Ангионевротический отек гортани: Ангионевротический отек гортани — чем опасен, как реагировать и как лечить?

Содержание

Ангионевротический отек (отек Квинке) | Аллергология

Ангионевротический отек (отек Квинке) – реакция организма на определенные химические или биологические факторы, которая имеет аллергический механизм. Отек развивается по всей поверхности лица, конечностей или в зонах с развитой клетчаткой – губы, веки, щеки, слизистая оболочка рта или область половых органов. Ангионевротический отек назван по фамилии доктора Г. Квинке, впервые его диагностировавшего.

Причиной отека может стать аллергия на еду, лекарство, пыльцу растений, укус насекомого. Организм воспринимает их за антиген и вырабатывает антитела, из-за чего повышается чувствительность к раздражителям. При повторном контакте с аллергеном высвобождается гистамин и проявляется отек.

Симптоматика и диагностика

Явным симптомом заболевания выступает сам отек, который хорошо видно при визуальном осмотре. Кожа в месте поражения не меняет своего цвета, зуда, как правило, пациент тоже не чувствует. Если поражена зона гортани, то проявляются следующие симптомы:

  • охриплость голоса;
  • лающий кашель;
  • затрудненное и шумное дыхание;
  • гиперемия лица, сменяющаяся бледностью.

Возможно проявление тошноты и рвоты, резь в животе.

Методики лечения

Представляет большую опасность, если отек Квинке распространяется на область гортани и вызывает удушье. Причем произойти это может очень быстро, поэтому при первых же признаках заболевания необходимо срочно обратиться в медицинское учреждение. Если помощь не оказана своевременно, то есть риск развития гиперкапнической комы, приводящей к летальному исходу. При стабилизации состояние важным является комплексное обследование у аллерголога.

При лечении отека применяются антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды. В случае развития асфиксии могут потребоваться инъекции адреналина.

Лечение ангионевротического отека в Липецке можно получить, посетив аллерголога клиники Андромеда. Наши врачи оперативно выявят причину аллергии и помогут не допустить опасные для жизни симптомы. Далее для пациента будет разработана индивидуальная схема лечения с учетом особенностей его организма. 

Отек КВИНКЕ - ангионевротические отеки | НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ангионевротический ОТЕК

Отек Квинке или ангионевротический отек – заболевание аллергической этиологии, проявляющееся выраженным отеком слизистых оболочек и подкожно-жировой клетчатки. Чаще отек Квинке появляется в области лица и шеи, на руках, в редких случаях может быть отек внутренних органов.
Возникает отек Квинке чаще у лиц с аллергическими заболеваниями. Ангионевротический отек чаще появляется в детском возрасте, а также у женщин.
Причины:
Отек Квинке может быть аллергическим и псевдоаллергическим
.
Аллергический отек Квинке появляется при контакте с аллергеном. Для развития аллергической реакции организм уже должен быть сенсибилизирован - встреча с аллергеном уже была, и в организме выработались антитела. При повторном попадании этого аллергена в месте контакта вызывается воспаление: появляется расширение мелких сосудов, повышается их проницаемость и вследствие этого возникает отек тканей.
Аллергеном могут быть:
Пищевые продукты
(цитрусовые, шоколад, яйца, рыбные продукты, различные ягоды).
Лекарственные препараты. Наиболее часто бывает реакция на антибиотики, обезболивающие, вакцины. Реакция может быть вплоть до анафилактического шока, особенно если препарат вводится инъекционно. Редко вызывают анафилактический шок витамины, оральные контрацептивы.
Цветочная пыльца.
Укусы различных насекомых.
Шерсть и продукты жизнедеятельности животных.
Косметика.
Псевдоаллергический отек является наследственным заболеванием, у больных наблюдается патология системы комплемента. Данная система отвечает за запуск аллергической реакции. В норме реакция запускается только при попадании аллергена в организм. А при патологии системы комплемента активация воспаления происходит и от теплового или химического воздействия, в ответ на стресс.
Иногда выявить точную причину появления отека Квинке невозможно, тогда говорят об идиопатическом развитии отека.
К развитию отека Квинке могут предрасполагать следующие патологии:
гипотиреоз;
хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
аутоиммунные болезни;
гельминтозы.
Также данные заболевания способствуют развитию рецидивирующего течения.
Наследственный ангионевротический отек

Наследственный ангионевротический отек (НАО) – это врожденное хронически протекающее заболевание, которое является первичным иммунодефицитом, обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется возникновением повторяющихся отеков той или иной части тела. Отечность может возникать на любых участках кожных покровов или слизистых оболочек и органах пищеварения. При поражении дыхательной системы данное заболевание становится опасным для жизни больного. Примерно в 25 % случаев недуг провоцируется спонтанной мутацией.
Причины: Исследователи-генетики смогли установить, что в 98 % случаев НАО развивается из-за изменений расположенного на 11-й хромосоме гена C1NH, который отвечает за кодирование ингибитора эстеразы С1. Его разнообразные мутации вызывают развитие неодинаковых форм заболевания, схожих по своим симптомам, но отличающихся по диагностическим критериям.
Механизм развития: При нарушениях в функционировании ингибиторов С1, С2 и С4 запускается иммунная реакция, которая сходна с патогенезом аллергической крапивницы. Из-за этого расширяются кровеносные сосуды, проницаемость их стенок повышается и компоненты плазмы «просачиваются» в межклеточное пространство тканей кожи, слизистых или органов.
Классификация: Специалисты выделяют 3 основных типа НАО. Их симптомы схожи и отличаются незначительно, а для дифференцирования форм применяются диагностические тесты. Такая тактика в обследовании больного крайне важна, так как план лечения составляется в зависимости от формы заболевания.
Симптомы: В подавляющем большинстве случаев сразу после рождения ребенка НАО никак не проявляется. Очень редко его первые признаки возникают после 1-2 лет, чаще дебют заболевания происходит в подростковом возрасте или после 20 лет. В более редких случаях недуг впервые проявляется в среднем или пожилом возрасте.
Обычно первому приступу отечности предшествует какой-то значительный фактор или событие:
гормональный всплеск при половом созревании;
эмоциональный стресс;
любые травмы;
перенесенная операция или стоматологическая манипуляция;
тяжелое заболевание;
прием некоторых лекарств.
После дебюта НАО последующие приступы могут возникать и под воздействием менее значимых предрасполагающих факторов. Рецидивы заболевания со временем возникают чаще.
Обычно НАО проявляется отечностью кожных покровов конечностей, лица, шеи или слизистых оболочек ротовой полости, гортани и глотки. У больного возникают жалобы на изменения голоса, затрудненность дыхания и глотания. В тяжелых случаях отечность дыхательных путей приводит к развитию асфиксии. В ряде случаев удушье вызывает наступление смерти.
Диагностика: Для диагностики наследственного ангионевротического отека выполняют:
осмотр и изучение жалоб пациента – во время обострения обнаруживаются отеки, больные могут предъявлять жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту и нарушения пищеварения;
сбор семейного анамнеза – в большинстве случаев выявляются данные о наличии похожих симптомов у родственников нескольких поколений;
анализы крови на уровень ингибитора С1 и компонентов комплементов С1, С2 и С4;
молекулярно-генетические тесты – в гене C1NH выявляются мутации.
Лечение: Лечение НАО проводится во время обострения (для устранения симптомов) и во время ремиссий (для предотвращения приступов).
Начало специфического лечения наследственного ангионевротического отека должно начинаться как можно раньше. Желательно, чтобы необходимые препараты назначались уже во время первого приступа отечности.
При возникновении отека кожи или слизистых, болях в животе необходимо обратиться к аллергологу-иммунологу. Если отечность провоцирует затруднение дыхания, то больному следует вызвать бригаду скорой помощи.

Отек Квинке симптомы и лечение в Поликлинике № 1 РАН

Содержание:

Риски от ангионевротического отека

Ангионевротический отек – это такое состояние, которое возникает в результате действия аллергена или антигена, которые запускают местную воспалительную реакцию с отеком слизистых оболочек и подкожной клетчатки. Чаще всего данное патологическое состояние развивается быстро или даже молниеносно, несколько реже нарастает в течение нескольких часов. К наиболее опасным относят отек гортани (при этом прекращается поступление кислорода и может наступить смерть), анафилактический шок или астматический статус.

Причины заболевания

В большинстве случаев причиной ангионевротического отека является аллергическая реакция 1 типа – реакция немедленной гиперчувствительности. Наиболее часто такая реакция отмечается на яды жалящих насекомых, лекарственные препараты или пищевые ингредиенты. При их первом контакте с иммунными клетками организма образуются специфические антитела —  Ig E, которые фиксируются на таких клетках, как тучные и базофилы. При повторном попадании данных веществ в организм, антитела взаимодействуют с антигеном или аллергеном и активируют вышеуказанные клетки – из них выделяются биологически активные вещества: гистамин, гепарин, лейкотриены, брадикинин и другие), которые вызывают сокращение гладкой мускулатуры, отек, повышение проницаемости сосудов и многие другие эффекты. Ангионевротический отек также может быть псевдоаллергическим – происходит высвобождение перечисленных выше веществ не по иммунному типу,  а в результате прямого взаимодействия базофилов и тучных клеток с антигенами. Например, достаточно часто возникает ангионевротический отек при приеме таких препаратов, как ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина. Выделяют врожденный комплемент зависимый отек Квинке (дефицит ингибитора комплемента приводит к повышенной активности комплемента с повышенным образованием биологически активных веществ),  ангионевротический отек от физического воздействия (вибрационный, от сдавления) и холодовой, а также идиопатический  (с неустановленной этиологией).

Проявление болезни

Клиническая картина зависит от того, в какой области развивается отек, однако выделяют несколько общих критериев: появляется видимый и пальпируемый локальный отек кожи и слизистых оболочек или подкожной клетчатки (на лице, половых органах, конечностях, в гортани) с зудом и чувством онемения, который может осложниться анафилактическим шоком; процесс характеризуется быстрым началом и таким же неожиданным разрешением процесса.  Отек кожи и слизистых сопровождается покраснением, локальным повышением температуры, зудом и болезненностью. При отеке гортани на раннем этапе появляются такие симптомы, как хриплый голос, першение, затруднение глотания и дыхания, чувство удушья.  При отеке стенки кишечника возникает болевой синдром, тошнота, рвота и диарея, при отеке стенки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала – задержка мочи, боль при попытки мочеиспускания.

Диагностика отека

Диагностировать и купировать ангионевротический отек должен уметь врач любой специальности, однако аллерголог-иммунолог сможет установить причины и при необходимости назначить профилактическое лечение, дать рекомендации по самостоятельному купированию.

Для диагностики помимо характерных жалоб необходимо выявлять в анамнезе факторы, которые могли бы выступать в качестве аллергенов или антигенов, проводить физикальный осмотр для исключения осложнений. Дополнительно может проводиться лабораторная диагностика с определением иммунологических показателей – уровня иммуноглобулинов общих и специфических, уровень комплемента и его фракций,  скарификационные тесты и другие методы аллергодиагностики.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с такими заболеваниями, как воспалительный инфильтративный процесс, дерматиты, тромбофлебиты и другими состояниями.

Лечение отека Квинке

Лечение должно включать ограничение поступления предполагаемого аллергене в организм, необходимо принять внутрь или ввести внутримышечно антигистаминный препарат или глюкокортикоид. При развитии у пациентов таких осложнений, как анафилактический шок (распространение отека, падение артериального давления, затруднение дыхания, коллапс), выраженный ларингоспазм, отек кишечника, отсутствие эффекта от проводимого лечения – следует госпитализировать пациента в стационар. Отек гортани требует введения адреномиметика адреналина, гидрокортизона и антигистаминных препаратов для быстрого купирования состояния и предотвращения асфиксии.

Крапивница и отёк Квинке — Лечение аллергии и астмы в Аллергомед

Крапивница – это заболевание, вызываемое различными факторами, характеризующееся появлением кожной сыпи, первичным элементом, которой является волдырь.

Отек Квинке (гигантская крапивница, ангионевротический отек) – это наследственное или приобретенное заболевание, характеризующееся отеком кожи, подкожной клетчатки, а так же слизистой оболочки различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной).

Наиболее частые причины крапивницы и отеков Квинке

  1. Пищевые продукты: рыба, рыбная икра, ракообразные (раки, креветки, крабы), молоко, яйца, орехи, бобовые, цитрусовые, шоколад, мед, сыр, клубника, пищевые красители и консерванты.
  2. Лекарственные препараты: антибиотики, витамины группы В, белковые препараты (плазма, кровь, иммуноглобулин), миорелаксанты, рентгеноконтрастные вещества, противовоспалительные препараты  и т.д.
  3. Укусы насекомых.
  4. Паразиты (простейшие, гельминты).
  5. Инфекционные агенты: вирусы (гепатита В и С), бактерии, грибы. У большинства больных имеются очаги инфекции в ЛОР – органах, ротовой полости, пищеварительной системе, в урогенитальном тракте.
  6. Физические факторы давление, холод, тепло, инсоляции, физические нагрузки.
  7. Химические вещества: соли металлов (хром, никель, кобальт), латекс, мази, кремы, бытовая химия.
  8. Аэроаллегены: бытовые (домашняя пыль), эпидермальные, пыльцевые (см. раздел Аллергический ринит – классификация аллергенов).
  9. Психогенные факторы (нервно- психическое перенапряжение, острая стрессовая ситуация, хроническая тревога).
  10. Болезни пищеварительной системы, опухолевые заболевания, коллагенозы, порфирия.
  11. Часто причину крапивницы и отека Квинке выявить не удается. В этом случае говорят об идиопатической крапивнице.

Основные симптомы

Крапивница и отек Квинке бывают острые и хронические.

Крапивница характеризуется появлением волдырей различного размера, сопровождающихся кожным зудом. Волдыри появляются внезапно и исчезают через несколько часов или дней. Часто повышается температура тела, появляется слабость, может понижаться артериальное давление.

Отек Квинке проявляется плотными безболезненными инфильтратами, локализующимися на лице (губы, веки), в полости рта ( мягкое небо, язык, миндалины). Примерно у четверти больных наблюдается поражение дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов). Появляется лающий кашель, приступы удушья и асфиксия. В 30% случаев появляются отеки пищевода, желудка, кишечника, что проявляется в тошноте, рвоте, нарушении глотания, болями в животе, метеоризмом, кишечной непроходимостью. Локализация процесса может проявляться со стороны мочевыделительной и нервной систем, что соответственно будет проявляться задержкой мочи и симптомами головокружения, тошнотой, рвотой, заторможенностью.

Диагностика крапивницы

  1. Характерный аллергологический анамнез.
  2. Эозинофилия крови.
  3. Повышение уровня иммуноглобулина Е.
  4. Положительные провокационные тесты на холод, на физическое усилие, на вибрацию и т.д.
  5. Требуется полное обследование желудочно-кишечного тракта, а в некоторых случаях необходимы иммунологические исследования.

Лечение крапивницы и отека Квинке

  • Исключение аллергенов или причинно значимых факторов болезни.
  • Лекарственная терапия назначается в зависимости от выявленной причины крапивницы или отека Квинке.
  • Нелекарственная терапия (см. немедикаментозные методы лечения).

Несмотря на то, что крапивница и отеки Квинке являются одними из наиболее трудно излечимых аллергических патологий, эффективность комплексного лечения составляет 95-98% хороших и отличных результатов.

В клинике «Аллергомед» существуют уникальные методики лечения этих патологий.

Отёк Квинке

Отёк Квинке

Отёк Квинке (по имени описавшего его немецкого врача Н.I. Quincke, синонимы: ангионевротический отек, гигантская крапивница) – острое аллергическое заболевание характеризующееся возникновением массивного отека кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек. Чаще всего отек Квинке развивается на лице, шее и верхней части туловища, тыльной стороне кистей и стоп.

Кто болеет отеком Квинке?

Отеком Квинке может заболеть любой человек, однако наибольший риск развития этой болезни наблюдается у людей, страдающих аллергией различного типа. Молодые женщины и дети болеют отеком Квинке чаще мужчин и пожилых людей.

Каковы причины возникновения Отека Квинке?

Различают два типа отека Квинке: аллергический и псевдоаллергический.

Аллергический отек Квинке, как и другие аллергические заболевания, возникает в результате сильной аллергической реакции организма, которая развивается в ответ на проникновение в организм специфического аллергена. Аллергический отек Квинке часто сочетается с пищевой аллергией, бронхиальной астмой, крапивницей, поллинозами.

Псевдоаллергический отек Квинке (т.е. не аллергический) развивается у людей с врожденной патологией системы комплемента. Система комплимента это группа белков крови, участвующих в развитии первичных иммунных и аллергических реакций. В крови человека эти белки находятся в неактивном состоянии и активируются только в момент и в месте проникновения в организм чужеродного антигена. У больных с псевдоаллергическим отеком Квинке система комплимента способна активироваться спонтанно или в ответ на тепловые или химические раздражения (тепло, холод), приводя к развитию массивной аллергической реакции.

Каковы симптомы отека Квинке?

Типичные симптомы отека Квинке это остро возникающий отек тканей лица, тыльной стороны ладоней, шеи, тыльной стороны стоп. В области отека кожа бледная. Отек Квинке, как правило, не сопровождается зудом. Развившийся отек бесследно исчезает в течение нескольких часов или дней. Наиболее опасной формой отека Квинке является отек глотки, гортани, трахеи который наблюдается у каждого четвертого больного с отеком Квинке. У таких больных внезапно появляется беспокойство, затруднение дыхания, возможна потеря сознания. Осмотр слизистой горла у таких больных выявляет отечность мягкого неба и небных дужек, сужение просвета зева. В случае распространения отека на гортань и трахею больной может погибнуть от удушья.

У детей отек Квинке проявляется более или менее ограниченными очагами отека кожи и слизистых оболочек.

Лечение отека Квинке

Лечение отека Квинке направлено на подавление аллергической реакции. Во всех случаях отека Квинке следует помнить об опасность поражения дыхательных путей и смерти больного от удушья. В случаях, когда у больного развиваются симптомы характерные для поражения глотки и гортани нужно немедленно вызвать скорую помощь. Больной с отеком гортани нуждается в срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Неотложная помощь отека Квинке включает:
Внутримышечное или внутривенное введение димедрола, супрастина, кларитина или другого противогистаминного препарата. Если нет возможности ввести препарат внутримышечно нужно положить таблетку больному под язык.
Подкожное введение 0,1% раствора адреналина
Введение гормональных препаратов ( преднизодон, дексаметазон)

Профилактика отека Квинке

Профилактика отека Квинке заключается в соблюдении строгой диеты (исключение аллергенов), исключение аллергенов из окружения больного, профилактический прием антигистаминных препаратов во время цветения растений или контакта с другими аллергенами.

Крапивница острая и хроническая. Отек Квинке

Классическое аллергическое заболевание кожи, связанное с нарушением проницаемости сосудистой стенки и отеком, часто сопровождающееся поражением сердечно-сосудистой и других систем.

Этиология

Многие лекарственные препараты, пищевые продукты; пыльцевые, бытовые, эпидермальные, бактериальные и грибковые аллергены; алкогольные напитки. Кишечные гельминты, укусы насекомых, физические факторы (холод, ультрафиолетовое облучение и др.), иногда доброкачественные и злокачественные опухоли.

Патогенез

Аллергическое заболевание, протекающее с гуморальными, циркулирующими антителами. Основным медиатором аллергической реакции является гистамин. Медиаторы вызывают расширение капилляров и повышенную проницаемость кровеносных сосудов, что ведет к гиперемии, появлению волдырей и отека.

Клиническая картина

Крапивница проявляется зудом и жжением кожи на фоне появления волдырей. Сыпь может быть размером с копеечную монету или в виде сливающихся отдельных обширных очагов неправильной формы. Если крапивница длится более 3 месяцев, она называется хронической. При гигантской крапивнице (отеке Квинке) подвергаются отеку глубоколежащие отделы кожи и подкожной клетчатки. Ангионевротический отек Квинке, возникая на слизистых оболочках, может вызвать нарушение функции различных органов и систем. При отеке гортани возможно затруднение дыхания вплоть до асфиксии. При локализации на слизистых оболочках других органов – дизурические явления, симптомы острого гастроэнтерита, непроходимости кишечника. Отек Квинке держится от нескольких часов до нескольких суток и исчезает бесследно. При пищевой аллергии, при глистной инвазии он может принять рецидивирующее течение. При контактной крапивнице, возникающей от соприкосновения с амброзией, примулой, ядовитым плющом (фитодерматит), железистым содержимым гусениц, косметическими средствами, другими гаптенами в условиях производства, высыпания могут проявляться остро, быстро или много часов спустя, при расчесывании их отмечается распространение за пределы контакта названных веществ с кожей.

При детской крапивнице отмечается появление мелких волдырей на фоне экссудативного диатеза, повышенной чувствительности к ряду пищевых продуктов.

Лечение

1. Отстранение от контакта с аллергеном (см. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РИНИТЫ).

2. Антигистаминные препараты (см. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ).

3. Гипоаллергенная диета и дезинтоксикационная терапия.

4. Для улучшения микроциркуляции и снижения проницаемости сосудистой стенки назначаются аскорбиновая кислота и глюконат кальция.

5. В случаях отека гортани, абдоминального синдрома подкожно вводятся раствор адреналина и раствор эфедрина, преднизолон или гидрокортизон внутривенно капельно или внутримышечно. При отеках Квинке с локализацией в области гортани дополнительно рекомендуется дегидратационная терапия. При нарастании асфиксии и отсутствии эффекта от проводимой терапии показана трахеостомия.

При хронической крапивнице следует тщательно обследовать больного для выявления сопутствующих заболеваний и их коррекции. Может быть рекомендована гипосенсибилизирующая терапия в виде внутривенного введения раствора аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе хлорида натрия № 5 1 раз в сутки, или раствора тиосульфата натрия, или гистаглобина по схеме.

Из противозудных средств можно рекомендовать местно в аэрозолях аллергодил или гистимет, или смазывание раствором ментола, раствором лимонной кислоты. Противозудное действие оказывают кортикостероидные мази или кремы (элоком), радоновые ванны или гипнотерапия.

Ангионевротический отек

Практически каждый врач в своей практике встречается с так называемым ангионевротическим отеком, или отеком Квинке. Врачи нашего стационара так же не являются исключением: достаточно часто в стационарное отделение СМП поступают пациенты с указанной нозологией.

Впервые данное заболевания описано в 1586г. Немецкий врач Генрих Квинке подробно описал его в 1882г. В связи с этим в различной медицинской литературе мы часто можем встретить данное заболевание под названием «отек Квинке».

Ангионевротический отёк, или отёк Квинке — реакция на воздействие различных биологических и химических факторов.

Эпидемиология

Всемирная организации по аллергии (The World Allergy Organization) отмечает, что крапивница и ангионевротический отек поражают до 20% населения. По ее оценкам, примерно 10-20% населения могут испытывать по крайней мере 1 эпизод ангионевротического отека в течение жизни.

Около 40-50% пациентов с хронической крапивницей имеют в анамнезе эпизоды ангионевротического отека и около 10% имеют только клинику ангионевротического отека. Около 1% населения страдают хронической крапивницей. Учитывая эти данные, до 0, 5% населения страдают хроническим или рецидивирующим ангионевротическим отеком.

Патофизиология

Ангионевротический отек – это отек глубоких слоев дермы и подкожных тканей вследствие повышения проницаемости сосудов и излияния внутрисосудистой жидкости.

Известными медиаторами повышения проницаемости сосудов являются:

  • производные тучных клеток (например, гистамин, лейкотриены, простагландины)
  • Брадикинин и медиаторы, производные системы комплемента

Медиаторы, производные тучных клеток имеют тенденцию поражать также и поверхностный слой подкожной ткани. Здесь медиаторы вызывают крапивницу и зуд, которыми обычно сопровождается опосредованный тучными клетками ангионевротический отек. При ангионевротическом отеке, опосредованном брадикидином, крапивница и зуд отсутствуют.

Ангионевротический отек может быть острого и хронического типа (сохраняться более 6 недель). Это заболевание имеет наследственную и приобретенную формы.

Этиология

Более 40% хронического ангионевротического отека является идиопатическим. Иногда причиной является хроническое употребление не вызывающих опасений лекарственных препаратов или иных синтетических продуктов (например, пенициллина в молоке, лекарств безрецептурного отпуска, консервантов, других пищевых добавок). Травма, хирургические процедуры и стресс являются частыми неспецифическими триггерами для приступов ангионевротического отека.

Частыми причинами ангионевротического отека являются:

- Гиперчувствительность (например, продукты питания, лекарства (чаще всего ингибиторов АПФ и НПВС) или укусы насекомых). Ингибиторы АПФ являются в 30% случаев причиной острого ангионевротического отека, наблюдаемого в отделениях скорой помощи. Ингибиторы АПФ непосредственно повышают уровни брадикинина. Крапивницы в данном случае не возникает. Ангионевротический отек может возникнуть вскоре после начала приема препаратов или через годы после начала терапии.

- Физические стимулы (например, холод или вибрации)

- Аутоиммунное заболевание или инфекция

- Наследственные факторы

Демографические данные

Ангионевротический отек встречается во всех возрастных группах. У лиц, предрасположенных к ангионевротическому отеку, имеет место тенденция увеличения частоты приступов после подросткового периода, причем пик заболеваемости приходится на третье десятилетие жизни. Наблюдается постоянное увеличение частоты госпитализаций по поводу ангионевротического отека (3% в год). Уровень госпитализации наиболее высок среди лиц в возрасте 65 лет и старше.

Аллергические реакции на пищу чаще встречаются у детей. Средний возраст ангионевротического отека, вызванного ингибиторами АПФ, составляет 60 лет.

Хронический идиопатический ангионевротический отек чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Другие виды ангионевротического отека не демонстрируют сильного полового перевеса.

Никакой специфической расовой предрасположенности к ангионевротическому отеку не существует. Тем не менее, люди негроидной расы более «чувствительны» к ингибиторам АПФ.

Прогноз

Прогноз для пациентов с ангионевротическим отеком зависит от этиологии и определяется следующим образом:

Ангионевротический отек с идентифицируемыми причинами - если триггер (ы) можно определить и избежать, ангионевротический отек можно предотвратить.

Ангионевротический отек без идентифицируемых причин клинически протекает чрезвычайно изменчиво. Течение - от легкого до тяжелого, продолжительность - от нескольких дней до многих лет; ответ на традиционное лечение менее непредсказуем. При хроническом варианте течения заболевания часто необходимо пожизненное медикаментозное лечение.

Острый ангионевротический отек

Острый ангио­невротический отек является опосредованным тучными клетками в > 90% случаев. Механизмы, опосредованные тучными клетками, обычно сопровождается острой крапивницей (локализованные волдыри и отеки на коже).

Клинические проявления

Ангионевротический отек часто имеет асимметричную форму и слегка болезненен. Особенно подвержены отеку области век, губ, лица, языка, а также тыльная сторона рук и ног, гениталии. Отек верхних дыхательных путей может вызвать респираторный дистресс и стридор, который иногда ошибочно принимают за астму. Может иметь место полная обструкция дыхательных путей. Отек слизистой оболочки кишечника может вызвать тошноту, рвоту, болезненные колики в области живота и/или диарею.

  • Может развиться в течение минут или же в течение нескольких часов
  • Может сопровождаться проявлениями, свойственными аллергическим реакциям (например, зудом, крапивницей, гиперемией, бронхоспазмом, анафилатическим шоком)

Диагностика

Основа диагностики - клиническая оценка

Пациенты с локализованным отеком без крапивницы опрашиваются, в частности, на предмет использования ингибиторов АПФ. Причина зачастую является очевидной, и диагностические тесты проводятся редко.

Лечение

Общие подходы

Пациенты с умеренной и тяжелой формой ангионевротического отека часто госпитализируются в стационары. Длительное стационарное лечение ангионевротического отека обычно не требуется при своевременном начале терапии.

Клиницисты должны попытаться определить, а пациенты должны избегать таких триггеров, как пищевые аллергены, наркотики, воздействия холода, жары, вибрации, давления, приема НПВС, ингибиторов АПФ. Пациентам с тяжелыми формами отека Квинке в анамнезе следует рекомендовать постоянно носить с собой предварительно заполненный автоинжектор с адреналином и пероральные антигистаминные препараты и, в случае возникновения серьезной реакции, использовать эти средства как можно быстрее, а затем обратиться в отделение неотложной медицинской помощи.

При развитии острого ангионевротического отека на догоспитальном этапе лечения необходимо:

    1. Прекратить дальнейшее поступление предполагаемого аллергена в организм
    2. Внутривенно или внутримышечно ввести преднизолон 1 мг на кг;
    3. антигистаминные препараты: димедрол 1%-1мл; тавегил 2%- 2мл, возможно применение препаратов нового поколения (семпрекмс, кларитин и прочие).
    4. При пищевой аллергии принять слабительное, энтеросорбенты
    5. при нарастающем отёке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью при неэффективности терапии следует провести интубацию или коникотомию.

Антигистаминные препараты первого поколения недороги и эффективны, но сонливость и антихолинергические эффекты могут вызывать определенные проблемы. Из-за потенциальных седативных эффектов пациенты должны быть предупреждены о вождении автомобиля и эксплуатации тяжелой техники.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

  • Продолжение мероприятий по прекращению поступления аллергена:
  • Антигистаминные препараты: димедрол 1%-1мл; тавегил 2%-2 мл
  • Глюкокортикоиды: преднизолон из расчета 1 мг на кг или дексаметазон в аналогичной дозировке.
  • При развитии отека гортани пациенту необходимо немедленно ввести дополнительно к указанной терапии ГКС и антигистаминными препаратами подкожно 0, 1% раствор адреналина в дозе, соответствующей возрасту (0, 3-0, 5-0, 8 мл). При неэффективности терапии следует провести интубацию или коникотомию. Больной с отеком гортани нуждается в срочной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При полной регрессии ангионевротического отека на фоне лечения, проведенного на догоспитальном этапе и в СтСМП возможна выписка пациента на амбулаторное лечение.

Для лечения хронических форм ангионевротического отека могут быть использованы антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст), h3-блокаторы (ранитидин, циметидин) трициклические антидепрессанты (doxepin), иммуномодуляторы (ecallantide, icatibant, C1 inhibitor human) , моноклональные антитела (omalizumab)

Учитывая большую распространенность описанной нозологии, с ней может столкнуться врач любой специальности в любое время суток. Отделения стационара, персонал скорой медицинской помощи могут справиться с ситуацией и оказать помощь пациенту с ангионевротическим отеком, возникшем по той или иной причине в полном объеме. Для оказания подобной помощи имеются все необходимое оборудование, а персонал обладает необходимой квалификацией и знаниями для успешного лечения таких пациентов.

Статья добавлена 9 сентября 2019 г.

Отек верхних дыхательных путей | Всемирная организация по аллергии

Обновлено: июль 2015 г.
Сообщение: 2004


Обновлено
Профессор Джонатан Бернштейн, доктор медицины FAAAAI, FACAAI
Профессор кафедры внутренних болезней отделения аллергии / иммунологии
Медицинский колледж Университета Цинциннати
Цинциннати, Огайо,


Оригинальный автор:
Профессор Конни Кателарис MB BS PhD FRACP (FAAAAI FACAAI)
Доцент кафедры клинической иммунологии и аллергии
Медицинский центр Вестмид
Вестмид, Австралия

Введение

Ангионевротический отек (AE) был впервые описан Квинке в 1882 году в связи с инфекционной причиной.[1] В настоящее время НЯ классифицируют как гистаминергические или негистаминергические. [2] Первый термин подразумевает патофизиологию, аналогичную крапивнице, которая поражает эпидермис, тогда как НЯ распространяется на более глубокие слои дермы и подкожные ткани [3]. Более поздняя форма, негистаминергические АЕ, подразумевает, что гистамин и другие медиаторы тучных клеток не задействованы, и на самом деле многие формы негистаминергических АЕ могут опосредоваться брадикинином. [2, 4] Ангионевротический отек - это состояние, которое обычно хорошо разграничивается. и без питтинга.[5] При сочетании с крапивницей, которая проявляется в 40% случаев, отек может быть связан с зудом, но изолированные НЯ редко связаны с зудом. [5] Гистаминергический ангионевротический отек чаще всего поражает лицо, язык, губы и веки, но в случае НЯ, опосредованного негистаминергическим брадикинином, могут быть поражены конечности, живот, гениталии, гортань и другие части тела. Ангионевротический отек может быть опасным для жизни, когда распространяется на заднюю часть глотки и гортань. [5]

Классификация и причины отека Квинке

В спектре хронической идиопатической крапивницы (CIU) и ангионевротического отека примерно 40% пациентов испытывают как крапивницу, так и ангионевротический отек, в то время как 40% имеют только крапивницу, и до 20% имеют ангионевротический отек без крапивницы.[5] Наиболее частой причиной изолированного ангионевротического отека обычно является «идиопатический», но это диагноз путем исключения. Предрасполагающие факторы, такие как основные заболевания, лекарства, продукты питания и физические факторы, обычно могут быть исключены путем тщательного, тщательного сбора анамнеза и ограниченного лабораторного тестирования под контролем анамнеза. Примеры IgE-опосредованных реакций гиперчувствительности, которые могут быть связаны с НЯ с крапивницей или без нее, включают пищевые продукты (но на самом деле это редкая причина у взрослых, которая часто бывает вовлечена и не легко подтверждается), лекарственные препараты, укусы насекомых и ингалянты.[3] Не-IgE-опосредованная чувствительность к лекарствам, особенно к аспирину и другим нестероидным противовоспалительным препаратам и ингибиторам АПФ, также встречается, но не является гистаминергическим. [3, 5] Для ASA и NSAID вероятная причина - чрезмерное производство лейкотриенов. из-за необратимого и обратимого ингибирования циклооксигеназы, соответственно. [3, 5] При ангионевротическом отеке, вызванном АПФ, ингибирование ингибитора C1-эстеразы (C1-INH) приводит к избыточной продукции брадикинина. [6-9] Наследственные НЯ, которые являются аутосомно-доминантными. и связанный с семейным анамнезом примерно в 75% случаев, и приобретенный ангионевротический отек (AAE), обычно связанный с основным лимфопролиферативным заболеванием, и / или аутоантитело против C1-INH являются негистаминергическими формами AE, опосредованными брадикинином.[2, 5, 10-12] На рисунке 1 классифицируются различные типы AE, а в таблице 1 обобщены различные типы AE.

Рисунок 1: Классификация ангионевротического отека (из Cicardi M, et.al. Allergy 2014; 69 (5): 602-16) [2]

Таблица 1: Классификация ангиодема [2]

Наследственный ангионевротический отек (НАО)

Уильям Ослер впервые описал пациента с отеком пяти поколений в семье с тем, что сегодня называется наследственным ангионевротическим отеком (НАО).[1] Только в 1963 году Дональдсон и Эванс описали биохимический дефект, связанный с отсутствием C1-INH. [13] Исследования на мышах, проведенные Davis et.al. продемонстрировали, что брадикинин был предполагаемым медиатором, участвующим в НАО. [14]

Классификация наследственного ангионевротического отека

HAE существует в двух подтипах: тип 1, на который приходится 85% случаев, и тип 2, на который приходится 15% случаев. [2] Первый представляет собой аутосомно-доминантное количественное заболевание с мутантным геном, приводящее к заметно подавленному уровню белка C1-INH в результате аномальной секреции или внутриклеточной деградации.Форма типа 2 также является аутосомно-доминантной, но обычно возникает из-за точечной мутации, приводящей к синтезу дисфункционального белка C1-INH. [2] Для обоих типов 1 и 2 функциональный уровень C1-INH заметно низкий. [2] Для типа 1 количественный белок C1-INH также низкий, тогда как для типа 2 уровень C1-INH может быть нормальным или даже повышенным. [2] Следовательно, для окончательного диагноза требуется надежный функциональный анализ для измерения активности C1-INH. [15] Третий тип HAE с нормальным комплементом и функцией C1-INH также был описан с мутацией фактора XII или без нее, встречающейся чаще, но не исключительно у женщин.[16]

Эпидемиология HAE

Достоверные данные об эпидемиологии НАО отсутствуют. Однако считается, что распространенность среди населения во всем мире колеблется от 1:10 000 до 1:50 000. Данные о заболеваемости НАО отсутствуют. Нет никаких расовых или гендерных пристрастий. [17]

Клинические проявления HAE

Симптомы НАО могут проявляться уже через 6 месяцев, но начало обычно проявляется впервые в возрасте от 6 до 11 лет. [18, 19] Отеку может предшествовать продромальный период, который может представлять собой широкий спектр ощущений, в том числе ощущений. беспокойства, тошноты, покалывания или классической серпигинозной сыпи, Erythema Marginatum.[2, 20] Отек может развиваться периферически, в области живота, гениталий, шеи, лица, губ, языка и, в наиболее тяжелых случаях, в горле. Он может начаться в одной части тела и распространиться на другую, и одновременно могут быть задействованы несколько систем органов. Однако наиболее частыми локализациями приступов являются периферические конечности и живот. Как только начнется отек, без лечения может пройти несколько дней. Например, типичные приступы брюшной полости могут длиться 2-5 дней, но у некоторых пациентов полное излечение может занять более недели.Клинические симптомы полностью зависят от расположения опухоли. Часто пациенты могут сказать, что спровоцировало приступ, например, стресс, травма (физическая или медицинская процедура), у женщин во время менструации, но многие пациенты не знают, что вызывает приступ. [2, 20]

Наиболее зловещим проявлением НАО является подслизистый отек гортани или глотки, который при неправильном лечении может привести к смерти от удушья. У пятидесяти процентов пациентов с НАО в какой-то момент жизни будет эпизод отека горла.[21] Таким образом, возможность обструкции дыхательных путей и асфиксии следует обсудить с пациентами и их семьями, а также выделить план действий, включая доступность терапии по требованию и обращение в ближайшее отделение неотложной помощи. [22] Отек живота может имитировать проявления острого живота, что приводит к ненужным хирургическим процедурам со стороны врачей, не знакомых с НАО. К счастью, такие ситуации становятся все реже. [2, 5, 20] Напротив, у пациентов с НАО все еще могут быть острые абдоминальные состояния, которые могут быть или не быть связаны с их НАО, такие как холецистит, аппендицит или ишемический кишечник, которые необходимо исключить. особенно в ситуациях, когда боль не уменьшается с помощью терапии по требованию.

Пациенты с НАО имеют повышенную частоту аутоиммунных заболеваний. В одном исследовании сообщалось, что примерно у 12% пациентов с НАО имеется ассоциированное аутоиммунное расстройство [23].

Отек гортани при HAE

Асфиксия - самая частая причина смертности при НАО. Ретроспективный опрос 58 пациентов с НАО из 46 семей показал, что 23 человека умерли от удушья в возрасте от 20 до 50 лет из-за отека гортани в течение 10 лет [24]. Они также сообщили о 6 дополнительных случаях удушья из-за отека гортани, когда опухоль прогрессировала в течение 1-14 часов, в среднем 7 часов.Одним из этих случаев был 9-летний мальчик мужского пола, у которого в течение 20 минут наблюдалось нетипичное быстрое нарастание отека. Ранние симптомы, о которых сообщили эти люди, включали ощущение стянутости в «горле», ощущение комка (шара) в «горле», охриплость голоса, дисфагию и прогрессирующую одышку. [24] Следует отметить, что в большинстве случаев отек гортани со смертельным исходом возникает у пациентов, ранее не имевших отека горла. С появлением профилактических (pdC1-INH и андрогенов) терапии по требованию (pdC1-INH, rC1-INH), Icatibant и Ecallantide значительно снизилась смертность от HAE.[21, 25, 26]

Диагностика HAE
У

пациентов с HAE низкий уровень C4 во время и между приступами, тогда как уровни C2 обычно низкие во время приступа, но могут нормализоваться между приступами. По этой причине C4 считается лучшим скрининговым тестом для определения того, может ли пациент с ангионевротическим отеком de novo иметь HAE или AAE. [4, 5, 10, 12] Иногда уровень C4 может быть немного низким из-за плохой лабораторной обработки или вторичный по отношению к гетерозиготной недостаточности C4. Если уровень C4 в норме и есть высокое подозрение на НАО, то его следует повторить во время приступа вместе с количественным и функциональным уровнями C1-INH.[4, 5, 10, 12] C1Q использовался для дифференциации HAE от AAE, но только 70% AAE имеют низкий C1Q, а у некоторых пациентов с HAE также может быть низкий C1Q. [27-29] Уровни комплемента 4 низкие. потому что комплемент постоянно потребляется в отсутствие C1-INH. Если известен семейный анамнез НАО, то для недиагностированных членов семьи следует получить C4 вместе с количественным уровнем C1-INH и функциональным анализом. Все пациенты с НАО должны иметь пониженный функциональный уровень C1-INH, в зависимости от анализа, ниже 40-50%.[4, 5] HAE типа 1, который обнаруживается у 85% пациентов с HAE, характеризуется низким C4, сниженным C1-INH, количественным и функциональным уровнями, тогда как HAE типа 2 характеризуется низким C4, нормальным или высоким C1- Количественные уровни INH и низкий функциональный C1-INH. [4, 5] При обоих типах HAE, C1Q обычно будет нормальным. [4, 5] В таблице 2 приведены профили комплемента, связанные с различными типами ангионевротического отека. [5] Рисунок 2 иллюстрирует алгоритмический подход к диагностике НАО. [5]

Таблица 2.Дополнительные профили для различных типов отека Квинке [5]

Рис. 2. Алгоритм диагностики ангионевротического отека [5]

Патофизиология HAE

C1-INH, член семейства ингибиторов сериновых протеаз, представляет собой одноцепочечный гликопротеин с молекулярной массой 104 000, который циркулирует в плазме в концентрации около 150 мкг / мл. [30] Это важный регуляторный белок каскада комплемента, поскольку он инактивирует комплекс эстеразы C1.[30] C1-INH регулирует активность свертывающей, фибринолитической, кининовой систем и систем комплемента. Недостаток C1-INH или его активности приводит к аномальной активации классического пути комплемента, что приводит к низким уровням C4 и C2. [30] Однако, что более важно патологически, C1-INH регулирует способность калликреина активировать высокомолекулярный кининоген, который расщепляется с образованием брадикинина, сигнального медиатора, ведущего к расширению сосудов и экстравазации жидкости из кровеносных сосудов.Кроме того, C1-INH регулирует способность каликреина активировать фактор XII, который после преобразования в фактор XIIa также регулирует преобразование в фактор XI и способность фактора XIIa активировать прекалликреин плазмы [30].

Генетика HAE

HAE имеет аутосомно-доминантный тип наследования, хотя в некоторых семьях это не всегда верно, поскольку в одних семьях может быть 50% пораженных потомков, тогда как в других может быть 25% или 75% потомков с поражением [31]. У большинства пациентов с HAE есть мутации в гене SERPING1 , который кодирует C1-INH, расположенный в q12 – q13.1 область хромосомы 11, что приводит к снижению или нефункциональной активности C1-INH в плазме. Все пациенты с HAE наследуют один нормальный и один аномальный ген SERPING1, который либо нефункционален и не транскрибируется (тип 1), либо кодирует синтез нормальных количеств аномального белка (тип 2). [31] Важно отметить, что описано более 250 различных мутаций в SERPING1 , начиная от нуклеотидных замен и небольших вставок и заканчивая большими делециями и дупликациями, что приводит к низкой функциональной активности и недостаточным уровням C1-INH или нормальным / высоким уровням. белка C1-INH с низкой функциональной активностью [32].Поскольку ген SERPING настолько полиморфен и склонен к мутациям, примерно 25% больных имеют мутации de novo и, следовательно, могут иметь клинические проявления без семейного анамнеза болезни. [31]

Управление HAE

Лечение НАО включает план действий при эпизодах острого отека и стратегию долгосрочной профилактики, которая будет отличаться у детей и взрослых [22]. Краткосрочная профилактика (см. Ниже) очень эффективна для предотвращения возникновения приступов отека у пациентов, перенесших травматические операции на голове и шее, стоматологические процедуры или другие инвазивные медицинские процедуры.[33] Пациенты с НАО должны находиться под пристальным наблюдением с течением времени, чтобы определять частоту, тяжесть и локализацию приступов, а также определять, снижает ли назначенная терапия частоту и тяжесть приступов, а также улучшает качество жизни. [34]

Острые приступы HAE

С появлением ряда методов лечения по требованию, таких как плазменная (Berinert) и рекомбинантная (Ruconest) заместительная терапия C1-INH, антагонист рецептора 2 брадикинина (Icatibant) и ингибитор каликреина (Ecallantide), подход к лечению острого Приступы HAE резко изменились.В ходе клинических испытаний фазы 3 было обнаружено, что каждый из этих методов лечения значительно сокращает продолжительность приступа, особенно при применении в первые четыре часа после начала приступа. В таблице 3 перечислены различные методы лечения по требованию, их действие, дозировка, механизмы, а также их преимущества и недостатки. [2, 10] Все пациенты с НАО должны иметь по крайней мере одну терапию по требованию, доступную в любое время для лечения острого заболевания. атака. Все приступы подлежат лечению, но вопрос о том, лечится или нет, часто остается на усмотрение пациента.[2, 5, 10, 12, 22]

Таблица 3. Специальные методы лечения HAE [5]

Недавно были опубликованы рекомендации по ведению острых приступов ангионевротического отека дыхательных путей, включая приступы НАО [35]. При любом эпизоде ​​отека выше шеи пациентам с НАО следует посоветовать заняться самолечением и немедленно обратиться в отделение неотложной помощи, где можно будет наблюдать за прогрессированием приступа, получать дальнейшее лечение и, при необходимости, интубировать, чтобы предотвратить нарушение дыхательных путей.[35]

Свежезамороженная плазма (СЗП), содержащая ингибитор эстеразы С 1 , ранее использовалась для лечения острых приступов в прошлом, но может возникнуть парадоксальное обострение из-за добавления субстрата, а также повышенный риск передачи вируса. [5, 36]

Долгосрочное ведение НАО: ослабленные андрогены

17 α-алкилированных андрогенов (даназол и станозолол) давно используются для профилактики HAE. Было продемонстрировано, что андрогены увеличивают уровни C1-INH, а также уровни C4 и C2.Однако они связаны с рядом побочных эффектов, включая прибавку в весе, холестаз, токсичность печени, ожирение печени или печеночные новообразования, гипертензию и гиперлипидемию, которые могут привести к атеросклерозу. [4, 5, 22] Повышенный рост волос, увеличение веса, их углубление. голоса, нарушения менструального цикла, уменьшение размера груди и изменения либидо - все это потенциальные побочные эффекты у женщин. Пациентам с НАО, принимающим андрогены, рекомендуется посещать не реже одного раза в 6 месяцев для мониторинга функциональных тестов печени, липидного профиля, уровня КФК и анализа мочи.[37] УЗИ печени следует проводить один раз в год для выявления структурных аномалий печени. Пациенты, принимающие дозы более 200 мг в день, подвержены большему риску этих побочных эффектов. [4, 5, 22]

Доступность заместительной терапии C1-INH на основе плазмы (Cinryze) для профилактического лечения пациентов с HAE предоставила дополнительные возможности для клиницистов и пациентов. Клинические исследования показали, что это лечение снижает частоту приступов как минимум на 50% и имеет отличный профиль безопасности (Таблица 3).[38]

Решение о профилактическом лечении зависит от нескольких факторов, включая частоту приступов (т. Е.> 1 приступ в месяц), тяжесть приступов (т. Е. Повторяющиеся приступы брюшной полости) и локализацию (т. Е. Отек горла), но также следует принимать принимая во внимание предпочтения пациента и безопасность лечения. [4, 5, 22]

Антифибринолитические средства, транексамовая кислота и ε-аминокапроновая кислота, использовались в качестве профилактической терапии для взрослых и детей, но они не так эффективны, как андрогены и терапия C1-INH.Поскольку одобренные профилактические методы лечения детей еще не одобрены, транексамовая кислота хорошо переносится и достаточно эффективна с низкой токсичностью у детей с НАО [39]. У пациентов, принимающих эти лекарства, следует контролировать побочные эффекты, такие как мышечная слабость, миалгии, мионекроз, повышение уровня КФК, тромбоз сосудов, гипотония и утомляемость, особенно когда они используются в более высоких дозах. [5, 20, 22]

Краткосрочная профилактика HAE

Профилактическая терапия обычно необходима перед любыми инвазивными хирургическими или стоматологическими процедурами с высоким риском.Было обнаружено, что введение C1-INH в виде 1000-2000 единиц за один-два часа до процедуры очень эффективно для предотвращения приступа отека. [26, 33] Меньше информации об эффективности Икатибанта (Фиразир) или Экаллантида (Калбитор) или Доступен руконест в качестве краткосрочной профилактики. [26, 33] Пациентам, принимающим ослабленные андрогены перорально, доза была увеличена за несколько дней до процедуры, и это также оказалось эффективным, если C1-INH недоступен. [5, 12 ]

Другие меры предосторожности в HAE
Следует избегать приема ингибиторов АПФ и пероральных контрацептивов на основе эстрогена при НАО, поскольку оба эти препарата могут спровоцировать приступ.Профилактическая терапия показана перед использованием внутривенных радиоконтрастных сред, стрептокиназы или активатора плазминогена, поскольку они могут снизить уровень C1-INH, что может привести к ангионевротическому отеку. [5, 20, 22]

Если приступы не поддаются лечению, следует исследовать другие лежащие в основе заболевания или способствующие факторы. Например, хроническая инфекция или продолжающийся эмоциональный стресс могут значительно увеличить частоту и тяжесть приступов. [5, 20, 22]

Генетическое консультирование по поводу HAE

Рекомендуется генетическое консультирование пациентов с НАО, которые думают о зачатии.[40]

Приобретенный ангионевротический отек (AAE)

Терминология AAE постоянно меняется. Ранее AAE типа 1 относились к пациентам с ревматологическим заболеванием или основным лимфопролиферативным расстройством B-клеток, приводящим к повышенному потреблению комплемента и последующему дефициту C1-INH, тогда как AAE типа II относились к пациентам с антителом, направленным против C1-INH, что делает его неэффективным при регулировании. комплементарный, контактный, плазминный и фибринолитический пути.Однако было обнаружено, что многие пациенты с AAE имеют лежащее в основе лимфопролиферативное расстройство и наличие аутоантител против C1-INH, что делает устаревшую терминологию. [27, 41] Как уже упоминалось, пониженный уровень C1Q используется для дифференциации AAE от HAE (Таблица 2 ). [5]

Лечение AAE

Лечение основного заболевания потенциально может излечить AAE I типа. Сообщается, что для AAE типа 2 лечение с целью устранения блокирующего антитела с помощью плазмафереза, циклофосфамида и ритуксимаба было успешным.[42-44] Для длительного лечения было обнаружено, что 2-3 грамма транексамовой кислоты в день очень эффективны для лечения AAE, независимо от того, есть ли у них основное заболевание или аутоантитела. [27] Сообщается, что заместительная терапия C1-INH не является столь же эффективной для лечения AAE, а для формы типа 2 теоретически может действовать как субстрат для производства большего количества аутоантител. Сообщается, что терапия по требованию с использованием икатибанта и экаллантида, хотя и не одобрена для лечения AAE, эффективна для купирования приступов.[45, 46]

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и AAE

НЯ, вызванное ингибитором АПФ, встречается у 2% населения, принимающего эти агенты, но заболеваемость варьируется в зависимости от исследуемой популяции. [5, 9] Существует гораздо больший риск НЯ, вызванного АПФ, среди чернокожих по сравнению с европейцами, но нет гендерных различий. [5, 9] Большинство атак затрагивают губы, язык и глотку, но редко могут поражать живот. НЯ, вызванные АПФ, могут возникнуть в любое время после начала приема лекарства.Сообщалось, что после прекращения приема лекарства повторяющиеся приступы сохраняются в течение нескольких недель или месяцев.

Симптомы НЯ исчезают в течение 24-48 часов после отмены препарата и будут повторяться, если будет назначен другой ингибитор АПФ. НЯ по отношению к БРА могут возникать, но по другому механизму, так как перекрестная реактивность с ингибиторами АПФ отсутствует. [47] Факторы риска, о которых сообщалось для НЯ, вызванного АПФ, включают выраженное ожирение, предшествующие операции на лице или шее и предшествующую эндотрахеальную интубацию.Хотя не совсем ясно, почему только у нескольких пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, развиваются АЕ, исследователи продемонстрировали, что пациенты с нарушением кининазы 1, фермента, важного для деградации брадикинина, более восприимчивы к накоплению брадикинина, когда активность АПФ подавляется. [7, 8] Поскольку пациенты с НАО подвергаются повышенному риску обострения основного заболевания при приеме ингибитора АПФ, этот класс гипотензивных препаратов противопоказан. [5]

Патофизиология ангионевротического отека, вызванного АПФ

Ангиотензин-превращающий фермент расщепляет ангиотензин1 и брадикинин, делая их неактивными.Следовательно, ингибиторы АПФ, которые ингибируют АПФ, могут приводить к накоплению брадикинина, что приводит к НЯ, вторичным по отношению к расширению сосудов и экстравазации жидкости. [48]

Лечение ангионевротического отека, вызванного АПФ

Пациенту, принимающему ингибитор АПФ с НЯ, следует немедленно прекратить прием этого лекарства и начать прием альтернативного препарата из другой группы антигипертензивных препаратов. [5, 35] Обычная терапия антагонистами h2 / h3, пероральными кортикостероидами и адреналином обычно не эффективны.Хотя не существует одобренных методов лечения НЯ, вызванного АПФ, Икатибант оказался эффективным в предотвращении прогрессирования приступа, и испытания фазы 3 продолжаются. [49, 50] Экаллантид также выглядит многообещающим для этого показания. [51] Ранее сообщалось, что использование свежезамороженной плазмы успешно купирует приступ, если другие методы лечения недоступны. [52, 53] Несмотря на это, эти пациенты нуждаются в тщательном наблюдении, чтобы убедиться, что отек не прогрессирует до такой степени, что дыхательные пути нарушены.Пациенты могут находиться под наблюдением в отделении неотложной помощи и либо интубироваться, либо помещаться в отделение интенсивной терапии или наблюдаться в отделении, либо выписываться домой в зависимости от прогрессирования заболевания с использованием системы оценки НЯ [35]. Как уже упоминалось, даже после лечения и разрешения начального эпизода НЯ за пациентами следует внимательно наблюдать в течение нескольких недель или месяцев, поскольку может возникнуть отек. [54]

Список литературы

1. Bernstein, I.L., Наследственный ангионевротический отек: обзор современного состояния, II: историческая перспектива ангионевротического отека, не вызванного гистамином. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008. 100 (1 приложение 2): стр. S2-6.

2. Cicardi, M., et al., Классификация, диагностика и подход к лечению ангионевротического отека: консенсусный отчет Международной рабочей группы по наследственному ангионевротическому отеку. Allergy, 2014. 69 (5): с. 602-16.

3. Bernstein, J.A., et al., Диагностика и лечение острой и хронической крапивницы: обновление 2014 г. J Allergy Clin Immunol, 2014. 133 (5): стр.1270-7.

4. Cicardi, M., et al., Руководство по диагностике и лечению острого ангионевротического отека в отделении неотложной помощи: согласованное заявление группы итальянских экспертов. Intern Emerg Med, 2014. 9 (1): p. 85-92.

5. Zuraw, B.L., et al., Целенаправленное обновление параметров: наследственный ангионевротический отек, приобретенный дефицит ингибитора C1 и ангионевротический отек, связанный с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента. J Allergy Clin Immunol, 2013. 131 (6): стр.1491-3.

6. Boxer, M., Accupril- и Cozaar-индуцированный ангионевротический отек у одного и того же пациента. J Allergy Clin Immunol, 1996. 98 (2): p. 471.

7. Brown, N.J., et al., У чернокожих американцев повышенная частота ангионевротического отека, связанного с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Clin Pharmacol Ther, 1996. 60 (1): p. 8-13.

8. Byrd, J.B., A. Adam, and N.J. Brown, Ангионевротический отек, связанный с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента. Immunol Allergy Clin North Am, 2006. 26 (4): стр. 725-37.

9. Gang, C., et al., Факторы, связанные с госпитализацией пациентов с ангионевротическим отеком, индуцированным ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Allergy Asthma Proc, 2013. 34 (3): стр. 267-73.

10. Betschel, S., et al., Канадское руководство по наследственному ангионевротическому отеку. Allergy Asthma Clin Immunol, 2014. 10 (1): с. 50.

11. Cicardi, M., et al., Доказательные рекомендации по терапевтическому лечению ангионевротического отека вследствие наследственной недостаточности ингибитора C1: консенсусный отчет Международной рабочей группы. Allergy, 2012. 67 (2): с. 147-57.

12. Craig T., et al., Руководство WAO по лечению наследственного ангионевротического отека. World Allergy Organ J, 2012. 5 (12): p. 182-99.

13. Дональдсон, В. Х. и Р. Р. Эванс, Биохимическая аномалия в наследственном ангионевротическом отеке: отсутствие сывороточного ингибитора C '1-эстеразы. Am J Med, 1963. 35 : p. 37-44.

14. Davis, A.E., 3rd, Механизм ангионевротического отека при недостаточности ингибитора первого компонента комплемента. Immunol Allergy Clin North Am, 2006. 26 (4): стр. 633-51.

15. Li, H.H., et al., Анализ наследственных приступов ангионевротического отека, требующих второй дозы экалантида. Ann Allergy Asthma Immunol, 2013. 110 (3): стр. 168-72.

16. Bork, K., et al., Наследственный ангионевротический отек с нормальной активностью ингибитора C1 у женщин. Lancet, 2000. 356 (9225): стр. 213-7.

17. Bernstein, J.A., HAE update: эпидемиология и бремя болезней. Allergy Asthma Proc, 2013. 34 (1): p. 3-6.

18. Bork, K., et al., Наследственный ангионевротический отек: новые данные, касающиеся симптомов, пораженных органов и течения. Am J Med, 2006. 119 (3): p. 267-74.

19. Nanda, M.K., et al., Клинические особенности наследственного ангионевротического отека у детей. J Allergy Clin Immunol Pract, 2015. 3 (3): п. 392-5.

20. Cicardi, Доказательные рекомендации по терапевтическому лечению ангионевротического отека вследствие наследственной недостаточности ингибитора C1: консенсусный отчет Международной рабочей группы. Allergy, 2012. 67 : с. 147-157.

21. Борк К. и С.Е. Barnstedt, Лечение 193 эпизодов отека гортани концентратом ингибитора C1 у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком. Arch Intern Med, 2001. 161 (5): стр.714-8.

22. Zuraw, B.L., et al., Рекомендации Медицинского консультативного совета Ассоциации по наследственному ангионевротическому отеку США, 2013 г., по ведению наследственного ангионевротического отека, вызванного дефицитом ингибитора C1. J Allergy Clin Immunol Pract, 2013. 1 (5): p. 458-67.

23. Brickman, C.M., et al., Иммунорегуляторные расстройства, связанные с наследственным ангионевротическим отеком. II. Серологические и клеточные аномалии. J Allergy Clin Immunol, 1986. 77 (5): p.758-67.

24. Bork, K., et al., Асфиксия из-за отека гортани у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком. Mayo Clin Proc, 2000. 75 (4): p. 349-54.

25. Bork, K., A. Bygum и J. Hardt, Преимущества и риски даназола при наследственном ангионевротическом отеке: долгосрочное обследование 118 пациентов. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008. 100 (2): стр. 153-61.

26. Bork, K., et al., Риск отека гортани и отека лица после удаления зуба у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком с профилактикой концентратом ингибитора C1 и без нее: ретроспективное исследование. Хирургия полости рта, стоматология, патология полости рта, радиология полости рта и эндодонтия, 2011. 112 (1): с. 58-64.

27. Cicardi, M. and A. Zanichelli, Приобретенный ангионевротический отек. Allergy Asthma Clin Immunol, 2010. 6 (1): p. 14.

28. Cicardi, M., et al., Аутоантитела и лимфопролиферативные заболевания при приобретенной недостаточности С1-ингибитора. Medicine (Baltimore), 2003. 82 (4): p. 274-81.

29. Гиларте, М., et al., Приобретенный ангионевротический отек, связанный с наследственным ангионевротическим отеком из-за дефицита ингибитора С1. J Investig Allergol Clin Immunol, 2008. 18 (2): p. 126-30.

30. Caccia, S., C. Suffritti, and M. Cicardi, Патофизиология наследственного ангионевротического отека. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol, 2014. 27 (4): с. 159-163.

31. Walford, H.H. and B.L. Zuraw, Текущая последняя информация о клеточных и молекулярных механизмах наследственного ангионевротического отека. Ann Allergy Asthma Immunol, 2014. 112 (5): стр. 413-8.

32. Kalmar, L., et al., HAEdb: новая интерактивная база данных локус-специфических мутаций для гена ингибитора C1. Hum Mutat, 2005. 25 (1): стр. 1-5.

33. Nanda, M.K., et al., Поперечный опросник, оценивающий использование пациентом и врачом краткосрочной профилактики наследственного ангионевротического отека. Ann Allergy Asthma Immunol, 2014. 113 (2): стр. 198-203.

34. Moellman, J.J. и Дж. Бернштейн, Диагностика и лечение наследственного ангионевротического отека: перспективы неотложной медицины. J Emerg Med, 2012. 43 (2): стр. 391-400.

35. Moellman, J.J., et al., Согласованный параметр для оценки и лечения ангионевротического отека в отделении неотложной помощи. Acad Emerg Med, 2014. 21 (4): p. 469-84.

36. Prematta, M., et al., Свежезамороженная плазма для лечения наследственного ангионевротического отека. Ann Allergy Asthma Immunol, 2007. 98 (4): стр. 383-8.

37. Riedl, M.A., Критическая оценка использования андрогенов при наследственном ангионевротическом отеке: систематический обзор. Ann Allergy Asthma Immunol, 2015. 114 (4): стр. 281-288 e7.

38. Zuraw, B.L., et al., Нанофильтрованный концентрат ингибитора C1 для лечения наследственного ангионевротического отека. N Engl J Med, 2010. 363 (6): p. 513-22.

39. Farkas, H., et al., Клиническое лечение наследственного ангионевротического отека у детей. Pediatr Allergy Immunol, 2002. 13 (3): p. 153-61.

40. Caballero, T., et al., Международный консенсус и практические рекомендации по гинекологическому и акушерскому ведению пациенток с наследственным ангионевротическим отеком, вызванным дефицитом ингибитора C1. J Allergy Clin Immunol, 2012. 129 (2): p. 308-20.

41. Zingale, L.C., et al., Приобретенный дефицит ингибитора первого компонента комплемента: презентация, диагностика, курс и обычное лечение. Immunol Allergy Clin North Am, 2006. 26 (4): стр. 669-90.

42. Dreyfus, D.H., et al., Успешная терапия истощения лимфоцитов ритуксимабом B при ангионевротическом отеке из-за приобретенного дефицита белка-ингибитора C1: связь со сниженными титрами аутоантител белка-ингибитора C1. Isr Med Assoc J, 2014. 16 (5): p. 315-6.

43. Kaur, R., et al., Терапия ритуксимабом у пациента с В-клеточным лимфопролиферативным заболеванием низкой степени и сопутствующим приобретенным ангионевротическим отеком. J Asthma Allergy, 2014. 7 : p. 165-7.

44. Donaldson, V.H., et al., Ангионевротический отек с приобретенным дефицитом ингибитора C1 и аутоантитела к ингибитору C1: ответ на плазмаферез и цитотоксическую терапию. J Lab Clin Med, 1992. 119 (4): p. 397-406.

45. Zanichelli, A., et al., Лечение приобретенного ангионевротического отека икатибантом: описание случая. Intern Emerg Med, 2011. 6 (3): стр. 279-80.

46.Patel, N..S., et al., Ecallantide для лечения острых приступов приобретенной недостаточности ингибитора C1-эстеразы. Allergy Asthma Proc, 2013. 34 (1): p. 72-7.

47. Haymore, B.R., et al., Риск ангионевротического отека с блокаторами рецепторов ангиотензина у пациентов с предшествующим ангионевротическим отеком, связанным с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: метаанализ. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008. 101 (5): стр. 495-9.

48. Hoover, T., et al., Ангиотек, индуцированный ингибитором ангиотензинпревращающего фермента: обзор патофизиологии и факторов риска. Clin Exp Allergy, 2010. 40 (1): стр. 50-61.

49. Bas, M., et al., Терапевтическая эффективность икатибанта при ангионевротическом отеке, вызванном ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: серия случаев. Анналы экстренной медицины, 2010. 56 (3): с. 278-82.

50. Bas, M., et al., Рандомизированное испытание икатибанта при ангионевротическом отеке, индуцированном ингибиторами АПФ. N Engl J Med, 2015. 372 (5): p. 418-25.

51. Bernstein, J.A., et al., Эффективность экаллантида при лечении ангионевротического отека, индуцированного ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, в отделениях неотложной помощи. Ann Allergy Asthma Immunol, 2015. 114 (3): стр. 245-9.

52. Stewart, M. and R. McGlone, Свежезамороженная плазма при лечении ангионевротического отека, индуцированного ингибиторами АПФ. BMJ Case Rep, 2012. 2012 .

53.Warrier, M.R., et al., Свежезамороженная плазма при лечении ангионевротического отека, устойчивого к ингибитору ангиотензинпревращающего фермента. Ann Allergy Asthma Immunol, 2004. 92 (5): p. 573-5.

54. Loftus, P.A., et al., Факторы риска, связанные с тяжелым и рецидивирующим ангионевротическим отеком: эпидемия, связанная с ингибиторами АПФ. Ларингоскоп, 2014. 124 (11): с. 2502-7.

Обзор лечения отека Квинке, догоспитальной помощи, неотложной помощи

Автор

Томас Э. Грин, DO, MPH, CPE, MMM, FACEP, FACOEP Начальник штаба, VA Центральная система здравоохранения штата Айова; Доцент кафедры неотложной медицины Чикагского колледжа остеопатической медицины Университета Среднего Запада; Лечащий врач отделения неотложной помощи, Медицинский центр Broadlawns

Томас Э. Грин, DO, MPH, CPE, MMM, FACEP, FACOEP является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация руководителей врачей, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж Руководители здравоохранения, Национальная ассоциация качества здравоохранения

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Мэтью М. Райс, доктор медицины, доктор медицинских наук, FACEP Старший вице-президент, главный врач отделения скорой помощи Северо-Западного отделения TeamHealth; Ассистент клинического профессора медицины Школы медицины Вашингтонского университета Ожидает одобрения

Мэтью М. Райс, доктор медицины, доктор медицинских наук, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации, Национальной ассоциации врачей скорой помощи, Общество академической неотложной медицины, Медицинская ассоциация штата Вашингтон

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Эрик Д. Шрага, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Mills-Peninsula Emergency Medical Associates

Раскрытие информации: Ничего не разглашать.

Дополнительные участники

Эдвард Бессман, доктор медицины, магистр делового администрирования Председатель и клинический директор, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Джона Хопкинса Бэйвью; Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса

Эдвард Бессман, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Общества академической медицины неотложных состояний

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Недра Р. Доддс, доктор медицины Медицинский директор, Opulence Aesthetic Medicine

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Allysia M Guy, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Нижнего штата Нью-Йорка

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Ричард Х. Синерт, DO Профессор неотложной медицины, клинический доцент медицины, директор по исследованиям Медицинского колледжа Государственного университета Нью-Йорка; Консультанты, отделение неотложной медицины, госпиталь округа Кингс

Ричард Синерт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Какие осложнения отека Квинке?

  • Вакисака М., Шуто М., Абэ Х и др. Компьютерная томография желудочно-кишечных проявлений наследственного ангионевротического отека. Радиат Мед . 2008 26 декабря (10): 618-21. [Медлайн].

  • Scheirey CD, Scholz FJ, Shortsleeve MJ, Katz DS. Ангионевротический отек тонкой кишки, индуцированный ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: клинические данные и результаты визуализации у 20 пациентов. AJR Am J Рентгенол . 2011 Август.197 (2): 393-8. [Медлайн].

  • Каплан А.П. Крапивница и ангионевротический отек. Адкинсон-младший, штат Нью-Йорк. Аллергия Миддлтона: принципы и практика . 7-е изд. Мосби; 2009. 1061-81.

  • Накамура С., Нагао А., Кишино М., Кониси Х., Ширатори К. Образование и изображения. Желудочно-кишечный тракт: ангионевротический отек тонкой кишки. J Гастроэнтерол Hepatol . 2008 г., 23 июля (7 п.1): 1158. [Медлайн].

  • Raman SP, Lehnert BE, Pruthi S.Необычный рентгенологический вид лекарственно-индуцированного ангионевротического отека глотки и дифференциальные соображения. AJNR Am J Нейрорадиол . 2009 30 января (1): 77-8. [Медлайн].

  • Донати М. Де медика история мирабили. Mantuae, per Fr. Osanam . 1586.

  • Милтон JL. На гигантскую крапивницу. Эдинбургская медицина J . 1876. 22: 513-26.

  • Quincke H. Uber Akutes Umschreibenes H Autodem. Monatusschr Pract Dermatol .1882. 129-31.

  • Ослер В. Наследственный ангионевротический отек. Am J Med Sci . 1888. 95: 362-7.

  • Adhikari SP, Schneider JI. Необычная причина болей в животе и гипотонии: ангионевротический отек кишечника. J Emerg Med . 2009 Январь 36 (1): 23-5. [Медлайн].

  • Каплан А.П. Ангионевротический отек. World Allergy Organ J . 2008 июн 1 (6): 103-13. [Медлайн].

  • Rye Rasmussen EH, Bindslev-Jensen C, Bygum A.Ангионевротический отек - оценка и лечение. Тидсскр Нор Лаэгефорен . 2012, 12 ноября. 132 (21): 2391-5. [Медлайн].

  • Marx J, Hockberger R, Walls R. Крапивница и ангионевротический отек. Неотложная медицина Розена . 7-е изд. Мосби; 2009. [Полный текст].

  • Mansi M, Zanichelli A, Coerezza A, Suffritti C, Wu MA, Vacchini R, et al. Презентация, диагностика и лечение отека Квинке без волдырей: ретроспективный анализ когорты из 1058 пациентов. Дж. Медицинский работник . 2014 4 сентября [Medline].

  • [Рекомендации] Cicardi M, Aberer W., Banerji A, Bas M, Bernstein JA, Bork K, et al. Классификация, диагностика и подход к лечению ангионевротического отека: консенсусный отчет Международной рабочей группы по наследственному ангионевротическому отеку. Аллергия . 2014 май. 69 (5): 602-16. [Медлайн].

  • Oschatz C, Maas C, Lecher B, Jansen T., Björkqvist J, Tradler T. и др. Тучные клетки увеличивают проницаемость сосудов за счет инициируемого гепарином образования брадикинина in vivo. Иммунитет . 2011 25 февраля. 34 (2): 258-68. [Медлайн].

  • Asero R, Bavbek S, Blanca M, Blanca-Lopez N, Cortellini G, Nizankowska-Mogilnicka E, et al. Клиническое ведение пациентов с крапивницей / ангионевротическим отеком в анамнезе, вызванными несколькими НПВП: обзор экспертной группы. Int Arch Allergy Immunol . 2013. 160 (2): 126-33. [Медлайн].

  • Fonacier LS, Dreskin SC, Leung DY. Аллергические кожные заболевания. J Allergy Clin Immunol .2010 февраль 125 (2 приложение 2): S138-49. [Медлайн].

  • Bas M, Adams V, Suvorava T, Niehues T, Hoffmann TK, Kojda G. Неаллергический ангионевротический отек: роль брадикинина. Аллергия . 2007 августа 62 (8): 842-56. [Медлайн].

  • Cugno M, Marzano AV, Asero R, Tedeschi A. Активация свертывания крови при хронической крапивнице: патофизиологические и клинические последствия. Стажер Emerg Med . 2010 апр. 5 (2): 97-101. [Медлайн].

  • Zuraw BL.Клиническая практика. Наследственный ангионевротический отек. N Engl J Med . 2008 сентябрь 4. 359 (10): 1027-36. [Медлайн].

  • Чемпион Р.Х., Робертс С.О., Карпентер Р.Г., Роджер Дж. Крапивница и ангионевротический отек. Обзор 554 пациентов. Br J Дерматол . 1969, август 81 (8): 588-97. [Медлайн].

  • Галли С.Дж., Цай М. IgE и тучные клетки при аллергических заболеваниях. Нат Мед . 2012 4 мая. 18 (5): 693-704. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Frigas E, Nzeako UC.Ангионевротический отек. Патогенез, дифференциальная диагностика и лечение. Clin Rev Allergy Immunol . 2002, 23 октября (2): 217-31. [Медлайн].

  • Banerji A, Sheffer AL. Спектр хронического отека Квинке. Allergy Asthma Proc . 2009 Янв-Фев. 30 (1): 11-6. [Медлайн].

  • Cugno M, Zanichelli A, Foieni F, Caccia S, Cicardi M. Дефицит С1-ингибитора и ангионевротический отек: молекулярные механизмы и клинический прогресс. Trends Mol Med .2009 15 февраля (2): 69-78. [Медлайн].

  • Каплан А.П., Гривз М. Патогенез хронической крапивницы. Clin Exp Allergy . 2009 июн. 39 (6): 777-87. [Медлайн].

  • Zingale LC, Castelli R, Zanichelli A, Cicardi M. Приобретенный дефицит ингибитора первого компонента комплемента: презентация, диагностика, курс и традиционное лечение. Immunol Allergy Clin North Am . 2006 26 ноября (4): 669-90. [Медлайн].

  • Byrd JB, Adam A, Brown NJ.Ангионевротический отек, связанный с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Immunol Allergy Clin North Am . 2006 26 ноября (4): 725-37. [Медлайн].

  • Bork K, Barnstedt SE, Koch P, Traupe H. Наследственный ангионевротический отек с нормальной активностью C1-ингибитора у женщин. Ланцет . 2000 15 июля. 356 (9225): 213-7. [Медлайн].

  • Bowen T, Cicardi M, Bork K, Zuraw B, Frank M, Ritchie B. и др. Наследственный ангиодема: современный обзор, VII: Канадский Венгерский международный консенсусный алгоритм 2007 года для диагностики, терапии и лечения наследственного ангионевротического отека. Ann Allergy Asthma Immunol . 2008, январь 100 (1 приложение 2): S30-40. [Медлайн].

  • Dewald G, Bork K. Миссенс-мутации в гене фактора свертывания крови XII (фактор Хагемана) при наследственном ангионевротическом отеке с нормальным ингибитором C1. Биохимия Биофиз Рес Коммуна . 2006 г. 19 мая. 343 (4): 1286-9. [Медлайн].

  • Bork K, Gül D, Dewald G. Наследственный ангио-отек с нормальным ингибитором C1 в семье с пораженными женщинами и мужчинами. Br J Дерматол .2006 Март 154 (3): 542-5. [Медлайн].

  • Крейг Т.Дж., Леви Р.Дж., Вассерман Р.Л. и др. Эффективность концентрата ингибитора C1-эстеразы человека по сравнению с плацебо при острых наследственных приступах ангионевротического отека. J Allergy Clin Immunol . 2009 Октябрь 124 (4): 801-8. [Медлайн].

  • Bossi F, Fischetti F, Regoli D, et al. Новый патогенетический механизм и терапевтические подходы к ангионевротическому отеку, связанному с дефицитом ингибитора C1. J Allergy Clin Immunol .2009 декабрь 124 (6): 1303-10.e4. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Банерджи А., Веллер П.Ф., Шейх Дж. Цитокин-ассоциированные синдромы ангионевротического отека, включая эпизодический ангионевротический отек с эозинофилией (синдром Глейха). Immunol Allergy Clin North Am . 2006 26 ноября (4): 769-81. [Медлайн].

  • Феррели С., Пинна А.Л., Ацори Л., Асте Н. Эозинофильный целлюлит (синдром Уэллса): описание нового случая. J Eur Acad Dermatol Venereol . 1999 июл.13 (1): 41-5. [Медлайн].

  • Браун А.Ф., Маккиннон Д., Чу К. Анафилаксия в отделении неотложной помощи: обзор 142 пациентов за один год. J Allergy Clin Immunol . 2001 ноябрь 108 (5): 861-6. [Медлайн].

  • Ян М.С., Ли С.Х., Ким Т.В. и др. Эпидемиологические и клинические особенности анафилаксии в Корее. Ann Allergy Asthma Immunol . 2008 Январь 100 (1): 31-6. [Медлайн].

  • Kalmár L, Hegedüs T, Farkas H, Nagy M, Tordai A.HAEdb: новая интерактивная база данных локус-специфических мутаций гена ингибитора C1. Хум Мутат . 2005 25 января (1): 1-5. [Медлайн].

  • Banerji A, Clark S, Blanda M, LoVecchio F, Snyder B, Camargo CA Jr. Многоцентровое исследование пациентов с ангионевротическим отеком, вызванным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, которые обращаются в отделение неотложной помощи. Ann Allergy Asthma Immunol . 2008 апр. 100 (4): 327-32. [Медлайн].

  • Frigas E, Park M.Идиопатический рецидивирующий ангионевротический отек. Immunol Allergy Clin North Am . 2006 26 ноября (4): 739-51. [Медлайн].

  • Hentges F, Hilger C, Kohnen M, Gilson G. Ангионевротический отек и эстроген-зависимый ангионевротический отек с активацией контактной системы. J Allergy Clin Immunol . 2009 Январь 123 (1): 262-4. [Медлайн].

  • Cichon S, Martin L, Hennies HC и др. Повышенная активность фактора свертывания крови XII (фактор Хагемана) вызывает наследственный ангионевротический отек III типа. Ам Дж. Хам Генет . 2006 декабрь 79 (6): 1098-104. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Gleich GJ, Leiferman KM. Гиперэозинофильные синдромы: современные концепции и методы лечения. Br J Haematol . 2009 Май. 145 (3): 271-85. [Медлайн].

  • Морган М, Хан Д.А. Терапевтические альтернативы хронической крапивнице: научно обоснованный обзор, часть 2. Ann Allergy Asthma Immunol . 2008 июн. 100 (6): 517-26; викторина 526-8, 544. [Medline].

  • Bouillet L, Longhurst H, Boccon-Gibod I, Bork K, Bucher C, Bygum A, et al. Выражение заболевания у женщин с наследственным ангионевротическим отеком. Am J Obstet Gynecol . 2008 ноябрь 199 (5): 484.e1-4. [Медлайн].

  • Sánchez-Borges M, Asero R, Ansotegui IJ, Baiardini I, Bernstein JA, Canonica GW, et al. Диагностика и лечение крапивницы и отека Квинке: мировая перспектива. World Allergy Organ J . 2012 г. 5 (11): 125-47.[Медлайн].

  • Веб-сайт Объединенной целевой группы по параметрам практики. Доступно на http://www.allergyparameters.org/. Дата обращения: 5 июня 2013 г.

  • Объединенная рабочая группа по параметрам практики. Параметры практики ангионевротического отека: обновление 2013 г. J Allergy Clin Immunol . [в печати] Июнь 2013 г.

  • Cugno M, Zanichelli A, Bellatorre AG, Griffini S, Cicardi M. Плазменные биомаркеры острых приступов у пациентов с ангионевротическим отеком из-за дефицита C1-ингибитора. Аллергия . 2009 Февраль 64 (2): 254-7. [Медлайн].

  • Lang DM, Aberer W., Bernstein JA, Chng HH, Grumach AS, Hide M, et al. Международный консенсус в отношении наследственного и приобретенного ангионевротического отека. Ann Allergy Asthma Immunol . 2012 декабрь 109 (6): 395-402. [Медлайн].

  • Powell RJ, Leech SC, Till S, Huber PA, Nasser SM, Clark AT. Руководство BSACI по лечению хронической крапивницы и отека Квинке. Clin Exp Allergy .2015 Март 45 (3): 547-65. [Медлайн].

  • Craig T, Pürsün EA, Bork K, Bowen T, Boysen H, Farkas H, et al. Руководство WAO по лечению наследственного ангионевротического отека. World Allergy Organ J . 2012 декабрь 5 (12): 182-199. [Медлайн].

  • Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter Canonica G, Church MK, Giménez-Arnau A, et al. EAACI / GA (2) Руководство LEN / EDF / WAO: определение, классификация и диагностика крапивницы. Аллергия .2009 Октябрь 64 (10): 1417-26. [Медлайн].

  • Феррер М., Састре Дж., Хауреги И., Давила И., Монторо Дж., Дель Кувильо А. и др. Эффект увеличения дозы антигистаминных препаратов при хронической крапивнице. J Исследование Allergol Clin Immunol . 2011. 21 Дополнение 3: 34–9. [Медлайн].

  • Handa S, Dogra S, Kumar B. Сравнительная эффективность цетиризина и фексофенадина при лечении хронической идиопатической крапивницы. J Dermatolog Treat . 2004 15 января (1): 55-7.[Медлайн].

  • Potter PC, Kapp A, Maurer M, Guillet G, Jian AM, Hauptmann P, et al. Сравнение эффективности левоцетиризина 5 мг и дезлоратадина 5 мг у пациентов с хронической идиопатической крапивницей. Аллергия . 2009 апр. 64 (4): 596-604. [Медлайн].

  • Curran MP, Scott LJ, Perry CM. Цетиризин: обзор его использования при аллергических расстройствах. Наркотики . 2004. 64 (5): 523-61. [Медлайн].

  • Hindmarch I, Johnson S, Meadows R, Kirkpatrick T, Shamsi Z.Острые и субхронические эффекты левоцетиризина, цетиризина, лоратадина, прометазина и плацебо на когнитивные функции, психомоторные функции, а также волдыри и вспышки. Curr Med Res Opin . 2001. 17 (4): 241-55. [Медлайн].

  • Asero R, Tedeschi A, Lorini M. Антагонисты рецепторов лейкотриена при хронической крапивнице. Аллергия . 2001 Май. 56 (5): 456-7. [Медлайн].

  • Маурер М., Розен К., Сие Х. Дж., Сайни С., Граттан С., Хименес-Арнау А. и др.Омализумаб для лечения хронической идиопатической или спонтанной крапивницы. N Engl J Med . 2013 7 марта. 368 (10): 924-35. [Медлайн].

  • Spector SL, Тан РА. Достижения в области аллергических кожных заболеваний: омализумаб является многообещающим средством лечения крапивницы и ангионевротического отека. J Allergy Clin Immunol . 2009 Январь 123 (1): 273-4. [Медлайн].

  • Song CH, Stern S, Giruparajah M, Berlin N, Sussman GL. Долгосрочная эффективность омализумаба в фиксированных дозах у пациентов с тяжелой хронической спонтанной крапивницей. Ann Allergy Asthma Immunol . 2013 Февраль 110 (2): 113-7. [Медлайн].

  • Zuraw BL et al. Нанофильтрованный концентрат ингибитора С1 для лечения наследственного ангионевротического отека. N Engl J Med . Август 2010. 363: 513-22.

  • Riedl MA, Hurewitz DS, Levy R, Busse PJ, Fitts D, Kalfus I. Нанофильтрованный ингибитор C1-эстеразы (человек) для лечения острых приступов наследственного ангионевротического отека: открытое испытание. Ann Allergy Asthma Immunol .2012 Январь 108 (1): 49-53. [Медлайн].

  • Cicardi M et al. Экаллантид для лечения острых приступов наследственного ангионевротического отека. N Engl J Med . Август 2010. 363: 523-31.

  • Cicardi M, et al. Икатибант, новый антагонист рецепторов брадикинина, при наследственном ангионевротическом отеке. N Engl J Med . 5 августа 2010 г. 363 (6): 532-41. [Медлайн].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило использование препарата Фиразыр для лечения острых приступов наследственного ангионевротического отека.Доступно на http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm269616.htm. Доступ: 3 января 2013 г.

  • [Рекомендации] Cicardi M, Bork K, Caballero T, Craig T., Li HH, Longhurst H, et al. Доказательные рекомендации по терапевтическому лечению ангионевротического отека вследствие наследственной недостаточности ингибитора C1: консенсусный отчет Международной рабочей группы. Аллергия . 2012 Февраль 67 (2): 147-57. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Кабальеро Т., Фаркас Н., Булье Л., Боуэн Т., Гомпель А., Фагерберг С. и др.Международный консенсус и практические рекомендации по гинекологическому и акушерскому ведению пациенток с наследственным ангионевротическим отеком, вызванным дефицитом ингибитора C1. J Allergy Clin Immunol . 2012 Февраль 129 (2): 308-20. [Медлайн].

  • Simons FE, Sussman GL, Simons KJ. Влияние h3-антагониста циметидина на фармакокинетику и фармакодинамику h2-антагонистов гидроксизина и цетиризина у пациентов с хронической крапивницей. J Allergy Clin Immunol .1995 Март 95 (3): 685-93. [Медлайн].

  • Пауль Э., Bödeker RH. Лечение хронической крапивницы терфенадином и ранитидином. Рандомизированное двойное слепое исследование с участием 45 пациентов. Eur J Clin Pharmacol . 1986. 31 (3): 277-80. [Медлайн].

  • Шарп Г.Р., Шустер С. Антагонисты рецептора h3 при дерматографической крапивнице обладают небольшим, но терапевтически не относящимся к делу дополнительным эффектом по сравнению с одними только антагонистами h2. Br J Дерматол .1993 ноябрь 129 (5): 575-9. [Медлайн].

  • Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Hu N. Антагонисты h3-рецепторов гистамина при крапивнице. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012 14 марта 3: CD008596. [Медлайн].

  • Троян ТД, Хан Д.А. Ингибиторы кальциневрина при хронической крапивнице. Curr Opin Allergy Clin Immunol . 2012 12 августа (4): 412-20. [Медлайн].

  • Riedl M, Tachdjian R, Schranz J, Nurse C, Bernstein JA.Стабильный эффект лечения ланаделумабом у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком (НАО) независимо от исходной частоты приступов в исследовании HELP фазы 3. Представлено на ежегодном собрании Совместного конгресса AAAAI / WAO 2018 г., 2-5 марта 2018 г., Орландо, Флорида. Дж. Аллер Клин Иммунол . 2018 фев. 141 (2; доп.): AB47: [Полный текст].

  • Смертельный ангионевротический отек гортани: описание случая и исследование ангионевротического отека в судебно-медицинском учреждении

  • 1.

    Zuberbier T, Aberer W., Asero R, Bindslev-Jensen C, Brzoza Z, Canonica GW, et al.Руководство EAACI / GA (2) LEN / EDF / WAO по определению, классификации, диагностике и лечению крапивницы: редакция и обновление 2013 г. Аллергия. 2014; 69: 868–87.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 2.

    Чикарди М., Аберер В., Банержи А., Бас М., Бернштейн Дж. А., Борк К. и др. Классификация, диагностика и подход к лечению ангионевротического отека: согласованный отчет международной рабочей группы по наследственному ангионевротическому отеку.Аллергия. 2014; 69: 602–16.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 3.

    McLean-Tooke A, Goulding M, Bundell C, White J, Hollingsworth P. Посмертные уровни триптазы в сыворотке крови при анафилактической и не анафилактической смерти. J Clin Pathol. 2014; 67: 134–8.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 4.

    Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Смертельные и почти смертельные анафилактические реакции на пищу у детей и подростков.N Engl J Med. 1992; 327: 380–4.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 5.

    Лин Р.Й., Шварц Л.Б., Карри А., Песола Г.Р., Найт Р.Дж., Ли Х.С. и др. Уровни гистамина и триптазы у пациентов с острыми аллергическими реакциями: исследование на базе отделения неотложной помощи. J Allergy Clin Immunol. 2000; 106: 65–71.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 6.

    Sala-Cunill A, Cardona V, Labrador-Horrillo M, Luengo O, Esteso O, Garriga T. и др. Полезность и ограничения последовательной сывороточной триптазы для диагностики анафилаксии у 102 пациентов. Int Arch Allergy Immunol. 2012; 160: 192–9.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 7.

    Рэндалл Б., Баттс Дж., Хэлси Дж. Ф. Повышенный посмертный уровень триптазы при отсутствии анафилаксии. J Forensic Sci. 1995; 40: 208–11.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 8.

    Edston E, Eriksson O, van Hage M. Триптаза тучных клеток в контрольных значениях посмертной сыворотки и дополнительных факторах. Int J Legal Med. 2007; 121: 275–80.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 9.

    Эдстон Э., ван Хаге-Хамстен М. Триптаза тучных клеток и гемолиз после травмы. Forensic Sci Int. 2003; 131: 8–13.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 10.

    Fineschi V, Cecchi R, Centini F, Reattelli LP, Turillazzi E. Иммуногистохимическое количественное определение легочных тучных клеток и посмертных доз триптазы и эозинофильных катионных белков в крови в 48 случаях смерти, связанных с героином. Forensic Sci Int. 2001; 120: 189–94.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 11.

    Ishigami K, Averill SL, Pollard JH, McDonald JM, Sato Y. Радиологические проявления ангионевротического отека. Insights Imaging.2014; 5: 365–74.

    PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

  • 12.

    Огасавара Т., Китагава Ю., Огава Т., Ямада Т., Кавамура Ю., Сано К. МРТ и термография лицевого ангионевротического отека: клинический случай. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001; 92: 473–6.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 13.

    Bafunno V, Divella C, Sessa F, Tiscia GL, Castellano G, Gesualdo L, et al.De novo гомозиготная мутация гена ингибитора С1 у пациента с наследственным ангионевротическим отеком. J Allergy Clin Immunol. 2013; 132: 748–50.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 14.

    Blanch A, Roche O, Urrutia I, Gamboa P, Fontán G, López-Trascasa M. Первый случай гомозиготной недостаточности ингибитора C1. J Allergy Clin Immunol. 2006; 118: 1330–5.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 15.

    López-Lera A, Favier B, de la Cruz RM, Garrido S, Drouet C, López-Trascasa M. Новый случай дефицита гомозиготного C1-ингибитора предполагает роль Arg378 в контроле активации кининового пути. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126: 1307–10.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 16.

    Цишон С., Мартин Л., Хеннис Х.С., Мюллер Ф., Ван Дрише К., Карпушова А. и др. Повышенная активность фактора свертывания крови XII (фактор Хагемана) вызывает наследственный ангионевротический отек III типа.Am J Hum Genet. 2006; 79: 1098–104.

    PubMed Central CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 17.

    Борк К., Гюль Д., Хардт Дж., Девальд Г. Наследственный ангионевротический отек с нормальным ингибитором С1: клинические симптомы и течение. Am J Med. 2007; 120: 987–92.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 18.

    Борк К., Вульф К., Хардт Дж., Витцке Г., Штаубах П. Наследственный ангионевротический отек, вызванный миссенс-мутациями в гене фактора XII: клинические особенности, триггерные факторы и терапия.J Allergy Clin Immunol. 2009. 124: 129–34.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 19.

    Мандл Р., Барон С., Ру Э, Сундель Р., Гельфанд Дж., Аулак К. и др. Приобретенный дефицит ингибитора C1 в результате аутоантитела к области реактивного центра ингибитора C1. J Immunol. 1994; 152: 4680–5.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 20.

    Джексон Дж., Фейгери К.Приобретенный дефицит ингибитора С1, опосредованный аутоантителами. N Engl J Med. 1988. 318: 122–3.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 21.

    Castelli R, Deliliers DL, Zingale LC, Pogliani EM, Cicardi M. Лимфопролиферативное заболевание и приобретенный дефицит ингибитора C1. Haematologica. 2007. 92: 716–8.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 22.

    Леви М., Hack CE, van Oers MH.Ритуксимаб-индуцированное устранение приобретенного ангионевротического отека из-за дефицита С1-ингибитора. Am J Med. 2006; 119: e3–5.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 23.

    Alsenz J, Bork K, Loos M. Приобретенный дефицит ингибитора C1, опосредованный аутоантителами. N Engl J Med. 1987; 316: 1360–6.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 24.

    Дональдсон В.Х., Бернштейн Д.И., Вагнер С.Дж., Митчелл Б.Х., Сцинто Дж., Бернштейн Иллинойс.Ангионевротический отек с приобретенным дефицитом С1-ингибитора и аутоантитела к С1-ингибитору: ответ на плазмаферез и цитотоксическую терапию. J Lab Clin Med. 1992; 119: 397–406.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 25.

    Branellec A, Bouillet L, Javaud N, Mekinian A, Boccon-Gibod I, Blanchard-Delaunay C, et al. Приобретенный дефицит ингибитора С1: 7 пациентов, получавших ритуксимаб. J Clin Immunol. 2012; 32: 936–41.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 26.

    Inomata N. Последние достижения в области лекарственного ангионевротического отека. Аллергол Инт. 2012; 61: 545–57.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 27.

    Сонди Д., Липпманн М., Мурали Г. Нарушение дыхательных путей из-за ангионевротического отека, вызванного ингибитором ангиотензинпревращающего фермента: клинический опыт в крупной общественной клинической больнице. Грудь. 2004; 126: 400–4.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 28.

    Гарсия-Павия П., Томас Дж. М., Алонсо-Пулпон Л. Поздний ангионевротический отек из-за ингибитора ангиотензин-превращающего фермента. Может J Cardiol. 2007. 23: 315–6.

    PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

  • 29.

    Slater EE, Merrill DD, Guess HA, Roylance PJ, Cooper WD, Inman WH и др. Клинический профиль ангионевротического отека, связанного с ингибированием ангиотензинпревращающего фермента. ДЖАМА. 1988; 260: 967–70.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 30.

    Гуо X, Дик Л. Позднее начало ангионевротического отека, вызванного ангионевротическим отеком: клинический случай и обзор литературы. J Okla State Med Assoc. 1999; 92: 71–3.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 31.

    Schiller PI, Messmer SL, Haefeli WE, Schlienger RG, Bircher AJ. Ангионевротический отек, индуцированный ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: позднее начало, нерегулярное течение и потенциальная роль триггеров. Аллергия. 1997. 52: 432–5.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 32.

    Agostoni A, Aygören-Pürsün E, Binkley KE, Blanch A, Bork K, Bouillet L, et al. Наследственный и приобретенный ангионевротический отек: проблемы и прогресс: материалы третьего семинара по дефициту ингибитора С1-эстеразы и далее. J Allergy Clin Immunol. 2004. 114: S51–131.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 33.

    Haymore BR, Yoon J, Mikita CP, Klote MM, DeZee KJ. Риск ангионевротического отека с блокаторами рецепторов ангиотензина у пациентов с предшествующим ангионевротическим отеком, связанным с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: метаанализ.Ann Allergy Asthma Immunol. 2008; 101: 495–9.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 34.

    Agostoni A, Cicardi M. Медикаментозный ангионевротический отек без крапивницы. Drug Saf. 2001; 24: 599–606.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 35.

    Lin RY, Cannon AG, Teitel AD. Структура госпитализаций по поводу отека Квинке в Нью-Йорке в период с 1990 по 2003 год. Ann Allergy Asthma Immunol.2005. 95: 159–66.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 36.

    Dean DE, Schultz DL, Powers RH. Асфиксия, вызванная ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), опосредованная ангионевротическим отеком языка во время лечения гипертонической болезни сердца. J Forensic Sci. 2001; 46: 1239–43.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 37.

    Cupido C, Rayner B.Опасный для жизни ангионевротический отек и смерть, связанные с ингибитором АПФ эналаприлом. С Афр Мед Дж. 2007; 97: 244–5.

    PubMed Google Scholar

  • 38.

    Messerli FH, Nussberger J. Ингибирование вазопептидазы и ангионевротический отек. Ланцет. 2000; 356: 608–9.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 39.

    Аббош Дж., Андерсон Дж. А., Левин А. Б., Купин В. Л.. Ангионевротический отек, вызванный ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, чаще встречается у пациентов с трансплантатами.Ann Allergy Asthma Immunol. 1999; 82: 473–6.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 40.

    Моримото Т., Ганди Т.К., Фискио Дж. М., Сегер А. С., Со Дж. У., Кук Э. Ф. и др. Оценка факторов риска побочных эффектов, связанных с приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. J Eval Clin Pract. 2004. 10: 499–509.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 41.

    Костис Дж. Б., Ким Х. Дж., Руснак Дж., Казале Т., Каплан А., Коррен Дж. И др. Частота и характеристики ангионевротического отека, связанного с эналаприлом. Arch Intern Med. 2005; 165: 1637–42.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 42.

    Блейс С. Младший, Марк-Орель Дж., Симмонс У.Х., Лут Дж., Тибо П., Скидгель Р.А. и др. Метаболизм дез-Arg9-брадикинина у пациентов с реакциями гиперчувствительности во время гемодиализа: роль сывороточного АПФ и аминопептидазы P.Пептиды. 1999; 20: 421–30.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 43.

    Cyr M, Hume HA, Champagne M, Sweeney JD, Blais C. Jr, Gervais N, et al. Аномалия метаболизма дез-Arg9-брадикинина, связанная с тяжелыми гипотензивными реакциями при переливании крови: предварительное исследование. Переливание. 1999. 39 (10): 1084–8.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 44.

    Adam A, Cugno M, Molinaro G, Perez M, Lepage Y, Agostoni A. Аминопептидаза P у лиц с ангионевротическим отеком на ингибиторах АПФ. Ланцет. 2002; 359: 2088–9.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 45.

    Duan QL, Nikpoor B, Dube MP, Molinaro G, Meijer IA, Dion P, et al. Вариант XPNPEP2 связан с ангионевротическим отеком, вызванным ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента. Am J Hum Genet. 2005; 77: 617–26.

    PubMed Central CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 46.

    Гровер К. Образы в клинической медицине. «Большой палец» эпиглоттита. N Engl J Med. 2011; 365: 447.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • Ангионевротический отек - EMCrit Project

    Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Ангионевротический отек

    , Джош Фаркас

    СОДЕРЖАНИЕ

    обзор

    (вернуться к содержанию)


    Ангионевротический отек - частое показание для госпитализации в реанимацию.Как правило, аллерголог недоступен сразу, поэтому врач-реаниматолог должен уметь управлять такими случаями.

    Ангионевротический отек можно разделить на опосредованную гистамином и опосредованную брадикинином этиологии. Это существенное различие, потому что лечение этих двух сущностей совершенно разное. Ангионевротический отек, опосредованный гистамином, по существу лечится так же, как анафилаксия (и может быть компонентом полномасштабной анафилаксии). В качестве альтернативы, ангионевротический отек, опосредованный брадикинином, требует специфической терапии, описанной ниже.


    диагностика отека Квинке

    (вернуться к содержанию)


    Клинические особенности отека Квинке
    • Набухание слизистых оболочек (например, век, языка, губ, глотки, гортани, кишечника).
    • Анатомическое распределение разное, в зависимости от пациента и этиологии.
    • Обычно диагноз может быть поставлен на основании наблюдаемого анатомического отека (например, губ, языка).
    Пациент с обструкцией верхних дыхательных путей (e.g стридор) и не наблюдается набухания
    • Дифференциальная диагностика здесь обширна, например (282
    • ):
      • Ангионевротический отек может вызвать локальный отек дыхательных путей (например, гортани).
      • Инфекция (например, инфекция глубокого шейного отдела шеи)
      • Инородное тело
      • Синдром верхней полой вены
      • Макроглоссия (например, вследствие акромегалии, амилоида или гипотиреоза)
      • Функциональный или искусственный стридор
    • Назоларингоскопия или бронхоскопия являются предпочтительными исследованиями:
      • (a) Определите место обструкции дыхательных путей
      • (b) Определение анатомии дыхательных путей
      • (c) Разрешить планирование терапевтической стратегии (e.грамм. пригодны ли дыхательные пути пациента для оротрахеальной интубации)
      • (d) В случае бронхоскопии при необходимости ее можно преобразовать в бронхоскопическую интубацию.
    • Если пациент уже был интубирован, настоятельно рекомендуется провести компьютерную томографию шеи, чтобы исключить инфекционные очаги, которые могут потребовать дренирования.
      • Оптоволоконное обследование дыхательных путей у интубированного пациента может быть затруднено или невозможно.

    гистамин против опосредованного брадикинином ангионевротического отека

    (вернуться к содержанию)


    Клинические характеристики опосредованного гистамином отека по сравнению с опосредованным брадикинином ангионевротическим отеком.

    Подход к выяснению этиологии отека Квинке
    • Важно четко дифференцировать причину отека Квинке (потому что методы лечения совершенно разные).
    • Ангионевротический отек, опосредованный гистамином, почти всегда быстро реагирует на агрессивное лечение (антигистаминные препараты, стероиды и, возможно, адреналин). Напротив, опосредованный брадикинином ангионевротический отек не реагирует на эти методы лечения (и имеет тенденцию медленно прогрессировать в течение нескольких часов).Следовательно, немедленное терапевтическое испытание методов лечения опосредованного гистамином ангионевротического отека может быть использовано в качестве диагностического / терапевтического подхода к недифференцированному ангионевротическому отеку (29721614).

    Управление дыхательными путями

    (вернуться к содержанию)


    Показания к интубации
    • Точные показания неясны. Получить качественные доказательства невозможно по следующим причинам:
      • (# 1) Врачи не могут игнорировать клинические особенности, когда они решают, следует ли интубировать пациента.
      • (# 2) Интубация обычно используется в качестве переменной результата , но это может быть просто измерение алгоритмов принятия решения, которые врачи используют при принятии решения об интубации (№1).
      • (# 3) Чтобы точно определить, каким пациентам абсолютно необходима интубация, потребуется решение никогда не интубировать пациентов и посмотреть, какие пациенты умирают, что, очевидно, невозможно.
    • Возможные показания к интубации следующие:
      • (1) Стридор, одышка
      • (2) Неспособность справиться с выделениями
      • (3) Прогрессирующее ухудшение отека (интубация может со временем усложняться, если отек усиливается)
      • (4) Назоларингоскопия показывает значительный отек гортани или приближающееся закрытие задней части глотки.В случае сомнений назоларингоскопия может помочь выявить значительный отек гортани. Истинная угроза для дыхательных путей - это гортань и задний язык, а не губы и передний язык.
    интубация чревата опасностью
    • Манипуляции с дыхательными путями могут усилить отек.
    • Отек гортани часто не позволяет использовать ларингеальную маску для дыхательных путей.
    • При тяжелом ангионевротическом отеке оротрахеальная интубация может быть просто невозможна.
    сценарий № 1: тяжелый пациент с ангионевротическим отеком ( крайне редко)
    • Описание
      • Пациент находится в непосредственной опасности потерять дыхательные пути.
      • Пациент стыдится, сидит прямо и с трудом дышит.
      • Пациент не может лечь.
    • Возможное лечение: крикотиротомия с диссоциацией кетамина
      • Поместите пациента на 100% FiO2, используя одно из следующих средств:
        • i) Назальная канюля с высоким потоком при 100% FiO2 и расходе 60 литров
        • ii) Маска BiPAP
        • iii) Лицевая маска 100% без ребризера настроена на скорость промывки (поверните скорость потока значительно выше отметки 15 л / мин)
        • iv) Лицевая маска 100% без ребризера настроена на 15 л / мин плюс носовая канюля под ней, работающая со скоростью 15 л / мин
      • Введите диссоциативную дозу кетамина внутривенно (например,грамм. 1,5-2 мг / кг) медленно в течение ~ 120 секунд. Это должно полностью разъединить пациента без нарушения дыхательной функции. Пациентам с алкоголизмом в анамнезе может потребоваться большее количество кетамина для полной диссоциации.
      • Выполните крикотиротомию со скальпелем и пальцем-буж. Пациент должен продолжать дышать на протяжении всей процедуры, так что вы сможете немного не торопиться с этим. Однако в случае удушья процедура должна выполняться очень быстро.
    Сценарий № 2: пациент с ангионевротическим отеком без краха
    • Описание
      • Пациенту требуется интубация, но он не сильно падает.
      • Есть время позвать на помощь и дополнительное оборудование.
    • Предлагаемое управление: wake double setup :
      • Найдите опытного интубатора и специалиста по крикотиротомии со скальпелем, пальцем и бужей (Примечание: не имеет значения, является ли этот человек хирургом, важны навыки в этой конкретной процедуре).
      • Выполните оптоволоконную интубацию в бодрствующем состоянии. У этих пациентов часто наблюдается отек языка, поэтому лучшим подходом часто является назотрахеальная интубация (для более высоких пациентов рассмотрите возможность получения сверхдлинной ЭТТ для назотрахеальной интубации).
      • Во время процедуры интубации второй оператор должен быть готов выполнить крикотиротомию в случае потери дыхательных путей.

    гистамин-опосредованный ангионевротический отек

    (вернуться к содержанию)


    Лечение и исследование опосредованного гистамином ангионевротического отека по существу идентично лечению анафилаксии . Более подробно это рассматривается в главе, посвященной анафилаксии. Краткое описание руководства выглядит следующим образом:

    • (1) Адреналин
      • Указывается, если существует значительная угроза для дыхательных путей (например,грамм. стридор, одышка, выраженный отек).
      • Доза составляет 0,3-0,5 мг в / м или инфузия ~ 8-15 мкг / мин.
    • (2) Кортикостероид (например, 125 мг метилпреднизолона внутривенно)
    • (3) h2 -рецепторный антигистаминный (дифенгидрамин 50 мг внутривенно каждые 4-6 часов)
    • (4) h3 -рецепторный антигистаминный препарат (фамотидин 20 мг внутривенно каждые 12 часов или ранитидин 150 мг внутривенно каждые 6 часов)

    брадикининовый ангионевротический отек: патофизиология

    (к оглавлению)


    Брадикининовый ангионевротический отек включает порочную спираль , включающую плазмин, XIIa и каллекрин, как показано выше.Эти белки ферментативно активируют друг друга, что приводит к взрыву воспалительной активности каллекринов. Это приводит к образованию брадикинина, который вызывает отек.

    Эта порочная спираль может быть вызвана разными причинами (как описано ниже). Тем не менее, все формы брадикининового ангионевротического отека, по-видимому, имеют эту общую спираль активности. Это приводит к общим клиническим особенностям и сходным методам лечения. Следующее видео суммирует некоторые критические моменты за минуту (более подробное обсуждение здесь):


    брадикинин ангионевротический отек: вызывает

    (вернуться к содержанию)


    Типы опосредованного брадикинином ангионевротического отека перечислены ниже.Лечение всех этих расстройств довольно похоже, поэтому, если ваш диагноз немного неверен, ничего страшного. Выявить различные типы ангионевротического отека, опосредованного брадикинином, можно позже, после того как осядет пыль. Ключевое различие заключается в опосредовании гистамином и опосредованном брадикинином.

    вызвано лекарством
    • Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
      • Чаще всего из-за ингибиторов АПФ, но также может быть из-за ингибиторов рецепторов ангиотензина.
      • Может произойти через года после начала приема ингибитора АПФ.
      • Тщательный анамнез часто может выявить предшествующие эпизоды ангионевротического отека, которые могли быть менее тяжелыми.
    • Алискирен (прямой ингибитор ренина)
    • тромболизис (например, tPA)
    • Ингибитор дипептидилпептидазы-IV (т. Е. Глиптины для лечения диабета)
    • Сиролимус, такролимус, эверолимус
    • Эстрогены (оральные контрацептивы или заместительная гормональная терапия могут усугубить ангионевротический отек III типа; см. Ниже)
    наследственный ангионевротический отек
    • Наследственный ангионевротический отек из-за недостаточности ингибитора С1 (обычно возникает в возрасте <20 лет)
      • Тип 1: Низкий уровень белка C1-эстеразы.
      • Тип 2: Нормальный уровень С1-ингибитора, но белок не функционирует.
    • Наследственный ангионевротический отек с нормальной функцией ингибитора С1 (ранее тип 3)
      • С мутацией фактора XII (который увеличивает превращение прекаллекреина в каллекреин)
      • с неизвестной мутацией
    приобретенный ангионевротический отек
    • Обычно очень редко ( реже, чем наследственный ангионевротический отек, ), обычно проявляется в возрасте старше 40 лет (28405953).
    • Тип I: ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями (включая хронический лимфолейкоз, неходжкинскую лимфому, макроглобулинемию Вальденстрема, фолликулярную лимфому и лимфому маргинальной зоны селезенки)
    • Тип II: ассоциирован с аутоантителами против С1-ингибитора (может встречаться при волчанке).

    брадикинин ангионевротический отек: оценка

    (вернуться к содержанию)


    история
    • ? Предыдущие эпизоды
      • Наследственный ангионевротический отек обычно начинается в подростковом возрасте.
    • ? История лекарств
    • ? История семьи
      • Семейный анамнез ангионевротического отека предполагает наследственный ангионевротический отек (но отсутствие не исключает его, потому что могут возникать мутации de novo ).
    диагностика Лаборатории

    не вернутся достаточно быстро, чтобы повлиять на управление, но их следует рассматривать в качестве ориентира для будущего управления. Применение некоторых методов лечения (например, свежезамороженной плазмы, концентрата ингибитора С1) может снизить точность последующих лабораторных значений.


    брадикининовый ангионевротический отек: лечение

    (вернуться к содержанию)


    Общая стратегия лечения
    • На приведенном выше рисунке показано, как обращаться к пациентам с разной степенью тяжести.
    • При наличии показаний следует продолжить интубацию (см. указания выше).
    • У медицинской терапии есть две потенциальные роли:
      • (1) У пациентов со средней степенью заболевания (желтая зона) медикаментозная терапия может предотвратить необходимость интубации.
      • (2) Для пациентов с тяжелым заболеванием (красная зона) медикаментозная терапия может ускорить разрешение и, таким образом, ускорить способность экстубировать пациента. Без медикаментозного лечения ангионевротический отек, вызванный брадикинином, может исчезнуть через несколько дней.
    Терапия аллергического типа
    • Стероиды, антигистаминные препараты и эпинефин не действуют при ангионевротическом отеке, опосредованном брадикинином.
    • Эти методы лечения следует использовать, если остается неясность в отношении того, может ли ангионевротический отек быть опосредованным гистамином (см. Подход к недифференцированному отеку Квинке выше).
    транексамовая кислота

    • Физиология : Транексамовая кислота ингибирует превращение плазминогена в плазмин, что является важным этапом усиления активации каллекрина. Теоретически это должно быть полезно при любой форме ангионевротического отека, опосредованного брадикинином.
    • Доказательства : Транексамовая кислота использовалась для лечения наследственного ангионевротического отека на протяжении десятилетий (27672078, 20101876).Совсем недавно транексамовая кислота внутривенно использовалась в качестве первой линии экстренной терапии для устранения эпизодов ангионевротического отека, вызванного ИАПФ (с серией случаев, в которых сообщалось об избежании интубации у всех 31 пациента, которые еще не были интубированы до приема транексамовой кислоты) ( 29735174).
    • Логистика : Транексамовая кислота универсально доступна, недорога и безопасна. Часто можно ввести транексамовую кислоту менее чем за 30 минут (что быстрее, чем, например, для размораживания свежезамороженной плазмы).
    • Доза : 1 грамм внутривенно немедленно в виде медленного внутривенного толчка в течение 10 минут. При необходимости можно рассмотреть возможность повторения через каждые 4 часа PRN (21

      6).

    • Резюме : Немедленное введение транексамовой кислоты целесообразно для пациентов с опосредованным брадикинином ангионевротическим отеком. Эффективность этого вмешательства спорна, но это безопасная и недорогая терапия.
    Концентрат С1-ингибитора

    • Физиология : C1-ингибитор ингибирует XIIa и каллекрин, возможно, два наиболее важных фермента, участвующих в генерации брадикинина.Основываясь на его способности ингибировать множество ферментов, которые находятся в центре спирали активации каллекрина, можно предположить, что это лекарство будет очень полезным при индуцированном брадикинином ангионевротическом отеке.
    • Доказательства : С1-ингибитор обычно считается передовой терапией при врожденном ангионевротическом отеке с недостаточной активностью С1-ингибитора. Тематические исследования также показывают, что это может быть полезно при ангионевротическом отеке, вызванном ACEi, и ангионевротическом отеке, индуцированном тромболитиками (282
    • , 27502825, 27886906).
    • Логистика : С1-ингибитор чрезвычайно дорогой (особенно в США). Часто это недоступно в небольших больницах.
    • Доза :
      • Berinert: 20 единиц / кг (предпочтительно, одобрено FDA для острых обострений)
      • Руконест: 50 единиц / кг (противопоказан при аллергии на кроликов)
      • Cinryze: 1000 единиц ( не предпочтительно, FDA одобрено для долгосрочной профилактики)
    • Резюме : С1-ингибитор кажется отличным средством для лечения любого типа брадикинин-опосредованного ангионевротического отека, но его возможности ограничены стоимостью и доступностью.
    свежезамороженная плазма (СЗП)
    • Физиология : Пациенты с ИАПФ-индуцированным ангионевротическим отеком имеют недостаточную активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), тогда как пациенты с наследственным ангионевротическим отеком имеют недостаточную активность С1-ингибитора. Свежезамороженная плазма содержит оба этих фермента, поэтому в таких ситуациях она может помочь нормализовать антибрадикининовые механизмы. Свежезамороженная плазма также содержит субстраты каллекринной системы (например,грамм. высокомолекулярный кининоген), теоретически мог бы усугубить ангионевротический отек , но обычно это не кажется проблемой.
    • Доказательства : Сообщения о случаях обычно предполагают, что СЗП может быть полезным при ангионевротическом отеке, вызванном ACEi, хотя в одном недавнем отчете описывается ухудшение, несмотря на введение СЗП (27401592). Ретроспективное когортное исследование показало, что пациенты, получавшие СЗП, реже нуждались в интубации (26953061). Аналогичным образом в отчетах о случаях описано использование СЗП для предотвращения или лечения обострения наследственного ангионевротического отека (31316698).
    • Логистика : Широко доступно, не очень дорого.
    • Доза : первоначально 2 единицы. Впоследствии можно использовать еще два блока PRN.
    • Сводка :
      • i) Разумный агент для использования при ангионевротическом отеке, вызванном ACEi.
      • ii) Может рассматриваться при наследственном ангионевротическом отеке, если концентрат ингибитора С1 недоступен.
    Икатибант и экалантид не очень помогают
    • Свидетельства и мнения об этих агентах неоднозначны.В настоящее время эти агенты не могут быть предпочтительными по следующим причинам:
    • (1) Они не широко доступны (часто даже труднее получить, чем концентрат ингибитора С1-эстеразы).
    • (2) Они чрезвычайно дороги.
    • (3) Их вводят подкожно (может потребоваться больше времени; подкожное введение лучше для амбулаторного лечения при обострениях, но менее полезно для неотложной стационарной терапии).
    • (4) Свидетельства неоднозначны и в целом не очень убедительны:
      • Икатибант оказался неэффективным против ангионевротического отека, вызванного ИАПФ (276).
      • Экаллантид не показал особого впечатления в рандомизированных контролируемых испытаниях (25601538, 25182544).
    • (5) Экаллантид несет 3% риск анафилаксии (31316698).
    • (6) Если вы собираетесь выбрать дорогостоящее лекарство для лечения ангионевротического отека, опосредованного брадикинином, концентрат C1-эстеразы, по-видимому, подтверждается большим количеством доказательств и опыта.

    экстубация

    (вернуться к содержанию)


    Факторы, специфичные для пациента, которые следует учитывать:
    • Насколько серьезной была опухоль во время первоначальной интубации?
    • Получал ли пациент лечение от ангионевротического отека? (е.грамм. стероидные / антигистаминные препараты при аллергическом ангионевротическом отеке или концентраты C1-эстеразы при дефиците C1-эстеразы)
    общий доступ:
    • Если есть внешне видимый отек (например, языка / губ), подождите, пока он существенно не улучшится, прежде чем рассматривать экстубацию. Если наружного отека нет, подождите ~ 24 часа.
    • Под глубоким седативным действием очень осторожно вставьте гиперангулированное лезвие видеоларингоскопа (например, лезвие глайдескопа или D-образное лезвие C-MAC).Это должно позволить прямую визуализацию дыхательных путей, включая надгортанник.
    • Основным фактором, определяющим готовность к экстубации, является визуальное подтверждение того, что отек дыхательных путей уменьшился (30480175).
    • Наличие или отсутствие утечки в манжете может дать дополнительную информацию.
    Процедура экстубации
    • Рассмотрите возможность экстубации через катетер для воздухообмена:
      • Временно оставьте катетер воздухообмена на месте, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей.
      • При возникновении стридора можно немедленно провести повторную интубацию через обменный катетер.
    • При необходимости должны быть доступны персонал и материалы для проведения реинтубации или крикотиротомии.

    алгоритмы

    (вернуться к содержанию)



    подкаст

    (назад к содержанию)


    Следуйте за нами в iTunes

    вопросы и обсуждения

    (вернуться к содержанию)


    Чтобы эта страница была маленькой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь .

    • Неспособность рассмотреть анафилаксию у любого пациента с ангионевротическим отеком.
    • Обращение с дыхательными путями следует рассмотреть на раннем этапе, но также необходимо тщательно спланировать.
    • Неспособность тщательно дифференцировать опосредованный гистамином отек Квинке от опосредованного брадикинином. Это два принципиально разных заболевания, которые требуют разных методов лечения.
    • Манипуляции с дыхательными путями могут усилить отек, особенно при ангионевротическом отеке, опосредованном брадикинином.Избегайте ненужной травмы дыхательных путей (например, агрессивной аспирации дыхательных путей).
    Далее

    Интернет-книга интенсивной терапии - это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.

    Какова роль ларингоскопии при изолированном ангионевротическом отеке губ без симптомов гортани?

    , автор - Темитоп А. Адейени, MS; Аарон Домак, доктор медицины; Кристофер Бритт, доктор медицины •

    TRIO Best Practice статьи - это краткие структурированные обзоры, призванные предоставить занятому врачу удобную схему и справочную информацию для повседневного принятия клинических решений.Краткое содержание ENTtoday, приведенное ниже, включает разделы "Предпосылки" и "Лучшие практики" исходной статьи. Чтобы бесплатно просмотреть полные статьи о Ларингоскопе , посетите Ларингоскоп.

    Фон

    Ангионевротический отек определяется как возникающий с острым началом подкожный отек без ямок или водянистый отек, обычно локализующийся в структурах дыхательных путей. Ангионевротический отек может быть наследственным (дефицит С1-эстеразы) или приобретенным (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [ИАПФ], аллергические реакции и идиопатическая этиология).Независимо от этиологии клинические проявления похожи, но могут различаться по степени тяжести. В области головы и шеи чаще всего участвуют лицо, губы, нёбо и язык, реже поражение гортани ( Laryngoscope .2000; 110: 2016–2019). В зависимости от участков поражения и симптомов пациенты могут быть расслоены и соответственно лечиться.

    Гибкая ларингоскопия (FL) является важной частью обследования ангионевротического отека, поскольку она определяет локализацию и оценку степени поражения дыхательных путей.В идеале его следует использовать в случаях, подозрительных на поражение дыхательных путей. На практике, однако, часто обнаруживается, что каждый пациент с ангионевротическим отеком перенесет ФЛ, даже если отек ограничен одним участком лица без симптомов со стороны дыхательных путей. FL обычно является безопасным и эффективным способом быстрой оценки структуры дыхательных путей, поэтому он уязвим для чрезмерного использования. Теоретические осложнения, связанные с FL, включают носовое кровотечение, рвоту, аспирацию, разрывы, экхимозы и перфорации.Эти осложнения редки и обычно не требуют отсрочки процедуры. Пациенты чаще жалуются на боль в носу и горле, а также на дискомфорт в виде рвоты и / или преходящей одышки. Альтернативные формы визуализации, используемые для оценки функции гортани и подвижности голосовых складок, включают компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Однако они не так полезны в случаях ангионевротического отека, потому что они не применимы в качестве методов тестирования в месте оказания медицинской помощи.Они требуют больше времени для выполнения, требуют непереносимого передового оборудования и, как правило, дороже, чем FL. Целью этого обзора было запросить литературу в попытке разделить пациентов с ангионевротическим отеком любой этиологии головы и шеи на группы, которым требуется или не требуется эндоскопическая оценка дыхательных путей.

    Лучшая практика

    Пациенты с изолированным ангионевротическим отеком лица и губ без признаков / симптомов поражения гортани и глотки могут быть индивидуально обследованы на предмет необходимости ФЛ.Пациентам с симптомами, а также пациентам с поражением нескольких участков или ротоглотки требуется ФЛ.

    Отек гортани - обзор

    Поздние эффекты

    Отек гортани различной степени может сохраняться после лучевой терапии по поводу рака гортани. У пациентов, облученных по поводу рака голосовой щели, частота отека гортани легкой и средней степени тяжести, сохраняющегося более 3 месяцев после лучевой терапии, составляет от 10% до 25%. 100,192,194 Частота тяжелого отека гортани составляет около 1.От 5% до 4,6%. 62,97,111,116,174 Частота отека гортани увеличивается с увеличением общей дозы, размера поля, дозы на фракцию и стадии поражения T. * Рандомизированное исследование показало, что стойкий отек гортани возник у 4% пациентов, получавших 5 × 5 – см 2 полей и у 21% пациентов с 6 × 6 – см 2 полей и отсутствие разницы в местном контроле в двух группах. 174

    Стойкий отек гортани после лучевой терапии рака голосовой связки часто представляет собой дилемму лечения для онколога-радиолога и хирурга головы и шеи.В серии из 247 пациентов, облученных по поводу рака голосовой связки, отек гортани, сохраняющийся более 3 месяцев после лучевой терапии, развился у 38 пациентов (15,4%). 192 У 17 (44,7%) этих пациентов отек гортани был связан с персистирующим или рецидивирующим заболеванием, хотя только 25,4% пациентов с неконтролируемым заболеванием имели отек гортани. Наша текущая политика ведения пациентов со стойким отеком гортани после лучевой терапии по поводу рака голосовой связки заключается в принятии изначально консервативных мер с отдыхом для голоса; воздержание от алкоголя и сигарет; а также тщательное и тщательное последующее обследование, включая прямую ларингоскопию, если необходимо.Антибиотики и стероиды могут использоваться при подозрении на инфекцию или когда отек достаточно серьезен, чтобы значительно нарушить дыхательные пути. Если он мягкий и стабильный, если не развивается видимый рецидив, и особенно если он ограничен аритеноидами, биопсия не проводится из-за риска индукции некроза гортани. Однако, если отек прогрессирует и не поддается консервативным мерам и есть серьезные подозрения на стойкое и рецидивирующее заболевание, для установления диагноза проводят биопсию.Спасательная операция проводится при положительных результатах биопсии. Визуализирующие исследования, включая МРТ и ПЭТ, могут быть полезны для отличия отека от опухоли.

    Риск поздних эффектов в гортани зависит от размера фракции. 100,107,194,205 В серии из 208 пациентов, облученных по поводу T 1 и T 2 карцином голосовых связок, о которых сообщил Deore и соавторы, умеренный или тяжелый поздний отек гортани развился у 44% пациентов, получавших 50 Гр в 3 раза. недели в 3.33 Гр / фракция у 18% пациентов, получавших 60 Гр за 5 недель при 2,5 Гр / фракцию, и у 17,2% пациентов, получавших 60,75 Гр за 5,5 недель при 2,25 Гр / фракция. 194 В серии из 303 пациентов, облученных от Т 1 или Т 2 карциномы голосовой щели, о которых сообщили Менденхолл и его коллеги, частота умеренно тяжелых и тяжелых осложнений была значительно выше у пациентов, получавших более 2,25 Гр на фракцию. 107 Ямазаки обнаружил, что частота отека гортани более чем через шесть месяцев после лечения у пациентов, получающих 2.25 Гр или 2 Гр ничем не отличаются. 91 Поздний некроз гортани после лучевой терапии встречается редко, с зарегистрированной частотой примерно от 0% до 3% для рака голосовой щели и от 1% до 2,5% для надгортанного рака. 127 , 135 При использовании доз до 66 Гр во фракциях 2 Гр или 63 Гр во фракциях 2,25 Гр Ямазаки и его коллеги не наблюдали серьезных поздних осложнений. 91

    Уровень серьезной токсичности выше у пациентов, получивших послеоперационное облучение после операции по сохранению гортани.В серии из 60 пациентов с надгортанной карциномой промежуточной стадии, перенесших надгортанную ларингэктомию, 50 (83%) перенесли послеоперационную лучевую терапию. 22 Незначительные осложнения возникли у девяти пациентов (14%), в том числе у трех был паралич голосовых связок, у двух - дисфагия, вызванная стриктурой или нарушением моторики пищевода, у двух - свищи, у одного - гематома и у одного - раневая инфекция. Значительные осложнения возникли еще у девяти пациентов (14%). Семи пациентам (11%) потребовалась гастростомия из-за длительной неспособности поддерживать адекватное пероральное потребление; одному потребовалось внутривенное переедание, а другому - трахеостомия.Основные осложнения включали двух послеоперационных смертей и трех пациентов (5%), которым была выполнена полная ларингэктомия по поводу трудноизлечимой аспирации. Исследование RTOG по послеоперационной лучевой терапии при распространенном раке гортани показало, что только 17 пациентов из 270 имели поздние осложнения от умеренных до тяжелых, и летальных исходов, связанных с лечением, не было. 206

    По мере того, как все больше пациентов будут получать и выживать по агрессивным протоколам сохранения органов при раке головы и шеи, будет получаться лучшее понимание долгосрочных побочных эффектов, связанных с этим лечением.Двумя связанными с лечением токсичностями, которые больше всего влияют на качество жизни пациентов после облучения по поводу рака головы и шеи, являются дисфункция глотания и ксеростомия. 207 Становится очевидным, что одним из основных поздних эффектов агрессивного режима облучения с химиотерапией или без нее является длительная дисфункция глотки и пищевода, приводящая к дисфагии и зависимости от чрескожной эндоскопической гастрономии (ПЭГ). Исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что дисфункция глотания оказывает более заметное влияние на качество жизни пациентов после лечения, чем ксеростомия.Недавнее исследование доктора медицины Андерсона показало, что частота аспирации при глотании бария после окончательного облучения была более 80% (60% получали параллельную химиотерапию) и что 50% пациентов аспирируют беззвучно. 38% пациентов в этом исследовании нуждались в длительном питании через зонд. 208 Частота стриктуры глотки после химиолучевой терапии может достигать 50%. 209 , 210 Комбинированный анализ RTOG поздней токсичности после химиолучевой терапии рака головы и шеи показал, что почти 50% пациентов будут испытывать тяжелую позднюю глоточно-пищеводную токсичность. 145 Факторами, способствующими развитию поздней токсичности после химиолучевой терапии, являются пожилой возраст, поздняя Т-стадия и опухоли гортани / гортани.

    IMRT и амифостин, радиопротектор, могут снизить частоту ксеростомии. 176 , 211 К сожалению, попытки уменьшить мукозит и дисфагию были менее успешными, но есть некоторые ранние данные, позволяющие предположить, что снижение дозы на констрикторы глотки может быть осуществимо в будущем. 178 179 212 213

    В MSKCC мы часто размещаем профилактический ПЭГ перед началом химиолучевой терапии пациентам с местнораспространенным заболеванием. Это улучшает состояние питания наших пациентов. Другие группы также показали, что использование трубок с ПЭГ может значительно снизить потерю веса и частоту госпитализаций по поводу обезвоживания и осложнений мукозита. Прерывания лечения также можно избежать, используя трубки ПЭГ у пациентов с хорошим состоянием здоровья.Двухлетний риск развития зависимости от ПЭГ после лечения после химиолучевой терапии с использованием IMRT для пациентов с местнораспространенным раком гортани составил 15%. Это выгодно отличается от других отчетов, в которых используются методы, не связанные с IMRT. 208 Чрезвычайно важно, чтобы даже пациенты с трубками из ПЭГ продолжали глотать в течение всего курса облучения; невыполнение этого может значительно увеличить риск долгосрочной дисфункции глотания и зависимости от ПЭГ. 214

    Качество голоса после облучения при раке гортани обычно очень хорошее и превосходит качество, достигаемое после операции по сохранению гортани.Тем не менее до 60% пациентов могут испытывать некоторое снижение голосовой функции. 87 , 215 Пациенты, у которых была снята пуповина до облучения, и те, кто продолжает курить после завершения облучения, имеют повышенный риск плохого качества голоса. 74 , 216 Интенсивная голосовая терапия может улучшить качество голоса у пациентов, страдающих этим. 215 В исследованиях, в которых используются субъективные результаты, сообщаемые пациентами, до 80% пациентов возвращаются к нормальному качеству голоса после облучения.Однако объективное качество голоса почти всегда меняется.

    Новые данные показали, что облучение области головы и шеи увеличивает риск заболевания сонной артерии и может увеличить риск инсульта. 217 , 218 Большой анализ выживаемости, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) -Medicare показал, что у одной трети пациентов, подвергшихся окончательному облучению головы и шеи, произойдет цереброваскулярное событие, если они не уступят другим причинам в течение 10 лет лечения.Для сравнения, только четверть пациентов, перенесших операцию, в этот же период страдают цереброваскулярными нарушениями.

    Еще одним частым побочным эффектом облучения области головы и шеи является гипотиреоз. Приблизительно от 50% до 60% пациентов, которые проходят скрининг тиреотропного гормона (ТТГ), будут иметь повышенный уровень ТТГ в течение 5 лет после приема 50 Гр в нижнюю часть шеи. Когда скрининг обычно не используется, уровень гипотиреоза составляет около 30%. 219-221 Поскольку щитовидная железа обычно удаляется во время ларингэктомии, неудивительно, что хирургическое вмешательство в дополнение к облучению шеи значительно увеличивает риск развития гипотиреоза. 222 Исследование Университета Флориды, в котором все пациенты получали не менее 50 Гр на щитовидную железу, показало, что у 80% пациентов, получавших послеоперационную лучевую терапию, развился гипотиреоз по сравнению с только 40% пациентов, получавших радикальную лучевую терапию. 221 Более поздняя стадия также увеличивает риск развития гипотиреоза, поскольку пациенты с более запущенной стадией заболевания получают более высокие дозы на щитовидную железу. Среднее время развития гипотиреоза составляет от 6 до 24 месяцев, и у большинства пациентов это осложнение развивается в течение 5 лет.Пациентов следует проверять на уровень функции щитовидной железы каждые 6 месяцев в течение первых 5 лет после лечения и ежегодно в дальнейшем.

    Несмотря на множество побочных эффектов от агрессивных протоколов сохранения органов, исследования показывают, что качество жизни после химиолучевой терапии выше, чем после операции.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *