Кариес зубов стоматология: Лечение кариеса — как лечат заболевание зубов у стоматолога

Содержание

Кариес это — Стоматология «Эксперт»

Кариозное поражение зубов – серьезный процесс, заключающийся в деминерализации и разрушении структуры твердых тканей, в результате которого появляется потемневшая полость. На первых стадиях заболевание сопряжено с появлением на эмали пигментного пятнышка желтого или коричневого оттенка, неприятным запахом изо рта даже после чистки зубов, повышенной чувствительностью к кислой или горячей пище. Нередко пациента беспокоит ноющая боль, которая купируется лишь сильными обезболивающими препаратами.

В более запущенных случаях, когда развивается глубокий кариес, могут образовываться кисты, пациента может беспокоить появление пульпита и периодонтита. Если кариес оставить без внимания и вовремя не лечить, то это может привести к полной потере зубной единицы.

Кроме того, важно понимать, что наличие во рту не залеченных полостей с кариозным поражением является большим риском для всего организма, так как повышается вероятность развития острых заболеваний.

Общие сведения

Кариес представляет из себя серьезный разрушительный процесс инфекционного или дистрофического характера, который может локализоваться в любой части твердой ткани зуба и рано или поздно приводит к его утрате. На сегодняшний день кариес является самым распространенным заболеванием среди взрослых пациентов.

Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что данная проблема встречается у 80 – 98% пациентов разных стран мира.

На протяжении последних 20 лет также отмечается увеличение количества заболевших среди малышей и подростков. Особенно это заболевание затрагивает наиболее экономически успешные населенные пункты. Уже в возрасте 6 лет у большей части детей врачи диагностируют кариес. Он может быть поверхностным или даже глубоким, ведь эмаль молочных зубов больше подвержена негативному воздействию вредных бактерий.

Причины кариеса

Причины кариеса

Кариес – не самостоятельное заболевание. Так, например, даже снижение иммунитета или проблемы с желудком могут стать причиной развития недуга.

В настоящее время существует огромное множество теорий о том, почему же образуется кариес. Однако ключевым фактором его развития все же признается скапливающийся на эмали налет. В основном налет образуется при неправильной чистке зубов, а также при отсутствии должного внимания межзубным участкам и внутренней поверхности зубного ряда.

Налет

Налет, который образуется на поверхности эмали, очень прочно на ней закрепляется и становится отличной средой для развития вредных микроорганизмов. В основном появление кариеса связывают с результатом жизнедеятельности стрептококковых организмов. Благодаря минеральным солям, которые в большом количестве содержатся в нашей слюне, скапливающийся налет становится более плотным и твердым, поэтому удалить его при помощи обычной зубной щетки становится невозможно. Такие «наросты» на зубах принято называть бляшками.

Из-за деятельности обитающих в этой бляшке бактерий образуется молочная кислота, способная постепенно разрушать эмаль и внутренние ткани зуба. Таким образом, деминерализацию эмали принято считать первым этапом разрушения зуба вследствие кариозной патологии. Конечно, скорость развития заболевания и активность самих бактерий во многом зависят от возраста пациента, а также от индивидуальных особенностей его организма.

Люди с ослабленным иммунитетом, которые часто болеют, больше подвержены кариозному поражению зубов. А те пациенты, организм которых более устойчив к вирусным заболеваниям, меньше страдают от проблем полости рта. Лица, имеющие какие-либо иммунодефицитные заболевания, чаще всего обращаются за помощью к профессиональным стоматологам. Кроме того, у детей с такими проблемами, как рахит и диатез, также отмечается более активное развитие кариеса.

Состав слюны

При нарушении состава слюны или увеличении в ней количества минеральных солей она теряет свои исходные антибактериальные и противовоспалительные свойства, вследствие чего развивается кариес.

На этот процесс могут повлиять различные соматические болезни, строгие диеты, недостаток витаминов и т.п. Особенно это опасно в период формирования постоянных зубов. Резистентность, то есть устойчивость к заболеванию зависит от многих фактором.

Наследственность

Наличие у ближайших родственников проблем с зубами или же перенесенные матерью вирусные заболевания и сильный токсикоз также могут быть причиной склонности к кариозному поражению эмали и дентина.

Условия жизни

Люди, которые проживают длительное время в неблагоприятных условиях, пьют некачественную водопроводную воду и не употребляют в пищу достаточное количество витаминов и минералов, имеют ослабленные защитные функции организма. Именно этот фактор является очень важным звеном в общем течении такого заболевания, как кариес.

Особенно сильно это сказывается на зубах в период их формирования – в раннем детстве.

Стадии кариеса

Стадии

Принято выделять три главные стадии развития заболевания.

Кариозное пятно

На этом этапе обнаружить у себя заболевание самостоятельно практически невозможно, это может сделать только высококвалифицированный специалист стоматологического кабинета. Пятно может иметь белый цвет, эмаль зуба при этом становится немного мутной. Никаких разрушений или дырочек коричневого цвета на данном этапе не наблюдается.

В редких случаях кариозное пятно может исчезнуть самостоятельно, в медицине это явление называется регрессом. Точных причин такого выздоровления пока не выявлено, но, вероятнее всего, связано это с улучшением защитных свойств иммунитета.

Поверхностный

Более серьезной стадией кариеса является поверхностный. Он характеризуется появлением на эмали заметных темных пятен, которые заметны не только при осмотре у врача, но и невооруженным глазом. В зоне поражения может отмечаться размягчение твердых тканей. Иногда даже на этом этапе стоматолог диагностирует разрушение не только верхнего слоя, но и дентина.

Средний и глубокий

Средний кариес отличается тем, что обязательно затрагиваются ткани дентина.

Последней и самой серьезной стадией является глубокий кариес, при котором наблюдается достаточно серьезное разрушение всех тканей, что приводит к полной потере зуба.

В случае острого течения болезни может одновременно страдать сразу несколько единиц зубного ряда, стоящих рядом. При этом пациенты жалуются на сильную боль, а также на повышенную чувствительность к горячей или холодной пище. Данный тип заболевания отличается тем, что в каждом из пораженных зубов может присутствовать сразу несколько очагов поражения.

Также встречается хроническое течение недуга, при котором наблюдается сильная пигментация больных зубов, эти участки становятся более плотными, а края очагов имеют более гладкие формы.

Профилактика

Выявить кариес даже на ранней стадии довольно просто, с этим может справиться любой опытный стоматолог. Диагностика проводится при помощи специальных инструментов. Также врач должен опросить своего пациента о его ощущениях и общем самочувствии, на основании чего он сможет сделать вывод о стадии заболевания. Кроме того, на стадии обследования обязательно делается рентгеновский снимок больного участка и проводится электроодонтометрия.

Возможно ли избежать появление кариеса? К сожалению, никто не застрахован от его появления, но существует ряд рекомендаций, которые помогут свести риски к минимуму.

  1. В первую очередь, важно уделять достаточно внимания ежедневному уходу за полостью рта. Следует чистить зубы 2 раза в день, пользоваться специальными нитями и ирригатором.
  2. Также не стоит забывать о регулярном посещении стоматологической клиники с целью проведения осмотра и профессиональной чистки. Если специалист выявил наличие ослабленных участков эмали, он может назначить процедуры по их укреплению. Для этого разработаны специальные методы под названием флюоризация или реминерализация.
  3. Также стоит правильно питаться и употреблять воду только самого лучшего качества.

Лечение кариеса

 

Лечение кариеса

Можно выделить несколько основных методов лечения кариеса разной степени тяжести.

Препарирование

Когда зуб поражен не полностью, имеется довольно большой шанс полностью справиться с заболеванием. Для устранения поверхностного кариеса чаще всего прибегают к препарированию с последующей установкой пломбировочного материала в образовавшуюся полость.

Обязательным условием проведения таких манипуляций является формирование полости, не выходящей за пределы дентина. Наличие лишь небольшой полости, к сожалению, не даст возможности установки качественной, двухслойной пломбы. Все эти моменты обязательно должны учитываться при планировании установки пломбы на премолярах, молярах и на жевательных единицах.

Использование особых композитов

Также часто врачи используют немного другую технологию, которая заключается в применении инновационных композитных веществ, отличающихся прекрасными агдезивными характеристиками.  Такой подход позволяет устанавливать пломбы даже на те зубы, которые не имеют глубоких полостей.

Реминерализация

Технология предполагает постепенное сошлифовывание пораженного кариесом участка эмали и дентина с его последующей реминерализацией.

Данную процедуру проводят при помощи специальных аппликаций или накладок с 1% раствором фторида натрия или других веществ.

Если специалист выявил наличие среднего кариеса, то в данном случае возможно провести пломбирование с обязательным предварительным препарированием твердых тканей.

Сложности

Глубокий кариес вылечить довольно сложно, ведь восстановление практически полностью разрушенного зуба требует от врача не только высокой квалификации, но и правильного выбора подходящей методики. В редких случаях пульпа зуба сверху покрыта тонким слоем неповрежденного дентина, а иногда стоматолог принимает решение оставлять в образовавшейся полости даже мягкий и потемневший дентин.

Такие случаи требуют использования дополнительных лечебных прокладок, которые закладываются на самое дно кариозной полости. Она отличается мощными противовоспалительными и противомикробными свойствами, а также ускоряет естественный процесс восстановления дентина. В данном случае пломба будет состоять сразу из трех слоев:

  1. Прокладка, пропитанная лечебным составом.
  2. Фосфатноцементный слой для изоляции прокладки.
  3. Постоянная пломба.

Процесс пломбирования

Как правило, стоматолог принимает решение об использовании конкретного пломбировочного материала в зависимости от групповой принадлежности зуба и его общего состояния.

Передние зубы требуют установки более прочных и при этом максимально естественных материалов. Тут важно подбирать пломбу в соответствии с цветом собственных зубов. Для этой работы лучше всего подходят особые силикатные цементы или же инновационные композиты.

Обязательным условием долговечности установленной пломбы является корректность проведения процедуры по ее установке. Даже самая качественная и дорогостоящая пломба не будет долго держаться, если в ходе ее фиксации были допущены грубые технологические ошибки. Также врач должен уделять внимание правильности приготовления материала, от этого также зависит и срок его службы и эстетика конечного результата.

Одним из главных этапов является тщательная предварительная подготовка кариозной полости. Для этого обязательно удаляются дентинные опилки, проводится процедура дезинфекции, поверхность полностью высушивается.

После установки и полного затвердевания пломбы, она подвергается шлифовке и полировке. Это необходимо не только из соображений привлекательности, но и потому что гладкая поверхность зуба меньше подвержена скоплению на ней вредных бактерий. Также однородность верхнего слоя препятствует появлению коррозии, которая может стать причиной быстрого разрушения пломбы.

Кариес зуба | Терапевтическая стоматология

КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КАРИЕСА ЗУБА

Учебная цель. Анализ классификаций, клиническое проявление кариеса зубов.

Оснащение. Таблица с классификациями, набор инструментов для исследования зубов, муляжи зубов, аппарат ОД-2м или ИВН-1, рентгенограммы.

Содержание. Существуют три классификации кариеса: анатомическая, топографическая и клиническая. Анатомическая классификация различает кариес эмали, дентина и цемента, топографическая — по глубине поражения: стадия пятна (начинающийся кариес — caries in-cipiens) ; поверхностный кариес (caries superficialis) — полость до эмалево-дентинной границы; средний кариес (caries media) —поражена эмалево-дентинная граница, но пульпа покрыта значительным слоем дентина; глубокий кариес (caries profunda) — пульпа зуба покрыта тонким слоем дентина. По характеру течения различают острый и хронический кариес.

Для клиники наиболее подходящей является вторая (топографическая) классификация, так как она позволяет диагностировать их в клинике и определяет характер лечебного вмешательства.

Стадия пятна (белое или пигментированное) для больного, как правило, проходит незаметно. Обычно врач или больной случайно обнаруживают меловое или коричневое пятно на поверхности зуба. При зондировании определяется гладкая поверхность. При поверхностном кариесе может возникать кратковременная боль от раздражителей, чаще химических; зондирование выявляет шероховатость. Электровозбудимость пульпы 2—6 мкА.

Средний кариес характеризуется кратковременной болезненностью в ответ на химические и температурные раздражители, но жалоб может и не быть. Обнаруживается кариозная полость с размягченным дентином, зондирование краев полости может быть болезненным. Электровозбудимость пульпы 2—б мкА.

Глубокий кариес — боль от всех раздражителей, проходящая после их устранения. Выявляется глубокая кариозная полость, зондирование ее дна болезненное. Электровозбудимость пульпы 2—6 мкА, но может быть пониженной до 20 мкА.

По характеру течения различают острый и хронический кариес. При хроническом кариесе имеются одиночные поражения с медленным развитием процесса, при остром — одновременно поражается несколько зубов. Часто процесс начинается на вестибулярной поверхности шейки зуба, происходит быстрое разрушение тканей. Развивается острый кариес у лиц с пониженной сопротивляемостью организма, при резко выраженных нарушениях обменных процессов.

Дифференциальный диагноз кариеса. Стадию пятна (начинающийся кариес) дифференцируют с аналогичными изменениями твердых тканей при гипоплазии и флюорозе. При кариесе белое или пигментированное пятно, как правило, одиночное, локализуется на шейке, жевательной или контактной поверхности; при гипоплазии (системной) и флюорозе они множественные и располагаются в основном на губной и щечной поверхностях. Кроме того, для гипоплазии характерна симметричность и одинаковый уровень поражения одноименных зубов, так как закладка, формирование и минерализация их происходят одновременно.

Поверхностный кариес дифференцируют с гипоплазией и эрозией эмали. При гипоплазии дефекты множественные, гладкие, локализуются концентрически на всех поверхностях зуба. Поражения при кариесе располагаются на шейке зуба, контактной и жевательной поверхностях. Кроме того, при зондировании поверхностного кариеса имеется шероховатость вследствие нарушения целостности поверхностного слоя эмали. Эрозия отличается от поверхностного кариеса своей формой и обширностью поражения, а также отсутствием шероховатости в участке поражения.

Средний кариес дифференцируют с клиновидным дефектом. При кариесе дентин размягчен, при клиновидном дефекте поверхности гладкие. При бессимптомном течении среднего кариеса иногда возникает необходимость дифференцировать его с хроническим периодонтитом (особенно у детей), когда при относительно неглубокой кариозной полости может наступить некроз пульпы. Общее: отсутствие жалоб от действия раздражителей. Различие: анамнез, цвет зуба. Электровозбудимость при кариесе 2—6 мкА, при периодонтите свыше 200 мкА. Рентгенологически при кариесе изменений в периодонте нет, при периодонтите обнаруживается разрежение костной ткани у верхушки корня.

Глубокий кариес дифференцируют с хроническим фиброзным пульпитом. Общее — боль от раздражителей. Различие — данные анамнеза: при действии температурных раздражителей при кариесе возникает кратковременная боль, при пульпите — длительная. При кариесе электровозбудимость пульпы 2—6 мкА, при пульпите — всегда понижена.

Контрольные вопросы

  • 1.    Классификация кариеса.
  • 2.    Клиника начинающегося, поверхностного, среднего и глубокого кариеса.
  • 3.    Дифференциальная диагностика начинающегося и поверхностного кариеса с поражениями некариозного происхождения.
  • 4.    Дифференциальный диагноз среднего и глубокого кариеса.
  • 5.    Острый и хронический кариес.

 

Лечение кариеса зубов

Кариес жевательных зубовКариес зубов (лат. Caries dentiis) - патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит деминерализация (размягчение и разрушение) твёрдых тканей с последующим образованием полости.

Как узнать, есть ли у вас кариес?

При кариесе мы ощущаем небольшую полость в зубе, быстро проходящие боли при приеме холодной либо сладкой пищи или совсем ни на что не жалуемся, и он случайно обнаруживается при осмотре стоматологом.

кариес в стадии пятнаОсобенности лечения кариеса зуба зависит от того, как глубоко зашел процесс:

  1. Кариес в стадии белого или темного пятна. Дефекта на поверхности эмали еще нет, но присутствуют пятна белого (иногда темного) цвета, которые говорят о том, что эмаль зуба потеряла много кальция в этих участках. Такая форма кариеса лечится не пломбированием, а путем реминерализации – насыщением эмали кальцием и фтором.
  2. Поверхностная, или средняя форма кариеса (поражение эмали и дентина) лечатся традиционным пломбированием, у детей часто применяется щадящая АРТ-техника (лечение без бормашины) с использованием специальных инструментов.
  3. Глубокая форма кариеса, — когда кариес распространяется на глубокие слои дентина, а пульпу зуба (нерв) отделяет от кариозных тканей только узкая полоска здорового дентина. Глубокая форма кариеса лечится по-особенному, с применением кальцийсодержащих подкладок на дно кариозной полости.
Как избавиться от кариеса

Правильное лечение кариеса зубов состоит из следующих процедур:

  • Очистка зуба от зубного налета.
  • Определение цвета зуба по специальной шкале.
  • Обезболивание (при необходимости).
  • Удаление кариозных тканей при помощи бормашины или АРТ-техники.
  • Изоляция зуба от слюны.
  • Медикаментозная обработка кариозной полости.
  • Восстановление контактного пункта между зубами.
  • Обработка эмали протравочным гелем.
  • Обработка дентина и эмали адгезивом.
  • Пломбирование.
  • Шлифовка и полировка зуба.

кариес до и после леченияЕсли все этапы лечения соблюдены правильно, мы получаем красивую, гладкую, блестящую, неотличимую от тканей зуба реставрацию, и зуб будет служить вам долгие годы!

Приходите в Клинику стоматологии «Белозубофф», наши специалисты проверят состояние ваших зубов и вылечат кариес любой сложности быстро и безболезненно. Запись по телефону: +7 (342) 251-11-47.

Стоматология в СВАО | Сеть платных стоматологических клиник в Москве Кариесу.Нет

Московская платная стоматология северо-восточного округа (СВАО) «Кариесу.нет» принимает пациентов всех возрастов, включая детей. Ежедневно, с утра до вечера и без выходных. Для вас работают три отделения клиники. Прием ведут опытные врачи-стоматологи, которые постоянно совершенствуют и без того высокие профессиональные навыки. Их главная цель — сделать все, что можно, для помощи пациенту. И немного больше.

Наша стоматологическая клиника оказывает услуги в таких областях своей отрасли медицины, как:

  • Терапия. Лечение зубов, десен, тканей пародонта с применением традиционных и современных методик.
  • Хирургия. Безболезненная экстракция (удаление) зуба. Проведение других видов стоматологических операций.
  • Имплантация. Все технологии установки имплантов — двухэтапная, одномоментная, All on 4(6) и другие.
  • Ортопедия. Все способы съемного и несъемного протезирования. Установка коронок любого вида, мостовидных протезов, условно-съемных конструкций.
  • Ортодонтия. Исправление аномалий зубочелюстной системы, установка брекетов.
  • Эстетическая стоматология. Прямые способы реставрации зубов, виниринг и другие методы восстановления красоты улыбки.
  • Профессиональная гигиена и отбеливание. Инструментальная и аппаратная чистка зубов. Выбор методов осветления эмали.

Довольные пациенты — наша главная реклама

В ответ на вопрос о том, где находится хорошая и недорогая стоматология в Москве, многие называют адреса клиник «Кариесу.нет». Нас рекомендуют потому, что:

  • В клинике пациенты в полном объеме получают ту стоматологическую помощь, за которой пришли. Здесь работают профессионалы высокого уровня. Отделения оснащены всем необходимым оборудованием.
  • Врачи, медсестры и остальной персонал доброжелательны и приветливы. Специалисты всегда дают развернутые ответы на вопросы пациентов.
  • У нас работают опытные детские стоматологи, которые умеют найти подход к любому ребенку.

До всех наших отделений легко добираться на автомобиле и общественном транспорте из любой точки Москвы. Записывайтесь на прием по телефону или на сайте.

15: Кариес зубов | Карманная стоматология

и. Кариес ямок и фиссур (также называемый кариесом типа 1): кариес, возникающий на анатомических ямках и фиссурах всех зубов. Конкретные задействованные области или поверхности включают окклюзионные поверхности коренных зубов (рис. 2) и премоляры, щечные и язычные поверхности коренных зубов (рис. 3) и язычные поверхности резцов верхней челюсти.

image

Рис. 2. Кариозное поражение ямок и фиссур на окклюзионной поверхности моляра нижней челюсти. Предоставлено : Отделение оральной патологии, MCODS Mangalore

image

Рис. 3 Кариозное поражение на щечной поверхности моляра нижней челюсти. Предоставлено : Отделение оральной медицины и радиологии, MCODS, Мангалор

Поражения меньше вначале, но становятся шире по мере распространения к дентину из-за ориентации эмалевых стержней.

В этих местах может происходить застревание пищи, приводящее к ферментации углеводов с недостаточной нейтрализацией кислоты, вырабатываемой слюнными буферами, что приводит к разрушению эмали и дентина.Эмаль, окаймляющая ямку и трещину, может казаться непрозрачной и голубовато-белой по мере ее подрыва.

Клинически эти поражения выглядят коричневыми или черными с небольшим размягчением и непрозрачностью поверхности. Когда поражение исследуется тонким наконечником исследователя, часто ощущается «точка захвата», где зубы исследователя захватывают область.

Когда поражение достигает дентинно-эмалевого соединения (DEJ), оно распространяется вбок, вызывая подрыв эмали.

ii. Кариес с гладкой поверхностью (также известный как кариес 2 типа): эти кариозные поражения возникают на гладких поверхностях зубов (например, кариес 2 типа).грамм. проксимальные поверхности или десневые области щечной и язычной сторон зуба).

Проксимальный кариес обычно начинается чуть ниже точки контакта и проявляется на ранней стадии в виде четко обозначенной слабой белой непрозрачности эмали без видимой потери целостности эмали.

Белое пятно становится пигментированным, желтым или коричневым, и часто распространяется буккально и язычно.

Окружающая эмаль становится голубовато-белой по мере того, как поражение продолжает прогрессировать (Рисунок 4).Поверхность пораженной эмали становится шероховатой, в дальнейшем образуется полость (рисунок 5).

image

Рис. 4 Ранние стадии проксимального кариозного поражения. Поверхность эмали имеет голубовато-черный оттенок без прерывистости поверхности эмали. Предоставлено : Отделение оральной медицины и радиологии, MCODS, Мангалор

image

Рис. 5 Кариозное поражение проксимальной поверхности. Предоставлено : Институт стоматологических наук Общества KLE, Бангалор

iii. Кариес корня: Кариес, возникающий на цементно-эмалевом соединении или цементе. Это происходит преимущественно в старшем возрасте, когда наблюдается рецессия десны.

iv. Линейный кариес эмали: Кариес, возникающий на губных поверхностях передних зубов. Это также известно как «одонтоклазия». Кариес возникает в неонатальной зоне из-за родовой травмы или нарушения обмена веществ.

.

18. Кариес зубов | Карманная стоматология

Роль рентгенографии в обнаружении кариозных поражений

Рентгенография полезна для обнаружения кариозных поражений, поскольку кариес вызывает деминерализацию эмали и дентина. Поражение отображается на диагностическом изображении как рентгенопрозрачная (более темная) зона, поскольку деминерализованная область зуба не поглощает столько фотонов рентгеновского излучения, как непораженная часть.

Рентгенография - ценное дополнение к тщательному клиническому обследованию зубов для выявления кариесных поражений.Тщательное клиническое обследование для оценки кариозной активности на поверхности зуба возможно для гладких поверхностей и, в некоторой степени, для окклюзионных поверхностей. Однако, когда поверхность клинически неповреждена (то есть не происходит разрушения, приводящего к кавитации), даже самое тщательное обследование может не выявить деминерализации под поверхностью, включая окклюзионные поверхности. Клинический доступ к контактирующим проксимальным поверхностям зубов ограничен. Многочисленные клинические исследования показали, что рентгенологическое исследование может выявить кариозные поражения, которые в противном случае остались бы незамеченными как на окклюзионных, так и на проксимальных поверхностях.

Поражение, обнаруженное на диагностическом изображении, является просто результатом бактериальной активности, прошлой или настоящей, на поверхности зуба, и рентгенография не может определить, является ли поражение остановленным или активным. Старое неактивное поражение все равно будет выглядеть как деминерализованный «рубец» в твердых тканях (рис. 18-2). Причина в том, что реминерализация происходит только на его внешней поверхности, потому что минеральные растворы из слюны не могут диффундировать в тело поражения. Поскольку изображение отражает только текущую степень деминерализации, одна рентгенограмма не может различить активное и задержанное поражение.Только второй снимок, сделанный позже, может показать, была ли болезнь активной.

image
РИСУНОК 18-2 Микрорентгенограмма неактивного кариозного поражения (темная область) на середине эмали с интактной, хорошо минерализованной поверхностью (стрелка). Внутренняя темная область представляет дентин.

За последние десятилетия произошло резкое снижение распространенности кариеса в западных странах, в результате чего у небольшой части населения остались быстро прогрессирующие кариозные поражения.Таким образом, интервал между обследованиями должен быть индивидуализирован для каждого пациента в зависимости от предполагаемой активности и восприимчивости к кариесу. Для людей без кариеса интервал может быть увеличен, тогда как для людей с активным кариесом интервал должен быть короче. Когда принимается решение о мониторинге поражения, при определении временного интервала между рентгенологическими обследованиями следует учитывать такие факторы, как гигиена полости рта, воздействие фторидов, выделение слюны, диета, история кариеса, объем восстановительного лечения и возраст (см. Главу 16). .

.

Кариес зубов | Карманная стоматология

ЭМАЛЬ

• Композиция

• Строение

• Толщина

• Цвет

• Прочность

• Структура присутствует в эмали

• Функции эмали

• Клиническое значение эмали

ДЕНТИН

• Композиция

• Цвет

• Толщина

• Твердость

• Состав дентина

• Разница между эмалью и дентином

• Разница между первичным, вторичным и восстановительным / третичным дентином

• Клинические аспекты дентина

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПУЛЬПА

• Гистология пульпы

• Конструкционные или сотовые элементы

• Внеклеточные компоненты

• Анатомия пульпы

• Функции целлюлозы

• Возрастные изменения целлюлозы

ПЕРИРАДИКУЛЯРНАЯ ТКАНЬ

• Цементран

• Пародонтальная связка

• Альвеолярная кость

Хорошее знание стоматологической анатомии, гистологии, физиологии и окклюзии является краеугольным камнем оперативной стоматологии.Другими словами, глубокие знания морфологии, анатомии зубов, гистологии необходимы для получения оптимальных результатов в оперативной стоматологии. Хотя ткани зубов пассивны, возникновение кариеса можно понять, только изучив структуру зубов.

Зубы состоят из эмали, дентина, пульпы и цемента (рис. 3.1).

Рис. 3.1: Схематическое изображение эмали, дентина, пульпы и поддерживающих структур

ЭМАЛЬ

Эмаль зуба - самое твердое и наиболее минерализованное вещество тела, покрывающее коронку зуба.Это обычно видимая ткань зуба, которая в основном отвечает за цвет, эстетику, текстуру и прозрачность зуба. Одна из основных задач оперативной стоматологии - сохранение эмали. Таким образом, современная стоматология в основном сосредоточена на моделировании натуральной эмали по ее цвету, эстетике, контурам и прозрачности путем замены синтетическими реставрационными материалами.

Хотя эмаль может служить всю жизнь, но она более восприимчива к кариесу, истиранию (физическим нагрузкам) и переломам из-за своего структурного состава, т.е.е. минерализованная кристаллическая структура и жесткость. Одна из интересных особенностей эмали заключается в том, что она не восстанавливается сама по себе. Так что потерю поверхности эмали можно компенсировать только реставрационным лечением.

Состав

Это высокоминерализованная структура, которая в основном содержит неорганические вещества в виде кристаллической структуры. Основное содержание неорганических веществ в эмали - гидроксиапатит. Помимо неорганического содержимого, он также содержит небольшую часть органической матрицы и небольшое количество воды, которая присутствует в межкристаллических пространствах.

Состав

1. Содержание неорганических веществ (об.)

а. Гидроксиапатит-90-92%

г. Прочие минералы и микроэлементы-3-5%

Содержание органических веществ (об.)

1. Белки и липиды-1-2%

2. Вода-4%

Структура

Эмаль в основном состоит из миллионов эмалевых стержней или призм, а также оболочек и цементирующего межстержневого вещества. У каждого стержня есть голова и хвост. Голова направлена ​​окклюзионно, а хвост - шейно.Стержень состоит из ряда кристаллов гидроксиапатита, которые различаются по размеру, форме и количеству. Каждый стержень состоит из кристаллов длиной около 300 единиц, шириной 40 единиц и толщиной 20 единиц в трехмерном шестиугольнике. На поперечных срезах эмалевые стержни выглядят как шестиугольные, а иногда круглые или овальные. Удочки также могут напоминать рыбью чешую.

Диаметр стержней увеличивается от дентиноэмалевого перехода к внешней поверхности эмали в соотношении 1: 2.

Стержни или призмы движутся в попеременном грубом направлении по часовой стрелке и против часовой стрелки (направление вращения).Первоначально на одной трети толщины эмали, прилегающей к DEJ, имеется волнистая шероховатость, затем грубая шерсть становится более прямой на оставшейся толщине.

Эмалевые стержни расположены в таких плоскостях, чтобы выдерживать максимальную жевательную силу. Стержни ориентированы перпендикулярно дентиноэмалевому соединению. По направлению к режущему краю они становятся все более наклонными и почти вертикальными на концах бугорков. В пришеечной области наблюдается различие в направлении эмалевых стержней временных и постоянных зубов (рис.3.2). Шейные эмалевые стержни временных зубов наклонены режущим или окклюзионным образом, а у постоянных зубов - апикально. Это изменение направления эмалевых стержней следует учитывать во время препарирования зуба, чтобы избежать неподдерживаемых эмалевых стержней.

Рис. 3.2: Схема, показывающая направление эмалевых стержней в временных и постоянных зубах

Структура

• Состоит из миллионов стержней или призм

• Диаметр эмалевого стержня увеличивается от дентиноэмалевого перехода к внешней поверхности эмали в соотношении 1: 2

• Эмалевые стержни расположены перпендикулярно дентиноэмалевому соединению

• В пришеечной области эмалевый стержень направляется режущим / окклюзионным образом в молочной части, а в постоянной - апикально.

Толщина

Толщина эмали варьируется на разных участках одного и того же зуба и от одного типа зуба к другому. Средняя толщина эмали по режущему краю резцов - 2 мм; у бугорка премоляра и моляра от 2,3 до 3,0 мм. Толщина эмали постепенно уменьшается от бугров или режущего края до цементно-эмалевого перехода.

Цвет

Цвет эмали обычно серый и полупрозрачный. Цвет зуба в основном зависит от трех факторов: (а) цвета подлежащего дентина, (б) толщины эмали, (в) количества пятен на эмали.Полупрозрачность эмали напрямую связана со степенью минерализации и однородности. Аномалии, возникающие на стадии развития и минерализации, использование антибиотиков и избыточное потребление фтора, влияют на цвет зубов.

На цвет эмали влияет

• Цвет подлежащего дентина

• Толщина эмали

• Количество пятен на эмали

• Аномалии, возникающие на стадии развития и минерализации, такие как использование антибиотиков и избыточное потребление фтора, влияют на цвет.

Прочность

Эмаль имеет жесткую структуру. Он хрупкий, имеет высокий модуль упругости и низкую прочность на разрыв. Удельный вес эмали 2,8. Твердость эмали различна на разных участках внешней поверхности зуба. Твердость также снижается от внешней поверхности эмали к ее внутренней поверхности. Также увеличивается плотность эмали от соединения дентиноэмали к внешней поверхности. Если сравнивать, дентин имеет более высокую прочность на сжатие, чем эмаль, он действует как подушка для эмали, когда к ней прилагаются жевательные силы.По этой причине во время препарирования зуба для максимальной прочности остающейся основной структуры зуба все эмалевые стержни должны поддерживаться здоровой дентиновой основой.

Структура присутствует в эмали

1. Эмаль узловатая

2. Полосы Хантера-Шрегера

3. Пучки эмали

4. Пластины эмалевые

5. Шпиндели эмалированные

6. Штрихи Рециуса

7. Без призматический слой

8. Дентиноэмалевый переход

9. Окклюзионные ямки и фиссуры.

Структура, присутствующая в эмали (рис. 3.3)

Рис. 3.3: Схема, показывающая различные структуры, присутствующие в эмали

Корявая эмаль

Есть группа неправильной эмали, которая более устойчива к расщеплению, называемая искривленной эмалью, которая присутствует в основном в шейной, режущей и окклюзионной частях. Он состоит из пучков эмалевых стержней, которые нерегулярно переплетаются с другой группой стержней, в конечном итоге делая изогнутый и неправильный путь к поверхности зуба.

Значение: Эта часть эмали устойчива к порезам при препарировании зубов.

Кольца Хантера-Шрегера

Полосы Хантера-Шрегера обычно возникают из-за изменения отражения света (оптическое явление) из-за изменения направления стержня. Это приводит к чередованию светлых и темных зон под микроскопом. Лучше всего это видно на продольных срезах земли в отраженном свете. В основном они находятся на внутренней поверхности зуба. Полосы H-S состоят из различного содержания органического материала и различной проницаемости.

Значение: Считается, что они сопротивляются и рассеивают сильные силы.

Пучки эмали

Пучки эмали представляют собой ленточные структуры, которые проходят от дентина к эмали. Они названы так потому, что напоминают пучки травы. Они содержат большую концентрацию белков эмали.

Значение: Гипоминерализованная структура эмали, поэтому она играет роль в распространении зубной инфекции.

Пластинки эмалевые

Это листовые дефекты эмали, которые могут распространяться на DEJ.В них есть органические вещества. Пластинки обычно находятся в основании окклюзионных ямок и фиссур. Бодекер в 1906 г. был первым, кто описал эти дефекты развития эмали, которые он назвал «ламелями».

Они вызваны «несовершенной кальцификацией ткани эмали».

Пинкус предположил, что если развивающиеся бугры не срастаются при образовании трещины, возникает разрыв в эмали. Размер такой щели может отличаться от трещины или ламели.

Обычно встречаются три типа ламелей:

• Тип A, состоящий из «слабо кальцинированных сегментов стержня»

• Тип B состоит из дегенерированных ячеек

• Тип C, возникающий после прорезывания, когда трещина заполнена мукопротеинами из перорального препарата.

Пластинки типа A ограничены эмалью, а типы B и C могут распространяться на дентин.

Различные исследования показали, что ламели могут быть местом проникновения кариеса.

Тен Кейт заявил, что пучки и ламели не имеют значения и не являются участками повышенной уязвимости для атаки кариеса.

Пластинка в основании окклюзионной щели обеспечивает подходящий путь для бактерий и инициации кариеса.

Шпиндели с эмалевым покрытием

Одонтобластические отростки иногда пересекают DEJ и их конец утолщен.Шпиндели служат болевыми рецепторами, поэтому при надрезании эмали пациент жалуется на боль.

Штрихи Рециуса

Они выглядят как коричневатые полосы на шлифованных участках и иллюстрируют постепенный рисунок эмали. Они представляют собой периоды покоя амелобласта во время формирования эмали, поэтому также называются кругами роста. Когда эти круги не завершены на поверхности эмали, это приводит к чередованию бороздок, называемых линиями черепков пикериллов, возвышения между ними, называемые перикиматами.Перикиматы - это неглубокие борозды, на которых заканчиваются бороздки Ретциуса. Они непрерывны вокруг зуба и параллельны CEJ.

Штрихи Ретциуса - это полосы, которые появляются на эмали при микроскопическом просмотре в поперечном сечении. Эти полосы, образовавшиеся в результате изменения диаметра отростков «фолиантов», демонстрируют рост эмали, аналогичный годичным кольцам на дереве.

Без призматический слой

Бесструктурный слой эмали вблизи шейной линии и в меньшей степени на кончике бугорка, который более минерализован.

Соединение дентиноэмалей

Соединение дентиноэмали ямчатое / зубчатое, гребешки которого обращены к эмали, а неглубокие углубления находятся в дентине. Это помогает улучшить сцепление эмали и дентина. Это гиперминерализованная зона, ее толщина составляет около 30 микрон.

Значение: Форма и характер соединения дентиноэмали предотвращают разрыв эмали во время функций.

Окклюзионные ямки и трещины

Ямки и трещины образуются в результате неправильного сращивания долей развития премоляров и моляров (рис.3.4). Они обычно встречаются на окклюзионных поверхностях премоляров и коренных зубов. Они образуются на стыке долей развития эмалевых органов. Бороздки образуются за счет плавного сращивания долей развития.

Рис. 3.4: Ямки и трещины премоляров и коренных зубов

Значение:

• Толщина эмали в основании ямки и фиссуры меньше.

• Ямки и трещины - это области воздействия пищи и бактерий, которые делают их склонными к кариесу (Рис.3.5).

Рис. 3.5: Глубокие ямки и трещины, создающие зоны, благоприятные для ударов пищи

• V-образные бороздки обеспечивают выход пищи при смыкании бугров противоположной дуги во время жевания.

Функции эмали

1. Это самая твердая структура зуба, которая поддерживает жевательные силы.

2. Он в основном отвечает за цвет, эстетику, текстуру поверхности и прозрачность зуба.

3. Он также поддерживает нижележащий дентин и пульпу.

Функции эмали

• Самая прочная структура зуба, поддерживающая жевательные силы

• Ответственный за цвет и эстетику

• Отвечает за текстуру поверхности и прозрачность зуба

• Поддержка основного дентина и пульпы

Клиническое значение эмали

• Цвет: Цвет эмали зависит от следующих факторов:

- Возраст

- Проглатывание тетрациклина на стадии формирования

- Проглатывание фторида

- Внешние пятна

- Пороки развития зуба.

• Истирание: изменение, обычно наблюдаемое в эмали с возрастом из-за износа окклюзионных поверхностей и проксимальных контактных точек во время жевания. Иногда бруксизм или контакты с фарфором также приводят к истиранию (рис. 3.6). Таким образом, у этих пациентов старайтесь избегать размещения краев реставрации в зоне окклюзионного контакта или размещайте реставрационный материал, который изнашивается с той же скоростью, что и эмаль.

Рис. 3.6: Истирание зубов

• Кислотное травление: Кислотное травление используется в герметиках для фиссур и приклеивании реставрационного материала к эмали.Кислотное травление считается принятой процедурой для улучшения связи между смолой и эмалью. Кислотное травление вызывает преимущественное растворение поверхности эмали и способствует увеличению связи между смолой и эмалью.

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

.

Кариес и системные заболевания зубов

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

Чжоу Сюэдун (ред.) Кариес зубов 10.1007 / 978-3-662-47450-1_8

Как заявляет Всемирная организация здравоохранения, здоровье полости рта является основополагающим для общего здоровья и благополучия и детерминантой качества жизни [ 1 ]. Согласно «Здоровье полости рта в Америке: отчет главного хирурга», рот и лицо являются зеркалами здоровья и болезни. Физический осмотр рта и лица может выявить признаки общего состояния здоровья.Визуализация полости рта и черепно-лицевых структур (рентген, МРТ, ОФЭКТ) может обеспечить ранние признаки скелетных изменений, такие как те, которые происходят с остеопорозом и опорно-двигательным аппаратом и слюнными, врожденным, неопластическим и нарушениями развития. Например, исследовательская группа доктора Дэвида Вонга из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе инициировала серию согласованных усилий, направленных на то, чтобы возглавить научные и трансляционные границы диагностики слюны. Потенциальное использование слюны, абсолютно неинвазивной биожидкости без ограничений и трудностей получения крови и мочи, для выявления оральных и системных заболеваний, прогрессирования заболевания и терапевтического мониторинга является весьма желательной целью [ 2 , 3 ].Другими словами, здоровье полости рта относится к здоровью нашего рта и, в конечном итоге, поддерживает и отражает здоровье всего тела [ 4 ]. В некотором смысле заболевание полости рта - это не просто незначительное заболевание мягких и твердых тканей рта, это может быть заболевание организма, которое начинается во рту. Если не обратить внимание на заболевание полости рта, оно может способствовать развитию других, более опасных заболеваний, которые могут серьезно повлиять на качество жизни [ 5 ]. Как писал Хани Т. Фадель из Университета Гетеборга в своей докторской диссертации, «связь между здоровьем полости рта и общим здоровьем предполагалась с давних времен, почти еще в самой истории.Концепция местных или системных заболеваний, вторичных по отношению к локализованной хронической инфекции (например, в полости рта), обычно называется очаговой инфекцией. Его происхождение, вероятно, восходит к временам Гиппократа »[ 6 , 7 ]. Недавно в отчете Dental Health Services Victoria под названием «Связь между здоровьем полости рта и общим здоровьем - аргументы в пользу действий» резюмировалось, что здоровье полости рта и общее здоровье связаны четырьмя основными способами: 1.

Плохое здоровье полости рта в значительной степени связано с серьезными хроническими заболеваниями.

2.

Плохое здоровье полости рта приводит к инвалидности.

3.

Проблемы со здоровьем полости рта и основные заболевания имеют общие факторы риска.

4.

Общие проблемы со здоровьем могут вызвать или ухудшить состояние полости рта.

Кариес зубов и заболевания пародонта - две самые большие угрозы здоровью полости рта и, безусловно, самые распространенные инфекционные заболевания полости рта в США и Австралии [ 8 ]. Было хорошо доказано, что полость рта содержит одну из самых разнообразных и обширных флор во всем человеческом организме, включая не только те, которые связаны с кариесом и заболеваниями пародонта, но также и системные заболевания, влияющие на общее состояние здоровья.Помимо бактериальных организмов, оральные микроорганизмы могут включать грибковые, протозойные и вирусные виды. Общеизвестно, что на наш организм негативно влияют инфекции любого вида, где бы они ни находились. Более того, чем серьезнее инфекция и чем дольше она присутствует, тем выше ее потенциал для воздействия на системное здоровье. Инфекция также может серьезно повлиять на иммунную систему и снизить ее способность бороться с другими инфекциями и заболеваниями. Его влияние на иммунную систему напрямую зависит от степени, типа и продолжительности инфекции [ 5 ].Более 100 лет назад теория очагового сепсиса, хотя и не имела эмпирических научных доказательств, выдвинула гипотезу о том, что хронические инфекции полости рта вызывают системные заболевания [ 9 ]. Этой концепцией пренебрегали в течение нескольких десятилетий и до сих пор остаются предметом споров [ 10 ]. Поскольку многие зубы были удалены без признаков инфекции, что не привело к облегчению симптомов, теория была дискредитирована и многие годы игнорировалась [ 11 ]. Интересно, что за последние 30 лет все больше данных свидетельствует о том, что из-за стоматологической бактериемии полость рта действительно может служить резервуаром для системного распространения патогенных бактерий и их токсинов, что приводит к инфекциям и воспалениям в отдаленных участках тела, особенно у хозяев с ослабленным иммунитетом. такие как пациенты, страдающие злокачественными новообразованиями, диабетом или ревматоидным артритом, или получающие кортикостероиды или другое иммуносупрессивное лечение [ 12 ].Большинство указанных выше исследований о взаимосвязи между инфекциями полости рта и системными заболеваниями связаны с заболеваниями пародонта [ 13 ]. По словам Томаса Макгуайра, наиболее важными заболеваниями полости рта с точки зрения их влияния на общее состояние здоровья являются: (c)

Кавитации (инфицированные места добычи)

(г) Другие заболевания полости рта, например, рак ротовой полости [ 5 ]

«Кариес зубов» нельзя найти в этом списке.Томас Макгуайр объяснил причины следующим образом: кариес, безусловно, может повлиять на общее состояние здоровья человека. Например, он может мешать процессу жевания и тем самым влиять на пищеварение. Это может привести к потере зубов, опять же влияя на пищеварение. Основное отличие состоит в том, что, в отличие от пародонтоза, кариес - это не инфекция, которая проникает в системный организм. Очевидно, что он может способствовать возникновению системных проблем со здоровьем, но его влияние на общее состояние здоровья значительно меньше, чем влияние пародонтоза [ 5 ].Как упоминалось ранее, кариес зубов является одной из наиболее частых причин пульпита и периапикальных заболеваний, поскольку он проникает через эмаль и дентин и достигает пульпы. При отсутствии лечения кариес может стать настолько серьезным, что зуб необходимо удалить (удаление). Большинство исследований подтвердили, что кариес зубов был основной причиной потери зубов, но несколько исследований показали, что большая часть удалений зубов была вызвана заболеваниями пародонта, особенно у пациентов старше 40 лет. В целом 70% случаев потери зубов происходит из-за кариеса, 20% - из-за заболеваний пародонта и 10% - из-за других причин [ 14 , 15 ].Сообщалось, что на кариес приходилась более высокая доля удалений, чем на пародонтит во всех возрастах старше 20 лет в 1968 году и только до 45 лет в 1988 году [ 16 ]. Согласно другому исследованию, несмотря на увеличение количества ортодонтических удалений или снижение количества удалений при кариесе у детей младше 21 года, если рассматривать удаление у населения в целом, кариес и его последствия остаются основной причиной потери. всех типов зубов, кроме нижних резцов, которые были удалены в основном по причинам пародонта [ 17 ].В 2012 году количественное исследование оценило распространенность и факторы, связанные с потерей зубов из-за кариеса, среди рабочих промышленных зон в центральном Таиланде. В исследовании приняли участие 457 взрослых (283 мужчины; 174 женщины) в возрасте от 19 до 53 лет. Результаты показали, что у 62,2% участников была потеря зубов из-за кариеса [ 18 ]. Последнее исследование также доказало, что кариес зубов и его осложнения были основными причинами удаления. Их исследование включало в общей сложности 2620 зубов, удаленных у 1382 пациентов.Самый высокий уровень извлечения (36,9%) наблюдался у лиц в возрасте от 41 до 60 лет. Потеря зубов из-за кариеса составила 51%; пародонтоз был 14,4%; нештатные и непроходимые зубы - 13,9%. Хотя 86% зубов, удаленных по поводу заболеваний пародонта, были у пациентов старше 40 лет, кариес все еще был основной причиной удаления даже у пожилых пациентов, но в меньшей степени, чем у более молодых [ 19 ]. Наша цель в этой главе - обсудить взаимосвязь между кариесом зубов и общим состоянием здоровья; мы резюмируем ограниченные недавние достижения в этой теме.Поскольку влияние кариеса зубов на общее качество здоровья и благополучия недостаточно изучено, чтобы обогатить содержание этой главы, были проведены исследования, связывающие системные заболевания с периапикальными заболеваниями, потерей зубов, лечением корневых каналов и другими состояниями. непосредственно вызванные кариесом зубов [ 20 ].

В этой главе исследуется, что кариес зубов может рассказать об общем состоянии здоровья, описывается роль ротовой полости как входного портала для инфекции, а в заключение приводятся исследования, которые связывают инфекции полости рта с серьезными системными заболеваниями и состояниями.После этого введения и обзора оставшаяся часть главы организована следующим образом: сначала дано определение кариеса и бактериемии, рака головы и шеи и роста детей; затем краткое описание кариеса и атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний и сердечного приступа; затем обсуждение кариеса зубов, заболеваний иммунной системы и почек; и последнее описание кариеса зубов и желудочно-кишечных заболеваний, сахарного диабета и респираторных инфекций.

8.1 Кариес и бактериемия зубов

Бактериемия - это вторжение бактерий в кровоток.Кровь обычно представляет собой стерильную среду [ 21 ]. Таким образом, обнаружение бактерий в крови (чаще всего при посеве крови) всегда ненормально. Это может произойти из-за раны или инфекции, хирургической процедуры или инъекции, когда другие инородные тела попадают в артерии или вены. Бактериемия может протекать бессимптомно и исчезать без лечения или может иметь несколько последствий, например повышение температуры тела и другие симптомы инфекции. В некоторых случаях иммунный ответ на бактерии может вызвать сепсис и септический шок, потенциально опасное для жизни состояние, которое имеет относительно высокий уровень смертности.Бактерии также могут использовать кровь для распространения на другие части тела (что называется гематогенным распространением), вызывая инфекцию за пределами исходного места инфекции. Ротовая полость интенсивно заселена бактериями. Недавние успехи в методах идентификации бактерий, особенно независимые от культуры подходы, такие как секвенирование гена 16S рРНК, показали, что в ротовой полости обитают более шести миллиардов бактерий, представляющих более 700 видов, принадлежащих как минимум к девяти различным типам [ 22 ].Бактериемия возникает с различной частотой после стоматологических процедур и хорошо задокументирована. Еще в 1990 г. Heimdahl et al. выявили пациентов с бактериемией после удаления зубов, хирургии третьего моляра, удаления зубного камня, эндодонтического лечения и двусторонней тонзиллэктомии путем лизисной фильтрации образцов крови с последующей аэробной и анаэробной инкубацией. Их результаты показали, что бактериемия наблюдалась у 100% пациентов после удаления зубов, у 55% ​​пациентов после операции на третьем моляре, у 70% пациентов после удаления зубного камня, у 20% пациентов после эндодонтического лечения и у 55% ​​пациентов после двусторонней тонзиллэктомии. .Причем анаэробные микроорганизмы выделялись чаще, чем аэробные [ 23 ]. Преходящая бактериемия возникает не только в результате стоматологических манипуляций. Даже повседневная деятельность, такая как прием пищи, жевание резинки, чистка зубов или использование зубочисток, также вызывает бактериемию, обнаруживаемую с помощью посевов крови, у различного процента субъектов [ 24 ]. Три механизма или пути, связывающие оральные инфекции со вторичными системными эффектами, были предложены в течение нескольких лет [ 6 ].Ли и др. резюмировал механизмы следующим образом: метастатическое распространение инфекции из полости рта в результате транзиторной бактериемии, метастатическое повреждение в результате воздействия циркулирующих в полости рта микробных токсинов и метастатическое воспаление, вызванное иммунологическим повреждением, вызванным микроорганизмами полости рта [ 11 ]. До сих пор нет прямых доказательств связи между кариесом зубов и бактериемией, но мы можем найти некоторые подсказки из опубликованных статей. Debelian et al. использовали фенотипические и генетические методы для отслеживания попадания микроорганизмов в кровоток во время и после эндодонтического лечения обратно в корневой канал.Микробиологические образцы были взяты из корневых каналов 26 пациентов с бессимптомным апикальным периодонтитом однокорневых зубов. Кровь у пациентов брали во время и через 10 мин после эндодонтического лечения. Результаты показали, что микроорганизмы из корневого канала и крови имели идентичный фенотип и генетические характеристики у обследованных пациентов, что продемонстрировало, что эндодонтическое лечение может быть причиной анаэробной бактериемии и фунгемии. Интересно, что некоторые кариесогенные бактерии также были выделены из крови, например Streptococcus sanguinis [ 10 ].Streptococcus mutans и Streptococcus sanguinis наиболее часто связаны с возникновением кариеса зубов. Результаты не только проиллюстрировали, что кариес зубов является наиболее частой причиной пульпита и периапикальных заболеваний, но также показали, что кариесогенные бактерии могут быть связаны с бактериемией. Эти бактерии обычно безвредны до тех пор, пока они контролируются естественными барьерами организма и иммунной системой. В полости рта существует несколько барьеров для проникновения бактерий из зубного налета в ткани: физический барьер, состоящий из поверхностного эпителия; дефенсины, которые представляют собой пептидные антибиотики хозяина, в эпителии слизистой оболочки полости рта; электрический барьер, который отражает разницу Eh между клеткой-хозяином и микробным слоем; иммунологический барьер антителообразующих клеток; и ретикулоэндотелиальная система (фагоцитарный барьер) [ 25 ].Однако, как только равновесие нарушается из-за явного нарушения физической системы (например, травмы) или иммунологических барьеров (например, из-за нейтропении, СПИДа), организмы могут размножаться и вызывать как острые, так и хронические инфекции с повышенной частотой и серьезностью [ 25 , 26 ]. Кроме того, медицинское лечение (например, терапия иммунодепрессантами) может привести человека к контакту с новыми типами бактерий, которые более инвазивны, чем те, которые уже живут в организме этого человека, что еще больше увеличивает вероятность бактериальной инфекции.

8.2 Кариес зубов и рак головы и шеи

8.2.1 Лечение кариеса зубов и рака головы и шеи

Ежегодно во всем мире на рак головы и шеи приходится более 550 000 случаев. Уровень заболеваемости среди мужчин превышает 20 на 100 000 в регионах Франции, Гонконга, Индийского субконтинента, Центральной и Восточной Европы, Испании, Италии и Бразилии, а также среди афроамериканцев в Соединенных Штатах. Рак рта и языка чаще встречается на Индийском субконтиненте [ 27 ].Хирургическая резекция, лучевая терапия и химиотерапия, используемые по отдельности или в комбинации, являются тремя наиболее распространенными методами лечения рака головы и шеи. Несмотря на их эффекты в искоренении опухоли, они также негативно влияют на нормальные структуры головы и шеи, окружающие опухоль. Хирургическая резекция удаляет патологические ткани, в то время как радио- и химиотерапия часто вызывает прямое повреждение мягких и твердых тканей полости рта, а косвенное повреждение также может возникать в результате системной токсичности. В первую очередь поговорим о лучевой терапии, потому что лучевой кариес - распространенное заболевание в клинике.Все мы знаем, что слюна в полости рта защищает твердые ткани от кислотных атак и деминерализации. Слюнные железы очень чувствительны к радиации, и любые нарушения их функции пагубно сказываются на твердых тканях ротовой полости. Лучевой кариес - это в основном косвенный эффект вызванных облучением изменений в ткани слюнных желез, приводящих к гипосаливации [ 28 ]. Гипосаливация приводит к ускоренному кариесу зубов из-за изменений в составе слюны, сдвига флоры полости рта в сторону кариесогенных бактерий и изменений в диете [ 29 ].Сообщается, что начальный кариес обычно возникает примерно на третьей неделе лечения [ 30 ]. Mohammadi et al. [ 31 ] рассмотрели 27 случаев рака головы и шеи, подвергшихся лучевой терапии. В этих случаях кариес боковых зубов класса V оценивали с тремя интервалами: до лечения, через 3 недели после начала лечения и в конце лечения. Исходные данные заключаются в том, что до лучевой терапии не было кариеса V класса. Их результаты показали, что средний процент кариеса класса V через 3 недели после лучевой терапии и в конце лучевой терапии составил 28.42% ± 14,41 и 67,05% ± 19,02 соответственно. Эти данные согласуются с результатами других исследований [ 28 , 32 ]. Поскольку тяжесть ксеростомии связана с дозой облучения, мощностью дозы и количеством облучаемой ткани слюны, авторы также отметили, что в дальнейших исследованиях следует оценить влияние новых методов, таких как лучевая терапия с модуляцией интенсивности, на возникновение кариеса зубов в при этом более высокая доза направляется на участок опухоли без увеличения полученной дозы на окружающие ткани [ 31 ].Во-вторых, мы говорим о том, какой из трех методов, используемый отдельно или в комбинации, является наиболее частой причиной кариеса после лечения. Чтобы определить распространенность кариеса у выживших после рака, Catherine et al. с помощью библиотекаря-исследователя провел систематический поиск статей в базах данных MEDLINE / PubMed и Embase [ 33 ]. Наконец, было проанализировано 64 опубликованных с 1990 по 2008 год статей. Кариес зубов оценивался по существующим (Да / Нет), индексам DMFT / dmft и DMFS / dmfs, если таковые имеются.Их результаты показали, что взвешенная общая распространенность кариеса зубов составила 28,1% и была определена на основе 19 исследований. Взвешенная распространенность кариеса у пациентов, получавших только химиотерапию, составила 37,3%. Взвешенная распространенность кариеса зубов у пациентов, прошедших лечение после лучевой терапии, а также у пациентов, прошедших курс химиотерапии и после лучевой терапии, составила 24 и 21,4% соответственно. Авторы объясняют это несоответствие явными различиями в стоматологической помощи пациентов до лучевой терапии и пациентов, готовящихся к химиотерапии.Другое объяснение непредвиденной распространенности кариеса может быть связано с тем, что 12 из 19 включенных исследований проводились на детях, перенесших гематологические злокачественные новообразования, которые лечились в основном с помощью лечебной химиотерапии. У них может быть более высокая активность кариеса из-за необходимости часто употреблять сильно кариесогенные пищевые добавки для поддержания веса или принимать препараты, богатые сахарозой. Кроме того, можно игнорировать их гигиену полости рта. В отличие от распространенности кариеса, индекс DMFT, как ожидается, является самым высоким у пациентов, прошедших постлучевую терапию, по сравнению с пациентами, которые проходили курс лечения после химиотерапии, и здоровыми людьми из контрольной группы [ 33 ].

8.2.2 Кариес зубов и плоскоклеточный рак головы и шеи

Недавно в журнале JAMA Otolaryngology - Head and Neck Surgery была опубликована интересная статья, которая показала, что бактерии, вызывающие кариес, связаны с иммунным ответом, который может защищать от рака [ 34 ]. Исследователи из Университета в Буффало, штат Нью-Йорк, решили определить, существует ли значительная связь между зубными полостями и плоскоклеточным раком головы и шеи (HNSCC). В исследовании участвовали 399 пациентов с впервые установленным диагнозом HNSCC и 221 участник без рака, все они были отобраны из отделения стоматологии и челюстно-лицевого протезирования в онкологической индустрии Розуэлл-Парк в период с 1999 по 2007 год.Стоматологический анамнез всех пациентов, в частности анамнез кариеса, анализировался путем измерения количества разрушенных, отсутствующих и запломбированных зубов. Из 399 пациентов с HNSCC 146 (36,6%) имели плоскоклеточный рак полости рта (SCC). ПКР ротоглотки имел место у 151 (37,8%) пациента, а 102 (25,6%) имели ПКР гортани. В целом результаты исследования показали, что те, у кого было большое количество полостей, с меньшей вероятностью имели HNSCC по сравнению с участниками, у которых было небольшое количество полостей.Авторы пояснили, что «Кариес - это заболевание, связанное с зубным налетом. Молочнокислые бактерии вызывают деминерализацию (кариес) только тогда, когда они находятся в зубном налете в непосредственном контакте с поверхностью зуба. Присутствие этих полезных бактерий в слюне или на поверхности слизистой оболочки может защитить хозяина от хронических воспалительных заболеваний и HNSCC. Мы могли бы думать о кариесе как о форме «побочного ущерба» и разрабатывать стратегии по снижению его риска при сохранении благотворного воздействия молочнокислых бактерий »[ 34 ].

8.2.3 Риск потери зубов и рака головы и шеи

Как уже упоминалось ранее, кариес - одна из наиболее частых причин потери зубов; в эту главу мы включим связь между потерей зубов и опухолями. Фактически, в настоящее время опубликованы многочисленные эпидемиологические исследования, касающиеся потенциальной связи потери зубов с риском рака головы и шеи [ 35 - 38 ]. Но, учитывая скромный размер выборки и различный дизайн исследований, доказательства все еще остаются противоречивыми.Следовательно, необходимо количественное и систематическое обобщение доказательств с использованием строгих методов. Мы знаем, что метаанализ - это использование статистических методов для объединения результатов отдельных исследований. Это позволяет нам наилучшим образом использовать всю информацию, которую мы собрали в нашем систематическом обзоре, и, статистически комбинируя результаты аналогичных исследований, мы можем повысить точность наших оценок эффекта лечения и оценить, сходны ли эффекты лечения в аналогичных условиях. ситуации.Недавно некоторые китайские исследователи из Медицинского университета Гуанси провели метаанализ с участием 5 204 пациентов и 5 518 контрольных пациентов, чтобы оценить противоречивые результаты опубликованных исследований связи потери зубов с риском рака головы и шеи [ 39 ]. Их общие оценки предоставили доказательства того, что потеря зубов была значительно связана с повышенным риском рака головы и шеи. Кроме того, умеренная потеря зубов [ 6 - 15 ] и тяжелая (> 15) потеря зубов значительно повысили риск рака головы и шеи на 18 и 54% соответственно.Кроме того, умеренная потеря зубов [ 6 - 15 ] была связана с повышением риска рака гортани на 45%. Авторы также резюмировали, что несколько вероятных механизмов могут объяснить, почему в их анализе наблюдалась значительная повышенная связь потери зубов с раком головы и шеи. Является ли потеря зубов независимым фактором риска рака головы и шеи - это интересный вопрос. Но ответы еще не привели к однозначным выводам. Guha et al. наблюдали, что отсутствие 6-15 зубов увеличивает отношение шансов плоскоклеточного рака пищевода более чем в два раза как в Латинской Америке, так и в Центральной Европе.Однако, когда отсутствующих зубов было более 15, риска увеличения не наблюдалось [ 40 ]. С другой стороны, Wang et al. обнаружили, что умеренная и тяжелая потеря зубов не изменила такую ​​ассоциацию, предполагая, что потеря зубов, вероятно, является независимым фактором риска рака головы и шеи [ 39 ].

8.2.4 Кариесогенные бактерии и рак полости рта

Алкоголь - один из основных факторов риска рака полости рта. Сам по себе алкоголь не является канцерогенным, но он окисляется до канцерогенного ацетальдегида в слюне ферментом ADH некоторых микробов полости рта нормальной микрофлоры полости рта.Оральные стрептококки, особенно S. mutans, являются основными возбудителями кариеса зубов, а штаммы Neisseria связаны с ранней стадией кариеса. Примерно за десять лет до этого было обнаружено, что некоторые штаммы Neisseria способны продуцировать значительные количества ацетальдегида, вероятно, за счет их высокой активности алкогольдегидрогеназы (ADH) [ 41 ]. Штаммы Neisseria считаются частью нормальной флоры полости рта, но в ротовой полости они встречаются только в небольшом количестве. Позже, в 2007 году, было доказано, что оральные стрептококки вносят значительный вклад в нормальные индивидуальные колебания уровня ацетальдегида в слюне после употребления алкоголя и, следовательно, также в риск рака полости рта [ 42 ].Мы считаем, что влияние кариесогенных бактерий на рак ротовой полости свидетельствует о том, что между кариесом и раком существует другая сторона.

8.3 Кариес зубов и детский рост

Нет сомнений в том, что кариес зубов является самым распространенным хроническим заболеванием детства: около 60% школьников страдали кариесом, а в некоторых странах данные могут достигать 90%, согласно отчету Всемирной организации здравоохранения. (ВОЗ) [ 43 ]. Среди детей в возрасте от 5 до 17 лет кариес зубов встречается в пять раз чаще, чем астма, и в семь раз чаще, чем сенная лихорадка [ 44 ].Текущие данные показывают, что кариес зубов является многофакторным заболеванием и комплексно модулируется генетическими, поведенческими, социальными факторами и факторами окружающей среды [ 45 ]. В недавнем описательном перекрестном исследовании оценивали опыт кариеса зубов у 12-летних школьников с низким социально-экономическим статусом, посещающих государственные начальные школы в Зимбабве. Результаты показали, что кариес зубов широко распространен как у городских (59,5%), так и у сельских (40,8%) детей [ 46 ].Хотя большинство людей в сельских районах Зимбабве не могут себе позволить и воспринимают эти сладкие продукты как бесполезные, их предоставление часто рассматривается как символ более высокого социально-экономического статуса. Другое ретроспективное когортное исследование подтвердило идею о том, что у детей, живущих в городских районах, вероятность заболевания кариесом на 75% выше, чем у детей, проживающих в сельской местности [ 47 ]. Это неравенство между городскими и сельскими детьми частично объясняется расширением доступа к продуктам питания и напиткам с высоким содержанием сахара и их потреблению в городских районах [ 48 ].На основании недавних исследований было показано, что социально-экономический статус является основным риском возникновения кариеса. Дети, живущие в бедности, представляют собой большую группу лиц из группы высокого риска, у которых есть недиагностированные и нелеченые заболевания в сочетании с ограниченным доступом к медицинской помощи. Почти вдвое больше детей в США с семейным доходом ниже федерального уровня бедности (FPL) демонстрируют разрушение основных или постоянных зубов (55%) по сравнению с детьми, чьи семейные доходы превышают 200% от FPL (31%). .Одной из причин могут быть малообразованные и малообеспеченные семьи, которые уделяют меньше внимания гигиене зубов своих детей [ 49 ]. Помимо структурной слабости зубов, кариес зубов может привести к инфекции, боли, абсцессам, проблемам с жеванием, плохому питанию и желудочно-кишечным расстройствам. Более того, серьезный кариес может нанести ущерб самооценке ребенка, что, в свою очередь, может повлиять на его или ее школьную успеваемость, способность учиться и потенциал к развитию [ 50 ].В частности, у детей младшего возраста существует взаимосвязь между кариесом зубов и детским ожирением [ 51 , 52 ]. Кариес зубов также может способствовать плохому пищевому статусу и влиять на рост взрослых зубов [ 53 ]. Кроме того, детям с обширным кариесом может потребоваться лечение под общим наркозом в больнице. Это значительный побочный эффект детского кариеса, широко признанный специалистами. Важно помнить, что кариес зубов - одно из очень немногих распространенных детских заболеваний, из-за которых большое количество детей подвергаются общей анестезии.Связь между кариесом зубов и массой тела ребенка была впервые замечена Миллером 30 лет назад [ 54 ]. Кариес молочных зубов или «кариес в раннем детстве» (ECC) - одна из самых распространенных проблем со здоровьем у младенцев и детей ясельного возраста [ 55 ]. Недавнее исследование показало положительную корреляцию между тяжелым кариесом в раннем детском возрасте (S-ECC) и индексом массы тела (BMI) у 3- и 6-летних детей, что означает, что средний BMI детей S-ECC значительно больше, чем дети без кариеса [ 56 ].Мы знаем, что если кариес поражает пульпу, употребление некоторых продуктов вызывает боль; следовательно, зубная боль и инфекция изменяют привычки питания и сна, рацион питания и метаболические процессы [ 57 ]. Например, некоторые пациенты могут таким образом избегать определенных питательных продуктов и выбирать высококалорийную пищу с высоким содержанием жиров, что считается факторами риска ожирения. С другой стороны, некоторые пациенты не могут хорошо измельчить пищу и могут отрицательно сказаться на внутреннем усвоении питательных веществ.Но если такое плохое состояние полости рта будет изменено, рост детей улучшится. В 2009 году Malek et al. провели продолжительное клиническое испытание, чтобы изучить, влияет ли удаление кариозных зубов на рост детей по сравнению со стандартной популяцией. Пяти- и шестилетние дети, которым пришлось удалить кариозные зубы под общей анестезией, разделились в этом исследовании. Уровень кариеса зубов, вес и рост у детей были измерены до удаления зубов с использованием стандартных критериев и одним обученным специалистом, а затем через 6 месяцев были произведены повторные измерения.Участники имели средний dmft 7,18 (SD 3,27) на исходном уровне, а при последующем наблюдении дети показали статистически значимое увеличение SDS ИМТ и небольшое увеличение SDS роста [ 58 ]. В другой когорте продольных рождений Kay et al. обнаружили, что дети, перенесшие кариес в 61 месяц, прибавляли в весе и росте медленнее, чем дети без кариеса в том же возрасте [ 59 ]. Эти наблюдения согласуются с недавним исследованием, в котором изучалась связь между нелеченным кариесом молочных и постоянных зубов с скорректированными по возрасту ростом и весом среди детей в возрасте 6–12 лет в Бангладеш [ 60 ].Однако связь между кариесом зубов и ростом ребенка пока не доказана. Исследование отделения кардиологии, эндодонтии и педодонтологии Академического центра стоматологии Амстердама (ACTA) было опубликовано в Clin Oral Investigation в 2011 году. Исследование преследует две цели: во-первых, оценить взаимосвязь между кариесом зубов и пропорциями тела. - в разрезе детей с кариесом в Суринаме и, во-вторых, выяснить, оказало ли стоматологическое лечение значительное влияние на рост этих детей, в рандомизированном контролируемом исследовании с использованием различных стратегий лечения.В исследовании приняли участие триста восемьдесят 6-летних детей с нелеченным кариесом. Участники оценивались через 6 месяцев, 1, 2 и 3 года. Однако наблюдались отрицательные корреляции между антропометрическими показателями и количеством необработанных кариозных поверхностей и опытом кариеса у детей. Затем не наблюдали значительных различий в характере роста между группами лечения. Таким образом, авторы предположили, что активность кариеса является отрицательным предиктором роста тела у детей, а стоматологическое вмешательство не показывает значительного улучшения в течение 3 лет [ 61 ].Позже Merrilyn et al. провел обновленный систематический обзор взаимосвязи между индексом массы тела и кариесом зубов у детей и подростков. Авторы провели поиск в базах данных MEDLINE, ISI, Cochrane, Scopus, Global Health и CINAHL и провели боковой поиск по спискам литературы для статей, опубликованных с 2004 по 2011 год включительно. Наконец, всего было включено 48 исследований. Были обнаружены три основных модели взаимосвязи между кариесом зубов и ИМТ: 23 из 48 исследований не выявили связи между ИМТ и кариесом зубов, 17 обнаружили положительную взаимосвязь между ИМТ и кариесом зубов и 9 обнаружили обратную взаимосвязь.Причинами, которые проанализировали авторы, могут быть метод стоматологического осмотра, различия в выборках, распространенность кариеса и распределение ИМТ. И они также рекомендуют в будущих исследованиях изучить природу связи между индексом массы тела и кариесом зубов в образцах, включающих полный диапазон показателей индекса массы тела, и изучить, как такие факторы, как социально-экономический статус, опосредуют связь между индексом массы тела и кариесом зубов. [ 62 ].

8.4 Кариес и атеросклероз зубов, сердечно-сосудистые заболевания и сердечный приступ

Атеросклероз (также известный как артериосклеротическое заболевание сосудов или ASVD) - это особая форма артериосклероза, при которой стенка артерии утолщается в результате накопления жировых материалов, таких как холестерин и триглицериды.Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - это широкий термин, используемый для классификации любых аномальных состояний, характеризующихся дисфункцией сердца и системы кровеносных сосудов, в основном относящихся к сердечным заболеваниям, сосудистым заболеваниям головного мозга и почек, а также заболеваниям периферических артерий. Имеющиеся данные указывают на ряд традиционных факторов риска атеросклероза и ССЗ: возраст, пол, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина в сыворотке крови, курение табака, чрезмерное употребление алкоголя, потребление сахара [ 63 ], семейный анамнез, ожирение, недостаток физической активности. , психосоциальные факторы, сахарный диабет и загрязнение воздуха [ 64 ].Однако эти факторы не могут объяснить все случаи смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Например, около 40% смертей от ишемической болезни сердца (ИБС) приходится на людей с уровнем холестерина ниже, чем в среднем по популяции [ 65 ]. Таким образом, внимание медицинских исследователей в последние годы было сосредоточено на выявлении дополнительных факторов риска, которые не являются традиционными, но могут играть важную роль в объяснении некоторых вариабельностей риска атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. В течение последних трех десятилетий растет интерес к влиянию здоровья полости рта на атеросклероз и последующие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ).Так же, как Meurman et al. в своей статье, опубликованной в Crit Rev Oral Biol Med, писали: «Считается, что хронические инфекции, вызываемые различными микроорганизмами, участвуют в этиопатогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, высвобождая цитокины и другие провоспалительные медиаторы, которые могут инициировать каскад заболеваний. биохимические реакции и вызывают повреждение эндотелия и способствуют прикреплению холестериновых бляшек. Тем не менее, из-за многофакторной природы стоматологической инфекции и ССЗ подтвердить причинную связь сложно, а опубликованные результаты противоречивы.Основным недостатком большинства этих исследований был неадекватный контроль множества смешивающих факторов, что приводило к завышению и неточному измерению предиктора или чрезмерной корректировке смешивающих переменных, что приводило к недооценке рисков »[ 66 ] .

8.4.1 Кариес зубов, атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания

Многие исследования рассматривали плохое стоматологическое обслуживание как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Результаты были противоречивыми, но большинство исследований подтверждают умеренную связь между ними [ 67 ].Mattila et al. может быть одним из первых исследователей, указавших на связь между орофациальными инфекциями и сердечно-сосудистыми заболеваниями. В 1989 году они опубликовали статью в British Medical Journal (BMJ), в которой сообщили, что существует неожиданная корреляция между стоматологическим заболеванием и системным заболеванием. С учетом возраста, физических упражнений, диеты, курения, веса, уровня холестерина в крови, употребления алкоголя и медицинского обслуживания у людей с кариесом и пародонтозом частота острого инфаркта миокарда была значительно выше [ 68 ].Другое проспективное когортное исследование, опубликованное в 1993 году, показало, что у пациентов с пародонтозом частота сердечно-сосудистых заболеваний увеличилась на 25%, а у мужчин моложе 50 лет риск был значительно выше. Однако никакой связи между степенью активного разрушения зубов и риском ишемической болезни сердца не наблюдалось. Поскольку потеря зубов у людей младше 60 лет обычно вызывается кариесом зубов, авторы заявили, что они не могут исключить возможность того, что повышенный риск ишемической болезни сердца среди молодых людей без зубов мог быть связан с предшествующим кариесом [ 69 ] .Эти важные открытия, сделанные в результате исследования, - не единственная причина, по которой оно заслуживает внимания. Фактически, 9760 субъектов, включенных в эту работу, делают ее самой большой выборкой в ​​своем роде на то время. С тех пор изучение взаимосвязи между стоматологическими заболеваниями и ССЗ стало приоритетной задачей.

Позже, в 2001 году, проспективное когортное исследование в Стокгольме, Швеция, в котором в течение 27 лет наблюдали 1393 человека, завершилось

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *