Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Классы по энгелю: Классификация аномалий прикуса по Энглю. Недостатки

Содержание

Малокклюзия. Классы по Энглю

Нарушение прикуса — это смещение или неправильная связь между зубами, когда они приближаются друг к другу. Термин был выдвинут Эдвардом Энглом как производная окклюзии. Малокклюзия (mal+occlusion = неправильная окклюзия) относится к тому, как встречаются противоположные зубы.

Признаки и симптомы

Малокклюзия является обычным явлением, хотя обычно она недостаточно серьезна. Тем, у кого более выраженные нарушения прикуса, которые присутствуют как часть черепно-лицевых аномалий, может потребоваться ортодонтическое и иногда хирургическое лечение, чтобы исправить деформацию. Коррекция может снизить риск разрушения зуба и снять давление на нижнечелюстной сустав. Ортодонтическое вмешательство также используется по эстетическим причинам.

Скелетные дисгармонии часто искажают форму лица больного. Они серьезно влияют на эстетическую составляющую лица и могут сочетаться с проблемами жевания или речи. Большинство скелетных прикусов можно лечить только ортогнатической хирургией.

Классификация

В зависимости от сагиттального соотношения зубов и челюстей, прикус можно разделить в основном на три типа в соответствии с системой классов прикуса по Энглю, опубликованной в конце XIX века. Существуют и другие причины, например, скученность зубов, прямо не вписывающаяся в данные виды малокклюзии.

Многие авторы пытались заменить классификацию Энгла. Это привело ко многим подтипам и новым системам.

Глубокий прикус (так же известный, как прикус типа II) — это состояние, при котором верхние зубы перекрывают нижние, что может привести к травме твердых и мягких тканей, а также к внешнему виду. Донный тип был обнаружен у 15-20% населения США.

Открытый прикус — состояние, характеризующееся полным отсутствием перекрытия и окклюзии между верхними и нижними резцами. У детей открытый прикус может быть вызван длительным сосанием пальца. У пациентов часто присутствуют нарушения речи и жевания.

Классы по Энглю, ортодонтия

Эдвард Энгл был первым, кто классифицировал нарушение прикуса. Он основывал свои систематизации на относительной позиции первого моляра верхней челюсти. Согласно Энглю, мезиобуккальное острие верхнего первого моляра должно совпадать с буккальным желобком первого моляра нижней челюсти. Все зубы должны соответствовать линии окклюзии, представляющей в верхней дуге плавный изгиб, через центральные ямки задних зубов и поясной кости клыков и резцов, а в нижней дуге — плавный изгиб через острые выступы задних зубов и резцовые края передних зубов. Любые отклонения от этого приводили к типам неправильного прикуса. Также имеются случаи разного класса малокклюзии на левой и правой сторонах. Есть три класса Энгля по клыкам и молярам.

Класс I

Нейтрокклюзия. Здесь молярное соотношение является приемлемым или как описано для первого верхнего моляра верхней челюсти, но у других зубов есть проблемы, такие как расстояние, скученность, чрезмерное или недостаточное прорезывание и т. д.

Класс II

Дистокклюзия (ретрогнатизм, чрезмерная струя, чрезмерный прикус).

В данной ситуации наблюдается, что мезиобуккальное острие верхнего первого моляра не совпадает с мезиобуккальным желобком нижнего первого моляра. Обычно мезиобуккальный бугорок лежит между первыми нижнечелюстными молярами и вторыми премолярами. Есть два подтипа:

  • Раздел 1: молярные взаимоотношения такие же, как у класса II, и передние зубы выпячены.
  • Раздел 2: молярные соотношения такие же, как у класса II, но центральные имеют ретроклин, а боковые зубы видны перекрывающими центральные.

Класс III

Мезиокклюзия (прогнатизм, передний перекрестный прикус, отрицательный перегруз, нижний прикус). В данном случае верхние моляры расположены не в мезиобуккальной борозде, а сзади к ней. Мезиобуккальное острие первого моляра верхнечелюстной кости лежит сзади к мезиобуккальному желобку первого моляра нижней челюсти. Нижние передние зубы более заметны, чем верхние передние. В данном случае у пациента очень часто бывает большая нижняя челюсть или короткая верхнечелюстная кость.

Обзор альтернативных систем

Основным недостатком классификации неправильных прикусов в соответствии с системой классов по Энглю является то, что в ней учитывается только двумерный обзор вдоль оси в сагиттальной плоскости при окклюзии, если проблемы окклюзии являются трехмерными. Иные отклонения в пространственных осях, функциональные недостатки и иные взаимосвязанные с терапией особенности не распознаются. Другим недостатком является отсутствие теоретического обоснования данной описательной системы классов. Среди обсуждаемых слабых мест является тот факт, что она не учитывает развитие (этиологию) проблем прикуса и не уделяет внимания пропорциям зубов и лица. Таким образом, были приняты многочисленные попытки модифицировать систему классов по Энглю или полностью заменить ее более эффективной. Но она продолжает лидировать в основном из-за ее простоты и лаконичности.

Известные модификации классификации Энгля датируются Мартином Дьюи (1915) и Бенно Лишером (1912, 1933). Также альтернативные классификации были предложены среди прочего Саймоном (1930, первая трехмерная система классификации), Якобом А. Зальцманном (1950, с системой классификации, на основе скелетных структур) и Джеймсом Л. Аккерманом и Уильямом Профитом (1969).

О классификации аномалий окклюзии Э. Энгля Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

U.R. MIRZAKULOVA, V.P. RUSANOV, M.I.VANSVANOV, A.A. IMINOV

Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov Department of surgical stomatology, Municipal Clinical Hospital №5, Almaty

TREATMENT OF POSTTRAUMATIC CYSTS OF PAROTID GLAND

Resume: This article provides two-stage method of treatment for patients with traumatic cysts of parotid gland including dissolving therapy which improves the outflow of saliva glands and prevent further progress of the traumatic cysts. The sclerotherapy of traumatic cyst proceeds at the second stage with aethoxysklerol.

Keywords: parotid gland, the ducts of the saliva glands, posttraumatic cyst, dissolving therapy, sclerotherapy.

УДК 616-007.272-091.001.3

Г.Т. ТЕЛЕБАЕВА

Институт стоматологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова

О КЛАССИФИКАЦИИ АНОМАЛИЙ ОККЛЮЗИИ Э. ЭНГЛЯ

В 2014 году исполнилось 125 лет первой в ортодонтии классификации аномалий окклюзии Э. Энгля. Несмотря на невероятную открытую критику ее недостатков, она получила признание в конце XIX века, утвердилась в XX веке, присутствует в XXI. В чем же магия классификации?В чем её бесспорные достоинства и недостатки? Поделюсь своими знаниями, опытом. Ключевые слова: Энгль, аномалии окклюзии, классификация, достоинства, недостатки, инновационные знания.

Введение. Как известно, наличие логически стройной, обоснованной классификации аномалий зубочелюстно-лицевой области с подходом диагностики для определения их диагноза, с терминологическими понятиями служит лучшим показателем научности. В ортодонтии классификация аномалий окклюзии с научной платформой появилась в последнее десятилетие XIX века и связана с именем первого в области стоматологии американского ортодонта Э. Энгля (1855-1930). Всей своей деятельностью он постоянно подтверждал значимость научных знаний и полностью отвечал требованиям своего времени. Безусловно, при рассмотрении данной классификации с позиций начала XXI века с уровнем теретико-практических современных знаний, учитывающих требования научной методологии клинической медицины и ортодонтии как самостоятельной дисциплины в стоматологии и медицине, нас привлекает исследовательский врачебный опыт Э. Энгля, на наш взгляд, весьма успешный в диагностическом поиске признака аномалий при формировании классификации аномалий окклюзии.

Диагностический поиск по Э. Энглю . При формировании классификации аномалий окклюзии предпосылками послужили две разработанные концепции — как в клинической медицине, так и в стоматологии (таблица 1). Конец XVIII — 70-е годы XIX веков датируется вторым этапом революционного развития классификационной медицины к медицине клинической благодаря разработанной лечебно-диагностической концепции в работах многих клинических исследователей. Это были научно систематизированные знания на основе нового диагностического метода клинико-

анатомического сопоставления, в рамках которого диагностическому исследованию подлежал не больной, а болезнь, где четко определялись «…ход мыслей и порядок действий врача у постели больного». Все внимание врача концентрировалось на симптомах «отличительных» или «патогномонистических». [1-4].

Думается, что Э. Энгль и другие врачи, которые полностью посвятили себя практической ортодонтии, уже находились под влиянием лечебно-диагностической концепции на основе нового метода — клинико-анатомического сопоставления. В этом смысле Э. Энгль был наиболее близок к внедрению нового метода в диагностике аномалий. В последней трети XIX века в стоматологии была разработана концепция окклюзии искусственных зубных рядов, приемлемой в зубных протезах. Принятые положения концепции позволили Э. Энглю и многим его современникам находить закономерные морфологические признаки при наблюдении естественных зубных рядов челюстей. Для Энгля основным объектом диагностического исследования стала окклюзия смыкания зубов на всем протяжении зубных рядов челюстей. При этом Энгль рассматривал возможности оценки не только смыкания передних зубов как в норме, так и в состоянии нарушения окклюзии, но и нарушения у боковых зубов, которые сохраняли различные смыкания. На наш взгляд эти разработанные концепции как в клинической медицине, так и в стоматологии стали прямым следствием осуществления целенаправленной диагностики аномалий окклюзии (таблица 1).

Таблица 1 — Диагностический поиск Э. Энгляи в решении клинической диагностики аномалий окклюзии

Век Дисциплина Концепция

1 2 3

Конец XVIII-70-е годы XIX Клиническая медицина Лечебно-диагностическая на основе нового метода — клинико-анатомического сопоставления

Последняя треть XIX Стоматология Окклюзии искусственных зубных рядов, приемлемая в зубных протезах

Пользуясь методом клинико-анатомического

сопоставления, Энгль выстроил диагностический подход -симптоматический в распознавании аномалий окклюзии, основанный на различном смыкании первых моляров. При этом различную ориентацию смыкания первых постоянных зубов он связывал с постоянством места первых моляров в

зубном ряду верхней челюсти и назвал их «punctum fixum» (пер. с лат. неподвижная точка), а смыкание в окклюзии с нижними молярами — «ключом окклюзий». Создание классификации в ортодонтии. В 1889 году Э. Энгль опубликовал классификацию аномалий окклюзии, т.е. прикуса в целом (рисунок 1). Поскольку ему были уже

П

www.kaznmu.kz □

известны эти аномалии окклюзии, он мог классифицировать их лишь по одному морфологическому признаку «ключ окклюзий». Признак «ключ окклюзий» сыграл свою роль в дифференциальной диагностике при систематизации аномалий окклюзии в классы. Так, по данным У. Проффита (2006) в классификации Э. Энгля были четыре класса: нормальная окклюзия и аномальные окклюзии смыкания зубных рядов. Мы же рассмотрим три аномальные окклюзии Э. Энгля. В I класс сгруппированы нормальная окклюзия и аномальная окклюзия, где первые моляры смыкаются в нейтральном положении. Причем

СТНИК-У—

аномальная окклюзия включает семь видов аномалий положения зубов зубных рядов челюстей, систематизированных другими клиническими ортодонтами до Э. Энгля. (рис. 2). Во II классе (с двумя подклассами на основании признаков положения фронтальных зубов) первые моляры смыкаются со сдвигом нижних моляров дистально. В III классе первые моляры смыкаются со сдвигом нижних моляров мезиально. Во II и III классах аномальное состояние окклюзии наблюдается на всем протяжении смыкания зубных рядов челюстей в сагиттальном направлении [5, 6].

Рисунок 1 — Классы аномалий окклюзии по Энглю: а — I; б — II; в — III.

мезиальное (ближе к средней линии)

—► дистальное (дальше от средней линии)

—► вестибулярное (губное или щечное)

7 видов —► оральное(небное или язычное)

укорочение \ зубов

—► удлинение

тортоаномалия (поворот их вокруг своей оси)

Рисунок 2 — Виды аномалий положения зубов

Достоинства и недостатки классификации Э. Энгля.

Классификация аномалий окклюзии поначалу не нашла должного понимания. Многие клинические исследователи -современники Э.Энгля и его последователи критически отнеслись к классификации, из-за признака «ключ окклюзий» с постоянным местом нахождения первых постоянных моляров в зубном ряду верхней челюсти и их смыканием в окклюзии с нижними первыми молярами, опубликованной на страницах учебной специальной литературы [6-9]. В защиту автора можно отметить, что Э. Энгль обосновал естественный диагностический знак -признак (симптом) «ключ окклюзий» аномалий и терминологию его обозначения, соответствующую языковой системе ортодонтических знаков медицины Так, признак (симптом) «ключ окклюзий» — диагностический, единичный, узколокальный, морфологический, обладающий видовым отличительным свойством в смыкании, утверждающий симптоматический принцип диагностики как нормальной в I классе, так и аномальной окклюзии, во II

и III классах, где характеризуют аномальное состояние в смыкании зубов на всем протяжении зубных рядов челюстей в сагиттальном направлении. Это несомненный успех симптоматической диагностики в ортодонтии. Следует подчеркнуть, что хотя Э. Энгль осмыслил, ввел в научный оборот ортодонтии термин «ключ окклюзий», характеризующий признак морфологического проявления аномалий окклюзии, но при этом он заимствовал термин «класс», неудачно обозначающий аномалий окклюзии. Классификация аномалий окклюзии Э.Энгля получила широкое распространение и стала достоянием тех, кто занимался врачебной ортодонтической практикой не только в Америке, но и в Англии, в ряде других европейских стран и, возможно, в европейской части России. Однако необходимо согласиться с мнениями советских, российских корифеев ортодонтии, высказанными во второй половине XX века и первом десятилетии XXI века, по поводу ориентации на классификацию и основополагающий признак «ключ окклюзий». Так, с точки зрения Д.А.

Калвелиса (1964), классификация «отличается простотой и ясностью»; Л.В. Ильиной-Маркосян (1974) — «до сих пор является единственной общепринятой международной классификацией»; Л. С. Персина (2006) — «классификацию Э. Энгля .можно использовать только для ориентации на первых этапах диагностики, что связано с недостатками, лежащими в ее основе» [7-9], что делают её более понятной. Признак «ключ окклюзий» нашёл свое научное, логическое оправдание и место в практике диагностики. Так, Л.В. Ильина-Маркосян, считала, что «определение взаимоотношения первых моляров является целесообразным» [8]. По мнению Х.А. Каламкарова (1972), «при диагностике нарушений соотношения зубных рядов в переднезаднем направлении целесообразно судить об этом по смыканию первых постоянных моляров (как это делает Э. Энгль)» [10]. Вместе с тем, следует отметить, что «ключ окклюзии» может быть диагностическим критерием

здорового развития элементов прикуса с периода смешенных зубов, а также показателем критерия качества устойчивого результата лечения аномалий прикуса со смещением нижней челюсти в различных направлениях при смыкании зубов в неправильной привычной окклюзии. Соглашаясь с мнением Л. С. Персина [9], подтвердим, что классификация Э.Энгля сохраняет очень малую диагностическую информативность [11]. На наш взгляд, Э.Энгль в отличие от предшествующих исследователей ортодонтов верно определился структурой классификации аномалий окклюзий с упорядочеванием в содержании составных компонентов в закономерной связи по соподчиненности: от аномалий классов II и III к утверждению признака «ключ окклюзий», где они семиотическим анализом мыслятся более положительно (+) как в клинической медицине, а семантика диагноза отрицательна (-) (Рисунок 3).

Болезнь

Диа ноз

Аномалия классов II и III

«Ключ окклюзий» морфологический, в различном смыкании зубов

По Э.Энглю ограничен обозначениями классов II, III

+

Рисунок 3 — Структура классификации

Структура с содержанием аномалий окклюзии Э.Энгля несмотря на очевидный недостаток в семантике диагноза -это новое знание научно-методологического подхода в принципе клинической диагностике аномалий окклюзии. В этом решении есть суть и магия классификации, что она проста, понятна с диагностикой признака «ключ окклюзий». Безусловно, слабым звеном оставалась семантика диагноза, не имеющая четкого научного объяснения. Диагноз аномалий окклюзий был ограничен обозначениями классов II и III, а не нозологическими знаками аномалий по принципу нозологии медицины, принятой с конца XVIII -70-х годов XIX века, что со времени автора и по сегодняшний день не отвечает требованиям клинического ортодонтического диагноза. Именно это слабое звено классификации почему-то ускользало из внимания клинических исследователей ортодонтов, а признание диагноза по Э. Энглю ортодонтическим сообществом явно не сыграло положительной роли для ряда последующих классификаций в обозначении диагноза различных

аномалий окклюзий классов II и III

аномалий прикуса. Существующие ортодонтические знаки диагнозов многообразны, с различной терминологией, не исключающие также произвольное обозначение, с малой диагностической информативностью их признаков. ois

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Сточик А.М., Затравкин С.Н. Формирование естественнонаучных основ медицины в процессе научных революций 17 — 19 веков. — М.: 2011. — С. 16-29

2 Сточик А.М., Затравкин С.Н. От классификационной медицины к медицине клинической (конец 18 в. — 70-е гг. 19 в.). Сообщение

1. Начало формирования нового стиля мышления врача (клинического мышления)//Терапевтический архив.- 2011.- №9.-С.75-79.

3 Сточик А.М., Затравкин С.Н. От классификационной медицины к медицине клинической (конец 18 в. — 70-е гг. 19 в.). Сообщение

2. Первый этап становления клинической медицины: внедрение метода клинико-анотомических сопоставлений// Терапевтический архив.- 2011.- №10.- С.76-79.

4 Сахаров Г. Нозология//БМЭ.- 1987 — 1-е изд.- Т.21.- С. 527-535.

5 Angle E.//Dental Cosmos. — 1889.-V.41.- P.248.

6 Проффит У. Современная ортодонтия: пер. с англ./ под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Л.С. Персина. — М.: Медпресс-информ, 2006. -559 с.

7 Калвелис Д. А. Ортодонтия. — М.: Медицина, 1964. — 228 с.

8 Ильина-Маркосян Л.В. Методы диагностики в ортодонтии. Классификации зубочелюстных аномалий//Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1974. — С. 334-350.

9 Персин Л.С. Виды зубочелюстных аномалий и их классифицирование. — М.: 2006. — 32 с.

10 Каламкаров Х.А. Клинико-морфологическая классификация в диагностике зубочелюсных деформаций//Стоматология — 1972. -№2. — С.81-84

11 Телебаева Г.Т. Ортодонтия мэселелерь Вопросы ортодонтии: двуязычие (каз., рус. яз.) Алматы: 2010. — 114 с.

Г.Т. ТЕЛЕБАЕВА

Цаз¥МУ Стоматология институты

Э.ЭНГЛЬДЩ АНОМАЛЬД1 ОККЛЮЗИЯ КЛАССИФИКАЦИЯСЫ Ж0НШДЕ

ТYЙiн: Ортодонтияда 2014 жылы Э.Энгльдщ алгашкы аномальд окклюзия классификациясына 125 жыл толды. Кемшiлiктерi айтарльщтай ашы; сынга алынганына карамастан, ол XIX гасырда мойындалган, XX гасырда бегаген жэне XXI гасырда элще макулдануда. Бул классификацияныц сикыры неде? Оныц даусыз ;ундылык;тары мен кемшiлiктерi кандай? 0з бiлiмiммен жэне тэж1рибеммен болкемш.

ТYЙiндi свздер: Энгль, аномальдi окклюзия, классификация, кундылыктар, кемшiлiктер, инновациялы; бШм.

G.T. TULEBAYEVA

Dentistry institute of KazNMU

ABOUT CLASSIFICATION OF E.ENGL’S OCCLUSION ANOMALY

Resume: In 2014 orthodontics celebrated 125 anniversary of the classification of E.Engl’s occlusion anomaly. Despite incredible public criticism of disadvantages, it was recognized at the end XIXth century, came to stay at XXth century and presents in XXIst century. What is the magic in such classification? What are its doubtless advantages and disadvantages? I can share my knowledge and experience. Keywords: Engle, occlusion anomaly, classification, advantages, disadvantages, innovative knowledge.

УДК 616.314.17-008.1-036.12-08

О.Э. ТУРСУНАЛИЕВ, К.Б. КУТТУБАЕВА, Н.Ю. СУШКО

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К.Ахунбаева Кафедра терапевтической стоматологии

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ АПИКАЛЬНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ

Поиск методики, повышающей эффективность лечения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом является актуальным. В статье приводится клинико-микробиологическое обоснование применения для временного пломбирования комбинации препарата «Апексдент» и антибиотика офлоксацина.

Ключевые слова: клинико-микробиологическое исследование, антибиотик «Офлоксацин», эффективное лечение.

Актуальность проблемы: Хронические периапикальные воспалительные процессы выступают в роли активных очагов одонтогенной инфекции и приводят к сенсибилизации, снижению иммунологической

реактивности и резистентности организма [2,4,7]. Воздействие микроорганизмов и их токсинов на периапикальные ткани вызывает прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов [3,6].

Недостаточная эффективность в лечении хронических очагов одонтогенной инфекции явилась предпосылкой для дальнейшего поиска иммунологической,

дезинтоксикационной терапии. В ходе многочисленных исследований в пульпе на начальных стадиях развития воспалительного процесса выявлялись многие штаммы факультативно-анаэробных стрептококков и

стафилококков. Было установлено, что среди причин, вызывающих воспаление периапикальных тканей, основная роль отводится микроорганизмам и их токсинам, поступающим из корневых каналов в периодонт. При этом анаэробная флора выступает как важный патогенный фактор при верхушечном периодонтите [4,5].

Клиника и лечение пациентов с зубочелюстными аномалиями III класса по классификации Энгля, сочетающимися с увеличением и удлинением носа

Введение

Зубочелюстные деформации являются одной из распространенных патологий челюстно-лицевой области и встречаются, по данным отечественных и зарубежных авторов, у 33,1—95,3% обследованных [3, 5, 6].

Большое количество работ посвящено консервативному лечению. Однако современный взгляд на гнатическую патологию определяет необходимость хирургического подхода для коррекции функциональных и эстетических нарушений у пациентов с патологией зубочелюстной системы [8]. По данным У.Р. Проффит [8], около 1% взрослого населения имеют абсолютные показания к хирургическому лечению.

Важнейшей задачей ортогнатической хирургии является восстановление жевательной функции. Однако скелетные формы аномалий окклюзии сильно отражаются на эстетике лица, что также является причиной, побуждающей пациентов обращаться за оперативным лечением [8]. По данным У. Проффит [8], 75—80% пациентов с асимметричными аномалиями прикуса в первую очередь желают получить не функциональный, а эстетический результат. Это в полной мере относится и к пациентам с зубочелюстными аномалиями III класса по классификации Энгля, которые часто сочетаются с увеличением и удлинением носа.

Современный протокол хирургического вмешательства предусматривает остеотомию верхней челюсти по LeFort I (LeFort I Osteotomy) и двустороннюю сагиттальную расщепляющую остеотомию нижней челюсти (Bilateral Sagital Splitting Osteotomy — BSSO). Такое вмешательство позволяет перемещать верхнюю и нижнюю челюсть относительно друг друга и структур лицевого скелета, обеспечивая возможность достижения окклюзии зубных рядов и правильного соотношения челюстей [1]. Однако при стандартной методике происходит изменение формы носа, что неблагоприятно отражается на внешнем виде пациента. Это приводит к особенно негативным последствиям у пациентов с наличием крупного и удлиненного носа. В связи с этим разработаны различные хирургические приемы, направленные на улучшение результатов операции. Остеотомия нижней челюсти может проводиться на разных уровнях, остеотомию верхней челюсти по LeFort I дополняют ее фрагментацией. Для предотвращения расширения основания носа и увеличения проекции кончика, которое возникает в результате перемещения верхней челюсти, проводят сшивание основания крыльев носа (Alar Cinch Technique), резекцию носовой ости, углубление дна полости носа, иссечение оснований крыльев носа, пластику хрящевого отдела носа для предотвращения неблагоприятных последствий ортогнатических операций. Однако проведенные исследования [2] показали неэффективность техники сшивания основания крыльев носа. Одним из подходов являются симультантные операции, позволяющие за одно вмешательство осуществить не только коррекцию прикуса, но и изменить форму носа, подбородка или одновременно того и другого.

Однако не всегда результат, полученный после таких операций, может оправдать ожидания пациента, что связано со сложностью планирования и одновременного проведения нескольких операций.

Цель исследования — изучить влияние ортогнатической операции с применением разработанного способа коррекции зубочелюстных аномалий на форму носа у пациентов с зубочелюстными аномалиями III класса по классификации Энгля, сочетающимися с увеличением и удлинением носа.

Материал и методы

В период 2014—2017 гг. на базе ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России проходили лечение пациенты с зубочелюстными аномалиями, среди них 31 человек с диагнозом верхняя ретромикрогнатия, нижняя макрогнатия, III класс по Энглю, скелетный тип [9]. Все пациенты были в возрасте от 21 года до 45 лет, не имели тяжелых сопутствующих заболеваний. У 18 пациентов отмечалось сочетание патологии челюстей и увеличение размеров и удлинение кончика носа.

На первом этапе выполняли санацию полости рта, удаление третьих моляров, ортодонтическую подготовку с выравниваем зубных дуг и созданием промежутков 1—1,5 мм между 1. 3—1.2 и 2.2—2.3 зубами. На втором этапе проводилась ортогнатическая операции по предложенному способу коррекции врожденных аномалий челюстей (патент РФ № 2558999 от 25.05.15) [4]. Третьим завершающим этапом была заключительная ортодонтия.

Всем пациентам было проведено оперативное лечение в объеме двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти, остеотомии верхней челюсти по LeFort I с фрагментацией на уровне 1.3—1.2 и 2.3—2.2 зубов с постановкой зубных рядов в ортогнатическое положение (способ коррекции врожденных аномалий челюстей (патент РФ № 2558999 от 25.05.15). Основным отличием методики является постановка фрагментов челюстей в ортогнатическое положение и позиционирование полученного двучелюстного комплекса относительно костей лицевого скелета, которое осуществляется без использования пластиковых капп. Методика хирургического вмешательства заключается в выполнении двусторонней сагиттальной остеотомии в области ветвей и углов нижней челюсти. После образования свободного центрального фрагмента нижней челюсти, без его фиксации, переходили к операции на верхней челюсти.

В области созданных промежутков на уровне 1.3—1.2 и 2.2—2.3 зубов выполняли остеотомию, далее выполняли остеотомию верхней челюсти по LeFort І с ее дальнейшей фрагментацией, при этом верхнюю челюсть разделяли на четыре фрагмента: средний, два боковых и передний. С помощью фрезы расширяли основание грушевидного отверстия на 1,5—2 мм и резецировали носовую ость верхней челюсти. Дополнительных хирургических вмешательств в области верхней челюсти, крыльев носа или манипуляций с перегородкой носа не выполнялось. После полной мобилизации всех фрагментов верхней и нижней челюстей проводили сопоставление зубных рядов челюстей в ортогнатическом положении и межчелюстное лигатурное связывание. Единый двучелюстной комплекс перемещали в трех плоскостях (рис. 1). Рис. 1. Схема выполнения способа коррекции врожденных и приобретенных аномалий челюстей патент № 2558999 от 25.05.15. а — двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти; б — остеотомия верхней челюсти по LeFort I с фрагментацией на уровне 1.
3—1.2 и 2.3—2.2 зубов; в — межчелюстное лигатурное связывание в единый двучелюстной комплекс; г — остеосинтез металлоконструкциями верхней и нижней челюсти.

Позиционирование двучелюстного комплекса производили в трех плоскостях: сагиттальной, горизонтальной и вертикальной. Для определения положения комплекса в горизонтальной плоскости был разработан аппарат для позиционирования (рационализаторское предложение № 2659 от 31.10.17).

До начала оперативного вмешательства аппарат устанавливается на лицевом скелете с фиксацией в области чешуи височной костим, в области точки Nasion и точки B, располагающейся между верхушками корней 4.1—4.2 зубов, далее при помощи стягивающих винтов аппарат фиксируется в исходном положении (рис. 2). Рис. 2. Аппарат для позиционирования. Вид аппарата в 3/4. После мобилизации всех фрагментов и формирования двучелюстного комплекса при помощи винта с нарезкой в 1 мм устанавливается положение комплекса, запланированное на этапе компьютерного планирования, и проводится металлостеосинтез в новом положении. Позиционирование комплекса в вертикальной плоскости осуществляется при помощи штангенциркуля. До начала операции проводится измерение высоты средней трети лица (от точки Nasion до точки А, располагающейся между верхушками корней зубов 1.1—2.1) и после полной мобилизации комплекса повторно измеряется высота средней зоны лица. Позиционирование комплекса в горизонтальной плоскости осуществляется при помощи горизонтальной балки на аппарате для позиционирования, которая параллельна зрачковой линии и индивидуальных клиньев, устанавливаемых на уровне скуло-альвеолярного гребня.

Рис. 3. Интероперационное применение аппарата для позиционирования.

Для исследования параметров лицевого скелета до планирования операции и оценки результатов лечения использован метод антропометрии. Расчет исходных данных осуществляли по рентгенологическим данным (телерентгенограммы), проводили планирование операции и конечных результатов. Полученные антропометрические данные подвергались статистической обработке с использованием стандартных функций пакета программы Excel 2010.

Результаты

Для анализа формы носа в боковой проекции использовали следующие эстетические параметры: выступание кончика, носогубный угол, носолобный угол, соотношение крыльев носа и дольки, распространение колумеллы за пределы ноздрей, раздвоение колумеллы (рис. 4). Рис. 4. Эстетические параметры кончика носа в боковой проекции. ÐGl-Na-BrN — лобноносовой угол, ÐСm-Sn-UL — носогубный угол, соотношение крыла носа и дольки, распространение колумеллы за пределы ноздрей (А.Д. Пейпл «Пластическая и реконструктивная хирургия лица», 2007 г.). Gl (Globella) — наиболее выступающая точка на коже лба; Na (Nasion) — наиболее вогнутая точка в области корня носа; BrN (Bridge of nose) — точка, располагающаяся на спинке носа и делящая его пополам; Сm (Columella) — колумелла; SN (Subnasale) — точка, располагающаяся в основании перегородки носа; UL (Upper lip) — наиболее выступающая точка на верхней губе.

Нами была проведена оценка величины носогубного угла (ÐСm-Sn-UL), характеризующего проекцию кончика носа у пациентов со скелетной формой мезиальной окклюзией с увеличением и удлинением кончика носа до и после оперативного лечения (см. таблицу). Результаты анализа величины носогубного угла (ÐСm-Sn-UL) у пациентов с зубочелюстными аномалиями III класса по классификации Энгля, сочетающимися с увеличением и удлинением носа до и после оперативного лечения с использованием разработанного способа коррекции врожденных аномалий челюстей (патент РФ № 2558999 от 25.05.15), % Значение величины носогубного угла в норме варьирует от 97 до 110° [7].

Среднее значение носогубного угла до операции составило 83,52±2,02°, что значительно меньше нормальной величины, что свидетельствует о выраженном удлинении и «свисании» кончика носа. Среднее значение носогубного угла после операции составило 94,90±1,88°, что в среднем на 11° больше исходных данных. Эти данные говорят об изменении проекции кончика носа и увеличении угла Сm-Sn-UL после выполненной операции. Полученное среднее значение данного угла не входит в принятые границы нормы, однако приближается к ней. При оценке результатов лечения у большинства пациентов выявлено улучшение проекции кончика носа, что подтверждается уменьшением значения носогубного угла каждого пациента (см.

табл. 1).

Клинический пример

Пациенка Е., 28 лет, обратилась на базу кафедры челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России с жалобами на большой размер нижней челюсти, затруднение принятия и пережевывания пищи. Проведены совместная консультация челюстно-лицевого хирурга и ортодонта, дополнительные рентгенологические исследования. Установлен диагноз: верхняя ретромикрогнатия, нижняя макрогнатия, III класс по Энглю, скелетный тип. Пациентке на предоперационном этапе выполнена санация полости рта, удаление третьих моляров на верхней и нижней челюсти, выравнивание зубных дуг. После завершения ортодонтической подготовки проведена телерентгенография в боковой проекции (рис. 5, а). Рис. 5. Телерентгенограммы пациентки Е. с диагнозом: верхняя ретромикрогнатия, нижняя макрогнатия, III класс по Энглю, скелетный тип. а — до оперативного лечения ÐСm-Sn-UL 80°; б — после оперативного лечения ÐСm-Sn-UL 92°. По данным рентгенологического исследования ÐСm-Sn-UL составил 80°. После проведения оперативного вмешательства с использованием разработанного способа (двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти, сегментарной остеотомии по LeFort I на уровне 1.2—1.3 и 2.3—2.2 зубов и постановки зубных рядов в правильное положение) ÐСm-Sn-UL составил 92° (рис. 5, б). Тем самым разница до и после оперативного лечения с применением разработанной методики составила 12°. Клинически отмечено улучшение эстетического вида пациентки.

1. Величина носогубного угла у пациентов с мезиальной окклюзией после ортогнатической операции с использованием разработанного способа коррекции врожденных аномалий челюстей достоверно увеличивается с 83,52± 1,37до 94,9±1,88° и приближается к значениям нормы.

2. Ортогнатическая операция, проведенная с использованием разработанного способа без применения приемов классической ринопластики, позволяет изменить величину носогубного угла, тем самым улучшить внешний облик пациента.

Заключение

Современные возможности хирургии позволяют в существенно большей степени удовлетворять эстетические запросы пациентов.

Всем пациентам была выполнена операция с использованием разработанного способа. Вопрос одномоментной коррекции носа у больных с врожденными аномалиями развития челюстей остается дискутабельным. Обсуждаются возможные приемы его хирургической коррекции. Проведенное исследование показало, что ортогнатическая операция, выполненная с применением разработанного способа, позволяет в большой степени удовлетворить эстетические запросы пациентов. Способ предусматривает двустороннюю сагиттальную остеотомия нижней челюсти, остеотомию верхней челюсти по LeFort I с фрагментацией уровне 2.3—2.2 и 1.2—1.3 зубов (таким образом, получается 4 фрагмента: центральный (не содержащий зубов), 2 боковых (фрагмент от 1.7—1.4 и 2.7—2.4 зубов) и фронтальный, содержащий 1.3—2.3 зубы), позиционирование в трех плоскостях с использованием специальных меток-ориентиров. Каждый из фрагментов в ходе образования единого двучелюстного комплекса меняет свое положение. Боковые чаще перемещались книзу, а фронтальный менял наклон по часовой стрелке до получения правильного резцового перекрытия.

Перемещении верхней челюсти оказывает прямое влияние на положение тканей верхней губы и точки subnasale, а значит и влияет на величину носогубного угла. При этом остальные параметры носа остаются неизменными. На положение точки subnasale также положительно влияет расширение носового отверстия и резекция ости нижней челюсти, выполняемые в ходе ортогнатической операции.

Таким образом, разработанный способ позволяет улучшить эстетический результат операции, так как позволяет улучшить проекцию кончика носа у пациентов с сочетанными аномалиями зубочелюстной системы и носа, без проведения стандартной ринопластики. Вмешательство на костных и хрящевых отделах носа считаем целесообразным выполнять вторым этапом при соответствующих пожеланиях пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Иванов Сергей Юрьевич — д.м.н., проф., зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии первого МГМУ им. И.М.Сеченова; e-mail: [email protected]

NORD DENTAL — семейная стоматология. Две клиники на севере Петербурга

Прежде всего мы рекомендуем познакомиться с двумя статьями, посвящёнными причинам возникновения патологий зубочелюстной системы, их профилактике и лечению:

  1. Зачем, Когда и Как нужно исправлять неправильный прикус
  2. Красивая улыбка ребёнка – забота любящих родителей

А сегодня мы поговорим о дополнительных приспособлениях, которые используются при лечение дистального и мезиального прикуса, в случаях если брекет-системы не достаточно.

 

Лечение дистального прикуса

При дистальном прикусе – верхняя челюсть выдвинута вперёд, а нижняя смещена назад. Причина патологии в недоразвитости нижней и/или излишне развитой верхней челюсти.

Внешние признаки дистального прикуса: