Протетический метод. Подготовка к протезированию.
При значительной конвергенции зубов, ограничивающих дефект, когда препарирование невозможно, восстановление окклюзионной поверхности достигается протезированием особыми конструкциями мостовидных протезов.
Их особенность заключается в том, что одна из опор мостовидного протеза соединяется с наклонившимся зубом своеобразным сочленением в виде комбинированного кламмера, замкового крепления или вкладки.
У взрослых встречаются зубочелюстные аномалии и деформации с присущими им морфологическими и функциональными нарушениями. При сохранившихся зубных рядах и больших приспособительных возможностях органов челюстной системы функция жевания может быть удовлетворительной. Этим объясняется то, что взрослые больные с зубочелюстными аномалиями обращаются к врачам-ортопедам главным образом в связи с эстетическими нарушениями.
В состоянии больного с зубочелюстной аномалией наступает заметное ухудшение, когда начинается потеря зубов, поскольку на патологию, свойственную аномалиям, наслаивается симптоматика, сопутствующая дефектам зубных рядов.
Клиническая картина особенно осложняется после потери боковых зубов. При этом появляются новые, качественно отличные признаки. Так, например, глубокий прикус после потери боковых зубов переходит в травмирующий. Потеря моляров при прогении ведет к перегрузке передних зубов, удерживающих прикус.
Перемещение зубов, лишившихся антагонистов приводит к деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, вследствие которой меняется характер движений нижней челюсти, исчезают множественные контакты зубов при различных окклюзиях. Это в свою очередь ставит височно-челюстной сустав в необычные в функциональном отношении условия. Поскольку с возрастом возможности перестройки височно-челюстного сустава и жевательных мышц снижаются, возникают осложнения в виде заболеваний сустава — деформирующего артроза.
Протезирование больных, у которых аномалии зубочелюстной системы сочетаются с частичной потерей зубов, представляет определенные трудности и часто бывает невозможным без специальной ортодонтической подготовки.
Недостатком этого метода является длительность лечения, возможные неудачи и рецидивы. Тем не менее ортодонтическая терапия больных, у которых зубо-челюстные аномалии осложняются потерей зубов, стала общепризнанной составной частью подготовки к протезированию.
Выбор метода ортодонтического лечения зависит от возраста больного, вида аномалии, степени ее выраженности, функциональной ценности аномалийно расположенных зубов и др. Следует иметь в виду, что при устранении зубочелюстных аномалий у взрослых не всегда можно рассчитывать на полный успех, но достигнутые результаты дают возможность осуществить более эффективное протезирование. При наличии дефектов зубных рядов ортодонтическое лечение должно заканчиваться рациональным протезированием, а протезы в этих случаях служат ретенционными аппаратами.
404 Cтраница не найдена
Мы используем файлы cookies для улучшения работы сайта МГТУ и большего удобства его использования. Более подробную информацию об использовании файлов cookies можно найти здесь.
Продолжая пользоваться сайтом, вы подтверждаете, что были проинформированы об использовании файлов cookies сайтом ФГБОУ ВО «МГТУ» и согласны с нашими правилами обработки персональных данных.
Размер:
AAA
Изображения Вкл. Выкл.
Обычная версия сайта
К сожалению запрашиваемая страница не найдена.
Но вы можете воспользоваться поиском или картой сайта ниже
|
|
Педагогический (научно-педагогический) состав14 Связь между ортодонтикой и протезированием
14
Связь между ортодонтикой и протезированием
Yves Samama
Введение
Эртустора.
боковые резцы верхней челюсти
Решения для протезов
Склеенные протезы
Протокол и рекомендации по установке мостовидного протеза с полимерной связкой
Вариант имплантата
Частота использования раствора имплантата как показатель его пригодности
Вертикальный размер
Выпрямление осей зубов
Ремоделирование тканей
Методика ортодонтического экструзии 90
Заключение
Благодарности
Ссылки
Введение
Развитие возрастной ортодонтической механики и техники значительно повлияло на вклад ортодонтии в рамках междисциплинарного подхода. Его даже считают незаменимым в некоторых случаях сложной адентии, когда чисто ортопедические решения трудно реализовать без ортодонтической помощи (рис. 14.1). Кроме того, у взрослых к ортодонтии можно обратиться либо для лечения первичных аномалий прикуса, которые оставались нераспознанными с младенчества, либо для решительной помощи в уменьшении вторичной миграции зубов после заболеваний пародонта.
Кроме того, за последние два десятилетия клиническая практика была отмечена значительным развитием неинвазивных ортопедических решений по двум основным причинам:
- Расширение знаний о физико-химических данных и механике адгезии, что в сочетании с более эффективными связующими полимерами дало новую жизнь мостовидным протезам, описанным Rochette (1973)
- Принятие принципов здоровой остеоинтеграции, представленных Brånemark et al. (1985) позволили имплантологии предложить решение первой линии для лечения всех типов адентии.
Рис. 14.1 (1) Клиническая ситуация, иллюстрирующая незаменимый вклад ортодонтии. Этот взрослый пациент в подростковом возрасте перенес травматический удар, в результате которого были потеряны четыре верхних резца. Реплантированы три из четырех зубов. Во время предварительного клинического осмотра мы обнаружили стойкий молочный клык и признаки ретинированного постоянного клыка. (2) Был принят мультидисциплинарный подход. Ортодонт (A Fontenelle) выдавил ретенированный клык и переместил его в зубную дугу.
Без помощи ортодонта окончательное ортопедическое лечение (мост на имплантатах) было бы невозможно, так как ретенированный клык представлял бы анатомический барьер. (3) После того, как клык занял свое положение в зубной дуге, реимплантированные зубы были извлечены, тем самым освободив место для имплантата. Решение по имплантации было оптимизировано путем установки двух имплантатов на 11 и 12 (операция: MP Daossans). Размещение фиксатора в 22 и 12 было бы возможно, но имплантат появился бы в амбразуре между латеральным и центральным резцами, что сделало бы ортопедическое решение более сложным. Угловые компоненты скорректировали оси имплантата и облегчили установку винтовой съемной ортопедической системы. (4) Окончательный вид протеза. На неподготовленный клык был установлен винир для улучшения окончательного эстетического вида. (Лабораторная работа: Дж. Олье.)
Однако реализация этих неинвазивных вариантов лечения часто требует гармоничного распределения беззубых пространств, и в этой ситуации ортодонт играет жизненно важную роль.
Ортодонтический предварительный анализ направлен на определение степени гармонизации, необходимой для исправления стоматологических или зубочелюстных нарушений, а также на определение необходимости ортопедической компенсации и в какой форме она должна быть реализована. В этой главе лечение адентии, вызванной агенезией и травмой, было выбрано, чтобы подчеркнуть вклад ортодонтии в управление пространством. Также будет описано ремоделирование тканей и коррекция вторичной миграции зубов у пациентов с заболеваниями пародонта, чтобы проиллюстрировать важность и преимущества ортодонтического лечения в междисциплинарных планах лечения.
Полная адентия и управление пространством: мезио-дистальное измерение
Управление пространством представляет собой область тесного сотрудничества между ортодонтом и стоматологом-ортопедом. Наиболее частым примером такой координации является агенезия, особенно латеральных резцов, из-за ее относительной частоты возникновения и потому, что она часто обнаруживается случайно у пациентов без поражения зубов.
Проблема, которую он вызывает, двояка: эстетическая и функциональная. Описанные здесь принципы лечения могут служить основой для различных клинических форм агенезии. Раньше ортодонты чаще всего выбирали закрытие промежутков, чтобы избежать удаления премоляров и органических повреждений, связанных с металлокерамическими мостовидными протезами. Совсем недавно, с начала 19В 80-е годы стало обычной практикой сочетание ортодонтии и несъемных протезов в лечении с использованием открытого пространства у пациентов с агенезией боковых резцов (Samama 1986; Samama et al. 1993).
Односторонняя агенезия боковых резцов верхней челюсти
В настоящее время закрытие промежутка не следует использовать для лечения односторонней агенезии 12 или 22 зубов, за исключением исключительных случаев, поскольку такой подход приводит к эстетической и функциональной дисгармонии. Более того, за исключением необычных клинических обстоятельств, следует избегать удаления контралатерального латерального резца с последующим двусторонним закрытием промежутков.
В настоящее время, за некоторыми исключениями, повторное открытие пространства перед протезированием является общепринятым решением из-за его неинвазивного характера. Можно изготовить несъемный протез с минимальным повреждением естественного зубного ряда, обеспечивая большую эстетическую гармонию, а также сбалансированную функцию с установлением симметричного переднего направления. При таком подходе ортодонтическое лечение сочетает в себе:
- Функциональное размещение клыка
- Создание достаточного места для косметической замены отсутствующего бокового резца
- Создание минимального небного пространства при выборе варианта мостовидного протеза с фиксацией (рис. 14.2) для того, чтобы максимально ограничить повреждение зубов. Вариант имплантата с его особыми требованиями описан ниже в разделе, посвященном двусторонней агенезии.
Рис. 14.2 (1) Пациент с односторонней агенезией бокового резца верхней челюсти. Целью ортодонтического лечения, начатого в 1987 году, было гармоничное расположение зубов в дуге, а также раскрытие пространства.
(2) Рентгенограмма, подтверждающая отсутствие латерального резца. (3) В 1996, для компенсации отсутствующего латерального резца был установлен мостовидный протез (лабораторная работа: J Ollier). (4) Небный вид мостовидного протеза. (5) Клинический вид в 2004 г. Обратите внимание на сохранение эстетической интеграции и отсутствие негативного влияния, несмотря на вертикальное прорезывание и буккальный вариант в связи с поздним ростом, часто наблюдаемым у взрослых пациентов.
Двусторонняя агенезия боковых резцов верхней челюсти
В настоящее время ортодонту доступны два решения при двустороннем отсутствии верхних боковых резцов: чисто ортодонтический подход с закрытием промежутка или ортопротезный подход, включающий открытие промежутка и использование протезов для замены отсутствуют резцы. Выбор делается с учетом любой возможной работы, необходимой для исправления аномалий, связанных с состоянием. Это также может зависеть от мотивации пациента, его эстетических требований, объема и продолжительности лечения.
Закрытие промежутка по-прежнему является хорошим вариантом, поскольку позволяет окончательно компенсировать дефицит зубов в подростковом возрасте. Кроме того, такой подход требует вмешательства только одного специалиста – ортодонта. Он показан в тех случаях, когда несоответствие размера зуба длине дуги связано с агенезией. В этом случае закрытие промежутка позволяет устранить это несоответствие, что позволяет избежать удаления премоляров. Этот вариант также можно рассматривать в клинических ситуациях, когда клыки имеют низкий мезиодистальный индекс (плоская морфология и стертый свободный край). Если это не так и при наличии неприглядного клыка, этот выбор лечения часто должен сопровождаться коронопластикой или моделированием коронки клыка. Эта (часто сложная) процедура превращает клык в псевдобоковой резец за счет редукции коронки или добавления композита или винира (Dietschi and Schatz 19).97; Samama and Ollier 2002) (рис. 14.3).
Рис. 14.3 (1) Пациент с агенезией зубов 12 и 22.
(2) Закрытие промежутка с последующей установкой виниров на непрепарированные зубы в соответствии с протоколом, описанным Samama (лабораторная работа: J Ollier).
Заслуживает внимания ретроспективное исследование Robertsson et al. (2000) 50 пациентов (36 женщин, 14 мужчин), представляющее 39 случаев билатеральной агенезии: 93% пациентов с клыками в положении латеральных резцов (закрытие промежутка) были удовлетворены своим внешним видом, тогда как только 65% протезно реабилитированных пациентов выразили удовлетворение. Это наблюдение подчеркивает, что красивая и успешная реставрация переднего отдела, вероятно, по-прежнему является прерогативой специалиста. Более того, есть аргументы, которые уже давно используются для противопоказания закрытия промежутка, в частности, отсутствие функции клыков.
Эта идея уже не так актуальна, как когда-то, особенно после того, как Slavicek (1983) показал, что функция клыков не обязательно приводит к обширному заднему дискклюзии, и подчеркнул важную роль функции клыков в боковом дискклюзии.
Таким образом, ортодонт должен обеспечить латеральное отделение нижней челюсти от щечного бугорка первого премоляра либо с помощью торка, либо путем обтачивания небного бугорка. Открытие субназального угла приводит к неэстетичному профилю: с стоматологической точки зрения передача торка с использованием фиксированной техники обеспечивает поддержку верхней губы, если верхняя челюсть не отведена назад в массе, но не обеспечивает поддержку носо-щечной складке в случай мезиального смещения клыка. Отказ пациента от ношения протеза или отсутствие у него энтузиазма в отношении комбинированного лечения являются показаниями к проведению только ортодонтического лечения.
Однако другие аргументы выступают против закрытия пространства (Samama 1986, Samama et al. 1993, Millar and Taylor 1995, Balshi 1993, Richardson and Russell 2001): отсутствие темных щечных коридоров при улыбке. Действительно, верхние зубы вносят заметный вклад в зубочелюстную гармонию, в то время как нижние зубы обычно остаются незамеченными и создают меньше эстетических проблем.
Следовательно, согласно Кануту (1996) современные зубочелюстные критерии основаны на трех существенных факторах: выпуклости профиля, субназальном угле и контуре подбородка. Следует принимать во внимание пожелания и мотивацию пациента, а также необходимость упредить любые потенциальные будущие эстетические претензии. Следует отметить, что пол пациента также может влиять на выбор метода лечения, так как девочки зачастую лучше осведомлены об эстетических проблемах, чем мальчики.
При лечении с раскрытием промежутка непрерывный зубной ряд восстанавливают с помощью протезов. Чаще всего план лечения является междисциплинарным, поскольку необходимое протезное пространство необходимо планировать вместе с ортодонтом.
Преимуществами (Samama 1986; Millar and Taylor 1995) являются: сохранение соотношения класса I, поддержание функции клыков, поддержка мягких тканей, снижение риска осложнений, связанных с костями/суставами, и восстановление эстетическая гармония.
Большое количество задействованных членов бригады делает лечение более сложным и дорогим. Следует тщательно соблюдать гигиену полости рта, учитывая риск отслоения мостовидного протеза или, при использовании имплантатов, возможного ухудшения состояния слизистой оболочки.
Решения для протезирования
Прежде чем выбрать решение для протезирования, следует подумать о сроках перехвата. Действительно, установка имплантата у молодого еще растущего пациента может оказаться сложной задачей и даже может быть противопоказана, особенно в области боковых резцов (Thilander et al., 1992). Как и в случае реимплантированных или анкилотических зубов, фиксированное положение имплантата приведет к вертикальному расхождению по отношению к соседним зубам (Odman et al., 1991; Westwood and Duncan 19).96). Бруньоло и др. (1996) наблюдали, что одиночные имплантаты у подростков имеют инфраокклюзию по сравнению с естественными соседними зубами. Значительные изменения, влияющие на эстетический вид, также были отмечены в этом исследовании в отношении слизистой оболочки вокруг имплантата.
Некоторые авторы (Cronin et al., 1994; Westwood and Duncan, 1996; Spear et al., 1997) утверждают, что прогноз протезирования с опорой на имплантаты легче предсказать после 15 лет для девочек и 18 лет для мальчиков. Однако в настоящее время клиническая ретроспектива показывает, что разумнее принимать во внимание зрелость зубов и скелета, а не фактический возраст пациента (Thilander et al. 19).94). Целью ортодонтического лечения является не только создание достаточного пространства в области имплантата, но и достижение оптимальной окклюзионной стабильности для снижения риска инфраокклюзии коронок с опорой на имплантаты (Thilander et al., 1999).
У взрослых также могут наблюдаться серьезные изменения в альвеолярной области, хотя они обычно менее быстрые, чем у более молодых пациентов. Однако такие изменения, по-видимому, достаточно обширны, чтобы со временем изменить слизистую оболочку вокруг имплантата, что может потребовать нового протеза (Oesterle and Cronin 2000). Так, Бернард и соавт.
(2004) продемонстрировали, что взрослые люди зрелого возраста (40–55 лет) могут демонстрировать серьезные вертикальные несоответствия по отношению к их остеоинтегрированным имплантатам, подобные тем, которые наблюдаются у молодых пациентов, которые все еще обладают потенциалом роста. Более того, отсрочка установки имплантата, по-видимому, не влияет на доступный объем кости после ортодонтического лечения.
Kokich и Spear (1997) в исследовании, проведенном с участием 20 пациентов, сообщили о потере 1% костной массы в области латеральных резцов через 4 года после завершения ортодонтического лечения. Для сравнения, по данным Carlsson et al., удаление зуба вызывало потерю костной массы на 34% через 5 лет. (1967). Таким образом, оказывается, что кость, созданная раскрытием пространства, стабильна во времени (Kokich and Spear 1997; Spear et al. 1997).
Склеенные протезы
Склеенные протезы (Samama 1986, 1995; Samama et al. 1993, 2005), по-видимому, предлагает решение выбора для детей и подростков (рис.
14.4) и молодых людей. По сравнению с обычными несъемными протезами он имеет то преимущество, что опорные зубы остаются практически нетронутыми, так как препарирование располагается исключительно на эмали. Это также позволяет проводить лечение в ситуациях, когда, несмотря на ортодонтическое лечение, пространство под коронкой все еще ограничено и связано с конвергенцией корней, которая не была полностью исправлена (рис. 14.5 и 14.6). Однако это требует тщательного соблюдения процедурных деталей, которые могут варьироваться в зависимости от клинических обстоятельств (см. следующий раздел).
Рис. 14.4 (1,2) Пациент с реимплантированным травмированным центральным резцом и агенезией латерального резца. Компромиссное ортодонтическое лечение было направлено на перераспределение промежутков (необходимо было удалить реимплантированный центральный резец). (3) Двухчелюстное выпячивание было сохранено, чтобы избежать удаления премоляров. Соотношение окклюзии и сустава в конце лечения было очень благоприятным для установки мостовидного протеза (ортодонтическая работа: Фонтенель).
Небный вид в 1995 реставрации с использованием двух съемных промежуточных звеньев. (4) Вид реставрации с вестибулярной стороны в 1995 г. (5) Вид с вестибулярной стороны в 2004 г. Обратите внимание, что мостовидная шина отлично выполнила свою роль в качестве замены и фиксатора. Напротив, было бы предпочтительнее сделать ретейнер на нижней дуге, чтобы избежать смещения зубов, учитывая нестабильную окклюзию.
Рис. 14.5 (1) Пациент с агенезией боковых резцов, пролеченный в 1986 г. Ортодонтическое лечение (A Fontenelle) было предпринято для раскрытия промежутка. Обратите внимание, что уменьшенное мезиодистальное пространство не подходит для имплантации. (2) Примерка вклеенных мостов. (3) Клиническая ситуация 9лет после лечения (лабораторная работа: J Ollier). Обратите внимание на сероватый оттенок зубов из-за металлического моста с небной стороны. Непрозрачной смолы Meta 4 (Superbond) в то время не существовало.
Рис. 14.6 (1,2) Интраоральная проекция, указывающая на корешковую конвергенцию, противопоказающую имплантационную терапию у пациента с агенезией 12 и 22.
Обратите внимание на истончение альвеолярного гребня, указывающее на гипоплазию кости. Рентгенологическое исследование (1) подтвердило недостаточный объем кости. (3) Были выполнены микропрепараты (штифты) для повышения ретенции. (4,5) Вид на рабочую модель: обратите внимание, что препараты избегают окклюзионной области. (6) Протез: промежуточные звенья были сначала изготовлены независимо, а затем включены в мост (лабораторная работа: J Ollier).
Протокол и рекомендации по успешной установке мостовидного протеза с полимерной фиксацией
Обработка поверхности эмали и дентина
Эмаль
Чтобы обеспечить проникновение клея и значительные значения адгезии (от 15 до 20 мПа), поверхность эмали должна быть травление 40% раствором ортофосфорной кислоты в течение 45-60 секунд. За обработкой поверхности следует обильное ополаскивание водой в течение 60 секунд, а затем сушка на воздухе.
Дентин
Адгезия к дентину менее критична, поскольку конструкция мостовидного протеза с полимерным бондингом подчеркивает границу раздела полимер/эмаль.
Однако процесс микропрепарирования опорных зубов обнажает поверхности дентина, которые необходимо обработать. Что мы знаем об участии гибридного слоя (Накабаяши и др. 19).82) при улучшении процесса склеивания указывает на необходимость:
- Устранение смазанного слоя
- Поверхностная декальцинация дентина без денатурации белков коллагена
- Пропитка коллагеновых волокон мономером, содержащим реакционноспособные группы, придающие этому субстрату определенное сродство.
В этом отношении, комбинация предварительной обработки раствором лимонной кислоты и хлорида железа и соответствующим клеем (4META/MMA) дает эффективные результаты.
Выбор клея
С 1983 года мы используем химически активированную смолу 4META/MMA TBB (SuperBond ® Sun Medical), которая имеет следующие характеристики:
- Мономер содержит 5% ангидрида 4-метакрилоксиэтилтримеллитата (Такеяма и др., 1978 г.)
- Катализатор, разработанный Masuhara et al.
(1963, 1984) представляет собой трибутилборан, который является единственным представителем своего класса, имеющим то преимущество, что он активируется, а не ингибируется в присутствии кислорода или влаги. - Полимерный порошок представляет собой метилполиметакрилатную смолу, которая на протяжении десятилетий широко используется в стоматологии.
- Клей обладает реологическими свойствами, позволяющими поглощать и рассеивать напряжение за счет вязкоупругости.
- Адгезив демонстрирует хорошую биосовместимость и, согласно гистологическим исследованиям, не вызывает тяжелой дентино-пульпальной реакции (Yamami et al., 1986; Matsuura et al., 1987).
- Эстетические проблемы из-за того, что темный металл придает сероватый оттенок режущей трети опорных зубов, также решаются путем добавления опакера к ранее полупрозрачным полимерам.
(1963, 1984) представляет собой трибутилборан, который является единственным представителем своего класса, имеющим то преимущество, что он активируется, а не ингибируется в присутствии кислорода или влаги.Выбор сплава
Потребность в жестком сплаве малой толщины, способном выдерживать жевательные нагрузки без деформации и разрыва, привела нас к выбору золотого сплава класса III.
Понтик, который мы используем, является съемным и представляет собой классическое керамическое сплавленное с металлом устройство. Каркас мостовидного протеза, связанного смолой, сначала подвергается пескоструйной обработке оксидом алюминия (Dijkman and Arends 1986), а затем обрабатывается силановым напылением. Использование первичных материалов на основе силана (этилтетрасиликата), испаряемых при нагревании (130°C), создает осадок размером приблизительно 0,1 мм. Эта пленка, покрытая связующим веществом, обеспечивает химическую фиксацию с помощью различных клеев (система Silicoater-Silicoup). Силанизация обеспечивает сцепление металла с адгезивом, превосходящее сцепление клеящего материала. Некоторые производители также предлагают использовать охлаждаемые силановые грунтовки.
Система Rocatec (3M-Espe) является самой современной системой, в которой осадок кремнезема образуется посредством трибохимической реакции. Внутренняя часть сначала шлифуется частицами оксида алюминия, а затем оксидом алюминия, покрытым кремнеземом.
Кремнезем прилипает за счет тепловой энергии, полученной путем преобразования механической энергии. Приборы также доступны в виде пистолетов/>
Читать дальше могут только обладатели золота. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить
17 Ортодонтическое перемещение зубов перед протезированием: междисциплинарные концепции оптимизации ортопедической помощи
17
Ортодонтическое перемещение зубов перед протезированием: междисциплинарные концепции оптимизации ортопедического ухода
Джули Холлоуэй, Мид К. Ван Путтен мл., Сарандип Худжа улучшить восстановительные и ортопедические результаты у взрослых пациентов. Также описано использование ортодонтических биомеханических концепций у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти. Три несъемных ортопедических случая и два челюстно-лицевых ортопедических случая иллюстрируют преимущества, полученные благодаря включению ортодонтии в план лечения. Подчеркивается необходимость правильного планирования и совместного подхода как основных компонентов правильного положения зубов для улучшения результатов протезирования.
Наконец, также продемонстрировано использование ортодонтических принципов для сохранения зубов в случаях удаления значительных структур полости рта.
Введение
Профессия ортодонта переживает фазу быстрого и огромного роста с расширением своего подхода к интерактивному уходу. Более прогрессивные специалисты в нашей области признают тот факт, что для обеспечения лечения с оптимальными долгосрочными прогнозами мы должны без колебаний расширять сотрудничество и с другими стоматологами. За исключением случаев удаления зуба, основной целью нашей профессии является восстановление и поддержание нормального прикуса, что означает, что все зубы одной челюсти смыкаются с зубами противоположной челюсти, так что обеспечивается наибольшая площадь функциональной жевательной поверхности. Есть много областей, в которых ортодонты тесно сотрудничают со специалистами-ортопедами, например, перед замещением отсутствующих зубов, закрытием/консолидацией пространств для эстетического улучшения и пародонтологического улучшения, интрузией или экструзией определенных зубов, исправлением осевого наклона зубов, обслуживанием пространства и лечение ретенированных зубов.
Обоснование, а также процедуры, выполняемые в рамках предпротезного ортодонтического лечения, являются центральной темой этой главы.
Стоматолог-реставратор иногда сталкивается со сложными решениями по планированию лечения, вытекающими из следующего (Miller, 1995):
Интерактивный подход между ортодонтами и реставраторами считается необходимым для эффективного решения этих проблем. Хотя в наши намерения не входит выявление и описание всего спектра показаний к применению предпротезного ортодонтического лечения, приведенные выше пять пунктов представляют собой примеры основных индикаторов такого междисциплинарного сотрудничества.
Стоматологи всегда должны тщательно учитывать положение зубов при протезировании, чтобы определить, может ли ортодонтическое лечение улучшить результаты протезирования.
Оптимизация положения зубов может улучшить здоровье пародонта, уменьшить патологическую окклюзию и сохранить структуру зуба; это также позволяет стоматологу создавать более стабильные, функциональные и эстетичные реставрации (Эванс и Натансон, 19 лет).79; Сполдинг и Коэн, 1992 г.; Бойд, 2009). Интрузия, экструзия, коррекция наклоненных зубов и уменьшение скученности или чрезмерного промежутка — это методы лечения, которые может предоставить ортодонт. Имплантаты также можно использовать для ортодонтической фиксации для улучшения результатов лечения (Goodacre et al., 1997). В этой главе будет описано несколько видов лечения пациентов, в которых для улучшения результатов лечения использовалось сотрудничество между ортодонтами и протезистами. Наконец, будет также раздел, посвященный использованию ортодонтических принципов в случаях утраты челюстно-лицевых структур из-за рака.
Случай 1: Ортодонтическая интрузия
Диагностика и этиология
46-летний мужчина европеоидной расы обратился в клинику первого автора для восстановления передних зубов.
Пациента беспокоила форма, цвет и стертость режущих краев зубов, в связи с чем он запросил варианты увеличения длины и изменения цвета. Он сообщил о регулярном посещении врача и стоматолога и не имел никакого отношения к медицинской/стоматологической истории, кроме локализованного переднего износа.
Экстраоральное исследование выявило ортогнатический профиль без лицевой асимметрии и сохранность губ в состоянии покоя (рис. 17.1). Внутриротовой осмотр выявил две временные коронки с полным покрытием, а также несколько амальгамных и композитных реставраций. Отмечалась локальная умеренная стираемость передних зубов и компенсаторное надрезы, в то время как задние зубы имели небольшую стираемость. Осмотр пародонта не выявил значительной глубины кармана с отсутствием кровотечения при зондировании и отличной гигиеной полости рта. Пациенту был предложен вариант ортодонтической интрузии передних зубов с последующей реставрацией обоих передних сегментов.
Рис. 17.1 (а, б) Внеротовые фотографии до лечения.
(c, d) Внутриротовая фотография и ортопантомограмма до лечения. (e) Пациент при фиксированном ортодонтическом лечении. (f) постортодонтическая фаза. (g) Диагностическое моделирование переднего зубного ряда для цельнокерамических коронок. (h,i) Окончательные реставрации: (h) окклюзионный вид передних коронок; (и) вид спереди. (j,k) Фронтальные фотографии, показывающие результаты лечения.
Пациент был направлен к ортодонту, который диагностировал случай как аномалию прикуса класса II, раздел 2, характеризующуюся перерезкой 2 мм, 9Неправильный прикус 0%, отклонение средней линии нижней зубной дуги на 1 мм вправо от средней линии лица и значительная неэстетичная высота десны являются следствием износа зубов и, как следствие, экструзии цементно-эмалевого соединения (ЦЭГ). Анализ цефалометрической рентгенограммы показал гармоничные сагиттальные и вертикальные скелетные соотношения, в то время как панорамная рентгенограмма не выявила патологии (рис. 17.1d).
Доступны два варианта лечения: установка коронок на передние зубы или ортодонтическая интрузия для получения необходимого зазора для наращивания зубов.
Кроме того, шаблон для интрузии включал не только уменьшение глубокого прикуса, но и дифференцированное выравнивание ЦЭГ и краев десны по мере необходимости.
Ортодонтическое лечение
Несъемные аппараты (0,022 дюйма × 0,028 дюйма, предварительно отрегулированные по кромке) были приклеены к зубам верхней челюсти для выравнивания и выравнивания зубной дуги с использованием CEJ в качестве эталона (рис. 17.1e). Резцы верхней челюсти были интрудированы, а зубные дуги выровнены в соответствии со стандартными ортодонтическими протоколами. После того, как цели были достигнуты, несъемные конструкции были удалены после консультации со стоматологом-реставратором. Сверхпрорезавшиеся зубы верхней и нижней челюсти вместе с их измененными десневыми краями были выровнены (рис. 17.1f). После окончания ортодонтического лечения были поставлены прозрачные ретейнеры для верхней и нижней челюсти с полным покрытием, и ретенция была изменена по мере необходимости во время восстановительного лечения.
Постоянную ретенцию устанавливали по окончании восстановительной терапии.
Протезирование
После ортодонтического лечения было выполнено диагностическое восковое моделирование для планирования контуров окончательных реставраций (рис. 17.1g), которое использовалось для изготовления временных коронок для передних зубов после препарирования зубов. Цельнокерамические полные коронки (Empress Esthetic) были изготовлены и зацементированы полимерным фиксирующим агентом (рис. 17.1h,i). Была изготовлена постинсерционная окклюзионная шина.
Вкратце, проведена консервативная реабилитация пациента путем ортодонто-протезного взаимодействия по восстановлению переднего зубного ряда верхней челюсти. Хотя доступны различные другие подходы, такие как восстановление верхнечелюстной дуги и эндодонтическое лечение с использованием коронок на всех передних зубах, но связанные с этим увеличение финансового бремени и ухудшение эстетики считались основными недостатками. Соответственно, план ортодонтического лечения был сочтен оптимальным и обеспечивающим оптимальный результат.
Последующий интерактивный подход был наиболее логичным для сохранения окклюзии зубов и восстановления функции переднего отдела и эстетики (рис. 17.1j,k).
Случай 2: Использование зубных имплантатов для фиксации и ортодонтической экструзии зуба для развития ложа имплантата Рисунок 17.2а–в). В анамнезе пациента установлено, что у него аллергия на пенициллин при отсутствии системных заболеваний и отрицательном анамнезе курения. Он не принимал никаких лекарств, требующих стоматологических мер предосторожности. Он был отнесен к категории Американского общества анестезиологов (ASA) I (нормальный, здоровый, без системных заболеваний).
Рис. 17.2 (a–c) Внеротовые фотографии до лечения. (d–h) Внутриротовые фотографии до лечения. (i) Панорамная рентгенограмма до лечения.
При внутриротовом осмотре выявлено несколько кариозных зубов, генерализованная стертость с увеличенным межокклюзионным промежутком, неправильное положение зубов, неплотно закрепленный частичный протез на верхних центральных резцах и верхнем левом боковом резце вследствие перелома опорного зуба левого бокового резца (рис.
17.2г–з). Верхний левый центральный резец был утрачен в возрасте 30 лет в связи с травмой при игре в баскетбол. Пациент сообщил, что его задние зубы были удалены из-за кариеса, и предоставил историю спорадического стоматологического лечения. Имелась окклюзия «край к краю» в переднем отделе, что способствовало пагубным нагрузкам на передний несъемный частичный зубной протез, вызывая перелом опорного зуба. Кроме того, левый третий моляр нижней челюсти был сильно наклонен, других моляров нижней челюсти не было. Эта ситуация, скорее всего, обусловила преимущественное использование передними зубами во время жевательной функции. Осмотр пародонта выявил генерализованный легкий гингивит, вызванный зубным налетом, с локализованным образованием карманов. Кровоточивости при зондировании не было при удовлетворительной гигиене полости рта.
Электронный пантографический анализ Cadiax (WhipMix Corp, Луисвилл, Кентукки) был выполнен для помощи в диагностике окклюзионных параметров и определения местоположения шарнирной оси (рис.
17.2i). Это предоставило клиническую информацию для принятия терапевтических решений. Были получены диагностические слепки, которые были смонтированы с помощью кинематической лицевой дуги и стандартных записей центрального соотношения. Анализ слепков и данных пациентов показал, что, несмотря на то, что оставшийся зубной ряд можно было использовать, существовала потребность в обширной реабилитации, включающей хорошо скоординированные хирургические, пародонтальные, ортодонтические, эндодонтические и ортопедические процедуры. Соответственно, план лечения включал следующее:
1. Удаление оставшегося третьего моляра нижней челюсти
2. Эндодонтическое лечение левого второго премоляра нижней челюсти с временной коронкой
3. Зубные имплантаты в области правого и левого вторых моляров нижней челюсти, которые первоначально используются для ортодонтической фиксации (рис. 17.2к)
4. Ортодонтическое лечение, репозиция зубных рядов верхней и нижней челюсти
5. Удаление правого центрального резца и левого бокового резца верхней челюсти
6.
Пародонтальная свободная трансплантация мягких тканей обоих вторых премоляров нижней челюсти
7. Зубные имплантаты верхней челюсти в положениях правый первый премоляр верхней челюсти, правый центральный резец, левый латеральный резец и левый первый моляр, а также правый и левый первые моляры нижней челюсти (Zimmer Tapered Винт Vent, различной длины)
8. Одиночные коронки на правый и левый первые моляры верхней челюсти, правый и левый первый и правый вторые премоляры, правый латеральный резец и правый и левый вторые премоляры нижней челюсти
9. Частичные несъемные протезы для замены центральных резцов верхней челюсти, левого бокового резца нижней челюсти и правого и левого первого и второго моляров.
Рис. 17.2 (j) Предортодонтическая установка имплантата (лечение, проведенное доктором Броком Саторисом). Имплантаты были установлены в позиции правого и левого вторых моляров нижней челюсти для фиксации при ортодонтическом лечении. К абатментам были прикреплены ортодонтические брекеты.
Точное расположение имплантатов было получено с помощью диагностической установки.
Затем пациент был направлен в клинику последипломной пародонтологии и ортодонтии для консультации, чтобы определить, возможна ли вышеупомянутая терапия.
Консультация ортодонта
Пациент впервые был направлен в ортодонтическую клинику Университета штата Огайо. Ортодонтический резидент и третий автор определили, что передние зубы нижней челюсти необходимо наклонить назад, чтобы получить горизонтальное и вертикальное перекрытие передних зубов для восстановления переднего направления. Костная структура вокруг левого латерального резца верхней челюсти была неблагоприятной для установки имплантата, поэтому этот корень необходимо было ортодонтически выдавить при подготовке к установке имплантата.
Анализ цефалометрической рентгенограммы выявил скелетную аномалию прикуса I класса (SNA = 82,3°, SNB = 80,3°) с нормальной дивергенцией лица (SN-MP = 29,3°). Нижние резцы были наклонены (108° к нижнечелюстной плоскости) и находились на расстоянии 8,4 мм от линии А-Ро.
На панорамной рентгенограмме были обнаружены признаки амальгамы (татуировки), конденсирующегося остеита и нижнечелюстных валиков (рис. 17.2i). Исследование периапикальных рентгенограмм подтвердило наличие патологии пульпы правого центрального резца верхней челюсти и левого второго премоляра нижней челюсти.
Анализ слепков зубов выявил асимметричную окклюзию с умеренным соотношением клыков III класса на правой стороне, соотношением «конец к клыку II класса» на левой стороне и несоответствие средней линии челюстно-нижнечелюстного сустава на 3 мм. Окклюзия характеризовалась перекрытием на 2 мм и прикусом на 2 мм. Имеются генерализованные фасетки износа.
Ортодонтическое лечение
Основная цель ортодонтического лечения состояла в том, чтобы обеспечить адекватное перекрытие, чтобы имплантаты верхней челюсти можно было установить с правильным осевым наклоном и обеспечить окклюзию с естественными нижнечелюстными передними зубами. Таким образом, желательна дистализация нижнечелюстной дуги.
Такие массовые перемещения зубов требуют прочной и надежной ортодонтической фиксации. У пациента отсутствовало несколько задних зубов, что еще больше усложняло желаемое массовое движение задних зубов. Первоначально внутрикостные имплантаты были установлены для обеспечения фиксации при ортодонтическом перемещении зубов, а позже эти же имплантаты использовались для восстановления некоторых отсутствующих зубов, что делало установку имплантатов критическим шагом. Для имитации движений зубов использовалась диагностическая ортодонтическая восковая модель (например, премоляры нижней челюсти были дистализированы, а передние зубы нижней челюсти ретрагированы). Было оценено место для будущих имплантатов и точно определено положение терминальных имплантатов нижней челюсти, которые должны были служить ортодонтическими якорями. Аналогичным образом определялось положение зубов верхней челюсти в конце ортодонтического лечения. Был перекос нижнечелюстной дуги, и попытки его полного исправления не предпринимались.
Зубные имплантаты в положениях правого и левого вторых моляров нижней челюсти использовались в качестве опоры для перемещения зубов нижней челюсти. Были изготовлены специальные абатменты, к каждому из которых припаивался ортодонтический брекет. Именно с этих ортодонтических приспособлений и началась механика ретракции. Были изготовлены новые временные реставрации для правого центрального и левого бокового резцов верхней челюсти, а для левого центрального резца была изготовлена промежуточная часть с ортодонтической насадкой (рис. 17.2k–o).
Рисунок 17.2 (k–o) Фиксированное ортодонтическое лечение. Верхнечелюстные задние пространства были развиты. На нижней челюсти винтовые пружины используются для массового ретракции нижних резцов.
Фиксированные ортодонтические аппараты (0,022 дюйма × 0,025 дюйма, Roth) были приклеены к обеим зубным дугам для начального выравнивания и выравнивания. Сначала премоляры нижней челюсти были дистализированы, а затем каждый задний сегмент консолидирован на нижнечелюстные имплантаты.
Этот шаг позволил провести ретракцию передних зубов нижней челюсти в массовом порядке, используя премоляры в качестве непрямых анкеров. В верхнечелюстной дуге было идеализировано пространство для верхнечелюстных имплантатов, и была достигнута экструзия верхних правых центральных и левых латеральных резцов. Несъемные аппараты удаляли после выравнивания, выравнивания, перераспределения пространства и дистализации нижнечелюстной дуги (рис. 17.2p–v). Кроме того, была достигнута экструзия верхних резцов. Были поставлены ретейнеры Essix для верхней и нижней челюсти, и сразу же началась ортопедическая реабилитация. Цефалометрическое наложение рентгенограмм до и после лечения показало массовую дистализации нижнечелюстной дуги на 2,5 мм.
Рис. 17.2 (p, q) Постортодонтические внеротовые фотографии. (r – v) Постортодонтические внутриротовые фотографии. Несъемный частичный протез верхней челюсти снят. Пространства были получены как для передних, так и для задних зубов для обеих дуг. (w) Постортодонтическая панорамная рентгенограмма.