Закрытый блокируемый интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости
Рис. 2-12. Блокируемый штифт для остеосинтеза бедра (UFN).
Штифты цельнометаллические с тупым дистальным концом (вводятся без направителя). Проксимальный конец имеет внутреннюю резьбу для присоединения инструмента во время введения и удаления штифта. Для блокирования в штифте имеются отверстия: 2 в проксимальном и 2 в дистальном конце. Все отверстия ориентированы во фронтальной плоскости и имеют диаметр 5,1 мм. Края отверстий имеют коническую форму, что облегчает их поиск во время операции. Одно из отверстий в проксимальном конце имеет форму прорези длиной 20 мм и при введенном в него блокирующем винте (при отсутствии второго блокирующего винта) допускает смещение по длине до 8 мм. Такое динамическое блокирование позволяет, сохраняя ротационную стабильность, создать осевое сжатие (компрессию) при нагрузке на конечность, что способствует сращению перелома. Статическое блокирование с обоих концов штифта исключает возможность ротационных смещений и смещений по длине. Однако полная осевая нагрузка до возникновения полноценной костной мозоли опасна из за деформации или перелома блокирующих винтов. Этого можно избежать путем «динамизации» штифта - удаления со временем проксимальных или дистальных блокирующих винтов.
Как для проксимального, так и для дистального блокирования применяются самонарезающие винты наружным диаметром резьбы 4,9 мм и внутренним диаметром резьбы 4,3 мм (рис. 2-13). После рассверливания в кости отверстия сверлом диаметром 4 мм вводят блокирующий винт. Этим обеспечивается адекватная статическая и динамическая прочность. Винты выпускаются из того же сплава титана, что и штифт, с шагом длины 2 мм.
Рис. 2-13. Блокирующий винт.
Для введения блокируемого бедренного штифта используют следующие инструменты. Для вскрытия костномозгового канала используют шило или трубчатое (полое) сверло в сочетании с центрирующей спицей и защитной втулкой (рис 2-14).
Штифт и направляющее устройство соединяют между собой сочленяющим блоком. Угол между осью штифта и направляющим устройством — сочленяющим блоком — равен 20°. Такая конструкция позволяет максимально щадить мягкие ткани и снижает силу напряжения, действующую на шейку бедренной кости во время операции (рис. 2-15). После первоначального ручного введения дистального конца штифта для дальнейшего его продвижения использовали либо обычный молоток из нержавеющей стали, либо скользящий.
Направляющее приспособление (рис. 2-16) содержит приставку с направляющими отверстиями для статического и динамического блокирования проксимальных винтов. Приставка соединяется с направляющим устройством при помощи сочленяющего блока; причем направляющие и блокирующие отверстия в проксимальном конце штифта становятся соосными.
После остеосинтеза и снятия направляющего устройства на его место ввинчивали защитный колпачок. Такое закупоривание предотвращает врастание тканей во внутреннюю резьбу проксимального конца штифта, облегчая последующее его удаление после срастания перелома. В наборе имеется 3 вида конечных колпачков различной длины (0, 10, 20 мм), для того чтобы при необходимости удлинять проксимальный конец штифта. Перемещение колпачков осуществляли с помощью головки, которая имеет внутреннюю и наружную форму шестигранника.
Положение больного на ортопедическом столе может быть как на спине, так и на боку. Каждое положение имеет свои преимущества и недостатки. При тяжелых, многооскольчатых переломах остеосинтез в положении на спине позволяет легче определять длину и ротационное несоответствие поврежденной конечности, а также лучше рентгенологически визуализировать проксимальный отдел бедра. Кроме того, при таком положении больного облегчается введение дистальных блокирующих винтов.
Рис. 2-14. Шило и полое сверло для вскрытия костно-мозгового канала.
Рис. 2-15. Штифт и направляющее устройство, соединенные между собой сочленяющим блоком.
Рис. 2-16. Направляющее приспособление.
Главным недостатком положения больного на спине является затрудненный доступ к месту перфорации кости — грушевидной ямке вертельной области.Это особенно актуально для тучных больных с хорошо развитой мускулатурой. В этих случаях нога должна быть максимально приведена во избежание защемления шила или штифта костями таза. Положение больного на боку позволяет легко достичь грушевидной ямки. Однако укладка больного длится дольше. Кроме того, при оскольчатых переломах в средней и нижней трети диафиза влияние силы тяжести (гравитации) часто приводит к вальгусной деформации в месте перелома. Также технически затруднено дистальное блокирование.
В подавляющем большинстве сочетанных травм мы использовали укладку больного на спине (рис. 2-17). Это обусловлено наличием сопутствующих повреждений, при которых поворачивание больного на бок может привести к смещению переломов костей таза, позвоночника и вызвать отягощение общего состояния тяжелопострадавшего. Положение больного на спине также наиболее удобно для анестезиолога.
Рис. 2-17. Положение больного на спине при закрытом блокирующем остеосинтезе.
Для облегчения доступа к большому вертелу приводили поврежденную конечность, а туловище отклоняли в противоположную сторону. Перед разрезом производили закрытую репозицию отломков, применяя тракцию за скобу и ротацию конечности через стоподержатель. Предоперационное вправление основных отломков желательно.
Такое вправление практически гарантировало удачный исход операции. Делали разрез кожных покровов по линии диафиза бедренной кости на 5-10 см проксимальнее верхушки большого вертела длиной около 2-5 см. Разводили большую ягодичную мышцу по ходу ее волокон. Определяли интервал между прикреплениями сухожилия грушевидной мышцы и задней частью сухожилия средней ягодичноймышцы к большому вертелу. Независимо от положения больного на ортопедическом столе точкой введения имплантата должна быть грушевидная ямка, совпадающая с осью костномозгового канала (рис. 2-18). Отсюда под контролем ЭОП вводили шило в костномозговой канал бедренной кости. Эта точка находится на самом медиальном краю верхушки большого вертела и сзади от центральной оси шейки бедра, в области грушевидной ямки. Вместо шила для вскрытия костномозгового канала чаще использовали центрирующую спицу диаметром 3,2 мм (рис 2-19). После контроля ЭОП правильного расположения направляющей спицы по ней канюлированным (полым) сверлом диаметром 13 мм при помощи дрели вскрывали костномозговой канал. Затем удаляли оба инструмента и вводили штифт.
Рис. 2-18. Точка введения направляющей спицы (грушевидная ямка). A-anterior, P-posterior.
Рис. 2-19. Введение направляющей спицы.
Далее соединяли штифт с направляющим устройством при помощи сочленяющего блока и руками продвигали его к месту перелома. Под контролем ЭОП в двух проекциях уточняли правильное сопоставление отломков, после чего штифт продвигали за линию перелома (рис. 2-20), ощущая его соприкосновение со стенками костномозгового канала дистального отломка. Дальнейшее продвижение штифта не представляет затруднений.
Рис. 2-20. Введение штифта в дистальный отломок под контролем ЭОПа.
Иногда кончик штифта, упираясь в склерозированный конечный участок эпифиза, проталкивает дистальный фрагмент по длине. Это приводит к диастазу между отломками, поэтому целесообразнее вначале выполнить дистальное блокирование. Мы применяли метод «свободной руки». Далее, используя скользящий молоток, штифт вместе с фиксированным отломком смещали проксимально, устраняя диастаз между основными отломками. Только после этого производили проксимальное блокирование гвоздя.
Дистальное блокирование невозможно без контроля ЭОП. Механические направляющие приспособления, соединенные с проксимальным концом штифта, не позволяют точно локализовать дистальные отверстия для блокирования из-за деформации штифта при его введении. Для проксимального участка штифта скручивающая деформация незначительна, поэтому удается легко произвести блокирование по направителю без контроля ЭОП.
Существуют различные методы введения дистальных блокирующих винтов. Мы рекомендуем метод «свободной руки», который более доступен и не требует дополнительных специальных инструментов.
С-образную дугу ЭОП располагали таким образом, чтобы отверстия для блокирования штифта выглядели на мониторе в виде полных кругов по их оси. Сверло вводили через разрез кожи на уровне блокирующих отверстий до кости. Дрель под визуальным контролем передвигали до тех пор, пока конец сверла не оказывался точно в центре отверстия для блокирования (рис. 2-21). Затем острие сверла прижимали к поверхности кости и придавали дрели перпендикулярное к ее оси положение. Просверливали кость, проводя сверло через оба кортикальных слоя и отверстие в штифте. Затем определяли длину образовавшегося канала с помощью измерителя и вводили в него соответствующий винт. Аналогичным методом вводили второй винт.
Проксимальное блокирование. Для введения блокирующих винтов в проксимальный конец штифта (см. рис.2-26) использовали направляющее приспособление (приставку), соединенное с направляющим блоком. Блокирование осуществляли без рентгенологического контроля. В направляющее отверстие вставляли защитную втулку с внутренним диаметром 8 мм с троакаром и делали соответствующий им разрез, через который продвигали втулку с троакаром до контакта с кортикальным слоем кости. Затем удаляли металлический троакар и вводили втулку сверла с внутренним диаметром 4,5 мм.
Рис. 2-21. Дистальное блокирование методом «свободной руки».
Просверливали отверстие сверлом диаметром 4—4,5 мм. После удаления 4,5 мм втулки сверла определяли длину блокирующего винта при помощи измерителя глубины, добавляя как минимум 2 мм. Вводили выбранный винт через 8-миллиметровую защитную втулку. Повторяли манипуляцию для второго блокирующего винта.
Операцию завершали ввинчиванием предохранительного колпачка в проксимальный конец (в месте крепления направляющего устройства) штифта и зашиванием операционной раны.
Необходимо остановиться на некоторых технических особенностях. Закрытый блокируемый остеосинтез бедра у пострадавших с сочетанной травмой производили в подавляющем большинстве случаев в положении больного на спине на ортопедическом столе. Для облегчения вскрытия костномозгового канала и введения штифта необходимо максимально приводить оперируемую ногу. Репозиция перелома бедра наиболее трудная при простых переломах (тип А), наиболее простая при сложных (тип С) переломах. Для облегчения заведения U FN в костномозговой канал дистального отломка необходимо создавать максимальную тракцию на ортопедическом столе. При этом оперирующий хирург манипулирует проксимальным отломком с помощью направляющего устройства для введения UFN, а ассистент — дистальным отломком. После того как UFN заведен в дистальный отломок на 3—4 см, необходимо исправить угловые смещения костных отломков путем отведения или приведения конечности и мануального давления на область дистального отломка. В 2 случаях мы встретились с ситуацией, когда в костномозговой канал дистального отломка внедрился небольшой костный фрагмент, препятствующий заведению гвоздя, что потребовало открытой репозиции перелома. При сложных переломах в 7 случаях UFN был заведен в костномозговой канал, выполнено дистальное и проксимальное блокирование гвоздя, проксимальный и дистальный отломки заняли правильное положение, а большие промежуточные костные фрагменты оказались развернутыми и стояли с большим смещением. В этих случаях отмечали замедленную консолидацию перелома, как это показано на рис. 2-22. Но лучше открыть область перелома и устранить большое смещение этих костных фрагментов, дополнительно фиксировав их винтами.
После проведения дистального блокирования при простых и оскольчатых переломах (типы А и В) обязательным считаем создать компрессию костных отломков. Для этого отпускали тракцию, созданную ортопедическим столом и легкими ударами молотка в проксимальном направлении подтягивали дистальный отломок.
Рис. 2-22. Замедленная консолидация оскольчатого перелома бедра (тип С2) при неудовлетворительной закрытой репозиции.
После компрессии костных отломков выполняли проксимальное блокирование, которое в случае оскольчатых и сложных переломов (типы В и С) всегда было статическим, т.е. вводили 2 проксимальных винта. При простых переломах (тип А) выполняли динамическое блокирование, вводили один проксимальный винт в овальное отверстие.
Закрытый блокируемый интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости
Операцию производили в положении больного на ортопедическом столе на спине при согнутой в коленном суставе под углом 90° поврежденной конечности (рис. 2-23). Для этого опору стола располагали по задней поверхности нижней трети бедра. Ранее наложенное скелетное вытяжение за пяточную кость, сохраняли, а скобу крепили на месте стоподержателя. Техника закрытого блокируемого остеосинтеза большеберцовой кости показана на рис. 2-24. Производили продольный разрез кожи от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости. Продольно рассекали собственную связку надколенника по ее середине. Точка введения лежит на продолжении длинной оси костномозгового канала, т.е. несколько медиальнее и на 1— 2 см проксимальнее центра бугристости большеберцовой кости. Поэтому мы чаще использовали альтернативный доступ, т.е. разрез длиной 1— 2 см производили по внутренней поверхности собственной связки надколенника.
Рис. 2-23. Положение больного на операционном столе при закрытом остеосинтезе большеберцовой кости штифтом UTN.
Рис. 2-24. Блокируемый остеосинтез перелома большеберцовой кости штифтом UTN. а — место введения штифта; б — вскрытие костно-мозгового канала; в — проксимальное блокирование.
Кортикальный слой вскрывали при помощи шила. Штифт и направляющее устройство соединяли между собой при помощи винта—стяжки. Для введения штифта последний располагали под углом 160—165° к продольной оси голени и легко, руками или скользящим молотком вводили его в костномозговой канал. Далее, соскальзывая по задней стенке, продвигали его в дистальном направлении. Под контролем ЭОП производили репозицию и введение штифта в дистальный отломок.
Дистальное блокирование (рис. 2-25) производили с использованием ЭОП методом «свободной руки», как было описано при операции на бедре. Дистальные блокирующие винты, как правило, вводили с медиальной стороны. После устранения диастаза между отломками путем выбивания штифта с фиксированным дистальным отломком в обратном направлении переходили к проксимальному блокированию. Проксимальное блокирование, так же, как и при остеосинтезе бедренной кости, проводили, используя направляющее приспособление, которое одновременно служило рукояткой для введения. Длину винта определяли обычным способом, используя измеритель глубины.
У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ОДА не всегда можно использовать стандартную укладку на ортопедическом столе для выполнения операции блокирующего остеосинтеза. Поэтому для предварительной репозиции и фиксации отломков перед введением блокирующего штифта мы использовали большой дистрактор. В этих случаях после обработки операционного поля в верхней и нижней трети сегмента конечности вводили 2 винта Шанца, к которым крепили большой дистрактор. Затем под контролем ЭОП с помощью большого дистрактора производили закрытую репозицию отломков.
Таким образом, применение большого дистрактора дает возможность производить закрытый остеосинтез в удобном положении для больного и оперирующего хирурга без использования специального ортопедического стола.
Рис. 2-25. Дистальное блокирование штифта UTN.
Другим ключевым моментом операции закрытого блокирующего остеосинтеза является блокирование гвоздя в костномозговом канале. Если проксимальное блокирование осуществляется по направителю и не представляет сложностей, то существующие методы дистального блокирования выполняют с использованием ЭОП. Для дистального блокирования используют рентгенопрозрачные насадки на дрель с прицельным устройством или применяют метод «свободной руки». Недостатком этих методов является дополнительная лучевая нагрузка на оперирующего хирурга и персонал операционной. При отсутствии ЭОП выполнение операции закрытого блокирующего остеосинтеза вообще невозможно. Существующий же направитель АО/ ASIF для дистального блокирования имеет сложную конструкцию, и на его установку затрачивается много времени. Мы разработали направитель для дистального блокирования гвоздей без рассверливания костномозгового канала (рис. 2-26), который позволяет выполнить дистальное блокирование без использования ЭОП. Поэтому при достаточном хирургическом опыте можно выполнить закрытый блокирующий остеосинтез большеберцовой кости вообще без использования ЭОП, а лишь с рентгенологическим контролем положения костных отломков и фиксатора с помощью передвижного рентгеновского аппарата. Мы выполнили 25 таких остеосинтезов в экстренном порядке без использования ортопедического стола и ЭОП, таким образом значительно снизив лучевую нагрузку на персонал операционной.
Направитель для дистального блокирования работает следующим образом. По описанной выше методике в костномозговой канал большеберцовой кости вводили интрамедуллярный блокирующий гвоздь без рассверливания костномозгового канала. К рукоятке направите ля для проксимального блокирования гвоздя посредством установочного средства крепили дистальный направитель, который имеет вид удлиненной штанги с изгибом в сагиттальной плоскости, повторяющий изгиб интрамедуллярного гвоздя.
Рис. 2-26. Направитель для дистального блокирования штифта UTN.
На проксимальном конце удлиненной штанги имеются овальные отверстия, через которые удлиненная штанга крепится к рукоятке направителя для проксимального блокирования, при этом имеется возможность отклонить ось удлиненной штанги кпереди от оси гвоздя, т.е. в направлении, куда отклоняется гвоздь при введении в костномозговой канал кости. На дистальном конце удлиненной штанги имеются отверстия в виде втулок, соответствующие различным типоразмерам гвоздей.
Поворачивая удлиненную съемную штангу вокруг поперечной оси прижимного элемента, устанавливали штангу вдоль большеберцовой кости так, чтобы боковые края штанги и кости были параллельны, после чего это положение закрепляли прижимным элементом.
Благодаря тому что удлиненная съемная штанга устанавливается параллельно интрамедуллярному гвоздю и повторяет его изгиб в сагиттальной плоскости, блокировочные отверстия гвоздя располагаются напротив отверстий, выполненных в виде втулок на конце удлиненной штанги. Возможное отклонение от их соосности устраняется при дальнейшей работе с кондуктором (направителем сверла). Сверление осуществляли через рабочий канал кондуктора сверлом диаметром 4 мм. При этом формировали отверстие в ближайшем кортикальном слое кости. После этого кондуктор снимали, а сверло диаметром 3,2 мм вводили через просверленное отверстие и, основываясь на тактильных ощущениях, производили сверло через блокировочное отверстие гвоздя и сверлили второй кортикальный слой кости. После этого в сформированный канал вводили самонарезающийся блокирующий винт диаметром 3,9 мм, у которого головка изготовлена в виде конуса.
Это необходимо для плотной посадки винта в ближайшем кортикальном слое кости. Аналогично первому устанавливали второй блокирующий винт. Положение блокирующих винтов контролировали с помощью переносного рентгеновского аппарата.
К числу малотравматичных методов относятся также остеосинтез аппаратами Илизарова, спицами и канюлированными винтами. Остеосинтез аппаратами Илизарова хорошо освоен большинством отечественных травматологов, и нет необходимости еще раз напоминать им технику этого метода. Фиксация аппаратами Илизарова прекрасно подходит для лечения переломов голени, предплечья, голеностопного сустава, однако остеосинтез переломов бедра, таза, плеча не столь эффективен, технически сложен и достаточно длителен. В этих случаях предпочтительнее остеосинтез стержневыми аппаратами, которые просты и быстро накладываются. Поскольку стержни располагаются в одной, реже двух плоскостях, их проводят через безопасную зону (например, с наружной стороны бедра). Аппарат Илизарова на бедре требует специальной укладки больного. Предлагаемые «упрощенные» схемы аппаратов Илизарова из 2—3 колец не обеспечивают стабильности в зоне перелома, особенно при больших разрушениях кости.
Остеосинтез спицами типа Киршнера наиболее часто мы применяем для трансартикулярной фиксации нестабильных вывихов и подвывихов локтевого, лучезапястного и голеностопного суставов, суставов костей стопы, вывихов и подвывихов пальцев кисти и стопы. Метод очень прост и при закрытых повреждениях может быть выполнен прямо в реанимационном зале. Остеосинтез тонкими спицами хорошо себя зарекомендовал при открытых переломах пястных, плюсневых костей и переломах фаланг пальцев кисти и стопы. Остеосинтез канюлированными винтами мы производили у пожилых больных с политравмой для остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра. Это было достаточно редкое вмешательство. Канюлированные винты мы также использовали для закрытого остеосинтеза переломов таранной кости.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Комплаенс пациентов после интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза бедра (Апагуни А.Э., Сергеев И.И.)
Книга “Совершенствование методов лечения больных ортопедотравма-тологического профиля (под ред. В.Д. Сикилинда, 2014г.)”
Ставропольский государственный медицинский университет
Комплаенс (приверженность лечению) – понятие, применимое не только к больным терапевтического профиля, но и к пациентам, перенесшим оперативное лечение после травм опорно-двигательного аппарата. Добровольное следование предписанному режиму лечения особенно актуально после интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза, использование которого позволяет производить раннюю мобилизацию пациента, сокращает сроки пребывания в стационаре и, таким образом, возлагает на самого пациента ответственность за реабилитацию на большем протяжении восстановительного периода.
Нами предпринята попытка оценить общий комплаенс у пациентов после иыполненного интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости, а также выяснить, насколько точное следование рекомендациям влияет на окончательный результат лечения.
Материалом послужили пациенты отделения сочетанной травмы МБУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя, которым выполнялся интрамедуллярный блокируемый остеосинтез бедра по поводу высокоэнергетических переломов, полученных в результате ДТП, кататравм или других экстремальных воздействий.
За три года работы (2011-2013) нами было прооперировано 180 пациентов, из которых удалось отследить 144 случая (80%) с оценкой результатов лечения, приверженности рекомендациям, фиксацией послеоперационных осложнений. Средние сроки наблюдения пациентов в стационаре составили 16,7 дня с интервалом от 5 до 27 суток. Средние сроки наблюдения после выписки составили 17,1 недели с интервалом от 12 недель до 1 года 4 месяцев.
Стандартные рекомендации при выписке включали в себя: наблюдение у врача поликлиники по месту жительства, исключение осевой нагрузки на конечность до 1 месяца с момента операции (высокоэнергетический оскольчатый характер повреждений у большинства пациента обуславливал статический вариант блокирования штифта), рентгенконтроль поврежденного сегмента конечности с последующим осмотром травматолога через 4,6,8,12 недель с момента операции, ЛФК для смежных суставов конечности, прием антикоагулянтов (прадакса 220 мг X 1 p/день) и эластическую компрессию нижних конечностей до полной активизации, но не менее 4 недель с момента операции. Сроки увеличения осевой нагрузки определялись индивидуально: обычно частичную нагрузку до 30% веса тела разрешали с 6 недели с момента операции, нагрузку до 70% массы тела – с 8- 10 недели, полную нагрузку – после 12 недель с момента операции.
У отслеженного контингента больных нами выполнено 18 операций динамизации штифта – 16 «плановых» в сроки 10-14 недель с момента остеосинтеза и 2 «поздние» динамизации – спустя 4 и 5,5 месяцев с момента операции. Из 18 динамизаций положительный результат (сращение перелома) наблюдался в 14 случаях (в том числе и у 2 пациентов с «поздней» динамизацией), отрицательный результат (отсутствие сращения) – у 4 пациентов с фрагментарными переломами бедра (отсутствие сращения наблюдалось по линии диафизарного перелома при срастании перелома на уровне верхней трети бедра). Этим пациентам в сроки 5,5 – 6,5 месяцев после первичного остеосинтеза выполнена «рединамизация» – перепроведение динамического винта в овальном отверстии с интраоперационной компрессией по штифту. Положительный эффект (сращение) достигнут у 3 пациентов.
Общие результаты лечения в отслеженной группе оценены нами как хорошие (сращение в срок, без укорочения, полное возвращение к повседневному и спортивному уровню активности) – у 110 пациентов (76,5%), удовлетворительные (замедленное сращение, сращение с незначительным укорочением, бытовой уровень активности) – у 31 (21,5%), неудовлетворительные (отсутствие сращения, ограничение повседневной активности) – у 3 пациентов (2%).
Рекомендации по кратности наблюдения соблюдали 120 человек (83%), не соблюдали – 24 (17%). Нарушения рекомендаций пациенты объясняли, как правило, территориальной удаленностью и затруднениями в транспортировке. Часть пациентов, наблюдаясь у участкового врача, не сочли необходимым наблюдение специалиста. Замедленная консолидация перелома наблюдалась у 16 человек с высокой приверженностью лечению и у 2 – в подгруппе с низким комплаенсом. Последним 2 пациентам была выполнена успешная «поздняя» динамизация.
Сроки увеличения осевой нагрузки соблюдали 89 человек (62%) из отслеженной группы. Не соблюдали сроки (начинали раннюю нагрузку) 55 человек (38%). В этой подгруппе нами зарегистрировано 12 случаев перелома статического винта («самодинамизация») без нарушения окончательной консолидации – поломанные винты не удаляли, осевую нагрузку расширяли до полной.
ЛФК для конечности регулярно выполняли 63 пациента (44%), не выполняли – 81 (56%). Нами не было замечено отрицательных последствий такого нарушения режима – случаи формирования значимых контрактур суставов отсутствовали в обеих подгруппах.
Следует отметить низкую приверженность к антитромботической терапии у пациентов после выписки: вышеуказанным рекомендациям следовали лишь 16% пациентов (23 человека) и не следовало подавляющее большинство больных (84%). К счастью, нами не зарегистрированы случаи тромбоза и тромбоэмболии в послеоперационном периоде в этих подгруппах.
Оценивая общий комплаенс пациентов, мы отметили, что полностью следовали рекомендациям лишь 14 человек из 144 (9,7%). 120 человек (86,1%) выполняли рекомендации частично, 6 человек (4,2%) не выполняли большую часть рекомендаций.
За исключением переломов винтов нами не было замечено статистически значимого увеличения частоты осложнений в подгруппе с низким комплаенсом. Также мы отметили отсутствие значимых последствий для подгруппы «нарушителей» – возникавшие у них осложнения не носили грозный характер, были устранимы и не влияли на окончательный результат лечения.
Таким образом, интрамедуллярный блокируемый остеосинтез бедра, как современный вид остеосинтеза, обладает рядом преимуществ, среди которых – требование к минимальному комплаенсу пациента, а также защита пациента от грозных осложнений при несоблюдении рекомендаций.
Комментирование и размещение ссылок запрещено.
Что такое динамизация перелома
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Проводят репозицию костных отломков. Выполняют фиксацию отломков штифтом. Через кожные разрезы в просверленные в кости отверстия в проекции проксимальных и дистальных отверстий штифта проводят блокирование штифта с помощью гомотрансплантатов из кортикального слоя кости. Способ обеспечивает исключение необходимости выполнения операции динамизации, снижение травматичности и послеоперационных осложнений.
Изобретение относится к области медицины, точнее травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения переломов большеберцовой кости.
Известен способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости, при котором проксимальный и дистальный ее отломки соединяют между собой металлическим штифтом, который вводится в костномозговой канал, а затем блокируется винтами. Винты проводятся через дополнительные кожные разрезы в отверстия, просверленные в кости в области проекций дистальных и проксимальных отверстий штифта (Методические рекомендации по неотложной травматологии: методические рекомендации. Москва, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, 2000, стр.166-175).
При замедленной консолидации перелома выполняют операцию динамизации. Она заключается в удалении статических блокирующих винтов, при этом создается динамическая компрессия костных отломков под действием дозированной нагрузки на конечность при ходьбе, что способствует консолидации перелома.
После клинического и рентгенологического срастания перелома выполняют операцию удаления фиксатора. Она заключается в последовательном удалении блокирующих винтов и штифта.
В случае перелома блокирующих винтов либо ограничиваются удалением их головок, либо удаляют сломанные хвостовики винтов, высверливая их из кости.
Однако существующий метод обладает некоторыми недостатками:
— в случае замедленной консолидации перелома для создания более плотного контакта между костными отломками необходимо выполнять операцию динамизации;
— в ряде случаев происходит перелом блокирующих винтов, что может привести к увеличению травматичности операции по удалению фиксатора;
— при удалении блокирующих винтов в костной ткани остаются отверстия, которые ослабляют кость, что может привести к ее повторному перелому в области винтовых отверстий. Эта опасность увеличивается при высверливании сломанных блокирующих винтов.
Задачами данного изобретения являются:
1) исключение необходимости выполнения операции динамизации;
2) снижение травматичности операции удаления фиксатора за счет исключения необходимости удаления блокирующих элементов конструкции для остеосинтеза.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения переломов большеберцовой кости, включающем репозицию костных отломков, фиксацию отломков штифтом и блокирование штифта с помощью приспособлений, проведенных через кожные разрезы в просверленные в кости отверстия в области проекций дистальных и проксимальных отверстий штифта, в качестве блокирующих приспособлений используют аллотрансплантат из кортикального слоя кости.
Способ осуществляют следующим образом.
Больного укладывают на ортопедическом столе на спине, при этом оперируемая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах под 90°. Путем тракции и ротации через спицу, проведенную через пяточную кость и закрепленную в скобе, осуществляют непрямую закрытую репозицию отломков. Проксимальнее бугристости большеберцовой кости производят продольный разрез кожи, собственную связку надколенника рассекают или оттягивают. Через метафиз большеберцовой кости вскрывают костномозговой канал.
Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) в костномозговой канал вводят металлический штифт, который затем вбивают молотком до уровня дистального метафиза.
Под контролем ЭОП производят проксимальное и дистальное блокирование штифта. Для этого по направителю через отдельные разрезы в проекции дистальных и проксимальных отверстий штифта рассверливают кость и в полученные отверстия вводят аллотрансплантаты из кортикальной кости, по два или три в проксимальные и в дистальные отверстия. Трансплантаты имеют круглое сечение, диаметр их соответствует диаметру отверстий в применяемых штифтах, длина соответствует толщине кости в месте их введения.
Таким образом достигается стабильная фиксация основных костных отломков.
Послеоперационная рана ушивается наглухо.
В случае замедленной консолидации перелома динамизация штифта выполняется путем дозированного увеличения нагрузки на конечность при ходьбе. При нагрузке происходит перелом блокирующих приспособлений, приводящий к «самодинамизации» штифта.
После клинического и рентгенологического срастания перелома выполняют операцию удаления фиксатора. Она заключается в удалении штифта. При этом происходит перелом оставшихся блокирующих приспособлений по линии контакта со штифтом (срезывание). К сроку удаления фиксатора происходит консолидация блокирующих приспособлений с большеберцовой костью в области отверстий в последней. Таким образом, разрушению подвергается только центральная часть блокирующих приспособлений.
Клинический пример 1
Больной П., 35 лет. Диагноз: закрытый поперечный перелом костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. Травма в результате ДТП.
При поступлении больного в НИИСП наложили скелетное вытяжение за пяточную кость.
Через 9 дней после травмы произвели операцию: закрытый интрамедуллярный остеосинтез левой большеберцовой кости штифтом с проксимальным и дистальным блокированием аллотрансплантатами. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, швы сняты в срок. Больного активизировали, обучили ходьбе с костылями с дозированной нагрузкой на оперированную ногу. Выписали из стационара на 19 сутки.
Через 11 недель после операции отмечались клинические и рентгенологические признаки срастания перелома.
Клинический пример 2
Больная М., 28 лет. Диагноз: закрытый винтообразный оскольчатый перелом костей правой голени в средней трети со смещением отломков. Травма в результате падения при катании на сноуборде.
При поступлении больной в НИИСП наложили скелетное вытяжение за пяточную кость.
Через 8 дней после травмы произвели операцию: закрытый интрамедуллярный остеосинтез левой большеберцовой кости штифтом с проксимальным и дистальным блокированием аллотрансплантатами. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, швы сняты в срок.
Через 7 недель после операции отмечались рентгенологические признаки замедленной консолидации перелома. Для создания дополнительной компрессии отломков была увеличена дозированная нагрузка на ногу. Произошла «самодинамизация» с разрушением дистальных блокирующих трансплантатов. Через 6 недель после динамизации отмечались клинические и рентгенологические признаки срастания перелома.
Положительный эффект от использования данного способа заключается в исключении необходимости госпитализации больного для выполнения операции динамизации в случае замедленной консолидации перелома. Также уменьшается травматичность операции удаления фиксатора за счет исключения необходимости удаления блокирующих винтов. Блокирующие приспособления из аллокости не удаляются, следовательно, после удаления фиксатора в кости не остается поперечных отверстий.
Способ лечения переломов большеберцовой кости, включающий репозицию костных отломков, фиксацию отломков штифтом и блокирование штифта с помощью приспособлений, проведенных через кожные разрезы в просверленные в кости отверстия в проекции проксимальных и дистальных отверстий штифта, отличающийся тем, что в качестве блокирующих приспособлений используют гомотрансплантат из кортикального слоя кости.
Динамизация в травматологии — Все про суставы
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Проводят репозицию костных отломков. Выполняют фиксацию отломков штифтом. Через кожные разрезы в просверленные в кости отверстия в проекции проксимальных и дистальных отверстий штифта проводят блокирование штифта с помощью гомотрансплантатов из кортикального слоя кости. Способ обеспечивает исключение необходимости выполнения операции динамизации, снижение травматичности и послеоперационных осложнений.
Изобретение относится к области медицины, точнее травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения переломов большеберцовой кости.
Известен способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости, при котором проксимальный и дистальный ее отломки соединяют между собой металлическим штифтом, который вводится в костномозговой канал, а затем блокируется винтами. Винты проводятся через дополнительные кожные разрезы в отверстия, просверленные в кости в области проекций дистальных и проксимальных отверстий штифта (Методические рекомендации по неотложной травматологии: методические рекомендации. Москва, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, 2000, стр.166-175).
При замедленной консолидации перелома выполняют операцию динамизации. Она заключается в удалении статических блокирующих винтов, при этом создается динамическая компрессия костных отломков под действием дозированной нагрузки на конечность при ходьбе, что способствует консолидации перелома.
После клинического и рентгенологического срастания перелома выполняют операцию удаления фиксатора. Она заключается в последовательном удалении блокирующих винтов и штифта.
В случае перелома блокирующих винтов либо ограничиваются удалением их головок, либо удаляют сломанные хвостовики винтов, высверливая их из кости.
Однако существующий метод обладает некоторыми недостатками:
— в случае замедленной консолидации перелома для создания более плотного контакта между костными отломками необходимо выполнять операцию динамизации;
— в ряде случаев происходит перелом блокирующих винтов, что может привести к увеличению травматичности операции по удалению фиксатора;
— при удалении блокирующих винтов в костной ткани остаются отверстия, которые ослабляют кость, что может привести к ее повторному перелому в области винтовых отверстий. Эта опасность увеличивается при высверливании сломанных блокирующих винтов.
Задачами данного изобретения являются:
1) исключение необходимости выполнения операции динамизации;
2) снижение травматичности операции удаления фиксатора за счет исключения необходимости удаления блокирующих элементов конструкции для остеосинтеза.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения переломов большеберцовой кости, включающем репозицию костных отломков, фиксацию отломков штифтом и блокирование штифта с помощью приспособлений, проведенных через кожные разрезы в просверленные в кости отверстия в области проекций дистальных и проксимальных отверстий штифта, в качестве блокирующих приспособлений используют аллотрансплантат из кортикального слоя кости.
Способ осуществляют следующим образом.
Больного укладывают на ортопедическом столе на спине, при этом оперируемая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах под 90°. Путем тракции и ротации через спицу, проведенную через пяточную кость и закрепленную в скобе, осуществляют непрямую закрытую репозицию отломков. Проксимальнее бугристости большеберцовой кости производят продольный разрез кожи, собственную связку надколенника рассекают или оттягивают. Через метафиз большеберцовой кости вскрывают костномозговой канал.
Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) в костномозговой канал вводят металлический штифт, который затем вбивают молотком до уровня дистального метафиза.
Под контролем ЭОП производят проксимальное и дистальное блокирование штифта. Для этого по направителю через отдельные разрезы в проекции дистальных и проксимальных отверстий штифта рассверливают кость и в полученные отверстия вводят аллотрансплантаты из кортикальной кости, по два или три в проксимальные и в дистальные отверстия. Трансплантаты имеют круглое сечение, диаметр их соответствует диаметру отверстий в применяемых штифтах, длина соответствует толщине кости в месте их введения.
Таким образом достигается стабильная фиксация основных костных отломков.
Послеоперационная рана ушивается наглухо.
В случае замедленной консолидации перелома динамизация штифта выполняется путем дозированного увеличения нагрузки на конечность при ходьбе. При нагрузке происходит перелом блокирующих приспособлений, приводящий к «самодинамизации» штифта.
После клинического и рентгенологического срастания перелома выполняют операцию удаления фиксатора. Она заключается в удалении штифта. При этом происходит перелом оставшихся блокирующих приспособлений по линии контакта со штифтом (срезывание). К сроку удаления фиксатора происходит консолидация блокирующих приспособлений с большеберцовой костью в области отверстий в последней. Таким образом, разрушению подвергается только центральная часть блокирующих приспособлений.
Клинический пример 1
Больной П., 35 лет. Диагноз: закрытый поперечный перелом костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. Травма в результате ДТП.
При поступлении больного в НИИСП наложили скелетное вытяжение за пяточную кость.
Через 9 дней после травмы произвели операцию: закрытый интрамедуллярный остеосинтез левой большеберцовой кости штифтом с проксимальным и дистальным блокированием аллотрансплантатами. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, швы сняты в срок. Больного активизировали, обучили ходьбе с костылями с дозированной нагрузкой на оперированную ногу. Выписали из стационара на 19 сутки.
Через 11 недель после операции отмечались клинические и рентгенологические признаки срастания перелома.
Клинический пример 2
Больная М., 28 лет. Диагноз: закрытый винтообразный оскольчатый перелом костей правой голени в средней трети со смещением отломков. Травма в результате падения при катании на сноуборде.
При поступлении больной в НИИСП наложили скелетное вытяжение за пяточную кость.
Через 8 дней после травмы произвели операцию: закрытый интрамедуллярный остеосинтез левой большеберцовой кости штифтом с проксимальным и дистальным блокированием аллотрансплантатами. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, швы сняты в срок.
Через 7 недель после операции отмечались рентгенологические признаки замедленной консолидации перелома. Для создания дополнительной компрессии отломков была увеличена дозированная нагрузка на ногу. Произошла «самодинамизация» с разрушением дистальных блокирующих трансплантатов. Через 6 недель после динамизации отмечались клинические и рентгенологические признаки срастания перелома.
Положительный эффект от использования данного способа заключается в исключении необходимости госпитализации больного для выполнения операции динамизации в случае замедленной консолидации перелома. Также уменьшается травматичность операции удаления фиксатора за счет исключения необходимости удаления блокирующих винтов. Блокирующие приспособления из аллокости не удаляются, следовательно, после удаления фиксатора в кости не остается поперечных отверстий.
Source: bankpatentov.ru
Читайте также
Внутрикостный остеосинтез (штифт), установка штифта
Внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез выполняется при помощи штифта, который вводится в травмированную кость. Такой метод используется для восстановления длинных трубчатых костей: бедра и голени, ключицы, плеча и предплечья.
Современные штифты изготавливаются из материалов, инертных по отношению к костной ткани. Это специальные сплавы, в составе которых присутствуют титан, никель, хром, кобальт. Они никак не воздействуют на ткани костей, их микрочастицы не поглощаются организмом. Поэтому во многих случаях можно не удалять имплантированный штифт после полного заживления перелома.
Виды внутрикостного остеосинтеза
Такой тип лечения переломов костей может выполняться разными способами:
- Открытый. Обеспечивается полный доступ к травмированной кости, после чего выполняется прямая репозиция и введение штифта в костномозговую полость.
- Закрытый. Репозиция костей выполняется без прямого доступа к месту травмы, после чего штифт устанавливается под рентгенотелевизионным контролем. Штифт вводится через отверстие в проксимальном или дистальном отломке.
- Полуоткрытый. Применяется в случаях, когда в месте перелома есть отломки, произошла интерпозиция мягких тканей. Непосредственно над местом перелома делается микроразрез для выполнения репозиции, а штифт вводится в кость вне этой области.
Метод проведения операции остеосинтеза подбирается строго индивидуально, в зависимости от характера травмы.
Особенности внутрикостного остеосинтеза
Существует множество видов штифтов для интрамедуллярного остеосинтеза. Для каждой кости применяются свои штифты, они могут быть предназначены как для введения на полную длину кости, так и для её части.
Также различаются и способы установки. В одних случаях штифт вводится в предварительно просверленный спинномозговой канал кости, диаметр которого на 1 мм меньше самого фиксирующего стержня. Тем самым происходит прочная установка его внутри кости.
В иных случаях, когда требуется более надёжная фиксация, штифт закрепляется винтами в верхней и нижней частях. Такой тип остеосинтеза называется блокирующим. Тем самым исключается вероятность движения отломков по вертикали и вокруг своей оси. Существует множество разновидностей блокирующих штифтов, которые позволяют обеспечивать полную блокировку различных частей, в том числе головки плечевой и шейки бедренной костей.
Основное преимущество внутрикостного остеосинтеза костей — это ускорение срастания, а также возможность давать ранние нагрузки на конечность. Уже через несколько дней при отсутствии осложнений пациенту разрешается начинать нагружать травмированный сегмент конечности.
При грамотном выполнении операции, а также соблюдении рекомендаций после остеосинтеза не возникает никаких осложнений. Результат — кость срастается полностью, восстанавливается функциональность.
Любые вопросы по внутрикостному остеосинтезу вы можете задать по телефону +7 (905) 640-64-27 или в сообщении, отправив его из раздела Контакты.
Динамизация при переломах
Книга “Совершенствование методов лечения больных ортопедотравма-тологического профиля (под ред. В.Д. Сикилинда, 2014г.)”
Ставропольский государственный медицинский университет
Комплаенс (приверженность лечению) – понятие, применимое не только к больным терапевтического профиля, но и к пациентам, перенесшим оперативное лечение после травм опорно-двигательного аппарата. Добровольное следование предписанному режиму лечения особенно актуально после интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза, использование которого позволяет производить раннюю мобилизацию пациента, сокращает сроки пребывания в стационаре и, таким образом, возлагает на самого пациента ответственность за реабилитацию на большем протяжении восстановительного периода.
Нами предпринята попытка оценить общий комплаенс у пациентов после иыполненного интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости, а также выяснить, насколько точное следование рекомендациям влияет на окончательный результат лечения.
Материалом послужили пациенты отделения сочетанной травмы МБУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя, которым выполнялся интрамедуллярный блокируемый остеосинтез бедра по поводу высокоэнергетических переломов, полученных в результате ДТП, кататравм или других экстремальных воздействий.
За три года работы (2011-2013) нами было прооперировано 180 пациентов, из которых удалось отследить 144 случая (80%) с оценкой результатов лечения, приверженности рекомендациям, фиксацией послеоперационных осложнений. Средние сроки наблюдения пациентов в стационаре составили 16,7 дня с интервалом от 5 до 27 суток. Средние сроки наблюдения после выписки составили 17,1 недели с интервалом от 12 недель до 1 года 4 месяцев.
Стандартные рекомендации при выписке включали в себя: наблюдение у врача поликлиники по месту жительства, исключение осевой нагрузки на конечность до 1 месяца с момента операции (высокоэнергетический оскольчатый характер повреждений у большинства пациента обуславливал статический вариант блокирования штифта), рентгенконтроль поврежденного сегмента конечности с последующим осмотром травматолога через 4,6,8,12 недель с момента операции, ЛФК для смежных суставов конечности, прием антикоагулянтов (прадакса 220 мг X 1 p/день) и эластическую компрессию нижних конечностей до полной активизации, но не менее 4 недель с момента операции. Сроки увеличения осевой нагрузки определялись индивидуально: обычно частичную нагрузку до 30% веса тела разрешали с 6 недели с момента операции, нагрузку до 70% массы тела – с 8- 10 недели, полную нагрузку – после 12 недель с момента операции.
У отслеженного контингента больных нами выполнено 18 операций динамизации штифта – 16 «плановых» в сроки 10-14 недель с момента остеосинтеза и 2 «поздние» динамизации – спустя 4 и 5,5 месяцев с момента операции. Из 18 динамизаций положительный результат (сращение перелома) наблюдался в 14 случаях (в том числе и у 2 пациентов с «поздней» динамизацией), отрицательный результат (отсутствие сращения) – у 4 пациентов с фрагментарными переломами бедра (отсутствие сращения наблюдалось по линии диафизарного перелома при срастании перелома на уровне верхней трети бедра). Этим пациентам в сроки 5,5 – 6,5 месяцев после первичного остеосинтеза выполнена «рединамизация» – перепроведение динамического винта в овальном отверстии с интраоперационной компрессией по штифту. Положительный эффект (сращение) достигнут у 3 пациентов.
Общие результаты лечения в отслеженной группе оценены нами как хорошие (сращение в срок, без укорочения, полное возвращение к повседневному и спортивному уровню активности) – у 110 пациентов (76,5%), удовлетворительные (замедленное сращение, сращение с незначительным укорочением, бытовой уровень активности) – у 31 (21,5%), неудовлетворительные (отсутствие сращения, ограничение повседневной активности) – у 3 пациентов (2%).
Рекомендации по кратности наблюдения соблюдали 120 человек (83%), не соблюдали – 24 (17%). Нарушения рекомендаций пациенты объясняли, как правило, территориальной удаленностью и затруднениями в транспортировке. Часть пациентов, наблюдаясь у участкового врача, не сочли необходимым наблюдение специалиста. Замедленная консолидация перелома наблюдалась у 16 человек с высокой приверженностью лечению и у 2 – в подгруппе с низким комплаенсом. Последним 2 пациентам была выполнена успешная «поздняя» динамизация.
Сроки увеличения осевой нагрузки соблюдали 89 человек (62%) из отслеженной группы. Не соблюдали сроки (начинали раннюю нагрузку) 55 человек (38%). В этой подгруппе нами зарегистрировано 12 случаев перелома статического винта («самодинамизация») без нарушения окончательной консолидации – поломанные винты не удаляли, осевую нагрузку расширяли до полной.
ЛФК для конечности регулярно выполняли 63 пациента (44%), не выполняли – 81 (56%). Нами не было замечено отрицательных последствий такого нарушения режима – случаи формирования значимых контрактур суставов отсутствовали в обеих подгруппах.
Следует отметить низкую приверженность к антитромботической терапии у пациентов после выписки: вышеуказанным рекомендациям следовали лишь 16% пациентов (23 человека) и не следовало подавляющее большинство больных (84%). К счастью, нами не зарегистрированы случаи тромбоза и тромбоэмболии в послеоперационном периоде в этих подгруппах.
Оценивая общий комплаенс пациентов, мы отметили, что полностью следовали рекомендациям лишь 14 человек из 144 (9,7%). 120 человек (86,1%) выполняли рекомендации частично, 6 человек (4,2%) не выполняли большую часть рекомендаций.
За исключением переломов винтов нами не было замечено статистически значимого увеличения частоты осложнений в подгруппе с низким комплаенсом. Также мы отметили отсутствие значимых последствий для подгруппы «нарушителей» – возникавшие у них осложнения не носили грозный характер, были устранимы и не влияли на окончательный результат лечения.
Таким образом, интрамедуллярный блокируемый остеосинтез бедра, как современный вид остеосинтеза, обладает рядом преимуществ, среди которых – требование к минимальному комплаенсу пациента, а также защита пациента от грозных осложнений при несоблюдении рекомендаций.
Комментирование и размещение ссылок запрещено.
Телескопические аппараты внешней фиксации (АВФ) в лечении и реабилитации больных
Положительные результаты экспериментальных и медицинских испытаний телескопических аппаратов внешней фиксации (АВФ) позволили использовать их для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза у 238 больных с переломами длинных костей. Анализ частоты переломов с учетом возраста и пола выявил их преобладание у пострадавших в возрастной группе 31-40 лет - 32,8%. Лица в возрасте 21-30 составили 27,7%, а 41-50 лет - 22,7%. Частота переломов у мужчин в 8,2 раза превышала показатели у лиц женского пола (Девятов, 1990). Ведущими явились автодорожные (36,9%) и производственные травмы (35,3%). В их числе 88,2% составляли пострадавшие мужского пола. В первые сутки с момента получения травмы в стационары поступило 88,2% пострадавших.
Изучение распределения больных в зависимости от вида, локализации и характера переломов показало, что пациенты с открытыми переломами преобладали над пациентами с закрытыми типами (55,5 и 44,5% соответственно). При этом наиболее часто наблюдались повреждения голени - 70,6% и бедра - 20,2%, реже предплечья - 5,0% и плеча - 4,2%. Обращало внимание превалирование в 1,25 раза открытых переломов голени над закрытыми. Такая же тенденция сохранялась в случаях переломов костей плеча. В то же время соотношение больных с открытыми и закрытыми переломами бедра оказывалось одинаковым, а для предплечья, напротив, наблюдалась обратная зависимость. С учетом характера травмы преимущественно имели место сложные многооскольчатые (67,5%), простые поперечные (14,2%) и множественные (8,1%) переломы. Реже были простые косые и спиральные (6,2%), а также сочетанные (3,9%) повреждения. Характерным являлось и существенное преобладание переломов диафизарных и дистальных сегментов нижних и верхних конечностей по сравнению с проксимальными.
Полное сопоставление костных отломков при наложении телескопического аппарата внешней фиксации достигалось в 37,0% случаев. В их числе 26,9% пациентов с переломами костей голени, 4,2% -бедра, и 2,5% - предплечья. Смещение отломков не более 2-3 мм имело место в 37,8%, преимущественно при переломах костей голени (27,7%) и бедра (7,7%), тогда как смещение концов отломков не более 3/4 поперечника диафиза наблюдалось в 25,2%. Это были в основном пострадавшие с переломами костей голени (15,9%) и бедра (8,4%).
Аппаратная иммобилизация телескопическими аппаратами внешней фиксации в среднем составляла 60,9 суток при закрытых и 68,1 суток - при открытых переломах.
Клинические наблюдения показали, что функционирование телескопических аппаратов внешней фиксации возможно изменением внутреннего размера одинаковых составляющих путем их смещения к центру от крайнего положения на два и более отверстия в соответствии с разработанным алгоритмом монтажа. Благодаря конструктивным особенностям системы возможна сборка аппаратов как с уменьшением размера опорных элементов на основе одинаковых угловых планок с учетом конфигурации сегментов конечности, так и АВФ повышенной жесткости с учетом конкретного случая патологии с применением двухрядных угловых планок с незамкнутым контуром с переходом на замкнутые опорные элементы из однорядных угловых рамок, без нарушения принципа сносности и концентричности составляющих. Такая возможность компоновки с созданием замкнутых и незамкнутых контуров при наложении телескопических аппаратов внешней фиксации на поврежденные сегменты позволяет применять микрохирургическую технику в случаях необходимости восстановления сосудисто-нервных стволов и проводить другие хирургические вмешательства, что ограничено при использовании аппаратов Илизарова (Абдрахманов, 1983). Достоинство телескопических аппаратов внешней фиксации состоит в возможности соединения соседних опорных элементов с любыми другими размерами составляющих без компенсационных планок. Эти качества существенно расширяют функциональные возможности системы, не снижая жесткостных характеристик. Сама геометрия сборки таких аппаратов позволяет осуществить монтаж элементов конструкции в сверхжестком режиме для переломов 3-4-го типов и в эластическом - 1-2-го типов, а также переходить с одного режима на другой с сохранением учета топографо-анатомических особенностей поврежденных сегментов и типов переломов.
Практическая ценность любого аппарата внешней фиксации состоит в диапазоне управления перемещения костей при операции чрескостного остеосинтеза и устранения смещений отломков (Илизаров и др., 1974; Аболина, Морозов, 1987; Корж и др., 1987).
Разработанный нами алгоритм сборки телескопических аппаратов внешней фиксации позволяет проводить монтаж опорных элементов разного диаметра в оптимальном режиме по контуру конечности без предварительной подгонки и подборки составных частей аппарата соосно с концентрическим уменьшением диаметра опорного элемента, что невозможно при компоновке аппарата Илизарова (Аболина и др., 1993). Необходимо отметить, что в телескопических аппаратах внешней фиксации управление ими достигается как путем перемещения спиц, стержней относительно опорных элементов, так и опорных элементов с закрепленными на них спицами и стержнями относительно друг друга. Ценными свойствами в данной системе являются конструктивные особенности аппаратов, которые позволяют проводить постепенное, дозированное и одномоментное перемещение костей и их фрагментов.
Обращают внимание и возможности устранения угловых смещений костей телескопическими аппаратами внешней фиксации. Они различаются технически в зависимости от величины смещения. Так, коррекция смещений по оси до 10° проводится натяжением проведенных вблизи вершины деформации спиц с упорными площадками, тогда как при угле деформации более 20-30° используют прием поворота вокруг шарнира на уровне вершины деформации. Характерно и то, что дополнительный элемент в данной системе - шарнирное устройство («птичка») - позволяет рассчитывать ось углового перемещения и эффективно устранять угол (углы) отломков костей.
Телескопические аппараты внешней фиксации также положительно зарекомендовали себя при проведении ротационных перемещений, которые осуществляются переносом точек закрепления спиц на опорных элементах по кругу в одном направлении с их натяжением.
Технологические возможности перемещения фрагментов кости по ширине, репозиции при диафизарных, внутрисуставных и застарелых переломах, ложных суставов как телескопических аппаратов внешней фиксации, так и аппаратов Илизарова примерно одинаковы.
Несомненный интерес представляли сроки фиксации переломов длинных костей с использованием телескопических аппаратов внешней фиксации в зависимости от смещения костных отломков. Так, у больных с травмой плечевой кости со смещением фрагментов до 2/4 диаметра и сложными многооскольчатыми переломами средние сроки равнялись 78 суткам, простыми косыми и спиральными - 68,4, а сочетанными повреждениями - 150 дней. В случае сложных многооскольчатых переломов и смещений костей до репозиции на 1 /4 диаметра они составляли 70, а 4/4-86 суток. При оставшемся смещении на толщину коркового слоя у больных со сложными многооскольчатыми переломами они равнялись 90 дням. В случаях переломов костей предплечья и смещении до 2/4 диаметра средние сроки фиксации при простых поперечных переломах были 60 суток, а сложных многооскольчатых - 69. При последних формах и смещении до 4/4 диаметра они возрастали до 90 дней. У пациентов с переломами бедренной кости сложного многооскольчатого характера и смещении отломков на 2/4 диаметра средние сроки составили 72,5 дня, а до 4/4 - 80 суток. В случаях простых косых и спиральных переломов они нарастали параллельно увеличению смещения костей с 58,2 до 72,5 суток. Аналогичная тенденция прослеживалась и при сочетанных повреждениях: средние сроки у них при смещении отломков на 2/4 диаметра со 120 дней возрастали до 150,7 при сдвиге на 4/4. Такая же тенденция роста среднего времени фиксации отломков костей голени сохранялась по мере увеличения смещения до репозиции. Если при расхождении концов отломков на 1 /4 диаметра средние сроки крепления равнялись при поперечных переломах 58,2 суток, простых косых и спиральных - 65,4, сложных многооскольчатых - 85,5, то при смещении до их репозиции до 4/4 - они увеличивались соответственно до 90,5, 77,2 и 103 дней. Такая же тенденция сохранялась при изучении сроков фиксации в случаях сохранения смещений кости после репозиции.
Снятие аппарата внешней фиксации проводилось при отсутствии патологической подвижности после ослабления винтов и гаек опорных элементов при предварительной оценке клинических и рентгенологических данных. Эндостальная костная мозоль в костномозговом канале регистрировалась в 72,2% случаях.
Незначительная периостальная реакция у концов костных отломков составляла 27,7%. Относительное преобладание частоты реакции на дистальных и проксимальных концах чаще наблюдалось при сложных многооскольчатых, множественных и простых поперечных переломах, чем при переломах другого характера. Полноценная консолидация имела место у 79,8% пациентов. Недостаточное сращение отмечалось в 20,2%, преимущественно у больных с переломами костей голени сложного многооскольчатого характера.
Нами проводился анализ осложнений у больных при наложении телескопических аппаратов внешней фиксации в динамике. Характерно, что общие осложнения - болевой и гипертензионный синдромы, сепсис, септические состояния и жировая эмболия - не имели места. Местные и поздние осложнения обусловлены нарушением центрации отломков опорных элементов, правил введения спиц и недостаточной обработкой их концов. У одного больного развился локальный остеомиелит, а обострение хронического остеомиелита было отмечено у 4,2% пациентов.
В 14,3% случаев осложнения наблюдались в результате неправильного применения аппаратов в процессе лечения и нарушения техники их наложения при переломах бедренной кости (6,7%), костей голени (7,6%) и нарушения проведения компрессии и дистракции. В их числе: рефрактура бедренной (2) и большеберцовой (1) костей, а также смещение отломков по ширине (2) при переломах бедренной и большеберцовых костей (5) вследствие грубого нарушения пострадавшими больничного режима: контрактуры суставов при переломах бедренной (3) и большеберцовой (2) костей. Осложнений после снятия аппаратов отмечено не было.
Аналогичные осложнения при наложении аппаратов Илизарова отмечал А.П. Барабаш с соавт. (1993), М.М. Тайлашев с соавт., (1995). В основном осложнения имели место у больных со сложными многооскольчатыми переломами костей голени и бедра.
Длительность аппаратной иммобилизации телескопическими АВФ составила в среднем 60,9 дней при закрытых и 68,1 -при открытых переломах: при повреждении костей бедра 62,5 (закрытых) и 68 (открытых), голени - 70,5 и 80,4 суток, а костей плеча в 1,2-1,4 раза меньше, соответственно. Тогда как средние сроки лечения больных при применении аппаратов Илизарова были: при переломах бедра - 132, голени - 126, плеча - 74, предплечья - 92 дня (Тейтельбаум, 1990). С нарастанием тяжести повреждения мягких тканей средние сроки наложения АВФ продлевались на 2-16 суток.
Конечные исходы лечения наблюдаемых больных зависели от ряда факторов: временного вида, характера и локализации переломов, степени смещения отломков до и после репозиции, тяжести повреждения кожных покровов и подлежащих образований, времени сращения переломов и снятия аппаратов, тактики лечения и реабилитации больных. Анализ качества сопоставления отломков выявил полное сопоставление в 36,9% случаев, смещение не более 2-3 мм в 37,8% и не более 3/4 поперечника диафиза в 25,2%. Преимущественно они наблюдались при переломах костей бедра и голени.
Важным критерием оценки результатов лечения больных с переломами длинных костей является восстановление полного объема движений в конечности. Анализ клинического материала показал, что в случаях открытых переломов плечевой кости полное восстановление объема движений в плечевом суставе достигалось через 3 месяца, а в локтевом - через 4. У больных с повреждением костей предплечья восстановление функции лучезапястных суставов наступало при закрытых переломах спустя 2, а при открытых - 2,5 месяца.
В случаях закрытых переломов бедра полный объем движений в тазобедренном суставе наступал через 5,3 месяца, тогда как функция коленных суставов восстанавливалась через 4,2 месяца при закрытых и 5,3 при открытых формах.
У больных с закрытыми переломами голени достаточный объем движения в голеностопном суставе в среднем достигался через 4,6 месяца, а с открытыми - через 4,8.
В целом результаты лечения больных с переломами длинных костей при проведении чрескостного остеосинтеза с использованием телескопических аппаратов внешней фиксации выглядели следующим образом: хорошие в 84,1, удовлетворительные в 14,3 и неудовлетворительные в 1,7% случаев.
Последние два случая объяснялись последствиями перенесенного полиомиелита.
Таким образом, результаты клинического применения телескопических аппаратов внешней фиксации свидетельствуют, что они соответствуют конструктивно-техническим и биомеханическим принципам, заложенным в современных системах внешней фиксации, а по ряду позиций и превосходят. Из числа выявленных в процессе практической эксплуатации достоинств телескопических АВФ можно выделить следующие:
- простота в сборке;
- легкость комплектов, выполненных из титана;
- несложность проведения остеосинтеза;
- многоцелевое назначение;
- возможность копирования конфигурации конечности с обеспечением кинематики их движений;
- возможность собирать любую замкнутую опору внешней фиксации при чрескостном остеосинтезе и изменять ее при необходимости в процессе лечения;
- возможность обеспечивать жесткость фиксации во внешней опоре на 17% выше по сравнению с классическим аппаратом Илизарова;
- использовать комбинацию спиц, стержней и шарнирных устройств.
Благоприятные исходы лечения и реабилитации больных с переломами длинных костей обусловливались адекватным сопоставлением отломков костей при использовании телескопических АВФ, что позволило проводить демонтаж и снятие аппаратов в приемлемые сроки и максимально уменьшить повторное их наложение (лишь в 8,4% случаев).
Средняя продолжительность лечения данных больных в предоперационном периоде, в стационаре с аппаратом внешней фиксации была не выше, чем при использовании аппаратов Илизарова.
Восстановление движений в полном объеме суставов верхних конечностей достигалось к 4, а нижних - к 5,3 месяцам. Сроки наложения АВФ зависели от характера, локализации перелома, степени смещения отломков до и после репозиции, а также тяжести повреждения кожи, мышц, сухожилий, сосудов и нервов. В 67,3% случаев пострадавшие возвращались к трудовой деятельности (как при открытых, так и закрытых переломах длинных костей) спустя 5 месяцев после травмы. В целом положительные результаты лечения имели место в 98,3%, что обусловливало снятие АВФ в приемлемые сроки и позволило восстанавливать движение в полном объеме. Предлагаемый нами телескопический принцип монтажа аппарата внешней фиксации, включая и аппараты Илизарова, с использованием соосности и концентричности опорных элементов достоин использования в практике травматологии и ортопедии. Многообразие вариантов данных аппаратов позволяет определить эффективные пути лечения наиболее сложных категорий больных.
А.В. Карпов, В.П. Шахов
Системы внешней фиксации и регуляторные механизмы оптимальной биомеханики
Опубликовал Константин Моканов
Динамика развития инструментов для сухого травления в производстве полупроводников Triz Journal
Редактор | 02 декабря 2005 г.
Автор: Гордон Кэмерон
Реферат
Инженерные системы следуют признанным тенденциям развития; основные параметры системы будут развиваться под влиянием конкурентной потребности в увеличении стоимости. В этой статье представлен обзор тенденции и под-тенденций возрастающей динамизации.Эволюция инструментов сухого травления, используемых при изготовлении полупроводниковых устройств, подробно обсуждается как тенденция динамики поля.
Введение
Все инженерные системы со временем становятся все более идеальными. Инженерные системы развиваются, чтобы повысить идеальность в соответствии с законом идеальности: Идеальность = Ценность = ΣF / ΣC = функциональность / стоимость. По сути, система становится более живучей, если мы получаем больше, а платим меньше. Идеальная система - это когда стоимость равна нулю или функциональность бесконечна (бесконечно функциональная система невозможна).
Инженерные системы развиваются таким образом, что основные параметры следуют S-образным кривым в направлении увеличения идеальности. Этот «Закон возрастающей идеальности» - вот что движет инженерной системой по S-образной кривой. Системы продвигаются вверх по S-образной кривой, потому что они должны стать более эффективными, чтобы выжить на конкурентном рынке.
S-образные кривые
Тенденции развития инженерных систем
Возникновение и внедрение инноваций не случайны, а следуют определенным эволюционным паттернам, обусловленным этим законом идеальности.Анализ исторических закономерностей эволюции выявил ряд тенденций и субтрендов, которые определяют эволюцию инженерных систем. Эти тенденции развития инженерных систем (TESE) суммированы в иерархическом порядке (рис. 2).
Признанные тенденции могут использоваться для прогнозирования возможных путей эволюции систем и предоставления возможных решений для решения проблем или улучшения системы.
Мы обсудим тенденцию увеличения динамизации с примерами четырех под-тенденций с наглядными примерами, включая конкретный пример эволюции инструментов сухого травления, используемых в производстве полупроводниковых устройств, как тенденции увеличения динамизации поля
Тенденции возрастающей динамизации
Определение: По мере развития инженерной системы она и ее компоненты становятся более динамичными (где динамика - это способность изменять параметры во времени).
Существует четыре под-тренда: 1. Разработка Dynamizaton с двумя собственными под-трендами. 1.1 Динамизация субстанции 1.2 Динамика поля, 2. Динамизация состава, 3. Динамика внутренней структуры,
4. Динамизация функций.
1. Тенденции увеличения динамизации дизайна
1.1 Динамизация вещества 1.2 Динамизация поля
• Монолитная система Постоянное поле
• Система со смещенными параметрами Градиентное поле
• Система с одним шарниром Переменное поле
• Многосоединенная система Импульсное поле
• Резонансное поле упругой системы
• Поле помех порошковой системы (включая
• Стоячие и бегущие волны жидкой системы)
• Газовая система
• Полевая система
Системы развиваются в соответствии с трендом вещества, от монолита к полю, а поля развиваются от постоянного к градиенту, переменному, импульсные, резонансные и интерференционные.
1.1 Динамика субстанции
Примеры тенденции увеличения динамики субстанции.
1.2 Динамизация поля
• Постоянное поле
• Градиентное поле
• Переменное поле
• Импульсное поле
• Резонансное поле
• Интерференционное поле (включая стоячие и бегущие волны)
Пример динамизации поля: эволюция технологических систем травления в полупроводниках Изготовление устройств.
следуют тенденции увеличения динамики поля. Системы сухого травления эволюционировали от влажного травления (без поля) до плазменного травления (постоянное радиочастотное поле), реактивного ионного травления (градиент), магнитно-усиленного реактивного ионного травления (переменное) до электронного циклотронного резонанса (резонанс).
Тенденция динамики поля предсказывает следующий этап эволюции систем сухого травления, используемых для крупносерийного производства, как создаваемых помех. Системы, в которых ионы возбуждаются интерференционными полями, чтобы улучшить контроль процесса травления при уменьшении критических размеров.С этим прогнозом мы можем продолжить разработку такого инструмента, используя стандартную методологию ТРИЗ.
A. Мокрое травление (без поля)
• Обычно 25 или 50 пластин протравливаются в соответствующей химической ванне в течение фиксированного времени. Травление изотропное.
B. Плазменное травление: конфигурация плоского диода / плазменного режима (постоянное поле)
Кремниевые пластины покрываются фоторезистом. Плазма создается между двумя плоскими электродами за счет приложения высокочастотного (радиочастотного) напряжения.Плазма ионизирует соответствующий газ или газы, которые вступают в реакцию с тонкой пленкой на пластине, чтобы удалить материал, не замаскированный фоторезистом. Позже фоторезист удаляют, и пленка с рисунком формируется как часть полупроводникового устройства.
Травильный аппарат с плоским диодом (равная площадь поверхности электрода) производит изотропное травление (без направленности / контроля бокового травления).
Конфигурация реактивного ионного травления (RIE) (поле градиента)
Направленное / анизотропное травление используется для улучшения контроля профиля (размеров) боковых стенок протравленных элементов.Это достигается за счет создания постоянного смещения (градиента) в результате асимметрии площади поверхности электрода (пластина на меньшем электроде). Смещение постоянного тока - это падение потенциала между плазмой и пластиной, которое ускоряет ионы по направлению к пластине, вызывая направленное травление.
RIE также требует блокирующего конденсатора (для обеспечения нулевого тока в сети) и асимметрии размеров электродов в ВЧ плазме, чтобы вызвать смещение постоянного тока (градиент).
Из-за смещения постоянного тока, когда положительные ионы достигают края плазмы над электродом, они ускоряются по направлению к нему и ударяются о поверхность, в результате чего скорость вертикального травления становится больше, чем скорость бокового травления -> достигается направленное травление.
Конфигурация инструмента (конфигурация электродов), тип источника питания (ВЧ / СВЧ), газы, давление и т. Д. Определяют энергию, при которой ионы ударяют по пластине, и степень ионизации, они определяют способность травителей контролировать направление и скорость травления.
Если блокирующий конденсатор отсутствует, при высоком электронном токе (-ve есть низкий ионный ток + ve). Блокирующий конденсатор требует, чтобы сетевой ток отсутствовал, и поэтому приложенное напряжение должно иметь отрицательное смещение по отношению к плазме.
При увеличении ВЧ-мощности увеличивается размах ВЧ-напряжения (Vpp). При более высоком Vpp также увеличивается смещение постоянного тока (Vdc). Более высокая мощность RF -> более высокое смещение постоянного тока, ионы, извлеченные из плазмы по направлению к вафельному электроду, более энергичны
RIE имеет электрод меньшего размера (расположение пластины), который смещен к плазме отрицательно. Ионы, ускоренные от плазмы к пластине, обеспечивают направленное травление за счет постоянного электрического поля смещения (ГРАДИЕНТ).
Плазменный режим не генерирует самосмещения, изотропное травление, ионы ускоряются только через плазменный потенциал, обычно 10–30 В (постоянный ток) над землей, чего недостаточно.
Отношение постоянного смещения к площади электрода к площади электрода (получено эмпирическим путем).
Смещение постоянного тока изменяется обратно пропорционально отношению площади катода к земле. Когда площадь межфланцевого электрода уменьшается, смещение постоянного тока увеличивается.
C. Конфигурация магнитно-усиленного RIE (MERIE) (переменное поле)
Направленное / анизотропное травление достигается за счет асимметрии площади поверхности электрода (пластина на меньшем электроде), как RIE. Вращающееся магнитное поле добавляется через внешние катушки, которые переключаются (колеблются) между N и S или физически вращают постоянные магниты.
Электроны, генерируемые радиочастотным полем, вращаются вокруг силовых линий магнитного поля, это увеличивает длину пути электрона, что увеличивает вероятность столкновения с молекулой газа, что приводит к более плотной (ионизационной) плазме. Таким образом, скорость травления может быть увеличена без дополнительной ВЧ-мощности по сравнению со стандартной конфигурацией RIE.
D. Электронный циклотронный резонанс (ЭЦР) (используется для управления малой геометрией с высоким соотношением сторон изображения: Травление кремниевой канавки, травление поликремниевого затвора)
• Магнетрон генерирует микроволновый вход на 2.45 ГГц.
• Электроны вращаются вертикально по спирали вдоль силовых линий магнитного поля.
• Напряженность магнитного поля 875 Гаусс -> куполообразный контур.
• ВЧ источник питания, используемый для создания смещения постоянного тока независимо от ионизации плазмы.
Извлекает ионы путем регулирования мощности ВЧ
• Низкое давление -> большая длина свободного пробега. Электроны перемещаются достаточно далеко, чтобы получить достаточно энергии, чтобы столкнуться с молекулами газа и вызвать ионизацию.
• Гелиевое охлаждение обратной стороны, используемое для контроля температуры пластины.
Плотная ионизация происходит, когда магнитное поле и электромагнитная волна (микроволновая печь) взаимодействуют с заряженными частицами (электроном) в газе в частично откачанной камере. Когда выполняются определенные условия (Wc = qB / m), частота микроволн соответствует заряду / массе (электрону) x напряженности магнитного поля, возникает резонанс, и входная мощность эффективно передается электрону.
Электроны движутся по спирали вдоль силовой линии магнитного поля (большее расстояние при более низком давлении). Из-за увеличенного пройденного расстояния (спираль vs.прямо в РИЭ) энергия, набираемая электронами, выше, происходит большая ионизация. Это позволяет достичь практических скоростей травления при низких давлениях.
В точке, где плотность магнитного потока удовлетворяет условию резонанса B = m / q, электроны вращаются по спирали вокруг силовых линий с угловой частотой, равной электрическому полю микроволнового излучения. Эти электроны непрерывно ускоряются микроволновым колебанием, потому что они меняют направление синхронно с переменным электрическим полем.(Резонанс-> эффективная передача энергии) ЭЦР эффективно забирает энергию из микроволнового источника в плазму. Это создает плотную плазму, богатую ионами.
ECR частота электрического поля W = Wc в резонансе, это происходит при W = qB / m, и происходит максимальное поглощение энергии электрического поля. На частоте 2,45 ГГц для электрона резонанс произойдет при 875 Гаусс.
E. Помехи
Тенденция динамизации поля предсказывает помехи как следующий источник ионизации для систем Etch, которые будут использоваться в HVM Semiconductor Fabrication, для улучшения контроля профиля по мере уменьшения размеров устройства и увеличения соотношения сторон функций.Стандартные инструменты решения проблем ТРИЗ могут быть использованы для разработки следующего шага в эволюции.
2. Динамизация композиции (меньше похоже на тенденцию, больше похоже на группу)
Состав системы становится динамичным, примеры:
• Система в виде набора пластин
• Дизайн кисти
• Система нефиксированных штифтов или шарики
• Spongy System
3. Динамизация внутренней структуры (Динамизация структуры на микроуровне).
Внутренняя структура системы становится более динамичной.
• Почти всегда используются умные материалы, например сплав с памятью формы или биметаллическая пластина.
4. Динамизация функций
Система развивает больше функций.
• Монофункциональный становится Poly Functional
Выводы
Возрастающая динамизация - это эволюционная тенденция усиления контроля. Динамизация имеет тенденцию развиваться определенным образом (тенденции / под-тенденции) с течением времени. По мере развития инженерной системы она и ее компоненты становятся более динамичными (динамический означает способность изменять параметры во времени).
Конструкции, как правило, эволюционируют от жестких к шарнирным, многосуставным и гибким в полевых условиях. Поля меняются от постоянных к переменным, резонансным и т. Д. Композиция может динамически превращаться в пластинчатую щеткообразную или губчатую, внутренняя структура становится линейной / нелинейной, одноуровневой / многоуровневой, а монофункциональные системы развиваются в многофункциональные.
Практически любая жесткая или статическая система станет динамической, управляемой Законом возрастающей Идеальности.
Examination of the Trends of Engineering System Evolution может использоваться для прогнозирования будущего развития инженерной системы или компонента.
Системы сухого травления, используемые в производстве полупроводниковых приборов, следуют тенденции увеличения динамизации поля. Тенденция полевой динамики предсказывает, что следующим этапом эволюции систем сухого травления, используемых для крупносерийного производства, станет ионизация, вызванная помехами. Системы, в которых ионы возбуждаются интерференционными полями, что позволяет улучшить контроль процесса травления по мере уменьшения критических размеров и увеличения соотношения сторон элементов. С этим прогнозом мы можем продолжить разработку такого инструмента, используя стандартную методологию ТРИЗ.
Знание тенденций эволюции может использоваться как концептуальный метод для выработки решений проблем; он может предложить, как улучшить взаимодействие или систему, рассматривая динамизацию как изобретательский принцип и как будущую стадию эволюции.
Благодарности.
Я благодарен Алексу Любомирскому и Сергею Иковенко из GEN3 Partners Inc. за использование некоторых их материалов в качестве иллюстративных примеров и, в частности, за Рис. 2, который иллюстрирует иерархическую структуру общих тенденций развития инженерных систем.
Об авторе
Гордон Кэмерон (Gordon Cameron) - штатный инженер-технолог Intel Corp., штат Аризона, отвечает за поиск и устранение неисправностей. Он имеет более чем 20-летний опыт работы в полупроводниковой промышленности в области проектирования и разработки процессов травления. Он опубликовал несколько статей о сухом травлении и устранении дефектов, является выпускником факультета физики Университета Глазго, Шотландия, и изучал ТРИЗ в рамках профессионального обучения GEN3 Partners Inc.
Гаечный ключ для диссекции для внешней фиксации
Гаечный ключ для диссекции для внешней фиксации
| Применение |
| -Множественный выбор достигается за счет свободных комбинаций, подходящих для верхних конечностей, нижних конечностей и бедренной кости |
| Основные клинические показания для наружной фиксации система |
| - Открытый фрагмент II степени или III степени |
| - Зараженный несращение |
| - Коррекция выравнивания оси тела и недостаточной длины тела |
| - Быстрая фиксация I-ступени травм мягких тканей и переломов пациентов с множественной травмой |
| - Фиксация закрытого перелома с серьезным повреждением мягких тканей (отслоение мягких тканей, ожог, кожное заболевание |
| - Серьезные переломы позвоночника и переломы соседних суставов |
| 9000 2 - Серьезное повреждение мягких тканей и повреждение связок - временное шунтирование и фиксация сустава |
| - Частичное повреждение склеромы таза и частичный перелом у детей |
| - Артродез и остеотомия |
| - Бесплатные комбинации обеспечивают различные решения для разных случаев |
| - Неизлучающий стержень из углеродного волокна позволяет врачу удобно наблюдать за уменьшением трещин |
| - Зажим пружинного типа прост в использовании и усиливает фиксация |
Конфигурация
| Комплект системы внешней фиксации для диссекции IV, включающий: | |
| - Соединение стержня и стержня φ8 | стержень муфта φ8 * φ8 |
| - Муфта штифт-стойка φ8 | |
| - Стержень из углеродного волокна φ8 * 200 φ8 * 280 φ8 * 300 | |
| - Прямая стойка φ8 * 65 | |
| - Угловая стойка 30 ° φ8 * 80 | |
| - Изогнутый стержень S / M / L | |
| - Одношаговый штифт φ5 * 180 φ5 * 150 φ5 * 120 | |
| Следующие инструменты: | |
| - Ручная дрель φ8 | |
| - Съемный диск с накатанной головкой | |
| - Т-образный ключ 13
| 900 - гаечный ключ |
| - Стабилизирующий / редукционный ключ | |
| - Ключ для добавления усилия | |
| - Направляющая Scanz φ4 φ5 | |
| - 9129
| |
| - Чемодан для хранения (L) |
Сопутствующие товары
Выставка
aa
Сертификат
0003 0003 .Распиновка разъема
Mini-SATA (mSATA) @ pinoutguide.com
Mini-SATA (сокращенно mSATA), который отличается от разъема micro SATA, был анонсирован в 2009 году.
Внешний вид разъема похож на интерфейс мини-карты PCI Express, но не является электрически совместимым; для сигналов данных требуется подключение к хост-контроллеру SATA, а не к хост-контроллеру PCI Express.
| Штифт Число |
Штифт Название |
Описание |
|---|---|---|
| 1 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 2 | 3V3 | +3.3В |
| 3 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 4 | GND | Земля |
| 5 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 6 | 1V5 | Нет подключения |
| 7 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 8 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 9 | GND | Земля |
| 10 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 11 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 12 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 13 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 14 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 15 | GND | Земля |
| 16 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 17 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 18 | GND | Земля |
| 19 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 20 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 21 | GND | Земля |
| 22 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 23 | + B | Пара дифференциальных сигналов + B и -B |
| 24 | 3V3 | +3.3В |
| 25 | -B | Пара дифференциальных сигналов + B и -B |
| 26 | GND | Земля |
| 27 | GND | Земля |
| 28 | 1V5 | Нет подключения |
| 29 | GND | Земля |
| 30 | TWI | Двухпроводной интерфейс |
| 31 | -A | Пара дифференциальных сигналов + A и -A |
| 32 | TWI | Двухпроводной интерфейс |
| 33 | + А | Пара дифференциальных сигналов + A и -A |
| 34 | GND | Земля |
| 35 | GND | Земля |
| 36 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 37 | GND | Земля |
| 38 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 39 | 3V3 | +3.3В |
| 40 | GND | Земля |
| 41 | 3V3 | + 3,3 В |
| 42 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 43 | NC | Нет подключения |
| 44 | Devslp | Спящий режим устройства |
| 45 | Дополнительно | Нет подключения |
| 46 | Зарезервировано | Нет подключения |
| 47 | Дополнительно | Нет подключения |
| 48 | 1V5 | Нет подключения |
| 49 | DA / DSS | Светодиод активности диска |
| 50 | GND | Земля |
| 51 | Присутствие | Обнаружение присутствия |
| 52 | 3V3 | +3.3В |
.
динамизация - это ... Что такое динамизация?
Динамизация - Динамика, [гр. ? мощность. См. {Динамический}.] (Гомеоп.) Акт высвобождения динамических сил лекарства, например, путем встряхивания бутылки, содержащей его. [1913 Webster]… Международный коллаборативный словарь английского языка
Динамизация - В информатике динамизация - это процесс преобразования статической структуры данных в динамическую. Хотя статические структуры данных могут обеспечивать очень хорошую функциональность и быстрые запросы, их полезность ограничена из-за их неспособности… Wikipedia
динамизация - существительное Гипотетическое повышение лечебной эффективности путем разбавления и растирания… Викисловарь
динамизация - dy · na · mi · za · ция… Английские слоги
динамизация - ˌdīnəmə̇ˈzāshən, ˌmīˈz существительное: действие или пример динамизации… Полезный английский словарь
динамизировать - динамизация, n./ duy neuh muyz /, в.т., динамизированный, динамизующий. сделать более активным, продуктивным или тому подобное; активизировать: попытка активизировать местную экономику. Кроме того, особенно. Брит., Динамизм. [1880 85; DYNAM (IC) + IZE] * * *… Универсал
Органон исцеляющего искусства - (Organon der rationellen Heilkunde) Самуэля Ганемана, 1810, заложил основы всей теории и методов классической гомеопатии [[http://www.hompath.net/homeopathy/organon of исцеление art.php Органон исцеляющего искусства].Работа была…… Википедия
Гомеопатия - Гомеопатия: придумано на немецком языке от греческого hómoios ὅμοιος like + páthos πάθος страдания Oxford English Dictionary… Wikipedia
динамизация - [dinamizasjɔ̃] n. f. • 1955 г .; англ. динамизация → динамизатор 1 ♦ Фарм. Действие по повышению эффективности лечения в процессе гомеопатической подготовки: разбавление, растирание. 2 ♦ (v. 1960) Action de Dynamiser (2o).…… Универсальная энциклопедия
Структура данных - В информатике структура данных - это особый способ хранения и организации данных в компьютере, чтобы их можно было эффективно использовать. [1] [2] Различные типы структур данных подходят для разных типов приложений, а некоторые очень… Wikipedia
Список терминов, относящихся к алгоритмам и структурам данных - [http://www.nist.gov/dads/ Словарь алгоритмов и структур данных NIST] является справочным изданием, поддерживаемым U.С. Национальный институт стандартов и технологий. Он определяет большое количество терминов, относящихся к алгоритмам и данным…… Wikipedia