Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Методика инфильтрационной анестезии.

Раствор анестетика вводят в переходную складку пред­дверия рта, где имеется подслизистый слой. На верхней челюсти раствор вводят несколько выше проекции верхушек корней, а на нижней челюсти — несколько ниже. Перед ане­стезией проводят антисептическую обработку полости рта (по­лоскание слабыми растворами таких антисептиков, как раствор перманганата калия, фурацилина, хлоргексидина и др.). Место вкола обезболивают аппликационными анестетиками. Убедив­шись в хорошей фиксации инъекционной иглы на канюле шприца, шпателем или стоматологическим зеркалом отодвига­ют мягкие ткани щеки или губы. Шприц держат тремя пальца­ми (I, II, III) правой руки в виде писчего пера так, чтобы I палец свободно доставал до дистального конца поршня. Иглу вводят по углом 40—45° к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращен к кости. Затем I палец перемещают на поршень, при этом шприц удерживают двумя пальцами (II и III).

Анестетик вводят медленно, так как при быстром введении его происходит рас­слаивание тканей и повреждение мелких нервных стволов, что может вызвать болевые ощущения. При необходимости про­двинуть иглу в глубь тканей или вдоль альвеолярного отростка (для обезболивания нескольких стоящих рядом зубов) создает­ся депо анестетика на пути продвижения иглы. Этим достигается безболезненность продвижения иглы и предотвращается возможность травмы поверхностных сосудов.

Рис. 18 Схематичное изображение инфильтрационной анестезии

Для проведения инфильтрационной анестезии с небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный альвео­лярным и небным отростками верхней челюсти, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки. С небной стороны обычно вводят не более 0,5 мл анестетика во избежание от­слаивания слизистой оболочки от надкостницы и появления боли. На нижней челюсти инфильтрационная анестезия в об­ласти передней группы зубов со стороны преддверия рта вы­полняется аналогичным образом.

С язычной стороны раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки аль­веолярной части на подъязычную область, при этом достига­ется выключение периферических ветвей язычного нерва и обезболивание слизистой оболочки альвеолярной части с язычной стороны.

Спонгиозная анестезия предусматривает введение местного анестезирующего раствора в губчатое, спонгиозное вещество кости.

Интрасептальная анестезия проводится в области межаль­веолярной перегородки. Применяют очень тонкую иглу диа­метром 0,3—0,5 мм, длиной 8—12 мм и шприц вместимостью 1—2 г. При проведении этого вида анестезии врачу приходит­ся прилагать значительные усилия. Иглу вводят в основание Дистального десневого сосочка относительно обезболиваемо­го зуба (на 2 мм ниже верхушки сосочка) под углом 45° к оси

3Уба, срез ее обращен к кости. После вкола иглы выпускают каплю раствора, затем с усилием прокалывают кортикальную пластинку и вводят еще 0,5—0,7 мл анестетика. Анестезия на­ступает сразу.

Интралигаментарная анестезия применяется относительно недавно и заключается во введении анестезирующего раствора в периодонтальную щель, из которой он проникает в губчатую кость межальвеолярной перегородки. Инъекцию выполняют специальным шприцем для интралигаментарной анестезии и тонкими иглами. Во время введения анестетика создается боль­шое сопротивление, что может оказать неблагоприятное влия­ние на периодонт. Вкол иглы производят в десневой желобок под углом 45° к оси обезболиваемого зуба, срез иглы обращен к корню. Для обезболивания однокорневого зуба при работе с интралигаментарным инъектором достаточно произвести 1 инъекцию, при этом доза составляет 0,06 мл. Для обезболи­вания многокорневого зуба число инъекций 3—4, включая инъ­екцию со стороны щечных и оральных поверхностей зубов, при этом дозу анестетика увеличивают. Преимущество интралига­ментарной анестезии состоит в том, что небольшое количество

вводимого анестетика значительно снижает риск возникнове­ния осложнений. Противопоказанием к данному методу обез­боливания является наличие пародонтального кармана.

Рис. 19 Интралигаментарная анестезия

Внутрипульпарная анестезия используется при эндодонтиче-ском лечении зубов. Используют очень тонкую иглу (0,3— 0,6 мм) с укороченным скосом, которая может изгибаться в связи с условиями подхода к полости. После предварительной аппликационной анестезии дна кариозной полости в месте об­нажения пульпы или устьев корневых каналов производят инъ­екцию анестетика непосредственно в ткань пульпы, при этом отмечается сопротивление току жидкости. Количество введен­ного анестетика очень небольшое.

Недостатком внутрипульпарной анестезии является труд­ность ее проведения в плохопроходимых каналах и болезнен­ность инъекции.

При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие анатомических особенностей или характера патоло­гического процесса в области операционного поля необходимо проводить проводниковую анестезию.

Инфильтрационная анестезия — Хирургическая стоматология от А до Я

Инфильтрационную анестезию часто применяют в стоматологии при проведении различных вмешательств на зубах, челюстях и мягких тканях лица. При удалении, лечении и протезировании зубов депо анестетика можно создавать около верхушки корня зуба над надкостницей, под надкостницей и в губчатом слое кости между корнями зубов при внутрикостном способе обезболивания. В первом случае обезболивающий раствор диффундирует к веточкам нервов через надкостницу и кость, во втором — только через кость, а в третьем пропитывает нервные волокна непосредственно перед их вступлением в корневой канал, в периодонт зуба, в межкорневую перегородку и в надкостницу альвеолярного отростка. Чем ближе к ветвям нервов вводят раствор анестетика, тем быстрее наступает обезболивание операционного поля и тем оно глубже. Трудно переоценить значение правильного использования методов инфильтрационной анестезии в амбулаторной стоматологической практике, поэтому мы сочли возможным более подробно остановиться на особенностях проведения инфильтрационной анестезии различных групп зубов верхней и нижней челюсти.

 

При проведении инфильтрационной анестезии врач находится справа от больного. Зеркалом, шпателем или пальцем свободной руки врач отводит верхнюю или нижнюю губу и обнажает верхнюю или нижнюю переходную складку слизистой оболочки альвеолярных отростков. Иглу вводят в ткани под углом 40 — 45 к поверхности альвеолярного отростка до надкостницы или под надкостницу. Срез иглы должен быть обращен к кости.

Анестезирующий эффект при лечении или удалении зубов под инфильтрационной анестезией может отсутствовать в результате введения раствора анестетика в рыхлую соединительную ткань в отдалении от надкостницы челюсти или от верхушки корня зуба, а также в том случае, если на месте введения раствора анестетика имеется плотный, развитый слой компактной кости, препятствующий диффузии анестезирующего раствора в толщу костной ткани. Следует также отметить, что при лечении и удалении зубов верхней челюсти в большинстве случаев инфильтрационную анестезию необходимо сочетать с проводниковой, например при манипуляциях.
В переднем отделе альвеолярного отростка верхней челюсти инфильтрирование тканей анестетиком по переходной складке дополняют введением небольшого количества его у отверстия резцового нерва, при вмешательствах на боковом отделе — у отверстия большого небного нерва.

Инфильтрационная анестезия мягких тканей лица

Небольшие хирургические вмешательства на мягких тканях лица (вскрытие подкожных абсцессов, удаление доброкачественных новообразований, устранение небольших дефектов и деформаций и др.) успешно проводят под инфильтрационной анестезией, т. е. пропитывают раствором анестетика мягкие ткани и блокируют нервные окончания, расположенные в операционной зоне.
Перед обезболиванием проводят антисептическую обработку кожи операционной области, лицо больного закрывают стерильной простыней или полотенцами.
 Послойное введение раствора анестетика начинают с кожи. С помощью шприца емкостью 2 мл с тонкой короткой иглой по линии предстоящего разреза в толщу кожи вводят раствор анестетика, создавая «лимонную корочку».

Повторные вколы иглы и введение раствора анестетика проводят через инфильтрированные анестетиком участки кожи. С помощью шприца емкостью 5 или 10 мл с длинной иглой (4-6 см) вводят раствор анестетика в подкожную жировую клетчатку, обязательно насыщая раствором ткани и за пределами операционного поля. Дальнейшую послойную инфильтрацию тканей проводят по естественным межфасциальным «футлярам», используя метод ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому.

Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти

Инфильтрационную анестезию верхних центральных резцов как самостоятельный метод обезболивания широко используют при лечении и удалении центральных резцов и хирургических вмешательствах на альвеолярном отростке в зоне расположения этих зубов. Как дополнительный способ указанную анестезию можно применить с целью выключения анастомозов с противоположной стороны при проводниковой анестезии подглазничного нерва или для обескровливания тканей операционного поля.

Для проведения инфильтрационной анестезии иглу вкалывают в переходную складку несколько выше и медиальнее центрального резца и продвигают до кости. Над верхушкой зуба вводят 1 — 1,5 мл анестезирующего раствора (рис. 15). Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны вводят до 0,5 мл раствора анестетика у резцового отверстия (рис. 16).
Инфильтрационная анестезия верхних боковых резцов. Техника анестезии заключается в следующем. Иглу вкалывают в верхнюю переходную складку несколько медиальнее бокового резца. Депо раствора анестетика создают медиальнее и несколько выше верхушки корня бокового резца. Затем вводят раствор анестетика с небной стороны на уровне бокового резца или в резцовое отверстие (см. рис. 16).

Рис. 15. Положение шприца и иглы ири проведении инфильтрационной анестезии верхнего центрального резца слева.
Рис. 16. Положение иглы при блокаде большого небного и резцового нервов.

Инфильтрационная анестезия верхних клыков. Этот способ обезболивания применяют при лечении и удалении клыков, а также при других хирургических вмешательствах в этом отделе альвеолярного отростка.
Иглу вкалывают в верхнюю переходную складку между боковым резцом и клыком и продвигают до уровня верхушки корня клыка, которая располагается на одной линии с дном полости носа или несколько выше (рис. 17). Депо анестетика создают над верхушкой корня клыка. Для выключения резцового нерва дополнительно вводят около 0,5 мл раствора анестетика с небной стороны в область резцового сосочка или на уровне клыка в угол, образованный небным и альвеолярным отростками верхней челюсти.

Рис. 17 Положение шприца при обезболивании верхнего клыка

Как правило, одновременно с обезболиванием клыка наступает блокада передних верхних луночковых нервов, иннервирующих резцы и фронтальный отдел альвеолярного отростка верхней челюсти. Для получения полной анестезии переднего отдела альвеолярного отростка необходимо блокировать еще и анастомозы нервов с противоположной стороны.
Как видно из изложенного выше, обезболивание передней группы зубов верхней челюсти применяют как местную инфильтрационную, так и проводниковую анестезию у резцового отверстия.
Инфильтрационная анестезия первого верхнего премоляра. Иглу вкалывают в верхнюю переходную складку несколько медиальнее первого верхнего премоляра. Депо анестетика создают над верхушкой корня этого зуба. Медленно вводят 1,0-1,5 мл раствора анестетика. Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны медленно вводят до 0,5 мл раствора анестетика на уровне этого же зуба в угол, образованный небным и альвеолярным отростками верхней челюсти (рис. 18).

Рис.18 Положение шприца и иглы при инфильтрационной анестезии верхних премоляров

Инфильтрационная анестезия второго верхнего премоляра и медиального щечного корня первого верхнего моляра. Иглу вкалывают в верхнюю переходную складку между премолярами. Депо анестетика создают над верхушкой корня второго премоляра. При этом наступает обезболивание второго премоляра и медиального щечного корня первого верхнего моляра. Для блокирования большого небного нерва вводят около 0,5 мл обезболивающего раствора со стороны твердого неба напротив верхушки корня второго премоляра или небного корня первого моляра.
Инфильтрационная анестезия первого верхнего моляра. Медиальный щечный корень первого верхнего моляра окружен плотным слоем компактной кости скулоальвеолярного гребня, поэтому раствор анестетика с трудом проникает к нерву при создании депо анестетика непосредственно над верхушкой медиального щечного корня этого зуба. Для обезболивания указанного корня раствор анестетика предпочтительнее вводить на уровне верхушки корня второго премоляра. Отсюда раствор анестетика легче достигает ветвей нервов до вступления их в зону плотного слоя компактной кости. Для обезболивания дистального щечного корня раствор анестетика (до 1 мл) вводят непосредственно за скулоальвеолярным гребнем на уровне верхушки зуба (см. рис. 16).
Для блокирования большого небного нерва вводят до 0,5 мл раствора анестетика с небной стороны на уровне верхушки небного корня этого зуба.
Инфильтрационная анестезия второго и третьего верхних моляров. Иглу вкалывают в верхнюю переходную складку между вторым и третьим молярами и продвигают до кости. Над верхушками корней зубов вводят 1-1,5 мл раствора анестетика. Для обезболивания с небной стороны вводят до 0,5 мл раствора анестетика в вершину угла, образованного небным и альвеолярным отростками верхней  челюсти на уровне верхнего зуба мудрости или у большого небного отверстия.   Как видно из изложенного выше, для обезболивания верхних моляров используют инфильтрационную и проводниковую анестезию у большого небного отверстия.

 

Рис. 19. Положение шприца и иглы при проведении инфильтрационной анестезии нижних фронтальных зубов.

 

Инфильтрационная анестезия на нижней челюсти

Кортикальный слой кости в переднем отделе нижней челюсти у лиц без возрастных изменений костной системы тонкий, пронизан мелкими отверстиями, поэтому на уровне нижних фронтальных зубов раствор анестетика может легко диффундировать к нервным волокнам нижнего резцового нерва.
В области нижних премоляров и моляров инфильтрационная анестезия неэффективна, так как естественный для этой локализации плотный кортикальный слой кости препятствует распространению обезболивающей жидкости к нервным стволам, расположенным в толще нижней челюсти. Следовательно, на нижней челюсти достаточный анестезирующий эффект можно получить инфильтрационным способом только в области передних зубов, создавая депо анестетика на надкостнице или под ней.
Инфильтрационная анестезия нижних резцов и клыков. Иглу вкалывают в нижнюю переходную складку в области подлежащего обезболиванию зуба и продвигают вниз до уровня верхушки корня (рис. 19). При более глубоком продвижении иглы раствор анестетика депонируется в мышцах подбородка, в результате чего обезболивание зуба может не наступить.
Для обезболивания всех передних нижних зубов иглу вкалывают в переходную складку по средней линии между центральными резцами и продвигают до уровня верхушек их корней, затем перемещают шприц почти в горизонтальное положение и, выпуская раствор анестетика, продвигают иглу до верхушки клыка с одной стороны. Извлекают иглу до средней линии, после чего меняют положение цилиндра шприца, перемещая его почти в горизонтальное положение, но на противоположную сторону. Иглу продвигают до верхушки клыка с другой стороны, выпуская по пути ее продвижения обезболивающий раствор.
Для выключения язычного нерва вводят 1-1,5 мл раствора анестетика под слизистую оболочку в то место, где она переходит со дна полости рта на альвеолярный отросток нижней челюсти на уровне зуба, подлежащего лечению или удалению. Через 10 мин приступают к хирургическому вмешательству.

Поднадкостничная анестезия

При поднадкостничном депонировании раствора анестетика повышается эффективность инфильтрационного обезболивания, так как улучшаются условия для диффузии обезболивающей жидкости к ветвям нервов. Для проведения поднадкостничной анестезии применяют короткую (до 30 мм), тонкую, острую иглу. Ее вкалывают между десневым краем и проекцией верхушки корня в месте перехода неподвижной слизистой оболочки десны в подвижную. Срез иглы должен быть обращен к кости. Прокалывают слизистую оболочку и вводят 0,5 мл раствора анестетика. Через 20-30 с прокалывают, надкостницу, иглу располагают по отношению к длинной оси зуба примерно под углом 45 и несколько продвигают под надкостницей по направлению к верхушке корня зуба (рис. 20). Для введения раствора анестетика под надкостницу необходимо нажимать на поршень шприца значительно сильнее, чем при введении в клетчатку, расположенную над надкостницей.

Рис. 20. Положение иглы при проведении поднадкостничной анестезии.

С небной стороны поднадкостничную инфильтрационную анестезию проводят по той же методике, что и с вестибулярной стороны. Поднадкостничная анестезия является методом выбора, особенно при болезненных вмешательствах на пульпе зуба, когда обычная инфильтрационная анестезия бывает не всегда достаточно эффективной.

Используемые материалы: П.М. Егоров —  Местное обезболивание в стоматологии 1985г.

---

Советуем прочитать:

• Язычная анестезия
• Щечная анестезия
• Ментальная анестезия
• Торусальная анестезия по Вейсбрему
• Мандибулярная анестезия

---

Побочные эффекты местных анестетиков | colgate®

Новокаин — препарат для проводниковой (1 %-ный, 2 %-ный раствор) и инфильтрационной (0,5 %-ный, 1 %-ный раствор) анестезии при стоматологических вмешательствах. Относительно нетоксичное средство, действие которого длится до 30 минут. Для увеличения времени действия анестетик смешивают с сосудосуживающими препаратами. Разрешён для использования в детской стоматологии. Может вызывать побочные эффекты.

Когда и для чего используют новокаин

Местное введение анестезирующих растворов является приоритетным — позволяет быстро обезболить область для лечения зубов, дёсен, слизистых оболочек и избежать системных осложнений. Концентрации растворов, максимальные дозы и манипуляции, для которых применяется новокаин, приведены в таблице ниже ^[1]:

Концентра-ция, %	Максимальная разовая дозировка, м	Применение
0,25 и 0,5	500 и 150 соответственно	Прямая инъекционная анестезия в мягкие ткани операционного поля при лечении среднего и глубокого кариеса, пульпита, периодонтита
1 и 2	100 и 25–30 соответственно	Для введения анестетика непосредственно к нерву при лечении нейростоматологических патологий, воспалительных инфильтратов

Различают следующие методы местного обезболивания для разных медицинских процедур у стоматолога:

• Аппликационная анестезия — обезболивание поверхностных слоёв слизистой оболочки и подслизистой основы (глубина — около 3 мм) для выполнения несложных хирургических или терапевтических операций (ушивание разрыва, удаление зубного камня, временное обезболивание при воспалительном процессе).

• Инфильтрационная анестезия — самая распространённая методика. Проводится в виде укола раствором препарата непосредственно в области выполнения вмешательства или на расстоянии не более 2 см от первичного очага поражения. Вызывает блок передачи нервного импульса. Используется при выполнении любых стоматологических манипуляций.

• Проводниковая анестезия — введение анестетика вдали от очага поражения. В результате происходит блок передачи нервного импульса на отдельном сегменте нервного волокна.

• Внутрикостная анестезия — применяют для обезболивания нижних моляров как альтернативную инфильтрационной и проводниковой анестезии. Она заключается во введении обезболивающего раствора непосредственно в кость, между корнями зубов.

• Интралигаментарная анестезия — анестетик вводится в мягкие ткани зубных связок под большим давлением. В результате лекарственные вещества быстро попадают в костные ткани альвеолярного отростка, по которым медикамент распространяется до верхушки зуба.

• Стволовая анестезия — методика необходима при обширных операциях, которые требуют единовременного обезболивания всей челюсти. Введение анестетика приводит к блоку всего верхнечелюстного нерва.

Фармакологическое действие

Новокаин — одно из самых старых обезболивающих средств. Он был впервые синтезирован ещё в 1898 году немецким химиком Альфредом Эйнхорном и заменил использовавшийся в то время для местной анестезии кокаин ^[2].

Новокаин (прокаин) — это сложный эфир диэтиламиноэтанола и пара-аминобензойной кислоты. Представляет собой средство с большой широтой терапевтического действия — в стоматологии чаще всего используется для проводниковой, инфильтрационной анестезии и новокаиновой блокады. Новокаин обладает следующими фармакологическими эффектами:

• местноанестезирующий — понижает или полностью подавляет возбудимость чувствительных нервных окончаний и тормозит проведение возбуждения по нервным волокнам;

• антиаритмический — блокирует медленный ток ионов натрия в клетках миокарда, подавляет автоматизм очагов импульсообразования;

• спазмолитический — расслабляет гладкие мышцы сосудов.

В больших дозах может вызывать судороги. Обладает короткой анестезирующей активностью (продолжительность инфильтрационной анестезии составляет 0,5–1 ч). Для удлинения действия растворов новокаина при местной анестезии к ним обычно прибавляют раствор адреналина гидрохлорида (0,1 %) по 1 капле на 2–10 мл раствора препарата.

При применении растворов новокаина для местной анестезии их концентрация и количество зависят от характера оперативного вмешательства, способа применения, состояния и возраста больного и др. При одной и той же общей дозе препарата токсичность тем выше, чем более концентрированным является применяемый раствор.

Есть ли противопоказания

Перед тем как сделать укол, стоматолог в обязательном порядке уточняет наличие у пациента противопоказаний к местной анестезии. К ним относятся: 

• Повышенная чувствительность.

• Случаи аллергической реакции, возникшей после анестезирующей инъекции.

• Возраст до 12 лет.

• Выраженные фиброзные изменения в тканях.

• Сахарный диабет. 

• Отдельные случаи гормональных сбоев, обусловленных эндокринными патологиями, такими как тиреотоксикоз и др. 

• Хроническая сердечная недостаточность.

• Заболевания печени.

• Состояние после инфаркта или инсульта (если прошло менее полугода).

• Воспалительные заболевания или инфицирование места инъекции.

• Беременность и период родов ^[3].

Обезболивание у пациентов детского возраста и беременных женщин не является абсолютным противопоказанием, но требует повышенной осторожности врача и грамотного подбора препарата и дозировки.

Побочные эффекты

Система органов	Побочные реакции новокаина
Центральная и периферическая нервная система	Головная боль, головокружение, сонливость, слабость
Сердечно-сосудистая система	Повышение или снижение артериального давления, периферическая вазодилатация, коллапс, брадикардия, аритмии, боль в грудной клетке
Органы кроветворения	Метгемоглобинемия, т. е. повышенная концентрация (свыше 10 %) в крови метгемоглобина
Иммунная система	Зуд кожи, кожная сыпь, другие анафилактические реакции (в том числе анафилактический шок), крапивница (на коже и слизистых оболочках)

Если при введении препарата пациент почувствовал недомогание, проявление указанных побочных эффектов, ему обязательно нужно сообщить об этом стоматологу. Самые распространённые побочные эффекты:

Признаками индивидуальной непереносимости, в результате которой возникает шок, являются следующие симптомы:

У данного препарата высок риск перекрёстной аллергии с анестезином и дикаином, поэтому необходимо обращать внимание на их переносимость.

Пациент должен обязательно сообщать врачу о наличии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и иммунной системы. Кроме того, стоит рассказать об аллергических реакциях на препараты и продукты питания. Потому что очень часто в пищевых продуктах в качестве антиоксиданта используют сульфиты, которые добавляют и в местные анестетики.

Зорян Е. В., к. м. н., врач-стоматолог ^[4]

Большинство процедур, которые выполняют стоматологи, действительно вызывают неприятные ощущения. Новокаин применяется при лечении кариеса, депульпировании, экстракции, любом хирургическом вмешательстве. Подбирая анестетик и способ его введения, учитывают состояние и степень чувствительности эмали и дентина зубов пациента.

Список источников:

1. Харкевич Д. А. Фармакология: учебник для ВУЗов, 2005 // URL: https://docviewer.yandex.ru/view/466066080/?page=7&*=pid3NPOHM%2FPfkRpvJBJZRdAz0bh7InVybCI6InlhLWRpc2stcHVibGljOi8vQi8xNkNxZ3J3c2lvNWJEdWFxM2Z5V2M3TTZFbzY3bk5WeFI4blZFOUt6eTQ3blVPNTRUenhvejA4NDdDMVVkTHEvSjZicG1SeU9Kb25UM1ZvWG5EYWc9PTov0KTQsNGA0LzQsNC60L7Qu9C%2B0LPQuNGPL9C60L3QuNCz0Lgg0Lgg0LzQtdGC0L7QtNC40YfQutCwL0toYXJrZXZpY2hfRF9BX0Zhcm1ha29sb2dpYS5wZGYiLCJ0aXRsZSI6IktoYXJrZXZpY2hfRF9BX0Zhcm1ha29sb2dpYS5wZGYiLCJub2lmcmFtZSI6ZmFsc2UsInVpZCI6IjQ2NjA2NjA4MCIsInRzIjoxNjA0MzQ0Njg4MjE1LCJ5dSI6IjEwMDA5MzQ0ODE0ODY4OTQ2MDQifQ%3D%3D (дата обращения: 03. 11.2020 г.).

2. Машковский М. Д. Лекарственные средства. Пособие для врачей в 2 частях. Часть 1, 2002 // URL: https://vk.com/doc185401169_134660074?hash=6a63fe2c133a050573 (дата обращения: 03.11.2020 г.).

3. Куклина Л. Б., Минакина Л. Н., Клец О. П., Одинец А. Д. Средства, влияющие на афферентную иннервацию: учебное пособие, 2017 // URL: https://mir.ismu.baikal.ru/src/downloads/0d723ccf_s-va,_vliyayusch_na_affer._inn.pdf (дата обращения: 02.11.2020 г.).

4. Семёнова Е. Найти и обезболить. Какие виды анестезии применяют стоматологи? Журнал «Аргументы и факты», 2015 // URL: https://aif.ru/health/life/nayti_i_obezbolit_kakie_vidy_anestezii_primenyayut_stomatologi (дата обращения: 03.11.2020 г.).

404 Cтраница не найдена

Размер:

AAA

Изображения Вкл. Выкл.

Обычная версия сайта

К сожалению запрашиваемая страница не найдена.

Но вы можете воспользоваться поиском или картой сайта ниже

Университет История университета Анонсы Объявления Медиа Представителям СМИ Газета «Технолог» О нас пишут Ректорат Структура Филиал Политехнический колледж Медицинский институт Лечебный факультет Педиатрический факультет Фармацевтический факультет Стоматологический факультет Факультет послевузовского профессионального образования Факультеты Кафедры Ученый совет Дополнительное профессиональное образование Бережливый вуз – МГТУ Новости Объявления Лист проблем Лист предложений (Кайдзен) Реализуемые проекты Архив проектов Фабрика процессов Рабочая группа «Бережливый вуз-МГТУ» Вакансии Профсоюз Противодействие терроризму и экстремизму Противодействие коррупции WorldSkills в МГТУ Научная библиотека МГТУ Реквизиты и контакты Документы, регламентирующие образовательную деятельность Абитуриентам Подача документов онлайн Абитуриенту 2022 Экран приёма 2022 Иностранным абитуриентам Международная деятельность Общие сведения Кафедры Новости Центр Международного образования Академическая мобильность и международное сотрудничество Академическая мобильность и фонды Индивидуальная мобильность студентов и аспирантов Как стать участником программ академической мобильности Дни открытых дверей в МГТУ Подготовительные курсы Подготовительное отделение Курсы для выпускников СПО Курсы подготовки к сдаче ОГЭ и ЕГЭ Онлайн-курсы для подготовки к экзаменам Подготовка школьников к участию в олимпиадах Малая технологическая академия Профильный класс Индивидуальный проект Кружковое движение юных технологов Олимпиады, конкурсы, фестивали Архив Веб-консультации для абитуриентов Олимпиады для школьников Отборочный этап Заключительный этап Итоги олимпиад Профориентационная работа Стоимость обучения Студентам Студенческая жизнь Стипендии Организация НИРС в МГТУ Студенческое научное общество Студенческие научные мероприятия Конкурсы Команда Enactus МГТУ Академическая мобильность и международное сотрудничество Образовательные программы Подготовка кадров высшей квалификации Аспирантура Ординатура Расписание занятий Расписание звонков Онлайн-сервисы Социальная поддержка студентов Общежития Трудоустройство обучающихся и выпускников Информация о Центре Цели и задачи центра Контактная информация Положение о центре Договоры о сотрудничестве с организациями, предприятиями Партнеры Работодателям Размещение вакансий Ярмарки Вакансий Студентам и выпускникам Вакансии Стажировки Карьерные мероприятия Карьерные сайты hh. ru Работа в России Факультетус Карьерные возможности для лиц с инвалидностью и ОВЗ Трудоустройство иностранных студентов Обеспеченность ПО Инклюзивное образование Условия обучения лиц с ограниченными возможностями Доступная среда Ассоциация выпускников МГТУ Перевод из другого вуза Вакантные места для перевода

Наука и инновации Научная инфраструктура Проректор по научной работе и инновационному развитию Научно-технический совет Управление научной деятельностью Управление аспирантуры и докторантуры Точка кипения МГТУ О Точке кипения МГТУ Руководитель и сотрудники Документы Контакты Центр коллективного пользования Центр народной дипломатии и межкультурных коммуникаций Студенческое научное общество Новости Научные издания Научный журнал «Новые технологии» Научный журнал «Вестник МГТУ» Научный журнал «Актуальные вопросы науки и образования» Публикационная активность Конкурсы, гранты Научные направления и результаты научно-исследовательской деятельности Основные научные направления университета Отчет о научно-исследовательской деятельности в университете Результативность научных исследований и разработок МГТУ Финансируемые научно-исследовательские работы Объекты интеллектуальной собственности МГТУ Результативность научной деятельности организаций, подведомственных Минобрнауки России (Анкеты по референтным группам) Студенческое научное общество Инновационная инфраструктура Федеральная инновационная площадка Проблемные научно-исследовательские лаборатории Научно-исследовательская лаборатория «Совершенствование системы управления региональной экономикой» Научно-исследовательская лаборатория проблем развития региональной экономики Научно-исследовательская лаборатория организации и технологии защиты информации Научно-исследовательская лаборатория функциональной диагностики (НИЛФД) лечебного факультета медицинского института ФГБОУ ВПО «МГТУ» Научно-исследовательская лаборатория «Инновационных проектов и нанотехнологий» Научно-техническая и опытно-экспериментальная база Центр коллективного пользования Конференции Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы науки и образования» VI Международная научно-практическая онлайн-конференция Международная деятельность Иностранным студентам Международные партнеры Академические обмены, иностранные преподаватели Академическая мобильность и фонды Индивидуальная мобильность студентов и аспирантов Как стать участником программ академической мобильности Объявления Факультет международного образования Сведения об образовательной организации

безболезненная анестезия с Quick Sleeper

Стоматологические технологии: безболезненная анестезия с Quick Sleeper

Услуги

На сегодняшний день тезис о необходимости адекватной анестезии на стоматологическом приеме ни у кого не вызывает сомнений. Каждый врач прекрасно понимает, что от того, насколько эффективной и комфортной будет его анестезия, зависит то, насколько качественно и культурно он исполнит свою работу, что в конечном итоге отразится на его самоощущении как профессионала, на его психоэмоциональном состоянии и на его успешности.

В своей ежедневной работе современный врач-стоматолог пользуется в основном тремя-четырьмя проверенными методиками местного обезболивания. Речь идет об инфильтрационной, проводниковой, интралигаментальной, интрапульпарной анестезии. При всех своих положительных качествах эти методики обладают рядом небольших недостатков. Об этом подробнее.

Эффективное обезболивание при лечении любой нозологической формы почти всегда требует нескольких более или менее болезненных инъекций. Заурядный случай — лечение кариеса II класса Блека на моляре или премоляре верхней челюсти. Для безболезненного препарирования достаточно одной инфильтрационной анестезии в переходную складку, но если вы не хотите причинить вашему пациенту боль при наложении зажима раббердама, металлической матрицы, межзубного клина или ретракционной нити не обойтись без болезненной анестезии с небной стороны. Обезболивание нижнего моляра требует и проводниковой, и инфильтрационной анестезии, что, даже при правильном проведении, не всегда эффективно при наличии острого и хронического воспаления. Проведение лечебных мероприятий на протяженных участках зубного ряда, например, при скейлинге зубов верхней челюсти у пациента с диагнозом хронический генерализованный пародонтит, может потребовать до 6 – 10 инъекций.

Отдельный случай — реставрация с применением виниров. Нужно получить эффективное обезболивание группы зубов, которое бы не сопровождалось онемением губ, так как для оценки эстетического результата восстановления необходимо провести ряд проб — улыбка, фонетические пробы и т. д. Кроме того, современный взыскательный пациент хотел бы получить анестезию, которая не сопровождается онемением губ и языка, просто из соображений комфорта, а на детском приеме это особенно важно, так как нередки травмы из-за прикусывания нечувствительных мягких тканей.

Избежать перечисленных трудностей можно, применяя внутрикостную анестезию. Классическая техника предполагает обезболивание места укола, разрез слизистой оболочки и надкостницы, перфорацию кортикальной пластинки бором и введение анестетика из шприца в губчатое вещество кости. Однако применение QuickSleeper существенно упрощает эту процедуру. Одним инструментом, посредством одной инъекции вы получаете эффективную анестезию твердых тканей и слизистой оболочки в области от 2 до 10 зубов, которая не сопровождается онемением губ и языка.

 

Продолжительность обезболивания составляет 40 – 80 минут. Указанные особенности этой анестезии несколько сокращают ее применение при проведении объемных хирургических вмешательств, но для врача стоматолога-терапевта, ортопеда и гигиениста это существенное подспорье.

Задачей системы QuickSleeper является обеспечение безболезненности всех этапов анестезии. Безболезненность укола достигается применением ассортимента специальных игл.

Особенность такой иглы в острие, которое имеет смещенный центр и режущую боковую поверхность, что позволяет ему легко проникать в мягкие ткани и при необходимости, посредством вращения, перфорировать кортикальную пластинку.

 

Безболезненное поступление анестетика обеспечивается очень медленной, постепенно нарастающей скоростью введения и контролем за сопротивлением тканей. Педальное управление и возможность удерживания наконечника, «как писчее перо», позволяет врачу точно и безболезненно провести анестезию. Кстати, сам наконечник лишь отдаленно напоминает шприц и не пугает своим видом пациентов.

Применение QuickSleeper нисколько не ограничивает вас в выборе метода обезболивания. Наоборот, вы сможете провести привычную анестезию более точно и с меньшей болезненностью.

Таким образом, внутрикостная анестезия, выполненная с применением QuickSleeper, не отменяя привычных методик обезболивания, существенно расширяет ваши возможности по контролю над болевым синдромом в ежедневной практике, делая вас более спокойным и уверенным, позволяя концентрировать внимание на качестве и аккуратности исполнения работы.

Заказать звонок

Запись на прием

Получить консультацию

Оставить отзыв

Задать вопрос врачу

Спасибо за обращение

Наш оператор свяжется с Вами в ближайшее время

Спасибо за обращение

Наш оператор свяжется с Вами в ближайшее время для уточненния деталей

Спасибо за отзыв

Скоро мы добавим его на наш сайт

Спасибо за обращение

Скоро ответ на Ваш вопрос появится на нашем сайте

Местная анестезия в стоматологии | Клиника Василенко

Цены

Врачи

Обезболивание — важнейшая задача современной стоматологии, направленная на обеспечение комфортных условий для пациента в кресле стоматолога при проведении любых лечебных или диагностических манипуляций.
Местная анестезия — наиболее распространенный и часто применяющийся вид обезболивания, при использовании которого болевые ощущения блокируются на определенном участке (там, где проводится вмешательство), а пациент при этом остается в полном сознании. Местная анестезия в стоматологии использовалась всегда, однако только в последние годы при лечении зубов стали применяться по-настоящему эффективные и безопасные анестетики.
Местные анестетики, применяемые в наши дни, позволяют проводить комфортное лечение без боли и неприятных ощущений. Поскольку местное обезболивание помогает пациенту еще и избавиться от страха перед зубным врачом, то качество работы стоматолога и оказываемых им стоматологических услуг вышло на совершенно иной уровень.
В клинике доктора Василенко в Санкт-Петербурге под местной анестезией проводятся:
лечение кариеса и пульпита  взрослых и детей, удаление зубов, лечение периодонтита, лечение воспалительных процессов полости рта, протезирование зубов и т. д.
Мы гарантируем комфортное, безболезненное и безопасное лечение зубов даже в самых сложных случаях!

 

Записаться к стоматологу в клинике доктора Василенко на Кондратьевском можно по нашему контактному телефону или заполнив специальную форму на сайте.

Записаться на прием

☎ +7 (812) 501-11-92

Виды местной анестезии — стоматология Василенко

АППЛИКАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Аппликационное обезболивание заключается в нанесении на десну специальных лекарственных препаратов в виде геля, спрея или пасты, которые обезболивают слизистую оболочку полости рта. Такое «замораживание» хоть и не требует применение шприца, но действует очень непродолжительное время (не более 15-20 минут). По этой причине аппликационная анестезия используется лишь в несложных случаях и при манипуляциях, не требующих длительного действия анестетика. В стоматологии чаще всего данный вид обезболивания используется при лечении детей — чтобы предварительно обезболить место укола (перед инъекционной анестезией).

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Инфильтрационная анестезия может быть прямой и непрямой.
В первом случае анестетик при помощи шприца с иглой вводится непосредственно в область рядом с зубом, требующим лечения. Обезболивание происходит именно в месте введения препарата.
Во втором случае обезболивающий эффект распространяется на бо́лее обширный участок.
Инфильтрационная анестезия — одна из самых популярных методик обезболивания, известная так же как «заморозка».
Действие анестетика в среднем составляет один час.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Проводниковое обезболивание обеспечивает блокировку нерва, контролирующего участок планируемого вмешательства. Проводниковая местная анестезия показана при проведении сложных стоматологических процедур, занимающих значительное время (до 1,5 часов и более).
Данный вид обезболивания позволяет «заморозить» обширную область вокруг зуба.
Анестетик используется в меньшем объеме, чем при инфильтрационном обезболивании, но в большей концентрации. Стоит заметить, что проводниковая анестезия требует от стоматолога особой квалификации и навыков — во избежание травмирования кровеносных сосудов или нервов.

Также проводниковая методика сопряжена с высокой вероятностью риска внутрисосудистого введения анестетика!

☎ +7 (812) 501-11-92

Местная анестезия зубов — местный наркоз

Местный наркоз, применяемый в современной стоматологии, дает возможность не испытывать боли и дискомфорта при терапевтическом и хирургическом лечении. Однако встречаются случаи, когда местная анестезия зубов не дает должного эффекта и обезболивание не наступает.

 

Причиной этому могут быть:

• Употребление алкогольных напитков накануне визита в стоматологический кабинет.
  Этиловый спирт, попадая в кровь пациента, будет блокировать действие анестетика;
• Если перед посещением стоматолога пациент принял избыточную дозу обезболивающих лекарств, то это тоже может помешать «нормальному» действию анестетика;
• В редких случаях у пациента может наблюдаться индивидуальная невосприимчивость к тому или иному местноанестезирующему средству;

Опытный стоматолог обязательно выяснит почему не действует анестезия!
В отдельных случаях лечение под местным наркозом может быть перенесено на другой день.

Препараты для местной анестезии — стоматология Василенко

Препараты для местной анестезии подразделяются на 3 основные группы в зависимости от продолжительности их действия:

 

• АНЕСТЕТИКИ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ
  Наиболее распространенным препаратом этой группы является Новокаин, который массово применялся во времена Советского Союза. Сегодня Новокаин в стоматологии не применяется из-за очень низкой эффективности обезболивания. Ему на смену пришли новые современные препараты на основе артикаина.

  Чуть позднее появился и  Лидокаин, который был эффективнее Новокаина, но все же гораздо слабее артикаиновых анестетиков.
  В современной стоматологии Лидокаин используют для проведения аппликационной анестезии.

• АНЕСТЕТИКИ СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ
  а) Ультракаин — анестетик артикаинового ряда, обладающий отличным обезболивающим эффектом. Традиционно выпускается в виде ампул с раствором для инъекций, но для стоматологии анестетик Ультракаин производится в виде специальных картриджей — карпул.
  Для карпульной анестезии используется и специальный карпульный шприц, в боковой части которого находится выемка для карпулы. Карпульное обезболивание позволяет точно дозировать анестетик, отличается стерильностью и безболезненно для пациента.
  В современной стоматологии Ультракаин может применяться для пациентов, начиная с 4-летнего возраста.
  б) Убистезин — немецкий анестезирующий препарат местного действия, обладающий быстрым и продолжительным эффектом. Ввиду того, что анестетик Убистезин практически не содержит синтетический адреналин, его применение в первую очередь показано для детской стоматологии.
  в) Септанест — анестетик с адреналином на основе артикаина. По эффективности превосходит Лидокаин в 2 раза, но имеет ряд противопоказаний.
  г) Скандонест — обезболивающий препарат без адреналина. Показан всем пациентам с индивидуальной непереносимостью адреналина, в том числе детям и пожилым пациентам.
• АНЕСТЕТИКИ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
  Бупивакаин часто применяют в стоматологии при удалении зубов мудрости и в челюстно-лицевой хирургии. Обезболивающий эффект может достигать 3-4 часов. Данный анестетик также способен снизить болевой синдром и после проведения операции (длительное анальгезирующее действие обеспечивает хорошее послеоперационное обезболивание).

☎ +7 (812) 501-11-92

Лечение зубов под местной анестезией в клинике доктора Василенко в Калининском районе СПб — это максимальная забота о комфорте наших пациентов.
Наши специалисты используют только лучшие и самые безопасные анестезирующие препараты для местного наркоза, поэтому в нашей клинике каждый пациент может полностью расслабиться и забыть о боли!

 

Семейная стоматология доктора Василенко находится на Кондратьевском проспекте д. 39 в Санкт-Петербурге.

☎ +7 (812) 501-11-92

Мы работаем для Вас ежедневно с 9:00 до 21:00.
Спасибо за выбор клиники доктора Василенко в СПб!

Методы местной анестезии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии — StatPearls

Непрерывное обучение

При использовании в стоматологии местная анестезия включает инъекцию раствора анестетика рядом с нервами, которые обеспечивают чувствительность в области ротовой полости, где будет проводиться лечение. доставлен. Раствор анестетика временно предотвращает распространение ноцицептивных нервных импульсов, тем самым обеспечивая безболезненное лечение зубов. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания, анатомические особенности, оборудование, методы и осложнения местной анестезии в стоматологии, а также подчеркивается роль стоматологической бригады в безопасном и эффективном проведении местной анестезии.

Цели:

• Определить показания и противопоказания к местной анестезии в стоматологии.

• Рассмотрите анатомическое расположение нервов, иннервирующих полость рта.

• Расскажите о различных методах местной анестезии, используемых в стоматологии.

• Опишите возможные осложнения при использовании местной анестезии в стоматологии.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Боль — это неприятное сенсорное и психологическое ощущение, возникающее в результате фактического или потенциального повреждения тканей и обычно связанное с лечением зубов.[1] Местная анестезия — безопасный и эффективный способ справиться с болью. Анестетики работают путем обратимого связывания с натриевыми каналами, предотвращая проникновение натрия в клетки и тем самым ингибируя распространение нервных импульсов. Следовательно, ноцицептивные импульсы, связанные с болевыми раздражителями, не достигают головного мозга, и больной не воспринимает боль. [2][3]

Верхнечелюстные и нижнечелюстные ветви тройничного нерва обеспечивают сенсорную иннервацию мягких и твердых тканей полости рта.[4][5] Раствор анестетика необходимо вводить рядом с нервом, иннервирующим область, где будет проводиться стоматологическое лечение. Полное понимание этих ветвей тройничного нерва и связанных с ними анатомических ориентиров имеет важное значение.

Местная анестезия в стоматологии может проводиться в виде инфильтрационной или блокадной анестезии. Как правило, инфильтрационная анестезия обычно используется на верхней челюсти, тогда как блокадная анестезия часто используется на нижней челюсти. Кроме того, существуют дополнительные методы местной анестезии, которые можно использовать, когда методы инфильтрации и блокады не обеспечивают глубокой анестезии. Дополнительные методы включают интралигаментарную, внутрикостную, внутрипульпарную и интерсептальную анестезию.[7]

В этой статье будет рассмотрено анатомическое строение нервов, иннервирующих полость рта, и различные методы, используемые для анестезии этих нервов перед проведением стоматологического лечения. Будет рассмотрено оборудование, необходимое для местной анестезии зубов, включая распространенные анестетики и способы их применения. Кроме того, будут обсуждаться профилактика и лечение осложнений, связанных с местной анестезией.

Анатомия и физиология

Подглазничный нерв

Подглазничный нерв начинается от верхнечелюстной ветви тройничного нерва, когда он входит в нижнюю глазничную щель после прохождения через крылонебную ямку. Нерв проходит по подглазничной борозде и подглазничному каналу в дне глазницы, а затем входит в лицо через подглазничное отверстие. Подглазничный нерв обеспечивает чувствительность к верхнечелюстным зубам через ветви верхнего альвеолярного нерва до входа в подглазничное отверстие. На лице он делится на пальпебральную, носовую и верхнегубную конечные ветви. Эти конечные ветви обеспечивают чувствительность кожи нижнего века, носа, щеки и верхней губы.[4]

Верхние альвеолярные нервы

Задний верхний альвеолярный (PSA) нерв выходит перед входом верхнечелюстного нерва в подглазничную борозду и спускается вдоль бугра верхней челюсти, где иннервирует десну и слизистую оболочку щеки в этой области. Затем он входит в задний альвеолярный канал и обеспечивает чувствительные волокна к слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, верхней челюсти, верхним коренным зубам и пародонту.

Средний верхний альвеолярный (MSA) нерв отходит в подглазничном канале и спускается вдоль боковой стенки верхнечелюстной пазухи. Этот нерв иннервирует верхнечелюстные премоляры и пародонт. У некоторых людей нерв MSA отсутствует, и вместо него премоляры снабжаются нервом PSA.

Передний верхний альвеолярный (ASA) нерв также берет начало в подглазничном канале и спускается вдоль передней стенки верхнечелюстной пазухи. Этот нерв иннервирует клыки и резцы, а также их пародонт.[4]

Небные нервы

Небные нервы берут начало от крылонебного ганглия, который иннервируется верхнечелюстной ветвью тройничного нерва [4].

Большой небный нерв проходит через большой небный канал и входит в большое небное отверстие, обычно расположенное медиальнее третьих моляров верхней челюсти, для иннервации твердого неба и небной десны. [4]

Малый небный нерв спускается через малое небное отверстие, которое позади большого небного отверстия, иннервирует мягкое небо, язычок и миндалины.[4]

Носонебный нерв входит в клиновидно-небное отверстие, проходит вдоль носовой полости и иннервирует носовую перегородку. Затем нерв выходит через резцовое отверстие твердого неба и иннервирует переднюю часть твердого неба и переднюю небную десну. Носонебный нерв также обеспечивает чувствительные волокна к резцам верхней челюсти у некоторых пациентов.

Щечный нерв

Щечный нерв, также известный как длинный щечный нерв, отходит от переднего ствола нижнечелюстной ветви тройничного нерва.[5] Он спускается вдоль латеральной крыловидной мышцы и перфорирует сухожилие височной мышцы, где дает сенсорные ветви к задней слизистой оболочке щеки и щечной десне второго и третьего моляров нижней челюсти.

Нерв проходит через щечную мышцу и обеспечивает сенсорную иннервацию кожи над передней щечной мышцей и слизистой оболочки щеки. Иннервация слизистой оболочки щек распространяется вверх до области, противоположной верхним молярам, ​​и кпереди до латеральной поверхности губ.[8]

Язычный нерв

Язычный нерв отходит от заднего ствола нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Он спускается между мышцами, напрягающими veli palatini, латеральной и медиальной крыловидными мышцами, и входит в крыловидно-нижнечелюстное пространство. Язычный нерв проходит впереди и медиальнее нижнего альвеолярного нерва (IAN) [9].

Он проходит вдоль язычного тела нижней челюсти, проходя медиально от третьего моляра и выше челюстно-подъязычной линии, обычно на 2 или 3 мм ниже альвеолярного гребня, где он покрыт только слизисто-надкостничной оболочкой десны. Затем нерв проходит через наружные мышцы языка, челюстно-подъязычную мышцу, подъязычную железу и поднижнечелюстную железу — нерв изгибается вокруг поднижнечелюстного протока, прежде чем разделиться на конечные ветви.

Язычный нерв обеспечивает соматическую чувствительность передних двух третей языка, дна полости рта и язычной десны. Язычный нерв также несет волокна от ветви барабанной струны лицевого нерва для обеспечения секретомоторного питания поднижнечелюстных и подъязычных желез и передачи вкусовых ощущений от передних двух третей языка.

Нижний альвеолярный нерв (IAN)

IAN отходит от заднего ствола нижнечелюстной ветви тройничного нерва.[5] Он проходит глубоко к латеральной крыловидной мышце и отдает ветвь челюстно-подъязычного нерва, прежде чем спуститься в крылонижнечелюстное пространство и войти в нижнечелюстное отверстие.] IAN проходит вдоль нижнечелюстного канала ниже верхушек зубов, давая зубные ветви, иннервирующие зубы через их апикальные отверстия, и межзубные ветви для иннервации периодонта.

В подбородочном отверстии, расположенном ниже вершин премоляров, IAN делится на резцовый и подбородочный нервы. Резцовый нерв продолжается внутри кости через резцовый канал, снабжая зубы и щечную десну первого премоляра, клыка и резцов. Иногда резцовый нерв выходит за пределы средней линии, чтобы обеспечить дополнительную чувствительность к контралатеральным передним зубам. Подбородочный нерв выходит через подбородочное отверстие, иннервируя слизистую оболочку нижних губ, кожу нижней губы и подбородка.[5]

Челюстно-подъязычный нерв начинается от IAN примерно на 13,4–14,7 мм выше нижнечелюстного отверстия.[10] Она прободает клиновидно-нижнечелюстную связку и проходит по челюстно-подъязычной борозде язычной поверхности нижней челюсти. Он обеспечивает двигательную иннервацию челюстно-подъязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшных мышц.[5]

Несмотря на преимущественно двигательную природу, в некоторых случаях челюстно-подъязычный нерв может обеспечивать дополнительную сенсорную иннервацию зубов нижней челюсти, связанных с ними мягких тканей и кожи подбородка. Это может быть связано с анастомозом с язычным нервом или анатомическими особенностями. Анатомические вариации в происхождении, ходе, сообщениях и иннервации челюстно-подъязычного нерва могут объяснить невозможность полной анестезии зубов и мягких тканей нижней челюсти.[10]

Крылонижнечелюстное пространство

Крыло-нижнечелюстное пространство содержит нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок, язычный нерв и клиновидно-нижнечелюстную связку. [9] Он ограничен латеральной крыловидной мышцей сверху, медиальной крыловидной мышцей снизу и медиально, ветвью нижней челюсти латерально, околоушной железой сзади и крылонижнечелюстным швом спереди. Крылонижнечелюстной шов образован соединением щечной и верхней констрикторной мышц [9].][11] 

Крылонижнечелюстное пространство в основном состоит из рыхлой ареолярной соединительной ткани.[9] Целью блока IAN (IANB) является доставка раствора анестетика в область IAN в крыловидно-нижнечелюстном пространстве.[11]

Нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок расположен в борозде шеи, костном углублении на медиальной стороне ветви. Нижнечелюстное отверстие расположено в нижней части борозды шеи, кзади от средней линии ветви и на уровне окклюзионной плоскости нижней челюсти.[11]

Гребень толстой кости, известный как эндокороноидный гребень, образует переднюю границу борозды шеи, и с ним следует контактировать во время введения IANB. Контакт с этим костным выступом помогает гарантировать, что раствор анестетика будет доставлен рядом с IAN, без механического повреждения нерва и выше язычка.

Язык представляет собой костный выступ впереди нижнечелюстного отверстия. Важно доставить IANB выше язычка, потому что клиновидно-нижнечелюстная связка прикрепляется к язычку, и эта волокнистая связка может препятствовать эффективной диффузии раствора анестетика [9].][11]

Показания

Местная анестезия необходима для обезболивания в стоматологии. Лечение зубов может быть связано с механическими, термическими или химическими раздражителями, вызывающими болезненную реакцию. Такое стоматологическое лечение может включать хирургию полости рта, пародонтологическое, эндодонтическое, протезное и восстановительное лечение. Местная анестезия используется для обеспечения временной потери чувствительности, необходимой для проведения стоматологического лечения.[11]

Противопоказания

Известная аллергия на местный анестетик или компонент раствора анестетика противопоказана к его применению. Аллергия является единственным абсолютным противопоказанием к местной анестезии. Однако некоторых анестетиков или методов следует избегать или использовать с осторожностью у определенных лиц.

Кроме того, необходимо учитывать токсичность и потенциальное взаимодействие. Токсичность может возникнуть в результате превышения максимально рекомендуемой дозы анестетика или одновременного применения анестетика пациентом. Лекарственные взаимодействия с местными анестетиками встречаются редко. Однако сообщалось о взаимодействии вазоконстрикторов с бета-блокаторами, трициклическими антидепрессантами, амфетаминами и летучими анестетиками, что приводило к артериальной гипертензии и сердечным аритмиям [3].

Предостережение необходимо при следующих обстоятельствах

Печеночная или почечная недостаточность

Для пациентов с печеночной или почечной недостаточностью следует рассмотреть более низкие дозы анестетика, так как снижение функции печени или почек может повлиять на метаболизм анестетиков. Лидокаин и мепивакаин почти полностью метаболизируются в печени, при этом небольшой процент выводится в неизмененном виде с мочой. Прилокаин метаболизируется в почках, легких и печени. В то время как для артикаина только 10-15% препарата метаболизируется в печени, а оставшееся лекарство превращается в артикаиновую кислоту, нетоксичную и неактивную форму, в крови.[6]

Сердечно-сосудистые заболевания

Адреналин обычно добавляют к местным анестетикам, и пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется соблюдать осторожность. Максимальная доза адреналина 0,04 мг рекомендуется для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по сравнению с 0,2 мг для здорового взрослого человека.[12]

Однако данные о влиянии адреналина, обнаруживаемого при местной анестезии, на пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями ограничены. Использование низких доз адреналина существенно не влияет на кровяное давление или частоту сердечных сокращений. Побочные эффекты могут быть связаны с внутрисосудистой инъекцией, инъекцией в область с большим количеством сосудов или превышением рекомендуемой дозы. [13]

Кроме того, интралигаментарная и внутрикостная инъекция адреналинсодержащих анестетиков не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку при этих методах препарат быстро попадает в кровоток.[7]

Пожилые пациенты

Необходимо соблюдать осторожность при проведении местной анестезии пожилым людям, и следует рассмотреть более низкие дозы из-за снижения функции почек и печени. Сердечно-сосудистые заболевания также чаще встречаются у пожилых людей, поэтому следует рассмотреть возможность ограничения использования адреналина.[3]

Беременность

Лидокаин может быть относительно безопасным, и нет четких доказательств того, что местная анестезия увеличивает риск осложнений для матери или плода. Однако любая введенная местная анестезия может проникнуть через плаценту и проникнуть в плод. Поэтому оператор должен взвесить преимущества и риски местной анестезии, принимая во внимание здоровье матери и плода, последние данные о местной анестезии и риск отсрочки лечения. Обычно рекомендуется отложить плановое стоматологическое лечение в первом и третьем триместрах беременности.[3][14]

Некоторые клиницисты избегают использования прилокаина с фелипрессином во время беременности, поскольку существует теоретический риск индукции родов с помощью фелипрессина и метгемоглобинемии плода с помощью прилокаина. Тем не менее, эти осложнения редки при низких дозах, используемых в стоматологии.[15]

Пациенты с нарушением свертываемости крови или принимающие антикоагулянты

Методы местной инфильтрации предпочтительнее, чем проводниковая анестезия у пациентов с наследственными нарушениями свертываемости крови. Это связано с риском внутримышечной гематомы с потенциальной компрометацией дыхательных путей, связанной с блокадой нервов IAN или PSA у этих пациентов. Хотя некоторые практикующие врачи могут быть обеспокоены проведением блокады у пациентов, получающих антикоагулянты, исследования показывают, что нижнечелюстные блокады можно безопасно использовать у пациентов, получающих антикоагулянты. [17]

Equipment

• Personal protective equipment

• Dental syringe

• A 25, 27, or 30 gauge, short or long dental needle, depending on the anesthetic technique

• Local anesthetic solution

• Местная анестезия может быть рассмотрена 

Местные анестетики

Местные анестетики делятся на два класса: амиды и сложные эфиры. В стоматологии широко распространены амидные анестетики, включая лидокаин, прилокаин, мепивакаин и бупивакаин. Артикаин представляет собой амидный анестетик с эфирной связью. Эфирные анестетики реже используются в стоматологии, но для местной анестезии можно использовать такие препараты, как бензокаин.

Золотым стандартом и наиболее широко используемым местным анестетиком в стоматологии является лидокаин из-за его безопасности и эффективности. К лидокаину добавляют адреналин, чтобы нейтрализовать его сосудорасширяющие свойства и замедлить всасывание препарата, что продлевает продолжительность анестезии и снижает риск токсичности. [6]

Артикаин с адреналином, хотя и не так часто используется, как лидокаин, широко используется из-за его превосходной растворимости. Артикаин обладает высокой растворимостью в липидах благодаря своему тиофеновому кольцу и может легче диффундировать через верхнечелюстную и нижнечелюстную кости, чем другие анестетики. Инфильтрация артикаином щеки особенно эффективна в задней части нижней челюсти, так как, в отличие от других агентов, артикаин может проникать в плотный кортикальный слой кости, чтобы анестезировать IAN. Следует отметить, что артикаин не рекомендуется для IANB из-за большего риска повреждения нервов.[6]

Для сравнения, прилокаин и мепивакаин обладают слабыми сосудорасширяющими свойствами и могут использоваться без адреналина. Оба являются анестетиками короткого действия и подходят для детей, пожилых людей и пациентов с противопоказаниями к адреналину.[6]

Дети более склонны к повреждению мягких тканей в результате непреднамеренного укуса мягких тканей под наркозом; поэтому анестетик короткого действия может быть полезен.

Мепивакаин является анестетиком выбора для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, исследования показывают, что мепивакаин может быть более эффективным, чем другие препараты, для анестезии зубов с необратимым пульпитом [6]. Бупивакаин является анестетиком длительного действия с эффектом, продолжающимся до восьми часов, что означает, что он реже используется в стоматологии, где не часто требуется длительная анестезия.

Персонал

Местная анестезия обычно проводится стоматологами, стоматологами-гигиенистами или стоматологами-терапевтами при поддержке ассистента стоматолога. Ассистент стоматолога следит за наличием необходимого оборудования и материалов. Оператор или ассистент может собрать стоматологический шприц. Оператор вводит местную анестезию и надлежащим образом утилизирует острые инструменты. Затем ассистент стоматолога несет ответственность за стерилизацию или утилизацию оставшегося оборудования. Либо оператор, либо ассистент могут дать пациенту послеоперационные инструкции относительно местной анестезии после процедуры.

Подготовка

Необходимо изучить историю болезни пациента, в том числе любые заболевания, лекарства и аллергии, поскольку это может повлиять на выбор анестетика. Следует знать вес пациента, чтобы не превышать безопасную дозу раствора анестетика. Стоматологический шприц собирается оператором или ассистентом стоматолога, подтверждая используемый анестетик и срок его годности. При хорошем освещении проводят местную анестезию в положении пациента на стоматологическом кресле в положении лежа на спине или полулежа на спине. Перед введением местной анестезии осматривают анатомические ориентиры. Кроме того, перед инъекцией можно рассмотреть возможность применения местной анестезии или замораживания для уменьшения дискомфорта.[6]

Техника

Инфильтрационная анестезия

Щечная инфильтрация

Игла вводится на 2 или 3 мм в щечную борозду рядом с подлежащим лечению зубом. Раствор диффундирует через надкостницу и альвеолярную кость, чтобы обезболить нервы, обеспечивающие чувствительность зуба, периодонта и щечной десны.

Инфильтрационная анестезия обычно применяется для верхней челюсти, поскольку пористая структура верхней челюсти позволяет раствору анестетика легко проникать в кость.[6] Однако введение артикаина облегчило нижнечелюстную буккальную инфильтрацию. Артикаин обладает высокой растворимостью в липидах и может использоваться при буккальных инфильтратах в задней части нижней челюсти в качестве альтернативы или дополнения к IANB. Показатели успеха от 84 до 9Сообщалось о 4% способности артикаиновой буккальной инфильтрации анестезировать моляры нижней челюсти.

Кроме того, исследования показали, что небная анестезия может быть достигнута после внутрищечной инфильтрации артикаином, что устраняет необходимость в отдельной небной инфильтрации.[18]

Небная инфильтрация

Небная инфильтрация может применяться для анестезии окончаний носо-небного или большого небного нерва, что обеспечивает анестезию небной десны. Эта инъекция часто описывается как болезненная из-за отделения плотно связанной слизисто-надкостничной ткани от нижележащей кости твердого неба. Методы уменьшения дискомфорта могут включать местную анестезию, охлаждение, давление с помощью ручки зеркала или небольшое втягивание иглы перед инъекцией.

Внутрипапиллярная инфильтрация

Интрапапиллярная (также известная как транспапиллярная) инфильтрация иногда может использоваться, чтобы избежать необходимости в небной инфильтрации. После буккальной инфильтрации иглу вводят через буккальный межзубный сосочек и продвигают над альвеолярной костью, чтобы достичь небного сосочка. Этот метод обезболивает небный межзубный сосочек и небную свободную десну. Интрапапиллярная инфильтрация обычно используется для молочных зубов.[1]

Верхнечелюстные блоки

Блокада заднего верхнего альвеолярного отростка используется для анестезии моляров верхней челюсти, за исключением мезиобуккального корня первого моляра. Он также обезболивает их пародонт и прилегающие мягкие ткани щеки. Иглу вводят на 15 мм в преддверие щеки дистальнее скуловой кости под углом 45 градусов к окклюзионной плоскости и вводят 1 мл раствора анестетика [2].

Средне-верхний альвеолярный блок обезболивает премоляры верхней челюсти, мезиально-щечный корень первого моляра, их периодонт и прилегающие щечные мягкие ткани. Иглу вводят на 5 мм в преддверие щеки рядом со вторым премоляром верхней челюсти и вводят 1 мл раствора анестетика.[2]

Блокада переднего верхнего альвеолярного отростка анестезирует верхние резцы и клыки, периодонт и щечные мягкие ткани. Иглу вводят на 5 мм в щечное преддверие верхнечелюстного клыка и вводят 1 мл раствора анестетика.[2]

Подглазничный блок предназначен для анестезии ипсилатеральных зубов верхней челюсти, периодонта, мягких тканей щеки, бугра верхней челюсти, кожи нижнего века, носа, щеки и верхней губы.[4] Иглу располагают параллельно второму премоляру и вводят в слизистую над этим зубом. Пальцы неведущей руки оператора помещают над подглазничным краем, и игла вводится до пальпации в районе подглазничного отверстия. В качестве альтернативы можно использовать внеротовой доступ, введя иглу через кожу и мышцу по средней линии зрачка после определения нижнего края подглазничного края [19]. ]

Блокада большого неба обезболивает ипсилатеральное твердое небо позади клыка. Иглу вводят у входа в большое небное отверстие на глубину менее 5 мм до контакта с костью и вводят 0,5 мл раствора анестетика. Большое небное отверстие представляет собой пальпируемое углубление или мягкую область на твердом небе, обычно на уровне третьего моляра верхней челюсти или на 5 мм кпереди от соединения твердого и мягкого неба и на полпути между десной и средней линией неба.

Носонебная блокада обеспечивает двустороннюю анестезию небной межчелюстной кости. У некоторых пациентов он дополнительно обеспечивает некоторую анестезию верхних резцов. После буккальной и интрапапиллярной инфильтрации игла вводится в побелевший резцовый сосочек на глубину менее 5 мм до соприкосновения с костью и соприкосновения кончика с латеральной мягкой тканью резцового сосочка. Обычно достаточно 0,25 мл раствора анестетика.[2]

Нижнечелюстные блоки

Блокада нижнего альвеолярного нерва (IANB)

IANB анестезирует ипсилатеральные зубы нижней челюсти, надкостницу, нижнюю губу, подбородок и щечные мягкие ткани от премоляров до средней линии. [2] Язычный нерв обычно анестезируют одновременно, обеспечивая анестезию ипсилатеральных мягких тканей языка, языка и дна полости рта. Для этой техники важно, чтобы пациент полностью открыл рот; в противном случае IAN расслабляется вдали от кончика язычка, и анестезия не может быть достигнута.

Стоматологический шприц располагается над контралатеральными премолярами. Длинная игла вводится на 1–1,5 см выше окклюзионной плоскости нижней челюсти в крыловидно-височное углубление, чтобы достичь крылонижнечелюстного пространства.[2][9][11]

Крыловисочная депрессия расположена между крыловидно-нижнечелюстным швом и венечной вырезкой ветви нижней челюсти. Венечная вырезка является наиболее вогнутой точкой передней ветви, и перед инъекцией ее можно пропальпировать недоминантной рукой. Иглу вводят на 20–25 мм до контакта с костью эндокороноидного гребня [11].

Затем игла извлекается на 1–2 мм, выполняется аспирация для предотвращения внутрисосудистой инъекции и вводится 1,5 мл раствора анестетика. Затем иглу извлекают наполовину, а оставшийся раствор вводят для анестезии язычного нерва. Тем не менее, IANB обычно анестезирует язычный нерв, даже если этот последний шаг пропущен. Начало анестезии обычно составляет от трех до пяти минут.[11]

Техника Гоу-Гейтса

По методу Гоу-Гейтса блокируется нижнечелюстной нерв, прилегающий к его разветвлению на ушно-височный, нижнеальвеолярный, челюстно-подъязычный, язычный и щечный нервы [2]. Таким образом, анестезируют все эти нервы и обеспечивают анестезию ипсилатеральных твердых и мягких тканей нижней челюсти, передних двух третей языка, дна полости рта, слизистой оболочки щек и кожи скуловой кости и виска [12].

Пациент должен полностью открыть рот, чтобы мыщелок мог вращаться и перемещаться вперед. Оператор пальпирует мыщелок и отводит щеку неведущей рукой. Шприц помещают на уровне контралатерального клыка нижней челюсти, а длинную иглу вводят на уровне верхнего второго моляра и чуть ниже места прикрепления латеральной крыловидной мышцы. [2] Иглу продвигают на 25 мм до контакта с костью шейки мыщелка [11].

Затем иглу извлекают на 1 мм и раствор вводят после аспирации.[2] Пациента следует попросить держать рот открытым в течение 20 секунд после инъекции.[11]

Для опытных клиницистов подход Гоу-Гейтса связан с более высоким уровнем успеха и меньшим риском положительной аспирации, чем традиционный IANB.[2][11] Более высокая вероятность успеха может быть связана с анестезирующими нервами, обеспечивающими дополнительную иннервацию, такими как челюстно-подъязычный нерв. Однако у него более медленное начало анестезии, от 5 до 25 минут, и у неопытных клиницистов это может быть связано с более высоким уровнем осложнений и неудач [11].

Техника Вазирани-Акиноси

Техника Вазирани-Акинози, также известная как блокада с закрытым ртом, полезна для пациентов с тризмом или когда ориентиры, используемые для традиционной IANB, четко не определены. Этот метод анестезирует нижний альвеолярный, челюстно-подъязычный, язычный и щечный нервы за 5-7 минут. [11]

Рот пациента остается закрытым, жевательные мышцы расслаблены, и перед инъекцией оператор пальпирует венечный отросток. Длинная игла, параллельная окклюзионной плоскости верхней челюсти, вводится между венечным отростком и бугристостью верхней челюсти на уровне слизисто-десневого соединения задних зубов верхней челюсти [11].

Скос иглы должен быть направлен в сторону от ветви, чтобы обеспечить отклонение в сторону ветви. Игла продвигается на глубину половины переднезадней ширины ветви. У большинства взрослых эта глубина составляет 25 мм от бугристости верхней челюсти, а кончик иглы находится над мезиальной стороной верхнего второго моляра.[2] Раствор анестетика вводят после аспирации. В этой технике нельзя касаться кости; контакт с костью означает, что игла была введена слишком латерально.[11]

Ментальные и режущие блоки

Хотя подбородочный и резцовый нервы анестезируются с помощью IANB, подбородочные и резцовые блокады полезны, когда требуется двусторонняя анестезия на премолярах нижней челюсти или перед ними. [2]

Короткая игла вводится в щечную борозду рядом с ментальным отверстием, обычно расположенным между вершинами премоляров. Иглу вводят на 5–6 мм срезом к кости, после аспирации вводят раствор анестетика. Легкое давление и массирование места инъекции в течение двух минут позволяют раствору анестетика проникнуть в подбородочное отверстие, чтобы обезболить резцовый нерв. Подбородочная и резцовая блокады обеспечивают анестезию премоляров, клыков, резцов и их пародонта, щечных мягких тканей, нижней губы и подбородка. Однако анестезия тканей языка не предусмотрена.[2]

Блокада щечного нерва

Блокада щечного нерва применяется, когда требуется анестезия слизистой оболочки щеки или щечной десны моляров нижней челюсти. Иглу продвигают на 1 – 3 мм в щечное преддверие дистальнее второго или третьего моляра до контакта с костью. Точка введения находится медиальнее венечной вырезки. Обычно бывает достаточно небольшого количества раствора анестетика, обычно 0,25 мл. [2]

Модифицированные методы IANB

В таблице 1 представлены примеры модифицированных техник IANB, описанных в литературе

Таблица

Шприц помещают на противоположный клык или премоляр и вводят на 6–8 мм выше точки, находящейся посередине между верхней и нижней окклюзионными плоскостями и 8 на 10 мм кзади от передней поверхности ветви. Игла продвинутая 21 (подробнее…)

Дополнительные методы анестезии

Дополнительные методы могут быть полезны, когда традиционные методы блокады и инфильтрации не обеспечивают адекватной анестезии.

Интралигаментарная анестезия

Можно использовать обычный стоматологический шприц с короткой иглой или специальный внутрисвязочный шприц.[7] Иглу вводят в десневую борозду под углом 30 градусов к длинной оси зуба, чтобы достичь пространства периодонтальной связки (PDL), и продвигают ее максимально апикально.[2][7] Инъекцию делают медленно мезиально, а затем повторяют дистально. [2]

Раствор анестетика диффундирует из PDL в соседнюю губчатую кость под высоким давлением инъекции. Начало анестезии быстрое, обычно в течение 30 секунд. Однако продолжительность анестезии короткая, обычно от 10 до 45 минут. [7] [11]

Сообщаемые осложнения интралигаментарных инъекций включают перелом картриджа из-за высокого давления; повреждение непрорезавшихся зубов; повреждение ПДЛ; выдавливание зубов; дискомфорт; и бактериемия с потенциальным риском эндокардита для пациентов с высоким риском. Риск перелома картриджа и дискомфорта можно снизить, вводя инъекцию медленно.[7] Как правило, 0,2 мл раствора вводят в течение 20 секунд.[2]

Интралигаментарная техника обычно используется после неудачного IANB и, по-видимому, более эффективна при удалении зубов, чем эндодонтическое лечение.[7][11] Следует избегать интралигаментарных инъекций в инфицированный или воспаленный пародонт. Его также следует избегать в молочных зубах, поскольку была описана гипоминерализация эмали или гипоплазия развивающихся постоянных зубов [11].

Внутрикостная анестезия

Специализированные устройства для внутрикостных инъекций используются для просверливания небольшого отверстия в кортикальной пластине до губчатого вещества кости, через которое медленно вводится раствор анестетика[2]. Небольшое количество анестезии вводится путем локальной инфильтрации прилегающей десны перед перфорацией для уменьшения дискомфорта.[11]

Перфорация делается через прикрепленную десну в точке на 2 мм апикальнее места соединения двух воображаемых линий. Эти линии проходят горизонтально по щечному краю десны и вертикально, чтобы разделить пополам межзубной сосочек дистальнее анестезируемого зуба.[7]

Начало анестезии быстрое, часто немедленное, и анестезия обычно длится от 15 до 60 минут, в зависимости от применения сосудосуживающего средства.[11] Следует избегать внутрикостных инъекций вблизи ментального отверстия и в местах периапикальной инфекции или заболеваний пародонта.[2][11]

Внутрипульпальная анестезия

Короткая игла вводится в полость пульпы или корневой канал до места, где обеспечивается плотное прилегание, и под давлением вводится от 0,2 до 0,3 мл раствора анестетика. [2][7] Анестезия достигается за счет давления, а не раствора анестетика, и аналогичные результаты наблюдались при использовании солевого раствора вместо анестетика.[11]

Рекомендуется инъекция всех каналов многокорневых зубов. Кроме того, описан альтернативный метод, при котором пульповая камера погружается в раствор анестетика на 30 секунд.[7]

Интрасептальная анестезия

Короткая игла вводится под углом 90 градусов в межзубной сосочек, на 2 мм выше десневого края. Когда игла входит в десну, вводят небольшое количество раствора анестетика. Затем иглу продвигают до контакта с костью и вдавливают еще на 1–2 мм в межзубную перегородку, слегка надавливая. Затем в течение не менее 20 секунд вводят от 0,2 до 0,4 мл раствора анестетика. Следует избегать интрасептальной инъекции в очаги инфекции.[2]

Осложнения

Аллергические реакции

Аллергия на амидные местные анестетики встречается очень редко, и сообщается о частоте от 0,1 до 1%. У некоторых пациентов может быть аллергическая реакция на консервант метабисульфит натрия, содержащийся во многих местных анестетиках. Аллергия на эфирные анестетики, такие как местный бензокаин, встречается чаще. Аллергические реакции могут варьироваться от афтозных язв до анафилаксии. Клиницисты должны уметь выявлять такие реакции и управлять ими.[3]

Неспособность достичь анестезии

Причины неэффективности анестезии включают анатомические особенности, неадекватную технику, тревогу пациента и местную инфекцию или воспаление [9]. Отказ от анестезии чаще связан с традиционным методом IANB. Сообщается, что показатель успеха IANB составляет от 80 до 85%. Однако для моляров нижней челюсти с необратимым пульпитом были описаны более низкие показатели успеха в диапазоне от 19 до 70% [11].

Добавочная иннервация является частой причиной неудачи анестезии и должна быть заподозрена, когда IANB обеспечивает анестезию нижней губы, но не зубного ряда. Челюстно-подъязычный нерв может обеспечивать дополнительную иннервацию зубов нижней челюсти, и IANB обычно не может анестезировать челюстно-подъязычный нерв, поскольку этот нерв ответвляется выше точки инъекции. Кроме того, клиновидно-нижнечелюстная связка обеспечивает физический барьер для диффузии раствора анестетика к челюстно-подъязычному нерву, а челюстно-подъязычный нерв иногда проходит внутри кости.

Методы Гоу-Гейтса, Вазирани-Акинози или дополнительные методы могут помочь в лечении дополнительной иннервации челюстно-подъязычной мышцы. Эти методы также могут помочь преодолеть неудачу, вызванную раздвоением нижнечелюстных каналов, вариант, который был описан у 0,35–1% населения.

Кроме того, щечный и большой ушной нервы могут обеспечивать дополнительную иннервацию зубов нижней челюсти через ретромолярное отверстие, если оно присутствует.[11] Введение небольшого количества анестетика в ретромолярную область может помочь обезболить любые дополнительные нервы, входящие в ретромолярные отверстия. Кроме того, распространена иннервация контралатерального резцового нерва, и когда глубокая анестезия передних зубов не достигается, может потребоваться блокада контралатерального резцового нерва.

Существует также связь между структурой скелета и недостаточностью IANB, с более высоким риском неудачи IANB у пациентов с ретрогнатией нижней челюсти. Одно исследование показало, что частота неудач составляет 14,5% у пациентов с ретрогнатией нижней челюсти по сравнению с 7,3% у пациентов со скелетными паттернами I класса. Это можно объяснить более высоким положением нижнечелюстного отверстия и меньшим ротовым отверстием у ретрогнатных нижних челюстей из-за коротких мыщелков. Было предложено ввести IANB в более высокую точку, чем обычно, или использовать альтернативные методы, такие как методы Гоу-Гейтса и Вазирани-Акинози, для повышения эффективности анестезии при ретрогнатических нижних челюстях.

Кроме того, инфекция снижает pH окружающей среды, и эта кислотность может повлиять на эффективность местной анестезии. Рекомендуется вводить раствор анестетика как можно дальше от очага инфекции.[5]

Значение pH раствора анестетика также играет роль. Местная анестезия, как правило, кислая, обычно используется лидокаин с адреналином, имеющий рН 3,5. Исследования показали, что повышение рН местного анестетика, например, за счет буферизации бикарбонатом натрия, может сократить скорость начала анестезии и снизить дискомфорт пациента во время инъекции.[10]

Гематома

Иногда кровь может выходить из сосудов и накапливаться, образуя гематому, когда игла прокалывает кровеносный сосуд. Гематома может вызывать болезненность, отек лица и тризм. При подозрении на гематому врач должен оказать давление, чтобы помочь остановить кровотечение и обеспечить гемостаз до выписки пациента [3].

Кроме того, сообщалось о случаях у пациентов, у которых пункция верхнечелюстной артерии приводила к гематоме в подвисочной ямке, что приводило к сдавлению ВНП и язычного нерва, с чувствительными нарушениями, такими как гипералгезия, аллодиния и лицевая боль, как следствие [5]. Из-за более высокой точки введения иглы существует больший риск повреждения верхнечелюстной артерии или крыловидного сплетения при использовании методов Гоу-Гейтса и Вазирани-Акинози. [10]

Внутрисосудистая инъекция

Внутрисосудистая инъекция местной анестезии может привести к пальпации, нарушениям зрения, головным болям и головокружению. Пациент должен находиться под наблюдением и убеждаться в том, что симптомы должны быть преходящими и самоограничивающимися. Внутрисосудистую инъекцию можно предотвратить путем аспирации перед инъекцией. Отрицательное давление аспирации забирает кровь в картридж, если кончик иглы находится внутри кровеносного сосуда, предупреждая оператора не вводить раствор анестетика в это место.[3]

Традиционный метод IANB имеет самый высокий риск положительной аспирации.[2] Нижние альвеолярные сосуды проходят кзади от IAN и могут подвергаться травме иглой во время IANB. При IANB перед аспирацией игла должна быть отведена на 1–2 мм, поскольку нижняя альвеолярная вена может быть прижата к кости, что приводит к ложноотрицательному результату аспирации.[11]

Метгемоглобинемия

Превышение максимальной дозы эфирных анестетиков или прилокаина может привести к метгемоглобинемии. Метгемоглобинемия — это когда железо в гемоглобине изменяется из двухвалентного в трехвалентное состояние, создавая метгемоглобин. Железистый гемоглобин имеет высокое сродство к кислороду, предотвращая диссоциацию кислорода и лишая ткани и органы кислорода. Это может привести к гипоксемии с такими симптомами, как одышка и цианоз. Это неотложная медицинская помощь, необходимо дать кислород и связаться со службами экстренной помощи. Это состояние лечится внутривенным введением метиленового синего.[3]

Перелом иглы

Перелом иглы — редкое осложнение местной анестезии современными иглами. Наиболее распространенной причиной поломки является резкое движение. Обычно это связано с движением пациента, но были зарегистрированы случаи движения стоматолога, изменения направления иглы и внезапного глотания. У пациентов могут развиться такие симптомы, как боль, тризм, отек и дисфагия. Некоторые пациенты могут оставаться бессимптомными.[21]

Поломка иглы наиболее вероятна при блокаде нижнечелюстного нерва и при использовании иглы малого диаметра. Поэтому для нижнечелюстных блокад следует использовать иглу калибра 27 или меньше. Необходимо использовать длинную иглу так, чтобы не менее 5 мм иглы выступало за пределы слизистой оболочки, чтобы можно было извлечь ее в случае поломки. Нижнюю челюсть следует крепко держать, и пациенту следует рекомендовать избегать резких движений. Кроме того, следует избегать сильного или многократного предварительного сгибания иглы, и иглу следует менять, если требуются повторные инъекции.

В случае поломки иглы следует как можно скорее удалить сломанный фрагмент. Фрагменты сломанной иглы после нижнечелюстной блокады чаще всего располагаются в крыловидно-нижнечелюстной области. Однако сообщалось о миграции в наружный слуховой проход, поверхностную заушную область и основание черепа.[21]

Повреждение нерва и измененная чувствительность

Повреждение нерва может быть вызвано прямым повреждением иглой, повреждением внутриневрального кровоснабжения, приводящим к гематоме, сдавливающей нерв, или нейротоксичностью раствора анестетика. Считается, что нейротоксичность артикаина и прилокаина выше, чем у лидокаина.[22]

Повреждение нерва может привести к временной или постоянной потере чувствительности. После IANB сообщаемая частота временного IAN и нарушения чувствительности язычного нерва колеблется от 0,15 до 0,54%, а постоянная потеря чувствительности колеблется от 0,0001 до 0,01% [23].

Нерв, подвергающийся наибольшему риску повреждения во время IANB, — это язычный нерв, так как он расположен близко к слизистой оболочке без костной защиты язычка или бороздки шеи.[9][22] Повреждение нерва с верхнечелюстной инфильтрацией встречается очень редко.[22]

Когда у пациента наблюдается потеря чувствительности после местной анестезии, следует провести тщательное исследование распределения потери чувствительности. Пациент регулярно наблюдается до выздоровления, и следует рассмотреть возможность направления к специалисту.[22]

Глазные осложнения

Глазные симптомы были описаны как осложнения после внутрисосудистой инъекции в верхнечелюстную артерию. Ретроградное поступление раствора анестетика в слезную и зрительную артерии может привести к анестезии глазодвигательного, блокового и отводящего нервов. Симптомы могут включать диплопию, птоз, офтальмоплегию, амавроз, мидриаз, преходящую потерю зрения и периорбитальное побледнение кожи. Как правило, они разрешаются самостоятельно.[3][5]

Психогенные реакции

Беспокойство пациента по поводу введения анестезии или самого стоматологического лечения может привести к учащению пульса, изменениям артериального давления, одышке, бледности, тошноте, рвоте и обморокам.[3]

Травма мягких тканей

Пациенты должны быть предупреждены о том, что мягкие ткани, такие как губы, щеки и язык, могут оставаться онемевшими после стоматологического лечения, и необходимо соблюдать осторожность до полного прекращения действия анестезии. Существует риск того, что пациенты прикусят эти мягкие ткани из-за плохой сенсорной обратной связи, что приведет к травме мягких тканей. [3]

Системная токсичность

Токсичность может возникнуть при превышении максимальной безопасной дозы местной анестезии и может привести к неврологическим и сердечным побочным эффектам. Вначале проявляются возбудительные неврологические симптомы. Они могут включать нарушения зрения, сенсорные нарушения и судороги. За этим следуют депрессивные симптомы, такие как снижение сознания, которое может привести к коме и остановке дыхания. Сердечные проявления могут варьироваться от тахиаритмии до брадиаритмии и остановки сердца. Практикующие стоматологи должны уметь распознавать симптомы токсичности и лечить их.[3]

Токсичность можно избежать, не превышая максимальную дозу анестетика в зависимости от веса пациента. В Таблице 2 приведены максимальные дозы для распространенных анестезирующих растворов, используемых в стоматологии. Процент раствора анестетика означает граммы на 100 мл. Например, 2% раствор содержит 2 грамма в 100 мл, следовательно, 20 мг/мл.

Для расчета количества анестетика в картридже число мг/мл умножается на общий объем раствора в картридже, обычно 1,8 мл или 2,2 мл. Таблица 3 иллюстрирует пример расчета.[3]

Токсичность требует неотложной помощи, поэтому необходимо обратиться в службу неотложной медицинской помощи. Лечение включает дополнительный кислород и внутривенное введение лекарств, включая интралипид, мидазолам, если у пациента есть судороги, и вазопрессор, если у пациента гипотензия или брадикардия. Пациента следует контролировать на предмет желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, ацидоза, гиперкалиемии и гиперкарбии, и их следует лечить соответствующим образом [3].

Таблица 2: Максимальные дозы анестезирующих растворов, обычно используемых в стоматологии

Таблица 3: Пример расчета максимальной дозы

Таблица

Картридж 2,2 мл 2% лидокаина с вазоконстриктором содержит 44 мг лидокаина (20 мг/мл x 2,2 мл = 44 мг). Взрослому человеку весом 70 кг может быть назначено не более 490 мг лидокаина с сосудосуживающим средством (7 мг/кг x 70 кг = 490 мг)

Преходящий паралич лицевого нерва

Преходящий паралич лицевого нерва является редким осложнением и может быть немедленным или отсроченным. Немедленный паралич может возникнуть из-за прямой анестезии лицевого нерва после инъекции в околоушную железу, когда IANB вводится слишком сзади. Лицевая слабость возникает в течение нескольких минут после инъекции и проходит в течение 3 часов.

Отсроченный паралич возникает через несколько часов или дней после введения местной анестезии, восстановление может занять от 24 часов до многих месяцев. Механизм более сложен, и постулируемые теории включают: анестетик или механическое повреждение иглой, приводящее к симпатическому сосудистому рефлексу и ишемическому невриту; механическая травма, приводящая к активации латентного вируса простого герпеса или ветряной оспы, и эти вирусные инфекции, приводящие к воспалению нервных оболочек и параличу лицевого нерва; повреждение нервов из-за продуктов распада местного анестетика; длительное открывание рта с растяжением лицевого нерва; и внутрисосудистое введение. Важно защитить глаз повязкой, когда у пациента развивается преходящий паралич лицевого нерва. Также рекомендуются искусственные слезы и солнцезащитные очки.[24]

Трисмус

Тризм может возникнуть в результате мышечной спастичности, если игла прокалывает жевательную мышцу, или из-за гематомы, препятствующей движениям нижней челюсти. Тризм обычно лечат консервативно с помощью мягкой диеты, обезболивания и физиотерапии.[3]

Клиническое значение

Глубокая анестезия является необходимым условием для большинства стоматологических процедур, поскольку она позволяет пациенту чувствовать себя комфортно, а врачу проводить лечение.[6][22] Кроме того, учитывая, что стоматологическая тревога часто возникает из-за болезненных переживаний, эффективное обезболивание с помощью местной анестезии может иметь ключевое значение для предотвращения и смягчения стоматологической тревоги.

Выбор местных анестетиков и методов доставки может влиять на эффективность анестезии.[6] Впоследствии практикующие стоматологи должны хорошо знать местные анестетики и методы, используемые в стоматологии, включая их показания и противопоказания.

Хотя местная анестезия редко связана с серьезными побочными эффектами, клиницисты должны дополнительно понимать возможные осложнения, чтобы обеспечить безопасность пациента. Это также должно распространяться на понимание того, как лучше всего лечить или предотвращать эти осложнения.

Кроме того, понимание иннервации зубного ряда и окружающих тканей необходимо для обеспечения того, чтобы раствор анестетика наносился рядом с нервами, иннервирующими интересующую область. Кроме того, осведомленность о возможных анатомических вариациях позволяет клиницисту понять, почему анестезия может быть неудачной и какие методы можно использовать для преодоления неудачи.

Отсутствие анестезии может задержать лечение и привести к тому, что пациент потеряет доверие к врачу и стоматологу. Клиницисты должны понимать, почему анестезия может быть неэффективной, и уметь использовать альтернативные методы там, где традиционные методы оказались неэффективными.

Повышение эффективности медицинских работников

Все члены стоматологической бригады несут ответственность за обеспечение безопасности пациентов. Оператор и ассистент стоматолога должны следить за тем, чтобы не истек срок годности раствора анестетика и не была превышена максимальная доза.

Члены стоматологической бригады должны быть осведомлены о риске токсичности и понимать, как предотвратить, выявить и контролировать токсичность. Все члены бригады также должны уметь распознавать и реагировать на любые неотложные состояния, которые могут возникнуть во время или после введения местной анестезии. Ассистенты стоматолога также могут играть ключевую роль в уходе за пациентами, например, успокаивая встревоженных пациентов. Все члены команды должны работать вместе, чтобы оказывать помощь, ориентированную на пациента, чтобы обеспечить хорошие результаты лечения пациентов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Тройничный нерв, распределение верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов; подчелюстной ганглий. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Тройничный нерв, альвеолярные ветви верхнего верхнечелюстного нерва и клиновидно-небный ганглий. Предоставлено Grey’s Anatomy Plates

Рисунок

Тройничный нерв, нижнечелюстная ветвь тройничного нерва; при осмотре по средней линии. Маленькая фигура представляет собой увеличенный вид слухового ганглия. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Нижнечелюстное отверстие. Изображение предоставлено О.Чайгасаме

Рисунок

Верхнечелюстные блоки. Изменено из: Генри Вандайк Картер, общественное достояние, через Wikimedia Commons

Ссылки

1.

Шрути М.А., Рамакришнан М. Техника транспапиллярной инъекции как замена небной инфильтрации: рандомизированное клиническое исследование с разделенным ртом. Int J Clin Pediatr Dent. 2021 сен-октябрь;14(5):640-643. [Бесплатная статья PMC: PMC8645621] [PubMed: 34

5]

2.

Рид К.Л., Маламед С.Ф., Фоннер А.М. Местная анестезия, часть 2: технические аспекты. Анест Прог. 2012 Осень; 59(3):127-36; викторина 137. [Бесплатная статья PMC: PMC3468291] [PubMed: 23050753]

3.

Decloux D, Ouanounou A. Местная анестезия в стоматологии: обзор. Int Dent J. 17 сентября 2020 г .; [Бесплатная статья PMC: PMC

72] [PubMed: 32944974]

4.

Томашевская И.М., Звинчевская Х., Гладыш Т., Валоча Я.А. Анатомия и клиническое значение верхнечелюстного нерва: обзор литературы. Фолиа Морфол (Варш). 2015;74(2):150-6. [В паблике: 26050800]

5.

Сомаяджи С.К., Ачарья С.Р., Мохандас К.Г., Венкатарамана В. Анатомия и клиническое применение нижнечелюстного нерва. Братислав Лек Листы. 2012;113(7):431-40. [PubMed: 22794519]

6.

Wang YH, Wang DR, Liu JY, Pan J. Местная анестезия в челюстно-лицевой хирургии: обзор современного мнения. J Dent Sci. 2021 Окт;16(4):1055-1065. [Бесплатная статья PMC: PMC8403808] [PubMed: 34484571]

7.

Мичан Дж. Г. Дополнительные способы местной анестезии. Int Endod J. 2002 ноябрь; 35 (11): 885-96. [PubMed: 12453016]

8.

Takezawa K, Ghabriel M, Townsend G. Ход и распространение щечного нерва: клиническая значимость в стоматологии. Aust Dent J. 2018 Mar; 63 (1): 66-71. [PubMed: 28646596]

9.

Хури Дж. Н., Михайлидис С., Габриэль М., Таунсенд Г. Прикладная анатомия крыловидно-нижнечелюстного пространства: повышение эффективности блокады нижнего альвеолярного нерва. Aust Dent J. 2011 Jun; 56 (2): 112-21. [PubMed: 21623801]

10.

Кини С., Сомаяджи К., Ачарья С., Сампат С. Аномалии и клиническое значение челюстно-подъязычного нерва: обзор. Clin Cosmet Investig Dent. 2020;12:429-436. [Бесплатная статья PMC: PMC7586056] [PubMed: 33116912]

11.

Lee CR, Yang HJ. Альтернативные методы при неэффективности традиционной блокады нижнего альвеолярного нерва. J Dent Anesth Pain Med. 2019 июнь; 19 (3): 125-134. [Бесплатная статья PMC: PMC6620537] [PubMed: 31338418]

12.

Ким С., Хван К.Г., Парк СиДжей. Местная анестезия при удалении третьего моляра нижней челюсти. J Dent Anesth Pain Med. 2018 Октябрь; 18 (5): 287-294. [Бесплатная статья PMC: PMC6218392] [PubMed: 30402548]

13.

Guimaraes CC, Lopes LC, Bergamaschi CC, Ramacciato JC, Silva MT, Araújo JO, de Andrade NK, Motta RHL. Местные анестетики в сочетании с сосудосуживающими средствами у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, подвергающихся стоматологическим процедурам: систематический обзор и метаанализ. Открытый БМЖ. 2021 15 июля; 11 (7): e044357. [Бесплатная статья PMC: PMC8286772] [PubMed: 34266837]

14.

Ли Дж.М., Шин Т.Дж. Использование местных анестетиков для лечения зубов во время беременности; безопасность для роженицы. J Dent Anesth Pain Med. 2017 июнь;17(2):81-90. [Бесплатная статья PMC: PMC5564152] [PubMed: 28879335]

15.

Corbett IP, Ramacciato JC, Groppo FC, Meechan JG. Обзор использования местных анестетиков среди стоматологов общей практики в Великобритании, посещающих курсы последипломного образования по обезболиванию. Бр Дент Дж. 24 декабря 2005 г.; 199(12):784-7; обсуждение 778. [PubMed: 16395370]

16.

Dougall A, Apperley O, Smith G, Madden L, Parkinson L, Daly B. Безопасность буккальной инфильтрационной местной анестезии при стоматологических процедурах. гемофилия. 2019 март; 25 (2): 270-275. [PubMed: 30817070]

17.

Валь М.Дж., Миллер К.С., Родус Н.Л., Каммерер П., Динкова А., Лалла Р.В., Байкин Б.В. Антикоагулянты безопасны для зубов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2018 фев; 125 (2): 103-106. [PubMed: 2

22]

18.

Чандрасекаран Д., Чиннасвами Р., Шанти К., Дхиравиа Саргунам А.Е., Кумар К.С., Сатиш Т. Проспективное исследование для оценки эффективности 4% артикаина, 0,5% бупивакаина и 2% лидокаина с использованием однократной щечной супрапериостальной инъекции для верхнечелюстного зуба Добыча. Дж. Фарм Биологически активная наука. 13 июня 2021 г. (Дополнение 1): S721-S724. [Бесплатная статья PMC: PMC8375780] [PubMed: 34447189]

19.

Fitzpatrick TH, Downs BW. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 27 июля 2021 г. Анатомия, голова и шея, носонебный нерв. [В паблике: 30860693]

20.

You TM, Kim KD, Huh J, Woo EJ, Park W. Влияние характеристик скелета нижней челюсти на анестезию при блокаде нижнего альвеолярного нерва. J Dent Anesth Pain Med. 2015 сен; 15 (3): 113-119. [PMC бесплатная статья: PMC5564166] [PubMed: 28879267]

21.

Acham S, Truschnegg A, Rugani P, Kirnbauer B, Reinbacher KE, Zemann W, Kqiku L, Jakse N. Перелом иглы как осложнение местная стоматологическая анестезия: рекомендации по профилактике и комплексный алгоритм лечения на основе литературы за последние четыре десятилетия. Clin Oral Investig. 201923 марта (3): 1109-1119. [PubMed: 29959599]

22.

Сэмбрук П.Дж., Госс А.Н. Тяжелые побочные реакции на стоматологические местные анестетики: длительная анестезия нижнечелюстного и язычного нервов. Aust Dent J. июнь 2011 г.; 56 (2): 154-9. [PubMed: 21623806]

23.

Картер Э., Йилмаз З., Девайн М., Рентон Т. Обновленная информация о причинах, оценке и лечении сенсорных невропатий тройничного нерва третьего отдела. Бр Дент Дж. 24 июня 2016 г .; 220 (12): 627–35. [В паблике: 27338902]

24.

Tzermpos FH, Cocos A, Kleftogiannis M, Zarakas M, Iatrou I. Преходящий отсроченный паралич лицевого нерва после блокады нижнего альвеолярного нерва. Анест Прог. 2012 Весна;59(1):22-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3309298] [PubMed: 22428971]

Методы местной анестезии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии — StatPearls

Непрерывное обучение

При использовании в стоматологии местная анестезия включает инъекцию раствора анестетика рядом нервы, которые обеспечивают чувствительность области ротовой полости, где будет проводиться лечение. Раствор анестетика временно предотвращает распространение ноцицептивных нервных импульсов, тем самым обеспечивая безболезненное лечение зубов. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания, анатомические особенности, оборудование, методы и осложнения местной анестезии в стоматологии, а также подчеркивается роль стоматологической бригады в безопасном и эффективном проведении местной анестезии.

Цели:

• Определить показания и противопоказания к местной анестезии в стоматологии.

• Рассмотрите анатомическое расположение нервов, иннервирующих полость рта.

• Расскажите о различных методах местной анестезии, используемых в стоматологии.

• Опишите возможные осложнения при использовании местной анестезии в стоматологии.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Боль — это неприятное сенсорное и психологическое ощущение, возникающее в результате фактического или потенциального повреждения тканей и обычно связанное с лечением зубов. [1] Местная анестезия — безопасный и эффективный способ справиться с болью. Анестетики работают путем обратимого связывания с натриевыми каналами, предотвращая проникновение натрия в клетки и тем самым ингибируя распространение нервных импульсов. Следовательно, ноцицептивные импульсы, связанные с болевыми раздражителями, не достигают головного мозга, и больной не воспринимает боль.[2][3]

Верхнечелюстные и нижнечелюстные ветви тройничного нерва обеспечивают сенсорную иннервацию мягких и твердых тканей полости рта.[4][5] Раствор анестетика необходимо вводить рядом с нервом, иннервирующим область, где будет проводиться стоматологическое лечение. Полное понимание этих ветвей тройничного нерва и связанных с ними анатомических ориентиров имеет важное значение.

Местная анестезия в стоматологии может проводиться в виде инфильтрационной или блокадной анестезии. Как правило, инфильтрационная анестезия обычно используется на верхней челюсти, тогда как блокадная анестезия часто используется на нижней челюсти. Кроме того, существуют дополнительные методы местной анестезии, которые можно использовать, когда методы инфильтрации и блокады не обеспечивают глубокой анестезии. Дополнительные методы включают интралигаментарную, внутрикостную, внутрипульпарную и интерсептальную анестезию.[7]

В этой статье будет рассмотрено анатомическое строение нервов, иннервирующих полость рта, и различные методы, используемые для анестезии этих нервов перед проведением стоматологического лечения. Будет рассмотрено оборудование, необходимое для местной анестезии зубов, включая распространенные анестетики и способы их применения. Кроме того, будут обсуждаться профилактика и лечение осложнений, связанных с местной анестезией.

Анатомия и физиология

Подглазничный нерв

Подглазничный нерв начинается от верхнечелюстной ветви тройничного нерва, когда он входит в нижнюю глазничную щель после прохождения через крылонебную ямку. Нерв проходит по подглазничной борозде и подглазничному каналу в дне глазницы, а затем входит в лицо через подглазничное отверстие. Подглазничный нерв обеспечивает чувствительность к верхнечелюстным зубам через ветви верхнего альвеолярного нерва до входа в подглазничное отверстие. На лице он делится на пальпебральную, носовую и верхнегубную конечные ветви. Эти конечные ветви обеспечивают чувствительность кожи нижнего века, носа, щеки и верхней губы.[4]

Верхние альвеолярные нервы

Задний верхний альвеолярный (PSA) нерв выходит перед входом верхнечелюстного нерва в подглазничную борозду и спускается вдоль бугра верхней челюсти, где иннервирует десну и слизистую оболочку щеки в этой области. Затем он входит в задний альвеолярный канал и обеспечивает чувствительные волокна к слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, верхней челюсти, верхним коренным зубам и пародонту.

Средний верхний альвеолярный (MSA) нерв отходит в подглазничном канале и спускается вдоль боковой стенки верхнечелюстной пазухи. Этот нерв иннервирует верхнечелюстные премоляры и пародонт. У некоторых людей нерв MSA отсутствует, и вместо него премоляры снабжаются нервом PSA.

Передний верхний альвеолярный (ASA) нерв также берет начало в подглазничном канале и спускается вдоль передней стенки верхнечелюстной пазухи. Этот нерв иннервирует клыки и резцы, а также их пародонт.[4]

Небные нервы

Небные нервы берут начало от крылонебного ганглия, который иннервируется верхнечелюстной ветвью тройничного нерва [4].

Большой небный нерв проходит через большой небный канал и входит в большое небное отверстие, обычно расположенное медиальнее третьих моляров верхней челюсти, для иннервации твердого неба и небной десны.[4]

Малый небный нерв спускается через малое небное отверстие, которое позади большого небного отверстия, иннервирует мягкое небо, язычок и миндалины.[4]

Носонебный нерв входит в клиновидно-небное отверстие, проходит вдоль носовой полости и иннервирует носовую перегородку. Затем нерв выходит через резцовое отверстие твердого неба и иннервирует переднюю часть твердого неба и переднюю небную десну. Носонебный нерв также обеспечивает чувствительные волокна к резцам верхней челюсти у некоторых пациентов.

Щечный нерв

Щечный нерв, также известный как длинный щечный нерв, отходит от переднего ствола нижнечелюстной ветви тройничного нерва.[5] Он спускается вдоль латеральной крыловидной мышцы и перфорирует сухожилие височной мышцы, где дает сенсорные ветви к задней слизистой оболочке щеки и щечной десне второго и третьего моляров нижней челюсти.

Нерв проходит через щечную мышцу и обеспечивает сенсорную иннервацию кожи над передней щечной мышцей и слизистой оболочки щеки. Иннервация слизистой оболочки щек распространяется вверх до области, противоположной верхним молярам, ​​и кпереди до латеральной поверхности губ.[8]

Язычный нерв

Язычный нерв отходит от заднего ствола нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Он спускается между мышцами, напрягающими veli palatini, латеральной и медиальной крыловидными мышцами, и входит в крыловидно-нижнечелюстное пространство. Язычный нерв проходит впереди и медиальнее нижнего альвеолярного нерва (IAN) [9].

Он проходит вдоль язычного тела нижней челюсти, проходя медиально от третьего моляра и выше челюстно-подъязычной линии, обычно на 2 или 3 мм ниже альвеолярного гребня, где он покрыт только слизисто-надкостничной оболочкой десны. Затем нерв проходит через наружные мышцы языка, челюстно-подъязычную мышцу, подъязычную железу и поднижнечелюстную железу — нерв изгибается вокруг поднижнечелюстного протока, прежде чем разделиться на конечные ветви.

Язычный нерв обеспечивает соматическую чувствительность передних двух третей языка, дна полости рта и язычной десны. Язычный нерв также несет волокна от ветви барабанной струны лицевого нерва для обеспечения секретомоторного питания поднижнечелюстных и подъязычных желез и передачи вкусовых ощущений от передних двух третей языка.

Нижний альвеолярный нерв (IAN)

IAN отходит от заднего ствола нижнечелюстной ветви тройничного нерва. [5] Он проходит глубоко к латеральной крыловидной мышце и отдает ветвь челюстно-подъязычного нерва, прежде чем спуститься в крылонижнечелюстное пространство и войти в нижнечелюстное отверстие.] IAN проходит вдоль нижнечелюстного канала ниже верхушек зубов, давая зубные ветви, иннервирующие зубы через их апикальные отверстия, и межзубные ветви для иннервации периодонта.

В подбородочном отверстии, расположенном ниже вершин премоляров, IAN делится на резцовый и подбородочный нервы. Резцовый нерв продолжается внутри кости через резцовый канал, снабжая зубы и щечную десну первого премоляра, клыка и резцов. Иногда резцовый нерв выходит за пределы средней линии, чтобы обеспечить дополнительную чувствительность к контралатеральным передним зубам. Подбородочный нерв выходит через подбородочное отверстие, иннервируя слизистую оболочку нижних губ, кожу нижней губы и подбородка.[5]

Челюстно-подъязычный нерв начинается от IAN примерно на 13,4–14,7 мм выше нижнечелюстного отверстия. [10] Она прободает клиновидно-нижнечелюстную связку и проходит по челюстно-подъязычной борозде язычной поверхности нижней челюсти. Он обеспечивает двигательную иннервацию челюстно-подъязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшных мышц.[5]

Несмотря на преимущественно двигательную природу, в некоторых случаях челюстно-подъязычный нерв может обеспечивать дополнительную сенсорную иннервацию зубов нижней челюсти, связанных с ними мягких тканей и кожи подбородка. Это может быть связано с анастомозом с язычным нервом или анатомическими особенностями. Анатомические вариации в происхождении, ходе, сообщениях и иннервации челюстно-подъязычного нерва могут объяснить невозможность полной анестезии зубов и мягких тканей нижней челюсти.[10]

Крылонижнечелюстное пространство

Крыло-нижнечелюстное пространство содержит нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок, язычный нерв и клиновидно-нижнечелюстную связку.[9] Он ограничен латеральной крыловидной мышцей сверху, медиальной крыловидной мышцей снизу и медиально, ветвью нижней челюсти латерально, околоушной железой сзади и крылонижнечелюстным швом спереди. Крылонижнечелюстной шов образован соединением щечной и верхней констрикторной мышц [9].][11] 

Крылонижнечелюстное пространство в основном состоит из рыхлой ареолярной соединительной ткани.[9] Целью блока IAN (IANB) является доставка раствора анестетика в область IAN в крыловидно-нижнечелюстном пространстве.[11]

Нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок расположен в борозде шеи, костном углублении на медиальной стороне ветви. Нижнечелюстное отверстие расположено в нижней части борозды шеи, кзади от средней линии ветви и на уровне окклюзионной плоскости нижней челюсти.[11]

Гребень толстой кости, известный как эндокороноидный гребень, образует переднюю границу борозды шеи, и с ним следует контактировать во время введения IANB. Контакт с этим костным выступом помогает гарантировать, что раствор анестетика будет доставлен рядом с IAN, без механического повреждения нерва и выше язычка.

Язык представляет собой костный выступ впереди нижнечелюстного отверстия. Важно доставить IANB выше язычка, потому что клиновидно-нижнечелюстная связка прикрепляется к язычку, и эта волокнистая связка может препятствовать эффективной диффузии раствора анестетика [9].][11]

Показания

Местная анестезия необходима для обезболивания в стоматологии. Лечение зубов может быть связано с механическими, термическими или химическими раздражителями, вызывающими болезненную реакцию. Такое стоматологическое лечение может включать хирургию полости рта, пародонтологическое, эндодонтическое, протезное и восстановительное лечение. Местная анестезия используется для обеспечения временной потери чувствительности, необходимой для проведения стоматологического лечения.[11]

Противопоказания

Известная аллергия на местный анестетик или компонент раствора анестетика противопоказана к его применению. Аллергия является единственным абсолютным противопоказанием к местной анестезии. Однако некоторых анестетиков или методов следует избегать или использовать с осторожностью у определенных лиц.

Кроме того, необходимо учитывать токсичность и потенциальное взаимодействие. Токсичность может возникнуть в результате превышения максимально рекомендуемой дозы анестетика или одновременного применения анестетика пациентом. Лекарственные взаимодействия с местными анестетиками встречаются редко. Однако сообщалось о взаимодействии вазоконстрикторов с бета-блокаторами, трициклическими антидепрессантами, амфетаминами и летучими анестетиками, что приводило к артериальной гипертензии и сердечным аритмиям [3].

Предостережение необходимо при следующих обстоятельствах

Печеночная или почечная недостаточность

Для пациентов с печеночной или почечной недостаточностью следует рассмотреть более низкие дозы анестетика, так как снижение функции печени или почек может повлиять на метаболизм анестетиков. Лидокаин и мепивакаин почти полностью метаболизируются в печени, при этом небольшой процент выводится в неизмененном виде с мочой. Прилокаин метаболизируется в почках, легких и печени. В то время как для артикаина только 10-15% препарата метаболизируется в печени, а оставшееся лекарство превращается в артикаиновую кислоту, нетоксичную и неактивную форму, в крови.[6]

Сердечно-сосудистые заболевания

Адреналин обычно добавляют к местным анестетикам, и пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется соблюдать осторожность. Максимальная доза адреналина 0,04 мг рекомендуется для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по сравнению с 0,2 мг для здорового взрослого человека.[12]

Однако данные о влиянии адреналина, обнаруживаемого при местной анестезии, на пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями ограничены. Использование низких доз адреналина существенно не влияет на кровяное давление или частоту сердечных сокращений. Побочные эффекты могут быть связаны с внутрисосудистой инъекцией, инъекцией в область с большим количеством сосудов или превышением рекомендуемой дозы.[13]

Кроме того, интралигаментарная и внутрикостная инъекция адреналинсодержащих анестетиков не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку при этих методах препарат быстро попадает в кровоток. [7]

Пожилые пациенты

Необходимо соблюдать осторожность при проведении местной анестезии пожилым людям, и следует рассмотреть более низкие дозы из-за снижения функции почек и печени. Сердечно-сосудистые заболевания также чаще встречаются у пожилых людей, поэтому следует рассмотреть возможность ограничения использования адреналина.[3]

Беременность

Лидокаин может быть относительно безопасным, и нет четких доказательств того, что местная анестезия увеличивает риск осложнений для матери или плода. Однако любая введенная местная анестезия может проникнуть через плаценту и проникнуть в плод. Поэтому оператор должен взвесить преимущества и риски местной анестезии, принимая во внимание здоровье матери и плода, последние данные о местной анестезии и риск отсрочки лечения. Обычно рекомендуется отложить плановое стоматологическое лечение в первом и третьем триместрах беременности.[3][14]

Некоторые клиницисты избегают использования прилокаина с фелипрессином во время беременности, поскольку существует теоретический риск индукции родов с помощью фелипрессина и метгемоглобинемии плода с помощью прилокаина. Тем не менее, эти осложнения редки при низких дозах, используемых в стоматологии.[15]

Пациенты с нарушением свертываемости крови или принимающие антикоагулянты

Методы местной инфильтрации предпочтительнее, чем проводниковая анестезия у пациентов с наследственными нарушениями свертываемости крови. Это связано с риском внутримышечной гематомы с потенциальной компрометацией дыхательных путей, связанной с блокадой нервов IAN или PSA у этих пациентов. Хотя некоторые практикующие врачи могут быть обеспокоены проведением блокады у пациентов, получающих антикоагулянты, исследования показывают, что нижнечелюстные блокады можно безопасно использовать у пациентов, получающих антикоагулянты.[17]

Equipment

• Personal protective equipment

• Dental syringe

• A 25, 27, or 30 gauge, short or long dental needle, depending on the anesthetic technique

• Local anesthetic solution

• Местная анестезия может быть рассмотрена 

Местные анестетики

Местные анестетики делятся на два класса: амиды и сложные эфиры. В стоматологии широко распространены амидные анестетики, включая лидокаин, прилокаин, мепивакаин и бупивакаин. Артикаин представляет собой амидный анестетик с эфирной связью. Эфирные анестетики реже используются в стоматологии, но для местной анестезии можно использовать такие препараты, как бензокаин.

Золотым стандартом и наиболее широко используемым местным анестетиком в стоматологии является лидокаин из-за его безопасности и эффективности. К лидокаину добавляют адреналин, чтобы нейтрализовать его сосудорасширяющие свойства и замедлить всасывание препарата, что продлевает продолжительность анестезии и снижает риск токсичности.[6]

Артикаин с адреналином, хотя и не так часто используется, как лидокаин, широко используется из-за его превосходной растворимости. Артикаин обладает высокой растворимостью в липидах благодаря своему тиофеновому кольцу и может легче диффундировать через верхнечелюстную и нижнечелюстную кости, чем другие анестетики. Инфильтрация артикаином щеки особенно эффективна в задней части нижней челюсти, так как, в отличие от других агентов, артикаин может проникать в плотный кортикальный слой кости, чтобы анестезировать IAN. Следует отметить, что артикаин не рекомендуется для IANB из-за большего риска повреждения нервов.[6]

Для сравнения, прилокаин и мепивакаин обладают слабыми сосудорасширяющими свойствами и могут использоваться без адреналина. Оба являются анестетиками короткого действия и подходят для детей, пожилых людей и пациентов с противопоказаниями к адреналину.[6]

Дети более склонны к повреждению мягких тканей в результате непреднамеренного укуса мягких тканей под наркозом; поэтому анестетик короткого действия может быть полезен.

Мепивакаин является анестетиком выбора для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, исследования показывают, что мепивакаин может быть более эффективным, чем другие препараты, для анестезии зубов с необратимым пульпитом [6]. Бупивакаин является анестетиком длительного действия с эффектом, продолжающимся до восьми часов, что означает, что он реже используется в стоматологии, где не часто требуется длительная анестезия.

Персонал

Местная анестезия обычно проводится стоматологами, стоматологами-гигиенистами или стоматологами-терапевтами при поддержке ассистента стоматолога. Ассистент стоматолога следит за наличием необходимого оборудования и материалов. Оператор или ассистент может собрать стоматологический шприц. Оператор вводит местную анестезию и надлежащим образом утилизирует острые инструменты. Затем ассистент стоматолога несет ответственность за стерилизацию или утилизацию оставшегося оборудования. Либо оператор, либо ассистент могут дать пациенту послеоперационные инструкции относительно местной анестезии после процедуры.

Подготовка

Необходимо изучить историю болезни пациента, в том числе любые заболевания, лекарства и аллергии, поскольку это может повлиять на выбор анестетика. Следует знать вес пациента, чтобы не превышать безопасную дозу раствора анестетика. Стоматологический шприц собирается оператором или ассистентом стоматолога, подтверждая используемый анестетик и срок его годности. При хорошем освещении проводят местную анестезию в положении пациента на стоматологическом кресле в положении лежа на спине или полулежа на спине. Перед введением местной анестезии осматривают анатомические ориентиры. Кроме того, перед инъекцией можно рассмотреть возможность применения местной анестезии или замораживания для уменьшения дискомфорта.[6]

Техника

Инфильтрационная анестезия

Щечная инфильтрация

Игла вводится на 2 или 3 мм в щечную борозду рядом с подлежащим лечению зубом. Раствор диффундирует через надкостницу и альвеолярную кость, чтобы обезболить нервы, обеспечивающие чувствительность зуба, периодонта и щечной десны.

Инфильтрационная анестезия обычно применяется для верхней челюсти, поскольку пористая структура верхней челюсти позволяет раствору анестетика легко проникать в кость.[6] Однако введение артикаина облегчило нижнечелюстную буккальную инфильтрацию. Артикаин обладает высокой растворимостью в липидах и может использоваться при буккальных инфильтратах в задней части нижней челюсти в качестве альтернативы или дополнения к IANB. Показатели успеха от 84 до 9Сообщалось о 4% способности артикаиновой буккальной инфильтрации анестезировать моляры нижней челюсти.

Кроме того, исследования показали, что небная анестезия может быть достигнута после внутрищечной инфильтрации артикаином, что устраняет необходимость в отдельной небной инфильтрации.[18]

Небная инфильтрация

Небная инфильтрация может применяться для анестезии окончаний носо-небного или большого небного нерва, что обеспечивает анестезию небной десны. Эта инъекция часто описывается как болезненная из-за отделения плотно связанной слизисто-надкостничной ткани от нижележащей кости твердого неба. Методы уменьшения дискомфорта могут включать местную анестезию, охлаждение, давление с помощью ручки зеркала или небольшое втягивание иглы перед инъекцией.

Внутрипапиллярная инфильтрация

Интрапапиллярная (также известная как транспапиллярная) инфильтрация иногда может использоваться, чтобы избежать необходимости в небной инфильтрации. После буккальной инфильтрации иглу вводят через буккальный межзубный сосочек и продвигают над альвеолярной костью, чтобы достичь небного сосочка. Этот метод обезболивает небный межзубный сосочек и небную свободную десну. Интрапапиллярная инфильтрация обычно используется для молочных зубов.[1]

Верхнечелюстные блоки

Блокада заднего верхнего альвеолярного отростка используется для анестезии моляров верхней челюсти, за исключением мезиобуккального корня первого моляра. Он также обезболивает их пародонт и прилегающие мягкие ткани щеки. Иглу вводят на 15 мм в преддверие щеки дистальнее скуловой кости под углом 45 градусов к окклюзионной плоскости и вводят 1 мл раствора анестетика [2].

Средне-верхний альвеолярный блок обезболивает премоляры верхней челюсти, мезиально-щечный корень первого моляра, их периодонт и прилегающие щечные мягкие ткани. Иглу вводят на 5 мм в преддверие щеки рядом со вторым премоляром верхней челюсти и вводят 1 мл раствора анестетика.[2]

Блокада переднего верхнего альвеолярного отростка анестезирует верхние резцы и клыки, периодонт и щечные мягкие ткани. Иглу вводят на 5 мм в щечное преддверие верхнечелюстного клыка и вводят 1 мл раствора анестетика. [2]

Подглазничный блок предназначен для анестезии ипсилатеральных зубов верхней челюсти, периодонта, мягких тканей щеки, бугра верхней челюсти, кожи нижнего века, носа, щеки и верхней губы.[4] Иглу располагают параллельно второму премоляру и вводят в слизистую над этим зубом. Пальцы неведущей руки оператора помещают над подглазничным краем, и игла вводится до пальпации в районе подглазничного отверстия. В качестве альтернативы можно использовать внеротовой доступ, введя иглу через кожу и мышцу по средней линии зрачка после определения нижнего края подглазничного края [19].]

Блокада большого неба обезболивает ипсилатеральное твердое небо позади клыка. Иглу вводят у входа в большое небное отверстие на глубину менее 5 мм до контакта с костью и вводят 0,5 мл раствора анестетика. Большое небное отверстие представляет собой пальпируемое углубление или мягкую область на твердом небе, обычно на уровне третьего моляра верхней челюсти или на 5 мм кпереди от соединения твердого и мягкого неба и на полпути между десной и средней линией неба.

Носонебная блокада обеспечивает двустороннюю анестезию небной межчелюстной кости. У некоторых пациентов он дополнительно обеспечивает некоторую анестезию верхних резцов. После буккальной и интрапапиллярной инфильтрации игла вводится в побелевший резцовый сосочек на глубину менее 5 мм до соприкосновения с костью и соприкосновения кончика с латеральной мягкой тканью резцового сосочка. Обычно достаточно 0,25 мл раствора анестетика.[2]

Нижнечелюстные блоки

Блокада нижнего альвеолярного нерва (IANB)

IANB анестезирует ипсилатеральные зубы нижней челюсти, надкостницу, нижнюю губу, подбородок и щечные мягкие ткани от премоляров до средней линии.[2] Язычный нерв обычно анестезируют одновременно, обеспечивая анестезию ипсилатеральных мягких тканей языка, языка и дна полости рта. Для этой техники важно, чтобы пациент полностью открыл рот; в противном случае IAN расслабляется вдали от кончика язычка, и анестезия не может быть достигнута.

Стоматологический шприц располагается над контралатеральными премолярами. Длинная игла вводится на 1–1,5 см выше окклюзионной плоскости нижней челюсти в крыловидно-височное углубление, чтобы достичь крылонижнечелюстного пространства.[2][9][11]

Крыловисочная депрессия расположена между крыловидно-нижнечелюстным швом и венечной вырезкой ветви нижней челюсти. Венечная вырезка является наиболее вогнутой точкой передней ветви, и перед инъекцией ее можно пропальпировать недоминантной рукой. Иглу вводят на 20–25 мм до контакта с костью эндокороноидного гребня [11].

Затем игла извлекается на 1–2 мм, выполняется аспирация для предотвращения внутрисосудистой инъекции и вводится 1,5 мл раствора анестетика. Затем иглу извлекают наполовину, а оставшийся раствор вводят для анестезии язычного нерва. Тем не менее, IANB обычно анестезирует язычный нерв, даже если этот последний шаг пропущен. Начало анестезии обычно составляет от трех до пяти минут.[11]

Техника Гоу-Гейтса

По методу Гоу-Гейтса блокируется нижнечелюстной нерв, прилегающий к его разветвлению на ушно-височный, нижнеальвеолярный, челюстно-подъязычный, язычный и щечный нервы [2]. Таким образом, анестезируют все эти нервы и обеспечивают анестезию ипсилатеральных твердых и мягких тканей нижней челюсти, передних двух третей языка, дна полости рта, слизистой оболочки щек и кожи скуловой кости и виска [12].

Пациент должен полностью открыть рот, чтобы мыщелок мог вращаться и перемещаться вперед. Оператор пальпирует мыщелок и отводит щеку неведущей рукой. Шприц помещают на уровне контралатерального клыка нижней челюсти, а длинную иглу вводят на уровне верхнего второго моляра и чуть ниже места прикрепления латеральной крыловидной мышцы.[2] Иглу продвигают на 25 мм до контакта с костью шейки мыщелка [11].

Затем иглу извлекают на 1 мм и раствор вводят после аспирации.[2] Пациента следует попросить держать рот открытым в течение 20 секунд после инъекции.[11]

Для опытных клиницистов подход Гоу-Гейтса связан с более высоким уровнем успеха и меньшим риском положительной аспирации, чем традиционный IANB.[2][11] Более высокая вероятность успеха может быть связана с анестезирующими нервами, обеспечивающими дополнительную иннервацию, такими как челюстно-подъязычный нерв. Однако у него более медленное начало анестезии, от 5 до 25 минут, и у неопытных клиницистов это может быть связано с более высоким уровнем осложнений и неудач [11].

Техника Вазирани-Акиноси

Техника Вазирани-Акинози, также известная как блокада с закрытым ртом, полезна для пациентов с тризмом или когда ориентиры, используемые для традиционной IANB, четко не определены. Этот метод анестезирует нижний альвеолярный, челюстно-подъязычный, язычный и щечный нервы за 5-7 минут.[11]

Рот пациента остается закрытым, жевательные мышцы расслаблены, и перед инъекцией оператор пальпирует венечный отросток. Длинная игла, параллельная окклюзионной плоскости верхней челюсти, вводится между венечным отростком и бугристостью верхней челюсти на уровне слизисто-десневого соединения задних зубов верхней челюсти [11].

Скос иглы должен быть направлен в сторону от ветви, чтобы обеспечить отклонение в сторону ветви. Игла продвигается на глубину половины переднезадней ширины ветви. У большинства взрослых эта глубина составляет 25 мм от бугристости верхней челюсти, а кончик иглы находится над мезиальной стороной верхнего второго моляра.[2] Раствор анестетика вводят после аспирации. В этой технике нельзя касаться кости; контакт с костью означает, что игла была введена слишком латерально.[11]

Ментальные и режущие блоки

Хотя подбородочный и резцовый нервы анестезируются с помощью IANB, подбородочные и резцовые блокады полезны, когда требуется двусторонняя анестезия на премолярах нижней челюсти или перед ними.[2]

Короткая игла вводится в щечную борозду рядом с ментальным отверстием, обычно расположенным между вершинами премоляров. Иглу вводят на 5–6 мм срезом к кости, после аспирации вводят раствор анестетика. Легкое давление и массирование места инъекции в течение двух минут позволяют раствору анестетика проникнуть в подбородочное отверстие, чтобы обезболить резцовый нерв. Подбородочная и резцовая блокады обеспечивают анестезию премоляров, клыков, резцов и их пародонта, щечных мягких тканей, нижней губы и подбородка. Однако анестезия тканей языка не предусмотрена.[2]

Блокада щечного нерва

Блокада щечного нерва применяется, когда требуется анестезия слизистой оболочки щеки или щечной десны моляров нижней челюсти. Иглу продвигают на 1 – 3 мм в щечное преддверие дистальнее второго или третьего моляра до контакта с костью. Точка введения находится медиальнее венечной вырезки. Обычно бывает достаточно небольшого количества раствора анестетика, обычно 0,25 мл.[2]

Модифицированные методы IANB

В таблице 1 представлены примеры модифицированных техник IANB, описанных в литературе

Таблица

Шприц помещают на противоположный клык или премоляр и вводят на 6–8 мм выше точки, находящейся посередине между верхней и нижней окклюзионными плоскостями и 8 на 10 мм кзади от передней поверхности ветви. Игла продвинутая 21 (подробнее…)

Дополнительные методы анестезии

Дополнительные методы могут быть полезны, когда традиционные методы блокады и инфильтрации не обеспечивают адекватной анестезии.

Интралигаментарная анестезия

Можно использовать обычный стоматологический шприц с короткой иглой или специальный внутрисвязочный шприц.[7] Иглу вводят в десневую борозду под углом 30 градусов к длинной оси зуба, чтобы достичь пространства периодонтальной связки (PDL), и продвигают ее максимально апикально.[2][7] Инъекцию делают медленно мезиально, а затем повторяют дистально.[2]

Раствор анестетика диффундирует из PDL в соседнюю губчатую кость под высоким давлением инъекции. Начало анестезии быстрое, обычно в течение 30 секунд. Однако продолжительность анестезии короткая, обычно от 10 до 45 минут. [7] [11]

Сообщаемые осложнения интралигаментарных инъекций включают перелом картриджа из-за высокого давления; повреждение непрорезавшихся зубов; повреждение ПДЛ; выдавливание зубов; дискомфорт; и бактериемия с потенциальным риском эндокардита для пациентов с высоким риском. Риск перелома картриджа и дискомфорта можно снизить, вводя инъекцию медленно. [7] Как правило, 0,2 мл раствора вводят в течение 20 секунд.[2]

Интралигаментарная техника обычно используется после неудачного IANB и, по-видимому, более эффективна при удалении зубов, чем эндодонтическое лечение.[7][11] Следует избегать интралигаментарных инъекций в инфицированный или воспаленный пародонт. Его также следует избегать в молочных зубах, поскольку была описана гипоминерализация эмали или гипоплазия развивающихся постоянных зубов [11].

Внутрикостная анестезия

Специализированные устройства для внутрикостных инъекций используются для просверливания небольшого отверстия в кортикальной пластине до губчатого вещества кости, через которое медленно вводится раствор анестетика[2]. Небольшое количество анестезии вводится путем локальной инфильтрации прилегающей десны перед перфорацией для уменьшения дискомфорта.[11]

Перфорация делается через прикрепленную десну в точке на 2 мм апикальнее места соединения двух воображаемых линий. Эти линии проходят горизонтально по щечному краю десны и вертикально, чтобы разделить пополам межзубной сосочек дистальнее анестезируемого зуба. [7]

Начало анестезии быстрое, часто немедленное, и анестезия обычно длится от 15 до 60 минут, в зависимости от применения сосудосуживающего средства.[11] Следует избегать внутрикостных инъекций вблизи ментального отверстия и в местах периапикальной инфекции или заболеваний пародонта.[2][11]

Внутрипульпальная анестезия

Короткая игла вводится в полость пульпы или корневой канал до места, где обеспечивается плотное прилегание, и под давлением вводится от 0,2 до 0,3 мл раствора анестетика.[2][7] Анестезия достигается за счет давления, а не раствора анестетика, и аналогичные результаты наблюдались при использовании солевого раствора вместо анестетика.[11]

Рекомендуется инъекция всех каналов многокорневых зубов. Кроме того, описан альтернативный метод, при котором пульповая камера погружается в раствор анестетика на 30 секунд.[7]

Интрасептальная анестезия

Короткая игла вводится под углом 90 градусов в межзубной сосочек, на 2 мм выше десневого края. Когда игла входит в десну, вводят небольшое количество раствора анестетика. Затем иглу продвигают до контакта с костью и вдавливают еще на 1–2 мм в межзубную перегородку, слегка надавливая. Затем в течение не менее 20 секунд вводят от 0,2 до 0,4 мл раствора анестетика. Следует избегать интрасептальной инъекции в очаги инфекции.[2]

Осложнения

Аллергические реакции

Аллергия на амидные местные анестетики встречается очень редко, и сообщается о частоте от 0,1 до 1%. У некоторых пациентов может быть аллергическая реакция на консервант метабисульфит натрия, содержащийся во многих местных анестетиках. Аллергия на эфирные анестетики, такие как местный бензокаин, встречается чаще. Аллергические реакции могут варьироваться от афтозных язв до анафилаксии. Клиницисты должны уметь выявлять такие реакции и управлять ими.[3]

Неспособность достичь анестезии

Причины неэффективности анестезии включают анатомические особенности, неадекватную технику, тревогу пациента и местную инфекцию или воспаление [9]. Отказ от анестезии чаще связан с традиционным методом IANB. Сообщается, что показатель успеха IANB составляет от 80 до 85%. Однако для моляров нижней челюсти с необратимым пульпитом были описаны более низкие показатели успеха в диапазоне от 19 до 70% [11].

Добавочная иннервация является частой причиной неудачи анестезии и должна быть заподозрена, когда IANB обеспечивает анестезию нижней губы, но не зубного ряда. Челюстно-подъязычный нерв может обеспечивать дополнительную иннервацию зубов нижней челюсти, и IANB обычно не может анестезировать челюстно-подъязычный нерв, поскольку этот нерв ответвляется выше точки инъекции. Кроме того, клиновидно-нижнечелюстная связка обеспечивает физический барьер для диффузии раствора анестетика к челюстно-подъязычному нерву, а челюстно-подъязычный нерв иногда проходит внутри кости.

Методы Гоу-Гейтса, Вазирани-Акинози или дополнительные методы могут помочь в лечении дополнительной иннервации челюстно-подъязычной мышцы. Эти методы также могут помочь преодолеть неудачу, вызванную раздвоением нижнечелюстных каналов, вариант, который был описан у 0,35–1% населения.

Кроме того, щечный и большой ушной нервы могут обеспечивать дополнительную иннервацию зубов нижней челюсти через ретромолярное отверстие, если оно присутствует.[11] Введение небольшого количества анестетика в ретромолярную область может помочь обезболить любые дополнительные нервы, входящие в ретромолярные отверстия. Кроме того, распространена иннервация контралатерального резцового нерва, и когда глубокая анестезия передних зубов не достигается, может потребоваться блокада контралатерального резцового нерва.

Существует также связь между структурой скелета и недостаточностью IANB, с более высоким риском неудачи IANB у пациентов с ретрогнатией нижней челюсти. Одно исследование показало, что частота неудач составляет 14,5% у пациентов с ретрогнатией нижней челюсти по сравнению с 7,3% у пациентов со скелетными паттернами I класса. Это можно объяснить более высоким положением нижнечелюстного отверстия и меньшим ротовым отверстием у ретрогнатных нижних челюстей из-за коротких мыщелков. Было предложено ввести IANB в более высокую точку, чем обычно, или использовать альтернативные методы, такие как методы Гоу-Гейтса и Вазирани-Акинози, для повышения эффективности анестезии при ретрогнатических нижних челюстях.

Кроме того, инфекция снижает pH окружающей среды, и эта кислотность может повлиять на эффективность местной анестезии. Рекомендуется вводить раствор анестетика как можно дальше от очага инфекции.[5]

Значение pH раствора анестетика также играет роль. Местная анестезия, как правило, кислая, обычно используется лидокаин с адреналином, имеющий рН 3,5. Исследования показали, что повышение рН местного анестетика, например, за счет буферизации бикарбонатом натрия, может сократить скорость начала анестезии и снизить дискомфорт пациента во время инъекции.[10]

Гематома

Иногда кровь может выходить из сосудов и накапливаться, образуя гематому, когда игла прокалывает кровеносный сосуд. Гематома может вызывать болезненность, отек лица и тризм. При подозрении на гематому врач должен оказать давление, чтобы помочь остановить кровотечение и обеспечить гемостаз до выписки пациента [3].

Кроме того, сообщалось о случаях у пациентов, у которых пункция верхнечелюстной артерии приводила к гематоме в подвисочной ямке, что приводило к сдавлению ВНП и язычного нерва, с чувствительными нарушениями, такими как гипералгезия, аллодиния и лицевая боль, как следствие [5]. Из-за более высокой точки введения иглы существует больший риск повреждения верхнечелюстной артерии или крыловидного сплетения при использовании методов Гоу-Гейтса и Вазирани-Акинози.[10]

Внутрисосудистая инъекция

Внутрисосудистая инъекция местной анестезии может привести к пальпации, нарушениям зрения, головным болям и головокружению. Пациент должен находиться под наблюдением и убеждаться в том, что симптомы должны быть преходящими и самоограничивающимися. Внутрисосудистую инъекцию можно предотвратить путем аспирации перед инъекцией. Отрицательное давление аспирации забирает кровь в картридж, если кончик иглы находится внутри кровеносного сосуда, предупреждая оператора не вводить раствор анестетика в это место. [3]

Традиционный метод IANB имеет самый высокий риск положительной аспирации.[2] Нижние альвеолярные сосуды проходят кзади от IAN и могут подвергаться травме иглой во время IANB. При IANB перед аспирацией игла должна быть отведена на 1–2 мм, поскольку нижняя альвеолярная вена может быть прижата к кости, что приводит к ложноотрицательному результату аспирации.[11]

Метгемоглобинемия

Превышение максимальной дозы эфирных анестетиков или прилокаина может привести к метгемоглобинемии. Метгемоглобинемия — это когда железо в гемоглобине изменяется из двухвалентного в трехвалентное состояние, создавая метгемоглобин. Железистый гемоглобин имеет высокое сродство к кислороду, предотвращая диссоциацию кислорода и лишая ткани и органы кислорода. Это может привести к гипоксемии с такими симптомами, как одышка и цианоз. Это неотложная медицинская помощь, необходимо дать кислород и связаться со службами экстренной помощи. Это состояние лечится внутривенным введением метиленового синего. [3]

Перелом иглы

Перелом иглы — редкое осложнение местной анестезии современными иглами. Наиболее распространенной причиной поломки является резкое движение. Обычно это связано с движением пациента, но были зарегистрированы случаи движения стоматолога, изменения направления иглы и внезапного глотания. У пациентов могут развиться такие симптомы, как боль, тризм, отек и дисфагия. Некоторые пациенты могут оставаться бессимптомными.[21]

Поломка иглы наиболее вероятна при блокаде нижнечелюстного нерва и при использовании иглы малого диаметра. Поэтому для нижнечелюстных блокад следует использовать иглу калибра 27 или меньше. Необходимо использовать длинную иглу так, чтобы не менее 5 мм иглы выступало за пределы слизистой оболочки, чтобы можно было извлечь ее в случае поломки. Нижнюю челюсть следует крепко держать, и пациенту следует рекомендовать избегать резких движений. Кроме того, следует избегать сильного или многократного предварительного сгибания иглы, и иглу следует менять, если требуются повторные инъекции.

В случае поломки иглы следует как можно скорее удалить сломанный фрагмент. Фрагменты сломанной иглы после нижнечелюстной блокады чаще всего располагаются в крыловидно-нижнечелюстной области. Однако сообщалось о миграции в наружный слуховой проход, поверхностную заушную область и основание черепа.[21]

Повреждение нерва и измененная чувствительность

Повреждение нерва может быть вызвано прямым повреждением иглой, повреждением внутриневрального кровоснабжения, приводящим к гематоме, сдавливающей нерв, или нейротоксичностью раствора анестетика. Считается, что нейротоксичность артикаина и прилокаина выше, чем у лидокаина.[22]

Повреждение нерва может привести к временной или постоянной потере чувствительности. После IANB сообщаемая частота временного IAN и нарушения чувствительности язычного нерва колеблется от 0,15 до 0,54%, а постоянная потеря чувствительности колеблется от 0,0001 до 0,01% [23].

Нерв, подвергающийся наибольшему риску повреждения во время IANB, — это язычный нерв, так как он расположен близко к слизистой оболочке без костной защиты язычка или бороздки шеи. [9][22] Повреждение нерва с верхнечелюстной инфильтрацией встречается очень редко.[22]

Когда у пациента наблюдается потеря чувствительности после местной анестезии, следует провести тщательное исследование распределения потери чувствительности. Пациент регулярно наблюдается до выздоровления, и следует рассмотреть возможность направления к специалисту.[22]

Глазные осложнения

Глазные симптомы были описаны как осложнения после внутрисосудистой инъекции в верхнечелюстную артерию. Ретроградное поступление раствора анестетика в слезную и зрительную артерии может привести к анестезии глазодвигательного, блокового и отводящего нервов. Симптомы могут включать диплопию, птоз, офтальмоплегию, амавроз, мидриаз, преходящую потерю зрения и периорбитальное побледнение кожи. Как правило, они разрешаются самостоятельно.[3][5]

Психогенные реакции

Беспокойство пациента по поводу введения анестезии или самого стоматологического лечения может привести к учащению пульса, изменениям артериального давления, одышке, бледности, тошноте, рвоте и обморокам. [3]

Травма мягких тканей

Пациенты должны быть предупреждены о том, что мягкие ткани, такие как губы, щеки и язык, могут оставаться онемевшими после стоматологического лечения, и необходимо соблюдать осторожность до полного прекращения действия анестезии. Существует риск того, что пациенты прикусят эти мягкие ткани из-за плохой сенсорной обратной связи, что приведет к травме мягких тканей.[3]

Системная токсичность

Токсичность может возникнуть при превышении максимальной безопасной дозы местной анестезии и может привести к неврологическим и сердечным побочным эффектам. Вначале проявляются возбудительные неврологические симптомы. Они могут включать нарушения зрения, сенсорные нарушения и судороги. За этим следуют депрессивные симптомы, такие как снижение сознания, которое может привести к коме и остановке дыхания. Сердечные проявления могут варьироваться от тахиаритмии до брадиаритмии и остановки сердца. Практикующие стоматологи должны уметь распознавать симптомы токсичности и лечить их. [3]

Токсичность можно избежать, не превышая максимальную дозу анестетика в зависимости от веса пациента. В Таблице 2 приведены максимальные дозы для распространенных анестезирующих растворов, используемых в стоматологии. Процент раствора анестетика означает граммы на 100 мл. Например, 2% раствор содержит 2 грамма в 100 мл, следовательно, 20 мг/мл.

Для расчета количества анестетика в картридже число мг/мл умножается на общий объем раствора в картридже, обычно 1,8 мл или 2,2 мл. Таблица 3 иллюстрирует пример расчета.[3]

Токсичность требует неотложной помощи, поэтому необходимо обратиться в службу неотложной медицинской помощи. Лечение включает дополнительный кислород и внутривенное введение лекарств, включая интралипид, мидазолам, если у пациента есть судороги, и вазопрессор, если у пациента гипотензия или брадикардия. Пациента следует контролировать на предмет желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, ацидоза, гиперкалиемии и гиперкарбии, и их следует лечить соответствующим образом [3].

Таблица 2: Максимальные дозы анестезирующих растворов, обычно используемых в стоматологии

Таблица 3: Пример расчета максимальной дозы

Таблица

Картридж 2,2 мл 2% лидокаина с вазоконстриктором содержит 44 мг лидокаина (20 мг/мл x 2,2 мл = 44 мг). Взрослому человеку весом 70 кг может быть назначено не более 490 мг лидокаина с сосудосуживающим средством (7 мг/кг x 70 кг = 490 мг)

Преходящий паралич лицевого нерва

Преходящий паралич лицевого нерва является редким осложнением и может быть немедленным или отсроченным. Немедленный паралич может возникнуть из-за прямой анестезии лицевого нерва после инъекции в околоушную железу, когда IANB вводится слишком сзади. Лицевая слабость возникает в течение нескольких минут после инъекции и проходит в течение 3 часов.

Отсроченный паралич возникает через несколько часов или дней после введения местной анестезии, восстановление может занять от 24 часов до многих месяцев. Механизм более сложен, и постулируемые теории включают: анестетик или механическое повреждение иглой, приводящее к симпатическому сосудистому рефлексу и ишемическому невриту; механическая травма, приводящая к активации латентного вируса простого герпеса или ветряной оспы, и эти вирусные инфекции, приводящие к воспалению нервных оболочек и параличу лицевого нерва; повреждение нервов из-за продуктов распада местного анестетика; длительное открывание рта с растяжением лицевого нерва; и внутрисосудистое введение. Важно защитить глаз повязкой, когда у пациента развивается преходящий паралич лицевого нерва. Также рекомендуются искусственные слезы и солнцезащитные очки.[24]

Трисмус

Тризм может возникнуть в результате мышечной спастичности, если игла прокалывает жевательную мышцу, или из-за гематомы, препятствующей движениям нижней челюсти. Тризм обычно лечат консервативно с помощью мягкой диеты, обезболивания и физиотерапии.[3]

Клиническое значение

Глубокая анестезия является необходимым условием для большинства стоматологических процедур, поскольку она позволяет пациенту чувствовать себя комфортно, а врачу проводить лечение.[6][22] Кроме того, учитывая, что стоматологическая тревога часто возникает из-за болезненных переживаний, эффективное обезболивание с помощью местной анестезии может иметь ключевое значение для предотвращения и смягчения стоматологической тревоги.

Выбор местных анестетиков и методов доставки может влиять на эффективность анестезии. [6] Впоследствии практикующие стоматологи должны хорошо знать местные анестетики и методы, используемые в стоматологии, включая их показания и противопоказания.

Хотя местная анестезия редко связана с серьезными побочными эффектами, клиницисты должны дополнительно понимать возможные осложнения, чтобы обеспечить безопасность пациента. Это также должно распространяться на понимание того, как лучше всего лечить или предотвращать эти осложнения.

Кроме того, понимание иннервации зубного ряда и окружающих тканей необходимо для обеспечения того, чтобы раствор анестетика наносился рядом с нервами, иннервирующими интересующую область. Кроме того, осведомленность о возможных анатомических вариациях позволяет клиницисту понять, почему анестезия может быть неудачной и какие методы можно использовать для преодоления неудачи.

Отсутствие анестезии может задержать лечение и привести к тому, что пациент потеряет доверие к врачу и стоматологу. Клиницисты должны понимать, почему анестезия может быть неэффективной, и уметь использовать альтернативные методы там, где традиционные методы оказались неэффективными.

Повышение эффективности медицинских работников

Все члены стоматологической бригады несут ответственность за обеспечение безопасности пациентов. Оператор и ассистент стоматолога должны следить за тем, чтобы не истек срок годности раствора анестетика и не была превышена максимальная доза.

Члены стоматологической бригады должны быть осведомлены о риске токсичности и понимать, как предотвратить, выявить и контролировать токсичность. Все члены бригады также должны уметь распознавать и реагировать на любые неотложные состояния, которые могут возникнуть во время или после введения местной анестезии. Ассистенты стоматолога также могут играть ключевую роль в уходе за пациентами, например, успокаивая встревоженных пациентов. Все члены команды должны работать вместе, чтобы оказывать помощь, ориентированную на пациента, чтобы обеспечить хорошие результаты лечения пациентов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Тройничный нерв, распределение верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов; подчелюстной ганглий. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Тройничный нерв, альвеолярные ветви верхнего верхнечелюстного нерва и клиновидно-небный ганглий. Предоставлено Grey’s Anatomy Plates

Рисунок

Тройничный нерв, нижнечелюстная ветвь тройничного нерва; при осмотре по средней линии. Маленькая фигура представляет собой увеличенный вид слухового ганглия. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Нижнечелюстное отверстие. Изображение предоставлено О.Чайгасаме

Рисунок

Верхнечелюстные блоки. Изменено из: Генри Вандайк Картер, общественное достояние, через Wikimedia Commons

Ссылки

1.

Шрути М.А., Рамакришнан М. Техника транспапиллярной инъекции как замена небной инфильтрации: рандомизированное клиническое исследование с разделенным ртом. Int J Clin Pediatr Dent. 2021 сен-октябрь;14(5):640-643. [Бесплатная статья PMC: PMC8645621] [PubMed: 34

5]

2.

Рид К.Л., Маламед С.Ф., Фоннер А.М. Местная анестезия, часть 2: технические аспекты. Анест Прог. 2012 Осень; 59(3):127-36; викторина 137. [Бесплатная статья PMC: PMC3468291] [PubMed: 23050753]

3.

Decloux D, Ouanounou A. Местная анестезия в стоматологии: обзор. Int Dent J. 17 сентября 2020 г .; [Бесплатная статья PMC: PMC

72] [PubMed: 32944974]

4.

Томашевская И.М., Звинчевская Х., Гладыш Т., Валоча Я.А. Анатомия и клиническое значение верхнечелюстного нерва: обзор литературы. Фолиа Морфол (Варш). 2015;74(2):150-6. [В паблике: 26050800]

5.

Сомаяджи С.К., Ачарья С.Р., Мохандас К.Г., Венкатарамана В. Анатомия и клиническое применение нижнечелюстного нерва. Братислав Лек Листы. 2012;113(7):431-40. [PubMed: 22794519]

6.

Wang YH, Wang DR, Liu JY, Pan J. Местная анестезия в челюстно-лицевой хирургии: обзор современного мнения. J Dent Sci. 2021 Окт;16(4):1055-1065. [Бесплатная статья PMC: PMC8403808] [PubMed: 34484571]

7.

Мичан Дж. Г. Дополнительные способы местной анестезии. Int Endod J. 2002 ноябрь; 35 (11): 885-96. [PubMed: 12453016]

8.

Takezawa K, Ghabriel M, Townsend G. Ход и распространение щечного нерва: клиническая значимость в стоматологии. Aust Dent J. 2018 Mar; 63 (1): 66-71. [PubMed: 28646596]

9.

Хури Дж. Н., Михайлидис С., Габриэль М., Таунсенд Г. Прикладная анатомия крыловидно-нижнечелюстного пространства: повышение эффективности блокады нижнего альвеолярного нерва. Aust Dent J. 2011 Jun; 56 (2): 112-21. [PubMed: 21623801]

10.

Кини С., Сомаяджи К., Ачарья С., Сампат С. Аномалии и клиническое значение челюстно-подъязычного нерва: обзор. Clin Cosmet Investig Dent. 2020;12:429-436. [Бесплатная статья PMC: PMC7586056] [PubMed: 33116912]

11.

Lee CR, Yang HJ. Альтернативные методы при неэффективности традиционной блокады нижнего альвеолярного нерва. J Dent Anesth Pain Med. 2019 июнь; 19 (3): 125-134. [Бесплатная статья PMC: PMC6620537] [PubMed: 31338418]

12.

Ким С., Хван К.Г., Парк СиДжей. Местная анестезия при удалении третьего моляра нижней челюсти. J Dent Anesth Pain Med. 2018 Октябрь; 18 (5): 287-294. [Бесплатная статья PMC: PMC6218392] [PubMed: 30402548]

13.

Guimaraes CC, Lopes LC, Bergamaschi CC, Ramacciato JC, Silva MT, Araújo JO, de Andrade NK, Motta RHL. Местные анестетики в сочетании с сосудосуживающими средствами у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, подвергающихся стоматологическим процедурам: систематический обзор и метаанализ. Открытый БМЖ. 2021 15 июля; 11 (7): e044357. [Бесплатная статья PMC: PMC8286772] [PubMed: 34266837]

14.

Ли Дж.М., Шин Т.Дж. Использование местных анестетиков для лечения зубов во время беременности; безопасность для роженицы. J Dent Anesth Pain Med. 2017 июнь;17(2):81-90. [Бесплатная статья PMC: PMC5564152] [PubMed: 28879335]

15.

Corbett IP, Ramacciato JC, Groppo FC, Meechan JG. Обзор использования местных анестетиков среди стоматологов общей практики в Великобритании, посещающих курсы последипломного образования по обезболиванию. Бр Дент Дж. 24 декабря 2005 г.; 199(12):784-7; обсуждение 778. [PubMed: 16395370]

16.

Dougall A, Apperley O, Smith G, Madden L, Parkinson L, Daly B. Безопасность буккальной инфильтрационной местной анестезии при стоматологических процедурах. гемофилия. 2019 март; 25 (2): 270-275. [PubMed: 30817070]

17.

Валь М.Дж., Миллер К.С., Родус Н.Л., Каммерер П., Динкова А., Лалла Р.В., Байкин Б.В. Антикоагулянты безопасны для зубов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2018 фев; 125 (2): 103-106. [PubMed: 2

22]

18.

Чандрасекаран Д., Чиннасвами Р., Шанти К., Дхиравиа Саргунам А. Е., Кумар К.С., Сатиш Т. Проспективное исследование для оценки эффективности 4% артикаина, 0,5% бупивакаина и 2% лидокаина с использованием однократной щечной супрапериостальной инъекции для верхнечелюстного зуба Добыча. Дж. Фарм Биологически активная наука. 13 июня 2021 г. (Дополнение 1): S721-S724. [Бесплатная статья PMC: PMC8375780] [PubMed: 34447189]

19.

Fitzpatrick TH, Downs BW. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 27 июля 2021 г. Анатомия, голова и шея, носонебный нерв. [В паблике: 30860693]

20.

You TM, Kim KD, Huh J, Woo EJ, Park W. Влияние характеристик скелета нижней челюсти на анестезию при блокаде нижнего альвеолярного нерва. J Dent Anesth Pain Med. 2015 сен; 15 (3): 113-119. [PMC бесплатная статья: PMC5564166] [PubMed: 28879267]

21.

Acham S, Truschnegg A, Rugani P, Kirnbauer B, Reinbacher KE, Zemann W, Kqiku L, Jakse N. Перелом иглы как осложнение местная стоматологическая анестезия: рекомендации по профилактике и комплексный алгоритм лечения на основе литературы за последние четыре десятилетия. Clin Oral Investig. 201923 марта (3): 1109-1119. [PubMed: 29959599]

22.

Сэмбрук П.Дж., Госс А.Н. Тяжелые побочные реакции на стоматологические местные анестетики: длительная анестезия нижнечелюстного и язычного нервов. Aust Dent J. июнь 2011 г.; 56 (2): 154-9. [PubMed: 21623806]

23.

Картер Э., Йилмаз З., Девайн М., Рентон Т. Обновленная информация о причинах, оценке и лечении сенсорных невропатий тройничного нерва третьего отдела. Бр Дент Дж. 24 июня 2016 г .; 220 (12): 627–35. [В паблике: 27338902]

24.

Tzermpos FH, Cocos A, Kleftogiannis M, Zarakas M, Iatrou I. Преходящий отсроченный паралич лицевого нерва после блокады нижнего альвеолярного нерва. Анест Прог. 2012 Весна;59(1):22-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3309298] [PubMed: 22428971]

Методы местной анестезии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии — StatPearls

Непрерывное обучение

При использовании в стоматологии местная анестезия включает инъекцию раствора анестетика рядом нервы, которые обеспечивают чувствительность области ротовой полости, где будет проводиться лечение. Раствор анестетика временно предотвращает распространение ноцицептивных нервных импульсов, тем самым обеспечивая безболезненное лечение зубов. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания, анатомические особенности, оборудование, методы и осложнения местной анестезии в стоматологии, а также подчеркивается роль стоматологической бригады в безопасном и эффективном проведении местной анестезии.

Цели:

• Определить показания и противопоказания к местной анестезии в стоматологии.

• Рассмотрите анатомическое расположение нервов, иннервирующих полость рта.

• Расскажите о различных методах местной анестезии, используемых в стоматологии.

• Опишите возможные осложнения при использовании местной анестезии в стоматологии.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Боль — это неприятное сенсорное и психологическое ощущение, возникающее в результате фактического или потенциального повреждения тканей и обычно связанное с лечением зубов. [1] Местная анестезия — безопасный и эффективный способ справиться с болью. Анестетики работают путем обратимого связывания с натриевыми каналами, предотвращая проникновение натрия в клетки и тем самым ингибируя распространение нервных импульсов. Следовательно, ноцицептивные импульсы, связанные с болевыми раздражителями, не достигают головного мозга, и больной не воспринимает боль.[2][3]

Верхнечелюстные и нижнечелюстные ветви тройничного нерва обеспечивают сенсорную иннервацию мягких и твердых тканей полости рта.[4][5] Раствор анестетика необходимо вводить рядом с нервом, иннервирующим область, где будет проводиться стоматологическое лечение. Полное понимание этих ветвей тройничного нерва и связанных с ними анатомических ориентиров имеет важное значение.

Местная анестезия в стоматологии может проводиться в виде инфильтрационной или блокадной анестезии. Как правило, инфильтрационная анестезия обычно используется на верхней челюсти, тогда как блокадная анестезия часто используется на нижней челюсти. Кроме того, существуют дополнительные методы местной анестезии, которые можно использовать, когда методы инфильтрации и блокады не обеспечивают глубокой анестезии. Дополнительные методы включают интралигаментарную, внутрикостную, внутрипульпарную и интерсептальную анестезию.[7]

В этой статье будет рассмотрено анатомическое строение нервов, иннервирующих полость рта, и различные методы, используемые для анестезии этих нервов перед проведением стоматологического лечения. Будет рассмотрено оборудование, необходимое для местной анестезии зубов, включая распространенные анестетики и способы их применения. Кроме того, будут обсуждаться профилактика и лечение осложнений, связанных с местной анестезией.

Анатомия и физиология

Подглазничный нерв

Подглазничный нерв начинается от верхнечелюстной ветви тройничного нерва, когда он входит в нижнюю глазничную щель после прохождения через крылонебную ямку. Нерв проходит по подглазничной борозде и подглазничному каналу в дне глазницы, а затем входит в лицо через подглазничное отверстие. Подглазничный нерв обеспечивает чувствительность к верхнечелюстным зубам через ветви верхнего альвеолярного нерва до входа в подглазничное отверстие. На лице он делится на пальпебральную, носовую и верхнегубную конечные ветви. Эти конечные ветви обеспечивают чувствительность кожи нижнего века, носа, щеки и верхней губы.[4]

Верхние альвеолярные нервы

Задний верхний альвеолярный (PSA) нерв выходит перед входом верхнечелюстного нерва в подглазничную борозду и спускается вдоль бугра верхней челюсти, где иннервирует десну и слизистую оболочку щеки в этой области. Затем он входит в задний альвеолярный канал и обеспечивает чувствительные волокна к слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, верхней челюсти, верхним коренным зубам и пародонту.

Средний верхний альвеолярный (MSA) нерв отходит в подглазничном канале и спускается вдоль боковой стенки верхнечелюстной пазухи. Этот нерв иннервирует верхнечелюстные премоляры и пародонт. У некоторых людей нерв MSA отсутствует, и вместо него премоляры снабжаются нервом PSA.

Передний верхний альвеолярный (ASA) нерв также берет начало в подглазничном канале и спускается вдоль передней стенки верхнечелюстной пазухи. Этот нерв иннервирует клыки и резцы, а также их пародонт.[4]

Небные нервы

Небные нервы берут начало от крылонебного ганглия, который иннервируется верхнечелюстной ветвью тройничного нерва [4].

Большой небный нерв проходит через большой небный канал и входит в большое небное отверстие, обычно расположенное медиальнее третьих моляров верхней челюсти, для иннервации твердого неба и небной десны.[4]

Малый небный нерв спускается через малое небное отверстие, которое позади большого небного отверстия, иннервирует мягкое небо, язычок и миндалины.[4]

Носонебный нерв входит в клиновидно-небное отверстие, проходит вдоль носовой полости и иннервирует носовую перегородку. Затем нерв выходит через резцовое отверстие твердого неба и иннервирует переднюю часть твердого неба и переднюю небную десну. Носонебный нерв также обеспечивает чувствительные волокна к резцам верхней челюсти у некоторых пациентов.

Щечный нерв

Щечный нерв, также известный как длинный щечный нерв, отходит от переднего ствола нижнечелюстной ветви тройничного нерва.[5] Он спускается вдоль латеральной крыловидной мышцы и перфорирует сухожилие височной мышцы, где дает сенсорные ветви к задней слизистой оболочке щеки и щечной десне второго и третьего моляров нижней челюсти.

Нерв проходит через щечную мышцу и обеспечивает сенсорную иннервацию кожи над передней щечной мышцей и слизистой оболочки щеки. Иннервация слизистой оболочки щек распространяется вверх до области, противоположной верхним молярам, ​​и кпереди до латеральной поверхности губ.[8]

Язычный нерв

Язычный нерв отходит от заднего ствола нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Он спускается между мышцами, напрягающими veli palatini, латеральной и медиальной крыловидными мышцами, и входит в крыловидно-нижнечелюстное пространство. Язычный нерв проходит впереди и медиальнее нижнего альвеолярного нерва (IAN) [9].

Он проходит вдоль язычного тела нижней челюсти, проходя медиально от третьего моляра и выше челюстно-подъязычной линии, обычно на 2 или 3 мм ниже альвеолярного гребня, где он покрыт только слизисто-надкостничной оболочкой десны. Затем нерв проходит через наружные мышцы языка, челюстно-подъязычную мышцу, подъязычную железу и поднижнечелюстную железу — нерв изгибается вокруг поднижнечелюстного протока, прежде чем разделиться на конечные ветви.

Язычный нерв обеспечивает соматическую чувствительность передних двух третей языка, дна полости рта и язычной десны. Язычный нерв также несет волокна от ветви барабанной струны лицевого нерва для обеспечения секретомоторного питания поднижнечелюстных и подъязычных желез и передачи вкусовых ощущений от передних двух третей языка.

Нижний альвеолярный нерв (IAN)

IAN отходит от заднего ствола нижнечелюстной ветви тройничного нерва. [5] Он проходит глубоко к латеральной крыловидной мышце и отдает ветвь челюстно-подъязычного нерва, прежде чем спуститься в крылонижнечелюстное пространство и войти в нижнечелюстное отверстие.] IAN проходит вдоль нижнечелюстного канала ниже верхушек зубов, давая зубные ветви, иннервирующие зубы через их апикальные отверстия, и межзубные ветви для иннервации периодонта.

В подбородочном отверстии, расположенном ниже вершин премоляров, IAN делится на резцовый и подбородочный нервы. Резцовый нерв продолжается внутри кости через резцовый канал, снабжая зубы и щечную десну первого премоляра, клыка и резцов. Иногда резцовый нерв выходит за пределы средней линии, чтобы обеспечить дополнительную чувствительность к контралатеральным передним зубам. Подбородочный нерв выходит через подбородочное отверстие, иннервируя слизистую оболочку нижних губ, кожу нижней губы и подбородка.[5]

Челюстно-подъязычный нерв начинается от IAN примерно на 13,4–14,7 мм выше нижнечелюстного отверстия. [10] Она прободает клиновидно-нижнечелюстную связку и проходит по челюстно-подъязычной борозде язычной поверхности нижней челюсти. Он обеспечивает двигательную иннервацию челюстно-подъязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшных мышц.[5]

Несмотря на преимущественно двигательную природу, в некоторых случаях челюстно-подъязычный нерв может обеспечивать дополнительную сенсорную иннервацию зубов нижней челюсти, связанных с ними мягких тканей и кожи подбородка. Это может быть связано с анастомозом с язычным нервом или анатомическими особенностями. Анатомические вариации в происхождении, ходе, сообщениях и иннервации челюстно-подъязычного нерва могут объяснить невозможность полной анестезии зубов и мягких тканей нижней челюсти.[10]

Крылонижнечелюстное пространство

Крыло-нижнечелюстное пространство содержит нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок, язычный нерв и клиновидно-нижнечелюстную связку.[9] Он ограничен латеральной крыловидной мышцей сверху, медиальной крыловидной мышцей снизу и медиально, ветвью нижней челюсти латерально, околоушной железой сзади и крылонижнечелюстным швом спереди. Крылонижнечелюстной шов образован соединением щечной и верхней констрикторной мышц [9].][11] 

Крылонижнечелюстное пространство в основном состоит из рыхлой ареолярной соединительной ткани.[9] Целью блока IAN (IANB) является доставка раствора анестетика в область IAN в крыловидно-нижнечелюстном пространстве.[11]

Нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок расположен в борозде шеи, костном углублении на медиальной стороне ветви. Нижнечелюстное отверстие расположено в нижней части борозды шеи, кзади от средней линии ветви и на уровне окклюзионной плоскости нижней челюсти.[11]

Гребень толстой кости, известный как эндокороноидный гребень, образует переднюю границу борозды шеи, и с ним следует контактировать во время введения IANB. Контакт с этим костным выступом помогает гарантировать, что раствор анестетика будет доставлен рядом с IAN, без механического повреждения нерва и выше язычка.

Язык представляет собой костный выступ впереди нижнечелюстного отверстия. Важно доставить IANB выше язычка, потому что клиновидно-нижнечелюстная связка прикрепляется к язычку, и эта волокнистая связка может препятствовать эффективной диффузии раствора анестетика [9].][11]

Показания

Местная анестезия необходима для обезболивания в стоматологии. Лечение зубов может быть связано с механическими, термическими или химическими раздражителями, вызывающими болезненную реакцию. Такое стоматологическое лечение может включать хирургию полости рта, пародонтологическое, эндодонтическое, протезное и восстановительное лечение. Местная анестезия используется для обеспечения временной потери чувствительности, необходимой для проведения стоматологического лечения.[11]

Противопоказания

Известная аллергия на местный анестетик или компонент раствора анестетика противопоказана к его применению. Аллергия является единственным абсолютным противопоказанием к местной анестезии. Однако некоторых анестетиков или методов следует избегать или использовать с осторожностью у определенных лиц.

Кроме того, необходимо учитывать токсичность и потенциальное взаимодействие. Токсичность может возникнуть в результате превышения максимально рекомендуемой дозы анестетика или одновременного применения анестетика пациентом. Лекарственные взаимодействия с местными анестетиками встречаются редко. Однако сообщалось о взаимодействии вазоконстрикторов с бета-блокаторами, трициклическими антидепрессантами, амфетаминами и летучими анестетиками, что приводило к артериальной гипертензии и сердечным аритмиям [3].

Предостережение необходимо при следующих обстоятельствах

Печеночная или почечная недостаточность

Для пациентов с печеночной или почечной недостаточностью следует рассмотреть более низкие дозы анестетика, так как снижение функции печени или почек может повлиять на метаболизм анестетиков. Лидокаин и мепивакаин почти полностью метаболизируются в печени, при этом небольшой процент выводится в неизмененном виде с мочой. Прилокаин метаболизируется в почках, легких и печени. В то время как для артикаина только 10-15% препарата метаболизируется в печени, а оставшееся лекарство превращается в артикаиновую кислоту, нетоксичную и неактивную форму, в крови.[6]

Сердечно-сосудистые заболевания

Адреналин обычно добавляют к местным анестетикам, и пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется соблюдать осторожность. Максимальная доза адреналина 0,04 мг рекомендуется для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по сравнению с 0,2 мг для здорового взрослого человека.[12]

Однако данные о влиянии адреналина, обнаруживаемого при местной анестезии, на пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями ограничены. Использование низких доз адреналина существенно не влияет на кровяное давление или частоту сердечных сокращений. Побочные эффекты могут быть связаны с внутрисосудистой инъекцией, инъекцией в область с большим количеством сосудов или превышением рекомендуемой дозы.[13]

Кроме того, интралигаментарная и внутрикостная инъекция адреналинсодержащих анестетиков не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку при этих методах препарат быстро попадает в кровоток. [7]

Пожилые пациенты

Необходимо соблюдать осторожность при проведении местной анестезии пожилым людям, и следует рассмотреть более низкие дозы из-за снижения функции почек и печени. Сердечно-сосудистые заболевания также чаще встречаются у пожилых людей, поэтому следует рассмотреть возможность ограничения использования адреналина.[3]

Беременность

Лидокаин может быть относительно безопасным, и нет четких доказательств того, что местная анестезия увеличивает риск осложнений для матери или плода. Однако любая введенная местная анестезия может проникнуть через плаценту и проникнуть в плод. Поэтому оператор должен взвесить преимущества и риски местной анестезии, принимая во внимание здоровье матери и плода, последние данные о местной анестезии и риск отсрочки лечения. Обычно рекомендуется отложить плановое стоматологическое лечение в первом и третьем триместрах беременности.[3][14]

Некоторые клиницисты избегают использования прилокаина с фелипрессином во время беременности, поскольку существует теоретический риск индукции родов с помощью фелипрессина и метгемоглобинемии плода с помощью прилокаина. Тем не менее, эти осложнения редки при низких дозах, используемых в стоматологии.[15]

Пациенты с нарушением свертываемости крови или принимающие антикоагулянты

Методы местной инфильтрации предпочтительнее, чем проводниковая анестезия у пациентов с наследственными нарушениями свертываемости крови. Это связано с риском внутримышечной гематомы с потенциальной компрометацией дыхательных путей, связанной с блокадой нервов IAN или PSA у этих пациентов. Хотя некоторые практикующие врачи могут быть обеспокоены проведением блокады у пациентов, получающих антикоагулянты, исследования показывают, что нижнечелюстные блокады можно безопасно использовать у пациентов, получающих антикоагулянты.[17]

Equipment

• Personal protective equipment

• Dental syringe

• A 25, 27, or 30 gauge, short or long dental needle, depending on the anesthetic technique

• Local anesthetic solution

• Местная анестезия может быть рассмотрена 

Местные анестетики

Местные анестетики делятся на два класса: амиды и сложные эфиры. В стоматологии широко распространены амидные анестетики, включая лидокаин, прилокаин, мепивакаин и бупивакаин. Артикаин представляет собой амидный анестетик с эфирной связью. Эфирные анестетики реже используются в стоматологии, но для местной анестезии можно использовать такие препараты, как бензокаин.

Золотым стандартом и наиболее широко используемым местным анестетиком в стоматологии является лидокаин из-за его безопасности и эффективности. К лидокаину добавляют адреналин, чтобы нейтрализовать его сосудорасширяющие свойства и замедлить всасывание препарата, что продлевает продолжительность анестезии и снижает риск токсичности.[6]

Артикаин с адреналином, хотя и не так часто используется, как лидокаин, широко используется из-за его превосходной растворимости. Артикаин обладает высокой растворимостью в липидах благодаря своему тиофеновому кольцу и может легче диффундировать через верхнечелюстную и нижнечелюстную кости, чем другие анестетики. Инфильтрация артикаином щеки особенно эффективна в задней части нижней челюсти, так как, в отличие от других агентов, артикаин может проникать в плотный кортикальный слой кости, чтобы анестезировать IAN. Следует отметить, что артикаин не рекомендуется для IANB из-за большего риска повреждения нервов.[6]

Для сравнения, прилокаин и мепивакаин обладают слабыми сосудорасширяющими свойствами и могут использоваться без адреналина. Оба являются анестетиками короткого действия и подходят для детей, пожилых людей и пациентов с противопоказаниями к адреналину.[6]

Дети более склонны к повреждению мягких тканей в результате непреднамеренного укуса мягких тканей под наркозом; поэтому анестетик короткого действия может быть полезен.

Мепивакаин является анестетиком выбора для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, исследования показывают, что мепивакаин может быть более эффективным, чем другие препараты, для анестезии зубов с необратимым пульпитом [6]. Бупивакаин является анестетиком длительного действия с эффектом, продолжающимся до восьми часов, что означает, что он реже используется в стоматологии, где не часто требуется длительная анестезия.

Персонал

Местная анестезия обычно проводится стоматологами, стоматологами-гигиенистами или стоматологами-терапевтами при поддержке ассистента стоматолога. Ассистент стоматолога следит за наличием необходимого оборудования и материалов. Оператор или ассистент может собрать стоматологический шприц. Оператор вводит местную анестезию и надлежащим образом утилизирует острые инструменты. Затем ассистент стоматолога несет ответственность за стерилизацию или утилизацию оставшегося оборудования. Либо оператор, либо ассистент могут дать пациенту послеоперационные инструкции относительно местной анестезии после процедуры.

Подготовка

Необходимо изучить историю болезни пациента, в том числе любые заболевания, лекарства и аллергии, поскольку это может повлиять на выбор анестетика. Следует знать вес пациента, чтобы не превышать безопасную дозу раствора анестетика. Стоматологический шприц собирается оператором или ассистентом стоматолога, подтверждая используемый анестетик и срок его годности. При хорошем освещении проводят местную анестезию в положении пациента на стоматологическом кресле в положении лежа на спине или полулежа на спине. Перед введением местной анестезии осматривают анатомические ориентиры. Кроме того, перед инъекцией можно рассмотреть возможность применения местной анестезии или замораживания для уменьшения дискомфорта.[6]

Техника

Инфильтрационная анестезия

Щечная инфильтрация

Игла вводится на 2 или 3 мм в щечную борозду рядом с подлежащим лечению зубом. Раствор диффундирует через надкостницу и альвеолярную кость, чтобы обезболить нервы, обеспечивающие чувствительность зуба, периодонта и щечной десны.

Инфильтрационная анестезия обычно применяется для верхней челюсти, поскольку пористая структура верхней челюсти позволяет раствору анестетика легко проникать в кость.[6] Однако введение артикаина облегчило нижнечелюстную буккальную инфильтрацию. Артикаин обладает высокой растворимостью в липидах и может использоваться при буккальных инфильтратах в задней части нижней челюсти в качестве альтернативы или дополнения к IANB. Показатели успеха от 84 до 9Сообщалось о 4% способности артикаиновой буккальной инфильтрации анестезировать моляры нижней челюсти.

Кроме того, исследования показали, что небная анестезия может быть достигнута после внутрищечной инфильтрации артикаином, что устраняет необходимость в отдельной небной инфильтрации.[18]

Небная инфильтрация

Небная инфильтрация может применяться для анестезии окончаний носо-небного или большого небного нерва, что обеспечивает анестезию небной десны. Эта инъекция часто описывается как болезненная из-за отделения плотно связанной слизисто-надкостничной ткани от нижележащей кости твердого неба. Методы уменьшения дискомфорта могут включать местную анестезию, охлаждение, давление с помощью ручки зеркала или небольшое втягивание иглы перед инъекцией.

Внутрипапиллярная инфильтрация

Интрапапиллярная (также известная как транспапиллярная) инфильтрация иногда может использоваться, чтобы избежать необходимости в небной инфильтрации. После буккальной инфильтрации иглу вводят через буккальный межзубный сосочек и продвигают над альвеолярной костью, чтобы достичь небного сосочка. Этот метод обезболивает небный межзубный сосочек и небную свободную десну. Интрапапиллярная инфильтрация обычно используется для молочных зубов.[1]

Верхнечелюстные блоки

Блокада заднего верхнего альвеолярного отростка используется для анестезии моляров верхней челюсти, за исключением мезиобуккального корня первого моляра. Он также обезболивает их пародонт и прилегающие мягкие ткани щеки. Иглу вводят на 15 мм в преддверие щеки дистальнее скуловой кости под углом 45 градусов к окклюзионной плоскости и вводят 1 мл раствора анестетика [2].

Средне-верхний альвеолярный блок обезболивает премоляры верхней челюсти, мезиально-щечный корень первого моляра, их периодонт и прилегающие щечные мягкие ткани. Иглу вводят на 5 мм в преддверие щеки рядом со вторым премоляром верхней челюсти и вводят 1 мл раствора анестетика.[2]

Блокада переднего верхнего альвеолярного отростка анестезирует верхние резцы и клыки, периодонт и щечные мягкие ткани. Иглу вводят на 5 мм в щечное преддверие верхнечелюстного клыка и вводят 1 мл раствора анестетика. [2]

Подглазничный блок предназначен для анестезии ипсилатеральных зубов верхней челюсти, периодонта, мягких тканей щеки, бугра верхней челюсти, кожи нижнего века, носа, щеки и верхней губы.[4] Иглу располагают параллельно второму премоляру и вводят в слизистую над этим зубом. Пальцы неведущей руки оператора помещают над подглазничным краем, и игла вводится до пальпации в районе подглазничного отверстия. В качестве альтернативы можно использовать внеротовой доступ, введя иглу через кожу и мышцу по средней линии зрачка после определения нижнего края подглазничного края [19].]

Блокада большого неба обезболивает ипсилатеральное твердое небо позади клыка. Иглу вводят у входа в большое небное отверстие на глубину менее 5 мм до контакта с костью и вводят 0,5 мл раствора анестетика. Большое небное отверстие представляет собой пальпируемое углубление или мягкую область на твердом небе, обычно на уровне третьего моляра верхней челюсти или на 5 мм кпереди от соединения твердого и мягкого неба и на полпути между десной и средней линией неба.

Носонебная блокада обеспечивает двустороннюю анестезию небной межчелюстной кости. У некоторых пациентов он дополнительно обеспечивает некоторую анестезию верхних резцов. После буккальной и интрапапиллярной инфильтрации игла вводится в побелевший резцовый сосочек на глубину менее 5 мм до соприкосновения с костью и соприкосновения кончика с латеральной мягкой тканью резцового сосочка. Обычно достаточно 0,25 мл раствора анестетика.[2]

Нижнечелюстные блоки

Блокада нижнего альвеолярного нерва (IANB)

IANB анестезирует ипсилатеральные зубы нижней челюсти, надкостницу, нижнюю губу, подбородок и щечные мягкие ткани от премоляров до средней линии.[2] Язычный нерв обычно анестезируют одновременно, обеспечивая анестезию ипсилатеральных мягких тканей языка, языка и дна полости рта. Для этой техники важно, чтобы пациент полностью открыл рот; в противном случае IAN расслабляется вдали от кончика язычка, и анестезия не может быть достигнута.

Стоматологический шприц располагается над контралатеральными премолярами. Длинная игла вводится на 1–1,5 см выше окклюзионной плоскости нижней челюсти в крыловидно-височное углубление, чтобы достичь крылонижнечелюстного пространства.[2][9][11]

Крыловисочная депрессия расположена между крыловидно-нижнечелюстным швом и венечной вырезкой ветви нижней челюсти. Венечная вырезка является наиболее вогнутой точкой передней ветви, и перед инъекцией ее можно пропальпировать недоминантной рукой. Иглу вводят на 20–25 мм до контакта с костью эндокороноидного гребня [11].

Затем игла извлекается на 1–2 мм, выполняется аспирация для предотвращения внутрисосудистой инъекции и вводится 1,5 мл раствора анестетика. Затем иглу извлекают наполовину, а оставшийся раствор вводят для анестезии язычного нерва. Тем не менее, IANB обычно анестезирует язычный нерв, даже если этот последний шаг пропущен. Начало анестезии обычно составляет от трех до пяти минут.[11]

Техника Гоу-Гейтса

По методу Гоу-Гейтса блокируется нижнечелюстной нерв, прилегающий к его разветвлению на ушно-височный, нижнеальвеолярный, челюстно-подъязычный, язычный и щечный нервы [2]. Таким образом, анестезируют все эти нервы и обеспечивают анестезию ипсилатеральных твердых и мягких тканей нижней челюсти, передних двух третей языка, дна полости рта, слизистой оболочки щек и кожи скуловой кости и виска [12].

Пациент должен полностью открыть рот, чтобы мыщелок мог вращаться и перемещаться вперед. Оператор пальпирует мыщелок и отводит щеку неведущей рукой. Шприц помещают на уровне контралатерального клыка нижней челюсти, а длинную иглу вводят на уровне верхнего второго моляра и чуть ниже места прикрепления латеральной крыловидной мышцы.[2] Иглу продвигают на 25 мм до контакта с костью шейки мыщелка [11].

Затем иглу извлекают на 1 мм и раствор вводят после аспирации.[2] Пациента следует попросить держать рот открытым в течение 20 секунд после инъекции.[11]

Для опытных клиницистов подход Гоу-Гейтса связан с более высоким уровнем успеха и меньшим риском положительной аспирации, чем традиционный IANB.[2][11] Более высокая вероятность успеха может быть связана с анестезирующими нервами, обеспечивающими дополнительную иннервацию, такими как челюстно-подъязычный нерв. Однако у него более медленное начало анестезии, от 5 до 25 минут, и у неопытных клиницистов это может быть связано с более высоким уровнем осложнений и неудач [11].

Техника Вазирани-Акиноси

Техника Вазирани-Акинози, также известная как блокада с закрытым ртом, полезна для пациентов с тризмом или когда ориентиры, используемые для традиционной IANB, четко не определены. Этот метод анестезирует нижний альвеолярный, челюстно-подъязычный, язычный и щечный нервы за 5-7 минут.[11]

Рот пациента остается закрытым, жевательные мышцы расслаблены, и перед инъекцией оператор пальпирует венечный отросток. Длинная игла, параллельная окклюзионной плоскости верхней челюсти, вводится между венечным отростком и бугристостью верхней челюсти на уровне слизисто-десневого соединения задних зубов верхней челюсти [11].

Скос иглы должен быть направлен в сторону от ветви, чтобы обеспечить отклонение в сторону ветви. Игла продвигается на глубину половины переднезадней ширины ветви. У большинства взрослых эта глубина составляет 25 мм от бугристости верхней челюсти, а кончик иглы находится над мезиальной стороной верхнего второго моляра.[2] Раствор анестетика вводят после аспирации. В этой технике нельзя касаться кости; контакт с костью означает, что игла была введена слишком латерально.[11]

Ментальные и режущие блоки

Хотя подбородочный и резцовый нервы анестезируются с помощью IANB, подбородочные и резцовые блокады полезны, когда требуется двусторонняя анестезия на премолярах нижней челюсти или перед ними.[2]

Короткая игла вводится в щечную борозду рядом с ментальным отверстием, обычно расположенным между вершинами премоляров. Иглу вводят на 5–6 мм срезом к кости, после аспирации вводят раствор анестетика. Легкое давление и массирование места инъекции в течение двух минут позволяют раствору анестетика проникнуть в подбородочное отверстие, чтобы обезболить резцовый нерв. Подбородочная и резцовая блокады обеспечивают анестезию премоляров, клыков, резцов и их пародонта, щечных мягких тканей, нижней губы и подбородка. Однако анестезия тканей языка не предусмотрена.[2]

Блокада щечного нерва

Блокада щечного нерва применяется, когда требуется анестезия слизистой оболочки щеки или щечной десны моляров нижней челюсти. Иглу продвигают на 1 – 3 мм в щечное преддверие дистальнее второго или третьего моляра до контакта с костью. Точка введения находится медиальнее венечной вырезки. Обычно бывает достаточно небольшого количества раствора анестетика, обычно 0,25 мл.[2]

Модифицированные методы IANB

В таблице 1 представлены примеры модифицированных техник IANB, описанных в литературе

Таблица

Шприц помещают на противоположный клык или премоляр и вводят на 6–8 мм выше точки, находящейся посередине между верхней и нижней окклюзионными плоскостями и 8 на 10 мм кзади от передней поверхности ветви. Игла продвинутая 21 (подробнее…)

Дополнительные методы анестезии

Дополнительные методы могут быть полезны, когда традиционные методы блокады и инфильтрации не обеспечивают адекватной анестезии.

Интралигаментарная анестезия

Можно использовать обычный стоматологический шприц с короткой иглой или специальный внутрисвязочный шприц.[7] Иглу вводят в десневую борозду под углом 30 градусов к длинной оси зуба, чтобы достичь пространства периодонтальной связки (PDL), и продвигают ее максимально апикально.[2][7] Инъекцию делают медленно мезиально, а затем повторяют дистально.[2]

Раствор анестетика диффундирует из PDL в соседнюю губчатую кость под высоким давлением инъекции. Начало анестезии быстрое, обычно в течение 30 секунд. Однако продолжительность анестезии короткая, обычно от 10 до 45 минут. [7] [11]

Сообщаемые осложнения интралигаментарных инъекций включают перелом картриджа из-за высокого давления; повреждение непрорезавшихся зубов; повреждение ПДЛ; выдавливание зубов; дискомфорт; и бактериемия с потенциальным риском эндокардита для пациентов с высоким риском. Риск перелома картриджа и дискомфорта можно снизить, вводя инъекцию медленно. [7] Как правило, 0,2 мл раствора вводят в течение 20 секунд.[2]

Интралигаментарная техника обычно используется после неудачного IANB и, по-видимому, более эффективна при удалении зубов, чем эндодонтическое лечение.[7][11] Следует избегать интралигаментарных инъекций в инфицированный или воспаленный пародонт. Его также следует избегать в молочных зубах, поскольку была описана гипоминерализация эмали или гипоплазия развивающихся постоянных зубов [11].

Внутрикостная анестезия

Специализированные устройства для внутрикостных инъекций используются для просверливания небольшого отверстия в кортикальной пластине до губчатого вещества кости, через которое медленно вводится раствор анестетика[2]. Небольшое количество анестезии вводится путем локальной инфильтрации прилегающей десны перед перфорацией для уменьшения дискомфорта.[11]

Перфорация делается через прикрепленную десну в точке на 2 мм апикальнее места соединения двух воображаемых линий. Эти линии проходят горизонтально по щечному краю десны и вертикально, чтобы разделить пополам межзубной сосочек дистальнее анестезируемого зуба. [7]

Начало анестезии быстрое, часто немедленное, и анестезия обычно длится от 15 до 60 минут, в зависимости от применения сосудосуживающего средства.[11] Следует избегать внутрикостных инъекций вблизи ментального отверстия и в местах периапикальной инфекции или заболеваний пародонта.[2][11]

Внутрипульпальная анестезия

Короткая игла вводится в полость пульпы или корневой канал до места, где обеспечивается плотное прилегание, и под давлением вводится от 0,2 до 0,3 мл раствора анестетика.[2][7] Анестезия достигается за счет давления, а не раствора анестетика, и аналогичные результаты наблюдались при использовании солевого раствора вместо анестетика.[11]

Рекомендуется инъекция всех каналов многокорневых зубов. Кроме того, описан альтернативный метод, при котором пульповая камера погружается в раствор анестетика на 30 секунд.[7]

Интрасептальная анестезия

Короткая игла вводится под углом 90 градусов в межзубной сосочек, на 2 мм выше десневого края. Когда игла входит в десну, вводят небольшое количество раствора анестетика. Затем иглу продвигают до контакта с костью и вдавливают еще на 1–2 мм в межзубную перегородку, слегка надавливая. Затем в течение не менее 20 секунд вводят от 0,2 до 0,4 мл раствора анестетика. Следует избегать интрасептальной инъекции в очаги инфекции.[2]

Осложнения

Аллергические реакции

Аллергия на амидные местные анестетики встречается очень редко, и сообщается о частоте от 0,1 до 1%. У некоторых пациентов может быть аллергическая реакция на консервант метабисульфит натрия, содержащийся во многих местных анестетиках. Аллергия на эфирные анестетики, такие как местный бензокаин, встречается чаще. Аллергические реакции могут варьироваться от афтозных язв до анафилаксии. Клиницисты должны уметь выявлять такие реакции и управлять ими.[3]

Неспособность достичь анестезии

Причины неэффективности анестезии включают анатомические особенности, неадекватную технику, тревогу пациента и местную инфекцию или воспаление [9]. Отказ от анестезии чаще связан с традиционным методом IANB. Сообщается, что показатель успеха IANB составляет от 80 до 85%. Однако для моляров нижней челюсти с необратимым пульпитом были описаны более низкие показатели успеха в диапазоне от 19 до 70% [11].

Добавочная иннервация является частой причиной неудачи анестезии и должна быть заподозрена, когда IANB обеспечивает анестезию нижней губы, но не зубного ряда. Челюстно-подъязычный нерв может обеспечивать дополнительную иннервацию зубов нижней челюсти, и IANB обычно не может анестезировать челюстно-подъязычный нерв, поскольку этот нерв ответвляется выше точки инъекции. Кроме того, клиновидно-нижнечелюстная связка обеспечивает физический барьер для диффузии раствора анестетика к челюстно-подъязычному нерву, а челюстно-подъязычный нерв иногда проходит внутри кости.

Методы Гоу-Гейтса, Вазирани-Акинози или дополнительные методы могут помочь в лечении дополнительной иннервации челюстно-подъязычной мышцы. Эти методы также могут помочь преодолеть неудачу, вызванную раздвоением нижнечелюстных каналов, вариант, который был описан у 0,35–1% населения.

Кроме того, щечный и большой ушной нервы могут обеспечивать дополнительную иннервацию зубов нижней челюсти через ретромолярное отверстие, если оно присутствует.[11] Введение небольшого количества анестетика в ретромолярную область может помочь обезболить любые дополнительные нервы, входящие в ретромолярные отверстия. Кроме того, распространена иннервация контралатерального резцового нерва, и когда глубокая анестезия передних зубов не достигается, может потребоваться блокада контралатерального резцового нерва.

Существует также связь между структурой скелета и недостаточностью IANB, с более высоким риском неудачи IANB у пациентов с ретрогнатией нижней челюсти. Одно исследование показало, что частота неудач составляет 14,5% у пациентов с ретрогнатией нижней челюсти по сравнению с 7,3% у пациентов со скелетными паттернами I класса. Это можно объяснить более высоким положением нижнечелюстного отверстия и меньшим ротовым отверстием у ретрогнатных нижних челюстей из-за коротких мыщелков. Было предложено ввести IANB в более высокую точку, чем обычно, или использовать альтернативные методы, такие как методы Гоу-Гейтса и Вазирани-Акинози, для повышения эффективности анестезии при ретрогнатических нижних челюстях.

Кроме того, инфекция снижает pH окружающей среды, и эта кислотность может повлиять на эффективность местной анестезии. Рекомендуется вводить раствор анестетика как можно дальше от очага инфекции.[5]

Значение pH раствора анестетика также играет роль. Местная анестезия, как правило, кислая, обычно используется лидокаин с адреналином, имеющий рН 3,5. Исследования показали, что повышение рН местного анестетика, например, за счет буферизации бикарбонатом натрия, может сократить скорость начала анестезии и снизить дискомфорт пациента во время инъекции.[10]

Гематома

Иногда кровь может выходить из сосудов и накапливаться, образуя гематому, когда игла прокалывает кровеносный сосуд. Гематома может вызывать болезненность, отек лица и тризм. При подозрении на гематому врач должен оказать давление, чтобы помочь остановить кровотечение и обеспечить гемостаз до выписки пациента [3].

Кроме того, сообщалось о случаях у пациентов, у которых пункция верхнечелюстной артерии приводила к гематоме в подвисочной ямке, что приводило к сдавлению ВНП и язычного нерва, с чувствительными нарушениями, такими как гипералгезия, аллодиния и лицевая боль, как следствие [5]. Из-за более высокой точки введения иглы существует больший риск повреждения верхнечелюстной артерии или крыловидного сплетения при использовании методов Гоу-Гейтса и Вазирани-Акинози.[10]

Внутрисосудистая инъекция

Внутрисосудистая инъекция местной анестезии может привести к пальпации, нарушениям зрения, головным болям и головокружению. Пациент должен находиться под наблюдением и убеждаться в том, что симптомы должны быть преходящими и самоограничивающимися. Внутрисосудистую инъекцию можно предотвратить путем аспирации перед инъекцией. Отрицательное давление аспирации забирает кровь в картридж, если кончик иглы находится внутри кровеносного сосуда, предупреждая оператора не вводить раствор анестетика в это место. [3]

Традиционный метод IANB имеет самый высокий риск положительной аспирации.[2] Нижние альвеолярные сосуды проходят кзади от IAN и могут подвергаться травме иглой во время IANB. При IANB перед аспирацией игла должна быть отведена на 1–2 мм, поскольку нижняя альвеолярная вена может быть прижата к кости, что приводит к ложноотрицательному результату аспирации.[11]

Метгемоглобинемия

Превышение максимальной дозы эфирных анестетиков или прилокаина может привести к метгемоглобинемии. Метгемоглобинемия — это когда железо в гемоглобине изменяется из двухвалентного в трехвалентное состояние, создавая метгемоглобин. Железистый гемоглобин имеет высокое сродство к кислороду, предотвращая диссоциацию кислорода и лишая ткани и органы кислорода. Это может привести к гипоксемии с такими симптомами, как одышка и цианоз. Это неотложная медицинская помощь, необходимо дать кислород и связаться со службами экстренной помощи. Это состояние лечится внутривенным введением метиленового синего. [3]

Перелом иглы

Перелом иглы — редкое осложнение местной анестезии современными иглами. Наиболее распространенной причиной поломки является резкое движение. Обычно это связано с движением пациента, но были зарегистрированы случаи движения стоматолога, изменения направления иглы и внезапного глотания. У пациентов могут развиться такие симптомы, как боль, тризм, отек и дисфагия. Некоторые пациенты могут оставаться бессимптомными.[21]

Поломка иглы наиболее вероятна при блокаде нижнечелюстного нерва и при использовании иглы малого диаметра. Поэтому для нижнечелюстных блокад следует использовать иглу калибра 27 или меньше. Необходимо использовать длинную иглу так, чтобы не менее 5 мм иглы выступало за пределы слизистой оболочки, чтобы можно было извлечь ее в случае поломки. Нижнюю челюсть следует крепко держать, и пациенту следует рекомендовать избегать резких движений. Кроме того, следует избегать сильного или многократного предварительного сгибания иглы, и иглу следует менять, если требуются повторные инъекции.

В случае поломки иглы следует как можно скорее удалить сломанный фрагмент. Фрагменты сломанной иглы после нижнечелюстной блокады чаще всего располагаются в крыловидно-нижнечелюстной области. Однако сообщалось о миграции в наружный слуховой проход, поверхностную заушную область и основание черепа.[21]

Повреждение нерва и измененная чувствительность

Повреждение нерва может быть вызвано прямым повреждением иглой, повреждением внутриневрального кровоснабжения, приводящим к гематоме, сдавливающей нерв, или нейротоксичностью раствора анестетика. Считается, что нейротоксичность артикаина и прилокаина выше, чем у лидокаина.[22]

Повреждение нерва может привести к временной или постоянной потере чувствительности. После IANB сообщаемая частота временного IAN и нарушения чувствительности язычного нерва колеблется от 0,15 до 0,54%, а постоянная потеря чувствительности колеблется от 0,0001 до 0,01% [23].

Нерв, подвергающийся наибольшему риску повреждения во время IANB, — это язычный нерв, так как он расположен близко к слизистой оболочке без костной защиты язычка или бороздки шеи. [9][22] Повреждение нерва с верхнечелюстной инфильтрацией встречается очень редко.[22]

Когда у пациента наблюдается потеря чувствительности после местной анестезии, следует провести тщательное исследование распределения потери чувствительности. Пациент регулярно наблюдается до выздоровления, и следует рассмотреть возможность направления к специалисту.[22]

Глазные осложнения

Глазные симптомы были описаны как осложнения после внутрисосудистой инъекции в верхнечелюстную артерию. Ретроградное поступление раствора анестетика в слезную и зрительную артерии может привести к анестезии глазодвигательного, блокового и отводящего нервов. Симптомы могут включать диплопию, птоз, офтальмоплегию, амавроз, мидриаз, преходящую потерю зрения и периорбитальное побледнение кожи. Как правило, они разрешаются самостоятельно.[3][5]

Психогенные реакции

Беспокойство пациента по поводу введения анестезии или самого стоматологического лечения может привести к учащению пульса, изменениям артериального давления, одышке, бледности, тошноте, рвоте и обморокам. [3]

Травма мягких тканей

Пациенты должны быть предупреждены о том, что мягкие ткани, такие как губы, щеки и язык, могут оставаться онемевшими после стоматологического лечения, и необходимо соблюдать осторожность до полного прекращения действия анестезии. Существует риск того, что пациенты прикусят эти мягкие ткани из-за плохой сенсорной обратной связи, что приведет к травме мягких тканей.[3]

Системная токсичность

Токсичность может возникнуть при превышении максимальной безопасной дозы местной анестезии и может привести к неврологическим и сердечным побочным эффектам. Вначале проявляются возбудительные неврологические симптомы. Они могут включать нарушения зрения, сенсорные нарушения и судороги. За этим следуют депрессивные симптомы, такие как снижение сознания, которое может привести к коме и остановке дыхания. Сердечные проявления могут варьироваться от тахиаритмии до брадиаритмии и остановки сердца. Практикующие стоматологи должны уметь распознавать симптомы токсичности и лечить их. [3]

Токсичность можно избежать, не превышая максимальную дозу анестетика в зависимости от веса пациента. В Таблице 2 приведены максимальные дозы для распространенных анестезирующих растворов, используемых в стоматологии. Процент раствора анестетика означает граммы на 100 мл. Например, 2% раствор содержит 2 грамма в 100 мл, следовательно, 20 мг/мл.

Для расчета количества анестетика в картридже число мг/мл умножается на общий объем раствора в картридже, обычно 1,8 мл или 2,2 мл. Таблица 3 иллюстрирует пример расчета.[3]

Токсичность требует неотложной помощи, поэтому необходимо обратиться в службу неотложной медицинской помощи. Лечение включает дополнительный кислород и внутривенное введение лекарств, включая интралипид, мидазолам, если у пациента есть судороги, и вазопрессор, если у пациента гипотензия или брадикардия. Пациента следует контролировать на предмет желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, ацидоза, гиперкалиемии и гиперкарбии, и их следует лечить соответствующим образом [3].

Таблица 2: Максимальные дозы анестезирующих растворов, обычно используемых в стоматологии

Таблица 3: Пример расчета максимальной дозы

Таблица

Картридж 2,2 мл 2% лидокаина с вазоконстриктором содержит 44 мг лидокаина (20 мг/мл x 2,2 мл = 44 мг). Взрослому человеку весом 70 кг может быть назначено не более 490 мг лидокаина с сосудосуживающим средством (7 мг/кг x 70 кг = 490 мг)

Преходящий паралич лицевого нерва

Преходящий паралич лицевого нерва является редким осложнением и может быть немедленным или отсроченным. Немедленный паралич может возникнуть из-за прямой анестезии лицевого нерва после инъекции в околоушную железу, когда IANB вводится слишком сзади. Лицевая слабость возникает в течение нескольких минут после инъекции и проходит в течение 3 часов.

Отсроченный паралич возникает через несколько часов или дней после введения местной анестезии, восстановление может занять от 24 часов до многих месяцев. Механизм более сложен, и постулируемые теории включают: анестетик или механическое повреждение иглой, приводящее к симпатическому сосудистому рефлексу и ишемическому невриту; механическая травма, приводящая к активации латентного вируса простого герпеса или ветряной оспы, и эти вирусные инфекции, приводящие к воспалению нервных оболочек и параличу лицевого нерва; повреждение нервов из-за продуктов распада местного анестетика; длительное открывание рта с растяжением лицевого нерва; и внутрисосудистое введение. Важно защитить глаз повязкой, когда у пациента развивается преходящий паралич лицевого нерва. Также рекомендуются искусственные слезы и солнцезащитные очки.[24]

Трисмус

Тризм может возникнуть в результате мышечной спастичности, если игла прокалывает жевательную мышцу, или из-за гематомы, препятствующей движениям нижней челюсти. Тризм обычно лечат консервативно с помощью мягкой диеты, обезболивания и физиотерапии.[3]

Клиническое значение

Глубокая анестезия является необходимым условием для большинства стоматологических процедур, поскольку она позволяет пациенту чувствовать себя комфортно, а врачу проводить лечение.[6][22] Кроме того, учитывая, что стоматологическая тревога часто возникает из-за болезненных переживаний, эффективное обезболивание с помощью местной анестезии может иметь ключевое значение для предотвращения и смягчения стоматологической тревоги.

Выбор местных анестетиков и методов доставки может влиять на эффективность анестезии. [6] Впоследствии практикующие стоматологи должны хорошо знать местные анестетики и методы, используемые в стоматологии, включая их показания и противопоказания.

Хотя местная анестезия редко связана с серьезными побочными эффектами, клиницисты должны дополнительно понимать возможные осложнения, чтобы обеспечить безопасность пациента. Это также должно распространяться на понимание того, как лучше всего лечить или предотвращать эти осложнения.

Кроме того, понимание иннервации зубного ряда и окружающих тканей необходимо для обеспечения того, чтобы раствор анестетика наносился рядом с нервами, иннервирующими интересующую область. Кроме того, осведомленность о возможных анатомических вариациях позволяет клиницисту понять, почему анестезия может быть неудачной и какие методы можно использовать для преодоления неудачи.

Отсутствие анестезии может задержать лечение и привести к тому, что пациент потеряет доверие к врачу и стоматологу. Клиницисты должны понимать, почему анестезия может быть неэффективной, и уметь использовать альтернативные методы там, где традиционные методы оказались неэффективными.

Повышение эффективности медицинских работников

Все члены стоматологической бригады несут ответственность за обеспечение безопасности пациентов. Оператор и ассистент стоматолога должны следить за тем, чтобы не истек срок годности раствора анестетика и не была превышена максимальная доза.

Члены стоматологической бригады должны быть осведомлены о риске токсичности и понимать, как предотвратить, выявить и контролировать токсичность. Все члены бригады также должны уметь распознавать и реагировать на любые неотложные состояния, которые могут возникнуть во время или после введения местной анестезии. Ассистенты стоматолога также могут играть ключевую роль в уходе за пациентами, например, успокаивая встревоженных пациентов. Все члены команды должны работать вместе, чтобы оказывать помощь, ориентированную на пациента, чтобы обеспечить хорошие результаты лечения пациентов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Тройничный нерв, распределение верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов; подчелюстной ганглий. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Тройничный нерв, альвеолярные ветви верхнего верхнечелюстного нерва и клиновидно-небный ганглий. Предоставлено Grey’s Anatomy Plates

Рисунок

Тройничный нерв, нижнечелюстная ветвь тройничного нерва; при осмотре по средней линии. Маленькая фигура представляет собой увеличенный вид слухового ганглия. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Нижнечелюстное отверстие. Изображение предоставлено О.Чайгасаме

Рисунок

Верхнечелюстные блоки. Изменено из: Генри Вандайк Картер, общественное достояние, через Wikimedia Commons

Ссылки

1.

Шрути М.А., Рамакришнан М. Техника транспапиллярной инъекции как замена небной инфильтрации: рандомизированное клиническое исследование с разделенным ртом. Int J Clin Pediatr Dent. 2021 сен-октябрь;14(5):640-643. [Бесплатная статья PMC: PMC8645621] [PubMed: 34

5]

2.

Рид К.Л., Маламед С.Ф., Фоннер А.М. Местная анестезия, часть 2: технические аспекты. Анест Прог. 2012 Осень; 59(3):127-36; викторина 137. [Бесплатная статья PMC: PMC3468291] [PubMed: 23050753]

3.

Decloux D, Ouanounou A. Местная анестезия в стоматологии: обзор. Int Dent J. 17 сентября 2020 г .; [Бесплатная статья PMC: PMC

72] [PubMed: 32944974]

4.

Томашевская И.М., Звинчевская Х., Гладыш Т., Валоча Я.А. Анатомия и клиническое значение верхнечелюстного нерва: обзор литературы. Фолиа Морфол (Варш). 2015;74(2):150-6. [В паблике: 26050800]

5.

Сомаяджи С.К., Ачарья С.Р., Мохандас К.Г., Венкатарамана В. Анатомия и клиническое применение нижнечелюстного нерва. Братислав Лек Листы. 2012;113(7):431-40. [PubMed: 22794519]

6.

Wang YH, Wang DR, Liu JY, Pan J. Местная анестезия в челюстно-лицевой хирургии: обзор современного мнения. J Dent Sci. 2021 Окт;16(4):1055-1065. [Бесплатная статья PMC: PMC8403808] [PubMed: 34484571]

7.

Мичан Дж. Г. Дополнительные способы местной анестезии. Int Endod J. 2002 ноябрь; 35 (11): 885-96. [PubMed: 12453016]

8.

Takezawa K, Ghabriel M, Townsend G. Ход и распространение щечного нерва: клиническая значимость в стоматологии. Aust Dent J. 2018 Mar; 63 (1): 66-71. [PubMed: 28646596]

9.

Хури Дж. Н., Михайлидис С., Габриэль М., Таунсенд Г. Прикладная анатомия крыловидно-нижнечелюстного пространства: повышение эффективности блокады нижнего альвеолярного нерва. Aust Dent J. 2011 Jun; 56 (2): 112-21. [PubMed: 21623801]

10.

Кини С., Сомаяджи К., Ачарья С., Сампат С. Аномалии и клиническое значение челюстно-подъязычного нерва: обзор. Clin Cosmet Investig Dent. 2020;12:429-436. [Бесплатная статья PMC: PMC7586056] [PubMed: 33116912]

11.

Lee CR, Yang HJ. Альтернативные методы при неэффективности традиционной блокады нижнего альвеолярного нерва. J Dent Anesth Pain Med. 2019 июнь; 19 (3): 125-134. [Бесплатная статья PMC: PMC6620537] [PubMed: 31338418]

12.

Ким С., Хван К.Г., Парк СиДжей. Местная анестезия при удалении третьего моляра нижней челюсти. J Dent Anesth Pain Med. 2018 Октябрь; 18 (5): 287-294. [Бесплатная статья PMC: PMC6218392] [PubMed: 30402548]

13.

Guimaraes CC, Lopes LC, Bergamaschi CC, Ramacciato JC, Silva MT, Araújo JO, de Andrade NK, Motta RHL. Местные анестетики в сочетании с сосудосуживающими средствами у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, подвергающихся стоматологическим процедурам: систематический обзор и метаанализ. Открытый БМЖ. 2021 15 июля; 11 (7): e044357. [Бесплатная статья PMC: PMC8286772] [PubMed: 34266837]

14.

Ли Дж.М., Шин Т.Дж. Использование местных анестетиков для лечения зубов во время беременности; безопасность для роженицы. J Dent Anesth Pain Med. 2017 июнь;17(2):81-90. [Бесплатная статья PMC: PMC5564152] [PubMed: 28879335]

15.

Corbett IP, Ramacciato JC, Groppo FC, Meechan JG. Обзор использования местных анестетиков среди стоматологов общей практики в Великобритании, посещающих курсы последипломного образования по обезболиванию. Бр Дент Дж. 24 декабря 2005 г.; 199(12):784-7; обсуждение 778. [PubMed: 16395370]

16.

Dougall A, Apperley O, Smith G, Madden L, Parkinson L, Daly B. Безопасность буккальной инфильтрационной местной анестезии при стоматологических процедурах. гемофилия. 2019 март; 25 (2): 270-275. [PubMed: 30817070]

17.

Валь М.Дж., Миллер К.С., Родус Н.Л., Каммерер П., Динкова А., Лалла Р.В., Байкин Б.В. Антикоагулянты безопасны для зубов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2018 фев; 125 (2): 103-106. [PubMed: 2

22]

18.

Чандрасекаран Д., Чиннасвами Р., Шанти К., Дхиравиа Саргунам А. Е., Кумар К.С., Сатиш Т. Проспективное исследование для оценки эффективности 4% артикаина, 0,5% бупивакаина и 2% лидокаина с использованием однократной щечной супрапериостальной инъекции для верхнечелюстного зуба Добыча. Дж. Фарм Биологически активная наука. 13 июня 2021 г. (Дополнение 1): S721-S724. [Бесплатная статья PMC: PMC8375780] [PubMed: 34447189]

19.

Fitzpatrick TH, Downs BW. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 27 июля 2021 г. Анатомия, голова и шея, носонебный нерв. [В паблике: 30860693]

20.

You TM, Kim KD, Huh J, Woo EJ, Park W. Влияние характеристик скелета нижней челюсти на анестезию при блокаде нижнего альвеолярного нерва. J Dent Anesth Pain Med. 2015 сен; 15 (3): 113-119. [PMC бесплатная статья: PMC5564166] [PubMed: 28879267]

21.

Acham S, Truschnegg A, Rugani P, Kirnbauer B, Reinbacher KE, Zemann W, Kqiku L, Jakse N. Перелом иглы как осложнение местная стоматологическая анестезия: рекомендации по профилактике и комплексный алгоритм лечения на основе литературы за последние четыре десятилетия. Clin Oral Investig. 201923 марта (3): 1109-1119. [PubMed: 29959599]

22.

Сэмбрук П.Дж., Госс А.Н. Тяжелые побочные реакции на стоматологические местные анестетики: длительная анестезия нижнечелюстного и язычного нервов. Aust Dent J. июнь 2011 г.; 56 (2): 154-9. [PubMed: 21623806]

23.

Картер Э., Йилмаз З., Девайн М., Рентон Т. Обновленная информация о причинах, оценке и лечении сенсорных невропатий тройничного нерва третьего отдела. Бр Дент Дж. 24 июня 2016 г .; 220 (12): 627–35. [В паблике: 27338902]

24.

Tzermpos FH, Cocos A, Kleftogiannis M, Zarakas M, Iatrou I. Преходящий отсроченный паралич лицевого нерва после блокады нижнего альвеолярного нерва. Анест Прог. 2012 Весна;59(1):22-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3309298] [PubMed: 22428971]

Методы местной анестезии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии — StatPearls

Непрерывное обучение

При использовании в стоматологии местная анестезия включает инъекцию раствора анестетика рядом нервы, которые обеспечивают чувствительность области ротовой полости, где будет проводиться лечение. Раствор анестетика временно предотвращает распространение ноцицептивных нервных импульсов, тем самым обеспечивая безболезненное лечение зубов. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания, анатомические особенности, оборудование, методы и осложнения местной анестезии в стоматологии, а также подчеркивается роль стоматологической бригады в безопасном и эффективном проведении местной анестезии.

Цели:

• Определить показания и противопоказания к местной анестезии в стоматологии.

• Рассмотрите анатомическое расположение нервов, иннервирующих полость рта.

• Расскажите о различных методах местной анестезии, используемых в стоматологии.

• Опишите возможные осложнения при использовании местной анестезии в стоматологии.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Боль — это неприятное сенсорное и психологическое ощущение, возникающее в результате фактического или потенциального повреждения тканей и обычно связанное с лечением зубов. [1] Местная анестезия — безопасный и эффективный способ справиться с болью. Анестетики работают путем обратимого связывания с натриевыми каналами, предотвращая проникновение натрия в клетки и тем самым ингибируя распространение нервных импульсов. Следовательно, ноцицептивные импульсы, связанные с болевыми раздражителями, не достигают головного мозга, и больной не воспринимает боль.[2][3]

Верхнечелюстные и нижнечелюстные ветви тройничного нерва обеспечивают сенсорную иннервацию мягких и твердых тканей полости рта.[4][5] Раствор анестетика необходимо вводить рядом с нервом, иннервирующим область, где будет проводиться стоматологическое лечение. Полное понимание этих ветвей тройничного нерва и связанных с ними анатомических ориентиров имеет важное значение.

Местная анестезия в стоматологии может проводиться в виде инфильтрационной или блокадной анестезии. Как правило, инфильтрационная анестезия обычно используется на верхней челюсти, тогда как блокадная анестезия часто используется на нижней челюсти. Кроме того, существуют дополнительные методы местной анестезии, которые можно использовать, когда методы инфильтрации и блокады не обеспечивают глубокой анестезии. Дополнительные методы включают интралигаментарную, внутрикостную, внутрипульпарную и интерсептальную анестезию.[7]

В этой статье будет рассмотрено анатомическое строение нервов, иннервирующих полость рта, и различные методы, используемые для анестезии этих нервов перед проведением стоматологического лечения. Будет рассмотрено оборудование, необходимое для местной анестезии зубов, включая распространенные анестетики и способы их применения. Кроме того, будут обсуждаться профилактика и лечение осложнений, связанных с местной анестезией.

Анатомия и физиология

Подглазничный нерв

Подглазничный нерв начинается от верхнечелюстной ветви тройничного нерва, когда он входит в нижнюю глазничную щель после прохождения через крылонебную ямку. Нерв проходит по подглазничной борозде и подглазничному каналу в дне глазницы, а затем входит в лицо через подглазничное отверстие. Подглазничный нерв обеспечивает чувствительность к верхнечелюстным зубам через ветви верхнего альвеолярного нерва до входа в подглазничное отверстие. На лице он делится на пальпебральную, носовую и верхнегубную конечные ветви. Эти конечные ветви обеспечивают чувствительность кожи нижнего века, носа, щеки и верхней губы.[4]

Верхние альвеолярные нервы

Задний верхний альвеолярный (PSA) нерв выходит перед входом верхнечелюстного нерва в подглазничную борозду и спускается вдоль бугра верхней челюсти, где иннервирует десну и слизистую оболочку щеки в этой области. Затем он входит в задний альвеолярный канал и обеспечивает чувствительные волокна к слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, верхней челюсти, верхним коренным зубам и пародонту.

Средний верхний альвеолярный (MSA) нерв отходит в подглазничном канале и спускается вдоль боковой стенки верхнечелюстной пазухи. Этот нерв иннервирует верхнечелюстные премоляры и пародонт. У некоторых людей нерв MSA отсутствует, и вместо него премоляры снабжаются нервом PSA.

Передний верхний альвеолярный (ASA) нерв также берет начало в подглазничном канале и спускается вдоль передней стенки верхнечелюстной пазухи. Этот нерв иннервирует клыки и резцы, а также их пародонт.[4]

Небные нервы

Небные нервы берут начало от крылонебного ганглия, который иннервируется верхнечелюстной ветвью тройничного нерва [4].

Большой небный нерв проходит через большой небный канал и входит в большое небное отверстие, обычно расположенное медиальнее третьих моляров верхней челюсти, для иннервации твердого неба и небной десны.[4]

Малый небный нерв спускается через малое небное отверстие, которое позади большого небного отверстия, иннервирует мягкое небо, язычок и миндалины.[4]

Носонебный нерв входит в клиновидно-небное отверстие, проходит вдоль носовой полости и иннервирует носовую перегородку. Затем нерв выходит через резцовое отверстие твердого неба и иннервирует переднюю часть твердого неба и переднюю небную десну. Носонебный нерв также обеспечивает чувствительные волокна к резцам верхней челюсти у некоторых пациентов.

Щечный нерв

Щечный нерв, также известный как длинный щечный нерв, отходит от переднего ствола нижнечелюстной ветви тройничного нерва.[5] Он спускается вдоль латеральной крыловидной мышцы и перфорирует сухожилие височной мышцы, где дает сенсорные ветви к задней слизистой оболочке щеки и щечной десне второго и третьего моляров нижней челюсти.

Нерв проходит через щечную мышцу и обеспечивает сенсорную иннервацию кожи над передней щечной мышцей и слизистой оболочки щеки. Иннервация слизистой оболочки щек распространяется вверх до области, противоположной верхним молярам, ​​и кпереди до латеральной поверхности губ.[8]

Язычный нерв

Язычный нерв отходит от заднего ствола нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Он спускается между мышцами, напрягающими veli palatini, латеральной и медиальной крыловидными мышцами, и входит в крыловидно-нижнечелюстное пространство. Язычный нерв проходит впереди и медиальнее нижнего альвеолярного нерва (IAN) [9].

Он проходит вдоль язычного тела нижней челюсти, проходя медиально от третьего моляра и выше челюстно-подъязычной линии, обычно на 2 или 3 мм ниже альвеолярного гребня, где он покрыт только слизисто-надкостничной оболочкой десны. Затем нерв проходит через наружные мышцы языка, челюстно-подъязычную мышцу, подъязычную железу и поднижнечелюстную железу — нерв изгибается вокруг поднижнечелюстного протока, прежде чем разделиться на конечные ветви.

Язычный нерв обеспечивает соматическую чувствительность передних двух третей языка, дна полости рта и язычной десны. Язычный нерв также несет волокна от ветви барабанной струны лицевого нерва для обеспечения секретомоторного питания поднижнечелюстных и подъязычных желез и передачи вкусовых ощущений от передних двух третей языка.

Нижний альвеолярный нерв (IAN)

IAN отходит от заднего ствола нижнечелюстной ветви тройничного нерва. [5] Он проходит глубоко к латеральной крыловидной мышце и отдает ветвь челюстно-подъязычного нерва, прежде чем спуститься в крылонижнечелюстное пространство и войти в нижнечелюстное отверстие.] IAN проходит вдоль нижнечелюстного канала ниже верхушек зубов, давая зубные ветви, иннервирующие зубы через их апикальные отверстия, и межзубные ветви для иннервации периодонта.

В подбородочном отверстии, расположенном ниже вершин премоляров, IAN делится на резцовый и подбородочный нервы. Резцовый нерв продолжается внутри кости через резцовый канал, снабжая зубы и щечную десну первого премоляра, клыка и резцов. Иногда резцовый нерв выходит за пределы средней линии, чтобы обеспечить дополнительную чувствительность к контралатеральным передним зубам. Подбородочный нерв выходит через подбородочное отверстие, иннервируя слизистую оболочку нижних губ, кожу нижней губы и подбородка.[5]

Челюстно-подъязычный нерв начинается от IAN примерно на 13,4–14,7 мм выше нижнечелюстного отверстия. [10] Она прободает клиновидно-нижнечелюстную связку и проходит по челюстно-подъязычной борозде язычной поверхности нижней челюсти. Он обеспечивает двигательную иннервацию челюстно-подъязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшных мышц.[5]

Несмотря на преимущественно двигательную природу, в некоторых случаях челюстно-подъязычный нерв может обеспечивать дополнительную сенсорную иннервацию зубов нижней челюсти, связанных с ними мягких тканей и кожи подбородка. Это может быть связано с анастомозом с язычным нервом или анатомическими особенностями. Анатомические вариации в происхождении, ходе, сообщениях и иннервации челюстно-подъязычного нерва могут объяснить невозможность полной анестезии зубов и мягких тканей нижней челюсти.[10]

Крылонижнечелюстное пространство

Крыло-нижнечелюстное пространство содержит нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок, язычный нерв и клиновидно-нижнечелюстную связку.[9] Он ограничен латеральной крыловидной мышцей сверху, медиальной крыловидной мышцей снизу и медиально, ветвью нижней челюсти латерально, околоушной железой сзади и крылонижнечелюстным швом спереди. Крылонижнечелюстной шов образован соединением щечной и верхней констрикторной мышц [9].][11] 

Крылонижнечелюстное пространство в основном состоит из рыхлой ареолярной соединительной ткани.[9] Целью блока IAN (IANB) является доставка раствора анестетика в область IAN в крыловидно-нижнечелюстном пространстве.[11]

Нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок расположен в борозде шеи, костном углублении на медиальной стороне ветви. Нижнечелюстное отверстие расположено в нижней части борозды шеи, кзади от средней линии ветви и на уровне окклюзионной плоскости нижней челюсти.[11]

Гребень толстой кости, известный как эндокороноидный гребень, образует переднюю границу борозды шеи, и с ним следует контактировать во время введения IANB. Контакт с этим костным выступом помогает гарантировать, что раствор анестетика будет доставлен рядом с IAN, без механического повреждения нерва и выше язычка.

Язык представляет собой костный выступ впереди нижнечелюстного отверстия. Важно доставить IANB выше язычка, потому что клиновидно-нижнечелюстная связка прикрепляется к язычку, и эта волокнистая связка может препятствовать эффективной диффузии раствора анестетика [9].][11]

Показания

Местная анестезия необходима для обезболивания в стоматологии. Лечение зубов может быть связано с механическими, термическими или химическими раздражителями, вызывающими болезненную реакцию. Такое стоматологическое лечение может включать хирургию полости рта, пародонтологическое, эндодонтическое, протезное и восстановительное лечение. Местная анестезия используется для обеспечения временной потери чувствительности, необходимой для проведения стоматологического лечения.[11]

Противопоказания

Известная аллергия на местный анестетик или компонент раствора анестетика противопоказана к его применению. Аллергия является единственным абсолютным противопоказанием к местной анестезии. Однако некоторых анестетиков или методов следует избегать или использовать с осторожностью у определенных лиц.

Кроме того, необходимо учитывать токсичность и потенциальное взаимодействие. Токсичность может возникнуть в результате превышения максимально рекомендуемой дозы анестетика или одновременного применения анестетика пациентом. Лекарственные взаимодействия с местными анестетиками встречаются редко. Однако сообщалось о взаимодействии вазоконстрикторов с бета-блокаторами, трициклическими антидепрессантами, амфетаминами и летучими анестетиками, что приводило к артериальной гипертензии и сердечным аритмиям [3].

Предостережение необходимо при следующих обстоятельствах

Печеночная или почечная недостаточность

Для пациентов с печеночной или почечной недостаточностью следует рассмотреть более низкие дозы анестетика, так как снижение функции печени или почек может повлиять на метаболизм анестетиков. Лидокаин и мепивакаин почти полностью метаболизируются в печени, при этом небольшой процент выводится в неизмененном виде с мочой. Прилокаин метаболизируется в почках, легких и печени. В то время как для артикаина только 10-15% препарата метаболизируется в печени, а оставшееся лекарство превращается в артикаиновую кислоту, нетоксичную и неактивную форму, в крови.[6]

Сердечно-сосудистые заболевания

Адреналин обычно добавляют к местным анестетикам, и пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется соблюдать осторожность. Максимальная доза адреналина 0,04 мг рекомендуется для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по сравнению с 0,2 мг для здорового взрослого человека.[12]

Однако данные о влиянии адреналина, обнаруживаемого при местной анестезии, на пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями ограничены. Использование низких доз адреналина существенно не влияет на кровяное давление или частоту сердечных сокращений. Побочные эффекты могут быть связаны с внутрисосудистой инъекцией, инъекцией в область с большим количеством сосудов или превышением рекомендуемой дозы.[13]

Кроме того, интралигаментарная и внутрикостная инъекция адреналинсодержащих анестетиков не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку при этих методах препарат быстро попадает в кровоток. [7]

Пожилые пациенты

Необходимо соблюдать осторожность при проведении местной анестезии пожилым людям, и следует рассмотреть более низкие дозы из-за снижения функции почек и печени. Сердечно-сосудистые заболевания также чаще встречаются у пожилых людей, поэтому следует рассмотреть возможность ограничения использования адреналина.[3]

Беременность

Лидокаин может быть относительно безопасным, и нет четких доказательств того, что местная анестезия увеличивает риск осложнений для матери или плода. Однако любая введенная местная анестезия может проникнуть через плаценту и проникнуть в плод. Поэтому оператор должен взвесить преимущества и риски местной анестезии, принимая во внимание здоровье матери и плода, последние данные о местной анестезии и риск отсрочки лечения. Обычно рекомендуется отложить плановое стоматологическое лечение в первом и третьем триместрах беременности.[3][14]

Некоторые клиницисты избегают использования прилокаина с фелипрессином во время беременности, поскольку существует теоретический риск индукции родов с помощью фелипрессина и метгемоглобинемии плода с помощью прилокаина. Тем не менее, эти осложнения редки при низких дозах, используемых в стоматологии.[15]

Пациенты с нарушением свертываемости крови или принимающие антикоагулянты

Методы местной инфильтрации предпочтительнее, чем проводниковая анестезия у пациентов с наследственными нарушениями свертываемости крови. Это связано с риском внутримышечной гематомы с потенциальной компрометацией дыхательных путей, связанной с блокадой нервов IAN или PSA у этих пациентов. Хотя некоторые практикующие врачи могут быть обеспокоены проведением блокады у пациентов, получающих антикоагулянты, исследования показывают, что нижнечелюстные блокады можно безопасно использовать у пациентов, получающих антикоагулянты.[17]

Equipment

• Personal protective equipment

• Dental syringe

• A 25, 27, or 30 gauge, short or long dental needle, depending on the anesthetic technique

• Local anesthetic solution

• Местная анестезия может быть рассмотрена 

Местные анестетики

Местные анестетики делятся на два класса: амиды и сложные эфиры. В стоматологии широко распространены амидные анестетики, включая лидокаин, прилокаин, мепивакаин и бупивакаин. Артикаин представляет собой амидный анестетик с эфирной связью. Эфирные анестетики реже используются в стоматологии, но для местной анестезии можно использовать такие препараты, как бензокаин.

Золотым стандартом и наиболее широко используемым местным анестетиком в стоматологии является лидокаин из-за его безопасности и эффективности. К лидокаину добавляют адреналин, чтобы нейтрализовать его сосудорасширяющие свойства и замедлить всасывание препарата, что продлевает продолжительность анестезии и снижает риск токсичности.[6]

Артикаин с адреналином, хотя и не так часто используется, как лидокаин, широко используется из-за его превосходной растворимости. Артикаин обладает высокой растворимостью в липидах благодаря своему тиофеновому кольцу и может легче диффундировать через верхнечелюстную и нижнечелюстную кости, чем другие анестетики. Инфильтрация артикаином щеки особенно эффективна в задней части нижней челюсти, так как, в отличие от других агентов, артикаин может проникать в плотный кортикальный слой кости, чтобы анестезировать IAN. Следует отметить, что артикаин не рекомендуется для IANB из-за большего риска повреждения нервов.[6]

Для сравнения, прилокаин и мепивакаин обладают слабыми сосудорасширяющими свойствами и могут использоваться без адреналина. Оба являются анестетиками короткого действия и подходят для детей, пожилых людей и пациентов с противопоказаниями к адреналину.[6]

Дети более склонны к повреждению мягких тканей в результате непреднамеренного укуса мягких тканей под наркозом; поэтому анестетик короткого действия может быть полезен.

Мепивакаин является анестетиком выбора для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, исследования показывают, что мепивакаин может быть более эффективным, чем другие препараты, для анестезии зубов с необратимым пульпитом [6]. Бупивакаин является анестетиком длительного действия с эффектом, продолжающимся до восьми часов, что означает, что он реже используется в стоматологии, где не часто требуется длительная анестезия.

Персонал

Местная анестезия обычно проводится стоматологами, стоматологами-гигиенистами или стоматологами-терапевтами при поддержке ассистента стоматолога. Ассистент стоматолога следит за наличием необходимого оборудования и материалов. Оператор или ассистент может собрать стоматологический шприц. Оператор вводит местную анестезию и надлежащим образом утилизирует острые инструменты. Затем ассистент стоматолога несет ответственность за стерилизацию или утилизацию оставшегося оборудования. Либо оператор, либо ассистент могут дать пациенту послеоперационные инструкции относительно местной анестезии после процедуры.

Подготовка

Необходимо изучить историю болезни пациента, в том числе любые заболевания, лекарства и аллергии, поскольку это может повлиять на выбор анестетика. Следует знать вес пациента, чтобы не превышать безопасную дозу раствора анестетика. Стоматологический шприц собирается оператором или ассистентом стоматолога, подтверждая используемый анестетик и срок его годности. При хорошем освещении проводят местную анестезию в положении пациента на стоматологическом кресле в положении лежа на спине или полулежа на спине. Перед введением местной анестезии осматривают анатомические ориентиры. Кроме того, перед инъекцией можно рассмотреть возможность применения местной анестезии или замораживания для уменьшения дискомфорта.[6]

Техника

Инфильтрационная анестезия

Щечная инфильтрация

Игла вводится на 2 или 3 мм в щечную борозду рядом с подлежащим лечению зубом. Раствор диффундирует через надкостницу и альвеолярную кость, чтобы обезболить нервы, обеспечивающие чувствительность зуба, периодонта и щечной десны.

Инфильтрационная анестезия обычно применяется для верхней челюсти, поскольку пористая структура верхней челюсти позволяет раствору анестетика легко проникать в кость.[6] Однако введение артикаина облегчило нижнечелюстную буккальную инфильтрацию. Артикаин обладает высокой растворимостью в липидах и может использоваться при буккальных инфильтратах в задней части нижней челюсти в качестве альтернативы или дополнения к IANB. Показатели успеха от 84 до 9Сообщалось о 4% способности артикаиновой буккальной инфильтрации анестезировать моляры нижней челюсти.

Кроме того, исследования показали, что небная анестезия может быть достигнута после внутрищечной инфильтрации артикаином, что устраняет необходимость в отдельной небной инфильтрации.[18]

Небная инфильтрация

Небная инфильтрация может применяться для анестезии окончаний носо-небного или большого небного нерва, что обеспечивает анестезию небной десны. Эта инъекция часто описывается как болезненная из-за отделения плотно связанной слизисто-надкостничной ткани от нижележащей кости твердого неба. Методы уменьшения дискомфорта могут включать местную анестезию, охлаждение, давление с помощью ручки зеркала или небольшое втягивание иглы перед инъекцией.

Внутрипапиллярная инфильтрация

Интрапапиллярная (также известная как транспапиллярная) инфильтрация иногда может использоваться, чтобы избежать необходимости в небной инфильтрации. После буккальной инфильтрации иглу вводят через буккальный межзубный сосочек и продвигают над альвеолярной костью, чтобы достичь небного сосочка. Этот метод обезболивает небный межзубный сосочек и небную свободную десну. Интрапапиллярная инфильтрация обычно используется для молочных зубов.[1]

Верхнечелюстные блоки

Блокада заднего верхнего альвеолярного отростка используется для анестезии моляров верхней челюсти, за исключением мезиобуккального корня первого моляра. Он также обезболивает их пародонт и прилегающие мягкие ткани щеки. Иглу вводят на 15 мм в преддверие щеки дистальнее скуловой кости под углом 45 градусов к окклюзионной плоскости и вводят 1 мл раствора анестетика [2].

Средне-верхний альвеолярный блок обезболивает премоляры верхней челюсти, мезиально-щечный корень первого моляра, их периодонт и прилегающие щечные мягкие ткани. Иглу вводят на 5 мм в преддверие щеки рядом со вторым премоляром верхней челюсти и вводят 1 мл раствора анестетика.[2]

Блокада переднего верхнего альвеолярного отростка анестезирует верхние резцы и клыки, периодонт и щечные мягкие ткани. Иглу вводят на 5 мм в щечное преддверие верхнечелюстного клыка и вводят 1 мл раствора анестетика. [2]

Подглазничный блок предназначен для анестезии ипсилатеральных зубов верхней челюсти, периодонта, мягких тканей щеки, бугра верхней челюсти, кожи нижнего века, носа, щеки и верхней губы.[4] Иглу располагают параллельно второму премоляру и вводят в слизистую над этим зубом. Пальцы неведущей руки оператора помещают над подглазничным краем, и игла вводится до пальпации в районе подглазничного отверстия. В качестве альтернативы можно использовать внеротовой доступ, введя иглу через кожу и мышцу по средней линии зрачка после определения нижнего края подглазничного края [19].]

Блокада большого неба обезболивает ипсилатеральное твердое небо позади клыка. Иглу вводят у входа в большое небное отверстие на глубину менее 5 мм до контакта с костью и вводят 0,5 мл раствора анестетика. Большое небное отверстие представляет собой пальпируемое углубление или мягкую область на твердом небе, обычно на уровне третьего моляра верхней челюсти или на 5 мм кпереди от соединения твердого и мягкого неба и на полпути между десной и средней линией неба.

Носонебная блокада обеспечивает двустороннюю анестезию небной межчелюстной кости. У некоторых пациентов он дополнительно обеспечивает некоторую анестезию верхних резцов. После буккальной и интрапапиллярной инфильтрации игла вводится в побелевший резцовый сосочек на глубину менее 5 мм до соприкосновения с костью и соприкосновения кончика с латеральной мягкой тканью резцового сосочка. Обычно достаточно 0,25 мл раствора анестетика.[2]

Нижнечелюстные блоки

Блокада нижнего альвеолярного нерва (IANB)

IANB анестезирует ипсилатеральные зубы нижней челюсти, надкостницу, нижнюю губу, подбородок и щечные мягкие ткани от премоляров до средней линии.[2] Язычный нерв обычно анестезируют одновременно, обеспечивая анестезию ипсилатеральных мягких тканей языка, языка и дна полости рта. Для этой техники важно, чтобы пациент полностью открыл рот; в противном случае IAN расслабляется вдали от кончика язычка, и анестезия не может быть достигнута.

Стоматологический шприц располагается над контралатеральными премолярами. Длинная игла вводится на 1–1,5 см выше окклюзионной плоскости нижней челюсти в крыловидно-височное углубление, чтобы достичь крылонижнечелюстного пространства.[2][9][11]

Крыловисочная депрессия расположена между крыловидно-нижнечелюстным швом и венечной вырезкой ветви нижней челюсти. Венечная вырезка является наиболее вогнутой точкой передней ветви, и перед инъекцией ее можно пропальпировать недоминантной рукой. Иглу вводят на 20–25 мм до контакта с костью эндокороноидного гребня [11].

Затем игла извлекается на 1–2 мм, выполняется аспирация для предотвращения внутрисосудистой инъекции и вводится 1,5 мл раствора анестетика. Затем иглу извлекают наполовину, а оставшийся раствор вводят для анестезии язычного нерва. Тем не менее, IANB обычно анестезирует язычный нерв, даже если этот последний шаг пропущен. Начало анестезии обычно составляет от трех до пяти минут.[11]

Техника Гоу-Гейтса

По методу Гоу-Гейтса блокируется нижнечелюстной нерв, прилегающий к его разветвлению на ушно-височный, нижнеальвеолярный, челюстно-подъязычный, язычный и щечный нервы [2]. Таким образом, анестезируют все эти нервы и обеспечивают анестезию ипсилатеральных твердых и мягких тканей нижней челюсти, передних двух третей языка, дна полости рта, слизистой оболочки щек и кожи скуловой кости и виска [12].

Пациент должен полностью открыть рот, чтобы мыщелок мог вращаться и перемещаться вперед. Оператор пальпирует мыщелок и отводит щеку неведущей рукой. Шприц помещают на уровне контралатерального клыка нижней челюсти, а длинную иглу вводят на уровне верхнего второго моляра и чуть ниже места прикрепления латеральной крыловидной мышцы.[2] Иглу продвигают на 25 мм до контакта с костью шейки мыщелка [11].

Затем иглу извлекают на 1 мм и раствор вводят после аспирации.[2] Пациента следует попросить держать рот открытым в течение 20 секунд после инъекции.[11]

Для опытных клиницистов подход Гоу-Гейтса связан с более высоким уровнем успеха и меньшим риском положительной аспирации, чем традиционный IANB.[2][11] Более высокая вероятность успеха может быть связана с анестезирующими нервами, обеспечивающими дополнительную иннервацию, такими как челюстно-подъязычный нерв. Однако у него более медленное начало анестезии, от 5 до 25 минут, и у неопытных клиницистов это может быть связано с более высоким уровнем осложнений и неудач [11].

Техника Вазирани-Акиноси

Техника Вазирани-Акинози, также известная как блокада с закрытым ртом, полезна для пациентов с тризмом или когда ориентиры, используемые для традиционной IANB, четко не определены. Этот метод анестезирует нижний альвеолярный, челюстно-подъязычный, язычный и щечный нервы за 5-7 минут.[11]

Рот пациента остается закрытым, жевательные мышцы расслаблены, и перед инъекцией оператор пальпирует венечный отросток. Длинная игла, параллельная окклюзионной плоскости верхней челюсти, вводится между венечным отростком и бугристостью верхней челюсти на уровне слизисто-десневого соединения задних зубов верхней челюсти [11].

Скос иглы должен быть направлен в сторону от ветви, чтобы обеспечить отклонение в сторону ветви. Игла продвигается на глубину половины переднезадней ширины ветви. У большинства взрослых эта глубина составляет 25 мм от бугристости верхней челюсти, а кончик иглы находится над мезиальной стороной верхнего второго моляра.[2] Раствор анестетика вводят после аспирации. В этой технике нельзя касаться кости; контакт с костью означает, что игла была введена слишком латерально.[11]

Ментальные и режущие блоки

Хотя подбородочный и резцовый нервы анестезируются с помощью IANB, подбородочные и резцовые блокады полезны, когда требуется двусторонняя анестезия на премолярах нижней челюсти или перед ними.[2]

Короткая игла вводится в щечную борозду рядом с ментальным отверстием, обычно расположенным между вершинами премоляров. Иглу вводят на 5–6 мм срезом к кости, после аспирации вводят раствор анестетика. Легкое давление и массирование места инъекции в течение двух минут позволяют раствору анестетика проникнуть в подбородочное отверстие, чтобы обезболить резцовый нерв. Подбородочная и резцовая блокады обеспечивают анестезию премоляров, клыков, резцов и их пародонта, щечных мягких тканей, нижней губы и подбородка. Однако анестезия тканей языка не предусмотрена.[2]

Блокада щечного нерва

Блокада щечного нерва применяется, когда требуется анестезия слизистой оболочки щеки или щечной десны моляров нижней челюсти. Иглу продвигают на 1 – 3 мм в щечное преддверие дистальнее второго или третьего моляра до контакта с костью. Точка введения находится медиальнее венечной вырезки. Обычно бывает достаточно небольшого количества раствора анестетика, обычно 0,25 мл.[2]

Модифицированные методы IANB

В таблице 1 представлены примеры модифицированных техник IANB, описанных в литературе

Таблица

Шприц помещают на противоположный клык или премоляр и вводят на 6–8 мм выше точки, находящейся посередине между верхней и нижней окклюзионными плоскостями и 8 на 10 мм кзади от передней поверхности ветви. Игла продвинутая 21 (подробнее…)

Дополнительные методы анестезии

Дополнительные методы могут быть полезны, когда традиционные методы блокады и инфильтрации не обеспечивают адекватной анестезии.

Интралигаментарная анестезия

Можно использовать обычный стоматологический шприц с короткой иглой или специальный внутрисвязочный шприц.[7] Иглу вводят в десневую борозду под углом 30 градусов к длинной оси зуба, чтобы достичь пространства периодонтальной связки (PDL), и продвигают ее максимально апикально.[2][7] Инъекцию делают медленно мезиально, а затем повторяют дистально.[2]

Раствор анестетика диффундирует из PDL в соседнюю губчатую кость под высоким давлением инъекции. Начало анестезии быстрое, обычно в течение 30 секунд. Однако продолжительность анестезии короткая, обычно от 10 до 45 минут. [7] [11]

Сообщаемые осложнения интралигаментарных инъекций включают перелом картриджа из-за высокого давления; повреждение непрорезавшихся зубов; повреждение ПДЛ; выдавливание зубов; дискомфорт; и бактериемия с потенциальным риском эндокардита для пациентов с высоким риском. Риск перелома картриджа и дискомфорта можно снизить, вводя инъекцию медленно. [7] Как правило, 0,2 мл раствора вводят в течение 20 секунд.[2]

Интралигаментарная техника обычно используется после неудачного IANB и, по-видимому, более эффективна при удалении зубов, чем эндодонтическое лечение.[7][11] Следует избегать интралигаментарных инъекций в инфицированный или воспаленный пародонт. Его также следует избегать в молочных зубах, поскольку была описана гипоминерализация эмали или гипоплазия развивающихся постоянных зубов [11].

Внутрикостная анестезия

Специализированные устройства для внутрикостных инъекций используются для просверливания небольшого отверстия в кортикальной пластине до губчатого вещества кости, через которое медленно вводится раствор анестетика[2]. Небольшое количество анестезии вводится путем локальной инфильтрации прилегающей десны перед перфорацией для уменьшения дискомфорта.[11]

Перфорация делается через прикрепленную десну в точке на 2 мм апикальнее места соединения двух воображаемых линий. Эти линии проходят горизонтально по щечному краю десны и вертикально, чтобы разделить пополам межзубной сосочек дистальнее анестезируемого зуба. [7]

Начало анестезии быстрое, часто немедленное, и анестезия обычно длится от 15 до 60 минут, в зависимости от применения сосудосуживающего средства.[11] Следует избегать внутрикостных инъекций вблизи ментального отверстия и в местах периапикальной инфекции или заболеваний пародонта.[2][11]

Внутрипульпальная анестезия

Короткая игла вводится в полость пульпы или корневой канал до места, где обеспечивается плотное прилегание, и под давлением вводится от 0,2 до 0,3 мл раствора анестетика.[2][7] Анестезия достигается за счет давления, а не раствора анестетика, и аналогичные результаты наблюдались при использовании солевого раствора вместо анестетика.[11]

Рекомендуется инъекция всех каналов многокорневых зубов. Кроме того, описан альтернативный метод, при котором пульповая камера погружается в раствор анестетика на 30 секунд.[7]

Интрасептальная анестезия

Короткая игла вводится под углом 90 градусов в межзубной сосочек, на 2 мм выше десневого края. Когда игла входит в десну, вводят небольшое количество раствора анестетика. Затем иглу продвигают до контакта с костью и вдавливают еще на 1–2 мм в межзубную перегородку, слегка надавливая. Затем в течение не менее 20 секунд вводят от 0,2 до 0,4 мл раствора анестетика. Следует избегать интрасептальной инъекции в очаги инфекции.[2]

Осложнения

Аллергические реакции

Аллергия на амидные местные анестетики встречается очень редко, и сообщается о частоте от 0,1 до 1%. У некоторых пациентов может быть аллергическая реакция на консервант метабисульфит натрия, содержащийся во многих местных анестетиках. Аллергия на эфирные анестетики, такие как местный бензокаин, встречается чаще. Аллергические реакции могут варьироваться от афтозных язв до анафилаксии. Клиницисты должны уметь выявлять такие реакции и управлять ими.[3]

Неспособность достичь анестезии

Причины неэффективности анестезии включают анатомические особенности, неадекватную технику, тревогу пациента и местную инфекцию или воспаление [9]. Отказ от анестезии чаще связан с традиционным методом IANB. Сообщается, что показатель успеха IANB составляет от 80 до 85%. Однако для моляров нижней челюсти с необратимым пульпитом были описаны более низкие показатели успеха в диапазоне от 19 до 70% [11].

Добавочная иннервация является частой причиной неудачи анестезии и должна быть заподозрена, когда IANB обеспечивает анестезию нижней губы, но не зубного ряда. Челюстно-подъязычный нерв может обеспечивать дополнительную иннервацию зубов нижней челюсти, и IANB обычно не может анестезировать челюстно-подъязычный нерв, поскольку этот нерв ответвляется выше точки инъекции. Кроме того, клиновидно-нижнечелюстная связка обеспечивает физический барьер для диффузии раствора анестетика к челюстно-подъязычному нерву, а челюстно-подъязычный нерв иногда проходит внутри кости.

Методы Гоу-Гейтса, Вазирани-Акинози или дополнительные методы могут помочь в лечении дополнительной иннервации челюстно-подъязычной мышцы. Эти методы также могут помочь преодолеть неудачу, вызванную раздвоением нижнечелюстных каналов, вариант, который был описан у 0,35–1% населения.

Кроме того, щечный и большой ушной нервы могут обеспечивать дополнительную иннервацию зубов нижней челюсти через ретромолярное отверстие, если оно присутствует.[11] Введение небольшого количества анестетика в ретромолярную область может помочь обезболить любые дополнительные нервы, входящие в ретромолярные отверстия. Кроме того, распространена иннервация контралатерального резцового нерва, и когда глубокая анестезия передних зубов не достигается, может потребоваться блокада контралатерального резцового нерва.

Существует также связь между структурой скелета и недостаточностью IANB, с более высоким риском неудачи IANB у пациентов с ретрогнатией нижней челюсти. Одно исследование показало, что частота неудач составляет 14,5% у пациентов с ретрогнатией нижней челюсти по сравнению с 7,3% у пациентов со скелетными паттернами I класса. Это можно объяснить более высоким положением нижнечелюстного отверстия и меньшим ротовым отверстием у ретрогнатных нижних челюстей из-за коротких мыщелков. Было предложено ввести IANB в более высокую точку, чем обычно, или использовать альтернативные методы, такие как методы Гоу-Гейтса и Вазирани-Акинози, для повышения эффективности анестезии при ретрогнатических нижних челюстях.

Кроме того, инфекция снижает pH окружающей среды, и эта кислотность может повлиять на эффективность местной анестезии. Рекомендуется вводить раствор анестетика как можно дальше от очага инфекции.[5]

Значение pH раствора анестетика также играет роль. Местная анестезия, как правило, кислая, обычно используется лидокаин с адреналином, имеющий рН 3,5. Исследования показали, что повышение рН местного анестетика, например, за счет буферизации бикарбонатом натрия, может сократить скорость начала анестезии и снизить дискомфорт пациента во время инъекции.[10]

Гематома

Иногда кровь может выходить из сосудов и накапливаться, образуя гематому, когда игла прокалывает кровеносный сосуд. Гематома может вызывать болезненность, отек лица и тризм. При подозрении на гематому врач должен оказать давление, чтобы помочь остановить кровотечение и обеспечить гемостаз до выписки пациента [3].

Кроме того, сообщалось о случаях у пациентов, у которых пункция верхнечелюстной артерии приводила к гематоме в подвисочной ямке, что приводило к сдавлению ВНП и язычного нерва, с чувствительными нарушениями, такими как гипералгезия, аллодиния и лицевая боль, как следствие [5]. Из-за более высокой точки введения иглы существует больший риск повреждения верхнечелюстной артерии или крыловидного сплетения при использовании методов Гоу-Гейтса и Вазирани-Акинози.[10]

Внутрисосудистая инъекция

Внутрисосудистая инъекция местной анестезии может привести к пальпации, нарушениям зрения, головным болям и головокружению. Пациент должен находиться под наблюдением и убеждаться в том, что симптомы должны быть преходящими и самоограничивающимися. Внутрисосудистую инъекцию можно предотвратить путем аспирации перед инъекцией. Отрицательное давление аспирации забирает кровь в картридж, если кончик иглы находится внутри кровеносного сосуда, предупреждая оператора не вводить раствор анестетика в это место. [3]

Традиционный метод IANB имеет самый высокий риск положительной аспирации.[2] Нижние альвеолярные сосуды проходят кзади от IAN и могут подвергаться травме иглой во время IANB. При IANB перед аспирацией игла должна быть отведена на 1–2 мм, поскольку нижняя альвеолярная вена может быть прижата к кости, что приводит к ложноотрицательному результату аспирации.[11]

Метгемоглобинемия

Превышение максимальной дозы эфирных анестетиков или прилокаина может привести к метгемоглобинемии. Метгемоглобинемия — это когда железо в гемоглобине изменяется из двухвалентного в трехвалентное состояние, создавая метгемоглобин. Железистый гемоглобин имеет высокое сродство к кислороду, предотвращая диссоциацию кислорода и лишая ткани и органы кислорода. Это может привести к гипоксемии с такими симптомами, как одышка и цианоз. Это неотложная медицинская помощь, необходимо дать кислород и связаться со службами экстренной помощи. Это состояние лечится внутривенным введением метиленового синего. [3]

Перелом иглы

Перелом иглы — редкое осложнение местной анестезии современными иглами. Наиболее распространенной причиной поломки является резкое движение. Обычно это связано с движением пациента, но были зарегистрированы случаи движения стоматолога, изменения направления иглы и внезапного глотания. У пациентов могут развиться такие симптомы, как боль, тризм, отек и дисфагия. Некоторые пациенты могут оставаться бессимптомными.[21]

Поломка иглы наиболее вероятна при блокаде нижнечелюстного нерва и при использовании иглы малого диаметра. Поэтому для нижнечелюстных блокад следует использовать иглу калибра 27 или меньше. Необходимо использовать длинную иглу так, чтобы не менее 5 мм иглы выступало за пределы слизистой оболочки, чтобы можно было извлечь ее в случае поломки. Нижнюю челюсть следует крепко держать, и пациенту следует рекомендовать избегать резких движений. Кроме того, следует избегать сильного или многократного предварительного сгибания иглы, и иглу следует менять, если требуются повторные инъекции.

В случае поломки иглы следует как можно скорее удалить сломанный фрагмент. Фрагменты сломанной иглы после нижнечелюстной блокады чаще всего располагаются в крыловидно-нижнечелюстной области. Однако сообщалось о миграции в наружный слуховой проход, поверхностную заушную область и основание черепа.[21]

Повреждение нерва и измененная чувствительность

Повреждение нерва может быть вызвано прямым повреждением иглой, повреждением внутриневрального кровоснабжения, приводящим к гематоме, сдавливающей нерв, или нейротоксичностью раствора анестетика. Считается, что нейротоксичность артикаина и прилокаина выше, чем у лидокаина.[22]

Повреждение нерва может привести к временной или постоянной потере чувствительности. После IANB сообщаемая частота временного IAN и нарушения чувствительности язычного нерва колеблется от 0,15 до 0,54%, а постоянная потеря чувствительности колеблется от 0,0001 до 0,01% [23].

Нерв, подвергающийся наибольшему риску повреждения во время IANB, — это язычный нерв, так как он расположен близко к слизистой оболочке без костной защиты язычка или бороздки шеи. [9][22] Повреждение нерва с верхнечелюстной инфильтрацией встречается очень редко.[22]

Когда у пациента наблюдается потеря чувствительности после местной анестезии, следует провести тщательное исследование распределения потери чувствительности. Пациент регулярно наблюдается до выздоровления, и следует рассмотреть возможность направления к специалисту.[22]

Глазные осложнения

Глазные симптомы были описаны как осложнения после внутрисосудистой инъекции в верхнечелюстную артерию. Ретроградное поступление раствора анестетика в слезную и зрительную артерии может привести к анестезии глазодвигательного, блокового и отводящего нервов. Симптомы могут включать диплопию, птоз, офтальмоплегию, амавроз, мидриаз, преходящую потерю зрения и периорбитальное побледнение кожи. Как правило, они разрешаются самостоятельно.[3][5]

Психогенные реакции

Беспокойство пациента по поводу введения анестезии или самого стоматологического лечения может привести к учащению пульса, изменениям артериального давления, одышке, бледности, тошноте, рвоте и обморокам. [3]

Травма мягких тканей

Пациенты должны быть предупреждены о том, что мягкие ткани, такие как губы, щеки и язык, могут оставаться онемевшими после стоматологического лечения, и необходимо соблюдать осторожность до полного прекращения действия анестезии. Существует риск того, что пациенты прикусят эти мягкие ткани из-за плохой сенсорной обратной связи, что приведет к травме мягких тканей.[3]

Системная токсичность

Токсичность может возникнуть при превышении максимальной безопасной дозы местной анестезии и может привести к неврологическим и сердечным побочным эффектам. Вначале проявляются возбудительные неврологические симптомы. Они могут включать нарушения зрения, сенсорные нарушения и судороги. За этим следуют депрессивные симптомы, такие как снижение сознания, которое может привести к коме и остановке дыхания. Сердечные проявления могут варьироваться от тахиаритмии до брадиаритмии и остановки сердца. Практикующие стоматологи должны уметь распознавать симптомы токсичности и лечить их. [3]

Токсичность можно избежать, не превышая максимальную дозу анестетика в зависимости от веса пациента. В Таблице 2 приведены максимальные дозы для распространенных анестезирующих растворов, используемых в стоматологии. Процент раствора анестетика означает граммы на 100 мл. Например, 2% раствор содержит 2 грамма в 100 мл, следовательно, 20 мг/мл.

Для расчета количества анестетика в картридже число мг/мл умножается на общий объем раствора в картридже, обычно 1,8 мл или 2,2 мл. Таблица 3 иллюстрирует пример расчета.[3]

Токсичность требует неотложной помощи, поэтому необходимо обратиться в службу неотложной медицинской помощи. Лечение включает дополнительный кислород и внутривенное введение лекарств, включая интралипид, мидазолам, если у пациента есть судороги, и вазопрессор, если у пациента гипотензия или брадикардия. Пациента следует контролировать на предмет желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, ацидоза, гиперкалиемии и гиперкарбии, и их следует лечить соответствующим образом [3].

Таблица 2: Максимальные дозы анестезирующих растворов, обычно используемых в стоматологии

Таблица 3: Пример расчета максимальной дозы

Таблица

Картридж 2,2 мл 2% лидокаина с вазоконстриктором содержит 44 мг лидокаина (20 мг/мл x 2,2 мл = 44 мг). Взрослому человеку весом 70 кг может быть назначено не более 490 мг лидокаина с сосудосуживающим средством (7 мг/кг x 70 кг = 490 мг)

Преходящий паралич лицевого нерва

Преходящий паралич лицевого нерва является редким осложнением и может быть немедленным или отсроченным. Немедленный паралич может возникнуть из-за прямой анестезии лицевого нерва после инъекции в околоушную железу, когда IANB вводится слишком сзади. Лицевая слабость возникает в течение нескольких минут после инъекции и проходит в течение 3 часов.

Отсроченный паралич возникает через несколько часов или дней после введения местной анестезии, восстановление может занять от 24 часов до многих месяцев. Механизм более сложен, и постулируемые теории включают: анестетик или механическое повреждение иглой, приводящее к симпатическому сосудистому рефлексу и ишемическому невриту; механическая травма, приводящая к активации латентного вируса простого герпеса или ветряной оспы, и эти вирусные инфекции, приводящие к воспалению нервных оболочек и параличу лицевого нерва; повреждение нервов из-за продуктов распада местного анестетика; длительное открывание рта с растяжением лицевого нерва; и внутрисосудистое введение. Важно защитить глаз повязкой, когда у пациента развивается преходящий паралич лицевого нерва. Также рекомендуются искусственные слезы и солнцезащитные очки.[24]

Трисмус

Тризм может возникнуть в результате мышечной спастичности, если игла прокалывает жевательную мышцу, или из-за гематомы, препятствующей движениям нижней челюсти. Тризм обычно лечат консервативно с помощью мягкой диеты, обезболивания и физиотерапии.[3]

Клиническое значение

Глубокая анестезия является необходимым условием для большинства стоматологических процедур, поскольку она позволяет пациенту чувствовать себя комфортно, а врачу проводить лечение.[6][22] Кроме того, учитывая, что стоматологическая тревога часто возникает из-за болезненных переживаний, эффективное обезболивание с помощью местной анестезии может иметь ключевое значение для предотвращения и смягчения стоматологической тревоги.

Выбор местных анестетиков и методов доставки может влиять на эффективность анестезии. [6] Впоследствии практикующие стоматологи должны хорошо знать местные анестетики и методы, используемые в стоматологии, включая их показания и противопоказания.

Хотя местная анестезия редко связана с серьезными побочными эффектами, клиницисты должны дополнительно понимать возможные осложнения, чтобы обеспечить безопасность пациента. Это также должно распространяться на понимание того, как лучше всего лечить или предотвращать эти осложнения.

Кроме того, понимание иннервации зубного ряда и окружающих тканей необходимо для обеспечения того, чтобы раствор анестетика наносился рядом с нервами, иннервирующими интересующую область. Кроме того, осведомленность о возможных анатомических вариациях позволяет клиницисту понять, почему анестезия может быть неудачной и какие методы можно использовать для преодоления неудачи.

Отсутствие анестезии может задержать лечение и привести к тому, что пациент потеряет доверие к врачу и стоматологу. Клиницисты должны понимать, почему анестезия может быть неэффективной, и уметь использовать альтернативные методы там, где традиционные методы оказались неэффективными.

Повышение эффективности медицинских работников

Все члены стоматологической бригады несут ответственность за обеспечение безопасности пациентов. Оператор и ассистент стоматолога должны следить за тем, чтобы не истек срок годности раствора анестетика и не была превышена максимальная доза.

Члены стоматологической бригады должны быть осведомлены о риске токсичности и понимать, как предотвратить, выявить и контролировать токсичность. Все члены бригады также должны уметь распознавать и реагировать на любые неотложные состояния, которые могут возникнуть во время или после введения местной анестезии. Ассистенты стоматолога также могут играть ключевую роль в уходе за пациентами, например, успокаивая встревоженных пациентов. Все члены команды должны работать вместе, чтобы оказывать помощь, ориентированную на пациента, чтобы обеспечить хорошие результаты лечения пациентов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Тройничный нерв, распределение верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов; подчелюстной ганглий. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Тройничный нерв, альвеолярные ветви верхнего верхнечелюстного нерва и клиновидно-небный ганглий. Предоставлено Grey’s Anatomy Plates

Рисунок

Тройничный нерв, нижнечелюстная ветвь тройничного нерва; при осмотре по средней линии. Маленькая фигура представляет собой увеличенный вид слухового ганглия. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Нижнечелюстное отверстие. Изображение предоставлено О.Чайгасаме

Рисунок

Верхнечелюстные блоки. Изменено из: Генри Вандайк Картер, общественное достояние, через Wikimedia Commons

Ссылки

1.

Шрути М.А., Рамакришнан М. Техника транспапиллярной инъекции как замена небной инфильтрации: рандомизированное клиническое исследование с разделенным ртом. Int J Clin Pediatr Dent. 2021 сен-октябрь;14(5):640-643. [Бесплатная статья PMC: PMC8645621] [PubMed: 34

5]

2.

Рид К.Л., Маламед С.Ф., Фоннер А.М. Местная анестезия, часть 2: технические аспекты. Анест Прог. 2012 Осень; 59(3):127-36; викторина 137. [Бесплатная статья PMC: PMC3468291] [PubMed: 23050753]

3.

Decloux D, Ouanounou A. Местная анестезия в стоматологии: обзор. Int Dent J. 17 сентября 2020 г .; [Бесплатная статья PMC: PMC

72] [PubMed: 32944974]

4.

Томашевская И.М., Звинчевская Х., Гладыш Т., Валоча Я.А. Анатомия и клиническое значение верхнечелюстного нерва: обзор литературы. Фолиа Морфол (Варш). 2015;74(2):150-6. [В паблике: 26050800]

5.

Сомаяджи С.К., Ачарья С.Р., Мохандас К.Г., Венкатарамана В. Анатомия и клиническое применение нижнечелюстного нерва. Братислав Лек Листы. 2012;113(7):431-40. [PubMed: 22794519]

6.

Wang YH, Wang DR, Liu JY, Pan J. Местная анестезия в челюстно-лицевой хирургии: обзор современного мнения. J Dent Sci. 2021 Окт;16(4):1055-1065. [Бесплатная статья PMC: PMC8403808] [PubMed: 34484571]

7.

Мичан Дж. Г. Дополнительные способы местной анестезии. Int Endod J. 2002 ноябрь; 35 (11): 885-96. [PubMed: 12453016]

8.

Takezawa K, Ghabriel M, Townsend G. Ход и распространение щечного нерва: клиническая значимость в стоматологии. Aust Dent J. 2018 Mar; 63 (1): 66-71. [PubMed: 28646596]

9.

Хури Дж. Н., Михайлидис С., Габриэль М., Таунсенд Г. Прикладная анатомия крыловидно-нижнечелюстного пространства: повышение эффективности блокады нижнего альвеолярного нерва. Aust Dent J. 2011 Jun; 56 (2): 112-21. [PubMed: 21623801]

10.

Кини С., Сомаяджи К., Ачарья С., Сампат С. Аномалии и клиническое значение челюстно-подъязычного нерва: обзор. Clin Cosmet Investig Dent. 2020;12:429-436. [Бесплатная статья PMC: PMC7586056] [PubMed: 33116912]

11.

Lee CR, Yang HJ. Альтернативные методы при неэффективности традиционной блокады нижнего альвеолярного нерва. J Dent Anesth Pain Med. 2019 июнь; 19 (3): 125-134. [Бесплатная статья PMC: PMC6620537] [PubMed: 31338418]

12.

Ким С., Хван К.Г., Парк СиДжей. Местная анестезия при удалении третьего моляра нижней челюсти. J Dent Anesth Pain Med. 2018 Октябрь; 18 (5): 287-294. [Бесплатная статья PMC: PMC6218392] [PubMed: 30402548]

13.

Guimaraes CC, Lopes LC, Bergamaschi CC, Ramacciato JC, Silva MT, Araújo JO, de Andrade NK, Motta RHL. Местные анестетики в сочетании с сосудосуживающими средствами у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, подвергающихся стоматологическим процедурам: систематический обзор и метаанализ. Открытый БМЖ. 2021 15 июля; 11 (7): e044357. [Бесплатная статья PMC: PMC8286772] [PubMed: 34266837]

14.

Ли Дж.М., Шин Т.Дж. Использование местных анестетиков для лечения зубов во время беременности; безопасность для роженицы. J Dent Anesth Pain Med. 2017 июнь;17(2):81-90. [Бесплатная статья PMC: PMC5564152] [PubMed: 28879335]

15.

Corbett IP, Ramacciato JC, Groppo FC, Meechan JG. Обзор использования местных анестетиков среди стоматологов общей практики в Великобритании, посещающих курсы последипломного образования по обезболиванию. Бр Дент Дж. 24 декабря 2005 г.; 199(12):784-7; обсуждение 778. [PubMed: 16395370]

16.

Dougall A, Apperley O, Smith G, Madden L, Parkinson L, Daly B. Безопасность буккальной инфильтрационной местной анестезии при стоматологических процедурах. гемофилия. 2019 март; 25 (2): 270-275. [PubMed: 30817070]

17.

Валь М.Дж., Миллер К.С., Родус Н.Л., Каммерер П., Динкова А., Лалла Р.В., Байкин Б.В. Антикоагулянты безопасны для зубов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2018 фев; 125 (2): 103-106. [PubMed: 2

22]

18.

Чандрасекаран Д., Чиннасвами Р., Шанти К., Дхиравиа Саргунам А. Е., Кумар К.С., Сатиш Т. Проспективное исследование для оценки эффективности 4% артикаина, 0,5% бупивакаина и 2% лидокаина с использованием однократной щечной супрапериостальной инъекции для верхнечелюстного зуба Добыча. Дж. Фарм Биологически активная наука. 13 июня 2021 г. (Дополнение 1): S721-S724. [Бесплатная статья PMC: PMC8375780] [PubMed: 34447189]

19.

Fitzpatrick TH, Downs BW. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 27 июля 2021 г. Анатомия, голова и шея, носонебный нерв. [В паблике: 30860693]

20.

You TM, Kim KD, Huh J, Woo EJ, Park W. Влияние характеристик скелета нижней челюсти на анестезию при блокаде нижнего альвеолярного нерва. J Dent Anesth Pain Med. 2015 сен; 15 (3): 113-119. [PMC бесплатная статья: PMC5564166] [PubMed: 28879267]

21.

Acham S, Truschnegg A, Rugani P, Kirnbauer B, Reinbacher KE, Zemann W, Kqiku L, Jakse N. Перелом иглы как осложнение местная стоматологическая анестезия: рекомендации по профилактике и комплексный алгоритм лечения на основе литературы за последние четыре десятилетия. Clin Oral Investig. 201923 марта (3): 1109-1119. [PubMed: 29959599]

22.

Сэмбрук П.Дж., Госс А.Н. Тяжелые побочные реакции на стоматологические местные анестетики: длительная анестезия нижнечелюстного и язычного нервов. Aust Dent J. июнь 2011 г.; 56 (2): 154-9. [PubMed: 21623806]

23.

Картер Э., Йилмаз З., Девайн М., Рентон Т. Обновленная информация о причинах, оценке и лечении сенсорных невропатий тройничного нерва третьего отдела. Бр Дент Дж. 24 июня 2016 г .; 220 (12): 627–35. [В паблике: 27338902]

24.

Tzermpos FH, Cocos A, Kleftogiannis M, Zarakas M, Iatrou I. Преходящий отсроченный паралич лицевого нерва после блокады нижнего альвеолярного нерва. Анест Прог. 2012 Весна;59(1):22-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3309298] [PubMed: 22428971]

Обзор методов местной анестезии

• Вход в панель авторов

Что такое открытый доступ?

Открытый доступ — это инициатива, направленная на то, чтобы сделать научные исследования бесплатными для всех. На сегодняшний день наше сообщество сделало более 100 миллионов загрузок. Он основан на принципах сотрудничества, беспрепятственного открытия и, самое главное, научного прогресса. Будучи аспирантами, нам было трудно получить доступ к нужным нам исследованиям, поэтому мы решили создать новое издательство с открытым доступом, которое уравняет правила игры для ученых со всего мира. Как? Упрощая доступ к исследованиям и ставя академические потребности исследователей выше деловых интересов издателей.

Наши авторы и редакторы

Мы являемся сообществом из более чем 103 000 авторов и редакторов из 3 291 учреждения в 160 странах, в том числе лауреатов Нобелевской премии и самых цитируемых исследователей мира. Публикация на IntechOpen позволяет авторам получать цитирование и находить новых соавторов, а это означает, что больше людей увидят вашу работу не только из вашей собственной области исследования, но и из других смежных областей.

Оповещения о содержимом

Краткое введение в этот раздел, описывающий открытый доступ, особенно с точки зрения IntechOpen

Как это работаетУправление предпочтениями

Контакты

Хотите связаться? Свяжитесь с нашим головным офисом в Лондоне или командой по работе со СМИ здесь:

Карьера:

Наша команда постоянно растет, поэтому мы всегда ищем умных людей, которые хотят помочь нам изменить мир научных публикаций.

Открытый доступ

Автор

Мохаммад Али Гавими, Йосеф Кананизаде, Саид Гаджизаде и Arezoo Ghoreishizadeh

Подано: 17 мая 2014 г. Опубликовано: 22 апреля 2015 г.

DOI: 10.5772/59214

СКАЧАТЬ БЕСПЛАТНО

Из отредактированного тома

Под редакцией Мохаммада Хосейна Калантара Мотамеди

Сведения о книге Заказать Печать

Обзор показателей главы

9274 4899 загрузок глав

Посмотреть полные показатели

СКАЧАТЬ БЕСПЛАТНО

Рекламное объявление

1.

Введение

На протяжении веков предпринимались попытки использовать местную анестезию для лечения. В древние времена ассирийцы оказывали давление на сонную артерию, чтобы получить определенную степень анестезии, что объясняет, почему эта артерия называется в греческой литературе «артерией сна». В 1532 году индейцы Перу жевали листья коки, чтобы избавиться от усталости и голода и вызвать чувство бодрости. Химическое вещество с некоторым анестезирующим свойством было впервые введено в девятнадцатом веке. Немецкий химик в 1859 г.однако сообщил об анестезирующих свойствах листьев коки. В 1859 году немецкий химик Альберт Нейманн впервые выделил кокаин в чистом виде. В середине 1860-х годов сэр Бенджамин Уорд Ричардсон представил эффект эфирного спрея для анестезии кожи. Примерно в то же время было продемонстрировано неблагоприятное влияние кокаина на настроение и психику. Как известно сегодня, побочные эффекты кокаина включают сердечную стимуляцию, периферическую вазоконстрикцию, возбуждение центральной нервной системы (ЦНС) и зависимость. В 1943, лидокаин — первый амидный местный анестетик, обладающий большей эффективностью, более быстрым началом действия и меньшей аллергенностью по сравнению с ранее введенными сложными эфирами.

Обезболивание в стоматологии представляет собой одну из самых сложных задач. Боль приводит к усилению стресса, высвобождению эндогенных катехоламинов и неожиданным сердечно-сосудистым реакциям. Перед анестезией стоматологи должны оценить историю болезни каждого пациента и задокументировать данные о системном и психологическом статусе пациентов, чтобы определить, способен ли пациент переносить лечение без риска с системной и психологической точек зрения. Перед инъекцией местного анестетика стоматолог должен осознавать потенциальные риски. Однако большинство побочных реакций на местные анестетики связаны не с самим препаратом, а с инъекцией препарата. Инъекция местной анестезии является наиболее частой причиной страха и дискомфорта стоматологических пациентов. Наиболее частыми реакциями являются вазодепрессорный обморок и гипервентиляционный синдром. Другие включают тонико-клонический спазм, бронхоспазм и стенокардию. Непрерывные исследования в области контроля боли все еще проводятся в поисках новых методов и более безопасных лекарств. [1-4].

Реклама

2. Анатомия

Лечение боли в стоматологии требует знания анатомии пятого черепного нерва – тройничного нерва. Это самый крупный из черепных нервов и имеет три основных отдела: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной.

Тройничный нерв — главный чувствительный нерв лица, содержащий как двигательные волокна для жевательных мышц, так и чувствительные волокна. Этот нерв выходит из головного мозга через область между варолиевым мостом и средними ножками мозжечка.

Глазничная ветвь проходит через латеральную стенку кавернозного синуса и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу, снова разветвляясь, чтобы обеспечить ощущение слезного аппарата, роговицы, радужной оболочки, лба, решетчатой ​​и лобной пазух и нос. Глазной нерв -V1- является наименьшим из трех отделов, разделяясь на три основные ветви: носо-социлиарный, лобный и слезный нервы (рис. 1).

Верхнечелюстная ветвь вторая ветвь тройничного нерва – V2 – проходит горизонтально вперед, через латеральную стенку кавернозного синуса, выходя из черепа через круглое отверстие, расположенное в большом крыле клиновидной кости. Оказавшись вне черепа, этот нерв проходит между крыловидными пластинками клиновидной кости и небной костью. Когда верхнечелюстной нерв пересекает крылонебную ямку, он отдает ветви к задне-верхнему альвеолярному нерву, клиновидно-небному узлу и скуловой области. Ветви этого нерва проходят через нижнюю глазничную щель и подглазничное отверстие, обеспечивая чувствительность верхнечелюстных пазух, верхней челюсти, боковых сторон носа и щеки (рис. 2). [5, 6]

The branches of the maxillary nerve are given off in four regions:

1. Cranium

2. Pterygopalatine fossa

3. Infraorbital canal

4. Face

The Входящая в череп ветвь – средний менингеальный нерв – идет вместе со средней менингеальной артерией, обеспечивая чувствительную иннервацию твердой мозговой оболочки.

В крылонебной ямке отходят несколько ветвей, а именно скуловой нерв, крылонебный нерв и задний верхний альвеолярный нерв.

Большой небный нерв спускается через крылонебный канал и через большой небный канал выходит на твердое небо, проходя кпереди между костной тканью твердого неба и слизисто-надкостницей, обеспечивая чувствительную иннервацию кости и небных мягких тканей вплоть до первый премоляр.

Малый небный нерв проходит вместе с задним небным нервом, выходящим из малого небного отверстия.

Задний верхний альвеолярный нерв (PSA) ответвляется от основного ствола верхнечелюстной ветви в крылонебную ямку непосредственно перед тем, как верхнечелюстная ветвь входит в подглазничный канал.

Верхнечелюстная ветвь (V2) отдает две важные ветви, а именно передний верхний (ASA) и средний верхний (MSA) альвеолярные нервы.

Нерв ASA – отходящий от подглазничного нерва – спускается в пределах передней стенки верхнечелюстной пазухи, обеспечивая иннервацию пульпы центральных и латеральных резцов, клыка и чувствительную иннервацию тканей периодонта, щечной кости и слизистой оболочки десен.

Нерв MSA обеспечивает чувствительную иннервацию премоляров верхней челюсти и, возможно, мезиально-щечного корня первого моляра, тканей пародонта, мягких тканей щеки, кости и десны в области премоляров.

Ветви лица: через подглазничное отверстие выходит в лицо подглазничный нерв, разделяясь на его конечные ветви: нижнюю глазную, наружную носовую и верхнюю губную.

Нижнечелюстная ветвь (V3) считается моторно-чувствительным нервом, иннервирующим жевательные мышцы, нижнюю челюсть и зубы, околоушную и подъязычную железы, две трети языка и слуховой проход, и выходит из черепа через овальное отверстие. Нижнечелюстной отдел: Нижнечелюстной отдел — самая крупная ветвь тройничного нерва — спускается между медиальной ветвью и медиальной крыловидной мышцей, входя в нижнюю челюсть через нижнечелюстное отверстие (рис. 2).

Нижнеальвеолярный нерв имеет наибольший диаметр 2,4±0,4 мм у язычка.

Передний отдел ветви V3 обеспечивает чувствительную иннервацию щеки, слизистой оболочки в области щечных моляров нижней челюсти и двигательную иннервацию жевательных мышц.

Щечный нерв , проходя через две головки латеральной крыловидной мышцы, достигает наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, продолжаясь в переднебоковом направлении.

Ушно-височный нерв проходит через верхнюю часть околоушной железы, пересекая заднюю часть скуловой дуги.

Язычный нерв проходит вниз и медиально от латеральной крыловидной мышцы, располагаясь между ветвью и медиальной крыловидной мышцей в крыловидно-нижнечелюстном пространстве по мере его опускания. Чувствительный тракт передних двух третей языка, слизистой оболочки дна полости рта и нижнечелюстной язычной десны обеспечивается язычным нервом.

Рисунок 1.

Поверхностные ветви тройничного нерва

Рисунок 2.

w3.org/1998/Math/MathML» xmlns:xsi=»http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance»> Ветви тройничного нерва

Челюстно-подъязычный нерв ответвляется от нижнеальвеолярного нерва непосредственно перед входом нижнеальвеолярного нерва в нижнечелюстной канал. Это смешанный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию резцов нижней челюсти, а в некоторых случаях и участков моляров нижней челюсти. Он также обеспечивает двигательную иннервацию переднего брюшка двубрюшной и челюстно-подъязычной мышц.

У подбородочного отверстия нижний альвеолярный нерв разветвляется на свои конечные ветви — резцовый и подбородочный нервы:

Резцовый нерв , оставаясь в нижнечелюстном канале, образует нервное сплетение, иннервирующее пульповые ткани первого премоляра, клыка и резцов нижней челюсти через зубные ветви.

Подбородочный нерв иннервирует кожу подбородка и слизистую оболочку нижней губы. [1-6]

Объявление

3.

Нижнечелюстная анестезия

Существует большое разнообразие методик обезболивания различных областей нижней челюсти, наиболее распространенные и полезные из них описаны в этом разделе.

3.1. Блокада нижнего альвеолярного нерва

Блокада нижнего альвеолярного нерва (IANB) является одним из наиболее важных и часто используемых методов в стоматологии. К сожалению, он также вызывает наибольшее разочарование с самым высоким процентом неудач даже при правильном применении [1]. IANB обезболивает IAN (ветвь нижнечелюстного отдела тройничного нерва), резцовый нерв, подбородочный нерв и обычно (но не всегда) язычный нерв инъецированной стороны. Эта блокада влияет на чувствительность всех зубов на одной стороне нижней челюсти, кости от нижней части ветви до средней линии, язычных мягких тканей и надкостницы нижней челюсти, щечных мягких тканей впереди ментального отверстия и передних двух третей нижней челюсти. язык и дно полости рта [2].

В одном из методов пациент располагается на спине (рекомендуется) или полулежа на спине. Большой палец свободной руки кладут на венечную вырезку, оттягивая мягкие ткани. Точка введения иглы находится примерно на 6–10 мм выше окклюзионной плоскости и на 3/4 передне-заднего расстояния от венечной вырезки до крыловидно-нижнечелюстного шва (визуально в полости рта). Шприц продвигают через нижние премоляры противоположной стороны. Используется длинная стоматологическая игла; необходимо коснуться кости, продвигая 35-мм иглу примерно на 25 мм в ткань. После контакта с костью иглу слегка извлекают, проводят аспирацию и, если результат отрицательный в двух направлениях, вводят от 1,5 до 1,8 мл раствора в течение как минимум 60 секунд (рис. 3). [1]

Рисунок 3.

Блокада нижнего альвеолярного нерва

При использовании этой методики очень часто возникают две проблемы [7]: мягкие ткани, затем цилиндр шприца проводят над нижнечелюстными зубами анестезируемой стороны, затем иглу продвигают примерно на 2,5 мм и вводят раствор. Это модификация IANB (косвенный метод) [8].

Кость не соприкасается после введения иглы на 30 мм: игла должна быть извлечена наполовину назад, затем цилиндр шприца качается над коренными зубами противоположной стороны, подвергаемой анестезии, а затем продвигается до касания кости и затем продолжил, как описано. Когда кость не затронута, раствор не следует депонировать, поскольку игла может оказаться в околоушной железе рядом с лицевым нервом, и инъекция туда может привести к преходящему параличу лицевого нерва [1].

Одной из наиболее частых причин неудачи IANB является слишком низкое введение раствора (ниже нижнечелюстного отверстия), в этом случае это можно исправить путем повторной инъекции в более высокое место, примерно на 5-10 мм выше предыдущего сайт.

Челюстно-подъязычный нерв является наиболее распространенным нервом, обеспечивающим зубы нижней челюсти дополнительной сенсорной иннервацией (чаще всего мезиальная часть первого моляра нижней челюсти). Дополнительная инъекция в апикальную область рассматриваемого зуба с лингвальной стороны решит проблему [9].].

Неполная анестезия центральных и латеральных резцов обусловлена ​​перекрытием волокон контралатерального нижнего альвеолярного нерва. В этом случае следует провести дополнительную инъекцию методом инфильтрации или инъекцию ПДЛ [1].

Olsen сообщил, что у детей нижнечелюстное отверстие расположено на уровне ниже окклюзионной плоскости [10]. Поэтому у детей инъекцию следует делать немного ниже и кзади, чем у взрослых пациентов.

3.2. Vazirani-Akinosi (с закрытым ртом) нижнечелюстная блокада

Доктор Джозеф Акиноси описал подход с закрытым ртом в 1977 году [11]. Эта методика стала успешной альтернативой блокаде нижнеальвеолярного и нижнечелюстного нервов Гоу-Гейтса. В 1960 году очень похожая техника была описана Вазирани, там для подхода используется термин «Вазирани-Акиноси». Он также известен как «блокада нижнечелюстного нерва закрытым ртом» и «бугристый доступ». Хотя этот метод можно использовать всякий раз, когда требуется нижнечелюстная анестезия, его первичным показанием являются ситуации, когда пациент имеет ограниченный диапазон открывания рта, например, у пациентов с тризмом или когда спазм жевательных мышц на одной стороне нижней челюсти возникает из-за нескольких неудачных попыток. попытка анестезии с помощью IANB, анестезиологический подход Вазирани-Акинози обеспечивает успешную анестезию и моторную блокаду (V3 отдела тройничного нерва) для облегчения тризма, если он вызван мышечным спазмом.

В 1992 г. Вулф описал модификацию техники Вазирани-Акинози, в которой игла изгибается под углом 45 градусов, чтобы лучше адаптироваться к язычной стороне ветви. Но из-за повышенного риска поломки иглы эту методику рекомендовать нельзя [12]. При успешном применении техники Вазирани-Акинози достигается анестезия нижнеальвеолярного, резцового, подбородочного, щечного, язычного и челюстно-подъязычного нервов.

Для введения этой методики используется игла 25 или 27 калибра. Пациент должен находиться в положении лежа на спине или полуна спине. Указательный или большой палец помещают на венечную вырезку, отражающую ткань на медиальной стороне ветви латерально. Пациента просят осторожно закрыть рот, при этом щеки и жевательные мышцы должны быть расслаблены. Шприц держат параллельно окклюзионной плоскости верхней челюсти с иглой в слизисто-десневом соединении третьего моляра верхней челюсти (или второго моляра). Скос иглы должен быть направлен к кости. Иглу вводят в мягкую ткань над медиальным краем ветви нижней челюсти в описанной точке и продвигают на 25 мм (для взрослого человека среднего роста) кзади и немного латерально. После отрицательной аспирации в двух плоскостях можно депонировать раствор анестезии. Паралич двигательного нерва является первым признаком, поэтому пациент с тризмом заметит повышенную способность открывать челюсть. Через 1-1,5 минуты отмечается анестезия губ и языка, и стоматологическая процедура обычно может быть начата в течение 5 минут.

Исследования показали, что метод Вазирани-Акиноси имеет такой же успех, как и обычный IANB. Но с меньшим количеством осложнений и меньшей частотой аспирации (<10%) [1].

3.3. Блокада нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу

В 1973 г. Джордж Альберт Эдвардс Гоу-Гейтс описал новый подход к нижнечелюстной анестезии, с которым он имел опыт, и сообщил о частоте успеха 99% [13]. В этой технике раствор для анестезии наносится на медиальную сторону шейки мыщелка чуть ниже места прикрепления латеральных крыловидных мышц и действительно анестезирует все распределение V3, включая нижний альвеолярный, язычный, челюстно-подъязычный, подбородочный, резцовый, ушно-височный и щечный отделы. нервы (у 75% больных). Метод Гоу-Гейтса имеет более высокий уровень успеха и более низкую частоту положительной аспирации по сравнению с IANB.

При этой методике пациента укладывают на спину или полуна спину и просят широко открыть рот, после чего шприц с длинной иглой вводят в рот через угол рта на противоположной стороне. Точка введения находится дистальнее второго моляра и на высоте мезио-небного бугорка второго моляра. Иглу вводят в ткань и выравнивают по плоскости, проходящей от угла рта на противоположной стороне до межкозелкового выреза на стороне инъекции, затем продвигают примерно на 25 мм (две трети иглы) до касания кости. Затем его оттягивают примерно на 1 мм и после отрицательной аспирации в двух направлениях депонируют около 1,8 мл раствора. Если кость не соприкасается, либо пациент частично закрыл рот, либо игла отклонена медиально (наиболее частая причина). В этой ситуации попросите пациента держать рот полностью открытым и после извлечения иглы наполовину выровняйте иглу вперед, повернув ствол шприца несколько дистальнее, а затем продвиньте иглу до контакта с костью и продолжайте процесс анестезии [1]. , 9] (рис. 4).

Из-за большего диаметра нижнечелюстного нерва может потребоваться больший объем анестезирующего раствора, поэтому при недостаточной глубине анестезии после первой инъекции вводят до 1,8 мл при второй инъекции [9].

Рис. 4.

Метод Гоу-Гейтса

3.4. Блокада щечного нерва

Щечный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию щечной десны, слизистой оболочки и части щеки в области моляра нижней челюсти. Следовательно, этот нерв не анестезируется во время IANB, поэтому, если требуется, этот нерв можно анестезировать отдельно. Поскольку щечный нерв находится непосредственно под слизистой оболочкой, его можно легко обезболить, нанеся около 0,5 мл раствора в венечную вырезку (область, расположенную дистальнее и щечнее последнего моляра в дуге). И эта блокада нерва имеет вероятность успеха примерно в 100% [9].].

3.5. Блокада подбородочного и резцового нервов

Подбородочный и резцовый нервы являются конечными ветвями нижнеальвеолярного нерва и обеспечивают чувствительную иннервацию мягких тканей щеки, расположенных кпереди от отверстия, мягких тканей нижней губы и подбородка, а также зубов, расположенных кпереди от отверстий (премоляры, клыки и резцы) на стороне инъекции. Для применения этой техники ментальное отверстие должно быть расположено при пальцевой пальпации вблизи верхушки второго премоляра. Кость непосредственно вокруг отверстия более шероховатая на ощупь, и пациент может чувствовать некоторую болезненность, когда вы нажимаете пальцем на подбородочный нерв. Скос иглы должен быть направлен к кости, а слизистая оболочка прокалывается в районе слизисто-щечной складки и продвигается до подбородочного отверстия, после чего вводится около 0,6 мл раствора (треть картриджа). После инъекции следует массировать ткани, чтобы облегчить попадание раствора в подбородочное отверстие. В ранней литературе подчеркивалось, что для успешной блокады нерва необходимо войти в отверстие, но теперь было показано, что это действие совершенно не нужно и только увеличивает риск повреждения нерва или сосудов в этой области. Двусторонняя ментальная блокада очень полезна, когда необходимо провести процедуры на передних или премолярах с обеих сторон. [1]

Объявление

4.

Методы анестезии верхней челюсти

Для обезболивания верхней челюсти можно использовать различные регионарные блокады и инфильтрационные инъекции. Некоторые из них описаны здесь.

4.1. Супрапериостальная инъекция (инфильтрация)

Это наиболее распространенный метод, используемый для получения пульповой анестезии, более известный как местная инфильтрация. В этой технике пациента просят частично открыть рот, а шприц держат параллельно длинной оси зуба. Иглу вводят в слизисто-щечную складку над верхушкой зуба и продвигают до соприкосновения с костью, затем немного извлекают и раствор вводят со скоростью 30 с/мл (рис. 5). Если раствор откладывается, когда игла касается кости, раствор вводится ниже надкостницы, что более болезненно и может вызвать дискомфорт после инъекции.

Рисунок 5.

Техника инфильтрации

Это очень простая техника с высокой вероятностью успеха, но когда требуется анестезия для нескольких зубов или имеется инфекция или острое воспаление в области инъекции, предпочтительнее регионарные блокады нервов. У детей метод инфильтрации также можно использовать для обезболивания молочных зубов нижней челюсти, и в нескольких исследованиях было показано, что у этих пациентов метод инфильтрации имеет сравнимую эффективность с блокадой нижнечелюстного нерва при стоматологических процедурах [14].

4.2. Блокада верхнечелюстного нерва

Блокада верхнечелюстного нерва (v2) является эффективным методом достижения анестезии половины верхней челюсти. Одной инъекцией можно обезболить все зубы верхней челюсти с одной стороны, щечный периодонт и кость, покрывающую эти зубы, мягкие ткани и кости твердого неба и часть мягкого неба, кожу нижнего века, боковую часть носа, щеку и верхнюю губу. . Этот нерв можно заблокировать несколькими доступами:

4.3. Подход с высокой бугристостью

Пациента укладывают на спину или полуна спину, рот пациента частично открыт, нижняя челюсть оттягивается в сторону инъекции, а мягкие ткани отводятся указательным пальцем. Затем инъекцию делают в слизисто-щечную складку дистальнее второго моляра под углом 45 градусов; затем иглу продвигают назад, вверх и медиально примерно на 30 мм и вводят раствор [9].

4.4. Доступ к большому отверстию

В этом доступе мы вводим иглу в крылонебную щель через большое небное отверстие и воздействуем на верхнечелюстной нерв, когда он проходит через ямку. Просим больного держать рот широко открытым. Пальпируйте большое небное отверстие медиальнее дистальной поверхности второго моляра. Введите иглу под углом 45 градусов кверху и дистальнее отверстия. После продвижения примерно на 30 мм мы вносим раствор анестезии. Этот метод болезненный и может быть опасным, редко требуется, если вообще когда-либо, и поэтому не рекомендуется.

4.5. Блокада заднего верхнего альвеолярного нерва

При блокировании заднего верхнего альвеолярного нерва (PSA) коренные зубы верхней челюсти, связанные с ними кости и щечная десна будут анестезированы. Показано, что только у 28% пациентов средний верхний альвеолярный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию мезиощечного корня первого моляра, в этой ситуации необходима дополнительная инъекция (обычно инфильтрация) для обезболивания добавочной иннервации.

Для блокировки ПСА частично открываем рот пациента и оттягиваем нижнюю челюсть в сторону инъекции. Короткая игла используется для предотвращения дистального введения иглы, что может вызвать временную (на 10–14 дней) гематому. Иглу вводят в слизисто-щечную складку над вторым моляром и продвигают примерно на 16 мм вверх, внутрь и назад. Затем раствор анестезии медленно вводится (рис. 6). [1]

Рис. 6.

Блокада ПСА-нерва

У детей с молочным или ранним сменным прикусом толстая кость скулового отростка лежит над щечными корнями вторых молочных и первых постоянных моляров, что снижает эффективность инфильтрационных инъекций в этот регион. Таким образом, в этих ситуациях вместо блокады нервов ПСА может использоваться [15].

4.6. Блокада среднего верхнего альвеолярного нерва

Как упоминалось ранее, MSA существует только у 28% людей и обеспечивает сенсорную иннервацию премоляров верхней челюсти и мезиобуккального корня первого моляра. Блок MSA выполняется путем введения щечной инфильтрации на верхушке второго премоляра.

4.7. Блокада переднего верхнего альвеолярного нерва

Передний верхний альвеолярный нерв (ASA) иннервирует резцы и клыки верхней челюсти с одной стороны, а также прилегающие к ним мягкие и твердые ткани. С другой стороны, подглазничный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию слизистой оболочки и поверхности кожи одной половины верхней губы и части кожи на латеральной поверхности носа; но поскольку эти два нерва можно обезболить одним подходом, этот метод известен как «блокада ASA» или «блокада подглазничного нерва».

Для выполнения этой техники мы находим подглазничное отверстие; для этого подглазничная вырезка пальпируется указательным пальцем, затем перемещается вниз от вырезки, кость непосредственно ниже вырезки выпуклая, что является крышей подглазничного отверстия, по мере продвижения вниз ощущается вогнутость, это подглазничное отверстие. Когда мы надавливаем на него, пациент чувствует легкую болезненность. После локализации отверстия оттягивают губу и щеку пациента, шприц с длинной иглой вводят в слизисто-щечную складку на верхушке первого премоляра. Шприц держат параллельно длинной оси зуба и продвигают до тех пор, пока он не приблизится к отверстию. Средняя глубина введения в ткани составляет 16 мм (половина длины длинной иглы) для взрослого человека среднего роста. Когда игла окажется в целевой области, медленно введите 0,9до 1,2 мл раствора. Вы сможете «почувствовать» раствор анестезии, когда он наносится под пальцем на отверстие. Продолжайте сильно нажимать пальцем на место инъекции в течение еще 1 или 2 минут, чтобы увеличить диффузию раствора в подглазничное отверстие. Для уменьшения боли при введении иглы и надрыва надкостницы вводят иглу в наклонном положении (от кости) и вводят раствор при продвижении иглы через мягкие ткани [1]. войти в отверстие.

4.8. Блокада большого небного нерва

Возможна анестезия ткани неба с помощью техники небной инфильтрации в любом необходимом месте, но путем проведения блокады большого небного нерва задней части твердого неба и мягких тканей впереди до первого премоляра на одном сторона будет обезболена. Отверстие создает углубление на небе, обычно дистальнее второго моляра верхней челюсти, которое можно обнаружить при пальпации этой области. Введение 0,5 мл раствора анестезии в область большого небного отверстия блокирует нерв [9].].

Очень редкое осложнение — ишемия и некроз мягких тканей в области инъекции — возникает только при длительном применении для гемостаза высококонцентрированного сосудосуживающего раствора [1]. Ни в коем случае не нужно входить в отверстие.

4.9. Блокада носонебного нерва

Эта блокада анестезирует переднюю часть твердого неба (мягкие и твердые ткани) билатерально мезиальнее первых премоляров. Техника может быть выполнена путем нанесения 0,2–0,5 мл раствора анестетика рядом с резцовым сосочком. Поскольку мягкие ткани в этой области плотные, плотно прилегают к подлежащей кости и достаточно чувствительны, инъекция в эту область очень болезненна, поэтому предлагается несколько методов уменьшения боли. Один из них заключается в анестезии зубного сосочка между центральными зубами лабиально и введении иглы через него на небную сторону возле отверстия и введении небольшого количества раствора для частичной анестезии мягких тканей, лежащих над носонебным нервом, перед основной инъекцией [1].

4.10. Блокада переднего среднего верхнего альвеолярного нерва

Это относительно новая техника, впервые продемонстрированная Фридманом и Хохманом при разработке системы доставки местных анестетиков с компьютерным управлением (C-CLAD) [16, 17]. Этот метод основан на медленной доставке и проникновении раствора анестетика через пористую кортикальную кость и питательные каналы.

От 1,4 до 1,8 мл раствора (один картридж) следует вводить очень медленно (0,5 мл в минуту) в ткань на полпути между средней линией неба и небным десневым краем премоляров. Этот метод лучше всего выполняется с C-CLAD. Этот метод блокирует ASA и MSA, поэтому он обезболивает небо и зубы впереди первого моляра и прилегающей щечной прикрепленной десны. В исследованиях показано, что блок AMSA столь же эффективен, как и множественные верхнечелюстные инфильтраты [18].

4.11. Блокада небного переднего верхнего альвеолярного нерва

Этот метод, как и блок AMSA, основан на медленной доставке раствора анестетика через систему C-CLAD и был определен Friedman и Hochman в середине 1990-х годов [8, 17, 19]. При этом подходе в резцовом канале вводят от 1,4 до 1,8 мл раствора со скоростью 0,5 мл в минуту. Этим блоком обезболивают пульпу резцов и клыков с двух сторон, ткани пародонта лица, связанные с этими же зубами, и передние отделы твердого неба. Вы должны иметь в виду, что инъекция с помощью системы C-CLAD также безболезненна, но займет около 3 или 4 минут, что некоторые пациенты могут неохотно терпеть.

Объявление

5. Методы дополнительной анестезии

Эти методы включают внутрикостные, внутрипульпарные, интрасептальные и интралигаментарные методы.

1. Внутрикостный метод: Выполняется с помощью специального инструмента, такого как X-TIP. Преимуществами этого метода являются быстрое начало (менее 30 секунд), легкие побочные эффекты, отсутствие онемения губ и языка и атравматичность техники. Противопоказаниями для этого метода являются инфекции и сильное воспаление в месте инъекции. При этой методике сначала записывают точку дистальнее зубов в 2 мм апикальнее до слияния двух линий, состоящих из горизонтальной линии от края десны и вертикальной линии от межзубных сосочков. В этот момент делается перфорация мягких тканей и кости и в губчатую кость вводится анестетик. При этом методе в зависимости от количества зубов для анестезии используется от ¼ до 1 картриджа. Сосудосуживающие средства не следует использовать, за исключением случаев, когда это необходимо. Продолжительность анестезии пульпы при этой методике составит от 15 до 30 минут [1]. Исследование Сиксона в 2008 г. выявило эффективность этой методики в качестве основной методики. Всего 181 ребенку и взрослому было сделано 225 внутрикостных инъекций 4% артикаина. Сообщалось, что успех этой техники составил 95% для молочных зубов и 87,9% для постоянных зубов, и было показано, что использование этой техники может быть подходящей альтернативой классическим методам инфильтрационной анестезии у детей и взрослых [20]. Wood сравнил внутрикостную и инфильтрационную анестезию по изменениям частоты сердечных сокращений и концентрации препарата в сыворотке в 2005 году. Для обеих техник использовали 2% лидокаин с адреналином 1/100000. Для оценки частоты сердечных сокращений использовали пульсоксиметрию, а образцы крови брали для проверки количества лидокаина в сыворотке. Результаты показали значительные изменения ЧСС при внутрикостном введении по сравнению с методом инфильтрации, но при оценке лидокаина в сыворотке между двумя методами не было обнаружено существенной разницы [21].

2. Интралигаментарная техника: Преимущества включают минимальную потребность в анестетиках, быстрое начало действия и отсутствие онемения языка и губ. Этот метод можно использовать в качестве дополнительного метода после блокады нерва. Противопоказания включают инфекцию и молочные зубы (из-за возможного повреждения постоянных зубов). В этом методе короткая игла 27 калибра с длинной осью, параллельной зубу, вводится мезиально или дистально корня зуба. Если инъекция невозможна в мезиальную или дистальную поверхности из-за плотных проксимальных контактов, ее следует вводить в щечную и язычную поверхности параллельно длинной оси зуба. Скорость инфузии должна составлять 0,2 мл в течение 20 секунд. Продолжительность анестезии, производимой этим методом, составляет от 5 до 55 минут [1]. В исследовании 2005 г. у 54 пациентов, у которых блокада IAN не обеспечивала надлежащей анестезии для лечения, было обнаружено, что инъекция PDL обеспечила успешную анестезию у 56% пациентов (30 пациентов), что показало, что это надежный метод [22]. Для введения ПДЛ рекомендуется модифицированная методика с углом иглы 30 градусов относительно продольной оси зуба и точкой входа в мезиально-щечной и дистально-щечной области; проверенный временем метод (рис. 7) [23].

Рисунок 7.

Интралигаментарная (PDL) техника

1. Интрасептальная техника: Этот метод показан, когда необходимо одновременное обезболивание и гемостаз мягких и твердых тканей. Инфекция в области инъекции является противопоказанием для этой методики. Преимущества аналогичны предыдущим методам. Короткая продолжительность анестезии пульпы и необходимость многочисленных проколов тканей относятся к ее недостаткам. В этой технике короткая игла 27G вводится в центр межзубного сосочка. Точка входа находится на 2 мм ниже кончика сосочка, а направление иглы будет направлено к верхушке зуба. Угол наклона иглы во фронтальной плоскости должен составлять 45 градусов относительно длинной оси зуба. Затем вводят от 0,2 до 0,4 мл [1] (рис. 8). Этот метод может использоваться для анестезии в задней части нижней челюсти с плотной костью и сравним с инъекцией блокады нижнего альвеолярного нерва [24].

Рисунок 8.

Интрасептальная методика

1. Интрапульпальная методика: При отсутствии адекватных методов анестезии этот метод можно использовать для эндодонтического лечения зубов. Преимущества заключаются в быстром начале, легких побочных эффектах и ​​отсутствии онемения губ и языка. Существенным недостатком является необходимость обнажения пульпы, что ограничивает возможность использования этого метода только при эндодонтическом лечении [1] или при удалении ретенированных зубов.

2. Техника инфильтрации нижней челюсти: Эта методика имеет высокий уровень успеха у детей с молочными зубами, но ее эффективность снижается, когда дети растут и молочные зубы меняются на смешанные, а толщина кортикального слоя нижней челюсти увеличивается. Исследования показали, что этот метод более эффективен с 4% артикаином, чем с 2% лидокаином, но механизм пока неизвестен. Одна теория предполагает, что в артикаине есть тиофеновая петля, которая обеспечивает большее проникновение по сравнению с лидокаином, который имеет бензольную петлю [25].

3. Местная анестезия: Использование местной анестезии в стоматологии или лечении рваных ран очень полезно, особенно у детей. Кожа нуждается в большем количестве препаратов для местной анестезии из-за меньшего кровоснабжения, чем слизистая оболочка. Из-за плохой растворимости в воде и, следовательно, снижения системной абсорбции бензокаин является препаратом выбора для применения на слизистых оболочках. Для этого используют бензокаиновую мазь (20%). Время начала составляет от 2 до 3 минут, а продолжительность анестезии составляет 15 минут. Лидокаин 5% является еще одним распространенным препаратом в этой категории с таким же началом и продолжительностью анестезии, что и бензокаин. Тетракаин является самым сильным поверхностным анестетиком, представленным в виде холодного спрея в сочетании с 14% бензокаином. Тетракаин также используется для эндоскопических процедур и контроля за рвотой [1, 2]. Местная анестезия не приведет к полностью безболезненной инъекции, и это больше зависит от размера иглы и продолжительности инъекции. Местная анестезия будет полезна при осмотре пародонта и очень консервативном лечении [27].

Реклама

6. Новые местные анестетики

1. LMX: Состоит из липосомальных капсул, содержащих лидокаин. Липосомы увеличивают абсорбцию лидокаина контролируемым образом и предотвращают его системную токсичность. Этот препарат следует вводить за 30 минут до хирургического вмешательства на площадь в количестве 1-2 мг, достаточном для площади кожи площадью 10 квадратных сантиметров [2]. В исследовании 2002 года липосомальные капсулы ропивакаина сравнивали с EMLA для местной анестезии слизистой оболочки неба при введении иглы в ткани, в которых EMLA был значительно более успешным, чем инкапсулированный ропивакаин [28]. Исследования показали, что другие анестетики, такие как бупивакаин обеспечивает большую продолжительность анестезии в липосомальной форме по сравнению с обычной [29].].

2. EMLA: Этот крем широко используется для местной анестезии при лечении рваных ран и люмбальных пункций (рис. 9). Этот препарат содержит лидокаин 2,5% и прилокаин 2,5%, которые хорошо проникают в ткани за счет капель микронного размера. Время начала действия зависит от кровоснабжения области. На лице начинает действовать уже через 15 минут. Его максимальная глубина анестезии составляет 5 мм и может быть достигнута в течение 120 минут. Поэтому, если требуется большая глубина, мы должны использовать обычные методы инъекции анестетика. Количество от 1 до 2 мг этого препарата достаточно для площади 10 квадратных сантиметров кожи и должно быть нанесено на эту область. Не менее чем за 1 час до начала лечебного процесса. Использование этого препарата на слизистой оболочке из-за его системной абсорбции еще не одобрено [2]. Исследования показали, что анальгезирующий эффект EMLA при зондировании пародонта и скейлинге выше, чем у 5% прилокаиновой мази. Использование 4 г EMLA для создания обезболивания рекомендуется при удалении дуговых дуг [30]. Исследование Хассио в 1990 не показали никакой разницы между 10% спреем лидокаина и EMLA для местной анестезии десен. Уровень анестезии на 13-14-й минуте, измеренный аппаратом ЭМЛА, был одинаковым у обоих. Чувствительность десен возвращается к норме в течение 30 минут. Никаких токсических реакций не наблюдалось, но говорят, что абсорбция ЭМЛА происходит быстрее, чем в спрее лидокаина [31].

Рисунок 9.

EMLA

1. LET: Этот препарат представляет собой комбинацию лидокаина 4%, эпинефрина 0,1% и тетракаина 5%, который доступен в двух формах, включая метилцеллюлозный гель или водный раствор. Часто используется для восстановления рваных ран у детей и из-за присутствия адреналина; этот препарат не следует использовать на конечностях, таких как пальцы, уши или нос. ЛЭТ следует проводить за 20 минут до начала лечения, а его продолжительность составляет 40 минут [2].

2. Препараты в виде микрочастиц: В этом препарате для увеличения продолжительности анестезии и уменьшения побочных эффектов к местным анестезирующим препаратам добавляют различные препараты и их комбинации. Например, добавление дексаметазона к липидно-белково-сахарным частицам, содержащим бупивакаин, вызывало удвоение времени блокады нерва. Эти методы могут быть использованы при хронической лицевой боли или для облегчения физиотерапии при мышечной дисфункции [2].

3. TAC: TAC представляет собой комбинацию кокаина 4–11 %, адреналина 0,025–0,05 % и тетракаина 0,25–0,5 %, которая начинает действовать через 10–15 минут и действует от 15 до 25 минут. Его можно использовать для лечения рваных ран у детей, но он имеет такие осложнения, как гипертензия, судороги и системная токсичность [32].

4. Комбинация препаратов: Комбинация местных анестетиков с системными анальгетиками, такими как морфин, может уменьшить интенсивность боли во время и после операции [33]. В целом, комбинация опиоидов с анестетиками снижает потребность в анальгетиках после операции и увеличивает продолжительность анестезии, но имеет побочные эффекты, такие как тошнота и рвота. Комбинация агонистов альфа-2-адренорецепторов, таких как клонидин, особенно с анестетиками средней продолжительности действия, увеличивает потенциал этих препаратов. Побочные эффекты препарата включают брадикардию, артериальную гипотензию и сухость во рту, которые, разумеется, вызываются дозами, превышающими 2 микрограмма на килограмм. Кетамин, мидазолам и магний могут усиливать действие анестетиков, но также следует учитывать их нейротоксические свойства. После применения этих препаратов возникают такие симптомы, как галлюцинации и седативный эффект [34].

Реклама

7. Новые методы

1. Электронная стоматологическая анестезия (EDA): Этот метод основан на ЧЭНС (чрескожной электронной стимуляции нервов), и электронные волны используются для нарушения передачи нервной боли к мозг. Исследования этого метода продолжаются для использования в стоматологии [1].

2. Безыгольный впрыск: Система впрыска основана на системе поршневого давления, и представлено несколько систем, таких как PED-O-JET, SYRIJET и MED-E-JET. Эти методики широко используются для ежедневных инъекций инсулина у диабетиков. В исследованиях эти системы показали меньшую боль по сравнению с обычными инъекциями с иглой 25 (рис. 10) [1].

Рис. 10.

Безыгольная инъекция SYRIJET.

1. Впрыск, управляемый компьютером: В этом методе компьютер контролирует скорость и давление впрыска. C-CLADS (компьютерная система доставки местных анестетиков) вызывает меньшую боль и дискомфорт у пациентов, чем обычные шприцевые инъекции, но требует большего оборудования, большего пространства и более высоких затрат [1].

2. Ионофорез: Это новый метод трансдермального введения лидокаина. Таким образом, два внешних электрода на коже используются для перехода ионизированного лидокаина из рогового слоя в слой дермы для блокирования нервных окончаний. Скорость проникновения лекарства в этом методе выше, чем при пассивной диффузии. Лидокаин 2% от 0,6 до 1 мл при силе электрического тока от 0 до 4 мА применяют в течение 10 минут, что обеспечивает проникновение препарата в ткани на 5-7 мм и обеспечивает анестезию [2].

3. Термальный: Лед можно использовать для создания временной анестезии для инъекций или лечения небольших рваных ран. Для этого лед должен оставаться на коже более 10 секунд. Этилхлоридный спрей в качестве альтернативного метода можно использовать в течение 1-2 секунд, но продолжительность анестезии будет меньше, чем при применении льда. Эти методы с солевым раствором, содержащим бензиловый спирт, используются при пересадке волос [1].

4. Системное устройство STA: Это вспомогательная система для инъекций, специально разработанная для инъекций PDL, где сенсорная система динамического давления улучшает качество и снижает побочные эффекты инъекций. Динамическая инъекция низкого давления в этой методике предотвращает повреждение тканей и боль во время инъекции. Кроме того, выявляется утечка введенного анестетика и предотвращается появление неприятного вкуса во рту пациента. Однако этот метод требует компьютерных системных инструментов [1].

5. Интраназальная местная анестезия: В прошлом использование слизистой оболочки носа было общепринятым из-за высокого кровоснабжения и способности достигать системных эффектов лекарств. В настоящее время при онемении слизистой оболочки носа и даже верхних зубов применяют обезболивающие препараты (особенно тетракаин) на слизистой оболочке носа. Исследования показали, что использование интраназального тетракаина с сосудосуживающим средством, таким как оксиметазолин, может обеспечить анестезию зубов от первого моляра с одной стороны до первого моляра с другой стороны, и можно проводить стоматологические процедуры на зубах без необходимости введения обезболивающих препаратов. [1].

6. Фентоламина мезилат (Oraverse): Инъекционная форма фентоламина (антагонист альфа-адренергических рецепторов) может использоваться для прекращения медикаментозной местной анестезии, когда в этом нет необходимости. Особенно в группах высокого риска, где дети и пожилые люди могут непреднамеренно повредить ткани во рту. Онемение мягких тканей вызывает проблемы с нормальными функциями, такими как разговор, смех, прием пищи и питье, а иногда может привести к повреждению тканей. Чтобы предотвратить эту ситуацию, используется стоматологический картридж объемом 1,7 мл, содержащий 0,4 мг мезилата фентоламина. Таким образом, приблизительное время восстановления нормальной чувствительности будет примерно вдвое меньше. Например, нормальная чувствительность языка вернется в течение 60 минут при приеме мезилата фентоламина и 125 минут без него [1].

7. Шовный материал с лекарственным покрытием Electrospun: Содержит рассасывающиеся нити с химической структурой PLGA в сочетании с бупивакаином. Швы могут медленно высвобождать лекарство в область хирургического вмешательства в течение 12 дней и обеспечивать соответствующую анальгезию. Более высокие концентрации анестетика вызывают снижение прочности шовного материала на растяжение. Реакция шовной ткани сравнима с реакцией обычных нитей PLGA без комбинации анестезирующих препаратов [35].

8. Внутриротовой лидокаиновый пластырь (дентипач): Этот пластырь содержит 10-20% лидокаина, который накладывается на сухую слизистую оболочку на 15 минут и обеспечивает подходящую анестезию нижней и верхней челюсти [36].

9. Струйная инъекция: При этой методике небольшое количество анестезирующего препарата вводят в подслизистую оболочку без иглы. Давление воздуха используется для проникновения препарата в слизистую оболочку через крошечные поры. Этот метод особенно полезен для местной анестезии при небной инъекции [36].

10. Vibrajet: Это устройство, которое создает высокочастотные вибрации в стоматологическом инъекционном шприце, что вызывает относительное уменьшение боли во время инъекции [37].

11. Accupal: Это инструмент для создания давления и вибрации в месте инъекции. Они раздражают более крупные нервные волокна и вызывают отсутствие чувствительности во время введения иглы [37].

12. ЧЭНС (чрескожная электронная стимуляция нервов): Результатом этого метода является комфорт пациента и уменьшение боли во время инъекции. Это было продемонстрировано, в частности, для техники блокады нерва IAN, в то время как местная анестезия не вызывает существенных изменений для уменьшения боли во время инъекции. Эта техника стимулирует нервную систему и начинается перед инъекцией, а частота пульса увеличивается, чтобы хорошо встряхнуть пациента. Иглу вводят в область между электродами ЧЭНС, при этом генерируемые импульсы продолжаются на том же уровне. После прекращения инъекции и извлечения иглы пульс медленно уменьшают и прекращают (рис. 11). [38]

Рисунок 11.

Чрескожная электронная стимуляция нерва

Реклама

8.

Осложнения

Осложнения, связанные с инъекцией местных анестетиков, можно разделить на две части, а именно системные и местные осложнения, которые поясняются ниже.

8.1. Местные осложнения

1. Боль во время инъекции: Основной причиной этого является высокая скорость инъекции, которой можно избежать, медленно вводя каждый картридж в течение минуты. Температура препарата также вызывает боль. Идеальная температура для инъекций – комнатная. Использование острых игл, местная анестезия перед инъекцией и регулирование рН препарата на уровне 7,4 могут способствовать уменьшению боли во время инъекции [1].

2. Тризм: Его причины включают повреждение мышц и кровеносных сосудов в подвисочной ямке, повреждение крыловидной мышцы, кровотечение, вызванное инъекцией и большими объемами анестетиков. Использование стерильных игл, воздержание от повторных инъекций в одну область и применение минимальной эффективной дозы позволяют предотвратить это. В случае тризма рекомендуется использование теплого влажного полотенца и лечебная физкультура для открывания рта с применением противовоспалительных средств, анальгетиков и миорелаксантов, таких как диазепам. Важно, чтобы пациенты с сохраняющимся тризмом были направлены к челюстно-лицевому хирургу [1, 2].

3. Гематома: Возникает чаще всего вследствие поражения подбородочных сосудов или крыловидного венозного сплетения. Инъекции для блокирования нижнего альвеолярного нерва и ПСА могут вызвать большую гематому. Знание анатомии области, изменение техники инъекций, основанное на анатомии конкретного пациента, и уменьшение частого проникновения иглы в ткани могут помочь предотвратить гематому. Инъекция для блокады ПСА является наиболее распространенным методом анестезии, приводящим к гематоме. При возникновении гематомы рекомендуется применять прямое давление на область, анальгетики, противовоспалительные препараты и прикладывать лед к припухлости [1]. Исследование Байкина, проведенное в 2010 году, показало, что риск кровотечения и гематомы невелик даже у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, если используется правильная техника инъекции. Несомненно, что PDL и интрасептальные методы снижают риск гематомы больше, чем обычные методы блокады IAN. Вазоконстрикторы и тонкие иглы могут помочь клиницисту предотвратить его [39].].

4. Инфекция: Это очень редкое осложнение, причиной которого являются загрязненные иглы для инъекций. Использование стерильных игл, одноразовых картриджей и применение местных антисептиков могут быть эффективными в предотвращении этого заболевания. Инфекции имеют такие симптомы, как боль и дисфункция. При его возникновении для лечения рекомендуют назначение антибиотиков (пенициллин V по 500 мг каждые 6 ч в течение 7-10 дней), анальгетиков, тепла, дренирования и физиотерапии [1, 2].

5. Поломка инъекционных игл: Чрезмерное усилие во время инъекции, погнутые иглы и незнание анатомии являются причинами этого редкого случая. Тонкие иглы (30 калибра) ломаются чаще, чем более толстые. При несчастном случае пациента следует немедленно направить к челюстно-лицевому хирургу. Пути предотвращения этого включают отказ от использования иглы 30 калибра для инъекций блока IAN, недопущение сгибания игл¸, препятствующее полному проникновению иглы в ткани, и точность во время инъекции для маленьких пациентов или детей, которые могут делать резкие движения, приводящие к поломке иглы. 1]. При поломке иглы во время инъекции блокады нижнего альвеолярного нерва ее часто можно обнаружить в крылонижнечелюстном пространстве, но она может мигрировать в соседние жизненно важные структуры и вызывать их повреждение (рис. 12). Описан необычный случай смещения сломанной иглы при введении блока ИАН в наружный слуховой проход у 25-летней женщины [40].

Рисунок 12.

Сломанная игла, показанная на панорамной рентгенограмме

1. Долгосрочные сенсорные изменения: Это может быть связано с прямым повреждением нервов и загрязнением местных анестетиков спиртом, который обладает нейролитическим действием. эффект. Наиболее частым сенсорным изменением является парестезия. Прямое повреждение является наиболее распространенной причиной долговременных сенсорных изменений, происходящих посредством трех механизмов. Во-первых, повреждение нервных волокон. Во-вторых, разрушение мелких сосудов в эпиневрии и создание межневральных кровоизлияний. Наконец, начинается разрушение соединительной ткани и образование отека. Факторами, способствующими этому процессу, являются доза и концентрация местных анестетиков. Согласно исследованиям, препараты с высокой концентрацией, такие как 4% артикаин и прилокаин, могут вызывать долговременные сенсорные изменения в большей степени, чем другие препараты. Во время инъекции язычный нерв подвергается большему прямому повреждению, чем другие нервы. Сенсорные изменения обычно исчезают в течение 8 недель, в течение которых следует информировать пациента и избегать повторных инъекций препарата в пораженный участок [2].

2. Паралич лицевого нерва: Временное повреждение лицевого нерва может возникнуть в результате распространения местных анестетиков на околоушную капсулу. Это осложнение может быть вызвано большим проникновением иглы в технике Акиноси-Вазирани или неправильным задним направлением иглы при инъекции блока ВАН. Профилактика – лучшее лекарство. При его возникновении сообщить пациенту о происшествии, следует снять глазные линзы и средства защиты глаз. Необходимо пояснить, что нервная функция вернется к норме в течение нескольких часов [2].

3. Повреждение мягких тканей: После инъекции дети часто прикусывают губы и щеки с последующим онемением в этих областях (рис. 13). Избегание анестетиков с длительным эффектом, размещение ватных валиков между зубами и губами, информирование пациента о том, что нельзя пользоваться теплыми материалами и не кусать ткани полости рта, являются эффективными способами профилактики повреждения мягких тканей. Если это произойдет, нам необходимо проверить правильность применения антибиотиков, анальгетиков и кремов на месте повреждения [1]. В случаях повреждения мягких тканей после онемения правильная диагностика очень важна. Иногда ошибочный диагноз приводит к неправильному лечению, такому как госпитализация, ненужные хирургические вмешательства и назначение системных антибиотиков из-за ошибочно подозреваемых бактериальных инфекций. Эффективное общение между стоматологами и другим медицинским персоналом может помочь предотвратить эти события [41].

Рисунок 13.

После инъекции дети часто кусают губы и щеки из-за онемения в этих областях.

1. Жжение во время инъекции: Жжение во время инъекции является относительно распространенным состоянием из-за низкого pH и кислотности местного анестетика с сосудосуживающими средствами, быстрого введения препарата и загрязнения анестезирующих препаратов спиртом или стерилизующими растворами. Для предотвращения этого рН анестетиков должен достигать 7,4 путем буферизации раствора перед инъекцией. Другими предупреждающими факторами являются снижение скорости введения и хранение препаратов при комнатной температуре, вдали от спирта или стерилизующего раствора. Жжение во время инъекции носит преходящий характер и не требует особого ухода [1].

2. Отторжение тканей: Это происходит из-за длительного применения препаратов для местной анестезии или ишемии, вызванной длительным применением сосудосуживающих препаратов на небных тканях, симптомами которых являются стерильный абсцесс и десквамация эпителия. Для профилактики местные анестетики следует использовать только в течение одной-двух минут, а использование высококонцентрированных растворов сосудосуживающих средств следует ограничить. Если это произошло, не нужно делать ничего конкретного, кроме обезболивания. Это состояние проходит спонтанно в течение 7–10 дней [1, 2].

3. Возникновение внутриротовых поражений после инъекции: Рецидивирующий афтозный стоматит и герпетические поражения возникают из-за этого типа поражения, которое может возникнуть через два дня после инъекции из-за травмы иглой в месте инъекции. Лечение будет паллиативным, и поражения исчезнут спонтанно в течение 7–10 дней [1].

4. Глазные осложнения: Глазные осложнения могут возникнуть после инъекции анестетика в верхнюю и нижнюю челюсть. Сообщается о стойкой потере зрения после инъекции прилокаина для удаления зуба у 73-летнего мужчины перед операцией на митральном клапане. Повреждение зрения после инъекции анестетика в стоматологии встречается крайне редко, и его механизм неизвестен. Возможная этиология — окклюзия артерий сетчатки и хориоидеи после внутриартериальной инъекции, что подчеркивает необходимость аспирации перед инъекцией [42]. Следующий случай представляет собой сообщение о параличе правой латеральной прямой мышцы и нечеткости зрения после блокады IAN и инфильтрационных инъекций в правую верхнюю челюсть для удаления зуба номер 8 на правой нижней и верхней челюсти у 22-летней женщины, которая было нормальным с точки зрения системного здоровья. У этого пациента нечеткость зрения и двоение в глазах разрешились через 6 часов после инъекции. Механизмом этого состояния являются глубокие инъекции анестетика в ретромаксиллу, диффузия препарата через большой небный канал и отсутствие костного барьера между орбитой и этой областью [43]. В целом, наиболее распространенные глазные осложнения из-за инъекции анестетика включают: диплопию, мидриаз, птоз век и нарушение отведения, а также повреждение глаза. Эти осложнения могут возникать через несколько минут после инъекции и могут разрешаться спонтанно, не вызывая необратимых повреждений, а известным механизмом их возникновения является диффузия анестетика в орбитальную область [44].

5. Редкие осложнения: Имеются сообщения об остеонекрозе после внутрикостной инъекции, вероятно, из-за нагрева кости при сверлении, сделанном для перфорации отверстия для инъекции (Рисунок 14). Кроме того, системные заболевания, такие как диабет и ВИЧ, также могут влиять на возникновение этого явления [45].

Рисунок 14.

w3.org/1999/xlink» xmlns:mml=»http://www.w3.org/1998/Math/MathML» xmlns:xsi=»http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance»> Остеонекроз после внутрикостной инъекции

8.2. Системные осложнения

1. Передозировка: Из-за низкой дозы местных анестетиков в стоматологии его распространенность невелика. Ранние симптомы включают подергивание мышц, озноб, тремор и тонико-клонические судороги. Следующим симптомом, возникающим при повышенных дозах гемотоксического действия, является седативный эффект. Угнетение дыхания и вялость и, в конечном счете, сердечно-сосудистая дисфункция приведут к аритмиям и брадикардии. Некоторые прогностические факторы, такие как очень высокий и очень низкий возраст (из-за более низкой скорости метаболизма и увеличения периода полувыведения препарата), масса тела пациента, прием лекарств (антидепрессанты, блокаторы Н3, антиаритмические препараты), пол (из-за при нарушении функции почек риск передозировки возрастает во время беременности) и генетика (генетическая недостаточность фермента холинэстеразы в сыворотке крови) должна нас предупреждать о риске передозировки. Высокая концентрация препарата (> 2%), отсутствие вазоконстрикторов, высокая скорость введения и васкуляризация области инъекции могут повышать риск передозировки. Аспирация как минимум в двух плоскостях перед инъекцией, медленная инъекция, коррекция дозировки и учет возраста, пола, массы тела, заболеваний и принимаемых препаратов могут предотвратить или снизить риск передозировки. При появлении симптомов передозировки принимаются необходимые меры, включая протокол PABCD (положение — дыхательные пути — дыхание — кровообращение — окончательное излечение). Окончательное лечение включает назначение кислорода, мониторинг основных показателей жизнедеятельности, применение противосудорожных препаратов, таких как мидазолам, и прекращение стоматологических процедур. Передозировка сосудосуживающих средств (таких как адреналин) может привести к быстрому повышению артериального давления (в первую очередь систолического давления). Могут наблюдаться тахикардия и сердечная аритмия, которые будут иметь такие симптомы, как тремор, тревога, головокружение, слабость, утомляемость и затрудненное дыхание. Лечение будет включать протокол PABCD, назначение кислорода (кроме гипервентиляции) и мониторинг показателей жизнедеятельности [2]. К сожалению, большой процент стоматологов не имеет достаточно информации о том, как определить и рассчитать дозу анестезирующих препаратов (87%). и около 53% из них не аспирируют при инъекции [46].

2. Аллергия: Из-за присутствия парааминобензойной кислоты (ПАБК) это чаще случается с эфирными анестетиками. Аллергия на амидный местный анестетик не препятствует использованию других типов амидных анестетиков, поскольку перекрестная чувствительность к этим препаратам не наблюдается. При чувствительной реакции на оба вида местных анестетиков для анестезии следует использовать раствор дифенгидрамина (0,5–1 %). Аллергические реакции включают дерматит, респираторные симптомы (респираторный дистресс, одышка, цианоз, тахипноэ) и генерализованную анафилаксию, которая является опасным для жизни состоянием. Симптомы анафилаксии включают кожные реакции, спазм гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта (мышечные судороги), респираторный дистресс и сердечно-сосудистый коллапс. В случае аллергии следует применять протокол PABCD. Окончательное излечение включает назначение кислорода (5-6 литров в минуту), внутримышечное введение адреналина в латеральную широкую мышцу бедра в дозе 0,3 мг для больных с массой тела более 30 кг и 0,15 мг для больных с массой тела менее 30 кг, препараты блокаторов гистамина (50 мг дифенгидрамина или 10 мг хлорфенирамина), кортикостероиды (100 мг гидрокортизона) и, при необходимости, крикотиротомию [2].

3. Метгемоглобинемия: Это происходит из-за окисления атомов железа в гемоглобине местными анестетиками, такими как прилокаин, что вызывает дефект транспорта кислорода и приводит к цианотическим состояниям у пациентов через 1-3 часа после инъекции анестезии. Симптомы цианоза появляются, когда уровень метгемоглобина достигает 10-20 процентов. Повышение уровня метгемоглобина вызывает различные симптомы, такие как одышка и тахикардия. Дети с дефицитом метгемоглобинредуктазы и фермента G6PD подвержены более высокому риску метгемоглобинемии, чем другие люди. Лечение метгемоглобинемии заключается во внутривенном введении 1-2 мг/кг метиленового синего [1].

4. Злокачественная гипертермия: MH определяется повышением температуры тела, ригидностью мышц и повышенным потреблением кислорода. Роль анестезирующих препаратов в создании ЗГ до сих пор остается спорной. Это состояние чаще встречается у детей, чем у взрослых [2].

5. Лекарственные взаимодействия: Абсолютных противопоказаний к применению лекарственных препаратов совместно с местной анестезией и сосудосуживающими средствами нет, но иногда возникает необходимость в снижении или коррекции дозы препаратов. Лидерами этих препаратов являются препараты для снижения артериального давления. Например, адреналин в сочетании с бета-блокаторами может значительно повысить систолическое артериальное давление, а блокаторы кальциевых каналов могут вызвать гиперкалиемию, связанную с адреналином. Также бета-адреноблокаторы уменьшают печеночный кровоток и снижают метаболизм анестетиков, что приводит к повышению их токсичности [1, 2].

6. Гемодинамические изменения: После инъекции анестетиков в присутствии или в отсутствие вазоконстрикторов диастолическое артериальное давление несколько повышается. В присутствии вазоконстрикторов систолическое АД повышается больше, чем анестетики без них. Уровень глюкозы в крови повышается при введении анестетиков, содержащих вазоконстрикторы [47]. Однако изменения артериального давления в присутствии анестетика не были значительными и не ставили под угрозу гемодинамику пациента, но исследования показали, что если не вводить обезболивающие препараты инъекционно, гипертензия будет заметна во время стоматологического лечения [48].

Ссылки

1. 1. Маламед С.Ф. Справочник по местной анестезии: Elsevier Health Sciences; 2013.
2. 2. Фонсека Р.Дж., Фрост Д.Е., Херш Э.В., Левин Л.М. Стоматологическая и челюстно-лицевая хирургия: Saunders Philadelphia, PA; 2009.
3. 3. Сиск А.Л. Оценка техники нижнечелюстной блокады по Акинози в челюстно-лицевой хирургии. Журнал челюстно-лицевой хирургии. 1988;44:113-115.
4. 4. Шинагма А., Чин В.К.Л., Раббани С.Р., Чампос А.С. Новый подход к анестезии внутриротового нижнечелюстного нерва: изменение опорных плоскостей в технике блока Гоу-Гейтса. Журнал челюстно-лицевой хирургии. 2009 г.;68:2609-16.
5. 5. Коулман Р.Д., Смит Р.А. Анатомия мандибулярной анестезии: обзор и анализ. Челюстно-лицевая хирургия. 1982; 54:148-52.
6. 6. Fonseca RJ, Walker RV, Barber HD, Power MP, Frost DE. Оральная и челюстно-лицевая травма: Сондерс, Филадельфия, Пенсильвания; 2013.
7. 7. Де Сен-Жорж Дж. Как пациенты оценивают стоматологов. Стоматология сегодня. 2004;23(8):96, 8.
8. 8. Фридман М.Дж., Хохман М.Н. Инъекция AMSA: новая концепция местной анестезии зубов верхней челюсти. Квинтэссенция Инт. 1998;29:297-303.
9. 9. Андерссон Л., Канберг К.Е., Погрел М.А. Стоматологическая и челюстно-лицевая хирургия: John Wiley & Sons; 2012.
10. 10. Олсен Н.Х. Анестезия для ребенка пациента. Журнал Американской стоматологической ассоциации (1939 г.). 1956;53(5):548-55.
11. 11. Akinosi J. Новый подход к блокаде нижнечелюстного нерва. Британский журнал челюстно-лицевой хирургии. 1977;15(1):83-7.
12. 12. Wolfe S. Блокада нерва Вульфа: модифицированная блокада верхнего нижнечелюстного нерва. Стоматология сегодня. 1991;11(5):34-7.
13. 13. Гоу-Гейтс Г.А. Проводниковая мандибулярная анестезия: новая техника с использованием внеротовых ориентиров. Стоматологическая хирургия, оральная медицина, оральная патология. 1973;36(3):321-8.
14. 14. Oulis CJ, Vadiakas G, Vasilopoulou A. Эффективность нижнечелюстной инфильтрации по сравнению с нижнечелюстной блокадой при лечении молочных моляров у детей. Детская стоматология. 1996;18:301-5.
15. 15. Дин Дж.А., Эйвери Д.Р., Макдональд Р.Э. Стоматология для детей и подростков. Сент-Луис: Mosby Co. 2011: 245.
16. 16. Фридман М., Хохман М. Компьютеризированная инъекция 21-го века для местного обезболивания, компенд. Эдук Дент. 1997; 8:995-1003.
17. 17. Ли С., Ридер А., Нусстейн Дж., Бек М., Уивер Дж. Анестезирующая эффективность инъекции в передний средний верхний альвеолярный (AMSA). Ход анестезии. 2004;51(3):80.
18. 18. Перри Д.А., Лумер П.М. Максимальный контроль над болью. Инъекция AMSA может обеспечить анестезию с помощью нескольких инъекций и меньшей боли. Размеры стоматологической гигиены. 2003; 1:28-33.
19. 19. ФРИДМАН М.Ю., ХОХМАН М.Н. Инъекция блока P-ASA: новая небная техника анестезии передних зубов верхней челюсти. Журнал эстетической и восстановительной стоматологии. 1999;11(2):63-71.
20. 20. Sixou JL, Barbosa-Rogier ME. Эффективность внутрикостных инъекций анестетика у детей и подростков. Оральная хирургия, оральная медицина, оральная патология, оральная радиология и эндодонтия. 2008;106(2):173-8. Эпб 2008/04/22.
21. 21. Вуд М., Ридер А., Нусстейн Дж., Бек М., Пэджетт Д., Уивер Дж. Сравнение внутрикостных и инфильтрационных инъекций концентрации лидокаина в венозной крови и изменений частоты сердечных сокращений после инъекции 2% лидокаина с адреналином 1:100 000. Журнал эндодонтии. 2005;31(6):435-8. Эпб 2005/05/27.
22. 22. Nusstein J, Claffey E, Reader A, Beck M, Weaver J. Анестезирующая эффективность дополнительной интралигаментарной инъекции, вводимой с помощью компьютеризированной системы доставки местного анестетика, у пациентов с необратимым пульпитом. Журнал эндодонтии. 2005;31(5):354-8. Эпубликовано 27 апреля 2005 г.
23. 23. Мичан Дж.Г. Интралигаментарная анестезия. Журнал стоматологии. 1992;20(6):325-32. Эпб 1992/12/01.
24. 24. Тахериталеш К., Яздани Дж., Гавими М., Хашаби Э. Крестальная анестезия: эффективная, быстрая и надежная техника удаления зубов задней нижней челюсти. Исследовательский журнал биологических наук. 2009 г.;4(3):369-74.
25. 25. Robertson D, Nusstein J, Reader A, Beck M, McCartney M. Анестезирующая эффективность артикаина при буккальной инфильтрации задних зубов нижней челюсти. J Am Dent Assoc. 2007;138(8):1104-12. Эпублик 2007/08/03.
26. 26. Paschos E, Huth KC, Benz C, Reeka-Bardschmidt A, Hickel R. Эффективность интраоральных местных анестетиков у детей. Журнал стоматологии. 2006;34(6):398-404. Эпублик 22.10.2005.
27. 27. Мичан Дж.Г. Внутриротовые местные анестетики: обзор. Журнал стоматологии. 2000;28(1):3-14. Эпублик 2000/02/10.
28. 28. Франц-Монтан М., де Паула Э., Гроппо Ф.К., Сильва А.Л., Ранали Дж., Вольпато М.С. Липосомальная система доставки для местной анестезии слизистой оболочки неба. Британский журнал челюстно-лицевой хирургии. 2012;50(1):60-4. Эпублик 2010/11/26.
29. 29. Грант Г.Дж., Пискун Б., Лин А., Бансинат М. Метод количественной оценки местных анестетиков in vivo. Журнал фармакологических и токсикологических методов. 2000;43(1):69-72. Эпублик 25.11.2000.
30. 30. Pere P, Iizuka T, Rosenberg PH, Lindqvist C. Местное применение 5% эвтектической смеси лигнокаина и прилокаина (EMLA) перед удалением арочных балок. Британский журнал челюстно-лицевой хирургии. 1992;30(3):153-6. Эпб 1992/06/01.
31. 31. Хаасио Дж., Йокинен Т., Нумминен М., Розенберг П.Х. Местная анестезия слизистой оболочки десен 5% эвтектической смесью лигнокаина и прилокаина или 10% спреем лигнокаина. Британский журнал челюстно-лицевой хирургии. 1990;28(2):99-101. Эпб 1990/04/01.
32. 32. Рамамурти Р., Крейн Э.Дж. Фармакология местных анестетиков в педиатрической анестезии. Методы регионарной анестезии и обезболивания. 2007;11(4):229-34.
33. 33. Kaczmarzyk T, Stypulkowska J. Оценка эффективности периферического введения морфина под местной артикаиновой анестезией при операциях на воспаленных тканях полости рта и челюстно-лицевой области. Боль. 2005;115(3):348-54. Эпб 2005/05/07.
34. 34. Бияни Г., Чабра А., Байдья Д.К. Адъюванты к местным анестетикам при регионарной анестезии e Следует ли их использовать? Часть II: Минусы. Тенденции в области анестезии и интенсивной терапии. 2014:1-6. Эпб 2014/05/03.
35. 35. Weldon CB, Tsui JH, Shankarappa SA, Nguyen VT, Ma M, Anderson DG, et al. Электропрядные нити с лекарственным покрытием для местной анестезии. Журнал контролируемого выпуска: официальный журнал Общества контролируемого выпуска. 2012;161(3):903-9. Эпб 2012/05/23.
36. 36. Шарма С.С., Шарма С.А., Сараванан С., Сатьябама. Новые местные анестетики и системы доставки в стоматологии – обновление. Журнал стоматологических и медицинских наук. 2012;1(4):10-6.
37. 37. Саксена П., Гупта С.К., Ньюаскар В., Чандра А. Достижения в области стоматологических методов и устройств для местной анестезии: обновление. Национальный журнал челюстно-лицевой хирургии. 2013;4(1):19-24. Эпублик 2013/10/29.
38. 38. Мичан Дж.Г., Гованс А.Дж., Уэлбери Р.Р. Использование управляемой пациентом чрескожной электронной стимуляции нервов (ЧЭНС) для уменьшения дискомфорта от регионарной анестезии в стоматологии: рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Журнал стоматологии. 1998;26(5-6):417-20. Эпб 1998/08/12.
39. 39. Байкин Б.В., Тодорович Л.М. Безопасность местной анестезии у стоматологических больных, принимающих пероральные антикоагулянты: все еще спорно? Британский журнал челюстно-лицевой хирургии. 2012;50(1):65-8. Эпублик 2010/12/07.
40. 40. Ribeiro L, Ramalho S, Geros S, Ferreira EC, Faria e Almeida A, Conde A. Игла в наружном слуховом проходе: необычное осложнение блокады нижнего альвеолярного нерва. Оральная хирургия, оральная медицина, оральная патология и оральная радиология. 2014;117(6):e436-7. Эпублик 31.10.2013.
41. 41. Чи Д., Канеллис М., Химади Э., Асселин М.Э. Прикус губ у детского стоматологического пациента после местной стоматологической анестезии: клинический случай. Журнал педиатрического ухода. 2008;23(6):490-3. Эпублик 2008/11/26.
42. 42. Риширадж Б., Эпштейн Дж. Б., Файн Д., Наби С., Уэйд Н.К. Стойкая потеря зрения на один глаз после применения местной анестезии при удалении зуба. Международный журнал челюстно-лицевой хирургии. 2005;34(2):220-3. Эпб 2005/02/08.
43. 43. Steenen SA, Dubois L, Saeed P, de Lange J. Офтальмологические осложнения после внутриротовой местной анестезии: клинический случай и обзор литературы. Оральная хирургия, оральная медицина, оральная патология и оральная радиология. 2012;113(6):e1-5. Эпублик 2012/06/09.
44. 44. Пенарроча-Диаго М., Санчис-Бьелса Х. М. Офтальмологические осложнения после внутриротовой местной анестезии артикаином. Оральная хирургия, оральная медицина, оральная патология, оральная радиология и эндодонтия. 2000;90(1):21-4. Эпублик 2000/07/08.
45. 45. Woodmansey KF, White RK, He J. Остеонекроз, связанный с внутрикостной анестезией: отчет о случае. Журнал эндодонтии. 2009;35(2):288-91. Эпублик 27 января 2009 г.
46. 46. Халил Х. Дозировка местных анестетиков по-прежнему является проблемой для большинства стоматологов: обзор текущих знаний и осведомленности. Саудовский журнал стоматологических исследований. 2014;5(1):49-53.
47. 47. Акинмоладун В.И., Окое В.Н., Акиносун О.М., Адиса А.О., Ученду О.К. Оценка гемодинамических и метаболических эффектов местного анестетика при рутинном удалении зубов. Журнал челюстно-лицевой и челюстно-лицевой хирургии. 2013;12(4):424-8. Эпб 17.01.2014.
48. 48. Горцак Р.А., Остинг Дж., Абрахам-Инпейн Л. Реакция артериального давления на рутинное восстановительное стоматологическое лечение с местной анестезией и без нее. Непрерывная неинвазивная регистрация артериального давления с помощью пальцевого манометра. Оральная хирургия, оральная медицина и оральная патология. 1992;73(6):677-81. Эпб 1992/06/01.

Разделы

Авторская информация

• 1. Введение
• 2. Анатомия
• 3. Мандибулярная анестезия
• 4.maxillary Anesthesia. Новые техники
• 8. Осложнения

Ссылки

Реклама

Автор

Мохаммад Али Гавими, Йосеф Кананизаде, Саид Гаджизаде и Арезу Горейшизаде

Опубликовано: 17 мая 2014 г. Опубликовано: 22 апреля 2015 г.

СКАЧАТЬ БЕСПЛАТНО

© 2015 Автор(ы). Лицензиат IntechOpen. Эта глава распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution 3.0, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Проводниковая, инфильтрационная и общая анестезия в стоматологии. | JAMA

Проводниковая, инфильтрационная и общая анестезия в стоматологии. | ДЖАМА | Сеть ДЖАМА [Перейти к навигации]

Эта проблема

• Скачать PDF
• Полный текст

• Поделиться

  Твиттер Фейсбук Эл. адрес LinkedIn

• Процитировать это
• Разрешения

Артикул

28 ноября 1925 г.

ДЖАМА. 1925; 85 (22): 1751. дои: 10.1001/jama.1925.02670220069039

Полный текст

Эта статья доступна только в формате PDF. Загрузите PDF-файл, чтобы просмотреть статью, а также связанные с ней рисунки и таблицы.

Абстрактный

Эта работа такая же, как работа Невина «Проводная и инфильтрационная анестезия в стоматологии», рассмотренная в этих колонках недавно, к которой было добавлено около тридцати страниц, посвященных общей анестезии и обезболиванию применительно к стоматологии Путербо. , тем самым завершая общую тему анестезии в стоматологии.