Дистальный прикус | Ортопедическая стоматология
Дистальный прикус, или прогнатия, является распространенной деформацией, чаще встречается в сменном прикусе, чем в молочном и постоянном. Это объясняется, с одной стороны, неустойчивым относительным физиологическим равновесием зубочелюстного комплекса в период смены зубов, а с другой — тем, что некоторые формы этой аномалии в период окончательного формирования жевательного аппарата исчезают в результате саморегуляции за счет интенсивного роста нижней челюсти.
Дистальный прикус встречается как самостоятельная деформация, но чаще отягощен аномалиями положения отдельных зубов, открытым или глубоким прикусом, а также резким сужением челюстей. Деформация выражается в выстоянии кпереди зубов верхней челюсти, нижняя смещена кзади, подбородок как бы скошен кзади, угол нижней челюсти уменьшен. У многих детей с дистальным прикусом рот слегка полуоткрыт, губы не смыкаются. Верхняя губа короткая и не покрывает верхних фронтальных зубов. Нижняя губа укладывается позади верхних зубов и прилегает к их небной поверхности. Верхние фронтальные зубы смещены вестибулярно, между ними имеются промежутки, или они располагаются плотно друг к другу (рис. 130).
При дистальном прикусе нередко отмечается уменьшение размера нижней челюсти, резкое искривление окклюзионной плоскости (фронтальные зубы стоят выше уровня жевательных), отсутствует режуще-бугорковый контакт между фронтальными зубами, иногда наблюдается скученность зубов во фронтальном участке и наклон жевательных зубов в язычном направлении. Изменена форма альвеолярных отростков и неба. Альвеолярные отростки иногда сужены, верхняя челюсть принимает У-образную, а иногда и V-образную форму, небо высокое. Слизистая оболочка полости рта, особенно десневого края в области фронтальных зубов, гиперемирована, отечна, а с небной стороны на верхней челюсти травмирована нижними зубами.
К наиболее частым причинам возникновения дистального прикуса следует отнести сочетания заболеваний раннего детского возраста с искусственным вскармливанием, нарушениями дыхания через нос, вредными привычками (сосание большого пальца и закусывание нижней губы), патологией зубов в молочном прикусе. Особое место в этиологии дистального прикуса отведено наследственному или конституциональному фактору.
Дистальный прикус может возникнуть в результате морфологических отклонений в пределах зубных рядов и в области альвеолярного отростка челюстей, несоответствия в размерах тела верхней и нижней челюсти и размерах ветвей нижней челюсти, неправильного расположения челюстей в черепе или смещения нижней челюсти.
Иногда дистальный прикус является результатом замедления роста и развития челюстей.
Нижняя микрогнатия или микрогения бывает кондилярной и вне-кондилярной. В основе механизма развития кондилярных микрогений лежат первичные поражения (травма, хроническое воспаление, облучение и др.) суставного отростка как центра продольного роста нижней челюсти. Эти микрогении характеризуются резко выраженным укорочением тела челюсти при менее редуцированных альвеолярных и зубных дугах.
Внекондилярные микрогении имеют различный патогенез развития (врожденное отсутствие или удаление зубных зачатков, воспалительные явления или травма в области очагов повышенной аппозиционной активности), но объединяющим моментом является то, что они возникают в связи с подавлением или выключением механизмов, имеющих значение для развития нижней челюсти.
Дистальный прикус возникает нередко у детей с эндокринопатиями, например у девочек с синдромом Шерешевского — Тернера.
По классификации Энгля дистальный прикус относится ко второму классу, определяется дистальным сдвигом нижней челюсти и нарушенным соотношением в области первых моляров.
По классификации А. И. Бетельмана (1959) дистальный прикус относится к аномалиям по сагиттали и имеет следующие четыре клинические формы:
- 1) нижняя микрогнатия при нормальной верхней челюсти;
- 2) верхняя макрогнатия при нормальной нижней челюсти;
- 3) верхняя макрогнатия и нижняя микрогнатия;
- 4) верхнечелюстная прогнатия со сжатием в боковых участках.
В зависимости от формы и размеров зубных дуг, положения верхних фронтальных зубов, нижней челюсти и учета этиологических факторов Ю. М. Малыгин выделил следующие разновидности дистального прикуса:
- 1) без деформации зубных дуг;
- 2) с боковым смещением нижней челюсти с привычной окклюзией;
- 3) с тесным положением верхних фронтальных зубов и сужением зубных дуг при нормальной их длине;
- 4) с удлинением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов с тремами и нормальной шириной зубных дуг;
- 5) с удлинением верхней зубной дуги, протрузией верхних резцов, тремами и сужением зубных рядов;
- 6) с удлинением верхней (и иногда нижней) зубной дуги, протрузией верхних фронтальных зубов с тесным их положением и сужением зубных дуг;
- 7) с асимметрией верхних (и иногда нижних) зубных дуг при одностороннем укорочении и расширении зубной дуги с противоположной стороны; протрузией верхних резцов с одной стороны и их ретрузией с другой стороны;
- 8) с укорочением зубных дуг, ретрузией верхних центральных резцов и протрузией боковых при нормальной ширине зубных дуг;
- 9) с укорочением и сужением зубных дуг и протрузией всех резцов.
Такая характеристика разновидностей дистального прикуса отражает нарастание отклонений и облегчает определение степени трудности ортодонтического лечения, учитывая выраженность нарушений.
Ф. Я. Хорошилкина на основании изучения боковых телерентгенограмм головы выделила три формы дистального прикуса: зубоальвеолярную, гнатическую и сочетанную.
Первая форма этой патологии развивается в результате аномального положения отдельных зубов, их групп или изменения формы альвеолярного отростка. Общим признаком является несоответствие длины зубной дуги и ее апикального базиса на одной или обеих челюстях. Различают две разновидности зубоальвеолярной формы:
- а) смещение верхних боковых зубов вперед с наклоном кпереди осей первых верхних премоляров;
- б) ретрузия альвеолярного отростка нижней челюсти во фронтальном участке.
При гнатической форме верхняя челюсть выстоит кпереди, тело ее удлинено. При этом форма лица и профиль выпуклые. Теле нижней челюсти укорочено, расположено дистальнее вследствие уменьшения величины нижнечелюстных углов или изогнутости шеек суставных отростков кзади, ветви нижней челюсти укорочены.
При сочетанной форме наблюдается неправильное расположение фронтальных и боковых зубов, чрезмерное развитие тела верхней челюсти и ее переднее расположение или недоразвитие нижней челюсти, ее дистальное расположение или малая величина углов нижней челюсти.
Так как дистальный прикус часто бывает отягощен глубоким, выделяют две формы сочетанной патологии.
При зубоальвеолярной форме дистального прикуса в сочетании с глубоким прикусом наблюдается:
- а) переднее расположение верхнего зубного ряда с протрузией альвеолярного отростка;
- б) заднее расположение нижнего зубного ряда с ретрузией альвеолярного отростка;
- в) заднее расположение верхних и нижних фронтальных зубов.
Гнатическая форма дистального прикуса может быть в результате недоразвития тела или ветвей нижней челюсти и вследствие дистального положения нижней челюсти вместе с суставами по отношению к верхней челюсти и к основанию черепа, а также при чрезмерном развитии верхней челюсти или ее медиальном положении относительно нижней челюсти и основания черепа.
Дистальный прикус приводит к нарушению важных функций полости рта: затрудняется глотание, жевание, особенно откусывание пищи, дыхание, наблюдается неправильная артикуляция языка и нечеткое произношение звуков.
Степень деформации окклюзионной плоскости, величина сагиттальной щели во фронтальном участке, степень уменьшения жевательной площади зубных рядов, а также отсутствие медиально-дистального контакта в области первых постоянных моляров влияют на характер жевательных движений нижней челюсти, а следовательно, и на функцию жевания. При прогнатическом соотношении зубных рядов отмечается преобладание дробящих или раздавливающих движений нижней челюсти, удлинение периода жевания, снижение жевательной эффективности.
Лечение дистального прикуса зависит от возраста ребенка и клинической формы деформации.
В молочном прикусе вмешательства носят лечебно-профилактический характер и сводятся к созданию условий, способствующих нормальному развитию зубочелюстного аппарата ребенка. При этом необходимо санировать полость рта и носовую часть глотки, проводить упражнения, способствующие выдвижению нижней челюсти кпереди, а также усиливать тонус круговой мышцы рта. Для этого рекомендуют оттягивать вниз верхнюю губу и, захватив ее нижними зубами или нижней губой, удерживать в таком положении несколько минут. Этот прием повторяют несколько раз в день.
У детей с длительно затянувшейся привычкой сосания нижней губы на молочные моляры можно применять аппарат, состоящий из металлических капп с припаянной к ним из проволоки дужкой. Дужка покрывается во фронтальном участке слоем пластмассы и превращается в валик, препятствующий прикусыванию или сосанию нижней губы. Ее располагают на расстоянии 2—3 мм от зубного ряда. Пластмассовый валик может быть наварен на съемной пластинке с вестибулярной дужкой, выведенной на фронтальный участок нижней челюсти (рис. 131).
В раннем детском возрасте для лечения дистального прикуса, возникшего в результате сосания пальца или нижней губы в сочетании с нарушенным дыханием через нос, можно применять вестибулярные пластинки. В этом случае пластинку конструируют так, чтобы она плотно соприкасалась только к вестибулярной поверхности и режущим краям верхних резцов и значительно отставала от остальных зубов и альвеолярных отростков. Устойчивость пластинки создают гнезда, смоделированные для режущих краев смещаемых зубов. Для лечения дистального прикуса, отягощенного открытым, возникшим в результате сосания языка, применяют вестибулярно-язычную пластинку. Такая пластинка представляет собой сочетание вестибулярной и язычной пластинок, соединенных между собой проволокой, проходящей между зубами или огибающей дистальную поверхность последних моляров. Язычную пластинку моделируют таким образом, чтобы язык упирался в пластинку.
Для отучивания выдвигать язык между зубами такую пластинку заменяют пластинкой с зигзагообразной проволочной решеткой (рис. 132). Для лечения дистального прикуса в раннем детском возрасте (молочный и ранний периоды сменного прикуса) применяют также формирователь прикуса.
Базис аппарата располагается на нижней челюсти, направляющая плоскость имеет змеевидную форму и изготавливается из ортодонтической проволоки сечением 0,8 мм. При необходимости одновременного расширения челюстей в конструкцию аппарата вводят расширяющий винт и боковые пружинящие наклонные плоскости. В положении центральной окклюзии упругие петли направляющей плоскости накладываются на губную поверхность передних зубов верхней челюсти, не касаясь слизистой оболочки. Направляющая плоскость оказывает постоянное давление на зубы, силу которого дозирует больной. Это давление одновременно передается на базис аппарата, располагающегося на противоположной челюсти, вызывая необходимую ее перестройку, в результате чего происходит формирование правильного соотношения зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков обеих челюстей. Этот аппарат можно использовать и как ретенционный аппарат после устранения тяжелых форм дистального прикуса.
У детей с дистальным соотношением челюстей в сменном прикусе лечение сводится к применению ортодонтических аппаратов, способствующих перемещению нижней челюсти кпереди или смещению верхних фронтальных зубов орально.
При выборе ортодонтических аппаратов предпочтение отдают функционально направляющей аппаратуре. Основное место в этой группе аппаратов занимают накусочная пластинка с наклонной плоскостью и коронки на молочные нижние моляры с удлиненными медиальными бугорками (рис. 133, 134).
Эти функционально направляющие аппараты способствуют перераспределению жевательного давления и установлению нижней челюсти в выдвинутом кпереди положении. При этом давление, возникающее при жевании, концентрируется на фронтальном участке зубного ряда.
Моделировка наклонной плоскости осуществляется в зависимости от формы дистального прикуса, глубины перекрытия зубов и величины сагиттального зазора, или сагиттальной ступеньки.
Ввиду того, что величина сагиттального зазора при различных формах дистального прикуса сильно варьирует, этот фактор следует учитывать при моделировке накусочных плоскостей в пластинках Катца, Шварца, Хургиной и других аппаратах, где она является основной активной частью аппарата.
У детей с сагиттальным зазором более 5 мм наклонную плоскость моделируют вначале таким образом, чтобы нижняя челюсть смещалась кпереди до 5 мм (примерно на половину того пути, который она должна проследовать до правильного соотношения), а спустя 2—3 мес. наклонную плоскость наслаивают еще на 2—5 мм. Если соотношение между зубными рядами после не будет улучшено, наклонную плоскость вновь наращивают или готовят новый ортодонтический аппарат.
Ортодонтическими аппаратами с наклонной плоскостью следует пользоваться не только ночью, но и днем и как можно дольше, так как днем активность жевательной мускулатуры гораздо больше.
При лечении тяжелых форм дистального прикуса с глубоким перекрытием разобщение между боковыми зубами должно быть не меньше 4—5 мм. Необходимо вести постоянный контроль за разобщением прикуса в боковых участках челюстей и по мере получения контактов между боковыми зубами вновь создавать разобщение прикуса путем утолщения быстротвердеющей пластмассой.
При пользовании пластинкой с правильно смоделированной на-кусочной площадкой нижняя челюсть удерживается в выдвинутом положении, а в боковых участках прикус будет разобщен. При этом усиливается функциональная нагрузка на мышцы, смещающие нижнюю челюсть кзади, обеспечивается усиленная тренировка мышц, выдвигающих нижнюю челюсть кпереди.
Повышение тонуса жевательной мускулатуры способствует усилению трофических процессов в челюстях и перестройке в тканях пародонта зубов, испытывающих повышенное давление.
Разобщение прикуса в области боковых зубов способствует росту альвеолярного отростка и тем самым уменьшает глубину перекрытия, а также исправляет уровень окклюзионной поверхности. Наличие перекидных кламмеров в пластинке способствует изменению положения верхних фронтальных зубов. Пластинку моделируют так, чтобы она не прилегала к слизистой оболочке фронтального участка неба.
При лечении дистального прикуса у больных (15—20 лет) при длительном применении накусочных пластинок устанавливается двойной, или «блуждающий», прикус: в физиологическом покое нижняя челюсть фиксируется в нейтральном положении, а во время функции она смещается в прежнее (дистальное) положение.
Если показано укорочение зубного ряда на верхней челюсти за счет перемещения фронтальных зубов в дистальном направлении, применяют пластинку Шварца или ее модификации. При исправлении дистального прикуса съемными пластинками коррекцию аппарата проводят в области прилегания его базиса к небным поверхностям передних зубов.
Недостатком конструкции аппаратов с наклонной плоскостью является ее монолитность, что не позволяет дозировать силу для каждого зуба в отдельности и перемещать его в нужном направлении. О. М. Башарова предложила аппарат с лабильной упругой наклонной плоскостью, состоящей из ряда ретракторов, осуществляющих действие на зубы и на альвеолярные отростки челюстей. Это достигается за счет лабильного соединения наклонной плоскости с базисом и упругости составляющих ее ретракторов, которые формируются из металлических полосок шириной 3—4 мм и длиной 60—70 мм. Аппарат создает разобщение боковых участков зубных дуг, что способствует росту их в вертикальном направлении в боковых участках челюстей и тем самым корригируется высота прикуса (рис. 135).
При сменном прикусе применяют также металлические коронки с удлиненными медиальными бугорками. Коронки фиксируют на вторых молочных или на первых постоянных молярах нижней челюсти. Если дистальный прикус отягощен глубоким перекрытием, удлиненный бугорок на коронках располагают в промежутке между первым и вторым молочными молярами верхней челюсти. Промежуток между молярами создают путем сошлифования сепарационным диском соответствующих поверхностей молочных зубов. В ошлифованные промежутки устанавливают удлиненный передний бугор на коронке нижнего второго молочного моляра. С помощью таких коронок достигается некоторое разобщение прикуса, что способствует свободному росту первых постоянных моляров, вследствие чего постоянные зубы устанавливаются с меньшей степенью перекрытия.
Там, где дистальный прикус осложнен открытым, коронки фиксируют на первых постоянных молярах, а их удлиненный медиальный бугорок входит в пространство между вторым молочным и первым постоянным молярами верхней челюсти. Коронки с удлиненными медиальными бугорками способствуют смещению нижней челюсти кпереди.
В сменном прикусе при сужении верхней челюсти применяют аппарат Айнсворта (рис. 136), состоящий из коронок, трубок, внутренних касательных балок и наружной пружинящей дуги. Коронки цементируют на вторых молочных молярах, а в старшем возрасте — на вторых премолярах. К коронкам с вестибулярной стороны параллельно вертикальной оси зуба припаивают трубки, а с небной — касательные из проволоки, точно прилегающие к зубам, подлежащим смещению. Дугу перед введением в трубки необходимо несколько сжать. В силу эластичности дуга принимает первоначальное положение и расширяет боковые участки зубной дуги.
Хорошего результата расширения верхней челюсти можно добиться только тогда, когда параллельно перестройке в артикуляции зубных рядов происходит перестройка жевательной и мимической мускулатуры.
Для лечения дистального прикуса в сменном периоде применяют также аппарат Андрезена — Гойпля. Аппарат представляет собой съемную пластинку, которая, покрывая небные и язычные поверхности верхних и нижних зубов, продолжается на альвеолярных отростках обеих челюстей. Он снабжен лабильной дугой 0,9—1,2 мм толщины, отходящей от аппарата между клыками и первыми премолярами, и располагается на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. На небной поверхности пластинки укрепляется винт или пружинящая петля, предназначенная для достижения одновременного расширяющего действия на обе зубные дуги. С этой целью аппарат распиливают по сагиттальной плоскости, а винт приводят в действие. Пластинка у места контакта с нижними фронтальными зубами имеет форму наклонной плоскости, что способствует перемещению нижней челюсти в медиальном направлении.
Верхние и нижние боковые зубы при этом опираются на выступы, имеющиеся на пластинке: верхние — медиальными, нижние — дистальными поверхностями. Для облегчения .перемещения зубов в указанных направлениях необходимо освободить участки в местах прилегания пластинки к боковым зубам, что достигается спиливанием на верхней челюсти дистальных выступов, на нижней — медиальных. Перемещение верхних фронтальных зубов в сагиттальном направлении осуществляют с помощью пружинящей вестибулярной дужки. Дужку периодически активируют путем сжатия вертикальных петель. С небной стороны у шеек верхних фронтальных зубов спиливают пластмассу, чтобы к ним пластинка не прилегала.
Функционально направляющие ортодонтические аппараты, в том числе и аппарат Андрезена, сами по себе пассивны, но они переносят и направляют силу давления при жевании на определенные участки окклюзионных поверхностей зубов, периодонт и сустав и вызывают в них соответствующую перестройку. Наклонную плоскость в активаторе Андрезена — Гойпля можно изготовить из мягкой пластмассы. При пользовании таким активатором движения нижней челюсти менее стеснены, а давление на зубные ряды воспроизводится с большей силой, так как ребенок может усиливать давление, сжимая наклонную плоскость, как жевательную резинку.
Противопоказанием к применению активатора Андрезена (и других громоздких аппаратов) служит затрудненное дыхание через нос. Дети с чрезмерно суженным и высоким небом также не могут пользоваться активатором. В указанных случаях в начале лечения необходимо провести расширение верхней челюсти пластинкой с винтом или пружинами Коффина.
Сочетание функционально действующих ортодонтических аппаратов с внеротовой опорой и тягой позволяет ускорить ортодонтическое лечение за счет активного задержания роста одной из челюстей и увеличения нагрузки на зубы.
Некоторые формы дистального прикуса можно лечить предложенными Френкелем регуляторами функции (рис. 137). Они способствуют уравновешиванию напряжения мышц, воздействующих на зубы и альвеолярные отростки, освобождают суженные в боковых участках зубные ряды от давления щек, отводят от фронтальных зубов верхнюю или нижнюю губу и таким образом устраняют факторы, препятствующие нормальному развитию челюстей.
Сущность этого метода лечения отличается от других методов. Существующие ранее аппараты для лечения дистального прикуса вызывали изменения вначале в твердых тканях. Метод Френкеля основан на первичных изменениях в мягких тканях, а затем путем естественного развития и саморегуляции — в твердых тканях. Аппарат съемный, расположен в предверии полости рта, состоит из двух щитов, двух губных пелотов и соединяющих проволочных элементов. Регуляторы функции имеют значительных размеров щиты, доходящие и даже внедряющиеся в переходную складку. Щиты способствуют раздражению этих участков, изменению напряжения мышечных волокон переходной складки и изменению морфологии костной ткани челюстей. Губные пелоты изготавливают на моделях, которые подгравировывают в области переходных складок для усиления раздражающего действия. Высокое расположение пелотов на верхней челюсти в области переднего участка способствует расширению носовых ходов и переходу ребенка к дыханию через нос. Щиты отстоят от боковых зубов и альвеолярного отростка челюстей. Таким положением щитов достигается снятие давления губ и щек с соответствующих участков челюстей и зубных рядов. При модификации аппарата его можно применять в более позднем детском возрасте. При этом к основным частям аппарата добавляют различные активно действующие проволочные приспособления, изготовленные из проволоки диаметром 0,8—0,9 мм.
Регулятор функции первого типа предназначен для лечения дистального прикуса с веерообразным расположением фронтальных зубов (второй класс, первый подкласс) и аномалий первого класса (по Энглю). Для изготовления регулятора модели фиксируют в окклюдаторе в нейтральном положении, изгибают все проволочные элементы, которые в регуляторе первого типа представляют собой вестибулярную дужку на верхней челюсти, небный бюгель и лингвальную дужку — на нижней челюсти. Когда сагиттальная ступенька превышает 8 мм, прикус устанавливают несколько раз, в этих случаях переставляют губные пелоты и лингвальные дуги.
Холодный режим полимеризации быстротвердеющей пластмассы производят в специальном котле при давлении в 202,6—253,2 кПа (2—2,5 атм) в течение 30—45 мин.
Регулятор функции второго типа предназначен для лечения дистального прикуса (второй класс, второй подтип) и глубокого перекрывающего прикуса (по Энглю). Он отличается наличием петли из проволоки, направляющей клыки и вторые резцы. Если эти зубы необходимо подать кзади, в аппарат вваривают вестибулярно расположенную дужку. Если какие-либо зубы, например центральные резцы, необходимо переместить кпереди — устанавливают проволочную петлю с небной стороны. Все проволочные элементы необходимо укладывать ближе к режущему краю.
Аппарат второго типа помогает развивать нижнюю челюсть, может выдвигать фронтальные зубы верхней челюсти, повернутые кпереди. Вестибулярная дуга нужна в тех случаях, где имеются сильно выступающие боковые резцы. Боковые щиты не прилегают к верхним боковым зубам, что способствует дальнейшему расширению зубной дуги.
Для расширения верхнего зубного ряда можно применять аппарат Френкеля с дополнительными и небными пелотами и проволочными пружинами. Несмотря на кажущуюся громоздкость, аппарат хорошо располагается во рту, не затрудняет речь, язык свободно занимает место в полости рта, губы находятся в сомкнутом состоянии.
После введения аппарата в полость рта ребенка просят в присутствии родных разговаривать; привыкать к аппарату надо постепенно, пользоваться им постоянно, снимая только во время еды; врачебный контроль производят не реже одного раза в месяц. При контроле врач должен установить, держит ли пациент рот закрытым и располагается ли язык на трансверзально расположенной дужке. Дистальный прикус можно вылечить за 1,5—2 года.
Через каждые полгода аппарат меняют на новый вследствие происходящих изменений в полости рта. Уже через месяц появляется привычка больного удерживать челюсти в желаемом смыкании и без аппарата. Применять этот аппарат можно и при комбинированном лечении дистального прикуса, при котором удаляют первые премоляры.
В постоянном прикусе кроме, всех указанных аппаратов применяются и дуги Энгля. В зависимости от формы пользуются или межчелюстной тягой, или экспансивной дугой для расширения верхней челюсти. При применении межчелюстной тяги на первые моляры верхней или нижней челюсти надевают коронки с трубками, в которые вводят дуги. Дугу на верхней челюсти изгибают так, чтобы она плотно прилегала к фронтальным зубам. К ней в области клыков припаивают крючки. На нижней челюсти пружинящую дугу изгибают так, чтобы она отставала от фронтальных зубов, которые к ней подвязывают нитяной лигатурой. Верхние и нижние премоляры прикрепляют к дуге проволочкой или нитяной лигатурой. Между крючками на дуге, укрепленной на верхней челюсти, и трубкой на коронке шестого зуба нижней челюсти натягивают косую резиновую межчелюстную тягу (резиновое кольцо), которая способствует перемещению шестого зуба верхней челюсти,, а затем и всех впереди стоящих зубов дистально, а зубы нижней челюсти перемещаются медиально (рис. 138).
Межчелюстную резиновую тягу можно зафиксировать также между пластинками с проволочными изгибами в виде крючков на верхнюю и нижнюю челюсть.
Для расширения зубного ряда экспансивную дугу Энгля припасовывают на верхней челюсти так, чтобы она плотно прилегала к фронтальным зубам и значительно отстояла от боковых. Боковые зубы, подвязанные нитяными лигатурами к ортодонтической дуге, постепенно перемещаются вестибулярно, что способствует расширению боковых участков зубной дуги. Фронтальные зубы под давлением на них дуги постепенно перемещаются орально. С этой целью можно использовать пластинку с винтом или петлями Коффина (рис. 139, 140). При расширении верхней челюсти необходимо постоянно контролировать соотношение зубных рядов, так как иногда нужно расширять и нижнюю челюсть.
Все виды съемных пластинок фиксируют на верхней челюсти круглыми или стреловидными кламмерами, кламмерами Адамса, фиксаторами Нападова. Независимо от конструкции кламмеров необходимо следить за тем, чтобы они не мешали правильному смыканию зубных рядов.
Хорошая устойчивость ортодонтического аппарата является главным условием для регулярного пользования им, а следовательно, и эффективного лечения.
Расширение верхнего зубного ряда и его апикального базиса можно провести путем раскрытия срединного небного шва. С этой целью применяются аппараты Норда, Левковича, Дерихсвайлера, Малыгина, Хорошилковой.
При лечении дистального прикуса сравнительно легко удается получить расширение челюсти и вылечить протрузию, но далеко не всегда устраняется дистальное положение нижней челюсти. Кроме того, после лечения дистального прикуса путем медиального перемещения нижней челюсти часто наблюдаются рецидивы, а поэтому проводят уменьшение размеров верхней зубной дуги путем приспособления ее к размерам уменьшенной и смещенной дистально нижней челюсти.
Эффективным при лечении дистального прикуса является метод гиперкорригирования прикуса (А.Г. Шубина). Начинают лечение с активных миогим-настических упражнений, рассчитанных на перестройку миотатических рефлексов, разработку свободного перемещения и удержания нижней челюсти в переднем положении. Затем в течение 7—10 дней проводят временную (до 2, ч) аппаратную фиксацию нижней челюсти в конструктивном прикусе. Далее (период активного лечения) нижнюю челюсть фиксируют постоянно в максимально выдвинутом положении несъемным аппаратом при сохранении функции жевания. Аппарат состоит из двух металлических капп на фронтальные зубы обеих челюстей. С вестибулярной стороны по центральной резцовой линии к каппам припаяны крючки, открытые в сторону переходной складки. К каппе верхней челюсти с язычной стороны в виде синусоиды припаивают проволоку диаметром 1,2 мм, необходимую для фиксации пластмассы, из которой формируется фронтальная плоскость, удерживающая нижнюю челюсть в гиперкорригирующем положении. Готовый аппарат укрепляют на зубах, и во время еды нижняя челюсть находится в положении гиперконструктивного прикуса. На ночь для предотвращения открывания рта и дистального смещения нижней челюсти на вестибулярные крючки обеих капп накладывают лигатуру. Длительность лечения — 5—9 мес. При этом происходит активная перестройка височно-нижнечелюстного сустава.
Лечение верхней макрогнатии при тесном стоянии фронтальных зубов проводят с удалением зубов (чаще первых премоляров).
При их удалении необходимо также истончить межзубную перегородку между клыком и первым премоляром. Это ускоряет процесс перемещения клыков в создавшиеся промежутки.
Перемещение клыков осуществляется несъемными аппаратами или пластинками с рычажками. Один из несъемных аппаратов состоит из коронок или колец на клыки, снабженных балочками в виде скобок, открытых медиально, и спаянных между собой коронок с трубками на первые и вторые постоянные моляры. Между трубками и вертикальной балочкой натягивают резиновое кольцо. Смену резиновой тяги обычно проводят через 3—4 дня. После перемещения клыков на место удаленных первых премоляров фронтальные зубы перемещают скользящей дугой или пластинкой с вестибулярной дужкой (рис. 141).
При лечении, если показано укорочение верхней зубной дуги, удаление первых премоляров проводят до прорезывания клыков.
При проведении комбинированного метода лечения А. Н. Губская и В. И. Рура рекомендуют следующий аппарат: на нижние 3|3 зубы изготавливают ортодонтические коронки или кольца с крючками, открытыми медиально, на верхнюю челюсть — съемную пластинку с вестибулярной дугой из проволоки диаметром 0,6 мм, фиксирующими кламмерами из проволоки диаметром 0,8 мм, концы которых изгибают в виде крючков, открытых дистально.
Между крючками на коронках и крючками на базисе съемного аппарата фиксируют резиновую тягу, которая обеспечивает перемещение клыков на место удаленных премоляров. Съемная пластинка может быть с наклонной плоскостью или накусочной площадкой в зависимости от соотношения между зубными рядами в сагиттальной и вертикальной плоскостях.
Коррекцию базиса аппарата проводят в пришеечной части смещаемых зубов с оральной стороны, а также в местах прилегания пластинки к небным поверхностям передних зубов. В конце лечения аппарат можно использовать как ретенционный для фиксации достигнутых результатов.
Для уменьшения зубной дуги за счет закрытия диастем и трем между фронтальными зубами верхней челюсти применяют съемные аппараты: пластинку Шварца с ретракционной дугой, которая периодически активируется; пластинку Катца в модификации А. Д. Осад-чего с удлиненными типа кламмера касательными балочками, аппарат Гуляевой, а также скользящую дугу Энгля и др. Независимо от способа проведения перемещения фронтальных зубов при достижении положительных результатов для их закрепления необходимо применять ретенционные аппараты. Нередко для этого пользуются теми же аппаратами, которыми проводилось лечение, но в периоде ретенции они не активируются.
При лечении дистального прикуса в юношеском возрасте только ортодонтическими аппаратами добиться желаемых результатов бывает трудно, так как уже возникло устойчивое артикуляционное равновесие, установились стойкие миотатические рефлексы, а кости челюстей, мыщелкового, венечного и альвеолярного отростков утратили способность к значительным пластическим преобразованиям. В этих случаях ортодонтические вмешательства сочетают с хирургической подготовкой.
При макрогнатии проводят компактостеотомию, состоящую в том, что на верхней челюсти над корнями зубов, подлежащих перемещению, наносят множество повреждений на компактный слой кости. При этом пластичность костной ткани начинает возрастать к концу второй недели после операции, поэтому ортодонтическое лечение следует начинать не раньше чем через 12—16 дней после хирургической подготовки.
Иногда хирургические вмешательства сочетают с протетическим лечением. Взрослым при гипоплазии эмали или множественном кариесе в области передних зубов удаляют центральные или все резцы с альвеолотомией в этом участке челюсти с последующим резким сошлифованием вестибулярных поверхностей клыков (иногда заранее депульпированных) и покрытием их опорными коронками мостовидного протеза.
В тяжелых случаях дистального прикуса, возникшего в результате микрогении, проводят реконструктивную хирургию, заключающуюся в удлинении нижней челюсти за счет остеотомии и раздвигания отломков. Операцию проводят на теле или на ветвях нижней челюсти.
Таким образом, лечение различных форм дистального прикуса не проводится по единому методу, а требует в каждом отдельном случае индивидуального подхода. При этом невозможно ограничиться воздействием только на одну из челюстей, так как в клинике почти не встречаются изолированные аномалии одной челюсти без отклонения от нормы другой.
Морфологическое и функциональное единство обеих челюстей (по законам взаимообусловленности формы и функции) способствует тому, что при изменении формы одной из челюстей изменяется и другая челюсть. Поэтому при лечении воздействуют не на одну из челюстей, а применяют аппараты, которые оказывают действие на обе челюсти. Профилактика дистального прикуса заключается в борьбе с вредными привычками, особенно сосанием большого пальца, закусыванием нижней губы, в проведении упражнений для мышц, выдвигающих нижнюю челюсть кпереди, а также круговой мышцы рта, в нормализации дыхательной функции, в санации полости рта.
В результате лечения дистального прикуса восстанавливается смыкание губ, нормализуется дыхание, увеличивается жизненная емкость легких, но прогноз лечения не всегда благоприятный, особенно при расширении верхней челюсти и перемещении нижней челюсти кпереди.
Недостатки классификации Энгля. — Студопедия
Методическая разработка
ПО ОРТОДОНТИИ
(Для проведения занятий со студентами 4 курса стоматологического факультета VII семестра)
Обсуждено на заседании кафедры
Протокол № ________
Тема № 11:
Классификация зубочелюстных аномалий. Основы ортодонтической терминологии. Системный подход к диагностике в ортодонтии. Порядок постановки ортодонтического диагноза.
Общее время занятия – 6,0
академических часов
ВИТЕБСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра стоматологии детского возраста
И челюстно-лицевой хирургии
Методическая разработка
ОРТОДОНТИЯ
(Для студентов)
Витебск, 2011 г.
ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ
1. Прививать любовь к профессии и добросовестное отношение к своим функциональным обязанностям.
2. Стремиться постоянно повышать свой профессиональный уровень, следить за новой литературой и совершенствовать методики лечения.
3. Беседы о здоровом образе жизни.
4. Пропагандировать вопросы уважительного отношения к пациентам, беседы о врачебной этике.
5. Формировать принципы деонтологии в общении с коллегами.
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
1. Овладеть навыками осмотра, обследования и общения с больным.
2. Научиться правильно установить диагноз, провести дифференциальную диагностику, прогнозировать исход заболевания, составить план лечения.
3. Овладеть мануальными навыками лечения больных ортодонтического профиля.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ
1. Физиологические и анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области.
2. Знание рецептуры и фармакокинетики лекарственных препаратов.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ
1. Классификация Энгля, достоинство и недостатки.
2. Классификация Калвелиса.
3. Классификация Персина.
4. Схема постановки ортодонтического диагноза, ее обоснование
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ
· Череп человека;
· Проспекты по лекарственным препаратам и методам лечения;
· Таблицы по клиническим формам заболеваний;
· Набор стоматологических инструментов;
· Схемы лечения заболевания;
· Рентгенограммы.
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
Аномалия (греч.) — отклонение от нормы, от общей закономерности, неправильность.
В медицине аномалиями принято называть отклонение от структуры (формы) и функции, присущей данному биологическому виду или органу, возникшие вследствие нарушения развития организма.
Известно большое число аномалий зубочелюстной системы. Многочисленность и многообразие их объясняются, во-первых, множеством причин, вызывающих их, во-вторых, индивидуальными особенностями организма, при которых одни и те же причины приводят к развитию совершенно не похожих аномалий. Большое число и разнообразие форм аномалий объясняет необходимость их систематики.
Первая попытка создать классификацию аномалий зубочелюстной системы была сделана Кнейзелем в начале XIX века в его труде «кривостоящие зубы» (1836). Кнейзель различал общее кривое положение зубов, характеризующее положение зубных дуг, и частичное, неправильное положение отдельных зубов. Позднее Штернфельд ввел ряд терминов, которые находят широкое применение и в настоящее время — ортогнатия, прогнатия, прогения.
Классификация Энгля (1898)
Первая классификация, в основу которой положен принцип соотношения зубных рядов в целом. Эта классификация основана на мезиодистальных соотношениях первых постоянных моляров обеих челюстей, которые Энгль называл ключом окклюзии. По мнению Энгля, верхний первый моляр прорезывается всегда на своем месте. Постоянное положение его определяется неподвижным соединением верхней челюсти с основанием черепа. Следовательно, все отличные аномальные соотношения постоянных моляров могут возникнуть только за счет ненормального положения нижней челюсти.
Аномалии прикуса Энгль делит на 3 класса:
/ класс характеризуется нормальным мезиодистальным соотношением зубных дуг в области первых моляров. Мезиальный щечный бугорок верхнего моляра располагается в бороздке между щечными бугорками нижнего первого моляра.
Патология локализуется в области передних участков зубных дуг.
// класс. Мезиальный щечный бугорок верхнего первого моляра располагается кпереди от межбугровой фиссуры нижнего первого моляра. Этот класс Энгль делит на два подкласса: первый подкласс — верхние передние зубы веерообразно отклонены вперед; второй подкласс — верхние передние зубы расположены с наклоном в оральную сторону, плотно прижаты к нижним и глубоко их перекрывают. Оба подкласса могут быть односторонними, т.е. соотношение между первыми молярами может быть нарушено только справа или слева.
/// класс. Мезиальный щечный бугорок верхнего первого моляра находится кзади от межбугровой фиссуры нижнего первого моляра. Нижние передние зубы, в большинстве случаев, располагаются впереди верхних. Аномалиями третьего класса могут быть двух- или односторонними.
Помимо классификации сагиттальных аномалий прикуса Энгль различает 7 видов неправильного положения зубов:
1) лабиальная или буккальная окклюзия;
2) лингвальная;
3) мезиальная;
4) дистальная;
5) тортоокклюзия;
6) инфраокклюзия;
7) супраокклюзия.
Классификация аномалий прикуса Энгля отличается простотой и ясностью, поэтому она долгое время являлась господствующей, и даже в настоящее время в ортодонтии еще применяются основы этой классификации.
Недостатки классификации Энгля.
1) В классификации не учитываются причины возникновения зубочелюстных аномалий и связанные с ними функциональные нарушения;
2) Дальнейшими исследованиями не подтвержден основной принцип классификации о неизменности положения верхнего первого постоянного моляра;
3) Классификация не отражает основных разновидностей аномалий прикуса в трех взаимоперпендикулярных плоскостях;
4) Не отражает аномалий молочного прикуса.
Для характеристики смыкания зубных рядов в классификации Энгля, Лишер (1926) предложил пользоваться терминами «нейтральный», «дистальный» и «мезиальный» прикус.
Такая терминология более целесообразна для обозначения вида прикуса, чем «прогнатия» и «прогения», так как отражает симптом — тот или иной вид смыкания боковых зубов, но и не дезориентируют врача, так как не имеют сходства с другими терминами. Понятия «прогнатия» и «прогения» отражают конкретные разновидности аномалии — переднее расположение подбородка; а не для характеристики вида смыкания зубных рядов.
Клинико-морфологическая классификация зубочелюстных аномалий
Калвелиса (1957)
Д.А. Калвелис считает, что в основу классификации должны быть положены морфологические изменения, касающиеся зубов, зубных рядов и его прикуса в целом, с учетом этиологии и значения их соотношения для эстетики.
Скелетные формы при II классе по Энглю
Данные литературы о частоте прогнатического прикуса противоречивы. Так, Б. Н. Бынин считал, что прогнатия составляет до 50-60 % всех случаев аномалий прикуса, Л.В. Ильина-Маркосян только 12 %. Комбинация прогнатии с сужением зубных рядов, по мнению А. Б. Слайдынь, встречается в 63 % наблюдений.
К развитию прогнатии предрасполагают перенесенные в детстве рахит, авитаминозы, диатезы, хронический ринит и сужение носовых ходов. Некоторые зарубежные авторы придают основное этиологическое значение наследственности.
Скелетная форма прикуса II класса по Энглю может быть обусловлена чрезмерным ростом или передним расположением верхней челюсти, сужением ее в боковых участках с удлинением переднего отдела, задержкой роста всей нижней челюсти или какого-либо ее отдела, дистальным расположением нижней челюсти или височно-нижнечелюстного сустава в черепе, различными сочетаниями аномалий развития обеих челюстей и зубных рядов.
При прогнатическом прикусе, обусловленном нарушениями развития челюстей, как лицевые, так и внутриротовые признаки выражены значительно сильнее, чем при зубоальвеолярном типе этой деформации. Смыкание зубных рядов нарушено. Резцы и клыки верхней челюсти располагаются на значительном расстоянии впереди от антагонистов. Сагиттальная щель между ними достигает 15-20 мм и больше. Клыки и моляры смыкаются по II классу Энгля.
Форма зубных дуг и расположение зубов зависят от характера аномалий челюстей. Чрезмерный рост челюсти, особенно верхней, характеризуется редким расположением зубов и наличием щелей между ними. Но наличие трем не всегда является признаком чрезмерного роста челюсти, так как они могут быть при нормальной по размеру челюсти и мелких зубах.
Задержка роста, недоразвитие верхней и нижней челюстей или каких-либо отделов сопровождается скученностью зубов, ретенцией клыков и премоляров.
У больных со скелетной формой соотношения зубных рядов по II классу Энгля значительно изменяются фас и профиль лица, по тщательному изучению которых можно ориентировочно предположить, за счет какой челюсти образуется данная деформация. Так, при задержке роста, дистальном положении или деформации нижней челюсти наблюдаются западение нижней губы, скошенность подбородка, заднее положение нижней челюсти. В то же время верхняя и средняя треть лица и верхняя губа не изменены. В этих случаях при выдвижении нижней челюсти профиль лица нормализуется.
При чрезмерном росте и переднем расположении верхней челюсти и нормальном развитии нижней челюсти выступают вперед средняя треть лица и верхняя губа, а нижняя губа и подбородок не западают. При выдвижении нижней челюсти профиль лица не нормализуется, а, наоборот, возникает уродливое выпячивание обеих челюстей.
Таким образом, осмотр лица, особенно его профиля, а также изучение изменений формы профиля при пробах с выпячиванием нижней челюсти помогают в части случаев определить тип аномалии и степень вовлеченности в процесс верхней или нижней челюсти. Впрочем, это удается только при очень грубых нарушениях, и у большинства больных установить характер аномалии можно только после дополнительного применения антропометрического и рентгенологического исследований.
Нами изучены рентгенологические показатели у пациентов в возрасте 11-28 лет с прогнатическим соотношением зубных рядов и диспропорциями лицевого черепа, которые свидетельствуют, что в большинстве случаев многие параметры верхней челюсти в сагиттальной и фронтальной плоскостях у большинства пациентов мало отличаются от нормальных, однако имеется небольшое уменьшение длины задней черепной ямы по расстоянию ТВа, относительное удлинение передней черепной ямы при сохранении ее обычных размеров.
Малокклюзия. Классы по Энглю
Нарушение прикуса — это смещение или неправильная связь между зубами, когда они приближаются друг к другу. Термин был выдвинут Эдвардом Энглом как производная окклюзии. Малокклюзия (mal+occlusion = неправильная окклюзия) относится к тому, как встречаются противоположные зубы.
Признаки и симптомы
Малокклюзия является обычным явлением, хотя обычно она недостаточно серьезна. Тем, у кого более выраженные нарушения прикуса, которые присутствуют как часть черепно-лицевых аномалий, может потребоваться ортодонтическое и иногда хирургическое лечение, чтобы исправить деформацию. Коррекция может снизить риск разрушения зуба и снять давление на нижнечелюстной сустав. Ортодонтическое вмешательство также используется по эстетическим причинам.
Скелетные дисгармонии часто искажают форму лица больного. Они серьезно влияют на эстетическую составляющую лица и могут сочетаться с проблемами жевания или речи. Большинство скелетных прикусов можно лечить только ортогнатической хирургией.
Классификация
В зависимости от сагиттального соотношения зубов и челюстей, прикус можно разделить в основном на три типа в соответствии с системой классов прикуса по Энглю, опубликованной в конце XIX века. Существуют и другие причины, например, скученность зубов, прямо не вписывающаяся в данные виды малокклюзии.
Многие авторы пытались заменить классификацию Энгла. Это привело ко многим подтипам и новым системам.
Глубокий прикус (так же известный, как прикус типа II) — это состояние, при котором верхние зубы перекрывают нижние, что может привести к травме твердых и мягких тканей, а также к внешнему виду. Донный тип был обнаружен у 15-20% населения США.
Открытый прикус — состояние, характеризующееся полным отсутствием перекрытия и окклюзии между верхними и нижними резцами. У детей открытый прикус может быть вызван длительным сосанием пальца. У пациентов часто присутствуют нарушения речи и жевания.
Классы по Энглю, ортодонтия
Эдвард Энгл был первым, кто классифицировал нарушение прикуса. Он основывал свои систематизации на относительной позиции первого моляра верхней челюсти. Согласно Энглю, мезиобуккальное острие верхнего первого моляра должно совпадать с буккальным желобком первого моляра нижней челюсти. Все зубы должны соответствовать линии окклюзии, представляющей в верхней дуге плавный изгиб, через центральные ямки задних зубов и поясной кости клыков и резцов, а в нижней дуге — плавный изгиб через острые выступы задних зубов и резцовые края передних зубов. Любые отклонения от этого приводили к типам неправильного прикуса. Также имеются случаи разного класса малокклюзии на левой и правой сторонах. Есть три класса Энгля по клыкам и молярам.
Класс I
Нейтрокклюзия. Здесь молярное соотношение является приемлемым или как описано для первого верхнего моляра верхней челюсти, но у других зубов есть проблемы, такие как расстояние, скученность, чрезмерное или недостаточное прорезывание и т. д.
Класс II
Дистокклюзия (ретрогнатизм, чрезмерная струя, чрезмерный прикус).
В данной ситуации наблюдается, что мезиобуккальное острие верхнего первого моляра не совпадает с мезиобуккальным желобком нижнего первого моляра. Обычно мезиобуккальный бугорок лежит между первыми нижнечелюстными молярами и вторыми премолярами. Есть два подтипа:
- Раздел 1: молярные взаимоотношения такие же, как у класса II, и передние зубы выпячены.
- Раздел 2: молярные соотношения такие же, как у класса II, но центральные имеют ретроклин, а боковые зубы видны перекрывающими центральные.
Класс III
Мезиокклюзия (прогнатизм, передний перекрестный прикус, отрицательный перегруз, нижний прикус). В данном случае верхние моляры расположены не в мезиобуккальной борозде, а сзади к ней. Мезиобуккальное острие первого моляра верхнечелюстной кости лежит сзади к мезиобуккальному желобку первого моляра нижней челюсти. Нижние передние зубы более заметны, чем верхние передние. В данном случае у пациента очень часто бывает большая нижняя челюсть или короткая верхнечелюстная кость.
Обзор альтернативных систем
Основным недостатком классификации неправильных прикусов в соответствии с системой классов по Энглю является то, что в ней учитывается только двумерный обзор вдоль оси в сагиттальной плоскости при окклюзии, если проблемы окклюзии являются трехмерными. Иные отклонения в пространственных осях, функциональные недостатки и иные взаимосвязанные с терапией особенности не распознаются. Другим недостатком является отсутствие теоретического обоснования данной описательной системы классов. Среди обсуждаемых слабых мест является тот факт, что она не учитывает развитие (этиологию) проблем прикуса и не уделяет внимания пропорциям зубов и лица. Таким образом, были приняты многочисленные попытки модифицировать систему классов по Энглю или полностью заменить ее более эффективной. Но она продолжает лидировать в основном из-за ее простоты и лаконичности.
Известные модификации классификации Энгля датируются Мартином Дьюи (1915) и Бенно Лишером (1912, 1933). Также альтернативные классификации были предложены среди прочего Саймоном (1930, первая трехмерная система классификации), Якобом А. Зальцманном (1950, с системой классификации, на основе скелетных структур) и Джеймсом Л. Аккерманом и Уильямом Профитом (1969).
Постнатальный период
НОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ЗЧС
ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
1.Верхняя и нижняя челюсть формируются из пары жаберных дуг
4-ой
2-ой
*1-ой
3-ей
2. 1-ая пара жаберных дуг носит название
*мандибулярные
гиоидные
ротовая ямка
зачаток зуба
3.Щитовидный хрящ формируются жаберных дуг
4-ой пары
мандибулярных
2-ой пары
*3-ей пары
4. 4-ая пара жаберных дуг в процессе развития образует
зачаток зуба
зачатки верхней челюсти
*редуцируется
подъязычную кость
5. Щитовидный хрящ формируются из
лобных отростков
*3-ей пары жаберных дуг
4-ой жаберной дуги
мандибулярных дуг
6.Нижняя губа образуется в результате срастания отростков
верхнечелюстных
верхнечелюстных и медиальных
лобных
*нижнечелюстных
7.Верхняя челюсть формируется при срастании носовых отростков
латеральных и медиальных
верхнечелюстных и латеральных
лобных
*верхнечелюстных и медиальных
8.Обозначено
передняя кишка
*гиоидная дуга
зачаток зуба
нижнечелюстной отросток
9. Обозначено
1-ая жаберная дуга
*2-ая жаберная дуга
3-ая жаберная дуга
зачаток зуба
10.Обозначено
*1-ая пара жаберных дуг
2-ая пара жаберных дуг
3-ая пара жаберных дуг
зачаток зуба
11. Обозначены жаберные дуги
1-ая пара
2-ая пара
*3-ая пара
4-ая пара
12. Обозначено
зачаток зуба
*нижнечелюстной отросток
гиоидная дуга
верхнечелюстной отросток
13.На фронтальном отделе головы 7-недельного зародыша человека обозначено
*носовая перегородка
меккелев хрящ нижней челюсти
зачаток зуба
язык
14.На фронтальном отделе головы 7-недельного зародыша человека обозначено
зачаток зуба
носовая перегородка
небный отросток
*язык
15.Физиологическая ретрогения формируется
не формируется
до образования неба
*к моменту рождения
к моменту прорезывания первых зубов
16.Прогнатическое соотношение челюстных костей характерно для периода
не связано
*до образования неба
после образования неба
к моменту прорезывания первых зубов
17.Соотношение челюстных костей на 2-ом месяце эмбрионального развития представлено
*а
в
б
в и б
18.Соотношение челюстных костей к моменту рождения представлено
*б
а и в
в
а
19.Соотношение челюстных костей к моменту прорезывания первых зубов представлено
а и б
а
б
*в
20. К прогеническому соотношению челюстных костей на 12 неделе эмбрионального развития приводит
*положение языка
нарушение функции глотания
уменьшение размера верхней челюсти
смещение нижней челюсти
21.На фронтальном отделе головы 7-недельного зародыша человека обозначено
язык
носовая перегородка
*небный отросток
зачаток зуба
22.На фронтальном отделе головы 7-недельного зародыша человека обозначено
*меккелев хрящ
небный отросток
зачаток зуба
язык
1.Мезиальный щечный бугор первого верхнего моляра располагается в межбугровой фиссуре первого нижнего моляра, что соответствует классу Энгля:
второму (подкласс1)
второму (подкласс2)
*первому
третьему
2.Глубина кривой Шпее в норме не превышает
2мм
*1,5мм
1мм
3мм
3.Представлена:
кривая Вилсона
*окклюзионная плоскость
(кривая Шпее)
франкфуртская горизонталь
4.В норме верхние резцы перекрывают нижние на
½
*1/3
¼
2/3
5.Класс расположения клыков
бугровый
второй
третий
*первый
6.Причина дефекта коронковой части зубов
повышенная стираемость
незавершённый дентиногенез
*незавершённый амелогенез
кариес
7.Смыкание первых моляров храктерно для окклюзии
физиологической
*дистальной
мезиальной
дизокклюзии
8.Этап формирования зубочелюстной системы соответствует возрасту
11 лет
*8 лет
3 года
5 лет
9.Этап формирования зубочелюстной системы соответствует возрасту
11 лет
7 лет
8 лет
*4 года
10.Назовите период формирования зубочелюстной системы
формирование прикуса временных зубов
*подготовка к смене зубов
начало периода смены зубов
сформированный прикус временных зубов
11.Физиологические тремы и диастемы характерны в период
формирование прикуса временных зубов
*подготовка к смене зубов
прикуса постоянных зубов
сформированный прикус временных зубов
12.Корни молочных резцов формируются к
6-и месяцам
3,5 годам
*2-м годам
1,5 годам
13. Корни молочных клыков формируются к
6-и месяцам
*3,5 годам
2-м годам
1,5 годам
14.Корни молочных моляров формируются к
6-и месяцам
*3-м годам
2-м годам
1,5 годам
15.Форма верхнего зубного ряда в прикусе молочных зубов соответствует
полуэлипсу
*полукругу
V-образная
Параболе
16.Сооотношение дистальных поверхностей вторых молочных моляров в три года характерно для окклюзии
*физиологической
дистальной
мезиальной
перекрестной
17.Образование мезиальной ступени между дистальными поверхностями вторых молочных моляров характерно для формирования окклюзии
*физиологической
дистальной
мезиальной
перекрестной
18.Форма верхнего зубного зяда постоянных зубов соответствует:
*полуэлипсу
полукругу
V-образная
Параболе
19. Форма нижнего зубного зяда постоянных зубов соответствует:
полуэлипсу
полукругу
V-образная
*параболе
20.Вид окклюзии:
*физиологическая
дистальная
мезиальная
перекрестная
21.Физиологическая окклюзия представлена
2
*1
4
3
22. Физиологическая окклюзия с бипротрузией фронтальных зубов представлена
1
2
*3
4
23.Представлена
кривая Вилсона
окклюзионная плоскость
* кривая Шпее
франкфуртская горизонталь
Классификация зча
1.Определите аномалию
сужение верхнего зубного ряда
гиперодонтия (сверхкомплектный зуб 11)
*персистенция зуба 51 и дистопия зуба11
транспозиция зубов 11 и 12
2.Определите аномалию
*дистальная окклюзия, сагиттальная резцовая дизокклюзия
палатинооккюзия
мезиальная окклюзия
обратная резцовая дизокклюзия
3. Представлена
глубокая резцовая дизокклюзия
дистальная окклюзия
* вертикальная резцовая дизокклюзия
лингвоокклюзия
4. Сагиттальная щель обозначена буквой:
*б
а
а и б
нет правильного ответа
5.Обратная резцовая окклюзия является аномалией в направлении:
во всех вышеуказанных
*сагиттальном
вертикальном
трансверзальном
6. Представлена аномалия
прямая окклюзия
*обратная резцовая дизокклюзия
обратная резцовая окклюзия
вестибулоокклюзия
7. Представлена аномалия положения 13 зуба
оральное
транспозиция
*вестибулярное
инфраположение
8.Наличие сверхкомплектных зубов относится к аномалии
*количества
положения
размера
формы
9.Адентия относится к аномалии зубов
*количества
сроков прорезывания
размера
формы
10. Представлена аномалия зуба
* положения
сроков прорезывания
размера
формы
11. Представлена аномалия зубов
количества
сроков прорезывания
*положения
формы
12.Сужение зубного ряда приводит к аномалиям
* формы, размера, симметричности
размера
формы
симметричности
13. Аномалия положения 13 зуба
оральное
*вестибулярное
дистальное
мезиальное
14.Аномалия положения 12 и 22 зуба
*оральное
вестибулярное
супраположение
мезиальное
15.Аномалия положения 12 и 22 зуба
*оральное
вестибулярное
супраположение
мезиальное
16.Аномалии оккюзии по трансверзали
двусторонняя лингвоокклюзия
односторонняя лингвоокклюзия
*двусторонняя палатинооккюзия
вестибулоокклюзия верхнего зубного ряда
17.При физиологической окклюзии ротация зуба
допустима не более 10 град.
допустима не более 5 град.
допустима не более 15 град.
*недопустима
18.При физиологической окклюзии промежутки между зубами
*отсутствуют
не более 0,2 мм
допустимы между 2 и 3 молярами нижней челюсти
допустимы между нижними резцами
19.Правильное смыкание резцов
все
*в
б
а
20.Определите аномалию
скученное положение резцов нижней челюсти
гиподонтия
*гиперодонтия (сверхкомплектные зубы 31 41)
персистенция зубов 71, 81 , язычное положение зубов 31 и 41
21.Определите аномалию
персистенция зубов 51, 61
травма коронок зубов 11, 21
*сверхкомплектные шиповидные зубы в области резцов верхней челюсти
гиподонтия
22.Аномалия положения зуба 11
супра
вестибулярное
*оральное
инфра
23. Аномалия положения зуба 11 и 21
транспозиция
вестибулярное
мезиальное
*латеральное
24. Аномалия окклюзии фронтальных зубов
обратная дизокклюзия
*глубокая дизокклюзия
вертикальная дизокклюзия
обратная окклюзия
25. Аномалия окклюзии фронтальных зубов
обратная дизокклюзия
*глубокая окклюзия
вертикальная дизокклюзия
обратная окклюзия
26. Аномалия окклюзии фронтальных зубов
обратная дизокклюзия
*сагитальная дизокклюзия
вертикальная дизокклюзия
обратная окклюзия
27. Аномалия окклюзии фронтальных зубов
*обратная дизокклюзия
саггитальная дизокклюзия
вертикальная дизокклюзия
обратная окклюзия
28.Аномалия положения 11 и 21 зубов
супра
вестибулярное
дистальное
*тортоаномалия
29.Аномалия 33 зуба
количества
*сроков прорезывания
положения
формы
30.Аномалия положения 12 зуба
супраположение
вестибулярное
*тортоаномалия
мезиальное
31.Аномалия окклюзии фронтальных зубов
глубокая окклюзия
саггитальная дизокклюзия
вертикальная дизокклюзия
*обратная окклюзия
32.Аномалия зубов
гиподонтия
*гиперодонтия
макродентия
транспозиция
33.Аномалия зубов
*гиподонтия
гиперодонтия
макродентия
транспозиция
34. Аномалия окклюзии фронтальных зубов
обратная дизокклюзия
*глубокая окклюзия
вертикальная дизокклюзия
обратная окклюзия
35.Дистальная окклюзия является аномалией в направлении
*сагиттальном
вертикальном
трансверзальном
сагиттальном
36.Аномалия
только зубов
только окклюзии
только зубных рядов
*зубов, окклюзии, зубных рядов
37.Положение верхних центральных резцов
*вестибулярное
оральное
транспозиция
тортоположение
38.Смыкание клыков характерно для окклюзии
перекрестной
*дистальной
мезиальной
дизокклюзии
39.Аномалия окклюзии в направлении
сагиттальном
трансверзальном
сагиттальном, трансверзальном
*вертикальном, трансверзальном
40.Аномалия окклюзии
мезиальная окклюзия
глубокая резцовая окклюзия
*вертикальная резцовая дизокклюзия
дистальная окклюзия
41.Смыкание первых моляров
бугорковое смыкание
По 1 классу Энгля
*По 2 классу Энгля
По 3 классу Энгля
42.Аномалия положения резцов в направлении
сагиттальном
вертикальном
*трансверзальном
сочетанном
43.Представлена аномалия
*латеральное положение резцов, диастема
адентия
трема
скученное положение
44.Аномалия окклюзии в направлении
сагиттальном
трансверзальном
сагиттальном и трансверзальном
*вертикальном
45.Аномалия окклюзии в переднем отделе
вертикальная резцовая дизокклюзия
прямая резцовая окклюзия
*глубокое резцовое перекрытие
обратная резцовая дизокклюзия
46.Латеральное положение центральных резцов приводит к
тремам
транспозиции
тортоаномалии
*диастеме
47.Диастема возникает в результате аномалии
смыкания зубных рядов
размера челюстных зубов
*положения зубов
формы зубных рядов
48.Аномалия 21 зуба
транспозиция
вестибулярное положение
оральное положение
*тортоаномалия
49.Аномалия в вертикальном направлении
прямая резцовая окклюзия
глубокая резцовая дизокклюзия
*резцовая дизокклюзия
глубокая резцовая окклюзия
50. 12 зуб имеет аномалию
количества
*положения
структуры твердых тканей
формы
51.Смыкание боковых зубов по
1 классу
* 2 классу
3 классу
2 классу 2 подклассу
52. Аномалия окклюзии в переднем отделе
прямая резцовая дизокклюзия
глубокая резцовая дизокклюзия
глубокая резцовая окклюзия
*вертикальная резцовая дизокклюзия
53. Сагиттальная щель может быть обусловлена
ретрузией резцов верхней и нижней челюсти
протрузией резцов нижней челюсти и ретрузией резцов верхней челюсти
*протрузией резцов верхней челюсти и ретрузией резцов нижней челюсти
ретрузией резцов верхней и нижней
54.Смыкание первых моляров по
1 классу
* 2 классу
3 классу
2 классу 2 подклассу
55.Положение 43
*инфраположение
супраположение
дистальное
палатиноположенин
56.Положение 43
*мезиальное
супраположение
оральное
дистальное
57.Аномалия 43 и 33 зубов
*тортоаномалия
адентия
дистальное положение
ретенция
58.В области 21 и 22 определяется
*тремы
диастема
диастема и тремы
макродентия
59.При физиологической окклюзии верхние резцы перекрывают нижние на
½ высоты коронки
*1/3 высоты коронки резцов
2/3 высоты коронки резцов
всю высоту
60.Смыкание 16 и 46 по
* 1 классу
2 классу 1 подклассу
3 классу
2 классу 2 подклассу
61.В норме центральные нижние резцы имеют
*по 1 антогонисту
по 2 антоганиста
смыкание с резцами
смыкание с боковыми резцами
62. Положение 12
*вестибулярное
инфраположение
язычное
оральное
63. 11и21 зубы имеют аномалию
положения
размеры
формы
*все вышеперечисленное
64. Положение 13
*вестибулярное и супраположение
супраположение
оральное
инфраположение
65. Относительно окклюзионной плоскости положение 13
*супраположение
мезиальное
инфраположение
латеральное
66.Адентия 12 зуба относится к аномалиям
*количества
структуры твердых тканей
размера
формы
67.Отсутствие 12 зуба является аномалией
*количества зубов
размера зубных рядов
смыкания зубных рядов
положения зуба
68. Определите аномалию 14
*тортоаномалия
лингвоположение
вестибулоположение
супраположение
69. Положение зуба 13
*мезиальное
оральное
нормальное
дистальное
70.Окклюзия по Энглю сооответствует
1 классу
2 классу 1 подкласс
3 классу
* 2 классу 2 подклассу
71. Аномалия 13зуба
оральное
*вестибулярное и супраположение
дистальное
вестибулярное и инфраположение
72. Аномалия в переднем отделе
прямая резцовая окклюзия
обратная резцовая окклюзия
*глубокая резцовая окклюзия
вертикальная резцовая дизокклюзия
73.Класс расположения клыков
*первый
второй
третий
не определяется
74.Окклюзия во фронтальном участке
глубокая резцовая
вертикальная резцовая дизокклюзия
*физиологическая
прямая
75.Класс расположения моляров
*первый
второй
третий
бугровый
76.Класс расположения клыков
первый
второй
*третий
бугровый
77.Какому классу по Энгелю соответствует смыкание зубных рядов
1 классу
* 2 классу 1 подкласс
3 классу
2 классу 2 подклассу
78.Оккюзия во фронтальном отделе
физиологическая
глубокая резцовая дизокклюзия
*глубокая резцовая окклюзия
вертикальная резцовая дизокклюзия
79.Смыкание клыков характерно для окклюзии
физиологическая
мезиальное
вертикальная
*дистальная
angularjs — Добавление нескольких классов с использованием ng-class
Переполнение стека- Около
- Товары
- Для команд
- Переполнение стека Общественные вопросы и ответы
- Переполнение стека для команд Где разработчики и технологи делятся частными знаниями с коллегами
- Вакансии Программирование и связанные с ним технические возможности карьерного роста
- Талант Нанимайте технических специалистов и создавайте свой бренд работодателя
- Реклама Обратитесь к разработчикам и технологам со всего мира
- О компании
Загрузка…
- Авторизоваться
определение английского языка The Free Dictionary
Однако до того, как фаза III могла начаться, ответчики снова обратились в Третий округ, стремясь отменить как сертификацию класса, так и историческую компенсацию ущерба в соответствии с окончательным решением фазы II (Engle II). Кинорежиссер Ванесса Энгл создала программу путем слежки. регулярно выгуливали собак лондонского Хэмпстед-Хита в течение 12 месяцев, часто умудряясь выудить у них действительно интимные подробности, просто задав анодные вопросы вроде «Как зовут вашу собаку?». а потом просто держим штум и позволяем камере работать.Энгл преподает историю в Атлантическом университете Флориды. Давний республиканский активист Ричард Энгл усердно служил Республиканской партии в Оклахоме с 1988 года. ЛОС-АНДЖЕЛЕС (CyHAN) — отставной летчик-испытатель ВВС и астронавт НАСА Джо Энгл вспомнил о наследии знаменитой ракеты X-15 «Когда мы начали разработку нового веб-сайта Z Tags в 2010 году, мы были поражены уровнем удовлетворенности их клиентской базы», - вспоминает Стив Энгл, президент Engle Creative Solutions, LLC. .Так было, когда прогнозы сильного ветра побудили вашингтонского водоплавающего Ральфа Энгла охотиться в устье ручья на реке Снейк вместо того, чтобы выходить на главный поток. Мелвилл Энгл, председатель и главный исполнительный директор ThermoGenesis сказал, что одобрение AXP в Индии пришло как Компания ожидает, что продукт будет одобрен в Китае. Цель этой статьи — внести свой вклад в вышеупомянутые дискуссии, поскольку она исследует «Пение на Кубу» и «Скайрайтинг» Маргариты Энгл и особенно то, как путешествие на Кубу представлено в обоих этих романах.Прескотт Энгл уже выбрал карьерный путь, когда его дядя, адвокат, владевший страховой компанией, попросил Энгла присоединиться к фирме и спасти ее от гибели. Энгл также утверждает, что, отстаивая статичные, существенные представления о культуре коренных народов, защитники прав коренных народов получили Эрик Энгл, блестящий теоретик и растущий лидер в области философии права, щедро принял приглашение принять участие гость редактировать это издание..определение английского языка The Free Dictionary
Ранее в этом месяце колледж объявил, что получил пожертвование от выпускников Дартмута Молли и Грегга Энглз. Попечитель из Дартмута, Грег Энглс является партнером-основателем Capitol Peak Partners, частной инвестиционной компании из Денвера. Работа Энглса в 1980-98 годах над развитием питчинга в Баррингтоне и Данди-Краун привела к его избранию в среднюю школу Иллинойса. Зал славы Ассоциации тренеров по бейсболу. Обзор Уолта Уитмена, Джека Энгла, Leben und Abenteuer и Das abenteuerliche Leben des Jack Engle [Жизнь и приключения Джека Энгла].Макпик продолжит подчиняться председателю совета директоров и генеральному директору Греггу Энглсу. Чтобы еще больше укрепить структуру управления WhiteWave, Кевин Йост, президент Americas Fresh Foods, будет назначен на радиостанцию USBeatrice KWBE (http://bit.ly/lQjgkWP) сообщает, что бывший мэр Оберна Боб Энглс и другие участники Southeast Career Комитет по развитию сделал запрос на заседании совета юго-восточного муниципального колледжа в Линкольне. Описывая агроэкологию как науку, практику и часть общественного движения, направленного на преобразование продовольственных систем в устойчивое развитие, Глиссман и Энглс представляют учебник для преподавания экологии в контекст сельского хозяйства или сельского хозяйства в контексте экологии.И их там не было для рекламы бесплатного мороженого — шумные студенты прогуливали учебу, чтобы размахивать головастыми плакатами с горцами и тренером Джимом Энглсом, непрерывно повторяя « NJI-T » сотни раз. Также присутствовали в интервью. были партнерами Энрикеса, ведущего «Удивительной гонки: Филиппины» Дерека Рамзи, Кельвина Энглса и Джона Пола «JP» Дюрея из команды Mr.Engles, доктора философии назначили председателем совета директоров. Генеральный директор и председатель Грегг Энглс сказал прокомментируйте, что выделение позволяет WhiteWave более гибко строить свое портфолио.«Стратегия сокращения затрат, которой мы придерживаемся, является нашей единственной наиболее важной сферой внимания», — сказал генеральный директор Dean Foods Грегг Энглс. Бернон был заменен на посту президента Dean’s Dairy Group в прошлом году, когда генеральный директор компании Грегг Энглс решил взять на себя «прямую ответственность». подразделения. .HTML-классов — Атрибут класса
Атрибут HTML class используется для указания класса для элемента HTML.
Несколько элементов HTML могут использовать один и тот же класс.
Использование атрибута класса
Атрибут класса часто используется для указания
к имени класса в таблице стилей. Он также может использоваться JavaScript для доступа и
манипулировать элементами с определенным именем класса.
В следующем примере у нас есть три элемента Лондон — столица Англии. Париж — столица Франции. Токио — столица Японии. класса со значением
«город».Все три .city определение стиля в головном разделе: Пример
.city {
background-color: помидор;
цвет: белый;
граница: сплошной черный цвет 2px;
маржа: 20 пикселей;
отступ: 20 пикселей;
}
Лондон
Париж
Токио