Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Влажное тепло — это гигроскопичный ТЭО, имеющий внешний источник тепла, при этом вода добавляется со стороны пациента [15]. В одном лабораторном исследовании было обнаружено, что абсолютная влажность составляет 34,5 мг ч3O / л [43]. В режиме влажного тепла заданы значения температуры и влажности. Единственный параметр, который необходимо установить, — это значение минутного объема вентилятора, что упрощает его использование.

Hygrovent Gold — это активный гидрофобный HME, который имеет адаптер, к которому может быть вставлен нагревательный элемент, и водопровод для подачи воды внутрь HME. Есть термодатчик, чтобы избежать переувлажнения. Сообщалось, что в нормотермических условиях АГ составляла 36,3 мг ч3О / л. У этих активных увлажнителей наблюдается повышенное сопротивление потоку, что, вероятно, связано с накоплением водяного конденсата в пассивном компоненте [44].

Наконец, еще одна активная модель HME основана на химических реакциях.В этих HME углекислый газ в выдыхаемом воздухе используется для выработки тепла в результате химической реакции, когда он проходит через увлажнитель. Броуч и Дурбин-младший провели рандомизированное контролируемое клиническое испытание на пятидесяти пациентах, перенесших коронарное шунтирование, и сравнили химически нагретый HME с традиционными пассивными. Химически нагретый HME приводил к более быстрому согреванию пациентов с умеренной гипотермией без разницы в клинических исходах [45]. Из-за ограниченного опыта работы с этим устройством химически активные HME в настоящее время не используются в клинической практике.

4. Мониторинг систем увлажнения

При установке уровней увлажнения у пациентов с механической вентиляцией дыхательные терапевты обычно следуют рекомендациям Американского национального института стандартов (ANSI), которые предусматривают уровень водяного пара, превышающий 30 мг / л. Фактически, недавние руководящие принципы, опубликованные Американской ассоциацией респираторной помощи (AARC), рекомендуют температуру ° C с относительной влажностью 100% и уровнем водяного пара 44 мг / л. Несмотря на вышеупомянутые рекомендации, врач обычно сталкивается с проблемой использования различных увлажнителей, не будучи уверенным в точности устройства.Независимые оценки вызывают опасения по поводу достоверности данных, представленных производителем [39]. Самый надежный способ измерения влажности — использование системы гигрометр-термометр. Однако эти устройства не всегда есть у постели больного. Следовательно, были предложены различные суррогатные маркеры для мониторинга уровней увлажнения. Самыми популярными суррогатами являются характеристики секрета, визуальное наблюдение за конденсатом в системе трубок и потребность в закапывании физиологического раствора.Как правило, объем выделений прямо пропорционален степени увлажнения. Чрезмерное увлажнение увеличит объем секрета, а неоптимальное увлажнение приведет к образованию корок, уплотнению секрета и уменьшению их объема [46]. Тем не менее, эта взаимосвязь предполагает, что влажность является единственным фактором, влияющим на объем секрета. Фактически, объем секреции может быть изменен введенными аэрозольными препаратами, частотой отсасывания и закапыванием физиологического раствора [47].Частота закапывания физиологического раствора была предложена некоторыми как суррогат влажности газа. Однако эта практика может сильно отличаться от одного практикующего к другому [48]. Рикард и его коллеги провели проспективное рандомизированное клиническое испытание с участием 45 пациентов с механической вентиляцией легких, чтобы оценить, коррелирует ли визуальное наблюдение конденсата в системе трубок с гигрометрическими исследованиями HME и HH. Независимый наблюдатель, не знающий о результатах гигрометрии, оценил конденсат в системе трубок следующим образом: сухой, только влажность, влажность плюс несколько водяных капель, влажность плюс несколько водяных капель, влажность плюс многочисленные водяные капли и влажные капли.Интересно, что существует значительная корреляция между методом визуального наблюдения и гигроскопическими измерениями [49]. Несмотря на ранее описанные данные, до сих пор нет четкого консенсуса об универсальном способе оценки адекватности влажности у постели больного.

5. Выбор подходящего увлажнителя

5.1. Эффективность увлажнения

В соответствии с руководящими принципами AARC, HH должны обеспечивать абсолютный уровень влажности от 33 до 44 мг h3O / л, тогда как HME должен обеспечивать минимум 30 мг h3O / л [11].Первоначальные исследования по тестированию HME касались их производительности в условиях анестезии, что предполагало их тестирование в течение коротких периодов времени. В лабораторном исследовании было обнаружено, что шесть различных HME обеспечивают АГ на уровне от 14 до 26 мг ч3O / л [50]. Когда HME начали тестироваться в отделениях интенсивной терапии, возникла обеспокоенность по поводу увеличения частоты окклюзий ETT. В серии случаев Cohen et al. сообщили о 15 случаях окклюзии ЭТТ при использовании гидрофобного HMEF, тогда как был продемонстрирован только один случай с пузырьковыми увлажнителями.Тем не менее, большинству пациентов с окклюзией ЭТТ требовалась минутная вентиляция более 10 л / мин, что снижает возможность обобщения этих результатов [51]. В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании HMEF сравнивали с HH. Обмен HMEF производился ежедневно. Данные были проанализированы у 31 пациента в группе HMEF и 42 пациентов в группе HH. Шесть пациентов в группе HMEF имели окклюзию ETT, тогда как окклюзии не было отмечено в группе HH [38]. Исследование было преждевременно прекращено после смерти пациента с полной непроходимостью его трахеальной трубки.Также Roustan et al. обнаружил больше окклюзий ЭТТ с HMEF по сравнению с HH [52]. Тем не менее, стоит отметить, что эти исследования были выполнены с гидрофобными HME, и большинство окклюзий ЭТТ было зарегистрировано при высокой минутной вентиляции. Основываясь на вышеупомянутой информации, комбинированные гидрофобные гигроскопические HME должны быть первым выбором, если выбрано пассивное увлажнение, так как они обладают большей увлажняющей способностью, чем гидрофобные [53–55]. Фактически, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее гидрофобный гигроскопический HME с гидрофобным HME по сравнению с HH и с минутной вентиляцией 10.Показатели 8 л / мин, 11,6 л / мин и 10,2 л / мин показали, что через 72 часа средний диаметр ЭТТ уменьшился на 6,5 мм с гидрофобным HME, на 2,5 мм с гигроскопическим гидрофобным HME и на 1,5 мм с гидрофобным HME. HH [37]. В многоцентровом рандомизированном контролируемом проспективном исследовании пациенты, которым, как ожидается, потребуется искусственная вентиляция легких в течение более 48 часов, были случайным образом распределены либо на комбинированный гидрофобно-гигроскопический HMEF, либо на HWH. Окклюзия эндотрахеальной трубки произошла у пяти пациентов в группе HWH и только у одного пациента в группе HMEF.Однако эта разница не была статистически значимой. Следует отметить, что пациенты с противопоказаниями к HME были исключены из этого исследования, в основном из-за наличия густого секрета [56].

Что касается продолжительности использования HME, были высказаны некоторые опасения по поводу снижения производительности при их увеличенной продолжительности. Следовательно, большинство производителей рекомендуют менять HME каждые 24 часа. Этот вопрос является областью постоянно развивающихся исследований. Djedaini et al. продемонстрировали отсутствие повышения устойчивости гигроскопичных гидрофобных HME, если их менять каждые 48 часов по сравнению с каждые 24 часа [57].Другое исследование показало, что гигроскопические гидрофобные HME достигают аналогичных уровней абсолютной влажности при использовании в течение 24 или 48 часов без увеличения среднего давления в дыхательных путях через 48 часов [58]. Подобные результаты были продемонстрированы в последующих исследованиях с использованием HME в течение 48 часов вместо 24 часов [59, 60]. Кроме того, исследование показало, что HME можно использовать в течение 96 часов без значительного изменения их абсолютной влажности. Тем не менее, эти данные были получены от группы из 13 пациентов, которым была выполнена искусственная вентиляция легких по неврологическим причинам, без предшествующих хронических респираторных проблем в анамнезе [61].В неслепом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании Thomachot et al. протестировали длительное использование гидрофобных HME в течение 7 дней. Примечательно, что не было случаев окклюзии ЭТТ, и сопротивление HME не увеличивалось по сравнению с их заменой каждые 24 часа [62]. Наконец, Кападиа и др. провела исследование по регистрации несчастных случаев на дыхательных путях у более чем 7900 пациентов на ИВЛ в течение 6 лет. В первые 3 года исследования HMEF меняли каждые 24 часа, и в этот период не было эпизодов окклюзии трахеальной трубки.В последние 3 года исследования HMEF меняли каждые 48 часов, что было связано с 13 окклюзиями трахеальной трубки из 2932 пациентов [63]. Эта частота окклюзии трахеальной трубки все еще будет очень низкой по сравнению с исследованиями, проведенными на плохо функционирующих гидрофобных HME [51–53].

Стоит отметить, что, поскольку HME являются пассивными устройствами, которые требуют удержания тепла для обеспечения эффективного функционирования, они считаются противопоказанными для гипотермических пациентов с температурой ниже 32 ° C [11].Фактически, Lellouche и его коллеги провели проспективное рандомизированное перекрестное исследование, чтобы изучить эффект HME у девяти пациентов с умеренной гипотермией после остановки сердца. HME приводят к недостаточному увлажнению по сравнению с увлажнителями с подогревом [64]. Чтобы компенсировать этот потенциальный недостаток, в клиническую практику были включены активные HME. Несмотря на возможные преимущества в увлажнении, у них есть недостаток, заключающийся в размещении источника тепла рядом с пациентом, и их использование влечет за собой большее мертвое пространство, чем пассивные HME [65].Кроме того, HME связаны с повышенным риском окклюзии ETT по сравнению с увлажнителями с подогревом. Таким образом, не рекомендуется применять у пациентов с вязкими выделениями [66].

5.2. Влияние на вентиляционную механику

HME неблагоприятно влияют на параметры вентиляции. Они увеличивают мертвое пространство, что, в свою очередь, снижает альвеолярную вентиляцию и приводит к увеличению артериального давления углекислого газа. Следовательно, чтобы сохранить тот же уровень альвеолярной вентиляции, дыхательный объем должен быть увеличен, чтобы пациенты могли получить повреждение легких, вызванное объемом.У пациентов со спонтанным дыханием добавление пространства смерти, связанного с HMEs, может увеличить работу дыхания, препятствуя освобождению от механической вентиляции [67]. Прат и его коллеги продемонстрировали снижение уровня PaCO2 у пациентов с ОРДС в среднем на 17 мм рт. Ст. При использовании увлажнителей с подогревом вместо HME. Считалось, что это связано с разницей в мертвом пространстве в 95 мл между устройствами [68]. Оптимизация PaCO2 у пациентов с ОРДС путем замены HME на HH была также продемонстрирована в других исследованиях [69–71].Le Bourdellès et al. провели рандомизированное перекрестное исследование по сравнению HME и HH во время отлучения от пятнадцати пациентов. Они предположили, что, хотя мертвое пространство, добавляемое HME, может быть незначительным, оно может отрицательно повлиять на процесс отлучения у пациентов с ограниченным респираторным резервом [72]. Этот вывод был впоследствии подтвержден более поздним проспективным рандомизированным контролируемым исследованием, проведенным Girault и его коллегами на одиннадцати пациентах с хронической дыхательной недостаточностью на ИВЛ [73]. Кроме того, Иотти и его коллеги сравнили эффекты HH, HME без фильтра и HMEF у десяти пациентов, которым вентилировали в режиме PSV.Наибольшее увеличение мертвого пространства и динамическая гиперинфляция наблюдались с HMEF. Это было обнаружено увеличением необходимого давления, которое варьировалось от 12,8 см вод. Ст. С HH, 14,8 см вод. Ст. С HME без фильтра и 17,6 см вод. Ст. С HMEF [74]. Помимо эффекта мертвого пространства, HME увеличивают сопротивление на вдохе и выдохе, что способствует развитию внутреннего PEEP [75].

5.3. Ассоциация респираторно-ассоциированной пневмонии VAP

В 1998 г. Cook et al.провели метаанализ, который включал пять рандомизированных контролируемых исследований, проведенных между 1990 и 1997 годами. Авторы обнаружили более низкие показатели ВАП при использовании HME по сравнению с увлажнителями с подогревом [76]. Однако такие более низкие показатели ВАП чаще всего были обнаружены только в одном из пяти включенных исследований [77]. В последующем метаанализе не было обнаружено различий в частоте ВАП между ДГ и ГМЭ [78]. Последний опубликованный метаанализ включал тринадцать рандомизированных контролируемых исследований. Не было обнаружено различий в частоте ВАП [79].Разница в результатах между этими метаанализами может быть объяснена разнообразием включенных исследований. Более того, эти исследования включали различные типы и конструкции HME и HH. Эта неоднородность нашла отражение в руководящих принципах, предложенных разными обществами. В рекомендациях, опубликованных в 2008 г. Британским обществом антимикробной химиотерапии, рекомендовалось использовать HME вместо HH для снижения частоты ВАП [80]. Тем не менее, это руководство не включало результаты метаанализа, проведенного Симпосом и его коллегами в 2007 году, который включал наибольшее количество испытаний среди четырех метаанализов, выполненных на сегодняшний день.Этот метаанализ не обнаружил различий в частоте ВАП между HME и HH. Рекомендации CDC не отдают предпочтение HME перед HH [81], а Американское торакальное общество заявило, что HME не могут рассматриваться как инструмент для предотвращения VAP [82]. В 2009 году Европейское респираторное общество (ERS), Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) и Европейское общество интенсивной терапии (ESICM) опубликовали совместное заявление, в котором предпочтение отдается HME, а не HH для профилактики ВАП.Однако это было основано исключительно на работе Торреса и др. без включения последующих исследований и метаанализов [83]. В том же году Комитет по рекомендациям по ВАП и Канадская группа по исследованиям интенсивной терапии заявили, что не было никакой разницы в частоте ВАП между HME и HH [84]. Склонность европейских рекомендаций к HMES совпадает с тенденцией в клинической практике. Поперечное исследование показало, что HMES чаще используются во Франции, чем в Канаде [85].

Вкратце, основываясь на ранее описанных данных, выбор увлажнителя следует производить в соответствии с конкретным клиническим контекстом.В целом HME просты в использовании и легче увлажнителей с подогревом. Таким образом, они облегчают транспортировку пациентов с механической вентиляцией легких и не несут таких термических опасностей. Теоретически увлажнители с подогревом обеспечивают лучшую влажность, чем HME. Они обычно предпочтительны у пациентов с вязкими выделениями или когда требуется длительная вентиляция легких. Однако в недавнем Кокрановском систематическом обзоре не было различий в клинических исходах. Тем не менее, в том же обзоре было обнаружено, что Paco2 и минутная вентиляция выше у HME, что позволяет предположить, что увлажнители с подогревом могут быть лучшими вариантами для пациентов с ограниченным дыхательным резервом [86].Характерным недостатком увлажнителей с подогревом является образование конденсата в контуре, что в более ранних исследованиях было связано с повышенным риском внутрибольничных инфекций [77]. Несмотря на ранее описанные данные, не было обнаружено различий в заболеваемости пневмонией между подогреваемыми и пассивными увлажнителями [86].

6. Резюме

Увлажнение дыхательных путей представляет собой ключевое вмешательство у пациентов с механической вентиляцией легких. Неправильные настройки увлажнителя или выбор устройств могут негативно повлиять на клинические исходы, повреждая слизистую дыхательных путей, продлевая механическую вентиляцию или увеличивая работу дыхания.Увлажнители могут работать пассивно или активно, в зависимости от источника тепла и влажности. В зависимости от клинического сценария выбор увлажнителя может со временем измениться. Поэтому знание преимуществ и недостатков каждого из этих устройств важно для практикующих респираторных врачей.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

% PDF-1.4 % 450 0 объект > endobj xref 450 187 0000000016 00000 н. 0000004876 00000 н. 0000005032 00000 н. 0000005726 00000 н. 0000005840 00000 н. 0000005917 00000 н. 0000005954 00000 н. 0000006321 00000 п. 0000006866 00000 н. 0000007194 00000 н. 0000009066 00000 н. 0000010685 00000 п. 0000011033 00000 п. 0000012701 00000 п. 0000013238 00000 п. 0000013941 00000 п. 0000014448 00000 п. 0000015733 00000 п. 0000017539 00000 п. 0000018879 00000 п. 0000020783 00000 п. 0000021325 00000 п. 0000021879 00000 п. 0000022424 00000 п. 0000024842 00000 п. 0000031578 00000 п. 0000033825 00000 п. 0000033903 00000 п. 0000055978 00000 п. 0000079471 00000 п. 0000102629 00000 н. 0000104876 00000 н. 0000112971 00000 н. 0000115218 00000 п. 0000117465 00000 н. 0000117543 00000 н. 0000117872 00000 н. 0000117907 00000 н. 0000117973 00000 н. 0000120220 00000 н. 0000127385 00000 н. 0000127463 00000 н. 0000127793 00000 н. 0000127828 00000 н. 0000127894 00000 н. 0000130141 00000 п. 0000138067 00000 н. 0000138145 00000 н. 0000138476 00000 н. 0000140724 00000 н. 0000146515 00000 н. 0000146593 00000 н. 0000146924 00000 н. 0000146959 00000 н. 0000147025 00000 н. 0000149272 00000 н. 0000156596 00000 н. 0000156674 00000 н. 0000157004 00000 н. 0000157039 00000 н. 0000157105 00000 н. 0000159352 00000 н. 0000167447 00000 н. 0000167525 00000 н. 0000167854 00000 н. 0000167889 00000 н. 0000167955 00000 н. 0000168072 00000 н. 0000168189 00000 н. 0000168306 00000 н. 0000170554 00000 н. 0000176345 00000 н. 0000178593 00000 н. 0000180840 00000 н. 0000188164 00000 н. 0000188242 00000 н. 0000188573 00000 н. 0000188608 00000 н. 0000188674 00000 н. 0000190921 00000 н. 0000198632 00000 н. 0000198710 00000 н. 0000199039 00000 н. 0000199074 00000 н. 0000199140 00000 н. 0000199257 00000 н. 0000199374 00000 н. 0000199491 00000 н. 0000201738 00000 н. 0000208457 00000 н. 0000210704 00000 н. 0000212951 00000 н. 0000220049 00000 н. 0000222296 00000 н. 0000224543 00000 н. 0000232254 00000 н. 0000234501 00000 п. 0000257822 00000 н. 0000281197 00000 н. 0000304338 00000 п. 0000304416 00000 н. 0000304451 00000 п. 0000304517 00000 н. 0000304634 00000 н. 0000304751 00000 п. 0000304868 00000 н. 0000307115 00000 н. 0000313851 00000 п. 0000316098 00000 н. 0000318345 00000 н. 0000325510 00000 н. 0000327757 00000 н. 0000330004 00000 н. 0000337930 00000 н. 0000340177 00000 н. 0000361794 00000 н. 0000383565 00000 н. 0000404818 00000 н. 0000404896 00000 н. 0000407143 00000 н. 0000413862 00000 н. 0000413940 00000 н. 0000414270 00000 н. 0000414305 00000 н. 0000414371 00000 н. 0000416618 00000 н. 0000423716 00000 н. 0000424071 00000 н. 0000424327 00000 н. 0000424410 00000 н. 0000424465 00000 н. 0000424589 00000 н. 0000424667 00000 н. 0000424742 00000 н. 0000424839 00000 н. 0000424988 00000 н. 0000425302 00000 н. 0000425357 00000 н. 0000425473 00000 н. 0000425551 00000 п. 0000425863 00000 н. 0000425918 00000 н. 0000426034 00000 н. 0000426112 00000 н. 0000426425 00000 н. 0000426480 00000 н. 0000426596 00000 н. 0000426711 00000 н. 0000428199 00000 н. 0000428515 00000 н. 0000428907 00000 н. 0000429000 00000 н. 0000432950 00000 н. 0000433449 00000 н. 0000434049 00000 н. 0000435129 00000 п. 0000435435 00000 п. 0000435792 00000 н. 0000437310 00000 п. 0000437674 00000 н. 0000438083 00000 н. 0000440823 00000 п. 0000441224 00000 н. 0000441702 00000 н. 0000445683 00000 п. 0000446115 00000 н. 0000446634 00000 н. 0000450452 00000 п. 0000450876 00000 н. 0000451388 00000 н. 0000451483 00000 н. 0000451580 00000 н. 0000451726 00000 н. 0000451804 00000 н. 0000452061 00000 н. 0000452139 00000 п. 0000452399 00000 н. 0000454948 00000 н. 0000457497 00000 н. 0000613010 00000 н. 0001850569 00000 п. 0001859742 00000 п. 0001868915 00000 п. 0001872334 00000 п. 0001997988 00000 n 0000004689 00000 н. 0000004036 00000 н. трейлер ] / Предыдущее 2007659 / XRefStm 4689 >> startxref 0 %% EOF 636 0 объект > поток h ޔ P] HSa ~ LP; bvfVQд8dak0p i & DaBE # b (& ȋnE ̂VE / | ~

Archivos de Bronconeumología (английское издание)

Archivos de Bronconeumologia — это научный журнал, который преимущественно публикует перспективные оригинальные исследовательские статьи, содержание которых основано на результатах, касающихся нескольких аспектов респираторных заболеваний, таких как эпидемиология, патофизиология, клиники, хирургия и фундаментальные исследования.Другие типы статей, такие как обзоры, редакционные статьи, несколько специальных статей, представляющих интерес для общества и редколлегии, научные письма, письма в редакцию и клинические изображения, также публикуются в журнале. Это ежемесячный журнал, который публикует в общей сложности 12 выпусков и несколько приложений, которые содержат статьи, относящиеся к разным разделам.

Все рукописи, поступившие в Журнал, оцениваются редакторами и отправляются на экспертную рецензию, в то время как их обрабатывает редактор и / или младший редактор из группы.Журнал издается ежемесячно на испанском и английском языках. Таким образом, приветствуется подача рукописей, написанных на испанском или английском языках. Переводчики, работающие в журнале, берут на себя соответствующие переводы.

Рукописи будут представлены в электронном виде с использованием следующего веб-сайта: https://www.editorialmanager.com/ARBR/, ссылка на которую также доступна через главную веб-страницу Archivos de Bronconeumologia.

Доступ к любой опубликованной статье на любом языке возможен через веб-страницу журнала, а также из PubMed, Science Direct и других международных баз данных.Кроме того, журнал также присутствует в Twitter и Facebook. Журнал выражает голос Испанского респираторного общества пульмонологии и торакальной хирургии (SEPAR), а также других научных обществ, таких как Латиноамериканское торакальное общество (ALAT) и Иберийско-американская ассоциация торакальной хирургии (AICT).

Авторы также могут присылать свои статьи в сопутствующем заголовке журнала в открытом доступе, Open Respiratory Archives .

Безопасное использование высокопоточного носового кислорода (HFNO) с особым акцентом на сложную проходимость дыхательных путей и риск пожара

Введение

Высокопроизводительный назальный кислородный ввод (HFNO) — это относительно новый метод, который используется в отделениях интенсивной терапии (ICU) и все чаще в операционных.HFNO стал популярным в отделениях интенсивной терапии для лечения пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, когда они пытаются избежать интубации или помочь после экстубации. В некоторых контекстах анестезии HFNO упоминается как THRIVE — аббревиатура от Transnasal Humidified Rapid-Insfflation Ventilatory Exchange. Активные исследования продолжаются в отношении более широкого применения HFNO. В этом кратком текущем обзоре будут обсуждаться основные механизмы HFNO, его потенциальное использование в практике клинической анестезии, а также риски и преимущества такого использования.Основное внимание уделяется использованию HFNO у взрослых пациентов, а не у детей.

HFNO Механизм и детали

Система HFNO

Существует заметная разница между введением кислорода со стандартными назальными канюлями с низким потоком и HFNO. Когда пациентам вводят через нос с низким потоком O ₂ , скорость потока кислорода обычно составляет 2–10 литров в минуту (л / м). У пациентов со спонтанным дыханием скорость вдоха обычно составляет 20-40 л / м. Как только IFR превысит поток O ₂ , выходящий из носовых канюль, воздух помещения будет захвачен, что разбавит FiO ₂ .Эффективная концентрация доставленного кислорода (который достигает легких) обычно составляет 25–30%, если пациент получает 2–4 л / м назального O ₂ .

Напротив, HFNO использует потоки кислорода 50–100 л / м. Благодаря этому методу высокие потоки, подаваемые через специально разработанные назальные канюли, теперь превышают ППП пациента. Следовательно, унос воздуха в помещении незначительный, что позволяет обеспечить высокое содержание FiO ₂ (95–100%).

Компоненты системы HFNO:

1. Источник кислорода / воздуха высокого давления с электрическим приводом (в идеале с блендером для подмешивания воздуха в поток газа для уменьшения FiO ₂ , если необходимо)
2. Расходомер с расходом до 100 литров в минуту
3. Увлажнитель, способный полностью увлажнять вдыхаемую кислородно-воздушную смесь
4. Трубка с широким отверстием для подачи газа из источника газа в носовые канюли
5. Специализированные назальные канюли с широким отверстием, по которым смесь кислорода и воздуха передается из газовой трубки в нос пациента.

Благоприятные физиологические эффекты HFNO

HFNO обладает рядом положительных эффектов, не обеспечиваемых стандартной назальной канюлей. При высоких скоростях потока он может обеспечивать постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), вымывать CO ₂ из мертвого дыхательного пространства и способствует процессу диффузии кислорода в альвеолы ​​(заменяя абсорбированный кислород). ^1-3 Кроме того, он может уменьшить работу дыхания и снизить сопротивление дыхательных путей. ⁴

HFNO способен подавать очень высокие потоки газа с высоким содержанием FiO ₂ или смеси кислород / воздух анестезированным, седативным или бодрствующим пациентам.В зависимости от физиологии пациента HFNO может иметь преимущества для клинического управления анестезией, но важно понимать, что использование HFNO имеет свои собственные риски. Ниже описаны несколько приложений HFNO, каждое со своими потенциальными преимуществами и рисками.

Клиническое применение HFNO с особыми преимуществами и рисками:

1. Улучшение преоксигенации перед индукцией общей анестезии (GA)
   Преоксигенация с использованием HFNO может быть хорошей альтернативой стандартной преоксигенации, которая обычно выполняется с FiO ₂ из 1.0 доставляется через закрытый анестезиологический дыхательный контур и подходящую маску для лица. ^5,6 HFNO хорошо переносится бодрствующими пациентами при скорости потока 30–40 литров в минуту, обеспечивает эффективную преоксигенацию без использования лицевой маски и обеспечивает постоянный CPAP, который снижает легочное шунтирование. Кроме того, преоксигенацию с HFNO можно продолжить в периинтубационный период оксигенации.

2. Обеспечение постоянной оксигенации и удаления CO ₂ для пациентов во время интубации
   Использование HFNO во время процесса интубации может увеличить временной интервал до критической десатурации за счет доставки оксигенации апноэ.Это особенно привлекательно во время быстрой последовательной интубации (RSI), когда вентиляция с помощью маски не выполняется до интубации. ¹ Еще одно преимущество предоставления HFNO во время интубации состоит в том, что накопление CO ₂ ограничено, особенно в первые 20 минут, ¹ из-за эффекта вымывания HFNO CO ₂ . Этот эффект может быть особенно полезен при сложной интубации, которая может потребовать больше времени для защиты дыхательных путей. Одним из важных аспектов использования HFNO, о котором следует помнить в этом контексте, является то, что пациент не получает летучий анестетик.Таким образом, в течение этого периода необходимо проводить дополнительную внутривенную анестезию. Кроме того, если временной интервал HFNO увеличен (более 20 минут), то требуются методы обеспечения дополнительной вентиляции и удаления CO ₂ . ¹ Двадцать минут — это ориентировочное значение, которое может варьироваться в зависимости от физиологии пациента.

3. Обеспечение эффективной оксигенации во время оральной или назальной волоконно-оптической или видеоскопической интубации в сознании
   При использовании HFNO пациенты, которым выполняется оротрахеальная интубация в бодрствующем состоянии, улучшили доставку O ₂ и получают некоторое количество CPAP, в то время как ротовые дыхательные пути свободны для интубацииУдивительно, но CPAP проводится, даже если рот остается открытым, хотя он менее эффективен, чем когда рот закрыт. ² Приготовление местного анестетика и последующая оптоволоконная назальная интубация могут быть достигнуты путем обхода назальной канюли, когда требуется назальная интубация. Однако перед установкой назотрахеальной трубки необходимо удалить назальную канюлю на стороне интубации. HFNO может также принести пользу пациентам с частично обструкцией дыхательных путей при интубации в бодрствующем состоянии из-за его способности снижать как работу дыхания, так и сопротивление дыхательных путей.

4. Обеспечение респираторной поддержки после экстубации
   Пациентам, которые недавно были экстубированы и которым требуется частичная респираторная поддержка для поддержания оксигенации / вентиляции, может помочь HFNO. ^2,3 HFNO обеспечивает хорошо переносимую форму CPAP (на уровне 3–4 см H ₂ O с открытым ртом) в дополнение к доставке кислорода. Он не закрывает рот, поэтому пациенты могут разговаривать при использовании HFNO. Возможно, это более простая технология в настройке и использовании по сравнению со многими аппаратами и масками CPAP / ИВЛ.Тем не менее, один идентифицируемый риск заключается в том, что случайное удаление HFNO (поставщиками, предполагающими, что это «стандартный носовой кислород с низким потоком») может привести к острой гипоксемии и дыхательной недостаточности.

5. Обеспечение оксигенации, уменьшение работы дыхания и облегчение удаления CO ₂ для использования во время хирургических процедур
   HFNO может быть полезным для седативных или даже наркозных (с помощью внутривенных препаратов) пациентов, которые дышат спонтанно и даже при некоторых процедурах требующие периодов апноэ. ^1,7 Преимущество состоит в том, что может быть обеспечена адекватная оксигенация и вентиляция, при этом можно свободно оперировать ротовую апертуру, гортань, лицо, шею и все другие области, кроме носа. Это может включать случаи с частично обструкцией дыхательных путей, например, пациенты, перенесшие трахеостомию.

Противопоказания и риски применения HFNO

Рекомендуемые относительные противопоказания к HFNO:

1. Частичная заложенность носа
2. Нарушение дыхательных путей, e.g., перелом гортани, разрыв слизистой оболочки или разрыв трахеи
3. Необходимость в лазере или диатермии (электрохирургии) рядом с местом введения HFNO, что увеличивает риск пожара. (Это превращается в абсолютное противопоказание во многих случаях, когда FiO ₂ > 30%.)
4. Инфекционные легочные инфекции, такие как туберкулез
5. Носовая инфекция, приводящая к посеву в легкие с использованием HFNO, является теоретической проблемой. Однако на сегодняшний день нет никаких доказательств, демонстрирующих легочный посев с HFNO
.
6. Противопоказания к высоким концентрациям кислорода (напр.g., предшествующая химиотерапия блеомицином)
7. Неспособность переносить гиперкарбию, если HFNO используется с длительным апноэ (например, пациенты с серповидноклеточной анемией, легочной гипертензией, внутричерепной гипертензией и некоторыми формами врожденного порока сердца)
8. Дети в возрасте до 16 лет. Сообщалось о случаях синдрома утечки воздуха (например, пневмоторакса) при применении HFNO у детей в возрасте до 16 лет. ⁸ Это были серьезные события и предполагают, что необходимы исследования и рекомендации экспертов. определить безопасное применение HFNO у детей.

Абсолютные противопоказания к HFNO —

1. Использование растворов для подготовки кожи на спиртовой основе в сочетании с HFNO, что увеличивает риск возгорания
2. Известные или предполагаемые переломы основания черепа, утечки спинномозговой жидкости или любые другие сообщения из носа во внутричерепное пространство
3. Значительный пневмоторакс, который не лечился с помощью дренажной трубки. Эффект CPAP может расширить пневмоторакс. ⁹
4. Полная непроходимость носа
5. Активное носовое кровотечение или недавняя функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух (FESS).

Наложение плотно закрытой маски поверх канюль HFNO может потенциально создать слишком большое давление, если APL-клапан анестезиологического аппарата закрыт, поэтому производители одного устройства HFNO не рекомендуют этого (The Fisher и Paykel Optiflow. Fisher and Paykel Healthcare Limited, Панмур, Окленд 1741, Новая Зеландия).

Некоторые дополнительные сценарии, представляющие потенциальные риски при использовании HFNO

Авторы не выступают за или против использования HFNO для этих сценариев.Мы просто указываем на некоторые из наиболее важных соображений при анализе риска / пользы этого подхода, что особенно важно, поскольку он уже является частью существующей практики для некоторых клиницистов.

1. Доставка HFNO под хирургические простыни
   A Специфический риск помимо упомянутых в противопоказаниях является потенциальный риск возгорания при доставке HFNO под хирургическими простынями. Обогащенная кислородом среда, созданная с высоким содержанием FiO ₂ HFNO, требует только триггера (например, диатермии) для воспламенения, в то время как салфетки и тампоны в операционном поле могут служить в качестве потенциального источника топлива. ¹⁰ Риск, связанный с подобным кислородным «загрязнением», был замечен на видеозаписях имитации воспламенения. ¹¹ К важным факторам, влияющим на риск возгорания, относятся продолжительность использования HFNO, адгезия полотна для создания барьеров для потока O ₂ , скорость потока, FiO ₂ HFNO и скорость воздухообмена в помещении. Если в этом контексте используется HFNO, особое внимание следует уделить всем трем частям триады возгорания, а именно расходу HFNO и FiO ₂ , источникам топлива и использованию устройств зажигания.FiO ₂ можно отрегулировать (до комнатного воздуха) с помощью смесителя воздух / кислород. Это снизит риск возгорания, сохранив при этом некоторые преимущества HFNO для ухода за пациентами.

2. Выполнение экстренной трахеостомии в сознании у пациентов с частичной обструкцией дыхательных путей
   Выполнение экстренной трахеостомии в состоянии бодрствования может потребоваться пациентам с тяжелой частичной обструкцией дыхательных путей. ^12,13 HFNO использовался для выполнения экстренной трахеостомии в сознании в этом контексте, которая также может включать использование седативных средств. ¹⁴ Преимущества метода HFNO-with-sedation включают улучшенную оксигенацию и время до десатурации, снижение работы дыхания и, возможно, более отзывчивый пациент. Специфические риски включают потенциальную потерю дыхательных путей и гипоксию . Кроме того, в зависимости от количества FiO ₂ , используемого с HFNO, риск воспламенения дыхательных путей может увеличиваться по сравнению с традиционными методами доставки кислорода.

3. Плановая хирургия дыхательных путей
   HFNO может быть полезен во время плановых хирургических процедур, например, на дыхательных путях (например,ж., микроларингоскопия), где часто используется седативный эффект или внутривенное введение ГА. ^1,6 В этой настройке HFNO может использоваться при спонтанной вентиляции. Если требуются периоды апноэ, можно использовать прерывистую вентиляцию с мешком-маской для устранения медленного накопления CO ₂ . Преимущества HFNO в этой ситуации включают улучшенную оксигенацию (даже при длительном апноэ), снижение работы дыхания и даже некоторое удаление CO2 в результате вымывания HFNO. Риск использования HFNO для плановой хирургии дыхательных путей — кислородное загрязнение операционного поля поле, которое увеличивает риск возгорания как на месте операции, так и на верхней половине пациента, покрытой хирургическими простынями.Этот риск особенно актуален при использовании лазеров или диатермии (ESU) (рис. 1). Провайдеры должны уравновесить преимущества улучшенной оксигенации и вентиляции, обеспечиваемые HFNO, с потенциальным риском возгорания. Современные струйные аппараты ИВЛ, которые используются во время микроларингоскопии ¹⁵ , имеют специальные функции безопасности, позволяющие снизить FiO ₂ при использовании лазера. Струйная вентиляция часто захватывает воздух из помещения, что снижает FiO ₂ . Однако результирующий FiO ₂ варьируется и, следовательно, часто неизвестен специалисту-анестезиологу.Частью профиля риска HFNO является то, что он часто конфигурируется для использования только со 100% кислородом, и не может быть никакого способа снизить FiO ₂ . Производители одной версии широко используемой системы HFNO — Fisher и Paykel Optiflow (Fisher and Paykel Healthcare Limited, Panmure, Auckland 1741, Новая Зеландия) — четко заявляет: «Во избежание ожогов… Не используйте систему рядом с источниками воспламенения, включая инструменты для электрохирургии, электрокаутеризации или лазерной хирургии. Воздействие кислорода увеличивает риск возгорания.«Медицинское предупреждение ясно. Кроме того, это заявление, вероятно, будет частью любых судебно-медицинских действий, если при использовании HFNO произойдет пожар. Однако это предостережение не остановило использование HFNO в клинической практике и исследованиях использования HFNO во время лазерной хирургии гортани. ⁷ О пожаре в операционной с участием HFNO уже сообщалось. ¹⁶

Рис. 1. Иллюстрирует три элемента, необходимых для возникновения пожара: кислород, топливо, источник возгорания.
Воспроизведено с APSF 2014.Плакат по предупреждению пожарной безопасности https://www.apsf.org/videos/or-fire-safety-video/ По состоянию на 20 августа 2018 г.

Рекомендации по оценке пожарной опасности использования HFNO:

• Некоторые авторы проводят различие между случайным пламенем и распространяющимся пламенем, последнее из которых вызывает больше повреждений (ожоги). ¹⁷ Сообщения о пожарах HFNO поступали недостаточно часто, чтобы судить о типах образовавшегося пламени, поэтому необходимы дополнительные исследования.
• У нас нет четкого представления об общей частоте воспламенения в случаях, когда используются альтернативные методы вентиляции; таким образом, сравнительный риск возгорания неизвестен.
• Использование смесителя кислорода / воздуха для уменьшения содержания FiO ₂ с HFNO должно помочь снизить риск возгорания.
• HFNO — это новая технология, и сообщения о двух пожарах, описанные на этой ранней стадии внедрения, могут предвещать новые пожары в будущем, поскольку HFNO набирает популярность. * ¹⁶ Практикующие должны проявлять особую осторожность, чтобы снизить риск возгорания.
• На сегодняшний день нет сообщений о причинении вреда пациенту.
• «Загрязнение» кислородом области головы и шеи в результате использования HFNO до конца не изучено.Видео APSF, посвященное риску возгорания во время операции, показывает, что любая концентрация кислорода выше 30% в области головы и шеи создает повышенный риск возгорания, особенно при процедурах в этой области. ¹⁸

Будущее

Вероятно, что все большее число специалистов по анестезии будут использовать HFNO в операционной. Одним из препятствий является то, что оборудование HFNO необходимо приносить в операционную и собирать каждый раз, когда оно используется.В будущем HFNO можно будет спроектировать для прямого подключения к анестезиологической рабочей станции для упрощения использования. Однако из-за нормативных и производственных ограничений маловероятно, что такие модификации, включающие аппарат HFNO, скоро будут доступны. Специалисты по анестезии должны поощрять производителей осознавать эти проблемы и работать над добавлением этой функции в аппараты следующего поколения.

Выводы

HFNO — это новая система респираторной поддержки, которая обеспечивает оксигенацию в различных концентрациях, снижает работу дыхания, обеспечивает CPAP и способствует удалению CO ₂ .Хотя он имеет ряд потенциальных применений в анестезиологической и периоперационной практике, он также имеет определенные относительные и абсолютные противопоказания. Потенциальные риски нанесения вреда при использовании HFNO, вероятно, недооцениваются. Остается много вопросов относительно преимуществ и безопасности в конкретных клинических условиях. Перед использованием HFNO настоятельно рекомендуется просвещение и понимание его использования.

Доктор Купер в настоящее время работает консультантом по анестезии в отделении кардиоторакальной и ортопедической анестезии Green Lane при городской больнице Окленда, Окленд, Новая Зеландия.

Доктор Гриффитс — консультант по анестезии в отделении кардиоторакальной и ортопедической анестезии Грин-Лейн городской больницы Окленда, Окленд, Новая Зеландия.

Д-р Эренверт — почетный профессор Медицинской школы Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут, США.

И доктор Купер, и Гриффитс оказали помощь в проведении клинических исследований HFNO для Fisher and Paykel Ltd, но не получили от этой организации никаких средств или иной компенсации.Доктор Эренверт не сообщает о конфликте интересов.

Список литературы

1. Patel A, Nouraei SA. Трансназальный увлажненный вентилятор с быстрой инсуффляцией (THRIVE): физиологический метод увеличения времени апноэ у пациентов с затрудненными дыхательными путями. Анестезия 2015; 70: 323–329.
2. Гровс Н., Тобин А. Высокий поток кислорода в носу создает положительное давление в дыхательных путях у взрослых добровольцев. Aust Crit Care 2007; 20: 126–131.
3. Parke R, McGuiness S, Eccleston M, et al.Терапия с высоким потоком обеспечивает низкое положительное давление в дыхательных путях. Br J Anaesth 2009; 103: 886–890.
4. Dysart K, Miller TL, Wolfson MR, et al. Исследования в области терапии с высоким потоком: механизмы действия. Респ Мед 2009; 103: 1400–1405.
5. Саймон М., Вакс С., Браун С. и др. Назальная канюля с высоким потоком в сравнении с мешком-клапаном-маской для преоксигенации перед интубацией у пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью. Respir Care 2016; 61: 1160–1167.
6. Nimmagadda U, Рамез Салем M, Crystal GJ. Преоксигенация: физиологическая основа, преимущества и потенциальные риски. Anesth Analg 2017; 124: 507–517.
7. Booth AWG, Видхани К., Ли П.К. и др. Спонтанное дыхание с использованием внутривенной анестезии и назального кислорода Hi-flow (STRIVE Hi) поддерживает оксигенацию и проходимость дыхательных путей во время лечения обструкции дыхательных путей: обсервационное исследование. Бр. Дж. Анаэст 2017; 118: 444–451.
8. Hegde S, Prodhan P. Синдром серьезной утечки воздуха, осложняющий терапию высокопоточной назальной канюлей: отчет о 3 случаях. Педиатрия 2013; 131: e939–44.
9. Wiersema Ubbo F.Неинвазивная респираторная поддержка. В: Sidebotham D, McKee A, Gillham M, Levy JH, редакторы. Кардиоторакальная реанимация . Первое изд. Филадельфия: Баттерворт, Хайнеманн, Эльзевир; 2007.
10. Эренверт Дж. Электрическая и пожарная безопасность. В: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC, Ortega R, Sharar SR и Holt NF, редакторы. Клиническая анестезия. 8-е изд. Филадельфия: Вольтерс Клувер; 2017.
11. Cooper JO. Анестезиология термических травм. You Tube https: // www.youtube.com/watch?v=FjA3dEyutt4. Доступ 1 июля 2018 г.
12. Fang C, Friedman R, White PE, et al. Экстренная трахеостомия в сознании — пятилетний опыт работы в городском центре третичной медицинской помощи. Ларингоскоп 2015; 125: 2476–9.