Сильно распухший язык у женщины средних лет
ИННА ГУТМАН, доктор медицины, адвокат лютеранской больницы общего профиля, Парк-Ридж, Иллинойс
утра семейный врач. 2010;82(3):279-280
Раскрытие автора: Нечего раскрывать.
55-летняя чернокожая женщина поступила в отделение неотложной помощи с острым отеком языка и легкой дыхательной недостаточностью. Ее язык начал опухать примерно за три часа до этого, а за час до осмотра у нее развился легкий респираторный дистресс. В анамнезе у нее были артериальная гипертензия, сахарный диабет, судорожное расстройство и умеренная умственная отсталость.
При осмотре полости рта обнаружены обильные выделения и макроглоссия (см. сопроводительный рисунок). Респираторное исследование выявило редкие хрипы, но без хрипов.
Вопрос
На основании анамнеза пациента и физического осмотра какой из следующих диагнозов является наиболее вероятным?
А. Акромегалия.
Б. Амилоидоз.
С. Гипотиреоз.
D. Медикаментозный ангионевротический отек.
E. Синдром верхней полой вены.
Обсуждение
Ответ D: медикаментозный ангионевротический отек, вероятно, из-за ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) лизиноприла.
Частота ангионевротического отека, связанного с приемом ингибиторов АПФ, колеблется от 0,1 до 6 процентов. 1 Большинство случаев возникает в течение первого месяца после начала лечения, с наибольшей частотой в первую неделю. Однако о появлении симптомов сообщалось в период от одного дня до 10 лет после начала лечения. Ангионевротический отек чаще встречается у чернокожих, женщин, курильщиков и лиц с сезонной аллергией в анамнезе. Диабет, кажется, снижает риск. 1 Считается, что это состояние связано с повышением уровня брадикинина и субстанции Р, которые вызывают воспаление и утечку жидкости в посткапиллярных венулах. Это приводит к хорошо отграниченному, локализованному и неравномерному подкожному отеку.
Хотя были сообщения об ангионевротическом отеке, связанном с блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА), показатели аналогичны показателям среди населения в целом.
БРА, как правило, считаются безопасными для пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе, вызванным ингибиторами АПФ. 2
Ангионевротический отек должен исчезнуть после отмены причинного ингибитора АПФ, и дальнейшее лечение другими ингибиторами АПФ противопоказано. В зависимости от тяжести симптомов может потребоваться поддерживающая терапия, включая лечение адреналином и интубацию в ожидании обструкции гортани. 1,3
Акромегалия вызывается избытком гормона роста и проявляется разрастанием мягких тканей и костей. Другие особенности включают увеличенное лицо, руки, ноги и язык; огрубение черт лица; и развитие диабета и макроглоссии. Продолжительность симптомов от начала до постановки диагноза обычно составляет 12 лет. 4
Амилоидоз характеризуется отложением амилоидного белка в различных частях тела. Хотя наиболее частыми местами отложения являются почки, сердце и печень, амилоиды могут проникать в мышцы и вызывать псевдогипертрофию языка.
Макроглоссия может быть первым проявлением амилоидоза. 5
Гипотиреоз обычно является хроническим и вызывает такие симптомы, как усталость, запор и непереносимость холода. Бледность кожи, редкие волосы, периорбитальная отечность и макроглоссия могут иногда прогрессировать до ступорозного состояния и генерализованного отека. Диагноз ставится при наличии сниженного уровня тироксина в сыворотке и повышенного уровня тиреотропного гормона. 6 Синдром верхней полой вены — проявление расширения вен верхней части грудной клетки и шеи, сопровождающееся полнокровием, отеком лица, головной болью, снижением сознания. Состояние приводит к постепенному и прогрессирующему отеку в течение нескольких дней или недель и часто вызвано злокачественным новообразованием, непосредственно сдавливающим полую вену.
| Состояние | Характеристики |
|---|---|
| Акромегалия | Разрастание мягких тканей и костей из-за избытка гормона роста; постепенное появление увеличенных черт лица, рук, ног и языка |
| Амилоидоз | Амилоид может проникать в мышцы и вызывать псевдогипертрофию языка; почки, сердце и печень являются наиболее частыми местами отложения; обычно не острое начало |
| Гипотиреоз | Может вызывать усталость, запор и непереносимость холода; бледность кожи, редкие волосы, периорбитальная отечность и макроглоссия могут прогрессировать до ступорозного состояния и генерализованного отека; обычно хронический |
| Медикаментозный ангионевротический отек | Может возникнуть через несколько дней или лет после начала приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента; обычно внезапно возникающий отек губ, языка и лица |
| Синдром верхней полой вены | Проявление расширения вен верхней части грудной клетки и шеи, сопровождающееся полнокровием, отеком лица, головной болью и снижением сознания; постепенный и прогрессирующий отек в течение нескольких дней или недель |
Редакторы AFP приветствуют участие в фотовикторине.
Эту серию координирует John E. Delzell Jr., MD, MSPH, заместитель медицинского редактора.
Коллекция фотовикторин, опубликованных в AFP , доступна по адресу https://www.aafp.org/afp/photoquiz.
С | Бостонская детская больница
Что вызывает MIS-C у детей?
Причина MIS-C еще полностью не изучена — этот вопрос активно исследуется здесь, в Бостонской детской больнице, и в других местах.
Некоторые исследователи подозревают, что MIS-C вызван отсроченным иммунным ответом на коронавирус, который каким-то образом выходит из-под контроля, вызывая воспаление, повреждающее органы. Также возможно, что болезнь вызывают антитела детей к вирусу или некоторые из их иммунных клеток.
Поскольку только у небольшого числа детей развивается MIS-C, возможно, что существуют генетические факторы, которые делают некоторых детей восприимчивыми.
Важно помнить, что в целом дети очень хорошо переносят COVID-19 по сравнению со взрослыми. По-видимому, лишь у небольшого числа детей развиваются признаки и симптомы MIS-C, и большинство из них быстро выздоравливают.
Как диагностируется MIS-C?
В настоящее время MIS-C диагностируется на основании симптомов (стойкая лихорадка и дисфункция одного или нескольких органов, таких как сердце или желудочно-кишечный тракт), а также лабораторных тестов для поиска признаков воспаления в организме.
У детей также должен быть положительный тест на COVID-19. Также проводится тестирование, чтобы исключить другие возможные причины симптомов, например другие инфекции.
После постановки диагноза MIS-C дети должны будут проходить лабораторные анализы для оценки воспаления, свертывания крови, функции печени, сердца и других аспектов болезни.
У детей также должны быть эхокардиограммы для оценки их сердца и коронарных артерий, а некоторым детям с проблемами сердца могут также потребоваться дополнительные тесты, такие как МРТ сердца, мониторы Холтера или тесты с физической нагрузкой.
Как лечить MIS-C?
Дети с диагнозом MIS-C нуждаются в тщательном наблюдении. Всех необходимо госпитализировать, некоторым может потребоваться реанимация. Детские специалисты в области ревматологии, интенсивной терапии и кардиологии могут предвидеть и лечить различные аспекты болезни.
Лечение включает внутривенный иммуноглобулин (используется для лечения болезни Кавасаки) и противовоспалительные препараты (кортикостероиды и препараты, блокирующие ИЛ-1 или ИЛ-6). Другие методы лечения могут быть использованы в зависимости от результатов лабораторных исследований. Детей также лечат низкими дозами аспирина, чтобы снизить риск образования тромбов.
Дети должны находиться под наблюдением после выписки из больницы, с повторными эхокардиограммами для контроля их сердца и коронарных артерий, даже если у них не было серьезных проблем в больнице.