ВИДОВОЙ СОСТАВ МИКРОФЛОРЫ В СОДЕРЖИМОМ ПАРОДОНТАЛЬНЫХ КАРМАНОВ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА Издательский Дом «ТИРАЖ» — Эдиторум
Введение
В полости рта находятся разнообразные микробиомы, включая бактерии, грибы, простейшие, вирусы. В ней определяют несколько биотомов: слизистая оболочка рта, зубная бляшка, десневая жидкость (ДЖ), зона десневой борозды и др.
В возникновении и развитии хронического генерализованного пародонтита (ХГП) играют роль сочетанные воздействия общих и местных факторов, находящихся в сложной взаимосвязи. Значение местных факторов в развитии пародонтита очевидно и не вызывает сомнения. Одним из них является зубная бляшка. Продолжительность существования микроорганизмов зубной бляшки зависит от их способности противостоять защитным силам организма человека. Примечательно, что микроорганизмы, у которых особенно хорошо развиты механизмы защиты, обитают в десневой бороздке и пародонтальных карманах.
С увеличением глубины бороздки изменяется и показатель окислительно-восстановительного потенциала, и состав микрофлоры. На начальных стадиях формирования зубной бляшки преобладают грамположительные факультативные кокки, затем увеличивается количество грамположительных палочек, а в последующем возрастает количество грамотрицательных анаэробных форм [1―5].
Грибы рода Candida, являясь представителями нормальной микрофлоры, могут вести себя как сапрофиты. Однако при некоторых факторах экзогенного или эндогенного характера проявляют свои патогенные свойства и становятся участниками микробных ассоциаций при многих инфекционных заболеваниях, в том числе при воспалительных заболеваниях пародонта [6―10]. В последние годы в литературе используется термин «кандида-ассоциированный пародонтит», который отличается от кандидоза слизистой оболочки полости рта избирательной инвазией грибов не только в десневой эпителий, но и область пародонтальной связки [11―18]. При сочетании пародонтопатогенной микрофлоры и дрожжеподобных грибов рода Candida происходит суммарное действие.
Цель исследования ― изучить видовой состав микрофлоры содержимого пародонтальных карманов при обострении ХГП и определить частоту встречаемости кандида-ассоциированного пародонтита.
Материал и методы исследования
Микробиологическое исследование для выявления пародонтопатогенной бактериальной флоры проводили с применением техники анаэробного культивирования (анаэростат Himedia). В качестве питательных сред использовали 5 % кровяной гемин-агар и среду Сабуро. Забор материала осуществляли из пародонтального кармана с помощью стандартных сорбирующих бумажных файлов (№ 30), которые помещали в 1 мл среды Стюарта для транспортировки в лабораторию. Посев на 5 % кровяной гемин-агар выполняли секторальным методом.
В содержимом пародонтальных карманов у 189 больных ХГП в стадии обострения (в возрасте от 30 до 44 лет, разного пола) также выявляли дрожжеподобные грибы с их последующей видовой идентификацией и определяли степень количественной обсемененности. При этом применяли микроскопическое и культуральное (микологическое) исследование.
Количество обсемененности грибами определяли по следующей методике. В соответствии с существующими рекомендациями тампон после забора материала помещали в 1 мл среды AC (Oxoid) и до момента доставки материала в лабораторию держали в холодильнике при температуре 4-6 °С. Доставку осуществляли в пределах 10-12 часов. Доставленный материал гомогенизировали в течение 2 минут и проводили количественный секторальный посев на среды, предназначенные для культивирования грибов.
Количественный посев осуществляли на агар Сабуро с 1 % дрожжевым гидролизатом и добавкой ампиокса 2,5 г/л для подавления сопутствующей бактериальной флоры (селективная среда). Дальнейшее культуральное исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами медицинской микологии [25]. Полученные результаты обсемененности выражали через десятичный логарифм колониеобразующих единиц (lg КОЕ) в 1 мл.
После идентификации полученных изолированных колоний и подсчета их количества на среде Сабуро получали чистые культуры дрожжеподобных грибов. Культивирование проводили в анаэробных условиях 24 часа при температуре 37 °С, а затем еще 24 часа при комнатной температуре (до 5 суток).
С помощью комплекса морфологических, биохимических и культуральных признаков устанавливали вид выделенных дрожжеподобных грибов. Для дифференциации с сахаромицетами (истинными дрожжами) определяли наличие спор при окраске карболовым фуксином Циля. Для оценки типа филаментации использовали рисовый агар и проводили учет типа филаментации (Candida, Mycocandida, Mycotorula и др.
). При этом также определяли наличие хламидоспор у вида С.albicans.
Всего выделено, идентифицировано и проанализировано 125 штаммов дрожжеподобных грибов.
Для подтверждения диагноза при положительном результате культурального исследования проводили микроскопическое исследование мазков-отпечатков, а также геноидентификацию грибов в материале из пародонтального кармана с применением полимеразной цепной реакции.
Материалом для исследования служили биоптаты десны, полученные при открытом кюретаже пародонтальных карманов.
Цитоморфологическое исследование проводили при помощи светового микроскопа в жидкой иммерсионной системе с 630-кратным увеличением. Фиксация проводилась по Майн-Грюнвальду, окраска ― по Романовскому―Гимзе.
Геноиндетификацию грибов проводили методом амплификации и детекции ДНК Candida albicans.
Результаты исследования и их обсуждение
В содержимом пародонтальных карманов при применении тест-систем API 200An (Франция) выделено и идентифицировано свыше 180 штаммов представителей микробной флоры, а видовой состав представлен в основном 9 видами.
Среди стрептококков были выявлены различия в количестве штаммов. Больше всего составили стрептококки видов S. mitis (31 штамм ― 17,22 %) и S. mutans (30 штаммов ― 16,67 %), далее S. agalactis (26 штаммов ― 14,44 %) и S. salivarius (23 штамма ― 12,78 %), меньше всего были представители S. sanguis (17 штаммов ― 9,44 %).
К роду Staphilococcus относился 21 (11,67 %) штамм. Идентификацию их видов не проводили, ограничивались лишь определением способности свертывать цитратную плазму кролика (коагулазположительный). Этой способностью обладали 11 (6,11 %) штаммов (коагулазположительные), не обладали (коагулазотрицательные) 10 (5,56 %) штаммов.
Таблица 1
Идентификация выделенных культур в содержимом пародонтальных карманов
Table 1. Identification of isolated cultures in the contents of periodontal pockets
|
Вид |
Кол-во штаммов, абс. |
Удельный вес, % |
|
Стрептококки: |
|
|
|
— S. mitis |
31 |
17,22 |
|
— S. mutans |
30 |
16,67 |
|
— S. agalactis |
26 |
14,44 |
|
— S. |
23 |
12,78 |
|
— S. sanguis |
17 |
9,44 |
|
Стафилококки: |
|
|
|
— коагулазположительные |
11 |
6,11 |
|
— коагулазотрицательные |
10 |
5,56 |
|
Дрожжеподобные грибы |
21 |
11,67 |
|
Коринебактерии |
11 |
6,11 |
|
Всего |
180 |
100 |
salivarius
К дрожжеподобным грибам относился 21 (11,67 %) штамм, коринебактериям (грамположительные палочки) ― 11 (6,11 %) штаммов.
Нами также изучена частота встречаемости данных видов микробных культур в содержимом пародонтальных карманов больных ХГП в стадии обострения. Она определялась в процентах путем деления числа случаев обнаружения конкретного вида на общее количество наблюдений и умножения на 100.
Результаты исследования показали, что у большинства больных в содержимом пародонтальных карманов встречаются S. mitis (у 116 ― 61,3 %), S. mutans (у 118 ― 62,43 %), S. agalactis (у 96 ― 50,709 %), S. salivarius (у 90 ― 47,63 %). Из стрептококков реже всего встречается S. sanguis (у 65 ― 34,39 %).
Также часто встречаются и дрожжеподобные грибы (у 79 ― 41,79 %).
Стафилококки и коринебактерии встречаются значительно реже (табл. 2).
Вышеуказанные микроорганизмы выделялись в основном в ассоциации, состоящие из двух, трех и даже четырех видов. В большинстве случаев (более 70 %) наблюдались ассоциации дрожжеподобных грибов с S. mitis или S. mutans, а также одновременно и с S. mitis и S. mutans.
реже в ассоциации с другими стрептококками и коринебактериями.
Таблица 2
Частота встречаемости микроорганизмов в содержимом пародонтальных карманов
Table 2. Frequency of occurrence of microorganisms in the contents of periodontal pockets
|
Вид |
Кол-во штаммов, абс. |
Частота встречаемости, % |
|
Стрептококки: |
|
|
|
— S. mitis |
31 |
61,3 |
|
— S. |
30 |
62,48 |
|
— S. agalactis |
26 |
50,79. |
|
— S. salivarius |
23 |
47,63 |
|
— S. sanquis |
17 |
34,39 |
|
Стафилококки: |
|
|
|
— коагулазположительные |
11 |
22,22 |
|
— коагулазотрицательные |
10 |
23,75 |
|
Дрожжеподобные грибы |
21 |
41,79 |
|
Коринебактерии |
11 |
23,8 |
|
Всего штаммов |
180 |
|
|
Всего количество больных |
189 |
|
mutans
Задачами следующего этапа исследования явились:
1) подтверждение результатов культурального исследования, свидетельствующего о наличии дрожжеподобных грибов морфологическими, а также молекулярно-генетическими исследованиями с помощью ПЦР;
2) видовая идентификация грибов;
3) определение степени количественной обсемененности пародонтальных карманов грибами (lg КОЕ в 1 мл).
Как было указано выше, из 189 больных ХГП при культуральном исследовании у 79 (41,79 %) были выделены дрожжеподобные грибы. Результаты культуральных исследований совпадали с результатами морфологических в 95,2 % случаях. При этом выявляли клетки дрожжеподобных грибов типичной морфологии (овальные, круглые), в некоторых случаях с почкой (всегда одной), псевдомицелий. В норме грибы рода Candida определяли в виде единичных дрожжеподобных клеток.
В начальных стадиях заболевания обнаруживали во многих полях зрения почкующиеся клетки грибов в небольших количествах (15-20), по мере развития заболевания количество элементов гриба возрастало, кроме обильно почкующихся бластоспор определяли псевдомицелий. При тяжелых хронических формах видны псевдомицелий и почкующиеся дрожжевые клетки более 30-40 во всех полях зрения, пенетрирующие сквозь десневой эпителий в пародонтальную связку.
По результатам анализа молекулярно-генетических исследований, проведенных с помощью ПЦР, совпадение отмечалось в 92,8 % случаев.
При идентификации выделенных чистых культур грибов установлено, что у 63 больных из 79 выделялся вид Candida albicans (у 79,75 % больных), причем у 15 пациентов в ассоциации с другими видами: с C.Krusei ― у 10, C.guilliermondii ― у 2 и C.glabrata ― у 3 (табл. 3).
С. Krusei выявлен у 21 больного (26,58 % больных), в том числе у 10 в ассоциации с C.albicans.
Виды C. stellatoidea и C. tropicalis выявлены всего лишь у трех и двух больных соответственно.
Таким образом, у больных хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения С.albicans по частоте выделения находился на первом месте, на втором ― С.Krusei.
Степень количественной обсемененности материала дрожжеподобными грибами нами изучена с учетом степени тяжести ХГП. При обострении ХГП легкой степени тяжести у 4 (13,79 %) больных отмечалась низкая степень обсемененности, у 25 (86,21 %) ― средняя. При ХГП средней степени тяжести у большинства больных (у 24 ― 88,89 %) наблюдалась умеренная степень, лишь
Таблица 3
Видовой состав штаммов дрожжеподобных грибов рода Candida,
выявленных у больных пародонтитом
Table 3.
Species composition of strains of yeast-like fungi of the genus Candida,
revealed in patients with periodontitis
|
Вид грибов |
Количество больных |
|
|
абс. |
% |
|
|
Candida albicans |
48 |
60,76 |
|
Candida albicans в ассоциации с — С.Krusei — C.guilliermondii — C.glabrata |
10 2 3 |
12,66 2,53 3,80 |
|
Candida Krusei |
11 |
13,92 |
|
Candida stellatoidea |
3 |
3,8 |
|
Candida tropicalis |
2 |
2,53 |
|
Всего больных |
79 |
|
у 3 (11,11 %) ― высокая степень обсемененности.
А при ХГП тяжелой степени у 20 (86,96 %) больных определялась высокая степень обсемененности, у 3 (13,04 %) ― средняя (табл. 4).
Выводы
Таким образом, согласно результатам проведенных исследований, кандида-ассоциированный пародонтит встречается в 41,79 % случаях. Видовой состав грибов представлен в основном Candida albicans и Candida Krusei. Степень обсемененности пародонтальных карманов грибами рода Candida зависит от степени тяжести пародонтита. При ХГП легкой степени тяжести отмечается низкая и средняя обсемененность, при ХГП средней степени тяжести ― средняя и высокая, а при ХГП тяжелой степени ― высокая.
Таблица 4
Обсемененность содержимого пародонтальных карманов грибом рода Candida в зависимости от степени тяжести заболевания
Table 4. Seeding of the contents of periodontal pockets with the fungus of the genus Candida depending on the severity of the disease
|
Степень тяжести |
Количество больных (абс. |
М±m КОЕ/мл |
||
|
низкая (< 3 КОЕ/ мл) |
средняя (>3, <6 КОЕ/ мл) |
высокая (>6 КОЕ/ мл) |
||
|
ХГП легкой степени n =29 |
4 (13,79 %) |
25 (86,21 %) |
— |
3,8±0,01 |
|
ХГП средней степени n =27 |
— |
24 (88,89 %) |
3 (11,11 %) |
5,9±0,03 |
|
ХГП тяжелой степени n =23 |
— |
3 (13,04 %) |
20 (86,96 %) |
8,01±0,01 |
, %) с разной степенью обсемененности (КОЕ/мл)Kандидоз — Лечебно-диагностический центр «Медицина»
Kандидоз
Кандидоз — это поражение кожи, слизистых оболочек и ногтей условно-патогенными дрожжеподобными грибами рода Candida.
Многочисленные варианты дрожжевых поражений разделяют на кандидозы поверхностные и системные. Из поверхностных наиболее часто встречаются поражения крупных складок (паховых, подмышечных и т.д.), межпальцевые дрожжевые эрозии, кандидоз углов рта (кандидозная заеда), кандидозное поражение половых органов (молочница).
Дрожжевое поражение ногтей возникает чаще в сочетании с поражением гладкой кожи или слизистых оболочек, но возможно и изолированное поражение.
Наиболее тяжелая форма кандидоза — это системный или висцеральный кандидоз, протекающий с поражением внутренних органов.
В настоящее время отмечается рост заболеваемости кандидозом людей разного возраста и пола. Причины этого явления разнообразны.
Поскольку весь род Candida относится к условным-патогенам и грибы могут находиться на коже и слизистых абсолютно здоровых людей, то для возникновения заболевания недостаточно их присутствия. Решающее значение имеет состояние организма человека.
На первый план выступают болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение, нарушение белкового обмена), сопутствующие инфекционные процессы (бактериальные, вирусные, грибковые), болезни системы крови, онкологические заболевания и т.д., то есть любые процессы, угнетающие иммунную защиту организма.
Одной из частых причин развития кандидозной инфекции является дисбактериоз кишечника, возникающий как следствие широкого и бесконтрольного употребления антибактериальных препаратов. Нельзя забывать о том, что при лечении такими препаратами уничтожаются не только болезнетворные бактерии, но и вся полезная микрофлора, заселяющая кишечник. Массово гибнут полезные кишечные палочки, бифидо- и лактобактерии, играющие огромную роль в состоянии иммунной системы организма и тормозящие размножение бактериальной, грибковой и вирусной инфекции. Результат — активный рост грибов, а именно дрожжей, находящихся на коже и слизистых любого человека.
Кандидозный вульвовагинит, именуемый в народе «молочницей», и сопровождающийся жжением, зудом и творожистыми выделениями, очень часто возникает именно на фоне лечения антибактериальными препаратами и тут все понятно: гибнут перекись образующие лактобактерии, составляющие 95 — 98% всех микроорганизмов, населяющих слизистые оболочки половых органов здоровой женщины, а вместо них активно растут и развиваются дрожжеподобные грибы рода кандида, даря дамам «незабываемые» ощущения.
Кстати, именно лактобактерии, продуцирующие перекись водорода и молочную кислоту, являются естественной защитой слизистых оболочек женских половых органов от любой (бактериальной, вирусной, грибковой) инфекции и их снижение или полное отсутствие наносит значительный урон женскому здоровью. Замена нормальной флоры влагалища на условно-патогенную и грибковую не проходит бесследно: появляются выделения с неприятным запахом, дискомфорт и произносится диагноз «бактериальный вагиноз». Если данное состояние протекает на фоне гормональных нарушений, то процесс выздоровления затягивается, приводя к рецидивам кандидоза и бактериального вагиноза.
Нельзя оставить без внимания и вирусные инфекции. На фоне папилломатоза слизистых вульвы и влагалища, а также герпесвирусных заболеваний, свидетельствующих о нарушении местной иммунной защиты и микрофлоры, происходит развитие кандидоза и бактериального вагиноза, протекающих упорно. Лечение в таких условиях протекает трудно и не всегда так быстро, как хотелось бы.
Возвращаясь к теме кандидозного вульвовагинита, хочется отметить, что молочница — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний с которыми на практике приходится сталкиваться врачам дерматовенерологам, акушерам-гинекологам. Имея большой опыт в диагностике и лечении данного заболевания, могу утверждать, что пациентки с рецидивами кандидоза нуждаются в обследовании, исключающем наличие инфекций, передающихся преимущественно половым путем, кала на дисбактериоз и проведение количественного анализа микрофлоры влагалища с целью ее коррекции.
Что касается мужчин, то кандидозное поражение половых органов встречается у них гораздо реже, чем у женщин, что связано с анатомо-физиологическими особенностями мужского организма. Однако сопутствующие заболевания, нерациональное лечение антибиотиками, особенности сексуального поведения в сочетании с беспорядочными половыми связями и отсутствием должной профилактики инфекций, передаваемых половым путем, приводит к росту кандидозного поражения мужских гениталий.
Есть еще один аспект проблемы кандидоза. Дело в том, что дрожжи, как и все грибы, поражающие кожу и слизистые, обладают выраженными сенсибилизирующими свойствами, а значит ведут к формированию аллергических реакций, осложняя тем самым процесс лечения.
И в заключение хочу дать некоторые рекомендации по профилактике кандидоза.
Никогда самостоятельно или по рекомендации знакомых или работников аптеки не применяйте такие лекарственные препараты, как антибиотики, гормоны и цитостатики. Вред от такого «лечения» неизбежен. Любое лечение должно назначаться и контролироваться специалистом.
Применение антибактериальных препаратов должно сопровождаться употреблением пре- и пробиотиков, способствующих росту нормальной микрофлоры или содержащих полезные бактерии.
Если Вам поставили диагноз «кандидоз» или «молочница», то назначить лечение и наблюдать за Вами должен врач дерматовенеролог или акушер-гинеколог. Не «покупайтесь» на телевизионную рекламу или рекомендации по лечению из интернета.
Системное и местное лечение должно учитывать все звенья инфекционного процесса с учетом результатов обследований, только в этом случае можно добиться успеха.
Ваша Е.И. Жукова — врач дерматовенеролог.
Познакомьтесь с нашим северным провидением, холистическим стоматологом из Род-Айленда, Кандида Кастильо, DMD, CAGS, FAGS
Запрос Запрос Назначение Формы Формы Как мы Нравится нам на Facebook Отзывы Прочтите наши обзоры Звонок Позвоните нам Карта Посмотреть нашу карту
2148 Mineral Spring Ave,
North Providence, RI 02911
(401) 232-7777
Запрос Запись на прием Пациент Формы
Познакомьтесь с Кандидой Кастильо,
DMD, CAGS, FAGD
Будучи преданным своему делу стоматологом-биологом с более чем 25-летним опытом, доктор Кастильо, безусловно, знает кое-что об изменении жизни пациентов к лучшему! На самом деле, она была названа лучшим стоматологом Род-Айленда ежемесячным журналом RI 7 лет подряд.
Ей нравится иметь возможность работать в тесном контакте с людьми по вопросам здоровья их зубов, общего состояния здоровья и критической связи между ртом и телом, которая влияет на них обоих. Если вы хотите узнать о ней больше, просто продолжайте читать ниже.
Что вы выбрали, чтобы
стать дантистом? В подростковом возрасте доктор Кастильо смогла пройти ортодонтическое лечение, и она очень заинтересовалась всей работой, которая выполнялась от встречи к встрече. У нее всегда было много вопросов к стоматологу! Позже, когда она думала о будущей карьере, она осознала, насколько ее интересует гигиена полости рта в целом, и записалась на программу ассистента стоматолога в Общественном колледже Род-Айленда. Проработав несколько лет стоматологом-гигиенистом и получив диплом, она без тени сомнения знала, что у нее есть много любви и страсти к этой работе, и это чувство со временем только росло!
«Нет ничего более приятного, чем уверенная улыбка пациента и знание того, что я был частью этого.
»
«Доктор Кастильо очень заботливая. Прежде чем что-то с вами делать, она заботится о том, чтобы вам было спокойно и комфортно. Я так нервничаю и волнуюсь у дантиста, но с тех пор, как я нашла доктора Кастильо, я стала спокойной и доверчивой.»
Андреа П., Норт-Провиденс, Род-Айленд
«Если бы было больше звезд, я бы дал больше! Я очень люблю доктора Кастильо! Она невероятно добрая, искренне заботится о своих пациентах и делает все возможное для своих клиентов. Я очень доволен своими зубами и красивой улыбки. Очень рекомендую ее и Студию Эстетической Стоматологии РИ. Весь персонал просто замечательный!!!»
Джо-Эллен Т., Эдгартаун, Род-Айленд
«Один из самых внимательных стоматологов, которых я когда-либо встречал! Весь персонал стоматологического кабинета очень добрый, терпеливый и отзывчивый.
Сама доктор Кастильо очень внимательна к деталям и рассматривает каждый случай очень индивидуально. Она даже сказала, что рассмотрит мой дело в течение следующих нескольких недель с коллегами, прежде чем придумать план для меня».
София З., Норт-Провиденс, Род-Айленд
Где вы изучали стоматологию
?
Доктор Кастильо получила степень доктора стоматологии в Бостонском университете. С тех пор она получила несколько стипендий благодаря своей самоотверженности и приверженности обучению на протяжении всей жизни, в том числе в Академии общей стоматологии и Международной ассоциации дентальной имплантации. Она закончила программу последипломного образования The Certificate of Advanced Graduate Study (CAGS) в Бостонском университете. Кроме того, она имеет биологическую сертификацию Международной академии биологической стоматологии и медицины и сертификацию SMART Международной академии оральной медицины и токсикологии.
По сей день она продолжает искать новые возможности для получения образования в таких престижных организациях, как Академия Доусона и Spear Education. Помимо упомянутых выше организаций, она также является членом:
Вопросы и Ответы Познакомьтесь с доктором Кастильо
Какой ваш любимый аспект
стоматологии?
- Отношения с моими пациентами
- Оказание лечебной стоматологической помощи
- Когда пациенты становятся семьями
- Все вышеперечисленное
Какое ваше любимое место, где можно поесть
в Северном Провиденсе?
- Галакси Джеки и суши-бар
- Кафе Tumblesalts для закусок после работы с командой
- Пицца Санторо
- Зеленый базилик
Что тебе
гордитесь больше всего?
- Полный опыт материнства
Какой вид спорта вы
болеете громче всего?
- Футбол
- Хоккей
- Бейсбол и мой родной город Бостон Ред Сокс!
- Баскетбол
Какова жизнь
за пределами стоматологического кабинета?
У доктора Кастильо есть сын, здоровый, счастливый и одержимый спортом.
В свободное время она любит проводить время с семьей, путешествовать и как можно больше участвовать в своей религиозной общине.
Больше для изучения
О нас Познакомьтесь с командой Экскурсия по нашему стоматологическому кабинету Галерея улыбок Расширенные протоколы безопасности Передовые стоматологические технологии Биологическая стоматология Посмотреть все наши услуги
Кандидоз полости рта и пациент с медицинскими нарушениями
Рис. 8.1
Псевдомембранозный кандидоз мягкого неба
Эритематозный кандидоз характеризуется неспецифическим очаговым или генерализованным покраснением слизистых оболочек (рис. 8.2) и часто сопровождается такими симптомами, как ощущение жжения и покалывания. Антибиотики являются наиболее частой причиной острого первичного эритематозного кандидоза.
Хронический вторичный эритематозный кандидоз часто встречается при красном плоском лишае полости рта.
Рис. 8.2
Хронический эритематозный кандидоз дорсальной поверхности языка («срединный ромбовидный глоссит»)
Гиперпластический кандидоз (рис. 8.3) является хронической инфекцией и имеет два основных проявления. Узловой тип представлен небольшими белыми слегка приподнятыми папулезными поражениями, придающими слизистой оболочке крапчатый вид. Бляшковидный тип представляет собой гомогенные белые слегка приподнятые участки слизистой оболочки. Это часто связано с курением и наблюдается в области спаек слизистой оболочки щек. Гиперпластические поражения не стираются и обычно бессимптомны. Оба типа могут возникать одновременно. Гиперпластические типы в некоторой степени противоречивы, поскольку они могут представлять собой вторичные кандидозные инфекции при лейкоплакии (Holmstrup and Bessermann 9).0150 1983 ), иногда используется термин кандидозная лейкоплакия (Sitheeque and Samaranayake 2003 ).
Биопсия обычно показана для исключения малигнизации, а результат лечения после противогрибковой терапии всегда должен контролироваться.
Рис. 8.3
Хронический гиперпластический кандидоз переднего отдела правой щеки
Поражения, связанные с Candida, включая стоматит зубных протезов (рис. 8.4), ангулярный хейлит, срединный ромбовидный глоссит (рис. 8.2) и линейную эритему десен, могут быть связаны с инфекцией Candida, но также могут быть связаны с другими причинами, например. протезы с плохой пломбой и бактериальная или смешанная бактериально-грибковая инфекция. Таким образом, тщательное обследование является обязательным, прежде чем может быть начато адекватное лечение. В частности, важно исключить предраковое или злокачественное поражение, т.е. лейкоплакия, эритроплакия или рак ротовой полости, вторичная инфекция Candida, или расстройство, требующее другого лечения или дополнительного лечения, например.
красный плоский лишай или красная волчанка (табл. 8.1).
Рис. 8.4
Хронический эритематозный кандидоз, проявляющийся зубным стоматитом
Таблица 8.1
Различные типы кандидоза полости рта и дифференциальная диагностика
Псевдомембранозный | Нет аналогичного поражения |
Эритематозный | Эритематозный красный плоский лишай полости рта, эритроплакия, рак полости рта |
Гиперпластический | |
Узелковый Табличка | Неоднородная лейкоплакия, рак ротовой полости Гомогенная лейкоплакия |
Протезный стоматит | Неправильно подобранные зубные протезы, плохая гигиена зубных протезов |
Ангулярный хейлит | Бактериальная инфекция, недоедание, дефицит витаминов и/или минералов |
Срединный ромбовидный глоссит | Географический язык, недоедание, дефицит витаминов и/или минералов |
Линейная эритема десен | Гингивит (бактериальный) |
8.
2.1 Гистопатология Гифы Candida легко идентифицируются в биоптатах с помощью соответствующего метода окрашивания, например, Метод периодической кислоты-Шиффа (PAS) или метод Грокотта-Гомори с метенаминовым серебром (GMS). Следует отметить, что существует риск ложноотрицательных результатов, если исследовать только несколько окрашенных PAS срезов (Roed-Petersen et al. 9).0150 1970 ). Гифы видны в паракератиновом слое эпителия как поверхностная инфекция (рис. 8.5). Только у пациентов с тяжелым иммунодефицитом можно увидеть гифы в нижележащих эпителиальных слоях или в соединительной ткани. Обычно эпителий гиперпластичен и гиперпаракератинизирован с лейкоцитами, в частности полиморфноядерными нейтрофилами, проникающими в эпителий, нередко образующими микроабсцессы в поверхностной части эпителия по отношению к гифам. Хроническое воспаление присутствует в соединительной ткани под эпителием; однако этого часто не хватает у пациентов с тяжелым иммунодефицитом, например.
больных ВИЧ-инфекцией и СПИДом.
Рис. 8.5
Микрофотография биоптата из хронического гиперпластического кандидоза. Многочисленные PAS-положительные (красные) гифы видны в паракератиновом слое эпителия
8.2.2 Иммунологические аспекты
Большое разнообразие провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов вырабатывается в слизистой оболочке полости рта во время инфекции Candida (Dongari-Bagtzoglou and Fidel 2005 ). Показано, что высокоинвазивные штаммы C. albicans запускают продукцию провоспалительных цитокинов, в том числе IL-1α, IL-6, IL-8 и TNF-α в эпителиальных клетках, а также IL-6, IL-8, моноцитарного хемотаксического белка ( MCP)-1, MCP-2 и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор в эндотелиальных клетках (Villar et al. 2005 ; Уайли и др. 2012 ).
8.3 Кандидоз полости рта у пациентов с медицинскими нарушениями
Кандидоз полости рта является результатом избыточного роста дрожжей и проникновения через эпителиальный защитный барьер слизистой оболочки и проявляется у пациентов с различными состояниями, сопровождающимися иммуносупрессией, включая диабет.
Большое количество местных и системных факторов и состояний может предрасполагать людей к оральному кандидозу. Такие факторы, как лечение антибиотиками, неподходящие зубные протезы, плохая гигиена полости рта и курение табака, могут способствовать росту дрожжевых клеток, нарушая экологический баланс на поверхности слизистой оболочки (Baboni et al. 9).0150 2009 ; Холмструп и Бессерманн 1983 ; Семлали и др. 2014 ). Лечение иммунодепрессантами, терапия рака, иммунодефицит, гипофункция слюнных желез, вызванная лекарствами или заболеванием, и диабет могут нарушить местные или общие механизмы защиты и тем самым привести к оральному кандидозу. Часто у пациента одновременно присутствуют несколько предрасполагающих факторов, и необходимо инициировать несколько вмешательств, включая инструктаж, мотивацию и последующее наблюдение за процедурами гигиены полости рта, изменение диеты, стимуляцию функциональных слюнных желез, замену ксерогенных препаратов, диагностику состояния слизистой оболочки полости рта.
заболеваний, консультирование по вопросам табака и отказ от курения, а также междисциплинарная диагностика системной предрасположенности.
8.3.1 Кандидоз полости рта как побочная реакция на лекарственные средства
Системные антибиотики являются наиболее частой причиной острого кандидоза слизистых оболочек. Пероральное воздействие местных глюкокортикоидных стероидов является еще одной распространенной причиной лекарственно-индуцированного кандидоза полости рта, вероятно, из-за изменений местного иммунитета слизистой оболочки хозяина. Удаление местного лекарства водой после воздействия, как правило, предотвращает рецидив. Общая иммуносупрессия из-за системных глюкокортикоидов, химиотерапии рака и иммуномодуляторов часто вызывает кандидоз слизистых оболочек, который обычно можно предотвратить профилактическим противогрибковым лечением. Исследования с использованием как посева, так и пиросеквенирования показали, что в оральной микобиоте у реципиентов паренхиматозных органов с подавленным иммунитетом преобладают виды Candida (Charlson et al.
9).0150 2012 ; Диас и др. 2013 ; Донгари-Багцоглу и др. 2009 ). Дисфункция слюнных желез, приводящая к уменьшению скорости потока слюны (гипофункция слюны), изменениям состава или сочетанию того и другого, часто имеет серьезные последствия для микробного баланса полости рта и местной иммунной защиты, приводя к повышенному риску кариеса зубов и кандидоза полости рта (Dawes et al. 2015 ). Основными причинами гипофункции слюнных желез являются прием лекарств, системные заболевания, такие как синдром Шегрена, и лучевая терапия головы и шеи (Villa et al. 9).0150 2015 ; Дженсен и др. 2010 ; Педерсен 2014 ).
Ряд исследований показал, что прием ксерогенных препаратов связан с высокой частотой носительства Candida и кандидоза полости рта (Almståhl and Wikström 2003 , 2005 ; Kaplan et al. 2008 ; Pedersen и др. 2015 ) (подробнее см. гл. 9).
8.
3.2 Сахарный диабет и оральный кандидоз Частота носительства Candida и плотность кандидозной колонизации, а также частота оральных кандидозных инфекций повышены у пациентов с сахарным диабетом (СД) как 1-го, так и 2-го типа (Tapper -Джонс и др. 1981 ; Ламей и др. 1988 , 1992 ; Хилл и др. 1989 ; Васкес и Собель 1995 ; Бай и др. 1995 ; Гуггенхаймер и др. 2000 ; Кадир и др. 2002 ; Юревич и др. 2003 ; Шеной и др. 2014 ). Оральный кандидоз не только чаще встречается у пациентов с СД, чем у людей без диабета, инфекции также протекают тяжелее (Guggenheimer et al. 2000 ). Повышенная восприимчивость к оральному кандидозу была связана с плохим гликемическим контролем и, следовательно, высокими концентрациями глюкозы в крови и слюне, большой продолжительностью заболевания, а также наличием диабетических осложнений (ретинопатии) (Bai et al.
9).0150 1995 ; Варфоломей и др. 1987 ; Дорока-Бобковска и др. 1996 ; Гуггенхаймер и др. 2000 ; Кадир и др. 2002 ; Уэта и др. 1993 ; Васкес и Собель 1995 ). Высокие концентрации глюкозы в крови и слюне могут способствовать росту и усилению прикрепления дрожжей к поверхности эпителиальных клеток (Samaranayake 1990 ). Кроме того, нарушение функций полиморфноядерных лейкоцитов, приводящее к снижению фагоцитоза, внутриклеточной гибели и хемотаксису, может способствовать усилению колонизации Candida и повышению восприимчивости к оральному кандидозу (Ueta et al. 9).0150 1993 ; Васкес и Собель 1995 ). Однако другие факторы риска, такие как гипофункция слюнных желез, низкий рН слюны и нарушение антимикробной активности слюны, плохая гигиена полости рта, курение сигарет и ношение зубных протезов, также оказывают существенное влияние на кандидозную колонизацию и различные оральные проявления и симптомы кандидозной инфекции как при 1 типе и 2 пациента с СД (Budtz-Jørgensen 1990 ; Banoczy et al.
1987 ; Guggenheimer et al. 2000 ; Юревич и др. 2003 ; Кадир и др. 2002 ; Педерсен 2004 ; Самаранаяке 1990 ; Уиллис и др. 1999 ). Неадекватно контролируемые диабетики, которые носят зубные протезы, имеют более высокую кандидозную нагрузку полости рта и более высокую распространенность стоматита зубных протезов, чем те, кто носит зубные протезы без диабета (Guggenheimer et al. 2000 ; Vitkov et al. 1999 ).
C. albicans — наиболее распространенный вид, выделяемый из полости рта больных диабетом (Dorocka-Bobkowska et al. 1996 ; Кадир и др. 2002 ; Самаранаяке 1990 ; Уиллис и др. 1999 ), но также C. dubliniensis, C. glabrata и C. tropicalis были выделены из ротовой полости пациентов с диабетом (Jurevic et al. 2003 ). Значение видов в отношении патогенеза грибковых инфекций у диабетиков еще предстоит выяснить.
8.3.3 ВИЧ-инфекция и кандидоз полости рта
Кандидоз полости рта является наиболее распространенной оппортунистической инфекцией у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом (Coleman et al. 1993 ; Шибоски и др. 2015 ) и один из самых ранних индикаторов прогрессирования ВИЧ-серопозитивного статуса в СПИД. Кандидоз полости рта тесно связан с подавлением иммунитета, что определяется количеством лимфоцитов CD4 + , а также связан с высокой вирусной нагрузкой и, следовательно, предлагается в качестве клинического маркера вирусной нагрузки в плазме и прогрессирования ВИЧ-инфекции (Glick et al. 1994). ; Паттон 2000 ).
Среди носителей кандиды у ВИЧ-инфицированных пациентов преобладают C. albicans, но C. dubliniensis и C. glabrata также часто выделяют из поражений ротовой полости у ВИЧ-инфицированных пациентов (Sullivan et al. 9).0150 1995 ; Ли и др. 2007 ). Повышенное носительство C.
krusei было связано с широким применением флуконазола для профилактики (Samaranayke and Samaranayke 1994 ). Недавнее исследование орального микобиома с использованием пиросеквенирования показало сдвиг в оральном микобиоме, в котором Epicoccum и Alternaria обильно колонизировали ВИЧ-инфицированных пациентов, но Candida была в изобилии как у пациентов с ВИЧ, так и у здоровых людей (Mukherjee et al. 2014 ).
Внедрение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) изменило эпидемиологию кандидоза полости рта. Таким образом, в нескольких исследованиях сообщалось о снижении распространенности и рецидивов кандидоза полости рта у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих ВААРТ (Greenspan et al. 2004 ; Jiang et al. 2014 ; Ramírez-Amador et al. 2007 ). . Однако в некоторых исследованиях сообщается о редких случаях повышенной распространенности. Имеются существенные данные, свидетельствующие о том, что начало кандидоза полости рта связано с прогрессирующим снижением CD4 + количество лимфоцитов и увеличение вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих ВААРТ (Hodgson et al.
2006 ; Ramírez-Amador et al. 2007 ). Таким образом, кандидоз полости рта был предложен в качестве клинического маркера иммунного статуса и предиктора вирусологической неудачи во время ВААРТ и, следовательно, индикатора прогрессирования ВИЧ-инфекции и инструмента для мониторинга ВИЧ-инфекции в сочетании с числом лимфоцитов CD4 + и вирусной нагрузкой в плазме крови. ВИЧ-инфицированные пациенты, получающие ВААРТ (Ramirez-Amador et al. 2007 ).
8.3.4 Реципиенты трансплантации органов и гемопоэтических клеток и терапии рака
Реципиенты трансплантации солидных органов и трансплантации гемопоэтических клеток и пациенты, получающие противораковую терапию, имеют высокий риск развития грибковых инфекций вследствие иммуносупрессивной, иммуномодулирующей терапии, а также лечения с помощью антибиотики (Trenschel et al. 2000 ). Несмотря на противогрибковую профилактику, повышенный риск системной и орофарингеальной грибковой инфекции по-прежнему вызывает беспокойство у этих пациентов, а грибковые инфекции остаются значительной причиной заболеваемости и смертности.
Распространенность кандидоза полости рта у реципиентов почечного трансплантата колеблется от 9от 0,4 до 46,7 % (Al-Mohaya et al. 2002 ; de la Rosa-García et al. 2005 ; Güleç et al. 2003 ).
C. albicans оказался наиболее распространенным видом, выделенным из ротовой полости реципиентов почечных трансплантатов (da Silva-Rocha et al. 2014 ). Также у реципиентов трансплантатов печени высоки носительство Candida и распространенность кандидоза полости рта (40–50%), и многие из этих пациентов также страдают от гипофункции слюнных желез (Helenius-Hietala et al. 9).0150 2014 ).
Наиболее распространенными формами кандидоза полости рта, зарегистрированными у пациентов, получающих лечение рака, являются псевдомембранозный и эритематозный кандидоз (Lalla et al. 2010 ). По-видимому, нет никакой связи с колонизацией Candida и наличием или тяжестью орального мукозита у пациентов с трансплантацией гемопоэтических клеток-предшественников (Epstein et al.
2003 ; Westbrook et al. 2013 ), тогда как C. glabrata была связана с оральным мукозитом. изъязвления в этой группе пациентов (Laheij et al. 2012 ). Недавнее исследование показывает, что микобиом играет роль в патогенезе острой реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов с трансплантацией крови и костного мозга (van der Velden et al. 2013 ).
Несколько исследований показали нарушение микробиоты полости рта у пациентов, получивших лучевую терапию в области головы и шеи, и в связи с этим обнаружили повышенную колонизацию видами Candida и более высокую частоту кандидоза полости рта (Al-Nawas and Grötz 2006 ; Альмсталь и Викстрём 2003 ; Альмстол и др. 2008 ; Браун и др. 1975 ; Гротц и др. 2003 ). C. albicans является причиной большинства инфекций ротоглотки, но C. glabrata и C. tropicalis являются новыми причинами этих инфекций у пациентов с раком головы и шеи.
Было показано, что около 50 % пациентов с раком головы и шеи были колонизированы видами Candida до лучевой терапии, а после терапии процент увеличился примерно до 75 % (Lalla et al. 9).0150 2010 ). Повышенная колонизация также привела к увеличению частоты инфекций полости рта. Предрасполагающими факторами у пациентов с раком головы и шеи являются повреждение слизистой оболочки вследствие терапии рака, гипофункция слюнных желез, курение и ношение зубных протезов.
8.4 Хронический кожно-слизистый кандидоз
Хронический кожно-слизистый кандидоз (КМС) представляет собой персистирующую или рецидивирующую широко распространенную поверхностную кандидозную инфекцию полости рта, пищевода, пищеварительного тракта, половых органов, слизистых оболочек ногтей и/или кожи. Наиболее часто C. albicans является инфекционным видом Candida. CMC вызывается иммунодефицитом, затрагивающим слизисто-кожный иммунитет, который может иметь наследственное, но чаще всего спорадическое происхождение.
Т-клетки, по-видимому, играют важную роль, так как при некоторых иммунодефицитах Т-клеток, например. нарушение функции Т-клеток, их активация и передача сигналов цитокинов были связаны с ККМ (Lanternier et al. 9).0150 2013 ). Такие данные, как снижение доли Т-клеток, секретирующих интерлейкин-17 (ИЛ-17), аутоантитела, направленные против ИЛ-17, и мутации в генах, связанных с ИЛ-17, позволяют предположить, что нарушение иммунитета к ИЛ-17 играет значительную роль в патогенезе КМС. (Пуэль и др. 2012 ). CMC связан с тремя синдромами, включая синдром аутосомно-рецессивной аутоиммунной полиэндокринопатии 1 типа, синдром гипер-IgE и дефицит CARD9 (Al-Herz et al. 2011 ). ККМ как основной симптом или ККМ в сочетании с другими скелетными, эндокринными или кожными аномалиями начинаются в раннем детстве, и иммунную дисфункцию следует подозревать у пациентов без предрасполагающих факторов риска кандидоза полости рта.
8.5 Методы диагностики
Выявление кандидозного разрастания может быть установлено различными методами, включая посев, цитомазки, биопсию и молекулярные методы (таблица 8.
2).
Таблица 8.2
Методы диагностики, методы обнаружения, их преимущества и недостатки 517
Очаговая инфекция слизистых оболочек
Тампон
Выходные данные
КОЕ
48
Количественная оценка
Некоторые виды
идентификация
ПЦР/ МАЛДИ-ТОФ
24–48
или
10 мин.
Вид
идентификация
Нет морфологической
дифференциация
Время
Цитомазок
PAS микроскопия
~2
Количественная оценка
Морфологическая дифференциация
РЫБА
~2
Идентификация видов
Дорогой
Цитощетка
ДНК
ПКР
24–48
Идентификация видов
Нет морфологической
дифференциация
Без количественного определения
Время
Биопсия
PAS микроскопия
30
Некоторая количественная оценка
Морфологический
дифференциация
РЫБА
~2
Вид
идентификация
Дорогой
Генерализованная инфекция полости рта
Цельная слюна
КОЕ
48
Количественная оценка
Некоторые виды
идентификация
ПЦР/ МАЛДИ-ТОФ
24–48
10 мин.
Вид
идентификация
№
морфологический
дифференциация
Время
Ополаскиватель для полости рта
КОЕ
48
Количественная оценка
Некоторые виды
идентификация
ПЦР/ МАЛДИ-ТОФ
24–48
10 мин.
Вид
идентификация
№
морфологический
дифференциация
Время
8.5.1 Культура клинических образцов для количественного определения и идентификации нагрузки Candida
Для выращивания и дифференциации Candida spp. можно использовать различные питательные среды.
Некоторые можно легко приготовить, например. Среды с декстрозой Сабуро и агаром Пагано-Левина и другие имеются в продаже, например CHROMagar™ (CHROMagar, Франция), chromID® Candida (BioMérieux, США) и BiGGY Agar (агар Никерсона) (Sigma-Aldrich®, США). До четырех различных видов Candida spp. можно дифференцировать культурой клинических образцов. Обмены, отпечатки, цельная слюна и ополаскиватели полости рта могут быть источником для культуральных методов. У иммунокомпетентных пациентов не существует универсального произвольного порогового уровня колониеобразующих единиц (КОЕ), позволяющего различать состояние носительства и кандидоз, поскольку на кандидозную нагрузку влияют индивидуальные факторы хозяина и окружающей среды полости рта (Epstein et al. 9).0150 1980 ). Однако у пациентов с ослабленным иммунитетом было предложено произвольное значение >400 КОЕ для противогрибкового вмешательства (Ship et al. 2007 ). Посев занимает много времени, а рост в течение 48 часов при 37°С задерживает постановку диагноза.