Миндалины в горле фото у детей норма: Увеличенные миндалины у ребенка — о чем свидетельствуют?

Содержание

Увеличенные миндалины у ребенка - о чем свидетельствуют?

Обновлено 16.08.2019 15:55

Добавлены степени увеличения миндалин у ребенка.

Миндалины (гланды) - это скопление лимфоэпителильной ткани, которая является местом контакта иммунной системы с внешней средой. Благодаря этому организм вырабатывает защитные белки-иммуноглобулины в ответ на попадание бактерий, вирусов, грибов и других чужеродных микроорганизмов. Таким образом происходит формирование и созревание иммунитета. Располагаясь на границе дыхательного и пищеварительного пути, гланды вовремя перехватывают вирусы и бактерии, проникающие в организм с вдыхаемым воздухом, водой и едой.

Увеличенные гланды у ребенка не являются отдельным заболеванием. Они говорят:

  • о том, что организм сражается с каким-то инфекционным носителем;
  • о генетически обусловленном разрастании лимфоэпителильной ткани без инфекционного агента;
  • о возможных заболеваниях крови (онкогематологические заболевания), аутоиммунных заболеваниях и заболеваниях эндокринной системы.

Проблема в том, что гипертрофия миндалин быстро прогрессирует, и важно не пропустить момент, когда болезненное состояние начнет доставлять ребенку сильный дискомфорт, а лечить основную патологию вовремя. Только опытный врач, чья специализация детские лор-заболевания, может правильно определить истинный фактор появления симптома и выбрать для его устранения грамотную терапию.

Когда нужно обратиться к врачу?

Даже незначительно увеличенные миндалины у ребенка – сигнал к обращению к детскому отоларингологу. Однако несильная гипертрофия гланд часто никак не проявляет себя, поэтому ее невозможно заметить визуально. Визит к врачу обязателен, если у ребенка, кроме увеличенных гланд, наблюдаются:

  • классические признаки простуды: боль при глотании, покраснение горла, кашель, заложенность носа, повышенная температура, нехарактерная слабость, головная боль;
  • белый налет на гландах;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • гнойнички, язвы в гортани;
  • отек шеи.

Причины увеличения миндалин у детей

Причиной увеличения становятся следующие возбудители инфекций: пневмококки, стафилококки, герпес, стрептококки, хламидии, гемофильная палочка, аденовирус, вирус гриппа. Они могут находиться в лакунах миндалин, никак не проявляя себя (например, остаться после лечения какого-либо заболевания), но в благоприятный момент начать активно размножаться и вызвать увеличение органа. Такими триггерами могут послужить:

  • снижение иммунитета;
  • аллергии;
  • плохая экология;
  • гормональные нарушения;
  • сильное переохлаждение;
  • недостаток витаминов;
  • инфекции.

Степени увеличения миндалин у ребенка

Выделяют 4 стадии гипертрофии гланд:

  1. На первой стадии воспаленная ткань гланд перекрывает собой не более 30% просвета между глоткой и небом. В таком состоянии она не доставляет почти никакого дискомфорта, поэтому на этой стадии обнаружить ее сложно.
  2. На второй стадии гипертрофированная ткань перекрывает собой половину просвета. У ребенка начинаются трудности с глотанием и свободным дыханием, ощущение инородного тела в глотке.
  3. На третьей стадии наблюдается выраженное затруднение свободного дыхания и глотания.
  4. На четвертой глотка практически полностью перекрывается воспаленной тканью миндалин. Довести состояние до этой стадии сложно, так как уже на третьей стадии самочувствие ребенка предполагает безотлагательную медицинскую помощь.

Как лечится воспаление?

Тактика лечения увеличенных гланд у ребенка состоит из лечения основного заболевания, которое вызвало этот симптом (прием антибиотиков, антивирусных или противогрибковых препаратов), и воздействия на них непосредственно для регенерации пораженных тканей. Последнее включает в себя:

  • промывание гланд от патогенных микроорганизмов и слизи антисептическими растворами;
  • уменьшение отека - прием антигистаминных средств и облучения ультрафиолетом;
  • УВЧ-терапию, которая улучшает микроциркуляцию крови;
  • воздействие ультразвуком для освобождения лакун миндалин от гноя, который может в них накапливаться;
  • лазерное воздействие для уничтожения инфекции и ее возбудителей.

Лечение увеличенных миндалин в «Клинике уха, горла и носа»

У нас прием ведут высококвалифицированные детские лор-врачи, использующие для диагностики и лечения новейшее медицинское оборудование и свой многолетний опыт. Записывайтесь к нам при признаках увеличенных миндалин и сопутствующих этому проявлений заболевания – у нас вас ждет профессиональный и внимательный подход.

Лечение хронического тонзиллита

Какие же предпосылки возникновения и развития данного заболевания?

К ним относятся анатомо-топографические и гистологические особенности миндалин, наличие в их лакунах микрофлоры условий вегетирования, а также нарушение в миндаликовой ткани защитно-приспособительных механизмов и биологических процессов. Во многих случаях начальным причинным фактором данного заболевания является понижение общей и местной реактивности, которое чаще всего связано с охлаждением либо ухудшением сопротивляемости организма после какой-либо перенесенной инфекции (скарлатина, корь, ангина и др.).

Лечение хронического тонзиллита

В миндалинах при хроническом тонзиллите обнаружено где-то 30 сочетаний разных микробов, но в глубоких отделах чаще всего обнаруживается монофлора – разные формы стафилококка, стрептококка.

В большинстве случаев хронический тонзиллит начинается после перенесения ангины. При этом острое воспаление в миндаликовой ткани не имеет полного обратного развития, процесс воспаления продолжается и затем переходит уже в хроническую форму.

Редко когда данное заболевание начинается без предшествующих ангин. Во многих случаях его возникновению и развитию способствуют постоянное аутоинфицирование из очагов хронических инфекций (кариозные зубы, хроническое воспаление носа, пазух и др.).

Что же является самым достоверным признаком хронического тонзиллита?

Это частые ангины в анамнезе. Обычно жалобы больных выражены не резко: ощущение при глотании в горле инородного тела или ощущение неловкости, неприятный запах изо рта, покалывание, сухость и др. Многие больные, помимо ангин в анамнезе, больше ни на что не жалуются.

Фарингоскопические признаки хронического тонзиллита – это местные проявления продолжительного воспалительного процесса в миндалинах. Когда осуществляется внешний осмотр небных миндалин, то определяется гиперемия краев небных дужек, валикообразное утолщение краев задних и передних дужек, особенно в верхних отделах, отечность верхних отделов задних и передних дужек. Частым симптомом данного заболевания являются сращения и спайки небных дужек с миндалинами, а также треугольной складкой. Миндалины при их хроническом воспалении могут быть разрыхленными, особенно у детей.

Важным и распространенным признаком хронического тонзиллита является наличие в лакунах миндалин гнойного содержимого, которое иногда может иметь неприятный запах. Вообще, следует отметить, что в норме миндалины имеют эпидермальные пробки, которые достаточно трудно отличить от патологических.

Что же касается местных признаков данного заболевания, то очень часто сюда относится увеличение регионарных лимфатических узлов, которые располагаются по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Болезненность и увеличение при пальпации этих узлов свидетельствует о высокой активности воспалительного процесса в миндалинах.

С хроническим тонзиллитом одновременно могут протекать и другие заболевания, классифицируемые как сопряженные или сопутствующие, например, инфекционный полиартрит, нефрит, ревматизм и др.

Отметим, что хронический тонзиллит необходимо дифференцировать с гипертрофией миндалин, туберкулезом миндалин, их грибковым поражением, хроническим фарингитом, доброкачественными и злокачественными опухолями, а также вторичным изменением тонзиллярной ткани при мононуклеозе, агранулоцитозе и других заболеваниях крови.

Красное горло у детей | Детская городская поликлиника № 32

Врач- отоларинголог Гончарова М.Г

Красное горло» – с этими жалобами родители нередко обращаются не только к отоларингологу, но и к педиатру. Что же такое красное горло, и в каких случаях это бывает? В любом случае красное горло подразумевает воспалительные изменения слизистой оболочки в глотке. При каких же заболеваниях это бывает? Самое частое заболевание, при котором возникает гиперемия слизистой оболочки глотки – это острый катаральный фарингит. При этом мы видим гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки, боковых стенок глотки, мягкого нёба. Такое состояние встречается очень часто при респираторных вирусных инфекциях, при гриппе, при детских инфекциях, таких как ветряная оспа, корь, краснуха. Покраснения задней стенки глотки может быть вызвано также обострениями заболевания желудочно-кишечного тракта, таких как дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастродуоденит.

Ангина у детей

Но такое простое заболевания как острый фарингит нельзя путать с более тяжелым заболеванием, таким, как ангина, ведь именно ангиной принято называть красное горло. В отличие от острого фарингита, при ангине, помимо гиперемии задней стенки глотки, мы отмечаем гиперемию, фильтрацию, отёк, передних и задних нёбных дужек. Нёбные миндалины, которые располагаться на боковых поверхностях глотки, в этом случае увеличиваются в размерах, набухают, краснеют.

На разных стадиях ангины, на поверхности миндалин может появляться либо белесоватый налёт, либо в лакунах появляются гнойные отделения. Ангина в отличие от острого фарингита, это тяжёлое инфекционное заболевание, которое чаще всего протекает с повышением температуры, симптомами интоксикации.

При каких еще заболеваниях встречается симптом «красного горла»?

Кроме того, красное горло может быть при различных воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта, таких как стоматиты, или при прорезывании зубов у детей. В этом случае также как и при остром фарингите в процесс не вовлекаются передние и задние небные дужки и не вовлекаются миндалины.

Горло может быть красным и при отсутствии каких-либо острых изменений в глотке. Покраснение нёбных дужек или так называемая «застойная гиперемия небных дужек» может быть признаком хронического воспалительного процесса или признаком хронического тонзиллита. В этом случае мы видим застойную гиперемию передних и задних небных дужек, гипертрофию боковых валиков глотки вне какого-либо острого заболевания. В зависимости от симптоматики это состояние может не требовать лечения на момент осмотра.

Какие симптомы заметны родителям при покраснении горла у ребенка?

Теперь поговорим о том, как же ведет себя ребенок, и что же могут наблюдать родители в случае покраснения горла. Если родители заглядывают ребенку в горло и видят, что гиперемирована задняя стенка глотки, в этом случае очень важно учитывать общее состояние ребенка.

Если состояние ребенка хорошее, нет симптомов интоксикации, нет повышения температуры, он активно не жалуется на боли в горле, то это нетяжелое состояние может быть расценено либо как симптомы острого фарингита, которые требуют проведения симптоматической терапии, либо требуют лечения основного заболевания, такого как респираторная вирусная инфекция или какая-либо из детских инфекций.

В том случае, когда ребенок активно жалуется на боли в горле, при этом у него отмечается повышение температуры, симптомы общей интоксикации, это состояние необходимо дифференцировать с ангиной, и в этом случае ребенок обязательно требует консультации врача и проведения активного лечения, в том числе и (при необходимости) общей антибактериальной терапии.

Вопросы лечения. Что давать и когда давать при красном горле.

Что касается лечения и подхода родителей к проблеме красного горла, здесь очень важно обратить внимание на такие моменты, что красное горло – это симптом, ещё раз повторю, целого ряда заболеваний, и в некоторых случаях лечение только самого красного горла не приведёт к желаемому результату.

Поэтому активная самостоятельная местная терапия с использованием антисептиков, местных антибактериальных препаратов иногда даже солевых растворов, может привести к развитию дисбиоза глотки.

Дисбиоз глотки - нарушение нормальной микрофлоры в полости рта, которое, в свою очередь, ведет к снижению защитных функций самой слизистой оболочки в полости рта, и в этом случае она сама становится входными воротами для инфекции.

С другой стороны при самолечении быстро развивается адаптация патологических микроорганизмов к антисептикам или местным антибактериальным препаратам, что в дальнейшем может существенно осложнить лечение острых воспалительных заболеваний в глотке, когда это будет необходимо.

Поэтому, прежде чем использовать какой-либо лекарственный препарат для полоскания или орошения глотки, нужно очень четко определиться с целью этого лечения, потому что такое понятие как «лечение просто красного горла» недопустимо.

В некоторых случаях красное горло можно не лечить, и оно не требует никакого специального лечения, а проблема будет решена только путем лечения основного заболевания, которое привело к такому симптому, как красное горло.

Какие неудобства для родителей несет проблема красного горла?

Чем неудобна для родителей эта проблема? Прежде всего, чувством беспокойства, родителей тревожит сам факт того, что у ребенка красное горло.

Помните, очень важно всегда учитывать помимо того, что мы видим красное горло, ещё и общую клиническую симптоматику: есть ли при этом ещё какие-то симптомы заболеваний, насколько нарушено общее состояние ребенка, есть ли повышение температуры? И только в этом случае нужно как-то заниматься этой проблемой.

С другой стороны, красное горло может быть симптомом какого-то хронического заболевания в глотке, самые частые из которых - хронический тонзиллит или хронический фарингит, которые могут существовать как самостоятельные заболевания или же – в случае хронического фарингита - как симптом какого-либо заболевания в низлежащих отделах либо желудочно-кишечного тракта, либо нижних дыхательных путей. Поэтому если вы часто наблюдаете у своего ребенка красное горло, то в этом случае необходимо проконсультироваться с педиатром, а лучше с отоларингологом, потому что именно с ним вы сможете четко определить, с чем связана данная патология. Отоларинголог сможет научить вас дифференцировать такое нетяжелое заболевание, как острый фарингит, который является симптомом респираторной инфекции, от более тяжелого состояния, а также исключить хроническое заболевание в небных миндалинах задней стенки глотки.

Поход к отоларингологу – идеальное решение

Ещё раз повторю, какое же решение будет самым логичным, если вы часто наблюдаете у своего ребенка красное горло? Эту проблему нужно обсудить с отоларингологом, который проанализирует заболевания, которыми ребенок болел, проанализирует объективную картину, при необходимости может исследовать микрофлору в полости рта, на задней стенке глотки, в лагунах миндалин. И только тогда можно будет прийти к какому-то правильному заключению, исходя из которого будет подобрано лечение или подобрана динамика наблюдений, т.е. будет сформулирована определенная концепция, по которой этот ребенок будет наблюдаться или лечиться.

Связан ли эффект «красного горла» с функцией дыхания?

Как может быть связано красное горло и нарушение функций дыхания? В общем-то, это две довольно связанные между собой проблемы хотя бы потому, что когда у ребенка нарушается функция дыхания, ребенок переходит на дыхание ртом. Дыхание ртом не является физиологичным: ребенок дышит ртом, при этом вдыхаемый воздух недостаточным образом согревается, увлажняется, и любом случае это приведет к тем или иным изменениям, а потом и воспалительным изменениям слизистой оболочки, в первую очередь, задней стенки глотки. Это как раз и будет проявляться в виде гиперемии или покраснения слизистой оболочки задней стенки глотки.

Если говорить о том, как быстро можно справиться с этой проблемой, то однозначно ответить на этот вопрос невозможно, здесь очень много зависит от причины, по которой появилась красное горло. Поэтому, здесь довольно сложно дать какие-либо рекомендации, все зависит от состояния, которое привело к покраснению горла.

Профилактика и лечение тонзиллитов у детей | #09/02

В чем заключаются трудности при лечении хронического тонзиллита?

Какие процедуры включены в комплекс профилактического лечения?

В структуре заболеваний ЛОР-органов у детей значительную часть составляют инфекционно-воспалительные заболевания небных миндалин, на долю которых приходится от 20% случаев в общей популяции и до 43% в группе часто болеющих детей.

В этиологии острых тонзиллитов (ангин) основную роль играют следующие микроорганизмы: Hemophilus influenzae, Moraxella catharralis и бета-гемолитический стрептококк, актуальность которого в становлении патологического процесса по-прежнему высока.

Остальные микроорганизмы, такие как вирусы, стрептококки других групп, нейсерии и т. д., имеют существенно меньшее значение.

Заражение происходит воздушно-капельным путем, источником является больной человек или, что более значимо для детей, посещающих дошкольные учреждения и школы, бессимптомный носитель.

Клиническая картина острого тонзиллита, как правило, довольно типична и не вызывает диагностических трудностей: отмечаются острое начало с подъемом температуры тела от субфебрилитета до выраженной гипертермии, общая слабость, головная боль, боль в горле, усиливающаяся при глотании, увеличение и болезненность тонзиллярных лимфоузлов.

При фарингоскопии картина также типичная: гиперемированные и отечные миндалины, мягкое небо, задняя стенка глотки, а также боковые столбы (в западных странах принят диагноз «тонзиллофарингит», в лакунах миндалин воспаленные гнойные фолликулы или распространенные наложения на миндалинах бело-желтого цвета (но не выходящие за пределы миндалин, то есть не распространяющиеся на дужки и мягкое небо). Налеты рыхлые, легко снимаются с поверхности миндалин. После удаления пленки миндалина не кровоточит.

Некоторые трудности может представлять диагностика катаральной ангины, когда налетов на миндалинах не отмечается. Но это несколько особый случай: в настоящее время идет дискуссия о правомерности такого диагноза, то есть ставится под сомнение существование катаральной ангины как таковой. В этих случаях предлагается ставить диагноз острого респираторного заболевания.

В клиническом анализе крови определяются изменения, типичные для воспалительного процесса.

В идеальном случае до начала терапии проводится микробиологическое исследование мазка с миндалин с определением чувствительности к антибиотикам.

Терапия острого тонзиллита остается традиционной: это антибактериальная терапия, причем препаратами выбора остаются аминопенициллины с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин). Синтетические пенициллины сохраняют свое значение только при лечении острых тонзиллитов, вызванных бета-гемолитическим стрептококком. На сегодня из группы пенициллинов для орального приема наибольшее значение имеет амоксициллин, превосходящий остальные препараты этой группы по своим фармакокинетическим свойствам. Наряду с пенициллинами используются антибиотики цефалоспоринового ряда, причем предпочтение отдается препаратам первого (цефадроксил) и второго (цефуроксим, аксетил, цефаклор) поколений.

В случае непереносимости пенициллинов и цефалоспоринов применяются макролиды.

Наряду с системными антибиотиками используются и топические антисептические средства, обладающие противовоспалительным, а также обезболивающим эффектом (гексаспрей, гексорал, стопангин, тантум верде и др.).

Нерациональное лечение острого тонзиллита, в частности отказ от системной антибиотикотерапии или ее неоправданно укороченный курс, является одной из причин хронизации процесса.

Лечение хронического тонзиллита как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии сопряжено с рядом трудностей. В частности, необходимо учитывать, что при хроническом процессе, как правило, выявляется не изолированная флора, а микст-инфекция, значительно хуже поддающаяся антибактериальной терапии. Наиболее очевидный путь лечения хронического тонзиллита — это хирургическое вмешательство — двустороняя тонзиллоэктомия. У взрослых пациентов этот путь оправдан в любом случае. А вот относительно того, следует ли удалять миндалины у детей, и если да, то с какого возраста, мнения специалистов расходятся. Это связано с тем, что лимфоглоточное кольцо выполняет защитные функции и является иммунокомпетентным органом. Поэтому значительное число педиатров считает, что, если хронический тонзиллит протекает в компенсированной форме, необходимо проводить консервативное лечение.

В стандартный комплекс профилактического консервативного лечения хронического тонзиллита входит комплекс процедур, направленных на борьбу с патогенной микрофлорой, постоянно находящейся в лакунах миндалин, улучшение дренажа миндалин, коррекцию иммунологической защиты организма. Этот комплекс включает в себя промывание лакун миндалин, смазывание миндалин антисептическими растворами, физиотерапевтические процедуры (УЗИ на подчелюстную область или лазеротерапию), применение иммуномодуляторов. Курс лечения проводится два раза в год.

Наше исследование проводилось в целях выявления наиболее оптимальной схемы профилактического лечения хронического тонзиллита.

С апреля 2000 по июнь 2002 года под нашим наблюдением находились 68 детей в возрасте от 7 до 12 лет с диагнозом «хронический тонзиллит, компенсированная форма». (Дети моложе 7 лет из исследования исключались, так как контакт с ними был затруднен и, следовательно, имелись ограничения в проведении полного курса комплексной терапии.) У 24 (35%) детей заболевание протекало с обострениями в виде ангин 1 раз в год или 2 раза в три года, 6 из них имели в анамнезе паратонзиллярные абсцессы. От оперативного вмешательства все родители категорически отказались. Остальные 44 (65%) человека имели компенсированную безангинозную форму хронического тонзиллита. (В анамнезе документированного диагноза «ангина» не отмечалось.)

Все дети предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, периодически возникающие головные боли. Родители обращали внимание на слабость, потливость, частые простудные заболевания, длительное «немотивированное» повышение температуры тела до субфебрильных значений.

При осмотре у всех детей отмечались увеличение и уплотнение подчелюстных лимфатических узлов. Болезненность отмечали 11 (16%) детей, включенных в обследование через 7-10 дней после перенесенной ангины.

У всех детей имелась незначительная гиперемия слизистой оболочки миндалин и задней стенки глотки. Передние дужки были значительно гиперемированы, инъецированы сосудами. Миндалины спаяны с дужками, с расширенными лакунами, в лакунах патологическое гнойное отделяемое. 49 (72%) человек имели миндалины II степени и 19 (23%) человек — III степени. У 10 детей отмечался гнойный запах изо рта.

Все дети, находившиеся под нашим наблюдением, 2 раза в год проходили курс консервативного лечения хронического тонзиллита. Через день им проводилось промывание лакун миндалин (от 8 до 10 процедур в зависимости от эффективности). Во всех случаях эти процедуры сочетались с УЗИ на подчелюстную область.

Промывания проводились растворами гексорала (10 пациентов), мирамистина (20 пациентов), октиносепта (28 пациентов). Эти препараты были выбраны в связи с тем, что они обладают широким спектром антимикробного и противогрибкового действия, не токсичны, не всасываются через неповрежденную слизистую оболочку, имеют приемлемый для детей вкус и выпускаются в форме растворов.

После проведенного лечения визуальный эффект отмечался после 5-й процедуры: миндалины сокращались в размерах, приобретали бледно-розовый цвет, лакуны оставались свободными, исчезал неприятный запах изо рта.

Помимо непосредственного воздействия на миндалины антисептическими растворами и применения физиотерапии, мы включили в комплекс профилактических процедур гомеопатические средства, обладающие противовоспалительным эффектом, направленные на укрепление лимфоидной ткани. В частности, был использован тонзилотрен — комплексный препарат, действие которого направлено на устранение симптомов воспаления, уменьшение гипертрофии небных и носоглоточной миндалин, а также регионарных лимфоузлов за счет улучшения дренажа лимфоидной ткани и иммуномодулирующего эффекта.

Препарат назначался по таблетке 3 раза в день (одновременно начались курс промываний лакун миндалин и физиотерапия) и принимался длительно, в течение 6 недель. Переносимость препарата была хорошей. 4 (6%) детям тонзилотрен пришлось отменить на 4-й день приема по просьбе родителей в связи с небольшим обострением симптомов тонзиллита.

Контроль проводился через 3 месяца после начала комплексной терапии. После проведения первого курса профилактического лечения из 64 детей, принимавших тонзилотрен, у 53 (83%) человек не отмечалось никаких жалоб, связанных с заболеваниями ЛОР-органов, в течение 3 месяцев. Фарингоскопическая картина оставалась удовлетворительной. 9 (14%) человек перенесли легкие ОРВИ, у 2 (3%) пациентов отмечались ОРВИ с высокой температурой и болями в горле.

Через 6 месяцев (от начала первого курса) 64 человека прошли профилактическое лечение повторно в полном объеме, исключая 4 детей, не принимавших гомеопатический препарат. При контрольном осмотре, проведенном через 6 месяцев (перед следующим курсом профилактического лечения), отмечалась удовлетворительная фарингоскопическая картина, в клинических анализах крови и мочи патологических изменений не наблюдалось, ЭКГ была в пределах возрастной нормы. За отчетный период у 59 (92%) человек жалоб практически не было. 2 (3%) ребенка перенесли ОРВИ, у 1 ребенка отмечался бронхит, 2 (3%) человека перенесли фолликулярную ангину. У 1 ребенка ангина осложнилась паратонзиллярным абсцессом. От операции родители отказались.

За время наблюдения дети получили 5 курсов профилактического лечения хронического тонзиллита. За это время у детей резко снизилось количество перенесенных ОРВИ и других респираторных инфекций. У 62 (97%) человек ангины не повторялись. Фарингоскопическая картина оставалась удовлетворительной.

У 2 детей была проведена двусторонняя тонзиллоэктомия в связи с неэффективностью консервативного лечения.

Таким образом, комплексное профилактическое лечение хронического тонзиллита с включением в терапевтическую схему антисептических растворов и гомеопатических препаратов (тонзилотрена) является высокоэффективным и позволяет сохранить детям миндалины как необходимый иммунокомпетентный орган и избежать травмирующего оперативного вмешательства.

Литература
  1. Белов Б. С. А-стрептококковый тонзиллит: клиническое значение, вопросы антибактериальной терапии // Лечащий Врач. 2002. № 1-2. С. 24-28.
  2. Караулов А. В., Сокуренко С. И., Бармотин Г. В. Принципы иммунопрофилактики и иммунотерапии рецидивирующих респираторных заболеваний // ММА им. И. М. Сеченова, поликлиника МИД РФ. М., 1999.
  3. Лазарев В. Н. Адаптационные реакции и их коррекция при хронических воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1995.
  4. Лопатин А. С. Лечение острого и хронического фарингита // РМЖ. 2001. Т. 9. № 16-17.
  5. Dagnelie C. F. Sore Throat in General Practice. A Diagnostic and Therapeutic Study. Thesis. Rotterdam, 1994.
  6. Rice D. H. Microbiology. In: Donald P. J., Gluckman J. L., Rice D. H. Editors. The Sinuses. New York: Raven Press. 1995. C. 57-64.

В начале обострения хронического тонзиллита или в послеоперационном периоде (после тонзиллэктомии) для ускорения снятия воспалительных и болевых симптомов в полости рта имеет смысл применять топические антисептические средства. В частности, хорошо зарекомендовал себя препарат фарингосепт, обладающий выраженным антисептическим действием и выпускающийся в форме таблеток для рассасывания. Это обеспечивает удобство и безболезненность его применения, что особенно важно в послеоперационном периоде.

Лечение тонзиллита

Хронический тонзиллит – это хроническое воспаление небных миндалин, вызываемое патогенной микрофлорой, возникающее на фоне снижения реактивности организма. 

Небные миндалины – это скопление лимфоидной ткани на боковых стенках глотки, расположенные в мышечных углублениях (нишах). Особенностью их анатомического строения является наличие углублений – крипт, которые открываются в ротовую полость отверстиями- лакунами. Количество этих лакун варьирует в пределах 1-10. При хроническом тонзиллите происходит дегенеративный процесс в небных миндалинах, в результате которого лимфоидная ткань, начинает замещается рубцовой, соединительной тканью, нарушается дренажная функция лакун миндалин, что способствует размножению бактериальной флоры и прогрессированию воспалительного процесса. 

Основными жалобами пациентов с хроническим тонзиллитом являются:

  1. Образование в лакунах миндалин «казеозных пробок» - белых или желтых творожистых масс, имеющих неприятный запах.

  2. Дискомфорт, першение в горле.

  3. Субфебрилитет – длительное повышение температуры тела до 37,0-37,4°С.

  4. Слабость, вялость, повышенную утомляемость.

  5. Частые ангины.

  6. Увеличение подчелюстных лимфоузлов.

Выделяют 2 формы хронического тонзиллита: компенсированную и декомпенсированную.

Компенсированная форма хронического тонзиллита характеризуется наличием местных симптомов и отсутствием жалоб у пациента. О стадии декомпенсации говорят при наличии в анамнезе пациента частых ангин более 3х раз в год, паратонзиллярных абсцессов и метатонзиллярных осложнений со стороны сердца, суставов и почек (ревматизм, миокардит, полиартрит, гломерулонефрит и т.п.).

Хронический тонзиллит являясь очагом хронической инфекции, может становиться источником интоксикации и сенсибилизации организма, что способствует нарушению нормального функционирования различных органов и систем. Поэтому лечить надо любую форму хронического тонзиллита.

Все методы лечения хронического тонзиллита делятся на консервативные и хирургические.

К консервативным методам лечения относятся:

  • промывание небных миндалин классическим инструментальным и аппаратным («Тонзилор») методами;

  • ультразвуковое воздействие на небные миндалины и фонофорез с лекарственными средствами;

  • блокады антибиотиками тканей вокруг миндалин;

  • назначение местных противовоспалительных, антибактериальных и иммуностимулирующих средств;

  • воздействие терапевтическим лазером на небные миндалины.

К хирургическому удалению небных миндалин – тонзилэктомии, прибегают при неэффективности консервативного лечения. Существуют различные методы хирургического лечения хронического тонзиллита:

  • традиционная двусторонняя тонзиллэктомия;

  • криодеструкция небных миндалин;

  • лазерная лакунотомия и деструкция миндалин.

На отделении отоларингологии ФГБУ «КДЦ с поликлиникой» Управления делами президента РФ для лечения хронического тонзиллита применяются методы как консервативного, так и  хирургического лечения.

Вы можете записаться на прием к врачу, позвонив по телефону +7 (812) 325-00-03 или оставив онлайн-заявку.

Для 6-летнего ребенка увеличение аденоидов до II степени

Болезни уха–горла–носа настолько распространены у детей всех возрастов, что в определенный момент родители начинают чувствовать себя большими специалистами в области лечения. Дескать, а что тут сложного: сюда закапаем, тут прогреем, там промоем, над этим подышим — и через 3 дня будет как огурчик! И лишь тогда, когда это не дает эффекта, наконец начинают сомневаться — а может, все–таки стоило свои знания, соседкины советы да бабушкины методы согласовать с доктором? Целый час на «прямой линии» читателей «СБ» консультировала заместитель директора по клинической работе РНПЦ оториноларингологии, главный детский оториноларинголог Минздрава, доцент Марина ПЕСОЦКАЯ. Телефон не умолкал ни на минуту.


— Здравствуйте, Марина Владимировна. Меня зовут Вера, звоню из Полоцка. Внучке 13 лет. Еще в 2 годика Анечка переболела гнойной ангиной, и с тех пор у нее все время проблемы с горлом. Недавно намучилась с острым фарингитом: вскрыли пробку. Пропила назначенный курс антибиотиков, как бы выздоровела и пошла в школу. А через день все началось сначала: горло красное, сильная боль, температура. И так раз пять за год! Уже не знаем, что и делать...

— Без осмотра девочки я могу посоветовать только следующее — сдать биохимический анализ крови на три показателя: АСЛ–О, ЦРБ и РФ. Если один окажется выше нормы (150 — 200 единиц) —– это будет свидетельством хронического тонзиллита, чреватого осложнениями, и в этом случае рекомендуется удаление миндалин. Если анализ в пределах нормы, то нужны осмотр квалифицированного лор–врача и дальнейшее обследование.

— Добрый день, на связи Татьяна. Моей дочери 6 лет. Несколько месяцев назад лор рекомендовал нам удалить аденоиды и выписал направление в больницу. Диагноз — увеличение аденоидов II степени. Но мы пока ничего не сделали... Страшно! Все–таки речь о серьезном хирургическом вмешательстве. Как бы не навредить... Ведь особых жалоб как таковых у нас нет, все как у всех: сначала насморк, потом подключается горло... В больнице никогда не лежали. Скажите, а может ребенок перерасти эту проблему? Или нам еще каких–то врачей искать?

— Не видя ребенка и его медкарту, сложно сказать, чем именно руководствовался доктор, выписавший направление на операцию. Но по тому, что вы рассказываете, у вашей дочки показаний для удаления аденоидов нет. Думаю, даже нет необходимости в повторном консультировании у другого врача. Ведь для уточнения степени увеличения аденоидов нужны и соответствующие жалобы, такие, как затрудненное носовое дыхание, храп, частые отиты и так далее. К слову, для 6–летнего ребенка наличие аденоидов до II степени является возрастной нормой.

— Доктор, летом моему сыну исполняется 6 лет, и у нас есть направление на удаление аденоидов и подрезание миндалин. Действительно, часто болеет, начал сильно храпеть, отиты бесконечные... Но у нас еще в планах поехать летом на море. Подскажите, когда лучше сделать операцию — до поездки или после?

— Единственное, что здесь важно, — это состояние ребенка. Исходя из вашего рассказа ясно, что состояние лимфоидной ткани заметно отражается на качестве жизни мальчика. Если тянуть с операцией, то и от поездки он не получит особой радости, и риск очередного отита в разы увеличится. Так что лучше бегом с направлением в клинику — и у сына еще будет время восстановиться и окрепнуть до моря.

— Марина Владимировна, дочке 16 лет. В младшем возрасте часто болела острыми ангинами. Потом эта проблема сошла на нет, а сейчас ей поставили диагноз хронический тонзиллит. Горло болит практически круглый год с перерывами на 1 — 2 недели. Субфебрильная температура стала почти нормой... Нам уже не раз выписывали антибиотики, мы их послушно пропивали, но результата все равно нет. Что бы вы нам рекомендовали?

— Удаляйте миндалины.

— Звоню с Витебщины. Моему ребенку поставили диагноз — увеличение аденоидов II степени и ГHM I степени. Назначают плановое хирургическое лечение. А нельзя обойтись без операции?

— А какие жалобы у вас?

— Мы почти непрерывно болеем! Нос–горло–нос–горло... Даже вот в минувший понедельник заболели, как раз, когда была назначена операция. Конечно, мы не пошли.

— А как вам поставили диагноз? Делали снимок, смотрели эндоскопом или каким–то другим образом?

— Врач посмотрела просто пальцем...

— Для назначения операции при II степени увеличения аденоидов требуются очень строгие показания. Из вашего рассказа я не уловила прямой связи между частыми болезнями и увеличенными аденоидами. Диагноз был поставлен на основании субъективного метода. Я бы посоветовала уточнить диагноз. Рекомендую сделать боковой снимок носоглотки. Но даже если II степень подтвердится, я все равно бы не спешила с ребенком на госпитализацию. Достаточно эффективным может оказаться лечение с помощью местных кортикостероидов. Можно еще посетить аллерголога — возможно, проблема в аллергическом отеке носоглотки, который усугубляется на фоне простуды. И уж если консервативное лечение не поможет, тогда операция.

— Моему сыночку 1 год и 5 месяцев. И вот уже около месяца плохо дышит нос. А все началось с насморка... Ходили к доктору, но она сказала, что, мол, ничего страшного и назначила 10 дней прокапать протаргол. Капаем уже 8–й, но кажется, что стало только хуже.

— Попробуйте просто поменять капли, скажем, на альбуцид. Это капли глазные, но маленьким детям их можно и в носик...

— Марина Владимировна, чем можно облегчить ребенку боль в ухе?

— Самолечением заниматься не стоит. Но если боль случилась ночью, тогда в нос — сосудосуживающие капли типа нафтизин или нафазолин, а в ушко — теплые капли борного спирта. Можно для уха использовать также отинум, отипакс, отисфен... Но утром, даже если боль прекратилась, покажите ребенка педиатру или оториноларингологу.

— Дочке 3,6 года, поставили отит и вымыли пробку. Прописали в нос фраминазин, в ушки отипакс и антибиотик аугментин–400. Вопрос: хороший ли это антибиотик? Некоторые врачи говорят, что амоксициллиновая группа плохая и могут быть осложнения. А еще от антибиотиков болит живот...

— Это хороший антибиотик. Аугментин — это тот же амоксициллин, но с добавлением компонента для усиления антибактериального действия. В ходе приема возможны нарушение работы кишечника, диарея. Но если антибиотик все–таки прописан врачом, то побочные эффекты лучше перетерпеть, дать препарату подействовать и уж потом применять пробиотик для восстановления микрофлоры кишечника.

— Здравствуйте, мой полуторагодовалый сын часто болеет простудными заболеваниями, которые сопровождаются обильным насморком. Приходится часто пользоваться аспиратором. Не вредно ли это для ушей?

— Если нос заложен, то никаких насильственных над ним действий проводить не следует. Это действительно может быть вредно. Данное приспособление существует для того, чтобы эвакуировать отделяемую слизь у ребенка, который просто еще не в состоянии сам высморкаться.

— 16–летний сын пошел качать мышцы и спустя неделю начал жаловаться, что во время тренировок у него каждый раз закладывает одно ухо. Как быть?

— Это тревожный симптом. Поэтому советую обратиться к лор–врачу. Не помешает аудиологическое обследование.

— Рассудите, доктор: дочке 5 лет, болеет не больше других, но вот стала храпеть по ночам... Совсем носиком не дышит. А утром, когда просыпается, насморка нет, дышит нормально. Моя знакомая сказала, что это может быть из–за кривых зубов. Они и вправду неровные, собираемся это исправлять. Но неужели такое возможно?

— Возможно. Но не из–за кривых зубов, а по причине аномалии прикуса. Да, вам стоит пойти к ортодонту, который перед началом лечения обязательно назначит консультацию оториноларинголога. Если будут выявлены проблемы с аденоидами и показана операция, то исправление прикуса станет уже вторым делом. Но тоже обязательным.

— Чищу двухлетнему сыну ушки — начинается кашель. Лор в поликлинике сказала, что там у него блуждающий нерв и вообще не надо так глубоко чистить. Могут ли быть последствия?

— Совершенно правильно вам доктор сказала: не нужно слишком глубоко чистить, может начаться воспалительный процесс. И то, что возникает кашель, — это вполне нормальный рефлекс при затрагивании окончания тройничного нерва в слуховом проходе.

— День добрый! Мне вот посоветовали купить увлажнитель воздуха в детскую комнату — мол, сын и дочка будут меньше болеть. Эта вещь действительно полезна?

— Увлажнитель помогает, если воздух пересушен. Если боитесь впустую потратить деньги, то попробуйте для начала увлажнять воздух подручными средствами — например, кладите на батарею мокрое махровое полотенце или подвешивайте рядом емкость с водой, опрыскивайте почаще цветы... Потребность белорусов во влажном воздухе обусловлена генетически, при сухом воздухе носы сразу начинают неправильно работать.

— Когда в детстве у меня болело ухо, мама грела его синей лампой. А сейчас говорят, что ни в коем случае нельзя этого делать. Где правда?

— Тепло усиливает кровоток, скорость обменных процессов увеличивается, сосуды расширяются. Тепловые процедуры должны проводиться по назначению врача и по показаниям — скажем, на стадии выздоровления или когда боль в ухе вызвана не воспалением, а невралгией. Запрещено греть ухо детям и взрослым при гнойном процессе, а также если острая боль возникла внезапно.

СОВЕТ ДОКТОРА

Ни в коем случае не сморкайтесь, если заложен нос или уши. Иначе создается отрицательное давление, и находящаяся в носу слизь начнет попадать в слуховые трубы и пазухи. Это чревато такими осложнениями, как отит, синусит, гайморит, фронтит.

[email protected]

Почему ваш ребенок плохо спит?

Здоровый, крепкий сон необходим каждому ребенку. Но всегда ли родители обращают внимание на то, как спит их любимое чадо? О чем могут рассказать нам особенности сна, и о чем они нас предупреждают? Поговорим об этом с врачом-оториноларингологом ОКДЦ Ольгой Лодочкиной.

- Если говорить о правильном сне, то каким он должен быть?

- Сон по своей структуре делится на несколько фаз, самой важной из них является глубокая фаза. Именно в ней происходит отдых центральной нервной системы и выработка важных гормонов. Для нормального развития ребёнка, фазы сна должны проходить правильно и поочерёдно. При храпе с остановками дыхания – обструкцией, фаза глубокого сна не наступает. Родители обязательно должны наблюдать за спящим малышом и за его дыханием. Если вы заметили, что ребенок во сне храпит, затаивается, а его дыхание прерывается на высоте храпа, то необходимо обратиться к оториноларингологу, поскольку причиной храпа могут стать и некоторые заболевания, и любые анатомические нарушения или отклонения, приводящие к сужению просвета дыхательных путей.

- Какие болезни могут стать причиной плохого сна и храпа?

- В 80% случаев храп у ребенка появляется из-за увеличения аденоидов и небных миндалин. Глоточная миндалина перекрывает носовые ходы, а в результате нарушается носовое дыхание и малышу приходится дышать через рот. Последствия разрастания глоточной миндалины могут быть достаточно серьезными - это изменение прикуса, нарушение формирования лицевого скелета, неправильное развитие речевого аппарата, гнусавость, часто повторяющиеся воспаление ушей, снижение слуха. В свою очередь увеличенные небные миндалины могут перекрывать просвет дыхательных путей на уровне глотки, и тем самым затруднять поступление кислорода в организм малыша через рот.

Дело в том, что дыхательные пути у деток значительно уже, чем у взрослых людей. Поэтому во сне у малыша могут происходить кратковременные остановки дыхания. Результатом таких коротких остановок дыхания нередко становится гипоксия – кислородное голодание мозга. Могут быть, конечно, и другие причины храпа, их достаточно много.

-Что это за причины?

- Это, прежде всего, антрохоанальные полипы, развивающиеся из кист околоносовых пазух, неопасные доброкачественные образования, которые лечатся хирургически путем.

Храп может вызывать любой вид насморка - бактериальный, аллергический, вирусный, или банальная ангина. Но чаще всего причиной становятся - искривление носовой перегородки, врожденные аномалии твердого и мягкого неба, аномалии строения лицевого скелета. В ряде случаев храп – это сигнал о какой-то патологии ЦНС или о генетическом заболевании.

-Чем опасен храп?

- Если малыш храпит иногда, от случая к случаю, не стоит беспокоиться. Но если храп у ребенка причиняет ему дискомфорт во время сна, мешает высыпаться, следует отнестись к проблеме серьезно. Кроме того, длительный храп с остановками дыхания может быть очень опасным. Если не начать вовремя лечение, то возникает кислородное голодание головного мозга и нарушение развития детского организма.

- Как распознать признаки того, что остановки дыхания негативно влияют на организм малыша:

  • Ребенок становится капризным, нервным.
  • Жалуется на усталость.
  • Падает успеваемость в школе.
  • Малыш не может сосредоточиться.
  • Кроха беспокойно спит, часто просыпается.
  • Иногда может проявляться ночной энурез.
  • Задержка роста (из-за нехватки в организме гормона роста, который вырабатывается именно во время сна).
  • Чрезмерная потливость в ночное время.

Если ребенку трудно дышать носом, он будет дышать через рот. В итоге слизистая оболочка глотки пересыхает, слизь не может исполнять свою защитную функцию. В результате во рту и в глотке малыша появляется отличная среда для развития инфекции: ребенок начинает часто болеть.

-Какие исследования надо пройти, чтобы установить причину храпа и поставить точный диагноз?

- Осмотр носоглотки, носовых ходов и ушей. Наиболее информативно проведение такого обследования с использованием эндоскопической методики. На базе лор-службы ОКДЦ имеется эндоскопическая видеостойка, позволяющая наглядно показать родителям состояние лор-органов малыша. В сложных случаях нужна компьютерная томография.

Но для начала врач может взять мазок слизистой носоглотки, чтобы определить характер воспалительного процесса в полости носа. Проводится также бактериологическая и вирусологическая диагностика с целью определения конкретного возбудителя заболевания.

В редких случаях может потребоваться исследование сна ребенка, проведение полисомнографии. Такое исследование необходимо для определения причины нарушения дыхания чтобы понять является ли это результатом сбоев в центральной нервной системе или же происходит за счет нарушения проходимости дыхательных путей. Такая процедура занимает достаточно много времени, потому что в процессе исследования регистрируются различные функций организма во время сна. Главными показателями полисомнографии является уровень кислорода в крови (гипоксемия) и частота остановок дыхания во время сна( частота апноэ)

Родителям нужно усвоить главное: лечить нужно не сам храп, а причины, которые его вызвали. После диагностики врач определит природу возникновения храпа и выберет оптимальный метод лечения. В зависимости от причин возникновения храпа, лечение может быть 2 видов: консервативное и хирургическое. Консервативное применяется в тех случаях, если причиной храпа стало инфекционное заболевание органов дыхания или же аллергической реакции.

- Если у ребенка аллергический ринит, как помочь?

- В таком случае необходимо будет убрать аллерген (мягкие игрушки, пыль, продукты питания), который провоцирует отек слизистой носа и вызывает храп. Малышу назначат антигистаминные препараты, противовоспалительные капельки в нос и, возможно, специальную диету. Обычно через несколько дней лечения состояние крохи заметно улучшается, храп бесследно проходит. Однако, потом необходима консультация врача аллерголога и разработка длительной схемы профилактики и лечения. Не леченный аллергический ринит очень опасен для организма ребенка.

Если же причиной храпа у ребенка стала вирусная инфекция, в результате которой началось воспаление слизистой оболочки носа, врач выпишет ребенку соответствующие лечение. Кроме того, нужно будет регулярно промывать носик, чтобы легче было удалять засохшие корочки и лишнюю слизь. Часто в таких случаях деткам назначают сосудосуживающие препараты.

Это важно знать: с сосудосуживающими каплями нужно быть максимально осторожным. Они быстро вызывают привыкание. Кроме того, передозировка может способствовать падению артериального давления. Поэтому будьте внимательны, используйте только возрастные дозировки согласно режиму прописанным врачом!

Не менее осторожными надо быть и при ангине, так как в этой ситуации существенно увеличиваются небные миндалины. Они препятствуют нормальному прохождению воздуха через дыхательные пути, нередко вызывая храп. В зависимости от природы возникновения ангины (вирусная или бактериальная) доктор назначит лечение. Очень важно своевременно начать терапию, так как неправильное и несвоевременное лечение заболевания может привести к тяжелому состоянию ребенка.

- А как лечить аденоиды? Только ли хирургическим путем, или есть альтернатива?

- Наши врачи стараются облегчить состояние малыша сначала консервативной терапией. Но если лечение не дает результатов, тогда применяется хирургическое вмешательство.

- Чем еще могут помочь родители своему малышу при возникновении храпа?

- Необходимо подобрать удобную подушку. Идеально для этих целей подойдет ортопедическая модель, которая обеспечит максимально естественное и комфортное положение детской головы во время сна. Подушка не должна быть высокой или слишком плоской. Идеальная ее толщина – около 6 см.

Можно укладывать ребенка спать на бочок. На спине возможность храпа увеличивается, так как малыш может запрокидывать голову и спать с открытым ртом, тем самым создавая самое выгодное положение для сужения дыхательной трубки.

Неплохо было бы чаще проветривать детскую комнату, проводить влажную уборку, а также не увлекаться мягкими игрушками, которые собирают много пыли.

2 - 3 раза в день можно использовать солевые растворы для увлажнения слизистой и удаления бактерий, вирусов, осевших на слизистой оболочке полости носа.

Тонзиллит и ангина у детей

Реферат

Хирургия миндалин до сих пор остается одной из самых частых процедур в детстве. Из-за серии смертельных исходов после кровотечения у детей в Австрии в 2006 году стандарты и показания к тонзиллэктомии в Германии постепенно менялись. Однако национальных рекомендаций не существует, и частота операций на миндалинах варьируется в зависимости от страны. В одних районах тонзиллэктомии подверглось в восемь раз больше детей, чем в других.

Тонзиллэктомию детям до шести лет следует делать только в том случае, если ребенок страдает рецидивирующим острым бактериальным тонзиллитом. Во всех других случаях (например, при гиперплазии миндалин) частичная тонзиллэктомия с низким риском должна быть терапией первой линии. Послеоперационная боль и риск кровотечения намного ниже при частичной тонзиллэктомии (= тонзиллотомии). Независимо от того, выполняется ли тонзиллотомия с помощью лазера, радиочастоты, бритвы, кобляции, биполярных ножниц или иглы Colorado, при условии, что крипты остаются открытыми и остается некоторое количество ткани миндалин.Всего экстракапсулярная тонзиллэктомия все еще показана тяжелобольным детям с рецидивирующими инфекциями миндалин, аллергией на антибиотики, синдромом PFAPA (периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и аденит шейки матки) и перитонзиллярным абсцессом. Что касается частоты и серьезности рецидивирующего тонзиллита, показание к тонзиллэктомии у детей оправдано, если 7 или более хорошо документированных, клинически значимых, адекватно леченных эпизодов инфекции горла имели место в предыдущем году или 5 или более таких эпизодов имели место. в каждый из 2-х предшествующих лет (согласно критериям рая).Диагноз острого тонзиллита ставится на основании клинических данных, но иногда бывает трудно отличить вирусную инфекцию от бактериальной. Экспресс-тестирование на антигены имеет очень низкую чувствительность при диагностике бактериального тонзиллита, а мазки очень чувствительны, но занимают много времени. Во всех микробиологических исследованиях лечащий врач должен помнить, что большинство бактерий, вирусов и грибков принадлежат к здоровой флоре и не причиняют вреда. Десять процентов здоровых детей имеют даже стрептококков . pyogenes постоянно в миндалинах без клинических признаков.Этим детям деколонизация не требуется. Следовательно, микробиологические скрининговые тесты у детей без симптомов бессмысленны и не оправдывают лечение антибиотиками (что иногда постулируется в детских садах).

Острый тонзиллит следует лечить стероидами (например, дексаметазоном), НПВП (например, ибупрофеном) и беталактамными антибиотиками (например, пенициллином или цефуроксимом). В отношении уменьшения симптомов и первичного заживления краткосрочная терапия антибиотиками позднего поколения (азитромицин, кларитромицин или цефалоспорин в течение трех-пяти дней) сопоставима с длительной терапией пенициллином.Нет никакой разницы в ходе заживления, рецидива или микробиологической резистентности между краткосрочной терапией пенициллином и стандартной десятидневной терапией.

С другой стороны, только десятидневная антибактериальная терапия доказала свою эффективность в профилактике ревматической лихорадки и гломерулонефрита. Заболеваемость ревматической болезнью сердца в настоящее время составляет 0,5 на 100 000 детей школьного возраста.

Основными осложнениями после тонзиллэктомии являются боль и позднее кровотечение.Кровотечение после тонзиллэктомии может происходить до полного заживления раны, что обычно происходит через три недели. Опасные для жизни кровотечения часто возникают после небольших кровотечений, которые могут прекратиться самопроизвольно. Вот почему каждое кровотечение, даже самое маленькое, нужно лечить правильно и в палате. Пациенты и родители должны быть проинформированы о правильном поведении в случае кровотечения с письменного согласия до операции.

В раздаточном материале должны быть указаны важные адреса, телефоны и контактные лица.Почти все случаи летального исхода после тонзиллэктомии были связаны с ложным лечением кровотечения. Кровотечение у маленьких детей может быть особенно опасным для жизни из-за меньшего объема крови и опасности аспирации с асфиксией. Обширное кровотечение представляет собой серьезную проблему для каждого фельдшера или врача скорой помощи из-за сложной обработки дыхательных путей. Интубация возможна только с соответствующими негибкими аспирационными трубками.

Все различные хирургические методы связаны с риском кровотечения, и даже у лучшего хирурга может возникнуть послеоперационное кровотечение.Самый низкий риск кровотечения - после холодного вскрытия с помощью лигатуры или наложения швов. Все «горячие» методы с использованием лазера, радиочастоты, кобляции, моно- или биполярных щипцов имеют более высокий риск позднего кровотечения.

Дети с наследственной коагулопатией имеют более высокий риск кровотечения. Возможно, до операции эти дети не были идентифицированы. Поэтому Общество педиатрии, анестезии и ЛОР рекомендует, чтобы родители ответили на стандартизированный вопросник перед тонзиллэктомией и аденоидэктомией.Этот вопросник из 17 пунктов контрольного списка более чувствителен и его легче выполнять, чем скрининг с анализами крови (например, INR и PTT). К сожалению, многие хирурги до сих пор проверяют детей перед операцией с помощью тестов на коагуляцию крови, хотя эти тесты не подходят и не позволяют выявить болезнь фон Виллебранда, которая является наиболее частой коагулопатией в Европе.

Предоперационное информирование об операции должно проводиться с ребенком и родителями в спокойной и объективной обстановке с письменного согласия.Копия согласия за подписью хирурга и обоих родителей-опекунов должна быть выдана родителям.

Ключевые слова: тонзиллит, тонзиллэктомия, интракапсулярная, экстракапсулярная, антибиотики

Введение и терминология

Значение миндалин в детстве и анатомическая структура

Миндалины служат приобретению иммунитета и иммунной защите посредством презентации антигенов, поэтому они содержат Т-лимфоциты, макрофаги и зародышевые центры В-лимфоцитов [234].Они являются первой и наиболее доступной станцией системы лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой (MALT) у людей [25], [26], [147]. Поскольку основная фаза приобретения иммунитета продолжается до возраста 6 лет, небных миндалин физиологически гиперпластичны в это время [117], [157]. Затем идет инволюция, которая выражается в основном в регрессии до 12 лет [116]. Лимфатическая ткань отделена более или менее грубой капсулой от окружающей мышцы (верхний глоточный констриктор) [159].Небные миндалины имеют сильный кровоток из четырех различных сосудов: язычной артерии , восходящей глоточной артерии и восходящей и нисходящей небных артерий . Эти сосуды исходят в основном к верхнему и нижнему полюсу миндалин, а также к точному центру миндалин латерально [234]. Миндалины имеют глубокие крипты для сохранения максимально возможной поверхности органа и создания стыковочной поверхности для потенциальных антигенов [60]. Крипты и прилегающие к ним зародышевые центры отделены друг от друга тонкой соединительной тканью [132], [158] (Рисунок 1, Рисунок 2).

Препарат миндалины в кератиновой окраске после экстракапсулярной тонзиллэктомии (ребенок 10 лет). Хорошо выражены длинные крипты с кератином на поверхности. (с любезного разрешения патологоанатомического института ЛМУ, проф. Ирлер)

HE-Окрашивание той же миндалины с множеством лимфатических фолликулов (с любезного разрешения патологоанатомического института ЛМУ, проф. Ирлер)

Текущие факты о хирургии миндалин

В настоящее время в Германии ежегодно 48 из 10 000 детей и подростков подвергаются тонзиллэктомии, так что мы занимаем 3-е место среди стран ОЭСР.Это вмешательство является наиболее распространенной стационарной операцией в детском и подростковом возрасте под наркозом и наиболее распространенной услугой ЛОР-отделений в Германии. В то время как в последние годы частота полных тонзиллэктомий в детстве в Европе снизилась (см. Рисунок 3), с 1970 по 2005 год она постоянно увеличивалась в США с 13,7 до 15,3 на 10 000 детей [64]. Однако показания к тонзиллэктомии сместились с рецидивирующего тонзиллита на синдром обструктивного апноэ сна у ребенка [22].В связи с увеличением количества смертей после операций на миндалинах у детей в 2006 г. в Австрии, Австрийские общества оториноларингологии и педиатрической медицины коренным образом пересмотрели свои показания к тонзиллэктомии в детстве и рекомендуют тонзиллэктомию детям до 6 лет только в исключительных случаях [150]. Особенно при гиперплазии миндалин с ОАС у детей предпочтительным является менее опасное и менее болезненное частичное удаление миндалин (тонзиллотомия).

Полные и частичные резекции миндалин у детей и подростков в 2007-2010 годах в качестве внутренних процедур

(с: https: // mandeloperation.faktencheck-gesundheit.de/fachinformation/ursachen-und-hintergruende/)

Scherer et al. уже указали на это развитие в Германии с особой осторожностью в 1994 году [194]. Пять лет спустя Hultcrantz и Linder из Швеции [103], [136], а затем снова в 2002 году Scherer и Helling опубликовали первые результаты лазерной тонзиллотомии [92]. В то время полная экстракапсулярная тонзиллэктомия была единственным приемлемым методом [153], и первоначально это вызвало много насмешек в профессиональных сообществах.Фактически, частичная тонзиллэктомия - не новый метод [71]. До разработки общей эндотрахеальной анестезии все миндалины удалялись лишь частично, поскольку экстракапсулярная тонзиллэктомия была технически невозможной [62]. Между тем, тонзиллотомия была заново открыта с помощью современных методов (лазер, радиочастота, ультразвук), и в последние годы в разных странах были опубликованы аналогичные руководства, как в Австрии, с четкими рекомендациями по частичному удалению миндалин [9], [14], [150], [169], [228].Немецкое руководство по S3 было объявлено в 2008 году, но его завершение было отложено, так как очевидно трудно достичь междисциплинарного консенсуса. Неопровержимые факты за 2007–2010 годы о частоте тонзиллэктомии в детстве (от 1 до 19 лет) в Германии предоставлены Фондом Бертельсманна по адресу https://mandeloperation.faktencheck-gesundheit.de. Существуют очень большие региональные различия: в некоторых районах удаляют миндалины в восемь раз больше детей, чем в других. Таким образом, авторы Фонда Бертельсманна видят связь между местным лечением в стационаре ЛОР и основными отделениями (чем выше плотность отделения ЛОР, тем чаще выполняется тонзиллэктомия) и отсутствием четких рекомендаций в Германии.Однако более пристальный взгляд на исследование поражает тем, что для трех крупнейших городов (Берлин: 27, Гамбург: 40, Мюнхен: 33 на 10 000 детей), несмотря на высокую плотность основных отделений ЛОР, количество тонзиллэктомий значительно выше. ниже среднего показателя по стране - 48 на 10 000 детей. Авторы делают вывод, что в небольших ЛОР-отделениях тонзиллэктомия, несмотря на сравнительно невысокий эфф. стоимостной вес 0,44 (стационарное отделение) и 0,70 (основное отделение, Источник: DRG Grouper, Университет Мюнстера) является важным экономическим фактором (Рисунок 4).

Количество детей (макс. 19 лет), которым была выполнена тонзиллэктомия в год, из расчета 10 000 детей на район. В некоторых районах только 14 из 10 000 подверглись удалению миндалин, в других - 109.

Источник: Faktencheck Gesundheit 2013, Расчет IG ES, Daten Destatis, Bundesamt für Kartographie und Geodäsie

Терминология и классификация ICD10

Одна проблема со сравнением различных исследования - это разная и неточная терминология. Это очевидно не только в разных странах и на разных языках, но и в немецкой литературе разные термины называются синонимичными или разными.Следующие определения соответствуют мнению большинства (преподавателей) и последовательно используются в данной статье как таковые:

Острый тонзиллит (J03.0 - J03.9)

английских синонимов: тяжелый тонзиллит [127], истинный тонзиллит, острая рана. горло [81]; относится к вирусному или бактериальному тонзиллиту с одинофагией, отеком и покраснением миндалин, возможно, с экссудатом миндалин, шейной лимфаденопатией и лихорадкой> 38,3 ° C ректально [150], [213]. Одинофагия продолжительностью от 24 до 48 часов как часть продромальных симптомов простуды, вызванной вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, исключается из определения «острого тонзиллита» [81].

В зависимости от стадии и вида отложений или экссудата на миндалинах, катаральную стенокардию с покраснением и отеком миндалин (ранняя стадия) можно отличить от фолликулярной ангины с точечными отложениями фибрина из лакунарной ангины с сливными отложениями (поздняя стадия) [18], [19]. Диагноз «острый тонзиллит» может быть поставлен специалистом чисто клинически [213]. Мазки, анализы крови или вирусные доказательства в большинстве случаев не требуются [24], [76], [126], [212], [213].

Хронический тонзиллит (J35.0 и J35.9)

Синонимы английского языка: хронический (гиперпластический) тонзиллит; хотя этот термин дает 1287 совпадений при поиске в Medline, он неясен и вводит в заблуждение, и его не следует использовать [213]. Точно так же термин «Хронический тонзиллит с обострением». Здесь кажется вероятным, что это хроническое изменение миндалин с поэтапным острым ухудшением [221]. В таких случаях (хронического) рецидивирующего тонзиллита лучше говорить [29], [213], потому что не существует настоящего хронического тонзиллита со стойкими симптомами более 4 недель при адекватном лечении и реконструкции слизистой оболочки (как в риносинусит).

Острый рецидивирующий тонзиллит (J35.0)

Синонимы английского языка: рецидивирующий тонзиллит, рецидивирующие инфекции горла [80]; относится к рецидивам острого тонзиллита. Они, в отличие от единичного приступа острого тонзиллита, обычно вызываются множеством различных бактериальных патогенов [107], [216] и снова обостряются через несколько недель после прекращения терапии антибиотиками [108]. В зависимости от частоты и тяжести таких эпизодов есть показание к тонзиллэктомии.

Перитонзиллярный абсцесс (J36)

Синонимы английского языка: перитонзиллит; паратонзиллярный абсцесс; ангина [75], [171]; называется острым тонзиллитом с образованием абсцесса, обычно с одной стороны [50].Абсцесс может образовываться в интратонзиллярном, пара- / перитонзиллярном или ретротонзиллярном пространствах. Возбудителями обычно являются стафилококки [121], стрептококки и fusobacterium necrophorum [119]. В отличие от острого тонзиллита вирусы не играют роли в абсцессе [182].

Гиперплазия миндалин (J35.1 и J35.3)

Синонимы английского языка: гиперплазия миндалин [172], (идиопатическая) гипертрофия миндалин [198]; относится к аномальному увеличению небных миндалин. Это следует отличать от физиологической гиперплазии небных миндалин у детей [83], [157].Гиперплазия миндалин у детей не является признаком или следствием рецидивирующего воспаления [66], [172]. Кроме того, дети с гиперплазией миндалин не страдают острым тонзиллитом [93], [208] или инфекциями среднего уха [27] с частотой выше средней. Детская миндалина считается «патологически» гиперпластической только при наличии одного из основных симптомов, а именно, рионхопатии (с или без ОАС), редко - дисфагии84 и еще реже - дисфонии [73].

Эпизоды боли в горле (R07.0)

Синонимы английского языка: острая боль в горле, инфекция горла; здесь он должен рассматриваться в контексте международной литературы, поскольку существует более 16 000 статей, в которых используется нечеткий и неточный термин.Проблема в том, что термин «ангина» клинически не различает острый тонзиллит и фарингит. Таким образом, ни причина, ни точное местонахождение не должны определяться [81]. Некоторые авторы (включая часто цитируемую статью Paradise, JL [153]) различают «инфекции горла с тяжелым поражением» и «инфекции горла с умеренным поражением» [155]. Остается неясным, является ли это острым (бактериальным) тонзиллитом, что, однако, является единственным основанием для показания к тонзиллэктомии [152].

Тонзиллэктомия (OPS 2013: 5-281.0)

Синонимы английского языка: (экстракапсулярная) тонзиллэктомия; означает, что вся миндалина, включая ее капсулу и, возможно, также части небной дуги, удаляются из миндалинной ямки. Между передней и задней небной дугой больше нет лимфатической ткани [1]. С конца 1960-х годов, когда была обнаружена миндалина как очаг инфекции [69], [70], [170], [231], эта форма операции на миндалинах признана золотым стандартом в этой области и до сих пор цитируется. как самая распространенная операция в мире [224] (рис. 5).

Интраоперационный снимок после экстракапсулярной тонзиллэктомии с обеих сторон. Видны оголенные мышечные волокна. Гемостаз достигался компрессией свопом и точечной биполяцией.

Тонзиллотомия (5-281.5)

Английские синонимы: частичная тонзиллэктомия, тонзиллотомия, означает, что удаляются только медиальные части миндалин. Это требует, чтобы лимфатические ткани (с хорошей перфузией) были разорваны, а оставшиеся крипты должны оставаться открытыми для ротоглотки [123], [194].Активная лимфатическая ткань со вторичными фолликулами и криптами остается в миндалинной ямке с обеих сторон [172] (Рисунок 6).

Интраоперационное изображение после частичного удаления миндалин с обеих сторон радиочастотным током

Интракапсульная тонзиллэктомия (5-281.0)

Английские синонимы: интракапсулярная / субкапсулярная или субтотальная тонзиллэктомия; описывает метод, при котором удаляется лимфатическая активная ткань миндалины, включая все крипты и фолликулы [32], [68].Однако капсула миндалины не разорвана и, таким образом, основные мышцы не обнажаются [59]. В конце операции остается пустая миндалина без типичного рубца [8]. Однако более пристальный взгляд на литературу поражает тем, что интракапсулярная тонзиллэктомия частично приравнивается к тонзиллотомии [36], [45], [102], [105], [122], [230] (Рисунок 7).

Послеоперационный снимок левой стороны через 3 месяца после интракапсулярной тонзиллэктомии

Криптолиз (5-289.0)

Описывает процедуру, при которой кольцо ткани миндалины обнажается вокруг крипты поверхностно, и крипта сжимается в процессе. Лимфатическая активная ткань остается нетронутой. Большинство авторов заявляют, что это вмешательство должно выполняться в амбулаторных условиях под местной анестезией и с помощью CO 2 или диодного лазера или радиочастотного тока [35], [49], [72], [124], [156] ]. Показаниями должны быть камни миндалин или плода изо рта.

Термическая или криотерапия небных миндалин (5-289.00–5-289.04)

Синонимы или методы: интерстициальная (электро) коагуляция небных миндалин, лазерная коагуляция, термокоагуляция, криокоагуляция [4], [166], фотодинамическая терапия, ультразвуковая терапия [37], радиочастотно-индуцированная термотерапия [160], термостатирование миндалин [47], [249], термотерапия миндалин; означает, что ткань миндалин, определяемая интерстициально, нагревается (или охлаждается), а затем рубцевание впоследствии приводит к усадке лимфатической ткани. Большинство авторов видят показания при гиперпластических миндалинах.Никакая ткань не удаляется, и большая часть лимфатической ткани предположительно остается функциональной.

В принципе, интерстициальная термотерапия возможна со всеми высокочастотными, радиочастотными или лазерными системами в режиме коагуляции [162]. Однако большинство систем могут также разрезать и рассекать ткань миндалин. Лазерная или высокочастотная терапия небных миндалин может означать все, от полной тонзиллэктомии до интерстициальной термотерапии. В частности, термины «тонзиллотомия», «криптолиз» и «радиочастотная / лазерная хирургия миндалин» часто используются как синонимы.Следовательно, затем необходимо выполнить поиск в разделе материалов и методов соответствующих статей, чтобы точно определить, какой тип терапии был проведен.

Консервативные меры лечения и диагностика

Спектр возбудителей, биопленки, нормальные результаты

Выводы об ответственных микробах, особенно при хроническом рецидивирующем тонзиллите, изменились в последние годы благодаря более совершенным методам обнаружения [3], [40] , [58], [107], [177], [216], [221]. Хотя с открытием ревматической лихорадки в семидесятых годах во всех заболеваниях верхних дыхательных путей обвиняли в первую очередь стрептококки группы А (ГАЗ) [5], [63], [69], [70], [142], [170], [210], [231], в последнее время появились анаэробы, такие как Fusobacterium necrophorum, Streptococcus intermediateus и Prevotella melaninogenica и histicola [107], [119], [120].Некоторые современные работы точно освещают спектр возбудителей в миндалинах. Свидсински и Лохс из Шарите в 2007 году исследовали патогены миндалин на разных этапах жизни миндалин, иногда более точно [216]. Они обнаружили, что дети до 8 лет имеют тенденцию к диффузному внутриклеточному обогащению патогенными микроорганизмами интерстициальными абсцессами, в то время как у взрослых или подростков они могут оказаться более поверхностными скоплениями бактерий на краях крипт. В частности, в случае рецидивирующего тонзиллита несколько патогенов и микроорганизмов играют роль вместе.Они вместе способны образовывать биопленки и скопления бактерий и, таким образом, ускользают от лечения антибиотиками [168]. Полость рта и особенно бороздчатая миндалина являются резервуаром для множества патогенов (вирусов и бактерий), паразитов [146] и грибов [144]. Однако все эти микробы принадлежат к временной флоре, и мы живем с ними в симбиозе на протяжении эонов [107], [195]. Jensen A. et al. смогли обнаружить более 100 бактерий в миндалинах детей и взрослых с рецидивирующим тонзиллитом и без него.52 различных бактериальных штамма, составляющих основу, были обнаружены у каждого пациента, будь то ребенок или взрослый, больной или здоровый. Они составляют 90% от общего количества патогенов [107].

Кажется, что почти все болезнетворные микроорганизмы обнаруживаются не только у больных, но и у здоровых миндалин при правильном методе обнаружения. При остром тонзиллите, гиперплазии миндалин или хроническом рецидивирующем тонзиллите очевидно изменение только в соотношении в пользу некоторых патогенных микробов [107]. При клинически остром тонзиллите в детстве стрептококки по-прежнему играют самую большую роль - 30% [28], за ними следуют Haemophilus influenzae и Neisseria [107].Однако в основном за клиническую картину ответственны смешанные инфекции (изначально вирусные и бактериальные) [167] (рис. 8).

Открытый крипта после тонзиллотомии с радиочастотной диссекцией. В обломках крипт обитает множество микробов и грибов. У ребенка не рецидивирующий тонзиллит или инфекции, а только гиперплазия миндалин. (с любезного разрешения патологоанатомического института ЛМУ, проф. Ирлер)

Диагноз

Диагноз «острый тонзиллит» у детей и взрослых может быть поставлен специалистом по чисто клиническим признакам [213].Причем это касается преимущественно смешанных инфекций (вирусных и бактериальных) [167]. При вирусном тонзиллите, помимо боли и лихорадки, в первую очередь возникают кашель, охриплость голоса и ринорея, тогда как при бактериальном тонзиллите, помимо боли с отеком лимфатических узлов, в основном наблюдаются отложения миндалин / экссудат и лихорадка> 38,3 ° C [150] . Тест на стрептококковые антигены может подтвердить диагноз и специфичен для 98% стрептококков, хотя и не особенно чувствителен. Поэтому производители рекомендуют в случае отрицательного результата теста провести несколько тестов подряд.Тесты простые, быстрые (10 мин) и дешевые (25 тестов за 35 евро). Поскольку тесты доступны в свободном доступе, обеспокоенные родители также приходят с положительными или отрицательными результатами тестов и требуют (антибиотикотерапии) у ЛОР-врача. Одной из проблем с этими тестами является большое количество бессимптомных хронических носителей (10% здоровых детей) стафилококков и стрептококков, которые определенно не нуждаются в терапии [112], [113], [177], [219], [ 218], [233]. Поэтому мазки мазков или экспресс-тесты на бактериальную и вирусную РНК следует проводить только у детей с симптомами, которые еще не классифицированы [200].На ранней стадии часто бывает трудно отличить вирусный тонзиллит от бактериального. Особенно если учесть, что в 97,5% случаев обнаруживается хотя бы один вирус, даже при бактериальном тонзиллите (аденовирус и вирус парагриппа соответственно в 47,5% случаев [59], [161]) [167]. Однако эти вирусы, как и вирус Эпштейна-Барра, появляются в глоточной миндалине [16], [115], часто клинически скрытые. Таким образом, скрининг с использованием экспресс-тестов (например, требуемых некоторыми детскими садами или школами) не имеет смысла, поскольку обнаруживается много ложноположительных результатов [200], [201].То же самое может относиться к титру антистрептолизина, который повышается совершенно неспецифично при возникших стрептококковых инфекциях, а затем увеличивается в течение многих лет [200].

Антибиотикотерапия

Крис Дель Мар из Квинсленда, Австралия, много лет работал с Кокрановским институтом над точным анализом эффективности антибактериальной терапии при боли в горле (ангине) и остром тонзиллите [52], [53] , [54], [149]. В ходе пересмотра последнего метаанализа 2010 г. авторы выделили в общей сложности семь пригодных для использования исследований с участием детей в возрасте до 18 лет [54].При клинически определенном или доказанном бактериальном тонзиллите, связанном с дистрессом, оправдана антибактериальная терапия с использованием бета-лактамных антибиотиков. Укорачивает течение болезни в среднем на один день. Антибиотики снижают температуру и боль по сравнению с плацебо, наиболее отчетливо на третий день после приема. Кроме того, терапия бета-лактамными антибиотиками обеспечивает относительно надежную защиту от страшной ревматической лихорадки и гломерулонефрита, которые часто, особенно в странах третьего мира, приводят к артриту, миокардиту и смерти.Некоторые исследования показали, что терапия антибиотиками может предотвратить такие последствия, как перитонзиллярные абсцессы, острый отит и синусит.

Кроме того, недавний Кокрановский анализ, проведенный в 2013 году, показал эффективность различных антибиотиков при остром (стрептококковом) тонзиллите [226]. Пенициллин, особенно у детей и подростков, показывает наибольшую пользу при минимальных затратах. Отличий от цефалоспоринов не было. Однако цефалоспорины более эффективны у детей младше 12 лет и при хроническом рецидивирующем тонзиллите, поскольку они могут уничтожить большее количество штаммов стрептококков [31].Макролиды и клиндамицин у детей вызывают больше побочных эффектов с такой же эффективностью, и поэтому их следует применять только для пациентов с подтвержденной аллергией на пенициллин [38], [39].

Одним из преимуществ современных макролидных антибиотиков является значительно более короткая продолжительность лечения, что должно повысить комплаентность. Как и раньше, продолжительность рекомендуемой стандартной терапии пенициллинами при острой стрептококковой инфекции составляет 10 дней [39], [118], [169]. Краткосрочная терапия азитромицином (20 мг / кг) [46] в течение трех дней или кларитромицином и цефалоспорином в течение пяти дней приравнивается к длительной терапии с точки зрения уменьшения течения заболевания и уменьшения симптомов. срочная пенициллинотерапия с лучшей комплаентностью [6], [7].Кроме того, раннее прекращение приема пенициллина через пять дней не выявило каких-либо недостатков в процессе заболевания, частоты рецидивов или развития резистентности [82]. Только низкие дозы азитромицина (10 мг / кг) не рекомендуются, поскольку может быть продемонстрирована значительно более высокая частота рецидивов [7]. Однако в краткосрочной антибиотикотерапии не рассматриваются поздние осложнения ревматической лихорадки и гломерулонефрита, которые, тем не менее, являются одними из основных аргументов в пользу долгосрочной терапии бета-лактамными антибиотиками при остром стрептококковом тонзиллите, хотя частота возникновения ревматической лихорадки составляет Сообщается, что в Европе всего 0.5 случаев на 100 000 детей школьного возраста [7].

Общая послеоперационная антибактериальная терапия не имеет смысла, поскольку она не уменьшает ни боли, ни частоты послеоперационных кровотечений [2], [56].

Поддерживающая терапия

Стероиды

Пероральные или внутримышечные стероиды у детей и подростков также показывают значительное улучшение симптомов с минимальными побочными эффектами и отсутствием отрицательного воздействия на прогрессирование заболевания [89], [90], [91]. Наилучшие результаты были получены при подтвержденном стрептококковом фарингите для дексаметазона (10 мг), а также бетаметазона (8 мг) и преднизолона (60 мг) с явным уменьшением боли и болезненного ощущения как при остром тонзиллите, так и при фарингите или боль в горле [91].

Анальгетики

Нестероидные противовоспалительные препараты успешно используются для обезболивания у детей старше 40 лет [145]. При остром тонзиллите среди безрецептурных препаратов ибупрофен показывает самую высокую эффективность с минимальными побочными эффектами по сравнению с парацетамолом и ацетилсалициловой кислотой (АСК) [225]. Еще одно преимущество ибупрофена - более длительная продолжительность действия 6-8 часов по сравнению с парацетамолом. Терапевтический диапазон обоих веществ велик, и при правильной дозировке потенциал безопасности сопоставим [87], [88].Однако в случае передозировки парацетамолом поражение печени лечить намного сложнее. Для сравнения, ASA показывает значительно больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и не должен использоваться при остром тонзиллите с возможной последующей тонзиллэктомией из-за выраженного ингибирования агрегации тромбоцитов [138].

Диклофенак и кеторолак у детей имеют меньше стыковочных участков и быстрее метаболизируются, поэтому дозу следует скорректировать (более высокую, чем у взрослых) [74].В послеоперационном лечении эти вещества играют определенную роль в сохранении опиоидов, но в качестве терапии первой линии в педиатрии они не подходят для лечения ангины [178], [179]. Метамизол не рекомендуется в качестве анальгетика первого или второго выбора у детей из-за небольшого, но существующего риска агранулоцитоза в мировой литературе [12].

Ополаскиватели для полости рта, фитотерапия, пастилки, метод Рёдера

Антисептические жидкости для полоскания рта с хлоргексидином или бензидамином были протестированы в исследовании, проведенном в Турции (двойное слепое и плацебо-контролируемое), и показали улучшение симптомов у детей и взрослых.Абсолютно необходимы дальнейшие исследования, чтобы в достаточной мере доказать эффективность [41], [42].

Типичные травяные полоскания содержат шалфей, тимьян и ромашку. Они смазывают и поддерживают слизистые оболочки. Однако многие из них содержат этанол в качестве экстракционного растворителя и не одобрены для детей младше 12 лет [43]. Компания Bionorica AG, Ноймаркт, получила разрешение на продажу многих лекарственных трав для детей и взрослых. Таблетки или капли Имупрет ® , покрытые оболочкой, подходят для лечения тонзиллита.Они одобрены для детей от 2 лет и старше и предназначены для использования в качестве комбинации из 7 противовоспалительных и иммуномодулирующих средств [17]. Еще один растительный продукт компании для детей - Тонзипрет ® . Он содержит капсаицин, lignum vitae и марихуану в гомеопатических дозах. Однако надежных клинических испытаний гомеопатии для лечения острого тонзиллита не обнаружено.

Настурция и корень хрена содержатся в таблетках Angocin ® от REPHA GmbH Biological Pharmaceuticals, Langenhagen.Считается, что оба растения обладают антимикробным, противовирусным и противогрибковым действием [43]. Pelargonium sidoides (EPs 7630), известный как Umckaloabo из Южной Африки, продается в Германии для детей и продемонстрировал значительное улучшение симптомов по сравнению с плацебо в клинических испытаниях с участием детей с болью в горле (не было доказанного стрептококкового фарингита) [15] . Побочных эффектов не зарегистрировано [111]. В некоторых исследованиях травяные формулы традиционной китайской медицины показали значительные преимущества или даже превосходство над антибиотиками.Однако не все эти исследования соответствовали требованиям GCP и не все подвергались недавнему систематическому обзору их статуса [98].

Пастилки, содержащие бензокаин, вызывают онемение слизистой оболочки полости рта и часто предлагаются в сочетании с Sialorheologika (Lemocin ® Forte, Dobendan Strepsils ® ). Увеличенный поток слюны действует как дезинфицирующее средство, поддерживает слизистые оболочки и ускоряет процесс заживления [43]. Эти леденцы, как и все гомеопатические и большинство растительных лекарств, являются безрецептурными лекарствами, т.е.е. продается только в аптеках, но не возвращается и обычно для детей от 2 лет.

В своей книге «Естественное лечение миндалин» 1918 года Редер описывает метод, который сегодня используется чаще, чем раньше, во многих ЛОР-практиках. Миндалины, заполненные детритом, отсасываются с помощью стеклянной присоски, тем самым удаляя мусор и одновременно массируя миндалины, что (согласно современной точке зрения) способствует лимфодренажу [140]. Затем миндалины чистятся щеткой или опрыскиваются дезинфицирующими растворами.Однако этот метод сложнее применять у детей, потому что процедура отсасывания довольно болезненна.

Дифференциальный диагноз

Часто за гиперплазией миндалин у детей, с рецидивирующими инфекциями или без них, скрывается хроническая обструкция носового дыхания или хроническое дыхание через рот. При гиперплазии носовых раковин или искривленной перегородке холодный, нефильтрованный, сухой воздух проходит мимо миндалин, вызывает физическое раздражение, сушит слизистые оболочки и поддерживает инфекции [21].Кроме того, аллергия в принципе должна рассматриваться при хроническом воспалении слизистых оболочек верхних дыхательных путей [183]. В частности, люди, страдающие аллергией на пылевых клещей и плесень, имеют тенденцию круглый год (с пиком в зимний период) испытывать инфекции миндалин и верхних дыхательных путей [114].

Другой причиной рецидива тонзиллита является кариес [79]. Хроническое дыхание через рот и рецидивирующий тонзиллит способствуют развитию заболеваний пародонта и кариеса. И наоборот, (частичное) удаление миндалин может положительно повлиять на заболевания пародонта и даже на полное состояние зубов у детей [55].

Дифференциальный диагноз лимфомы необходимо учитывать, особенно при односторонней гиперплазии миндалин, особенно если наблюдается односторонний отек лимфатических узлов, снижение работоспособности и утомляемость [20].

Односторонний тонзиллит у детей также позволяет в качестве дифференциального диагноза диагностировать стенокардию Плаута-Винсента (впервые описанную Plaut и Vincent (1894)) или афту слизистой оболочки. В последнем случае боль находится на первом плане с минимальными видимыми результатами, в то время как стенокардия Плаута-Винсента, вызванная спирохетами Treponema vincentii и веретенообразными грибами Fusobacterium ( Fusobacterium nucleatum ), проявляется в виде больших грязных односторонних отложений. , но практически не вызывает боли и имеет лишь минимальные ограничения общего состояния [78].

Скарлатина (A38) и мононуклеоз (B27)

При остром тонзиллите выделяются два общих поддиагноза: скарлатина и первичная инфекция вирусом Эпштейна-Барра (мононуклеоз).

Скарлатина вызывается стрептококками группы А (в основном Streptococcus pyogenes ). В них должен быть специфический бактериофаг, который отвечает за выработку эритрогенного токсина при скарлатине. Попадание токсина в кожу вызывает сыпь, типичную для скарлатины [130].Без этого - только гнойная ангина. Существует несколько серотипов этого бактериофага, каждый из которых может вызвать заболевание. Следовательно, люди могут неоднократно болеть скарлатиной в течение жизни [174]. Заражение вызывается воздушно-капельным путем и контактом через рот и горло. На миндалинах видны типичные фибриновые пятна, и язык сначала покрывается белым налетом, позже налет снимается, и язык становится ярко-красным с выступающими вкусовыми сосочками (клубничный или малиновый язык).Через один-четыре дня характерная сыпь становится плотной с красными пятнами размером с булавочную головку. Предпочтительными участками являются подмышки, пах и щеки, в то время как треугольник рот-подбородок остается свободным (периоральная бледность или молочных усов ). Примерно через 14 дней после начала это часто приводит к характерному шелушению кожи на гребнях пальцев рук или ног или даже на всех ладонях и подошвах ног. Скарлатина очень хорошо реагирует на пероральный прием пенициллина и может (как это часто бывает при детских заболеваниях) варьироваться от легкого болезненного ощущения с болью в горле до тяжелых течений с лихорадкой, недомоганием, постельным режимом и эксиккозом [174].

Мононуклеоз (синонимы: лихорадка Пфайффера, моноцитарная стенокардия, болезнь Пфайффера, студенческая лихорадка или болезнь поцелуев) вызывается вирусом Эпштейна-Барра. Примерно 95 процентов европейцев в возрасте до 30 лет инфицированы этим вирусом. Заболевание часто протекает бессимптомно, особенно у детей до десяти лет; у пожилых людей обычно возникают гриппоподобные признаки заболевания. Иногда у подростков это протекает в тяжелой форме с сильной болью в горле и опухшими, покрытыми налетом миндалинами и большими лимфатическими узлами.Кроме того, может наблюдаться увеличение селезенки, потеря аппетита, озноб, сухой кашель, тошнота и ночная потливость [229]. Как правило, заболевание возникает только один раз в жизни, но, как и в случае с другими вирусами герпеса, вирус Эпштейна-Барра остается в организме на всю жизнь и может периодически активироваться снова (что часто неправильно называют повторным заражением). Передается через слюноотделение (болезнь поцелуев) [100]. Простого кашля обычно недостаточно. Затяжные болезненные процессы, протянувшиеся в ослабленной форме иногда на месяцы и годы, встречаются редко.Вирус Эпштейна-Барра может, как и многие другие вирусы, вызывать синдром поствирусной усталости у взрослых. Такие синдромы усталости необходимо лечить поддерживающе (сбалансированное питание, при необходимости, пищевые добавки, отсутствие соревновательных видов спорта, регулярный сон). Терапия в остром состоянии состоит из постельного режима, адекватного питья и жаропонижающих препаратов. Антибиотикотерапия имеет смысл только при бактериальной суперинфекции (в 10% случаев). Следовательно, ампициллин и амоксициллин не следует использовать для терапии, поскольку они в 90% случаев могут привести к образованию сыпи (ампициллиновая экзантема) и зуда.Эта сыпь может появиться даже после приема антибиотика, и обычно требуется около трех дней, чтобы полностью разойтись по телу [229]. Тонзиллэктомия не приносит пользы или сокращает течение болезни со значительно повышенным риском послеоперационного кровотечения [238]. Он показан только в случае осложнения (перитонзиллярный абсцесс, одышка из-за больших миндалин) [34]. В настоящее время до сих пор нет одобренной вакцины против вируса Эпштейна-Барра, но несколько рабочих групп изучают ее [44], [181].

Осложнения

В целом острый тонзиллит протекает без осложнений и заживает в течение трех-четырех дней. Редкими, но серьезными осложнениями после стрептококковой ангины являются гломерулонефрит и ревматическая лихорадка, вызывающие кардиомиопатии и ревматические боли в суставах [69]. Ранняя и длительная (10 дней) антибактериальная терапия пенициллином или цефалоспоринами может снизить частоту обоих этих осложнений на 70% [54]. В регионах третьего мира, где ревматическая лихорадка более распространена, профилактика этого осложнения является главным аргументом в пользу пенициллиновой терапии [54].В Европе вероятность ревматической лихорадки настолько низка, что из двенадцати врачей общей практики только у одного может возникнуть новый случай заболевания [97].

Второе, более частое осложнение - перитонзиллярный абсцесс. Обычно это происходит с одной стороны. Но острый тонзиллит лидирует только в трети случаев [196]. Даже правильно проведенная антибиотикотерапия острого тонзиллита не может действительно предотвратить перитонзиллярный абсцесс (в отличие от ревматической лихорадки) [164]. Поскольку перитонзиллярный абсцесс представляет собой потенциально опасную для жизни ситуацию и может быстро распространиться на мягкие ткани шеи, первичная терапия у детей и взрослых является неотложной и хирургической [94], [165], [196].Не имеет значения, будет ли абсцесс аспирирован иглой, рассечен или обработан тонзиллэктомией [165]. Перед операцией следует назначить высокие дозы стероидов, а также пенициллин и метронидазол, как это часто делается при смешанных инфекциях [165]. Лишь примерно в 30% случаев после перитонзиллярного абсцесса у детей есть относительные показания к тонзиллэктомии в промежутке [93] либо из-за повторного абсцесса, либо из-за рецидива тонзиллита. Риск послеоперационного кровотечения ниже при тонзиллэктомии абсцесса на стороне абсцесса, чем на противоположной стороне, поэтому при перитонзиллярном абсцессе у детей двусторонняя тонзиллэктомия не рекомендуется [239].Если эти дети страдают рецидивирующим тонзиллитом в дополнение к перитонзиллярному абсцессу, необходимо учитывать, можно ли принять повышенный риск кровотечения в результате тонзиллэктомии, чтобы предотвратить возможное повторное вмешательство в безинфекционный период.

Показания к операции

Райские критерии и рекомендации в Европе

Австрия, Италия, Хорватия, США, Канада, Нидерланды и Англия опубликовали четкие рекомендации по тонзиллэктомии в своих Рекомендациях [14], [133], [169] ], [176], [211], [228].Австрийцы и голландцы рекомендуют тонзиллэктомию детям до 6 лет только в исключительных случаях, в противном случае предпочтение отдается тонзиллотомии из-за значительно меньшего риска. Интересно, что англо-американские страны вообще не упоминали о тонзиллотомии, а при гиперплазии миндалин с СОАС в детстве они считают, что полное удаление миндалин продолжает указываться. Из-за хорошей ситуации с данными в Европе, тонзиллотомия у детей и подростков с гиперплазией миндалин и редким тонзиллитом всегда предпочтительнее тонзиллэктомии [101], [212].

Однако при рецидивирующем тонзиллите все сводится к частоте, тяжести и дополнительным заболеваниям (аллергия на антибиотики, иммуносупрессия, синдром PFAPA). В этих случаях большинство рекомендаций придерживаются так называемых критериев Paradise , которые относятся к исследованию JL Paradise в 1984 году. В группе из n = 187 детей в возрасте от 3 до 15 лет можно было показать, что тонзиллэктомия значительно снижает частота тяжелой рецидивирующей ангины, если она ранее имела место

  • 7 эпизодов в год в течение одного года или

  • 5 эпизодов каждый год в течение двух последовательных лет или

  • 3 эпизода каждый год тонзиллита из трех последовательные годы [153]

Однако диагноз «гнойный тонзиллит» должен быть документально подтвержден с медицинской точки зрения и подтвержден повышенной температурой> 38.3 ° C, миндалинный экссудат, увеличенные лимфатические узлы в углу челюсти, проведено лечение антибиотиками [153], [154]. Авторы также отмечают, что только несколько (не все) инфекции горла в ближайшие 2 года можно предотвратить в среднем с помощью тонзиллэктомии, и что 47 из 187 пациентов отказались от запланированного трехлетнего наблюдения [153]. При менее тяжелом воспалении горла или более редком воспалении горла риск тонзиллэктомии не перевешивает преимущества [155]. Хотя миндалины вносят определенный вклад в иммунную компетентность до 12 лет, отрицательное долгосрочное влияние на иммунную систему не может быть доказано [116].Тем не менее, у детей младше 8 лет показания к полному удалению должны быть строго выполнены, так как риск серьезного или смертельного кровотечения еще больше возрастает [241].

Напротив, при тонзиллотомии остается лимфатическая активная ткань. Он продолжает расти примерно в 15% случаев, но редко вызывает такие проблемы, как возобновление храпа или рецидивирующий тонзиллит [208]. Опасения, что после тонзиллотомии возникнут частые тонзиллиты или перитонзиллярные абсцессы, необоснованны [65], [194], [205].Все крипты остаются открытыми во время лазерной, ультразвуковой, бритвенной, высокочастотной и радиочастотной техники [194], [205].

Мононуклеоз или лимфома больше не являются показанием для экстракапсулярной тонзиллэктомии. При перитонзиллярном абсцессе или одностороннем тонзиллите необходимо тщательно взвесить, проводить ли операцию на противоположной стороне, свободной от воспаления, поскольку здесь существует явно повышенный риск кровотечения (Таблица 1).

Краткое изложение различных рекомендованных методов лечения небных миндалин

Хирургические методы

Экстракапсулярная тонзиллэктомия

Наиболее часто применяемая хирургическая техника у детей и взрослых - это холодное вскрытие .То есть миндалины иссекают от ложа миндалин частично резко, а частично тупо распарториумом и ножницами. Подающие сосуды, особенно на верхнем и нижнем полюсе миндалин, перещипываются, а затем выборочно перевязываются или коагулируются с помощью биполярных щипцов. После удаления миндалин в ложе миндалин примерно на 1 минуту прижимают сухой тампон, чтобы остановить кровотечение из мелких сосудов. В некоторых школах проводят дополнительное ушивание нижнего полюса (так называемое ушивание полюса, спорный метод [232]).Этот метод тонзиллэктомии известен на протяжении десятилетий и очень широко использовался, особенно в 70-х и 80-х годах, когда были обнаружены миндалины как источник инфекции [125]. Вспомогательные средства оптического увеличения (микроскоп или лупы), впервые описанные М. Андреа, позволяют целенаправленно изобразить афферентные более мелкие сосуды и выполнить биполярную коагуляцию перед диссекцией [10]. В нашем исследовании, однако, не было продемонстрировано никакой разницы в уровне послеоперационной боли (публикация в стадии подготовки).Однако остается неясным, возможно ли с помощью этого «более целенаправленного» хирургического метода действительно снизить частоту поздних послеоперационных кровотечений, поскольку все исследования охватывают небольшое количество случаев [10], [128]. Использование хирургического микроскопа с монитором, безусловно, имеет смысл в рамках обучения.

Благодаря хорошим отдаленным результатам и низкой заболеваемости и смертности, холодная диссекция , как раньше, так и сейчас, по-прежнему является наиболее распространенным методом тонзиллэктомии [67].

Тонзиллотомия

В последние годы частичное удаление миндалин, так называемая «тонзиллотомия», было открыто заново [106].При этом удаляется не вся миндалина, а только часть, выступающая в глотку, что из-за ее чрезмерного размера приводит к функциональным нарушениям. Таким образом, он остается лимфатическим и иммунологически активным рудиментом.

Более 2000 лет назад была проведена тонзиллотомия пальцами и различные операции на миндалинах [71]. Регулярно до 90-х годов и в настоящее время в Нидерландах тонзиллотомия Слюдера выполнялась с помощью ножа для резки сигар, такого как тонзиллотом, разработанного Ph.Physick (1828) [141] или гильотинные щипцы под местной анестезией или седативным действием менее чем за 10 секунд (http://www.youtube.com/watch?v=WTEuyet9v9A). Миндалины хорошо снабжены кровью и должны быть достаточно разрезаны и коагулированы (не раздавлены) во время операции, чтобы не было послеоперационного кровотечения, инфекции или боли. С этой целью в последние годы было разработано несколько хирургических процедур:

  • Диссекция CO 2 лазером [222]

  • Диссекция горячим ножом [131]

  • Диссекция монополярным током высокой частоты [51]

  • Диссекция ультразвуковым скальпелем [86]

  • Диссекция биполярной радиочастотной кобляцией [160]

  • Диссекция биполярными ножницами [104]

  • Диссекция с помощью монополярной газовой иглы [99]

  • Удаление лишней ткани с помощью микродебридера [137]

В принципе, тонзиллэктомия также может быть выполнена всеми этими методами.Преимущество тонзиллотомии (независимо от того, какой метод используется для уменьшения миндалин) - это значительно меньшая боль [205] и меньшая частота послеоперационных кровотечений [193] по сравнению с тонзиллэктомией.

Интракапсульная тонзиллэктомия

Все методы тонзиллэктомии также могут использоваться для интракапсулярной (субтотальной) тонзиллэктомии. Капсула миндалины остается в ямке и покрывает подлежащую мышцу [243]. Результатом является немного меньшая послеоперационная боль и более ранний прием пищи [202].При интракапсулярной тонзиллэктомии иногда очень сложно определить точную долю остаточной миндалины, которая остается. В частности, после тонзиллита с последующим рубцеванием трудно даже с помощью луп или хирургического микроскопа найти точный слой в капсуле миндалин

и удалить только активную лимфатическую ткань. Согласно литературным данным, микродебридер был полезен для этого [30], [148], [173], [202], [203], [227]. У взрослых показанием может быть зоб изо рта или надоедливый детрит в криптах.Однако в детстве нет подходящего показания, поскольку тонзиллотомия показана при гиперплазии миндалин, а тонзиллэктомия - при тонзиллите.

Криптолиз

То же самое и с криптолизом. Здесь отдельные крипты следует избирательно нагревать либо лазером, либо током высокой частоты. Процедура проводится под местной анестезией и у взрослых (http://www.youtube.com/watch?v=5ypsygjSBow). В новом исследовании, проведенном в США, с помощью лазерного криптолиза число случаев острого тонзиллита также должно быть уменьшено после процедуры [124].

Термотерапия / криотерапия миндалин

Гиперпластические миндалины с рионхопатией указываются в качестве показания. Миндалины внутренне нагреваются (http://www.youtube.com/watch?v=Sgr9Wzgr0mY) или охлаждаются с помощью криозонда [134], [246]. В течение 2 недель происходит усадка ткани, при этом капсула и поверхность миндалин полностью сохраняются. Никакая ткань не удаляется, и большая часть лимфатической ткани предположительно остается функциональной. Однако может возникнуть отек миндалин, особенно в периоперационном периоде, что при очень больших миндалинах с уже обструктивным сужением является противопоказанием.Риск кровотечения и боли минимален. Процедура может проводиться под местной анестезией, седативными препаратами или под общим наркозом.

В принципе, интерстициальная термотерапия возможна со всеми высокочастотными, радиочастотными или лазерными системами в режиме коагуляции [162] (Рисунок 9).

Краткое изложение фактически доступных хирургических методов лечения миндалин

Послеоперационная боль

Операции на миндалинах, на высокочувствительной иннервируемой слизистой оболочке и подлежащих мышцах чрезвычайно болезненны, особенно если капсула сломана и мышца обнажена.Сильная боль и суперинфекция раневого ложа могут привести к продолжительным курсам заживления при более длительном пребывании в больнице. В частности, подростки и взрослые пациенты по-прежнему жалуются на боль, истощение и утомляемость через несколько недель после операции. В этом виноваты инфекции раневого ложа с воспалением боковых канатиков [139]. При классической (экстракапсулярной) тонзиллэктомии рана остается открытой и заживает в течение следующих 2–3 недель вторично путем грануляции. Послеоперационное закрытие ложа раны (например, фибриновым клеем [197] или сукральфатом [186]) не дает преимущества при послеоперационном кровотечении или купировании боли.Ушивание небной дуги является спорным вопросом и, очевидно, зависит от опыта хирурга [143], [199].

После классической тонзиллэктомии у подростков боль в первую неделю после операции, несмотря на твердый режим обезболивания, составляла около 5 баллов по цифровой аналоговой шкале боли (0–10), при этом особенно сильная боль наблюдалась утром и во время еды [ 206].

Однако при тонзиллотомии боль составляла всего около 2–3 баллов по числовой аналоговой шкале, при этом в основном страдают дети младше 12 лет.Сообщалось также о меньшей боли при тонзиллэктомии, чем у подростков и взрослых [129], [185]. При интракапсулярной тонзиллэктомии якобы должно быть меньше боли, чем при тонзиллэктомии [30]. Однако маловероятно, что интракапсулярная тонзиллэктомия достигает низкого уровня боли при тонзиллотомии.

Боль индивидуально воспринимается по-разному. У детей и взрослых различия, независимо от хирурга и метода, могут быть огромными [129], [206], [207].Дети африканского происхождения страдают от послеоперационной боли больше, чем европейцы, и лучше реагируют на опиаты [184]. Это усложняет как объективные измерения боли (которых не существует), так и стандартную терапию. Поэтому обезболивающая терапия должна быть индивидуальной и адаптированной, особенно у детей.

В качестве метода измерения были предусмотрены числовые аналоговые шкалы для детей с версией Хикса со смеющимися и плачущими лицами [223]. Анкеты (например, шкала седации Рамзи [220]) для использования анальгетиков, приема пищи, оталгии, простоев в детском саду или школе используют популярные суррогатные параметры.Интересный проект по оценке послеоперационной боли был разработан W. Meissner из Йены с помощью QUIPS для детей [163]. Здесь анальгетические режимы различных клиник можно стандартизировать, проверить и сравнить друг с другом с помощью вопросников, отправленных после операции.

Поскольку боль воспринимается и обрабатывается мультимодально, лечение должно быть мультимодальным. Во-первых, в послеоперационном или периоперационном периоде следует ввести местное обезболивающее длительного действия (например, ропивакаин [151]) в рану после тонзиллэктомии, чтобы предотвратить ранний болевой путь [11], [206], [207].Затем уже в периоперационном периоде его следует охладить локально холодным компрессом [180], а затем съесть много льда (местное охлаждение и прием калорий) [217]. Жидкости для полоскания рта с гингикаином, бензокаином или тетракаином также снимают боль, но также обезболивают вкусовые рецепторы и рецепторы дыхательного потока, что часто воспринимается как очень неприятное.

Периоперационное и послеоперационное введение высоких доз стероидов (дексаметазон или преднизолон) четко рекомендовано во всех руководствах.Это значительно снижает послеоперационную тошноту и потребление анальгетиков [169], [209], [237].

Фиксированная схема обезболивания с ибупрофеном или диклофенаком имеет смысл для подростков, но для детей и младенцев часто бывает достаточно медикаментозного лечения [13], [215]. Не следует опасаться повышенного риска кровотечения из-за приема нестероидных противовоспалительных препаратов (кроме аспирина) [135], [175]. Поэтому следует придерживаться системы стадирования ВОЗ [247] (http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/).После тонзиллэктомии вполне может быть, что в первые дни должны быть введены препараты III стадии ВОЗ (сильнодействующие опиоиды, например, пиритрамид внутривенно) или даже обезболивающий, чтобы обеспечить боль до 4 баллов по визуальной аналоговой шкале и адекватное потребление пищи [85]. Боль и тошнота (с рвотой и без нее) после тонзиллэктомии часто преуменьшаются как медсестрами, так и врачами, и поэтому более вероятно, что после операции будет введено мало анальгетиков [110], [204], [206].

Наконец, для детей и их родителей также принимаются во внимание психологический аспект возможной первой операции и послеоперационная боль.Открытый разговор с ребенком и родителями о происхождении, продолжительности и лечении боли ослабляет страхи и неуверенность и положительно влияет на послеоперационное заживление [48], [109].

Послеоперационное кровотечение

Раннее и позднее послеоперационное кровотечение

Послеоперационное кровотечение может происходить до полного заживления раны, несмотря на тщательный интраоперационный гемостаз и расслоение. Обычно это происходит через 2–3 недели.

Послеоперационное кровотечение возникает либо в виде так называемого раннего кровотечения в течение первых 24 часов, либо в виде позднего кровотечения с пиком между 5-м и 8-м днем ​​после операции.С 3-й послеоперационной недели послеоперационные кровотечения возникают очень редко. Поэтому позднее послеоперационное кровотечение представляет собой особую проблему, поскольку оно часто возникает только дома, и поэтому фактор времени для получения профессиональной помощи и надлежащая реакция детей или их родителей играют важную роль.

Наиболее частой причиной позднего кровотечения является физиологическое отделение фибриновых слоев от открытого ложа раны, что обычно приводит к безвредному кровотечению. Это кровотечение почти всегда заканчивается спонтанно или из-за местного обледенения (сосание кубиков льда, наложение ледяного платка) или внутривенного или местного введения транексамовой кислоты (полоскание) [33].

Если это кровотечение не стихает самопроизвольно из-за того, что, например, открывается более крупный сосуд, используется специальная коагуляция - требуется перевязка сосудов или наложение швов под анестезией (примерно у 1–5% детей, перенесших тонзиллэктомию) [190]. Однако на каждые 50 000 экстракапсулярных тонзиллэктомий приходится одно опасное для жизни кровотечение [240]. О таком массивном кровотечении в большинстве случаев сигнализирует незначительное «предупреждающее кровотечение» [188], [241], поэтому к любому кровотечению следует относиться серьезно и пациента необходимо госпитализировать.

Послеоперационное кровотечение в зависимости от выбранного метода операции

В принципе, интраоперационное кровотечение и послеоперационное кровотечение могут возникать при всех вмешательствах на миндалинах. Однако при тонзиллотомии частота послеоперационных кровотечений в 5–10 раз ниже, чем при тонзиллэктомии [95]. При криптолизе и термотерапии миндалин послеоперационные кровотечения - большая редкость [124], [160]. Таким образом, экстракапсулярная тонзиллэктомия остается проблематичной.Здесь «холодное рассечение» с лигатурой или наложением швов показывает наименьшую частоту послеоперационных кровотечений. После лазерной, кобляционной, монополярной или биполярной техники кровотечение в позднем послеоперационном периоде значительно усиливается [190], [192], [244].

Послеоперационное кровотечение в зависимости от хирурга

Даже если многие хирурги не верят этому или не хотят этого слышать: опыт хирурга играет лишь незначительную роль в тяжелом послеоперационном кровотечении [77], [190], [206]. Любой хирург может испытать сильное послеоперационное кровотечение, как только он или она выполнил определенное количество тонзиллэктомий.Исход тяжелого послеоперационного кровотечения, требующего переливания крови, в гораздо большей степени зависит от неотложной помощи и частоты тонзиллэктомий, выполняемых в каждой больнице [187], [189]. В ходе исследования в масштабах Баварии и Саара было обнаружено, что в основных или стационарных отделениях, в которых проводят тонзиллэктомию, чаще наблюдается более низкий процент послеоперационных кровотечений, требующих ревизии [248].

Послеоперационное кровотечение в зависимости от предоперационного статуса коагуляции

Пациенты с нелеченными нарушениями свертывания крови имеют повышенный риск послеоперационного кровотечения.Повышенная склонность к кровотечениям, особенно у детей, впервые перенесших операцию, могла остаться незамеченной. Наиболее распространенной коагулопатией в Европе является синдром фон-Виллебранда, наследственный количественный или качественный дефект фактора фон Виллебранда, который приводит к нарушению агрегации тромбоцитов и более быстрой деградации фактора свертывания VIII [23]. Проблема с этим нарушением свертывания крови состоит в том, что на самом деле оно не проявляется повышенным ЧТВ или МНО [61]. Поэтому предоперационные методы скрининга с использованием INR и PTT бессмысленны.Чувствительным (97,6%) [61] и простым является стандартизованный анамнез кровотечений у ребенка и родителей (контрольный список из 17 пунктов) [96]. Это также рекомендуется профессиональными ассоциациями педиатров, анестезиологов и ЛОР [96]. Однако специально проведенное исследование показало, что в Баварии только около трети оперативных ЛОР-врачей следуют этой рекомендации [248]. МНО и ЧТВ по-прежнему часто определяют. Патологический анамнез у ребенка должен уточнять специалист по коагуляции. Несмотря на соответствующее предоперационное и послеоперационное лечение, риск послеоперационного кровотечения обычно выше, чем у здоровых детей [245].Поэтому детей с нарушениями свертываемости крови следует госпитализировать и оперировать в медицинском центре с трансфузионной медициной и гемостазом с более длительным периодом наблюдения [214].

Ведение послеоперационного кровотечения

Сразу после предоперационной стадии пациент или родители должны быть проинформированы о том, что дети, в частности после классической тонзиллэктомии, должны находиться под постоянным наблюдением (особенно в ночное время) в течение примерно 3 недель, чтобы что в случае послеоперационного кровотечения можно немедленно вызвать врача. Соответствующий информационный бюллетень должен быть предоставлен после каждой тонзиллэктомии (например, на http://www.hno.at/fileadmin/hno/pdfs/Merkblatt_Verhalten_bei_Nachblutung_nach_TE.pdf). Следует избегать физических нагрузок и путешествий, а лекарства, содержащие аспирин или варфарин, не следует принимать в это время, поскольку они увеличивают риск кровотечения.

К каждому послеоперационному кровотечению, даже «незначительному», которое стихает самопроизвольно, следует относиться серьезно (предупреждающее кровотечение). Поступление в стационар является частично необходимым, поскольку вероятность дальнейшего, более тяжелого кровотечения после кровотечения увеличивается в пять раз [23].Если позволяет срочность, пациента следует отвезти фельдшером или, при необходимости, вертолетом-эвакуатором в ближайшее основное или хирургическое отделение ЛОР с помощью специалиста ЛОР. Транспортировка на собственном личном автомобиле должна производиться только в исключительных случаях и с небольшими расстояниями до ближайшего ЛОР отделения. Это связано с тем, что существует особая опасная для жизни опасность либо из-за риска кровотечения до смерти, потому что у малышей, в частности, небольшой объем крови и они могут незаметно проглотить относительно много крови, либо из-за удушья в результате вдыхания крови в нижние дыхательные пути.Для врача неотложной помощи интубация массивного послеоперационного кровотечения после тонзиллэктомии является чрезвычайно сложной задачей, которую можно решить только с помощью подходящего устройства для отсасывания жестких миндалин (рис. 10).

Жесткая миндалина или грудное отсасывающее устройство производства Cardinal Health, Иллинойс, США

(Medi-Vac ® Yankauer Handle, REF KEX80)

В больнице необходимо решить, следует ли немедленно отправить ребенка в больницу. операционную, либо сначала можно лечить консервативно льдом и кровоостанавливающими препаратами (например,грамм. орально и внутривенно транексамовая кислота [33]). В любом случае необходимо создать доступ большого диаметра и удалить кровь, чтобы можно было определить текущий уровень гемоглобина и свертываемость (диссеминированная внутрисосудистая коагуляция!) И провести перекрестное сопоставление крови для резервов. В случае суперинфицированных фибриновых слоев (осмотр и обоняние) следует назначать антибиотики широкого спектра действия (например, цефуроксим) [31]. Однако профилактическое назначение антибиотиков не имеет смысла [2], [57].

Если кровотечение не останавливается или становится более сильным (кровь капает изо рта), операцию необходимо проводить под общим наркозом.Во время введения и интубации должен присутствовать ЛОР-врач, готовый выполнить крикотиротомию. Забор крови или неправильная интубация - наиболее частые клинические осложнения послеоперационного кровотечения [242]. Во время операции специалист должен решить, достаточны ли целенаправленная биполярная коагуляция и давление мазка или необходимы лигирование или наложение швов. Если этого недостаточно, необходимо лигировать снаружи язычную артерию, восходящую глоточную артерию, лицевую артерию или даже наружную сонную артерию, либо с помощью интервенционной радиологии необходимо закрыть питающие сосуды.

После каждого хирургического вмешательства из-за послеоперационного кровотечения ребенок должен быть госпитализирован и находиться под наблюдением в течение нескольких дней. После каждого кровотечения (даже незначительного) за ребенком следует наблюдать не менее 24 часов. При кровотечении дети могут проглотить кровь в любом случае, потому что это вызывает, во-первых, тошноту и рвоту, а во-вторых, невозможно угадать, насколько велика была фактическая кровопотеря.

Стационарное или амбулаторное лечение и выставление счетов

После классической тонзиллэктомии дети должны в течение не менее 3–4 дней, а возможно и дольше, находиться под наблюдением в стационаре. Стационарное лечение полезно с медицинской точки зрения:

  • из-за риска редкого экстренного кровотечения;

  • для лечения более сильной послеоперационной боли;

  • для управления послеоперационным приемом пищи и достаточным увлажнением.

Решение о продолжительности пребывания в больнице в конечном итоге должно приниматься в каждом отдельном случае лечащим отоларингологом после консультации с пациентом и, при необходимости, родителями.

Продление пребывания в стационаре полезно, например, в случае повышенного риска кровотечения или других рисков для здоровья. Это также относится к пациентам с очень долгим путешествием в случае послеоперационного кровотечения или, если надлежащий уход на дому или уход не гарантируется. Из-за этого также не существует четкой временной спецификации продолжительности госпитализации со стороны AWMF или ЛОР-сообщества. Однако стационарное лечение тонзиллэктомией само по себе не вызывает сомнений.

При тонзиллотомии, криптолизе или термотерапии боль и риск послеоперационного кровотечения значительно ниже, поэтому в принципе это можно проводить в амбулаторных условиях. Однако послеоперационный уход со стороны родителей или родственников должен быть абсолютно гарантирован в течение как минимум 10 дней, потому что, хотя возникновение позднего кровотечения может быть редким, раннее послеоперационное кровотечение вполне может произойти [236].

Биллинг

Экстракапсулярная тонзиллэктомия (5-281.0) у детей выполняется в стационаре в Германии и оплачивается согласно DRG D30B.Согласно DRG D30B, тонзиллотомия (5-281.5) может быть выставлена ​​либо как стационарная процедура с той же средней продолжительностью пребывания в 5 дней, либо как амбулаторная процедура по специальным соглашениям с отдельными страховыми компаниями в соответствии с § 73c SGB V. Здесь после выполнения некоторых требований (система QM, только определенные устройства, специальная (фото) документация, свидетельство о прохождении обучения) тонзиллотомия (с аденотомией и парацентезом или без них) выполняется в амбулаторных условиях и оплачивается по фиксированной ставке.Выставление счетов в соответствии с § 115b SGB V или EBM2010 невозможно в амбулаторных условиях и, следовательно, должно быть урегулировано на законных основаниях (без специального контракта) частной практикой в ​​соответствии с графиком оплаты услуг врача (GOÄ) [235].

Известно, что система компенсации GOÄ включает в себя экономические стимулы, но они не могут влиять на показания. Показания к тонзиллотомии (также с учетом тонзиллэктомии) всегда должны быть строго сформулированы, как бы соблазнительно это ни было с деловой стороны.Хорошее обоснованное и достаточно документированное показание является не только высшей медицинской обязанностью пациента и его семьи, но и защищает от влияния третьих лиц [235].

Информация для пациентов и разъяснения

Брошюру для пациента с рекомендациями по поведению после тонзиллэктомии и особенно планом действий в случае послеоперационного кровотечения следует передать родителям до пребывания в стационаре. Здесь представлена ​​ближайшая больница с ЛОР-отделением и, помимо общего номера экстренной помощи (112), контактные данные лечащих врачей (пример Австрийского общества ЛОР на http: // www.hno.at/fileadmin/hno/pdfs/Merkblatt_Verhalten_bei_Nachblutung_nach_TE.pdf).

Прояснение операции должно быть выполнено заблаговременно (по крайней мере, за 24 часа до операции) и должно быть хорошо задокументировано. Беседа с врачом должна проводиться в каждом случае и фиксироваться в истории болезни пациента, например, предварительно распечатанными листами.

Для детей опекун или попечитель должен быть включен в разъяснение и должен подписать разъяснение. В случае неясной семейной ситуации рекомендуется, чтобы его подписали оба родителя-опекуна.

В соответствии с новым законом о правах пациентов (Гражданский кодекс, § 630e (2), параграф 4) копия пояснительного листа должна быть предоставлена ​​подписавшимся лицам с раздельной опекой и обеими сторонами. Если один из опекунов отказывается дать согласие на операцию, лечение может быть проведено только после решения суда. Разъяснение о содержании под стражей является медицинским вопросом и относится к разъяснению.

Стрептококковая ангина у младенцев: общий диагноз?

У моего 10-месячного сына дважды была ангина.Это нормально или мне следует беспокоиться?

Ответ Джея Л. Хоккера, доктора медицины

Рецидивирующий стрептококковый фарингит вряд ли является признаком основной проблемы с иммунной системой ребенка. Дети, у которых постоянно развивается стрептококковая ангина, могут контактировать с носителем стрептококковой ангины, вероятно, дома или в учреждении по уходу за детьми, либо сами могут быть носителями стрептококковой ангины. Носитель стрептококка - это тот, у кого все еще есть бактерии, вызывающие стрептококк, но который прошел лечение и у него больше нет симптомов.

Стрептококковая ангина - инфекция, вызываемая бактерией, известной как стрептококк группы А.Стрептококковая ангина может возникнуть в любом возрасте, даже в младенчестве. Однако ангина чаще всего встречается у детей школьного возраста и молодых людей.

Для нескольких младенцев, у которых развивается стрептококковая ангина, признаки и симптомы могут включать:

  • Бессонница
  • Раздражительность
  • Лихорадка
  • Отказ от кормления грудью или питья из бутылочки
  • Увеличение лимфатических узлов шеи
  • Красное горло или миндалины
  • Иногда мелкая красная сыпь на туловище, руках и ногах

Стрептококковая инфекция в горле диагностируется с помощью посева из горла, при котором врач берет мазок из горла ребенка и проверяет образец на наличие стрептококковых бактерий.Лечение ангины обычно заключается в приеме антибиотиков. Рецидивирующий фарингит часто лечится антибиотиком, отличным от того, который был прописан изначально. В некоторых случаях операция по удалению миндалин (тонзиллэктомия) может быть наиболее подходящим лечением.

  • Рецидивирующий стрептококковый фарингит: когда полезна тонзиллэктомия?
01 декабря 2020 г. Показать ссылки
  1. Pichichero ME. Лечение и профилактика стрептококкового тонзиллофарингита. http: // www.uptodate.com/home. По состоянию на 15 февраля 2016 г.
  2. Разница между ангиной, стрептококком и тонзиллитом. Американская академия педиатрии. https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/ear-nose-throat/Pages/The-Difference-Between-a-Sore-Throat-Strep-and-Tonsillitis.aspx. По состоянию на 15 февраля 2016 г.
  3. Lalwani AK. Лечение аденотонзиллярной болезни. В: Современная диагностика и лечение в отоларингологии - хирургия головы и шеи. 3-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: компании McGraw-Hill; 2012 г.http://www.accessmedicine.com. По состоянию на 15 февраля 2016 г.
  4. Стрептококковые инфекции. Руководство Merck Professional Version. http://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/gram-positive-cocci/streptococcal-infections. По состоянию на 15 февраля 2016 г.
Посмотреть больше ответов экспертов

Продукты и услуги

  1. Информационный бюллетень: Письмо о здоровье клиники Мэйо - цифровое издание
  2. Книга: Книга здоровья семьи клиники Мэйо, 5-е издание

.

Рак горла Вопросы и ответы | Спросите своего врача

Что следует знать о раке горла

За последние 30 лет показатели заболеваемости и смертности от рака горла снизились, во многом благодаря усилиям общественного здравоохранения, препятствующим употреблению табака. Однако недавно, впервые в истории, частота случаев рака головы и шеи, связанного с инфекцией папилломавируса человека (ВПЧ), у мужчин превысила уровень заболеваемости раком шейки матки, связанным с ВПЧ, у женщин.В настоящее время эксперты работают над распространением информации о ВПЧ как об основном факторе риска рака головы и шеи, в частности рака горла.

Из-за локализации рака горла болезнь и ее лечение часто вызывают побочные физические эффекты. Например, операция может повлиять на способность пациента жевать, глотать и говорить, а также на его или ее внешний вид.

Многие пациенты с раком горла также имеют высокий риск развития вторичного рака, обычно гортани (голосовой ящик), пищевода или легких.После окончания лечения у некоторых пациентов может развиться еще один рак легких, рта, горла или других близлежащих участков. Вот почему эксперты рекомендуют пациентам с раком горла проходить последующие обследования до конца своей жизни и избегать употребления табака и алкоголя, которые увеличивают риск вторичного рака.

Что такое рак горла?

Рак горла образуется в горле (глотке), гортани или миндалинах. Обычно рак горла называют плоскоклеточным раком, потому что он начинается с плоских плоскоклеточных клеток, выстилающих влажную поверхность горла.

Каковы симптомы рака горла?

Общие признаки и симптомы рака горла включают:

  • Масса шеи
  • Кашель, который не проходит
  • Боль в горле, которая не проходит
  • Затруднения при глотании
  • Изменения голоса, в том числе охриплость
  • Боль в ухе
  • Похудание

Какие основные типы рака горла?

Рак горла классифицируется в зависимости от места его развития:

Рак носоглотки возникает в горле, сразу за носом.

Рак ротоглотки образуется в горле, сразу за ртом, а иногда и в миндалинах.

Рак гортани развивается в нижней части горла, чуть выше пищевода и дыхательного горла.

Рак голосовых связок возникает в голосовых связках.

Рак надгортанника формируется в верхней части голосового аппарата и включает раковые образования, поражающие надгортанник, который блокирует попадание пищи в дыхательное горло.

Подсвязочный рак развивается в нижней части голосового аппарата, ниже голосовых связок.

Каковы самые большие факторы риска рака горла?

Факторы риска рака горла включают:

  • Употребление табака
  • Употребление алкоголя
  • ВПЧ-инфекция
  • Диета без фруктов и овощей
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
  • Генетические синдромы, включая анемию Фанкони и врожденный дискератоз
  • Воздействие на рабочем месте, включая длительное воздействие древесной пыли, паров краски, асбеста и некоторых химических веществ
  • Пол, у мужчин более чем в два раза больше шансов заболеть этим заболеванием, чем у женщин
  • Возраст, более половины больных раком горла диагностированы в возрасте 65 лет и старше

Подробнее о вакцине против ВПЧ

К какому врачу мне следует обратиться, если я думаю, что у меня рак горла?

Если вы испытываете симптомы рака горла, важно обратиться к врачу для постановки точного диагноза.Своевременная диагностическая оценка важна для раннего выявления болезни, когда ее легче лечить. Онколог, обученный и имеющий опыт лечения рака горла, может диагностировать ваш рак и посоветовать вам лечение или комбинацию методов лечения с учетом ваших потребностей и вашего конкретного рака. Подумайте о том, чтобы обратиться к отоларингологу, врачу, который лечит заболевания уха, носа и горла, особенно с опытом лечения рака, чтобы диагностировать болезнь и посоветовать, что делать дальше.

Вопросы по лечению рака горла

Лечение рака горла обычно зависит от нескольких факторов, включая расположение опухоли, стадию рака, возраст пациента, состояние здоровья, индивидуальные потребности и цели лечения. Лечение также зависит от того, где возник рак и распространился ли он.

Как лечится рак горла?

В большинстве случаев хирургическое вмешательство является лечением первой линии при раке горла, если он обнаружен на ранней стадии.Хирургические варианты могут включать удаление всей или части гортани (голосового аппарата), части горла или раковых лимфатических узлов на шее. При прогрессирующем или рецидивирующем раке горла хирургическое вмешательство часто сочетается с другими формами лечения, такими как лучевая терапия и химиотерапия.

Для некоторых пациентов могут быть доступны минимально инвазивные хирургические методы, например, гибкая роботизированная хирургия, которая позволяет хирургам получать доступ к труднодоступным областям рта и горла с помощью гибкого прицела.Преимущества гибкой роботизированной хирургии могут включать более короткое пребывание в больнице, более быстрое выздоровление и уменьшение послеоперационной боли.

Каковы возможные побочные эффекты лечения рака горла?

В зависимости от терапии, лечение рака горла может вызывать побочные эффекты, включая изменение голоса и затруднение глотания. Изменения голоса часто возникают в результате операции по удалению голосовых связок. Лучевая терапия также может вызвать охриплость голоса. Проблемы с глотанием, называемые дисфагией, могут варьироваться от хронической сухости во рту до невозможности проглотить что-либо, включая слюну.Другие распространенные побочные эффекты включают нарушение речи, трудности с жеванием, отек, обезображивание лица, потерю аппетита и изменения вкусовых ощущений.

Как можно управлять побочными эффектами, связанными с лечением?

Многие побочные эффекты лечения рака горла можно контролировать с помощью поддерживающих методов лечения, таких как диетотерапия, и методов реабилитации при онкологии, таких как логопедия и трудотерапия. Если для поддержания вашего питания требуется зонд для кормления, ваш врач определит, понадобится ли вам это на краткосрочной или долгосрочной основе.В некоторых случаях зонд может быть удален, как только станет возможным нормальное питание.

Врачи, занимающиеся обезболиванием, диетологи, логопеды, физиотерапевты и врачи-натуропаты могут предложить ряд методов, помогающих предотвратить и уменьшить побочные эффекты лечения рака горла. Они могут быть задействованы с самого начала лечения, во время лечения или после его завершения.

Как долго длятся побочные эффекты?

Продолжительность побочных эффектов у пациентов варьируется.Потеря голоса может быть постоянной для некоторых пациентов с раком горла, но при определенных обстоятельствах могут быть доступны другие варианты. Например, при трахеопищеводной пункции или ТЭП врач помещает небольшой односторонний клапан между трахеей и пищеводом, чтобы помочь пациенту говорить. ТЭП может быть вариантом для пациентов, перенесших ларингэктомию или удаление всех или части голосовых связок.

Вопросы к врачу

Ранняя диагностика имеет решающее значение для того, чтобы у вас было как можно больше вариантов лечения рака горла.Тем не менее, многие пациенты ставят диагноз позже, в основном из-за отсутствия доступных инструментов для скрининга и из-за того, что такие симптомы, как затяжная боль в горле, имитируют менее серьезные состояния. Вот почему, если у вас есть образование на шее, которое не проходит, или есть другие причины подозревать рак горла, эксперты предлагают вам обратиться к специалисту, который может провести биопсию. Если у вас диагностирован рак горла, знание того, какие вопросы следует задать врачу, поможет вам начать курс лечения, адаптированный для вас.

У меня рак горла?

Диагностическая оценка часто является первым шагом в подтверждении болезни. Новообразование на шее часто ошибочно принимают за инфекцию, и врачи назначают антибиотик, что может привести к задержке постановки диагноза. Пациентам с раком горла, диагностированным на ранних стадиях, доступно больше вариантов лечения.

Кроме того, хотя рак горла обычно поражает пациентов старше 65 лет, более молодые люди, у которых симптомы рака горла наблюдаются более двух недель или симптомы которых не поддаются лечению антибиотиками, должны обратиться к врачу для тщательного диагноза.Заболевание растет среди мужчин и женщин моложе 50 лет, в основном из-за увеличения числа раковых заболеваний, связанных с вирусом папилломы человека (ВПЧ).

На какой стадии у меня рак?

Знание стадии рака горла важно для разработки плана лечения с учетом ваших индивидуальных потребностей. Например, на ранней стадии рака может потребоваться только операция по удалению опухоли. Но на более поздних стадиях рака могут потребоваться более агрессивные методы лечения, включая комбинацию методов лечения, таких как хирургическое вмешательство с лучевой терапией и химиотерапией.

Подходит ли мне гибкая роботизированная хирургия?

Если у вас рак горла, особенно рак миндалин или основания языка, вам может помочь гибкая роботизированная хирургия. Гибкая роботизированная хирургия является минимально инвазивной и может оставлять меньше рубцов и повреждений важных структур в горле, таких как нервы и крупные кровеносные сосуды, чем при традиционной хирургии. Эти преимущества могут помочь пациентам быстрее восстановиться после операции и меньше болеть, поэтому они смогут быстрее возобновить прием пищи и другие повседневные действия.

Соответствует ли мой план лечения признанным в стране рекомендациям по лечению рака горла?

Лечение рака горла подпадает под рекомендации Национальной комплексной онкологической сети (NCCN). Врачи, не знакомые с рекомендациями NCCN по лечению рака горла, могут не знать обо всех вариантах, доступных вам и вашему конкретному раку. Например, некоторые врачи могут порекомендовать лучевую терапию пациентам, которым могут быть полезны новые хирургические методы.Спросите своего врача, соответствует ли ваш план лечения рекомендациям NCCN.

Насколько важны последующие визиты после завершения лечения?

Из-за риска вторичного рака - во время лечения или после его окончания - пациенты с раком горла должны проходить последующие обследования до конца своей жизни. Обследование может выявить рак в близлежащей области, например, в гортани (голосовой ящик), пищеводе или легких. После лечения у некоторых пациентов может развиться рак легких, рта, горла или других частей тела.Рецидив рака горла чаще всего развивается в первые два-три года после окончания лечения.

Пациентам также следует избегать табака и алкоголя, которые увеличивают риск вторичного рака. Курение и употребление алкоголя во время лечения рака горла также снижает эффективность некоторых методов лечения.

Следующая тема: Какие факты о раке горла?

Тонзиллэктомий больше не выполняли в первую очередь для лечения инфекций горла

Тридцать лет назад около 90% тонзиллэктомий у детей выполнялись по поводу рецидивирующей инфекции горла; сейчас это около 20% инфекции и 80% синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).

Что такое тонзиллэктомия?

Тонзиллэктомия - это хирургическая операция по удалению миндалин. Миндалины - это две маленькие железы, расположенные в задней части горла. В миндалинах содержатся лейкоциты, которые помогают бороться с инфекцией, но иногда заражаются и сами миндалины.

Тонзиллэктомии исторически выполнялись в основном в результате рецидивирующих инфекций горла у детей. В недавнем исследовании, опубликованном в журнале «Педиатрия», сравнивались результаты в двух группах детей, которые пострадали как минимум от трех инфекций в течение предшествующих одного-трех лет.Одной группе была сделана тонзиллэктомия, а другой - нет. Данные исследования показали, что количество болей в горле или инфекций снизилось в обеих группах. В первые двенадцать месяцев в группе, перенесшей тонзиллэктомию, значительно уменьшилось количество дней с болью в горле, контактов с клиницистом, диагностированных инфекций и пропусков занятий в школе. Тем не менее, «качество жизни в любой момент времени существенно не различалось между группами».

Авторы исследования обсуждают ограничения в доступных методах классификации инфекции / язвы по степени тяжести.Они пришли к выводу, что есть умеренные доказательства того, что хирургическая процедура уменьшила краткосрочные инфекции, но может не иметь никакого эффекта на снижение долгосрочных инфекций, пропусков школы или качества жизни.

Сегодня тонзиллэктомии часто проводят для лечения обструктивного апноэ во сне (СОАС).

В Соединенных Штатах количество тонзиллэктомий значительно сократилось с 1970-х годов, хотя оно варьируется от региона к региону. Большинство тонзиллэктомий выполняется после того, как ребенку поставлен диагноз обструктивного апноэ во сне.

Что вызывает обструктивное апноэ во сне у детей?

По оценкам, 2-3% детей страдают апноэ во сне. Обструктивное апноэ во сне - это частичное или полное закрытие дыхательных путей во время сна, которое приводит к уменьшению воздушного потока. Самая частая причина ОАС в детском возрасте - чрезмерно большие миндалины и аденоиды (мягкая масса ткани, расположенная сразу за язычком), которые блокируют дыхательные пути во время сна. Тонзиллэктомия излечивает апноэ во сне у 80-90% детей.

Чем отличается апноэ во сне у детей от взрослых?

По большей части любой храп или затрудненное дыхание у ребенка указывает на опасность для здоровья.Фактически, в то время как взрослый человек с частотой апноэ до пяти в час считается нормальным явлением и НЕ имеет диагноза апноэ во сне, у детей всего одного апноэ в час достаточно для диагностики апноэ во сне (подробнее о апноэ и AHI здесь).

В отличие от взрослых, хирургическое лечение детей с апноэ во сне почти всегда бывает успешным. Но бывают случаи, когда операция не помогает и нужно другое лечение. Для некоторых детей потеря веса и / или терапия CPAP могут помочь в лечении апноэ во сне (подробнее о CPAP для детей см. Здесь).

Вы обеспокоены тем, что вы или ваш любимый человек можете страдать от нарушения сна, например, от апноэ во сне? Запросите исследование сна или консультацию со специалистом по сну.

Запросить исследование сна

Запросить консультацию

Источники:
http://www.cnn.com/2017/01/17/health/tonsils-removed-surgery-children-study/index.html
http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2017/01/15/peds.2016-3490
http://www.healthline.com/health/tonsillectomy#Overview1
http: // www.entnet.org/content/tonsillectomy-facts-us-ent-doctors

Другие сообщения, которые могут вас заинтересовать:

Джулия Родригес

Джулия присоединилась к Advanced Sleep Medicine Services, Inc. в 2011 году, имея опыт работы в сфере продаж. маркетинг и обслуживание клиентов. В настоящее время она является вице-президентом по маркетингу и операциям и имеет возможность обучать и взаимодействовать с теми, кто хочет улучшить свое здоровье за ​​счет улучшения сна.

Узнать о горле из булыжника | Ада

Что такое фарингит?

Фарингит или острый фарингит - это воспаление задней стенки глотки, также известной как глотка.Состояние обычно вызывает боль и ощущение царапания в области горла, а также затруднение глотания. Это состояние обычно называют болью в горле.

Фарингит - очень частая жалоба, обычно вызванная вирусной инфекцией или, реже, бактериальной инфекцией. В большинстве случаев он исчезает в течение недели, но может длиться дольше. Лечение обычно направлено на устранение симптомов. Однако для лечения бактериальной формы заболевания могут быть назначены антибиотики.Как правило, это несерьезное состояние, хотя в некоторых случаях оно может вызывать серьезные симптомы или серьезную инфекцию.

Хронический фарингит

Фарингит - обычно временное заболевание, которое длится примерно одну неделю. Однако в небольшом количестве случаев боль в горле может повторяться, переходя в состояние, известное как хронический фарингит. Хроническая форма заболевания имеет множество возможных причин, включая стойкую инфекцию и желудочный кислотный рефлюкс. Если фарингит длится несколько недель, скорее всего, это хронический, а не острый фарингит.Курение, вейпинг и воздействие других форм дыма, таких как промышленный или древесный дым, могут вызвать хроническую боль в горле.

Симптомы острого фарингита

С фарингитом связаны различные симптомы, среди которых наиболее распространены следующие:

  • Боль в горле
  • Боль или затруднение при глотании или разговоре
  • Опухшие болезненные железы шеи или горла
  • Красное горло и красные опухшие миндалины
  • Хриплый голос
  • Белые или серые пятна на задней стенке горла

Боль в горле - характерный симптом фарингита, а в некоторых случаях может быть единственным признаком.В некоторых случаях присутствует вид булыжника в задней части горла, в просторечии известный как «горло булыжника». Это характерный бугристый раздраженный вид задней стенки глотки, вызванный увеличением лимфатической ткани. Это видно при визуальном осмотре. Это также может быть вызвано постназальным кровотечением, при котором слизь, которая скапливается в задней части носа и глотке, стекает вниз из задней части носа.

Обычно фарингит вызывается основным заболеванием, например, простудой или гриппом.Если это так, это может сопровождаться такими симптомами, как жар, кашель или насморк. Если вы думаете, что у вас или у вашего близкого может быть простуда, грипп или фарингит, вы можете начать бесплатную оценку симптомов с помощью Ada прямо сейчас.

Причины острого фарингита

Фарингит обычно вызывается вирусами, которые также вызывают простуду или грипп. В редких случаях заболевание может быть вызвано бактериями. Трудно определить, имеет ли случай фарингита вирусную или бактериальную причину, поскольку симптомы схожи.Курение, вейпинг и воздействие раздражающих веществ, переносимых по воздуху, также могут вызвать боль в горле.

Вирусная инфекция

Вирусные состояния, которые могут привести к фарингиту, включают:

Вирусы, вызывающие это состояние, заразны и обычно передаются через выделения из носа или рта. Вирус также может сохраняться на предметах или одежде и таким образом распространяться.

Фарингит и мононуклеоз вируса Эпштейна-Барра

Боль и першение в горле - главный симптом мононуклеоза, также известного как моно- или железистая лихорадка, который вызывается вирусом Эпштейна-Барра.Мононуклеоз такого типа чаще всего встречается у подростков и молодых людей. Другие симптомы включают:

  • Сильная усталость
  • Потеря аппетита
  • Лихорадка
  • Мышечная боль
  • Увеличение лимфатических узлов

У некоторых людей также может появиться сыпь. Тонзиллит часто возникает при мононуклеозе.

ВИЧ-ассоциированный фарингит

При острой ВИЧ-инфекции частым симптомом является фарингит. Симптомы фарингита, связанного с ВИЧ-инфекцией, такие же, как и у фарингита, связанного с мононуклеозом (см. Выше), а также часто проявляются при тонзиллите.Симптомы, которые могут возникнуть у людей, страдающих фарингитом, сопровождающим ВИЧ-инфекцию, следующие:

  • Лихорадка
  • Толстовки
  • Недомогание и вялость
  • Отсутствие аппетита
  • Увеличение лимфатических узлов.

Бактериальная инфекция, например фарингит

Ряд бактериальных инфекций также может вызывать фарингит, чаще всего это стрептококковые бактерии, также известные как стрептококки группы А. В этих случаях состояние известно как ангина.Другие бактерии, которые гораздо реже вызывают фарингит, включают:

  • Neisseria gonorrhoeae
  • Коринебактерии
  • Chlamydia pneumoniae
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Стрептококки группы C, G или F

Стрептококк группы А - наиболее частая причина тонзиллита (15-30% случаев).

Полезно знать: Стрептококк группы B обычно не связан с ангиной горла или другими инфекциями верхних дыхательных путей.Однако стрептококк группы B может вызывать фарингит с тонзиллитом и увеличением лимфатических узлов на шее.

Фарингит и ангина

Стрептококковая ангина обычно передается от человека к человеку, обычно через бактерии в слюне или выделениях из носа. Симптомы и признаки ангины включают:

  • Боль в горле и боль при глотании более сильные, чем при нормальной боли в горле.
  • Лихорадка, слабость и головная боль.
  • Тошнота, рвота и боли в животе, особенно у детей.
  • Белые или серые пятна на задней стенке горла.
  • Опухшие, болезненные железы на шее (лимфатические узлы).
  • Распространенная красная сыпь.

Если симптомы ангины возникают после нескольких дней кашля и насморка, более вероятно, что они являются результатом вирусной инфекции, а не стрептококка группы А. Если вас беспокоит, что у вас может быть ангина или тонзиллит, а не фарингит, вы можете провести бесплатную оценку симптомов Ada прямо сейчас.

Диагностика фарингита

Врач обычно диагностирует состояние с помощью физического осмотра, который может включать:

  • Внимательный осмотр горла, ушей и носового прохода
  • Проверка на опухоль сальников
  • Прослушивание дыхания человека с помощью стетоскопа

При подозрении на бактериальный фарингит врач может также взять мазок из горла и проверить его на наличие бактерий.

Фарингит и тонзиллит

Фарингит - частый симптом тонзиллита, настолько, что это состояние иногда называют тонзиллофарингитом. Тонзиллит - это состояние, при котором воспаляются миндалины в горле. Это может быть вызвано вирусами, такими как вирус Эпштейна-Барра, или бактериями, такими как бета-гемолитический стрептококк группы А или золотистый стафилококк. В большинстве случаев острый тонзиллит является вирусным, но хронический или рецидивирующий тонзиллит обычно имеет бактериальное происхождение.

Симптомы бактериального тонзиллита обычно развиваются внезапно. В их числе:

  • Болезненное красное опухшее горло
  • Лихорадка
  • Затруднение при глотании или болезненное глотание
  • Зловонное дыхание
  • Болезненные лимфатические узлы на шее

При вирусном тонзиллите у больного также может быть:

  • Головная боль
  • боль в ухе
  • Заложенность или заложенность носа
  • Кашель

Сильно опухшие миндалины могут вызвать обструкцию дыхательных путей.Симптомы обструкции дыхательных путей включают:

  • Дыхание через рот
  • Храп
  • Нарушение дыхания во сне
  • Вялость и общее плохое самочувствие

Если пострадавший испытывает затруднения при открытии рта или его голос становится приглушенным, как если бы он говорил с горячей картошкой во рту, у него может быть перитонзиллярный абсцесс. Это абсцесс вокруг миндалин, требующий неотложной медицинской помощи, , потому что он может вызвать сепсис и обструкцию дыхательных путей.

Для получения дополнительной информации о симптомах и лечении этого болезненного состояния горла см. Этот ресурс по тонзиллиту. Если вас беспокоит, что у вас может быть ангина или ангина, а не фарингит, почему бы не провести бесплатную оценку симптомов Ada прямо сейчас?

Фарингит и ларингит

Ларингит - это заболевание, при котором воспаляется гортань или голосовой аппарат из-за чрезмерного использования или вирусной инфекции. Самая частая причина - вирусная инфекция верхних дыхательных путей; бактериальный ларингит встречается редко.Часто встречается в сочетании с болью в горле или фарингитом.

Кашель связан с ларингитом и поэтому часто возникает в сочетании с такими заболеваниями, как бронхит, пневмония, грипп, корь, коклюш или дифтерия.

Симптомы ларингита включают:

  • Охриплость или другие изменения голоса
  • Ощущение першения в горле
  • Сырое горло
  • Желание прочистить горло

Если присутствует тяжелая вирусная инфекция, у пострадавшего также могут быть:

  • Лихорадка
  • Недомогание
  • Затруднения при глотании
  • Боль в горле.

В некоторых случаях боль в горле и изменения голоса могут быть вызваны раком гортани. Однако этот рак встречается довольно редко. Важные факторы риска включают курение и чрезмерное употребление алкоголя. Инфекция вируса папилломы человека и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь также могут повышать риск рака гортани.

Для получения дополнительной информации см. Этот ресурс по ларингиту.

Лечение фарингита

В большинстве случаев фарингит проходит без лечения в течение недели или меньше.Антибиотики бесполезны при фарингите, вызванном вирусными инфекциями, и используются только в тех случаях, когда бактериальная инфекция сохраняется. В большинстве случаев лечение фарингита можно проводить дома, используя безрецептурные препараты.

Домашние средства от фарингита

Есть несколько способов помочь справиться с симптомами этого состояния:

  • Употребление большого количества жидкости - ключ к предотвращению обезвоживания, которое может усугубить симптомы фарингита.
  • Прием безрецептурных болеутоляющих, , таких как ибупрофен или парацетамол, является хорошим способом облегчить боль, головные боли и жар. Эти лекарства следует принимать в соответствии с инструкциями на упаковке.
  • Пастилки могут быть полезны при облегчении боли.
  • Другие безрецептурные продукты, такие как анестезирующие спреи , , которые можно купить в аптеках и магазинах, также могут помочь облегчить определенные симптомы.

Антибиотики при фарингите

Антибиотики неэффективны против вирусного фарингита, но могут быть назначены больным бактериальной инфекцией.

Врачи часто неохотно назначают антибиотики при бактериальном фарингите из-за того, что они не всегда эффективны и могут вызывать побочные эффекты. Чтобы решить, следует ли назначать пациенту антибиотики, врачи иногда используют тест, известный как оценка Centor. Их будут искать:

  • Гной на миндалинах
  • Болезненные или чувствительные железы на шее
  • Отсутствие кашля
  • Лихорадка

Если присутствуют три или более из этих особенностей, врач часто прописывает отсроченный рецепт, в соответствии с которым антибиотики будут прописаны на два или три дня в будущем, которые будут использоваться, если симптомы не исчезли или стали хуже.

Профилактика фарингита

Фарингит заразен, а это означает, что есть несколько способов снизить риск заражения этим заболеванием. К ним относятся:

  • Избегать совместного использования посуды, еды и напитков
  • Избегание контактов с людьми, находящимися в этом состоянии
  • Тщательное и частое мытье рук, особенно после кашля или чихания и перед едой

Осложнения фарингита

В подавляющем большинстве случаев фарингит - относительно безвредное заболевание, которое быстро проходит без осложнений.Однако в очень редких случаях заболевание может прогрессировать и вызывать осложнения. Это также может быть предупреждающим знаком для ряда более серьезных заболеваний.

Возможные осложнения включают распространение инфекции из горла в близлежащие места, вызывая, например, ушную инфекцию, инфекцию носовых пазух или, реже, пневмонию. Однако это маловероятно при правильном лечении фарингита. Если симптомы не проходят или носят особенно тяжелый характер, следует обратиться к врачу.

Часто задаваемые вопросы о фарингите

В: В чем разница между фарингитом и ларингитом?
A: Фарингит - это воспаление глотки, а ларингит - это воспаление гортани или голосового аппарата. Основной симптом ларингита - охриплость или полная потеря голоса. Обычно лечение обоих состояний похоже.

В: В чем разница между фарингитом и тонзиллитом?
A: Фарингит - это воспаление глотки, тогда как тонзиллит - это воспаление миндалин, пары тканевых образований в задней части глотки.Симптомы тонзиллита включают болезненность в нижней части глотки и охриплость голоса. Фарингит и тонзиллит могут возникать одновременно - когда это происходит, состояние называется фаринготонзиллитом.

В: Что такое стрептококковая ангина?
A: Стрептококковая ангина - это бактериальная ангина, вызываемая стрептококковыми бактериями, также известными как стрептококки группы А. Боль и затруднение глотания, возникающие в результате ангины, обычно более сильны, чем при вирусной ангине.Кроме того, могут наблюдаться симптомы, не связанные с вирусной ангиной. К ним относятся:

  • Лихорадка, слабость и головная боль.
  • Белые или серые пятна на задней стенке горла.
  • Опухшие, болезненные железы на шее (лимфатические узлы).
  • Распространенная красная сыпь.
  • Тошнота, рвота и боль в животе.

Вам плохо? Получите бесплатную оценку симптомов с помощью приложения Ada.

Другие названия острого фарингита

Atlanta ENT - Лучшие лор-врачи 2021 года - пазухи, храп, слух, аллергия, голос, дети

Что такое Отоларинголог?

Отоларинголог - квалифицированный врач. специалист, специализирующийся на лечении заболеваний уха, носа и горло.Общие состояния, которые лечит отоларинголог, включают синусит, сон апноэ / храп, аллергия и слух потеря.

Что Процедуры, которые может выполнить ЛОР-врач?

Как обученные ЛОР-хирурги, многие отоларингологи может проводить в офисе или в больнице процедуры для лечения ушей, носа и состояния, связанные с горлом. Примеры ЛОР-процедур включают эндоскопическую хирургию носовых пазух, баллонную синупластику и педиатрическую тонзиллэктомию.

Кто такие Врачи ЛОР в Институте ЛОР Атланты?

В Институте ЛОР Атланты есть ЛОР мирового класса хирурги и специалисты.Наши поставщики сертифицированы и выиграли многочисленные награды за высокое качество медицинского обслуживания и ухода за пациентами. Наша команда включает доктора Прадипа Синха, доктора Роберта Эндрюса, доктора Джошуа Дауни, доктор Мелисса Стэтхэм и многие другие превосходные врачи.

Есть там Детские специализированные лор-врачи?

Чтобы стать детским ЛОРом, доп. требуется обучение и образование. Доктор Мелисса Стэтхэм - сертифицированный советник детский ЛОР в нашей команде.

Как мне Записаться на прием от ЛОР?

Чтобы записаться на прием к любому из наших поставщиков услуг, посетите наш сайт для онлайн-бронирования или позвоните в наш офис в Атланте по телефону (404) 257-1589.

Это Важно, чтобы мой хирург был сертифицирован Советом?

Если вы планируете операцию по лечению ЛОР-органов, Убедитесь, что ваш хирург сертифицирован, важно знать, что вы получают самый лучший уход.

Как мне Выбрать лучшего ЛОР-врача для моей процедуры?

Когда вы решаете, какого хирурга выбрать для ЛОР процедуры, необходимо учитывать множество различных факторов. Пожалуйста, прочтите наше Руководство от 2021 года по выбору лучших лор-врачей в Атланте для получения дополнительной информации о том, как выбрать подходящего хирурга для ваших нужд.

Консультации для населения

Этот контент последний раз обновлялся 3 марта 2021 г.

Будьте в курсе последней информации о COVID-19, регулярно проверяя обновления от ВОЗ, а также от ваших национальных и местных органов общественного здравоохранения.

Если COVID-19 распространяется в вашем районе, будьте в безопасности, приняв некоторые простые меры предосторожности, такие как физическое дистанцирование, ношение маски, обеспечение хорошей вентиляции помещений, избегание скопления людей, мытье рук и кашель в согнутый локоть или ткань. Обратитесь к местному совету по месту жительства и работы. Сделай все!

  • Сохраняйте расстояние не менее 1 метра между собой и другими людьми , чтобы снизить риск заражения, когда они кашляют, чихают или говорят.Сохраняйте еще большее расстояние между собой и другими людьми в помещении. Чем дальше, тем лучше.
  • Сделайте ношение маски нормальным явлением среди других людей. Надлежащее использование, хранение, очистка или утилизация необходимы для того, чтобы маски были максимально эффективными.

Вот основные правила ношения маски:

  • Мойте руки перед тем, как надеть маску, а также до и после того, как вы ее снимете, и после того, как вы прикоснетесь к ней в любое время.
  • Убедитесь, что он закрывает нос, рот и подбородок.
  • Снимая маску, храните ее в чистом пластиковом пакете и каждый день стирайте, если это тканевая маска, или выбрасывайте медицинскую маску в мусорное ведро.
  • Не используйте маски с клапанами.
  • Чтобы уточнить, какой тип маски носить и когда, прочтите наш Q&A и посмотрите наши видео . Также есть вопросы и ответы, посвященные масок и детям.
  • Узнайте больше о том, как COVID-19 заражает людей и реагирует на них наш организм, просмотрев или прочитав это интервью .
  • Для получения конкретных рекомендаций для лиц, принимающих решения, см. Техническое руководство ВОЗ .

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *