Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Стоматит

Стоматит — это воспаление слизистой оболочки полости рта. Чаще всего патология встречается в детском возрасте и сопровождается образованием язв и ран, которые доставляют пациенту большой дискомфорт. Патогенные очаги локализуются на миндалинах, внутренних сторонах губ и щек, а также на деснах и под языком. Болезнь развивается на фоне механических травм, инфекций или болезней зубов.

При своевременном лечении прогноз во всех случаях благоприятный, поэтому при обнаружении первых симптомов обратитесь к врачу. Записаться на прием в Стоматологическую клинику Левобережная можно по телефону, указанному на сайте или через онлайн-форму.

Виды стоматита

В зависимости от причины, которая вызвала развитие патологии, медицинская практика различает два вида стоматита — инфекционный и неинфекционный.

Также патология различается по типам:

• Вирусный стоматит — следствие инфекционных болезней или воздействия болезнетворных микробов на травмированную слизистую оболочку полости рта. Проявляется в виде маленьких пузырьков с прозрачной жидкостью, которая постепенно становится мутной. На месте лопнувшего волдыря формируется болезненная язва.
• Грибковый (кандидозный) — обусловлен появлением многочисленных язвенных поражений, покрытых налетом белого цвета. Вызван грибком рода Кандида.
• Лучевой — развивается после воздействия на организм ионизирующего излучения. Сопровождается значительным уплотнением слизистой оболочки ротовой полости и образованием болезненных эрозий.
• Бактериальный — чаще всего вызван стрептококком или стафилококком. Без лечения быстро прогрессирует, на слизистой оболочке полости рта возникают многочисленные очаги с гнойным содержимым.
• Химический — появляется после ожогов мягких тканей какими-либо химическими веществами. Проявляется в виде болезненных язв, которые преимущественно локализуются в области травмированных тканей.
• Афтозный — наиболее распространенный вид стоматита, который развивается из-за снижения иммунных функций, болезней ЖКТ, патологий крови. Болезненные язвы размером около 5 мм поражают всю полость рта, а без лечения очень быстро распространяются и увеличиваются в размерах.
• Герпетический — развивается из-за инфицирования организма герпесом. Так же как и в предыдущих случаях, в полости рта формируются язвы, которые доставляют значительный дискомфорт.
• Травматический — возникает вследствие единичной травмы или из-за постоянного воздействия травмирующих факторов на организм ( привычка грызть губы, колоть орехи зубами и прочее). Основной симптом — болезненные очаги в области поражения.
• Механический — развивается из-за натирания мягких тканей инородными элементами — брекетами, зубными протезами, пластинами для исправления прикуса.

К группе риска относятся дети до 7 лет, пожилые пациенты с болезнями внутренних органов, утратившие несколько зубных единиц, пренебрегающие правилами личной гигиены, курильщики и люди с ослабленным иммунитетом.

Важно! Все виды стоматита без лечения не только стремительно поражают слизистые оболочки, но и распространяются на внутренние органы. При запущенных формах развиваются болезни сердца, крови и легких, что очень опасно для жизни пациента.

Причины

К наиболее распространенным причинам развития стоматита относятся:

• болезни желудочно-кишечного тракта и полости рта;
• последствия химиотерапии;
• несбалансированное и нерегулярное питание;
• нехватка витаминов в организме;
• травмы и ожоги слизистых оболочек полости рта или десен;
• осложнение патологий онкологического характера;
• гормональный дисбаланс;
• злоупотребление алкогольными напитками и табакокурение;
• попадание болезнетворных микроорганизмов на травмированные слизистые оболочки рта;
• различные болезни, протекающие в хронической форме;
• отсутствие гигиены полости рта или применение некачественных зубных паст и щеток;
• длительный или неправильный прием каких-либо медикаментозных средств.

Еще один фактор — неблагоприятные экологические условия. По статистике, люди, живущие в мегаполисах, болеют чаще, чем те, что проживают в отдаленных от загазованных городов местностях.

Диагностика

Обычно для постановки диагноза достаточно визуального осмотра пациента. При подозрении на стоматит, который стал следствием болезней внутренних органов, назначаются консультации узкопрофильных специалистов.

Если болезнь инфекционного происхождения, пациент направляется на лабораторные исследования:

• взятие мазка из полости рта для определения вида болезнетворных микроорганизмов;
• анализ крови на выявление антител к возбудителям инфекций внутренних органов;
• ИФА или ПЦР (полимеразная цепная реакция) — исследование биоматериала для выявления возбудителей инфекционных заболеваний.

Если стоматит сопровождается значительным ухудшением самочувствием или повышенной температурой тела, необходимо сдать общие анализы крови и мочи. Диагностика позволяет оценивать общее состояние организма и выявлять патологии, вызвавшие воспалительные процессы в полости рта.

Методы лечения

Если патология неинфекционного происхождения, симптоматическое лечение проводится в домашних условиях. Для этого нередко назначаются отвары и настойки из лечебных трав. При инфекционном стоматите применяются медикаментозные средства, направленные на устранении причины развития болезни, и снятие болезненной симптоматики.

Лечение стоматита у детей

Терапевтические мероприятия различаются в зависимости от вида патологии:

• Грибковый стоматит лечится при помощи антисептических средств и противогрибковых препаратов. Ополаскивание полости рта проводится не менее пяти раз в день.
• При герпетическом стоматите из рациона исключается раздражающая пища — острое, кислое, соленое, жареное, сладости, пряности. Из медикаментов применяются иммуностимуляторы, противовирусные препараты, витаминные комплексы и антисептики для полоскания полости рта. Так как герпетический тип заразен, важна изоляция ребенка с соблюдением постельного режима.
• Афтозный стоматит устраняется при помощи антисептических средств для орошения и полоскания ротовой полости, а также витаминные комплексы. Помимо этого, из рациона исключаются все продукты, способные вызвать раздражение слизистых оболочек рта — цитрусовые, пряное, шоколад, лимонады, чипсы, сухарики и прочее.
• Бактериальный стоматит лечится антибактериальными препаратами и местными антисептиками.
• Химический, травматический и лучевой типы устраняется при помощи симптоматического лечения — болеутоляющие, жаропонижающие и прочие лекарства в зависимости от проявлений. Также проводится обработка пораженных зон антисептиками.
• Терапия вирусного стоматита предполагает прием противовирусных препаратов, иммуностимуляторов и витаминных комплексов.

При всех видах стоматита очаги поражения обрабатываются мазями, гелями, спреями с заживляющим и антисептическим эффектом. Если не использовать средства локального нанесения, лечение может значительно затянуться.

Лечение у взрослых

Терапия проводится по тому же принципу, что и у детей. Если возбудитель стоматита — болезни внутренних органов, пациент направляется на консультацию к соответствующему специалисту, который назначит диагностику и лечение.

В зависимости от вида стоматита применяются следующие группы препаратов:

• антибиотики;
• противогрибковые;
• противовирусные;
• противовоспалительные;
• витаминные комплексы;
• лекарства для снятия болезненной симптоматики — антигистаминные, жаропонижающие, противоотечные и другие.

Для усиления терапевтического эффекта медикаментов рекомендовано отказаться от продуктов, раздражающих слизистые оболочки, включить в ежедневный рацион кисломолочные продукты, а также фрукты и овощи (если нет аллергии).

Полоскание полости рта проводится с применением готовых аптечных препаратов или отваров из трав, приготовленных в домашних условиях. Чаще всего средства для орошения слизистых оболочек готовят из цветов ромашки, календулы, тысячелистника, шалфея или череды.

При своевременном обращении к врачу прогноз практически во всех случаях благоприятный, а полное выздоровление наступает примерно через 5–7 дней. Запущенные формы лечатся гораздо дольше.

Клиника хронического рецидивирующего афтозного стоматита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.31-002.2

Д.М. Сулейменева1, К.Ч. Дюсембаев2, А.П. Никитина2, М.А. Туткушева3

1 Государственный медицинский университет города Семей; 2Катон-Карагайская межрайонная больница;

3Медицинский центр РГП наПХВ Государственного медицинского университета города Семей КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА

Аннотация

Среди стоматологических заболеваний патология слизистой полости рта занимает особое место, поскольку возникновение и клинические проявления его зачастую связаны с влиянием многочисленных местных и общих причин. Отличительными особенностями появления афтозного стоматита у жителей Семипалатинского региона явились наличие ярко выраженного болевого симптома, вялотекущее медленно прогрессирующее перманентное течение, затяжной период восстановительных процессов, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Ключевые слова: афта, рецидив, стоматит, язва, заболевания слизистой оболочки рта.

Актуальность. Среди стоматологических заболеваний патология слизистой полости рта занимает особое место, поскольку возникновение и клинические проявления его зачастую связаны с влиянием многочисленных местных и общих причин. Широкая палитра антропогенных факторов, возникших в результате многолетнего функционирования Семипалатинского ядерного полгона, способствовала формированию в этом регионе зоны экологического бедствия. Следствием этого явилось снижение адаптационно-компенсаторных реакций организма, рост заболеваемости среди постоянно проживающего населения региона, особенно вялотекущими соматическими заболеваниями. Совокупность этих факторов накладывает отпечаток на распространенность и интенсивность стоматологической патологии, особенно слизистой оболочки полости рта. Зачастую заболевания слизистой оболочки приобретают стертую клиническую картину, осложняются вторичной инфекцией, что затрудняет своевременную качественную диагностику и полноценную терапию.

Целью исследования являлось изучение клинических проявлений хронического рецидивирующего афтозного стоматита у жителей Семипалатинского региона.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 338 больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, проживающих в разных по степени экологической напряженности районах: 230 — в неблагоприятных, 108 — в относительно благоприятных. Женщин было несколько больше (56,8%), чем мужчин. Возраст курируемых больных был в пределах от 18 до 67 лет. Но наибольший удельный вес составляли лица в возрасте 50 лет и старше (74,4%).

Результаты и их обсуждение. Из анамнеза было установлено, что большинство обследованных нами больных имели отягощенную наследственность, причем у жителей неблагоприятной зоны их частота была большей, чем у лиц из относительно благоприятного района. Если такие заболевания, как патология сердечно-сосудистой системы, аллергические состояния, эндокринные нарушения родителей, отмечались почти с одинаковой частотой, то онкологические, желудочно-кишечные заболевания, болезни крови усугубляли семейный анамнез у лиц из неблагоприятной зоны почти в 2 раза чаще, чем в группе сравнения. Следует отметить, что и ХРАС у родителей, обследованных из относительно благоприятного района, был в 1,5 раза реже,

чем среди лиц из неблагоприятной зоны. При этом семейственность в течении ХРАС наблюдалась как по линии матери, так и отца, независимо от региона проживания.

Несанированная полость рта, прогрессирующие воспалительно-деструктивные заболевания пародонта, отсутствие необходимых ортопедических конструкций, замещающих дефекты зубных рядов, обеспечивающих полноценную механическую обработку пищи, создавал благоприятную ситуацию в полости рта для возникновения хронической механической травмы, дополнительного вторичного инфицирования и осложнения кан-дидозом разной локализации. Этому способствовал низкий уровень гигиены полости рта — 2,8 (по Сгееп-УегтННоп).

В свою очередь, недостаточно обработанная пища в полости рта вследствие функциональной неполноценности зубочелюстной системы вызывала заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ в организме. Такая ситуация, безусловно, усугубляла течение ХРАС, способствовала частому рециди-вированию и развитию устойчивости к терапии.

Наблюдаемые нами больные отмечали давность заболевания от нескольких месяцев до 15 и больше лет. В неблагоприятной зоне преобладали лица с большей длительностью заболевания: 142 человека (61,7%) страдали этим заболеванием более 10 лет, тогда как лица, проживающие в относительно благоприятном районе, с такой длительностью ХРАС составил менее половины (48,1%).

Среди обследованных из неблагоприятной зоны проживания у 44,8% пациентов частота рецидивов ХРАС была наибольшей — 6 и более раз в год. Более чем у трети больных, они составили 3-5 раз. Наблюдаемые больные из относительно благоприятного района указывали на сравнительно малую частоту рецидивов в 38,0% случаев, хотя процент лиц с очень частыми обострениями (6 и более раз в течение года) был также высок, составляя 31,5%. Аналогичная ситуация была выявлена при анализе анамнестических данных по средней продолжительности рецидива.

Некоторые больные отмечали перманентное течение заболевания. Как правило, это были пациенты с высокой частотой рецидивов, значительной их продолжительностью до 3-3,5 месяцев, в результате чего период ремиссии был настолько коротким, что пациент не фиксировал его в памяти. Чаще обострения наступали

еще до полной эпителизации элементов предыдущего рецидива. Больные с непрерывным течением ХРАС наблюдались в обеих зонах проживания.

В ряде случаев, преимущественно у лиц молодого возраста без хронической соматической патологии, обострения ХРАС протекали без симптомов общей интоксикации организма. Чаще больные жаловались на недомогание, общую слабость, головную боль, появление сухости во рту, потерю аппетита, повышенную раздражительность. Обследование больных выявило реакцию регионарных лимфатических узлов, изменения в картине периферической крови.

Разными были и клинические проявления обострения ХРАС в полости рта. У части больных это были мелкие одиночные, малоболезненные афты, которые иногда самопроизвольно заживали в течение 7-10 дней.

У других пациентов появлению афтозных элементов предшествовало чувство напряжения, жжения. Множественные (от 5 до 10) очень болезненные крупные афты (1,5-1,8 см) с неровными краями располагались на инфильтрированном фоне. Такие афты часто изъявлялись, эпителизация их была медленной, достигая 3-4 недель.

Довольно часто обострение заболевания начиналось с появления в подслизистой основе инфильтрата, возвышающегося над окружающей слизистой. Через некоторое время элемент изъявлялся и покрывался фиброзным серовато-белым налетом. Афта была очень болезненной, мягкой при пальпации. Некротические массы на ее поверхности образовывали довольно мощный слой серовато-белого налета, основание афт было инфильтрировано, вследствие чего они слегка возвышались над уровнем слизистой оболочки полости рта, были значительных размеров (до 2 см в диаметре и более), зачастую сливались, трансформировались в язвы, образовывающие обширные участки некроза. Язвы имели кратерообразную форму с небольшой гиперемией вокруг. Иногда они увеличивались в размере. При их заживлении (8-12 недель) оставались рубцы, иногда настолько грубые, что изменяли тектонику слизистой оболочки полости рта.

Полученные данные позволили нам сделать вывод о разной степени тяжести заболевания и выделить признаки, их определяющие. Так, для легкой степени тяжести ХРАС были характерны отсутствие признаков общей интоксикации, продолжительность рецидива в пределах 7-10 дней, а частота обострений составляла не более 2 раз в год. Клиническими проявлениями на слизистой оболочке были единичные мелкие малоболезненные афты. Как правило, это были пациенты с длительностью заболевания до 3 лет.

При средне-тяжелом течении заболевание начиналось с ухудшения общего состояния: появлялись общая слабость, недомогание, головная боль, чувство жжения на ограниченных участках слизистой. Через 2-3 дня именно на этом месте появлялись болезненные крупные (до 1,8 см) афты, склонные к изъявлению. Продолжительность рецидива составляла 11 -29 дней, а частота их составляла 3-5 в течение года. Давность заболевания у больных с таким течением ХРАС была, как правило, большей, находясь в пределах от 4 до 9 лет.

При тяжелом течении ХРАС обострение протекало на фоне выраженных изменений общего состояния: больные были раздражительны, у 22% из них выявлен невротический статус, обусловленный постоянными болевыми ощущениями, затрудняющими полноценное питание и речь. В 70,3% наблюдений с тяжелым течением ХРАС отмечалась потеря аппетита, а в 40,7% —

нарушение сна. Постоянными симптомами были общая слабость, недомогание.

Обширными и глубокими были поражения слизистой оболочки полости рта. Появившееся в начале обострения ХРАС ограниченное болезненное уплотнение довольно быстро переходило в поверхностную, а затем глубокую, напоминающую кратер язву, покрытую фибринозным налетом, с небольшой гиперемией вокруг. Довольно часто язвы увеличивались в размерах. Эпителизация их была длительной, в ряде случаев достигала 2,5-3 месяца. Как правило, эти пациенты болели в течение 10 и более лет, а повторяемость рецидивов достигала 5-8 раз в год. Иными словами, заболевание приобретало непрерывно рецидивирующий характер, а ремиссия ограничивалась 2-5 днями. У некоторых больных таковой не было вообще: появление свежих элементов поражения опережало полную эпителизацию прежних язв.

Детальное изучение клинических ситуаций позволило вынести суждение о том, что на тяжесть ХРАС большое влияние оказывал характер сопутствующей соматической патологии. Так, из 228 больных со средне-тяжелым и тяжелым течением стоматита у 152 (66,7%) выявлены хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колиты, болезни печени и поджелудочной железы). Высокий процент патологии органов пищеварения мог быть обусловлен не только несостоятельностью жевательного аппарата, но и влиянием экологических факторов: в первую очередь — хроническим воздействием малых доз радиации, так как в структуре слизистой желудочно-кишечного тракта содержится наибольшее число молодых, быстро обновляющихся клеток, обусловливающих значительную степень радиочувствительности тканей.

По данным литературы, в патогенезе ХРАС значительная роль принадлежит патологии желудочно-кишечного тракта. Наши наблюдения согласуются с ними, так как в большинстве своем фоновые заболевания органов пищеварения вызывали стоматиты со среднетяжелым и тяжелым течением. Немалую роль в этом играли заболевания крови, почек, пищевая и лекарственная аллергия.

Оценка клинической симптоматики ХРАС по тяжести течения показала, что из 338 больных рубцующая форма выявлена в 34,9% наблюдений. Типичная афтозная форма констатировалась реже (29,6%). Наиболее часто (35,5%) отмечалась афтозно-язвенная форма. В неблагоприятной зоне статистика была несколько иной: руб-цующая форма доминировала по частоте (39,1%), тогда как типичная афтозная выявлена в 25,2% наблюдений. В относительно благоприятной зоне больше всего было пациентов с типичной афтозной формой (38,9%), несколько меньше — с афтозно-язвенной (35,2%). Минимальной группой были больные с рубцующей формой стоматита (25,9%).

Лабораторные исследования периферической крови и ротовой жидкости больных ХРАС позволили выявить ряд отклонений. Так, анализ гемограмм показал, что у 80,0% обследованных была эритропения, у 77,0% -выраженное снижение гемоглобина. Изменения белой крови были представлены лейкоцитозом (24,0%), лейкопенией (40,0%), причем у 69,0% больных было выявлено увеличение относительного и абсолютного числа лимфоцитов и эозинофилов. Более чем у половины больных, было уменьшено количество моноцитов. При качественном анализе популяции моноцитов перифери-

ческой крови установлено увеличение количества про-моноцитов и моноцитов, отмечено повышение числового значения индекса пролиферации моноцитов.

Выводы: Таким образом, отличительными особенностями появления афтозного стоматита у жителей Семипалатинского региона явились наличие ярко выраженного болевого симптома, вялотекущее медленно прогрессирующее перманентное течение, затяжной период восстановительных процессов, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, что объясняется, по-видимому, слиянием элементов, крупными, глубокими афтами, множественными их высыпаниями с последующим вторичным инфицированием. При диагностике хронического рецидивирующего афтозного стоматита следует учитывать степень тяже-

сти заболевания для выбора комплекса мер, способных обеспечить адекватность и эффективность терапии больного.

Литература:

1. Москалев Ю.И. Отдаленные последствия воздействия ионизирующих излучений, М.: Медицина, 1991, — 463с.

2. Копбаева М.Т. Особенности течения, лечения и профилактики заболеваний пародонта и СОПР: Дис…. д-ра мед. наук, — 1998, — С.8-12.

3. Сулейменева Д.М. Особенности проявления хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Разработка мер реабилитации: Афтореф. дис.. кан. мед. наук, 2004, — 38 с.

Тужырым

СОЗЫЛМАЛЫ РЕЦЕДИВТ1 АФТОЗДЫ СТОМАТИТТЩ КЛИНИКАСЫ Д.tkusheva3 1 Semey State Medical University; 2 Katon-Karagay’s interdistrict hospital;

3 MC RSC on the rights of the owner’s possession of Medical State University

Among dental disease pathology of the oral mucosa occupies a special place, because emergence and clinical manifestations associated with influence of numerous factors and common causes. Residents of Semey region have the distinctive features of appearance of aphthous stomatitis: the presence of a pronounced pain symptoms, creeping slowly progressive permanent flow, the protracted period of recovery, increased and morbidity of regional lymph nodes.

Keywords: аphtha, recurrent, stomatitis, ulcer, diseases of the oral mucosa.

УДК 616.31-002.2-071

Д.М. Сулейменева1, М.А. Туткушева2, К.Ч. Дюсембаев3, А.П. Никитина3 1 Государственный медицинский университет города Семей;

2Медицинский центр РГП наПХВ Государственного медицинского университета города Семей; 3Катон-Карагайская межрайонная больница

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА

Аннотация

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит у жителей экологически неблагоприятной зоны характеризуется перманентным течением и затяжным периодом восстановительных процессов. Исследования показали, что афтозный стоматит у жителей Семипалатинского региона протекал на фоне изменения функции местных защитных факторов ротовой полости / концентрация лизоцима, иммуноглобулинов ротовой жидкости. Установлено, что на поверхности афт, язв определяется крайне разнообразная флора.

Ключевые слова: афтозный стоматит, рецидив, ротовая жидкость, защитные факторы, микрофлора.

Актуальность. Полость рта является местом первого контакта с окружающей средой, вследствие чего она снабжена сложной многокомпонентной системой

барьеров, обеспечивающих защиту организма от воздействия чужеродных субстанций.

Своеобразие слизистой полости рта состоит в том, что она постоянно находится в контакте с окружающей

Патогенетические аспекты поражения полости рта при воспалительных заболеваниях кишечника | Робакидзе

1. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. О проблеме системных проявлений воспалительных заболеваний кишечника. Фарматека. 2011;15(228):14–49.

2. Маев И.В., Базикян Э.А., Царев В.Н., Лукина Г.И., Мухина Е.В. Микрофлора полости рта с различной рН смешанной слюны у больных с кислотозависимыми заболеваниями. Медицина критических состояний. 2008;3:31–4.

3. Logan R.M. Links between oral and gastrointestinal health. Curr Opin Support Palliat Care. 2010;4(1):31–5.

4. Jajam M., Bozzolo P., Niklander S. Oral manifestations of gastrointestinal disorders. J Clin Exp Dent. 2017;9(10):1242–8.

5. Larsen S., Bendtzen K., Nielsen O.H. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease: epidemiology, diagnosis, and management. Ann Med. 2010; 42(2):97–114.

6. Girlich C., Bogenrieder T., Palitzsch K.D., Schölmerich J., Lock G. Orofacial granulomatosis as initial manifestation of Crohn’s disease: a report of two cases. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14(8):873–6.

7. Femiano F., Lanza A., Buonaiuto C., Perillo L., Dell’Ermo A., Cirillo N. Pyostomatitisvegetans: a review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009;14(3):E114–7.

8. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л., Белоусова Е.А., Шифрин О.С., Абдулганиева Д.И. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни Крона. Колопроктология. 2017;2(60):7–29.

9. Fiocchi C. Inflammatory bowel disease pathogenesis: Where are we? J Gastroenterol Hepatol. 2015;30 Suppl 1:12–8.

10. Harikishan G., Reddy N.R., Prasad H., Anitha S. Oral Crohn’s disease without intestinal manifestations. J Pharm. Bioallied Sci. 2012;4 (Suppl 2):S431–4.

11. Lourenço S.V, Hussein T.P., Bologna S.B., Sipahi A.M., Nico M.M. Oral manifestations of inflammatory bowel disease: a review based on the observation of six cases J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(2):204–7.

12. Fatahzadeh M., Schwartz R.A., Kapila R., Rochford C. Orofacial Crohn’s disease: an oral enigma. Acta Dermatovenerol Croat. 2009;17(4):289–300.

13. Лебеденко И.Ю., Маев И.В., Муляр Е.А. Проявление неспецифического язвенного колита и болезни Крона в полости рта. Российский стоматологический журнал. 2002;6:42–5.

14. Nakajima S., Iijima H., Egawa S., Shinzaki S., Kondo J., Inoue T., Hayashi Y., Ying J., Mukai A., Akasaka T., Nishida T., Kanto T., Tsujii M., Hayashi N. Association of vitamin K deficiency with bone metabolism and clinical disease activity in inflammatory bowel disease. Nutrition. 2011;27(10):1023–8.

15. Bronner F. Mechanisms of intestinal calcium absorption. J Cell Biochem. 2003;88(2):387–93.

16. Fang Y., Hu C., Tao X., Wan Y., Tao F. Effect of vitamin K on bone mineral density: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Bone Miner Metab. 2012;30(1):60–8.

17. Galbraith S.S., Drolet B.A., Kugathasan S., Paller A.S., Esterly N.B. Asymptomatic inflammatory bowel disease presenting with mucocutaneous findings. Pediatrics. 2005;116(3):439–44.

18. Ardizzone S., Puttini P.S., Cassinotti A., Porro G.B. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Dig Liver Dis. 2008;40, Suppl. 2:S253–9.

19. Levine J.S., Burakoff R. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel diseases 2011. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2011;7(4):235–41.

20. Williams H., Walker D., Orchard T.R. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Curr Gastroenterol Rep. 2008;10(6):597–605.

21. Mortada I., Leone A., Gerges Geagea A., Mortada R., Matar C., Rizzo M., Hajj Hussein I., Massaad-Massade L., Jurjus A. Oral manifestations of inflammatory bowel disease. J Biol Regul Homeost Agents. 2017;31(3):817–21.

22. Lankarani K.B., Sivandzadeh G.R., Hassanpour S. Oral manifestation in inflammatory bowel disease: A review. World J Gastroenterol. 2013;19(46):8571–9.

23. Burisch J., Munkholm P. Inflammatory bowel disease epidemiology. Scand J Gastroenterol. 2015;50(8):942–51.

24. Adler J., Rangwalla S.C., Dwamena B.A., Higgins P.D. The prognostic power of the NOD2 genotype for complicated Crohn’s disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106(4):699–712.

25. Frolkis A., Dieleman L.A., Barkema H.W., Panaccione R., Ghosh S., Fedorak R.N., Madsen K., Kaplan G.G.; Alberta IBD Consortium. Environment and the inflammatory bowel diseases. Can J Gastroenterol. 2013;27(3):18–24.

26. Deas D.E., Mackey S.A., McDonnell H.T. Systemic disease and periodontitis: manifestations of neutrophil dysfunction. Periodontol 2000. 2003;32:82–104.

27. Singhal S., Dian D., Keshavarzian A., Fogg L., Fields JZ., Farhadi A. The role of oral hygiene in inflammatory bowel disease. DigDisSci. 2011;56(1):170–5.

28. Nagpal S., Acharya A.B., Thakur S.L. Periodontal disease and anemias associated with Crohn’s disease. A case report. N Y State Dent J. 2012;78(2):47–50.

29. Ojha J., Cohen D.M., Islam N.M., Stewart C.M., Katz J., Bhattacharyya I. Gingival involvement in Crohn’s disease. J Am Dent Assoc. 2007;138(12):1574–81.

30. Brito F., Zaltman C., Carvalho A.T., Fischer R.G., Persson R., Gustafsson A., Figueredo C.M. Subgingival microflora in inflammatory bowel disease patients with untreated periodontitis. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2013;25(2):239–45.

31. Осипова Ю.Л. Роль нарушений клеточной пролиферации и апоптоза в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Саратовский научно-медицинский журнал. 2013;3:449–53.

32. Лепилин А.В., Осадчук М.А., Карабушина Я.Г. Патогенетические особенности воспалительных заболеваний пародонта при синдроме раздраженного кишечника. Успехи современного естествознания. 2003;8:99.

33. Guilarte M., Santos J., de Torres I., Alonso C., Vicario M., Ramos L., Martínez C., Casellas F., Saperas E., Malagelada J.R. Diarrhoea-predominant IBS patients show mast cell activation and hyperplasia in the jejunum. Gut. 2007;56(2):203–9.

34. Pujari R., Vidya N. Mast cell density in oral submucous fibrosis: a possible role in pathogenesis. In. J Health Sci (Qassim). 2013;7(1):23–9.

35. Ganganna K., Shetty P., Shroff S.E. Collagen in histologic stages of oral submucous fibrosis: A polarizing microscopic study. J. Oral. Maxillofac. Pathol. 2012;16(2):162–6.

36. Walsh L.J. Mast cell and oral inflammation. Crit. Rev. Oral Biol Med. 2003;14(3):188–98.

37. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Панфилова Е.Л., Вахрушина Е.В. Рецидивирующий афтозный стоматит — этиология, патогенез (часть I). Стоматология. 2010;1:71–4.

38. Preeti L., Magesh K., Rajkumar K., Karthik R. Recurrent aphthous stomatitis. J. Oral. Maxillofac. Pathol. 2011;15(3):252–6.

39. Chavan M., Jain H., Diwan N., Khedkar S., Shete A., Durkar S. Recurrent aphthous stomatitis: a review. J Oral Pathol Med. 2012;41(8):577–83.

40. Koybasi S., Parlak A.H., Serin E., Yilmaz F., Serin D. Recurrent aphthous stomatitis: investigation of possible etiologic factors. Am J Otolaryngol. 2006;27(4):229–32.

41. Рабинович О.Ф., Бабиченко И.И., Рабинович И.М., Ковязин В.А., Вахрушина Е.В. Иммуноморфология рецидивирующего афтозного стоматита. Архив патологии. 2012;2:23–5.

42. Бушуева Т.В., Ронь Г.И., Чернышева Н.Д. Роль цитокинов в развитии хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Уральский медицинский журнал. 2010;8(73):9–10.

43. Duerksen D.R., Fallows G., Bernstein C.N. Vitamin B12 malabsorption in patients with limited ileal resection. Nutrition. 2006;22(11–12):1210–3.

44. Lopez-Jornet P., Gomez-Garcia F., Camacho-Alonso F. Pyostomatitis vegetans. Clinical marker of ulcerative colitis. N.-Y. State Dent J. 2012;78(2):36–7.

45. Michailidou E., Arvanitidou S., Lombardi T., Kolokotronis A., Antoniades D., Samson J. Oral lesions leading to the diagnosis of Crohn’s disease: report on 5 patients. Quintessence Int. 2009;40(7):581–8.

46. Freysdottir J., Zhang S., Tilakaratne W.M., Fortune F. Oral biopsies from patients with orofacial granulomatosis with histology resembling Crohn’s disease have a prominent Th2 environment. Inflamm. Bowel Dis. 2007;13(4):439–45. 47. Zbar A.P., Ben-Horin S., Beer-Gabel M., Eliakim R. Oral Crohn’s disease: is it a separable disease from orofacial granulomatosis? A review. J Crohns Colitis. 2012;6(2):135–42.

47. Levine J.S., Burakoff R. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol (N.-Y.). 2011;(4):235–41.

48. Harbord M., Annese V., Vavricka S.R., Allez M., Barreiro-de Acosta M., Boberg K.M., Burisch J., De Vos M., De Vries A.M., Dick A.D., Juillerat P., Karlsen T.H., Koutroubakis I., Lakatos P.L., Orchard T., Papay P., Raine T., Reinshagen M., Thaci D., Tilg H., Carbonnel F. European Crohn’s and Colitis Organisation. The First European Evidence-based Consensus on Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2016;10(3):239–54.

49. Робакидзе Н.С., Барановский А.Ю., Щукина О.Б., Киселёва Е.Б. Дифференциально-диагностические критерии болезни Крона и язвенного колита по состоянию слизистой оболочки рта. Институт стоматологии. 2014;3(64):58–9.

Рецидивирующий афтозный стоматит: обзор

Abstract

Афтозный стоматит — болезненный и часто повторяющийся воспалительный процесс слизистой оболочки полости рта, который может проявляться вторично по отношению к различным четко определенным болезненным процессам. Идиопатический рецидивирующий афтозный стоматит называют рецидивирующим афтозным стоматитом. Дифференциальный диагноз рецидивирующих афтозных язв является обширным и варьируется от идиопатических доброкачественных причин до наследственных синдромов лихорадки, заболеваний соединительной ткани или даже воспалительных заболеваний кишечника.Тщательный анамнез и анализ систем могут помочь клиницисту определить, связано ли это с системным воспалительным процессом или действительно идиопатическим. Лечение афтозного стоматита — непростая задача. При рецидивирующем афтозном стоматите или резистентном афтозном стоматите, вызванном основным заболеванием, лечение первой линии состоит из местных лекарств с использованием системных лекарств по мере необходимости. Здесь авторы обсуждают дифференциальную диагностику и лестницу лечения афтозного стоматита, описанную в литературе.

Болезненные афтозные язвы полости рта, обычно называемые афтами, или язвенными поражениями, на протяжении тысячелетий регулярно отмечались медицинскими и стоматологическими профессионалами у здоровых в остальном пациентов пациентов. Они являются наиболее частым поражением слизистой оболочки полости рта у населения в целом.1 Термин афты происходит от греческого слова aphthi , что означает «поджигать» или «воспламенять», и считается первым. использовал философ Гиппократ для описания боли, связанной с распространенным заболеванием ротовой полости в его время (вероятно, афтозным стоматитом).2 Местная травма, генетические факторы, недостаточность питания, вирусные и бактериальные инфекции, а также иммунные или эндокринные нарушения — все это были этиологическими факторами частых язв в полости рта. В подгруппе пациентов невозможно установить этиологию, и необходимо поставить диагноз исключения; такие случаи называются рецидивирующим афтозным стоматитом (РАС). Существуют три формы РАС: малая (> 70% случаев), большая (10%) и герпетиформная (10%). 3 Эти подтипы различаются по морфологии, распространению, тяжести и прогнозу ().Несмотря на свои отличительные характеристики, все формы РАС существенно влияют на качество жизни и мешают повседневной деятельности.

Таблица 1.

Клинические признаки малого, большого и герпетиформного рецидивирующего афтозного стоматита (RAS)

	MINOR RAS	MAJOR RAS	HERPETIFORM RAS
Гендерное пристрастие	Равно	Равно	Женщина
Морфология	Круглые или овальные поражения Серо-белые псевдомембраны Эритематозный ореол	Круглые или овальные поражения Серо-белые псевдомембраны Эритематозный ореол	Небольшие глубокие язвы, которые обычно возникают
Распространение	Губы, щеки, язык, дно рта	Губы, мягкое небо, глотка	Губы, щеки, язык, дно, десна
Количество язв	1–5	1–10	10–100
Размер язв	<10 мм	> 10 мм	2–3 мм
Прогноз	Поражения рассасываются через 4–14 дней Нет рубцов	Поражения сохраняются> 6 недель Высокий риск рубцевания	Поражения рассасываются в течение <30 дней Рубцевание нечасто

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЯЗВ РТА

Перед постановкой диагноза РАС необходимо рассмотреть потенциально пропущенные причины язв в полости рта (Таблица 2).Некоторые состояния могут проявляться афтозными язвами слизистой оболочки, что требует тщательного обследования, чтобы сузить разницу. Медицинское обследование следует проводить для выявления вторичных травм, связанных с зубными протезами, широко распространенных пузырно-пузырчатых высыпаний и признаков гормонального дисбаланса. Присутствие лихорадки должно побуждать к обследованию на наличие инфекции, а если лихорадка повторяется — синдромов лихорадки (Таблица 2). Анализ крови должен использоваться, чтобы исключить гематологический дефицит или дефицит питательных веществ, а также наличие антител, связанных с аутоиммунитетом.Дифференциальный диагноз язв в полости рта включает несколько состояний, включая рецидивирующий афтозный стоматит, кожно-слизистые синдромы, вызванные лекарственными препаратами, аутоиммунные нарушения, гематологические нарушения, недостаточность питания, синдромы лихорадки, пузырно-пузырчатые заболевания и инфекцию.3 Диагноз РАС не может быть поставлен, если нет других причин. для афтозного стоматита были рассмотрены и отклонены.

Таблица 1.

гранулематоз Дерматоз Вегенера аппараты, некротическая сиалометаплазия MALI-синдром 901 9001 9001 Другое

Рецидивирующий афтозный стоматит (идиопатический)

Медикаментозный Фиксированная лекарственная сыпь, линейный буллезный дерматоз IgA, лекарственный буллезный пемфигоид, лекарственный пемфигус Стивенса-Джонсона синдром, токсический эпидермальный некролиз

Аутоиммунные заболевания Болезнь Крона (орофациальный гранулематоз), болезнь Бехчета, целиакия, системная красная волчанка, красный плоский лишай Линейный IgA буллезный дерматоз, травма Вегенера

Гематологическая Анемия, нейтропения, гиперэозинофильный синдром

Синдромы лихорадки Циклическая нейтропения, PFAPA (синдром периодической лихорадки, аритмия) Семейная средиземноморская лихорадка, гипериммуноглобулинемия D с синдромом периодической лихорадки (HIDS)

Везикулобуллезные расстройства Вульгарная пузырчатка, линейная болезнь IgA, многоформная эритема

Дефицит питания цинка 1 901 B1, B2, B6, B12

Вирус Коксаки A, простой герпес, опоясывающий герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, вирус иммунодефицита человека

Бактериальный Туберкулез, сифилис31

Грибковые Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis

Унаследованные Буллезный эпидермолиз, хроническое гранулематозное заболевание

20 900 курение, гормональный фон (менструальный)

Рецидивирующий афтозный стоматит. RAS, наиболее распространенное заболевание, поражающее полость рта, характеризуется периодическим нарушением слизистой оболочки полости рта в виде болезненных язв.1 Это диагноз исключения, и перед установлением диагноза RAS необходимо изучить другие причины язвенного стоматита. сделан. На RAS приходится 25 процентов рецидивов язв у взрослых и 40 процентов у детей.4 По степени тяжести стоматит представлен одним из трех подтипов.

Малая РАН. Незначительный РАС является наиболее распространенной формой и обычно возникает у пациентов в возрасте от 5 до 19 лет.Вспышки характеризуются несколькими поверхностными круглыми изъязвлениями размером <10 мм, сопровождающимися серой псевдомембраной и эритематозным ореолом.5 Незначительные афты обычно ограничиваются губами, языком и слизистой оболочкой щек.4

Major RAS. Major RAS имеет более широкое распространение (обычно распространяется на десны и слизистую оболочку глотки), больше по размеру (> 10 мм) и имеет более длительную вспышку. Незначительные афты обычно рассасываются в течение 14 дней после появления, тогда как основные афты могут сохраняться более шести недель.Кроме того, основные афты также представляют значительный риск рубцевания5

Герпетиформный RAS. Герпетиформный РАС представляет собой множество мелких глубоких язв, которые часто сливаются и поэтому представляют собой большие язвы с неправильным контуром. Вспышки не проходят и обычно проходят в течение одного месяца. Независимо от подтипа, поражения РАС могут нарушать способность эффективно говорить, глотать и поддерживать гигиену полости рта.5

Лекарственные кожно-слизистые синдромы и их идиопатические аналоги. Имеются убедительные доказательства того, что несколько кожных высыпаний возникают в результате фармакологического лечения. Эти кожно-слизистые высыпания различаются по степени тяжести (спектр может варьироваться от доброкачественных до опасных для жизни) и были связаны с несколькими классами лекарств, включая антибиотики, химиотерапевтические препараты, противоэпилептические, диуретические, противовоспалительные и антиретровирусные препараты. Хотя следующие объекты различаются гистологически, диагноз ткани часто не является необходимым для постановки диагноза новой или рецидивирующей афтозной язвы.Возраст пациента и подробный анамнез, включая любые недавние госпитализации и любые безрецептурные или отпускаемые по рецепту лекарства в связи с появлением симптомов, важны для оценки возможности вызванного лекарством кожно-слизистого синдрома. В дополнение к фиксированной лекарственной сыпи, некоторые дерматиты, такие как буллезный дерматоз с линейным иммуноглобулином A (IgA), рубцовый пемфигоид, вульгарная пузырчатка или их лекарственные аналоги, могут проявляться как афтозный стоматит. Клиническая картина и характерные гистопатологические данные, связанные с каждым извержением, имеют решающее значение для постановки диагноза.

Фиксированная лекарственная сыпь (FDE) обычно появляется в течение одной-двух недель после первого воздействия лекарственного средства и в течение 1-2 дней после повторного воздействия. Кожные проявления включают одну или несколько резко отграниченных круглых отечных бляшек. Внутри поражения может быть центральная область сумерек, изъязвление или отслоение эпидермиса. Эти поражения распространяются в пользу губ, лица, рук, ног и гениталий. При локализации на слизистой оболочке полости рта ФДЭ может проявляться как язвенный афтозный стоматит.6 Как правило, сульфаниламиды являются наиболее частым препаратом, связанным с ФДЭ, с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП), барбитуратами, тетрациклинами и карбамазепином. ), сосудорасширяющие средства (никорандил) и пропилтиоурацил считаются провоцирующими факторами рецидивирующего язвенного стоматита. Было обнаружено, что напроксен и котримоксазол являются основными индукторами связанных с лекарственными препаратами поражений полости рта, расположенных на тыльной стороне языка или на твердом небе.6 При подозрении на фиксированную лекарственную сыпь, как правило, допустимо отменить все лекарства, которые не имеют особого значения для благополучия пациента. Администрирование местных кортикостероидов и антигистаминных препаратов, в дополнение к прекращению приема всех возможных виновников лекарств, является разумным лечением подозреваемой фиксированной лекарственной сыпи.

Линейный буллезный дерматоз IgA (LABD) проявляется напряженными пузырьками и пузырями, которые появляются в любом месте от 1 до 15 дней после начала приема лекарств. Это вызвано аутоантителами IgA, продуцируемыми против нескольких различных антигенов в зоне базальной мембраны.9 Золотым стандартом для постановки диагноза LABD является прямая иммунофлуоресценция (DIF). При DIF есть линейные отложения IgA вдоль базальной мембраны в дермо-эпидермальном соединении (DEJ). Также в редких случаях может встречаться сосуществование IgG, IgM и C3.9. Наиболее часто используемым препаратом является ванкомицин, за которым следуют пенициллины и цефалоспорины, каптоприл, НПВП, фенитоин, сульфонамиды рифампина, амиодарон, фуросемид, литий и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. (G-CSF). Разрешение обычно происходит в течение четырех недель после отмены препарата, хотя дапсон или сульфапиридин являются эффективными методами лечения для ускоренного разрешения.9

Рубцовый пемфигоид, также известный как пемфигоид слизистой оболочки, представляет собой аутоиммунное образование пузырей, которое поражает зоны базальной мембраны конъюнктивы, ротовой полости, носоглотки, гортани, пищевода, мочеполовых путей и заднего прохода. Заболевание полости рта проявляется в виде пузырьков, эрозий, десквамативного гингивита и, в некоторых случаях, рубцевания. Диагноз устанавливается путем сочетания клинических данных и прямых иммунофлуоресцентных исследований перилезионной слизистой оболочки, демонстрирующих отложение IgG, C3, а иногда и IgA вдоль зоны базальной мембраны.Лечение зависит от пораженных участков и степени заболевания; В тяжелых случаях обычно сначала лечат системными кортикостероидами, а затем следует стероидсберегающий режим.10

Лекарственная пузырчатка составляет 10 процентов от общего числа случаев пузырчатки в развитых странах. Существуют убедительные доказательства того, что гуморальный иммунный ответ против десмосом запускается сульфгидрильной или тиоловой группой, обнаруженной на определенных лекарствах. Считается, что тиоловые группы взаимодействуют с белками, которые вызывают антигенность десмоглеинов, что приводит к продукции антител.Чаще всего участвуют пеницилламин и каптоприл, причем пенициллин, ингибиторы АПФ, тиомалат золота-натрия и пиритинол также являются частыми виновниками. В отличие от классической вульгарной пузырчатки, прямая иммунофлюоресценция перилезионной кожи не всегда бывает положительной при пузырчатке, вызванной лекарственными средствами. Лекарственная пузырчатка часто проходит после прекращения приема препарата.11

Синдром Стивенса-Джонсона (SJS) и токсический эпидермальный некролиз (TEN) возникают редко, возникают опасные для жизни (25% и 35% смертность соответственно) кожно-слизистые высыпания. в результате отделения кожи на дермо-эпидермальном стыке.Поскольку SJS и TEN представляют собой единый спектр заболеваний и различаются только степенью поражения поверхности тела, они часто вызываются одними и теми же лекарствами.12 Антибиотики, за которыми следуют НПВП и противосудорожные препараты, являются наиболее распространенными провоцирующими факторами спектра SJS / TEN. Триметоприм-сульфаметоксазол, фенитоин, невирапин, фенобарбитал и ламотриджин являются специфическими препаратами, которые обычно используются. В течение одной-трех недель после начала приема препарата, вызывающего нарушение, у пациентов могут развиться системные симптомы, такие как недомогание, лихорадка, головная боль и кашель, за которыми следует макулярная сыпь.Поражения выглядят как сливающиеся болезненные, эритематозные или темные пятна с положительным признаком Никольского. Почти всегда поражаются слизистые оболочки полости рта, глаз или половых органов. При подозрении на SJS или TEN пациент должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии для интенсивного лечения, чтобы избежать потери жидкости и инфекции.13

Нарушения всасывания и связанные с ними гематологические нарушения. Рецидивирующие язвы во рту часто возникают как проявление сбоев в работе желудочно-кишечного тракта.Воспалительное заболевание кишечника, целиакия и другие синдромы мальабсорбции обычно связаны.

Поражения полости рта обнаруживаются почти у 20 процентов пациентов с болезнью Крона, и хотя эти поражения могут различаться по грубой морфологии, их гистология выявляет гранулемы в 90 процентах случаев. нижнечелюстные и верхнечелюстные борозды. Вегетативный пиостоматит (оральный эквивалент гангренозной пиодермии, наблюдаемый при язвенном колите и болезни Крона) представляет собой отдельную сущность, различимую при биопсии, но также является дифференциалом болезненных поражений полости рта у пациента, страдающего болезнью Крона.Гистопатология язвы полости рта при болезни Крона показывает классическое гранулематозное воспаление, в то время как вегетативный пиостоматит проявляет акантоз с нейтрофилами.15

В крупном канадском исследовании пациентов с целиакией, подтвержденной биопсией, 16 процентов детей (<16 лет) и 26 процентов взрослых признали наличие рецидивирующих афтозных язв.16 Патогенез афтозных язв при целиакии неясен, хотя он может быть связан с низким уровнем сывороточного железа, фолиевой кислоты и B12, вторичным по отношению к мальабсорбции у этих пациентов.Следует признать, что поражения полости рта, связанные с глютеновой болезнью, могут предшествовать желудочно-кишечным симптомам на несколько лет, поэтому скрининг на тканевые трансглутаминазы и эндомизиальные антитела следует проводить даже при отсутствии поражений желудочно-кишечного тракта.

Было обнаружено, что ряд гематологических нарушений чаще встречается у пациентов с рецидивирующими афтозными язвами, чем в общей популяции. Недавнее исследование показало, что дефицит витамина B12, фолиевой кислоты и железа, возникающий по отдельности или вместе, был связан с афтозным стоматитом у пациентов любого возраста.Исследование показало, что общая частота гематологических нарушений составила 56,2 процента у 32 взрослых пациентов с рецидивирующим афтозом по сравнению с 7 процентами контрольной группы, проживающей в том же географическом районе.2 Анемия, возможно, вызванная этими недостатками, была обнаружена у 34,4 процента пациентов с рецидивирующим афтозом. афтоз против 6,9% в контроле. Общий анализ крови может быть диагностикой этих недостатков, и было обнаружено, что афтозный стоматит резко поддается лечению у этих пациентов.2 Следует также изучить возможность дефицита витамина С, поскольку одно исследование показало, что ежедневный прием 2000 мг / м2 аскорбата приводил к 50-процентному сокращению вспышек язвы полости рта и снижению уровня боли у пациентов с незначительным рецидивирующим афтозным стоматитом.

Болезнь Бехчета. Болезнь Бехчета, васкулит сложной этиологии, связана со значительными изъязвлениями полости рта и половых органов. В 80% случаев настоящим признаком является афтоз слизистой оболочки.Могут наблюдаться поражение глаз в форме переднего или заднего увеита, кожных поражений, таких как узловатая эритема, и, реже, дефицита центральной нервной системы. Часто возникают сосудистые поражения мелких и крупных сосудов, которые могут проявляться коронарным артериитом, артериальным или венозным тромбозом. Положительный тест патергии может быть полезен, но не является необходимым для установления диагноза болезни Бехчета.17 Пациенты могут предъявлять только афтоз слизистой оболочки и кровохарканье в качестве единственных жалоб. Патогномоничных признаков болезни Бехчета нет; скорее, диагноз ставится на основе системы баллов (рецидивирующее поражение глаз, рецидивирующий афтоз полости рта и рецидивирующий афтоз гениталий — по два балла, а поражения кожи, поражение ЦНС и сосудистые поражения — по 1 баллу), в которой> 4 баллов указывают на болезнь Бехчета болезнь.17 Гистопатология неспецифическая, свидетельствует о лейкоцитокластическом васкулите. Лечение кожно-слизистых заболеваний не является излечивающим и в тяжелых случаях состоит в основном из местных и внутриочаговых стероидов, противовоспалительных средств и иммунодепрессантов.

Синдромы периодической лихорадки и другие аутовоспалительные заболевания. Афтоз слизистой оболочки часто является признаком системного синдрома, который включает рецидивирующую лихорадку без известного источника инфекции; такие синдромы называют аутовоспалительными заболеваниями.Синдром PFAPA (периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит, аденит шейки матки), циклическая нейтропения и гипериммуноглобулин D — это некоторые аутовоспалительные заболевания, которые следует учитывать при дифференциации от рецидивирующего афтозного стоматита, когда также присутствуют постоянные или циклические лихорадки.

Синдром PFAPA, также известный как синдром Маршалла, является наследственным аутовоспалительным заболеванием, для которого характерны эпизоды лихорадки продолжительностью от трех до шести дней каждые четыре-восемь недель.18 Эпизоды лихорадки сопровождаются афтозным стоматитом, аденитом шейки матки, фарингитом, болью в животе. и боли в суставах.19 PFAPA является наиболее распространенным синдромом лихорадки у детей, но точный генетический маркер, ответственный за него, не определен. Пациенты полностью бессимптомны между эпизодами, и приступы обычно быстро реагируют на однократную дозу кортикостероидов. Хотя кортикостероиды уменьшают тяжесть приступов, они не предотвращают приступы в будущем. В некоторых случаях прием стероидов действительно увеличивал частоту приступов. Было высказано предположение, что уровни интерлейкина 1 (IL-1), в частности IL-1β, повышены в PFAPA, и лечение рекомбинантным антагонистом рецептора IL-1 дало многообещающие ответы пациентов.Введение колхицина, уменьшая миграцию и адгезию нейтрофилов, также показало многообещающее снижение количества атак PFAPA, хотя необходимы дополнительные исследования с большим количеством субъектов. В некоторых рефрактерных случаях возможным решением является аденотонзиллэктомия.18

Когда рецидивирующие афтозные язвы возникают с периодичностью примерно каждые три недели, дерматолога следует предупредить о возможности циклической нейтропении.20 Циклическая нейтропения наследуется по аутосомно-доминантному типу. , поэтому обычно имеется семейный анамнез, и эпизоды нейтропении присутствуют при рождении или вскоре после него.Мутации в гене ELANE, который кодирует эластазу нейтрофилов, вызывают циклическую нейтропению.20 Эпизоды происходят каждые 21 день и длятся от трех до пяти дней. У пациентов наблюдаются болезненные язвы в полости рта и толстой кишки, фарингит, периодическая лихорадка и боли в животе. Дерматологи и стоматологи должны быть предупреждены о возможности циклической нейтропении у педиатрических пациентов с рецидивирующими язвами полости рта или пародонтитом.21

Синдром гипериммуноглобулина D (HIDS) — аутосомно-рецессивное заболевание, которое проявляется в течение первого года жизни с лихорадкой. эпизоды продолжительностью от четырех до семи дней, пальпируемая лимфаденопатия, спленомегалия и кожно-слизистые поражения.Афтозные язвы возникают в большом количестве в 49 процентах случаев HIDS, причем настолько сильно, что случаи были ошибочно диагностированы как болезнь Бехчета еще до того, как был поставлен диагноз HIDS.22,23

Инфекция. Хотя это трудно вовлечь из-за нормальной колонизации слизистой оболочки полости рта, некоторые бактерии, вирусы и грибы, как полагают, играют роль либо в ускорении, либо в сохранении рецидивирующего афтозного стоматита.

Helicobacter pylori ( H.pylori ) — грамотрицательные бактерии, наиболее известные тем, что колонизируют слизистую желудка и играют большую роль в формировании язвенной болезни. Однако роль H. pylori в RAS более противоречива. Когда-то это считалось провоцирующим фактором РАС, когда из активных язв было выделено бактерий H. pylori , и ликвидация инфекции привела к исчезновению язв в полости рта. Недавняя литература предполагает, что H. pylori , скорее всего, является инфекцией пассажира, а не фактическим триггером РАС.24 Существует мало доказательств того, что существует бактериальный триггер РАС, хотя большая бактериальная нагрузка в нормальной флоре полости рта может ухудшить или замедлить заживление активных язв.

В педиатрии оральные энантемы часто связаны с системной вирусной инфекцией. Герпетическая ангина и болезнь рук и ягодиц проявляются везикулами полости рта и вызываются штаммами неполиомиелитных энтеровирусов, включая эховирус и вирус Коксаки. Герпетическая ангина обычно проявляется в виде нескольких небольших пузырьков на передних фасциальных столбах, миндалинах, мягком небе или язычке.Пузырьки, возникающие при заболеваниях рук, ног и рта, поражают слизистую оболочку щеки, язык, мягкое небо и десны. Поражения на руках и ногах представляют собой красные папулы, которые превращаются в пузырьки, окруженные красным ореолом. Оба вирусных синдрома связаны с недомоганием, лихорадкой и заболеванием верхних дыхательных путей, которое лечится только при поддерживающей терапии.25,26

И в педиатрической, и в взрослой популяции герпетиформный РАС часто ошибочно диагностируется как герпетический гингивостоматит, поэтому целесообразно провести тест Цанка. мазок, вирусный посев или вирусная полимеразная цепная реакция (ПЦР) или биопсия кожи поражений, чтобы исключить инфекцию простого герпеса.Присутствие недомогания, лихорадки, головной боли, анорексии и раздражительности может указывать на клинический диагноз герпетического гингивостоматита, поскольку, как правило, продромальные симптомы, связанные с герпетиформным РАС, отсутствуют.

Факторы окружающей среды. В течение нескольких лет полагалось, что лавровый сульфат натрия (SLS), синтетический детергент, используемый в стоматологии, косметике и средствах личной гигиены, был причиной вспышек РАС. Было высказано предположение, что SLS денатурирует слой муцина полости рта, обнажая тем самым подлежащий эпителий.27 В более недавнем рандомизированном контролируемом клиническом исследовании сравнивалась частота вспышек РАС у затронутых и контрольных пациентов с использованием препаратов с различным количеством SLS. В этом исследовании был сделан вывод, что продукты, не содержащие SLS, положительно влияют на процесс заживления язв, но не снижают количество афт или количество эпизодов у субъектов.28

В недавнем исследовании изучалась взаимосвязь между психологическим стрессом, РАС и оральным лишаем. плоский. Был сделан вывод о высокой корреляции между уровнем тревожности, депрессии и психологического стресса с симптомами РАС и красного плоского лишая.29 Отдельное исследование смартфонов, проведенное в 2014 году, показало, что РАС не был связан с общей тяжестью депрессии, измеряемой такими характеристиками, как печаль, бессонница, нарушение концентрации внимания, самообвинение, мысли о смерти или ангедония. Однако в этом исследовании РАС ассоциировался с увеличением количества сна, снижением аппетита, пониженной энергией и чувством вялости.30

Интересно, что в нескольких исследованиях сообщалось о защитном эффекте курения при афтозном стоматите.31,32 Недавнее поперечное сечение исследование подтвердило защитное действие никотина на РАС в зависимости от дозы.Был сделан вывод, что курение защищает только при достаточно высоких уровнях потребления, что приводит к очень высоким концентрациям никотина, которые образуют защитный слой кератина на слизистой оболочке полости рта. Корреляции между продолжительностью курения и тяжестью поражения РАС не обнаружено. Следует отметить, что не было изменений и в уже существующих язвах при курении.32

Успешное лечение сложного афтоза колхицином и дапсоном | Ревматология | JAMA дерматология

Объектив Изучить эффективность колхицина и дапсона, двух кортикостероидсберегающих противовоспалительных средств, в лечении пациентов со сложным афтозом (рецидивирующие афтозные язвы в полости рта и гениталий или тяжелые, почти постоянные, множественные пероральные афты при отсутствии синдрома Бехчета).

Конструкция Ретроспективный обзор медицинских карт.

Настройка Клиника высокоспециализированной медицинской помощи.

Пациенты Пятьдесят пять пациентов со сложным афтозом прошли обследование и прошли лечение в клинике Мэйо в период с 1 января 1998 г. по 31 июля 2007 г. Все пациенты получали лечение в соответствии с терапевтической лестницей, начиная с колхицина и добавляя дапсон к лечению пациентов, у которых не было значительный ответ (улучшение> 75%) на колхицин или лица, прекратившие прием колхицина из-за побочных эффектов.

Основные показатели результатов Существенный ответ на терапию только колхицином, только дапсоном или комбинацией колхицина и дапсона.

Результаты Большинство пациентов (44 [80%]) имели значительный ответ на терапию и не имели серьезных побочных эффектов.

Выводы Колхицин и дапсон — эффективные и безопасные препараты для лечения сложного афтоза. Колхицин и дапсон 2, признанные препараты, также используемые при подагре и лепре, соответственно, и при других дерматологических заболеваниях, следует считать эффективными при лечении сложного афтоза.

Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) является наиболее частым воспалительным язвенным заболеванием слизистой оболочки полости рта у жителей Северной Америки. ¹ Характеризуется периодическими эпизодами болезненных оральных афт любого морфологического происхождения. Он может быть простым или сложным. Простой афтоз, который составляет большинство случаев РАС, включает от нескольких до нескольких приступов афты в год с отчетливыми периодами без язвы. ² Сложный афтоз означает почти постоянное наличие множественных (≥3) язв в полости рта или рецидивирующих оральных и генитальных афт, а также исключение синдрома Бехчета. ^{2 -4} У некоторых пациентов сложный афтоз может со временем прогрессировать до синдрома Бехчета; за такими пациентами следует наблюдать. ⁵

Отдельные афты можно охарактеризовать как второстепенные, большие и герпетиформные. ^{2 -7} Незначительные афтозные язвы (80% афтоз) небольшие (<1 см) и поверхностные, располагаются на слизистой оболочке щек и губ, заживают в течение нескольких дней и не вызывают рубцевания. Крупные афтозные язвы (10% афт) больше мелких (> 1 см), глубже, медленно заживают (от недель до месяцев) и часто оставляют рубцы.Герпетиформные афты (10% афт) имеют небольшие размеры (1-3 мм) и имеют сгруппированный вид, часто сливаются в более крупный налет и спонтанно заживают в течение 1–4 недель.

Хотя сложный афтоз составляет небольшую группу случаев РАС, он часто вызывает выраженную боль и инвалидность. Лечение непростое. Две основные цели терапии — это поддерживающее лечение симптомов и, возможно, начало системной супрессивной терапии для изменения интенсивности и частоты приступов.Пациенты с беспокоящим РАС могут обратиться за медицинской помощью и часто получают местные кортикостероиды для облегчения симптомов. Для многих пациентов эти средства обеспечивают достаточную симптоматическую терапию. Однако у пациентов с более тяжелым заболеванием реакция на лечение различна, и рецидивы являются обычным явлением. Для лечения сложного афтоза использовались несколько системных препаратов, включая системные кортикостероиды, талидомид, пентоксифиллин, колхицин и дапсон. Системные кортикостероиды обеспечивают облегчение симптомов и заживление язв, но не влияют на течение болезни и не обеспечивают длительную ремиссию сложного афтоза.Более того, серьезные риски связаны с длительным системным применением кортикостероидов. Следовательно, предпочтительно подавлять сложный афтоз с помощью кортикостероидсберегающих противовоспалительных средств. Мы рассматриваем наш опыт поэтапного введения колхицина и дапсона пациентам со сложным афтозом.

Мы ретроспективно проанализировали истории болезни 55 пациентов со сложным афтозом, у которых консервативное лечение не помогло.Пациентов обследовали и лечили 2 врача (A.J.B. и R.S.R.) в период с 1 января 1998 г. по 31 июля 2007 г. в отделении дерматологии клиники Мэйо. Пациенты, которые отказали в разрешении на исследование, были исключены из анализа. Это исследование было одобрено Наблюдательным советом клиники Мэйо.

Чтобы быть классифицированным как имеющий симптоматический комплексный афтоз, пациенты должны были иметь (1) тяжелые приступы, проявлявшиеся одновременным наличием множества поражений (> 3), глубокие и рубцовые поражения, заднее расположение оральных афт и медленно заживающие поражения ( > 2 недель) и (2) частые приступы, происходящие более чем в 50% случаев, более чем 10 раз в год и с кратковременными ремиссиями или постоянными поражениями полости рта.

Рецидивирующий афтозный стоматит был диагностирован клинически, и при необходимости были выполнены биопсии для исключения других состояний, таких как плоский лишай, обыкновенная пузырчатка и пемфигоид слизистых оболочек. Кроме того, при необходимости, из язв в полости рта брали мазок на вирусную культуру, чтобы исключить вирус простого герпеса, и проводили пластырь для исключения орального аллергического контактного стоматита. Пациентов оценивали на предмет первопричины оральных афт (например, заболевание соединительной ткани, васкулит, авитаминоз, афты, вызванные приемом лекарств, и целиакия) с тестированием уровней антинуклеарных антител и антинейтрофильных цитоплазматических антител; уровни железа, ферритина, фолиевой кислоты, тиамина (витамин B ₁ ), рибофлавина (витамин B ₂ ), витамина B ₆ , витамина B ₁₂ и цинка; и уровни эндомизиального антитела IgA и антитела к тканевой трансглутаминазе IgA или IgG.Пациенты с подозрением на воспалительное заболевание кишечника были обследованы гастроэнтерологом и прошли дальнейшее эндоскопическое обследование. Пациенты с диагнозом «синдром Бехчета» были исключены из основной группы; Диагноз был поставлен с использованием критериев Международной исследовательской группы по болезни Бехчета ⁶ и критериев О’Даффи и Гольдштейна. ⁸ При показаниях также проводилось тестирование на вирус иммунодефицита человека. Базовый анализ крови до начала терапии колхицином или дапсоном включал полный подсчет клеток крови с дифференциальным подсчетом и тестированием уровней креатинина, глюкозы, калия, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Пациенты получали лечение по терапевтической лестнице, которое начиналось с колхицина. Дапсон добавляли пациентам, у которых не было существенного ответа (т.е. улучшение> 75%) на колхицин в течение 12 недель или которые прекратили прием колхицина из-за побочных эффектов. В исследование были включены только пациенты, которым давали колхицин, дапсон или оба препарата и которые были доступны для последующего наблюдения.

Колхицин, 0,6 мг, вводили каждый вечер в течение 1 недели.Если у пациента не было значительного расстройства желудочно-кишечного тракта во время этой терапии, доза была увеличена до 1,2 мг в день либо по 1 таблетке утром и 1 вечером, либо по обеим таблеткам вечером. Прием обеих таблеток вечером был предпочтительным как способ уменьшить непереносимость желудочно-кишечного тракта. Если эта доза была переносимой, у некоторых пациентов ее увеличивали до 1,8 мг в день. Мониторинг во время терапии колхицином включал полный анализ крови и функциональные пробы печени на исходном уровне и 1 или 2 раза в год в дальнейшем.

Дапсон вводили поэтапно, в результате конечная суточная доза составляла 125 или 150 мг. Алгоритм введения дапсона предусматривал медикаментозную терапию в дозах 25 мг в сутки в течение 3 дней, 50 мг в сутки в течение 3 дней, 75 мг в сутки в течение 3 дней и 100 мг в сутки в течение 1 недели. Если в этот момент уровень гемоглобина пациента был в пределах нормы и у пациента не было одышки или непереносимости физических упражнений, дозу увеличивали до 125 мг в день. Однако, если у пациента был низкий уровень гемоглобина или непереносимость дапсона, доза поддерживалась на уровне 100 мг в день.

Пациенты находились под наблюдением во время лечения дапсоном; тесты включали полный подсчет клеток крови с дифференциальным подсчетом, подсчет ретикулоцитов, функциональные тесты печени и почек, общий анализ мочи и, при клинических показаниях, тест на уровень метгемоглобина. Тесты проводились еженедельно в течение первых 4 недель, затем ежемесячно в течение следующих 4 месяцев, а затем один раз в 3 месяца.

Врач и пациент оценили реакцию на лечение объективно и субъективно в соответствии с частотой, интенсивностью и тяжестью приступов афтоза.Например, оценка может включать анализ времени заживления и количества, глубины, местоположения и размера повреждений. Многие пациенты вели дневники и документировали свои ответы. Считалось, что пациенты, у которых был умеренный ответ (улучшение> 50%) или существенный ответ (улучшение> 75%), отреагировали на данное лечение.

Пятьдесят пять пациентов соответствовали критериям включения. Из этих пациентов 38 (69%) составляли женщины.Средний возраст составил 41 год, а средняя продолжительность заболевания до обращения в клинику Мэйо составляла 13 лет (таблица 1). Пациенты испробовали несколько методов лечения, включая местные кортикостероиды, местные иммуномодуляторы и короткие курсы пероральных кортикостероидов; однако лечение не помогло. Сорок пять пациентов (82%) имели только оральные афты и 10 (18%) имели оральные и генитальные афты.

Лечение 52 из 55 пациентов (95%) было начато с колхицина (таблица 2). Из этих 52 пациентов 2 (4%) начали лечение колхицином и дапсоном одновременно из-за тяжести заболевания, и у обоих пациентов лечение было успешным.Остальные 50 пациентов получали колхицин в виде монотерапии; 30 из этих пациентов (60%) достигли терапевтического успеха и не нуждались в дальнейшем лечении. В этой подгруппе пациентов, у которых лечение было успешным, у 29 (97%) наблюдалось улучшение как минимум на 75%, а у 1 пациента (3%) симптомы полностью исчезли. Из пациентов, которые первоначально получали только колхицин, 13 (26%) не ответили на лечение, а 7 (14%) имели побочные эффекты. Эти 20 пациентов прекратили монотерапию колхицином. Из них 6 человек не получили последующего рецепта на дапсон, 5 не вернулись для последующего наблюдения, и у 1 была ранее анафилактическая реакция на сульфамидные препараты, и, таким образом, им была назначена терапия пентоксифиллином, которая оказалась успешной.

Следующим препаратом на терапевтической лестнице был дапсон (таблица 2). Четырнадцать пациентов одновременно получали комбинированную терапию колхицином и дапсоном; из этих пациентов 10 (71%) имели успешное лечение, из которых 8 (80%) имели как минимум 75% улучшение, а 2 (20%) имели полное исчезновение симптомов.

Пять пациентов получали дапсон в качестве монотерапии — 2 из-за прекращения лечения колхицином из-за побочных эффектов и 3 из-за непереносимости колхицина со стороны желудочно-кишечного тракта до того, как мы их оценили.Из пациентов, принимавших дапсон в качестве монотерапии, 4 (80%) имели успешное лечение, причем у 3 из этих 4 пациентов было улучшение как минимум на 75%.

В целом, 44 пациента (80%) имели успешное лечение по терапевтической лестнице. Пациенты отметили положительный эффект в течение 4-8 недель с максимальным эффектом к 12 неделе. Медиана наблюдения с начала приема препарата составила 1,0 год (диапазон 0,1-7,2 года).

У 21 из 52 пациентов наблюдались побочные эффекты при приеме колхицина, что потребовало его отмены у 7 пациентов.Наиболее частым побочным эффектом была диарея (31%; 16 из 52), из-за которой 4 пациента (8%) прекратили терапию колхицином. Пять других побочных эффектов применения колхицина возникали по одному разу в ходе исследования: ощущение жжения в стопах и преходящая тромбоцитопения, ни одна из которых не требовала прекращения терапии, и сыпь с повышенным уровнем ферментов печени, легкие синяки и рвота, все три из которых потребовали прекращение.

У 11 из 19 пациентов наблюдались побочные эффекты при приеме дапсона, что потребовало его отмены у 3 пациентов.Наиболее частым побочным эффектом была гемолитическая анемия (37%; 7 из 19). Этот эффект потребовал прекращения терапии у 2 пациентов (11%), у которых были симптомы. У одного пациента была вторичная гипербилирубинемия на фоне гемолитической анемии. Пациенты, принимавшие дапсон, сообщили только о трех других побочных эффектах: преходящая лейкопения, парестезия лица и бессимптомный дерматит. Поскольку терапия дапсоном была связана с периферическим невропатическим заболеванием, у пациента с парестезией ее прекратили, хотя тщательная неврологическая оценка не выявила периферической невропатии.

Колхицин показал себя многообещающим для лечения сложного афтоза. ^{9 -12} Постулируемый механизм — вмешательство в функцию и миграцию нейтрофилов. ¹² Хотя дапсон часто упоминается в медицинской литературе как возможный системный способ лечения сложного афтоза, лишь немногие опубликованные исследования описывают его применение при оральных афтах. В большинстве исследований ^{13 -15} участвует небольшое количество пациентов с синдромом Бехчета.Считается, что дапсон эффективен при сложном афтозе, нарушая функцию нейтрофилов, хемотаксис и миграцию. ¹⁶

Это исследование демонстрирует, что колхицин является эффективным кортикостероидсберегающим препаратом первой линии для лечения сложного афтоза, и эти результаты дают надежду на то, что колхицин станет системной терапией первой линии. Из 50 пациентов, получавших колхицин, 30 (60%) добились успеха при лечении только этим препаратом. Этот ответ превышает показатель успеха когорты, описанной Letsinger et al, ² , из которых 28% (11 из 40) ответили на колхицин в качестве монотерапии.

Настоящее исследование также демонстрирует, что дапсон является эффективным системным средством второй линии для лечения сложного афтоза. Из пациентов, принимавших только дапсон, 80% (4 из 5) ответили, и 71% (10 из 14) ответили при одновременном приеме колхицина и дапсона. В целом 74% (14 из 19) пациентов ответили на дапсон.

Дапсон — это часто упоминаемое системное средство для лечения РАС; однако мало исследований оценивали его эффективность у пациентов со сложным афтозом.Sharquie et al., ^{, 15,} обнаружили, что дапсон эффективен для уменьшения количества, продолжительности и частоты язв в полости рта у 20 пациентов с синдромом Бехчета. Letsinger et al. ² обнаружили, что дапсон в отдельности был эффективен только у 7% пациентов (2 из 27), но при использовании с колхицином дапсон был эффективен у 57% (12 из 21).

В настоящем исследовании серьезных побочных эффектов не было. Диарея была наиболее частым побочным эффектом у пациентов, принимавших колхицин.Расстройство желудочно-кишечного тракта обычно зависит от дозы, и эти пациенты часто устраняют раздражение желудочно-кишечного тракта, снижая дозу. Только 4 пациента (8%) прекратили лечение колхицином из-за этого побочного эффекта. Таким образом, колхицин не только является эффективным средством лечения сложного афтоза, но и может продолжаться долгое время, поскольку он безопасен и хорошо переносится при регулярном наблюдении и мониторинге.

Наиболее частым побочным эффектом применения дапсона у этих пациентов была гемолитическая анемия, которая наблюдалась у 37% (7 из 19) пациентов.Однако этот эффект был временным и привел к отмене препарата только у 2 пациентов. Гемолитическая анемия, связанная с терапией дапсоном, обычно приводит к снижению уровня гемоглобина на 1-2 г / дл (чтобы пересчитать в граммы на литр, умножить на 10) в первые 6-8 недель лечения, но это изменение обычно хорошо переносится большинством пациентов. ¹⁷ Фактически, у 2 пациентов не было усталости, связанной с их анемией. У пациентов с гемолитической анемией уровень гемоглобина колебался от 8.От 5 до 11,0 г / дл. Однако симптомы не коррелировали с уровнем гемоглобина. Например, у пациента с уровнем гемоглобина 11,0 г / дл были наиболее серьезные симптомы. Ретикулоцитоз частично компенсирует анемию. ¹⁸ Снижение концентрации гемоглобина не является показанием для прекращения лечения дапсоном, если только снижение не будет более резким, с результирующим уровнем гемоглобина менее 10,0 г / дл или если у пациента появятся симптомы. Лабораторный мониторинг уровня гемоглобина важен, особенно на ранних этапах терапии, поскольку снижение уровня является ранним побочным эффектом.Анемия возникла в первые 2 месяца у всех, кроме 1 пациента. У одного пациента была гипербилирубинемия из-за гемолитической анемии.

Эта серия показывает, что колхицин и дапсон эффективны и безопасны для лечения сложного афтоза. Подобно лечению других дерматологических состояний, аддитивная и комбинированная терапия часто более эффективны, чем монотерапия. На практике мы склонны следовать терапевтической лестнице аддитивной терапии, а не отказываться от одной терапии в пользу другой.Таким образом, мы предлагаем, чтобы пациенты, у которых сложный афтоз не реагировал на колхицин в их первоначальном терапевтическом испытании, продолжали принимать колхицин, когда к схеме был добавлен дапсон.

Это пошаговое лечение сложного афтоза придерживается принципа, согласно которому польза от лекарств должна соотноситься с их рисками. Колхицин хорошо переносится с побочными эффектами, которые в основном связаны с непереносимостью желудочно-кишечного тракта. Исследование ¹⁹ 350 детей с семейной средиземноморской лихорадкой, получавших длительную (6-13 лет) терапию колхицином (1-2 мг в день), подчеркивает безопасность этого препарата.В ходе исследования побочные эффекты колхицина были незначительными — в основном диарея и тошнота — и не привели к окончательному прекращению лечения ни у одного из детей. ¹⁹ Следующий шаг, терапия дапсоном, требует строгого контроля и имеет профиль потенциально серьезных побочных эффектов. Однако дапсон хорошо переносился пациентами. Кроме того, длительное использование дапсона сопряжено с относительно низким риском необратимых побочных эффектов. ²⁰ Безопасное использование дапсона хорошо зарекомендовало себя в своей долгой истории в качестве лечения проказы и герпетиформного дерматита, а также в качестве профилактики малярии. ¹⁸

Мы признаем, что ретроспективный обзор медицинских карт пациентов не является оптимальным; тем не менее, мы выиграли от того, что только 2 врача ставили диагноз, управляли лечением и проводили последующие оценки. Дополнительные ограничения включают отсутствие стандартизированной оценки пациентов и небольшое количество пациентов, получавших дапсон. Кроме того, клиника Мэйо, как центр третичной медицинской помощи, может иметь предвзятое отношение к пациентам с более сложным заболеванием, которое не поддается лечению различными более консервативными методами лечения, и мы не могли стандартизировать эти начальные методы лечения.Еще одним ограничением было то, что многие пациенты не могли вернуться в клинику Мэйо для последующего наблюдения из-за удаленности от клиники и, таким образом, были исключены из этого исследования.

В этом ретроспективном обзоре терапия колхицином, дапсоном или и тем и другим привела к превосходному контролю заболевания у большинства пациентов (80%; 44 из 55) со сложным афтозом, изнурительным и проблемным заболеванием. Эти 2 хорошо зарекомендовавших себя препарата следует рассматривать как важные «ступеньки» на терапевтической лестнице при сложном афтозе и эффективные средства лечения этого заболевания.Кроме того, необходимы проспективные двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования для оценки оптимального общего лечения сложного афтоза.

Для корреспонденции: Элисон Дж. Брюс, доктор медицины, отделение клинической дерматологии, клиника Мэйо, 200 First St SW, Рочестер, Миннесота 55905 ([email protected]).

Принята к публикации: 17 августа 2008 г.

Вклад авторов: Все авторы имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Концепция и дизайн исследования : Линд, Брюс и Роджерс. Сбор данных : Роджерс. Анализ и интерпретация данных : Линде, Брюс и Роджерс. Составление рукописи : Lynde. Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : Линд, Брюс и Роджерс. Наблюдение за исследованием : Брюс и Роджерс.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

1.Роджерс RS III Рецидивирующий афтозный стоматит: клиническая характеристика и сопутствующие системные нарушения. Semin Cutan Med Surg 1997; 16 (4) 278-283PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Летсингер JAMcCarty MAJorizzo JL Сложный афтоз: большая серия случаев с алгоритмом оценки и терапевтической лестницей от местных препаратов до талидомида. J Am Acad Dermatol 2005; 52 (3, п.1) 500-508PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Jorizzo JLTaylor RSSchmalstieg FC и другие. Сложный афтоз: форма синдрома Бехчета? J Am Acad Dermatol 1985; 13 (1) 80-84PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Bang DHur WLee ESLee S Прогноз и клиническая значимость рецидивирующих язв в полости рта при болезни Бехчета. J Дерматол 1995; 22 (12) 926- 929PubMedGoogle Scholar6.Международная исследовательская группа по болезни Бехчета, Критерии диагностики болезни Бехчета. Ланцет 1990; 335 (8697) 1078- 1080PubMedGoogle Scholar7. Роджерс RS III Рецидивирующий афтозный стоматит в диагностике болезни Бехчета. Yonsei Med J 1997; 38 (6) 370–379PubMedGoogle Scholar8.O’Duffy JDGoldstein Н.П. Неврологические нарушения у семи пациентов с болезнью Бехчета. Am J Med 1976; 61 (2) 170-178PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Ruah CBStram JRChasin WD Лечение тяжелого рецидивирующего афтозного стоматита колхицином. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 114 (6) 671- 675PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Katz JLangevitz ПШемер JBarak SLivneh A Профилактика рецидивирующего афтозного стоматита с помощью колхицина: открытое исследование. J Am Acad Dermatol 1994; 31 (3, п.1) 459-461PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Fontes VMachet LHuttenberger BLorette GVaillant L Рецидивирующий афтозный стоматит: лечение колхицином: открытое судебное разбирательство по 54 случаям [статья на французском языке]. Ann Dermatol Venereol 2002; 129 (12) 1365–1369PubMedGoogle Scholar12.Altinor SOzturkcan Ша MM Влияние колхицина на функцию нейтрофилов у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17 (4) 469-470PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Convit Дж. Гойхман-Яр MRondon-Lugo AJ Эффективность дапсона при болезни Бехчета. Br J Dermatol 1984; 111 (5) 629-630PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Mangelsdorf HCWhite WLJorizzo Болезнь Дж. Л. Бехчета: отчет о двадцати пяти пациентах из США с выраженным поражением слизистой оболочки. J Am Acad Dermatol 1996; 34 (5, п.1) 745-750PubMedGoogle ScholarCrossref 15. Шарки KENajim РААбу-Рагиф AR Дапсон при болезни Бехчета: двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование. J Дерматол 2002; 29 (5) 267-279PubMedGoogle Scholar16.Деболь SMHerron MJNelson RD Противовоспалительное действие дапсона: ингибирование адгезии нейтрофилов связано с ингибированием индуцированной хемоаттрактантом передачи сигнала. J Leukoc Biol 1997; 62 (6) 827-836PubMedGoogle Scholar18.Chang DJLamothe MStevens RMSigal ЛГ дапсон при ревматоидном артрите. Semin Arthritis Rheum 1996; 25 (6) 390-403PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Zemer DLivneh ADanon YLPras MSohar E Длительное лечение колхицином детей с семейной средиземноморской лихорадкой. Arthritis Rheum 1991; 34 (8) 973- 977PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Колман MD Dapsone: механизмы действия, токсичность и возможные стратегии повышения толерантности пациента. Br J Dermatol 1993; 129 (5) 507-513PubMedGoogle ScholarCrossref

Основная этиология язв в полости рта требует внимания

Рочестер, Миннесота — При лечении сложных язв в полости рта, по словам эксперта, систематический подход помогает лечить язвы и любые состояния, которые способствуют их развитию.

Хотя некоторые пациенты жалуются, что у них есть язвы во рту, обычно они этого не делают, — говорит Элисон Брюс, доктор медицинских наук, доцент дерматологии, клиника Майо, Рочестер, Миннесота. , некератинизированные поверхности слизистой оболочки — обычно нижняя сторона языка, внутренняя часть губ и внутренняя поверхность щек, но обычно не спинка языка или твердое небо », — говорит она.

По внешнему виду афтозные язвы подразделяются на незначительные, большие и герпетиформные.По ее словам, незначительные афтозные язвы заживают в течение семи-десяти дней, в то время как крупные, которые могут иметь некротический вид, занимают гораздо больше времени из-за своего размера. По-прежнему оставаясь на мягких поверхностях слизистой оболочки, она добавляет: «Часто эти более крупные афтозные язвы, как правило, возникают ближе кзади, например, на мягком небе».

Герпетиформные афтозные язвы появляются группами, но не имеют ничего общего с вирусом герпеса, говорит она. По ее словам, язвы, связанные с инфекцией вируса герпеса, имеют перфорированный вид и, как правило, возникают на хорошо ороговевших поверхностях, таких как десны, спинка языка и особенно губы.

«Другой способ классификации афтозных язв — это их поведение — простой или сложный афтоз (Rogers RS 3rd. Postgrad Med . 1992; 91 (6): 141-148, 151-153. Обзор)? ” Доктор Брюс говорит, что в первом случае язвы появляются несколько раз в год и проходят без особых проблем. При сложном афтозе, также называемом рецидивирующим афтозным стоматитом (РАС), «пациенты имеют тяжелые афтозные язвы, которые длятся долгое время — не успевает зажить один эпизод, как они переходят в другой» в другом месте во рту.У этих пациентов также могут быть ассоциированные генитальные язвы, добавляет она.

«Мы должны признать, что язвы язвы очень распространены. Наверное, от них страдает около 50 процентов людей. Они могут быть проявлением множества различных заболеваний. И наша задача — выяснить, у каких пациентов есть простой первичный афтоз, а у кого — язвы, возникшие в результате другой патологии », — говорит доктор Брюс.

Хотя этиология афтозной язвы может быть сложной, по ее словам, ее относительно легко определить с помощью анамнеза пациента и простых тестов.

«Болезнь Бехчета редко может быть диагнозом у пациентов с язвами полости рта или гениталий. Но у них есть и другие дела », — говорит она. «Итак, при обзоре систем вы можете определить, есть ли у них глазное воспаление» или системные проявления, такие как тромбофлебит в анамнезе, гнойничковые поражения кожи, инсульты или проблемы с центральной нервной системой, любые из которых могут указывать на болезнь Бехчета.

Проверка кишечника

Точно так же доктор Брюс говорит, что, поскольку рот является началом пищеварительного тракта, «некоторые заболевания, поражающие кишечник, такие как воспалительное заболевание кишечника, могут начинаться с афтозных язв.Однако, по ее словам, у таких пациентов также может быть опухоль, отек и гранулематозное воспаление во рту. Соответственно, она говорит, что, собирая анамнез, «спрашивайте своих пациентов о чем-нибудь, связанном с кишечником — о диарее, запоре и болях в животе».

Целиакия (БК) может иногда проявляться афтозными язвами. Доктор Брюс говорит, что тест тканевой трансглутаминазы может исключить CD. Анализы крови также позволяют выявить ВИЧ и дефицит витаминов или IgA, что также может быть необычной причиной афтозных язв.

И наоборот, «Циклическая нейтропения — еще одна причина рецидивов язв в полости рта — это нарушение нейтрофилов, при котором они не созревают должным образом. Таким образом, люди предрасположены к инфекциям и имеют циклическое развитие язвы язвы ».

Клиницисты могут выяснить, каких пациентов нужно направить, если они тщательно соберут анамнез и выполнят простой анализ крови, говорит доктор Брюс.

«Это действительно наша работа — провести тщательный анализ систем, направить пациентов, если у них есть другие системные проявления, и выполнить очень простое обследование, которое будет включать рутинный анализ крови в ожидании приема лекарств.Скрининг на дефицит витаминов также очень важен, потому что это легко решаемая проблема, а недостаток витаминов может повысить восприимчивость к язвам », — говорит она.

Лечение РАС требует устранения существующих язв и попытки минимизировать рецидивы в будущем, говорит доктор Брюс. Более того, «Лечение острого эпизода сильно отличается от воздействия на естественную историю болезни».

Активные язвы

Доктор Брюс говорит, что для лечения активных язв среди местных антибиотиков «суспензия тетрациклина имеет очень низкий pH и может вызвать ожоги.Кроме того, он не так стабилен в водной среде, поэтому иногда вам нужно обращаться в аптеку, чтобы приготовить его, и для меня это звучит слишком сложно ». Иногда д-р Брюс говорит, что она рассматривала бы возможность перорального приема миноциклина, хотя данных о его применении для РАС мало.

Среди анальгетиков «Лидокаин очень полезен», но она предостерегает пациентов не злоупотреблять им перед едой, потому что они могут нанести дальнейший вред, не чувствуя этого. Пациенты также могут использовать отпускаемые без рецепта местные анестетики, такие как бензокаин и ромашка, Dr.- говорит Брюс. Однако, по ее словам, пациентам следует избегать употребления алкогольных напитков, потому что алкоголь сушит слизистую оболочку.

«Моя следующая стратегия обычно заключается в том, чтобы дать некоторую форму местного кортикостероида. Типичные стероиды, содержащиеся в защитной пасте Orabase (Colgate-Palmolive), включают триамцинолон. Возможно, вам понадобится что-нибудь посильнее, например флуоцинонид или клобетазол, которые при желании можно добавить в этот носитель. «Стоматологические пасты, такие как Orabase, предназначены для прилипания к язве и улучшения ее самочувствия.Однако я не большой поклонник Orabase, потому что он несколько зернистый и липкий ».

Таким образом, доктор Брюс говорит, что предпочитает гели, так как они наносятся немного легче, чем пастообразные средства. Соответственно, доктор Брюс предлагает пациентам наносить гель флуоцинонида несколько раз в день, как только они чувствуют, что развиваются язвы. При язвах на задней стенке глотки: «Вы можете назначить спрей, такой как Beconase (беклометазон, GlaxoSmithKline), или дексаметазон, которым пациенты могут полоскать горло и сплевывать».

В офисе, добавляет она, врачи могут вводить триамцинолон под слизистую оболочку или прижигать химическим веществом.

Менее частые вспышки

Для пациентов со случайными вспышками «язвы должны исчезнуть с помощью короткого (менее трех недель) курса системного преднизона». Для пациентов с рецидивирующими случаями она обычно использует системные препараты, включая колхицин, который, по ее словам, хорошо подходит для лечения язвы, потому что у них имеется значительный нейтрофильный инфильтрат, чтобы попытаться снизить частоту вспышек.

«Самая большая проблема с колхицином заключается в том, что он вызывает диарею», — сказал д-р.- говорит Брюс. Она предлагает начинать медленно — с одной дозы на ночь в течение недели — и постепенно увеличивать ее до двух или трех раз в день. Доктор Брюс говорит, что по ее опыту: «По крайней мере, половина пациентов, которых я вижу, хорошо себя чувствуют на колхицине и не нуждаются ни в чем дополнительном».

Системный дапсон также хорошо работает, потому что это антинейтрофильный агент, говорит она. К колхицину добавлено: «Похоже, что эти два вещества обладают синергетическим эффектом. Дапсон немного сложнее использовать, потому что он требует лабораторного контроля.И, как правило, вам следует начинать с низкой дозы дапсона и постепенно увеличивать ее до 125–150 мг, в дополнение к колхицину, ежедневно ».

Также важно предупредить пациентов, что дапсон снижает их уровень гемоглобина, хотя большинство здоровых пациентов могут переносить уровни гемоглобина 10 или 11 г / дл, говорит доктор Брюс. Кроме того, «Трентал (пентоксифиллин, Санофи-Авентис), вероятно, помогает».

В шестинедельном исследовании с участием 24 пациентов от 61 до 64 процентов мужчин и женщин с рецидивирующими язвами во рту положительно ответили на оксипентоксифиллин в дозе 400 мг три раза в день в течение одного месяца (Chandrasekhar J, Liem AA, Cox NH , Патерсон А.В. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 1999; 87 (5): 564-567).

«Преимущество Трентала в том, что вы можете добавлять его к другим лекарствам, и обычно он не требует лабораторного мониторинга», — говорит доктор Брюс, добавляя, что некоторые из ее пациентов считают, что препарат изменит жизнь.

Singulair (монтелукаст натрия, Merck) подавляет лейкотриен, тем самым влияя на воспалительный каскад, говорит доктор Брюс. «Он прост в использовании — 10 мг в день, без лабораторного контроля. Многие пациенты используют его при астме.Так что у меня нет проблем с добавлением этого к схеме лечения повторяющихся язвочек ».

Аналогичным образом, она говорит, что ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF), как сообщается, эффективны при болезни Бехчета. «Их использование имеет смысл, потому что мы знаем, что TNF активируется у пациентов с афтозными язвами. У тех пациентов с очень тяжелым и сложным афтозом, у которых не получается мой алгоритм лечения, я бы рассмотрел их », а также интерферон.

Взгляд в будущее

Чтобы свести к минимуму будущие вспышки, дерматологи должны попытаться вовлечь своих пациентов в то, что они могут сделать, чтобы помочь в борьбе с их заболеванием, по словам доктора.Брюс.

«Мы знаем, что травма вызывает язвы. Поэтому посоветуйте пациентам быть осторожными при одновременном жевании и разговоре. И следите за продуктами, которые они едят — как правило, полезна мягкая, мягкая диета », а также избегайте продуктов с острыми краями, — говорит она.

При чистке зубов, по ее словам, пациенты должны использовать зубные щетки с мягкой щетиной или щадящие методы, такие как WaterPik (WaterPik Inc.) на низких настройках. «И при необходимости вам может потребоваться направить пациентов к их стоматологу».

Др.Брюс также предлагает своим пациентам избегать зубных паст, содержащих лаурилсульфат натрия (SLS). «SLS делает зубную пасту пенистой, и считается, что он может вызвать язвы (Herlofson BB, Barkvoll P. Acta Odontol Scand . 1996; 54 (3): 150-153)». И наоборот, она говорит, что могут быть полезны антисептические жидкости для полоскания рта, содержащие хлоргексидин или триклозан.

Предполагая, что у пациентов нет других недостатков витаминов, она добавляет: «Вы можете посоветовать им принимать витамин B12, даже если их тесты на B12 нормальные.В одном из таких исследований исследователи обнаружили, что введение сверхнормального уровня B12 — 1000 мкг в день в течение шести месяцев — похоже, помогло пациентам, страдающим от язвы язвы (Волков И., Рудой И., Фрейд Т. и др. J Am Board Фам Мед . 2009; 22 (1): 9-16). DT

Раскрытие информации: Доктор Брюс не сообщает о каких-либо существенных финансовых интересах.

Мальчик с болезненной язвой во рту

Клинический случай

У 6-летнего мальчика большая язва ротовой полости, которая образовалась три дня назад и постепенно увеличивается в размерах (рис. 1).Поражение неглубокое, но очень болезненное.

Диагностика

Это большая афтозная язва. Афтозные язвы распространены у детей, но могут возникать у пациентов любого возраста и, как правило, болезненны. Они развиваются на слизистых оболочках и имеют характерную морфологию, от округлой до овальной формы с серо-желтым слоистым основанием и эритематозной каймой. Поражение этого мальчика необычно, учитывая его неправильные края и большие размеры, но оно имеет типичную морфологию афтозной язвы.Это точечный диагноз.

Афтозные язвы — наиболее частая причина изъязвлений слизистых оболочек. Обычно они бывают локализованными, острыми, рецидивирующими и болезненными. Язва этого пациента классифицируется как большая афтозная язва в зависимости от ее размера (таблица). Крупные афтозные язвы большие и часто единичные, и они заживают дольше, чем мелкие афтозные язвы.

Таблица. Сравнение малого и большого афтоза
Характеристика	Малый афтоз	Большой афтоз
Количество язв	от 1 до 6	от 1 до 6
Размер (диаметр)	<10 мм, обычно от 2 до 6 мм	от 1 до 3 см
Процент дел	от 90% до 95%	от 5% до 10%
Продолжительность	от 7 до 10 дней	До 6 недель
Разрешение	Без рубцов	Возможность рубцевания
Боль	Менее болезненный	Более болезненно
Расположение	Неороговевшие поверхности, особенно губы, слизистая оболочка щеки и язык (борозды и вентрум)	Любая область слизистой оболочки полости рта, включая ороговевшие поверхности

Афтозные язвы обычно поражают губы, слизистую оболочку щеки и язык, с большими поражениями, иногда поражающими ороговевшую слизистую.Обычно они заживают в течение двух недель, но большие могут длиться до шести недель. Некоторые пациенты ежегодно страдают от множества повторных приступов этих язв, тогда как другие испытывают их гораздо реже.

Хотя оральные афты хорошо известны, менее широко известно, что афтозные язвы могут возникать на слизистой оболочке половых органов. Это называется язвой половых органов, полученной не половым путем (NSAGU), ранее известной как язва Саттона, язва Липшуца, острая язва вульвы и сложный афтоз.NSAGU чаще встречается у женщин и характеризуется острым болезненным изъязвлением половых органов, которое также может быть связано с отеком малых половых губ. Генитальные афты имеют тот же характерный вид, что и оральные афты: неглубокая или глубокая язва с серо-желтым основанием и окружающей эритемой. Их размер варьируется от 2 мм до 2 см. ¹

Патогенез

Патогенез афтозных язв изучен недостаточно, но считается, что это наследственный компонент.Сообщалось о связи с пищей, лекарствами, аллергией, стрессом, гематологическими и иммунологическими расстройствами, но убедительных доказательств этому нет. Пациенты могут сообщать о появлении афтозных язв после прекращения курения. ²

Дифференциальный диагноз

Условия, которые необходимо включить в дифференциальный диагноз в этом случае, включают следующее:

• Болезнь Крона. Значительное поражение полости рта происходит у 10-15% пациентов с болезнью Крона, обычно у людей с тяжелой формой болезни Крона.Другие поражения полости рта, которые могут присутствовать, включают угловой хейлит, брусчатку слизистой оболочки щеки и безболезненный отек губ.

• Болезнь Бехчета. Это редкое хроническое мультисистемное заболевание, характеризующееся рецидивирующим изъязвлением половых органов, язвой в полости рта и воспалительным заболеванием глаз. Также встречаются кожные поражения. Аутоиммунное воспалительное заболевание, обычно начинается в возрасте от 10 до 45 лет (в основном у пациентов в возрасте от 30 до 40 лет).Болезнь Бехчета у этого пациента была бы крайне маловероятной, учитывая его возраст и отсутствие язв на половых органах, поражения глаз и кожных повреждений.

• Целиакия. Поражения полости рта могут возникать у пациентов с глютеновой болезнью, и это важный диагноз, который следует исключить. Оральные признаки целиакии включают афтозные язвы, ангулярный стоматит и стоматологические заболевания; иногда это могут быть единственные особенности.

• Синдром периодической лихорадки, аденита, фарингита, афтозной язвы (PFAPA). Это наиболее распространенный тип синдрома рецидивирующей лихорадки, характеризующийся афтозными язвами на губах или слизистой оболочке щек, которые безболезненны и имеют тенденцию быть маленькими и не рубцами. Обычно это начинается у детей в возрасте от 2 до 6 лет, но в данном сценарии это маловероятно из-за отсутствия других клинических проявлений, таких как фарингит, аденит шейки матки, периодическая лихорадка и неконституционные симптомы, такие как недомогание и головная боль.

• Циклическая нейтропения. Афтозные язвы присутствуют часто, но у детей обычно наблюдаются такие симптомы, как лихорадка, недомогание, бактериальные инфекции и гингивит.3 Часто наблюдается преждевременное расшатывание зубов и их выпадение из-за неспособности бороться с инфекцией. Циклическая нейтропения при таком сценарии маловероятна, потому что циклические симптомы обычно проявляются задолго до 6-летнего возраста.

• Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ). HSV — частая причина инфицирования ротовой полости.У ребенка с первичной инфекцией будут проявляться системные признаки, такие как недомогание, анорексия, раздражительность, лихорадка и шейная лимфаденопатия. В полости рта могут образовываться пузырьки (обычно множественные), а также круглые или яйцевидные язвы (от 1 до 3 мм в диаметре), поражающие слизистую оболочку полости рта и десны. Также наблюдается везикуляция и быстрое прогрессирование во множественные, маленькие и дискретные язвы в полости рта. Маловероятно, что это будет диагноз у этого пациента, у которого есть одиночная дискретная и медленно увеличивающаяся язва.

Расследования

Диагноз афтозная язва ставится на основании клинических данных; не существует специального диагностического теста. Биопсия афтозной язвы неспецифична, выявляет только потерю эпителия и хронический смешанный воспалительный инфильтрат и поэтому не показана. В редких случаях пациенту требуется какое-либо обследование. Если, однако, есть какие-либо симптомы, вызывающие беспокойство, для любого из состояний, упомянутых выше, можно провести обследование.На практике единственные начальные исследования, которые могут потребоваться ребенку, который в остальном здоров, — это мазок с язвы для исключения ВПГ, полный анализ крови с маркерами воспаления и серология целиакии.

Менеджмент

При легких афтозных язвах основными методами лечения являются избегание обостряющих факторов (если таковые имеются), обезболивание и местные меры. Натриевая паста кармеллоза и другие анальгетики местного действия могут быть эффективными. Кортикостероиды местного применения подавляют воспаление и уменьшают боль; они использовались для лечения описанного выше пациента.Пациентам с более тяжелым течением заболевания рекомендуется направление к дерматологу. Системное лечение может быть подходящим и включать пероральный преднизон, доксициклин и, у детей, эритромицин. Другие методы лечения афтозных язв включают колхицин и дапсон. Использование всех лекарств от афтозных язв не по назначению.

Список литературы

1. Диксит С., Брэдфорд Дж., Фишер Г. Лечение изъязвлений половых органов, полученных не половым путем, с использованием пероральных и местных кортикостероидов с последующей профилактикой доксициклином.J Am Acad Dermatol 2013; 68: 797-802.
2. Макбрайд DR. Лечение афтозных язв. Am Fam Physician 2000; 62: 149-154.
3. Палмер С.Е., Стивенс К., Дейл округ Колумбия. Генетика, фенотип и естественная история аутосомно-доминантного циклического кроветворения. Am J Med Genet 1996; 66: 413-422.

Патология ротовой полости афтозного стоматита и болезни Крона

Иногда у пациентов возникают рецидивирующие язвы в полости рта, частота и тяжесть которых вызывают тревогу. Когда это происходит, вы должны начать думать о факторах, которые могут вызвать эти изменения.

Нет времени прочитать эту статью? Мы получим это. Загрузите контрольный список «Диагностика везикулярных язвенных состояний», чтобы получить ключевую информацию и изображения из этой статьи, а также все другие состояния, которые мы описываем в «Руководстве стоматолога по патологии полости рта».

Следует учитывать несколько факторов: недостаточность питания, дефицит крови и болезнь Крона.

Выше показаны некоторые язвы у пациента с болезнью Крона.История болезни пациента очень важна, потому что болезнь Крона может поражать где угодно, от рта до задней части, иногда это первое проявление, начальное начало болезни Крона.

Первые два изображения выше — неправильные изъязвления левой ретромолярной подушки и правой ретромолярной подушечки у одного и того же пациента. На третьем изображении видно несколько изъязвлений десен. Поскольку в этих местах нет стадии пузырьков, это не подходит для орального герпеса (первичный герпетический гингивостоматит), вторичных (рецидивирующих) герпетических высыпаний или афтозного стоматита.

Теперь мы должны начать мыслить нестандартно и задавать пациентам клинические вопросы, например, как ваш стул, изменились ли они и т. Д. Если вы не уверены, что это такое, сделайте биопсию.

Биопсия афтозных язв у пациента с болезнью Крона

Эпителий соединительной ткани слегка акантотический. Похоже, есть небольшое воспаление, но когда вы переходите на более высокую мощность, вы видите эти маленькие структуры. Их называют гранулемами.

Это гранулематозное состояние с разбросанными по всему телу эозинофилами. Дифференциальный диагноз гранулематозного воспаления может быть вызван либо локально, либо инородным материалом, аллергией или грибковой инфекцией.

Мы можем сделать пятна и поляризацию, чтобы увидеть, появятся ли какие-либо из этих вещей. Не столько аллергия, сколько грибок или инородный материал. Если мы сделаем несколько пятен на грибок, а результат окажется отрицательным, то нам следует задуматься о более системных причинах.

Это может быть болезнь Крона, саркоид также является заболеванием гранулематозного типа и туберкулез. Но это будут некротические гранулемы в центре.

Оральные проявления болезни Крона

Болезнь Крона может проявляться орально как рецидивирующие афтозные язвы, но обычно они возникают чаще и тяжелее. Они также могут проявляться устно как:

1. Обобщенное увеличение слизистой оболочки губ
2. Воспалительная гиперплазия с трещинами (эффект булыжника)
3. Полиповидные метки на слизистой оболочке вестибулярного и ретромолярного отделов
4. Линейные изъязвления с гиперпластическими краями

Этот первый снимок представляет собой общее увеличение губ и эффект булыжника с некоторыми кольцевидными, похожими на метки поражениями слизистой оболочки полости рта.На втором снимке видны метки в преддверии нижней челюсти. Это похоже на то, как будто вы ударили ногтем в эту область. Тогда могут возникнуть пятна, похожие на пятна, которые выглядят как кожные пятна в полости рта.

Дифференциальная диагностика афтозных язв

Когда у вас есть более серьезные и частые афтозные язвы, вы всегда хотите спросить, есть ли где-нибудь еще регионы. Мы хотим подумать о болезни Бехчета, которая связана с поражением глаз и гениталий.

Однажды у меня была пациентка в ординатуре, и у нее были диффузные болезненные изменения.Оказалось, что у нее был дефицит железа, и ее сын однажды дал ей на ужин шпинат, и через пару дней поражения исчезли.

Колит, вызванный болезнью Крона, а затем гематологические заболевания, а также циклическая нейтропения в целом могут приводить к изъязвлениям в полости рта. Вот о чем нужно думать о таких пациентах.

Везикулярные язвенные состояния

Загрузите контрольный список «Диагностика везикулярных язвенных состояний», чтобы получить всю ключевую информацию и изображения из этой статьи.

Получите дополнительную информацию о наших онлайн-программах для аспирантов

Хотите больше? Получите информацию о наших онлайн-программах по патологии полости рта и радиологии для практикующих стоматологов, работающих полный рабочий день.

Информация и ресурсы, содержащиеся на этом веб-сайте, предназначены только для информационных целей и не предназначены для оценки, диагностики или лечения каких-либо медицинских и / или психических заболеваний или состояний. Использование этого веб-сайта не подразумевает и не устанавливает каких-либо отношений между поставщиком и клиентом.Кроме того, информацию, полученную с этого сайта, не следует рассматривать как замену тщательной медицинской оценки и / или оценки психического здоровья, проводимой соответствующим образом аттестованным и лицензированным специалистом. Коммерческие спонсоры не участвуют в разработке контента или редакционном процессе.

.