Большое и малое небное отверстие: V. Твердое небо.

Содержание

Блок каудального и рострального небного нерва

Функциональная и клиническая анатомия

Слизистая твердого и мягкого неба с каждой стороны иннервируется малым, добавочным и большим небными нервами. Большой и малые нервы отходят от крылонебного нерва, который в свою очередь происходит от верхнечелюстного нерва в крылонебной ямке. Малый небный нерв идет вокруг рострального края медиальной крыловидной мышцы и иннервирует мягкое небо. Большой небный нерв дает добавочный небный нерв, который иннервирует каудальную часть твердого неба. Затем он входит в небный канал и выходит из большого небного отверстия на оральной стороне небного отростка. Главный (большой) небный нерв идет рострально совместно с главной артерией неба и разветвляется в слизистой оболочке твердого неба. Каудальный нерв носа – продолжение крылонебного нерва, входит в носовую полость через осново-небное (sphenopalatine) отверстие в крылонебной ямке, и иннервирует слизистую носа вентральной части носовой полости, синусов верхнего неба и неба (свода).

Показания

Блок крылонебного нерва в крылонебной ямке, следуя гуманной номенклатуре, можно называть блоком каудального небного нерва, слизистая как твердого, так и мягкого неба (также как и носа) обезболиваются целиком. Вероятна анестезия всей верхней челюсти, так как раствор анестетика легко диффундирует и воздействует на верхнечелюстной нерв.

При блокировании большого небного нерва через внутриротовой доступ (блок рострального или большого небного нерва) обезболивается только слизистая твердого неба на стороне манипуляции. Анестезия не затрагивает зубы. Двусторонний блок нерва может быть полезен при процедурах проводимых на твердом и мягком небе.

Данный вид дентального блока, не нашел широкого применения в практике ветеринарной анестезии, ввиду ограниченности четких показаний, чаще используются альтернативные протоколы.

Оборудование

• Стерильные перчатки
• Раствор локального анестетика
• Аспирирующие шприцы 1. 0-2.5 мл.
• Иглы размером 25-30-g, длиной 12-25 мм (в зависимости от размера пациента).

Анатомические ориентиры

Для анестезии слизистой мягкого и твердого неба, при каудальном блоке неба, раствор анестетика должен быть введен в крылонебную ямку, в проекцию проксимально к зоне отхождения крылонебного от верхнечелюстного нерва. При ростральном блоке или блоке большого небного нерва, раствор инъецируется в большое небное отверстие, в зоне верхнечелюстно-небного шва, на середине между средней линии неба и зубной аркадой, обычо на уровне среднего корня четвертого премоляра у кошек и дистального корня четвертого премоляра у собак, даже если существуют некоторые вариации рострокаудального положения отверстия. Отверстие не может быть пальпировано, ввиду выраженной толщины слизистой оболочки твердого неба. Поэтому, раствор инъецируется вслепую, только используя описанные анатомические ориентиры.

Описание процедуры

При проведении данного блока описано и может использоваться четыре разных доступа:
• Доступ через верхнечелюстную шероховатость.
• Подскуловой доступ.
• Подглазничный доступ.
• Ростральный или большой (главный) небный доступ.

Первые три доступа, по сути, мало чем отличаются от доступов при блоке верхнечелюстного нерва (см. выше).

Доступ через шероховатость верхней челюсти – достигается введением иглы интраорально через слизистую оболочку, каудально к последнему моляру и шероховатости верхней челюсти, перпендикулярно, насколько возможно.

Подскуловой доступ – используется экстраоральный подчелюстной доступ, пациент располагается на боку, иголка вводится на короткое расстояние перпендикулярно коже, между каудальной границей верхней челюсти и короноидным отростком нижней челюсти, вентрально к ростральной порции скуловой дуги.

Подглазничный доступ – ввод иглы проводится через подглазничный канал (как при блоке верхнечелюстного нерва). Ряд авторов относят подглазничный доступ к наиболее опасным, ввиду высокого риска повреждения подглазничного нейрососудистого пучка.

Ростральный доступ или большой небный доступ– проводится инъекцией раствора местного анестетика рядом с большим небным нервом при выходе его из большого небного отверстия. Пациент располагается в дорсальной позицией с открытой пастью. Точка вкола иглы – точно посередине между швом неба и зубной аркадой, слегка рострально к медиальному корню четвертого премоляра. Игла вкалывается под углом 30-45° и продвигается каудально до достижения отверстия, скос должен быть направлен к кости. Когда кончик будет находиться рядом с отверстием, проводится тест с аспирацией, при отсутствии иглы в крови – производится медленное введение местного анестетика в объеме 0.2-0.4 мл (крупные пациенты). Быстрое введение может сопровождаться значительным повышением внутритканевого давления, болью и нарушением перфузии тканей.

Ввиду ограниченного размера, ввод иглы в небное отверстие затруднен или невозможен, особенно у кошек и собак малых пород. Более того, при манипуляциях в таком ограниченном пространстве, высока вероятность механического повреждения нерва.

В гуманной медицине используются несколько других техник обезболивания неба и носонебного нерва, данные техники были опробованы в ветеринарии, но не нашли должного применения.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

Современные топографо-анатомические сведения о возрастных особенностях твердого нёба человека (обзор литературы)



Проведенное нами литературное исследование, показало, что твердое нёбо в пренатальном периоде онтогенеза характеризуется вариабельностью топографического положения его структур. Отсутствие систематизированных морфометрических параметров твердого нёба на ранних этапах развития как основы для определения врожденных пороков лица обусловливают необходимость дальнейшего анатомического исследования.

Ключевые слова: твердое нёбо, анатомия, человек

Согласно современным представлениям важной составляющей познания закономерностей становления строения и топографии плода имеет толкование истинного направления процессов органогенеза, механизмов нормальных формирования органов, возникновение анатомических вариантов и врожденных пороков [1]. Расширение анатомических исследований человека в перинатальном периоде является назревшей необходимостью еще и потому, что многие заболевания детей и взрослых этиологически связанные с внутриутробным периодом развития [2].

Аномалии зубочелюстной системы являются одними из дефектов развития лица и челюстей, приводящие к значительным анатомическим (косметическим) и функциональным нарушений. По данным ВОЗ частота рождения детей с этой патологией в мире составляет 0,6–1,6 случаев на 1000 новорожденных. Анатомическое и функциональное нарушение, которое имеется у детей с этой патологией, приводит не только к задержке развития данных пациентов, но и к частым заболеваниям со стороны психического состояния ребенка, что предопределено замкнутостью, развитием комплекса неполноценности.

Небный отросток верхней челюсти является большой частью твердого нёба. Вместе с горизонтальной пластинкой нёбной кости отросток образует перепонку, которая отделяет две полости: сверху — носовую, снизу — ротовую полости. Верхняя поверхность нёбного отростка гладкая, немного выпуклая к носовой полости и участвует в образовании ее нижней стенки. Нижняя поверхность, наоборот вогнутая, участвует в формированием твердого нёба [1,3].

Твердое нёбо также является составной частью жевательного аппарата. Куполообразная форма твердого нёба, так же как и дугообразное искривление нижней челюсти, является важным элементом взаимной функциональной приспособленности и ровной стойкости данных костных структур в акте жевания [3–4].

Нёбный отросток верхней челюсти — это горизонтально расположенная пластинка, которая состоит из трех четко выраженных слоев: верхнего и нижнего плотного слоя и между ними губчатого вещества.

Твердое нёбо образовано нёбными отростками, которые соединяются вдоль стрелового шва. В новорожденных нёбные отростки соединены соединительной тканью. Постепенно от нее со стороны нёбных отростков начинает врастать в виде шипов костная ткань [3]. К моменту смены зубов небный шов пронизан костными зубцами, которые извилисто идут навстречу. Наличие соединительной ткани по линии шва облегчает расширение зубных рядов во время ортодонтического лечения. До 35–45 лет костное сращение заканчивается, что устраняет возможность раздвижения нёбных отростков ортодонтическими аппаратами [4].

Толщина нёбного отростка у его переднего края на уровне резцового отверстия максимальная, у детей старшей возрастной группы достигает 12-16 мм. В направлении назад она резко снижается и в месте соединения заднего края твердого нёба с горизонтальной пластинкой нёбной кости ее размер составляет в пределах 1,5–4,0 мм. Задний край твердого нёба, в месте соединения с передним краем горизонтальной пластинки нёбной кости, может быть представлен поперечной линией.

У детей старшей возрастной группы медиальный конец края в месте его соединения с краем отростка противоположной стороны, смещен немного назад. В возрастной группе 3–7 лет, задний край нёбного отростка чаще представлен волнистой линией. При этом ее медиальная часть, которая начинается от срединного нёбного шва, лежит ближе к внутренней поверхности резцов. Поэтому, длина нёбного отростка по срединной линии меньше, чем по его латеральному краю альвеолярного отростка верхней челюсти [1, 4].

В зависимости от высоты альвеолярного отростка верхней челюсти, которые ограничивают твердое нёбо спереди и по бокам, образуется различной высоты свод или купол верхней стенки ротовой полости. В то же время у взрослых с долихоцефаллическим черепом, узким и высоким лицом, своды нёба высокие [2, 3]. У людей с брахицефалической формой черепа и широким лицом свод нёба плоский. Так, например, у новорожденных твердое нёбо относительно короткое и широкое. После первого года жизни длина твердого нёба начинает превышать его ширину. Рост неба в длину в постнатальном периоде развития преимущественно обусловлен с формированием и прорезыванием временных и постоянных зубов. Быстрый рост нёба в ширину и длину наблюдается в возрастном периоде от 2 до 5 лет и от 13 до 18 лет [3].

По мере развития альвеолярного отростка верхней челюсти формируется и свод нёба. У людей старческого возраста, в связи с потерей зубов и атрофией альвеолярных отростков, форма неба снова приближается к плоской. С возрастом меняется не только форма свода неба, но и соотношение отдельных размеров [4].

Сведений о размерах длины и ширины твердого неба у детей разных возрастных групп в литературе почти отсутствуют. Но, существуют данные о возрастных изменениях высоты нёба. В новорожденных высота твердого нёба в среднем составляет 4,72 мм (3,5–6,5 мм). До 13 лет высота увеличивается и достигает 9,6 мм. Высота нёба взрослого человека в среднем равна 11,3 мм [5].

На нижней поверхности нёбных отростков верхней челюсти около их задних концов есть две небные борозды, которые являются местом прохождения сосудистого нервного пучка. В переднем отделе твердого нёба по срединной линии, ближе к резцам, располагается отверстие, в котором открывается резцовый канал. Со стороны носовой полости отверстие канала парное. В толще кости, оба канала сливаются и на твердом нёбе открываются резцовым отверстием. От резцового отверстия часто начинается узкая щель, которая направляется к альвеолярному отростку верхней челюсти между латеральным резцом и клыком. Кроме резцового отверстия, существует большое нёбное отверстие, которое является выходом одноименного канала [5, 6].

Диаметр большого нёбного отверстия в новорожденных равен 2,5 мм, а у взрослого 5,02 мм (3,0–8,0 мм). Форма большого нёбного отверстия в большинстве случаев овальная. В раннем детском возрасте (от рождения до 3 лет) данное отверстие, а также полость канала не закрыта. Задняя поверхность подвисочной ямки и альвеолярного отростка верхней челюсти не соединяется с крыловидным отростком клиновидной кости. Между ними узкая щель. У детей 7–12 лет отверстие полностью сформировано. С передней и медиальной сторон отверстие ограничено внешним краем горизонтальной пластинки нёбной кости. Латеральный его край представлен внутренней поверхностью альвеолярного отростка верхней челюсти, а позади пирамидным отростком нёбной кости [3, 5].

Положение большого нёбного отверстия относительно ориентиров, которые могут быть использованы в стоматологической практике, такое. От центра отверстия в срединной плоскости у взрослых расстояние составляет в среднем справа 1,48 см, а слева 1,50 см. Расстояние между задним краем костного нёба и отверстием слева и справа составляет 1,9 см. В 57 % случаев большое нёбное отверстие располагается дистально или на уровне 3-го большого коренного зуба. Асимметрия положения (расположения) отверстия проявляется только в 6,8 % наблюдений [6]. Большое нёбное отверстие может открываться в ротовую полость в вертикальном направлении сверху вниз в 82 % или в горизонтальным направлении вперед в 18 %. В 16 % наблюдений на заднем крае большого нёбного отверстия является костный выступ, похожий на язычок нижней челюсти. Позади большого нёбного отверстия располагаются малые нёбные отверстия, через которые выходят одноименные артерии и нервы. Почти в 90 % случаев существует 1 или 2 таких отверстия, реже их бывает 3 или 4. Наблюдались препараты, на которых было до 6 малых отверстий. Их диаметр составлял 0,9 мм (0,5–2 мм) [5, 6].

Малое нёбное отверстие располагается в толще костной пластинки, которая соединяет задний внешний угол горизонтальной пластинки нёбной кости и переднебоковой поверхности крыловидного отростка клиновидной кости. Отверстие ограничено двумя костными ножками: медиальная — более широкая, чем латеральная. Большое нёбное отверстие является следствием соединения трех костных структур, и поэтому его можно классифицировать к отверстиям топографо-анатомическим, а малое нёбное отверстие изначально формируется как анатомическое [4].

Масса нёбного отростка, в отличие от альвеолярного, преимущественно состоит из плотного вещества. В нем помещается до 4/5 плотной и только 1/5 губчатого вещества. Длина нёба у взрослых мужчин меняется от 36,8 мм до 55,2 мм. Ширина в мужчин варьирует от 30,9 мм до 48,7 мм, а у женщин — от 29,4 до 46,4 мм. Толщина твердого нёба на всем протяжении разная. По данным E. Doden et al. (1983) увеличение толщины оказывается в задне-переднем направлении и от латерального края внутрь, к срединному нёбному шву. Автор отмечает, что наличие зубов не влияет на толщину твердого нёба. Содержание плотного вещества увеличивается параллельно утолщению кости. В области срединного шва губчатое вещество представлено тонкими костными балками, которые имеют верхне-нижнею ориентацию. Расположение остеонов в плотных пластинах соответствует напряжениям изгиба твердого нёба. Рельеф твердого нёба у детей ранних возрастов, без наличия борозд и выпучен (повышение). С возрастом (особенно 12–16 лет), на нижней поверхности нёба определяются отдельные выпячивания (повышение), борозды, мелкие углубления [3, 5].

С обеих сторон от линии шва между твердым и мягким нёбом располагаются нёбные ямки, иногда выражены очень слабо или только с одной стороны. Они составляют собой рудиментарные образования, которые остались от выводных протоков слюнных желез. Эти ямки используются в клинической практике как ориентиры для определения границы базиса полного съемного протеза [2–4]. Характерно то, что поперечный шов формируется значительно раньше, чем срединный нёбный шов. Также присутствует резцовый шов, который отделяет резцовую часть челюсти. До 3 лет он хорошо выражен в большинстве случаев, при этом он заметен не только на твердом нёбе, но и на внутренней поверхности ячеек боковых резцов челюсти. С 3–7 лет резцовый шов начинает зарастать. Конечное зарастание заканчивается в 35-40 лет [5, 6].

Выводы иперспективы дальнейших исследований. Проведенное нами литературное исследование свидетельствует, что твердое нёбо в перинатальном периоде отмечается разнообразием топографического положения. Малоизученные и несистематизированные данные об органометрических параметрах твердого нёба, о вариабельности этапов и динамики его развития, которая является основанием для исследования врожденных пороков лица и обусловливает потребность в их дальнейшем анатомическом исследовании.

Литература:

  1. Василенко В. М. Частота различных эндо- и экзогенных факторов в патогенезе врожденных расщелин верхней губы и нёба // Совр. стоматол. и чел.-лиц. хирургия: сб. трудов 1-й Республик. конф. — К., 1998. — С. 127.
  2. Макар Б. Г., Процак Т. В. Современные взгляды на становление строения верхнечелюстной пазухи в онтогенезе человека // Буковинский медицинский вестник. — 2007. — Т. 11, № 4. — С. 136–140.
  3. Икрамов В. Б. Переменчивость размеров, форм, положения и взаимоотношений верхней и нижней челюсти в зависимости от индивидуального строения мозгового черепа: автореф. дис. к. мед. наук. — Луганск, 2011. — 20 с.
  4. Гемонов В. В., Лаврова Э. Н., Фалин Л. И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов. — М.: ТОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. — 256 с.
  5. Масалина М. Б., Насибуллина К. Ф. Особенности формирования лицевого отдела черепа у детей 6–12 лет по данным телерентгенографии головы // XXXI итог. конф. Молодых ученых. МГМСУ: тр. конф. — М.: 2009. — С. 221–222.
  6. Faure J. M. Sonographic assessment of normal fetal palate using three-dimensional imaging: a new technique / J. M. Faure, G. Captier, M. Baumler // Ultrasound in obstetrics& gynecology A. — 2007. — V. 29, № 2. — P. 159–165.

Основные термины (генерируются автоматически): твердое небо, верхняя челюсть, небное отверстие, небный отросток, альвеолярный отросток, небная кость, горизонтальная пластинка, задний край, отверстие, резцовое отверстие.

Симпатический корешок к ресничному узлу подходит из

сплетения, окружающего глазную артерию

носоресничного нерва

глазодвигательного нерва

верхнечелюстного нерва

Через какое отверстие в черепе проходит верхнечелюстной нерв?

рваное отверстие

овальное отверстие

круглое отверстие

клиновидно-небное отверстие

Какие ветви отходят от крылонебного узла?

глазничные ветви, задние верхние носовые и скуловые

задние верхние носовые, небные и глазничные

глазничные, небные и передние носовые ветви

передние верхние альвеолярные, наружные носовые, небные, задние верхние носовые

Какие нервы проходят в большом и малых небных каналах?

задние, верхние носовые, медиальные, латеральные, нижние задние носовые ветви

малые небные нервы, большой небный нерв, глазничные ветви

большой небный нерв, малые небные нервы и нижние задние носовые ветви

задние верхние носовые, нижние задние носовые и большой небный нерв

От какого нерва отходит носонебный нерв, через какое отверстие (канал) проходит и что иннервирует?

от задних латеральных носовых ветвей, проходит через переднее решетчатое отверстие и иннервирует слизистую оболочку полости носа

от задних верхних медиальных носовых ветвей, проходит через резцовый канал и иннервирует слизистую оболочку передней 1/3 твердого неба

от глазничных ветвей, проникает через заднее решетчатое отверстие и иннервирует слизистую оболочку боковой стенки полости носа

от небных нервов, проникает через большой небный канал, выходя через большое и малое небные отверстия и иннервирует слизистую оболочку 2/3 твердого неба и слизистую оболочку мягкого неба

Что иннервируют задние верхние альвеолярные нервы?

малые и большие коренные зубы, парадонт, слизистую оболочку задней трети твердого неба

слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, десны в области коренных зубов, премоляры

большие коренные зубы, соответствующий им парадонт, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи

задние отделы твердого и мягкого неба, большие коренные зубы, парадонт

Какие ветви (нервы) иннервируют кожу и слизистую верхней губы?

лицевой нерв

резцовый нерв

верхние губные ветви (от подглазничного нерва)

скуловой нерв

Какой нерв иннервирует задние 2/3 твердого неба?

резцовый

большой небный

малый небный

подглазничный

У больного отсутствует чувствительность передней 1/3 твердого неба. С поражением какого из перечисленных нервов это может быть связано?

малый небный нерв

большой небный нерв

носонебный нерв

передние верхние альвеолярные ветви

Какие мышцы иннервирует нижний альвеолярный нерв?

челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы

заднее брюшко двубрюшной мышцы

заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподьязычную мышцу

челюстно-подъязычную мышцу

В составе какого нерва проходят двигательные волокна нижнего альвеолярного нерва?

в составе подбородочного нерва

в составе челюстно-подъязычного нерва

в составе нижних губных ветвей

в составе деcневых ветвей

От какой ветви нижнечелюстного нерва отходят нижние зубные и десневые ветви?

от нижнего альвеолярного нерва

от язычного нерва

от челюстно-подъязычного нерва

от подъязычного нерва

Где расположен поднижнечелюстной узел?

на верхней поверхности поднижнечелюстной железы

под овальным отверстием

на подъязычной железе

в толще околоушной железы

Где расположен ушной узел?

под овальным отверстием

на верхней поверхности поднижнечелюстной железы

на нижней поверхности поднижнечелюстной железы

в толще околоушной железы

Какие мышцы иннервируют парасимпатические волокна, проходящие в составе коротких ресничных нервов?

мышцу, расширяющую зрачок

мышцу, суживающую зрачок

ресничную мышцу

мышцу, суживающую зрачок, и ресничную мышцу

В каком вегетативном узле переключаются парасимпатические волокна, идущие в составе большого каменистого нерва?

ресничном

ушном

крылонебном

поднижнечелюстном

Секреторную иннервацию какой из желез обеспечивают постганглионарные волокна, отходящие от крылонебного узла?

слезной

околоушной

подъязычной

поднижнечелюстной

Из какого ядра берут начало преганглионарные волокна, идущие к крылонебному узлу?

от ядра одиночного пути

верхнего слюноотделительного

нижнего слюноотделительного

добавочного

Из какого вегетативного узла выходят постганглионарные волокна к слизистым железам полости носа и рта?

ушного

ресничного

крылонебного

подъязычного

Из какого вегетативного узла получает секреторную иннервацию околоушная слюнная железа?

ушного

поднижнечелюстного

ресничного

крылонебного

Из какого вегетативного ядра берут начало парасимпатические волокна, идущие к ушному узлу?

верхнего слюноотделительного

нижнего слюноотделительного

верхнего оливного

ядра одиночного пути

В составе какого нерва постганглионарные волокна ушного узла достигают околоушной слюнной железы?

верхнечелюстного

язычного

ушновисочного

щечного

В составе какого нерва преганглионарные парасимпатические волокна проходят к поднижнечелюстному и подъязычному узлам?

нижнего альвеолярного

языкоглоточного

барабанной струны

большого каменистого

Какие волокна проходят через вегетативные узлы без переключения?

чувствительные

двигательные

парасимпатические

двигательные и парасимпатические

чувствительные и двигательные

С каким нервом соединяется нижний корешок шейной петли, отходящий от шейного сплетения?

с язычным нервом

с подъязычным нервом

с языкоглоточным нервом

с диафрагмальным нервом

с блуждающим нервом

Какие нервные волокна содержит в своем составе ствол тройничного нерва?

двигательные

чувствительные

симпатические

парасимпатические

Что иннервирует тройничный нерв?

кожу передней и боковой областей лица

мимические мышцы

кожу затылка

жевательные мышцы

железы полости рта

Тройничный нерв получил свое название от наличия трёх главных ветвей в его составе. Назовите эти ветви?

лобный нерв

ушно-височный нерв

глазной нерв

щечный нерв

верхнечелюстной нерв

Какие из перечисленных ядер являются чувствительными ядрами тройничного нерва?

двойное ядро

нижнее слюноотделительное

ядро спинномозгового пути

ядро одиночного пути

ядро среднемозгового пути

Какие корешки различают в тройничном нерве?

спинномозговые корешки

черепные корешки

двигательный корешок

чувствительный корешок

Двигательные нервные волокна тройничного нерва?

начинаются от моторного ядра моста

выходят из мозга и образуют двигательный корешок

проходят в составе тройничного узла

минуют тройничный узел

входят в состав нижнечелюстного нерва

Черепные нервы

Обонятельный нерв (n. olfactorius) (I пара) относится к нервам специальной чувствительности. Начинается от обонятельных рецепторов слизистой оболочки полости носа в верхней носовой раковине. Представляет собой 15—20 тонких нервных нитей, образуемых безмякотными волокнами. Нити не образуют общего ствола, а проникают в полость черепа через решетчатую пластинку решетчатой кости, где прикрепляются к клеткам обонятельной луковицы (bullus olfactorius) (рис. 254), которая представляет собой совокупность митральных клеток. Переплетаясь с дендритами клеток луковицы, волокна нитей формируют обонятельный тракт (tractus olfactorius) (рис. 254). Волокна обонятельного пути проводят импульс к подкорковым, или первичным, центрам обоняния, откуда часть волокон направляется к коре головного мозга (сводчатая извилина).

Зрительный нерв (n. opticus) (II пара) (рис. 254) также относится к нервам специальной чувствительности. Его волокна начинаются от ганглиозных клеток сетчатой оболочки глаза. Образуемый ими нерв проникает в глазницы, а оттуда — в полость черепа через зрительный канал клиновидной кости. В области клиновидной кости волокна нерва частично перекрещиваются, то есть перекрещивают волокна, идущие от медиальных половин сетчатки. Переходя на противоположную сторону, медиальные волокна соединяются с волокнами латеральной части, в результате от места скрещения начинается зрительный тракт (tractus opticus) (рис. 254, 255), который заканчивается в подкорковых центрах зрения, состоящих из бокового коленчатого тела, зрительного бугра и верхних холмов пластинки крыши среднего мозга. От подкорковых центров зрения импульсы поступают в зрительный анализатор, расположенный в коре затылочной доли головного мозга, по обеим сторонам от шпорной борозды.

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) (III пара) (рис. 254) является смешанным. Ядро глазодвигательного нерва залегает на уровне верхних холмиков среднего мозга, в покрышке ножек мозга, с медиальной стороны которых нерв выходит. Из черепа через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проходит в глазницу и делится на две ветви — верхнюю и нижнюю. Ветви глазодвигательного нерва подходят к мышце, поднимающей верхнее веко, верхней, внутренней и нижней прямым мышцам и к нижней косой мышце глазного яблока.

Блоковый нерв (n. trochlearis) (IV пара) (рис. 254) относится к двигательным нервам. Ядро блокового нерва располагается в среднем мозге. Огибая ножку мозга с латеральной стороны, нерв выходит на основание мозга, проходя между ножкой и височной долей. Затем вместе с глазодвигательным нервом проходит из черепа в глазницу и иннервирует верхнюю косую мышцу глазного яблока.

Тройничный нерв (n. trigeminus) (V пара) (рис. 254) является смешанным. В нем выделяют двигательное ядро, располагающееся в покрышке моста и дающее начало волокнам, образующим двигательный корешок (radix motoria), и чувствительное ядро. Чувствительные волокна начинаются от клеток тройничного узла (ganglion trigeminale) и образуют чувствительный корешок (radix sensoria). Оба корешка выходят из мозга на границе моста и средних ножек мозжечка и разделяются на глазничную, верхнечелюстную и нижнечелюстную ветви. Глазничный нерв (n. ophthalmicus) (рис. 265) чувствительный, выходит из черепа в глазницу через верхнеглазничную щель и делится на три ветви:

— лобный нерв (n. frontalis), который дает несколько ветвей, идущих к коже лба и спинке носа;

— слезный нерв (n. lacrimalis), проходящий вдоль наружной стенки глазницы и оканчивающийся в слезной железе и верхнем веке;

— носоресничный нерв (n. nasociliaris), направляющийся к глазному яблоку, векам, слезному мешку, слизистой оболочке решетчатых ячеек клиновидной пазухи, полости носа и коже спинки носа.

Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) (рис. 265) также является чувствительным. Он выходит из черепа в крыловидно-небную ямку через круглое отверстие и направляется в глазницу через нижнеглазничную щель. Затем проходит по подглазничной борозде и подглазничному каналу. На этом участке верхнечелюстной нерв называется подглазничным нервом (n. infraorbitalis). Он выходит через подглазничное отверстие и проникает в кожу лица. На всем протяжении от верхнечелюстного нерва отходят следующие ветви:

— скуловой нерв (n. zygomaticus) направляется к коже шеи и передним отделам височной области;

— верхние альвеолярные нервы (nn. alveolaris superiores) прободают толщу верхней челюсти, образуя верхнее зубное сплетение, ветви которого иннервируют десны и зубы верхней челюсти;

— небные нервы (nn. palatini) проходят по большому и малому небным каналам и проникают в полость рта через большое и малое небные отверстия, направляясь к слизистой оболочке твердого и мягкого нёба;

— задние носовые ветви (rr. nasales posterior) выходят к слизистой оболочке полости носа через клиновидно-небное отверстие.

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) (рис. 265) является смешанным, выходит из черепа через овальное отверстие в большом крыле клиновидной кости и разветвляется на чувствительные, двигательные и смешанные ветви.

Чувствительные ветви включают:

— ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), направляющийся к передней части ушной раковины, наружному слуховому проходу и коже виска;

— щечный нерв (n. buccalis), который иннервирует слизистую оболочку щеки;

— язычный нерв (n. lingualis), дающий ветви, залегающие в первых двух третях спинки языка.

Двигательные ветви включают:

— жевательный нерв (n. massetericus) (рис. 265), который иннервирует жевательную мышцу;

— глубокие височные нервы (nn. temporales profundi) (рис. 265), направляющиеся к височной мышце;

— медиальный и латеральный крыловидные нервы (nn. pterygoidei medialis et lateralis) (рис. 265), подходящие к одноименным мышцам;

— нерв мышцы, напрягающий небную занавеску (n. tensoris veli palatini), который иннервирует одноименную мышцу и мягкое нёбо;

— нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку (n. tensoris timpani), иннервирующий одноименную мышцу.

Смешанной ветвью является нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) (рис. 265). Его двигательная ветвь направляется к челюстно-подъязычной мышце и переднему брюшку двубрюшной мышцы. Затем, выходя через отверстие нижней челюсти в одноименный канал, он дает ветви, образующие нижнее зубное сплетение, таким образом иннервируя десны и зубы нижней челюсти. Конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва называется подбородочным нервом (n. mentalis), проходит через подбородочное отверстие нижней челюсти и направляется к нижней губе и коже подбородка.

Отводящий нерв (n. abducens) (VI пара) (рис. 254) относится к двигательным нервам. Его ядро залегает в области моста, откуда нерв выходит на основание мозга, проходя между пирамидой и мостом. Из черепа отводящий нерв выходит через верхнеглазничную щель в глазницу, где иннервирует боковую прямую мышцу глазного яблока.

Лицевой нерв (n. facialis) (VII пара) (рис. 254, 265) также является двигательным нервом, ядро которого располагается в области моста. Проходя между мостом и оливой, нерв оказывается на основании мозга, а затем через внутреннее слуховое отверстие попадает в височную кость. Продвигаясь по внутреннему слуховому проходу и каналу лицевого нерва, лицевой нерв выходит через шилососцевидное отверстие на наружную поверхность основания черепа. Проходя сквозь толщу околоушной железы и разветвляясь на конечные ветви, нерв образует на лице так называемую большую гусиную лапку. Конечные ветви лицевого нерва подразделяются на височные, скуловые, щечные. Также выделяют шейную ветвь лицевого нерва и краевую ветвь нижней челюсти. Конечные ветви иннервируют заднее брюшко двубрюшной мышцы, мимические мышцы лица и отчасти подкожную мышцу шеи.

Преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) (VIII пара) (рис. 254) относится к нервам специальной чувствительности и состоит из двух частей: преддверного корешка (radix vestibularis) и улиткового корешка (radix cochlearis), начинающихся внутри пирамиды височной кости во внутреннем ухе. Преддверный нерв проводит импульсы от статического аппарата, располагающегося в преддверии и полукружных каналах внутреннего уха. Улитковый нерв является проводником импульсов кортиева органа, находящегося в улитке внутреннего уха и реагирующего на звуковые раздражители. Оба нерва выходят из пирамиды височной кости в мозг через внутреннее слуховое отверстие, проходя по внутреннему слуховому проходу. Место их выхода располагается латеральнее лицевого нерва. Волокна нервов заканчиваются на ядрах этих нервов, залегающих в латеральных углах ромбовидной ямки.

Языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus) (IX пара) (рис. 254) является смешанным, с преобладанием чувствительной части. Чувствительные волокна начинаются от чувствительных узлов, находящихся в области яремного отверстия, через которое языкоглоточный нерв выходит из черепа, а двигательные, как и блуждающий нерв, — от клеток двойного ядра, залегающего в ромбовидной ямке.

Чувствительные нервы включают:

— барабанный нерв (n. tympanicus), следующий в барабанную полость, где он образует нервное сплетение, ветви которого направляются к слизистой оболочке барабанной полости и слуховой трубки;

— язычные ветви (rr. linguales), которые иннервируют заднюю треть языка;

— глоточные ветви (rr. pharyngei), направляющиеся к слизистой оболочке глотки;

— ветви миндалины (rr. tonsillares), которые подходят к слизистой оболочке небных миндалин и дужек.

Двигательные нервы включают:

— ветвь шилоглоточной мышцы (r. musculi stylopharyngei), иннервирующие шилоглоточную мышцу;

— глоточные ветви (rr. pharyngei), которые, объединяясь с блуждающим нервом, направляются к мышцам глотки.

Блуждающий нерв (n. vagus) (X пара) (рис. 254, 266, 267) является смешанным. Его двигательные волокна начинаются от клеток двигательного ядра, а чувствительные — от клеток чувствительных ганглиев, залегающих в области яремного отверстия. Из мозга блуждающий нерв выходит позади оливы, а из черепа — через яремное отверстие и разделяется на множество ветвей, направляющихся к органам головы, шеи, грудной и брюшной полостей.

Головной отдел включает:

— ветвь головного мозга (r. meningeus), направляющуюся к твердой мозговой оболочке задней черепной ямки;

— ушную ветвь (r. auricularis), которая иннервирует кожу ушной раковины и наружного слухового прохода.

Шейный отдел включает:

— глоточные ветви (rr. pharyngei), которые принимают участие в образовании глоточного сплетения, объединяясь с ветвями языкоглоточного нерва, и иннервируют мышцы глотки и небных дужек, а чувствительные нервы иннервируют слизистую оболочку глотки;

— верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior), иннервирующий область слизистой оболочки гортани, располагающуюся выше голосовых связок, а также некоторые мышцы гортани;

— верхние и нижние сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales superiores et inferiores), которые принимают участие в образовании сердечных сплетений, иннервирующих сердце.

Грудной отдел включает:

— возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens) (рис. 266), который, разветвляясь, иннервирует трахею и пищевод, а его конечная ветвь, называемая нижним гортанным нервом (n. laryngeus inferior), направляется к слизистой оболочке и мышцам гортани;

— грудные сердечные ветви (rr. cardiaci thoracici), принимающие участие в образовании сердечного сплетения;

— бронхиальные и трахеальные ветви (rr. bronchiales et tracheales), идущие к слизистой оболочке, гладким мышцам и железам бронхов и трахеи;

— пищеводные ветви (rr. esophagei), иннервирующие стенки пищевода.

Брюшной отдел включает:

— передние и задние желудочные ветви (rr. gastrici anteriores et posteriores), которые спускаются от пищевода к желудку, образуя передние и задние желудочные сплетения и иннервируя слизистую оболочку и железы желудка;

— чревные ветви (rr. celiaci) являются продолжением желудочных нервов и по кровеносным сосудам вместе с симпатическими сплетениями направляются к поджелудочной железе, печени, селезенке, почкам, тонкой и толстой кишке, вплоть до сигмовидной кишки.


 

 Рис. 265.
Схема нервов головы
1 — ветви лицевого нерва;
2 — глазничный нерв;
3 — верхнечелюстной нерв;
4 — нижнечелюстной нерв;
5 — глубокий височный нерв;
6 — латеральный крыловидный нерв;
7 — медиальный крыловидный нерв;
8 — жевательный нерв;
9 — передний ушной нерв;
10 — задний ушной нерв;
11 — нижний альвеолярный нерв;
12 — лицевой нерв;
13 — подъязычный нерв
Рис. 266.
Нервы шеи
1 — подъязычный нерв;
2 — добавочный нерв;
3 — диафрагмальный нерв;
4 — блуждающий нерв;
5 — возвратный гортанный нерв;
6 — перикард;
7 — правое легкое;
8 — плевра;
9 — внутримышечное сплетение диафрагмы
Рис. 267.
Нервы шеи и плечевого пояса
1 — подъязычный нерв;
2 — добавочный нерв;
3 — малый затылочный нерв;
4 — шейное сплетение;
5 — блуждающий нерв;
6 — надключичные нервы;
7 — медиальный и латеральный грудные нервы;
8 — длинный грудной нерв;
9 — ветви межреберных нервов

Добавочный нерв (n. accessorius) (XI пара) (рис. 254, 266, 267) относится к двигательным нервам и состоит из двух частей. Блуждающая часть добавочного нерва представлена черепными корешками (radices craniales), начинающимися от двигательного ядра, залегающего в области продолговатого мозга, и выходящими из мозга за оливой, ниже блуждающего нерва. К спинно-мозговой части относятся спинно-мозговые корешки (radices spinales), направляющиеся от спинного мозга вверх и выходящие в полость черепа через большое затылочное отверстие. После выхода обе части объединяются и общим стволом выходят из черепа через яремное отверстие, где снова разделяются на внутреннюю и наружную ветви. Внутренняя ветвь направляется к блуждающему нерву, а наружная подходит к трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам.

Подъязычный нерв (n. hypoglossus) (XII пара) (рис. 254, 265, 266, 267) также относится к двигательным нервам. Он начинается от ядра, залегающего в ромбовидной ямке, и, проходя между пирамидой и оливой, выходит из мозга в череп, а оттуда по каналу подъязычного нерва направляется к мышцам языка. Одна из его ветвей, опускаясь, соединяется с ветвью шейного сплетения и участвует в образовании шейной петли, иннервирующей мышцы шеи, располагающиеся ниже подъязычной кости.

перевод, произношение, транскрипция, примеры использования

Совет Большого Лондона (лондонский муниципалитет) 

Некоторые войны ведутся во имя всеобщего блага. 

Удары следует наносить с большей интенсивностью. 

За счет хороших дорог сокращается расстояние. 

The team is greater than the sum of its parts. 

Команда — это больше, чем сумма составляющих её частей. 

I never saw greater devotion in any countenance. 

Ни на одном лице я не видел выражения большей религиозности. 

A piano has a greater range than the human voice. 

Пианино имеет более широкий диапазон, чем человеческий голос. 

They controlled the greater part of North Africa. 

Они контролировали большую часть Северной Африки. 

We must continue to strive for greater efficiency. 

Мы должны по-прежнему стремиться к большей эффективности. 

They had to sacrifice lesser goods for greater ones. 

Им пришлось пожертвовать меньшими благами ради больших. 

We chose that type of clay for its greater plasticity.

Мы выбрали этот тип глины из-за более высокой пластичности. 

Better medical treatment has led to greater longevity. 

Улучшение качества медицинского обслуживания привело к увеличению продолжительности жизни. 

Greater resources are needed to meet these obligations. 

Для выполнения этих обязательств нужно больше ресурсов. 

The later kindness may cancel a greater previous wrong. 

Последующая доброта может исправить предшествующее зло. 

The sea's retention of heat is greater than the land's. 

Способность сохранять тепло у моря больше, чем у суши. 

I hope this success will inspire you to greater efforts. 

Я надеюсь этот успех вдохновит вас на покорение новых вершин (досл. на большие усилия). 

Practice will ensure greater consistency of performance. 

Тренировки обеспечат большую стабильность результатов. 

He spoke in general terms about greater competitiveness. 

Он говорил в общих чертах о повышении конкурентоспособности. 

Even a small success would spur me on to greater effort. 

Даже небольшая удача вдохновляет меня на увеличение усилий. 

Therefore for any value of n, b(n) is greater than a(n). 

Поэтому, при любой величине n, b(n) больше, чем a(n). 

The mirrors in the room gave an illusion of greater space. 

Зеркала, установленные в комнате, создавали иллюзию большого пространства. 

Greater effort is needed to instruct children in road safety. 

Нужно прилагать больше усилий к обучению детей правилам поведения на дорогах. 

Is there any love greater than that between parent and child? 

Есть ли на свете любовь больше, чем между родителем и ребёнком? 

The growth in income translates into greater purchasing power. 

Рост доходов выражается в большей покупательной способности. 

The letter gave a promise of greater happiness. 

В письме было обещание большого счастья.

There's no greater crime than forgetting your anniversary. 

Нет большего преступления, чем забыть о своём юбилее. 

I trust that from now on you will take greater precautions. 

Надеюсь, что впредь ты будешь предусмотрительней. 

[ˏmæsǝˊtʃu:sɪts] Массачусетс, ведущий штат Новой Англии на северо-востоке Атлантического побережья США <по назв. индейск. племени Massachuset (от masa большой + wachusett гора)>. Полное назв.: Содружество Массачусетс [Commonwealth of Massachusetts]. Сокращение: MA. Прозвища: «штат у залива» [*Bay State], «старая колония» [*Old Colony], «пуританский штат» [*Puritan State], «штат печёных бобов» [*Baked Bean State]. Житель штата: *Bay Stater. Столица: г. Бостон [*Boston III]. Девиз: «С мечом в руках мы жаждем мира, но только мира под сенью свободы» (лат. ‘Ense petit placidam sub libertate quietem’ — ‘By the sword we seek peace, but peace only under liberty’). Песня штата: «Все славят Массачусетс» [‘All hail to Massachusetts’]. Цветок: цветок боярышника [*mayflower]. Дерево: американский вяз [American elm]. Птица: гаичка, американская синица [*chickadee]. Напиток: клюквенный сок [*cranberry juice]. Животное: лошадь Моргана [Morgan horse]. Насекомое: божья коровка [*ladybug]. Площадь: 21,5 тыс. кв. км (18,284 .) (45- е место). Население (1992): ок. 6 млн. (13- е место). Крупнейшие города: Бостон [*Boston III], Вустер [Worcester], Кеймбридж [*Cambridge], Фол-Ривер [Fall River], Нью-Бедфорд [*New Bedford], Куинси [Quincy]. Экономика. Ведущий штат Новой Англии с преобладанием производств, требующих мало сырья, но высококвалифицированной рабочей силы (машиностроение, электротехническая промышленность и др.). Особое развитие получила радиоэлектроника. В XIX в. в штате преобладали текстильная [Beverly, Lowell, *New Bedford, Lawrence] и обувная отрасли промышленности [Lynn, Brockton, Haverhill]. Сейчас (1990) ведущие отрасли экономики: услуги, торговля, машиностроение. Основная продукция (1990): электро- и электронное оборудование, промышленное оборудование, печатная продукция и полиграфия, металлоизделия. Сельское хозяйство пригородного типа, штат является основным поставщиком клюквы [*Cape Cod cranberries]. Основные культуры: клюква, тепличные овощи. Животноводство (1983): крупного рогатого скота — 120 тыс., свиней — 50 тыс., овец — 8 тыс., лошадей и пони — 125 тыс., птицы — 3,6 млн. Массачусетс занимает ведущее место в рыболовстве (особ. трески). Продукция рыболовства (1992): на 280,6 млн. долл. Лесное хозяйство: белая сосна, дуб, другие твёрдодревесные породы. Минералы: песок и гравий, камень, известняк. История. На территории штата пуританами [*Pilgrim Fathers], высадившимися с корабля «Мэйфлауэр» [*‘Mayflower, The’ I] в 1620, была основана первая постоянная английская колония Плимут [*Plymouth]. После первой тяжёлой зимы, собрав осенью обильный урожай, колонисты отметили первый в истории США День благодарения [*Thanksgiving Day]. Сопротивление индейцев было подавлено после войны с «королём Филиппом» [King Philip’s War] в 1675—76 гг. С середины XVIII в. Массачусетс становится одним из основных центров движения за независимость североамериканских колоний [*Boston Massacre, *Boston Tea Party], на его территории происходят первые вооружённые столкновения между повстанцами [*minutemen] и английскими войсками (см. Lexington and Concord, Battle of). После Войны за независимость Массачусетс был центром восстания во главе с Шейсом [*Shay’s rebellion]. В 1920-е гг. внимание мировой общественности было приковано к судебному процессу над профсоюзными активистами Сакко и Ванцетти [*Sacco—Vanzetti]. Достопримечательности: Кейп-Код [*Cape Cod]; Плимутская скала [*Plymouth Rock]; «Маршрут свободы» [*Freedom Trail]; концерты популярной музыки «Попс» [*Boston ‘Pops’ concerts]; Музей изящных искусств [*Boston Museum of Fine Arts] в Бостоне; Музей Арнольда Арборетума [Arnold Arboretum]; деревня колониального периода [Old Sturbridge Village]; исторический посёлок шейкеров; памятные места, связанные с минитменами [Minute Men Historical Park]; курорт Кейп-Код [*Cape Cod] с колонией художников в Провинстауне [*Provincetown]; Беркширский музыкальный фестиваль [Berkshire Music Festval]; танцевальный фестиваль Джейкоба [Jacob’s Pillow Dance Festival] и др. Знаменитые массачусетцы: Адамс, Джон [*Adams, John], 2-й президент США; Адамс, Джон Куинси [*Adams, John Quincy], 6-й президент США; Адамс, Самуэль [*Adams, Samuel], один из лидеров освободительной борьбы за независимость североамериканских колоний; Элджер, Хорейшо [*Alger, Horatio], писатель; Аттакс, Криспус [Attucks, Crispus], матрос-мулат, оказавшийся в числе первых жертв Американской революции; Энтони, Сьюзан [*Anthony, Susan], активистка движения за предоставление избирательных прав женщинам; Бартон, Клара [*Barton, Clara], медсестра, основавшая Американский Красный Крест; Белл, Александр Грэм [*Bell, Alexander Graham], изобретатель телефона; Дикинсон, Эмили [*Dickinson, Emily], поэтесса; Эмерсон, Ралф Уолдо [*Emerson, Ralph Waldo], философ и писатель; Хэнкок, Джон [*Hancock, John], политический деятель времён Американской революции; Хомер, Уинслоу [*Homer, Winslow], художник; Кеннеди, Джон Ф. [*Kennedy, John Fitzgerald], 35-й президент США; Морзе, Самуэль [*Morse, Samuel F. B.], изобретатель; По, Эдгар [*Poe, Edgar Allen], писатель и поэт; Ревир, Пол [*Revere, Paul], патриот; Сарджент, Джон [*Sargent, John Singer], художник; Торо, Генри [*Thoreau, Henry David], философ и писатель; Уистлер, Джеймс [*Whistler, James], художник. Ассоциации: первая колония в Америке, основанная «отцами-пилигримами» [*Pilgrim Fathers], высадившимися с борта корабля «Мэйфлауэр» [*‘Mayflower, The’ I]; ассоциируется с пуританизмом [*Baked Beans], судебными процессами над ведьмами [*Salem witch trials], началом Войны за независимость (см. Boston Tea Party, Boston Massacre, Old North Church, Paul Revere’s midnight ride, minutemen, Concord, Lexington), престижностью высших учебных заведений [*Harvard University, *Massachusetts Institute of Technology, *Radcliff college], снобизмом бостонского высшего общества и политическими традициями семьи Кеннеди [Kennedy family], высоким уровнем музыкального искусства [*Boston Symphony Orchestra, *Boston Pops] и самыми плохими водителями [‘the worst drivers in the world’]; Массачусетс славится треской, клюквой [*Cape Cod cranberries], тортами [Boston cream pies]; известны его спортивные команды: футбольная «Бостонские патриоты» [*‘Boston Patriots’], баскетбольная «Бостонские кельты» [*‘Boston Celtics’], бейсбольная «Красные носки» [*‘Red Sox’]

Большое небное отверстие - обзор

a.

Горизонтальная пластинка неба образует заднюю треть твердого неба.

б.

Большое небное отверстие (канал) перфорирует задний угол твердого неба и образуется, когда альвеолярный отросток верхней челюсти встречается с горизонтальной пластиной неба. Этот канал пропускает больших небных сосудов, и нерва.

с.

Две половины крылонебно-небного канала становятся видимыми, охватывая задне-верхний отдел верхней челюсти и перпендикулярной небной пластинки.

г.

Задний носовой отдел расположен на верхней поверхности горизонтальной пластины. Верхняя, или носовая, поверхность пластины более гладкая и правильная, чем небная поверхность.

эл.

Малые небные отверстия, для передачи малых небных нервов, расположены на заднебоковом углу твердого неба, позади большого небного отверстия, рядом с соединением перпендикулярной и горизонтальной пластинок.

ф.

Перпендикулярная (вертикальная) пластина плотно прижимается к заднемедиальной стенке верхней челюсти напротив гайморовой пазухи между крыловидными пластинами клиновидной кости и задним краем альвеолярного отростка верхней челюсти.

г.

Задняя граница перпендикулярной пластинки - самая толстая граница. На нем имеется зубчатая бороздка, которая соединяется с медиальной крыловидной пластинкой клиновидной кости.Эта область кости называется пирамидальным отростком .

час.

Конхальный гребень - это субгоризонтально ориентированный гребень, расположенный не совсем посередине перпендикулярной пластины на медиальной поверхности пластины. Этот гребень предназначен для сочленения с нижней носовой раковиной.

Большой небный нерв - обзор

ОСЛОЖНЕНИЯ

Ожидаемые осложнения с микроимплантатами включают повреждение прилегающих анатомических структур при установке имплантата, воспаление вокруг микроимплантатов, импинджмент мягких тканей, раздражение языка или щеки и перелом микроимплантатов.

Воспаление

Периимплантит считается одним из основных осложнений, которые могут вызвать отказ имплантата. Это можно легко интерпретировать, наблюдая, что микроимплантаты, размещенные в толстой и твердой слизистой оболочке неба, имеют более высокий процент успеха, почти 100%, 10,19 , чем таковые в других областях. Слизистая жевательная оболочка неба относительно более устойчива к воспалению, а незакрепленная подвижная слизистая оболочка полости рта считается фактором риска отказа имплантата. 20 Микроимплантаты, помещенные в прикрепленную десну или на слизистую неба, имеют меньшее воспаление (рис.23-13). Микроимплантаты, помещенные в слизистую оболочку полости рта, глубоко в преддверии или около уздечки, могут вызвать стойкое воспаление. 19,20 (рис. 23-14).

С биомеханической точки зрения, в некоторых ситуациях требуется размещение микроимплантатов в подвижной слизистой оболочке полости рта. По опыту автора, микроимплантаты, помещенные на 1 мм ниже слизисто-десневого соединения, не вызывают серьезного воспаления (см. Рис. 23-13, D ).

Чтобы предотвратить воспаление, микроимплантаты необходимо тщательно очищать.Автор рекомендует распылять сжатую воду с помощью Water Pik. Зубная щетка - не лучший вариант, потому что пациент может непреднамеренно приложить слишком большое усилие к микроимплантатам во время чистки или может случайно сместить прикрепленную спиральную пружину или эластичный материал Ni-Ti.

Удар мягких тканей

При удалении передних зубов автор часто использует дугу с крючками, зажатыми между боковыми резцами и клыками, и применяет дистальную силу от микроимплантатов, помещенных между корнями задних зубов.Иногда спиральная пружина Ni-Ti может задеть десну вокруг возвышения клыка и слизистую оболочку щеки первых моляров. Удар вокруг клыка может, в свою очередь, вызвать воспаление и рецессию десны (рис. 23-15). Чтобы предотвратить это, врач сначала должен использовать межкорневую кость между вторыми премолярами верхней челюсти и первыми молярами в качестве места имплантации, а не между первым и вторым молярами. Во-вторых, крючки, прикрепленные к дуге между боковыми резцами и клыками, должны быть согнуты и загнуты, чтобы сместить точку приложения силы наружу.Новые микроимплантаты (например, Absoanchor) имеют конические шейки, которые толкают спиральную пружину Ni-Ti вверх и наружу от мягких тканей.

Раздражение языка и щеки

Вопреки распространенному мнению, микроимплантаты, помещенные в щечную альвеолярную кость, не вызывают раздражения щек, хотя микроимплантаты, помещенные в небную область, могут вызвать раздражение языка. Для минимизации дискомфорта на голову можно нанести пластырь или повязку на пародонтальную рану (рис. 23-16).

Повреждение прилегающей структуры

Нижний альвеолярный нерв проходит с языка и ниже корней моляров и перемещается буккально в области премоляров.При установке микроимплантаты остаются ограниченными пространством альвеолярной кости и не вызывают повреждения нижнего альвеолярного нерва. Даже микроимплантаты, помещенные глубоко в преддверие, находятся намного выше нижнего альвеолярного нерва.

Микроимплантаты, помещенные в небную альвеолярную кость, могут поразить большую небную артерию и нерв. Однако опытный оператор устанавливает микроимплант под углом к ​​альвеолярной кости, рядом с верхушкой корней моляров верхней челюсти, избегая контакта с большим небным нервом и артерией, которые проходят выше.Риск повреждения в лучшем случае минимален.

Повреждение корня

Повреждение корня сверлом или микроимплантатом встречается редко. В одном исследовании из 232 минивинтов (диаметром 2,0 мм), установленных у 55 пациентов, 37 минивинтов (15,9%) привели к незначительному контакту корня, из которых 26 минивинтов (11,2%) не имели серьезных осложнений, и только шесть винтов привели к некрозу пульпы. 21 В другом исследовании из 2300 хирургических винтов у 387 пациентов только 13 (0,47%) имели корневой контакт, но не привели к серьезным осложнениям. 22 Соотношение корневого контакта между нижней и верхней челюстями составляет 10: 3.

Угловое размещение микроимплантатов на поверхности кости минимизирует контакт корня. Обычно микроимплантаты длиной 6 мм помещают в нижнюю челюсть под углом от 20 до 30 градусов к длинной оси зубов. При установке микроимплантатов под углом горизонтальная глубина введения составляет менее 3 мм. 17 Корневой контакт почти отсутствует, если учесть, что толщина кортикальной кости в задних зубах нижней челюсти достигает 3 мм (см.рис.23-8, Б ). 23 Микроплантаты длиной от 7 до 8 мм помещаются в межзубную кость верхней челюсти между вторым премоляром и первым моляром под углом от 30 до 40 градусов к длинной оси зубов (см. Рис. 23-8, A ) . Всегда рекомендуется размещать микроимплантаты немного мезиально по отношению к точке контакта зубов, потому что расстояние от внешней поверхности кости до щечной поверхности корня второго премоляра больше у вторых премоляров, чем у первых моляров. 17

Чтобы свести к минимуму контакт корня во время установки, клиницистам необходимо оценить расстояние между корнями на периапикальных рентгенограммах. Если места недостаточно, следует провести выравнивание зубов, чтобы расширить межзубное пространство перед установкой. Кроме того, можно использовать хирургический шаблон для ориентации пилотного сверла или микроимплантатов в правильном положении и направлении. В качестве ориентира можно использовать латунную проволоку, перевязанную между зубами. Клиницист может заметить прикосновение к корню, если поместит микроимплантаты с помощью ручного инструмента.Сопротивление кортикальной кости довольно велико, но после проникновения в кортикальную кость сопротивление до конца минимально. Если чувствуется какое-либо сильное сопротивление, это может быть поверхность корня, и на этом этапе врач должен удалить имплант и изменить угол наклона, чтобы очистить любую поверхность корня. Неослабевающее давление даже после сильного сопротивления может привести к перелому микроимплантата или повреждению корня.

Что произойдет, если микроимплант коснется корня, несмотря на все меры предосторожности? Выводы можно сделать на основании нескольких исследований.По словам Андреасена, 24 менее 4 мм 2 повреждения пародонтальной связки были восстановлены через 8 недель после преходящего анкилоза, тогда как более 4 мм 2 повреждений привели к анкилозу. Автор обычно использует микроимплант диаметром от 1,2 до 1,5 мм, который не может вызвать повреждения более 4 мм. 2 . Bae 25 показал, что повреждение пародонта микроимплантатами не привело к серьезным последствиям. Asscherickx et al. 26 сообщил, что в случае повреждения время восстановления относительно быстрое.Мини-винты диаметром 1,6 мм и более с острой режущей кромкой могут вызвать перфорацию корня.

Перелом микроимплантатов

Автор обнаружил меньшее количество переломов с микроимплантатами большего диаметра, чем с меньшими диаметрами. Фактически, внутренний (внутренний) диаметр микроимплантатов больше влияет на разрушение, чем внешний диаметр. Также важен материал микроимплантатов. Хотя имплантаты из чистого титана имеют лучшую биосовместимость, чем титановый сплав, более низкая прочность делает их более склонными к переломам.

Переломы чаще всего наблюдаются во время последнего поворота при установке микроимплантата и первого поворота при удалении. Чтобы свести к минимуму перелом микроимплантата, клиницистам необходимо прикладывать медленную и осторожную силу. Если сопротивление при установке достигает прочности имплантата на излом, лучше подождать 1-2 минуты, чтобы снять внутреннее напряжение, накопленное в микроимплантате и окружающей кости.

Уровень прочности на излом снижается при затягивании микроимплантата быстрым вращательным движением.Клиницистам необходимо прикладывать силу медленными вращательными движениями ручного водителя и только надавливанием пальцами, а не запястьем. Приложив силу с помощью пальца, легче удерживать ось вращения ручного привода в стабильном состоянии и избегать каких-либо вихревых движений.

Микроимплантаты, помещенные в нижнюю челюсть, имеют более высокий крутящий момент при удалении, чем те, что помещены в верхнюю челюсть (неопубликованные данные). Кроме того, момент удаления увеличивается с увеличением продолжительности пребывания микроплантата в кости и возрастом пациента.Чтобы удалить такие винты, оператор должен приложить к голове легкое усилие ослабления или ультразвуковой скейлер, частично сломать границу раздела кость-имплантат и оставить винт на 1-2 недели. Впоследствии микроимплант можно полностью удалить, приложив минимальное давление.

Анатомия головы и шеи, верхнечелюстной нерв Артикул

Введение

Пятый черепной нерв, известный как тройничный нерв (V), является самым большим из двенадцати черепных нервов и несет как сенсорные, так и моторные волокна.[1] Он имеет три терминальные ветви, которые в порядке убывания: глазной нерв (V1), верхнечелюстной нерв (V2) и нижнечелюстной нерв (V3). Офтальмологический и верхнечелюстной отделы несут только сенсорные волокна, а нижнечелюстной отдел - как сенсорные, так и двигательные волокна. Промежуточный отдел, верхнечелюстной нерв (V2), в первую очередь обеспечивает сенсорную иннервацию средней трети лица. Он также несет постганглионарные волокна из крылонебного ганглия, которые питают слезную и слизистые железы слизистой оболочки носа.

Структура и функции

Верхнечелюстной нерв возникает из передней выпуклости тройничного ганглия между глазным и нижнечелюстным отделами тройничного нерва. Это ветвь среднего размера по сравнению с меньшим глазным нервом и большим нижнечелюстным нервом. Он проходит вперед и внедряется в боковую стенку кавернозного синуса вместе с глазодвигательным нервом, блокадным нервом и глазным отделом тройничного нерва.Он проходит ниже и латеральнее глазного нерва. Затем он покидает среднюю черепную ямку через круглое отверстие и входит в верхнюю часть крылонебной ямки. Крыловно-небная ямка - это двустороннее конусообразное пространство позади верхней челюсти, где верхнечелюстной нерв сообщается с парасимпатическим крылонебно-небным ганглием и отдает большую часть его ветвей [2]. Затем нерв покидает ямку и входит в пол глазницы через нижнюю глазничную щель в качестве подглазничного нерва.Подглазничный нерв представляет собой терминальную ветвь верхнечелюстного нерва. Подглазничный нерв проходит вперед сначала через подглазничную борозду, а затем через подглазничный канал на дне орбиты. Наконец, он выходит на лицо через подглазничное отверстие, расположенное у нижнего края орбиты.

Как указывалось ранее, верхнечелюстной нерв является исключительно сенсорным и несет информацию о боли, температуре и тактильных ощущениях из области ниже орбит и над ртом.Это включает нижнее веко, кожу, которая покрывает сторону носа, щеку, верхнечелюстную пазуху, носоглотку, носовую полость, небо, верхние зубы, верхнюю губу и твердую мозговую оболочку средней черепной ямки. Сенсорная информация из этих областей перемещается по аксонам, чьи клеточные тела расположены в ганглии тройничного нерва, расположенной в пещере Меккеля. Центральные отростки этих нервных волокон образуют большой чувствительный нервный корешок тройничного нерва, который входит в ствол мозга на уровне моста. Сенсорная информация проходит в корешке сенсорного нерва и передается через главное ядро ​​тройничного нерва и ядра таламуса, прежде чем она будет обработана в коре головного мозга.[3]

Эмбриология

В начале четвертой недели беременности появляется первая дуга глотки, также известная как дуга нижней челюсти. Он разделяется на дорсальный верхнечелюстной и вентральный нижнечелюстные выступы и иннервируется тройничным нервом. Следовательно, терминальные ветви верхнечелюстного нерва обеспечивают сенсорную иннервацию производных верхнечелюстного выступа первой глоточной дуги. [4]

Кровоснабжение и лимфатика

Кровоснабжение верхнечелюстного нерва меняется по ходу. На уровне моста проксимально нерв получает кровоснабжение от надбоковых и нижнебоковых мостовых артерий и ножной мозжечковой ветви передней нижней мозжечковой артерии (AICA) [5]. В средней черепной ямке он получает питание от артерии к круглому отверстию, переднебоковой ветви нижнебокового ствола, отходящей от внутренней сонной артерии. Кроме того, средние менингеальные и добавочные менингеальные артерии также способствуют кровоснабжению. В крылонебно-небной ямке он перфузируется ветвями верхнечелюстной артерии, которая является одной из конечных ветвей наружной сонной артерии.

Нервы

Ветви верхнечелюстного нерва подразделяются на четыре группы в зависимости от места их происхождения:

1) Череп:

Проходя через среднюю черепную ямку, верхнечелюстной нерв дает начало своей самой маленькой ветви, средний менингеальный нерв рядом с круглым отверстием. Эта ветвь снабжает твердую мозговую оболочку средней черепной ямки.

2) Крыловно-небная ямка:

Крыловно-небная ямка удерживает крылонебно-небный ганглий, который является самым большим из четырех парасимпатических ганглиев.Он приостанавливается возле клиновидно-небного отверстия, кпереди от крыловидного канала, медиальнее и ниже верхнечелюстного нерва. Он принимает видиальный нерв надосредиально и ганглиозные ветви от верхнечелюстного нерва надолатерально. Видиальный нерв образован соединением большого каменистого нерва и глубокого каменистого нерва в крыловидном канале [2]. Большой каменистый нерв отводит парасимпатические волокна от лицевого нерва на уровне коленчатого ганглия, а глубокий каменистый нерв - симпатические волокна от сонного сплетения.Таким образом, крылонебный ганглий содержит постганглионарные парасимпатические и симпатические волокна наряду с общими сенсорными волокнами верхнечелюстного нерва. Эти три типа волокон выходят из ганглия в виде орбитальной, небной, носовой и глоточной ветвей.

Эти маленькие ветви проходят через нижнюю глазничную щель и способствуют иннервации глазничной стенки, клиновидной пазухи и решетчатой ​​пазухи.

Большой и малый небные нервы отходят от нижней поверхности крылонебного ганглия и проходят через небный канал.Большой небный нерв выходит на ротовую поверхность неба через большое небное отверстие и проходит вперед в бороздке на нижней поверхности твердого неба. Он иннервирует слизистую оболочку и железы твердого неба вместе с прилегающей десной. Он также сообщается с концевыми нитями носо-небного нерва. Малый небный нерв выходит на поверхность полости рта через меньшее небное отверстие и проходит кзади, чтобы снабжать мягкое небо, миндалины и язычок.

Эти ветви идут кнутри от крылонебного ганглия и входят в носовую полость через клиновидно-небное отверстие. К ним относятся медиальный и латеральный задний верхний носовой нерв и носо-небный нерв. Боковые задние верхние ветви носа идут кпереди, чтобы снабжать слизистую оболочку боковой стенки носовой полости. В то время как медиальные задние верхние ветви носа проходят через крышу носа, чтобы снабжать медиальную стенку. Носо-небный нерв, самый длинный из ветвей носа, проходит через крышу носа и проходит кпереди по носовой перегородке.Он выходит на крышу ротовой полости через резцовый канал и иннервирует слизистую оболочку, десну и железы, прилегающие к резцовым зубам [6]. Он также сообщается с большим небным нервом.

Возникает из задней части крылонебного ганглия, пересекает небно-влагалищный канал и иннервирует слизистую оболочку и железы носоглотки.

Ганглиозных ветвей всего две и берут начало непосредственно на от нижней поверхности верхнечелюстного нерва.Они соединяют верхнечелюстной нерв с крылонебно-небным ганглием и несут постганглионарные парасимпатические нервные волокна, которые позже присоединяются к скулово-височному нерву и иннервируют слезную железу через сообщающуюся ветвь.

  • Задний верхний альвеолярный нерв:

Задний верхний альвеолярный нерв непосредственно отходит от верхнечелюстного нерва и проходит латерально от крылонебно-небной ямки через крыловидно-верхнечелюстную щель и входит в подвисочную ямку. Затем он проходит в боковом и нижнем направлении, проникая в подвисочную поверхность верхней челюсти. После попадания в гайморовую пазуху он проходит под слизистой оболочкой и снабжает слизистую оболочку. Затем он разделяется на ветви и способствует развитию верхнего зубного сплетения. Он также обеспечивает кровоснабжение верхних коренных зубов и прилегающих щечных десен.

Скуловая ветвь, после непосредственно , отходящая от верхнечелюстного нерва, выходит из крылонебной ямки через нижнюю глазничную щель.Он проходит по боковой стенке глазницы и делится на скулово-височную и скулово-лицевую ветви. Обе ветви движутся по нижнебоковому углу орбиты. Скулово-височная ветвь пересекает костный канал внутри скуловой кости и входит в височную ямку через отверстие. Питает кожу височной области. Он также дает ответвление к слезному нерву офтальмологического отдела и передает секретомоторные волокна к слезной железе. Скулово-лицевой нерв также пересекает костный канал и выходит на лицо через множество отверстий в скуловой кости.Иннервирует кожу на выступе щеки.

3) Пол орбиты:

После выхода из крылонебно-небной ямки через нижнюю глазничную щель верхнечелюстной нерв входит в орбиту как подглазничный нерв, который является ее конечной ветвью. В дне глазницы от подглазничного нерва отходит две ветви:

  • Средний верхний альвеолярный нерв:

Средний верхний альвеолярный нерв возникает в подглазничной борозде, проходит вниз по боковой стенке гайморовой пазухи и снабжает слизистую оболочку.От него отходят небольшие ветви к верхнему зубному сплетению, которое снабжает верхние премоляры.

  • Передний верхний альвеолярный нерв:

Передний верхний альвеолярный нерв ответвляется от подглазничного нерва непосредственно перед его выходом через подглазничное отверстие. Он проходит по передней стенке гайморовой пазухи и снабжает слизистую оболочку. От него отходят ветви к верхнему зубному сплетению, которое снабжает верхний резец и клыки. Он также дает начало носовой ветви, которая проходит через канал в боковой стенке нижнего прохода, обеспечивая иннервацию слизистой оболочки боковой стенки и дна носовой полости.

4) На лице:

Подглазничный нерв после выхода из подглазничного отверстия делится на три основные терминальные ветви, которые выглядят следующим образом:

  • Нижние пальпебральные ветви:

Их обычно бывает от двух до трех, и они поднимаются вверх, чтобы снабжать кожу и конъюнктиву нижнего века. Рядом с боковым уголком глаза эти нервы сообщаются с скулово-лицевыми и лицевыми нервами.

Наружная ветвь носа снабжает кожу боковой поверхности носа, а внутренняя ветвь снабжает носовую перегородку и преддверие носа.Носовые ветви сообщаются с наружными ветвями переднего решетчатого нерва, который является продолжением носоцилиарного нерва, ветвью офтальмологического отдела.

  • Верхние губные ветви:

Они многочисленны и питают кожу передней части щеки, верхней губы, слизистой оболочки полости рта и губных желез. Они образуют подглазничное сплетение вместе со скуловой ветвью лицевого нерва.

Физиологические варианты

Существуют некоторые анатомические вариации хода и ветвей верхнечелюстного нерва, знание которых необходимо для уменьшения анестезиологических и хирургических осложнений.В некоторых случаях верхнечелюстной нерв может раздвоиться. Задний верхний альвеолярный нерв может снабжать область, обычно иннервируемую щечным нервом. Скуловый нерв может пройти через скуловую кость до того, как разделится на ее ветви. Вместо этого область, снабжаемая скуловой ветвью, получает питание от подглазничного нерва. Иногда может отсутствовать средний верхний альвеолярный нерв, и в этом случае задний верхний альвеолярный нерв питает премоляры.

В некоторых случаях подглазничное отверстие, обычно единичное, может быть от двух до трех.Это изменение особенно важно во время блокады подглазничного нерва, которая часто используется для проведения регионарной анестезии лица. Большой небный нерв иногда может отдавать ветви, иннервирующие верхние моляры и премоляры. Этот вариант подходит для блокады верхнего альвеолярного нерва. Точно так же носо-небный нерв в некоторых случаях иннервирует резцы; Таким образом, блокада носо-небного нерва необходима для полной анестезии резцовых зубов.

Клиническая значимость

Клиническое обследование

Как упоминалось ранее, верхнечелюстной нерв несет сенсорную информацию о прикосновении, боли и температуре от лица вместе с офтальмологическим и нижнечелюстным отделами тройничного нерва.Чтобы оценить способность чувствовать легкое прикосновение, пациента просят закрыть глаза, и практикующий, используя ватную палочку, слегка прикоснется к обеим сторонам трех отделов тройничного нерва и сравнивает ощущения с обеих сторон, используя обратную связь пациента. Тестирование офтальмологического отдела проводится прикосновением ко лбу, верхнечелюстное отделение, тестирование - прикосновением к щекам, а тестирование нижнечелюстного отдела - прикосновением к области вокруг линии подбородка. [7] Чтобы оценить боль и температуру, обследующий выполняет аналогичные действия, но вместо ватной пряжи в качестве инструментов для тестирования используются острая булавка и холодный камертон, соответственно.

Поражения, поражающие верхнечелюстной нерв и его ветви

Верхнечелюстной отдел тройничного нерва может быть поражен различными патологиями, в том числе повреждением сенсорного корня тройничного нерва, инфекциями, ятрогенными повреждениями или травмами.

Невралгия тройничного нерва - это клиническое заболевание, поражающее чувствительный корешок тройничного нерва. Точная патофизиология до сих пор неизвестна, но она может быть результатом повреждения нерва в результате таких состояний, как инсульт, травма, опухоль, аневризма или рассеянный склероз.Он характеризуется хронической болью в областях, кровоснабжаемых ветвями тройничного нерва, включая верхнечелюстной отдел. Боль сильная, острая, внезапная и шоковая по характеру, длящаяся от нескольких секунд до минут. Это может быть вызвано повседневными действиями, такими как бритье, еда или чистка зубов. Он не реагирует на обычные анальгетики. Лечение первой линии включает такие лекарства, как противосудорожные средства, но в резистентных случаях можно лечить хирургическим разрушением сенсорного корня.[8]

Вирус опоясывающего герпеса поражает ганглий тройничного нерва и может вызывать сильную боль во всех сенсорных областях, снабжаемых тройничным нервом, включая верхнечелюстной отдел. Обычно он поражает пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом. В тяжелых случаях полная потеря чувствительности может привести к пораженным участкам. [9]

Верхнечелюстной нерв также может быть вовлечен в заболевания кавернозного синуса, такие как инфекции, менингиома или метастатические опухоли. Поражения подглазничного нерва в подглазничном отверстии, такие как периневральное распространение рака кожи, могут вызвать синдром онемения щек, который проявляется онемением щек и верхней губы.Верхний резец и клыки вместе с деснами также могут иметь поражение в этом состоянии [10]. Ветви подглазничного нерва, такие как верхний губной нерв или передний верхний альвеолярный нерв, страдают от травм у музыкантов, играющих на медных духовых инструментах. Это состояние известно как невропатия трубачей и проявляется болью и онемением верхней губы. [11]

Компьютерный анализ большого небного отверстия для получения небного сосудисто-нервного пучка во время небной хирургии

  • 1.

    Antonopoulou M, Piagkou M, Anagnostopoulou S (2008) Анатомическое исследование крыловидно-остистых и крыловидных стержней и отверстий - их клиническая значимость. J Craniomaxillofac Surg 36: 104–108

    Артикул PubMed Google ученый

  • 2.

    Chane-Fane C, Darqué F (2015) Быстрое расширение верхней челюсти с помощью небных мини-имплантатов у подростков - предварительное исследование. Int Orthod 13 (1): 96–111

    PubMed Google ученый

  • 3.

    Chrcanovic BR, Custódio AL (2010) Анатомические вариации положения большого небного отверстия. J Oral Sci 52 (1): 109–113

    Статья PubMed Google ученый

  • 4.

    Коста Х, Зенха Х, Секейра Х, Коэльо Г., Гомес Н., Пинто С., Мартинс Дж., Сантос Д., Андресен С. (2015) Микрохирургическая реконструкция верхней челюсти: алгоритм и концепции. J Plast Reconstr Aesthet Surg 68 (5): e89 – e104

    Артикул PubMed Google ученый

  • 5.

    Das S, Kim D, Cannon TY, Ebert CS Jr, Senior BA (2006) Анализ компьютерной томографии высокого разрешения большого небного канала. Am J Rhinol 20: 603–608

    Статья PubMed Google ученый

  • 6.

    Doh RM, Dam C, Kyung KY, Park W. (2015) Точная установка имплантата с компьютерным хирургическим шаблоном у пациентов с расщелиной губы и неба. Краниофак расщелины неба J 52 (3): e65 – e71

    Артикул PubMed Google ученый

  • 7.

    Douglas R, Wormald PJ (2006) Инфильтрация крылонебной ямки через большое небное отверстие: где сгибать иглу. Ларингоскоп 116: 1255–1257

    Артикул PubMed Google ученый

  • 8.

    Hwang SH, Seo JH, Joo YH, Kim BG, Cho JH, Kang JM (2011) Анатомическое исследование с использованием трехмерной реконструкции инфильтрации крылонебной ямки через канал большого неба. Clin Anat 24 (5): 576–582

    Артикул PubMed Google ученый

  • 9.

    Ikuta CR, Cardoso CL, Ferreira-Júnior O, Lauris JR, Souza PH, Rubira-Bullen IR (2013) Положение большого небного отверстия: анатомическое исследование с помощью изображений компьютерной томографии с коническим лучом. Хирургическая радиология Анат 35 (9): 837–842

    Артикул PubMed Google ученый

  • 10.

    Кан С.Х., Бьюн И.Ю., Ким Дж.Х., Парк Х.К., Ким М.К. (2012) Трехмерный анализ анатомических ориентиров верхней челюсти для анестезии блока большого небного нерва.J Craniofac Surg 23 (3): e199 – e202

    Артикул PubMed Google ученый

  • 11.

    Kheur MG, Kantharia NR, Kheur SM, Acharya A, Le B (2015) Трехмерная оценка размеров альвеолярной кости и мягких тканей центральных резцов верхней челюсти для немедленной установки имплантата: с помощью компьютерной томографии с коническим лучом анализ. Implant Dent 24 (4): 407–415

    PubMed Google ученый

  • 12.

    Langenegger JJ, Lownie JF, Cleaton-Jones PE (1983) Отношение большого небного отверстия к коренным зубам и крыловидным бугоркам в человеческих черепах. J Dent 11: 249–256

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 13.

    Methathrathip D, Apinhasmit W, Chompoopong S, Lertsirithong A, Ariyawatkul T., Sangvichien S (2005) Анатомия большого небного отверстия и канала и крыловно-небной ямки у тайцев: соображения по поводу блокады верхней челюсти.Хирургическая радиология Анат 27 (6): 511–516

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 14.

    Muscatello L, Dallan I, Seccia V, Marchetti M, Sellari-Franceschini S, Lenzi R (2011) Эндоскопическая эндоназальная краниотомия в лечении отдельных злокачественных опухолей решетчатой ​​кости: опыт Пизанского университета. J Craniomaxillofac Surg 39 (8): 619–623

    Артикул PubMed Google ученый

  • 15.

    Oluigbo CO, Makonnen G, Narouze S, Rezai AR (2011) Вмешательства на клиновидно-небных ганглиях: технические аспекты и применение. Prog Neurol Surg 24: 171–179

    Артикул PubMed Google ученый

  • 16.

    Piagkou M, Xanthos T, Anagnostopoulou S, Demesticha T, Kotsiomitis E, Piagkos G, Protogerou V, Lappas D, Skandalakis P, Johnson EO (2012) Анатомические вариации и морфология положения небных отверстий черепа взрослых людей из Греции.J Craniomaxillofac Surg 40 (7): e206 – e210

    Артикул PubMed Google ученый

  • 17.

    Роберти Ф., Боари Н., Мортини П., Кэпьюти А. Дж. (2007) Крыловно-небная ямка: анатомический отчет. J Craniofac Surg 18: 586–590

    Артикул PubMed Google ученый

  • 18.

    Саралайя В., Наяк С.Р. (2007) Относительное положение большого небного отверстия в сухих индийских черепах.Singap Med J 48 (12): 1143–1146

    CAS Google ученый

  • 19.

    Sharma NA, Garud RS (2013) Большое небное отверстие - ключ к успешной гемимаксиллярной анестезии: морфометрическое исследование и отчет о редкой аберрации. Singap Med J 54 (3): 152–159

    Статья Google ученый

  • 20.

    Ueki K, Hashiba Y, Marukawa K, Nakagawa K, Okabe K, Yakamato E (2009) Определение анатомии нисходящей небной артерии и крыловидных пластин с помощью компьютерной томографии у пациентов класса III.J Craniomaxillofac Surg 37: 469–473

    Артикул PubMed Google ученый

  • 21.

    Westmoreland EE, Blanton PL (1982) Анализ вариаций положения большого небного отверстия в черепе взрослого человека. Anat Rec 204: 383–388

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 22.

    Wong JD, Sved AM (1991) Блокирующая анестезия верхнечелюстного нерва через большой небный канал: модифицированная техника и отчеты о случаях.Aust Dent J 36: 15–21

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 23.

    Zhang XM, Tham CJ, Yin YL, Sun YQ, Zhou X (2015) Новая хирургия небного имплантата в сочетании с увулопалатофарингопластикой и радиочастотой нижней носовой раковины для лечения умеренного и тяжелого обструктивного апноэ во сне: пилотное исследование. Eur Arch Otorhinolaryngol 272 (5): 1195–1202

    Статья PubMed Google ученый

  • Роль мультидетекторной компьютерной томографии в анализе больших и малых небных отверстий | Египетский журнал радиологии и ядерной медицины

    Твердое небо является важной областью черепа; его грубая анатомия и морфологические вариации представляли интерес в нескольких исследованиях.При различных клинических проблемах может потребоваться хирургический подход к костному нёбу, такой как зубочелюстная ортопедия, реконструкция зубов онкологических пациентов с использованием имплантатов, ортодонтическое протяжение верхней челюсти и очевидная патология полости рта [1].

    Доступ через больший небный канал к блокаде верхнечелюстного нерва требует идеальной трехмерной ориентации положения, направления и протяженности канала. Предварительный шаг - определение GPF. Использование нескольких анатомических ориентиров для определения GPF повышает точность и сводит к минимуму осложнения инъекции анестетика [7].В многочисленных предыдущих исследованиях с использованием сухих черепов взрослых особей больше внимания уделялось всем измерениям настоящего исследования. Однако наше исследование, являющееся радиологической оценкой, показывает, что местоположение GPF более точное, чем исследования сухой кости.

    На всех обследованных компьютерных томограммах наличие GPF с обеих сторон было постоянным обнаружением. Это согласуется с большинством обследованных исследований [4, 8, 9]. Однако о несоответствии в количестве GPF ранее сообщалось Cagimni et al. [5]. Они сообщили о одиночном GPF в 81%, двойном GPF в 16% и тройном GPF в 2% исследованных черепов.Множественные GPF передают больший небный сосудисто-нервный пучок, аналогично одиночному GPF. Наличие нескольких GPF ожидается, когда боль не блокируется эффективно во время анестезии [5].

    В настоящем исследовании GPF чаще всего располагался напротив M3 (41%). Другие менее частые местоположения находились позади M3 (25,8%), между M2 и M3 (23,2%) и напротив M2 (10%). О таком же наиболее частом местоположении (напротив M3) сообщили Shalaby et al. [9] в своем исследовании египетских черепов (84%).Наши результаты также совпадают с данными Varalakshmi et al. [6] и Beetge et al. [10], которые заявили, что GPFs были близки к третьему моляру верхней челюсти в 69,8% и 66,65% случаев соответственно. Кроме того, это согласуется с Tomaszewska et al. [11], которые обнаружили, что GPF чаще всего располагается напротив M3 (74,7%) как в Европе, так и во всем мире. С другой стороны, Wang et al. [12], проводившие свое исследование на китайском языке, зафиксировали, что наиболее частое расположение GPF было между M2 и M3, в то время как Klosek и Rungruang [13], у тайцев, считали наиболее частым местом расположения напротив M2.Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор нет единого мнения о том, подвержена ли позиция GPF этнической изменчивости. Причина разнообразия положения GPF может быть связана с различием в качестве выполняемых процедур, а также тем, как GPF был связан с молярами верхней челюсти [10, 11].

    Несмотря на различия в методах оценки GPF, размеры существенно не различались между исследованиями. В нашем исследовании средний диаметр AP GPF составил 3,94 ± 1,13 мм справа и 4 мм.22 ± 1,21 мм слева, тогда как средний диаметр LM составил 2,17 ± 0,59 мм справа и 2,28 ± 0,74 мм слева. GPF был описан как AP удлиненный на 90,5% и округлый на 9,5%. Эти результаты практически близки к результатам большинства предыдущих исследований [4, 11]. В исследовании Beetge et al. [10], средние размеры GPF составляли A-P 5,22 мм и L-M 2,81 мм. Шалаби и др. [9] измерили среднее АД как 4,86 ​​± 0,9 мм справа и 4,78 ± 1,01 мм слева. Средний диаметр LM составил 3,02 ± 0,7 мм справа и 3 мм.01 ± 0,9 мм с левой стороны. Это минимальное расхождение можно объяснить тем фактом, что измерения в настоящем исследовании были получены радиологически, в отличие от Shalaby et al. [9], которые выполняли это вручную на сухих черепах.

    Настоящее исследование похоже на большинство исследований [11, 13, 14], в которых GPF в основном описывался как удлиненный переднезадний, а не овальный.

    В этой работе была предпринята попытка локализовать GPF относительно конкретных окружающих анатомических ориентиров, таких как задняя граница твердого неба (PBHP), срединный шов верхней челюсти (MMS), задний носовой отдел позвоночника (PNS) и резцовая ямка (IF ).

    Расстояние между GPF-PBHP имеет важное значение для успешной локализации GPF и предотвращения случайного повреждения близлежащих меньших небных нервов и мягкого неба. Более того, этот размер помогает локализовать GPF в тех случаях, когда третий моляр верхней челюсти не прорезался или поврежден по какой-либо причине [15].

    В настоящем исследовании расстояние GPF-PBHP составляло 3,9 ± 1,21 мм справа и 3,93 ± 1,13 мм слева. Это согласуется с [16], где расстояние GPF-PBHP было записано как 3.63 ± 1,91 мм справа и 3,94 ± 1,97 мм слева. Шалаби и др. [9] в своем египетском исследовании сухих черепов измерили расстояние GPF-PBHP как 4,39 ± 1,73 мм справа и 4,53 ± 1,23 мм слева. Однако Shalaby et al. [9] измеряли расстояние от заднего края GPF до точки максимальной вогнутости на PBHP, в то время как в настоящем исследовании они измерялись от центра GPF до кратчайшего расстояния на задней границе твердого неба.

    Линейные измерения в настоящем исследовании показали, что среднее расстояние от центра GPF до MMS составляет 14.95 ± 1,3 мм справа и 14,99 ± 1,24 слева. Эти значения были близки к радиологическим результатам работы [8], в которой расстояние GPF-MMS оценивалось как ± 1,45 мм.

    В настоящем исследовании среднее расстояние от центра GPF до PNS составляло 16,55 ± 1,61 мм справа и 16,48 ± 1,6 мм слева, в то время как расстояние от центра GPF до центра IF составляло 38,06 ± 3,10 справа и 37,96 ± 3,17 слева. Эти цифры расходятся с радиологическими результатами Tomaszewska et al.[11], которые оценили расстояние GPF-MMS как 34 ± 3 мм справа и 34,3 ± 3,1 мм слева, хотя в обоих исследованиях применялась одна и та же методология.

    Изучая различные исследования, можно было сделать вывод, что вариации существуют в линейных измерениях в разной совокупности; могли существовать даже межпопуляционные различия. Эти различия могут быть связаны с этническим фактором [17] или качеством выполняемой процедуры [11]. Aterkar et al. [18] указали, что линейные измерения от GPF увеличивают адентулизм; следовательно, это расстояние может меняться в зависимости от ширины неба.

    В настоящем исследовании была обнаружена статистически значимая боковая разница в размерах GPF. Предыдущие радиологические исследования не дали данных по этому поводу [8, 11, 19]. Хотя Shalaby et al. [9] не признали статистически значимой разницы между размерами GPF с обеих сторон в своем исследовании сухих черепов, радиологические данные следует считать более точными в этом отношении.

    В настоящем исследовании статистически значимая разница в линейных измерениях от центра GPF до окружающих анатомических ориентиров, а также в размерах GPF существовала между мужчинами и женщинами.Это аналогично результатам [9, 11, 20]. Мужские черепа обычно больше женских [20].

    Хотя Moreira et al. [21] и Nascimento et al. [22] наблюдали статистически значимую разницу между мужчинами и женщинами в отношении расстояния от GPF до IF, статистически значимой разницы в отношении расстояния между правым и левым GPF не было.

    По данным Tomaszewska et al. [11], положение GPF относительно окружающих анатомических ориентиров может быть использовано в судебно-медицинской экспертизе для определения пола человека.Nascimento et al. [22], хотя и считали этот метод действенным, простым, воспроизводимым и недорогим, рекомендовали использовать его только тогда, когда более точные методы не применимы. Хотя настоящее исследование принимает эту точку зрения, подтвержденную радиологическими результатами, но было бы неправильно полагаться на общие характеристики для определения пола черепов без доступных записей.

    КТ выявила одно меньшее небное отверстие с обеих сторон в 75,5%, два отверстия в 22%, три отверстия в 2% и ни одного отверстия в 0.5% (только два черепа слева). Результаты, представленные в настоящем исследовании, сопоставимы с результатами Sushobhana et al. [23].

    В настоящем исследовании небный гребень постоянно обнаруживался на всех компьютерных томографах. Однако процент присутствия небного гребня сильно варьировал в предыдущих исследованиях. Джаффар и Хамада [24] сообщили о 67% с обеих сторон, Piagkou et al. [25] 57,8% справа и 56,3% слева.

    Ограничения нашего исследования включали относительно небольшое количество пациентов, и мы не комментировали длину канала в настоящем исследовании.

    Радиоанатомическое исследование большого небного канала и крылонебной ямки у ливанской популяции: рассмотрение блокады верхнечелюстного нерва

    ВВЕДЕНИЕ

    Крыловно-небная ямка (PPF) - это парное углубление в форме перевернутого конуса, расположенное глубоко в подвисочной ямке и кзади от верхней челюсти. [1] Он сообщается с несколькими другими регионами через различные проходы (трещины, отверстия и каналы). Его довольно малые размеры в сочетании с многочисленными компонентами внутри него четко выделяют PPF как сложную область.[2]

    PPF содержит парасимпатический крылонебно-небный узел, верхнечелюстной нерв (CN V2) и артерию, их ветви и верхнечелюстную вену. [3] Большой небный канал (GPC) простирается от нижней части PPF до большого небного отверстия (GPF) на твердом небе.

    Подход GPC к блокаде CN V2 путем инъекции местной анестезии в PPF обеспечивает глубокую анестезию верхней челюсти, включая кости, мягкие ткани и зубы, [45] кожу средней зоны лица, [6] носовую полость и пазухи (во время септоринопластика и эндоскопическая хирургия носовых пазух).[789]

    Как описано Маламедом и Тригером [10], этот метод состоит из введения анестезиологической иглы 25 размера и длиной 32 мм через GPF. Игла медленно вводится под углом 45 ° к большой оси твердого неба в GPC почти на глубину 32 мм у взрослых.

    Один восьмой миллилитр (1,8 мл) местного анестетика вводится без компрессии, чтобы избежать некроза тканей. Перед инъекцией не обойтись без аспирации; при аспирации крови или пузырьков воздуха игла удаляется, перенаправляется и снова вставляется под другим углом.

    Однако со временем этот метод стал менее популярным из-за многочисленных осложнений, последовавших за техническими трудностями, в основном из-за плохого знакомства практиков с анатомией области. [1112]

    Среди этих осложнений стойкая парестезия в результате травмы CN V2 или образования местной гематомы [13], диплопия из-за диффузии анестетика в орбиту через нижнюю глазничную щель, достигая и блокируя отводящий нерв (ответственный за иннервацию одна из глазных мышц, латеральная прямая мышца), [13] и птоз от анестезии верхней ветви глазодвигательного нерва, иннервирующего поднимающую мышцу верхнего века.[5]

    Могут возникнуть более серьезные осложнения, такие как травма и / или инъекция подглазничного нерва в результате случайного проникновения в глазницу, временная слепота, связанная с сужением сосудов глазной артерии, и потеря сознания из-за распространения анестетика в среднюю черепную ямку. через круглое отверстие. [14] В этом отношении знание анатомии и длины GPC-PPF является обязательным, чтобы избежать указанных проблем. Действительно, в настоящее время преимущества, являющиеся результатом технического прогресса в методах визуализации, таких как конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), предоставляют альтернативы для подробных и точных оценок.[415]

    Целью этого исследования был анализ морфологии GPC-PPF с использованием данных КЛКТ, полученных от взрослого населения Ливана.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    Исследование проводилось на КЛКТ-сканировании взрослых ливанских пациентов, которые были направлены в специализированный центр визуализации челюстно-лицевой области по множеству показаний (например, ретинированные зубы, диагностика носовых пазух, планирование имплантации). Сканы были получены с использованием аппарата PaX-Zenith4D © (Vatech Co. Ltd., Yongin-Si, Республика Корея) с техническими параметрами в диапазоне от 70 до 100 кВп и 7-15 мА, с временем воздействия 20-35 с и средним или большим полем зрения в зависимости от клинического случая, в зависимости от Принцип «на разумно достижимом низком уровне».

    Все пациенты были заранее проинформированы о том, что сканирование может быть анонимно использовано в исследовательских целях позже, и их согласие было получено. Исследование было одобрено институциональным советом Центра.

    Критерии включения: возраст 18 лет и старше и отсутствие каких-либо патологических изменений или деформаций в области верхней челюсти.

    Семьдесят девять изображений КЛКТ 41 мужчины и 38 женщин (всего 158 случаев с обеих сторон) в возрасте от 18 до 67 лет соответствовали критериям включения и были включены в это исследование.

    Изображения были оценены одним оральным и челюстно-лицевым радиологом с опытом работы более 10 лет, который проанализировал длину и анатомические пути правого и левого GPCs-PPF как в коронарной, так и в сагиттальной плоскостях.

    Оценка изображений длилась три сеанса, в среднем по двадцать наблюдений в каждом.Между сессиями существовал 5-дневный период.

    Чтобы оценить погрешность измерения, экзаменатор повторил все измерения через 2 недели после первых измерений, не имея на руках первоначальных результатов. В случае каких-либо расхождений фиксировалось среднее из двух значений.

    Для оценки длины мы рассматривали верхний костный аспект PPF как верхний предел, а GPF на нижней поверхности твердого неба как нижний.

    Толщина мягких тканей неба в исследование не включалась.

    Наблюдения проводились следующим образом:

    1. Средняя длина GPC-PPF и диаметр верхнего и нижнего отверстий: осевой разрез был наклонен, чтобы увидеть путь GPC-PPF в сагиттальном разрезе, где мы провели две линии: одну на верхней границе кости и вторую на нижняя часть для измерения диаметра обоих отверстий; длина была измерена в миллиметрах от этих отметок [Рис. 1]

    2. Путь GPC-PPF: Путь GPC-PPF был записан как описание линий трассировки по убыванию длины.Он был разделен на две категории: прямые и изогнутые. В последнем случае отмечалось точное расположение искривления: верхнее, среднее или нижнее [Рисунки 1–4].

    Рисунок 1: Конусно-лучевая компьютерная томография, сагиттальный разрез на уровне крылонно-небной ямки, иллюстрирующий метод измерения компонента большого небного канала и крыловно-небной ямки: (1) длина (36,9 мм) и траектория, которая в данном случае прямая (нисходящая) желтая линия), (2) нижняя граница и отверстие, соответствующее большому небному отверстию (5.2 мм в переднезаднем направлении), и (3) верхний предел и отверстие (8,7 мм), как считается в нашем исследовании (более высокий рентгенологический костный аспект крылонебно-небной ямки).

    Экспорт в PPT

    Рисунок 2: Конусно-лучевая компьютерная томография, сагиттальный разрез на уровне крылонебно-небной ямки, иллюстрирующий метод измерения компонента большого небного канала-крылонебно-небной ямки: (1) длина (34,2 мм) и траектория, которые в данном случае изогнуты с расположенная сверху внутренняя кривизна 2.Диаметром 7 мм, (2) нижняя граница и отверстие, соответствующие большому небному отверстию (6,9 мм в переднезаднем направлении), и (3) верхняя граница и отверстие (4,5 мм) в соответствии с нашим исследованием (более высокий рентгенологический костный аспект крыловато-небной ямки).

    Экспорт в PPT

    Рисунок 3: Конусно-лучевая компьютерная томография, сагиттальный разрез на уровне крылонебной ямки, иллюстрирующий метод измерения компонента большого небного канала и крылонебной ямки: (1) длина (38.2 мм) и путь, который в данном случае изогнут с расположенной посередине внутренней кривизной диаметром 2,2 мм, (2) нижняя граница и отверстие, соответствующие большому небному отверстию (5,8 мм в переднезаднем направлении), и (3) верхний предел и отверстие (6,9 мм) в соответствии с нашим исследованием (более высокий рентгенологический костный аспект крылонебно-небной ямки).

    Экспорт в PPT

    Рисунок 4: Компьютерная томография с коническим лучом, сагиттальный разрез на уровне крылонебной ямки, иллюстрирующий метод измерения компонента крылонебной ямки: (1) длина (35.6 мм) и пути, которые в этом случае изогнуты с расположенной ниже внутренней кривизной диаметром 1,1 мм, (2) нижний предел и отверстие, соответствующие большому небному отверстию (4,8 мм в переднезаднем направлении), и (3) верхний предел и отверстие (5,9 мм) в соответствии с нашим исследованием (более высокий рентгенологический костный аспект крылонебной ямки).

    Экспорт в PPT

    Описательная статистика возраста, пола, диаметра отверстий (верхнего и нижнего) и длины GPCs-PPF была рассчитана и сравнена между левой и правой сторонами с использованием парного теста t и между мужчинами и женщинами с использованием независимого теста t -тест.Тест ассоциации хи-квадрат использовался для проверки разницы в процентном распределении внутренних искривлений между правой и левой сторонами и между полами. Точный критерий Фишера применялся всякий раз, когда было нарушено требование к ожидаемому количеству клеток, равное 5. Статистический пакет SPSS ® statistics 20.0 (IBM ® , США) использовался для проведения всех статистических анализов. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне 0,05.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Описательная статистика

    Анатомические характеристики GPC-PPF значительно различались среди оцениваемого взрослого населения (средний возраст 33 года.59 ± 15,42 года). Длина варьировалась от минимум 24,22 до максимум 45,30 мм [Таблица 1]. Средний диаметр верхнего отверстия составлял 5,83 мм, тогда как среднее значение диаметра нижнего отверстия составляло 6,40 мм. Значения диаметра кривизны лежали в более узком диапазоне; между 1,1 и 3,40 мм (в среднем 2,42 мм), и большинство искривлений располагалось посередине (60,76% [48/79] справа, 49,37% [39/79] слева; Таблица 2). Искривления в нижней трети были редким явлением (3.16% [5/158] общей выборки) и чуть менее четверти кривизна отсутствовала (22,79% [36/158] объединенной выборки; Таблица 2).

    Таблица 1: Описательная статистика возраста субъектов, верхнего и нижнего отверстий большого небного канала, а также диаметров и длины внутриканальных искривлений.

    Таблица 2: Распределение локализации искривления внутри большого небного канала ( n = 79)

    Боковые отличия

    Не было никаких побочных различий в размерах GPC-PPF [Таблица 3].Средние диаметры верхнего и нижнего отверстий различались незначительно на 0,03 и 0,04 мм между правой и левой сторонами ( P = 0,84 и 0,76 соответственно). Различия в среднем диаметре кривизны и длине были еще меньше 0,02 и 0,01 мм соответственно ( P = 0,82 и 0,97).

    Таблица 3: Распределение диаметра отверстий вверху и внизу, диаметра кривизны и длины канала по анатомической правой или левой стороне

    С другой стороны, расположение внутренней кривизны показало статистически значимые боковые различия (χ 2 = 27.467, P <0,001; Таблица 4). В то время как доля срединно расположенных искривлений приближалась к двум третям на правой стороне (60,76% [48/79]), это происходило только примерно в половине каналов на левой стороне (49,37% [39/79]). Эта разница выражается в более высокой доле GPC-PPF, у которых отсутствует кривизна слева, чем на правой стороне (26,58% [21/79] по сравнению с только 18,99% [15/79]) и несколько более высоком проценте с GPC-PPF. в верхней трети (20,25% [16/79] слева по сравнению с 17.72% [14/79] справа). Та же тенденция была отмечена в отношении искривлений, расположенных в нижней трети, но их доля была низкой с обеих сторон (3,8% [3/79] слева по сравнению с 2,5% [2/79] справа). .

    Таблица 4: Процентное распределение внутриканального искривления по анатомической правой или левой стороне ( n = 79)

    Гендерные различия

    Оцениваемая выборка была почти равномерно распределена по полу (51,89% мужчин, n = 41 из 79).Только диаметры верхнего и нижнего отверстий показали статистически значимые различия при сравнении мужчин и женщин [Таблица 5]. Разница была более выраженной справа, диаметр верхнего отверстия у самцов в среднем на 1,05 мм больше ( P <0,001), а нижнего больше на 0,8 мм ( P = 0,005). Левосторонние отверстия также были больше у самцов, но в меньшей степени (верхняя: средняя разница 0,57 мм, P = 0,048; нижняя: 0.Средняя разница 48 мм, P = 0,049). Диаметр кривизны и длина GPCs-PPF с обеих сторон были сопоставимы у мужчин и женщин ( P ≥ 0,160). Точно так же местоположение внутренней кривизны не имело гендерных различий с обеих сторон (справа: P = 0,859; слева: P = 0,108; Таблица 6).

    Таблица 5: Сводная статистика и статистика тестов для диаметра верхнего и нижнего отверстий большого небного канала, диаметра кривизны и длины, в разбивке по полу

    Таблица 6: Сводная и тестовая статистика по локализации внутриканального искривления в разбивке по полу

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Блокада верхнечелюстного нерва с помощью GPC-PPF - очень эффективный метод.Однако из-за множества трудностей, вызывающих потенциальные осложнения из-за плохого знания анатомии области, важно провести хорошее обследование перед маневром. В этом контексте показана КЛКТ.

    Многие исследователи изучали GPC-PPF разными способами и на разных популяциях. Некоторые из них на сухом черепе, [616] другие с использованием технологии визуализации (КТ, КЛКТ…). [347171819]

    Что касается длины GPC, то она либо оценивалась как независимая часть от PPF, [3131920], либо рассматривалась как GPC-PPF, выходящая выше различных ориентиров в PPF, таких как круглое отверстие [6] или видиальный канал, [471721] к GPF в меньшей степени.

    В нашем исследовании, проведенном на взрослых ливанцах с помощью КЛКТ, мы выбрали верхний радиологический костный аспект PPF в качестве верхнего предела компонента GPC-PPF. Средняя длина составила 35,015 ± 3,85 мм в диапазоне от 24,22 до 45,30 мм.

    Дуглас и Вормальд [13] пришли к выводу после компьютерной томографии 22 голов трупа, что средняя длина GPC составляет 18,5 мм в диапазоне от 17,9 до 19,1 мм, а средняя высота PPF составляет 21,6 мм (20,7–22,5 мм), что дает ГПЦ-ППФ средний 40,1 мм.

    Для Hwang et al., [3], которые исследовали морфологию GPF, GPC и PPF с использованием измерений компьютерной томографии пятидесяти пациентов, средняя длина GPC составила 13,8 ± 2,0 мм, а средняя высота PPF 21,0 ± 3,4 мм, что дает GPC-PPF. в среднем 34,8 мм.

    Наши результаты, которые согласуются с результатами Hwang et al., Показывают небольшую разницу с выводами Дугласа и Вормальда, возможно, из-за этнической принадлежности или ограниченного размера их выборки по сравнению с нашей.

    Что касается исследований, проведенных Howard-Swirzinski et al., [4] Tomaszewska et al., [7] и Sheikhi et al., [17] их результаты нельзя сравнивать с нашими, поскольку они использовали другую технику для измерения GPC-PPF (открытие видиального канала, расположенного в центр PPF был принят за верхний предел измерения).

    В литературе рекомендованная длина введения анестезирующей иглы в GPC составляет от 32 до 39 мм для блока CN V2. [11121318] Результаты нашего исследования соответствовали ранее признанным стандартам и диапазонам.

    Что касается формы GPC-PPF, были описаны два разных типа траекторий: прямой или изогнутый с одной или двумя внутренними кривизнами, расположенными на разных уровнях. [471721] Эти типы траектории оценивались как в сагиттальной, так и в коронарной плоскостях. [4717]

    В нашей выборке, оцененной в сагиттальной плоскости [Таблица 2], мы обнаружили 77,2% (122/158) изогнутых GPC-PPF (представляющих одну кривизну) с 3,16% (5/158) изгибов, расположенных в нижней части [Рисунок 4], 18,99% (30/158) в верхней части [Рисунок 2] и 55.06% (87/158) посередине [Рисунок 3]. Таким образом, в нашем исследовании большинство GPC-PPF были изогнутыми, и только 22,79% (36/158) были прямыми [Рисунок 1].

    Эти результаты нельзя сравнивать с другими из-за разницы в ориентирах, взятых в PPF как верхний предел компонента.

    Для диаметра нижнего отверстия GPC (GPF), измеренного в переднезаднем направлении, результаты этого исследования (в среднем 6,40 мм), как и наше предыдущее (в среднем 5,67 мм), [22] подтверждают, что средний диаметр GPF в наших выборках ливанской популяции больше чем сообщалось в любом другом опубликованном исследовании.

    Для Томашевской и др. [23] и Piagkou et al. [24] средний переднезадний диаметр GPF составлял 5,0 ± 0,4 и 5,3 ± 0,9 мм соответственно.

    Шарма и Гаруд [25] в своем исследовании, проведенном на 100 высушенных взрослых индийских черепах, обнаружили, что переднезадний размер GPF варьируется в очень широком диапазоне значений (1,68–14,94 мм) со средним значением 4,72 ± 1,40 мм.

    Согласно систематическому обзору, включающему 24 исследования [7], средние значения переднезаднего диаметра GPF колеблются от 4.5–5,3 мм, что ниже, чем наше среднее значение для всей выборки, но ближе к таковому для нашей женской подвыборки.

    Принимая во внимание, что верхний диаметр отверстия компонента GPC-PPF, насколько нам известно, он еще не был указан в литературе, особенно в исследованиях, в которых для определения верхнего предела учитывалась общая высота PPF. В нашей выборке размеры составляли от 3,22 до 9,8 мм.

    Наконец, в нашем исследовании существуют некоторые ограничивающие факторы, такие как (1) небольшое количество оцененных сканирований КЛКТ, что делает необходимые дальнейшие исследования для более широкой группы пациентов, которые могут привести к более точным результатам; (2) Наша выборка ливанского населения касается только взрослых, поэтому результаты неприменимы к молодому поколению; (3) В нашем исследовании мы не принимали во внимание анатомические размеры тела / черепа пациентов, что впоследствии будет представлять интерес для изучения.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Наше исследование, направленное на описание морфологии компонента, GPC-PPF, в ливанской популяции с помощью КЛКТ, не без ограничений. Хотя внутриэкспертная надежность для большинства измерений была от высокой до очень высокой, подтверждение ожидается до тех пор, пока будущие исследования не подтвердят наши выводы.

    Зная, что длина GPC и высота PPF являются очень важными параметрами для успеха техники блокады верхнечелюстного нерва и уменьшения потенциальных осложнений, имеющиеся рекомендации, основанные на опубликованных исследованиях, могут быть неприменимы к населению Ливана; В этом отношении следует отметить, что КЛКТ является обязательным условием для анализа морфологии области перед выполнением ранее упомянутой техники для более высоких показателей успеха.

    Финансовая поддержка и спонсорство

    Нет.

    Конфликт интересов

    Нет конфликта интересов.

    % PDF-1.7 % 93 0 объект > эндобдж xref 93 85 0000000016 00000 н. 0000002881 00000 н. 0000003008 00000 п. 0000004114 00000 п. 0000004244 00000 н. 0000004355 00000 п. 0000004381 ​​00000 п. 0000004829 00000 н. 0000005640 00000 н. 0000005850 00000 н. 0000006097 00000 н. 0000006563 00000 н. 0000006600 00000 н. 0000006947 00000 н. 0000007061 00000 н. 0000008411 00000 н. 0000008544 00000 н. 0000008681 00000 п. 0000008864 00000 н. 0000009219 00000 п. 0000009563 00000 н. 0000009812 00000 н. 0000010167 00000 п. 0000010585 00000 п. 0000010840 00000 п. 0000011166 00000 п. 0000011193 00000 п. 0000011771 00000 п. 0000012988 00000 п. 0000014342 00000 п. 0000015309 00000 п. 0000016317 00000 п. 0000017440 00000 п. 0000018628 00000 п. 0000019656 00000 п. 0000022306 00000 п. 0000022376 00000 п. 0000022536 00000 п. 0000053073 00000 п. 0000053143 00000 п. 0000053997 00000 п. 0000073868 00000 п. 0000074376 00000 п. 0000097146 00000 п. 0000100635 00000 н. 0000100904 00000 н. 0000120559 00000 н. 0000120818 00000 н. 0000125413 00000 н. 0000125676 00000 н. 0000142923 00000 н. 0000148412 00000 н. 0000148545 00000 н. 0000148615 00000 н. 0000148700 00000 н. 0000151354 00000 н. 0000151618 00000 н. 0000151770 00000 н. 0000151797 00000 н. 0000152098 00000 н. 0000152207 00000 н. 0000152719 00000 н. 0000153016 00000 н. 0000153130 00000 н. 0000153524 00000 н. 0000153906 00000 н. 0000154337 00000 н. 0000154742 00000 н. 0000155115 00000 н. 0000155495 00000 н. 0000173558 00000 н. 0000173807 00000 н. 0000174165 00000 н. 0000174508 00000 н. 0000174583 00000 н. 0000174892 00000 н. 0000176044 00000 н. 0000176479 00000 н. 0000176993 00000 н. 0000177365 00000 н. 0000177746 00000 н. 0000178052 00000 н. 0000178413 00000 н. 0000179002 00000 н. 0000001996 00000 н. трейлер ] / Назад 4843262 >> startxref 0 %% EOF 177 0 объект > поток hb```b`f`g`PSee @

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *