Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

«Что в 2021 году можно получить по полису ОМС?»

01.03.2021

Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Документом, устанавливающим «пределы» бесплатности медицинской помощи, то есть объемы финансовой ответственности государства по оплате медицинской помощи, является Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством Российской Федерации на соответствующий год. В каждом субъекте РФ на основе федеральной Программы каждый год принимается своя Территориальная программа государственных гарантий, конкретизирующая и дополняющая федеральную.

Программа госгарантий устанавливает перечень заболеваний и состояний при которых медицинская помощь оказывается бесплатно для граждан, за счет средств ОМС и бюджета.

Составной частью базовой и территориальной программ государственных гарантий являются базовая и территориальная программы ОМС соответственно.

Медицинская помощь оказывается бесплатно не по ограниченному перечню медицинских услуг, а во всех случаях, когда они предусмотрены стандартами медпомощи, клиническими рекомендациями и назначены по показаниям в соответствии с существующими порядками оказания медицинской помощи.

Для работающих и неработающих граждан гарантии равны.

В рамках базовой и территориальной программы ОМС оказываются следующие виды помощи:

• первичная медико-санитарная помощь (плановое и неотложное обращение в поликлинику, в том числе лечение в условиях дневного стационара),
• специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная),
• скорая медицинская помощь.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

• экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
• неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
• плановая – медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Основа системы оказания медицинской помощи — первичная медико-санитарная помощь. В ее рамках оказываются медицинские услуги по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний и наблюдению за течением беременности преимущественно в амбулаторных условиях.

Специализированная медицинская помощь оказывается в условиях стационара (в том числе дневного), включает в себя, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Бесплатно проводится как консервативное, так и оперативное лечение (речь идет об операциях, устраняющих вред жизни и здоровью человека). Хирургическое вмешательство косметического характера в рамках базовой программы не оплачивается.

Особо следует отметить совершенствование оказания онкологической помощи в системе ОМС в последние годы. Значительно (до 834) выросло количество применяемых схем химиотерапии, включая таргетную. Тарифы ОМС позволяют обеспечить оплату современных, дорогостоящих схем лечения.

За счет средств ОМС возможно применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, сокр. ЭКО).

Высокотехнологичная медицинская помощь включает в себя применение новых сложных или уникальных методов лечения. Так, в Ростовской области ВМП оказывается по 18 профилям, в том числе по сосудистой хирургии (включая стентирование коронарных артерий), онкологии, травматологии и ортопедии (включая эндопротезирование суставов), неонатологии (выхаживание детей с крайне низкой массой тела), офтальмологии, нейрохирургии, урологии и так далее.

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

При оказании скорой помощи при острых сосудистых нарушениях возможно проведение дорогостоящей системной тромболитической терапии, своевременное применение которой в ряде случаев позволяет сохранить жизни пациентов.

Очень важно знать: когда существует угроза жизни и здоровью пациента — экстренная помощь в нашей стране оказывается абсолютно всем, независимо от того, есть у вас полис ОМС или нет. Этот принцип работает как при поступлении пациента в медицинскую организацию, так и при вызове скорой помощи.

Какие виды медицинских услуг могут быть предоставлены застрахованному по обязательному медицинскому страхованию бесплатно?

Искать… Какие виды медицинских услуг могут быть предоставлены застрахованному по обязательному медицинскому страхованию бесплтано? Перечень медицинских услуг, предоставляемых гражданину по полису обязательного медицинского страхования бесплатно, закреплен Программой государственных гарантий оказаня гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, а также принимаемыми в соответствии с ней территориальными программами. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная; скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях. По информации Минздравсоцразвития России (http://www.minzdravsoc.ru/health/med-service/193) в настоящее время подготовлен проект постановления Правительства РФ, содержащий более конкретный перечень бесплатных медицинских услуг, включающий в себя: оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи; назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям; размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов — по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний. Также нельзя взимать плату за нахождение с ребенком старше четырех лет одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях без предоставления спального места и питания. транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований — при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту. Платные медицинские услуги не могут быть оказаны  взамен медицинских услуг, выполняемых медицинскими организациями в рамках реализации Программы госгарантий, а также в иных случаях  обеспечения установленных  законодательством Российской Федерации гарантий бесплатного предоставления медицинской помощи. Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых ему бесплатно в рамках  госгарантий.   Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области Россия, 600005, г. Владимир, Октябрьский пр-кт, д. 47а; тел. (4922) 40-47-00, 53-54-70, 53-54-80

Лечение хронических заболеваний (CCM) | ААФП

Что такое Medicare Chronic Care Management (CCM)?

Услуги по лечению хронических заболеваний (CCM), как правило, представляют собой услуги без личного присутствия, предоставляемые получателям Medicare, у которых есть несколько (два или более) хронических заболеваний, которые, как ожидается, продлятся не менее 12 месяцев или до смерти пациента.

Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) признают, что услуги CCM являются важнейшими компонентами первичной медико-санитарной помощи, способствующими улучшению здоровья и снижению общих затрат на здравоохранение.

Кодирование CCM

Пять кодов CPT, используемых для сообщения об услугах CCM:

• Код CPT 99490 — несложный CCM — это 20-минутная временная услуга, предоставляемая клиническим персоналом для координации помощи между поставщиками и поддержки ответственности пациентов.
• CPT код 99439 — каждые дополнительные 20 минут рабочего времени клинического персонала, затраченного на выполнение несложного МКК под руководством врача или другого квалифицированного медицинского работника (оплачивается вместе с кодом CPT 99490)
• Код CPT — 99487 комплексный CCM — это 60-минутная временная услуга, предоставляемая медицинским персоналом для существенного пересмотра или разработки комплексного плана лечения, включающего принятие медицинских решений средней и высокой сложности.
• Код CPT 99489 – это каждые дополнительные 30 минут времени, затрачиваемого медицинским персоналом на выполнение комплекса CCM под руководством врача или другого квалифицированного медицинского работника (отчет в сочетании с кодом CPT 9).9487; не может быть выставлен счет с кодом CPT 99490)
• Код CPT 99491 — Услуги СКК, оказываемые лично врачом или другим квалифицированным медицинским работником в течение не менее 30 минут.

Требования и компоненты для CCM и комплекса CCM

Документация	Услуги CCM, которые должны быть задокументированы в электронной медицинской карте (EHR). Покрываемые услуги включают, но не ограничиваются: Ведение хронических состояний Управление направлениями к другим поставщикам Управление рецептами Текущий обзор состояния пациента
Несложный СКК (код CPT 99490)	Требования: Два или более хронических состояния, продолжительность которых ожидается не менее 12 месяцев (или до смерти пациента) Согласие пациента (устное или подписанное) Индивидуальный план ухода в сертифицированной электронной медицинской карте и копия, предоставленная пациенту Круглосуточный доступ пациента к члену бригады по уходу для неотложных нужд Улучшенное общение без личного общения между пациентом и лечащим персоналом Управление переходом под опеку Не менее 20 минут рабочего времени клинического персонала в течение календарного месяца, затраченного на неочные услуги СКК под руководством врача или другого квалифицированного медицинского работника Услуги CCM, предоставляемые врачом или другим квалифицированным специалистом в области здравоохранения, указываются с использованием кода CPT 99491 и требуют не менее 30 минут личного времени, затрачиваемого на мероприятия по управлению уходом
Комплекс СКК (код ЕКПП 99487)	Общие требуемые сервисные элементы с CCM, но другие требования для: Количество предоставляемого времени обслуживания медицинского персонала (не менее 60 минут) Сложность принятия медицинских решений (от умеренной до высокой сложности)

 

Медицинские работники, которые могут предоставлять услуги CCM и выставлять счета за них

Только один врач или другой квалифицированный медицинский работник, который берет на себя роль управления уходом для получателя, может выставлять счета за предоставление услуг CCM этому пациенту в данном календарном месяце. Несмотря на то, что услуги могут предоставляться медицинским персоналом, счет за услугу должен быть выставлен в соответствии с одним из следующих условий:

• Врач
  
• Клиническая медсестра-специалист (ЦНС)
  
• Практикующая медсестра (NP)
  
• Помощник врача (PA)
  
• Сертифицированная медсестра-акушерка

Немедицинские работники должны иметь юридическое разрешение и квалификацию для оказания CCM в штате, в котором предоставляются услуги.

Пошаговый подход к добавлению услуг CCM в вашу практику

Управление лечением хронических заболеваний может помочь более эффективно управлять хроническими заболеваниями ваших пациентов, улучшить общение между другими лечащими врачами и обеспечить способ оптимизации доходов вашей практики. Узнайте, как время, затраченное на согласование направлений, пополнение рецептов и прием звонков или электронных писем от пациентов и лиц, осуществляющих уход, может способствовать увеличению необходимого времени для выставления счетов за услуги CCM.

Узнайте больше о ведении пациентов с хроническими заболеваниями в дополнении «Осмысление MACRA: упрощение управления лечением хронических заболеваний» (CCM).

Позиция AAFP в отношении услуг CCM

Информационно-пропагандистские усилия AAFP помогли проложить путь для оплаты Medicare услуг CCM, предоставив семейным врачам возможность получать оплату за многие услуги, которые они предоставляют, помимо традиционных личных посещений офиса. AAFP считает, что семейные врачи должны получать компенсацию за ценность, которую они приносят своим пациентам, предоставляя непрерывную, комплексную и взаимосвязанную медицинскую помощь.

Что вам нужно знать

Участники программы Medicare, имеющие право на услуги CCM, получают дополнительную поддержку и ресурсы, которые помогают им эффективно справляться со своими хроническими заболеваниями. Более скоординированный уход ведет к улучшению здоровья и снижению общих затрат на здравоохранение. По мере того, как система здравоохранения переходит от модели «плата за услугу» к оплате на основе стоимости, выставление счетов за услуги CCM позволяет вам получать оплату за время и усилия, которые вы и другие члены команды по уходу вкладываете в уход за вашими пациентами, которые имеют хронические состояния. Скачать FPM Дополнение «Прокладывая путь к ценности: управление и координация медицинского обслуживания», чтобы узнать больше об использовании услуг CCM.

Подходы, которые помогут вашей практике начать работу

• Выявление пациентов Medicare Part B с двумя или более хроническими заболеваниями, которые, как ожидается, продлятся не менее 12 месяцев или до смерти пациента. Стратифицируйте группу пациентов по степени риска, используя Рубрику и алгоритм управления медицинским обслуживанием с стратификацией рисков AAFP, чтобы выявить пациентов с высоким риском.
• В первую очередь следует отдавать предпочтение пациентам с самым высоким риском госпитализации или недавно поступившим/регулярно появляющимся в отделении неотложной помощи.
• Начните с пациентов, которые регулярно звонят в клинику, чтобы справиться с симптомами или с медицинскими вопросами.
• Определите пациентов, которые могут получить наибольшую пользу от управления уходом, исходя из количества специалистов, участвующих в их уходе, или тех, кто имеет ограниченную социальную или местную поддержку семьи.
• Выявление пациентов, имеющих двойное право на участие в традиционной программе Medicare и Medicaid (не управляемой Medicaid).
• Определите объем, необходимый для найма дополнительного персонала на неполный или полный рабочий день, а затем расставьте приоритеты подходящих пациентов.

Обзор CPT® и утверждение кода

Коды Текущей процедурной терминологии (CPT®) предлагают врачам и медицинским работникам единый язык для кодирования медицинских услуг и процедур для упрощения отчетности, повышения точности и эффективности.

Коды CPT также используются для целей административного управления, таких как обработка требований и разработка руководств по рассмотрению медицинского обслуживания.

Терминология CPT является наиболее широко принятой медицинской номенклатурой, используемой по всей стране для описания медицинских, хирургических, радиологических, лабораторных, анестезиологических услуг, услуг по секвенированию генома, оценки и управления (E/M) в рамках государственных и частных программ медицинского страхования.

Разработка и управление набором кодов CPT основаны на строгом, прозрачном и открытом процессе, возглавляемом редакционной коллегией CPT®. Созданный более 50 лет назад, этот процесс, организованный AMA, обеспечивает выпуск, обновление и поддержание клинически действительных кодов на регулярной основе, чтобы точно отражать текущую клиническую практику и инновации в медицине.

Назначенный Министерством здравоохранения и социальных служб США в соответствии с Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA) в качестве национального набора кодов для врачей и других профессиональных медицинских услуг и процедур, основанные на доказательствах коды CPT точно охватывают весь спектр медицинские услуги.

Все коды CPT состоят из пяти цифр и могут быть числовыми или буквенно-цифровыми, в зависимости от категории. Кодовые дескрипторы CPT ориентированы на клинические аспекты и используют общие стандарты, чтобы различные группы пользователей могли иметь общее представление о парадигме клинического здравоохранения.

Существуют различные типы кодов CPT:

Категория I: Эти коды имеют дескрипторы, соответствующие процедуре или услуге. Коды варьируются от 00100 до 99499 и обычно распределяются по подкатегориям в зависимости от типа процедуры/услуги и анатомии.

Категория II: Эти буквенно-цифровые коды отслеживания являются дополнительными кодами, используемыми для измерения производительности. Их использование не является обязательным и не требуется для правильного кодирования.

Категория III: Это временные буквенно-цифровые коды для новых и развивающихся технологий, процедур и услуг. Они были созданы для сбора данных, оценки и, в некоторых случаях, оплаты новых услуг и процедур, которые в настоящее время не соответствуют критериям кода категории I.

Коды собственных лабораторных анализов (PLA): Недавно добавленные в набор кодов CPT, эти коды описывают собственные клинические лабораторные анализы и могут либо предоставляться одной («единственной») лабораторией, либо лицензироваться или продаваться нескольким предоставляющим лабораториям, которые одобрены или одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA)). Эта категория включает, помимо прочего, расширенные диагностические лабораторные тесты (ADLT) и клинико-диагностические лабораторные тесты (CDLT), как это определено в Законе о защите доступа к Medicare от 2014 года (PAMA).

На протяжении более 50 лет CPT был основным медицинским языком, используемым для общения в здравоохранении, обеспечивая бесперебойную обработку и расширенную аналитику для медицинских процедур и услуг. Набор кодов CPT постоянно обновляется редакционной коллегией CPT с учетом мнений клинических и отраслевых экспертов, чтобы отразить текущую клиническую практику и последние инновации, помогающие улучшить оказание помощи.

Редакционная коллегия CPT®, назначенная Советом попечителей AMA, отвечает за поддержание и обновление набора кодов CPT. Редакционная коллегия CPT представляет собой независимую группу экспертов-добровольцев, представляющих различные отрасли здравоохранения. Их роль заключается в том, чтобы гарантировать, что изменения кода проходят доказательную проверку и отвечают определенным критериям.

Редакционная коллегия CPT поддерживается советниками CPT, группами врачей, назначенными национальными медицинскими специализированными обществами, представленными в Палате делегатов AMA, и Консультативным комитетом профессионалов здравоохранения AMA (HCPAC). Как клинические эксперты в своих областях, основная роль консультантов CPT заключается в том, чтобы консультировать редакционную коллегию CPT по кодированию процедур и соответствующей номенклатуре, предлагая пересмотр набора кодов, работая с заинтересованными сторонами отрасли, когда они рассматривают дополнения и изменения CPT, а также обучая их членство в отношении использования и преимуществ кодов CPT.

Редакционная коллегия CPT® собирается три раза в год для рассмотрения заявок либо на новые коды, либо на изменения существующих кодов. Любой желающий может подать заявку на участие в заседании Панели.

По мере того, как медицина развивается благодаря клиническим инновациям, таким как геномное тестирование и дистанционное наблюдение за пациентами, врачам, новаторам и любым другим заинтересованным сторонам, работающим в сфере здравоохранения, необходимо будет оценить, нужен ли новый или обновленный код CPT для описания их инноваций.