Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Фармакологические аспекты фунгицидной терапии кандидоза полости рта. — Вам это будет интересно

Авторы:

А.  В. Шумский, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ»

В.  А. Железняк, старший преподаватель кафедры челюстно- лицевой хирургии и стоматологии Самарского военно-медицинского института

 

Лечение кандидоза слизистой оболочки полости рта представляет собой трудную задачу. Это объясняется тем, что кандидоз является не только инфекционным заболеванием, но и «маской» вторичного транзиторного иммунодефицита.

Вследствие сложного механизма развития хронического кандидоза, характеризующегося длительным рецидивирующим течением, назначение только специфических, самых высокоэффективных, лекарственных средств не гарантирует успеха в лечении данного заболевания. Поэтому лечение таких больных должно быть комплексным, с повторными курсами и с индивидуальным подходом. Лечение кандидоза включает в себя воздействие на возбудителя, повышение резистентности организма, восстановление межтканевых взаимодействий, обмена веществ и адекватного микробиоценоза на протяжении всего желудочно-кишечного тракта.

Особенностью этиотропной терапии кандидоза является то, что грибы Candida входят в состав постоянной микрофлоры и легко колонизируют слизистые оболочки, и уничтожение возбудителя почти никогда не является абсолютным и окончательным. После завершения этиотропной терапии следует ожидать новой колонизации макроорганизма грибами Candida. Учитывая оппортунистическую природу кандидной инфекции, этиотропную терапию стоит рассматривать как уничтожение грибов Candida на время действия предрасполагающих факторов. Объем терапии, т.е. дозировки системных антимикотиков, будет определяться формой и тяжестью инфекции, а продолжительность терапии — временем действия предрасполагающего фактора. Но необходимо помнить, что воздействие на возбудителя нужно проводить как при общем, так и при местном лечении.

Для лечения кандидоза слизистой оболочки полости рта в настоящее время существует огромный арсенал противогрибковых лекарственных средств, как специфических, так и неспецифических.

Основную группу специфических препаратов составляют антимикотические средства, однако на сегодняшний день чувствительность к ним грибов Candida неодинаковая, а зачастую недостаточная. Это объясняется тем, что грибы рода Candida имеют высокий адаптационный механизм резистентности, который проявляется уже к 4-5-м суткам.

Выбор лекарственных средств зависит от характера, стадии и индивидуальной динамики патологического процесса, а также от глубины, распространенности, сопутствующей висцеральной патологии и устойчивости возбудителя. Системная терапия кандидоза слизистой оболочки полости рта назначается, как правило, только при определенных показаниях: хронический гиперпластический кандидоз, эрозивно-язвенная форма кандидоза; кандидоз полости рта на фоне сахарного диабета, иммунодефицитного состояния; неэффективная местная терапия.

Условно современные противогрибковые препараты можно разделить на три основные группы: противогрибковые антибиотики, препараты из группы азолов и препараты разных групп.

Классификация противо-грибковых препаратов

I. Полиеновые антибиотики (макролиды):

натамицин;

нистатин;

леворин;

микогептин;

амфотерицин В.

II. Азольные соединения.

1-я генерация:

клотримазол;

амиказол;

изоконазол.

2-я генерация:

певарил;

вагистат.

3-я генерация:

низорал;

оксиконазол.

4-я генерация:

флуконазол;

интраконазол;

фторконазол.

Антимикотики представляют собой достаточно обширный класс разнообразных: химических соединений как природного происхождения, так и полученных путем химического синтеза, которые обладают специфической активностью в отношении патогенных грибов. В зависимости от химической структуры они разделяют на несколько групп, различающихся по особенностям спектра активности, фармакокинетике и клиническому применению при различных грибковых инфекциях (микозах).

Еще в 1939 году английские ученые: Оксфорд, Рейстрик, Симонарт получи, антибиотик гризеофульвин, который первоначально был применен для борьбы с грибковыми заболеваниями растений. И лишь спустя два десятилетия в начале венский дерматолог Густав Риль, а за ним англичанин Джентлз начали широко применять его в клинической практике. Гризеофульвин не эффективен при кандидозе, но этот препарат положил начало изучения и созданию всего многообразия противогрибковых средств и, хотя он имеет высокую токсичность и аллергичность до настоящего времени эффективен и в некоторых случаях применяется при лечении дерматомикозов.

Полиены, в зависимости от концентрации, могут оказывать как фунгистатическое так и фунгицидное действие, обусловленное связыванием препарата с эргостеролом грибковой мембраны, что ведет к нарушению ее целостности, потере содержимого цитоплазмы и гибели клетки.

На сегодняшний день имеется огромное количество противогрибковых средств, применяемых для лечения кандидоза. Тем не менее до сих пор не найден единственный и надежный препарат, который отвечал бы всем основным принципам при лечении этой патологии, С учетом этиологических и патогенетических предпосылок становится ясным, что это невозможно. И многие авторы, изучающие эту проблему, обращают внимание, что достижение положительного результата возможно только при оптимальном сочетании препаратов разных групп, которые могут усилить фунгицидное и антимикробное действие друг друга.

Нами с успехом применяется следующая схема общего лечения кандидоза: энтеросептол (интестопан) с одновременным назначением одного из фунгицидных препаратов (леворин, нистатин, низорал и т. д.). С целью элиминации 2-3 раза в неделю пациентам назначался энтеродез или активированный уголь. Общее лечение заканчивалось курсом приема эубиоти- ковбификола или бифидумбактерина — и поливитаминов, содержащих В,, В2, В6, С: «Пангексавит», «Ундевит» и др.

При сочетании кандидоза полости рта с кандидозным циститом или уретритом нами в общем лечении применялся раствор уротропина (гексаметилентетрамин) 40 % по 5-10 мл внутривенно курсом 5-7 инъекций. Назначение уротропина в данном случае было обусловлено тем, что при распаде гексаметилентетрамина в организме (в кислой среде) высвобождается формальдегид и препарат выполняет роль антисептика. При приеме внутрь для предотвращения расщепления гексаметилентетрамина в желудке его назначают натощак.

При обнаружении бластоспор и нитей мицелия в мокроте, слизистом отделяемом носа фунгицидный и дренирующий эффект дает 3-5 % раствор иодида калия (или натрия). Причем лучше назначать натриевую соль, так как натрий легче проникает внутрь клетки, чем калий.

Смещение pH мочи в щелочную сторону мотивирует назначение натрия салицилата. Также довольно быстро купировались явления кандидоза и дисбактериоза при приеме этакридина лактата.

При лечении хронических форм кандидоза нами получен положительный эффект при сочетании фунгицидных препаратов с нитроксолином (аналог 5-НОК). Уже на 3-4-й день уменьшалась сухость в полости рта, исчезал налет на языке, уменьшалось чувство жжения. Фунгицидная активность препарата составила 52 % (in vitro).

Известно, что процесс адаптации грибов к лекарственным препаратам происходит очень быстро, поэтому противогрибковые препараты необходимо менять через каждые 4-5 дней. Некоторые авторы рекомендуют сочетать фунгицидные препараты разных групп. Например, действие амфоглюкамина усиливается при сочетании его с полимиксином.

В ходе исследований в 1997 году нами было обнаружено, что препарат викасол обладает выраженным противокандидозным действием. В фармакологии викасол известен как специфическое средство при кровоточивости, связанной с понижением содержания в крови протромбина. Это синтетический водорастворимый препарате К-витаминной активностью. Он обладает стимулирующим влиянием на синтез в печени протромбина, проконвертина и рядом других факторов свертывания крови. Кроме того, он благоприятствует синтезу АТФ, креатинфосфата, ряда ферментов.

Существуют работы, демонстрирующие фунгицидное действие викасола. Очевидно, противогрибковое и противобактериальное действие викасола связано с его химической формулой: викасол является производным метилнафтохинона и имеет в своей структуре SO-группы и 2 кетонных радикала. Эти радикалы в кислой среде или под действием ряда ферментов проявляют свой окислительный потенциал с последующим переходом в гидроксильную группу. Викасол по химической структуре сходен с противовирусными препаратами — оксолином и бонафтоном, а также со специфическими противобактериальными препаратами — производными хинолонов.

Целью нашего исследования являлось определение эффективности викасола при лечении кандидоза слизистой оболочки полости рта.

Лечение проводилось 22 больным кандидозом слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ в возрасте от 17 до 61 года. Клиническая картина заболевания у большинства больных была типичной. У15 пациентов отмечалась гипертрофическая форма хронического кандидозного глоссита, у 3 — атрофическая. Высыпные элементы у 4 человек располагались на красной кайме губ и в углах рта. Диагноз был подтвержден микроскопическими исследованиями.

Всем больным назначили викасол в виде аппликаций и орошений пораженных, участков и внутримышечных инъекций 1 % раствора 1 мл. Курс лечения составил в среднем 7 дней. После лечения у 20 больных из 22 отмечено этиологическое и клиническое выздоровление. Пациенты отмечали значительное улучшение: исчезали явления сухости, жжения, полностью отсутствовали налет и гиперемия на пораженных участках. При микроскопии мазков-отпечатков со слизистой оболочки определялись единичные дрожжевые клетки без почкования в количестве 1-3. Анализируя причины неудач в лечении кандидоза викасолом у 2 больных, можно предположить, что полученная доза оказалась недостаточной. Последующее лечение данным препаратом в течение 5 дней привело к выздоровлению пациентов. Таким образом, получены данные, что викасол является довольно эффективным препаратом при лечении всех форм кандидоза и может применяться как в комплексном лечении, так и местно.

При назначении противогрибковых препаратов нужно воздержаться от метода «ударных доз», так как при быстром разрушении кандида выделяют токсины (так называемая реакция Герхехаймера). В связи с этим у пациентов усиливаются такие симптомы, как зуд, жжение, покалывание, отек слизистых оболочек. Лечение нужно проводить только полноценными курсами, поскольку бессистемное или недостаточное по времени применение лекарств может привести к повышению устойчивости микрофлоры и осложнениям в виде аллергии или других заболеваний.

Во избежание таких осложнений энтеральные сорбенты назначаются за 2-3 часа до приема других медикаментов.

В итоге наглядно подтверждается мысль о необходимости поиска сочетания различных лекарственных средств и форм, которое бы в конечном итоге обеспечило противогрибковое действие. Применение антимикотиков является основой, но не панацеей в лечении кандидоза. И в связи с этим возникает потребность в освещении противогрибкового эффекта лекарственных средств других групп. Может быть, они более эффективны при других патологических состояниях, но, как показывает опыт многих исследователей, вклад лекарственных средств данной группы в победу над кандидозом является существенным.

Проводимые исследования указывают на постоянный рост числа заражений, вызванных грибками рода Candida. Неправильное применение противогрибковых лекарств ведет к неэффективности терапии и делает возможной селекцию штаммов грибков, невосприимчивых к антимикотикам. По этой причине постоянно ищутся новые средства, в том числе естественного (растительного) происхождения, которые нашли бы применение в противогрибковой профилактике и терапии с высокой эффективностью действия и низкой токсичностью.

Нами с успехом апробирована фитотерапия в лечении кандидоза полости рта. Многие лекарственные растения содержат вещества, обладающие фунгицидным действием. Фитокомбинации трав обладают микробицидным, вирусоцидным эффектом, что мотивирует к их применению в лечении кандидоза полости рта. Известно, что при микотическом поражении полости рта выявляется микстинфекция.

В комплексном лечении целесообразно назначать следующие лекарственные растения: побеги багульника, зверобой, тимьян, шалфей, эвкалипт, чабрец.

С учетом системного характера кандидамикоза, различных осложнений при длительно существующих инфекциях (изменение функции почек, печени, кишечника) назначают средства стимулирующей терапии — инъекции биоседа, экстракт алоэ, настойки женьшеня, заманихи, экстракт элеутерококка или сапарал. В качестве вспомогательной терапии для устранения явлений дисбактериоза, функциональных нарушений пищеварительного тракта рекомендуется сбор, в который входят ягоды можжевельника, трава шалфея, трава тысячелистника, цветки пижмы, листья эвкалипта, соплодия ольхи, почки березы.

При кандидозе полости рта, сопровождающемся неприятным запахом изо рта (галитоз), можно рекомендовать отвары аира, душицы, мяты, полыни, сосны.

По данным наших наблюдений, у 35-40% больных кандидозом отмечается гипосальвация, сухость слизистой оболочки рта, которая чаще аккомпанирует атрофическим формам. В этих случаях уместно назначать фито сборы, обладающие слюногонным действием: полынь, душицу, тысячелистник, рябину, мать-и-мачеху, подорожник.

Рекомендуется регулярно принимать желудочные чаи. Многие из них способствуют оздоровлению слизистой оболочки полости рта и желудка, нормализуют желудочную секрецию, повышают иммунитет. Идеальным чаем является приятный на вкус и запах настой из листьев черной смородины (3 части) и травы тысячелистника (1 часть).

На Востоке часто пьют чай из листьев шалфея и корневища солодки. Готовят отвар этих растений, взяв их поровну, настаивают и пьют этот чай после еды.

Хорошо освежает полость рта и очищает желудок напиток из цветков калины и таволги. Этот необыкновенно ароматный чай нужно пить горячим, добавив в него чуть-чуть корицы.

В последнее время появился уникальный антисептик цитросепт. Он представлен экстрактом биофлавоноидов семян грейпфрута в сочетании с витамином С. Экстракт производится из косточек и внутренней части кожуры плодов растения. Проведенные в последнее время исследования подтвердили высокую антибактериальную и фунгицидную способность цитросепта.

Препарат содержит большое количество полифенольных соединений, являющихся биофлавоноидами (кверцетин, гесперидин, рутинозид, нарингин и другие). Эти вещества обладают Р-витаминной активностью, могут оказывать регулирующее действие на метаболизм эндо- и экзогенных липофильных соединений, проявляют .противовоспалительное, противоаллергическое действие, поддерживают структуру, эластичность и проницаемость сосудов. Благодаря воздействию активных веществ на клеточные мембраны многих бактерий и грибов цитросепт оказывает бактерицидное и фунгицидное действие. Укрепляя иммунную систему, препарат стимулирует естественную сопротивляемость организма. Биофлавоноиды, содержащиеся в семенах грейпфрута, растворяют отложения холестерина, укрепляют стенки капилляров и препятствуют образованию тромбов, тем самым противодействуя развитию и прогрессированию таких болезней цивилизации, как повышенное кровяное давление, атеросклероз, инфаркт миокарда.

Как уже отмечалось, экстракт грейпфрута содержит биофлавоноиды и огромное количество витамина С. Это те самые биофлавоноиды, которые содержатся в антоксиде, холмовой солянке и являются важнейшими антиоксидантами. Процианиды, содержащиеся в экстракте грейпфрута, обладают гипоаллергенным действием. То есть цитросепт не только сам не вызывает аллергических реакций, но и способен уменьшать аллергическую реакцию.

Положительным его качеством является то, что цитросепт не оказывает губительного действия на лакто- и бифидобактерии. Это произойдет только в том случае, если его допустимая доза будет превышена в 300 раз.

Очень важно отметить: цитросепт оказывает действие на грибы рода Candida. Его минимальная концентрация, сдерживающая развитие грибов, составляет 0,00Q006.

Таким образом, препарат обладает огромной широтой терапевтического действия — на бактерии, вирусы, грибы; регулирует иммунитет, имеет не только гипоаллергенные свойства, но и способствует уменьшению аллергических реакций; не вызывает дисбактериоз. Цитросепт по праву называют идеальным антибактериальным средством XXI века.

Препарат лучше растворять в одном стакане фруктового сока, свежевыжатого апельсинового или грейпфрутового.

Необходимо отметить, что фитотерапия не исключает применение противомикотических, иммунокоррегирующих и поливитаминных препаратов, а является эффективным природным компонентом, важным элементом комплексного лечения кандидоза полости рта.

Таким образом, терапия кандидоза полости рта эффективна в том случае, если осуществляется комплексное воздействие на организм в целом, а также с учетом экологических особенностей применяемых средств. Необходимым условием в лечении кандидоза полости рта является чувствителность к фунгицидным препаратам. Учитывая факт, что полость рта — начальный пункт желудочно-кишечного тракта, необходимо комбинировать препараты общего и местного спектра действия.

ЦИКЛОФЕРОН в лечении микозов | Еженедельник АПТЕКА

Микоз — заболевание, вызываемое патогенными грибами. Учитывая высокую распространенность, затяжное течение, трудности в терапии микоза, актуальной проблемой дерматологии является его лечение.

Одна из разновидностей микоза — кандидоз.

Кандидоз рассматривают как заболевание, зачастую обусловленное нерациональным лечением [1]. Урогенитальный кандидоз — индикатор вторичного иммунодефицита — сопровождается угнетением клеточного и гуморального звеньев иммунитета. В его развитии играет роль состояние местной иммунологической реактивности, которая обеспечивает первичную защиту от различных инфекционных агентов и снижена у пациентов с этим заболеванием.

При лечении микоза широко применяют иммуномодуляторы, среди которых особое место занимают ЦИКЛОФЕРОН (НТФФ «Полисан», Россия), зарегистрированный в Украине в форме раствора для инъекций (ампулы по 2 мл 12,5% р-ра), и ЦИКЛОФЕРОН 5% ЛИНИМЕНТ для местного применения.

ЦИКЛОФЕРОН — индуктор синтеза эндогенного интерферона, повышающий титры a-, b– и g-интерферона и в результате — улучшающий иммунный статус. Препарат оказывает также противовоспалительное и антипролиферативное действие. Местное иммуномодулирующее действие препарата ЦИКЛОФЕРОН 5% ЛИНИМЕНТ проявляется антимикотической, антибактериальной и антихламидийной активностью [1–3]. В результате применения лекарственного средства восстанавливается нормальная микрофлора слизистых оболочек, повышается их резистентность к проникновению инфекционных агентов, происходит быстрая локализация очага инфекции. Это имеет особое значение для лечения воспалительных заболеваний половой сферы, при которых возможен восходящий путь распространения инфекции.

Для препарата характерно сочетание высокой эффективности с низкой токсичностью и хорошей переносимостью.

Применение ЦИКЛОФЕРОНА для коррекции иммунного статуса целесообразно у больных с хроническим рецидивирующим течением кандидозного вульвовагинита, уретрита, цервицита, с длительностью процесса более 2 лет, а также у пациентов с одновременным поражением крупных складок кожи, слизистой оболочки полости рта и прямой кишки. Для усиления терапевтического эффекта назначают инъекции ЦИКЛОФЕРОНА (2 мл/сут в/м в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20-й и 23-й дни) одновременно с интравагинальными и интрауретральными инстилляциями ЦИКЛОФЕРОНА 5% ЛИНИМЕНТА (5 мл ежедневно в течение 10 дней с экспозицией соответственно 2–3 ч и 1,5–3 мин; через 30 мин пациенту рекомендуется помочиться) [1]. Сочетанное применение разных лекарственных форм ЦИКЛОФЕРОНА при урогенитальном кандидозе способствовало более быстрой нормализации клинико-иммунологических показателей [1].

ЦИКЛОФЕРОН применяли у больных с распространенным и генерализованным микозом стоп у пациентов в возрасте старше 45 лет с длительностью заболевания более 1 года, сопутствующей патологией органов дыхания и пищеварения, эндокринной системы. Инъекционную форму ЦИКЛОФЕРОНА использовали по описанной выше схеме. При тяжелом течении онихомикоза с экзематизацией и частыми обострениями курс лечения повторяли через 3 нед. При устойчивости к терапии применяли аппликации ЦИКЛОФЕРОНА 5% ЛИНИМЕНТА на пораженные ногти (по 50 мин, 10 процедур через день).

Подробную информацию о ЦИКЛОФЕРОНЕ и условиях его приобретения можно получить на сайте ООО «Аптеки медицинской академии» www.ama.dp.uarel=»nofollow»>

По материалам, предоставленным ООО «Аптеки медицинской академии»

ЛИТЕРАТУРА

1. Дифференцированная иммунокоррекция с использованием препаратов циклоферона в терапии больных дерматозами и  инфекциями, передающимися половым путем (Метод. рекомендации)/ Под ред. В.П. Федотова. — Днепропетровск, 2001. — 44 с. 2. Методики лікування і профілактики інфекцій, які передаються статевим шляхом/ І.І. Мавров з співавт. — Харків.: Факт, 2001. — 55 с. 3. Рыбалкин С.Б., Мирзобаева А.К. Альтернативные подходы к терапии урогенитальных заболеваний с целью сохранения репродуктивного здоровья (Метод.рекомендации для врачей-клиницистов. — СПб., 2000 г. — 45 с.

Стоматит и другие воспаления слизистой полости рта у взрослых

Что такое стоматит и другие поражения слизистой оболочки полости рта?
Раздражение и поражения ротовой полости – это опухания, сыпь или язвочки во рту, на губах или языке. Хотя есть разные типы поражений и заболеваний ротовой полости, одними из самых распространенных являются стоматит, герпес, лейкоплакия и кандидоз (молочница).

Что такое воспаление слизистой полости рта и другие её поражения?
Раздражение и поражения ротовой полости – это опухания, сыпь или язвочки во рту, на губах или языке. Хотя есть разные типы поражений и заболеваний ротовой полости, одними из самых распространенных являются стоматит, герпес, лейкоплакия и кандидоз (молочница). О них мы и поговорим ниже. Если у вас поражение полости рта, вы не одиноки – примерно треть всех людей сталкивается с аналогичными проблемами. Тем не менее, поражения полости рта, воспаление слизистой и ранки на ней могут быть болезненными, неприятными на вид и мешать нормально есть и говорить. Любое поражение слизистой полости рта, которое не проходит в течение недели или дольше, следует показать стоматологу. Вам могут посоветовать проведение биопсии (забор ткани для исследований), в ходе которой, как правило, можно определить причину заболевания, и исключить возможность таких серьезных заболеваний, как рак и ВИЧ.

Как узнать, есть ли у меня стоматит или иное поражение слизистой ротовой полости?
О стоматите и других поражениях слизистой оболочки ротовой полости могут свидетельствовать следующие признаки:

• Стоматит – маленькие белые язвочки, окруженные покраснением. Хотя стоматит не заразен, его часто путают с высыпаниями, которые вызваны вирусом герпеса. Следует помнить о том, что стоматит проявляется внутри ротовой полости, а герпетические высыпания обычно проявляются снаружи. Стоматит может время от времени рецидивировать. Он бывает легким (небольшие высыпания), тяжелым (крупные высыпания) или сходным с герпесом (группы или скопления многочисленных высыпаний).
• Стоматит – распространенное заболевание, причем оно часто рецидивирует. Хотя точная причина неизвестна, стоматологи полагают, что это может быть связано с ослаблением иммунной системы, воздействием бактерий или вирусов. Кроме того, могут играть роль такие факторы, как стресс, травмы, аллергии, курение сигарет, нехватка железа или авитаминоз, а также наследственность.
• Высыпания, также называемые лихорадкой на губах или простым герпесом, – это группы болезненных, наполненных жидкостью пузырьков, расположенных вокруг губ и иногда под носом или вокруг подбородка. Простудные высыпания обычно вызваны одним из видов вируса герпеса и очень заразны. Часто заражение герпесом происходит в детском возрасте, иногда оно протекает бессимптомно и его можно спутать с простудой или гриппом. После заражения вирус остается в организме, время от времени проводя повторные атаки. Тем не менее, у некоторых людей этот вирус не проявляет активности.
• Лейкоплакия проявляется в виде утолщенных, белесоватых бляшек на внутренней стороне щек, деснах или языке. Часто ее появление связывают с курением и употреблением некурительного табака, хотя она может быть вызвана и плохо подогнанными зубными протезами, сломанными зубами и жеванием на одной стороне челюсти. Поскольку предположительно в 5% случаев лейкоплакия переходит в рак*, ваш стоматолог может провести биопсию. Часто лейкоплакия излечивается после отказа от табака.
• Кандидоз (молочница ротовой полости) —это грибковая инфекция, вызванная грибом candida albicans. Симптомом заболевания является кремообразные, желтовато-белые или красные бляшки на слизистой оболочке рта. Бляшки могут быть болезненными. Молочница чаще всего встречается у лиц, у которых в силу различных причин развивается сухость во рту или кто проходит или недавно прошел курс лечения антибиотиками. В группу риска входят люди, носящие зубные протезы, новорожденные, пациенты, ослабленные заболеваниями, а также с ослабленной иммунной системой.

Как лечат воспаление слизистой полости рта и другие её поражения?
Лечение зависит от типа заболевания. Большинство типичных расстройств и поражений слизистой полости рта, описанные выше, лечатся следующим образом:

• Стоматит — Стоматит обычно проходит через 7-10 дней, хотя возможны повторные рецидивы заболевания. Безрецептурные мази и обезболивающие могут дать временное облегчение. Полоскание антибактериальным ополаскивателем может уменьшить воспаление и болевые ощущения. В ряде тяжелых и устойчивых случаев врачи выписывают антибиотики, чтобы подавить активность бактерий, вызвавших заболевание. В любом случае, при возникновении признаков стоматита незамедлительно обратитесь к стоматологу, чтобы своевременно диагностировать заболевание и начать правильное лечение.
• Герпетические высыпания — При появлении характерной герпетической сыпи незамедлительно обратитесь к стоматологу. Пузырьки обычно заживают примерно через неделю. Поскольку герпесные инфекции невозможно излечить полностью, высыпания могут появиться вновь во время нервных потрясений, пребывания на солнце, аллергий или гриппа. Не требующие рецепта местноанестезирующие средства могут дать временное облегчение. Антивирусные медикаменты по рецепту могут помочь справиться с вирусными инфекциями такого рода.
• Лейкоплакия — Обязательна консультация врача. Основное лечение направлено на борьбу с факторами, вызывающими лейкоплакию. Для некоторых пациентов это означает отказ от табака. Для других это означает замена протезов на более подогнанные к челюстям. Ваш стоматолог будет наблюдать за вашим состоянием, обследуя Вас через интервалы в 3-6 месяцев, в зависимости от типа, локализации и размера поражений.
• Кандидоз — Серьезное заболевание, требующее диагностики и консультации врача-стоматолога.
  • Профилактика грибковой инфекции заключается в том, чтобы избегать ситуаций, ведущих к заболеванию.
  • Основной причиной заболевания часто является антибиотикотерапия или прием пероральных контрацептивов. В этих случаях избежать развития заболевания может помочь снижение дозы или смена препарата.
  • Чтобы не возникло каких-либо неприятностей с зубными протезами, их нужно чистить. Также следует снимать зубные протезы на ночь.
  • При сухости во рту помогут заменители слюны.
  • В ряде случаев, после осмотра врачом – стоматологом, возникает необходимость в назначении антигрибковых препаратов, подавляющих жизнедеятельность грибков, вызвавших заболевание.
  • Обязательна тщательная гигиена полости рта.

Простудные пузырьки	Стоматит

*Полное руководство по уходу за зубами. – Джефри Ф. Тейнтор, доктор стоматологических наук, магистр наук, и Мери Джейн Тейнтор, 1997.

Издательский Дом «ТИРАЖ»

1. Перспектива использования остеопластических материалов в хирургической стоматологии (пародонтологии) / Е. В. Афанасьев, И. И. Куряев, И. А. Чернецов, Е. Д. Костригина // Сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции. В 2 части / под ред. Е. П. Ткачева. – 2017. – С. 115–118.

2. Акишева, А. Р. Рецессия десен у детей и методы ее лечения (обзор литературы) / А. Р. Акишева, Р. Д. Имамиева, Е. В. Мамаева // Актуальные вопросы детской стоматологии 3 Всероссийская научно-практическая конференция : сборник научных статей. – 2020. – С. 28–33.

3. Еловикова, Т. М. Применение антибактериальных препаратов при агрессивных формах пародонтита / Т. М. Еловикова, Е. Ф. Гайсина, А. С. Приходькин // Проблемы стоматологии. – 2019. – Т. 15, № 1. – С. 10–15.

4. Изменения гемодинамики в комплексном лечении заболеваний пародонта и частичной потери зубов / С. Н. Гараж, М. А. Амхадова, Е. Н. Гришилова, З. С. Хубаев, Д. Ю. Рахаева, С. С. Хачатуров, З. Р. Музаев // Русский стоматологический журнал. – 2018. – Т. 22, № 6. – С. 288–291.

5. Клинико-лабораторное исследование эффективности использования бактериофагов в периодонтологии / А. И. Грудянов, О. А. Фролова, К. Е. Исаджанян, В. М. Попова // Стоматология для всех. – 2017. – № 3. – С. 34–39.

6. Мамедов, Р. М. Оптимизация методов профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта / Р. М. Мамедов, Н. Н. Садыгова, Л. К. Ибрагимова // Проблемы стоматологии. – 2019. – Т. 15, № 2. – С. 114–121.

7. Гречихин, С. С. Влияние кариеса зубов на воспалительный статус пародонта / С. С. Гречихин // Региональный вестник. – 2020. – № 4 (43). – С. 16–17.

8. Егорова, А. Б. Влияние антисептиков на состояние микрофлоры полости рта / А. Б. Егорова, Л. Т. Мусина, Р. З. Уразова // Казанский медицинский журнал. – 2010. – № 4. – С. 525–528.

9. Патогенетическое обоснование новых подходов к оценке состояния тканей полости рта при хроническом генерализованном пародонтите / В. В. Базарный, Л. Г. Полушина, А. Ю. Максимова, Е. Н. Светлакова, Ю. В. Мандра // Проблемы стоматологии. – 2018. – Т. 14, № 3. – С. 14–18.

10. К вопросу о лечении хронических рецидивирующих трещин на губах и их сочетании с эксфолиативным хейлитом / К. Г. Караков, Е. Е. Хачатурян, Т. Н. Власова, А. В. Оганян, А. Е. Хачатурян // Вестник Медицинского стоматологического института. – 2016. – № 1. – С. 23–25.

11. Роль коррекции индивидуальной гигиены полости рта в профилактике патологии пародонта / К. Г. Караков, Е. Е. Хачатурян, Т. Н. Власова, А. В. Оганян, А. Е. Хачатурян, П. А. Савельев // Аллергология и иммунология. – 2016. – T. 17, № 1. – С. 62–63.

12. Приоритетный подход в пародонтальной терапии / К. Г. Караков, Т. Н. Власова, Е. Е. Хачатурян, А. Э. Хачатурян // Научный альманах. – 2015. – № 10-3 (12). – С. 329–333.

13. Роль коррекции индивидуальной гигиены полости рта в профилактике патологии пародонта / К. Г. Караков, Е. Е. Хачатурян, Т. Н. Власова, А. Е. Хачатурян, П. А. Савельев // Аллергология и иммунология. – 2016. – Т. 17, № 1. – С. 62–63.

14. Опыт клинического лечения боли при наличии хронической травмы слизистой оболочки полости рта / К. Г. Караков, С. Н. Каракова, Т. Н. Власова, Е. Е. Хачатурян, А. Е. Хачатурян, М. П. Порфириадис, А. А. Саркисов // Медицинский алфавит. – 2017. – Т. 11, № 308. – С. 42–44.

15. Лалиева, З. В. Основные аспекты использования фотодинамической терапии в периодонтологии / З. В. Лалиева // Вестник Северного государственного медицинского университета. – 2019. – № 1 (42). – С. 16–17.

16. Клинико-экспериментальное обоснование выбора зубных паст на основе мониторинга состава ротовой жидкости у жителей промышленных зон / Н. Белоконова, Т. Еловикова, Д. Киселева, М. Червяковская, О. Антропова, О. Ольшванг // Проблемы стоматологии. – 2019. – Т. 15, № 1. – С. 33–37.

17. Современная концепция поляризации макрофагов и ее значение для пародонтологии (обзор литературы) / В. А. Румянцев, Ш. Л. Шиманский, Е. И. Будашова, Ю. И. Юсупова, В. С. Афоненкова, Д. А. Моисеев // Пародонтология. – 2018. – Т. 23, № 3 (88). – С. 64–69.

18. Изменения в состоянии тканей пародонта опорных зубов под влиянием комплексного лечения / Н. М. Рожко, В. И. Герелюк, Т. И. Матвийков, Н. М. Павелько, М. М. Илькив // Стоматология. Эстетика. Инновация. – 2019. – Т. 3, № 2. – С. 174–180.

19. Пародонтология : национальное руководство / Р. А. Айвазова, Л. А. Аксамит, Л. В. Акуленко, И. Ю. Александровская, В. Г. Атрушкевич [и др.]. – Москва, 2018.

20. Применение препаратов пролонгированного действия для местной противовоспалительной терапии воспалительных заболеваний пародонта / О. А. Соловьева, Е. Е. Хачатурян, А. М. Хабыртова, М. А. Татарканова, Р. Ю. Темрезов // Проблемы медицины в современных условиях : сборник научных трудов. – 2014. – С. 292–294.

21. Способ лечения хронического генерализованного пародонтита : патент 2550957 Российская Федерация / С. В. Cирак, К. Г. Караков, Г. В. Касимова, К. С. Эльбекян, Е. Г. Бабаян, Э. Э. Хачатурян. – 30.05.2014.

22. Применение препаратов пролонгированного действия для местной противовоспалительной терапии воспалительных заболеваний пародонта / О. А. Соловьева, Э. Э. Хачатурян, А. М. Хабыртова, М. А. Татарканова, Р. Ю. Темрезов // Проблемы медицины в современных условиях : сборник научных трудов. – 2014. – С. 292–294.

23. Oral fluid based biomarkers in periodontal disease: part 1. Saliva / H. S. AlMoharib, A. AlMubarak, R. AlRowis, A. Geevarghese, R. S. Preethanath, S. Anil // J Int Oral Health. – 2014. – Vol. 6 (4). – Р. 95–103.

24. Reliability of kinesiography vs magnetic resonance in internal derangement of TMJ diagnosis: A systematic review of the literature / F. Costantinides, S. Parisi, I. Tonni, C. Bodin, E. Vettori, G. Perinetti, R. Di Lenarda // CRANIO. – 2018. – P. 1–8. doi: 10.1080/08869634.2018.1455433.

25. Botos, A. M. The contribution of computerized axiography to the functional evaluation of the temporomandibular joint: a case report / A. M. Botos, A. S. Mesaros, A. I. Zimbran // Clujul Medical. – 2016. – Vol. 89 (3). – P. 438. doi: 10.15386/cjmed-618.

26. Elovikova, T. M., Gaysina, E. F., Prikhodkin, A. S. (2019). Primeneniye antibakterial’nykh preparatov pri agressivnykh formakh parodontita [The use of antibacterial drugs for aggressive forms of periodontitis]. Problemy stomatologii [Actual problems in Dentistry], 15, 1, 10–15. (In Russ.)

27. Soloviev, O. A., Khachaturian, E. E., Khabyrtova, A. M., Tatarkanova, M. A., Temrezov, R. Yu. (2014). Primeneniye preparatov prolongirovannogo deystviya dlya mestnoy protivovospalitel’noy terapii vospalitel’nykh zabolevaniy parodonta [The use of prolonged action drugs for local anti-inflammatory therapy of inflammatory periodontal diseases]. Problemy meditsiny v sovremennykh usloviyakh : sbornik nauchnykh trudov [Problems of medicine in modern conditions : collection of scientific papers], 292–294. (In Russ.)

Лечение молочницы в Новосибирске — цены на лечение кандидоза у женщин в клинике

Молочница — инфекционное заболевание, вызванное чрезмерным размножением грибка Candida, как правило, на фоне общего снижения иммунитета. Грибок является частью естественной микрофлоры влагалища, кишечника и рта, но при определенных условиях начинает бурно расти. По статистике, более семидесяти процентов женщин хотя бы раз в жизни сталкивались с этой проблемой. У мужчин кандидоз встречается реже.

Причины болезни

Обычно, заболевание возникает на фоне снижения общего или местного иммунитета. Факторы, провоцирующие кандидоз:

• простудные заболевания и переохлаждение;
• прием гормональных, в т.ч. противозачаточных препаратов;
• стрессы и высокие нагрузки;
• резкая смена климата;
• прием антибиотиков;
• неправильное питание, в том числе скудные диеты, вызывающие ослабление организма;
• беременность;
• заражение половым партнером;
• ВИЧ-инфекция.

Симптомы молочницы

Урогенитальный кандидоз. Инфекционное поражение слизистой гениталий. У женщин поражается слизистая влагалища, у мужчин — головка полового члена и крайняя плоть.

Симптомы вагинального кандидоза женщин:

• зуд и жжение;
• отек слизистой, сопровождаемый гиперемией;
• белый налет, на более поздней стадии;
• творожистые или похожие на сливки выделения;
• изъязвления и эрозии — в запущенных формах.

 

Симптомы у мужчин:

• ощущение зуда и жжения, усиливающихся после водных процедур;
• воспаление наружных половых органов;
• специфический запах, усиливающийся после полового акта;
• возможен белый налет и творожистые выделения
• боль при мочеиспускании — при отсутствии лечения.

 

Важно заметить, что за симптомами молочницы могут скрываться другие заболевания, например, бактериальный вагиноз, требующий иного подхода к лечению, поэтому доверьте диагностику специалистам.

Диагностика молочницы

Для определения клинической картины заболевания используются три метода:

1. Опрос пациента, во время которого врач выясняет общую симптоматику.
2. Осмотр. В процессе проясняются внешние признаки заболевания. По итогам назначаются необходимые клинические пробы.
3. Лабораторные исследования. У пациентов для обследования берутся мазки и посевы, с помощью которых подтверждается или опровергается первоначальный диагноз и назначается схема лечения.

Лечение вагинального кандидоза

Кандидоз – инфекционное заболевание. В случае подтверждения молочницы у женщины врач назначает лечение и ее партнеру. При наличии симптомов, не стоит полагаться только на народные средства. Они помогают снять неприятные ощущения, но не устраняют причину болезни. Такое самолечение может привести к переходу заболевания в хроническую форму.

 

Чтобы добиться максимального эффекта, гинекологи применяют комплексный подход к лечению, действующий в трех направлениях:

1. Быстрое снятие симптомов, для нормализации состояния пациента.
2. Предотвращение развития инфекции с помощью противогрибковых препаратов.
3. Укрепление иммунитета и оздоровление естественной микрофлоры организма, чтобы избежать рецидива заболевания.

 

Чтобы записаться на прием для диагностики и лечения молочницы по низкой цене, запишитесь на прием через форму на сайте или позвоните нашим специалистам.

Мукозит полости рта — Симптомы, диагностика и лечение

Острое воспаление слизистой оболочки полости рта после системной химиотерапии и/или лучевой терапии. Диагноз устанавливают на основании анамнеза и физикального осмотра.

Клиническая картина может варьироваться от симптомов эритемы до пятнистой сыпи или выраженных язв (часто с поверхностной псевдомембранозной поверхностью) или, реже, ярко выраженным некрозом.

В тяжелых случаях может потребоваться нежелательное снижение дозы химиотерапии и/или перерыв в лучевой терапии.

Очаги поражения часто очень болезненны. Лечение симптоматическое, оно включает гигиену полости рта и обезболивание.

Профилактическое лечение включает палифермин, лазерную терапию с низким уровнем излучения, и использование холодовой инфузионной терапии во время химиотерапии.

Мукозит полости рта на фоне терапии рака является острым воспалением слизистой оболочки рта вследствие системной химиотерапии и/или лучевой терапии на участках ротовой полости. Клиническая картина варьируется от генерализированного эритематозного стоматита до эрозионных поражений и открытых язв. Участки поражения часто очень болезненны, могут усложнять процесс питания и гигиену ротовой полости, а также увеличивать риск очагового и системного инфицирования. Кроме того, тяжелая форма мукозита полости рта может требовать нежелательного снижения дозы химиотерапии и/или перерыва в лучевой терапии. Таким образом, мукозит является весьма значительным осложнением на фоне терапии рака с потенциальным воздействием на прогнозирование дальнейшего течения заболевания.[1]Lalla RV, Saunders DP, Peterson DE. Chemotherapy or radiation-induced oral mucositis. Dent Clin North Am. 2014;58:341-349. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24655526?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Мукозит: дорсолатеральный языкИз преподавательской коллекции Раджеша В. Лалла, DDS, PhD, CCRP, DABOM; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Мукозит: слизистая оболочка щекиИз преподавательской коллекции Раджеша В. Лалла, DDS, PhD, CCRP, DABOM; используется с разрешения [Citation ends].

Кандидоз (кожно-слизистый) | NIH

Эпидемиология

Кандидоз ротоглотки и пищевода часто встречается у пациентов с ВИЧ-инфекцией. ^1,2 Подавляющее большинство таких инфекций вызывается Candida albicans , хотя в последние годы во всем мире также были зарегистрированы инфекции, вызванные не видами C. albicans . ^3-6 Возникновение кандидоза ротоглотки или пищевода признано показателем подавления иммунитета и чаще всего наблюдается у пациентов с количеством Т-лимфоцитов CD4 (CD4) <200 клеток / мм ³ , при этом обычно возникает заболевание пищевода при более низком уровне CD4, чем при заболеваниях ротоглотки. ^1,2 Напротив, кандидозный вульвовагинит — будь то единичный эпизод или рецидив — часто встречается у здоровых взрослых женщин и не указывает на наличие ВИЧ-инфекции. Появление антиретровирусной терапии (АРТ) привело к резкому снижению распространенности ротоглоточного и пищеводного кандидоза и значительному уменьшению случаев рефрактерной болезни.

Устойчивость к флуконазолу (или азолу) в основном является следствием предыдущего воздействия флуконазола (или других азолов), особенно многократного и длительного воздействия. ^7-9 В этих условиях подавляющее большинство случаев связано с приобретением устойчивости C. albicans ; однако предшествующее лечение азолами также было связано с постепенным появлением не видов C. albicans , особенно Candida glabrata , в качестве причины рефрактерного кандидоза слизистой оболочки у пациентов с развитой иммуносупрессией и низким числом CD4. ^7,10

Клинические проявления

Кандидоз ротоглотки характеризуется безболезненными, кремово-белыми, бляшкообразными поражениями, которые могут возникать на щечной поверхности, твердом или мягком небе, слизистой оболочке ротоглотки или поверхности языка.Поражения легко соскоблить с помощью депрессора для языка или другого инструмента. Реже эритематозные пятна без белых бляшек можно увидеть на переднем или заднем верхнем небе или диффузно на языке. Угловой хейлоз также может быть вызван Candida . Поскольку у части пациентов с ВИЧ, у которых есть ротоглоточный кандидоз, также проявляется поражение пищевода, клиницисты должны выяснить, есть ли у пациентов с ротоглоточным кандидозом симптомы, указывающие на заболевание пищевода.Кандидоз пищевода обычно проявляется загрудинной жгучей болью или дискомфортом наряду с одинофагией; иногда кандидоз пищевода может протекать бессимптомно. Эндоскопическое исследование обнаруживает беловатые бляшки, подобные тем, которые наблюдаются при заболеваниях ротоглотки. Иногда бляшки могут прогрессировать до поверхностных изъязвлений слизистой оболочки пищевода с центральным или периферическим беловатым экссудатом.

У женщин с ВИЧ-инфекцией Candida вульвовагинит обычно проявляется белыми прилипшими выделениями из влагалища, сопровождающимися жжением слизистой оболочки и зудом легкой или средней степени тяжести и спорадическими рецидивами.У женщин с развитой иммуносупрессией эпизоды могут быть более тяжелыми и чаще повторяться. В отличие от кандидоза ротоглотки, кандидозный вульвовагинит встречается реже, и когда он возникает, он обычно невосприимчив к терапии азолами, если только он не вызван видами C. albicans , отличными от .

Диагностика

Кандидоз ротоглотки обычно диагностируется клинически на основании характерного внешнего вида поражений. В отличие от волосистой лейкоплакии полости рта, при кандидозе ротоглотки белые бляшки можно соскоблить со слизистой.Если требуется лабораторное подтверждение, соскоб можно исследовать под микроскопом на наличие характерных дрожжевых или гифальных форм с использованием препарата гидроксида калия. Культуры клинического экссудативного материала дают присутствующие виды Candida .

Диагноз кандидоза пищевода часто ставится эмпирически на основании симптомов плюс реакция на терапию или визуализации поражений плюс грибковый мазок или чистка щеткой без гистопатологического исследования. Окончательный диагноз кандидоза пищевода требует прямой эндоскопической визуализации поражений с гистопатологической демонстрацией характерных форм дрожжей Candida в тканях и подтверждением с помощью грибковой культуры и видообразования.

Вульвовагинальный кандидоз обычно диагностируется на основании клинических проявлений в сочетании с демонстрацией характерных дрожжевых форм бластосферы и гиф во влагалищном секрете при микроскопическом исследовании после приготовления гидроксида калия. Подтверждение посева требуется редко, но может предоставить дополнительную информацию. Самостоятельная диагностика вульвовагинита ненадежна; требуется микроскопическое и посевное подтверждение, чтобы избежать ненужного воздействия на лечение.

Предотвращение воздействия

Candida — обычные комменсалы на слизистой оболочке здоровых людей.Меры по снижению воздействия этих грибов отсутствуют.

Профилактика болезней

Данные проспективных контролируемых исследований показывают, что флуконазол может снизить риск заболевания слизистых оболочек (т. Е. Заболеваний ротоглотки, пищевода и вульвовагинала) у пациентов с распространенной ВИЧ-инфекцией. ^11-14 Однако рутинная первичная профилактика не рекомендуется, , потому что заболевание слизистых оболочек связано с очень низкими атрибутами заболеваемости и смертности, и, кроме того, острая терапия очень эффективна.Первичная противогрибковая профилактика может привести к инфекциям, вызываемым лекарственно-устойчивыми штаммами Candida , и вызвать значительные лекарственные взаимодействия. Кроме того, длительная пероральная профилактика стоит дорого. Поэтому рутинная первичная профилактика не рекомендуется (AIII) . Назначение АРТ и восстановление иммунитета — эффективные средства предотвращения болезней.

Лечение болезней

Кандидоз ротоглотки

Пероральный флуконазол так же эффективен, как и местная терапия кандидоза ротоглотки, или превосходит его.Кроме того, пероральная терапия более удобна, чем местная терапия, и обычно лучше переносится. Кроме того, пероральная терапия имеет дополнительное преимущество по сравнению с местными схемами, поскольку она эффективна при лечении кандидоза пищевода. Флуконазол для приема внутрь в дозе 100 мг один раз в день считается препаратом выбора для лечения ротоглоточного кандидоза, за исключением беременности (AI) . При кандидозе ротоглотки рекомендуется от 1 до 2 недель терапии; При заболевании пищевода рекомендуется 2–3 недели терапии. ¹⁵

Использование местных препаратов для лечения ротоглоточного кандидоза снижает системное воздействие лекарств, снижает риск лекарственного взаимодействия и системных побочных эффектов, а также может снизить вероятность развития устойчивости к противогрибковым препаратам. Неблагоприятный вкус и многократное ежедневное дозирование, например, в случае клотримазола и нистатина, могут привести к снижению переносимости местной терапии. В качестве альтернативы пероральному флуконазолу для лечения кандидоза ротоглотки можно использовать миконазол в 50 мг мукоадгезивных буккальных таблеток (BI) один раз в день или таблетки клотримазола пять раз в день; Эти схемы оказались эквивалентными в многоцентровом рандомизированном исследовании. ¹⁶ Суспензия или пастилки нистатина четыре раза в день остается дополнительной альтернативой (BII) . ¹⁷ Местный низкоконцентрированный генцианвиолет (0,00165%), применяемый два раза в день, может быть альтернативой, хорошо переносимой (т. Е. Без окрашивания слизистых оболочек) и рентабельной схемой приема суспензии нистатина (BI) . ¹⁸

Пероральный раствор итраконазола в течение 7–14 дней так же эффективен, как пероральный флуконазол при ротоглоточном кандидозе, но менее хорошо переносится (BI) . ¹⁷ Пероральная суспензия позаконазола ¹⁹ также эффективна, как флуконазол, и обычно лучше переносится, чем раствор итраконазола, хотя и позаконазол, и итраконазол имеют больше межлекарственных взаимодействий, чем флуконазол (BI) . Оба противогрибковых средства являются альтернативой пероральному флуконазолу, хотя в некоторых случаях требуется, чтобы эти препараты использовались вместо флуконазола исключительно для лечения кандидоза слизистых оболочек. В многоцентровом рандомизированном исследовании было обнаружено, что позаконазол более эффективен, чем флуконазол, в поддержании клинического успеха после прекращения противогрибковой терапии. ¹⁹ В настоящее время доступен новый твердый пероральный препарат позаконазола в виде таблеток с отсроченным высвобождением, который демонстрирует меньшую степень всасывания, чем пероральная суспензия. ²⁰ Неизвестно, дает ли он какие-либо преимущества при лечении кандидоза ротоглотки, и в настоящее время он показан только для профилактики инвазивных инфекций Aspergillus и Candida . ²¹ Итраконазол в капсулах менее эффективен, чем флуконазол из-за их более изменчивой абсорбции, и они связаны с большим количеством лекарственных взаимодействий, чем флуконазол.

Кандидоз пищевода

Системные противогрибковые препараты необходимы для эффективного лечения кандидоза пищевода (AI) . Высокоэффективен курс от 14 до 21 дня флуконазола (перорально или внутривенно [IV]) или перорального раствора итраконазола (AI) . Однако пациенты с тяжелыми симптомами вначале могут испытывать трудности с проглатыванием пероральных препаратов. Как и в случае кандидоза ротоглотки, капсулы итраконазола при кандидозе пищевода менее эффективны, чем флуконазол, из-за переменной абсорбции (CII) .2-недельный курс нового триазола изавуконазола перорально в начальной нагрузочной дозе 200 мг с последующим приемом 50 мг один раз в день; или ударная доза 400 мг с последующим приемом 100 мг один раз в день; или 400 мг один раз в неделю, также эффективен, как флуконазол, при неосложненном кандидозе пищевода (BI) ; Более высокая частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдалась при приеме изавуконазола в дозе 100 мг один раз в сутки, чем при приеме флуконазола и других схем изавуконазола. ²² Вориконазол, амфотерицин B (дезоксихолатные или липидные препараты) и эхинокандины, каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин — все они эффективно лечат кандидоз пищевода (BI) ; однако кандидоз пищевода, по-видимому, имеет более высокую частоту рецидивов после лечения эхинокандинами. ^23,24 Таким образом, пероральный или внутривенный флуконазол остается предпочтительным методом лечения кандидоза пищевода. (AI) . Хотя инфекция другими патогенами (например, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, вызывающим эзофагит) может привести к симптомам, имитирующим симптомы кандидоза пищевода, перед эндоскопией обычно требуется диагностическое и терапевтическое испытание противогрибковой терапии. Тем, кто не отвечает на противогрибковую терапию, рекомендуется эндоскопия для выявления различных причин эзофагита или лекарственной устойчивости Candida (AII) .

Вульвовагинальный кандидоз

У большинства женщин с ВИЧ-инфекцией кандидозный вульвовагинит протекает без осложнений и легко поддается краткосрочному пероральному или местному лечению с помощью любого из нескольких методов лечения, включая:

• Флуконазол для перорального применения (AII)
• Азолы для местного применения (например, клотримазол, бутоконазол, миконазол, тиоконазол или терконазол) (AII)
• пероральный раствор итраконазола (BII)

Тяжелые или повторяющиеся эпизоды вагинита следует лечить пероральным флуконазолом или местной противогрибковой терапией в течение ≥7 дней (AII) .Для получения дополнительной информации см. Раздел «Вульвовагинальный кандидоз» в Руководстве по лечению заболеваний, передающихся половым путем, от Центров по контролю и профилактике заболеваний.

Особенности начала антиретровирусной терапии

Нет никаких особых соображений относительно начала АРТ у пациентов с кандидозом слизистых оболочек. В частности, в настоящее время нет доказательств того, что лечение АРТ необходимо отложить до завершения лечения кандидоза.

Мониторинг ответа на терапию и нежелательных явлений (включая ВСВИ)

Для большинства пациентов с кандидозом слизистых оболочек ответ на противогрибковую терапию быстрый; признаки и симптомы улучшаются в течение 48-72 часов. Короткие курсы местной терапии редко приводят к побочным эффектам, хотя пациенты могут испытывать кожные реакции гиперчувствительности, характеризующиеся сыпью и зудом. Пероральная терапия азолом может быть связана с тошнотой, рвотой, диареей, болью в животе или повышением уровня трансаминаз.Следует рассмотреть возможность периодического мониторинга исследований функции печени, если терапия азолом ожидается более 21 дня, особенно у пациентов с другими сопутствующими заболеваниями печени (AII) . Эхинокандины, по-видимому, связаны с очень небольшим количеством побочных реакций: этим препаратам приписывают токсичность инфузии, связанную с гистамином, повышение уровня трансаминаз и сыпь. При почечной недостаточности коррекции дозы не требуется.

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) на фоне АРТ еще не зарегистрирован для кандидоза слизистых оболочек у пациентов с ВИЧ-инфекцией.Действительно, АРТ способствует значительному снижению заболеваемости кандидозом.

Управление отказом от лечения

Неудача противогрибкового лечения обычно определяется как сохранение признаков или симптомов ротоглоточного или пищеводного кандидоза после 7–14 дней соответствующей противогрибковой терапии. Рефрактерное заболевание встречается примерно у 4–5% пациентов с ВИЧ-инфекцией, у которых есть кандидоз полости рта или пищевода, обычно у тех, у кого число CD4 <50 клеток / мм ³ и которые прошли несколько курсов азольных противогрибковых препаратов. ⁸ Подтверждающий посев и, в случае кандидоза пищевода, эндоскопия необходимы для подтверждения неудачи лечения из-за резистентности к азолам или других причин эзофагита, особенно если эти процедуры изначально не проводились.

Пероральная суспензия с немедленным высвобождением позаконазола (400 мг два раза в день в течение 28 дней) эффективна у 75% пациентов с азолорезистентным ротоглоточным или пищеводным кандидозом (AI) . ²⁵ Опять же, хотя недавно стал доступен новый твердый препарат позаконазола в форме таблетки с отсроченным высвобождением, неизвестно, дает ли он преимущество перед суспензией для лечения этого конкретного заболевания.В качестве альтернативы пероральный раствор итраконазола эффективен, по крайней мере временно, примерно у двух третей пациентов с резистентным к флуконазолу кандидозом слизистой оболочки (BII) . ¹⁷ При необходимости азол-рефрактерный кандидоз пищевода также можно лечить анидулафунгином (BII) , каспофунгином (BII) , микафунгином (BII) или вориконазолом (BII) .

Внутривенный амфотерицин B обычно эффективен для лечения рефрактерной болезни (BII) .И дезоксихолат амфотерицина B, и липидные препараты амфотерицина B были успешно использованы (BII) . Пероральная суспензия амфотерицина B (1 мл суспензии 100 мг / мл четыре раза в день) иногда эффективна у пациентов, у которых ротоглоточный кандидоз не поддается лечению итраконазолом (BII) , но этот продукт коммерчески недоступен в Соединенных Штатах.

Предотвращение рецидивов

Когда начинать вторичную профилактику

Рандомизированное клиническое исследование ¹⁴ у пациентов с ВИЧ-инфекцией с числом CD4 <150 клеток / мм ³ задокументировало значительно меньшее количество эпизодов ротоглоточного кандидоза и других инвазивных грибковых инфекций при непрерывной терапии флуконазолом (три раза в неделю), чем при эпизодической терапии флуконазолом лечение рецидивов.Это клиническое испытание также продемонстрировало отсутствие различий в риске развития клинически значимой резистентности к флуконазолу между двумя группами среди тех, кто получал АРТ.

Однако вторичная профилактика (хроническая супрессивная терапия) рецидивирующего ротоглоточного или вульвовагинального кандидоза не рекомендуется большинством специалистов по ВИЧ , если только пациенты не имеют частых или тяжелых рецидивов (BIII) , поскольку лечение острого заболевания является эффективным, а смертность связана с кожно-слизистыми заболеваниями низкий, существует потенциал для лекарственных взаимодействий и развития противогрибковой устойчивости Candida , а профилактика стоит дорого.

Если рецидивы частые или тяжелые, пероральный флуконазол можно использовать в качестве супрессивной терапии для орофарингеального кандидоза (BI) , пищеводного (BI) или вульвовагинального (BII) кандидоза. ^11-13 Позаконазол для приема внутрь два раза в день также эффективен при кандидозе пищевода (BII) . ²⁶ Следует учитывать возможность развития вторичной резистентности к азолам при рассмотрении вопроса о хронической поддерживающей терапии с использованием азолов у пациентов с ВИЧ-инфекцией с тяжелым иммунодефицитом.При принятии решения о применении вторичной профилактики следует учитывать несколько важных факторов. Эти факторы включают влияние рецидивов на самочувствие и качество жизни пациента, необходимость профилактики других грибковых инфекций, стоимость, побочные эффекты и, что наиболее важно, лекарственные взаимодействия. ²⁷

Частота рецидивов высока у пациентов с азолорезистентным ротоглоточным или пищеводным кандидозом, которые первоначально ответили на терапию эхинокандинами, вориконазолом или позаконазолом.Таким пациентам следует назначать вторичную профилактику до тех пор, пока АРТ не приведет к восстановлению иммунитета (AIII) .

Когда прекращать вторичную профилактику

В ситуациях, когда была учреждена вторичная профилактика, нет данных, которые могли бы дать рекомендации относительно ее прекращения. Основываясь на опыте лечения других оппортунистических инфекций, было бы разумно прекратить вторичную профилактику, когда количество CD4 увеличилось до> 200 клеток / мм ³ после начала АРТ (AIII) .

Особенности беременности

Беременность увеличивает риск колонизации влагалища видами Candida . Диагностика ротоглоточного, пищеводного и вульвовагинального кандидоза у беременных женщин такая же, как и у небеременных.

Местная терапия предпочтительна для лечения кандидоза ротовой полости во время беременности, но необходима при кандидозном вульвовагините, особенно в первом триместре. Данные, полученные от женщин с кандидозным вульвовагинитом, предполагают, что флуконазол не следует использовать в любой дозе (включая разовую дозу 150 мг) в первом триместре из-за риска самопроизвольного аборта, в то время как более высокие дозы (дозировка> 150 мг) во время первого триместра. триместр связаны с дефектами закрытия перегородки сердца. ^28-32 Недавний анализ регистрационных данных из Швеции и Дании не выявил увеличения числа мертворожденных или неонатальных смертей, связанных с воздействием флуконазола в любой дозе во время беременности. ³³ Сообщалось о пяти случаях синдрома, состоящего из краниосиностоза, характерных черт лица, пальцевого синостоза и контрактур конечностей (флуконазоловая эмбриопатия) у женщин, которым во время беременности хронически назначали флуконазол в дозах 400 мг в день или выше. ³⁰ Отчет национального когортного регистра в Дании обнаружил повышенный коэффициент риска (HR), равный 1.48 (95% ДИ, 1,23–1,77) для спонтанного прерывания беременности при любом воздействии перорального флуконазола на сроке от 7 до 22 недель беременности по сравнению с не подвергавшимися воздействию сопоставимой контрольной группы. ³¹ Повышение ОР на 1,47 (95% ДИ, 1,22–1,77) также было отмечено при воздействии низких доз (кумулятивная доза 150–300 мг). Не наблюдалось увеличения числа мертворожденных при воздействии флуконазола в целом, но повышение риска мертворождения (ОР 4,10; ДИ 95%, 1,89–8,90) отмечалось при дозах флуконазола> 300 мг. Основываясь на этих данных, замена флуконазола амфотерицином B в первом триместре рекомендуется при инвазивных или резистентных кандидозных инфекциях пищевода (AIII) .Новорожденных, рожденных от женщин, постоянно получающих амфотерицин B при родах, следует обследовать на предмет нарушения функции почек и гипокалиемии.

Итраконазол в высоких дозах оказался тератогенным для животных, но метаболический механизм, объясняющий эти дефекты, отсутствует у людей, поэтому данные, подтверждающие это открытие, могут быть неприменимы к беременности у человека. Серия случаев у людей не предполагает повышенного риска врожденных дефектов при приеме итраконазола, ³⁴ , но опыт ограничен.Данные о людях для позаконазола отсутствуют; однако лекарство было связано с аномалиями скелета у крыс и было эмбриотоксичным для кроликов при введении в дозах, которые производили уровни в плазме, эквивалентные наблюдаемым у людей. Доказательства неубедительны или недостаточны для определения риска для плода, связанного с применением вориконазола во время беременности. Связь с волчьей пастью и дефектами почек была замечена у крыс, а также эмбриотоксичность у кроликов. Данные об использовании вориконазола на людях отсутствуют, поэтому его применение не рекомендуется .У животных наблюдались множественные аномалии при воздействии микафунгина, а дефекты окостенения наблюдались при использовании анидулафунгина и каспофунгина. ³⁵ Данные о людях недоступны для этих препаратов, поэтому их использование при беременности у человека не рекомендуется (AIII) .

Химиопрофилактика, будь то хроническая поддерживающая терапия или вторичная профилактика, против ротоглоточного, пищеводного или вагинального кандидоза с использованием системно абсорбируемых азолов не должна начинаться во время беременности (AIII) .Кроме того, необходимо прекратить профилактику системными азолами у женщин с ВИЧ, которые забеременели (AIII) .

Рекомендации по лечению кандидоза слизистых оболочек

Орофарингеальный кандидоз: начальные эпизоды (продолжительность терапии: 7–14 дней) Предпочтительное лечение: Флуконазол 100 мг перорально 1 раз в сутки (AI) Альтернативная терапия: Одна паста клотримазола 10 мг внутрь пять раз в день (BI) , или Одна мукоадгезивная буккальная таблетка миконазола 50 мг один раз в день: нанести на поверхность слизистой оболочки над ямкой собаки (не глотать, не жевать и не раздавливать таблетку).Более подробные инструкции по применению см. На этикетке продукта (BI) , или Пероральный раствор итраконазола 200 мг внутрь ежедневно (BI) , или Пероральная суспензия позаконазола 400 мг перорально два раза в день в течение 1 дня, затем 400 мг в день (BI) , или Суспензия нистатина 4–6 мл четыре раза в день или 1-2 ароматизированные пастилки четыре-пять раз в день (BII) , или Генциан фиолетовый (0.00165%) местное применение два раза в день (BI) Кандидоз пищевода (продолжительность терапии: 14–21 день) Примечание: Системные противогрибковые препараты необходимы для эффективного лечения кандидоза пищевода (AI) . Предпочтительная терапия: Флуконазол 100 мг (до 400 мг) перорально или внутривенно ежедневно (AI) , или пероральный раствор итраконазола 200 мг перорально ежедневно (AI) Альтернативная терапия: Вориконазол 200 мг перорально или внутривенно два раза в день (BI) , или Изавуконазол 200 мг перорально в качестве нагрузочной дозы, затем изавуконазол 50 мг перорально ежедневно (BI) , или Изавуконазол 400 мг перорально в качестве нагрузочной дозы, затем изавуконазол 100 мг перорально ежедневно (BI) , или Исавуконазол 400 мг перорально один раз в неделю (BI) , или Каспофунгин 50 мг внутривенно ежедневно (BI) , или Микафунгин 150 мг внутривенно ежедневно (BI) , или Анидулафунгин 100 мг внутривенно за одну дозу, затем анидулафунгин 50 мг внутривенно ежедневно (BI) , или Дезоксихолат амфотерицина B 0.6 мг / кг внутривенно ежедневно (BI) , или Липидный состав амфотерицина B 3-4 мг / кг внутривенно ежедневно (BIII) Примечание: Сообщалось о более высокой частоте рецидивов кандидоза пищевода при приеме эхинокандинов, чем при приеме флуконазола. Неосложненный вульвовагинальный кандидоз Предпочтительная терапия: Флуконазол для перорального применения 150 мг за одну дозу (AII) , или Азолы для местного применения (т.например, клотримазол, бутоконазол, миконазол, тиоконазол или терконазол) в течение 3–7 дней (AII) Альтернативная терапия: пероральный раствор итраконазола 200 мг перорально ежедневно в течение 3-7 дней (BII) Для рефрактерных к азолам Candida glabrata вагинит, борная кислота 600 мг вагинальный суппозиторий один раз в день в течение 14 дней (BII) Примечание: Тяжелый или рецидивирующий вагинит следует лечить пероральным флуконазолом (100–200 мг) или местными противогрибковыми средствами в течение ≥7 дней (AII) .

Хроническая супрессивная терапия Хроническая супрессивная терапия обычно не рекомендуется, если у пациентов нет частых или тяжелых рецидивов (BIII) . Если используется, целесообразно прекратить терапию, если количество CD4> 200 клеток / мм 3 (AIII) . Если принято решение о применении супрессивной терапии Орофарингеальный кандидоз: Флуконазол 100 мг перорально один раз в сутки или три раза в неделю (BI) Кандидоз пищевода: Флуконазол 100–200 мг перорально ежедневно (BI) Пероральная суспензия позаконазола 400 мг внутрь 2 раза в сутки (BII) Вульвовагинальный кандидоз: Флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю (BII)

Прочие соображения Хроническое или продолжительное употребление азолов может способствовать развитию резистентности. Системные азолы могут иметь значимых межлекарственных взаимодействий с АРВ-препаратами и другими препаратами для лечения ОИ; Обратитесь к Таблице 5 для рекомендаций по дозированию. Рассмотрите возможность длительного использования TDM.

Обозначение: АРВ = антиретровирусное средство; CD4 = Т-лимфоцит CD4; IV = внутривенно; OI = оппортунистическая инфекция; ПО = перорально; TDM = терапевтический мониторинг лекарственных средств

Список литературы

1. Klein RS, Harris CA, Small CB, Moll B, Lesser M, Friedland GH.Кандидоз полости рта у пациентов из группы высокого риска как начальное проявление синдрома приобретенного иммунодефицита. N Engl J Med . 1984; 311 (6): 354-358. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6738653.
2. Bonacini M, Young T, Laine L. Причины симптомов пищевода при инфицировании вирусом иммунодефицита человека. Проспективное исследование 110 пациентов. Arch Intern Med . 1991; 151 (8): 1567-1572. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1651690.
3. Patel PK, Erlandsen JE, Kirkpatrick WR, et al.Изменяющаяся эпидемиология кандидоза ротоглотки у пациентов с ВИЧ / СПИДом в эпоху антиретровирусной терапии. AIDS Res Treat . 2012; 2012: 262471. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22970352.
4. Thanyasrisung P, Kesakomol P, Pipattanagovit P, Youngnak-Piboonratanakit P, Pitiphat W., Matangkasombut O. Пероральное носительство Candida и иммунный статус у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека в Таиланде. J Med Microbiol . 2014; 63 (Pt 5): 753-759. Доступно по адресу: http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/245

   .

5. Mushi MF, Mtemisika CI, Bader O, et al. Высокое оральное носительство не-albicans Candida spp. среди ВИЧ-инфицированных. Int J Заразить Dis . 2016; 49: 185-188. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27401585.
6. Clark-Ordonez I, Callejas-Negrete OA, Arechiga-Carvajal ET, Mourino-Perez RR. Разнообразие видов Candida и паттерны восприимчивости к противогрибковым препаратам в образцах ротовой полости пациентов с ВИЧ / СПИДом в Нижней Калифорнии, Мексика. Med Mycol .2016 г. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27630251.
7. Рекс Дж. Х., Ринальди М. Г., Пфаллер М. А.. Устойчивость видов Candida к флуконазолу. Противомикробные агенты Chemother . 1995; 39 (1): 1-8. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7695288.
8. Fichtenbaum CJ, Koletar S, Yiannoutsos C, et al. Рефрактерный кандидоз слизистой оболочки при запущенной инфекции вируса иммунодефицита человека. Clin Infect Dis . 2000; 30 (5): 749-756. Доступно по адресу: http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10816143.
9. Maenza JR, Merz WG, Romagnoli MJ, Keruly JC, Moore RD, Gallant JE. Инфекция, вызванная устойчивостью к флуконазолу Candida у больных СПИДом: распространенность и микробиология. Clin Infect Dis . 1997; 24 (1): 28-34. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8994752.
10. Martins MD, Lozano-Chiu M, Rex JH. Точечная распространенность ротоглоточного носительства устойчивых к флуконазолу Candida у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Clin Infect Dis .1997; 25 (4): 843-846. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9356799.
11. Powderly WG, Финкельштейн Д., Файнберг Дж. И др. Рандомизированное испытание, сравнивающее флуконазол с пастами клотримазола для профилактики грибковых инфекций у пациентов с распространенной инфекцией вируса иммунодефицита человека. Группа клинических испытаний NIAID по СПИДу. N Engl J Med . 1995; 332 (11): 700-705. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7854376.
12. Schuman P, Capps L, Peng G, et al.Еженедельный прием флуконазола для профилактики кандидоза слизистых оболочек у женщин с ВИЧ-инфекцией. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Программы сообщества Терри Бейрна по клиническим исследованиям СПИДа. Энн Интерн Мед. . 1997; 126 (9): 689-696. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
    54.
13. Havlir DV, Dube MP, McCutchan JA, et al. Профилактика грибковых инфекций у пациентов со СПИДом с использованием еженедельного или ежедневного приема флуконазола. Clin Infect Dis . 1998; 27 (6): 1369-1375.Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9868644.
14. Goldman M, Cloud GA, Wade KD, et al. Рандомизированное исследование использования флуконазола в непрерывной и эпизодической терапии у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией и ротоглоточным кандидозом в анамнезе: исследование группы клинических испытаний 323 СПИДа / исследование группы исследования микозов 40. Clin Infect Dis . 2005; 41 (10): 1473-1480. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16231260.
15. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al.Руководство по клинической практике лечения кандидоза: обновление 2016 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней. Clin Infect Dis . 2016; 62 (4): e1-50. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26679628.
16. Васкес Дж. А., Паттон Л. Л., Эпштейн Дж. Б. и др. Рандомизированное, сравнительное, двойное слепое, двойное, многоцентровое испытание миконазола в буккальных таблетках и пастах клотримазола для лечения ротоглоточного кандидоза: исследование эффективности и безопасности миконазола лауриад® (SMiLES). Клинические испытания ВИЧ . 2010; 11 (4): 186-196. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20974574.
17. Vazquez JA. Оптимальное лечение кандидоза ротоглотки и пищевода у пациентов, живущих с ВИЧ-инфекцией. ВИЧ СПИД (Окл) . 2010; 2 (1): 89-101. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22096388.
18. Мукерджи П.К., Чен Х., Паттон Л.Л. и др. Актуальные генцианвиолет в сравнении с пероральной суспензией нистатина для лечения ротоглоточного кандидоза у ВИЧ-1-инфицированных участников. СПИД . 2017; 31 (1): 81-88. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27677161.
19. Vazquez JA, Skiest DJ, Nieto L и др. Многоцентровое рандомизированное исследование по оценке позаконазола по сравнению с флуконазолом для лечения ротоглоточного кандидоза у пациентов с ВИЧ / СПИДом. Clin Infect Dis . 2006; 42 (8): 1179-1186. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16575739.
20. Кришна Г., Ма Л., Мартиньо М., Престон Р. А., О’Мара Э. Новая твердая пероральная таблетированная форма позаконазола: рандомизированное клиническое испытание для изучения растущей фармакокинетики и безопасности однократного и многократного приема дозаконазола на здоровых добровольцах. J Antimicrob Chemother . 2012; 67 (11): 2725-2730. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22833639.
21. Корпорация MSD. Вкладыш в пакет с посаконазолом. 2014. По состоянию на 15 марта 2014 г. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/022003s018s020,0205053s002s004,0205596s001s003lbl.pdf
22. Viljoen J, Azie N, Schmitt-Hoffmann AH, Ghannoum M. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование фазы 2 для оценки безопасности и эффективности трех режимов дозирования изавуконазола по сравнению с флуконазолом у пациентов с неосложненным кандидозом пищевода. Противомикробные агенты Chemother . 2015; 59 (3): 1671-1679. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25561337.
23. de Wet N, Llanos-Cuentas A, Suleiman J, et al. Рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах доза-эффект микафунгина в сравнении с флуконазолом для лечения кандидоза пищевода у ВИЧ-инфицированных пациентов. Clin Infect Dis . 2004; 39 (6): 842-849. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15472817.
24. Krause DS, Simjee AE, van Rensburg C, et al.Рандомизированное двойное слепое исследование анидулафунгина в сравнении с флуконазолом при лечении кандидоза пищевода. Clin Infect Dis . 2004; 39 (6): 770-775. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15472806.
25. Skiest DJ, Vazquez JA, Anstead GM и др. Позаконазол для лечения азолорезистентного кандидоза ротоглотки и пищевода у лиц с ВИЧ-инфекцией. Clin Infect Dis . 2007; 44 (4): 607-614. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17243069.
26. Vazquez JA, Skiest DJ, Tissot-Dupont H, Lennox JL, Boparai N, Isaacs R. Безопасность и эффективность позаконазола в долгосрочном лечении азолорезистентного кандидоза ротоглотки и пищевода у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Клинические испытания ВИЧ . 2007; 8 (2): 86-97. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17507324.
27. Марти Ф., Милонакис Э. Использование противогрибковых средств при ВИЧ-инфекции. Expert Opin Pharmacother . 2002; 3 (2): 91-102. Доступно по адресу: https: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11829723.
28. Alsaad AM, Kaplan YC, Koren G. Воздействие флуконазола и риск врожденных пороков развития у потомства: систематический обзор и метаанализ. Reprod Toxicol . 2015; 52: 78-82. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25724389.
29. Мольгаард-Нильсен Д., Пастернак Б., Хвиид А. Использование перорального флуконазола во время беременности и риск врожденных дефектов. N Engl J Med . 2013; 369 (9): 830-839. Доступно по адресу: http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23984730.
30. Lopez-Rangel E, Van Allen MI. Пренатальное воздействие флуконазола: идентифицируемый дисморфический фенотип. Врожденные дефекты Res A Clin Mol Teratol . 2005; 73 (11): 919-923. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16265639.
31. Molgaard-Nielsen D, Svanstrom H, Melbye M, Hviid A, Pasternak B. Связь между использованием перорального флуконазола во время беременности и риском самопроизвольного аборта и мертворождения. JAMA . 2016; 315 (1): 58-67.Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26746458.
32. Berard A, Sheehy O, Zhao JP, et al. Связь между низкими и высокими дозами перорального флуконазола и исходами беременности: 3 вложенных исследования случай-контроль. CMAJ . 2019; 191 (7): E179-E187. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30782643.
33. Пастернак Б., Винтцелл В., Фуру К., Энгеланд А., Неовиус М., Стефанссон О. Пероральный флуконазол при беременности и риск мертворождения и неонатальной смерти. JAMA .2018; 319 (22): 2333-2335. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29896619.
34. De Santis M, Di Gianantonio E, Cesari E, Ambrosini G, Straface G, Clementi M. Воздействие итраконазола в первом триместре и исход беременности: проспективное когортное исследование женщин, обращающихся в тератологические информационные службы в Италии. Лекарственная безопасность . 2009; 32 (3): 239-244. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19338381.
35. Pilmis B, Jullien V, Sobel J, Lecuit M, Lortholary O, Charlier C.Противогрибковые препараты при беременности: обновленный обзор. J Antimicrob Chemother . 2015; 70 (1): 14-22. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25204341.

(PDF) Современное лечение кандидоза полости рта: обзор литературы

e582

J Clin Exp Dent. 2014; 6 (5): e576-82. Лечение кандидоза полости рта

в 4 приема]. Более того, миконазол мукоад —

гезивных таблеток [50 мг один раз в сутки], которые считаются эффективными при лечении кандидоза ротоглотки

,

, но их высокая стоимость является одной из основных проблем.

Флуконазол в дозах от 50 до 100 мг в день является предпочтительным системным препаратом

, поскольку он обладает высокой эффективностью и переносимостью

пациентом. Однако важно подумать о вориконазоле, который так же эффективен, как коназол u-

, но все еще изучается. Также необходимо знать

о других лекарствах, таких как итраконазол, которые эффективны, когда штаммы Candida устойчивы к флуконазолу.

Список литературы

1.Arendrup MC, Fuursted K, Gahrn-Hansen B, Jensen IM, Knudsen

JD, Lundgren B, et al. Семинационный надзор за фунгемией в марке Den-

: особенно высокие показатели фунгемии и количество изолятов с

, сниженная чувствительность к азолам. J Clin Microbiol. 2005; 43: 4434-40.

2. Родлофф С., Кох Д., Шауманн Р. Эпидемиология и противогрибковая устойчивость

при инвазивном кандидозе. Eur J Med Res. 2011; 16: 187-95.

3. Томпсон Г. Р. 3-й, Патель П. К., Киркпатрик В. Р., Вестбрук С. Д., Берг

Д., Эрландсен Дж. И др.Кандидоз ротоглотки в эпоху антиретровирусной терапии. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.

2010; 109: 488-95.

4. Уильямс Д.В., Курияма Т., Сильва С., Малик С., Льюис М.А. Candida

биопленки и кандидоз полости рта: лечение и профилактика. Периодонтол

2000. 2011; 55: 250-65.

5. Коронадо-Кастеллоте Л., Хименес-Сориано Ю. Клиническая и микробиологическая диагностика

Гигиеническая диагностика кандидоза полости рта. J Clin Exp Dent.2013; 5: e279-86.

6. Бьядарахаллы Раджу С., Раджаппа С. Выделение и идентификация Can-

дида из полости рта. ISRN Dent. 2011; 2011: 487921.

7. Aguirre Urizar JM. Кандидоз полости рта. Rev Iberoam Micol. 2002; 19: 17-

21.

8. Уильямс Д., Льюис М. Патогенез и лечение кандидоза полости рта —

sis. J Oral Microbiol. 2011; 28: 3.

9. Martínez-Beneyto Y, López-Jornet P, Velandrino-Nicolás A, Jornet-

García V.Использование противогрибковых средств при кандидозе полости рта: результаты национального исследования

. Int J Dent Hyg. 2010; 8: 47-52.

10. Акпан А., Морган Р. Кандидоз полости рта. Postgrad Med J.

2002; 78: 455-9.

11. Манфреди М., Полонелли Л., Агирре-Уризар Дж. М., Карроццо М., Мак-

Каллоу М.Дж. Цикл «Городские легенды»: кандидоз полости рта. Oral Dis.

2013; 19: 245-61.

12. Корай М., Ак Дж., Курклу Э., Иссевер Х., Таньери Х., Кулекчи Дж. И др.

Флуконазол и / или гексетидин для лечения кандидоза полости рта as-

, ассоциированного со стоматитом, вызванным зубными протезами. Oral Dis. 2005; 11: 309-13.

13. Cross LJ, Williams DW, Sweeney CP, Jackson MS, Lewis MA,

Bagg J. Оценка рецидива зубного стоматита и колонизации Candida

в небольшой группе пациентов, получавших итраконазол.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 97: 351-8.

14.Гоинс Р.А., Ашер Д., Веккер Н., Арнольд Дж., Мурелд Э. Compa-

Ризон пероральных суспензий люконазола и нистатина для лечения орального кандидоза

у младенцев. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 1165-7.

15. Эпштейн Дж. Б., Горский М., Колдуэлл Дж. Ополаскиватели с флуконазолом для лечения кандидоза полости рта

после облучения, трансплантации и других пациентов. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002; 93: 671-5.

16. Lefebvre JL, Domenge C; Группа изучения мукозитов.Сравнительное исследование эффективности и безопасности пероральной суспензии флуконазола и

пероральной суспензии амфотерицина В у онкологических больных с мукозитом. Оральный

Онкол. 2002; 38: 337-42.

17. Шолапуркар А.А., Пай К.М., Рао С. Сравнение эффективности полоскания для полости рта с коназолом u-

и краски для рта с клотримазолом при лечении кандидоза полости рта

. Ост Дент Дж. 2009; 54: 341-6.

18. Taillandier J, Esnault Y, Alemanni M. Сравнение пероральной суспензии люконазола

и пероральной суспензии амфотерицина B у пожилых пациентов

с кандидозом ротоглотки.Многоцентровая исследовательская группа. Возраст Возраст-

ing. 2000; 29: 117-23.

19. Isham N, Ghannoum MA. Противогрибковая активность миконазола

против недавних штаммов Candida. Микозы. 2010; 53: 434-7.

20. Пембертон М.Н., Оливер Р.Дж., Тикер ЭД. Миконазол пероральный гель и

лекарственные взаимодействия. Бр Дент Дж. 2004; 196: 529-31.

21. Мики А., Отани Х., Савада Ю. Варфарин и миконазол пероральный гель

Взаимодействия: анализ и рекомендации по терапии, основанные на клинических данных

и фармакокинетической модели.J Clin Pharm Ther. 2011; 36: 642-

50.

22. Collins CD, Cookinham S, Smith J. Ведение ротоглоточного кандидоза

с помощью локальной пероральной терапии миконазолом: эффективность, безопасность,

и приемлемость для пациентов. Пациенты предпочитают приверженность лечению. 2011; 5: 369-74.

23. Васкес Дж. А., Собель Дж. Д.. Мукоадгезивные таблетки миконазола: новая система доставки

. Clin Infect Dis. 2012; 54: 1480-4.

24. Чернински Р., Сиван С., Стейнберг Д., Гати И., Каган Л., Фридман М.

Новый лак с замедленным высвобождением клотримазола для местного лечения кандидоза полости рта

. Clin Oral Investig. 2010; 14: 71-8.

25. Оджи К., Чуквунеке Ф. Оценка и лечение кандидоза полости рта —

sis у пациентов с ВИЧ / СПИДом в Энугу, Нигерия. Oral Maxillofac Surg.

2008; 12: 67-71.

26. Бенсадун Р.Дж., Дауд Дж., Эль-Геддари Б., Бастит Л., Гурман Р., Ро-

сикон А. и др. Сравнение эффективности и безопасности миконазола 50-

, мукоадгезивных буккальных таблеток

мг с гелем миконазола 500 мг при лечении кандидоза ротоглотки

: проспективное, рандомизированное,

, простое слепое, многоцентровое, сравнительное, фаза III испытание на пациентах, пролеченных лучевой терапией при раке головы и шеи.Рак. 2008; 112: 204-

11.

27. Koks CH, Crommentuyn KM, Mathôt RA, Mulder JW, Meenhorst

PL, Beijnen JH. Факторы прогноза клинической эффективности коназола Мu-

при лечении кандидоза полости рта у ВИЧ-1-инфицированных индивидов

двойных. Pharmacol Res. 2002; 46: 89-94.

28. Lyon JP, de Resende MA. Корреляция между адгезией, продуцированием фермента

me и восприимчивостью к флуконазолу у Candida albicans

, полученных от носителей зубных протезов.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod. 2006; 102: 632-8.

29. Oude Lashof AM, De Bock R, Herbrecht R, de Pauw BE, Krcmery

V, Aoun M и др .; Группа по инвазивным грибковым инфекциям EORTC. Открытое многоцентровое сравнительное исследование

эффективности, безопасности и переносимости флуконазола

и итраконазола в лечении онкологических больных с

ротоглоточным кандидозом. Eur J Cancer. 2004; 40: 1314-9.

30. Курияма Т., Уильямс Д.В., Бэг Дж., Колтер В.А., Риди Д., Льюис

Массачусетс.Чувствительность перорального Candida к семи противогрибковым препаратам in vitro.

Oral Microbiol Immunol. 2005; 20: 349-53.

31. Брито Г.Н., Иноченсио А.С., Керидо С.М., Хорхе А.О., Кога-Ито CY. В

vitro противогрибковая чувствительность Candida spp. пероральные изоляты от ВИЧ-

положительных пациентов и контрольных лиц. Braz Oral Res. 2011; 25: 28-

33.

32. Элли Р., Шюрманн Д., Крайзель В., Карози Г., Агирребенгоа К.,

Дюпон Б. и др.Группа изучения кандидоза пищевода. Обещано рандомизированное, двойное слепое, двойное, многоцентровое исследование

вориконазола и

люконазола в лечении кандидоза пищевода в иммунокомплексах. Clin Infect Dis. 2001; 33: 1447-54.

33. Хозеймех Ф., Шахталеби М.А., Нури М., Саваби О. Сравнительная оценка

кетоконазола в таблетках и 2% кетоконазола для местного применения в лечении стоматита зубных протезов, инфицированного Candida.J Contemp

Dent Pract. 2010; 11: 017-24

34. Van Roey J, Haxaire M, Kamya M, Lwanga I., Katabira E. Com-

паративная эффективность местной терапии с медленным высвобождением мукоадгезивного вещества

буккальной таблетки, содержащей миконазол нитрат против системной терапии

с кетоконазолом у ВИЧ-положительных пациентов с ротоглоточным кандидозом

диаз. J Acquir Immune Dec Syndr. 2004; 35: 144-50.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Флуконазол: лекарство от грибковых инфекций, включая инфекции ногтей.

Следуйте советам врача. Если вы покупаете флуконазол в аптеке, следуйте инструкциям, прилагаемым к лекарству.

Важно пройти курс лечения, даже если вы чувствуете себя лучше.

Вы можете принимать флуконазол в капсулах и жидкости независимо от приема пищи.

Флуконазол в капсулах по 50, 150 или 200 мг. Глотать капсулы целиком, запивая водой.Лучше всего принимать капсулы каждый день в одно и то же время.

Жидкость обычно бывает двух дозировок:

• 50 мг флуконазола в 5 мл ложке (50 мг / 5 мл)
• 200 мг флуконазола в 5 мл ложке (200 мг / 5 мл)

Используйте пластиковую ложку, прилагаемую к лекарству. чтобы измерить дозу. Не используйте кухонную чайную ложку, так как она не даст вам нужного количества.

Дозировка для капсул или жидкости

Это обычные дозы для взрослых:

• оральная (ротовая) молочница — 50 мг в день, принимаемая в течение 7-14 дней
• вагинальная молочница или баланит — 150 мг, принимаемая однократно
• вагинальный молочница, которая продолжает возвращаться — 150 мг, принимать один раз каждые 72 часа в течение первых 3 доз, затем принимать 150 мг один раз в неделю в течение 6 месяцев
• кандидозные инфекции (в вашей крови или в других частях тела) — от 200 до 800 мг в год в день в течение нескольких недель
• криптококковый менингит — от 200 до 800 мг в день в течение нескольких недель
• , чтобы остановить рецидив криптококкового менингита — 200 мг в день, длительный прием
• для предотвращения грибковых инфекций, если у вас ослабленная иммунная система (низкий уровень белого количество лейкоцитов) — от 50 до 400 мг в день, пока количество лейкоцитов не улучшится.

Для детей ваш врач определит правильную дозу в зависимости от инфекции, а также возраста и веса вашего ребенка.

Если вы принимаете флуконазол один раз каждые 72 часа или один раз в неделю, можно использовать календарь и отмечать дни, когда вам нужно его принимать.

Что делать, если я забыл принять дозу?

Если вы забыли принять дозу, примите ее, как только вспомните, если только не пришло время для следующей дозы. В этом случае просто пропустите пропущенную дозу и примите следующую как обычно.

Не принимайте двойную дозу, чтобы восполнить пропущенную дозу.

Если вы часто забываете о дозах, может помочь установка будильника, чтобы напомнить вам.Вы также можете посоветоваться с фармацевтом о других способах запоминания лекарств.

Что делать, если я возьму слишком много?

Случайный прием 1 или 2 дополнительных доз вряд ли причинит вам вред.

Разовая высокая доза флуконазола эквивалентна 14-дневному лечению ротоглоточного кандидоза

Разовая доза флуконазола 750 мг так же эффективна при лечении молочницы во рту и верхней части глотки, как и 14-дневный курс препарата в более низкой дозе 150 мг. — показало рандомизированное исследование, проведенное в Танзании.

Результаты, опубликованные в журнале Clinical Infectious Diseases , могут упростить и удешевить лечение одной из наиболее распространенных инфекций у людей с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции в условиях ограниченных ресурсов, говорят исследователи из Танзании и Нидерландов.

Кандидоз, или молочница, является наиболее частым предупреждающим признаком того, что иммунная система человека, инфицированного ВИЧ, серьезно ухудшилась. Он имеет тенденцию появляться во рту и верхней части глотки над голосовым ящиком (глоткой) с возрастающей частотой, когда количество клеток CD4 падает ниже 200 клеток / мм ³ .

Глоссарий

очагов

Небольшие царапины, язвочки или разрывы на тканях. Поражения влагалища или прямой кишки могут быть точками входа в клетки для ВИЧ.

лечение

Для устранения болезни или состояния человека или для полного восстановления здоровья. Лекарство от ВИЧ-инфекции — одна из конечных долгосрочных целей современных исследований. Это относится к стратегии или стратегиям, которые позволили бы устранить ВИЧ из организма человека или обеспечить постоянный контроль над вирусом и сделать его неспособным вызывать болезнь.«Стерилизующее» лекарство полностью уничтожило бы вирус. «Функциональное» лекарство подавило бы вирусную нагрузку ВИЧ, удерживая ее ниже уровня обнаружения без использования АРТ. Вирус не будет выведен из организма, но будет эффективно контролироваться и не будет вызывать никаких заболеваний.

рецидив

Возвращение признаков и симптомов болезни после того, как у пациента исчезли эти признаки и симптомы.

оральный

Относится к рту, например лекарство, принимаемое внутрь.

кандидоз

Распространенная дрожжевая инфекция влажных участков тела, вызываемая грибами семейства Candida, такими как Candida albicans. Чаще всего встречается во влагалище, известное как молочница, но также встречается во рту и на кожных складках.

Он все еще может присутствовать даже у людей, недавно начавших лечение от ВИЧ.

Более тяжелая форма, поражающая пищевод, была описана в недавнем выпуске журнала «Лечение ВИЧ и СПИДа на практике».

Рекомендуемое лечение во многих странах, включая Танзанию, — это 14-дневный курс флуконазола в дозе 150 мг в день. Однако 14-дневный курс лечения неудобен для пациентов и проблематичен, если пациент принимает антиретровирусный режим, включающий невирапин, поскольку флуконазол удваивает уровни невирапина. Это особенно проблематично, если человек начинает лечение невирапином, потому что дозировку невирапина необходимо осторожно увеличивать через 14 дней, чтобы избежать ранней токсичности.

Альтернативы флуконазолу включают нистатин, кетоконазол и миконазол. Миконазол был разработан в виде пластыря, который наносят на внутреннюю часть рта. Было показано, что этот состав эквивалентен кетоконазолу для лечения ротоглоточного кандидоза и доступен по цене только от производителя Tibotec через ряд некоммерческих дистрибьюторов, включая Международную диспансерную ассоциацию (IDA), Missionpharma и ЮНИСЕФ.

Танзанийское исследование флуконазола, проведенное в Национальной больнице Мухимбили в Дар-эс-Саламе в 2006 и 2007 годах, привлекло 220 ВИЧ-инфицированных пациентов с клиническим и микробиологическим диагнозом кандидоза ротоглотки.Они были рандомизированы в равные группы для получения либо однократной дозы флуконазола 750 мг (в генерической форме, производимой Shelys Pharmaceuticals), а затем курса плацебо в течение 14 дней, либо 14-дневного курса флуконазола в дозе 150 мг один раз в день плюс пустышка. доза пяти таблеток плацебо в первый день лечения.

Пациенты прошли четыре осмотра ротовой полости, мазки из ротовой полости и анализы крови в течение периода лечения и контрольный осмотр через 42 дня после начала курса лечения. Соблюдение режима лечения контролировалось путем подсчета таблеток при каждом посещении клиники.

Основными конечными точками исследования были клиническое и микологическое излечение.

Клинический ответ на лечение оценивался в соответствии с исчезновением поражений ротоглотки. Степень поражения классифицировалась как отсутствующая, легкая, умеренная и тяжелая. Микологический ответ на терапию измеряли на 14-й день, при этом любое присутствие Candida albicans в поражениях полости рта классифицировалось как неэффективность лечения.

Среднее количество клеток CD4 среди участников составляло 100 клеток / мм ³ . Две трети (67.7%) имели умеренные поражения ротоглотки, 27,7% — тяжелые поражения и 4,5% — легкие. Candida albicans изначально была выявлена ​​в очагах поражения у 90% пациентов. Половина ранее получала лечение противогрибковыми препаратами класса азолов. Тридцать шесть процентов получали антиретровирусную терапию (74% схем содержали невирапин, а 55% пациентов получали лечение менее трех месяцев). Не было значительных различий в каких-либо демографических переменных между группами исследования.

После завершения лечения 94,5% группы, получавшей однократную дозу, и 95,5% группы, получавшей однократную дозу, были клинически излечены, несущественная разница. Существовала значительная связь между исходной устойчивостью к флуконазолу и излечением, но предыдущее воздействие азола не повлияло на скорость излечения.

Микологическое излечение наблюдалось в 84,5% группы, получавшей однократную дозу, и 75,5% в группе, получавшей 14 дней (несущественная разница).

Уровни флуконазола в плазме были значительно выше на 1, 7 и 14 дни в группе однократной дозы.

Двадцать четыре пациента испытали рецидив симптомов после завершения лечения. Не было существенной разницы в частоте рецидивов между 14 и 42 днями в соответствии с исследуемым лечением. (На этапе наблюдения четыре пациента умерли от болезней, связанных со СПИДом, и 11 пациентов были потеряны для наблюдения). Подавляющее большинство из тех, кто пережил рецидив (70%), не получали антиретровирусную терапию, а у двух третей количество клеток CD4 было ниже 100 клеток / мм ³ .

Не было существенной разницы в побочных эффектах между двумя группами лечения.Только у одного пациента (принимавшего невирапин) наблюдалось повышение уровня ферментов печени, и у этого пациента уровни ферментов печени вернулись к норме после завершения лечения флуконазолом.

В заключение исследователи отмечают, что терапия однократной дозой менее затратна, чем 14-дневный курс лечения, и имеет дополнительное преимущество, заключающееся в том, что она может проводиться под непосредственным наблюдением медицинского персонала.

Список литературы

Hamza OJM et al. Однократная доза флуконазола в сравнении со стандартной двухнедельной терапией ротоглоточного кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов: рандомизированное двойное слепое исследование с двойной фиксацией. Клинические инфекционные болезни 47: 1270-6, 2008.

22. КАНДИДАЗ И ВИЧ

22. КАНДИДАЗ И ВИЧ

22. КАНДИДИАЗ И ВИЧ

Кенни CW ЧАН

В первом сообщении о СПИДе описано 5 пациентов с Pneumocystis carinii пневмония. Все они имели лабораторно подтвержденную инфекцию слизистых оболочек Candida. albicans . Это побудило авторов предположить «возможность клеточно-иммунного дисфункция, связанная с обычным воздействием, которое предрасполагает людей к оппортунистическим инфекции, такие как пневмоцистоз и кандидоз. ¹ Действительно, сейчас известно, что кандидоз является наиболее распространенной оппортунистической грибковой инфекцией. при заболевании ВИЧ.

У ВИЧ-инфицированных пациентов колонизация и заболевание в полости рта и другие поверхности слизистой оболочки являются обычным явлением, особенно у C. albicans , при норме которые увеличиваются с прогрессированием заболевания. ² Такие ВИЧ-индуцированные изменения, такие как снижение уровня IgA в слюне, нарушение слизистой оболочки Клетки CD4, измененная секреция цитокинов и переход к экспрессии цитокинов Th3 в слюне, вероятно, способствует колонизации и болезни Candida . ³ Кандидоз также связан с использованием оральных контрацептивов, курением, зубными протезами, и подавление иммунитета, связанное с химиотерапевтическими агентами, кортикостероидами, беременность и сахарный диабет. При ВИЧ-инфекции эти состояния могут усугубляться или вызвать кандидоз.

Эпидемиология кандидоза при ВИЧ / СПИДе

Существует две основные формы кандидоза — слизистый и диссеминированный. Как и в случае с другие оппортунистические инфекции, внедрение высокоактивных антиретровирусных терапия (ВААРТ) привела к снижению частоты кандидоза полости рта и пищевода. ⁴

Кандидоз слизистых оболочек в форме инфекций полости рта, пищевода или влагалища, часто встречается при ВИЧ / СПИДе. Заболеваемость кандидозом полости рта при ВИЧ-инфекции различается. от 7% до 93%, в зависимости от состава пациентов, диагностических критериев и методов исследования. Обзор местных ВИЧ-инфицированных женщин показал, что распространенность кандидоза полости рта составлял 9%, а кандидоз влагалища — 28%. ⁵ дюйм раннее исследование ВИЧ-инфицированных женщин, Candida вагинит был наиболее распространенным Клиническое состояние, связанное с ВИЧ, у женщин. ⁶ Инфекции имеют тенденцию сохраняться и связаны с более низким количеством CD4 и более высоким уровнем вирусной нагрузка. ⁷ В пересмотренном определении дела CDC 1993 г., ⁸ вагинальный кандидоз, который был стойким, частым или плохо поддается лечению, а также кандидоз полости рта, стал ассоциированным с ВИЧ состоянием категории B. Однако в последние годы статус рецидивирующего вагинального кандидоза как дозорного ВИЧ-инфекции был поставлен под сомнение, поскольку никогда не поддерживался проспективными контролируемыми исследованиями.В современной классификации пищеводный кандидоз — это заболевание, определяющее СПИД, при уровне CD4 <200 / мкл и обычно в сочетании с кандидозом полости рта. Редко кандидоз полости рта может возникают в условиях первичной ВИЧ-инфекции, когда количество CD4 значительно уменьшенный.

В отличие от кандидоза слизистых оболочек диссеминированный кандидоз встречается крайне редко. в СПИДе. Вероятно, это связано с относительно адекватной функцией нейтрофилов в большинстве ВИЧ-инфицированные.Хотя при СПИДе сообщалось о кандидемии, она обычно возникает при наличии других факторов риска, таких как нейтропения, парентеральное питание, абдоминальная хирургия, антибиотики широкого спектра действия, рак и использование кортикостероидов. ^9,10

Кандидоз полости рта

Кандидоз полости рта — независимый прогностический фактор прогрессирования ВИЧ-инфекции, ¹¹ и поэтому он может предсказать появление Pneumocystis jiroveci пневмония (PCP).Его наличие является показанием к профилактике и назначению ПЦП. лечения ВААРТ.

Клиника и диагноз

Симптомы молочницы во рту: жгучая боль, изменение вкусовых ощущений и затруднение глотания. Они способствуют плохому пероральному потреблению и снижению веса. потеря. Однако у большинства пациентов симптомы отсутствуют. Есть 4 формы болезни на экспертизе:

Псевдомембранозный кандидоз (молочница) характеризуется наличием белых или кремовых бляшек на тыльной поверхности языка, твердой или мягкое небо и слизистая оболочка щек.Такие высыпания можно соскоблить языком. депрессор, оставляя сырую или кровоточащую поверхность.

Кандидозная эритематозная болезнь появляется на тыльной поверхности языка. в виде пятнистой депилированной области, иногда с соответствующей (поцелуем) гладкой красные пятна на небе. Пациент с большей вероятностью будет иметь симптомы жалобы на жгучую боль при употреблении острой пищи.

Угловой хейлит проявляется в виде трещин, трещин или эритемы в области уголок рта.

Иногда Candida вызывает гиперкератоз ( кандидозная лейкоплакия ), вызывает затруднения при диагностике волосистой лейкоплакии полости рта. Диагноз может быть подтверждено биопсией.

C. albicans — это обычный комменсал кожи и слизистой оболочки. Его Таким образом, изоляция не означает болезнь. Диагностика кандидоза обычно сделано на основании клинических симптомов и физического осмотра.Это может быть можно соскрести молочницу. В атипичных случаях микроскопическое исследование мазок КОН помогает подтвердить диагноз, показывая псевдогифы и бластоспоры. Посев обычно не указывается, но если его проводят, он идентифицирует Candida . видов и помогает прогнозировать сопротивление. In vitro испытание на устойчивость может быть рассматривается при рецидивирующих и рефрактерных инфекциях.

Основным дифференциальным диагнозом кандидоза полости рта является волосатая лейкоплакия полости рта, который обычно располагается по бокам языка и не может быть соскоблен.Кандидозную лейкоплакию тоже нельзя стереть, но она регрессирует при длительном лечении. противогрибковая терапия. Биопсия также покажет дрожжи.

Первичное лечение

Флуконазол (100 мг 1 раз в день в течение 7-14 дней или до исчезновения молочницы; некоторые авторитетные источники рекомендуют нагрузочную дозу 200 мг в день 1) с ее превосходной эффективностью у ВИЧ-инфицированных пациентов является стандартом лечения и особенно показан в случае низкого уровня CD4 или рецидива заболевания.Другие азолы: итраконазол. пероральный раствор 200 мг 1 раз в день так же эффективен, как флуконазол, но переносится хуже. Кетоконазол и итраконазол в капсулах менее эффективны и не рекомендуются.

Таблетки клотримазола (от 4 до 5 раз в день в течение 7-14 дней) и пероральная суспензия нистатина (5 мл полоскать и проглатывать 4–5 раз в день в течение 7–14 дней) дешевле, но менее эффективны. Они оправданы у пациентов с относительно высоким числом CD4 и менее тяжелыми заболеваниями. болезнь.

Рецидивы и рефрактерная болезнь

Кандидоз полости рта обычно хорошо поддается лечению флуконазолом, но не рецидивирует, если ВААРТ способствует значительному восстановлению иммунитета. Рецидивы после лечения может быть связано с C. albicans , новым штаммом C. albicans с устойчивостью, или с не-albicans видами Candida , такими как C. glabrata , C. парапсилоз , C.krusei и C. dublinensis . Последний можно спутать с C. albicans , поскольку оба связаны с зародышевой трубкой формирование в лаборатории. Нередко несколько видов или более выделено более одного генотипа C. albicans . Другие виды, кроме C. albicans , как правило, менее восприимчивы к терапии и возникают в основном при низкий уровень CD4 и после многократного или длительного лечения противогрибковыми препаратами.

Рецидив болезни обычно лечится так же, как и первичная болезнь.В заболевание может стать невосприимчивым к лечению, и в этом случае лечение неэффективно произошло, и диагноз должен быть подтвержден с помощью микроскопии или посева. Уход варианты:

• Повышение дозы флуконазола до 800 мг / сут
• Раствор итраконазола 200 мг 2 раза в день
• Внутривенно амфотерицин B 0,3 мг / кг / сут

Если культура выявила виды, не относящиеся к albicans, или если in vitro, чувствительность результаты есть, их следует учитывать при выборе лечение.С восстановлением иммунитета после применения ВААРТ, ранее не поддающейся лечению кандидоз полости рта обычно становится более чувствительным к лечению.

Кандидоз пищевода

Клинические особенности и диагноз

Подобно молочнице полости рта кандидоз пищевода может быть предположительно диагностируется при появлении типичных симптомов, особенно при кандидозе полости рта. Типичные симптомы — загрудинная боль, одинофагия и дисфагия.Конституционный симптомы, в том числе лихорадка, возникают лишь изредка.

Эндоскопия верхних отделов необходима в случае, если лечение не позволяет выявить приверженцев, беловатые бляшки на слизистой оболочке и поверхностные изъязвления слизистой оболочки, а также для дифференциации от таких поражений, как герпетический эзофагит, ЦМВ-эзофагит, афтозные язвы, Язвы, вызванные AZT, идиопатический или ВИЧ-эзофагит. Биопсия очагов поражения обычно проявляет характерные дрожжевые формы Candida в тканях, сопровождаемые нейтрофильной реакцией.Вид можно определить по культуре. Изредка, Кандидоз пищевода протекает бессимптомно и диагностируется при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. выполнено по несвязанной причине.

Кандидоз пищевода в редких случаях может осложняться образованием безоара, перфорация и образование свищей. Если есть тяжелая нейтропения, эзофагит может также привести к кандидемии или бактериемии.

Терапия

При кандидозе пищевода необходима системная терапия флуконазолом. 200-400 мг 1 раз в день в течение 2-3 недель.Приемлемой альтернативой является пероральный прием итраконазола. раствор 100-200 мг 2 раза в день. Капсулы итраконазола и кетоконазола менее эффективны.

Если симптомы не реагируют на флуконазол через 7-10 дней, предпочтительно затем проведут верхнюю эндоскопию, чтобы подтвердить диагноз и исключить сосуществование заболевания, после которых могут быть использованы следующие варианты:

• Повышение дозировки флуконазола до 800 мг / сут
• Раствор итраконазола для перорального применения 200 мг 2 раза в день
• каспофунгин внутривенно 50 мг 1 раз в день (70 мг в 1-й день)
• Вориконазол внутрь 200 мг 2 раза / сут
• Внутривенно амфотерицин B 0.3-0,5 мг / кг / сут +/- флуцитозин

Участвующие виды Candida могут предоставить ценное руководство для выбора. терапии. Тестирование сопротивления обычно не проводится и может быть затруднено. интерпретировать. Естественное течение кандидоза пищевода — рецидив в течение через два-три месяца после лечения. Долгосрочная супрессивная терапия (вторичная профилактика) флуконазолом (100-200 мг 1 раз в день) или раствором итраконазола (200 мг / сут). мг 1 раз в день) может применяться при часто рецидивирующих заболеваниях.Важно что ВААРТ следует начинать при диагностировании кандидоза пищевода.

Кандидоз влагалищный

Клинические особенности и диагноз

Пациенты могут протекать бессимптомно или жаловаться на перивагинальный зуд или дизурию. Гинекологическое обследование обычно показывает эритематозные половые губы, мелкие, линейные. изъязвления во внутреннем отверстии и / или сателлитных папулах за пределами основной области эритема. Выделения Candida классически густые, белые и прилипшие.

Диагноз вагинального кандидоза часто ставится клинически и начинается лечение эмпирически. Другие симптомы включают внешнюю дизурию, болезненность влагалища и вульву. жжение. При атипичных проявлениях или неэффективности лечения следует сделать мазок 10% КОН. для демонстрации почкующихся дрожжей и псевдогифов. Окрашивание по Граму и культура тоже полезны. Уровень pH во влагалище в норме, т.е.е. <= 4,5. Испытание на запах также должен быть отрицательным при вагинальном кандидозе. Обратите внимание, что выделение Candida у бессимптомной женщины лечение не показано, так как Candida может также существуют как комменсал во влагалище. В следующей таблице приведены отличительные особенности вагинального кандидоза от трихомониаза и бактериального вагиноза, основные дифференциальные диагнозы (вставка 22.1).

Лечение

Обычно достаточно местной терапии.Следующие схемы, используемые для ВИЧ-отрицательных женщины, подходят в качестве терапии первой линии. Они также безопасны во время беременности.

Однодозовая терапия

• Два изоконазола (Гино-Травоген) вагинальные таблетки по 300 мг PV x 1
• Тиоконазол (Gyno-Trosyd) 6,5% мазь 4,6 г PV x 1

3-дневная терапия

• Два клотримазола по 100 мг (Гин-Лотремин) PV x 3 дня
• Тиоконазол (Gyno-Trosyd) 2% крем 5 г PV x 3 дня

7-дневная азоловая терапия

• Клотримазол 100 мг (Гин-Лотремин) PV x 7 дней

14-дневная терапия

• Одна вагинальная таблетка нистатина (10 ⁵ ЕД) перед сном на 14 дней

Хотя 7-дневная терапия более эффективна, чем более сокращенные схемы и нистатин, разница, вероятно, не является клинически значимой.Отягчающий факторы следует исключить и по возможности контролировать. К ним относятся диабет, спринцевание, беременность, прием кортикостероидов, одновременный прием антибиотиков, гормональные контрацептивы, обтягивающее синтетическое белье и, возможно, спермициды.

Рецидивирующая инфекция может быть серьезной проблемой как у ВИЧ-положительных, так и у ВИЧ-инфицированных. отрицательные женщины. Важно, чтобы наличие отягчающих факторов было проверено и проконтролировано, если таковые имеются.Об исключении других причин хронического вагинит, можно повторно лечить с помощью вышеуказанных схем, но с большей продолжительностью. В качестве альтернативы можно рассмотреть следующие пероральные схемы:

• Однократная доза флуконазола 150 мг (так же эффективно, как 7 дней интравагинального клотримазола)
• Итраконазол 200 мг 2 раза в день в течение 1 дня (ограниченные клинические данные)
• Итраконазол 200 мг каждые 3 дня (ограниченные клинические данные)

Культура полезна для идентификации не-albicans Candida spp.С устным азолы, необходимо быть уверенным, что пациент получает адекватные средства контрацепции.

Супрессивная терапия интермиттирующим флуконазолом обычно не рекомендуется но может быть рассмотрено в случае рецидивирующего вагинального кандидоза, определенного как> = 4 эпизода симптоматического вагинального кандидоза ежегодно. Диагноз перед обработкой необходимо подтвердить посевом. Сексуальный партнер может также пройти обследование на предмет баланита и пройти лечение, хотя его ценность в уменьшении Возникновение вагинального кандидоза является спорным.Варианты подавления терапии:

• Флуконазол 150 мг еженедельно
• Итраконазол 50-100 мг еженедельно

Стоимость этих схем является серьезной проблемой. Долгосрочное использование более дешевого кетоконазол не рекомендуется из-за вероятности взаимодействия с протеазой ингибиторы и ненадежное всасывание у больных СПИДом. Необходимость такого обслуживания лечение пересматривают через 6 месяцев. Хотя подавляющая терапия обычно эффективно, у 30-40% женщин после прекращения терапии возникают рецидивы заболевания.

Заявки на определенные пробиотики, такие как лактобациллы, для предотвращения вагинального кандидоза и бактериальный вагиноз не имеют доказательств. Их не рекомендуется использовать, особенно при развитой иммуносупрессии.

Профилактика кандидоза

В качестве стратегии профилактики кандидоза предотвращение заражения нецелесообразно. как Candida обычен в окружающей среде и как комменсал. Использование флуконазол эффективен в проспективных контролируемых исследованиях для профилактики криптококкоза. а также кандидоз слизистых оболочек на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.Однако смертность не снижается. Поэтому длительная первичная профилактика не рекомендуется «, потому что эффективности терапии острого заболевания, низкой смертности, связанной с при кандидозе слизистых оболочек потенциал резистентных организмов Candida разработка, возможность лекарственных взаимодействий и стоимость профилактики ». ¹²

В качестве вторичной профилактики постоянное лечение флуконазолом 100-200 мг в день. может рассматриваться при часто рецидивирующем кандидозе пищевода.Однако повторяющиеся эзофагит становится редкостью в эпоху ВААРТ.

Противогрибковая терапия

Основой лечения кандидоза является использование противогрибковых средств. С устной и вагинальный кандидоз может возникать при относительно высоком количестве CD4, влияние ВААРТ на их возникновение может быть меньше, чем на пищевод кандидоз. Тем не менее, более высокое количество CD4 и более компетентный репертуар CD4 теоретически должны способствовать более быстрому излечению с помощью противогрибковых средств и, возможно, меньшее сопротивление.Нередко можно наблюдать, как ВААРТ приводит к разрешение рефрактерного, лекарственно-устойчивого кандидоза слизистой оболочки даже при ограниченном восстановление иммунитета. ¹³ Предполагается, что ВИЧ ингибиторы протеазы обладают специфической эффективностью против Candida , подавляя секретируемые аспарагиновые протеиназы Candida albicans , ключевой фактор вирулентности фактор. ^14,15

Противокандидозные агенты

В Гонконге легкодоступные противогрибковые средства, подходящие для кандидоза слизистых оболочек. включают:

Азолы: изоконазол (Gyno-Travogen) вагинальные таблетки, клотримазол (Gyne-Lotremin) вагинальные таблетки, тиоконазол (Гино-Тросид) вагинальные таблетки, крем и мазь, и пероральный кетоконазол, итраконазол и флуконазол

Полиены: нистатин (суспензия 10 ⁵ ед / мл и пессарий), амфотерицин. B (внутривенно и лепешка) и талсутин (комбинированный тетрациклин и амфотерицин Б) таблетка вагинальная

Использование местных средств ограничено кандидозом полости рта и влагалища.Системный агенты например флуконазол, показаны для терапии второй линии, на поздних стадиях СПИДа и кандидоз пищевода. Среди системных азолов эффективность обычно составляет самый высокий при флуконазоле и растворе итраконазола. Кетоконазол уступает, вероятно, из-за нарушения абсорбции при запущенном СПИДе. Относительная неэффективность приема клотримазола и суспензии нистатина, однако, частично компенсируется по их невысокой стоимости. Подчеркивается, что при кандидозе пищевода только системный агенты полезны.Флуцитозин можно использовать только в сочетании с азолом. или амфотерицин B при тяжелом заболевании, поскольку резистентность быстро возникает, если флуцитозин используется отдельно.

Новые противогрибковые препараты: вориконазол, каспофунгин и микафунгин. признано эффективным при лечении кандидоза пищевода. Хотя они недоступны, их следует рассматривать при рефрактерной болезни.

При кандидозе слизистых оболочек, резистентном к азолам и амфотерицину B, неофициальный успех сообщалось о лечении интерфероном-γ и рекомбинантными гранулоцитами-макрофагами колониестимулирующий фактор.Однако с обширным противогрибковым арсеналом теперь доступны, роль их использования ограничена.

Чувствительность к противогрибковым препаратам

Несмотря на годы использования, устойчивость к амфотерицину B все еще встречается относительно редко. С другой стороны, широкое использование системных азолов в последние годы привело к к появлению первичной и вторичной резистентности, особенно у запущенных СПИД. ¹⁶ Хотя стандарт чувствительности к противогрибковым препаратам тестирование против Candida было определено и продолжает совершенствоваться Национальным комитетом по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS), его использование в клинических условиях все еще очень ограничено.Кроме того, не все азолустойчивые кандидоз можно объяснить устойчивостью in vitro к . Это означает, что в случае неудачи лечение обычно меняется без четкой цели критерии. В общем, варианты увеличивают дозировку, меняют на новую наркотиков или с помощью комбинации препаратов. Обычно резистентность вызывается инфекцией. с не-albicans Candida , которые по своей природе менее восприимчивы к лечение.

Лекарственное взаимодействие

Азолы системного действия метаболизируются ферментами цитохрома P450 (CYP) и, следовательно, могут иметь значительные лекарственные взаимодействия. Их метаболизм повышается за счет рифамицинов, барбитураты длительного действия и фенитоин. Флуконазол имеет наименьшую склонность вызвать лекарственные взаимодействия. Вориконазол, кетоконазол и итраконзол — все противопоказан цизаприд, терфенадин и астемизол из-за боязни желудочков аритмия.Они также могут повышать уровень сульфонимочевины, HMG Co-A редуктазы. ингибиторы (статины) омепразолов и алкалоидов спорыньи. Также есть взаимодействие с ингибиторами протеаз, которые также метаболизируются теми же ферментами. В в частности, полная доза ритонавира (400 мг 2 раза в день или более) противопоказана вориконазол. Детская доза ритонавира (200 мг 2 раза в день или меньше) в качестве фармакокинетической энхансер можно использовать с осторожностью. Эфавиренц тоже противопоказан, так как он снижается. уровень вориконазола на 70%.Флуконазол может повышать уровень рифабутина. приводящий к увеиту.

Каспофунгин гораздо менее подвержен серьезным лекарственным взаимодействиям. Тем не менее, с одновременным приемом эфавиренца, невирапина, рифампицина и фенитоина каспофунгин следует можно увеличить до 70 мг / сут.

Тератогенность

Сообщалось о черепно-лицевых и скелетных аномалиях после длительного внутриутробно воздействие флуконазола.Итраконазол эмбриотоксичен для животных системы. Следовательно, системные азолы при беременности противопоказаны. Тератогенный эффекты на крыс также наблюдались с флуцитозином, который, следовательно, также противопоказан при беременности.

Список литературы

1. Центры по контролю за заболеваниями (CDC). Пневмоцистная пневмония — Лос Анхелес. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1981; 30: 250-2.

2. Варгас К.Г., Жолы С. Частота перевозки, интенсивность перевозки, и штаммы видов оральных дрожжей различаются по степени прогрессирования кандидоза полости рта. у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. J Clin Microbiol 2002; 40: 341-50.

3. Challacombe SJ, Sweet SP. Иммунитет слизистой оболочки полости рта и ВИЧ инфекция: текущий статус. Устный доклад 2002; 8 Дополнение 2: 55-62.

4. Mocroft A, Oancea C, van Lunzen J, et al.Снижение пищевода кандидоз и использование антимикотиков у европейских пациентов с ВИЧ. Am J Гастроэнтерол 2005; 100: 1446-54.

5. Чан KCW, Вонг KH, Ли СС. ВИЧ-инфекция у женщин: Опыт Гонконга на сегодняшний день. Первое ежегодное научное собрание, Гонконг Общество инфекционных болезней [Аннотация]. Гонконг, 1997

6. Carpenter CC, Mayer KH, Fisher A, Desai MB, Durand L.Естественная история синдрома приобретенного иммунодефицита у женщин в Роде Остров. Am J Med 1989; 86 (6 Pt 2): 771-5.

7. Duerr A, Heilig CM, Meikle SF, et al. Случайность и стойкость вульвовагинальный кандидоз среди женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: Факторы риска и серьезность. Obstet Gynecol 2003; 101: 548-56.

8. 1993 пересмотренная система классификации ВИЧ-инфекции и расширенное эпиднадзорное определение случаев СПИДа среди подростков и взрослых.MMWR Recomm Rep 1992; 41 (RR-17): 1-19.

9. Manfredi R, Calza L, Chiodo F. Dual Candida albicans и Фунгемия Cryptococcus neoformans у СПИД-носителя: уникальное заболевание ассоциации в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). J Med Microbiol 2002; 51: 1135-7.

10. Гарбино Дж., Коларова Л., Лью Д., Хиршель Б., Ронер П. Фунгемия у ВИЧ-инфицированных пациентов: 12-летнее исследование в больнице третичного уровня.СПИД STDS по уходу за пациентами 2001; 15: 407-10.

11. Кац М.Х., Гринспен Д., Вестенхаус Дж. И др. Прогрессия. к СПИДу у ВИЧ-инфицированных гомосексуальных и бисексуальных мужчин с волосатой лейкоплакией и кандидоз полости рта. СПИД 1992; 6: 95-100.

12. Каплан Дж. Э., Мазур Х., Холмс К. К.; USPHS; Инфекционное заболевание Общество Америки. Рекомендации по профилактике оппортунистических инфекций среди ВИЧ-инфицированные — 2002 г.Рекомендации Службы общественного здравоохранения США и Американское общество инфекционных болезней. MMWR Recomm Rep 2002; 51 (RR-8): 1-52.

13. Зингман Б.С. Разрешение резистентной слизистой оболочки, связанной со СПИДом кандидоз после начала терапии диданозином и саквинавиром. N Engl J Med 1996; 334: 1674-5.

14. Bektic J, Lell CP, Fuchs A, et al. Ингибиторы протеазы ВИЧ ослабить адгезию Candida albicans к эпителиальным клеткам in vitro.FEMS Immunol Med Microbiol 2001; 31: 65-71.

15. Cassone A, Tacconelli E, De Bernardis F, et al. Антиретровирусный терапия ингибиторами протеазы имеет раннее иммунное восстановление, не зависящее от благотворно влияет на вирулентность Candida и кандидоз полости рта при иммунодефиците человека зараженные вирусом субъекты. Журнал Infect Dis 2002; 185: 188-95.

16. Darouiche RO. Кандидоз ротоглотки и пищевода у пациентов с ослабленным иммунитетом: вопросы лечения.Clin Infect Dis 1998; 26: 259-74.

Руководство для врачей по диагностике и лечению кандидоза у пациентов с псориазом

1.

Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med. 2009; 361: 496–509.

CAS Статья PubMed Google Scholar

2.

Де Лука А., Зеланте Т., Д’Анджело С., Загарелла С., Фалларино Ф, Спрека А. и др. IL-22 определяет новый иммунный путь устойчивости к противогрибковым препаратам.Mucosal Immunol. 2010; 3: 361–73.

Артикул PubMed Google Scholar

3.

Кисанд К., Бё Вольф А.С., Подкрайшек К.Т., Церел Л., Линк М., Кисанд К.В. и др. Хронический кожно-слизистый кандидоз у пациентов с APECED или тимомой коррелирует с аутоиммунитетом к Th27-ассоциированным цитокинам. J Exp Med. 2010. 207: 299–308.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

4.

Huppler AR, Conti HR, Hernández-Santos N, Darville T, Biswas PS, Gaffen SL. Роль нейтрофилов в ИЛ-17-зависимом иммунитете к кандидозу слизистых оболочек. J Immunol. 2014; 192: 1745–52.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

5.

Kagami S, Rizzo HL, Kurtz SE, Miller LS, Blauvelt A. IL-23 и IL-17A, но не IL-12 и IL-22, необходимы для оптимальной защиты кожи хозяина от Candida albicans .J Immunol. 2010; 185: 5453–62.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

6.

Waldman A, Gilhar A, Duek L, Berdicevsky I. Заболеваемость Candida при псориазе: исследование грибковой флоры псориатических пациентов. Микозы. 2001; 44: 77–81.

CAS Статья PubMed Google Scholar

7.

Сарвтин М.Т., Шокохи Т., Хаджейдари З., Яздани Дж., Хедаяти М.Т.Оценка кандидозной колонизации и специфических гуморальных ответов против Candida albicans у пациентов с псориазом. Int J Dermatol. 2014; 53: e555–60.

Артикул Google Scholar

8.

Фрай Л., Бейкер Б.С. Запуск псориаза: роль инфекций и лекарств. Clin Dermatol. 2007; 25: 606–15.

Артикул PubMed Google Scholar

9.

Лейбовичи В., Алкалай Р., Хершко К., Ингбер А., Вестерман М., Левиатан-Штраус Н. и др. Распространенность Candida на языке и в интертригинозных областях у пациентов с псориатическим и атопическим дерматитом. Микозы. 2008. 51: 63–6.

PubMed Google Scholar

10.

Blauvelt A, Lebwohl MG, Bissonnette R. Фенотипы дисфункции IL-23 / IL-17A информируют о возможных клинических эффектах терапии анти-IL-17A. J Invest Dermatol. 2015; 135: 1946–53.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

11.

Дарвазех А.М., Аль-Абуси М.М., Бедайр А.А. Распространенность поражений слизистой оболочки полости рта у пациентов с псориазом: контролируемое исследование. J Clin Exp Dent. 2012; 4: e286–91.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

12.

Pedrazas CH, Azevedo MN, Torres SR. Пероральные события, связанные с низкими дозами метотрексата у пациентов с ревматоидным артритом.Braz Oral Res. 2010; 24: 368–73.

Артикул PubMed Google Scholar

13.

Гринблатт МБ, Алипрантис А, Ху Б., Глимчер Л. Кальциневрин регулирует врожденный противогрибковый иммунитет нейтрофилов. J Exp Med. 2010; 207: 923–31.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

14.

Марехбиан Дж., Арриги Х.М., Хасс С., Тиан Х., Сандборн В.Дж. Побочные эффекты, связанные с обычными схемами лечения болезни Крона от умеренной до тяжелой.Am J Gastroenterol. 2009. 104: 2524–33.

Артикул PubMed Google Scholar

15.

Blauvelt A, Prinz JC, Gottlieb AB, Kingo K, Sofen H, Ruer-Mulard M, et al. Введение секукинумаба с помощью предварительно заполненного шприца: эффективность, безопасность и удобство использования — результаты рандомизированного контролируемого исследования псориаза (FEATURE). Br J Dermatol. 2015; 172: 484–93.

CAS Статья PubMed Google Scholar

16.

Langley RG, Elewski BE, Lebwohl M, Reich K, Griffiths CE, Papp K, et al. Секукинумаб при псориазе бляшек: результаты двух исследований фазы 3. N Engl J Med. 2014; 371: 326–38.

Артикул PubMed Google Scholar

17.

Корацца М., Заули С., Риччи М., Борги А., Росси Р., Вирджили А. Увеличивает ли противоопухолевый фактор некроза-альфа колонизацию орального кандидоза? Исследование случай-контроль у пациентов с псориазом. Acta Derm Venereol. 2013; 93: 352–3.

Артикул PubMed Google Scholar

18.

Paul C, Lacour JP, Tedremets L, Kreutzer K, Jazayeri S, Adams S, et al. Эффективность, безопасность и применимость введения секукинумаба с помощью автоинъектора / ручки при псориазе: рандомизированное контролируемое исследование (JUNCTURE). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29: 1082–90.

CAS Статья PubMed Google Scholar

19.

Макманус Б.А., Коулман, округ Колумбия. Молекулярная эпидемиология, филогения и эволюция Candida albicans . Заразить Genet Evol. 2014; 21: 166–78.

Артикул PubMed Google Scholar

20.

Сингх Г., Урхекар, РА. Кандидозная инфекция: эпидемиология, патогенез и последние достижения в диагностике. Bull Pharm Med Sci. 2013; 1: 1–8.

Google Scholar

21.

Ненофф П., Крюгер С., Шаллер Дж., Гинтер-Хансельмайер Г., Шульте-Бирбюль Р., Тиц Х. Дж..Микология — обновление. Часть 2: дерматомикозы: клиника и диагностика. J Dtsch Dermatol Ges. 2014; 12: 749–77.

PubMed Google Scholar

22.

Аарон DM. Руководство Merck Professional Edition. Кандидоз (кожно-слизистый). 2013. Доступно по адресу: http://www.merckmanuals.com/professional/dermatologic-disorders/fungal-skin-infections/candidiasis-mucocutaneous. По состоянию на 11 августа 2015 г.

23.

Takemoto A, Cho O, Morohoshi Y, Sugita T, Muto M.Молекулярная характеристика микробиома грибков кожи у больных псориазом. J Dermatol. 2015; 42: 166–70.

CAS Статья PubMed Google Scholar

24.

Пиччиани Б.Л., Михальски-Сантос Б., Карнейро С., Сампайо А.Л., Авеллейра Дж.С., Азулай Д.Р. и др. Кандидоз полости рта у пациентов с псориазом: корреляция осмотра полости рта и цитопатологической оценки с тяжестью псориаза и лечением. J Am Acad Dermatol.2013; 68: 986–91.

Артикул PubMed Google Scholar

25.

Фишер Г. Хронический вульвит у девочек препубертатного возраста. Australas J Dermatol. 2010; 51: 118–23.

Артикул PubMed Google Scholar

26.

Zaias N, Escovar SX, Zaiac MN. Онихолизис пальцев рук и ног. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29: 848–53.

CAS Статья PubMed Google Scholar

27.

Зисова Л., Валчев В., Сотириу Э., Господинов Д., Матеев Г. Онихомикоз у больных псориазом: многоцентровое исследование. Микозы. 2012; 55: 143–7.

CAS PubMed Google Scholar

28.

Миллер DJ. Диагностика и лечение Candida и других грибковых инфекций головы и шеи. Curr Infect Dis Rep. 2002; 4: 194–200.

Артикул PubMed Google Scholar

29.

Cuenca-Estrella M, Verweij PE, Arendrup MC, Arikan-Akdagli S, Bille J, Donnelly JP, et al. Руководство ESCMID * по диагностике и лечению заболеваний Candida 2012: диагностические процедуры. Clin Microbiol Infect. 2012; 18 (Дополнение 7): 9–18.

CAS Статья PubMed Google Scholar

30.

Паппас П.Г., Кауфман, Калифорния, Андес Д., Бенджамин Д.К.-младший, Каландра Т.Ф., Эдвардс Д.Е. мл. И др. Руководство по клинической практике лечения кандидоза: обновление 2009 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней.Clin Infect Dis. 2009. 48: 503–35.

CAS Статья PubMed Google Scholar

31.

Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, Filler SG, Pappas PG, Dismukes WE, et al. Практическое руководство по лечению кандидоза. Общество инфекционных болезней Америки. Clin Infect Dis. 2000. 30: 662–78.

CAS Статья PubMed Google Scholar

32.

Achkar JM, Fries BC.Кандидозные инфекции мочеполовых путей. Clin Microbiol Rev.2010; 23: 253–73.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

33.

Валлийский Б., Ховард А., Кук К. Зуд вульвы. Врач Ост Фам. 2004; 33: 505–10.

PubMed Google Scholar

34.

Дель-Кура Гонсалес I, Гарсиа-де-Блас Гонсалес Ф, Куэста Т.С., Мартин Фернандес Дж., Дель-Аламо Родригес Дж. М., Эскрива Феррайро Р.А. и др.Предпочтения пациентов и безопасность лечения неосложненного кандидозного вульвовагинита в первичной медико-санитарной помощи. BMC Public Health. 2011; 11: 63.

35.

Эдвардс С., Бункер С, Циллер Ф, ван дер Мейден, Висконсин. Европейское руководство по лечению баланопостита, 2013 г. Int J ЗППП, СПИД. 2014; 25: 615–26.

CAS Статья PubMed Google Scholar

36.

Хоши Н., Мори Х., Тагучи Х., Танигучи М., Аоки Х., Савада Т. и др.Лечение кандидоза полости рта у владельцев зубных протезов. J Prosthodont Res. 2011; 55: 48–52.

Артикул PubMed Google Scholar

37.

Циодрас С., Самонис Г., Бумпас Д.Т., Контойяннис Д.П. Грибковые инфекции, осложняющие терапию блокадой фактора некроза опухоли α. Mayo Clin Proc. 2008; 83: 181–94.

CAS Статья PubMed Google Scholar

38.

Перес-Сола М.Дж., Торре-Сиснерос Дж., Перес-Зафрилла Б., Кармона Л., Дескальцо М.А., Гомес-Рейно Дж. Дж. И др.Инфекции у пациентов, получавших антагонисты фактора некроза опухолей: заболеваемость, этиология и смертность в регистре BIOBADASER. Med Clin (Barc). 2011; 137: 533–40.

Артикул PubMed Google Scholar

39.

Уоллис Р.С., Бродер М., Вонг Дж., Бинхауэр Д. Гранулематозные инфекции, вызванные блокадой фактора некроза опухоли: коррекция. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1254–5.

Артикул PubMed Google Scholar

40.

Wallis RS, Broder MS, Wong JY, Hanson ME, Beenhouwer DO. Гранулематозные инфекционные заболевания, связанные с антагонистами фактора некроза опухолей. Clin Infect Dis. 2004; 38: 1261–5.

CAS Статья PubMed Google Scholar

41.

Ментер А., Тачи Д., Папп К.А., Ву Дж.Дж., Бересвилл М., Тейшейра HD и др. Пятилетний анализ из реестра ESPRIT 10-летнего постмаркетингового наблюдения за лечением адалимумабом при умеренном и тяжелом псориазе.J Am Acad Dermatol. 2015; 73 (410–9): e6.

PubMed Google Scholar

42.

Conti HR, Gaffen SL. ИЛ-17-опосредованный иммунитет к условно-патогенному возбудителю грибка Candida albicans. J Immunol. 2015; 195: 780–8.

CAS Статья PubMed Google Scholar

43.

Griffiths CE, Reich K, Lebwohl M, van de Kerkhof P, Paul C, Menter A, et al. Сравнение иксекизумаба с этанерцептом или плацебо при псориазе средней и тяжелой степени (UNCOVER-2 и UNCOVER-3): результаты двух рандомизированных исследований фазы 3.Ланцет. 2015; 386: 541–51.

CAS Статья PubMed Google Scholar

44.

Lebwohl M, Strober B, Menter A, Gordon K, Weglowska J, Puig L, et al. Исследования фазы 3, сравнивающие бродалумаб и устекинумаб при псориазе. N Engl J Med. 2015; 373: 1318–28.

Артикул PubMed Google Scholar

45.

Durham LE, Kirkham BW, Taams LS. Вклад пути IL-17 в псориаз и псориатический артрит.Curr Rheumatol Rep.2015; 17:55.

CAS Статья PubMed Google Scholar

46.

Taheri Sarvtin M, Shokohi T., Hajheydari Z, Yazdani J, Hedayati MT. Оценка кандидозной колонизации и специфических гуморальных ответов против Candida albicans у пациентов с псориазом. Int J Dermatol. 2014; 53: e555–60.

47.

Yilmaz SB, Cicek N, Coskun M, Yegin O, Alpsoy E. Уровни IL-17 в сыворотке и тканях при различных клинических подтипах псориаза.Arch Dermatol Res. 2012; 304: 465–9.

CAS Статья PubMed Google Scholar

48.

Janniger CK, Schwartz RA, Szepietowski JC, Reich A. Intertrigo и общие вторичные кожные инфекции. Я семейный врач. 2005; 72: 833–8.

PubMed Google Scholar

49.

Молочница влагалища. Biophoto Associates / Библиотека научных фотографий. Доступно по адресу: http: //www.sciencephoto.com /. Проверено 2 сентября 2015 г.

50.

Verma SB, Wollina U. Просмотр трещин диабетического кандидозного баланопостита! Int J Gen Med. 2011; 4: 511–3.

PubMed PubMed Central Google Scholar

Орофарингеальный и пищеводный кандидоз: дополнительная информация

Случай пациента

KR — мужчина 68 лет, недавно госпитализированный в хоспис с первичным диагнозом: клеточный рак печени и сопутствующие заболевания ВИЧ-инфекция, невралгия, тревожность и аллергический ринит. и никаких известных аллергий на лекарства.Он живет со своей сестрой, которая за ним ухаживает.

Текущие лекарства:

• Абакавир / Ламивудин (Epzicom®) 600/300 мг; 1 таблетка внутрь каждый день при ВИЧ-инфекции
• Дексаметазон 4 мг; 1 таблетка внутрь каждый день от боли
• Долутегравир (Тивикай®) 50 мг; 1 таблетка внутрь каждый день при инфекциях
• Габапентин (Нейронтин®) 100 мг; По 1 капсуле внутрь три раза в день при нервной боли
• Лоратадин (Кларитин®) 10 мг; 1 таблетка внутрь каждый день при аллергии
• Лоразепам 0.5 мг; 1 таблетка внутрь каждые 4 часа по мере необходимости при тревоге
• Метадон 10 мг; 1 таблетка внутрь каждые 8 ​​часов от боли
• Ондансетрон (Зофран®) 8 мг; По 1 таблетке каждые 8 ​​часов при тошноте и / или рвоте
• Оксикодон 5 мг; 1 таблетка перорально каждые 4 часа по мере необходимости при сильной боли
• Ранитидин 150 мг; 1 таблетка внутрь каждый день при желудочном рефлюксе
• Сеннозиды / Докусат 8,6 / 50 мг; 2 таблетки внутрь каждый день при запоре (удерживать при жидком стуле)

У KR наблюдаются белые бляшки на языке и ротоглотке, а также ощущение, которое он описывает как «как хлопок во рту».Какая терапия лучше всего подходит для лечения кандидоза ротоглотки с учетом состояния здоровья и лекарств KR?

ОБЗОР

^1-4

Орофарингеальный кандидоз или молочница — это местная инфекция, обычно наблюдаемая у младенцев, носителей зубных протезов, пациентов, получающих антибиотики, химиотерапию или лучевую терапию в области головы и шеи, а также у лиц с иммунодефицитными состояниями. , например, ВИЧ-инфекция и СПИД. Пациенты, получающие ингаляционные кортикостероиды или назальные кортикостероиды, также подвержены риску из-за непреднамеренного накопления кортикостероидов в слизистой оболочке полости рта и носа.

Обычным возбудителем является Candida albicans , но другие виды, включая C. glabrata , C. krusei и C. tropicalis , были изолированы от больных молочницей. При обнаружении эти другие виды растут вместе с C. albicans и являются типичными виновниками симптоматической инфекции у большинства пациентов. Однако у пациентов с сильно ослабленным иммунитетом, по-видимому, причиной этого состояния являются виды, не относящиеся к альбикансам.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ

^5-7

Существует 5 типов ротоглоточного кандидоза :

• Псевдомембранозный — наиболее часто встречается в целом и проявляется в виде белых творожистых бляшек на слизистой оболочке щек, неба, языка и / или ротоглотки
• Атрофический, также называемый зубным стоматитом — чаще всего встречается у пожилых людей, обнаруживается под верхними зубными протезами и характеризуется эритемой без бляшек
• Эритематозный — эритематозное пятно на твердом и мягком небе
• Угловой хейлит — воспалительная реакция, характеризующаяся болезненностью, эритема и трещины в углах рта
• Смешанный — комбинация любого из вышеперечисленных типов

Многие пациенты с кандидозом ротоглотки протекают бессимптомно.Когда симптомы действительно возникают, пациент может описать ощущение ватности во рту, потерю вкуса, жжение во рту или языке и, в некоторых случаях, боль и / или болезненность во время еды и глотания. Пациенты с зубным стоматитом обычно испытывают боль.

Кроме того, пациенты с иммунодефицитом и молочницей могут иметь сопутствующий кандидоз пищевода Candida . Симптомы кандидоза пищевода можно заподозрить у пациента с признаками ротоглоточной инфекции, который также жалуется на охриплость голоса.Многие пациенты с кандидозом пищевода могут протекать бессимптомно или иметь один или несколько из следующих симптомов: ⁷

• Нормальная слизистая оболочка полости рта (> 50% пациентов)
• Дисфагия
• Одинофагия
• Загрудинная боль
боль
• Тошнота и рвота

УПРАВЛЕНИЕ

^1,8-10

Предпочтительное лечение ротоглоточного кандидоза различается в зависимости от индивидуальных факторов пациента.Средняя продолжительность терапии составляет от 7 до 14 дней. При кандидозе пищевода рекомендуется длительность лечения от 14 до 21 дня. При выборе агента необходимо учитывать эффективность лекарства для идентифицированного штамма и участка инфекции, серьезность инфекции, простоту введения, ожидаемое соблюдение режима лечения, кислотность желудочного сока (которая может повлиять на абсорбцию), лекарственные взаимодействия и стоимость.

Кандидоз ротоглотки (продолжительность от 7 до 14 дней):

• Клотримазол, пасты 10 мг; 1 паста, растворенная во рту пять раз в день
• Адгезивные трансбуккальные таблетки миконазола 50 мг; Наносите по одной буккальной таблетке на верхнюю часть десны, чуть выше резца (собачьей ямки) один раз в день
• Суспензия нистатина; 5 мл (500000 единиц) прополоскать и проглотить во рту, проглотить или выплюнуть четыре раза в день
• Флуконазол от 100 до 200 мг внутрь ежедневно
• Инфекции, резистентные к флуконазолу: Вориконазол 200 мг внутрь два раза в день

Кандидоз пищевода (от 14 до 21 дня -длительность):

• Флуконазол от 200 мг до 400 мг внутрь ежедневно
• Инфекции, резистентные к флуконазолу: Вориконазол 200 мг внутрь дважды в день ИЛИ раствор итраконазола 200 мг внутрь ежедневно

Оценка и рекомендации

Пациенты с ВИЧ-инфекцией, у которых впервые появились В случае кандидоза ротоглотки легкой степени тяжести можно использовать местные агенты, такие как клотримазол и нистатин.Пациентам с умеренным и тяжелым ротоглоточным кандидозом или кандидозом пищевода следует проводить системную терапию. ¹⁰

В исследованиях с участием пациентов с ВИЧ и СПИДом сравнивали местную терапию ротоглоточного кандидоза пастами клотримазола или нистатином с терапией системным флуконазолом и обнаружили, что пасты клотримазола имели сопоставимую эффективность с пероральным флуконазолом, тогда как нистатин был признан менее эффективным. ^{10, 11,12}

Орофарингеальный кандидоз может прогрессировать в пищеводный кандидоз у пациентов с ослабленным иммунитетом. ⁴ Местные агенты, такие как клотримазол и нистатин, не рекомендуются для лечения кандидоза пищевода. Системная терапия является разумным выбором, учитывая сопутствующую патологию ВИЧ в КР, однако, поскольку он не проявляет никаких симптомов поражения пищевода в настоящее время, мы можем начать терапию с 14-дневной продолжительности приема флуконазола 200 мг перорально ежедневно, а затем провести повторную оценку.

Кроме того, флуконазол обладает рядом лекарственных взаимодействий с текущим режимом KR, которые необходимо учитывать на протяжении всего курса терапии флуконазолом: ¹³

• Одновременное введение флуконазола и ондансетрона увеличивает риск удлинения интервала QT
  • Комбинацию, если ее невозможно избежать, следует продолжать с особой осторожностью и тщательным контролем
  • Рекомендуется выбрать альтернативное противорвотное средство, такое как метоклопрамид
  • ПРИМЕЧАНИЕ: Ондансетрон в сочетании с метадоном также увеличивает риск удлинения интервала QT, и его следует продолжать. с той же осторожностью, что и с флуконазолом
• Одновременное введение флуконазола и метадона увеличивает риск удлинения интервала QT и увеличивает концентрацию метадона в сыворотке, вызывая усиление седативного эффекта
  • Комбинацию, если она неизбежна, следует продолжать с особой осторожностью и забота ul мониторинг
  • Рассмотрите возможность эмпирического снижения суточной дозы метадона на 25% во время терапии флуконазолом

Загрузить копию этого случая

Нажмите здесь, чтобы загрузить копию этого исследования.

Для получения дополнительной информации по этой теме, пожалуйста, просмотрите эти ссылки:

1. Shay K, Truhlar MR, Renner RP. Кандидоз ротоглотки у пожилого пациента. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 863.
2. Эпштейн JB, Freilich MM, Le ND. Факторы риска кандидоза ротоглотки у пациентов, получающих лучевую терапию по поводу злокачественных заболеваний головы и шеи. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 76: 169.
3. Якопино AM, Wathen WF.Кандидозная инфекция полости рта и стоматит зубных протезов: всесторонний обзор. J Am Dent Assoc 1992; 123: 46.
4. Sangeorzan JA, Bradley SF, He X и др. Эпидемиология кандидоза полости рта у ВИЧ-инфицированных: колонизация, инфицирование, лечение и появление резистентности к флуконазолу. Am J Med 1994; 97: 339.
5. Barchiesi F, Morbiducci V, Ancarani F, Scalise G. Возникновение ротоглоточного кандидоза, вызванного не-albicans видами Candida у ВИЧ-инфицированных пациентов. Eur J Epidemiol 1993; 9: 455.
6. Budtz-Jørgensen E. Поражения слизистой оболочки полости рта, связанные с ношением съемных протезов. J Oral Pathol 1981; 10:65.
7. Hidalgo JA. Кандидоз В: Medscape Drugs & Diseases — Infectious Diseases. Обновлено 8 апреля 2019 г. Доступно по адресу: https://emedicine.medscape.com/article/213853-overview
8. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Руководство по клинической практике лечения кандидоза: обновление 2016 г. Американского общества инфекционистов. Clin Infect Dis 2016; 62 (4): 409–17.
9. Darouiche RO. Кандидоз ротоглотки и пищевода у пациентов с ослабленным иммунитетом: вопросы лечения. Clin Infect Dis 1998; 26: 259.
10. Kauffman CA. Лечение кандидоза ротоглотки и пищевода В: UpToDate, Marr KA, Mitty J, eds. Уотэм, Массачусетс: UpToDate; Обновлено 24 января 2018 г.
11. Pons V, Greenspan D, Debruin M. Терапия ротоглоточного кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов: рандомизированное проспективное многоцентровое исследование перорального флуконазола по сравнению с пастами клотримазола.