Травматический пульпит. Критерии адекватного лечения
Травматический пульпит. Критерии адекватного лечения
Автор статьи: врач-стоматолог-терапевт, ортопед, хирург Григорьев Иван Александрович.
В процессе лечения зубов часто можно встретить диагноз «травматический пульпит». Как правило, диагноз «травматический пульпит» ставится для обоснования удаления пульпы зуба в какой-либо ситуации, когда доктор считает, что дальнейшее лечение зуба с сохранением пульпы небезопасно или чревато осложнениями. В настоящее время такой подход становится все более популярным, так как в конечном итоге стоматологические услуги в большинстве своем оказываются не бесплатно, а лечение зуба со вскрытой пульпой по большому счету является экспериментом и причем не всегда успешным. Но так как многие пациенты не считают обоснованным удаление нерва из зуба, который не болел, а врачи чувствуют уверенность в том, что удастся «спасти» пульпу в зубе без ущерба для здоровья пациента, такие эксперименты продолжают проводиться.
В действительности существует достаточно большое количество научных трудов, как у нас, так и за рубежом, посвященных данной тематике. Разработаны методики с применением различных средств и материалов, позволяющих сохранить жизнеспособность пульпы зуба даже при ее вскрытии. Но, не смотря на все это, биологический метод применяется все реже и реже. Слишком сузились показания к применению, требуется значительное мастерство врача и, как правило, полностью отсутствует гарантия на успешность лечения. В настоящее время применение биологического метода оправдано лишь в нескольких случаях, и то с предварительным информированием пациента о возможных осложнениях:
- При лечении глубокого кариеса, с клинической картиной именно кариеса и при отсутствии любых симптомов пульпита в анамнезе.
Причем в тех случаях, когда в процессе удаления нежизнеспособных размягченных, пигментированных твердых тканей зуба произошло вскрытие полости зуба уже в пределах здоровых, патологически не измененных тканей.
Здесь многое зависит от интенсивности кариозного процесса, от степени минерализации зуба и его кариесрезистентности. Это определяется глубиной и плотностью некротизированных тканей. Если вскрытие полости зуба произошло в процессе удаления размягченных тканей, то биологический метод не целесообразен. Даже при отсутствии воспаления в пульпе при такой картине (а что сильно вряд ли) она будет инфицирована остатками некротизированных тканей.
Вывод: только при вскрытии пульпы в пределах здоровых, патологически не измененных тканей можно надеяться на успех лечения. - Гигиена . При наличии высокого уровня гигиены полости рта можно принимать решение о применении биологического метода.
В противном случае велика опасность заражения пульпы за счет общей обсемененности полости рта. Использование коффердама также ничего не гарантирует, но это лучше, чем ничего. - Работа с водо-воздушным охлаждением.
В настоящее время это практически уже аксиома, однако, до сих пор находятся любители «посверлить на сухую». При работе без охлаждения трущихся поверхностей мы получим ожег и без того чрезвычайно чувствительных тканей даже без вскрытия пульпы. В результате получаем истинный травматический пульпит со стопроцентной депульпацией. - Глубина вскрытия.
Это имеет большое значение. В пульпе слой капилляров, питающий пристеночные клетки, не прилежит вплотную к стенкам полости, соответственно, при точечном вскрытии полости зуба, кровотечения может и не быть.
При такой ситуации, при соблюдении вышеизложенного, есть все шансы на успех. Если же есть точечное капиллярное кровотечение, то можно воспользоваться различными местными кровоостанавливающими средствами. Если имеет место обильное кровотечение, «проваливание» инструмента в полость – консервативное лечение не имеет смысла. Слишком велики повреждения, чтобы могло произойти восстановление.
Здесь многое зависит от интенсивности кариозного процесса, от степени минерализации зуба и его кариесрезистентности. Это определяется глубиной и плотностью некротизированных тканей. Если вскрытие полости зуба произошло в процессе удаления размягченных тканей, то биологический метод не целесообразен. Даже при отсутствии воспаления в пульпе при такой картине (а что сильно вряд ли) она будет инфицирована остатками некротизированных тканей.
При работе без охлаждения трущихся поверхностей мы получим ожег и без того чрезвычайно чувствительных тканей даже без вскрытия пульпы. В результате получаем истинный травматический пульпит со стопроцентной депульпацией.Итак, мы имеем сочетания всех вышеперечисленных условий. Нужно, как говорится, «дырку закрывать». Но как и чем? Для изоляции пульпы из всего многообразия материалов нас интересуют материалы с высоким содержанием кальция, имеющие нейтрально-щелочную среду и обладающие способностью к сорбции жидкости.
Всем этим можно обеспечить клетки пульпы строительным материалом в виде кальция, щелочной средой нейтрализовать Н+ ионы воспаления от травмы и компенсировать эксудативные процессы за счет сорбции в послеоперационный период.
Далее, после изоляции перфорации, надлежит восстановить зуб. В данном случае целесообразно использовать стеклоиономерные цементы с предварительной обработкой дна полости дэсенситайзерами. Данная пломба является диагностической, а стало быть, временной.
После завершения работ необходимо донести до пациента следующую информацию с объемом рекомендаций:
- Возможны реакции со стороны зуба. Особо нужно обратить внимание на возможное появление самопроизвольной, усиливающейся от холодного/горячего боли. Ее появление свидетельствует об отрицательном результате лечения. Следует как можно скорее обратиться к врачу, а не пытаться заглушить боль анестетиками в надежде, что «все рассосется». Допустимы кратковременные «секундные» реакции, сразу проходящие после устранения раздражителя, которые должны постепенно пройти.
- Диагностическая пломба ставится на месяц. В течение этого времени ведется наблюдение за состоянием зуба, и при отсутствии болевых реакций на патологические раздражители и контрольного снимка, подтверждающего отсутствие переапикальных изменений, зуб восстанавливается постоянной реставрацией по принципу второго посещения «сэндвич-техники», т.е. с частичным удалением пломбы из цемента.
После этого пациент еще раз предупреждается, что подобные работы являются не гарантийными, и в случае появления даже незначительной болезненности со стороны данного зуба необходимо тот час обратиться к врачу. Как правило, этот момент является очередным «подводным канем» данного лечения. Скажем, через месяц-год после лечения зуб начинает болеть. Какова обычная реакция большинства людей в подобной ситуации? Правильно – выпить обезболивающее. Очень даже адекватная реакция. Человек может: забыть, «забить», подумать на другой зуб, в конце концов, физически просто не мочь попасть на прием и т.
д. И вот так, под обезболивающими гарантийный пульпит плавно перетекает в негарантийный переодонтит. А это диагноз на удаление зуба. Зачастую подобные ситуации являются причиной серьезных конфликтов между пациентами и докторами, как в моральном, так и в финансовом отношении.
Таким образом, в условиях современной действительности лечение таким методом возможно только касательно адекватных людей при тщательно оформленной сопроводительной документации и может быть основано, в первую очередь, на желании пациента в минимально инвазивном лечении с предварительным ознакомлением с возможными последствиями.
Опубликовано: октябрь 2020 г.
Травматический пульпит, особенности травматического пульпита после ортопедии
- Главная
- Заболевания
- Травматический пульпит
org/ListItem»> ПульпитОдной из разновидностей пульпита, которую стоматологи относят в отдельную категорию, является травматический пульпит. Он является неинфекционным и возникает вследствие получения травмы. Он возникает намного реже, чем инфекционный, но его симптомы во многих моментах схожи с симптомами острого пульпита. Так, поражённый зуб реагирует на температурные раздражители, а его лечение, в зависимости от ситуации, предусматривает полное или частичное удаление пульпы.
Этиология
Причины, из-за которых возникает травматический пульпит, могут быть разными — но они не имеют отношения ко внутренним заболеваниям зуба и всего организма. Они возникают вследствие воздействия факторов извне. Так:
- Травматический пульпит после ортопедии возникает вследствие несоблюдения правил при проведении процедур: термического ожога пульпы или пересушивания дна зубной полости перед пломбированием;
- Сильный удар, падение, надкусывание твёрдого предмета могут спровоцировать перелом зубной коронки или травму одного или нескольких зубов (чаще всего — фронтальных). Травмы возникают при катании на велосипеде, роликах, лыжах, коньках. Зубная коронка скалывается, а пульпа обнажается.
Травмы возникают при катании на велосипеде, роликах, лыжах, коньках. Зубная коронка скалывается, а пульпа обнажается.Чаще всего с этим видом пульпита сталкиваются детские стоматологи. Он возникает у детей с молочными и с постоянными зубами. Чаще всего повреждаются боковые и центральные резцы, однако возможны поражения и нижних зубов.
В нашей клинике вы можете получить бесплатную консультацию стоматолога!
Наши врачи
Стаж 18 лет
Багдасарян Армен Евгеньевич
Главный врач,
Врач-стоматолог-ортопед-терапевт
Окончил ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Интернатура на базе МГМСУ им. А.Е. Евдокимова по «Стоматология общей практики».
Клиническая ординатура на базе МГМСУ им. А.Е. Евдокимова по «Ортопедия».
Подробнее о враче …
Стаж 5 лет
Садина Екатерина Владиславовна
Врач стоматолог- терапевт, хирург
Пензенский Государственный Университет Медицинский институт специальность «Стоматология».
В 2016 г. проходила профессиональную переподготовку по специальности «Стоматология терапевтическая» в Московском Государственном Медико-Стоматологическом университете им.А.И.Евдокимова.
Подробнее о враче …
Стаж 8 лет
Арзуманов Андраник Аркадьевич
Врач-стоматолог-ортодонт
Окончил МГМСУ. Интернатура — МГМСУ на кафедре ортодонтии и детского протезирования.
Ординатура МГМСУ на кафедре ортодонтии и детского протезирования. Член Профессионального Общества Ортодонтов России с 2010 г.
Подробнее о враче …
Клинические проявления
Наиболее ярко проявленным клиническим проявлением этого вида пульпита являются болевые ощущения во время употребления пищи и вследствие воздействия других раздражающих факторов. Болевая симптоматика может появиться даже при несильном касании к зубу, а также при воздействии высоких и низких температур. В месте отлома зубной коронки можно увидеть капельки крови, через отверстие — гиперемированную ткань.
Диагностика
Диагностика данной разновидности пульпита не затруднена, поскольку чаще всего имеется либо скол коронки, либо след проводимого лечения. Стоматолог проводит осмотр, собирает анамнез и анализирует болевую симптоматику пациента, а также направляет его на прохождение рентгенографического исследования.
Лечение
Пульпит является одним из тех заболеваний, которое отличается очень сильной болевой симптоматикой. Именно поэтому стоматолог, в первую очередь, направляет свои усилия на её устранение и только после этого приступает к лечебным процедурам. Современные методы лечения позволяют сохранить не только сам зуб, но и пульпу. Всё зависит от того, на какой стадии пребывает заболевание, и от степени повреждения пульпы. Так, консервативное лечение применяется в случае, если повреждения не сильные, а пульпит только начал развиваться. Удаление пульпы при этом не требуется: её обрабатывают антисептиком и накладывают прокладку с гидроксидом кальция, после чего пломбируют.
Если у пациента не возникает болевых ощущений, то временную пломбу меняют на постоянную. Важно не забывать регулярно проходить рентгенологические исследования, которые помогут контролировать ситуацию. В случае, если после процедуры возникают болевые ощущения или заболевание пребывает на запущенной стадии, без хирургического вмешательства не обойтись. Они предусматривают:
- частичное удаление пульпы с сохранением жизнеспособности сосудов и нервов, питающих зуб — витальная ампутация;
- полное удаление пульпы — девитальная экстирпация.
Куда обращаться?
При обнаружении симптомов пульпита Вы можете обратиться к стоматологам клиники «Добрые руки». Они имеют большой опыт работы по лечению данного заболевания и располагают всем необходимым для того, чтобы оно прошло успешно. Мы используем эффективную анестезию, современные препараты и щадящие методики, которые позволяют проводить лечение без боли. Вы можете записаться к нам на бесплатную консультацию и узнать всю необходимую информацию прямо сейчас, заполнив заявку на нашем сайте или позвонив нам по телефону: +7 (495) 132-33-73.
Травматические обнажения пульпы: краткий обзор
Д-р Джозеф Стерн
Введение:
Перед лечением травматического обнажения пульпы необходимо рассмотреть множество важных вопросов (см. таблицу 1). Как долго существует воздействие? Чем дольше длится воздействие, тем выше вероятность бактериального загрязнения пульпы. Однако до тех пор, пока пульпа все еще живая и симптомы пациента не требуют лечения корневых каналов, можно использовать жизненно важные методы лечения пульпы. Есть ли у пациента симптомы? Каковы пульпарные и периапикальные диагнозы? Пульпальный и периапикальный диагноз будет диктовать лечение. Например, если диагнозом пульпы является некроз или необратимый пульпит (спонтанная или затяжная боль), то обычно показана пульпэктомия (лечение корневых каналов), а не жизненно важное лечение пульпы, такое как покрытие пульпы или частичная пульпотомия.
Зуб с периапикальной патологией обычно не подходит для витального лечения пульпы.
Перед принятием решения о жизненно важном лечении пульпы необходимо поставить правильный диагноз. Витальное лечение пульпы обычно не работает, если пульпа сильно воспалена или инфицирована. Есть ли сопутствующая травма вывиха или перелом корня? Сопутствующая травма вследствие слабости или перелом корня может еще больше осложнить кровообращение в пульпе и, таким образом, потребовать полного пломбирования корневого канала, а не витального лечения пульпы. Полностью ли развиты корни? Как правило, мы прилагаем все усилия, чтобы сохранить жизнеспособность пульпы несформированного зуба, чтобы обеспечить продолжение роста корня (апексогенез). Важно помнить, что хотя лечение витальной пульпы обычно является предпочтительным методом лечения несформированных постоянных зубов, оно может проводиться как для зрелых, так и для несформированных постоянных зубов. Насколько велик перелом/обнажение? Существуют различные уровни жизненно важной терапии пульпы, от прямого покрытия пульпы до полной пульпотомии.
Размер обнажения будет играть роль в определении того, какое лечение витальной пульпы является лучшим. Бывают случаи, когда перелом может нанести ущерб значительной структуре зуба, что потребует установки штифта (для удержания культи), и в этом случае показано эндодонтическое лечение, даже если пульпа жива, а обнажение относительно небольшое.
Table 1
Definition:
Vital pulp therapy Методы (VPT) — это средства сохранения жизнеспособности и функции пульпы зуба после повреждения в результате травмы, кариеса или восстановительных процедур. Процедуры VPT традиционно включали непрямое или прямое покрытие пульпы, а также частичную или полную пульпотомию. VPT включает удаление части пульпы, что позволяет остальной части пульпы оставаться жизнеспособной и функциональной.
Мы предполагаем, что при удалении небольшой части поверхностно воспаленной пульпы оставшаяся пульпа остается здоровой. Когда пульпа подвергается воздействию, бактериальной инвазии может противостоять как иммунная система пациента, присутствующая в пульпе, так и омовение этой области слюной пациента, что предотвращает попадание загрязненных остатков / бактерий. Хотя пульпа представляет собой среду с низкой податливостью, что делает ее более уязвимой для травм, она также обладает способностью к самоизлечению. Витальная терапия пульпы построена на этом очень важном принципе. В целом было показано, что VPT имеет очень высокий уровень успеха.
Объектив:
Существуют две основные задачи лечения витальной пульпы, которые делают важным уровень ампутации пульпы: раневая повязка должна быть наложена на невоспаленные ткани, а потеря структуры зуба должна быть предотвращена. минимум. В зубах с переломом коронки, демонстрирующих витальную ткань пульпы после обнажения, необходимо удалить не более 2 мм пульпы под обнажением (см.
рисунок 1).
Рисунок 1
Частичная пульпотомия по сравнению с прямым покрытием пульпы
Преимущество частичной пульпотомии (удаление 2 мм коронковой пульпы) по сравнению с покрытием пульпы заключается в лучшем контроле хирургической раны и удержании герметизирующего материала. Покрытие пульпы рекомендуется только при небольшом обнажении (менее 1 мм) и при возможности лечения вскоре после аварии. Эти показания относятся только к ограниченному числу зубов, поэтому в большинстве случаев выполняется частичная пульпотомия. Следует также отметить, что в большинстве исследований отмечается гораздо более высокий уровень успеха при частичной пульпотомии по сравнению с покрытием пульпы после травматического обнажения пульпы, что объясняется лучшим контролем над поверхностным воспалением ниже воздействия. Было четко показано, что с течением времени (от 1 часа до 7 дней) после травмы успешность покрытия пульпы значительно снижается (от 9от 3% до 56%).
Витальное лечение пульпы можно использовать в качестве постоянного метода лечения зрелых и несформированных постоянных зубов со сложными переломами коронки, при этом повторное введение пульпы в более позднее время не требуется, пока пульпа остается витальной.
Гемостаз:
Гипохлорит натрия – противомикробный раствор, обеспечивающий гемостаз, дезинфекцию поверхности пульпы дентина, удаление биопленки, химическое удаление тромба и фибрина, удаление дентинной стружки вместе с поврежденными клетками при механическом воздействии сайт. Таким образом, гипохлорит натрия можно использовать для дезинфекции места воздействия во время пульпотомии перед восстановлением раны пульпы (также можно использовать физиологический раствор или хлоргексидин). Для этого на рану пульпы с давлением накладывают пропитанный ватой шарик.
Исследование тканей пульпы после вскрытия является важным этапом оценки пульпы. Для успешной частичной пульпотомии необходим контролируемый кровотечение (полный гемостаз).
Если гемостаза достичь не удается, это указывает на то, что пульпа воспалена и ее не следует закрывать. Иногда для достижения гемостаза необходимо удалить больше ткани пульпы, и то, что изначально планировалось как частичная пульпотомия, может превратиться в полную пульпотомию. Диагноз некроза пульпы (нежизнеспособная пульпа) или невозможность достижения гемостаза, очевидно, исключает проведение жизненных процедур пульпы, таких как покрытие пульпы или пульпотомия (частичная или полная).
Кальций-силикатные цементы:
В эндодонтии существует несколько таких революционных материалов, как МТА (минеральный триоксидный агрегат). Этот материал, разработанный Torabinejad в 1993 году, был первым из CSC (цементы на основе силиката кальция) и первоначально был представлен для герметизации перфораций корней. Со временем было обнаружено, что они настолько биосовместимы и успешны в своем применении, что стали широко использоваться для использования в апексогенезе, апексификации, апикоэктомии и для герметизации перфораций корня.
CSC представляют собой класс материалов, который включает силикаты трикальция, силикаты двухкальция, гидравлические цементы на основе силиката кальция и «биокерамику» (например, MTA, TheraCal, Brasseler RRM, силер BC и биодентин). CSC стали более распространенными для использования в процедурах лечения витальной пульпы (VPT). Эти материалы помещают непосредственно на рану пульпы (см. фиг.1). В то время как гидроксид кальция классически использовался для витального лечения пульпы, большинство современных исследований ясно демонстрируют, что CSC лучше с точки зрения заживления и показателей успеха и являются предпочтительным материалом для размещения на пульпе (после достижения гемостаза). МТА был первым из этих материалов, представленных для этой цели, но в последнее время рынок наводнили новые материалы. Одним из преимуществ новых материалов является то, что они не вызывают значительного изменения цвета зубов, что может быть полезным, особенно при использовании в эстетической зоне.
Заключение:
При правильно спланированном лечении витальное лечение пульпы, такое как частичная пульпотомия, может быть ценным вариантом с высокой вероятностью успеха.
Их можно успешно использовать не только при травматических, но и при кариозных обнажениях пульпы. Ключом к такому высокому показателю успеха является правильная диагностика и хорошо запечатанная реставрация над материалом для покрытия. Бактериальная утечка в конечном итоге может привести к неудаче любого жизненно важного лечения пульпы.
Успешным последующим этапом лечения витальной пульпы будет формирование дентинного мостика, продолжение развития корня, положительный ответ на тест на жизнеспособность пульпы, отсутствие симптомов и отсутствие рентгенологического развития апикального периодонтита или резорбции корня.
. Реакции пульпы на воздействие после экспериментальных переломов коронки или растирания у взрослых обезьян. Дж Эндод. 1982 Sep;8(9):391
Cvek M. Частичная пульпотомия при переломе коронки резцов: результаты через 3–15 лет после лечения. Acta Stomatol Croat 1993; 27:167–73.
Cvek, M. Клинический отчет о частичной пульпотомии и покрытии гидроксидом кальция постоянных резцов с осложненным переломом коронки.
Дж Энод 4:232-237, 1978.
Лин Л.М. и соавт. Лечение витальной пульпы зрелых постоянных зубов с необратимым пульпитом с точки зрения биологии пульпы. Ауст Эндод Дж. 2020; 46:154-165.
Бимштейн Э., Ротштейн И. Повторное посещение пульпотомии Цвека. Дент Трауматол 2016; 32: 438–42.
Фонг CD, Дэвис М.Дж. Частичная пульпотомия несформированных постоянных зубов, ее настоящее и будущее. Педиатр Дент 2002; 24: 29–32.
Heide S, Kerekes K. Отсроченное прямое покрытие пульпы в постоянных резцах обезьян. Инт Эндод J 1987; 20: 65–74.
Fuks AB, Bielak S, Chosak A: Клиническая и рентгенологическая оценка прямого покрытия пульпы и пульпотомии в молодых постоянных зубах, Pediatr Dent 4:240, 1982.
Barthel CR, Rosenkranz B, Leuenberg A, Roulet JF. Покрытие пульпы кариозных обнажений: результаты лечения через 5 и 10 лет: ретроспективное исследование. Дж Эндод. 2000 сен; 26 (9): 525-8.
Даммашке Т., Лейдингер Дж., Шефер Э. Долгосрочная оценка результатов прямого покрытия пульпы и лечения в течение среднего периода 6,1 года.
Clin Oral Investig. 2010 Окт;14(5):559-67
Кокс К.Ф., Бергенгольц Г., Фитцджеральд М., Хейс Д.Р., Хейс Р.Дж., Эйвери Дж.К., Бейкер Дж.А. Покрытие пульпы зуба, подвергшейся механическому воздействию микрофлоры полости рта — 5-недельное наблюдение за заживлением ран у обезьяны. Дж Орал Патол. 1982 Aug;11(4):327-39
Cvek M, Lundberg M. Гистологический вид пульпы после обнажения при переломе коронки, частичной пульпотомии и клинический диагноз заживления. Дж. Эндод 1983; 9: 8–11.
Хафез А.А., Кокс С.Ф., Тарим Б. и др. Оценка in vivo контроля кровотечения с использованием гипохлорита натрия и прямого покрытия одно- или двухкомпонентной адгезивной системой на открытой пульпе нечеловеческих приматов. Квинтэссенция Инт. 2002;33:261-272
Чо С-Ю и др. Прогностические факторы клинических исходов в зависимости от времени после прямого покрытия пульпы. Дж Эндод. 2013;39(3):327-331
Парирох М и др. Агрегат минерального триоксида: всесторонний обзор литературы — часть III: клиническое применение, недостатки и механизм действия, журнал эндодонтии, том 36, выпуск 3, 400–413
Парирох М.
, Торабинежад М. Минеральный триоксидный агрегат: исчерпывающая литература обзор – Часть I: химические, физические и антибактериальные свойства. Дж Эндод. 2010 Январь; 36 (1): 16-27.
Fuks AB, Cosack A, Klein H, Eidelman E. Частичная пульпотомия как альтернатива лечению обнаженной пульпы постоянных резцов с переломом коронки. Endod DentTraumatol 1987, июнь; 3:100-2.
de Blanco LP. Лечение переломов коронки с обнажением пульпы. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: 564-8.
Наир П.Н., Дункан Х.Ф., Питт Форд Т.Р., Людер Х.У. Гистологические, ультраструктурные и количественные исследования реакции пульпы здорового человека на экспериментальное покрытие минеральным триоксидным агрегатом: рандомизированное контролируемое исследование. Int Endod J. 2008 Feb; 41(2):128-50.
Эльмсмари Ф., Руис X-Ф., Миро К. и др. Исход частичной пульпотомии в кариозно обнаженных задних постоянных зубах: систематический обзор и метаанализ. J Endod 2019;45:1296–1306.
e3.
Mejare I, Cvek M: Частичная пульпотомия в молодых постоянных зубах с глубокими кариозными поражениями, Endod Dent Traumatol 9:238, 1993.
Fuks A, Gavra S, Chosak A. частичная пульпотомия. Детская стоматология 1993;15:334–6.
Sabeti M, Huang Y, Chung YJ, Azarpazhooh A. Прогноз витальной пульповой терапии постоянных зубов: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Дж Эндод. 2021 сен 1:S0099-2399(21)00602-6.
Нажмите, чтобы перейти к таблице 6. Резюме классических исследований, связанных с жизненно важным лечением пульпы (пульпотомия и т. д.).
Доктор Стерн является дипломатом Американского совета по эндодонтии. Он является директором отделения эндодонтии Стоматологического колледжа Туро и часто читает лекции по клинической эндодонтии. Он читал лекции в стоматологических обществах местных округов, на ежегодной сессии Стоматологической ассоциации Нью-Джерси и на собрании стоматологов Большого Нью-Йорка.
Он ведет частную практику Clifton Endodontics в Клифтоне, штат Нью-Джерси. С ним можно связаться по телефону [email protected] или через дескриптор Instagram @the_barbed_breach2.
Примечание. Эта статья была адаптирована из более ранней версии, написанной доктором Стерн для Dentistry Today .
Пересмотр травматического обнажения пульпы: материалы, принципы лечения и методы
В этой статье представлены современные концепции лечения зубов с травматичным обнажением пульпы. Статья включает описание травматологии переломов коронки, обсуждение соображений лечения, краткое изложение материалов для витальной терапии пульпы и краткое изложение методов лечения обнажений пульпы.
Лечение витальной пульпы имеет долгую историю в стоматологии. Его целью является поддержание жизнеспособности пульпы, что особенно желательно в случае молодых незрелых зубов (рис. 1). Однако использование терапии витальной пульпы не обязательно ограничивается развивающимися зубами; любой зуб, независимо от стадии развития и зрелости, может быть сохранен после травматического или случайного воздействия, если пульпа здорова.
Рентгенограмма сломанного левого центрального резца верхней челюсти у мальчика 6 лет. Отсутствие защиты обнаженной пульпы приведет к некрозу пульпы и остановке развития корня. Несмотря на то, что эндодонтическая апексификация такого зуба может быть выполнена, зуб будет слабым и подвержен перелому шейки корня. Также следует признать, что рентгенопрозрачная область вокруг апекса является нормальным явлением для развивающегося зуба и не указывает на апикальное поражение. (
В этой статье представлены современные концепции лечения зубов с травматичным обнажением пульпы. Статья включает описание травматологии переломов коронки, обсуждение соображений лечения, краткое изложение материалов для витальной терапии пульпы и краткое изложение методов лечения обнажений пульпы.
Травматология переломов коронки
Переломы коронки являются распространенными травматическими повреждениями зубов и подразделяются на переломы эмали, неосложненные переломы (переломы эмали и дентина), сложные переломы (с вовлечением эмали, дентина и обнажением пульпы) и переломы коронки и корня, которые могут быть неосложненными (без поражения пульпы) или осложненное (с поражением пульпы).
Перелом коронки с вовлечением дентина обнажает пульпу независимо от того, можно ли увидеть и потрогать мягкую ткань пульпы или нет. Это связано с тем, что при переломе дентина обнажаются дентинные канальцы, непосредственно сообщающиеся с пульпой. Поэтому при переломах коронки без прямого обнажения пульпы в зубах молодых пациентов целесообразно защищать обнаженный дентин, чтобы предотвратить проникновение бактериальных токсинов, образующихся из биопленки, быстро покрывающей поверхность сломанного зуба, через обнаженный зуб. дентинные канальцы в пульпу. Чем ближе перелом к пульпе и чем моложе пациент, тем больше диаметр дентинных канальцев.
Осложняющим фактором, связанным с переломами коронки, является то, что травма может одновременно вызвать повреждение вывиха зуба, что ставит под угрозу способность пульпы защищаться и восстанавливаться после травмы. Вывихи повреждают опорные структуры, такие как периодонтальная связка и сосудисто-нервный пучок, снабжающий пульпу через апикальное отверстие. Если бактерии получают доступ к пульпе либо непосредственно в результате травматического воздействия, либо через открытые дентинные канальцы, и пульпа скомпрометирована из-за снижения или прекращения кровоснабжения, пульпа, скорее всего, станет некротизированной.
Рекомендации по лечению
Лечение неосложненного перелома коронки в настоящее время может быть достаточно успешно выполнено либо путем наращивания протравленного кислотой композитного материала, либо путем повторного прикрепления сломанного сегмента, если это возможно, с использованием системы бондинга (рис. 2). Ожидаемый результат для любого из подходов превосходен: почти 100% приживаемость пульпы независимо от состояния развития корня.
Своевременная защита обнаженного дентина в молодых, развивающихся зубах рекомендуется для предотвращения некроза пульпы, связанного с инфекцией.
Перелом коронки у мальчика, 7 лет. ( A ) Обратите внимание на диагональный перелом левого центрального резца. ( B ) Стрелка указывает на место, где можно увидеть пульпу вблизи места перелома. ( C ) Фрагмент сломанного зуба был повторно соединен с зубом, что является отличным способом защиты пульпы, когда она находится близко к поверхности перелома. ( D ) Рентгенограмма показывает зуб сразу после процедуры повторного бондинга. Обратите внимание на широко открытую верхушку и тонкие стенки корня. ( E ) Рентгенограмма через 2 года после травмы. Пульпа оставалась жизнеспособной, а корень продолжал созревать, что видно при сравнении двух центральных резцов. ( Предоставлено Тоддом Милледжем, Лома Линда, Калифорния.)
Сложные переломы коронки, при которых происходит прямое обнажение пульпы, не следует рассматривать как безнадежную ситуацию для выживания пульпы (рис.
3). При правильном лечении многие зубы можно лечить с помощью относительно простых процедур, позволяющих сохранить функцию пульпы, что является важным фактором для молодых незрелых зубов. Однако прежде чем выбрать какой-либо подход к лечению, следует задать ряд вопросов.
Сложный перелом коронки с обнажением пульпы. С современными материалами и методами такие зубы, при своевременном лечении, могут выжить и развить зрелые корневые структуры. ( Предоставлено Лейфом К. Бакландом, DDS, Лома Линда, Калифорния.)
Во-первых: Как давно произошла авария?
Среди многих стоматологов распространено мнение, что если пульпа подвергалась воздействию более 24–48 часов, у нее мало шансов выжить. Это досадное заблуждение, которое привело к ненужному удалению живой, продуктивной пульпы, которую можно было бы сохранить. Как и в ткани других видов ран, в обнаженной пульпе вскоре образуется грануляционная ткань, защищающая открытую поверхность раны. Действительно, бактерии проникают в ткань пульпы постепенно, но для того, чтобы бактерии проникли даже на несколько миллиметров, может потребоваться много дней.
Цвек продемонстрировал, что технику пульпотомии, известную по его имени, можно успешно проводить даже через несколько дней после обнажения пульпы. Хорошее правило состоит в том, чтобы действовать как можно скорее, но пока пульпа жива, ее можно лечить.
Во-вторых: на какой стадии развития зубов?
Если перелом произошел у взрослого человека с полностью сформированным корнем, а в план лечения входит протезная коронка, вероятно, практичнее провести эндодонтическое лечение до восстановления зуба, поскольку впоследствии нежелательно пломбировать корневой канал лечение с помощью протезной коронки. Если, однако, зуб можно восстановить либо путем наложения композитной пластмассы, либо путем повторного прикрепления сломанного сегмента, зуб может получить ту же витальную пульповую терапию, которая рекомендуется при переломах развивающихся зубов у молодых пациентов, что будет описано ниже. .
Учитывая возраст пациента и стадию развития зубов, очень важно приложить все усилия для сохранения жизнеспособности пульпы у молодых пациентов с еще развивающимися зубами.
Постоянная жизнеспособность пульпы способствует дальнейшему развитию корней. Эту концепцию часто упускают из виду при работе с переломами коронки. Врачи склонны смотреть на верхушку корня, и если она выглядит закрытой или почти закрытой, предполагается, что зуб полностью сформирован. Область корня, которую следует тщательно изучить на рентгенограмме, — это пришеечная часть корня. Молодым развивающимся зубам часто не хватает толщины корня, и это необходимо развивать, даже если апикальное отверстие кажется закрытым. Можно ожидать продолжения развития корня, если открытая пульпа должным образом защищена. Терапия витальной пульпы, которая будет описана ниже, является целью лечения переломов коронки с обнажением пульпы у молодых пациентов.
Третье: Сколько тканей зуба осталось?
Обширная потеря структуры коронки зуба усложняет лечение переломов коронки. В случаях, связанных как с коронками, так и с корнями зубов у взрослых, часто целесообразно рассмотреть вопрос об удалении и замене имплантатом или мостом.
Однако у молодых пациентов, еще растущих и развивающихся, следует приложить усилия для сохранения поврежденных зубов, даже если лечение будет комплексным. В некоторых случаях, даже если вероятна возможная потеря, стоит сохранить зубы как можно дольше, чтобы сохранить контур альвеолярного гребня, особенно в переднем отделе верхней челюсти.
Помимо определения степени повреждения, следует узнать, имеется ли в наличии отломанный фрагмент коронки. В частности, у молодых пациентов повторное прикрепление фрагмента сломанной коронки может быть очень удовлетворительным подходом к восстановлению зуба (см. рис. 2). Адгезивы современного поколения обеспечивают отличное средство для повторного прикрепления фрагментов к оставшемуся зубу. Стойкость к рефрактуре хоть и не равна нормальным зубам, но вполне приемлема.
В то время как повторное прикрепление фрагментов сломанного зуба стало очень приемлемым у детей, это не часто делается у взрослых. Однако нет технических причин, по которым эту процедуру нельзя было бы проводить и у взрослых.
Однако может случиться так, что эстетические соображения будут диктовать реставрацию фарфоровыми винирами или протезной коронкой.
В-четвертых: Насколько велико обнажение пульпы?
Этот вопрос имеет относительно небольшое значение. Если необходимо сохранить пульпу, обнажение должно быть достаточно небольшим, чтобы его можно было перекрыть реставрационным материалом. Здоровая пульпа, независимо от того, сколько ткани обнажено, имеет большую способность выживать, пока она защищена от бактерий.
Рекомендации по лечению
Лечение неосложненного перелома коронки в настоящее время может быть достаточно успешно выполнено либо путем наращивания протравленного кислотой композитного материала, либо путем повторного прикрепления сломанного сегмента, если это возможно, с использованием системы бондинга (рис. 2). Ожидаемый результат для любого из подходов превосходен: почти 100% приживаемость пульпы независимо от состояния развития корня. Своевременная защита обнаженного дентина в молодых, развивающихся зубах рекомендуется для предотвращения некроза пульпы, связанного с инфекцией.
Перелом коронки у мальчика, 7 лет. ( A ) Обратите внимание на диагональный перелом левого центрального резца. ( B ) Стрелка указывает на место, где можно увидеть пульпу вблизи места перелома. ( C ) Фрагмент сломанного зуба был повторно соединен с зубом, что является отличным способом защиты пульпы, когда она находится близко к поверхности перелома. ( D ) Рентгенограмма показывает зуб сразу после процедуры повторного бондинга. Обратите внимание на широко открытую верхушку и тонкие стенки корня. ( E ) Рентгенограмма через 2 года после травмы. Пульпа оставалась жизнеспособной, а корень продолжал созревать, что видно при сравнении двух центральных резцов. ( Предоставлено Тоддом Милледжем, Лома Линда, Калифорния.)
Сложные переломы коронки, при которых происходит прямое обнажение пульпы, не следует рассматривать как безнадежную ситуацию для выживания пульпы (рис. 3). При правильном лечении многие зубы можно лечить с помощью относительно простых процедур, позволяющих сохранить функцию пульпы, что является важным фактором для молодых незрелых зубов.
Однако прежде чем выбрать какой-либо подход к лечению, следует задать ряд вопросов.
Сложный перелом коронки с обнажением пульпы. С современными материалами и методами такие зубы, при своевременном лечении, могут выжить и развить зрелые корневые структуры. ( Предоставлено Лейфом К. Бакландом, DDS, Лома Линда, Калифорния.)
Во-первых: Как давно произошла авария?
Среди многих стоматологов распространено мнение, что если пульпа подвергалась воздействию более 24–48 часов, у нее мало шансов выжить. Это досадное заблуждение, которое привело к ненужному удалению живой, продуктивной пульпы, которую можно было бы сохранить. Как и в ткани других видов ран, в обнаженной пульпе вскоре образуется грануляционная ткань, защищающая открытую поверхность раны. Действительно, бактерии проникают в ткань пульпы постепенно, но для того, чтобы бактерии проникли даже на несколько миллиметров, может потребоваться много дней. Цвек продемонстрировал, что технику пульпотомии, известную по его имени, можно успешно проводить даже через несколько дней после обнажения пульпы.
Хорошее правило состоит в том, чтобы действовать как можно скорее, но пока пульпа жива, ее можно лечить.
Во-вторых: на какой стадии развития зубов?
Если перелом произошел у взрослого человека с полностью сформированным корнем, а в план лечения входит протезная коронка, вероятно, практичнее провести эндодонтическое лечение до восстановления зуба, поскольку впоследствии нежелательно пломбировать корневой канал лечение с помощью протезной коронки. Если, однако, зуб можно восстановить либо путем наложения композитной пластмассы, либо путем повторного прикрепления сломанного сегмента, зуб может получить ту же витальную пульповую терапию, которая рекомендуется при переломах развивающихся зубов у молодых пациентов, что будет описано ниже. .
Учитывая возраст пациента и стадию развития зубов, очень важно приложить все усилия для сохранения жизнеспособности пульпы у молодых пациентов с еще развивающимися зубами. Постоянная жизнеспособность пульпы способствует дальнейшему развитию корней.
Эту концепцию часто упускают из виду при работе с переломами коронки. Врачи склонны смотреть на верхушку корня, и если она выглядит закрытой или почти закрытой, предполагается, что зуб полностью сформирован. Область корня, которую следует тщательно изучить на рентгенограмме, — это пришеечная часть корня. Молодым развивающимся зубам часто не хватает толщины корня, и это необходимо развивать, даже если апикальное отверстие кажется закрытым. Можно ожидать продолжения развития корня, если открытая пульпа должным образом защищена. Терапия витальной пульпы, которая будет описана ниже, является целью лечения переломов коронки с обнажением пульпы у молодых пациентов.
Третье: Сколько тканей зуба осталось?
Обширная потеря структуры коронки зуба усложняет лечение переломов коронки. В случаях, связанных как с коронками, так и с корнями зубов у взрослых, часто целесообразно рассмотреть вопрос об удалении и замене имплантатом или мостом. Однако у молодых пациентов, еще растущих и развивающихся, следует приложить усилия для сохранения поврежденных зубов, даже если лечение будет комплексным.
В некоторых случаях, даже если вероятна возможная потеря, стоит сохранить зубы как можно дольше, чтобы сохранить контур альвеолярного гребня, особенно в переднем отделе верхней челюсти.
Помимо определения степени повреждения, следует узнать, имеется ли в наличии отломанный фрагмент коронки. В частности, у молодых пациентов повторное прикрепление фрагмента сломанной коронки может быть очень удовлетворительным подходом к восстановлению зуба (см. рис. 2). Адгезивы современного поколения обеспечивают отличное средство для повторного прикрепления фрагментов к оставшемуся зубу. Стойкость к рефрактуре хоть и не равна нормальным зубам, но вполне приемлема.
В то время как повторное прикрепление фрагментов сломанного зуба стало очень приемлемым у детей, это не часто делается у взрослых. Однако нет технических причин, по которым эту процедуру нельзя было бы проводить и у взрослых. Однако может случиться так, что эстетические соображения будут диктовать реставрацию фарфоровыми винирами или протезной коронкой.
В-четвертых: Насколько велико обнажение пульпы?
Этот вопрос имеет относительно небольшое значение. Если необходимо сохранить пульпу, обнажение должно быть достаточно небольшим, чтобы его можно было перекрыть реставрационным материалом. Здоровая пульпа, независимо от того, сколько ткани обнажено, имеет большую способность выживать, пока она защищена от бактерий.
Материалы для лечения витальной пульпы
Многие стоматологические материалы были предложены для защиты обнаженной пульпы зуба: гидроксид кальция, гидрофильные смолы, стеклоиономер, модифицированный смолой, трикальцийфосфат и минеральный триоксидный агрегат (MTA). Одни материалы лучше других? Вероятно, можно с уверенностью сказать, что стоматологический материал сам по себе оказывает незначительное прямое воздействие на ткань пульпы, особенно после того, как материал закрепился в своей постоянной стадии. Причина, по которой одни материалы работают лучше, чем другие, при размещении на обнаженной пульпе, связана со способностью отдельного материала предотвращать бактериальное загрязнение пульпы.