Медицинская терапия рефрактерных случаев
Джон Р. Льюис
Первоначально опубликовано в выпуске Veterinary Practice News за октябрь 2014 г.
В предыдущей статье мы обсуждали экстракции как золотой стандарт лечения кошачьего стоматита. Даже после удаления примерно у 20% пациентов сохраняются клинически значимые признаки воспаления полости рта.
Мы называем такие случаи «рефрактерными». Целью лечения является уменьшение или устранение дискомфорта в ротовой полости до такой степени, при которой аппетит постоянно остается хорошим, а масса тела пациента сохраняется.
Зубной налет
Напомним, что кошачий стоматит часто является иммуноопосредованным заболеванием из-за аномальной реакции иммунной системы на компонент(ы) зубного налета, вероятно, бактериальные антигены. 1
Если у пациента все еще есть зубы, и владелец не хочет их удалять, частая профессиональная чистка зубов (над- и поддесневая) поможет уменьшить накопление зубного налета и воспаление.
Ежедневная чистка зубов поможет уменьшить накопление зубного налета, но у кошек со стоматитом чистка затруднена из-за боли во рту. Применение веществ, препятствующих образованию зубного налета, во время профессиональной чистки зубов может замедлить скорость накопления зубного налета.
Периоперационные препараты для челюстно-лицевой хирургии
При проведении хирургического удаления необходимы мультимодальные обезболивающие препараты. Премедикация с помощью инъекционных опиоидов является хорошим началом.
После того, как пациент находится под анестезией, регионарную анальгезию можно поддерживать с помощью 0,5% бупивакаина, вводимого в виде глубокой подглазничной блокады (верхняя челюсть) или нижнеальвеолярной блокады (нижняя челюсть). Максимальная безопасная доза бупивакаина для кошек (суммарная доза, а не на участок) считается равной 1,5-2,0 мг/кг. 2
Регионарные блокады бупивакаином обеспечивают послеоперационное обезболивание на срок от 4 до 10 часов.
Имеются данные о том, что добавление опиоидов, таких как бупренорфин, к бупивакаиновым блокам позволяет обеспечить пролонгированную регионарную анальгезию в диапазоне 24 часов у людей, перенесших челюстно-лицевые операции. 3
Противовоспалительные препараты (НПВП или кортикостероиды) могут быть назначены либо после операции, либо во время операции, в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента.
У больных стоматитом я склоняюсь к использованию кортикостероидов вместо НПВП из-за противовоспалительных, иммуномодулирующих и стимулирующих аппетит свойств стероидов.
Медиация послеоперационной боли может принимать различные формы. Следует учитывать простоту введения у пациентов, недавно перенесших обширную хирургическую операцию на полости рта. Владельцам домашних животных относительно легко вводить трансмукозальный бупренорфин из-за его небольшого объема и абсорбции через слизистые оболочки без необходимости проглатывания.
Трансдермальные пластыри с фентанилом (12,5 или 25 мкг/ч) могут использоваться у некоторых больных кошачьим стоматитом, когда риск проглатывания пластыря домашними животными или членами семьи маловероятен.
4
Существуют различные мнения относительно использования периоперационных антибиотиков у пациентов со стоматитом. Если у пациента имеется серьезное сопутствующее заболевание или подозрение на вторичную бактериальную инфекцию, я назначу интраоперационную дозу ампициллина 22 мг/кг внутривенно и, возможно, даже семидневный курс пероральных послеоперационных антибиотиков, таких как амоксициллин-клавуланат или клиндамицин.
Рефрактерные случаи
После того, как у пациента со стоматитом была проведена экстракция, не маркируйте этого пациента как рефрактерного к лечению слишком рано. Помните, что это хроническое заболевание, а хронические заболевания требуют времени для полного излечения. В процессе удаления мы удаляем естественные поверхности, удерживающие налет (зубы), и заменяем их временной поверхностью, удерживающей налет (швы).
Пока эти швы полностью не рассосутся, вероятно остаточное воспаление. Пока воспаление не спадет, необходима медикаментозная терапия.
Первым шагом в лечении рефрактерного стоматита является удаление всех оставшихся зубов и повторное рентгенографическое исследование зубных дуг, чтобы исключить возможность ретенции корней зубов.
Если это уже было сделано или владелец животного отказался, можно попробовать различные медицинские методы лечения. Исторически сложилось так, что для лечения стоматита использовались различные лекарства, в том числе соли золота (ауротиоглюкоза), азатиоприн, талидомид, циклофосфамид и ацетат мегестерола.
Сегодня кортикостероиды, циклоспорин, интерферон, антибиотики и различные обезболивающие являются основой лечения хронических заболеваний. 5
Преднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг перорально каждые 12–24 часа с медленным снижением дозы в течение нескольких месяцев для определения минимальной дозы, которая контролирует клинические признаки. Если пациент не будет принимать пероральные препараты, можно давать депо-препараты, но предупреждают владельцев о риске развития сахарного диабета и застойной сердечной недостаточности.
Трансдермальные препараты преднизолона доступны в аптеках и могут быть очень эффективными в борьбе с клиническими симптомами.
Циклоспорин (Неорал, 2,5 мг/кг перорально каждые 12 часов в качестве начальной дозы) показывает многообещающие результаты в рефрактерных случаях: до 85 процентов кошек демонстрируют улучшение. Надлежащее наблюдение за пациентом имеет решающее значение при использовании циклоспорина, чтобы избежать серьезных и потенциально фатальных побочных эффектов. 6
Было показано, что рекомбинантный кошачий интерферон (Virbagen Omega [Virbac], в настоящее время недоступен в США) уменьшает размер поражения и боль при пероральном введении в дозе 0,1 МЕ в день. 7
Азитромицин (5–10 мг/кг каждые 24 часа в течение 5–21 дня) рекомендуется для лечения кошек, инфицированных бартонеллой. К длительному ежедневному применению азитромицина следует подходить с осторожностью из-за его длительного периода полувыведения (35 часов) у кошек.
Антибиотики (амоксициллин-клавуланат или клиндамицин) у бартонеллез-негативных кошек могут обеспечить временное улучшение в острых случаях.
Трансмукозальное введение бупренорфина (0,01–0,02 мг/кг сублингвально каждые 6–12 часов) обеспечивает хорошее послеоперационное и хроническое обезболивание.
Габапентин (5–10 мг/кг перорально каждые 8–12 ч) при хронической боли. Медленно отвыкайте, если прекращено после длительного введения.
Резюме
Хирургическое лечение предпочтительнее медикаментозного лечения из-за высокой частоты излечения и возможности избежать потенциальных побочных эффектов медикаментозной терапии. Избегайте соблазна лечить несколькими курсами различных антибиотиков в попытке найти «волшебную пулю».
Имеющиеся данные указывают на то, что стоматит является иммуноопосредованным заболеванием, а не бактериальной инфекцией. Лечите мерами по борьбе с зубным налетом (лучшим удалением), иммуномодуляторами и обезболивающими в хронических случаях.
Нехирургические варианты, такие как лазерная терапия и акупунктура, выиграют от хорошо спланированных слепых контролируемых исследований, чтобы определить их истинную эффективность.
Ссылки
1. Dolieslager SM, et al. Влияние бактерий ротовой полости на тканевые уровни толл-подобных рецепторов и мРНК цитокинов при хроническом гингивостоматите кошек и здоровье полости рта. Vet Immunol Immunopathol 2013;151:263-74.
2. Beckman, B, et al. Блокады регионарных нервов при оральной хирургии у животных-компаньонов. Comp Cont Educ Pract 2002;24:439-442.
3. Modi M, et al. Бупренорфин с бупивакаином для блокады внутриротовых нервов для обеспечения послеоперационной анальгезии у амбулаторных пациентов после небольших хирургических вмешательств на полости рта. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:2571-2576.
4. Справочник по ветеринарным препаратам Plumb. http://www.vin.com/doc/?id=4692227&pid=451
5. Льюис Дж.Р. Стоматит. В: Кот Э (ред.). Клинический ветеринарный консультант, 2-е изд. Эльзевир, Сент-Луис, 2011; 1051–1053.
6. Ломмер М.Дж. Эффективность циклоспорина при хроническом рефрактерном стоматите у кошек: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое клиническое исследование.