Показания, методика проведения и клинический опыт применения анестезии по Вазирани—Акинози в хирургической стоматологии
В настоящее время наиболее распространенным методом проводникового обезболивания нижнего альвеолярного нерва является мандибулярная анестезия с помощью пальпации [5], в зарубежной литературе называемая «mandibular block» или «Halsted technique» [13].
Эффективность и безопасность указанной методики исследована и доказана в XX веке. Эффективность мандибулярной анестезии не превышает 85% [12, 14], а при обезболивании зубов с диагнозом острый пульпит составляет 62—68% [2, 4] Эффективность метода зависит от степени открывания рта и выраженности внутриротовых ориентиров, таких как крыловидно-челюстная складка, наличия моляров нижней челюсти. Нередко врачу-стоматологу приходится сталкиваться с группой пациентов с функциональными нарушениями зубочелюстной системы и крайними формами анатомического строения лица и полости рта.
Затрудненное открывание рта мешает проведению мандибулярной и торусальной анестезии, анестезии по Гоу—Гейтс.
При мандибулярной анестезии на фоне неполного открывания рта игла входит в ткани ниже уровня нижнечелюстного отверстия, соответственно депо анестетика создается вне нижнего альвеолярного нерва. При анестезии по Гоу—Гейтс и при торусальной анестезии при неполном открывании рта игла попадает в область нижнечелюстной вырезки и депо анестетика создается в субмассетериальном пространстве, также вне нижнего альвеолярного нерва. Объективно через 10—15 мин отмечают отсутствие онемения нижней губы и зубов при онемении боковой поверхности языка. Мандибулярную анестезию по Егорову можно использовать при неполном открывании рта, так как врач находит расположение нижнечелюстного отверстия на основании костных ориентиров.
Наиболее подходящей для обезболивания зубов нижней челюсти при неполном открывании рта (контрактуре челюстей) является анестезия по Вазирани—Акинози. Депо анестетика создают в крыловидно-челюстном пространстве, вкол иглы проводят в стороне от очагов одонтогенного воспаления.
Данная методика мандибулярной анестезии при закрытом рте разработана независимо двумя авторами. Akinosi в 1977 г. предложил включить свою методику в образовательную программу для врачей-стоматологов, но так как было обнаружено, что эта методика уже была описана Vasirani в 1960 г., то она получила название Вазирани—Акинози (англ. Vasirani—Akinosi) [8, 12, 17]. Данный метод рекомендован к использованию в случаях затрудненного открывания рта и нечетких ориентиров для проведения традиционной мандибулярной анестезии. Интересно, что, несмотря на внедрение в практику Вазирани и Акинози, приоритет в разработке метода следует отдать нашему соотечественнику Б.Ф. Кадочникову, который описал его в «Сборнике научных работ 209 стоматологической поликлиники Таврического округа г. Симферополь» в 1956 г.
Пациент полностью закрывает рот, жевательные мышцы расслаблены.
Врач проводит пальпацию переднего края ветви челюсти и определяет венечный отросток и бугор верхней челюсти. Далее ретрактором Фарабефа, Миннесота или обратной стороной пинцета врач упирается в венечный отросток нижней челюсти. Вкол иглы проводят в мягкие ткани между венечным отростком и бугром верхней челюсти (рис. 1, 2). Скос иглы направлен от ветви нижней челюсти, так как изгибаясь в тканях, игла получает направление в сторону нижнечелюстного отверстия [13, 14]. Карпульный шприц располагают чуть выше шеек зубов верхней челюсти, на уровне муко-гингивальной линии (рис. 1). Глубина продвижения иглы в мягких тканях при анестезии по Вазирани—Акинози варьирует от 1,5—2,5 см. Иглу продвигают в мягкие ткани так, чтобы основание ее колпачка было на уровне второго моляра верхней челюсти (K. Reed, S. Malamed, A. Fonner, 2012). Проводят аспирационную пробу, затем создают депо из 1,7 мл анестетика («Убистезин» или «Убистезин форте»).
Рис. 1. Техника проведения анестезии по Вазирани—Акинози.
Иглу располагают на уровне муко-гингивального соединения.
Рис. 2. Техника проведения анестезии по Вазирани—Акинози. Мягкие ткани щеки отодвигают ретрактором Фарабефа.
Зона обезболивания — зубы нижней челюсти на стороне обезболивания: моляры, премоляры, клык, резцы (частично), слизистая альвеолярного отростка и переходной складки от второго премоляра до латерального резца, мягкие ткани половины нижней губы и боковая поверхность передней трети языка.
Противоречивым остается вопрос о том, следует ли изгибать иглу у основания на 15—30°, для более латерального смещения иглы по отношению к крыловидной мышце. С анатомической точки зрения изгиб иглы по отношению к оси шприца на 15—30° способствует ее продвижению в крыловидно-челюстное пространство, минуя латеральную крыловидную мышцу и повторяя ось расхождения ветвей. Однако загиб иглы врачом — нарушение техники обезболивания, при котором высок риск отлома иглы в мягких тканях [15]. Частота внутрисосудистого введения анестетика при анестезии по Вазирани—Акинози существенно ниже по сравнению с мандибулярной анестезией и составляет 8—10% [6].
Хирурги-стоматологи нередко сталкиваются со случаями ограничения открывания рта. Болезни прорезывания третьих моляров нижней челюсти (перикорониты), одонтогенные абсцессы челюстно-язычного желобка, периоститы наружной поверхности тела нижней челюсти приводят к стойкому ограничению открывания рта из-за болезненности в очаге воспаления. Наилучшим выбором при обезболивании зубов при данных нозологиях — анестезия по Вазирани—Акинози и инфильтрационная анестезия в зоне иннервации щечного нерва. Стоит отметить, что анестезия по Вазирани—Акинози не приводит к анестезии щечного нерва, так как он проходит кпереди от венечного отростка и ветви нижней челюсти, поэтому его обезболивают отдельно.
В лечебно-хирургическом отделении нами проведено амбулаторное лечение 82 пациентов с болезнями прорезывания третьих моляров нижней челюсти, осложненными воспалительной контрактурой челюстей.
Больным проводили иссечение/рассечение слизистого капюшона или операцию удаления зуба под местной анестезией. Лечение сопровождали измерением степени открывания рта до и после обезболивания. Эффективность обезболивания оценивали по шкале Сохова (1982) [1].
По результатам исследования было установлено, что анестезия по Вазирани—Акинози — эффективный метод обезболивания третьих моляров нижней челюсти при воспалительной контрактуре челюстей. Оперативные вмешательства были безболезненны в 89%. После проведения анестезии наблюдали увеличение степени открывания рта на 1,6—2,3 см, достаточное для проведения оперативного вмешательства.
У пациентов с перикоронитом третьих моляров нижней челюсти с ограничением открывания рта на 1—2,5 см после анестезии по Вазирани—Акинози (1,7 мл «Убистезин» или «Убистезин форте») наблюдали увеличение открывания рта на 1,6—2,2 см. При выраженной воспалительной контрактуре челюстей с ограничением открывания рта до 1 см после анестезии по Вазирани—Акинози (1,7 мл «Убистезин» или «Убистезин форте») и Берше—Дубова (1,7 мл «Убистезин») открывание рта увеличивалось на 2,3 см.
Мы считаем, что анестезия по Вазирани—Акинози приводит к обезболиванию жевательных нервов, идущих к крыловидным мышцам, что клинически сопровождается увеличением открывания рта. В то же время при вовлечении собственно жевательной мышцы в воспалительный процесс дополнительно следует использовать анестезию по Берше—Дубову.
Стоит отметить, что использование анестезии по Берше—Дубову при обезболивании зубов нижней челюсти менее эффективно по сравнению с методикой Вазирани—Акинози. Это связано с тем, что при классическом варианте обезболивания по Берше—Дубову используют больший объем анестетика в низкой концентрации (3—5 мл 0,5—1% раствора лидокаина). При использовании карпульной технологии объем вводимого анестетика ограничен 1,7 мл. Согласно данным Ю.Г. Кононенко и соавт. (2008), анестезия по Берше—Дубову не всегда эффективна в обезболивании зубов, поэтому авторы рекомендуют дополнять его внутриротовой мандибулярной анестезией [3]. Аналогичная комбинация методик использована нами в настоящем исследовании.
На основании накопленного нами опыта мы рекомендуем использовать методику Вазирани—Акинози как основной метод обезболивания при хирургическом лечении болезней прорезывания третьих моляров нижней челюсти, осложненных затрудненным открыванием рта (воспалительная контрактура 1—2,5 см). Данный метод эффективен при обезболивании третьих моляров и окружающих тканей в 89% случаев. Метод способствует увеличению открывания рта в среднем на 2 см, вследствие обезболивания мягких тканей и части жевательных нервов. При выраженной воспалительной контрактуре челюстей (степень открывания рта до 1 см) мы рекомендуем использовать комбинацию методик Вазирани—Акинози и Берше—Дубова, так как одной анестезии по Вазирани—Акинози бывает недостаточно для приемлемого увеличения открывания рта.
Технические аспекты местной анестезии при дентальной имплантации
11.12.2015
Вопрос обезболивания при дентальной им- плантации, казалось бы, достаточно прост и не содержит в себе каких-либо особенностей и «подводных камней».
С университетской скамьи мы усвоили тезис о том, что для установки дентальных имплантатов достаточно проведения инфильтрационной анестезии, как на верхней, так и на нижней челюсти. Исключение составляет непосредственная имплантация после удаления моляров на нижней челюсти (рис. 1, 2, 3, 4).
| Рис. 1. Планируется непосредственная имплантация в межкорневую перегородку после удаления зуба 4.6. Показано сочетание проводниковой и инфильтрационной анестезии | Рис. 2. Установлен имплантат длиной 13 мм в межкорневую перегородку, лунки корней заполнены коллагенсодержащим костно- пластическим материалом, пропитанным кровью |
| Рис. 3. Состояние, спустя 2 года после установки имплантата | Рис. 4. Внешний вид реставрации (безметалловый каркас с уровня имплантата) |
При этой локализации, в начале операции для удаления моляров требуется проведение проводниковой анестезии одним из популярных способов: мандибулярной, торусальной, по Егорову или по Гоу-Гейтсу.
Инфильтрационная анестезия артикаинсодержащим препаратом Ультракаин ДС или Ультракаин-ДС-форте с содержанием вазоконстриктора 1:200000 в этих случая эффективно дополняет проводниковое обезболивание, обеспечивая гемостаз мягких тканей.
Применять инфильтрацию анестетиком с содержанием эпинефрина 1:100000 в таких случаях не целесообразно, т.к. может затруднение формирования кровяного сгустка в зубной ячейке вокруг имплантата из-за длительного спазма капилляров десны. При отсроченной дентальной имплантации, спустя 3 и более месяцев после удаления, применение только лишь инфильтрационной анестезии в дистальных отделах нижней челюсти позволяет косвенно судить о приближении апикальной части фрезы нижнечелюстному каналу (рис. 5), либо при уже сформированном ложео заглублении имплантата ниже запланированной глубины с развитием компрессии нижнего луночкового нерва (рис. 6).
Рис. 5. Апикальная часть
имплантата находится
интимно близко от
нижнечелюстного канала.
Имплантат был установлен
под проводниковой
анестезией. Имело место
снижение чувствительности
в зоне иннервации нижнего
луночкового нерва
в течение 3 недель |
Рис. 6. Апикальная часть имплантата затрагивает нижнечелюстной канал. Имплантат был установлен под проводниковой анестезией. Симптомы парестезии сохранялись до 6 месяцев |
Появление болевого синдрома в этих случаях свидетельствует о признаке сдавления нижнего луночкового нерва. Особенно это актуально при использовании популярных сейчас корневидных имплантатов с самонарезающейся резьбой (рис. 7), которые легко можно установить в губчатую кость глубже просверленного ложа. По аналогии с нижней челюстью, на верхней челюсти во фронтальном отделе и в субантральной зоне применение только лишь инфильтрационной анестезии позволяет по болевой реакции пациента судить об опасном приближении к границам грушевидного отверстия (рис. 8) и верхнечелюстного синуса (рис.
9).
| Рис. 7. Апикальные части имплантатов находятся на близком расстоянии до нижнечелюстного канала, но симптомов неврита (парестезии) не наблюдалось. Имплан- таты были установлены под инфильтрационной анестезией артикаинсодержащим препаратов с содержанием вазоконстриктора 1:200000 | Рис. 8. Имплантат расположен близко от края грушевидного отверстия |
| Рис. 9. Имплантат прилегает к внутренней кортикальной пластике верхнечелюстного синуса |
Безусловно, тактильные ощущения хирурга и болевая реакция пациента не могут и не должны быть критерием для оценки положения имплантата. Для исключения таких осложнений, как повреждения нижнего луночкового нерва, прободение в полость носа и верхнечелюстной синус, в сложных случаях необходимо проведение компьютерного планирования по данным конус-лучевой компьютерной томографии.
Можно также ориентироваться на классическое правило безопасной имплантатологии: «Устанавливать имплантат на 1 размер длины меньше, чем это возможно».
В реальной практике мы достаточно часто сталкиваемся с нюансами обезболивания, которые значительно влияют на ход операции. Это касается, прежде всего, лимита на объём вводимого единовременно анестетика. Доза артикаин-содержащего препарата в расчёте на взрослого пациента составляет 7 мг/кг массы тела. Таким образом, лимит объёма артикаинового анестетика для человека массой около 80 кг составляет 560 мг, т.е. 8 карпул по 1,7 мл 4% раствора.
При больших работах по одномоментной установке 7–16 имплантатов, включающих различные виды аугментации костной ткани, удаление зубов или иные сложные манипуляции инфильтрационное введение 8 карпул может быть не достаточно. Пример – на рис. 10, планировалась симультанная установка 16 имплантатов на верхней (8) и 6 (на нижней) челюстях непосредственно после удаления 9 зубов. После установки 14 имплантатов и истечения лимита введенного анестетика мы оказались перед неприятным выбором – превышать рекомендованный лимит или продолжить операцию (рис.
11).
| Рис. 10. Изначальная ситуация, потребовавшая имплантации по классическому правилу «8+6» | Рис. 11. Операция прервана из-за недостаточно эффективного обезболивания в зоне 3.2–3.4 |
В итоге, даже проводниковое обезболивание у подбородочного отверстия не обеспечило достаточной для установки имплантатов анестезии и операцию пришлось отложить на 2 недели, когда 1 карпул артикаинсодержащего анестетика и было достаточно для установки 2 имплантатов в позиции 3.2 и 3.4 (рис. 12).
| Рис. 12. Состояние, спустя 4 месяца после операции | Рис. 13. Состояние, спустя 2 года после завершения протезирования |
Интересна ещё одна клиническая ситуация, когда инфильтрационная анестезия не может быть применена для установки имплантатов. В частности, это перспективный и высокотехнологичный метод хирургии по шаблонам.
Ведь для точной фиксации шаблона к кости с использование пинов требуется именно тот объём мягких тканей, которые был рассчитан при планировании шаблона. А инфильтрация десны раствором анестетика сделает такую фиксацию не возможной. Таким образом, требуется выполнение проводниковой анестезии как на нижней, так и на верхней челюсти.
Также проводниковая анестезия показана при проведении костнопластических операций (рис. 14), синуслифтинге и других видах аугментации костей челюстей, т.к. позволяет снизить общую дозу вводимого анестетика за счёт блокады периферических нервных сплетений. По нашему мнению, преодолеть описанные выше проблемы иногда возможно путём внутрикостной анестезии с применением современных аппаратов для выполнения данной манипуляции. Преимуществами транскортикальной или остеоцентральной анестезии является её высокая эффективность, применение незначительного количества анестетика, быстрое наступление анестезии и исключительно локальное воздействие.
Рис. 14. Применение
проводниковой анестезии на
верхней и нижней челюсти:
мандибурная справа,
подбородочная с 2-х сторон,
подглазничная с 2-х сторон,
резцовая – позволило
использовать для анестезии
лишь 6 карпул артикаинсодержащего анестетика для
установки 2-х имплантатов,
аутотрансплантации
3-х костных блоков из
подбородочного отдела
нижней челюсти во
фронтальный отдел верхней
челюсти |
Рис. 15. Итоговый результат работы, спустя 3 года после установки имплантататов и аутотрансплантации костных блоков |
При этом архитектура мягких тканей не подвергается деформации за счёт инфильтрации анестетиком. Одним из примеров, в данном случае, может служить аппарат для анестезии с электронным управлением «QuickSleeper» (Франция). Упомянутый аппарат способен осуществлять контроль за скоростью подачи анестетика, не превышающей болевого порога пациента, создаваемым в тканях давлением, что снижает гидравлическую травму и болезненность от проводимой манипуляции, а особая форма кончика и постоянная скорость вращения иглы обеспечивает плавное и лёгкое продвижение иглы в глубь челюстной кости.
Внешний вид прибора лишь отдалённо напоминает шприц, а значит, способен снять некоторую психологическую напряжённость как у взрослых, так и маленьких пациентов, перед проведением инъекции. По мнению стоматологов, использующих данное устройство в своей повседневной практике, его устройство продумано и эргономично и существенно облегчает работу врача. Таким образом, разумное сочетание проводниковых способов обезболивания на верхней и нижней челюстях и инфильтрационной анестезии вместе с превосходными качествами современных артикаинсодержащих анестетиков, применение современных аппаратов наряду с классическими методиками проведения, позволяют проводить длительные и сложные оперативные вмешательства без применения общего обезболивания.
А.А. Нестеров доцент, к.м.н., челюстно-лицевой хирург, зав. кафедрой стоматологии и челюстно- лицевой хирургии с курсом последипломного образования Астраханского государственного медицинского университета, генеральный директор ООО «Клиника Доктора Нестерова»
А.
П. Брашкин,
стоматолог-хирург, доцент
кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсом последипломного образования
Астраханского государственного медицинского
университета
Статья опубликована № 2 (19) 2015 год журнал «Дентальная имплантология и хирургия»
Какая анестезия используется при челюстно-лицевой хирургии и удалении зубов мудрости?
Хирургия полости рта — это процедура, которая потребуется многим людям в какой-то момент их жизни. Будь то удаление зуба, удаление ретинированного зуба мудрости или более инвазивные процедуры, такие как реконструкция, большинство из нас обнаружит, что сидит в этом кресле не только для обычного осмотра.
Многие из частых вопросов, которые мы получаем, касаются того, как им будут вводить успокоительные во время операции. Буду ли я в сознании во время процедуры? Будет больно? Тревога по поводу челюстно-лицевой хирургии совершенно нормальна, и в этой статье мы рассмотрим различные виды анестезии, используемые в челюстно-лицевой хирургии.
Типы седативных средств
Под действием большинства седативных средств вы остаетесь в некотором сознании, но многие пациенты чувствуют себя настолько расслабленными и спокойными, что в конце концов засыпают во время процедуры. Часто они вообще не помнят об операции. Какой тип седации вы будете использовать, зависит от того, насколько инвазивной является процедура.
Местная анестезия
Местная анестезия — это обезболивающее лекарство, которое временно препятствует передаче сигналов нервным волокнам в мозг. При использовании местного анестетика, такого как лидокаин, пациенты остаются в полном сознании. При этом область вокруг точки инъекции не ощущается болезненно. Обычно он используется во время минимально инвазивных процедур, таких как удаление прорезавшегося зуба. Но он также используется вместе с более сильными формами анестезии для более инвазивных или сложных операций.
После простой процедуры с использованием местного анестетика пациенты будут чувствовать онемение в течение нескольких часов, и им не потребуются меры предосторожности, такие как сопровождение, чтобы отвезти их домой, или голодание перед процедурой.
Закись азота (веселящий газ)
Закись азота, широко известная как веселящий газ, является одной из форм седативного эффекта. Он вводится через маску, которую носит пациент, который затем вдыхает устойчивую смесь закиси азота и кислорода. Он используется как с простыми, так и с более сложными процедурами.
Пациенты чувствуют себя расслабленными, и их тревога снижается. Они также могут контролировать, сколько вводится, просто делая более глубокие и частые вдохи. В течение нескольких минут после процедуры эффекты исчезнут, и пациент сможет самостоятельно доехать до дома. Еще одним преимуществом является то, как мало стоит этот метод. Как правило, дополнительные расходы, связанные с закисью азота, отсутствуют.
Пероральные препараты
Метод пероральных препаратов обычно требует, чтобы пациенты принимали успокаивающие таблетки, такие как валиум, хальцион или ативан, для достижения седации в сознании. Этот метод обычно более эффективен для седации пациентов, чем закись азота, а также не требует больших затрат.
Пациенты обычно принимают лекарство примерно за час до процедуры.
Одной из проблем этого метода является непротиворечивость. Некоторые пациенты могут непредсказуемо реагировать на лекарство, т. е. им требуется больше времени, чтобы почувствовать его действие, требуются более сильные дозы и т. д. Пациентам также потребуется помощь друга или члена семьи, чтобы отвезти их в офис и обратно, поскольку они будут чувствовать себя очень вялыми. потом.
Внутривенная седация
Внутривенная (IV) седация включает введение лекарства через вену. Препарат быстро действует и является наиболее эффективной формой седации при операциях на полости рта, кроме общей анестезии. Пациенты обычно не помнят об операции. Как и пероральные лекарства, пациентам потребуется помощь, чтобы вернуться домой, и после приема они будут чувствовать себя вялыми.
Общая анестезия
Общая анестезия используется для пациентов, которым требуются более обширные хирургические процедуры, такие как реконструкция лица и челюсти.
Обычно его вводят перорально и внутривенно, и пациенты теряют сознание и не помнят о процедуре.
Ваша процедура
Каждый челюстно-лицевой хирург проходит обучение по всем аспектам проведения анестезии, поэтому пациентам не о чем беспокоиться. Они могут быть спокойны, зная, что их хирург и персонал являются хорошо подготовленными профессионалами. А если у вас есть какие-либо вопросы, не бойтесь задавать их своему стоматологу или хирургу. Они нужны для того, чтобы сделать процедуру максимально комфортной.
Местная анестезия при экстракции третьего моляра нижней челюсти
J Dent Anesth Pain Med. 2018 Октябрь; 18(5): 287–294.
Опубликовано онлайн 2018 октября 31. DOI: 10.17245/jdapm.2018.18.5.287
, , и
Информация о авторитете. Примечания к клинике и лицензионной информации. . Однако оптимальный метод анестезии для этой процедуры не установлен. Традиционная блокада нижнего альвеолярного нерва является наиболее широко используемым методом.
Однако вероятность успеха невелика, и это может привести к осложнениям, таким как аспирация и повреждение нервов. Поэтому исследуются различные методы анестезии. В ряде исследований было доказано, что артикаин эффективен, и он все чаще используется в клинической практике. В этой обзорной статье мы кратко рассмотрим различные методы местной анестезии, анестетики и систему доставки местных анестетиков с компьютерным управлением (CCLAD), которая уменьшает боль за счет контроля скорости введения препарата при экстракции третьего моляра нижней челюсти.
Ключевые слова: Удаление, местная анестезия, нижняя челюсть, третий моляр
Удаление третьего моляра нижней челюсти является одной из наиболее часто выполняемых процедур в стоматологии. Основной проблемой большинства пациентов является боль во время удаления зуба. Обезболивание является неотъемлемой частью удаления зубов, и наиболее распространенным методом обезболивания является местная анестезия.
Местная анестезия может быть разделена на несколько категорий в зависимости от площади анестезируемой области.
Для анестезии нижней челюсти существует множество методов местной анестезии, направленных на нижний альвеолярный нерв, проходящий вдоль нижнечелюстного канала. Обычная блокада нижнего альвеолярного нерва часто используется в различных процедурах в течение многих лет. Однако эффективность блокады нижнего альвеолярного нерва на самом деле невелика, а сопутствующие осложнения, такие как аспирация и повреждение нерва, встречаются довольно часто. Таким образом, различные методы анестезии постоянно изучаются, чтобы попытаться решить эту проблему [1]. Кроме того, в то время как лидокаин был предпочтительным анестетиком для местной анестезии в Корее, в последние годы также увеличивается использование артикаина, который, как известно, имеет более высокий уровень успеха в достижении анестезии, чем лидокаин. [2,3]
В этой статье мы рассмотрим, с последними обновлениями, различные методы анестезии нижнего альвеолярного нерва, местные анестетики, используемые в этих методах, и управляемую компьютером систему доставки местных анестетиков (CCLAD), которая, как известно, обеспечивает почти безболезненное обезболивание.
введение местной анестезии при экстракции третьего моляра нижней челюсти.
Для повышения эффективности анестезии необходимо точно знать расположение нижнечелюстного отверстия (MF). Поскольку пальпировать МЖ невозможно, используются окружающие анатомические ориентиры, такие как окклюзионная плоскость, сигмовидная вырезка, венечная вырезка, а также наружный и внутренний косые гребни [4]. Тангавелу и др. показали, что MF располагается не на середине переднезадней ширины ветви, а на расстоянии 2,75 мм кзади от середины ветви и примерно на 19мм от венечной вырезки. Они также обнаружили, что MF расположен на уровне или немного ниже окклюзионной плоскости и расположен примерно на 3 мм выше середины воображаемой линии, идущей от сигмовидной вырезки и нижнего края нижней челюсти [5]. Нараяна и др. показали, что МП трехлетних, девятилетних и взрослых располагались на 4,12 мм ниже, около уровня и на 4,16 мм выше окклюзионной плоскости соответственно [6]. Большинство исследований показали, что у взрослых МФ, как правило, располагалась на уровне или ниже окклюзионной плоскости.
Поскольку при открывании рта нервы смещаются примерно на 4 мм кзади, необходимо введение иглы длиной 23 мм относительно венечной вырезки в окклюзионной плоскости [5].
1. Обычная блокада нижнего альвеолярного нерва
Традиционная блокада нижнего альвеолярного нерва является наиболее часто используемой техникой блокады нерва в стоматологии. Этот метод включает анестезию нижнего альвеолярного нерва, который входит в нижнечелюстное отверстие, путем позиционирования иглы в области нижнечелюстного отверстия. Важнейшими клиническими ориентирами этой техники являются венечная вырезка и крыловидно-нижнечелюстной шов. Точка введения расположена на 3/4 вниз по линии, проведенной от самой глубокой части крыловидно-нижнечелюстного шва до венечной вырезки. Иглу необходимо продвигать до контакта с костью. Перед введением местных анестетиков обязательна аспирация, и введение следует проводить очень медленно.
Анестезированные нервы: нижний альвеолярный, резцовый, подбородочный и язычный нервы.
Зубы нижней челюсти до средней линии, тело нижней челюсти, нижняя часть ветви нижней челюсти, щечная надкостница и слизистая оболочка до премоляров, передние 2/3 языка, дно полости рта, язычные мягкие ткани и надкостница — все наркоз [1]. Частота неудач традиционной блокады нижнего альвеолярного нерва превышает 20%. Анатомические вариации нижней челюсти и недостаточная глубина проникновения в мягкие ткани считаются ключевыми факторами неэффективности блокады нерва [1].
2. Техника Гоу-Гейтса
В 1973 г. Джордж Альберт Эдвардс Гоу-Гейтс предложил новую методику [7]. Этот метод имеет более высокий уровень успеха, чем обычная блокада нижнего альвеолярного нерва [8]. При этом скорость аспирации крови составляет примерно 2%, что ниже по сравнению с обычной блокадой нижнего альвеолярного нерва (10–15%) [9]. В этой технике блока игла располагается непосредственно ниже мезиолингвального бугорка второго верхнего моляра и медленно продвигается до тех пор, пока она не войдет в костный контакт с передней стороной мыщелка.
Поскольку высота введения этой техники выше в окклюзионной плоскости нижней челюсти, чем при обычной блокаде нижнего альвеолярного нерва, техника Гоу-Гейтса анестезирует нижний альвеолярный, подбородочный, резцовый, язычный, челюстно-подъязычный, аурикулотемопоральный и щечный нервы в около 75% пациентов [10].
Области анестезии: зубы нижней челюсти до средней линии, слизистая оболочка щеки, слизистые оболочки области введения, передние 2/3 языка, дно полости рта, мягкие ткани языка, надкостница, тело нижней челюсти, нижняя часть нижней челюсти ramus, кожи скуловой кости, задней стороны щечной и височной областей [1]. К преимуществам метода Гоу-Гейтса относятся меньшая боль во время введения по сравнению с традиционной блокадой нижнего альвеолярного нерва [11] и анестезия более обширной области с помощью одной инъекции. Недостатком техники Гоу-Гейтса является более медленное начало анестезии по сравнению с традиционной блокадой нижнего альвеолярного нерва [1].
3. Техника дугообразной иглы
По данным Ашиша Чакранараяна, частота неудач может быть снижена, если игла изогнута под углом, почти перпендикулярным ветви, и введена с медиальной стороны ветви.
Игла вводится несколько кзади от традиционной техники и на 4–5 мм в глубину параллельно окклюзионной плоскости. Затем встроенный наконечник используется в качестве оси вращения для изгибания невведенной части иглы в задне-медиальном направлении, так что угол введения кончика иглы изменяется с острого на почти перпендикулярный [12].
Хотя предварительное сгибание игл является нарушением техники безопасности из-за риска поломки иглы и разрыва тканей [13], авторы проверили безопасность тонких игл 27-го калибра, использованных в исследовании, согнув их перед введением. ( а также ). Сообщается, что для этой методики показатель успеха составляет 98% [12].
Открыть в отдельном окне
Оценка выгиба иглы [12]
Открыть в отдельном окне
Техника выгиба иглы [12]
4. Техника переднего отверстия нижней челюсти
Традиционная блокада нижнего альвеолярного нерва сопряжена с потенциальными рисками, включая повреждение нервов или сосудов.
Такасуги и др. представил метод, который может устранить такие риски. В отличие от традиционной техники, при которой кончик иглы направляют к нижнечелюстному отверстию, при этой методике игла располагается впереди нижнечелюстного отверстия [14]. Согласно рентгенографическому исследованию Okamoto et al., раствор анестетика быстро достиг нижнечелюстного отверстия, когда анестетик вводился спереди в нижнечелюстное отверстие, что обеспечило экспериментальную поддержку этой техники анестезии [15]. В этой методике кончик иглы располагают на расстоянии примерно 10 мм над окклюзионной плоскостью нижней челюсти и вводят на глубину 10 мм по направлению к латеральной стороне крылонижнечелюстного шва от контралатерального первого моляра, создавая угол подхода 60,1. ± 7,1°, что больше, чем при традиционной методике (49.7 ± 5,3°) (). Вероятность успеха составила 75%. Хотя эффективность этой техники существенно не отличается от традиционной, преимущество передней техники заключается в том, что она может снизить риск повреждения нерва или аспирации крови [14].
Открыть в отдельном окне
Сравнение точек введения традиционной нижнеальвеолярной блокады нерва и передней техники [14]
5. Техника Фишера 1-2-3
Техника Фишера 1-2-3 , который также называется непрямым методом, требует идентификации нескольких анатомических ориентиров, включая внутренний и наружный косой гребень и венечную вырезку. В этой технике анестетик вводится с использованием трех разных положений иглы.
Для достижения буккальной анестезии иглу сначала помещают на середину ногтя большого пальца, когда большой палец помещают на наружную косую косую мышцу над контралатеральными премолярами и вводят на глубину около 6 мм. Затем иглу вытягивают и перемещают в ту же сторону так, чтобы игла скользила по внутреннему косому гребню. Шприц держат параллельно окклюзионной плоскости нижней челюсти, а иглу продвигают примерно на 8 мм. Затем шприц перемещают на противоположный первый премоляр и продвигают иглу на 12–15 мм до соприкосновения кончика с костью.
Перед введением анестетика иглу следует немного вынуть и аспирировать. [16,17,18].
6. Новый метод, предложенный Boonsiriseth et al.
Бунсирисет и др. представили методику достижения анестезии нижнеальвеолярного нерва без контакта с надкостницей. Точка введения такая же, как и при обычной блокаде нижнего альвеолярного нерва, и шприц располагается параллельно нижнечелюстной окклюзионной плоскости на той же стороне операционного поля. Глубина введения регулируется резиновым упором. Используется игла диаметром 30 мм, и с резиновым упором, установленным на 20 мм, игла продвигается до тех пор, пока резиновый упор не соприкоснется. Поскольку игла не касается надкостницы, этот метод обеспечивает меньшую боль по сравнению с традиционным методом и снижает частоту положительной аспирации и риск нервного или сосудистого повреждения [19].,20].
7. Метод, предложенный Thangavelu et al.
Традиционная методика требует наличия ряда анатомических ориентиров и имеет высокий процент неудач из-за нечеткости анатомических структур.
Thangavelu et al. предложили технику анестезии, в которой внутренний косой гребень используется в качестве единственного анатомического ориентира. Когда большой палец помещается на ретромолярную область, внутренний косой гребень обозначается кончиком большого пальца. Точка введения будет на 6–8 мм выше середины большого пальца и на 2 мм кзади от внутреннего косого гребня. Шприц помещают над контралатеральными премолярами и продвигают иглу до тех пор, пока она не коснется кости. Вероятность успеха этой техники анестезии составила 9.5% [17,20].
1. Лидокаин
Лидокаин был первым синтезированным местным анестетиком амидного типа. По сравнению с местными анестетиками эфирного типа лидокаин имеет чрезвычайно низкий уровень аллергических реакций, обеспечивает быстрое начало анестезии и относительно большую продолжительность анестезии, что делает его наиболее часто используемым местным анестетиком в стоматологии. Для стоматологических процедур обычно используется 2% лидокаин с адреналином 1:100 000, а для процедур, при которых кровотечение может быть проблемой, для гемостаза рекомендуется 1:50 000 адреналина.
Максимальная рекомендуемая доза эпинефрина для здоровых взрослых составляет 0,2 мг. При использовании картриджа объемом 1,8 мл можно использовать примерно 11 картриджей. Для пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями максимальная рекомендуемая доза составляет 0,04 мг, что примерно равно количеству, содержащемуся в двух картриджах. Передозировка лидокаина может привести к начальной сонливости с последующей потерей сознания и дыхательной недостаточностью [1]. Для увеличения продолжительности анестезии можно использовать высококонцентрированный лидокаин. Однако рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку токсичность также увеличивается [21]. Deo сообщил, что дополнительная подслизистая инъекция дексаметазона в месте введения блокады нижнего альвеолярного нерва продлевает продолжительность анестезии [22].
2. Артикаин
Артикаин – единственный местный анестетик амидного типа, содержащий сложноэфирную группу. Обычно используется в концентрации 4%. Его продолжительность действия аналогична таковой у других местных анестетиков, и его следует использовать с вазоконстрикторами из-за его сосудорасширяющего эффекта.
Структура тиофенового кольца артикаина увеличивает растворимость в липидах, что позволяет ему легче диффундировать по сравнению с другими местными анестетиками [1]. Кроме того, сложноэфирная группа артикаина гидролизуется эстеразой плазмы и, следовательно, имеет более короткий период полувыведения, чем другие анестетики амидного типа, что снижает риск токсичности при передозировке [23]. 9[2]. Более того, в группе артикаина было меньше случаев, когда требовалась повторная анестезия [3]. Другими словами, показатель успешности анестезии при использовании 4% артикаина был выше, чем при использовании 2% лидокаина. Однако следует отметить, что в некоторых исследованиях сообщалось о более высокой частоте парестезии в связи с использованием 4% артикаина по сравнению с другими анестетиками [24]. Также сообщалось, что при достижении блокады нерва артикаином высокая диффузионная способность артикаина может привести к офтальмологическим осложнениям [25]. При одинаковой концентрации артикаина (4%) и лидокаина (4%) артикаин продемонстрировал более быстрое начало анестезии.
Оценка боли показала, что в группе 4% лидокаина боль была меньше, чем в группе 4% артикаина, хотя разница не была статистически значимой [26].
Компьютеризированная система доставки местных анестетиков (CCLAD) была впервые представлена в стоматологии в 1997 году. Эта компьютеризированная система автоматически контролирует скорость введения и дозу местных анестетиков, обеспечивая равномерное введение от одной инъекции к другой. Другими словами, использование такого устройства уменьшает боль за счет непрерывного введения небольшого количества анестетика с медленной скоростью [1].
Устройства CCLAD имеют разную конструкцию в зависимости от того, входит ли картридж с анестезией в основной блок, скорости и режима введения препарата, функции аспирации и веса. Если картридж с анестетиком входит в состав основного блока, наконечник становится легким и простым в использовании. При использовании системы CCLAD оператор должен удерживать наконечник неподвижно во время введения анестезии, поэтому слишком тяжелый наконечник вызывает трудности с поддержанием неподвижного захвата, что увеличивает риск перемещения иглы в разрыв ткани и иглы [27].
The Wand (Milestone Scientific, США) является наиболее широко известным продуктом и состоит из основного блока, ножной педали и насадки. Одноразовый одноразовый наконечник легкий и обеспечивает отличные тактильные ощущения. Кроме того, наконечник удерживается в виде ручки, что позволяет оператору легко вращать иглу после введения. Он обычно используется для анестезии твердого неба, прикрепленной десны и периодонтальной связки. Тем не менее, он также может обеспечить более точную доставку анестетика, когда требуется глубокая анестезия тканей, такая как блокада нижнего альвеолярного нерва. Кроме того, можно точно контролировать как скорость введения, так и давление для всех типов местных анестетиков, что позволяет поддерживать постоянное давление и скорость введения даже в областях с низкой гибкостью [1,28].
Шприц Midwest Comfort Control (Dentsply, США) не включает ножную педаль и имеет двухуровневую систему доставки. Инъекция начинается с очень медленной скоростью и начинает впрыскиваться с заданной скоростью через 10 секунд.
Он имеет пять предварительно запрограммированных скоростей, которые можно установить в соответствии с используемой техникой анестезии. Преимущество этой системы в том, что она позволяет оператору выбирать различные скорости впрыска. Недостатком этой системы является то, что она более громоздка, чем другие устройства, и поэтому сложна в использовании [27]. Другие устройства CCLAD также были представлены в последние годы и широко используются.
Обычная блокада альвеолярного нерва, как правило, является наиболее широко используемой техникой местной анестезии при экстракции третьего моляра нижней челюсти. Тем не менее, частота неудач этой техники высока, и, в зависимости от случаев, эта блокада нерва часто терпит неудачу, даже если ее выполняет опытный оператор [13]. Неудачи традиционной техники могут быть частично связаны с анатомическими факторами. Вы и др. сообщили, что уровень успеха анестезии в ретрогнатической группе был ниже, чем в других группах. Они предположили, что это может быть связано с относительно меньшей длиной мыщелка у пациентов с ретрогнатной нижней челюстью, и в этом случае нижнечелюстное отверстие расположено выше, чем при нормальной нижней челюсти.
Если анестетик вводится в более высокую точку, чем обычно, у пациентов с ретрогнатией нижней челюсти, вероятность успеха анестезии может быть выше [29].]. Хотя техника Гоу-Гейтса имеет более высокий уровень успеха, чем традиционная техника, и не требует дополнительного введения для анестезии щечного нерва, отсроченное начало действия и сложность освоения техники были отмечены как ее ограничения [1]. В технике дугообразной иглы, предложенной Ашишем Чакранараяном, безопасность иглы проверяется сгибанием иглы перед использованием, поскольку существует вероятность поломки иглы после введения. Однако эта практика, по-видимому, увеличивает риск механической поломки иглы, и ее практическое клиническое использование считается затруднительным. Техника переднего отверстия нижней челюсти может снизить частоту аспирации крови и риск повреждения нерва; однако его показатель успеха относительно низок, на уровне 75%, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы увеличить показатель успеха.
Блокада нижнего альвеолярного нерва может вызвать ограничение открытия челюсти, паралич язычного нерва, парестезию, дизестезию и, в редких случаях, офтальмологические осложнения [1].
Напротив, инфильтрационная анестезия имеет относительно короткую продолжительность анестезии без осложнений блокады нерва. Кроме того, фильтрующая анестезия менее болезненна во время инъекции и не сопровождается риском онемения языка или губ. Благодаря этим преимуществам многие клиницисты проводят инфильтрационную анестезию с использованием артикаина, и интерес к его применению возрастает [30]. Было показано, что в отличие от других местных анестетиков амидного типа артикаин сильно инфильтрирует губчатую кость нижней челюсти. Тем не менее, считается, что различные показатели успеха инфильтрационной анестезии с использованием артикаина при удалении третьего моляра нижней челюсти [30,31] связаны с различной толщиной кортикального слоя нижней челюсти. Фланаган сообщил, что толщина кортикальной кости 2–3 мм является точкой отсечения для успешной анестезии при задней инфильтрационной анестезии нижней челюсти, что предполагает возможность использования инфильтрационной анестезии с использованием только артикаина для достижения анестезии [32].
Другими словами, инфильтрационная анестезия может обеспечить достаточную анестезию при удалении зубов у пациентов с тонкой кортикальной костью нижней челюсти. В некоторых исследованиях сообщалось о высокой вероятности повреждения нижнего альвеолярного или язычного нерва после блокады нерва артикаином; однако авторы хотели бы сообщить, что до сих пор они не сталкивались с какими-либо особыми проблемами при использовании артикаина для достижения блокады нерва.
ФИНАНСИРОВАНИЕ: Для этого исследования не было получено никакого финансирования.
ДЕКЛАРАЦИЯ ИНТЕРЕСОВ: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.
1. Маламед С.Ф. Справочник по местной анестезии. 5-е изд. Сент-Луис: Мосби; 2004. [Google Scholar]
2. Sierra Rebolledo A, Delgado Molina E, Berini Aytís L, Gay Escoda C. Сравнительное исследование анестезирующей эффективности 4% артикаина по сравнению с 2% лидокаином при блокаде нижнего альвеолярного нерва во время хирургической экстракции пораженного нерва.
нижние третьи моляры. Med Oral Pathol Oral Cir Bucal. 2007;12:Е139–Е144. [PubMed] [Google Scholar]
3. Im TY, Hwang KG, Park CJ, Kim KS, Oh Y, Han JY, Shim KS. Рандомизированное двойное слепое сравнительное клиническое исследование эффективности 4% артикаина и 2% лидокаина при блокаде нижнего альвеолярного нерва. J Korean Dent Soc Anesthesiol. 2010; 10:1–6. [Google Scholar]
4. Алтун О., Милоглу О., Дедеоглу Н., Думан С.Б., Торенек К. Оценка локализации отверстия нижней челюсти у пациентов с третьими молярами нижней челюсти с помощью КТ. Folia Morphol (Warsz) 2018 doi: 10.5603/FM.a2018.0044. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]
5. Thangavelu K, Kannan R, Kumar NS, Rethish E, Sabitha S, Sayeeganesh N. Значение локализации нижнечелюстного отверстия в блокаде нижнего альвеолярного нерва. J Nat Sci Biol Med. 2012;3:156–160. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
6. Нараяна К., Субхагья Р.Н., Прашанти Н., Латха В.П. Расположение нижнечелюстного отверстия сохраняет абсолютную билатеральную симметрию у нижних челюстей разных возрастных групп.
Гонконг Дент Дж. 2005; 2: 35–37. [Google Scholar]
7. Гоу-Гейтс Г.А. Проводниковая мандибулярная анестезия: новая техника с использованием внеротовых ориентиров. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1973;36:321–328. [PubMed] [Google Scholar]
8. Aggarwal V, Singla M, Kabi D. Сравнительная оценка анестезирующей эффективности нижнечелюстной проводниковой анестезии по Гоу-Гейтсу, техники Вазирани-Акинози, буккально-язычных инфильтратов и обычного нижнего альвеолярного нерва. анестезия у больных с необратимым пульпитом. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010; 109: 303–308. [PubMed] [Google Scholar]
9. Маламед С.Ф. Нижнечелюстная блокада Гоу-Гейтса: оценка после 4275 случаев. Оральный сург. 1981;51:463. [PubMed] [Google Scholar]
10. Watson JE, Gow-Gates GA. Клиническая оценка техники нижнечелюстной блокады Гоу-Гейтса. Н. З. Дент Дж. 1976; 72: 220–223. [PubMed] [Google Scholar]
11. Han JY, Kim KS, Seo MS, Hwang KG, Park CJ. Анестезия нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу — старый забытый метод? J Korean Dent Soc Anesthesiol.
2011; 11:16–21. [Google Scholar]
12. Чакранараян А., Мукерджи Б. Техника дугообразной иглы для блокады нижнего альвеолярного нижнечелюстного нерва. J Maxillofac Oral Surg. 2013;12:113–116. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
13. Рифкинд Ю.Б. Лечение сломанной иглы в крыловидно-нижнечелюстном пространстве после блокады вазирани-акиноси: клинический случай. J Can Dent Assoc. 2011;77:b64. [PubMed] [Google Scholar]
14. Takasugi Y, Furuya H, Moriya K, Okamoto Y. Клиническая оценка блокады нижнего альвеолярного нерва путем инъекции в крылонижнечелюстное пространство перед нижнечелюстным отверстием. Анест Прог. 2000;47:125–129. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
15. Okamoto Y, Takasugi Y, Moriya K, Furuya H. Блокада нижнего альвеолярного нерва путем инъекции в крылонижнечелюстное пространство перед нижнечелюстным отверстием: рентгенографическое исследование распространения местного анестетика в крыловидно-нижнечелюстном пространстве.
Анест Прог. 2000;47:130–133. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
16. Тангавелу К., Каннан Р., Сентил Кумар Н. Блокада нижнего альвеолярного нерва: Альтернативная техника. Анест Эссе Рез. 2012; 6: 53–57. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
17. Тангавелу К., Сабита С., Каннан Р., Сараванан К. Блокада нижнего альвеолярного нерва с использованием внутреннего косого гребня в качестве ориентира. SRM J Res Dent Sci. 2012; 3:15–18. [Google Scholar]
18. Джон ГМ. Практическая стоматологическая местная анестезия. Лондон: издательство Quintessence; 2002. С. 55–59. [Академия Google]
19. Бунсирисет К., Сиринтават Н., Арунакул К., Вонгсиричат Н. Сравнительное исследование нового и традиционного инъекционного подхода для блокады нижнего альвеолярного нерва. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013;42:852–856. [PubMed] [Google Scholar]
20. Халил Х. Базовый обзор методов блокады нижнего альвеолярного нерва. Анест Эссе Рез. 2014; 8:3–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
21.
Kingon A, Sambrook P, Goss A. Местные анестетики более высокой концентрации, вызывающие пролонгированную анестезию. Они? Обзор литературы и истории болезни. Ост Дент Дж. 2011; 56: 348–351. [PubMed] [Академия Google]
22. Део СП. Роль добавления дексаметазона к 2% лидокаину с адреналином в блокаде зубного нерва при хирургии третьего моляра: проспективное рандомизированное контрольное исследование. Энн Максиллофак Хирург. 2016;6:260–266. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
23. Маламед С.Ф., Гагно С., Леблан Д. Эффективность артикаина: новый амидный местный анестетик. J Am Dent Assoc. 2000;131:635–642. [PubMed] [Google Scholar]
24. Хаас Д.А., Леннон Д. 21-летнее ретроспективное исследование сообщений о парестезии после введения местных анестетиков. J Can Dent Assoc. 1995;61:319–320. 323–326, 329–330. [PubMed] [Google Scholar]
25. Penarrocha-Diago M, Sanchis-Bielsa JM. Офтальмологические осложнения после внутриротовой местной анестезии артикаином.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;90:21–24. [PubMed] [Google Scholar]
26. Boonsiriseth K, Chaimanakarn S, Chewpreecha P, Nonpassopon N, Khanijou M, Ping B, et al. 4% лидокаина против 4% артикаина для блокады нижнеальвеолярного нерва в хирургии ретинированных нижних третьих моляров. J Dent Anesth Pain Med. 2017;17:29–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
27. Kwak EJ, Pang NS, Cho JH, Jung BY, Kim KD, Park W. Компьютеризированная подача местного анестетика для безболезненной анестезии: обзор литературы. J Dent Anesth Pain Med. 2016;16:81–88. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
28. Анджело З., Поливиос К. Альтернативные методы достижения анестезии при стоматологических процедурах: обзор. J Dent Anesth Pain Med. 2018;18:79–88. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
29. You TM, Kim KD, Huh J, Woo EJ, Park W. Влияние характеристик скелета нижней челюсти на анестезию при блокаде нижнего альвеолярного нерва.