Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Боль после лечения пульпита — Статьи по стоматологии

Болезненные ощущения после лечения пульпита могут быть вариантом нормы или следствием появления осложнений. Для того, чтобы дифференцировать эти состояния и определить, стоит ли незамедлительно обращаться к врачу, важно оценить характер боли, время, в течение которого она сохраняется, общее самочувствие.

Стоит отметить, что в большинстве случаев одним из важнейших этапов лечения пульпита является удаление пульпы или нервно-сосудистого пучка зуба. Многие пациенты задаются вопросом: может ли болеть зуб после лечения пульпита таким методом? Несмотря на отсутствие «нерва» может наблюдаться боль, это — естественная реакция на вмешательство — удаление пульпы, обработку и пломбирование каналов корня. Важно знать, когда речь идет о норме, а когда боль спровоцирована осложнением.

Естественная боль после лечения пульпита

Почему болит зуб после лечения пульпита, если осложнений нет?

По окончании действия анестезии может появиться боль в области причинного зуба, и в норме такое состояние характеризуется следующими признаками:

• боль постепенно утихает — какое-то время может сохраняться неприятное ощущение определенной степени выраженности, но оно не усиливается;
• уже спустя 1–3 суток после процедуры боль заметно утихает;
• отсутствуют другие симптомы — кровотечение, выраженный отек и покраснение десны, повышение температуры тела, общая слабость.

Сколько болит зуб после лечения пульпита — спрогнозировать сложно, это зависит от индивидуальных особенностей, конкретного зуба и сложности корневой системы, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Нормой считается сохранение умеренных болезненных ощущений до 7 суток. Важно: при этом интенсивность боли становится меньше с течением времени.

Сложно говорить о норме, если наблюдаются такие «индикаторы» осложнений, как повышенная температура, отек, слишком сильная боль, в том числе нарастающая. Существует несколько возможных осложнений эндодонтического лечения пульпита.

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня

Если после лечения пульпита болит зуб при надавливании, возможно, речь идет о выведении пломбировочного материала за пределы корня зуба, в прилежащие ткани, Интенсивность ощущений зависит от того, какое количество материала вышло за верхушку корня. Несмотря на то, что сегодня у врача есть широкие возможности контроля точности пломбирования каналов, а также использования качественных материалов, такое может произойти. Стоит отметить, что рентген-контроль лечения призван предупредить развитие такого последствия — по окончании пломбирования должен быть выполнен снимок, на котором в случае перепломбирования врач сможет заметить излишки материала и выбрать тактику дальнейших действий. Перепломбировка или вывод пломбировочного материала за верхушку корня сам по себе не представляет особой угрозы.

Выход пломбировочного материала за верхушку корня способен вызвать длительные боли сразу после окончания действия анестетика и сохраняется в течение долгого времени — вплоть до нескольких месяцев. Это естественная реакция тканей на инородный материал. Выведение материала может быть связано со следующими причинами:

• сложности в определении длины каналов;
• некорректный подбор штифта из материалов для канала;
• отсутствие апикального упора и др.

Однако это — не единственно возможная сложность лечения, которая провоцирует боль.

Недостаточное пломбирование каналов

Обратная ситуация, при которой может болеть зуб после лечения пульпита — недостаточное заполнение корневых каналов, образование пустот у верхушки корня. В этом случае часто неприятные ощущения возникают не сразу, а по мере развития воспалительного процесса — это может произойти как через 1–2 недели, так и через больший отрезок времени.

Здесь болезненные ощущения связаны с размножением патогенных микроорганизмов в пустотах. Этот процесс приводит к одному из заболеваний:

• периодонтит — воспаление околокорневых тканей;
• киста верхушки корня зуба;
• гранулема.

В зависимости от индивидуальных особенностей организма боль может появиться сразу или дать о себе знать тогда, когда киста или гранулема достигли внушительных размеров. Интенсивность ее зачастую невелика, чаще наблюдаются незначительные боли при надкусывании после лечения пульпита, а при отсутствии механического воздействия на зуб дискомфорт отсутствует вовсе.

Не обработан один из корневых каналов

Это — одно из самых редких осложнений, поскольку перед началом эндодонтического лечения врач обязательно назначит рентген-диагностику. Она позволяет достоверно определить количество каналов, оценить их структуру. Но бывают случаи аномального расположения каналов корня или крайне малых их размеров, что делает их незамеченными на снимке.

Это приводит к следующей ситуации: врач удаляет пульпу в каждом канале, но один остается без внимания — воспаленная пульпа продолжает болеть, болезнетворные бактерии — размножаться. Такую боль трудно спутать с другими осложнениями — пациент попросту не получает облегчения после проведенного лечения, сохраняется болезненность, характерная для самого пульпита. Ощущения имеют пульсирующий характер, боль усиливается во время приема пищи, воздействия на зуб температур, становится нестерпимой в ночное время.

Такие же симптомы могут наблюдаться при неполном удалении пульпы в диагностированном канале.

И в том, и в другом случае могут наблюдаться и другие признаки:

• головная боль, ощущения «отдают» в ухо, висок — в зависимости от конкретного зуба;
• повышение температуры тела;
• симптомы общего недомогания.

Большинство осложнений связаны со сложностью структуры каналов, и следующее — не исключение.

Отлом инструмента в корневом канале

После лечения пульпита может болеть зуб и в связи с отломом инструмента. Его часть остается в корневом канале, неприятные ощущения возникают сразу или через несколько дней после визита в стоматологический кабинет.

Характер боли может меняться в зависимости от размера отломка и других условий.

Стоит отметить, что такое осложнение встречается довольно редко. Это объясняется тем, что в хорошей стоматологической клинике используются современные качественные инструменты надежных производителей, обладающие достаточной прочностью.

К тому же должны быть строго соблюдены правила их использования, в том числе кратность, усилия при воздействии и др. И, наконец, врач заметит наличие инородного тела в зубе на контрольном снимке, который назначит после выполнения лечения.

Перфорация корня

Перфорация — это создание искусственного отверстия корня. Как правило, в этом случае боль носит резкий, нестерпимый характер и дает о себе знать сразу после того, как перестанет действовать анестетик. Такое может произойти во время инструментальной обработки каналов — подготовки их к пломбированию.

Как и в большинстве остальных случаев, здесь не последнюю роль играет структура корневой системы. Узкие, искривленые каналы — распространенная причина перфорации. В этом случае инструмент движется не по ходу канала, а в стенку корня.

Если зуб после лечения пульпита болит по этой причине, симптом может сопровождаться кровотечением. К тому же некоторые пациенты отмечают боль даже при действующей анестезии — субъективно она воспринимается как ощущение укола в десну. Если после перфорации зуб был запломбирован, может иметь место выход пломбировочного материала за пределы корня. Сильная боль сохраняется до 3 недель, и основным осложнением этого явления является воспалительный процесс.

Травмирование десны

Это осложнение видно невооруженным глазом, поэтому о причинах боли после лечения пульпита гадать не приходится. Если в ходе лечения было повреждение целостности десневой ткани, она может быть отечной, наблюдается краснота, а боль локализуется именно на десне, а не в толще челюсти или зубе. В подавляющем большинстве случаев такой симптом наблюдается в течение нескольких дней, боль проходит самостоятельно.

Аллергия

Такое осложнение лечения пульпита проще дифференцировать — аллергическая реакция нередко сопровождается отечностью тканей. Если она является следствием выведения материала за пределы канала корня, может быть отечность десны вокруг вылеченного зуба. В некоторых случаях он распространяется и на другие области — щеку, губу, в зависимости от конкретного зуба.

При надавливании боль становится сильнее, ее сложно купировать обезболивающими средствами, а со временем она лишь усиливается.

Что делать?

Что делать, если после лечения пульпита болит зуб?
Самой важной рекомендацией при подозрении на осложнение после лечения пульпита является повторный визит к врачу. Если это невозможно, следует обратиться к другому специалисту и объяснить ситуацию.

Если посетить клинику незамедлительно не представляется возможным, можно воспользоваться обезболивающим средством — отдать предпочтение тому, которое вы уже принимали, на которые не наблюдалось негативных реакций. Однако лучше постараться проконсультироваться со специалистом если не лично, то по телефону.

Как быстро утихнет боль в каждом случае — точно сказать сложно. Однако в среднем после посещения стоматолога облегчение наступает довольно быстро:

1. При выведении пломбировочного материала за верхушку корня: визит к врачу позволит специалисту удалить излишки материала, и уже через 2–3 дня дискомфортные ощущения утихнут.
2. При недостаточном пломбировании: врач выберет тактику дальнейшего лечения, вполне возможно, что понадобится несколько визитов для устранения воспалительного процесса — при больших размеры кисты или гранулемы требуется в том числе хирургическое лечение. Это осложнение требует перепломбирования, чтобы не допустить повторных осложнений.
3. При сохранной пульпе или ее части: врач удалит остатки пульпы и повторит манипуляции, которые потребовались для лечения пульпита. Боль в этом случае проходит через несколько дней после выполнения всех мер.
4. При отломке инструмента: врач выполнит рентген-диагностику и если наличие обломка инструмента подтвердится, выполнит его извлечение. В редких случаях проводится резекция верхушки корня.
5. При перфорации: стоматолог проведет обработку каналов, не затрагивая отверстия. С помощью современных костнопластических материалов он закроет его, что позволит сохранить зуб. Если имеет место гнойный процесс, потребуется несколько посещений для устранения воспаления.
6. При травме десны: обращение к врачу позволит получить рекомендации относительно антисептических и заживляющих средств для обработки в домашних условиях. Облегчение наступает в среднем уже через 1–3 дня.
7. При аллергической реакции: обязательно потребуется перепломбирование каналов корня с использованием других материалов. Врач выполнит необходимые манипуляции, а также назначит противоотечные препараты, которые быстро устранят неприятные симптомы.

Что не делать?

Если после лечения болит зуб при надавливании или отсутствии механического воздействия, ни в коем случае не стоит прибегать к таким народным средствам, как прогревание, горячие компрессы, грелки — если имеет место воспалительный процесс, это может сильно ухудшить состояние. При аллергических реакциях тепло также усилит отечность.

Не рекомендуется использовать и народные средства для полоскания, которые могут вызвать ожог слизистой оболочки — йод, настойки на спирту или водке, жидкости с соком «жгучих» растений и проч. Даже при отсутствии повреждения десны такие меры могут усугубить ситуацию.

Бесконтрольно принимать различные обезболивающие препараты также не стоит — во-первых, к врачу обратиться необходимо в любом случае, а действие анальгетиков не позволит оценить клинической картины в полной мере. Во-вторых — это может быть опасно для здоровья.

Важно при первой же возможности посетить врача и выполнить все необходимые процедуры, чтобы исключить неприятные последствия и улучшить состояние.

эндодонтическая неудача против клинического успеха

Многие стоматологи считают, что процедурные ошибки в ежедневной практике, такие как выведение за пределы апикального отверстия и контакт пломбировочного материала (чаще всего гуттаперчи и цинк-оксид-эвгенолового силера) с периапикальными тканями после лечения, являются непосредственной причиной эндодонтических неудач.

Некоторые авторы показывают негативное влияние выведения пломбировочного материала за апекс  на предсказуемость эндодонтического лечения и подчеркивают следующее:

 

• Высокую частоту послеоперационной боли с обострением воспаления
• Токсичность материалов
• Постоянное раздражение периапикальных тканей с проявлением от легкого воспаления до общей реакции организма.

 

В противоположность этому, другие авторы утверждают, что выведение материала за апекс само по себе напрямую не способствует неудаче в эндодонтии, хотя его и следует избегать. Ingle говорит о том, что в эндодонтическом лечении можно добиться успеха, несмотря на выведение материала за верхушку корня. Schilder отмечает, что он не встречал осложнений, специфически связанных только с избыточной пломбировкой канала. Weine утверждает, что периапикальные ткани, к счастью, хорошо переносят контакт с гуттаперчей и поэтому неудачное эндодонтическое лечение, связанное с выведением ее за верхушку, встречается редко. В большинстве случаев не определяются патологических рентгенологических свидетельств, а иногда даже наблюдается уменьшение количества выведенного материала, благодаря фагоцитозу.

 

Изображение 1 – Первый моляр нижней челюсти  с амальгамовой пломбой и недостаточной обтурацией корневого канала.

После перелечивания на рентгенограмме определяется трехмерное заполнение корневых каналов с небольшим выведением за апекс в мезиальных каналах, обтурированных Thermafil #25, и в дистальном канале, обтурированном методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи.

Через 5 лет избыточный материал исчез, и периапикальные ткани остались здоровыми.

Такие противоречивые результаты можно объяснить различиями в методологии исследований и разным составом выведенных материалов. Как правило, наиболее распространенные причины несоответствия связаны с различиями в апикальной анатомии, ограничивающими эффективность эндодонтического лечения в различных клинических ситуациях.

Изображение 2 – Основные факторы, приводящие к выведению материала за верхушку корня:

Наружная воспалительная апикальная резорбция корня, связанная с апикальным поражением зуба, который был прежде лечен.      

Неполностью сформированный корень.

Чрезмерная инструментальная обработка с отклонением от естественного хода канала и апикальная перфорация.

Неадекватное манипулирование пластифицированной или непластифицированной гуттаперчей и герметиками во время проведения обтурации.

Крайне важно определить и разграничить выведение пломбировочного материала  в трехмерно очищенных, сформированных и обтурированных корневых каналах и в каналах с обтурационным переполнением  в сочетании с неполной внутренней обтурацией.

 

Изображение 3 – Типичный вид выведенного гуттаперчевого штифта: обратите внимание на царапины на штифте.

Изображение 4 – Апикальное отверстие полностью заполнено.

Изображение 5 – Правильное расширение для обтурации, но недостаточное пломбирование канала. Обратите внимание на транспортацию апекса во время формирования канала. (Предоставлено Dr. M. Vitullo).    

 

Изображение 6 – Послеоперационная рентгенограмма первого моляра нижней челюсти, на которой определяется большое апикальное поражение эндодонтического происхождения. Мезиальные каналы были обтурированы Thermafil. Контрольный осмотр через 4 года показывает остеорепарацию. Избыток пломбировочного материала не помешал восстановлению кости.    

 

Изображение 7 – Носитель Thermafil выведен за пределы апекса в дистальном корне. Thermafil является хорошим методом обтурации в том случае, если соблюдается протокол. Проведено удаление носителя и перепломбировка каналов. Через 6 месяцев поражение стало меньше, чем на предоперационной рентгенограмме, и пациент отметил исчезновение боли при жевании.

Изображение 8 – На этих снимках показано, что даже МТА может быть выведен в периапикальные ткани. В этом случае правило такое же, как и в предыдущих примерах: если канал хорошо очищен, избыток МТА не может помешать восстановлению тканей. Наблюдение в течение 6 лет, любезно представленное Dr. R. Tonini.

Заключение

Обтурация является последним этапом эндодонтического лечения. Выведение за пределы апикального отверстия либо силера, либо гуттаперчи не обязательно станет ошибкой при проведении обтурации. Однако при этом может открыться ошибка формирования канала, когда были созданы параллельные стенки канала вместо конических, апикальная резорбция или расширение апекса.

Следовательно, необходимо определить прямые причины избыточного пломбирования корневого канала. «Является ли избыток материала остатком после полной трехмерной обтурации или материал выведен за апекс  в сочетании с неполной внутренней обтурацией канала?» Излишек материала за апексом однозначно не является целью эндодонтического лечения, а скорее результатом безопасно возникших гидравлических сил при достижении трехмерной обтурации системы корневого канала.

Многочисленные случаи выведения материала за верхушку корня, которые окончились успешно, о чем свидетельствуют клинические и рентгенологические признаки долгосрочного восстановления периапикальных тканей,  должны обнадеживать пациентов, врачей и страховать от любых судебных обвинений.

Источник: forum.stomatologija.su, styleitaliano.org

Экструзия эндодонтических пломбировочных материалов: медико-правовые аспекты. Два ящика

• Список журналов
• Опен Дент Дж
• т. 3; 2009 г.
• PMC2697057

Открытая Дент Дж. 2009; 3: 68–73.

Опубликовано онлайн 2009 апреля 16. DOI: 10.2174/1874210600

0068

, ^{1, *} , ² , ³ , ⁴ и ^{5 3 , 4 и 5 3} , ⁴ и ⁵

.

Авторы описывают два случая предполагаемой злоупотребления служебным положением из-за переполнения. Цель этой статьи состоит в том, чтобы подчеркнуть некоторые медико-правовые аспекты, касающиеся количества экструдированного материала, которое можно считать приемлемым, и последующего ущерба для пациента.

Здесь представлены два случая: В первом случае ответственность стоматолога очевидна из-за чрезмерного выдавливания эндодонтического материала за пределы апикальной области в сочетании с неполной обтурацией каналов. Однако во втором случае, поскольку в нем участвовали два разных стоматолога, установить причинно-следственную связь между их работой и ущербом, о котором сообщил пациент, было непросто. Эта ситуация затрудняет установление границ потенциальной ответственности вкупе с полным отсутствием рентгенологических признаков периапикального разрежения и небольшим количеством материала за апексом. С судебно-медицинской точки зрения на стоматолога может быть возложена ответственность за компенсацию и финансовые расходы пациента на восстановление ущерба, причиненного стоматологической процедурой.

Итальянские руководящие принципы не содержат указаний относительно того, когда переполнение должно считаться результатом процедурной ошибки, или если оно соответствует диапазону, помеченному как «приемлемый», и этот пробел дает крайне субъективные толкования юридических консультантов. Таким образом, было бы полезно принять более точные качественные/размерные параметры, помня о том, что руководства предлагают терапевтические рекомендации, а не жесткие протоколы.

Ключевые слова: Перепломбирование, профессиональная ответственность, эндодонтические процессуальные ошибки, судебная стоматология.

По мнению некоторых авторов, использование методов вертикальной конденсации теплой гуттаперчи на этапе обтурации обеспечивает более высокую вероятность закрытия боковых и дополнительных каналов [1,2]. Однако в то же время методы теплой вертикальной компрессии также приводят к большему риску выдавливания обтурирующего материала в перирадикулярные ткани [3-5]. Этот материал, обычно цемент, действует как смазка, так как способствует продвижению основного обтурирующего материала (керна) на этапе уплотнения. Кроме того, он также помогает запломбировать латеральные и добавочные каналы, которые в противном случае было бы невозможно заполнить одним стержнем из гуттаперчи. Кроме того, он улучшает адаптацию к несоответствиям и неровностям, которые даже после правильного формирования могут сохраняться на стенке корневого канала.

Помимо способности к реабсорбции при контакте с тканевой жидкостью, крайне важно, чтобы эндодонтические цементы были биосовместимы и бережно относились к периапикальным тканям. Также предпочтительно, чтобы они обладали хорошими противомикробными свойствами.

В большинстве случаев раздражение периапикальных тканей из-за экструзии эндодонтического цемента носит временный характер с последующей реабсорбцией избытка материала, что приводит к полному заживлению в течение нескольких месяцев. Это явление можно рассматривать как ожидаемое осложнение, а порой даже искомое многими стоматологами как признак успешно проведенного вмешательства [6].

Однако в литературе существуют заметные разногласия относительно присутствия цемента за пределами апекса. Некоторые авторы, в том числе Schilder (1967), опровергают гипотезу о том, что наличие цемента за пределами апекса способствует заживлению периапикальных поражений, сохраняя их доброкачественный характер. Он утверждает, что экструзии за пределы апекса следует избегать исключительно в интересах потенциального дискомфорта, создаваемого для пациента во время фазы обтурации [7].

Другие авторы сообщили о значительной цитотоксичности как широко используемых цементов, так и гуттаперчи после проведенных исследований in vitro с помощью SEM (сканирующего электронного микроскопа) [8]. Эта цитотоксичность может вызвать перирадикулярное воспаление или некроз периодонтальной связки, и по этой причине следует максимально избегать перепломбирования, поскольку это может привести к неэффективности краткосрочного лечения или отрицательному долгосрочному прогнозу [9-12].

Возможность порчи этих материалов и последующее высвобождение токсичных веществ с течением времени, которые могут ингибировать пролиферативную способность некоторых перирадикулярных клеточных линий, побудила некоторых авторов рассматривать методы, которые приводят к рутинному выдавливанию цемента за пределы апекса. не подходит [13-16].

В реальности прогноз для эндодонтически леченого зуба с перепломбированием зависит от реакции перирадикулярной ткани на материал для обтурации канала, что является в своем роде следствием сложного, а порой и непредсказуемого взаимодействия между материалами и защитные силы хозяина [17].

В соответствии с рекомендациями, одобренными Comitato Intersocietario di Coordinamento delle Associazioni delle Odontostomatologiche Italiane (CIC) в 2003 г. , небольшое количество эндодонтического материала за пределами апекса может считаться допустимым, только если оно не представляет собой повреждение жизненно важных структур, таких как как нижний альвеолярный нерв и верхнечелюстная пазуха. Кроме того, при наличии экструзии и отсутствии послеоперационной боли стоматолог может захотеть сообщить о наличии эндодонтического «переполнения» в истории болезни пациента, что могло бы объяснить появление любого возможного будущего заболевания. симптомы. Тем не менее, при наличии экструзии, если есть болевые симптомы сразу после терапии, которые сохраняются без явного апикального поражения, может быть целесообразно провести повторное ортоградное лечение. И если симптомы сохраняются, хирургическая эндодонтия должна проводиться в крайнем случае [18].

Первый изученный случай касается 24-летнего мужчины, который испытывал боль в первых молярах нижней челюсти (36 и 46), которые были реставрированы, но поражены вторичным кариесом (рис. ).

Открыть в отдельном окне

Случай 1. Ортопантомограмма показывает левый и правый первые нижние моляры (3,6-4,6) с вторичным кариесом.

Обратился в стоматологический центр, где сделали ортопантомографию с последующим лечением корневых каналов и восстановлением обоих зубов. В конце лечения, которое длилось около 4 месяцев, постоянная боль, особенно в зубе 36, и распространенная по всей левой стороне нижней челюсти, побудила пациента искать другую стоматологическую практику, где был сделан еще один ортопантомограф и периапикальные поражения коррелировали с избыточная экструзия эндодонтического материала за пределы апикальной области была диагностирована в обоих леченных зубных элементах (рис. 9).0061). Имелась сопутствующая опухоль нижней челюсти и связанный с ней свищ, глубокий абсцесс, свищ зуба 36. Из-за количества экструдированного материала второй стоматолог счел необходимым удаление 36 и решил начать ортоградное повторное лечение 46. Зуб 36 был удален, а затем удален. путем альвеолярного выскабливания перирадикулярной кости и ортоградного эндодонтического повторного лечения зуба 46. Дальнейшее лечение включало установку остеоинтегрированного имплантата для замены зуба 36, учитывая молодой возраст пациента.

Открыть в отдельном окне

Случай 1. На второй опг видно чрезмерное выпячивание эндодонтического материала за пределы апикальной области и неполная обтурация каналов.

Когда была установлена ​​связь между поведением первого стоматолога и причиненным ущербом, он был признан виновным и был вынужден оплатить как биологический ущерб, причиненный необходимым удалением зуба 36 вторым стоматологом, что было лишь частично могут быть скорректированы протезно-имплантационной терапией, а также затраты на все другие необходимые последующие виды лечения.

Второй случай касается пациента, у которого были болезненные симптомы, соответствующие зубу правого бокового резца верхней челюсти. После проб на определение жизнеспособности пульпы и отсутствия пародонтальных дефектов при рентгенологическом исследовании был поставлен диагноз острого пульпита (рис. ). Поэтому было принято решение начать лечение каналов соответствующего зуба с последующей постэндодонтической реконструкцией. Было проведено ортоградное эндодонтическое лечение с использованием техники теплой вертикальной конденсации (System B/производитель) с использованием конуса из гуттаперчи Fine-Medium, а также эндоканального цемента на основе оксида цинка/эвгенола (Pulp Canal Sealer/производитель). На контрольном осмотре через 3 месяца пациент жаловался на боль при жевании в области, наиболее вероятно совпадающей с верхушкой леченого зуба. Обследование показало, что во время рентгенологического исследования не было признаков просветления в периапикальной области зуба 12, но была небольшая экструзия материала для обтурации за пределы апекса (рис. 9).0061).

Открыть в отдельном окне

Случай 2. Предоперационное рентгенологическое исследование правого латерального верхнего резца (1.2) с вторичным кариесом.

Открыть в отдельном окне

Случай 2. Рентгенологическое исследование 1.2 после первого ортоградного эндодонтического лечения методом теплой вертикальной конденсации и апикальной экструзии силера (первый стоматолог).

При клиническом осмотре выявлено наличие фасеток износа коронки, обусловленное стертостью, в связи с чем пациентке рекомендован гнатологический визит. Однако было решено начать повторное лечение элемента 12, чтобы провести более широкое формирование апикальной зоны, наряду с длительной ирригацией, чтобы воздействовать на любые возможные остаточные флористические бактерии в эндодонтическом пространстве, которые были ответственны за персистенцию воспалительного процесса. процесс [19].

Канал был закрыт и запломбирован во второй раз с использованием гуттаперчевой среды и эндоканального цемента (Pulp Canal Sealer) методом теплой вертикальной конденсации. Рентгенологическое исследование еще через 3 мес не выявило признаков периапикальной патологии, но больной сослался на сохранение болей (рис. 90–061).

Открыть в отдельном окне

Случай 2. Рентгенологическое исследование после ортоградного перелечивания 1.2 методом теплой вертикальной конденсации и апикальной экструзии силера (первый стоматолог).

После того, как первый врач обратился через год для осмотра, пациент сообщил им, что посещал другого стоматолога из-за сохранения болезненных симптомов, которые соответствовали периапикальной области зуба 12, и что у него прошла эндодонтическая операция.

При клиническом обследовании выявлена ​​болезненность при перкуссии зуба и рубец полулунной формы на слизистой оболочке, прилегающей к зубу 12. Рентгенологическое исследование выявило рентгеноконтрастность на верхушке зуба 12, что свидетельствует об использовании амальгамы в качестве материала для пломбирования конца корня . Также имелась область периапикальной рентгенопрозрачности (рис. 9).0061).

Открыть в отдельном окне

Случай 2. Рентгенологическое исследование после первой эндодонтической операции и ретроградной обтурации амальгамой 1,2 (второй стоматолог).

Через два месяца первый стоматолог выполнил повторную хирургическую ревизию апекса посредством внутрибороздкового разреза с формированием лоскута по методике Вельварта [20], остеотомией с помощью УЗИ, удалением обтурирующего материала, подтверждающего наличие амальгамы и ее рассеянного фрагменты в костном крипте. Предшествующая резекция верхушки была подтверждена наличием фаски, которую устранили с последующим препарированием полости ультразвуком на глубину 3 мм. В качестве материала для обтурации был выбран МТА (рис. 9).0061).

Открыть в отдельном окне

Случай 2. Рентгенологическое исследование после второй апикоэктомии и ретроградной обтурации с МТА 1,2 (первый стоматолог).

Пациент не явился ни на снятие швов, ни на последующие осмотры, а через несколько месяцев стоматолог получил извещение от адвокатов пациента о возбуждении судебного дела. Больной предъявлял жалобы на усиление ранее существовавших болевых симптомов, а также закупорку правой ноздри с сопутствующим затруднением дыхания, обусловленным, согласно цитате, экструзией эндодонтического материала в полость носа.

С судебно-медицинской точки зрения необходимо задать два основных вопроса: Какое количество экструзионного материала можно считать приемлемым?

По данным Американской стоматологической ассоциации, переполнение более чем на 2 мм за рентгенологической верхушкой является технической ошибкой, связанной с чрезмерным использованием инструментов, неадекватными измерениями или отсутствием апикального упора. Однако последнее было трудно получить, так как при наличии резорбированных корней, вызванных воспалительными процессами, или особенно широких верхушек [14].

В частности, чрезмерное использование инструментов может привести к выдавливанию инфицированного материала, содержащегося в каналах, за пределы апекса, препятствуя или препятствуя процессу заживления периапикальной ткани. Гуттаперчевые штифты, экструдированные за верхушки и впоследствии исследованные под сканирующим электронным микроскопом, продемонстрировали наличие «биопленки» на колбочках [8]. Эта «биопленка» обеспечивает беспрепятственный рост бактерий и делает их особенно устойчивыми к защите хозяина и может быть причиной реакций на инородное тело. Таким образом, последствия переполнения могут привести к инфекционному периапикальному периодонтиту, вызванному переносом бактерий за пределы апекса и неполным очищением; реакции на инородное тело; и болевые симптомы, которые приписываются раздражающим раздражителям, даже при отсутствии рентгенологических признаков [21-23].

В таких случаях с судебно-медицинской точки зрения оператор может нести ответственность за возмещение и финансовые расходы на лечение причиненного ущерба, а также за временную нетрудоспособность пациента и продление лечения , что может включать либо повторную ортоградную обработку корневых каналов, либо необходимость хирургического вмешательства.

Также необходимо указать, что хирургическая эндодонтия может быть ограничена локальными анатомическими факторами, такими как недоступный конец корня, зуб с неадекватной пародонтальной опорой, пациент, отказывающийся от сотрудничества или пациент с отягощенным анамнезом [24].

Несмотря на то, что в некоторых случаях может возникнуть необходимость удаления соответствующего зуба, это приведет к повреждению в связи с потерей зуба, которое можно лишь частично исправить с помощью ортопедического замещения элемента.

Итальянское законодательство гласит, что в договорных отношениях между пациентом и стоматологом: «должник (стоматолог), который ненадлежащим образом оказывает услугу, несет ответственность за ущерб, если он не может доказать, что вина или длительное время были определены невозможность процедуры (ст. 1218 ГК РФ)» [25].

Даже при использовании новейших и лучших методик для достижения наилучших результатов, как в случае с методом теплой вертикальной конденсации, стоматолог несет ответственность за любые возможные риски, связанные с их применением, а также за любые допущенные ошибки. Поэтому остается необходимым установить допустимую величину переполнения, чтобы определить, действительно ли произошла ошибка.

Отличием от других ситуаций является инвазия материала за пределы верхушки, когда поражены важные анатомические структуры, такие как верхнечелюстная пазуха или нижнечелюстной канал, с последующим синуситом или неврологическим повреждением вследствие нейротоксичности или механической компрессии.

При таких обстоятельствах, даже без учета количества материала, выступающего за верхушку, признание вины неизбежно и может быть связано с небрежным поведением, возникающим из-за пренебрежения общепринятыми правилами осмотрительности из-за поверхностности или безответственности, которые в таких случаях может указывать на отсутствие апикального упора или неправильную рабочую длину; или по небрежности, если повреждение вызвано неосторожностью или неоправданной поспешностью, препятствующей применению надлежащих мер предосторожности, как в случае с соседними элементами важных анатомических структур, повреждения которых и их последствия не должны оставаться без внимания стоматолога.

Также в этом случае последствиями будет компенсация любого биологического повреждения, если вторжение в критические анатомические структуры приведет к болезни, даже после удаления лишнего материала, только, конечно, если это возможно.

В отличие от первого представленного случая, во втором случае распознать связь между стоматологом и ущербом, на который жаловался пациент, не такая простая задача, потому что это работа двух стоматологов, что затрудняет установление границы возможной ответственности при полном отсутствии рентгенологических признаков периапикального воспаления.

Тем не менее, как уже подчеркивалось, необходимо учитывать сообщаемую симптоматику, которая приводит к ортоградному перелечиванию и двум хирургическим операциям.

Фактически, в этом случае у пациента были симптомы, которые потребовали повторного ортоградного лечения и двух хирургических вмешательств с неудовлетворительными результатами.

Но также важно помнить, что вероятность успеха эндодонтических процедур составляет 70-90% и что всегда существует вероятность непредвиденных биологических реакций.

На самом деле, как и при любом медицинском вмешательстве, результат зависит от биологической изменчивости человека, способностей стоматолога или их комбинации. Понятно, что даже «настоящее» эндодонтическое лечение может быть неудачным [26, 27].

Подтверждение однозначной интерпретации показаний к лечению (пульпит, некроз пульпы, протезирование и т. д.) и критериев определения успеха (отсутствие боли, отсутствие отека, отсутствие свищей, отсутствие поражений, четко выраженная твердая мозговая оболочка) , и восстановленная функциональность), все еще остаются некоторые разногласия между различными школами мысли относительно процедур и принятых методов.

На самом деле нет единого мнения относительно уровня корня, на котором должно быть достигнуто лечение, даже несмотря на то, что некоторые мета-анализы признали, что со временем наилучшие результаты для обтурации каналов достигаются, когда гуттаперча достигает 0- 1 мм от апекса и, наоборот, при измерениях более 1 мм (выше или ниже апекса) результаты менее благоприятны [28].

Для тех методов уплотнения гуттаперчей, которые могут включать экструзию, нет никаких указаний относительно того, когда переполнение следует считать результатом процедурной ошибки или если оно соответствует диапазону, обозначенному как «приемлемый».

Было бы полезно использовать более точные качественные/размерные параметры, как в случае Американской стоматологической ассоциации, которая признает экструзию материала более чем на 2 мм за пределы апекса ошибкой, чтобы избежать расплывчатых указаний, которые предлагают чрезвычайно субъективные толкования со стороны юридических консультантов, призванных судить о поведении коллег в судебно-медицинской сфере, неизбежно влияющие на разбирательства в отношении профессиональной ответственности.

Тем не менее, следует иметь в виду, что руководства предлагают терапевтические рекомендации, а не жесткие протоколы. Поэтому несоблюдение их строго не означает, что стоматолог несет ответственность. Следует помнить, особенно в ситуации в зале суда, что каждое медицинское лечение должно быть тщательно проанализировано с точки зрения субъективных особенностей и свободы стоматолога выбирать лечение, которое он считает лучшим, очевидно, помня о здоровье своего пациента.

Авторы хотели бы поблагодарить доктора Джузеппе Каррьери за его сотрудничество в подготовке этой рукописи.

1. Dulac KA, Nielsen CJ, Tomazic TJ, et al. Сравнение обтурации боковых каналов шестью техниками. Дж Эндод. 1999;25(5):376–80. [PubMed] [Google Scholar]

2. Клинтон К., Химел В.Т. Сравнение техники обтурации теплой гуттаперчей и латеральной конденсации. Дж Эндод. 2001;27(11):692–5. [PubMed] [Google Scholar]

3. Al-Dewani N, Hayes SJ, Howell Dummer PM. Сравнение корневых пломб из гуттаперчи с латеральной конденсацией и низкотемпературной термопластизацией. Дж Эндод. 2000;26(12):733–8. [PubMed] [Академия Google]

4. Кечечи А.Д., ЧеликУнал Г., Сен Б.Х. Сравнение техники холодного латерального уплотнения и непрерывной волновой обтурации после ручного или ротационного инструментария. Int Endod J. 2005; 38: 381–88. [PubMed] [Google Scholar]

5. Peng L, Ye L, Tan H, et al. Результат обтурации корневого канала теплой гуттаперчей по сравнению с коллатеральными уплотнениями. Метаанализ. Дж Эндод. 2007; 33:106–9. [PubMed] [Google Scholar]

6. Нгуен Т.Н. Обтурация системы корневых каналов Пути прохождения пульпы. В: Коэн С., Бернс Р.С., редакторы. 7-е изд. Сент-Луис: Mosby Inc; 1994. стр. 219–71. [Google Scholar]

7. Шильдер Х. Пломбирование корневых каналов в трех измерениях. Дент Клин Норт Ам. 1967: 723–44. [PubMed] [Google Scholar]

8. Gutierrez JH, Brizuela C, Villota E. Зубы человека с периапикальным патозом после переструментации и переполнения корневых каналов: сканирующее электронное микроскопическое исследование. Int Endod J. 1999; 32:40–8. [PubMed] [Google Scholar]

9. Pascon A, Leonardo MR, Safovi K, et al. Тканевые реакции на эндодонтические материалы: критерии, оценка и наблюдения. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1991;72:222–37. [PubMed] [Google Scholar]

10. Dahl JE. Токсичность эндодонтических пломбировочных материалов. Эндод Топ. 2005; 12:39–43. [Google Scholar]

11. Эрставик Д. Материалы, используемые для обтурации корневых каналов, технические, биологические и клинические испытания. Эндод Топ. 2005; 12:25–38. [Google Scholar]

12. Хо Ю.С., Хуан Ф.М., Чанг Ю.С. Механизм цитотоксичности эвгенола в остеобластных клетках человека in vitro . Int Endod J. 2006; 39: 389–93. [PubMed] [Академия Google]

13. Юсуф Х. Значение присутствия инородного материала в периапикальной области как причины неэффективности лечения корневых каналов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1982; 54: 566–74. [PubMed] [Google Scholar]

14. Лин Л.М., Розенберг П.А., Лин Дж. Приводят ли процедурные ошибки к неудаче эндодонтического лечения? J Am Dent Assoc. 2005; 136:187–93. [PubMed] [Google Scholar]

15. Ektefaie MR, David AT, Poh CF. Хирургическое устранение хронического раздражения тканей, вызванного выдавливанием эндодонтического пломбировочного материала. J Can Dent Assoc. 2005; 71(7):487–9.0. [PubMed] [Google Scholar]

16. Lee YY, Hung SL, Pai SF, et al. Эвгенол подавлял экспрессию индуцированных липополисахаридами провоспалительных медиаторов в макрофагах человека. Дж Эндод. 2007; 33: 698–702. [PubMed] [Google Scholar]

17. Sjögren U, Figdor D, Persson S, et al. Влияние инфекции во время пломбирования корней на исход эндодонтического лечения зубов с апикальным периодонтитом. Int Endod J. 1997; 30: 297–306. [PubMed] [Google Scholar]

18. Comitato Intersocietario di Coordinamento delle Associazioni Odontostomatologiche Italiane (CIC) Linee Guida in Odontoiatria. Флоренция. 2003: 73–8. [Академия Google]

19. Быстром А., Хаппонен Р.П., Сиогрен У. и соавт. Заживление периапикальных поражений депульпированных зубов после эндодонтического лечения с контролируемой асептикой. Энд Дент Трауматол. 1987;3(2):58–63. [PubMed] [Google Scholar]

20. Velvart P. Разрез основания сосочка: новый подход к заживлению межзубного сосочка без рецессии после эндодонтической хирургии. Int Endod J. 2002; 35 (5): 453–60. [PubMed] [Google Scholar]

21. Bergenholtz G, Lekholm U, Milthon R, et al. Влияние чрезмерного апикального инструментария и перепломбирования корневых каналов. Дж Эндод. 1979;5:310–14. [PubMed] [Google Scholar]

22. Holland R, De Souza V, Nery MJ, et al. Тканевые реакции после апикальной закупорки корневого канала инфицированными дентинными стружками. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1980; 49: 366–9. [PubMed] [Google Scholar]

23. Costerton JW, Stewart PS, Gerenberg EP. Бактериальные биопленки: частая причина персистирующих инфекций. Наука. 1999; 284:1318–24. [PubMed] [Google Scholar]

24. Lost C. Руководство по качеству эндодонтического лечения: согласованный отчет Европейского общества эндодонтологов. Инт Эндод Дж. 2006; 39: 921–30. [PubMed] [Google Scholar]

25. Пуччини К. Юридические медицинские учреждения. 6-й Милан Каса Эдитрис Амброзиана. 2003. стр. 980–3.

26. Siqueira JF Jr. Этиология неудач лечения корневых каналов: почему хорошо пролеченные зубы могут не выдержать. Int Endod J. 2001; 34(1):1–10. [PubMed] [Google Scholar]

27. Торабинежад М., Лемон Р.Р. Уолтон Р., Торабинежад М., редакторы. Процедурные несчастные случаи Принципы и практика эндодонтии. Филадельфия Сондерс. (3-е изд.) 2002: 310–30. [Академия Google]

28. Шеффер М.А., Уайт Р.Р., Уолтон Р.Э. Определение оптимальной длины обтурации: метаанализ литературы. Дж Эндод. 2005; 31: 271–4. [PubMed] [Google Scholar]

---

Статьи из The Open Dentistry Journal предоставлены здесь Bentham Science Publishers

---

Лечение перерастянутой гуттаперчи

Моя пациентка, 28-летняя женщина, обратилась ко мне за вторым мнением. Ее зуб ранее лечили с корневым каналом, и теперь она испытывала боль при накусывании. Она уже была у другого эндодонтиста, и ей сказали, что ничего нельзя сделать, чтобы спасти ее зуб.

На этом рентгеновском снимке зуб справа с белой областью показывает предыдущее лечение и пломбирование корневых каналов. Эта пациентка не хотела так быстро отказываться от своего зуба, поэтому обратилась к другому мнению – моему.

Лечение перерастяженной гуттаперчи

Я приветствовал ее в кабинете и узнал, что несколько лет назад она лечила корневой канал. Пломба корневого канала (гуттаперча) была расширена примерно на 5 мм. Это чрезмерное растяжение было также очень близко к нижнему альвеолярному нерву. (На этом рентгеновском снимке в центре зуба вы можете видеть белую линию, выходящую из левого корня).

Если бы хирургическое лечение было методом выбора, определенно существовал бы риск парестезии (онемения, потери местной чувствительности или ощущения покалывания). Но хирургия была не тем, с чего я хотел начать. Я всегда говорю: «Я никогда не узнаю, что я могу сделать, пока не попробую».

Я был полностью откровенен со своей пациенткой и сообщил ей обо всех возможностях и рисках при лечении чрезмерно растянутой гуттаперчи. Я сказал ей, что уже вытаскивал перерастянутую гуттаперчу, но это не было гарантией того, что я смогу это сделать в ее случае. Я также не был уверен, что чрезмерно растянутая гуттаперча была причиной ее боли. Имея перед собой всю информацию, она приняла обоснованное решение и попросила меня попробовать.

Я вычистил столько гуттаперчи, сколько смог. Затем я поднес свой файл к вершине зуба, слегка зацепил его и дернул, и вуаля… этот маленький «хвостик» вышел! Танцевальная вечеринка в этой операционной была просто невероятной! Мой пациент, ассистент и я были так счастливы, что добились того, на что надеялся пациент.

Однако не это могло решить дело; это были бактерии, которые присутствовали в вся длина канала что бы.