кому на самом деле нужна имплантация зубов?
Привет, я Шелег Владимир Леонидович, доктор-хирург-имплантолог, практикую уже 15 лет и устанавливаю более 3500 имплантов в год. За последний год было множество выступлений, семинаров и интереснейших дискуссий, из которых я сделал вывод, что необходимо написать о том, кому на самом деле показаны импланты, почему некоторым их лучше не устанавливать и какими случаями в своей практике я горжусь.
Для тех, кто не знает, что такое импланты – это замена корней зубов. Зачастую на потерю зубов влияют возраст, плохая гигиена и другие факторы. Проблемы, связанные с хирургией и протезами, могут привести к легким раздражениям (например, ослабление винта абатмента) или сильным головным болям (например, периимплантит).
Помните, когда стоматолог-ортопед мог просто взять оттиск, отправить его в лабораторию и надеяться на лучшее? Те дни канули в лету, так как ожидания пациентов растут.
Это означает, что каждый день мы, хирурги-имплантологи, стремимся к идеалу, к новым технологиям, которые раньше были немыслимы. Сегодня имплантация возможна даже при полной адентии, тогда как раньше об этом и не могло быть и речи. Но все же хотел бы остановиться подробнее на тех вопросах, которые чаще всего волнуют как будущих, так и настоящих пациентов.
Читайте также: KANO — Центр дентальной имплантации №1» в Беларуси!
Сложные случаи
На самом деле, в моей работе часто приходится подходить к решению проблемы довольно творчески. Иногда случаи настолько нестандартные, что даже сам не веришь в хороший результат. Но я не могу оставить пациента с этой проблемой один на один, понимая, что за эту работу может не взяться никто.
Расскажу один случай. Пациент приехал ко мне из далекого уголка России с очень тяжелой и запущенной ситуацией. У пациента наблюдалась колоссальная убыль костной ткани. Мы с доктором-стоматологом-ортопедом понимали, что высокой эстетики человек уже не ждет, а жить полноценной жизнью все-таки очень хочет.
Мы созвали консилиум, помню, спрашивал мнение многих своих коллег – большинство дали довольно разумный совет отказаться от этого случая и не рисковать репутацией. Но я все-таки взялся. Конечно, все риски я оценил, и мы оговорили их с пациентом.
Решение было принято довольно нестандартное – мы решили уменьшить общее количество имплантов и сделать комплексную имплантацию All-on-5 вместо All-on-6. В итоге все получилось даже лучше, чем мы ожидали.
Ещё одна история о прогрессе. 8 лет назад я сделал базальную имплантацию пациенту. Уже тогда кость была очень тонкой, и я не скажу, что для меня стало сюрпризом, когда пациент снова обратился ко мне с просьбой переимплантации.
После изучения 3Д-томтографии оказалось, что импланты провалились в пазуху носа, в итоге нашей командой докторов было принято решение делать скуловую имплантацию All-on-4. К счастью, и тут пациенту повезло и все зажило отлично.
Тем не менее, я понял, что новые знания, которые были получены в процессе многих курсов, практик, семинаров дали самое главное – возможность применять нестандартные решения и помогать людям уезжать с КАЧЕСТВЕННО выполненной работой.
Практика и ещё раз практика
Большинство пациентов понимает, что хороший хирург только тот, кто практикует почти ежедневно. Более того, важен и результат, и отношение, и отзывы. Я не тот доктор, кому приелся страх пациента. Зная все подробности предстоящей операции и реабилитации пациента, я лучше всего понимаю все страхи пациента и стараюсь относится к ним с уважением. Иногда я действительно поражаюсь храбрости этих людей.
Но суть в другом – на сегодняшний день я понимаю, что полученный опыт и знания просто необходимо делить с коллегами. Поэтому с 2019 года я и мой коллега ортопед Добрицкий Антон Павлович выступаем с семинарами по всей Республике Беларусь. Это важно не только для коллег-докторов из других городов, но и для моего личного роста. Ведь после семинаров доктора задают разные вопросы, высказывают свои мнения, и я уже могу посмотреть на тот или иной случай и с другой точки зрения.
В любом случае, пациенту при выборе имплантолога, следует опираться не только на громкое имя, но и на реальную практику доктора. И не путать информацию в интернете с маркетингом и рекламой. Постарайтесь изучить реальную деятельность доктора. Также я считаю абсолютно нормальным, когда пациент обращается с предварительным планом лечения к другим хирургам-имплантологам. Второе мнение – это прекрасно. Но лично я придерживаюсь назначенного мною курса. Не потому, что я не уважаю своих коллег. Просто я готов браться только за то, за что потом смогу нести ответственность.
Что я думаю о новых технологиях
Давайте попробую сравнить те практики, которые были 10 лет назад с теми, что я с моим коллегами применяем в настоящее время. Я не берусь рассказывать про то, что и тысячу лет назад люди использовали морские раковины с целью восстановления зубных рядов. Я могу охватить последние 40 лет, когда имплантология сделала огромный скачок вперед.
Отметим сразу следует именно то, что импланты стали гораздо надежнее. Все дело в том, что раньше использовали протезы, которые зачастую были плохо совместимы с металлом, из которого изготавливается имплант. Сегодня же в основном применяют диоксид-циркония, который очень качественно гармонирует с титаном.
Размещение имплантата требует точного планирования и выполнения, чтобы избежать столкновения с критическими анатомическими структурами. Технологические достижения могут улучшить результаты размещения. Сегодня мы можем применять виртуальное планирование для точного размещения дентальных имплантатов с использованием компьютерной томографии, быстрой печати и прототипирования.
Далее появление таких технологий как скуловая имплантация, технология постановки имплантов All-on-6/4 позволило пациентам получить качественное лечение даже в самых сложных случаях. Как это может не радовать?
Имплантация зубов: самые частые вопросы
Кому не следует устанавливать импланты?
Конечно, исключая очевидные противопоказания (инфекционные болезни, ЦНС, гипертонус жевательных мышц и др), для меня важен именно уход пациента за имплантами. Об это подробно уже написано, но иногда я оцениваю плохую гигиену как неуважение к моей работе. Поэтому очень надеюсь, что пациенты будут относится к этому серьезнее.
Насколько велик риск отторжения зубных имплантатов?
Процент успешного приживления зубных имплантатов варьируется в зависимости от того, где в челюсти находятся имплантаты, но, как правило, зубные имплантаты успешно приживляются в 98,5%. При надлежащем уходе (повторюсь) имплантаты могут эксплуатироваться всю жизнь.
Кому подходит имплантация?
В большинстве случаев любой человек, который достаточно здоров для удаления зубов или хирургического вмешательства в полости рта, может быть рассмотрен для зубной имплантации. У пациентов должны быть здоровые десны и достаточное количество костной ткани, чтобы имплантат можно было закрепить надежно. Пациенты также должны соблюдать правила гигиены полости рта и регулярно посещать стоматолога.
Курильщики, люди, страдающие от неконтролируемых хронических расстройств, таких как диабет или болезни сердца, или пациенты, которым была проведена лучевая терапия в области головы / шеи, должны оцениваться в индивидуальном порядке.
Обычно, даже если у Вас какое-то серьезное хроническое заболевания, то это также не является отказом, а просто означает, что мы подойдем к процессу очень индивидуально. Если вы планируете имплантацию, поговорите со своим стоматологом, чтобы узнать, подходит ли они вам.
Как происходит процесс имплантации?
Первым шагом в процессе дентальной имплантации является разработка индивидуального плана лечения. План отвечает вашим конкретным потребностям и подготовлен командой профессионалов, которые специально обучены и имеют опыт работы в области хирургии и протезирования. Этот командный подход обеспечивает максимально качественный план лечения.
Затем имплант, представляющий собой небольшой стержень из титана, помещается в костное ложе отсутствующего зуба. По мере заживления челюстной кости оно срастается с титановым стержнем, надежно фиксируя его в челюсти. Процесс заживления может занять от 6-ти до 12-ти недель.
После того, как имплантат прикреплен к челюстной кости, к стойке прикрепляется небольшой соединительный штифт, называемый абатментом, чтобы надежно удерживать новый зуб.
Чтобы сделать новый зуб или зубы, ваш стоматолог производит оттиски ваших зубов и создает модель вашего прикуса (которая фиксирует все ваши зубы, их тип и расположение). Новый зуб или зубы основаны на этой модели. Сменный зуб, называемый коронкой, затем прикрепляется к абатменту.
Вместо одной или нескольких отдельных коронок некоторые пациенты могут иметь прикрепленные к имплантату насадки, которые удерживают и поддерживают съемный протез.
Далее ортопед подбирает цвет новых зубов, наиболее близкий к вашим естественным зубам. Поскольку имплант закреплен внутри челюстной кости, протезы выглядят, ощущаются и функционируют так же, как ваши собственные естественные зубы.
А как скоро нужно менять временный протез?
Протез необходимо менять согласно рекомендациям доктора: от 6 до 18 месяцев.
Почему нельзя сразу поставить керамический протез?
Если сразу поставить постоянный протез, то не давшая усадку десна попросту приведет к его порче и сколам на коронках.
Временный протез – это обязательная часть имплантации, во время которого происходят все необходимые процессы, чтобы в будущем Ваш уже постоянный протез прослужил как можно дольше.
Какие все-таки импланты лучше ставить?
Выбирать нужно премиальные, и не потому, что говоря такое, я преследую выгоду. Фирмы-однодневки не могут обеспечить то качество и сервис, которое гарантируют такие производители как Штрауман, Нобель, Мегаджен и т.п.
Также дело и в качестве материала, ведь премиальные линейки не содержат других примесей в сплаве, поэтому приживление наиболее лучшее. Также поверхность импланта более чистая, что также сказывается на сращивании с биологическими тканями.
Насколько болезненна имплантация?
Сама операция абсолютно безболезненна. После операции в 90 % случаев пациенты обходятся небольшим количеством обезболивающего, некоторые не принимают его и вовсе.
Что нужно знать, чтобы исключить переимплантацию зубов по своей вине: советы специалистов
Переимплантация – самый нежеланный результат операции по имплантирование зубов.
По статистике это может случиться не более чем в 2% из всех случаев. Для того, чтобы снизить риски к минимуму, врачи-имплантологи регулярно повышают свою квалификацию, а компании-производители дентальных имплантатов улучшают качество выпускающей продукции.
Но не стоит забывать, что многое зависит и от самого пациента, так как зачастую многие пренебрегают соблюдением рекомендаций доктора.
Ранее мы уже узнавали у специалистов, как подготовить свой организм перед имплантацией, теперь узнаем какие правила нужно соблюдать после нее.
Соблюдение нескольких правил гарантирует отменный результат
Для успешного приживления имплантата пациенту достаточно придерживаться нескольких простых правил. Что это за правила рассказал врач с 27-летним стажем, главрач стоматологической клиники Укрмединвест Андрей Малык.
«Во-первых, после операции пациенту следует исключить из рациона горячую пищу, а также слишком твердые продукты, чтобы избежать высокой жевательной нагрузки.
В это время желательна щадящая диета из мягкой пищи.
Во-вторых, не допустить попадания инфекции на швы, которые будут после операции, поэтому после каждого приема пищи пациенту следует полоскать полость рта.
В-третьих, не переохлаждаться, избегать физических и психологических нагрузок. Ограничить или отменить на время спортивные занятия. Ведь при значительных нагрузках, усиливается прилив крови к голове, который может вызвать неконтролируемый отек. При этом хочу обратить внимание, что в первые сутки после операции на щеке у пациента все же образовывается отек – это обычная реакция организма на хирургическое вмешательство, поэтому не нужно паниковать, как это принято среди пациентов.
В-четвертых, повременить с посещением бассейнов и саун», — говорит он.
Андрей Малык добавил, что пациент также не должен игнорировать плановые визиты к врачу.
Как правило, они проводятся на 1, 3 и 7 неделе после операции.
Многие считают, что эти ограничения нужно соблюдать в течение многих лет, но, например, врач хирург-стоматолог высшей категории, кандидат медицинских наук Анатолий Эйсмунд успокаивает своих пациентов, утверждая, что имплантация – это не повод отказаться от любимых блюд и привычек на всю жизнь.
«Хороший специалист не отпустит своего пациента, не убедившись, что тот хорошо усвоил все послеоперационные рекомендации, которые непременно должен соблюдать в течение следующих 14 дней. В первую очередь – это соблюдение правил гигиены полости рта и питательного режима. Также во время приживления имплантата мы рекомендуем пациенту отказаться от курения, если подобная привычка имеет месту быть. Почему это важно? Никотин является непримиримым противником кальция в организме человека, а кальций играет существенную роль в приживлении имплантата в кости. Если пациент не готов отказаться от вредной привычки навсегда, мы просим отказаться от нее хотя бы до снятия швов.
Это примерно 7-10 дней», — рассказал специалист.
За успешную имплантацию отвечают три «игрока» — врач, пациент, качественный имплантат
Еще один фактор, позволяющий исключить переимплантацию – выбор имплантата, фирмы, которая гарантирует надежное качество. И тут важно не ошибиться, так как предложений на сегодняшний день много.Помимо импортных фирм, отечественный рынок дентальных имплантатов предлагает и свой высококачественный продукт.
Компания Bauer`s Implants выпускающаяся на заводе ABM Technology в Днепре достаточно молодая, но благодаря ответственному подходу к делу, уже успела зарекомендовать себя на практике.
«По качеству ABM Technology находится в верхнем сегменте европейского производства. Из 65 заводов в мире, которые выпускают подобную продукцию, наше предприятие – самое современное. Наши сотрудники проходили обучение в Германии, с ними также работали японские специалисты, которые приезжали к нам на предприятие. Уже сегодня, держа в руках готовый продукт, я могу уверенно утверждать, что он не уступает в качестве европейским лидерам в производстве имплантатов», — рассказал генеральный директор ABM Technology Игорь Цыркин.
Кроме высокого качества имплантатов Bauer`s Implants выигрывают и в цене. По сравнению с импортными вариантами их себестоимость не повышается за счет отсутствия транспортировки из-за рубежа. В конечном итоге их цена ниже приблизительно в три – четыре раза по сравнению с европейскими аналогами.
Если вы выбрали достойную фирму дентальных имплантов, соблюдали все рекомендации до и после имплантации, поверьте, Вы обеспечили себя здоровой и красивой улыбкой на многие годы.
Пять мифов о зубных имплантатах — Рамблер/женский
Допустим, вы решили беречь родные зубы любой ценой: вовремя ходите к стоматологу, пломбы ставите. Но не всё в жизни зависит от вас. Например, в челюсти за зубом образовалась киста. Чтоб ее достать, зуб (здоровый, да!) тоже надо извлекать. И вот никаких вариантов, помимо имплантата, не остаётся. Делать их дорого, вы решили сэкономить и пойти в одну хорошую сеть стоматологий, которая проводит акцию «Имплантаты по докризисным ценам» или «Три имплантата по цене двух».
Миф 1. Без зуба придется ходить полгода
Полгода приживается имплантат. Но ни один хороший доктор не ввинтит вам его сразу в кровоточащую рану из-под живого зуба. Сначала три месяца идет заживление.
Потом стоматолог замеряет толщину кости, в которую будут вкручивать имплантат. Если она недостаточна (а она почти у всех недостаточна после выдирания здоровых коренных зубов), то придется ждать еще четыре-шесть месяцев (может, нарастет) либо наращивать искусственно (после операции нужно ждать еще шесть месяцев).
И уж потом установят имплантат, который будет приживаться около полугода, прежде чем на него наденут коронку — и зуб станет похож на зуб.
Мнение эксперта
— Зубной имплантат — это не весь зуб, а только его титановое основание, которое заменяет корень зуба. Когда имплантат установлен, врач-стоматолог закрепляет на него протез (коронку).
Тигран Григорян, стоматолог общей практики
И это мы еще не посчитали всякие мелкие процедуры по три-четыре недели: снятие слепков, изготовление коронок, примерку и тому подобное.
В общем, без зуба придется ходить от девяти месяцев до полутора лет. И это при хорошем раскладе.
Миф 2. Установка имплантата — это больно
Не больнее, чем удаление зуба под анестезией. После установки врач выписывает обезболивающие и антибиотики. Если вы относитесь к числу счастливчиков — обезболивающее не понадобится.
Миф 3. Имплантат приживается полгода
Как мы уже сказали выше, это при хорошем раскладе. А может получиться плохой. Например, коронку надели, а жевать на ней больно. Вы сначала ждете, терпите, а через пару недель снова идете к доктору. Он обнаруживает отторжение имплантата — нужна переимплантация.
Мнение эксперта
— В стоматологии на качестве услуг и материалов экономить не стоит. Акция в стоматологии — это не маркетинговая уловка вам во благо, это риск получить контрафакт и кучу проблем со здоровьем в будущем. Причем некачественным может оказаться не протез целиком, а только его нижняя часть, именно имплантат.
Тигран Григорян, стоматолог общей практики
В такой ситуации имплантат придется удалять.
Ждать полгода, снова делать слепки, ходить на примерки, ставить новый. Так в общей сложности вы проживете с дыркой в челюсти почти два года.
Миф 4. Прижившийся имплантат ведет себя как здоровый зуб Конечно, им можно жевать, его надо чистить. Но представим визит к косметологу. А там в бланке добровольного согласия к процедуре «Revital RF безопасный лифтинг» написано, что ее нельзя проводить, если есть «металлические имплантаты в зоне обработки». Доктор начнет заверять, что это ерунда, формальность, инцидентов не было. Вам в руку дадут железную палочку — нейтральный электрод. И когда специалист начнет обрабатывать ту сторону лица, где стоит имплантат, электрод в вашей руке внезапно станет горячим. Придется прекратить — никакого лифтинга. И МРТ, кстати, тоже.
Мнение эксперта
— Категорически нельзя проводить МРТ пациенту, которому установлены имплантаты из сплавов, содержащих ферромагнетики: нержавеющую сталь, железо, никель, кобальт. МРТ может привести к нежелательному разогреву имплантатов или получению искаженной информации о состоянии здоровья.
При этом имплантаты из титана противопоказанием к проведению МРТ не являются.
Тигран Григорян, стоматолог общей практики
Миф 5. Импланты не болят
Если вы внимательно следите за здоровьем, не курите и не пьете, то этот пункт справедлив. А если у вас есть слабости, то…
Мнение эксперта
— Может случиться переимплантит — воспалительный процесс, который характеризуется поражением костной и мягкой ткани вокруг имплантата. Чтобы избежать осложнений, имплантат удаляется. Переимплантит чаще всего возникает из-за неправильного ухода за ротовой полостью. Установленный имплантат провоцирует скопление налета, от которого надо регулярно избавляться. К сожалению, пациенты нередко пренебрегают этим.
Также в зоне риска пациенты с сахарным диабетом и приверженцы не слишком здорового образа жизни. Курение и имплантаты плохо совместимы.
Тигран Григорян, стоматолог общей практики
Повторная имплантация зубов после отторжения и удаления импланта в Москве
Автор: Бродский Сергей ЕвгеньевичЗаместитель главного врача, кандидат медицинских
наук по специальностям: стоматология и медицинская микробиология
Имплантация является достаточно сложной процедурой, которая не всегда имеет благополучный исход.
На ее результаты в большинстве случаев оказывает и опыт челюстно-лицевого хирурга.
Даже при правильной и профессиональной установке искусственных корней существует достаточно большая вероятность, 3-5% от всех клинических случаев, возникновения послеоперационных осложнений. В таких случаях необходима повторная имплантация зубов.
ЗАПИСАТЬСЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И СДЕЛАТЬ ЗУБЫ СЕЙЧАС
ЗАБРОНИРОВАТЬ ЦЕНУ СЕЙЧАС
ЗАБРОНИРОВАТЬ ЦЕНУ СЕЙЧАС
Задайте вопрос!
Перезвоним через 1 минуту
Обратный звонок
Почему имплантаты не приживаются или отторгаются?
Остеоинтеграция, вживление искусственного корня в костные ткани пациента, является сложным процессом, на скорость протекания и успешность которого влияет большое количество разных факторов. Чаще всего причиной для проведения повторной установки импланта служит инфицирование тканей, находящихся в непосредственной близости от титанового корня и развитие в этой зоне десны периимплантита.
Если воспаление начинается на ранних сроках, его можно предотвратить лекарственной терапией и санацией послеоперационной раны, а на поздних в большинстве случаев возникает отторжение импланта, требующее его повторной установки. Существует еще несколько причин, способных спровоцировать отторжение титанового корня, когда становится необходимой повторная имплантация:
- Некомпетентность врача:
- нарушение хирургом, проводящим вмешательство, хирургического протокола;
- ошибки диагностики, вследствие которых остались не выявленными некоторые сопутствующие патологии.
- Безответственность пациента:
- полное или частичное игнорирование пациентом рекомендаций лечащего стоматолога;
- установлен имплантат низкого качества – из-за нежелания пациента платить более высокую цену за бренд, ему вживлен дешевый не до конца проверенный вариант, который организм отвергнул.
- Сторонние причины:
- аллергия на титан – очень редкое явление, но все-таки оно встречается;
- наличие в анамнезе пациента аутоиммунных заболеваний, онкологических процессов или гипертонии.
Все вышеперечисленное – это непосредственные причины для возникновения позднего воспаления и проведения повторной установки импланта. Чтобы не допустить появления поздних признаков переимплантита, необходимо раз в полгода приходить к лечащему стоматологу на профилактические осмотры.
К чему может привести неудачная имплантация?
Поданным статистики результатом неудачно проведенной операции чаще всего становится дезинтеграция (отторжение) имплантата на ранних сроках. Однако негативные последствия, провоцирующие отторжение искусственного корня, могут возникнуть и в период репаративной регенерации (восстановления) поврежденных костных тканей, находящихся в непосредственной близости от импланта.
К ним относятся:
- периимплантит;
- отторжение импланта;
- нагноение послеоперационных ран.
Также возможно появление негативных последствий операции, из-за которых будет необходима повторная имплантация, и спустя длительный промежуток времени. К этим поздним осложнениям относятся:
- Развитие в мягких тканях челюсти воспалительного процесса, вследствие которого возникает инфильтрат, принимаемый многими людьми за после имплантационную опухоль.
- Неправильная установка искусственного корня с точки зрения ортопедии.
- Перфорация (нарушение целостности) гайморовой пазухи.
- Механическое повреждение и подвижность имплантов.
- Периимплантит.
Зам. главного врача
Бродский Сергей Евгеньевич
Записаться на бесплатную консультацию
+7 499 963 55 50
В какую клинику Москвы обратиться для повторной переимплантации?
Если возникла неприятная ситуация, связанная с неудачным завершением предыдущей имплантации и отторжением имплантов, вследствие чего вам потребовалась повторная операция, приходите в стоматологическую клинику «Партнер-Мед».
Есть несколько причин сделать повторную имплантацию после отторжения импланта в Партнер-Мед:
- Одной из специализаций клиники является сложная имплантация зубов.
- Гарантией качественного выполнения операции по вживлению титанового корня является высокий профессиональный уровень и многолетний опыт работы хирургов-имплантологов Партнер-Мед.
- Наши специалисты ежедневно выполняют сложнейшие стоматологические операции, например, восполнение недостатка костной ткани, усложняющие процедуру вживления искусственных корней, а также оказывают реальную помощь пациентам, которым требуется повторная имплантация после удаления импланта, установленного в другой клинике Москвы.
Еще одним преимуществом выполнения повторной имплантации в стоматологии Партнер-Мед является возможность оплатить процедуру в рассрочку. Ее оформление проводится прямо в клинике, после первой бесплатной консультации с врачом.
При установке от восьми имплантов по акции «имплантация под ключ» возможна дополнительная скидка 5%.
Всего лишь поднимите трубку и позвоните нам!
Мы обязательно сделаем Вам предложение, от которого Вы не сможете отказаться!
Обратный звонок
Наша клиника
Кавафильтр «Корона». Аспекты клинического применения у онкологических больных. Особенности конструкции и техники выполнения | Черкасов
1. Черкасов В.А., Долгушин Б.И., Андреев Ю.Г. Опыт имплантации кавафильтра «Корона» как метод профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у онкологических больных. Онкогинекология, 2014, № 1, стр. 46-63.
2. Nicolaides A.N. et al. Prevention and treatment of venous tromboembolism.
Internation Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 101-61.
3. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений. Под ред. И.Н Бокарев, В.С. Савельев, Л.В. Попова. — М., 2006.
4. Kuo W.T., Robertson S.W., Odegaard J.I., Hofmann L.V. Complex Retrieval of Fractured, Embedded, and Penetrating Inferior Vena Cava Filters: A Prospective Study with Histologic and Electron Microscopic Analysis. J Vasc Interv Radiol. 2013 Mar20, (13) 41-9.
5. Khorana A.A., Francis C.W., Culakova E., Kuderer N.M., Lyman G.H. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost 2007; 5: 632-4.
6.
Alcalay A., Wun T., Khatri V., et al. Venous thromboembolism in patients with colorectal cancer: incidence and effect on survival. J Clin Oncol 2006; 24: 1112-8.
7. Spyropoulos A.C., Brotman D.J., Amin A.N., Deitelzweig S.B., Jaffer A.K., McKean S.C. Prevention of venous thromboembolism in the cancer surgery patient. Cleve Clin J Med 2008; 75: S 17-26.
8. Levine, M.N. Kakkar A.K. Trombosis and cancer / American Society of Clinicaloncology, 41 Annual Meeting, 2005, May 13-17; 748-77.
9. Vandy F., Rectenwald J.E., Criado E. Late gastrointestinal complications of inferior vena cava filter placement case report and literature review. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2011 Dec; 23 (4): 261-4.
10.
Прокубовский В.И. Первый отечественный фильтр нижней полой вены «РЭПТЭЛА» // Диагностическая интервенционная радиология, 2007, стр. 9-16.
11. Kinney T.B. Update on inferior vena cava-filterrs. JVIR / 2003; 14940: 425-440.
12. Dinglasan L.A., Oh J.C., Schmitt J.E., Trerotola S.O., Shlansky-Goldberg R.D., Stavropoulos SW. Complicated inferior vena cava filter retrievals: associated factors identified at preretrieval CT. Radiology. 2013 Jan; 266 (1): 347-54.
13. Kassis C., Kalva S.P. Inferior vena cava filter penetration resulting in renal pelvis rupture with urinoma formation. Vasc Endovascular Surg. 2013 Jan; 47 (1): 70-72.
14. The Task Fors for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Jornal 2008, 29, 2276-2315.
15. Mandalà M., Falanga A., Roila F.; ESMO Guidelines Working Group. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2011; 22 (Suppl 6): vi 85-92.
16. Agnelli G., Bolis G., Capussotti L., et al. A clinical out-comebased prospective study on venous thromboembolism after cancer surgery: the @RISTOS project. Ann Surg 2006; 243: 89-95.
17. Agnelli G., Verso M. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb Haemost 2011; 9: 316-24.
18. Kearon C., Akl E.A., Comerota A.J., et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest 2012; 141: 419.
19. Lyman G.H., Khorana A.A., Falanga A., et al. American Society of Clinical Oncology guideline: recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. J Clin Oncol 2007; 25: 5490-505.
20. Lyman G.H., Khorana A.A., Kuderer N.M., et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2013; 31: 2189.
21. Engman C.A., Zacharski L.R. Low molecular weight heparins as extended prophylaxis against recurrent thrombosis in cancer patients. J Natl Compr Canc Netw 2008; 6: 637.
22. Ya-Juan Guo, Jun Feng, Tian-Rong Qu, Yan Qu, Ya-Min Liu, Yu-Shun Zhang, Hong-Yan Tian, and Ai-Qun Ma.
Vena cava thrombosis after vena cava filter placement: Incidence and risk factors J Geriatr Cardiol. 2011 June; 8 (2): 99-103.
23. Josephina Anna Vossen, Shrey Kumar Thawait Jennifer Susan Golia, Murthy Chamarthy, Walter Cholewczynski and Noel Velasco. Recurrent Fracture of a Recovery Inferior Vena Cava Filter with Pulmonary Migration Yale J Biol Med. 2012 June; 85 (2): 255-259.
24. Zhou D., Spain J., Moon E., Mclennan G., Sands M.J., Wang W. Retrospective review of 120 celect inferior vena cava filter retrievals: experience at a single institution. J Vasc Interv Radiol. 2012 Dec; 23 (12): 1557-53.
25. Lyon S.M., Riojas G.E., Uberoi R., et al. Short- and longterm retrievability of the Celect vena cava filter: results from a multiinstitutional registry.
J Vasc Interv Radiol 2009; 20: 1441-8.
26. Han Ni and Lei Lei Win. Retrievable Inferior Vena Cava Filters for Venous Thromboembolism. Radiology, 2013 (2013), Volume 8.
27. de Godoy J.M., Menezes da Siva A.A., Reis L.F., Miquelin D., Torati J.L. Braile vena cava filter and greenfield filter in terms of centralization. Open Cardiovasc Med J. 2013; 7: 9-11.
28. Dinglasan L.A., Oh J.C., Schmitt J.E., Trerotola S.O., Shlansky-Goldberg R.D., Stavropoulos S.W. Complicated inferior vena cava filter retrievals: associated factors identified at preretrieval CT. Radiology. 2013 Jan; 266 (1): 347-54.
29. Wada H., Sakakura K., Kubo N., Ikeda N., Sugawara Y., Ako J., Complications of temporary vena cava filter placement.
Momomura S. J Cardiol. 2012 Oct; 60 (4): 306-9.
30. Sarosiek S., Crowther M., Sloan J.M. Indications, complications, and management of inferior vena cava filters: the experience in 952 patients at an academic hospital with a level I trauma center. JAMA Intern Med. 2013 Apr 8; 173 (7): 513-7.
31. Greenfield L.J., Rutherford R.B. Recommended reporting standards for vena caval filter placement and patient follow-up: the vena caval filter consensus conference. J Vasc Int Radiol 1999; 10: 1013-1019.
32. Girard P., Stern J.B., Parent F. Medical literature and vena cava filters so far so weak. Chest 2002; 122: 963-967.
Импланты. Зубы третьего тысячелетия | Intermoda.Ru
Калмыков Андрей Владиславович,кандидат медицинских наук,
врач стоматолог-имплантолог
Потеря любовника, или мужа, или даже
двух мужей восполнима, но потеря зуба — это настоящая катастрофа.
Хью Уилер.
Да, действительно, если семейную жизнь еще можно восстановить, то, где взять новые зубы? Ещё не так давно потеря зубов считалась безвозвратной утратой, но сегодня – времена изменились: появились импланты. Кстати, одна из версий загадочности улыбки Джоконды – отсутствие зубов у этой милой дамы. Но в наши дни даже полностью беззубую и с элементами разрушения кости челюсть можно превратить в сверкающее улыбкой совершенство с помощью имплантантов! Это похоже на фантастику, но современной стоматологии это под силу! Зуб состоит из корня и коронки. Коронка — это видимая часть зуба, которую мы чистим зубной пастой. А другая, невидимая часть зуба – это корень, удерживающий коронку в челюсти. Если потерян зуб, то прежде надо восстановить корень. Имплантанты, или, как говорят стоматологи, импланты – это новые искусственнее корни. Вот что происходит после утраты зубов и что удаётся восстановить с помощью имплантов: кость, ранее имевшая нагрузку и державшая этот корень, более не получает полноценной нагрузки, а значит, и полноценного питания из-за отсутствия корня зуба, поэтому начинает разрушаться.
Импланты, кроме того, что они эстетически имитируют нормальные, здоровые зубы, предоставляют челюстной кости возможность функционировать, а значит, не подвергаться разрушению, таким образом, сохраняя пропорции лица.
Современные импланты, или имплантанты, изготавливаются из экологических материалов: титана, оксидов циркония и других. После установки импланта должно пройти время для его приживления. Чем грамотнее специалист-имплантолог, тем меньше случаев отторжения. В многопрофильной клинике «Альтернатива» процент приживления имплантов, имплантантов, 99,8. Это максимально возможный на сегодняшний день показатель в современной стоматологии. Впрочем, такой успех закономерен, ведь в клинике работают лучшие специалисты в своём направлении. Например, хирург из Израиля, врач с мировым именем в области дентальной имплантологии.
Одно из главных преимуществ имплантов, имплантантов, перед мостами (мостовидными протезами) -отсутствие необходимости обтачивать соседние зубы. Кроме того, уже само по себе наличие импланта – препятствует разрушению кости.
А если челюстная кость уже частично разрушена, в «Альтернативе» используется самая современная методика её восстановления: так называемый синус-лифтинг, то есть уплотнение и восстановление разрушенной кости за счет собственных элементов крови.
Установка одного импланта занимает меньше часа.
Сам процесс приживления имплантантов занимает от 3-х месяцев. В этот период для сохранения эстетики, пока приживаются постоянные импланты, они сверху закрыты временными коронками.
После приживления импланта, или имплантанта, на него устанавливается надстройка, после чего он готов к установлению постоянной коронки.
Мысль, что ничто искусственное не заменит естественное, современная имплантология эффективно опровергает, показывая, что импланты, или имплантанты, дают ощущение собственных зубов и не изменяют вкус пищи.
Как любой метод лечения, имплантация имеет ряд «за» и «против». Наша задача грамотно рассмотреть каждый отдельный случай и предложить пациенту только самое лучшее. Более полное представление об установке имплантов, или имплантантов, вы получите, просмотрев наглядный видеоролик на нашем сайте.
Там же вы можете задать интересующие вас вопросы.
Времена, когда съемные зубы ночуют отдельно от хозяина на прикроватном столике уходят в прошлое.
Будущее медицины – за имплантологией. Третье тысячелетие уже наступило – так что давайте же исцеляться от недугов по его стандартам! С пожеланием голливудской улыбки,
кандидат медицинских наук, врач стоматолог-имплантолог
Калмыков Андрей Владиславович. Лечебно-диагностический центр «Альтернатива»: Москва, Б. Староданиловский пер., д. 5, метро «Тульская» тел.: 105 — 77 – 54 (многоканальный) 130 – 65 – 72 (круглосуточно) ежедневно с 9-00 до 21-00, включая выходные и праздничные дни www.alternativa-mc.ru
Антон
Самое главное в нашей компании – это близкий менеджмент: мы все общаемся друг с другом на «ты», доверяем друг другу. Кроме того, компания всегда умеет приятно удивлять нас, поддерживает эффективность нашей работы стабильностью, хорошим отношением и перспективами роста.
Когда ты выберешь Леруа Мерлен, это поможет тебе быстро интегрироваться – и ты быстро почувствуешь себя на своем месте.
ЧТО МНЕ ВАЖНО
В Леруа Мерлен мне нравится доброжелательность ко всем сотрудникам: компания всегда выражает благодарность каждому за вклад в развитие нашего общего бизнеса, открыто ведет свою деятельность и делится c нами своими достижениями в виде премий. Кроме того, Леруа Мерлен дает возможность развиваться по карьерной лестнице тем сотрудникам, которые этого хотят. Все это происходит, чтобы сделать компанию лучше и удовлетворить потребность каждого покупателя – я считаю, что это главные ценности нашей компании.
РОСТ
До Леруа Мерлен я работал в торговой сети бытовой техники продавцом-консультантом. Когда я пришел на собеседование в Леруа Мерлен, меня сразу привлекло, что компания очень динамично развивается в России. Я начинал в должности продавца-консультанта в отделе Кухни: эта работа очень разнообразна и требует индивидуального подхода к каждому клиенту.
В 2014 году меня повысили до уровня компетенции «специалист» — и я старался соответствовать этой компетенции, быть примером для нашего коллектива, продолжать работу над собой и над своим профессиональным уровнем. В итоге уже в январе 2015 года меня номинировали на должность менеджера отдела Кухни, чему я очень признателен, потому что эта должность очень интересна для собственного развития и развития в компании. Конечно, большую роль в моем развитии играют руководители, работой которых я вдохновляюсь, а также тренинги и другие проекты, которые компания проводит для сотрудников.
Я ХОЧУ – ЗНАЧИТ, Я МОГУ
Например, я принимал участие в синергии* отдела Кухни в 2014 году и считаю, что это отличный способ обменяться знаниями и успехами с коллегами из других городов. Во время таск-форса** в Леруа Мерлен Новая Рига я помогал в имплантации*** отдела при открытии магазина. Также я участвовал в инвентаризациях магазинов Краснодар Адыгея, Рязань, дважды в Волгограде.
В 2015 году я активно занимался переимплантацией отдела Кухни, принимал участие в планировании и организации строительных работ. Это был огромный опыт для моей команды и меня самого. Также я являюсь наставником**** в своем отделе: мои «подопечные» успешно интегрировались за 3 месяца и работают уже около года в нашей компании, а я стараюсь и дальше развивать их.
ПРИХОДИ
Для достижения результатов нужна целеустремленность, ответственность, и честность перед своими коллегами и самим собой. Главное, что дает компания сотруднику, — это возможность полюбить свою работу, никогда не останавливаться на достигнутом и думать о лучшем.
*Синергия – собрание для обмена лучшими практиками между сотрудниками одной должности из разных магазинов.**Таск-форс (от англ. «task-force») – помощь сотрудников действующих магазинов в подготовке к открытию нового магазина.
***Имплантация — установка торгового оборудования и наполнение магазина товарами.
****Наставничество – введение в профессию с помощью сопровождения нового сотрудника более опытным человеком.
Февраль 2015
Хирургия реимплантации мочеточника | UCSF Benioff Children’s Hospital Окленд
О хирургии реимплантации мочеточника
Что такое операция по реимплантации мочеточника?
Исходный мочеточник хирургическим путем перемещают (повторно имплантируют) в стенку мочевого пузыря. В этом новом положении конец мочеточника окружен мышцами мочевого пузыря, что предотвращает «отток» мочи в мочевой пузырь.
Где разрез?
Операция проводится через небольшой разрез внизу живота (ниже линии бикини).Все швы рассасываются, снимать их не нужно. Иногда на коже может быть один шов, который нужно удалить, если он фиксирует катетер. Разрез накроют кожный клей или прозрачная пластиковая повязка, которую можно снять через 2 дня после операции. Если используется прозрачная пластиковая повязка, вдоль разреза накладываются маленькие кусочки ленты, называемые «стерильными полосками».
Эти кусочки ленты свернутся и со временем отпадут. Ваш врач проинструктирует вас, когда вы можете начать купать ребенка.
Остались ли трубки на месте после операции?
Катетер мочевого пузыря обычно устанавливают, чтобы убедиться, что моча хорошо отводится во время заживления. Он удаляется через 1-3 дня после операции. Катетер в мочеточнике можно оставить на месте, который выходит через небольшой разрез в брюшной полости. После его удаления на место можно наложить небольшую марлевую повязку, и это место очень быстро заживет. Жидкость может вытекать из старого участка в течение дня или около того, что нормально.
Сколько времени займет операция?
Операция длится примерно 2 — 3 часа. Если это займет немного больше или меньше времени, не беспокойтесь. Мы попросим медсестру хирургической операционной сообщать обновленную информацию о состоянии во время операции.
Послеоперационная информация
Что мне ожидать после операции?
Многим детям назначают блокады нервов (каудальные или эпидуральные), чтобы минимизировать боль после процедуры.
По нашему опыту, это было серьезным улучшением послеоперационного обезболивания.Кроме того, ваш ребенок может быть хорошим кандидатом на помпу PCA (обезболивание, контролируемое пациентом). Это включает введение обезболивающего через капельницу для поддержания более постоянного уровня обезболивающего в крови. Один из описанных выше планов лечения боли будет использован при уходе за вашим ребенком. Во время выписки вам дадут рецепт на обезболивающее, которое можно принимать внутрь (обычно тайленол с кодеином). Вы можете получить рецепт в любой аптеке, удобной для вашей семьи. Будут ли у моего ребенка проблемы с мочеиспусканием после операции?
Часто после операции такого типа у вашего ребенка возникают спазмы мочевого пузыря (прерывистые спазмы), учащенное мочеиспускание, эпизоды недержания мочи и потеря небольшого количества окрашенной кровью мочи. Если симптомы перерастают в проблему, от этих спазмов может быть прописано лекарство под названием Дитропан (оксибутинин).
Это не устранит все спазмы, но уменьшит дискомфорт. Посадка ребенка в неглубокую ванну с теплой водой может принести облегчение.Также ребенку будет удобнее положить влажную теплую мочалку на промежность. Девочки постарше могут расстроиться, если потеряют контроль над мочой, особенно если она окрашена в кровь. Ваш ребенок может захотеть носить легкие прокладки в нижнем белье, пока проблема не исчезнет. У некоторых детей учащенное мочеиспускание и кровь в моче могут сохраняться в течение 2–3 недель (это нормально). Заверьте ребенка, что контроль вернется, когда мочевой пузырь заживает.
Есть ли проблемы, которые мне следует искать в послеоперационном периоде?
Пожалуйста, свяжитесь с нашим офисом по телефону 510-428-3402 , если вас беспокоит состояние вашего ребенка после операции.
Если у вашего ребенка есть что-либо из следующего, вам следует позвонить в наш офис:
- Температура выше 101 ° F
- Чрезмерное кровотечение из разреза (небольшие кровянистые выделения или пятна крови на повязке — это нормально)
- Крайняя раздражительность / безутешность
- Неспособность переносить жидкости
- Непрерывная рвота
- Отсутствие мочеиспускания
Лекарства
Какие побочные эффекты у лекарств?
Дитропан (оксибутинин) может вызвать покраснение щек вашего ребенка.
Его / ее кожа может быть теплой. Это не значит, что у вашего ребенка высокая температура. Дети, принимающие Дитропан, часто испытывают сухость во рту и могут иметь снижение аппетита. На данный момент нас не беспокоит плохой аппетит (многие дети теряют интерес к еде после операции). Тем не менее, мы просим вас по-прежнему рекомендовать вашему ребенку пить много жидкости, чтобы поддерживать нормальный диурез. Ему / ей не нужно принимать большое количество за один раз, даже несколько глотков каждые 15 минут — это здорово.Подойдите к выбору жидкостей творчески. Предложите фруктовое мороженое, желе и суп, если они нравятся вашему ребенку. Смузи — отличный источник витаминов и обычно хорошо переносится. Это может потребовать от вас терпения и настойчивости, поскольку вы часто предлагаете жидкости (в той или иной форме). Иногда предложение любимой еды вашего ребенка может помочь вернуть аппетит. Морфин входит в число лекарств, которые ребенку могут назначать в больнице. Также ондансатрон (Зофран) можно назначать при тошноте и рвоте.
Эти лекарства должны уменьшить дискомфорт, но могут вызвать у ребенка сонливость. Хотя это случается редко, важно знать, что дети по-разному реагируют на обезболивающие. Некоторые дети становятся перевозбужденными, нервными или у них появляется сыпь. Если это произойдет, просто сообщите медсестре, которая заботится о вашем ребенке, и лекарство будет изменено на более подходящее для вашего ребенка.
Перед выпиской обезболивающее будет заменено на тайленол с кодеином (Tyco). Он поставляется как в таблетированной, так и в жидкой форме.Кодеиновая составляющая этого лекарства может вызвать у некоторых детей запор, поэтому особенно важно побуждать вашего ребенка быть настолько активным, насколько это возможно, насколько он или она может терпеть, и давать много жидкости, фруктов и овощей. Постепенно вы можете начать справляться с дискомфортом вашего ребенка с помощью простого тайленола по мере необходимости или с помощью детского мотрина. В течение нескольких дней или недели после выписки вы должны начать замечать, что ваш ребенок чувствует себя более похожим на него самого.
Послеоперационное наблюдение
Каковы последующие меры после операции?
Обычно вашего ребенка выписывают с первого по четвертый день после операции.Это зависит от того, как ваш ребенок выздоравливает после операции. Если дренаж или катетер остались на месте, следует назначить прием в кабинет в течение одной недели после операции, чтобы удалить его. Если нет дренажа, прием будет назначен через четыре-шесть недель после операции. Во время контрольного осмотра вашему ребенку обычно делают УЗИ. Важно, чтобы до этого времени ваш ребенок продолжал принимать антибиотики в низких дозах. Перед повторным визитом вам могут назначить дитропан и тайленол (тайленол с кодеином), если это необходимо для снятия спазмов в это время.Антибиотики, введенные при выписке из больницы, должны быть завершены к этому визиту, и ваш ребенок должен возобновить ежедневный прием поддерживающих антибиотиков перед операцией.
Через четыре-шесть недель после операции вашему ребенку назначат УЗИ почек.
Этот тест показывает нам, есть ли закупорка в месте операции. Он не сообщает нам, исправлен ли рефлюкс; это может показать только цистограмма. Ваш врач поговорит с вами о получении цистограммы после операции, чтобы подтвердить, была ли операция успешной.Открытая процедура имеет очень высокий уровень успеха, и иногда после операции принимается решение не выполнять цистограмму, если только у вашего ребенка не будет инфекция мочевыводящих путей.
Ваш ребенок может прекратить прием низких доз поддерживающих антибиотиков примерно через три месяца после операции. Ваш ребенок, скорее всего, вернется в клинику для проверки примерно через шесть месяцев после операции. Затем мы планируем осмотреть вашего ребенка для последующего осмотра через год для теста артериального давления и проверки почек с помощью другого ультразвукового исследования.
Будет ли у моего ребенка больше инфекций мочевыводящих путей (ИМП) после операции?
Некоторые дети могут быть особенно предрасположены к инфекциям мочевыводящих путей (по неизвестным причинам).
Они могут продолжать болеть ИМП даже после успешной операции. Однако разница в том, что инфицированная моча не возвращается к почкам и снижает риск того, что инфекция мочевого пузыря перерастет в инфекцию почек. У детей при этих инфекциях обычно нет лихорадки. Если вы подозреваете, что у вашего ребенка инфекция, вы должны сообщить об этом педиатру вашего ребенка или нам.
наверх
Реимплантация мочеточника — Консультант по клинической боли
Что должен знать анестезиолог перед операцией
Реимплантация мочеточника обычно выполняется для лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (VUR) высокой степени (Grade III-V), когда рефлюкс связан с притуплением чашечек и, иногда, с дилатацией мочеточника. Отсутствие лечения ПМР может привести к хроническим / рецидивирующим ИМП, почечному рубцеванию, почечной недостаточности, гипертензии и нарушению соматического роста.
Частота ПМР составляет 1-3% у здоровых детей, но увеличивается до 30-50% у детей с симптоматическими ИМП.
ПМР чаще встречается у женщин и европеоидов. Генетические факторы могут играть роль, так как частота встречаемости у братьев и сестер составляет 30-50%, а у потомков заболевших — 67%.
VUR вызывает ретроградный поток мочи из мочевого пузыря через мочеточник, а иногда и в почки. Первичная ПМР — это врожденная аномалия, возникающая в результате развития неадекватного клапанного механизма в уретеровезикальном переходе.Вторичный ПМР вызван анатомической или функциональной обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря. Диагноз обычно ставится на основании ультразвукового исследования почек и цистоуретрограммы при мочеиспускании.
1. Какова срочность операции?
Каков риск опоздания с целью получения дополнительной предоперационной информации?
ПМР может быть диагностирован пренатально или в детстве. Почечная недостаточность встречается редко, с расчетным риском <1%. Следовательно, большинство хирургических вмешательств проводится планово к 5-6 годам.
Обычно нет значительного увеличения риска, связанного с отсрочкой операции, чтобы получить дополнительную предоперационную информацию или оптимизировать пациента для операции, если это будет сочтено необходимым.
Emergent: N / A. Реимплантация мочеточника несуществующая
Срочно: нет. Реимплантация мочеточника — несрочная операция
Выборочный: Большинство пациентов с ПМР первоначально получают профилактические антибиотики в низких дозах, так как 70-90% рефлюкса низкой степени проходит спонтанно.Показания к операции включают прорывные ИМП при приеме антибиотиков, несоблюдение режима лечения, учащение или тяжелый рефлюкс, ухудшение функции почек, стойкий рефлюкс у женщин, приближающихся к половому созреванию, и врожденные аномалии мочеточниково-пузырного перехода.
2. Предоперационная оценка
Большинство пациентов — здоровые дети (ASA I-II), но у некоторых есть значительные врожденные аномалии (например, дисрафизм позвоночника) или аномалии мочеиспускательного канала (например, непроходимость верхнечелюстного сустава, дупликация мочеточника, дивертикулы мочевого пузыря, задние уретральные клапаны, экстрофия мочевого пузыря или клоаки) .
Анестезиолог должен получить подробный анамнез и провести физикальное обследование для выявления признаков почечной недостаточности, а также лабораторных исследований.
Нестабильные с медицинской точки зрения состояния, требующие дальнейшего обследования, как правило, отсутствуют у пациентов, которые обращаются за плановой реимплантацией мочеточника.
Отложенная операция может быть показана, если пациент не оптимизирован с медицинской точки зрения с точки зрения сердечно-легочного статуса.
3.Какое значение имеет сопутствующее заболевание для периоперационного ухода?
НЕТ
г. Сердечно-сосудистая система
Острые / нестабильные условия
Исходная ишемическая болезнь сердца или сердечная дисфункция
Пациенты, как правило, дети без ишемической болезни сердца или сердечной дисфункции в анамнезе.
Гипертония может присутствовать на фоне рубцевания почек из-за ПМР, но обычно на это уходит годы. Предоперационная оценка должна включать физический осмотр для оценки наличия шума в сердце, а также неинвазивное измерение артериального давления.Если оценивается шум в сердце, пациента следует обследовать на наличие структурного заболевания сердца с помощью ЭКГ, эхокардиологии или, при необходимости, проконсультироваться с кардиологом.
Гипертония может присутствовать на фоне рубцевания почек из-за ПМР, но обычно на это уходит годы. Предоперационная оценка должна включать физический осмотр для оценки наличия шума в сердце, а также неинвазивное измерение артериального давления.Если оценивается шум в сердце, пациента следует обследовать на наличие структурного заболевания сердца с помощью ЭКГ, эхокардиологии или, при необходимости, проконсультироваться с кардиологом.г. Легочный
ХОБЛ
Обычно отсутствует, если у пациента не было хронического заболевания легких, связанного с недоношенностью, муковисцидозом и т. Д.
Реактивное заболевание дыхательных путей (астма)
Астма как таковая не связана с ПМР, но может присутствовать у 10% детей в США.Детям с астмой, которым требуется реимплантация мочеточника, следует оптимизировать состояние легких до операции с использованием бета-агонистов, стероидов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов, если это необходимо.
Предоперационная оценка включает физикальное обследование для выявления признаков или симптомов активного реактивного заболевания дыхательных путей, включая тахипноэ или хрипы. Если симптоматический, операцию следует отложить.
Предоперационная оценка включает физикальное обследование для выявления признаков или симптомов активного реактивного заболевания дыхательных путей, включая тахипноэ или хрипы. Если симптоматический, операцию следует отложить.г. Почечный-GI:
Хотя рефлюкс-нефропатия, как сообщается, является четвертой по частоте причиной хронической почечной недостаточности у детей, у большинства детей, которым требуется реимплантация мочеточника, почечная недостаточность отсутствует.Однако пациенты с основными врожденными аномалиями мочеполовой системы, такими как клапаны задней уретры, могут иметь более высокий риск почечной недостаточности или почечного канальцевого ацидоза. Предоперационная оценка должна включать измерение сывороточных электролитов, азота мочевины и креатинина.
e. Неврологический:
Острые проблемы
Хроническая болезнь
Пациенты с менингомиелоцеле / расщелиной позвоночника, поступающие на реимплантацию мочеточника, могут иметь дисфункцию кишечника или мочевого пузыря, а также исходную слабость или паралич.
Помимо послеоперационных соображений, наличие неврологического заболевания может повлиять на выбор анестетика, включая избежание нейроаксиальной анальгезии у пациентов со спинальным дисрафизмом. Предоперационная оценка должна включать неврологический осмотр, а также физикальное обследование для выявления признаков скрытой расщелины позвоночника (крестцовая ямка или пучок волос).
Помимо послеоперационных соображений, наличие неврологического заболевания может повлиять на выбор анестетика, включая избежание нейроаксиальной анальгезии у пациентов со спинальным дисрафизмом. Предоперационная оценка должна включать неврологический осмотр, а также физикальное обследование для выявления признаков скрытой расщелины позвоночника (крестцовая ямка или пучок волос).ф. Эндокринная система:
Как правило, пациенты, поступающие на операцию по имплантации, не имеют сопутствующей эндокринологической патологии.
г. Дополнительные системы / условия, которые могут вызывать беспокойство у пациента, подвергающегося эту процедуру и имеют отношение к анестезирующего плана (например, опорно-двигательного аппарата в ортопедических процедур, гематологические у пациента рака)
Нет никаких дополнительных специфических систем органов / состояний, специально связанных с реимплантационной хирургией.
4. Какие лекарства принимаются пациентом и как их лечить в периоперационном периоде?
НЕТ
ч.Существуют ли лекарства, которые обычно принимают пациенты, проходящие эту процедуру, и о которых следует беспокоиться?
Многие пациенты поступают на операцию по поводу хронической антибиотикопрофилактики из-за опасений относительно риска инфекции мочевыводящих путей, но в противном случае они не будут регулярно принимать лекарства, если у них нет дополнительных медицинских проблем.
и. Что следует порекомендовать в отношении продолжения приема лекарств постоянно?
Кардиологический — Если пациент лечится от гипертонии, перед операцией следует назначить ингибиторы АПФ.
Легочные — Хронические лекарства от реактивного заболевания дыхательных путей, если таковые имеются, следует продолжать.
Почечный — если есть, продолжать прием всех лекарств, если не используются антациды в виде твердых частиц.
Неврологический — Обычно нет.
Антитромбоциты — Если пациент принимает НПВП, прекратите прием до операции.
Психиатрическая больница — Обычно н / д.
Дж. Как изменить уход за пациентами с известной аллергией —
НЕТ
к.Аллергия на латекс — если у пациента повышенная чувствительность к латексу (например, сыпь от перчаток, нижнего белья и т. Д.) По сравнению с анафилактической реакцией, подготовьте операционную с продуктами без латекса.
Пациенты, поступающие на операцию с дисрафизмом позвоночника или экстрофией мочевого пузыря, имеют повышенный риск аллергии на латекс. Следует выяснить в анамнезе любую предшествующую реакцию на латекс натурального каучука и избегать контакта с продуктами, содержащими латекс.
л. Есть ли у пациента аллергия на антибиотики — [Уровень 2 — Общие аллергии на антибиотики и альтернативные антибиотики]
НЕТ
г.
Есть ли у пациента в анамнезе аллергия на анестезию?Злокачественная гипертермия
Документировано
избегайте всех возбудителей, таких как сукцинилхолин и ингаляционные агенты.
Предлагаемый план общей анестезии: Как и для всех пациентов со злокачественной гипертермией в анамнезе, подходящим выбором является общая анестезия с использованием внутривенных препаратов (например, пропофола, недеполяризующих миорелаксантов и опиоидов) +/- закись азота +/- нейроаксиальная анестезия.Кроме того, следует иметь в наличии и использовать по мере необходимости интраоперационный мониторинг температуры (обычно поздний признак), «чистый» наркозный аппарат и доступность материалов для лечения злокачественной гипертермии (например, тележку MH).
Семейный анамнез или факторы риска MH
В то время как биопсия мышц и генетическое тестирование могут быть полезны для диагностики злокачественной гипертермии у пациента с положительным семейным анамнезом, большинство пациентов не будут поступать после биопсии мышц, и отрицательный генетический тест не обязательно исключает злокачественную гипертермию.
Поэтому при наличии в семейном анамнезе злокачественной гипертермии в семейном анамнезе обычно рекомендуется неактивный анестетик.
Поэтому при наличии в семейном анамнезе злокачественной гипертермии в семейном анамнезе обычно рекомендуется неактивный анестетик.Местные анестетики / миорелаксанты
Хотя эти препараты встречаются редко, их следует избегать всем пациентам, у которых в анамнезе была аллергическая реакция на местные анестетики, миорелаксанты или опиоиды.
5. Какие лабораторные анализы необходимо пройти и все ли проверено?
Электролиты сыворотки, азот мочевины и креатинин должны быть получены до операции.Дополнительные анализы следует проводить на основе истории болезни пациента.
Общие лабораторные нормальные значения будут одинаковыми для всех процедур, с возможными различиями в зависимости от возраста и пола.
Уровень гемоглобина: 13,2-15,6 г / дл.
Электролиты: Натрий 135–148 мэкв / л; Калий 3,5-5,1 мэкв / л; Хлорид 96-109 мэкв / л; Бикарбонат 21-31 мэкв / л; Азот мочевины крови 7-22 мг / дл; Креатинин: 0,6-1,3 мг / дл.
Панель коагуляции: ПТ 9.5-12,3 секунды; PTT 22,4–29,5 секунд (несколько различается в зависимости от учреждения).
Интраоперационное ведение: какие существуют варианты анестезиологического обеспечения и как определить лучшую технику?
Общая эндотрахеальная анестезия сама по себе или в сочетании с нейроаксиальной анестезией эффективны во время операции.
а. Регионарная анестезия
Нейроаксиальный
Преимущества — Потенциально улучшенная периоперационная анальгезия и избавление от опиоидов.
Недостатки — Только регионарная анестезия обычно не рекомендуется с учетом возраста пациента, так как пациент может не сохранять спокойствие и продолжать во время операции. Комбинированные методы могут использоваться у пациентов для реимплантационной хирургии, хотя они, как правило, не применяются у пациентов с ассоциированным спинальным дисрафизмом.
Блокада периферического нерва
г.р. Общая анестезия
Преимущества — По-прежнему хирургическое поле.
Недостатки — Послеоперационная тошнота и рвота.
Проблемы с дыхательными путями — Как правило, пациентам требуется эндотрахеальная интубация для открытых процедур. LMA может быть подходящей, когда рефлюкс низкой степени лечат путем инъекции Deflux.
г. Контролируемая анестезиологическая помощь
Учитывая возраст пациента и характер операции, анестезиологическая помощь под наблюдением не подходит.
6. Какой метод анестезии предпочитает автор и почему?
Какие антибиотики нужно вводить с профилактической целью?
Пациентам без аллергии на антибиотики, как правило, перед разрезом кожи профилактически назначают ампициллин (50 мг / кг путем медленного внутривенного введения) и гентамицин.
Пациентам с аллергией на пенициллин или цефалоспорин вместо ампициллина можно вводить клиндамицин (10 мг / кг в течение 10–20 минут). Ампициллин повторно вводится каждые 3 часа, а клиндамицин — каждые 6 часов. В то время как стандартная педиатрическая доза гентамицина составляет 5 мг / кг (вводится в течение 30 минут и не вводится повторно), часто мы применяем более низкую дозу гентамицина (1 мг / кг), имея в виду, что антибиотик будет концентрироваться в моча.
Что мне нужно знать о хирургической технике для оптимизации моей анестезиологической помощи?
Целью реимплантационной хирургии является создание клапанного механизма, который позволяет производить компрессию мочеточника с наполнением и сокращением мочевого пузыря.Открытые хирургические методы (уретеронеоцистостомия) могут быть экстрапузырными, внутрипузырными или комбинированными, в зависимости от доступа к мочеточнику, а также супрахиатальными или инфрахиатальными, в зависимости от положения нового подслизистого канала по отношению к исходному разрыву пищевода.
Экстрапузырная пластика оставляет мочевой пузырь нетронутым, что снижает риск загрязнения мочи, спазмов мочевого пузыря и гематурии, но существуют опасения по поводу нарушения иннервации мочевого пузыря и задержки мочи при двусторонней реимплантации.Хирургическое вмешательство обычно выполняется через разрез Пфанненштейна, но восстановление может выполняться через небольшие надлобковые разрезы, если используются минимально инвазивные хирургические методы.
Лапароскопическая пластика обычно не применяется, но сообщалось о пневмовезикальном подходе к реимплантации мочеточников. Наконец, эндоскопическая инъекция декстраномера / гиалуроновой кислоты (Deflux), закрытое хирургическое лечение ПМР, является вариантом. Он более чем на 70% эффективен при лечении рефлюкса низкой степени, но имеет повышенную вероятность неэффективности при повышенной тяжести рефлюкса.
Что я могу сделать во время операции, чтобы помочь хирургу и оптимизировать уход за пациентом?
В общем, адекватное расслабление мышц с помощью ингаляционных анестетиков +/- нейромышечных блокаторов помогает хирургу.
Кроме того, с учетом риска отека и обструкции мочеточника обильная гидратация, приводящая к быстрому выделению мочи, полезна для хирурга, так как позволяет ему / ей отслеживать признаки обструкции мочеточника.
Каковы наиболее частые интраоперационные осложнения и как их можно избежать / лечить?
Определите приоритетность осложнений по срочности.Периоперационная кровопотеря, как правило, минимальна, а летальность крайне редка.
Сердечные осложнения
Не имеет отношения к хирургии.
Легочный M
Не имеет отношения к хирургии.
Неврологический
Не имеет отношения к хирургии.
а. Неврологический
г. Если пациент интубирован, существуют ли особые критерии экстубации?
Обычно экстубация предпринимается по завершении хирургической процедуры после снятия нервно-мышечной блокады.
Используются стандартные критерии.
с. Послеоперационное ведение
Какие обезболивающие я могу применять?
Послеоперационная боль может быть послеоперационной или связанной со спазмами мочевого пузыря и может потребовать лечения пероральными или внутривенными опиоидами, холинолитиками и релаксантами гладких мышц мочевого пузыря (например, оксибутинином и диазепамом). Кроме того, перед закрытием кожи можно провести местную инфильтрацию кожных разрезов, чтобы помочь в начальной послеоперационной анальгезии.
При использовании комбинированной техники (общая анестезия с однократным введением каудального или каудально-поясничного эпидурального катетера после индукции), как интраоперационная, так и послеоперационная анальгезия может быть обеспечена с помощью эпидуральных местных анестетиков и / или опиоидов и / или клонидина.Если кровотечение не вызывает беспокойства, кеторолак также оказывает обезболивающее и снижает частоту и тяжесть спазмов мочевого пузыря.
Какой уровень остроты зрения на койке подходит?
Большинство пациентов, перенесших операцию по имплантации, — это здоровые дети ASA I-II, которым не требуется восстановление в условиях отделения интенсивной терапии. Когда выполняются открытые процедуры, пациенты часто получают внутривенные опиоиды с помощью внутривенной анальгезии, контролируемой пациентом, или непрерывной эпидуральной анальгезии, а в послеоперационном периоде их помещают на кровать под наблюдением.
Инъекции Deflux для лечения ПМР низкой степени, а также некоторые малоинвазивные экстравазикулярные операции могут выполняться в амбулаторных условиях. Однако перед выпиской пациенты должны продемонстрировать адекватный контроль боли, переносимость регулярной диеты, способность к мочеиспусканию после операции или комфортное использование постоянного мочеточникового катетера, а также способность передвигаться без затруднений.
Какие бывают распространенные послеоперационные осложнения, а также способы их профилактики и лечения?
Осложнения хирургического вмешательства включают обструкцию мочеточника, которая может быть вызвана отеком, кровотечением или сгустками крови, спазмами мочевого пузыря или ишемией мочеточника.
Обструкция обычно протекает бессимптомно и разрешается спонтанно. Однако может возникать симптоматическая обструкция, проявляющаяся болью в животе, тошнотой и рвотой. Обычно это диагностируется на контрольном послеоперационном УЗИ почек.
Возможно нарушение иннервации мочевого пузыря, особенно при внепузырной пластике. Дополнительные осложнения могут быть связаны с послеоперационным обезболиванием и могут включать кишечную непроходимость, угнетение дыхания, седативный эффект, рвоту и задержку мочи. Анальгетические методы, снижающие употребление опиоидов за счет альтернативных подходов к обезболиванию (нейроаксиальный, НПВП и т. Д.)) можно использовать для минимизации этих осложнений.
Какие доказательства?
Хури, А, Багли, Ди-джей, Вейн, Эй Джей, Кавусси, Л. Р., Новик, АС, Партин, А. В., Питерс, Калифорния. «Рефлюкс и мегауретер». Урология Кэмпбелла-Уолша Девятое издание. 2007. pp. 3423-3481. (Глава учебника по урологии, содержащая обзор демографических характеристик (характеристик пациента), диагностики, оценки, а также медикаментозного и хирургического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.
)
Monitto, CL, Roizen, MF, Fleisher, LA.«Реимплантация мочеточника». Суть анестезиологической практики, второе издание. 2002. pp. 482 (Сокращенный обзор, посвященный оценке состояния пациента, хирургии и периоперационному ведению для анестезиолога, осуществляющего уход за пациентами, которым проводится реимплантация мочеточника.)
Chamie, K, Chi, A, Hu, B, Keegan, KA, Kurzrock, EA. «Современная открытая реимплантация мочеточника без морфина: оценка боли и исходов». J Urol. об. 182. 2009. С. 1147-51. (Неслепое исследование, оценивающее послеоперационную боль и исходы (продолжительность пребывания в стационаре и рецидив) после минимально инвазивной операции по реимплантации мочеточника у детей.)
Hedman, P, Palmer, JS. «Важный путь успешной амбулаторной реимплантации мочеточника; точка зрения медсестер ». J Perianesth Nurs. об. 24. 2009. С. 163-6.
Чунг, PHY, Tang, DYY, Wong, KKY, Yip, PKF, Tam, PKH. «Сравнение открытого и пневмовезикального доступа при реимплантации мочеточника у педиатрических пациентов — предварительный обзор».
J Pediatr Surg. об. 43. 2008. С. 2246-49. (Ретроспективное исследование, сравнивающее открытую и лапароскопическую реимплантацию мочеточника.Лапароскопический подход был связан с более коротким пребыванием в больнице и считался более экономичным.)
Каваути, А., Найто, Й, Со, Дж, Хирахара, Н., Окихара, К., Мики, Т. «Трансвезикальная лапароскопическая кросс-тригональная реимплантация мочеточника для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса; первоначальный опыт и сравнения между взрослыми и педиатрическими случаями ». J Endourol. об. 23. 2009. С. 1875-8. (Серия случаев, оценивающая минимально инвазивный трансвезикальный лапароскопический кросс-тригональный доступ к реимплантации мочеточника.)
Россини, CJ, Мориарти, КП, Кортни, Р.А., Ташджан, ДБ. «Эндоскопическое лечение дефлегмацией для дуплексных систем с рефлюксом». J Laparoendosc Adv Surg Tech A .. vol. 19. 2009. С. 679-82. (Нерандомизированный отчет об использовании Deflux у пациентов с дуплексной системой и рефлюксом.
Общий уровень успеха после <3 инъекций составил 94%.)
Онол, Ф.Ф., Акбас, А, Эрдем, М.Р., Онол, SY. «Реимплантация мочеточника по Лич-Грегуару с фиксацией мочеточника при детрузоррафии как надежная амбулаторная антирефлюксная процедура». Eur J Pediatr Surg. об. 19. 2009. С. 320-4. (Нерандомизированный отчет о 97 детях, перенесших хирургический подход по Личу-Грегуару к реимплантации мочеточника. 81% детей, прошедших лечение, лечились амбулаторно. 98% пациентов имели разрешение VUR после операции.)
Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.
Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.
Определение реимплантации по Merriam-Webster
ре · им · планирование | \ (ˌ) rē-ˌim-ˌplan-ˈtā-shən \ 1 : восстановление ткани или части тела на участке, из которого они были удалены : реплантация Потерянный зуб имеет наилучшие шансы на успешную реимплантацию в течение часа.
— Дайан Горгас Стандартная хирургическая коррекция — это реимплантация мочеточника с помощью открытой или лапароскопической процедуры. — Дэвид А. Даймонд и Тедж К. Матту.2 : имплантация яйцеклетки в матку после ее удаления из организма и часто оплодотворения in vitro. Хотя ЭКО с реимплантацией оплодотворенных яйцеклеток (яйцеклеток) уже давно широко используется в разведении животных, первое успешное рождение ребенка в результате ЭКО… не произошло до 1978 года.- Британская энциклопедия
Хирургическая операция по сохранению или сохранению клапана (операция по реимплантации)
Обзор
Метод реимплантации клапанной замены корня аорты — это хирургическое лечение аневризмы корня аорты.
С помощью этого метода восстанавливается аневризма, а собственный аортальный клапан пациента сохраняется. Этот метод помогает избежать длительного приема антикоагулянтов (разжижителей крови) и может снизить риск инсульта или эндокардита.
Если собственный аортальный клапан пациента поражен или не может быть использован во время операции на аорте, можно использовать биопротезный клапан, чтобы избежать использования длительной антикоагуляции.
Хотя метод замены корня аорты с сохранением клапана реимплантации имеет много преимуществ, это также технически сложная операция на аорте.Доктор Ларс Г. Свенссон, председатель, Sydell and Arnold Miller Family Heart, Vascular & Thoracic Institute разработал процедуру для определения трансплантата аорты подходящего размера, поддержания выходного тракта левого желудочка (проход из левого желудочка) и улучшения результаты при использовании клапанного щадящего метода.
Два варианта разрезов для этого метода хирургического вмешательства для лечения заболеваний соединительной ткани, поражающих корень аорты.
- Традиционный: разрез 8-12 дюймов для реимплантации
- В отдельных случаях — минимально инвазивные разрезы кожи
Цель состоит в том, чтобы ограничить размер разреза.
Рисунок 2.1
Аорта рассечена прямо над кольцом аортального клапана и устьем коронарной артерии (отверстия, в которых коронарные артерии прикрепляются к корню аорты). Больной участок аорты удаляется.
Нити накладываются чуть ниже аортального клапана вокруг выходного тракта левого желудочка.
Покрытый коллагеном полиэфирный трансплантат используется для заменяемой части аорты.
Нити наложены через трансплантат.
Рисунок 2.2
Специальное оборудование, называемое расширителем Хегара, помещается в выводной тракт левого желудочка через аортальный клапан. Размер расширителя зависит от размера тела пациента и ожидаемого размера нормального оттока левого желудочка.
Затем швы завязывают вокруг расширителя, чтобы сформировать нижнюю часть трансплантата аорты, подобную естественному корню аорты.
Затем аортальный клапан повторно имплантируется на место внутри трансплантата аорты.Клапан проверяется, чтобы убедиться, что он правильно открывается и закрывается.
Рисунок 2.3
Затем в трансплантате аорты делают небольшие отверстия для устьев коронарных артерий (отверстия). Коронарные артерии повторно прикрепляются через небольшие отверстия.
Затем трансплантат пришивается к аорте. Если необходимо заменить дугу аорты, отдельный трансплантат пришивается от дуги аорты к трансплантату корня аорты (как показано).
Подход реимплантационной хирургии — это успешный подход к операции по сохранению аортального клапана.С помощью этой процедуры сохраняется размер выходного тракта, устанавливается более нормальный корень аорты и улучшается функция клапана.
Что такое корень аорты?
Корень аорты — это часть аорты (большая артерия, выходящая из сердца), которая прикрепляется к сердцу. Корень аорты включает кольцо (плотное, фиброзное кольцо) и створки аортального клапана; и отверстия, в которых прикрепляются коронарные артерии (устья коронарных артерий).
Иллюстрация аневризмы корня аорты до операции на аорте
Что такое аневризма корня аорты?
Аневризма — это аномальная выпуклость в стенке кровеносного сосуда.У некоторых пациентов аневризма может возникать в корне аорты, что приводит к расширению или расширению аорты и утечке аортального клапана.
Без лечения может развиться опасное для жизни состояние, называемое расслоением аневризмы. В этом состоянии кровь течет через разрыв во внутреннем слое аорты, вызывая разделение слоев. Кровоток прерывается и вызывает разрыв артериальной стенки.
Детали процедуры
Процедура реимплантации
Ларс Свенссон, MD, PhD
До операции по поводу синдрома Марфана — обратите внимание на стрелку — увеличенное расслоение аорты у пациента с острым расслоением аорты, опасным для жизни осложнением синдрома Марфана.
Фотографии операции, по которой аортальный клапан и коронарные артерии должны быть повторно имплантированы в новую трубку, заменяющую корень аорты.
Фотография дакронового трансплантата аорты.
Швы наложены через фиброзное кольцо аортального клапана и нижнюю часть дакронового трансплантата.
Трансплантат опускается на место с внешней стороны аортального клапана.
Если вы заглянете внутрь трансплантата (вид сверху), вы увидите аортальный клапан.Аортальный клапан фиксируется внутри новой трубки, и коронарные артерии прикрепляются заново. Затем конец трансплантата пришивают к аорте.
Окончательный результат. Благодаря этой операции пациентам не нужно принимать препараты для разжижения крови всю оставшуюся жизнь. Эта операция дает хорошие долгосрочные результаты у пациентов с синдромом Марфана, если проводится на ранней стадии заболевания.
Взгляд больного — после заживления.
Фотографии любезно предоставлены Ларс Свенссон, MD, PhD
Минимально инвазивная методика окончательного восстановления пузырно-мочеточникового рефлюкса
Хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может варьироваться от инъекционной терапии до открытой реимплантации мочеточника.Минимально инвазивные методы лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса включают лапароскопическую экстравезикальную и внутрипузырную реимплантацию мочеточника. Мы представляем наш обширный опыт использования техники внутрипузырной кросс-тригональной реимплантации мочеточника при пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
1. Введение
Как и во всех областях
хирургии, интерес к минимально инвазивным методам лечения постоянно растет. Инъекционная терапия с использованием декстраномера / гиалуроновой кислоты — это простой метод с
низкая заболеваемость, но большинство исследований предполагают, что этот подход не так
Удачный как стандартный ремонт.
Лапароскопическая реконструктивная хирургия, для
независимо от основного патологического состояния, есть ожидания и преимущества
что, поскольку кто-то пытается следовать тем же принципам, что и при открытом ремонте, после
период обучения, показатели успеха должны быть идентичными.
Большинство отчетов о
лапароскопическая коррекция рефлюкса описала использование экстрапузырного
техника с относительно хорошими показателями успеха. Однако многие урологи предпочитают
скорректировать рефлюкс с помощью открытого трансвезикального доступа.В
возможность воспроизвести эту технику с использованием везикоскопического подхода была продемонстрирована
Gill et al. [1] Юнг
однако был первым, кто представил большую серию пациентов, перенесших
кросс-тригональная реимплантация мочеточника с использованием CO 2 pneumovesicum с успехом
скорость почти идентична стандартному открытому ремонту [2]. Аналогично, Валла и др.
al. сообщили о своем опыте использования этой техники, снова продемонстрировав высокий
показатели успеха [3]. Кутиков и др. представили свой первоначальный опыт
с везикоскопической реимплантацией как для первичного рефлюкса, так и для восстановления мегауретера [4].Ретроспективный обзор нашего центра показал уменьшение боли в
у пациентов, перенесших везикоскопический доступ, по сравнению со стандартной пластикой Коэна [5].
В этом отчете мы представляем наш обширный опыт везикоскопии.
кросс-тригональная реимплантация мочеточника.
2. Материалы и методы
2.1. Выбор пациентов
Наши
предпочтительно использовать эту технику только у детей с первичным рефлюксом (реже
чем IV степени), у которых функция мочевого пузыря кажется нормальной на основании клинических
в анамнезе или у вас есть дисфункциональный синдром элиминации, отвечающий стандартным
лечения.Хотя есть некоторые
опубликовали отчеты об использовании везикоскопической техники для восстановления мегауретера, мы
решили использовать эту технику только в ситуациях, когда сужение не
быть нужным. Мы проводили эту процедуру у детей в возрасте от 13 месяцев,
но реально может быть не так много преимуществ в выполнении
везикоскопическая пластика у детей младше 2 лет.
Сниженная рабочая
место у детей младшего возраста делает процедуру более сложной с технической точки зрения
и может устранить преимущества везикоскопической пластики.Предоперационный объем мочевого пузыря не использовался
для оценки критериев включения для хирургического рассмотрения. Неудачная инъекционная терапия приводит к расслоению
более сложный, но не должен считаться противопоказанием.
2.2. Хирургическая техника
Позиционирование
процедура проводится с ребенком в положении дорсальной литотомии с
брюшная полость и промежность в стерильном поле (рис. 1). Уретральный доступ
необходимо в разное время во время процедуры.Из-за увеличенной длины
процедуры, осторожное позиционирование и подкладка ног необходимы для предотвращения
паралич нерва.
г.
хирург обычно стоит слева от пациента с установленным монитором
над правой ногой. Помощник, то есть держатель камеры, стоит на
пациент справа смотрит на монитор, расположенный над левой ногой.
Скраб
медсестра обычно стоит между ног.
Фиксация стенки мочевого пузыря и размещение порта
После
позиционирование пациента с помощью детской цистокопной жесткой цистоуретроскопии
выполняется с помощью линзы под углом 30 градусов при фиксации стенки мочевого пузыря.Фиксация мочевого пузыря к переднему
брюшная стенка имеет решающее значение по нескольким причинам. Во-первых, бывает сложно
протолкните порт через фасцию и стенку мочевого пузыря. Фиксация мочевого пузыря будет
создать достаточное сопротивление, чтобы облегчить ввод портов. Во-вторых,
в случае непреднамеренного снятия порта во время процедуры, имея
мочевой пузырь, прикрепленный к брюшной стенке, будет поддерживать связь между
разрез кожи и место входа в мочевой пузырь, позволяющее заменить
порт.Pneumovesicum создается с использованием CO 2 , введенного через орошение.
порт цистоскопа при максимальном давлении 10–15 мм рт. Как только мочевой пузырь максимально
растянуты под цистоскопическим контролем купол и боковые стенки мочевого пузыря
крепятся к брюшной стенке.
Настоящая методика размещения
фиксирующие швы адаптированы из отчета о чрескожном внутреннем кольце
наложение швов, метод чрескожного закрытия открытого влагалищного отростка в
дети с паховыми грыжами или сообщающимся гидроцеле [6].Вкратце, шовный материал PDS 2-0 вводится через спинальную иглу калибра 18. Под
под цистоскопическим контролем спинномозговая игла вводится в мочевой пузырь (рис. 2 (а)). Это естественным образом протолкнет нить в мочевой пузырь. При извлечении
игла, петля шва, называемая тянущей петлей, останется в
мочевой пузырь. Через соседний прокол вводят спинномозговую иглу в
мочевой пузырь и через вытяжную петлю (рис. 2 (б)). Один конец шва, который
образованная петля протягивается через иглу, таким образом помещая ее
через петлю (рис. 2 (в)).Вытягивание петли из мочевого пузыря вытягивает
свободный конец шовного материала, создающий сквозной шов, который можно
связали, фиксируя мочевой пузырь к брюшной стенке (рисунок 2 (г)). Фиксационные швы
размещается по средней линии, а также по боковым стенкам мочевого пузыря.
Порт 5 мм
расположен по средней линии для камеры, а два порта 3 мм расположены сбоку для
рабочие порты. Эти порты размещаются непосредственно дистальнее фиксации.
швы в направлении шейки мочевого пузыря.Часто бывает полезно разместить
наложите кисетный шов вокруг портов для дальнейшей иммобилизации, сводя к минимуму
шансы на случайное удаление. За
для большинства детей лапароскопические инструменты диаметром 3 мм и длиной 20 см
идеальный.
Расслоение мочеточника
Везикоскопия
выполняется с помощью объектива 5 мм с углом обзора 30 градусов. Ориентация такова, что
шейка мочевого пузыря будет расположена в положении 12:00 (Рисунок 3). Питательные трубки (3,5 Шр.) Устанавливаются в уретру, проходят вверх
каждый мочеточник и фиксируется тонким швом.Рассечение начинается с помощью крючкового электрода.
при настройке мощности 10 (низкая мощность) (Рисунок 4 (а)). Подъем на держателе шва
установленная на месте трубка для кормления создаст достаточное натяжение, чтобы разрез
слизистая оболочка мочевого пузыря с электродом-крючком заставит мочевой пузырь отступить.
Аналогично открытой трансвезикальной хирургии мочеточник можно мобилизовать.
от окружающей мышцы детрузора, используя сочетание острого и тупого
рассечение. При пересечении паковочных полос
детрузора, и может быть безопаснее резко разделить эти полосы, чем использовать
прижигание (рис. 4 (б)).Это рассечение довольно легко и быстро у детей с
тонкостенные мочевые пузыри, но это может быть довольно сложно, если у ребенка заметно
утолщенная стенка мочевого пузыря. Рассечение
продолжать до тех пор, пока не будет набрана длина, достаточная для того, чтобы мочеточник подошел к
контралатеральная сторона (рисунок 4 (в)). Затем отверстие заднего детрузора закрывают
узловой полидиоксаноновый шов 4-0. При двустороннем ремонте контралатеральный
Затем можно мобилизовать мочеточник (рис. 4 (г)).
Во время
процедура требуется отсасывающий аппарат для удаления не только крови, но и мочи
которые могут накапливаться у основания мочевого пузыря.Некоторые авторы оставили небольшой
уретральный катетер установлен для помощи при отсасывании, но мы предпочитаем
просто используйте аспирационно-ирригационное устройство диаметром 3 мм через один из рабочих портов в качестве
нужный.
Создание туннеля
Кросс-тригональный
Затем выполняется туннелирование с комбинацией тупого и острого рассечения в
подслизистая плоскость (рис. 5 (а)). Мэриленд
зажимы используются для поднятия слизистой оболочки, а тонкие ножницы используются для инициирования
и развиваем самолет.Положительное давление в мочевом пузыре вместе с
оптика 30-градусной линзы может помочь в визуализации соответствующего
самолет. Длина созданного туннеля составляет от начального перерыва до
контралатеральный перерыв. После создания туннеля (ов) мочеточники могут быть
поместили в туннели и перешли на другую сторону. Затем фиксируют мочеточник (и).
на место полидиоксаноновым швом 5-0 (Рисунок 5 (b)). Оставшиеся отверстия слизистой оболочки
затем закрываются рассасывающимися швами и удаляются питающие трубки (рис. 5 (c) и 5 (d)).
Заглушка порта мочевого пузыря
К
поддерживать путь через разрез в мочевой пузырь, зонд для кормления
помещается через каждый порт до его удаления.
Под цистоскопическим контролем мочевой пузырь
порты закрываются швами, наложенными аналогично первоначальному
фиксирующие швы. После наложения швов, закрывающих порт мочевого пузыря, фолей
катетер введен для декомпрессии мочевого пузыря и наложены фиксирующие швы.
удаленный. Это позволяет мочевому пузырю оторваться от брюшной стенки.В
Затем аккуратно завязывают швы порта мочевого пузыря и разрезают кожу
впоследствии закрыто.
г.
Катетер Фолея обычно удаляют через 36 часов. Включено последующее сканирование
УЗИ почек через месяц и цистография через 3 месяца.
3. Результаты
Кому
На сегодняшний день 103 детям предпринята попытка везикоскопической коррекции. Из-за
плохое расположение портов, три были преобразованы в открытый ремонт, в результате осталось 100
пациенты, которым выполнялась везикоскопическая реимплантация мочеточника.Всего было 91
девочки и 12 мальчиков в возрасте от 13 месяцев до 18 лет. Степень рефлюкса
варьировались от I до IV. Десять из них
у детей была неудачная инъекционная терапия декстраномером / гиалуроновой кислотой.
Семьдесят восемь ремонтировались в двустороннем порядке, 25 — в одностороннем. Двенадцать из них
пациенты имели дуплексную систему и перенесли реимплантаты общей оболочки.
Кому На сегодняшний день 77 пациентам были выполнены послеоперационные цистограммы, 72 из 77 (94%) имели нормальная учеба. У одного из них со стойким рефлюксом развился контралатеральный рефлюкс. после односторонней реимплантации.Остальные четыре произошли в начале сериала, в пределах первых 30 пациентов. Цистоскопия в трех из них продемонстрировала либо небольшие уретеровезикальные свищи или отсутствие интрамурального мочеточника, указывающие на ишемическое повреждение. Последующая модификация техники расслоения мочеточника не привело к дальнейшим случаям стойкого рефлюкса за последние 47 послеоперационных периодов. цистограммы выполнены.
Два
у пациентов действительно развилась послеоперационная непроходимость мочеточника, требующая временной
установка чрескожной нефростомической трубки.
У этих пациентов были визуализирующие исследования.
что предполагало внешнюю компрессию ретровезикальной уриномы. Один пациент
перенесла повторную реимплантацию мочеточника в другом центре и одном
разрешено установкой стента. У одного пациента появились небольшие камни в мочевом пузыре, которые
прошло спонтанно. Первый пациент в серии, у которого не было
порты мочевого пузыря закрывались отдельно, действительно образовалась небольшая внебрюшинная утечка,
зажил дренированием мочевого пузыря. Во всех последующих случаях были порты мочевого пузыря.
закрыта без дальнейших утечек на портовой площадке.
Интраоперационный осложнения включали проксимальную миграцию питающих трубок мочеточника у четырех пациенты, которым требуется немедленная уретероскопия для извлечения. Пневмоперитонеум возникал изредка и лечился интраоперационным интраоперационным методом Вереша размещение иглы.
4. Обсуждение
Есть
постоянно растет интерес к применению малоинвазивных
техники хирургической реконструкции.
Во многих центрах есть множество
опыт лапароскопического лечения таких разнообразных состояний, как
непальпируемые яички, нефункциональные почки, обструкция лоханочно-мочеточникового перехода,
и дуплексные аномалии.Однако очень немногие центры пытались сделать лапароскопическую
коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса. Для этого есть много возможных причин.
Прежде всего, стандартная открытая хирургическая коррекция работает так хорошо. Это
имеет чрезвычайно высокий уровень успеха при минимальной заболеваемости. Более того,
Космезис не является проблемой, поскольку обычно выполняется небольшой поперечный надлобковый разрез.
требуется.
Если
Стандартная реимплантация мочеточника настолько эффективна при такой незначительной заболеваемости, почему
рассмотрите лапароскопический, а точнее везикоскопический доступ? Мы чувствуем, что там
может быть несколько преимуществ.Во-первых, в ретроспективном отчете мы показали, что
пациенты, которым проводится везикоскопическая пластика, имеют сниженные потребности в анальгетиках
по сравнению с после открытого ремонта.
Во-вторых, по нашим наблюдениям, родители
часто гораздо более склонны к окончательной хирургической коррекции
их детям, если они знают, что это будет сделано «лапароскопически». В-третьих, в
учебный центр, везикоскопическая реимплантация может быть очень эффективной при
разработка и обучение хирургическим техникам высокого уровня с момента тщательного вскрытия
необходимо наложить тонкий шов, и все в пределах
мочевой пузырь.
окончательная польза хирургической процедуры должна определяться на основе анализа
хирургический успех и частота осложнений. После использования очень похожего
техника, Yeung et al. продемонстрированные результаты эквивалентны открытому мочеточнику
реимплантация (разрешение VUR 96%) в небольшой серии у детей. Валла и др. продемонстрировали показатели успеха
92%. Кутиков и др., Подробно описав их
ранний опыт имел 93% успеха. Наш текущий общий уровень успеха составляет
на 94%.Однако все наши неудачи произошли в первой половине нашей серии.
Цистоскопическая оценка неудач продемонстрировала доказательства возможных
ишемическое повреждение мочеточников.
Впоследствии мы изменили наше рассечение
методики и не имели дальнейших неудач у последних 47 протестированных пациентов. Таким образом
с учетом накопленного опыта и извлеченных уроков мы считаем, что везикоскопическая
реимплантация по существу эквивалентна открытой реимплантации по Коэну с
относительно эффективности коррекции рефлюкса.
мочеточниковый обструкция может быть наиболее опасным осложнением при реимплантации мочеточника и, по крайней мере, при открытой операции, обычно происходит из-за образования ишемической стриктуры или несоответствующий изгиб детрузора neohiatus. В нашей серии мы у двух пациентов с послеоперационной обструкцией, связанной с ретровезикальным уриномы. Мы подозреваем, что это произошло из-за неправильно проведенного уретеровезикального вмешательства. анастамозы с подтеканием мочи через подслизистый туннель.
Хотя есть
некоторые отчеты об использовании везикоскопического доступа для восстановления мегауретера, мы
решили не делать этого.
Во-первых, по нашему опыту, очень редко
в первую очередь нужно сузить мочеточник. Во-вторых, тщательно выполненный
коническая реимплантация достаточно сложна, и в учебном заведении наши
предпочтение — обеспечение того, чтобы наши жители и коллеги могли качественно открыть
мегауретер ремонт.
С опыта, полученного в этой серии, мы внесли определенные изменения в улучшить процедуру и ее результаты. Особая осторожность при вскрытии и мобилизации пораженного мочеточников необходимо для предотвращения повреждения мочеточника.Установка низкой мощности на крючковом электроде обязательный. Как нет четвертого порта для помощника следует быть осторожным при использовании электрокаутера, чтобы разделяемая ткань находится далеко от мочеточника.
Размещение порта
может быть сложно. Если расположить слишком низко, порты будут прямо на
отверстия. Если они расположены слишком близко к голове, порты могут проходить через брюшину.
Может произойти утечка газа в брюшную полость и последующее
пневмоперитонеум может привести к коллапсу мочевого пузыря и ухудшению видимости.
Установка трансумбиликальной иглы Вереша будет выводить углекислый газ и
мочевой пузырь раздуваться должным образом.
Внебрюшинный подтекание мочи, диагностированное после первой процедуры, приводит к включению мочевого пузыря швы, закрывающие порт, как описано ранее. С момента применения этого метода утечек в других портах не наблюдалось. Миграция питательных трубок проксимальнее отверстие мочеточника было проблемой, с которой сталкивались в исследовании четыре раза. Иногда нить может протянуть через устье мочеточника с тракцией во время рассечения или манипуляции мочеточник.Крепление питательной трубки к отверстие мочеточника обязательно для предотвращения миграции трубки. Иногда это требует остановки рассечение для повторного ушивания питательной трубки к дистальному отделу мочеточника.
Везикоскопический
Реимплантация мочеточника — безусловно сложная процедура. Существует
огромная кривая обучения, и нужно проявлять большую самоотдачу в
желая изучить процедуру.
Хотя частота осложнений, которые мы отмечаем в
наша серия больше, чем та, которую можно увидеть в современной серии
открытый ремонт, мы подозреваем, что это показатель сложности
изучение процедуры.Побочные эффекты, которые мы отметили в нашей серии статей:
вероятно, из-за неоптимального выполнения техники, а не концепции
самой везикоскопической реимплантации. Наш положительный опыт во второй половине
серии свидетельствует о том, что везикоскопическая мочеточниковая
реимплантация — это высокоэффективный, малоинвазивный подход к лечению
окончательное восстановление первичного рефлюкса.
Реимплантация мочеточника: кросс-тригональный доступ | Urology Times
В этом видео М.Чад Уоллис, доктор медицины, демонстрирует перекрестно-тригональный реимплант мочеточника по Коэну, который считается наиболее часто выполняемой открытой процедурой реимплантации.
| М. Чад Уоллис, MD | Доктор Уоллис |
Примечание редактора раздела: ‘Y’tube, видеораздел на UrologyTimes.
com, является ресурсом для урологов и другие врачи, занимающиеся мужским здоровьем. Y’tube освещает хирургические аспекты множества проблем со здоровьем мужчин с конечной целью — собрать библиотеку видео, которые можно было бы использовать в качестве справочника.В этом выпуске рассматривается реимплантация мочеточника. Обычно реимплантация мочеиспускательного канала проводится при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и является одной из наиболее распространенных основных процедур в детской урологии. Однако его использование среди взрослого населения редко. Часто урологов вызывают для выполнения реимплантации мочеточника из-за ятрогенной травмы, или эта процедура проводится в рамках других реконструктивных урологических операций при уходе за педиатрическими пациентами с расщелиной позвоночника, переходящими на лечение взрослых. Тщательное обращение с тканями, а также советы и приемы для бесшовной и эффективной реимплантации мочеточника служат ориентиром для любой операции на мочеточнике, а также напоминанием о том, с чем могут столкнуться взрослые урологи при уходе за молодыми людьми, уходящими из педиатрической урологической помощи.
Кросс-тригональный реимплантат мочеточника по Коэну, пожалуй, наиболее часто выполняемая процедура открытой реимплантации, особенно для коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса. Высокий процент успеха и низкий уровень осложнений сделали эту операцию надежной на протяжении более 40 лет. Критика этой техники заключается в том, что она чрезвычайно затрудняет ретроградный доступ к мочеточникам в будущем. У разных детских урологов обнаруживаются незначительные различия в хирургической технике и послеоперационном ведении, такие как необходимость в установке стентов или катетерного дренажа, но здесь представлены основные хирургические принципы.
Доктор Хоталинг: Доктора. Уоллис, Лау и Картрайт демонстрируют, как выполнить сложную процедуру через небольшой аккуратно сделанный разрез. Они используют тщательное обращение с тканями и четкую идентификацию плоскостей тканей для идентификации, мобилизации и перемещения мочеточников. Эти методы широко применимы к любой хирургии мочеточника и служат для обеспечения безопасного и четкого подхода к внутрипузырной идентификации и мобилизации мочеточника.
More ‘Y’tube videos:
Реимплантация мочеточника: подход сверху вниз
Роботизированная цистэктомия: интракорпоральный пузырь с использованием техники Studer
Вазэктомия: другой подход к изоляции семявыносящего протока
| Редактор раздела Джеймс М.Hotaling, MD, MS | Доктор Хоталинг — доцент кафедры хирургии (урологии) по телефону |
Подпишитесь на Urology Times, чтобы получать ежемесячные новости от ведущего источника новостей для урологов.
Успешная альтернатива традиционной реимплантации открытого мочеточника
Когда требуется хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса, открытая реимплантация мочеточника остается наиболее часто используемым и очень успешным подходом.Но в стремлении уменьшить боль, кровотечение и рубцы у пациентов детские урологи в последнее десятилетие все чаще исследуют малоинвазивные методы лечения.
Группа исследований показала, что, хотя некоторые учреждения используют экстравезикальную реимплантацию мочеточника с помощью роботов, показатели успеха остаются ниже, чем при открытых процедурах, а частота осложнений может быть выше.
Однако недавнее исследование отделения урологии Общенациональной детской больницы демонстрирует, что другие малоинвазивные методы могут соответствовать открытым показателям успеха.
В исследовании, опубликованном в журнале Journal of Pediatric Urology , изучается серия из 182 пациентов, перенесших везикоскопическую реимплантацию мочеточника в Nationwide Children’s с 2004 по 2016 годы. Процедуры выполнялись с двумя рабочими портами 3 мм и портом для камеры 5 мм.
«Прелесть этого подхода в том, что у вас точно такой же результат операции, такая же вероятность успеха, но у вас нет такого же разреза, как при открытой процедуре», — говорит В.Рама Джаянти, доктор медицины, руководитель отделения урологии Nationwide Children’s и автор статьи. «Дети быстрее выздоравливают, они испытывают меньше боли, и их семьи действительно ценят минимально инвазивный вариант».
В общей сложности 165 пациентов в серии были женщинами и 17 мужчинами. Средний возраст 7,03 года; 47 из пациентов были выполнены односторонние операции (средняя продолжительность операции 169 минут) и 135 пациентов — двусторонние операции (средняя продолжительность операции 197 минут).
Об успехе судили по послеоперационной цистоуретрограмме мочеиспускания, которая была получена у 100 пациентов.У семи пациентов был стойкий послеоперационный рефлюкс, но четыре неудачи произошли у первых 30 пациентов. Доктор Джаянти внес изменения в технику по мере продолжения серии, включая, в конечном итоге, использование более низких настроек мощности при прижигании во время мобилизации мочеточника.
Только одна неудача произошла у последних 49 пациентов, что составляет 98 процентов эффективного успеха после кривой обучения. Было четыре периоперационных осложнения, все также возникшие в начале серии.
Это правда, что везикоскопическая реимплантация мочеточника — сложная процедура, — говорит д-р.Джаянти, который также является клиническим профессором хирургии Медицинского колледжа Университета штата Огайо. Другие учреждения могут посчитать, что продолжение открытого подхода лучше всего основано на ряде факторов, включая подтвержденный успех.
Но «я действительно чувствую, что если люди разработают такую минимально инвазивную программу, они обнаружат, что их пациенты чувствуют себя более комфортно, и их семьи пациентов оценят этот вариант», — говорит доктор Джаянти.