Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Боль в горле

Почему болит горло?

Расскажет врач-отоларинголог Екатерина Довлатова.

Острую боль в горле чаще всего связывают с инфекцией, в основном причина боли в вирусных инфекциях, реже – в бактериальных.

Различают 3 вида воспаления в горле:

1. Тонзиллит – воспаление касается только небных миндалин

2. Фарингит – воспалена слизистая других отделов глотки

3. Тонзиллофарингит – воспаление коснулось всего (и миндалин, и других отделов).

Что делать?

Первоначально следует отправиться на осмотр к врачу, чтобы исключить потенциально опасные заболевания.

С учётом действующей эпидобстановки исключается инфицирование SARS-COV-2 (возбудителя COVID-19).

Далее исключают инфекцию глотки, которая вызывается бета- гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Это самый распространённый и опасный возбудитель бактериального тонзиллофарингита вызывающий тяжёлые осложнения и требующий лечения антибиотиками.

Самым достоверным способом его диагностики является бактериологическое исследование — экспресс-тест на антиген (стрептатест) или мазок «из зева» с дальнейшим посевом на флору и чувствительность к антибиотикам.

Когда помимо болей в горле пациента беспокоит насморк, кашель, конъюнктивит и другие признаки вирусной инфекции – скорее всего стрептатест не понадобится.

При отсутствии кашля, но при увеличении и болезненности шейных лимфоузлов, воспалении или налёте на миндалинах, высокой температуре – дополнительное исследование необходимо провести.

Предпочтение обычно отдаётся быстрому стрептатесту, но если его нет в наличии или получен отрицательный результат, а у врача остаются сомнения – следует взять мазок. Если мазок отрицательный и есть подозрение на мононуклеоз, возможно, что потребуется анализ крови.

Лечение. Только после того, как мы определили причину острого тонзиллофарингита, начинаем лечение.

Если инфекция вирусная, то нашей задачей будет облегчение симптомов, пока организм борется с инфекцией.

Абсолютное большинство случаев требуют лишь симптоматического лечения: отдых, достаточное количество жидкости, влажный свежий воздух, щадящее питание.

Чтобы уменьшить боль в горле используют самые безопасные «домашние» методы:

1. Полоскание горла тёплым солевым раствором

2. Рассасывание любых леденцов, не обязательно медикаментозных

3. Прохладные напитки (йогурт из холодильника) или подтаявшее мороженое.

Если вышеперечисленные способы не помогли, то обезболиваем:

1. Местно: различными пастилками и спреями, чаще всего с содержанием анестетика и/или противовоспалительным компонентом.

2. Системно: нестероидными противовоспалительными средствами и парацетамолом.

Взрослым можно использовать любые пастилки/спреи/полоскания, которые им подходят и субъективно помогают облегчить состояние. Каких-либо подверженных данных о том, что одни лучше других – нет. Чаще всего обычные леденцы не уступают им по эффективности.

При БГСА-инфекции обязательно лечение антибиотиками! И только врач определяет какой именно подойдёт в вашей ситуации и какую дозировку принимать. Состояние скорее всего улучшится на 2-3й день приёма антибиотика, но курс нужно принимать до конца!

Красные флаги при боли в горле:

• Обильное слюноотделение

• Шумное дыхание (стридор) или нарушение дыхания (учащенное, поверхностное), втяжение мы межрёберных промежутков и надключичной области

• Невнятный и приглушённый голос (словно во рту горячий картофель)

• Вынужденная поза (обычно сидя, уперевшись руками в колени)

• Усиление боли или отсутствие улучшений на протяжении 3х дней

• Односторонний характер боли

•  Боли, отёчность, нарушение подвижности шеи

•  Трудности с открыванием рта

•  Тяжёлая интоксикация и/или наблюдаются признаки обезвоживания.

Гастроэнтерология: Постхолецистэктомический синдром — диагностика и лечение в СПб, цена

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний современного человека. Оно занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В развитых странах ЖКБ встречается у 10-15% взрослого населения.

На территории России  по поводу желчнокаменной болезни каждый год  в медицинские учреждения обращаются примерно 1 млн. человек. Число ежегодно выполняемых холецистэктомий в целом по России занимает второе место, уступая лишь числу аппендэктомий. В Москве и других крупных городах проводится около 7000 операций на 100 000 населения в год.

Большинство этих операций в последние годы выполняются с помощью малоинвазивных технологий (хирургия малых доступов, эндовидеохирургия, транслюминальная хирургия). Так как количество операций по поводу ЖКБ постоянно растет, соответственно  увеличивается и число больных с различными послеоперационными проблемами.

По данным разных авторов, 1-2 из каждых 10 оперированных пациентов после выполнения холецистэктомии продолжают испытывать  дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта, боли, нарушения процесса пищеварения, повторные болевые приступы. Гастроэнтерологи объединяют такие симптомы термином «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС). Появление рецидива болей в половине случаев наступает в течение первого года после операции, однако может появляться и в отдаленные сроки. 

Терминология и классификация 

Термин ПХЭС был введен в 30-е годы ХХ века американскими хирургами и используется до настоящего времени. Он объединяет большую группу патологических состояний в гепатопанкреатодуоденальной зоне, которые существовали до холецистэктомии, сопутствовали холециститу, осложнили его или возникли после операции. Во многом это объединение связано с тем, что при повторном обращении больного с жалобами после перенесенной холецистэктомии редко удается правильно поставить диагноз без многокомпонентного, комплексного обследования.

 При этом обобщающий термин ПХЭС используется в качестве временного диагноза в процессе обследования больного в соответствии с дифференциально-диагностическим алгоритмом. В дальнейшем, в большинстве случаев, удается выяснить причину жалоб больного и более общий термин уступает место конкретному диагнозу. 

Все патологические состояния,  которые наблюдаются у пациентов после удаления желчного пузыря, делят на две основные группы  в зависимости от причин их возникновения: 

• функциональные нарушения,
• органические поражения.

 В свою очередь, к  органическим относят:

• поражения желчных путей;
• поражения желудочно-кишечного тракта, среди которых следует выделить заболевания печени,  поджелудочной железы и  12- двенадцатиперстной кишки;
• заболевания  и причины, не связанные с желудочно-кишечным трактом. 

Но сам ПХЭС, то есть  состояние, возникшее после операции по удалению желчного пузыря, встречается крайне редко. Оно вызвано адаптационной перестройкой желчевыводящей системы в ответ на выключение из нее желчного пузыря — эластичного резервуара, в котором собирается и концентрируется желчь. В остальных случаях имеются заболевания, симулирующие  ПХЭС. 

Современные гастроэнтерологические исследования свидетельствуют,  что у  половины больных причиной жалоб служат функциональные нарушения пищеварения. Органические нарушения, которые находят у трети обращающихся, только в 1,5% случаев действительно являются следствием выполненной операции, и лишь 0,5% пациентов с установленным диагнозом  ПХЭС требуют повторного оперативного вмешательства.   Если установлен диагноз ПХЭС, неизбежно возникают вопросы, связанные с юридической и страховой ответственностью за нарушения, возникшие после оказания медицинской помощи. Поэтому среди многообразия патологических состояний,  проходящих под маркой ПХЭС, предложено выделяют две основные группы в зависимости от характера причинно-следственных связей с предшествующей холецистэктомией:

• заболевания, не связанные с перенесенной операцией, — как правило,это диагностические ошибки;
• заболевания, являющиеся непосредственным следствием хирургического вмешательства, то есть операционная ошибка.  

К диагностическим ошибкам относят:

• Не выявленные до операции сопутствующие заболевания или заболевания по своей клинической картине похожие на проявления желчнокаменной болезни. Это ситуации, когда произошла диагностическая ошибка и, хотя в результате операции и был убран заполненный конкрементами желчный пузырь, но истинный источник болей устранен не был.
• Заболевания других органов, расположенных в этой же области, которые никак не связаны с оперативным вмешательством, но по возникшим жалобам напоминают рецидив желчнокаменной болезни и  после операции беспокоят больного. 

К  операционным ошибкам относят

• Резидуальный холедохолитиаз (оставленные в желчных протоках камни).
• Папиллостеноз (сужение области впадения желчных протоков в кишку).
• Опухоли желчных протоков и головки поджелудочной железы.
• Повреждения желчных протоков во время операции. 

Большинство таких ошибок  вызвано неполным дооперационным обследованием и следующим за ним несоответствием объема оперативного вмешательства характеру и стадии основного патологического процесса.

 Это, прежде всего, проявляется в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни, когда  выполняется только стандартная холецистэктомия  вместо более расширенных вариантов вмешательства. В этом случае имеет место ошибка по формуле “неполный диагноз — недостаточный объем операции”.

И, наконец, самой опасной является группа прямых ятрогенных хирургических осложнений. Симптоматика ПХЭС у пациентов с различными абдоминальными расстройствами появляется в разные периоды после  холецистэктомии,  а иногда представляет собой продолжение тех же расстройств, которые были до операции и не прекратились после нее. Многообразие симптоматики и разные сроки ее появления определяются теми конкретными причинами, которые лежат в основе этих нарушений.

Причины «постхолецистэктомического синдрома» 

1. Наиболее частой причиной ПХЭС являются камни  желчевыводящих протоков (холедохолитиаз).  Здесь важно отличить истинные рецидивы желчнокаменной болезни, когда конкременты в желчных протоках вновь образуются после выполненной холецистэктомии, и ложные, когда имеются резидуальные (оставшиеся, сохранившиеся) конкременты.

Подавляющее большинство камней желчных протоков — это камни, не удаленные во время первой операции. “Забытые” камни составляют от 4 до 12% всех выполняемых холецистэктомий.  В последние годы, после широкого внедрения в практическую медицину лапароскопических и эндоскопических технологий, стала изменяться хирургическая тактика лечения пациентов с желчнокаменной болезнью. В наше время холедохолитиаз не является противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии и в отношении этой категории больных стандартным подходом считается двухэтапное лечение: эндоскопическая  папиллосфинктеротомия и удаление конкремента из холедоха с последующей лапароскопической холецистэктомией. Возможна и обратная последовательность этапов, когда в холедохе выявляется одиночный конкремент небольших размеров, оставляемый для удаления эндоскопическим методом в послеоперационном периоде. 

2. Изменения большого дуоденального сосочка (БДС) как органического, так и функционального характера. Именно с этим нередко связано появление рецидивов болей после операции, температуры или желтухи, хотя желчный пузырь уже удален.

Причины функциональные.  Выполненная  холецистэктомия приводит к временному (до 6 месяцев) усилению тонуса сфинктера  БДС у 85% больных. Подобное состояние  чаще всего связано с одномоментным исчезновением рефлекторного влияния со стороны желчного пузыря на сфинктер. В дальнейшем, при отсутствии патологических изменений в органах гепатодуоденопанкреатической системы, тонус сфинктера нормализуется, восстанавливается  нормальный пассаж желчи.

Органическое поражение БДС (стеноз) можно обнаружить почти у четверти больных, оперированных на желчных путях. Чаще он развивается в результате травматических повреждений при прохождении камней или расположении их в ампуле. Сначала появляется отек БДС, а при длительном воздействии и травматизации рубцовые изменения, приводящие к его сужению. Методом выбора для  лечения стеноза БДС рубцового  характера  является эндоскопическая папиллосфинктеротомия. 

У 5% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, причиной ПХЭС является недостаточность БДС, приводящая к нарушению запирательной функции и зиянию устья. В основе ее лежат дистрофические изменения стенки 12-перстной кишки  с атрофией слизистой оболочки и деформацией клапанного аппарата. Свободное поступление содержимого 12-перстной кишки (рефлюкс)  в желчные протоки через зияющий  БДС приводит к холангиту и панкреатиту. Клиническая картина складывается из болей в эпигастрии и диспептических расстройств в виде чувства тяжести и вздутия, которые возникают после приема пищи. Фибродуоденоскопия позволяет выявить зияющий БДС. Более ценные сведения могут быть получены при рентгеноскопии желудка и дуоденографии: бариевая взвесь поступает в желчные протоки, иногда видна перерастянутая ампула БДС.

При выявлении данной патологии лечение начинают с консервативного устранения воспалительных изменений в 12-перстной кишке. Обнаружение органических причин, обуславливающих дуоденостаз и дуоденобилиарный рефлюкс, является показанием к хирургическому лечению.

3. Стриктуры и повреждения желчных протоков. Послеоперационные стриктуры желчных протоков осложняют 1-2%оперативных вмешательств, выполняемых на желчевыводящих путях.  Сужение протока возникает либо  в результате воспалительных изменений его стенки, либо является   следствием  находящегося  в нем камня. Но иногда оно возникает из-за внешних причин: в результате  вовлечения  их в рубцовую ткань при язвенной болезни 12-перстной кишки, перихоледохеальном лимфадените или других воспалительных явлениях в этой области. Существует еще одна причина, приводящая к сужению протоков — первичный склерозирующий холангит. 

Основными проявлениями рубцовой непроходимости желчевыводящих   протоков являются желтуха, холангит, наружный желчный свищ и жалобы, обусловленные развитием вторичного билиарного цирроза печени и портальной гипертензии. 
Лечение стриктур протоков может быть только хирургическим. Выбор способа оперативного вмешательства, главным образом, зависит от локализации рубцовой стриктуры, ее протяженности и степени обструкции, выраженности воспалительных изменений. Операция должна обеспечивать полноценную декомпрессию желчевыделительной системы, быть, по возможности, физиологичной, малотравматичной и исключать рецидив заболевания.

4. Холангит является одним из самых серьезных осложнений  желчнокаменной болезни. Если желчь плохо выводится, возникает ее застой, и повышается давление в желчевыводящих путях. Это создает условия для восходящего распространения инфекции. В таком случае холецистэктомия удалит лишь один очаг инфекции, а протоки останутся инфицированными.

5. Следующая группа причин ПХЭС — оставленная хирургом «избыточная культя» пузырного протока и “остаточный” желчный пузырь. Специфической симптоматики для этого варианта осложнений нет. Также характерны боль в правом подреберье, повышение температуры, бывает желтуха. Как правило,  рецидив болей возникает только тогда, когда оставленная часть желчного пузыря или избыточная культя содержат камни или замазку из сгущенной желчи.

Обнаружить подобные дефекты операции возможно с помощью  ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости.  Более эффективно и детально представление о проблеме даст выполнение МР-холангиографии. Благодаря этому исследованию можно уточнить длину избыточной  культи пузырного протока, а также получить представление о ширине протоков. Появившаяся симптоматика и обнаружение избыточной культи или остаточного желчного пузыря являются показанием к проведению повторной операции и их удалению,   потому что в них могут содержаться конкременты, замазкообразные массы, гранулемы, невриномы, которые  являются   источником  воспаления. Однако даже при выявлении избыточной культи пузырного протока необходимо производить тщательное обследование всей гепатопанкреатодуоденальной зоны, чтобы не пропустить другую возможную причину имеющихся жалоб. 

6. Опухоли желчных протоков как причина ПХЭС составляют 2,3-4,7%. Они могут быть не обнаружены  при проведении первой операции или появиться позднее. Их отличает медленный рост, не резкое нарастание болевой симптоматики. Наиболее информативным для правильной постановки диагноза является МР- холангиография и МСКТ брюшной полости с болюсным контрастированием.

7. Заболевания 12-перстной кишки. Почти всегда у больных с заболеваниями желчевыводящих путей, поджелудочной железы и печени (в 72,5-98,5% случаев) обнаруживают изменения со стороны 12-перстной кишки в виде отека и гиперемии слизистой оболочки, ее атрофии или нарушения моторной функции кишки. После устранения источника воспаления эти расстройства могут уменьшаться, однако в большинстве случаев без адекватного лечения хронический гастрит и дуоденит прогрессируют и создают условия для диагностирования  ПХЭС. Клинические проявления заключаются в чувстве тяжести и болях в эпигастральной области, диспептических явлениях.

При рентгенологическом обследовании определяется нарушенная перистальтика с замедлением пассажа бариевой взвеси по кишке или, наоборот, ускоренная эвакуация со спастическими перистальтическими волнами и дуоденогастральным рефлюксом. При фиброгастродуоденоскопии выявляются признаки выраженного гастродуоденита.

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) встречается в 0,45-5,7 % случаев. Его  клинические проявления маскируются жалобами, похожими на  заболевания других органов. Выраженный болевой синдром, часто приступообразного характера, может быть расценен как проявление холецистита или панкреатита. При декомпенсированной форме дуоденостаза присоединяется обильная с примесью желчи. При фиброгастродуоденоскопии слизистая оболочка желудка и 12-перстной кишки атрофична, имеется дуоденогастральный рефлюкс. Наиболее информативным для выявления данной формы заболевания 12-перстной кишки является ренгенологическое исследование.

Дивертикулы 12-перстной кишки встречаются в 2-3% случаев. Обычно они располагаются на внутренней стенке кишки в средней трети нисходящей части, где мышечный каркас стенки ослаблен в результате проходящих в этой области сосудов и протоков. Клинические симптомы проявляются в виде болей, реже — рвоты. Иногда присоединяется желтуха с явлениями холангита. В диагностике ведущее значение имеет рентгенологическое исследование (дуоденография). При ФГДС уточняют размеры дивертикула, состояние слизистой оболочки и место расположения БДС. Лечение данного заболевания  хирургическое.

8. Хронический панкреатит. Хронический панкреатит у больных, перенесших холецистэктомию, встречается довольно часто. Именно при ЖКБ имеется большое количество факторов, приводящих к поражению не только желчевыводящих путей, но и близлежащих органов. У большинства больных снижается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, возникает ферментативная недостаточность. 

Во всех случаях технически правильно выполненная холецистэктомия способствует улучшению оттока панкреатического сока и частичному восстановлению внешнесекреторной функции железы. В первую очередь восстанавливается секреция трипсина (к 6-му месяцу), тогда как нормализацию показателей активности амилазы можно ожидать только через 2 года. Однако,  при далеко зашедшей стадии фиброзных изменений хронический панкреатит начинает проявляться после операции как самостоятельное заболевание с обострениями и ремиссиями.

Обычно боли характеризуются как опоясывающие, сопровождаются расстройствами пищеварения, потому что нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы,  снижается  ее ферментативная активность. Позже, в связи с фиброзом ткани железы, могут присоединиться нарушения внутрисекреторной функции инсулярного аппарата. Поэтому при обследовании таких больных, помимо общепринятых биохимических показателей с определением амилазы и липазы, необходимо изучение ферментативной активности панкреатического сока, сахарной кривой и теста на толерантность к глюкозе, а также рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и желчных протоков. 

9. Прочие причины. Нарушение кишечного всасывания, дисбактериоз и колит могут  симулировать рецидив болей после операции. Надо помнить и о гемолитической болезни, протекающей с анемией, желтухой и спленомегалией, о заболеваниях правой половины толстой кишки, правой почки и пояснично-крестцового отдела позвоночника, вызывающих у 15-63% пациентов болевой синдром, не связанный с патологическими изменениями желчевыводящей системы.  

Таким образом, необходимо тщательное обследование больных с ПХЭС, включающее помимо общеклинических и биохимических анализов, ультразвукового исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, фиброгастродуоденоскопии и рентгеноконтрастного исследования органов желудочно-кишечного тракта, рентгеноконтрастные исследования желчевыводящих путей (КТ, РХПГ или ЧЧХГ) для выяснения истинной причины рецидива болей и выбора адекватной тактики лечения.

Принципы обследования больного с постхолецистэктомическим синдромом

Прежде всего, необходима преемственнность и рациональное взаимодействие амбулаторно-поликлинического, общехирургического и специализированного звеньев оказания медицинской помощи. Все больные после холецистэктомии подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога как для раннего выявления неблагоприятных результатов, так и для проведения профилактических мероприятий: лечебное питание, физкультура, диета растительного характера с ограничением белков и жиров животного происхождения, использование желчегонных средств, снижающих литогенность желчи.  

Другим положением является обязательная консультация оперирующего хирурга после завершения реабилитации. При этом оперирующий хирург получает важную информацию о непосредственных и отдаленных результатах хирургического лечения. Для больного это ценно тем, что именно в руках хирурга находится ценная информация о преморбидном статусе, особенностях и деталях самой операции, данных вспомогательных  до- и интраоперационных методов исследований. 

Еще одним  важным условием при обследовании больных с ПХЭС является принцип поиска патологии от наиболее частых причин, к более редким и выполнение исследований от простого к сложному, от неинвазивных, но часто менее информативных методов к более травматичным, но дающим более важную информацию о заболевании. 

Вместе с тем, на фоне планируемой программы обследования, включающей многочисленные методы и занимающей, по понятным причинам, длительный период времени, необходимо выделять ситуации, требующие срочного направления больного в стационар. Хирургическая настороженность должна быть тем выше, чем меньше времени прошло с момента операции. Это, прежде всего, относится к болевому синдрому, сопровождаемому желтухой, лихорадкой, ознобом, тошнотой и рвотой, то есть тогда, когда мы можем заподозрить у больного острый холангит. 

Обследование больного с предполагаемым диагнозом постхолецистэктомического синдрома, безусловно следует начинать с УЗИ брюшной полости. Результат исследования позволит исключить выраженные анатомические изменения органов гепатопанкреатобилиарной системы и сделать дальнейшие исследования более целенаправленными. 

Что касается КТ, то ее применение в целях выявления холедохолитиаза при отсутствии патологических изменений печени и поджелудочной железы — нерационально и менее информативно. В то же время, возможности КТ трудно переоценить при органических изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.  МРТ, особенно выполненная в режиме МР-холангиографии, может дать достаточно важную информацию относительно состояния желчевыводящих путей, а также протоковой системы поджелудочной железы. И все же, несмотря на большие возможности современных диагностических методов, существует группа больных,  у которых не удается выявить причину жалоб после перенесенной холецистэктомии.

Лечение

Лечение больных с ПХЭС должно быть комплексным и направлено на устранение тех функциональных или структурных нарушений со стороны печени, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, которые лежат в основе страдания и явились поводом для обращения к врачу. Образ жизни и питание играют существенную роль в развитии ЖКБ. Поэтому диета, режим приема пищи, двигательный режим являются важнейшими условиями реабилитации после операции холецистэктомии.

Назначается диета, которая:

1. 1) не должна провоцировать печеночную колику и   оказывать вредное влияние на поджелудочную железу;

2. 2) должна положительно влиять  на желчевыделение  и на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы;

3. 3) способствует снижению литогенных свойств желчи;

4. 4) улучшает обменные процессы печени.

Медикаментозная терапия также обычно включает сочетание лекарственных средств разных классов. Основа лечения — это нормализация пассажа желчи по общему печеночному,  общему желчному протокам и панкреатического сока по главному панкреатическому протоку. Для устранения имеющей место у большинства больных относительной ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров обосновано адекватное ферментное сопровождение курса лечения.  

Выявление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта подразумевает проведение антисекреторной терапии, а при диагностике хеликобактериоза — эрадикационной терапии. 

Купирование метеоризма может достигаться назначением пеногасителей, комбинированных препаратов, сорбентов, препаратов микрокристаллической целлюлозы. Нередко ЖКБ сопровождается нарушением кишечного биоценоза, приводящего к кишечной диспепсии. В этих случаях целесообразно проведение деконтаминационной терапии. Затем проводится лечение пробиотиками и пребиотиками. 

Безусловно, подобное комплексное обследование и лечение правильнее всего проводить в одном учреждении. Наша клиника располагает всеми необходимыми диагностическим возможностями для полноценного обследования, лечения и проведения реабилитационных и профилактических мероприятий.

Список 3 сравниваемых лекарств от чрезмерного слюноотделения

Другие названия: Слюнотечение

Повышенное слюноотделение — это выделение избыточного количества слюны.

Препараты, используемые для лечения чрезмерного слюноотделения

Следующий список лекарств так или иначе связан с этим заболеванием или используется для его лечения.

Выберите класс наркотиков Все классы препаратов Антихолинергические/спазмолитики (3) Антихолинергические бронходилататоры (1)

Фильтр

Бренды и дженерики Бренды и дженерикиБрендыДженерики

Включите препараты не по назначению Включить препараты не по прямому назначению Одобрено Не по прямому назначению

Rx и OTC Rx и OTCRxOTC

Название препарата	Рейтинг	Отзывы	com website.»> Активность ?	Rx/OTC	Беременность	КСА	Алкоголь
гликопирролат	10	5 отзывов		Rx	Б	Н	Икс
Общее название: гликопирролат системный Торговые марки: Кувпоса, Глиркс-ПФ Класс лекарств: антихолинергические/спазмолитические средства, антихолинергические бронходилататоры Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Монография AHFS DI, Информация о назначении
Кувпоса	0,0	1 отзыв		Rx	Б	Н	Икс
Общее название: гликопирролат системный Класс лекарств: антихолинергические/спазмолитические средства Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Информация о назначении
Глиркс-ПФ	Ставка	Добавить отзыв		Rx	Б	Н	Икс
Общее название: гликопирролат системный Класс лекарств: антихолинергические/спазмолитические средства Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Информация о назначении

Часто задаваемые вопросы

• Для чего используется ботулотоксин?

Темы в разделе Обильное слюноотделение

• Сиалорея (4 препарата)

Узнайте больше об избыточном слюноотделении

Симптомы и методы лечения

• Руководство по охране здоровья при избыточном слюноотделении

Легенда

Рейтинг	Для оценки пользователей спрашивали, насколько эффективным они считают лекарство с учетом положительных/неблагоприятных эффектов и простоты использования (1 = неэффективно, 10 = наиболее эффективно).
Деятельность	Активность основана на активности недавних посетителей сайта по отношению к другим лекарствам в списке.
Прием	Только по рецепту.
Внебиржевой	Безрецептурный.
Rx/OTC	По рецепту или без рецепта.
Не по назначению	Это лекарство может быть не одобрено FDA для лечения этого состояния.
ЕСА	Разрешение на использование в чрезвычайных ситуациях (EUA) позволяет FDA разрешать использование неутвержденных медицинских изделий или неутвержденных видов использования утвержденных медицинских изделий в объявленной чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, когда нет адекватных, утвержденных и доступных альтернатив.
Расширенный доступ	Расширенный доступ — это потенциальный путь для пациента с серьезным или угрожающим жизни заболеванием или состоянием получить доступ к исследуемому медицинскому продукту (лекарственному средству, биологическому препарату или медицинскому устройству) для лечения вне клинических испытаний, когда нет сопоставимой или удовлетворительной альтернативы. доступны варианты терапии.

Категория беременности
А	Адекватные и хорошо контролируемые исследования не смогли продемонстрировать риск для плода в первом триместре беременности (и нет данных о риске в более поздних триместрах).
Б	Исследования репродукции животных не выявили риска для плода, а адекватных и хорошо контролируемых исследований на беременных женщинах не проводилось.
С	Исследования репродукции животных показали неблагоприятное воздействие на плод, и адекватных и хорошо контролируемых исследований на людях не проводилось, но потенциальные преимущества могут требовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
Д	Имеются положительные данные о риске для плода человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетингового опыта или исследований на людях, но потенциальная польза может требовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
Х	Исследования на животных или людях продемонстрировали аномалии плода и/или имеются положительные доказательства риска для плода человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетингового опыта, а риски, связанные с применением у беременных женщин, явно перевешивают потенциальные преимущества.
Н	FDA не классифицировал препарат.

Приложение к Закону о контролируемых веществах (CSA)
М	Препарат имеет несколько режимов приема. График может зависеть от точной лекарственной формы или силы лекарства.
У	Расписание CSA неизвестно.
Н	Не подпадает под действие Закона о контролируемых веществах.
1	Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время не имеет общепринятого медицинского применения при лечении в Соединенных Штатах. Отсутствует общепринятая безопасность использования под наблюдением врача.
2	Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. Имеет допустимое в настоящее время медицинское применение при лечении в Соединенных Штатах или разрешенное в настоящее время медицинское использование с строгими ограничениями. Жестокое обращение может привести к тяжелой психологической или физической зависимости.
3	Имеет меньший потенциал злоупотребления, чем те, что указаны в списках 1 и 2. В настоящее время разрешено медицинское использование при лечении в Соединенных Штатах. Жестокое обращение может привести к умеренной или слабой физической зависимости или к высокой психологической зависимости.
4	Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с препаратами, включенными в список 3. В настоящее время он широко используется в медицинских целях для лечения в Соединенных Штатах. Жестокое обращение может привести к ограниченной физической зависимости или психологической зависимости по сравнению с теми, что указаны в таблице 3.
5	Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с препаратами, включенными в список 4. В настоящее время разрешено использовать в медицинских целях при лечении в Соединенных Штатах. Жестокое обращение может привести к ограниченной физической зависимости или психологической зависимости по сравнению с теми, что указаны в таблице 4.

Алкоголь
Х	Взаимодействует с алкоголем.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об ограничении ответственности по медицинским показаниям

Интегрированная схема лечения хронической слюнной железы у взрослых

Медицинское освидетельствование	Социальная оценка	Оромоторная оценка
Выявление причины слюнотечения (ранее существовавшее неврологическое состояние? / текущее лечение? / определение наличия у пациента дисфагии) Определите, является ли это слюнотечение преходящим или хроническим, и обсудите дальнейшие последствия Определите, являются ли выделения густыми или жидкими. Слюнотечение сзади и/или спереди? – и их индивидуальные последствия (см. ниже) Вместе с пациентом/лицом, осуществляющим уход, оцените тяжесть и частоту слюнотечения (см. таблицу ниже).	Обсуждение социальных последствий слюнотечения (смущение и изоляция/частая смена одежды и нагрудников/уничтожение оборудования). Обсудите влияние на качество жизни пациента и нагрузку на лицо, осуществляющее уход. Оценить способность пациента самостоятельно справляться с симптомами (если он страдает неврологическим расстройством, вероятность развития новых поведенческих навыков ниже)	Оцените, играют ли моторные навыки роль в симптоме (управление головой и ее положение/закрытие рта/плохое прилегание губ/способность вытирать собственную слюну/трудности в обучении)

Лечение первой линии обычно немедикаментозное, например: нагрудники, речевая и языковая терапия и трудотерапия. Однако некоторые симптомы могут быть достаточно серьезными, чтобы потребовать фармакологической терапии.

Идентификация сопутствующих рисков, специфичных для пациента:

(медицинский) :

• Заднее слюнотечение > повышенный риск аспирации > повышенный риск прогрессирующих заболеваний легких и рецидивирующей инфекции
• Переднее слюнотечение > наличие слюны на щеке > частое вытирание > повышенный риск раздражения и разрушения кожи

(психосоциальный):

• Переднее слюнотечение > обильное слюноотделение на одежде/лице > переодевание — может повредить предметы, находящиеся перед ними. Смущение — может затронуть молодых и старых. Дополнительная нагрузка на опекуна.

Жидкая или водянистая слюна?

Жидкая:  Этот водянистый тип слюны, скорее всего, прольется наружу, в рот. У пациентов с БДН обычно сообщается о двух или трех пинтах чрезмерного слюноотделения ³ .

Густой:  Сгущенная слизь во рту и горле, вызывающая затруднения при глотании. Мокроту, присутствующую в дыхательных путях, может быть трудно откашлять из-за ослабленных мышц или неэффективного кашля ⁴ . Этот тип слюны может накапливаться в задней части горла из-за обезвоживания, дыхания через рот или положения открытого рта. Это может привести к частичной блокаде дыхательных путей. Рассмотрите возможность использования муколитиков.

Симптомы следует оценивать по шкале слюнотечения и тяжести:

Тяжесть					Частота				Всего
1 Никогда Губы сухие	2 Мягкая Только губы	3 Умеренная Губы и подбородок	4 Тяжелая На одежду	5 Обильный На объекты	1 Нет	2 Изредка	2 Часто	4 Константа

Если оценка 5 или меньше, симптомы недостаточно серьезны, чтобы риск лечения перевешивал пользу ⁵ .

Шкала тяжести и частоты слюнотечения (DSFS) имеет два параметра: тяжесть слюнотечения и частота слюнотечения.

• Тяжесть слюнотечения оценивается по шкале от 1 (сухое) до 5 (обильное слюнотечение).
• Частота слюнотечения оценивается по шкале от 1 (никогда) до 4 (постоянно).
• Таким образом, общий балл DSFS может варьироваться от 2 до 9 ¹⁶ .

Постановка целей лечения (например):

• Улучшение контроля оромоторной секреции
• Повышение способности поведенческого управления выделениями
• Уменьшение слюноотделения или перенаправление слюноотделения

При этом определите практические методы достижения этих целей. Что будет наиболее удобным для пациента (относительно сопутствующих побочных эффектов лечения) и по какому стандарту пациент примет чрезмерное слюноотделение?

После этого следует выбрать наиболее подходящую стратегию лечения. Пациенты с хроническими и прогрессирующими неврологическими заболеваниями обычно нуждаются в междисциплинарном командном подходе, чтобы гарантировать, что лечение будет последовательным и адаптированным к потребностям пациента. Это также обеспечит решение всех проблем пациента, включая потребности его семьи и лиц, осуществляющих уход.

В ноябре 2019 года SMC одобрил ² Ксеомин, ботулинический токсин типа А (также называемый инкоботулотоксином А) (см. Фармакологические методы лечения) в качестве единственного клостридий ботулинического нейротоксина типа А для лечения хронической слюнной железы у взрослых. условия.

Клинические эксперты, опрошенные SMC , пришли к выводу, что место в терапии нейротоксина типа А Clostridium botulinum должно предоставить лицензированный вариант лечения пациентов с хронической слюнотечением из-за неврологических расстройств. Для введения лекарства в слюнные железы требуется специальная подготовка: это может иметь последствия для службы.

NICE TA 605 рекомендовал Ксеомин (инкоботулотоксин А) в качестве варианта лечения хронического слюнотечения у взрослых, вызванного неврологическими состояниями ⁶ .

NICE рекомендовала Ксеомин в качестве варианта лечения как первой, так и второй линии:

Компания (Merz UK) позиционировала Ксеомин (свой препарат ботулинического нейротоксина типа А) как вариант лечения первой и второй линии. Таким образом, комитет посчитал его:

• альтернативным лечением первой линии немедикаментозному лечению, такому как нагрудники, речевая и языковая терапия и трудотерапия (называемая компанией стандартным уходом), а также антихолинергическим средствам и
• в качестве альтернативы лечению второй линии стандартному лечению (в соответствии с 3 рекомендациями NICE) ⁶ .

При выборе первой линии лечения важно понимать реалистичные цели, которых хочет достичь пациент, и то, как скоро они должны быть достигнуты.

Немедикаментозные методы — в сочетании с альтернативной терапией:

Пациенты могут быть направлены к специалистам, таким как трудотерапевты, физиотерапевты, диетологи и логопеды, которые могут дать консультацию по ниже точек.

Обратите внимание, что эти методы не рекомендуются для тех, у кого есть слюнотечение сзади или густые выделения.

Пациентов можно направить к специалистам, таким как эрготерапевты, физиотерапевты, диетологи и логопеды, которые могут дать совет по следующим вопросам.

Обратите внимание, что эти методы не рекомендуются для тех, у кого есть слюнотечение сзади или густые выделения.

• Оптимизация условий – Определите, принимает ли пациент какие-либо другие лекарства, которые могут усилить слюнотечение (холинергические/противоэпилептические средства) – рассмотрите эффект от этих препаратов/эффект от их отмены или уменьшения дозировки. Обсудите эффекты с пациентом, убедитесь, что они получают наиболее желаемый результат (наименьшее бремя). Не хотите дальнейших побочных эффектов, требующих полипрагмазии (создавая дополнительное бремя). Могут быть рекомендованы диетические изменения, такие как отказ от алкоголя и цитрусовых ⁷ .
• Оромоторные и оросенсорные стратегии – активные и пассивные упражнения и сенсорные приложения. Широко используются клиницистами, но нет единого мнения об их эффективности. Занимает много времени, но не имеет побочных эффектов.
• Поведенческие стратегии – Поощрение глотания/вытирания рта/улучшение контроля над головой. Предоставление консультаций Не поощряйте открытый рот и сосание пальца. Побуждение и подкрепление, чтобы сделать это выученным поведением. Нет сопутствующих нежелательных явлений. Эти стратегии могут быть эффективными до определенного момента. Это может быть трудно/неосуществимо, если пожилой/менее уступчивый пациент (вероятно, с прогрессирующим неврологическим заболеванием) с большей вероятностью будет забывчивым/менее способным усвоить новое поведение. В основном сообщалось о положительных результатах. Это было бы нецелесообразно для пациентов с серьезными двигательными ограничениями.
• Оральный прибор – Протез для улучшения стабильности челюсти, смыкания губ и подвижности языка – для изменения поведения. Например, можно взять напрокат аспиратор, чтобы пациент мог управлять выделениями слюны из собственного дома. Может быть непрактичным или неудобным. Низкий уровень доказательств того, что они эффективны.

Фармакологическое лечение

• Рекомендуемое лечение действует через антимускариновую иннервацию. Поэтому врачам, назначающим лекарства, необходимо будет пересмотреть целесообразность ранее существовавших лекарств для других симптомов.
• Дозы следует титровать до приемлемого уровня сухости/наличия побочных эффектов или до достижения максимальной дозы

а) Ботулинический нейротоксин типа А

Ботулинический нейротоксин действует как нейрогландулярный блокатор, подавляя высвобождение ацетилхолина, снижая продукцию слюны и, следовательно, уменьшая слюнотечение ⁶ .

Ксеомин (Merz Pharmaceuticals) — единственный ботулинический нейротоксин, лицензированный для лечения слюнотечения. Предназначен для хронического слюнотечения из-за неврологических расстройств у взрослых. 100 ЕД за сеанс лечения, 30 ЕД в околоушную железу с каждой стороны и 20 ЕД в поднижнечелюстную железу с каждой стороны ⁶ .

Было замечено, что этот метод лечения улучшает тяжесть и частоту слюнотечения у пациентов в многочисленных плацебо-контролируемых исследованиях и исследованиях в реальных условиях. Исследование SIAXI является крупнейшим проспективным рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым многоцентровым исследованием применения Ксеомина, результаты которого доказывают значительное снижение нестимулированной скорости слюноотделения через 4 недели после лечения по сравнению с плацебо ⁸ .

б) Антихолинергические препараты

Если вышеперечисленные методы неэффективны, следующим в очереди являются антихолинергические препараты. Они ингибируют действие ацетилхолина на мускариновые рецепторы, уменьшая выработку слюны. Показатели успешного ответа сильно различаются, однако данные о взрослых пациентах ограничены.

Различные лекарства входят в группу антихолинергических средств:

Таблетки/раствор для приема внутрь 2–3 раза в день. Риски с пожилыми. Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, нечеткость зрения, тахикардия, аритмии, гиперемия, запор, задержка мочи, рвота, заложенность носа, головная боль, снижение потоотделения, головокружение, расширение зрачков и психических ^9,10,11 .

Антихолинергические препараты связаны с более серьезными побочными эффектами, особенно с когнитивными рисками, наблюдаемыми у пациентов с болезнью Паркинсона, из-за блокирования мускариновых рецепторов в головном мозге. Сначала следует вводить низкую дозу, а затем титровать ее до тех пор, пока эффект не будет признан благоприятным для качества жизни пациента ¹² .

• Гликопиррония бромид (лицензировано для лечения слюноотделения у детей) – обычно в таблетках для перорального применения, но доступна пероральная суспензия, которую можно вводить перорально или через зонд для кормления. Таблетку следует принимать от 2 до 3 раз в день, есть риск у людей с неврологическими заболеваниями (амнезия). Приблизительная годовая стоимость 9 фунтов стерлингов.от 86 до 9864 фунтов стерлингов. При необходимости можно также сделать подкожную инъекцию. Гликопирроний-Сиаланар ^17,18,19 лицензирован для использования у детей и рекомендован NICE/SMC ^17,18 . Off Label для взрослых.
• Гиосцина бутилбромид – таблетка для приема внутрь, которую также можно измельчить и растворить в воде. Также можно вводить подкожную форму.
• Hyoscine hydrobromide – выпускается в форме пластыря, который накладывается за ухом и меняется каждые 72 часа. Таблетки или подкожные инъекции также возможны.
• Атропина сульфат — Глазные капли для подъязычного введения от 3 до 6 раз в день. Преимущества недолговечны. Не следует вводить непосредственно из оригинального контейнера, избегая возможной передозировки. Дозу следует вводить с помощью одноразовой пипетки или сначала помещать на ложку.
• Трициклические антидепрессанты – Низкие дозы на ночь, перорально или через зонд для кормления. Может вызвать седативный эффект.

Инвазивные методы лечения

Инвазивные варианты часто рассматривают, когда чрезмерное слюнотечение остается обильным и стойким, несмотря на максимальную поведенческую терапию и фармакологическое лечение. Побочные эффекты, связанные с фармакологическими методами, также могут привести к тому, что пациент отдаст предпочтение хирургическому вмешательству. Поскольку эти хирургические методы необратимы, их часто используют в качестве крайней меры лечения. Здесь важно классифицировать слюнотечение пациента как временное или хроническое. Только те пациенты с тяжелой хронической слюнотечением, которые не реагируют на фармакологические вмешательства, должны рассматривать этот тип лечения:

• Удаление или перевязка протока (поднижнечелюстного, околоушного или того и другого) – более длительный срок, однако необходимо учитывать факторы риска
• Перемещение/перенаправление протоков слюнных желез.
• Нарушение парасимпатического снабжения желез.
• Внутрипротоковая лазерная коагуляция билатеральных околоушных протоков (менее инвазивная)
• Лучевая терапия – редкое лечение, обычно предназначенное для пожилых пациентов, которые не могут или не переносят медикаментозную терапию. Считается эффективным лечением в отношении влияния на нагрузку пациента ¹³  и у пациентов с БАС ¹⁴ длится до 6 месяцев.

Побочные эффекты обычно минимальны, но возможны ксеростомия, раневая инфекция (перевязка/удаление протока), злокачественные новообразования и мукозит (лучевая терапия).

Анализ и мониторинг медикаментозного лечения

(Включите самооценку пациента, Приложение 1/2/3)

Последующее посещение последнего проведенного лечения. Глядя на краткосрочные и долгосрочные эффекты. Еженедельная самооценка пациента/лица, осуществляющего уход, для обсуждения с врачом в течение шести недель последующего наблюдения: пациент (или лицо, осуществляющее уход) должен собирать информацию каждую неделю во время лечения, учитывая симптомы слюнотечения, связанные с ними побочные эффекты и влияние на качество жизни для пациент и ухаживающий.

Симптомы следует оценивать по шкале тяжести и частоты слюнотечения, как указано выше (Приложение 2). Если одно лечение не приводит к улучшению шкалы после 4 циклов при самой высокой переносимости, следует попробовать следующее лечение в очереди. Следует регулярно отслеживать нежелательные явления.

Консервативное лечение

Это происходит вместе с обзором лекарств. Необходимость в посещении специалистов по вопросам управления поведением может меняться со временем, когда наблюдаются изменения в симптомах или появляются или ослабевают побочные эффекты.

Дальнейшее лечение

Если текущее лечение окажется успешным с точки зрения пациента и лица, осуществляющего уход, продолжайте это лечение, соблюдая рекомендации по лечению для обеспечения безопасности. Во время лечения могут проявиться новые симптомы, которые могут потребовать дальнейшего лечения. Например, сухость во рту, которую можно лечить с помощью Corsodyl, Difflam или искусственной слюны. Наличие густых выделений также можно лечить муколитиками или дополнительными простыми консервативными мероприятиями.

Пациенты должны заполнить форму самооценки (Приложение 1), а через 16 недель наблюдения должны быть заполнены Приложения 2 и 3.

Заполняется пациентом — нажмите здесь

Управление слюной — сиалорея

Заполняется пациентом — нажмите здесь

Заполняется врачом-специалистом — нажмите здесь

-care/saliva-management-sialorhoea/

[2] https://www.scottishmedicines.org.uk/medicines-advice/clostridium-botulinum-neurotoxin-type-a-xeomin-full-smc2212/

[3] Молодой CA. Лечение слюнотечения (избыточного слюноотделения) у людей с заболеванием двигательных нейронов/боковым амиотрофическим склерозом. Кокрановская база данных системных обзоров. 2011 г.; (5).

[4] Рафик М.К. Респираторное лечение заболеваний двигательных нейронов: обзор современной практики и новых разработок. Практическая неврология. 2012 г.; 12(3):166-76;

[5] Rashnoo, P., Daniel, S. Количественная оценка слюнотечения: корреляция различных методов. Международный журнал детской оториноларингологии. 2015:79;8,1201-1205

[6] Ксеомин NICE (ботулинический нейротоксин типа А для лечения хронической слюнной железы

[7] Bavikatte G, Sit PL и Hassoon A. Лечение слюнотечения. Br J Med Pract 2012; 5 : 25-31

[8 ] Jost WH, Friedman A, Michel O. SIAXI: плацебо-контролируемое, рандомизированное, двойное слепое исследование инкоботулотоксина A. Neurology 2019; 92: e1982.

[9] Banfi P , Ticozzi N, Lax A. Обзор вариантов лечения слюноотделения при боковом амиотрофическом склерозе Respir Care 2015; 60: 446-454

[10] Pellegrini A, Lunetta C, Ferrarese C, Sialorrhoea: как справиться с частыми осложнениями болезни двигательных нейронов

[11] Martindale Pharma. Гликопиррония бромид 200 мкг/мл раствора для инъекций.

[12] Ричардсон и др. Антихолинергические препараты и риск деменции: исследование случай-контроль. BMJ 2018;360

[13] Weikamp JG, Schinagl DA, Verstappen CC. Инъекции ботулинического токсина-А в сравнении с лучевой терапией при слюнотечении при БАС.