Кариес диагностика лечение: Кариес: методы диагностики

Лечен

Содержание

Кариес: методы диагностики

Под диагностикой кариеса подразумевается комплексное исследование, позволяющее установить причины развития заболевания и поставить точный диагноз. Способы выявления кариеса делятся на главные и дополнительные.

Основные технологии диагностики кариеса

Технологии, позволяющие быстро и с высокой долей вероятности определить наличие кариозного процесса, это:

Опрос. Доктор расспрашивает о жалобах, которые связаны с видимыми эстетическими проблемами (появлением пятен на эмали или возникновение полости в ткани зуба) и неприятными ощущениями от контакта зубов со сладкой, чересчур горячей либо холодной пищей. Также стоматолог собирает анамнез, выясняет время проявления первых симптомов, образ жизни пациента, наличие хронических заболеваний. Дополнительно дантист задает вопросы о ранее проведенном лечении и его результатах.

Осмотр. Во время осмотра кариес, как правило, удается обнаружить практически во всех случаях. Доктор тщательно осматривает поверхность каждого зуба, используя стоматологическое зеркало для исследования областей, скрытых от прямого обзора. С помощью зеркала врач также освещает нужные зоны в полости рта. Важно осматривать зубы пациента после того, как они будут очищены от налета и хорошо высушены потоком воздуха – это позволит заметить даже начальные проявления кариеса.

Зондирование. Стоматолог с помощью зонда определяет, насколько плотными и болезненными являются тканей, подвергшиеся поражению, а также глубину образовавшейся полости. Зондирование позволяет выявить и вскрытую пульпарную камеру – в этом случае пациент чувствует резкую боль в определенной точке. Основной признак кариеса – чувствительность стенок и дна образовавшейся полости в на границе эмали и дентина. При остром течении болезни полостные стенки размягчены, при хроническом же они отличаются высокой плотностью.

Перкуссия. При кариесе постукивание по зубу не вызывает болезненных ощущений.

Дополнительные методы диагностики кариеса

Если для выявления заболевания и точного понимания оптимальной схемы лечения кариеса основных способов диагностики недостаточно, применяются дополнительные методы:

Витальное окрашивание. Зуб очищают от налета, изолируют от слюны, сушат и наносят специальный краситель. Через несколько минут, когда красящее вещество смывается, здоровые ткани становятся чистыми, а пораженные кариесом – остаются окрашенными с разной интенсивностью.
Термопроба. Зуб орошается холодной водой. Наличие кариеса провоцирует возникновение боли в момент контакта зуба со струей воды, болезненные ощущения быстро проходят.
Рентгенография. Этот способ применяется для диагностики кариеса контактных поверхностей. В основном используется метод bite-wing (интерпроксимальной рентгенографии), который позволяет не только выявить наличие скрытых кариозных полостей, но также определить их размеры.

Электроодонтометрия. Методом ЭОД определяется возбудимость пульпы, которая, в зависимости от своего состояния, дает разную реакцию на раздражение. Данные теста для здоровой пульпы находятся в интервале 2-6 мкА, для затронутой кариозным процессом – не более 8 мкА.
Люминесцентный метод. Этот способ используется для выявления болезни в начальных стадиях и обнаружения вторичного кариеса, образующегося вокруг пломб. Суть метода состоит в том, что зубы освещаются УФ-лучами, под которыми ткани, пораженные кариесом, меняют свой цвет.

Все перечисленные методы диагностики, как правило, не применяются для одного пациента – обычно в этом нет смысла. Чаще всего для постановки диагноза стоматологи используют термические пробы, рентгеновские исследования и зондирование, несколько реже – ЭОД и витальное окрашивание. Тем не менее, в случае затруднений с постановкой диагноза, доктор проводит необходимое число диагностических исследований, чтобы устранить источники болезни и не допустить осложнений.

Стоматология: Кариес — диагностика и лечение в СПб, цена

Ка́риес (лат. Caries dentium) — это патологический процесс, начинающийся после прорезывания зубов, сопровождающийся деминерализацией и протеолизом, с образованием полости под действием эндо- и экзогенных фактором.

Этиология

В настоящее время возникновение кариеса зубов связывают с локальным изменением pH на поверхности зуба под зубным налётом вследствие брожения (гликолиза) углеводов, осуществляемого микроорганизмами, и образования органических кислот.При рассмотрении механизмов возникновения кариеса зуба обращает на себя внимание многообразие различных факторов, взаимодействие которых и обуславливает возникновение очага деминерализации: микроорганизмы полости рта, характер питания (количество углеводов), режим питания, количество и качество слюноотделения (реминерализующий потенциал слюны, буферные свойства, неспецифические и специфические факторы защиты слюны), сдвиги в функциональном состоянии организма, количество фтора, поступающего в организм, влияние окружающей среды и т. д. Однако основные факторы для возникновения кариеса следующие: кариесвосприимчивость зубной поверхности, кариесогенные бактерии, ферментируемые углеводы и время.

Кариесвосприимчивость зубной поверхности зависит от множества факторов:

Свойство анатомической поверхности зуба: в естественных фиссурах и в промежутках между зубами есть благоприятные условия для долговременной фиксации зубного налёта.
Насыщенность эмали зуба фтором: образовавшиеся в результате этого фторапатиты более устойчивы к действию кислот.
Гигиена полости рта: своевременное удаление зубного налёта предотвращает дальнейшее развитие кариеса.
Фактор диеты: мягкая, богатая углеводами пища способствует образованию зубного налёта. Количество витаминов и микроэлементов также влияет на общее состояние организма и особенно слюны.

Качество и количество слюны: малое количество вязкой слюны способствует прикреплению бактерий к «пелликуле» и образовании зубного налёта Очень важное влияние на кариесрезистентность эмали имеют буферные свойства слюны (которые нейтрализуют кислоты) и количество иммуноглобулинов и других факторов защиты в слюне
Генетический фактор.
Скорость кариозного процесса зависит от многих факторов, начавшийся процесс может замедлиться в случае применения фтора, но в среднем кариес контактных поверхностей у постоянных зубов прогрессирует медленно и полость может формироваться в течение 4 лет. Так как корень зуба покрыт более мягкой тканью — цементом, кариес корня развивается в 2.5 раза быстрее, чем в области эмали.
В случае, если гигиена ротовой полости крайне неудовлетворительная и диета богата сахаром, кариес может развиться буквально через несколько месяцев после прорезывания зуба.

Общее состояние организма.

Клиническая картина (совокупность проявлений болезни):

1. Стадия пятна (macula cariosa).

Деминерализация начинается с потери естественного блеска эмали и появления матовых, белых, светло-коричневых и тёмно-коричневых пятен. У белого кариозного пятна в зависимости от остроты процесса могут быть 2 пути развития:

белое кариозное пятно (прогрессирующая деминерализация) в дальнейшем превращается в поверхностный кариес за счёт нарушения целостности поверхностного слоя
процесс замедляется, стабилизируется, и вследствие проникновения органических красящих веществ меняет цвет. Следует понимать, что стабилизация временная и рано или поздно на месте пигментированного пятна возникнет дефект тканей.

Кариес в стадии пятна обычно протекает бессимптомно, очень редко при остром течении процесса (белое пятно) может возникнуть чувствительность на химические и термические раздражители.

2. Поверхностный кариес (caries superficialis) / средний кариес (caries media).

Возникает на месте белого или пигментированного пятна в результате деструктивных изменений эмали зуба. Для поверхностного и среднего кариеса характерно возникновение кратковременной боли от холода и от химических раздражителей — сладкого, солёного, кислого. При осмотре зуба обнаруживается дефект (полость). При поверхностном кариесе дефект находится в пределах эмали, при среднем кариесе в процесс вовлекается дентин.

3. Глубокий кариес (caries profunda).

При этой форме кариозного процесса имеются значительные изменения дентина, что и обуславливает жалобы. Больные указывают на кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражителей, проходящие после их устранения.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягчённым дентином. Зондирование дна полости болезненно. Из-за того, что дентин более податлив для кариозного процесса, полость в дентине обычно более обширна, чем эмалевый вход.

В некоторых случаях могут появляться признаки пульпита: ноющая боль в зубе после удаления раздражителя.

Осложнения кариеса

Без своевременного и надлежащего лечения кариес может перейти в более тяжёлые формы заболевания зуба (пульпит, периодонтит) и привести к его потере.

Лечение лечение кариеса

Деминерализация кариеса в стадии пятна обратима при проведении реминерализующей терапии. Реминерализующую терапию можно проводить в течение 10 дней аппликациями 10 % раствора глюконата кальция, 1-3 % раствора «Ремодента» (средство, которое получают из природного сырья) и фторсодержащими препаратами (фторид натрия 2-4 %).Наиболее эффективно данную процедуру проводить в кресле врача.Для белых непигментированных пятен прогноз благоприятен, при условии оптимизации гигиены полости рта.

Лечение поверхностного, среднего и глубокого кариеса проводится препарированием (удалением поражённых тканей) с последующим замещением, пломбированием кариозной полости. Чрезвычайно важно своевременное обращение к стоматологу для лечения кариеса. Дело в том, что не существует соответствия между размерами повреждений коронки зуба и степенью болевых ощущений. По этой причине достаточно часто к стоматологу попадают пациенты с глубоким кариесом, требующим повторных визитов. Такие пациенты имеют также высокий риск осложнений в виде пульпита и периодонтита. Подобная ситуация ставит под сомнение не только возможность излечения, но и возможность сохранения больного зуба.

Итак, для профилактики, своевременного выявления, лечения и сохранения зубов помимо общих мероприятий необходима активная борьба с кариесом в виде регулярного посещения врача и санации полости рта. Рекомендуемая частота посещения стоматолога – 2 раза в год. Важно и то, что своевременная санация полости рта является хорошей профилактикой инфекций ротоглотки и дыхательных путей (ангины, ларингиты, бронхиты), профилактики болезней желудка и кишечника (гастриты, язвы). Известно, что эффективное лечение гастритов и язв желудка возможно только при полной санации полости рта и восстановлении жевательной функции. Причина проста: бактерии, живущие в желудке и вызывающие гастрит, попадают туда из ротовой полости, а размножается в кариозных зубах. Санация полости рта является также профилактикой таких тяжелых заболеваний, как полиартрит, ревмокардит, нефрит и др. Вот и получается, что кариес – заболевание, которое способно поражать не только зуб, но и многие другие органы и системы нашего организма. Есть над чем задуматься.

Врачи-стоматологи клиники при лечении кариеса зубов используют в своей работе современные светоотверждаемые пломбировочные материалы, восстанавливая анатомическую форму зубов, достигая эстетики улыбки.

Для безболезненного лечения проводится анестезия современными препаратами.

Дифференциальная диагностика кариеса (глубокий, поверхностный, средний, стадии пятна, цемента), методы лечения

Почти каждый на протяжении жизни сталкивается с кариесом зубов разной степени. Некачественная гигиена приводит к образованию на зубной поверхности мягкого и твёрдого налёта.

Налёт – питательная среда для вредных микроорганизмов, которые в результате своей жизнедеятельности выделяют органические кислоты. Именно они разрушающе действуют на эмалевый слой и глубокие слои зуба.

В зависимости от степени поражения выделяют:

кариес в стадии пятна;
поверхностный;
средний и глубокий;
кариес цемента – может быть поверхностным и глубоким.

Методы диагностики кариеса

1. Опрос и осмотр врачом-стоматологом. Выявление жалоб пациента на боли: когда они возникают, их интенсивность, продолжительность.

Стоматологический осмотр проводится с помощью зеркала, зонда. Зондирование позволяет определить глубину кариозного поражения, провести дифференциальную диагностику глубокого кариеса, среднего и поверхностного.

При поверхностном – повреждение находится в пределах эмали, зондирование безболезненно. При глубоком поражении наблюдается большое количество поврежденного дентина в кариозном очаге. Зондирование дна в некоторых точках может доставлять кратковременные болевые ощущения, в отличие от среднего поражения, при котором болезненность появляется при зондировании эмалево-дентинной границы. При остром течении процесса размягченный дентин светло-коричневого цвета, при хроническом – темно-коричневого, чёрного.

Клиника кариеса цемента стёртая, поэтому самостоятельная диагностика заболевания затруднена. При этом начинать лечение необходимо как можно раньше, т.к. разрушение корня (цемента) происходит очень быстро, что приводит к потере зуба. При зондировании можно обнаружить размягченные участки, десневые карманы, полости, поверхность корня при этом шероховатая.

Для выявления начальной стадии кариозного поражения необходимо просушить зубную поверхность, на фоне здоровой эмали пятно выглядит матовым, лишенным блеска.

2. Рентгенологическое обследование. Для определения площади поражения также применяют рентген. Он позволяет выявить скрытый кариозный очаг в межзубном пространстве, под пломбой. В нашей клинике в Москве прицельный снимок проводят на современном радиовизиографе Sirona, производства Германии. При этом цена ниже стоимости исследования в сторонних клиниках города.

3. Температурный метод. Продувание горячим или холодным воздухом, либо орошение водой вызывает кратковременную боль при поверхностном повреждении, при глубоком – болевые ощущения сохраняются после прекращения воздействия раздражителем (если затронута пульпа).

4. В отдельных случаях при подозрении на воспаление пульпы проводится электроодонтометрия – на стенки и дно кариозной полости подаётся ток разной силы. От полученных параметров зависит постановка диагноза.

Дифференциальная диагностика может включать несколько методов обследования, их определяет врач на основе клинической картины в конкретном случае.

В нашей стоматологии квалифицированные стоматологи обеспечивают каждому пациенту индивидуальный подход. Для дифференциальной диагностики применяется сертифицированное оборудование, что обеспечивает высокую точность постановки диагноза и правильное определение тактики лечения.

Записаться на прием можно по телефону +7 (495) 795 98-52.

Кариес зубов — симптомы, виды, причины, профилактика

Главная Пациентам Заболевания Кариес

Кариес — это поражение зуба, связанное с разрушением его эмали (верхнего слоя), а затем и дентина (внутреннего слоя).

Что такое зубной кариес?

Данную патологию можно без преувеличения назвать «стоматологическим врагом человечества № 1». Этим заболеванием страдают 93% населения планеты. Его находили даже у людей, живших 5-6 тысяч лет назад, а сегодня кариес у взрослых является причиной потери зубов практически в 90% случаев. Более того, он приводит не только к образованию всем известных «дырок». В дальнейшем, когда патологический процесс начинает распространяться на окружающие области, это вызывает появление периодонтита, а затем и полное разрушение зуба, которое требует безвозвратного удаления его остатков и корня.

Каковы причины возникновения кариеса зубов?

Причиной появления данного заболевания являются микроорганизмы, во множестве присутствующие в ротовой полости человека. Разрушение сначала эмали, а потом и дентина (твердого вещества зуба) с дальнейшим поражением пульповой камеры происходит под воздействием кислот, которые выделяют эти бактерии в процессе своей жизнедеятельности.

Особенно интенсивно их размножение происходит в толще зубного налета, поэтому периодическая профессиональная очистка зубов является одним из наиболее эффективных методов профилактики кариеса.

Виды кариеса

Это заболевание можно классифицировать по локализации патологического процесса:

Пришеечный кариес. В этом случае дефект возникает на границе зуба и десны.
Межзубной кариес. В этом случае поражаются боковые поверхности сразу двух соседних зубных коронок. Кариес между зубами возникает в основном потому, что эти области довольно трудно чистить зубной щеткой.
Фиссурный кариес. Довольно распространенный вариант, при котором дефект появляется в складках, образованных твердой тканью на жевательных поверхностях зуба.
Кариес корня зуба. Нечастое поражение, но наиболее трудно диагностируемое, поскольку дефект скрыт под десной.

Кроме того, это заболевание имеет и несколько этапов развития. Выделяют такие стадии кариеса зубов:

начальная, когда поражение выглядит как темное или светлое пятно на зубной эмали;
поверхностный кариес, при котором патологический процесс развивается только в эмалевом слое;
средний кариес зубов, когда поражение уже распространилось на верхние слои дентина;
глубокий кариес зуба с распространением дефекта в глубокие слои дентина и далее в пульповую камеру.

Признаки кариеса

Неприятные ощущения при контакте зуба со сладким, кислым, холодным или горячим.
Области потемнения эмали.
Шероховатые участки на поверхности зуба.
Неприятный запах изо рта.
Образование различных дефектов в твердой зубной ткани.
Наконец, боль, которая свидетельствует о развитии острого кариеса.

Диагностика кариеса

Диагноз устанавливает стоматолог, основываясь на характерных симптомах кариеса и осмотре внешних повреждений зуба. Стадию патологии уточняют при помощи рентгенографии или радиовизиографии.

Как вылечить кариес?

Лечение этой патологии зависит от этапа ее развития. Так, при кариесе в стадии пятна достаточно провести реминерализацию эмали с использованием специальных растворов и паст. А если началось разрушение твердых тканей, то потребуется механическая очистка полости, применение препаратов, которые стимулируют восстановление дентина, и установка пломбы.

Особого внимания требуют ситуации, когда кариозное поражение достигло внутренней полости зуба, где находится сосудистонервный пучок— пульпа. В этом случае развивается ее воспаление — пульпит, для лечения которого необходимо провести пломбирование зубных каналов. Эти каналы соединяют пульповую полость с челюстной костью и могут стать путем для распространения инфекции в десну и область крепления зуба. И тогда там возникает периодонтит, который является одной из главных причин полного разрушения и потери зуба.

Метод лечения осложнения кариеса наиболее сложен и состоит из нескольких этапов:

Удаление пульпы. Корневые каналы предварительно очищают при помощи автоматического или ручного инструментария. Важно тщательно удалить все мягкие ткани, чтобы в дальнейшем они не стали очагом воспаления.
Стерилизация. Затем в зубном канале следует уничтожить всю бактериальную микрофлору. Для этого стоматологи применяем специальные стоматологические антисептики.
Формирование стенок. Врач старается по возможности выпрямить канал, сгладить любые выступы на его стенках. Это обеспечит надежность и качество пломбирования.
Закрытие канала пломбой. Канал полностью заполняют герметичным материалом. Особое внимание уделяют плотному закрытию верхушки корня. В конце для контроля качества пломбирования делают рентгенографию.
Реставрация зуба. В ходе этой процедуры восстанавливают анатомическую форму зуба, возвращая ему жевательную функцию и естественный внешний вид.

Профилактика кариеса зубов

Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, грамотные профилактические мероприятия способны на 80% снизить вероятность возникновения кариеса у детей и практически полностью исключить потерю зубов по этой причине во взрослом возрасте. Поэтому специалисты «СМ-Стоматология» рекомендуют всем нашим клиентам 2 раза в год проходить профессиональную чистку зубов и получать консультации стоматолога.

Почему это необходимо?

Сохранение, а не возвращение здоровья. Даже на начальной стадии кариес связан с той или иной степенью разрушения зубной ткани. Конечно, стоматолог восстановит зуб и сформирует пломбу, которая будет установлена на место отсутствующего фрагмента. Но, в любом случае, пломба служит лишь аналогом, более или менее эффективной заменой потерянной зубной ткани. Профилактика же не позволяет развиться самому заболеванию. То есть сохраняет в целостности естественное строение зуба, снимая необходимость использования искусственных заменителей.
Предотвратить — проще, чем лечить. Терапия кариозных поражений, особенно в случаях их масштабного распространения, может отнимать довольно много времени. И при этом никто не даст гарантии, что заболевание не появится вновь, уже на другом зубе. Выполнение регулярной профилактики проходит намного быстрее. Эта процедура длится всего около часа, не требует сложных стоматологических манипуляций и должна проводиться в среднем всего дважды в год.
Наконец, предотвратить — дешевле, чем лечить. С финансовой стороны профилактика кариеса также обходится значительно дешевле, чем полный курс его лечения. Поэтому, внимательно следя за состоянием ротовой полости и не допуская развития заболевания, вы не только заботитесь о своем здоровье, но еще и экономите деньги!

Можно ли самому позаботиться о здоровье своих зубов?

Да, конечно. Есть ряд правил, которые, при ежедневном их соблюдении, значительно снизят риск развития кариозных поражений:

Чистка зубов дважды в день. Позволяет удалять мягкий зубной налет, в котором размножаются бактерии. Для надежного избавления от него нужно утром и вечером чистить зубы щеткой, которая имеет щетину средней жесткости. Каждая такая процедура должна длиться не менее 3-4 минут. Хорошим решением станет чередование фторсодержащей пасты (1 неделя) и пасты без фтора (3-4 недели). Такая периодичность обусловлена тем, что у эмали есть предел насыщения фтором. Неделя использования фторсодержащей пасты обеспечит эмаль достаточным количеством этого элемента, и далее фтор будет просто выводиться из организма. Но через его месяц концентрация снизится

Диагностика и лечение кариеса в СПб

О кариесе слышали все, это – самое распространенное заболевание, которым страдают 95 из 100 человек. Поэтому точно знать, как себе помочь, нужно каждому.

Что такое кариес?

Кариес, в буквальном переводе с латыни означает «костоед». Это патологический процесс размягчения тканей зуба под воздействием деминерализации. Деминерализация, потеря зубом минералов, провоцируется кислотой, которую вырабатывают бактерии зубного налета, питающиеся сахарами из остатков пищи. В результате такого процесса в конце концов в зубе образуется полость, называемая кариозной.

Почему нужно лечить кариес?

Процесс образования кариеса начинается с незначительного размягчения эмали, и пациент часто игнорирует начало заболевания. По мере развития кариозная полость углубляется, может полностью разрушить зуб и становится источником постоянной инфекции в организме.

Какие у кариеса могут быть осложнения?

Если кариес не лечить, его последствиями могут быть не только серьезные стоматологические заболевания:

в результате которых можно легко потерять зуб, но и общие заболевания всего организма:

заболевания ЖКТ, в частности гастрит и язва желудка,
сердечно-сосудистые заболевания, в т. ч. инфекционный миокардит,
воспалительные заболевания суставов,
аллергические реакции.

Как образуется кариес?

Кариес возникает при наличии трех факторов:

Кариесопатогенной флоры в полости рта – т.е. определенных бактерий.
Присутствия в полости рта сахаров из легкоусвояемых углеводов.
Низкой устойчивости зубной эмали к деминерализации.

Остатки крахмалистой и сладкой пищи в полости рта провоцируют активное размножение бактериальной флоры зубной бляшки, которая начинает активно размножаться и ферментировать сахарА с образованием кислой среды. Под воздействием кислот зубная эмаль начинает терять минералы – деминерализуется, и разрушается – начинается кариес.

Поэтому можно назвать такие причины, провоцирующие образование кариеса:

Плохая гигиена полости рта, наличие зубного налета и зубных камней.
Углеводистая диета, богатая сахаром, частый прием пищи.
Снижение слюноотделения, поскольку слюна омывает зубы и препятствует закреплению на них остатков пищи и зубной бляшки.
Недостаток фтора в организме.
Наследственная предрасположенность.
Пониженный общий иммунитет.

Инфекционная природа кариеса:

Основной причиной кариеса является наличие кариесопатогенных бактерий в полости рта, прежде всего стрептококков. Такие бактерии человек может передавать другому человеку со слюной, именно поэтому врачи-стоматологи настаивают на том, что кариес имеет инфекционную природу. По этой же причине будущей маме настоятельно рекомендуется вылечить кариес до рождения малыша – с поцелуем она может «подарить» ребенку и кариозные бактерии, а следовательно, и кариес.

Стадии развития кариеса и их симптомы.

Кариес классифицируют по степени проявления разрушительного процесса:

Стадия кариозного пятна. Кариозное пятно бывает белым и пигментированным.

Симптомы на этой стадии практически отсутствуют, процесс протекает незаметно. Пациент может заметить изменения состояния эмали и немного повышенную чувствительность на кислое, сладкое, соленое.

Поверхностный кариес. Заметно небольшое углубление или пятно с измененной структурой эмали. Симптомы смазаны, может появляться кратковременная боль в ответ на механический или вкусовой раздражитель.
Средний кариес. Есть видимая полость средней глубины, в которую попадают остатки пищи. Симптомы часто не проявляются, но могут быть кратковременные боли.
Глубокий кариес. Присутствует глубокая кариозная полость, заполненная остатками пищи и разрушенным дентином. Может осложняться пульпитом или периодонтитом.

Симптомы: резкая острая боль после приема пищи, или, как реакция на раздражители, которая проходит после очищения полости. Никогда не иррадиирует, в отличие от пульпита.

Переход от одной стадии в другую может быть медленным, а может быть и стремительным.

По месту расположения кариес бывает:

Фиссурный
Контактных поверхностей
Пришеечный
Корневой

Также различают «коварные» виды кариеса:

Вторичный кариес – такой кариес образуется повторно на месте уже пролеченного кариеса под пломбой, если пломба нарушена или очистка кариозной полости была проведена некачественно.
Скрытый кариес — процесс развивается под слоем эмали или в труднодоступном для осмотра месте — в этом случае его невозможно обнаружить во время визуального осмотра.
Острый кариес – это генерализованный процесс множественного кариеса, характеризующийся очень стремительным развитием и бурным течением, с болями и нарушением общего состояния организма. Требует срочного лечения.
Множественный кариес – процесс при котором поражены практически все зубы в ротовой полости.

Почему важна ранняя диагностика кариеса?

Чем раньше обнаружен кариес, тем проще и дешевле его вылечить, и тем меньше нужно препарировать зуб. Кариес на уровне пятна может быть вылечен, вообще, без удаления тканей зуба методом лечение поверхностного кариеса методом инфильтрации.

Чтобы не пропустить начало заболевания необходимо регулярное посещения профилактических осмотров с прохождением ранней нерентгеновской диагностики скрытого кариеса аппаратом «Диагнокам»

Что ждет пациента при лечении кариеса в клинике «Полный Порядок»?

Диагностика скрытого кариеса аппаратом «Диагнокам»
Обезболивание – местная инфильтрационная или проводниковая анестезия.
Раскрытие кариозной полости.
Удаление пораженных тканей.
Закрытие полости пломбой или реставрация зуба

Памятка для пациентов при лечении кариеса.

Перед приемом не принимайте алкоголь – это снижает действие анестезии.
После приема, до окончания действия анестезии, не следует много разговаривать — можно травмировать онемевшие ткани.
Не стоит принимать пищу в течении 2-х часов после лечения, особенно горячую по этой же причине.
После приема несколько дней может сохраняться повышенная чувствительность, наблюдаться кровоточивость десен.
Если после приема вы чувствуете дискомфорт при накусывании или боль – немедленно обращайтесь к врачу.

Что делать, чтобы не допустить развития кариеса?

Тщательно соблюдать зубную гигиену. Чистить зубы дважды в день, пользоваться зубной нитью и ополаскивателем – это поможет избежать кариеса на контактных поверхностях.
Раз в полгода проходить процедуру профессиональной гигиены полости рта.
Исправить прикус и скученность зубов, которая мешает полноценной гигиене.
Правильно питаться, употреблять больше сырых твердых овощей и фруктов.
Посещать стоматолога с профилактической целью не реже, чем раз в 6 месяцев, проходить диагностику скрытого кариеса.

Примеры лечения кариеса у наших пациентов

Кариес зубов: стадии, диагностика и лечение

Тех, кто никогда не был знаком с таким заболеванием, как кариес, можно сравнить с выигравшими в лотерею, настолько их мало. Процессу разрушения зубов подвержены 98% населения, от мала до велика. Сегодня мы в деталях расскажем, почему не стоит медлить с визитом к стоматологу, если вы заметили, что во рту что-то не так.

Причины развития и стадии кариеса

Процесс разрушения эмали, а затем и более глубоко лежащих тканей зуба развивается, когда совпадают:

Во-первых, заражение особой бактерией Streptococcus mutans, которая питается остатками углеводов из пищи и выделяет вызывающие кариес зубов кислоты. Любителям сладкого надо быть крайне внимательными, иначе можно столкнуться с ситуацией, когда только недавно было пятно — и тут уже надо лечить средний кариес зубов или чего похуже.

Во-вторых, ослабленное состояние здоровья в целом и полости рта в частности. Играют роль генетические факторы, хронические заболевания, недостаток кальция и фтора в пище. Также процесс провоцируют проблемы с прикусом, особенности строения — слишком глубокие фиссуры. Влияют гормональные «всплески», профвредности, состояние слюнных желез. За банальную лень почистить зубы перед сном пациент тоже может заплатить немаленькую цену.

Как идет процесс разрушения тканей

кариес зубов затронул только эмаль. Клинически не дает никаких симптомов. Обнаруживается белесоватое пятно, которое, если не принять меры вовремя, постепенно темнеет. Реминерализующие процедуры помогают остановить процесс без бормашины.

Поверхностный кариес зубов

начинается реакция на холодное и горячее, дефект существует, но боли еще нет. Необходимо пломбирование, анестезия чаще всего не требуется. Хорошо помогает лечение лазером.

Средний кариес зубов

ткани разрушены на уровне дентина, уже есть полость, застревает еда, появляются боли, усиливается реакция на холодный воздух, холодную и горячую пищу, напитки. Необходимо препарирование и пломбирование под анестезией.

Глубокий кариес зубов

ситуация еще больше усугубляется, расширяется область разрушений. Симптомы становятся более интенсивными. Боли могут появляться и без видимых причин. Возникают осложнения — воспаляются мягкие ткани, развивается пульпит.

Также существуют другие виды кариозного поражения — множественное, контактное, атипичное, вторичное, под уже установленной пломбой.

Диагностика кариеса: как обнаружить «врага»

Существует ряд методик, чтобы определить, есть ли кариозный процесс, и как глубоко он проник в ткани:

Опрос, сбор жалоб пациента

Выясняют, как болит, где болит, от чего легче, от чего хуже. Важно, как давно появились жалобы, что пациент предпринимал для облегчения болей.

Визуальный осмотр

с помощью зеркал врач может обнаружить пятна, участки эмали белесоватого или коричневого цвета, полости.

Зондирование, высушивание, перкуссия

Используя зонд, доктор определяет, есть ли какие-либо ощущения. Высушивание помогает определить участки без блеска, постукивание или перкуссия – воспаление в тканях.

Витальное окрашивание

когда поверхность покрывают специальными маркерами — раствором метиленового синего или фуксина. Участки пораженной эмали окрашиваются в синий или розовый цвет, обнаруживая зоны повреждения.

кратковременное воздействие на подозрительную область холодной или горячей (до 60 градусов) водой. Применяется, чтобы отличить кариозный процесс от пульпита.

Рентгенография челюстей

один из наиболее информативных методов диагностики кариеса зубов и его осложнений. Помогает выявить скрытые полости, поражение тканей под пломбой.

Редко используют ЭОД (измерение электрического сопротивления), световые методики, например, люминесценцию — в ультрафиолетовом свете кариозный очаг четко виден на фоне нетронутых поверхностей здоровых зубных единиц.

Диагностика кариеса в домашних условиях — есть ли смысл?

Самостоятельный осмотр эффективен только в 10% случаев, и то, когда изменения уже явно видны. Поэтому так важно проходить профосмотры — в самом начале ликвидировать процесс можно даже без сверления. Пренебрегать самостоятельным осмотром не стоит — если заметили пятна на эмали, появилась чувствительность и боли, стоит сразу обращаться к врачу.

В нашей клинике в Москве врачи готовы провести качественный осмотр, использовать дополнительные методики, сделать все быстро и без дискомфорта. Если очаг уже есть — мы его найдем и ликвидируем, по приемлемой цене, с гарантией. Посмотрите фото и отзывы.

Главное — не тяните с визитом.

Поверхностный кариес – профилактика, лечение и диагностика

directions

Развивается кариес медленно, и если не заметить начальную стадию, то впоследствии это приведет к глубокому разрушения зубной ткани и воспалению пульпы. Но своевременное выявление и лечение поверхностного кариеса может остановить заболевание.

Врачи-специалисты

Врач стоматолог-хирург, Стоматолог-пародонтолог, Стоматолог-имплантолог

Врач стоматолог-терапевт

Врач стоматолог-ортопед

Врач стоматолог-терапевт

В настоящее время на сайте ведутся работы по изменению прайс-листа, актуальную информацию уточняйте по тел: 640-55-25 или оставьте заявку, с Вами свяжется оператор.

Цены на услуги

Прием (осмотр, консультация) врача — стоматолог — терапевт повторный 450a
Описание и интерпретация рентгенографических изображений (рентген-пленка) 600a
Лечение кариеса на ранней стадии без препарирования материалом (Icon) 3200a

Информация и цены, представленные на сайте, являются справочными и не являются публичной офертой.

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону +7 (812) 640-55-25

Преимущества лечения поверхностного кариеса в нашей клинике

Профессионализм. В нашей клинике работают стоматологи с большим стажем, которые регулярно проходят курсы повышения квалификации.
Выявление болезней на ранних стадиях. Качественные внутреротовые камеры позволяют выявлять кариес уже на стадии пятна.

Экономия времени. Работаем по записи. Вы не потеряете свое время в очереди.
Современные способы лечения. Применяем прогрессивные методики лечения поверхностного кариеса, позволяющие избавиться от болезни в короткие сроки.

Симптоматика поверхностного кариеса

Поверхностный кариес зубов – это вторая стадия болезни. Первый этап – стадия пятна – редко диагностируется, так как протекает практически бессимптомно. Поверхностный кариес человек может заметить у себя без специальных инструментов и обратиться в клинику.

К врачу следует обращаться при следующих симптомах:

болезненная реакция зубов на химические раздражители;
реакция на температурные раздражители;
реакция на механические раздражители.

Боль быстро проходит, едва только действие раздражителя заканчивается. Однако бывает, что болезнь протекает без видимых симптомов.

Диагностирование поверхностного кариеса

Стоматолог может диагностировать поверхностный кариес при тщательном осмотре. Деминерализованный участок пораженной эмали отличается по цвету и по плотности от здоровой. Рыхловатая кариозная эмаль имеет желтовато-серый цвет. Ее структура становится пористой, она принимает цвет красящих продуктов.

Выявить кариес на ранних стадиях часто помогают рентгенографическое оборудование или внутриротовые камеры.

Лечение поверхностного кариеса

Эмаль на этой стадии разрушена лишь поверхностно, и иногда получается обойтись без препарирования зуба. Курс лечения поверхностного кариеса при этом сводится к применению реминерализующих и фторсодержащих гелей и лаков. Благодаря этому происходит насыщение эмали минералами, и разрушенный слой полностью восстанавливается.

Однако часто на этой стадии приходится препарировать зуб. Стоматолог устраняет пораженную кариозную поверхность, после чего пациент проходит курс реминерализации. Обычно таким образом удается вылечить поверхностный кариес у детей.

Профилактика кариеса

Профилактика зубных болезней заключается в соблюдении правил гигиены. Ежедневно чистите зубы, следуя несложным правилам. Кроме того, нужно периодически посещать стоматолога в целях профилактического осмотра и периодической профессиональной чистки зубов.

Если выполнять все эти требования, то кариес вашим зубам не страшен.

855,1266,1292,852,898,936

Тарасова Ольга 07.12.2020 20:55
medi-center.ru

Клоконос Никита Сергеевич хороший врач, внимательный, обязательно спросит, как, хорошо ли, ответственно относится к работе. Делал ультразвуковую чистку зубов и лечил два кариеса. Большое спасибо центру, что берет на работу хороших специалистов.

Давлетова Рената Равилевна 16.11.2020 10:42
medi-center.ru

В самый неподходящий момент выпала пломба, зуб оказался «голым». Ни есть, ни пить нормально не могла. Сразу набрала Медицентр, часов в 6-7 вечера. Во-первых, большое спасибо, что нашли окно для оказания услуги. Во-вторых, зуб мне лечил Степанчук М. А. Отличный специалист! Рассказывал на каждом этапе, что делает и зачем это нужно. Показывал в зеркало каждый этап работы, сразу дал рекомендации по лечению остальных зубов, указал на проблемные места. Во время работы постоянно интересовался, комфортно ли я себя чувствую, не больно ли мне. Очень рекомендую специалиста и стоматологию!

Келих Анна Александровна 30.07.2020 10:23
medi-center.ru

Выражаю огромную благодарность врачам клиники «Медицентр», в особенности Степанчуку Максиму Андреевичу. Лечится у Максима Андреевича — одно удовольствие. Чуткое и внимательное отношение к пациентам, отзывчивость и переживание за свою работу. Я очень долго искала такую клинику и такого врача! Чуткий подход к пациенту, отзывчивость и доброта, согласитесь, такое не часто встретишь в наше время. Спасибо всем, кто облегчает наши страдания. Доктора клиники «Медицентр» — это настоящая команда во главе с заведующим стоматологического отделения Ветухом Вадимом Сергеевичем! Еще раз спасибо за добросовестную работу!!!

Забавникова Ю.С 11.07.2020 00:10
medi-center.ru

Посетила стоматолога Андреева Петра Александровича. Очень классный врач!!! Спасибо ему огромное за качественную, душевную, а главное (для меня) безболезненную работу над моими зубами! Очень терпеливый и понимающий человек. Кажется, среди огромного кол-ва стоматологов я нашла своего врача!!! 🙂

Спасибо большое за лечение, была у доктора Андреева П.А. Замечательный доктор, сделал все очень хорошо, сохранил почти безнадежный зуб, теперь на лечение только в эту клинику.

В данном центре делали удаление 8-го зуба, попала на прием к доктору Сари и очень этому рада, что именно он делал данную операцию. Удаление зуба было сложное, но благодаря терпению, высокому профессионализму, внимательности и пониманию проблем пациента результат и цель все таки были достигнуты. Рекомендую доктора Араби Сари теперь всем своим знакомым, и мне действительно важно быть уверенной в профессионализме специалиста а также, теперь уже всегда со спокойствием и доверием понимаю, что любую проблему по стоматологии мне помогут решить и я знаю к кому обратиться)

Диагностика и лечение кариеса зубов: Резюме — Резюме отчета о доказательствах AHRQ

Процесс поиска и критерии включения

Исследовательская группа Центра доказательной практики (EPC) провела два подробных поиска в соответствующей англоязычной литературе с 1966 по октябрь 1999 с использованием MEDLINE, EMBASE и Кокрановского регистра контролируемых испытаний. Они не добивались сообщений в «серой» литературе (т.е. информации, не представленной в периодической научной литературе).Команда провела ручной поиск в текущих журналах до конца 1999 года.

Один поиск был посвящен следующим диагностическим методам:

Визуальный, а также визуальный тактильный осмотр.
Рентгенография.
Оптоволоконное просвечивание.
Электропроводность.
Лазерная флуоресценция.
Комбинации этих методов с использованием ключевых слов для заболевания (кариес, деминерализация зубов), диагностических концепций (устная диагностика, патология полости рта, стоматологическая рентгенография), а также характеристик и дизайна исследования.

Второй поиск был сфокусирован на методах профилактики или лечения кариеса зубов с использованием ключевых слов для методов (фториды, герметики для ямок и фиссур, санитарное просвещение, стоматологическая профилактика, гигиена полости рта, зубной налет, зубные герметики с хлоргексидином, кариостатические агенты) и исследование характеристики и дизайн в дополнение к ключевым словам болезни.

Команда применила несколько критериев включения и исключения к отчетам, выявленным при поиске литературы. Они включили в диагностический обзор исследования, в которых использовалась гистологическая проверка статуса кариеса, и либо сообщали результаты в виде чувствительности и специфичности диагноза, либо сообщали данные, на основе которых можно было рассчитать эти показатели.Они исключили отчеты о диагностических методах, не доступных в продаже. Для обзора литературы по лечению кариеса зубов команда включила только отчеты о методах, применяемых или предписанных в профессиональной среде, и только исследования, проведенные in vivo и имеющие группу сравнения.

Два вопроса по ведению больных, которые были рассмотрены командой, основывались на результатах анализа руководства и содержали дополнительные критерии включения. Что касается лечения некавитированных кариозных поражений, они включали только исследования, в которых поражение было единицей анализа.Команда приняла несколько различных описаний некавитированных поражений (включая термины «зарождающийся» и «начальный»). Из литературы, описывающей ведение субъектов с повышенным риском кариеса зубов, они включали только исследования, в которых классификация повышенного риска была сделана для отдельных субъектов и основывалась на опыте кариозного поражения и / или бактериологическом тестировании. Команда приняла классификацию повышенного риска, описанную в документе.

Команда EPC выбрала исследования для включения из 1407 диагностических и 1478 управленческих отчетов посредством независимых дублирующих обзоров названий, рефератов и, при необходимости, полных статей, с обсуждением, которое привело к консенсусу в случае возникновения разногласий.Две группы рецензентов согласовали статус включения для 97 процентов отчетов на этом этапе. Кроме того, они отдельно идентифицировали шесть исследований, оценивающих профилактические методы у пациентов, получавших лучевую терапию по поводу новообразований головы и шеи (особая группа высокого риска), и семь исследований, оценивающих профилактические методы у пациентов с ортодонтическими бандажами или брекетами, еще одним особым высоким риском. группа. Они считали, что эти исследования следует включить в обзор, но не объединять с основной группой исследований из-за существенных различий в поражениях и методах исследования.

Команда извлекла данные (единое абстракция, последующий независимый обзор) по 39 диагностическим исследованиям и 27 исследованиям управления, используя различные формы для диагностических и управленческих исследований. В процессе абстракции участвовали четыре рецензента, при этом степень согласия рецензентов составляла 100 процентов по результатам и 88 процентов по другим описателям исследования. Отдельные формы оценки качества были заполнены научным руководителем группы EPC для двух типов исследований. Шкалы оценки качества оценивали несколько элементов внутренней валидности, включая дизайн исследования, продолжительность, размер выборки, ослепление, исходные оценки различий между группами, потерю для последующего наблюдения и надежность экзаменатора.Два пункта также требовали от каждого рецензента субъективной оценки как внутренней, так и внешней достоверности исследования.

Они объединили обобщенные данные в серию из шести таблиц доказательств, по одной для рентгенографических исследований in vivo и in vitro, исследований лечения некавитированных кариозных поражений и лиц с повышенным риском кариозных поражений, а также исследований особых популяций ортодонтических пациентов. и пациенты, получившие лучевую терапию головы и шеи. Затем группа оценила доказательства, представленные в таблицах.

Что касается диагностического вопроса, то сила доказательств оценивалась по степени, в которой они предлагали четкую, однозначную оценку достоверности конкретного метода идентификации определенного типа поражения на определенном типе поверхности. Три возможных рейтинга были:

Хорошо (А). Количество исследований велико, качество исследований в целом высокое, а результаты исследований представляют узкие диапазоны наблюдаемой чувствительности и специфичности.
Ярмарка (B). Есть как минимум три исследования, качество исследований как минимум среднее, а результаты представляют умеренные диапазоны наблюдаемой чувствительности и специфичности.
Плохо (К). Имеется менее трех исследований, или качество имеющихся исследований, как правило, ниже среднего, и / или результаты представляют широкий диапазон наблюдаемой чувствительности и / или специфичности.

Для целей этого вопроса узкий диапазон определяется как не более 0.15 по шкале от 0,0 до 1,00, средний диапазон — не более 0,35, а широкий диапазон — более 0,35. Высокое качество определяется как большинство исследований, получивших 60 или более баллов, а среднее качество определяется как большинство исследований, набравших 45 или более баллов.

Для управленческих исследований команда использовала схему, основанную на нескольких соображениях, включая величину результатов сообщалось, рейтинговые оценки качества исследований, количество исследований и согласованность результатов по всем исследованиям. Научные и клинические директора группы EPC независимо оценили вмешательства и разработали окончательную оценку.Четыре возможных рейтинга были:

Хорошо (А). Данных достаточно для оценки эффективности. Размер выборки значительный, данные согласованы, а результаты показывают, что данное вмешательство явно превосходит альтернативу плацебо / обычному уходу.
Ярмарка (B). Данных достаточно для оценки эффективности. Размер выборки значительный, но данные показывают некоторые несоответствия в результатах между группами вмешательства и плацебо / обычной помощи, так что эффективность четко не установлена.
Плохо (К). Данных достаточно для оценки эффективности. Размер выборки достаточен, но данные показывают, что вмешательство не более эффективно, чем плацебо или обычная помощь.
Неполные доказательства (I). Недостаточно данных для оценки эффективности вмешательства из-за ограниченного размера выборки и / или плохой методологии.

Диагностика и лечение кариеса зубов: Резюме — Сводные данные отчета AHRQ о доказательствах

Процесс поиска и критерии включения

Исследовательская группа Центра доказательной практики (EPC) провела два подробных поиска в соответствующей англоязычной литературе из С 1966 г. по октябрь 1999 г. с использованием MEDLINE, EMBASE и Кокрановского регистра контролируемых испытаний.Они не добивались сообщений в «серой» литературе (т.е. информации, не представленной в периодической научной литературе). Команда провела ручной поиск в текущих журналах до конца 1999 года.

Один поиск был посвящен следующим диагностическим методам:

Визуальный, а также визуальный тактильный осмотр.
Рентгенография.
Оптоволоконное просвечивание.
Электропроводность.
Лазерная флуоресценция.
Комбинации этих методов с использованием ключевых слов для заболевания (кариес, деминерализация зубов), диагностических концепций (устная диагностика, патология полости рта, стоматологическая рентгенография), а также характеристик и дизайна исследования.

Команда применила несколько критериев включения и исключения к отчетам, выявленным при поиске литературы. Они включили в диагностический обзор исследования, в которых использовалась гистологическая проверка статуса кариеса, и либо сообщали результаты в виде чувствительности и специфичности диагноза, либо сообщали данные, на основе которых можно было рассчитать эти показатели. Они исключили отчеты о диагностических методах, не доступных в продаже. Для обзора литературы по лечению кариеса зубов команда включила только отчеты о методах, применяемых или предписанных в профессиональной среде, и только исследования, проведенные in vivo и имеющие группу сравнения.

Два вопроса по ведению больных, которые были рассмотрены командой, основывались на результатах анализа руководства и содержали дополнительные критерии включения. Что касается лечения некавитированных кариозных поражений, они включали только исследования, в которых поражение было единицей анализа. Команда приняла несколько различных описаний некавитированных поражений (включая термины «зарождающийся» и «начальный»). Из литературы, описывающей ведение субъектов с повышенным риском кариеса зубов, они включали только исследования, в которых классификация повышенного риска была сделана для отдельных субъектов и основывалась на опыте кариозного поражения и / или бактериологическом тестировании.Команда приняла классификацию повышенного риска, описанную в документе.

Команда EPC выбрала исследования для включения из 1407 диагностических и 1478 управленческих отчетов посредством независимых дублирующих обзоров названий, рефератов и, при необходимости, полных статей, с обсуждением, которое привело к консенсусу в случае возникновения разногласий. Две группы рецензентов согласовали статус включения для 97 процентов отчетов на этом этапе. Кроме того, они отдельно идентифицировали шесть исследований, оценивающих профилактические методы у пациентов, получавших лучевую терапию по поводу новообразований головы и шеи (особая группа высокого риска), и семь исследований, оценивающих профилактические методы у пациентов с ортодонтическими бандажами или брекетами, еще одним особым высоким риском. группа.Они считали, что эти исследования следует включить в обзор, но не объединять с основной группой исследований из-за существенных различий в поражениях и методах исследования.

Команда извлекла данные (единое абстракция, последующий независимый обзор) по 39 диагностическим исследованиям и 27 исследованиям управления, используя различные формы для диагностических и управленческих исследований. В процессе абстракции участвовали четыре рецензента, при этом степень согласия рецензентов составляла 100 процентов по результатам и 88 процентов по другим описателям исследования.Отдельные формы оценки качества были заполнены научным руководителем группы EPC для двух типов исследований. Шкалы оценки качества оценивали несколько элементов внутренней валидности, включая дизайн исследования, продолжительность, размер выборки, ослепление, исходные оценки различий между группами, потерю для последующего наблюдения и надежность экзаменатора. Два пункта также требовали от каждого рецензента субъективной оценки как внутренней, так и внешней достоверности исследования.

Они объединили обобщенные данные в серию из шести таблиц доказательств, по одной для рентгенографических исследований in vivo и in vitro, исследований лечения некавитированных кариозных поражений и лиц с повышенным риском кариозных поражений, а также исследований особых популяций ортодонтических пациентов. и пациенты, получившие лучевую терапию головы и шеи.Затем группа оценила доказательства, представленные в таблицах.

Хорошо (А). Количество исследований велико, качество исследований в целом высокое, а результаты исследований представляют узкие диапазоны наблюдаемой чувствительности и специфичности.
Ярмарка (B). Есть как минимум три исследования, качество исследований как минимум среднее, а результаты представляют умеренные диапазоны наблюдаемой чувствительности и специфичности.
Плохо (К). Имеется менее трех исследований, или качество имеющихся исследований, как правило, ниже среднего, и / или результаты представляют широкий диапазон наблюдаемой чувствительности и / или специфичности.

Хорошо (А). Данных достаточно для оценки эффективности. Размер выборки значительный, данные согласованы, а результаты показывают, что данное вмешательство явно превосходит альтернативу плацебо / обычному уходу.
Ярмарка (B). Данных достаточно для оценки эффективности. Размер выборки значительный, но данные показывают некоторые несоответствия в результатах между группами вмешательства и плацебо / обычной помощи, так что эффективность четко не установлена.
Плохо (К). Данных достаточно для оценки эффективности. Размер выборки достаточен, но данные показывают, что вмешательство не более эффективно, чем плацебо или обычная помощь.
Неполные доказательства (I). Недостаточно данных для оценки эффективности вмешательства из-за ограниченного размера выборки и / или плохой методологии.

Стратегии диагностики и профилактики кариеса зубов

J Lifestyle Med.2013 сен; 3 (2): 107–109.

Опубликовано в Интернете 30 сентября 2013 г.

Отделение консервативной стоматологии, Христианская больница Вонджу Северанс, Университет Йонсей, Вонджу, Корея

^* Автор, ответственный за переписку: Юн Ли, Отделение консервативной стоматологии, Христианская больница Вонджу Северанс, Университет Йонсей, 20 Ильсан-ро, Вонджу 220-701, Республика Корея, тел .: 82-33-741-0674, электронная почта: rk.ca.iesnoy@eelnooy

Получено 22 июля 2013 г .; Принято 15 августа 2013 г.

Copyright © 2013 Journal of Lifestyle Medicine Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 3.0), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Кариес зубов — одно из старейших и наиболее часто встречающихся заболеваний человека. В связи с недавним переходом от хирургической модели, в которой основное внимание уделяется восстановительному лечению, к медицинской модели лечения заболеваний, новые стратегии делают упор на профилактику заболеваний и сохранение структуры зубов.Для раннего выявления и мониторинга кариеса, а не ожидания формирования полости и необходимости реставрационного лечения, были представлены такие устройства, как DIAGNOdent, волоконно-оптическая трансиллюминация с цифровой визуализацией, количественная флуоресценция, индуцированная светом, и электронный монитор кариеса. Кратко обсуждаются меры профилактики кариеса, меры гигиены полости рта, нанесение фторида, герметики для ямок и трещин, использование ксилита, разработка вакцины против кариеса и роль основного лица, ухаживающего за младенцами.

Ключевые слова: Кариес зубов, Профилактика, Диагностика, Выявление, Оценка риска

ВВЕДЕНИЕ

Кариес зубов — одно из старейших и наиболее распространенных заболеваний человека. Несмотря на постоянные усилия по сокращению его распространенности, он все еще широко распространен, особенно в низших социально-экономических классах [1]. Традиционные стратегии лечения кариеса основаны на хирургической модели лечения: после удаления кариеса создается более геометрически идеальная полость, которая заполняется наиболее совместимым и искусственным материалом.Эта хирургическая модель в конечном итоге создавала все большие и большие полости по мере прогрессирования вторичного кариеса даже после реставрационного лечения, которое впоследствии требовало повторного лечения, пока в конечном итоге зуб не был потерян. С переходом от хирургической модели к медицинской модели ведения болезней новые стратегии делают упор на профилактику заболеваний и сохранение структуры зубов. В этом обзоре кратко обсуждаются этиология и современные методы выявления и профилактики кариеса зубов.

ЭТИОЛОГИЯ

Кариес зубов — это многофакторное заболевание, вызываемое хозяином, возбудителем и факторами окружающей среды.Mutans streptococci (MS) является основным возбудителем кариеса зубов. Посредством адгезии MS прикрепляется к зубной пленке и расщепляет сахара для получения энергии для производства молочной кислоты, вызывая кислую среду вокруг зуба. В результате происходит деминерализация эмали, а затем и дентина [2]. Факторы, участвующие в процессе кариеса, включают зуб, бактерии в виде зубного налета и диету, содержащую сахар. Количество, качество и частота потребления сахара имеют решающее влияние на частоту и распространенность кариеса.

ОБНАРУЖЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

Прогнозированию кариеса и анализу риска кариеса уделяется больше внимания, чем простому обнаружению полостей, требующих немедленного пломбирования. Если раньше полости заполнялись при самом раннем обнаружении, то теперь показания для реставрационного лечения сузились; Вместо восстановительного лечения используются меры по контролю образования зубного налета, которые способствуют реминерализации и обращению процесса кариеса зубов.

1.Диагностика кариеса

Традиционно кариес зубов выявляли по видимому изменению цвета и текстуры, по тактильным ощущениям с помощью стоматологического зонда и рентгенограмм. Однако рентгенограммы бесполезны для выявления раннего кариеса эмали, и, используя эти методы, трудно отслеживать прогрессирование кариеса зубов и количественно оценить его исчезновение. В последнее время появилось несколько новых технологий, помогающих в диагностике, особенно ранних поражений, которые могут помочь обратить вспять процесс до того, как потребуется заполнение полости.

DIAGNOdent использует технологию лазерной флуоресценции для измерения бактериальных продуктов в очагах кариеса, и она может быть достаточно чувствительной для обнаружения ранней деминерализации [3]. Интенсивность флуоресценции отображается числовым значением от 0 до 99. Волоконно-оптическое просвечивание цифровых изображений (DIFOTI) использует оптоволоконный свет для создания изображения, которое может быть полезно для обнаружения начальных областей деминерализации, трещин или трещин, и дает количественную характеристику кариесного процесса [4].Количественная светоиндуцированная флуоресценция (QLF) использует способность эмали человека проявлять флуоресценцию при определенных условиях. Деминерализованная эмаль демонстрирует пониженную флуоресценцию из-за рассеяния, поскольку флуоресценция связана с поперечными связями между структурными белками [5]. Электронный монитор кариеса (ECM) измеряет изменения электрического сопротивления между здоровой эмалью и деминерализованной структурой зубов, поскольку нормальные зубы имеют более низкую электропроводность по сравнению с деминерализованными зубами [6].В настоящее время нет доступного устройства, которое точно диагностирует, является ли кариесное поражение активным и требует ли вмешательства, и стоматолог не может полагаться только на такое оборудование при планировании лечения. Поэтому стоматолог должен также учитывать общий риск кариеса и восприимчивость отдельных пациентов.

2. Оценка риска кариеса

Прошлый опыт кариеса, текущий индекс кариеса, меры гигиены полости рта, такие как использование фторсодержащей зубной пасты и полоскания рта, отложение камня, глубокие ямки и трещины, уровень рассеянного склероза, привычки перекусов и выделение слюны могут все это помогают оценить индивидуальный риск кариеса и спрогнозировать прогрессирование кариеса.Эти факторы следует учитывать при принятии решения о том, следует ли принимать профилактические меры или необходимо восстановительное лечение.

3. Методы профилактики

1) Гигиена полости рта:

Поскольку кариес зубов не развивается без бактерий, присутствующих в зубных бляшках, ежедневное удаление налета щеткой, зубной нитью и полосканием является одним из лучших способов предотвратить кариес и парадантоз. Правильным методам чистки зубов и зубной нити можно научить в стоматологическом кабинете во время плановых осмотров.

2) Применение фторида:

Фторид предотвращает кариес зубов, подавляя деминерализацию кристаллических структур внутри зуба и усиливая реминерализацию. Реминерализованная поверхность устойчива к воздействию кислоты. Кроме того, фторид подавляет бактериальные ферменты [7]. Способы применения фторидов включают фторирование воды, фторидную зубную пасту, фторидные полоскания для рта, пищевые фторидные добавки и профессионально применяемые фторидные соединения, такие как гели и лаки.

3) Герметики для ямок и фиссур:

Большинство кариеса зубов у детей младшего возраста возникает в ямках и фиссурах. Ямки и трещины более восприимчивы к кариесу зубов, потому что анатомия способствует накоплению зубного налета; эти области часто слишком узкие, чтобы какие-либо меры гигиены полости рта были эффективными. Заполнение таких неровностей текучим реставрационным материалом снижает морфологическую восприимчивость этой области [8]. Это особенно рекомендуется молодым пациентам с прорезавшимися зубами и взрослым с высоким индексом кариеса.

4) Ксилит:

Сахароза — хорошо известная причина кариеса зубов, а более высокое потребление сахарозы увеличивает риск кариеса зубов. Однако исключить сахар из современного рациона невозможно. Поэтому для снижения риска кариеса были разработаны заменители сахара. Ксилит — один из таких заменителей сахара. Ксилит имеет сладкий вкус, сравнимый с сахаром, и он не только некариесогенный, но и антикариесогенный. Он удерживает молекулы сахарозы от связывания с MS, тем самым блокируя его метаболизм.Также снижает адгезионную способность и количество МС [9]. На антикариесогенность ксилита больше влияет частота приема, чем количество потребляемого.

5) Вакцина:

Поскольку кариес зубов является инфекционным микробиологическим заболеванием, предпринимались попытки разработать вакцину. Некоторые вакцины против РС в форме белков, рекомбинантных или синтетических пептидов или белково-углеводных конъюгатов, а также вакцины на основе ДНК оказались успешными экспериментально, и иммунное вмешательство может быть предпринято путем блокирования рецепторов, необходимых для колонизация MS или инактивация глюкозилтрансфераз.Однако ни одна из этих вакцин до сих пор не появилась на рынке [10,11] из-за сложности индукции и поддержания высоких уровней антител в пероральных жидкостях; клинические исследования все еще продолжаются.

6) Роль основного лица, осуществляющего уход за детьми:

Поскольку кариес зубов является инфекционным заболеванием, лица, осуществляющие основной уход за младенцами (чаще всего мать), могут передавать вызывающие кариес микроорганизмы ребенку, что приводит к колонизации РС в полость рта младенца.Фактически, существует прямая взаимосвязь между уровнем рассеянного склероза у родителей и их детей [12]. Следовательно, усилия по снижению уровня рассеянного склероза у родителей, включая поддержание гигиены полости рта и прохождение стоматологического лечения при необходимости, также важны для профилактики кариеса зубов у маленьких детей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на успехи в обнаружении и профилактике кариеса зубов, это все еще распространенное инфекционное заболевание. Даже после недавних исследований кариеса зубов большая часть клинической практики все еще основана на лечении заболевания восстановительным лечением после его обнаружения, а не на профилактике.Дальнейшие усилия в области образования и клинических исследований должны по-прежнему делать упор на раннем выявлении и профилактике кариеса.

ССЫЛКИ

1. Коста С.М., Мартинс С.К., Бонфим М.Д. Л., Зина Л.Г., Пайва С.М., Пордеус И.А., Абреу М.Х. Систематический обзор социально-экономических показателей и кариеса зубов у взрослых. Int J Environ Res Public Health. 2012; 9: 3540–74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Colak H, Dulgergil CT, Dalli M, Hamidi MM. Обновленная информация о кариесе в раннем детстве: обзор причин, диагнозов и методов лечения.J Nat Sci Biol Med. 2013; 4: 29–38. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Lussi A, Hibst R, Paulus R. DIAGNOdent: оптический метод обнаружения кариеса. J Dent Res. 2004; 83 (Спецификация № C): C80–3. [PubMed] [Google Scholar] 4. Шнайдерман А., Эльбаум М., Шульц Т., Ким С., Гринебаум М., Дриллер Дж. Оценка кариеса зубов с помощью волоконно-оптического просвечивания с цифровой визуализацией (DIFOTI): исследование in vitro. Caries Res. 1997; 31: 103–10. [PubMed] [Google Scholar] 5. Ангмар-Манссон Б, тен Бош JJ. Количественная светоиндуцированная флуоресценция (QLF): метод оценки зарождающегося кариеса.Dentomaxillofac Radiol. 2001. 30: 298–307. [PubMed] [Google Scholar] 6. Эшли П.Ф., Блинкхорн А.С., Дэвис Р.М. Диагностика окклюзионного кариеса: гистологическая валидация электронного монитора кариеса (ECM) и других методов in vitro. J Dent. 1998. 26: 83–8. [PubMed] [Google Scholar] 7. Фезерстоун JD. Профилактика и лечение кариеса зубов: роль низкоуровневого фторида. Community Dent Oral Epidemiol. 1999; 27: 31–40. [PubMed] [Google Scholar] 8. Beauchamp J, Caufield PW, Crall JJ, Donly K, Feigal R, Gooch B., Ismail A, Kohn W., Siegal M, Simonsen R, Совет Американской стоматологической ассоциации по научным вопросам. герметики для фиссур: отчет Совета Американской стоматологической ассоциации по научным вопросам.J Am Dent Assoc. 2008. 139: 257–68. [PubMed] [Google Scholar] 9. Trahan L. Xylitol: обзор его действия на стрептококки mutans и зубной налет — его клиническое значение. Инт Дент Дж. 1995; 45: 77–92. [PubMed] [Google Scholar] 10. Смит DJ. Перспективы разработки вакцины против кариеса. J Dent Res. 2012; 91: 225–6. [PubMed] [Google Scholar] 11. Шанмугам К.Т., Мастхан КМК, Балачандер Н., Джимсон С., Сарангараджан Р. Вакцина против кариеса зубов — возможный вариант? J Clin Diagn Res. 2013; 7: 1250–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12.Дуглас Дж. М., Ли Ю., Тинанов Н. Ассоциация стрептококков mutans между лицами, осуществляющими уход, и их детьми. Педиатр Дент. 2008. 30: 375–87. [PubMed] [Google Scholar]

Диагностика полости рта и планирование лечения: часть 2. Кариес зубов и оценка риска

Эпидемиологические и клинические исследования показали, что риск развития кариеса зубов у разных людей разный. Как и многие другие заболевания, некоторые люди более подвержены риску развития кариеса, чем другие. Более того, даже для одного и того же человека могут быть случаи, когда риск кариеса меняется.Поэтому оценка текущего риска кариеса у пациентов, находящихся под вашим наблюдением, имеет важное значение, чтобы можно было предложить соответствующие планы лечения. Пациенты, относящиеся к группе высокого риска, будут подвергаться интенсивному профилактическому лечению и частому обращению. И наоборот, пациенты с низким риском кариеса и других заболеваний полости рта не нуждаются в таком интенсивном лечении.

Несмотря на обширные исследования, большинство индивидуальных тестов, используемых для оценки будущего риска кариеса, имеют ограниченную прогностическую достоверность.Прошлый опыт кариеса остается самым надежным и наиболее практичным методом для использования в стоматологической практике для оценки будущего риска кариеса у пациентов. Однако следует ожидать, что некоторые пациенты с высоким риском кариеса не будут идентифицированы. Оценка риска кариеса включает в себя элемент прогнозирования и, как и все прогнозы, не всегда полностью верна. Но попытка прогнозирования и обеспечение соответствующего лечения лучше, чем предоставление всем одинаковых «общих» профилактических мер и лечения.В одном многопрактическом исследовании врачи общей практики определили, с небольшой вариабельностью, в среднем около 5% (диапазон 0–18%) своих пациентов относятся к группе высокого риска кариеса зубов или заболеваний пародонта. Пациентов с умеренным и низким риском было труднее идентифицировать, с гораздо большей вариабельностью между практикующими врачами.

Прошлый опыт кариеса

Прошлый опыт кариеса пациента, вероятно, является наиболее часто используемым фактором при оценке риска кариеса.По сравнению с другими предикторами, прошлый опыт кариеса был самым сильным предиктором.

Чувствительность прогноза варьируется, но на основании предыдущего опыта кариеса обычно правильно идентифицируется примерно 60% людей с высоким риском дальнейшего кариеса. Однако это означает, что примерно 40% ошибочно определены как группы высокого риска. Нелеченные активные кариозные поражения (кавитированные и / или некавитированные) постоянных и молочных зубов являются одними из самых сильных предикторов для практикующих врачей, относящих пациентов к группам повышенного риска.Кариозные поражения проксимальных поверхностей зубов и поверхности недавно прорезавшихся зубов были наиболее значимыми для такой классификации. Активные поражения, поражающие резцы нижней челюсти и / или, возможно, щечные поверхности моляров верхней челюсти, где скорость оттока слюны обычно высока, также указывают на ситуацию высокого риска. Два или более новых активных поражения за один год обычно указывают на то, что человек находится в группе высокого риска.

У 6-летних детей степень кариеса молочных зубов (кариес, отсутствующие и пломбированные зубы: DMFT), по-видимому, является лучшим предиктором кариеса в возрасте 7-13 лет, чем степень кариеса первых постоянных моляров.У взрослых, у которых может быть заполнена значительная часть поверхностей зубов, показатель DMFT может быть менее надежным предиктором коронарного кариеса, чем у молодых людей. Это связано с тем, что высокий показатель DMFT является только историческим и указывает на предыдущую высокую активность кариеса. Риск кариеса у человека может измениться из-за изменений в диете, использовании фторидов и общего состояния здоровья, но это изменение не обязательно будет указано в DMFT, поскольку компоненты D, M и F не могут быть уменьшены.

Существует также связь между прошлым опытом коронарного кариеса и риском развития кариеса на поверхности корня, а также связь между оценкой кариеса на поверхности корня и будущим опытом кариеса на поверхности корня.

Микробиологические тесты

Использование микробиологических тестов как средства определения риска кариеса основано на том, что кариес вызван микробной инфекцией. Используется количество и типы кариесогенных микроорганизмов, присутствующих в слюне, поскольку существует корреляция между этими микроорганизмами и микроорганизмами, обнаруженными в зубном налете.

Основные микробиологические тесты включают подсчет лактобацилл и стрептококков mutans. Из-за их положительной числовой связи с кариесом человека и связи этой ассоциации с потреблением углеводов, такие тесты могут потенциально служить не только в качестве предиктора риска кариеса, но также как индикатор потребления углеводов, еще одного фактора риска кариеса.Однако было обнаружено, что использование подсчета лактобацилл в качестве скринингового теста на риск кариеса имеет ограниченную ценность. Точно так же предсказательная сила стрептококков mutans в слюне не оказалась лучше, чем у прошлых опытов по кариесу. Эти факторы в сочетании со временем и затратами, необходимыми для проведения таких микробиологических тестов, означают, что, несмотря на то, что теперь их можно упростить с помощью результатов, полученных в клинике, такие тесты, вероятно, не будут широко использоваться в стоматологической практике.

Слюна

Защитная роль слюны хорошо известна и основана на ее объеме и буферной способности в сочетании с ее антимикробными свойствами.Два фактора, которые чаще всего измеряются для определения риска кариеса, — это стимулированная скорость потока слюны и ее буферная способность. Известно, что резкое снижение скорости слюны предрасполагает зубы к кариесу. Гипосаливация может возникнуть у пациентов, принимающих лекарства, уменьшающие слюноотделение, у которых было облучение головы и шеи, а также у пациентов с другими заболеваниями, которые отрицательно влияют на выработку слюны.

Хотя в некоторых исследованиях была обнаружена отрицательная корреляция между риском кариеса и буферной способностью слюны, чувствительность теста настолько мала, что его нельзя использовать только для скрининга высокого риска кариеса.Таким образом, помимо выявления тех людей, у которых по состоянию здоровья снижен слюнный поток и потенциально высок риск кариеса, другие анализы слюны, вероятно, имеют меньшее значение в стоматологической практике.

Диета

Взаимосвязь между ферментируемыми углеводами, особенно сахарозой, и кариесом зубов четко установлена. Однако из-за часто неправильных записей и часто короткого периода регистрации самооценка потребления сахарозы, полученная в результате анализа питания, может иметь ограниченную ценность.Целью анализа является просвещение пациента, устранение липких сладких закусок и напитков между приемами пищи, а также рекомендации по более здоровой пище и заменителям сахара, включая некариесогенные подсластители, такие как аспартам, сахарин, сорбит и ксилит. Аналогичная оценка потребления кислой пищи и напитков также может быть включена для просвещения пациента вместе с соответствующими советами по предотвращению эрозии зубов и повреждения поверхности зубов в результате неправильной чистки зубов после эпизодов эрозии. Большое количество рафинированных углеводов может быть связано с «кариесом из бутылочки для кормления», плохими социально-экономическими условиями, некоторыми занятиями, заболеваниями, лекарствами и запрещенными лекарствами, а также трудностями при жевании.Оценка диетического анализа как части модели светофора описана в главе 13 клинического руководства BDJ , связанного с этой серией BDJ . ⁵ Сокращенный пример формы диетического анализа показан в таблице 3.

Таблица 3 Форма диетического анализа

Гигиена полости рта

Взаимосвязь между риском кариеса и количеством налета на зубах или частотой самоубийств сообщили о плохих мерах гигиены полости рта.Однако плохая гигиена полости рта может быть полезна для взрослых и пожилых людей для выявления повышенного риска корневого кариеса и, возможно, полезна для детей для выявления повышенного риска кариеса ямок и трещин.

Социальные факторы

В промышленно развитых странах люди с низким уровнем образования и низким социально-экономическим статусом, как правило, имеют больше кариозных поражений, чем люди с высоким социально-экономическим статусом. Следовательно, при оценке риска кариеса может быть полезно учитывать социальное происхождение пациентов.

Комбинация различных факторов

Можно было бы ожидать, что комбинация некоторых из различных тестов может повысить надежность прогноза высокого риска кариеса. Примером может служить прошлый опыт кариеса в сочетании с микробиологическим тестом. В некоторых исследованиях было обнаружено, что это улучшает надежность теста, но не существенно. В одном исследовании исследователи проанализировали данные 30 клинических, микробиологических, социально-демографических и стоматологических поведенческих факторов здоровья и обнаружили, что, за одним исключением, информация, основанная на клинических обследованиях, является единственным статистически значимым прогностическим фактором.И микробиологические предикторы оказались бесполезными.

Некоторые из этих и других биологических факторов риска кариеса зубов рассматриваются как важные факторы при планировании вариантов профилактического и восстановительного лечения для отдельных пациентов. Метод систематической оценки риска, использующий модель управления «Матрица светофора» (TL-M) для кариеса зубов как часть процесса планирования лечения, обсуждается в главе 13 клинического руководства BDJ . ⁵

Выявление и диагностика раннего кариеса | BMC Oral Health

Кариес зубов — наиболее распространенное хроническое заболевание во всем мире.Когда первоначальные поражения учитываются при клинической оценке, только несколько человек действительно не страдают. В большинстве промышленно развитых стран им подвержены 60-90% детей школьного возраста и почти 100% взрослого населения [1]. Однако в последние годы картина проявления болезни изменилась. Прогрессирование поражений без кавитации, по-видимому, происходит медленнее [2], что позволяет применять превентивные стратегии, когда у поражений есть наибольшая возможность для остановки. Традиционные методы в сочетании с более чувствительными методами могут улучшить диагностику кариеса, а также помочь клиницисту контролировать неоперационное лечение.Кроме того, клинические испытания с участием тысяч субъектов и в течение длительных периодов времени сегодня нереалистичны, а использование кавитированных конечных точек сомнительно [3].

Клинические меры по кариесу, включающие «прекавитационные» поражения, на самом деле регистрировались в клинических испытаниях кариеса с 1965 года [4] и были описаны и использовались в клинических исследованиях и практике более 50 лет [5]. Однако некоторые подходы, которые до сих пор используются в стоматологической практике и в клинических испытаниях, сосредоточены на обнаружении повреждений на стадии кавитации, предоставляя информацию только о реставрационных решениях [6].

За последние годы было проведено несколько конференций, посвященных выявлению и лечению кариеса. В последнем Консенсусе по диагностике и лечению кариеса зубов была подчеркнута неспособность точно идентифицировать ранние кариесные поражения и необходимость изменения системы в отношении безоперационного лечения некавитированных поражений [7]. Консенсусная группа пришла к выводу, что доказательная база для текущих методов обнаружения и оценки активности некавитированных поражений недостаточна, чтобы рекомендовать их официальное принятие [8].

Международный консенсусный семинар по клиническим исследованиям кариеса (ICW-CCT) [9] завершился:

Обнаружение поражения подразумевает объективный метод определения наличия заболевания, оценку поражения, которая направлена на его характеристику после обнаружения, и диагностику кариеса, которая подразумевает профессиональное обобщение всех доступных данных на людях.
Визуальная диагностика — стандарт диагностики кариеса; использование дополнительных методов требует дальнейшего изучения.
Прикусная рентгенография добавляет информацию к диагнозу.
Будущее клинических испытаний, в которых в качестве результата регистрируются только кавитированные поражения, становится устаревшим.
Методы измерения кариеса должны точно фиксировать любые признаки проявлений кариесного процесса в любой заданный момент времени, уметь отслеживать различные уровни де / реминерализации и дифференцировать эффекты продукта с точки зрения инициации поражения и поведения поражения (прогрессирование, остановка и / или регресс).

Несмотря на все эти доступные доказательства, профилактические стратегии не использовались эффективно в профессии. Для этого есть ряд причин — возможно, из-за отсутствия успешных результатов, финансового давления и неспособности обнаружить поражения на ранней стадии, достаточной для эффективной профилактики. Ключевая проблема заключается в том, что оперативное лечение остается центральной стратегией управления кариесом в общей врачебной практике, что, в частности, отрицательно сказывается на эпидемиологии кариеса, клинических исходах и качестве жизни пациентов.

Медицинская модель, основанная на раннем обнаружении болезни, объединяет успешную оценку риска, основанную на понимании процесса болезни. Оценка риска кариеса является одним из краеугольных камней в ведении пациентов с кариесом и должна быть проведена и задокументирована в карте пациента либо для планирования лечения, либо в качестве дидактического средства для мотивации пациента [10]. Однако имеющиеся данные о системах оценки риска кариеса ограничены и получены в результате перекрестных исследований, в которых использовались различные методы многомерной регрессии для определения методов классификации людей на основе их статуса риска кариеса [11].Этих исследований недостаточно для правильного определения лиц, подверженных риску кариеса, что является определяющей характеристикой идеальной системы CRA. С другой стороны, продольные проспективные исследования оценивают прогноз развития нового кариеса, который, с некоторыми ограничениями, сильнее, чем разовая оценка факторов риска. К сожалению, доступных проспективных исследований хорошего качества мало.

Диагноз определяется как «искусство или действие по определению заболевания по его признакам и симптомам», а обнаружение кариеса — это выявленные признаки и симптомы [12].

В литературе часто встречается путаница в терминологии, используемой для определения кариеса и диагностики кариеса. За последнее десятилетие были согласованы три термина с точки зрения непосредственного отношения к профилактике кариеса: [13] обнаружение поражения: подразумевает объективный метод определения наличия или отсутствия заболевания; [14] Оценка поражения : цель — охарактеризовать или контролировать поражение после того, как оно было обнаружено, и (3) диагностика кариеса : должна подразумевать профессиональное обобщение всех доступных данных [9].

Было заявлено, что хороший метод обнаружения должен быть действительным и надежным [6]. Правильный метод приводит к результатам измерений по сравнению с золотым стандартом. При кариесе эффективность обнаружения оценивалась с использованием таблицы сопряженности 2×2, содержащей распределения истинно положительных, истинно отрицательных, ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Чувствительность и специфичность — широко используемые меры для описания и количественной оценки диагностической способности теста [15] и выражаются в виде значений от 0 до 1 (100%), значения, близкие к 1, указывают на результат высокого качества.Эти значения будут зависеть от распределения кариеса в исследуемом образце. Часто распространенность кариеса в образце, изученном в исследованиях in vitro, высока (50-90%) по сравнению с реальными клиническими ситуациями, что приводит к переоценке чувствительности на уровне заболевания. Включение слишком большого количества звуковых поверхностей в выборку исследования приведет к переоценке специфичности [16]. Вариация чувствительности и специфичности варьируется в зависимости от уровня пороговых значений. Было показано, что когда обнаружение заболевания проводится на некавитированном уровне, DMF может быть увеличен вдвое, а звуковые поверхности уменьшены примерно до одной четверти [17].Также важно понятие надежности метода. Надежная диагностика — это метод, который может использоваться одним или разными исследователями, поэтому они должны получать идентичные результаты [6]. Визуальная диагностика в сочетании с рентгенографией прикуса является наиболее распространенным методом диагностики кариеса, и использование дополнительных методов, в основном для целей мониторинга, требует дальнейшего изучения. Был разработан ряд новых систем обнаружения, которые либо в настоящее время доступны для практикующих врачей, либо в ближайшее время станут доступны.В течение последнего десятилетия система Международной системы обнаружения и оценки кариеса (ICDAS) широко использовалась и подвергалась обширным исследованиям. Международная система выявления и оценки кариеса (ICDAS) была разработана в 2001 году международной группой исследователей. Система была предложена как стратегия интеграции современных систем обнаружения в одну стандартную систему [18]. ICDAS включает концепции исследования, проведенного Экстрандом и соавт. [19, 20], Файфф и др. [21] и другие системы обнаружения кариеса, описанные в систематическом обзоре, проведенном Ismail (2004) [22].ICDAS представляет собой подразделение стадий континуума кариеса на различное количество дискретных и предсказуемых категорий, основанных на гистологической протяженности поражения внутри зуба [23, 24]. ICDAS идентифицирует кариесные поражения на основании их клинического внешнего вида (Таблица 1) [18]. Осмотр проводится визуально при помощи зонда с шариковым наконечником, и его следует проводить на чистых и сухих зубах [18]. Оценка активности поражения также очень важна при использовании ICDAS. Оценка активности поражения поможет при принятии решения о лечении, особенно когда необходимо применять профилактические меры [25].ICDAS показал себя как точный и воспроизводимый метод для выявления ранних поражений, а также для выявления изменений в долгосрочном периоде наблюдения [26, 27].

В последние годы были внедрены количественные методы выявления и мониторинга кариозных поражений. Некоторые причины для разработки этих методов: 1) количественные методы могут обнаруживать более ранние кариозные поражения, чем обычные методы, 2) количественные методы могут быть более надежными, чем качественные методы, и 3) количественные оценки могут контролировать течение заболевания [28] .

Рентгенограммы являются наиболее часто используемым средством обнаружения прикуса. Целью прикуса является обнаружение проксимальных очагов кариеса, которые невозможно обнаружить при визуальном осмотре. В литературе показано, что использование рентгенограмм более чувствительно, чем клиническое обследование, для обнаружения аппроксимальных поражений и окклюзионных поражений в дентине, для оценки глубины поражения и для мониторинга поведения поражения [8, 29]. Более того, на окклюзионных поверхностях влияние рентгенограмм минимально [30].Когда окклюзионное поражение обнаруживается на рентгенограмме прикуса, поражение может уже достигнуть средней трети дентина и, следовательно, выходит за рамки вмешательств по реминерализации [31]. Более того, рентгенография не может различить активные и заблокированные поражения, а иногда и некавитированные и кавитированные поражения [32]. Этот последний факт необходимо обязательно выяснить перед тем, как проводить какое-либо оперативное вмешательство. Было высказано предположение, что временное разделение зубов может дать клиницистам возможность определить, является ли поражение активным / неактивным, с кавитацией / без кавитации [33].Наиболее распространенный метод выявления кариеса — это сочетание зрительно-тактильного исследования с прикусной рентгенографией. Однако некоторые исследования показали снижение производительности при использовании комбинации обоих методов. Точность только визуально-тактильного исследования будет зависеть от метода, используемого для этой цели, использования датчиков для тактильной оценки и способности выполнить разделение зубов для обнаружения аппроксимальных поражений [34]. Одним из критериев оценки проксимального кариеса является критерий, предложенный ICDAS (Таблица 2).Рентгенологическое обследование следует включать как часть первоначальной оценки пациента, а также в процесс мониторинга поведения поражения с течением времени. Рентгенография может добавить информацию о клинических стадиях кариесного процесса на аппроксимальных поверхностях и более продвинутых стадиях на окклюзионных поверхностях [32].

Таблица 2 Баллы для радиографической классификации степени поражения

Трансиллюминация также может быть полезным инструментом при обнаружении аппроксимального кариеса. Волоконно-оптическая трансиллюминация (FOTI) основана на явлении светорассеяния для увеличения контраста между нормальной и кариозной эмалью.Прочная эмаль состоит из кристаллов модифицированного гидроксиапатита, которые плотно упакованы, «образуя почти прозрачную структуру. Дентин выглядит оранжевым, коричневым или серым под эмалью, и это может помочь в различении поражений эмали и дентина (рис. 1). DIFOTI заменяет человеческий глаз датчиком CCD. Метод трансиллюминации может способствовать принятию решения о лечении, но он не позволяет контролировать кариесные поражения зубов, как прикусные рентгенограммы [35]. Недавние разработки порядковых шкал для визуальных оценок, такие как балльная система ICDAS, могут позволить создать более надежную основу для визуальных экзаменов, в которую можно добавить FOTI [36].

Рисунок 1

Пример изображений FOTI. A: Без тени; B: Тонкая серая тень на эмали; C: Широкая серая тень на эмали; D: тень микрокавитированного поражения <2 мм в дентине; E: Тень> 2 мм в дентине.

ECM — еще один метод, предложенный для обнаружения кариеса. Деминерализация теоретически создает пористость; пористость заполнится водой и ионами слюны, что приведет к изменению электропроводности [37]. Устройство ECM использует одиночный переменный ток фиксированной частоты, который пытается измерить «объемное сопротивление» ткани зуба [38].Степень электропроводности определяется свойствами вещества, включая пористость, площадь контакта, толщину ткани, гидратацию эмали и содержание ионов в стоматологических жидкостях [39]. Метод показал многообещающие результаты, показывающие превосходство над FOTI и рентгенографией при ранних поражениях [29]. Тем не менее, предыдущие исследования показали наличие пятен как мешающего фактора [40]. Другая проблема — большие различия в воспроизводимости, возможно, из-за непостоянного контакта зонда с поверхностью зуба [41].

Другие методы, основанные на флуоресценции, стали коммерчески доступны в последние годы. QLF — это диагностическое средство для обнаружения, количественной оценки и мониторинга ранней деминерализации эмали. QLF работает по принципу автофлуоресценции эмали, выявляя и количественно оценивая потерю флуоресценции, связанную с деминерализацией [36]. Этот метод основан на принципе возбуждения дентина синим светом (370 нм), который заставляет его флуоресцировать в желто-зеленую область.Когда поражение присутствует, из-за увеличения светорассеивания поражение выглядит как темные пятна на ярко-зеленом фоне. Потерю флуоресцентных изображений можно количественно оценить по отношению к прилегающей здоровой ткани [42]. Флуоресцентное изображение зуба записывается, оцифровывается и количественно анализируется. Потеря флуоресценции достигается путем восстановления флуоресценции здоровой эмали, предполагая, что это 100%. Уменьшение флуоресценции определяется путем вычисления процентной разницы между реальной и реконструированной поверхностью.Любая область со снижением флуоресценции более 5% считается поражением [43]. Надежность QLF in vivo оказалась превосходной для количественной оценки начальных кариесных поражений на гладких поверхностях [44]. QLF показал хорошую чувствительность in vivo [27]. Однако специфичность иногда снижается из-за смешивающих факторов. Также сообщалось о корреляции до 0,82 для показателей QLF и глубины поражения [36]. QLF также продемонстрировал способность обнаруживать и количественно определять изменения минерального состава и размера поражений, демонстрируя дозозависимость между F и не F средствами для ухода за зубами в краткосрочных клинических испытаниях [44, 45].QLF — потенциальный инструмент для выявления ранних кариозных поражений и мониторинга профилактических вмешательств. Некоторые примеры изображений QLF in vitro в сравнении с гистологическими срезами и изображениями in vivo показаны на рисунках 2 и 3. Другой метод, основанный на визуализации и автофлуоресценции тканей зуба для обнаружения кариеса, — это камера SoproLife® [46]. Камера работает в трех режимах: для дневного света задействованы четыре светодиода белого цвета; для диагностического и лечебного режимов свет обеспечивают четыре синих светодиода (450 нм).Новая камера Soprocare® также поддерживает три клинических режима: дневной свет, кариес и пародонтальный режим. Литература по SoproLife® ограничена только предварительными результатами.

Рисунок 2

изображений QLF в сравнении с гистологическими срезами.

Рисунок 3

Еще одно устройство для обнаружения кариеса, основанное на флуоресценции, — это DIAGNOdent (DD). Устройство DIAGNOdent состоит из монохроматического света с длиной волны 655 нм, который излучается наконечником / датчиком и может обнаруживать обратно рассеянную флуоресценцию от зуба [47].При длине волны 655 нм флуорофоры были идентифицированы как бактериальные порфирины. Шкала DD варьируется от 0 до 99. Это число дает возможность отслеживать поведение поражения [39]. В предыдущих систематических обзорах, посвященных флуоресцентным методам (LF), наблюдалась тенденция более высокой специфичности, чем чувствительность, за исключением порога дентина. Основная проблема низкой специфичности на уровне дентина — это преждевременность оперативного лечения. Эффективность LF, по-видимому, лучше для более запущенных поражений [48].Недавний систематический обзор выявил широкий разброс в конструктивных особенностях, включая пороговое значение для оценок DD, методы проверки и выраженные результаты, среди прочего [29]. В целом, доказательства DD кажутся более сильными для обнаружения гладкого и окклюзионного кариеса, чем для аппроксимальных и постоянных прикусов, чем для первичного прикуса. Факторы, которые могут по-разному влиять на результат измерений, среди прочего, включают наличие налета, зубного камня и / или окрашивания на поверхности зуба, а также степень обезвоживания ткани зуба [49].Следовательно, существует слабая корреляция между показаниями LF и содержанием минералов, но, возможно, лучшая корреляция с наличием инфицированного дентина. Первоначальные поражения менее инфицированы, чем поражения дентина [50], что затрудняет выполнение методов, основанных на флуоресценции, при обнаружении таких поражений, поскольку метод обнаруживает присутствие бактериальных метаболитов. Предыдущие исследования показывают, что белые пятна, образовавшиеся in vitro, без участия бактерий, не вызывают значительного увеличения флуоресценции, хотя более развитые поражения (D2 и D3) производят отчетливую флуоресценцию, что указывает на то, что DD измеряет флуоресценцию бактерий или бактерий. их метаболиты [51].При использовании Diagnodent в клинических исследованиях требуется некоторая осторожность из-за проблем с оценкой влияния пятен и бляшек, и, возможно, потребуется дополнительная работа, прежде чем его можно будет регулярно использовать в клинических исследованиях. Систематический обзор Diagnodent [52] подтверждает необходимость осторожности как в клинической практике, так и в исследованиях.

Еще одна развивающаяся технология — система обнаружения кариеса зубов Canary. Технология основана на обнаружении оптических и термических изменений с помощью комбинированного t

Кариес зубов — это обратимое заболевание, которое можно остановить в любой момент, если можно удалить биопленку.Самые ранние изменения эмали можно обнаружить традиционными зрительно-тактильными методами; другие дополнительные инструменты могут использоваться для целей мониторинга на практике и в клинических испытаниях. Были предложены различные стадии для классификации кариеса в зависимости от активности, визуальных признаков и степени поражения. Дополнительные методы, такие как рентгенограммы, FOTI, лазерная флуоресценция, ECM среди других, также могут использоваться для мониторинга заболевания, в частности, в клинических испытаниях, оценивающих эффективность продуктов для ухода за зубами против кариеса.

Все методы обнаружения кариеса подвержены ошибкам с далеко не идеальной надежностью и достоверностью [34]. Обнаружение кариесных поражений должно быть сосредоточено на восстановлении здоровых поверхностей, а не на обнаружении поражений, склонных к восстановительному подходу. Ложноположительные диагнозы более опасны с точки зрения ненужного инвазивного лечения [34]. Однако стоматологи обычно больше сосредоточены на обнаружении поражений, чем на восстановлении здоровых поверхностей, особенно во избежание пропуска глубоких поражений.Именно в этот момент клиницисты склонны использовать дополнительные методы, чтобы завершить решение о том, когда вмешаться [34].

В недавнем обзоре методов обнаружения кариеса одним из важных источников неоднородности, обнаруженного в исследованиях, оценивающих системы обнаружения, является несовместимость с использованием разных пороговых значений. Например, в некоторых исследованиях сообщается, что D1 объединяет эмаль и дентин или другой разрушающийся звук и эмаль. Результаты по NCCL неубедительны для некоторых методов, и кажется, что диагноз может быть улучшен в сочетании с визуальной оценкой, такой как ICDAS, и другими количественными методами [29].

С точки зрения диагностики кариеса, основная цель ухода за пациентом должна состоять в том, чтобы классифицировать поражения в соответствии с их биологической репрезентативностью и предоставить им наилучшее биологически ориентированное лечение для сохранения структуры зуба. Биологическое обоснование состоит в том, что кавитированные поражения потребуют восстановления, в то время как активные поражения без кавитации можно контролировать с помощью профилактических методов лечения, таких как контроль зубного налета и фториды. Эта цель может быть достигнута только при визуально-тактильном клиническом обследовании.

Кариес зубов продолжает оставаться одним из наиболее распространенных заболеваний и значительным бременем для систем здравоохранения. В последние годы данные показали, что использование восстановительных методов лечения кариеса зубов ограничено. Современное биологическое понимание процесса кариеса привело к развитию новой философии, основанной на раннем обнаружении, профилактическом лечении и сохранении структуры зубов. Однако этот подход не всегда находил отражение в стоматологическом образовании и профилях деятельности медицинских работников.Очевидно, что склонность к восстановлению продолжает влиять на то, как стоматология практикуется сегодня. Этот подход был встроен в системы до- и послевузовского образования, лицензирования, страхования, финансов и возмещения расходов, а также в общественное мнение.

Сравнение всех доступных методов обнаружения может быть затруднено. Некоторые методы валидации и определения заболевания могут стать проблемой для практикующего стоматолога, который пытается определить наилучший путь лечения. Хорошо зарекомендовавшие себя и основанные на доказательствах методы, такие как визуальная оценка и рентгенограммы, могут быть дополнены в некоторых случаях другими методами, такими как Diagnodent, ECM или QLF, для целей мониторинга.Еще предстоит установить, могут ли такие методы, как QLF и ECM, стать полезным инструментом при обнаружении кариеса в повседневной практике.

Дополнительные методы обнаружения кариеса следует использовать в качестве дополнения к принятию клинических решений, а также для диагностики кариеса и планирования лечения в сочетании с оценкой риска кариеса. Ни один из этих методов не может служить оправданием преждевременного восстановительного вмешательства.

12: Диагностика и лечение кариеса зубов

Диагностика и лечение кариеса зубов

Анника Юлин, Маргарет Гриндефьорд и Ивар Эспелид

Концепция диагностики кариеса

Правильное лечение кариеса зубов в клинической практике требует точного диагноза.Прежде чем принять решение о плане лечения, который может включать ряд клинических методов, необходимо оценить характеристики проявлений кариеса у отдельного ребенка. Это касается ребенка в целом, а также отдельных зубов и поверхностей. В этой главе описывается концепция диагностики кариеса и ее диагностические инструменты. В главе также описаны концепции консервативного и оперативного лечения, а также свойства реставрационных материалов и методы их использования.Возрастные ограничения, связанные с диагностикой и лечением кариеса, описаны в отдельных заголовках.

Кариес зубов — это локализованное разрушение чувствительных твердых тканей зубов кислыми побочными продуктами бактериальной ферментации пищевых углеводов [1,2]. Процесс заболевания инициируется бактериальной биопленкой (зубным налетом), покрывающей поверхность зуба. Процесс динамичный, и на поверхности эмали происходят многочисленные эпизоды потери и увеличения минерала (деминерализация и реминерализация).Если деминерализация преобладает над реминерализацией, результатом будет постоянная и необратимая потеря минералов, образование полостей и постоянное разрушение твердых тканей [3]. Признаки и симптомы заболевания варьируются от малейшей потери минералов из-под поверхности до серьезного разрушения зуба (рис. 12.1). В клинической практике признаки и симптомы кариозной деминерализации описывают заболевание, если оно обнаруживается при визуально-тактильном обследовании, возможно, в сочетании с другими диагностическими методами, такими как рентгенография.В этой главе термин «кариес» используется как для описания кариеса, так и для описания его симптомов (поражения). См. Вставку 12.1.

Рисунок 12.1 Как определяется кариес? Заболевание кариесом оценивается по его признакам и симптомам, которые зависят от тяжести заболевания. На рисунке показано зависящее от времени развитие поражения от субклинического уровня до возрастающего разрушения твердых тканей зуба.

Коробка 12.1

Диагностика кариеса

Должен предполагать профессиональную всестороннюю оценку всей информации о пациенте, включая клинические данные.

Кариес

Локальное разрушение твердых тканей зуба кислотными побочными продуктами биопленки в результате бактериальной ферментации пищевых углеводов.На более поздних стадиях находятся протеолитические ферменты, участвующие в разрушении дентина

Симптомы кариеса

Субъективные симптомы : У пациента обесцвечивается эмаль, кариес и боль или другие признаки, связанные с кариесом зубов

Объективные симптомы : Признаки кариеса могут быть обнаружены клинически при визуальном осмотре, зондировании (тактильно) или другими способами, такими как рентгенограммы, оптоволоконная трансиллюминация и т. Д.

Степень кариеса (оценка поражения)

Степень зарегистрированного кариеса в соответствии с индексом тяжести и статусом активности (активное или остановленное поражение)

Лечение кариеса

Безоперационное лечение подразумевает отсутствие удаления твердых тканей зуба

Оперативное лечение включает удаление и препарирование полости и пломбирование реставрационным материалом

Выявление и оценка поражения кариесом (диагностика кариеса)

Оценка наличия или отсутствия кариеса зависит от выбранной границы отсечки.Традиционно наличие полости, вовлекающей дентин, определяет кариозный (разрушенный) зуб, который требует пломбирования. Наряду с изменениями в распространенности, заболеваемости, распространении, тяжести и скорости развития кариеса, изменилась и философия лечения. Таким образом, в международной клинической практике наблюдается растущая тенденция перехода, где это возможно, от оперативного вмешательства к безоперационному лечению кариеса [4]. Это потребовало более подробного описания и оценки поражения кариесом, а также методов мониторинга поведения поражения (регресс, прогрессирование или отсутствие изменений) [5].

Оценка степени тяжести поражения

Действующая и надежная система оценки степени тяжести кариеса имеет множество преимуществ:

Можно более точно отслеживать прогрессирование болезни и оценивать влияние мер по борьбе с болезнью.
Клиницисты могут откалибровать себя и оценить надежность между наблюдателями и внутри наблюдателя.
Он может облегчить общение между врачом, пациентом и родителем.
Он может облегчить общение между клиницистами, исследователями и государственными стоматологическими работниками.

ICDAS (Международная система обнаружения и оценки кариеса) была введена с этой целью, и были предприняты большие усилия, чтобы сделать критерии достоверными и надежными [6]. Коды обнаружения ICDAS варьируются от 1 до 6 в зависимости от тяжести поражения кариесом. Основа практически одинакова для всех типов поверхностей, но несколько различается в зависимости от характеристик поверхности (ямки и трещины по сравнению со свободными гладкими поверхностями) и наличия или отсутствия соседних зубов (мезиальная и дистальная поверхности).Коды и критерии приведены во вставке 12.2.

Вставка 12.2 Коды и критерии, используемые для оценки и классификации степени тяжести кариеса в соответствии с Международной системой обнаружения и оценки кариеса (ICDAS)

Звуковая поверхность
Первое визуальное изменение эмали (наблюдается только после длительной сушки на воздухе или только в пределах ямки или трещины)
Отчетливое визуальное изменение эмали
Локальное разрушение эмали (без клинических визуальных признаков поражения дентина)
Темные тени от дентина
Отчетливая полость с видимым дентином
Обширная отчетливая полость с видимым дентином

Выявление и оценка степени тяжести аппроксимальных поражений поверхностей, контактирующих с соседними зубами, осуществляется на основе прикусного осмотра.Как рентгенологические данные должны быть интегрированы с клиническими критериями ICDAS, еще предстоит решить. Коды на основе ICDAS для свободных гладких поверхностей и окклюзионных поверхностей представлены на рисунке 12.2 (а). Альтернатива критериям ICDAS, которая также включает рентгенографические оценки аппроксимальных поверхностей, представлена на рисунке 12.2 (b).

Рис. 12.2 (a) Критерии ICDAS для оценки степени тяжести кариеса на свободных гладких и окклюзионных поверхностях зубов. (b) Альтернативный индекс с использованием пятибалльной шкалы для оценки степени тяжести кариеса на свободных гладких, окклюзионных и аппроксимальных поверхностях зубов.

Оценка и классификация поражений

Оценка активности поражения так же важна, как и обнаружение поражения. Критерии активного и неактивного кариеса несколько изменены после Nyvad et al . [7] и Экстранд и др. . [8] представлены во вставке 12.3. На рисунке 12.3 показаны активные и остановленные поражения.

Рисунок 12.3 Активные и неактивные / купированные кариесные поражения. Верхний ряд показывает начальные (некавитированные поражения), а нижний ряд показывает кавитированные поражения.(а) Активные некавитированные поражения вблизи десневой линии на щечной поверхности первичных верхних резцов у ребенка 2 лет. Потеря блеска, при зондировании повреждения становятся грубыми. (b) Остановленные некавитированные поражения на щечной поверхности первичных верхних резцов у ребенка 4 лет. Поражения расположены на расстоянии от десневой линии, блестящие и трудно прощупываются. (c) Активное кавитированное поражение первичного второго моляра нижней челюсти у 5-летнего ребенка. При зондировании дентин мягкий, границы полости тупые и неровные.(d) Неактивное / прекращенное образование кавитации на первичном нижнем первом моляре у 7-летнего ребенка. Дентин коричневато-черный, трудно прощупывается, границы полости четкие и правильные.

Вставка 12.3 Клинические характеристики активных и неактивных некавитированных и кавитированных поражений

	Активный кариес	Неактивный / купированный кариес
без кавитации	Мелованная / беловатая эмаль.При осторожном прощупывании поверхность шероховатая. Часто покрывается зубным налетом и часто располагается близко к линии десны	Эмаль беловатая, коричневатая или черноватая. Блестящая, твердая поверхность, гладкая при осторожном прощупывании. Часто располагается на расстоянии от линии десны
с кавитацией	Зонд заедает в полостях, и основание кажется мягким или кожистым при осторожном прощупывании	Основание полости устойчиво к легкому давлению зондом. Обесцвеченная ткань (коричневая или черная).Часто открытый доступ к уборке

Инструменты диагностические

Визуально-тактильное и рентгенографическое обследование

Двумя традиционными и до сих пор наиболее часто используемыми диагностическими инструментами являются визуально-тактильное обследование и прикусная рентгенография. Насколько точны эти методы? То есть насколько хорошо они соответствуют истинному наличию и распространению поражения? В систематическом обзоре [9] сделан вывод, что визуально-тактильное обследование — это простой, дешевый и надежный метод диагностики явных повреждений на всех поверхностях зубов, не контактирующих с поверхностями соседних зубов.Кроме того, визуально-тактильное обследование надежно для выявления ранних поражений эмали на щечной и язычной поверхностях. Однако он менее точен для обнаружения поражений эмали и дентина на окклюзионных поверхностях. Для этого визуальный осмотр окклюзионных поверхностей следует сочетать с прикусной рентгенографией. То же самое относится к поражениям эмали и дентина на аппроксимальных поверхностях, контактирующих с соседними зубами.

Зубы следует чистить, сушить и исследовать при хорошем освещении. Белое кариозное пятно легче обнаружить, когда зуб сухой, поскольку разница в показателе преломления между кариозной и здоровой эмалью выше, когда вода из пористой кариозной эмали удаляется сушкой.

Окклюзионные поверхности (ямки и фиссуры)

Зонд следует использовать осторожно, особенно в ямках и трещинах, чтобы избежать ятрогенного повреждения (рис. 12.4). Зонд является важным тактильным помощником и может потребоваться для удаления зубного налета. Однако только визуальная оценка раннего (некавитированного) кариеса фиссур не улучшается при зондировании [10]. В этом контексте важно понимать, что даже если зонд «заедает», это не обязательно означает наличие мягкого поражения.

Рис. 12.4 Разделенный премоляр с кариесом эмали в фиссуре перед зондированием (слева). Интенсивное зондирование (справа) разрушает поверхностную зону поражения.

Ранний кариес может развиться во время прорезывания зуба, когда окклюзионная поверхность моляра представляет собой зону застоя зубного налета [11]. Причина в том, что окклюзионная поверхность расположена ниже окклюзионной плоскости и ее легко не заметить зубной щеткой. Эти ранние поражения характеризуются беловатыми непрозрачными участками у входа в трещины, и их легко не заметить, если поверхность не чистая и сухая, а освещение не оптимальное.По тем же причинам можно легко не заметить небольшие полые образования на этих участках.

Обесцвеченная трещина часто представляет собой диагностические проблемы. Обесцвеченная трещина не обязательно указывает на активный кариесный процесс. Чтобы различать активные и неактивные или задержанные поражения, могут помочь следующие характеристики:

Активные поражения чаще всего встречаются в прорезавшихся и недавно прорезавшихся зубах у детей с другими признаками кариеса в зубном ряду.Изменение цвета обычно непрозрачное, беловатое или светло-коричневое. Размягчение эмали на входе в трещину при нежном тактильном прощупывании свидетельствует об активном поражении. Когда изменение цвета также связано с очевидной потерей целостности поверхности эмали (клиническая полость), прикусное обследование часто выявляет рентгенопрозрачность в дентине (рис. 12.5). Многие пограничные случаи сложно диагностировать. В этих случаях прикусная рентгенография является ценным инструментом для оценки возможного поражения дентина (рис.12.6а, б).
Неактивные поражения обычно наблюдаются на «старых» зубах у подростков без признаков кариесной активности. Обесцвечивание становится темно-коричневым или черным, а поверхность трудно исследовать (рис. 12.6c). Обычно нет значительного поражения дентина.

Рис. 12.5 Небольшая, но очевидная окклюзионная полость в центральной ямке постоянного первого моляра (стрелка). Края вокруг полости беловатые и шероховатые по текстуре, что свидетельствует об активном кариесном процессе.Есть тень от кариеса дентина. Рентгенограмма показывает значительную прозрачность дентина (стрелка).

Рис. 12.6 (a) Светло-коричневые обесцвеченные трещины на постоянном первом моляре у 8-летнего ребенка. Эмаль вокруг центральной ямки имеет беловатый оттенок, а у входа в трещину имеется размягченная эмаль, что указывает на активное поражение (стрелка). (b) Рентгенограмма показывает прозрачность дентина (стрелка). (c) Темно-коричневые / черные обесцвеченные трещины на постоянном первом моляре у 19-летнего ребенка с низкой активностью кариеса.Трещины трудно прощупать, что указывает на остановленное (неактивное) поражение.

Свободные гладкие поверхности

Щечные и язычные аспекты зубов легко исследуются, и на этих поверхностях легче выявить небольшие изменения цвета поверхности и текстуры ранних кариесных поражений по сравнению с «недоступными» участками на аппроксимальных поверхностях или в ямках и фиссурах. Активное поражение на свободных гладких поверхностях обычно располагается у края десны. По текстуре он беловатый и шершавый (Рисунок 12.3а). Напротив, типичное неактивное поражение часто наблюдается на первичных резцах на расстоянии от края десны, когда зуб полностью прорезан, его трудно зондировать, а поражение может быть блестящим (рис. 12.3b).

Аппроксимальные поверхности

Радиографическое обследование — это наиболее часто используемый метод обнаружения и оценки кариозных поражений на аппроксимальных поверхностях с прилегающими контактирующими поверхностями. Однако раннее, некавитированное поражение на этих поверхностях невозможно обнаружить на рентгенографическом изображении [9], как и при прямом визуально-тактильном обследовании.Важно помнить, что доля ложноположительных диагнозов на основе прикусной рентгенографии относительно высока в популяциях с низкой распространенностью кариеса. Подробная информация о достоверности радиографической диагностики кариеса описана в главе 8.

Для аппроксимального кариеса, соприкасающегося с соседним зубом, границей между консервативным и восстановительным лечением является наличие очевидной клинической полости на поверхности зуба. Поэтому это диагностическое решение имеет решающее значение. Однако в этом отношении рентгенограмма не дает однозначной информации.Пример этого показан на рисунке 12.7, где только одно из двух поражений с аналогичным рентгенографическим внешним видом имело клиническую полость. Исследования, сравнивающие рентгенографические и клинические проявления аппроксимальных поражений у детей и молодых людей, сообщают о больших различиях. Процент клинических полостей поверхностей с просветлениями во внешней половине дентина колеблется от 41 до 100%, при этом медианные (средние) значения составляют 78% [12–18]. Наиболее вероятными причинами этого различия являются разные методы, используемые для регистрации наличия полости, разная глубина исследованных поражений и разные популяции с различной активностью кариеса в различных исследованиях.Однако очевидно, что чем глубже поражение, тем больше вероятность кавитации.

Рис. 12.7 Кариесные поражения на дистальных поверхностях двух вторых премоляров нижней челюсти: на обеих рентгенограммах (а и в) показано просветление внешнего дентина, но при препарировании полости клиническая полость наблюдалась только в одном из них (б).

Некоторые подсказки полезны для оценки вероятности наличия полости. Кавитация чаще обнаруживалась в очагах A2 и A3 (Рисунок 12.2б) у лиц с более высокой активностью кариеса, чем у лиц с более низкой активностью кариеса [14]. Кавитированные поражения чаще обнаруживались на поверхностях с кровоточивостью десен [19,20]. Разделение зубов позволит осторожно зондировать зубы, чтобы оценить наличие кариеса. Использование слепка аппроксимальной поверхности может быть полезно для диагностики пограничных случаев [14,17,20]. По общему признанию, у нас нет простого и надежного метода оценки наличия полости на аппроксимальной поверхности, контактирующей с соседней поверхностью.

Вероятно, что широкое использование фторидов привело к изменению клинических проявлений кариеса ямок и фиссур, а также аппроксимального кариеса. Нередко обнаружение относительно неповрежденной поверхности эмали, скрывающей поражение дентина (рис. 12.8). Постоянная подача фтора, по-видимому, замедляет прогрессирование кариесного процесса в эмали, а также разрушение поверхности эмали над поражением дентина. Это явление иногда называют оккультным кариесом [21].

Рисунок 12.8 Скрытый кариес под кажущейся здоровой окклюзионной поверхностью постоянного нижнего второго моляра у 14-летнего ребенка. (а) Визуально-тактильный осмотр поверхности не выявил явных признаков кариеса. (b) Рентгенограмма прикуса показывает, однако, очевидную рентгенопрозрачность дентина. При сверлении подтверждено наличие мягкого кариозного дентина.

Альтернативные / дополнительные диагностические инструменты

Детскому стоматологу доступны различные альтернативные / дополнительные инструменты для диагностики кариеса:

волоконно-оптическое просвечивание (FOTI)
цифровое оптоволоконное просвечивание (DiFOTI)
лазерная флуоресценция (DIAGNOdent)
метод просвечивания в ближнем инфракрасном диапазоне (NIR) (DIAGNOcam)
количественная светоиндуцированная флуоресценция (QLF)
электронное измерение кариеса (ECM).

Первые пять — это оптические методы, а последний основан на электрическом импедансе. FOTI (DiFOTI) используется как альтернатива прикусной рентгенографии. Holt и Azevedo [22] сравнили диагностический эффект от FOTI и рентгенографии и пришли к выводу, что с точки зрения точности и надежности использование FOTI не дает никаких преимуществ перед рентгенографией. В ситуациях, когда невозможно использовать рентгенографию, например, дети не соглашаются на получение рентгеновских снимков, FOTI может служить альтернативой.DIAGNOcam представляет собой дальнейшее развитие FOTI, но методы нуждаются в валидации, прежде чем их можно будет рекомендовать в качестве дополнения к рентгенографии. В клиническом исследовании с помощью лазера DIAGNOdent обнаруживались поражения как эмали, так и дентина с высокой чувствительностью, но ценой высокой доли ложноположительных диагнозов (низкая специфичность) [23]. Это предполагает значительный риск чрезмерного лечения при использовании этого метода. QLF может обнаруживать небольшие изменения в потере минералов с высокой точностью, но этот метод пока мало используется в клинической практике.ECM был протестирован в двух исследованиях на удаленных зубах [24,25]. В обоих исследованиях была обнаружена высокая специфичность, но в обоих исследованиях чувствительность варьировалась от низкой до высокой.

В заключение, каждая из этих альтернатив и дополнительных диагностических инструментов продемонстрировала свои преимущества и недостатки. Систематический обзор пришел к выводу, что нет достаточных доказательств для принятия решения о точности этих диагностических инструментов [26].

Концепция лечения кариеса

В стоматологии существует сильная традиция связывать лечение кариеса с восстановительными методами и использовать термин «профилактика» для методов, направленных на предотвращение этого вида лечения.Главный недостаток такого мышления заключается в том, что он делает стоматологию реставрационной. Это влияет на то, как мы принимаем решения о лечении, как мы оцениваем ценность восстановительного лечения и как распределяются ресурсы. Однако, поскольку признаки и симптомы кариеса зубов являются результатом процесса заболевания, наше лечение должно быть направлено на его остановку до того, как потребуется восстановление разрушенной ткани [27]. Другими словами, основной целью лечения должно быть лечение болезни безоперационными мерами, тогда как восстановление разрушенной ткани должно быть вторым.Отсюда следует, что очень важно, чтобы ресурсы распределялись соответствующим образом.

Безоперационное лечение направлено на обращение, остановку или отсрочку прогрессирования кариеса и должно быть выбором лечения, когда это возможно. Хирургическая коррекция хронического соматического заболевания неэффективна. Следовательно, оперативное лечение следует использовать только в том случае, если невозможно предотвратить прогрессирование кариеса, то есть, когда поражение является кавитационным и адекватный контроль образования зубного налета не может быть достигнут.С одной стороны, безоперационное лечение некавитированных поражений и оперативное (восстановительное) лечение более запущенных поражений преследуют одну и ту же главную цель, то есть предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания, ведущее к дальнейшему разрушению тканей, инфицированию зубов и других тканей, которое может вызывают боль, страдание и снижение функций. Основное различие между консервативным и оперативным лечением заключается в долгосрочной пользе нереставрированного зуба.

Безоперационное лечение

Неоперационные методы лечения такие же, как и методы, используемые для предотвращения кариеса, то есть консультирование по вопросам гигиены полости рта, герметизация фиссур и использование фторида.Безоперационное лечение используется в основном при некавитированных поражениях, но есть исключения, такие как лечение кавитированных поражений у маленьких детей, не склонных к сотрудничеству (см. Раздел «0–3 года»).

Наиболее часто используемые методы:

Общее вмешательство (ориентированное на пациента): основная и наиболее важная мера — мотивировать и научить пациента удалять зубной налет, покрывающий кариес, ежедневно поддерживать поражение в чистоте с использованием зубной пасты с фтором.Также могут быть включены консультации по диете. В особых случаях, когда пациент и / или родитель не могут очистить зубы, может быть показано профессиональное удаление зубного налета [28] (рис. 12.9).
Местное вмешательство (ориентированное на очаги поражения): Герметизация фиссур используется для лечения некавитированных кариесных поражений в ямках и фиссурах. Эта концепция лечения основана на предположении, что правильно размещенный герметик предотвращает микротекание из полости рта. Таким образом ограничивается поступление питательных веществ к бактериям в очаге кариеса и прекращается процесс кариеса.В литературе подтверждается, что кариесный процесс не развивается, пока пломба не повреждена, и это относится как к кариесу эмали, так и к дентину [29–33]. Доказательства эффективности герметизации некавитированных кариесных поражений в ямках и фиссурах в клинической практике, однако, неполны [34,35]. Примечательно, что это не доказывает, что методика неэффективна; Отсутствие доказательств эффекта может быть скорее связано с нехваткой хорошо спланированных и хорошо выполненных клинических исследований в современных популяциях.В систематическом обзоре Кокрейна применение герметиков на основе смол является рекомендуемой процедурой для предотвращения и контроля кариеса постоянных первых моляров [36]. Более того, недавно в систематическом обзоре был сделан вывод, что герметизация окклюзионных фиссур герметиком на основе смолы может остановить прогрессирование некавитированного окклюзионного кариеса дентина [29]. Однако для подтверждения научных данных необходимо провести дальнейшие клинические испытания с более длительным периодом наблюдения.
Нанесение фторсодержащего лака — это лечебный способ лечения некавитированных кариесных поражений.Когда местное применение Duraphat ^® у подростков применялось каждые три месяца в течение трехлетнего периода, скорость прогрессирования аппроксимальных поражений на премолярах и молярах значительно снижалась [37]. Эта процедура требует ресурсов с точки зрения профессионального персонала, времени и оборудования, но это следует сопоставлять с преимуществами. Таким образом, в случае успеха это лечение гораздо более ценно для ребенка, чем реставрация, потому что оно сохраняет здоровые ткани зуба. Что касается герметиков для фиссур, доказательства эффективности фторсодержащих лаков для лечения некавитированных кариесных поражений неполны, что означает необходимость проведения дополнительных исследований в этой области [34,35].
Стеклоиономерные цементы (GIC) могут использоваться в качестве временного герметика в трещинах и других поражениях, поскольку они обладают кариостатическими и фторсодержащими свойствами. Это описано далее в этой главе.

Рис. 12.9 (a) — (j) 14-летний мальчик, которому была проведена трансплантация костного мозга (BMT). Три месяца спустя у него развилась болезнь трансплантат против хозяина, из-за которой его госпитализация продлилась в общей сложности до 4 месяцев. Его состояние и лечение, которое он получил, привели к гипосаливации, и в течение периода лечения он страдал от частого употребления сладких напитков, неадекватной гигиены полости рта и небольшого воздействия фторида.

Фотографии (а) и (б) показывают ситуацию через 16 месяцев после ТКМ. Воспроизведено с разрешения Евы Гудрун Свейнсдоттир.

Оперативное (восстановительное) лечение

Необратимая потеря вещества зуба и целостности поверхности происходит, когда минерал зуба теряется до такой степени, что образуется полость. Это критический этап, поскольку, если зубной налет не будет эффективно удален с поверхности полости, разрушение твердых тканей будет продолжаться. Строго говоря, критическая граница между неоперативным и оперативным (восстановительным) лечением — это когда пациент не может эффективно удалить зубной налет.Эта граница часто соответствует образованию полости (коды 3–6 на рисунке 12.2a). Это особенно относится к окклюзионным поверхностям и аппроксимальным поверхностям, контактирующим с соседним зубом. На щечной и язычной поверхностях даже поражение с явной полостью может быть остановлено без установки реставрации, поскольку поверхность доступна для очистки зубной щеткой (рис. 12.9).

Большинство восстановительных техник включают необратимую потерю здоровой ткани зуба и, следовательно, необратимо ослабляют зуб.Кроме того, реставрации не вечны, и при замене пломбы полость увеличивается, а зуб еще больше ослабляется. Это особенно актуально для реставраций класса II на молочных зубах. Их продолжительность жизни обсуждается далее в этой главе. При реставрациях класса II также значительно повышается риск ятрогенного повреждения препаратом соседней аппроксимальной поверхности, что приводит к увеличению риска прогрессирования поражения поврежденной поверхности [38,39]. Отсюда следует, что есть несколько причин для тщательного изучения того, отвечает ли оперативное лечение интересам пациента.

Прежде чем принять решение о восстановлении, необходимо учесть следующие факторы:

Возможность удаления зубного налета . Возможность остановки поражения зависит от того, можно ли удалить налет с поверхности полости. В принципе, налет, покрывающий полость на щечной или язычной поверхности, пациент может удалить с помощью зубной щетки. Поэтому критически важный вопрос: сможет ли ребенок или родитель эффективно очистить полость? Решение о том, можно ли это сделать должным образом, зависит от конкретного пациента.В частности, у маленьких детей, где сотрудничество для восстановительного лечения не является оптимальным, лучшим вариантом может быть научить родителя удалять зубной налет из поражения, то есть превращать активное поражение с полостью в неактивное, задержанное поражение. Пациент не может эффективно очистить очевидную полость на аппроксимальной поверхности с соприкасающейся поверхностью — даже зубная нить будет скользить только по поверхности — и поэтому поражение должно быть восстановлено. То же самое относится к большинству полостей на окклюзионных поверхностях.Примером может служить моляр на рис. 12.5. Полость в этом постоянном первом моляре не может быть эффективно очищена пациентом, поскольку зубная щетка не может достичь дна полости из-за подорванной эмали. Поэтому эту полость следует восстановить.
Активность поражения — активное или задержанное поражение . Если есть признаки остановки кавитации поражения, восстановительное лечение может не понадобиться [40]. В основном это касается поражений щеки и языка. Оценка активности кариеса часто затруднена для поражений, недоступных для визуального осмотра, то есть аппроксимальных поверхностей, контактирующих с соседними зубами.Несколько аппроксимальных кариесных поражений или пломб у человека часто указывают на высокую активность кариеса с общим повышенным риском относительно быстрого прогрессирования поражения. Однако даже для человека с активным кариесом скорость прогрессирования данного поражения трудно оценить. Таким образом, единственный способ решить, является ли поражение активным или остановленным, — это наблюдать его при повторных рентгенологических исследованиях. Здесь важно понимать, что даже при рентгенограммах хорошего качества небольшие различия в проекции, темноте и / или контрасте могут затруднить оценку того, уменьшилось ли поражение, прогрессировало или осталось неизменным.Хотя вполне вероятно, что некавитированные кариесные поражения, видимые рентгенологически, можно остановить, научные доказательства этого неполны [9,34].
Влияние распространенности кариеса среди населения на риск чрезмерного лечения. Интерпретация рентгенологического изображения всегда связана с риском ложноотрицательного и ложноположительного диагноза (см. Главу 8). Риск передозировки в основном касается аппроксимальных поражений. Причина в том, что доля ложноположительных рентгенологических диагнозов относительно высока в популяциях с низкой распространенностью кариеса.Другими словами, прогностическая ценность положительного диагноза невысока. Это можно компенсировать, приняв философию «когда сомневаешься, жди» в пограничных случаях.

Показания к оперативному (восстановительному) лечению молочных зубов

Есть несколько неоспоримых причин для сохранения здоровья молочных зубов (вставка 12.4). Однако польза и эффективность восстановления молочных зубов иногда ставятся под сомнение практикующими стоматологами, а также родителями детей дошкольного возраста.Риск зубной боли, если не восстановление кариозных молочных зубов, был исследован в двух исследованиях, проведенных в Англии. В одном исследовании [41] общий кариес первичных моляров был основным предиктором боли, в то время как усиление восстановительного ухода не привело ни к снижению уровня боли, ни к меньшему количеству удалений. Авторы пришли к выводу, что если реставрационная помощь не является важным фактором в прогнозировании зубной боли, а общий опыт кариеса важен, то профилактика заболевания, а не его лечение, должны быть в центре внимания маленьких детей.Другое исследование [42] показало, что 82% поражений кариеса распространяются на дентин, но не восстанавливаются, отслаиваются без симптомов, в то время как 18% вызвали боль и были удалены или подвергнуты лечению иным образом. Кариозные зубы, которые чаще всего вызывают симптомы, были обнаружены в молярах, в которых к 3 годам образовались полости с поражением пульпы, 34% из которых вызывали боль. Оба исследования были ретроспективными и имеют несколько методологических недостатков. Прикусное обследование не проводилось, и серьезность повреждений на момент восстановления не указывалась.В исследовании Milsom et al . [41] вовлеченные врачи общей практики не были выбраны случайным образом, и — возможно, это самый серьезный недостаток — детям не было случайным образом назначено восстановление или не восстановление кариозных зубов. Примечательно, что восстановленные зубы постигла судьба нереставрированных зубов. Однако это могло произойти, если поражения находились на поздних стадиях с вовлечением пульпы во время восстановительного лечения. Поэтому качество восстановительного лечения может быть поставлено под сомнение.Кроме того, единственным критерием оценки результатов была боль, тогда как другие важные параметры не принимались во внимание (см. Вставку 12.4). Однако, по общему признанию, необходимы проспективные рандомизированные клинические испытания, предназначенные для оценки того, в каком возрасте и какие молочные зубы получают пользу от реставрационного лечения [43].

Вставка 12.4 Основные причины борьбы с кариесом молочных зубов

Предотвратить боль и дискомфорт
Предотвратить местное инфицирование челюстей и микробы постоянных зубов
Предотвратить общую инфекцию
Предотвращение негативного отношения и поощрение интереса к поддержанию хорошего здоровья полости рта
Поддерживать хорошую жевательную функцию, эстетику и общее самочувствие
Предотвратить кариес постоянных зубов, поместив их в здоровую среду полости рта
Профилактика аномалий прикуса

Планирование лечения

Планирование лечения отдельного ребенка включает стратегию, которую применяют после осмотра ребенка и регистрации его истории болезни.Любое лечебное действие должно соответствовать возрасту, зрелости и способности ребенка справляться. Это рассматривается в главе 6. Лечение разделено на четыре этапа (вставка 12.5).

Вставка 12.5 Планирование лечения. Справочные данные: история болезни, клинические и рентгенологические исследования

Этап 1: неотложное лечение

выемка открытых полостей — временный цемент
необходимых экстракций
Экстренное эндодонтическое лечение

Этап 2: лечение кариеса; общие и местные вмешательства

инструкция по гигиене полости рта; борьба с зубным налетом
диетический анамнез; консультирование по диете
анализов слюны; бактериологические тесты
местное нанесение фторида
Герметизация фиссур

Этап 3: восстановительное (оперативное) лечение

Этап 4: оценка риска и создание программы последующих действий

Этап 1: неотложное лечение

Эта стадия особенно актуальна для детей с высокой кариесной активностью.Лечение направлено на то, чтобы избавить ребенка от острой боли и дискомфорта или предотвратить любую непосредственную угрозу таких страданий. Наиболее часто используемые методы лечения — это удаление, обработка пульпы или удаление глубоких поражений кариеса с последующим наложением временных пломб (рис. 12.10). Неотложное лечение детей с проблемами совладания следует проводить под седативными препаратами или под общей анестезией (см. Главу 9).

Рис. 12.10 (a) 3-летний мальчик с высокой кариесной активностью из-за частого приема пищи с высоким содержанием сахарозы.(b) После грубого удаления кариозных поражений и наложения временного цемента на основе оксида цинка и эвгенола ребенок готов к консервативному лечению.

Этап 2: лечение кариеса; общие и местные вмешательства

Этот этап основан на общем рассмотрении ситуации с кариесом, начиная с оценки активности кариеса. Типичные признаки активного кариеса — белые пятна с грубой текстурой, тупыми границами и расположением близко к линии десен.Чем выше количество активных очагов, тем выше активность [44]. У детей, находящихся под регулярным наблюдением и у которых кариес регистрировался с течением времени с использованием системы оценки степени тяжести, степень прогрессирования поражений также полезна для оценки активности кариеса. На основании полученных данных следует применять общие и местные вмешательства, описанные ранее в этой главе (раздел «Безоперационное лечение»). У людей с активным кариесом стадия 2 является наиболее важной, поскольку она включает лечение самого заболевания.В самых сложных случаях могут пройти месяцы или даже годы, прежде чем болезнь будет взята под достаточный контроль, чтобы можно было установить «окончательные» реставрации. Долгосрочная цель должна заключаться в снижении потребности в реставрации и тем самым обеспечении здоровья полости рта и зубов человека на всю жизнь (рис. 12.11).

Рисунок 12.11 (a – c) 13-летняя девочка с активным кариесом и низкой мотивацией, леченная с помощью общих и местных вмешательств по купированию кариеса.(d) Пять лет спустя: адекватный контроль кариеса. (e) Еще 3 года спустя: все еще адекватный контроль кариеса. Обратите внимание на глянцевые поверхности ранее активных начальных поражений кариеса.

Этап 3: восстановительное (оперативное) лечение

Оперативное лечение кариесных поражений обычно основано на традиционных методах, которые включают полное удаление мягкого деминерализованного дентина и направлено на предотвращение дальнейшего развития кариесного процесса, а также на восстановление зуба до его первоначального размера и формы (и цвета).Однако принцип полного удаления кариеса подвергается сомнению, и было высказано предположение, что полное удаление инфицированного дентина не является необходимым для успеха лечения кариеса [40,45]. Были приняты более консервативные подходы, такие как методы минимального вмешательства для лечения кариеса, и они получают все большее распространение в усилиях по устранению и уменьшению неблагоприятных последствий восстановительного лечения. Кроме того, нет никаких доказательств того, что полное удаление кариозной ткани лучше, чем минимально инвазивные процедуры для остановки кариозных поражений.

В недавно обновленном Кокрановском систематическом обзоре [46] поэтапное, частичное и некариесное удаление сравнивалось с полным удалением кариеса для лечения кариеса как молочных, так и постоянных зубов. Заключение обзора заключалось в том, что для бессимптомных и здоровых зубов эти минимально инвазивные методы имели клинические преимущества перед полным удалением кариеса при лечении кариеса дентина.

Поэтапная выемка — это хорошо зарекомендовавший себя метод и вариант лечения глубоких кариесных поражений.Это включает в себя первоначальную выемку, при которой некротизированная и дезорганизованная ткань удаляется, оставляя мягкую ткань поверх стенки пульпы. Затем полость временно закрывается, позволяя пульпе реагировать и производить третичный дентин [47]. Впоследствии полость вновь открывается, а оставшийся деминерализованный дентин удаляется. По сравнению с полным удалением кариеса поэтапное удаление пульпы приводит к меньшему количеству обнажений пульпы и дает лучшие результаты в отношении сохранения чувствительности пульпы [48].
Частичное удаление кариеса подразумевает полное удаление кариозного дентина с дентино-эмалевого перехода и боковых стенок, в то время как некротический кариозный дентин с дна полости был удален только поверхностно.Гипотеза заключается в том, что реставрация с адекватным периферическим уплотнением, помещенная на кавитированное поражение дентина, может остановить развитие кариесных поражений. Герметизация полости способствует образованию третичного дентина и склерозу дентинных канальцев, предотвращая обнажение пульпы [40]. Однако клинические испытания с длительным периодом наблюдения показали, что герметизация полости является чрезвычайно важным фактором успеха этой техники, независимо от материала, используемого для защиты и индукции оставшегося кариозного дентина [49,50].По сравнению с полным удалением кариеса, метод частичного удаления демонстрирует аналогичные результаты с точки зрения прогрессирования кариозного поражения и долговечности реставраций [46]. В недавних систематических обзорах также сообщалось, что частичное удаление кариеса является преимуществом, поскольку оно снижает риск обнажения пульпы и послеоперационных симптомов пульпы [46,51]. Однако для увеличения научных доказательств необходимо провести дальнейшие исследования с более длительным периодом наблюдения.

Показания к оперативному лечению приведены в специальных разделах для разных возрастных групп далее в этой главе.

Этап 4: оценка риска и разработка программы последующего наблюдения

В конце периода лечения проводится индивидуальная оценка риска и последующее согласование интервала отзыва. Снижение распространенности кариеса среди детей и подростков в скандинавских странах инициировало обсуждение ранее принятого и широко используемого 1-летнего интервала (или даже более короткого) как слишком короткого с точки зрения наиболее экономичного использования ресурсов. У коротких интервалов отзыва и частых проверок есть два недостатка:

ресурсов, которые могут быть выделены пациентам из группы риска, используются для скрининга здоровых людей, и
повышенный риск чрезмерного лечения.

Что касается первого из этих недостатков, мы утверждаем, что все стоматологи, независимо от типа практики и системы оплаты, должны стремиться к оптимальному использованию ресурсов, выделяемых на стоматологические услуги. Второй аргумент зависит от навыков и отношения стоматологов к лечению зубов. Стоматологи, которые уделяют большую часть своего времени и интерес к восстановительному лечению, могут составлять группу риска по оказанию избыточного лечения. Напротив, стоматологи, которые сосредоточены на профилактических и неоперационных методах лечения кариеса и которые достаточно квалифицированы в диагностике кариеса и оценке риска, вероятно, имеют меньший риск чрезмерного лечения.Оценка рисков более подробно обсуждается в главах 8 и 11.

Восстановительные процедуры

Реставрационные материалы: основные принципы и обращение

Из-за разногласий о возможных побочных эффектах ртути амальгама больше не разрешена в детской стоматологии в странах Северной Европы. Таким образом, материалы первого выбора — это GIC, компомеры и композиты. Эти материалы цвета зубов представляют множество возможностей для улучшения реставрационного ухода за молочными, а также за молодыми постоянными зубами благодаря их способности прилипать к тканям зуба.В соответствии с принципами минимально инвазивной стоматологии эти материалы подходят для небольших полостей с ограниченной потерей вещества зуба. GIC также могут обладать антикариесогенными свойствами за счет выделения фторидов [52], в то время как компомеры и композиты обладают хорошими эстетическими свойствами.

Новые реставрационные материалы часто выпускаются после сокращения использования амальгамы в стоматологии, и стоматологам может быть трудно быть в курсе последних событий в этой области, когда представители производителей хвастаются преимуществами своей продукции.Классификация материалов также может показаться запутанной, например, различие между GIC, модифицированными смолой (RMGIC), и компомерами. Маклин и др. . [53] предлагают номенклатуру для классификации адгезионных материалов, а два обзора описывают свойства и возможности этих материалов [54,55]. Общие характеристики GIC, компомеров (композит на основе смолы, модифицированной поликислотами) и композитов приведены в таблице 12.1. Неотвержденные смолы и продукты разложения выделяются из реставраций на основе смол, таких как композиты, компомеры и RMGIC.Хотя эти материалы присутствуют на рынке уже несколько десятилетий, мы мало знаем о потенциальных биологических эффектах пломбировочных материалов на основе смол [56]. Неблагоприятные эффекты, которые могут быть вызваны стоматологическими материалами на основе смолы, также следует учитывать, когда есть выбор между использованием обычных GIC (полиалкеноатных цементов) и материалов на основе смол в молочных зубах.

Таблица 12.1 Общая характеристика ГПК, компомеров и композитов

Материал	Прочность и износ	Адгезия	Погрузочно-разгрузочные работы	Высвобождение фторида
GIC; обычные и модифицированные смолой	Низкая прочность на излом.Низкая износостойкость	Умеренный к эмали и дентину	Процедура, чувствительная к смешиванию, рекомендуется применение капсул. Относительно медленная реакция схватывания и низкая ранняя прочность	Высокий, возможно профилактика кариеса. Перезаряжает фторид
Компомеры	Высокая прочность на излом. Высокая износостойкость	От высокой до эмали (кислотное травление) и дентина	Простота в обращении. Высокая ранняя прочность. Чувствительный к влаге	Низкая, вероятно, не профилактика кариеса
Композиты	Очень высокая прочность на излом.Очень высокая износостойкость	От высокой до эмали (кислотное травление) и дентина	Процедура склеивания может быть сложной. Высокая ранняя прочность. Чувствительный к влаге	№

Обычные GIC прикрепляются как к эмали, так и к дентину и выделяют фторид. Это происходит в основном на этапе созревания в первую неделю после нанесения. Тем не менее, низкая прочность на разрыв и хрупкость исключают их использование в напряженных областях постоянных зубов, кроме как в качестве временного пломбировочного материала.Для улучшения физических и эстетических свойств и обеспечения быстрого схватывания были разработаны RMGIC. Механизм схватывания представляет собой комбинацию отверждения под действием света и кислотно-щелочной реакции. Однако они не считаются подходящими для реставраций класса II постоянных зубов, выдерживающих нагрузку. GIC с высокой вязкостью можно использовать в небольших реставрациях класса II.

Идея композитов (компомеров), модифицированных поликислотами, состоит в том, чтобы объединить преимущество выделения фторида с улучшенными физическими свойствами.Однако выделение фторида из компомеров сравнительно невелико и имеет сомнительное клиническое значение. Также ставится под сомнение преимущество двойного механизма настройки.

Свойства композитов постоянно улучшались в течение последнего десятилетия, и сегодня ряд композитов может использоваться для реставраций боковых зубов, выдерживающих нагрузку. Материал требует предварительной обработки эмали и дентина для прилегания к этим структурам зуба. Более подробная информация о методах реставрации, свойствах материалов и долговечности реставраций приводится ниже.

Резиновая дамба

Кислотное травление эмали и использование адгезива для дентина — это процедуры, которые чрезвычайно чувствительны к загрязнению влагой, поэтому изоляция с помощью резиновой прокладки предпочтительнее. В реставрационной стоматологии резиновая плотина используется для двух целей:

, чтобы изолировать операционное поле от остальной полости рта, и
для контроля влажности.

В скандинавских странах в реставрационной стоматологии в основном используется резиновая плотина для наложения композитов и других чувствительных к влаге пломбировочных материалов.Однако признано, что использование резиновой дамбы облегчает все восстановительные работы у детей и повышает качество реставрации. Таким образом, использование резиновой дамбы на протяжении всей последовательности процедур подготовки, пломбирования и полировки предотвращает движение языка, щеки, губ и слюноотсоса, мешающее выполнению процедуры. Это также дает гораздо лучший контроль над операционным полем. Однако следует подчеркнуть, что использование зажимов и зубной нити для прикрепления перемычки к зубам может быть связано с болью, и ее необходимо предотвратить с помощью местного обезболивания (инъекционного или местного).Еще одна проблема, связанная с использованием резиновой дамбы, — это повышенная распространенность аллергических реакций на латекс, что должно способствовать использованию резиновых плотностей без латекса.

Процедуры наложения резиновой перемычки в двух типичных ситуациях описаны во вставке 12.6 и проиллюстрированы на рисунках 12.12 и 12.13. В первом примере основная цель — изолировать операционное поле в заднем квадранте во время процедур сверления и пломбирования молочных коренных зубов (рис. 12.12). Второй пример — это верхняя передняя область, где основная цель — сохранить рабочее поле сухим (Рисунок 12.13).

Рисунок 12.12 Резиновая перемычка для изоляции операционного поля перед восстановительной терапией первичных моляров.

Рисунок 12.13 Резиновая перемычка для изоляции и сушки операционного поля перед восстановительным лечением резцов верхней челюсти.

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Новые подходы к диагностике, лечению и лечению кариеса зубов

Кариес зубов, согласно отчету Главного хирурга США о здоровье полости рта в Америке, является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний среди детей в возрасте от пяти до семнадцати лет.1 В их исследовании это было более распространено, чем астма, сенная лихорадка или хронический бронхит. Хотя у нас нет таких данных в Канаде, можно предположить, что кариес зубов чрезвычайно распространен среди населения. Много времени врач общей практики тратит на лечение кариеса зубов. Понимание стоматологами кариеса и подходов к лечению развивается по мере того, как в нашу практику вводятся новые диагностические устройства и профилактические методы. В 2001 году Консенсусная конференция Национального института здравоохранения (NIH) по диагностике и лечению кариеса зубов на протяжении всей жизни завершилась:

«Кариес зубов — это инфекционное инфекционное заболевание, приводящее к разрушению структуры зуба кислотообразующими бактериями, обнаруженными в зубном налете, внутриротовой биопленке, в присутствии сахара.Инфекция приводит к потере минералов зуба, которая начинается с внешней поверхности зуба и может распространяться через дентин в пульпу, в конечном итоге ставя под угрозу жизнеспособность зуба ». 2

Это утверждение объединяет ряд новых компонентов из Традиционный подход преподается последние двадцать лет в стоматологических школах. Наши пациенты предполагают, что кариес зубов вызван употреблением сладких продуктов, а не кариесом зубов, вызываемым кислотообразующими бактериями.Пациенты вместе с нами имеют возможность по-новому взглянуть на то, как мы диагностируем, предотвращаем и лечим кариес. На конференции указано, что

«Чтобы добиться постоянного прогресса в искоренении этого распространенного заболевания, потребуются новые стратегии, обеспечивающие расширенный доступ для тех, кто несоразмерно страдает от этого заболевания; для обеспечения улучшенного обнаружения, оценки рисков и диагностики; и создать улучшенные методы для остановки или обращения вспять некавитированного поражения при улучшении хирургического лечения кавитированного поражения.”

Стоматология начинает переходить от хирургической модели предотвращения разрушения зубов (установка реставраций) к выявлению ранних кариозных поражений и их лечению нехирургическими методами, включая реминерализацию. В ротовую полость можно поместить ряд реставраций без лечения основного заболевания. Бактерии остаются в биопленке зубного налета на оставшейся части зубов, способной создавать новые области декальцификации и кавитации. Пациенты начинают ожидать, что мы сможем вылечить это заболевание или, по крайней мере, предоставить им причину, почему у них или их детей продолжают развиваться кариозные поражения.

Кариес зубов возникает в результате чрезмерного роста определенных бактерий, которые могут метаболизировать ферментируемые углеводы и вырабатывать кислоты как продукты жизнедеятельности своего метаболизма. Streptococci mutans и Lactobacillus являются двумя основными видами бактерий, участвующих в кариесе зубов, и обнаруживаются в биопленке зубного налета на поверхности зуба.3,4,5 Когда эти бактерии производят кислоты, кислоты диффундируют в зубную эмаль, цемент или дентин и растворяются. или частично растворить минерал из кристаллов под поверхностью зуба.Если растворение минерала не остановить или не обратить вспять, раннее подповерхностное поражение превращается в «полость». Эти ранние подповерхностные поражения не обнаруживаются с помощью наших современных технологий.

Эти бактерии вместе с другими колонизируют поверхность зубов в виде налета, который исследователи теперь признают биопленкой.6 Биопленка — это хорошо организованное взаимодействующее сообщество микроорганизмов.7 Ранее бактерии изучали, когда они росли в колониях в Петри. посуда в лаборатории. С помощью более сложных методов исследователи смогли изучить бактерии в их естественном состоянии.8 Микроорганизмы в биопленке распределены неравномерно. Они сгруппированы в микроколонии, окруженные обволакивающим межмикробным матриксом. Жидкие каналы проходят через эту матрицу, неся питательные вещества, продукты жизнедеятельности, метаболиты, ферменты и кислород. Каждая микроколония имеет свою собственную среду с различным pH, питательными веществами, градиентами кислорода и т. Д. Бактерии в биопленках взаимодействуют друг с другом, посылая химические сигналы, которые могут вызвать высвобождение белков и ферментов. Этот тип окружающей среды может способствовать некоторой устойчивости к антимикробным препаратам.9 Одним из лучших методов борьбы с биопленкой зубного налета является ее тщательное удаление щеткой или профессиональной чисткой. 10 Использование некоторых агентов против зубного налета, таких как хлоргексидин, фторид гексетиднамина / фторид двухвалентного олова, триклозан и другие, может препятствовать развитию и созреванию биопленки. а также влияют на метаболизм бактерий и тем самым помогают в профилактике кариеса и заболеваний пародонта.11

Поверхность зуба постоянно подвергается деминерализации и реминерализации с некоторой обратимостью.Под воздействием кислот кристаллы гидроксиапатита растворяются, выделяя кальций и фосфат в раствор между кристаллами. Эти ионы диффундируют из зуба, что приводит к образованию начального кариозного поражения. Обратной стороной этого процесса является реминерализация. Реминерализация произойдет, если кислота в зубном налете забуферивается слюной, позволяя кальцию и фосфату, присутствующим в основном в слюне, течь обратно в зуб и образовывать новый минерал на частично растворенных подповерхностных остатках кристаллов.12 Новый «шпон» на поверхности кристалла намного более устойчив к последующему воздействию кислоты, особенно если он образуется в присутствии достаточного количества фторида. Баланс между деминерализацией и реминерализацией определяется рядом факторов. Фезерстоун описывает это как «баланс кариеса» или баланс между защитными и патологическими факторами13 (рис. 1).

Консенсусная конференция NIH по кариесу зубов пришла к выводу, что кариес является инфекционным заболеванием.Обнаруживаемые уровни Streptococcus mutans обнаруживаются во рту у детей только после прорезывания первого молочного зуба. Источником инфекции, по всей видимости, является мать или лицо, осуществляющее уход14. Ряд исследований показал, что у матерей с высокой концентрацией стрептококков в слюне, как правило, рождаются сильно инфицированные дети.15 У этих детей также был более высокий риск развития большого числа кариозных заболеваний. поражения молочных зубов.16,17 У матерей с низким уровнем Streptococci mutans в слюне были дети с уровнем ниже порогового.Брамбилла и другие продемонстрировали, что, используя протокол полоскания рта для снижения уровня стрептококков в организме матери mutans, начиная с шести месяцев беременности и вплоть до родов, они смогли отсрочить колонизацию бактерий во рту своих детей18. помогают предотвратить или снизить риск кариеса у детей.

Одним из популярных подходов к профилактике кариеса является разработка подхода к оценке риска кариеса для лечения пациентов. Это будет включать выявление пациентов с повышенным рядом факторов риска развития кариеса и предоставление им более интенсивных профилактических методов лечения.Оценка риска может быть такой же простой, как отметка о том, что у пациента развилось одно или несколько кариозных поражений в течение одного года, а затем увеличение частоты повторных обращений, пересмотр домашнего ухода и т. Д. Понимание «баланса кариеса», как показано на рис. 1, может облегчить развитие более сложного подхода к оценке риска кариеса. При разработке общей оценки риска кариеса необходимо оценить следующие переменные:

количество кариесов отсутствующих или пломбированных зубов,

количество новых кариозных поражений за последний год

частота и время приема ферментируемых углеводов,

повышенных уровней стрептококков и лактобацилл mutans в слюне,

скорость потока слюны,

недостаток фтора в питьевой воде и использование фторированных зубных паст,

плохая гигиена полости рта при домашнем уходе,

наличие тяжелого налета на зубах,

наличие интраоральных аппаратов,

Наличие белых пятен

для младенцев, нам необходимо оценить те же факторы у матери и / или опекуна.

Если присутствует ряд из этих факторов, то рассмотрение того, как мы можем помочь нашим пациентам, может снизить их риск развития кариеса.

Сначала мы должны оценить
, какие из этих факторов значительны в повышении риска кариеса у нашего пациента. В некоторых случаях снижение скорости слюноотделения (например, синдром Сьоргена) может резко увеличить риск кариеса. В других ситуациях риск повышается из-за плохой гигиены полости рта, неправильного питания и отсутствия фторированных зубных паст. Не существует правильного ранжирования по степени важности этих рисков, но есть ряд статей по оценке риска кариеса, которые требуют дальнейшего изучения.19-21 Одна из самых последних оценок риска кариеса была опубликована в журнале Калифорнийской стоматологической ассоциации в 2003 году. 22 Она предоставляет как шаблон для оценки риска кариеса, так и некоторые обучающие инструменты для пациентов. Это может стать отправной точкой для создания собственной серии инструментов и оценок для вашей практики.

Мы можем использовать ряд профилактических инструментов. Самым очевидным является правильная чистка с использованием фторированной зубной пасты. Мы также можем:

изменить диету,

использовать фторсодержащие полоскания и пастилки,

использовать зубные пасты или лаки с высокой концентрацией фторида,

использование мятных конфет без сахара, особенно содержащих ксилит, 23

записи на прием для более частого отзыва,

полоскания рта антибактериальные, в том числе содержащие хлоргексидин глюконат,

от сухости во рту, использование пищевой соды, содержащей зубные пасты, или полоскание суспензией пищевой соды.

Это текущий набор инструментов, которые мы можем использовать. В ближайшем будущем, вероятно, появится больше инструментов, особенно по мере совершенствования технологий раннего обнаружения. В литературе обсуждается использование 10-процентного повидон-йода, который можно применять местно каждые два месяца для снижения заболеваемости кариесом у детей из группы высокого риска.24 Антимикробная терапия также может помочь снизить уровень Streptococci mutans и, таким образом, уменьшить кариес. и риск передачи25

В дополнение к разработке более профилактических инструментов, необходимо разработать более чувствительные диагностические системы для выявления ранних поражений до кавитации и даже до образования поражения в виде белых пятен.Третья конференция по раннему выявлению кариеса зубов в Индиане26 предоставила возможность изучить ряд новых систем раннего выявления кариеса. Существует ряд новых разнообразных методов обнаружения, начиная с использования ультразвуковых волн, поляризованной оптической когерентной томографии, фототермической и лазерной люминесценции, волоконно-оптической конфокальной микроскопии и инфракрасной термографической визуализации. Некоторые из этих методов включают использование инфракрасных или ближних инфракрасных лазеров для исследования зуба.Большинство из них более точны, чем визуальные или рентгенологические методы (наши текущие инструменты), без потенциально вредных побочных эффектов стоматологических рентгенограмм.

Еще многое предстоит сделать, чтобы полностью понять патогенез кариеса зубов. В настоящее время точность и достоверность любой оценки риска кариеса зависит от клинических и диагностических навыков врача. Мы должны знать, что состояние ротовой полости наших пациентов может измениться или их привычки могут измениться, что потребует от нас переоценки их риска развития кариеса.Мы также должны быть осторожны, позволяя нашим пациентам предполагать, что они всегда будут свободны от кариеса или что им нужно будет только нечасто проходить стоматологические осмотры. Стоматологические осмотры включают не только оценку кариеса, но и другие факторы, которые важны для общего состояния полости рта и общего состояния здоровья нашего пациента. Оценка риска кариеса поможет вам выявить тех пациентов, которым требуется больше внимания и, возможно, более интенсивная профилактическая терапия. Пациенты ожидают, что мы сможем предоставить им больше информации и больше терапевтических подходов к лечению кариозных поражений.Оценка риска кариеса — один из таких подходов.

Благодарность

Я хотел бы поблагодарить доктора Андреаса Манделиса, моего партнера в разработке фототермической радиометрии и люминесценции в частотной области для обнаружения кариеса. По его настоянию много лет назад мы начали искать способы использования этой новой неинвазивной технологии для диагностики кариеса. Я также хотел бы поблагодарить Materials and Manufacturing Ontario за их ценный финансовый вклад в этот исследовательский проект.

Доктор Абрамс является научным сотрудником Академии Пьера Фошара и Международной стоматологической академии. Недавно он был удостоен награды Дня Варнава от Ассоциации стоматологов Онтарио за 20 лет службы в этой профессии. Он принимал участие в разработке новой технологии диагностики кариеса. Он совместно с доктором Андреасом Манделисом владеет патентами на эту конкретную технологию.

Раскрытие: Д-р Абрамс является партнером в разработке лазерного устройства с использованием фототермической радиометрии и люминесценции в частотной области.Это одна из новых технологий, упомянутых в этой статье.

Oral Health приветствует эту оригинальную статью.

ССЫЛКИ

1. Департамент здравоохранения и социальных служб, «Здоровье полости рта в Америке: отчет главного хирурга», Национальный институт стоматологических и черепно-лицевых исследований, 2000 г., стр. 63.

2. «Конференция NIH по развитию консенсуса по диагностике и лечению кариеса на протяжении всей жизни, 26–28 марта 2001 г.», Журнал стоматологического образования, том 65, № 10, 2001, стр. 1162.

3. Ван Хаут, Дж. «Специфичность бактерий в этиологии кариеса зубов», Int. Вмятина. J., 1980, том 30, страницы 305 — 326.

4. Ван Хаут, Дж., «Роль микроорганизмов в этиологии кариеса», J. Dent. Res., 1994, том 73, страницы 672 — 681.

5. Фезерстон, Дж. Д. Б., «Баланс кариеса: факторы, способствующие и раннее выявление», журнал CDA, 2003 г., том 13, № 2, стр. 129–133.

6. Бернимулин, Дж. П., «Современные концепции образования зубного налета», J. Clin Periodontology, 2003, том 30, приложение № 5, страницы 7–9.

7. Марш, П. Д., Брэдшоу, Д. Дж. «Зубной налет как биопленка», J. Industrial Microbiology, 1995, том 14, страницы 169 — 175.

8. Оверман, П. Р., «Биопленка: новый взгляд на зубной налет», J Contemporary Dent Practice, 2000, Том 1, № 3, стр. 1 — 12.

9. Марш, П. Д., Брэдшоу, Д. Дж., «Физиологические подходы к контролю оральных биопленок», Adv. Вмятина. Res., 1997, Volume 11, # 1, pages 176 — 185.

10.Haffajee, A.D., Arguello, E.I., Ximenez-Fyvie., Socransky, S.С., «Контроль над биопленкой зубного налета», Междунар. Вмятина. J., 2003, № 53 Приложение № 3, страницы 191 — 199.

11. Бэхни, П. К., Такеучи, Ю., «Средства против зубного налета в профилактике заболеваний полости рта, связанных с биопленкой», Заболевания полости рта, 2003 г., том 9, приложение, № 1, страницы 23 — 29.

12. Мельберг, Дж. Р., «Реминерализация: отчет о состоянии дел для Американского журнала стоматологии, часть 1, Am J. Dent., 1988, том 1, № 1, страницы 39 — 43.

13. Фезерстон, Дж. Д. Б., «Наука и практика профилактики кариеса», JADA, 2000, том 131, страницы 887 — 899.

14. Берковиц, Р. Дж., «Приобретение и передача Mutans Streptococci», журнал CDA, 2003, том 31, № 2, страницы 135 — 138.

15. Колфилд, П. В., «Верность первоначального приобретения стрептококков mutans младенцами от их матерей», J. Dent. Res., 1995, Volume 74, pages 681 — 685.

16. Колер, Б., Андрин, И., Йонссон, Б., «Чем раньше колонизация стрептококками mutans, тем выше распространенность кариеса в возрасте 4 лет», Oral Microbiol. Иммунол., 1988, том 3, страницы 14 — 17.

17. Колфилд, П. У., Каттер, Г. Р., Дасанаяке, А. П., «Первоначальное приобретение стрептококков mutans младенцами: свидетельство дискретного окна инфекционности», J. Dent. Res., 1994, Volume 72, # 1, pages 37 — 45.

18. Брамбилла, Э. и др., «Профилактика кариеса во время беременности: результаты 30-месячного исследования», JADA, 1998, том 129, страницы 871 — 877.

19.Красе, Б., «Риск кариеса: практическое руководство по оценке и контролю», Чикаго, Quintessence Books, 1985: 7.

20. Анусавице, К., «Принятие клинических решений по лечению коронарного кариеса в постоянных зубах», J. Dent. Edu., 2001, том 65, №10, страницы 1143 — 1146.

21. Тинанов, Н., Дуглас, Дж. М., «Принятие клинического решения для лечения кариеса первичных зубов», J. Dent. Edu., 2001, том 65, №10, страницы 1133 — 1142.

22. Фезерстон, Дж. Д. Б. и др., «Управление кариесом посредством оценки риска: консенсусное заявление, апрель 2002 г., журнал CDA, 2003 г., том 31, № 3, страницы 257 — 269

23.Какута, Х.,
Ивани, Ю., Маянаги, Х., Такахаши, Н., «Ингибирование ксилитом кислоты и роста стрептококков Mutans в присутствии различных диетических сахаров в строго анаэробных условиях», Caries Research, 2003, Том 37, №6 страницы 404 — 409.

24. Ден Бестен, П. К., Берковиц, Р. Дж., «Кариес в раннем детстве: обзор со ссылкой на наш опыт в Калифорнии», J Cal Dent Assoc.