Апикальный периодонтит: Апикальный периодонтит (острый и хронический): симптомы, диагностика, лечение

Разное

Содержание

Апикальный периодонтит (острый и хронический): симптомы, диагностика, лечение

Появляется боль в зубе, не зависящая от воздействия на него? Присутствуют болезненные ощущения, будто зуб «вырос»? Невозможно пить ни горячие, ни холодные напитки? На деснах формируются небольшие гнойнички? Регулярно повышается температура тела? Присутствие хотя бы 2 симптомов может свидетельствовать о воспалении периодонта вашего зуба.

Однако поспешных выводов делать не стоит! Наша стоматология предлагает вам пройти обследование полости рта, и, если диагноз подтвердится, то мы проведем лечение на выгодных условиях! Апикальный периодонтит – клиника «ДентаЛюкс-М» — решение всех проблем полости рта!

КАК ВЫЯВИТЬ ЭТУ ФОРМУ ЗАБОЛЕВАНИЯ?

Боли внутри зуба самопроизвольно усиливаются.
Больные жалуются, будто больной зуб стал выше всех остальных, от этого труднее жевать. Также им кажется, что «выросший» зуб в отрицательную сторону повлиял на прикус.
Болезненная реакция на горячее-холодное.
По периферии больного зуба, на деснах, появляются свищи — гнойные образования.

К вечеру может подниматься температура тела.

Все вышеперечисленные симптомы присутствуют только в острой форме верхушечного периодонтита. При хронической форме зачастую эти недуги не проявляются, лишь время от времени случаются приступы обострения. Чаще всего больные хроническим воспалением периодонта зуба посещают стоматологов в промежутке смены сезона года (зима-весна, лето-осень).

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ БОЛЬ?

Если рассматривать хронический периодонтит всецело, то можно выделить 3 основные причины его возникновения:

Запущенная стадия пульпита. Здесь все просто: пульпит не лечится — наступает гибель нерва зуба. После чего происходит заражение периодонта через верхушечное отверстие корня зуба (инфекционное заражение).
Лечение, проведенное неквалифицированным доктором. Дилетанты проводят операцию лечения апикального периодонтита недостаточно добросовестно: после обработки могут остаться микробы, которые продолжат свою деятельность на «завоеванных» территориях. Также здесь нередко отмечаются случаи медикаментозного заражения (попадание в полость зуба сильных препаратов).

Бытовые моменты. Ушиб зуба, перегрузка и прочие случаи, вызывающие травматическое заражение периодонта.

Стоматологическая клиника «ДентаЛюкс-М» приглашает всех, кто страдает от болезней полости рта. Верхушечный периодонтит, пульпит, кариес, пародонтоз — все эти и многие другие заболевания вы забудете, переступив порог нашей клиники!

Периодонтит – симптомы, лечение, профилактика (Минск)

Апикальный периодонт – это множество прочных разнонаправленных коллагеновых волокон, объединенных в пучки, идущих от цемента корня зуба вплетающихся в стенку лунки челюсти, на которых зуб как бы подвешен. Апикальный периодонт позволяет зубу совершать микродвижения в процессе жевания, иначе происходило бы вколачивание зуба в кость челюсти. Также за счёт наличия специальных рецепторов он позволяет контролировать силу жевательного давления.

Апикальный периодонтит – это воспалительный процесс, захватывающий периодонтальную связку и распространяющийся далее на прилегающие к ней костные структуры.
Практически в 100% случаев причиной тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (остеомиелит челюстей, флегмона) является именно хронический апикальный периодонтит. Апикальный периодонтит приводит к сенсибилизации (аллергизации) организма, снижает его защитные силы и способность сопротивляться инфекциям. Кроме того, апикальный периодонтит является источником хрониосепсиса, то есть постоянным источником интоксикации организма за счёт поступления в кровь болезнетворных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Следует отметить, что хронический апикальный периодонтит молочных зубов способен привести к повреждению зачатка постоянного зуба и нарушить его правильное формирование.

Причины возникновения апикального периодонтита

Причиной апикального периодонтит в подавляющем большинстве случаев является нелеченый зуб с кариозной полностью. Длительно, хронический кариозный процесс захватывает полость зуба. Микроорганизмы, находящиеся в кариозной полости, и их токсины вызывают воспаление пульпы (сосудисто-нервного пучка) зуба. Если пульпит протекал бессимптомно, либо пациент «переждал» болезненные ощущения с помощью длительного приема обезболивающих препаратов, наступает следующая стадия осложненного кариеса — апикальный периодонтит. Будет это состояние острым — с температурой, нарушенным общим состоянием, чувством «выросшего» зуба, невозможностью сжать челюсти, либо хроническим — бессимптомным, с последующим появлением свищевого хода на десне, изменением рентгенологической картины, зависит только от состояния иммунитета человека. Но апикальный периодонт — это последний барьер, защищающий кости челюсти и мягкие ткани от дентальной (зубной) инфекции.

Профилактикой апикального периодонтита является предупреждение кариеса, то есть:

Рациональное питание (уменьшение частоты приема простых углеводов — сахар, сахаросодержащие напитки, конфеты, булочки, печенье и т.д.)
Герметизация фиссур (для детей)
Соблюдение правил индивидуальной гигиены с применением дополнительных средств и методов (зубные нити, ершики, монопучковые зубные щетки, ирригаторы)
Регулярная профессиональная гигиена полости рта
Своевременная ранняя диагностика и лечение кариеса

Наши специалисты помогут подобрать методы и средства гигиены, необходимые в каждом конкретном случае, подберут необходимую кратность посещений для проведения профессиональной гигиены, а также проведут реминерализующую терапию для укрепления эмали зубов, проведут диагностику и лечение кариеса.

Записаться на прием
+375 29 604-61-61

Симптомы апикального периодонтита

При апикальном периодонтита возможны следующие жалобы:

Наличие глубокой кариозной полости
Неприятный запах из причинного зуба
Самопроизвольные боли в зубе, усиливающиеся при накусывании
Симптомы общей интоксикации (повышение температуры, слабость, озноб)
Периодическое появление на десне свища с гнойным отделяемым
Жалобы могут отсутствовать, а очаг разрушения костной ткани выявляется врачом-стоматологом при чтении рентгенологических снимков

Профилактика апикального периодонтита

Герметизация фиссур. Дело в том, что зуб прорезывается «незрелым», его эмаль созревает еще на протяжении 4-5 лет.
К этому времени у большинства детей, учитывая несовершенные гигиенические навыки и привычку к сладкой пище, уже развивается кариес. Процедура состоит в том, что фиссуры недавно прорезавшихся зубов после очистки щетками и местами запечатываются специальными материалами, обладающими кариеспрофилактическими свойствами. Наши стоматологи-терапевты подскажут, какие зубы и в какие сроки подлежат герметизации, и проведут процедуру.

Лечение апикального периодонтита

Нормализация гигиенического состояния полости рта

Первоочередной задачей является нормализация гигиенического состояния полости рта. Нами вырабатывается мотивация пациента для самостоятельного поддержания хорошей гигиены полости рта с индивидуальным подбором средств и методов гигиены (зубные нити, ершики, ирригаторы), проводятся контролируемые чистки зубов.

Удаление зубного камня

На первом этапе профессиональной гигиены с использованием ультразвукового скейлера с различными анатомическими насадками мы удаляем зубной камень со всех труднодоступных поверхностей зубов, а также из области разделения корней.

Сглаживание корня зуба

Для сглаживания обработанной скейлером поверхности мы используем различные методы:

Обработка щеточками различной формы с применением паст разной абразивности;
Использование воздушно-абразивных систем;
Использование ультразвуковой системы нового поколения «Vector»

Применение воздушно-абразивной системы ProphyMate Neo (NSK, Япония) позволяет нам индивидуально подбирать состав абразива в зависимости от имеющейся клинической ситуации. Использование прибора возможно и показано при имеющихся в полости рта металлокерамических, цельнокерамических конструкций и виниров, а также при наличии имплантов.

Ультразвуковая система «Vector» позволяет нам при минимально инвазивном воздействии на ткани пародонта, следовательно, практически безболезненно, создать гладкую поверхность цемента корня путем устранения удерживающих пунктов для зубного налета, а использование специальных насадок позволяет обрабатывать также поверхности имплантов для профилактики периимплантитов (воспаления костной ткани вокруг импланта).

Лечение кариеса

Мы проведем лечение кариеса с использованием местного обезболивания и самых современных материалов и оборудования в зависимости от стадии кариозного процесса.

Собственно лечение апикального периодонтита представляет собой механическую и медикаментозную обработку сложной системы корневых каналов, при необходимости временное заполнение их пломбировочными материалами, содержащими различные антимикробные составы, и последующей заменой их на постоянную корневую пломбу. Так как зубы с хроническим апикальным периодонтитом зачастую сильно разрушены кариозным процессом, их реабилитация не всегда возможна при помощи пломбы, и пациент может нуждаться в ортопедической конструкции (вкладка, коронка).

Результаты лечения

Успех лечения напрямую зависит как от качества проведенного лечения корневых каналов зуба, так и от защитных сил организма пациента. Успешно вылеченный зуб еще долгие годы будет сохранять эстетику и функцию.

В тоже время всегда следует помнить, что профилактика заболевания всегда предпочтительнее лечения, и обращение к стоматологу с периодичностью два раза в год для выявления стоматологических заболеваний на ранних стадиях позволит избежать в дальнейшем значительных временных и материальных затрат на лечение. Будьте здоровы!

Лечение периодонтита

По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. – 99%.

Ключевые слова, теги: кариес, пульпит, разрушения костной ткани, киста, одонтогенная киста, флюс, снимок ОПТГ, зубосохраняющие операции, резекция верхушки корня зуба, цистэктомия, ампутация корня, стоматологического микроскоп, презервация, удаление зуба.

Существует множество различных заболеваний зубов, но, пожалуй, самым серьёзным среди них по степени наносимого ущерба является воспаление периодонта — периодонтит. Возникающий в подавляющем большинстве случаев как осложнение кариеса и/или пульпита, он представляет серьёзную угрозу, ведь под его воздействием разрушается не только зуб, но и окружающие его мягкие и твёрдые ткани, кроме того, оказывается негативное воздействие на иммунную систему. Данное заболевание требует незамедлительного медицинского вмешательства, которое, на сегодняшний день, располагает внушительным арсеналом очень действенных методик.

Историческая справка

Периодонтит, как понятие, ранее не существовало, но, конечно же, это заболевание беспокоило человечество, и его история исчисляется не одним тысячелетием. Так, в научной литературе очень долгое время идёт дискуссия по поводу методик лечения зубов в Древнем Египте. Основанием для дискуссий является ряд артефактов, который указывает на преобладание в зубоврачевании того времени методик консервативного лечения, а следов оперативного хирургического вмешательства при исследовании мумий фараонов не было выявлено¹. В тоже самое время исследование мумий показало, что древние египтяне страдали тяжёлыми поражениями зубов и надкостницы, из чего можно сделать вывод, что у первых лиц Древнего Египта, наряду с другими заболеваниями зубов, «процветал» периодонтит. Египтолог М.А. Раффер писал, что на египетских кладбищах нередки находки больных зубов, почти выпавших из воспаленных лунок, или кариозных зубов, явившихся причиной обширных заболеваний челюстей, которых можно было бы избежать и/или вылечить путём проведения простейших операций ¹.

В целом, существование этих стоматологических артефактов неумолимо свидетельствует о том, что такая патология зубочелюстной системы, как периодонтит, существует не один век. Но в те времена симптомы, по которым сегодня медицинская наука классифицирует и лечит данное заболевание, были симптомами просто «больного зуба».

Спустя более чем полтора века, в 1889 году, швейцарский механик, а в прошлом – опытный часовщик Август Майллефер, серьёзно увлекавшийся стоматологией, вместе с тремя своими сыновьями основал компанию, занимавшуюся созданием высокоточных механических инструментов и дал ей своё фамильное наименование –Maillefer. Свой богатый опыт работы с часовыми механизмами, отличающимися непревзойдённой «швейцарской» точностью, Майллефер применил для того, чтобы расширить возможности стоматологии.

Пожалуй, первым серьёзным трактатом, в котором были описаны около 130 стоматологических заболеваний, вызванными различными причинами, стал опубликованный в 1728 году труд «Дантист-хирург, или Трактат о зубах» П.Фошара. Он же стал и автором ряда новых пломбировочных материалов и стоматологических инструментов ². Будто предчувствуя, какую роль в будущем будут играть эндодонтические инструменты, компания Maillefer первая в мире изобрела тримеры, пульпоэкстракторы, файлы – инструменты для работы в зубных каналах. C 1995 года эта компания вошла в концерн DENTSPLY, именуемый в последующем DENTSPLY IMPLANTS, а сегодня это – DENTSPLY SIRONA. И именно разработки компании Августа Майллефера стали «первыми ласточками» современного эндодонтического инструментария, без которого сегодня невозможно эффективное, результативное и надёжное лечение периодонтита.

Анатомия периодонта

Периодонт (с лат. perio – около, вокруг; odontos – зуб) – это комплекс тканей, окружающих зуб и удерживающих его в лунке. Он включает в себя десну, цемент зуба, альвеолярную кость, периодонтальную связку, которая находится между зубным корнем и альвеолярной пластинкой и осуществляет связь между альвеолярной костью и цементом корня зуба.
Периодонт состоит из множества кровеносных и лимфатических сосудов, нервных окончаний, периодонтальных волокон. Толщина волокон периодонта зависит от возраста и в среднем составляет 0,2 мм, с годами становясь тоньше. Связочный аппарат периодонта представлен группами (пучками) волокон, которые имеют разное направление, соединяя все участки периодонта в единую систему, протягиваясь между зубами, от цемента одного зуба к цементу другого. Основное вещество периодонта занимает около 60% и представляет из себя аморфную гелеобразную субстанцию, на 70% состоящую из воды. Большое количество основного вещества и воды в нём – факторы, играющие огромную роль в обеспечении амортизации. Характерной особенностью клеточной структуры периодонтальной ткани является способность к быстрому обновлению, но с возрастом этот процесс становится медленнее.Структурную целостность периодонта обеспечивает эмалевое прикрепление, клетки которого полностью обновляются в течение 4–8 дней. Эта способность к обновлению обеспечивает механическую защиту входа в маргинальную часть периодонта и снижает риск влияния на него негативных факторов. Периодонт осуществляет важнейшие функции. Пластическая – обеспечивает рост и развитие зубов благодаря деятельности остеобластов и цементобластов; трофическая – осуществляет питание цементной основы зуба и альвеолярной пластинки; опорно-удерживающая – обеспечивает фиксацию зуба в альвеоле; амортизационная – за счёт связочного аппарата распределяет жевательное давление; защитная – предотвращает попадание болезнетворных микроогранизмов и распространение воспалительных процессов ³.

Периодонтит: определение, этиология, симптомы

Периодонтит– это заболевание, характеризующееся воспалением комплекса тканей, окружающих зуб и удерживающих его в лунке.
По этиологии различают несколько видов периодонтита. Инфекционный периодонтит является самым распространённым (90% всех случаев) и возникает вследствие раздражающего воздействия на периодонт инфекционно-токсического содержимого корневых каналов. Как правило, причиной этого является кариес или пульпит, в ряде случаев – некачественное лечение каналов.
Процесс развития заболевания начинается с попадания микробов в канал зуба, где они проходят естественный отбор в жесточайших условиях замкнутого анаэробного пространства. Самые сильные бактерии, выживая, формируют особый класс, который носит обобщающее название «одонтогенная микрофлора». Она отличается от стоматогенной микрофлоры полости рта уникальной живучестью и крайне агрессивным действием продуктов своей жизнедеятельности на окружающие ткани. Постепенно в апикальных и апиколатеральных зонах или, реже, в зоне бифуркации, начинается процесс разрушения костной ткани. Если в вышеуказанных областях есть элементы эпителия, они вовлекаются в одонтогенный воспалительный очаг и начинают расти, формируя гранулёму. Далее, гранулёма развивается и переходит в так называемую переходную стадию – кисто-гранулёму и далее «вырастает» в кисту. В зависимости от целого ряда факторов, таких как активность патогенной микрофлоры, сила иммунитета, особенности жевательной нагрузки, частота стрессовых состояний, условия жизни и другие – одонтогенная киста может быть источником постоянного дискомфорта либо совершенно не беспокоить пациента. «Бессимптомная» киста может вырастать до огромных размеров, вызывая множество патологий зубного ряда и даже деформацию челюсти в силу вовлечения в процесс своего роста большого количества зубов.
Крайне редко встречаются случаи, когда инфекция попадает в периодонт с кровотоком или лимфотоком. В таких случаях заболевания называют ретроградным периодонтитом.
Травматический периодонтит является следствием травмы – бытовой или спортивной, когда пациент получает сильный ушиб, или ятрогенной, то есть вызванной действиями врача (например, случайная эндодонтическая травма, оставленный в канале кусочек от эндодонтического инструмента, пломбирование с выходом пломбировочного материала за верхушку корня, завышенная пломба или коронка, вызывающие постоянное микротравмирование). При острой травме развивается острый периодонтит, характеризующийся видимой травмой мягких тканей, кровоизлиянием, появлением подвижности зуба. При хронической травме изменения в периодонте происходят постепенно.
Медикаментозный, или токсический периодонтит является, чаще всего, осложнением лечения пульпита, когда лекарственные средства с содержанием мышьяка, гидрохлорида натрия, резорцин-формалиновые смеси, асептические растворы, некоторые материалы для пломбирования вызывают раздражение, некротизацию и воспаление периодонта. В некоторых случаях токсический периодонтит может быть вызван не лекарственными средствами, а продуктами распада пульпы, которая подверглась некротическому поражению вследствие некачественного пломбирования при кариесе.
Симптомы периодонтита могут отличаться в зависимости от стадии заболевания и области расположения очага воспаления. Так, возникает пульсирующая, постоянно нарастающая локализованная боль при накусывании, смыкании зубов и даже при их касании. Приём пищи и жидкостей зачастую становится затруднительным и иногда может сопровождаться повышением температуры. Часто пациенты отмечают, что зуб по ощущениям «вырос», возникает чувство распирания. Также к симптомам можно отнести отёк десны, флюс, свищ. В то же самое время периодонтит на различных его стадиях может протекать бессимптомно или сопровождаться некоторым дискомфортом в области больного зуба.
Виды периодонтита по клинической картине заболевания
Периодонтит – сложное, серьёзное заболевание, которое медицинская наука тщательно изучала несколько десятилетий. В процессе поиска эффективных способов его лечения разрабатывались различные видовые классификации, которые позволили распознавать и лечить периодонтит в самых разнообразных его проявлениях. На сегодняшний день наиболее авторитетной является принятая ВОЗ Международная классификация болезней МКБ-10, где периодонтит находится в разделе К04 – болезни пульпы и периапикальных тканей. Но, по мнению стоматологов, более детальное описание всех стадий периодонтита представлено в Международной классификации стоматологических болезней МКБ-С-3 на основе МКБ-10, но имеющей некоторые различия с принятой Классификацией. Так, согласно данным классификациям, выделяют несколько видов периодонтита:
К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения Острый апикальный периодонтит БДУ*. Это «классический» вид заболевания с чётко обозначенными этиологией и клиническими симптомами: отёк, инфильтрация тканей, воспаление, которое бывает серозным — данная стадия длится 1-2 дня, характерна постоянной болью, особенно при давлении на зуб; серозно-гнойным — продолжительность около 2-х недель, наблюдается отёк мягких тканей, гиперемированная слизистая, подвижность зуба; гнойно-некротическим с формированием абсцесса.
К04.5 Хронический апикальный периодонтит (Апикальная или периапикальная гранулёма. Апикальный периодонтит БДУ*.
Данный этап болезни является исходом острой стадии и означает, что очаг инфекции присутствует уже долгое время – от нескольких недель до нескольких месяцев. На этом этапе пациент почти не чувствует боли. В полости зуба в области верхушки корня наблюдается грануляционное разрастание ткани. При благоприятных условиях эта ткань капсулируется, образуя гранулёму, которая может быть стерильной или инфицированной. Она не соединена с альвеолой, но своими волокнами переходит непосредственно в периодонт, вызывая избыточное образование цемента на верхушке корня или, напротив, способствуя резорбции кости. Склерозирование образования и исчезновение очага воспаления считается благоприятным исходом, который становится возможным вследствие качественного лечения и пломбирования каналов. Неблагоприятный исход в случае отсутствия лечения – осложнение в виде подкожной одонтогенной гранулёмы.

К04.6 Периапикальный абсцесс с полостью Зубной (дентальный) абсцесс с полостью. Дентоальвеолярный абсцесс с полостью. Ранее данному коду соответствовал Периапикальный абсцесс со свищом, который подразделялся на:

К04.60 Свищ, имеющий сообщение с верхнечелюстной пазухой.

К04.61 Свищ, имеющий сообщение с носовой полостью.

К04.62 Свищ, имеющий сообщение с полостью рта.

К04.63 Свищ, имеющий сообщение с кожей.

К04.69 Периапикальный абсцесс со свищом неуточнённый.
Эта стадия периодонтита характерна отсутствием боли, так как происходит отток инфекционно-токсического содержимого (экссудата) из области периодонта в корневой канал зуба, а затем – в полость рта. Другим вариантом может быть проникновение гнойного содержимого через свищевое отверстие в ротовую полость, гайморову пазуху, носовую полость, кожу. Грануляционная ткань разрастается, заполняет свищевой ход ⁴.
К04.7 Периапикальный абсцесс без полости Зубной (дентальный) абсцесс БДУ. Дентоальвеолярный абсцесс БДУ. Периапикальный абсцесс БДУ. Этому коду в МКБ-С-3 соответствует Периапикальный абсцесс без свища, который характеризовался тем, что отсутствие свища увеличивало количество экссудативного содержимого в области периодонта, из-за чего появлялась сильная боль, увеличивался отёк и в конце концов образовывался абсцесс ⁵.
К04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей ⁶.

Методы лечения периодонтита

Современные методики лечения периодонтита можно разделить на две большие группы – консервативные и оперативные (хирургические). Все методы следуют одним и тем же целям: устранение источника инфицирования, то есть ликвидация воспаления в периапикальной области, исключение патогенного влияния на организм одонтогенного воспалительного очага, регенерация структуры тканей периодонта, сохранение и/или восстановление функций зуба. В каждом случае метод выбирается индивидуально и только на основе тщательной диагностики, включающей в себя осмотр полости рта, снимок ОПТГ, КТ и прицельные рентгеновские снимки.
Консервативные методы подразделяются на терапевтические и физиотерапевтические. В целом они результативны в большинстве случаев. Трудности, которые могут возникать в процессе консервативного лечения, связаны с длительностью процессов регенерации очага деструкции в периапикальной области, а также с анатомическими особенностями и без того сложного строения канальной системы зуба.
Терапевтическое лечение периодонтита – это комплекс эндодонтических мероприятий, включающий в себя: препарирование больного зуба, расширение каналов до конической формы для удобства работы в них, чистку каналов от распавшейся корневой пульпы и стенок канала от слоя (слоёв) инфицированного дентина, терапию с применением антисептических и антибиотических препаратов для уничтожения патогенной микрофлоры, пломбирование. Если лечение требует смены лекарственного средства в каналах, сначала устанавливают временную пломбу и только после окончания лечения проводят пломбирование каналов и зуба в целом. Пломбирование должно обеспечить полную герметизацию канала и его ответвлений. После пломбирования врач может назначить медикаментозную терапию, направленную на стимулирование процесса регенерации. Во многих случаях эта терапия сочетается с физиотерапевтическими процедурами.
Физиотерапевтическое лечение в большинстве случаев комбинируется с эндодонтическим или дополняет его. Оно включает в себя процедуры УВЧ, внутриканального электрофареза, лазеро-или магнитотерапии и озонотерапию. Эти дополнительные методы лечения определяются и назначаются лечащим врачом,согласно клинической картине и общему соматическому состоянию пациента.
Оперативные методы лечения периодонтита используются только в том случае, если консервативное лечение оказалось неэффективным, недостаточно эффективным или по клиническим причинам невозможным. В большинстве случаев применяют зубосохраняющие операции, то есть хирургические вмешательства, позволяющие устранить причину болезни, но сохранить зуб как единицу зубного ряда. К таким операциям относится резекция верхушки корня зуба, показанная при наличии гранулёмы или кисты, во время которой инфицированные и видоизменённые ткани удаляются вместе с частичным отсечением корня зуба. С этой же целью может быть применена цистэктомия или метод PARCH-2 – оперативное вмешательство, предусматривающее полное удаление кисты с иссечением (в большинстве случаев) верхушки корня, содержащего инфицированные апикальные дельты.
Для того, чтобы герметично «запечатать» каналы, после резекции верхушки применяют метод ретроградного пломбирования.
Операция ампутация корня позволяет, удалив один из поражённых заболеванием корень зуба, сохранить зуб на месте с сохранением его коронковой части, а гемисекция предполагает удаление одного из корней вместе с прилегающей коронковой частью, если второй корень целиком не подвергся патологическим изменениям.

Для того, чтобы лечение периодонтита было максимально эффективным, все его этапы, вне зависимости от применяемого метода лечения, проводятся с использованием самых современных стоматологических инструментов, препаратов и обязательно с использованием стоматологического микроскопа. Но, редко, в сильно запущенных случаях периодонтита, когда все другие методики бессильны, проводится операция по удалению зуба максимально щадяще с минимальным травматическим воздействием на мягкие ткани. После удаления зуба обязательно проводится заполнение образовавшейся полости костно-пластическими материалами – презервация.

Лечение периодонтита и перелечивание каналов зуба

Особое внимание стоит уделить лечению периодонтита с уже обтурированными каналами зубов, то есть зубов, каналы которых ранее уже были подвергнуты эндодонтическому лечению. «Перелечивание» таких каналов – процесс крайне трудоёмкий и требующий большого количества времени. Главная сложность заключается в том, что очистить канал от пломбировочного материала в разы сложнее, чем провести первичную очистку одонтогенной микрофлоры и удаление пульпы (зубного нерва) с последующей санацией.
При распломбировании каналов врач-стоматолог вынужден ориентироваться не на анатомию канала, а на материал, которым он был заполнен при пломбировании. Такая «работа вслепую» предполагает высочайшую квалификацию и богатый практический опыт лечащего доктора. Для удаления обтурационных материалов из корневого канала, например, гуттаперчи, в случаях перелечивания используется механический, химический методы и их сочетание. Механический метод предполагает работу в зубных каналах инструментами – файлами и про-файлами, а химический – растворение твердых тканей реагентами.
До настоящего времени не разработан четкий алгоритм повторного эндодонтического лечения при работе файлами и растворителями в зависимости от проведения манипуляций в апикальной, средней и устьевой частях корневого канала ⁷. Следующим сложным этапом после очистки от пломбировочных материалов при лечении периодонтита с ранее обтурированными каналами зуба является санация каналов.

Этот этап играет главенствующую роль, поскольку для того, чтобы существенно снизить вероятность возникновения рецидива воспалительного процесса, необходимо тщательным образом провести обработку. В этой связи врач-стоматолог зачастую на данном приёме проводит закладывание антисептических лекарственных препаратов в канал на некоторое время. Коронковая часть зуба закрывается на этот период временной пломбой. По истечении установленного врачом временного интервала проводится дальнейшее лечение – герметичное пломбирование каналов зуба и установка постоянной пломбы.
В случаях, когда при сохранённой целостности корня коронковая часть зуба сильно разрушена и требуется последующее протезирование, после санации и перед пломбированием в канал внедряется анкерный или стекловолоконный штифт. Затем, после пломбирования, наращивается искусственная культя из композитных материалов, и только после этого начинается процесс создания и установки стоматологической реставрации. В виду указанных сложностей даже ювелирная точность и высокий квалификационный уровень врача не может гарантировать 100% успех в распломбировании, последующей санации и полной герметичности при новой обтурации таких каналов зуба. Это объясняется тем, что мелкие ответвления канала, особенно боковые дельты, могут быть недоступны или малодоступны для прохождения даже самыми современными и ультратонкими эндодонтическими инструментами.

Для достижения наилучших результатов при лечении ранее обтурированных каналов зубов на каждом из этапов делаются контрольные прицельные снимки. Это позволяет врачу-стоматологу избежать интенсивной инструментально-механической обработки и всецело очистить канал от микробных загрязнений и пр. Соблюдение этого баланса — одна из основных задач врача, так как, не достигнув равновесия на данном этапе, всё это может повлечь за собой такие осложнения как перфорация стенки корня зуба, снижение механической стойкости зуба, рецидив периапикальных воспалительных процессов и, рано или поздно, приведёт к потере зуба. Поэтому цель и главная задача стоматолога – обеспечить клинический и рентгенологический успех эндодонтического лечения.

Эффективное лечение периодонтита зубов является важной и актуальной проблемой современной практической стоматологии. Необходимость решения сложных задач приводит к разработке и внедрению в практику клиницистов новых подходов к механической обработке корневых каналов, новых протоколов ирригации, новых технологий пломбирования каналов, новых принципов постэндодонтического восстановления зубов, требует создания новых инструментов и аппаратов, медикаментов и пломбировочных материалов. Сегодня залогом успеха эндодонтического лечения является трёхмерная очистка и обтурация всей системы корневых каналов с запечатыванием всех ответвлений каналов апикальной дельты, в том числе и просвета дентинных канальцев.

Осложнения

Периодонтит опасен быстро развивающимися грозными осложнениями, поэтому крайне важно при первых же симптомах незамедлительно обратиться к стоматологу. Начальная форма острого периодонтита очень быстро, в течение нескольких дней, переходит в гнойную форму, а затем в абсцесс. На стадии хронического периодонтита образуются свищевые ходы, которые доставляют страдания пациенту и существенно увеличивают период лечения.
Кроме того, нельзя забывать, что периодонтит разрушает окружающие зуб костные ткани, а также представляет из себя хронический одонтогенный воспалительный очаг, поэтому существенно снижает иммунный статус пациента, способствует осложнению течения различных соматических заболеваний. Кроме того, шведские учёные из Университета Оребро недавно обнаружили и доказали влияние периодонтита на сердечно-сосудистую систему. Причина этого влияния – в деятельности бактерии Porphyromonasgingivalis, являющейся распространённым возбудителем периодонтита. Данная бактерия нарушает работу гена, отвечающего за контроль воспаления в коронарных артериях, способствуя возникновению атеросклероза и инфарктов ⁸.

Критерий качества лечения

Качественное, результативное лечение периодонтита подразумевает ювелирную точность при работе в каналах зуба, имеющих сложную форму и индивидуальные анатомические особенности. Обтурация (пломбирование) каналов основывается на принципе «трёх китов»: канал должен быть запломбирован на всю длину, по всем микроответвлениям, без пор и воздушных полостей.Для этого необходимы высокая квалификация и большой опыт лечащего врача, а также использование современного оборудования – эндомоторов, апекслокаторов, файлов, стоматологического микроскопа.
Современное эндодонтическое лечение является высокотехнологичной медицинской процедурой и основывается на новых медицинских, технологических и эргономических принципах, что обязывает клиники быть укомплектованными современным оборудованием, а докторов — регулярно повышать свой уровень профессиональной компетентности.

Показания

Показаниями для использования консервативных методов лечения считаются все виды периодонтита при условии хорошей проходимости каналов, но зачастую такие методы для наибольшей эффективности лечения дополняются хирургическими методиками. Чаще всего к ним прибегают в случаях, когда обнаружены кистозные или гранулёматозные образования, непроходимость каналов, каналы имеют предельно сложное строение, на «перелечиваемых» зубах — когда каналы запломбированы старыми цементными пломбами и их невозможно извлечь. Кроме того, хирургические методы применяют, если в каналах обнаружены обломки эндодонтических инструментов, а также в случаях, когда восстановление коронковой части зуба до полной его функциональности предполагает создание многоступенчатой, многозвеньевой конструкции, вызывающей высокие сомнения в эффективности и функциональности.
Удаление зуба при периодонтите показано в случаях, если зуб сильно разрушен и его восстановление невозможно, при неэффективности методик и препаратов для снятия болевого симптома, при наличии гнойного воспалительного очага, устранение которого дренированием представляется невозможным.
Окончательное решение по выбору методики и способа лечения периодонтита в каждом конкретном случае осуществляется лечащим врачом, с учётом всех особенностей клинической картины заболевания и на основании его опыта, квалификации, предпочтений, а также возможностей клиники. Ведь, в конечном счёте, ответственность за оказание медицинской услуги несёт именно врач.

Противопоказания

На сегодняшний день не существует абсолютных противопоказаний к лечению периодонтита. При сахарном диабете в стадии декомпенсации, при активной фазе инфекционных заболеваний, при прохождении курса химиотерапии, при обострении сердечно-сосудистых и психических заболеваний лечение осуществляется при применении дополнительных мер предосторожности или откладывается до возникновения улучшения в состоянии пациента, но не отменяется.

Возрастные ограничения

Периодонтит может возникнуть у человека любого возраста, и возрастных ограничений к его лечению не существует. С особой осторожностью проводится лечение беременных женщин, так как, с одной стороны, периодонтит – это опасный источник инфекции, снижающей иммунитет и способной угрожать адекватному течению беременности, а с другой стороны, развитию плода могут угрожать и высокоэффективные лекарства, отличающиеся сильным действием. Поэтому лечение периодонтита в период беременности, а также лактации проводится с помощью максимально щадящих методик и препаратов. Но чтобы не допустить таких ситуаций, необходимо проводить плановое наблюдение, санацию и диспансеризацию в любом возрасте и уж тем более в периоды планирования беременности, а также – дородовый период.

Стоимость

Стоимость лечения периодонтита всегда строго индивидуальна и складывается из совокупности факторов. К ним относится диагностика на начальном и промежуточных этапах лечения, поставленный диагноз и принятый на его основе алгоритм лечебных мероприятий, количество посещений, используемые в лечении препараты, оборудование и технологии, работа узких специалистов в случае необходимости их привлечения, уровень квалификации врача.

Периодонтит – очень серьёзное заболевание зубов и зубочелюстной системы в целом. Несвоевременное обращение к врачу и попытки самолечения могут привести к грозным осложнениям, в том числе таким, которые могут угрожать вашей жизни. При первом же появлении симптомов необходимо срочно посетить стоматологическую клинику! Будьте готовы к длительному лечению, предусматривающему неоднократное посещение врача, так как лечение периодонтита состоит из нескольких этапов, каждый из которых не может быть начат без диагностически доказанной результативности предыдущего. Только такой подход к лечению в сочетании с профессионализмом врача и строгим, бдительным отношением пациента ко всем назначениям и рекомендациям является гарантией качественно проведённого лечения и надёжной защитой от рецидива на несколько лет.

По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. – 99%.

¹И. Зимин «Из истории зубоврачевания».
² «Зубы и зубоврачевание. Очерки истории» / К.А. Пашков. – М. : Ве че, 2014. – 240 с.: ил.
³ Бритова, А. А.Эндодонтия. Болезни пульпы зуба и периапикальных тканей: учеб. пособие, 3-е изд., испр. и доп. / А. А. Бритова; НовГУ им. Ярослава Мудрого. – Великий Новгород, 2016. – 171 с.
⁴ http://elestom.ru/recommends МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ МКБ-С-3 НА ОСНОВЕ МКБ-10.
⁵ http://elestom.ru/recommends МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ МКБ-С-3 НА ОСНОВЕ МКБ-10.
⁶ http://mkb-10.com
⁷ Клещенко А. В. Совершенствование методики распломбирования корневых каналов зубов, обтурированных гуттаперчей: Диссертация кандидата медицинских наук: 14.01.14 / Клещенко Александр Викторович; (Место защиты: ГОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»). — Москва, 2011 — 93 с.
⁸Доклад Американского общества микробиологов на основе работы. Автор: Тобьорн Бенгтсон, представленной факультетом клинической медицины Школы наук о здравоохранении при Университете Эребру, Швеция.

* БДУ представляют собой аббревиатуру словосочетания «без дополнительных уточнений», означающего «неуточненный» или «неустановленный».

Хронический периодонтит — признаки, диагностика, методы лечения

Хронический периодонтит – это ответная реакция организма на раздражение соединительной ткани частичками пищи, бактериями и инородными веществами. Для восстановления функциональности периодонта и остановки распространения заболевания требуется специализированная терапия. Которую можно получить только в стоматологической клинике.

Диагностика апикального периодонтита

Это заболевания очень часто путают с глубоким кариесом и хроническими формами пульпита и остеомиелита. Для правильного диагноза, специалист должен основываться на:

Жалобах пациента
Обследовании полости рта
Рентгендиагностики
Электроодонтодиагностике

Признаками хронического периодонтита являются небольшие болезненные ощущения при сильном надавливании или постукивании по зубу. Они распространяются на соседние зубы. При обострении заболевания боль становится яркой. Она характеризуется рванными пульсирующими ощущениями и проявляется при прикосновении к пораженному месту.

Лечение периодонтита заключается в выявлении и ликвидации очага заболевания. Стоматолог проведет необходимые процедуры, направленные на угнетение патогенной микрофлоры в зонах воспаления. При наличии жидкости в области воспаления специалист обеспечит ее отток и изолирует полость внутри корневых каналов.

Методы лечение периодонтита

Существует несколько способов лечения хронического апикального периодонтита. Если есть такая возможность, то чаще всего прибегают к терапевтическим методам. С их помощью проводится очистка корневых каналов от остатков пломбы и других загрязнений. Затем проводится отвод экссудата и промывка каналов раствором антисептика.

Усилить эффект лечения можно с помощью методов:

Электрофореза
Фонфореза
Стерилизации каналов бактерицидным лазером

Если периодонтит не поддается консервативному лечению, то прибегают к хирургическим методам. Они необходимы при запущенных процессах, характеризующихся острыми болями и угрожающими состояниями. В большинстве случаев можно восстановить структуру зуба без его удаления. И чем раньше будет произведено лечение, тем больше шансов положительного результата.

Лучшей профилактикой периодонтита является своевременное лечение кариеса и десен. В нашей клинике можно провести не только современное лечение этого заболевания, но и снижение риска его появления за счет профессиональной чистки зубов, удаления зубного камня, восстановление структуры зубной эмали и укрепления десен. Квалификация наших специалистов позволяет провести все необходимые мероприятия для восстановления здоровья вашей полости рта.

Болезни периапикальных тканей зуба. Апикальный периодонтит – Модуль из системы sovetnmo.ru. (7 задач): тест непрерывного медицинского образования

1 ЗЕТ

Задача 1
Пациент, 52 года. Жалобы на самопроизвольные боли, усиливающиеся при приеме горячей пищи, в течение недели. При осмотре полости рта на окклюзионно-медиальной (ОМ) поверхности зуба 45 выявлена глубокая кариозная полость, заполненная остатками пищи и дентином. При зондировании кариозной полости и коронковой пульпы болезненность отсутствует. Перкуссия зуба 45 слабоболезненна. При рентгенологическом исследовании выявлена деструкция кортикальной пластинки в области верхушки корня зуба 45. Диагностирован хронический гнойный пульпит зуба 45. Первым этапом лечения решено выполнить девитальную пульпэктомию. После препарирования в полость зуба была помещена мышьяковистая паста. Спустя двое суток пациент явился для второго этапа лечения. Субъективно отмечает ухудшение самочувствия. Жалобы на усиление зубной боли. При осмотре полости рта в области корня зуба 45 определяется гиперемия слизистой, при перкуссии зуба определяется выраженная болезненность. Правые подчелюстные лимфоузлы незначительно увеличены и болезненны. Клинически диагностирован апикальный периодонтит на фоне использования мышьяковистой пасты.
Выберите оптимальный вариант лечения апикального периодонтита в данном случае.

Правильный ответ: Удалить коронковую и корневую пульпу, обработать корневой канал димеркаптопропансульфонатом натрия, назначить физиотерапевтические процедуры

Задача 2
Пациент, 46 лет. Жалобы на постоянную зубную боль умеренной интенсивности в области зуба 25 в течение недели. Последний раз обращался к стоматологу около пяти лет назад. Объективные данные: лицо симметричное, в левой подчелюстной области определяются увеличенные слегка болезненные лимфоузлы. На окклюзионно-дистальнной (ОД) поверхности зуба 25 имеется композитная пломба. Определяется неудовлетворительное краевое прилегание пломбы. Перкуссия зуба 25 резко болезненна. Реакция на температурные раздражители (горячее) болезненна. Десна в области зуба 25 пастозна, при пальпации определяется незначительная болезненность. Рентгенологические данные: компактная пластинка альвеолы зуба 25 гладко очерчена и не имеет видимых признаков деструкции, ширина и очертания периодонтального пространства не изменены.
Выберите наиболее вероятный диагноз.

Правильный ответ: Острый верхушечный периодонтит

Задача 3
Пациент, 36 лет. Жалобы на общую слабость, головную боль и нарушение сна, обусловленное самопроизвольными, пульсирующими постоянными болями в зубе 15, которые усиливаются при накусывании и иррадиируют по ходу тройничного нерва, ощущение удлинения зуба. Сам пациент связывает появление описанной боли с травмой зуба 15: две недели назад во время приема пищи он случайно прикусил металлическую вилку. Объективные данные: лицо симметричное, в правой подчелюстной области определяются увеличенные болезненные лимфоузлы. Слизистая оболочка в области зуба 15 гиперемирована, болезненна и отечна. На ОМ-поверхности зуба 15 имеется глубокая кариозная полость, заполненная остатками пищи и разрушенной пломбы. Прикосновение к зубу 15 вызывает резкую болезненность. Рентгенологические данные: отсутствует четкость компактной пластинки кости, ограничивающей периодонт в области зуба 15.
Выберите наиболее вероятный диагноз.

Правильный ответ: Острый апикальный абсцесс

Задача 4
Пациент, 52 года. Жалобы на самопроизвольную зубную боль в области верхней челюсти слева, которая усиливается при приеме холодной пищи, в течение недели, а также неприятный запах изо рта. Объективные данные: лицо симметричное, кожный покров бледно-розовый. Слева определяются незначительно увеличенные болезненные подчелюстные лимфоузлы. В области зубов 24-27 определяется мостовидный протез при отсутствующем зубе 24. Ортопедическое лечение было проведено 10-12 лет назад. В корневых каналах пломбировочный материал. В области верхушек корней зуба 26 деструктивные изменения кости у верхушки корней размером 0,4?0,6 см, зондированием и с помощью гуттаперчевого штифта определен глубокий свищевой ход до верхушки корня зуба, с медиальной контактной поверхности — внутрикостный пародонтальный карман с серозно-кровянистым отделяемым. Пальпация слизистой оболочки десны у зуба 26 безболезненная, уплотнений не отмечено, перкуссия слабоболезненная. Заподозрен верхушечный периодонтит. С целью уточнения диагноза выполнено рентгенологическое исследование костей лицевого черепа.
Выберите наиболее характерный симптом, который сопутствует описанной в задаче патологии.

Правильный ответ: Заложенность носа и общее недомогание

Задача 5
Пациент, 50 лет. Жалобы на острую боль в верхней челюсти, повышение температуры тела до 38,5 °С в течение суток. Семь дней назад появилась ноющая боль в области зуба 11, которая усиливалась при накусывании, повысилась температура тела до 37,5 °С, нарушились сон и аппетит. Объективные данные: коронка зуба 11 разрушена ниже уровня десны, перкуссия резко болезненна, в области твердого нёба определяется припухлость с четкими контурами размером 3?3 см, слизистая оболочка гиперемирована, отечна, резко болезненная. Данные внутриротовой контактной рентгенограммы: в области корня зуба 11 определяется деструкция костной ткани с нечеткими контурами, корень искривлен, корневой канал не определяется. Диагностирован острый гнойный периодонтит.
Выберите наиболее благоприятный путь движения экссудата при остром гнойном периодонтите.

Правильный ответ: Распространение через корневой канал

Задача 6
Пациент, 66 лет. Жалобы на самопроизвольную, пульсирующую боль в зубе 35 зубе, которая усиливается при приеме горячей пищи и накусывании и иррадиирует в левую височную область, а также появление ощущения «удлинения зуба». Зубная боль появились около недели назад и изначально была слабоинтенсивной, к стоматологу не обращался. Объективные данные: лицо симметричное, в левой подчелюстной области определяются увеличенные болезненные лимфоузлы. Слизистая оболочка полости рта в области зуба 35 зуба отечна, гиперемирована и имеет цианотичный оттенок. На ОМ-поверхности зуба 35 имеется глубокая кариозная полость, заполненная остатками пищи и разрушенного дентина. Зондирование кариозной полости болезненно. Перкуссия зуба 35 резко болезненна. Определяется подвижность зуба 35. Заподозрен острый апикальный периодонтит.
Выберите оптимальный план обследования пациента с подозрением на острый апикальный периодонтит.

Правильный ответ: Сбор анамнеза, анкетирование, электроодонтодиагностика, рентгенологические исследования, специальные функциональные методы исследований, лабораторные исследования

Задача 7
Пациент, 39 лет. Жалобы на боль в верхней челюсти слева, повышение температуры тела до 38,5 °С в течение 2 дней, нарушение сна, снижение аппетита и выраженную слабость. Зубная боль в области зуба 26 появилась три дня назад. С тех пор боль значительно усилилась и приобрела пульсирующий характер, появился симптом выросшего зуба. Объективные данные: коронка зуба 26 разрушена до уровня десны, кариозным процессом захвачена часть корня, в области твердого нёба определяется припухлость с четкими контурами размером до 3 см, слизистая оболочка гиперемирована, отечна, пальпация резко болезненна. С учетом рентгенологических данных диагностирован острый апикальный абсцесс.
Выберите правило, которое следует учитывать при выборе оперативного вмешательства при остром апикальном абсцессе.

Правильный ответ: Значительное разрушение коронки зуба и прилегающей к ней поддесневой части корня кариозным процессом является противопоказанием к выполнению резекции верхушки корня

Поиск


Выпуск	Название

Том 18, № 1 (2020)	Сравнительная характеристика свойств различных паст на основе гидроокиси кальция	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
М. М. Шубитидзе, А. Б. Аджиева, Н. А. Дадашов, М. Т. Багишева, К. Н. Щерба, Ш. М. Солиманов, Ш. А. Нажмудинов

Том 16, № 4 (2018)	Изучение строения апикальной констрикции при различных состояниях канально-корневой системы	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
Т. Н. Манак, К. Г. Клюйко
«… апикальный периодонтит» остается под вопросом, в виду возможности распространения деструктивный процессов с …»

Том 17, № 1 (2019)	Обтурация корневых каналов как важнейший этап подготовки зуба к органосохраняющей операции	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
Т. Н. Манак, К. Г. Клюйко, В. А. Митронин

Том 17, № 4 (2019)	Исход хронического апикального периодонтита зуба 27. Клинический случай	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
Э. Р. Гизатуллина, А. А. Маршинская
«… аспекты течения апикального периодонтита зуба 27. …»

Том 16, № 3 (2018)	Выбор тактики лечения пациентов при эндопародонтальных поражениях с первичным поражением пародонта и вторичным вовлечением эндодонта	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
С. Л. Блашкова, Ю. В. Фазылова, Л. В. Алферов, Д. Ш. Хасанов

Том 15, № 4 (2017)	Оценка клинической эффективности применения озвученного раствора наносеребра при эндодонтическом лечении апикального периодонтита	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
А.В. Митронин, Д.П. Волков, В.А. Митронин
«… пролонгирующим биоцидным действием, снижается число больных с отрицательной динамикой лечения апикального …»

Том 16, № 1 (2018)	Биопленка в эндодонтии Часть I. Свойства и методы изучения (обзор литературы)	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
В. А. Румянцев, Е. Г. Родионова, А. В. Некрасов, Ф.Б. Черджиева, М. С. Куприянова

Том 17, № 2 (2019)	Оценка эффективности лечения хронического апикального периодонтита с использованием высокоинтенсивного лазерного облучения и тромбоцитарной аутоплазмы	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
Л. П. Герасимова, А. Ф. Юсупова, И. Н. Усманова, А. П. Сорокин
«… Цель. Патологический процесс в периодонте при хроническом апикальном периодонтите активно …»

Том 17, № 3 (2019)	Анализ результатов лечения хронического апикального периодонтита с применением вакуумно-струйной ирригации корневых каналов	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
И. А. Куратов, М. О. Нагаева
«… системы корневых каналов. Цель. Повышение эффективность лечения хронического апикального периодонтита …»

Том 16, № 3 (2018)	Сравнительная оценка эффективности антибактериальной обработки корневого канала эрбий-хромовым лазером и 3% раствором гипохлорита натрия с последующей обработкой ультразвуком при хроническом апикальном периодонтите	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
А. Ю. Розенбаум, В. П. Тлустенко, М. А. Постников
«… Одним из наиболее часто встречаемых осложнений кариеса является хронический апикальный периодонтит …»

Том 16, № 4 (2018)	Анаэробная микрофлора эндодонта в динамике лечения хронического апикального периодонтита	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
В. Л. Кукушкин, А. А. Дутова, E. А. Кукушкина, М. Ю. Кордюк, М. В. Смирницкая
«… апикального периодонтита. Для выявления спектра анаэробной микрофлоры корневых каналов и оценки эффективности …»

Том 15, № 2 (2017)	Опыт сочетанного лечения хронического апикального периодонтита с применением оперативных методов лечения	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
С.Н. Разумова, Е.И. Селифанова, А.С. Манвелян, А.Д. Фомина, Р. . Альсехнауи
«… апикального периодонтита первых моляров нижней челюсти с применением терапевтических и хирургических методов …»

Том 15, № 3 (2017)	Клинический опыт использования пасты на основе йодоформа и камфоры при лечении хронического апикального периодонтита	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
И.А. Новикова, И.А. Сохова
«… лечении хронического апикального периодонтита. Целью исследования явился анализ эффективности применения …»

Том 17, № 2 (2019)	Клинический опыт применения биоактивного геля с коллоидным серебром при лечении хронического апикального периодонтита	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
С. А. Демьяненко, Ю. В. Тофан
«… и методы. В статье приведены результаты лечения хронического апикального периодонтита у 78 пациентов …»

Том 16, № 3 (2018)	Современные аспекты в лечении хронического апикального периодонтита	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
С. А. Демьяненко, Ю. В. Тофан
«… результаты лечения хронического апикального периодонтита у 65 пациентов. Общее количество вылеченных зубов …»

Том 15, № 1 (2017)	Анаэробная микрофлора эндодонта при хроническом апикальном периодонтите	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
В.Л. Кукушкин, А.А. Дутова, Е.А. Кукушкина, М.В. Смирницкая
«… Проведено ПЦР-исследование содержимого 80 корневых каналов у 56 пациентов с апикальным …»

Том 15, № 4 (2017)	Оценка эффективности антибактериальной обработки корневого канала 3% раствором гипохлорита натрия с последующей обработкой ультразвуком при хроническом апикальном периодонтите	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
А.Ю. Розенбаум, В.П. Тлустенко, М.А. Постников
«… Хронический апикальный периодонтит занимает третье место по обращаемости к врачу-стоматологу …»

Том 16, № 2 (2018)	Оценка эффективности антибактериальной обработки корневого канала 3% раствором гипохлорита натрия с последующей обработкой ультразвуком при хроническом апикальном периодонтите	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
А. Ю. Розенбаум, В. П. Тлустенко, М. А. Постников
«… Хронический апикальный периодонтит занимает третье место по обращаемости к врачу-стоматологу …»

Том 16, № 2 (2018)	Биопленка в эндодонтии. Часть II . Методы борьбы с биопленкой при эндодонтическом лечении зубов (обзор литературы)	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
В. А. Румянцев, А. В. Некрасов, Д. А. Моисеев, Д. В. Задорожный, П. И. Панкин

Том 15, № 4 (2017)	Лечение апикального периодонтита с применением обогощенной тромбоцитами плазмы крови	Аннотация PDF (Rus) похожие документы
С.А. Демьяненко, Ю.В. Тофан
«… приведены результаты лечения хронического апикального периодонтита у 45 пациентов. Общее количество …»

1 — 20 из 24 результатов	1 2 > >>

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой воспалительное поражение соединительнотканного комплекса, формирующего зубодесневую связку (периодонт), которая локализируется вокруг верхушки корня зуба.

Причины

В зависимости от причин, которые вызвали развитие воспаления, выделяют три вида апикального периодонтита – медикаментозный, инфекционный и травматический. Чаще всего встречается заболевания инфекционного генеза, которые возникают как осложнение пульпита. На запущенных стадиях пульпита отмечается отмирание зубного нерва, в результате чего болезнетворная микрофлора проникает через апикальное отверстие в ткани периодонтальной связки, вследствие чего в области верхушки зубного корня формируется воспалительный очаг.

Апикальный периодонтит травматической этиологии возникает на фоне механического повреждения. Медикаментозная форма возникает в результате проникновения в ткани периодонта сильнодействующих лекарственных средств либо раздражающих веществ. Иногда возникновение апикального периодонтита связывают с некорректным лечением пульпита. При выявлении медикаментозного или травматического периодонтита необходимо учитывать, что они могут быстро переходить в инфекционную форму.

Все вышеперечисленные типы апикального периодонтита в соответствии с особенностями распространения инфекции считаются интрадентальными. Экстрадентальные формы заболевания связаны с развитием воспалительного процесса из прилегающих к зубу тканей, что очень часто случается при гайморите либо остеомиелите.

Симптомы

Острый апикальный периодонтит характеризуется нарастающей ноющей болью в зоне поражения, которая усиливается при пальпации. Больные жалуются на появление чувства «выпирания» зуба из зубного ряда, повышенной чувствительности к температурным раздражителям.

По мере прогрессирования воспаления отмечается усиление болей, боль становится пульсирующей и может иррадировать в соседние анатомические зоны, что свидетельствует о переходе процесса в стадию гнойного воспаления. Отмечается появление подвижности воспаленного зуба, появление отека тканей вокруг него и увеличении регионарных лимфоузлов.

У пациента отмечается значительное ухудшение общего самочувствия, появление гипертермии и головных болей. Длительность острого периода варьируется от 2 до 14 дней. Если на этом этапе больной не получит корректного лечения, то возможен переход заболевания в хроническую форму с последующим формированием свища или кисты. Возможно появление и более серьезных осложнений, таких как околочелюстная флегмона, абсцесс и остеомиелит.

Хроническая форма отличается скрытым течением, при этом заболевание периодически может проявлять себя обострениями, которые характеризуются возникновением симптомов, характерных для острой формы недуга. При этой форме недуга отмечается чередование периодов ремиссии с периодами обострения, для которых характерно появление симптомов острой формы заболевания. В периоды ремиссии у пациента может наблюдаться появление незначительных болей во время приема пищи, неприятного запаха изо рта и свищевых ходов в области десны. Для хронической гранулирующей формы периодонтита характерно появление болей при надкусывании и чувства распирания в области воспаления. Такие симптомы могут сопровождаться появлением в области десны свища из которого отмечается появление гнойного отделяемого.

При хроническом гранулематозном периодонтите выраженная симптоматика отсутствует. Иногда больные жалуются на появление незначительных неприятных ощущений в зоне воспаления.

При хронической фиброзной форме недуга не наблюдается негативной симптоматики, у большинства больных в области воспаления отмечается наличие глубокой кариозной полости, содержащей некротизированную пульпу с гангренозным запахом.

Диагностика

Диагностирование заболевания осуществляется на основании выявления типичной симптоматики и результатов рентгенологического исследования. Для точной постановки диагноза пациенту назначается электроодонтометрия, при помощи которой определяется степень выраженности поражения пульпы: при острых типах заболевания ЭОД варьируется от 180 до 200 мкА, а при хронических – от 100 до 160 мкА.

Лечение

Схема лечения апикального периодонтита состоит из трех этапов: механической подготовки, антисептической обработки и пломбирования каналов. Сначала доктор проводит вскрытие пораженного зуба, после чего выполняет очищение полости от остатков пищи и наркотизированной пульпы, затем выполняется расширение корневого канала, что создает благоприятные условия для отхождения экссудата. После этого в область корня зуба помещаются антибактериальные и противовоспалительные препараты, имеющие форму пасты.

Для повышения качества лечения больному может быть назначено полоскание рта травяными отварами либо минеральной водой, а также прием сульфаниламидных препаратов либо антибиотиков широкого спектра действия. После устранения воспалительного процесса производится постановка пломбы, а при значительном разрушении зуба его накрывают коронкой.

Профилактика

Профилактика апикального периодонтита основана на соблюдении правил личной гигиены, регулярном посещение стоматолога для проведения профилактического осмотра и своевременном лечении очагов кариеса.

стоматологов принимают клинические решения о зубах с апикальным периодонтитом с использованием модели обследования с переменным контролем в Южной Корее | BMC Oral Health

Предыдущие исследования сравнивали тенденции в принятии клинических решений стоматологами с помощью опросов, включающих периапикальные рентгенограммы [10,11,12]. Хотя Azarpazhooh et al. исключили рентгенограммы из своего обзора из-за значительной вариабельности между и внутри наблюдателя [9], рентгенограммы имеют решающее значение при принятии клинических решений.В предыдущем исследовании использовались линейные рисунки смоделированных рентгенограмм центрального резца, которые различались с точки зрения качества корневого пломбирования и наличия или отсутствия штифта, удерживаемого корневым каналом, с коронкой и периапикальных условий [14]. Это исследование было похоже на наше с точки зрения использования последовательного дизайна изображений, что позволяет проводить контролируемые оценки. Тем не менее, в этом исследовании в качестве факторов, связанных с зубами, использовалось качество пломбы, штифта и периапикальных состояний, в то время как мы рассматривали положение зуба, состояние коронки, состояние пломбирования корневого канала и размер периапикальной рентгенопрозрачности.Наше рассмотрение основывалось на форме и рекомендациях Американской ассоциации эндодонтов (AAE) для оценки сложности эндодонтических случаев, поскольку перечисленные в этой форме состояния являются потенциальными факторами риска, которые могут осложнить лечение и отрицательно повлиять на результаты [15]. Кроме того, в предыдущем исследовании использовались схематические изображения резцов с вариациями факторов, связанных с зубами, в то время как мы модифицировали фактические периапикальные рентгенограммы резцов, премоляров и моляров, что сделало наше исследование более клинически значимым.Таким образом, это исследование было уникальным с точки зрения включения не только рентгенограмм, но и стандартных контрольных факторов, связанных с зубами.

В этом исследовании мы использовали модель обследования с переменным контролем, в которой периапикальные рентгенограммы обрабатывались для контроля некоторых факторов, связанных с зубами. 36 обработанных изображений были получены из трех исходных изображений различных положений зубов (резца, премоляра и моляра) с использованием компьютерной программы для переменных, указанных в таблице 1. Для простоты и понимания рентгенограмм с переменным контролем на рис.1, мы обозначили каждое изображение, используя аббревиатуры, перечисленные в таблице 1. Например, LMVUL — это нижний коренной зуб с ранее недостаточно заполненным зубом, полностью облицованной коронкой и апикальным периодонтитом большого размера. LMVUS, LMVUM и LMVUL — все представляют собой один и тот же нижний коренной зуб с ранее обработанной полностью облицованной коронкой, но с разным размером периапикальной радиопрозрачности. Таким образом, мы создавали изображения, в которых изменялся только один фактор. Предыдущие исследования вариативности принятия решений стоматологами сравнивали пары несогласованных клинических рентгенограмм [10,11,12].Следовательно, в этих исследованиях не хватало доказательств для определения стоматологических факторов, связанных с трудностью случая. Благодаря нашему дизайну исследования мы смогли выполнить многомерный логистический регрессионный анализ и более точно определить влияющие факторы, связанные с зубами.

Процент ответивших в этом исследовании составил 47,5%. Большинство не ответивших не принимали участие в исследовании без какой-либо конкретной причины или из-за того, что они не имели отношения к их специальности (оральная медицина, ортодонтия и т. Д.). На участие частично повлияло отсутствие награды.К сожалению, мы не смогли провести анализ выбывания из-за ограниченной информации о годах клинического опыта и специальности неответчиков; только 5% из них (21 из 420 неответчиков) предоставили эту информацию. Тем не менее, что касается включенной в исследование популяции, мы попытались провести это исследование неконтролируемым образом и пригласили стоматологов на несколько встреч для продолжения стоматологического образования. Таким образом, мы предполагаем, что выборка, то есть те, кто присутствовал на этих встречах, представляла активно работающих стоматологов, что подразумевает, что они являются ключевыми лицами, принимающими клинические решения.В этом контексте исследуемая популяция была приемлемой для целей данного исследования.

Во всех 36 случаях, представленных в анкете, зубы были классифицированы как имеющие симптоматический апикальный периодонтит с некрозом пульпы или как ранее пролеченный зуб в соответствии с клинической классификацией пульпы и периапикальной болезни AAE [16, 17]. Эта классификация тесно связана с планом клинического лечения. Первичное эндодонтическое заболевание следует лечить только нехирургическим эндодонтическим лечением, и прогноз в целом благоприятный [15].Результаты этого исследования показывают, что стоматологи в большинстве своем предпочитают сохранять зубы, пораженные апикальным периодонтитом (рис. 2). Однако процент выбора экстракции варьировался в зависимости от случая и группы стоматологов.

GDP, как правило, выбирали удаление зубов значительно чаще, чем другие специалисты, а эндодонты имели наиболее сильную тенденцию к сохранению зубов (Таблица 3). Эта тенденция отмечена и в других исследованиях. Исследование Pagonis et al. [18], сравнивая решения о повторном лечении между GDP и эндодонтическими аспирантами, пришли к выводу, что GDP с большей вероятностью инициируют обширное лечение на ранней стадии.В других исследованиях, проведенных в Греции [11] и Соединенном Королевстве [12], было отмечено, что стоматологи общей практики и студенты имеют противоречивое согласие или радикальные суждения по сравнению с эндодонтами и аспирантами. В хорошо контролируемом исследовании Azarpazhooh et al., ВВП в Онтарио в четыре раза чаще предпочитали удаление корневых каналов, чем эндодонтисты (15,7% против 4,1%, объединенные данные) [9]. Их исследование отличалось от нашего тем, что другие специалисты в Онтарио, как правило, извлекали (32,0%, объединенные данные) значительно чаще, чем ВВП; в нашем исследовании другие специалисты выбирали добычу реже, чем ВВП.Это различие можно объяснить различиями в рабочей среде. Поскольку ортопеды и пародонтологи обычно работают как продвинутые специалисты по лечению в Корее, они также проводят значительное количество эндодонтических процедур, тогда как специалисты в Онтарио редко предлагают эндодонтическое лечение в рамках своих стоматологических услуг.

Многолетний опыт оказал влияние на принятие стоматологами решений. У стоматологов с более чем 25-летним клиническим опытом в 2,3 раза больше шансов сделать удаление, чем у стоматологов со стажем менее 5 лет (Таблица 3).Это может означать, что опытные стоматологи больше полагаются на свой клинический опыт при принятии таких решений. Существенной разницы между стоматологами-мужчинами и женщинами не было (таблица 3). Другое исследование показало, что стоматологи-мужчины выполняли более высокий процент удалений, но этот фактор не был столь значительным, как их специальность [9]. Поэтому неясно, влияет ли пол стоматолога на принятие решений.

Решения, касающиеся моляров, значительно отличались от решений, касающихся резцов и премоляров.Этот результат согласуется с формой оценки AAE, объясняющей факторы положения зубов, в которой лечение корневых каналов коренных зубов считается умеренно сложным и рекомендуется для выполнения компетентными, опытными практикующими врачами для получения хорошего результата, в то время как такое же лечение резца или считается, что премоляр представляет минимальную трудность. Несколько исследований также показали более низкие показатели успешности лечения корневых каналов моляров, чем резцов и премоляров [10, 19, 20], и высокую частоту направлений к эндодонтам [21].Ограниченная доступность или несколько посещений могут быть препятствием для лечения корневых каналов моляров. Кроме того, зубы с маргинальным периодонтитом могут представлять собой умеренную или высокую сложность для достижения благоприятного результата лечения и, таким образом, могут быть одной из причин более высокой скорости удаления коренных зубов [15].

GDP и другие специалисты выбрали удаление зуба, ранее обработанного корневым каналом (рис. 3). Напротив, предыдущее эндодонтическое лечение не повлияло на решения эндодонтов.История хирургического или нехирургического эндодонтического лечения считается фактором высокой сложности [15] в форме оценки AAE, которая затем рекомендует рассмотреть возможность направления к эндодонту. Несколько исследований показали, что эндодонты проводят более успешное повторное эндодонтическое лечение, чем GDPs [19, 21]. Таким образом, врачам-специалистам и другим специалистам следует рассмотреть возможность направления к эндодонтам в таких сложных случаях, а не делать выбор в пользу удаления.

По мере увеличения периапикальной прозрачности коэффициент экстракции также увеличивался среди GDP (рис.4). Это говорит о том, что они считают, что более крупное поражение пагубно влияет на прогноз. Однако, согласно рекомендациям AAE, наличие периапикальной рентгенопрозрачности не является абсолютным показателем плохого долгосрочного прогноза, а размер поражения не является фактором сложности. В исследовании эндодонтического прогноза Ng et al. обнаружили, что более крупные поражения имеют тенденцию к плохому прогнозу, но не имеют статистической значимости [10, 22]. В отличие от этого, эндодонты были уверены в сохранении зуба, особенно при небольших и средних поражениях резца или премоляра.Хотя большая апикальная прозрачность могла снизить вероятность успеха нехирургического эндодонтического лечения, эндодонты рассматривали апикальную хирургию или преднамеренную реплантацию. Более того, поскольку парадигма сместилась от традиционной эндодонтической хирургии к эндодонтической микрохирургии (EMS) с использованием стоматологического микроскопа и биокерамики [23], повторное хирургическое эндодонтическое лечение стало надежным вариантом лечения, когда нехирургическое эндодонтическое лечение не дает результатов. Однако в случаях, связанных с ранее леченными молярами, тенденция к удалению увеличивалась даже среди эндодонтов из-за коэффициента сложности повторного эндодонтического лечения, даже с помощью луп или стоматологических микроскопов.

Результаты этого исследования отражают клиническую ситуацию в современной стоматологии, где, хотя эндодонты способны спасти зуб с апикальным периодонтитом, некоторые GDP с большей вероятностью удалят зуб, а не спасут его или направят пациента к специалистам. Интересно, что дантисты, принимавшие такие решения, оценили процесс принятия решений как легкий [10]. Более того, большинство стоматологов считали, что их коллеги примут аналогичное решение [24]. Консенсуса достичь не удалось, несмотря на усилия академических ассоциаций по достижению клинического согласия относительно лечения апикального периодонтита, и GDP продолжают полагаться на свой клинический опыт и следовать быстрому и обширному плану лечения [18].Пациенты обычно предпочитают сохранение болезненных зубов удалению [8]. Обязанность врача — предложить пациентам лучший уход и удовлетворить их предпочтения в рамках лечения; Следовательно, ВВП следует предлагать непрерывное и надлежащее образование, чтобы обеспечить более качественную стоматологическую помощь.

Как правильно провести эндодонтическую диагностику пульпы и периапикала

Вам нужен эндодонтический диагноз пульпы и периапикала

Важно, чтобы у вас всегда был пульповый И периапикальный диагноз для каждого зуба, который вы лечите — плюс , это должно быть четко задокументировано в карте пациента вместе с вашими диагностическими тестами.Диагноз закладывает основу для того, как вы лечите и ведете своего пациента на протяжении всего пути.

Диагностика пульпы и симптомы пульпита

Давайте сначала рассмотрим различные диагнозы пульпы. Это то, что проверяет ваш холодный тест, он проверяет состояние мякоти.

1. Нормальная пульпа: Зуб ощущает холод и жар без продолжительной боли.
Зуб нормально реагирует на холод и тепло. Он чувствует температуру, но через несколько секунд это ощущение проходит.Зуб с нормальной пульпой может нуждаться в корневом канале для реставрации, например, в штифте, чтобы удерживать сердцевину. Вы увидите этот диагноз пульпы для зубов, которым требуется плановое эндодонтическое лечение.

2. Бессимптомный необратимый пульпит: разрушение пульпы, но без боли.
Зубу нужен корневой канал, и он все еще чувствует температуру, но нет реальной боли, связанной с горячим или холодным раздражителем. Я обычно вижу это на зубах с большим кариозным поражением, которое уже достигло нерва.Это бессимптомно, потому что у пациента нет боли, и необратимо, потому что бактерии навсегда повредили и обнажили пульпу.

3. Симптоматический необратимый пульпит: повышенная реакция на холод или тепло.
Этот диагноз всегда означает неприятности для наших пациентов, которые, как правило, испытывают сильную боль и обращаются за помощью в экстренной ситуации. Не всегда зуб должен быть «горячим», но при этом типе пульпита чрезмерная реакция на холод или тепло.Когда я провожу тест на холод, и у пациента наблюдается более сильная реакция на холод или длительная реакция на холод (более 10-15 секунд), это будет его пульповый диагноз.

4. Некротическая пульпа: Зуб не реагирует на холод.
Это такой простой для диагностики!

5. Ранее инициированный: в зубе начался корневой канал, но он еще не завершен.
Я вижу это, когда один из моих направляющих стоматологов запускает эндодонтическое лечение, застревает и затем отправляет его мне, чтобы я закончил.Или пациент переехал из другого штата, или они не вернулись, чтобы закончить лечение.

6. Ранее лечили: в зубе полностью сформирован корневой канал.
Обратите внимание на разницу с ранее запущенной диагностикой и убедитесь, что вы четко ее различаете.

Периапикальная диагностика

Периапикальный диагноз ставится на основании вашего перкуссионного теста и рентгенограммы. Эта часть диагноза указывает на состояние периапикальных тканей.

1. Нормальный пародонт: Все в норме.
Зуб не болен при перкуссии, а верхушка на рентгенограмме выглядит безупречно. Он имеет нормальную альвеолярную кость, нормальный PDL и неповрежденную твердую пластинку.

2. Бессимптомный апикальный периодонтит: видна периапикальная рентгенопрозрачность без боли при перкуссии.
Я называю это «тихим поражением».

3. Симптоматический апикальный периодонтит: Зуб чувствителен к перкуссии.
Может иметь периапикальный просвет, а может и не иметь.

4. Хронический апикальный периодонтит: Зуб имеет пазуху.
Абсцесс указывает на наличие гноя, а хронический означает, что это инфекция, которая существует в течение некоторого времени. У большинства этих пациентов нет боли, но они все равно могут немного болеть при перкуссии. Когда я вижу пазуху, диагноз хронического апикального периодонтита (ВП) будет важнее, чем симптоматический апикальный периодонтит (САП).И не забывайте, что у вас тоже может быть синусовый тракт, который дренирует через борозду!

5. Острый апикальный абсцесс: Пациент опух.
Иногда у них наблюдается значительный отек лица, а иногда небольшой отек вестибулярного аппарата, поэтому имейте в виду, что это может проявляться по-разному. Опять же, абсцесс означает наличие гнойного гноя. У вашего пациента может быть небольшая или сильная боль с болью при перкуссии, но диагноз острого апикального абсцесса (AAP) всегда будет важнее, чем SAP.

Давайте рассмотрим некоторые случаи

Я представлю три случая с исходной информацией и рентгенограммой. На основании предоставленной информации, каков ваш диагноз пульпы и периапикала?

Прокрутите сообщение в блоге до конца, чтобы найти правильные ответы.

СЛУЧАЙ № 1: Этот пациент не реагирует на холод, но имеет сильную болезненность при перкуссии. Какой у вас диагноз пульпы и периапикала?

СЛУЧАЙ № 2: У этого пациента нет боли, но при препарировании коронки произошло обнажение пульпы.Зуб нормально реагировал на холод и был слегка болезненным на перкуссию. Какой у вас диагноз пульпы и периапикала?

СЛУЧАЙ № 3: Зуб не реагирует на холод и не болит при перкуссии. Тем не менее, дисто-буккальный зонд имеет 9-миллиметровый зонд. Какой у вас диагноз пульпы и периапикала?

Вот ответы. Как ты это сделал?

СЛУЧАЙ № 1:
Диагноз пульпы: Некротическая пульпа
Периапикальный диагноз: Симптоматический апикальный диагноз

СЛУЧАЙ № 2:
Диагноз пульпы: Бессимптомный необратимый пульпит
Периапикальный диагноз: Симптоматический апикальный периодонтит

СЛУЧАЙ № 3:
Диагноз пульпы: Некротическая пульпа
Периапикальный диагноз: Хронический апикальный периодонтит
Примечание: Этот зуб полностью сохранен! Не дайте себя обмануть количеству потери костной массы и глубине зондирования; это просто ход носовых пазух, дренирующий борозду.

Загрузите мой бесплатный контрольный список диагностики.
Если вам понравился этот синопсис, вы можете загрузить диагностическую информацию из этой шпаргалки здесь.

Как всегда, спасибо, что заглянули, и не забудьте дать зубам шанс!

Мой лучший,

Sonia

Периапикальный пародонтит — обзор

Одонтогенные кисты

Периапикальный абсцесс образуется , когда воспалительные клетки накапливаются на верхушке нежизнеспособного зуба.Часто источник инфекции очевиден и связан с кариозным поражением или является результатом предыдущего повреждения зуба и ткани пульпы. Когда гнойный материал накапливается на верхушке зуба, зуб и окружающие ткани становятся нежными при пальпации и перкуссии. Если воспаление находится в связанной кости, может образоваться киста, выстланная эпителием. Периапикальная киста состоит из просвета с клеточными остатками и воспалительными клетками. Рентгенологически периапикальная киста похожа на периапикальный абсцесс.Потеря твердой оболочки вдоль корня связанного зуба и круглая, четко очерченная рентгенопрозрачность на верхушке зуба. Лечение требует удаления источника инфекции (например, кариозного зуба) и удаления периапикальной кисты. Если есть ассоциированная инфекция, может потребоваться разрез и дренирование ассоциированных пространств с системным лечением антибиотиками.

Киста извержения возникает в результате расширения слизистой оболочки над альвеолярным гребнем над прорезавшимся зубом (рис.92-1). Это поражение часто синего цвета, сжимаемое и может кровоточить при пальпации. Нет связанной отчетливой рентгенопрозрачности, хотя утолщение мягких тканей может быть визуализировано рентгенологически над прорезавшимся зубом. Как правило, никакого лечения не требуется, поскольку зуб прорезывается, а киста рассасывается самопроизвольно. Однако, если киста становится большой, может потребоваться удаление части вышележащей десны, чтобы помочь с прорезыванием зуба.

A зубчатая или фолликулярная киста является наиболее распространенным типом кисты развития челюстей.Он возникает в результате разрастания остатков эмалевого органа и увеличивается в размерах в результате повышенного осмотического давления в просвете кисты, которое вызывает расширение и резорбцию кости. Киста чаще всего связана с ретинированными третьими молярами и верхнечелюстными клыками и часто прикрепляется к зубу на цементно-эмалевом переходе. Обычно он протекает бессимптомно и часто обнаруживается при оценке отсроченного прорезывания зуба, но иногда может стать очень большим и вызвать расширение кортикального слоя кости и перфорацию.Рентгенологически зубная киста представляет собой четко выраженную однокамерную или иногда многокомпонентную рентгенопрозрачность, связанную с коронкой непрорезавшегося зуба. Лечение состоит из удаления связанного зуба и энуклеации кисты. Однако, если поражение связано с непрорезавшимся постоянным зубом или поражает большую часть челюсти, декомпрессия и ирригация позволяют кисте сморщиться и зубам прорезаться.

Всемирная организация здравоохранения определила одонтогенную кератоцисту (OKC) как тип керато-кистозной одонтогенной опухоли (KCOT).Это поражение обычно возникает из-за остатков клеток зубной пластинки непрорезавшегося зуба. Рентгенологически это четко очерченные рентгенопрозрачные образования, которые могут быть многоячеистыми. Гистопатология характеризуется (1) четко выраженным базальным слоем с палисадными кубовидными или столбчатыми клетками, (2) ороговевшей поверхностью просвета, которая в основном состоит из паракератина, но может быть ортокератином или их смесью, (3) эпителиальной выстилкой без воспалительный инфильтрат и (4) просвет, полный кератинового мусора.

Лечение зависит от размера и расположения поражения. Когда киста мала, может быть достаточно энуклеации с выскабливанием и тщательного рентгенологического наблюдения. Однако из-за высокой частоты местных рецидивов, колеблющейся от 25% до 60%, некоторые рекомендуют периферическую остэктомию, применение раствора Карнуа или криотерапию жидким азотом после выскабливания. Целью этих дополнительных методов лечения является снижение частоты рецидивов путем уничтожения дочерних кист или остаточных опухолевых клеток в поверхностных слоях костной полости.

Когда поражение велико или есть опасения, что жизненно важные структуры (например, нервы) могут быть повреждены во время энуклеации, декомпрессия кисты с ирригацией является еще одним вариантом лечения. После удаления части стенки кисты в кисту помещают ирригационный порт для орошения дважды в день 0,12% раствором хлоргексидина глюконата. В зависимости от размера кисты может потребоваться до 24 месяцев, чтобы киста сморщилась. В конце лечения обычно требуется резидуальная цистэктомия и периферическая остэктомия.Август и его коллеги обнаружили, что при этой терапии происходит дедифференцировка эпителия и потеря продукции цитокератина-10, что может быть связано с более низкой частотой рецидивов.

Синдром невоидной базально-клеточной карциномы (NBCCS) — аутосомно-доминантное или спонтанное заболевание, характеризующееся множественными кожными базальноклеточными карциномами, одонтогенными кератоцистами, аномалиями скелета и дисморфологией лица. Причинные мутации для NBCCS происходят в гене PTCh2 на хромосоме 9q22.3-q31, который кодирует основной рецептор сигнального пути hedgehog. В условиях этого синдрома кисты более агрессивны, а частота рецидивов после лечения, как сообщается, достигает 82%.

Буккальные бифуркационные кисты развиваются вдоль щечной поверхности моляров нижней челюсти, где корни раздваиваются. Предполагаемая причина этой кисты — распространение эмали на корни, что приводит к потере прикрепления пародонта вдоль щечной поверхности корня и распространению на бифуркацию корня.Рентгенологически эта киста представляет собой хорошо выраженное просветление в области развилки. Энуклеация с удалением зубного камня и выравниванием корня является рекомендуемым лечением без удаления зуба.

Апикальный периодонтит. Зубной абсцесс. Киста зуба и корешковая гранулема

Д-р Джордж Гидрай

Инфекции пульпы, которые не лечить должным образом, будут распространяться в периапикальной ткани, вызывая острую или хроническую инфекцию.

Апикальный периодонтит (также называемый периапикальным периодонтитом ) — это острое или хроническое воспалительное поражение верхушки корня зуба, вызванное бактериальной инвазией пульпы зуба.

Острый апикальный периодонтит
Периапикальный периодонтит может развиться в периапикальный абсцесс (также известный как зубной абсцесс ), где на конце корня образуется скопление гноя, что является следствием распространения инфекции из пульпы зуба (которая часто уже мертва). ).
абсцесс зуба
Признаки и симптомы
Симптомы зубного абсцесса могут варьироваться от легкого дискомфорта в определенной области до сильной боли.Оказание давления или тепла на зуб может вызвать сильную боль. Эта область может быть чувствительной к прикосновению и обычно опухает.
Острый абсцесс может протекать безболезненно, но при этом на десне остается припухлость.
Лечение
Успешное лечение зубного абсцесса направлено на уменьшение и устранение возбудителей болезней. Это может включать лечение антибиотиками и / или дренаж.
Если зуб можно восстановить, можно провести терапию корневых каналов.В противном случае зуб необходимо удалить с последующим выскабливанием всех инфицированных верхушечных мягких тканей.
подробнее о абсцессе зуба
Хронический апикальный периодонтит
Хронические апикальные поражения со временем развиваются вокруг верхушки корня зуба. Они вызваны инфекциями пульпы (и / или некрозом), которые выделяют токсины на верхушке зуба, что приводит к периапикальному воспалению.
Хронические инфекции обычно протекают бессимптомно (они не вызывают боли), но вторичная инфекция может вызывать боль.Двумя наиболее частыми хроническими поражениями являются периапикальная киста (или зубная киста ) и апикальная гранулема (также называемая корневая гранулема ).
На рентгенограммах они выглядят как участки просветления (темные участки) разного размера вокруг верхушки корня зуба.
Лечение
Лечебный подход может варьироваться от консервативного лечения (эндодонтическое лечение) до удаления зуба.
1. Лечение корневых каналов
  Периферические поражения, включая корешковые кисты или апикальные гранулемы, устраняются организмом после удаления возбудителей. Большинство поражений могут исчезнуть после лечения корневых каналов и, следовательно, не требуют хирургического вмешательства.
  В этом случае эндодонтическое лечение может занять больше времени (от 4 до 8 недель) в зависимости от того, сколько времени потребуется для заживления зуба.
2. Апикальная резекция
  Апикальная резекция (или апикоэктомия) — это хирургическая процедура, при которой удаляется как верхняя часть корня зуба, так и окружающие инфицированные ткани.
  Апикальная резекция показана только в случае неудачи нехирургического эндодонтического лечения и / или повторного лечения и когда стабильность зуба внутри кости остается хорошей.
3. Добыча
  Когда коронарное повреждение далеко или стабильность зуба недостаточна из-за потери костной ткани вокруг корня зуба, лучшим вариантом является удаление зуба с последующим выскабливанием всех инфицированных апикальных тканей.

Последний обзор и обновление: ноябрь 2020 г.

Лечение корневых каналов >> << Пульпит

Перирадикулярная диагностика | Руководство по клинической эндодонтии | Курс непрерывного образования

Когда врачи проводят восстановительное или эндодонтическое лечение, они не часто получают перирадикулярный диагноз.Однако постановка диагноза пародонта особенно полезна, когда пациент испытывает боль. Исследование McCarthy et al. ^{, 12,} продемонстрировало, что пациенты с перирадикулярной болью могут локализовать болезненный зуб в 89% случаев, а пациенты с зубной болью без перирадикулярной боли могут локализовать зуб только в 30% случаев.

Объективно исследуя перирадикулярную ткань, стоматолог может лучше всего определить состояние ее десны и перирадикулярной области. Ниже приведены текущие термины перирадикулярной диагностики.¹⁰

Нормальная ткань пародонта : Нечувствителен к перкуссии или пальпации. Кроме того, рентгенологически не повреждена твердая оболочка, окружающая корень.

Симптоматический апикальный периодонтит : Зуб болезненно реагирует на укусы и / или перкуссию. Это может сопровождаться или не сопровождаться рентгенологическими перирадикулярными изменениями.

Бессимптомный апикальный периодонтит : Зуб не болит ни при перкуссии, ни при пальпации.Рентгенография выявляет апикальную прозрачность.

Хронический апикальный абсцесс : Рентгенография обычно выявляет прозрачность. Клинически на десневой ткани присутствует синусовый тракт. Дренирующий синусовый тракт следует исследовать гуттаперчевым конусом, а затем подтверждать рентгенологически (Рисунок 5 и Рисунок 6).

Острый апикальный абсцесс — воспалительная реакция на инфекцию пульпы и некроз, характеризующуюся быстрым началом, спонтанной болью, чрезмерной болезненностью зуба при надавливании, образованием гноя и отеком связанных тканей.Рентгенологические признаки деструкции могут отсутствовать, и пациент часто испытывает недомогание, лихорадку и лимфаденопатию.

Конденсирующий остит — диффузное рентгеноконтрастное образование в периапикальной области. Помутнение представляет собой локализованную костную реакцию на воспалительный раздражитель слабой степени.

границ | Корневая микробиота при первичном и вторичном апикальном периодонтите

Введение

Апикальный периодонтит — воспалительное заболевание перирадикулярных тканей зубов, вызванное патогенами полости рта, проникающими в некротические корневые каналы.Роль бактерий в этиологии апикального периодонтита впервые была продемонстрирована Kakehashi et al. (1965), которые использовали стерильных и обычных лабораторных крыс для сравнения воспалительных реакций в пульпе зуба, подвергнутой хирургическому вмешательству. В то время как апикальный периодонтит не был обнаружен у стерильных крыс, у всех обычных лабораторных крыс развился некроз пульпы, связанный с тяжелой воспалительной реакцией вокруг периапикальных тканей. Результаты Sundqvist (1992) дополнительно подтвердили концепцию избирательной среды в некротизированных корневых каналах, которая модулирует синергетическую и антагонистическую активность колонизирующих патогенов.Хотя классические исследования показали, что из образцов, собранных в полости рта, можно культивировать примерно 200–300 видов бактерий, лишь немногие из этих видов были выделены из некротических корневых каналов. Было показано, что в микробной популяции необработанных некротических корневых каналов преобладают строго анаэробные бактерии с примерно 5–12 родами, включая Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Eubacterium и Actinomyces наряду со стрептококковыми бактериями.Было показано, что присутствие таких патогенов в некротических корневых каналах достоверно коррелирует с наблюдением апикальных воспалительных поражений на внутриротовых рентгенограммах (Bergenholtz, 1974; Fabricious et al., 1982; Ando and Hoshino, 1990; Chávez de Paz, 2005). Этот так называемый «первичный апикальный периодонтит» обычно заживает после завершения лечения корневого канала, которое сочетает химио-механическую обработку инфицированных тканей с пломбированием корневого канала. Неудачно обработанные корневые каналы могут проявлять стойкое воспаление, называемое «вторичным апикальным периодонтитом».Обработанные корни, связанные со вторичным апикальным периодонтитом, имеют микробные популяции, отличные от популяций необработанных корней, и исследования на основе культуры редко выявляют более 1–3 родов грамположительных факультативных анаэробов, включая Streptococcus, Lactobacillus и Enterococcus ( Sundqvist et al., 1998). Было показано, что некоторые из этих бактерий сопротивляются действию обычных противомикробных агентов и выживают в зубах с пломбированными корнями в течение многих лет. Значительный интерес был сосредоточен на бактерии Enterococcus faecalis , которая часто выделяется в виде монокультуры в зубах с пломбированными корнями, но редко выявляется в необработанных корневых каналах (Stuart et al., 2006; Чавес де Пас и др., 2007). Клинические исследования показали, что 30–65% зубов с пломбированными корнями могут иметь рентгенологические доказательства вторичного апикального периодонтита и что апикальный периодонтит может обострять некоторые системные заболевания (Khalighinejad et al., 2016).

В течение многих лет знания о бактериях, колонизирующих различные экологические ниши полости рта, ограничивались теми видами, которые можно было культивировать в лаборатории. Например, только 40–50% бактерий, присутствующих в поддесневой бляшке человека, можно культивировать in vitro (Paster et al., 2001). Аналогичное наблюдение было сделано Anderson et al. (2012), которые объединили культурально-зависимый и независимый подходы к изучению микробиоты в зубах с пломбированными корнями, связанными с перирадикулярными поражениями. Авторы показали, что два использованных метода дали разные результаты, и подчеркнули преимущество открытых молекулярных методов для оценки микробного разнообразия при апикальном периодонтите. Они также указали на риск недооценки роли еще не культивируемых видов в этиологии апикального периодонтита.

Новейшие молекулярные методы, основанные на высокопроизводительном секвенировании гена рибосомной РНК (рРНК) 16S, в настоящее время все чаще используются для обеспечения более полного обзора микробиоты из различных участков человеческого тела, включая ротовую полость. Этот подход выявил таксоны, еще не обнаруженные в образцах микробиоты полости рта (Keijser et al., 2008; Lazarevic et al., 2009), и показал, что разнообразие бактерий в полости рта больше, чем предполагалось ранее (Siqueira and Rôças, 2017).Rôças et al. (2016) использовали ту же методологию для анализа микробиоты глубокого кариеса дентина в симптомных зубах.

Целью этого исследования было охарактеризовать микробиоту, присутствующую при первичных и вторичных интрарадикулярных инфекциях, связанных с апикальным периодонтитом, с использованием секвенирования ампликона гена 16S рРНК. Более глубокое знание этой микробиоты будет способствовать разработке более эффективных терапевтических процедур и поможет снизить частоту возникновения незаживающих некротических зубов.

Материалы и методы

Выбор корпуса

Микробиологические образцы были взяты из зубов, подлежащих удалению в отделении хирургии полости рта университетских больниц Женевы. В это исследование были включены только зубы с периапикальными поражениями, видимыми на внутриротовых рентгенограммах (оценка PAI ≥ 3, Orstavik et al., 1986). Зубы, связанные с прогрессирующим поражением пародонта или обширным разрушением коронки, приводящим к постоянному загрязнению из полости рта, были исключены из анализа.Пациенты с крайне плохой гигиеной полости рта, тяжелым общим состоянием здоровья или пациенты, получавшие антибиотики в течение 2 месяцев до удаления зуба, не включались в исследование. Зубы разделили на две группы; либо зубы с некротической пульпой без предварительной обработки корневых каналов (группа первичного апикального периодонтита — PAP), либо зубы с уже существующим лечением корневых каналов (группа вторичного апикального периодонтита — SAP). Этот протокол исследования был одобрен Этическим комитетом по исследованиям на людях штата Женева (номер 14–199), и все пациенты дали свое письменное информированное согласие.

Сбор и обработка проб

Перед удалением зубов всем пациентам давали ополаскивать ротовую полость 0,2% хлоргексидином в течение 1 минуты, и были приняты меры для проведения хирургических процедур в асептических условиях. Сразу после удаления зуб был помещен в стерильный компресс и доставлен в лабораторию. Наружную поверхность корня осторожно очищали в течение 20 с с использованием ультразвуковой насадки для удаления зубного налета (Piezon Master 700, E.M.S. Electro Medical Systems S.A., Ньон, Швейцария) при орошении водой молекулярного качества (Sigma-Aldrich Chemie GmbH, Buchs, Швейцария).Затем апикальные 5 мм корня были вырезаны стерильным диском с алмазным покрытием (NTI Serrated Diamond Discs, Kerr Dental). Только эта часть корня использовалась для отбора внутрикорневых бактерий. Внутрирадикулярное содержимое собирали из канала под ламинарным колпаком с использованием стоматологического файла №15 (K-файлы, Micro-Mega) и собирали в пробирку на 1,5 мл (без ДНКазы / РНКазы, Axygen Biosciences). В ту же пробирку поместили файл, использованный для сбора внутрикорневого содержимого. Для каждого зуба внешняя стружка дентина и неиспользованный стерильный файл собирали в отдельные пробирки и использовали в качестве контроля.

Экстракция ДНК

ДНК

была экстрагирована с использованием набора Extract-N-Amp Plant PCR Kit (Sigma-Aldrich), который может оказаться полезным для образцов с низкой биомассой, поскольку этот подход не включает очистку ДНК, связанную с высокой потерей ДНК (Videvall et al., 2017 ). Материал корневого канала (вместе с файлом, использованным для его сбора) и дентиновые стружки, полученные от каждого удаленного зуба, добавляли к 100 мкл раствора экстракции растений Extract-N-Amp и нагревали при 95 ° C в течение 10 мин. Добавляли сто микролитров раствора для разведения растений Extract-N-Amp и перемешивали встряхиванием.Для контроля загрязнения ДНК реагента неиспользованный файл (отрицательный контроль) обрабатывали параллельно с образцами дентина и корневого канала для каждого зуба. Неочищенные экстракты ДНК хранили при –20 ° C до дальнейшей обработки.

Секвенирование ампликонов

Область V3–4 бактериальных генов 16S рРНК ( Escherichia coli, положения 341–805) амплифицировали с использованием 5 мкл экстракта ДНК, полученного из клинических (дентин и корневой канал) образцов и отрицательных контролей в 20 мкл объема KAPA2G. Надежный HotStart ReadyMix (Kapa Biosystems), содержащий 0.4 мкМ прямой праймер 341F 5′-CCTACGGGNGGCWGCAG-3 ‘и обратный праймер 805R 5′-GACTACHVGGGTATCTAAKCC-3’. ПЦР проводили с начальной денатурацией при 95 ° C в течение 3 мин, затем следовали 33 цикла денатурации при 95 ° C в течение 30 с, отжиг при 51 ° C в течение 30 с и удлинение при 72 ° C в течение 60 с. и окончательное удлинение при 72 ° C в течение 5 мин. Двойные ПЦР каждого образца объединяли и проводили (1 мкл) на 2100 Bioanalyzer (Agilent Technologies, Санта-Клара, Калифорния, США) для анализа качества и количественной оценки.Штрих-кодирование / очистка ампликона и построение библиотеки секвенирования были выполнены, как описано ранее (Lazarevic et al., 2016). Секвенирование парных концов проводили в течение 300 циклов на приборе Illumina MiSeq с использованием набора реагентов MiSeq v3 в LGC Genomics (Берлин, Германия).

Анализ последовательности

Считывания с неправильными штрих-кодами, отсутствующими штрих-кодами или конфликтующими парами штрих-кодов были отброшены. После удаления остатков адаптера и последовательностей праймеров с помощью запатентованного программного обеспечения LGC Genomics данные секвенирования были отправлены в Европейский нуклеотидный архив под номером проекта PRJEB26080.Парные считывания были качественно отфильтрованы и объединены с использованием PEAR v. 0.9.10 (-m 460 -n 390 -t 240 -v 20 -q 33 -p 0,0001 -u 0) (Zhang et al., 2014). Считанные объединенные последовательности были сгруппированы в операционные таксономические единицы (OTU) с порогом сходства 97% с использованием конвейера UPARSE (Эдгар, 2013), реализованного в USEARCH v. 8.1.1861 (Эдгар, 2010). Этот конвейер удаляет одноэлементные чтения перед созданием OTU и отфильтровывает предполагаемые химерные последовательности.

Мы удалили из выборки данных OTU, которые соответствовали любому из следующих критериев: (i) имели более высокую среднюю относительную численность в отрицательных контрольных образцах экстракции, чем в образцах корневых каналов; (ii) оставались неклассифицированными на уровне филума; (iii) представили <90% идентичности для ссылочных последовательностей базы данных EzBioCloud 16S, как выявлено с помощью USEARCH (-usearch_local -id 0.9 -query_cov 0.99). Набор данных был нормализован к одинаковому количеству считываний для всех образцов с помощью команды «rrarefy» пакета R vegan. Репрезентативная последовательность каждой OTU была классифицирована с использованием базы данных EzBioCloud 16S (Yoon et al., 2017) с помощью команды mothur (Schloss et al., 2009) classify.seq (-method wang -cutoff 80). В целях контроля и сравнения каждую репрезентативную последовательность OTU также сравнивали с базой данных EzBioCloud 16S (загруженной 5 сентября 2017 г.) и базой данных орального микробиома человека (HOMD) 15.1 (Chen et al., 2010) с использованием USEARCH (-usearch_global -id 0.9 -evalue 0.00001 -top_hits_only) и таксономии наиболее популярных эталонных последовательностей.

Для прогнозирования функциональных профилей бактериальных сообществ репрезентативные последовательности OTU из деконтаминированного и нормализованного набора данных были сопоставлены с эталонной базой данных гена 16S рРНК Greengenes (13.5) (McDonald et al., 2012), предварительно кластеризованной на 97% идентичность с использованием ИСПОЛЬЗОВАТЬ (-usearch_local -id 0.97 -query_cov 0.9 -top_hit_only).Филогенетическое исследование сообщества путем реконструкции ненаблюдаемых состояний (PICRUSt) v.1.1.3 (Langille et al., 2013) было использовано для нормализации данных по количеству копий гена 16S рРНК и получения Ортологии Киотской энциклопедии генов и геномов (KEGG) ( Ogata et al., 1999) данные о численности. Функциональные профили сравнивали со статистическим анализом метагеномных профилей (STAMP) v2.1.3 (Parks et al., 2014).

Сравнение бактериальных сообществ

Сравнение микробиоты проводилось с использованием сходства Брея – Кертиса (Bray and Curtis, 1957).Матрица сходства, основанная на преобразовании относительного количества OTU с преобразованием квадратного корня, была построена в PRIMER (Primer-E Ltd., Плимут, Соединенное Королевство). Анализ главных координат (PCoA) и иерархическая кластеризация средних по группе матриц сходства Брея – Кертиса выполнялись в PRIMER. Индекс разнообразия Шеннона (H ’log _e) был рассчитан по относительной численности OTU в PRIMER.

Статистический анализ

Для оценки различий между разными типами образцов (дентин, корневой канал), патологиями (PAP, SAP) мы использовали PERmutational Multivariate ANalysis Of VAriance (PERMANOVA, PRIMER) матрицы сходства Брея – Кертиса.Канонический анализ главных координат (CAP, PRIMER) (Anderson and Willis, 2003), основанный на матрице сходства Брея – Кертиса, был использован для проверки того, можно ли предсказать патологию (PAP и SAP) на основе профилей микробиоты. PERMANOVA и CAP были запущены с 9 999 перестановками. Для оценки статистической значимости различий в относительной численности отдельных таксонов использовали критерий суммы рангов Вилкоксона. Статистическая значимость была установлена на уровне достоверности 95% ( P <0,05).Совместное присутствие и взаимное исключение бактериальных таксонов оценивалось CoNet (Faust et al., 2012) с использованием плагина Cytoscape (Shannon et al., 2003). Считалось, что значения коэффициента ранговой корреляции Спирмена> 0,5 и <-0,5 отражают значимые положительные и отрицательные корреляции.

Результаты

Секвенирование ампликонов гена 16S рРНК

Секвенирование Illumina библиотек ампликонов 16S рРНК V3–4, полученных из 52 корневых каналов, 52 дентина и 52 отрицательных контролей, дало 6 950 125 сырых пар считывания, из которых 6 058 205 были объединены и прошли этапы контроля качества.После удаления считываний из загрязненных OTU (дополнительная таблица S1), доли которых в дентине были значительно выше, чем в образцах корневых каналов (45 против 14,6%), мы нормализовали набор данных последовательности до 14000 считываний на образец. Мы отказались от образцов, которые не достигли этого порога, который был выбран на основе распределения количества последовательностей, полученных на образцы корневого канала, и компромисса между глубиной секвенирования и размером образца групп PAP и SAP. Остальные 43 корня зубов (из которых 21 были связаны с PAP, а 22 — с SAP) и 21 образец дентина были дополнительно проанализированы.Они содержали 347 и 303 OTU соответственно, из которых 276 были общими для двух типов выборок (дополнительная таблица S2).

Таксономический состав образцов корневого канала и дентина

репрезентативных OTU были классифицированы в соответствии с вручную созданной базой данных EzBioCloud, содержащей 61 933 последовательности генов 16S рРНК от прокариотических видов и филотипов. 374 идентифицированных OTU были отнесены к 18 типам (дополнительные таблицы S2, S3) и 177 родам (дополнительные таблицы S2, S4). Из 16 бактериальных типов, идентифицированных в образцах корневых каналов, пять (Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria, Fusobacteria и Synergistetes) вместе соответствовали более чем 90% прочтений последовательности. Fusobacterium nucleatum OTU18 был, безусловно, наиболее распространенным OTU как в образцах дентина, так и в образцах корневых каналов (рис. 1). Phocaeicola abscessus OTU8 входила в пятерку самых распространенных OTU на обоих анатомических участках. Никакие другие ОТЕ не входили в десятку самых распространенных ОТЕ в дентине и корневых каналах. Мы также сравнили распространенность (то есть присутствие независимо от относительной численности) ОТЕ в двух типах выборок. Опять же, наиболее распространенным был F. nucleatum OTU18, который был обнаружен во всех образцах, кроме одного (корневого канала).Три других OTU, Mogibacterium timidum OTU22, Pseudoramibacter alactolyticus OTU11 и Fretibacterium _GU430992 OTU56, были среди десяти наиболее распространенных OTU в обоих типах образцов. Однако общие профили микробиоты предполагали, что образцы дентина и каналов имели различную микробиоту. Анализ основных координат (PCoA) сходства Брея-Кертиса показал кластеризацию микробиоты по типу образца (рис. 2A), где образцы дентина и корневого канала в основном связаны с положительными и отрицательными значениями PCo-2 соответственно.Анализ PERMANOVA подтвердил статистически значимые ( P = 0,0003) различия в профилях микробиоты для двух типов образцов. Тем не менее, сходство микробиоты Брея – Кертиса между участками (дентин и корневой канал) варьировалось среди субъектов от 5,5 до 90 (по шкале от 0 до 100) со средним значением 50,5 (дополнительная таблица S5). Три человека с наибольшим (> 80) межсайтовым сходством Брея-Кертиса (PAP13, SAP16 и SAP44) не показали большого сходства между собой с точки зрения состава бактериального сообщества (Рисунок 1).

РИСУНОК 1. Таксономический состав и среднее групповое группирование бактериальных сообществ в корневом канале (A) и дентине (B) . На тепловой карте показано относительное количество OTU в выборках. Представлены ОТЕ со средней относительной численностью> 0,5% в данном типе выборки. Иерархическая кластеризация была основана на пропорциях OTU с преобразованием квадратного корня и матрице сходства Брея – Кертиса. ПАП — первичный апикальный периодонтит; САП, вторичный апикальный периодонтит.

РИСУНОК 2. Анализ основных координат сходства Брея – Кертиса бактериальных сообществ. Анализ был основан на пропорциях ОТЕ с преобразованием квадратного корня и включал либо все (A) , корневой канал (B) , либо образцы дентина (C) . ПАП — первичный апикальный периодонтит; САП, вторичный апикальный периодонтит.

Профили микробиоты в отношении первичных и вторичных инфекций

Чтобы оценить сходства и различия между микробиотой, связанной с PAP и SAP, мы выполнили PCoA отдельно для каждого типа образца.Для образцов дентина не наблюдалось явной кластеризации по патологии (рис. 2C), что соответствовало результатам теста PERMANOVA ( P = 0,8478). Напротив, случаи PAP и SAP корневых каналов были относительно хорошо разделены в первых двух PCo (Рисунок 2B), и различия в профилях микробиоты между двумя патологиями были значительными (PERMANOVA P <0,0001). Канонический анализ основных координат, метод, который максимизирует различия между предопределенными группами (PAP и SAP), показал, что две патологии могут быть хорошо предсказаны на основе профиля OTU микробиоты корневого канала с 90.5 и 77,2% правильных распределений для PAP и SAP, соответственно ( м = 9, δ ₁ = 0,7894, P = 0,0002).

Иерархический кластерный анализ образцов корневых каналов выявил два основных кластера. Один из них состоял из семи образцов SAP (рис. 1A) с низким бактериальным разнообразием, содержащих относительно высокие уровни (17–99,9%) E. faecalis OTU6. Второй крупный кластер содержал 36 образцов, в которых, как правило, преобладали бактерии, отличные от E. faecalis , в частности Pyramidobacter piscolens OTU7 и F.nucleatum OTU18. Подгруппа этого второго крупного кластера в основном состояла из образцов PAP (10/11), из которых E. faecalis OTU6 не были обнаружены или обнаружены в низкой относительной численности (<0,04%).

Несколько OTU были по-разному многочисленны между двумя патологиями (рис. 3), как показал тест суммы рангов Вилкоксона. Относительная численность ОТЕ, отнесенная к F. nucleatum (OTU18), Parvimonas micra (OTU10), Porphyromonas endodontalis (OTU24), Prevotella oris (OTU96), Dialackia pneumosintes (OTU57) и Schwartzia _AF287791 (OTU101), которые являются облигатными анаэробами, и Streptococcus constellatus (OTU44), которые могут быть анаэробными или капнофильными, были выше в образцах PAP по сравнению с образцами SAP.Напротив, доля OTU6, относящаяся к E. faecalis , факультативному анаэробу, была выше в SAP, чем в образцах PAP.

РИСУНОК 3. OTU по-разному представлены между образцами корня PAP и SAP. Представлены ОТЕ со значительными изменениями (критерий суммы рангов Вилкоксона, P <0,05) и минимальной средней относительной численностью ≥0,5%). Коробчатые диаграммы показывают первый и третий квартили (верхний и нижний края прямоугольника), разделенные на медианное значение. Усы соответствуют наибольшему и наименьшему значениям в пределах 1.5-кратный межквартильный размах. Выбросы показаны кружками. ^∗ 0,01 < P <0,05; ^∗∗ 0,001 < P <0,01; ^∗∗∗ P <0,001. ПАП - первичный апикальный периодонтит; САП, вторичный апикальный периодонтит.

Различия в сообществах между двумя патологиями также наблюдались на уровне филума. Из 16 бактериальных типов, идентифицированных в образцах корневых каналов, три (Bacteroidetes, Fusobacteria и Spirochaetes) имели значительно более высокое относительное содержание в PAP по сравнению с образцами SAP (дополнительная таблица S3).Тип Actinobacteria был значительно обогащен SAP.

Наши данные также показали, что бактериальное разнообразие в образцах корней, измеренное как индекс разнообразия Шеннона, было значительно выше (критерий суммы рангов Вилкоксона, P = 0,0094) в PAP по сравнению с SAP (Рисунок 4).

РИСУНОК 4. Альфа-разнообразие микробиоты из корневого канала зубов PAP и SAP. Индекс разнообразия Шеннона был основан на относительной численности OTU. ^∗∗ 0,001 < P <0.01. ПАП - первичный апикальный периодонтит; САП, вторичный апикальный периодонтит.

Паттерны микробных сообществ

Чтобы изучить совместное возникновение и исключение OTU, мы выполнили сетевой анализ отдельно для образцов корневых каналов PAP и SAP. Наши результаты выявили как положительные, так и отрицательные ассоциации между OTU (Рисунок 5).

РИСУНОК 5. Паттерны совместного возникновения и исключения среди наиболее распространенных OTU в PAP (A) и SAP (B) в образцах корневых каналов.Были проанализированы OTU, обнаруженные как минимум в восьми образцах с минимальной средней относительной численностью 1% (с учетом всех образцов корневых каналов). Края представляют собой положительную (синий) и отрицательную (красный) корреляцию Спирмена. Представлены только корреляции с Spearman R > 0,5 или R <–0,5. Толщина линии пропорциональна абсолютному значению корреляции Спирмена. Размеры узлов отражают среднюю относительную численность каждой OTU. ПАП - первичный апикальный периодонтит; САП, вторичный апикальный периодонтит.

В образцах PAP D. pneumosintes OTU57 отрицательно коррелировали с Fretibacterium _GU430992 OTU56, но оба они показали положительные ассоциации с другими OTU. Во второй отключенной подсети еще один OTU из рода Dialister , D. invisus OTU15, положительно коррелировал с тремя OTU.

Во вторично инфицированных корневых каналах E. faecalis OTU6 отрицательно коррелировали как с F. nucleatum OTU18, так и с Mogibacterium timidum OTU22.Кроме того, было выявлено 10 положительных корреляций, в том числе девять OTU. P. piscolens OTU7 показал совместное присутствие с четырьмя OTU и был центральным в подсети из пяти OTU, которые принадлежат к четырем разным типам и представляют множественные положительные корреляции.

Единственным организмом, присутствующим в корреляционных сетях (как определено с использованием пороговых значений, описанных на рисунке 5) как PAP, так и SAP, был P. piscolens OTU7. Его ассоциации с другими членами сообщества различались между двумя патологиями.

Прогнозирование функциональных профилей бактериальных сообществ

Образцы

PAP и SAP были относительно разделены при анализе главных компонентов на основе данных PICRUSt (рис. 6). Этот анализ показал, что несколько путей KEGG различались между двумя группами. Примечательно, что семейства генов, участвующие в фосфотрансферазных системах и метаболизме галактозы, фруктозы / маннозы, аминосахаров, нуклеотидных сахаров и глицеролипидов, были обогащены SAP, в то время как те, которые отвечают за биосинтез липополисахаридов, были в значительной степени связаны с PAP.

РИСУНОК 6. Функциональные профили PAP и SAP-ассоциированных бактериальных сообществ в образцах корневых каналов. Ортологи KEGG (предсказанные функции), выведенные из относительной численности OTU с помощью PICRUSt, были свернуты в онтологию KEGG уровня 3 (пути KEGG) и сравнены между группами PAP и SAP с помощью STAMP. (A) Анализ основных компонентов путей KEGG. (B) Значительные различия ( P <0,05, двусторонний Welch t -тест) между функциями PAP и SAP.STAMP был настроен для рассмотрения путей, представленных по крайней мере 10 последовательностями, и фильтром размера эффекта (пропорция) 1,2. ПАП — первичный апикальный периодонтит; САП, вторичный апикальный периодонтит.

Обсуждение

Результаты текущего исследования, проведенного на 43 корнях зубов, подтверждают полимикробную этиологию апикального периодонтита и подтверждают, что различные бактериальные сообщества обнаруживаются в PAP и SAP.

Состав бактериальных сообществ, идентифицированных в текущем исследовании, был в целом аналогичен составу, обнаруженному в предыдущих исследованиях PAP и SAP с помощью секвенирования ампликона 16S рРНК (Hong et al., 2013; Tzanetakis et al., 2015; Кескин и др., 2017). Однако доля определенных бактериальных таксонов, наличие таксонов (типов и родов), различающих PAP и SAP, и различия в бактериальном разнообразии между этими патологиями варьировались в разных исследованиях. Например, в одном исследовании (Keskin et al., 2017) протеобактерии были доминирующим типом, тогда как в других (Hong et al., 2013; Tzanetakis et al., 2015), включая наше, он был представлен гораздо меньше. В соответствии с исследованием Tzanetakis (Tzanetakis et al., 2015), мы обнаружили, что микробиота корневых каналов, связанная с SAP, содержит более высокие уровни Proteobacteria и Tenericutes, чем у пациентов с PAP (дополнительная таблица S3). Однако эти различия не достигли порога статистической значимости, тогда как другие типы показали значительные сдвиги, связанные с типом инфекции. В соответствии с исследованием Кескина (Keskin et al., 2017) SAP был связан со значительно более высокой долей Enterococcus и более низкой долей Prevotella и Slackia (дополнительная таблица S4).Значительное снижение бактериального разнообразия в наших образцах SAP по сравнению с PAP не было обычным для других исследований, в которых сообщалось о повышенном разнообразии SAP (Tzanetakis et al., 2015) или отсутствии значительных различий между двумя типами инфекции (Hong et al., 2013; Кескин и др., 2017).

Различия между микробиотой корневых каналов в разных исследованиях могут быть вызваны сочетанием факторов, включая различия в критериях включения / исключения, лечении зубов или методологиях, используемых для отбора образцов микробиоты.Например, в этом исследовании использовалось только бактериальное содержимое апикальной части корня, поскольку бактерии в непосредственной близости от периапикальных тканей чаще вызывали апикальный периодонтит (Özok et al., 2012). Также были приняты меры по контролю загрязнения образцов зубов слюной во время удаления зуба. Различия в таксономическом составе бактериальных сообществ, обнаруженных во многих парах образцов корневой канал-дентин, показывают, что микробиота дентина не может использоваться в качестве заместителя микробных сообществ корневых каналов, и предполагают, что во время отбора образцов не произошло внешнего загрязнения корневых каналов (рис. 1) .Такой контроль невозможен, если образцы подготовлены для криопульверизации и измельчены в криогенном измельчителе для сбора порошка дентина для анализа (Siqueira et al., 2011; Keskin et al., 2017). Кроме того, методы экстракции ДНК, стратегии, используемые для амплификации гена 16S рРНК и биоинформатические конвейеры, также могли внести свой вклад в различия между исследованиями. Наконец, все вышеупомянутые исследования были проведены в разных странах, поэтому нельзя исключать влияние географических факторов, в том числе загрязняющих веществ из продуктов питания или других экстраоральных источников (Zehnder and Guggenheim, 2009; Anderson et al., 2015; Tzanetakis et al., 2015).

В настоящем исследовании предпринята дальнейшая попытка проанализировать совместное присутствие или исключение OTU в рамках двух патологий. Несколько бактериальных таксонов, присутствующих в сетях взаимодействий в PAP или SAP, ранее были связаны с дисбактериозом полости рта. Например, OTU17, обнаруженный в сети взаимодействий в PAP, был отнесен к Fretibacterium fastidiosum , недавно описанному виду, который, как было показано, принадлежит дисбиотическому микробиому полости рта при пародонтозе и сопротивляется традиционной эндодонтической терапии (Rôças et al., 2014; Deng et al., 2017). D. invisus OTU15 и D. pneumosintes OTU57, которые устанавливают множественные взаимодействия с другими видами при ПАП (рис. 5), относятся к роду, часто определяемому как член эндодонтической микробиоты инфицированных корневых каналов (Munson et al., 2002).

В образцах SAP E. faecalis OTU6 были наиболее многочисленными обнаруженными OTU, причем пропорции были значительно выше, чем в PAP. Это может свидетельствовать о том, что E. faecalis , возможно, введенный ятрогенным путем, лучше сопротивляется условиям окружающей среды обработанных корневых каналов.Более высокий функциональный потенциал микробиоты для поглощения сахара и метаболизма при SAP, по сравнению с PAP, также может быть приписан экологическим изменениям из-за лечения корневых каналов.

Наш сетевой анализ образцов SAP показывает сильную отрицательную корреляцию между E. faecalis OTU6 и F. nucleatum OTU18, который является наиболее распространенным видом в PAP (Рисунки 3, 5). E. faecalis также обнаруживает отрицательную корреляцию с M. timidum OTU22, бактерией с более высокой частотой обнаружения в поддесневой микробиоте пациентов с пародонтитом, чем в здоровой контрольной группе (Mayanagi et al., 2004). Кроме того, у E. faecalis есть несколько механизмов, которые могут улучшить его выживаемость в обработанной среде корневого канала. К ним относятся его способность образовывать биопленки на стенках корневых каналов, противостоять лечению гидроксидом кальция во время лечения (Siqueira and de Uzeda, 1996) и переходить в жизнеспособное, но непригодное для культивирования состояние (VBNC), чтобы выжить в суровых условиях (Distel et al. ., 2002; Evans et al., 2002; Lleò et al., 2002). В соответствии с Antunes et al. (2015), исследование E. faecalis не было обнаружено во всех образцах SAP, что ставит под сомнение роль этого вида как основного патогена SAP.Учитывая полимикробное происхождение интрарадикулярных инфекций, виды, занимающие центральное положение в сетях взаимодействий, могут рассматриваться как возможные аналоги ключевых патогенов при пародонтите. Хотя такие организмы не считаются «классическими патогенами», вызывающими четко определенные моноинфекции, они могут представлять собой предполагаемые цели для терапевтических вмешательств (Rôças and Siqueira, 2012).

Появляется все больше доказательств того, что либо ПАП, либо САП могут обострять некоторые системные заболевания, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, хронические заболевания печени и заболевания крови (Caplan et al., 2006; Халигинеджад и др., 2016). Лучшее знание микробиоты, участвующей в PAP или SAP, поможет более точно определить эндодонтические состояния, предрасполагающие к системным заболеваниям. F. nucleatum , наиболее распространенный и пропорционально многочисленный вид бактерий при ПАП, также преобладает в тканях колоректального рака и связанных с ним дистальных метастазах (Bullman et al., 2017). С другой стороны, E. faecalis , обычно обнаруживаемый во многих (но не во всех) образцах SAP, является одной из наиболее распространенных причин внутрибольничных инфекций, лечение которых может быть затруднено из-за повышенной устойчивости к антибиотикам, как недавно подтвердили Tyson et al. .(2018).

Очевидно, что необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять ассоциации между бактериями полости рта, а также их взаимодействие с иммунной системой, чтобы определить более эффективные стратегии устранения эндодонтических патогенов и их системных эффектов.

Авторские взносы

DM, MG, JL, NG, SL и VL провели эксперименты и проанализировали данные. VL, SB и JS редактировали рукопись и разрабатывали, контролировали и координировали весь проект.

Финансирование

Это исследование было поддержано грантом № 31003A-149962 Швейцарского национального научного фонда.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https: //www.frontiersin.org / article / 10.3389 / fmicb.2018.02374 / full # additional-material

Сноски

www.ebi.ac.uk/ena

Список литературы

Андерсон, А.С., Хеллвиг, Э., Весперманн, Р., Виттмер, А., Шмид, М., Каригианни, Л. и др. (2012). Всесторонний анализ вторичных инфекций корневых каналов зубов: сочетание культурального и независимого от культуры подходов открывает новые возможности. PLoS One 7: e49576. DOI: 10.1371 / journal.pone.0049576

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Андерсон, А.К., Йонас, Д., Хубер, И., Каригианни, Л., Вёльбер, Дж., Хеллвиг, Э. и др. (2015). Enterococcus faecalis из пищевых продуктов, клинических образцов и участков полости рта: преобладание факторов вирулентности в связи с образованием биопленок. Фронт. Microbiol. 6: 1534. DOI: 10.3389 / fmicb.2015.01534

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Андерсон, М. Дж., И Уиллис, Т. Дж. (2003). Канонический анализ главных координат: полезный метод условной ординации для экологии. Экология 84, 511–525. DOI: 10.1890 / 0012-9658 (2003) 084 [0511: CAOPCA] 2.0.CO; 2

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Антунес, Х. С., Росас, И. Н., Алвес, Ф. Р. Ф. и Сикейра, Дж. Ф. младший (2015). Общие и специфические уровни бактерий в системе апикальных корневых каналов зубов с апикальным периодонтитом после лечения. Дж. Эндод. 41, 1037–1042. DOI: 10.1016 / j.joen.2015.03.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бергенгольц, Г.(1974). Микроорганизмы из некротизированной пульпы травмированных зубов. Odontol. Revy 25, 347–358.

Google Scholar

Брей Р. и Кертис Дж. Т. (1957). Ординация горных лесных сообществ южного Висконсина. Ecol. Монография. 27, 325–334. DOI: 10.2307 / 1942268

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Буллман С., Педамаллу К. С., Сицинска Э., Клэнси Т. Э., Чжан Х., Цай Д. и др. (2017). Анализ устойчивости Fusobacterium и ответа на антибиотики при колоректальном раке. Наука 358, 1443–1448. DOI: 10.1126 / science.aal5240

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Caplan, D. J., Chasen, J. B., Krall, E. A., Cai, J., Kang, S., Garcia, R. I., et al. (2006). Поражения эндодонтического происхождения и риск ишемической болезни сердца. J. Dent. Res. 85, 996–1000. DOI: 10.1177 / 154405910608501104

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Чавес де Пас, Л. (2005). Грамположительные организмы при эндодонтических инфекциях. Endod. Вершина. 9, 79–96. DOI: 10.1111 / j.1601-1546.2004.00107.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Чавес де Пас, Л. Э., Бергенгольц, Г., Далин, Г., и Свенсетер, Г. (2007). Ответ на щелочной стресс бактериями корневых каналов в биопленках. Внутр. Эндод. J. 40, 344–355. DOI: 10.1111 / j.1365-2591.2006.01226.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Чен, Т., Ю, В.-Х., Изард, Дж., Баранова, О.В., Лакшманан, А., и Дьюхерст, Ф. Э. (2010). База данных орального микробиома человека: доступный в Интернете ресурс для исследования таксономической и геномной информации о микробах полости рта. База данных 2010: baq013. DOI: 10.1093 / база данных / baq013

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Deng, Z.-L., Szafrański, S.P., Jarek, M., Bhuju, S., and Wagner-Döbler, I. (2017). Дисбактериоз при хроническом периодонтите: ключевые микробиологические факторы и взаимодействие с человеком-хозяином. Sci. Rep. 7: 3703. DOI: 10.1038 / s41598-017-03804-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Эванс, М., Дэвис, Дж. К., Сандквист, Г., и Фигдор, Д. (2002). Механизмы, участвующие в устойчивости Enterococcus faecalis к гидроксиду кальция. Внутр. Эндод. J. 35, 221–228. DOI: 10.1046 / j.1365-2591.2002.00504.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Fabricious, L., Dahlen, G., ÖHman, A.E., и MÖLler, A.J.Р. (1982). Преобладающие местные бактерии полости рта, выделенные из инфицированных корневых каналов после закрытия в разное время. Eur. J. Oral Sci. 90, 134–144. DOI: 10.1111 / j.1600-0722.1982.tb01536.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Фауст К., Сатирапонгсасути Дж. Ф., Изард Дж., Сегата Н., Геверс Д., Раес Дж. И др. (2012). Отношения микробного сосуществования в микробиоме человека. PLoS Comput. Биол. 8: e1002606. DOI: 10,1371 / журнал.pcbi.1002606

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Hong, B.-Y., Lee, T.-K., Lim, S.-M., Chang, S.- W., Park, J., Han, S.H., et al. (2013). Микробный анализ при первичных и стойких эндодонтических инфекциях с помощью пиросеквенирования. Дж. Эндод. 39, 1136–1140. DOI: 10.1016 / j.joen.2013.05.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Какехаши, С., Стэнли, Х. Р. и Фицджеральд, Р. Дж. (1965). Эффекты хирургического воздействия пульпы зуба на стерильных и обычных лабораторных крысах. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 20, 340–349. DOI: 10.1016 / 0030-4220 (65) -0