Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Почему возникает гнойный пульпит?

Предшественником гнойного пульпита у детей и взрослых является острый пульпит. Образование гноя происходит из серозного экссудата, который присутствует в нерве. Из-за увеличения его объёма страдают обменные процессы, происходящие в нерве, что стимулирует скопление молочной кислоты и, как результат этого процесса, — снижение защитной функции клеток. Она сопровождается распадом тканей и абсцессом. Инфекция, провоцирующая развитие гнойного пульпита, проникает в пульпу разными путями:

• из кариозной полости при отсутствии лечения;
• во время лечения пародонтита при рассечении десны;
• через кровь и лимфу при инфекционных заболеваниях.

Формы гнойного пульпита

Острый гнойный пульпит бывает двух видов:

• Очаговый гнойно-серозный — характеризуется поражением части зубного нерва и выделением экссудата в виде прозрачной жидкости;
• Диффузный — характеризуется поражением всей пульпы и её отмиранию. Экссудат, который при этом выделяется, имеет желтовато-зеленоватый оттенок и пахнет гнилью.

Стоит отметить, что при благоприятных условиях очаговый гнойный пульпит в течение 24-х часов может перейти в диффузный.

Симптомы гнойного пульпита

Одним из симптомов острого гнойного пульпита являются сильные боли. Они вызваны тем, что пульповые ткани закрыты от кариозной полости перегородкой, поэтому серозное вещество скапливается внутри зуба и в какой-то момент начинает давить на нерв. Больной постоянно испытывает сверлящую боль, которая усиливается ночью. Помимо этого, присутствует давление в зубе. Стоит отметить, что при запущенной форме, когда перегородка между пульпой и кариозной полостью прорвалась и серозная жидкость начала вытекать, характер болевых симптомов меняется. Они будут зависеть от воздействия внешних факторов. Приступы станут длительными, а «светлые» промежутки между ними — короткими.

Пульсирующие боли распространяются по ветвям троичного нерва, охватывая всю челюсть. Для того чтобы назначить лечение гнойного пульпита, важно правильно определить больной зуб, а это иногда бывает затруднительным именно по этой причине. Боли могут нарастать при воздействии горячих субстанций и на время затихать от холодных. Впрочем, при длительном воздействии холодных веществ всё же могут усилиться.

Во время проведения стоматологического осмотра врач отмечает отёчность слизистой ротовой полости вокруг поражённого зуба. Иногда может наблюдаться потемнение зубной эмали и кровоточивость десны. Болевая симптоматика нередко распространяется на всю ротовую полость, уши и даже голову и сопровождается ощущением слабости и недомогания, несущественным повышением температуры тела.

Диагностика

Взглянув на фото гнойного пульпита, можно увидеть наличие глубокой кариозной полости с размягчённым дентином, источающим гнилостный запах. Цвет дентина может быть светлым при острой форме заболевания, и тёмным — при хронической. На слизистой вокруг больного зуба можно увидеть белёсый налёт и (иногда) отёчность переходной складки.

При проведении зондирования и перкуссии наблюдается ярко выраженная болевая реакция. При нажатии на слой, который отделяет полость зуба, выделяется гной и появляется пульсирующая боль, которая стихает по мере оттока гноя. Все эти признаки выявляет врач-стоматолог при проведении визуального осмотра. Помимо этого для диагностики заболевания назначаются рентгенография и электроодонтодиагностика.

Дифференциальная диагностика острого гнойного пульпита требует, чтобы это заболевание было отличено от:

• диффузного пульпита в острой фазе — при нём отсутствует гной и болевая симптоматика проявлена на так интенсивно;
• очагового пульпита — характеризуется отсутствием гнойных выделений и более слабыми болевыми ощущениями;
• гнойного периодонтита — отличается резкой «стреляющей» болью в поражённом зубе при малейшем давлении на него;
• невралгии тройничного нерва — отсутствует ощущение дискомфорта при термическом воздействии, однако болевые ощущения возникают при касании определённых точек на лице.

Лечение гнойного пульпита

Стоит отметить, что терпеть острую боль, характерную гнойного пульпита, мало кто сможет, поэтому, как правило, пациенты обращаются к стоматологу уже на первый/второй день начала заболевания. Острая форма гнойного пульпита хорошо поддаётся лечению, особенно при использовании современных методик.

При лечении очагового пульпита возможно сохранение пульпы с восстановлением её функционирования, но в зависимости от ситуации нередко прибегают к её удалению из каналов, которые тщательно промывают и пломбируют. Лечение острого гнойного пульпита предусматривает депульпирование, которое может проводиться витальным или девитальным методом. Первый метод состоит из следующих этапов:

• удаление поражённых тканей кариозной полости;
• проведение обработки антисептическими препаратами;
• удаление пульпы из коронковой части зуба;
• удаление пульпы из корневой части зуба;
• пломбирование корневых каналов;
• пломбирование зуба.

Таким образом, все необходимые манипуляции проводятся за один приём — в отличие от девитального метода, который требует двух визитов к стоматологу:

• В первый проводятся очистка антисептиком, вскрытие пульпы, наложение специальной пасты и установка временной пломбы;
• Во второй, который проводится через 1–10 дней, удаляется отмершая пульпа.

Отделение стоматологии клиники ЦЭЛТ располагает современными технологиями, оборудованием и высококачественными материалами, которые позволяют успешно лечить гнойный пульпит.

Часто задаваемые вопросы

Возможны ли осложнения вследствие этого заболевания и почему они развиваются?

Отсутствие своевременного профессионального стоматологического лечения острого гнойного пульпита может привести к целому ряду серьёзных осложнений:

• утрата зуба;
• периостит;
• поражение гнойным процессом костных и мягких тканей полости рта и развитие воспаления головного и костного мозга;
• заражение крови, которое может привести к летальному исходу.

Можно ли избежать развития этого заболевания? К каким профилактическим мерам нужно для этого прибегнуть?

Рекомендации в данном случае такие же, как и при профилактике ряда других стоматологических заболеваний:

• правильное и регулярное проведение гигиенических процедур ротовой полости;
• немедленное обращение за стоматологической помощью при выявлении первых симптомов кариеса или гингивита;
• прохождение профилактических осмотров у стоматолога каждые шесть месяцев.

Существуют ли критерии, которые позволяют определить качество лечения этого заболевания?

Главным критерием в данном случае является правильно проведённое пломбирование каналов корней зуба, подтверждённое рентгенограммой. На правильно проведённое лечение, также, указывает отсутствие осложнений и рецидива заболевания, любой симптоматики, вызывающей ощущение дискомфорта. Зуб снова обретает функциональность и первоначальную эстетичность.

Острый гнойный пульпит, симптомы гнойного пульпита зубов

Гнойный пульпит — одна из разновидностей острого пульпита, которая характеризуется воспалением, сопровождающимся образованием гноя в мягких тканях зуба или на его поверхности. Принято выделять очаговый и диффузный острый гнойный пульпит: первый поражает пульпу частично, второй — полностью. Как уже упоминалось, для гнойного пульпита зуба характерно скапливание серозного вещества в пульпе. Данный процесс сопровождается кислородной недостаточностью, сбоем процессов обмена и снижением защитной активности клеток.

В нашей клинике вы можете получить бесплатную консультацию стоматолога!

Наши врачи

Стаж 18 лет

Главный врач,
Врач-стоматолог-ортопед-терапевт

Окончил ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Интернатура на базе МГМСУ им. А.Е. Евдокимова по «Стоматология общей практики».

Клиническая ординатура на базе МГМСУ им. А.Е. Евдокимова по «Ортопедия».

Стаж 5 лет

Врач стоматолог- терапевт, хирург

Пензенский Государственный Университет Медицинский институт специальность «Стоматология».

В 2016 г. проходила профессиональную переподготовку по специальности «Стоматология терапевтическая» в Московском Государственном Медико-Стоматологическом университете им.А.И.Евдокимова.

Стаж 8 лет

Врач-стоматолог-ортодонт

Окончил МГМСУ. Интернатура — МГМСУ на кафедре ортодонтии и детского протезирования.

Ординатура МГМСУ на кафедре ортодонтии и детского протезирования. Член Профессионального Общества Ортодонтов России с 2010 г.

Симптоматика

Отличительной чертой гнойного пульпита является интенсивная болевая симптоматика. Она вызвана скоплением гноя внутри пульпы и его давлением на нерв. Болевые ощущения имеют сверлящий характер и особенно усиливаются ночью. Больной испытывает ощущение неприятного давления в зубе. В случае, если произошло самопроизвольное вскрытие нарыва, болевые ощущения меняют свой характер и становятся зависимыми от внешних воздействий. У больного наблюдается иррадиация болевых ощущений по всей челюсти в ушную и височную область, при этом они усиливаются при воздействии высоких температур и, напротив, ослабевают при воздействии низких. Помимо этого, наблюдается и другая симптоматика:

• отёки слизистой возле поражённого зуба;
• кровоточивость десны в области поражённого зуба;
• потемнение зубной эмали.

Диагностика

Прежде всего, стоматолог проводит осмотр и анализирует характер болевых ощущений пациента. Если в процессе осмотра выявляется болезненная реакция на зондирование, изменение цвета зубной эмали, наличие белого налёта, отёк слизистой и размягчение дентина, пациента отправляют на рентгенографию. Воспалительные процессы хорошо видны на снимке, помимо этого имеется возможность выяснить, насколько далеко зашёл процесс. Дифференциальной диагностике пульпита уделяют особое внимание, поскольку очень важно отличить его от следующих заболеваний:

• острый очаговый и диффузный пульпит;
• гнойный периодонтит;
• невралгия тройничного нерва.

Лечение

Чаще всего, пациенты обращаются за профессиональной стоматологической помощью уже на 1-ый — 2-ой день развития воспалительных процессов, поскольку терпеть такие сильные боли мало кто сможет. В первую очередь, стоматолог уделяет внимание устранению гноя из каналов и оценке состояния пульпы. Нередко её сохранение и восстановление функциональности возможно. В этом случае используют методы консервативного лечения. В случае, если депульпирования не избежать, применяются две методики:

• Витальная экстирпация направлена на частичное удаление пульпы из устья и коронковой части. Такой подход позволяет сохранить функциональность пульпы. Он предусматривает несколько этапов, которые начинаются с удаления поражённых кариозом тканей и части пульпы и завершаются пломбирование коронковой части зуба;
• Девитальная экстирпация предусматривает полное удаление пульпы и требует двух визитов к стоматологу. Во время первого он вскроет пульпу, наложит девитальную пасту, установит временную пломбу. Во время второго — удалит отмершую пульпу, запломбирует канал и сам зуб.

Куда обращаться?

В стоматологической клинике «Добрые руки» имеется всё необходимое для проведения успешного лечения гнойного пульпита. У нас работают высококвалифицированные специалисты, которые постоянно совершенствуют свои навыки. В их распоряжении имеется современное оборудование и эффективные препараты. Лечение проводится с применением щадящих методик и качественных анестетиков, что позволяет сделать его максимально комфортным для наших пациентов. Вы можете записаться к нам на бесплатную консультацию и узнать всю необходимую информацию прямо сейчас, заполнив заявку на нашем сайте или позвонив нам по телефону: +7 (495) 132-33-73.

Острый очаговый пульпит (серозно-гнойный) — Санкт-Петербург, Стоматология Мойка 5

Острый очаговый пульпит — (pulpitis acuta focaliz). Это начальная стадия воспаления пульпы, очаг обычно локализуется в участке, близко прилегающем к кариозной полости. Следовательно, воспалительный процесс начинается в области рога пульпы, затем вовлекается вся коронковая, потом корневая пульпа. Продолжительность этой стадии не превышает 2 суток.

Жалобы пациентов при остром очаговом пульпите

Пациент жалуется на возникновение интенсивных болей от всех видов раздражителей. Боль может возникать самопроизвольно — без воздействия видимой причины или от раздражителей и не проходит после устранения раздражителя. Частота и продолжительность болевых приступов непостоянна: от 10 до 30 минут, но не более часа. Приступы сменяются так называемыми «светлыми» промежутками, когда боль отступает. Они могут продолжаться несколько часов, и даже сутки. Ночью боли усиливаются и носят интенсивный характер.

При очаго​вом серозно-гнойном пульпите, впервые появившиеся спонтанные боли про​должаются не более суток, после че​го воспалительный процесс перехо​дит на пульпу корня зуба, т. е. ста​новится диффузным. Болевые при​ступы короткие, «светлые» промежутки длительные. Больной точно ука​зывает пораженный зуб. Характер​на резкая болевая реакция на холод и менее выраженная — на тепло.

Осмотр и диагностика при остром очаговом пульпите

При осмотре внешних изменений на лице нет. При исследовании обнаруживают кариозную полость с большим количеством размягченного дентина. После удаления его чаще всего выявляется, что стенки и дно кариозной полости плотны, зондирование резко болезненно на дне полости ближе к рогу пульпы. Электровозбудимость пульпы нормальная или по​вышенная в серозной фазе и пони​женная в гнойной фазе воспаления. Полость зуба закрыта.

На рентгенограмме, как правило, видна кариозная полость, близко расположенная к полости зуба. Перкуссия, как правило, безболезненна.

Лечение острого очагового пульпита

Основной этап лечения острого пульпита — это наложение лечебной пасты на самое дно полости. Паста должна обладать противовоспалительным действием, а также усиливать регенерацию тканей. После наложения лечебной прокладки, полость закрывают временной пломбой (повязкой). Затем пломбирование зуба производят спустя 5-6 дней, если нет жалоб пациента. Раскрытие, расширение, формирование кариозной полости происходит также как при лечении кариеса.

Теперь, когда вы владеете полной информацией о причинах возникновенмя и симптомах проявления острого очагового пульпита вам необходима квалифицированная помощь врача-стоматолога. Если вы не знаете куда обратиться, то в нашей клинике вам помогут решить проблемы и избавиться от острой зубной боли быстро и по доступным ценам в Санкт-Петербурге.

Стоматология доктора Маркова – «Мойка 5», расположенная в самом центре Санкт-Петербурга, оказывает пациентам услуги по снятию острой зубной боли. Наши высококвалифицированные врачи проведут тщательный осмотр полости рта с последующей диагностикой для выявления причинного зуба и окажут необходимую стоматологическую помощь по устранению болевого синдрома. После этого пациент получит полную информацию по дальнейшему завершению лечения и необходимые рекомендации.

 Сейчас также читают:

Стоимость лечения зубов при острой боли 

Как вылечить зубную боль быстро 

 Куда обращаться с острой зубной болью в Санкт-Петербурге?

В нашу клинику вы можете обратиться с понедельника по пятницу: с 9-00 до 21-00

по телефонам +7(812)3159152 и +79219300500

Для наших пациентов существует бесплатная парковка во дворе клиники.

 Главный врач,

 Марков Дмитрий Николаевич

Пульпит представляет собой заболевание пульпы, вызванное ее воспалением.

Пульпит

Пульпит представляет собой заболевание пульпы, вызванное ее воспалением. Ввиду того, что в ней присутствует нервное окончание, данный процесс сопровождается сильной острой болью, которая может быть как непрерывной, так и периодически прекращающейся.

Причины развития пульпита

В большинстве случаев пульпит образуется вследствие несвоевременного лечения кариеса. Нелеченный кариес или некачественно запломбированные кариозные полости являются входными воротами для патогенных микроорганизмов. Продукты их жизнедеятельности и становятся основной причиной пульпита. Большую часть пульпитов вызывает гемолитический и негемолитический стрептококк, поэтому при стрептококковой ангине и наличии нелеченного кариеса, может возникнуть осложнение в виде пульпита. Стафилококки, лактобациллы и другие микроорганизмы реже становятся причиной пульпита.

Воспалительный процесс начинается с уже инфицированного участка, который находится возле кариозной полости, далее микробы и токсины проникают в корневую пульпу.

Другой причиной пульпитов являются травмы зуба, в основном это отломы частей коронки, сколы эмали и переломы зуба. Реже пульпиты возникают под воздействием агрессивных температурных и химических факторов.

Встречается как острый, так и хронический пульпит. Каждый в свою очередь, имеют множество разновидностей:

• Острый очаговый пульпит представляет собой начальную стадию заболевания и имеет ограниченную локализацию. Боли при очаговом пульпите приступообразные с длительностью приступа около 10-20 минут.
• Острый диффузный пульпит охватывает не только коронковую, но и корневую часть пульпы. Боли при диффузном пульпите более сильные и продолжительные; болезненные ощущения усиливаются в лежачем положении.
• Острый гнойный пульпит отличается от предыдущих разновидностей наличием очага гнойного воспаления в зубной полости (абсцесса). Боль при этом становится постоянной; из нижней части полости зуба может выделяться гной.
• Хронический фиброзный пульпит развивается как следствие острого. Для этой разновидности характерны менее интенсивные болевые ощущения с длительными безболезненными периодами. Зуб остро реагирует на термические, механические, химические раздражители, в особенности — на холод. Может наблюдаться небольшой отек десны рядом с больным зубом. Ткани пораженного зуба сильно разрушены, чаще всего возникает сильный гнилостный запах изо рта. Цвет зуба может измениться.
• Хронический гипертрофический пульпит характеризуется разрастанием грануляционной ткани; на поздних стадиях заболевания внутри полости формируется полип из разросшейся ткани пульпы. При попадании внутрь полости твердой пищи возникает острая боль, однако реакция зуба на холод и тепло слабая. При механическом воздействии зуб кровоточит.
• Хронический гангренозный пульпит. Возникает при длительном течении заболевания и характеризуется полным отмиранием пульпы. Жалобы могут отсутствовать, боль возникает лишь при обострении заболевания и при контакте с горячей пищей и жидкостями. Холод, напротив, успокаивает болезненные ощущения. Коронковая часть зуба разрушается полностью.

Как лечат пульпит зуба?

Для лечения пульпита применяются различные методы, некоторые из них позволяют сохранить пульпу частично или полностью, тем самым значительно продлив жизнь зуба. Для прекращения воспалительного процесса применяются специальные препараты, а также методы физиотерапевтического лечения. Однако, в большинстве случаев стоматологу приходится полностью удалять пульпу зуба. Для этого кариозную полость вскрывают, а затем либо удаляют воспаленную пульпу под анестезией, либо закладывают внутрь полости специальную пасту, которая через несколько дней позволяет ее безболезненно удалить.

Следующим этапом проводится расширение, очистка и пломбировка каналов с рентгенографией для контроля качества пломбирования. После этого устанавливают постоянную пломбу. В случае, если коронковая часть разрушена значительно, рекомендуется восстановление зуба с использованием специальных штифтов и ортопедической конструкцией. Берегите Ваши зубы!

Материал подготовила:
врач-стоматолог Трубина Ангелина Андреевна

3.3.Острый гнойный пульпит

Острму гнойному пульпитухарактерна клиническая картина заболевания еще более тяжелая. Больного беспокоит рвущая, постоянная, ночная, периодами то усиливающаяся, то уменьшающаяся боль, которая может успокаиваться от воздействия холодного и усилится от горячего. При внешнем осмотре изменений нет. Страдает общее состояние больного из-за сильной боли и отсутствия ночного сна. Температура тела нормальная. В причинном зубе определяется кариозная полость. При зондировании дна полости рог пульпы легко вскрывается и выделяется капля гноя с кровью, что вызывает облегчение в состоянии больного. Перкуссия зуба безболезненная, но у молодых может быть чувствительной. Прилежащая слизистая оболочка бледно-розового цвета. Данные ЭОМ — до 25-80 мка. Обычно ЭОД не проводится, поскольку клиническая картина заболевания ярко выражена. На рентгенограмме виден дефект тканей зуба в области коронки, не сообщающийся с кариозной полостью, в периодонте патологических изменений нет.

Клинический пример. Жалобы больного Х., 29 лет, на острую самопроизвольную приступами боль, с иррадиацией в ухо слева, боль в ночное время. Длительность приступа около 25-30 минут, период без боли длится 1-2 часа. Днем прием холодного, попадание твердой пищи в кариозную полость вызывает приступ острой, с иррадиацией в ухо боли, длительностью 5-7 минут. Точно указать причинный зуб не может.

Анамнез. У больного имеется кариозная полость, чувствительная к воздействию холодной пищи. Раньше боль была кратковременной, и к врачу пациент не обращался. Острая боль появилась впервые, длится уже 3 суток и нарастает по интенсивности и продолжительности болевых приступов. Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела 36,6° С. Сопутствующие заболевания отрицает, вирусным гепатитом не болел. Аллергию так же отрицает. Ранее лечил 46 зуб по поводу кариеса под анестезией и ее перенес хорошо. Гигиенические навыки хорошие.

Внешний осмотр. Общее состояние больного удовлетворительное Лицо симметричное, кожные покровы обычной окраски, лимфатические узлы не пальпируются, открывание полости рта свободное.

Осмотр полости рта. Слизистая оболочка полости рта и губ бледно-розового цвета. Прикус ортогнатический. Уздечки губ и языка без особенностей. Уровень гигиены полости рта удовлетворительный. Зубная формула:

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

п к

Кариозная полость в 36 зубе 1 класса, глубокая, выполнена размягченным дентином, зондирование дна кариозной полости болезненное по дну, перкуссия зуба безболезненная, цвет зуба А3. Термотест вызывает приступ иррадиирующей боли в 36 зубе, длящийся около 4 минут. Данные ЭОМ данного зуба 25 мкА. На рентгенограмме в 36 определяется дефект в коронке зуба, не сообщающийся с полостью зуба. Зуб имеет 2 корня, отклоняющихся вершинами кзади, в них определяются корневые каналы, в области верхушечного периодонта патологических изменений нет.

Дифференциальный диагноз проводится с глубоким кариесом, острым частичным пульпитом, обострением хронического пульпита, острым и обострением хронического периодонтита, невралгией тройничного нерва, альвеолитом.

Диагноз: Острый диффузный пульпит 36 зуба.

Дана информация больному о результатах обследования, диагнозе, плане лечения и возможных осложнениях, связанных с обезболиванием, препарированием, прохождением, расширением и пломбированием корневых каналов. От больного получено письменное согласие на лечение.

Соответствие и противоречия между клиническим и гистологическим диагнозом

Реферат

Пульпа зуба представляет собой специализированную соединительную ткань, окруженную дентином и эмалью, наиболее минерализованными тканями тела. Следовательно, прямое обследование, а также патологическая оценка пульпы зуба затруднены. В этом анатомическом контексте наше исследование было направлено на оценку корреляции между поражением пульпы зуба и клиническим диагнозом. Пульпэктомии были выполнены 54 пациентам с острыми и хроническими необратимыми пульпитами и 5 пациентам (контрольная группа) с ортодонтическими удалениями.Морфологические признаки оценивали полуколичественно по определенным значениям баллов. Клинико-морфологическое соответствие отмечено в 35 случаях (68,62%), несоответствие — в 16 случаях (31,38%). Результаты статистического анализа выявили корреляцию между клинически и патологически диагностированными острыми / хроническими пульпитами. Не было обнаружено значительных различий между оценками интенсивности воспалительного инфильтрата, отложений коллагена, кальцификатов и некроза, а также острых и хронических пульпитов.Мы также получили значительные различия между острыми пульпитидами и воспалительным инфильтратом и кальцификациями, а также между хроническими пульпитидами и воспалительным инфильтратом, отложением коллагена и кальцификатами. Исходя из преобладающих патологических аспектов, а именно острого и хронического пульпита, мы считаем, что схемы классификации можно упростить, адекватно сократив количество клинических образований.

1. Введение

Патология пульпы — это общий термин, используемый при описании заболеваний пульпы как морфофункционального ансамбля.Клинический диагноз основан на сопоставлении информации о воспалительном состоянии пульпы зуба, описанной пациентом посредством клинических симптомов, в основном боли, которые вместе с другими параклиническими данными (рентгенограммы зубов) служат основой для принятия терапевтического решения [1]. Пульпиты зубов представляют собой отдельный класс эндодонтических патологий, в большинстве случаев инициируемых прогрессирующим динамическим процессом кариеса зубов. Острые или хронические воспалительные реакции пульпы, возникающие в результате обнажения пульподентнальной ткани, вызываются различными способами инвазии, вовлекающими или не затрагивающими дентинные канальцы [2–4].

Рыхлая ткань пульпы защищена эмалью и дентином, структурами с высокой степенью минерализации. Поэтому его непосредственный осмотр и пальпация, а также патологическая оценка становятся сложными задачами. Тем не менее, немедленное терапевтическое вмешательство необходимо для поддержания жизнеспособности пульпы [5, 6]. Следовательно, воспалительные заболевания пульпы представляют собой серьезную проблему для специалистов-эндодонтов, требующую как практического опыта, так и теоретических знаний [5–7].

В основных публикациях довольно мало исследований, посвященных взаимосвязи между патологическим и клиническим статусом при заболеваниях пульпы зуба [1, 8–14].Эти исследования обращают внимание на отсутствие совпадения клинических и патологических изображений, что, следовательно, считается основным препятствием для точности диагноза, что оказывает значительное влияние на эндодонтическую практику [1, 10, 11, 14].

В рамках этого исследования целью нашего исследования было изучение морфологических изменений при острых и хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания параллельно с клиническими характеристиками с целью оценки степени корреляции между патологическими поражениями и клиническим диагнозом.

2. Материалы и методы

2.1. Пациенты

Исследуемую группу составили 59 пациентов (30 мужчин и 29 женщин) в возрасте от 18 до 67 лет (т.е. средний возраст 38,83), зарегистрированных в период 2011–2014 гг. Для диагностики и лечения в клинике «М. Kogălniceanu »стоматологическая база медицинского обучения, Университет медицины и фармации« Григоре Т. Попа », Яссы, Румыния. Из 59 пациентов у 54 были диагностированы острые и хронические необратимые пульпиты, которым были выполнены пульпэктомии.Остальным 5 пациентам без кариеса или заболеваний пародонта было проведено ортодонтическое удаление с предшествующей пульпэктомией; они представляли контрольную группу.

Исследование было одобрено этическим комитетом Медицинского и фармацевтического университета им. Григоре Т. Попа в Яссах на основании письменного информированного согласия пациентов на использование биологического материала, полученного путем пульпэктомии (номер протокола 10353). ). Исследование проводилось в полном соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации.

2.2. Клинический осмотр

Клинический диагноз необратимого пульпита был поставлен с учетом следующих симптомов и признаков: (i) спонтанная боль, (ii) положительный ответ на тест на чувствительность пульпы: продолжительная боль и максимум 8 минут после удаления холодового стимула, вызвавшего тетрафторэтаном (Pharmaethyl Spray, Septodont), (iii) положительный ответ на тест на чувствительность пульпы: длительная боль и максимум 8 минут после удаления теплого стимула, вызванного нагретой гуттаперчей (палочки гуттаперчи, h01061, колтен), (iv ) продолжительная боль и максимум 8 минут на сладкие раздражители, (v) боль при перкуссии по оси зуба, и (vi) кровотечение и боль при пальпации обнаженной ткани пульпы в полости рта [15].Тестирование чувствительности пульпы проводилось сравнительно с соседними или гомологичными зубами.

Чтобы различать острое и хроническое воспаление, мы использовали критерии, обобщенные, которые выражают нашу клиническую экспертизу в диагностике пульпитов.

Таблица 1

Основные критерии, используемые при дифференциальной диагностике острого и хронического пульпита.

2.3. Терапевтический протокол витальной экстирпации ткани пульпы (пульпэктомия)

В соответствии с процедурой пульпэктомии [3] выполнялись следующие этапы: локорегиональная анестезия (Убистезин Форте 4%, 3M ESPE), изоляция операционного поля с помощью перемычки и наложение слюноотсос, антисептика операционного поля 2% гипохлоритом натрия (Chloraxid 2%, Cerkamed, Польша) и подготовка полости доступа к выбранному месту, специфическому для подходящего зуба.Рабочую длину устанавливали на 1 мм от радиологического апекса, обнаруженного на цифровой стоматологической рентгенографии, и сравнивали с длиной, идентифицированной апекслокатором Root ZX II (J. Morita, США). Проникновение в эндодонтическое пространство выполняли с помощью иглы Kerr file (Sendoline-Poldent, Польша) с целью создания области для иссечения соединительной ткани с помощью игл Tyre Nerf (Sendoline-Poldent, Польша).

После удаления пульпы, расширения корневого канала (ручные иглы Protaper, Dentsply, США), орошения антисептическими веществами (2% гипохлорит натрия, 2% хлораксид, Cerkamed, Польша и 3% насыщенная кислородом вода, Tis Farmaceutic, Румыния) и окончательное пломбирование (Sealapex, Kerr Corporation, США и гуттаперчевые палочки Protaper, Dentsply, США) выполнялись в рамках одного терапевтического сеанса.

2.4. Патологическое исследование

59 образцов пульпы (соответствующих количеству пациентов в исследуемой группе) были погружены сразу после сбора в 10% забуференный формалин. После фиксации образцы обрабатывали в соответствии со стандартным протоколом гистопатологического исследования. Из парафиновых блоков вырезали 4 серийных среза мкм мкм и окрашивали гематоксилин-эозином (HE) и трихромом светло-зеленым (специальное окрашивание на коллаген). Три образца были потеряны из-за технических проблем (очень маленький размер собранной пульпы), и, таким образом, окончательная исследовательская группа состояла из 56 образцов (из которых 5 образцов соответствуют контрольной группе).

2,5. Полуколичественная оценка

Для каждого образца полуколичественная оценка проводилась по крайней мере на 7 микроскопических полях, проанализированных при увеличении × 400. Мы исследовали следующие четыре морфологических признака: (i) интенсивность воспалительного инфильтрата, (ii) отложение коллагена, (iii) наличие кальцификации пульпы и (iv) некроз. Мы присвоили значения баллов [3], отражающие распространение поражения относительно каждого признака, как показано на. Окончательный балл рассчитывался как сумма четырех значений баллов.

Таблица 2

Значение баллов, использованных при полуколичественной оценке.

2.6. Статистический анализ

Эффективность клинического обследования (по сравнению с патологическим обследованием, считающимся золотым стандартом) для диагностики острого и хронического пульпита оценивалась путем расчета чувствительности и специфичности.

Корреляция между клиническим и патологическим обследованием была статистически проанализирована с использованием теста корреляции Спирмена R и теста Манна-Уитни. Для коэффициента корреляции Спирмена ( r _S ) сила корреляции оценивалась по абсолютной величине следующим образом: 0.00–0,19: очень слабый, 0,20–0,39: слабый, 0,40–0,59: умеренный, 0,60–0,79: сильный и 0,80–1,00: очень сильный. Уровень значимости был установлен на уровне , P значений <0,05.

3. Результаты

3.1. Сравнение клинического и патологического диагноза

Исходя из критериев, применяемых для клинического диагноза, 19 случаев (37,26%) имели острый пульпитид и 32 случая (62,74%) имели хронический пульпитид.

Из 19 случаев, клинически диагностированных как острый пульпит, 7 случаев были подтверждены патологическим исследованием.Из 32 случаев с клиническим диагнозом хронического пульпита патологическое исследование подтвердило 28 случаев. Таким образом, мы получили клинико-морфологическое соответствие для 35 случаев (68,62%), несоответствие между клиническим и патологическим диагнозом зафиксировано в 16 случаях (31,38%). Расхождение между диагнозами включало 12 случаев, клинически диагностированных как острый пульпитид, но морфологически описанных как хронический пульпитид, и 4 случая, клинически диагностированных как хронический пульпитид, но с патологическими модификациями, характерными для острого пульпита.

3.2. Патологические характеристики

В случаях, диагностированных при патологическом исследовании как острый пульпитид, наблюдались следующие изменения в ткани пульпы: сосудистый застой и диффузный полиморфный воспалительный инфильтрат, в основном периваскулярный, связанный с одонтобластной дегенерацией, отек интерстициального матрикса и клеточный детрит (). Воспалительный инфильтрат, целочисленный и / или измененный, вместе с клеточным детритом был ответственен за инфильтративный и деструктивный характер поражений, типичных для острых пульпитов.

Острый пульпит: диффузный острый воспалительный инфильтрат (стрелки), состоящий преимущественно из нейтрофилов (HE, × 200).

Случаи, патологически диагностированные как хронические пульпиты, характеризовались заметным отложением коллагена в центральной пульпе (), которое прогрессирует до фиброза, участками с частыми фибробластами, участками с изолированными фибробластами, хроническим воспалительным инфильтратом, кальцификациями дентинных канальцев — настоящими пульполитами (), диффузные кальцификации с линейным расположением, связанные с кровеносными сосудами (часто со склеротическими стенками), кровоизлияниями, выраженным отеком тканей () и клеточным детритом.Отметим, что при хронических пульпитидах (в отличие от острых) периферический одонтобластический слой сохранялся ().

Хронический пульпит: разрастание коллагена (кружок) замещает нормальную ткань пульпы (HE, × 200).

Хронический пульпит: скопление коллагена (стрелки) в центральной области пульпы, окружающее камень пульпы (кружок) (HE, × 200).

Хронический пульпит: массивное кровотечение (прямоугольник), отек (стрелки) и кальциноз (кружки) (HE, × 400).

Хронический пульпит: одонтобласты (стрелки), покрывающие коллагенизированную центральную пульпу (прямоугольник) (HE, × 200).

Полуколичественный анализ дал для 51 образца целлюлозы окончательные баллы от 1 до 6, как показано на рис.

Таблица 3

Значения баллов и окончательные баллы для исследованных пульпитов.

Применение балльной системы для оценки степени тяжести поражений выявило одинаковые окончательные баллы для обоих типов пульпитов, даже если они являются результатом суммирования различных значений баллов для одной или нескольких оцениваемых характеристик.

Пять случаев, принадлежащих к контрольной группе, показали сохранение нормальной морфологии периферической пульпы (с одонтогенным потенциалом через одонтобластический слой), бесклеточной зоны (зона Вейля) и зоны, богатой клетками, а также для рыхлая соединительная ткань центральной пульпы с богатым кровоснабжением и нервной системой. Полуколичественный анализ, примененный к этим образцам, привел к окончательной оценке 0 для всех случаев.

3.3. Статистические корреляции

Для острого пульпита чувствительность и специфичность клинического диагноза составляли 36% и 87% соответственно.Для хронических пульпитов чувствительность и специфичность клинического диагноза составляли 87% и 36% соответственно.

Статистический анализ, основанный на тесте Спирмена, выявил наличие значительной разницы между диагнозом острого и хронического пульпита, установленным клиническим и патологическим исследованием ( P = 0,045). Модель R _S абсолютное значение (0,282) доказало слабую корреляцию.

Применение теста Манна-Уитни для исследования различий между значениями баллов для воспалительного инфильтрата, отложений коллагена, кальцификатов и некроза, а также для острого и хронического пульпитов, соответственно, дало статистически незначимые результаты для всех четырех признаков ( Р > 0.05).

Тест Спирмена, использованный для корреляции между каждым из четырех признаков, с одной стороны, и патологическим диагнозом острого пульпита, с другой, доказал значительные различия в интенсивности воспалительного инфильтрата ( P = 0,002) с очень сильным корреляция ( r _S = 0,906), а также наличие кальцификатов пульпы ( P = 0,037) с сильной корреляцией ( r _S = 0.736).

Тест Спирмена также выявил статистически значимые корреляции между интенсивностью воспалительного инфильтрата, отложением коллагена и кальцификации пульпы и диагнозом хронического пульпита (все P = 0,0001). Корреляция между интенсивностью воспалительного инфильтрата и отложением коллагена была умеренной ( r _S = 0,518 и r _S = 0,513, соответственно) и сильная при наличии кальцификатов ( r _S = 0.634).

4. Обсуждение

Хотя основные публикации в основном описывают патологию пульпы с клинической и терапевтической точки зрения, очень немногие исследования концентрируются на взаимосвязи между клиническим диагнозом и патологическим субстратом, специфичным для воспалительного процесса, развивающегося в пульпе [1, 8 –14].

Первая попытка классифицировать поражения пульпы была предпринята в 1959 году, когда Хелд и его коллеги определили острый пульпит как следствие обострения существующего хронического пульпита, при этом ткань пульпы уже была хронически воспалена как следствие развития кариесного процесса [ 16].Аналогичные результаты были также получены Зельцером и Бендером в 1963 г., Гессом в 1965 г. и Бауме с соавторами в 1974 г., которые подчеркнули, что наиболее острые воспаления пульпы зуба не являются первичными процессами, а воспаления, вторичные по отношению к ранее существовавшим хроническим реакциям, стали острыми [8, 17, 18]. Со временем интерес к этому предмету стал заметен в многочисленных анатомоклинических классификациях, которые учитывают полное совпадение клинических симптомов и гистопатологических изменений пульпы зуба [1].Опыт румынской школы стоматологии принял форму анатомо-клинической классификации, которая включает в себя следующие сущности: (i) гиперемия пульпы, (ii) частичный / тотальный серозный острый пульпит, (iii) частичный / тотальный гнойный острый пульпит, (iv) открытый язвенный / полиповидный хронический пульпит, (v) гиперпластический / истинно закрытый хронический пульпит, (vi) некроз пульпы и (vii) дегенеративные поражения пульпы [19].

Несмотря на все эти попытки, клинико-патологическая классификация, единогласно принятая медицинским сообществом (в качестве золотого стандарта), не существует, и необходимы дальнейшие исследования для достижения надежного консенсуса, способного уточнить связи между клиническими и патологическими данными.

Наше исследование выявило патологические изменения, аналогичные описанным в литературе, которые определили диагноз острый или хронический пульпит соответственно. По нашим данным, клинико-патологический диагноз совпал в 35 из 51 случая, что составляет 68,62%. Насколько нам известно, результаты этого типа были представлены в основных публикациях в единственном исследовании [10], которое обнаружило процент 49,54% для 109 проанализированных случаев. Можно рассматривать наш процент как лучшее значение в смысле более точного соответствия между клиническими и патологическими исследованиями.Стоит также упомянуть, что недавнее исследование [14] рассматривает несколько иную проблему обратимых и необратимых пульпитидов; совпадение клинического и патологического диагноза составило 96,6% для нормальной пульпы / обратимого пульпита и 84,4% для необратимого пульпита.

Мы считаем наши результаты актуальными, потому что мы предоставляем аргументы статистического анализа для совпадения диагнозов (примерно 70%) и несоответствия диагноза (примерно 30%). Таким образом, мы получили значимую корреляцию ( P = 0.045) между диагнозами острого и хронического пульпита соответственно, установленными клиническим и патологическим обследованием, но мы нашли значение 0,282 для коэффициента корреляции Спирмена. Статистический анализ также доказывает, что ключевым признаком определения степени поражения пульпы при остром пульпите является интенсивность воспалительного инфильтрата ( P = 0,002; r _S = 0,906), тогда как расширение отложений коллагена ( P = 0.0001; r _S = 0,518) вместе с воспалительным инфильтратом ( P = 0,0001; r _S = 0,513) в основном определяет степень поражения пульпы при хроническом пульпите. Особо следует упомянуть кальцификаты пульпы, наличие которых статистически значимо ( P = 0,037 и r _S = 0,736 при остром пульпите; P = 0,0001 и r _S = 0.634 при хроническом пульпите) можно интерпретировать как результат постоянного репаративного процесса в пульпе зуба, поврежденного острым или хроническим воспалением.

Расхождения между патологическим диагнозом хронических пульпитов и клиническим диагнозом острых пульпитов (12 случаев) можно объяснить механизмом реактивации хронических поражений [20]. В этих случаях клинический диагноз был основан на периодических эпизодах боли от слабой до умеренной с различными облучениями.Эти симптомы ориентируют клинициста на диагноз острого пульпита, но на самом деле они связаны с предыдущими модификациями пульпы, скорее всего бессимптомными, которые пациент не может зарегистрировать в анамнезе [21]. Морфологически в областях некроза, уже существующих в пульпе, протеолитические продукты действуют как вторичные раздражители на ткани пульпы, ответственные за болевые ощущения [7, 8].

Объяснение обратного типа несоответствия диагноза (т.е. пульпиты, патологически идентифицированные как острые и клинически рассматриваемые как хронические, 4 случая) может быть дано следующим образом: воздействие бессимптомного кариозного процесса [6], а именно повышения внутриканального давления, кислотности и гипоксии с последующим притоком острых лейкоцитов () и (ii) при открытом гранулематозном хроническом пульпите за счет перекрытия отверстия пульпарной камеры [20] и начало перехода от острого воспаления к хроническому ().

Острый пульпит: диффузный острый воспалительный инфильтрат (прямоугольники), состоящий преимущественно из нейтрофилов с целыми многодольчатыми ядрами и / или измененных эозинофилов и экстравазированных эритроцитов (HE, × 400).

Острый пульпит: диффузный острый воспалительный инфильтрат (боксы), состоящий из нейтрофилов и эозинофилов и гомогенных коллагеновых волокон (HE, × 400).

Наконец, наши обсуждения подчеркивают влияние клинико-патологической корреляции на эндодонтическую практику.Таким образом, данное исследование обращает внимание на сложность точной постановки правильного диагноза исключительно на основании клинических критериев. Параллельно мы подчеркиваем тот факт, что оценка патологического статуса пульпы зуба без корреляции с клиническим контекстом не дает надежных результатов. Подобные, но отдельные наблюдения были опубликованы в литературе 60-х годов [8, 11], а также недавно [12, 14]. К сожалению, их научные идеи не смогли повлиять на стратегию классификации болезней пульпы.

По нашему мнению, используемые в настоящее время классификации ассоциируют клинические единицы с морфологическими образованиями, которые несколько устарели. Это заявление, кажущееся смелым, подтверждается тем фактом, что патологическая оценка исследуемой группы опиралась только на два диагноза: острый и хронический пульпит.

Ни в одном из 51 проанализированного случая мы не выявили конкретных морфологических типов: гиперпластический, гранулематозный, полиповидный или язвенный пульпит. Изменение патологического спектра, ранее приписываемого ткани пульпы, отраженное отсутствием (или чрезвычайно редким присутствием) определенных воспалительных подтипов, могло быть результатом социально-экономического контекста, определяющего нынешнее общество: повышение доступности специализированной медицинской помощи и увеличение медицинское просвещение населения, в том числе средствами массовой информации.Более того, мы могли бы также указать на преимущества применения антибиотиков и анальгетиков при других системных заболеваниях на ткани пульпы. И последнее, но не менее важное: при оценке воспалительной реактивности и регенеративной способности пульпы зуба необходимо учитывать влияние следующих факторов: количество, продолжительность и патогенность бактериальной биопленки [22], травматические поражения зубов [23]. , а также снижение плотности пульпы из-за преклонного возраста пациента и функциональной стимуляции зубов [24].

Соответствие и противоречия между клиническим и гистологическим диагнозом

Реферат

Пульпа зуба представляет собой специализированную соединительную ткань, окруженную дентином и эмалью, наиболее минерализованными тканями тела. Следовательно, прямое обследование, а также патологическая оценка пульпы зуба затруднены. В этом анатомическом контексте наше исследование было направлено на оценку корреляции между поражением пульпы зуба и клиническим диагнозом. Пульпэктомии были выполнены 54 пациентам с острыми и хроническими необратимыми пульпитами и 5 пациентам (контрольная группа) с ортодонтическими удалениями.Морфологические признаки оценивали полуколичественно по определенным значениям баллов. Клинико-морфологическое соответствие отмечено в 35 случаях (68,62%), несоответствие — в 16 случаях (31,38%). Результаты статистического анализа выявили корреляцию между клинически и патологически диагностированными острыми / хроническими пульпитами. Не было обнаружено значительных различий между оценками интенсивности воспалительного инфильтрата, отложений коллагена, кальцификатов и некроза, а также острых и хронических пульпитов.Мы также получили значительные различия между острыми пульпитидами и воспалительным инфильтратом и кальцификациями, а также между хроническими пульпитидами и воспалительным инфильтратом, отложением коллагена и кальцификатами. Исходя из преобладающих патологических аспектов, а именно острого и хронического пульпита, мы считаем, что схемы классификации можно упростить, адекватно сократив количество клинических образований.

1. Введение

Патология пульпы — это общий термин, используемый при описании заболеваний пульпы как морфофункционального ансамбля.Клинический диагноз основан на сопоставлении информации о воспалительном состоянии пульпы зуба, описанной пациентом посредством клинических симптомов, в основном боли, которые вместе с другими параклиническими данными (рентгенограммы зубов) служат основой для принятия терапевтического решения [1]. Пульпиты зубов представляют собой отдельный класс эндодонтических патологий, в большинстве случаев инициируемых прогрессирующим динамическим процессом кариеса зубов. Острые или хронические воспалительные реакции пульпы, возникающие в результате обнажения пульподентнальной ткани, вызываются различными способами инвазии, вовлекающими или не затрагивающими дентинные канальцы [2–4].

Рыхлая ткань пульпы защищена эмалью и дентином, структурами с высокой степенью минерализации. Поэтому его непосредственный осмотр и пальпация, а также патологическая оценка становятся сложными задачами. Тем не менее, немедленное терапевтическое вмешательство необходимо для поддержания жизнеспособности пульпы [5, 6]. Следовательно, воспалительные заболевания пульпы представляют собой серьезную проблему для специалистов-эндодонтов, требующую как практического опыта, так и теоретических знаний [5–7].

В основных публикациях довольно мало исследований, посвященных взаимосвязи между патологическим и клиническим статусом при заболеваниях пульпы зуба [1, 8–14].Эти исследования обращают внимание на отсутствие совпадения клинических и патологических изображений, что, следовательно, считается основным препятствием для точности диагноза, что оказывает значительное влияние на эндодонтическую практику [1, 10, 11, 14].

В рамках этого исследования целью нашего исследования было изучение морфологических изменений при острых и хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания параллельно с клиническими характеристиками с целью оценки степени корреляции между патологическими поражениями и клиническим диагнозом.

2. Материалы и методы

2.1. Пациенты

Исследуемую группу составили 59 пациентов (30 мужчин и 29 женщин) в возрасте от 18 до 67 лет (т.е. средний возраст 38,83), зарегистрированных в период 2011–2014 гг. Для диагностики и лечения в клинике «М. Kogălniceanu »стоматологическая база медицинского обучения, Университет медицины и фармации« Григоре Т. Попа », Яссы, Румыния. Из 59 пациентов у 54 были диагностированы острые и хронические необратимые пульпиты, которым были выполнены пульпэктомии.Остальным 5 пациентам без кариеса или заболеваний пародонта было проведено ортодонтическое удаление с предшествующей пульпэктомией; они представляли контрольную группу.

Исследование было одобрено этическим комитетом Медицинского и фармацевтического университета им. Григоре Т. Попа в Яссах на основании письменного информированного согласия пациентов на использование биологического материала, полученного путем пульпэктомии (номер протокола 10353). ). Исследование проводилось в полном соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации.

2.2. Клинический осмотр

Клинический диагноз необратимого пульпита был поставлен с учетом следующих симптомов и признаков: (i) спонтанная боль, (ii) положительный ответ на тест на чувствительность пульпы: продолжительная боль и максимум 8 минут после удаления холодового стимула, вызвавшего тетрафторэтаном (Pharmaethyl Spray, Septodont), (iii) положительный ответ на тест на чувствительность пульпы: длительная боль и максимум 8 минут после удаления теплого стимула, вызванного нагретой гуттаперчей (палочки гуттаперчи, h01061, колтен), (iv ) продолжительная боль и максимум 8 минут на сладкие раздражители, (v) боль при перкуссии по оси зуба, и (vi) кровотечение и боль при пальпации обнаженной ткани пульпы в полости рта [15].Тестирование чувствительности пульпы проводилось сравнительно с соседними или гомологичными зубами.

Чтобы различать острое и хроническое воспаление, мы использовали критерии, обобщенные, которые выражают нашу клиническую экспертизу в диагностике пульпитов.

Таблица 1

Основные критерии, используемые при дифференциальной диагностике острого и хронического пульпита.

2.3. Терапевтический протокол витальной экстирпации ткани пульпы (пульпэктомия)

В соответствии с процедурой пульпэктомии [3] выполнялись следующие этапы: локорегиональная анестезия (Убистезин Форте 4%, 3M ESPE), изоляция операционного поля с помощью перемычки и наложение слюноотсос, антисептика операционного поля 2% гипохлоритом натрия (Chloraxid 2%, Cerkamed, Польша) и подготовка полости доступа к выбранному месту, специфическому для подходящего зуба.Рабочую длину устанавливали на 1 мм от радиологического апекса, обнаруженного на цифровой стоматологической рентгенографии, и сравнивали с длиной, идентифицированной апекслокатором Root ZX II (J. Morita, США). Проникновение в эндодонтическое пространство выполняли с помощью иглы Kerr file (Sendoline-Poldent, Польша) с целью создания области для иссечения соединительной ткани с помощью игл Tyre Nerf (Sendoline-Poldent, Польша).

После удаления пульпы, расширения корневого канала (ручные иглы Protaper, Dentsply, США), орошения антисептическими веществами (2% гипохлорит натрия, 2% хлораксид, Cerkamed, Польша и 3% насыщенная кислородом вода, Tis Farmaceutic, Румыния) и окончательное пломбирование (Sealapex, Kerr Corporation, США и гуттаперчевые палочки Protaper, Dentsply, США) выполнялись в рамках одного терапевтического сеанса.

2.4. Патологическое исследование

59 образцов пульпы (соответствующих количеству пациентов в исследуемой группе) были погружены сразу после сбора в 10% забуференный формалин. После фиксации образцы обрабатывали в соответствии со стандартным протоколом гистопатологического исследования. Из парафиновых блоков вырезали 4 серийных среза мкм мкм и окрашивали гематоксилин-эозином (HE) и трихромом светло-зеленым (специальное окрашивание на коллаген). Три образца были потеряны из-за технических проблем (очень маленький размер собранной пульпы), и, таким образом, окончательная исследовательская группа состояла из 56 образцов (из которых 5 образцов соответствуют контрольной группе).

2,5. Полуколичественная оценка

Для каждого образца полуколичественная оценка проводилась по крайней мере на 7 микроскопических полях, проанализированных при увеличении × 400. Мы исследовали следующие четыре морфологических признака: (i) интенсивность воспалительного инфильтрата, (ii) отложение коллагена, (iii) наличие кальцификации пульпы и (iv) некроз. Мы присвоили значения баллов [3], отражающие распространение поражения относительно каждого признака, как показано на. Окончательный балл рассчитывался как сумма четырех значений баллов.

Таблица 2

Значение баллов, использованных при полуколичественной оценке.

2.6. Статистический анализ

Эффективность клинического обследования (по сравнению с патологическим обследованием, считающимся золотым стандартом) для диагностики острого и хронического пульпита оценивалась путем расчета чувствительности и специфичности.

Корреляция между клиническим и патологическим обследованием была статистически проанализирована с использованием теста корреляции Спирмена R и теста Манна-Уитни. Для коэффициента корреляции Спирмена ( r _S ) сила корреляции оценивалась по абсолютной величине следующим образом: 0.00–0,19: очень слабый, 0,20–0,39: слабый, 0,40–0,59: умеренный, 0,60–0,79: сильный и 0,80–1,00: очень сильный. Уровень значимости был установлен на уровне , P значений <0,05.

3. Результаты

3.1. Сравнение клинического и патологического диагноза

Исходя из критериев, применяемых для клинического диагноза, 19 случаев (37,26%) имели острый пульпитид и 32 случая (62,74%) имели хронический пульпитид.

Из 19 случаев, клинически диагностированных как острый пульпит, 7 случаев были подтверждены патологическим исследованием.Из 32 случаев с клиническим диагнозом хронического пульпита патологическое исследование подтвердило 28 случаев. Таким образом, мы получили клинико-морфологическое соответствие для 35 случаев (68,62%), несоответствие между клиническим и патологическим диагнозом зафиксировано в 16 случаях (31,38%). Расхождение между диагнозами включало 12 случаев, клинически диагностированных как острый пульпитид, но морфологически описанных как хронический пульпитид, и 4 случая, клинически диагностированных как хронический пульпитид, но с патологическими модификациями, характерными для острого пульпита.

3.2. Патологические характеристики

В случаях, диагностированных при патологическом исследовании как острый пульпитид, наблюдались следующие изменения в ткани пульпы: сосудистый застой и диффузный полиморфный воспалительный инфильтрат, в основном периваскулярный, связанный с одонтобластной дегенерацией, отек интерстициального матрикса и клеточный детрит (). Воспалительный инфильтрат, целочисленный и / или измененный, вместе с клеточным детритом был ответственен за инфильтративный и деструктивный характер поражений, типичных для острых пульпитов.

Острый пульпит: диффузный острый воспалительный инфильтрат (стрелки), состоящий преимущественно из нейтрофилов (HE, × 200).

Случаи, патологически диагностированные как хронические пульпиты, характеризовались заметным отложением коллагена в центральной пульпе (), которое прогрессирует до фиброза, участками с частыми фибробластами, участками с изолированными фибробластами, хроническим воспалительным инфильтратом, кальцификациями дентинных канальцев — настоящими пульполитами (), диффузные кальцификации с линейным расположением, связанные с кровеносными сосудами (часто со склеротическими стенками), кровоизлияниями, выраженным отеком тканей () и клеточным детритом.Отметим, что при хронических пульпитидах (в отличие от острых) периферический одонтобластический слой сохранялся ().

Хронический пульпит: разрастание коллагена (кружок) замещает нормальную ткань пульпы (HE, × 200).

Хронический пульпит: скопление коллагена (стрелки) в центральной области пульпы, окружающее камень пульпы (кружок) (HE, × 200).

Хронический пульпит: массивное кровотечение (прямоугольник), отек (стрелки) и кальциноз (кружки) (HE, × 400).

Хронический пульпит: одонтобласты (стрелки), покрывающие коллагенизированную центральную пульпу (прямоугольник) (HE, × 200).

Полуколичественный анализ дал для 51 образца целлюлозы окончательные баллы от 1 до 6, как показано на рис.

Таблица 3

Значения баллов и окончательные баллы для исследованных пульпитов.

Применение балльной системы для оценки степени тяжести поражений выявило одинаковые окончательные баллы для обоих типов пульпитов, даже если они являются результатом суммирования различных значений баллов для одной или нескольких оцениваемых характеристик.

Пять случаев, принадлежащих к контрольной группе, показали сохранение нормальной морфологии периферической пульпы (с одонтогенным потенциалом через одонтобластический слой), бесклеточной зоны (зона Вейля) и зоны, богатой клетками, а также для рыхлая соединительная ткань центральной пульпы с богатым кровоснабжением и нервной системой. Полуколичественный анализ, примененный к этим образцам, привел к окончательной оценке 0 для всех случаев.

3.3. Статистические корреляции

Для острого пульпита чувствительность и специфичность клинического диагноза составляли 36% и 87% соответственно.Для хронических пульпитов чувствительность и специфичность клинического диагноза составляли 87% и 36% соответственно.

Статистический анализ, основанный на тесте Спирмена, выявил наличие значительной разницы между диагнозом острого и хронического пульпита, установленным клиническим и патологическим исследованием ( P = 0,045). Модель R _S абсолютное значение (0,282) доказало слабую корреляцию.

Применение теста Манна-Уитни для исследования различий между значениями баллов для воспалительного инфильтрата, отложений коллагена, кальцификатов и некроза, а также для острого и хронического пульпитов, соответственно, дало статистически незначимые результаты для всех четырех признаков ( Р > 0.05).

Тест Спирмена, использованный для корреляции между каждым из четырех признаков, с одной стороны, и патологическим диагнозом острого пульпита, с другой, доказал значительные различия в интенсивности воспалительного инфильтрата ( P = 0,002) с очень сильным корреляция ( r _S = 0,906), а также наличие кальцификатов пульпы ( P = 0,037) с сильной корреляцией ( r _S = 0.736).

Тест Спирмена также выявил статистически значимые корреляции между интенсивностью воспалительного инфильтрата, отложением коллагена и кальцификации пульпы и диагнозом хронического пульпита (все P = 0,0001). Корреляция между интенсивностью воспалительного инфильтрата и отложением коллагена была умеренной ( r _S = 0,518 и r _S = 0,513, соответственно) и сильная при наличии кальцификатов ( r _S = 0.634).

4. Обсуждение

Хотя основные публикации в основном описывают патологию пульпы с клинической и терапевтической точки зрения, очень немногие исследования концентрируются на взаимосвязи между клиническим диагнозом и патологическим субстратом, специфичным для воспалительного процесса, развивающегося в пульпе [1, 8 –14].

Первая попытка классифицировать поражения пульпы была предпринята в 1959 году, когда Хелд и его коллеги определили острый пульпит как следствие обострения существующего хронического пульпита, при этом ткань пульпы уже была хронически воспалена как следствие развития кариесного процесса [ 16].Аналогичные результаты были также получены Зельцером и Бендером в 1963 г., Гессом в 1965 г. и Бауме с соавторами в 1974 г., которые подчеркнули, что наиболее острые воспаления пульпы зуба не являются первичными процессами, а воспаления, вторичные по отношению к ранее существовавшим хроническим реакциям, стали острыми [8, 17, 18]. Со временем интерес к этому предмету стал заметен в многочисленных анатомоклинических классификациях, которые учитывают полное совпадение клинических симптомов и гистопатологических изменений пульпы зуба [1].Опыт румынской школы стоматологии принял форму анатомо-клинической классификации, которая включает в себя следующие сущности: (i) гиперемия пульпы, (ii) частичный / тотальный серозный острый пульпит, (iii) частичный / тотальный гнойный острый пульпит, (iv) открытый язвенный / полиповидный хронический пульпит, (v) гиперпластический / истинно закрытый хронический пульпит, (vi) некроз пульпы и (vii) дегенеративные поражения пульпы [19].

Несмотря на все эти попытки, клинико-патологическая классификация, единогласно принятая медицинским сообществом (в качестве золотого стандарта), не существует, и необходимы дальнейшие исследования для достижения надежного консенсуса, способного уточнить связи между клиническими и патологическими данными.

Наше исследование выявило патологические изменения, аналогичные описанным в литературе, которые определили диагноз острый или хронический пульпит соответственно. По нашим данным, клинико-патологический диагноз совпал в 35 из 51 случая, что составляет 68,62%. Насколько нам известно, результаты этого типа были представлены в основных публикациях в единственном исследовании [10], которое обнаружило процент 49,54% для 109 проанализированных случаев. Можно рассматривать наш процент как лучшее значение в смысле более точного соответствия между клиническими и патологическими исследованиями.Стоит также упомянуть, что недавнее исследование [14] рассматривает несколько иную проблему обратимых и необратимых пульпитидов; совпадение клинического и патологического диагноза составило 96,6% для нормальной пульпы / обратимого пульпита и 84,4% для необратимого пульпита.

Мы считаем наши результаты актуальными, потому что мы предоставляем аргументы статистического анализа для совпадения диагнозов (примерно 70%) и несоответствия диагноза (примерно 30%). Таким образом, мы получили значимую корреляцию ( P = 0.045) между диагнозами острого и хронического пульпита соответственно, установленными клиническим и патологическим обследованием, но мы нашли значение 0,282 для коэффициента корреляции Спирмена. Статистический анализ также доказывает, что ключевым признаком определения степени поражения пульпы при остром пульпите является интенсивность воспалительного инфильтрата ( P = 0,002; r _S = 0,906), тогда как расширение отложений коллагена ( P = 0.0001; r _S = 0,518) вместе с воспалительным инфильтратом ( P = 0,0001; r _S = 0,513) в основном определяет степень поражения пульпы при хроническом пульпите. Особо следует упомянуть кальцификаты пульпы, наличие которых статистически значимо ( P = 0,037 и r _S = 0,736 при остром пульпите; P = 0,0001 и r _S = 0.634 при хроническом пульпите) можно интерпретировать как результат постоянного репаративного процесса в пульпе зуба, поврежденного острым или хроническим воспалением.

Расхождения между патологическим диагнозом хронических пульпитов и клиническим диагнозом острых пульпитов (12 случаев) можно объяснить механизмом реактивации хронических поражений [20]. В этих случаях клинический диагноз был основан на периодических эпизодах боли от слабой до умеренной с различными облучениями.Эти симптомы ориентируют клинициста на диагноз острого пульпита, но на самом деле они связаны с предыдущими модификациями пульпы, скорее всего бессимптомными, которые пациент не может зарегистрировать в анамнезе [21]. Морфологически в областях некроза, уже существующих в пульпе, протеолитические продукты действуют как вторичные раздражители на ткани пульпы, ответственные за болевые ощущения [7, 8].

Объяснение обратного типа несоответствия диагноза (т.е. пульпиты, патологически идентифицированные как острые и клинически рассматриваемые как хронические, 4 случая) может быть дано следующим образом: воздействие бессимптомного кариозного процесса [6], а именно повышения внутриканального давления, кислотности и гипоксии с последующим притоком острых лейкоцитов () и (ii) при открытом гранулематозном хроническом пульпите за счет перекрытия отверстия пульпарной камеры [20] и начало перехода от острого воспаления к хроническому ().

Острый пульпит: диффузный острый воспалительный инфильтрат (прямоугольники), состоящий преимущественно из нейтрофилов с целыми многодольчатыми ядрами и / или измененных эозинофилов и экстравазированных эритроцитов (HE, × 400).

Острый пульпит: диффузный острый воспалительный инфильтрат (боксы), состоящий из нейтрофилов и эозинофилов и гомогенных коллагеновых волокон (HE, × 400).

Наконец, наши обсуждения подчеркивают влияние клинико-патологической корреляции на эндодонтическую практику.Таким образом, данное исследование обращает внимание на сложность точной постановки правильного диагноза исключительно на основании клинических критериев. Параллельно мы подчеркиваем тот факт, что оценка патологического статуса пульпы зуба без корреляции с клиническим контекстом не дает надежных результатов. Подобные, но отдельные наблюдения были опубликованы в литературе 60-х годов [8, 11], а также недавно [12, 14]. К сожалению, их научные идеи не смогли повлиять на стратегию классификации болезней пульпы.

По нашему мнению, используемые в настоящее время классификации ассоциируют клинические единицы с морфологическими образованиями, которые несколько устарели. Это заявление, кажущееся смелым, подтверждается тем фактом, что патологическая оценка исследуемой группы опиралась только на два диагноза: острый и хронический пульпит.

Ни в одном из 51 проанализированного случая мы не выявили конкретных морфологических типов: гиперпластический, гранулематозный, полиповидный или язвенный пульпит. Изменение патологического спектра, ранее приписываемого ткани пульпы, отраженное отсутствием (или чрезвычайно редким присутствием) определенных воспалительных подтипов, могло быть результатом социально-экономического контекста, определяющего нынешнее общество: повышение доступности специализированной медицинской помощи и увеличение медицинское просвещение населения, в том числе средствами массовой информации.Более того, мы могли бы также указать на преимущества применения антибиотиков и анальгетиков при других системных заболеваниях на ткани пульпы. И последнее, но не менее важное: при оценке воспалительной реактивности и регенеративной способности пульпы зуба необходимо учитывать влияние следующих факторов: количество, продолжительность и патогенность бактериальной биопленки [22], травматические поражения зубов [23]. , а также снижение плотности пульпы из-за преклонного возраста пациента и функциональной стимуляции зубов [24].

Лечение каналов зуба, пульпит, гнойный пульпит, лечение зубов (Киев, Украина)

Лечение корневых каналов

Основная цель эндодонтического лечения — восстановление функции здорового зуба.Его применяют при острых и хронических заболеваниях пульпы и при всех формах пародонтита. Эндодонтическое лечение включает вскрытие зуба, удаление поврежденной пульпы, чистку, придание формы, пломбирование и пломбирование зуба. В зависимости от того, насколько сильно инфицирован травмированный зуб, вам могут назначить лекарство до того, как стоматолог или эндодонтист смогут приступить к работе.

Пульпа зуба — это центральная часть зуба, заполненная мягкой соединительной тканью.Эта ткань содержит кровеносные сосуды и нервы, которые входят в зуб через отверстие на верхушке корня. Венечная пульпа имеет такой же рельеф, что и коронка.

Пульпа корневых каналов отличается от коронковой пульпы. Коллагеновых волокон, образующих пучок, больше.

Пульпа обычно называется нервом зуба, на самом деле она состоит из артерий, вен, сосудов лимфы и соединительной ткани.

Пульпа зуба имеет очень обильное кровоснабжение.

Корневой канал

Внутри зуба находится полость, которая подразделяется на полость коронки и корневого канала.

Поверхность полости, на которой начинаются корневые каналы, называется дном полости.

Корневой канал начинается устьем воронки на дне полости, идет вдоль продольной оси и заканчивается видимым отверстием на верхушке корня или рядом с ним.

Пульпит — воспаление пульпы зуба.

Воспалительный процесс в пульпе возникает из-за раздражителей, исходящих из кариозной полости. Различают такие виды пульпитов, как начальный, острый, гнойный, хронический и хронически-гиперпластический пульпит.

Для начальный пульпит типичен для гиперемии, при которой увеличивается приток крови к мелким артериям пульпы. Увеличение притока крови в полость пульпы создает давление на нервные волокна и вызывает небольшую боль. После снятия раздражения болезненные ощущения сохраняются в течение 1-1,5 мин.

Если пульпа не восстанавливается сама, а раздражение продолжается, в этом случае наступают необратимые процессы. Появляются острая или тупая, пульсирующая или постоянная, топалгия или диффузная боль.

Гнойный пульпит — тяжелая форма острого пульпита, которая сопровождается острой невыносимой болью, усиливающейся ночью. При осмотре: кариозная полость и болезненное дно полости при сверлении.

Хронический пульпит сопровождается приступом во время акта раздражения, когда раздражение снимается, боль купируется систематически. Периодическая тупая боль может продолжаться долгое время. При осмотре — глубокая кариозная полость, кровоизлияние в десну.

Хронический гиперпластический пульпит — необратимая форма пульпита, часто встречается у детей и молодых людей с тяжелым кариесом. Его хроническое воспаление пульпы, которое представлено гиперпластичной тканью пульпы, называется полипом пульпы.

Некроз пульпы — одна из необратимых форм пульпита, проявляющаяся отмиранием пульпы. Возникает в результате длительной бактериальной инвазии или острого гнойного пульпита.

При лечении корневых каналов необходимо соблюдать процедуру.

После анестезиологической процедуры стоматолог изолирует зуб от слюны, накладывая на зуб тонкий лист трения, который называется коффердамом. Его удерживает небольшой зажим, который крепится к зубу. Полная изоляция необходима для предотвращения попадания бактерий из слюны в корневой канал во время чистки корня.

Доступ к каналу осуществляется путем правильной препарирования кариозной полости, отодвигаясь от кровли пульпы, создавая свободный доступ в канал для эндодонтических инструментов.

Очистка корневых каналов включает механическую и химическую дезинфекцию.На этом этапе важно удалить бактерии, ткань пульпы, которые могут быть инфицированы.

Обработка проводится вдоль корневого канала до верхушки корня, но не наружу.

Вот почему важно определить длину корневого канала. Для этого стоматолог вставляет файлы, затем делает рентгеновский снимок, в соответствии с которым определяется длина корневого канала.

Врач-стоматолог производит химическую дезинфекцию путем орошения канала одноразовыми иглами.

После очистки корневого канала стоматолог приступает к пломбированию корня.

Пломбирование канала — последний этап лечения. Успех пломбирования корневых каналов зависит от предыдущих эндодонтических манипуляций.

Главное условие этого этапа — надежная пломбировка корневого канала. Перед пломбированием каналы просушивают бумажным столбиком.

Для пломбирования корневых каналов применяют гуттаперчу и пасту. Гуттаперча — это резиновый материал, который имеет форму конуса. Размер и форма гуттаперчи соответствуют форме и размеру файлов-инструментов. Шишки гуттаперчи покрываются пастой и вводятся в корневой канал.Для хорошей герметизации в корневой канал вводят несколько шишек.

Гуттаперча поинт и специальная паста

После пломбирования корневого канала стоматолог ставит временную пломбу. Канал должен быть запломбирован до верха, без пустот и дефектов.

После этого назначается следующий прием, где стоматолог ставит постоянную пломбу.

Восстановление зубов после эндодонтического лечения.

, -. : (),,.

По окончании лечения корневых каналов стоматолог решает, производить или нет реставрацию зуба.Существует несколько способов восстановления зубов после эндодонтического лечения: остановка пломбировочными материалами (в зависимости от цвета зуба), остановка пломбировочными материалами с штифтами, использование коронок.

Дело в том, что при эндодонтическом лечении зуб потерял значительную часть зубной ткани. Бывает из-за большой старой пломбы, обширного кариеса, поломки коронки и т. Д. Из-за этого зуб становится хрупким, и стоматолог должен решить, как его восстановить.

В сложной ситуации, когда зуб потерял много твердой ткани, применяется корневой штифт.

Корневой пост

Корневой штифт (анкерный столб) — металлический штифт, устанавливаемый в корень.

После установки стоматолога удалите немного гуттаперчи, чтобы освободить место для нее. Затем он фиксирует штифт в корневом канале, а затем на верхушку зуба накладывается пломбировочный материал для создания анатомической формы зуба. Таким образом стоматолог укрепит зуб, в котором уже нет твердой ткани. Но иногда невозможно достичь должной прочности даже с помощью штифтов или пломбировочных материалов.В этом случае на зуб ставятся искусственные коронки.

3 Эндодонтическая симптоматология | Карманная стоматология

3

Сложная зубная боль обычно описывается как самая невыносимая боль и часто считается более невыносимой, чем боль при родах или боль, вызванная камнями в почках или желчном пузыре.Тем не менее, боль — это субъективное переживание, и хотя передача болевых импульсов происходит одинаково у всех людей, реакция на боль субъективна и в значительной степени зависит от психологических явлений. Этот факт затрудняет проведение объективного исследования физиологии боли.

В ротовой и периоральной областях можно диагностировать различные болевые состояния. В этом контексте боль эндодонтического происхождения является обычным явлением, и до 90% пациентов с болезнью челюстно-лицевой области нуждаются в эндодонтическом обследовании ( рис.3.1 ). Около 60% пациентов действительно испытывают боль эндодонтического происхождения и нуждаются в эндодонтическом лечении.

Обычно считается, что эндодонтические симптомы имеют дентинное, пульпальное и периапикальное происхождение. Однако, поскольку дентинная боль опосредуется пульповыми нервами, мы будем рассматривать эндодонтические симптомы как пульпарные или периапикальные.

Рис. 3.1 Эндодонтические заболевания являются важными и распространенными этиологическими факторами челюстно-лицевой боли .

Боль в пульпе

Стоматологическая гиперчувствительность

Зубы обычно чувствительны к раздражителям, например к перепадам температуры. С годами износ, кариес, пародонтоз и лечение этих заболеваний, возможно, изменили болевой порог зубов, и они могли стать сверхчувствительными к внешнему раздражению. В большинстве случаев гиперчувствительность возникает из-за того, что область дентина оказалась открытой для рта, так что между полостью рта и пульпой имеется сообщение через дентинные канальцы.Чрезвычайная гиперчувствительность может наблюдаться после хирургического вмешательства на пародонте с обширным масштабированием и выравниванием корней, а также в сочетании с дефектами истирания или эрозии в шейных областях зубов. Кариозные поражения могут вызывать гиперчувствительную реакцию, а гиперчувствительность часто наблюдается в зубах после удаления кариеса и восстановления полости с помощью пломбировочного материала либо из-за теплопроводности используемого материала, либо из-за утечки по краям реставрации. Пульпа сверхчувствительного зуба в большинстве случаев здорова и не имеет воспалений .Однако воспалительная реакция в пульпе, которая сама по себе не обязательно является симптоматической, может изменить чувствительность нервов пульпы, так что раздражители, которые обычно не вызывают никаких симптомов или нормальной реакции, могут вместо этого вызывать гиперчувствительную реакцию зуба. Следовательно, гиперчувствительность зубов может быть признаком патологии пульпы.

Анатомическая основа гиперчувствительности зубов — это сенсорные нервы в периферической пульпе с немиелинизированными нервными окончаниями между одонтобластами пульпы и дентинными канальцами и в тесном контакте с ними.В настоящее время имеется мало доказательств того, что более периферические части дентина иннервируются, поэтому может существовать механизм, посредством которого стимулы передаются с поверхности корня на афферентные нервы во внутреннем дентине и пульпе. Этот механизм до конца не изучен. Было высказано предположение, что одонтобласты со своими отростками могут передавать сенсорные импульсы к нервам в пульпе, и взаимосвязь, существующая между нервными окончаниями и одонтобластами, на самом деле может быть сопоставима с клеточными взаимодействиями в других чувствительных областях организма, например, во вкусовых рецепторах и на определенных участках кожи.Однако тесный контакт между двумя клетками может также существовать просто потому, что одонтобласт выполняет метаболическую функцию. Теория одонтобластных рецепторов потеряла поддержку в последние годы и кажется маловероятной по нескольким причинам, в первую очередь потому, что одонтобластные процессы не наблюдаются в периферических частях дентина. Кроме того, есть свидетельства того, что реакция гиперчувствительности зубов не проходит в зубах, в которых были разрушены одонтобласты.

Текущие исследования, по-видимому, подтверждают гидродинамическую теорию , которая объясняет гиперчувствительность зубов на основе механической стимуляции нервов в околопулезном дентине и периферической пульпе, в результате быстрого потока жидкости в дентинных канальцах, вызванного вызывающими боль раздражителями.Известно, что при определенных условиях тканевые жидкости из дентинных канальцев могут просачиваться на открытую дентинную поверхность. Затем потерянные жидкости в дентинных канальцах будут заменены жидкостями из пульпы. Предположительно, это движение жидкости может происходить со значительной скоростью (2–4 мм / с), так что, если дентинные канальцы опорожнятся, они снова заполнятся примерно через 1 секунду. Был проведен ряд экспериментов, чтобы определить, действительно ли движение жидкости происходит в дентинных канальцах в результате болевых раздражителей.Например, поток воздуха на обнаженный дентин приведет к движению жидкости наружу в открытых канальцах; было подсчитано, что содержимое канальцев на границе дентин-пульпа будет перемещаться на 5–10 мкм в течение первой секунды воздушного удара. Подобные результаты наблюдаются, когда гипертонические растворы, такие как сахар, наносятся на обнаженный дентин, а движение наружу происходит при нанесении на дентин промокательной бумаги или определенных материалов, которые, как известно, вызывают боль. Воздействие холода либо на обнаженный дентин, либо на неповрежденный зуб вызывает такое же движение жидкости, предположительно потому, что содержимое канальцев сокращается и канальцы заполняются жидкостями из пульпы.Снижение температуры на поверхности зуба на 20 ° C приводит к движению жидкости на границе пульпы и дентина той же величины, что и при 1-секундной воздушной струе. С влиянием тепла, по-видимому, сложнее. Воздействие сухого тепла на обнаженный дентин вызывает испарение жидкости с поверхности и движение жидкости наружу. С другой стороны, если теплая вода применяется к обнаженному дентину или к неповрежденному зубу, это вызывает расширение содержимого дентинных канальцев, что приводит к движению жидкости в канальцах к пульпе.

Таким образом, многие стимулы, вызывающие боль в пульпе, по-видимому, вызывают движение жидкостей в дентинных канальцах, и, если они достаточно быстрые, движение жидкости будет механически стимулировать нервные окончания. Эта теория предлагает простой и понятный механизм возникновения боли, и он кажется физиологически приемлемым. Однако доказательства, подтверждающие теорию, все еще неубедительны. Например, невозможно показать, что механическое раздражение обнаженного дентина, такое как зондирование исследователем, которое может вызвать мучительную боль, приводит к движению жидкости в дентинных канальцах.

Симптомы гиперчувствительности зубов обычно резкие и стреляющие, и они быстро проходят после прекращения внешнего раздражения. Это означает, что приступы боли из-за гиперчувствительности зубов, как правило, непродолжительны. Однако, если, например, пища, содержащая сахарозу, каким-то образом остается в кариозном поражении зуба в течение определенного периода времени, болевая реакция может сохраняться до тех пор, пока сахар не растворится или не будет удален. В таких случаях боль из-за гиперчувствительности зубов может быть ошибочно диагностирована как вызванная симптоматическим пульпитом и эндодонтическим лечением или, что еще хуже, может быть выполнено удаление зуба.

Симптоматический пульпит

Воспаление пульпы, как правило, протекает бессимптомно ( Рис. 3.2 ). Он может сохраняться как безболезненная местная реакция в венечной пульпе в течение значительного времени, иногда в течение многих лет, если внешнее раздражение слабое. Однако, если не лечить, воспаление будет распространяться в апикальном направлении, и пульпа может стать полностью некротической, а апикальный периодонтит может развиться без каких-либо ощущений со стороны пациента в любое время в течение прогрессирования заболевания. Таким образом, клинически патоз пульпы в большинстве случаев диагностируется во время плановых стоматологических осмотров, а не в результате эпизодов симптоматического пульпита .

Таким образом, невозможно определить тип и тяжесть поражения пульпы по отсутствию или наличию клинических симптомов. Поэтому первое условие для того, чтобы стать хорошим диагностом, — это признать, что эндодонтическая симптоматика обычно играет лишь второстепенную роль в постановке правильного клинического диагноза. Адекватные знания об этиологии и патогенезе воспаления пульпы и прилегающих тканей в большинстве случаев гораздо важнее.Например, если ребенок получил травму и представляет сложный перелом коронки в течение получаса после аварии, пульпа травмированного зуба не воспаляется, независимо от наличия или отсутствия боли. Столь же очевидно, что если у этого пациента через 1 неделю после обнажения пульпы появится , пульпа будет воспалена или даже некротизирована, независимо от того, присутствуют ли симптомы или нет. В этих случаях мы приходим к разным клиническим диагнозам и выбираем радикально разные методы лечения (покрытие пульпы в первом случае; пульпэктомия или лечение корневых каналов во втором), не позволяя присутствию или отсутствию симптомов вообще влиять на нас.

Однако иногда симптомы являются единственной причиной выявления патоза пульпы, и важно как можно лучше понимать, что могут означать различные симптомы. Это понимание особенно важно, когда трудно найти больной зуб. В таких случаях с помощью определенных методов обследования можно заставить пораженный зуб реагировать иначе, чем его соседние зубы, и тем самым поставить правильный клинический диагноз.

Симптоматический пульпит может быть острым пульпитом, но чаще всего это обострение хронического воспаления пульпы.В то время как гиперчувствительность зубов обычно возникает из-за стимуляции быстро реагирующих А-волокон в пульпе, симптоматический пульпит также связан с более медленной активностью С-волокон. Симптомы не вызваны наличием воспалительных клеток как таковых, и непонятно, почему длительный бессимптомный пульпит может внезапно и часто без явной провокации вызывать боль. Кроме того, неизвестно, почему боль при пульпите обычно непостоянна, а может исчезнуть так же внезапно, как и началась.Повышение местного давления, вероятно, необходимо для возникновения боли при пульпите. Это может быть спровоцировано внешним раздражением или изменениями внутри пульпы, в результате которых вазоактивные агенты вызывают дополнительную проницаемость сосудов. Когда клиническое обострение является реальностью, болеутоляющие медиаторы воспаления могут оказывать как прямое воздействие на нервные окончания, вызывающие боль, так и косвенное, снижая болевой порог и усиливая боль от внешних раздражителей. Недавнее открытие заключается в том, что бактериальная активность сама по себе может вызывать боль.Таким образом, известно, что Porphyromonas gingivalis выделяет мощные протеазы, которые могут вызывать высвобождение брадикинина в ткани.

Рис. 3.2 Боль в пульпе обычно описывается как невыносимая и невыносимая . Однако в большинстве случаев пульпит сохраняется и прогрессирует без боли или других симптомов.

Клинически пациенты могут характеризовать боль в пульпе как острую, тупую, тяжелую, прерывистую, непрерывную, пульсирующую, диффузную или перетирающую.Другими словами, боль в пульпе может ощущаться по-разному. Было сделано много попыток связать тип боли со степенью повреждения тканей пульпы. Таким образом, гистопатологическая и клиническая номенклатура были объединены, что дало ряд описаний и диагнозов. Например, диагноз острый серозный пульпит традиционно означал, что у пациента была боль (острая), что пульпа воспалена (пульпит) и что абсцессы в пульпе еще не образовались (серозные).Клинически предполагалось, что это состояние присутствует, когда зуб особенно чувствителен к холоду и когда боль сохраняется в течение некоторого времени после удаления холодового раздражителя. Аналогично, острый гнойный пульпит означал, что в пульпе образовался абсцесс. Клинически при таком диагнозе тепло может усилить боль в зубе, а холод принесет облегчение. Многочисленные исследования показали, что предполагаемая взаимосвязь между симптомами и фактическим состоянием пульпы в лучшем случае существует примерно в 20% зубов ( Таблица 3.1 ). Таким образом, такая диагностическая система бессмысленна и сбивает с толку, и ее не следует использовать. Единственный способ определить реальное состояние пульпы — это исследовать ткань в лаборатории после экстирпации пульпы или удаления зуба .

Что такое острый пульпит? (с иллюстрациями)

Пульпит возникает, когда материал пульпы внутри зуба воспаляется из-за кариеса и присутствия бактерий.Состояние может быть хроническим или острым. Хронический пульпит — это состояние, которое сохраняется в течение длительного периода времени. Острый пульпит — это состояние, которое обычно бывает очень болезненным и непродолжительным. Иногда пульпа может быть настолько сильно повреждена, что пульпит становится необратимым, и пульпа в конечном итоге умирает.

Симптомами необратимого пульпита обычно являются легкая боль или ломота, а также чувствительность к горячим и холодным жидкостям или пище.Боль может продолжаться и после того, как раздражитель был удален. Пульпит также может быть обратимым. Это может произойти, когда в пульпе есть раздражитель, и обычно проходит после удаления раздражителя. Некоторые из симптомов обратимого пульпита могут включать чувствительность к прикосновениям, а также к горячим и холодным раздражителям.

Существует два типа острого пульпита: гнойный пульпит и гангренозный пульпит.Гнойный пульпит — это состояние, при котором воспаляется вся внутренняя пульпа, и часто может казаться более болезненным, когда человек лежит. Гангренозный пульпит — это когда пульпа начинает отмирать и обычно не так болезненна, как гнойный пульпит. Вскоре после того, как мякоть начинает отмирать, это становится необратимым. Хронический пульпит часто может быть результатом острого пульпита.

Некоторые из симптомов острого пульпита могут включать спорадическую пульсирующую боль и являются результатом скопления жидкости в пульпе.Боль также может быть острой и интенсивной. Рядом с зубом может быть видимое отверстие, из которого вытекает гной и кровь. Первоначальное лечение острого пульпита состоит в том, чтобы удалить весь мусор вокруг полости и очистить ее ватным тампоном, смоченным в эвгеноле. Эвгенол — это вещество, содержащееся в гвоздичном масле и других эфирных маслах, которое используется как антисептик, а также от боли.

Иногда пульпит возникает, когда в зубе есть трещина и пульпа поражена бактериями.Пища может проникать в трещину и еще больше раздражать мякоть, вызывая состояние острого пульпита. Стоматологи могут порекомендовать удаление корневого канала или даже зуба, если обнажение пульпы было слишком сильным. Пульпит также может быть вызван плохой гигиеной полости рта, поэтому рекомендуется чистка зубной нитью и щеткой, чтобы предотвратить возникновение этого состояния.

Первичная стоматологическая помощь | Дополнительное и профилактическое использование антибактериальных средств в стоматологии | Курс непрерывного образования

Обратимый пульпит

Пациенты с обратимым пульпитом обычно сообщают о повышенной чувствительности или боли в ответ на горячие, холодные, сладкие и механические раздражители.Кариес вблизи пульпы, дефектные реставрации, обнаженные дентинные канальцы и травматическая окклюзия, по-видимому, являются распространенной этиологией. Спровоцированная боль, описываемая как острая или интенсивная, в первую очередь отражает гиперемию или легкое воспаление пульпы и вызванное раздражителем движение жидкости в дентинных канальцах.

Обратимый пульпит — реактивный процесс. Следует удалить кариес и наложить временную седативную реставрацию. Неисправные реставрации следует удалить и заменить. Открытые дентинные канальцы необходимо протравить и запломбировать.Чтобы уменьшить воспаление и сократить время выздоровления, следует назначить анальгетик, изменяющий заболевание, то есть нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Интуитивно понятно, что антибактериальные препараты не повлияют на клинический исход.

Необратимый пульпит

Бактерии могут получить доступ к пульпе через кариес, дефектные реставрации и обнаженные дентинные канальцы. Другие порталы могут включать апикальные, боковые каналы или каналы развилки, связанные с прогрессирующим заболеванием пародонта.Боль может быть спонтанной, но обычно она возникает в ответ на горячее, холодное, сладкое, а механические раздражители отражают гиперемию или воспаление, вторичное по отношению к инфекции, движение жидкости в дентинных канальцах и повышение внутрипульпального давления.

Острая зубная боль, связанная с зубом с глубоким кариозным поражением, может отражать реактивный процесс на кариес, но, скорее всего, на бактерии, которые инфицировали ткани пульпы. ^80-85 В случае необратимого пульпита эндодонтическая обработка и обтурация системы корневых каналов является наиболее предсказуемым методом лечения. ⁸⁶ Чтобы уменьшить воспаление и сократить время выздоровления, следует назначить анальгетик, изменяющий течение болезни, например НПВП.

При нелеченном необратимом пульпите пенициллин не уменьшает спонтанную боль, боль, вызванную перкуссией, или количество анальгетиков, принимаемых пациентами. ^87,88 В проспективном исследовании пятидневный курс пенициллина, назначенный пациентам с острой болью, связанной с зубом с реставрацией из амальгамы, без клинических признаков инфекции, при отсутствии окончательной стоматологической помощи, не предотвратил возникновение клинических признаков инфекции в течение 5 дней. ⁸⁹

Острый апикальный периодонтит

Необратимый пульпит и некроз пульпы (бессимптомное осложнение необратимого пульпита), если его не лечить, приводят к распространению раздражителей и бактерий в перирадикулярные ткани и вызывают острый апикальный периодонтит. Пациенты жалуются на болезненность или слабую или умеренную боль в апикальной области пораженного зуба. Боль может быть периодической, вторичной из-за манипуляции с зубом или неспровоцированной и постоянной.

Удаление бактерий и их побочных продуктов путем очистки и обтурации системы корневых каналов эффективно устраняет инфекцию, уменьшает воспаление и способствует заживлению. Введение анальгетика, изменяющего заболевание, например НПВП, может сократить время выздоровления. Было показано, что после устранения источника инфекции введение пенициллина не дает статистически значимой дополнительной пользы. ⁹⁰

Острый апикальный абсцесс

Инфекция, связанная с острым апикальным периодонтитом, может распространяться на альвеолярную кость и мягкие ткани, инициируя образование апикального абсцесса.Боль обычно сильная, неспровоцированная и постоянная. Зуб обычно подвижен, и скопление жидкости в периодонтальной связке может вызвать надрыв. Манипуляции с зубом вызывают повышенную чувствительность и затрудняют жевание; может присутствовать отек, недомогание и лихорадка.

Удаление бактерий и их побочных продуктов путем очистки и обтурации системы корневых каналов эффективно устраняет инфекцию, уменьшает воспаление и способствует заживлению. Отек, если он присутствует, может быть дренирован через зуб, через разрез мягких тканей или уже может быть дренаж через естественный синусовый тракт.Болезнь, модифицирующая анальгетик, например НПВП, может сократить время выздоровления.

В проспективном исследовании пятидневный курс пенициллина, вводимый пациентам с острой болью, связанной с зубом с большой периапикальной рентгенопрозрачностью, но без клинических признаков инфекции, при отсутствии хирургической обработки раны не предотвращал развитие клинических признаков инфекции. в течении 5 дней. ⁸⁹ Другое исследование подтвердило, что после устранения источника инфекции введение пенициллина не дает статистически значимых дополнительных преимуществ. ⁹¹

Дренаж синусового тракта

Воспалительная дегенерация пульпы и перирадикулярных тканей может иметь хроническое субклиническое течение. Инфекция медленно прогрессирует через губчатое вещество кости по пути наименьшего сопротивления. Он прободит тонкую кортикальную пластинку и образует поднадкостничный абсцесс. Пройдя через надкостницу, он распространяется на окружающие мягкие ткани и приводит к образованию внутриротового или экстраорального дренирующего синусового тракта; отек и боль обычно отсутствуют. ⁹²

В восстанавливаемых зубах хронические дренирующие ходы носовых пазух поддаются нехирургическому эндодонтическому лечению. Успешное заживление зависит от оптимальной обработки и обтурации системы каналов. Нереставрируемые зубы и / или зубы с обширной потерей альвеолярной кости требуют удаления. Нет никаких доказательств того, что рутинное введение антибактериального средства улучшает терапевтический результат. ⁹² Остаточный кожный дефект или рубец может потребовать последующего хирургического вмешательства.

Абсцесс десны

Абсцесс десны — это локализованная, быстро развивающаяся, болезненная инфекция краевой или межзубной десны, обычно вторичная по причине попадания инородных тел, например, скорлупы попкорна, шелухи арахиса, семян, рыбных костей, щетинок зубной щетки или осколков зубочистки в десневую щель. . Абсцесс может стекать через щель или дренажный ход пазухи через десну. Пораженные зубы могут выдавливаться и становятся болезненными при перкуссии.

Посторонние предметы имеют тенденцию прилипать к стенке мягких тканей десневой щели.После применения местного анестетика ткань десны следует осторожно растянуть; После удаления инородного тела мягкую тканевую стенку поражения следует осторожно вылечить, чтобы вызвать дренаж, и промыть эту область теплым физиологическим раствором. Пациенту следует продолжать полоскание теплым физиологическим раствором каждые 2 часа в течение двух дней. Обычная антибактериальная терапия не показана.

Пародонтальный абсцесс

Пародонтальный абсцесс может быть вторичным из-за попадания инородных предметов в отверстие пародонтального кармана, закрытия или сужения отверстия кармана или неправильного использования ирригационных устройств.Боль от легкой до умеренной может быть острой или хронической. Отек редко распространяется за пределы слизисто-десневого соединения и может быть связан с дренирующим синусовым трактом, расположенным в десневой щели или на слизисто-десневом соединении.

Дренаж следует проводить с осторожностью при использовании пародонтального зонда. После того, как отверстие кармана будет обнаружено, следует осторожно очистить поверхность корня. Если невозможно установить дренаж через отверстие кармана, следует сделать вертикальный разрез и промыть эту область теплым физиологическим раствором.Пациенту следует продолжать полоскание теплым физиологическим раствором каждые 2 часа в течение двух дней. Обычная антибактериальная терапия не показана.

Язвенно-некротический гингивит

Некротический язвенный гингивит (НЯГ) характеризуется локализованным некрозом и изъязвлением, как правило, межзубных сосочков, которые могут распространяться на маргинальную десну и, в редких случаях, на всю полость рта. Были замешаны микроорганизмы, но неясно, являются ли они причинными или условно-патогенными.Пациенты сообщают о гнилостном запахе, неприятном металлическом привкусе и постоянной иррадиирующей боли, усиливающейся от острой или горячей пищи и осторожного прощупывания.

Первоначальное лечение язвенно-некротического гингивита включает орошение пораженных участков теплым физиологическим раствором; с последующим тщательным кюретажем некротических / язвенных поражений и поверхностей корней для уменьшения бионагрузки. Пациентам рекомендуется полоскать рот теплым физиологическим раствором каждые 2 часа и ежедневно повторять санацию раны до исчезновения поражений.Обычная антибактериальная терапия не показана, реакция на санацию отмечается в течение 2-3 дней. Пациентам может потребоваться гингивопластика для исправления остаточных кратерообразных дефектов десны.

Альвеолярный остит

Альвеолярный остит — относительно частое осложнение удаления зубов, обычно моляров нижней челюсти. Через три-четыре дня после удаления отмечается неприятный привкус, гнилостный запах и глубокая иррадирующая боль нарастающей интенсивности. Окружающие мягкие ткани кажутся нормальными, но альвеолярная лунка пуста или содержит некротический мусор.Альвеолярный остит — это прежде всего воспалительное заболевание, которое может стать вторичным инфицированием.

Общий протокол лечения альвеолярного остита состоит из осторожной обработки лунки, орошения теплым физиологическим раствором и наложения йодофорной марли, пропитанной эвгенолом. Каждые 24–48 часов необходимо повторно осматривать пациента, снимать повязку, промывать лунку теплым физиологическим раствором и повторно наложить одежду. Этот цикл, возможно, придется продолжить до 14 дней. Обычная антибактериальная терапия не показана.

Перикоронит

Перикоронит — острая инфекция, чаще всего связанная с мягкими тканями над частично прорезавшимся третьим моляром нижней челюсти. Признаки и симптомы включают боль, недомогание, лихорадку, лимфаденопатию, тризм и затрудненное глотание. Формирование абсцесса может быть очевидным со щечной или язычной стороны пораженного зуба, что может прогрессировать до целлюлита или остеомиелита; или распространяться по фасциальным плоскостям головы и шеи.

Чтобы установить дренаж из-под жаберной крышки, в фолликулярное пространство вводят пародонтальный зонд, увеличивая отверстие.Область под жаберной крышкой следует промыть теплым физиологическим раствором и йодофорной марлей, пропитанной эвгенолом, помещенной для поддержания дренажа. Если противоположный зуб верхней челюсти травмирует покрышку и считается нефункциональным, его можно удалить. В противном случае створки могут быть немного уменьшены, чтобы минимизировать дальнейшую травму мягких тканей ниже.

Пациенту следует полоскать теплый физиологический раствор каждые 2 часа. В зависимости от сопутствующих признаков и симптомов, т. Е. Клинических признаков уплотнения по мере распространения инфекции через щечку или язык и наличия тризма, может быть начата эмпирическая антибактериальная терапия .Когда подострое состояние достигнуто, обычно в течение 48 часов, и зуб необходимо поддерживать, на этом этапе следует удалить крышку; в противном случае зуб может быть удален.

Целлюлит

Когда инфекция пульпы, пародонта или перикорональной оболочки подавляет резистентность хозяина, инфекция может распространиться на окружающие ткани и вызвать целлюлит. ^93,95 Пораженная область становится отечной и ощущается уплотняемой при пальпации, что свидетельствует о диффузном воспалении.Пациенты жалуются на боль, недомогание, тризм, регионарную лимфаденопатию и лихорадку. Ткани, покрывающие инфицированный участок, могут казаться голубоватыми.

Пациентов с целлюлитом следует направить к хирургу-специалисту, который может взять образец гнойного экссудата, обычно путем аспирации, и начать эмпирическую , обычно пероральную антибактериальную химиотерапию. По мере того, как инфекция консолидируется и становится неустойчивой, она будет рассечена в наиболее зависимой области, гнойный материал удален и вставлен дренаж.После достижения подострого состояния следует начать соответствующее первичное стоматологическое вмешательство.

Остеомиелит

Остеомиелит — еще одно возможное осложнение одонтогенной инфекции. Чаще всего поражается губчатая костно-мозговая оболочка нижней челюсти. По мере накопления гноя ограничивается приток крови к пораженной области, что вызывает некроз костей и образование секвестра. Признаки и симптомы включают парестезию или постоянную глубокую боль, недомогание, лихорадку, лимфаденопатию, шатающиеся зубы и, на более поздних стадиях, альвеолярное просветление.

При подозрении на остеомиелит пациента следует незамедлительно направить к хирургу-специалисту, который возьмет образец гнойного экссудата, обычно путем аспирации, для посева и определения чувствительности и немедленно начнет эмпирическую , обычно внутривенную антибактериальную химиотерапию. Дренаж устанавливается в кратчайшие сроки. Тщательный мониторинг и модификация антибактериальной химиотерапии, если показаны, являются обязательными.

Космические инфекции

Воспалительный процесс, связанный с целлюлитом, обычно ограничивается челюстями.Однако, если своевременно не начать лечение, инфекция может распространиться через фасциальные плоскости головы и шеи на клыки, щечные, жевательные, субментальные, сублингвальные, подчелюстные, вестибулярные, околоушные, парафарингеальные, заглоточные и глубокие пространства головы. а также шея и средостение, создающие опасные для жизни ситуации.

При подозрении на космическую инфекцию пациента следует немедленно направить к хирургу-специалисту для обследования и лечения.Специалист собирает образец гнойного экссудата, обычно путем аспирации, для посева и определения чувствительности и немедленно начинает эмпирическую внутривенную антибактериальную химиотерапию. ⁹⁶ Дренаж устанавливается как можно раньше, и при необходимости принимаются меры по защите дыхательных путей. Тщательный мониторинг и модификация антибактериальной химиотерапии, если показаны, являются обязательными.

Зубная боль

Зубная боль

1. Патофизиология
   1. Эмаль зуба (внешний слой зуба) не живая и не имеет болевой чувствительности
   2. Боль в неповрежденном незараженном зубе подразумевает обнаженный дентин или пульпу
      1. Кариес зубов разрушается через эмаль и дентин и вызывает воспаление зуба пульпа (пульпит)
      2. Обратимый пульпит (ранний) временами болезненен из-за холода и давления, лечится зубными пломбами
      3. Необратимый пульпит (поздний) является неспровоцированной, стойкой, неумолимой болью и лечится с помощью корневого канала или удаления
      4. инфицироваться или развиться абсцесс (но сам пульпит не изменяется под действием антибиотиков)
2. Причины: Стоматологический
   1. Кариес зубов (обратимый или необратимый пульпит)
   2. Апикальный периодонтит или апикальный абсцесс
   3. Периодонтальный целлюлит
   4. Перикоронит (связанный с прорезыванием зуба мудрости)
   5. Острый некротизирующий язвенный грибок
   6. Пища застряла между зубами
   7. Зубная травма
      1. Перелом зуба
      2. Вывих зуба
      3. Отрыв зуба
      4. Послеоперационный (например.грамм. после корневого канала или удаления)
      5. Треснувший зуб (или синдром расщепления корня)
      6. Бароденталгия (воздух, застрявший под пломбой)
         1. Форма баротравмы, наблюдаемая у аквалангистов
   8. Дополнительные причины у детей
      1. Прорезывание первичного зуба (возраст от 6 месяцев до 2 лет)
      2. Постоянное прорезывание зуба (возраст от 5,5 до 7 лет)
3. Дифференциальный диагноз
   1. Нейропатическая
      1. Невралгия тройничного нерва
      2. Постгерпетическая невралгия
      3. Глоточно-глоточная невралгия
      4. Мигрень или кластерная головная боль
   245 Сосудистая кавернозная кавернозная сосудистая грыжа
24 Сосудистая кавернозная кавернозная болезнь
4. 244 244 Ишемия или инфаркт миокарда (нижняя челюсть)