Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Местные анестетики в стоматологии классификация: Современные методы местного обезболивания в стоматологии

Содержание

Классификация способов местной анестезии

Для медицины анестезия означает временную потерю болевой чувствительности. Главный русский ее синоним — обезболивание. Это состояние, позволяющее оператору свободно обращаться с тканями. Анестезия может быть общей и местной. В стоматологии основным, почти единственным способом пока остается местная инъекционная анестезия специфическими лекарствами — местными анестетиками.

Эффект анестезии обеспечивается следующим механизмом. С помощью инъектора, снабженного иглой, раствор местного анестетика подводится к наружной мишени на слизистой оболочке полости рта, игла ее перфорирует и продвигается к внутренней мишени, где инъектор под давлением создает региональное депо анестетика. Депо в области внутренней мишени обеспечивает эффективную концентрацию лекарства и необходимый его объем. Объемная доза анестетика очень важна для смачивания необходимого числа нервных рецепторов и перехватов Ранвье.

Депо анестетика и его положение — главный элемент успеха.

Для создания успешного регионального депо необходима точная доставка раствора к внутренней мишени, как правило, в избыточном объеме. Положение внутренней мишени виртуально при блокаде нижнеальвеолярного нерва (НАН) и зависит от многих факторов, как анатомических, так и психологических.

Создание депо возможно двумя способами: диффузионным и сосудистым. Диффузионный способ — основа классических инъекционных анестезий. Сосудистый способ топографического распределения анестетика представил A. Bier [21] в 1908 г. как внутривенную региональную анестезию. Она в историческом аспекте упоминается в общемедицинской литературе. Ее вариант, внутрикостная анестезия конечностей, возникла в Советском Союзе в Отечественную войну и была популярна, так как военный хирург совмещал в одном лице и оператора, и анестезиолога. С.Б. Фрайман (1947) [15], И.Л. Крупко и соавт. (1969) [4], Н.И. Атясов (1970) [1] доказали ее венозный механизм.

В ее появлении определенную роль сыграли и стоматологи [12]. После войны внутрикостная анестезия расцвела и через более чем 20 лет исчезла. В зарубежной литературе сообщения о внутрикостной анестезии конечностей относятся к 1995 г. со ссылкой на еще советских авторов [37].

В стоматологической литературе, как в отечественной, так и зарубежной, считается, что для зубов сосудистой дентальной анестезии не существует, имеются лишь варианты диффузионной.

Во многих стоматологических учебниках и руководствах простейшая классификация инъекционной анестезии сводится к ее разделению на инфильтрационную и проводниковую. В таблице представлена реально используемая в дентальной практике терминология современных дентальных методов.

Классификация и терминология методов местной дентальной анестезии Примечание. * — в качестве модели проводниковых инъекций в таблице представлены методы блокады нижнеальвеолярного нерва у мандибулярного отверстия.

Проводниковые методы при этом сводятся, как правило, к блокаде НАН, который оказался наиболее сложной анестезиологической проблемой практического стоматолога. K. Wong (2001) [40] в системном обзоре определил полный успех блокады НАН на основании электротестирования в молярах с нормальной пульпой в 69%, а с необратимо воспаленной — 30%.

Недостаточность мандибулярных анестезий по сравнению с инфильтрационными произошла в результате широкого внедрения амидных анестетиков, которые в России появились в 80-90-е годы [8]. Неудачи проводниковых анестезий разрешались с помощью внутрикостной, интралигаментарной, интрасептальной и внутрипульпарной инъекций. Отсюда и возник объединяющий их термин — «дополнительные», «вспомогательные» [29]. Этот термин не отражает сущностную сторону их отличия от классических. Разница между ними очень глубокая. С нашей точки зрения более точен термин «спонгиозные».

Спонгиозные анестезии 4% артикаином с адреналином были высокоэффективны при обезболивании пульпы, особенно нижних зубов. Это показали и наши исследования спонгиозных инъекций с высокой частотой успеха только на нижних зубах: Д.В. Медведев (2011) [6] — 100%, О. Е. Ефимова (2011) [2] — 98,2%. Высока эффективность спонгиозного обезболивания как нижних, так и верхних зубов артикаином с адреналином 1:100 000 — 93% [17], 2% лидокаином с адреналином 1:80 000 — 87,1% [8]. При сопоставлении их с проводниковыми разница составляет 15-25%. Таким образом, спонгиозные анестезии становятся эффективной альтернативой проводниковым мандибулярным инъекциям [18, 29].

Интралигаментарная анестезия получила особую популярность благодаря своей простоте. Например, в Болгарии 75,9% стоматологов используют ее почти при всех видах вмешательств в своей практике [27]. Анкетированием 800 из 2500 американских эндодонтистов установлено, что почти 95% из них используют дополнительные методы, чаще всего ИЛА — 50%, а также внутрикостную двухэтапную инъекцию [20]. В рабочих классификациях немецких авторов к основным инфильтрационным и проводниковым инъекциям присоединяется еще третий вид — интралигаментарная анестезия [19, 23, 32].

В 80-е годы вопрос о сосудистом характере спонгиозных анестезий изредка возникал в литературе [31, 36]. В XXI веке этот вопрос почти не ставился. Он представлен единичным исследованием [39] и решен в пользу диффузионного механизма. В то же время практики единодушно отмечают высокую частоту пульса после внутрикостных анестезий и связь с адреналином и дозой [6, 35].

В настоящей работе представлен анализ литературы, указывающий на сосудистое распределение анестетического раствора при спонгиозном введении, объясняющее их многочисленные особенности. Представляем следующие доказательства сосудистого характера спонгиозных инъекций. Многие из них уже упоминались в наших ранних работах [7, 9, 10, 30].

1. Спонгиозная инъекция комбинации анестетика обязательно с эпинефрином содержит в себе как диффузный, так и сосудистый механизм распределения анестетического раствора в тканях. Диффузный элемент работает в первой фазе инъекции, переходя при дальнейшем введении в сосудистый. В сосудистой сети спонгиозного вещества кости создается депо анестетика. Депо «организует» эпинефрин, который при ретроградном распределении раствора по венам, капиллярам на уровне артериол прерывает их проходимость в артериальное русло через активацию α-адренорецепторов (рис.

1).

Рис 1. Создание депо анестетического раствора при спонгиозной анестезии.

2. Присутствие эпинефрина в анестетическом растворе — обязательное условие для спонгиозных (сосудистых) инъекций [26].

3. При классической инъекции депо местного анестетика формируется диффузионно вокруг кончика иглы. При этом наблюдается потеря эффективности к периферии по радиусу в геометрической прогрессии. При спонгиозных анестезиях сосудистое депо также связано с иглой. Но границы депо неопределенны, так как оно образовано сетью венозных сосудов и капилляров. Возможны зоны выпадения анестезии соседних с инъекцией зубов и, наоборот, обезболивание очень отдаленных. Этот феномен мы назвали эффектом мозаичности спонгиозной анестезии [5].

4. Депо спонгиозного распределения охватывает пародонт и пульпу — пульпо-пародонтальный комплекс, как правило, нескольких зубов (многозубность). В среднем внутрикостная анестезия блокирует 3,2 [17], интралигаментарная — 3,6 [6]; интрасептальная — 2,6 [2] зуба.

Число блокированных зубов зависит от дозы анестетика.

5. Кривая эффект/время при спонгиозных анестезиях принципиально другая, чем при классических, например инфильтрационной (рис. 2). Суть различий в том, что все виды спонгиозной анестезии начинаются практически 1) сразу под иглой, 2) с максимальной глубиной и 3) резко заканчиваются. Закон «все или ничего».

Рис. 2. Спонгиозная (внутрикостная) анестезия (непрерывная линия): быстрое наступление (40 с), максимальный эффект в первую минуту (суперэффект) и резкое окончание. Инфильтрация (прерывистая): плавное наступление и плавное окончание анестезии. Максимальный эффект через 10-15 мин [16].

Кривая эффект/время инфильтрационной анестезии начинается плавно и плавно заканчивается, не обязательно достигая максимальной величины болевого порога. Клиницисты высоко оценивают быстрое (почти под иглой) наступление анестезии и ее глубину при спонгиозной инъекции.

6. Доза всех спонгиозных анестезий (внутрикостной, интралигаментарной и интрасептальной) приблизительно в 2 раза меньше, чем инфильтрационной. Высокая эффективность их была представлена выше. Иначе говоря, коэффициент полезного действия спонгиозных анестезий значительно превышает традиционные инъекции.

7. Аспирация «+» при всех спонгиозных анестезиях отмечается приблизительно в 90% случаев [11]. При интралигаментарной и интрасептальной инъекции положительная аспирация наблюдалась в виде тонкой струйки с частотой 34/36/94,4% и 68/76/89,4% соответственно. При внутрикостной аспирации частота положительных аспираций наблюдалась в 68/76/89,4%.

8. Рентгеновское распределение контрастного вещества после внутрикостного и интрасептального введения на трупах демонстрирует его наличие как в сосудах, окружающих зуб, так и в самой пульпе (рис. 3).

Рис. 3. Распределение ртути на трупе (мужчина 55 лет) после интрасептальной инъекции между 3,4 и 3,3. Ртуть наблюдается в тонких сосудах спонгиозного вещества кости. В пульпе 3,4 также определяется тонкий сосудик [8].

9. Гистологическая картина после интрасептальной инъекции красителя (туши) на трупе более четко демонстрирует его венозное распределение в пульпе зуба, из-за хорошей сосудистой проходимости туши по сравнению со ртутью (рис.  3, 4). При спонгиозных инъекциях ртути и красителей они почти всегда находят путь к сосудам кости и пульпы.

Рис. 4. Распределение красителя (туши) в пульпе премоляра после интрасептальной анестезии на трупе женщины 36 лет [8].

Попадание анестетика в сосуд еще не означает развитие там эффекта. Для активации анестетика необходимо, чтобы он задержался там определенное время — не менее 40 с (для создания депо) [34].

10. Доказана с помощью фотоплетизмографии остановка кровотока в пульпе зуба после интралигаментарной инъекции лидокаина с эпинефрином на 15 мин [26].

11. Качественной особенностью спонгиозных анестезий в отличие от классических, например мандибулярной, является отсутствие выраженных парестезий тканей лица: губ, щек, языка, кожи лица.

12. У спонгиозных анестезий бактериемия наблюдалась в 50-97%, при инфильтрационной щечной анестезии — в 16% [33]. R. Walton, B. Abbott [38] уточняют, что бактериемия встречается при интралигаментарных инъекциях не чаще, чем при других стоматологических вмешательствах. Бактериемия при интралигаментарной анестезии сопоставима с частотой, наблюдаемой при удалении зубного камня и кюретаже десневых карманов. Она носит временный характер. Антисептическая обработка десневой борозды снижает бактериемию с 61 до 30% [23].

R. Heizmann, J. Gabka [25] не наблюдали бактериемии за более чем 10-летнее применение интралигаментарной анестезии в клинике. О том же за пятилетний период пишет W. Zugal [41]. Септичность инъекций является важной этической проблемой спонгиозных анестезий при учете их сосудистого механизма.

13. Сосудистое распределение эпинефрина при спонгиозных инъекциях — еще одна угроза развития системных осложнений. Анализ наших диссертационных работ по осложнениям: гипотензивным (обморок, коллапс) или гипертензивным (криз) при спонгиозных и классических анестезиях показывает, что реакции чуть чаще наблюдались при спонгиозных, чем классических инъекциях.

В литературе по дополнительным инъекционным технологиям отсутствуют данные о серьезных системных осложнениях, кроме очень ранней работы A. Boakes и соавт. [22], где проанализировано 12 докладов Комитета по Безопасности Лекарств (Англия) о тяжелых побочных реакциях применения дентальных анестетиков, содержащих норэпинефрин в концентрации 1:25 000. Интересно, что в 2 случаях из 12 реакции развились после проведения очень редкой в то время внутрикостной анестезии. У пациенток возникли мучительные головные боли сразу после внутрикостной инъекции в течение 4-5 мин. У одной из них имело место затемнение сознания, памяти, нарушение речи в течение нескольких дней.

Мы также наблюдали 3 случая возникновения сильной и продолжительной головной боли после 205 проведенных интралигаментарных анестезий артикаином с эпинефрином.

Учитывая ведущий сосудистый компонент механизма спонгиозных анестезий;

— принимая во внимание эффективность и относительную их безопасность;

— учитывая универсальность применения, простоту выполнения и нарастающую распространенность в мире;

— традиционная классификация местной анестезии должна быть модифицирована. Суть модификации заключается в разделении всех методов на диффузионные и сосудисто-диффузионные:

Местная анестезия

Внутрикостная, интралигаментарная и интрасептальная анестезии могут быть объединены уже сложившимся термином «спонгиозная анестезия». Не теряет значения уже старый с нашей точки зрения термин «дополнительные методы». Общепризнано, что все эти методы являются внутрикостными. Но использование этого термина не этично: «Я сейчас Вам сделаю внутрикостную инъекцию». Кроме того, в списке спонгиозных анестезий будет дважды встречаться термин «внутрикостная». Классификация не исключает применения дополнительных терминов: Malamed (1997) [29] — supplemental, Noque (1907) — diploique, Villette и соавт. (2008) — diploique, osteocentral, trascortical, Malamed (1997) [29] — intraosseous, Marthaler (1968) — intraseptale, Рабинович (2000) [13] — пародонтальная, Петрикас (1987) [8] — спонгиозная, Поллак (1936) [12] — спонгиозная.

Клинико-фармакологическое обоснование — Artiklid — Hambaarst.

ee

Введение

Успехи современной стоматологии во многом обусловлены разработкой и внедрением в практику новых средств и методов, позволяющих безболезненно проводить длительные и травматичные вмешательства в полости рта. Большинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности, и только адекватное обезболивание, с одной стороны, уменьшает у пациента напряжение, страх и предотвращает формирование у него негативного отношения к посещению стоматологического кабинета, с другой — защищает нервную систему врача, обеспечивая более качественную и безопасную его работу. На сегодняшний день наиболее удобным и безопасным способом контроля над болью в условиях поликлинического приема остается местная анестезия (Matthew S.R et al, 1997). За последние годы на фармацевтическом рынке России значительно увеличился ассортимент местноанестезирующих препаратов, что облегчает выбор средств и методов обезболивания в зависимости от локализации, объема и болезненности планируемого вмешательства, возраста пациента и наличия у него сопутствующей патологии, и в то же время повышает ответственность врача за эффективность и безопасность проводимого лечения. Это свидетельствует о необходимости постоянного совершенствования знания врачей-стоматологов по фармакокинетике и фармакодинамике местноанестезирующих препаратов, а также мероприятий, связанных с профилактикой и лечением осложнений, обусловленных их использованием.

В данном учебном пособии обобщены научные данные по физико-химическим свойствам, фармакокинетике и фармакодинамике наиболее широко используемых в стоматологической практике местных анестетиков, позволяющие облегчить практическому врачу целенаправленный выбор наиболее эффективных и безопасных препаратов, в зависимости от травматичности и длительности планируемого вмешательства, а также наличия у пациента сопутствующей патологии.

Не вызывает сомнений необходимость обезболивания при проведении различных вмешательств в челюстно-лицевой области у подавляющего большинства пациентов. Адекватное обезболивание создает психофизиологический комфорт, значительно снижает эмоциональную нагрузку как на пациента, так и на врача, что соответствует требованиям медицинской деонтологии, способствует достижению лучшего сотрудничества между врачом и пациентом, во многом определяя успех и сокращая сроки предстоящего лечения. Все это свидетельствует о высоком профессионализме врача, повышает его авторитет в глазах пациента и способствует коммерческому успеху.

Особенности стоматологического приема (частота и массовость обращаемости к врачам этого профиля, преимущественно поликлинический контингент пациентов, сложность в оказании при необходимости реанимационной помощи) ограничивают возможность использования в этих условиях общего обезболивания. Местноанестезирующие средства, действуя на чувствительные нервные окончания или проводники, уменьшают или полностью устраняют поток импульсов с места болезненных манипуляций в центральную нервную систему, вызывая временную обратимую утрату чувствительности — анестезию (от греч. аesthesis — ощущение, боль, an — отрицание). Поэтому местная анестезия является на сегодняшний день наиболее удобным и безопасным способом контроля над болью в амбулаторной стоматологии.

Развитие местного обезболивания идет в настоящее время в двух направлениях: с одной стороны, ведется поиск и внедрение в медицинскую практику новых высокоактивных средств для местного обезболивания, а с другой разрабатываются новые технологии их применения (совершенствуются методы введения и используемый инструментарий). При вмешательствах на тканях челюстно-лицевой области предпочтительным является инъекционное обезболивание. Большим достижением для стоматологической анестезиологии явился выпуск местных анестетиков в карпулах, что обеспечивает чистоту и стерильность препарата, точную дозировку анестетика и вазоконстриктора, а также создание специального карпульного шприца, удобного для проведения аспирационной пробы. Широкое применение в стоматологии местного обезболивания обусловлено его относительной безопасностью, сравнительной легкостью и быстротой выполнения.

Значительное увеличение на фармацевтическом рынке России ассортимента местноанестезирующих препаратов расширяет возможности местного обезболивания и повышает ответственность врача за правильный выбор препарата с учетом его фармакологических особенностей, зависящих от его химической структуры и физико-химических свойств.

Химическая структура, физико-химические свойства и фармакокинетика местных анестетиков

Большинство местных анестетиков являются слабыми основаниями. В молекуле этих препаратов имеется 3 структурных компонента (рис. 1): липофильный центр (ароматическая группа или тиафеновое кольцо), координирующий пассивную диффузию соединения через мембрану нервного волокна; гидрофильный центр (ионизированный, содержащий вторичный или третичный атом азота), который взаимодействует с белком-рецептором, расположенным на внутренней поверхности мембраны нервного волокна; промежуточная группа — алифатическая цепочка, соединяющая липофильную и гидрофильную части молекулы (Прянишникова Н.Т., 1970; Lee A.G., 1976; Butterworth J.F., Strichartz G.R., 1990; Glinert R.J., Zachary C.B., 1991 и др.).

По строению промежуточной части выделяют местные анестетики группы сложных эфиров и амидов (табл. 1)

К группе сложных эфиров относятся кокаин, дикаин, анестезин и новокаин. Для инъекционного обезболивания в стоматологии используется только новокаин.

Рисунок 1. Химическая структура местных анестетиков.

К группе амидов относятся тримекаин, лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, артикаин и пиромекаин. Последний используется только для поверхностной анестезии.
Тип связи определяет метаболизм соединения в организме и длительность его действия. Эфирные связи непрочные, анестетики этой группы гидролизуются эстеразами , в том числе бутирилхолинэстеразой (или псевдохолинэстеразой) крови, имеют небольшой период полувыведения и действуют коротко. Амиды метаболизируются микросомальными ферментами печени, действуют более длительно, лучше диффундируют в ткани и в настоящее время наиболее широко используются в стоматологической анестезиологии.

Таблица 1 .Классификация местных анестетиков по химической структуре

Сложные эфиры

Амиды

Новокаин

Артикаин

Бензокаин

Лидокаин

Дикаин

Мепивакаин

Анестезин

Тримекаин

Кокаин

Бупивакаин

Таким образом, ароматическое кольцо, промежуточная цепочка и аминогруппа играют решающую роль для проявления физико-химических свойств, а следовательно и фармакокинетики местных анестетиков. В то же время от фармакокинетики (всасывания, связывания с белками плазмы крови и тканей, метаболизма и выведения) зависит концентрация препарата на рецепторе, т.е. местноанестезирующая активность, а также способность всасываться в кровь и оказывать системное действие, в том числе токсическое. Поэтому при выборе местных анестетиков следует учитывать, что их химическая структура и физико-химические свойства непосредственно связаны с терапевтической активностью и токсичностью препаратов и их метаболитов.

Согласно классическим представлениям Н.Е.Введенского, местные анестетики воздействуют на функциональное состояние чувствительных нервных окончаний и проводников, изменяя их проводимость и возбудимость. Основными проводниками сенсорной информации являются периферические нервные волокна группы А и С. В смешанных нервных стволах к действию местных анестетиков наиболее чувствительны тонкие немиелинизированные волокна группы С, затем тонкие миелинизированные волокна (группы А ), которые возбуждаются при нанесении раздражения большой силы и вызывают ощущение сильной боли. Толстые миелинизированные волокна (группа А ), способные возбуждаться от слабых тактильных раздражителей, менее чувствительны к действию местных анестетиков, которые могут воздействовать на них только в области перехватов Ранвье. Поскольку полное обезболивание достигается при блокаде проведения возбуждения по всем сенсорным волокнам, иногда ощущение давления на ткани полностью не снимается, и пациенты, особенно эмоционально лабильные, воспринимают его как болевое. Проведение импульсов по двигательным нервам обычными дозами местных анестетиков полностью не блокируется.

Являясь слабыми основаниями, местные анестетики плохо растворимы в воде. Для улучшения растворимости их используют в виде солей, наиболее часто в виде стабильных в растворе гидрохлоридов. При этом рН коммерческих растворов местных анестетиков варьирует от 3,2 (растворов с вазоконстрикторами) до 6,5 (без вазоконстрикторов). Транспорт лекарств через мембрану нервных окончаний и волокон, основу которой составляют липопротеиды, зависит от липофильности. Поэтому для проявления местноанестезирующего действия в тканях должен произойти гидролиз соли с образованием анестетика-основания, хорошо растворимого в липидах и проникающего через мембрану нервного волокна (Ritchie J.N., Greengard P., 1961; Ritchie J.N., Greengard P., 1966; Narahashi T., Frazier D.T., Yamada V. 1970 и др.).

Поскольку константа диссоциации (рКа) основных местных анестетиков в коммерческих препаратах лежит в пределах от 7,5 до 9,0 менее 3% препарата находится в растворе в виде неионизированного свободного основания. Для увеличения содержания в растворе анестетика- основания, можно повысить рН раствора, добавляя к нему, например, бикарбонаты, чтобы приблизить рН раствора к рКа анестетика. В этих условиях в растворе увеличится процент анестетика-основания, что ускорит и увеличит его проникновение к рецептору, уменьшит латентный период и повысит интенсивность нервной блокады. Однако повышение рН уменьшает стабиль6ность раствора, может вызвать его преципитацию и сделать непригодным к употреблению.

Хорошо растворяясь в воде, соли местных анестетиков удобны для инъекционного введения и легко диффундируют в водной среде межклеточного пространства. Это свойство солей местных анестетиков, вводимых в малой концентрации и большом объеме, используется при проведении инфильтрационной анестезии, когда необходимо воздействовать на окончания нервных волокон. Однако диффузия такого раствора через мембрану нервного волокна будет недостаточной для его блокады. Поэтому для проводниковой анестезии предпочитают использовать растворы более высокой концентрации, но объем вводимого препарата использовать меньший. В стоматологической практике большие объемы анестетиков не используются, что позволяет применять 1-4% растворы местноанестезирующих средств при проведении проводниковой и инфильтрационной анестезии.

Гидролиз соли мес

Регистр лекарственных средств России РЛС Пациент 2003.

Листать назад Оглавление Листать вперёд

Слово анестезия происходит от греческого aisthesis – ощущение, чувство и отрицания “ан” и означает отсутствие температурной, болевой и иной чувствительности.  Местные анестетики, или местноанестезирующие средства, – лекарственные средства, которые вызывают местную потерю чувствительности, в первую очередь болевой. Очень широко местные анестетики применяют в стоматологической практике, поскольку большинство манипуляций врача-стоматолога вызывает болевые ощущения различной интенсивности.

Чем вызван эффект местных анестетиков? Дело в том, что ощущения с чувствительных нервных окончаний в центральную нервную систему передаются по нервным волокнам за счет генерации электрического импульса. При раздражении нервных окончаний надавливанием, надрезом, воздействием температуры или иным способом по нервному волокну распространяется возбуждение, обусловленное волнообразным движением ионов натрия внутрь клетки и из нее. Если раздражение сильное и превышает порог чувствительности, который индивидуален для каждого человека, мы начинаем чувствовать боль. Боль – это одна из важнейших защитных реакций нашего организма, сигнал опасности, призывающий нас к действиям. Если это ожог или острый укол, мы немедленно рефлекторно отдергиваем, например руку, от источника боли. Но если это боль, связанная с необходимостью проведения медицинской процедуры, то ее необходимо стерпеть или подавить. Для этого и применяют местные анестетики.

Местные анестетики препятствуют возбуждению чувствительных рецепторов или блокируют проведение импульса к центральной нервной системе.

Механизм их действия связан с тем, что, проникая в клетку, они закрывают ионные натриевые каналы с внутренней стороны клеточной мембраны, не позволяя ионам натрия войти в клетку. В результате возбуждение по нервному волокну не передается и чувство боли не возникает. При этом наше сознание не выключается.

Идеальный местный анестетик должен быстро, эффективно и достаточно долго действовать, иметь низкую токсичность, не раздражать ткани, выдерживать стерилизацию и не всасываться – оставаться в месте введения. К сожалению, такого лекарства, отвечающего сразу всем этим требованиям, не существует. Всем современным местным анестетикам присущи определенные недостатки, которые и учитываются при выборе препарата и способа его применения.

По своей химической природе местные анестетики подразделяются на сложные эфиры и амиды. Хорошая растворимость этих веществ в жирах облегчает прохождение через клеточные мембраны.

К сложным эфирам относятся кокаин, прокаин, тетракаин, бензокаин, к амидам – артикаин, бимекаин, бупивакаин, лидокаин, мепивакаин, тримекаин и другие.

Сложноэфирная связь быстрее разрушается в тканях, поэтому анестетики этой группы действуют непродолжительно (30-50 мин) по сравнению с амидами; эффект лидокаина, артикаина, мепивакаина длится 45-90 мин, а бупивакаина – и более.

Амидные анестетики, которые в настоящее время используются чаще, чем эфирные, оказывают более сильное и быстрое действие, кроме того, они дают большую зону обезболивания.

В зависимости от объема обезболивания наиболее часто применяют поверхностную, инфильтрационную или проводниковую анестезию. Поверхностное обезболивание получают нанесением раствора, мази или присыпки на слизистую оболочку, поверхность раны или язвы. Инфильтрационная анестезия представляет собой послойное пропитывание тканей большим количеством раствора анестетика, поэтому для этого вида анестезии пригодны только малотоксичные препараты, например, прокаин (более известный у нас в стране как Новокаин) в низкой концентрации (0,25-0,5% растворы), поскольку для пропитывания тканей нередко требуются большие объемы препарата. При проводниковой анестезии раствор вводят по ходу нерва, блокируя проведение импульсов по нему и лишая, таким образом, чувствительности те ткани, которые иннервируются этим нервом. Для проводниковой анестезии используются те же препараты, что и для инфильтрационной, однако, объем вводимого анестетика меньше, а концентрация выше (1-4% растворы). Для спинномозговой анестезии применяют очень активные препараты (лидокаин) или используют новокаин в высокой (5%) концентрации, что допустимо из-за небольшого объема инъекции.

Чтобы помешать или замедлить всасывание в кровь с места введения, анестетики часто сочетают с сосудосуживающими адренергическими средствами, в частности, с эпинефрином или фенилэфрином. Более подробно с ними вы познакомитесь в следующей главе, посвященной лекарствам, влияющим на вегетативную нервную систему.

В конечном счете, местные анестетики все-таки проникают через ткани и попадают в общий кровоток. Когда их концентрация в крови достигает определенного уровня, могут проявиться системные эффекты, то есть действие на организм в целом. А эти эффекты включают угнетение сердечной деятельности, снижение артериального давления за счет сосудорасширяющего действия, угнетение или возбуждение центральной нервной системы и некоторые другие. Чем лучше всасывается препарат с места введения, тем больше вероятность побочных действий. Например, кокаин, известный еще с давних времен как средство для повышения тонуса и снятия усталости, всасывается даже с неповрежденных тканей и, накапливаясь в организме, может вызывать паралич дыхания. Повторное и особенно частое применение кокаина с немедицинскими целями приводит к наркомании (кокаинизму). Отказ от него сопровождается ухудшением самочувствия (абстиненция), однако пристрастие к кокаину не физическое, а психическое, поэтому отмену наркотика можно производить сразу. Кокаин относится к эфирным анестетикам и является одним из самых токсичных в этой группе. Большей чем он токсичностью обладает только тетракаин.

Некоторые часто используемые средства для местной анестезии перечислены ниже, подробные сведения по этим препаратам представлены на сайте www.rlsnet.ru.

[Торговое название (состав или характеристика)    фармакологическое действие    лекарственные формы    фирма]

Ауробин (лидокаин+пантенол+преднизолон+триклозан)    противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное, анальгезирующее, регенерирующее, антисептическое, местноанестезирующее    мазь    Gedeon Richter (Венгрия)

Брилокаин – адреналин (артикаин+эпинефрин)    местноанестезирующее, сосудосуживающее    р-р д/ин.    Брынцалов-А (Россия)

Брилокаин – адреналин форте (артикаин+эпинефрин)    местноанестезирующее, сосудосуживающее    р-р д/ин.    Брынцалов-А (Россия)

Гепатромбин Г (гепарин+полидоканол+преднизолон)    антитромботическое, противовоспалительное, противозудное, противоотечное, веносклерозирующее, местноанестезирующее    мазь; супп.рект.    Hemofarm (Югославия)

Дентинокс (лидокаин+полидоканол+ромашки экстракт)    местноанестезирующее, противовоспалительное местное, антисептическое    гель; р-р    Dentinox (Германия)

Калгель (лидокаин+цетилпиридиния хлорид)    антисептическое, местноанестезирующее    гель зубн.    GlaxoSmithKline (Великобритания)

Катеджель с лидокаином (лидокаин+хлоргексидин)    антисептическое, местноанестезирующее    гель наружн.    Montavit (Австрия)

Лигентен (гентамицин+лидокаин+этоний)    антибактериальное, антисептическое, местноанестезирующее    гель    Брынцалов-А (Россия)

Лидокаин (лидокаин)    антиаритмическое, местноанестезирующее    аэроз. доз.; р-р д/ин.    Egis (Венгрия)

Лидокаин ICN (лидокаин)    местноанестезирующее    спрей доз.    ICN Pharmaceuticals (США), произв.: Ай Си Эн Октябрь (Россия)

Маркаин (бупивакаин)    местноанестезирующее    р-р д/ин.    AstraZeneca (Великобритания)

Маркаин Адреналин (бупивакаин+эпинефрин)    местноанестезирующее    р-р д/ин.    AstraZeneca (Великобритания)

Маркаин Спинал (бупивакаин)    местноанестезирующее    р-р д/ин.    AstraZeneca (Великобритания)

Маркаин Спинал Хэви (бупивакаин)    местноанестезирующее    р-р д/ин.    AstraZeneca (Великобритания)

Наропин (ропивакаин)    местноанестезирующее    р-р д/ин.; р-р д/инф.    AstraZeneca (Великобритания)

Нигепан (бензокаин+гепарин)    местноанестезирующее, антикоагуляционное    супп.рект.    Нижфарм (Россия)

Прокто-Гливенол (лидокаин+трибенозид)    противогеморроидальное, местноанестезирующее    крем; супп. рект.    Novartis Consumer Health SA (Швейцария)

Стрепсилс Плюс (амилметакрезол+дихлорбензиловый спирт+лидокаин)    антисептическое, местноанестезирующее    спрей доз.; табл.    Boots Healthcare International (Великобритания)

Эмла (лидокаин+прилокаин)    местноанестезирующее    крем; пластырь    AstraZeneca (Великобритания)

Листать назад Оглавление Листать вперёд

Анестетики в стоматологии

Анестетики в стоматологии – препараты, которые позволяют добиться эффекта обезболивания. Все средства для местной анестезии должны иметь следующие свойства: малая токсичность, быстрое наступление эффекта, легкая проницаемость через ткани, обратимость, легкая проницаемость, долгий срок хранения. Одни средства больше соответствуют этим нормам (современные препараты), другие менее (как правило, устаревшие аналоги).

 токсичностьдлительность мин
(без адреналина)		максимальная доза (мг/кг)
(с адреналином и без)		иные наименования
Кокаин420-251,5иного
наименования нет
Новокаин115-208/10Аминокаин, Прокаин
Цитокаин, Неокаин
Лидокаин250-605/7Лидокарт, Лидостезин
Ксилокард, Солкаин
Мепивакаин240-905/7Мепивастезин, Скандикаин
Скандомест, Меаверин
Артикаин1,560-1207Ультракаин, Убистезин
Септанест, Супракаин

пояснения: жирным выделены группы, которые имеют наибольший и наименьший показатель (так сказать, чемпион и атусайдер)

Классификация

Классификация местных анестетиков в стоматологии подразумевает деление по химической структуре и по поколениям. По химической структуре они бывают:

  • Сложные эфиры (Кокаин, Новокаин, Анестезин)
  • Амиды (Лидокаин, Артикаин он же Ультракаин, Мепивакаин)

По поколениям (отсчёт ведётся по времени открытия) различают: I — кокаин в 1860, II — новокаин в 1905, III – лидокаин в 1943, IV — мепивакаин в 1957, V — артикаин в 1972. Все вещества как раз и будут рассмотрены по этой классификации местных анестетиков в стоматологии. Для наглядности посмотрите таблицу, где рассматриваются токсичность, длительность, максимальная доза.

  • I поколение. Кокаин поначалу использовался в качестве обезболивающего. Как оказалось, если ввести его под кожу, то на треть часа пропадала чувствительность, что давало достаточно времени для проведения быстрых терапевтических и хирургических манипуляций. Однако врачи отмечали чрезвычайно высокую токсичность данного алкалоида, поэтому от него почти сразу же и отказались
  • II поколение. Новокаин стал первым относительно безопасным средством обезболивания. Действовал он, правда, даже меньше своего предшественника: всего 15-20 минут. Стало понятно, что для пролонгирования эффектов надо будет либо увеличивать дозу, либо добавлять сторонние компоненты. Так местные анестетики в стоматологии начали смешивать с эфедрином (адреналин, норадреналин)
  • III поколение. Лидокаин был синтезирован шведами (скандинавы совершили немало открытий в области анестезиологии). Он было круче, чем новокаин во всём: действовал дольше, сильнее, эффект наступал быстрее, но в то же время был в разы токсичнее. Поэтому сейчас его используют в основном в виде аэрозоля, но никак не для инфильтрационной анестезии или проводниковой
  • IV поколение. Мепивакаин применяется до сих пор, хотя реже чем раньше. Он избавился от главного недостатка лидокаина – высокой токсичности. Его выпускают под названиями
  • V поколение. Эффект наступает быстро, действуют долго, самый сильный из всех препаратов указанных выше, относительно умеренная токсичность. Впрочем, это не мешает вводить его даже беременным. Он единственный разрешен для будущих мам (форма без адреналина), так как плохо проникает через плаценту, а значит, не может навредить зародышу.

Анестетики в стоматологии без адреналина

Как известно, для увеличения продолжительности действия к обезболивающим добавляют производные эфедрина. Они являются вазоконстрикторами, то бишь сужают сосуды. В некоторых случаях такое воздействие противопоказано (для беременных, людям с болезнями сердца и сосудов). Ниже перечислены «безопасные» анестетики в стоматологии без адреналина: Ультракаин Д (не перепутайте с приставками Д-С и Д-С Форте), Мепивастезин 3%, Скандонест CVS 3%. Их можно смело применять.

Современные анестетики в стоматологии

Как вы уже догадались, это препараты V поколения. К современным анестетикам в стоматологии относятся производные Артикаина: Ультракаин, Убистезин, Септанест. Впрочем, Мепивакаин и его аналоги пока не торопятся выкидывать на свалку истории, и их заказывают в стоматологические клиники. А какой же самый сильный анестетик в стоматологии? Награда достаётся Ультракаину. Дабы убедиться, сходите к стоматологу и попросите его сделать мандибулярную анестезию. Вам успеют залечить зуб, вы доедете домой и еще пар-тройку часов ничего не будут чувствовать и всё это «удовольствие» с 1 ампулы.

Механизм

Механизм действия всех препаратов одинаков. Если сказать кратко, то они уменьшают проникновение ионов на натрия на мембраны нервных клеток. Подробнее схема выглядит так: мембраны нейронов преодолеваются молекулами обезболивающего вещества в неактивной форме. Там они становятся активными, присоединив к себе (связав) ионы водорода, и остаются на натриевых каналах. Передача болевого импульса блокируется за счёт прекращения быстрого ввода ионов натрия, что ощущается организмом как анестезия.

Местное обезболивание в стоматологии

Местная анестезия – это уменьшение чувствительности (вплоть до полного её устранения) отдельных участков тела. В отличие от общей анестезии (наркоза) при местной не происходит отключения сознания.

Показания

Большинство стоматологических манипуляций проводится под местной анестезией.

Её использование обязательно в следующих случаях:

  • Лечение пульпита (первое посещение)
  • Пародонтологические операции (закрытый и открытый кюретаж, гингивопластика, устранение рецессий десны, направленная тканевая регенерация)
  • Протезирование витальных (живых) зубов несъёмными конструкциями (коронками, вкладками, накладками, мостовидными протезами)
  • Удаление зубов, имплантация, наращивание костной ткани, зубосохраняющие операции (резекция верхушки, ампутация корня, гемисекция), проведение разрезов при периостите, перикоронарите, вскрытие абсцессов и флегмон, удаление кист и опухолей

В некоторых ситуациях анестезия в основном используется, но пациенты с пониженной чувствительностью могут обходиться и без неё:

  • Лечение кариеса, клиновидных дефектов, некариозных поражений, периодонтита

Процедуры, при которых анестезия чаще всего не нужна, но особо чувствительным пациентам может потребоваться:

  • Профессиональная гигиена полости рта
  • Реставрация депульпированных зубов (как пломбами, так и коронками или вкладками)
  • Съёмное протезирование (при повышенном рвотном рефлексе может возникнуть необходимость обезболивания слизистой)

Анестезия не рекомендована:

  • Осмотр полости рта
  • Профилактические мероприятия (аппликации фторлака, герметизация фиссур)
  • Отбеливание зубов
  • Ортодонтическое лечение

Дети препарирование зуба при кариесе чаще переносят гораздо легче, чем укол в десну. Поэтому не стоит в первое посещение непременно делать инъекцию до начала лечения. Разумнее попробовать посверлить без анестезии и переходить к ней только при жалобах ребёнка на болезненность. Сердобольные родители, не беспокойтесь, что ваше чадо может испытать при этом адскую боль и откажется от дальнейшего лечения. Чувствительность дентина у детей меньше, чем у взрослых. От укола вероятность получить психологическую травму выше.

Диагностическая местная анестезия используется для определения больного зуба. Когда несколько рядом стоящих зубов сильно разрушены, определить источник пульпитной боли затруднительно и пациенту, и врачу. Чтобы не депульпировать их все подряд, можно сделать анестезию для одного и подождать. Если боль прошла – его и нужно лечить в первую очередь, если нет – обезболить следующий зуб и проверить реакцию.

Противопоказания

  • Аллергия на местные анестетики
  • Панический страх стоматолога
  • Психические расстройства
  • Ранний детский возраст (до 2-4 лет)
  • Неэффективность местной анестезии (встречается у 2-3% населения, широко распространена среди алкоголиков и наркоманов)

Виды местной анестезии в стоматологии

Поверхностная (аппликационная) анестезия

Осуществляется путём распыления, орошения или смазывания слизистой оболочки аппликационным анестетиком (чаще всего лидокаином). Основным достоинством является безболезненность выполнения (не проводится инъекция). Однако, эффективна только для обезболивания мягких тканей. Чувствительность зубов не снижает вовсе. Поэтому применение лишь поверхностной анестезии при лечении небольших кариозных полостей или ультразвуковой чистке зубов неоправданно.

Часто применяется для снижения болезненности перед уколом.

Аппликационная анестезия помогает пациентам с повышенным рвотным рефлексом (при снятии оттисков, например).

Для удаления подвижных молочных зубов у детей иногда бывает достаточно поверхностной анестезии, но если корни рассосались ещё не полностью, то такого обезболивания недостаточно – необходима инфильтрационная анестезия.

Смазывание мазью предпочтительнее разбрызгивания спреем, поскольку легче контролировать площадь нанесения. При разбрызгивании анестетик может попасть на мягкое нёбо, создавая дискомфорт и дополнительную тревожность пациента в плане затруднения дыхания (удушья).

Инфильтрационная анестезия

Проводится путём инъекции обезболивающего препарата в то место, чувствительность которого требуется уменьшить. Раствор анестетика от точки вкола распространяется в близлежащие ткани (в том числе и зубные нервы), выключая на время болевые и прочие ощущения. При лечении зубов инфильтрационную анестезию делают в проекцию верхушек (там, где нервы входят в каналы зуба). Такой вид анестезии является предпочтительным для верхних и передних нижних зубов. Для нижних жевательных зубов инфильтрационная анестезия малоэффективна (из-за толстой и плотной костной ткани в этой области).

Самый безопасный способ из всех инъекционных. Из возможных незначительных осложнений можно назвать гематомы (синяки), стоматит на месте вкола.

При обезболивании однокоренных зубов (резцы и клыки) достаточно одного укола с щёчной стороны. Многокорневые зубы (моляры и некоторые премоляры) требуют инъекций с двух сторон: щёчной (губной, вестибулярной) и нёбной (язычной на нижней челюсти). С нёбной стороны укол более болезненный, чем с щёчной (поскольку слизистая нёба более плотная, и вводимый раствор больше травмирует мягкие ткани).

При периостите, абсцессе и других острых воспалительных процессах в мягких тканях эффективность инфильтрационного обезболивания снижается, а болезненность укола – увеличивается. В таких ситуациях показана проводниковая анестезия.

Проводниковая анестезия

Заключается в блокировании чувствительности нервного ствола целиком путём введения анестетика к месту его выхода из челюсти на поверхность. При этом можно лечить сразу несколько зубов одновременно.

Различают следующие подвиды проводниковой анестезии в стоматологии: мандибулярная и торусальная (обезболиваются нижние зубы на одной стороне), ментальная (нижние премоляры, клыки и частично резцы), нёбная (верхние зубы с нёбной стороны), резцовая (верхние резцы и клыки с нёбной стороны), туберальная (верхние моляры с щёчной стороны), инфраорбитальная (верхние премоляры и клыки с губной стороны).

Проводниковая анестезия не всегда удачно выполняется стоматологом. Приходится время от времени выполнять её повторно. По причине технической сложности выполнения: врач не видит нервного ствола, игла подводится к среднестатистическому месту его расположения в анатомическом атласе, а у конкретного пациента возможны индивидуальные (довольно сильно отличающиеся от стандартных) особенности анатомии. Введение анестетика на значительном удалении от крупного нерва не позволяет достичь полноценной блокады чувствительности.

Ещё хуже прямое попадание иглой в нерв при проводниковой анестезии. Помимо резкой боли (как описывают её пациенты – «удар током»), возможна потеря чувствительности впоследствии. Чаще всего выполняется мандибулярная или торусальная анестезия, поэтому наиболее распространена парестезия языка и нижней губы (одной половины). Покалывание, нарушение вкусовых ощущений, дискомфорт могут продолжаться несколько недель или месяцев. Обычно чувствительность самостоятельно возвращается без каких-либо манипуляций, однако в редких случаях парестезия остаётся на всю жизнь.

Поэтому проводниковая анестезия не рекомендуется тогда, когда можно обойтись более безопасной инфильтрационной.

Интралигаментарная анестезия

Осуществляется путём инъекции препарата в периодонтальную связку (расположенную между альвеолой и десной с одной стороны и зубом – с другой). Для полного выключения зуба требуется несколько вколов по периметру. Обезболивается только один зуб. Эффективна для всех зубов, но крайне болезненна. Рекомендуется её использовать после предварительной инфильтрационной анестезии.

При чрезмерном введении анестетика возможен некроз периодонтальной связки (с последующей потерей зуба). Если анестезия делается для удаления зуба – эта проблема неактуальна.

Внутрипульпарная анестезия

Проводится путём инъекции анестетика непосредственно в пульпу зуба при пульпите. Такой укол очень болезненный, поэтому делают его только после предварительной инфильтрационной, проводниковой или интралигаментарной анестезии. Зуб ещё предварительно рассверливается (иначе до пульпы не добраться). Эффективность близка к 100%, обезболивающее действие длится недолго, но обычно хватает этого отрезка времени для удаления пульпы.

Кроме болезненности осложнений не имеет.

Внутрикостная анестезия

Обеспечивается введением анестетика в костную ткань, окружающую зуб, после перфорации её. Необходима предварительная инфильтрационная или проводниковая анестезия. Из-за технической сложности выполнения применяется редко. Только при неудаче других видов местного обезболивания. Эффективность около 90%, может блокировать несколько зубов.

Инструменты для местной анестезии

Для проведения инъекции требуется шприц, игла и раствор местного анестетика.

Уже несколько десятилетий в стоматологии вместо одноразовых шприцов используется многоразовый карпульный шприц. В него вставляется одноразовая карпула анестетика и одноразовая игла. Они используются однократно, а сам металлический шприц стерилизуется после каждого пациента. Повторное использование не до конца израсходованной карпулы запрещается, поскольку во время проведения инъекции возможен обратный ток крови или иной жидкости через иглу в карпулу (возникает риск инфицирования следующего пациента).

Для интралигаментарной анестезии выпускается специальный шприц-пистолет. В него вставляются те же иглы и карпулы, что и в карпульный шприц. Он позволяет более аккуратно дозировать объём анестетика для данного вида анестезии (но обычным карпульным шприцом интралигаментарную анестезию выполнить также возможно).

Толщина игл, используемых в карпульных шприцах – 0,3-0,5 мм. Это значительно тоньше, чем у одноразовых шприцов (поэтому и укол намного менее болезненный). Длина – 8-30 мм. Для мандибулярной и торусальной анестезии используются более длинные и толстые иглы, чем для инфильтрационной. Для проведения внутрипульпарной и интралигаментарной анестезии иглу можно сгибать (она не ломается).

Карпула – это герметичный стеклянный картридж с резиновым плунжером. В стоматологии в большинстве случаев анестезирующий раствор помимо самого обезболивающего препарата содержит вазоконстриктор — сосудосуживающий компонент, препятствующий быстрому выведению анестетика через общий кровоток. Это адреналин (эпинефрин). Его концентрация ничтожно мала – 1:100000 или 1:200000. При ручном наборе подобной смеси в одноразовый шприц к раствору анестетика добавляют 1 каплю адреналина. Однако размер капли – величина настолько относительная, что концентрация этого весьма активного компонента может отличаться в разных шприцах в десятки раз. Это создаёт множество осложнений, вплоть до угрожающих жизни пациента ситуаций.

Внедрение карпул с точной промышленной дозировкой компонентов намного сократило число подобных осложнений. Правда, следует отметить, что разные производители по-разному относятся к соблюдению строгой дозировки собственных карпул. У продукта российской фармацевтической промышленности Брилокаина (изготовитель – брынцаловский Ферейн) анестезирующий эффект двух карпул из одной упаковки может радикально отличаться: от полного отсутствия обезболивания до сверхсильного («аж ноги заморозились», по словам пациента). Хотя на упаковке заявлен точь-в-точь те же самые ингредиенты, что и у импортных Ультракаина, Убистезина или Септанеста.

Местные анестетики

В России наибольшее распространение получили 4 вида анестетиков: новокаин, лидокаин, артикаин и мепивакаин.

Новокаин (прокаин) синтезирован в 1905 году и получил широчайшее распространение во всём мире как первый ненаркотический анестетик. Является базовой точкой отсчёта – все последующие анестетики сравниваются по эффективности и токсичности с новокаином, чьи показатели взяты за единицу. После внедрения лидокаина потерял популярность в развитых странах. Отмечается высокая частота аллергических реакций на новокаин.

Лидокаин был изобретён в 1943 году. Его эффективность оказалась в 4 раза выше, чем у новокаина (при токсичности только вдвое большей). Широко распространён во всём мире (1 место по числу инъекций среди анестетиков в США). Однако, как и новокаин имеет относительно высокий процент аллергических реакций (в том числе и развитие анафилактического шока). Кроме того, часто применяется с повышенными концентрациями вазоконстриктора 1:50000 и 1:25000, что повышает его эффективность, но увеличивает число осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Показан беременным женщинам — категория B по классификации FDA (см. статью Использование местных анестетиков для лечения зубов во время беременности; безопасность для рожениц).

Артикаин синтезирован в 1969 году. Начал использоваться в Германии, где был зарегистрирован под коммерческим названием «Ультракаин». Это наименование препарата и сейчас не менее популярно артикаина, хотя представляет продукт только одного производителя. «Убистезин», «Септанест», «Альфакаин» и несколько других коммерческих имён – это то же самое, что и «Ультракаин». Наиболее распространённый местный анестетик в Европе и России (в США был разрешён только в 2000 году, на 10 лет позже, чем у нас). Эффективнее новокаина в 5 раз. Токсичнее в 1,5 раза. По классификации FDA имеет категорию C.

Мепивакаин разработан в 1957 году. По эффективности равноценен лидокаину и уступает артикаину. Примечателен тем, что несмотря на категорию C часто используется для беременных пациенток, по причине разрешения безадреналиновых форм выпуска (карпулы лидокаина и артикаина продаются только с вазоконстриктором). Хотя на самом деле не является препаратом первого выбора для будущих мам (см. статью Можно ли делать местную анестезию при беременности?). 

Адреналин, он же эпинефрин – не является местным анестетиком, но в подавляющем большинстве случаев используется при стоматологических инъекциях. Сужая кровеносные сосуды, он способствует сохранению депо анестетика в месте вкола, снижает его токсическое действие на организм, а также уменьшает кровоточивость (что улучшает обзор при хирургических манипуляциях). Нежелательно его применение у беременных, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (пароксизмальная желудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия). С осторожностью следует использовать у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, гипертиреозом.

Помимо анестетика и вазоконстриктора в состав раствора могут входить консерванты (метилпарабен) и стабилизаторы адреналина (пиросульфит натрия). И метилпарабен, и пиросульфит (метабисульфит) натрия имеют высокую частоту аллергических реакций вплоть до наиболее опасной – анафилактического шока. Этот риск значительно выше, чем у самих анестетиков (а аллергической реакции на адреналин не может быть в принципе). Поэтому в карпулах от метилпарабена отказались полностью – он нужен только при использовании больших ёмкостей для консервации ещё не использованного раствора после вскрытия ампулы. Сульфиты необходимы для предотвращения окисления адреналина – в карпулах с вазоконстриктором от них отказаться нельзя. Поэтому пациентам с поливалентной аллергией рекомендуется анестезия без адреналина. Высока частота (до 5 %) провоцирования сульфитами приступа бронхиальной астмы, поэтому астматикам анестезия с адреналином также не рекомендована.

Местная анестезия в детской стоматологии

Маленьким детям до 2-4 лет местная анестезия не рекомендуется. Даже если обманным путём удаётся уговорить ребёнка сделать укол, после него он, как правило, рот уже не откроет для дальнейшего лечения. До 6-7 лет оптимальным способом является инфильтрационная анестезия (в том числе и для лечения нижних зубов). В этом возрасте нижняя челюсть ещё не такая плотная и в проводниковой анестезии нужды нет. Из препаратов для детей оптимальным выбором будет артикаин с низким содержанием адреналина 1:200000 – поскольку длительные по времени манипуляции детям всё равно противопоказаны (они быстро устают от лечения) необходимости в длительном многочасовом обезболивании нет.

Эффективность местной анестезии

Успешность наступления глубокой анестезии зависит от анестетика, концентрации вазоконстриктора, вида анестезии, дозы препарата, квалификации стоматолога и индивидуальной реакции пациента. 4% артикаин с концентрацией адреналина 1:100000 – наиболее эффективен. Проводниковая анестезия лучше обезболивает, чем инфильтрационная, но требует более высокой квалификации врача. (Тем не менее, даже у самых опытных специалистов имеется некоторый процент неудач). Взвинченное паническое состояние пациента, продолжительное терпение боли в течение нескольких дней перед визитом снижают результативность местной анестезии. Алкоголь и наркотики – тем более.

Дозировка

Объём одной карпулы 1,7-1,8 мл. Такого количества хватает для большинства манипуляций в пределах одного-двух зубов. При лечении большего числа зубов (особенно, если они расположены далеко друг от друга) требуется несколько карпул и инъекции в разные участки ротовой полости.

Повторная инъекция анестетика в то же место проводится при безрезультатности первой или через некоторое время, когда продолжительное лечение ещё не завершено, а анестезия начинает отходить. Введение того же препарата может помочь при неэффективности проводниковой анестезии с первого раза. При других видах анестезии необходимо менять сам анестетик на более мощный. Увеличивать объём введённого раствора нельзя до бесконечности – при передозировке наступает токсическая реакция. Для артикаина с адреналином и лидокаина с адреналином максимальная доза – 7 мг/кг веса. Одна карпула (1,7-1,8 мл) содержит 34-36 мг 2%-ного лидокаина или 68-72 мг 4%-ного артикаина. Следовательно, для человека массой 70 кг  предельное количество карпул за один приём: 14  – для 2%-ного лидокаина и 7  – для 4% артикаина.  

Время наступления

Внутрипульпарная и интралигаментарная анестезия начинают действовать через несколько секунд. Аппликационная, инфильтрационная, внутрикостная – через 1-5 минут. Наиболее вариабельна проводниковая анестезия – от мгновенного обезболивания в ту же секунду (если игла попала прямо в нерв) до получаса. Иногда пациенты, поднимаясь из стоматологического кресла после завершения лечения, утверждают, что «только сейчас заморозка взяла по-настоящему».

Мягкие ткани обезболиваются раньше, чем зубы. Если губа или язык «уже заморозились», зубы ещё могут сохранять чувствительность, и их преждевременное препарирование окажется болезненным.

Период действия

Срок длительности анестезии также зависит от анестетика, концентрации вазоконстриктора, вида анестезии, дозы препарата, квалификации стоматолога и индивидуальной реакции пациента. Проводниковая анестезия сохраняется до 2-3 и более часов. Кто-то из пациентов отмечает, что полностью отходит анестезия только к вечеру (если лечение проводилось утром). Но это при сильном анестетике, высокой концентрации адреналина, значительной дозировке, близкому попаданию к нервному стволу. При других раскладах проводниковая анестезия может не продержаться и одного часа. Инфильтрационная анестезия работает 1 час и меньше. Другие виды – ещё меньше.

Сайт разработан Heapsort

Местное обезболивание, курс для стоматологов.

Дата проведения курса: 3.10.2020


Местное обезболивание в стоматологии. Анестезия в стоматологии курсы для врачей стоматологов.

Харьков, ул. Сумская, 71. В стоматологии ValeoDent.

Телефон для регистрации: +3 8 068 602 11 20.

1 день. 

Проводит: стоматолог-терапевт, ортопед, хирург, имплантолог, к. мед.н., Кальчук Роман Олегович.

9:30 регистрация, с 10:00 до 18:00.

Группа 4 человека.

В стоимость входит:

  • теория
  • мастер-класс
  • практическая отработка навыков участников курсов друг на друге
  • сертификат

Программа курса:

  • Анатомия тройничного нерва. Целевые пункты анестезии на верхней и нижней челюсти.
  • Местное обезболивание: показания, относительные противопоказания, абсолютные противопоказания.
  • Асептика в местном обезболивании.
  • Современные местные анестетики: классификация, состав, консерванты, вазоконстрикторы, приоритет выбора, правила утилизации и хранения препаратов, правовые аспекты использования готовых лекарственных средств.
  • Инъекционный инструментарий: классификация инъекторов, выбор карпульного шприца и игл, вопросы обеспечения безопасности местного обезболивания. Аспирационная проба: правила проведения и технические особенности. Утилизации игл и безопасная эксплуатация. Эргономика в местном обезболивании.
  • Подготовка пациента и врача к проведению местного обезболивания.
  • Аппликационная, инфильтрационная, проводниковая анестезия в области верхней и нижней челюсти. Основные ошибки и сложности при проведении мандибулярной анестезии. Анатомо-физиологические особенности. Роль индивидуального подхода в эффективности местного обезболивания. 
  • Аллергия на анестетик. Аллергопробы.
  • Особенности проведения местной анестезии у детей. Анатомо-физиологические особенности. Показания и противопоказания. Обезболивание на верхней и нижней челюсти. Психологическая коррекция поведения.
  • Особенности проведения местной анестезии у беременных.
  • Особенности проведения местной анестезии у пациентов с сопутствующей соматической патологией.
  • Профилактика местных и общих осложнений при проведении анестезии.
  • Местные осложнения: повреждение сосудов, повреждение нервов, ишемия кожи, некроз слизистой оболочки в области инъекции, отлом инъекционной иглы, травма слизистой оболочки, гематома, лечение местных осложнений.
  • Неотложные состояния при проведении местного обезболивания: интоксикация, обморок, коллапс, анафилактический шок, гипертонический криз, бронхоспазм.
  • Практическая обработка навыков оказания неотложной помощи при проведении местного обезболивания.
  • Ответы на вопросы. Обсуждение. Дискуссия.

    Как проходят курсы?

Вы приходите в стоматологию ValeoDent:

  • регистрируетесь, анкета, согласие на обработку персональных данных
  • подписываем договор об оказании информационно-консультативной услуге по теме местного обезболивания в стоматологии
  • подписываем информированное согласие на проведение местного обезболивания в рамках однодневного курса по теме местного обезболивания в стоматологии
  • каждый участник курса заполняет индивидуальную карту здоровья
  • подписываем согласие на отсутствие претензий в случае проявления местных и общих осложнений и их последствий, вовремя и после проведения местного обезболивания
  • каждый участник должен иметь при себе аллергопробы на Артифрин, проведенные за 7 дней до дня начала курса

Затем переодеваемся. С собой взять хирургический костюм и сменную обувь.

В зависимости от уровня подготовки курсантов, раздел анатомия подается развернуто или более сжато.С каждым участником я лично знакомлюсь по телефону, еще перед началом курса и выясняю все пожелания.

Все остальные разделы освещаются в полном объеме.

После теоретической части следует практическая часть.

Во время проведения курсов, мы придерживаемся очень высокого уровня стерильности, соблюдаем все меры асептики. Участникам предоставляются перчатки в неограниченном количестве, а также средства для дезинфекции. Все, что может быть одноразовое у нас одноразовое. Все лотки, инструменты и весь необходимый инвентарь в крафт пакетах.

На каждом из курсантов демонстрируется по одному виду местного обезболивания. К примеру, на одном участнике курса мандибулярная анестезия, на следующем небная, следующем туберальная, следующем ментальная.

Затем участники проводят местное обезболивание, друг на друге. После, участники меняются, тот кому проводили обезболивание-проводит обезболивание.

Чаще всего вопросов по теории и практике очень мало, так как я очень подробно, просто и понятно все объясняю. На практическом курсе, когда вы проводите обезболивание, стою вместе с вами и корректирую вас.

После курсов вы освоите или повысите теоретический и практический уровень проведения местного обезболивания в стоматологии.

Повысите практический навык оказания неотложной помощи на стоматологическом приеме.

Узнаете много нового или утвердитесь в своих знаниях.

У вас будет уверенность в своей теоретической и практической подготовке в местном обезболивание в стоматологии. Приходите будет интересно!

Каково значение местной анестезии в стоматологии?

Каково значение местной анестезии в стоматологии?

Пресс Введите
искать

iCliniq / Статьи о здоровье / Местная анестезия / Каково значение местной анестезии в стоматологии?

Стоматология и здоровье полости рта