Лечение афтозного стоматита у взрослых: Афтозный стоматит – причины, симптомы и лечение афтозного стоматита — Торговый Дом «Аюрведа»

Лечен

Лечение афтозного стоматита у взрослых: Афтозный стоматит – причины, симптомы и лечение афтозного стоматита

Содержание

Лечение афтозного стоматита: побочные эффекты распространенных лекарств

Большинство афтозных язв (симптомы так называемого афтозного стоматита) быстро заживают. Боль может быть снята примерно через семь-десять дней, а полное выздоровление занимает от одной до трех недель. Чаще всего язвы не требуют дополнительного лечения. Однако если они появляются постоянно или слишком болезненны, необходимо обратиться к стоматологу.

Так выглядит афтозный стоматит у взрослых

Причины афтозного стоматита

Хотя ученые не до конца определили, что действительно вызывает появление болезненных язв во рту, они обнаружили, что причиной их развития могут быть различные факторы и медицинские условия. Увеличить риск появления афтозных язв могут определенные события или характеристики окружающей среды, эмоциональные или диетические изменения. А также:

травмирование ротовой полости вследствие проводимых стоматологом процедур, грубая чистка зубов, связанные со спортом травмы и ненамеренное прикусывание щек;
продукты для ухода за зубами, в состав которых входит лаурилсульфат натрия;
пищевая сенситивность или аллергические реакции на шоколад, кофе, клубнику, яйца, орехи, сыр, пряную или кислую пищу;
дефицит витамина B12, цинка, железа, фолата или фолиевой кислоты;
аллергия на микроорганизмы, размножающиеся в ротовой полости;
Helicobacter pylori — бактерии, приводящие к появлению язв;
гормональные изменения во время менструаций;

эмоциональный стресс.

Заболевания, увеличивающие склонность к появлению афтозного стоматита:

Целиакия. Это серьезное кишечное расстройство, которое провоцируется непереносимостью глютена — одного из протеинов, присутствующего в зернах. Афтозные язвы являются известной отличительной чертой этого заболевания.
Недуги, связанные с воспалением кишечника, — болезнь Крона и язвенный колит. Примите к сведению, что язвы являются распространенными симптомами подобных недугов, особенно болезни Крона. Вы можете заметить, что их развитие часто совпадает с периодами обострения, однако язвы, как правило, заживают, как только состояние пациента берется под контроль.
Болезни Бехчета. Люди с этим редким расстройством сталкиваются с воспалением кровеносных сосудов по всему телу, включая рот, и язвами в полости рта, которые иногда являются основным признаком этого заболевания. Сначала они выглядят как выпуклые круглые волдыри, но постепенно превращаются в гнойники.
Заживление часто занимает от одной до трех недель, а вспышки появления язв могут носить рецидивирующий характер.
Неправильная работа иммунной системы. Если ваша иммунная система ослаблена, здоровые клетки во рту могут подвергнуться атаке антител вместо вредных болезнетворных организмов, вирусов и бактерий. Хотя достоверная связь между афтозными язвами и слабой иммунной системой еще не была полностью доказана, известно, что у иммунокомпромитированных пациентов период восстановления от них длится гораздо дольше, чем у лиц с крепким иммунитетом.
ВИЧ/СПИД. Эта болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), атакует иммунную систему и приводит, в числе прочего, к стоматологическим проблемам. В частности, у пациентов развиваются афтозные язвы и другие симптомы, такие как кариес, сухость во рту и заболевания десен (пародонтит).

Использование лекарств для лечения афтозного стоматита

Узнайте, от каких распространенных лекарств, назначаемых для избавления от афтозных язв, лучше всего держаться подальше.

Побочные эффекты распространенных лекарств

Вот несколько лекарственных средств, часто рекомендуемых при этом заболевании. Однако будьте осторожны, так как их прием связан с потенциальными рисками для здоровья.

1. Жидкости для полоскания рта, содержащие кортикостероид дексаметазон. Кортикостероиды вызывают различные побочные эффекты, и дексаметазон не является исключением. В список негативных последствий его приема входят:

проблемы со зрением;
отеки;
увеличение веса;
проблемы со сном, такие как бессонница;
изменения в настроении;
угри;
сухая и истонченная кожа;
синяки и обесцвечивание кожи;
головная боль;
головокружение;
тошнота;
боли в животе.

2. Актуальные безрецептурные и рецептурные препараты, такие как пасты, кремы, гели или жидкости, в качестве активных ингредиентов которых выступают бензокаин (местный анестетик) и флуоцинонид (другой стероид). Ознакомьтесь с перечнем возможных побочных эффектов, которые могут возникнуть в результате их применения.

Бензокаин:

аллергические реакции, такие как жжение, зуд, шелушение и появление сухих белых чешуек на поверхности кожи;
проблемы с дыханием;
головокружение;
быстрое сердцебиение;
головная боль;
беспокойство, нервозность или тревожность;
слабость.

Флуоцинонид:

сухая или потрескавшаяся кожа;
зуд и жжение;
изменения цвета кожи;

головная боль;
сильные высыпания или покраснения, мокнущая и отечная кожа;
чрезмерный рост волос;
тошнота или рвота;
воспаленные луковиц волос;
хриплый голос.

Также в этих препаратах может присутствовать ингредиент под названием перекись водорода. Это известный антисептик, эффективный против бактерий. Перекись водорода разрушает мембраны клеток бактерий путем присоединения их электронов. Энзим притягивает каталазу, находящуюся внутри бактерий, после чего между ними происходит реакция, сопровождающаяся шипением и высвобождением молекулы кислорода. Однако главной проблемой перекиси водорода является то, что она не различает здоровые клетки и патогенные бактерии в ране. Это означает, что она может забрать электроны и у мембран здоровых клеток, разрушив их и вступив в реакцию с каталазой.

Применение слишком большого количества перекиси водорода может привести к чрезмерному окислительному повреждению клеток, замедлению заживления ран и повышению риска образования рубцов. Это вещество уместно использовать лишь в том случае, если вам нужен мощный и эффективный антисептик.

3. Пероральные лекарственные средства. Их обычно назначают при тяжелых язвах, которые не поддаются актуальным методам лечения. Эти принимаемые внутрь лекарства часто наносят огромный вред организму, хотя бы потому, что они вообще не предназначены для такого употребления. Два примера:

Сукральфат, также называемый Карафатом, разработан для лечения кишечных язв. Как правило, используется при подагре, но может вызвать тошноту, рвоту, боли в желудке, головные боли или головокружение.
оральные стероидные средства, назначаемые при тяжелых афтозных язвах, игнорирующих других методы лечения, считаются крайней мерой из-за риска тяжелых побочных эффектов.

4. Прижигание болячек. Это процедура, при которой инструмент или химикат используется с целью сжечь, опалить или уничтожить пораженные ткани. Прижигание часто рекомендуется потому, что химическое удаление язвы уменьшает время ее полного заживления примерно до недели. Во время этой процедуры обычно используется дебактерол. Это вещество помогает лечить язвы и другие заболевания десен. В некоторых случаях при прижигании применяется нитрат серебра, но он лишь снимает сильную боль и не ускоряет процесс заживления. Азотнокислое серебро высоко токсично и опасно при проглатывании.

Естественные способы избавления от боли при афтозных язвах

Если болевые ощущения при афтозном стоматите невозможно терпеть, вот несколько наиболее часто применяемых природных средств:

обычное полоскание рта. Промывайте язвы соленой водой или раствором соды, смешивая 1 ч. л. соды с половиной стакана теплой воды;
гидроксид магния. Наносите немного средства на больное место несколько раз в день;
лед. Прикладывание к язвам льда помогает быстро унять боль;
кокосовое масло. Оно обладает противовоспалительными и противомикробными свойствами. С помощью ватного тампона или чистых рук наносите небольшое его количество на больные места два или три раза в день;
мед. Сырой органический мед славится своими потенциальными антибактериальными и противовоспалительными свойствами. Исследование 2017 года показало, что он уменьшает симптомы одного из осложнений химио- и лучевой терапии — индуцированного мукозита полости рта.
яблочный уксус. Соедините в равных частях яблочный уксус и теплю воду. Полоскайте рот этой смесью, после чего выплевывайте ее.

Вы также можете попробовать альтернативные или натуропатические методы лечения афтозных язв, однако перед этим нужно посоветоваться со стоматологом. Вот некоторые из потенциально эффективных натуропатических средств:

родиола розовая;
солодка гладкая;
корень магонии падуболистной;
цветы спилантеса;
листья манжетки обыкновенной;
листья мирта.

Так как язвы могут развиваться из-за дефицита питательных веществ, таких как цинк, витамины В6 и В12, фолиевая кислота или фолат, чтобы повысить их уровень, врач может порекомендовать прием пищевых добавок.

Москва м. Звездная, Дунайский проспект, 23

причины, симптомы, лечение – Стоматология «АльфаДент» в Оренбурге

Одним из самых распространённых заболеваний полости рта является афтозный стоматит, характеризующийся воспалением её слизистой оболочки. При этом на поражённых областях появляются болезненные язвы, называемые афтами, за которые заболевание и получило своё название. Афты причиняют массу дискомфорта: приём пищи становится болезненным, тяжело чистить зубы. Как правило, неприятные ощущения сохраняются в течение одной-двух недель, затем симптомы спадают и вновь проявляют себя через некоторое время, т.е. афтозный стоматит протекает хронически.

Что это за заболевание – афтозный стоматит?

Афтозный стоматит – это разновидность стоматита, при котором образуются афты, нередко появляется серый или жёлтый налёт. Он не заразный, но крайне болезненный и может снижать качество жизни даже при минимальном поражении, поскольку вызывает массу дискомфорта при обычных действиях: ежедневных гигиенических процедурах (чистке зубов), жеванию, глотанию, речи.

Причины афтозного стоматита

Механизм возникновения недуга не раскрыт полностью: известно, что он связан с работой иммунной системы, но непосредственно возбудитель афтозного стоматита неизвестен.

Доказано, что заболевание передаётся генетическим путём, поэтому у тех, чьи родители и близкие родственники страдают от стоматита, риск его возникновения существенно повышается.

Известно, что афтозный стоматит может развиться при:

проблемах с иммунной системой,
авитаминозе,
системных заболеваниях (СПИД, болезнь Крона),
болезнях крови,
резком прекращении употребления табака,
беременности, менструации.

Выделяют также местные причины, которые приводят к развитию острого стоматита:

травмирование слизистой (в т.ч. прикусывание или повреждение об острые края зубов и пломб),
патогенная микрофлора во рту и пищеварительной системе в целом,
аллергия на те или иные предметы и вещества,

токсическое воздействие.

Симптомы

На первых стадиях стоматита образуются язвочки, которые могут возникнуть в любой области слизистой рта: на внутренней стороне губ, мягком нёбе, щёках, иногда на языке. Выглядят они как жёлтые воспаления с ярко-красными краями, вызывают дискомфорт при еде, разговоре, в запущенных стадиях даже в спокойном состоянии. Чаще всего подобных очагов несколько.

Разновидности

Стоматологи различают два типа афтозного стоматита:

острый, характеризующийся образованием афт, отёком, сильной болью, нередко – значительным повышением температуры;
и хронический, который чаще всего возникает на фоне недолеченного острого стоматита в прошлом или при ослабленном иммунитете, когда организм не может справиться с причиной болезни своими силами.

Хронический стоматит встречается у многих людей, проявляя себя лишь периодами. Вызвать её могут другие недомогания, причём, необязательно непосредственно связанные с ротовой полостью. Поскольку наследственность – главный фактор появления стоматита, он может протекать и у взрослых, и у детей, однако перед началом лечения врач должен исключить прочие болезни, симптоматика которых схожа с этой болезнью.

Стадии афтозного стоматита

Лёгкая. Данная форма заболевания характеризуется наличием не более двух афт размером, не превышающим одного сантиметра. Болезненность присутствует, но незначительная, увеличивается при физическом давлении. Может повторяться в виде рецидива каждые 5-6 месяцев.

Средняя. В ротовой полости наблюдается уже до пяти афт, которые вызывают куда более неприятные ощущения. Воспаляются и увеличиваются в размерах лимфатические узлы. Периодичность рецидива – полгода, лечение занимает около двух недель.

Тяжёлая. Форма, при которой возможно образование свыше пяти афт, причиняющих пациенту значительные болевые ощущения. Наблюдается повышение температуры тела, симптоматика сходна с общим отравлением. Лечение тяжёлого течения афтозного стоматита требует не менее одного месяца.

Виды

Фиброзный. Афты полости рта образуются на фоне нарушения микроциркуляции крови в слизистой оболочке рта, для них характерен своеобразный налёт, представляющий собой фиброзную плёнку. Заживают такие язвочки в срок до двух недель, может возникать рецидив каждые 3-4 месяца.

Некротический. При данной разновидности участки эпителия разрушаются, в связи с чем отмирают области слизистой. Восстановление тканей занимает от двух недель до месяца. Как правило, подобный тип афтозного стоматита не вызывает серьёзных болевых ощущений, представляя собой сопутствующий симптом тяжёлых болезней, в т.ч. патологий крови.

Гранулярный. Течение болезни включает поражение протоков слюнных желез. Образуясь вблизи к к ним, афты полости рта блокируют образование слюны, иссушая слизистую оболочку. В связи с этим ранки и язвочки заживают хуже, вызывают резкую боль при движениях, приёме пищи, разговоре. На заживление уходит от недели до трёх.

Рубцующийся. Ещё более сложная форма, при которой за поражением слюнных желез следует воспаление на уровне соединительной ткани. Афты располагаются во рту повсеместно: у самих желёз, на слизистой нёба и зёва, размером достигают 15 миллиметров и выше, очень болезненны. После заживания, которое занимает около трёх месяцев, остаются заметные рубцы.

Деформирующий. Наиболее тяжёлый вид афтозного стоматита, который становится причиной деформации соединительной ткани полости рта. Такие афты заживают очень долго, губы, нёбо могут изменить свою форму, в особо запущенных случаях и при условии развитии афт в уголках губ возможно даже сужение ротового отверстия.

Как и чем лечить афты во рту, напрямую зависит от вида течении болезни, однако определить его может только профессиональный врач с практикой!

Афты во рту: что делать?

При появлении первых симптомов болезни не стоит пускать её на самотёк, ведь это не только не даст ожидаемого результата, но и сделает её хронической, и эти мучения придётся переживать в будущем снова и снова. Если вы не знаете, как лечить афтозный стоматит, настоятельно рекомендуем обратиться за квалифицированной помощью к опытным стоматологам в специализированную клинику. Такую, в которой есть всё необходимое не только для диагностики, но и для эффективного устранения симптомов и причин болезни.

Клиника «АльфаДент» предлагает лечение афтозного стоматита у взрослых и детей в Оренбурге. Лечение предполагает, если это возможно, выявление причин заболевания, снижения болевых ощущений и ускорения регенерации тканей ротовой полости. Поскольку классификация заболевания включает множество форм и разновидностей, стратегия лечения индивидуальна в каждом случае и подбирается лечащим врачом на основе наблюдаемой картины болезни. Местное лечение подразумевает использование специальных обезболивающих и восстанавливающих паст, в ряде случаев может потребоваться глюкокортикоидная терапия (при подозрении на иммунологический характер недомогания), средства для эпителизации, использование лазера (для снижения шанса рецидива). Активное применение находят и антигистаминные препараты, снижающие аллергические реакции организма.

Прекратите боль: обратитесь в АльфаДент»!

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (лекция)

27 декабря 2006

Поделиться материалом Распечатать Добавить в избранное

Страхова С. Ю.
Дроботько Л.Н.

Для цитирования: Страхова С.Ю., Дроботько Л.Н. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (лекция). РМЖ. 2006;29:2096.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) – хроническое заболевание слизистой полости рта, характеризующееся периодическими ремиссиями и обострениями с высыпанием афт [А.И. Рыбаков, Т.Я. Банченко, 1978]; по данным ВОЗ, поражает до 20% населения.

Этиология и патогенез. Хотя этиология ХРАС остается до конца не выясненной, известно несколько важных предрасполагающих и приводящих к заболеванию факторов.
Уже в 1956 году И.Г. Лукомский и И.О. Новик смогли предположить аллергическую природу возникновения ХРАС. В качестве аллергена могут быть пищевые продукты, зубные пасты, пыль, глисты и продукты их жизнедеятельности, лекарственные вещества.
К причинам возникновения заболевания относят также нарушения функции желудочно–кишечного тракта, респираторные инфекции, функциональные расстройства центральной и вегетативной нервной системы, гиповитаминоз В1, В12, С, Fе, хронические воспалительные заболевания носоглотки (отиты, риниты, тонзиллиты).
И.М. Рабинович с соавт. (1998) считают, что в основе этиологии и патогенеза лежит аутоиммунная теория, позволяющая связать возникновение патологических элементов с нарушением клеточного и гуморального иммунитета, как местного, так и общего.
ХРАС наблюдается чаще у школьников и подростков, с возрастом частота заболевания нарастает.
Отмечена генетическая предрасположенность к заболеванию. Дети, у которых оба родителя страдают этой патологией, имеют на 20% больше шансов заболеть в сравнении с другими.
В патогенезе заболевания различают три периода:
• Продромальный
• Период высыпаний
• Угасания болезни
Наличие бактериальной сенсибилизации подтверждается методом кожных проб, реакцией лейкоцитоза с бактериальными аллергенами, повышенной кожной гистаминовой пробой.
Клиника. В продромальном периоде у детей отмечают чувство жжения, кратковременную болезненность. При осмотре слизистой оболочки полости рта видны участки гиперемии, незначительная отечность. Через несколько часов появляется морфологический элемент – афта. Она располагается на фоне гиперемированного пятна, округлой или овальной формы, покрыта фибринозным налетом. Афты заживают без рубца через 5–7 дней. У некоторых больных некротизируется верхний слой собственно слизистой оболочки и афты углубляются. Заживление происходит только через 2–3 недели, после чего остаются поверхностные рубцы (форма Сеттона).
Афты локализуются на различных участках слизистой оболочки, но чаще на слизистой губ, щек, переходных складок верхней и нижней челюстей, боковой поверхности и спинке языка.
Рецидивы высыпаний возникают через разные промежутки времени. При легком течении стоматита одиночные афты рецидивируют 1–2 раза в год, при более тяжелом течении – через 2–3 месяца и чаще, в тяжелых случаях – почти непрерывно. При этом увеличивается и количество элементов поражения, и их глубина.
Дифференциальная диагностика. ХРАС дифференцируют от хронической травмы слизистой оболочки полости рта, острого и рецидивирующего герпетического стоматита. Неоценимую помощь здесь оказывает метод иммунофлюоресценции и вирусологические исследования.
Лечение. Комплекс лечебных мероприятий при ХРАС должен строиться с учетом многообразия клинических симптомов, характера сопутствующих заболеваний, возрастных особенностей и лабораторных исследований. Неадекватная терапия, отсутствие дифференциального подхода к лечению больных с различной клинической картиной приводят к увеличению рецидивов заболевания, сокращению периода ремиссии, удлинению сроков эпителизации элементов при обострении. Основные критерии оценки эффективности проводимого лечения – состав микробной флоры слюны, уровень секреторных Ig A, фагоцитарная активность лейкоцитов [Н.В. Терехова, В.В. Хазанова, 1980].
Успех лечения зависит от обследования ребенка с целью выявления и лечения сопутствующей патологии, устранения очагов одонтогенной инфекции ЛОР–органов и санации полости рта, соблюдения диеты, богатой витаминами.
В общее лечение включают десенсибилизирующую терапию, витаминотерапию, иммуномодулирующую терапию, средства, нормализирующие микрофлору кишечника. Хорошие результаты получены при применении гелий–неонового лазера.
К местной терапии следует отнести обезболивание слизистой оболочки полости рта, аппликации протеолитических ферментов, обработку антисептиками и противовоспалительными средствами, нанесение кератопластических средств.
Схема оказания лечебной помощи при ХРАС:
1. Санация хронических очагов инфекции. Устранение предрасполагающих факторов и лечение выявленной органной патологии.
2. Санация полости рта.
3. Обезболивание слизистой оболочки полости рта
• топик–анестетики
• 5% анестезиновая эмульсия
4. Аппликации протеолитических ферментов с целью удаления некротического налета (трипсин, химотрипсин, лидаза и др.).
5. Обработка антисептическими и противовоспалительными препаратами («Метрогил–Дента» и др.).
6. Нанесение кератопластических средств.
7. Десенсибилизирующая терапия.
8. Витаминотерапия.
9. Иммуномодулирующая терапия.
10. Средства, нормализующие микрофлору кишечника.
11. Физиотерапевтическое лечение (излучение гелий–неонового лазера, 5 сеансов).
Одним из наиболее эффективных антисептических и противовоспалительных средств является «Метрогил–Дента».
Показаниями к назначению препарата, помимо афтозного стоматита, являются гингивит острый (в т.ч. язвенный), хронический (отечный, гиперпластический, атрофический), пародонтит (хронический, юношеский), периодонтальный абсцесс, гангренозный пульпит, постэкстракционный альвеолит, зубная боль инфекционного происхождения.
Препарат одобрен Фармакологическим государственным комитетом Минздрава России 10.12.98 г. Препарат обладает приятным освежающим мятным вкусом и наносится на пораженные участки 2 раза в сутки. После нанесения геля в течение 15 минут нельзя полоскать рот и принимать пищу. Курс лечения 7–10 дней.
Комбинация метронидазола (золотого стандарта анаэробицида) и хлоргексидина (признанного антисептика) эффективно подавляет аэробные и анаэробные микроорганизмы, вызывающие заболевания ротовой полости. Таким образом, включение в комплекс лечебных мероприятий у детей, страдающих хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, препарата «Метрогил–Дента» позволяет значительно сократить сроки выздоровления ребенка.
Прогноз заболевания благоприятный.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4. 0 Всемирная.

Получите pdf-версию статьи

Случай периодической лихорадки у взрослых, афтозного стоматита, фарингита и синдрома шейного аденита (PFAPA) в ответ на тонзиллэктомию в Японии

На этой странице

фарингит и синдром цервикального аденита (PFAPA) — редкое заболевание, о котором до настоящего времени сообщалось только у трех пациентов в Японии. Хотя почти все педиатрические пациенты с PFAPA хорошо реагируют на тонзиллэктомию, некоторые европейские исследования показали, что тонзиллэктомия может быть неэффективной при PFAPA с началом во взрослом возрасте. Все японские пациенты с PFAPA с началом во взрослом возрасте до сих пор лечились перорально (циметидин с преднизоном или без него) вместо тонзиллэктомии. Мы сообщили о случае 37-летнего японца с синдромом PFAPA, у которого в анамнезе были лихорадочные эпизоды, связанные с фарингитом, шейным аденитом и афтозным стоматитом в течение одного года. Пациент проходил пероральную медикаментозную терапию без каких-либо существенных улучшений. Пациенту была выполнена тонзиллэктомия, и было достигнуто полное разрешение PFAPA. Наш опыт показывает, что тонзиллэктомия является жизнеспособным вариантом лечения PFAPA у взрослых.

1. Введение

Синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного аденита (PFAPA) является наиболее частым аутоиммунным воспалительным лихорадочным заболеванием у детей во всем мире [1]. Он характеризуется высокими периодическими лихорадочными эпизодами, которые длятся около четырех дней и сопровождаются фарингитом, шейным аденитом и афтозным стоматитом [2]. Основная этиология заболевания до сих пор неизвестна, и диагноз ставится на основании клинических критериев [2, 3]. PFAPA обычно считается состоянием, специфичным для педиатрической популяции; однако в некоторых европейских исследованиях сообщалось о случаях PFAPA у взрослых с тех пор, как в 2008 году был обнаружен первый случай этого заболевания у взрослых [3]. PFAPA с началом во взрослом возрасте по-прежнему является редким заболеванием в Японии, и до сих пор сообщалось только о трех японских пациентах с PFAPA с началом во взрослом возрасте [4–6]. Все эти три пациента лечились пероральными препаратами (циметидин с преднизолоном или без него) вместо тонзиллэктомии. Хотя почти все педиатрические пациенты с PFAPA хорошо реагируют на тонзиллэктомию, эффект этой процедуры при PFAPA у взрослых еще не определен. Здесь мы сообщаем о случае японского пациента, страдающего синдромом PFAPA во взрослом возрасте, который был невосприимчив к пероральной лекарственной терапии, но показал благоприятный ответ на тонзиллэктомию.

2. Описание случая

37-летний мужчина был направлен в отделение отоларингологии, головы и шеи городской больницы Сидзуока с эпизодическими рецидивирующими лихорадочными заболеваниями в анамнезе. Он вел активный образ жизни до 36 лет, когда у него впервые развилась высокая температура (39°С), сопровождавшаяся болью в горле, афтозным стоматитом и двусторонним увеличением шейных лимфатических узлов с болезненностью. Эти эпизоды всегда разрешались спонтанно примерно через пять дней, независимо от терапии нестероидными противовоспалительными препаратами или антибиотиками. В дальнейшем у пациента наблюдались аналогичные повторяющиеся лихорадочные эпизоды каждые 4,9 часа.0015-я -я неделя. Первоначально его осмотрел врач, и у него, как предполагалось, была вирусная инфекция и тонзиллит, которые лечили антибиотиками. Однако пациент продолжал испытывать подобные приступы через равные промежутки времени, и они были настолько регулярны, что он мог точно предвидеть день, когда произойдет следующий эпизод.

При осмотре у пациента не было явных признаков дистресса, он выглядел хорошо сложенным. Из проведенных лабораторных анализов наблюдался лишь незначительно повышенный уровень С-реактивного белка. Уровень иммуноглобулина и комплемента в сыворотке крови был в пределах нормы, анализ на иммунофенотипические маркеры лимфоцитов, ВИЧ, ЦМВ, ВЭБ и антинуклеарные антитела был отрицательным. Циклическую нейтропению исключали путем серийного подсчета нейтрофилов. Бактериальные культуры из мазка из зева и образца крови не показали роста. Компьютерная томография (КТ) выявила двустороннее увеличение подчелюстных лимфатических узлов без признаков других отклонений. Трансторакальная эхокардиограмма не выявила бактериальных вегетаций. Его семейный анамнез был ничем не примечательным, и при генетическом тестировании не было обнаружено мутаций в генах, ответственных за наиболее часто встречающиеся наследственные периодические лихорадки (HPF), семейную средиземноморскую лихорадку (FMF) и периодический синдром, связанный с рецептором TNF (TRAPS).

Синдром PFAPA был в конечном итоге диагностирован в соответствии с критериями Падеха (таблица 1), после того как однократный пероральный прием 60 мг преднизолона привел к прекращению эпизодов, что привело к заметному улучшению общего самочувствия пациента и возвращению температуры тела в норму. Для предотвращения лихорадочных эпизодов в будущем мы назначали пероральные препараты, циметидин 800 мг в день и пероральный преднизолон 60 мг во время лихорадочного приступа. Мы продолжали пероральное лечение в течение 6 месяцев; однако лихорадочные эпизоды повторялись, вернее, приступы учащались и повторялись каждые 2 ^и недель даже после начала перорального лечения.

Поскольку пероральная терапия оказалась неэффективной, мы провели пациенту тонзиллэктомию. На следующий день после процедуры у больного отмечалась высокая температура (39°С), которая держалась в течение двух дней, после чего температура тела спонтанно нормализовалась. Послеоперационный период протекал без осложнений, рецидивов лихорадки в течение двух лет после операции не наблюдалось, несмотря на то, что пациентка не принимала пероральные препараты. Пациент дал письменное информированное согласие на публикацию данного отчета о клиническом случае.

3. Обсуждение

Мы сообщаем о случае синдрома PFAPA с началом во взрослом возрасте, который был устойчив к пероральным препаратам, но полностью ответил на тонзиллэктомию. Насколько нам известно, это первый зарегистрированный случай синдрома PFAPA у взрослого японского пациента, которого успешно вылечили с помощью тонзиллэктомии.

Хотя патогенез PFAPA до настоящего времени не выяснен, он считается аутовоспалительным заболеванием [7, 8]. У все большего числа пациентов, в том числе у японцев, диагностируется PFAPA с началом во взрослом возрасте [3–6, 9].], а клинические характеристики PFAPA с началом во взрослом возрасте кажутся сходными с характеристиками PFAPA с началом в детском возрасте. На сегодняшний день варианты лечения PFAPA как у детей, так и у взрослых включают пероральные стероиды, терапию циметидином или тонзиллэктомию [9]. Кортикостероиды успешно используются во время лихорадочных эпизодов и могут значительно уменьшить приступы лихорадки за несколько часов. Ранее сообщалось об укорочении бессимптомного интервала при использовании стероидов, что было похоже на то, что мы наблюдали в настоящем исследовании [10]. Однако введение стероидов не предотвращает дальнейшие приступы [11, 12].

Циметидин является препаратом выбора для профилактики повторных фебрильных приступов, но после его применения у детей отмечаются низкие показатели ремиссии (27%) [13]. Имеется лишь несколько сообщений об эффективности терапии циметидином при PFAPA у взрослых. В предыдущих случаях PFAPA у взрослых в Японии, включая настоящий случай, циметидин назначался 4 пациентам, при этом полный ответ наблюдался у 2 пациентов, а неэффективность препарата наблюдалась у 2 пациентов.

Хотя тонзиллэктомия не всегда эффективна, в нескольких сериях случаев и в двух рандомизированных исследованиях сообщалось о полном исчезновении PFAPA у детей после тонзиллэктомии, что свидетельствует о том, что миндалины являются основным местом иммунной дисрегуляции при PFAPA [14–16]. С другой стороны, в некоторых европейских исследованиях сообщалось, что тонзиллэктомия неэффективна у взрослых пациентов с PFAPA [9, 17]. Кантарини и др. сообщили, что только у 2 из 9 пациентов, перенесших тонзиллэктомию, наблюдался клинический ответ [9].]. Alam и Hammoudeh сообщили о случае PFAPA с началом во взрослом возрасте, когда пациенту была проведена тонзиллэктомия, которая привела к снижению тяжести и частоты эпизодов, которые длились всего 6 месяцев [17]. В дальнейшем у этого больного вновь возникали регулярные лихорадочные явления в виде лихорадки, афтозного стоматита, фарингита [17]. В нашем отчете тонзиллэктомия полностью устранила симптомы у взрослого пациента (симптомы не наблюдались при последующем наблюдении через два года после операции), так же как и при PFAPA с началом у детей.

Несмотря на то, что необходимо тщательное наблюдение, наш случай показал, что тонзиллэктомия может быть эффективным вариантом лечения PFAPA у взрослых. Нет убедительных доказательств, объясняющих, почему тонзиллэктомия эффективна для одних пациентов и неэффективна для других. Гистологический анализ миндалин взрослых пациентов с PFAPA может дать ответы на этот вопрос, поскольку некоторые предыдущие исследования выявили уникальные гистологические особенности миндалин детей с PFAPA [18, 19].]. Если будут обнаружены некоторые гистологические различия между миндалинами пациентов, у которых тонзиллэктомия была эффективной, и тех, у кого тонзиллэктомия была неэффективна, это могло бы помочь клиницистам понять прогноз будущих пациентов с ПФАПА, дебютировавших во взрослом возрасте, которым может потребоваться тонзиллэктомия.

Три ранее зарегистрированных японских пациента с PFAPA с началом во взрослом возрасте лечились ревматологами, а не отоларингологами. Тем не менее, пациенты с PFAPA, скорее всего, сначала обратятся к отоларингологу, потому что их симптомы в основном проявляются в ушах, носу и горле. PFAPA с началом во взрослом возрасте все еще редко встречается в Японии, но повышение осведомленности о PFAPA приведет к увеличению числа пациентов с PFAPA с началом во взрослом возрасте. Хотя сотрудничество между отоларингологами и врачами или ревматологами оправдано, для всех отоларингологов более важно ознакомиться с клиническими симптомами PFAPA у взрослых и взять на себя инициативу в лечении этого заболевания.

4. Заключение

Тонзиллэктомия является жизнеспособным и эффективным вариантом лечения PFAPA у взрослых, хотя необходимо провести дальнейшие исследования для более подробного изучения результатов и вариантов лечения этого заболевания. Повышение осведомленности о клинических проявлениях PFAPA приведет к увеличению числа взрослых пациентов с PFAPA. Учитывая, что пациенты с PFAPA, скорее всего, сначала проконсультируются со специалистами, это исследование предполагает, что отоларингологи должны взять на себя ведущую роль в лечении PFAPA в сотрудничестве с врачами и ревматологами.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией этой статьи.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить Editage (http://www.editage.jp) за редактирование на английском языке.

Ссылки

Авторское право

Авторское право © 2019 Kohei Yamahara et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и синдром шейного аденита: редкая этиология лихорадки у взрослых

Серхио Феррейра Кристина , Адриана Коста, Мануэль Тоскано, Эстела Каку Бриозо, Патрисия Сиприано

Опубликовано: 29 апреля 2021 г. (см. историю)

DOI: 10.7759/куреус.14749

Цитируйте эту статью как: Феррейра Кристина С., Коста А., Тоскано М. и др. (29 апреля 2021 г.) Периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и синдром шейного аденита: редкая этиология лихорадки у взрослых. Куреус 13(4): e14749. дои: 10.7759/cureus.14749

Abstract

Мы сообщаем о случае 28-летнего мужчины с рецидивирующим фарингитом и удалением миндалин в анамнезе, который поступил в отделение неотложной помощи с лихорадкой, фарингитом и шейным аденитом. Маркеры воспаления были повышены, и пациенту первоначально начали терапию цефтриаксоном с ремиссией через четыре дня. Однако через три недели симптомы повторились, и было заподозрено аутовоспалительное заболевание. После исключения других заболеваний был подтвержден диагноз периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и синдрома цервикального аденита (PFAPA). Пациент был успешно вылечен однократной дозой 60 мг преднизолона в начале обострения.

Синдром PFAPA классически диагностируется только у детей, но случаи у взрослых выявляются все чаще. Несмотря на все больше доказательств отсроченного начала синдрома PFAPA во взрослом возрасте, нет специальных инструментов для его обнаружения, и в настоящее время диагностика основывается на клинических диагностических критериях, которые имеют очень низкую специфичность и адаптированы для детей. В этом клиническом случае подчеркивается необходимость серьезного рассмотрения этого заболевания, несмотря на его редкость, даже среди взрослого населения, с целью уменьшения ятрогении, своевременного начала соответствующей терапии и улучшения качества жизни пациентов с PFAPA.

Введение

Синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного аденита (PFAPA) является наиболее частым ненаследственным аутовоспалительным заболеванием в детском возрасте, при этом 90% случаев возникают в возрасте до пяти лет, хотя сообщения о его появлении в взрослые находятся на подъеме [1,2]. Отмечается незначительное преобладание мужчин (55-71%) и отсутствие пристрастия к той или иной этнической или расовой группе [3,4].

В этом отчете мы представляем случай 28-летнего мужчины с синдромом PFAPA, которого успешно лечили однократной дозой 60 мг преднизолона в начале обострения.

Описание случая

История болезни и медицинский осмотр

28-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с лихорадкой (максимальная температура 38,8 °C), которая началась два месяца назад. Лихорадка была эпизодической, каждый эпизод обычно длился четыре дня и повторялся каждые три недели. Эти эпизоды всегда сопровождались одинофагией, которая исчезала после исчезновения лихорадки, а иногда и болезненными афтозными язвами в полости рта, которые, как правило, держались дольше, чем фебрильные эпизоды. Во время каждого эпизода его осматривали разные врачи, и эти консультации неизменно приводили к диагностике и лечению инфекции верхних дыхательных путей. У пациента в анамнезе были множественные эпизоды фарингита (обычно леченного антибиотиками) в детстве, подростковом возрасте и в начале взрослой жизни, которые прекратились в возрасте 24 лет после плановой тонзиллэктомии. Он отрицал какую-либо историю недавних путешествий, контактов с животными или незащищенного секса. Физикальные данные при поступлении: субфебрилитет (38,5 °С), тахикардия (130 уд/мин), гиперемия ротоглотки, одностороннее увеличение шейных лимфатических узлов.

У пациента изначально была диагностирована респираторная инфекция, ему было начато эмпирическое лечение внутривенным введением цефтриаксона, и он был госпитализирован в отделение внутренних болезней для исследования сопутствующего состояния, предрасполагающего к рецидивирующим инфекциям верхних дыхательных путей, или альтернативного диагноза. Пациент прошел семидневный курс цефтриаксона, и лихорадка присутствовала только в течение первых четырех дней. Его выписали и направили на амбулаторное наблюдение.

Через три недели после выписки у пациента снова появились лихорадка, одинофагия и язвы в полости рта, которые спонтанно разрешились через четыре дня.

Исследования

Лабораторные исследования при поступлении показали повышение маркеров воспаления [лейкоцитоз 17 х 10 ⁹ клеток/л с 81,2% нейтрофилов и С-реактивный белок (СРБ) 9,28 мг/дл (референтный диапазон : <0,5 мг/дл)]; рентгенограмма грудной клетки была нормальной.

Все исследования на инфекции были отрицательными на протяжении всего пребывания в больнице, а именно: посев крови и мокроты, анализ на кислотоустойчивые палочки, быстрый реагин плазмы (RPR) и серологические исследования на вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатит В и вирус С, Coxiella burnetti , Rickettsia connori , and antigens for Legionella , S treptococcus pneumoniae ( S. pneumoniae) , and influenza A and B.

The peripheral blood smear showed a moderate anisocytosis and left перекос гранулоцита; электрофорез белков сыворотки выявил небольшое снижение концентрации альбумина (3,0 г/дл), что соответствовало воспалительному состоянию, и мы наблюдали повышение уровня иммуноглобулинов А и D [574 мг/дл (референсный диапазон: 70-400 мг/дл) и 284 мг/дл. kUI/л (референтный диапазон: <100 kUI/л) соответственно]. Белки комплемента в норме. Антинуклеарные антитела были положительными (титр 1:320, мелкозернистый рисунок, отрицательные митотические клетки и ядрышки), но все антитела против двухцепочечной ДНК (анти-дцДНК), анти-SSA и анти-SSB были отрицательными.

Визуализирующие исследования грудной клетки (Рисунок 1 ) и брюшной полости (Рисунок 2 ) были нормальными, а УЗИ шейки матки показало множественные двусторонние конгломераты лимфатических узлов, размер большего из которых 30 x 10 мм (Рисунок 3 ) . Хотя изначально считалось, что это реакция на воспалительный процесс, повторное УЗИ было выполнено после выписки, когда пациент был бессимптомным, и, поскольку самый большой конгломерат все еще присутствовал, его аспирировали тонкой иглой. Цитология не выявила признаков лимфоидного новообразования.

Фигура 1: Нормальная рентгенограмма грудной клетки пациента

Фигура 2: Нормальная КТ брюшной полости пациента

КТ: компьютерная томография

Фигура 3: УЗИ шейки матки пациентки

УЗИ шейки матки показало двусторонние множественные конгломераты лимфатических узлов (обозначены пунктирными линиями с соответствующими размерами в правом нижнем углу)

Маркеры воспаления исчезли перед выпиской и были полностью отрицательными в течение бессимптомного периода.

Дифференциальный диагноз

У пациента с рецидивирующей лихорадкой дифференциальный диагноз должен охватывать большое количество этиологий, включая инфекцию, аутоиммунитет/аутовоспаление и неоплазию.

Наличие лихорадки и фарингита, а также исчезновение симптомов после начала лечения антибиотиками вызвало подозрение на рецидивирующую инфекцию глотки как на этиологию данной клинической картины. Повышение воспалительных маркеров только во время эпизодов также свидетельствовало об инфекции. Однако фиксированная частота эпизодов (каждые три недели), большая продолжительность этих рецидивирующих эпизодов (с детства) и отсутствие других признаков иммунодефицита (отсутствие рецидивов инфекций в других локализациях, отсутствие осложнений в виде абсцессов, нормальная функция селезенки). при визуализации органов брюшной полости, отрицательная серология на ВИЧ и отсутствие снижения уровня иммуноглобулинов) снижали вероятность инфекции, вызывающей это проявление. Представляется гораздо более вероятным, что клиническое улучшение при приеме антибиотиков явилось результатом самокупирующегося процесса, как это наблюдалось, когда последующий эпизод не лечился медикаментами.

Гематологические злокачественные новообразования, особенно происходящие из лимфоидного происхождения, всегда следует подозревать у пациента с рецидивирующей лихорадкой и увеличением лимфатических узлов. У нашего пациента помимо шейной лимфаденопатии были сопутствующие симптомы (одинофагия и афтозные язвы), что свидетельствовало о другой этиологии. Кроме того, тот факт, что эти эпизоды продолжались несколько лет, и отсутствие конституциональных симптомов, таких как потеря веса, ночная потливость или усиление утомляемости, делало этот диагноз менее вероятным. Тем не менее, пациенту была проведена тонкоигольная аспирация аденопатии, которая не показала признаков злокачественности.

Долгая история лихорадочных эпизодов, связанных с периодическим повторением каждые три недели, убедительно свидетельствовала о аутовоспалительном синдроме, особенно потому, что рецидивирующая лихорадка является отличительной чертой аутовоспаления. Несмотря на то, что диагноз часто ставится в детстве, у некоторых пациентов симптомы начинают проявляться только в более позднем возрасте или во взрослом возрасте без диагноза, несмотря на наличие симптомов. Эпизоды лихорадки при семейной средиземноморской лихорадке и периодическом синдроме, связанном с рецептором фактора некроза опухоли (TRAPS), обычно сопровождаются болью в животе, артралгией, конъюнктивитом, миалгией или сыпью, а также эпизодами криопирин-ассоциированного периодического синдрома (CAPS), которые обычно присутствуют с рождения. (обычно ассоциируется с сыпью и иногда вызывается переохлаждением). У нашего пациента не было ни одной из этих характеристик, поэтому мы исключили эти диагнозы. Наличие цервикальной аденопатии и повышение уровня иммуноглобулина A и D было совместимо с синдромом гипериммуноглобулина D, но, как и в случае с ранее описанными синдромами, синдром гипериммуноглобулина D часто связан с эпизодами боли, диареей, рвотой, лимфаденопатией за пределами шейной области и артралгией, чего не было у больного. Кроме того, ни один из этих аутовоспалительных синдромов не является действительно периодическим, а периоды между приступами различаются у одного и того же пациента. Наш пациент предъявлял жалобы на истинную периодическую лихорадку (трехнедельные интервалы между эпизодами), что свидетельствует только о PFAPA и циклической нейтропении (которая не является аутовоспалительным синдромом и характеризуется нейтропенией во время фебрильных эпизодов, особенностью, отсутствующей в нашем исследовании). пациент). Наличие периодической лихорадки, сопровождаемой афтозным стоматитом, фарингитом и аденитом, убедительно свидетельствовало о синдроме PFAPA. Разрешение симптомов после тонзиллэктомии также было характерно для этого состояния, и, хотя и нечасто, есть несколько сообщений о случаях рецидива после ремиссии с тонзиллэктомией. Чтобы подтвердить диагноз PFAPA, мы вводили 60 мг преднизолона перорально в начале эпизодов, что привело к полному исчезновению симптомов в течение нескольких часов без рецидива лихорадки в течение еще трех недель. Это открытие очень специфично для PFAPA среди пациентов с признаками аутовоспалительного синдрома, и, следовательно, диагноз был подтвержден.

Лечение и исход

Варианты лечения были обсуждены с нашим пациентом, и мы согласовали эпизодическое лечение преднизолоном 60 мг.

Через год после постановки диагноза у пациента продолжаются эпизодические приступы с трехнедельными интервалами, которые он контролирует с помощью однократной дозы преднизолона. Других клинически значимых симптомов в течение всего периода наблюдения отмечено не было.

Обсуждение

Патогенез этого синдрома до конца не ясен, но наиболее вероятной рациональной гипотезой является многофакторное происхождение, вероятно, основанное на полигенном паттерне восприимчивости [5]. Клеточные реакции, связанные с этим состоянием, обычно отличаются от тех, которые наблюдаются при инфекциях. Воспаление возникает в результате активации врожденной иммунной системы, но у пациентов с PFAPA также присутствует дисфункция Т-клеток. Моноциты повышены, а эозинофилы и лимфоциты часто снижены во время лихорадочных эпизодов. Тромбоциты повышены в афебрильных интервалах [6,7]. Периодическая лихорадка является отличительной чертой эпизодов синдрома PFAPA. Обострения обычно длятся от трех до семи дней и повторяются с интервалом от двух до восьми недель, что приводит к легко предсказуемым эпизодам в большинстве случаев у детей [1]. Лихорадка начинается внезапно, часто сопровождается ознобом. Продромальные симптомы недомогания, раздражительности, боли в горле и афтозных язв могут возникать в течение предшествующего дня. Афтозные язвы, обычно на губах или слизистой оболочке щек, встречаются примерно у 40-70% пациентов. Лихорадке сопутствует фарингит с миндалиновым экссудатом и шейная лимфаденопатия [2]. Такие симптомы, как головная боль, миалгия и боль в животе, являются общими, но не специфичными для синдрома PFAPA [8].

Клиническая оценка остается основой диагностики PFAPA, а не лабораторных исследований. Биомаркеры во время лихорадочного состояния, такие как повышенный СРБ при отсутствии повышенного прокальцитонина, витамин D, кластер дифференцировки 64 (CD64), хемокин 10 с мотивом C-X-C (CXCL10), скорость оседания эритроцитов, сывороточный амилоид A, фактор некроза опухоли α (TNF -α), интерлейкин 1β (IL-1β) и IL-6, средний корпускулярный объем и другие неспецифические медиаторы воспаления могут помочь в диагностике при отсутствии инфекционного объяснения лихорадки [2,9]. ]. Среди упомянутых биомаркеров только CD64 и CXCL10 однозначно повышены при PFAPA, но не при других синдромах периодической лихорадки или инфекционных состояниях [2].

Диагноз в настоящее время основывается на модифицированных критериях Маршалла, предложенных в 1999 г., которые требуют наличия регулярно повторяющихся лихорадок с ранним началом (<5 лет), конституциональных симптомов при отсутствии инфекции верхних дыхательных путей (с хотя бы один из следующих клинических признаков: афтозный стоматит, шейный лимфаденит или фарингит), исключение циклической нейтропении, полностью бессимптомные интервалы между эпизодами и нормальный рост и развитие для классификации PFAPA [3]. Эти критерии обладают хорошей чувствительностью, но не обладают специфичностью [3]. Следовательно, их власть остается ограниченной. В настоящее время проводится несколько исследований, направленных на установление новых критериев [1,10,11].

Синдром PFAPA классически диагностируется исключительно у детей в возрасте до пяти лет, но появляется все больше данных, свидетельствующих о более широкой картине проявления болезни, с появлением случаев у детей старшего возраста и взрослых без преобладания пола . Тем не менее синдром PFAPA по-прежнему чаще распознается у детей, и, следовательно, задержка диагностики значительно выше у взрослых. Данные, описывающие точную частоту развития синдрома отсроченного PFAPA, все еще недостаточны [12].

Было высказано предположение, что, подобно детям, у которых наблюдается некоторая форма замедленного созревания иммунной системы (и, как правило, улучшается, когда способность иммунной системы восстанавливается во взрослом возрасте), взрослые с синдромом PFAPA — это люди, чья иммунная система никогда не достигли зрелости и поэтому склонны к стимулам, вызывающим эпизоды PFAPA.

Всестороннее сравнение педиатрических и взрослых пациентов показывает, что частота обострений значительно выше у детей, но продолжительность эпизода лихорадки у взрослых значительно больше [13]. Заводная периодичность лихорадки и рецидивирующего фарингита чаще наблюдается в детском возрасте, а для афтоза и шейной лимфаденопатии различий не выявлено [13]. Артралгия, утомляемость, миалгия, головная боль, сыпь, грудная или периорбитальная боль и конъюнктивит также чаще встречаются у взрослых пациентов с PFAPA, что может сделать синдром PFAPA у взрослых более выраженным [12].

Несмотря на все больше данных об отсроченном развитии синдрома PFAPA во взрослом возрасте, нет доступных специфических диагностических инструментов, и диагноз в настоящее время основывается на клинических диагностических критериях, которые имеют очень низкую специфичность и адаптированы для детей (применение у взрослых требует игнорирования первый и пятый пункты). Кантарини и др. недавно предложили набор диагностических критериев PFAPA у взрослых, которые включают эпизоды лихорадки, связанные с шейным лимфаденитом, приступы лихорадки, связанные с эритематозным фарингитом, повышение маркеров воспаления во время приступов лихорадки и отсутствие клинических и лабораторных признаков воспаления между обострениями. 14]. Возникновение рецидивирующей лихорадки с эритематозным фарингитом, по-видимому, является симптомом, наиболее тесно связанным с диагнозом синдрома PFAPA во взрослом возрасте. Одновременное появление двух или трех кардинальных признаков PFAPA, по-видимому, не имеет статистической разницы, в то время как появление только одного кардинального проявления чаще встречается у взрослых. Поскольку проявления у взрослых характеризуются более широким спектром воспалительных признаков, начало во взрослом возрасте может привести к неправильной диагностике заболевания. Следовательно, PFAPA следует рассматривать у любого взрослого с повторяющимися необъяснимыми эпизодами лихорадки.

Лечение PFAPA у детей включает фармакологические и хирургические варианты, но оптимальный метод лечения еще не установлен. Учитывая благоприятное течение болезни, лечение является необязательным, и риски симптоматического лечения необходимо сопоставлять с риском побочных эффектов. Нестероидные противовоспалительные средства и жаропонижающие средства показали плохие результаты в разрешении симптомов синдрома PFAPA. Однако глюкокортикоиды очень эффективны в купировании приступов. Однократная доза преднизолона (1–2 мг/кг) или бетаметазона (0,1–0,2 мг/кг), введенная в начале приступа, очень эффективна и быстро снижает лихорадку, но не предотвращает возникновение эпизодов PFAPA в будущем [2,15]. ].

Профилактика колхицином может быть интересным вариантом для пациентов с частыми эпизодами, хотя полный ответ наблюдался редко [16]. В медицинской литературе есть несколько отчетов PFAPA, подтверждающих полезность профилактики циметидином, хотя доказательства его эффективности слабы [1]. Блокада IL-1 была самой последней разработкой в лечении PFAPA, основанной на исследованиях нарушения регуляции IL-1β в патогенезе PFAPA. Такие препараты, как анакинра, рилонацепт и канакинумаб, сокращают продолжительность лихорадочных эпизодов или вызывают полное исчезновение симптомов PFAPA [2].

Большинство исследований подтверждают эффективность тонзиллэктомии с аденоидэктомией или без нее в отношении индукции ремиссии или уменьшения симптомов у большинства пациентов с PFAPA, хотя приступы могут повторяться через 0,5–10 лет после удаления миндалин [3,4]. У взрослых пациентов с PFAPA прерывистое применение одной дозы пероральных кортикостероидов является предпочтительным лечением первой линии, поскольку оно безопасно, удобно и экономически эффективно, в то время как данные, по-видимому, свидетельствуют о том, что тонзиллэктомия менее эффективна у взрослых, чем у детей. 4].

Несмотря на то, что первый случай PFAPA у взрослых был зарегистрирован в 2006 г., с тех пор было мало сообщений о случаях и серий случаев [17]. В 2008 г. была опубликована первая серия пациентов с PFAPA у взрослых, что повысило осведомленность о необходимости рассмотрения этого заболевания у взрослых с периодической лихорадкой [4]. Точно так же в 2011 г. Colloto et al. сообщили о первом случае диагноза PFAPA у взрослого пациента с предыдущей тонзиллэктомией [18]. Первое описание рецидива у взрослых с предшествующей ремиссией PFAPA в детстве было опубликовано в 2016 г., и оно положило начало представлению о том, что PFAPA может быть не таким самоограничивающимся, как считалось ранее [19].]. Насколько нам известно, в Португалии был зарегистрирован только один случай PFAPA у взрослых [20]. Пациентом была 24-летняя женщина, у которой были соответствующие симптомы в предыдущие четыре года до постановки диагноза.

Наш случай отличается от большинства опубликованных отчетов у взрослых, потому что у нашего пациента с раннего детства были лихорадочные эпизоды, которые были неправильно диагностированы и сохранялись до зрелого возраста (с коротким периодом ремиссии после тонзиллэктомии). В этом отчете подчеркивается необходимость серьезного рассмотрения этого заболевания, несмотря на его редкость, даже среди взрослого населения, для уменьшения ятрогенных вмешательств, начала соответствующей терапии и тем самым улучшения качества жизни пациентов с PFAPA.

Выводы

Синдром PFAPA всегда следует подозревать у пациентов, сообщающих о рецидивирующих фебрильных эпизодах, независимо от их возраста. Взрослые пациенты с PFAPA часто имеют более генерализованные симптомы, чем дети, и, следовательно, при работе с этой популяцией пациентов необходим высокий уровень настороженности. Тем не менее, у взрослых с рецидивирующей лихорадкой и лимфаденопатией важно исключить другие более частые и серьезные состояния, особенно рецидивирующие инфекции и злокачественные новообразования.

Ссылки

Периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и синдром шейного аденита: редкая этиология лихорадки у взрослых

Информация об авторе

Серхио Феррейра Кристина Соответствующий автор

Терапия, больница де Кашкайш доктора Хосе де Алмейда, Лиссабон, PRT

Адриана Коста

Педиатрия, Больница проф. Дутора Фернандо Фонсека, Лиссабон, PRT

Мануэль Тоскано

Терапия, Госпиталь де Кашкайш доктора Хосе де Алмейда, Лиссабон, PRT

Эстела Каку Бриозо

Педиатрия, Госпиталь де Кашкайш доктора Хосе де Алмейда, Лиссабон, PRT

Патрисия Сиприано

Терапия, Госпиталь де Кашкайш доктора Хосе де Алмейда, Лиссабон, PRT

Заявление об этике и раскрытие информации о конфликте интересов

Люди: Согласие было получено или от него отказались все участники этого исследования. Конфликт интересов: В соответствии с единой формой раскрытия информации ICMJE все авторы заявляют следующее: Информация об оплате/услугах: Все авторы заявляют, что никакая финансовая поддержка представленной работы не была получена ни от одной организации. Финансовые отношения: Все авторы заявили, что у них нет финансовых отношений в настоящее время или в течение предыдущих трех лет с какими-либо организациями, которые могут быть заинтересованы в представленной работе. Другие отношения: Все авторы заявили об отсутствии других отношений или действий, которые могли бы повлиять на представленную работу.

Информация о товаре

ДОИ

10.7759/куреус.14749

Цитируйте эту статью как:

Феррейра Кристина С., Коста А., Тоскано М. и др. (29 апреля 2021 г.) Периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и синдром шейного аденита: редкая этиология лихорадки у взрослых. Куреус 13 (4): e14749. doi:10.7759/cureus.14749

История публикаций

Получено Cureus: 29 апреля 2020 г.
Начало независимой проверки: 02 июня 2020 г.
Экспертная проверка завершена: 23 апреля 2021 г.
Опубликовано: 29 апреля 2021 г.

Авторское право

© Copyright 2021
Ferreira Cristina et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0., которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания оригинального автора и источника.

Лицензия

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и синдром шейного аденита: редкая этиология лихорадки у взрослых

Цифры и т. д.

Фигура 1: Нормальная рентгенограмма грудной клетки пациента

Скачать полный размер

Фигура 2: Нормальная КТ брюшной полости пациента

КТ: компьютерная томография

Скачать полный размер

Фигура 3: УЗИ шейки матки пациентки

При УЗИ шейки матки обнаружены двусторонние множественные конгломераты лимфатических узлов (обозначены пунктирными линиями с соответствующими размерами в правом нижнем углу)

Скачать полный размер

Диагностические критерии синдрома периодической лихорадки у взрослых, афтозного стоматита, фарингита и цервикального аденита (PFAPA)

Введение

Синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного аденита (PFAPA) относится к спектру многофакторных аутовоспалительных заболеваний (СПИД) и характеризуется спонтанными вспышками системного воспаления, характеризующимися лихорадкой и другими клиническими проявлениями, особенно кардинальными признаки, описываемые аббревиатурой PFAPA (1).

На сегодняшний день патогенез этого синдрома остается неясным, но исследования, направленные на оценку иммунологических механизмов, также подтвержденные терапевтическими данными (2, 3), выявили аномальное высвобождение интерлейкина-1 в ответ на многие факторы окружающей среды, что связано с Синдром PFAPA к другим наследственным заболеваниям периодической лихорадки (4, 5). Однако, в отличие от других СПИД, характеризующихся рецидивирующими приступами лихорадки, генетические мутации не были четко связаны с синдромом PFAPA (6, 7).

Помимо лихорадки (часто достигающей и преодолевающей 40°С), афтозного стоматита, фарингита и шейного аденита, многие другие клинические проявления могут дополнять клиническую картину пациентов с ПФАПА, включая боль в животе, головную боль, тошноту, кожные проявления и артралгия (1, 8–10). Воспалительные вспышки возникают каждые 3–8 недель без предвестников и обычно длятся 3–6 дней. Между приступами лихорадки пациенты обычно здоровы, и общий рост детей, страдающих этим синдромом, не задерживается (11, 12). Хотя в последние десятилетия диагноз синдрома PFAPA был отнесен к детям в возрасте до 5 лет, в последнее время появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что это заболевание также может возникать у детей старшего возраста, а также во взрослом возрасте (2, 3, 9)., 10, 13–18). Лечение пациентов с PFAPA основано на прерывистом введении кортикостероидов, поскольку пациенты обычно реагируют на однократную дозу кортикостероида, вводимую в начале фебрильных приступов (1, 12, 14, 19, 20).

Нет доступных лабораторных или инструментальных инструментов для подтверждения диагноза синдрома PFAPA, который в настоящее время основан на выполнении клинических диагностических критериев. В частности, на сегодняшний день клинические критерии, предложенные Marshall et al. в 1986 г. (21) и позже модифицированные Томасом и соавт. в 1999 (11) представляют наиболее часто используемый набор критериев в клинической практике. Однако эти критерии адаптированы к педиатрическим пациентам, и их применение у взрослых категорически исключается по первому пункту, требующему наличия рецидивирующей лихорадки у пациентов в возрасте до 5 лет. Кроме того, пятый пункт указывает на отсутствие нормального роста и развития у пораженных пациентов, что не применимо к взрослым пациентам с PFAPA. В этом контексте Padeh et al. использовали дополнительный набор критериев включения, действительных как для детей, так и для взрослых пациентов (8). Этот набор включал наличие ежемесячных приступов лихорадки, экссудативного тонзиллита, возможно, язв в полости рта, увеличение шейных лимфатических узлов, отрицательный результат посева из горла и неэффективность лечения антибиотиками во время острых эпизодов или в качестве профилактического лечения при нормальном росте/развитии и быстром ответе на лечение. однократное введение кортикостероидов позже было добавлено в качестве дополнительных пунктов (8, 22). Однако, насколько нам известно, не использовались никакие статистические процедуры для определения переменных, полезных для различения пациентов с PFAPA среди субъектов с рецидивирующими приступами лихорадки. Кроме того, недавние данные показали, что эритематозный фарингит более типичен, чем стерильный экссудативный фарингит, у взрослых пациентов с PFAPA (10). Таким образом, потребность в новом наборе диагностических критериев для пациентов с синдромом PFAPA во взрослом возрасте побудила нашу группу оценить набор переменных как на клинической, так и на статистической основе, которые могли бы отличить таких пациентов от лиц с лихорадкой неизвестного происхождения (FUO).

Материалы и методы.

Пациенты. Синдром PFAPA (группа PFAPA) по критериям Marshall в модификации Thomas et al. (11, 21), которые являются наиболее часто используемым диагностическим инструментом в клинической практике. Поскольку этот набор критериев сужается к педиатрическим пациентам, пункт, требующий начала заболевания в возрасте до 5 лет, игнорировался, в то время как пункт, требующий нормального роста и развития, применялся ретроспективно, как это делалось ранее в других исследованиях (9)., 10, 13). Два пациента из 74 были включены в группу PFAPA, несмотря на отсутствие бессимптомных интервалов. В обоих случаях у больных отмечалось разрешение лихорадки и основных симптомов, а также нормализация острофазовых показателей.

Шестьдесят два дополнительных взрослых пациента, поступивших в наши отделения в период с сентября 2016 г. по март 2017 г. по поводу рецидивирующей лимфатической лимфаденита, были последовательно включены в исследование в качестве контрольной группы (контрольной группы). Диагноз FUO был основан на доступных в настоящее время диагностических критериях (23). Что касается пациентов с синдромом PFAPA, дебютировавшим во взрослом возрасте, то на момент включения в это исследование исключалось какое-либо специфическое заболевание, связанное с лихорадкой или воспалительными проявлениями. Контрольная группа была включена в протокол наблюдения, направленный на раннее выявление любого признака или симптома, потенциально полезного для быстрой постановки конкретного диагноза; пациентов лечили нестероидными противовоспалительными препаратами или кортикостероидами в низких и высоких дозах.

Параметры оценки

Медицинская карта каждого пациента была проверена на наличие демографических и клинических данных. В частности, обращали внимание на возраст начала заболевания, характеристики лихорадочного паттерна (пиковая температура, продолжительность обострений, частота эпизодов лихорадки в год), клинические проявления, сопровождающие лихорадку (оральный и/или генитальный афтоз, экссудативный и/или эритематозный фарингит, шейный и/или распространенный лимфаденит, боль в животе, рвота, диарея, боль в грудной клетке, артралгия, артрит, миалгия, крапивница, макулопапулезная сыпь, рожистоподобная сыпь, эритематозная сыпь, периорбитальный отек, конъюнктивит, астения и головная боль ), любое повышение маркеров воспаления (СОЭ и/или С-реактивный белок и/или сывороточный амилоид А) во время приступов и наличие или отсутствие клинических проявлений и положительных лабораторных маркеров воспаления в периоды без лихорадки.

Ни у одного из пациентов с синдромом PFAPA, начинающимся во взрослом возрасте, не было выявлено инфекции верхних дыхательных путей, в то время как мазок из зева был отрицательным во всех случаях с фарингитом или шейным лимфаденитом. Пациентам как группы PFAPA, так и контрольной группы были проведены подробные лабораторные и инструментальные скрининговые тесты для исключения потенциальных основных заболеваний, таких как инфекции, аутоиммунные заболевания и злокачественные новообразования. У всех включенных пациентов предыдущая антибактериальная терапия, назначаемая во время обострений, не повлияла на прогрессирование клинических проявлений. Синдромы моногенной периодической лихорадки были исключены путем проведения молекулярного анализа генов MEFV, MVK, TNFRSF1A и NLRP3 , ответственных соответственно за семейную средиземноморскую лихорадку (FMF), дефицит мевалонаткиназы, периодический синдром, ассоциированный с рецептором фактора некроза опухоли, и периодический синдром, ассоциированный с криопирином (CAPS). Более того, ни пациенты с PFAPA, ни субъекты, включенные в контрольную группу, не соответствовали клиническим диагностическим критериям FMF или CAPS, а также болезни Стилла, синдрома Шницлера и болезни Бехчета (24–33).

Исследование было одобрено локальным комитетом по этике Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Сиена (Италия), и каждый пациент предоставил письменное согласие как на генетическое тестирование, так и на обработку клинических данных в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Статистический анализ

Описательная статистика выражается как среднее значение и стандартное отклонение для количественных переменных, а также частота и проценты для количественных бинарных переменных.

Многофакторный пошаговый логистический регрессионный анализ был проведен для выявления среди всех возможных диагностических факторов (прогностических переменных) статистически значимого минимального подмножества факторов с максимально возможной точностью для установления диагноза синдрома PFAFA. В пошаговом процессе одна независимая переменная добавлялась или удалялась из дискриминантной модели на каждом шаге на основе статистики максимального отношения правдоподобия. Процесс останавливается, когда больше нельзя ввести или удалить статистически значимые переменные. Мы использовали процедуру перекрестной проверки с исключением одного (LOO), чтобы убедиться, что модель сохраняет ту же диагностическую мощность при применении к новым данным. LOO использует все доступные данные для обучения и тестирования модели: он выполняет количество сеансов обучения, равное размеру выборки ( N ), и в каждом из них он классифицирует каждого пациента (тестовый случай LOO) по очереди, используя всех остальных пациентов в качестве обучающей выборки.

Точность диагностики оценивалась по площади под кривой рабочих характеристик приемника (ROC) (AUC) вместе с ее доверительным интервалом 95 % (95 % CI). Чувствительность и специфичность модели вместе с их 95% ДИ также оценивались путем выбора порога вероятности, дающего сопоставимые значения чувствительности и специфичности вместе с их 95% ДИ. Для оценки калибровки модели, то есть ее прогностической способности, использовали критерий согласия Хосмера-Лемешоу.

Наконец, оценивали отношение шансов (ОШ), его статистическую значимость и соответствующий 95% ДИ для каждого диагностического фактора, взятого отдельно (одномерный анализ), и для выбранных моделью факторов, взятых вместе (многофакторный анализ). Программное обеспечение SPSS версии 10 использовалось для всех статистических вычислений, всегда принимая во внимание уровень значимости 95% (значение p < 0,05).

Результаты

Как у пациентов с синдромом PFAPA с дебютом во взрослом возрасте, так и у субъектов, принадлежащих к контрольной группе, заболевание дебютировало в возрасте старше 16 лет. В частности, средний возраст начала заболевания составил 26,55 ± 10,03 года для пациентов с PFAPA и 27,9 лет.4 ± 17,67 для пациентов с FUO. В таблице 1 приведены демографические и клинические характеристики включенных в исследование пациентов.

Таблица 1 . Демографические и клинические особенности пациентов с диагнозом периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и синдром шейного аденита (PFAPA) (группа PFAPA) и пациентов с лихорадкой неясного генеза (контрольная группа).

Однофакторный анализ, проведенный на пациентах с синдромом PFAPA и субъектах с FUO, выявил клинические переменные, положительно или отрицательно связанные с синдромом PFAPA, с ОШ, значительно отличающимся от 1, т. е. с 95% ДИ, не считая 1,0. Результаты одномерного анализа представлены в таблице 2.

Таблица 2 . Результаты одномерного логистического регрессионного анализа, проведенного у взрослых пациентов с периодической лихорадкой, афтозным стоматитом, фарингитом и шейным аденитом (PFAPA) и субъектов с лихорадкой неизвестного происхождения путем оценки клинических проявлений, описанных в обеих группах.

Как показано в таблице 3, согласно многомерному анализу, проведенному на двух группах пациентов, клинические переменные, показавшие статистически значимую ( p < 0,05) дискриминантной силой для выявления пациентов с PFAPA были: рецидивирующая лихорадка, сопровождающаяся шейным лимфаденитом (OR = 92), рецидивирующая лихорадка с сопутствующим эритематозным фарингитом (OR = 231), повышение маркеров воспаления во время приступов (OR = 588) и бессимптомные интервалы, соответствующие отсутствию клинических проявлений и лабораторных отклонений между обострениями (ОШ = 1202). Затем эти переменные были рассмотрены для диагностической модели, учитывающей их значения ОШ. В частности, наличие бессимптомных интервалов и увеличение воспалительных маркеров во время приступов, которые имеют более высокие значения ОШ, представляют собой обязательные пункты в предлагаемой диагностической модели. И наоборот, на основании их более низких значений OR для диагностики синдрома PFAPA требуется только одно между лихорадкой, связанной с эритематозным фарингитом, и лихорадкой с шейным лимфаденитом. В таблице 4 показан результирующий набор критериев, предложенных в этом исследовании.

Таблица 3 . Оценки, полученные на основе многомерного логистического регрессионного анализа, проведенного у взрослых пациентов с периодической лихорадкой, афтозным стоматитом, фарингитом и шейным аденитом (PFAPA) и пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения, представляющих контрольную группу.

Таблица 4 . Клинические диагностические критерии, полученные в результате многофакторного анализа.

Диагностическая точность предложенных диагностических критериев соответствовала AUC 0,978 (95% ДИ 0,958–0,998), с чувствительностью и специфичностью, равными 93,4% (95% ДИ 87,5–96,5%) и 91,7% (95% ДИ 82,8–96,7%) соответственно. На рисунке 1 представлена кривая ROC, оценивающая эффективность критериев для наших пациентов с PFAPA и контрольной группы с FUO.

Рисунок 1 . Кривая рабочей характеристики приемника (ROC), полученная для взрослых пациентов с периодической лихорадкой, афтозным стоматитом, фарингитом и шейным аденитом (PFAPA) и субъектов с лихорадкой неизвестного происхождения в качестве контрольной группы. Площадь под кривой равна 0,978 (95% ДИ 0,958–0,998), что соответствует чувствительности 93,4% (95% ДИ 87,5–96,5%) и специфичности 91,7% (95% ДИ 82,8–96,7%) для предложенной диагностической модели.

Обсуждение

Несмотря на все больше данных о возможном отсроченном развитии синдрома PFAPA во взрослом возрасте, современные диагностические критерии адаптированы для детей (34), и их применение у взрослых требует специальных корректировок, которые еще не подтверждены. Исходя из этого, мы искали клинические переменные, которые могут идентифицировать пациентов с синдромом PFAPA у взрослых среди пациентов с лимфатической лимфаденэктомией. Таким образом, мы проанализировали возникновение признаков воспаления у пациентов с клинической картиной, соответствующей синдрому PFAPA у взрослых, при исключении всех известных причин рецидивирующей лихорадки, а также у пациентов, последовательно посещавших наши отделения по поводу лимфатической лихорадки в течение 6 лет. месячный период. Многофакторный анализ позволил определить набор клинических переменных, позволяющих отличить пациентов с ПФАПА с дебютом во взрослом возрасте. Затем эти переменные были преобразованы в диагностическую модель, в которой элементы с более высоким ОШ считались обязательными для диагностики PFAPA, в то время как только одна из двух переменных с более низким значением ОШ должна была быть выполнена.

Следует отметить, что эти предлагаемые диагностические критерии следует применять после исключения известных причин лихорадки, связанных с инфекционными, аутоиммунными и неопластическими заболеваниями. Моногенные СПИД также следует исключать на основании клинических проявлений, как того требуют критерии клинической классификации, недавно предложенные Federici et al. проводить генетический анализ пациентов с периодическими лихорадками (35). Согласно Federici et al., мы также сообщали, что диагноз моногенного СПИДа во взрослом возрасте не является невозможным, если симптомы пациентов тщательно классифицированы (36, 37). Таким образом, правильная оценка клинической картины пациентов, интегрированная с общеизвестными и лабораторными данными, может позволить идентифицировать моногенные СПИД, дебютировавшие во взрослом возрасте, путем специального генетического тестирования. В дополнение к этому, конкретные клинические диагностические и классификационные критерии, если они доступны, также должны применяться для превентивного распознавания как моногенных (т. е. ССЛ и КАФС), так и многофакторных СПИДа (т. 33). Более того, наши настоящие критерии не следует применять к пациентам с положительным мазком из зева во время эпизодов лихорадки и к пациентам, реагирующим на антибиотики, как и предыдущие диагностические и классификационные критерии (11, 22).

Среди кардинальных признаков синдрома PFAPA возникновение рецидивирующей лихорадки с эритематозным фарингитом представляло собой переменную, наиболее тесно связанную с диагнозом синдрома PFAPA во взрослом возрасте, в то время как экссудативный фарингит и оральный афтоз во время приступов не были включены в модель. Соответственно, ранее мы обнаружили, что экссудативная форма фарингита почти редко встречается у пациентов с отсроченным началом синдрома PFAPA (9, 10), в то время как однофакторный анализ, проведенный в этом исследовании, даже подчеркивает защитную роль экссудативного фарингита против диагноза PFAPA. синдром, отмечая далее менее важную роль этого клинического проявления у взрослых. Что касается поражения лимфатических узлов, специфическое наблюдение шейного лимфаденита сильно коррелировало с синдромом PFAPA как при индивидуальном рассмотрении, так и при общей многофакторной оценке. Наоборот, при одномерном анализе генерализованный лимфаденит представлял собой переменную, склонную исключать диагноз синдрома PFAPA у взрослых.

Что касается орального афтоза, хотя он и являлся значительным дискриминационным при рассмотрении отдельно, он не был включен в многомерную модель, поскольку его диагностическая информация была поглощена «рецидивирующей лихорадкой, сопровождаемой эритематозным фарингитом» и «бессимптомными интервалами». Следовательно, у большинства пациентов с оральным афтозом также была представлена по крайней мере одна из этих двух переменных, включенных в модель, что сводило к минимуму диагностическую ценность орального афтоза как дополнительного параметра. Интересно, что, согласно нашим результатам, Padeh уже предположил, что язвы во рту являются «возможными» среди элементов классификации, предложенных в 2005 г. (22). Кроме того, другие авторы также подчеркивают, что афтоз полости рта реже встречается у взрослых пациентов с PFAPA, чем у детей (9)., 11, 14). Эти наблюдения, кажется, подтверждают, что афтозный стоматит, хотя и важен для клинической оценки, не обязательно должен быть включен в диагностические цели у взрослых.

В отношении некардинальных симптомов, помимо генерализованного лимфаденита, боль в грудной клетке, конъюнктивит, макуло-папулезная и уртикарноподобная кожная сыпь оказались факторами защиты от диагноза PFAPA при индивидуальном рассмотрении. Следовательно, наблюдение этих проявлений у пациентов с подозрением на синдром PFAPA требует осторожности перед постановкой диагноза. Кроме того, однофакторный анализ показывает, что синдром PFAPA чаще всего связан с продолжительностью лихорадки от 2 до 5 дней, в то время как приступы лихорадки продолжительностью менее 48 часов и более 10 дней должны указывать на другие диагнозы, чем синдром PFAPA.

Хотя результаты, полученные с помощью одномерного анализа, представляют клинический интерес и потенциально полезны для выявления или исключения синдрома PFAPA у взрослых, мы стремились создать набор диагностических критериев, которые легко применять в клинической практике и которые можно воспроизвести для дальнейших исследований. Поэтому мы сознательно избегали более длинного списка диагностических элементов, а также сопутствующих критериев исключения, не снижая при этом прогностического потенциала модели. Действительно, как показывает очень высокий уровень чувствительности и специфичности, полученный при ROC-анализе, 93,4% всех пациентов, отвечающих диагностическим критериям, будут правильно идентифицированы как имеющие синдром PFAPA, и только 8,3% (100% — специфичность) будут неправильно классифицированы как пациенты с PFAPA.

В нашей казуистике преобладание мужчин наблюдалось среди пациентов с синдромом PFAPA с началом во взрослом возрасте, в то время как в контрольной группе было больше женщин. Глядя на прошлые данные о синдроме PFAPA у взрослых, гендерный дисбаланс явно не наблюдался, поскольку соотношение мужчин и женщин составляло 1 согласно обзору, в котором оценивались все случаи, опубликованные до 2015 года (38). Однако совсем недавно мы уже сообщали о 30 пациентах, характеризующихся преобладанием мужского пола (9). Поскольку эта тенденция была снова подтверждена в этом исследовании, преобладание мужчин может представлять собой неслучайный вывод. Тем не менее, необходимы будущие обсервационные исследования, чтобы выяснить, является ли большее число мужчин стохастическим событием, связанным с последовательным набором пациентов, или специфическим признаком заболевания.

Следует отметить, что мы не принимали во внимание полный ответ на однократную дозу кортикостероидов как возможный диагностический признак, чтобы предоставить набор критериев, применимых сразу же при первой клинической оценке, в том числе у пациентов, никогда не получавших стероиды. Кроме того, полное разрешение обострений после введения одного стероида оказалось менее выраженным у взрослых, чем у детей. В связи с этим мы недавно подчеркивали, что 9У 8,8% из 85 детей с PFAPA-пациентами и только у 88,2% из 17 взрослых пациентов с синдромом PFAPA наблюдалось полное исчезновение обострений после однократного введения кортикостероидов (10). Поскольку это, вероятно, объясняется неадекватными дозировками кортикостероидов у взрослых, ad hoc должны быть проведены испытания дозировок на пациентах с поздним началом PFAPA, прежде чем включать эту переменную в качестве дополнительного диагностического параметра.

Хотя мы провели генетическое тестирование у всех пациентов, чтобы исключить субъектов, несущих мутации в генах, связанных с наиболее частыми моногенными СПИДами, мы не проводили тестирование на миелоидные ограниченные соматические мутации, которые недавно были описаны у взрослых пациентов и могли бы объяснить аутовоспалительные проявления у некоторые случаи (39–41). Это представляет собой потенциальный предел стратегии генетического скрининга, принятой в нашей когорте пациентов. Кроме того, размер выборки нашего исследования относительно невелик из-за редкости синдрома PFAPA у взрослых. Тем не менее, мы представили здесь самую большую из когда-либо описанных когорт пациентов, достаточную для выполнения надежных статистических вычислений, направленных на создание диагностических критериев.

Наши диагностические критерии были протестированы на взрослых пациентах и должны применяться только к субъектам в возрасте не менее 16 лет. Их способность дифференцировать взрослых пациентов с PFAPA от пациентов с поздним началом моногенных AID может быть проверена в будущих исследованиях.

В заключение мы предоставляем набор клинических диагностических критериев, ориентированных на взрослых пациентов с подозрением на синдром PFAPA, дебют которого начинается во взрослом возрасте. Они были разработаны как простой в использовании диагностический инструмент, предназначенный для выявления пациентов с PFAPA от субъектов с лимфатической лимфаденитом с высоким прогностическим потенциалом, о чем свидетельствует его очень высокая чувствительность и специфичность.

Заявление об этике

Исследование было одобрено локальным комитетом по этике Azienda Ospedaliera Universitaria Senese (AOUS), Сиена (Италия), и каждый пациент предоставил письменное согласие как на генетическое тестирование, так и на обработку клинических данных в соответствии с Декларацией Хельсинки.

Вклад авторов

LCa и AV разработали исследование; LCa и RM окончательно отредактировали рукопись; LCa, RM, AV, GE, DR, LLS, GE, EV, IP, LCe, CF, BF и MG окончательное одобрение рукописи; LCa, AV и DR составление рукописи; анализ данных ГХ и АВ; Регистрация пациентов LLS, GE, EV, IP, LCe, CF, BF и MG, последующее наблюдение за пациентами и сбор данных.

Заявление о конфликте интересов

Мы заявляем, что работа проводилась в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

1. Feder HM, Salazar JC. Клинический обзор 105 пациентов с PFAPA (синдром периодической лихорадки). Acta Paediatr (2010) 99:178–84. doi:10.1111/j.1651-2227.2009.01554.x

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

2. Кантарини Л., Витале А., Галеацци М., Фредиани Б. Случай стойкой периодической лихорадки у взрослых, афтозного стоматита, фарингита и синдрома шейного аденита (PFAPA), реагирующего на анакинру. Clin Exp Ревматол (2012) 30:593.

Google Scholar

3. Лопалко Г., Риганте Д., Витале А., Касо Ф., Янноне Ф., Кантарини Л. Эффективность канакинумаба при рефрактерном синдроме PFAPA у взрослых. Int J Rheum Dis (2015). doi:10.1111/1756-185X.12722

Полный текст CrossRef | Google Scholar

4. Lopalco G, Cantarini L, Vitale A, Iannone F, Anelli MG, Andreozzi L, et al. Интерлейкин-1 как общий знаменатель от аутовоспалительных до аутоиммунных расстройств: предпосылки, опасности и перспективы. Медиаторы Inflamm (2015) 2015:194864. doi:10.1155/2015/194864

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

5. Kolly L, Busso N, von Scheven-Gete A, Bagnoud N, Moix I, Holzinger D, et al. Периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит, синдром шейного аденита связаны с нарушением регуляции продукции моноцитов IL-1β. J Allergy Clin Immunol (2013) 131:1635–43. doi:10.1016/j.jaci.2012.07.043

Полный текст CrossRef | Академия Google

6. Перко Д., Дебеляк М., Топлак Н., Авчин Т. Клинические особенности и генетические предпосылки синдрома периодической лихорадки с афтозным стоматитом, фарингитом и аденитом: одноцентровое продольное исследование 81 пациента. Медиаторы Inflamm (2015) 2015:293417. doi:10.1155/2015/293417

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

7. Даган Э., Гершони-Барух Р., Хатиб И., Мори А., Брик Р. Анализ мутаций MEFV, TNF1rA, CARD15 и NLRP3 в PFAPA. Rheumatol Int (2010) 30:633–6. doi:10.1007/s00296-009-1037-x

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

8. Padeh S, Brezniak N, Zemer D, Pras E, Livneh A, Langevitz P, et al. Периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и лимфаденопатический синдром: клиника и исход. J Pediatr (1999) 135:98–101. doi:10.1016/S0022-3476(99)70335-5

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

9. Витале А., Орландо И., Лопалко Г., Эмми Г., Катталини М., Фредиани Б. и др. Демографические, клинические и терапевтические данные в моноцентрической когорте взрослых пациентов с подозрением на синдром PFAPA. Clin Exp Rheumatol (2016) 34:77–81.

Google Scholar

10. Риганте Д., Витале А., Натале М.Ф., Лопалко Г., Андреоцци Л., Фредиани Б. и соавт. Комплексное сравнение детей и взрослых с периодической лихорадкой, афтозным стоматитом, фарингитом и синдромом цервикальной лимфаденопатии (PFAPA). Clin Rheumatol (2017) 36:463–8. doi:10.1007/s10067-016-3317-7

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

11. Томас К.Т., Федер Х.М. младший, Лоутон А.Р., Эдвардс К.М. Синдром периодической лихорадки у детей. J Pediatr (1999) 135:15–21. doi:10.1016/S0022-3476(99)70321-5

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

12. Риганте Д. Аутовоспалительные синдромы за кулисами возвратных лихорадок у детей. Med Sci Monit (2009) 15:RA179–87.

Реферат PubMed | Google Scholar

13. Кантарини Л., Витале А., Бартоломей Б., Галеацци М., Риганте Д. Диагностика синдрома PFAPA у группы из 17 взрослых с необъяснимой рецидивирующей лихорадкой. Clin Exp Rheumatol (2012) 30:269–71.

Реферат PubMed | Google Scholar

14. Padeh S, Stoffman N, Berkun Y. Периодическая лихорадка, сопровождающаяся афтозным стоматитом, фарингитом и синдромом шейного аденита (синдром PFAPA) у взрослых. Isr Med Assoc J (2008) 10:358–60.

Реферат PubMed | Google Scholar

15. Cazzato M, Neri R, Possemato N, Puccini R, Bombardieri S. Случай периодической лихорадки у взрослых, афтозного стоматита, фарингита и синдрома цервикального аденита (PFAPA), связанного с эндокапиллярным пролиферативным гломерулонефритом. Clin Rheumatol (2013) 32:S33–6. doi:10.1007/s10067-010-1420-8

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

16. Колотто М., Маранги М., Дуранте С., Россетти М., Ренци А., Анатра М.Г. Синдром PFAPA у молодого человека с тонзиллэктомией в анамнезе. Intern Med (2011) 50: 223–5. doi:10.2169/internalmedicine.50.4421

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

17. Куцуна С., Омагари Н., Танидзаки Р., Хагино Н., Нисикомори Р., Уджие М. и др. Первый случай синдрома PFAPA у взрослых в Японии. Mod Rheumatol (2016) 26:286–7.

Google Scholar

18. Hernández-Rodríguez J, Ruíz-Ortiz E, Tomé A, Espinosa G, Gonzalez-Roca E, Mensa-Vilaró A, et al. Клинико-генетическая характеристика аутовоспалительных заболеваний, диагностированных во взрослом референс-центре. Autoimmun Rev (2016) 15:9–15. doi:10.1016/j.autrev.2015.08.008

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

19. Vigo G, Zulian F. Периодические лихорадки с афтозным стоматитом, фарингитом и аденитом (PFAPA). Autoimmun Rev (2012) 12:52–5. doi:10.1016/j.autrev.2012.07.021

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

20. Peridis S, Pilgrim G, Koudoumnakis E, Athanasopoulos I, Houlakis M, Parpounas K. Синдром PFAPA у детей: метаанализ хирургического и медикаментозного лечения. Int J Pediatr Otorhinolaryngol (2010) 74:1203–8. doi:10.1016/j.ijporl.2010.08.014

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

21. Маршалл Г.С., Эдвардс К.М., Батлер Дж., Лоутон А.Р. Синдром периодической лихорадки, фарингита и афтозного стоматита. J Pediatr (1987) 110:43–6. doi:10.1016/S0022-3476(87)80285-8

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

22. Паде С. Синдромы периодической лихорадки. Pediatr Clin North Am (2005) 52: 577–609. doi:10.1016/j.pcl.2005.01.005

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

23. Друак Д.Т., Street AC. Лихорадка неизвестного происхождения — пересмотрено и определено заново. Curr Clin Top Infect Dis (1991) 11:35–51.

Google Scholar

24. Сохар Э., Гафни Дж., Прас М., Хеллер Х. Семейная средиземноморская лихорадка. Обзор 470 случаев и обзор литературы. Am J Med (1967) 43:227–53. doi:10.1016/0002-9343(67)-2

Полный текст CrossRef | Google Scholar

25. Ливне А., Лангевитц П., Земер Д., Закс Н., Кес С., Лидар Т. и др. Критерии диагностики семейной средиземноморской лихорадки. Arthritis Rheum (1997) 40:1879–85. doi:10.1002/art.1780401023

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

26. Kuemmerle-Deschner JB, Ozen S, Tyrrell PN, Kone-Paut I, Goldbach-Mansky R, Lachmann H, et al. Диагностические критерии криопирин-ассоциированного периодического синдрома (КАПС). Энн Реум Дис (2017) 76: 942–7. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209686

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

27. Риганте Д. Системный подход к аутовоспалительным синдромам: буклет для начинающих. Expert Rev Clin Immunol (2017) 13:571–97. дои: 10.1080/1744666X.2017.1280396

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

28. Simon A, Asli B, Braun-Falco M, De Koning H, Fermand JP, Grattan C, et al. Синдром Шницлера: диагностика, лечение и последующее наблюдение. Аллергия (2013) 68:562–8. doi:10.1111/all.12129

Полный текст CrossRef | Google Scholar

29. Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, Kasukawa R, Mizushima Y, Kashiwagi H, et al. Предварительные критерии классификации болезни Стилла у взрослых. J Ревматол (1992) 19:424–30.

Google Scholar

30. Fautrel B, Zing E, Golmard JL, Le Moel G, Bissery A, Rioux C, et al. Предложение по новому набору критериев классификации болезни Стилла у взрослых. Медицина (Балтимор) (2002) 81:194–200. doi:10.1097/00005792-200205000-00003

Полный текст CrossRef | Google Scholar

31. Cantarini L, Vitale A, Bersani G, Nieves LM, Cattalini M, Lopalco G, et al. Синдром PFAPA и болезнь Бехчета: сравнение двух медицинских образований на основе клинических интервью, проведенных тремя разными специалистами. Clin Rheumatol (2016) 35:501–5. doi:10.1007/s10067-015-2890-5

CrossRef Full Text | Google Scholar

32. Международная исследовательская группа по болезни Бехчета. Критерии диагностики болезни Бехчета. Ланцет (1990) 335:1078–80.

Google Scholar

33. Международная группа по пересмотру международных критериев болезни Бехчета (ITR-ICBD). Международные критерии болезни Бехчета (ICBD): совместное исследование 27 стран по чувствительности и специфичности новых критериев. J Eur Acad Dermatol Venereol (2014) 28:338–47. doi:10.1111/jdv.12107

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

34. Hofer M, Pillet P, Cochard MM, Berg S, Krol P, Koné-Paut I, et al. Международная периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит, когорта синдрома шейного аденита: описание различных фенотипов у 301 пациента. Rheumatology (Оксфорд) (2014) 53:1125–9. doi:10.1093/rheumatology/ket460

Полный текст CrossRef | Академия Google

35. Federici S, Sormani MP, Ozen S, Lachmann HJ, Amaryan G, Woo P, et al. Критерии предварительной клинической классификации аутовоспалительных периодических лихорадок, основанные на доказательствах. Энн Реум Дис (2015) 74: 799–805. doi:10.1136/annrheumdis-2014-206580

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

36. Витале А., Риганте Д., Лучерини О.М., Де Пальма А., Орландо И., Джентилески С. и другие. Диагностическая оценка пациентов с подозрением на синдром наследственной периодической лихорадки: опыт специализированного центра в Италии. Intern Emerg Med (2017) 12(5):605–11. doi:10.1007/s11739-017-1622-z

CrossRef Full Text | Google Scholar

37. Кантарини Л., Витале А., Лучерини О.М., Де Клементе С., Касо Ф., Коста Л. и др. Лабиринт аутовоспалительных заболеваний: снимок активности центра третьего уровня в Италии. Clin Rheumatol (2015) 34:17–28. doi:10.1007/s10067-014-2721-0

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

38. Катталини М., Солиани М., Риганте Д., Лопалко Г., Янноне Ф., Галеацци М. и др. Основные характеристики взрослых с периодической лихорадкой, афтозным стоматитом, фарингитом и синдромом лимфаденопатии в сравнении с типичным педиатрическим проявлением заболевания. Медиаторы Inflamm (2015) 2015:570418. doi:10.1155/2015/570418

Полный текст CrossRef | Google Scholar

39. de Koning HD, van Gijn ME, Stoffels M, Jongekrijg J, Zeeuwen PL, Elferink MG, et al. Ограниченный миелоидным клоном соматический мозаицизм мутаций NLRP3 у пациентов с вариантным синдромом Шницлера.