Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

АНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА • Большая российская энциклопедия

• Электронная версия

  2015 год

• Скопировать библиографическую ссылку:

  ---

Авторы: М. А. Выжигина

АНЕСТЕЗИ́РУЮЩИЕ СРЕ́ДСТВА (анестетики), лекарственные препараты, используемые для искусственной анестезии – подавления болевой и других видов чувствительности. В анестезиологии выделяют А. с. для местной и общей анестезии (наркоза). Наиболее ранними были ингаляционные методы общей анестезии, которые начали применять с середины 19 в., – эфир, хлороформ, закись (гемиоксид) азота («веселящий газ»). С 1868 наркоз закисью азота стали сочетать с подачей кислорода. Указанные ингаляционные анестетики применяли до сер. 1950-х гг. В 1951 в Великобритании был синтезирован флюотан (галотан, фторотан), который с 1956 начали применять для ингаляционного наркоза. В последующие годы были синтезированы и внедрены в клиническую практику новые ингаляционные анестетики – метоксифлюран (пентран), энфлюран, изофлюран, севофлюран, десфлюран, ксенон.

Для количественной оценки активности ингаляционных А. с. используют показатель МАК – минимальную концентрацию анестетика в лёгочных альвеолярах, при которой у 50% больных отсутствует двигательная реакция на стандартный болевой раздражитель (разрез кожи).

Ингаляционные А. с. используются главным образом для поддержания анестезии; для вводного наркоза их применяют только у детей. В современной анестезиологии используют два газообразных ингаляционных А.

с. (закись азота и ксенон) и пять жидких [галотан (фторотан), изофлюран (форан), энфлюран (этран), севофлюран (севоран), десфлюран]. Циклопропан, трихлорэтилен (трилен), метоксифлюран (пентран) и эфир не используются в большинстве стран (эфир для наркоза ещё применяют в небольших больницах в РФ). Удельный вес различных методов общей ингаляционной анестезии в современной анестезиологии составляет до 75% от общего количества анестезий.

Средства для неингаляционной общей анестезии применяют при проведении кратковременных хирургических операций и диагностических манипуляций (эндоскопические исследования), а также для проведения искусственной вентиляции лёгких, вводного наркоза и поддержания общей анестезии. Некоторые из них используются для основного наркоза в сочетании с другими А. с. Основные представители А. с. для неингаляционной общей анестезии – пропофол, диприван, рекофол, тиопентал натрия, гексенал, кетамин, этомидат (гипномидат, раденаркон).

А. с. для местной анестезии используют с целью выключения болевой и других видов чувствительности при выполнении различных хирургических вмешательств, болезненных диагностических манипуляций, а также для лечения аритмий. Местные анестетики вызывают обратимую блокаду рецепторов и проведения возбуждения по нервным волокнам при введении в ткани или отграниченные анатомические пространства, аппликации на кожу и слизистые оболочки. Взаимодействуя со специфическими рецепторами натриевых каналов мембраны, они блокируют последние, что снижает проницаемость мембраны для ионов натрия и препятствует формированию потенциала действия и проведению возбуждения. Местные анестетики применяют для различных видов анестезии, вагосимпатической и паранефральной блокад, снятия боли при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрое. Основные представители местных анестетиков – новокаин, прокаин, тетракаин (применяют для поверхностной анестезии в офтальмологической и оториноларингологической практике; в хирургии только для спинальной анестезии), дикаин, лидокаин, леокаин, ксилокаин, эмла, маркаин, анекаин, тримекаин, бумекаин (применяют только для поверхностной анестезии или в виде мази в стоматологии), пиромекаин, артикаин, ультракаин, цитокартин, ропивакаин.

Местные анестетики могут оказывать различные побочные действия (например, новокаин и анестезин вызывают различные аллергические реакции, тримекаин – чувство жжения в месте введения, дикаин раздражает слизистые оболочки). При передозировке могут возникать острые отравления (бледность кожи, тошнота, рвота, головокружение, общая слабость, судороги). В тяжёлых случаях – возбуждение центральной нервной системы сменяется её угнетением, возникают расстройства дыхания и падение артериального давления.

Местные анестетики (тест фармакология) : Farmf

Местные анестетики

Для поверхностной анестезии, как правило применяют
– Прокаин
– Морфин
– Дерматол
+ Тримекаин
– Промедол

Только для терминальной анестезии используют:
– Новокаин
– Тримекаин
+ Дикаин
– Тетракаин
– Лидокаин

Побочные эффекты местных анестетиков
+ Судороги
+ Снижение АД
+ Метгемоглобинемия
+ Аллергические реакции

Усиливает эффект местных анестетиков
+ Адреналин
– Атропин
– Гистамин
– Глюкоза
– Серотонин

Местный анестетик, применяемый для всех видов анестезии:
– новокаин;
– анестезин;
– артикаин;
+ лидокаин;
– бупивакаин.

Местный анестетик, обладающий антиаритмической активностью:
– новокаин;
– анестезин;
– артикаин;
+ лидокаин;
– бупивакаин.

Укажите локализацию дей­ствия местных анестетиков:

+ Нервные окончания
– Нервные стволы
– Корешки спинномозговых нервов
– Кора больших полушарий

Укажите механизм действия местных анестетиков:
– Уменьшают синтез «медиаторов боли»
+ Блокируют нервные проводники
– Активируют антиноцицептивную систему
– Нарушают восприятие и оценку боли
– Блокируют суммацию импульсов в талямусе

Отметьте препараты для проводниковой анестезии:
+ Лидокаина гидрохлорид
– Дикаин
+ Тримекаин
– Анестезин

Укажите механизм действия местных анестетиков:
– Конкурирует с Са2+ в ионных каналах мембран
+ Снижают мембранную прони­цаемость аксонов для натрия
– Изменяют структуру мембранных фосфолипидов
– Денатурируют протоплазму

Новокаин широко использу­ется для терминальной анестезии, потому что новокаин хорошо проникает в слизистые оболочки.

– Верно
+ Неверно

Укажите отличительные осо­бенности местных анестетиков:
– Устраняют боли любого происхо­ждения
– Действуют центрально
– Используются при ревматических заболеваниях
+ Действуют периферически
– Используются для нейролептаналгезии

Что характерно для новокаи­на:
– Эффективен при всех видах ане­стезии
+ неэффективен при терминаль­ной анестезии
– Высокая токсичность
– Устраняет боли воспалительного характера
– Эффективен в условиях гнойных ран

Назовите местные анестети­ки:
– Кеторолак
– Трамадола гидрохлорид
+ Ультракаин
+ Лидокаина гидрохлорид
– Галоперидол

Назовите препараты для терминальной анестезии
+ Дикаин
– Новокаин
+ Лидокаина гидрохлорид
+ Анестезин

Укажите препараты для инфильтрационной анестезии
+ Лидокаин

+ Новокаин
– Анестезин
– Дикаин
+ Ультракаин

Снижает эффект местных анестетиков
+ адреналин
атропин
магний
бикарбонат натрия

Передозировка новокаина может вызвать:
угнетение дыхательного центра
повышение возбудимости мышцы сердца
+ снижение АД
+ галлюцинации, судороги

В основе механизма действия местных анестетиков лежит:
проникновение к ядру нервных клеток
+ проникновение в мембрану нервного волокна
блокада холинорецепторов
угнетение центров болевой чувствительности
влияние на синтез белка на рибосомах

Механизмы действия и виды анестетиков

Анестетики разделяют на: 

1. Местные
2. Общие:
   а) ингаляционные — летучие жидкости и газы
   б) неингаляционные (внутривенные)

Таблица 1

1. Местные анестетики

Местные анестетики обратимо снижают возбудимость чувствительных нервных окончаний и блокируют проведение афферентных импульсов в нервных стволах в зоне непосредственного применения, используются для устранения боли.

Первый препарат этой группы — кокаин, был выделен в 1860 г. Альбертом Ньюманом из листьев южноамериканского кустарника Erythroxylon coca. Ньюман, как многие химики прошлого, попробовал новое вещество на вкус и отметил онемение языка. Профессор Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга Василий Константинович Анреп в 1879г. подтвердил способность кокаина вызывать анестезию. В экспериментах на лягушках он обнаружил, что кокаин влияет «парализующим образом» на окончания чувствительных нервов. В. К. Анреп исследовал действие кокаина на себе: инъекция кокаина в дозе 1 — 5 мг под кожу сопровождалась полной анестезией — укол булавкой, прижигание тлеющей спичкой не вызывали боли. Аналогичный эффект наблюдался при закапывании раствора кокаина в глаз и нанесении его на слизистую оболочку языка.

Местные анестетики классифицируют на сложные эфиры (анестезин, дикаин, новокаин) и замещенные амиды (лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Местные анестетики — сложные эфиры подвергаются гидролизу псевдохолинэстеразой крови и действуют в течение 30 — 60 мин. Их эффект пролонгируют антихолинэстеразные средства (прозерин). Продукт гидролиза — n-амино-бензойная кислота ослабляет бактериостатическое влияние сульфаниламидов. Замещенные амиды кислот инактивируются монооксигеназной системой печени в течение 2 — 3 ч. Бупивакин вызывает местную анестезию продолжительностью 3 — 6 ч, после ее прекращения длительно сохраняется анальгетический эффект.

С точки зрения практического применения анестетики подразделяют на следующие группы:

1. Средства, применяемые для поверхностной (терминальной) анестезии: Кокаин, Дикаин, Анестезин, Пиромекаин
2. Средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии: Новокаин, Бупивакаин
3. Средства, применяемые для всех видов анестезии: Лидокаин, Тримекаин

Механизм действия

Местные анестетики представляют собой третичные азотистые основания. Они состоят из гидрофильной и липофильной частей, соединенных эфирной или амидной связями. Механизм действия определяет липофильная часть, имеющая ароматическую структуру. Для нанесения на слизистые оболочки и кожу и парентерального введения применяют водные растворы хлористоводородных солей местных анестетиков. В слабощелочной среде тканей (рН=7,4) соли гидролизуются с освобождением оснований. Основания местных анестетиков растворяются в липидах мембран нервных окончаний и стволов, проникают к внутренней поверхности мембраны, где превращаются в ионизированную катионную форму.

Рисунок 1 | Механизм действия местных анестетиков

Рецепторы для местных анестетиков локализованы в S6-сегменте IV домена внутриклеточной части натриевых каналов. Связываясь с рецепторами, катионы местных анестетиков пролонгируют инактивированное состояние натриевых каналов, что задерживает развитие следующего потенциала действия. Местные анестетики не взаимодействуют с закрытыми каналами в период потенциала покоя. Таким образом, в зоне нанесения местных анестетиков не развиваются потенциалы действия, что сопровождается блоком проведения нервных импульсов. Избирательное влияние местных анестетиков на чувствительные афферентные нервы обусловлено генерацией в них длительных (более 5 мс) потенциалов действия с высокой частотой.

В первую очередь местные анестетики блокируют безмиелиновые С и миелиновые Аδ и Аβ волокна (афферентные пути, проводящие болевые и температурные раздражения; вегетативные нервы). На волокна, окруженные миелиновой оболочкой, местные анестетики действуют в области перехватов Ранвье. Толстые миелиновые волокна (афферентные пути, проводящие тактильные раздражения; двигательные нервы) слабее реагируют на местные анестетики. Кроме того, устойчивость двигательных нервов к анестезии обусловлена низкочастотными короткими (менее 5 мс) потенциалами действия. В очаге воспаления в условиях ацидоза нарушаются диссоциация хлористоводородных солей местных анестетиков и образование их свободных липидорастворимых оснований, поэтому обезболивающее влияние утрачивается. Например, местная анестезия может оказаться неэффективной при удалении зуба в случае тяжелого периодонтита.

2. Общие анестетики

2.1. Ингаляционные анестетики

2.1.1 Летучие жидкости

Теории механизма действия общих анестетиков

Эффекты ингаляционных анестетиков не могут быть объяснены одним молекулярным механизмом. Скорее всего многокомпонентное действие каждого анестетика реализуется через множество мишеней. Тем не менее, эти эффекты сходятся на ограниченном числе изменений, лежащих в основе физиологических эффектов. На данный момент существуют липидная и белковая теории анестезии, но ни одна из них пока не описывает последовательность событий, происходящих от взаимодействия молекулы анестетика и ее мишеней до физиологических эффектов.

Рисунок 2 | Ингаляционные анестетики

Активность ингаляционных анестетиков оценивают по минимальной альвеолярной концентрации (МАК). Доза, создающая 1 МАК, предотвращает у половины пациентов движения в ответ на хирургическое вмешательство. Сила общих анестетиков коррелирует с их растворимостью в жирах, что говорит о важности взаимодействия с гидрофильными мишенями. В частности, обнаружение связи между силой анестетика и его липофильностью (правило Мейер-Овертона) дало начало липидной теории механизма действия анестетиков. Липидная теория анестезии утверждает, что анестетики растворяются в двойном липидном слое биологических мембран и вызывают анестезию, достигая критической концентрации в мембране. Наиболее усложненные версии липидной теории требуют, чтобы молекулы анестетиков вызывали пертурбацию (изменение свойств) мембраны.

Рисунок 3 | Правило Мейер-Овертона

Рисунок 4 |  В 20 веке было показано, что сила общих анестетиков коррелируют с их способностью ингибировать активность растворимого фермента люциферазы, который физиологически не является мишенью анестетиков, но служит в качестве безлипидной модели белковой молекулы для связывания анестетика.

Современные факты позволяют утверждать, что белки в большей степени, чем липиды, являются молекулярными мишенями для действия анестетиков. Взаимодействие анестетиков с гидрофобными участками белков также объясняет правило Мейер-Овертона. Прямое взаимодействие молекул анестетиков с белками позволяет объяснить исключения из этого правила, так как любые участки связи с белком определяются как размером и формой молекулы, так и растворимостью. Многочисленные физические методы (рентгенодифракция, ЯМР-спектроскопия) подтверждают, что общие анестетики действуют путем непосредственного связывания с амфифильными полостями белковых молекул, а размер связанного участка объясняет эффект «обрубания» свойства (более длинные спирты теряют свойства анестетика).

Механизм действия

Таким образом, общие анестетики изменяют физико-химические свойства липидов мембран нейронов и нарушают взаимодействие липидов с белками ионных каналов. При этом уменьшается транспорт в нейроны ионов натрия, сохраняется выход менее гидратированных ионов калия, в 1,5 раза возрастает проницаемость хлорных каналов, управляемых ГАМК-А рецепторами. Итогом этих эффектов становится гиперполяризация с усилением процессов торможения. Общие анестетики подавляют вход в нейроны ионов кальция, блокируя Н-холинорецепторы и NMDA-рецепторы глутаминовой кислоты; снижают подвижность Са²⁺ в мембране, поэтому препятствуют кальций-зависимому выделению возбуждающих нейромедиаторов. Наиболее чувствительны к действию общих анестетиков полисинаптические системы ЦНС — кора больших полушарий (10¹³ – 10¹⁴ синапсов), таламус, ретикулярная формация, спинной мозг. К наркозу устойчивы дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга.

Летучие ингаляционные анестетики:

• постсинаптически усиливают тормозящую передачу путем потенциирования лиганд-управляемых ионных каналов, активируемых ГАМК и глицином;
• экстрасинаптиески путем усиления ГАМК-рецепторов и ионных токов утечки;
• пресинаптически за счет повышения базального высвобождения ГАМК.

Ингаляционные анестетики подавляют возбуждающую синаптическую передачу путем снижения высвобождения глутамата и постсинаптически путем ингибирования ионотропных глутаматных рецепторов. Парализующий эффект местных анестетиков включает действие на спинной мозг, в то время как седация/наркоз и амнезия включают супраспинальные механизмы памяти, сна и сознания.

2.1.2. Газовый наркоз

В анестезиологии широко применяют ингаляционный газовый анестетик азота закись (N₂O). В конце 1980-х гг. в зарубежную анестезиологическую практику вошел инертный газ ксенон.

Азота закись представляет собой бесцветный газ характерного запаха, хранится в металлических баллонах под давлением 50 атм в жидком состоянии, не горит, но поддерживает горение. Ее смеси с анестетиками группы летучих жидкостей в определенных концентрациях взрывоопасны. В субнаркотических концентрациях (20 — 30 %) азота закись вызывает эйфорию (веселящий газ) и сильную анальгезию. В концентрации 20 % обеспечивает обезболивание в такой же степени, как 15 мг морфина. Закись азота на ГАМК-А рецепторы не влияет. Используется только в комбинациях, так как МАК составляет 104 %.

Инертный газ ксенон считают лучшей альтернативой азота закиси, так как он обладает более выраженным наркозным действием, индифферентностью и экологической безопасностью. Способность ксенона вызвать наркоз была открыта в связи с практикой глубоководных погружений и развитием гипербарической физиологии. Ксенон бесцветен, не горит и не обладает запахом, при соприкосновении со слизистой оболочкой рта создает на языке ощущение горьковатого металлического вкуса. Отличается низкой вязкостью и высокой растворимостью в липидах, выводится легкими в неизмененном виде. Разработана технология ксенонсберегающей анестезии с включением минимального потока и системы рециклинга для повторного многократного использования газа. Такая технология успешно решает важную в практическом отношении проблему дефицита и дороговизны ксенона. В механизме наркозного эффекта ксенона имеют значение блокада циторецепторов возбуждающих нейромедиаторов — Н-холинорецепторов, NMDA-рецепторов глутаминовой кислоты, а также активация рецепторов тормозящего нейромедиатора глицина. При взаимодействии с циторецепторами ксенон выступает как протонсвязывающий кластер и образует комплексы с катионами НСО⁺, NH₂⁺, HNCH⁺. Ксенон проявляет свойства антиоксиданта и иммуностимулятора, снижает выделение гидрокортизона и адреналина из надпочечников.

2.2. Неингаляционные (внутривенные) наркозные средства подразделяют на три группы:

Препараты короткого действия (3 — 5 мин)

• пропанидин (эпонтол, сомбревин)
• пропофол (диприван, рекофол)
  

Препараты средней продолжительности действия (20 — 30 мин)

• кетамин (калипсол, кеталар, кетанест)
• мидазолам (дормикум, флормидал)
• гексенал (гексобарбитал-натрий)
• тиопентал-натрий (пентотал) 

Препараты длительного действия (0,5 — 2 ч)

• натрия оксибутират

Рисунок 5 | Общие анестетики для внутривенного введения

Механизм действия

Наиболее широко используемым внутривенный анестетиком является пропофол. Его механизм действия связан с увеличение хлорной проводимости ГАМК рецепторов.

Метогекситал по скорости наступления и выхода из наркоза близок к пропофолу.

Барбитураты использовались для анестезии до введения в практику пропофола. Тиопентал вызывает быстрое наступление и быстрый выход из наркоза при разовом введении, но он быстро накапливается при повторном или пролонгированном введении и таким образом замедляет выход из анестезии. Барбитураты являются лигандами барбитуратных рецепторов. В малых дозах они аллостерически усиливают действие ГАМК на ГАМК А-рецепторы . При этом удлиняется открытое состояние хлорных каналов, возрастает вход в нейроны анионов хлора, развиваются гиперполяризация и торможение. В больших дозах барбитураты прямо повышают хлорную проницаемость мембран нейронов. Кроме того, они тормозят высвобождение возбуждающих медиаторов ЦНС — ацетилхолина и глутаминовой кислоты, блокируют АМРА-рецепторы (квисквалатные рецепторы ) глутаминовой кислоты. Барбитураты обладают церебропротективными свойствами и могут быть использованы с такой целью.

Бензодиазепины используются в основном как анксиолитики и для седации с сохранением сознания.Все бензодиазепиновые рецепторы аллостерически усиливают кооперацию ГАМК с ГАМК А-рецепторами, что сопровождается повышением хлорной проводимости нейронов, развитием гиперполяризации и торможения. Реакция с бензодиазепиновыми рецепторами происходит только в присутствии ГАМК. Ремимазолам — самый молодой бензодиазепин, имеет очень короткое время действия из-за быстрой нейтрализации эстеразами плазмы.

Кетамин химически является производным фенциклидина. Синаптические механизмы действия кетамина многообразны. Он является неконкурентным антагонистом возбуждающих медиаторов головного мозга глутаминовой и аспарагиновой кислот в отношении NMDA-рецепторов. Эти рецепторы активируют натриевые, калиевые и кальциевые каналы мембран нейронов. При блокаде рецепторов нарушается деполяризация. Кроме того, кетамин стимулирует освобождение энкефалинов и β-эндорфина; тормозит нейрональный захват серотонина и норадреналина. Последний эффект проявляется тахикардией, ростом АД и внутричерепного давления. Кетамин расширяет бронхи. При выходе из кетаминового наркоза возможны бред, галлюцинации, двигательное возбуждение (эти нежелательные явления предупреждают введением дроперидола или транквилизаторов).Важным терапевтическим эффектом кетамина является нейропротективный. Как известно, в первые минуты гипоксии мозга происходит выброс возбуждающих медиаторов — глутаминовой и аспарагиновой кислот. Последующая активация NMDA-рецепторов, увеличивая во внутриклеточной среде концентрацию ионов натрия и кальция и осмотическое давление, вызывает набухание и гибель нейронов. Кетамин как антагонист NMDA-рецепторов устраняет перегрузку нейронов ионами и связанный с этим неврологический дефицит.

Самым новым внутривенным анестетиком является дексмедетомидин. Это высокоселективный агонист а2-адренорецепторов с седативными, симпатолитическими, снотворными и анальгетическими эффектами. Его основное действие — в качестве агониста на а₂ рецепторы в голубом пятне.

Источники:

1. Теории механизма действия — https://en.wikipedia.org/wiki/Theories_of_general_anaesthetic_action и http://www.esus.ru/php/content.php?id=744
2. Венгеровский А.И., Лекции по фармакологии для врачей и провизоров 2007 
   
3. Харкевич, Фармакология изд. 10
4. Miller’s anesthesia / [edited by] Ronald D. Miller ; associate editors, Neal H. Cohen, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher, Jeanine P. Wiener-Kronish, William L. Young. — Eighth edition. 2015

Местное обезболивание в стоматологии — Детская стоматологическая поликлиника г. Старый О

Четверг,  24  Январь  2019

Любое вмешательство в полости рта является показанием к проведению местного обезболивания. На ежедневном приеме мной используются инъекционные и не инъекционные методы местной анестезии. Не инъекционная — аппликационная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание мягких тканей; для этих целей применяют 10% раствор лидокаина и 10% раствор ксилонора — аэрозоль — экспозиции 1 -3 минуты: можно вводить анестетики путем электрофореза или применить 5-10% лидокаиновую мазь. Такая анестезия часто используется для рассечения капюшона, удаления гипертрофированного зубодесневого сосочка, парадонтозных и молочных зубов.

Инъекционный метод местного обезболивания подразумевает применение инфильтрационной и проводниковой анестезии. Существует несколько видов техники проведения инфильтрационной анестезии:            

подслизистый, надпериостальный, подпериостальный, внутрипульпарный; наряду с этим могут быть использованы интрасептальная и интралигаментарная виды анестезией. Преимущественно применяю поднадкостничный вид инфильтрационной анестезии.

Для проводникового обезболивания применяю следующие виды анестезии:

На верхней челюсти:

1. Туберальная анестезия — внутриротовой и внеротовой ее способы.

2.   Инфраорбитальная анестезия — внутриротовой и внеротовой способы.

3.   Анестезия в области резцового и большого небного отверстий.

На верхней челюсти предпочитаю использовать в работе внеротовые виды проводниковой анестезии.

На нижней челюсти:

1.   Мандибулярная анестезия — внутриротовой и внеротовой способы.

2.   Торусальная анестезия.

3.   Ментальная анестезия — внутри- и внеротовой методы.

Правильное применение хорошо действующего и переносимого местного анестетика должно защитить пациента от ожидаемых болей, но вместе с тем за счет этого мероприятия может так же сокращаться выделение эндогенных катехоламинов, вызывающих боль. У пациентов с сердечно- сосудистыми заболеваниями, такими как гипертония или инфаркт миокарда за счет соответствующей местной анестезии можно уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений. Кроме сердечно-сосудистых заболеваний особые требования к составу местного анестетика предъявляют легочные заболевания и аллергия, прежде всего аллергическая бронхиальная астма с повышенной восприимчивостью к сульфитам.

В настоящее время на ежедневном приеме широко применяются следующие препараты:

1.     Тримекаин.

2.     Лидокаин (и его производные — ксилонор, ксилестезин, ксилестезин- форте).

3.     Артикаин (убестезин, убестезин-форте, септанест, ультракаин, ультракаин-форте, альфакаин).

4.     Мепивакаин ( и его производные — мепивастезин, скандонест 2% и 3%, мепидонт),

Все они являются анестетиками амидного типа; анестетики эфирного типа (новокаин, дикаин) в настоящее время используем очень редко.

Сравнительное изучение фармакокинетики артикаина и лидокаина показало, что не наблюдается статически значимых различий в показаниях Смах и Тмах , тем не менее артикаин, инактивирующийся неспецифическими эстеразами крови и тканей, метаболизируется намного быстрее лидокаина, биотрансформация которого происходит в основном в печени. Эти данные свидетельствуют о том, что риск интоксикации артикаином значительно ниже, чем при использовании лидокаина, особенно при необходимости выполнения повторной инъекции во время проведении вмешательства. Артикаин является препаратом выбора в детской стоматологии из-за высокой эффективности и безопасности.

Местноанестезирующие препараты оказывают действие в месте введения и для усиления и пролонгирования эффекта их нередко сочетают с вазоконстрикторами. Однако, до настоящего времени вопрос об эффективности и безопасности сосудосуживающих препаратов остается дискутабельным, что свидетельствует о целесообразности дальнейшего изучения возможности снижения концентрации адреналина в растворах местных анестетиков.

Для пациентов с кардиоваскулярными факторами риска следует применять как можно более низкую дозу адреналина или полностью отказаться от добавления вазоконстрикторов. В таких случаях удобно применять мепивастезин.

Независимое вещество мепивакаин само уже обладает вазоконстрикторным действием, так что от добавления адреналина вполне можно отказаться. Препарат не содержит сульфитов и может применяться для пациентов с бронхиальной астмой и повышенной чувствительностью к сульфитам. Для мепивакаина характерно надежное анальгетическое действие и хорошая переносимость. Как и производные артикаина мепивакаин имеет короткий латентный период (длительность действия составляет от 20 до 90 минут), отличаясь тем самым от других местных анестетиков, не содержащих адреналин.

Обобщенные данные особенностей обезболивающего действия исследованных местноанестезирующих растворов представлены в таблице. Анализ этих данных позволяет считать, что эффективность средств на основе мепивакаина отличается не в значительной степени. Если соматическое состояние пациента позволяет применить средства, содержащие вазоконстриктор, то предпочтение целесообразно отдать местным анестетикам на основе артикаина, за исключением редких случаев аллергических реакций на артикаин.

При лечении пациентов с факторами анестезиологического риска, у большинства из которых имеются противопоказания для применения средств, содержащих вазоконстриктор и его консервант, применение 3% раствора мепивакаина без вазоконстриктора позволяет достигнуть достаточной степени обезболивания. При этом целесообразно учитывать лишь сравнительно непродолжительный период для проведения наиболее травматичных этапов стоматологического вмешательств. Кроме этого, можно рекомендовать использование премедикации у таких пациентов, что позволит не только потенцировать обезболивание, но и снизить риск развития общесоматических осложнений.

Обобщенные данные обезболивающего действия местноанестезирующих средств на основе мепивакаина в сравнении с 2% раствором лидокаина без вазоконстриктора._________                 _____________________________

Название препарата	ПБ шах	Период ПБ (мин)	ПБВ шах	Период ПБВ (мин)
2%л	1	6-12	1	12-15
3%м	1Д	6-20	1Д	10-20
2%м+а	1,3	3-24	1,1	6-12
2%м на	1,4	3-24	1,2	3-27

 

Обозначения:

2% л — 2% раствор лидокаина без вазоконстриктора;

3%м — 3% раствор мепивакаина без вазоконстриктора ;

2° ом-а — 2% раствор мепивакаина с адреналином в концентрации 1:100000;

2% м+на — 2% раствор мепивакаина с норадреналином в концентрации 1:100000; ПБ max — максимальное увеличение порога боли относительно соответствующего значения при 2% л;

ПБВ max -максимальное увеличение предела болевой выносливости относительно соответствующего значения при 2° ол;

Период ПБ (мин) — интервал времени в минутах после введения местноанестезирующего раствора , в течении которого увеличение порога боли наиболее выражено;

Период ПБВ (мин) — интервал времени в минутах после введения меетноанестезирующего раствора, в течение которого увеличение предела болевой выносливости наиболее выражено.

Если же при опросе больной не может утвердительно ответить на вопрос о переносимости анестетиков или из анамнеза удается выяснить наличие аллергии на какие-либо вещества, проводится простейшая сублингвальная проба. Если она подтверждает непереносимость, что проявляется тошнотой, головокружением, бледностью, пациент направляется в процедурный кабинет для проведения аллергологических проб на различные анестетики.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

КЛАССИФИКАЦИЯ

Химически МА — это эфиры или амиды бензойной и парааминобензойной кислот (иногда других ароматических кислот)

Характер связи — амидная или эфирная определяет свойства этих веществ и их судьбу в организме.

Амино\эфиры:

пр. бензойной к-ты — кокаин

пр. парааминобензойной к-ты — анестезин, новокаин, дикаин

Амино\амиды

пр. ацетанилида — лидокаин, тримекаин, пиромекаин, ультракаин, мепивакаин

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

МА обратимо блокируют генерацию и проведение нервных импульсов.

Основная точка приложения — мембрана нервных клеток.

МА обратимо блокируют проведение импульса по мембране аксонов и др. возбудимым мембранам, которые используют Nа каналы как главный генератор потенциалов действия.

Механизм действия местных анестетиков — блокада «быстропроводящих» натриевых каналов ( в фазу возбуждения мембраны) за счет связи с рецепторами внутри каналов.

Активация и инактивация мембранных каналов объясняется конформационными изменениями структуры мембран. Ионы Са ++ регулируют эти процессы за счет взаимодействия с рецепторами. Местные анестетики выступают как конкурентные антагонисты Са++.

Заряд мембраны стабилизирован. Волна возбуждения наталкивается на этот участок, затухает, перестает генерировать возбуждение соседних участков мембраны. Нарушается генерация потенциала действия и проведение прекращается.

Местные анестетики являются «стабилизаторами мембраны». Этот эффект характерен и для мембран миокарда, на нем основано противоаритмическое действие местных анестетиков.

МЕСТО ДЕЙСТВИЯ

Местные анестетики действуют на все волокна: чувствительные, двигательные, вегетативные. Сначала действуют на волокна маленького диаметра. Чувствительность выключается в следующем порядке: болевая, вкусовая, температурная, тактильная.

Болевая чувствительность проводится по безмиелиновым и тонким миелиновым волокнам. Болевая чувствительность исчезает первой, так как волокна, проводящие болевую чувствительность, имеют маленький диаметр. Миелиновая оболочка является препятствием для действия местных анестетиков (за исключением перехватов Ранвье). Для прекращения проведения по миелинизорованным волокнам необходимо, чтобы блокада распространилась на 3 последовательных узла (чем толще нерв, тем больше расстояние между узлами).

СТРОЕНИЕ МОЛЕКУЛЫ1МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА

В общем виде молекула включает 3 функциональных фрагмента:

1) ароматическая структура 2) промежуточная группа 3) аминогруппа.

Ароматическая группа липофильная, определяет способность проникать через мембраны.

Промежуточная группа — амидная или эфирная. МА с эфирной связью быстрее разрушаются, т.к. в организме много ферментов-эстераз (кровь, печень, тканевые жидкости).

Аминогруппа — гидрофильная, полярная. Определяет растворимость.

Предполагают, что во взаимодействии с мембраной участвуют ароматическая группа и аминогруппа.

ПРОНИКНОВЕНИЕ К НЕРВНОМУ ВОЛОКНУ

МА являются слабыми основаниями.

Для клинического применения обычно выпускаются в виде солей, т.к. это улучшает растворимость и повышает стабильность растворов.

В средах организма молекулы МА существуют либо в виде ионизированной формы, либо неионизированной.

Соли местных анестетиков (в ампуле) находятся в ионизированной форме (среда кислая).

Чтобы местный анестетик достиг нервных волокон, расположенных в мягких тканях, он переходит в неионизированную липоидорастворимую форму, так как в тканях среда слабощелочная.

Рецепторы для МА, с которыми наиболее активно связывается ионизированная форма, расположены на внутренней стороне клеточной мембраны. Однако, для трансмембранного переноса необходима неионизированная форма.

Прежде чем местный анестетик вступит во взаимодействие с рецептором на мембране нервного волокна, он переходит в ионизированнуюформу (в эпиневрии).

В очаге воспаления рН сдвинуто в кислую сторону, местный анестетик переходит в ионизированную форму, плохо проникает к нервному волокну, то есть неэффективен.

ВИДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

ТЕРМИНАЛЬНАЯ-ПОВЕРХНОСТНАЯАНЕСТЕЗИЯ

Потеря слизистыми оболочками или кожей болевой чувствительности.

Используемые концентрации — от 0,4 % до 4%.

Лекарственные формы — порошки, таблетки, мази, суппозитории, растворы.

Применение — офтальмология, ларингология, урология, лечение ожогов, язв.

Препараты — анестезин, дикаин, лидокаин, тримекаин, пиромекаин, кокаин.

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯАНЕСТЕЗИЯ

Пропитывание тканей, особенно в областях прохождения мелких проводников,

слабым раствором местного анестетика .

Используемы концентрации — 0,125-0,5% растворы.

Применение — хирургическая практика (операции на конечностях, органах таза и живота).

Препараты –

Новокаин 0,25% раствор до 500 мл; 0,5% раствор до 150 мл; затем до 1000 мл 0,25% раствора на каждый час

Тримекаин и лидокаин: 0,25% раствор до 800 мл; 0,5% раствор до 400 мл на всю операцию.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Результат блокады анестетиком крупного нервного ствола.

Утрачивается болевая чувствительность тканей, иннервируемых этим нервом.

Используемые концентрации -1-2% растворы.

Применение — стоматология, общая хирургия (ограниченные вмешательства), терапия (невралгии).

Препараты –

Новокаин и лидокаин: 1% раствор до 100 мл, 2% раствор до 25 мл.

ЭПИДУРАЛЬНАЯАНЕСТЕЗИЯ

Разновидность проводниковой анестезии.

Осуществляется введением анестетика в область входа задних корешков в несколько соседних сегментов

спинного мозга. Твердая мозговая оболочка при этом не прокалывается.

Используемы концентрации — те же, что и для проводниковой анестезии.

Применение — боли в послеоперационном периоде с нарушением динамики легочной вентиляции,

моторики желудочно-кишечного тракта, функций тазовых органов.

Препараты — те же, что и для проводниковой анестезии. Объем раствора 10-12 мл.

СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Осуществляется введением анестетика в субарахноидальное пространство.

Блокируется передача возбуждения на протяжении нескольких сегментов во всех волокнах

чувствительных корешков.

Используемые концентрации — 2-5% растворы.

Применение — операции на кишечнике, органах таза, нижних конечностях.

Препараты — лидокаин.

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Раствор анестетика вводят в губчатое вещество кости, а выше места инъекции накладывают жгут.

Препарат распределяется в тканях конечности и наступает полная анестезия.

Длительность определяется сроком удержания жгута.

Применение — ортопедия и травматология.

РЕЗОРБТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Абсорбция местных анестетиков из места ведения зависит от нескольких факторов:

1) от дозы

При одной и той же общей дозе токсичность тем выше, чем более концентрированным является применяемый раствор.

2) от места введения

Аппликации МА на области с богатым кровоснабжением (слизистая трахеи) приводят к очень быстрой абсорбции и более высокому уровню препаратов в крови.

3) от связывания препарата с тканями

4) от присутствия вазоконстрикторов

Местные анестетики вызывают местное расширение сосудов вследствие блокады симпатических волокон (кроме кокаина).

Для уменьшения скорости всасывания и удлинения эффекта анестетика в раствор добавляют сосудосуживающие вещества (мезатон, фетанол, адреналин) каплями! Превышение концентраций и количеств сосудосуживающих приводит к серьезным осложнениям вплоть до летального исхода. Побочные реакции сосудосуживающих: подъем АД, тахикардия, боли в области сердца, стойкая ишемия ткани в месте инъекции с развитием ишемического некроза.

1 мл 0,1% раствора адреналина на 200 мл анестетика может вызвать такие побочные реакции.

5) от физико-химических свойств препарата

При отравлении дикаином угнетение дыхания и коллапс развиваются внезапно. Это связано с большой липоидотропностью дикаина, лучшим проникновением через ГЭБ и выраженным центральным действием.

Кроме того, скорость гидролиза дикаина медленная.

ТОКСИЧНОСТЬ

Действие на ЦНС

Передозировка при инфильтрационной анестезии проявляется возбуждающим действием, усилением двигательных рефлексов, рвоте, судорогах. Эти явления возникают на фоне угнетения дыхания, спутанности сознания. В высоких концентрациях МА могут вызывать судороги с последующей депрессией ЦНС и смертью.

Действие на периферическую нервную систему

При аппликации слишком больших доз все МА могут оказывать токсическое действие на ткань нерва. Описаны случаи остаточных двигательных и чувствительных нарушений после спинальной анестезии.

Действие на сердечно-сосудистую систему

Связано с прямым эффектом на мембраны гладких мышц миокарда и непрямым эффектом на вегетативные нервные волокна.

МА стабилизируют мембрану миокарда, подавляют аномальную пейсмеккерную активность. Обладают противоаритмическим действием.

Все МА (кроме кокаина) уменьшают силу сердечных сокращений и вызывают расширение артерий, что приводит к гипотензии. Сердечно-сосудистый коллапс и смерть возникают только при использовании больших доз (но иногда и при применении сравнительно малых доз для инфильтрационной анестезии).

Аллергические реакции

Эфирные МА метаболизируются до дериватов парааминобензойной кислоты. Эти продукты вызывают аллергические реакции. Амиды не метаболизируются. и аллергические реакции на препараты этой группы редки.

РЕЗОРБТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Новокаин в виде 0,25% раствора назначают внутривенно капельно пострадавшим в состоянии шока, чтобы ослабить патологические рефлексы с интерорецепторов и стабилизировать кровообращение.

Новокаин угнетающе действует на сосудисто-тканевые рецепторы, снижает реактивность сосудодвигательного и кардиального центров.

Лидокаин и тримекаин стабилизируют мембрану миокарда. Они применяются для лечения нарушений сердечного ритма.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ

АНЕСТЕЗИН

Применяется только поверхностно. Анестезин нерастворим. 5%-10% мази и присыпки — при заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, на раневые поверхности. Суппозитории (по 0,1 г препарата) — при заболеваниях прямой кишки (трещины, геморрой). Порошки, таблетки, «Альмагель А» — для обезболивания слизистых оболочек при спазмах и болях в желудке, повышенной чувствительности пищевода.

ДИКАИН = ТЕТРАКАИН

Применяется только поверхностно. Дикаин высокотоксичен. В глазной практике — при удалении инородных тел и оперативных вмешательствах.

2-3 капли 0,25-2% раствора.

Через 1-2 минуты развивается сильная анестезия.

Растворы, содержащие свыше 2% дикаина, могут вызвать повреждение эпителия роговицы.

При необходимости длительной анестезии выпускаются глазные пленки с дикаином.

В оториноларингологической практике — при оперативных вмешательствах удаление полипов, операция на среднем ухе.

В хирургической практике — для анестезии гортани при интубации.

В связи с быстрым всасыванием дикаина слизистыми оболочками дыхательных путей — применять с осторожностью, следя за состоянием больного. Детям до 10 лет анестезию дикаином не производят. В присутствии щелочи выпадает в осадок. Описаны смертельные случаи при передозировке.

НОВОКАИН

Имеет большую широту терапевтического действия. Помимо местноанестезирующего действия при всасывании оказывает резорбтивное действие: уменьшает образование ацетилхолина, блокирует вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и возбудимость моторных зон коры головного мозга.

Применение —

Терминальная анестезия — мало пригоден, так как медленно проникает через неповрежденные слизистые оболочки. Иногда используют в оториноларингологической практике 10-20% растворы.

Инфильтрационная анестезия — 0,25-0,5% растворы — применяется часто.

Спинномозговая анестезия — 5% раствор — применяется часто.

Проводниковая анестезия -1-2% раствор.

Перидуральная анестезия — 2% раствор.

Растворы новокаина применяются также для лечения некоторых заболеваний внутривенно и внутрь.

Гипертоническая болезнь, спазмы кровеносных сосудов, фантомные боли, нейродермит, иридоциклит, спазмы гладкой мускулатуры кишечника (свечи).

Новокаин применяют для растворения пенициллина с целью удлинения действия.

Оказывает антисульфаниламидное действие — при метаболизме образует ПАБК.

ЛИДОКАИН = КСИКАИН

Сильное местноанестезирующее средство.

Вызывает все виды местной анестезии.

Сравнительно с новокаином действует быстрее, сильнее, более продолжительно.

В малых концентрациях (0,5%) по токсичности не отличается от новокаина,

с увеличением концентрации (1-2%) токсичность выше на 50%.

Концентрации те же, что и для новокаина.

Не оказывает антисульфаниламидного действия, так как не образует ПАБК.

Наряду с местноанестезирующей активностью лидокаин обладает выраженным антиаритмическим действием за счет стабилизирующего действия на клеточные мембраны миокарда.

ТРИМЕКАИН = МЕЗОКАИН

По структуре и свойствам близок к лидокаину.

Вызывает быстро наступающую, глубокую, продолжительную инфильтрационную, проводниковую, перидуральную и спинномозговую анестезию. В концентрациях 2-5% вызывает поверхностную анестезию (офтальмология, оториноларингология 2-8 капель). Относительно мало токсичен. Нет раздражающего действия.

ПИРОМЕКАИН = БУМЕКАИН

По структуре близок к тримекаину. Применяют для поверхностной анестезии. Офтальмология — 0,5-1% раствор 3-6 капель. Оториноларингология -1-2% раствор 1-5 мл. Бронхография — 2% раствор 10-15 мл.

КОКАИН

Применение ограниченное — местная анестезия конъюнктивы, роговицы

Вызывает сужение сосудов в области нанесения.

Оказывает выраженное влияние на ЦНС.

При всасывании вызывает эйфорию, возбуждение, затем угнетение ЦНС.

Развивается болезненное пристрастие — кокаинизм.

К кокаину развивается сильная психическая зависимость (по новым данным — и физическая). Толерантность развивается быстро, наркоман может принимать большие дозы по сравнению с терапевтическими. При его применении возможны передозировки, приводящие к смерти.

В настоящее время известны два способа применения кокаина. 1-й : вдыхание дозы. 2-й : выкуривание кристаллов кокаина-основания.

Кокаин поставляется в виде гидрохлорида и свободного основания (сгаск), полученного путем обработки соли щелочью и экстрагирования неполярным растворителем.

При выкуривании кокаина в виде свободного основания действующее начало поступает в кровь почти также быстро, как и при внутривенном введении, поэтому эффекты сильнее, чем при вдыхании через нос. Внутривенное введение используется редко в связи с опасностью передозировки.

«Кокаиновые дети» — повышение внутриутробной заболеваемости и смертности детей у матерей-наркоманок.

Выраженное сосудосуживающее действие кокаина приводит к развитию острого гипертензивного синдрома, приводящего к инфаркту миокарда и инсульту.

Передозировки кокаина обычно приводят к смерти, и жертвы погибают в течение минут из-за аритмий, угнетения дыхания и судорог.

БУПИВАКАИН=МАРКАИН=АНЕКАИН (амидный)

Высокоактивный препарат с выраженной МА активностью длительного действия (3-7 часов), начало действия через 5-10 минут.

Применяют 0,25-0,75% растворы (не более 175 мг).

Более кардиотоксичен, чем другие МА

Не применяется у детей младше 12 лет.

УЛЬТРАКАИН

Комбинированный препарат. Состав: МА артикаин + адреналин. Артикаин — амидный МА.

Эффект развивается через 1-3 мин. Продолжительность не менее 45 мин. Содержание адреналина низкое (минимальное сосудосуживающее действие, не влияет на ССС) Побочные эффекты: ЦНС — тремор, рвота.

Зрение — преходящая слепота, диплопия ССС — снижение АД, тахи- или брадикардия. Аллергические реакции относительно редко. Не вводится внутривенно! Максимально допустимая доза для взрослых — 7 мг\кг массы тела.

6

Местная анестезия в ветеринарной практике (спектр применения, показания и противопоказания, техника, дозировки)

Автор: Каменева А. В., ветеринарный врач-анестезиолог, Областной ветеринарный центр «Квина», Ветеринарный центр МедВет.

Актуальность темы

Применение местной анестезии в первую очередь направлено на уменьшение негативного воздействия общей анестезии, снижение доз в/в анестетиков, уменьшение боли в послеоперационном периоде. К противопоказаниям относят только индивидуальную непереносимость и повреждения кожи в месте введения. Анестезия местная (anaesthesia localis) – искусственно вызванное, обратимое угнетение чувствительности (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, которое обеспечивается блокадой периферической нервной системы на разных уровнях. При этом сначала исчезает чувство боли, затем нарушается температурная чувствительность и в последнюю очередь – тактильная чувствительность, а также чувство давления.

Цель

Осветить простоту и необходимость применения местной анестезии, исходя из литературных данных, а также собственных результатов.

Методы

Местная анестезия подразделяется на:
– терминальную (анестезию поверхности органа);
– инфильтрационную (пропитывание анестетиком тканей);
– регионарную: паравертебральную, межреберную, стволовую, сакральную, анестезию челюстной области;
– спинномозговую (субарахноидальную);
– перидуральную (эпидуральную);
– внутрикостную;
– внутривенную регионарную;
– анестезию поперечного сечения.

Материалы

Для проведения местной анестезии в первую очередь требуются анестетик, инъекционные иглы (для мелких животных), спинальные иглы (для крупных животных), эпидуральные катетеры.
Используемые в настоящее время анестетики являются химическими производными кокаина, растительного алкалоида. Уже к 1960 г. был изобретен аналог лидокаина. При выборе анестетика необходимо ориентироваться на его свойства. Не меньшее значение имеет и цена (лидокаин в десятки раз дешевле бупивакаина и ропивакаина). Зная особенности действующего вещества, можно сделать правильный выбор или подобрать верную комбинацию и сочетать препараты.

Свойства местных анестетиков

Местом действия анестетика является липидная оболочка нервных клеток, поэтому важной характеристикой является растворимость в жирах, которая определяет активность вещества. Другой интересный показатель – рКа, чем ближе эта цифра к физиологическому рН, тем быстрее начинает действовать местный анестетик. В щелочной среде адреналин нестабилен, поэтому содержащие его анестетики (ультракаин, убистезин) имеют рН около 4-5, следовательно, они начинают работать медленнее, чем анестетики, в которые адреналин добавляют непосредственно перед работой. Аналогичная проблема возникает при обезболивании воспаленных участков (где величина рН низкая), там для развития эффекта требуется больше времени. Подщелачивание раствора (0,2 мл 5%-ного натрия бикарбоната на 2 мл 1%-ного лидокаина) ускоряет начало действия, удлиняет его продолжительность и уменьшает боль при подкожном введении.
Добавление адреналина усиливает вазоконстрикцию, абсорбция анестетика уменьшается, а длительность его действия увеличивается, но это актуально только для анестетиков короткого действия (лидокаин), в отношении бупивакаина и ропивакаина это малоэффективно. Закономерно, что для кошек дозы анестетика обычно ниже, т. к. токсический эффект достигается раньше, а период действия меньше.

Токсичность и влияние на организм
Сердечно-сосудистая система: передозировка лидокаином вызывает аритмии и депрессию кровообращения; попадание ропивакаина в кровяное русло приводит к АВ-блокаде, желудочковым аритмиям и судорогам. Дыхательная система: лидокаин устраняет рефлекторный бронхоспазм, к апноэ может привести блокада межреберных нервов. ЦНС: токсичность слабо выражена из-за предварительной седации. Иногда могут быть мышечные подергивания (особенно во время введения).

Техника выполнения

Эпидуральная анестезия


Показания (операции на тазовых конечностях, хвосте, тазовой и брюшной полостях). Препарат: лидокаин 2%-ный в дозе 2-4 мг/кг в зависимости от области проведения вмешательства. Если операции на хвосте или тазовых конечностях, достаточно 2-3 мг/кг, если проводится овариогистерэктомия или диагностическая лапаротомия, дозы увеличивают до 4 мг/кг. Бупивакаин/ропивакаин из расчета 2-3 мг/кг. Общий объем препарата не должен превышать 1,5 мл для кошки и 10 мл для собаки. Для введения анестетика возможно применение обычных игл (для мелких животных) или спинальных. Размер иглы выбирают в зависимости от размера и упитанности животного. Лучший тест на проникновение в эпидуральное пространство – это характерное потрескивание при прохождении желтой связки и потеря сопротивления при введении раствора. Отсутствие болевой чувствительности тазовых конечностей и зияние ануса через 5-10 мин после введения препарата свидетельствуют об успешном проведении анестезии. При выполнении кесарева сечения эффективно добавлять к анестетику налбуфин из расчета 0,25 мг/кг. Применение эпидурального катетера необходимо при операции длительностью более 3-4 часов или при высокой степени болевого синдрома в послеоперационный период. Также благодаря катетеру возможно проведение высокой эпидуральной анестезии при операции на органах грудной клетки.

Пример анестезиологического протокола:
1) Кошка (унилатеральная мастэктомия + овариогистерэктомия) вес 4 кг, 7 лет. Анестезиологический риск 2-й степени.
Ожидаемая степень боли: от умеренной до тяжелой.
Премедикация: антибиотик, НПВП.
Седация: пропофол 6 мг/кг.
Эпидуральная анестезия: налбуфин 1 мг + лидокаин 3,5 мг/кг (0,7 мл 2%-ный лидокаин).
Дополнительно: золетил из расчета 1-2 мг/кг.
Послеоперационный период: опиоиды каждые 8 часов из расчета 0,4 мг/кг.
2) Собака (ампутация тазовой конечности) вес 25 кг, 3 года.
Анестезиологический риск 2-3-й степени.
Ожидаемая степень боли: от умеренной до
тяжелой.
Премедикация: антибиотики, ранняя анальгезия опиатами.
Седация: опиаты + медетомидин 10-30 мкг/кг + пропофол 6 мг/кг.
Эпидуральная анестезия: катетер L7-S1 до L5, бупивакаин 1,5 мг/кг (7,5 мл 0,5%-ного
раствора)
Дополнительно: если катетер установлен верно – ничего, если анестезия неадекватная – газ
или золетил.
Послеоперационный период: опиоиды каждые 8 часов из расчета 0,4 мг/кг.

Блокада плечевого сплетения

Показания: операции на грудной конечности ниже уровня локтя
Препарат выбора: лидокаин или бупивакаин
Перед проведением блокады животное должно быть хорошо седировано. Для введения анестетика используют спинальные иглы размером от 21G до 18G, иглу вводят медиальнее плечевого сустава на 2-3 см, но латеральнее ребра параллельно позвоночнику. Некоторые авторы рекомендуют после введения иглы на ½ изменить угол более дорсально. Необходимо убедиться, что не повреждены сосуды, после чего вводится анестетик, дозу которого лучше распределять на нескольких уровнях. В связи с тем что плечевое сплетение и связанные с ним нервы занимают обширное пространство, дозу анестетика разводят NaCl на 50% для увеличения объема раствора. Потеря чувствительности происходит в течение 10-20 мин идлится около 2-4 часов. Полное восстановление наступает через 6 часов. Блокада плечевого сплетения – достаточно эффективный и безопасный метод, но могут возникнуть проблемы с длительным периодом ожидания эффекта особенно у собак с ожирением.
Анестезиологический протокол: собака (ампутация запястья) вес 15 кг, возраст 10 мес.
Ожидаемая степень боли: от умеренной до тяжелой.
Анестезиологический риск 2-й степени.
Премедикация: антибиотики, НПВП.
Седация: опиаты + медетомидин 10-30 мкг/кг + пропофол 6 мг/кг.
Блокада плечевого сплетения: бупивакаин 0,5%-ный 2 мг/кг (30 мг = 6 мл, развести до 12 мл NaCl).
Дополнительно: если катетер установлен верно – ничего, если анестезия неадекватная – газ или золетил.
Послеоперационная анальгезия: опиоиды при необходимости.

Блокада межреберных нервов
Показания: снятие боли во время и после торакотомии, наличие плеврального дренажа, переломы ребер. Блокада позволяет минимизировать количество системных анальгетиков, которые способны угнетать дыхание. Инъекция позволяет обезболить участок в два межреберных промежутка. Суммарная доза от всех инъекций анестетика не должна превышать общей дозы на вес животного.

Препарат выбора: лидокаин, бупивакаин, ропивакаин.
Целесообразно применять данную блокаду после торакотомии или до операции в случае длительного ожидания. Обычно выраженной седации не требуется и достаточно обезболивания. Анестетик вводят в два промежутка каудальнее и в два промежутка дорсальнее области разреза. Препарат быстро всасывается в кровь, поэтому не стоит превышать дозу 1,5 мг/кг в сумме на всю блокаду. При введении может возникнуть чувство жжения, для уменьшения неприятных ощущений анестетик можно разводить NaCl. Еще один способ снизить боль и улучшить экскурсию грудной клетки – интраплевральная анестезия. Анестетик вводится по дренажным трубкам в дозе 1,5 мг/кг в течение 1-2 мин, после чего лучше положить животное на бок, где располагается разрез. Вероятно, эффект достигается из-за ретроградной блокады межреберных нервов. Перед введением раствора необходимо провести аспирацию жидкости и воздуха.
Анестезиологический протокол: собака доберман, торакотомия по поводу резекции доли легкого (абсцесс), возраст 3 г, вес 37 кг.
Ожидаемая степень боли: от умеренной до тяжелой.
Премедикация: атропин, опиаты.
Седация: миорелаксанты (если доступны).
Анестезия: кетамин (или золетил), пропофол, высокая эпидуральная анестезия.
Послеоперационный период: блокада межреберных нервов – ропивакаин 1,5 мг/кг (5,5 мл 1%-ного раствора) по 1,1 мл в каждый из 5 межреберных промежутков.
Интраплевральная блокада: (после того как животное проснется) 5,5 мл ропивакаина до 10 мл NaCl каждые 8 часов в течение 24-36 часов + опиаты.

Ретробульбарная блокада
Применение: операция на глазном яблоке, удаление глазного яблока.
Препарат выбора: лидокаин (+ адреналин, новокаин 0,5%-ный).

Данную блокаду часто комбинируют с инфильтрационной анестезией верхнего и нижнеговека. Примечательна эта анестезия тем, что к раствору лидокаина очень удобно добавлять адреналин, это значительно снижает кровотечение в месте разреза и продлевает блокаду. При выполнении ретробульбарной блокады есть риск повредить глазное яблоко и попасть в субарахноидальное пространство, что может привести к брадикардии и остановке дыхания. Лидокаин вводится из расчета 4 мг/кг, некоторые авторы разбавляют его 0,5%-ным новокаином + адреналин. В ретробульбарное пространство вводят порядка 1-2 мл раствора, остальное используют для инфильтрационной анестезии. Иглу вводят параллельно глазному яблоку, а потом меняют угол медиально к центру. Существует также методика четырех точек, когда препарат вводят в равных четвертях. Вкол осуществляют через кожу, а раствор вводят в заглазничное пространство. Если развивается мидриаз – это признак успешного блока.
Анестезиологический протокол: собака кокер-спаниель, 3 мес., вес 4 кг.
Ретробульбарная блокада: лидокаин 4 мг/кг (0,8 мл лидокаина, до 4 мл новокаином 0,5%-ным + адреналин 0,1 мл)

Выводы

Таким образом, при качественном выполнении местного обезболивания возможно снизить дозы общего анестетика, а порой и ограничиться только гипнотическими средствами, улучшить состояние животного после операции, а значит, сократить реабилитацию. Применение местных анестетиков несущественно удорожает стоимость операции, зато поднимает имидж клиники и позволяет выполнять больший спектр операций. Выражаю благодарность всей операционной бригаде и отделению реабилитации, без этих людей совершенствовать свою работу невозможно, мы одна команда!
(Вилковыский И. Ф., Чернявская А. В., Плярпа И. А., Масалов В. В., Гекова Н., Смирнова Ю.) Список использованной литературы:

1. Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia
2. Small Animal Anesthesia Rotation Handout April 2011© Michigan State University Veterinary Teaching Hospital.
3. Veterinary pain management. Second edition. James S. Gaynor; William W. Muir.
4. Клиническая анестезиология. Дж. Эдвард Морган-мл.; Мэгид С. Михаил.
5. Anesthesia and Analgesia proceedings 378, 16 may 2009.
6. Анестезиология и анальгезия мелких домашних животных. Г. Л. Кэрролл.
7. Местная анестезия. Майкл Малрой, 2-е издание 2005 г.

Лидокаин | Биохимик

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

При одновременном применении лидокаина и бета-адреноблокаторов возможно усиление токсических эффектов лидокаина.

Нерационально назначать лидокаин вместе с аймалином, амиодароном, верапамилом или хинидином в связи с усиле­нием кардиодепрессивного действия.

Совместное применение лидокаина и прокаинамида может выз­вать возбуждение центральной нервной системы, галлюцинации.

При внутривенном введении гексобарбитала или тиопентала натрия на фоне действия лидокаина возможно угнетение дыхания.

Сочетанное применение лидокаина и фенитоина следует применять с осторожностью, так как это приводит к усиле­нию кардиодепрессивного эффекта.

Под влиянием ингибиторов моноаминооксидазы вероятно усиление местноанестезирующего действия лидокаина. Больным, принимающим ингибиторы моноаминооксидазы, не следует назначать лидокаин парентерально.

При одновременном применении лидокаина и полимиксина В возможно усиление угнетающего влияния на нервно- мышечную передачу, используемого в качестве антиаритмического средства, поэтому в этом случае необходимо сле­дить за функцией дыхания больного.

При сочетанном применении лидокаина со снотворными или седативными средствами возможно усиление угнетаю­щего действия на центральную нервную систему.

Под влиянием циметидина внутривенное введение лидо­каина вызывает нежелательные эффекты (оглушение, сон­ливость, брадикардия и др.). В случае необходимости комби­нированной терапии следует уменьшить дозу лидокаина.

Барбитураты, фенитоин, рифампицин (индукторы микросомальных ферментов печени) снижают эффективность (может потребоваться увеличение дозы).

Снижает эффект антимиастенических препаратов. При назна­чении с аймалином, фенитоином, хинидином, амиодароном возможно усиление отрицательного инотропного эффекта. Сер­дечные гликозиды ослабляют кардиотонический эффект, курареподобные препараты усиливают мышечную релаксацию.

Прокаинамид повышает риск развития возбуждения цент­ральной нервной системы, галлюцинаций.

При внутривенном введении гексобарбитала или тиопентал нат­рия на фоне действия лидокаина возможно угнетение дыхания.

Антикоагулянты (в т.ч. гепарин, варфарин и др.) увеличивают риск возникновения кровотечений. Не снижает противомикроб- ную активность сульфаниламидов (при метаболизме не проис­ходит образования ПАБК (парааминобензойная кислота)).

Местная анестезия — обзор

B Местная и региональная анестезия

Местная анестезия, применяемая к верхним дыхательным путям, эффективна в притуплении гемодинамических реакций на эндотрахеальную интубацию, ^35,36 , но почти всегда оказывается менее эффективной, чем системное введение лидокаина. Во время общей анестезии жесткая ларингоскопия и закапывание раствора лидокаина вызывают те же неблагоприятные рефлексы, которые возникают при установке ЭТТ (рис. 7-3). ³⁷ Кроме того, ларинготрахеальный спрей раствора лидокаина может сам по себе вызывать сильную сердечно-сосудистую стимуляцию у взрослых, а у детей он может вызывать такой же тип брадикардической реакции, как при эндотрахеальной интубации. ³⁸ Если местный лидокаин вводится в верхние дыхательные пути, должен быть промежуточный период продолжительностью не менее 2 минут, чтобы дать начало анестезиологическому эффекту до начала инструментальной обработки дыхательных путей. ³⁹

Превосходная местная анестезия дыхательных путей, полученная до бодрствования гибкой волоконно-оптической интубацией, была ответственна за сообщения, предполагающие, что сердечно-сосудистая стимуляция после этой процедуры была меньше, чем после интубации жестким ларингоскопом. ⁴⁰ Более поздние исследования, проведенные с пациентами под общей анестезией, продемонстрировали отсутствие различий между двумя режимами интубации в отношении гемодинамического воздействия, вероятно, потому, что более глубокий стимул возникает в результате размещения ЭТТ ниже уровня голосовой щели. ^41-44

Увеличение концентрации используемого лидокаина и, следовательно, общей дозы, также, по-видимому, не снижает этот эффект, хотя может улучшить условия интубации во время бодрствования гибкой фиброоптической интубации. ^45,46 Хотя и 2%, и 4% лидокаин, вводимые через эпидуральный катетер в рабочий канал гибкого волоконно-оптического бронхоскопа методом «спрея на ходу», обеспечивали аналогичные условия интубации и гемодинамические профили, первый результат в меньшей общей дозе, более низких уровнях в плазме, и, следовательно, меньше вероятность реакций токсичности. ⁴⁶ Более низкие концентрации лидокаина (1%) обеспечивали более низкие уровни в плазме и аналогичную гемодинамику, но, по-видимому, обеспечивали менее оптимальные условия интубации, чем распыленный 2% лидокаин при использовании для местной анестезии перед манипуляциями с дыхательными путями. ⁴⁵

В отличие от местной анестезии дыхательных путей, которая, по-видимому, дает непостоянные преимущества, блокада региональных нервов, вовлекающая сенсорные пути из дыхательных путей, предотвращает гемодинамические реакции на интубацию. Верхний гортанный нерв (СЛУ) иннервирует верхнюю поверхность гортани, а языкоглоточный нерв иннервирует ротоглотку. Нанесение местного анестетика на каждый рог подъязычной кости может блокировать СЛУ. Блокада языкоглоточного нерва на миндалинах (сенсорное распределение выше уровня надгортанника) усиливает этот эффект, уменьшая стимул ларингоскопии. ⁴⁷ Однако нижние поверхности гортани и трахеи требуют местной анестезии, так как они иннервируются возвратным гортанным нервом и блуждающим нервом, которые невозможно заблокировать напрямую. С предыдущей комбинацией бодрствующие пациенты не реагируют на введение ЭТТ.

Инстилляция лидокаина через ЭТТ для предотвращения изменений цереброваскулярной гемодинамики у пациентов с тяжелой травмой головы может принести определенную пользу. Сообщалось, что доза лидокаина 1,7 мг / кг, вводимая при температуре тела медленно (1 мл / сек) через тонкую трубку, продвинутую до конца ЭТТ, но не контактирующую со слизистой оболочкой трахеи, была эффективной у половины пациентов, получавших лечение. . ⁴⁸

Лидокаин плюс тетракаин — обзор

Боль, связанная с процедурой

Краткие игольные процедуры, включая венепункцию, внутривенную канюляцию, люмбальную пункцию, биопсию и аспирацию костного мозга, являются основным аспектом лечения рака и основным источником бедствия для пациентов. Подходы к управлению этими вмешательствами должны быть индивидуальными, основанными на учете возраста ребенка, темперамента, стиля совладания и прошлого опыта боли, а также от интенсивности процедуры (например,g., биопсия костного мозга более болезненна, чем простая венепункция).

Объяснения перед процедурами должны быть адаптированы в соответствии с возрастом ребенка, уровнем развития и стилем преодоления. Присутствие родителей может быть полезным, особенно когда родители наставляют их, чтобы помочь им научиться справляться с трудностями. Родители должны быть рядом, чтобы оказывать поддержку, а не держать ребенка на руках или помогать врачам.

Существуют различные продукты для обезболивания кожи без иглы.К ним относятся кремы с местными анестетиками, такие как лидокаин и прилокаин (EMLA), лидокаин в липосомах (ELA-Max или LMX4), гель с тетракаином (Ametop), лидокаиновые и тетракаиновые пластыри (Synera), системы безыгольных инъекций (лидокаин [Zingo] ) и лидокаин-ионтофорез. Эти продукты различаются по времени начала, склонности к расширению или сужению сосудов, стоимости и доступности в разных странах. В загруженной клинике использование этих методов местной анестезии облегчается за счет политики постоянного распоряжения, так что их можно применять в подходящее время перед запланированной процедурой.

Было показано, что несколько когнитивно-поведенческих подходов эффективны для уменьшения стресса при педиатрических онкологических процедурах, включая гипноз, управляемые образы и связанные подходы к достижению расслабленного или диссоциированного состояния. Эти подходы обладают достоинством безопасности и универсальности. Пациент, который изучает эти техники для одной настройки, может применять их в других ситуациях.

Сознательная седация, глубокая седация или кратковременная общая анестезия могут быть эффективными для облегчения боли и страданий при люмбальных проколах, биопсии и аспирации костного мозга.Выбор подхода будет частично зависеть от конкретного пациента, интенсивности боли, связанной с процедурой, степени необходимой неподвижности (например, для лучевой терапии или магнитно-резонансной томографии [МРТ]) и имеющихся ресурсов.

Существуют значительные различия в выборе лекарств и глубины седации, а также в отношении того, какие сотрудники участвуют в различных аспектах седации. В некоторых больницах используется двухуровневый подход: пациенты с низким риском получают седативные препараты онкологами и медсестрами, а пациенты с более высоким риском — под присмотром детских анестезиологов.

Другие больницы используют другой двухуровневый подход, при котором пациенты с низким и средним риском получают седацию с помощью седативной службы, в которую входят медсестры и педиатрические узкие специалисты со специальными знаниями (например, педиатрические реаниматологи или педиатрические врачи скорой помощи), а педиатрические анестезиологи ухаживают за ними. Пациенты с более высоким риском или пациенты, которым выполняются более обширные процедуры или требующие более высокой степени неподвижности. Например, для сотрудничающего, относительно здорового 12-летнего ребенка, перенесшего люмбальную пункцию, режим, который включает седацию с сознанием мидазоламом и фентанилом, местную местную анестезию с последующей инфильтрацией местного анестетика, вероятно, будет безопасным и эффективным.И наоборот, двухлетний ребенок с проблемами дыхательных путей и кардиомиопатией в анамнезе, который подвергается аспирации костного мозга, биопсии, люмбальной пункции и удалению центральной линии, будет подвергаться более высокому риску и, следовательно, может быть направлен на лечение в педиатр. анестезиолог.

Независимо от местных решений о том, какие специалисты участвуют в различных процедурах, мы считаем, что детские онкологи должны пропагандировать наличие достаточных институциональных ресурсов, чтобы гарантировать, что эффективные и безопасные подходы к седации и общей анестезии доступны для всех онкологических детей.Некоторые общие рекомендации по седативным программам перечислены во вставке 31-1. Более подробное обсуждение отдельных препаратов и результатов педиатрической седации можно найти в другом месте. ^160,161

Местная анестезия для безболезненной стоматологии

Это хорошо для вас и ваших стоматологов

Уважаемый доктор,
Действительно ли местная анестезия необходима для пломбирования или других обычных стоматологических процедур?

Уважаемая Эллен,
Спасибо за ваш вопрос.Ответ интересен, потому что вы можете смотреть на него с обеих точек зрения — с точки зрения пациента и с точки зрения стоматолога (или гигиениста). Прежде всего, давайте выясним, что такое местный анестетик и что он делает. «Местный» относится к месту использования анестетика, в основном там, где необходимо действие. «Анестезия» буквально означает «без ощущения или боли» («ана» — без; «эстезия» — ощущение).

Местные анестетики бывают двух видов: местные и инъекционные. Местные анестетики используются для обезболивания только верхней поверхности десен или поверхностей, выстилающих ротовую полость, и обычно наносятся с помощью ватной палочки, ватного тампона, лейкопластыря или даже спрея.Местные анестетики часто используются для поверхностного комфорта во время поверхностной чистки зубов. Более частая причина их использования — предотвратить незначительный укол иглы при инъекционной форме местной анестезии. Инъекционные анестетики действуют, временно блокируя ощущения, чтобы предотвратить боль в зубах, деснах и костях. Они достигают этого, ненадолго блокируя прохождение электрических импульсов по нервам, которые обеспечивают ощущение зубов или десен, так что вы можете лечиться комфортно и безболезненно.

Местная анестезия — один из самых эффективных инструментов в стоматологии и медицине, который буквально произвел революцию в борьбе с болью.

Революция в здравоохранении

Местная анестезия — один из самых эффективных инструментов в стоматологии и медицине, который буквально произвел революцию в борьбе с болью. Ткани зубов и десен богаты нервами, что очень хорошо для жизни. Однако, когда требуется стоматологическое лечение, такое как удаление кариеса для установки пломбы или глубокая очистка корня, часто требуется возможность временно изменить ощущения.Это особенно актуально при удалении зубов или хирургии десен. Возможность контролировать боль и ощущения дает вам комфорт, необходимый для проведения стоматологических процедур без боли и, что не менее важно, без беспокойства. Тем не менее, лучшая новость заключается в том, что сегодня местная анестезия должна осуществляться в виде почти, если не полностью, безболезненной инъекции.

Большинство возражений против местной анестезии связаны со страхом перед иглами или с продолжительным периодом времени, в течение которого может длиться онемение.Первую можно преодолеть разными способами, о чем говорилось в статьях о комфортной стоматологии, опубликованных в предыдущих выпусках журнала Уважаемый доктор . Второй — продолжительность онемения — можно регулировать с помощью различных видов местных анестетиков. Фактически, исследователи ввели обезболивающие для решения этой проблемы, хотя большинство местных анестетиков для стоматологических процедур действуют всего несколько часов.

Однако не все виды лечения требуют анестезии. Поскольку эмаль не содержит нервов, процедуры, требующие удаления эмали (обычно путем сверления), обычно не требуют местной анестезии, особенно если нижележащий (и чувствительный) дентин не обнажен.Например, нанесение герметика на зубы для предотвращения разрушения зубов требует небольшого изменения формы эмали и подготовительных работ. Поскольку эти процедуры не контактируют с чувствительным дентином под эмалью, они не требуют анестезии.

Хорошо для вас, хорошо для стоматологов

Для многих стоматологических процедур местная анестезия необходима как пациенту, так и стоматологу. Но почему стоматолог? Причина в том, что это позволяет вашему стоматологу (и / или гигиенисту) легко работать, зная, что вам будет комфортно на протяжении всей процедуры.Это также позволяет вашим стоматологам расслабиться, сконцентрироваться и, таким образом, выполнять свою работу наилучшим образом. Без местной анестезии некоторые процедуры могут быть довольно стрессовыми для всех участников. Просто помните, что местная анестезия невероятно безопасна, эффективна и полностью изменила стоматологическую помощь.

Таким образом, мы обычно должны сказать, что в большинстве (но не во всех) случаях анестезия необходима для облегчения оптимального стоматологического лечения в безболезненной и спокойной атмосфере как для вас, так и для стоматологов, проводящих ваше лечение.Если вас беспокоит местная анестезия и необходимость в ней для конкретного лечения, в котором вы нуждаетесь, мы предлагаем вам обсудить ваши опасения со своим стоматологом или стоматологом-гигиенистом.

Подход к местной анестезии у детей

Обезболивание — очень важный компонент педиатрического вмешательства, особенно при процедурах, выполняемых только под местной анестезией или местной анестезией и седативными препаратами. Было заявлено, что введение местного анестетика может быть самой болезненной частью процедуры.Незначительная боль в начале процедуры может расстроить ребенка, затрудняя завершение процедуры. Лучший способ минимизировать интенсивность болезненного раздражителя — обеспечить подходящую кожу и отслеживать анестезию до уровня целевой анатомии. Есть несколько способов приблизиться к этой цели. К ним относятся: использование нагретого, забуференного 1% лидокаина, крема EMLA или безыгольные инъекции 1% лидокаина с технологией J-tip. В этом обзоре обсуждаются преимущества и недостатки различных подходов к уменьшению или даже устранению боли при медицинских процедурах, выполняемых в педиатрической популяции.], резервуар для местного анестетика [*] и оранжевую спусковую скобу [+], которая сдвигается вниз, позволяя нажать спусковой крючок [#], выпуская CO2. На конце устройства находится крышка [***], которую снимают перед инъекцией. (B) Крупный план безыгольного конца J-наконечника. (C) Кончик прижимается к коже перпендикулярно поверхности. Затем нажимают на спусковой крючок, активируя заряд CO2 и вводя раствор анестетика в кожу.

Несколько переменных влияют на количество боли, связанной с инъекцией местной анестезии.Диаметр иглы, анальгетик, pH и температура анестетика, а также скорость инъекции — это лишь некоторые из них. Размер иглы был протестирован в двойном слепом исследовании с использованием игл 27 г, 28 г, 30 г, 31 г и 32 г, введенных в бедра 30 взрослым. Авторы считают, что уменьшение внешнего диаметра иглы может снизить частоту и тяжесть боли при введении.

Лидокаин имеет естественный pH-баланс 6,4. При добавлении бикарбоната натрия в буфер в соотношении 9: 1 pH увеличивается до 7.4. Считается, что наряду с pH, температура инъекции также может помочь в уменьшении боли. Подогрев жидкого средства — недорогой и простой способ уменьшить боль при инъекции. Интересно, что согревание анестетика не влияет на активность препарата. Скорость инъекции также можно варьировать, чтобы уменьшить боль. Считается, что инъекция с медленным, постепенным продвижением иглы позволяет вводить анестетик в ранее введенную область, сводя к минимуму боль.

Один (1) грамм крема на основе эвтектической смеси местных анестетиков (EMLA) состоит из 25 мг лидокаина, 25 мг прилокаина, 19 мг арлактона 289, 10 мг карбопола 934, гидроксида натрия и очищенной воды.И лидокаин, и прилокаин являются местными анестетиками, арлактон — стабилизатором, а карбопол — загустителем. Гидроксид натрия добавляют до тех пор, пока pH соединения не достигнет 9,6. Крем EMLA можно использовать отдельно перед процедурами или как средство для обезболивания кожи перед инъекцией местного анестетика. На кожу наносится крем ЭМЛА, поверх которого накладывается повязка. Крем необходимо нанести на кожу не менее чем за 45 минут до процедуры. Это часто вызывает побледнение кожи и сужение поверхностных кровеносных сосудов, что может затруднить установку периферической внутривенной линии.

Анестетик в J-наконечнике (рис. 1) состоит из смеси 1% или 2% лидокаина и физиологического раствора. Жидкие компоненты вводятся через пластиковый инжектор. Инжектор безыгольный и работает, нагнетая жидкость в дерму посредством небольшого заряда углекислого газа, вызываемого срабатыванием триггерного механизма, когда устройство находится в контакте с кожей и перпендикулярно к ней. Местный анестетик может проникать на глубину 5-8 мм и не вызывает боли. J-наконечник обеспечивает адекватную седацию в течение нескольких минут, и, как и крем EMLA, его можно использовать отдельно или в качестве предварительного анестетика для инъекции.Для сравнения J-наконечника и крема EMLA см. Таблицу 1.

МНЕНИЕ

Использование игл наименьшего возможного диаметра сводит к минимуму дискомфорт пациента при инъекции местного анестетика. Использование иглы 30G еще больше уменьшит боль. Также более крупные иглы увеличивают вероятность кровотечения, что связано с большей вероятностью болезненной реакции.

Маркаин и лидокаин являются широко используемыми местными анестетиками для детей. Было показано, что маркаин с добавлением адреналина имеет более длительное время действия, которое длится почти 5 часов по сравнению с 2 часами с лидокаином.Однако оба анестетика значительно уменьшили боль.

Баланс pH также может влиять на болевую реакцию. Исследования, оценивающие забуференный лидокаин, дали неоднозначные результаты. Некоторые не показали статистической разницы в реакции на боль, в то время как другие показали уменьшение боли. Мы используем буферизованный лидокаин для детей, которые находятся в состоянии покоя или бодрствуют и чувствуют, что он действительно помогает уменьшить боль.

Другой распространенный способ уменьшить боль при инъекции — согреть введенный агент перед введением.Было показано, что по сравнению с лидокаином при комнатной температуре согревающий лидокаин уменьшает боль. В литературе неясно, полезен ли лидокаин с подогревом и буфером. Ни одно исследование не показало, что согревание, буферизация или и то и другое были более болезненными, чем простой лидокаин. В настоящее время мы используем нагретый и забуференный раствор 1% лидокаина с отличными результатами.

Один из самых простых и эффективных способов избавиться от боли — это инъекции. Мы считаем, что низкая скорость инъекции имеет решающее значение для снижения давления и жжения в месте инъекции, что, в свою очередь, делает ее менее болезненной.Инъекция медленно уменьшает боль от инъекции в большей степени, чем буферизация раствора. Кроме того, лучше всего начинать вводить местный анестетик чуть ниже дермы по направлению к целевому участку, а не глубоко на поверхность. Полезно попытаться удержать впрыскиваемую жидкость в пределах переднего края впрыскиваемой жидкости [зоны онемения]. Такой подход эффективно сводит к минимуму дискомфорт пациента и сохраняет спокойствие ребенка.

Крем

EMLA используется в качестве местного анестетика; Максимальный эффект достигается через 120–180 минут при глубине проникновения в кожу 5 мм.При нанесении всего на 20 минут по сравнению с кремом-плацебо статистической разницы в боли нет. Исследования показывают, что крем EMLA следует наносить на руку не менее 45 минут. Крем EMLA держится до 4 часов на глубине от 1,0 до 1,9 мм.
Крем EMLA побледнеет через 30 минут в результате сужения сосудов и создает риск метгемоглобинемии (особенно у младенцев) из-за присутствия прилокаина. Мы больше не используем крем EMLA из-за его медленного начала действия и эффекта побледнения кожи.В нашей практике крем EMLA был заменен на J-наконечник.

J-наконечник обеспечивает практически мгновенную кожную анестезию без иглы и хорошо подходит для детей всех возрастов. Было показано, что это практически безболезненно, хотя «хлопающий звук», связанный с движением газа, может удивить ребенка, если его или ее не предупредить заранее. Важно отметить, что J-образный наконечник может повредить вену, если наложить его непосредственно на анатомию поверхностной вены. По сравнению с кремом EMLA среднее время от нанесения до процедуры было 1.8 минут для J-наконечника и 69 минут для крема EMLA. Кроме того, в сравнительных исследованиях J-наконечник облегчил боль в следе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы рекомендуем использовать J-наконечник перед всеми инъекциями местной анестезии. J-наконечник немедленно обезболивает кожу и снижает нагрузку на ребенка благодаря безыгольной технологии. Однако важно помнить, что это обеспечивает только поверхностную кожную анестезию, и, когда требуется более длительный курс, за ним следует медленная инъекция теплого, забуференного 1% лидокаина через иглу 27 г или 30 г.Дорожка анестезии должна проходить от поверхностного до глубокого, чтобы свести к минимуму ощущение «жжения», неотъемлемое свойство анальгетика. Благодаря значительному уменьшению боли для пациента, принятие всех описанных здесь мер предосторожности максимизирует сотрудничество, уверенность и удовлетворение пациента.

Вернуться в начало

Анестезия для глазной хирургии | Price Vision Group

Как вы будете чувствовать себя комфортно во время операции? Существует три основных метода анестезии при офтальмологической хирургии:

Местная анестезия

В большинстве операций на глазах мы используем глазные капли, такие как лидокаин, для онемения глаза.Это приводит к превосходному обезболиванию пациента, особенно при процедурах продолжительностью менее 20-30 минут. Хирургия катаракты, операции по пересадке роговицы LASIK и DMEK часто выполняются под местной анестезией. Обычно в глазные капли для местного обезболивания добавляют небольшую инфузию лидокаина без консервантов в глазу после начала операции. Это помогает предотвратить боль при любых манипуляциях с радужной оболочкой или цилиарным телом во время операции. Кроме того, высококвалифицированная медсестра-анестезиолог следит за жизненно важными показателями пациента и вводит небольшое количество обезболивающего или успокаивающего лекарства внутривенно во время операции, чтобы обеспечить максимальный уровень комфорта пациента.Эти внутривенные лекарства часто вызывают амнезию на время операции. Местная анестезия — самый безопасный метод для большинства глазных операций. Нет повышенного риска сердечного приступа, инсульта или смерти от онемения глазных капель при контролируемой анестезии. Пациенты очень быстро восстанавливаются после этого типа анестезии и обычно могут вернуться домой в течение 30-60 минут после операции. Если используется местная анестезия, повязки на глаза не требуются, но пациентам дают прозрачный защитный щиток для глаз.Это предпочтительный метод анестезии, потому что мы считаем, что он наиболее безопасен и отвечает интересам пациента.

Ретробулярная (местная) анестезия

Для некоторых операций на глазах требуется дополнительный уровень анестезии. Если операция будет сложной или продлится 30-60 минут и более, можно использовать инъекцию обезболивающего вокруг глаза. Это называется «ретробульбарный блок». Этот тип анестезии часто используется при трансплантации роговицы на всю толщину или при операции витрэктомии.Обезболивающее лекарство может длиться несколько часов, вызывая полное онемение глаза, неспособность двигать глазом и снижение зрения, пока блок не исчезнет полностью. Эта инъекция проводится в предоперационной зоне под глубоким седативным действием и под тщательным наблюдением опытной медсестры-анестезиолога. Глубокая седация заставляет пациента засыпать на несколько мгновений, пока вводится блок. В это время пациент продолжает дышать самостоятельно, поэтому дыхательная трубка не требуется.После введения блока пациент просыпается и отправляется в операционную. Операция продолжается, пока пациент не спит, но расслаблен и находится под тщательным наблюдением. После операции обычно накладывают повязку на глаз и оставляют до следующего утра. Риски ретробульбарной анестезии включают небольшую вероятность повреждения глаза или структур, окружающих глаз, иглой, используемой для введения анестетика. Вероятность попадания анестетика в жидкость вокруг мозга крайне мала, что может привести к потере сознания и необходимости принимать поддерживающие меры до тех пор, пока анестетик не рассосется.

Общая анестезия

Общая анестезия в офтальмологической хирургии применяется довольно редко. Этот тип анестезии несет небольшой, но вполне реальный шанс сердечного приступа, инсульта или даже смерти. Эти тяжелые осложнения чаще встречаются у людей с хроническими заболеваниями, пожилого возраста или в целом плохого состояния здоровья. Редко здоровые люди будут иметь неожиданную серьезную реакцию на общую анестезию, которая может привести к серьезным осложнениям или даже смерти. Несмотря на то, что эти серьезные осложнения встречаются редко, обычно нет необходимости принимать эти риски для глазной хирургии.Единственные случаи, когда показана общая анестезия, — это тяжелые травмы или пациенты, которые не могут сотрудничать, например, маленькие дети или люди со значительными поведенческими проблемами. Из-за риска общей анестезии мы проводим эти операции только в больнице. Хирургическое вмешательство в больнице сопряжено с дополнительным риском заражения больничными инфекциями, инструментами и персоналом, которые могут быть не так знакомы хирургу, как в нашем центре амбулаторной хирургии. По этим причинам мы делаем все возможное, чтобы провести операцию с использованием местной или ретробульбарной анестезии в нашем собственном хирургическом центре.Нам удалось избежать общей анестезии во многих случаях, когда другие хирурги могли решить ее использовать. Мы специализируемся на использовании местной или ретробульбарной анестезии с седацией для пациентов со сложными глазными проблемами, двигательными расстройствами, аутизмом, деменцией и нарушениями развития, которые в противном случае потребовали бы общей анестезии, чтобы обеспечить максимально безопасный опыт для наших пациентов.

Региональная анестезия у педиатрических пациентов: общие соображения

Стив Робертс

ВВЕДЕНИЕ

Регионарная анестезия является неотъемлемой частью современной педиатрической анестезиологической практики, дающей много значительных преимуществ пациенту и больнице ( Таблица 1 ).Однако, несмотря на множество доказательств, подчеркивающих преимущества регионарной анестезии, только относительно недавно региональная анестезия стала более распространенным явлением в анестезиологической практике. Крупные проспективные исследования, проведенные Обществом детских анестезиологов на французском языке (ADARPEF), не продемонстрировали повышенного риска для детей, у которых блокады выполняются под общей анестезией. Однако осложнения были в четыре раза больше у детей в возрасте до 6 месяцев по сравнению с детьми старше 6 месяцев.

Исторически считалось, что новорожденным мало или совсем не требуется обезболивание. Однако неадекватная анальгезия у новорожденного может вызвать биоповеденческие изменения, которые могут модулировать будущие реакции на боль в детстве. Как следствие, современные методы регионарной анестезии (например, эпидуральная анальгезия) все чаще используются у детей всех возрастов. Интересно, что исследования ADARPEF выявили, что в настоящее время наблюдается тенденция от центральных нейроаксиальных блокад к методам катетеризации периферических нервов.На это изменение, возможно, повлияли достижения в области малоинвазивной хирургии и более предсказуемое применение периферических катетеров в современной практике регионарной анестезии.

Все методики регионарной анестезии могут безопасно выполняться в педиатрической популяции при наличии соответствующего обучения и современного оборудования.

ТАБЛИЦА 1.

Преимущества регионарной анестезии у детей.

Льготы для пациентов	Превосходная анальгезия: приводит к более спокойному состоянию пациента и родителей / опекунов.
	Пониженный MAC: снижение риска более глубокого GA, более плавное появление, более раннее возвращение аппетита.
	Нейротоксичность: Эта потенциальная проблема зависит от дозы GA; следовательно, снижение воздействия МАК может быть полезным.
	Гемодинамическая стабильность: До 8 лет CNB редко вызывают значительную гипотензию.
	Снижение потребности в послеоперационной поддержке аппарата искусственной вентиляции легких: особенно у новорожденных и младенцев, перенесших операцию на верхних отделах брюшной полости и грудной клетки.
	Подавляет гормональную реакцию на стресс.
	Снижение интраоперационной кровопотери: продемонстрировано при восстановлении гипоспадии, восстановлении расщелины и тонзиллэктомии.
	Улучшенная функция желудочно-кишечного тракта: перистальтика лучше сохраняется; улучшение внутренней перфузии при НЭК и гастрошизисе
	Избегает необходимости в ГА: недоношенные дети, перенесшие ГА, подвержены риску послеоперационного апноэ.
Больничные пособия	Легче кормить грудью: уход за безболезненными детьми менее трудоемок.
	Пониженный ПДК: быстрая разрядка после восстановления первой ступени.
	Снижение потребности в послеоперационной искусственной вентиляции легких: это особенно полезно, когда поддержка PICU ограничена.
	Уменьшенная продолжительность пребывания.

CNB, центральная нейроаксиальная блокада; GA — общая анестезия; GI, желудочно-кишечный тракт; МАК — минимальная альвеолярная концентрация; НЭК, некротический энтероколит; PICU, педиатрическое отделение интенсивной терапии.

АНАТОМИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ДЕТЯМИ И ВЗРОСЛЫМИ

В отношении анатомии, физиологии и фармакологии подростков можно считать «маленькими взрослыми»; однако новорожденные и младенцы нуждаются в особом внимании. Анатомически основное различие заключается в позвоночнике и его содержимом; эта тема более подробно описана в публикации «Детская эпидуральная и спинальная анестезия и анальгезия». Физиологически в развивающейся детской нервной системе есть ряд отличий от взрослой.Миелинизация является неполной при рождении, и процесс может длиться до 12 лет; следовательно, более низкие концентрации местного анестетика могут эффективно использоваться в педиатрической популяции, что также снижает риск токсичности. Хотя ноцицептивные пути у детей в основном такие же, как и у взрослых, существуют различия, из-за которых дети могут испытывать более сильную боль, чем взрослые. У детей рецептивное поле нейрона может быть больше, что приводит к плохой локализации боли.Нисходящие тормозные пути являются незрелыми, и это может позволить немодулированные ноцицептивные входы в восходящие пути спинальной боли. Физиологическая незрелость печени новорожденных в сочетании с относительно высоким сердечным выбросом приводит к фармакологическим различиям, которые в совокупности повышают риск токсичности местных анестетиков у новорожденных.

ФАРМАКОЛОГИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ У ПЕДИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Существует две основные группы местных анестетиков, используемых в педиатрической регионарной анестезии: аминоэфиры и аминоамиды.(Подробное обсуждение этих препаратов можно найти в «Клинической фармакологии местных анестетиков».) Фармакокинетика местных анестетиков у детей, особенно у новорожденных, относительно немного; К сожалению, именно эта возрастная группа подвержена наибольшему риску токсичности местных анестетиков.

Местные анестетики аминоамидного типа

Наиболее часто используемая группа местных анестетиков в педиатрической практике — это аминоамиды: лидокаин, бупивакаин, ропивакаин и левобупивакаин.Аминоамидные местные анестетики метаболизируются в печени. Однако неонатальная печень является незрелой, а цитохромные системы созревают с разной скоростью: CYP3A4 в течение первых 9 месяцев жизни по сравнению с CYP1A2, для созревания которого может потребоваться до 8 лет. Объем распределения в равновесном состоянии у младенцев больше, чем у взрослых. Комплексы жидкости резко меняются с возрастом: 80% веса тела у недоношенных новорожденных, 75% у доношенных новорожденных, 65% у младенцев и 60% у детей старшего возраста.С возрастом внутриклеточная жидкость увеличивается с 20% веса тела у недоношенных новорожденных до 30% у взрослых; за это время внеклеточные жидкости уменьшаются вдвое. Местные анестетики растворимы в воде; следовательно, возрастные изменения в составе жидкостного компартмента значительны. У младенцев более низкий уровень связывающих местные анестетики белков (например, альфа-1-кислотного гликопротеина и альбумина), что приводит к увеличению доли несвязанного местного анестетика и, следовательно, к большему риску токсичности.Однако в первые 48 часов после операции наблюдается повышение уровня гликопротеина альфа-1-кислоты, который может защищать новорожденного. Клиренс этих препаратов снижается у лиц младше 3 месяцев, постепенно достигая уровня взрослых к 8 месяцам. Следовательно, период полувыведения местных анестетиков больше у новорожденных и младенцев по сравнению со взрослыми.

Бупивакаин

Бупивакаин — это изомер, содержащий как l-, так и d-энантиомер, причем d-энантиомер вызывает большинство побочных эффектов, наблюдаемых у людей.Учитывая, что бупивакаин является наиболее токсичным из аминоамидных местных анестетиков, следует рассмотреть возможность использования более безопасной альтернативы, особенно для новорожденных, и когда применяются методы непрерывной инфузии через постоянные катетеры. Фармакокинетика и фармакодинамика бупивакаина хорошо описаны в литературе. Предпочтительная концентрация для детей составляет 0,25% для блокады периферических нервов и 0,1% для непрерывных инфузий. Дети старшего возраста могут переносить более высокую дозу раствора местного анестетика (0.4 мг / кг / ч) по сравнению с новорожденными и младенцами (0,2 мг / кг / ч). Дозировка бупивакаина ограничена 2–4 мг / кг для однократной инъекции и 0,2–0,4 мг / кг для непрерывной инфузии.

Ропивакаин

Ропивакаин — это новый амидный местный анестетик, который все чаще используется в детской хирургии. Это l-энантиомер с меньшими побочными эффектами на сердечно-сосудистую и центральную нервную систему по сравнению с бупивакаином. Ропивакаин обладает легкими сосудосуживающими свойствами, которые могут объяснять более длительный Tmax при каудальном введении по сравнению с бупивакаином.Имеются фармакокинетические данные о применении ропивакаина в виде непрерывных инфузий, а также однократных инъекций у детей. Педиатрические испытания продемонстрировали более длительную продолжительность действия ропивакаина, чем мепивакаина, когда он используется для блокады периферических нервов. Следует соблюдать осторожность при применении ропивакаина у детей, так как сообщалось о случаях сердечно-сосудистой токсичности.

Левобупивакаин

Левобупивакаин — новый l-энантиомер с потенциально меньшим риском тяжелой сердечно-сосудистой токсичности.Фармакокинетические данные доступны для детей, а интервал дозирования такой же, как у бупивакаина. Эксперименты на животных показали, что левобупивакаин в меньшей степени вызывает угнетение миокарда и снижает частоту возникновения летальных аритмий по сравнению с бупивакаином. Хотя этот препарат дает практикующему врачу возможность выбрать менее кардиотоксичный препарат, все же следует проявлять осторожность.

Местные анестетики сложноэфирного типа

Из-за непродолжительного действия и склонности вызывать аллергические реакции сложные аминоэфиры (например, прокаин, 2-хлорпрокаин, тетракаин) являются наименее часто используемой группой местных анестетиков.В отличие от аминоамидных местных анестетиков, аминоэфиры метаболизируются холинэстеразами плазмы. В результате метаболизм местных анестетиков на основе сложного эфира зависит от уровня холинэстеразы в плазме. Следовательно, в популяциях со сниженным уровнем холинэстеразы в плазме, таких как новорожденные и младенцы, уровень этих препаратов в плазме может быть повышен, что потенциально может привести к уровням токсичных препаратов. Присутствие холинэстеразы плазмы также ограничивает продолжительность действия этих препаратов, что приводит к сокращению активности.Наиболее распространенными местными анестетиками на основе сложного эфира, используемыми у младенцев и детей, являются хлорпрокаин и тетракаин. Эти препараты иногда используются у детей в качестве вспомогательного средства к спинномозговой анестезии у недоношенных детей, перенесших спинномозговую анестезию, или в качестве единственного обезболивающего раствора для каудальной анестезии. Сообщалось о применении тетракаина при спинномозговой анестезии, особенно у недоношенных детей, в качестве единственного анестетика при герниопластике паховой грыжи. 2-хлоропрокаин широко используется у детей для обезболивания в центральном нейроаксиальном пространстве.

ДОЗИРОВКА МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ У ПЕДИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Большинство доз лекарств для педиатрических пациентов основано на весе пациента (, таблица 2, ), хотя часто обсуждается, является ли общая масса тела или безжировая масса тела более подходящей для расчета лекарств. Однако это может быть неприменимо к местным анестетикам; Исследования, проведенные на младенцах, которым была проведена спинальная анестезия, показали, что потребность в растворе местного анестетика (в пересчете на вес) выше, чем у их взрослых, использующих бупивакаин или тетракаин.

ТАБЛИЦА 2.

Максимальные рекомендуемые дозы и приблизительная продолжительность действия обычно используемых местных анестетиков.

Местный анестетик	Класс	Максимальная доза (мг / кг) a	Продолжительность действия (мин)	Инфузия (мг / кг / ч)
Прокаин	Сложный эфир	10	60–90	—
2-хлорпрокаин	Сложный эфир	20	30–60	—
Тетракаин	Сложный эфир	1.5	180–600	—
Лидокаин	Амид	5	90–200	—
Бупивакаин	Амид	2,5	180–600	0,2–0,4
Ропивакаин	Амид	2,5	180–600	0,2–0,5
Левобупивакаин	Амид	2,5	180–600	0.2–0,5

^a У новорожденных может быть безопаснее уменьшить вдвое максимальную дозу.

Также следует тщательно учитывать концентрацию вводимого местного анестетика. Часто используется более низкая концентрация местного анестетика длительного действия (например, 0,25% левобупивакаина), потому что ребенок также получает общий наркоз; поэтому блок используется только для обезболивания. Однако в некоторых случаях следует применять более низкие или более высокие концентрации местного анестетика.Более низкие концентрации (например, 0,125% левобупивакаина) полезны для снижения риска токсичности у новорожденных и с меньшей вероятностью маскируют синдром компартмента или задерживают передвижение. Более высокие концентрации местного анестетика (например, 0,5% левобупивакаина) следует рассматривать там, где желателен глубокий моторный блок (например, операция по пересадке сухожилий нижних конечностей у детей с церебральным параличом.

ТОКСИЧНОСТЬ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Токсичность местных анестетиков у детей включает токсичность для сердечно-сосудистой и центральной нервной системы (, таблица 3, ) и аллергические реакции на растворы местных анестетиков на основе сложных эфиров.Уже обсуждавшиеся фармакокинетические различия вместе с незрелостью гематоэнцефалического барьера могут повысить вероятность токсического воздействия на центральную нервную систему у новорожденных. Однако совместное применение общей анестезии может маскировать ранние признаки и симптомы системной токсичности. Доза местного анестетика для детей всегда рассчитывается на основе миллиграммов на килограмм, а не прогнозируемых объемов, как при регионарной анестезии для взрослых. Хотя общепризнано, что среди педиатрических пациентов младенцы подвержены более высокому риску системной токсичности, осторожность должна быть нормой для детей всех возрастов, поскольку у подростков были зарегистрированы более высокие концентрации некоторых местных анестетиков по сравнению со взрослыми.Сообщалось также о токсичных уровнях в плазме после применения безопасных доз местного анестетика для каудальной и подвздошно-паховой блокады, поэтому рекомендуется минимальная эффективная доза.

ТАБЛИЦА 3.

Системная токсичность раствора местного анестетика.

Центральная нервная система а

Головокружение и дурноту

Зрительные и слуховые расстройства

Подергивание и тремор мышц

Генерализованные судороги

Сердечно-сосудистые

Прямые сердечные эффекты

Депрессивная быстрая фаза реполяризации волокон Пуркинье

Депрессивное спонтанное возбуждение синоатриального узла

Отрицательное инотропное действие на сердечную мышцу

Приток кальция изменен, что приводит к снижению сократимости миокарда

Влияние на тонус сосудов

Низкие концентрации: сужение сосудов

Высокие концентрации: расширение сосудов

Повышенное сопротивление легочных сосудов

^a В частности, у младенцев и детей с особыми потребностями ранние признаки токсического действия на центральную нервную систему часто неправильно диагностируются в результате плохой анальгезии; следовательно, у этих пациентов должен всегда поддерживаться высокий уровень подозрительности.

Интересно, что Weintraud et al. обнаружили, что блокады подвздошно-гинального канала под контролем УЗИ приводят к более высоким концентрациям в плазме по сравнению с методами, основанными на ориентирах. Это может быть связано с большей площадью абсорбции, создаваемой помещением местного анестетика точно в фасциальную плоскость, по сравнению с множественными отложениями в мышцах, которые часто возникают при использовании метода на основе ориентиров.

NYSORA Tips

Профилактика системной токсичности у детей

• Выберите менее токсичный препарат (например, левобупивакаин или ропивакаин).
• Не превышайте максимальную дозу (для новорожденных может быть целесообразным уменьшить максимальную дозу вдвое).
• Введите небольшие аликвоты и повторно выполните аспирацию.
• US допускает использование более низких доз лекарств и визуализацию инъекций.
• Остерегайтесь повторных доз и ограничьте инфузии новорожденным до 48 часов.
• Тестовая доза, содержащая адреналин, может использоваться для идентификации внутрисосудистой инъекции, но ограничена тем, какой общий анестетик вводится.
• Независимо от того, какой метод используется, все дети, получающие какой-либо раствор местного анестетика, особенно в виде непрерывных инфузий, должны находиться под постоянным наблюдением на предмет побочных эффектов.

NYSORA Tips

Управление токсичностью местного анестетика
В педиатрической практике ранние предупреждающие признаки и симптомы токсичности могут быть замаскированы одновременным применением общей анестезии. Это означает, что первым признаком может быть аритмия или сердечно-сосудистый коллапс.При лечении токсичности местного анестетика учитывайте следующее:

• Прекратите введение местного анестетика.
• Включите элементарное жизнеобеспечение и обратитесь за помощью.
• Обеспечьте безопасность дыхательных путей, выполните вентиляцию 100% кислородом и получите внутривенный доступ.
• Приступы можно контролировать с помощью бензодиазепинов или анестетиков.
• Если произошла остановка сердца, начните усиленное жизнеобеспечение.
• Обратите внимание, что аритмии часто рефрактерны, и поэтому реанимация должна быть продлена.
• Липидное введение. Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии опубликовала простой протокол, которому нужно следовать (, рис. 1, ).

РИСУНОК 1. Протокол Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии (AAGBI) по токсичности местных анестетиков.

АКТУАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Важно обсудить использование местной анестезии у детей, потому что она обычно используется в клинической практике для обезболивания при установке внутривенного катетера, люмбальной пункции и других инвазивных процедурах (например, обрезании у новорожденных).Наиболее распространенные препараты включают лидокаин, тетракаин, бензокаин и прилокаин. Раствор анестетика для местного применения проникает через кожу, обеспечивая обезболивание. Три наиболее распространенных доступных препарата включают эвтектическую смесь местных и анестетических средств (EMLA), LMX-4 (4% раствор липосомального лидокаина) и Ametop (4% гель аметокаина). EMLA содержит лидокаин и прилокаин, и его необходимо применять не менее чем за час до канюляции. Его продолжительность действия составляет всего 30–60 минут, хотя его можно оставить на 4–5 часов.LMX-4 требуется всего 30 минут, чтобы подействовать, и его также можно оставить на 4–5 часов. Для вступления Аметопа в действие требуется 45 минут, и его необходимо удалить в течение часа после применения; его продолжительность действия до 3 часов, так как он связывается с белками рогового слоя. Аметоп обладает сосудорасширяющим действием, что может способствовать катетеризации. Однако Аметоп может вызвать эритему и отек, которые могут закрывать вены.

NYSORA Tips

Ниже приведены рекомендации для детей, подвергающихся регионарной анестезии:

• Регионарная анестезия обычно проводится пациенту под общим наркозом.
• Используемая доза местного анестетика намного ниже, чем для взрослых, и исчисляется в миллиграммах на килограмм).
• Используйте местный анестетик с минимальной эффективной концентрацией.
• Если ожидается умеренная или сильная боль, после операции требуется интенсивная физиотерапия или имеется хроническая боль в анамнезе, рассмотрите возможность использования катетерной техники.
• Гораздо меньше осложнений регионарной анестезии у детей регистрируется, чем у взрослых.
• Всегда получайте согласие или согласие пациента, если ребенок старше.
• Всегда объясняйте пациентам послеоперационные парестезии.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

Предоперационный визит — это возможность оценить и подготовить пациента и его семью к предлагаемой операции и методике анестезии. Важно, чтобы анестезиолог понимал планируемую операцию, чтобы можно было принять решение о проведении либо однократной инъекции, либо непрерывной регионарной анестезии. Как правило, следует выбирать более периферический блок, поскольку он обычно имеет наименьший риск и наименьшее количество побочных эффектов и, следовательно, будет более приемлемым для пациента и родителей или опекунов.Катетерная техника рекомендуется для хирургических вмешательств средней и большой степени тяжести, процедур, которые потребуют длительной послеоперационной физиотерапии, а также для детей с хронической болью. Также важно обеспечить наличие медперсонала, обученного методам непрерывной регионарной анестезии.

Анестезиолог должен искать возможные противопоказания (например, сопутствующие заболевания) к данной методике регионарной анестезии. Следует тщательно изучить болевой анамнез, обращая особое внимание на наличие в анамнезе хронической боли или мышечной спастичности.Дети с особыми потребностями могут быть особенно сложными, и анестезиолог должен знать, как ребенок справляется с болью и выражает ее. Стандартный предоперационный анестезиологический осмотр должен включать осмотр предполагаемого места установки блока для выявления таких вещей, как анатомические трудности (например, сколиоз) и местная инфекция. У детей с неврологическими заболеваниями необходимо документально подтвердить их предоперационный неврологический дефицит. Анестезиолог должен объяснить ребенку и родителям / опекунам преимущества, побочные эффекты и возможные осложнения предложенного плана анестезии; разумно также обсудить «план Б», если предложенный метод не сработает.Следует обсудить альтернативные стратегии обезболивания, чтобы можно было дать информированное согласие. В частности, детям следует объяснять послеоперационные парестезии, связанные с регионарной техникой, в понятных им терминах, поскольку им часто трудно справиться с подобным опытом. Если будет использоваться метод постоянной регионарной анестезии, убедите ребенка, что удаление катетера не будет болезненным. Родители или опекуны обычно дают согласие на процедуру для своего ребенка.Однако, если ребенок обладает познавательной способностью отличать хорошее от плохого, рекомендуется также получить согласие ребенка на использование региональной техники. Ведутся споры о том, когда и в каком возрасте может быть этот возраст. Если ребенок отказывается от регионарной процедуры, несмотря на настойчивость родителей или опекунов, важно, чтобы анестезиолог предложил альтернативный метод обезболивания.

Следует рассмотреть возможность премедикации анальгетиков парацетамолом (ацетаминофеном) и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), особенно если известно, что блок не обеспечивает полного обезболивания (например, блокада поперечной плоскости живота [TAP] при аппендэктомии).Послеоперационные инструкции должны быть даны до операции и усилены после операции при выписке.

РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: ПРОБУДИТЕСЬ ИЛИ ЗАСНУТ?

Вопрос о том, лучше ли пациенту бодрствовать или спать во время регионарной анестезии, был спорным вопросом среди взрослых, и эти дебаты когда-то проникали в сферу педиатрической практики регионарной анестезии. Установить регионарный блок у бодрствующего ребенка сложно из-за неспособности ребенка сотрудничать, а также из-за когнитивной неспособности ребенка относиться к таким симптомам, как парестезия или боль.Таким образом, ребенку лучше всего провести регионарную технику под глубокой седацией или после введения общей анестезии; в течение некоторого времени эта практика была консенсусом детских анестезиологов как в США, так и за рубежом.

Однако есть два сценария, в которых у детей используются региональные техники пробуждения. Во-первых, считалось, что, избегая общей анестезии у недоношенных детей, перенесших незначительную операцию, можно снизить частоту послеоперационного апноэ.Это, вероятно, не так важно сейчас, когда легкие у недоношенных новорожденных лучше защищены и с появлением новых ингаляционных агентов, которые обеспечивают более быстрое прорастание.

Во-вторых, более зрелый ребенок может считаться подходящим для регионарной техники бодрствования при проведении небольшой хирургической операции, если он предпочитает или когда общий наркоз считается слишком рискованным (например, биопсия лимфатического узла у подростка с новообразованием средостения). Для пожилых пациентов важно подготовить ребенка и родителей или опекунов ко всему посещению операционной, а не только к установке блока.Введение блока можно сделать более комфортным, если нанести анестезирующий крем местного действия (EMLA имеет лучшее проникновение) на предполагаемое место инъекции. Во время посещения операционной медсестра или игровой специалист должны поддерживать и отвлекать ребенка. Ребенок также может найти использование DVD или MP3-плеера полезным отвлечением. Для облегчения процедуры может потребоваться использование закиси азота (энтонокс) или анксиолитических доз пропофола или ремифентанила. Marhofer et al. показали, что в сценарии детской травмы блокады плечевого сплетения более удобно вводить с помощью УЗИ, чем с помощью стимуляции нервов.В педиатрических больницах операционный персонал и хирурги должны помнить, что пациент не спит, а лекарства и оборудование, необходимые для перехода на общую анестезию, должны быть готовы.

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ БЛОКАМИ

При выполнении любой регионарной анестезии у детей необходимо соблюдать несколько простых правил. Квалифицированный ассистент должен постоянно присутствовать, и этот человек должен понимать основные принципы регионарной анестезии, в частности необходимость регулярной аспирации перед инъекцией, необходимость предупреждать анестезиолога о резистентности к инъекции.Кроме того, ассистент должен уметь вносить основные изменения в стимулятор периферических нервов (ПНС) и аппараты УЗИ.

У ребенка должны быть безопасные дыхательные пути, внутривенный доступ и полный контроль до начала блокады. В рамках Контрольного перечня хирургической безопасности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) проверяется согласие и сторона операции, и непосредственно перед установкой блока необходимо снова подтвердить место у ассистента анестезиолога.

Ребенок, ультразвуковой аппарат (если используется), оборудование и анестезиолог должны располагаться эргономично.

Существуют некоторые споры относительно минимальных стандартов асептики для регионарной анестезии. Для методов однократной инъекции достаточно вытереть руки, надеть стерильные перчатки, нанести спиртовой раствор на кожу пациента и прикрыть ультразвуковой зонд. Для катетерной техники рекомендуется более строгая асептическая техника. При выполнении любой катетерной техники полезно при драпировке ребенка, чтобы была видна большая область анатомии; это дает анестезиологу достаточно места для выполнения картирования / скаутского сканирования, а также лучшего обзора и, таким образом, оценки анатомии пациента (особенно важно при установке эпидуральной анестезии детям со сколиозом).Может быть полезно провести туннелирование катетера, так как это способствует фиксации и в некоторых случаях может снизить риск инфекции (например, с каудальным катетером катетер можно отвести от области подгузника.

Не существует идеальной тестовой дозы; поэтому рекомендуется повторная и частая аспирация во время инъекции. Если не ожидается, что блокада покроет все аспекты хирургической боли (например, блокада влагалища прямой мышцы живота для пилоромиотомии), следует рассмотреть вопрос о внутривенном введении парацетамола и / или НПВП. per rectum для облегчения обезболивания.Другие адъюванты могут оказаться полезными (например, интраоперационный сульфат магния 50 мг / кг может уменьшить послеоперационные мышечные спазмы у пациентов с церебральным параличом, перенесших операцию на нижних конечностях).

По мнению автора, по возможности эффективность регионарной анестезии не должна подавляться введением опиоидов или закиси азота. При интраоперационной оценке блока важно, чтобы любые изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления были отмечены и связаны с конкретным хирургическим вмешательством в данный момент.Это позволяет планировать аварийные блоки в конце процедуры. Даже при успешных блоках могут возникать случайные сердечно-сосудистые реакции на хирургические стимулы, поскольку блоки обычно выполняются с использованием более низкой концентрации местного анестетика (например, 0,25% левобупивакаина), и, если используется жгут, постепенное увеличение частоты сердечных сокращений и артериальное давление повысится через первые 30–40 минут.

Степень интраоперационной стабильности сердечно-сосудистой системы помогает анестезиологу решить, вызвано ли какое-либо расстройство пациента на первом этапе выздоровления болью или другой причиной (например, эмерджентным делирием).На первом этапе выздоровления, если есть сомнения относительно причин расстройства ребенка, следует предположить, что пациент испытывает боль, и с этим следует быстро справиться путем введения опиата быстрого действия (например, фентанила).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Послеоперационные советы, касающиеся защиты анестезированной области, следует давать устно перед операцией и повторять после операции, а также следует давать письменные инструкции членам семьи. Семья и ребенок должны быть предупреждены о мышечной слабости и снижении чувствительности.Детским пациентам с блокадой верхних конечностей должны быть предоставлены слинги. Амбулаторные дети с блокадой нижних конечностей должны иметь возможность мобилизоваться и отправиться домой. В каждом учреждении должны быть инструкции по стационарному уходу и мониторингу методов регионарной анестезии, а персонал должен регулярно проходить обучение по ведению регионарной блокады в послеоперационном периоде и уходу за анестезированной конечностью. Как правило, экономичнее и безопаснее помещать пациентов, получающих регионарную анестезию и анальгезию, в определенные палаты.(Для получения дополнительной информации по этой теме см. Раздел «Лечение острой и хронической боли у детей».)

ОБУЧЕНИЕ

Подготовка анестезиологов в области педиатрической регионарной анестезии и анатомии имеет важное значение для ее успешного и безопасного выполнения. Там, где это возможно, каждое отделение должно обеспечивать структурированный подход к обучению распространенным простым блокам: хвостовой, пенильный, бедренный, подмышечный, подвздошно-паховый и прямой мышцы влагалища. Обучение должно включать УЗИ и технику иглы. После того, как базовые навыки иглоукалывания в США будут изучены на фантомах, и навыки сканирования, полученные у взрослых добровольцев, можно будет перенести в клинические условия.Как правило, эти методы проще и безопаснее выполнять в первую очередь у пожилых пациентов.

NYSORA Tips

Там, где это возможно, каждое отделение должно обеспечить структурированный подход к обучению общим блокам: каудальному, половому, бедренному, подмышечному, подвздошно-паховому и прямой мышцам.

РЕЗЮМЕ

Региональная анестезия улучшает послеоперационный опыт как у детей, так и у родителей или лиц, осуществляющих уход, и способствует эффективному использованию больничных помещений, и ожидается, что использование регионарной анестезии у детей будет продолжать расти.Методы регионарной анестезии должны обеспечивать правильный баланс между рисками и преимуществами для детей и современной хирургии. УЗИ позволяет более безопасно и надежно использовать больший набор периферийных блоков у детей. Технологии важны, но не заменяют твердое понимание анатомии и высокие стандарты общей безопасности.

ССЫЛКИ

• Giaufre E, Dalens B, Gombert A: Эпидемиология и заболеваемость регионарной анестезией у детей: годичный проспективный обзор Общества детских анестезиологов на французском языке.Anesth Analg 1996; 83: 904–912.
• Ecoffey C, Lacroix F, Giaufre E et al: Эпидемиология и заболеваемость регионарной анестезией у детей: последующий годичный проспективный обзор Французского общества детских анестезиологов (ADARPEF). Педиатр Анест 2010; 20: 1061–1069.
• Таддио А., Кац Дж., Илерсич А.Л., Корен Г.: Влияние обрезания новорожденных на болевую реакцию во время последующей плановой вакцинации [см. Комментарии]. Ланцет 1997; 349: 599–503.
• Peutrell JM, Mather SJ: Региональная анестезия у младенцев и детей. Оксфорд: Oxford University Press, 1997.
.
• Suresh S, Wheeler M: Практическая педиатрическая региональная анестезия. Анестезиол Clin North Am 2002; 20: 83–113.
• Фицджеральд М., Уокер С.М.: Управление младенческой болью: нейробиологический подход к развитию. Нат Клин Практ Нейрол 2009; 5: 35–50.
• Mazoit JX, Dalens BJ: Фармакокинетика местных анестетиков у младенцев и детей.Clin Pharmacokinet 2004; 43: 17–32.
• Besunder JB, Reed MD, Blumer JL: Принципы биологического распределения лекарств у новорожденных. Критическая оценка фармакокинетики-фармакодинамики (Часть I). Clin Pharmacokinet 1988; 14: 189–216.
• Besunder JB, Reed MD, Blumer JL: Принципы биологического распределения лекарств у новорожденных. Критическая оценка фармакокинетики-фармакодинамики (Часть II). Clin Pharmacokinet 1988; 14: 261–286.
• Mazoit JX, Denson DD, Samii K: Фармакокинетика бупивакаина после каудальной анестезии у младенцев.Анестезиология 1988; 68: 387–391.
• Ecoffey C, Desparmet J, Maury M, et al: Бупивакаин у детей: фармакокинетика после каудальной анестезии. Анестезиология 1985; 63: 447–448.
• Murat I, Montay G, Delleur MM, et al: Фармакокинетика бупивакаина во время эпидуральной анестезии у детей. Eur J Anaesthesiol 1988; 5: 113–120.
• Берде CB: Токсичность местных анестетиков у младенцев и детей. [Обзор]. J Pediatr 1993; 122 (Pt 2): S14 – S20.
• Petitjeans F, Mion G, Puidupin M, et al: Тахикардия и судороги, вызванные случайной внутрисосудистой инъекцией ропивакаина во время седалищной блокады. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 616–617.
• Ивани Г., Мерето Н., Лампунани Е. и др.: Ропивакаин в детской хирургии: предварительные результаты. Педиатр Анаэст 1998; 8: 127–129.
• Ивани Г., Маццарелло Г., Лампуньяни Е., ДеНегри П., Торре М., Лоннквист, Пенсильвания: Ропивакаин для центральных блоков у детей.Анестезия 1998; 53 (Приложение 2): 74–76.
• Ала-Кокко Т.И., Партанен А., Каринен Дж и др.: Фармакокинетика 0,2% ропивакаина и 0,2% бупивакаина после каудальной блокады у детей. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 1099–1102.
• Dalens B, Ecoffey C, Joly A, et al: Фармакокинетика и обезболивающий эффект ропивакаина после блокады подвздошно-пахового / подвздошно-гипогастрального нерва у детей. Педиатр Анаэст 2001; 11: 415–420.
• Fernandez-Guisasola J, Andueza A, Burgos E, et al: сравнение 0.5% ропивакаин и 1% мепивакаин при блокаде седалищного нерва в подколенной ямке. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 967–970.
• Ивани Г., ДеНегри П., Лоннквист П.А. и др.: Сравнение трех различных концентраций левобупивакаина при каудальной блокаде у детей (таблица). Анест Аналг 2003; 97: 368–371.
• Лерман Дж., Нолан Дж., Эйрес Р. и др.: Эффективность, безопасность и фармакокинетика левобупивакаина с фентанилом и без него после непрерывной эпидуральной инфузии у детей: многоцентровое исследование.Анестезиология 2003; 99: 1166–1174.
• Ala-Kokko TI, Raiha E, Karinen J, et al: Фармакокинетика 0,5% левобупивакаина после блокады подвздошно-пахово-подвздошно-гипогастрального нерва у детей. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 397–400.
• Foster RH, Markham A: Левобупивакаин: обзор его фармакологии и использования в качестве местного анестетика. Наркотики 2000; 59: 551–579.
• Mather LE, Huang YF, Veering B, Pryor ME: Системная и региональная фармакокинетика энантиомеров левобупивакаина и бупивакаина у овец.Анест Аналг 1998; 86: 805–811.
• Tobias JD, O’Dell N: Хлоропрокаин для эпидуральной анестезии у младенцев и детей. AANA J 1995; 63: 131–135.
• Радж П.П., Олвейлер Д., Хитт Б.А., Денсон Д.Д.: Кинетика эфиров местных анестетиков и эффекты адъювантных препаратов на гидролиз 2-хлорпрокаина. Анестезиология 1980; 53: 307–314.
• Tobias JD, Rasmussen GE, Holcomb GW III, et al: Непрерывная каудальная анестезия хлоропрокаином в качестве дополнения к общей анестезии у новорожденных.Кан Дж. Анаэст 1996; 43: 69–72.
• Crowhust JA: Дефицит холинэстеразы. Anaesth Intensive Care 1983; 11: 7–9.
• Kuhnert BR, Philipson EH, Pimental R, Kuhnert PM: Длительная эпидуральная блокада хлоропрокаином у послеродового пациента с аномальной псевдохолинэстеразой. Анестезиология 1982; 56: 477–478.
• Monedero P, Hess P: Высокая эпидуральная блокада хлорпрокаином у рожениц с низкой активностью псевдохолинэстеразы. Кан Дж Анаэст 2001; 48: 318–319.
• Kuhnert BR, Kuhnert PM, Prochaska AL, Gross TL: Уровни 2-хлорпрокаина в плазме у акушерских пациентов и их новорожденных после эпидуральной анестезии. Анестезиология 1980; 53: 21-25.
• Хендерсон К., Сетна Н.Ф., Берде CB: Непрерывная каудальная анестезия для пластики паховой грыжи у бывших недоношенных детей. Дж. Клин Анест, 1993; 5: 129–133.
• Крейн EJ, Хаберкерн CM, Якобсон LE: Послеоперационное апноэ, брадикардия и снижение насыщения кислородом у ранее недоношенных детей: проспективное сравнение спинальной и общей анестезии.Анест Аналг 1995; 80: 7–13.
• Хендерсон К., Сетна Н.Ф., Берде CB: Непрерывная каудальная анестезия для пластики паховой грыжи у бывших недоношенных детей. Дж. Клин Анест, 1993; 5: 129–133.
• Suresh S, Cote CJ: Местные анестетики для младенцев и детей. В Yaffe SJ, Aranda JV (ред.): Неонатальная и детская фармакология, Терапевтические принципы на практике, 3-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2004.
• Frumiento C, Abajian JC, Vane DW: Спинальная анестезия для недоношенных детей, перенесших пластику паховой грыжи.Arch Surg 2000; 135: 445–451.
• Kasten GW, Martin ST: Сердечно-сосудистая токсичность бупивакаина: сравнение лечения бретилием и лидокаином. Анест Аналг 1985; 64: 911–916.
• Murat I, Esteve C, Montay G, et al: Фармакокинетика и сердечно-сосудистые эффекты бупивакаина во время эпидуральной анестезии у детей с мышечной дистрофией Дюшенна. Анестезиология 1987; 67: 249–252.
• Граф Б.М.: Кардиотоксичность местных анестетиков: место ропивакаина.Curr Top Med Chem 2001; 1: 207–214.
• Bergman BD, Hebl JR, Kent J, Horlocker TT: Неврологические осложнения после 405 последовательных непрерывных подмышечных катетеров (таблица). Анест Аналг 2003; 96: 247–252.
• Berde CB: Судороги, связанные с педиатрической регионарной анестезией [редакционный комментарий] [см. Комментарии]. Анест Аналг 1992; 75: 164–166.
• Weintraud M, Lundblad M, Kettner SC et al: Ультразвук в сравнении с техникой на основе ориентиров для блокады подвздошно-пахового и подвздошно-гипогастрального нерва у детей: влияние на уровни ропивакаина в плазме.Анест Аналг 2009; 108: 1488–1492.
• Ludot H, Tharin JY, Belouadah M, et al: Успешная реанимация после индуцированной ропивакаином и лидокаином желудочковой аритмии после блокады заднего поясничного сплетения у ребенка. Анест Аналг 2008; 106: 1572–1574.
• Acharya AB, Bustani PC, Phillips JD, et al: Рандомизированное контролируемое испытание эвтектической смеси крема местных анестетиков для венепункции у здоровых недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 78: F138 – F142.
• Benini F, Johnston CC, Faucher D, Aranda JV: Местная анестезия во время обрезания у новорожденных. JAMA 1993; 270: 850–853.
• Gourrier E, Karoubi P, el Hanache A, et al: Использование крема EMLA в отделении неонатологии. Боль 1996; 68: 431–434.
• Eichenfield LF, Funk A, Fallon-Friedlander S, Cunningham BB: Клиническое исследование для оценки эффективности ELA-Max (4% липосомальный лидокаин) по сравнению с эвтектической смесью крема местных анестетиков для уменьшения боли при венепункции у детей.Педиатрия 2002; 109: 1093–1099.
• Jain A, Rutter N: Актуальный гель аметокаина у новорожденного: как скоро он подействует и как долго его хватит? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000: 83: F211–214.
• Тейт А.Р., Вопель-Льюис Т., Мальвия С: Они понимают? (Часть II): согласие детей, участвующих в клинических анестезиологических и хирургических исследованиях. Анестезиология 2003; 98: 609–614.
• Крейн Э.Дж., Даленс Б.Дж., Мюрат И., Мюррелл Д.: Безопасность эпидуральной анестезии во время общей анестезии.Рег Анест Пейн Мед 1998; 23: 433–438.
• Marhofer P, Sitzwohl C, GreherM, Kapral S: Ультразвуковое руководство для анестезии подключичного плечевого сплетения у детей. Анестезия 2004; 59: 642–646.

Анестезия | Местный и общий наркоз

Что такое наркоз?

Анестезия означает «потерю чувствительности». Это может быть местная инъекция лекарства, чтобы обезболить небольшую часть тела, например палец или область вокруг зуба. Это также может быть связано с использованием лекарства, вызывающего бессознательное состояние (общая анестезия).Различают следующие виды анестезии:

• Местная анестезия.
• Региональная анестезия:
• Спинальная анестезия
• Эпидуральная анестезия
• Нервная блокада
• Седация.
• Общая анестезия.

Лекарство, используемое для анестезии, называется анестетиком. Анестетики действуют, блокируя сигналы, которые проходят по нервам в мозг. Когда действие анестетика закончится, вы снова почувствуете нормальные ощущения.

Для общей анестезии всегда необходимо присутствие врача-специалиста, называемого анестезиологом. Однако другие формы анестезии, такие как блокада нервов и седация, могут быть назначены другими врачами-специалистами в больнице, например, при первичном лечении некоторых вывихов суставов или переломов костей в отделении неотложной помощи. Врачи общей практики часто проводят местную анестезию при незначительных операциях, таких как удаление кисты или операция на ногтях на ногах.

См. Также отдельную брошюру «Анестетики для молодежи».

Местная анестезия

Местная анестезия вызывает обезболивание небольшой части тела. Он используется, когда нервы легко доступны каплями, спреями, мазями или инъекциями. Вы остаетесь в сознании, но без боли. Распространенными примерами операций под местной анестезией являются удаление зубов, операции по поводу врастания ногтей на ногах и некоторые общие операции на глазу.

Регионарная анестезия

При этом местный анестетик вводится рядом с нервами, которые кровоснабжают большую или более глубокую область тела.Онемел пораженный участок тела. Анестезиологи часто используют ультразвуковой аппарат или нервный стимулятор, чтобы определить точное положение нервов.

К различным типам регионарной анестезии относятся:

• Спинальный анестетик — однократная инъекция в спину и позвоночник, вызывающая онемение примерно на два часа. См. Также отдельную брошюру «Спинальная анестезия».
• Эпидуральный анестетик — с помощью иглы в спину вводят очень тонкую трубку (эпидуральный катетер).Для снятия боли через катетер вводят «доливающий» местный анестетик, который может продлить онемение на много часов или несколько дней. См. Также отдельную брошюру «Эпидуральное обезболивание после операции».
• Нервная блокада — инъекция проводится рядом с нервом или группой нервов, например, в руку или ногу. Это может позволить вам пройти операцию без общей анестезии. Блокады нервов также полезны для облегчения боли после операции, так как эта область будет неметь в течение нескольких часов.

Спинальная или эпидуральная анестезия может использоваться при операциях на нижней части тела, таких как кесарево сечение, операции на мочевом пузыре или замена тазобедренного сустава. Вы остаетесь в сознании, но без боли.

Седация

Седация включает использование небольших количеств анестезирующих лекарств для создания состояния, напоминающего сон. Это делает вас физически и морально расслабленным, но не теряет сознание.

Если у вас есть седативный эффект, вы можете почти ничего не помнить об операции или процедуре.Однако седация не гарантирует, что у вас не останется воспоминаний об операции. Этого можно добиться только под общим наркозом.

Общая анестезия

Общая анестезия — это состояние контролируемого бессознательного состояния, при котором вы ничего не чувствуете. Вы не будете помнить, что происходит, пока вы находитесь под наркозом.

Общая анестезия необходима при очень широком спектре операций, особенно при крупных операциях на сердце, легких или брюшной полости, а также при большинстве операций на головном мозге или крупных артериях.Это также обычно необходимо для замочных (лапароскопических) операций на брюшной полости.

Общие анестетики можно вводить двумя способами:

• Инъекция анестетика в вену.
• Вдыхание анестезирующего газа.

Эти лекарства не позволяют мозгу реагировать на сенсорные сообщения, поступающие от нервов в организме. Бессознательное состояние, вызванное общей анестезией, отличается от естественного сна. Вас нельзя разбудить от наркоза до тех пор, пока действие лекарств не прекратится и их действие не прекратится.

Общая анестезия проводится только под тщательным наблюдением врача-специалиста, называемого анестезиологом, который может выбрать лучший способ дать вам эффективный анестетик, а также обеспечить вашу безопасность и здоровье. В своей работе анестезиологам помогает команда обученного персонала. В эту команду входят практикующие операторы отделения (ODP), медсестры и персонал реабилитационных палат. Пока вы без сознания, театральная бригада очень заботится о вас. Ваш анестезиолог все время находится рядом с вами.

Подготовка к операции

Время, необходимое для подготовки, зависит от причины операции. Перед любой операцией под общим наркозом важно быть как можно более здоровым. Однако это не всегда возможно. Если ваша операция требует неотложной помощи, ваши врачи и медсестры окажут вам хорошую помощь в том состоянии, в котором вы находитесь.

Проблемы со здоровьем

Если у вас длительное состояние, такое как диабет, астма или бронхит, проблемы с сердцем или высокий уровень артериальное давление, перед операцией вам следует убедиться, что вы как можно лучше.Если вы думаете, что можете немного поправиться, вам следует обратиться к врачу для дополнительного осмотра.

Курение

Если вы курите, вам следует подумать о том, чтобы бросить курить до операции. Курение увеличивает риск возникновения проблем во время и после операции. Если вы курите, ваша хирургическая рана заживет медленнее, и вероятность инфицирования возрастет. Если вы планируете бросить курить, рекомендуется обратиться к врачу за помощью и советом, которые помогут вам бросить курить.

Ваш вес

Многие риски операции возрастают, если у вас очень большой вес.Ваш терапевт может посоветовать вам, как похудеть, и свяжет вас с организацией, которая может вам помочь.

Алкоголь

Если вы употребляете больше алкоголя, чем рекомендовано, вам следует сократить его перед операцией.

Фитнес-тестирование перед операцией

Ваш хирург может попросить вас пройти фитнес-тест, прежде чем вы решите, что вам предстоит операция. Фитнес-тест дает информацию о том, насколько рискованна операция для вас.

Клиника предварительного обследования

Перед операцией важно узнать о вашем общем состоянии здоровья и узнать, какие лекарства вы принимаете.Некоторые больницы используют анкету о состоянии здоровья, или вас могут пригласить в клинику предварительного обследования. Если вам предстоит срочная операция, медицинский осмотр проведут врачи и медсестры отделения.

Если у вас серьезная операция, возможно, вам потребуется пройти несколько тестов. Эти тесты могут включать анализы крови, кардиограмму (электрокардиограмму или ЭКГ), рентген или другие тесты. Это хорошее время, чтобы задать вопросы и поговорить о любых заботах, которые могут у вас возникнуть.

За несколько дней до операции

• Лекарства : вы должны продолжать принимать лекарства вплоть до дня операции включительно, если вам не скажут этого не делать.Вы должны внимательно следовать всем инструкциям, которые вам дают в клинике предварительного обследования.
• Принятие душа : в некоторых больницах пациентам дают дезинфицирующий гель для душа на несколько дней перед операцией. Это помогает предотвратить серьезные инфекции, такие как MRSA. Вы должны использовать это на своем теле и волосах.

В день операции

Ничего не есть и не пить

Больница должна дать вам четкие инструкции о еде и питье, которым вы должны тщательно следовать.Вам могут дать:

• Пора перестать есть или пить что-либо, кроме воды; и
• Пора перестать пить воду.

Причина в том, что если во время анестезии в желудке окажется какая-либо еда или жидкость, они могут попасть в заднюю часть горла и вызвать удушье или серьезное повреждение легких.

Если вас попросят принять обычные лекарства, вы можете сделать это в любое время, запив небольшим глотком воды.

В анестезиологическом кабинете

Анестезиологический кабинет находится рядом с операционной.Во многих больницах нет анестезиологических кабинетов, но вы получите такую ​​же помощь в самой операционной.

Аппарат для анестезии подает кислород и анестезиологические газы в контролируемых количествах. Этот наркозный аппарат также имеет оборудование для мониторинга, которое включает в себя:

• Монитор сердца : на вашу грудь будут помещены липкие пятна, которые будут отображать сердце на экране.
• Артериальное давление : на руку надевается манжета, которая обычно настраивается на измерение артериального давления каждые пять минут или реже.
• Уровни кислорода : на палец ноги или ногу надевают колышек с красной лампочкой внутри. Это непрерывно регистрирует ваш уровень кислорода.
• Другие мониторы можно использовать при сложных хирургических вмешательствах.

Ваш анестезиолог должен ввести вам лекарство в вену. Они будут делать это через небольшую пластиковую трубку (канюлю), вставленную в вену на тыльной стороне ладони или на руке.

Жидкости для внутривенного введения

Во время большинства операций вам необходимо получать жидкость, чтобы предотвратить сильную сухость вашего тела (обезвоживание).Эту жидкость можно продолжать до тех пор, пока вы не сможете нормально пить. Если вам потребуется переливание крови, это также будет сделано через «капельницу».

Выбор анестетика

Иногда приходится выбирать, какой вид анестетика и обезболивающего лучше всего подходит для вас. Обсудив преимущества, риски и ваши предпочтения, вы и ваш анестезиолог можете вместе решить, какой анестетик вам нужен.

Премедикация

Премедикация — это лекарство, которое иногда дают незадолго до операции.Вам могут предложить лекарства, которые помогут справиться с тревогой, предотвратить болезнь или снять боль. Вы можете попросить своего анестезиолога пройти курс подготовки к лечению, если хотите.

Обезболивающие

Их дают, чтобы уменьшить реакцию организма на операцию, а также для облегчения боли после операции.

Миорелаксанты

Они необходимы только для определенных операций. Они полностью расслабляют мышцы, и анестезиолог использует вентилятор, чтобы дышать за вас.В конце операции вас не разбудят, пока анестезиолог не убедится, что действие миорелаксанта закончилось.

Прочие лекарства

• Антибиотики для предотвращения инфекций.
• Лекарства от болезней.
• Парацетамол для облегчения боли.
• Лекарства для лечения пониженного давления.

Каковы побочные эффекты и риски анестетиков?

Анестезия сделала возможной современную хирургию. Сложные операции могут быть предложены с высоким уровнем комфорта и безопасности.Но есть риски или возможные побочные эффекты, вызванные анестезией и анестезирующими препаратами.

Общие побочные эффекты

• Чувство недомогания (тошнота) и тошнота (рвота) : лекарства от тошноты обычно назначаются вместе с большинством анестетиков, а для лечения тошноты или рвоты можно вводить дополнительные дозы. См. Также отдельную брошюру «Болезнь после наркоза».
• Боль в горле : для большинства общих анестезиологов анестезиолог вставляет трубку в дыхательные пути, чтобы помочь вам дышать.Это может вызвать боль в горле. Дискомфорт или боль могут длиться от нескольких часов до нескольких дней. Лечится обезболивающими.
• Головокружение и обморок : анестетики могут вызвать низкое кровяное давление. Ваш анестезиолог будет лечить низкое кровяное давление с помощью лекарств и жидкости в капельнице как во время операции, так и в палате восстановления. Вы вернетесь из палаты восстановления в палату только тогда, когда ваше кровяное давление стабилизируется.
• Дрожь : вы можете дрожать, если вам станет холодно во время операции.Следят за тем, чтобы вам было тепло, а затем, если вам станет холодно. Можно использовать одеяло с горячим воздухом. Дрожь также может возникать, даже когда вам не холодно, как побочный эффект обезболивающих.
• Головная боль : потенциальные причины головной боли включают операцию, обезвоживание и чувство тревоги. Большинство головных болей проходят в течение нескольких часов, и их можно лечить с помощью обезболивающих. Сильные головные боли могут возникнуть после спинальной или эпидуральной анестезии. См. Также отдельную брошюру «Головная боль после наркоза».
• Инфекция грудной клетки : инфекция грудной клетки чаще возникает после серьезной операции и после операции у курящих людей. Лечится антибиотиками и физиотерапией. Иногда развиваются тяжелые инфекции грудной клетки, которые могут потребовать лечения в отделении интенсивной терапии и могут быть опасными для жизни.
• Зуд : это побочный эффект опиатных обезболивающих. Это также может быть вызвано аллергией на все, с чем вы контактировали, включая лекарства, стерилизующие жидкости, материал для швов, латекс и перевязочные материалы.Его можно лечить лекарствами, чтобы уменьшить зуд.
• Боли, боли и боли в спине : во время операции вы можете долгое время лежать в одном и том же положении на прочном операционном столе. Вы будете размещены с осторожностью; однако некоторые люди после этого все еще чувствуют себя некомфортно. Боли в мышцах также могут возникать, если вы принимаете лекарство под названием суксаметоний. Ваш анестезиолог скажет вам, нужно ли вам это лекарство.
• Боль при введении лекарств : некоторые лекарства, используемые для общей анестезии или для седативного эффекта, вводимые под регионарной анестезией, вызывают боль при введении.
• Синяки и болезненные ощущения : это может происходить вокруг мест инъекции и капель. Это может быть вызвано утечкой крови из вены вокруг канюли или развитием инфекции. Обычно он оседает без какого-либо лечения, кроме удаления канюли.
• Спутанность сознания или потеря памяти : это обычное явление среди пожилых людей, которым была проведена общая анестезия. Это может быть связано с развивающимся заболеванием, например, с инфекцией грудной клетки или мочи. Есть и другие причины, которые команда, которая за вами ухаживает, позаботится о лечении.Обычно он выздоравливает, но это может занять несколько дней, недель или даже месяцев.
• Проблемы с мочевым пузырем : затруднение мочеиспускания или утечка мочи могут возникнуть после операции. В этом случае вам может потребоваться ввести в мочевой пузырь трубку (мочевой катетер), чтобы слить мочу в мешок. Большинство проблем с мочевым пузырем проходят, и ваша привычка к мочеиспусканию возвращается к вам еще до выписки из больницы.

Необычные риски

• Проблемы с дыханием : некоторые люди просыпаются с медленным или слегка затрудненным дыханием после общей анестезии.Если это произойдет с вами, вы будете находиться под присмотром в палате выздоровления с вашей медсестрой, пока ваше дыхание не улучшится.
• Повреждение зубов, губ или языка : повреждение зубов случается у 1 из 4500 анестетиков. Ваш анестезиолог вставит вам в горло дыхательную трубку в начале анестезии, и именно тогда может произойти повреждение. Это более вероятно, если у вас хрупкие зубы, маленький рот или жесткая шея. Обычны незначительные синяки или небольшие трещины на губах или языке; однако они быстро заживают.
• Осведомленность : осознание происходит во время некоторой части общей анестезии. Это происходит из-за того, что вы не получаете достаточно анестетика, чтобы оставаться в бессознательном состоянии. Во время анестезии анестезиолог использует мониторы, которые показывают, сколько анестетика вводится и как ваше тело на него реагирует. Это должно позволить вашему анестезиологу оценить, сколько анестетика вам нужно. Если вы думаете, что во время операции находились в сознании, вы должны сообщить об этом любому члену команды, ухаживающей за вами.Ваш анестезиолог захочет узнать об этом, чтобы помочь вам в это время и с любыми будущими анестетиками, которые могут вам понадобиться.
• Повреждение глаз : хирургические простыни или другое оборудование могут натирать прозрачную поверхность глаза (роговицу) и вызывать ссадины. Это неудобно в течение нескольких дней, но после лечения глазными каплями оно обычно полностью заживает. Анестезиологи стараются предотвратить это. Небольшие кусочки липкой ленты часто используются, чтобы скрепить веки вместе, или мазь используется для защиты поверхности глаза.Может случиться серьезная и необратимая потеря зрения, но это случается очень редко.
• Повреждение нерва : повреждение нерва (паралич или онемение) вызвано рядом причин во время местной, регионарной или общей анестезии. Это зависит от типа используемого анестетика. Временное повреждение нервов может быть обычным явлением при применении некоторых типов анестетиков, но часто следует полное выздоровление. Необратимое повреждение нервов вне позвоночного столба встречается редко. См. Также отдельную брошюру «Повреждение нервов после анестезии».
• Ухудшение текущего состояния здоровья : Ваш анестезиолог позаботится о том, чтобы любое ваше заболевание было хорошо вылечено до операции. Если у вас ранее был сердечный приступ или инсульт, риск того, что у вас будет еще один, немного увеличивается во время и после операции. Другие состояния, такие как диабет, высокое кровяное давление и астма, будут тщательно контролироваться и при необходимости лечиться.

Редкие побочные эффекты

• Серьезная аллергия на лекарства : аллергические реакции могут возникнуть практически с любым лекарством.Ваш анестезиолог использует постоянный мониторинг, который помогает убедиться, что любая реакция замечена и устранена до того, как она станет серьезной.