Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

БУ «Няганская городская стоматологическая поликлиника»

Лечение кариеса зуба в Профи Дент

Как лечится кариес в Пензе

Лечение кариеса зуба состоит в удалении пораженных кариесом участков зуба (эмали и дентина), что достигается при помощи бормашины, после чего сразу проводят пломбирование зубов, т. е. восстановление анатомической формы зуба при помощи пломбировочных материалов. Подход к лечению кариеса будет зависеть от глубины поражения твердых тканей зуба.

Особенности лечения кариеса в зависимости от глубины поражения:

• Кариес в стадии белого/темного пятна  (рис.1)  –
  в этом случае дефекта на поверхности эмали еще нет, но присутствуют пятна белого (иногда темного) цвета, которые говорят о том, что эмаль зуба потеряла много кальция в этих участках. Такая форма кариеса лечится не пломбированием, а путем реминерализации – насыщением эмали кальцием и фтором.
• Поверхностная форма кариеса  –
  в этом случае появляется кариозный дефект в пределах эмалевого слоя. Такая форма кариеса лечится уже традиционным пломбированием.
• Средняя форма кариеса  (рис.2)  –
  в этом случае кариес распространяется за пределы эмали и поражает верхние слои дентина. В этой статье речь пойдет о лечении именно такой формы кариеса, как наиболее часто встречающейся.
• Глубокая форма кариеса  (рис.3)  –
  в этом случае кариес распространяется на глубокие слои дентина, а пульпу зуба отделяет от кариозных тканей только узкая полоска здорового дентина. Глубокая форма кариеса лечится по особому. Поэтому прочитать о ее лечении Вы можете в отдельной статье: «Лечение глубокого кариеса»

Алгоритм лечения кариеса  –

Теперь ответим на вопрос: как удалить кариес. Лечение кариеса зубов состоит из выполнения ряда последовательных этапов:

1. Очистка зуба от зубного налета  (рис.4)  –
   прежде всего необходимо произвести гигиеническую очистку зуба, а также соседних зубов от твердых и мягких зубных отложений и налета. С этой целью используются ультразвуковые насадки для снятия массивных зубных отложений, а также специальные щетки и абразивные пасты для снятия мягкого микробного и пигментного налета.
2. Определение цвета зуба по специальной шкале  (рис. 5) –
   Гигиеническая обработка зуба способствует еще и тому, что доктор сможет точно подобрать цвет пломбировочного материала. В этом случае пломба будет подходить под цвет зуба, а не выделяться на  фоне собственных тканей зуба. Особенно это важно для зубов, которые видно при улыбке.

3. Обезболивание  (рис.6) – для безболезненного пульпирования кариозных тканей в случае, если зуб живой – необходима местная анестезия. Современные обезболивающие препараты в стоматологии (их называют анестетиками) позволяют сделать вмешательство абсолютно безболезненным. В зависимости от количества введенного анестетика и способа анестезии – время обезболивания может продолжаться от 40 минут до нескольких часов.

Единственная болезненность, которую может почувствовать пациент – это момент вкола иглы в десну и введение анестетика в ткани. Этот процесс порой может быть болезненным, что во много зависит от уровня болевой чувствительности нервной системы самого пациента, а также от скорости введения анестетика в мягкие ткани десны. Чем быстрее вводится раствор – тем болезненнее инъекция.

4. Пульпирование кариозных тканей  – Как видно на рис.7 – эмаль всегда разрушается при среднем кариесе в меньшей степени, чем подлежащие ткани (дентин). Это связано с тем, что эмаль намного-намного прочнее и тверже дентина. Поэтому кариозная полость обычно расширяется в глубине, а входное отверстие в эмали может быть даже совсем небольшим.

Стоматолог обязательно должен пульпировать нависающие над кариозной полостью края эмали, а также удалить весь кариозный дентин. Если оставить даже небольшое количество пораженного кариесом дентина и поверх него поставить пломбу, то очень скоро можно ждать осложнений – быстрого развития кариеса под пломбой и разрушения коронки зуба, с последующим развитием пульпита или периодонтита.

На рис.8 пунктирной линией показаны примерные границы удаления тканей зуба. Таким образом полости придается относительно правильная форма и можно приступать к следующим этапам лечения. Тут нужно отметить, что в последнее время появляются все новые методы препарирования зуба, которые помогают обойтись без традиционного сверления. В последнее время стало возможным удаление кариеса с использованием лазера.

5. Изоляция зуба от слюны  – это очень важный этап! После того как кариозные ткани высверлены, и перед тем как начать пломбирование зуба – доктор должен тщательно изолировать зуб от попадания слюны и даже влажного дыхания пациента. Эти факторы очень сильно повлияют на то, сколько прослужит пломба. Раньше для изоляции применяли ватные и марлевые шарики, которыми обкладывали зуб со всех сторон. Надо отметить, что это весьма ненадежная и малоэффективная защита.

Последние 10 лет для этих целей применяется Коффердам. Коффердам представляет собой тонкий «платок» из латекса, в котором делаются отверстия для зубов. Этот платок натягивается на зубы (рис.9,10), после чего на шейки зубов устанавливаются 1-2 специальных металлических кламмера, которые удерживают коффердам у десны. Края такого латексного платка прикрепляются к специальной рамке (рис.11), и мы видим результат – группа зубов  полностью изолирована от полости рта.

Установка коффердама достаточно трудоемка. Некоторые доктора отказываются от их использования для экономии своего времени. Применение доктором коффердама при лечении кариеса говорит о том, что доктор очень внимательно относится к качеству своей работы.

 6. Медикаментозная обработка кариозной полости  – сформированная в процессе удаления кариозных тканей полость в зубе – обрабатывается антисептиками.

 7. Восстановление контактного пункта между зубами  – Если кариес лечится на контактной (межзубной) поверхности зуба, то необходимо также восстанавливать боковую стенку зуба. Это достаточно трудоемкая и сложная задача, чем просто лечение среднего кариеса, например, на жевательной поверхности зуба. В этом случае добавляется еще один этап – установка специальных приспособлений для восстановления боковой стенки зуба. К таким приспособлениям относится клинья (а) и матрица (б)  на рис.12.

8. Протравливание эмали кислотой  (рис.13)  – это необходимо, чтобы адгезив (что-то вроде клея), который будет наноситься на поверхность дентина и эмали на следующем этапе смог глубоко проникнуть в ткани зуба. Для этого используется гель на основе фосфорной кислоты. После протравливая весь гель должен быть тщательно смыт, а поверхность зуба слегка подсушена.

9. Обработка дентина и эмали адгезивом  – для лучшей фиксации постоянной фотополимерной пломбы эмаль и дентин обрабатываются специальным адгезивом, который (после впитывания) засвечивается фото-полимеризационной лампой.

10. Наложение прокладки под пломбу  (рис.14 b,c) –
на дно полости накладывается изолирующая прокладка, как правило, из стекло-иономерного цемента. Необходимость подкладочного материала под пломбу объясняется сложными механизмами полимеризационной усадки пломбировочного материала и другими факторами (мы не будем на них останавливаться).

11. Пломбирование  –
пломбирование зубов необходимо для восстановления формы зуба, его эстетики, а также для восстановления жевательной эффективности. Для этого, как правило, используются фотополимерные композитные материалы. Они наносятся послойно и  каждый слой засвечивается специальной лампой, что позволяет материалу затвердеть.

12. Шлифовка и полировка зуба  –
после того как форма зуба восстановлена при помощи пломбировочного материала – необходимо отшлифовать и отполировать пломбу, т.к. она шершавая и неровная. Окончательная полировка придает пломбе блеск и эстетику сравнимую с эстетикой эмали зуба. На этом лечение среднего кариеса закончено.

Источник: http://24stoma.ru/

Лечение кариеса — Стоматологическая клиника Al Dente

HealthPartners Dental Group и клиническое руководство по кариесу Руководство по клинической практике

Оценка риска кариеса

Обзор

Выявление и оценка групп и лиц с высоким риском развития нового кариеса позволяет определить и разработать соответствующие и эффективные стратегии профилактики. Оценка риска кариеса — новая развивающаяся наука. Существуют различные методы оценки риска, и ни одна модель не может лучше прогнозировать риск.Методы, учитывающие множество факторов, позволяют более точно прогнозировать риск кариеса зубов. В клинических условиях особое внимание уделялось нехватке времени. Таким образом, это руководство избегает сбора данных о факторах риска, которые существенно не улучшают оценку риска. При оценке риска кариеса систематически учитываются состояние здоровья пациента и состояние полости рта.

К группам населения с повышенным риском кариеса зубов относятся члены семей с низким социально-экономическим статусом (SES) или низким уровнем образования родителей; тем, кто обращается за стоматологической помощью нерегулярно; и лица, не имеющие стоматологической страховки или доступа к стоматологическим услугам.Люди могут подвергаться высокому риску кариеса зубов, даже если они не принадлежат к группе высокого риска; люди могут иметь низкий риск развития кариеса, даже если они принадлежат к группе высокого риска.

Факторы индивидуального уровня, которые, как считается, способствуют повышенному риску:

• Активный кариес зубов
• Недавний кариес
• Опыт кариеса у братьев и сестер или лиц, осуществляющих уход
• Открытые поверхности корней
• Высокий уровень инфицирования кариесогенными бактериями
• Нарушение способности к поддерживать гигиену полости рта
• Деформированная эмаль или дентин
• Недостаточное воздействие фторида
• Снижение слюноотделения из-за лекарств или заболевания
• Лучевая терапия головы и шеи
• Низкая буферная способность слюны (снижение способности слюны нейтрализовать кислоты зубного налета)
• Диета, способствующая кариесу зубов (т.д., с высоким содержанием рафинированных углеводов, которые часто потребляются в течение дня)
• Ношение средств для поддержания пространства
• Ортодонтические приспособления или зубные протезы

Опыт кариеса за последние 2–3 года является единственным лучшим предиктором будущего заболевания, но результаты могут измениться с учетом других факторов. У детей кариес молочных зубов увеличивает риск развития кариеса постоянных зубов (относительное соотношение = 2,6, 95% доверительный интервал [ДИ] = 1.4–4,7; р <0,001). Наиболее предсказуемым является кариес на первичных молярах.

Кариес — это бактериальное заболевание с множеством факторов, влияющих на способность бактерий вызывать заболевание. Mutans streptococci (MS) и lactobacillus (LB) — это бактерии, связанные с кариесом зубов. Недавние исследования показали, что кариес может развиваться и в отсутствие МС, и что низкий уровень pH, не связанный с МС, также может быть кариесогенным. Было показано, что актиномицеты участвуют в корневом кариесе.

Риск заболевания может со временем измениться.При оценке риска кариеса в будущем необходимо учитывать и другие факторы, помимо прошлого опыта кариеса.

Диета

Диета с высоким содержанием рафинированных углеводов и частое употребление рафинированных углеводов увеличивает риск развития кариеса в будущем. Однако не существует надежных количественных данных, которые можно было бы использовать для определения риска на основе анализа питания. Диеты, в которых часто употребляются рафинированные углеводы, повышают риск развития кариеса. Рекомендуемый подход к оценке диеты — это спросить о частоте и типах перекусов, леденцов или напитков.Если присутствует активный кариес, этот диетический скрининг приведет к вмешательству, направленному на изменение режима питания. Стоматологи также хотят выявить новую диетическую привычку, которая может подвергнуть пациента повышенному риску в будущем. Если недавно сформировалась привычка к частому потреблению сахара в течение дня, стоматолог может рассмотреть вопрос о повышении уровня риска для пациента до тех пор, пока его поведение не изменится (см. Приложение 5 к исходному руководящему документу).

Запись о контроле зубного налета

Запись о контроле зубного налета не помогает стоматологам определять риск, поскольку они не знают, какие типы бактерий присутствуют.Запись о контроле зубного налета полезна как инструмент для измерения усилий пациентов и эффективности при удалении налета в домашних условиях, но не как предиктор будущего заболевания.

Бактериальные тесты

Простые лабораторные тесты доступны для измерения присутствия МС и ЛБ в слюне. Эти тесты имеют несколько ограничений, особенно при многофакторном заболевании. Наличие бактерий без других факторов не приводит к кариесу. Также исследования показали, что кариес может возникать и при отсутствии рассеянного склероза.Поэтому в настоящее время не рекомендуется проводить бактериальные тесты для оценки риска кариеса. Эти тесты могут быть полезны при контроле за соблюдением пациентом режима лечения, чем при прогнозировании кариеса.

Ксеростомия

Пациенты с ксеростомией, вызванной лучевой терапией головы и шеи или синдромом Шегрена, должны относиться к группе высокого риска кариеса в будущем. Кроме того, пациентов, принимающих лекарства с известным побочным эффектом ксеростомии, следует рассматривать как группу повышенного риска. Субъективные жалобы недостоверны.Полезно обследовать ротовую полость на предмет сухости тканей. Нестимулированный поток слюны, по-видимому, в большей степени влияет на реминерализацию кариеса поверхности корня, чем стимулированная слюна. Сиалометрические методы громоздки.

Рекомендуются следующие вопросы:

• Ощущается ли сухость во рту во время еды?
• Вы пьете жидкости, чтобы облегчить глотание пищи?
• Есть ли у вас трудности с глотанием продуктов?
• Вам кажется, что слюны во рту слишком мало, слишком много или вы этого не замечаете?
• Влияет ли ваша речь?

При оценке ответов пациента стоматолог должен учитывать следующие факторы:

• Вы замечаете клинические признаки (например, сухость губ)?
• Прилипает ли ротовое зеркало к слизистой оболочке рта?
• Нет ли лужи слюны на дне рта пациента?
• Есть ли трудности с отхождением слюны из основных слюнных протоков?
• Слизистая оболочка кажется сухой?
• Есть ли рост кариеса в необычном месте (например, резцы нижней челюсти)?
• Есть ли у пациента какое-либо системное заболевание?
• Принимает ли пациент лекарства с известным ксеростомическим побочным эффектом?
• Получил или получит ли пациент облучение головы и шеи?
• Достаточно ли у пациента гидратации?

Локальные участки с повышенным риском

При оценке риска кариеса также следует учитывать локальные участки с повышенным риском.Например, дети чаще болеют кариесом на поверхностях с ямками и трещинами. Области открытых полей или выступов также подвержены большему риску. У пожилых людей с рецессией десны чаще наблюдается корневой кариес. Используемая профилактическая стратегия должна учитывать области наибольшего риска будущего кариеса. Размещение ортодонтических лент или низкие уровни фтора в питьевой воде ребенка также увеличивают риск кариеса. Эти факторы не являются надежными предикторами кариеса в будущем, но они кое-что говорят нам о восприимчивости хозяина.Если восприимчивость хозяина повышена, стоматолог может рассмотреть вопрос об увеличении уровня риска и / или применить специальные профилактические меры, такие как герметики, которые могут снизить риск.

История кариеса

Лучшим предиктором будущего заболевания является перенесенное заболевание. Стоматологи могут взглянуть на прошлое заболевание двумя способами:

• Коллективный опыт на протяжении всей жизни
• Недавний опыт

Недавний опыт кариеса определяется как количество кариесных поражений за последние 3 года.Стоматологи могут проанализировать наличие кариеса на протяжении всей жизни, когда данные о недавнем опыте кариеса недоступны. Отслеживание разрушенных, отсутствующих и запломбированных зубов — это способ оценить общий опыт пациентов с кариесом. Этот общий опыт должен учитывать возраст пациента.

Оценка риска кариеса по возрасту

Стоматологи и персонал HealthPartners Dental Group (HPDG) имеют возможность уменьшить кариес у детей, применяя систематическую программу оценки, оценки риска и лечения кариеса у детей.Первым шагом в этом процессе является как можно более раннее устное обследование / обследование пациента. Текущие рекомендации предполагают, что первую устную оценку / экзамен ребенку следует пройти не позднее своего первого дня рождения. Эта устная оценка / осмотр может быть проведена посредством осмотра «колено к колену» с участием опекуна или сидящего в стоматологическом кресле опекуна, держащего ребенка крест-накрест на коленях. Любой метод позволяет опекуну визуализировать осмотр полости рта и помочь осторожно удерживать руки и ноги ребенка.

После оценки риска кариеса зубов стоматолог может порекомендовать соответствующие вмешательства. Большинство детей относятся к категории низкого риска, и им потребуется только первоначальная обработка полости рта с помощью зубной щетки. Использование раскрывающего агента даст возможность оценить навыки гигиены полости рта и потребность в инструкциях, а также поможет поддержать предложенный интервал отзыва. После обработки ротовой полости нанесение фторсодержащего лака с помощью одноразовой щетки равно или более эффективно и занимает меньше времени, чем традиционное нанесение фторидного геля с использованием одноразовых лотков.Для детей из группы низкого риска рекомендуемый интервал отзыва может составлять 12 месяцев.

Для детей из группы высокого риска будут использоваться те же процедуры, но ребенку будут назначены дополнительные вмешательства, терапевтические процедуры или более частое нанесение фторсодержащего лака.

Протокол: первичные и переходные прикусы

1. Стоматолог является основным лечащим врачом самого маленького ребенка. Для старшего ребенка помощник стоматолога или стоматолог-гигиенист будет основным поставщиком.Поприветствуйте опекуна, представьтесь и спросите опекуна, есть ли у него в настоящее время какие-либо проблемы со здоровьем полости рта у своего ребенка, и определите, идет ли вода в доме из колодца.
2. Пригласите опекуна сопровождать ребенка в зону осмотра.
3. Проинформируйте ухаживающего о новых основанных на фактах знаниях о кариесе зубов, кавитированных поражениях и концепциях профилактических вмешательств.
4. В зависимости от роста и комплаентности ребенка дошкольного возраста стоматолог может использовать технику положения колена к колену, попросить опекуна сесть в стоматологическое кресло и держать ребенка на коленях или попросить ребенка сесть в кресле. стоматологическое кресло.Для старшего ребенка попросите пациента сесть в стоматологическое кресло и пригласите опекуна для наблюдения.
5. Стоматолог проведет устную оценку, чтобы помочь сформулировать оценку риска. Обратите внимание на наличие зубных реставраций, полостных повреждений эмали и / или деминерализованной эмали. Кроме того, обратите внимание на видимый налет и патологию полости рта. В зависимости от комплаентности ребенка проведите полное обследование головы и шеи. Для старшего ребенка используйте раствор для раскрытия, чтобы помочь воспитателю просвещать по вопросам гигиены полости рта.
6. Используя протокол оценки риска HPDG, стоматолог проведет оценку риска.
7. Если риск низкий, проинформируйте лицо, осуществляющее уход, о текущей оценке риска для ребенка, предоставьте информацию о гигиене полости рта и диете, проведите профилактику зубной щеткой с использованием только зубной пасты. Рекомендуем периодичность отзыва в 1 год.
8. Для очень маленького ребенка из группы умеренного или высокого риска стоматолог проинформирует опекуна о текущей оценке риска для ребенка, предоставит информацию о гигиене полости рта и диете, выполнит профилактику зубной щеткой с помощью фторсодержащей зубной пасты и нанесет фторидный лак с помощью микрографа .Рекомендуемый интервал отзыва от 3 до 6 месяцев. Если кавитированные поражения эмали требуют реставрации, назначьте реставрационные процедуры или обратитесь к детскому стоматологу. Просмотрите Отчет о персональном стоматологическом лечении (PDCR) с родителем или опекуном и предоставьте его письменную копию. Просвещение опекунов относительно необходимых поведенческих изменений имеет решающее значение для изменения уровня риска.

Для детей старшего возраста из группы умеренного или высокого риска стоматолог проинформирует опекуна о текущей оценке риска для ребенка и предоставит информацию о гигиене полости рта и диете.Ассистент стоматолога проведет профилактику зубной щеткой с помощью фторсодержащей зубной пасты и нанесет фторидный лак с помощью микрочетки. Рекомендуется отзыв от 3 до 6 месяцев. Казеиновый фосфопептид-аморфный фосфат кальция (CPP-ACP) может использоваться для реминерализации. Если кавитированные поражения эмали требуют восстановления, назначают на восстановительные процедуры. Просмотрите PDCR с родителем или опекуном и предоставьте письменную копию.

Протокол: постоянный прикус

1. Зубной гигиенист является основным поставщиком услуг.Поприветствуйте пациента, представьтесь и спросите пациента, есть ли у него какие-либо проблемы со здоровьем полости рта.
2. Рентгенограммы принимаются по распоряжению стоматолога в электронных стоматологических записях (EDR) или в соответствии с Соглашением о сотрудничестве.
3. Пациента сопровождают в процедурный кабинет, где его медицинские и стоматологические истории просматриваются и заносятся в EDR. У пациентов 18 лет и старше измеряется артериальное давление и записывается в анамнез.
4. Для новых пациентов с HPDG существующие реставрации заносятся в EDR.Полное зондирование пародонта регистрируется у всех пациентов от 18 лет и старше. Пациентам младше 18 лет следует проводить зондирование пародонта, если рентгенограммы указывают на потерю костной массы. Очевидные результаты можно обсудить с пациентом в качестве основы для осмотра стоматолога.
5. Стоматологу сообщили, что теперь можно проводить обследование пациента. Дантист просматривает историю болезни пациента, рентгенограммы и записи пародонта. Затем дантист проводит подробное обследование мягких и твердых тканей, передавая любые результаты стоматологу-гигиенисту для записи в EDR.
6. На основании результатов обследования стоматолог определяет уровни риска кариеса, пародонта и рака полости рта и сообщает пациенту об этих уровнях. Эта информация вместе с рекомендуемыми мерами вмешательства записывается в EDR на вкладке риска. Интервалы отзыва для стоматологической гигиены и посещения стоматолога устанавливаются вместе с любыми заказами на новые рентгенограммы. При наличии показаний разрабатывается план лечения пародонтита и / или восстановительного лечения.
7. Зубной гигиенист подробно обсуждает факторы риска и рекомендуемые вмешательства с пациентом по мере продолжения гигиенического визита.Пациенту выдается копия Краткого обзора личных рисков для здоровья зубов в конце приема.

Радиологическое и клиническое обследование кариеса зубов

До недавнего времени стоматология уделяла мало внимания повышению точности диагностики кариеса. Чтобы принять медицинскую модель лечения кариеса, стоматологи должны сначала научиться диагностировать и составить план лечения с текущим пониманием процесса заболевания кариесом. Чтобы практиковать стоматологию таким новым способом, мы должны быть в состоянии надежно идентифицировать кариесные поражения на пороге, который позволяет использовать медицинское вмешательство по сравнению с хирургическим лечением.

Диагностика кариеса — это гораздо больше, чем выявление поражения. Стоматологи также должны определить, является ли поражение активным, неактивным или реминерализованным. Большое внимание уделяется обнаружению очень раннего поражения, но это может привести к излишнему лечению. Ненужная реставрация имеет долгосрочные последствия для зуба. Стоматологов интересует восстановление зубов только там, где реминерализация вряд ли окажется эффективной.

Кариес можно определить как самые ранние микроскопические признаки разрушения кристаллов гидроксиапатита эмали.Кариес определяется по-разному в разных условиях. Степень деминерализации, описываемая как кариес, определяется как диагностический порог. При использовании медицинской модели диагностический порог кариеса должен быть самым ранним признаком заболевания задолго до того, как будет показано восстановление.

Текущие данные подтверждают реминерализацию ранних некавитированных поражений. Нормой в стоматологическом лечении является лечение проксимального кариеса, когда он рентгенологически распространяется на дентин, других поражений гладкой поверхности, когда проявляется кавитация или когда поверхность может быть пронизана острым зондом, и окклюзионного кариеса, когда есть палка с острым зондом.В настоящее время есть данные, свидетельствующие о том, что проксимальные поражения дентина могут не прогрессировать или прогрессировать очень медленно, что некоторые поражения с гладкой поверхностью лучше не восстанавливать, и что проницательному исследователю нет места при исследовании первичного окклюзионного кариеса. Имейте в виду, что исследователь застрянет в любой щели, кариозной или нет. Изменение цвета и прозрачности также может наблюдаться через эмаль.

Очевидно, что есть риск отложить вмешательство до тех пор, пока зуб не будет поврежден. Кроме того, реставрации сами по себе могут подвергнуть зуб большему риску, если они выполняются без необходимости.Необходимо найти баланс между риском продолжения проникновения кариеса и риском реставрации. Продемонстрировать прогрессирование с помощью последовательной рентгенографии и принципов клинического обследования является сложной задачей, как и мониторинг и лечение не восстановленных кариесных поражений. Развитие кариеса, не поддающегося реминерализующей терапии, является критерием хирургического лечения.

Широкое использование фторированных средств для ухода за зубами в течение последних 30 лет привело к изменению частоты, формы и прогрессирования кариеса в промышленно развитых странах.Следует учитывать риск чрезмерного лечения медленно прогрессирующего заболевания. Также рассмотрите возможность проникновения кариозных поражений в дентин при сохранении целостности эмали. Сама по себе кавитация — недостаточный критерий необходимости реставрации. Заболеваемость окклюзионным кариесом не снизилась по сравнению с проксимальным кариесом. Герметики не только помогают предотвратить окклюзионный кариес, но и усложняют его обнаружение, закрывая окклюзионную поверхность.

Пленки с прикусными крыльями (BW) с интервалами в 6 или 12 месяцев для проксимального обнаружения кариеса у всех пациентов, внешний свет и острый исследователь предоставили вооружение.Это меняется. Имейте в виду, что кариес прогрессирует медленно в популяциях с адекватной гигиеной полости рта. Для прорастания кариеса через эмаль у пациентов с нормальной гигиеной полости рта, использующих зубную пасту с фтором, требуется до 4 лет.

Новые направления в диагностике кариеса

Окклюзионный кариес

Исследователи кариеса не рекомендуют использовать острый зонд при исследовании ямок и трещин. Гистологические данные показывают, что исследователь может разрушить зарождающийся кариес, а бактерии могут перемещаться из бороздки в бороздку острым исследователем.Использование острого исследователя может привести к недостаточному использованию других методов обнаружения и привести к ложноположительному диагнозу окклюзионного кариеса.

Визуализация ямок и бороздок для изменения цвета под эмалью важна для диагностики ямок и фиссур. Зубы должны быть чистыми, сухими и хорошо освещенными, чтобы их можно было правильно оценить. При большем воздействии фторидов и более частом применении герметиков может существовать глубокий кариес без видимых признаков. Рентгенограммы, которые в прошлом считались ограниченными для использования при обнаружении окклюзионного кариеса, оказались полезными при обнаружении глубокого кариеса дентина под ямками, фиссурами и герметиками.

Проксимальный кариес

Проксимальные рентгенограммы дают хорошее представление о кариесе эмали и дентина. При экспонировании с постоянным углом наклона рентгенограммы могут указать, прогрессирует ли поражение. Устройства для удержания пленки важны для получения стабильных рентгенографических изображений, и их следует использовать по возможности. Визуализация зуба на предмет клинической кавитации и изменения цвета краевого гребня является важным дополнением к рентгенологическому исследованию.Трансиллюминация зуба является ценным дополнением, когда недавние снимки недоступны, но обеспечивает ограниченную дополнительную диагностическую ценность помимо рентгенограммы. Оценка риска является обязательной частью предписания интервала повторного рентгенологического обследования.

Представленные рекомендации по рентгенографическому обследованию основаны на рекомендациях Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), содержащихся в Руководстве по назначению стоматологических рентгенограмм (см. Приложение 2 к исходному руководству).Это руководство было разработано группой экспертов для оптимизации ухода за пациентами путем представления критериев отбора пациентов, основанных на признаках, симптомах и истории болезни отдельного пациента, вместо использования «рутинных» интервалов, которые исторически были нормой для назначения стоматологических рентгенограмм. Рекомендации предназначены только для справки и могут быть адаптированы стоматологом для удовлетворения индивидуальных потребностей пациента в конкретной ситуации. Например, специальный мониторинг раннего кариозного поражения может быть уместен в другие промежутки времени.

По мере увеличения риска кариеса у пациента возрастает потребность в своевременном клиническом стоматологическом осмотре. Поскольку пациент соблюдает предписанные процедуры и вмешательства (пломбы, герметики, хлоргексидин [CHX], фторид, изменение диеты и т. Д.), Он должен перейти на более низкий уровень риска кариеса. Со временем у пациента снизится вероятность развития нового или рецидивирующего кариеса, поэтому интервалы клинического стоматологического осмотра могут быть увеличены.

Использование критериев, основанных на уровне риска кариеса, помогает гарантировать, что пациенты не будут подвергаться ненужному ионизирующему излучению и что сделанные рентгенограммы будут иметь значительную диагностическую ценность.Интервалы клинического обследования увеличиваются, поскольку стоматолог собрал информацию, указывающую на снижение риска кариеса.

При выявлении кариесного поражения его следует дополнительно классифицировать по глубине, скорости прогрессирования (прогрессирует или не прогрессирует), а также по тому, является ли поражение кавитационным или нет. Поражение поддается реминерализации, если оно не продвинулось более чем на треть пути в дентин, не имеет кавитации (органический матрикс не поврежден) и медленно прогрессирует.Рецидивирующий кариес вокруг реставраций не подлежит реминерализации, и реставрацию следует либо отремонтировать, либо заменить.

Определение кавитации в поражении может быть затруднительным, если поверхность эмали не повреждена, но более темный и непрозрачный вид поражения часто указывает на кавитацию. Глубину лучше всего контролировать с помощью рентгеновских снимков BW. Периодические рентгенограммы часто необходимы, чтобы контролировать прогрессирование поражения с течением времени. Обратите внимание, что для прогрессирования поражения может потребоваться 3 или более лет в зависимости от других факторов.Необходимо наблюдать за поражениями с течением времени, чтобы определить, прогрессировали ли они (деминерализация), реминерализовались или остановились. Прогрессирующий кариес эмали обычно имеет меловой вид без блеска, который характерен для ненарушенной или реминерализованной поверхности.

Исследования показывают, что для точной диагностики кариеса зубов необходимы как рентгенологические, так и клинические исследования. По мере того, как уровень риска кариеса для пациента приближается к низкому, указанная частота рентгенографического и клинического обследования уменьшается.И наоборот, по мере того, как пациент приближается к высокому уровню риска кариеса, потребность в рентгенографическом и клиническом обследовании возрастает. Представленные рекомендации основаны только на необходимости диагностики кариеса.

Ранний (начальный) кариес

Диагностика небольших образований и деминерализованных участков без кавитации представляет собой особенно сложную задачу для стоматолога. Современные методы диагностики относительно нечувствительны к этой цели. Определение риска кариеса пациента на основе прошлого опыта кариеса и факторов текущего образа жизни является первым логическим шагом в диагностическом процессе.Правильно экспонированные рентгеновские снимки могут обнаружить проксимальные поражения, которые проходят только треть пути сквозь эмаль. Использование прямоугольной коллимации и устройства для удержания пленки может быть полезным за счет уменьшения эффекта полутени и обеспечения постоянного угла экспозиции. Цифровые рентгенографические методы также могут улучшить обнаружение кариеса на ранней стадии, поскольку полученные изображения являются цифровыми и могут обрабатываться или анализироваться для повышения диагностической эффективности.

Тщательный визуальный осмотр хорошо высушенных поверхностей зубов полезен для обнаружения обесцвеченных и деминерализованных участков эмали и цемента.Зарождающийся кариес эмали выглядит белее окружающей здоровой эмали из-за сильного рассеяния света внутри очага поражения. Использование увеличения может быть особенно полезно при оценке целостности поверхности зуба.

Диагностика кариеса корней на ранних стадиях — сложная задача для стоматолога. Текстура — лучший метод определения активности корневого кариеса. При оценке текстуры проводник легко держится за руку, а кончик перемещается по поверхности. Избегайте сильных ударов по поверхности, чтобы определить консистенцию.В литературе постоянно утверждается, что изменение цвета поверхности корня свидетельствует о кариесе. Обычно активен желтый или светло-коричневый цвет. Блестящие и темные обычно неактивны. Рентгенограммы полезны при обнаружении поражений на межзубной поверхности корня. Поскольку корневой кариес может быстро прогрессировать, раннее выявление имеет решающее значение для успеха стратегии реминерализации.

Новые диагностические методы

Есть несколько новых диагностических методов, которые, по-видимому, предлагают определенные перспективы в обнаружении кариеса на ранних стадиях:

Флуоресценция

Флуоресценция от лазерного света может использоваться для обнаружения различий между звуками и деминерализованная эмаль.Доступны два продукта: DIAGNOdent и количественная светоиндуцированная флуоресценция (QLF) -clinic. Эти системы имеют хорошую прогностическую ценность положительного (PPV) и отрицательного предсказания (NPV) в группах высокого риска, но недопустимо большое количество ложноположительных результатов возможно в группах умеренного и низкого риска. Опасения связаны с смешивающим влиянием пятен, зубного налета и флюороза на глубину поражения. Для решения этих и других проблем необходимы дальнейшие исследования. Они могут быть полезны для оценки прогресса.

Волоконно-оптическая трансиллюминация

Оптоволоконная трансиллюминация (FOTI) имеет достаточно доказательств, подтверждающих ее использование для обнаружения межзубных поражений.

Волоконно-оптическая трансиллюминация с цифровой визуализацией

Оптоволоконная трансиллюминация с цифровой визуализацией (DIFOTI) — более поздняя разработка, сочетающая FOTI с цифровой внутриротовой камерой. Изображения отображаются на экране компьютера, где их можно сравнить с клинической картиной.Доступны лишь ограниченные исследования in vitro, подтверждающие этот подход, хотя он коммерчески доступен.

Электропроводность

Инструменты электропроводности были разработаны для клинического использования для обнаружения окклюзионного кариеса. Они обладают высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, что приводит к значительному риску чрезмерного лечения.

Ни один метод обнаружения кариеса не может использоваться на всех поверхностях при любых обстоятельствах. Если целью является мониторинг межзубных поражений без рентгенографии, подходят FOTI или DIFOTI.QLF также хорошо подходит для наблюдения за поражениями. Эти инструменты следует использовать только в качестве дополнения к принятию клинических решений относительно планов профилактического лечения в сочетании с оценкой риска кариеса. Их ценность заключается в ранней диагностике кариеса, и следует проявлять осторожность, чтобы избежать преждевременного восстановления кариесных поражений.

Реминерализующая терапия

Обзор

Научные данные показывают, что ранние кариесные поражения можно реминерализовать.Это достижимо, если поражение не имеет кавитации и на поверхности зуба имеется достаточное количество фтора. Необходимо изменить такие факторы, как бактериальная нагрузка и частое воздействие углеводов, деминерализующих зуб. Фториды считаются основным средством реминерализации (см. Рисунок 4 в исходном руководящем документе).

Диагностические критерии для активных и неактивных кариозных поражений

Интерпроксимально

Отсутствие изменений на рентгенограмме в течение 3 лет считается неактивным.

Гладкая поверхность

• Мелово-белый активный
• Блестящий белый неактивный

Корневая поверхность

• Желтый или коричневый цвет и мягкий активный
• Блестящий и темный цвет неактивный

Фторидная терапия На основании местоположения кариеса

Расположение кариозного поражения часто определяет предпочтительный фторидный носитель. Комплаентность пациента также может повлиять на выбор фтора.Считается, что успех процедуры зависит от частоты применения фторида, поэтому соблюдение пациентом режима имеет решающее значение.

Корневой кариес

При начальных поражениях используйте гель или пасту с высокими дозами фторида, наносимую пациентом 2 раза в день. При всех посещениях клиники (включая гигиенические и восстановительные) следует рассмотреть возможность использования фторсодержащего лака.

Интерпроксимальный кариес

При всех зарождающихся поражениях не глубже, чем дентино-эмалевый переход (DEJ), используйте частые низкие дозы фторида от 4 до 6 раз в день.Используйте ополаскиватели с фтором и зубную пасту через стратегически запланированные интервалы в течение дня. При всех посещениях клиники (включая гигиенические и восстановительные) следует рассмотреть возможность использования фторсодержащего лака.

Другой кариес с гладкой поверхностью

Частые приемы низких доз фторида (лучше всего полоскания и безрецептурная зубная паста от 4 до 6 раз в день). Пациенты с низкой комплаентностью добавляют фторидный лак каждые 3 месяца. При всех посещениях клиники (включая гигиенические и восстановительные) следует рассмотреть возможность использования фторсодержащего лака.

Ямки и трещины

Морфология ямок и трещин не поддается реминерализации. Предпочтительно использовать герметики (см. Раздел «Герметики» в исходном руководящем документе).

Дополнительные методы лечения

Модификация диеты

Модификация диеты важна для реминерализации. Ключевой целью является сокращение количества перекусов между приемами пищи и напитков, способствующих развитию кариеса.

Хлоргексидин

Полоскание CHX показало свою эффективность в снижении количества МС во рту.Однако, хотя CHX может временно уменьшить MS в полости рта, клинические исследования не смогли показать статистически значимого снижения коронарного кариеса при использовании любой системы доставки CHX. Смесь лака CHX-Thymol в соотношении 1: 1 может быть эффективной для снижения частоты корневого кариеса.

Ксилитол

Жевательная резинка или леденцы ксилита показаны людям с сухостью во рту, частым перекусыванием, употреблением жевательной резинки или конфет. Ксилит может значительно уменьшить прогрессирование кариеса, если использовать его в течение 5 минут 3-4 раза в день после еды и перекусов.Ищите продукты, в которых ксилит является основным подсластителем. Было показано, что продукты ксилита замедляют рост бактерий после терапии CHX. В идеале необходимо ежедневно употреблять не менее 5-8 граммов ксилита.

Казеиновые фосфопептиды — аморфный фосфат кальция

CPP-ACP показан пациентам с высокой частотой кариеса. Идеальное применение — это подносы с фторидом, изготовленные на заказ. Воздействие в течение 4-5 минут после обычного домашнего ухода перед сном (а в идеале — второй раз в течение дня) является наиболее полезным.Поскольку глотать в формате без фтора безопасно, австралийские врачи рекомендуют нанести на зубы количество размером с горошину, прежде чем пациент отправится спать. Его нельзя снимать и разрешать работать, пока пациент спит. Этот метод также был предложен для педиатрических пациентов, хотя некоторые исследования обнаружили ограниченную дополнительную пользу от применения CPP-ACP у детей дошкольного возраста по сравнению с применением только фторидной зубной пасты. CPP-ACP очень полезен в усилиях по реминерализации у пациентов с ксеростомией (у которых отсутствует слюна с необходимыми минералами).

Избегайте использования у пациентов с аллергией на молочные продукты.

Интервал мониторинга

Людей с несколькими факторами риска прогрессирования, свидетельствами быстрого прогрессирования или опасениями по поводу соблюдения режима лечения, а также пациентов, не знакомых с HealthPartners, следует осматривать с интервалами от 3 до 6 месяцев. Шестимесячное наблюдение показано пациентам, имеющим опыт работы с предыдущими рентгенограммами и отсутствием признаков быстрого прогрессирования. Пациентам, у которых поражение не прогрессировало в течение 3 лет, может быть указан 1-летний интервал наблюдения.

Рентгенограммы обычно являются лучшим методом оценки межзубных поражений, которые невозможно визуализировать напрямую. Рентгенограмма BW рекомендуется каждые 6 месяцев в течение первых 2 лет, а затем — ежегодно, если поражение не прогрессирует.

Поддержание

Успешная реминерализующая терапия обычно определяется как отсутствие прогрессирования в течение 3 лет. После этого интервалы повторного просмотра и интервалы рентгенограмм должны основываться на уровне риска пациента. Вмешательства по поводу кариеса на этапе обслуживания должны основываться на общем риске кариеса.Например, прекратите реминерализационную терапию для человека, который значительно улучшил свой рацион и гигиену полости рта. Если диета или гигиена полости рта по-прежнему вызывают беспокойство, или сохраняются другие факторы риска, показано продолжение приема фторсодержащих добавок и других методов лечения.

Лечение обширного кариеса

Все чаще в клинику обращаются новые пациенты с обширным кариесом зубов, часто с жалобами на боль. В этих случаях нет ничего необычного в том, что с момента последнего визита пациента к стоматологу прошло много лет, и что пациент обращается за помощью только в случае боли.В дополнение к ситуации, описанной выше, у стоматологов есть несколько зарегистрированных пациентов, которые обращаются за стоматологической помощью только тогда, когда испытывают боль, но имеют несколько участков кариеса.

Первоочередной задачей стоматолога, проводящего обследование, является устранение патологии, вызывающей дискомфорт. Это может быть удаление безнадежных зубов, эндодонтическое лечение или удаление кариеса с поврежденного зуба с наложением подходящего временного пломбировочного материала. Важно оценить понимание пациентом своего состояния полости рта, спросив, знают ли они, что вызывает их боль, и что они могут сделать, чтобы справиться с болезненным состоянием.Это также подходящее время, чтобы спросить пациента, что они думают о важности здоровья полости рта и что они хотели бы, чтобы стоматологи сделали для них.

Рассмотрев основную жалобу пациента, лечащий стоматолог должен определить, заинтересован ли пациент в удовлетворении своих потребностей в уходе за полостью рта. Если пациент проявляет интерес, необходимо провести полную инвентаризацию кариеса по зубам и поверхности, а также провести полную оценку пародонта.

Пародонтологические проблемы решаются путем обширной обработки раны и удаления безнадежных зубов.Тщательный анализ истории болезни пациента может пролить свет на факторы, способствующие развитию болезни. Например, диабет может быть причиной проблем с пародонтом у пациента или пациент может принимать лекарства, вызывающие ксеростомию, способствующую распространению кариеса.

Пациенты с обширным стоматологическим заболеванием часто не соблюдают правила посещения стоматолога по расписанию и не соблюдают правила поведения и образа жизни, необходимые для сохранения здоровья зубов.Модель изменения поведения Прочаски (см. Приложение 4 к исходному руководству) — полезный инструмент для оценки готовности пациента внести изменения, необходимые для улучшения здоровья полости рта, включая регулярные посещения стоматолога.

Информирование пациентов о стоматологическом заболевании является важным элементом первоначальной комплексной оценки. Шансы на успешный результат стоматологической помощи повышаются, когда пациент принимает активное участие в лечении. Если ожидается долгосрочный успех, пациент должен взять на себя ответственность за состояние своей полости рта, а не стоматолог.

Кариес зубов — это бактериальная инфекция, при которой диета играет важную роль. Появляется все больше свидетельств того, что кариес — это полимикробное явление. Модификация диеты также имеет решающее значение для борьбы с распространенным кариесом. Помимо вопросов о сахаристых продуктах, стоматолог должен также изучить частоту приема пищи и типы потребляемых напитков. Чтобы контролировать активный кариес, может возникнуть необходимость в таком расписании пациента, которое позволяет за один прием удалить грубый кариес с нескольких зубов и установить временную реставрацию, например стеклоиономер.Стеклоиономеры обладают рядом преимуществ в качестве временного материала, включая способность связываться с структурой зубов и выделять фторид. Прием должен позволять лечить максимальное количество зубов (с выдержкой времени) за каждое посещение. Это может включать планирование по квадрантам, дуге или половинному рту. Помимо полного удаления кариеса, стоматолог должен заделать непораженные бороздки и ямки, которые могут служить резервуаром для бактерий, вызывающих кариес.

Перед тем, как приступить к серии приемов, направленных на искоренение кариеса и временную задержку зубов, необходимо объективно оценить долгосрочную жизнеспособность зубов и готовность пациента вкладывать время, деньги и усилия в их уход.В долгосрочной перспективе может быть более разумным удалить маргинальные зубы, чем предпринимать героические усилия, которые в конечном итоге приводят к неудаче и потере ресурсов.

Существует естественная и понятная тенденция со стороны стоматолога-реставратора ставить постоянные реставрации пациенту с активным кариесом во время реставрационного визита. Важно понимать, что это клиническое состояние развилось в течение длительного периода без внимания. Установка стеклоиономерных реставраций с использованием нетравматичной техники может создать взаимопонимание между стоматологом и пациентом, а также решить проблему активного кариеса пациента и повысить его самооценку за счет улучшения эстетики.Пациенты с глубоким кариесом могут отчуждаться, если они испытывают значительную до и послеоперационную боль, связанную с глубокими реставрациями или поражением пульпы. Кроме того, временные конструкции из стеклоиономера могут улучшить здоровье десен перед установкой постоянных реставраций.

Тщательно продумайте последовательность обработки. Наличие кариеса на передних зубах может побуждать пациентов к тому, чтобы они были верны своим стоматологическим приемам, особенно в ситуациях, когда существуют опасения. Пациенты должны быть проинформированы о запланированной последовательности лечения.

Следующим шагом в лечении пациента с тяжелым кариесом является использование краткосрочных противомикробных препаратов. Было доказано, что фторидные лаки обладают высокой эффективностью в качестве антибактериальных средств. Фторсодержащие лаки особенно эффективны для пациентов с открытыми поверхностями корней. Нанесение фторсодержащего лака на пациента с высоким уровнем кариеса при каждом повторном посещении и восстановительном посещении является очень экономичным методом (как с точки зрения времени, так и с точки зрения материалов) в стремлении контролировать активность кариеса.

Дополнительным лечением является кратковременное ополаскивание полости рта CHX. CHX эффективен против MS. Пациенту следует проинструктировать полоскать в течение 30 секунд ½ унции. CHX два раза в день. Двухнедельный курс CHX каждые 3 месяца помогает контролировать уровень рассеянного склероза.

Явление, которое встречается все чаще, — это молодой пациент, поступающий на обследование с многочисленным кариесом эмали без кавитации. Чаще всего этиология связана с диетой, и просвещение пациентов имеет решающее значение.Эта клиническая ситуация является предшественником описанного выше пациента и требует такого же внимания к вмешательствам и частоте повторных обращений.

Безрецептурные фторидные ополаскиватели и рецептурные фторидные зубные пасты показали свою эффективность в реминерализации структуры зубов. Следует рекомендовать низкие дозы и частое воздействие фторида, чтобы создать среду полости рта, которая способствует реминерализации зубов.

Пациенты, проходящие лечение от обширного кариеса, должны быть включены в протокол частого отзыва о кариесе.Запись на повторное обследование на кариес (код 0120C) представляет собой полезную модель для подражания. При каждом отзыве делаются необходимые рентгенограммы для оценки нового распада и реминерализации ранее диагностированных поражений. Обследование проводится для выявления новых участков кариеса и поврежденных реставраций. Это посещение — идеальная возможность нанести фторидный лак на открытые поверхности корней и другие участки, которые кажутся уязвимыми для нового разрушения.

После того, как пациент продемонстрирует готовность посещать стоматологические приемы и участвовать в уходе на дому, необходимом для сохранения зубных рядов, на временные зубы можно устанавливать постоянные реставрации.После того, как временные зубы были окончательно восстановлены, пациент переходит на поддерживающую фазу лечения.

Кариес на поверхности корня

По мере того, как пациенты стареют и сохраняют свои естественные зубные ряды, кариес на поверхности корня становится все более распространенным. Прогнозируется, что к 2020 году гериатрический компонент населения США в возрасте 64 лет и старше будет составлять примерно 20 процентов от общей численности населения.

Основным фактором риска кариеса поверхности корня для людей в возрастной группе 65+ являются заболевания пародонта и рецессия десен.Пониженная физическая ловкость ограничивает возможности пациента по удалению налета. Цементно-эмалевое соединение (CEJ) часто является начальным местом разрушения поверхности корня. Часто поражаются премоляры и моляры нижней челюсти, а также клыки верхней челюсти.

Правильный диагноз — это первый шаг в лечении поражения поверхности корня. В дополнение к этиологии кариеса поражения могут быть классифицированы как абразия (механическое удаление структуры корня), эрозия (химическое удаление структуры корня) и идиопатическая резорбция корня или кариес поверхности корня (RSC).Активный RSC имеет желтый или светло-коричневый цвет и относительно мягкий для исследователя. Из-за мягкого характера цемента зонд не следует использовать агрессивно при исследовании поражения поверхности корня.

Реминерализация является предпочтительным методом лечения, когда это возможно, и фторид является наиболее эффективным средством для этого. Застывшие поражения становятся от темно-коричневого до черного цвета и достаточно твердые, чтобы сопротивляться проникновению исследователя. Обычно они блестящего цвета.

Индекс тяжести кариеса поверхности корня

Индекс тяжести кариеса поверхности корня (см. Рисунок 5 в исходном руководящем документе) классифицирует кариес корня на 4 степени:

• Степень I — это начальное поражение, которое можно лечить путем полировки поверхности с последующей путем ежедневного применения 1% геля фторида натрия.
• Поражения степени II неглубокие (<0,5 мм) и лечатся путем повторной обработки и полировки поверхностного дефекта и ежедневного применения фторида, как описано выше.
• Поражения степени III глубже 0,5 мм и требуют реставрации. Следует рассмотреть вопрос о реставрационном материале, который способен связываться с дентином и цементом и обеспечивает непрерывное высвобождение фторида. Стеклоиономер — лучший выбор для реставрационного материала, амальгама — второй выбор, за которым следуют композиты.
• Поражения степени IV — это глубокие поражения пульпы. Лечение может включать пульпотерапию с последующей реставрацией или удалением.

Вмешательства

См. Приложение 1 к исходному руководящему документу для получения информации и рекомендаций относительно конкретных вмешательств.

Играйте в игру SMART: диамин фторид серебра плюс ITR для лечения кариеса у тревожных педиатрических пациентов

Примечание редактора: Эта статья впервые появилась в бюллетене Breakthrough Clinical по специальностям клинической медицины, созданном специально для стоматологов. Просмотрите архивы наших информационных бюллетеней , чтобы узнать больше, и подпишитесь здесь .

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ обычно заставляет врача работать над процессом принятия решений, взвешивая риски и преимущества, уникальные для педиатрической популяции.Множество факторов, включая возраст, медицинский и стоматологический анамнез, вес, степень потребности в лечении и ожидаемое поведение ребенка, определяют, какие направления лечения наиболее подходят. Недавние получившие широкую огласку события после использования седативных препаратов и общей анестезии для лечения зубов в педиатрии высветили проблемы безопасности детей при принятии этих решений, а также пролили свет на лечение кариеса на детском уровне в рамках системы лечения хронических заболеваний. Даже на уровне зубов достижения в области стоматологических материалов переместили парадигму лечения кариеса с «расширения для профилактики» на «минимально инвазивную стоматологию» с новым акцентом на нехирургические методы и главную цель — сохранить здоровую структуру зуба.(1)

Совсем недавно в новой статье предлагается алгоритм, который поможет клиницистам выбрать между различными стратегиями поведения и лечения заболеваний у детей с кариесом в раннем детстве. (2) В современном мире безопасности пациентов и минимально инвазивной стоматологии нехирургическое лечение кариеса является важным компонентом лечебного репертуара для врачей, занимающихся уходом за детьми.

Нехирургический репертуар

Временные терапевтические реставрации (ITR) представляют собой полезный подход для детей с высоким уровнем стоматологической тревожности и тех, кто плохо подходит для фармакологического поведенческого руководства.В этом методе используются щадящие ручные инструменты, время от времени осторожные выемки на медленной скорости и реставрации со стеклоиономером, но при этом не используется местная анестезия. Основным преимуществом этого метода является избежание аспектов, которые обычно вызывают беспокойство у педиатрических пациентов, таких как шум, вибрация и инъекции местного анестетика. (3)

Фторид диамина серебра (SDF) был горячей темой в детской стоматологии с момента его появления в США в 2015 году.В течение многих лет детские стоматологи применяли это лекарство от кариеса под эгидой меняющейся парадигмы лечения хронических заболеваний и борьбы с кариесом, прежде чем вмешаться для восстановления формы и функции. SDF на 66% эффективен при остановке кариеса у детей (4), и в настоящее время он комбинируется с ITR в методике, называемой модифицированной атравматической реставрационной техникой Silver (SMART). Техника SMART предлагает детям с сильным беспокойством временную альтернативу традиционным методам восстановления.

Еще один подход, который набирает обороты в детской стоматологии, — это техника Холла для установки коронок из нержавеющей стали. Эта методика, впервые разработанная в 1980-х годах как способ обеспечить временное лечение детей в сельских районах Соединенного Королевства с ограниченным доступом к окончательному лечению, не требует удаления кариеса и минимальной подготовки коронки. (5) Биологический процесс, посредством которого прогрессирует кариес, ограничивается изоляцией источника метаболизма. Недавнее исследование, проведенное в США, показало, что коронки, установленные методом Холла, имели успех в 97% случаев, что сопоставимо с традиционным препарированием коронок из нержавеющей стали, устанавливаемых на первичные моляры.(5)

Планирование лечения детской стоматологии

В педиатрической популяции поведенческие рекомендации могут ограничить тип окончательного лечения, которое практикующие стоматологи могут предложить своим пациентам. Для ребенка с плохим взаимодействием умеренная седация и / или общая анестезия являются разумными вариантами для детей с умеренными и тяжелыми потребностями в лечении. Хотя эти методы управления поведением встречаются редко, они могут представлять опасность, которая может изменить жизнь. Появление безопасности пациентов как критического компонента планирования лечения диктует, что нехирургические методы лечения кариеса должны быть рассмотрены, чтобы обойти некоторые из этих рисков.К счастью, как обсуждалось выше, эти нехирургические стратегии могут быть эффективными при лечении стоматологических заболеваний у детей.

Педиатрический случай

Трехлетний латиноамериканский мужчина приехал в клинику для своего первого посещения стоматолога. Он был здоровым ребенком без серьезных проблем со здоровьем, и он регулярно посещал своего педиатра для проверки его здоровья. Мать и пациент отрицали наличие в анамнезе орофациальных или стоматологических симптомов, но мама была «обеспокоена кариесом в его нижних зубах». Ребенок очень реагировал на стоматологическую среду и отказывался от клинического осмотра «колено к колену».Нам удалось идентифицировать два кариозных поражения на окклюзионных поверхностях зубов ребенка — №№. B и L (рисунок 1), но нам не удалось получить диагностические рентгенограммы.

Рисунок 1: Кариозные поражения, отмеченные на зубе № B (показано на фото A) и зубе № L (показано на фото B)

Процесс принятия решения

Мы применили систематический процесс принятия решений для порекомендовать семье варианты лечения кариозных поражений ребенка. Первым шагом было определение этиологии диагноза.После того, как мы определили диагноз и этиологию, мы составили список вариантов реставрационного лечения кариеса ямок и фиссур, который будет включать модифицированный смолой стеклоиономер, композитный полимер, амальгаму или коронки с полным покрытием (нержавеющая сталь по сравнению с предварительно облицованной нержавеющей сталью по сравнению с диоксид циркония). Пригодность этих вариантов зависит от риска кариеса, предпочтений врача и чувствительности техники. Во многих случаях это зависит от способности стоматолога эффективно управлять поведением ребенка во время лечения.

План управления поведением варьируется от базовых техник, таких как положительное подкрепление и демонстрация поведения, до более сложных техник, таких как умеренная седация и общая анестезия. Наличие факторов риска для здоровья, таких как ожирение, аномалии дыхательных путей (например, увеличенные миндалины, реактивная проходимость дыхательных путей, заболевание и т. Д.), Задержка развития и умеренное или тяжелое системное заболевание, может препятствовать использованию фармакологического лечения.

Для этого пациента ключевые факторы, входящие в процесс принятия решений, были резюмированы следующим образом:

• Этиология: Семья владеет кондитерской, и ребенок крал и ел конфеты, когда мать не смотрела.Семья также использовала конфеты в качестве награды за хорошее поведение.
• Высокий риск кариеса: Первичным этиологическим фактором были наличие поражений и плохая гигиена полости рта.
• Отказ от сотрудничества: Ребенок был очень реактивным и отказывался от сотрудничества.
• Оценка риска для здоровья: У ребенка увеличены миндалины, но в остальном нет серьезных факторов риска для седации или общей анестезии.
• Потребности в стоматологическом лечении: Они касались окклюзионных поверхностей двух зубов.
• Семейные предпочтения: Они понимали необходимость вмешательства, но были очень обеспокоены передовыми методами управления поведением.

Следуя систематическому алгоритму, ориентированному на безопасность детей (рис. 2), и принимая во внимание предпочтения семьи в отношении лечения, мы определили, что риски фармакологического руководства по поведению перевешивают его преимущества. Мы знали, что ребенок не может сотрудничать для традиционного восстановительного лечения, поэтому предложили нехирургическое лечение кариеса.Пациент и семья согласились. При реализации этого подхода было важно, чтобы семья понимала важность тщательного наблюдения и вмешательства для ограничения прогрессирования заболевания.

Рис. 2: Этот алгоритм описывает структуру для выбора плана управления поведением и заболеваниями для маленьких детей в не возникающих ситуациях. Алгоритм должен начинаться заново: 1. при каждом клиническом посещении, когда отмечаются новые потребности в восстановительном / хирургическом вмешательстве, и 2. если заболевание прогрессирует или первоначально выбранный вариант лечения не работает. Примечание: Общая анестезия у детей младше 24 месяцев должна проводиться в условиях стационара. (2) (Воспроизведено с разрешения. Авторское право © Американская академия детской стоматологии, 2018 г.)

НАЖМИТЕ, ЧТОБЫ ПРОСМОТРЕТЬ ДИАГРАММУ БОЛЬШЕ

Мы применили SDF (Advantage Arrest, Elevate Oral Care LLC) и модифицированный смолой стеклоиономер (Fuji II LC , GC America Inc.) временных реставраций кариозных поражений на зубах № B и L, и продолжали наблюдать за ними с трехмесячными интервалами.После одного года наблюдения реставрации остались нетронутыми, и семья значительно улучшила контроль над основным этиологическим фактором (рис. 3). После двух лет наблюдения временная реставрация на зубе № L выпала и потребовала замены (рис. 4).

Рисунок 3: SDF плюс стеклоиономер, модифицированный смолой, был помещен на зубы № B и L с использованием технологии SMART. Через 12 месяцев реставрации остались нетронутыми (зуб № B показан на фото A, а зуб №L показан на фото B).

Рис. 4: Рентгенограммы через 24 месяца показали неповрежденную реставрацию SMART на окклюзии зуба № B (фото A) и минимальное, если таковое имеется, прогрессирование поражения на зубе № L (фото B). Временная реставрация SMART отсутствовала в кавитированном поражении на зубе № L (фото C). На зуб № L была установлена ​​коронка из нержавеющей стали с использованием техники Холла (фото D).

Поражение было стабильным и не прогрессировало, но полость служила ловушкой для еды.Вместо того, чтобы заменять вышедшую из строя временную, мы рекомендовали установить окончательную реставрацию — в данном случае коронку из нержавеющей стали, учитывая риск кариеса у ребенка. Поскольку ребенок все еще был очень тревожным пациентом, мы использовали технику Холла. Мы применили местную анестезию к десне, проверили размер коронки и цементировали коронку стеклоиономерным цементом (Ketac Cem, 3M ESPE). Окклюзия была высокой после выписки из клиники, но нормализовалась к тому времени, когда пациент вернулся на контрольный визит через месяц.Стоматологическое заболевание этого ребенка очень хорошо лечится в рамках системы борьбы с хроническими заболеваниями.

Резюме

Традиционная реставрационная стоматология по-прежнему является важной частью нашей повседневной практики детской стоматологии. Однако растущее значение безопасности пациентов и переход к минимально инвазивной стоматологии проверили традиционные парадигмы планирования лечения детей. Мы применяем нехирургические методы, только если этого требует индивидуальная ситуация, что относится примерно к 15% пациентов нашей практики с кариесом зубов.Мы добились успеха в применении систематического алгоритма, описанного в этой статье, и, как показано в этом тематическом исследовании, мы эффективно справились с стоматологическими заболеваниями у детей и снизили любые риски для безопасности.

Примечание автора: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует раскрывать.

Ссылки

1. Френкен Дж. Э., Петерс М. К., Мантон Д. Д., Леал С. К., Гордан В. В., Иден Э. Стоматология с минимальным вмешательством для лечения кариеса — обзор: отчет целевой группы по ПИИ. Инт Дент J . 2012; 62 (5): 223-243. DOI: 10.1111 / idj.12007.

2. Meyer BD, Lee JY, Thikkurissy S, Casamassimo PS, Vann WF Jr. Алгоритмный подход к поведению и ведению болезней у детей. Педиатр Дент . 2018; 40 (2): 89-92. Также доступно на http://www.aapd.org/.

3. Duangthip D, Chen KJ, Gao SS, Lo ECM, Chu CH. Лечение кариеса в раннем детстве с помощью атравматического восстановительного лечения и местного применения серебра и фторидов. Int J Environ Res Public Health .2017; 14 (10). DOI: 10.3390 / ijerph24101204.

4. Chibinski AC, Wambier LM, Feltrin J, Loguercio AD, Wambier DS, Reis A. Фторид диамина серебра эффективен в борьбе с прогрессированием кариеса молочных зубов: систематический обзор и метаанализ. Лечение кариеса . 2017; 51 (5): 527-541. DOI: 10,1159 / 000478668.

5. Людвиг К. Х., Фонтана М., Винсон Л. А., Платт Дж. А., Дин Дж. А.. Успех коронок из нержавеющей стали, установленных методом Холла: ретроспективное исследование. Дж. Ам Дент Асс .2014; 145 (12): 1248-1253. DOI: 10.14219 / jada.2014.89.

Примечание редактора: Эта статья впервые появилась в бюллетене Breakthrough Clinical по специальностям клинической медицины, созданном специально для стоматологов. Просмотрите архивы наших информационных бюллетеней , чтобы узнать больше, и подпишитесь здесь .

Прочтите больше статей о клинической стоматологии по этой ссылке.