симптомы, причины, виды и методы лечения подвывиха височно-нижнечелюстного сустава в Москве в Центре Хирургии «СМ-Клиника»
Общая информация
Классификация подвывихов ВНЧС
Симптомы подвывиха ВНЧС
Диагностика
Операции при подвывихе височно-нижнечелюстного сустава
Реабилитация после хирургического лечения
Мнение врача
Вопросы и ответы
Состояние, при котором частично сохраняется контакт суставных поверхностей, но происходит смещение головки кости нижней челюсти вместе с диском относительно суставной сумки, называется подвывихом ВНЧС или неполным вывихом.
Функционирование сочленения при этом сохраняется, но человек испытывает существенный дискомфорт и боль.
Общая информация
Классификация подвывихов ВНЧС
Симптомы подвывиха ВНЧС
Диагностика
Диагностикой патологии занимаются травматологи и челюстно-лицевые хирурги, реже стоматологи. Как правило, повреждение выявляется при проведении осмотра и опроса пациента.
Для уточнения диагноза, а также исключения вывиха и сопутствующих травм и переломов, рекомендуется сделать рентгеновский снимок, который поможет прояснить клиническую картину. Если у специалиста остаются сомнения в определении степени смещения сустава, дополнительно может быть назначена компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Операции при подвывихе височно-нижнечелюстного сустава
В большинстве случаев травма устраняется консервативным путем.
При повторяющихся подвывихах ВНЧС используются хирургические методы лечения. Вмешательства могут выполняться открытым и эндоскопическим способом. Так, например, высоту суставного бугорка увеличивают за счёт его расщепления и установки в расщеп тефлонового имплантата. Существует методика углубления суставной впадины за счет изменения положения диска из горизонтального в вертикальное. Некоторые методы предполагают иссечение части капсулы или её укрепление полоской соединительной ткани из коллагена. Конкретный тип операции определяется хирургом после тщательного обследования пациента и в зависимости от специфических индивидуальных особенностей.
Реабилитация после хирургического лечения
Мнение врача
Вопросы и ответы
Развитие хронической формы заболевания происходит чаще всего вследствие полной утраты зубов пожилыми людьми, снижения высоты бугорка височной кости или растяжением суставной капсулы.
Любая из этих патологий может стать причиной хронического подвывиха.
Вывих височно-нижнечелюстного сустава характеризуется полным выходом головки (мыщелка) из суставной сумки, а не частичным смещением. Человеку с повреждением сустава самостоятельно определить эту разницу по степени болезненных ощущений или по специфическим признакам крайне сложно. Именно для установления точного диагноза врач и назначает рентгенографию челюсти в условиях клиники.
Консервативные методы предполагают терапию основного заболевания, на фоне которого развились патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава. Также применяются ортопедические аппараты и шины для ограничения подвижности в суставе с целью уменьшения суставной сумки, восстановления внутрисуставного диска и укрепления связок.
Источники
Записаться на прием
поля, отмеченные * необходимы к заполнению
Телефон*
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных
Запись через сайт является предварительной.
Наш сотрудник свяжется с Вами для подтверждения записи к специалисту. Мы гарантируем неразглашение персональных данных и отсутствие рекламных рассылок по указанному вами телефону. Ваши данные необходимы для обеспечения обратной связи и организации записи к специалисту клиники.
Подвывих челюстного сустава, причины, симптомы и лечение
Подвывих челюстного сустава, причины, симптомы и лечение | Заболевания суставовАКЦИЯ! Скидка 15% на УЗИ Подробнее
Главная Заболевания СуставыПодвывих челюстного сустава
Подвывих челюстного сустава — повреждение височно-нижнечелюстного сустава, при котором суставная головка нижней челюсти выходит из суставной ямки. Смещение при подвывихе носит некритичный характер и не провоцирует повреждения мышц и связок, расположенных рядом с суставом. Это отличает повреждение от полноценного вывиха. Подвывих может стать следствием удара в челюсть, неосторожного зевка, а также заболеваний, которые провоцируют судороги.
Лечением подвывихом занимаются травматолог и ортодонт.
Поделиться:
Причины подвывиха челюстного сустава
Повреждение височно-нижнечелюстного сустава может произойти при:
- грубом внешнем воздействии на челюсть, например, при ударе или падении на подбородок;
- широком открытии рта при зевке или чихании;
- пережёвывании крупных твёрдых кусков пищи;
- удалении зуба, связанном с нарушением структуры челюсти и плотности зубного ряда;
- заболеваниях, при которых у человека возникают судороги, например, при эпилепсии.
Чаще всего эти факторы приводят к подвывихам у тех людей, которые страдают от суставных заболеваний и проблем с связками, сухожилиями и мышцами.
Статью проверил
Кученков А.В. Ортопед • Травматолог • Хирург • Флеболог • Спортивный врач • стаж 25 лет
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 03 Февраля 2023 года
Дата обновления: 30 Января 2023 года
Содержание статьи
Симптомы подвывиха челюстного сустава
Методы диагностики
Врач ЦМРТ запишет жалобы, проведет медосмотр и тесты на подвижность нижней челюсти.
К какому врачу обратиться
Последствия
Профилактика
Статью проверил
Москалева В. В. Редактор • Журналист • Опыт 10 лет
Публикуем только проверенную информацию
Размещенные на сайте материалы написаны авторами с медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ
Подробнее
Понравилась статья?
Подпишитесь, чтобы не пропустить следующую и получить уникальный подарок от ЦМРТ.
Нажимая на кнопку, я принимаю соглашение на обработку моих данных.
круглосуточная запись по тел.
+7 (812) 748-59-05
Записаться в ЦМРТ
Нужна предварительная консультация? Оставьте свои данные, мы вам перезвоним и ответим на все вопросы
Информация на сайте является ознакомительной, проконсультируйтесь с лечащим врачом
Сайт носит информационный характер и не является публичной офертой.
Стоимость услуг, их наличие и подробные характеристики уточняйте у представителей ЦМРТ, используя средства
связи, указанные на Сайте
Вашa заявка была отправлена,
наш оператор перезвонит Вам
Заявка на обратный звонок
Мы вам перезвоним и ответим на все вопросы
ВАше имя
телефон
Нажимая на кнопку, я принимаю соглашение на обработку моих данныхЗаписаться
Запишем на услугу или на приём к врачу. Оператор свяжется с вами в течение двух минут.
ВАше имя
телефон
Задать вопрос специалисту
телефон
Ваш вопрос
Прислать ответ на e-mail
Публиковать анонимно
Нажимая на кнопку, я принимаю соглашение на обработку моих данных. Ваш вопрос может быть опубликован на сайте.
Вашa заявка была отправлена,
наш оператор перезвонит Вам
Наш сайт использует cookiе
Подвывих височно-нижнечелюстного сустава.
Клинический взгляд 1]. Заболевания ВНЧС переопределяются диагностическими системами в соответствии с Диагностическими критериями ВНЧС (ДК/ВНЧС) [2-4]. Переразгибание мыщелка при максимальном открывании рта приводит к подвывиху и вывиху сустава.При гипермобильности мыщелки располагаются над артикуляционным бугорком, что приводит к пропуску мыщелкового комплекса при терминальном открывании рта. При вывихе также наблюдается частичная или полная невозможность закрыть рот. Причиной этих изменений часто является предрасположенность костно-мыщелковых поверхностей, «слабость» связочно-мышечной структуры [5]. Целью данной работы является объяснение гиперэкстензии ВНЧС, которая может при анатомической предрасположенности к максимально открытому положению рта привести к подвывиху или вывиху сустава.
Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава
Нормальная анатомия сустава обеспечивает относительно плавное движение мыщелка, которое перемещается вниз и через суставное возвышение.
Подвывих возникает в ВНЧС, у которого суставной бугорок имеет относительно короткий крутой задний наклон (функциональная сторона сустава), тогда как передняя поверхность суставного бугра имеет более длинный и менее крутой наклон. В гипермобильном (подвывихном) суставе максимум ротационного движения диска достигается до максимальной трансляции мыщелка за счет крутого возвышения. По мере того как рот открывается все шире и шире, последняя часть поступательного движения проявляется в виде внезапного прыжка, сопровождаемого немым звуком скольжения мыщелкового комплекса по гребню суставного бугра [5,6].
При вывихе или вывихе ВНЧС рот открывается за его нормальную границу, нижняя челюсть блокируется и называется открытым замком или спонтанным вывихом мыщелково-дискового комплекса [7]. К этому состоянию приводит чрезмерное открывание рта при зевоте, пении или во время стоматологических процедур. При спонтанном вывихе больной не может самостоятельно закрыть рот, что можно объяснить анатомией суставного бугра, допускающей ранее длительный подвывих (гипермобильность) при более широком открывании рта.
Так же, как и при подвывихах, диск вращается до максимального смещения мыщелка, когда рот открывается до своего максимального предела [5].
Клиническая диагностика
Как правило, клиническая диагностика и история болезни являются основой для диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата [8]. Если вывих проявляется в клинической практике тем, что больной не может самостоятельно закрыть рот, то подвывих (гипермобильность мыщелка) является лишь частично патологическим состоянием, то есть при наличии болей и дискомфорта в суставах и жевательных мышцах. Классический щелкающий звук в терминальных фазах открывания рта может быть признаком подвывиха мыщелка, который перемещается вперед вдоль суставного возвышения для адаптации.
При клиническом осмотре, кроме пальпации суставов и измерения ротового отверстия, можно дополнительно оценить участие диска в нарушении подвижности мыщелков и его отношение к диску с его суставными поверхностями с помощью специфических методов исследования суставов в виде ручного/структурно-функционального анализа [9,10].
Рисунок 1: Боковой вывих мыщелка (стрелка) влияет на физиогномику пациента: закрытый (а) и открытый (б) рот.
Пациенты приходят в кабинет в состоянии вывиха, с постоянно открытым ртом. Поскольку они не могут закрыть рот, больные обычно очень расстраиваются из-за этой ситуации. Существуют признаки и симптомы, возникающие у пациентов во время максимального открывания рта, при котором латеральные полюса мыщелка подскакивают вперед (т. ВНЧС [11].
Инструментальный анализ движений
Существуют многочисленные возможности для анализа стоматогнатической системы в рамках инструментального функционального анализа, из которых кинематический аспект нижней челюсти очень важен для обнаружения и визуализации подвывиха. В отличие от сагиттального и фронтального переднего угла наведения, определение способности к движению предполагает измерение максимальных возможностей движения (например, движений открывания рта) до так называемых нервно-мышечных пограничных движений. Существует несколько электронных регистрирующих систем (аксиографов) для регистрации движений нижней челюсти на основе ультразвукового измерительного устройства (например, ARCUSdigma II, KaVo, Biberach, Германия) [12,13].
Помимо количества движения (количественная характеристика движения вместе с анализом симметрии выполнения для левого и правого мыщелков), аксиография также показывает качественную связь, которую мыщелки проецируют на кривизну движения (передняя вогнутая искривление является характеристикой физиологической подвижности мыщелка). Длина мыщелкового пути наблюдается при гипермобильности мыщелкового пути, который в данном случае удлиняется (рис. 2) [14]. Глядя на другие диагнозы заболеваний ВНЧС, запись движений мыщелков имеет большую специфичность (истинно отрицательные результаты), чем чувствительность [15].
Рисунок 2: Щелчок (стрелка) в правом ВНЧС, подтвержденный модулем «анализа движения» (Arcus Digma II, KaVo) (с разрешения [14]).
До сих пор клиническая значимость компьютерной аксиографии заключалась в основном в оценке диагноза переднего смещения диска. Для переднего смещения диска с редукцией характерно перекрестное движение открывания и закрывания рта [13].
Уменьшенная кривизна рта, а также прямолинейная трассировка тесно связаны с диагнозом смещения диска кпереди без репозиции, а не с остеоартритом. Задняя выпуклая или обратная кривизна предполагает остеоартрит. Скорость мыщелкового движения обычно делится на движение открывания рта до увеличения скорости движения до достижения положения максимального открывания рта [16,17].
Рентгенологическая диагностика
В целях диагностики нарушений ВНЧС важно отметить, что рентгенологическая диагностика, несомненно, является усовершенствованием клинической диагностики, и что магнитно-резонансная томография (МРТ) является золотым стандартом диагностики смещения диска. В целом для диагностики гипермобильности мыщелков несомненно необходим выбор адекватного метода функционального представления сустава. Это включает представление сустава на двух изображениях, в положениях с закрытым и открытым ртом [18].
Обычная панорамная рентгенограмма (ортопантомограмма, ОПГ) не имеет значения для диагностики подвывиха, но панорамная программа височно-нижнечелюстного сустава (программа ОПГ-поля височно-нижнечелюстного сустава) предлагает прицельный двусторонний обзор мыщелка на панорамном рентгеновском аппарате в ортопроекции при закрытом рте и положения с открытым ртом (рис.
3). Таким образом, транскраниальные изображения ВНЧС по Schüller больше не являются лучшим выбором для рентгенодиагностики из-за чрезмерного облучения. Изображение Schüller представляет собой аксиолатеральное изображение черепа под углом 25-30°, которое пытается избежать наложения костей. В настоящее время он представляет собой классический метод выбора для рентгенодиагностики гиперэкстензии ВНЧС [10].
Рисунок 3: Височно-нижнечелюстной сустав, выполненный на ортопантомограмме: закрытый (а) и открытый (б) рот.
Поскольку вывих/подвывих относится к нарушениям костной структуры, подвижность мыщелков в положении открытого рта относительно суставного бугра оценивается как гипомобильность, нормальная подвижность (мыщелок достигает нижней части суставного бугра) и гипермобильность до состояние выраженной гипермобильности. Облегченной и выраженной гипермобильностью мыщелка является подвывихное положение мыщелка кпереди от зенита суставного бугра или полностью впереди него [19].
].
Вместо многосрезовой компьютерной томографии (КТ) в рентгенологической стоматологии приоритет имеет выбор метода, который легко применяется и имеет сниженную дозу облучения: конусно-лучевая КТ (КЛКТ). Однако КТ не является подходящим методом, поскольку двойное облучение (с закрытым и открытым ртом) подвергает пациента двойной дозе и, следовательно, значительно более высокой дозе облучения, чем классическая рентгенодиагностика. Применение КЛКТ для выявления гипермобильности мыщелка (рис. 4) может быть запланировано в случае диагностики других орофациальных болей высокой интенсивности, при которых положение суставных тел в закрытом рте не регистрируется [19].].
Рисунок 4: Конусно-лучевая компьютерная томография показывает положение мыщелка в подвывихе (открытый рот): послойное изображение в парасагиттальной плоскости (а) и трехмерное изображение (б). Примечание: стрелками показан дефект скуловой воздушной камеры.
МРТ является золотым стандартом диагностики мягких тканей, включая мальпозицию диска (различные формы смещения диска) и суставной выпот.
МРТ не является первым методом диагностики изменений, происходящих в костях (остеоартроз) [20, 21]. Это самый дорогой метод диагностики ВНЧС. Из-за большой продолжительности записи последовательностями (закрытый и открытый рот), дискомфорта пациента и его потребности в слюне это может привести к технически плохим изображениям.
Помимо смещения мыщелка, при МРТ-диагностике также визуализируется диск и сравнивается его положение при закрытом и открытом рте (рис. 5,6). Положение с закрытым ртом называют условием для определения расстройства диска. Значимую роль играет МРТ при сомнении вариантов гипермобильности мыщелков со смещением диска при экскурсионных движениях по Bumann и Groot Landeweer [10], что отмечается в литературе в контексте клинической дифференциальной диагностики. Если диск смещен латерально на подвывихе мыщелка (при открытом рте) и в физиологическом положении при закрытом рте, это не является задним смещением диска (рис. 7) [22].
Рис.
5: Магнитно-резонансное изображение височно-нижнечелюстного сустава в положении закрытого (а) и открытого (б) рта. Гипомобильность мыщелка связана со смещением диска кпереди без редукции.
Рисунок 6: Магнитно-резонансное изображение болезненного ВНЧС в положении закрытого рта (а) имеет физиологическую связь между мыщелком и диском. В положении с открытым ртом – подвывих (б) диск следует одновременно с гиперэкстензией мыщелка.
Рисунок 7: Магнитно-резонансная томограмма болезненного ВНЧС при закрытом рте (а) показывает переднее смещение диска. В положении с открытым ртом (б) диск отстает от перерастянутого мыщелка. Хотя диск теперь находится в заднем положении, это не является диагнозом заднего смещения диска. Примечание: стрелкой показан выпот.
В заключение, клиническое обследование необходимо для диагностики подвывиха, тогда как МРТ как рентгенологический метод подтверждает клинические данные.
Если височно-нижнечелюстной сустав поражен и болезненный, помимо гипермобильности обнаруживается смещение диска и/или остеоартрит, подтвержденный МРТ, то подвывих не является первичным диагнозом, ответственным за заболевание пациента. По критериям ДК/ДВНЧС можно поставить ряд клинических диагнозов ДВНЧС у одного пациента. Тем не менее, рентгенологическая диагностика также необходима для окончательного подтверждения состояния сустава при открывании рта.
Терапевтические методы
Самосознание пациента в ходе достижения максимального открывающего движения и его/ее усилия избежать любых подвывихов, безусловно, имеют решающее значение для успеха любой терапии. Часто самопомощь больных с вывихом заключается в выраженном изменении их орального поведения. Они прилагают усилия, чтобы контролировать состояние, уменьшая открывание рта. При болезненных подвывихах можно начать лечение с Мичиганской (стабилизирующей) шины с целью расслабления мышц, увеличения вертикального размера окклюзии и репозиции суставов в положении закрытого рта.
Хотя такая окклюзионная шина не изменяет максимальную подвижность сустава, она влияет на лечение боли так же, как и при других внутрисуставных нарушениях [23,24]. Физиотерапия, особенно кинезиотерапия по Шульте, влияет на мускулатуру и кинетику суставов, а регулярные, но не чрезмерные физические нагрузки влияют на координацию максимальных движений ВНЧС. Рекомендуются другие физиотерапевтические методы обезболивания, при этом не рекомендуется применение чрескожной стимуляции нервов (ЧЭНС) из-за чувствительности орофациальной области к электрическому току [25].
При спонтанном вывихе императивом орального поведения является постоянно ограниченное количество ежедневных движений суставов. Таким образом, пациенты начинают бояться неприятных самопроизвольных вывихов, которые приводят к сокращениям жевательных мышц, если не применяется мануальная репозиция. В этом случае необходима помощь стоматолога, поскольку изменение положения выполняется с предшествующим расслаблением мышц анксиолитиками.
Можно ограничить открывание рта с помощью механических оральных приспособлений, которые бимаксиллярно ограничивают чрезмерное открывание рта. Спонтанный вывих также можно лечить с помощью наиболее инвазивного метода эминэнцетомии (операции Мирхауга), который является наиболее инвазивным методом для пациента. Это предполагает предоперационную тщательную диагностику (КЛКТ). В целом процедуру можно проводить не только под общим наркозом (чаще всего), но и под местной анестезией. Хирургическое уменьшение возвышения не предотвратит вывих, но позволит спонтанно вернуть мыщелок в суставную ямку во время закрытия рта [26-28].
Осложнением хирургии височной кости является дефект скуловой воздушной камеры (ЗАКД), расположенный кзади от скулово-височного шва в скуловом отростке височной кости на уровне воздухосодержащих структур — наружного слухового прохода и сосцевидных ячеек. ZACD следует предварительно исключить с помощью КЛКТ (рис. 4а). Любое оперативное вмешательство со вскрытием воздухоносного пространства височной кости может привести к размножению инфекции микрофлорой полости рта [29, 30].
Оценка терапевтических методов, как неинвазивных, так и хирургических, основана на степени облегчения боли и комфорте при открывании рта. Предполагается, что лучшая саморегуляция пациента во время открывания рта будет, по крайней мере, частично эффективна в устранении болезненных проблем с подвывихами. У тех пациентов, которые не лечатся хирургическим путем и у которых подвывих все еще создает проблемы при движениях нижней челюсти, шансы на успешное лечение меньше. В этот момент уменьшение боли является значительным результатом. Однако хирургическое лечение слишком агрессивно, поэтому и пациенты, и хирурги его избегают.
Заключение
Из вышеизложенного ясно, что нарушения, которые мы классифицируем в группу ВНЧС, имеют сложную и иногда многофакторную этиологию и патофизиологию. Таким образом, процедуры точной диагностики самого расстройства сложны, поскольку некоторые индивидуальные диагнозы по ДК/ВНЧС могут накладываться на одного и того же человека в одно и то же время.
Помимо физического компонента, необходимо также оценивать психологическое состояние больного [31-33]. Регистрация кинематических суставов полезна для документирования нарушений, а также для процесса оценки состояния в течение более длительного периода наблюдения [13,15].
Безболезненный подвывих часто незаметен; поэтому такие люди не обращаются за помощью. Подвывих может быть случайной находкой, если рентгенодиагностика ВНЧС проводится в рамках стационарного лечения больных по поводу других орофациальных болей. Гиперэкстензия является наиболее нейтральным радиологическим описанием гипермобильности мыщелка и, в зависимости от клинического состояния, вывиха мыщелка. Гипермобильность (подвывих) мыщелка не является следствием морфопатологического состояния, а отражает изменение анатомической формы суставных структур. Рентгенологические методы подтверждают клинические данные, но не указывают, почему возникают вывихи или подвывихи, тогда как МРТ является наиболее важным методом, который подтверждает состояние внутрисуставных структур в случае поражения диска.
Temporomandibular joint dislocation: a retrospective study from a Swis
Giorgos Papoutsis, 1 Sylvana Papoutsi, 2 Jolanta Klukowska-Rötzler, 1 Benoît Schaller, 3 Aristomenis K Exadaktylos 1
1 Отделение неотложной медицины, 2 Отделение висцеральной хирургии и медицины, 3 Отделение черепно-челюстно-лицевой хирургии, Инзельшпиталь, Университетская клиника Берна, Бернский университет, Берн, Швейцария
Назначение: Вывих височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — редкое и изнурительное состояние лицевого скелета. Состояние может быть травматическим или нетравматическим, в острой или хронической форме, с двусторонним или монолатеральным выражением.
Пациенты и методы: В этом исследовании, проведенном с мая 2012 г. по июль 2016 г., мы ретроспективно проанализировали вывихи ВНЧС, пролеченные в отделении неотложной медицины, Инзельшпиталь, Университетская клиника Берна, Бернский университет, сосредоточив внимание на следующих параметрах: возраст , пол, причина, локализация, частота и терапия.
Результаты: Было включено 32 пациента. Средний возраст составил 42,06 года, преобладающего пола не было. Большинство случаев вывиха ВНЧС были нетравматическими (93,7%). Вывихи были преимущественно двусторонними (59,4%), возникали в хронической ситуации и при повторных событиях (62,5%). Консервативное лечение, которое заключалось в репозиции ВНЧС с (38,7%) или без аналгоседации (61,3%), получил 31 пациент. Только одному пациенту потребовалась хирургическая репозиция в связи с предшествующим хирургическим лечением.
Заключение: Это первая попытка оценить вывихи ВНЧС в Швейцарии в условиях стационара неотложной помощи. Насколько нам известно, нет других исследований, которые бы систематически анализировали эти травмы, сосредоточив внимание на характеристиках пациентов. Хирургическая репозиция показана только в сложных и очень редких случаях. Консервативные подходы обычно используются и должны быть исчерпаны перед любой операцией.
Введение
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) представляет собой сустав между нижней челюстью и височной костью черепа.
Мыщелок нижней челюсти билатерально сочленяется в углублении, известном как суставная ямка или нижнечелюстная ямка. Движения височно-нижнечелюстного сустава находятся под нервно-мышечным контролем и включают жевательные мышцы, связки, связанные с височно-нижнечелюстным суставом, и нервную передачу, осуществляемую нижнечелюстной ветвью тройничного нерва. 1,2 Вывих ВНЧС возникает при смещении одного или обоих мыщелков нижней челюсти кпереди и выше суставного бугра. Вывих может быть вправимым, если мыщелок спонтанно возвращается в полость сустава (подвывих), или невправимым, когда один или два мыщелка остаются смещенными (вывих). В последнем случае рот остается открытым, а передние зубы не встречаются из-за действия мышц, поднимающих зубы, с боковым отклонением или без него и в зависимости от того, является ли вывих односторонним или двусторонним. 3 Вывих сустава может быть одно- или двусторонним, передним, задним, верхним или боковым. Передние вывихи встречаются чаще всего.
Другие типы вывихов обычно связаны с травмой и одновременными переломами. 4 Дальнейшая классификация вывихов ВНЧС включает сопутствующие причины: спонтанные, ятрогенные или травматические.
Этиопатогенез спонтанного вывиха ВНЧС, как правило, неизвестен. Это часто происходит в связи с зевотой и реже после легкой травмы лица (например, пощечины по подбородку) или в обстановке смеха. 5,6 Для объяснения возникновения вывиха ВНЧС было предложено несколько теорий. Это обычно связано с плохим развитием суставной ямки, слабостью височно-нижнечелюстной связки или капсулы сустава и чрезмерной активностью латеральных крыловидных и подъязычных мышц из-за лекарств, таких как фенотиазины, метоклопрамид, или системных заболеваний (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, и эпилепсия). 6–8 Это также может быть связано с некоторыми нервно-мышечными расстройствами или нарушениями метаболизма коллагена, такими как гиперэластичность связок, синдром Элерса-Данлоса или мышечная дистрофия Дюшенна, которые вызывают склонность к слабости суставов.
6,7,28 Кроме того, чрезмерное закрытие зубов у пациентов с полной адентией считается фактором, влияющим на положение мыщелка. Вывих ВНЧС встречается примерно в 3% всех вывихов по всему телу. 9 Самопроизвольный передний вывих ВНЧС не является распространенным состоянием, с зарегистрированной ежегодной заболеваемостью 5,3 на 1 000 000 пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи (ED). 10 В литературе сообщается о преобладании женщин, и, согласно исследованию, это состояние, по-видимому, связано с гормональным дисбалансом. 5 Наиболее распространенным вывихом ВНЧС является передний подтип. 11,12 Задний, верхний или латеральный вывих интактного мыщелка очень редки; эту редкость можно объяснить различиями в анатомии мыщелка, направлением натяжения мышц, прикрепленных к мыщелку, и низкой частотой переломов основания черепа в результате непрямого удара. 11 Несмотря на то, что заболеваемость относительно низкая, крайне важно устранить дислокацию ВНЧС, поскольку она оказывает жизненно важное и немедленное влияние на секрецию, необходимую для проходимости дыхательных путей, а также на боль.
Вывих ВНЧС также оказывает долгосрочное влияние на жевание и четкость речи. 13
Диагноз вывиха ВНЧС ставится на основании клинических характеристик. После первичного осмотра проводят функциональное обследование, которое состоит как из активных движений – активное закрывание рта, активное отклонение нижней челюсти и активное выпячивание вперед подбородка, так и с сопротивлением движений – с сопротивлением открыванию рта, с сопротивлением отклонению нижняя челюсть и сопротивление выступающему вперед подбородку. Наконец, пальпируют сустав и жевательные мышцы и оценивают нижнечелюстную ямку на наличие пустот, в которых костная структура мыщелка не пальпируется. Чтобы оценить целостность ВНЧС, можно выполнить рентгенологическую визуализацию, такую как ортопантомограмма, конусно-лучевая или трехмерная компьютерная томография. МРТ обычно не используется для оценки вывиха ВНЧС, но показана для оценки хронических изменений ВНЧС, таких как дегенеративные процессы, вывихи дисков или повреждения дисков.
Вывих ВНЧС классифицируется как острый, хронический или хронический рецидивирующий. 14 Хронические вывихи описываются как острые вывихи, которые не проходят сами по себе и прогрессируют без лечения.
Вывих височно-нижнечелюстного сустава можно вправить консервативно, с анальгоседацией или без нее. Чаще всего выбирается ручное вправление, которое может быть выполнено несколькими методами, такими как маневр Нелатона, метод Гиппократа, поворот запястья, экстраоральный метод и комбинированный ипсилатеральный метод. Наиболее часто описывается метод Гиппократа; Исследователь стоит перед пациентом и кладет большой палец в перчатке на задние нижние моляры с двух сторон, а пальцы обхватывают нижнюю челюсть сбоку. 7 Другие консервативные методы лечения, такие как использование окклюзионной шины 15,16 или внеротовая аутомобилизация ВНЧС, используются при хроническом вывихе. Склерозирующие агенты (спирт, риванол, 5% псиллиат натрия, инъекция аутологичной крови [ABI] и ботулотоксин А) вводились в полость сустава пациентам с рецидивирующими вывихами ВНЧС 17 , но больше не используются из-за бокового последствия.
ЛПИ и пролотерапия могут быть рассмотрены в случае повторного вывиха. Программы периодических упражнений («Протокол упражнений Рокабадо 666»)18 используются в качестве консервативного лечения в некоторых случаях рецидивирующего вывиха ВНЧС. 19
Хирургический подход
Если консервативное лечение неэффективно и имеются изменения в связках, мускулатуре и костных компонентах ВНЧС, может потребоваться хирургическое вмешательство. 7 Это может быть выполнено в следующих случаях:
- У пациентов с изменениями связок может быть выполнена капсулярная пликация или лигаменторафия. 11,20
- У пациентов с мышечными изменениями можно выполнить лигирование венечного отростка к скуловой дуге или скарификацию височного сухожилия/миотомию височной мышцы. 11
- У пациентов с костными изменениями возможные хирургические методы включают костный крючок, кондилэктомию, остеотомию ветви, эминопластику или полную замену сустава.
20,21
20,21 Пациенты и методы
Это ретроспективное обсервационное исследование в течение 4 лет и 2 месяцев (с мая 2012 г. по июль 2016 г.) включает взрослых пациентов (≥16 лет), поступивших в наше отделение неотложной помощи после несчастного случая или внезапного события, что вызвало симптомы травмы ВНЧС. В наше исследование были включены все пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи с вывихом ВНЧС в течение периода исследования. Пациентов идентифицировали с помощью строки поиска в демографическом поле пациентов нашей компьютеризированной базы данных пациентов (E.Care, Qualicare; Qualidoc AG., Тримбах, Швейцария). Эта медицинская база данных позволяет мгновенно вызывать прошлые диагностические отчеты, консультации, рентгеновские снимки и другие соответствующие медицинские документы. Эти базы данных использовались для идентификации всех пациентов с височно-нижнечелюстным суставом. Случаи были получены с использованием комплексного алгоритма полнотекстового поиска с височно-нижнечелюстным суставом и связанными терминами (ВНЧС, вывих височно-нижнечелюстного сустава, вывих ВНЧС), включая их перевод на немецкий язык, в качестве условий поиска (Kieferluxation, Kiefersperre, Kiefersubluxation, Luxation Temporomandibular – Gelenk, височно-нижнечелюстной, Кифергеленк и Киферкопфхен).
Перед анализом данные были полностью обезличены, поэтому, согласно местному законодательству, предварительное информированное согласие или одобрение комитета по этике не требовалось. Кроме того, каждый пациент обязан подписать форму, в которой он или она заявляет, что данные пациента могут быть использованы анонимным образом в исследовательских целях. Первоначально по указанной поисковой строке было найдено 67 пациентов в указанный период времени. После оценки каждого случая 35 пациентов были исключены, поскольку ВНЧС был указан как событие в прошлом в разделе вторичного диагноза. В итоге в исследование были включены 32 пациента.
Сопутствующие заболевания принимались во внимание, если они изменяли анатомию ВНЧС или влияли на движения ВНЧС. Критериями включения сопутствующих заболеваний были заболевания соединительной ткани, например, синдром Элерса-Данлоса, разрывы связок, рецидивирующие вывихи, анатомические изменения ямки и суставного возвышения, слабость капсулы височно-нижнечелюстных связок, анатомические изменения вследствие предшествующих операций.
Статистическая оценка была чисто описательной из-за небольшого размера выборки. На этой основе был проведен ретроспективный анализ пациентов с вывихом ВНЧС, включая пол, возраст, этиологию (спонтанный или травматический), сторону (правостороннюю, левостороннюю и двустороннюю), было ли это рецидивом или первичным случаем. , метод лечения, включающий консервативные подходы (с анальгоседацией или без нее) или оперативное вмешательство, а также сопутствующие сопутствующие заболевания. Лечение подбиралось индивидуально для каждого пациента лечащим челюстно-лицевым хирургом по вызову после оценки вышеперечисленных критериев.
Результаты
За исследуемый период с мая 2012 г. по июль 2016 г. в нашем отделении неотложной помощи было зарегистрировано 32 (n=32) случая вывихов ВНЧС. Пятьдесят процентов (n = 16) всех зарегистрированных случаев были мужчинами. Всего 19 (59,4%) пациентов с вывихом ВНЧС были в возрасте до 40 лет. Средний возраст составил 42,06 года.
Подробная характеристика каждого пациента представлена в таблице 1.
Таблица 10005 Примечания: Консервативный a : с обезболивающим. Консервативный b : без анальгоседации. |
Кроме того, 93,7% (n=30) случаев были нетравматическими, а затем вывих ВНЧС возникал по одному из следующих обстоятельств: во время еды (n=2), после эпилептического припадка (n=2) , во время острого психоза (n=1), во время рвоты (n=1) или во время стоматологического лечения (n=1). У 23 оставшихся пациентов со спонтанным вывихом (76,7%) триггер не вводился. Только у 6,3% (n=2) пациентов был травматический вывих ВНЧС, и в обоих случаях это произошло в результате падения.
У 19 (59,4%) пациентов был двусторонний вывих, у 10 (31,2%) — левосторонний и только у 3 (9,4%) — правосторонний вывих ВНЧС (рис. 1). У 20 пациентов (62,5%) это была хроническая ситуация с рецидивами, а 12 пациентов (37,5%) назвали вывих ВНЧС первичным событием.
Рисунок 1 Процент вывихов ВНЧС на стороне повреждения. |
Тридцать одному пациенту (96,9%) было проведено консервативное лечение, а 19 из них (61,3%) получили нехирургическую процедуру релокации без анальгоседации. Только одному пациенту (3,1%) потребовалась операция с открытой эминэктомией (рис. 2) в связи с предшествующим хирургическим лечением ВНЧС.
Рисунок 2 Выбор терапии при вывихе височно-нижнечелюстного сустава. |
Сопутствующие заболевания принимались во внимание, если они изменяли анатомию ВНЧС или влияли на движения ВНЧС. Такие сопутствующие заболевания были только у трех пациентов (9,4%), в том числе предшествующие эминэктомия и лигаменторафия, атрофия гребня челюсти, а также единичный случай лигаменторафии. Во всех трех случаях больные получали консервативное лечение (табл. 1).
Обсуждение
Вывих ВНЧС – редкое, но эффектное заболевание. Целью лечения любого острого вывиха ВНЧС является возвращение мыщелка в исходное физиологическое и анатомическое положение.
Чрезвычайно важно собрать точный анамнез и проанализировать точную этиологию вывиха ВНЧС. Были опубликованы некоторые интересные ассоциации, которые затрудняют этот, казалось бы, простой диагноз. 5 В одном случае первым проявлением метастазирования первичного рака легкого был невправимый вывих нижней челюсти. 20 В другом отчете о клиническом случае описывается случай вывиха ВНЧС из-за дистонии после однократного приема арипипразола и еще два случая острой токсичности чистого пропранолола, связанной с двусторонним вывихом ВНЧС. 21,22
Чрезвычайно важно правильно диагностировать признаки и симптомы, чтобы можно было провести лечение как можно быстрее и без дальнейших задержек. 7 Время между вывихом и перемещением является абсолютно важным, поскольку после вывиха спазмы жевательных и крыловидных мышц могут со временем усиливаться, вызывая сокращение нижней челюсти в вывихнутом положении, так что процедура вправления становится более сложной.
Если лечение не проводится более 2 недель, возрастает вероятность фиброза и даже переломов. 9
Настоящее ретроспективное описательное исследование направлено на глобальную оценку вывихов ВНЧС в отделении неотложной помощи травматологического центра I уровня в Швейцарии. Отделение неотложной медицины, Инзельшпиталь, Университетская клиника Берна, Университет Берна, является единственным центром уровня 1 в кантоне Берн, обслуживает около 1,8 миллиона человек и лечит более 46 000 взрослых пациентов в год (2016 г.). Это одно из первых исследований, в котором систематически анализируются характеристики пациентов, попавших в аварию или спонтанное происшествие с вывихом ВНЧС в Швейцарии, и было немного отчетов из других стран. Другие исследования были сосредоточены на процедурах релокации при вывихе ВНЧС 9.0093 13 или предложили новые методы. 23–26 Мы стремились систематически проанализировать пациентов с вывихом ВНЧС в нашей неотложной помощи, их характеристики и методы лечения, которые они получили.
Наши результаты показали сбалансированное гендерное распределение со средним возрастом 42,06 года. Сбалансированное гендерное распределение контрастирует с международной литературой, в которой сообщается о преобладании женщин. 5,23 Напротив, медианный возраст кажется таким же, как и в других исследованиях. 23
Наиболее часто встречались двусторонние и острые вывихи ВНЧС (59,4%). К сожалению, данных, позволяющих провести сравнение, недостаточно.
В нашем исследовании 32 пациентов, 20 (62,5%) имели в анамнезе дислокацию ВНЧС. В предыдущем исследовании сообщалось, что из 31 пациента только девять (29%) ранее страдали вывихом ВНЧС. 23 Однако они проанализировали только острых нетравматических пациентов с вывихом ВНЧС, поэтому сравнение невозможно.
Кроме того, наши данные сообщают о заметной частоте (93,7%) нетравматической этиологии вывиха ВНЧС, а также о преимущественном выборе консервативного метода лечения (с анальгоседацией или без нее), что согласуется со многими другими исследованиями.
7,13,23 Оба случая (6,3%) травматической этиологии в нашем исследовании были обусловлены падениями. Этот этиопатогенез широко известен; 5,6 впрочем, не единственный. При нетравматических причинах выявлены единичные эпизоды вывиха ВНЧС при лечении зубов, при психозах, два случая во время еды и два случая при рвоте. О некоторых из этих причин сообщалось9.0093 23 , но ограниченное количество не позволяет нам провести сравнение. Отмечено, что из числа пациентов, получавших консервативное лечение, у 19 (61,3%) было проведено успешное эндопротезирование ВНЧС без анальгоседации. Сопоставимые данные не публиковались. Результаты свидетельствуют о том, что пациенты были быстро вылечены. Однако периоды времени от вывиха ВНЧС до поступления в отделение неотложной помощи и до момента, когда была выполнена успешная замена ВНЧС, не измерялись. Также было бы этически не оправдано откладывать лечение у некоторых пациентов, чтобы выяснить, влияет ли период времени до замены ВНЧС на вероятность успеха.
Наконец, замена височно-нижнечелюстного сустава может быть выполнена персоналом скорой помощи. В образовательных целях хирургу неотложной помощи рекомендуется краткий обзор техники репозиции незадолго до репозиции. 27 В нашем ретроспективном анализе осложнений, связанных с техникой репозиции, не наблюдалось.
Ограничения
К нашим выводам следует относиться с некоторой осторожностью, поскольку исследование проводилось ретроспективно. Поскольку информация в нашей базе данных истории болезни представлена в описательном комментарии, нет гарантии, что число пациентов с вывихом ВНЧС было полностью сообщено. Кроме того, наше исследование было ограничено взрослыми (≥16 лет), так как дети лечатся в отдельном отделении неотложной помощи в нашей больнице. Поскольку направление вывиха (переднее, заднее, верхнее или боковое) у каждого пациента не сообщалось, в первом приближении мы анализировали наши данные по одно- (правому или левому) или двустороннему вывиху ВНЧС. Более того, многие исследования были сосредоточены на анализе или предложении новых методов переселения.
13,23–26 К сожалению, наши зарегистрированные данные не документировали метод перемещения, выбранный для каждого пациента.
Заключение
Вывих ВНЧС не является частым состоянием. Когда это происходит, необходима точная диагностика и быстрое лечение.
Как в больницах неотложной помощи, так и в частных стоматологических кабинетах должны быть знакомы с методами целенаправленной диагностики и эффективного перемещения. В случае острого вывиха достаточно ручной репозиции. В случаях повторяющихся вывихов или сложных ситуаций рекомендуется хирургическое вмешательство.
Раскрытие информации
Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.
Ссылки
1. | Шарма Н.К., Сингх А.К., Пандей А., Верма В., Сингх С. Вывих височно-нижнечелюстного сустава. Natl J Maxillofac Surg . 2015;6(1):16–20. | |
2. | Снелл Сер. Клиническая анатомия по областям . 8-е изд. Балтимор (Мэриленд): Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2008 г. | |
3. | Candirli C, Yüce S, Cavus UY, Akin K, Cakir B. Инъекция аутологичной крови в височно-нижнечелюстной сустав: результаты магнитно-резонансной томографии. Imaging Sci Dent . 2012;42(1):13–18. | |
4. | Макголдрик Д.М., Стассен Л.Ф. Лечение острого вывиха височно-нижнечелюстного сустава в стоматологической практике. J Ir Dent Assoc . 2010;56(6):268–270. | |
5. | Эль Буаззауи А., Лабиб С., Деркауи А., Аднан Бердай М., Бендади А., Харандоу М. Вывих височно-нижнечелюстного сустава — редкое обстоятельство вагинальных родов. | |
6. | Матросы МЭ. Оценка связанных со спортом височно-нижнечелюстных дисфункций. J Атл Трейн . 1996;31(4):346–350. | |
7. | Гириш К., Сайед С., Шаши С.С., Хан М. Лечение вывиха височно-нижнечелюстного сустава: обзор литературы. Междунар. научн. рез. . 2016;5(1):574–577. | |
8. | Liddell A, Perez DE. Вывих височно-нижнечелюстного сустава. Oral Maxillofac Surg Clin North Am . 2015;27(1):125–136. | |
9. | Pillai S, Konia MR. Нераспознанный двусторонний вывих височно-нижнечелюстного сустава после общей анестезии с задержкой диагностики и лечения: клинический случай. | |
10. | Oliphant R, Key B, Dawson C, Chung D. Двусторонний вывих височно-нижнечелюстного сустава после проверки функции легких: отчет о клиническом случае и обзор методов закрытой репозиции. Emerg Med J . 2008;25(7):435–436. | |
11. | Тауро Д., Лакшми С., Мишра М. Верхнелатеральный вывих мыщелка нижней челюсти: отчет о случае с обзором литературы и предлагаемой модификацией в классификации. Реконструкция черепно-челюстной травмы . 2010;3(3):119–123. 29-летний мужчина: история болезни. J Med Case Rep . 2010;4:263. | |
13. | Уайт Т., Хеддерик В., Рампони Др. Вывих височно-нижнечелюстного сустава и релокационные процедуры. | |
14. | Adekeye EO, Shamia RI, Cove P. Перевернутая L-образная остеотомия ветви при длительном двустороннем вывихе височно-нижнечелюстного сустава. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1976; 41 (5): 568–577. | |
15. | Шривастава Р., Джоти Б., Деви П. Оральная шина для лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с революционной жидкостной системой. Дент Рес Дж (Исфахан) . 2013;10(3):307–313. | |
16. | Райт EF, North SL. Ведение и лечение височно-нижнечелюстных расстройств: клиническая перспектива. J Man Manip Ther . 2009;17(4):247–254. | |
17. | Хоглунд Л. | |
18. | Акинбами БО. Оценка механизма и принципов лечения вывиха височно-нижнечелюстного сустава. Систематический обзор литературы и предложенная новая классификация вывиха височно-нижнечелюстного сустава. Голова Лицо Med . 2011;7:10. , | ,|
| , 19 . Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2003;95(4):390–395. | ||
20. | Боньелло Р., Гаспарини Г., Д’Амато Г., Ди Петрилло А., Пело С. Метастазы в ВНЧС: необычный клинический случай. Голова Лицо Med . 2008;4:8. | |
21. | Соломон С. | |
22. | Aghabiklooei A, Elahi H, Mostafazadeh B. Вывих височно-нижнечелюстного сустава из-за острой интоксикации пропранололом. Int Med Case Rep J . 2010;3:59–61. | |
23. | Горчинский Дж., Карабидян Э., Санчес М. Техника «шприца»: доступ без помощи рук для вправления острых нетравматических вывихов височно-нижнечелюстного сустава в отделении неотложной помощи. J Emerg Med . 2014;47(6):676–681. | |
24. | Hasson O, Nahlieli O. Аутологичная инъекция крови для лечения рецидивирующего вывиха височно-нижнечелюстного сустава. | |
25. | Ардехали М.М., Коухи А., Мейгани А., Рад Ф.М., Эмами Х. Техника вправления вывиха височно-нижнечелюстного сустава: новый внешний метод против традиционного. Энн Пласт Сург . 2009;63(2):176–178. | |
26. | Хейдари С.Ф. Новая методика вправления двустороннего вывиха нижней челюсти. 903:35 Am J Emerg Med . 2015;33(9):1327.e3. | |
27. | Цвайфель Д.Ф., Пьетрамаджори Г., Брум М. Видео по клинической медицине. Вправление вывиха височно-нижнечелюстного сустава. N Английский J Med . 2014;370(6):e9. | |
28. | Yasuoka T, Nakashima M, Okuda T, Tatematsu N. |
Pan Afr Med J . 2010 г.; 5:23.
J Med Case Rep . 2013;7:243.
Adv Emerg Nurs J . 2016;38(3):177–182.
Т., Скотт Б.В. Автомобилизационные вмешательства и упражнения при открытом замке височно-нижнечелюстного сустава. J Man Manip Ther . 2012;20(4):182–191.
, Гупта С., Джесудасан Дж. Вывих височно-нижнечелюстного сустава из-за дистонии, вызванной арипипразолом. Br J Clin Pharmacol . 2010;70(6):914–915.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2001;92(4):390–393.