Осложнения местной анестезии. Что такое Осложнения местной анестезии?
ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Осложнения местной анестезии – это ежелательные реакции, возникающие в результате введения местных анестезирующих препаратов. В зависимости от вида осложнения у пациента могут отмечаться такие симптомы, как удушье, нарушение гемодинамики и внутрисердечной проводимости, изменения со стороны ЦНС, кожная сыпь. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и клинических проявлений, в отдельных случаях назначается ЭКГ, КТ, рентгенография, УЗИ. Специфическое лечение включает введение антигистаминных средств и кортикостероидных гормонов, инфузионную терапию, прекращение использования анестетика. В тяжелых случаях требуется реанимационное пособие.
МКБ-10
O29 T88.2 T88.5
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение осложнений местной анестезии
- Прогноз и профилактика
- Цены на лечение
Общие сведения
Опасные реакции на введение местноанестезирующих средств достаточно распространены. Частота их встречаемости составляет 1 случай на 150-200 использований препаратов этой группы. У 90% больных определяются признаки кожной аллергии (крапивница). Около 6% пациентов отвечают на инъекцию медикамента отеком лица, шеи, дыхательных путей. Анафилактический шок выявляется в 3% случаев. На долю общетоксических реакций, сопровождающихся поражением центральной нервной системы и проводящего аппарата сердца, приходится не более 1%. Зависимость от пола и возраста отсутствует, осложнения одинаково часто обнаруживаются у всех категорий населения.
Осложнения местной анестезии
Причины
Основной причиной аллергических реакций является гиперчувствительность к компонентам раствора. Препарат, попавший в организм, трансформируется в неполноценный антиген – гаптен. Далее гаптен образует комплекс с белком и воспринимается организмом как чужеродный агент. Провоцирующим фактором становятся особенности обмена веществ конкретного больного. Биотрансформация препарата может несколько отличаться от нормальной, что приводит к образованию комплексов, вызывающих аллергию. Интенсивность симптоматики зависит от степени сенсибилизации организма. Помимо реакций гиперчувствительности осложнения при введении местных анестетиков возникают по следующим причинам:
- Врачебная ошибка. Включает неправильный выбор обезболивающего или его дозировки, отказ от использования сосудосуживающих веществ в составе лекарственного раствора, нарушение техники манипуляции.
Все это преимущественно приводит к токсическому воздействию препаратов на сердце и головной мозг, инфекционным процессам. При неправильном проведении процедуры могут иметь место повреждения нервных стволов, сосудов, других структур.
- Неадекватная реакция. Чрезмерная двигательная активность пациента в ответ на действия специалиста порой становится причиной отлома инъекционной иглы. Подобное чаще происходит с тонкими иглами диаметром 0,6 мм (23G). Кроме того, при резких движениях больного возможна излишняя травматизация мягких тканей, поражение сосудов и нервов (если инфильтрация производится вблизи сосудисто-нервных пучков).
- Длительная анестезия. При необходимости обеспечения продолжительной спинальной анестезии раствор подают в эпидуральное пространство через тонкий катетер. Анестетик депонируется вокруг нервов, его концентрация становится токсической. Развивается стойкий неврологический дефицит – синдром конского хвоста. Одномоментное введение большой дозы препарата провоцирует тотальную спинальную анестезию с двигательной блокадой и угнетением продолговатого мозга.
Патогенез
Патогенез негативных последствий местной анестезии различается по типам нежелательных явлений. При аллергиях отмечается чрезмерная активизация иммунных механизмов, которая приводит к развитию неадекватных по силе защитных процессов. Эти процессы провоцируют региональную пролиферацию жидкости из сосудистого русла, расстройства гемодинамики (анафилактический шок), гиперемию кожи на отдельных участках. Токсические реакции характеризуются нарушением поляризации и деполяризации клеток, изменением работы клеточных натриевых каналов. Токсическое действие на ЦНС заключается в нарушении проводимости нервных импульсов за счет прекращения их передачи в ганглиях нервной системы. Инфекционные осложнения возникают как результат попадания в рану и размножения патогенной флоры, с которой организм не может справиться самостоятельно.
Классификация
Осложнения местной анестезии могут систематизироваться по причинам, однако такой способ деления более важен при профилактике патологических состояний, а не в случаях, когда необходимо купировать уже развившуюся реакцию. Для устранения последствий манипуляции необходимо четкое понимание процессов, происходящих в организме больного, поэтому наиболее используемой является классификация по типу нежелательных явлений и их распространенности:


Симптомы
Аллергическая реакция в форме крапивницы сопровождается образованием множества красных пятен, несколько возвышающихся над неизмененными участками кожи. Отмечается выраженный зуд. При ангионевротическом отеке наблюдается одностороннее или двухстороннее увеличение размера ушей, губ, мягких тканей лица. Наиболее опасен АНО дыхательных путей, который проявляется в форме удушья, инспираторной одышки, свистящего дыхания, лающего кашля, акроцианоза губ, мочек ушей, ногтей. При отсутствии своевременной помощи развивается выраженная системная гипоксия, больной погибает от недостатка кислорода. К числу симптомов анафилактического шока относят бледность или мраморность кожи, резкое снижение АД, тахикардию, расширение зрачков, нарушение сознания, чувство удушья.
При поражении ЦНС наблюдаются головокружения, судороги, звон в ушах, металлический привкус во рту. Может выявляться нистагм, нарушения речи, головокружения, тремор, онемение полости рта, языка. Реакция со стороны ССС включает брадикардию, аритмию, расширение периферических сосудов, снижение АД, коллапс. Возможна фибрилляция и асистолия. Типичным симптомом травматизации сосудов является быстрое увеличение гематомы в пораженной области. При пальпации обнаруживается умеренная болезненность, отек. Попадание иглы в нервный ствол провоцирует резкий приступ боли, иррадиирующей по ходу поврежденной структуры. Впоследствии у некоторых больных отмечается тугоподвижность конечности, боли в спине, локальное нарушение чувствительности.
Для инфекционных процессов характерна местная и общая симптоматика. Местными симптомами являются отек тканей, локальная гиперемия, повышение температуры тела в области воспаления. При накоплении гноя определяется флюктуация, визуально в очаге может просматриваться беловатая зона (скопление гнойных масс). К системным проявлениям относят общую гипертермию, ухудшение самочувствия, боли в мышцах и костях, изменение психоэмоционального фона.
Диагностика
Обычно осложнения развиваются вскоре после введения препарата, поэтому их диагностику осуществляет лечащий врач, чаще всего хирург или анестезиолог-реаниматолог. Отсроченные последствия (инфекция) могут быть выявлены поликлиническим хирургом или врачом общей практики при обращении пациента в поликлинику. В большинстве случаев тип и характер патологии определяется с учетом анамнеза и внешних признаков. Иногда для подтверждения диагноза требуется проведение лабораторных и инструментальных исследований. К числу диагностических методик относятся:
- Сбор анамнеза, осмотр. Врач выясняет, какие вмешательства выполнялись в недавнем прошлом, какой анестетик использовался. Если постановкой диагноза занимается специалист, проводивший манипуляцию, этот пункт исключают.
При осмотре выявляют характерные клинические признаки того или иного патологического состояния.
- Лабораторные анализы. При инфекционных процессах в крови больного обнаруживают лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При токсическом влиянии анестетика может отмечаться сдвиг pH в кислую сторону, поскольку водородный показатель анестетиков колеблется от 3,5 до 6 единиц. Тяжелые нарушения работы сердца приводят к росту активности КФК, КФК МВ, появлению специфических маркеров. При аллергии в крови увеличивается содержание иммуноглобулинов.
- Инструментальное обследование. При аллергии не назначается. Признаки поражения ЦНС требуют исключения органических заболеваний путем проведения компьютерной томографии. На ЭКГ определяют AV-блокаду, брадикардию. При гнойных процессах может потребоваться сонография, рентгенография, КТ для уточнения границ воспалительного очага.
Лечение осложнений местной анестезии
При крапивнице пациенту назначают системные антигистаминные препараты. Как правило, этого оказывается достаточно для устранения проявлений болезни. Отек дыхательных путей требует внутривенного вливания кортикостероидов, оксигенотерапии. В тяжелых ситуациях прибегают к экстренной коникотомии или трахеостомии для обеспечения проходимости дыхательных путей. При анафилактическом шоке показана инфузионная терапия с использованием коллоидных растворов, введением кардиотоников для поддержания работы сердца и артериального давления. Применяются гормональные, антигистаминные средства, адреналин.
При нарушениях деятельности ЦНС рекомендуются противосудорожные препараты. При необходимости больного вводят в наркоз с использованием инъекционных средств. Осуществляют дыхательную поддержку вплоть до ИВЛ. Для ускорения экскреции анестетика производят объемные инфузии солевых растворов с последующим введением петлевых диуретиков. Реакции со стороны сердца купируют с помощью атропина, прессорных аминов. При фибрилляции проводят химическую или электрическую дефибрилляцию. При остановке сердца показана сердечно-легочная реанимация.
При инфекционных осложнениях назначают антибактериальные средства. Выполняют санацию патологического очага с его вскрытием, удалением гнойных масс, установкой дренажей. Для устранения болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики. Под окклюзионную повязку накладывают противомикробные и ранозаживляющие мази. Гематомы, образующиеся при повреждении сосуда, обычно не требуют вмешательства, при сдавлении соседних анатомических структур осуществляют удаление скопившейся крови. При травмах нервных стволов используют препараты для улучшения нервно-мышечной проводимости, физиотерапию.
Прогноз и профилактика
Прогноз при большинстве реакций благоприятный, при своевременно оказанной помощи негативные явления удается полностью устранить. Гибель или инвалидизация возможна при развитии анафилактического шока, отека Квинке, брадиаритмии вне стен лечебного учреждения. Тяжелые осложнения инфекционных процессов наблюдаются крайне редко. Профилактика заключается в правильном подборе вида и дозы анестетика, владении техникой манипуляции, информировании пациента о целях и ходе процедуры. Необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики. Больному следует заранее сообщить врачу о наличии аллергии на лекарственные препараты, максимально сдержанно вести себя во время вмешательства, избегать резких движений.
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении осложнений местной анестезии.
Источники
- Осложнения при анестезии. Том 2/ Оркин Ф.К. — 1985.
- Местные осложнения при проведении местной инъекционной анестезии/ Чудаков О.П., Максимович Е.В. — 2012.
- Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство/ Малрой М. — 2005.
- Общая и местная анестезия: учебно-методическое пособие/ Павлов О.Б. – 2017.
- Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/
ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Осложнения местной анестезии — на портале 100zubov.ru
- Главная
- Статьи
- Анестезия
- Осложнения местной анестезии
1
Зубы Лечение зубов
Оставьте заявку, чтобы получить в подарок:консультацию и план лечения от доктора медицинских наук.

Перезвоним и проконсультируем в ближайшее время
Нажимая на кнопку «Получить план лечения», вы даете согласие на обработку персональных данных
Инъекционное введение местного анестетика в мягкие ткани челюстно-лицевой области не такая безобидная манипуляция, как может показаться. Нередко даже опытные стоматологи сталкиваются с такими явлениями, как осложнения при анестезии. Почему это происходит, как осложнения местной анестезии проявляются и как с этим бороться?
Почему возникают осложнения при анестезии
- Челюстно-лицевая область насыщена анатомическими элементами. Мягкие ткани лица обильно кровоснабжаются и иннервируются, поэтому попасть иглой в сосуд или нерв гораздо легче, чем в других областях.
- Индивидуальные особенности. Каждый человек анатомически уникален и может иметь нетипичную топографию прохождения нервов, это может привести к ранению ствола.
- Технические ошибки манипуляции.
Каждый вид обезболивания имеет свою методику проведения и назначения, неверное использование техники и нецелесообразность ее применения очень часто влекут осложнения местной анестезии.
- Неверный выбор анестетика.
Осложнения местной анестезии: виды, симптомы, лечение
- Введение анестетика в сосудистое русло. Признаки: побледнение кожи щеки, временное нарушение зрения (темнота, диплопия – двоение в глазу на стороне обезболивания), головокружение, тошнота, аритмия. Для профилактики такой ситуации перед впрыскиванием вещества проводят аспирационную пробу: поршень немного втягивают назад, если в шприц не проникает кровь, введение безопасно. Зачастую проходит само собой, лишь в редких тяжелых случаях потребуются реанимационные мероприятия.
- Возникновение гематомы. Следствие ранения сосудов иглой и кровоизлияния в ткани. Для профилактики данного осложнения иглу проводят с впусканием анестетика (жидкость раздвигает сосуды), используют тонкие иглы, а при раннем развитии гематомы прикладывают холод и давящую повязку.
Инъекция в сосудистое русло и гематомы – это наиболее частые осложнения туберальной анестезии. Стоматологи редко применяют данный тип анестезии на верхней челюсти, предпочитая инфильтрационную.
- Поражения крупных нервов. Характерные осложнения при анестезии на нижней челюсти, где обезболивают нижнечелюстной нерв. Симптомы: длительная нечувствительность тканей в области нерва, иррадиирующая боль, нетипичная зубная боль. Это тяжелые осложнения местной анестезии, требующие длительного физиотерапевтического лечения (8-12 месяцев).
- Травма жевательных мышц. Проявляется болью при жевании и разговоре, возможно ограничение открывания рта. Обычно проходит спустя 3-5 дней, иногда может потребоваться массаж жевательной мышцы. Для профилактики данной проблемы стараются не делать обезболивание много раз в одно и то же место.
Аллергия на анестетик. Невыясненный анамнез может привести к неправильному выбору вещества для обезболивания, что может проявиться как местными реакциями (крапивница, покраснение), так и тяжелейшими системными реакциями (анафилактический шок). Лечение: при легких формах антигистаминные препараты, при тяжелых – полный комплекс реанимационных мероприятий. Профилактика: со стороны врача – подробный опрос пациента, со стороны пациента – по возможности дать стоматологу наиболее полную информацию.
Записаться на приём
Нажимая на кнопку «Отправить», вы даете согласие на обработку персональных данных
Online консультация
Нажимая на кнопку «Отправить», вы даете согласие на обработку персональных данных
Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача! Компания не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте https://100zubov.ru/
Смерть из-за местной анестезии: редкое осложнение
Содержание
Резюме
Тяжелая аллергия и анафилаксия могут привести к смерти пациента. В редких случаях они могут быть вызваны местной анестезией, которую мы регулярно используем в нашей стоматологической практике. В этой статье мы подробно узнаем о профилактике и лечении фатальных осложнений местной анестезии, то есть аллергии и анафилаксии.
Какова история Всемирного дня анестезиолога?!
Всемирный день анестезиолога отмечает рождение анестезии 16 октября 1846 года. В этот день была проведена первая успешная демонстрация анестезии диэтиловым эфиром. Это знаменательное событие в истории медицины.
В Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне, штат Массачусетс, 16 октября 1846 года американский дантист и врач Уильям Томас Грин Мортон провел первую публичную демонстрацию анестезии диэтиловым эфиром, используя эфир в качестве ингаляционного анестетика для удаления опухоли челюсти.
Пациент впервые перенес операцию без каких-либо болей или дискомфорта. В результате этого медицинского прорыва общие процедуры теперь выполняются во всем мире с использованием эфира. Морган, которого считают создателем современной анестезии, продемонстрировал эффективность эфира в качестве анестезирующего газа и подчеркнул важность введения правильной дозы анестезии для безопасной практики.
Доступ все еще проблема!
Несмотря на многочисленные достижения, произошедшие со времени первой анестезиологической операции около 170 лет назад, около 5 миллиардов человек до сих пор не имеют доступа к безопасным анестезиологическим процедурам.
Всемирный день анестезиолога и другие международные кампании по повышению осведомленности могут быть эффективными инструментами для мобилизации политической воли, информирования общественности и закрепления достижений международного сообщества анестезиологов перед лицом продолжающегося пренебрежения.
Все об анестезии в стоматологии!
Анестетики действуют путем обратимого связывания с натриевыми каналами, предотвращая проникновение натрия в клетки и тем самым препятствуя распространению нервных импульсов. В результате ноцицептивные импульсы, связанные с болевыми раздражителями, не достигают мозга, и пациент не может чувствовать боль.
В стоматологии местный анестетик (МА) может вводиться как проводниковая анестезия или инфильтрационная анестезия. В целом, блокадная анестезия обычно используется на нижней челюсти, тогда как инфильтрационная анестезия часто используется на верхней челюсти. Когда инфильтрационное и блокадное вмешательство не обеспечивает глубокой анестезии, можно использовать дополнительные методы местной анестезии, такие как интралигаментарная, внутрикостная, внутрипульпарная и интерсептальная анестезия.
Смертельные осложнения ЛА и их лечение
Экстренные ситуации, представляющие угрозу для жизни, могут возникать и возникают в стоматологической практике. Такие аварии могут происходить чаще по разным причинам. К ним относятся следующие:
- рост числа пожилых людей, обращающихся за стоматологической помощью;
- терапевтических разработок в области медицины и фармацевтики;
- увеличение продолжительности визитов к стоматологу; и
- рост использования и приема лекарств в стоматологии.
К счастью, дополнительные соображения ограничивают возникновение потенциально фатальных обстоятельств. Они включают обзор физического состояния каждого пациента перед лечением, который включает в себя анкету истории болезни, разговор об их здоровье, медицинский осмотр и небольшую модификацию протокола лечения в соответствии с пациентом.
В 1963 году Американское общество анестезиологов приняло то, что сейчас называется Система классификации физического состояния ASA . Классификация представляет собой метод, с помощью которого врач может оценить медицинский риск для пациента, которому планируется введение «анестезии» во время хирургической процедуры. Классификация определена ASA следующим образом:
- ASA 1: Нормальный, здоровый пациент без системного заболевания
- ASA 2: Пациент с легким системным заболеванием
- ASA 3: Пациент с тяжелым системным заболеванием
- ASA 4: Пациент с инвалидизирующим системным заболеванием, представляющим постоянную угрозу жизни
- ASA 5: умирающий пациент, который, как ожидается, не выживет без операции
- ASA 6: Пациент с объявленной смертью головного мозга, чьи органы удаляются для донорских целей
- ASA E: экстренная операция любого типа, где E предшествует номеру для обозначения физического состояния пациента (например, ASA E-3)
Существует множество осложнений, связанных с введением местных анестетиков в стоматологии, включая:
Системные осложнения
- Психогенные реакции
- Гиперчувствительность
- Аллергия
- Передозировка
- Офтальмологические осложнения
- Токсичность
- Метгемоглобинемия
Местные осложнения
- Гематома
- Трисмус
- Парестезия
- Невралгия
- Инфекция
- Отек
- Травма мягких тканей
- Отсутствие эффекта
В этой статье мы подробно узнаем о профилактике и лечении одного из фатальных осложнений местной анестезии, то есть аллергии и анафилаксии.
Чандигарх: аллергическая реакция «одна на миллион» оказалась смертельной. Подробнее читайте на:24 сентября 2022 года в ведущей ежедневной газете The Times of India, Чандигарх, было сообщено о случае смерти пациента после экстракции из-за аллергии на ЛА.
http://timesofindia.indiatimes.com/articleshow/94409051.cms?utm_source=contentofinterest&utm_medium=text&utm_campaign=cppst
воздействие аллергена.
Местные анестетики из группы амидов редко вызывают аллергические реакции. Местные анестетики эфирного типа вызывают больше аллергических реакций, чем амидного типа. В результате широко используются анестетики амидного типа, причем лидокаин является наиболее популярным выбором для стоматологических анестетиков с адреналином. Консерванты, такие как метил-п-гидроксибензоат, антиоксиданты, такие как бисульфат, антисептики, такие как хлоргексидин, сосудосуживающие средства, такие как сульфиты, и другие антигены, такие как латекс, могут оказывать неблагоприятное воздействие на введение местного анестетика.
Симптомы
Аллергические реакции могут включать легкие симптомы , такие как крапивница, эритема и интенсивный зуд, а также тяжелые реакции в виде ангионевротического отека и/или дыхательной недостаточности.
Лечение
Устранение провоцирующего агента должно быть первым шагом в лечении аллергической реакции.
- Пероральное или внутримышечное введение антигистаминного препарата дифенгидрамин, 25 или 50 мг, рекомендуется для лечения легких симптомов.
- Крем с гидрокортизоном можно назначать для лечения эритемы или уменьшения кожного зуда.
- Основные меры жизнеобеспечения, 0,3-0,5 мг адреналина внутримышечно или подкожно, а также госпитализация в угрожающих жизни ситуациях.
Что такое анафилактическая реакция?
Ким Х., Ли Дж. М., Со К. С., Квон С. М., Роу Х. С. Анафилактическая реакция после местной инфильтрации лидокаином для ретракции ретенированных зубов. J Dent Anesth Pain Med. 2019 июнь;19(3):175-180.В 2019 году в Корее было сообщено о случае, опубликованном в Журнале стоматологической анестезии и медицины боли, когда у 86-летней женщины развилась анафилактическая реакция через 30 минут после введения МА для экстракции.
Своевременное обращение спасло ее от смерти на несколько минут.
Анафилаксия представляет собой тяжелую, потенциально опасную для жизни генерализованную аллергическую реакцию, характеризующуюся быстро развивающимися симптомами и признаками, включая изменения кожи (такие как покраснение и зуд), изменения слизистых оболочек (отек ниже поверхности кожи), затруднения глотания и дыхания (из-за отек рта, горла или языка), свистящее дыхание, тахипноэ, тахикардия и артериальная гипотензия.
Симптомы
Анафилаксия характеризуется быстрым началом и быстрым ухудшением симптомов, упомянутых выше, которые включают;
- Смертельные симптомы с внезапным началом и быстрым прогрессированием
- Опасные для жизни проблемы с легкими, сердцем или кровообращением
- Изменения слизистой оболочки и/или кожи (приливы, крапивница, ангионевротический отек)
Управление
Наиболее важным лекарством от анафилаксии является адреналин , но чтобы он подействовал, его нужно дать быстро. Задержки с введением адреналина повышают риск летального исхода. Наиболее частой причиной смерти от анафилаксии является отказ от введения адреналина.
Рекомендуемые дозы адреналина следующие:
- Взрослые: 500 мкг в/м (0,5 мл 1:1000)
- Дети старше 12 лет: 500 мкг в/м (0,5 мл)
- Дети от 6 до 12 лет: 300 мкг в/м (0,3 мл 1:1000)
- Дети младше 6 лет: 150 мкг в/м (0,15 мл 1:1000).
Дозу можно повторять с пятиминутными интервалами до тех пор, пока не будет достигнут адекватный ответ.
Заключение
Аллергия и анафилактические реакции на лидокаин редко наблюдаются при клиническом применении. Поскольку это редко, и клиницисты мало знают о реакциях на лидокаин, это может быть не распознано, когда это происходит. Небольшие знания и быстрые действия потенциально могут спасти жизнь в экстренной ситуации в стоматологическом кабинете.
Список литературы
- Маламед С. Справочник по местной анестезии, 2013.
Elsevier, 6-е изд.
- Чандигарх: аллергическая реакция «одна на миллион» оказалась смертельной. http://timesofindia.indiatimes.com/articleshow/94409051.cms?utm_source=contentofinterest&utm_medium=text&utm_campaign=cppst
- Ким Х., Ли Дж. М., Со К. С., Квон С. М., Роу Х. С. Анафилактическая реакция после местной инфильтрации лидокаином для ретракции ретенированных зубов. J Dent Anesth Pain Med. 2019 июнь;19(3):175-180.
- Автор
- Последние сообщения
Д-р Зайнаб Касид
Д-р Зайнаб Рангвала закончила Государственный стоматологический колледж, Джамнагар. здоровье. В настоящее время она является главой отдела СМИ и PR в Dentalreach.
Последние сообщения доктора Зайнаб Касид (посмотреть все)
Местная анестезия: неврологические осложнения | МедЛинк Неврология








