Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Использование дополнительных системных антибиотиков при лечении заболеваний пародонта всегда было несколько спорным. Противодействие систематическому использованию этих препаратов в периодонтальной терапии основывалось на нескольких основаниях, в том числе: отсутствие лучших результатов по сравнению с обычной механической терапией; высокая скорость реколонизации поддесневой микробиоты, потенциально требующая нескольких курсов антибиотиков для поддержания достигнутых клинических результатов; индукция резистентности бактерий.

Несмотря на эти опасения, с конца 1970-х годов различные системные антибиотики тестировались в качестве дополнения к механической обработке при лечении пародонтальных инфекций с неоднозначными результатами. В конце концов, счастливые научные открытия привели к разработке высокоэффективной антимикробной терапии для лечения заболеваний пародонта, а именно к использованию комбинации системного метронидазола и амоксициллина. По счастливой случайности было замечено, что использование метронидазола для лечения вагинальных инфекций приводит к улучшению состояния десен у пролеченных субъектов ¹ . Это наблюдение в конечном итоге привело к использованию этого нитроимидазола, обладающего высокой активностью в отношении строгих анаэробных бактерий, для испытания при лечении заболеваний пародонта ^2-4 . Много лет спустя использование этого препарата было объединено с амоксициллином в попытке лечения инфекции Aggregatibacter actinomycetemcomitans у взрослых субъектов ^{5, 6} . Эти исследования открыли новую эру в использовании системных антибиотиков для лечения пародонтальных инфекций.

Однако они, вероятно, были основаны на ошибочных предположениях относительно значимости A. actinomycetemcomitans в качестве этиологического агента в зарегистрированных случаях и специфического воздействия комбинации антибиотиков на эту мишень. После этих ранних сообщений в нескольких клинических испытаниях изучалось дополнительное использование этой комбинации противомикробных препаратов при лечении агрессивного пародонтита 9.0115 7-13 и среднетяжелые и тяжелые формы хронического пародонтита ^14-20 . Данные, накопленные в ходе этих исследований, в подавляющем большинстве случаев свидетельствуют в пользу применения системных антибиотиков. В этой статье мы рассматриваем наиболее актуальные данные, подтверждающие использование системного метронидазола и амоксициллина при лечении заболеваний пародонта, и даем рекомендации относительно их правильного применения.

Клинические эффекты

Клиническое превосходство дополнительной системной терапии метронидазолом и амоксициллином над удалением зубного камня и планированием корней (SRP) не всегда было очевидным. Использование средних значений глубины кармана (PD) и изменения уровня клинического прикрепления (CAL) для всего рта создавало впечатление, что небольшие различия, с которыми столкнулись, не имели большого клинического значения. Однако изучение влияния этой терапии на различные категории БП показало, что системное применение метронидазола и амоксициллина приводило к статистически значимым и клинически значимым изменениям в более глубоких участках ^{7, 19-21} . В последние годы исследователи предпочитают сообщать о количестве и/или проценте остаточных глубоких очагов (т. е. PD ≥ 5 мм), полученных после дополнительного системного введения метронидазола и амоксициллина, по сравнению с применением только SRP ^{7, 15, 19, 22} . Этот клинический исход особенно актуален, поскольку показания к пародонтологической хирургии определяются количеством остаточных карманов после антиинфекционной терапии. Кроме того, недавние исследования показали, что количество остаточных карманов может дать клиницистам оценку риска дальнейшего прогрессирования заболевания и потери зубов 9.0115 23, 24 . Уменьшая количество остаточных карманов, системное введение метронидазола и амоксициллина может снизить потребность в пародонтальной хирургии ²⁵ и привести к долгосрочной стабильности оставшегося пародонта. Фактически, использование этих дополнительных системных антибиотиков было связано с более низкой скоростью прогрессирования заболевания в течение 6 месяцев ⁷ и до 2 лет ²⁰ после однократного курса антибиотиков. Недавнее лонгитюдное исследование, проведенное Goodson et al. ²⁶ также указали, что результаты, достигнутые при однократном дополнительном системном применении метронидазола и амоксициллина, могут сохраняться до 2 лет даже в отсутствие интенсивной поддерживающей терапии пародонта. Хотя большинство первоначальных клинических преимуществ более очевидны при глубоких участках, эта терапия, по-видимому, также оказывает влияние на неглубокие участки. На это указывает уменьшение доли сайтов с дополнительной потерей привязанности при обслуживании. Поскольку потеря прикрепления у субъектов при поддерживающей терапии пародонта происходит в основном на неглубоких участках ²⁷ , кажется, что эти сайты также выигрывают от использования этих системных противомикробных препаратов.

Время введения препарата в отношении механической терапии

В 2004 году Американская академия пародонтологии (ААР) рекомендовала использовать системную антибактериальную терапию у пациентов с неразрешенными и/или прогрессирующими поражениями пародонта после традиционного механического лечения пародонта ²⁸ . Это означает, что перед принятием любого решения об использовании системных антибиотиков следует провести повторное исследование результатов механической терапии. Это отсрочит применение системных антибиотиков на срок до 3 месяцев после начальной терапии. Это представление было поставлено под сомнение недавними исследованиями, которые показали, что системные антибиотики приводили к улучшению клинических результатов при назначении сразу после механической терапии, а не через 3–6 месяцев после SRP 9.0115 9, 13 . Вполне возможно, что отсрочка начала антибактериальной терапии может привести к возвращению поддесневой биопленки к ее первоначальной сложности, уменьшая пользу от недавнего механического нарушения ее структуры. Меньшее снижение числа поддесневых бактерий может также поставить под угрозу заживление пародонтальных карманов ¹³ . Кроме того, этот период заживления может уменьшить количество антибиотиков, доставляемых к пораженному участку из-за снижения перфузии и проницаемости капилляров, связанных с воспалением ¹³ , более низкий поток GCF и усиленный эпителиальный барьер. Поэтому системную антибактериальную терапию следует начинать во время начальной противоинфекционной терапии либо после первого сеанса СРП, либо сразу после завершения заключительного СРП, а не в качестве альтернативного повторного лечения.

Перейти на следующую страницу

Кого следует дополнительно лечить системным метронидазолом и амоксициллином?

Применение системных антибиотиков может быть опасным; поэтому исследователи попытались определить субъектов, которые больше всего выиграют от этой терапии, пытаясь ограничить их использование. Было высказано предположение, что некоторые категории пациентов с повышенным риском прогрессирования заболеваний пародонта, такие как агрессивный пародонтит, предпочтительно лечить системными антибиотиками ²⁹ . Кроме того, в нескольких исследованиях была предпринята попытка адаптировать выбор противомикробного препарата к присутствию специфических пародонтальных патогенов, а некоторые предположили, что системное введение метронидазола и амоксициллина было бы особенно полезным при высоком уровне присутствия A. actinomycetemcomitans 90–115 5,6,30 90–116. . Позже та же группа рекомендовала использовать эту комбинацию для лечения «взрослого пародонтита», связанного с Porphyromonas gingivalis ²² . Другие предположили, что этот режим неблагоприятно повлияет на субъектов, инфицированных P. gingivalis, но не A. Actinomycetemcomitans 9.0115 31 . Недавнее исследование рекомендовало системное применение метронидазола и амоксициллина в качестве дополнения к механической терапии у пациентов с хроническим пародонтитом средней и тяжелой степени, содержащим поддесневые A. actinomycetemcomitans и/или P. gingivalis ²⁰ . Недавние данные ставят под сомнение актуальность клинического диагноза агрессивного или хронического периодонтита и любых микробиологических тестов для руководства использованием этой комбинации противомикробных препаратов ^25,32-34 .

Было высказано предположение, что даже при отсутствии обнаруживаемых A. actinomycetemcomitans и/или P. gingivalis пациенты с пародонтитом положительно реагировали на дополнительное системное введение амоксициллина и метронидазола ³² . Кроме того, кажется, что пациенты хорошо реагируют на системное применение метронидазола и амоксициллина независимо от клинического диагноза хронического ³³ или агрессивного периодонтита ³⁴ и что тяжесть и степень заболевания более важны для принятия такого решения. В литературе до сих пор отсутствуют точные клинические рекомендации, которые бы привели к необходимости системного применения метронидазола и амоксициллина. Тем не менее, из-за их замечательного эффекта на уменьшение количества остаточных очагов, в случаях, когда клиницист подозревает значительное количество остаточных глубоких очагов, следует назначать эту комбинацию противомикробных препаратов.

Доза и дозировка

В литературе нет согласованности в отношении дозы (количество антибиотика, которое должно быть введено за один раз), дозировки (частота и количество антибиотика, вводимого пациенту) и продолжительности курса системного метронидазола и амоксициллин. Различные режимы были определены несколько произвольно, и в рукописях не было представлено никаких научных оснований для их выбора, что затрудняло выработку окончательной рекомендации. Кроме того, только в нескольких клинических испытаниях сообщалось о частоте нежелательных явлений, связанных с применением антибиотиков, что затрудняет оценку того, приводили ли более длительные курсы к более высокой частоте нежелательных явлений. Единственный способ определить наилучшую схему лечения этой комбинацией антибиотиков — провести рандомизированное клиническое исследование (РКИ), в котором оценивается не только влияние различных схем лечения на параметры пародонта, но и частота побочных эффектов. В отсутствие этой информации клиницист должен выбрать консервативный подход и использовать самую низкую дозу и самую короткую продолжительность, описанные в литературе, с дополнительным преимуществом по сравнению с одним SRP. Кроме того, более короткий курс антибиотиков снижает вероятность селекции устойчивых видов ³⁵ . Мы рекомендуем 250 мг метронидазола и 500 мг амоксициллина 3 раза в день в течение 7 дней ^16,20 .

Соотношение затрат и результатов

Как упоминалось выше, использование системных антибиотиков сопряжено с риском. Клиницисты должны взвесить соотношение затрат и выгод, прежде чем назначать эти сильнодействующие препараты. Мы подчеркнули клинические преимущества, которые могут быть достигнуты при дополнительном применении системного метронидазола и амоксициллина, включая изменения, которые могут снизить потребность в дополнительных дорогостоящих методах лечения, таких как пародонтальные операции и замена утраченных зубов. Кроме того, эти препараты легко доступны и очень мало увеличивают общие затраты на пародонтальную противоинфекционную терапию ³⁶ . Эти препараты широко использовались в течение более 3 десятилетий и в большинстве случаев имеют хорошо задокументированный послужной список безопасности ²⁵ . Однако при оценке соотношения затрат и результатов этой терапии важно изучить побочные эффекты, связанные с этими препаратами. В нескольких исследованиях с использованием этой комбинации системных противомикробных препаратов сообщалось о нежелательных явлениях у участников исследования ^{7, 8, 10-12, 15, 19-21, 37} . Подавляющее большинство побочных эффектов были легкими желудочно-кишечными симптомами, а частота сообщений о других нежелательных явлениях, таких как головокружение, металлический привкус и изменение тканей в полости рта, была незначительно выше в группах антибиотиков по сравнению с группами плацебо ³⁴ . Сообщалось также о нескольких случаях прекращения приема лекарств из-за умеренных или тяжелых побочных эффектов ^9,20 . Бактериальная резистентность, вероятно, является единственной наиболее важной причиной, по которой клиницисты должны воздерживаться от неизбирательного использования системных антибиотиков для лечения пародонтальных инфекций. Тем не менее опасения по поводу устойчивости к антибиотикам не должны мешать клиницистам использовать эти препараты для лечения заболеваний пародонта при наличии показаний. В медицинской литературе есть рекомендации по разумному использованию антибиотиков, чтобы свести к минимуму риск устойчивости к антибиотикам; к ним относятся: антибиотики следует использовать только тогда, когда можно улучшить исход лечения; по возможности использование антибиотиков узкого спектра действия; сохранить антибиотики последнего поколения для серьезных, опасных для жизни инфекций; антибактериальная терапия должна быть прекращена как можно скорее ³⁸ . Пародонтологи могут легко следовать этим рекомендациям, предлагая своим пациентам клинические преимущества дополнительного применения метронидазола и амоксициллина. Кроме того, использование комбинации противомикробных препаратов с различными механизмами действия может снизить вероятность индукции бактериальной резистентности.

Перейти на следующую страницу

Выводы

До сих пор в каждом опубликованном исследовании, сравнивавшем дополнительное системное применение метронидазола и амоксициллина с механической терапией, сообщалось о значительном клиническом эффекте, связанном с использованием этой комбинации. Этой информации в сочетании с их профилем безопасности должно быть достаточно, чтобы рекомендовать их в качестве препаратов первого выбора при лечении пародонтальных инфекций. В области пародонтологии потребовалось более 40 лет исследований дополнительных системных антибиотиков, чтобы разработать этот режим, и большинство РКИ, подтверждающих их показания, были опубликованы в течение последнего десятилетия. Это означает, что мы можем быть в нескольких десятилетиях от более эффективной противоинфекционной терапии. До тех пор, пока не будет продемонстрировано, что другой подход приводит к превосходным клиническим результатам с таким же или лучшим профилем безопасности; эту комбинацию следует считать стандартом лечения больных со среднетяжелыми и тяжелыми генерализованными формами пародонтита. 9Тел. 617-892-8556
[email protected]

1. Shinn DLS. Метронидазол при остром язвенном гингивите. Ланцет 1962; 279:1191.

2. Леше В.Дж., Джордано Дж.Р., Худжоэл П., Шварц Дж., Смит Б.А. Метронидазол при пародонтите: снижение потребности в хирургическом вмешательстве. Дж. Клин Пародонтол 1992;19:103-112.

3. Лоеше В.Дж., Джордано Дж.Р. Метронидазол при пародонтите V: обработка должна предшествовать медикаментозному лечению. Компендиум 1994; 15:1198, 1201, 1203 пасс.; quiz 1218.

4. Loesche WJ, Schmidt E, Smith BA, Caffessee R, Stoll J. Терапия метронидазолом пародонтита. J Periodontal Res 1987; 22:224-226.

5. ван Винкельхофф А.Дж., Роденбург Дж.П., Гоене Р.Дж., Аббас Ф., Винкель Э.Г., де Грааф Дж. Метронидазол плюс амоксициллин в лечении периодонтита, связанного с Actinobacillus actinomycetemcomitans. Дж. Клин Пародонтол 1989;16:128-131.

6. van Winkelhoff AJ, Tijhof CJ, de Graaff J. Микробиологические и клинические результаты терапии метронидазолом и амоксициллином при пародонтите, ассоциированном с Actinobacillus actinomycetemcomitans. Дж. Пародонтол 1992;63:52-57.

7. Герреро А., Гриффитс Г.С., Нибали Л. и др. Дополнительные преимущества системного амоксициллина и метронидазола при нехирургическом лечении генерализованного агрессивного пародонтита: рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. J Clin Periodontol 2005;32:1096-1107.

8. Yek EC, Cintan S, Topcuoglu N, Kulekci G, Issever H, Kantarci A. Эффективность комбинации амоксициллина и метронидазола для лечения генерализованного агрессивного пародонтита. J Periodontol 2010;81:964-974.

9. Griffiths GS, Ayob R, Guerrero A, et al. Амоксициллин и метронидазол в качестве дополнительной терапии генерализованного агрессивного пародонтита при начальной или повторной терапии: рандомизированное контролируемое клиническое исследование. J Clin Periodontol 2011;38:43-49.

10. Варела В.М., Хеллер Д., Сильва-Сенем М.Х., Торрес М.С., Коломбо А.П., Ферес-Фильо Э.Дж. Системные противомикробные препараты в дополнение к повторной механической и антисептической терапии агрессивного пародонтита: 6-месячное рандомизированное контролируемое исследование. J Periodontol 2011;82:1121-1130.

11. Baltacioglu E, Aslan M, Sarac O, Saybak A, Yuva P. Анализ клинических результатов системных противомикробных препаратов в сочетании с нехирургическим лечением пародонта при генерализованном агрессивном пародонтите: пилотное исследование. J Can Dent Assoc 2011;77:b97.

12. Местник М.Дж., Ферес М., Фигейредо Л.С., Дуарте П.М., Лира Э.А., Фавери М. Краткосрочные преимущества дополнительного применения метронидазола плюс амоксициллин в микробном профиле и клинических параметрах субъектов с генерализованной агрессивной периодонтит. J Clin Periodontol 2010;37:353-365.

13. Kaner D, Christan C, Dietrich T, Bernimoulin JP, Kleber BM, Friedmann A. Время влияет на клинический результат дополнительной системной антибиотикотерапии при генерализованном агрессивном пародонтите. J Periodontol 2007;78:1201-1208.

14. Berglundh T., Krok L., Liljenberg B., Westfelt E., Serino G., Lindhe J. Применение метронидазола и амоксициллина при лечении запущенных заболеваний пародонта. Проспективное контролируемое клиническое исследование. J Clin Periodontol 1998;25:354-362.

15. Cionca N, Giannopoulou C, Ugolotti G, Mombelli A. Амоксициллин и метронидазол в качестве дополнения к полному скейлингу полости рта и полированию корней при хроническом периодонтите. J Пародонтол 2009;80:364-371.

16.Рибейро Эдель П., Биттенкур С., Занин И. С. и др. Ультразвуковая обработка всей полости рта в сочетании с амоксициллином и метронидазолом при лечении тяжелого хронического пародонтита. J Периодонтол 2009;80:1254-1264.

17.Моейнтагави А., Талеби-ардакани М.Р., Хаериан-ардакани А. и др. Дополнительные эффекты системного амоксициллина и метронидазола при скейлинге и выравнивании корней: рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. J Contemp Dent Pract 2007; 8: 51-59.

18. Руни Дж., Уэйд В.Г., Спраг С.В., Ньюкомб Р.Г., Адди М. Дополнительные эффекты нехирургической периодонтальной терапии системным метронидазолом и амоксициллином по отдельности и в комбинации. Плацебо-контролируемое исследование. J Clin Periodontol 2002;29:342-350.

19. Сильва М.П., ​​Ферес М., Сиротто Т.А. и др. Клинические и микробиологические преимущества метронидазола отдельно или с амоксициллином в качестве дополнения при лечении хронического периодонтита: рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. J Clin Periodontol 2011;38:828-837.

20.Эмке Б., Мотер А., Бейклер Т., Милиан Э., Флеммиг Т.Ф. Дополнительная антимикробная терапия пародонтита: долгосрочные эффекты на прогрессирование заболевания и оральную колонизацию. J Periodontol 2005;76:749-759.

21.Matarazzo F, Figueiredo LC, Cruz SE, Faveri M, Feres M. Клинические и микробиологические преимущества системного метронидазола и амоксициллина при лечении курильщиков с хроническим пародонтитом: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Clin Periodontol 2008;35:885-896.

22.Винкель Э.Г., Ван Винкельхофф А.Дж., Тиммерман М.Ф., Ван дер Вельден У., Ван дер Вейден Г.А. Амоксициллин плюс метронидазол в лечении взрослых пациентов с пародонтитом. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Дж. Клин Пародонтол 2001; 28:296-305.

23. Матулене Г., Пьетурссон Б.Е., Сальви Г.Е. и др. Влияние остаточных карманов на прогрессирование пародонтита и потерю зубов: результаты после 11 лет лечения. J Clin Periodontol 2008;35:685-695.

24. Матулиен Г., Студер Р., Ланг Н.П. и др. Значение оценки пародонтального риска в отношении рецидива пародонтита и потери зубов. J Clin Periodontol 2010;37:191-199.

25. Момбелли А., Чионка Н., Алмаглут А. Снижает ли дополнительная антимикробная терапия предполагаемую потребность в пародонтальной хирургии? Пародонтол 2000 2011;55:205-216.

26. Гудсон Дж. М., Хаффаджи А., Сокрански С. и др. Борьба с пародонтальными инфекциями: рандомизированное контролируемое исследование I. Первичный результат – улучшение прикрепления зубов и уменьшение глубины карманов на обработанных участках. J Clin Periodontol 2012;39(6):526-36.

27. Телес Р.П., Патель М., Сокрански С.С., Хаффаджи А.Д. Прогрессирование заболевания у пародонтологически здоровых и поддерживающих пациентов. J Periodontol 2008;79:784-794.

28.Слотс Ж. Системные антибиотики в пародонтологии. J Periodontol 2004;75:1553-1565.

29. Ван Винкельхофф А.Дж., Рамс Т.Э., Слотс Дж. Системная антибиотикотерапия в пародонтологии. Пародонтол 2000 1996;10:45-78.

30. Winkel EG, van Winkelhoff AJ, van der Velden U. Дополнительные клинические и микробиологические эффекты амоксициллина и метронидазола после начальной пародонтальной терапии. J Clin Periodontol 1998;25:857-864.

31. Флеммиг Т.Ф., Милиан Э., Карч Х., Клайбер Б. Дифференциальные результаты клинического лечения после системного применения метронидазола и амоксициллина у пациентов с Actinobacillus actinomycetemcomitans и/или Porphyromonas gingivalis. Дж. Клин Пародонтол 1998;25:380-387.

32. Cionca N, Giannopoulou C, Ugolotti G, Mombelli A. Микробиологические исследования и результаты полного удаления зубного камня и полировки корней с амоксициллином/метронидазолом или без них при хроническом пародонтите. J Периодонтол 2010;81:15-23.

33. Сголастра Ф., Гатто Р., Петруччи А., Монако А. Эффективность системного амоксициллина/метронидазола в качестве дополнительной терапии к скейлингу и выравниванию корней при лечении хронического периодонтита: систематический обзор и метаанализ.