Костная и мягкотканная пластика с целью восстановления объёма альвеолярного гребня верхней челюсти и дальнейшей стоматологической реабилитации с помощью имплантации (2909) — Имплантология — Новости и статьи по стоматологии
Пациент обратился год назад с просьбой о восстановлении зубного ряда. После клинико-рентгенологического обследования было обнаружено: вертикальный и горизонтальный костные и мягкотканные дефекты гребня, инородный (пломбировочный) материал в ВЧП, множественные рецессии десны с клиновидными дефектами зубов.
План лечения включал три операции с разными задачами.
Итак, было понятно, что надо восстановить костный объем. Как? Восстановить гребень можно было разными методиками. Я выбрала направленную костную регенерацию нерезорбируемой мембраной. Графт — 50/50 ауто и ксено. Аутокость из наружной косой линии н/ч на той же стороне, костным скребком. Операция проведена в марте прошлого года. Одновременно было проведено удаление 14 зуба — дистальный пик которого не дал бы добиться нужного контура гребня, и пластика рецессии десны 13 зуба.
Далее, во время второй операции — удаление пломбировочного материала из пазухи (во избежание в дальнейшем риска инфицирования графта при синус-лифтинге) и создание прикрепленной кератинизированной десны стрип-методикой. Октябрь 2018 года.
После того, как убедились по КЛКТ, что с пазухой все в порядке — третья операция: открытый синус-лифтинг с установкой имплантатов и ФДМ. Обратите внимание, за 3 месяца небольшое отверстие, которое было создано для удаления пломбировочного материала, полностью «заросло» костной тканью. Последняя операция — в январе 2019 года. Фотографии с результатом фактически через 2 месяца после операции. Через 2-3 месяца передаю пациента ортопеду.
Фотоотчет работы
Восстановление десневого контура (выравнивание зенитов) мягкотканной пластикой (2988) — Хирургия — Новости и статьи по стоматологии
Пациенту был установлен имплантат 21 несколько лет назад. И спустя это время (несколько лет) он решил все-таки заняться исправлением прикуса, конечно же не без мотивации ортопеда. И вот после снятия брекетов мы имели то, что имели.
В декабре 2018г. была проведена первая операция по выравниванию зенитов 11-21. К сожалению, треугольник 21-22 она не закрыла.
И вот в мае 2019г. проведена вторая операция. Один ССТ — под сосочек 21-22, второй — вестибулярно. Шовный материал — Пролен 7.0.
Теперь после снятия швов мне бросается в глаза центральный сосочек, к которому пациент претензий не предъявляет. Стоит туда тоже вмешиваться? Воистину нет предела совершенству… Или даже не провоцировать пациента?
Ну, и, разумеется, надо посмотреть на отдаленные результаты. Швы сняла пару дней назад.
Фотоотчет работы
stomatologclub.ru
Опыт применения коллагеновых матриц для пластики мягких тканей в зоне имплантации
Недавно в журнале «ДенталЮг» вышла моя статья, посвященная применению коллагеновых матриц для пластики мягких тканей в зоне имплантации. Сегодня я хотел бы представить ее Вашему вниманию. Те, у кого нет времени читать ее онлайн, могут скачать статью в формате PDF.
до операции после операции
Дентальная имплантология проделала большой путь от простой установки имплантов «в те места, где есть кость» до восстановления не только зуба, но и окружающих его твердых и мягких тканей. И, если современные имплантологи не испытывают проблем с остеоинтеграцией, воссозданием костной ткани в области отсутствующего зуба, то пластика мягких тканей, кератинизированной десны и межзубных сосочков для многих остается сложноразрешимой проблемой.
До недавнего времени существовало лишь два варианта аугментации слизистой оболочки в области имплантации: пластикой местными тканями, либо аутотрансплантацией свободного лоскута из донорского участка, чаще всего с твердого неба. Несмотря на существенные различия между этими вариантами, можно выделить четыре проблемы, ограничивающие их широкое применение:
— трудоемкость и сложность оперативного вмешательства
— низкая предсказуемость и высокая вероятность послеоперационных осложнений
— неудобства и дискомфорт в послеоперационном периоде
Все это заставило врачей, ученых и исследователей искать новые способы пластики мягких тканей, лишенных вышеуказанных проблем.
Одним из таких способов является использование резорбируемых коллагеновых матриц (Resorbable Collagen Matrix — RCM) или мембран, которые недавно появились на рынке хирургических материалов.
* * *
Давно известно, что свободно пересаженный эпителиальный аутотрансплантат не получает питания с раневого ложа. Его жизнеспособность поддерживается только за счет внутренних резервов. Свободно пересаженный лоскут не прирастает, а замещается новообразованной слизистой оболочкой, потому как внутренних резервов лоскута недостаточно для длительного процесса регенерации. То есть, через некоторое время любой пересаженный аутотрансплантат слизистой оболочки превращается в ту же коллагеновую матрицу или мембрану, которая не регенерирует сама, но способствует нормальной регенерации и восстановлению раневой поверхности. Следовательно, нет существенной разницы между использованием искусственной коллагеновой матрицы и слизистотканевого аутотрансплантата.
Однако при использовании свободного слизистого лоскута мы сталкиваемся с некоторыми проблемами: необходимостью его взятия из донорского участка и связанным с этим дискомфортом в послеоперационном периоде. Кроме того, мы не можем забрать из донорского участка (например, с твердого неба) свободный эпителиальный лоскут большого размера и произвольной формы.
В свою очередь, применение коллагеновых матриц облегчает решение целого ряда задач в процессе аугментации мягких тканей. Помимо того, что отпадает необходимость в дополнительной операции взятия аутотрансплантата, использование матрицы вместо лоскута позволяет более надежно:
— защитить подлежащие ткани от внешних воздействий,
— полностью закрыть операционную рану, если это невозможно сделать местными тканями,
— препятствовать рубцовому стягиванию операционной раны и контролировать процесс ее эпителизации,
— защитить операционную рану от инфицирования, воздействия ферментов слюны и механической травмы,
— сделать предсказуемым процесс заживления,
— сохранить заданный объем мягких тканей и избежать их деформации.
В целом же, коллагеновые матрицы могут использоваться во всех случаях, где требуется пересадка слизистого аутотрансплантата, а это целый ряд пародонтологических и имплантологических операций.
В данной статье я хотел бы рассказать о своем опыте применения RCM и привести несколько клинических примеров из собственной практики.
Пластика мягких тканей как отдельный этап имплантологического лечения
Не секрет, что при длительном отсутствии зубов развивается атрофия не только костной ткани челюстей, но и мягких тканей. Последняя выражается, прежде всего, в уменьшении объемов прикрепленной десны в области дефекта зубного ряда. Долгое время этому не уделялось достаточно внимания, потому как считалось, что состояние слизистой оболочки не влияет на долговечность и качество имплантологического лечения. Однако, со временем выяснилось, что отсутствие кератинизированной слизистой в области имплантата приводит к возникновению рецессии десны и перманентного воспаления, что, в свою очередь, часто заканчивается периимплантитом и потерей ортопедической конструкции.
В современной имплантологии аугментация мягких тканей чаще всего выделяется в отдельный этап имплантологического лечения, хотя в некоторых случаях ее можно сочетать с установкой формирователей десны и подготовкой к протезированию.
Наблюдая результаты своей работы в течение 6 лет, я пришел к выводу, что пластика десны необходима практически во всех случаях имплантологического лечения, причем ее важность в боковых участках челюстей ничуть не ниже, чем в эстетически значимой зоне.
Клинический случай №1.
Пациентке в возрасте 76 лет установили 4 импланта сразу после удаления фронтальной группы зубов. Планируется условно-съемное протезирование.
Однако, после установки формирователей десны из-за отсутствия прикрепленной слизистой оболочки появилась рецессия десны в области имплантов:
Рис. 1. Из-за недостатка приклепленной слизистой оболочки, в области имплантов 32, 34, 44 зубов возникла рецессия десны. Со временем это может привести к потере имплантатов.
Данную проблему можно легко устранить с помощью коллагеновой матрицы.
После соответствующей подготовки проведена операция вестибулопластики с закрытием открытой раны РКМ. Благодаря плотной структуре, ее можно подшивать прямо к слизистой оболочке точно таким же образом, как и свободный тканевый аутотрансплантат. На фотографии хорошо видны две матрицы, почти полностью закрывающие операционную рану и швы, которыми они фиксированы к слизистой оболочке и надкостнице:
Рис. 2. Операционная рана с фиксированными коллагеновыми матрицами.
После операции даем пациенту стандартные рекомендации по уходу за операционной раной. Назначения антибактериальной терапии чаще всего удается избежать, поскольку РКМ достаточно хорошо защищает рану от внешних воздействий. Послеоперационный осмотр назначаем через день:
Рис. 3. Через 2 дня после операции. Коллагеновые матрицы покрыты фибриновым налетом.
Как видно по фотографии, коллагеновая матрица покрылась фибриновой пленкой, что является хорошим прогностическим признаком.
Следует также отметить, что в послеоперационном периоде пациентка не испытывала серьезного дискомфорта и болезненных ощущений. Снятие швов назначается на 10-14 день.
Конечный результат такой работы выглядит следующим образом:
Рис. 4. Через 2 недели после операции. Конечный результат пластики мягких тканей.
Благодаря использованию коллагеновой матрицы удалось не только углубить преддверие полости рта, но и создать значительный по толщине слой прикрепленной десны. Работа закончена, можно передать пациента ортопеду для дальнейшего протезирования.
Клинический случай №2
Пациентка 62 лет, обратилась в клинику с целью протезирования. Несколько месяцев назад ей установили два импланта в область отсутствующих премоляров верхней челюсти. При имплантации не учитывалась атрофия альвеолярного гребня, уменьшение объема костной ткани и прикрепленной десны вследствие длительного отсутствия зубов. У пациентки высокая (десневая) улыбка, в таких условиях невозможно провести эстетичное восстановление дефекта зубного ряда:
Рис. 5-6. Клинический случай №2, исходная ситуация.
Совместным решением было проведение пластики альвеолярного гребня и мягких тканей в области установленных имплантов.
Под анестезией, проводится послойная сепарация слизистой оболочки и надкостницы, формируется поднадкостничное пространство. Очень важно, чтобы линии разрезов периоста и слизистой не совпадали. Образовавшееся поднадкостничное пространство заполняется остеопластическим материалом:
Рис. 7. Заполнение поднадкостничного пространства остеопластическим материалом.
После этого надкостница зашивается резорбируемыми нитями, либо закрывается резорбируемой коллагеновой мембраной. Открытая рана слизистой оболочки перекрывается RCM, которая так же, как и в клиническом случае №1, может быть подшита к краям раны. Кусочками коллагеновой матрицы заполняются отверстия от формирователей десны:
Рис. 8-9. Фиксация коллагеновой матрицы в операционной ране.
Пациент получает стандартные рекомендации по послеоперационному режиму, большое внимание в которых уделяется витаминотерапии (витамины Д3 и С). Послеоперационный осмотр назначается через день:
Рис. 10. Через 2 дня после операции. Коллагеновая матрица покрыта фибриновым налетом.
Как видно на фотографии, коллагеновая матрица ведет себя точно так же, как и свободный тканевый аутотрансплантат: она покрылась фибрином и надежно изолирует рану от внешних воздействий, пока идет регенерация подлежащих и окружающих его тканей.
Следующий послеоперационный осмотр назначается через 4 дня:
Рис. 11. Через 4 дня после операции. Площадь операционной раны уменьшилась, при этом не наблюдается деформации и рубцового стяжения мягких тканей.
Уже на этом этапе мы можем приступать к повторной установке формирователей десны. Но лучше дождаться полной эпителизации послеоперационной раны. Она занимает, в среднем, две недели:
Рис. 12. Через 2 недели после операции.
После этого мы устанавливаем формирователи десны, но с созданием депо слизистой оболочки с вестибулярной стороны:
Рис. 13. Установка формирователей десны.
И через неделю можем передать пациентку врачу-ортопеду для протезирования. Работа закончена:
Рис. 14-15. Конечный результат пластики мягких тканей.
В данном случае нам удалось не только создать необходимый объем прикрепленной десны, но и восстановить толщину альвеолярного гребня в области имплантов. Тем самым, мы создали все условия для эстетичного, надежного и качественного протезирования.
Заключение
Применение резорбируемых коллагеновых матриц значительно облегчило жизнь хирургам-стоматологам и имплантологам, упростив оперативные вмешательства, связанные с аугментацией мягких тканей полости рта. RCM можно применять во всех случаях, требующих забора слизистотканного аутотрансплантата, что уменьшает объемы операций, делает их менее травматичными и более предсказуемыми. К тому же, с плотной коллагеновой матрицей значительно легче манипулировать.
Уверен, что со временем показания к применению RCM будут расширяться, что добавит в арсенал докторов еще один способ решения одной из самых сложных стоматологических проблем – атрофии и дефицита мягких тканей полости рта.
Спасибо за внимание.
С уважением, Станислав Васильев.
Ps. Я немного урезал статью в ЖЖ. В файле PDF рассматривается еще один клинический случай.
Pss. Отдельное спасибо журналу «Дентал Юг» за качественную подачу материала, хорошую полиграфию и предоставленную возможность.
stsvv.livejournal.com
Хирургическое улучшение тканей в имплантологии (2047) — Имплантология — Новости и статьи по стоматологии
В настоящее время при установке имплантатов в эстетической зоне врачи все чаще обращаются к более инновационным подходам реабилитации, стараясь имплементировать их на всех этапах – от удаления зуба до фиксации протетической конструкции. Благодаря имеющимся новым хирургическим методикам и материалам можно добиться максимально успешных результатов лечения, эффективность которых в первую очередь почувствует именно пациент.
Параметры розово-белой эстетики в большей мере определяют восприятие человеком профиля улыбки, следовательно, лечение должно быть нацелено не только на восстановление непрерывности зубного ряда, но и на коррекцию гармонического контура зубов и десен. Исходя из этого, адекватная оценка параметров мягких тканей является важным диагностическим этапом, а цель коррекции таковых может состоять в следующем:
- достижение достаточного объема;
- формирование адекватного вертикального уровня десен вокруг имплантата с восстановлением полноценных зубных сосочков;
- обеспечение естественной текстуры поверхности слизистой без следов рубцевания в результате хирургических вмешательств.
Ткани периимплантатной области восстанавливаются не только по эстетическим причинам, но и для достижения адекватных функциональных параметров: достаточно сформированные десна являются гарантией долговременной стабильности имплантатов, а также улучшают условия для поддержки необходимого гигиенического ухода. Хирургические методы улучшения мягких тканей являются минимально травматическими, и исключают формирование шрамов на поверхности десен. В ходе комплексной реабилитации коррекцию мягких тканей в периимплантатной области можно провести в три разные моменты времени: во время экстракции, при установке интраоссальной опоры, и во время обнажения имплантата. Выбор наиболее оптимального периода зависит от степени дефекта мягких тканей в периимплантатной области, оценку которых следует проводить на каждом этапе лечения.
Перед установкой имплантата
Процедуры сохранения исходных параметров резиудального гребня являются довольно эффективными, особенно если выполнение имплантации будет проводиться по отсроченному протоколу. Результаты многих исследований подтвердили положительное влияние методов сохранения исходных параметров лунки на ретенцию уровня альвеолярной костной ткани. Помимо использования деминерализованного бычьего костного заменителя, полость лунки дополнительно можно закрыть свободным эпителизированным трансплантатом, минимизируя, таким образом, потерю объема тканей в области вмешательства и улучшая клинические условия для последующего хирургического этапа лечения. Jung и коллеги в 2004 описали технику уплотнения лунки зуба, основы которой впервые представили Landsberg и Bichacho в 1994. Данный метод подразумевает покрытие костного заменителя толстым свободным слизистым трансплантатом, сформированным из области неба, для предотвращения, таким образом, резорбции альвеолярного гребня и улучшения условий для последующей регенерации костной ткани. Согласно данным исследователей, через 6-8 недель после операции наблюдается полное заживление мягких тканей, а область вмешательства полностью покрывается толстым слоем зрелой слизистой оболочки. И хотя этот метод не может полностью компенсировать усадку биологических тканей, прогрессирующую после удаления зуба, однако он однозначно улучшает исходные клинические условия для проведения имплантации, обеспечивая первичное закрытие раны, уплотнение мягких тканей и возможность использования дополнительного трансплантата. С клинической точки зрения, заполнение лунки удаленного зуба костным заменителем является необязательным, если проведение имплантации предвидится отложить на 6-8 недель после экстракции.
Процедура формирования свободного слизистого трансплантата хоть и является более простой по сравнению с процедурой формирования субэпителиального соединительнотканного аналога, однако прогнозы эффективности такового в реципиентной области куда менее благоприятны. Части трансплантата с присутствующим эпителием в ходе аугментационных вмешательств не покрываются лоскутом, и остаются обнаженными в пространстве ротовой полости. Следовательно, клиницисту при проведении коррекции мягких тканей нужно учитывать не только критерии эффективности забора и выживания трансплантата, но и критерии его прогнозированного функционирования в реципиентной области. Во-первых, важно обеспечить достаточную толщину трансплантата: чем толще трансплантат, тем большую раневую площадь он может покрыть, и тем лучше проходит реваскуляризация в реципиентной области. Поскольку небная слизистая оболочка является наиболее толстой в области премоляров, данный участок является рекомендованным для формирования трансплантатов. При этом необходимо помнить, что заживление донорской области напрямую зависит от сохранения целостности надкостницы после выполнения манипуляции. Также площадь собранного трансплантата должна быть сопоставима с площадью области раны, поэтому вполне обосновано можно формировать трансплантат несколько большего размера для его оптимальной адаптации на реципиентном участке. Стандартизованные перфораторы слизистой не подходят для забора несколько больших трансплантатов, чем требуется, поэтому в подобных случаях целесообразно применять скальпели (фото 1 — 5).
Фото 1. Измерение параметров лунки с использованием пародонтологического зонда.
Фото 2. Формирование трансплантата из области неба.
Фото 3. Формирование более толстых и обширных трансплантатов является рекомендованной процедурой.
Фото 4. Трансплантат содержит эпителиальную и соединительную ткань.
Фото 5. Трансплантат должен быть адаптирован к реципиентной области.
В качестве альтернативы аутогенным трансплантатам на рынке были представлены ксеногенные аналоги, которые хоть и способствуют заживлению раны на начальных стадиях, но являются недостаточно прогнозированными в отношении увеличения объема и улучшения качества слизистой в эстетической области.
Операция уплотнения лунки зуба хирургически является довольно простой в выполнении. Тем не менее, она характеризуется и двумя явными недостатками: необходимостью использования толстого соединительнотканного трансплантата, собранного из области неба, и проблемой соответствия данного материала цвету окружающих мягких тканей в эстетической области без формирования рубцов (фото 6), которые практически невозможно удалить во время последующих этапов лечения.
Фото 6. В большинстве случаев формирование рубцов неизбежно.
Во время установки имплантата
При необходимости выполнения коррекции мягких тканей, данную процедуру можно провести одновременно с установкой дентального имплантата. При интактности вестибулярной костной пластинки и ее толщине минимум в 1 мм, аугментацию мягких тканей можно проводить параллельно с реконструкцией костной ткани во время установки имплантата. Для этого субэпителиальный соединительнотканный трансплантат ушивается в зазор с вестибулярной стороны лунки по туннельному ходу (фото 7-10). При толщине щечной костной пластинки меньше 1 мм и в случаях ее фенестрации (фото 11) без расширенных хирургических вмешательств попросту не обойтись.
Фото 7. Формирование зазора при помощи туннельной техники.
Фото 8. Забор соединительнотканного трансплантата посредством техники формирования одиночного разреза.
Фото 9. Позиционирование трансплантата в области вмешательства при помощи швов.
Фото 10. Улучшение щечного контура.
Фото 11. Отсутствие костного покрытия трансплантата со щечной стороны.
Последние, однако, характеризуются более высокими показателями неуспешности вмешательства: так, использовании ePTFE мембран (например, Gore-Tex) приводит к клиническим неудачам в 25-40% случаев. Следовательно, для обеспечения более надежных результатов лечения были разработаны более надежные методы ятрогенных вмешательств. В условиях относительно небольших дефектов можно использовать модифицированную двухслойную технику аугментации для восстановления горизонтальных параметров резидуального гребня. Последняя предполагает использование гранулированного аутогенного или ксеногенного костного заменителя вместе с биорезорбируемой мембраной (фото 12) при условии, что тело мембраны адекватно поддерживается и стабилизировано посредством костного трансплантата.
Фото 12. Покрытие костного заменителя бычьего происхождения двумя коллагеновыми мембранами.
Данная клиническая концепция также включает в себя множество инновационных элементов: обеспечение необходимого уровня кровоснабжения, формирование модифицированных дизайнов лоскутов и другие практические нововведения. Вместо разрезов, близких к дефекту, формируется c-образный разрез дистальнее второго премоляра. В периимплантатной области формируется небольшой небный разрез и внутрибороздковые разрезы около соседних зубов. Такой подход помогает избежать образования рубцов в эстетически значимой области, а избежание формирования вертикальных разрезов в густо иннервируемой вестибулярной области уменьшает постоперационную болезненность пациента. Чтобы обеспечить доступ и возможность манипулирования в периимплантатной области, сепарация лоскута проводится на два зуба дистальнее от места вмешательства, а при необходимости прибегают к формирования скользящего лоскута с нёбной стороны имплантата. Основная идея данной техники – это использование двух разных типов коллагеновых мембран, которые могут проявлять синергетический эффект: дефект и костный заменитель покрываются медленно резорбирующейся мембраной, которую, в свою очередь, покрывают свободной второй мембраной, компенсируя, таким образом, возможные объёмные изменения тканей в интересующей области альвеолярного гребня. Несшитые мембраны хорошо интегрируются с окружающими тканями и демонстрируют низкий уровень возможных осложнений, не превышающий 10%. После покрытия области имплантата и костного заменителя мембраной, поверх нее фиксируют свободный субэпителиальный трансплантат, собранный из области переднего неба. Ушивание данного трансплантата к щечному лоскуту проводится без какого-либо натяжения (фото 13). Это обеспечивает закрытое заживление имплантата и участка аугментации даже в случаях развития дигисценций (фото 14). Помимо этого, такой подход также дополнительно увеличивает объем окружающих мягких тканей.
Фото 13. Мягкотканый трансплантат используется для увеличения объема тканей.
Фото 14. Даже в случаях развития дигисценций мягкотканный трансплантат защищает подлежащие ткани.
Во время обнажения имплантата
Коррекцию мягких тканей также возможно провести через 5 месяцев после установки имплантата во время его обнажения. При отсутствии дефекта костной вестибулярной пластинки, обнажение имплантата можно проводить посредством мукотома или скальпеля для индивидуализации профиля мягких тканей в области будущей реставрации (фото 15). При незначительном дефиците тканей аугментацию можно провести посредством модифицированной техники свертывания лоскута без нарушения целостности областей зубных сосочков (фото 16).
Фото 15. При достаточном объеме тканей можно провести обнажение имплантата посредством простого мукотома.
Фото 16. Техника скрученного лоскута используется для компенсации незначительных дефектов тканей.
В таких случаях сначала проводят деэпителизацию тканей над имплантатом, после этого проводят рассечение тканей с нёбной и междуапроксимальных стороны через горизонтальный разрез, достигающий костной ткани. Затем поднимают щечную ножку лоскута, обнажая имплантат, а для разреза используются микролезвия и туннельные ножи для формирования частичного щечного лоскута. Для обеспечения достаточной подвижности лоскута разрез расширяют латерально до смежных зубов. Неэпителиализованные межпроксимальные мягкие ткани в области адентии также включают в разрез, пока воротник слизистой вокруг имплантата не будет полностью мобилизирован. Затем ножку лоскута скручивают и заполняют ею зазор с вестибулярной стороны. В условиях обширных дефектов при обнажении имплантатов проводят дополнительную полноценную мягкотканую аугментацию посредством свободного субэпителиального соединительнотканного трансплантата, полученного из области неба или бугра верхней челюсти. Размещение трансплантата проводят по туннельной технике через разрез мукотомом (фото 17). Во многих случаях может понадобиться небный островной лоскут, чтобы снизить напряжение тканей в междуапроксимальной области и обеспечить покрытие обнаженных костных поверхностей около имплантата.
Фото 17. При необходимости проведения более обширной аугментации, трансплантат могут установить посредством туннельной методики.
Независимо от метода, используемого для обнажения имплантата, важным шагом является замена провизорной конструкции на более надёжную, поддерживаемую имплантатом. На данном этапе проводят фиксацию временной реставрации, предварительно идеально подогнанной в лабораторных условиях. Необходимо помнить, что любые нарушения контура провизорной реставрации после формирования профиля окружающих мягких тканей приводят к изменениям в периимплантатной области. Поэтому важно перенести контур провизорной конструкции на ее окончательный аналог. Положение имплантата при этом переносится на диагностическую модель при помощи регистрационного оттиска (фото 18).
Фото 18. Использование регистрата позволяет технику оценить позицию имплантата.
Если обнажение имплантата проводилось с использованием обычного мукотома, фиксацию окончательной коронки можно проводить через 3 месяца, однако если в ходе обнажения проводились дополнительные аугментационные процедуры, завершительную протетическую фазу лучше отложить на 5 месяцев. Для максимально точного дубляжа формы временной реставрации лучше всего использовать индивидуализированные слепочные трансферы (фото 19).
Фото 19. Индивидуализированные слепочные трансферы используются для точного дубляжа контура провизорной реставрации.
Выводы
Для достижения наиболее успешных результатов комплексной реабилитации были разработаны эффективные хирургические методы коррекции мягких тканей периимплантатной области в эстетически важной зоне, которые могут использоваться в повседневной практической деятельности врачей-стоматологов. В зависимости от степени дефекта мягких тканей, их состояние можно улучшить на разных хирургических этапах. Потребность в аугментации должна быть проанализирована перед каждой последующей фазой реабилитации, поскольку проведение таковой может быть реализовано поочередно на нескольких этапах лечения, что обеспечивает, таким образом, кумулятивный эффект реконструкции профиля слизистой.
Авторы: Daniel Bäumer, Otto Zuhr, Markus Hürzeler
stomatologclub.ru
Поэтапная тотальная стоматологическая реабилитация (2870) — Имплантология — Новости и статьи по стоматологии
Пациентка пришла с просьбой о стоматологической санации. Причем имплантаты в 3-ем сегменте уже были установлены. К сожалению, с ними пришлось попрощаться (КТ и фотопротокол говорят достаточно за их несостоятельность). На фото заметно, как через тонкую слизистую просвечивает титан имплантатов. Очевидно, что вестибулярная поверхность имплантатов находится не в костной ткани. Подтверждение этому мы находим при зондировании и на срезах компьютерной томограммы.
Кроме несостоятельности имплантатов в 3-ем сегменте было обнаружено некорректное эндодонтическое лечение зубов под ранее установленными мостовидными протезами. Коронки на зубах без точного краевого прилегания, что со временем привело к развитию кариеса корней. И, увы, это показание к удалению зубов. Так как снятие коронок, клиническое удлинение, эндодонтическое перелечивание, повторное восстановление зубного ряда коронками — не рационально и не целесообразно. Пациентке за 60 лет, и хотелось бы провести гарантированное стоматологическое лечение с долгосрочным положительным прогнозом.
Единственным пожеланием было — постепенная реабилитация, исходя из физических и финансовых возможностей.
Итак, на данном этапе уже проведена костная пластика, имплантация и мягкотканная пластика во 2-ом и 3-ем сегментах.
05.04.18г. — удалены имплантаты.
18.05.18г. — установлены имплантаты NobelParallel CC с направленной костной регенерацией. Мембрана — Цитопласт с титановым усилением. Костный материал — аутокость + Био-Осс — 50/50.
22.11.18г. — удалены мембрана Цитопласт и под слизисто-надкостничный лоскут ушит ССТ с неба.
26.02.19г. — проведено раскрытие имплантатов и создание прикрепленной кератинизированной десны стрип-методикой. До всех заглушек пришлось добираться с помощью бора. Заросли костной тканью, что говорит о хорошей регенерации, а также о правильно проведённой методике костной пластики. Формирователи десны — высотой 5 и 7мм. А это говорит о достаточно хорошей высоте мягких тканей, что будет залогом успешного долгосрочного функционирования имплантатов.
Через месяц-полтора пациентка передаётся ортопеду на временное протезирование левой стороны для получения возможности жевания слева.
Затем переходим к реабилитации на правой стороне — в 1-ом и в 4-ом сегментах. И в конце — фронт.
В публикации представлен только 3-ий сегмент. 2-ой сегмент оперировали параллельно, имплантаты там установлены немедленно после удаления зубов с НКР сосидж-методикой с Био-Гайд, сразу ССТ, ФДМ и затем создание прикреплённой кератинизированной десны стрип-методикой.
Фотоотчет работы
Фото после снятия швов. Пациентка направлена на временное протезирование.
stomatologclub.ru
Мягкотканная пластика: услуги в клинике SmileSpa
Этот раздел соматологии связан с изменением качества и объема десны. Здесь нужен специфический подход, так как мягкие ткани ротовой полости и слизистая оболочка имеют особенности. Мягкотканая пластика входит в хирургическую стоматологию. На сегодняшний день существует около 100 методов проведения мягкотканой пластики. Расскажем об этом подробнее.
Самая распространенная задача этого раздела стоматологии состоит в изменении объема и характеристик десен после утраты зуба. Если с момента удаления или выпадения прошло более года, костная ткань челюсти атрофируется, она уменьшается в объеме. Десны тоже изменяют свои характеристики. В результате установка имплантата становится невозможной. Плотность и упругость атрофированных мягких тканей тоже не позволяет зубочелюстной системе полноценно функционировать. Мягкотканая пластика призвана решить эту задачу.
Для восстановления функциональности мягких тканей осуществляется трансплантация. Стоматолог проводит забор материала у пациента из здорового участка ротовой полости и укладывает его вместо проблемного. Мягкие ткани ротовой полости имеют превосходные показатели регенерации, а потому период реабилитации длится не более недели. В это время важно соблюдать рекомендации врача, чтобы дополнительно не повредить ткани. Вероятность приживления близка к 100%.
При рецессии десен
Пластическая хирургия мягких тканей и в этом случае становится необходимой. При увеличении пространства между шейкой зуба и десной необходима коррекция. В результате пациент страдает от повышенной чувствительности проблемного зуба. Употребление горячего, холодного, сладкого и кислого приводит к болевым ощущениям.
Данная проблема зачастую приводит к образованию пародонтального кармана. В него попадают частички еды, и, что более серьезно, болезнетворные микроорганизмы. В результате может развиться воспаление, что со временем приведет к потере зуба.
Еще одна достаточно распространенная проблема – недостаточное преддверие ротовой полости, короткая уздечка нижней, верхней губы или языка. Для коррекции данных проблем требуется вестибулопластика. Рекомендуется проводить пластику уздечки в раннем возрасте. Нередко ее делают еще в роддоме, пока уздечка представляет собой небольшую перепонку без нервных окончаний. Однако и взрослым она не противопоказана. Проводится под местной анестезией, на рану накладываются швы, а период реабилитации длится не более двух недель. В это время зубочелюстная система полностью сохраняет свою функциональность.
Методы пластики
Мягкотканая пластика использует несколько методов. Приведем наиболее распространенные способы вмешательства.
- Туннельный. В данном случае травмирование ротовой полости сведено к минимуму. Хирург делает небольшие разрезы в слизистой для доступа к тканям. Рана заживает быстро, так как мягкие ткани ротовой полости имеют повышенную скорость регенерации. Период реабилитации минимален.
- В мягкотканой пластике используется аутотрансплантат. Забор здоровых тканей осуществляется у самого пациента. Это самый надежный метод, так как вероятность приживления стремится к 100%.
- Для глубокой коррекции мягких тканей ротовой полости используется метод свободной пластики перемещенным лоскутом.
Методы воздействия выбирает стоматолог, исходя из особенностей ситуации. Все процедуры не требуют общего наркоза. Если вы считаете, что вам необходимо провести мягкотканую пластику, обращайтесь в нашу стоматологическую клинику в Туле.
smilespa.ru
Имплантация, увеличение объема десны или мягкотканная аугментация и протезирование на импланте
На консультации очень часто мы встречаемся с недостатком информации о том, что для положительного долгосрочного прогноза сроков службы имплантата необходимо наличие зоны кератинезированной прикрепленной десны (ЗКПД). Минимальные величины — от 2-х мм. Неподвижные мягкие ткани около коронки на имплантате обеспечивают достаточный барьер для микроорганизмов, что очень важно для комплекса: имплантат-абатмент, поскольку , в отличие от зуба, к нему пока невозможно создать прикрепление десны. Опционально мы получаем возможность повторить природу и сделать коронку на имплантате совершенно не отличимой от собственного зуба.
Диагностическое стартовое фото. Так как зуб отсутствует довольно давно, произошла атрофия костной ткани и десны, подвижная слизистая оболочка (та которая выстилает преддверие полости рта) не обеспечит герметизм соединения имплантат-абатмент.
/>
Фотография в боковой проекции демонстрирует незначительный дефицит включенного дефекта по вертикали
/>
Итак, за работу. Под местной анестезией установлен имплантат Ankylos 3.5Х9.5 мм. с формирователем десны (ФДМ) и сразу же проведена мягкотканная аугментация соединительнотканным трансплантатом из области бугра верхней челюсти — это то место, где располагаются зубы мудрости. Генетически, этот участок полости рта содержит большое количество коллагена и мало нервных волокон, поэтому пациентов почти не беспокоит донорская зона, а трансплантат дает хороший прирост мягких тканей.
/>
Эти фотографии сделаны сразу после снятия швов на следующем, после имплантации, визите через 7 дней. Обратите внимание на великолепную регенерацию десны и почти полное восстановление ее объема до физиологических границ
/>
Через 2 месяца (!) после имплантации сняты оттиски для начала протезирования на имплантате. На фото представлен индивидуальный циркониевый абатмент, для протезирования используется диоксид циркония, стабилизированный иттрием. Это очень твердый материал белого цвета имеющий сродство с керамикой, но в несколько раз прочнее. Форма индивидуального абатмента, в отличие от стандартного титанового, предлагаемого для протезирования заводом, повторяет форму отпрепарированного (обточенного) под коронку зуба
/>
Наверно, на стартовом слайде этого кейса, вы успели обратить внимание на несоответствие оси установленного имплантата идеальному центру будущего зуба на имплантате? Это вынужденное положение объясняется некоторым дефицитом костной ткани и анатомией альвеолярного отростка нижней челюсти. Тем не менее, индивидаульный абатмент с легкостью справляется с выведением реставрации в идеальное положение. Плюсы: имлантация проведена без костной пластики. Небольшое пояснение к фото: дырочка в абатменте носит название «шахта абатмента», через эту шахту специальной отверткой абатмент прикручивается винтом к имплантату.
/>
Готовая конструкция коронка и абатмент на имплантате, в модели загипсован аналог имплантата, точно копирующий положение имплантата в челюсти. В зуботехнической лаборатории проводится одновременное изготовление абатмента, а затем сразу всех зубных коронок, которые необходимо для протезирования.
/>
Финальный результат в полости рта. После фиксации прошло 5 дней. Этого времени достаточно, чтобы мягкие ткани адаптировались к предложенным им циркониевым коронкам и это не удивительно по нескольким причинам, а главными являются две:
1. Высокая точность изготовления коронок, зазоры между коронкой и зубом всего несколько десятков микрон.
2. Цирконий является биосовместимым материалом — это означает, что материал не оказывает воздействия на организм, а организм не замечает присутствия этого материала.
/>
Комментарии:
saint-dent.ru