Ментальная анестезия в стоматологии: Ментальная анестезия

Разное

Содержание

Ментальная анестезия

Большая часть нижнелуночкового нерва выходит через подбородочное отверстие под названием подбородочного нерва. Последний делится на подбородочные ветви (к коже подбородка), губные ветви (к коже и слизистой оболочке нижней губы) и луночковые ветви (к слизистой оболочке альвеолярного отростка с губной стороны — от нижнего второго премоляра до нижнего центрального резца).

Местонахождение подбородочного отверстия (целевой пункт)

Для определения положения подбородочного отверстия пользуются следующими постоянными и доступными опознавательными пунктами: зубы, нижний и луночковый края нижней челюсти, передний край жевательной мышцы и нижняя срединная линия (место соприкосновения нижних центральных резцов).

Подбородочное отверстие находится в подавляющем большинстве случаев на половине высоты тела нижней челюсти с ячеистым отростком между нижними первым и вторым премолярами.

На основании приведенных исследований мы должны сделать следующие выводы: во-первых, подбородочное отверстие находится почти всегда под промежутком между нижними первым и вторым премолярами или под нижним вторым премоляром, причем чаще под нижним вторым премоляром; во-вторых, подбородочное отверстие у детей расположено более вперед, чем у взрослых.

Для определения положения какого-либо пункта достаточно знать вертикальную и горизонтальную линии, пересекающиеся в этом пункте. Вертикальная линия здесь проходит между обоими нижними премолярами или по нижнему второму премоляру. Что же касается горизонтальной линии, то она, по нашим многочисленным исследованиям, лежит на середине между нижним и луночковым краями нижней челюсти.

Как известно, после удаления или выпадения зубов альвеолярный отросток атрофируется, в этих случаях подбородочное отверстие лежит уже не на середине между нижним и луночковым краями, а ближе к последнему.

Таким образом, при отсутствии зубов мы лишаемся возможности пользоваться вышеназванными вертикальной и горизонтальной линиями. В таких условиях можно определить положение подбородочного отверстия следующим образом. Делят пополам расстояние от переднего края жевательной мышцы до серединной линии (medians) нижней челюсти и через точку деления проводят вертикальную линию. Что касается горизонтальной линии, то она, согласно нашим исследованиям, почти всегда отстоит у взрослых на 12 мм от нижнего края нижней челюсти.

Определить положение подбородочного отверстия по вертикальной линии (а это практически наиболее важно) можно и при помощи опознавательных пунктов, по которым находят местоположение подглазничного отверстия, так как оба указанных отверстия лежат на одной вертикальной линии.

Техника подбородочной (ментальной) проводниковой анестезии (место укола и направление иглы)

При этой проводниковой обезболивающей инъекции некоторые авторы (Виллигер, Мораль и др.) считают достаточным доводить обезболивающий раствор до подбородочного отверстия.

Мы же настаиваем на необходимости введения иглы в самый подбородочный канал. Мы не допускаем возможности попадания обезболивающего раствора на резцовый нерв в результате одной только диффузии раствора при внеканальном методе подбородочной проводниковой анестезии.

Ясно, что для обезболивания соответствующего разветвлению подбородочного и резцового нервов участка альвеолярного отростка и зубов недостаточно прервать проводимость только подбородочного нерва, необходимо также прервать проводимость резцового нерва, лежащего в нижнечелюстном канале, так как подбородочный нерв дает, кроме ветвей к подбородку и к губе, только незначительные веточки к губной слизистой оболочке альвеолярного отростка.

Мы много раз проводили эту проводниковую обезболивающую инъекцию внеканально и, к сожалению, не имели полного успеха: зубы и альвеолярный отросток в области иннервации подбородочного нерва оставались болезненными; только слизистая оболочка в этом участке с губной стороны полностью обезболивалась.

При введении же инъекционной иглы в самый подбородочный канал мы всегда получали полное обезболивание не только наружной слизистой оболочки, но и альвеолярного отростка и зубов обезболиваемого участка; чувствительной оставалась только слизистая оболочка с язычной стороны нижней челюсти: она получает иннервацию со стороны луночковых веток язычного нерва.

Подбородочный канал, canalis mentalis, идет от нижнечелюстного канала к наружной лицевой поверхности нижней челюсти в направлении снизу, спереди и изнутри вверх, назад и наружу. Устье же подбородочного канала открывается назад и вверх. Такое расположение подбородочного отверстия и канала заставляет придавать игле направление сверху, сзади и снаружи вниз, вперед и внутрь.

Чтобы можно было придать игле такое направление, место укола должно быть, конечно, позади и выше подбородочного отверстия.

Если вставить зонд в подбородочный канал (длина последнего 5-7 мм), то зонд пересечется на уровне переходной складки с медиальной половиной нижнего первого моляра.

Техника внутриротовой подбородочной (ментальной) проводниковой анестезии.

При сомкнутых зубных рядах нижнюю губу и щеку отодвигают как можно больше от нижней челюсти. Затем вкалывают в переходную складку над медиальной половиной нижнего первого моляра иглу в направлении внутрь, вниз, вперед. Конец иглы попадает при этом на участок кости, лежащий под верхушкой нижнего второго премоляра.

После этого выпускают немного раствора (0,5 мл) и приступают к осторожному ощупыванию иглой данного участка. Появление колющей боли в нижней губе свидетельствует о достижении концом иглы подбородочного нерва и подбородочного отверстия, где выпускают 0,5 мл обезболивающего раствора.

Мы рекомендуем проводить подбородочную проводниковую анестезию внеротовым путем, исходя, во-первых, из того принципа, что всюду, где возможно, следует отдавать преимущество внеротовым обезболивающим инъекциям, во-вторых, и это главное, что внутриканальную подбородочную проводниковую анестезию трудно производить внутриротовым путем, так как мешает щека.

Техника внеротовой внутриканальной подбородочной (ментальной) проводниковой анестезии.

Пальпируя левой рукой, определяют и фиксируют со стороны полости рта место подбородочного отверстия, которое, как мы уже говорили, находится приблизительно на середине высоты тела нижней челюсти, между нижними премолярами.

Немного выше и позади подбородочного отверстия делается укол со стороны кожи лица. Иглу направляют вниз и вперед и подходят вплотную к кости. Часто при таком месте укола и таком направлении иглы попадают сразу в подбородочное отверстие. В противном случае выпускают немного обезболивающего раствора на костный участок, чтобы его обезболить, и затем осторожно скользят концом иглы по обезболенному участку до попадания в подбородочное отверстие.

Выпуская затем снова немного раствора, всегда можно почти безболезненно проникнуть в подбородочный канал; здесь выпускают 0,25—0,5 мл обезболивающего раствора. Так как эту проводниковую обезболивающую инъекцию делают непосредственно у нерва, анестезия наступает очень быстро.

Осложнения при подбородочной (ментальной) проводниковой анестезии

1. Ранение сосудов и попадание в них обезболивающего раствора. Это осложнение наблюдается здесь редко за отсутствием в данном участке крупных сосудов. Диаметр иглы почти всегда больше диаметра находящихся здесь сосудов.

2.Парезы и временные параличи мышц, находящихся на месте подбородочной обезболивающей инъекции и вблизи от него. Это осложнение может наступить не только при попадании обезболивающего раствора на какую-нибудь ветвь лицевого нерва, но часто при одном лишь распространении некоторого количества раствора в каком-либо мускуле. Эти парезы, по нашим наблюдениям, довольно скоро проходят.

О других осложнениях, возникающих вследствие пропитывания мышечной ткани обезболивающим раствором речь будет ниже.

Зона распространения анестезии. После удачной подбородочной проводниковой обезболивающей инъекции наступает полное обезболивание в коже соответствующей половины подбородка, в половине нижней губы, в альвеолярном отростке, в зубах и губной слизистой оболочке альвеолярнрго отростка от нижнего второго премоляра до нижнего клыка включительно, в области же нижних резцов некоторая чувствительность сохраняется. Последнее обстоятельство объясняется влиянием анастомозов с подбородочным и резцовым нервами другой стороны. Остается болезненность во всей названной области, от второго премоляра до центрального резца, в слизистой оболочке (и надкостнице) с язычной стороны, так как она нервоснабжается за счет язычного нерва.

Таким образом, для получения полной анестезии нижней челюсти в области от второго премоляра до центрального резца нужно к подбородочной проводниковой обезболивающей инъекции добавить местную обыкновенную, инфильтрационную, с язычной стороны между обоими нижними премолярами и, кроме этого, еще такую же анестезию у нижней срединной линии (с внутренней и наружной сторон) для исключения влияния анастомозов с подбородочным, резцовым и язычным нервами другой стороны.

Источник: stomat.org

Обзор видов анестезии в стоматологии. Часть третья

Содержание статьи

В предыдущих частях обзора мы рассмотрели общие вопросы стоматологического обезболивания, а также варианты проведения анестезии для верхней челюсти. В этой части речь пойдет о вариантах для нижней челюсти.

Проводниковые анестезии нижней челюсти

В отличие от обезболивания верхней челюсти, техника проводниковой анестезии на нижней челюсти, независимо от конкретного метода, практически всегда направлена на один нерв – нижнечелюстной. Анатомически он входит в нижнечелюстной канал с внутренней стороны ветви нижней челюсти, проходит в костном канале и выходит из ментальных отверстий в области подбородка. Именно он иннервирует все зубы одной половины челюсти (нижнечелюстной нерв является парным), а также слизистую оболочку альвеолярной части. Кроме того, слизистая с наружной стороны частично иннервируется щечным нервом, поэтому некоторые методики включают в себя технику выключения и этой нервной ветви.

В отличие от верхней, проводниковое обезболивание нижней челюсти является основным способом проведения анестезии. Как правило, инфильтрация здесь неэффективна, и используется лишь как дополнение к основному, проводниковому, выключению нерва.

На практике встречаются следующие способы обезболивания нижней челюсти:

Мандибулярная анестезия (в разнообразных вариациях)
Ментальная анестезия

Мандибулярная анестезия: методы проведения, модификации, случаи применения

Мандибулярная анестезия – пожалуй, наиболее разнообразная среди всех видов проводникового обезболивания. Существуют внутриротовые и внеротовые способы ее проведения в различных вариантах и модификациях, но все они сводятся к одной цели: создание депо анестезирующего раствора в области входа нижнечелюстного нерва в нижнечелюстной костный канал.

Для проведения такого обезболивания необходимо точно знать расположение анатомических ориентиров. Нижнечелюстное отверстие, в которое входит нерв, в среднем лежит в 15 мм от переднего края ветви челюсти, в 13 от заднего, в 22 мм от полулунной вырезки и в 27 от нижнего края нижней челюсти. Это среднестатистические данные взрослого человека, показатели отличаются у детей (так как кость еще не развита) и стариков (атрофия костной ткани). Спереди отверстие прикрыто костным язычком, который может быть по-разному выражен у разных людей.

Классически мандибулярная анестезия проводится внутриротовым доступом следующим образом: рот пациента открыт так широко, как только это возможно, при этом в области последних зубов натягивается крылонижнечелюстная складка. Взглядом ее следует разбить на трети, вкол иглы проводится между средней и нижней третью. Указательный палец свободной руки устанавливают на край челюсти, контролируя костные границы. Шприц расположен на малых коренных зубах противоположной стороны, после вкола игла продвигается до контакта с костью. В этом месте создается небольшое депо анестетика (примерно 0,2 мл), затем шприц перекладывают на премоляры другой стороны и продвигают иглу параллельно кости. Достигнув нужной точки, вводится основной объем анестетика. Для профилактики травмирования нервов и кровеносных сосудов продвижение осуществляется с предвпусканием раствора.

Модификации, в которых проводится мандибулярная анестезия

Нижнечелюстная проводниковая анестезия по Вейсбрему часто называется торусальной. В отличие от классического способа, задача данного метода обезболивания – достижение нижнечелюстного возвышения. Это костное образование, сформированное пересечение тканей от венечного и мыщелкового отростков, расположено на внутренней поверхности нижней челюсти несколько кпереди и кверху от костного язычка возде отверстия. Данное пространство выполнено клетчаткой, в ней сходятся нижнечелюстной, язычный и щечный нервные стволы.

Техника торусальной анестезии: пациента просят открыть рот широко, после чего визуально определяют крыловидно-челюстную складку. Обычно при этом также легко обнаруживается борозда между складкой и слизистой оболочкой щеки. Как и обычно, шприц с анестетиком расположен на премолярах противоположной стороны, после чего проводят вкол в борозду на полсантиметра нижнее жевательной стороны верхних больших коренных зубов. Техника торусальной анестезии предполагает также рекомендации по ориентированию в случае беззубой верхней челюсти: если верхние моляры отсутствуют, точка вкола определяется на полтора сантиметра нижнее альвеолярного гребне верхней челюсти.

Продвижение иглы осуществляется до ощущения контакта с костной тканью, это и есть нижнечелюстное возвышение, куда вводится анестетик.

Анестезия по Вейсбрему позволяет выключить не только нижнечелюстной, но и щечный нерв, то есть лучше обезболить слизистую оболочку альвеолярной части с передней стороны.

Мандибулярная анестезия по Гоу-Гейтсу проводится с целью заблокировать нижнечелюстной нерв в области шейки мыщелкового отростка. Для ее проведения первым делом следует визуально определить вдавление позади больших коренных зубов на верхней челюсти. Пациент максимально широко открывает рот, шприц располагают на стороне, противоположной стороне обезболивания, точка вкола – ретромолярное вдавление. Игла продвигается кверху, кнаружи и назад, пока не упирается в кость. Это шейка мыщелкового отростка, куда и вводится 1,5 мл анестезирующего раствора. После того, как игла вынута, необходимо попросить пациента 10 раз сделать движение нижней челюстью вверх и вниз.

Анестезия по Гоу-Гейтсу является эффективным способом обезболивания половины нижней челюсти, дает положительный эффект в 98% случаев. Очень редки случаи попадания в кровеносный сосуд, так как данная область слабо насыщена кровоснабжением. Кроме того, низкая васкуляризация позволяет добиться малой резорбции анестетика в кровеносное русло и продлить время действия обезболивания.

Анестезия по Вазирани-Акинози применяется только в тех случаях, когда пациент не может полноценно открыть рот (контрактура жевательных мышц, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, воспаление в области угла челюсти). В отличие от остальных методик, больной должен плотно сомкнуть зубы. Затем пальпаторно определяется передний костный край нижней челюсти. Шприц необходимо располагать примерно на уровне шеек зубов верхней челюсти. Игла вводится между ветвью нижней челюсти и бугром верхней, направление продвижение кзади, глубина введения – от 2 до 2,5 см. После проведения аспирационной пробы, создается депо анестезирующего раствора (1,5 мл).

Такой метод проведения обезболивания позволяет достичь крыловидно-нижнечелюстного пространства, где располагаются ветви нижнечелюстного нерва. Анестезия по Вазирани-Акинози эффективно блокирует их, а для дополнительного выключения щечных ветвей возможна инфильтрация в переходную складку в области второго премоляра и первого моляра.

Внеротовые методики проведения мандибулярной анестезии

Не всегда у врача есть возможно полноценно провести обезболивание стандартным внутриротовым доступом. Для таких случаев разработано множество методик внеротовой анестезии, которые позволяют достичь нижнечелюстного нерва, не прибегая к открыванию рта. Существуют такие методы, как поднижнечелюстной, позадичелюстной (по Пеккерту и Вустрофу), впередичелюстной по Фетисову, но наиболее часто применяют различные модификации подскулового метода: анестезия по Егорову и анестезия по Берше-Дубову.

Анестезия по Егорову: игла вводится спереди от суставного бугорка примерно на 5-10 мм, движение иглой под скуловой дугой осуществляется несколько кверху до достижения височной кости. После контакта с костью необходимо вывести иглу примерно на 1 см, после чего шприц вынимают, а полученную глубину фиксируют. Затем тот же шприц вводится под прямым углом на полученное расстояние, куда и вводится анестезирующее вещество.

Анестезия по Берше-Дубову – это метод обезболивания, разработанный Берше и усовершенствованный М. Д. Дубовым. Берше в 1922 году предложил для обезболивания нижней челюсти вводить иглу на 2 см перед козелком уха, под прямым углом к скуловой дуге на глубину до 25 мм. В модификации Дубова глубина введения увеличена до 3-3,5 см.

Ментальная анестезия.

Подбородочное отверстие располагается под альвеолой второго премоляра или под межальвеолярной перегородкой между первым и вторым премолярами и находится почти постоянно на расстоянии 12-13 мм от нижнего края челюсти. Подбородочное отверстие или устье канала обращено кзади, кверху и кнаружи.

Внутриротовой метод – при сомкнутых челюстях отводят мягкие ткани в сторону, вкалывают иглу в переходную складку на уровне середины первого моляра и направляя иглу кнутри, вниз и вперед, продвигают ее на глубину 0,75-1 см, достигают области подбородочного отверстия.

Ощущение проваливания иглы, или болевых ощущений свидетельствует о попадании в подбородочное отверстие, продвигают на несколько мм и впрыскивают от 0,5 до 2 мл анестетика.

Зона обезболивания: анестезия наступает через 3-5 мин и обезболиваются мягкие ткани подбородка, нижняя губа, при введении анестетика вглубь канала, наступает обезболивание нижнего дентального сплетения и зубов от второго премоляра, иногда от второго моляра до центральных резцов, но в области резцов, клыка она слабая, хорошо обезболиваются только премоляры.

№	Этапы занятия	Материальное оснащение		Время
№	Этапы занятия	Оборудование	Уч. Пособия, средства контроля	Время
1	Контроль уровня исходных знаний	Исходный тестовый контроль	Контрольные вопросы, задачи	30 минут
2	Инструктаж преподавателя о содержании занятия	—-//—-	План занятия	5-10 минут
3	Практическая работа студентов	Отработка мануальных навыков на черепе, фантоме, нативных препаратах	Мастер-класс, контроль отработки мануальных навыков	90 минут
4	Контроль результатов усвоения.	оборудование учебного кабинета	Ситуационные задачи, беседа с преподавателем	30 минут
5	Задание на следующее занятие	—-//—-	Методические рекомендации, учебная и дополнительная литература	20 минут

Оборудование занятия: оборудование и оснащение учебной комнаты (ноутбук, набор учебных рентгенограмм, фантом черепа и челюстей, методические разработки для студентов, таблицы и схемы), отделения челюстно-лицевой хирургии (первичная медицинская документация, инструменты, операционная и перевязочная).

Список основной и дополнительной литературы:

а) Основная литература:

Стоматология детская. Хирургия. Под редакцией С.В.Дьяковой. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2009.
Стоматология детского возраста. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В.. – М.: Медицина, 2006.
Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л.: Учебник для студентов медицинских вузов.- М.:Плюс, 2005.
Лучевая диагностика в стоматологии: Атлас. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П..- М.: Медика, 2007.
Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей. Виноградова Т.Ф..- М.:Медпресс-информ, 2007.
Атлас по детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: учеб. пособие / О.З.Топольницкий, А.Ю.Васильев.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011.- 264 с.: ил.Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия (Сборник иллюстрированных клинических задач и тестов). Под ред. О.З.Топольницкого, С.В.Дьяковой, В.П.Вашкевич.- М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007.
Сборник тестовых заданий по ДХС. Под ред. С.В.Дьяковой — М., 2006.
Типовые тестовые задания для ИГА выпускников ВМУЗ по специальности 060105 (040400) «Стоматология» под редакцией проф. О.О.Янушевича.- М., 2009, в двух частях.

— Детская стоматологическая поликлиника г. Старый О

Главная
О клинике
- Показатели доступности и качества медицинской помощи
- О клинике
- Структура поликлиники
- План врачебных конференции
- Объявления
- Разное
- Медицинские новости
- Вакансии
- Лицензии
- План размещения кабинетов поликлиники
- Бережливая поликлиника
- Результаты проектной деятельности
Специалисты
- Наши специалисты
- Статьи и публикации наших сотрудников
- Расписание
- График работы
Услуги
- Перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врача бесплатно, а также с 50-процентной скидкой
- Наши направления
  - Наши направления
- Вопросы-ответы, рекомендации
- Прайс-листы
- Государственные программы
  - Нам важно ваше здоровье
  - Мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни
  - Профилактика инфекционных заболеваний
  - Выполнение программы госгарантий
Для пациента
- Проведение стоматологического осмотра
- Обращение граждан в администрацию поликлиники
- Условия оказания медицинской помощи
- Права пациентов
- Порядок приема и рассмотрения заявлений граждан
- Задать вопрос
- Записаться на прием
- Противодействие коррупции
- Информация для лиц с ограниченными возможностями
- Объявления для пациентов
- Пациенты с РАС (расстройством аутистического спектра)
Контакты
Памятные даты
Охрана труда
ГО и ЧС
- ГОиЧС
- Порядок действий при ЧС
- Антитеррористическая защищенность
ЗОЖ
- Это интерсно
- Будь здоров
- Наши пациенты
- Наши сотрудники за здоровый образ жизни
- Полезные советы
Карта сайта

Углубленная диспансеризация и профилактический медицинский осмотр.

Внимание! В нашей поликлинике, в целях обеспечения безопасности пациентов и сотрудников, ведётся видеонаблюдение.

Главная
О клинике
О клинике
- Показатели доступности и качества медицинской помощи
- О клинике
- Структура поликлиники
- План врачебных конференции
- Объявления
  Объявления
- Разное
- Медицинские новости
  Медицинские новости
- Вакансии
  Вакансии
- Лицензии
- План размещения кабинетов поликлиники
- Бережливая поликлиника
- Результаты проектной деятельности
Специалисты
Сотрудники
- Наши специалисты
- Статьи и публикации наших сотрудников
- Расписание
- График работы
Услуги
Услуги
- Перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врача бесплатно, а также с 50-процентной скидкой
- Наши направления
  - Наши направления
- Вопросы-ответы, рекомендации
  Рекомендации
- Прайс-листы
- Государственные программы
  - Нам важно ваше здоровье
  - Мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни
  - Профилактика инфекционных заболеваний
  - Выполнение программы госгарантий
Для пациента
- Проведение стоматологического осмотра
- Обращение граждан в администрацию поликлиники
- Условия оказания медицинской помощи
- Права пациентов
- Порядок приема и рассмотрения заявлений граждан
- Задать вопрос
- Записаться на прием
- Противодействие коррупции
- Информация для лиц с ограниченными возможностями
- Объявления для пациентов
- Пациенты с РАС (расстройством аутистического спектра)

Контакты
Памятные даты
Охрана труда
ГО и ЧС
- ГОиЧС
- Порядок действий при ЧС
- Антитеррористическая защищенность
ЗОЖ
- Это интерсно
- Будь здоров
- Наши пациенты
- Наши сотрудники за здоровый образ жизни
- Полезные советы

Что такое ментальная анестезия?

Что собой представляет ментальная анестезия? Для чего она необходима? Ответы на эти и другие вопросы вы найдете в статье. Ментальной анестезией именуют введение обезболивающего препарата в резцовое ответвление луночкового нерва или подбородочный нерв. Более подробно эту манипуляцию рассмотрим ниже.

Применение

Ментальная анестезия, как правило, используется при врачевании зубов и мягких тканей губы. Она может быть внутриротовой и внеротовой.

Показания

Ментальную анестезию чаще всего используют тогда, когда требуется вмешательство на мягких тканях губы. К примеру, при взятии биопсии, наложении швов и тому подобном. Для врачевания зубов ее применяют также, о чем мы писали выше.

Выявление зоны инъекции

Немногие знают, что такое ментальная анестезия. Подбородочное отверстие обычно определяют на ощупь либо по рентгенограмме. Для первого способа доктор должен отыскать альвеолярный отросток, размещенный на нижней челюсти, и ощупать его. Отверстие проявляет себя как вогнутость или неровность в зоне высших точек корней премоляров.

Важно: если сосуды повредятся, то кровь может проникнуть в мягкие ткани, что чревато возникновением гематом и сегментов ишемии на подбородке и нижней губе.

Данные научной литературы

Техника ментальной анестезии не слишком замысловата. Конечными ветвями луночкового нижнего нерва, на которые он делится после подбородочного просвета, являются его резцовая ветвь и подбородочный нерв. Подбородочная дыра имеет округлую или овальную форму, а ее параметры колеблются от 1,5 х 2 до 3 х 7 мм. Она размещена в зоне высших точек корней премоляров и клыков.

В научной литературе указано, что эта дыра находится:

в 1,1 % прецедентов с левой и в 0,8 % прецедентов с правой стороны под клыком;
в 7,4 % слева и 5,1 % справа между первым премоляром и клыком;
в 15,9 % слева и 11,1 % справа под первым премоляром;
в 30,3 % слева и 22,5 % справа между вторым и первым премоляром;
в 42,3 % слева и 54,5 % справа под премоляром вторым;
в 3,1 % слева и 6 % справа кзади от премоляра второго.

Иногда стоматологи находили по две подбородочных дыры с каждой стороны. Это отверстие от нижнего края челюсти находится на дистанции от 3 до 21 мм.

Для исполнения анестезии ментальной, обезболивания язычного нерва и щечного требуются:

игла, имеющая длину 25 мм;
одноразовый или карпульный шприц на 2 мл.

Внутриротовой классический способ

Какова техника проведения ментальной анестезии внутриротовой? В этом случае стоматолог должен выполнить следующее:

Отодвинуть щеку пациента при сомкнутых челюстях в сторону.
Вколоть иглу на 2 мм выше промежуточной складки на уровне центра коронки нижнего первого моляра, продвинуть вниз на 10 мм, вперед и к середине – к подбородочной дыре.
Ввести анестетик (0,5 мл) и аккуратно найти иглой вход в канал.
При попадании в канал стоматолог должен ощутить «проваливание». Далее он продвигает в канале иглу вглубь на 3 мм, проводит пробу аспирационную, вводит 0,5 мл анестетика. Через 5 мин зона теряет чувствительность.
Сегмент обезболивания: клык, резцы, премоляры и отросток альвеолярный на стороне обезболивания, нижняя губа и подбородок в этой зоне, десны с вестибулярной стороны в районе указанных зубов.

Анестезия может длиться от 1,5 до 5 часов. Осложнения: повреждение нервного ствола, травмирование сосудов с образованием гематомы, появление участка ишемии в зоне нижней губы и на подбородке.

Сегодня эту анестезию используют весьма редко.

Модификация классического способа

Целевым пунктом ментальной внутриротовой анестезии является устье подбородочной дыры. Ее выполняют так:

Открывают рот пациента наполовину, отодвигают в сторону нижнюю губу.
Располагают вертикально шприц под углом 45° к кости.
Вкалывают иглу на 3 мм ниже промежуточной складки, между вторым и первым нижними премолярами. Далее продвигают ее на 10 мм вниз, к устью подбородочной дыры, проводят аспирационную пробу и вводят 1,5 мл медикамента. Обезболивание наступит через 5 минут.

В последнее время при использовании сильных современных анестетиков многие стоматологи исполняли ментальные анестезии лишь по модифицированной технологии, которую часто реализовывали для обезболивания второго и первого премоляров и при периостите (воспалительном процессе) нижней челюсти.

В этом случае участок обезболивания и длительность анестезии идентичны классическому способу. И в связи с введением препарата в устье подбородочной дыры повреждений нервов и сосудов не наблюдалось.

Внеротовая технология

Как реализуется ментальная внеротовая анестезия?

Доктор должен встать сзади и справа от недужного, либо справа и спереди (если работает слева).
Затем он определяет проекцию подбородочной дыры на кожу и вводит иглу на 0,5 см выше и позади этой проекции.
Далее специалист перемещается внутрь, книзу и вперед до контакта с костью.
Теперь он должен ввести 0,5 мл медикамента, переместить иглу до отверстия и ввести туда еще 2 мл анестетика.

Если в подбородочную дыру не будет введена игла, то обезболены будут лишь мягкие ткани губы нижней и подбородка. Если же препарат окажется в канале, то обезболится зона коренных малых зубов, резцов, одного клыка и даже альвеолярного ответвления на надлежащей стороне. Исчезнет чувствительность также и у слизистой с вестибулярной стороны в сегменте этих зубов. Часто область обезболивания доходит до второго моляра. Если же во время исполнения этой процедуры произойдет травмирование, то может возникнуть неврит подбородочного нерва .

Клинические особенности местного обезболивания в стоматологии детского возраста

А. В. Кузин
ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова, стоматолог-хирург детского отделения МАУ БСП

Врач, выбравший своим делом стоматологию детского возраста, способен повлиять на здоровье не только детей, но и нации в целом. Если с первых визитов к стоматологу у ребенка формируются положительные впечатления от лечения и доверительное отношение к врачу, отсутствует страх, он будет следить за здоровьем полости рта и своевременно обращаться за помощью в течение жизни. Обезболивание при оказании стоматологической помощи пациентам детского возраста, безусловно, играет одну из важнейших ролей, однако представляет большую сложность для врача.

С одной стороны, устранение болевого синдрома необходимо для проведения лечения. С другой, местное обезболивание затруднительно у большинства детей в силу страха ребенка перед иглой, шприцем, чувством «онемения», «раздувания» тканей, болью во время инъекции. Правильно выбранная тактика местного обезболивания на основании рационального выбора фармакологического препарата, техники анестезии с применением новейших инструментов может быть верным шагом к достижению успеха в лечении.

Выбор местного анестетика строится на основе соматического статуса ребенка, возраста и веса. Местная анестезия показана детям старше 4 лет. У детей до 4 лет безопасность применения всех местных анестетиков остается неизученной (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2009). Это не означает, что проводить местную анестезию у детей до 4 лет нельзя. Использовать местную анестезию можно, но только в оправданных случаях, когда возможный риск развития осложнений от непроведенного лечения превышает риск возникновения осложнений от применения местной анестезии (Кисельникова Л. П., Токарева А. В., 2008).

При использовании местной анестезии у детей до 4 лет следует информировать родителей о неизученном влиянии анестетика на здоровье ребенка, добросовестно вести медицинскую документацию. Предельно строго следует проводить расчет дозировки вводимого анестетика, в пересчете на массу тела ребенка. Данная проблема является широко обсуждаемой в медицинских научных кругах и, к сожалению, остается далекой от решения.

Выбор местного анестетика строится на основе соматического статуса ребенка, возраста и веса. Местная анестезия показана детям старше 4 лет.

С точки зрения безопасности применения на амбулаторном стоматологическом приеме детей рекомендованы и получили широкое распространение анестетики артикаинового ряда (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2007; Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011). Это обусловлено рядом фармакологических свойств. Артикаин 4%-ный обладает относительно низкой жирорастворимостью по сравнению с лидокаином и мепивакаином и меньше проходит через гистогематические барьеры.

Метаболизм артикаина протекает значительно быстрее в сравнении с другими анестетиками. Так, период полувыведения (t1/2) артикаина — 20 минут, t1/2 лидокаина — 90 мин., t1/2 мепивакаина — 114 мин.

Другие анестетики амидного ряда: мепивакаин, лидокаин — являются анестетиками выбора в детской стоматологии по ряду причин. На территории РФ 2%-ный лидокаин не выпускается в карпулированной форме и использование его в детской практике ограничено возможностями устаревшей технологии: ампулы, пластиковый шприц, иглы большого размера и диаметра.

Мепивакаин 3%-ный не содержит консервантов и вазоконстикторов. Данный анестетик рекомендован к использованию при наличии у ребенка сопутствующей патологии и предназначен для проведения коротких по длительности вмешательств. У детей, больных бронхиальной астмой, для местной анестезии показано использование 3%-ного мепивакаина (без эпинефрина) (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2008). Это обусловлено тем, что данный препарат не содержит сульфитов (стабилизатор эпинефрина), которые могут быть причиной возникновения приступа бронхоспазма.

Если врач собирается провести обезболивание у ребенка с избыточным весом, расчет дозировки вводимого анестетика проводится без учета жировой ткани.

Дети с патологиями сердечно-сосудистой системы, в том числе и с врожденными в стадии компенсации, относятся к группе риска развития осложнений. Применение вазоконстрикторов у этой категории больных относительно противопоказано. По возможности следует использовать анестетики без вазоконстриктора, к которым относится 3%-ный мепивакаин.

Выбор разведения вазоконстриктора зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствующей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 20—30 минут. Более длительное вмешательство негативно сказывается на психологии ребенка и его отношении к лечению зубов. В частности, нарастает усталость, снижается внимание, возникает потребность в двигательной активности. Все это нарушает сотрудничество между врачом и ребенком, которое порой достигается с большой сложностью.

В большинстве случаев при лечении кариеса и его осложнений, удалении временных зубов нет необходимости в обеспечении длительного по времени обезболивания анестетиками с высоким содержанием эпинефрина (1:100000) (Рабинович С. А., Зорян Е. В., 2006).

Для проведения коротких по длительности вмешательств у детей с сопутствующей патологией показано использование анестетиков без вазоконстриктора.

После стоматологического лечения немаловажно предупредить родителей о том, что ребенок может травмировать ткани губ и щек, не чувствуя их после местной анестезии. Длительность периода «онемения» составляет в среднем 2 часа для анестетиков 1:200000 и 5—6 часов для анестетиков 1:100000. Естественно, длительный период «онемения» мягких тканей неблагоприятен и может привести к травме (ребенок, не чувствуя боли, кусает «онемевшие» ткани), которая в некоторых случаях может привести к обширным раневым дефектам и последующей деформации красной каймы губ.

Врач должен осознавать всю меру ответственности при использовании анестетиков 1:100000, которые обеспечивают неоправданно длительную анестезию. Обязательно при проведении анестезии у детей, особенно впервые, необходимо предупреждать родителей и беседовать с ребенком о возможности самотравмирования мягких тканей, «онемевших» от анестезии.

Анестетики с высоким разведением вазоконстриктора 1:100000

В детской практике используются только для проведения ряда хирургических вмешательств с целью гемостаза. Длительность обезболивания составляет 75 минут для пульпы зуба и 360 минут для мягких тканей.

К таким амбулаторным вмешательствам следует отнести операцию удаления ретинированного, сверхкомплектного зуба, апперкулэктомию, цистэктомию, пластику уздечек и преддверия полости рта, удаление новообразования. Применение анестетиков с высоким разведением эпинефрина при других видах стоматологических вмешательств неоправданно и несоизмеримо с объемом вмешательства.

Анестетики с низким разведением вазоконстриктора 1:200000

Показаны для большинства амбулаторных вмешательств в стоматологии детского возраста. 4%-ный артикаин 1:200000 обеспечивает анестезию мягких тканей на протяжении180 минут и пульпы зуба 45 минут, что удовлетворяет протоколу большинства амбулаторных вмешательств.

В настоящее время в странах Европы появились анестетики на основе 4%-ного артикаина с эпинефрином 1:400000. Они обеспечивают анестезию пульпы зуба тканей на протяжении 20 минут и мягких тканей на протяжении 1 часа. Этот анестетик обеспечивает необходимую для врача длительность анестезии и короткий период «онемевших» тканей, что так важно для пациентов детского возраста. В настоящее время в РФ данные анестетики не сертифицированы, однако ведется работа по их внедрению в отечественную стоматологию.

Стоит также отметить, что между анестетиками с вазоконстрикторами 1:100000, 1:200000 и 1:400000 нет разницы в глубине анестезии и эффективности. Существует разница только в длительности местной анестезии пульпы зуба: 25, 45 и 75 минут соотв. Многие стоматологи ошибочно подразделяют анестетики на «сильные» (1:100000) и «слабые» (1:200000). Данное утверждение является заблуждением.

Для проведения коротких по длительности вмешательств у детей с сопутствующей патологией показано использование анестетиков без вазоконстриктора. Однако их использование не гарантирует полной безопасности и не снижает риска развития осложнений. Стоит отметить их некоторые фармакологические особенности. Вазоконстрикторы добавляются к раствору местного анестетика не только с целью увеличения длительности обезболивания, но и для снижения их токсичности. Дело в том, что все анестетики обладают сосудорасширяющим действием и подвергаются достаточно быстрой абсорбции в кровяное русло. Добавление вазоконстриктора замедляет абсорбцию анестетика и пролонгирует его действие. При использовании анестетика без вазоконстрикторов указанного эффекта не возникает. Анестетик форсировано поступает в кровь, что может привести к токсической реакции. Данное осложнение возможно при превышении допустимой дозировки, которая различна для анестетиков с вазоконстриктором и без него. Резюмируя, следует отметить, что анестетики без вазоконстриктора не оказывают влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, менее аллергенны, так как не содержат консервантов, однако в силу ускоренной абсорбции токсичны и безопасны в использовании только при соблюдении дозировки.

Анестетики без вазоконстриктора

Обеспечивают различную длительность обезболивания тканей зуба. В частности, 2%-ный лидокаин обеспечивает анестезию пульпы зуба в течение 5 минут, при этом скорость наступления анестезии составляет также 5 минут, что является неудовлетворительным для врача. Поэтому использование 2%-ного лидокаина без вазоконстриктора нецелесообразно для обезболивания зубов.

3%-ный мепивакаин в сравнении с другими анестетиками обладает менее выраженным сосудорасширяющим действием, что обусловливает возможность его применения без добавления вазоконстриктора. Анестетик обеспечивает обезболивание на протяжении 10—20 минут, при этом лечение необходимо проводить с 5-й по 20-ю минуту при проведении терапевтических вмешательств и с 10-й по 20-ю при операции удаления зуба.

Артикаин 4%-ный в настоящее время доступен на территории РФ. Данный анестетик является короткодействующим: обезболивание пульпы зуба на протяжении 6 минут, мягких тканей 45 минут. Его широкое использование в стоматологии детского возраста ограниченно из-за слишком короткого действия, которое не подходит для большинства вмешательств.

Дозировка

Во всех случаях местного обезболивания необходимо проводить расчет дозировки вводимого анестетика в пересчете на массу тела ребенка. Для препаратов артикаина с вазоконстриктором рекомендуемая дозировка составляет 5 мг на 1 кг веса. Перед проведением местного обезболивания вес ребенка уточняется у родителей. В клинической практике удобно использовать таблицу с весом и максимально допустимой дозой вводимого анестетика (табл. № 1, 2).

Таблица № 1

ВЕС	МГ	МЛ	КАРПУЛЫ
10	44	1.5	0.8
15	66	2.2	1.2
20	88	2.8	1.4
25	110	3.6	1.7
30	132	4.4	2.4
35	154	5.1	2.9
40	176	5. 9	3.2
45	198	6.6	3.6
50	220	7.3	4.0
Мепивакаин 3%-ный без вазоконстриктора. Максимальная доза 4.4 мг/кг. 3%-ный раствор в 1 карпуле 1.8 мл (54 мг).

Таблица № 2

ВЕС	МГ	МЛ	КАРПУЛЫ
10	50	1.2	0.69
15	75	1.9	1.0
20	100	2.5	1.4
25	125	3.1	1.7
30	150	3.7	2.1
35	175	4.4	2.4
40	200	5.0	2.8
45	225	5.6	3.1
50	250	6.2	3.4
Артикаин 4%-ный с вазоконстриктором. Максимальная доза 5 мг/кг. 3%-ный раствор в 1 карпуле 1.8 мл (72 мг).

Довольно часто на амбулаторном стоматологическом приеме встречаются дети, страдающие ожирением, метаболическим синдромом, что во многом обусловлено изменением культуры питания населения. Дозировка вводимого анестетика в этих случаях имеет некоторые особенности. В частности, если врач собирается провести обезболивание у ребенка с избыточным весом, расчет дозировки вводимого анестетика проводится без учета жировой ткани.

Инъекционный инструментарий

Для проведения местного обезболивания у детей применяются карпульные шприцы различной конструкции. Отдать предпочтение следует инъекторам, предназначенным для проведения аспирационной пробы (Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., Сохов С. Т., 2013; Тарасенко С. В., Кузин А. В., Беляева Е. А., Куртышов А. А., 2013). Местное инъекционное обезболивание у детей сопряжено с риском внутрисосудистого введения местного анестетика. Этот факт объясняется высокой степенью васкуляризации тканей челюстно-лицевой области детей. Так, частота внутрисосудистого введения анестетика при проведении мандибулярной анестезии у взрослых составляет 10—15 %, а у детей — 20—25 %. Наилучшими техническими характеристиками обладают шприцы с плунжером в виде якоря и штопора. Выбор инъекционной иглы зависит от метода обезболивания. Для проводниковых методов следует использовать иглы диаметром не менее 0.4 мм (27G). При проведении проводниковой анестезии иглы 0.3 мм (30G) излишне изгибаются в тканях (дефлекция), что приводит к депонированию анестетика в стороне от предполагаемой конечной точки обезболивания (Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011).

Иглы 0.3 мм (30G) целесообразно использовать для инфильтрационной анестезии и пародонтальных методов обезболивания.

Не стоит забывать, что при проведении местного обезболивания возможен отлом иглы. Данное осложнение, как правило, возникает при резком движении ребенка: отдергивании головы, резком закрывании рта. В большинстве случаев данные тяжелые осложнения возникают при использовании игл 30G при проведении мандибулярной анестезии у детей.

Бытует мнение, что чем тоньше игла, тем менее болезненно пациент воспринимает этап прокола слизистой и продвижения иглы в тканях. Это мнение можно отнести к разряду заблуждений. Существуют исследования, подтверждающие, что диаметр иглы не влияет на снижение степени болезненности проводимого обезболивания (Malamed S. F., 2002).

Особенности обезболивания временных зубов

Безусловно, выбор метода обезболивания зависит от планируемого вмешательства.

При лечении кариеса и пульпита временных зубов предпочтение отдается инфильтрационным методам, проводимым с вестибулярной (щечной/губной) стороны, при этом нет надобности в проведении язычной или небной анестезии. Это объясняется преобладанием в структуре челюстных костей губчатого вещества и большого количества питательных отверстий, облегчающих диффузию местного анестетика.

С целью снижения степени болезненности инъекции и повышения уровня комфорта для ребенка следует придерживаться следующих рекомендаций по проведению местного обезболивания:

Необходима предварительная отвлекающая подготовительная беседа с ребенком, при которой врач использует термины, понятные для ребенка. При этом не произносятся слова «укол», «шприц», «анестезия», «удаление», «игла».
Ребенок не должен видеть (сопровождать взглядом) инъекционный инструментарий. Все инструменты подаются ассистентом вне видимости ребенка.
Следует проводить аппликационную анестезию, чтобы ребенок не чувствовал этапа прокола слизистой.
Должно соблюдаться правило: «одна игла — один вкол». При случайном контакте иглы с костной тканью челюсти ее острие деформируется, как правило, происходит загиб в противоположную от скоса сторону. Повторная инъекция этой же «тупой» иглой в другом сегменте будет проходить с приложением давления, неприятного для ребенка.
Вводить анестетик нужно медленно, 1 мл/мин. Форсированное введение анестетика приводит к гидродинамической травме тканей, что причиняет боль.
Двухэтапное введение порции анестетика. При проведении инфильтрационной анестезии врач первоначально вводит небольшое количество анестетика ? 0.1 подслизисто, при этом визуально определяется зона инфильтрации тканей размером с просяное зерно. Далее врач беседует с ребенком на протяжении 2—3 минут.
Последующее введение основной порции анестетика проходит безболезненно.
Температура раствора анестетика должна быть близка к температуре тела ребенка. Для этого не следует хранить карпулы анестетика в холодильнике. Перед инъекцией врач может «согреть» карпулу в руке или в проточной горячей воде.

Объем вводимого анестетика для инфильтрационного обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется 0.5—0.6 мл. Не следует проводить поднадкостничную анестезию, это причинит ребенку боль и не приведет к увеличению эффективности. Игла должна продвигаться подслизисто по направлению к верхушкам корней зубов. Не верхней челюсти при проведении инфильтрационной анестезии не следует проводить вколов иглы в область уздечки верхней губы, слизистых тяжей в области временных клыков. Эти зоны имеют разветвленную сеть нервов, обеспечивая гиперчувствительность в этих областях.

При проведении операции удаления временных зубов верхней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют различные комбинации инфильтрационных методов. На верхней челюсти при удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.5 мл) и резцовая анестезия (менее 0.2 мл). При этом классическую проводниковую анестезию с продвижением иглы в резцовый канал не проводят, а вводят некоторое количество анестетика сбоку от резцового сосочка, до появления признаков ишемии. По возможности следует избегать проведения болезненной резцовой анестезии, заменить которую можно аппликационной анестезией либо проводя вкол иглы в вестибулярный межзубной сосочек и затем продвигая ее к небной его стороне при непрерывной подаче анестетика.

Выбор разведения вазоконстриктора зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствующей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 20—30 минут

При обезболивании первых и вторых временных моляров используется инфильтрационная вестибулярная (0. 5—0.6 мл) и небная (0.2 мл) анестезия. Небная анестезия может быть заменена вышеописанным доступом через межзубной сосочек. Для снижения степени болезненности инъекции местного анестетика в область твердого неба следует использовать предварительную аппликационную анестезию.

При удалении временных зубов нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют комбинации проводниковых и инфильтрационных методов. При удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.3 мл) и язычная (менее 0.2 мл) анестезия. Язычная инфильтрационная анестезия проводится в области перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую дна полости рта. Анестетик вводят в подслизистый слой, продвижение иглы не проводится для профилактики внутрисосудистого введения. Можно провести обезболивание язычной слизистой путем проведения вкола иглы в межзубный сосочек с вестибулярной стороны и последующего ее продвижения к язычной слизистой.При удалении временных первых моляров нижней челюсти используют вышеописанную методику с той лишь разницей, что с вестибулярной стороны удаляемого зуба вводится 0. 5 мл анестетика. При наличии локального воспаления необходимо провести проводниковую ментальную анестезию. При удалении вторых временных моляров нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» проводят либо мандибулярную анестезию (1 мл), либо комбинацию ментальной анестезии (0.6 мл) и язычной инфильтрационной (0.2 мл).

В период физиологической смены прикуса удаление временных зубов по ортодонтическим показаниям имеет некоторые особенности. Самой распространенной ошибкой является удаление «подвижного» зуба под аппликационной анестезией. Глубина аппликационного обезболивания составляет 2—3 мм слизистой, а корни зуба могут быть резорбированы не полностью, и их удаление будет болезненным. Использовать аппликационную анестезию как самостоятельный метод можно только в том случае, если зуб фиксирован слизистой с одного края. В остальных случаях следует проводить инфильтрационную анестезию. Анестетик вводится до появления признаков ишемии десны, его объем минимален.

Особенности обезболивания постоянных зубов

Лечение постоянных зубов у детей, безусловно, требует обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит в первую очередь от возраста ребенка и степени его развития. Сложности обезболивания, как правило, возникают при лечении моляров нижней челюсти, что обусловлено различной степенью развития кортикального слоя костей лицевого скелета. В большинстве случаев при лечении неосложненного кариеса постоянных зубов нижней челюсти у детей до 12 лет достаточно проведения инфильтрационного обезболивания. У детей старше 12 лет инфильтрационное обезболивание эффективно только в области резцов и премоляров.

Для лечения клыков нижней челюсти у детей старше 12 лет следует проводить мандибулярную анестезию либо ментальную анестезию, объем вводимого анестетика 0.6—1 мл. Для лечения первых моляров при коротких по длительности вмешательствах (15—20 минут) эффективно проведение инфильтрационной щечной анестезии, при этом объем вводимого анестетика составляет 0.6—1 мл. Инфильтрационное обезболивание вторых моляров нижней челюсти не так эффективно, в большинстве случаев полноценное обезболивание тканей пульпы возможно только с применением проводниковой мандибулярной анестезии.

Существуют некоторые особенности в проведении проводниковых методов обезболивания нижней челюсти. В первую очередь их проведение должно быть обосновано с точки зрения нозологии и выбранного врачом метода лечения. По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам.

Существуют исследования, подтверждающие, что диаметр иглы не влияет на снижение степени болезненности проводимого обезболивания

Мандибулярная анестезия у детей разного возраста проводится по разным внутриротовым ориентирам. Это связано с различным положением нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной плоскости зубов.

У детей младше 6 лет нижнечелюстное отверстие находится ниже окклюзионной поверхности, поэтому вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности. Соответственно, у детей 6—10 лет вкол иглы проводится выше окклюзионной поверхности на 5 мм, и только у детей старше 10 лет мандибулярная анестезия проводится по аналогии с взрослыми. При проведении мандибулярной анестезии для снижения риска внутрисосудистого введения анестетика во всех случаях следует проводить аспирационную пробу. Вводить анестетик следует медленно.

Ментальная анестезия проводится с учетом периода развития зубочелюстной системы. По сравнению с взрослыми подбородочное отверстие у детей расположено значительно кпереди: у детей до 4 лет — в области временных клыков, у детей 4—6 лет — в области первого временного моляра.

Другие способы обезболивания. Помимо проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания, ставших уже традиционными, пародонтальные и внутрикостные методики получают в настоящее время все большее распространение в стоматологии. Однако вопрос безопасности их применения остается открытым. В частности, при проведении интралигаментарной анестезии распространение анестетика проходит через губчатое вещество челюстных костей, достигая периапикальной области. Вазоконстриктор оказывает длительный сосудосуживающий эффект (Brannstrom M. , Lindskog S., Nordenvall K. J., 1984; Tagger E., Tagger M., Sarnat H. 1994), безопасность которого не изучена для зубов в период их формирования.

Внутрикостная анестезия не показана к применению в стоматологии детского возраста. Существует опасность травмы зачатков зубов, негативного влияния вазоконстриктора на зоны роста периапикальных тканей. Также вибрация и шум внутрикостного инъектора могут напугать ребенка или, еще хуже, спровоцировать резкие движения, способные привести к травме вращающимися элементами. Автор не рекомендует проведение внутрикостной анестезии в детской практике, хотя в литературе встречаются исследования об их «высочайшей» эффективности у детей (Sixou J. L., Rogier M. E., 2006).

По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам

Однако нельзя полностью отрицать вышеуказанные методы при лечении постоянных зубов со сформированными верхушками. В частности, высока эффективность интрасептальной, внутрикостной и интралигаментарной анестезии при лечении моляров нижней челюсти (Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е., 2010; Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., 2010).

Данные методики можно использовать как самостоятельный метод обезболивания при коротких вмешательствах длительностью 15—20 минут. Также их можно использовать дополнительно при недостаточности первично проведенной анестезии: лечение острого пульпита моляров нижней челюсти (Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., 2013; Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., 2012), неправильный выбор анестетика, действие которого закончилось.

Заключение

Эффективность обезболивания в стоматологии детского возраста зависит не только от мануальных навыков врача, но и от его теоретической подготовки по фармакологии лекарственных средств, психологии работы с детьми. Если ранее в стоматологии детского возраста нередко использовался подход «лечить ребенка любой ценой в отведенное для него время», то сегодня современные тенденции к оказанию помощи детскому населению диктуют: «лечить безболезненно с повышенной степенью комфорта для ребенка и его родителей». Появление новых средств и способов обезболивания позволяет врачу достичь высокого профессионализма в работе с детьми.

Сведения об авторе/литература

Кузин Андрей Викторович , к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, стоматолог-хирург детского отделения МАУ БСП

Kuzin A. V., Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Faculty Surgical Dentistry, First Moscow State Medical University. I.M.Sechenova, dentist-surgeon of the children’s department of MAU BSP

Clinical features of local anesthesia in pediatric dentistry

Аннотация. Эффективность обезболивания в стоматологии детского возраста зависит не только от мануальных навыков врача, но и от его теоретической подготовки по фармакологии лекарственных средств, психологии работы с детьми. Если ранее в стоматологии детского возраста нередко использовался подход «лечить ребенка любой ценой в отведенное для него время», то сегодня современные тенденции к оказанию помощи детскому населению диктуют: «лечить безболезненно с повышенной степенью комфорта для ребенка и его родителей». Появление новых средств и способов обезболивания позволяет врачу достичь высокого профессионализма в работе с детьми.

Annotation. The effectiveness of pain relief in pediatric dentistry depends not only on the doctor’s manual skills, but also on his theoretical training in the pharmacology of medicines, the psychology of working with children. If earlier in pediatric dentistry the approach “to treat a child at any cost in the allotted time” was often used, today modern trends in rendering assistance to the child population dictate: “to treat painlessly with an increased degree of comfort for the child and his parents”. The emergence of new means and methods of pain relief allows the doctor to achieve high professionalism in working with children.

Ключевые слова: анестетики; обезболивание; детская стоматология.

Key words: anesthetics; anesthesia; children’s dentistry.

Литература

Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., Букенгольц А. А., Олейникова Е. В., Айрапетян С. М. Повышение эффективности и безопасности обезболивания при лечении моляров нижней челюсти. Институт стоматологии. — 2013. — № 58. — С. 62—64.
Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Алгоритм выбора местноанестезирующих препаратов, проблемы и решения. Клиническая стоматология. 2008. — № 1. – С. 18—22.
Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Значение учета клинико-фармакологических особенностей местных анестетиков в стоматологии детского возраста. 2009/1: 70—71.
Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Ошибки и осложнения при проведении местной анестезии в стоматологии. (Проблемы и решения). Часть I. — Практическое руководство для врачей-стоматологов. — М. : МГМСУ, 2007. — 90 с.
Кисельникова Л. П., Токарева А. В. Стоматологическая помощь детям раннего возраста в условиях общего обезболивания. Стоматология детского возраста. — 2008, № 1. — С. 33—30.
Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., Воронкова В. В. Сравнительная оценка дополнительных местных методов обезболивания при остром пульпите. Маэстро стоматологии. — 2012, № 2. — С. 63—67.
Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е. Влияние различных обезболивающих препаратов на эффективность интралигаментарной анестезии. Клиническая стоматология. — 2010, № 4.
Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., Бородина О. Е.,Егорова В. А., Дюбайло М. В. Сосудистые дентальные анестезии и их механизм. Стоматология. — 2010, № 1.
Рабинович С. А., Васильев Ю. Л. Анатомо-топографические и инструментальные аспекты местного обезболивания в стоматологии. — М., 2011.
Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., Сохов С. Т. Эволюция медицинского шприца: от волынки до цифровых технологий. — М., 2013.
Рабинович С. А., Зорян Е. В. Вазоконстрикторы в составе местноанестезирующих препаратов — значение и проблемы. Клиническая стоматология. — 2006, № 3. — С. 24—26.
Тарасенко С. В., Кузин А. В., Беляева Е. А., Куртышов А. А. Профилактика внутрисосудистого введения анестетика с использованием аспирационной пробы при проведении анестезии нижнего луночкового нерва. Институт стоматологии. — 2013, № 1.
American Academy of Pediatric Dentistry/ Guideline on Use of Local Anesthesia for Pediatric Dental Patients. REFERENCE MANUAL V 33 / NO 6 11 / 12: 174—180.
Brannstrom M, Lindskog S, Nordenvall KJ. Enamel hypoplasia in permanent teeth induced by periodontal ligament anesthesia of primary teeth. JADA 1984;109:735—6
Malamed S. F. Handbook of local anesthesia. 5th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
Movahhed T., Makerem A., Imanimoghaddam M., Anbiaee N., Sarrafshirazi A. R., Shakeri M. T. Locating the mandibular foramen relative to the occlusal plane using panoramic radiography Journal of Applied Scinces, 2011.
Sixou J. L., Rogier M. E. Benefits of transcortical anesthesia in children and adolescents Le Chirurgien—Dentiste de France N° 1252 — 6 APRIL 2006.
Tagger E, Tagger M, Sarnat H, Mass E. Periodontal ligament injection in the dog primary dentition: spread of local anesthetic solution. Int J Paediatr Dent 1994;4(3):159—66.

Блокада ментального нерва — StatPearls

Даниэль Бетц; Кэтлин Фейн.

Информация об авторе

Последнее обновление: 23 мая 2022 г.

Продолжение обучения

Подбородочный нерв обеспечивает чувствительность нижней губы, слизистой оболочки щек и кожи подбородка вентральнее подбородочного отверстия. Блокада подбородочного нерва обеспечивает превосходную анестезию во время различных процедур, в том числе во время стоматологических работ и заживления ран внутри полости рта и нижней части лица. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания и методы, связанные с выполнением блокады подбородочного нерва, и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами, перенесшими эту процедуру.

Цели:

Опишите показания к блокаде подбородочного нерва.
Объясните расположение подбородочного отверстия и сенсорное распределение подбородочного нерва.
Кратко о методах внутриротовой и чрескожной блокады подбородочного нерва.
Рассмотрите важность улучшения координации между межпрофессиональной командой для улучшения ухода за пациентами, перенесшими блокаду подбородочного нерва.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Подбородочный нерв обеспечивает чувствительность нижней губы, слизистой оболочки щек и кожи подбородка вентральнее подбородочного отверстия. Он исключает нижние зубы, в том числе премоляры, иннервируемые резцовым нервом [1]. Таким образом, местная анестезия подбородочного нерва требуется для различных процедур, включая лечение зубов и заживление ран нижней губы и области подбородка, которые часто встречаются в отделении неотложной помощи [2]. Блокада нерва менее болезненна, чем инфильтрация местной анестезией вокруг места разрыва, и она предотвратит деформацию мягких тканей и отек, которые вызывает местная инфильтрация. Многие медицинские работники широко используют блокаду подбородочного нерва, особенно стоматологи, дерматологи, пластические хирурги и работники отделений неотложной помощи. В литературе описаны два подхода к технике блокады подбородочного нерва: чрескожный и внутриротовой. Хотя внутриротовой доступ оказывается менее болезненным, чем чрескожный, практикующие врачи-стоматологи в основном используют внеротовой блок [3].

Анатомия и физиология

Нижнечелюстная ветвь тройничного нерва (третья ветвь) выходит из черепа через овальное отверстие . Сразу после этого от него отходят два нерва: нерв к медиальной крыловидной мышце и спинозный нерв. Затем ствол нижнечелюстного нерва разделяется на две ветви, переднюю и заднюю. Передняя ветвь в основном дает двигательную иннервацию, а задняя ветвь, в основном чувствительная, имеет три отдела: ушно-височный, нижнеальвеолярный и язычный нерв. нижний альвеолярный нерв входит в нижнюю челюсть через нижнечелюстное отверстие, пересекает нижнечелюстной канал и выходит через подбородочное отверстие, получив название подбородочного нерва [4]. Резцовый нерв продолжается в нижнечелюстном канале, иннервируя премоляры, клыки и резцы [1].

Ментальное отверстие чаще всего расположено на полпути между альвеолярным гребнем и нижним краем нижней челюсти по прямой линии со вторым премоляром или между двумя премолярами [5]. Тем не менее, трудно определить его точное положение, так как оно индивидуально для каждого человека. В горизонтальной плоскости отверстия могут располагаться мезиально, дистально или между верхушками корней премоляров. В вертикальной плоскости его можно найти над, на или под вершинами премоляров. На вариации влияют пол, возраст, раса и метод, используемый для оценки (например, пальпация, Panorex, компьютерная томография). Кроме того, резорбция альвеолярной кости, характерная для пациентов с адентией, делает расположение ментального отверстия ближе к альвеолярному гребню [6]. Несмотря на его вариабельность, многочисленные исследования продемонстрировали полную анестезию при локализации отверстия с помощью пальпации и ориентиров.