Дистальная резекция en bloc поджелудочной железы и общей печеночной артерии
Введение
Поджелудочная железа (ПЖ) — это глубоко расположенная в организме человека анатомическая структура, выделить которую крайне сложно хирургически: верхушка хвоста ПЖ находится в труднодоступном анатомическом участке — воротах селезенки, а головка органа располагается позади желудка и поперечной ободочной кишки. До начала прошлого столетия о физиологии этого органа было известно крайне мало. Реальные успехи в хирургии ПЖ были достигнуты только в XX столетии на основании сведений, полученных из других разделов медицины: физиологии, радиологии, анестезиологии и ведения периоперационного периода.
Первоначально операции на ПЖ выполняли на хвосте этого органа и только затем хирурги перешли к более сложным операциям типа панкреатодуоденальной резекции. Одна из первых левосторонних резекций ПЖ была описана Trendelenburg в 1882 г. У больного с помощью дистальной панкреатэктомии и спленэктомии была удалена саркома ПЖ.
К сожалению, оперированный больной не выжил [6]. В 1889 г. X. Ruggi [28] успешно резецировал аденокарциному хвоста ПЖ, а годом позднее E. Briggs [5] удалил опухоль с благоприятным исходом. Другие ранние дистальные панкреатэктомии выполняли Malthe в 1894 г., E. Tricomi в 1897 г. и H. Franke в 1901 г. [6, 9, 33].
В настоящее время основным хирургическим заболеванием ПЖ является рак. Прогноз при этом заболевании остается неизменным в течение последних двух десятилетий [23]. Хирургические вмешательства при раке ПЖ, включающие панкреато-дуоденальную резекцию, дистальную панкреатэктомию и/или тотальную панкреатэктомию, остаются операциями выбора. Полное (радикальное) удаление первичного опухолевого узла позволяет надеяться на благоприятные результаты при условии выполнения операции на ранней стадии опухолевого процесса [27]. Однако не все больные имеют раннюю стадию заболевания [21], тем самым в большинстве наблюдений снижается вероятность излечения путем выполнения стандартных резекций ПЖ.
Несмотря на новые и весьма обнадеживающие успехи химиотерапии, а также общую тенденцию к более агрессивной хирургии (обширные резекции), отдаленные результаты при раке (аденокарциноме) ПЖ остаются плохими [10]. Две наиболее распространенные формы сосудистой инвазии опухолями дистального отдела ПЖ — это вовлечение в опухолевый процесс чревного ствола и общей печеночной артерии. До недавнего времени подобная ситуация считалась абсолютным противопоказанием к резекции ПЖ. В 1953 г. L. Appleby [3] предложил резекцию en bloc чревного ствола с дистальной резекцией ПЖ и тотальной гастрэктомией в лечении местно-распространенного рака желудка. Эта операция была впервые адаптирована к резекции опухолей тела и хвоста ПЖ в 1976 г. Nimura [15]. В 1991 г.
S. Hishinuma выполнил две дистальные панкреатэктомии с резекцией чревного ствола и сохранением желудка, получившие название «модифицированная операция Appleby» [10, 13].
В данной статье мы описали клиническое наблюдение модифицированной операции Appleby при распространенном дистальном раке ПЖ с вовлечением в опухолевый процесс кровеносных сосудов.
До сих пор, по данным центральной печати, этот тип операции никогда не описывался в российской литературе, а такое описание важно для хирургов, встречающихся с распространенным раком ПЖ.
Цель исследования — описание первого в практике российской хирургии опыта применения модифицированной операции Appleby для лечения распространенного дистального рака ПЖ с вовлечением артериальных сосудов.
Материал и методы
За последние 10 лет мы имеем персональный опыт выполнения 15-20 дистальных резекций в год. К сожалению, в 2011 и 2012 гг. модифицированная операция Appleby была выполнена 2 нашим больным (обе были успешными). Приводим клиническое наблюдение.
Предоперационная оценка
Больной 45 лет с диагнозом рака тела ПЖ после неоадъювантной химиотерапии гемцитабином был направлен на хирургическое лечение. Была выполнена КТ брюшной полости и выявлена распространенная опухоль ПЖ, высказано также подозрение на метастазы в печень (1-2 узла).
Полный онкоскрининг не выявил наличия распространенного процесса (прорастание в соседние органы) и отдаленных метастазов в легких, костях. Лабораторные показатели были в пределах нормы, за исключением повышенных уровней СА 19-9 и СА 125. Подробная оценка последовательных срезов брюшной полости при КТ, выполненной перед операцией в динамике, показала уменьшение в размере опухоли после проведенной химиотерапии, однако вовлечение чревного ствола в опухолевый процесс сохранялось.
Интраоперационная оценка
Операционная техника
Первым этапом операции было выделение общей печеночной артерии и гастродуоденальной артерии до макроскопического уровня распространения опухоли. Согласно методикам, описанным в литературных источниках, в ходе мобилизации чревного ствола неоднократно проверяли пульсацию собственной печеночной артерии для достоверного подтверждения адекватности коллатерального кровотока через ветви верхней брыжеечной артерии [11, 20, 30, 34].
Однако при временном пережатии общей печеночной артерии пульсация собственной печеночной артерии становилась заметно слабее, указывая, что коллатеральный кровоток через ветви a. pancreaticoduodenalis
Следующим этапом было выполнение мобилизации en bloc дистальных отделов ПЖ и селезенки, окруженных «сосудистой петлей» (без пересечения каких-либо сосудистых структур). Данная методика позволяет осуществить полный доступ к чревному стволу и корню верхней брыжеечной артерии. После полного контроля над всем сосудистым руслом ПЖ была пересечена справа от воротной вены. Селезеночная вена и левая желудочная артерия были пересечены.
Удаляемый хирургический комплекс на этом этапе оставался фиксированным к чревному стволу и общей печеночной артерии, их пересечение позволяет сразу удалить препарат. Эта методика позволяет максимально долго поддерживать печеночный артериальный кровоток.
Удаление макропрепарата
Чревный ствол был пересечен и завершена резекция en bloc опухоли ПЖ, селезенки и чревного ствола, после чего был удален хирургический комплекс. Дренаж 19F (Ethicon. Inc) был установлен в левые отделы брюшной полости.
Общая схема операции и отдельные ее этапы представлены на рис. 1 и 2.Рисунок 1. Схема модифицированной операции Appleby. а — пунктирной линией указаны границы резекции в ходе операции. Стрелки указывают направления удаления органокомплекса. Пунктирная линия в виде круга — участок резекции сосудов: K — почка; VC — нижняя полая вена; АО — аорта; S — селезенка; ad — надпочечник; g — нервное сплетение; р — поджелудочная железа; pv — воротная вена; SA — селезеночная артерия; CHA — общая печеночная артерия; GDA — a.
gastroduodenalis.Рисунок 1. Схема модифицированной операции Appleby. б — двойными полосами обозначены границы резекции в ходе операции. Стрелки указывают направления коллатерального кровотока после выполнения операции: PPD — a. pancreatoduodenalis posterior; APD — a. pancreatoduodenalis anterior; GEA — a. gastroepiploica anterior; GDA — a. gastroduodenalis; SMA — a. mesenterica superior; Tumor — собственно опухоль ПЖ; CA — чревный ствол; SA — селезеночная артерия; CHA — общая печеночная артерия; LGA — левая желудочная артерия; PHA — собственная печеночная артерия.Рисунок 2. Интраоперационная фотография. Пересечение общей печеночной артерии.
Результаты и обсуждение
Трансфузию крови не проводили, послеоперационный период протекал без особенностей. Больной был выписан на 12-й день после операции. Дренаж из брюшной полости был удален на 3-й день после операции. Выполнена послеоперационная КТ, при которой подтверждено нормальное функционирование печени и ее удовлетворительное кровоснабжение
3).Рисунок 3. Компьютерные томограммы с сосудистым контрастированием после модифицированной операции Appleby. а — поперечный срез. Стрелкой указана культя собственной печеночной артерии, наполнение которой осуществляется через коллатерали верхней брыжеечной артерии.Рисунок 3. Компьютерные томограммы с сосудистым контрастированием после модифицированной операции Appleby. б — 3D -реконструкция. Стрелкой указана культя собственной печеночной артерии, наполнение которой идет через коллатерали верхней брыжеечной артерии. Больной был в удовлетворительном состоянии и без клинической симптоматики в течение 6 мес после операции.Методика дистальной резекции ПЖ была разработана W. Mayo [22] в 1913 г. Крайне интимное вхождение селезеночных артерии и вены в ткань тела ПЖ делает мобилизацию блоком селезенки и хвоста ПЖ довольно безопасной опцией, при этом перевязка селезеночной артерии и вены осуществляется около их отхождения и впадения соответственно. Несмотря на то что селезенка часто при выполнении дистальной резекции железы по поводу доброкачественного заболевания может быть сохранена, с точки зрения онкологической радикальности, сохранение селезеночной артерии опасно в случае резекции ПЖ по поводу рака, поэтому спленэктомия является рутинной операцией при дистальной панкреатэктомии (как было описано в методике по Mayo и во всех последующих вариантах данной операции), при которой селезеночную артерию пересекают и перевязывают на раннем этапе операции.
При возможной резектабельности опухоли (данная ситуация окончательно может быть определена только в ходе собственно операции — после мобилизации ПЖ) тонкоигольная аспирационная биопсия не рекомендуется в предоперационном периоде, так как это сопровождается потенциальным риском метастазирования по ходу пункционного канала [19].
Доступ в брюшную полость осуществляют через срединный разрез. Возможен и билатеральный субкостальный доступ, который в ряде медицинских центров считают предпочтительным. Далее выполняют тщательную ревизию всех органов и тканей брюшной полости для выявления диссеминации опухолевого процесса (метастазов). Желудочно-толстокишечную связку рассекают между зажимами. Все визуализируемые селезеночно-толстокишечные спайки тщательно рассекают (обычно без риска кровотечения). При этом правую a. gastroepiploica сохраняют, так как она обеспечивает кровоснабжение сальника.
Короткие желудочные сосуды пересекают. После полного раскрытия малого сальника можно достоверно определить края ПЖ. Очень важно в случае, когда не было обнаружено распространения опухоли в других, ранее обследованных отделах брюшной полости, выявить метастатические участки на дорсальной серозной поверхности желудка или других перитонеальных поверхностях малого сальника. Другая зона, которую нужно тщательно оценить, — это связка Трейтца, так как опухоли тела ПЖ могут вовлекать в процесс 4-ю порцию двенадцатиперстной кишки. Следует помнить, что вовлечение лимфатических узлов в патологический процесс часто обнаруживается даже при маленьких размерах раковой опухоли ПЖ [4], поэтому обязательна диссекция лимфатических узлов вокруг чревной артерии.
Следующим этапом операции является определение вероятной инвазии сосудов опухолью, которая может привести к отмене дальнейших этапов операции и выполнению резекции ПЖ. Интраоперационное УЗИ помогает определить взаимоотношение между опухолью и сосудами; если вовлечение сосудов подтверждено, резекцию не следует выполнять.
Эта оценка начинается с определения взаимоотношения между опухолью и чревным стволом и его ветвями. Вовлечение лимфатических узлов вокруг чревного ствола не является противопоказанием к резекции (подтверждено также, что вовлечение чревного ствола или общей печеночной артерии на самом деле не снижает вероятность выживаемости в отдаленном периоде) [4, 26]. Далее выделяют воротную вену над и под железой, после чего освобождают дорсальную часть ПЖ. Чтобы снизить риск кровотечения, швы накладывают справа и слева от воротной вены через верхний и нижний края ПЖ, включая 1 см собственно ткани ПЖ, и туго затягивают. ПЖ пересекают над воротной веной с помощью ножа, диатермокоагуляции или степлера, а культю пересеченной железы дополнительно сверху ушивают. Если есть сомнения в радикализме резекции ПЖ, производят срочное гистологическое исследование ткани края культи. Мобилизацию каудальной поверхности тела ПЖ от забрюшинных отделов осуществляют для определения взаимоотношения между опухолью и верхней брыжеечной артерией.
Селезеночную артерию пересекают максимально близко к чревному стволу, а селезеночную вену — сразу перед слиянием с нижней брыжеечной веной. Если позволяет радикальность операции или если место впадения селезеночной вены находится далеко справа, выполняют лигирование селезеночной и верхней брыжеечной вен. Обычно нижняя брыжеечная вена может быть сохранена, но в случае необходимости возможно ее пересечение без риска дополнительных осложнений.
После этого отводят вверх отсеченную культю тела или хвоста ПЖ с использованием зажимов или наложенных швов. Железу приблизительно с 1 см ретроперитонеальной клетчатки (толщина удаляемой ткани) одномоментно удаляют вместе с селезеночной артерией и селезеночной веной из панкреатического ложа. Все мелкие сосуды по ходу удаления блока тканей перевязывают. Если дальнейшая латеральная диссекция сложна технически, селезенку вывихивают в операционную рану и дистальную часть хвоста ПЖ максимально иссекают из панкреатического ложа. В случае, если не выполнялась предоперационная ЭРХПГ, «нежную» проверку проксимального отдела протока ПЖ (в культе железы) осуществляют с помощью пуговчатого зонда для подтверждения его проходимости.
По нашему мнению, обработка культи ПЖ по-прежнему остается неразрешенной полностью проблемой. Рутинное дренирование по Ру петлей тощей кишки одни хирурги рекомендуют [7, 18], другие нет [1, 32]. Укрытие панкреатической культи механическим швом приемлемо [1, 2, 7, 8, 17, 25, 31, 32] (но, по нашему опыту, нежелательно, поскольку вызывает раздавливание значительной части ткани ПЖ по ходу наложения механического шва), как, впрочем, и стандартное ушивание [29], но превосходства ни той, ни другой методики не доказано. Так как панкреатикоеюностомия по Ру увеличивает продолжительность операции, но при этом реально не решает проблему несостоятельности культи (подтекания панкреатического сока) [25], она должна считаться операцией резерва для больных с расширенным протоком или стриктурой в головке ПЖ. Закрытое дренирование рутинно осуществляют около укрытого конца ПЖ (раневой поверхности ПЖ), а дренаж не удаляют до тех пор, пока больной не сможет по крайней мере пить достаточно для того, чтобы стимулировать экзокринную секрецию.
Убедительные данные, подтверждающие необходимость выполнения обширной лимфаденэктомии из забрюшинной клетчатки в случае аденокарциномы тела или хвоста ПЖ, отсутствуют, поэтому данный вопрос остается нерешенным. Однако значительное число регионарных лимфоузлов будет всегда включаться в макропрепарат в ходе диссекции чревного ствола и спленэктомии.
К настоящему времени уже имеются сообщения об отдаленных результатах модифицированной операции Appleby, выполненной по поводу распространенного дистального рака ПЖ с вовлечением чревного ствола [12, 24, 35]. По отдаленным результатам было установлено, что эта операция эффективна при болях в брюшной полости и пояснице при прорастании чревных нервных ганглиев опухолями ПЖ [34]. Кроме того, в ряде исследований было отмечено, что при резекциях в объеме R0 существенно более высокая выживаемость больных, чем отмечено, после паллиативной химиотерапии. Показатели выживаемости и послеоперационных осложнений практически полностью соответствовали таковым при стандартных дистальных резекциях ПЖ [12, 14].
Анатомическим обоснованием выполнения данной операции является наличие коллатерального кровообращения между верхней брыжеечной артерией и органами гепато-панкреато-билиарной системы при неповрежденной панкреатикодуоденальной аркаде. Начиная с первоначальной работы Appleby, главная проблема при подобной операции — обязательное сохранение печеночного артериального кровотока. Хотя некоторые авторы считают, что артериальный кровоток через собственную артерию печени не важен для функционирования органа и артерия может быть свободно пересечена в случае, когда воротная вена не затронута опухолью, тем не менее печеночное артериальное кровоснабжение нужно рассматривать как важный источник кислорода для печеночного метаболизма [12].
В данном наблюдении коллатеральный кровоток через ветви а. pancreaticoduodenalis гарантировал достаточное артериальное кровоснабжение печени.
Таким образом, к настоящему времени дано достоверное обоснование выполнения расширенной резекции ПЖ при ее дистальном раке с вовлечением крупных сосудистых структур.
Модифицированная операция Appleby может быть успешно выполнена, при онкологических заболеваниях она обладает явными преимуществами по сравнению со стандартными паллиативными операциями и обеспечивает уменьшение выраженности болевого синдрома. Обязательным условием является ее выполнение только хорошо подобранным больным в специализированных центрах и хирургами, имеющими значительный опыт операции на поджелудочной железе. Крайне важно сохранение печеночного артериального кровотока во избежание печеночных осложнений, таких как некроз печени, абсцедирование печени, некроз желчного пузыря, острый холецистит и др. [15, 16].
Диабетическая полиневропатия Medical On Group Иркутск
Диабетическая полиневропатия (ДПНП) расшифровывается достаточно просто: «поли» — много, «невро» — нерв, «патия» – страдание, болезнь.
Это патологический процесс, который затрагивает периферическую (все волокна: чувствительные, двигательные и вегетативные волокна) отдельных нервов, сплетений и центральную нервную систему (головной и спинной мозг).
К сожаленью, для многих людей с СД симптомы ДПНП могут быть первыми проявлениями диабета в 8%. Несмотря на значительную распространенность ДПН жалобы отмечаются только у 30-50% пациентов. Бессимптомно протекает у 80-90% пациентов.
В зависимости от типа поражения волокон разделяют клинические формы диабетической полиневропатии.
Хроническая дистальная симметричная сенсомоторная ПНП наиболее частая форма ДПНП.
Поражает сенсорные ( чувствительные), в меньшей степени двигательные и часто сопровождающаяся вегетативной невропатией. Этот тип невропатии, как правило, отражает длительность и тяжесть гипергликемии и зависит от продолжительности диабета и эффективности проводимой антидиабетической терапии. Как правило начинается исподволь, иногда асимметрично и медленно прогрессирует, со временем всегда становясь симметричной. У больных с СД 1 типа проявления невропатии наиболее быстро нарастают в первые 2-3 года заболевания, после чего скорость прогрессирования заболевания может снижаться.
Про СД 2 типа тенденция к прогрессированию проявляется в течение всего заболевания. Сенсорные нарушения доминируют ощущение боли, онемения, ощущения холода, покалывания, жжения, которые возникают спонтанно или при прикосновении.
Боль может быть жгучей, режущей, рвущей, пронизывающей, реже тупой. Часто она отмечается в покое и усиливается в ночное время, нарушая сон. Кожа становится крайне болезненной. В типичных случаях больной не может выносить даже прикосновения шерстяного одеяла, а затем иногда и обычного постельного белья. Пациентам необходимо вставать ночью прохаживаться или погрузить ноги в холодную воду. Теплая вода провоцирует болевой синдром. Нарушение сна, возникновение депрессии, тревоги приводит к снижению качества жизни. Нарушения начинаются снизу вверх, больше выражены в ногах. Нарушение равновесия, которая усиливается в отсутствие зрительного контакта. Двигательные нарушения, как правило, выражены минимально или умеренно и часто ограничивается легкой слабостью и атрофией мышц стопы.
Больной не может вставать на пятки, нарушение ходьбы. В последующем может присоединиться умеренная слабость собственных мышц кисти. Деформация ногтей, суставов. Возможно грозное осложнение диабетическая стопа. В мире каждые 30 секунд производится одна ампутация по поводу диабетической стопы.
Острая сенсорная ПНП
Если боль началась на фоне быстрой нормализации уровня глюкозы, контроль над гипергликемией (повышение сахара) следует ослабить, при старте инсулинотерпаии, либо на фоне резкого снижения веса. Это связано с тем, что происходит снижение питание нервов. Интенсивная жгучая, сверлящая боль преимущественно в нижних конечностях в ночное время, при ходьбе уменьшается. Чаще всего развивается у мужчин с длительно протекающим, но не распознанным или плохо контролируемым СД. Полное восстановление после стабилизации уровня сахара в крови считается правилом, но происходит в течение 6-24 месяцев.
Вегетативная ПНП
Выявляется более чем у половины больных с различными вариантами диабетической ПНП.
Это резкие колебания артериального давления в положение стоя, лежа, увеличение пульса в покое, диарея, запоры, нарушение мочеиспускания, импотенция, нарушение потовыдельтельной функции. Эта форма ДПНП приводит к безболевому ИМ (инфаркт миакарда), аритмии, внезапная смерть.
Диабетическая радикулопатия.
Чаще вовлекаются грудные, поясничные, крестцовые и реже шейные корешки. Сопровождаются боль. И нарушение чувствительности в соответсвующей зоне иннервации. Например: боли жгучего характера, чаще по передней поверхности бедра, поясницы. Далее развивается парез и атрофия мышц.
Краниальная невропатия поражение черепно-мозговых нервов (лицевой, слуховестиулярный, глазодвигательный, зрительный). Перекос лица, снижение слуха, нарушение зрения, диабетическая катаракта, болезненные ощущения над и за глазным яблоком.
Диабетическая энцефалопатия — диффузное поражение головного мозга на фоне нарушения углеводного отмена и дисметаболических изменений. Клинические симптомы многообразны.
У пожилых людей чаще регистрируют смешанную энцефалопатию, которая развивается не только на фоне метаболических нарушений, но и в результате развития атеросклероза сосудов головного мозга, инсульта, артериальной гипертензии. Снижение концентрации внимания, ухудшение память, замедленное мышление, депрессия, тревога, общая слабость, головные боли чаще сжимающего характера и различной локализации постоянные или периодические.
Учитывая актуальность проблемы, неврологи руководствуются в своей работе правилом: проводить активный поиск СД у всех больных, обратившихся по поводу невропатии и имеющих факторы риска СД – возраст старше 40 лет, избыточную массу тела, признаки метаболического синдрома. Диспансерное наблюдение неврологом пациентов с выставленным СД.
Поскольку гипергликемия – основной фактор развития ДПНП, нормализация уровня сахара в крови – основное условие стабилизации и регресса проявлений ДПНП, а так же её профилактика.
Важное значение имеют так же поддержание адекватного уровня физической активности, нормализации веса, а также коррекция артериальной гипертензии и повышенного уровня липидов в крови.
Следует подчеркнуть важность низкокалорийной диеты с частым приемом небольших порций пищи в течение дня, т.к. эпизоды гипогликемии ( снижение сахара) могут усугубить повреждение нервных волокон.
В целом следует отметить, что нормализация контроля глюкозы- это единственный метод предупреждения ДПНП, но к сожаленью она не решает всех проблем, связанных с этим осложнением, таким образом сохраняется потребность в лекарственных средствах, воздействующих на различные звенья причины возникновения ДПНП. Было предложено много различных средств, однако широкое распространение получили препараты производных тиамина и тиоктовой кислоты и витамины гр. В., сосудистые препараты.
Врач-невролог Медикал Он Груп — Иркутск, Большедворская Екатерина Николаевна
Дистальное определение и значение — Merriam-Webster
отдаленный ˈdi-stᵊl
1
анатомия : расположены вдали от точки прикрепления или начала или центральной точки, особенно тела
сравните проксимальные
дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей
2
стоматология : относящийся к зубу или представляющий собой поверхность зуба, которая находится рядом с зубом позади него или наиболее удалена от середины передней части челюсти
сравнить мезиальное направление 2
дистально
ди-стл-ē
наречие
Примеры предложений
Недавние примеры в Интернете
Чувство жуткости, вероятно, является формой инстинкта, защищающего нас от ближайших, а не дистальный , источники опасности.
— IEEE Spectrum , 12 июня 2012 г.
Город был завален пеплом, лахарами и дистальным концом пирокластических потоков (см. вверху слева и внизу), что сделало город почти непригодным для жизни, особенно если учесть потенциальные будущие опасности для города, расположенного так близко к Чайтену.
— Эрик Клеметти, Discover Magazine , 6 мая 2011 г.
Это медицинское явление специально называется дистальный отдел отрыв двуглавой мышцы бедра.
— Dallas News , 26 августа 2022 г.
Наши результаты показали, что как локальная, так и дистальная акупунктура улучшили функцию срединного нерва на запястье.
— Виталий Нападов, Discover Magazine , 6 октября 2017 г.
Это необычное оволосение было симметрично распределено на разгибательных поверхностях проксимальных отделов предплечий и дистальный отдел рукава.
—Серьезная наука, Discover Magazine , 8 января 2014 г.
При этом заболевании ближайшие к туловищу мышцы — мышцы бедра и плеча — будут слабее дистальных мышц стоп и кистей.
— New York Times , 26 мая 2022 г.
Ученые извлекли часть дистального суставного хряща из правой бедренной кости этого образца, декальцинировали его и использовали различные микроскопические и химические методы для его анализа.
— Дэвид Брессан, 9 лет.0031 Forbes , 24 сентября 2021 г.
Место перелома определяет то, во что он вовлечен — диафиз бедренной кости делится на трети: дистальная , средняя и проксимальная.
— Клэр Гиллеспи, Health.com , 22 февраля 2021 г.
Узнать больше
Эти примеры программно скомпилированы из различных онлайн-источников, чтобы проиллюстрировать текущее использование слова «дистальный».
Любые мнения, выраженные в примерах, не отражают точку зрения Merriam-Webster или ее редакторов. Отправьте нам отзыв об этих примерах.
История слов
Этимология
dist ant + -al
Первое известное использование
1803, в значении, определенном в смысле 1
Путешественник во времени
Первое известное использование дистального было в 1803 году
Посмотреть другие слова того же года презирать
дистальный
дистальный извитой каналец
Посмотреть другие записи поблизости
Процитировать эту запись «Дистальный».
Словарь Merriam-Webster.com , Merriam-Webster, https://www.merriam-webster.com/dictionary/distal. По состоянию на 30 апреля 2023 г.Ссылка на копию
Медицинское определение
дистальный
прилагательное
отдаленный ˈdis-tᵊl
1
: расположенный вдали от точки присоединения или происхождения или центральной точки: как
а
: расположен вдали от центра корпуса
дистальный конец кости
сравните проксимальное направление 1a
б
: расположены вдали от мезиальной плоскости тела
сравнить мезиальное направление 2
с
: из, относящаяся к или являющаяся поверхностью зуба, которая находится рядом со следующим зубом, считая от середины передней части верхней или нижней челюсти, или которая обращена к задней части рта в случае последний зуб с каждой стороны
сравните мезиальный смысл 3, проксимальный смысл 1b
2
: физический или социальный, а не сенсорный
сравните проксимальный смысл 2
дистально
-ē
наречие
Больше от Merriam-Webster на
дистальныйBritannica English: Перевод дистальный для говорящих на арабском языке
Подпишитесь на крупнейший словарь Америки и получите тысячи других определений и расширенный поиск без рекламы!
Merriam-Webster без сокращений
Можете ли вы решить 4 слова сразу?
Можете ли вы решить 4 слова сразу?
синекура
См.
Определения и примеры »
Получайте ежедневно по электронной почте Слово дня!
Дистальное определение и значение | Dictionary.com.
[рас-тл]
/ ˈdɪs tl /
См. слово, которое чаще всего путают с мезиальным
Сохранить это слово!
Показывает уровень сложности слова.
прилагательное
расположенный вдали от точки происхождения или прикрепления, как конечность или кость; терминал. Сравните проксимальный.
Стоматология. направлен в сторону от сагиттальной плоскости или срединной линии лица, вдоль зубной дуги. Сравните буккальный (по определению 3), мезиальный (по определению 2).
СРАВНЕНИЕ ЗНАЧЕНИЙ
Нажмите для параллельного сравнения значений. Используйте функцию сравнения слов, чтобы узнать разницу между похожими и часто путаемыми словами.
ВИКТОРИНА
МОЖЕТЕ ЛИ ВЫ ОТВЕЧАТЬ НА ЭТИ ОБЫЧНЫЕ ГРАММАТИЧЕСКИЕ СПОРЫ?
Есть грамматические дебаты, которые никогда не умирают; и те, которые выделены в вопросах этой викторины, наверняка снова всех разозлят.
Знаете ли вы, как отвечать на вопросы, которые вызывают самые ожесточенные споры по грамматике?
Вопрос 1 из 7
Какое предложение верно?
Происхождение дистального отдела
Впервые отмечено в 1800–10 гг.; dist(ant) + -al 1
ДРУГИЕ СЛОВА ОТ distal
distal·ly, наречиеСлова рядом distal
distad, distaff, distaffer, distaff side, distain, distal, Distance, дистанционное обучение, дистанция попурри, модуль дистанции, дистанция гонки
Dictionary.com Unabridged На основе Random House Unabridged Dictionary, © Random House, Inc., 2023 г.
Как использовать дистальную часть в предложении
Дистальная часть ее левой плечевой кости торчала из передней части ее руки.
Стрельба в Новом Орлеане: я видел стрелок на параде в честь Дня матери|Джаррат Пайтелл|13 мая 2013 г.|DAILY BEAST
Дистальные мышцы, расположенные дальше, такие как руки и ноги, менее подвержены влиянию.
«Список желаний» Малышка Эйвери Канахуати: факты о спинальной мышечной атрофии | Эндрю Картер | 3 мая 2012 г. | DAILY BEAST
Промежуточная и дистальная фаланги указательного пальца сокращаются, как будто палестинский араб что-то сжимает.
Преступление куфра Каддум: чрезвычайная ситуацияStandWithDavidMonitor Отдел по правам животных Разоблачение|Долина Эли|29 марта 2012 г.|DAILY BEAST
Дистальная треть бакулюма резко, но плавно изгибается вверх (см. рис. 9).
Роды и подроды бурундуков | Джон А. Уайт
Таким образом, радиусы такой окружности соединяются в едином центре концами, подобными дистальным и берущим (конечным).
Плотинос: Полное собрание сочинений, т. 3|Плотинос (Плотин)
Очистите кожу дистальной фаланги второго пальца левой руки над корнем ногтя ворсом и эфиром.
Элементы бактериологической техники|Джон Уильям Генри Эйр
Эта оболочка полностью окружает проксимальную часть заднего корня, но исчезает вблизи его дистального конца.
