Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Установка формирователя десны — важный этап имплантации зубов

К сожалению, большое количество людей обращаются в клинику с полной или частичной адентией. Имплантация зубов — уникальный и наиболее востребованный метод восстановления утерянных зубов. В результате лечения пациенты получают абсолютно натуральную и естественную улыбку. Зубы прекрасно выполняют жевательные функции и радуют долгие годы.

Операция по установке имплантов требует от хирурга внимательности, аккуратности и точности. Важно соблюдение всех требований протокола. Помимо самого титанового импланта в конструкции также присутствуют несколько дополнительных, не менее важных элементов. Значение одного из них — формирователя, играет важную роль в подготовке мягких тканей к будущему протезированию.

Что такое формирователь десны

Ткани при отсутствии зуба теряют свой естественный контур, могут деформироваться.

Имплантологи используют элемент, предназначенный для коррекции и придания краю десны правильного и ровного контура. Благодаря этому этапу будущий протез плотно прилегает к тканям и имеет эстетичный внешний вид.

Часто пациенты не догадываются о том, что помимо самого импланта устанавливают вспомогательные детали и не знают, как выглядит формирователь десны. Он представляет собой цилиндр, на основание которого нанесена резьба, за счёт которой вкручивается в имплант. Подбирается индивидуально для каждого случая определённой формы и размера. Если пренебречь этим этапом, то часть конструкции будет видна окружающим.

Материалы изготовления формирователя на имплант:

• титан
• пластик
• керамика
• цирконий

Большинство имплантологов применяют в работе титановые конструкции, так как этот металл отличается наибольшей прочностью. К тому же титан гипоаллергенный и не подвержен коррозии.

Как ставят формирователь десны

В зависимости от выбранного способа имплантации элемент устанавливают сразу в день вживления импланта или после его приживления через несколько месяцев. Установка проходит в несколько этапов:

• с использованием обезболивания делают несколько надрезов десны;
• удаляют наросшие лишние мягкие ткани;
• снимают заглушку с искусственного корня;
• вкручивают формирователь;
• накладывают швы.

Устанавливают формирователь десны в среднем на 10-14 дней. Подробнее узнать, на какой срок он будет зафиксирован, следует у врача. Процедура длится не более 30 минут. После неё пациента могут беспокоить болевые ощущений, которые в норме быстро проходят.

Что же делают после установки формирователя десны? Когда мягкие ткани восстановятся, его выкручивают и устанавливают абатмент — важный промежуточный элемент между имплантом и коронкой.

Уход и гигиена после установки индивидуального формирователя десны

Важно помнить, что процесс заживления тканей зависит не только от правильного выполнения манипуляций врачом, но и от домашнего ухода. В течение нескольких часов после процедуры следует ограничить приём пищи и напитков, кроме воды. Также врачи рекомендуют отказаться от курения. В первые дни лучше избегать твёрдых и грубых продуктов, контролировать температуру еды (не горячая и не холодная).

В целях профилактики возможных воспалений можно полоскать полость рта отваром ромашки, слабым солевым раствором, проводить обработку Хлоргексидином. Чистить зубы нужно аккуратно, мягкой щёткой, чтобы не повредить ещё не зажившую десну.

Самое главное — соблюдать все рекомендации врача, по назначению принимать необходимые препараты. Тогда восстановление после имплантации пройдёт успешно, неприятных ощущений не возникнет и вас определённо порадует результат!

Остались вопросы?

Задайте их нашему доктору

процесс установки импланта, сроки – стоматология Президент

Сменить съемные протезы на имплантаты не прочь многие обладатели мостов и «вставных челюстей», но отпугивают нюансы процедуры и возможные болевые ощущения. Пришло время развеять сомнения и узнать, что такое имплантация зубов, как проходит, этапы установки и сроки ее проведения.

Содержание

• Что такое имплантация зубов 
• Как проходит имплантация зубов двухэтапным методом
• Как проходит имплантация при одноэтапной методике
• Как проходит имплантация зубов по одномоментному протоколу

Что такое имплантация зубов 

Имплантация – это хирургическая операция по замене  природного корня зуба штифтом из металлического (чаще всего титанового) сплава.

Имплантат вживляют в кость, после чего в течение нескольких месяцев он с ней срастается и полностью заменяет корень. 

То, как устанавливают импланты зубов, этапы операции, сроки приживления и другие нюансы зависят от выбранного протокола, места установки, типа имплантанта и других факторов. Все это определяет специалист имплантолог на основе анализов, физиологии пациента и, конечно, его пожеланий.

Как проходит имплантация зубов двухэтапным методом

Двухэтапной называют классическую имплантацию, которая включает саму операцию и протезирование. Они проходят в разное время, отсюда и название «двухэтапная», хотя на деле этапов больше. 

Этапы имплантации зуба с пошаговым описанием:

1. Подготовительный:

• Диагностика – анализы, обследования, обход профильных специалистов при наличии хронических заболеваний или проблем со здоровьем. На этой стадии определяют факторы, которые могут стать противопоказанием для операции или осложнить процесс.
• Консультация имплантолога – подбирается тип имплантата, способ его установки и другие моменты.
• КТ, рентген, 3D-визуализация, моделирование – на основании снимков челюсти просчитываются оптимальные места и глубина, уклон вживления штифта и прочие рабочие моменты.

2. Хирургический:

• Анестезия – на этом этапе установки импланта зуба происходит обезболивание зоны, где будут проводить манипуляции. Используют местную анестезию или общий наркоз, в зависимости от медицинских показаний. Независимо от выбранного метода, операция проходит без боли, пациент ничего не чувствует.
• Надрез мягких тканей – в десне вырезают клинообразный лоскут и откидывают его, обнажая челюстную кость.
• В костной ткани тонким сверлом высверливают отверстие под будущий корень – это называется формирование костного ложа. Чтобы кость не перегревалась в процессе, из-за чего может возникнуть воспаление, сверло периодически охлаждают.
• В образованное отверстие вкручивают штифт – это, собственно, и есть установка импланта зуба. Винтовые имплантанты, которые в большинстве случаев применяются при имплантации, имеют резьбу на стержне и в прямом смысле вкручиваются в кость по аналогии с саморезами.
• Лоскут из десны возвращают на место и зашивают.

3. Реабилитационный этап:

• Реабилитацией называют процесс заживления тканей. Сюда же входит остеоинтеграция, поскольку после того, как вставляют имплант зуба, он должен прижиться и срастись с костью.
• Заживление мягких тканей занимает 7-10 дней, после чего швы снимают. Приживление имплантата – 3-6 месяцев (3-4 месяца на нижней челюсти, 5-6 месяцев на верхней).

4. Протезирование:

• Если восстановление прошло без осложнений, искусственный корень благополучно прижился, переходят к протезированию. Доктор снова разрезает десну – это ключевое отличие, как делается имплантация зубов по двухэтапному протоколу. 
• Лоскут из мягких тканей снова откидывают, под ним находится верхняя часть имплантата. На нее фиксируют формирователь десны. Это нужно, чтобы зона будущего протеза обросла десневой тканью и не выделялась на фоне остальной челюсти.
• Спустя две недели формирователь десны снимают и на его место устанавливают абатмент – это переходная часть между имплантатом и протезом.
• На абатмент фиксируют коронку или протезную конструкцию. 

В результате между тем, как ставится имплант и окончательной  установкой протеза проходит от 3 до 6 месяцев.

Как проходит имплантация при одноэтапной методике

Несколько отличается от двухэтапной установки имплантация зубов по одноэтапному протоколу. Данная техника подразумевает одновременную установку протеза и искусственного корня. 

В результате пациент может пользоваться протезами уже в день операции, разумеется, с осторожностью и без фанатизма, соблюдая правила реабилитации, в противном случае имплантант просто не приживется и произойдет его отторжение.

Рассмотрим, как ставят имплант зубов по этапам:

• подготовка, обследование диагностика;
• снятие слепков, изготовление временных протезов;
• компьютерная томография, рентген и другие исследования;
• хирургический этап – разрезание десны, формирование костного ложа, вживление искусственного корня в кость;
• установка абатмента и временного протеза на штифт;
• реабилитация;
• после  полного приживления имплантанта временные протезы снимают и заменяют постоянными.

Процесс установки импланта ничем не отличается от двухэтапного протокола, разница именно в том, что на вживленный титановый стержень сразу же ставят временную протезную конструкцию и пациент может вернуться к привычной жизни, не выжидая долгие несколько месяцев, пока новый корень приживется.  

Как проходит имплантация зубов по одномоментному протоколу

Несколько иначе проходит имплантация зубов по этапам при одномоментной методике.

Данный протокол применим при наличии разрушенного, подлежащего удалению зуба, или недавно удаленного(в пределах нескольких дней). 

Суть метода в том, что вместо сформированного костного ложа, имплантант вживляют в оставшуюся после «родного» корня лунку. В результате многократно упрощается процесс и снижается травматизм процедуры.  А вместе с ними сокращается и реабилитационный период. 

Этапы имплантации зубов и схема по времени выглядят следующим образом:

• экстракция разрушенного зуба – одномоментный протокол подходит для замены любого количества дентальных единиц;
• в десне на месте удаленного корня делают прокол;
• вместо формирования костного ложа имплантат вживляют в лунку от корня, таким образом, отпадает необходимость сверлить и травмировать костную ткань;
• на верхнюю выступающую часть имплантата фиксируют абатмент, а на него временную коронку;
• после полного приживления  штифта пациенту устанавливают постоянные протезы.

При одномоментной имплантации часто используют импланты меньшего размера или с мелкой резьбой, что стимулирует процесс заживления тканей и сокращает срок реабилитации. В итоге уменьшается период между тем, как ставят коронку на имплант и самой имплантацией.

При этом важно учитывать прямую связь между тем, какой выбран имплант зуба и сколько времени займет его полная остеоинтеграция. 

Практика показывает, что лучше всего приживаются системы конической и цилиндрической формы, с мелкой резьбой и пористой поверхностью. 

Они меньше давят на костную ткань, снижая нагрузку и минимизируя риск отторжения имплантата. А шероховатая поверхность стимулирует регенерацию костной ткани и повышает качество интеграции искусственного корня в кость, что дает более надежную фиксацию.

Тем не менее,  грамотно подобрать тип, форму и другие особенности имплантата, как и способ его установки, может только специалист, с учетом индивидуальных особенностей пациента и общей клинической картины.

 

 

Наши доктора

Карпушов Игорь Владимирович

Даниелян Арсен Сергеевич

Галустян Карина Бениковна

Зайцева Ольга Ивановна

Артамонова Дарья Юрьевна

Таршилова Анна Гафуровна

Бекмухамбетова Анна Нурлановна

Захаров Асаф Борисович

Магомедова Камилла Каримовна

Григорян Сона Акоповна

Перегудова Ольга Геннадьевна

Скорубский Сергей Сергеевич

Посмотреть всех врачей

Смотрите также

• Лезет зуб мудрости: что делать?
• Этапы имплантации зубов
• Удаление зуба

Популярные материалы

• Бруксизм
• Зуб мудрости
• Неровные зубы
• Болят зубы при беременности
• Молочные и коренные зубы у ребёнка: особенности роста и смены

Одноэтапная имплантация зубов в Минске, цены, отзывы, стоимость

Как получить план лечения дистанционно? Переслать 3D-снимок (КЛКТ)

Адреса клиник в Минске 3D-тур

единый телефон для Беларуси

401

401 единый телефон для Беларуси

+375 29 643-34-01

+375 29 843-34-01

+375 17 336-64-01

отзывы

врачи

кейсы

цены

На сегодняшний день имплантация зубов является одной из самых востребованных стоматологических процедур. Ни для кого не секрет, что при отсутствии зуба в кость можно установить специальный шуруп – дентальный имплант. Однако для многих является загадкой, что происходит после установки импланта. Можно ли удалить разрушенный зуб и сразу же закрепить имплант? Можно ли поставить коронку на имплант в этот же день? Ответы на эти и другие вопросы вы получите в процессе чтения статьи.

В ряде случаев после удаления зуба челюстная кость должна полностью восстановиться и зажить. Этот процесс занимает около 3 месяцев. Такую имплантацию называют двухэтапной.

А иногда установить имплант можно сразу же после удаления зуба – это и есть одномоментная имплантация.

Когда можно проводить одномоментную имплантацию?

Важно понимать, что имплантация – это ответственное мероприятие, и для него есть строгие показания. Случаи, в которых хирург может рассмотреть вариант одноэтапной имплантации:

• Травматическая потеря зуба (вывих зуба или перелом корня),
• Плотная структура кости,
• Есть необходимый объём кости для прочного закрепления импланта,
• Чаще это возможно на нижней челюсти.

Когда нельзя проводить одномоментную имплантацию?

Понимаем, что перспектива удалить зуб и сразу же установить имплант является крайне заманчивой и желанной. Но иногда для достижения качественного результата нужно немного подождать. Недаром говорят, что тише едешь – дальше будешь. Поэтому если хирург-имплантолог настоятельно рекомендует дождаться заживления кости, вам следует его послушать, ведь вы тоже заинтересованы в результате лечения.

Основными противопоказаниями к установке импланта сразу после удаления зуба являются следующие.

• Воспаление в области удаленного зуба (киста, гранулёма),
• Молодой возраст пациента (до 18 лет) – если нужно удалить разрушенный зуб, то для его имплантации придётся подождать окончания периода роста,
• Пористая структура кости,
• Непредвиденное травматичное удаление зуба — это часто бывает при удалении непрорезавшихся зубов, сросшихся с костью или леченных резорцин-формалиновым методом,
• Тяжелые хронические соматические заболевания (состояние после инфаркта или инсульта, после приёма кроверазжижающих средств и др. ).

Виды одноэтапной имплантации в Минске

Есть несколько сценариев, по которым будут развиваться события после установки импланта.

Одномоментная имплантация с ушиванием десны

В этом случае после удаления зуба и имплантации десна наглухо ушивается специальными швами, то есть самого импланта во рту не видно. В таком состоянии имплант пребывает до полной интеграции (приживления) – это ориентировочно 3-6 месяцев. После того, как врач по контрольному снимку заключит о приживлении импланта, можно устанавливать формирователь десневой манжетки (ФДМ) и коронку.

Одномоментная имплантация с установкой формирователя десны

В некоторых клинических случаях во время проведения имплантации, оценив структуру и плотность кости, хирург принимает решение сразу закрепить формирователь десневой манжетки (ФДМ). После операции вы увидите на десне круглую металлическую шайбочку. Она будет формировать правильный контур десны для будущей ортопедической конструкции.

Однако важно понимать, что на качество приживления импланта и будущего протезирования не влияет, будет установлен формирователь десны сразу или перед получением оттисков для коронки.

Одномоментная имплантация с установкой временной коронки

В эстетически значимой зоне – там, где отсутствие зуба будет явно заметно окружающим — с разрешения имплантолога можно установить временную коронку сразу после имплантации. Хирург закрепляет формирователь десны, а ортопед получает оттиски для коронки. В течение дня пациент получает пластмассовую коронку на имплант. Она лёгкая и не перегружает только установленный имплант. После приживления (через 3-6 месяцев) коронку можно заменить на металлокерамическую или циркониевую.  

Этапы одномоментной имплантации

Итак, вам предстоит одноэтапная имплантация. Как она проходит?

Вас ждёт следующая последовательность действий:

• Осмотр и консультация хирурга-имплантолога и стоматолога-ортопеда по 3D КТ снимку, расчет цены одноэтапной имплантации,
• Санация полости рта (профессиональная гигиена, лечение кариеса и пульпита),
• Удаление зуба и установка дентального импланта,
• По показаниям в зоне улыбки возможна установка временной пластмассовой коронки,
• Ожидание интеграции (приживления) импланта (3-6 месяцев),
• Протезирование на имплантах.

Плюсы одномоментной имплантации

Многие пациенты хотят проводить удаление зуба и имплантацию в одно посещение, и это легко понять. Ведь среди преимуществ одномоментной имплантации перед двухэтапной немало:

• Экономия времени – не нужно ждать 3 месяца заживления кости,
• Отличные непосредственные и отдалённые результаты,
• Однократное травмирующее воздействие на кость и десну,
• Быстрота процедуры – удалить зуб и установить имплант можно всего за 30 минут,
• В области передних зубов можно сразу установить временную коронку на имплант – эстетика сохранена,
• Чуть меньше усадка (атрофия) кости, чем при двухэтапной методике,
• Психологически проще переносится пациентом – не нужно ходить без зуба,
• Нет нужды в съёмном протезировании на период времени до имплантации.

Одномоментная имплантация зубов в Минске

Безусловно, методика имплантации и фирма-производитель титанового шурупа важны, однако определяющее значение имеет сам хирург-имплантолог. Это должен быть специалист с большим опытом работы, который в курсе современных тенденций из мира дентальной имплантологии и постоянно стремится повышать свой профессиональный уровень.

За плечами имплантологов сети стоматологий KANO:

• Более 31 000 установленных имплантов,
• Более 600 комплексных имплантаций All-on-4/6,
• Более 10 лет врачебной практики.

Каждый хирург-имплантолог в KANO прошёл сложную двухступенчатую систему отбора и обладает развитым клиническим мышлением, которое позволяет решать даже самые непростые задачи. Наши специалисты проходят обучающие курсы в ведущих мировых центрах Италии, Южной Кореи, Израиля, Польши, России и Португалии.

Реальность такова, что к имплантологам сети стоматологий KANO вот уже 10 лет ежедневно едут пациенты со всех уголков земного шара. Обратившись в KANO, вы обеспечите себе европейское качество лечения по белорусским ценам.

Реальные истории пациентов Не каждый готов рассказать свою историю на камеру. Новая улыбка окрыляет и добавляет уверенности в себе! Не верите? Смотрите!

Все отзывы

Имплантация зубов в Беларуси: преимущества 04 July 2019

Имплантация зубов в KANO: существенная экономия! 09 July 2019

Протезирование зубов в KANO: экономия и качество 10 July 2019

Полная имплантация в Минске (KANO) 11 July 2019

Нащи специалисты

Все врачи

Шелег Владимир Леонидович ГЛАВНЫЙ ХИРУРГ СЕТИ KANO. Руководитель академии имплантологов

Портфолио. ДО и ПОСЛЕ Лучше всего о мастерстве врачей расскажет портфолио. Нажмите «Все примеры работ» ниже, для просмотра полноценных кейсов лечения.

Цены на одномоментную (одноэтапную) имплантацию в клинике KANO в Минске Уточняем, что окончательная стоимость лечения может быть определена только после изучения врачами клинической картины пациента при очном осмотре. Все цены указаны в долларах США.

Имплантация
Neodent (Straumann Group)	340 $
Megagen Anyone	340 $
Osstem	340 $
Скуловой имплантат Zygoma	1500 $
ФДМ	0 $
All-on-4 Neodent (Straumann Group)	3500 $
All-on-6 Neodent (Straumann Group)	3850 $
All-on-6 Neodent (Straumann Group) + 1 ZYG	6000 $
All-on-6 Neodent (Straumann Group) + 2 ZYG	6500 $
Комплекс Basal	3850 $

Запишитесь на бесплатную консультацию В ближайшее время с Вами свяжется медицинский координатор и проконсультирует Вас по условиям и стоимости лечения, подберёт врача и запишет Вас на приём.

единый телефон для Беларуси

401

401 единый телефон для Беларуси

+375 29 643-34-01

+375 29 843-34-01

+375 17 336-64-01

Блог Информация о KANO в СМИ. Новости из мира стоматологии. Публикации наших врачей. Обзоры из дентал-блогов.

Все статьи и публикации

Статьи MagicArt теперь KANO!

Статьи Экспресс-имплантация All-on-4/6: интервью с хирургом

Новости МЦ «Томография» — наш партнер!

Статьи Цифровое протезирование зубов: история пациента

Статьи Ответы на самые частые вопросы о брекетах

Статьи Как правильно выбрать зубные импланты?

Обнажение имплантата после его установки :: Осложнения при зубной имплантации

 

 

 После проведения первого этапа зубной имплантации (двухэтапный протокол) десна должна полностью закрывать тело имплантата. Это обеспечивает максимально комфортные условия для интеграции титана с костными структурами (идеальное приживление опоры).

Среди списка возможных осложнений оперативного лечения – неполное покрытие имплантата тканями десны. Выглядит такое осложнение как дефект десны, через который можно рассмотреть элементы титановой конструкции.

Причин такого осложнения может быть несколько:

• неправильное формирование десневого лоскута, чрезмерное натяжения лоскута;
• давление со стороны временного протеза;
• небрежное отношение пациента к послеоперационной ране: плохой гигиенический уход, травмирование десны грубой пищей в первые сутки после операции.

 

Как бороться с таким осложнением?

Существует два пути поведения при возникновении осложнения дефекта мягких тканей:

1. Устранить дефект мягких тканей, путем пластики мягких тканей
2. Констатировать, что не удалось вести процесс по двухэтапному протоколу. Перейти на одноэтапный протокол с отрицательными моментами, вытекающими из этой ситуации.

Преимущества и недостатки варианта устранения дефекта десны путем проведения пластики:

Бесспорным преимуществом является то, что выбранный первоначально путь будет выполняться. Будут соблюдены условия двухэтапного протокола. Значит, приживление будет проходить в стерильных условиях, изолированно от внешней среды.

Недостаток — это необходимость проведения дополнительного вмешательства. Пластика мягких тканей относится к сложным по исполнению процедурам.

Преимущества и недостатки варианта перехода от двухэтапного на одноэтапный протокол проведения имплантации:

Преимущество весьма сомнительное. Оно заключается в том, что ничего не надо делать. Пусть все идет как идет, авось куда-то «вынесет». Надо лишь заменить заглушку (крышку имплантата) на формирователь десны.

Недостаток. Замена заглушки на формирователь сложно назвать вмешательством. Это предельно просто и быстро. Но не меняет ничего идеологически. Условия интеграции будут протекать по одноэтапному протоколу, хотя из плана лечения показания были к двухэтапному протоколу. Имплантат и костное ложе (где идут процессы «приживления») не будут защищены от инфекции. Значит, условия для интеграции неидеальные.

Рассмотрим осложнение дефекта мягких тканей после первого хирургического этапа на клиническом примере пациента из нашей практики ЦКС — Цифровой Компьютерной Стоматологии. При описании фото с осложнением, мы еще раз остановимся на нюансах выбора тактики ведения пациента в случае возникновения дефекта десны.

Фото 1. Пациент много лет пользовался съемным протезом заменяющим недостающие три резца нижней челюсти. 

Фото 2. Альвеолярный отросток перед проведением первого этапа зубной имплантации, вид спереди.

Фото 3. Альвеолярный отросток перед проведением первого этапа, вид сверху.

Фото 4. Момент проведения операции. Установлено два зубных implantata, они обозначены цифрами»1″ и «2». Оба закрыты крышками-заглушками.

Фото 5. После завершения операции наложены хирургические швы.

Фото 6. Съемный протез, которым ранее пользовался пациент, корректирован так, чтобы он не касался (мягких тканей) десны.

Фото 7. Через 2-е недели видно, что протез касается десны. Форма десны после заживления раны изменилась, но мы увидели это слишком поздно.

Фото 8. Вид сверху. Десна над заглушкой №1 имеет дефект. Десна не покрывает implant.

Это и есть осложнение «дефект мягких тканей после первого этапа». Десна над impl №2 зажила отлично, без дефекта.

Фото 9. Вид спереди. Десна над impl №1 имеет дефект. Видна крышка-заглушка. Десна над impl №2 зажила отлично, без дефекта. 

Это фото отлично иллюстрирует, что будет, если перейти от выбранного протокола двухэтапного к протоколу одноэтапному.

Implant №1 не защищен от пищевого налета, как бы хорошо его не чистил пациент. Как следствие может наблюдаться резорбция кости вокруг верхних витков резьбы зубного имплантата.

Уровень десны в области Implant №1 ниже, чем уровень десны вокруг Implant №2.

Это:

1. некрасиво;
2. слой мягких тканей, который будет защищать поверхность титана после завершения протезирования, будет меньше. А если уровень десны опустится ниже, обнажив край имплантата, то защиты и вовсе не будет.

Не желая рисковать вопросами эстетики, здоровья мы выбираем путь пластики мягких тканей!!!

Пластика мягких тканей

Фото 10. После пластики мягких тканей (десны).

Фото 11. Вид сверху. Осложнение устранили. Мягкие ткани в области проведенного вмешательства выглядят целостными и здоровыми.

Фото 12. Вид спереди. Осложнение устранили. Мягкие ткани выглядят целостными и здоровыми. 

Осложнение преодолено. Мягкие таки выглядят оптимально. Это значит, что интеграция («приживление») будет происходить в условиях биологической стерильности — изолированно от внешней среды. То есть так, как это и предполагает протокол двухэтапной имплантации.

Как предупредить осложнения?

Как избежать подобных осложнений? Данная работа взята из старых архивов нашей клиники. В настоящее время мы стараемся не использовать съемные конструкции временных зубов. Чаще всего мы используем временные конструкции изготовленные при помощи цифрового протокола.  

Пример проведения зубной имплантации с минимальным риском осложнений.

Ситуация до лечения выглядит как достаточно сложная.

Стрелкой обозначен участок с выраженной вогнутостью вершины альвеолярного отростка – признак вертикальной атрофии кости.

 Есть также выраженная атрофия ширины альвеолярного гребня.  

Подобные случаи требуют обязательного проведения аугментации кости. А раз так, то провести одноэтапную имплантацию невозможно. Поэтому работаем в рамках одноэтапного протокола. Изготовление временных зубов в подобной ситуации очень актуально для пациента.

Ушиваем послеоперационную рану, добиваясь того, чтобы избежать натяжения мягких тканей.

После завершения первого этапа изготавливаем временные зубы при помощи CAD/CAM технологий.

Подобный протез не травмирует мягкие ткани, позволит пациента комфортно чувствовать себя до проведения второго этапа лечения. Такой протез не требует травмирования здоровых зубов. Он приклеивается к поверхности эмали и затем легко удаляется. 

Обо всех видах временных зубов используемых для двухэтапного протокола имплантации читать подробнее…

 

Вместе с осложнениями зубной имплантации часто ищут

Ціни на імплантацію зубів

Імплантація зубів в Харькове➤ Вставити зуб — відмінні відгуки пацієнтів і ціни на зубні імплантати 2020! ➤ Ми крутимо краще за всіх!

Выбор зубных имплантов

Какие критерии зубных имплантов важны для получения качественного результата: Приживление; Эффективное жевание; Эстетичный вид; Длительная, многолетняя служба. Рекомендации специалистов ЦКС, стоматологии в Харькове.

Зубная имплантация без хирургических разрезов

Установка зубного имплантата без хирургических разрезов и с минимальным количеством процедур, нравится любому пациенту. Как проводят немедленную имплантацию зубов специалисты ЦКС, Стоматология Харьков

Наращивание кости (аугментация)

Имплантация может быть проведена каждому пациенту. Дефицит кости не является препятствием для имплантации зубов. Специалисты ЦКС Стоматология Харьков, для проведения процедуры увеличения кости предлагают простые и самые эффективные методики.

Мост или зубные импланты?

Мост или зубные импланты — что выбрать. Как происходит протезирование. Преимущества и недостатки двух разных стоматологических конструкций — мостовидных протезов и зубных имплантов. Стоматология в Харькове помогает разобраться в нюансах протезировани…

Синус-лифтинг

Синус лифтинг — это просто как бутерброд. Одна из самых эффективных процедур аугментации (наращивания) кости. Особенности процедуры, которые позволяют получить качественный результат.

Аугментация альвеолярного отростка с одновременным проведением синус лифтинга

Надежный способ увеличить объем кости и одновременно установить зубные импланты. Клинический случай увеличения высоты и ширины челюстной кости.Имплантация зубов и синус лифтинг в городе Харьков.

Стоматология в Харькове, современная имплантация зубов

Неотъемлемой чертой современной стоматологии является доминирование имплантологических видов протезирования, над инвазивными альтернативами. Специалисты клиники ЦКС в Харькове владеют всеми видами протокола имплантологического лечения.

Имплантация

Карта проезда

г. Ломоносов, ул. Еленинская, д. 24

Круглосуточно

+7 (812) 701-05-85

Главная/Имплантация

Со временем под влиянием разных факторов количество зубов  в ротовой полости человека может сократиться. При утрате одного или нескольких зубов  происходит перераспределение нагрузки на костную ткань. Истончение костной ткани может спровоцировать ряд пагубных заболеваний и в дальнейшем даже привести к потере зубов. В результате потери одного или нескольких зубов, в зубном ряду появляется пустое место. Это пустое место в зубном ряду может привести к искривлению соседних зубов, которые будут стремиться заполнить пустое место, изменяя свой рост в сторону полости. Значительно снижается качество пережевывания пищи, что может вызвать развитие широкого ряда заболеваний пищеварительного тракта. В образованной пустоте скапливается большое количество остатков пищи, формируя благоприятную среду для жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов, что провоцирует неприятный запах во рту и предоставляет собой угрозу для здоровья остальных зубов.
Частичная и полная утрата зубов становились для человека серьёзными проблемами. Сегодня у этой проблемы есть решение – имплантация зубов. Имплантат, наподобие естественного корня зуба не только поддерживает костную ткань в тонусе и обеспечивает правильный баланс всей зубочелюстной системы, но и играет важную роль в сохранении костной ткани. 
Имплантация зубов – это установка в костную ткань искусственного аналога корня зуба, на который впоследствии фиксируется искусственная коронка.
Имплантаты используются в качестве опор, на которые фиксируются либо коронки (полноценно заменяющие утраченные зубы), либо съемные или несъемные зубные протезы. Благодаря применению нового оборудования процесс проведения работ занимает минимум времени и совсем не доставляет пациентам неприятных ощущений — ни во время манипуляций врача, ни в восстановительный период. Для успешного проведения процедуры пациент обязательно должен сдать анализ крови и пройти полное обследование на предмет выявления противопоказаний. С развитием новых технологий, на сегодняшний день большинство противопоказаний к имплантации зубов переходит в разряд относительных. 

ЭТАПЫ  ИМПЛАНТАЦИИ ЗУБОВ

Установка абсолютно безболезненна. Проводится в амбулаторных условиях, под местной анестезией и с использованием снимающих психо-эмоциональное напряжение лекарств. 
Установка одного имплантата занимает около 20 минут, а 4 – 5 имплантатов около 1 – 1,5 часа. После установки срок приживления имплантата в кости составляет 3 – 6 месяцев.  
После этого проводится 2-ой хирургический этап — установка формирователя десны на имплантат, для создания вокруг имплантата анатомически правильной формы десневого контура. В среднем через 2 недели формирователь десны вынимается из имплантата для снятия слепка под коронку. 
В заключении на имплантат изготавливают и устанавливают коронку. Однако в настоящее время есть методы, благодаря которым возможна установка коронки сразу после имплантации.

ПРЕИМУЩЕСТВА ЗУБНЫХ ИМПЛАНТАТОВ 

• Зубные имплантаты позволяют использовать для дальнейшего протезирования любые съемные и несъемные протезы, обеспечивая им надежную фиксацию. Кроме того, к съемному протезу на имплантатах намного легче привыкнуть, поскольку он имеет гораздо меньшие границы и не ощущается как инородное тело во рту. 
• При отсутствии одного или двух зубов имплантаты способствуют избежанию обтачивания (препарирования) здоровых зубов для производства мостовидного протеза. 
• Имплантирование зубов делает процесс жевания более эффективным, благодаря чему происходит улучшение работы желудочно-кишечного тракта.  
• На зубы не накладывается излишняя нагрузка за соседние отсутствующие зубы. 
• Применение зубных имплантатов позволяет избежать производства съемных протезов при отсутствии большого количества зубов или всех зубов. Для многих пациентов применение съемных протезов невозможно по причине наличия выраженного рвотного рефлекса. 
• Имплантат предохраняет кость челюсти от разрушения и атрофирования, благодаря тому, что при жевании имплантат равномерно распределяет нагрузку на челюсть. 
• На сегодняшний день современный  уровень развития стоматологии позволяет в некоторых случаях внедрять имплантат сразу после удаления зуба, и практические сразу изготовлять коронку на него.    

СРОК СЛУЖБЫ ЗУБНОГО ИМПЛАНТАТА 

Нельзя с точностью дать прогноз, насколько долго прослужит имплантат — 10 лет, 20 лет и более. В соответствии с мировой статистикой, за 10 лет выживаемость имплантатов варьируется около 99%. Также наблюдения показывают успешное функционирование и в течение 30 лет! 

 

• Имплантат Adin
• Имплантат AlphaBio

Записаться на консультацию

это поле обязательно для заполнения

это поле обязательно для заполнения

это поле обязательно для заполнения

это поле обязательно для заполнения

Ознакомлен с пользовательским соглашением

Спасибо! Форма отправлена

Задача организации

Задача организации

Электронный адрес:

[email protected]

Телефон:

+7 (812) 701-05-85

График работы:

Пн-Пт с 09:00 до 21:00
​​​​​​​Сб-Вс с 09:00 до 20:00

Имплантация | Сеть стоматологических клиник «Дентал-Сервис»

Любой стоматолог подтвердит: имплантация — самый лучший способ восстановления утраченных зубов. Зубной имплантат — искусственный корень из титана, который устанавливается в кость челюсти. Установку (имплантацию) проводит хирург-имплантолог. Спустя несколько недель, после приживления имплантата, ортопед устанавливает на него коронку или другую ортопедическую конструкцию. В некоторых случаях хирург может провести одномоментную имплантацию — имплантат и временная коронка устанавливается сразу после удаления зуба, то есть период «без зуба» вообще отсутствует. В стоматологических клиниках Европы и США имплантация активно используется уже более сорока лет, и на сегодняшний день это самый распространенный способ протезирования зубов.

Готовы к новым
свершениям

Ставим имплантаты всерьез и надолго.
Мы готовы помочь даже в самых слож-
ных клинических случаях и делаем все,
чтобы новые зубы стали полноценной,
долговечной заменой утраченным.

Готовый зуб от 43300 

Цены на имплантацию

Имплантация в Дентал-Сервис:
узнайте, чем мы отличаемся

Опыт

Устанавливаем имплантаты более 25 лет — с 1995 года.

Всегда идем вам навстречу: лечим

в рассрочку

Оформите беспроцентную рассрочку у администра- тора клиники.

Имплантолог и ортопед работают в одной команде

Когда имплантат устанавливает хирург-имплантолог, а протезированием занимается ортопед, это — правильно. Любая нестандартная ситуация, которая может возникнуть и на этапе имплантации, и на этапе ортопедии, успешно разрешается только в случае, если врач — специалист узкого профиля. При этом важно, чтобы ортопед и имплантолог сотрудничали в процессе. В Дентал-Сервис существует точный протокол их взаимодействия: исключена ситуация, когда хирург ставит имплантат как ему «удобно», а ортопед протезирует «как получится». Для пациента такой двойной контроль очень выгоден.

Правильно готовим к имплантации

В план обязательно включается лечение заболеваний зубов и десен, а также профессиональная гигиена полости рта. Кариес, периодонтит, пародонтит, зубной камень — источники болезнетворных бактерий, которые могут стать причиной воспаления тканей вокруг имплантата и его последующего отторжения. 

Правильно работаем с костной тканью 

Объем костной ткани — фактор, который серьезно влияет на срок службы имплантата. Костная ткань удерживает имплантат. После удаления зуба она быстро атрофируется. Если установить имплантат в кость недостаточного объема, со временем возникнет рецессия, которая приведет к периимплантиту (воспалению костной ткани и пародонта) или к отторжению имплантата. Проблему недостатка костной ткани мы успешно решаем. Костно-реконструктивные операции — одно из важных направлений хирургии Дентал-Сервис.

Правильно работаем с тканью десны

Десна — еще один фактор, который влияет на долгосрочность. Десна должна плотно примыкать к поверхности коронки. Ткань десны поcле удаления также атрофируется. После имплантации такая десна не будет плотно прилегать в области коронки. Зубной налет будет попадать под коронку. Со временем это неизбежно приведет к периимплантиту. Процент случаев периимплантита соcтавляет от 15 до 60% от общего числа имплантаций. Вылечивается он только на ранней стадии, в большинстве случаев имплантат приходится удалять. Стандарт имплантологии Дентал-Сервис: система должна быть герметичной, десна вокруг имплантата — плотной.  Исходя из нашего опыта, пластика тканей десны перед имплантацией требуется не менее чем в 70% случаев.

Обучаем врачей

Технология имплантации стремительно развивается. Cистемы имплантатов постоянно совершенствуются. То, что еще три года назад было космическим прорывом, сегодня — норма. Имплантолог, который не развивается сегодня, завтра будет безнадежно отстающим. Все наши специалисты активно участвуют в семинарах и конференциях, проходят обучение в ведущих клиниках мира.

Этапы имплантации

Первый этап. Хирургический

Установка имплантата длится не больше часа (в среднем 20-40 минут). Хирург обезболивает десну, затем формирует в кости челюсти специальное ложе, куда устанавливает имплантат и формирователь десны (не во всех случаях), накладывает швы. Все стадии имплантации совершенно безболезненны. Пациент или ничего не чувствует, или ощущает небольшое давление.

Второй этап. Ортопедический

Имплантат приживается от 1,5 до 5 месяцев. После полного приживления ортопед устанавливает на имплантат коронку или протез.

Виды имплантатов и цены

Универсальная, надежная, одна из самых проверенных систем в сегменте «эконом»

Хирургический этап

20 360

Ортопедический этап

от 22 940

Готовый зуб

от 43 300

Гарантия на имплантат

10 лет

Срок приживления

12-20 недель

Одномоментная имплантация

не применяется

Установка при недостатке костной ткани

не применяется

Цифровое планирование имплантации

используется

Применение в эстетически важных зонах

редко

Благодаря универсальности, быстроте установки, прозрачности хирургического протокола, высокому показателю приживляемости система занимает высокие позиции в сегменте «эконом». Одна из первых систем из Южной Кореи: на мировом рынке с 2000 года, на российском — с 2007 года. Отлично подходит для несложных клинических случаев.

Система нового поколения по доступной цене. Отвечает всем современным требованиям

Хирургический этап

28 130

Ортопедический этап

от 31 770

Готовый зуб

от 59 900

Гарантия на имплантат

бессрочная

Срок приживления

12-20 недель

Одномоментная имплантация

с ограничениями

Установка при недостатке костной ткани

не применяется

Цифровое планирование имплантации

используется

Применение в эстетически важных зонах

редко

Система нового поколения по доступной цене. При производстве используется уникальная технология обработки имплантата XPEED®. На титановую поверхность наносится нанослой кальция. Обработка стимулирует рост костных клеток, способствует их прорастанию в поверхность имплантата и обеспечивает надежное приживление. Коническая форма имплантата имитирует форму корня зуба, это позволяет правильно распределять жевательную нагрузку.

Американская система Renova позволяет добиться долгосроч- ного эстетического результата

Хирургический этап

36 010

Ортопедический этап

от 40 590

Готовый зуб

от 76 600

при одномоментной имплантации

+ 15 000

Гарантия на имплантат

бессрочная

Срок приживления

8-10 недель

Одномоментная имплантация

рекомендована

Установка при недостатке костной ткани

допустима

Цифровое планирование имплантации

лучший вариант

Применение в эстетически важных зонах

используется

Имплантаты Renova были разработаны в США под руководством ведущих мировых стоматологов и производятся с 2003 года под строгим контролем качества. Уникальное биосовместимое покрытие обеспечивает высокую приживаемость имплантатов. Их форма совмещает в себе лучшие характеристики корневидных имплантатов и имплантатов с параллельными стенками, что обеспечивает высокую стабильность при установке.

Имплантаты с безупречной ре- путацией. Качество и стабиль- ный результат гарантированы

Хирургический этап

43 880

Ортопедический этап

от 49 420

Готовый зуб

от 93 300

при одномоментной имплантации

+ 15 000

Гарантия на имплантат

бессрочная

Срок приживления

6-10 недель мировой лидер

Одномоментная имплантация

рекомендована

Установка при недостатке костной ткани

допустима

Цифровое планирование имплантации

используется

Применение в эстетически важных зонах

идеально подходит

Одна из самых надежных и высокотехнологичных систем в мире. Используется с 1985 года. Имеет наибольшую доказательную базу Гетеборгского Университета (Швеция) — более 2000 законченных исследований по каждой единице продукции.

Флагман одномоментной имплантации. Входит в тройку мировых лидеров

Хирургический этап

43 880

Ортопедический этап

от 49 420

Готовый зуб

от 93 300

при одномоментной имплантации

+ 15 000

Гарантия на имплантат

мировая бессрочная

Срок приживления

8-12 недель

Одномоментная имплантация

лучший вариант

Установка при недостатке костной ткани

допустима

Цифровое планирование имплантации

используется

Применение в эстетически важных зонах

идеально подходит

Система связана с именем первооткрывателя эффекта дентальной имплантации. Отлично исследованная система, демонстрирует предсказуемые долгосрочные результаты. Имеет большое количество линеек продукции, благодаря чему используется практически при всех вариантах лечения.

Один из мировых лидеров. В 70 странах установлено более 14 млн. имплантатов

Хирургический этап

51 660

Ортопедический этап

от 58 240

Готовый зуб

от 109 900

при одномоментной имплантации

+ 15 000

Гарантия на имплантат

мировая бессрочная

Срок приживления

6-10 недель мировой лидер

Одномоментная имплантация

рекомендована

Установка при недостатке костной ткани

лучший вариант

Цифровое планирование имплантации

лучший вариант

Применение в эстетически важных зонах

идеально подходит

Лидер среди имплантатов премиум-класса. Отлично исследованная система, демонстрирует предсказуемые долгосрочные результаты. В составе имплантата используется инновационный сплав титана и циркония. Система подходит даже для экстремально сложных условий установки, используется при любом количестве костной ткани. Керамические абатменты обеспечивают идеальную эстетику.

Противопоказания к имплантации

Противопоказаниями к имплантации являются серьезные системные заболевания, перечисленные ниже. Не все из них являются абсолютными противопоказаниями. Многое зависит от стадии заболевания и самочувствия пациента. В любом случае следует обсудить возможность имплантации с соответствующим специалистом.

История успеха

Свою историю рассказывает Екатерина, которая обратилась к нам за экстренной помощью, но обрела больше, чем рассчитывала

• болезни крови,
• заболевания центральной нервной системы,
• туберкулез,
• тяжелые заболевания печени (цирроз, гепатит С),
• злокачественные новообразования,
• общие заболевания в тяжелой степени тяжести.

Жизнь с имплантатом: что дальше?

Первые несколько недель после операции важно не нагружать имплантат: придерживаться щадящей диеты, очищать десну только с помощью мягкой зубной щетки. Уход за имплантатом после приживления ничем не отличается от обычного ухода за зубами. Правильная чистка существенно продлевает срок службы имплантата. Если вы не уверены в своей технике чистки, врач-гигиенист поможет улучшить ее на Уроке гигиены. В труднодоступных местах зубной налет практически невозможно удалить самостоятельно. Рекомендуем раз в полгода проходить профессиональную гигиену полости рта. Если вы курите или пьете много чая, кофе даже это нужно чаще — раз в три месяца.

«All-on-4»

Быстро и качественно
восстановим зубной ряд
на четырех имплантатах.

Имплантация в Дентал-Сервис:

всерьез и надолго

Протезирование на имплантате — лучший способ восстановить утраченный зуб. Имплантаты отлично приживляются и долго служат. Но мы, профессионалы, знаем, что оптимистичные цифры статистики становятся реальностью при соблюдении целого ряда условий.  Только в этом случае имплантат прослужит долго.

Мы ответcтвенно относимся к имплантации и делаем все, чтобы имплантат служил максимальный срок. Имплантат должен быть поставлен в костную ткань достаточного объема, в правильную десну, с соблюдением законов ортопедии. Имплантация не прощает небрежности, все составляющие важны:

• точная диагностика и цифровое планирование;
• профессиональный уровень имплантолога, ортопеда, зубного техника;
• современная операционная, качественные расходные материалы;
• присутствие на операции квалифицированных ассистентов.

Слишком низкая цена на имплантацию должна настораживать. Мы — за разумную экономию. Если имплантат полноценно служит более 15 лет, а не 3-4 года, вполне очевидно, что высокая, на первый взгляд, стоимость — это разумно и выгодно. А если после имплантации добросовестно выполнять все рекомендации врача по гигиене, регулярно проходить профилактический осмотр, делать профессиональную чистку имплантат может служить значительно дольше, десятки лет. В идеале — всю жизнь.

.

Сколько времени занимает установка зубных имплантатов

Существует множество различных причин, по которым люди устанавливают зубные имплантаты. Некоторые хотят, чтобы имплантаты заменяли зубы, которые отсутствовали в течение длительного времени, или помогали сохранить или избавиться от зубных протезов. Другим может потребоваться имплантат для замены зуба, который был недавно удален из-за кариеса, заболевания десен, инфекции или травмы. В некоторых случаях зуб можно удалить, а в образовавшуюся щель сразу установить имплантат. Продолжительность лечения варьируется в зависимости от типа процедуры имплантации. Количество установленных имплантатов, их расположение во рту и необходимость костной пластики также могут повлиять на продолжительность лечения.

Сроки установки имплантата и сменных зубов могут зависеть от множества различных факторов. Установка одного имплантата может занять около получаса, установка нескольких имплантатов, естественно, займет больше времени. Но важно помнить, что весь процесс от начала до конца может занять несколько месяцев.

Лечение может занять больше времени, если зуб был удален из-за инфекции корня или десны. Ваш стоматолог может подождать несколько месяцев после удаления зуба, чтобы инфекция прошла, прежде чем устанавливать имплантат. Кроме того, если перед установкой имплантатов необходимо нарастить кость в челюсти, вам потребуется костная пластика, которая увеличит продолжительность лечения.

Этапы и сроки
Установка зубных имплантатов обычно состоит из двух этапов. После любого подготовительного лечения, такого как удаление или костная пластика, титановый штифт помещается в новое, заживающее или зажившее место удаления. Это в конечном итоге будет действовать как ваш новый корень зуба. После этого штифт имплантата может быть полностью закрыт и спрятан под слоем жевательной резинки (вы не сможете увидеть его во рту). Швы обычно снимаются или рассасываются сами по себе через семь-четырнадцать дней.

В качестве альтернативы на этом первом этапе стоматолог может прикрепить формирователь десны к имплантату и закрыть десну вокруг него. Доктор Ян Халлам из Meon Dental, Petersfield, , объясняет: «Это формирует десну на этапе заживления и позволяет избежать повторного хирургического вмешательства позже, чтобы обнажить имплантат. Стадия оттиска может быть завершена после того, как имплантат будет интегрирован».

Д-р Алан Картер из Dentistry@No3, Dunfermline добавляет: «В большинстве случаев мы устанавливаем формирователь борозды с имплантатом при первой операции. Поэтому, как правило, местная анестезия используется только на этапе установки имплантата. Последующие процедуры имплантации часто проводятся без местной анестезии».

В простом случае многие стоматологи хотят, чтобы десна зажила, а имплантат слился (остеоинтегрировался) с челюстной костью, прежде чем устанавливать постоянные сменные зубы. Обычно период заживления длится от шести недель до шести месяцев. Верхняя челюсть обычно занимает немного больше времени из-за более мягкой кости. Кость в нижней челюсти может быть более плотной, что ускоряет процесс.

В течение следующих нескольких недель вам также может потребоваться несколько визитов к стоматологу для корректировки временных зубов или зубных протезов, а также для наблюдения за заживлением места имплантации.

В конце необходимого периода заживления, если во время первоначальной операции не был установлен формирователь десны (формирователь борозды), проводится вторая процедура. Это включает в себя новый разрез десны, чтобы открыть верхнюю часть имплантата. Иногда может потребоваться дополнительное время, чтобы ваш имплантат сросся и интегрировался в кость. Если место зажило хорошо, ваш стоматолог-имплантолог установит абатмент, который соединяет ваш новый искусственный зуб со штифтом имплантата.

В некоторых случаях первые зубы, устанавливаемые на ваши имплантаты, являются не окончательными, а прототипом запланированной конструкции. Это позволяет стоматологу-имплантологу проверить имплантаты и определить, когда они будут готовы поддерживать постоянный зуб. Временные зубы также дают деснам время для созревания вокруг каждого имплантата и могут помочь с эстетикой, особенно если задействованные зубы находятся в передней части рта и видны.

Окончательная замена зубов обычно осуществляется через три-девять месяцев после установки имплантатов. Ваш стоматолог позаботится о том, чтобы они подходили правильно, подходили к другим зубам и чувствовали себя комфортно.

Регулярный осмотр и гигиена важны для поддержания чистоты и здоровья зубов и десен, особенно вокруг имплантатов. Важно каждый день тщательно очищать область вокруг имплантатов. Узнайте больше об основных этапах имплантации зубов.

Что такое «имплантаты в тот же день» и «немедленная реставрация»?
«Имплантаты в тот же день» или «немедленная реставрация» — это когда коронка, мост или зубной протез устанавливаются поверх зубного имплантата или имплантатов сразу. Это означает, что вам могут предоставить замену зубов в тот же день.

Д-р Колин Нейл из Центра стоматологической имплантации Confident, Страуд говорит, «Чтобы можно было прикрепить зубы к имплантатам в тот же день, важно, чтобы имплантаты имели достаточную стабильность. Иногда может быть необходимо удалить зубы и дать лункам зажить с костной пластикой или без нее, прежде чем можно будет установить имплантаты. На это время может быть предоставлена ​​временная реставрация. Тем не менее, во многих случаях, при тщательном планировании и использовании новейших технологий, я считаю предсказуемым и предпочтительным установить фиксированные временные имплантаты в день удаления. Это может быть выполнено на нижней или верхней челюсти».

Обычно устанавливается несколько имплантатов, и через несколько часов можно зафиксировать полную дугу временных или постоянных зубов. Некоторые меры предосторожности необходимы после операции, чтобы имплантаты могли успешно интегрироваться в челюстную кость. Не всем пациентам подходит немедленная реставрация, и им необходимо обсудить этот вариант лечения со своим стоматологом на этапе планирования.

По словам доктора Дермота Макналти из стоматологии Bath Spa, «Решение о немедленной или отсрочке установки имплантата зависит от ряда факторов, и никаких конкретных правил не применяется. Немедленный подход уменьшит количество необходимых посещений, продолжительность лечения и, что наиболее важно, обычно включает только одно хирургическое посещение. Немедленная имплантация имеет огромные преимущества, но ее нельзя использовать, если не представится идеальная ситуация.

Как костная пластика влияет на продолжительность лечения?
Если ваш стоматолог сообщает, что у вас недостаточно кости для поддержки имплантата, вы можете нарастить кость. Этот процесс называется костной пластикой, и обычно он увеличивает продолжительность лечения.

Вам может потребоваться костная пластика, если кость челюсти уменьшилась. Это может произойти, когда кость не используется регулярно или в результате инфекции. Это естественный процесс, называемый резорбцией. Резорбционная усадка может иметь место, когда остается щель после потери зуба. Встречается также при естественном старении и под обычным зубным протезом. Давление протеза на десны во время жевания снижает кровоснабжение, что также может увеличить скорость потери костной массы.

Небольшая костная пластика может быть проведена в день установки имплантата. В зависимости от объема отсутствующей кости сначала может потребоваться проведение костной пластики на отдельном этапе. После костного трансплантата вы можете ожидать от четырех до шести месяцев, пока кость успешно заживет, прежде чем устанавливать имплантаты в челюсть. При необходимости могут быть изготовлены временные зубы, чтобы у вас не было промежутков во время лечения.

Костная пластика обеспечивает прочную основу и значительно улучшает результат установки имплантатов. Если объем вашей кости необходимо увеличить, дополнительное время, затрачиваемое на улучшение ее количества и качества, обычно потрачено не зря. Узнайте больше о костной пластике.

Plasma Rich Growth Factor (PRGF)
Чтобы ускорить период восстановления после имплантации, некоторые стоматологи используют Plasma Rich Growth Factor (PRGF). Это метод, используемый для регенерации костей и мягких тканей с использованием небольшого количества собственной крови. Кровь помещают в центрифугу и центрифугируют. Это отделяет белки, отвечающие за заживление раны, от плазмы крови. Затем его наносят на область, где необходима регенерация тканей. Факторы роста в PRGF стимулируют и ускоряют естественный процесс восстановления организма, поэтому он полезен в процессе заживления после имплантации.

PRGF уже очень успешно используется для ускорения восстановления во многих других областях, включая челюстно-лицевую, сердечную и реконструктивную хирургию.

Другие варианты имплантатов
Если вы внезапно потеряете зуб или знаете, что вот-вот потеряете зуб, вы можете заменить его «немедленным зубным имплантатом». Для этой методики зуб удаляется, а в место удаления сразу же помещается имплантат.

Если вы будете действовать быстро, обычно в течение 48 часов до того, как десна срастется в лунку, вы сможете установить титановый штифт зубного имплантата точно в то место, где раньше был ваш старый зуб. Перед процедурой важно, чтобы в этой области не было инфекций и чтобы было достаточно кости. В зависимости от состояния кости в челюсти после достаточного периода заживления может быть установлен новый зуб.

Другим вариантом, который может рассмотреть ваш стоматолог, является «немедленная имплантация и ранняя нагрузка». Это отличается от немедленной установки имплантата. Это место, где имплантат может быть помещен в новое, заживающее или зажившее место удаления, и устанавливается на новый зуб за одно и то же посещение.   Временный зуб обычно не контактирует с другими зубами в течение примерно трех месяцев, чтобы он зажил. Затем имплантат можно навсегда восстановить с помощью окончательной коронки.

Оба эти варианта размещения подходят не для всех пациентов и требуют дальнейшего обсуждения с вашим стоматологом.

Будут ли у меня зубы во время лечения?
Если зубы, заменяемые зубными имплантатами, видны, вы, скорее всего, захотите иметь временные зубы на период лечения. Ваш стоматолог может прикрепить новые зубы в тот же день, когда у вас есть имплантат, или вам, возможно, придется подождать несколько месяцев, чтобы ваш рот зажил. Чтобы избежать промежутков между зубами или вообще их отсутствия, вам могут установить временный протез или мост. Если у вас уже есть полные съемные протезы, их можно модифицировать, чтобы вы могли носить их во время лечения.

Стоит ли ждать имплантатов?
Установка зубных имплантатов и установка сменных зубов обычно требует не менее двух этапов и может варьироваться от шести недель до шести месяцев. Для таких сроков есть веская причина. Имплантаты становятся частью вашей анатомии, когда они срастаются и крепятся к вашей челюстной кости. Это может сделать их такими же прочными и надежными, как здоровые, естественные зубы.

Доктор Алан Картер из Dentistry@No3, Dunfermline, заключает: «Лечение имплантатов — это не гонка, позвольте телу и вашим новым имплантатам заживать в естественном темпе, а затем наслаждайтесь своим новым зубом или зубами в течение очень долгого времени, чтобы прийти.»

Если за вашими имплантатами хорошо ухаживают и если кость, в которую они вставлены, достаточная, прочная и здоровая, вы можете рассчитывать на то, что они прослужат вам долгие годы. Хотя в то время шесть месяцев могут показаться длительным процессом лечения, долгосрочные преимущества имплантатов, безусловно, могут оправдать ожидание.

Индивидуальные сроки и вопросы, характерные для вашего случая, можно получить только у вашего стоматолога-имплантолога. После консультации и планирования лечения ваш стоматолог-имплантолог может дать вам некоторое представление о том, сколько времени может занять ваше лечение.

Узнайте больше – запишитесь на бесплатную первичную консультацию.

Эта статья была написана по совету:

доктора Джона Бартона

доктора Алана Картера

доктора Яна Халлама

доктора Дермота Макналти

доктора Колина Нила

2 доктора Макса Сулеймана 9

Поиск в каталоге имплантационных практик и практикующих врачей.

УВЕЛИЧИТЬ КАРТУ

Лечение мягких тканей и наращивание кости в имплантологии

Лечение мягких тканей и наращивание кости в имплантологии

Работа с мягкими тканями во время аугментации, имплантации и операции второго этапа

3.1 Введение

Наряду с чисто функциональной реабилитацией в современной имплантологии все большее значение приобретает эстетическое качество имплантации. Прежде всего, пациенты считают решающим внешний вид мягких тканей вокруг имплантата и ортопедических надстроек. ¹⁸¹

Уход за существующими мягкими и твердыми тканями и их сохранение, безусловно, необходимы для эстетически привлекательной имплантологии в ортопедических целях. Во многих случаях, когда ткани невозможно сохранить, функциональные и эстетические результаты невозможны без костной аугментации в сочетании с соответствующим лечением мягких тканей. Почти во всех случаях рекомендуется предоперационный эстетический анализ, чтобы убедиться, что имплантат расположен анатомически правильно и представлен оптимальным образом по отношению к соседним зубам и мягким тканям. Поэтому управление мягкими тканями имеет решающее значение при всех хирургических вмешательствах для общего результата аугментативного лечения.

Согласно Rosenquist, ¹⁴⁹ , есть четыре фактора, которые принципиально определяют функциональный и эстетический вид мягких тканей: 1) ширина и положение прикрепленной ороговевшей десны; 2) щечный объем и контур альвеолярного отростка; 3) высота и профиль десневого края; 4) размер и внешний вид межзубных и межимплантатных сосочков. Однако эстетические результаты часто плохо документированы в литературе и редко принимаются во внимание в качестве критерия успеха лечения. ¹⁶ Несмотря на это, адекватная ширина прикрепленной и/или кератинизированной слизистой оболочки регулярно обсуждалась (и продолжает обсуждаться) в клинической литературе. Систематический обзор показал, что количество накопления зубного налета, воспаление слизистой оболочки, рецессии и потеря прикрепления были более выражены в статистически значимой степени вокруг имплантатов, где ширина ороговевшей слизистой оболочки была недостаточной. ^115,147 Следует отметить, однако, что такие параметры, как кровоточивость при зондировании (BoP), глубина зондирования и рентгенологическая потеря костной ткани, могут быть хуже, если отсутствует ороговевшая слизистая оболочка. ¹¹⁵ В исследовании Keeve and Khoury ⁹⁴ на выборке из 77 пациентов со 105 имплантатами в течение среднего периода наблюдения 8 лет статистически менее значимая степень накопления зубного налета, рецессий и воспаления слизистой оболочки вокруг имплантатов при наблюдалось не менее 2 мм прикрепленной слизистой оболочки. ⁹⁴ Из-за структурных анатомических различий между зубами и имплантатами, которые в основном состоят из отсутствия супракрестальных волокон, прикрепленных к корню в случае с титановыми или керамическими поверхностями, можно ожидать нарушения чресслизистого прикрепления вокруг имплантатов уже после обнажения. ¹⁵⁸ Наилучшая возможная фиксация слизистой оболочки, окружающей имплантаты, может, по крайней мере, обеспечить лучший ежедневный контроль зубного налета и уменьшить сопутствующие воспалительные процессы. ¹⁷⁸ Кератинизация тканей в видимых областях необходима по эстетическим причинам (например, с целью образования рецессий) и важна для функционального и эстетического успеха имплантата. Безусловно, во время операции имплантации или экспонирования рекомендуется создать кератинизированную или, по крайней мере, прикрепленную слизистую оболочку достаточной ширины.

Другим важным аспектом лечения мягких тканей является толщина слизистой оболочки вокруг имплантата. Научные исследования доказали, что нужно стремиться к минимальной высоте не менее 2 мм. ¹¹⁷ Систематический обзор подтвердил, что более толстые слои мягких тканей вокруг имплантатов (> 2–3 мм) приводят к значительно меньшей потере костной ткани вокруг имплантатов. ^171,178 Поэтому целесообразно подготовить не только ширину, но и толщину прикрепленной манжеты из мягких тканей, особенно в эстетически эстетичных областях, таким образом, чтобы обеспечить оптимальные долгосрочные показатели успеха.

Размер и форма сосочков, прилегающих к имплантатам, определяются анатомическими, хирургическими и восстановительными факторами. Для минимизации межимплантатной резорбции кости после протезирования и предотвращения значительно большей степени потери костной массы расстояние между двумя имплантатами должно быть не менее 3 мм, а между имплантатом и естественным зубом — не менее 1,5 мм. ^{65 176}

Межзубные сосочки присутствуют в 98% случаев, если расстояние между Limbus alveolaris и аппроксимальная точка контакта протеза менее 5 мм. При увеличении расстояния до 6—7 мм стабильность сосочка снижается и имеет место в 56 и 27% случаев соответственно. ¹⁷⁷

Более проблематичным является образование сосочков между соседними имплантатами. Размер межимплантатных сосочков можно предсказать только до расстояния 3 мм между альвеолярной костью и точкой контакта. ⁵³ Сосочек, вероятно, может образоваться между имплантатом и зубом на соответствующем вертикальном расстоянии 4,5 мм. ^{152 175}

Однако в случае промежуточных растворов высота сосочка предсказуема при расстоянии от 5,5 до 6 мм между альвеолярной костью и точкой контакта. ¹⁵² Эти анатомические индексы считаются обязательными, но они не гарантируют формирование сосочка после оперативных вмешательств. ¹⁹⁰

Работа с мягкими тканями является очень важным фактором при наращивании костной ткани по следующим причинам: 1) для первичной безопасности процедуры; 2) для эстетического результата в переднем отделе, так как костные дефекты также сочетаются с плохим качеством мягких тканей; 3) для функции, снижая мышечную активность вокруг пересаженной кости и имплантатов; и 4) для долгосрочной стабильности окончательных результатов. Первичное закрытие раны без натяжения незаменимо при аугментационных мероприятиях – костных трансплантатах или направленной регенерации тканей – и является решающей предпосылкой для безбактериального заживления трансплантата, а также для успешного лечения в конечном итоге. Количество и качество десны являются важными факторами не только для хорошего первичного заживления трансплантата, чтобы снизить риск некроза тканей и обнажения трансплантата, но и для долгосрочной стабильности области трансплантата. Во многих случаях важно улучшить качество и количество мягких тканей перед процедурой костной пластики.

Надкостничный разрез по методу Рермана повышает эластичность лоскута, так что его края можно закрыть наружными горизонтальными матрацными швами или простыми узловыми швами без натяжения при двухслойной операции. Недостатком этой процедуры является корональная адаптация слизисто-десневого соединения во время аугментации и имплантации, что впоследствии необходимо исправить по эстетическим и функциональным причинам с помощью второй или третьей процедуры обнажения имплантата. ⁹⁷ Таким образом, лечение мягких тканей играет решающую роль в восстановлении функциональной и эстетической гармонии мягких тканей.

3.1.1 Анатомия и васкуляризация мягких тканей

Понимание макро- и микроанатомической структуры тканей пародонта и периимплантатной ткани является предпосылкой для понимания принципов пластической хирургии мягких тканей и методов экспозиции. Различные анатомические аспекты кратко представлены и объяснены в следующих подразделах.

3.1.1.1 Десна

Десна состоит из соединительной ткани десны и покрывающего ее эпителия. За исключением межзубных колец, его поверхность ороговевшая. Десна располагается между десневым краем и слизисто-десневым соединением. Толщина этого слоя составляет от 1 до 9 мм, ²³ , при средней толщине около 1 мм. ⁵² Самая толстая в передней области верхней челюсти и самая тонкая в язычной области нижней челюсти. ⁵ Ширина десны существенно зависит от положения зубов, ¹⁵¹ и меняется по мере роста челюсти. ⁹ Таким образом, ортодонтическое перемещение зубов в щечно-оральном направлении может соответствующим образом влиять на ширину десны. ¹⁰

Ороговевающий, многослойный плоский эпителий достигает цементно-эмалевой границы и переходит в эпителий борозды на физиологическую глубину около 0,5 мм в направлении пародонтального пространства. Эпителий ротовой борозды гистологически похож на эпителий десны, но менее паракератинизирован. К ней прилегает на дне борозды краевой эпителий, с эпителиальным прикреплением шириной 1-2 мм на поверхности эмали. Краевой эпителий многослойный, неороговевающий и имеет очень высокую скорость обновления. ¹⁵⁶ Он полностью регенерируется каждые 4-6 дней за счет пролиферирующих клеточных слоев. Если маргинальные эпителии соседних зубов или имплантатов соприкасаются, образуется неороговевающий кол сосочка. ⁸¹ Принимает седловидную форму в межзубной области и зависит от формы и размеров апроксимальной контактной точки. Функция маргинального эпителия заключается в защите нижележащей кости от проникновения микроорганизмов. Эта зона контакта и реакции гарантирует, что организм выполняет иммунологическое взаимодействие с хемотаксисом и гуморальной защитой вдали от костей.

Эта прикрепленная десна, достигающая слизисто-десневого соединения, не смещается относительно альвеолярного отростка, а соединительнотканный матрикс примерно на 60% состоит из коллагеновых волокон. Он образует супраальвеолярный и супракрестальный волокнистый аппарат зуба или имплантата. Коллагеновые волокна прикрепляются к зубам в виде трехмерных (3D) структур. Они выполняют стабилизирующую функцию в отношении положения зубов и действуют как функциональная единица пародонта в цементе корня и альвеолярной кости. ⁶⁶

Ороговение десневого эпителия не является результатом функционального износа, а определяется генетическими факторами подлежащей соединительной ткани. ^91,92

3.1.1.2 Слизистая оболочка вокруг имплантата

Размер, форма и анатомия мягких тканей вокруг имплантата зависят от заживления ран, определяемого положением имплантата, а также используемой системой имплантата и методами воздействия. Это сопоставимо с клиническими характеристиками мягких тканей вокруг естественных зубов. ^{18 112 155}

Следует учитывать, что вместо периодонтальной связки с физиологической подвижностью по отношению к анкеру имплантат имеет остеоинтегративное соединение с альвеолярной костью. В результате периимплантатные соединительнотканные волокна вокруг абатмента или поверхности имплантата располагаются параллельно в супракрестальной области, а не прикрепляются к цементу корня зуба. ^1,2,17,18 Соединительная ткань вокруг имплантата также имеет более высокое соотношение коллагеновых волокон и более низкое соотношение фибробластов, и поэтому она очень похожа на рубцовую ткань в гистоморфологическом отношении. ^{124 157}

В то время как кровоснабжение десны обеспечивается за счет трех анастомозирующих областей межзубных перегородок, периодонтальной связки и слизистой оболочки полости рта, соединительная ткань вокруг имплантата демонстрирует относительно низкий уровень васкуляризации. В результате остеоинтеграции сосуды периодонтальной связки перестают существовать, а это означает, что кровоснабжение периимплантатной слизистой оболочки обеспечивается почти исключительно за счет наднадкостничных сосудов и небольшого количества сосудов, выходящих из кости. ¹⁹ Наружные поверхности костей покрыты тонким неэластичным слоем соединительной ткани, богатой коллагеном, так называемой «надкостницей».Помимо остеобластов, остеокластов и соответствующих клеток-предшественников, надкостница также содержит большое количество кровеносных сосудов и нервов, которые имеют особое значение для регенерации только что наращенной кости, и могут быть отделены только во время экспозиционных мероприятий над винтами-заглушками имплантата с максимально возможной осторожностью в отношении введения формирователя десны.

В частности, при хирургическом лечении мягких тканей вокруг имплантатов следует учитывать рубцовую гистоморфометрию имплантата, отсутствие закрепленных волокон и сравнительно плохую васкуляризацию слизистой оболочки вокруг имплантата. Исходя из этих различий, можно ожидать пониженную устойчивость к механическим и микробиологическим воздействиям, а также ухудшение потенциала заживления после хирургических вмешательств из-за ухудшения кровоснабжения. ¹¹⁶

3.1.1.3 Биологическая ширина

Особое строение десневой ткани вокруг зубов и имплантатов представляет собой уникальную анатомическую ситуацию, при которой нарушается целостность эпителия. При этом формируется сочетание эпителиального прикрепления против микробиологического воздействия и соединительнотканного прикрепления против механического воздействия, которое называется биологической шириной. ⁸⁴

Вокруг зубов биологическая ширина имеет вертикальный размер 2,04 мм, из которых в среднем 1,07 мм приходится на соединительнотканное прикрепление и 0,97 мм эпителиального прикрепления. ⁶⁶ После экспонирования вокруг имплантатов также образуется биологическая ширина. Соединительнотканное прикрепление вокруг имплантатов очень постоянное по сравнению с зубами и имеет ширину около 1 мм, в то время как эпителиальное прикрепление, также называемое длинным краевым эпителием, значительно шире. ¹⁵⁷ Длинный краевой эпителий образует соединение с имплантатом или поверхностью абатмента через полудесмосомы и внутреннюю базальную мембрану.

Эксперименты на животных показали, что, независимо от закрытого или открытого заживления, можно ожидать небольшую вертикальную потерю костной массы вокруг имплантатов, в среднем на 1,1–1,3 мм апикальнее соединения имплантат-абатмент. ^54–56 В микрозазоре между абатментом и имплантатом был обнаружен воспалительный инфильтрат, связанный с коронковой бляшкой и соединением. Несмотря на топографическую близость альвеолярного гребня, всегда обнаруживалась физиологическая полоса соединительной ткани. Эта полоса защищает кость от трехмерного воспалительного инфильтрата. ^54,55 Тем не менее, следует ожидать вертикальной потери костной массы, особенно в случае систем имплантатов, состоящих из двух частей. Он достигает около 2 мм апикально от соединения, ^75–77 , тогда как материал абатмента также влияет на трансмукозальные мягкие ткани. ¹⁵⁸

Независимо от конструкции имплантатов, рекомендуется, чтобы мягкие ткани вокруг имплантата имели толщину не менее 2–3 мм после воздействия, в интересах защитных иммунных реакций. Также реакции организма можно ожидать в случаях повышенной потери костной массы вокруг имплантата. ^30,39

Целью установки формирователей десны или абатментов во время рентгенографии является изменение горизонтального размера биологической ширины в соответствии с принципом переключения платформ и, таким образом, сохранение костной ткани вокруг имплантата. ^36,110 Сохранение кости должно быть дополнительно усилено заменой формирователей десны и абатментов как можно реже, с минимально возможным травмированием чресслизистых мягких тканей. ¹ Поэтому всегда следует учитывать биологическую ширину, в том числе и в отношении имплантатов. Без поддержки твердыми тканями повреждение биологической ширины станет видимым в долгосрочной перспективе и приведет к нежелательным эстетическим явлениям, таким как рецессии и потеря сосочков.

3.1.1.4 Биотип ткани

С клинической точки зрения биотипы тканей пародонта можно классифицировать по форме, профилю и толщине. Различают нормальный, толстый и тонкий биотипы. ¹⁶¹ Толстые биотипы имеют плоский костно-десневой профиль со значительной шириной ороговевшей десны. Здесь одновременно встречаются прямоугольная и квадратная формы зубов, и существует корреляция с более толстыми щечными альвеолярными стенками. ¹⁶⁹ По этой причине у толстых биотипов реже наблюдается расхождение или фенестрация кости. Тонкие биотипы можно идентифицировать по более крутому, гирляндообразному профилю десны, с тенденцией к треугольным формам зубов и меньшей ширине ороговевшей десны. Пациенты с более тонким биотипом относятся к группе высокого риска, поскольку у них значительно выше риск развития не только щечной, но и апроксимальной рецессии, такой как locus minoris резистентность , что может быть результатом нескольких причин (например, травмы). ^61,185 Тонкие биотипы могут быть преобразованы в толстые с помощью аугментационных методов, и связанные с этим риски могут быть сведены к минимуму.

Прямое измерение биотипа ткани и ее толщины может быть выполнено посредством клинического теста на основе «прозрачности пародонтального зонда». ⁴⁹

3.1.1.5 Прикрепленная и ороговевшая ткань

Образование ороговевшей десны вокруг зубов считается биологическим процессом развития из-за генетической детерминации базальной пластинки и поэтому всегда присутствует, по крайней мере, в минимальной форме. Однако это явление должно быть создано в тканях вокруг имплантата с использованием соответствующих методов экспозиции.

Поскольку Lang and Loe ¹⁰⁶ в 1972 году доказали, что в зубах проявляются более выраженные воспалительные явления, если ширина кератинизированной десны составляет менее 2 мм, этот порог считается адекватным размером для поддержания здоровья пародонта. Wennström and Lindhe ^183,184 доказали в экспериментах на животных, что размер и апикальный размер воспалительного инфильтрата и частота потери пародонтального прикрепления не различаются между пациентами с адекватной шириной кератинизированной десны и пациентами с недостаточной шириной. Систематический обзор показал, что количество накопления зубного налета, воспаление слизистой оболочки, рецессии и потеря прикрепления были более выражены в статистически значимой степени вокруг имплантатов, где ширина ороговевшей слизистой оболочки была недостаточной. ^115,148 Однако следует также отметить, что неадекватная ширина ороговевшей слизистой оболочки не приводит к заметному негативному влиянию на такие параметры, как БоП, глубина зондирования и рентгенологическая потеря костной ткани. ¹¹⁵ Несмотря на упомянутое выше исследование Keeve and Khoury ⁹⁴ , в большинстве научных исследований оцениваются не критерии успеха, а показатели выживаемости имплантатов, на основании которых все еще трудно показать, приводит ли прикрепленная слизистая оболочка к какому-либо улучшению. Настоящие авторы настоятельно рекомендуют восстановление прикрепленной слизистой оболочки как важную цель методов воздействия. Кератинизация тканей и вытекающий из этого защитный эффект, в том числе против образования рецессий, необходимы, в частности, по эстетическим причинам и для сохранения бледно-розовой, ямочной и ороговевшей поверхности вокруг имплантатов, свободной от воспаления, т. е. привлекательной. розовая эстетика».

3.2 Основы разрезов, техники наложения швов и заживления мягких тканей

Целью заживления мягких тканей является хороший эстетический и функциональный конечный результат, который включает полное морфофункциональное восстановление по образцу исходных структур. Разрез, формирование лоскута, управление краями раны и методы наложения швов должны быть тщательно продуманы, чтобы оптимизировать заживление лоскута и восприимчивость трансплантата и уменьшить рубцевание, особенно в эстетической области.

В основном внутриротовые и в зависимости от показаний имеются две конструкции лоскутов:

Рис. 3-1a Обнажение подбородочного нерва является обязательным условием при каждой имплантации или операции по увеличению в области премоляров/первого моляра нижней челюсти.

Рис. 3-1b Кровеносные сосуды, идущие перпендикулярно кости.

Рис. 3-1c Важные разветвления язычной артерии в переднем отделе нижней челюсти.

Рис. 3-1d Типичный разрез посередине гребня на беззубой верхней челюсти с освобождающим разрезом в уздечке для имплантации и хирургии увеличения, с сохранением достаточного кровоснабжения для хорошего послеоперационного заживления.

Разрезы и конструкция лоскута для наращивания кости и установки имплантата должны соответствовать общим правилам хирургии:

Рис. 3-1e Интенсивное образование рубцовой ткани в области переднего отдела верхней челюсти после горизонтальных разрезов (дальнейшие апикоэктомии).

Рис. 3-1f Клиническая картина на правой нижней челюсти через 2 недели после операции: разрез посередине гребня ушит рассасывающимися мононитями 6-0.

В контексте мер воздействия различают два процесса заживления ран. В случае первичного заживления раны ( per primam Intentionem ) края раны должны быть правильно смещены на всем протяжении, что приводит к непосредственному закрытию поверхностных слоев раны за счет образования фибриновой сети с оптимальным синтезом фибриногена и неоангиогенезом. Однако прочность ткани на растяжение восстанавливается только после полного заживления подслизистой основы примерно через 1–3 недели. Напротив, в случае вторичного заживления раны подслизистая грануляционная ткань разрастается поверх дефектов непрерывности ткани (9).0016 per secundam Intentionem ), который определяется нейтрофильными полиморфно-ядерными лейкоцитами и макрофагами до момента окончательной эпителизации раны.

3.2.1 Клеточные и молекулярные механизмы заживления

Заживление ран включает в себя как восстановление, так и регенерацию поврежденной ткани. Воспалительный процесс заживления в основном состоит из реэпителизации, неоангиогенеза и активации клеток соединительной ткани, что также приводит к деградации белков внеклеточного матрикса и их ресинтезу. ¹⁵⁹ Регуляция этих процессов определяется взаимодействием белков матрикса и эпителиальных клеток, а также цитокинов и факторов роста. После завершения этих трех фаз заживления раны результатом является либо участок рубцовой ткани, образованный репаративным заживлением, либо участок точной регенерации исходной морфологически функциональной тканью.

3.2.1.1 Фаза воспаления (день 0–3)

Кратковременное сужение сосудов и образование тромба из плазматической сети тромбоцитов и эритроцитов сопровождается повышением проницаемости сосудов и выбросом цитокинов. Синтез фибриногена в кровяном сгустке полимеризует фибрин и стимулирует миграцию и пролиферацию клеток маргинального эпителия. Тромбоциты также выделяют хемотаксические цитокины, такие как TNF-α и IL-1, для нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов. ⁷⁹ Этот иммунный ответ обеззараживает рану посредством фагоцитоза, клеточно-опосредованного иммунного ответа и пероксидов до того, как макрофаги, рекрутирующие лимфоциты, проникнут в ткань. Лимфоцитарная реакция следует за презентацией антигена, характерной для молекулярных паттернов различных микроорганизмов.

3.2.1.2 Пролиферативная и фибробластическая фаза (с 3 по 12 день)

Активность пролиферации и миграции фибробластов усиливается факторами роста, экспрессируемыми макрофагами, и приводит к увеличению синтеза коллагена и неоангиогенезу, запускаемому VEGF и β-FGF. ¹⁶⁸ Реэпителизация краев раны восстанавливает целостность анатомических структур. Интегрины функционируют как рецепторы хемотаксических факторов, которые взаимодействуют с коллагеном и фибронектином, а PDGF тромбоцитов и TGF- макрофагов активируют мезенхимальные клетки и тем самым образование грануляционной ткани. ^44,79 Гликозаминогликаны, протеогликаны, тенасцин и тромбоспондин проникают во внеклеточный матрикс, и миофибробласты дифференцируются, сокращая область раны.

3.2.1.3 Фаза созревания (с 6 по 14 день)

Матриксные металлопротеиназы запускают коллагенолиз и синтез для реорганизации внеклеточного матрикса и грануляционной ткани. Фаза фибробластов определяется образованием коллагена типа III и I и улучшает прочность на растяжение и эластичность новой ткани. Интегрины в клеточных мембранах консолидируют временный матрикс через α- и β-гетеродимерные белки и обеспечивают реэпителизацию. Интегрин α5β1 не только стимулирует адгезию и миграцию в этом процессе, но и оказывает решающее влияние на рост клеток посредством передачи сигналов. ^12,86,109

3.2.2 Реакции тканей на швы

Шовный материал является инородным телом и неизбежно приводит к легким воспалительным реакциям в тканях, что может локально снижать устойчивость к инфекциям. В частности, места проникновения иглы и нити представляют собой биологические ниши, в которые возможны бактериальные инвазии. ⁶

Заживление ран в ротовой полости сопряжено с повышенным риском бактериального заражения, так называемым «эффектом фитиля». Следовательно, необходимо максимально уменьшить образование биопленки с помощью монофиламентных нитей. Шовные материалы должны обладать высокой прочностью на растяжение и разрыв, хорошими характеристиками завязывания узлов и высокой прочностью узлов. ¹⁷⁴ В этом контексте было показано, что атравматическое микрохирургическое применение значительно способствует заживлению лоскута и раны. ²⁵ Использование атравматических монофиламентных шовных нитей с максимальной толщиной 0,01 мм (т. е. ≤ 6-0) показано из-за более низкого уровня бактериальной колонизации ¹¹⁴ меньшего гистологического воспалительного инфильтрата и меньшего образования рубцовой ткани . На момент снятия швов через 14 дней эпителий уже ороговевает, ¹⁵⁹ и нить слегка заселена палочковидными и веретенообразными бактериями. В связи со сложными многоуровневыми техниками наложения швов для достижения эстетических и функциональных результатов рекомендуется использовать рассасывающиеся шовные нити. Тем не менее, поскольку процесс метаболической деградации занимает примерно 60 дней, их следует удалить, если они доступны, через 14 дней. Это приводит к большему комфорту пациента и является обязательным в частном случае двухслойного закрытия раны. Хирургическая игла должна иметь изогнутую длину от 11 до 13 мм и треугольный профиль, заточенный и отполированный к кончику. Игла должна быть изготовлена ​​из нержавеющей стали, чтобы обеспечить наилучшую стабильность при наименьшей возможной травме тканей (рис. 3-2a–d).

Рис. 3-2a Обнажение трансплантата кости 3D-формы в переднем отделе верхней челюсти через 3 месяца после операции с использованием той же линии разреза, которая была сделана во время процедуры пластики, включая послабляющий разрез в мезиальной трети клыка.

Рис. 3-2b Установка двух имплантатов в вертикально пересаженную кость.

Рис. 3-2c Закрытие ран рассасывающимися мононитями 6-0.

Рис. 3-2d Клиническая картина через 4 недели после операции.

3.3 Инструменты

Концепции микрохирургии утвердились в лечении мягких тканей. ^46,189 Под микрохирургией понимаются хирургические процедуры, для которых требуются вспомогательные средства оптического увеличения, миниатюрные инструменты и шовные материалы, адаптированные соответствующим образом. Атравматичное обращение с тканями и оптимальное закрытие ран с помощью микрохирургической техники дали значительно улучшенные результаты. Улучшенный и предсказуемый процесс заживления ран был описан Burkhardt и Lang, ²⁵ , который сравнил макрохирургические и микрохирургические процедуры.

Форма рукоятки инструментов должна быть округлой и сбалансированной, иметь длину не менее 16 см. В частности, в случае более длительных процедур такая эргономичная работа в задних отделах челюсти может иметь преимущества. Рукоятки с круглым профилем позволяют значительно точнее манипулировать инструментами в положении карандашной рукоятки.

С одной стороны, однолезвийным лезвием № 15с с заостренным концом и достаточной шириной при двухслойных рассечениях возможен разрез без потери тканей; с другой стороны можно было бы использовать обоюдоострый СМ69микро скальпель. При выборе распаторов (например, распаторов Partsch) лучше всего подходит узкая конструкция. Большие распаторы можно использовать только для атравматичного подъема лоскутов. Должен быть как минимум один анатомический и один хирургический пинцет, причем последний специально предназначен для микрохирургии. Без ретракции губ и мышц тонкий лоскут или свободный соединительнотканный трансплантат или трансплантат на ножке можно оптимально удерживать хирургическими щипцами Кули без особого давления. Если в случае с анатомическими щипцами оказывается слишком большое давление, тонкий лоскут может быть сильно травмирован или ушиблен. В случае очень тонких лоскутов или свободных трансплантатов слизистой анатомические щипцы являются лучшим выбором для атравматичной обработки без риска перфорации. Для завязывания шовных нитей подходят как анатомические, так и хирургические щипцы с плато, чтобы избежать повреждения шовного материала при захвате. Что касается выбора иглодержателя, помимо размера используемой иглы, решающую роль играют уровень опыта и предпочтения хирурга. Различные размеры необходимой формы, а также тонкая конструкция необходимы для обеспечения надлежащего доступа к межзубным областям. Микрохирургические иглодержатели обычно не снабжены замком, хотя он очень помогает в челюстно-лицевой и пародонтологической хирургии для контролируемых вращательных движений. Иглодержатель Castroviejo, например, оснащен механизмом бережной фиксации. В случае микроножниц практичными оказались изогнутые формы с заостренными лезвиями.

Рис. 3-3a Угловой скальпель для лучшего доступа с небной стороны.

Рис. 3-3b Подготовка наднадкостничного лоскута в боковом отделе верхней челюсти упрощается с помощью углового скальпеля.

Некоторые специальные инструменты, напр. многопозиционный угловой скальпель может быть очень полезен для получения доступа к различным внутриротовым областям для определенных операций (рис. 3-3а и б).

3.4 Обработка мягких тканей перед аугментацией

Воспалительные процессы и удаление зубов иногда приводят к выраженному поражению как твердых, так и мягких тканей. В частности, количество и качество мягких тканей, включая их регенеративные характеристики, серьезно ухудшаются в случаях инфицирования биоматериалов или неудачных попыток имплантации после нескольких предшествующих операций. Во всех этих ситуациях может быть преимуществом улучшить качество мягких тканей в этой области перед фактическими аугментационными мерами. Это обеспечивает более легкое и безопасное закрытие, в первую очередь в отношении вертикальной аугментации кости. Улучшение мягких тканей чаще всего показано пациентам с тонким биотипом десны, так как улучшенные мягкие ткани оказывают защитное действие на трансплантат твердых тканей и обеспечивают лучший долгосрочный эстетический результат.

Рис. 3-4a Плохая эстетическая ситуация после расшатывания имплантата в позиции первого левого центрального резца и потери кости и мягких тканей на имплантате в позиции латерального резца.

Рис. 3-4b После снятия коронки эксплантация имплантата с помощью эксплантационной системы BTI (BTI, Витория-Гастейс, Испания).

Рис. 3-4c Препарирование соединительнотканного лоскута на ножке левого неба.

Рис. 3-4d Соединительнотканный лоскут на ножке туннелируется под мостом из мягких тканей, чтобы закрыть дефект и улучшить качество мягких тканей.

Рис. 3-4e Закрытие раны швами 6-0 без освобождающего разреза.

Рис. 3-4f Клиническая картина через 2 месяца после операции.

Тонкий биотип легко диагностируется при зондировании, так как пародонтальный зонд виден сквозь ткани, и является предрасполагающим фактором к образованию рецессий. Поэтому может быть разумным изменить биотипы с тонких на толстые с учетом эстетики. Этого можно достичь как с помощью свободных десневых и соединительнотканных трансплантатов, так и соединительнотканных лоскутов на небной ножке (рис. 3-4, а–l). Ротационные лоскуты могут быть созданы, эпителизированы или деэпителизированы из слизистой оболочки щеки или неба. Объем и качество мягких тканей также можно улучшить с помощью свободных десневых и/или соединительнотканных трансплантатов, которые в то же время могут противодействовать смещениям слизисто-десневого соединения.

Рис. 3-4g Обнажение костного дефекта.

Рис. 3-4h Вертикальное наращивание кости костными трансплантатами из ретромолярной области левой нижней челюсти в соответствии с протоколом техники SBB.

Рис. 3-4i Закрытие раны мононитями 6-0 (для закрытия раны требовался только один освобождающий разрез).

Рис. 3-4j Клинический вид через 3 месяца после операции.

Рис. 3-4k Обнажение кости с использованием той же линии разреза, что и во время процедуры пластики: установка двух имплантатов в зону пластики.

Рис. 3-4l Клиническая ситуация после окончательной реставрации.

Рис. 3-5a Рецессия мягких тканей на двух центральных резцах нижней челюсти и агенезия двух боковых резцов.

Рис. 3-5b Подготовка лоскута частичной толщины в области боковых резцов и туннелирование слизистой оболочки щек центральных резцов.

Рис. 3-5c Соединительнотканный трансплантат, взятый с неба для наращивания мягких тканей.

Рис. 3-5d Соединительнотканный трансплантат помещается под туннелированную слизистую оболочку и стабилизируется швами 6-0 в области боковых резцов.

3.4.1 Разрезы перед аугментацией

С самого начала адекватность разрезов имеет большое значение для последующего эстетического успеха. Если существующая ткань тонкая, рекомендуется размещать разрез строго вертикально, чтобы получить два одинаково толстых края лоскута и тем самым оптимизировать закрытие швов, заживление и окончательные результаты. Независимо от этапа манипуляций с мягкими тканями, разрез должен обеспечивать необходимую доступность места операции и предоставлять необходимые возможности для мобилизации. В случае бороздчатых разрезов лезвие срезает сосочки непосредственно под контактной точкой зуба, параллельно оси зуба, и вся десна включается в лоскут. Перед аугментацией следует полностью избегать расщепления десневого края; единственным исключением являются разрезы вспомогательного доступа в слизистой оболочке для размещения трансплантатов. В преаугментативной фазе следует использовать только слизистые лоскуты, также называемые расщепленными лоскутами (рис. 3-5, а–о). Если на кости остается тонкий слой соединительной ткани и надкостницы, трансплантаты приживаются лучше за счет кровоснабжения со всех сторон. ¹³⁴ Кроме того, результирующая резорбция кости может быть сведена к минимуму в случае расщепленного лоскута по сравнению со слизисто-надкостничными лоскутами с обнажением кости. ^{60,135,166,187} Исключением из этой концепции являются ситуации, когда аугментация мягких тканей должна сочетаться с удалением инородных материалов (например, биоматериалов после инфекции). В таких случаях подготовка лоскута должна включать обнажение кости для удаления инородных тел.

Рис. 3-5e Закрытие раны.

Рис. 3-5f Окклюзионный вид области трансплантата.

Рис. 3-5g Клинический вид через 6 недель после операции. Временная реставрация выполнена в виде моста Мэриленд.

Рис. 3-5h Окклюзионный вид с протравленной реставрацией.

Рис. 3-5i Обнажение атрофированного альвеолярного отростка.

Рис. 3-5j Забор костного блока из апикальной области.

Рис. 3-5k Костная пластика с одновременной установкой имплантата слева.

Рис. 3-5l Пересадка костного блока справа. Одновременная установка имплантата здесь была невозможна.

Рис. 3-5 м Закрытие раны.

Рис. 3-5n Через 3 месяца установка имплантата в пересаженную кость с правой стороны.

Рис. 3-5o Окончательная реставрация, выполненная направившим стоматологом.

3.4.2 Метод прокладки туннеля с расщеплением

Утолщение мягких тканей в основном достигается с помощью соединительнотканных трансплантатов. Техника расщепленного туннеля предполагает использование свободных трансплантатов, которые восстанавливают объем, в частности на вестибулярной стороне дефекта, и, таким образом, полностью исключают риск обнажения при последующих мероприятиях по аугментации. После забора свободного соединительнотканного трансплантата с неба ложе трансплантата вскрывают, начиная с вертикального разреза слизистой оболочки, и используют распатор Парча или ножницы Корнмана для тупого рассечения туннеля по направлению к целевому участку. Туннель создается в 1,5 раза больше размера иссеченного трансплантата, максимально сохраняя анатомические структуры (рис. 3-6, а–е). Туннель центрируется на дефиците мягких тканей и при необходимости достигает ороговевших участков десны. Если кератинизированная десна очень тонкая, может потребоваться переход в слизисто-надкостничный лоскут в слизисто-десневом соединении, чтобы избежать перфорации. Трансплантат втягивают с помощью петлевого шва на дистальном конце туннеля, который затем можно завязать на том же этапе с матрацным швом. Трансплантат следует зафиксировать в правильном положении как минимум двумя матрацными швами с использованием нескольких простых узловых швов для предотвращения вращения, прежде чем можно будет закрыть разрез вертикального доступа (рис. 3-7, а–l).

Рис. 3-6a Высокая атрофия кости в задней части нижней челюсти с чрезвычайно тонким биотипом десны.

Рис. 3-6b Подготовка туннеля для трансплантации мягких тканей.

Рис. 3-6c Соединительнотканный трансплантат, взятый с неба, подготовлен для размещения через туннель.

Рис. 3-6d Клиническая ситуация в конце операции.

Рис. 3-6e Клиническая ситуация Через 2 месяца после операции: улучшенный внешний вид мягких тканей до костной пластики.

3.4.3 Свободные трансплантаты соединительной ткани перед аугментацией

Соединительнотканные трансплантаты в первую очередь берут с бокового неба, независимо от этапа лечения мягких тканей. Другие донорские участки включают бугорков верхней челюсти и ретромолярную область нижней челюсти. Свободные тканевые трансплантаты можно разделить на трансплантаты соединительной ткани, десневые трансплантаты и трансплантаты, причем последние представляют собой комбинацию первых двух. Тем не менее, донорский участок «латерального неба» должен быть дополнительно указан, так как ткань наиболее толстая в премолярной области неба. В зависимости от пациента субэпителиальные тканевые трансплантаты также включают жировую и железистую ткани в дополнение к коллагеновым областям (рис. 3-5c и 3-7d). Небная артерия должна быть сохранена; это выходит из foramen palatinus major в апроксимальном пространстве второго и третьего моляров, ¹⁰¹ и продолжается кпереди на среднем расстоянии от 12 до 14 мм от десневого края, ¹²³ в зависимости от высоты свода неба. ¹⁴² Так называемая «методика с одним разрезом» была предпочтительнее во многих описанных методах сбора, используемых для рассечения субэпителиальных трансплантатов, ^83,107 , поскольку было обнаружено, что она улучшает послеоперационное заживление и заболеваемость пациентов. Техника включает горизонтальный разрез на небной стороне с последующим резким подрывом диссекции. Края раны можно оптимально стабилизировать при последующем наложении швов, если заборный разрез находится на расстоянии 1–1,5 мм от первого разреза. В зависимости от пациента необходимо принять решение о том, следует ли приподнять трансплантат от кости тупым путем или с помощью дополнительной диссекции расщепленным лоскутом. Тупой доступ позволяет иссекать более объемный и более стабильный трансплантат, включая надкостницу, но ценой несколько большей заболеваемости пациента. Для ухода за швами рекомендуется сочетание непрерывных петлевых швов, простых узловых швов и нёбной пластины (рис. 3-7e).

Рис. 3-7a Биотип тонкой мягкой ткани в атрофированной правой нижней челюсти.

Рис. 3-7b Подготовка тоннеля на вестибулярной стороне.

Рис. 3-7c Трансплантат соединительной ткани, полученный из правого неба.

Рис. 3-7d Забор трансплантата соединительной ткани с правого неба.

Рис. 3-7e Закрытие раны правого неба.

Рис. 3-7f Соединительнотканный трансплантат помещается внутрь подготовленного туннеля.

Рис. 3-7g Закрытие раны.

Рис. 3-7h Клиническая картина через 2 месяца после операции.

Рис. 3-7i Пересадка костных блоков через туннельный доступ.

Рис. 3-7j Послеоперационная рентгенограмма.

Рис. 3-7k Клиническая ситуация через 6 лет после операции.

Рис. 3-7l Рентгенологический контроль через 6 лет после операции.

Рис. 3-8a Клиническая ситуация перед удалением левого центрального резца из-за продольного перелома.

Рис. 3-8b Окклюзионный вид.

Рис. 3-8с Клиническая ситуация после атравматичного удаления центрального резца.

Если требуется соединительная ткань с более высоким содержанием коллагена и меньшим количеством жировой и железистой ткани, рекомендуется деэпителизированный десневой/соединительнотканный трансплантат. В качестве альтернативы в качестве вторичного донорского участка рекомендуется область бугристости. Трансплантаты, полученные с помощью дистального клиновидного иссечения, благодаря своей структуре меньше усыхают и имеют особую форму, что затрудняет реваскуляризацию. По этой причине область бугристости остается вторичным донорским участком.

В дополнение к собственным тканеспецифическим белкам аутологичные соединительнотканные трансплантаты также содержат значительное количество фибробластов, большинство из которых доступны для начальной плазматической циркуляции и последующей реваскуляризации, в связи с чем они имеют более благоприятный прогноз.

3.4.4 Ударная техника

При отсутствии острых воспалительных симптомов для закрытия экстракционных или эксплантационных альвеол также может быть использована так называемая «методика пунша» ⁹⁰ с использованием комбинированного трансплантата, состоящего из соединительной ткани и эпителиальных частей. Этот метод приводит к оптимальной стабильности коагулята в альвеолах и компенсирует объем и ороговение мягких тканей. Трансплантат можно забирать из бугра позади последнего моляра в случаях, когда в этой области имеется широкая ороговевшая десна (рис. 3-8а–j), или с неба в области премоляра. В случае неба можно использовать вращающийся бор-пробойник для облегчения процедуры забора (рис. 3-9).от а до л). В случае забора трансплантата из туберы в середине области соединительной ткани делается разрез, который образует две полосы соединительной ткани, сохраняя центральную эпителиальную область с диаметром, соответствующим диаметру лунки для экстракции. Расщепленные лоскуты рассекают без разрезов в области альвеол как с щечной, так и с оральной стороны туннельным методом. Размер должен быть в два раза больше, чем полоски соединительной ткани, которые можно фиксировать щечно и орально двумя петлевыми швами. Для окончательного ухода за раной эпителиальная область трансплантата адаптируется к окружающему эпителию. В результате участки, покрытые эпителием, не прикрываются вспомогательным лоскутом и поэтому обнажаются в ротовой полости. Однако полученные доли обеспечивают улучшенную реваскуляризацию и диффузию трансплантата, а также дополнительное увеличение объема в щечно-крестальной области.

Рис. 3-8d Забор трансплантата эпителиальной/соединительной ткани из области клубня.

Рис. 3-8e Заготовленный трансплантат.

Рис. 3-8f Закрытие донорского участка.

Рис. 3-8g Часть соединительной ткани разрезают посередине, получая два крыла соединительной ткани.

Рис. 3-8h Два соединительнотканных крыла стабилизируют швами под щечным и небным лоскутом, закрывая лунку эпителиальной частью.

Рис. 3-8i Клинический вид через 6 недель после операции: вестибулярный вид.

Рис. 3-8j Окклюзионный вид через 10 недель после операции, документирующий стабильность мягких тканей.

Рис. 3-9a Правый центральный резец удален из-за сильной резорбции. Левые центральный и боковые резцы уже заменены имплантами.

Рис. 3-9b Клиническая ситуация после удаления зуба.

Рис. 3-9c Забор эпителиального/соединительнотканного трансплантата с боковой поверхности неба с помощью пробойника для мягких тканей.

Рис. 3-9d Заготовленный трансплантат мягких тканей.

Рис. 3-9e Трансплантат мягких тканей, закрывающий лунку и стабилизированный швами 6-0.

Рис. 3-9f Клинический вид через 2 недели после операции.

Рис. 3-9g Небный донорский участок через 2 недели после операции.

Рис. 3-9h Клиническая ситуация через 2 месяца после трансплантации мягких тканей, подтверждающая хорошее количество и качество мягких тканей до процедуры костной пластики.

Рис. 3-9i Установка имплантата внутри костных контуров. Обратите внимание на костный дефект на вестибулярной стороне.

Рис. 3-9j Дефект на вестибулярной стороне восстанавливается с помощью нижнечелюстного костного блока.

Рис. 3-9k Хорошее заживление мягких тканей через 2 недели после операции. Улучшение мягких тканей перед наращиванием кости снизило риск некроза тканей с обнажением трансплантата.

Рис. 3-9l Клинический вид после обнажения имплантата: хорошая поддержка твердых и мягких тканей.

3.4.5 Соединительнотканные лоскуты на небной ножке

Повреждение кости, а также мягких тканей может быть настолько серьезным после удаления зуба или эксплантации имплантата, особенно в случае неудачной процедуры аугментации, что закрытие с использованием техники перфорации уже не обеспечивает требуемый объем . В таких случаях закрытие лунки после удаления также может быть безопасно достигнуто после немедленной имплантации соединительнотканного лоскута на небной ножке. Существующий дефицит мягких тканей можно выровнять и закрыть путем создания слизисто-надкостничного лоскута по методике Рерманна ¹⁶³ или соединительнотканным трансплантатом. ³⁵ Использование соединительнотканных лоскутов на небной ножке, конечно же, ограничено верхней челюстью по анатомическим причинам. Трансплантат на ножке с неба, который, по крайней мере, сохраняет минимальное кровоснабжение, имеет лучший прогноз в областях, ранее неоднократно оперированных с соответственно деградировавшим реципиентным ложем, и обеспечивает более безопасное покрытие, чем свободные трансплантаты без каких-либо артериально-сосудистых соединений. Графты толщиной от 2 до 5 мм и более ^96,170 с ротацией от неба можно мобилизовать практически в любой области верхней челюсти, в зависимости от ножки. Вращающиеся небные лоскуты можно охарактеризовать как эпителизированные или неэпителизированные, а также имеющие переднюю или заднюю ножку. ⁹⁶

Первоначально предназначенный для яйцевидной промежуточной части, ¹⁸² небный лоскут, описанный Khoury and Happe ⁹⁶ , был опубликован как метод покрытия аугментационных мероприятий, включающих увеличение мягких тканей и возможное закрытие раны после немедленной имплантации. ⁹⁰ Применяя технику с одним разрезом, можно добиться полной ротации, начав с длинного прямого горизонтального разреза на расстоянии 2–3 мм от апикальной части десневого края, с его описанными преимуществами. ^50,83,108 В этом контексте было показано, что узкое основание лоскута на ножке обеспечивает кровоток внутри трансплантата и, следовательно, также способствует заживлению, которое более независимо от места реципиента. ⁹⁶ В идеальном случае длина лоскута не должна превышать 2,5 ширины основания лоскута и фиксироваться в реципиентном ложе без натяжения. ⁴⁷ Ширина трансплантата зависит от высоты нёба и, согласно научным исследованиям, находится в диапазоне от 7 до 17 мм. ^141,142 При подрывной диссекции соединительная ткань отделяется от вышележащей слизистой оболочки, как и в случае свободных соединительнотканных трансплантатов. Оставшийся верхний эпителиальный слой не должен быть тоньше 1-1,5 мм. Если эта толщина не достигается, возрастает риск некроза донорского участка, замедленного заживления и, как следствие, более высокой заболеваемости пациента. При достаточной длине и глубине трансплантата надкостницу рассекают с апикальной и — в зависимости от ножки — дистальной стороны и приподнимают распатором с учетом мезиальной сосудистой ножки. Надкостница также должна быть приподнята вместе с лоскутом, так как она будет фиксироваться на альвеоле при ее закрытии или при наличии показаний на этапе костной аугментации. Этот надкостничный покров обеспечивает стабильность лоскута и выравнивание анатомических структур, соответствующее исходному (рис. 3-10, а–v).

В качестве альтернативы сначала может быть сформирован небный слизисто-надкостничный лоскут, который после возвышения рассекается на слой соединительной ткани (трансплантат) и эпителиальный слой. Поворот небного лоскута и его соединение с принимающим участком может осуществляться либо с помощью горизонтального небного разреза между донорским и реципиентным ложем, либо с использованием туннеля и сохранением слизисто-надкостничного мягкотканного мостика между областями (модификация по Доктор Ален Романос, Бейрут, личное сообщение). Первый вариант позволяет получить хороший обзор и большую длину и объем соединительной ткани, второй — полностью неповрежденные передние небные ткани в области реципиентного ложа, со всеми преимуществами лучшей васкуляризации и заживления трансплантата (рис. 3- 11а-е).

Рис. 3-10a Дооперационный вид латерального резца и левого клыка с глубокими карманами > 10 мм.

Рис. 3-10b Рентгенограмма, подтверждающая степень потери костной массы.

Рис. 3-10c Подготовка лоскута мягких тканей на ножке для закрытия лунок.

Рис. 3-10d Соединительно-мягкотканный лоскут вводится под мост из мягких тканей, чтобы добраться до лунок и закрыть их.

Рис. 3-10e Закрытие раны.

Рис. 3-10f Клиническая ситуация через 2 месяца после операции, свидетельствующая о стабильном состоянии мягких тканей, готовом к процедуре костной пластики.

Рис. 3-10g Тяжелый трехмерный дефект после обнажения кости.

Рис. 3-10h Реконструкция вестибулярной и небной костных стенок нижнечелюстным тонким костным блоком.

Рис. 3-10i Коробка заполнена аутогенной костной стружкой.

Рис. 3-10j Надежное закрытие мягких тканей после рассечения надкостницы с вестибулярной стороны.

Рис. 3-10k Клиническая картина через 2 недели после операции, после снятия швов.

Рис. 3-10l Клинический вид через 3 месяца после операции: стабильность объема.

Рис. 3-10m Зажившая костная ткань через 3 месяца после операции.

Рис. 3-10n Установка двух имплантатов в пересаженную кость.

Рис. 3-10o Закрытие ран мононитью 6-0 и рассасывающимися швами.

Рис. 3-10p Клиническая ситуация через 2 недели после операции.

Рис. 3-10q Клинический вид через 3 месяца после операции.

Рис. 3-10r Обнажение имплантата с апикально перемещенным лоскутом и реконструкцией сосочка.

Рис. 3-10s Клиническая ситуация в конце операции.

Рис. 3-10t Клиническая ситуация после протезирования.

Рис. 3-10u Вид сбоку восстановленных имплантатов с хорошо сформированными мягкими тканями.

Рис. 3-10v Контрольная рентгенограмма через 3 года после операции.

При закрытии альвеолы ​​рассечение расщепленного лоскута может быть выполнено с щечной стороны, что позволяет провести трансплантат и зафиксировать его в образовавшемся туннеле с помощью матрацного шва, как и при перфорационной технике. Полное покрытие трансплантата не является обязательным, так как даже свободными соединительнотканными трансплантатами необходимо покрыть только около 90% площади для неосложненного заживления. ¹⁸⁸ Уход за швами донорского участка идентичен подходу, описанному в отношении свободных соединительнотканных трансплантатов, за исключением того, что рекомендуется блокировать небную пластину в области места ротации.

Рис. 3-11а Отсечение соединительной ткани от эпителия правого неба.

Рис. 3-11b Элевация небного лоскута на ножке, который проложен под мостом из мягких тканей, достигающим места имплантации.

Рис. 3-11c Закрытие раны над соединительной тканью без вертикального разреза.

Рис. 3-11d Небный вид донора и участков трансплантата.

Рис. 3-11e Клинический вид через 2 месяца после операции.

В некоторых ситуациях соединительнотканный лоскут на небной ножке можно комбинировать с эпителиальным вестибулярным ротационным лоскутом: соединительнотканный лоскут увеличивает объем мягких тканей, а эпителиальный лоскут покрывает соединительную ткань для обеспечения дополнительной васкуляризации (рис. 3-12a–j). .

Рис. 3-12a Дефект кости и мягких тканей на центральном резце.

Рис. 3-12b После удаления зуба из вестибулярной слизистой оболочки изготавливают повернутый лоскут для поверхностного закрытия дефекта.

Рис. 3-12c Соединительнотканный лоскут на ножке отготавливается из неба для увеличения объема мягких тканей.

Рис. 3-12d Лоскут на ножке поворачивается для заполнения дефекта.

3.5 Работа с мягкими тканями во время аугментации и имплантации

Первичное закрытие раны играет решающую роль в успешном наращивании кости. ^105,136 Микрохирургические процедуры, точные разрезы, поднятие лоскута и закрытие раны без натяжения считаются необходимыми для получения оптимальных результатов. ^26,47 Проблему неполного ушивания ран можно решить с помощью свободных лоскутов или лоскутов на ножке. Также важно увлажнять лоскуты влажной марлей, если процедура прерывается.

3.5.1 Разрезы при аугментации и имплантации

Каждая хирургическая процедура включает формирование лоскута полной или частичной толщины. Следует делать только самые необходимые надрезы, независимо от того, проходят они горизонтально или вертикально. Имплантация требует прямого доступа к поверхности кости для достижения правильного положения имплантата. Этот доступ может быть достигнут либо крестальным, либо горизонтальным разрезом в преддверии. Сравнение этих двух типов разрезов не показало никакой разницы в показателях приживаемости имплантатов или их остеоинтеграции, ^82,136,153 , хотя вестибулярные разрезы приводили к более значительным рубцам в преддверии. С анатомической точки зрения вестибулярная и оральная васкуляризация разделены точно по срединно-центральной линии альвеолярного отростка и соединяются только через несколько анастомозов. ¹⁰⁰ По этой причине для достижения долгосрочного успеха особенно важно обеспечить сохранение десны, прикрепленной к языку, при процедурах на нижней челюсти. ¹¹⁵ Разрезы делаются таким образом, чтобы закрытие швов было дальше от места аугментации. Однако при использовании чистой аутокости риск расхождения или некроза ткани намного меньше, чем при использовании инородных материалов в качестве мембран или биоматериалов. Это связано с первичной биологией заживления. Когда после операции лоскут перемещают и ушивают без натяжения, единственной функцией швов является совмещение двух краев раны без попытки удерживать лоскут в этом положении более длительное время против мышечной активности. . Лоскут удерживается в этом положении за счет адгезии к подлежащей ткани, которая функционирует правильно, если подлежащая ткань является аутогенной. Если нижележащая поверхность представляет собой биоматериал или мембрану, такая адгезия будет затруднена. По этой причине при использовании биоматериалов и мембран края раны должны быть удалены от зоны аугментации, а высвобождение тканей должно происходить значительно интенсивнее. Кроме того, стабильность и количество швов должны компенсировать плохую адгезию.

Рис. 3-12e Вестибулярный слизистый лоскут покрывает соединительнотканный лоскут.

Рис. 3-12f Клиническая ситуация через 8 недель после операции.

Рис. 3-12g Костный дефект на вестибулярной стороне.

Рис. 3-12h Пересадка области костным блоком из ретромолярной области нижней челюсти. Установка имплантата произошла через 4 месяца.

Рис. 3-12i Клиническая картина восстановленного имплантата через 8 лет после операции.

Рис. 3-12j Клинический вид через 22 года после операции.

Рис. 3-13a Отсутствующий зуб 21 с отсутствием твердых и мягких тканей.

Рис. 3-13b Краевого и крестального разреза с одним вертикальным дистальным разрезом было достаточно, чтобы обнажить костный дефект и выступание соседних корней.

Рис. 3-13c Окклюзионный вид костного дефекта.

Рис. 3-13d Костный блок из ретромолярной области трансплантируется для восстановления щечной костной стенки.

Освобождающие разрезы используются для создания трапециевидных лоскутов с широким основанием и, следовательно, хорошей васкуляризацией, обеспечивая при этом наилучший обзор места операции. Для предотвращения папиллярного некроза или образования рецессий диагональные вертикальные разрезы, продолжающиеся от внутрибороздкового разреза, не должны заканчиваться ни в области верхушки сосочка, ни в области дна преддверия десневого края. Точнее, они должны начинаться на уровне 1/3 или 2/3 вестибулярного периметра зуба и немного выходить за пределы слизисто-десневого соединения, так как длинные разрезы заживают значительно хуже, чем короткие. ^47,136 Это обеспечивает оптимальный обзор операционного поля и минимизирует натяжение тканей во время процедуры. Поскольку кровоснабжение верхней и нижней челюсти идет в направлении от заднего к переднему, каждый вертикальный рельефный разрез должен быть очень тщательно продуман и, возможно, его следует избегать. Одного вертикального разреза часто бывает достаточно, чтобы увидеть участок. В частности, в переднем отделе верхней челюсти, как правило, до первого премоляра, разрез в случае костной аугментации проводится на мезиальной трети десны дистального зуба из эстетических соображений. Этот вид разреза – после рассечения надкостницы – облегчает закрытие раны, покрывающей аугментированную область, поскольку движение лоскута будет происходить в том же направлении, что и освобождающий разрез (рис. 3-13а–м). Если из-за рубцовой ткани невозможно получить герметичное закрытие одним вертикальным разрезом, всегда есть возможность выполнить второй вертикальный разрез, проходящий в мезиальной трети дистального зуба (рис. 3-14, а–f).

Рис. 3-13e Окклюзионный вид области трансплантата.

Рис. 3-13f Небный лоскут на ножке подготовлен для обеспечения двухслойного закрытия трансплантата кости.

Рис. 3-13g Лоскут на ножке поворачивают к дефекту, обеспечивая увеличение объема мягких тканей вблизи двухслойного закрытия.

Рис. 3-13h Щечный лоскут закрывает пересаженную кость и мягкие ткани после рассечения надкостницы. Обратите внимание, что есть только один вертикальный разрез.

В задней области как верхней, так и нижней челюсти один послабляющий разрез выполняется на дистальной или мезиальной трети медиального зуба (мезиальный послабляющий разрез), поскольку в этой ситуации хорошая видимость операционного поля гораздо важнее, чем эстетический риск (рис. 3-15a–c). Кроме того, мезиальный послабляющий разрез является лучшим вариантом, позволяющим избежать значительного ограничения васкуляризации, возникающего в дистальных отделах. ^100,136 Как и в случае с передним отделом, операция всегда начинается с одного освобождающего разреза. При необходимости в конце процедуры проводится вторая.

Рис. 3-13i Клиническая ситуация после восстановления имплантата в области трансплантата. Обратите внимание, что неблагоприятная рубцовая ткань отсутствует.

Рис. 3-13j Клинический вид через 18 лет после операции, после удаления коронки.

Рис. 3-13k Окклюзионный вид, подтверждающий стабильность ткани.

Рис. 3-13l Рентгенологический контроль через 18 лет после операции.

Рис. 3-13m Клиническая ситуация с рецементированной коронкой через 18 лет после операции.

Чтобы свести к минимуму воздействие на мягкие ткани, те же самые линии разрезов используются для введения имплантата позже, после заживления трансплантата (рис. 3-14e и 3-15c).

Рис. 3-14a Трехмерная атрофия кости в переднем отделе верхней челюсти: для обнажения кости выполнен один вертикальный разрез.

Рис. 3-14b Костная реконструкция в формате 3D с нижнечелюстными костными блоками.

Рис. 3-14c Коробка заполнена аутогенной костной стружкой.

Рис. 3-14d Для герметичного закрытия раны необходим второй вертикальный разрез.

Рис. 3-14e Чтобы предотвратить появление рубцовой ткани, обнажение области трансплантата выполняется с одним вертикальным разрезом, находящимся там, где уже существует старый. Через 3 месяца после пластики в регенерированную кость вставляют два имплантата.

Рис. 3-14f Окончательная реставрация.

Рис. 3-15a Вертикальный разрез в дистальной трети мезиального зуба обеспечивает хороший обзор операционного поля с тяжелым костным дефектом.

Рис. 3-15b Клиническая ситуация после процедуры пластики.

Рис. 3-15c Клинический вид через 3 месяца после операции, позволяющая установить три имплантата в области трансплантата.

Умеренные процессы резорбции кости происходят в случае надкостничных возвышений, которых следует по возможности избегать, сводя депериостализацию к минимуму. ¹⁸⁶ Обычно рекомендуется приподнимать слизисто-надкостничный лоскут для аугментаций и имплантаций. В особых случаях, когда есть показания к методам расщепления кости или процедурам расширения, потенциально рекомендуется наднадкостничный лоскут для апикального компонента для сохранения питания через надкостницу (рис. 3-16, а–в). Аналогичная ситуация может возникнуть, если на одной стороне операционного поля возможно сращивание кости, а на другом участке показана тяжелая пластика. В этой ситуации будет два различных препарирования лоскута: частичный лоскут, оставляющий надкостницу на кости, где будет выполняться расщепление, и полнослойный лоскут, где показана аугментация кости (рис. 3-17a и b). ).

3.5.2 Туннельная техника

Наиболее частыми осложнениями после наращивания твердых тканей являются расхождение швов раны с обнажением и инфицирование наращенной кости. ⁵⁷ Эти осложнения чаще возникают при вертикальном наращивании и/или у курильщиков. ^40,113 Туннельная техника была разработана для значительного снижения риска расхождения или некроза и, следовательно, риска потери трансплантата. Он включает в себя выполнение одного или максимум двух вертикальных разрезов, чтобы целостность мягких тканей альвеолярного гребня (включая надкостницу) не была нарушена, а кровоснабжение стратегически важных областей было максимально сохранено.

Рис. 3-16a Лоскут частичной толщины, оставляющий надкостницу над костью для лучшего кровоснабжения.

Рис. 3-16b Расщепление кости с установкой двух имплантатов. Надкостница на щечной и небной костях придает большую стабильность костным стенкам, в то же время поддерживая хорошее кровоснабжение разделенных костных пластин.

Рис. 3-16c Промежутки между имплантатами заполнены аутогенной костной стружкой.

Рис. 3-17a Комбинированный разрез: неполный лоскут для расщепления кости в переднем отделе и полнослойный лоскут с обнажением кости для операции синус-лифтинга в заднем отделе верхней челюсти.

Рис. 3-17b Клиническая ситуация после установки имплантата в области переднего расщепления и трехмерной реконструкции кости в сочетании с синус-лифтингом в боковом отделе верхней челюсти.

Рис. 3-18a Двусторонний свободный конец с вертикальными дефектами кости.

Рис. 3-18b Туннельное препарирование с обнажением вертикального костного дефекта в правой задней части верхней челюсти.

Рис. 3-18c Стабилизация первого костного блока под приподнятым лоскутом микровинтами.

Рис. 3-18d Зазор между костным блоком и оставшимся гребнем заполнен аутогенной костной стружкой.

Изначально предназначался для препротезирования абсолютного приподнятия альвеолярного гребня нижней челюсти, ¹⁵⁰ , а также описанный как средство экстенсивной аугментации верхней челюсти, ⁸⁸ Хури модифицировал эту технику как наилучшую возможную защиту аутологичных костных трансплантатов в фазе заживления. ^97,99 Эту процедуру можно сочетать в боковых отделах верхней челюсти с увеличением дна пазухи, что приводит к двойному увеличению над и под гребнем пазухи (рис. 3-18, а–s). В переднем отделе верхней челюсти такую ​​методику рекомендуется использовать в случаях, когда отсутствуют как минимум два зуба, чтобы иметь достаточно ткани, чтобы покрыть вертикальную аугментированную область (рис. 3-19).от а до н). Поскольку во время такой процедуры надкостница остается интактной и покрывает большую часть трансплантата, ремоделирование и резорбция трансплантата все равно будут ограниченными, сохраняя в основном свой первоначальный объем, в том числе через много лет (рис. 3-20, а–k).

Рис. 3-18e Второй костный блок стабилизируют микровинтами с вестибулярной стороны, формируя трехмерную реконструкцию костного дефекта.

Рис. 3-18f Закрытие вертикального разреза рассасывающимися швами из мононити 6-0 без нарушения кровообращения в области трансплантата.

Рис. 3-18g Аналогичная ситуация на левой верхней челюсти с препарированием туннеля и фиксацией первого костного блока.

Рис. 3-18h Здесь снова показана аналогичная ситуация: зазор между костным блоком и оставшимся гребнем заполнен аутогенной костной стружкой.

Рис. 3-18i Второй костный блок, покрывающий костную стружку с вестибулярной стороны.

Рис. 3-18j Аналогичная ситуация на правой верхней челюсти.

Рис. 3-18k Послеоперационная рентгенограмма.

Рис. 3-18l Клиническая картина регенерированного трансплантата на правой верхней челюсти через 3 месяца после операции: макроскопически хорошая васкуляризация со стабильностью объема области трансплантата.

Рис. 3-18m Установка двух имплантатов XiVE (диаметр: 3,8 и 4,5 мм/длина: 13 мм) в регенерированную область.

Рис. 3-18n Клиническая картина на левой верхней челюсти через 3 месяца после операции: Титановая мембрана была использована для закрытия окна пазухи после подъема дна пазухи.

Рис. 3-18o Установка трех имплантатов XiVE (диаметр: 3,8 и 4,5 мм/длина: 13 мм) на одном уровне с костью соседнего зуба.

Рис. 3-18p Панорамная рентгенограмма через 5 лет после операции.

Рис. 3-18q Панорамная рентгенограмма через 11 лет после операции, демонстрирующая стабильность кости в области трансплантатов.

Рис. 3-18r Клиническая картина правой верхней челюсти через 11 лет после операции.

Рис. 3-18s Клиническая ситуация на левой верхней челюсти.

Эту процедуру труднее выполнить на заднем отделе нижней челюсти из-за ограниченной видимости, необходимости забора кости с той же стороны и тонкого биотипа слизистой оболочки альвеолярного гребня и языка. Особенно наличие тонкого биотипа может увеличить риск обнажения лингвального трансплантата, если окклюзионный тонкий костный блок размещается более лингвально. Однако, если этот подход выполняется правильно, он предлагает прекрасную возможность минимизировать риск обнажения трансплантата в очень сложной области, где происходит много мышечной активности (рис. 3-21, а–v).

Рис. 3-19a Вертикальный дефект кости правой верхней челюсти.

Рис. 3-19b Подготовка тоннеля для вертикальной аугментации кости.

Рис. 3-19c Трехмерная реконструкция вертикального костного дефекта с использованием двух нижнечелюстных костных блоков.

Рис. 3-19d Клиническая ситуация после закрытия раны. Обратите внимание, что над пересаженной костью нет нарушения кровообращения (нет разреза).

Рис. 3-19e Клиническая картина через 4 месяца после операции.

Рис. 3-19f Установка трех имплантатов XiVE в хорошо заживший участок имплантата.

Рис. 3-19g Клинический вид через 4 месяца после установки имплантатов и до обнажения имплантата. Вестибулярная кератинизированная десна отсутствует из-за процедуры аугментации.

Рис. 3-19h Коррекция мягких тканей проводится при обнажении имплантатов апикально репозиционированным лоскутом. После небного разреза готовят наднадкостничный лоскут, перемещая небную ороговевшую десну на вестибулярную сторону.

Рис. 3-19i Апикально перемещенный лоскут готовят без обнажения трансплантата.

Рис. 3-19j Стабилизация частично утолщенного лоскута с вестибулярной стороны с помощью формирователя десны с отверстиями. Выполнен полулунный разрез в мезиальной части лоскута для создания сосочка путем вращения малого лоскута в межимплантатную область между первым и вторым имплантатами.

Рис. 3-19k Окклюзионный вид через 3 недели после операции показывает значительное увеличение мягких тканей в этой области.

Рис. 3-19l Клиническая ситуация через 4 года после протезирования.

Рис. 3-19m Клинический вид через 18 лет после операции, подтверждающий стабильность долгосрочного результата.

Рис. 3-19n Панорамная рентгенограмма через 18 лет после операции.

Рис. 3-20a Вертикальный костный дефект в задней части левой верхней челюсти.

Рис. 3-20b Подготовка тоннеля для вертикальной аугментации кости.

Рис. 3-20c После синус-пластики окклюзионный костный блок стабилизируют винтами для остеосинтеза.

Рис. 3-20d Второй костный блок с вестибулярной стороны закрывает пространство, заполненное костной стружкой.

Рис. 3-20e Закрытие ран мононитями 6-0.

Рис. 3-20f Послеоперационная рентгенограмма, документирующая объем вертикальной костной аугментации.

Рис. 3-20g Клиническая картина через 3 месяца после операции.

Рис. 3-20h Два имплантата вставлены в регенерированную кость.

Рис. 3-20i Клиническая ситуация через 10 лет после операции.

Рис. 3-20j Панорамная рентгенограмма через 10 лет после операции.

Рис. 3-20k КЛКТ области трансплантата на левой верхней челюсти, документирующая стабильность регенерата через 10 лет после операции.

Рис. 3-21a Тяжелый костный дефект в правой задней части нижней челюсти.

Рис. 3-21b Клинический вид правой задней нижней челюсти.

Рис. 3-21c Забор костного блока из ретромолярной области левой нижней челюсти.

Рис. 3-21d Заготовленный костный блок с длиной, аналогичной длине реконструируемого дефекта.

Рис. 3-21e Подготовка тоннеля в задней части нижней челюсти.

Рис. 3-21f Окклюзионный тонкий костный блок стабилизируют микровинтами на расстоянии около 11 мм от оставшейся поверхности кости.

Рис. 3-21g Пространство между костным блоком и нижней челюстью заполнено аутогенной костной стружкой.

Рис. 3-21h Коробка закрывается с вестибулярной стороны вторым костным блоком, выполняя трехмерную аугментацию. Имплантат также устанавливается в области первого премоляра в сочетании с латеральной костной пластикой.

Рис. 3-21i Закрытие раны. Здесь был выполнен второй дистальный разрез, чтобы контролировать правильное положение трансплантата и собрать еще немного костной стружки.

Рис. 3-21j Контроль окклюзии, подтверждающий отсутствие взаимодействия области протеза с противоположными зубами.

Рис. 3-21k Послеоперационная рентгенограмма, подтверждающая объем вертикальной костной аугментации.

Рис. 3-21l Клиническая ситуация через 3 месяца после операции. Плоский преддверие без фиксированной десны.

Рис. 3-21m Разрез вестибулопластики Казанджа для коррекции положения мягких тканей.

Рис. 3-21n Надмышечная подготовка лоскута слизистой оболочки до слизисто-десневого края.

Рис. 3-21o Обнажение хорошо зажившего костного трансплантата после поднятия надкостницы.

Рис. 3-21p Установка двух имплантатов в пересаженную и регенерированную кость.

Рис. 3-21q Пересаженная кость восстанавливается с вестибулярной надкостницей, которая адаптируется к язычной надкостнице рассасывающимися швами 6-0.

Рис. 3-21r Лоскут слизистой оболочки сшивают с надкостницей после апикальной репозиции вестибулярных мышц.

Рис. 3-21s Послеоперационная рентгенограмма после установки имплантата.

Рис. 3-21t Клинический вид через 3 месяца после операции. Обратите внимание на рубцовую ткань глубоко в преддверии, сохраняя около 1 см фиксированного альвеолярного отростка десны.

Рис. 3-21u Контрольная рентгенограмма через 1 год после протезирования.

Рис. 3-21v Клиническая ситуация после восстановительной процедуры.

Выполняется вертикальный разрез в непосредственной близости от реципиентного ложа для отделения туннелированного слизисто-надкостничного лоскута с помощью распаторов. Размер слизисто-надкостничного лоскута должен соответствовать полной необходимой мобилизационной высоте. Затем костные трансплантаты можно фиксировать микровинтами не только для латеральной, но и для вертикальной 3D-аугментации необходимой формы. Если участок недостаточно просматривается, существует возможность для второго вертикального разреза в задней области, который включает созданный таким образом мостовидный лоскут в виде туннеля, а также дает возможность забора кости с той же стороны. В этом случае периостальный разрез больше не требуется для закрытия раны без натяжения из-за особого рассечения и размера приподнятого туннеля. В результате на трансплантате сохраняется интактный периостальный слой, что обеспечивает беспрепятственную васкуляризацию (рис. 3-22, а–р). Этот метод доступа также значительно снижает частоту возникновения нарушений заживления ран. ¹³⁷ Независимо от линии разреза, уплощение преддверия, в частности, в случае 3D-аугментации, можно исправить на нижней челюсти с помощью вестибулопластики Казанджа во время имплантации ⁶⁴ (рис. 3-23a–i) , а на верхней челюсти во время экспозиционных мероприятий с апикально репозиционированным передовым лоскутом.

Рис. 3-22а Вертикальный костный дефект более 10 мм в левой нижней челюсти.

Рис. 3-22b Клинический вид, показывающий сильный дефект после разрушения биоматериалов. Первый премоляр пришлось удалить из-за отсутствия кости и прикрепления.

Рис. 3-22c Обнажение поверхности кости с помощью туннельного препарирования.

Рис. 3-22d Забор костных блоков из ретромолярной области того же участка.

Рис. 3-22e Стабилизация окклюзионного блока микровинтами.

Рис. 3-22f Вертикальное наращивание кости примерно на 10 мм.

Рис. 3-22g Зазоры заполнены аутогенной костной стружкой.

Рис. 3-22h Трехмерная реконструкция заднего отдела нижней челюсти через туннельный доступ.

Рис. 3-22i Закрытие раны: Между зоной взятия кости и мезиальным разрезом все еще присутствует поверхность над трансплантатом, без какого-либо разреза и нарушения кровоснабжения.

Рис. 3-22j Послеоперационная рентгенограмма.

Рис. 3-22k Клиническая картина через 3 месяца после операции.

Рис. 3-22l Введение двух имплантатов в зону пересадки.

Рис. 3-22m Закрытие раны по вестибулопластике Казанджана.

Рис. 3-22n Послеоперационная рентгенограмма.

Рис. 3-22o Клинический вид после протезирования.

Рис. 3-22p Рентгенологический контроль через 4 года после операции. А пока реабилитация верхней челюсти имплантами после костной пластики.

Рис. 3-23a Вертикальный костный дефект в правой задней части нижней челюсти.

Рис. 3-23b Подготовка туннеля и фиксация окклюзионного блока винтами.

Рис. 3-23c Трехмерная костная реконструкция.

Рис. 3-23d Послеоперационная рентгенограмма.

В 10-летнем клиническом исследовании, проведенном Khoury and Hanser ⁹⁵ в период с 2003 по 2007 год, вертикальная аугментация кости была выполнена в задней части верхней челюсти у 142 последовательно леченных пациентов с использованием туннельного доступа в общей сложности в 154 участках трансплантации. Аутологичные костные трансплантаты были получены из ретромолярной области с использованием техники микропилы. Минимальное обнажение трансплантата (1–3 мм) через 4–8 недель после операции было зафиксировано в двух местах. Инфицирование области трансплантата произошло еще в одном случае. Средний дооперационный клинический вертикальный дефект составил 7,8 ± 3,9.мм и 3,1 ± 2,2 мм ширины по горизонтали. В послеоперационном периоде средний размер прибавки по вертикали составил 7,6 ± 3,4 мм (максимум 13 мм) и 8,3 ± 1,8 мм по ширине. Во всех местах можно было установить имплантаты (всего 356 имплантатов). Величина максимальной вертикальной резорбции кости через 1 год составила 0,21±0,18 мм, через 3 года 0,26±0,21 мм, через 5 лет 0,32±0,19 мм, через 10 лет 0,63±0,32 мм. Четыре имплантата были потеряны в течение 10 лет. Среднее значение вертикально увеличенной кости было стабильным на уровне 6,82 ± 0,28 мм (максимум 12 мм). Скорость резорбции через 10 лет составила 8,3%. ⁹⁵

Рис. 3-23e Клинический вид через 3 месяца после операции.

Рис. 3-23f Введение двух имплантатов в зону пересадки.

Рис. 3-23g Закрытие раны по вестибулопластике Казанджана.

Рис. 3-23h Контрольная рентгенограмма через 4 года после операции.

Рис. 3-23i Клинический аспект восстановительной процедуры. Обратите внимание на наличие фиксированной десны вокруг имплантата.

В заключение, была обнаружена корреляция между отказом от крестального разреза и низкой частотой расхождения раны. Таким образом, туннельный метод предлагает улучшенную предсказуемость, в частности, в отношении вертикального увеличения. ^{95 137}

3.

5.3 Техника бокового туннеля (латеральный доступ)

Для создания лоскута требуется, чтобы линия разреза не пересекала аугментированную область латеральной части нижней челюсти, а также требовалось, чтобы латеральная часть нижней челюсти могла быть покрыта толстым слоем мягких тканей с достаточным кровоснабжением. Это помогает избежать обнажения кости, особенно в случае вертикальных костных трансплантатов.

Горизонтальный, слегка наклонный разрез ^27,28,89 проводится примерно на 2 см ниже слизисто-десневого соединения, на слизистой оболочке щеки, по длине беззубого участка. Это положение горизонтального разреза также можно измерить индивидуально, в зависимости от объема планируемого вертикального увеличения: если, например, планируется вертикальное увеличение на 7 мм и горизонтальное увеличение на 8 мм, чтобы правильно покрыть трансплантат положение разреза, отсчитываемое от середины гребня, должно быть: 7 + 8 = 15 мм + 5 мм безопасности = 20 мм. По возможности следует избегать вертикальных разрезов, чтобы сохранить кровоснабжение. Поскольку этот разрез выполняется в хорошо васкуляризированной ткани, следует ожидать сильного кровотечения после подготовки неполного лоскута, включая слизистую оболочку и часть мышц. Для предотвращения такого кровотечения рекомендуется примерно за 15 мин до операции ввести достаточный объем местной анестезии с сосудосуживающим средством. Слегка скошенный начальный разрез обеспечивает большую поверхность крепления для закрытия раны без натяжения. Во время последующей наднадкостничной диссекции в направлении слизисто-десневого соединения и для сохранения подбородочного нерва формируется толстый язычный лоскут на ножке, который рассекается как слизисто-надкостничный лоскут над альвеолярным гребнем незадолго до достижения слизисто-десневых соединений после надкостничного разреза. Надкостничный лоскут, который все еще прикреплен с вестибулярной стороны, теперь можно приподнять. После завершения аугментации и/или имплантации надкостничный лоскут подшивают к его язычному стеблю с внутренней стороны лоскута, т. е. в области перехода слизисто-надкостничного лоскута в слизисто-надкостничный. С помощью двухрядных швов места прикрепления мышц выравниваются, а слизистый компонент на конце закрывается (рис. 3-24, а–q).

3.5.4 Вестибулопластика Казанджана

Потеря зубов на нижней челюсти приводит не только к атрофии альвеолярного отростка, но и к редукции ороговевшей прикрепленной десны. ³⁷ Кроме того, аугментационные меры, направленные на восстановление альвеолярного отростка, обычно имеют временный эффект в виде смещения слизисто-десневого соединения в коронарном направлении и уплощения преддверия. Систематические обзоры показали, что прикрепленная слизистая оболочка вокруг имплантатов играет решающую роль в долгосрочном сохранении имплантатов. ^94,115 В отличие от верхней челюсти, где имеется достаточное количество ороговевшей слизистой оболочки для использования при репозиции лоскута, возможности восстановления прикрепленной слизистой оболочки нижней челюсти ограничены. Казаньская вестибулопластика является одним из вариантов создания широкой полосы прикрепленной слизистой оболочки и реконструкции преддверия (рис. 3-25, а–f). Первоначально он был разработан для предпротезного углубления преддверия, и его использование показано в процедурах имплантации для создания прикрепленной, но не ороговевшей слизистой оболочки. ^93,118 Одним из существенных преимуществ этой вестибулопластики является возможность выполнить имплантацию, аугментацию и коррекцию мягких тканей за одну процедуру, так что экстенсивные меры воздействия больше не требуются.

Первоначальный горизонтальный поверхностный разрез делается примерно на 2 см ниже слизисто-десневого соединения по длине беззубого участка, а затем с помощью лоскута приподнимаются только слизистый и подслизистый слои. Два вертикальных разреза проходят от конечных точек горизонтального разреза над альвеолярным гребнем до язычного перехода ороговевшей слизистой оболочки, где коронально к слизисто-десневому переходу разрез должен стать слизисто-надкостничным. Следующим этапом иссекают строго надмышечный лоскут толщиной не менее 1,5 мм по направлению к слизисто-десневому соединению. Достигнув этой анатомической структуры, надкостницу необходимо рассечь горизонтальным разрезом, чтобы затем продолжить отведение слизисто-надкостничного лоскута в венечно-язычном направлении. Следующим шагом является резкое рассечение места прикрепления мышцы от надкостницы примерно на 2,5 см в сторону преддверия с сохранением подбородочного нерва. В зависимости от костного дефекта оставшийся надкостничный лоскут с вестибулярной стороны может быть приподнят для обнажения кости для имплантации. После завершения аугментации и/или имплантации надкостничный лоскут подшивают к его язычному стержню с внутренней стороны лоскута, т.е. в области перехода слизисто-надкостничного лоскута в слизисто-надкостничный. После резкого отслоения места прикрепления мышцы теперь можно фиксировать слизистый компонент язычного лоскута к надкостничному лоскуту в новом преддверии с помощью простых узловых швов. Место прикрепления мышцы, конечно же, заживает путем вторичного заживления и не может сформировать повторное прикрепление из-за адаптации лоскута слизистой оболочки в качестве барьера (рис. 3-26, а–k).

Рис. 3-24a Вертикальный костный дефект в правой задней части нижней челюсти.

Рис. 3-24b В тех случаях, когда планируется латеральный доступ для вертикальной аугментации кости нижней челюсти, разрез выполняется на щеке на расстоянии примерно 18–20 мм от середины гребня.

Рис. 3-24c Разрез в запланированном положении.

Рис. 3-24d Подготовка частичного лоскута.

Рис. 3-24e Разрез надкостницы в слизисто-десневом соединении.

Рис. 3-24f Обнажение кости и подбородочного нерва после отражения надкостницы.

Рис. 3-24g Забор костных блоков из ретромолярной области того же участка.

Рис. 3-24h Обнаженный подбородочный нерв с участком донорской кости после процедуры забора.

Рис. 3-24i Стабилизация жевательного костного блока на расстоянии около 13 мм от подбородочного нерва.

Рис. 3-24j Пространство между костным блоком и оставшимся гребнем заполнено костной стружкой.

Рис. 3-24k Костная стружка закрывается вторым костным блоком с вестибулярной стороны.

Рис. 3-24l После реадаптации вестибулярной части к язычной надкостнице часть жевательной мышцы препарируют в виде лоскута, покрывающего надкостницу, в качестве закрытия второго слоя.

Рис. 3-24m Лоскут слизистой повторно пришивают третьим слоем над мышцей.

Рис. 3-24n Трехслойное ушивание раны.

Рис. 3-24o Окклюзионный контроль для вмешательства в зубы-антагонисты.

Рис. 3-24p Клинический вид пересаженной кости через 3 месяца после операции.

Рис. 3-24q Панорамная рентгенограмма после введения имплантата в область трансплантата и обнажения имплантата через 3 месяца.

Рис. 3-25a Разрез для вестибулопластики по Казанджиану выполняется на слизистой оболочке щеки или губы.

Рис. 3-25b Подготовка тонкого лоскута слизистой наднадкостнично.

Рис. 3-25c Надкостницу рассекают по слизисто-десневому краю с формированием слизисто-надкостничного лоскута, обнажая кость на вершине гребня.

Рис. 3-25d Установка имплантата.

Рис. 3-25e Мышца апикально отражается над подлежащей надкостницей.

Рис. 3-25f Закрытие раны путем отведения слизистого лоскута в преддверие и сшивания его с надкостницей.

В случае аугментации больших костных участков прикрепление надкостничного лоскута к слизисто-надкостничному лоскуту обычно представляет собой проблему. Это может быть просто разрешено в области передних зубов и моляров с помощью надкостничного разреза ниже апикальной точки диссекции мышцы. При анатомической и топографической близости подбородочного нерва важно избегать такого глубокого надкостничного разреза; тем не менее, промежуток между повторно прикрепленными надкостничными компонентами может быть закрыт с помощью техники двухслойного закрытия раны, описанной выше (рис. 3-27, а–f).

По сравнению с другими методами вестибулопластики, такими как метод, описанный Эдланом и Мейчаром, метод Казанджяна имеет преимущество значительно меньшей степени обнажения кости, в том числе в фазе заживления, и, следовательно, также снижает послеоперационную резорбцию кости и заболеваемость пациента. ^64,119,167 Преимуществом обеих вестибулопластик является ретракция места прикрепления мышцы, что влияет как на функцию, так и на эстетику поверхности мягких тканей. ¹⁰³ Однако такое обширное вмешательство в преддверии необходимо, так как в течение 36 месяцев частота рецидивов выше, чем при вестибулопластике по методу Эдлана-Мейчара. Основываясь на 6-месячном периоде наблюдения, стабильное хирургическое увеличение глубины преддверия может быть достигнуто в 80% случаев вестибулопластики по Казанджяну. ¹⁰³

Рис. 3-26a Послеоперационная панорамная рентгенограмма после вертикальной аугментации нижнечелюстным костным блоком с использованием туннельной техники.

Рис. 3-26b Очень плоский преддверие без фиксированной десны после аугментации туннельной техникой. Коррекция может быть выполнена во время имплантации вестибулопластикой Казанджана. Изготавливают надмышечный лоскут частичной толщины.

Рис. 3-26c Препарирование частично утолщенного лоскута останавливается на слизисто-десневом соединении.

Рис. 3-26d Формирование полнослойного лоскута на язычной ножке после рассечения надкостницы в слизисто-десневом соединении. Со щечной стороны мышцу рассекают от надкостницы в апикальном направлении.

Рис. 3-26e Установка двух имплантатов XiVE диаметром 4,5 мм в пересаженную кость.

Рис. 3-26f Щечная надкостница перемещается и пришивается к язычной надкостнице рассасывающимися швами 6-0.

Рис. 3-26g Затем лоскут слизистой оболочки перемещают и пришивают глубоко в преддверии к щечной надкостнице. Часть мышечной поверхности не покрыта и заживает вторичным натяжением.

Рис. 3-26h Клинический вид новой фиксированной десны вокруг имплантата через 1 год после операции второго этапа.

Рис. 3-26i Панорамная рентгенограмма, демонстрирующая стабильную остеоинтеграцию имплантатов через 3 года после лечения.

Рис. 3-26j Контрольная рентгенограмма через 17 лет после операции.

Рис. 3-26k Клиническая ситуация через 17 лет после операции.

Рис. 3-27a Обнажение тонкого гребня левой нижней челюсти с вестибулопластикой по Казанджу.

Рис. 3-27b Трехмерная реконструкция альвеолярного дефекта костными блоками из левой ретромолярной области.

Рис. 3-27c Репозиция вестибулярной надкостницы и адаптация к язычной надкостнице рассасывающимися швами.

Рис. 3-27d Репозиция слизистого лоскута и стабилизация швами надкостницы глубоко в преддверии. Область прививки теперь защищена двухслойной крышкой.

Рис. 3-27e Состояние мягких тканей через 4 месяца после операции.

Рис. 3-27f Пересаженная кость через 4 месяца после операции.

Рис. 3-28a Полная стенка щечной кости отсутствует.

Рис. 3-28b Реконструкция вестибулярного дефекта нижнечелюстным костным блоком и костной стружкой.

Рис. 3-28c Клиническая ситуация через 4 месяца после операции, документальное подтверждение хорошего заживления области трансплантата.

Рис. 3-28d Имплантат Frialit-2 диаметром 5,5 мм вставляется в место пересадки.

3.5.5 Свободные трансплантаты соединительной ткани при аугментации и имплантации

Атрофия альвеолярного отростка после потери зубов включает потерю как твердых, так и мягких тканей, особенно в случаях предшествующего воспаления. Для восстановления исходного состояния рекомендуется увеличить объем и качество мягких тканей с помощью соединительнотканного трансплантата во время костно-аугментационных мероприятий. Это включает в себя размещение бессосудистого, свободного соединительнотканного трансплантата на костном трансплантате без васкуляризации или с низким уровнем васкуляризации. Поскольку кровоснабжение трансплантата сильно ограничено, приживление свободного трансплантата мягких тканей поверх костного будет затруднено и приведет к полному или частичному некрозу и ретракции объема. ^96,97 Эта проблема может быть лучше решена при установке имплантата после заживления пересаженной кости с подготовкой двухслойного лоскута и формированием кармана для имплантата. Сначала участок наращивания кости закрывается периостальной тканью. Затем наднадкостнично мезиальным и дистальным швами фиксируют соединительнотканный лоскут. На третьем этапе слизистый лоскут закрывается преимущественно по слоям. Двухслойное закрытие показано с целью плазматической диффузии и процессов заживления в ранней фазе заживления. Это значительно увеличивает вероятность ранней реваскуляризации, что приводит к сохранению созданного объема (рис. 3-28а-k и 3-29).от а до к).

Рис. 3-28e Вестибулярный полнослойный лоскут разделен на надкостничный и слизистый лоскут. Надкостничный лоскут используется для покрытия вестибулярной трансплантированной кости перед трансплантацией мягких тканей.

Рис. 3-28f Соединительнотканный трансплантат берется из участка клубня.

Рис. 3-28g Соединительнотканный трансплантат переносится на вестибулярно-гребенчатую сторону имплантата и стабилизируется рассасывающимися швами поверх надкостничного лоскута.

Рис. 3-28h Вестибулярный лоскут перемещается для покрытия трансплантата мягких тканей.

Подготовка лоскута вестибулярной надкостницы во время имплантации для покрытия вставленных имплантатов и поддержки соединительнотканного лоскута не всегда проста. Альтернативой является увеличение объема мягких тканей и коррекция некоторых проблем с мягкими тканями. Например, рецессию на соседних зубах можно исправить, пересадив соединительную ткань незадолго до обнажения имплантата. Это гарантирует хорошее приживление свободного трансплантата, поскольку трансплантат будет полностью закрыт (рис. 3-30, а–f). В случае наращивания мягких тканей во время наращивания кости более безопасным является использование соединительнотканного трансплантата на ножке (см. главу 4).

Рис. 3-28i Клинический вид через 4 месяца после обнажения имплантата с керамическим абатментом.

Рис. 3-28j Клиническая ситуация через 8 лет после лечения.

Рис. 3-28k Стабильный результат через 18 лет после операции.

Рис. 3-29a Горизонтальная и вертикальная атрофия кости в переднем отделе верхней челюсти.

Рис. 3-29b Трехмерная реконструкция костными трансплантатами нижней челюсти с одновременной установкой одного имплантата.

Рис. 3-29c Клиническая картина через 3 месяца после операции.

Рис. 3-29d Установка еще двух имплантатов в пересаженную кость.

Рис. 3-29e Расщепленный лоскут вестибулярной ткани.

Рис. 3-29f Надкостница сшивается над обнаженной костью.

Рис. 3-29g Соединительнотканный трансплантат, стабилизированный швами над надкостницей.

Рис. 3-29h Закрытие раны.

Рис. 3-29i Клинический вид через 1 год после операции.

Рис. 3-29j Клиническая стабильность через 5 лет после операции.

Рис. 3-30a Дефицит мягких тканей после трехмерной реконструкции кости в передней области.

Рис. 3-30b Вестибулярный вид с рецессией на клыке.

Рис. 3-30c Соединительная ткань, взятая с неба.

Рис. 3-30d Соединительная ткань заполняет дефицит мягких тканей наднадкостнично.

Рис. 3-30e Закрытие раны.

Рис. 3-30f Хороший объем мягких тканей и одновременно хорошее покрытие рецессии клыка через 2 месяца после операции.

3.5.6 Соединительнотканные лоскуты на небной ножке

Эта процедура соответствует описанной в предыдущем разделе. Однако на этом этапе в конце вмешательства необходимо учитывать следующее:

Небный лоскут фиксируют к основанию щечного лоскута или, при необходимости надкостничного разреза, к апикальному компоненту щечной надкостницы рассасывающимися швами. Затем щечный лоскут закрывается поверх трансплантата соответствующим небным лоскутом с горизонтальным матрацем и простыми узловыми швами.

Комбинация лоскута на ножке с наращиванием кости дает два существенных преимущества. Во-первых, можно добиться двухслойного закрытия раны и, следовательно, оптимальной защиты костного трансплантата от расхождения, обнажения и инфицирования. Во-вторых, обеспечивается покрытие мягких тканей для будущих эстетических результатов (рис. 3-31, а–j). По этой причине небные лоскуты очень часто используются в переднем отделе верхней челюсти. Эти лоскуты используются для лучшей защиты области трансплантата за счет преимущества двухслойного закрытия, для закрытия лунки мягких тканей после немедленной имплантации (рис. 3-32a–e), для наращивания мягких тканей по разным причинам, для закрытия рецессий на зубах и имплантатах, а также для методов реконструкции сосочков.

Рис. 3-31a Вертикальный костный дефект около 8 мм в области левого центрального резца верхней челюсти.

Рис. 3-31b Трехмерная реконструкция с нижнечелюстными трансплантатами.

Рис. 3-31c Коробка наполнена костной стружкой.

Рис. 3-31d Подготовка лоскута из соединительной ткани на небной ножке.

Рис. 3-31e Соединительнотканный лоскут, покрывающий пересаженную кость.

Рис. 3-31f Закрытие раны в два слоя.

Рис. 3-31g Установка имплантата в пересаженную кость через 4 месяца после операции.

Рис. 3-31h Клиническая ситуация через 2 года после ортопедической реставрации.

Рис. 3-31i Контрольная рентгенограмма через 2 года после лечения.

Рис. 3-31j Контрольная рентгенограмма через 15 лет после операции.

Рис. 3-32a Немедленная имплантация в области переднего зуба в сочетании с малой костной пластикой без послабляющего разреза.

Рис. 3-32b Подготовка небного лоскута из соединительной ткани.

Рис. 3-32c Соединительнотканный лоскут поворачивается, закрывая имплантат и пересаженную кость.

Рис. 3-32d Герметичное закрытие раны без мобилизации лоскута с вестибулярной стороны.

Рис. 3-32e Клинический вид через 3 месяца после операции.

В случаях, связанных с первым резцом верхней челюсти, забор трансплантата с контралатеральной стороны может быть рассмотрен для сохранения ипсилатеральной васкуляризации от неба до места аугментации. Другой альтернативой в переднем отделе верхней челюсти является модификация лоскута на небной ножке путем оставления небольшого мостика из мягких тканей, что дает преимущества для лучшей адаптации лоскута и одновременно снижает риск некроза лоскута (рис. 3-33, а–f).

Использование трансплантатов на ножке в дистальной области верхней челюсти соответствует приведенному выше описанию, с той лишь разницей, что сосудистая ножка остается не в передней, а в задней небной области. Основным показанием к такой процедуре является защита вертикального трансплантата за счет двухслойного закрытия (рис. 3-34, а–м). Другим показанием является закрытие соединения рот-антральный отдел.

Рис. 3-33a Установка имплантата внутри костных контуров: отсутствует большая часть вестибулярной костной стенки.

Рис. 3-33b Блок трансплантата нижней челюсти для восстановления отсутствующей вестибулярной кости.

Рис. 3-33c Модификация небного лоскута на ножке путем туннелирования под небольшим тканевым мостом.

Рис. 3-33d Закрытие раны.

Рис. 3-33e Клиническая ситуация через 3 месяца после операции: отличный объем в переднем отделе верхней челюсти.

Рис. 3-33f Клинический вид после обнажения имплантата.

Рис. 3-34a Оро-синусовое сообщение (слева) после инфицирования синус-лифтинга. В фистулу помещают металлический инструмент.

Рис. 3-34b Препарирование костного века микропилой для доступа к инфицированному синусу.

Рис. 3-34c Удаление костной крышки с обнажением слизистой оболочки пазухи. Обратите внимание на металлический инструмент в фистуле.

Рис. 3-34d Удаление грануляционной ткани и инфицированного биоматериала из пазухи. Слизистую пазухи ушивают над задней полостью в виде нового синус-лифтинга.

Рис. 3-34e Репозиция части слизистой оболочки пазухи под костной крышкой.

Рис. 3-34f Репозиция костного века и адаптация к местной кости рассасывающимися швами.

Рис. 3-34g Новая полость заполнена биоматериалом и частицами кости в соответствии с техникой наслоения.

Рис. 3-34h Закрытие костного сообщения костным блоком.

Рис. 3-34i Подготовка заднего лоскута на ножке.

Рис. 3-34j Лоскут на ножке покрывает трансплантированную кость в качестве первого слоя.

Рис. 3-34k Закрытие раны.

Рис. 3-34l Послеоперационная рентгенограмма, также документирующая другие операции по увеличению на верхней и нижней челюсти.

Рис. 3-34m Клиническая картина через 4 месяца после операции. Имплантаты вставляются в зону пересадки.

Рис. 35а Панорамная рентгенограмма после ортогнатической операции на верхней и нижней челюсти. Сильная потеря костной массы в переднем отделе верхней и нижней челюсти.

Рис. 3-35b Клиническая картина переднего отдела верхней челюсти: выраженный дефицит костей и мягких тканей.

Рис. 3-35c Серьезная потеря костной массы также наблюдается на левом центральном резце.

Рис. 3-35d Клиническая ситуация после удаления передних зубов.

3.5.7 Соединительнотканный лоскут вестибулярной ножки

Увеличение объема альвеолярной и вестибулярной слизистой за счет соединительнотканного лоскута на небной ножке перед наращиванием кости дает возможность двухслойного закрытия путем подготовки соединительнотканного лоскута на вестибулярной ножке. Эта альтернатива небному соединительнотканному лоскуту во время костной аугментации снижает риск некроза альвеолярной/небной слизистой оболочки и обнажения костного трансплантата в переднем отделе верхней челюсти, поскольку подготовка небного соединительнотканного лоскута на ножке уменьшает кровоснабжение небной кости. слизистая оболочка.

Техника с хирургической точки зрения целесообразна: выполняется горизонтальный разрез глубоко в преддверии, включая надкостницу и часть соединительной ткани, на глубину примерно 2-3 мм. За этим разрезом следует подготовка лоскута по ширине области костного трансплантата и в направлении альвеолярного гребня. Этот лоскут надкостницы/соединительной ткани имеет большую ножку высотой около 5 мм на вершине альвеолярного гребня исходного слизисто-надкостничного лоскута. Следует соблюдать осторожность, чтобы получить хороший подвижный соединительнотканный лоскут, но без перфорации вестибулярного лоскута, т. е. ножка не должна быть уменьшена менее чем на 5 мм в высоту, а также не должна быть полностью обрезана. Этот лоскут затем проталкивают под небную надкостницу, где его фиксируют рассасывающимися швами, покрывающими трансплантированную кость в качестве первого слоя. Затем выполняется второй слой с вестибулярным лоскутом (рис. 3-35, а–z).

Рис. 3-35e Фотодинамическая дезактивация после обработки раны с помощью H ₂ O ₂ .

Рис. 3-35f Подготовка соединительнотканного лоскута на ножке для реконструкции мягких тканей.

Рис. 3-35g Фиксация соединительной ткани над дефектом.

Рис. 3-35h Закрытие раны.

Рис. 3-35i Клинический вид через 2 месяца после операции.

Рис. 3-35j Обнажение костного дефекта.

Рис. 3-35k Реконструкция отсутствующей кости двумя тонкими костными блоками с вестибулярной и небной сторон.

Рис. 3-35l Коробка наполнена костной стружкой.

Рис. 3-35m Изготовление соединительнотканного лоскута на ножке из вестибулярного лоскута для покрытия области трансплантата первым слоем.

Рис. 3-35n Закрытие раны в два слоя.

Рис. 3-35o Послеоперационная рентгенограмма.

Рис. 3-35p Установка двух имплантатов в регенерированную кость через 3 месяца после операции.

Рис. 3-35q Апикально смещенный лоскут для обнажения имплантата: краевой разрез до левого латерального резца из-за отсутствия сосочка.

Рис. 3-35r Подготовка частичного лоскута.

Рис. 3-35s Мягкие ткани над имплантатами перфорированы, но оставлена ​​ножка для создания межимплантатного сосочка.

Рис. 3-35t Две соединительные/надкостничные ткани сшиваются вместе, образуя межимплантатный сосочек.

Рис. 3-35u Изготовление соединительнотканного лоскута из небной ткани с ротацией в мезиальную область латерального резца для улучшения сосочка в этой области.

Рис. 3-35v Изготовление эпителиального лоскута из вестибулярной ткани для покрытия соединительной тканью.

Рис. 3-35w Эпителиальный ротационный лоскут с неба для центрального сосочка.

Рис. 3-35x Вестибулярный вид после обнажения имплантата.

Рис. 3-35y Контрольная рентгенограмма после обнажения имплантата.

Рис. 3-35z Окончательная реставрация через 3 года после операции.

3.5.8 Надкостничные лоскуты на ножке

Надкостничные лоскуты на ножке можно использовать во всех областях верхней или нижней челюсти, где необходимо двухслойное закрытие. Показанием к таким лоскутам является наличие тонкого биотипа десны или тонкой слизистой оболочки в области костной аугментации, вследствие чего трансплантаты на ножке не могут быть ротированы с неба к месту двухслойного закрытия раны. В таких ситуациях рекомендуется изготавливать лоскут на ножке надкостницы или надкостнично-мышечной ткани из соседних компонентов лоскута и фиксировать на трансплантате. Затем слизисто-надкостничный лоскут отводят на первый слой и фиксируют, как при двухслойном закрытии раны. На верхней челюсти такие надкостничные лоскуты обычно иссекают с анастомозным звеном из дистального отдела раны с сохранением таких важных анатомических образований, как терминальные ветви подглазничного нерва и выводной проток околоушной железы. На нижней челюсти применяют описанный выше принцип с отслаиванием надкостничного лоскута из дистальных отделов раны с сохранением терминальных ветвей подбородочного нерва, а в области моляров — лицевой артерии. Одним из основных показаний к такой процедуре является покрытие мембраны двухслойной крышкой для предотвращения раннего обнажения мембраны (рис. 3-36, а–е). Поскольку надкостница в задней части нижней челюсти относительно тонкая, подготовка такого лоскута происходит дистально от подбородочного нерва и, кроме того, включает части жевательной мышцы, которые будут ротированы мезиально, чтобы покрыть область трансплантата первым слоем (рис. 3-37а-з).

Рис. 3-36a Установка имплантата через 3 месяца после трехмерной вертикальной аугментации кости в области переднего зуба. Обратите внимание на некоторую резорбцию кости на левом первом имплантате.

Рис. 3-36b Клиническая ситуация после удаления временной основы, документально подтвержденный перелом кости на вестибулярной стороне левого первого имплантата.

Рис. 3-36c Клинический вид после повторной аугментации костной тканью, покрытой титановой мембраной.

Рис. 3-36d Надкостничный лоскут, изготовленный из вестибулярной дистальной ткани для покрытия титановой мембраны в качестве первого слоя.

Рис. 3-36e Закрытие ран вторым слоем.

Рис. 3-37a Введение имплантата в вертикальный трансплантат кости левой нижней челюсти. Обратите внимание на неполную костную стенку на вестибулярной стороне двух левых имплантатов.

Рис. 3-37b Пересадка участка костной стружкой, собранной на месте (во время подготовки ложа имплантата).

Рис. 3-37c Пересаженная кость покрыта титановой мембраной.

Рис. 3-37d Отсечение надкостничного лоскута от задней ткани для покрытия мембраны в первом слое.

Рис. 3-37e Закрытие второго слоя, снижающее риск обнажения мембраны.

Рис. 3-37f Клинический вид через 3 месяца после операции с документированием толщины мягких тканей.

Рис. 3-37g Клиническая ситуация после обнажения титановой мембраны.

Рис. 3-37h Клинический вид после удаления мембраны.

3.6 Работа с мягкими тканями при обнажении имплантата

3.6.1 Разрезы для обнажения имплантата

Сохранение объема, формирование и ороговение тканей имеют особое значение в отношении методов воздействия. ¹⁵ Для достижения оптимальных функциональных и эстетических долгосрочных результатов ухода за имплантатами на этом этапе терапии важно соблюдать все критерии мягких тканей. Однако обнажение имплантата с помощью перфоратора, электрохирургии или лазера устарело, поскольку, несмотря на общепризнанную простоту и быстроту процедуры, разрушаются важные мягкие ткани. ^22,78,97,114 Эта потеря мягких тканей чаще всего происходит в области ороговевшей и прикрепленной слизистой оболочки (рис. 3-38). По этой причине, если оно вообще используется, эксцизия должна быть ограничена ситуациями, когда десна достаточно широкая, прикреплена и ороговевшая.

Рис. 3-38 Разрушение мягких тканей после обнажения имплантата пробойником.

Рис. 3-39a H разрез для обнажения имплантата.

3.6.2 Смещение при обнажении имплантата

Если прикрепленная и промеренная слизистая оболочка имеет достаточную ширину, показано обнажение имплантата путем смещения покрывающих мягких тканей. ⁷⁸ Эта методика чаще используется на нижней челюсти, так как здесь слизистая оболочка адекватного размера и прикрепления обычно уже создается путем вестибулопластики во время аугментации и имплантации. Смещение — это быстрая и эффективная процедура, при которой перемещается лишь небольшое количество ткани. Что касается данного дефицита, то покровная слизистая оболочка может быть смещена в щечно-язычном или мезиодистальном направлении. Смещение в щечном или язычном направлении достигается с помощью мезиодистального разреза, при котором положение разреза выбирают таким образом, чтобы наилучшим образом использовать смещаемую ткань. Смещение в мезиодистальном направлении аналогично и требует щечно-язычной линии разреза для создания соседнего сосочка. По сути, это приводит к небольшому «вздутию» в нужной области без потери ороговевшей или прикрепленной десны. При осторожном выполнении, без травматического разрыва тканей или обнажения альвеолярной кости, для ухода за раной не требуется наложения швов. Освобождающие разрезы обычно выполняются горизонтально, как продолжение первоначального разреза. Если расширение разреза ограничено, так называемый «H-разрез» может обеспечить некоторую помощь и хороший обзор. Это включает в себя выполнение двух небольших вертикальных разрезов на концах первого, чтобы можно было лучше мобилизовать мягкие ткани, т.е. вокруг имплантатов большего диаметра (рис. 3-39).от а до в).

При такой процедуре очень важно сместить большую часть ороговевшей десны на язычную сторону (рис. 3-40а и б), даже если это потребует повторного хирургического вмешательства (рис. 3-41а-з), поскольку отсутствие фиксированной слизистую лингвально трудно исправить позже, чего нельзя сказать об отсутствии фиксированной или ороговевшей десны на вестибулярной стороне. В этой ситуации всегда можно легко выполнить вестибулопластику мягкотканным трансплантатом. Кератинизированная и фиксированная слизистая оболочка на язычной стороне снижает мышечную активность на этой стороне и является важным фактором долгосрочной стабильности мягких тканей вокруг имплантата.

Смещение — это быстрый и простой метод обнажения имплантатов. Однако коррекция мягких тканей возможна только в очень ограниченной степени, а плохой обзор области иногда может затруднить проверку правильности установки формирователя десны.

3.6.3 Так называемый «М-разрез»

Вариантом смещения является разрез М, при котором слизистая оболочка, покрывающая имплантат, смещается в апроксимальные пространства. Линия разреза выбрана таким образом, чтобы основание М-образной формы располагалось щечно, а кончики располагались орально. Затем нижняя часть смещается к щечному краю имплантата, а V-образная середина разрезается надвое и подшивается к концам М-образного разреза на мезиальной и дистальной стороне имплантата (рис. 3- 42а-в).

Рис. 3-39b Подъем вестибулярных и язычных частично утолщенных лоскутов, адаптированных к формирователю десны.

Рис. 3-39c Клиническая ситуация через 5 недель после операции: стабильные мягкие ткани вокруг имплантата.

Рис. 3-40a Большая часть кератинизированной десны должна быть перемещена на язычную сторону во время обнажения имплантата.

Рис. 3-40b Клинический вид язычной ткани.

Рис. 3-41a Клиническая ситуация через 3 месяца после установки имплантата в вертикально пересаженную кость правой задней нижней челюсти. Обратите внимание на положение имплантатов в подвижной слизистой оболочке языка.

Рис. 3-41b Вестибулярный разрез для обнажения имплантата.

Рис. 3-41c Вестибулярная ороговевшая десна перемещается в лингвальном направлении.

Рис. 3-41d Стабилизация ороговевшей десны лингвально с помощью формирователей десны: Между двумя имплантатами отсутствует часть мягких тканей.

Рис. 3-41e Забор свободного десневого трансплантата из мягких тканей заднего отдела.

Рис. 3-41f Трансплантат мягких тканей стабилизируется между двумя имплантатами с помощью компрессионных швов.

Рис. 3-41g Вестибулярный вид через 4 года после операции.

Рис. 3-41h Внешний вид через 4 года после операции, подтверждающий стабильность ороговевшей десны с языка.

Помимо обеспечения очень хорошего обзора, М-разрез дает возможность в ограниченной степени улучшить сосочки и щечный контур. Поскольку это несколько более сложная техника, чем смещение, она показана только в редких случаях, затрагивающих передний отдел верхней челюсти, при условии, что ороговевшая слизистая оболочка и объем достаточны.

3.6.4 Заслонка рулона

Ролл-лоскут показан в ситуациях, когда при рентгенографии обнаруживается дефицит только буккального объема, а контуры альвеолярного отростка необходимо восстановить по эстетическим соображениям ^102,180 (рис. 3-43a–e). Если, однако, ороговевшая и прилежащая слизистая также недостаточны, показано апикально выдвинутый лоскут с соединительнотканным трансплантатом. Ролл-лоскут был впервые описан Abrams в 1980 г. ³ как метод увеличения беззубых альвеолярных отростков. Позже Шарф и Тарноу ¹⁵⁴ модифицировали его, чтобы он стал методом экспонирования имплантатов. ¹⁵

Разрез в технике рулонного лоскута начинается с частичного горизонтального разреза вдоль небного края имплантата. Вертикальные разрезы, длина которых определяется требуемым объемом, могут располагаться в борозде соседних зубов или парамаргинально. Линия парамаргинального разреза сохраняет аппроксимальные папиллярные области. Длина разрезов зависит от необходимого объема. Если разрезы больше, в некоторых случаях также возможно апикальное смещение слизисто-десневого соединения. ^14,85 Начиная с горизонтального разреза, слой соединительной ткани в области неба препарируют внутренним гингивэктомическим разрезом. При достижении соединительнотканным слоем размеров, достаточных для дефекта щечного объема, надкостницу рассекают апикально и латерально, и полнослойный лоскут, состоящий из соединительной ткани и надкостницы, приподнимают к щечной поверхности имплантата и к месту обнажения. Подготовленная небная соединительная ткань и надкостница все еще остаются на ножке вестибулярного лоскута. Затем в мягких тканях щеки формируют карман для трансплантата. Этот компонент можно закатать в щечный карман с помощью петлевого шва, который одновременно фиксирует его к лоскуту слизистой оболочки щеки. Благодаря двухслойному препарированию слизистый лоскут можно адаптировать без натяжения (рис. 3-44, а–g). При необходимости лишь незначительного хирургического вмешательства рулонный лоскут увеличивает объем вестибулярной десны верхней челюсти за счет соединительной ткани на ножке с неба, что улучшает качество щечной десны и придает ей стабильный долгосрочный объем. Это было подтверждено в проспективном исследовании с разделенным ртом, проведенном на 10 пациентах, которое будет опубликовано в ближайшее время (рис. 3-45а–о).

Рис. 3-42a M Техника разреза для обнажения имплантата в передней области.

Рис. 3-42b Верхушечная репозиция частично утолщенного лоскута в преддверии.

Рис. 3-42c Клиническая ситуация после протезирования.

Рис. 3-43a Схематический вид дизайна небного разреза для рулонного лоскута.

Рис. 3-43b Подготовка эпителиального лоскута частичной толщины на небе.

Рис. 3-43c Небная соединительная ткань на ножке с вестибулярным лоскутом.

Рис. 3-43d Наднадкостничная подготовка вестибулярного кармана.

Рис. 3-43e Соединительная ткань закатывается в карман, увеличивая объем вестибулярной мягкой ткани, и лоскут пришивается к формирователю десны.

Рис. 3-44a Вогнутость вестибулярных мягких тканей.

Рис. 3-44b Препарирование небного эпителиального частично утолщенного лоскута.

Рис. 3-44c Подъем соединительно-надкостничного лоскута после глубокого разреза: небная соединительная ткань все еще будет находиться на ножке с вестибулярным лоскутом.

Рис. 3-44d Препарирование наднадкостничного кармана с вестибулярной стороны.

Рис. 3-44e Соединительная ткань врастает внутрь кармана, увеличивая объем вестибулярной мягкой ткани.

Рис. 3-44f Клинический вид через 6 недель после операции.

Рис. 3-44g Окончательная реставрация.

Рис. 3-45a Агенезия двух боковых резцов верхней челюсти: обратите внимание на вестибулярную вогнутость.

Рис. 3-45b Ширина оставшейся кости около 3 мм, что позволяет установить имплантат с левой стороны.

Рис. 3-45c Установка имплантата в сочетании с пластикой костного блока.

Рис. 3-45d Аналогичная ситуация с правой стороны.

Рис. 3-45e Аналогичная процедура с правой стороны.

Рис. 3-45f Небный соединительнотканный лоскут, покрывающий область трансплантата, выполняется с обеих сторон.

Рис. 3-45g Закрытие раны.

Рис. 3-45h Вестибулярный вид через 3 месяца после операции.

Рис. 3-45i Окклюзионный вид.

Рис. 3-45j Подготовка лоскута во время обнажения имплантата с левой стороны.

Рис. 3-45k Соединительная ткань врастает в вестибулярный карман.

Рис. 3-45l Обнажение имплантата в правой верхней челюсти с помощью пробойника.

Рис. 3-45m Окклюзионный вид двух участков: после обнажения тканевого пробойного имплантата (справа) и после обнажения рулонного лоскута (слева).

Рис. 3-45n Клинический вид после протезирования.

Рис. 3-45o Клиническая ситуация через 3 года после операции: Левая сторона (с лоскутом) дает лучший результат, чем правая сторона (пробой ткани).

3.6.5 Апикально репозиционированный передовой лоскут

Пересаженная кость верхней или нижней челюсти обычно закрывается в конце операции посредством мобилизации вестибулярного лоскута после рассечения надкостницы, чтобы гарантировать закрытие без натяжения. Это приводит к небному/язычному смещению вестибулярной ороговевшей десны и одновременно к плоскому преддверию. Кроме того, при выполнении операции пластики без рассечения надкостницы, как в случае туннельного доступа, преддверие становится очень плоским. Коррекция этой ситуации может быть выполнена на нижней челюсти во время установки имплантата с использованием вестибулопластики Казанджана. Другой возможностью является апикальное смещение слизисто-десневой границы (т.е. на нижней челюсти) из-за недостатка ткани, открытой вестибулопластики, оставляющей только надкостницу на щечной кости для заживления через открытую грануляцию.

В отличие от нижней челюсти, лечение мягких тканей в основном происходит на верхней челюсти во время обнажения имплантата. Благодаря различной анатомии верхней челюсти можно добиться оптимального смещения слизисто-десневого соединения с помощью выдвинутого лоскута на ножке. Феномен апикальной репозиции слизисто-десневого соединения и обусловленное этим уменьшение преддверия можно часто наблюдать, в частности, в случае экстенсивных аугментационных мероприятий и их первичного закрытия раны или методики закрытия раны по Рерманну. Как и в резективной хирургии пародонта, ⁶³ апикально выдвинутый лоскут представляет собой метод экспозиции ¹⁵ , подходящий для формирования оптимальной ороговевшей и прикрепленной слизистой оболочки для имплантатов. Большим преимуществом верхней челюсти является наличие широкой поверхности ороговевшей десны с небной стороны, которую можно перемещать в запланированном направлении и в нужное положение. По этой причине этот вид процедуры чаще всего выполняется для обнажения имплантатов на верхней челюсти.

В то время как показанием для переворачивания лоскута является отсутствие объема на вестибулярной стороне, для апикально репозированного лоскута в этой области отсутствуют ороговевшие мягкие ткани. В начале хирургического вмешательства с помощью пародонтального зонда измеряют имеющуюся ширину ороговевшей десны вокруг соседних зубов. Перед разметкой к измеренной ширине добавляется 2 мм, начиная от смещенного слизисто-десневого соединения в области имплантатов по направлению к небу. Маркировка сигнализирует о положении первого наднадкостничного горизонтального разреза на небе. Для репозиции лоскута линию разреза продолжают мезиально и дистально под прямым углом с вертикальными параллельными наднадкостничными разрезами в преддверие. Вертикальные разрезы должны выходить за пределы слизисто-десневого соединения соседних зубов на первоначально измеренную ширину плюс 5 мм. Рекомендуется соблюдать расстояние не менее 1 мм до прилежащего пародонта. Если на верхней челюсти имеется адентия со свободным концом, дистальная линия разреза должна охватывать область 9-го зуба.0016 tuber maxillae , так как необходим лоскут большей окружности из-за более позднего буккального смещения. Подготовка лоскута слизистой оптимально начинать с небной стороны и не приводит к оголению кости при неполной диссекции. Надкостница должна быть сохранена, чтобы защищать и питать недавно наращенную кость под ней, а также способствовать непрерывной регенерации и созреванию. ⁶² Частичный лоскут рассекают глубоко в преддверии с особой осторожностью при выполнении оровестибулярного разреза, чтобы объем лоскута можно было точно разместить на новом месте, а толщина лоскута была больше 1,5 мм. ¹³ Затем имплантаты обнажаются с помощью отдельных полулунных разрезов и смещаемая ткань смещается аппроксимально или щечно, где необходим объем. После установки формирователей десны следующим шагом является наложение швов апикально выдвинутого лоскута мезиально и дистально в коронковой области. Затем лоскут слизистой оболочки фиксируют к альвеолярному отростку периостальными швами на уровне позднего слизисто-десневого соединения и защищают от движения щеки и мышц и, следовательно, от последующего рецидива. Дальнейшие швы через надкостницу и слизистую оболочку неба могут адаптировать слизистый лоскут к формирователю десны. В случае больших небных областей нёбная пластинка помогает вторичной грануляции (рис. 3-46а-о и 3-47а-g).

Рис. 3-46a Панорамная рентгенограмма верхней челюсти с выраженной атрофией.

Рис. 3-46b Реконструкция атрофической челюсти блоками нижнечелюстной кости (правая сторона).

Рис. 3-46c Аналогичная операция на левой верхней челюсти.

Рис. 3-46d Пространство заполнено частицами кости.

Рис. 3-46e Аналогичная операция на левой верхней челюсти.

Рис. 3-46f Послеоперационная рентгенограмма: костные блоки извлекаются из ретромолярных областей нижней челюсти (слева и справа).

Рис. 3-46g Клиническая картина правой верхней челюсти через 4 месяца после операции с четырьмя имплантатами, установленными в пересаженную кость с высокой васкуляризацией.

Рис. 3-46h Аналогичная ситуация на левой верхней челюсти: имплантаты XiVE диаметром 4,5 мм (синего цвета) и 3,8 мм (желтого цвета) вставлены в область трансплантата.

Рис. 3-46i Клиническая картина через 3 месяца после операции. Обратите внимание на отсутствие вестибулярной ороговевшей десны.

Рис. 3-46j После частичного разреза слизистой оболочки неба препарируют наднадкостничный лоскут, отгибают его в вестибулярном направлении и сшивают с оголенной надкостницей.

Рис. 3-46k Клинический аспект обнаженных имплантатов с формирователями десны на левой верхней челюсти по сравнению с необработанной правой верхней челюстью.

Рис. 3-46l Клиническая ситуация после полного обнажения всех имплантатов с апикально смещенным лоскутом.

Рис. 3-46m Клиническая картина через 4 недели после операции.

Рис. 3-46n Стабильное состояние мягких тканей через 5 лет после операции.

Рис. 3-46o Контрольная рентгенограмма через 5 лет после операции.

Рис. 3-47a Сильная атрофия верхней челюсти.

Рис. 3-47b Контрольная рентгенограмма после множественных процедур костной пластики на верхней челюсти нижнечелюстными костными блоками, взятыми из правой и левой ретромолярной области.

Рис. 3-47c Установка имплантатов в кость с вертикальным трансплантатом через 4 месяца после операции.

Рис. 3-47d Клинический аспект через 3 месяца после операции: раннее обнажение некоторых имплантатов на левой верхней челюсти.

Рис. 3-47e Апикально смещенные лоскуты правой и левой верхней челюсти: ранние перфорации в слизистой оболочке были закрыты во время процедуры.

Рис. 3-47f Клиническая ситуация через 4 года после операции.

Рис. 3-47g Клиническая ситуация через 15 лет после операции.

Рис. 3-48a Клинический вид после вертикальной костной пластики и установки имплантата в переднем отделе верхней челюсти: Недостаточный объем мягких тканей и ороговевшая десна на вестибулярной стороне.

Рис. 3-48b Обнажение имплантата через апикально смещенный лоскут.

Рис. 3-48c Забор трансплантата из соединительной ткани с неба.

Рис. 3-48d Свободный трансплантат из соединительной ткани.

3.6.6 Апикально выдвинутый лоскут в сочетании с соединительнотканным трансплантатом

Апикально выдвинутый лоскут в первую очередь служит для создания ороговевшей слизистой оболочки вокруг имплантата. Если же, кроме того, необходимо изменить объем слизистой, выровнять контуры альвеолярного отростка или придать форму слизистой оболочке, апикально выдвинутый лоскут можно сочетать с соединительнотканным лоскутом. Возможность одновременного достижения ороговевшей слизистой оболочки и восстановления контуров мягких тканей делает эту методику весьма показанной в переднем отделе верхней челюсти после аугментационных процедур. Иссечение соединительнотканного трансплантата зависит от цели использования; большое количество соединительной ткани умеренной консистенции может быть получено с неба, а соединительная ткань с высокой стабильностью размеров — из области бугорка. Это рекомендуется в эстетических областях или для реконструкции ткани сосочков от tuber maxillae с высоким содержанием коллагена, который может быть иссечен и уложен в форме клина под расщепленным лоскутом, если линия разреза апикально выдвинутого лоскута соответственно расширена в дистальном направлении. Трансплантат с неба извлекают с использованием техники одного разреза без вертикальных послабляющих разрезов, ⁵⁰ , где в качестве доступа следует использовать срединную горизонтальную линию разреза апикально выдвинутого лоскута. Рекомендуется оставлять полоску соединительной ткани шириной не менее 3 мм между донорским участком и подготовленным участком расщепленной толщины для последующей безопасной реадаптации и реэпителизации. При планировании операции размеры апикально продвигаемого лоскута следует определять исходя из необходимого размера для репозиции слизисто-десневой линии, так как области неба будут определяться вышеописанным срединным горизонтальным разрезом по размеру соединительной ткани. тканевый трансплантат и не может быть изменен. ¹⁴² Для улучшения циркуляции и диффузии свободного трансплантата после подготовки апикально выдвинутого лоскута можно осторожно протуннелировать и расширить прилегающие участки слизистой оболочки с помощью лезвия Beaver micro-SM69 и инструментов для туннелирования, а затем трансплантат можно ввести в этот латеральный карман глубиной примерно 5 мм мезиально и дистально.

Рис. 3-48e Адаптация соединительнотканного трансплантата вокруг формирователя десны швами к подлежащей надкостнице.

Рис. 48f Апикально репозиционированный лоскут стабилизируют над свободным соединительнотканным трансплантатом с помощью швов к соседним тканям и к отверстиям формирователя десны.

Рис. 3-48g Клиническая картина через 3 недели после операции.

Рис. 3-48h Клинический вид через 2 года после операции.

После позиционирования трансплантат фиксируют к надкостнице рассасывающимися швами в нужном положении сначала по мезио-дистальной оси, а затем по межимплантатной оси. Наконец, он закрыт апикально выдвинутым лоскутом (рис. 3-48, а–j).

На нижней челюсти этот метод можно использовать в качестве альтернативы свободной десневой трансплантации. После подготовки апикально репозиционированного лоскута с вестибулярной и язычной сторон с неба извлекают и разрезают на две части длинный соединительнотканный лоскут. Один отрезок пришивают к внутренней стороне язычного лоскута, а другой — к внутренней стороне вестибулярного лоскута. В конце два лоскута сшиваются вместе вокруг формирователя десны. Оттиск для окончательной реставрации делается не ранее, чем через 5 недель (рис. 3-49).от а до з).

Рис. 3-48i Обратите внимание на объем вестибулярной десны.

Рис. 3-48j Стабильное состояние мягких тканей через 5 лет после операции.

3.6.7 Свободные десневые трансплантаты во время экспозиции

Согласно описанию Sullivan and Atkins, ^67,172,173 , свободные десневые трансплантаты до сих пор являются методом выбора для удлинения кератинизированной десны. Если до экспозиции наблюдается дефицит ороговевшей прикрепленной десны, ее можно удлинить за счет свободного десневого трансплантата по Бьерну и Наберсу. ^20,127,128 Начинается с горизонтального разреза, за которым следует двухслойное рассечение. Разрез делается таким образом, чтобы гарантировать сохранение всей ороговевшей десны лингвально, особенно на нижней челюсти. Таким образом можно избежать больших потерь прикрепления, ^94,115 , но, что более важно, учитывается анатомия области, что очень затрудняет последующие хирургические вмешательства на язычной стороне. При препарировании преддверия надкостницу, а также участки соединительной ткани в области реципиентного участка сохраняют, чтобы предотвратить доказанную резорбцию кости и повышенную послеоперационную заболеваемость. ⁵¹ Окончательная подготовка к вестибулопластике не показывает движений в реципиентном ложе при мышечной активности и может быть оптимально зафиксирована в области вестибулярной складки на надкостнице или, если не ожидается повторного прикрепления в случае десневых трансплантатов, допускается свободно гранулировать.

Размер сайта-реципиента можно наложить на сайт-донор с помощью шаблона. Область премоляров твердого неба без складок представляет собой идеальное донорское место. В качестве альтернативы можно также использовать бугорки или участки челюсти без зубов. ¹⁶⁴ На следующем этапе вокруг шаблона делаются надрезы глубиной 1 мм – достаточно, чтобы компенсировать усадку – разрезы пересекаются по углам. Эпителий с базальной пластинкой отслаивают острым лезвием расщепленным лоскутом сплошной толщиной около 1 мм. По сравнению с другими толщинами трансплантатов — от тонкой частичной толщины (0,5–0,75 мм), через частичную толщину (0,75–1,25 мм) до полной толщины (1,25–1,75 мм) — тонкие трансплантаты демонстрируют большую немедленную контракцию, но меньшую степень послеоперационной усадки. ^125,140,173 , а также лучшую цветовую адаптацию к окружающим тканям. Железистая или жировая ткань должна быть удалена из трансплантата перед его помещением в реципиентное ложе.

Рис. 3-49a Пересадка костных блоков в задней части нижней челюсти с одновременной установкой имплантата. Оставшийся второй блок расщепленного трансплантата заменяют, реконструируя донорский участок.

Рис. 3-49b Клиническая картина заднего отдела нижней челюсти с отсутствием фиксированной и кератинизированной десны.

Рис. 3-49c Собранный трансплантат из соединительной ткани с неба.

Рис. 3-49d После обнажения имплантата с апикально смещенными лоскутами с вестибулярной и язычной сторон стабилизация половины соединительной ткани на внутренней части язычного лоскута.

Рис. 3-49e Аналогичная процедура на вестибулярной стороне после дополнительной апикальной репозиции мышц.

Рис. 3-49f Адаптация вестибулярного и язычного лоскутов мононитями 6-0.

Рис. 3-49g Клиническая ситуация, подтверждающая улучшение качества мягких тканей вокруг имплантата.

Рис. 3-49h Стабильное состояние мягких тканей через 1 год после операции.

После адаптации трансплантата его фиксируют швами и тканевым гистоакриловым клеем по всей поверхности. Рекомендуется начинать с простых узловых швов на коронковых углах мезиально и дистально, а затем создавать плотный контакт с реципиентным ложем перекрестными матрацными швами, также огибающими формирователи десны. После ушивания трансплантат осторожно прижимают к реципиентному ложу на 1 мин марлей, смоченной в физиологическом растворе. Этот тесный контакт имеет решающее значение, так как промежуточное образование серомы может привести к недостатку диффузионного питания посредством плазматической циркуляции и, следовательно, к некрозу трансплантата (рис. 3-50, а–i). На следующем этапе на коронковые отделы трансплантата и линию горизонтального разреза можно дополнительно нанести тканевый гистоакриловый клей, который следует снять вместе со швами после 14-дневного процесса заживления.

По опыту авторов, рекомендуется не проводить этот тип процедуры во время операции по обнажению имплантата, а подождать не менее 1 года после протезирования, чтобы свести к минимуму резорбцию пересаженной кости, поскольку васкуляризация сайт все еще не завершен через 3 месяца после пластики и установки имплантата.

Выбор процедуры рентгенографии и манипуляций с мягкими тканями основывается на анатомической ситуации после имплантации. Сравнивали три процедуры экспозиции (апикально выдвинутый лоскут, рулонный лоскут и апикально выдвинутый лоскут с соединительнотканным трансплантатом). ¹⁸⁰ В течение 12-месячного периода наблюдения апикально выдвинутый лоскут с соединительнотканным трансплантатом или без него продемонстрировал статистически значимо больший прирост прикрепленной слизистой оболочки, тогда как техника ролл-лоскута и апикально выдвинутый лоскут с соединительнотканным трансплантатом привели к значительное увеличение объема мягких тканей. ¹⁸⁰ Fagan and Freeman ⁵⁹ также обнаружили, что апикально выдвинутые лоскуты представляют собой альтернативу свободным десневым трансплантатам. Хотя риск рецидива несколько выше в случае передовых лоскутов, связанная с этим цветовая адаптация и улучшенная заболеваемость пациента могут считаться благоприятными.

Рис. 3-50a Плохое количество и качество мягких тканей после костной пластики и установки имплантата в переднем отделе нижней челюсти.

Рис. 3-50b Обнажение имплантата в сочетании с наднадкостничным апикально репозиционированным лоскутом.

Рис. 3-50c Стабилизация лоскута рассасывающимися швами на надкостницу глубоко в преддверии.

Рис. 3-50d Забор трансплантата мягкотканного эпителия с боковой поверхности неба.

Рис. 3-50e Донорский участок после удаления трансплантата.

Рис. 3-50f Эпителиальный трансплантат мягких тканей.

Рис. 3-50g Стабилизация трансплантата вокруг обнаженных имплантатов: Некоторые швы сдавливают трансплантат над надкостницей, не оставляя места для гематомы.

Рис. 3-50h Клиническая ситуация через 2 недели после операции.

Рис. 3-50i Клинический вид через 2 года после операции.

3.6.8 Строительство сосочка во время обнажения имплантата

В дополнение к реконструкции зубов, эстетический успех имплантационной терапии можно определить на основе розовой эстетической оценки, которая придает большое значение формированию сосочков на основе нескольких других критериев. Идеальные результаты мягких тканей начинаются с планирования, сохранения тканей, аугментационных мер и тщательно продуманной ортопедической реконструкции 9.0135 175,177,190 и полагайтесь на трехмерно правильно расположенные имплантаты. ^29,31,126 Следует учитывать не только связь с костными структурами ^126,165 , но и с соседними имплантатами. В качестве простого и общеприменимого правила рекомендуется расстояние 1,5 мм между зубами в мезиодистальном направлении и 3 мм между имплантатами. ¹³⁹ Стенки щечной кости с обеих сторон должны иметь размеры от 1,5 до 2 мм, при этом плечо имплантата, также в зависимости от используемой системы, должно располагаться вертикально на расстоянии 3 мм апикально от центрального лицевого края планируемой реставрации. ^17,30,69 Помимо горизонтального, вертикального и вестибуло-орального размеров, форма и размер сосочков могут быть описаны с точки зрения аппроксимальных контактных точек, созданных во время протезирования. ¹⁴⁶ Пространство между контактной точкой и крестальной костью ¹³ должно быть менее 6 мм в естественных зубах, чтобы все межзубное пространство между зубом и имплантатом могло быть заполнено сосочком. В случае сценария «имплантат-зуб» пространство до 4,5–5 мм приводит к формированию сосочка до его полного размера, ^41,152 и между имплантатом и промежуточным звеном решающим считается расстояние 5,5 мм. ¹⁹⁰ Межимплантатные сосочки формируются, если расстояние по вертикали не превышает 3,5 мм, ^175,176 , в то время как этот индекс не может быть документально подтвержден в прогнозах даже при 3 мм. ⁸⁷

В отношении подготовки апикально выдвинутых лоскутов Palacci и Nowzari ¹³³ описали отделение полулунных лоскутов от рассеченного щечного лоскута слизистой оболочки, подготовленного первоначально с неба в виде апикально перемещенного лоскута, с целью помещения их во вращающуюся положение в секциях нового сосочка между имплантатами (рис. 3-51, от a до f). Тем не менее, этот метод или аналогичные методы, такие как небный скользящий полосовой лоскут с ножками межимплантатных эпителиальных компонентов ⁴ – не обеспечивают достаточного объема для формирования вертикальных сосочков, а горизонтальные разрезы заходят относительно далеко в нёбо. В течение 12-месячного периода наблюдения было обнаружено, что модификации сосочков с использованием лоскутов Палаччи приводят к увеличению высоты сосочков в одной трети случаев, в то время как в 58,3% случаев наблюдается потеря высоты сосочков. ⁶⁸

Вращающиеся лоскуты из свободных соединительнотканных трансплантатов в сочетании с апикально сдвинутыми лоскутами рекомендуются для улучшения объема. В качестве альтернативы полулунные или ротационные лоскуты также могут быть отсечены с небной стороны и зафиксированы между имплантатами (рис. 3-52, а–d). Это также можно комбинировать с техникой ролл-лоскута. ^15,97,180 Техника рулонного лоскута не всегда должна использоваться для формирования сосочков в вестибуло-оральном направлении, но также может использоваться в мезио-дистальном направлении с приоритетом одного сосочка. Кроме того, для увеличения вестибулярного объема мягких тканей можно использовать комбинацию лоскута и свободных десневых трансплантатов, наложенных на открытую кость или надкостницу (рис. 3-53, а–е). Соединительная ткань ножки валикового лоскута также может частично использоваться для формирования межимплантатного сосочка (рис. 3-54, от a до g). Еще одним вариантом апикально смещенного лоскута на ножке является лоскут Тинти. ¹⁷⁹ После рассечения небольшого апикально выдвинутого лоскута его снова рассекают в два слоя от апикального к коронковому краю, после чего делают два внутренних вертикальных послабляющих разреза для создания ножки, которую теперь можно отвести коронально. Как и в случае с десневыми накладками из бугра или бокового твердого неба, ^97,131 все лоскуты должны быть иммобилизованы для заживления. Иммобилизация играет особенно важную роль в отношении соединительнотканных трансплантатов и их периостального диффузионного питания.

Рис. 3-51a Состояние мягких тканей правой верхней челюсти через 4 месяца после наращивания кости и установки имплантата.

Рис. 3-51b Небный разрез частичной толщины, апикально перемещенный лоскут.

Рис. 3-51c Подготовка мини-лоскутов из кератинизированной десны для аугментации мягких тканей между имплантатами.

Рис. 3-51d Клиническая ситуация после подшивания апикально репозиционированного лоскута к надкостнице и соседним тканям и адаптации мини-лоскутов в межимплантатных зонах.

Рис. 3-51e Клиническая ситуация через 5 недель после операции.

Рис. 3-51f Клинический вид через 15 лет после операции.

Рис. 3-52a Клинический вид до обнажения трех имплантатов после поднятия дна пазухи. Имплантаты находятся в невыгодном положении в вестибулярной слизистой оболочке.

Рис. 3-52b Разрез для валикового лоскута, выполненный палатально обычным способом.

Рис. 3-52c Соединительная ткань подворачивается под буккальный частично утолщенный лоскут. Небольшие лоскуты готовят из слизистой оболочки неба и ротируют в межимплантатное пространство для создания сосочка.

Рис. 3-52d Клинический вид через 8 лет после протезирования.

Рис. 3-53a Клиническая ситуация после костной пластики и установки имплантата на левой верхней челюсти: объем мягких тканей и ороговевшая десна отсутствуют.

Рис. 3-53b Комбинация перевернутого лоскута и апикально смещенного лоскута, оставляющая важную открытую поверхность между имплантатами.

Рис. 3-53c Интерпозиция полных трансплантатов мягких тканей из области бугра для покрытия областей между имплантатами, что также увеличивает объем мягких тканей.

Рис. 3-53d Клинический аспект через 4 недели после операции.

Рис. 3-53e Клиническая ситуация через 10 лет после операции.

Рис. 3-54a Клинический вид после процедуры костной пластики на левой верхней челюсти: уменьшение объема мягких тканей, а также отсутствие ороговевшей десны на вестибулярной стороне.

Рис. 3-54b Разрез на небе для рулонного лоскута, который также будет перемещен апикально для увеличения объема мягких тканей и одновременно ширины кератинизированной десны с вестибулярной стороны.

Рис. 3-54c Отделение соединительной ткани от слизистой оболочки неба.

Рис. 3-54d Вывих небной соединительной ткани в вестибулярном направлении.

Рис. 3-54e Комбинация валикового лоскута и репозиции апикального лоскута для увеличения объема вестибулярных мягких тканей. Часть соединительной ткани использована для заполнения межимплантного пространства.

Рис. 3-54f Клиническая ситуация через 2 недели после операции.

Рис. 3-54g Клинический вид через 2 года после операции.

3.6.9 Техника восстановления сосочка в переднем отделе верхней челюсти

Наличие тяжелого костного дефекта в переднем отделе требует реконструкции не только его, но и мягких тканей, так как ожидания пациентов в эстетической области очень высоки. Реконструкция мягких тканей включает не только ее объем, но и наличие адекватных сосочков без черных треугольников. Для этой цели необходимо тщательное планирование и разработка стратегии с учетом многих важных факторов, влияющих на окончательный результат, включая иногда более одного трансплантата мягких тканей вблизи костной аугментации. Во время и после обнажения имплантата необходимо повернуть несколько мини-лоскутов в разные места с дополнительной трансплантацией мягких тканей или без нее, чтобы достичь запланированной хирургической цели (рис. 3-55, от а до о).

С практической точки зрения первым шагом является увеличение объема мягких тканей в эстетической области. Это можно сделать с помощью различных методов, описанных в этой главе, до или во время наращивания кости, а также во время или после установки имплантата. Во время обнажения имплантата выполняется апикальное перемещение лоскута, чтобы сместить ороговевшую десну обратно в преддверие, обнажая соединительную ткань, покрывающую имплантаты. Эта ткань теперь частично перфорируется, сохраняя ножку ткани с одной стороны, в зависимости от запланированного направления смещения ткани. В случае реконструкции сосочка между двумя имплантатами две перфорированные ткани по-прежнему будут располагаться на ножке в области между имплантатами. После поднятия перфорированных тканей их сшивают вместе между двумя имплантатами, увеличивая высоту мягких тканей между имплантатами (рис. 3-35s и t). Ряд ротационных лоскутов можно приготовить из вестибулярного лоскута, а также из слизистой оболочки неба, чтобы покрыть перфорированную ткань и увеличить высоту межимплантатного сосочка (рис. 3-35, с v по x).

Аналогичная процедура выполняется для увеличения сосочка между имплантатом и соседним с ним зубом: в этом случае ножка перфорированной ткани остается в области, которая должна быть увеличена. В ситуациях, когда толстая мягкая ткань над имплантатом отсутствует, для реконструкции сосочка можно использовать лоскут небной соединительной ткани и/или лоскут слизистой оболочки неба (рис. 3-56, а–j).

Рис. 3-55a Дефицит мягких и твердых тканей после травмы в области переднего зуба.

Рис. 3-55b Около 9 мм недостающей кости на вестибулярной стороне центрального резца.

Рис. 3-55c Установка двух имплантатов внутри контура кости.

Рис. 3-55d Трехмерная пластика нижнечелюстными костными блоками.

Рис. 3-55e Подготовка соединительнотканного лоскута на небной ножке для аугментации мягких тканей.

Рис. 3-55f Стабилизация соединительной ткани рассасывающимися нитями в окклюзионно-вестибулярной области, покрывая трансплантат в качестве первого слоя.

Рис. 3-55g Закрытие ран вестибулярным лоскутом в качестве второго слоя.

Рис. 3-55h Клиническая ситуация через 3 месяца после операции.

Рис. 3-55i Подготовка парамаргинального апикально смещенного лоскута: Мягкие ткани соседних зубов не вовлекаются в разрез из-за достаточного объема.

Рис. 3-55j Супрапериостальная подготовка лоскута слизистой оболочки. Соединительная/надкостничная ткань над имплантатами разрезается таким образом, чтобы она оставалась на ножке апроксимального участка.

Рис. 3-55k Две ножки сшиваются вместе, образуя первый слой для межимплантатного сосочка.

Рис. 3-55l Клиническая ситуация после установки формирователей десны, документирование объема мягких тканей между имплантатами.

Рис. 3-55m Репозиция и адаптация слизистого лоскута к подлежащим тканям.

Рис. 3-55n Клинический вид через 2 года после операции.

Рис. 3-55o Клиническая ситуация через 8 лет после операции.

Рис. 3-56a Трехмерная реконструкция кости в области переднего зуба.

Рис. 3-56b Установка имплантата в пересаженную регенерированную кость через 3 месяца после операции.

Рис. 3-56c Состояние мягких тканей перед обнажением имплантата.

Рис. 3-56d Апикально смещенный лоскут и обнажение имплантата.

Рис. 3-56e Подготовка лоскута соединительной ткани задней ножки с левой стороны для поддержки левого сосочка и лоскута слизистой оболочки передней ножки для закрытия области между имплантатами.

Рис. 3-56f Вращение двух створок в запланированном направлении.

Рис. 3-56g Стабилизация лоскутов швами 6-0.

Рис. 3-56h Вестибулярный вид после закрытия раны.

Рис. 3-56i Клиническая ситуация через 3 недели после операции: объем сосочков увеличился.

Рис. 3-56j Клиническая ситуация через 12 лет после операции. Левый клык позже получил продольный перелом и был заменен имплантатом.

3.6.10 Формирование профиля появления

Сосочки иногда могут быть созданы путем формирования профиля прорезывания без каких-либо хирургических вмешательств. ^65,87,129 Это происходит в здоровой области пародонта без какой-либо рецессии зуба, когда имплантаты вводятся в достаточное количество кости в биотипе толстой мягкой ткани. В частности, в первые 3 года более половины всех сосочков (58%) вокруг этих отдельных имплантатов могут регенерировать без дополнительного хирургического вмешательства, ⁸⁷ и даже демонстрируют увеличение высоты сосочков в 80% случаев. Однако это не относится к тяжелым дефектам кости и мягких тканей, когда требуются сложные процедуры для восстановления утраченной кости и мягких тканей.

Как и при всех операциях на слизистой оболочке десны – в зависимости от эстетической значимости данной области – часто должно пройти 8 недель (а иногда даже значительно больше времени), прежде чем можно будет выполнить окончательную ортопедическую реконструкцию. До тех пор, пока мягкие ткани не только полностью заживут, но и снова станут стабильными, может быть полезным временное лечение, в том числе для защиты и формирования манжеты мягких тканей вокруг имплантатов.

На этапе временного лечения могут быть предприняты различные меры для сохранения и улучшения места имплантации. Временные протезы в первую очередь предназначены для перекрытия периода времени с точки зрения функции и эстетики, но вторичной функцией также может быть поддержка формирования мягких тканей.

Эмерджентный профиль определяется как переходная зона между круглым поперечным сечением имплантата и индивидуальным профилем коронки, расположенная в области выхода имплантата из окружающих мягких тканей. Оптимальный профиль прорезывания обеспечивает идеальную физиологическую форму коронки в области прорезывания на Margo mucosalis .

Профиль эмергенции мягких тканей формируют формирователи десны, а также временные коронки, закрепляемые винтами в случае трансгингивального заживления или после обнажения. Следует соблюдать осторожность, чтобы не оказывать никакого давления на вестибулярную десну, если это возможно, чтобы предотвратить рецессии. В некоторых случаях также может быть необходимо изготовить индивидуальные абатменты для заживления.

3.6.11 Клинические и лабораторные процедуры для изготовления временных коронок

В идеальном случае необходимо изготовление временных коронок и интраоперационная регистрация положения имплантата при установке имплантата на этапе лечения. Затем на мастер-модели создается эмерджентный профиль, который переносится на окончательный протез. После обнажения имплантата, и, в частности, в случае непосредственной установки одиночных имплантатов, немедленная интеграция фиксированной временной коронки на временный абатмент Peek имеет большие преимущества. Однако это не та ситуация, когда необходимо реконструировать кость: в этом случае не происходит немедленной имплантации, и пересаженная кость должна заживать в погруженном состоянии.

Установка временного протеза, которая выполняется примерно через 4 недели после обнажения имплантата, обычно сопряжена со значительными трудностями. Временная коронка соответствующей формы также может обеспечить кондиционирование мягких тканей, что улучшает окончательный эстетический эффект. Может быть целесообразно придать форму временной коронке, т.е. повторными корректировками профиля выхода до тех пор, пока не будут достигнуты индивидуальные оптимальные состояния мягких тканей. ²¹ Полученный при этом выступающий профиль временной коронки можно перенести на окончательный оттиск.

В случае временных протезов, изготавливаемых в присутствии пациента, временный абатмент привинчивается к имплантату и регулируется до нужного размера и формы во рту или за его пределами. В завершение на абатменте создается временная композитная коронка, которая ввинчивается с помощью минипластовой шины. Идеальный профиль прорезывания затем можно корректировать экстраорально шаг за шагом с помощью композита до тех пор, пока не будет достигнута окончательная форма. При добавлении композита к коронковым частям шейки матки анемия мягких тканей не должна длиться более 5 мин, в противном случае формирование должно выполняться в несколько этапов. ^39,58,129 Для этого лечения подходят временные металлические или композитные абатменты. Ввинчиваемая и цементируемая временная коронка может быть изготовлена, например, из натуральной зубной коронки или из пластмассового колпачка, изготовленного в лаборатории. ⁴⁸

Целью имплантации протеза является не только создание оптимальной супраструктуры, но и мягких тканей, выглядящих естественно. Решающими критериями являются:

1. Уровень десневого края соответствует уровню контралатерального естественного зуба.

2. Контур кости в области имплантата такой же, как и в контралатеральной области.

3. Площадь прикрепленной десны такая же, как у контралатерального естественного зуба.

4. Рубцов нет.

5. Сосочки сохраняются или воссоздаются и заполняют межзубные треугольники так же, как и в контралатеральной области.

6. Цвет мягких тканей гармонирует с общим состоянием.

7. Коронка имплантата не может быть идентифицирована как сменная коронка.

8. Условия стабильны в долгосрочной перспективе.

Читать дальше могут только обладатели статуса Gold. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

3 января 2022 г. | Автор: mrzezo в имплантологии | Комментарии к записи Работа с мягкими тканями и наращивание кости в имплантологии отключены

Интеллектуальная концепция лечения отдельных зубных коронок с опорой на имплантаты

Для успешного заживления и предсказуемого ухода за деснами во время имплантации мягкие ткани нужно как можно больше отдыхать. Формирователи десны, которые также выступают в качестве тела сканирования, дают возможность выполнять сканирование, не нарушая процесс заживления. В этом случае доктор Оливер Шуберт, M.Sc. (Мюнхен, Германия), показывает, как он реализует такой процесс. Он также объясняет, почему он использует гибридную керамическую заготовку
(VITA ENAMIC IS, VITA Zahnfabrik, Бад-Зекинген, Германия) с интегрированным интерфейсом к титановой основе. Он показывает, как абатмент коронки из гибридной керамики непосредственно после удаления формирователя десны поддерживает окончательное формирование профиля прикуса.

1. Случай пациента

Больная 55-ти лет обратилась с жалобами на зуб 26. После тщательной клинической и рентгенологической диагностики моляр оказался неустойчивым. После удаления щель должна была быть закрыта имплантатом и монолитной опорной коронкой из VITA ENAMIC IS. Благодаря двойной сетчатой ​​структуре керамики на основе полевого шпата, пропитанной полимером, материал демонстрирует сравнительно высокую эластичность, что позволяет материалу поглощать жевательные усилия. Это свойство может быть очень полезным в долгосрочной перспективе для реставраций на жестко закрепленных имплантатах. Кроме того, лабораторные испытания показывают, что микротрещины, вызванные потенциальной точечной перегрузкой, могут быть остановлены благодаря интегрированной полимерной структуре, которая сводит к минимуму риск разрушения. По желанию пациента восстановление ранее пролеченного корневого канала зуба 25 должно было быть выполнено позже.

2. Имплантация и сканирование

После экстракции с сохранением кости и шестнадцати недель заживления зазор в беззубом пространстве следует восстановить с помощью имплантата 3i T3 Tapered (Zimmer Biomet, Варшава, США). После формирования полного лоскута костное ложе было соответствующим образом подготовлено, имплантат вставлен и совмещен с протезом, что позволило достичь первичной стабильности 35 Нсм. Затем на имплантат был зафиксирован двухкомпонентный сканируемый формирователь десны BellaTek Encode (Zimmer Biomet, Варшава, США), а область раны была зафиксирована микрохирургическими швами. Через восемь недель после установки имплантата было выполнено внутриротовое сканирование формирователя десны и цифровой оттиск имплантата. Ввинченный и оставленный формирователь десны со специфическими насечками на поверхности теперь также служил скан-боди. Верхняя и нижняя челюсти были оцифрованы с помощью сканера 3M True Definition Scanner (3M, Зеефельд, Германия).

3. Изготовление и интеграция

Данные сканирования были переданы в фрезерный центр Zfx Süd (Мюнхен, Германия) и загружены оттуда в виде набора данных STL. Затем запись сканирования формирователя десны была расшифрована с помощью Zfx Application Manager. Это автоматически уменьшает формирователь десны, и форма профиля придесневого края отображается в программе САПР. Коронка-абатмент из VITA ENAMIC IS разработана практически с идеализированным профилем прикуса. После изготовления методом CAM гибридная керамическая коронка абатмента была приклеена к титановой основе промышленного производства. Сразу же после отвинчивания формирователя десны можно было вкрутить коронку абатмента, чтобы немедленно поддержать мягкие ткани и придать им окончательную форму. Винтовой канал был окончательно закрыт тефлоновой лентой и композитом.

Отчет 07/18

«Эластичность VITA ENAMIC может быть очень полезной для реставраций на имплантатах в долгосрочной перспективе».

Доктор Оливер Шуберт, M.Sc.
München, Germany

Рис. 1: Начальная ситуация после удаления зуба 26 и фазы заживления.
Рис. 15: Результат: После закрытия канала винта композитом его больше не видно.

Рис. 2: Вестибулярный гребень после костосохраняющей экстракции.

Рис. 3: Обнажение альвеолярного отростка при формировании полного лоскута.

Рис. 4: Имплантат вставлен в подготовленное костное ложе.

Рис. 5: Формирователь десны привинчен, операционная область ушита микрохирургическим путем.

Рис. 6: Формирователь десны BellaTek Encode через восемь недель.

Рис. 7: Формирователь десны со специфическими насечками также действовал как скан-боди.

Рис. 8: Клиническая ситуация в программе САПР, оцифрованная с помощью сканера 3M True Definition.

Рис. 9: Виртуальное титановое основание в качестве интерфейса между имплантатом и гибридной керамической коронкой абатмента.
Рис. 10: Коронка абатмента на основе титана, изготовленная из VITA ENAMIC IS.

Рис. 11: Компоненты супраструктуры, состоящей из коронки абатмента, титанового основания и винта.

Компоненты супраконструкции, компуеста
por corona sobre pilar, base adhesiva de titanio y tornillo. Опорная коронка из VITA ENAMIC IS приклеивается к титановому основанию.

Рис. 13: Профиль выступания после отвинчивания формирователя десны.

Рис. 14: Коронка абатмента с открытым винтовым каналом, которая была ввинчена сразу после этого.

Рис. 15: После закрытия канала винта композитом его больше не видно.

Рис. 16: Результат: Осмотр через несколько недель показал отличное состояние мягких тканей.

JCM | Бесплатный полнотекстовый | Долговременная ретенция десневого уплотнения вокруг титановых имплантатов при гидротермической обработке CaCl2: исследование на грызунах

1. Введение

Сообщается, что зубные имплантаты имеют высокий уровень успеха, но периимплантит является одной из наиболее важных причин отказа имплантатов. Периимплантит инициируется ухудшением адгезии имплантата к десне, связанной с воспалительными клетками [1], при этом адгезия микроорганизмов является предпосылкой для инфицирования. Для предотвращения периимплантита были исследованы различные материалы, топографии и химические модификации. Использование материалов, которые улучшают герметизацию мягких тканей вокруг имплантата, может снизить риск инфекции, что, следовательно, может увеличить срок службы имплантата. В качестве примера модификации поверхности зубных имплантатов известно, что покрытие из гидроксиапатита (ГА) оптимизирует остеоинтеграцию [2]. Имплантаты с покрытием из ГК могут успешно функционировать более 5 лет [3]. Сообщалось, что для улучшения прикрепления мягких тканей к чресслизистой части имплантата канавки на поверхности способствуют прикреплению мягких тканей, при этом размер канавки имеет решающее значение для успеха [4], однако использование текстурированной поверхности увеличивает риск образования зубного налета. накопление [5].

В частности, разрастание эпителия вокруг зубных имплантатов дестабилизирует поверхность контакта мягких тканей с имплантатом, открывая путь для инвазии внешних патогенов, что может быть причиной отказа имплантата. Формирование пародонтального кармана обеспечивает влажную, теплую и анаэробную среду для бактериальной колонизации, что затрудняет механическую очистку. Хотя эпителиальная ткань может опускаться через поврежденную соединительную ткань, здоровый коллагеновый матрикс может остановить эту миграцию [6]. Нисходящий рост происходит как прямой результат нормального сигнального каскада заживления раны и «эффекта свободного края», при котором факторы роста и отсутствие соседних клеток действуют как сигналы для пролиферации и миграции эпителиальных клеток края раны для восстановления слоя. непрерывность [7,8]. Для успешной имплантации крайне важно предотвратить срастание эпителия с поверхностью имплантата, чтобы способствовать прикреплению эпителиальных клеток. Для предотвращения нисходящего роста эпителия вводится переключение платформ. В этой концепции абатменты меньшего диаметра используются с имплантатом большего диаметра. Это может в некоторой степени предотвратить эпителиальный рост [9].], но узкие примыкания иногда вызывают увеличение концентрации напряжений на отдельные компоненты [10]. Также сообщалось [11], что некоторые возможные процедуры модификации поверхности, такие как ультрафиолетовое или нетепловое плазменное облучение, усиливают прикрепление клеток.

В нашем предыдущем исследовании на грызунах как интеграция клеток мягких тканей с титаном, так и эпителиальное уплотнение от проникновения инородного тела улучшились через 4 недели после имплантации, когда титановый имплантат подвергался гидротермической обработке хлоридом кальция (Ca-HT) [ 12]. Тем не менее, продолжительность эффекта ГТ с кальцием еще предстоит выяснить, поскольку клинически ожидается долгосрочное усиление уплотнения эпителия. Нулевая гипотеза настоящего исследования заключается в том, что Ca-HT не влияет на предотвращение роста эпителия для поддержания структуры с использованием модели имплантата крысы в ​​течение более длительного периода (16 недель).

2. Материалы и методы

2.1. Имплантаты и пластины из титана

Имеющиеся в продаже отполированные до зеркального блеска пластины из чистого титана первого сорта (диаметр 15 мм, толщина 1 мм (KS40, Kobelco, Кобе, Япония)) и экспериментальные тела имплантатов (длина 4,5 мм, толщина 2 мм). в диаметре; рисунок 1) (Skyblue, Фукуока, Япония).

Имплантаты в контрольной группе (продолжение) не подвергались лечению. Имплантаты в группе HT с дистиллированной водой (DW) (DW-HT) подвергались гидротермической обработке в DW при 200 °C в автоклаве в течение 24 часов. Имплантаты в CaCl 9Группа лечения 2615 2 (Ca-HT) подвергалась гидротермальной обработке 10 ммоль/л CaCl ₂ при 200 °C в автоклаве в течение 24 часов [13,14]. После обработки все имплантаты промывали DW и хранили в вакууме для предотвращения загрязнения поверхности. Поверхностный Ra находился в пределах 0,20–0,22 мкм (табл. 1).

2.

2. Определение характеристик поверхности с помощью тонкопленочной рентгеновской дифрактометрии (TF-XRD)

Состав каждого образца определяли с помощью рентгеновского дифрактометра (SmartLab, Ригаку, Токио, Япония), работающего при 40 кВ и 30 мА. Угол дифракции непрерывно сканировали от 20° до 9°.0° в 2 тета.

2.3. Пероральная имплантация

Крысы (6-недельные крысы Wistar, 27 самцов весом 120–150 г) получали лечение в соответствии с Руководством NIH по уходу и использованию лабораторных животных после одобрения протокола исследования этическим комитетом Университет Кюсю (номер разрешения: A24-237-0). Были соблюдены рекомендации The Animal Research: Reporting In Vivo Experiments (ARRIVE) по проведению и отправке исследований на животных. Детали установки имплантата были описаны в предыдущих рукописях [15,16]. Вкратце, под системной и местной анестезией была проведена экстракция правого первого моляра верхней челюсти крысы, и титановые винты были вставлены в лунку для экстракции (рис. 2А). После операции в качестве анальгетика вводили бупренорфин (0,05 мг/кг, внутримышечно). Через 16 недель после имплантации животных подвергали эвтаназии (рис. 2В).

2.4. Местное применение пероксидазы хрена

Пероксидаза хрена (HRP, 50 мг/мл, тип 11, молекулярная масса 40 000 Да; Sigma Aldrich, Сент-Луис, Миссури, США) наносили вокруг имплантата через 16 недель после имплантации для оценки надежности эпителиального уплотнения. Процедура местного применения HRP была аналогична описанной ранее [15]. Под системной анестезией ватные шарики погружали в HRP (50 мг/мл) и как можно бережнее помещали на десневой край вокруг имплантата, чтобы избежать повреждения на границе между имплантатом и десной. Затем каждые 10 минут в течение одного часа на ватные тампоны капали раствор HRP.

2.5. Подготовка ткани

Ткани готовили, как описано ранее [17]. Через 16 недель крыс подвергали эвтаназии и проводили перфузионную фиксацию 4% параформальдегидом (pH 7,4). Верхнюю челюсть рассекали и декальцинировали в 5% ЭДТА в течение 4 дней при 4°С. Слизистую оболочку вокруг имплантата или пародонта осторожно отделяли от кости, имплантата или зуба. Все образцы были разрезаны на нёбно-щечные срезы толщиной 10 мкм в криостате при температуре -20 °C.

2.6. HRP Гистохимия

Несколько срезов толщиной 10 мкм промывали 0,01 М PBS и инкубировали в среде с 3,3′-диаминобензидинтетрагидрохлоридом (DAB, Dojin Laboratories, Kumamoto, Japan), содержащей 0,02% DAB и 0,006% H ₂ O ₂ в 0,05 М трис-HCl-буфере, рН 7,6, в течение 5 мин при комнатной температуре. Для контроля дополнительные срезы инкубировали в DAB без H ₂ O ₂ . Все срезы просматривали в световой микроскоп [18].

2.7. Иммуногистохимия

Как описано ранее, для иммуногистохимического окрашивания использовали процедуру авидин-биотинового комплекса (АВС) [17]. Вкратце, срезы инкубировали в 10% нормальной козьей сыворотке в течение 30 минут, затем инкубировали в течение ночи при 4 °C с кроличьим поликлональным антителом против крысиного ламинина 332 (Ln) с цепью γ2 (разведение клона 2778 1:100, любезно предоставленное Доктор Вито Куаранта, Научно-исследовательский институт Скриппса, Ла-Хойя, Калифорния, США). После этого срезы подвергали воздействию конъюгированного с биотином козьего антикроличьего IgG (1:200) в течение 45 минут и, наконец, реагента ABC (1:100) в течение 60 минут (Vectatain ABC, Vector Laboratories, Burlingame, CA, USA). . Иммунореакцию визуализировали с использованием 0,02% DAB и 0,006% H ₂ O ₂ и докрашены гематоксилином.

2.8. Количественная оценка проникновения HRP и роста вниз

Пять замороженных срезов были отобраны с щечной стороны периимплантатного эпителия (PIE) и использованы для линейных измерений с ориентирами для измерения вертикального расстояния между верхним краем десны и нижняя часть пирога.

2.9. Культура клеток

Эпителиальные клетки полости рта (OEC) культивировали, как сообщалось в предыдущем отчете [19].]. Вкратце, слизистую оболочку полости рта, собранную у 4-дневных крыс Вистар, инкубировали с диспазой (1×10 ³ МЕ/мл) в течение 12 ч при 4°С. Затем ротовой эпителий удаляли и диспергировали путем пипетирования 10 раз и высевали на пластины из титана. OEC культивировали в определенной среде без сыворотки кератиноцитов (DK-SFM; Invitrogen, Гранд-Айленд, Нью-Йорк, США) и гентамицине (50 мкг/мл) во влажной атмосфере 5% CO ₂ при 37 °C. Все экспериментальные данные культуры были проанализированы через 7 дней после посева клеток (рис. 3).

2.10. Иммунофлуоресцентное окрашивание белков адгезии

OECs фиксировали в 4% формальдегиде в течение 10 минут и проникали в 0,5% Triton X-100 (Novocastra Laboratories, Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания) в течение 3 минут. Затем OEC инкубировали в течение ночи при 4 °C с поликлональным антителом кролика против E-кадгерина крысы (Santa Cruz Biotechnology, Санта-Крус, Калифорния, США; 1:100) или поликлональным антителом мыши против крысиного интегрина α3 (In-α3). (Биотехнология Санта-Крус; 1:100). Затем клетки инкубировали с меченым флуоресцеинизотиоцианатом (FITC) вторичным антителом (Chemicon International, Billerica, MA, USA; разведение 1:100) в течение 2 ч при 37 °C. Актиновые филаменты визуализировали меченным тетраметилродамином фаллоидином (Sigma-Aldrich; 1:100) в течение 1 ч при 37°С. Окрашивание ядер проводили с использованием 4’6-диамидино-2-фенилиндола (DAPI, монтажная среда VECTASHIELD, Vector Laboratories). Клетки наблюдали с помощью флуоресцентного микроскопа (BZ-9000, Кейенс, Осака, Япония).

2.11. Вестерн-блот-анализ

OEC, высеянных на каждый субстрат, лизировали в лизирующем буфере и центрифугировали при 13 000 g в течение 10 мин. Белки разделяли на 7,5% полиакриламидном геле, переносили на ПВДФ-мембраны для иммуноблоттинга ^® (Bio-Rad Laboratories, Геркулес, Калифорния, США) и подвергали иммуноблотингу с поликлональными антителами (кроличьи анти-крысиные цепи Ln-γ2 (клон 1967; прилагается). Вито Кваранта; 1:100), кроличий анти-крысиный In-β4 (1:100) или мышиный анти-крысиный плектин (1:100)) в течение 24 ч при 4 °C. Затем блоты инкубировали с меченым HRP вторичным антителом козы против кроличьего IgG (Amersham Biosciences, Little Chalfont, UK) в течение часа при комнатной температуре. Снимки были сделаны с использованием хемилюминесцентной системы (Amersham Biosciences).

2.12. Анализ пролиферации

Набор для пролиферации клеток (Molecular Probes, Eugene, OR, USA) использовали для обнаружения пролиферации клеток. Вкратце, OEC подвергали воздействию 5-бром-2′-дезоксиуридина (BrdU) в культуральной среде в течение 1 часа, а затем фиксировали в 4% формальдегиде в течение 10 минут. Присутствие BrdU визуализировали с использованием мышиных моноклональных антител против BrdU (1:100) с меченым FITC антимышиным IgG (Chemicon International; 1:100).

2.13. Анализ соскобов

Анализ соскобов на титановых пластинах выполняли в качестве модели закрытия раны [16]. Сливающиеся монослои ОЕС удаляли скребком и культивировали в течение 48 часов. Клетки на краю царапины наблюдали с помощью иммунофлуоресценции с использованием антител против актина и химической флуоресценции с использованием сукцинимидилового эфира карбоксифлуоресцеина для визуализации клеток.

2.14. Статистический анализ

Данные выражены как среднее значение ± стандартное отклонение. Был проведен односторонний дисперсионный анализ с помощью апостериорного теста Тьюки. Показатели выживаемости экспериментальных имплантатов для каждой временной точки анализировали с помощью логарифмического критерия. P <0,05 считались статистически значимыми.

3. Результаты

3.1. Характеристика поверхности с помощью TF-XRD

Результаты TF-XRD дисков, использованных в настоящем исследовании, показали, что Cont представляет собой пики титана, а не TiO 9Наблюдалось 2615 2 пиков. В отличие от результата Cont, обе гидротермальные группы представлены пиками TiO ₂ , а также пиками Ti (рис. 4).

3.2. Коэффициент выживаемости имплантатов в ротовой полости крыс.

Выживаемость в группе Cont резко снизилась и составила менее 60% через 16 недель (рис. 5). Статистически значимой разницы между показателями выживаемости в группах Ca-HT и DW-HT не было, и снижение выживаемости было намного медленнее, чем в группе Cont.

3.3. Нисходящий рост PIE и распределение ламинина-332 вокруг экспериментальных имплантатов

В группе Ca-HT локализация Ln была ограничена вдоль поверхности имплантата. Наоборот, в группах, отличных от Ca-HT, Ln-иммунореактивность была диффузно рассеяна в соединительной ткани от апикальной области PIE. Интересно, что в группах Cont и DW-HT, но не в группе Ca-HT, апикальный нисходящий рост PIE наблюдался через 16 недель (рис. 6).

3.4. Проникновение HRP в мягкие ткани вокруг имплантата

В апикальной части PIE в группах Cont и DW-HT HRP внедряли в более глубокие участки на поверхности экспериментального имплантата. И наоборот, реакции HRP вокруг апикальной области исчезли к концу PIE в группе Ca-HT (рис. 7).

3.5. Экспрессия E-кадгерина, In-α3 и филаментозного актина в OECs

Что касается субъединицы In-α3, то в цитоплазме OEC в группах Cont и DW-HT присутствовала многочисленная и точечная иммунореактивность.

Группа Cont имела сходное распределение E-кадгерина в клетках как с группами Ca-HT, так и с DW-HT. Эти иммунореактивности были замечены в околоядерной области в OECs. Актиновые филаменты были прерваны и/или менее развиты в клетках, высеянных в группы Cont и DW-HT. Вестерн-блоттинг показал, что уровни экспрессии In-α3 в клетках, выращенных в группе Ca-HT, были немного ниже, чем в других группах. Эти результаты согласуются с данными иммунофлуоресценции (рис. 8).

3.6. OEC Migration and Proliferation

Через 48 часов после царапины клетки на этом «переднем крае» распространились в область царапины. В группе Ca-HT эта миграция была заметно подавлена ​​(рис. 9).

На рисунке 10 показано, что коэффициент пролиферации клеток был самым высоким в группе Ca-HT. Группа DW-HT показала значительно более высокую пролиферацию клеток, чем группа Cont.

4. Обсуждение

Настоящее исследование было проведено для проверки следующей нулевой гипотезы о том, что Ca-HT не влияет на предотвращение роста эпителия для поддержания структуры с использованием модели имплантата крысы в ​​течение более длительного периода (16 недель). Для этой цели в настоящем исследовании использовалась модель оральной имплантации крысы. Эта модель используется более десяти лет. Используя эти оригинальные модели, было показано сходство между эпителием соединения (JE) и PIE в отношении строения и функции [15]. Кроме того, также были показаны различия в прочности герметизации вокруг зуба или имплантата [17]. Через 4 недели после имплантации Ln-положительное окрашивание проявлялось только в нижней части экспериментального имплантата, в то время как вокруг Nt Ln-иммунореактивность распространялась на верхнюю часть. Эти предыдущие данные показали, что наша крысиная модель эффективно оценивала отношение мягких тканей к имплантированному материалу. Действительно, через 4 недели после имплантации выживаемость составила более 80%. Однако через 16 недель этот показатель резко снизился и стал ниже 50%. Мы предлагаем три причины такого снижения: (1) в этой модели трудно контролировать неожиданную стимуляцию крысиного имплантата; (2) тело имплантата проникает в верхнечелюстную пазуху и не покрыто кортикальной костью, так как экспериментальный имплантат слишком велик для ротовой полости крысы; и (3) имплантат с обработанной поверхностью слабее интегрируется с костью, чем обычно используемый имплантат с текстурированной поверхностью. Не было никакой разницы в выживаемости как для групп Ca-HT, так и для групп DW-HT от 4 до 16 недель, и снижение было намного медленнее, чем в группе Cont.

Через 16 недель мы заметили, что у экспериментальных моделей имплантатов наблюдался апикальный рост PIE вниз. Кроме того, заметная положительная область Ln на всех поверхностях PIE наблюдалась в группе Ca-HT и в нижней части PIE в группах Cont и DW-HT. Расстояние миграции PIE на имплантатах Ca-HT было короче, чем на имплантатах Cont и DW-HT, что согласуется с данными in vitro. Кроме того, эти результаты показали, что имплантаты Cont и DW-HT могут легко вызывать образование глубоких карманов и иметь высокий риск отказа имплантата. Мы предполагаем, что апикальное движение, а также интеграция мягких тканей между слизистой оболочкой вокруг имплантата и экспериментальным имплантатом могут быть предотвращены с помощью Ca-HT. Кроме того, ограниченная экспрессия Ln в имплантатах Cont и DW-HT показала гораздо более слабое уплотнение мягких тканей вокруг имплантата, чем имплантаты Ca-HT. PIE со слабой адгезией OEC к поверхности Ti на имплантатах Cont казался нестабильным, как описано выше, и был более склонен к миграции.

Группа Ca-HT имела значительно большее количество OEC, чем группа DW-HT. В наших предыдущих исследованиях присутствие Ca на поверхности Ti эффективно способствовало большему присоединению OEC. Этот результат согласуется с мнением о том, что усиление клеточной активности двухвалентными катионами, такими как ионы Ca или Mg, способствует начальному прикреплению эпителиальных клеток к отрицательно заряженному субстрату [13]. Следовательно, миграция OEC была подавлена ​​на пластинах Ti в группе Ca-HT, что было определено с помощью анализа царапин (рис. 9).) и стимулировалась пролиферация, как определено анализом Brd-U (фиг. 10). Кроме того, иммунофлуоресценция показала, что экспрессия некоторых белков, связанных с миграцией, была сильнее в группах Cont и DW-HT, чем в группе Ca-HT (рис. 8). В-α3β1 активирует миграцию клеток эпителия. Следовательно, нисходящий рост PIE вдоль имплантата может увеличиться. Однако мы обнаружили, что Inβ4 был более сильно экспрессирован в группе Ca-HT, чем в других группах. В-α6β4 регулирует адгезию эпителиальных клеток. Кроме того, в группе Ca-HT не наблюдалось снижения PIE.

На скорость закрытия раны в анализе царапин влияет как миграция самых удаленных клеток, так и пролиферация следующих клеток [20]. В настоящем исследовании ОЭК на образцах Ti в группах DW-HT и Cont имели большее количество клеток, перемещающихся от границы «раны» в оголенную область, чем в группе Ca-HT. Этот результат согласуется с мнением о том, что прикрепление клеток к субстрату важно для последующей пролиферации клеток [21]. Поэтому мы предполагаем, что сильная адгезия OECs к ионам Ca на обработанном Ti может блокировать миграцию клеток, предотвращая расширение клеток, которые важны для миграции клеток [22]. Ионы Ca могут не только действовать как посредник между белками адгезии и поверхностью Ti с отрицательным зарядом, но и активировать путь фактора роста фибробластов (FGF) [23]. FGF экспрессируется эпителиальными клетками и опосредует клеточную пролиферацию, миграцию и межклеточную коммуникацию [24] и активируется гепарансульфатным протеогликаном (HSPG) [23]. Кроме того, высокое сродство гепарин/гепарансульфата с рецепторами ФРФ требует наличия ионов Са в физиологических концентрациях [24]. Следовательно, наши результаты отражают более высокую адгезионную способность OEC и экспрессию белков адгезии, включая In-β4, плектин и Ln, на Ca-HT, чем на DW-HT.

Кроме того, сильная адгезия к субстрату также является одним из наиболее важных факторов пролиферации клеток [25]. Здесь мы наблюдали повышенную пролиферацию OEC на пластинах Ti в группе Ca-HT. Различия в активации клеток, включая пролиферацию и миграцию, между группами Ca-HT и DW-HT могут быть вызваны уровнями клеточной адгезии, на которые влияют ионы Ca на гидротермально обработанном CaCl ₂ Ti.

В последних публикациях указывается, что оральные имплантаты распознаются иммунной системой как инородные тела. В результате оральные имплантаты вызывают легкую иммунную реакцию. И имплантаты выживают в организме при тонком положительном иммунном балансе, основанном на индивидуальной иммунной системе хозяина [26,27]. Ион титана может быть возможным фактором, нарушающим этот баланс. В предыдущем исследовании сообщалось, что ион Ti (IV) усиливает реактивность Т-лимфоцитов и девиацию и, как следствие, может вызывать воспалительные побочные эффекты титановых имплантатов, наблюдаемые у пациентов [28]. С другой стороны, TiO 9Сообщалось, что наночастицы 2615 2 вызывают воспаление частично из-за изменения нескольких сигнальных путей, связанных с иммунным ответом [29], но пассивная оксидная пленка поверхности TiO ₂ в основном стабильна в организме и играет решающую роль в превосходной биосовместимости титан [30,31]. Однако, поскольку поверхностная оксидная пленка чистого титана очень тонкая (приблизительно 4 нм), этот оксидный слой легко стирается с титановой подложки некоторыми факторами, такими как механическое повреждение, и последующее высвобождение иона титана с незащищенной поверхности чистого титана затруднено. возможный. На самом деле сообщалось о высвобождении ионов титана из имплантированного материала [32,33]. Кроме того, имеющиеся в продаже недавние оральные имплантаты имеют поверхность с наношероховатой топографией, и наночастицы могут легко отделяться от поверхности имплантата, что может вызвать иммунную реакцию [29].]. Результат TF-XRD в этом исследовании показал, что гидротермальная обработка усиливала образование поверхностного оксидного слоя по сравнению с контрольным чистым титаном. Это может снизить риск высвобождения ионов титана. Кроме того, поскольку гидротермальная обработка практически не изменяет топографию поверхности, такая обработка может также предотвращать высвобождение наночастиц с поверхности титана.

Как сообщалось ранее, Ca-HT улучшает контакт кости с титаном [14]. Поверхностный кальций может играть роль в этом явлении. Другой наш отчет с использованием рентгеновской фотоэлектронной спектроскопии показал, что кальций действительно присутствует на поверхности титана [13]. Однако в нашем исследовании TF-XRD кристаллическая структура, связанная с кальцием, не наблюдалась. Это может означать, что интерметаллические соединения, такие как титанат кальция, не образуются с Ca-HT. Фактическая схема связи между кальцием и титаном после Ca-HT еще предстоит выяснить, но связь между кальцием и титаном кажется слабой, и кальций может легко высвобождаться с поверхности титана. Тем не менее, эпителиальная герметизирующая способность Ca-HT все еще сохранялась даже после 16 недель имплантации, а выживаемость имплантата в ротовой полости крыс была значительно выше, чем в других группах.

Сообщалось о многочисленных попытках улучшить интеграцию мягких тканей с абатментом. Например, доказано, что использование абатмента меньшего диаметра, чем диаметр тела имплантата, так называемое переключение платформы, предотвращает срастание эпителия и проникновение инородного тела [9]. Теперь это используется в клинической ситуации. Но сообщалось, что использование абатмента меньшего диаметра вызывает концентрацию напряжения в определенных компонентах [10]. Другие несколько попыток, таких как ультрафиолетовое или нетепловое плазменное облучение, были предложены для улучшения прикрепления клеток к титану [11]. Эти процедуры не сообщили о долгосрочной стабильности их эффектов. В настоящем исследовании мы можем предложить Ca-HT в качестве еще одной процедуры для улучшения интеграции мягких тканей с титаном с использованием относительно недорогого оборудования.

Ограничением этого исследования является то, что мы использовали модель оральной имплантации крыс. Способность к исцелению и защита от инфекции у крысы может быть сильнее, чем у человека. Напротив, ни контроль налета, ни контроль окклюзионной силы не были обеспечены. В результате реакция десен на имплантированный материал у крыс может немного отличаться от таковой у человека. Другое ограничение заключается в том, что мы использовали имплантаты с обработанной поверхностью, потому что хотели исключить другие факторы, помимо гидротермической обработки. И мы использовали цельный имплантат, включающий в себя как тело имплантата, так и цельный фиксированный абатмент. Как корпус имплантата с машинной обработкой, так и цельные имплантаты менее популярны в клинической ситуации. Поскольку ротовая полость крысы очень мала, использование двухкомпонентного имплантата затруднительно. Но модель оральной имплантации крыс хорошо зарекомендовала себя, и, используя эту модель, мы могли бы сократить использование более крупных животных.

5. Выводы

Настоящие данные свидетельствуют о том, что активированное прикрепление клеток путем гидротермической обработки CaCl ₂ может улучшить адгезию клеток PIE к поверхности Ti титановых имплантатов и может создать надежное уплотнение на границе эпителий-имплантат и уменьшить эпителиальный рост даже после 16 недель имплантации в верхнюю челюсть крысы. Недостаточная адгезия мягких тканей может привести к образованию глубоких периимплантатных карманов, повышая вероятность пародонтальных осложнений. Кроме того, эта процедура способствовала формированию поверхностного оксидного слоя без изменения топографии поверхности. Этот подход может иметь потенциал для улучшения долгосрочной стабилизации имплантата. В результате нулевая гипотеза «Ca-HT не влияет на предотвращение роста эпителия для поддержания структуры с использованием модели имплантата крысы в ​​течение 16 недель» была отклонена в рамках ограничений настоящего исследования.

Вклад авторов

Концептуализация, Ю.А.; валидация, Ю.А. и К.К.; расследование, В.О., И.А., А.Ф., Р.К. и Ю.Дж.; курирование данных, Ю.А. и К.К.; Формальный анализ, К.К.; написание – черновая подготовка, Ю.А., В.О., И.А. и А.Ф.; написание — рецензирование и редактирование, Ю. А., Ю. Дж. и К. К.; надзор, К.К.; администрация проекта, Ю.А.; приобретение финансирования, К.К.

Финансирование

Эта работа была поддержана грантом JSPS KAKENHI номер JP24249089 (к К.К.).

Благодарности

Поликлональная γ2-цепь крысиного ламинина против крыс была предоставлена ​​Vito Quaranta, Научно-исследовательский институт Скриппса, Ла-Хойя, Калифорния, США.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Хольгерс, К.М. Характеристика воспалительного процесса вокруг титановых имплантатов, проникающих через кожу, для слуховой реабилитации. Аудиология 2000 , 39, 253–259. [Академия Google] [CrossRef] [PubMed]
2. юаней, К.; Чан, Ю.Дж.; Кунг, KC; Ли, Т.М. Сравнение остеоинтеграции на различных поверхностях имплантатов после бактериального загрязнения и очистки: исследование на кроликах. Междунар. J. Оральный Maxillofac. Имплантаты 2014 , 29, 32–40. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
3. Wittenberg, JM; Смолл, И.А. Пятилетнее наблюдение за реконструкцией нижней челюсти с использованием гидроксиапатита и скобочной пластины нижней челюсти. J. Оральный Maxillofac. Surg. 1995 , 53, 19–22. [Академия Google] [CrossRef]
4. Чехруди, Б.; Гулд, Т.Р.; Брюнетка, Д. М. Покрытые титаном микроточеные бороздки разных размеров по-разному воздействуют на клетки эпителия и соединительной ткани in vivo. Дж. Биомед. Матер. Рез. 1990 , 24, 1203–1219. [Google Scholar] [CrossRef]
5. Paquay, Y.C.; де Рюйтер, Дж. Э.; ван дер Варден, JP; Янсен, Дж.А. Реакция тканей на дакроновый велюр и сетку из титанового волокна, используемые для фиксации чрескожных устройств. Биоматериалы 1996 , 17, 1251–1256. [Академия Google] [CrossRef]
6. Winter, G.D. Чрескожные имплантаты: реакции на поверхности кожи и имплантата. Дж. Биомед. Матер. Рез. 1974 , 8, 99–113. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
7. Huo, Y.; Цю, WY; Пан, В.; Яо, Ю.Ф.; Син, К .; Лу, М.Ф. Активные формы кислорода (АФК) являются важными медиаторами эпидермального фактора роста (EGF), стимулируемого эпителиальными клетками роговицы, пролиферации, адгезии, миграции и заживления ран. Эксп. Глаз Res. 2009 , 89, 876–886. [Академия Google] [CrossRef] [PubMed]
8. Миура Ю.; Янагихара, Н.; Имамура, Х .; Кайда, М.; Мориваки, М.; Шираки, К .; Мики, Т. Фактор роста гепатоцитов стимулирует пролиферацию и миграцию во время заживления ран клеток пигментного эпителия сетчатки in vitro. Япония. Дж. Офтальмол. 2003 , 47, 268–275. [Google Scholar] [CrossRef]
9. Ацута И.; Аюкава, Ю.; Огино, Ю.; Морияма, Ю.; Джинно, Ю.; Кояно, К. Оценка эпителиального уплотнения и периимплантатного эпителиального роста вокруг имплантатов «ступенчатого типа». клин. Оральные имплантаты Res. 2012 , 23, 459–466. [Google Scholar] [CrossRef]
10. Табата, Л.Ф.; Ассунсао, WG; Аделино Рикардо Барао, В.; де Соуза, Э.А.; Гомес, Э.А.; Делбен, Дж.А. Переключение платформы имплантата: биомеханический подход с использованием двумерного анализа методом конечных элементов. Дж. Краниофак. Surg. 2010 , 21, 182–187. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
11. «> Хеннингсен, А.; Смитс, Р.; Хартьен, П.; Генрих, О .; Хойбергер, Р.; Хейланд, М .; Прехт, К.; Какачи, К. Фотофункционализация и нетермическая плазменная активация поверхностей титана. клин. Оральное расследование. 2018 , 22, 1045–1054. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
12. Oshiro, W.; Аюкава, Ю.; Ацута, И.; Фурухаши, А .; Ямазоэ, Дж.; Кондо, Р .; Сакагучи, М .; Мацуура, Ю.; Цукияма, Ю.; Кояно, К. Влияние гидротермической обработки CaCl2 поверхностей титановых имплантатов на раннее эпителиальное уплотнение. Сб. Серф. Б Биоинтерфейсы 2015 , 131, 141–147. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
13. Okawachi, H.; Аюкава, Ю.; Ацута, И.; Фурухаши, А .; Сакагучи, М .; Ямане, К .; Кояно, К. Влияние кальция и магния на поверхности титана на адгезивную активность эпителиоподобных клеток и фибробластов. Биоинтерфазы 2012 , 7, 27. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
14. Чжан, Л.; Аюкава, Ю.; Легерос, Р. З.; Мацуя, С .; Кояно, К .; Исикава, К. Реакция тканей на титановую поверхность, связанную кальцием. Дж. Биомед. Матер. Рез. Часть. А 2010 , 95, 33–39. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
15. Икеда, Х.; Шираива, М .; Ямаза, Т .; Ёсинари, М .; Кидо, Массачусетс; Аюкава, Ю.; Иноуэ, Т .; Кояно, К .; Танака, Т. Различие в проникновении индикатора пероксидазы хрена в качестве инородного вещества в периимплантатный или соединительный эпителий десен крысы. клин. Оральные имплантаты Res. 2002 , 13, 243–251. [Google Scholar] [CrossRef]
16. Ацута И.; Аюкава, Ю.; Фурухаши, А .; Ямаза, Т .; Цукияма, Ю.; Кояно, К. Промотивный эффект инсулиноподобного фактора роста-1 для эпителиального прилегания к титановым имплантатам. Дж. Биомед. Матер. Рез. Часть. А 2013 , 101, 2896–2904. [Google Scholar] [CrossRef]
17. Ацута И.; Ямаза, Т .; Ёсинари, М .; Гото, Т .; Кидо, Массачусетс; Кагия, Т .; Мино, С .; Симоно, М . ; Танака, Т. Ультраструктурная локализация ламинина-5 (цепь гамма2) в периимплантатной слизистой оболочке полости рта крысы вокруг титаново-зубного имплантата с помощью иммуноэлектронной микроскопии. Биоматериалы 2005 , 26, 6280–6287. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
18. Yamaza, T.; Кидо, Массачусетс; Киёсима, Т .; Нисимура, Ю.; Химено, М .; Танака, Т. Жидкофазная эндоцитотическая способность и внутриклеточная деградация чужеродного белка (пероксидазы хрена) лизосомальными цистеиновыми протеиназами в соединительном эпителии крыс. J. Периодонтальная рез. 1997 , 32, 651–660. [Google Scholar] [CrossRef]
19. Шираива, М.; Гото, Т .; Ёсинари, М .; Кояно, К .; Танака Т. Изучение первоначального прикрепления и последующего поведения эпителиальных клеток ротовой полости крыс, культивируемых на титане. Дж. Пародонтол. 2002 , 73, 852–860. [Google Scholar] [CrossRef]
20. Динер, А.; Небе, Б.; Лютен, Ф . ; Беккер, П.; Бек, У .; Нойманн, Х.Г.; Ричли, Дж. Управление динамикой фокальной адгезии с помощью характеристик поверхности материала. Биоматериалы 2005 , 26, 383–392. [Google Scholar] [CrossRef]
21. Эйзенбарт, Э.; Фельтен, Д.; Шенк-Мойзер, К.; Линез, П.; Биль, В.; Душнер, Х .; Бреме, Дж.; Хильдебранд, Х. Взаимодействие между клетками и поверхностями титана. биомол. англ. 2002 , 19, 243–249. [Google Scholar] [CrossRef]
22. Такеичи, М.; Окада, Т.С. Роль ионов магния и кальция в адгезии клеток к субстрату. Эксп. Сотовый рез. 1972 , 74, 51–60. [Google Scholar] [CrossRef]
23. Клагсбрун, М.; Baird, A. Двойная рецепторная система необходима для активности основного фактора роста фибробластов. Ячейка 1991 , 67, 229–231. [Google Scholar] [CrossRef]
24. Кан М.; Ван, Ф .; К, Б.; Габриэль, JL; МакКихан, В.Л. Двухвалентные катионы и гепарин/гепарансульфат совместно контролируют сборку и активность рецепторного комплекса фактора роста фибробластов. Дж. Биол. хим. 1996 , 271, 26143–26148. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
25. Ган, Л.; Фагерхольм, П.; Ким, Х. Дж. Влияние лейкоцитов на пролиферацию клеток роговицы и заживление ран. Инвестировать. Офтальмол. Вис. науч. 1999 , 40, 575–581. [Google Scholar]
26. Albrektsson, T.; Беккер, В.; Коли, П.; Джемт, Т .; Мольне, Дж.; Сеннерби, Л. Потеря костной массы вокруг оральных и ортопедических имплантатов: иммунологическое состояние. клин. Имплант Дент. Относ. Рез. 2019 . [Академия Google] [CrossRef] [PubMed]
27. Альбректссон Т.; Джемт, Т .; Мольне, Дж.; Тенгвалл, П.; Веннерберг, А. Теория воспаления и иммунологического баланса. Критическое понимание концепций заболеваний, связанных с имплантатами: мукозит и потеря маргинальной кости могут представлять собой нормальные состояния, а не обязательно состояние болезни. клин. Имплант Дент. Относ. Рез. 2019 , 21, 183–189. [Google Scholar] [CrossRef]
28. «> Чан, Э.П.; Мхави, А .; Клод, П .; Сондерс, М.; Филгейра, Л. Влияние ионов титана (iv) на дендритные клетки, происходящие из моноцитов человека. Металломика 2009 , 1, 166–174. [Google Scholar] [CrossRef]
29. Ву, Т.; Тан, М. Воспалительный ответ на наночастицы диоксида серебра и титана в центральной нервной системе. Наномедицина 2018 , 13, 233–249. [Google Scholar] [CrossRef]
30. Fraker, A.C. Коррозия металлических имплантатов и протезов. В Справочнике по металлам, 9-е изд.; ASM International: Metals Park, Огайо, США, 1987 г.; Том 13. [Google Scholar]
31. Williams, D.F. Титан и титановые сплавы. В Биосовместимости Материалов Имплантата Клиники; Уильямс, Д.Ф., изд.; CRC Press: Бока-Ратон, Флорида, США, 19 лет.81. [Google Scholar]
32. Эктессаби А.М.; Оцука, Т .; Цубои, Ю.; Йокояма, К.; Альбректссон, Т .; Сеннерби, Л.; Йоханссон, К. Применение микролучевого PIXE для обнаружения высвобождения ионов титана из зубных и ортопедических имплантатов. Междунар. J. PIXE 1994 , 4, 81–91. [Google Scholar] [CrossRef]
33. Вудман, Дж. Л.; Джейкобс, Дж. Дж.; Галанте, Дж. О.; Урбан, Р.М. Высвобождение ионов металла из сегментарных протезов длинных костей на основе титана у павианов: долгосрочное исследование. Дж. Ортоп. Рез. 1984 , 1, 421–430. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]

Рисунок 1. Экспериментальные имплантаты: титановый имплантат без какой-либо обработки (контрольная группа: продолжение), имплантат CaCl ₂ , подвергнутый гидротермальной обработке (Ca-HT), и имплантат, подвергнутый гидротермической обработке дистиллированной водой (DW-HT) (полоса = 2 мм).

Рис. 1. Экспериментальные имплантаты: титановый имплантат без какой-либо обработки (контрольная группа: продолжение), имплантат CaCl ₂ , подвергнутый гидротермальной обработке (Ca-HT), и имплантат, подвергнутый гидротермической обработке дистиллированной водой (DW-HT) (полоса = 2 мм).

Рисунок 2. ( A ) Внутриротовой вид экспериментального имплантата. На слизистой оболочке полости рта, окружающей имплантаты (стрелка) (столбец = 1 мм), не наблюдалось значительных признаков воспаления. ( B ) Экспериментальный протокол исследования in vivo. Структуру периимплантатной эпителиальной ткани наблюдали через 16 недель после имплантации. Для наблюдения за ростом эпителия вокруг имплантата и распределением ламинина-332 ткани были получены сразу после умерщвления и обработаны. Для исследования проникновения пероксидазы хрена (HRP) за тридцать минут до умерщвления HRP применяли местно.

Рис. 2. ( A ) Внутриротовой вид экспериментального имплантата. На слизистой оболочке полости рта, окружающей имплантаты (стрелка) (столбец = 1 мм), не наблюдалось значительных признаков воспаления. ( B ) Экспериментальный протокол исследования in vivo. Структуру периимплантатной эпителиальной ткани наблюдали через 16 недель после имплантации. Для наблюдения за ростом эпителия вокруг имплантата и распределением ламинина-332 ткани были получены сразу после умерщвления и обработаны. Для исследования проникновения пероксидазы хрена (HRP) за тридцать минут до умерщвления HRP применяли местно.

Рисунок 3. Экспериментальный протокол исследования in vitro. Эпителиальные клетки ротовой полости крыс (OECs) анализировали на предмет изменения морфологии клеток через 7 дней после посева OECs на Cont, гидротермально обработанном титане в растворе CaCl ₂ (Ca-HT) или гидротермически обработанном титане в дистиллированной воде (DW-HT) группы. Для анализа миграции конфлюэнтные монослои OEC соскабливали клеточным скребком и далее культивировали в течение 48 часов. После этого подсчитывали количество клеток, мигрировавших в область царапины.

Рис. 3. Экспериментальный протокол исследования in vitro. Эпителиальные клетки ротовой полости крыс (OECs) анализировали на предмет изменения морфологии клеток через 7 дней после посева OECs на Cont, гидротермально обработанном титане в растворе CaCl ₂ (Ca-HT) или гидротермически обработанном титане в дистиллированной воде (DW-HT) группы. Для анализа миграции конфлюэнтные монослои OEC соскабливали клеточным скребком и далее культивировали в течение 48 часов. После этого подсчитывали количество клеток, мигрировавших в область царапины.

Рисунок 4. TF-XRD картины Cont, DW-HT и Ca-HT. TiO ₂ пики были указаны в обеих группах ГТ.

Рис. 4. TF-XRD картины Cont, DW-HT и Ca-HT. TiO ₂ пики были указаны в обеих группах ГТ.

Рисунок 5. Выживаемость на сроке 4–16 недель. Частота в группе Cont резко снизилась через 8 недель. Группы Ca-HT и DW-HT были сходны в изменении, но в обоих случаях снижение было медленнее, чем в группе Cont. Лог-ранговый тест. * P <0,05 по сравнению с конт.

Рис. 5. Выживаемость на сроке 4–16 недель. Частота в группе Cont резко снизилась через 8 недель. Группы Ca-HT и DW-HT были сходны в изменении, но в обоих случаях снижение было медленнее, чем в группе Cont. Лог-ранговый тест. * P <0,05 по сравнению с конт.

Рисунок 6. Световые микрофотографии локализации Ln в слизистой оболочке полости рта вокруг имплантатов через 16 недель. Локализация Ln была видна как полоса вдоль границы раздела имплантат-ПИЭ. Локализация Ln была ограничена на границе между имплантатом и PIE в группе Ca-HT. (IS, пространство имплантата; OE, эпителий ротовой полости; PISE, периимплантатный эпителий борозды; PIE, периимплантатный эпителий. Окрашивание гематоксилином. Столбец = 100 мкм.

Рис. 6. Световые микрофотографии локализации Ln в слизистой оболочке полости рта вокруг имплантатов через 16 недель. Локализация Ln была видна как полоса вдоль границы раздела имплантат-ПИЭ. Локализация Ln была ограничена на границе между имплантатом и PIE в группе Ca-HT. (IS, пространство имплантата; OE, эпителий полости рта; PISE, периимплантатный эпителий борозды; PIE, периимплантатный эпителий. Окрашивание гематоксилином. Бар = 100 мкм.

Рисунок 7. ( A ) Световые микрофотографии локализации HRP вокруг имплантата. Локализация HRP была ограничена верхней частью PIE в группе Ca-HT. В других группах HRP проникал глубже и шире, чем в группе Ca-HT. Бар = 100 мкм. ( B ) Глубина проникновения HRP. Каждая полоса представляет собой среднее значение ± стандартное отклонение. * P <0,05 по сравнению с Ca-HT.

Рис. 7. ( A ) Световые микрофотографии локализации HRP вокруг имплантата. Локализация HRP была ограничена верхней частью PIE в группе Ca-HT. В других группах HRP проникал глубже и шире, чем в группе Ca-HT. Бар = 100 мкм. ( B ) Глубина проникновения HRP. Каждая полоса представляет собой среднее значение ± стандартное отклонение. * P <0,05 по сравнению с Ca-HT.

Рисунок 8. ( A ) Локализация белков, связанных с миграцией клеток, в OECs. Клетки, посеянные на Ca-HT, представляли собой хорошо организованное актиновое кольцо. Многочисленная и точечная иммунореактивность In-α3 присутствовала по всей цитоплазме OEC в группах Cont и DW-HT. Группа Cont имела сходное распределение E-кадгерина в клетках как с группами Ca-HT, так и с DW-HT. ( B ) Вестерн-блоттинг белков адгезии. Уровни экспрессии In-α3 в клетках, выращенных в группе Ca-HT, были немного ниже по сравнению с группами Cont и DW-HT.

Рис. 8. ( A ) Локализация белков, связанных с миграцией клеток, в OECs. Клетки, посеянные на Ca-HT, представляли собой хорошо организованное актиновое кольцо. Многочисленная и точечная иммунореактивность In-α3 присутствовала по всей цитоплазме OEC в группах Cont и DW-HT. Группа Cont имела сходное распределение E-кадгерина в клетках как с группами Ca-HT, так и с DW-HT. ( B ) Вестерн-блоттинг белков адгезии. Уровни экспрессии In-α3 в клетках, выращенных в группе Ca-HT, были немного ниже по сравнению с группами Cont и DW-HT.

Рисунок 9. Анализ царапин. (Слева) Количество мигрирующих клеток на каждом субстрате. Столбцы представляют собой среднее значение ± стандартное отклонение. * Р < 0,05. (Справа) Больше клеток (стрелки) как в контрольной группе, так и в группе DW-HT мигрировали в поцарапанную область (правая сторона пунктирной линии), чем в группе Ca-HT. Бар = 20 мкм.

Рис. 9. Анализ царапин. (Слева) Количество мигрирующих клеток на каждом субстрате. Столбцы представляют собой среднее значение ± стандартное отклонение. * Р < 0,05. (Справа) Больше клеток (стрелки) как в контрольной группе, так и в группе DW-HT мигрировали в поцарапанную область (правая сторона пунктирной линии), чем в группе Ca-HT. Бар = 20 мкм.

Рисунок 10. Анализ пролиферации клеток. Процент OEC, пролиферирующих на Ca-HT, DW-HT и Cont, значительно различался между группами. Столбцы представляют собой среднее значение ± стандартное отклонение. * Р < 0,05.

Рис. 10. Анализ пролиферации клеток. Процент OEC, пролиферирующих на Ca-HT, DW-HT и Cont, значительно различался между группами. Столбцы представляют собой среднее значение ± стандартное отклонение. * Р < 0,05.

Таблица 1. Характеристики культуральных дисков и экспериментальных имплантатов.

Таблица 1. Характеристики культуральных дисков и экспериментальных имплантатов.

	Material	Surface	Surface roughness (Ra, μm)	Dimension
Implant for animal study	Pure titanium Japan Industrial Standards Class 1 (equivalent for ASTM grade I)	Обработанный	0,438	Винтовая форма Диаметр 2 мм Длина 4,5 мм (2,5 мм через слизистую + 2 мм внутрикостно)
Диск для культурального исследования	Чистый титан, промышленный стандарт Японии, класс 1 (эквивалент ASTM класса I)	Зеркальная полировка	0,20–0,22 1 11400 9440 мм (диаметр × толщина)

© 2019 авторами. Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Дентальная имплантация

Здоровые зубы и здоровье зубочелюстной системы являются не только неотъемлемой частью качества жизни и социальной активности человека, но и одной из составляющих его здоровья в целом. К сожалению, несмотря на значительные успехи современной стоматологии, большинство людей в разном возрасте теряют один, несколько, а иногда и все зубы. Потеря зубов является серьезной медико-социальной проблемой. При потере зубов нарушается функция жевания, что приводит к различным заболеваниям желудка и кишечника. Потеря зубов может привести к изменению внешности, пропорций лица, нарушению речи. Новые технологии, бурно развивающиеся в последние годы, добились прогресса в области протезирования. Таким современным и высокотехнологичным направлением стоматологии является дентальная имплантология, которая позволяет проводить рациональное протезирование без препарирования зубов и избегать съемных протезов даже при их полной утрате.

Немного истории

«Пионером» современной дентальной имплантологии является шведский ученый Бранемарк (P.-I. Branemark). После многочисленных экспериментов на животных в 1965 году человеку был поставлен первый внутрикостный имплантат в виде корня зуба для двухэтапного применения.

в ходе многолетних исследований в 1978 году было сделано одно из фундаментальных открытий имплантологии: в костном ложе, которое препарировано атравматично и точно соответствует форме устанавливаемой титановой конструкции, происходит сильное «срастание» «металлической поверхности с костью. Бранемарк и его коллеги полностью оценили значение явления, которое они назвали «остеоинтеграцией», которое открыло новую эру в истории дентальной имплантации.

в 1981 г. Branemark обобщил результаты 15-летнего исследования, в ходе которого 90% имплантатов функционировали в течение всего периода наблюдения. По мнению Л. Линкова, стоматология достигла «золотого века» и для этой медицинской специальности открытие остеоинтеграции по своему значению вполне сравнимо с открытием местной анестезии в 1902 г. в нашей стране имплантология стала официально признанной отраслью стоматологии с 1986 года. За это время имеются веские доказательства того, что дентальная имплантация является надежным и предсказуемым методом лечения, который с каждым годом находит все более широкое применение в практике стоматологов.

Преимущества имплантации

после удаления зуба кости челюсти со временем значительно уменьшаются в объеме (атрофируются). В течение первого года в области удаленного зуба теряется 25% костной ткани, а в последующие 2-3 года костная ткань сокращается на 50% от первоначального объема. После установки имплантатов убыль костной ткани прекращается.

При имплантации здоровые натуральные зубы не препарируются.

При отсутствии одного или нескольких зубов возможно устранение дефекта зубного ряда с помощью несъемного протеза. Но для ее установки стоматолог должен заточить соседние зубы под коронки и удалить из них нервы (пульпу). Чем больше зубов отсутствует, тем больше зубов придется затачивать. Например, если у вас отсутствует один зуб, то вам необходимо заточить два соседних зуба для мостовидного протеза. К сожалению, срок службы коронированных зубов намного меньше, чем у здоровых. Гигиенический уход за зубами, соединенными мостовидным протезом, значительно сложнее. Использование имплантатов позволяет сохранить естественные зубы неповрежденными.

Применение имплантов при потере боковых зубов позволяет изготовить постоянный протез.

При удалении жевательных зубов невозможно восстановить дефект зубного ряда мостовидным протезом, так как отсутствуют зубы, на которые должен опираться несъемный протез. Если сделать несъемный протез с односторонней опорой, то зубы, на которые он будет опираться, будут перегружены и со временем расшатаются. Обычно в этой ситуации изготавливают съемный протез. Пользоваться съемным протезом неудобно, к тому же костная ткань под ним быстро атрофируется. Имплантация позволяет установить дополнительные опоры и сделать постоянную конструкцию протеза при таком дефекте. 9Имплантаты 0005

имеют более длительный срок службы, чем коронки и мосты.

результаты протезирования традиционными мостовидными протезами и коронками не столь хороши. Давно научно доказано, что 75% коронок и/или мостовидных протезов, опирающихся на «свои» зубы, успешно проходят пятилетний рубеж. По истечении этого срока 25% протезов нуждаются в замене. Практика показывает, что часть зубов, служивших опорой для несъемных протезов, приходится удалять.

Статистика успешности протезирования на имплантах более обнадеживающая. Более 90% протезов на имплантах успешно функционируют в течение 10 лет. Производители дают срок службы имплантатов «на всю жизнь». А на беззубых челюстях срок службы имплантата превышает 35 лет.

Планирование лечения и диагностика – основа успеха!

Необходимо проконсультироваться с врачом-ортопедом по поводу возможного применения имплантационного лечения, так как окончательный результат: тип конструкции, количество необходимых имплантатов является полномочиями врача-ортопеда. Когда врач и пациент пришли к пониманию объема предстоящей работы, имплантолога приглашают на расширенную консультацию. Во время консультации необходим рентген для оценки объема костной ткани. Чаще всего для диагностики используют ортопантомографию (ОПТГ), которая позволяет получить изображение верхних и нижних зубных рядов и соседних анатомических образований.

, но изображение, полученное этим методом, плоское и не всегда информативное. Наиболее достоверным методом рентгенологического исследования является компьютерная томография (КТ), которая показывает объем костной ткани челюстей в трех проекциях. С его помощью точно планируется установка имплантов. Только с помощью этих предоперационных диагностических мероприятий можно определить, достаточно ли количественно и качественно костной ткани челюсти для имплантации.

при дефиците костной ткани показана костная регенерация собственной костью или искусственным костным материалом. Также к предоперационным диагностическим мероприятиям относится изготовление гипсовых моделей и хирургических шаблонов, которые в настоящее время широко используются.

Показания и противопоказания к имплантации устанавливаются на основании общего анамнеза и обследования (анализы крови и др.), оценки психоэмоционального состояния больного и стоматологического статуса.

После определения показаний первым делом необходимо исключить наличие противопоказаний. При наличии серьезных системных заболеваний необходимо иметь письменное заключение Вашего лечащего врача (кардиолога, эндокринолога и т.д.).

Только качественное планирование операции позволяет добиться долгосрочных и высокоэстетичных результатов. В клинике «СНК СТОМАТОЛОГИЯ» мы гарантируем высококвалифицированную помощь в протезировании на имплантах разных систем и выбор оптимального вида протеза для данного клинического случая. Здоровье ваших зубов в нашей компетенции.

Показания и противопоказания

Показания и противопоказания к имплантации определяет врач-имплантолог на основании общего анамнеза и обследования (анализ крови и др.), оценки психоэмоционального состояния пациента и стоматологического статуса.

Показания к имплантации зубов:

Отсутствие одиночного зуба при имплантации будет препятствовать препарированию зубов, расположенных рядом с дефектом. Отсутствие нескольких зубов, при использовании имплантации, позволяет проводить постоянное протезирование, избегая препарирования ограничивающих зубов при дефекте зубного ряда и съемного протезирования при концевом дефекте зубного ряда. Полное отсутствие зубов, при котором имплантация может быть использована для выполнения постоянного протезирования или обеспечения более надежной фиксации полных съемных протезов.

После определения показаний первым делом необходимо исключить наличие противопоказаний. При наличии серьезных системных заболеваний необходимо иметь письменное заключение Вашего лечащего врача (кардиолога, эндокринолога и т.д.). Противопоказания бывают местные и общие, временные и постоянные, абсолютные и относительные.

Противопоказания:

Существует ряд заболеваний, при которых дентальная имплантация, как и любая другая плановая операция, противопоказана:

Хронические заболевания в стадии декомпенсации. Заболевания крови и органов кроветворения. ВИЧ и другие серопозитивные инфекции.
• Остеопатия (патология костной ткани).
Заболевания, негативно влияющие на метаболизм костной ткани.
• Болезни центральной нервной системы (психические болезни).
Заболевания, при которых сопротивляемость организма инфекциям значительно снижена.
• Злокачественные новообразования различных органов и систем.
Системные заболевания соединительной ткани.

Также существуют заболевания, физиологические состояния и функциональные состояния, при которых только в течение определенного периода времени выполнение какой-либо операции может нанести вред здоровью больного, либо текущее состояние организма не позволит добиться положительных результатов при оперативном лечении :

Острые воспалительные заболевания или острые вирусные инфекции.
• Обострение хронических заболеваний.
• Недавно перенесенный сердечный приступ или инсульт.
Беременность и лактация. Лечение препаратами, снижающими регенерацию тканей (гормонотерапия, химиотерапия и др.).
• Наркомания.
• Состояние после облучения.

Выбор системы имплантатов

на сегодняшний день в мире существует более 300 видов зубных имплантов. Хирург-имплантолог должен посоветовать вам выбрать систему имплантатов, которая лучше всего подходит пациенту для замены зубов в каждом конкретном случае. Безусловно, стоимость играет важную роль при выборе имплантатов.

Последовательность и варианты лечения с дентальными имплантатами. Имплантация обычно проводится под местной анестезией и хорошо переносится пациентами. При необходимости ему предшествует специальная медицинская подготовка, которая поможет Вам лучше перенести вмешательство. Имплантация проводится в условиях полной стерильности и с использованием современного оборудования. Соблюдение послеоперационных рекомендаций врача поможет вам избежать осложнений.

Двухэтапный (классический) метод:

Первый этап (хирургический):

Имплантат устанавливается в кость. Требуется определенное время, чтобы он укоренился. На верхней челюсти в среднем от 2 до 6 месяцев, что зависит от выбранной имплантологической системы и плотности костной ткани. На этом этапе имплант находится под десной. Во время остеоинтеграции имплантата отсутствующий зуб или зубы могут быть заменены временным протезом.

Второй этап (хирургический):

После вживления имплантата в кость его вскрывают и вокруг него устанавливают формирователь десны, вокруг которого формируется десна в течение двух недель. На этом этапе при необходимости проводится пластика десны для создания плотной и красивой десны вокруг имплантата и будущей коронки.

Ортопедический этап:

Формирователь десны удаляется, устанавливается в имплантат, получаются слепочные модули и начинается лабораторный этап изготовления конструкции на основе имплантатов. После окончания протезирования вам обязательно объяснят, как ухаживать за протезом и имплантами, составят график посещений и назначат дату следующего осмотра.

Представленный курс лечения является классическим и является одним из возможных вариантов. Во время консультации стоматолог-имплантолог посоветует оптимальный вариант лечения конкретно для Вашего случая.

Протезирование на основе имплантатов

Несъемные или съемные протезы устанавливаются на имплантаты. К несъемным протезам относятся коронки, мостовидные протезы и так называемые условно-съемные протезы, которые пациент не может снять самостоятельно, но при необходимости стоматолог их снимает и устанавливает заново.

коронки на имплантах

для замены одного отсутствующего зуба необходимо установить имплант и изготовить на него коронку. В некоторых случаях это можно сделать сразу после удаления зуба, а при наличии необходимых условий сразу фиксируют временную коронку. Если удаление было проведено давно, то в связи с уменьшением размера кости часто возникает необходимость увеличения объема костной ткани и пластики десны.

Мостовидные протезы на имплантах

При отсутствии нескольких зубов изготавливается мостовидный протез на имплантах. Количество необходимых для нормального функционирования протезов имплантатов зависит от количества отсутствующих зубов, качества кости, конструкции протеза, размера имплантатов и т. д. Общее правило изготовления постоянного протеза при отсутствии зубов заключается в установке не менее 6 -8 имплантатов на челюсть. На верхней челюсти количество имплантов должно быть больше из-за того, что костная ткань менее плотная, чем на нижней.

Съемные протезы на имплантах Съемный протез на имплантах намного меньше и удобнее традиционного: он не закрывает небо, не мешает языку, надежно фиксируется. При использовании такого протеза улучшается внешний вид и речь больного с полной потерей зубов. Для фиксации съемного протеза достаточно установить в беззубую челюсть два импланта. В этом случае имплантаты служат для стабилизации протеза. Если количество имплантов увеличивается до четырех, то на эти импланты ставится балка, а сверху ставится протез. При этом протез, помимо более надежной фиксации, имеет гораздо меньшие размеры, чем традиционный съемный.

«СНК СТОМАТОЛОГИЯ» — Современная Научная Квалифицированная Стоматология при поликлинике на Тимирязевской. Мы команда специалистов, которые много лет работают вместе, сначала в Московском Стоматологическом Университете, где мы стали врачами и исследователями. Затем была защита диссертаций с присуждением ученой степени. Многолетняя история нашей деятельности связана с обучением студентов, ординаторов и аспирантов Университета научно-практическим знаниям и умениям, полученным нами за многолетнюю работу в практической стоматологии, а также приобретенным благодаря нашим преподавателям — ученым с большим капиталом. письмо, большие профессионалы и виртуозы отечественной стоматологии В. Н. Копейкин, И. Ю. Лебеденко, Л. С. Персин, С. В. Дьякова.

за более чем двадцатилетний опыт работы наши пациенты уже привели к нам своих детей, а многие из них и внуков!

Мы гордимся нашей уникальной командой врачей и медсестер. Мы гордимся нашими пациентами, гордимся своей работой и готовы поделиться с Вами нашими навыками, корпусами, самыми современными подходами и протоколами в лечении по каждой специальности и продолжаем учиться и совершенствоваться, чтобы быть лучшими Врачами для Ты.

Врачи клиники «СНК СТОМАТОЛОГИЯ» готовы оказать полный спектр качественных стоматологических услуг. Наши специалисты активно используют современные CAD-CAM технологии, новейшие методы и алгоритмы лечения стоматологических заболеваний. Сложные клинические ситуации решаются на консилиумах, в команде врачей разных специализаций. Привлекательные цены делают наши услуги доступными для широкого круга пациентов.

Здоровье ваших зубов в нашей компетенции! Главный врач Пустовая Е. П.

Планирование имплантации
Изготовление мягкого хирургического шаблона с использованием вакуумформера	5000 руб.
Изготовление жесткого хирургического шаблона из бесцветного пластика	6000 руб.
Изготовление трехмерной виртуальной компьютерной модели челюсти	4000 руб.
Изготовление жесткого хирургического шаблона из пластмассы на основе трехмерного моделирования с титановыми направляющими втулками до 3 имплантатов	7000 руб.
Изготовление жесткого хирургического шаблона из пластмассы на основе трехмерного моделирования с титановыми направляющими втулками на 3 имплантата	9000 руб.
Изготовление индивидуального абатмента на основе сплавов неблагородных металлов (без стоимости беззольной заготовки)	3000 руб.
Изготовление индивидуального абатмента из оксида циркония (без стоимости клееной заготовки)	6000 руб.
Временная коронка из пластика на имплантате (фрезерованная CAD | CAM)	4000 руб.
Установка имплантата MIS, Израиль	40 000 руб.
Установка системы имплантатов STRAUMANN, Швейцария	50 000 руб.
Использование дентального мини-имплантата для временной или постоянной фиксации протеза или ортодонтического лечения	10 000 руб.
Удаление имплантата	5000 руб.
Ревизия имплантата	8000 руб.

II хирургический этап имплантации
Установка формирователя десны с помощью мукотома или через разрез над имплантатом в условиях достаточного объема неподвижной слизистой оболочки	3000 руб.
Установка формирователя десны с одновременным восстановлением объема неподвижной слизистой расщепленным лоскутом	4000 руб.
Установка формирователя десны с одновременным восстановлением объема фиксированной слизистой оболочки свободным соединительнотканным лоскутом	5000 руб.
Установка формирователя десны с одномоментным восстановлением десневых сосочков переворачиванием лоскута на ножке	5000 руб.
Установка формирователя десны с одномоментным восстановлением объема неподвижной слизистой апикально смещенным трапециевидным лоскутом	4000 руб.
Получение трансплантата без соединительной ткани	6000 руб.

Недостаточный объем кости
Костная пластика I категории сложности	50 000 руб.
Костная пластика II категории сложности	100 000 руб.
Костная пластика III категории сложности	150 000 руб.

5 главных источников боли при зубном имплантате, когда «с имплантатом все в порядке»

Первоначально опубликовано в 2017 году. Обновлено в 2022 году. клинико-рентгенологические параметры в пределах нормы могут представлять собой сложную задачу. Клинические признаки, которые могут указывать на боль в результате инфекции тканей вокруг имплантата, включают кровотечение при зондировании, увеличение глубины зондирования, нагноение, рыхлую ткань, изъязвление и т. д. Рентгенологические признаки проблемных имплантатов, вызывающих болевые симптомы, включают рентгенопрозрачные области, механическое повреждение компонентов имплантата и нарушения. анатомии.

Однако каким должен быть курс действий, когда все клинические признаки в норме, а единственная проблема пациента – это симптом боли? В этой статье основное внимание будет уделено факторам, которые могут вызывать боль после установки зубных имплантатов, которые часто неуловимы и неясны для диагностики, если нет хорошей базы знаний.

---

Дополнительная литература:

• Зубная боль: прогнозирование послеоперационной боли до процедуры
• Зубная боль после лечения корневых каналов: 5 распространенных причин

---

№ 1: Нарушения передней петли нижнего альвеолярного канала (НКА)

По мере приближения нижнего альвеолярного нерва (НАН) к ментальному отверстию канал поворачивает вверх на щечной стороне нижней челюсти.

IAN выходит из ментального отверстия и генерирует ментальный нерв. Ментальная часть IAC может идти прямо, вертикально или в виде передней петли. В передней петле нерв проходит вверх и направляется к середине нижней челюсти, затем образует петлю и направляется назад к подбородочному отверстию (рис. 1). Литература ¹  сообщил о вариациях распространенности передней петли от 7% до 88% со средней распространенностью около 28%. ²  Травма этой области (нижнечелюстной премоляр-резец) может вызвать нарушения чувствительности, усиление кровотечения и боль после имплантационной терапии в области, иначе называемой «безопасной зоной».

В недавнем обзоре было предложено пересмотреть традиционную идею о том, чтобы оставаться на расстоянии не менее 2 мм от IAC. В этом исследовании приняли участие 60 пациентов с имплантатами, установленными в пределах 2 мм от ВАК. Авторы отметили, что даже если дентальный имплантат был установлен в пределах 0,75 мм от ВАК, пока не произошло прямого рассечения или компрессии, пациент не испытывал сенсорных нарушений. ³

Получение высококачественного изображения КЛКТ может помочь в нейровизуализации и расшифровке, если присутствует передняя петля.

№ 2: Нарушения ветви раздвоенного или трехраздельного нижнечелюстного канала

ВАК обычно описывают как одиночный канал ⁴  , содержащий сосудисто-нервный пучок, который, как известно клиницистам, не нарушается, и «зону безопасности» толщиной 2 мм. ⁵  был описан при установке зубных имплантатов. В настоящее время известно, что могут возникать несколько более мелких ветвей ИАК, которые проходят параллельно основному стволу канала. ⁶  До 40% нерва может отходить от основного канала, и если эти ответвления достаточно велики, может образоваться вторичный или даже третичный канал (рис. 2).

Множественные ветви нижнечелюстного канала часто остаются нераспознанными, потому что многие стоматологи не знают об этом анатомическом изменении, даже если каналы могут быть видны на панорамной рентгенограмме или компьютерной томографии. В литературе описаны нарушения этого вторичного/третичного канала, приводящие к боли после установки имплантата. ⁷

№ 3: Неадекватная ороговевшая ткань вокруг коронки зубного имплантата

В литературе нет единого мнения относительно необходимости адекватной ороговевшей ткани вокруг зубного имплантата (обычно описывается как ширина не менее 2 мм). Однако некоторые исследования показали, что отсутствие ороговевшей ткани может привести к боли после установки и/или восстановления имплантата (рис. 3). ⁸

Эти симптомы наиболее заметно проявляются при пальпации при чистке зубов, приеме пищи и перкуссии. Эти симптомы часто можно лечить путем добавления трансплантата мягких тканей, который усиливает ороговение тканей вокруг зубного имплантата.

№ 4: Плохой контакт кости с имплантатом (BIC)

Хотя имплантат может казаться окруженным костью на двумерной и даже трехмерной рентгенограмме и КТ, эта кость может иметь плохой качественно и/или не полностью соприкасается с поверхностью имплантата (рис. 4).

Плохой BIC может иметь место, когда фиброзная ткань инкапсулирует тело имплантата, которое затем покрывается костью. Рентгенологически имплантат выглядит так, как будто уровень кости в норме, а клинически имплантат может не проявлять признаков подвижности; однако пациент по-прежнему испытывает зубную боль. Это может быть особенно заметно, когда имплантат вводится в действие с формирователем десны или нагружается коронкой. Возможным решением для выявления плохого BIC является использование машины для анализа частоты резонанса, которая даст цифровое показание прочности соединения имплантата с костью.

№ 5: Факторы риска, предрасполагающие к послеоперационной зубной боли

В литературе есть сообщения о том, что определенные факторы риска могут существовать в медицинских/генетических особенностях, которые могут предрасполагать пациента к стойкой боли после имплантационной терапии. ⁹  Эти факторы риска включают фибромиалгию, височно-нижнечелюстные расстройства, расстройства гиперчувствительности к висцеральной боли, хроническую боль, депрессию/тревогу и т.  д. Все эти факторы могут вызывать боль неизвестной этиологии. Этот тип боли обычно называют «периферической болезненной травматической невропатией тройничного нерва» (ППТТН).

В заключение, существует множество причин, по которым пациент может испытывать боль после имплантации зубов, несмотря на наличие типичных клинических и рентгенологических признаков. Этот тип боли легко назвать психосоматическим, но перед постановкой такого диагноза следует исключить дальнейшую оценку всех факторов, в том числе описанных ранее в этой статье.

---

Примечание редактора: Первоначально эта статья была опубликована в Perio-Implant Advisory , информационный ресурс для стоматологов и гигиенистов, посвященный проблемам, связанным с пародонтом и имплантатами. Читайте больше статей и подписывайтесь на рассылку.

---

Ссылки

1. Jacobs R, Mraiwa N, vanSteenberghe D, Gijbels F, Quirynen M. Внешний вид, расположение, ход и морфология нижнечелюстного резцового канала: оценка на спиральной компьютерной томографии. Дентомаксиллофак Радиол . 2002;31(5):322-327. doi:10.1038/sj.dmfr.4600719

2. Sahman H, Sisman Y. Передняя петля нижнего альвеолярного канала: конусно-лучевая компьютерная томография 494 кейса. J Оральный имплантат . 2016;42(4):333-336. doi:10.1563/aaid-joi-D-15-00038

3. Froum SJ, Bergamini M, Reis N, et al. Новая концепция безопасного расстояния для размещения имплантатов в области нижнего альвеолярного канала во избежание нейросенсорных нарушений. Int J Пародонтология Восстановительная вмятина . 2021;41(4):e139-e146. doi:10.11607/prd.5626

4. White SC, Pharoah MJ. Рентгенология полости рта: принципы и интерпретация . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Мосби; 2014.

5. Миш СЕ. Хирургия корня при полной адентии нижней челюсти: установка имплантата на I этапе. В: Современная имплантологическая стоматология . 2-е изд. Сент-Луис, Миссури: CV Mosby Co.; 1999:24.

6. Maqbool A, Sultan AA, Bottini GB, Hopper C.