Наложение коффердама что это такое: Врач предлагает вам коффердам? Не отказывайтесь!

Разное

Содержание

Использование коффердама в стоматологии

Услуга

При лечении каналов зубов чрезвычайно важно исключить попадание в них ротовой жидкости, содержащей микроорганизмы и бактерии. Только в таком случае может гарантироваться долговечный результат. Кроме того, для промывания каналов зуба врачи используют сильнейшие антисептики, попадание которых на слизистую оболочку полости рта крайне нежелательно. Решить эти проблемы удается, применяя коффердам.

Это тонкое полотно из латекса очень эластично и имеет приятный запах. В нем легко проделываются отверстия нужного диаметра, после чего его надевают на зуб, требующий лечения.

Процедура: Использование коффердама

Во многих странах стоматологические клиники не имеют права лечить каналы зубов без применения коффердама.

И хотя в нашей стране такого запрета еще нет, частная стоматологическая клиника «Роял Дент» подготовила специалистов, работающих с самыми современными материалами и применяющих передовые технологии.

Во время осмотра и принятия решения о необходимом методе лечения врач-стоматолог предложит в случае необходимости наложить коффердам.

Конечно же применение коффердама делает работу врача более точной и качественной, так как ни кровь, ни слюна, ни десневая жидкость не мешают ему видеть рабочее поле. Кроме того, даже влага, выделяющаяся в процессе дыхания пациента, способна значительно снизить силу приклеивания пломбы к поверхности зуба, что делает реставрацию менее долговечной. Изолировав рабочее поле от влаги, удается добиться высокого качества реставрации.

Наложение коффердама делает процесс лечения гораздо комфортнее и для пациента.

Так, с его помощью:

полость рта защищается от неприятного, а иногда и вредного действия медицинских препаратов, применяющихся в ходе лечения каналов и реставрации зубов;
исключается случайное попадание в глотку и дыхательные пути осколков старых пломб, мелких стоматологических инструментов и т.п.;

сокращается время, в течение которого проводится лечение: изолировав рабочее поле в ротовой полости надежной латексной пленкой от попадания в него любой из жидкостей, а также языка пациента, доктор выполняет все действия гораздо быстрее и лучше. Экономия времени может достигать 30%;
упрощается лечение пациентов, имеющих повышенный рвотный рефлекс. Бывают случаи, когда без наложения коффердама качественное лечение таких пациентов не представляется возможным;
сохраняется глотательная функция пациента.

В разделе «Общий прайс-лист» сайта частной стоматологической клиники «Роял Дент» можно узнать о стоимости использования коффердама. А далее, за исключением случаев, когда лечение без наложения коффердама невозможно, вы сами примете решение о его использовании.

Главное, чтобы вы правильно оценили все преимущества и удобства, которые дает применение коффердама, и соизмерили их с размером оплаты за эту услугу. При этом не стоит забывать о том, что вы не только получите комфорт во время лечения и застрахуете себя от случайных неприятностей, но и сэкономите значительные средства в будущем за счет качества реставрации.

Безболезенное лечение зубов в Маэстро-Дент

Коффердам в стоматологии как важный элемент оказания услуги.

Так называемый коффердам (или вы еще можете встретить альтернативное название «оптрадам») выполняет защитную функцию рабочего поля во рту пациента от мелкодисперсионной пыли после обточки зубов и чистки каналов, от чистящего порошка, а также посторонней жидкости. Все это позволит доктору провести лечение на качественном уровне, поскольку полость рта пациента изолирована от отвлекающих факторов.

В бытовом смысле слова коффердам представляет собой прорезиненное полотно, которое помещается в полость рта для сохранения комфорта пациента. Вы спросите, почему? Представим, что вы находитесь в кресле стоматолога, полость рта должна быть доступна для лечения и именно в этот момент при вдохе вам попадает мелкая пыль. Результат: кашель и потерянное время.

Именно эта прослойка не дает мелким частичкам зуба, кровянистым выделениям, слюне, а также накопившемуся внутри зуба или под десной гною из полости рта пациента попадать на обработанный зуб. Таким образом, зуб, подлежащий лечению, остается чистым, гладким и сухим. Благодаря изоляции в очищенные и подготовленные для дальнейшего лечения каналы и иные пустоты не попадают анаэробные (гнилостные) бактерии.

Именно качественная и тщательная работа, в том числе с применением коффердама, обеспечивает безупречный результат лечения, ведь под установленной пломбой или коронкой в последствии не разовьется воспалительный процесс, вторичный кариес и прочие возможные осложнения. Сцепкость и герметичные свойства пломбировочного материала с поверхностью родного зуба и обеспечиваются благодаря сухой поверхности последнего, а это, в свою очередь, позволяет носить пломбу или коронку гораздо более длительное время.

Кроме того, коффердам немного увеличивает рабочую поверхность для лечения и делает этот процесс гораздо более удобным для врача. Губы и щеки пациента находятся в фиксированном положении, мышцы лица гораздо меньше напряжены, нет необходимости постоянной замены ватных тампонов. Ваш врач имеет возможность сконцентрироваться на лечении, а это, кроме всего прочего, экономит время приема и поддерживает комфорт пациента.

Рассмотрим подробнее, как выглядит эта система изоляции?

Применение коффердама

позволяет обеспечить отличную изоляцию больного зуба,
увеличивает время носкости пломбы или коронки,
сохраняет комфорт пациента в кресле стоматолога,
обеспечивает качественный результат лечения зуба,
предотвращает появление мелких травм мягких тканей (языка, десен, губ) при сверлении,
позволяет сократить до минимума вероятные аллергические реакции на препараты,
не нарушает естественный процесс сглатывания слюны.

Все это, в конечном итоге, «работает» на вас. Положительный опыт применения позволяет рекомендовать нашим пациентам подобную услугу в то время, как ряд клиник в целях экономии отказывают пациентам в применении изоляции, а ведь это напрямую сказывается на качестве лечения и, что немаловажно, на ощущении комфорта и безопасности пациента в кресле стоматолога.

Вспомните, как непросто находиться в кресле врача один или несколько часов при этом держать мышцы рта в постоянном напряжении. Зафиксированное изоляционное полотно качественно упрощает проведение процедуры лечения кариеса, чистки зубов, а также более дорогостоящей имплантации и протезирования, позволяя клинике предоставлять повышенную гарантию на качественную работу врача.

Наложение коффердама. Больно ли это?

Коффердам – это одноразовая салфетка, однако она применяется совместно со специальной рамой или ободом, а также необходимыми зажимами. Таким образом, речь идет о целом наборе, обеспечивающем изоляцию.

Существует 4 варианта наложения коффердама, однако техника применения, в основном, сводится к следующим манипуляциям:

для одного или нескольких обрабатываемых зубов готовятся мелкие отверстия,
вокруг одного или нескольких зубов натягивается полотно коффердама до тех пор, пока зуб полностью не покажется на поверхности изоляционного материала,
край полотна коффердама фиксируют зажимом, который называется «кламп»,
оставшиеся свободные края изоляционного материала натягиваются на рамку или обод.

Дополнительно для защиты десны и межзубных сосочков полотно материала продевают между каждым зубом.

Не стоит переживать о том, что врач травмирует мягкие ткани при «надавливании» резинового полотна между зубами. Опытные стоматологи нашего центра работают с изоляционными системами давно и обладают богатым применения коффердама при лечении и имплантации зубов.

При правильной фиксации боли и микротравм возникать не должно. Установка системы займет у вашего врача — стоматолога не более 1 минуты без всякого дискомфорта.

Помните, полотно коффердама используется однократно, врач распечатывает упаковку прямо во время приема. Стерилизации не подлежит.

В качестве противопоказаний к использованию можно считать только индивидуальную непереносимость компонентов материала, поскольку изоляция изготавливается, в основном, из латекса. При отсутствии аллергических реакций на состав материала применение коффердама считаем очень удобным и оправданным.

Если у вас возникли вопросы, мы с радостью ответим на них по телефону +7(863) 269-71-62, через форму «задать вопрос» на нашем сайте и, конечно, во время консультации в нашем стоматологическом центре.

Эндодонтия: Часть 6 Коффердам и полости доступа

Коффердам

Использование коффердама почти обязательно в современной эндодонтической практике по трем причинам.

Во-первых, обеспечивает асептическое операционное поле, изолируя зуб от загрязнения ротовой полостью и слюной. Нельзя не подчеркнуть, что загрязнение корневого канала слюной приводит к попаданию в корневой канал новых микроорганизмов, что может продлить лечение и ухудшить прогноз.

Во-вторых, раббердам облегчает использование сильнодействующих медикаментов, необходимых для очистки системы корневых каналов.

Наконец, он защищает пациента от вдыхания или проглатывания эндодонтических инструментов, как показано на Рис. 1.

Рис. 1: Эндодонтический инструмент вдохнул из-за отсутствия защиты дыхательных путей.

Изображение в полный размер

Практикующим врачам также может быть рекомендовано развивать навыки работы с коффердамом по другой причине. Исследования показали ¹, что раббердам, используемый во время рутинных процедур консервации, снижает аэрозольное загрязнение и перекрестную инфекцию до 98,5%.

Исследования также показали, что пациентам не нравится использование коффердама, ², и у автора никогда не было ни одного пациента, который потребовал бы его удаления после того, как были объяснены причины его использования. Может быть особенно полезно объяснить пациенту, что раббердам необходим для изоляции операционного поля точно так же, как хирургическая простыня необходима для подобных инвазивных медицинских процедур, когда бактериальное загрязнение может сильно повлиять на результат. Действительно, отказ от раббердама может помешать назначению эндодонтического лечения. В случае вдыхания эндодонтического инструмента может оказаться невозможным защитить судебно-медицинское обвинение в халатности, даже если пациент, казалось, принял на себя этот риск. Практикующий врач никогда не должен делать пациенту ничего, что, как он или она знает, является неправильным, и пациент не может отказаться от своих прав по закону.

При небольшой практике, понимании основных принципов, хорошо организованной хирургии и хорошо обученной медсестре стоматолога можно изолировать один зуб всего за несколько секунд.

Листы раббердама

Большинство производителей поставляют раббердам трех толщин или сортов для различных применений. В зависимости от производителя они будут обозначены как легкие, средние и тяжелые или средние, тяжелые и сверхтяжелые. Самый тонкий из трех более склонен к расщеплению, а самый тяжелый труднее манипулировать, а это значит, что наиболее широко используется средний сорт. Листы представлены в различных цветах, некоторые из них пропитаны мятой и другими ароматизаторами, чтобы замаскировать запах резины. Ощущению резины на коже можно противостоять, просто поместив марлю под дамбу.

Для пациентов с аллергией на латекс также необходима упаковка безлатексной прокладки. Сначала этот материал кажется немного жестким, но несколько раз растягивая лист, с ним легче обращаться.

Пробойник коффердама

Большая часть оборудования для коффердама была рационально модифицирована. Вращающаяся пластина старого пуансона редко использовалась, так как отверстие одного размера действительно подходило для всех зубов. При перемещении стола это часто приводило к эксцентричному износу штифта, который затем не прорезал чистое отверстие. Дефект в разрезе может привести к тому, что плотина расколется при растяжении. Новые пробойники коффердамов представляют собой одностолбчатые (рис. 2) и всегда должны прорезать чистое отверстие. В противном случае они должны быть возвращены поставщику.

Рисунок 2: Современный перфоратор с одним столом для коффердама.

Изображение в полный размер

Штамп раббердама

Это еще один элемент оборудования, который в настоящее время в значительной степени заменен. Для изоляции одного зуба отверстие, пробитое на расстоянии 2 см по диагонали от середины листа, дает универсальную дамбу. Отверстие просто ориентируется на обрабатываемый квадрант. Для многократной изоляции предпочтительно прижимать коффердам к изолируемым зубам и отмечать ручкой центр каждого зуба, как показано на рис. произвольный штамп.

Рис. 3: Для множественной изоляции положение отверстий, которые необходимо пробить, можно отметить, прижав коффердам к зубам.

Изображение в натуральную величину

Щипцы коффердама

Щипцы коффердама используются для переноса зажима к зубу. Наиболее часто сообщаемая проблема с раббердамом заключается в том, что, когда зажим расправлен и помещен на зуб, щипцы застревают в зажиме и не могут быть удалены! Это связано с тем, что канавки на кончиках щипцов слишком глубокие. Их следует модифицировать с помощью камня или диска наждачной бумаги, чтобы они просто зацеплялись за зажим, но легко соскальзывали. У большинства щипцов есть вторая канавка, немного удаленная от кончика, которую можно использовать для снятия зажима коффердама без повторного зацепления отверстий (рис. 4 и 5). Существует несколько конструкций щипцов, и их можно использовать как с ручным, так и с обратным захватом — эксперимент покажет, какой из них наиболее удобен.

Рисунок 4: Наконечники щипцов коффердама справа изменены для удобства использования.

Изображение в полном размере

Рис. 5: а) Вторая канавка для снятия зажима коффердама, как показано на б).

Изображение полного размера

Зажимы коффердама

Существует широкий выбор форм и размеров зажимов коффердама, предположительно подходящих для любого возможного зуба и ситуации. На самом деле, это просто вызывает путаницу, так как плохо подогнанный зажим может оказаться совершенно неудовлетворительным и сместиться во время лечения. При правильной установке зажим должен иметь четырехточечный контакт с зубом. В противном случае он либо будет качаться назад и вперед, либо полностью сместится.

Зажимы описываются как «активные», когда бранши наклонены вниз и положительно скользят в цервикальные поднутрения, или «пассивные», когда они имеют тенденцию оставаться на месте. Они также могут быть крылатыми или бескрылыми, в зависимости от выбранного способа нанесения.

Зажим размера 8A описывается производителями как «универсальный ретенционный зажим для моляров». Это активный зажим, который подходит для каждого коренного зуба, даже если он сильно разрушен. Таким образом, автор предположил бы, что все другие конструкции просто запутывают проблему, и до тех пор, пока оператор не станет очень опытным, для всех моляров используется только этот зажим. Точно так же размер 1 подходит практически для всех премоляров (рис. 6). Если предпочтительнее пассивные зажимы, для премоляров подходят размеры 0 или 00, хотя они не будут такими ретенционными. Вместо того, чтобы ставить агрессивные кламмеры на передние зубы, обычно лучше использовать межпроксимальные клинья, либо кусочки раббердама, либо коммерческий продукт, такой как «Клинья» (рис. 7). Часто легче изолировать несколько передних зубов, давая чистое операционное поле.

Рис. 6: Универсальные зажимы для моляров и премоляров на модели головы.

а) Кламмер для бескрылых моляров (W8a). б) Крыльчатая скоба для премоляров (1)

Изображение в натуральную величину

Рис. 7: Вместо скоб для передних зубов можно использовать клинья.

Изображение полного размера

Иногда во время наложения зажим может упасть в рот пациента или может сломаться поперек дуги, как показано на рис. 8. Все зажимы коффердама должны быть защищены зубной нитью длиной около 50 см, пропущенной через отверстия с обеих сторон. Нет необходимости оборачивать его вокруг зажима, как это было описано в некоторых ранних учебниках по реставрации. На самом деле этого делать не следует, поскольку после того, как зажим будет установлен над листом раббердама и технически вне рта, нить следует отрезать и извлечь. В противном случае он может действовать как фитиль, втягивая слюну в операционное поле или забирая лекарства в рот. Небольшие пустоты вокруг плотины можно заполнить герметиком, таким как Oraseal или Cavit (рис. 9).).

Рис. 8. Зажимы коффердама следует всегда защищать зубной нитью на случай, если они сломаются, как показано здесь, или попадут в незащищенный рот.

Изображение в натуральную величину

Рис. 9: a) Герметик, который можно использовать для герметизации пустот вокруг коффердама, которые могут привести к загрязнению слюной, как показано на рис. b).

Изображение в полный размер

Рамка коффердама

Старая рама из ясеня с фиксаторами типа «бабочка» в основном заменена пластиковыми или металлическими рамами с острыми концами или штифтами. Следует отметить, что большинство этих ретенционных точек наклонены назад, а рамы предназначены для размещения под раббердамом (рис. 10). Кажется, гораздо проще разместить раму под плотиной и просто натянуть лист на точки, чем наоборот. Кроме того, можно лучше контролировать натяжение листа, что особенно актуально при работе в ситуации, когда зажим может быть менее удерживающим, чем обычно.

Рис. 10: Каркас раббердама может быть легче разместить под резиновым листом.

Изображение в полный размер

Для удобства большинство пациентов ценят небольшой кусочек марли, помещенный между резиной и их кожей, а некоторые практикующие врачи помещают опору (старый тип анестетика McKesson) между зубами на нерабочей стороне, чтобы облегчить боль. напряжение мышц больного.

Техника наложения

Хорошо обученная медсестра-стоматолог и хорошо организованная хирургия необходимы для эффективного наложения коффердама. Если лоток подготовлен с готовыми перфорированными листами, а стерилизованные зажимы уже обработаны зубной нитью, нанесение может быть выполнено за считанные секунды.

Существует три стандартных метода нанесения, описанных и проиллюстрированных здесь.

Крыльчатая техника

Выбирается соответствующий крылатый зажим (8А для моляров, 1 для премоляров) и используется нить. Коффердам перфорируется и выравнивается с квадрантом, подлежащим лечению. Зажим удерживается в щипцах и удерживается трещоткой. Отверстие в резине растягивается поперек крыльев хомута, направляя дужку хомута к задней части арки. Все это может делать стоматологическая медсестра, пока стоматолог занят другими делами, возможно, вводя местную анестезию. Затем медсестра держит верхнюю часть листа, чтобы улучшить зрение для оператора, который просто надевает зажим на зуб, подлежащий лечению (рис. 11). Затем с помощью плоского пластикового инструмента отталкивают резину от крыльев, после чего накладывают каркас и марлю. Затем нить можно удалить, а уплотнение проверить или отрегулировать по мере необходимости.

Рисунок 11: Крылатая техника.

Отверстие в резиновом листе растягивается над крыльями зажима a), который затем устанавливается на зуб b). Резина снята с крыльев и проверено уплотнение.

Изображение в натуральную величину

Бескрылая техника

Выбирается соответствующий бескрылый зажим (W8A для моляров, W1 для премоляров) и используется нить. Коффердам перфорируется и выравнивается с квадрантом, подлежащим лечению. Зажим, удерживаемый щипцами и фиксируемый трещоткой, надежно фиксируется на зубе. Одним из преимуществ этого метода является то, что теперь существует возможность проверить посадку зажима перед продолжением (рис. 12). Теперь раббердам держат обеими руками, а указательные пальцы растягивают пробитое отверстие, которое надевают на дугу зажима и вытягивают вперед и вниз на зуб. Опять же, медсестра может держать верхнюю часть простыни, чтобы улучшить зрение оператора. Накладывают рамку и марлю, удаляют нить и при необходимости проверяют или корректируют уплотнение.

Рисунок 12: Бескрылая техника.

а) Зажим с зубной нитью наложен на зуб, и б) резина натянута на дугу и натянута вокруг зажима.

Изображение полного размера

Сначала резина

Третий метод, которому обучают в некоторых центрах, в большей степени предполагает участие медсестры стоматолога. Стоматолог растягивает резину и помещает отверстие на соответствующий зуб, удерживая его с каждой стороны легким нажатием пальца. В то же время медсестра-стоматолог захватывает зажим с зубной нитью щипцами и надевает его на зуб, удерживая коффердам на месте (рис. 13). Еще раз накладывают рамку и марлю, удаляют нить и при необходимости проверяют или корректируют уплотнение.

Рис. 13: Первый метод с резиной.

Оператор держит лист над зубом, пока ассистент устанавливает зажим, чтобы зафиксировать его на месте.

Увеличенное изображение

Передние зубы

Как уже говорилось ранее, в относительно интактной дуге легче изолировать несколько передних зубов. Сначала следует использовать зубную нить, чтобы убедиться в чистоте контактов и в том, что коффердам пройдет. Резиновый лист прижимают к зубам, и отмечают центральную точку тех зубов, которые необходимо изолировать. В этих точках проделываются отверстия, после чего на зубы накладывается коффердам. Проведение передней кромки резины через контакт — «прорезание ножом» — делает нанесение относительно простым, или можно использовать зубную нить, чтобы протянуть резину через трудный контакт. После установки выбранных клиньев применяются.

Выворачивание краев

Если коффердам лежит на поверхности зуба, это может привести к утечке слюны, что является проблемой, особенно когда коффердам накладывался во время адгезивных реставрационных процедур, а также при эндодонтии. Край должен быть вывернут в десневую щель, как показано на рис. 14. Оператор оттягивает резинку от зуба, в то время как ассистент направляет струю холодного воздуха из тройного шприца на слизистую оболочку. С помощью плоского пластикового инструмента край раббердама можно заправить в десневую щель, обеспечивая плотное прилегание.

Рисунок 14: а) Коффердам лежит на поверхности зуба и может допускать утечку.

Его следует вывернуть в десневую щель путем б) оттягивания резины от зуба и высушивания слизистой струей холодного воздуха, а затем в) с помощью плоского пластикового инструмента заправить резину в щель.

Изображение в натуральную величину

В качестве альтернативы некоторые операторы накладывают лигатуры для нити, как показано на рис. 15, используя плоский пластик, чтобы протолкнуть нить над цингулумом и надежно завязать узел на лабиальной стороне зуба.

Рис. 15. В качестве альтернативы можно использовать лигатуры для фиксации раббердама в десневой щели.

Лигатуры будут накладываться на каждый лечащийся зуб.

Полноразмерное изображение

Сложные ситуации

Есть несколько ситуаций, когда наложение коффердама может вызвать трудности, хотя осторожный клиницист может рассмотреть вопрос о том, подходит ли лечение корневого канала или может быть серьезно затруднено.

Сломанный зуб

Сломанный зуб можно лечить разными способами. На многие коренные зубы с большим недостатком может быть наложен раббердам при условии использования правильного зажима; автор рекомендует W8a (см. рис. 2). При соответствующей длине нити, как описано ранее, зажим помещается непосредственно на зуб, так что между браншами зажима и корнем имеется четырехточечный контакт. После установки зажим проверяется на устойчивость путем нажатия на дужку. Если раббердам твердый, его можно натянуть на зажим, используя описанную технику бескрылого натяжения.

Также возможно нарастить зуб перед началом лечения корневых каналов стеклоиономером (например, Витремер). В качестве альтернативы вокруг зуба можно зацементировать ортодонтическую ленту. Иногда на сломанный зуб можно наложить зажим, но только в том случае, если десневая ткань, выступающая за край, сначала удалена с помощью электрохирургии или хирургического лезвия.

В рамках восстановительного лечения может быть показано удлинение периодонтальной коронки или ортодонтическая экструзия. Эти процедуры следует проводить до начала лечения корневых каналов.

Мосты

Мосты не представляют проблемы при наложении раббердама. На опорный зуб надевается подходящий крылатый зажим, и на него натягивается коффердам. Если есть небольшие зазоры, их можно заделать герметиком, таким как Oraseal или Cavit.

При лечении корней зубов, выступающих в качестве опор мостовидного протеза, всегда следует тщательно проверять, чтобы мостовидный протез не расшатался. Если мост отслоился, его необходимо удалить. Это должно быть выполнено до того, как будет предпринята какая-либо попытка лечения корней одного из опорных зубов.

Раздельная заглушка

Иногда сломанный зуб можно изолировать с помощью прорези между отверстиями, сделанными для двух соседних зубов, как показано на рис. 16. Очень важно, чтобы герметик, показанный на рис. утечки и загрязнения.

Рис. 16: а) В раббердаме сделана прорезь, позволяющая изолировать этот корень.

b) Тем не менее, важно использовать уплотняющий материал для предотвращения загрязнения слюной.

Изображение полного размера

Наконец, если врач решает продолжить лечение корневых каналов без использования коффердама, каждый ручной файл должен быть защищен либо нитью, обвязанной вокруг ручки, либо соответствующим защитным устройством. Избыточное слюноотделение необходимо контролировать с помощью ватных валиков и аспирации, а с лекарствами следует соблюдать большую осторожность. Было бы целесообразно информировать пациента о сопутствующих рисках и снижении прогноза лечения в случае загрязнения корневого канала слюной.

ДОСТУП

Препарирование полости доступа

Существует старое клише: «Доступ — это успех». В отличие от других аспектов стоматологии, лечение корневых каналов проводится без визуального контроля; поэтому необходимо учитывать трудности, с которыми можно столкнуться. После визуального осмотра зуба и изучения предоперационной периапикальной рентгенограммы, сделанной методом параллелизма, можно оценить следующие признаки:

Внешняя морфология зуба.
Архитектура системы корневых каналов зуба.
Количество имеющихся каналов.
Длина, направление и степень искривления каждого канала.
Любое разветвление или разделение магистральных каналов.
Отношение устья канала к пульповой камере и к внешней поверхности зуба.
Наличие и расположение любых латеральных каналов.
Положение и размер пульповой камеры и ее расстояние от окклюзионной поверхности.
Любая сопутствующая патология.

Перед началом лечения корневых каналов зуб необходимо подготовить следующим образом:

Весь кариес и дефектные реставрации должны быть удалены и восстановлены. Зуб должен быть защищен от перелома во время лечения.
Зуб должен иметь возможность изоляции.
Состояние пародонта должно быть здоровым или способным к разрешению.

Прежде чем изолировать зуб раббердамом, целесообразно начать подготовку полости доступа, чтобы не потерять анатомические ориентиры, наклон зуба и другие важные признаки. Конечно, крайне важно, чтобы корневой канал не был контаминирован ни во время подготовки доступа, ни во время инструментальной обработки канала, и зуб должен быть изолирован в асептическом поле как можно скорее.

Если существует опасность перелома коронковой части зуба, для предотвращения этого следует уменьшить высоту бугорка. Если потеря коронковой ткани обширна, может возникнуть необходимость временной реставрации зуба временной коронкой, медным кольцом или ортодонтическим кольцом. Однако не всегда необходимо восстанавливать зуб перед проведением эндодонтических процедур. При условии, что зуб будет закреплен коффердамом, каналы могут быть изолированы от ротовой полости и на каналы может быть установлена временная пломба, этого будет достаточно.

Целями подготовки полости доступа являются:

Удалите всю крышу пульповой камеры, чтобы можно было санировать пульповую камеру.
Позволяет локализовать корневые каналы и обработать их инструментами, обеспечив прямой прямой доступ к апикальной трети корневых каналов, как показано на рис. 6. 17. Обратите внимание, что для достижения этого может потребоваться изменение полости начального доступа во время лечения.
Рисунок 17: Эта диаграмма иллюстрирует важность прямого доступа и правильно спроектированных полостей доступа.
Если бы лечение корневых каналов проводилось через полость класса III, как показано слева, файл отклонился бы и канал был бы транспортирован. Однако, если полость доступа прорезана неправильно на небной поверхности, не давая прямого доступа, произойдет тот же прогиб и повреждение.
Полноразмерное изображение
Позволяет надежно разместить временную пломбу, чтобы противостоять любым силам смещения.
Сохранение как можно большего количества здоровой ткани зуба в соответствии с целями лечения.

Последующая реставрация зуба всегда должна рассматриваться в первую очередь. Если зуб не сильно реставрирован, то следует удалить только количество коронковой ткани, достаточное для успешного завершения лечения корневых каналов. Однако, если зуб уже скомпрометирован и требует какой-либо формы восстановления покрытия бугорка, накладки или коронки, тогда может быть целесообразным уменьшить высоту бугорка, особенно в мезиобуккальном направлении у моляров, чтобы обеспечить лучшую визуализацию пульповой камеры. Если доступ к задней части рта затруднен, снова разумно рассмотреть возможность уменьшения краевого гребня соответствующего зуба для достижения этой цели (рис. 18) или, возможно, получить доступ через мезиально-щечную стенку. Если лечение корня не будет успешным, любая дальнейшая реставрация зуба будет поставлена под угрозу.

Рис. 18. Для четкой визуализации пульповой камеры может потребоваться редукция мезиального краевого гребня.

Изображение в полный размер

Перед началом препарирования полости доступа целесообразно проверить глубину препарирования, совместив бор и наконечник с рентгенограммой, чтобы отметить положение и глубину крыши пульповой камеры в относительно длины бора в наконечнике (рис. 19). Особо следует отметить положение самого большого рога пульпы.

Рис. 19. Предоперационная рентгенограмма должна быть тщательно изучена на наличие подходящих ориентиров, прежде чем начинать полость доступа.

Здесь оценивается глубина проникновения бора.

Изображение в натуральную величину

Этапы препарирования полости доступа можно резюмировать следующим образом:

1
Первоначальный вход делается карбид-вольфрамовым или алмазным бором в турбинном наконечнике, а контурная форма заполняется по мере необходимости. Бор продвигают к рогам пульпы до тех пор, пока не будет проколота крыша пульповой камеры. (Особенно обратите внимание, что в моляре бор приближается к зубу с мезиальной и щечной сторон. Таким образом, полость доступа вырезается в мезиально-щечном сегменте окклюзионной поверхности.)
2
В этот момент следует наложить коффердам, если он еще не установлен.
3
Удаление всей крыши пульповой камеры и сужение стенок теперь выполняется с помощью эндодонтического бора с безопасным наконечником, как описано в части 5. (Этапы 1 и 3 показаны на схемах на рис. 20.)
Рисунок 20: На этих диаграммах показано, как в моляре бор приближается к пульповой камере с медиальной (а) и с щечной стороны (б).
После вскрытия крыши пульповой камеры необходимо использовать бор с безопасным наконечником (с) для удаления крыши пульповой камеры и придания формы стенкам без повреждения дна и устьев каналов.
Полноразмерное изображение
4
Стенки пульповой камеры теперь можно аккуратно расширить по направлению к окклюзионной поверхности. Конечным результатом должна быть мягкая воронкообразная форма с большим диаметром на окклюзионной поверхности. Безопасный кончик бора будет пассивно ощущаться, следуя контурам дна пульповой камеры.
5
Любая оставшаяся ткань пульпы и остатки удаляются экскаватором со дна пульповой камеры и устьев каналов.
6
Полость доступа следует промыть раствором гипохлорита натрия, чтобы удалить любые остатки мусора.
7
Устья каналов можно локализовать с помощью эндодонтического зонда DG 16. Любое изменение формы контура полости доступа теперь может быть предпринято для обеспечения прямого доступа к устьям каналов. Любой склеротический или вторичный дентин, окружающий устья каналов, может быть удален с помощью насадки CT4 в пьезоэлектронной ультразвуковой машине.
8
После определения устьев каналов следует приступить к препарированию коронковой части корневых каналов. В зависимости от техники, которую предпочитает оператор, следует использовать либо боры Гейтса-Глиддена, либо никель-титановые формирователи отверстий. Необходима обильная ирригация, а также использование лубриканта, содержащего ЭДТА. Эти методы описаны в части 7.
9
Полость доступа должна рассматриваться как динамическая, с модификациями по ходу лечения, чтобы обеспечить максимально прямой доступ к инструментам.
10
Можно только повторить, что доступ выполнен успешно. Если полость доступа недостаточно велика для того, чтобы обеспечить легкое и тщательное формирование и очистку всей системы корневых каналов, лечение корневых каналов может быть нарушено и зуб может быть потерян.

Раббердам: ключ к улучшению эстетической стоматологии

Эстетическая стоматология, пожалуй, самый сложный вид стоматологии, который мы выполняем. Не только высокие ожидания (по обе стороны кресла), но и методы требуют искусного подхода в сочетании с глубоким знанием материаловедения, окклюзии, фонетики и приятных характеристик улыбки. Как клиницисты, мы обычно работаем лучше, когда уровень стресса снижается, а ожидания реалистичны; однако тот факт, что эстетическая стоматология является сложной задачей, остается.

Одним из эффективных методов снижения стресса и улучшения результатов является изоляция коффердамом. К сожалению, у большинства стоматологов нет такого опыта, который изменил бы практику, как при обычном использовании коффердама. ¹

Улучшенные свойства материала

При проведении эстетической стоматологии наши адгезивные материалы должны работать так, как было обещано, для достижения долгосрочного успеха. ² Когда производители сообщают о силе сцепления в клинической практике, исследования проводятся с установленным раббердамом (рис. 1 и 2). Когда протравленные поверхности подвергаются воздействию среды полости рта, включая выдыхаемый воздух, при использовании типичных изолирующих устройств, поверхности подвергаются воздействию влаги из многочисленных источников, что приводит к изменению химического состава адгезива. Следовательно, для достижения наилучшей прочности соединения хорошо запечатанный барьер поможет нашим результатам, часто значительно.

Клинические примеры: Восстановление задних кариозных поражений у пациентов с высоким риском кариеса с помощью стеклогибридного реставрационного материала

Успешное цементирование коронок из диоксида циркония: все еще проблема раббердам может оттягивать ткани при правильном размещении, улучшая визуализацию финишных линий, краев и адгезивных материалов. Один из сторонников раббердама в стоматологии, доктор Хантер Бринкер (изобретатель зажимов B1-B6), часто говорил «видеть — значит знать», говоря о преимуществах раббердама для улучшения внимания к деталям за счет лучшего визуального доступа. Интересно отметить, что при правильном размещении раббердама он не только оттягивает язык, губы и щеки, но также атравматично оттягивает десну, обычно на 2–3 мм, и обнажает области, которые невозможно было визуализировать. любым другим нехирургическим способом (рис. 3–5).

Давайте перестанем пытаться «бить кровь»

После удаления временной конструкции двухнедельной давности редкий день не вызывает легкого воспаления мягких тканей. Даже при использовании лучших прототипов/временных протезов и тщательной гигиене полости рта десневые ткани будут кровоточить, выделять жидкость и, как правило, вызывать проблемы при изоляции зубов для доставки адгезива. При прямом композите существующий кариес является раздражителем, и лучшее изолирующее устройство не воздействует на кровоточащую ткань, прилегающую к обширной полости класса II.

Однако с перевернутым раббердамом кровотечение перестает быть проблемой и позволяет клиницисту сосредоточиться на дизайне препарирования, защите пульпы, стратегиях адгезии и размещении реставрации — и все это в чистой и хорошо герметизированной среде. ³ «Победа над кровью» не обязательно должна быть вашим подходом, когда одна из наименее используемых жемчужин стоматологии находится под рукой (рис. 6 и 7).

Материал коффердама

В настоящее время существует несколько различных типов материалов коффердама, включая латексные, безлатексные, легкие, средние и тяжелые консистенции различных размеров (5 x 5 дюймов, 6 x 6 дюймов) и конфигураций крепления ( рисунок 8). Обычно я предпочитаю средний или тяжелый раббердам (6 на 6 дюймов для взрослых), надежно удерживаемый металлическим каркасом и мягкой защитной салфеткой под ним.

Фиксаторы коффердама (также известные как зажимы и ретракторы)

Распространенный термин «зажим» часто не объясняет должным образом использование фиксатора коффердама. Большинство фиксаторов сконструированы таким образом, чтобы удерживать дамбу на месте с наименьшим возможным повреждением тканей (рис. 9). Иногда, когда мягкие ткани препятствуют доступу, могут использоваться более агрессивные «зажимы» (например, 8А и 14А). Тем не менее, зажим W3 полезен для рутинной изоляции моляров (рис. 10).

Когда вам нужна дополнительная изоляция зуба, подлежащего зажиму, 27 обеспечивает превосходный дистальный доступ. В зажиме M17D используется третий набор браншей, которые расположены апикально на дистальном конце для отведения при обширном кариесе, одновременно обеспечивая доступ наконечника к поражениям. PM18D выполняет ту же функцию, когда у премоляров отсутствует соседний дистальный зуб (рис. 11 и 12). Иногда вторые или третьи моляры верхней челюсти, имеющие треугольную форму, лучше всего изолируются зажимом W2, повернутым на 45 градусов к средней линии.

Ключом к комфорту пациента является по возможности избегать агрессивных зажимов, таких как 8A и 14A. При использовании зажимов с плоскими губками, таких как серия W, дополнительная местная анестезия требуется редко. Таблица использования коффердама полезна при выборе ретейнера (рис. 13).

Правило устойчивости кламмера

Чтобы кламмер был устойчивым, он должен:

Обладать достаточным натяжением (присущая пружине зажимная сила)
Устанавливаться с четырьмя точками контакта (зубцы должны все касаться зуба)
Располагаться ниже (апикально) до лицевой и язычной высоты контура

Техника

Целью является изоляция поля с широким доступом ко всем лечащимся зубам с помощью надежного зажима и полностью перевернутой дамбы, создающей уплотнение против влаги. Плотина должна выходить за пределы верхней и нижней губы и не закрывать нос. Салфетка послужит для впитывания влаги и обеспечит пациенту повышенный комфорт (рис. 14).

Верхнечелюстная линейка: 1″ сверху для резцов

При пробивке отверстий для перемычки верхней челюсти начните с расположения центральных резцов, которые будут на один дюйм ниже верхнего края перемычки. Продолжайте отмечать отверстия (это станет ненужным после некоторой практики, когда расположение на глаз станет вашей второй натурой). Обратите внимание на отсутствующие или повернутые зубы, а также на пробелы в беззубых участках. Отрегулируйте расстояние между отверстиями и их расположение, чтобы приспособиться к этим изменениям. Как правило, мы хотели бы, чтобы большинство раббердамов выходили за пределы последнего обрабатываемого зуба, по крайней мере, на один зуб, когда это возможно (рис. 15).

Правило нижней челюсти: пересечение 2 x 3 дюйма для первых моляров

Для изоляции нижней челюсти целесообразно начинать с пересечения 2 x 3 дюйма дамбы 6 x 6 дюймов. Отметьте отверстие для зажатого зуба здесь, а затем продолжайте прямо к переднему краю, прежде чем завернуть угол у клыка. Как правило, верхняя и нижняя челюсти для задней изоляции доходят до средней линии. Сторону без зажима можно зафиксировать различными способами, в том числе зубной нитью, небольшим кусочком раббердама («галстук-бабочка») или имеющимися в продаже альтернативами, такими как Wedjets от Coltene (рис. 16).

Пробивка отверстий

Пробивка отверстий зависит от положения желаемой изоляции. Отверстия обычно располагаются на расстоянии около 6 мм (1/4 дюйма) друг от друга по центру для изоляции верхней и нижней челюсти, за исключением передней части нижней челюсти, где отверстия будут располагаться на расстоянии около 4 мм друг от друга. Когда отверстия расположены слишком далеко друг от друга, дамба трудна в установке и имеет тенденцию к слипанию в интерпроксимальном направлении, что приводит к плохой ретракции и потенциальной интерференции.Когда отверстия расположены слишком близко друг к другу, коффердам может легко порваться во время установки, а меньшая площадь перегородки не будет адекватно покрывать ткань, что приведет к утечке.

Крепление зажима

Зажимы достаточно малы, чтобы их можно было проглотить или вдохнуть. Зажимы устают после использования и могут сломаться вдоль дуги. Закрепление первоначального зажима (нет необходимости в дополнительном зажиме, поскольку пациент уже защищен коффердамом) с помощью зубной нити через оба отверстия и вокруг зажима является эффективным и безопасным методом (рис. 17 и 18). После установки зажима нить можно обрезать и удалить, если она препятствует доступу.

Одновременное наложение по сравнению с первым зажимом

Зажимы без крыльев можно использовать с техникой одновременного пережатия, просто вставив дужку в отверстие. Крыльчатые зажимы могут быть закреплены вдоль их боковых крыльев. Техника включает в себя совмещение коффердама и зажима при закреплении зажима на ретейнерном зубе.

Преимущество этой методики заключается в том, что коффердам с самого начала окружает зажим, а не пытается наложить его поверх кламмера, расположенного далеко в ротовой полости. Недостатком одновременной методики является то, что закрепление зажима правилом стабильности зажима более сложно. За почти 40 лет я установил тысячи прокладок и обнаружил, что установка зажима в первую очередь приводит к меньшему травмированию тканей и лучшему соблюдению правила стабильности зажима.

Использование смазки

Слюна не является подходящей смазкой. Местный анестетик не является подходящей смазкой. Вазелина тоже нет. Настоятельно рекомендуется использовать мягкое мыло в небольшом количестве на нижней стороне плотины. Одним из таких продуктов является Barbasol (крем для бритья без щеток), но другие смазки на водной основе и глицерин работают достаточно хорошо.

Проведение коффердама через контактные линзы

Не поддавайтесь искушению использовать нить для прохождения коффердама через контактные линзы. Вместо этого сильно растяните плотину и прорежьте ее сквозь зубы ножом. Терпение является ключевым моментом, так как коффердам мягко давит на зубы, а сжатие периодонтальной связки позволяет незначительно перемещать зубы и проходить коффердам, часто сводя на нет использование зубной нити во всех случаях, кроме нескольких жестких и плотных контактов.

Техника зубной нити

Рекомендуется использовать обычную невощеную нить. Предварительно прочистите зону изоляции, чтобы удалить мусор и выявить проблемные зоны. Иногда слишком контурную или неровную реставрацию, которую планируется заменить, следует разобрать перед попыткой изоляции коффердамом.

Подумайте о чистке зубной нитью поверхности контакта, а не плотины. Пропустите нить между коффердамом и зубом, а затем снова почистите конец нити, прежде чем вынимать ее. С помощью этой техники можно успешно договориться о самых тесных и упорных контактах (рис. 19).и 20).

Промывка и сушка

После того, как контакты были перемещены, на плотине может быть избыток смазки, слюна и даже кровь. Тщательно смойте водой, а затем распылите воздух. Несмотря на то, что мы используем мягкое мыло для смазывания прокладки, пациенты не находят это нежелательным. В любом случае, быстрый проход слюноотсоса под дамбу устранит любой остаточный вкус.

Переворачивание (нет необходимости лигировать зубы нитью)

Самый важный шаг для обеспечения отсутствия влаги, надежной герметизации и возможности ретракции тканей – это переворачивание раббердама. Этот шаг выполняется после того, как коффердам был пропущен через контактные линзы, промыт и высушен. Исследователь с воздушным распылением обычно инвертирует большинство областей. Проверяя инверсию, используйте зубную нить в межзубных промежутках и при этом обнимайте зуб; это обычно переворачивает плотину, не переворачивая исследователя дальше.

Вторичные зажимы: W0, W00, B4 и т. д.

При наличии апикально обширного поражения второй зажим может обеспечить значительную дополнительную ретракцию коффердама при обнажении поражения. Вторичные зажимы могут быть совмещены с фиксирующими зажимами (рис. 21). Часто вторичные зажимы должны быть закреплены компаундом или композитом, чтобы сохранить их положение.

Использование компаунда

Ретрактор 212 представляет собой зажим вторичного ретракторного типа, и, за немногими исключениями, он должен быть закреплен во время наложения. Ассистент стоматолога нагревает и смягчает компаунд и выдерживает его в воде, прежде чем передать его стоматологу для введения под и вокруг дуги зажима. Охлажденный и затвердевший состав зафиксирует зажим, и его легко удалить после процедуры (рис. 22). В качестве альтернативы для фиксации зажимов можно использовать такой композит, как Triad от Dentsply.

Снятие раббердама в сборе

Небольшие ножницы типа Castroviejo используются для надрезания перегородочных областей коффердама, которые перед разрезанием растягиваются либо с лицевой, либо с язычной стороны. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить ткани на этом этапе; всегда визуализируйте все лезвие ножниц перед резкой. Затем зажим снимается вместе с заслонкой, после чего заслонку можно разложить на плоской поверхности и осмотреть на предмет отсутствующих сегментов. Недостающие части можно легко удалить с помощью узла, завязанного на зубной нити. Пациенты обычно выражают облегчение по поводу того, что дамбу удаляют, но они не захотят другого пути, как только их узнают!

Практика делает опыт

После установки тысяч изоляционных коффердамов возникают ситуации, когда изоляция коффердамом нецелесообразна или противопоказана. Тяжелые рвотные позывы, умственно и эмоционально неполноценные пациенты, а также определенные формы зубов и клинические коронки (отсроченное пассивное прорезывание и некоторые редкие стоматологические заболевания) могут сделать наложение коффердама слишком трудным. Однако следует подчеркнуть, что отсутствие опыта, низкая уверенность или плохо организованное/оснащенное вооружение не являются разумными противопоказаниями.

Оправдание, что пациенты не хотят плотины, просто не подтвердилось; было продемонстрировано, что большинство пациентов предпочитают использовать раббердам для восстановительных процедур. ⁴ Все мы в той или иной степени научились пользоваться коффердамом в стоматологической школе. Это был золотой стандарт, но на практике многие отказываются от коффердама, за исключением, возможно, эндодонтии.

С практикой и самоотверженностью наложение дамбы должно занять менее 60 секунд. Это станет процедурой второй природы, которая не только принесет пользу пациентам, но и снизит уровень стресса, улучшит мастерство (эффективность плюс превосходство) и построит практику с довольными пациентами. ⁵ Эстетическая стоматология сложна, но она может стать менее сложной, когда мы осознаем достоинства коффердама. Мы можем думать о раббердаме как о «втором ассистенте» в операционной, который является пожизненно преданным работником стоматологической практики (рис. 23–28).

Примечание редактора: Эта статья была опубликована в печатном выпуске журнала Dental Economics за февраль 2023 года. Стоматологи в Северной Америке имеют право на бесплатную подписку на печатную версию. Подпишите здесь.

Ссылки

Hill EE, Rubel BS. Нужно ли преподавателям стоматологии улучшить свой подход к обучению использованию коффердама? J Dent Educ . 2008;72(10):1177-1181.
Алкарни М.А., Мэтью В.Б., Алсалхи И.Я. и др. Изоляция коффердамом в клинической адгезивной стоматологии: распространенность и оценка связанных рентгенопрозрачностей. J Dent Res Rev . 2019;6(4):97-101. doi:10.4103/jdrr.jdrr_81_19
Cochran MA, Miller CH, Sheldrake MA.