Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

др.

Большое небное отверстие — обзор

a.

Большой небный нерв — обзор

ОСЛОЖНЕНИЯ

Ожидаемые осложнения с микроимплантатами включают повреждение прилегающих анатомических структур при установке имплантата, воспаление вокруг микроимплантатов, импинджмент мягких тканей, раздражение языка или щеки и перелом микроимплантатов.

Воспаление

Периимплантит считается одним из основных осложнений, которые могут вызвать отказ имплантата. Это можно легко интерпретировать, наблюдая, что микроимплантаты, размещенные в толстой и твердой слизистой оболочке неба, имеют более высокий процент успеха, почти 100%, ^10,19 , чем таковые в других областях. Слизистая жевательная оболочка неба относительно более устойчива к воспалению, а незакрепленная подвижная слизистая оболочка полости рта считается фактором риска отказа имплантата. ²⁰ Микроимплантаты, помещенные в прикрепленную десну или на слизистую неба, имеют меньшее воспаление (рис.23-13). Микроимплантаты, помещенные в слизистую оболочку полости рта, глубоко в преддверии или около уздечки, могут вызвать стойкое воспаление. ^19,20 (рис. 23-14).

С биомеханической точки зрения, в некоторых ситуациях требуется размещение микроимплантатов в подвижной слизистой оболочке полости рта. По опыту автора, микроимплантаты, помещенные на 1 мм ниже слизисто-десневого соединения, не вызывают серьезного воспаления (см. Рис. 23-13, D ).

Чтобы предотвратить воспаление, микроимплантаты необходимо тщательно очищать.Автор рекомендует распылять сжатую воду с помощью Water Pik. Зубная щетка — не лучший вариант, потому что пациент может непреднамеренно приложить слишком большое усилие к микроимплантатам во время чистки или может случайно сместить прикрепленную спиральную пружину или эластичный материал Ni-Ti.

Удар мягких тканей

При удалении передних зубов автор часто использует дугу с крючками, зажатыми между боковыми резцами и клыками, и применяет дистальную силу от микроимплантатов, помещенных между корнями задних зубов.Иногда спиральная пружина Ni-Ti может задеть десну вокруг возвышения клыка и слизистую оболочку щеки первых моляров. Удар вокруг клыка может, в свою очередь, вызвать воспаление и рецессию десны (рис. 23-15). Чтобы предотвратить это, врач сначала должен использовать межкорневую кость между вторыми премолярами верхней челюсти и первыми молярами в качестве места имплантации, а не между первым и вторым молярами. Во-вторых, крючки, прикрепленные к дуге между боковыми резцами и клыками, должны быть согнуты и загнуты, чтобы сместить точку приложения силы наружу.Новые микроимплантаты (например, Absoanchor) имеют конические шейки, которые толкают спиральную пружину Ni-Ti вверх и наружу от мягких тканей.

Раздражение языка и щеки

Вопреки распространенному мнению, микроимплантаты, помещенные в щечную альвеолярную кость, не вызывают раздражения щек, хотя микроимплантаты, помещенные в небную область, могут вызвать раздражение языка. Для минимизации дискомфорта на голову можно нанести пластырь или повязку на пародонтальную рану (рис. 23-16).

Повреждение прилегающей структуры

Нижний альвеолярный нерв проходит с языка и ниже корней моляров и перемещается буккально в области премоляров.При установке микроимплантаты остаются ограниченными пространством альвеолярной кости и не вызывают повреждения нижнего альвеолярного нерва. Даже микроимплантаты, помещенные глубоко в преддверие, находятся намного выше нижнего альвеолярного нерва.

Микроимплантаты, помещенные в небную альвеолярную кость, могут поразить большую небную артерию и нерв. Однако опытный оператор устанавливает микроимплант под углом к ​​альвеолярной кости, рядом с верхушкой корней моляров верхней челюсти, избегая контакта с большим небным нервом и артерией, которые проходят выше.Риск повреждения в лучшем случае минимален.

Повреждение корня

Повреждение корня сверлом или микроимплантатом встречается редко. В одном исследовании из 232 минивинтов (диаметром 2,0 мм), установленных у 55 пациентов, 37 минивинтов (15,9%) привели к незначительному контакту корня, из которых 26 минивинтов (11,2%) не имели серьезных осложнений, и только шесть винтов привели к некрозу пульпы. ²¹ В другом исследовании из 2300 хирургических винтов у 387 пациентов только 13 (0,47%) имели корневой контакт, но не привели к серьезным осложнениям. ²² Соотношение корневого контакта между нижней и верхней челюстями составляет 10: 3.

Угловое размещение микроимплантатов на поверхности кости минимизирует контакт корня. Обычно микроимплантаты длиной 6 мм помещают в нижнюю челюсть под углом от 20 до 30 градусов к длинной оси зубов. При установке микроимплантатов под углом горизонтальная глубина введения составляет менее 3 мм. ¹⁷ Корневой контакт почти отсутствует, если учесть, что толщина кортикальной кости в задних зубах нижней челюсти достигает 3 мм (см.рис.23-8, Б ). ²³ Микроплантаты длиной от 7 до 8 мм помещаются в межзубную кость верхней челюсти между вторым премоляром и первым моляром под углом от 30 до 40 градусов к длинной оси зубов (см. Рис. 23-8, A ) . Всегда рекомендуется размещать микроимплантаты немного мезиально по отношению к точке контакта зубов, потому что расстояние от внешней поверхности кости до щечной поверхности корня второго премоляра больше у вторых премоляров, чем у первых моляров. ¹⁷

Чтобы свести к минимуму контакт корня во время установки, клиницистам необходимо оценить расстояние между корнями на периапикальных рентгенограммах. Если места недостаточно, следует провести выравнивание зубов, чтобы расширить межзубное пространство перед установкой. Кроме того, можно использовать хирургический шаблон для ориентации пилотного сверла или микроимплантатов в правильном положении и направлении. В качестве ориентира можно использовать латунную проволоку, перевязанную между зубами. Клиницист может заметить прикосновение к корню, если поместит микроимплантаты с помощью ручного инструмента.Сопротивление кортикальной кости довольно велико, но после проникновения в кортикальную кость сопротивление до конца минимально. Если чувствуется какое-либо сильное сопротивление, это может быть поверхность корня, и на этом этапе врач должен удалить имплант и изменить угол наклона, чтобы очистить любую поверхность корня. Неослабевающее давление даже после сильного сопротивления может привести к перелому микроимплантата или повреждению корня.

Что произойдет, если микроимплант коснется корня, несмотря на все меры предосторожности? Выводы можно сделать на основании нескольких исследований.По словам Андреасена, ²⁴ менее 4 мм ² повреждения пародонтальной связки были восстановлены через 8 недель после преходящего анкилоза, тогда как более 4 мм ² повреждений привели к анкилозу. Автор обычно использует микроимплант диаметром от 1,2 до 1,5 мм, который не может вызвать повреждения более 4 мм. ² . Bae ²⁵ показал, что повреждение пародонта микроимплантатами не привело к серьезным последствиям. Asscherickx et al. ²⁶ сообщил, что в случае повреждения время восстановления относительно быстрое.Мини-винты диаметром 1,6 мм и более с острой режущей кромкой могут вызвать перфорацию корня.

Перелом микроимплантатов

Автор обнаружил меньшее количество переломов с микроимплантатами большего диаметра, чем с меньшими диаметрами. Фактически, внутренний (внутренний) диаметр микроимплантатов больше влияет на разрушение, чем внешний диаметр. Также важен материал микроимплантатов. Хотя имплантаты из чистого титана имеют лучшую биосовместимость, чем титановый сплав, более низкая прочность делает их более склонными к переломам.

Переломы чаще всего наблюдаются во время последнего поворота при установке микроимплантата и первого поворота при удалении. Чтобы свести к минимуму перелом микроимплантата, клиницистам необходимо прикладывать медленную и осторожную силу. Если сопротивление при установке достигает прочности имплантата на излом, лучше подождать 1-2 минуты, чтобы снять внутреннее напряжение, накопленное в микроимплантате и окружающей кости.

Уровень прочности на излом снижается при затягивании микроимплантата быстрым вращательным движением.Клиницистам необходимо прикладывать силу медленными вращательными движениями ручного водителя и только надавливанием пальцами, а не запястьем. Приложив силу с помощью пальца, легче удерживать ось вращения ручного привода в стабильном состоянии и избегать каких-либо вихревых движений.

Микроимплантаты, помещенные в нижнюю челюсть, имеют более высокий крутящий момент при удалении, чем те, что помещены в верхнюю челюсть (неопубликованные данные). Кроме того, момент удаления увеличивается с увеличением продолжительности пребывания микроплантата в кости и возрастом пациента.Чтобы удалить такие винты, оператор должен приложить к голове легкое усилие ослабления или ультразвуковой скейлер, частично сломать границу раздела кость-имплантат и оставить винт на 1-2 недели. Впоследствии микроимплант можно полностью удалить, приложив минимальное давление.

Анатомия головы и шеи, верхнечелюстной нерв Артикул

Введение

Пятый черепной нерв, известный как тройничный нерв (V), является самым большим из двенадцати черепных нервов и несет как сенсорные, так и моторные волокна.[1] Он имеет три терминальные ветви, которые в порядке убывания: глазной нерв (V1), верхнечелюстной нерв (V2) и нижнечелюстной нерв (V3). Офтальмологический и верхнечелюстной отделы несут только сенсорные волокна, а нижнечелюстной отдел — как сенсорные, так и двигательные волокна. Промежуточный отдел, верхнечелюстной нерв (V2), в первую очередь обеспечивает сенсорную иннервацию средней трети лица. Он также несет постганглионарные волокна из крылонебного ганглия, которые питают слезную и слизистые железы слизистой оболочки носа.

Структура и функции

Верхнечелюстной нерв возникает из передней выпуклости тройничного ганглия между глазным и нижнечелюстным отделами тройничного нерва. Это ветвь среднего размера по сравнению с меньшим глазным нервом и большим нижнечелюстным нервом. Он проходит вперед и внедряется в боковую стенку кавернозного синуса вместе с глазодвигательным нервом, блокадным нервом и глазным отделом тройничного нерва.Он проходит ниже и латеральнее глазного нерва. Затем он покидает среднюю черепную ямку через круглое отверстие и входит в верхнюю часть крылонебной ямки. Крыловно-небная ямка — это двустороннее конусообразное пространство позади верхней челюсти, где верхнечелюстной нерв сообщается с парасимпатическим крылонебно-небным ганглием и отдает большую часть его ветвей [2]. Затем нерв покидает ямку и входит в пол глазницы через нижнюю глазничную щель в качестве подглазничного нерва.Подглазничный нерв представляет собой терминальную ветвь верхнечелюстного нерва. Подглазничный нерв проходит вперед сначала через подглазничную борозду, а затем через подглазничный канал на дне орбиты. Наконец, он выходит на лицо через подглазничное отверстие, расположенное у нижнего края орбиты.

Как указывалось ранее, верхнечелюстной нерв является исключительно сенсорным и несет информацию о боли, температуре и тактильных ощущениях из области ниже орбит и над ртом.Это включает нижнее веко, кожу, которая покрывает сторону носа, щеку, верхнечелюстную пазуху, носоглотку, носовую полость, небо, верхние зубы, верхнюю губу и твердую мозговую оболочку средней черепной ямки. Сенсорная информация из этих областей перемещается по аксонам, чьи клеточные тела расположены в ганглии тройничного нерва, расположенной в пещере Меккеля. Центральные отростки этих нервных волокон образуют большой чувствительный нервный корешок тройничного нерва, который входит в ствол мозга на уровне моста. Сенсорная информация проходит в корешке сенсорного нерва и передается через главное ядро ​​тройничного нерва и ядра таламуса, прежде чем она будет обработана в коре головного мозга.[3]

Эмбриология

В начале четвертой недели беременности появляется первая дуга глотки, также известная как дуга нижней челюсти. Он разделяется на дорсальный верхнечелюстной и вентральный нижнечелюстные выступы и иннервируется тройничным нервом. Следовательно, терминальные ветви верхнечелюстного нерва обеспечивают сенсорную иннервацию производных верхнечелюстного выступа первой глоточной дуги. [4]

Кровоснабжение и лимфатика

Кровоснабжение верхнечелюстного нерва меняется по ходу. На уровне моста проксимально нерв получает кровоснабжение от надбоковых и нижнебоковых мостовых артерий и ножной мозжечковой ветви передней нижней мозжечковой артерии (AICA) [5]. В средней черепной ямке он получает питание от артерии к круглому отверстию, переднебоковой ветви нижнебокового ствола, отходящей от внутренней сонной артерии. Кроме того, средние менингеальные и добавочные менингеальные артерии также способствуют кровоснабжению. В крылонебно-небной ямке он перфузируется ветвями верхнечелюстной артерии, которая является одной из конечных ветвей наружной сонной артерии.

Нервы

Ветви верхнечелюстного нерва подразделяются на четыре группы в зависимости от места их происхождения:

1) Череп:

Проходя через среднюю черепную ямку, верхнечелюстной нерв дает начало своей самой маленькой ветви, средний менингеальный нерв рядом с круглым отверстием. Эта ветвь снабжает твердую мозговую оболочку средней черепной ямки.

2) Крыловно-небная ямка:

Крыловно-небная ямка удерживает крылонебно-небный ганглий, который является самым большим из четырех парасимпатических ганглиев.Он приостанавливается возле клиновидно-небного отверстия, кпереди от крыловидного канала, медиальнее и ниже верхнечелюстного нерва. Он принимает видиальный нерв надосредиально и ганглиозные ветви от верхнечелюстного нерва надолатерально. Видиальный нерв образован соединением большого каменистого нерва и глубокого каменистого нерва в крыловидном канале [2]. Большой каменистый нерв отводит парасимпатические волокна от лицевого нерва на уровне коленчатого ганглия, а глубокий каменистый нерв — симпатические волокна от сонного сплетения.Таким образом, крылонебный ганглий содержит постганглионарные парасимпатические и симпатические волокна наряду с общими сенсорными волокнами верхнечелюстного нерва. Эти три типа волокон выходят из ганглия в виде орбитальной, небной, носовой и глоточной ветвей.

Эти маленькие ветви проходят через нижнюю глазничную щель и способствуют иннервации глазничной стенки, клиновидной пазухи и решетчатой ​​пазухи.

Большой и малый небные нервы отходят от нижней поверхности крылонебного ганглия и проходят через небный канал.Большой небный нерв выходит на ротовую поверхность неба через большое небное отверстие и проходит вперед в бороздке на нижней поверхности твердого неба. Он иннервирует слизистую оболочку и железы твердого неба вместе с прилегающей десной. Он также сообщается с концевыми нитями носо-небного нерва. Малый небный нерв выходит на поверхность полости рта через меньшее небное отверстие и проходит кзади, чтобы снабжать мягкое небо, миндалины и язычок.

Эти ветви идут кнутри от крылонебного ганглия и входят в носовую полость через клиновидно-небное отверстие. К ним относятся медиальный и латеральный задний верхний носовой нерв и носо-небный нерв. Боковые задние верхние ветви носа идут кпереди, чтобы снабжать слизистую оболочку боковой стенки носовой полости. В то время как медиальные задние верхние ветви носа проходят через крышу носа, чтобы снабжать медиальную стенку. Носо-небный нерв, самый длинный из ветвей носа, проходит через крышу носа и проходит кпереди по носовой перегородке.Он выходит на крышу ротовой полости через резцовый канал и иннервирует слизистую оболочку, десну и железы, прилегающие к резцовым зубам [6]. Он также сообщается с большим небным нервом.

Возникает из задней части крылонебного ганглия, пересекает небно-влагалищный канал и иннервирует слизистую оболочку и железы носоглотки.

Ганглиозных ветвей всего две и берут начало непосредственно на от нижней поверхности верхнечелюстного нерва.Они соединяют верхнечелюстной нерв с крылонебно-небным ганглием и несут постганглионарные парасимпатические нервные волокна, которые позже присоединяются к скулово-височному нерву и иннервируют слезную железу через сообщающуюся ветвь.

• Задний верхний альвеолярный нерв:

Задний верхний альвеолярный нерв непосредственно отходит от верхнечелюстного нерва и проходит латерально от крылонебно-небной ямки через крыловидно-верхнечелюстную щель и входит в подвисочную ямку. Затем он проходит в боковом и нижнем направлении, проникая в подвисочную поверхность верхней челюсти. После попадания в гайморовую пазуху он проходит под слизистой оболочкой и снабжает слизистую оболочку. Затем он разделяется на ветви и способствует развитию верхнего зубного сплетения. Он также обеспечивает кровоснабжение верхних коренных зубов и прилегающих щечных десен.

Скуловая ветвь, после непосредственно , отходящая от верхнечелюстного нерва, выходит из крылонебной ямки через нижнюю глазничную щель.Он проходит по боковой стенке глазницы и делится на скулово-височную и скулово-лицевую ветви. Обе ветви движутся по нижнебоковому углу орбиты. Скулово-височная ветвь пересекает костный канал внутри скуловой кости и входит в височную ямку через отверстие. Питает кожу височной области. Он также дает ответвление к слезному нерву офтальмологического отдела и передает секретомоторные волокна к слезной железе. Скулово-лицевой нерв также пересекает костный канал и выходит на лицо через множество отверстий в скуловой кости.Иннервирует кожу на выступе щеки.

3) Пол орбиты:

После выхода из крылонебно-небной ямки через нижнюю глазничную щель верхнечелюстной нерв входит в орбиту как подглазничный нерв, который является ее конечной ветвью. В дне глазницы от подглазничного нерва отходит две ветви:

• Средний верхний альвеолярный нерв:

Средний верхний альвеолярный нерв возникает в подглазничной борозде, проходит вниз по боковой стенке гайморовой пазухи и снабжает слизистую оболочку.От него отходят небольшие ветви к верхнему зубному сплетению, которое снабжает верхние премоляры.

• Передний верхний альвеолярный нерв:

Передний верхний альвеолярный нерв ответвляется от подглазничного нерва непосредственно перед его выходом через подглазничное отверстие. Он проходит по передней стенке гайморовой пазухи и снабжает слизистую оболочку. От него отходят ветви к верхнему зубному сплетению, которое снабжает верхний резец и клыки. Он также дает начало носовой ветви, которая проходит через канал в боковой стенке нижнего прохода, обеспечивая иннервацию слизистой оболочки боковой стенки и дна носовой полости.

4) На лице:

Подглазничный нерв после выхода из подглазничного отверстия делится на три основные терминальные ветви, которые выглядят следующим образом:

• Нижние пальпебральные ветви:

Их обычно бывает от двух до трех, и они поднимаются вверх, чтобы снабжать кожу и конъюнктиву нижнего века. Рядом с боковым уголком глаза эти нервы сообщаются с скулово-лицевыми и лицевыми нервами.

Наружная ветвь носа снабжает кожу боковой поверхности носа, а внутренняя ветвь снабжает носовую перегородку и преддверие носа.Носовые ветви сообщаются с наружными ветвями переднего решетчатого нерва, который является продолжением носоцилиарного нерва, ветвью офтальмологического отдела.

• Верхние губные ветви:

Они многочисленны и питают кожу передней части щеки, верхней губы, слизистой оболочки полости рта и губных желез. Они образуют подглазничное сплетение вместе со скуловой ветвью лицевого нерва.

Физиологические варианты

Существуют некоторые анатомические вариации хода и ветвей верхнечелюстного нерва, знание которых необходимо для уменьшения анестезиологических и хирургических осложнений.В некоторых случаях верхнечелюстной нерв может раздвоиться. Задний верхний альвеолярный нерв может снабжать область, обычно иннервируемую щечным нервом. Скуловый нерв может пройти через скуловую кость до того, как разделится на ее ветви. Вместо этого область, снабжаемая скуловой ветвью, получает питание от подглазничного нерва. Иногда может отсутствовать средний верхний альвеолярный нерв, и в этом случае задний верхний альвеолярный нерв питает премоляры.

В некоторых случаях подглазничное отверстие, обычно единичное, может быть от двух до трех.Это изменение особенно важно во время блокады подглазничного нерва, которая часто используется для проведения регионарной анестезии лица. Большой небный нерв иногда может отдавать ветви, иннервирующие верхние моляры и премоляры. Этот вариант подходит для блокады верхнего альвеолярного нерва. Точно так же носо-небный нерв в некоторых случаях иннервирует резцы; Таким образом, блокада носо-небного нерва необходима для полной анестезии резцовых зубов.

Клиническая значимость

Клиническое обследование

Как упоминалось ранее, верхнечелюстной нерв несет сенсорную информацию о прикосновении, боли и температуре от лица вместе с офтальмологическим и нижнечелюстным отделами тройничного нерва.Чтобы оценить способность чувствовать легкое прикосновение, пациента просят закрыть глаза, и практикующий, используя ватную палочку, слегка прикоснется к обеим сторонам трех отделов тройничного нерва и сравнивает ощущения с обеих сторон, используя обратную связь пациента. Тестирование офтальмологического отдела проводится прикосновением ко лбу, верхнечелюстное отделение, тестирование — прикосновением к щекам, а тестирование нижнечелюстного отдела — прикосновением к области вокруг линии подбородка. [7] Чтобы оценить боль и температуру, обследующий выполняет аналогичные действия, но вместо ватной пряжи в качестве инструментов для тестирования используются острая булавка и холодный камертон, соответственно.

Поражения, поражающие верхнечелюстной нерв и его ветви

Верхнечелюстной отдел тройничного нерва может быть поражен различными патологиями, в том числе повреждением сенсорного корня тройничного нерва, инфекциями, ятрогенными повреждениями или травмами.

Невралгия тройничного нерва — это клиническое заболевание, поражающее чувствительный корешок тройничного нерва. Точная патофизиология до сих пор неизвестна, но она может быть результатом повреждения нерва в результате таких состояний, как инсульт, травма, опухоль, аневризма или рассеянный склероз.Он характеризуется хронической болью в областях, кровоснабжаемых ветвями тройничного нерва, включая верхнечелюстной отдел. Боль сильная, острая, внезапная и шоковая по характеру, длящаяся от нескольких секунд до минут. Это может быть вызвано повседневными действиями, такими как бритье, еда или чистка зубов. Он не реагирует на обычные анальгетики. Лечение первой линии включает такие лекарства, как противосудорожные средства, но в резистентных случаях можно лечить хирургическим разрушением сенсорного корня.[8]

Вирус опоясывающего герпеса поражает ганглий тройничного нерва и может вызывать сильную боль во всех сенсорных областях, снабжаемых тройничным нервом, включая верхнечелюстной отдел. Обычно он поражает пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом. В тяжелых случаях полная потеря чувствительности может привести к пораженным участкам. [9]

Верхнечелюстной нерв также может быть вовлечен в заболевания кавернозного синуса, такие как инфекции, менингиома или метастатические опухоли. Поражения подглазничного нерва в подглазничном отверстии, такие как периневральное распространение рака кожи, могут вызвать синдром онемения щек, который проявляется онемением щек и верхней губы.Верхний резец и клыки вместе с деснами также могут иметь поражение в этом состоянии [10]. Ветви подглазничного нерва, такие как верхний губной нерв или передний верхний альвеолярный нерв, страдают от травм у музыкантов, играющих на медных духовых инструментах. Это состояние известно как невропатия трубачей и проявляется болью и онемением верхней губы. [11]

Компьютерный анализ большого небного отверстия для получения небного сосудисто-нервного пучка во время небной хирургии

Роль мультидетекторной компьютерной томографии в анализе больших и малых небных отверстий | Египетский журнал радиологии и ядерной медицины

Твердое небо является важной областью черепа; его грубая анатомия и морфологические вариации представляли интерес в нескольких исследованиях.При различных клинических проблемах может потребоваться хирургический подход к костному нёбу, такой как зубочелюстная ортопедия, реконструкция зубов онкологических пациентов с использованием имплантатов, ортодонтическое протяжение верхней челюсти и очевидная патология полости рта [1].

Доступ через больший небный канал к блокаде верхнечелюстного нерва требует идеальной трехмерной ориентации положения, направления и протяженности канала. Предварительный шаг — определение GPF. Использование нескольких анатомических ориентиров для определения GPF повышает точность и сводит к минимуму осложнения инъекции анестетика [7].В многочисленных предыдущих исследованиях с использованием сухих черепов взрослых особей больше внимания уделялось всем измерениям настоящего исследования. Однако наше исследование, являющееся радиологической оценкой, показывает, что местоположение GPF более точное, чем исследования сухой кости.

На всех обследованных компьютерных томограммах наличие GPF с обеих сторон было постоянным обнаружением. Это согласуется с большинством обследованных исследований [4, 8, 9]. Однако о несоответствии в количестве GPF ранее сообщалось Cagimni et al. [5]. Они сообщили о одиночном GPF в 81%, двойном GPF в 16% и тройном GPF в 2% исследованных черепов.Множественные GPF передают больший небный сосудисто-нервный пучок, аналогично одиночному GPF. Наличие нескольких GPF ожидается, когда боль не блокируется эффективно во время анестезии [5].

В настоящем исследовании GPF чаще всего располагался напротив M3 (41%). Другие менее частые местоположения находились позади M3 (25,8%), между M2 и M3 (23,2%) и напротив M2 (10%). О таком же наиболее частом местоположении (напротив M3) сообщили Shalaby et al. [9] в своем исследовании египетских черепов (84%).Наши результаты также совпадают с данными Varalakshmi et al. [6] и Beetge et al. [10], которые заявили, что GPFs были близки к третьему моляру верхней челюсти в 69,8% и 66,65% случаев соответственно. Кроме того, это согласуется с Tomaszewska et al. [11], которые обнаружили, что GPF чаще всего располагается напротив M3 (74,7%) как в Европе, так и во всем мире. С другой стороны, Wang et al. [12], проводившие свое исследование на китайском языке, зафиксировали, что наиболее частое расположение GPF было между M2 и M3, в то время как Klosek и Rungruang [13], у тайцев, считали наиболее частым местом расположения напротив M2.Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор нет единого мнения о том, подвержена ли позиция GPF этнической изменчивости. Причина разнообразия положения GPF может быть связана с различием в качестве выполняемых процедур, а также тем, как GPF был связан с молярами верхней челюсти [10, 11].

Несмотря на различия в методах оценки GPF, размеры существенно не различались между исследованиями. В нашем исследовании средний диаметр AP GPF составил 3,94 ± 1,13 мм справа и 4 мм.22 ± 1,21 мм слева, тогда как средний диаметр LM составил 2,17 ± 0,59 мм справа и 2,28 ± 0,74 мм слева. GPF был описан как AP удлиненный на 90,5% и округлый на 9,5%. Эти результаты практически близки к результатам большинства предыдущих исследований [4, 11]. В исследовании Beetge et al. [10], средние размеры GPF составляли A-P 5,22 мм и L-M 2,81 мм. Шалаби и др. [9] измерили среднее АД как 4,86 ​​± 0,9 мм справа и 4,78 ± 1,01 мм слева. Средний диаметр LM составил 3,02 ± 0,7 мм справа и 3 мм.01 ± 0,9 мм с левой стороны. Это минимальное расхождение можно объяснить тем фактом, что измерения в настоящем исследовании были получены радиологически, в отличие от Shalaby et al. [9], которые выполняли это вручную на сухих черепах.

Настоящее исследование похоже на большинство исследований [11, 13, 14], в которых GPF в основном описывался как удлиненный переднезадний, а не овальный.

В этой работе была предпринята попытка локализовать GPF относительно конкретных окружающих анатомических ориентиров, таких как задняя граница твердого неба (PBHP), срединный шов верхней челюсти (MMS), задний носовой отдел позвоночника (PNS) и резцовая ямка (IF ).

Расстояние между GPF-PBHP имеет важное значение для успешной локализации GPF и предотвращения случайного повреждения близлежащих меньших небных нервов и мягкого неба. Более того, этот размер помогает локализовать GPF в тех случаях, когда третий моляр верхней челюсти не прорезался или поврежден по какой-либо причине [15].

В настоящем исследовании расстояние GPF-PBHP составляло 3,9 ± 1,21 мм справа и 3,93 ± 1,13 мм слева. Это согласуется с [16], где расстояние GPF-PBHP было записано как 3.63 ± 1,91 мм справа и 3,94 ± 1,97 мм слева. Шалаби и др. [9] в своем египетском исследовании сухих черепов измерили расстояние GPF-PBHP как 4,39 ± 1,73 мм справа и 4,53 ± 1,23 мм слева. Однако Shalaby et al. [9] измеряли расстояние от заднего края GPF до точки максимальной вогнутости на PBHP, в то время как в настоящем исследовании они измерялись от центра GPF до кратчайшего расстояния на задней границе твердого неба.

Линейные измерения в настоящем исследовании показали, что среднее расстояние от центра GPF до MMS составляет 14.95 ± 1,3 мм справа и 14,99 ± 1,24 слева. Эти значения были близки к радиологическим результатам работы [8], в которой расстояние GPF-MMS оценивалось как ± 1,45 мм.

В настоящем исследовании среднее расстояние от центра GPF до PNS составляло 16,55 ± 1,61 мм справа и 16,48 ± 1,6 мм слева, в то время как расстояние от центра GPF до центра IF составляло 38,06 ± 3,10 справа и 37,96 ± 3,17 слева. Эти цифры расходятся с радиологическими результатами Tomaszewska et al.[11], которые оценили расстояние GPF-MMS как 34 ± 3 мм справа и 34,3 ± 3,1 мм слева, хотя в обоих исследованиях применялась одна и та же методология.

Изучая различные исследования, можно было сделать вывод, что вариации существуют в линейных измерениях в разной совокупности; могли существовать даже межпопуляционные различия. Эти различия могут быть связаны с этническим фактором [17] или качеством выполняемой процедуры [11]. Aterkar et al. [18] указали, что линейные измерения от GPF увеличивают адентулизм; следовательно, это расстояние может меняться в зависимости от ширины неба.

В настоящем исследовании была обнаружена статистически значимая боковая разница в размерах GPF. Предыдущие радиологические исследования не дали данных по этому поводу [8, 11, 19]. Хотя Shalaby et al. [9] не признали статистически значимой разницы между размерами GPF с обеих сторон в своем исследовании сухих черепов, радиологические данные следует считать более точными в этом отношении.

В настоящем исследовании статистически значимая разница в линейных измерениях от центра GPF до окружающих анатомических ориентиров, а также в размерах GPF существовала между мужчинами и женщинами.Это аналогично результатам [9, 11, 20]. Мужские черепа обычно больше женских [20].

Хотя Moreira et al. [21] и Nascimento et al. [22] наблюдали статистически значимую разницу между мужчинами и женщинами в отношении расстояния от GPF до IF, статистически значимой разницы в отношении расстояния между правым и левым GPF не было.

По данным Tomaszewska et al. [11], положение GPF относительно окружающих анатомических ориентиров может быть использовано в судебно-медицинской экспертизе для определения пола человека.Nascimento et al. [22], хотя и считали этот метод действенным, простым, воспроизводимым и недорогим, рекомендовали использовать его только тогда, когда более точные методы не применимы. Хотя настоящее исследование принимает эту точку зрения, подтвержденную радиологическими результатами, но было бы неправильно полагаться на общие характеристики для определения пола черепов без доступных записей.

КТ выявила одно меньшее небное отверстие с обеих сторон в 75,5%, два отверстия в 22%, три отверстия в 2% и ни одного отверстия в 0.5% (только два черепа слева). Результаты, представленные в настоящем исследовании, сопоставимы с результатами Sushobhana et al. [23].

В настоящем исследовании небный гребень постоянно обнаруживался на всех компьютерных томографах. Однако процент присутствия небного гребня сильно варьировал в предыдущих исследованиях. Джаффар и Хамада [24] сообщили о 67% с обеих сторон, Piagkou et al. [25] 57,8% справа и 56,3% слева.

Ограничения нашего исследования включали относительно небольшое количество пациентов, и мы не комментировали длину канала в настоящем исследовании.

Радиоанатомическое исследование большого небного канала и крылонебной ямки у ливанской популяции: рассмотрение блокады верхнечелюстного нерва

ВВЕДЕНИЕ

Крыловно-небная ямка (PPF) — это парное углубление в форме перевернутого конуса, расположенное глубоко в подвисочной ямке и кзади от верхней челюсти. [1] Он сообщается с несколькими другими регионами через различные проходы (трещины, отверстия и каналы). Его довольно малые размеры в сочетании с многочисленными компонентами внутри него четко выделяют PPF как сложную область.[2]

PPF содержит парасимпатический крылонебно-небный узел, верхнечелюстной нерв (CN V2) и артерию, их ветви и верхнечелюстную вену. [3] Большой небный канал (GPC) простирается от нижней части PPF до большого небного отверстия (GPF) на твердом небе.

Подход GPC к блокаде CN V2 путем инъекции местной анестезии в PPF обеспечивает глубокую анестезию верхней челюсти, включая кости, мягкие ткани и зубы, [45] кожу средней зоны лица, [6] носовую полость и пазухи (во время септоринопластика и эндоскопическая хирургия носовых пазух).[789]

Как описано Маламедом и Тригером [10], этот метод состоит из введения анестезиологической иглы 25 размера и длиной 32 мм через GPF. Игла медленно вводится под углом 45 ° к большой оси твердого неба в GPC почти на глубину 32 мм у взрослых.

Один восьмой миллилитр (1,8 мл) местного анестетика вводится без компрессии, чтобы избежать некроза тканей. Перед инъекцией не обойтись без аспирации; при аспирации крови или пузырьков воздуха игла удаляется, перенаправляется и снова вставляется под другим углом.

Однако со временем этот метод стал менее популярным из-за многочисленных осложнений, последовавших за техническими трудностями, в основном из-за плохого знакомства практиков с анатомией области. [1112]

Среди этих осложнений стойкая парестезия в результате травмы CN V2 или образования местной гематомы [13], диплопия из-за диффузии анестетика в орбиту через нижнюю глазничную щель, достигая и блокируя отводящий нерв (ответственный за иннервацию одна из глазных мышц, латеральная прямая мышца), [13] и птоз от анестезии верхней ветви глазодвигательного нерва, иннервирующего поднимающую мышцу верхнего века.[5]

Могут возникнуть более серьезные осложнения, такие как травма и / или инъекция подглазничного нерва в результате случайного проникновения в глазницу, временная слепота, связанная с сужением сосудов глазной артерии, и потеря сознания из-за распространения анестетика в среднюю черепную ямку. через круглое отверстие. [14] В этом отношении знание анатомии и длины GPC-PPF является обязательным, чтобы избежать указанных проблем. Действительно, в настоящее время преимущества, являющиеся результатом технического прогресса в методах визуализации, таких как конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), предоставляют альтернативы для подробных и точных оценок.[415]

Целью этого исследования был анализ морфологии GPC-PPF с использованием данных КЛКТ, полученных от взрослого населения Ливана.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на КЛКТ-сканировании взрослых ливанских пациентов, которые были направлены в специализированный центр визуализации челюстно-лицевой области по множеству показаний (например, ретинированные зубы, диагностика носовых пазух, планирование имплантации). Сканы были получены с использованием аппарата PaX-Zenith4D ^© (Vatech Co. Ltd., Yongin-Si, Республика Корея) с техническими параметрами в диапазоне от 70 до 100 кВп и 7-15 мА, с временем воздействия 20-35 с и средним или большим полем зрения в зависимости от клинического случая, в зависимости от Принцип «на разумно достижимом низком уровне».

Все пациенты были заранее проинформированы о том, что сканирование может быть анонимно использовано в исследовательских целях позже, и их согласие было получено. Исследование было одобрено институциональным советом Центра.

Критерии включения: возраст 18 лет и старше и отсутствие каких-либо патологических изменений или деформаций в области верхней челюсти.

Семьдесят девять изображений КЛКТ 41 мужчины и 38 женщин (всего 158 случаев с обеих сторон) в возрасте от 18 до 67 лет соответствовали критериям включения и были включены в это исследование.

Изображения были оценены одним оральным и челюстно-лицевым радиологом с опытом работы более 10 лет, который проанализировал длину и анатомические пути правого и левого GPCs-PPF как в коронарной, так и в сагиттальной плоскостях.

Оценка изображений длилась три сеанса, в среднем по двадцать наблюдений в каждом.Между сессиями существовал 5-дневный период.

Чтобы оценить погрешность измерения, экзаменатор повторил все измерения через 2 недели после первых измерений, не имея на руках первоначальных результатов. В случае каких-либо расхождений фиксировалось среднее из двух значений.

Для оценки длины мы рассматривали верхний костный аспект PPF как верхний предел, а GPF на нижней поверхности твердого неба как нижний.

Толщина мягких тканей неба в исследование не включалась.

Наблюдения проводились следующим образом:

1. Средняя длина GPC-PPF и диаметр верхнего и нижнего отверстий: осевой разрез был наклонен, чтобы увидеть путь GPC-PPF в сагиттальном разрезе, где мы провели две линии: одну на верхней границе кости и вторую на нижняя часть для измерения диаметра обоих отверстий; длина была измерена в миллиметрах от этих отметок [Рис. 1]

2. Путь GPC-PPF: Путь GPC-PPF был записан как описание линий трассировки по убыванию длины.Он был разделен на две категории: прямые и изогнутые. В последнем случае отмечалось точное расположение искривления: верхнее, среднее или нижнее [Рисунки 1–4].

Рисунок 1: Конусно-лучевая компьютерная томография, сагиттальный разрез на уровне крылонно-небной ямки, иллюстрирующий метод измерения компонента большого небного канала и крыловно-небной ямки: (1) длина (36,9 мм) и траектория, которая в данном случае прямая (нисходящая) желтая линия), (2) нижняя граница и отверстие, соответствующее большому небному отверстию (5.2 мм в переднезаднем направлении), и (3) верхний предел и отверстие (8,7 мм), как считается в нашем исследовании (более высокий рентгенологический костный аспект крылонебно-небной ямки).

Экспорт в PPT

Рисунок 2: Конусно-лучевая компьютерная томография, сагиттальный разрез на уровне крылонебно-небной ямки, иллюстрирующий метод измерения компонента большого небного канала-крылонебно-небной ямки: (1) длина (34,2 мм) и траектория, которые в данном случае изогнуты с расположенная сверху внутренняя кривизна 2.Диаметром 7 мм, (2) нижняя граница и отверстие, соответствующие большому небному отверстию (6,9 мм в переднезаднем направлении), и (3) верхняя граница и отверстие (4,5 мм) в соответствии с нашим исследованием (более высокий рентгенологический костный аспект крыловато-небной ямки).

Экспорт в PPT

Рисунок 3: Конусно-лучевая компьютерная томография, сагиттальный разрез на уровне крылонебной ямки, иллюстрирующий метод измерения компонента большого небного канала и крылонебной ямки: (1) длина (38.2 мм) и путь, который в данном случае изогнут с расположенной посередине внутренней кривизной диаметром 2,2 мм, (2) нижняя граница и отверстие, соответствующие большому небному отверстию (5,8 мм в переднезаднем направлении), и (3) верхний предел и отверстие (6,9 мм) в соответствии с нашим исследованием (более высокий рентгенологический костный аспект крылонебно-небной ямки).

Экспорт в PPT

Рисунок 4: Компьютерная томография с коническим лучом, сагиттальный разрез на уровне крылонебной ямки, иллюстрирующий метод измерения компонента крылонебной ямки: (1) длина (35.6 мм) и пути, которые в этом случае изогнуты с расположенной ниже внутренней кривизной диаметром 1,1 мм, (2) нижний предел и отверстие, соответствующие большому небному отверстию (4,8 мм в переднезаднем направлении), и (3) верхний предел и отверстие (5,9 мм) в соответствии с нашим исследованием (более высокий рентгенологический костный аспект крылонебной ямки).

Экспорт в PPT

Описательная статистика возраста, пола, диаметра отверстий (верхнего и нижнего) и длины GPCs-PPF была рассчитана и сравнена между левой и правой сторонами с использованием парного теста t и между мужчинами и женщинами с использованием независимого теста t -тест.Тест ассоциации хи-квадрат использовался для проверки разницы в процентном распределении внутренних искривлений между правой и левой сторонами и между полами. Точный критерий Фишера применялся всякий раз, когда было нарушено требование к ожидаемому количеству клеток, равное 5. Статистический пакет SPSS ^® statistics 20.0 (IBM ^® , США) использовался для проведения всех статистических анализов. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Описательная статистика

Анатомические характеристики GPC-PPF значительно различались среди оцениваемого взрослого населения (средний возраст 33 года.59 ± 15,42 года). Длина варьировалась от минимум 24,22 до максимум 45,30 мм [Таблица 1]. Средний диаметр верхнего отверстия составлял 5,83 мм, тогда как среднее значение диаметра нижнего отверстия составляло 6,40 мм. Значения диаметра кривизны лежали в более узком диапазоне; между 1,1 и 3,40 мм (в среднем 2,42 мм), и большинство искривлений располагалось посередине (60,76% [48/79] справа, 49,37% [39/79] слева; Таблица 2). Искривления в нижней трети были редким явлением (3.16% [5/158] общей выборки) и чуть менее четверти кривизна отсутствовала (22,79% [36/158] объединенной выборки; Таблица 2).

Таблица 1: Описательная статистика возраста субъектов, верхнего и нижнего отверстий большого небного канала, а также диаметров и длины внутриканальных искривлений.

Таблица 2: Распределение локализации искривления внутри большого небного канала ( n = 79)

Боковые отличия

Не было никаких побочных различий в размерах GPC-PPF [Таблица 3].Средние диаметры верхнего и нижнего отверстий различались незначительно на 0,03 и 0,04 мм между правой и левой сторонами ( P = 0,84 и 0,76 соответственно). Различия в среднем диаметре кривизны и длине были еще меньше 0,02 и 0,01 мм соответственно ( P = 0,82 и 0,97).

Таблица 3: Распределение диаметра отверстий вверху и внизу, диаметра кривизны и длины канала по анатомической правой или левой стороне

С другой стороны, расположение внутренней кривизны показало статистически значимые боковые различия (χ ² = 27.467, P <0,001; Таблица 4). В то время как доля срединно расположенных искривлений приближалась к двум третям на правой стороне (60,76% [48/79]), это происходило только примерно в половине каналов на левой стороне (49,37% [39/79]). Эта разница выражается в более высокой доле GPC-PPF, у которых отсутствует кривизна слева, чем на правой стороне (26,58% [21/79] по сравнению с только 18,99% [15/79]) и несколько более высоком проценте с GPC-PPF. в верхней трети (20,25% [16/79] слева по сравнению с 17.72% [14/79] справа). Та же тенденция была отмечена в отношении искривлений, расположенных в нижней трети, но их доля была низкой с обеих сторон (3,8% [3/79] слева по сравнению с 2,5% [2/79] справа). .

Таблица 4: Процентное распределение внутриканального искривления по анатомической правой или левой стороне ( n = 79)

Гендерные различия

Оцениваемая выборка была почти равномерно распределена по полу (51,89% мужчин, n = 41 из 79).Только диаметры верхнего и нижнего отверстий показали статистически значимые различия при сравнении мужчин и женщин [Таблица 5]. Разница была более выраженной справа, диаметр верхнего отверстия у самцов в среднем на 1,05 мм больше ( P <0,001), а нижнего больше на 0,8 мм ( P = 0,005). Левосторонние отверстия также были больше у самцов, но в меньшей степени (верхняя: средняя разница 0,57 мм, P = 0,048; нижняя: 0.Средняя разница 48 мм, P = 0,049). Диаметр кривизны и длина GPCs-PPF с обеих сторон были сопоставимы у мужчин и женщин ( P ≥ 0,160). Точно так же местоположение внутренней кривизны не имело гендерных различий с обеих сторон (справа: P = 0,859; слева: P = 0,108; Таблица 6).

Таблица 5: Сводная статистика и статистика тестов для диаметра верхнего и нижнего отверстий большого небного канала, диаметра кривизны и длины, в разбивке по полу

Таблица 6: Сводная и тестовая статистика по локализации внутриканального искривления в разбивке по полу

ОБСУЖДЕНИЕ

Блокада верхнечелюстного нерва с помощью GPC-PPF — очень эффективный метод.Однако из-за множества трудностей, вызывающих потенциальные осложнения из-за плохого знания анатомии области, важно провести хорошее обследование перед маневром. В этом контексте показана КЛКТ.

Многие исследователи изучали GPC-PPF разными способами и на разных популяциях. Некоторые из них на сухом черепе, [616] другие с использованием технологии визуализации (КТ, КЛКТ…). [347171819]

Что касается длины GPC, то она либо оценивалась как независимая часть от PPF, [3131920], либо рассматривалась как GPC-PPF, выходящая выше различных ориентиров в PPF, таких как круглое отверстие [6] или видиальный канал, [471721] к GPF в меньшей степени.

В нашем исследовании, проведенном на взрослых ливанцах с помощью КЛКТ, мы выбрали верхний радиологический костный аспект PPF в качестве верхнего предела компонента GPC-PPF. Средняя длина составила 35,015 ± 3,85 мм в диапазоне от 24,22 до 45,30 мм.

Дуглас и Вормальд [13] пришли к выводу после компьютерной томографии 22 голов трупа, что средняя длина GPC составляет 18,5 мм в диапазоне от 17,9 до 19,1 мм, а средняя высота PPF составляет 21,6 мм (20,7–22,5 мм), что дает ГПЦ-ППФ средний 40,1 мм.

Для Hwang et al., [3], которые исследовали морфологию GPF, GPC и PPF с использованием измерений компьютерной томографии пятидесяти пациентов, средняя длина GPC составила 13,8 ± 2,0 мм, а средняя высота PPF 21,0 ± 3,4 мм, что дает GPC-PPF. в среднем 34,8 мм.

Наши результаты, которые согласуются с результатами Hwang et al., Показывают небольшую разницу с выводами Дугласа и Вормальда, возможно, из-за этнической принадлежности или ограниченного размера их выборки по сравнению с нашей.

Что касается исследований, проведенных Howard-Swirzinski et al., [4] Tomaszewska et al., [7] и Sheikhi et al., [17] их результаты нельзя сравнивать с нашими, поскольку они использовали другую технику для измерения GPC-PPF (открытие видиального канала, расположенного в центр PPF был принят за верхний предел измерения).

В литературе рекомендованная длина введения анестезирующей иглы в GPC составляет от 32 до 39 мм для блока CN V2. [11121318] Результаты нашего исследования соответствовали ранее признанным стандартам и диапазонам.

Что касается формы GPC-PPF, были описаны два разных типа траекторий: прямой или изогнутый с одной или двумя внутренними кривизнами, расположенными на разных уровнях. [471721] Эти типы траектории оценивались как в сагиттальной, так и в коронарной плоскостях. [4717]

В нашей выборке, оцененной в сагиттальной плоскости [Таблица 2], мы обнаружили 77,2% (122/158) изогнутых GPC-PPF (представляющих одну кривизну) с 3,16% (5/158) изгибов, расположенных в нижней части [Рисунок 4], 18,99% (30/158) в верхней части [Рисунок 2] и 55.06% (87/158) посередине [Рисунок 3]. Таким образом, в нашем исследовании большинство GPC-PPF были изогнутыми, и только 22,79% (36/158) были прямыми [Рисунок 1].

Эти результаты нельзя сравнивать с другими из-за разницы в ориентирах, взятых в PPF как верхний предел компонента.

Для диаметра нижнего отверстия GPC (GPF), измеренного в переднезаднем направлении, результаты этого исследования (в среднем 6,40 мм), как и наше предыдущее (в среднем 5,67 мм), [22] подтверждают, что средний диаметр GPF в наших выборках ливанской популяции больше чем сообщалось в любом другом опубликованном исследовании.

Для Томашевской и др. [23] и Piagkou et al. [24] средний переднезадний диаметр GPF составлял 5,0 ± 0,4 и 5,3 ± 0,9 мм соответственно.

Шарма и Гаруд [25] в своем исследовании, проведенном на 100 высушенных взрослых индийских черепах, обнаружили, что переднезадний размер GPF варьируется в очень широком диапазоне значений (1,68–14,94 мм) со средним значением 4,72 ± 1,40 мм.

Согласно систематическому обзору, включающему 24 исследования [7], средние значения переднезаднего диаметра GPF колеблются от 4.5–5,3 мм, что ниже, чем наше среднее значение для всей выборки, но ближе к таковому для нашей женской подвыборки.

Принимая во внимание, что верхний диаметр отверстия компонента GPC-PPF, насколько нам известно, он еще не был указан в литературе, особенно в исследованиях, в которых для определения верхнего предела учитывалась общая высота PPF. В нашей выборке размеры составляли от 3,22 до 9,8 мм.

Наконец, в нашем исследовании существуют некоторые ограничивающие факторы, такие как (1) небольшое количество оцененных сканирований КЛКТ, что делает необходимые дальнейшие исследования для более широкой группы пациентов, которые могут привести к более точным результатам; (2) Наша выборка ливанского населения касается только взрослых, поэтому результаты неприменимы к молодому поколению; (3) В нашем исследовании мы не принимали во внимание анатомические размеры тела / черепа пациентов, что впоследствии будет представлять интерес для изучения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наше исследование, направленное на описание морфологии компонента, GPC-PPF, в ливанской популяции с помощью КЛКТ, не без ограничений. Хотя внутриэкспертная надежность для большинства измерений была от высокой до очень высокой, подтверждение ожидается до тех пор, пока будущие исследования не подтвердят наши выводы.

Зная, что длина GPC и высота PPF являются очень важными параметрами для успеха техники блокады верхнечелюстного нерва и уменьшения потенциальных осложнений, имеющиеся рекомендации, основанные на опубликованных исследованиях, могут быть неприменимы к населению Ливана; В этом отношении следует отметить, что КЛКТ является обязательным условием для анализа морфологии области перед выполнением ранее упомянутой техники для более высоких показателей успеха.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Нет конфликта интересов.

% PDF-1.7 % 93 0 объект > эндобдж xref 93 85 0000000016 00000 н. 0000002881 00000 н. 0000003008 00000 п. 0000004114 00000 п. 0000004244 00000 н. 0000004355 00000 п. 0000004381 ​​00000 п. 0000004829 00000 н. 0000005640 00000 н. 0000005850 00000 н. 0000006097 00000 н. 0000006563 00000 н. 0000006600 00000 н. 0000006947 00000 н. 0000007061 00000 н. 0000008411 00000 н. 0000008544 00000 н. 0000008681 00000 п. 0000008864 00000 н. 0000009219 00000 п. 0000009563 00000 н. 0000009812 00000 н. 0000010167 00000 п. 0000010585 00000 п. 0000010840 00000 п. 0000011166 00000 п. 0000011193 00000 п. 0000011771 00000 п. 0000012988 00000 п. 0000014342 00000 п. 0000015309 00000 п. 0000016317 00000 п. 0000017440 00000 п. 0000018628 00000 п. 0000019656 00000 п. 0000022306 00000 п. 0000022376 00000 п. 0000022536 00000 п. 0000053073 00000 п. 0000053143 00000 п. 0000053997 00000 п. 0000073868 00000 п. 0000074376 00000 п. 0000097146 00000 п. 0000100635 00000 н. 0000100904 00000 н. 0000120559 00000 н. 0000120818 00000 н. 0000125413 00000 н. 0000125676 00000 н. 0000142923 00000 н. 0000148412 00000 н. 0000148545 00000 н. 0000148615 00000 н. 0000148700 00000 н. 0000151354 00000 н. 0000151618 00000 н. 0000151770 00000 н. 0000151797 00000 н. 0000152098 00000 н. 0000152207 00000 н. 0000152719 00000 н. 0000153016 00000 н. 0000153130 00000 н. 0000153524 00000 н. 0000153906 00000 н. 0000154337 00000 н. 0000154742 00000 н. 0000155115 00000 н. 0000155495 00000 н. 0000173558 00000 н. 0000173807 00000 н. 0000174165 00000 н. 0000174508 00000 н. 0000174583 00000 н. 0000174892 00000 н. 0000176044 00000 н. 0000176479 00000 н. 0000176993 00000 н. 0000177365 00000 н. 0000177746 00000 н. 0000178052 00000 н. 0000178413 00000 н. 0000179002 00000 н. 0000001996 00000 н. трейлер ] / Назад 4843262 >> startxref 0 %% EOF 177 0 объект > поток hb«`b`f`g`PSee @