Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Периодонтит острый > Клинические протоколы МЗ РК

diseases.medelement.com

Дифференциальная диагностика периодонтита | Терапевтическая стоматология

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТА

Периодонтит острый и в стадии обострения дифференцируют с острым диффузным пульпитом, невралгией тройничного нерва, острым гайморитом, острым остеомиелитом.

Острый диффузный пульпит

Общее: сильная боль с иррадиацией по ходу соответствующих ветвей тройничного нерва. Различие: при остром и обострившемся периодонтите — постоянная боль, усиливающаяся при дотрагивании и накусывании на зуб, ощущение «выросшего» зуба. Перкуссия (вертикальная и горизонтальная) вызывает острую боль; при зондировании определяется сообщение кариозной полости с полостью зуба, отсутствие болезненности в полости зуба и корневых каналах; зуб патологически подвижен; пальпация болезненна в области проекции верхушки корня. На рентгенограмме при остром периодонтите изменений в периапикальных тканях нет или рисунок губчатого вещества кости смазан; при хроническом в стадии обострения — изменения, характерные для хронических форм периодонтита. При остром диффузном пульпите боль приступообразная с короткими интермиссиями, усиливающаяся при воздействии механических, химических и термических раздражителей. Перкуссия безболезненна или слегка болезненна; зондирование дна кариозной полости вызывает усиление боли; сообщения с полостью зуба нет; он неподвижен; пальпация в области проекции верхушки корня безболезненна. На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях не обнаруживается.

Невралгия тройничного нерва

Общее: сильная боль с иррадиацией по ходу соответствующих ветвей тройничного нерва. Различие: при невралгии тройничного нерва боль приступообразная со значительными безболевыми промежутками; может

возникнуть при раздражении определенных участков кожи лица или слизистой оболочки рта. Перкуссия зубов безболезненна, они могут быть интактными или запломбированными, неподвижными; пальпация в области проекции верхушек корней безболезненна. Электровозбудимость пульпы зубов в пределах нормы (2—6 мкА). На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет.

Острый гайморит

Общее: сильная иррадиирующая боль. Различие: при остром гайморите боль локализуется в области премоляров и моляров верхней челюсти, отмечаются тяжесть в половине лица, заложенность половины носа, выделения из него, головная боль. Перкуссия зубов слегка или умеренно болезненна; зубы могут быть интактными или запломбированными, неподвижными; пальпация вызывает болезненность в области передней стенки гайморовой полости. Электровозбудимость пульпы зубов снижена. На внутриротовой рентгенограмме изменений периапикальных тканей нет; при обзорной рентгенографии обнаруживаются воспалительные изменения в гайморовой полости.

Острый остеомиелит

Общее: сильная иррадиирующая боль. Различие: боль локализуется в области нескольких зубов, имеются  отек и гиперемия переходной складки и слизистой оболочки альвеолярного отростка в области этих зубов. Перкуссия зубов резко болезненна; они могут быть кариозными, интактными или запломбированными, патологически подвижными; пальпация вызывает болезненность в области проекции верхушек корней нескольких зубов. Электровозбудимость пульпы зубов снижена. На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях не выявляется.

Хронические формы периодонтита дифференцируют с хроническим гангренозным пульпитом. Общее: кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Различие: зондирование пульпы в полости зуба или корневых каналах болезненно, зуб реагирует на температурные раздражители (теплое и горячее) медленно проходящей болью. Электроодонтометрия — 60—90 мкА. На

рентгенограмме изменений в периапикальных тканях, как правило, нет, но возможны изменения, характерные для хронического периодонтита.

Контрольные вопросы

• 1.    Причины воспаления периодонта.
• 2.    Классификация периодонтита.
• 3.    Общие признаки острого и хронического периодонтита.
• 4.    Клиника острого периодонтита.
• 5.    Клиника хронических форм периодонтита.
• 6.    Дифференциальная диагностика острого периодонтита.
• 7.    Дифференциальная диагностика хронических форм периодонтита.

terastom.com

Дифференциальная диагностика периодонтитов

studfile.net

Дифференциальная диагностика периодонтита: острый и хронический

Что представляет из себя периодонтит и каковы причины его возникновения. Какие симптомы свидетельствуют об этом заболевании? Почему стоит идти к стоматологу при первых признаках кариеса. Как принято диагностировать и классифицировать периодонтит на основе его протекания. Как диагностируют острый периодонтит и чем опасна хроническая форма болезни?

Дифференциальная диагностика и что она собой представляет. Типы острого периодонтита: чем различаются серозный и гнойный типы. Фиброзная, гранулирующая и гранулематозная формы хронического периодонтита и как отличить одну форму от другой. В чем заключается опасность ошибки диагностирования этой болезни и каковы последствия. Каким образом врачи-стоматологи минимизируют риск неверного лечения заболевания? Профилактика периодонтита: почему стоит отказаться от использования зубочисток и какие в чем заключается риск самолечения. 

Facebook

Twitter

Google+

Vkontakte

Odnoklassniki

Периодонтит — воспалительное заболевание соединительных тканей между зубом и костным ложем. Возникает в результате попадания инфекции или как следствие запущенного кариеса. Косвенные причины возникновения периодонтита:

• аллергическое воспаление периодонта из-за попадания медикаментов (мышьяк, формалин) при лечении;
• механические травмы — ушибы, непрофессионально вставленные коронки и пломбы;
• несоблюдение гигиены;
• сильный авитаминоз;
• отсутствие лечения пульпита — внутризубной периодонтит;
• заражение вследствие перехода воспаления из близко расположенных тканей — внезубной периодонтит.

Периодонтит сопровождается следующими признаками:

• увеличение размеров десны;
• подвижность зуба при надавливании;
• оседание десен при отсутствии лечения;
• гнойные свищи;
• последовательное воспаление соседних зубов.

Методы диагностики периодонтита

Диагностика периодонтита и его классификация происходит по характеру протекания заболевания. Различают хронический и острый периодонтит. Диагностика острой формы осуществляется легко. Пациент испытывает непрекращающуюся боль, которая сопровождается приступами.

Диагностировать хронический периодонтит сложнее. Эта форма протекания болезни не причиняет физического дискомфорта. Поэтому человек может не знать о наличии проблемы. В результате обращение к специалисту происходит, когда болезнь уже прогрессирует.

Острый периодонтит проходит следующие стадии развития:

• образование гноя в пазухах тканей периодонта;
• возникновение абсцесса;
• проникновение гноя в костную ткань;
• инфильтрация;
• накопление гноя под надкостницей;
• проникновения гноя в десну;

32zuba.guru

Дифференциальная диагностика периодонтита

www.dr.arut.ru

Острый периодонтит

Острый периодонтит — острое воспаление периодонта.

Этиология. Острые гнойные периодонтиты развиваются под действием смешанной флоры, где преобладают стрептококки (преимущественно негемолитический, а также зеленящий и гемолитический), иногда стафилококки и пневмококки. Возможны палочковидные формы (грамположительные и грамотрицательные), анаэробная инфекция, которая представлена облигатно-анаэробной инфекцией, неферментирующими грамогрицательными бактериями, вейлонеллами, лактобактериями, дрожжеподобными грибами. При нелеченых формах верхушечных периодонтитов микробные ассоциации насчитывают 3—7 видов. Крайне редко выделяют чистые культуры. При маргинальном периодонтите, помимо перечисленных микробов, велико число спирохет, актиномицетов, в том числе пигментообразующих. Патогенез. Острый воспалительный процесс в периодонте первично возникает в результате проникновения инфекции через отверстие в верхушке зуба, реже — через патологический зубодесневой карман. Поражение апикальной части периодонта возможно при воспалительных изменениях пульпы, ее омертвении, когда обильная микрофлора канала зуба распространяется в периодонг через верхушечное отверстие корня. Иногда гнилостное содержимое корневого канала проталкивается в периодонт во время жевания, под давлением пищи.

Маргинальный, или краевой, периодонтит развивается вследствие проникновения инфекции через десневой карман при травме, попадании на десну лекарственных веществ, в том числе мышьяковистой пасты. Проникшие в периодонтальную щель микробы размножаются, образуют эндотоксины и вызывают воспаление в тканях периодонта. Большое значение в развитии первичного острого процесса в периодонте имеют некоторые местные особенности: отсутствие оттока из пульповой камеры и канала (наличие невскрытой камеры пульпы, пломбы), микротравма при активной жевательной нагрузке на зуб с пораженной пульпой. Играют роль также общие причины: переохлаждение, перенесенные инфекции и др., но чаще всего первичное воздействие микробов и их токсинов компенсируется различными неспецифическими и специфическими реакциями тканей периодонта и организма в целом. Тогда острого инфекционно-воспалительного процесса не возникает. Повторное, иногда длительное воздействие микробов и их токсинов ведет к сенсибилизации, развиваются антителозависимые и клеточные реакции. Антителозависимые реакции развиваются вследствие иммунокомплексных и IgE обусловленных процессов. Клеточные реакции отражают аллергическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Механизм иммунных реакций, с одной стороны, обусловлен нарушением фагоцитоза, системы комплемента и увеличением полиморфно-ядерных лейкоцитов; с другой, — размножением лимфоцитов и выделением из них лимфокинов, вызывающих деструкцию тканей периодонта и резорбцию близлежащей кости. В периодонте развиваются различные клеточные реакции: хронический фиброзный, гранулирующий или гранулематозный периодонтит. Нарушение защитных реакций и повторные воздействия микробов могут вызывать развитие острого воспалительного процесса в периодонте, который по своей сути является обострением хронического периодонтита. Клинически они нередко бывают первыми симптомами воспаления. Развитие выраженных сосудистых реакций в достаточно замкнутом пространстве периодонта, адекватная ответная защитная реакция организма, как правило, способствуют воспалению с нормергической воспалительной реакцией.

Компенсаторный характер ответной реакции тканей периодонта при первично-остром процессе и обострении хронического ограничивается развитием гнойника в периодонте. Он может опорожняться через корневой канал, десневой карман при вскрытии околоверхушечного очага или удалении зуба. В отдельных случаях при определенных общих и местных патогенетических условиях гнойный очаг является причиной осложнений одонтогенной инфекции, когда развиваются гнойные заболевания в надкостнице, кости, околочелюстных мягких тканях.

Патологическая анатомия. При остром процессе в периодонте появляются основные феномены воспаления — альтерация, экссудация и пролиферация. Для острого периодонтита характерно развитие двух фаз — интоксикации и выраженного экссудативного процесса. В фазе интоксикации происходит миграция различных клеток — макрофагов, мононуклеаров, гранулоцитов и др. — в зону скопления микробов. В фазе экссудативного процесса нарастают воспалительные явления, образуются микроабсцессы, расплавляются ткани периодонта и формируется ограниченный гнойник. При микроскопическом исследовании в начальной стадии острого периодонтита можно видеть гиперемию, отек и небольшую лейкоцитарную инфильтрацию участка периодонта в окружности верхушки корня. В этот период обнаруживают периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с содержанием единичных полинуклеаров. По мере дальнейшего нарастания воспалительных явлений усиливается лейкоцитарная инфильтрация, захватывая более значительные участки периодонта. Образуются отдельные гнойные очажки — микроабсцессы, расплавляются ткани периодонта. Микроабсцессы соединяются между собой, образуя гнойник. При удалении зуба выявляют лишь отдельные сохранившиеся участки резко гиперемированного периодонта, а на остальном протяжении корень бывает обнажен и покрыт гноем.

Острый гнойный процесс в периодонте вызывает изменения тканей, его окружающих (костная ткань стенок альвеолы, периост альвеолярного отростка, околочелюстные мягкие ткани, ткани регионарных лимфатических узлов). Прежде всего изменяется костная ткань альвеолы. В костномозговых пространствах, прилегающих к периодонту и расположенных на значительном протяжении, отмечают отек костного мозга и в различной степени выраженную, иногда диффузную, инфильтрацию его нейтрофильными лейкоцитами. В области кортикальной пластинки альвеолы появляются лакуны, заполненные остеокластами, с преобладанием рассасывания (рис. 7.1, а). В стенках лунки и преимущественно в области ее дна наблюдают перестройку костной ткани. Преимущественное рассасывание кости ведет к расширению отверстий в стенках лунки и вскрытию костномозговых полостей в сторону периодонта. Омертвения костных балок нет (рис. 7.1, б). Таким образом, нарушается ограничение периодонта от кости альвеолы. В надкостнице, покрывающей альвеолярный отросток, а иногда и тело челюсти, в прилегающих мягких тканях — десне, околочелюстных тканях — фиксируют признаки реактивного воспаления в виде гиперемии, отека, а воспалительные изменения — также в лимфатическом узле или 2—3 узлах соответственно пораженному периодонту зуба. В них наблюдается воспалительная инфильтрация. При остром периодонтите фокус воспаления в виде образования гнойника в основном локализуется в периодонтальной щели. Воспалительные изменения в кости альвеолы и других тканях имеют реактивный, перифокальный характер. И трактовать реактивные воспалительные изменения, особенно в прилежащей к пораженному периодонту кости, как истинное ее воспаление нельзя.

Клиническая картина. При остром периодонтите больной указывает на боль в причинном зубе, усиливающуюся при надавливании на него, жевании, а также при постукивании (перкуссии) по жевательной или режущей его поверхности. Характерно ощущение «вырастания», удлинения зуба. При длительном давлении на зуб боль несколько стихает. В дальнейшем болевые ощущения усиливаются, становятся непрерывными или с короткими светлыми промежутками. Нередко они пульсирующие. Тепловое воздействие, принятие больным горизонтального положения, прикосновение к зубу, а также накусывание усиливают болевые ощущения. Боль распространяется по ходу ветвей тройничного нерва. Общее состояние больного удовлетворительное. При внешнем осмотре изменений, как правило, нет. Наблюдают увеличение и болезненность связанных с пораженным зубом лимфатического узла или узлов. У отдельных больных может быть нерезко выраженный коллатеральный отек соседних с этим зубом околочелюстных мягких тканей. Перкуссия его болезненна и в вертикальном, и н горизонтальном направлении. Слизистая оболочка десны, альвеолярного отростка, а иногда и переходной складки в проекции корня зуба гиперемирована и отечна. Пальпация альвеолярного отростка по ходу корня, особенно соответственно отверстию верхушки зуба, болезненна. Иногда при надавливании инструментом на мягкие ткани преддверия рта по ходу корня и переходной складке остается вдавление, свидетельствующее об их отеке.

Диагностика основывается на характерной клинической картине и данных обследования. Температурные раздражители, данные электроодонгометрии указывают на отсутствие реакции пульпы вследствие ее некроза. На рентгенограмме при остром процессе патологических изменений в периодонте можно не выявить или обнаружить расширение периодонтальной щели, нечеткость кортикальной пластики альвеолы. При обострении хронического процесса возникают изменения, характерные для гранулирующего, гранулематозного, редко фиброзного периодонтитов. Изменений крови, как правило, нет, но у некоторых больных возможны лейкоцитоз (до 9—10⁹/л), умеренный нейтрофилез за счет палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов; СОЭ чаще в пределах нормы.

Дифференциальная диагностика. Острый периодонтит дифференцируют от острого пульпита, периостита, остеомиелита челюсти, нагноения корневой кисты, острого одонтогенного гайморита. В отличие от пульпита при остром периодонтите боль бывает постоянной, при диффузном воспалении пульпы — приступообразной. При остром периодонтите в отличие от острого пульпита наблюдаются воспалительные изменения в прилежащей к зубу десне, перкуссия более болезненна. Кроме того, диагностике помогают данные электроодонтометрии. Дифференциальная диагностика острого периодонтита и острого гнойного периостита челюсти основывается на более выраженных жалобах, лихорадочной реакции, наличии коллатерального воспалительного отека околочелюстных мягких тканей и разлитой инфильтрации по переходной складке челюсти с образованием поднадкостничного гнойника. Перкуссия зуба при периостите челюсти малоболезненна в отличие от острого периодонтита. По таким же, более выраженным общим и местным симптомам проводят дифференциальную диагностику острого периодонтита и острого остеомиелита челюсти. Для острого остеомиелита челюсти характерны воспалительные изменения прилежащих мягких тканей по обе стороны альвеолярного отростка и тела челюсти. При остром периодонтите перкуссия резко болезненна в области одного зуба, при остеомиелите — нескольких зубов. Причем зуб, явившийся источником заболевания, реагирует на перкуссию меньше, чем соседние интактные зубы. Лабораторные данные — лейкоцитоз, СОЭ и др. — позволяют различать эти заболевания.

Гнойный периодонтит следует дифференцировать от нагноения околокорневой кисты. Наличие ограниченного выбухания альвеолярного отростка, иногда отсутствие в центре костной ткани, смещение зубов в отличие от острого периодонтита характеризуют нагноившуюся околокорневую кисту. На рентгенограмме при кисте обнаруживают участок резорбции кости округлой или овальной формы.

Острый гнойный периодонтит необходимо дифференцировать от острого одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи, при котором боль может развиться в одном или нескольких прилежащих к ней зубах. Однако заложенность соответствующей половины носа, гнойные выделения из носового хода, головная боль, общее недомогание характерны для острого воспаления верхнечелюстной пазухи. Нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи, выявляемое на рентгенограмме, позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Терапия острого верхушечного периодонтита или обострения хронического периодонтита направлена на прекращение воспалительного процесса в периодонте и предотвращение распространения гнойного экссудата в окружающие ткани — надкостницу, околочелюстные мягкие ткани, кость. Лечение преимущественно консервативное и проводится по правилам, изложенным в соответствующем разделе учебника «Терапевтическая стоматология» (2002). Консервативное лечение более эффективно при инфильтрационном или проводниковом обезболивании 1—2 % растворами лидокаина, тримекаина, ультракаина.

Более быстрому стиханию воспалительных явлений способствует блокада — введение по типу инфильтрационной анестезии 5—10 мл 0,25— 0,5 % раствора анестетика (лидокаина, тримекаина, ультракаина) с линкомицином в область преддверия рта по ходу альвеолярного отростка соответственно пораженному и 2—3 соседним зубам. Противоотечное действие оказывает введение по переходной складке гомеопатического средства «Траумель» в количестве 2 мл или наружных повязок с мазью этого препарата.

Необходимо иметь в виду, что без оттока экссудата из периодонта (через канал зуба) блокады малоэффективны, часто безрезультатны. Последнее можно сочетать с разрезом по переходной складке до кости, с перфорацией при помощи бора передней стенки кости соответственно околоверхушечному отделу корня. Это показано также при безуспешной консервативной терапии и нарастании воспалительных явлений, когда не представляется возможным удалить зуб в силу каких-то обстоятельств. При неэффективности лечебных мероприятий и нарастании воспалительных явлений зуб следует удалить. Удаление зуба показано при значительном его разрушении, непроходимости канала или каналов, наличии инородных тел в канале. Как правило, удаление зуба приводит к быстрому стиханию и последующему исчезновению воспалительных явлений. Это можно сочетать с разрезом по переходной складке до кости в области корня зуба, пораженного острым периодонтитом. После удаления зуба при первичном остром процессе не рекомендуется кюретаж лунки, а следует только ее промыть раствором диоксидина, хлоргекседина и его производных, грамицидином. После удаления зуба может усилиться боль, повыситься температура тела, что часто обусловлено травматичностью вмешательства. Однако через 1—2 дня эти явления, особенно при соответствующей противовоспалительной лекарственной терапии, исчезают.

Для профилактики осложнений после удаления зуба в зубную альвеолу можно ввести антистафилококковую плазму, промыть ее стрептококковым или стафилококковым бактериофагом, ферментами, хлоргексидином, грамицидином, оставить в устье йодоформный тампон, губку с гентамицином. Общее лечение острого или обострения хронического периодонтита заключается в назначении внутрь пиразолоновых препаратов — анальгина, амидопирина (по 0,25—0,5 г), фенацетина (по 0,25—0,5 г), ацетилсалициловой кислоты (по 0,25—0,5 г). Эти препараты обладают обезболивающим, противовоспалительным и десенсибилизирующим свойством. Отдельным больным по показаниям назначают сульфаниламидные препараты (стрептоцид, сульфадимезин — по 0,5—1 г каждые 4 ч или сульфадиметоксин, сульфапиридазин — по 1—2 г в сутки). Вместе с тем микрофлора, как правило, бывает устойчива к сульфаниламидным препаратам. В связи с этим целесообразнее назначать 2—3 пирозолоновых лекарственных препарата (ацетилсалициловой кислоты, анальгина, амидопирина) по /4 таблетки каждого, 3 раза в день. Такое сочетание препаратов дает противовоспалительный, десенсибилизирующий и обезболивающий эффект. У ослабленных пациентов, отягощенных другими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистой системы, соединительной ткани, болезнями почек проводят лечение антибиотиками — эритромицином, канамицином, олететрином (по 250 000 ЕД 4—6 раз в сутки), линкомицином, индометацином, вольтареном (по 0,25 г) 3—4 раза в сутки. Зарубежные специалисты после удаления зуба по поводу острого процесса обязательно рекомендуют лечение антибиотиками, считая такую терапию также профилактикой эндокардита, миокардита. После удаления зуба при остром периодонтите, чтобы приостановить развитие воспалительных явлений, целесообразно применять холод (пузырь со льдом на область мягких тканей соответственно зубу в течение 1—2—3 ч). Далее назначают теплые полоскания, соллюкс, а при стихании воспалительных явлений — другие физические методы лечения: УВЧ, флюктуоризацию, электрофорез димедрола, кальция хлорида, протеолитических ферментов, воздействие гелий-неонового и инфракрасного лазера.

Исход. При правильном и своевременном консервативном лечении в большинстве случаев острого и обострения хронического периодонтита наступает выздоровление. (Недостаточное лечение острого периодонтита ведет к развитию хронического процесса в периодонте.) Возможно распространение воспалительного процесса из периодонта на надкостницу, костную ткань, околочелюстные мягкие ткани, т.е. могут развиться острый периостит, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, воспаление верхнечелюстной пазухи.

Профилактика основывается на санации полости рта, своевременном и правильном лечении патологических одонтогенных очагов, функциональной разгрузке зубов при помощи ортопедических методов лечения, а также на проведении гигиенических и оздоровительных мероприятий.

Добавить комментарий

stom-portal.ru

I. Острый периодонтит.

- Серозный (ограниченный и разлитой).

- Гнойный (ограниченный и разлитой).

II. Хронический периодонтит.

- Гранулирующий.

- Гранулематозный.

- Фиброзный.

III. Хронический периодонтит в стадии обострения. Острый периодонтит

Острый периодонтит - это острое воспаление периодонта. Этиология. Острые гнойные периодонтиты развиваются под действием смешанной флоры, где преобладают стрептококки, иногда стафилококки и пневмококки. Могут обнаруживаться па­лочковидные формы (грамположительные и грамотрицательные), анаэробная инфекция.

Патогенез.

Развитие острого воспалительного процесса в периодонте первично возникает в результате проникновения ин­фекции через отверстие в верхушке зуба или патологический зубодесневой карман. Поражение апикальной части периодонта может наблюдаться при воспалительных изменениях пульпы, ее омертвении, когда обильная микрофлора канала зуба распрост­раняется в периодонт через верхушечное отверстие корня. Иногда гнилостное содержимое корневого канала проталкивается в пе­риодонт во время жевания, под давлением пищи.

Маргинальный, или краевой, периодонтит возникает вслед­ствие проникновения инфекции через десневой карман, при трав­ме, попадании на десну лекарственных веществ, в том числе мышьяковистой пасты. Проникшие в периодонтальную щель микробы размножаются, образуют эндотоксины и вызывают воспаление в тканях периодонта. Большое значение в развитии первичного острого процесса в периодонте имеют некоторые мест­ные особенности: отсутствие оттока из пульповой камеры и ка­нала (наличие невскрытой камеры пульпы, пломбы), микротрав­ма при активной жевательной нагрузке на зуб с пораженной пульпой. Играют роль также общие причины: переохлаждение, перенесенные инфекции и др. Но чаще первичное воздействие микробов и их токсинов компенсируется различными неспеци­фическими и специфическими реакциями тканей периодонта и организма в целом. Тогда острый инфекционно-воспалительный процесс не возникает. Повторное, иногда длительное воздействие микробов и их токсинов ведет к сенсибилизации. В периодонте развиваются различные клеточные реакции; хронический фиброз­ный, гранулирующий или гранулематозный периодонтит. Нару­шение защитных реакций и повторные воздействия микробов могут вести к развитию острых воспалительных явлений в перио­донте, которые по своей сути являются обострением хронического периодонтита. Клинически они нередко являются первыми сим­птомами воспаления.

Компенсаторный характер ответной реакции тканей перио­донта при первично-остром процессе и при обострении хрони­ческого ограничивается развитием гнойника в периодонте. Он может опорожняться через корневой канал, десневой карман, при вскрытии около верхушечного очага при консервативном лечении или при удалении зуба. В отдельных случаях при определенных общих патогенетических условиях и местных особен­ностях гнойный очаг является причиной осложнений одонтогенной инфекции, когда развиваются гнойные заболевания в над­костнице, кости, околочелюстных мягких тканях.

Патологическая анатомия.

При остром периодон­тите характерно развитие двух фаз - интоксикации и выраженного экссудативного процесса. В фазе интоксикации происходит миграция различных клеток - макрофагов, мононуклеаров, гранулоцитов и др. - в зону скопления микробов. В фазе экссуда­тивного процесса нарастают воспалительные явления, образуют­ся микроабсцессы, происходит расплавление тканей периодонта и формируется гнойник.

При микроскопическом исследовании в начальной стадии острого периодонтита можно видеть гиперемию, отек и неболь­шую лейкоцитарную инфильтрацию участка периодонта в ок­ружности верхушки корня. В этот период обнаруживаются периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с содержанием единичных полинуклеаров. По мере дальнейшего нарастания воспалительных явлений усиливается лекоцитарная инфильтра­ция, захватывая более значительные участки периодонта. Обра­зуются отдельные гнойные очажки - микроабсцессы, расплав­ляются ткани периодонта. Микроабсцессы соединяются между собой, образуя гнойник. При удалении зуба обнаруживаются лишь отдельные сохранившиеся участки резко гиперемированного периодонта, а на остальном протяжении корень бывает обна­жен и покрыт гноем.

Острый гнойный процесс в периодонте ведет к развитию опре­деленных изменений в тканях, окружающих его: костной ткани стенок альвеолы, периоста альвеолярного отростка, околочелюст­ных мягких тканях, тканях регионарных лимфатических узлов. Прежде всего происходят изменения в костной ткани альвеолы. В костномозговых пространствах, прилегающих к периодонту и расположенных на значительном протяжении, отмечаются отек костного мозга и более или менее выраженная, иногда диффуз­ная, инфильтрация его нейтрофильными лейкоцитами.

В области кортикальной пластинки альвеолы появляются лакуны, заполненные остеокластами, с преобладанием рассасы­вания (рис. 1, а). В стенках лунки и преимущественно в области ее дна отмечается перестройка костной ткани. Преиму­щественное рассасывание кости ведет к расширению отверстий в стенках лунки и вскрытию костномозговых полостей в сторону периодонта. Таким образом, нарушается ограничение периодонта от кости альвеолы (рис. 1, б).

а б

Рис. 1. Острый около­верхушечный периодон­тит.

а - большое количество ос­теокластов в лакунах корти­кальной пластинки кости;

б - расширение отверстий в стенках лунки в результате остеокластического расса­сывания. Соединение периодонта с рядом костномозговых пространств.

В надкостнице, покрывающей альвеолярный отросток, а иногда и тело челюсти, в прилегающих мягких тканях - десне, околочелюстных тканях - отмечаются признаки реактивного воспаления в виде гиперемии, отека. Воспалительные изменения также регистрируются в лимфати­ческом узле или 2-3 узлах соответственно пораженному перио­донту зуба. В них наблюдается воспалительная инфильтрация. При остром периодонтите фокус воспаления в виде образо­вания гнойника в основном локализуется в периодонтальной ще­ли. Воспалительные изменения в кости альвеолы и других тканях носят реактивный, перифокальный характер. И трактовать реак­тивные воспалительные изменения, особенно в прилежащей к по­раженному периодонту кости, как истинное ее воспаление нельзя.

Клиническая картина.

При остром периодонтите больной отмечает боль в причинном зубе, усиливающуюся при надавливании на него, жевании, а также при постукивании (пер­куссии) по жевательной или режущей его поверхности. Характерно ощущение как бы вырастания, удлинения зуба. При более длительном давлении на зуб боли несколько стихают. В даль­нейшем болевые ощущения усиливаются, становятся непрерыв­ными или с короткими светлыми промежутками. Нередко они принимают пульсирующий характер. Тепловое воздействие, при­нятие горизонтального положения, прикосновение к зубу вызы­вают еще большие болевые ощущения. Наблюдается распростра­нение болей (иррадиация) по ходу ветвей тройничного нерва. Усиление болей при накусывании, прикосновении к зубу застав­ляет больных держать рот полуоткрытым.

При внешнем осмотре изменений, как правило, нет, наблю­даются увеличение и болезненность связанных с пораженным зубом лимфатического узла или узлов. У отдельных больных может быть нерезко выраженный коллатеральный отек соседних с этим зубом околочелюстных мягких тканей. Перкуссия его бо­лезненна и в вертикальном, и горизонтальном направлении. Слизистая оболочка десны, альвеолярного отростка, а иногда и переходной складки в проекции корня зуба гиперемирована и отечна. Пальпация альвеолярного отростка по ходу корня и осо­бенно соответственно отверстию верхушки зуба болезненна. Иногда при давлении инструментом на мягкие ткани преддверия рта по ходу корня и по переходной складке остается вдавление, свидетельствующее об их отеке.

Температурные раздражители, данные электроодонтометрии указывают на отсутствие реакции пульпы вследствие ее некроза. На рентгенограмме при остром процессе патологических измене­ний в периодонте может не выявляться или обнаруживается расширение периодонтальной щели. При обострении хроничес­кого процесса возникают изменения, характерные для гранули­рующего, гранулематозного, редко фиброзного периодонтитов. В крови, как правило, изменений нет, но у некоторых боль­ных наблюдается лейкоцитоз, умеренный нейтрофилез за счет палочкоядерных и сегментоядерных лейко­цитов, СОЭ чаще в пределах нормы.

Дифференциальный диагноз.

Острый периодонтит отличают от острого пульпита, периостита, остеомиелита челюс­ти, нагноения корневой кисты, острого одонтогенного гайморита. В отличие от пульпита при остром периодонтите боли бывают постоянными, при диффузном воспалении пульпы - приступооб­разными. При остром периодонтите в отличие от острого пульпи­та наблюдаются воспалительные изменения в прилежащей к зубу десне, перкуссия более болезненна. Кроме того, помогают диаг­ностике данные электроодонтометрии. Дифференциальная диаг­ностика острого периодонтита и острого гнойного периостита челюсти основывается на более выраженных жалобах, лихора­дочной реакции, наличии коллатерального воспалительного отека околочелюстных мягких тканей и разлитой инфильтрации по пе­реходной складке челюсти с образованием поднадкостничного гнойника. Перкуссия зуба при периостите челюсти малоболезненна или безболезненна в отличие от острого периодонтита.

По таким же, более выраженным общим и местным симптомам проводят дифференциальную диагностику острого периодонтита и острого остеомиелита челюсти. Для острого остеомиелита челюсти характерны воспалительные изменения прилежащих мягких тканей по обе стороны альвеолярного отростка и тела челюсти. При остром периостите перкуссия резко болезненна в области одного зуба, при остеомиелите - несколько зубов, при­чем зуб, явившийся источником заболевания, реагирует на пер­куссию меньше, чем соседние интактные зубы. Лабораторные данные - лейкоцитоз, СОЭ и др. - позволяют отличать эти за­болевания.

Гнойный периодонтит следует дифференцировать от нагное­ния околокорневой кисты. Наличие ограниченного выбухания альвеолярного отростка, иногда отсутствие в центре костной ткани, смещение зубов в отличие от острого периодонтита ха­рактеризуют нагноившуюся околокорневую кисту. На рентгено­грамме при кисте обнаруживается участок резорбции кости ок­руглой или овальной формы.

Острый гнойный периодонтит следует дифференцировать от острого одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи, при котором может развиваться боль в одном или нескольких приле­жащих к ней зубах. Однако заложенность соответствующей по­ловины носа, гнойные выделения из носового хода, головные боли, общее недомогание характерны для острого воспаления верхнечелюстной пазухи. Нарушение прозрачности верхнечелюст­ной пазухи, выявляемое на рентгенограмме, позволяет уточнить диагноз.

Лечение.

Терапия острого верхушечного периодонтита или обострения хронического периодонтита направлены на прек­ращение воспалительного процесса в периодонте и предотвраще­ние распространения гнойного экссудата в окружающие ткани - надкостницу, околочелюстные мягкие ткани, кость. Лечение пре­имущественно консервативное и проводится по правилам, изло­женным в соответствующем разделе учебника «Терапевтическая стоматология».

Более быстрому стиханию воспалительных явлений способ­ствует блокада - введение по типу инфильтрационной анестезии 1,7 мл раствора ультрокаина или убистезина в об­ласть преддверия рта по ходу альвеолярного отростка соответ­ственно пораженному и 2-3 соседним зубам. Это позволяет ус­пешно провести консервативное лечение острого периодонтита.

Необходимо все же иметь в виду, что без оттока экссудата из периодонта (через канал зуба) блокады малоэффективны, часто безрезультатны. Можно сочетать блокаду с разрезом по переходной складке до кости. Это особенно показано при безус­пешной консервативной терапии и нарастании воспалительных явлений, когда не представляется возможным удалить зуб в силу каких-то обстоятельств.

Консервативное лечение обеспечивает успех не во всех слу­чаях острого и обострившегося хронического периодонтитов. При неэффективности лечебных мероприятий и нарастании вос­палительных явлений зуб следует удалить. Это можно сочетать с разрезом по переходной складке до кости в области корня зуба, пораженного острым периодонтитом. Кроме того, удаление зуба показано при значительном его разрушении, непроходимости ка­нала или каналов, наличии инородных тел в канале. Как пра­вило, удаление зуба приводит к быстрому стиханию и последую­щему исчезновению воспалительных явлений.

После удаления зуба может наблюдаться усиление болей, повышение температуры тела, что часто обусловлено травматичностью вмешательства. Однако через 1-2 дня эти явления, осо­бенно при проведении соответствующей противовоспалительной лекарственной терапии, ликвидируются.

Для профилактики осложнений после удаления в зубную аль­веолу можно вводить антистафилококковую плазму, промывать ее стрептококковым или стафилококковым бактериофагом, фер­ментами.

Общее лечение острого или обострения хронического перио­донтита заключается в назначении внутрь анальгина, амидо­пирина (по 0,25-0,5 г), фенацетина (по 0,25-0,5 г), ацетил­салициловой кислоты (по 0,25-0,5 г) 3-4 раза в сутки. Эти препараты обладают обезболивающим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.

Чтобы приостановить развитие воспалительных явлений, це­лесообразно применять холод (пузырь со льдом на область мяг­ких тканей соответственно зубу) в течение 1-2-3 ч после уда­ления зуба. При стихании воспалительных явлений возможны наз­начения соллюкса (по 15 мин каждые 2-3 ч), других физичес­ких методов лечения: УВЧ, флюктуоризации, лекарственного электрофореза с димедролом, хлоридом кальция, протеолитическими ферментами.

Исход.

При правильном и своевременном консервативном лечении в большинстве случаев острого и обострения хроническо­го периодонтитов наступает выздоровление. Возможно распространение воспалительного процесса на над­костницу, костную ткань, околочелюстные мягкие ткани, т. е. могут развиться острый периостит, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, воспаление верхнечелюстной пазухи.

Профилактика основывается на санации полости рта, своевременном и правильном лечении патологических одонтогенных очагов, функциональной разгрузке зубов при помощи орто­педических методов лечения, а также на проведении гигиени­ческих и оздоровительных мероприятий.

studfile.net