Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Операция во время беременности: существует ли опасность?

Бобошко Александр Владимирович

Сосудистый хирург

Клинический госпиталь «АВИЦЕННА» ГК «Мать и дитя»

Ожидание малыша – время приятное и волнительное, даже, несмотря свойственные этому периоду трудности и на недомогание. Во время беременности могут возникнуть сопутствующие заболевания, требующие оперативных вмешательств. На протяжении всей беременности ваш малыш надежно защищен слоем амниотической жидкости в околоплодном пузыре. Это значит, что все неприятности, которые случились с Вами во время беременности, скорее всего не скажутся на его состоянии и здоровье.

Операция и анестезия во время беременности выполняются только по срочным и экстренным показаниям, при наличии строгих условий, представляющих угрозу для жизни матери. Если позволяет ситуация, операция и наркоз не требуют спешки и могут быть выполнены в плановом порядке, то оптимальнее всего дождаться рождения ребенка, а уж потом госпитализироваться в больницу для выполнения оперативного лечения.

Примерно у 2% женщин во время беременности возникает необходимость в проведении экстренной операции и анестезии. Чаще всего, это вмешательства в общей хирургии и гинекологии, стоматологии, травматологии. Немного подробнее хотелось их вам разъяснить.

Наиболее частой причиной госпитализации беременных женщин в хирургическое отделение являются: острый аппендицит, острый калькулезный холецистит, панкреонекроз, мочекаменная болезнь с нарушением оттока мочи и карбункул почки.

Острый аппендицит встречается с частотой 1 случай на 2000 родов. Особенно трудны его диагностика и лечение во 2-м и 3-м триместре беременности. Трудности диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как червеобразный отросток, или аппендикс, воспаление которого называется аппендицитом. Аппендикс во время беременности может перемещаться и вверх к печени, и вниз – к органам малого таза.

Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы могут наблюдаться и при нормальной беременности. Зачастую такие беременные в стационар поступают поздно, уже с осложненной формой аппендицита. На первом этапе применяется УЗ-исследование и диагностическая лапароскопия, для того чтобы убедиться в необходимости операции. Диагностическая лапароскопия в некоторых ситуациях переходит в лечебную, а уж при отсутствии возможностей в ее выполнении, в лапаротомию – операцию открытым доступом.

В случае с аппендицитом необходимость в операции в принципе не подлежит сомнению, но при остром холецистите, панкреонекрозе и заболеваниях почек в большинстве случаев возможно применение симптоматических методов лечения, помогающих избежать или отсрочить операцию на период после родов.

В настоящее время гинекологические операции во время беременности проводят крайне редко. Но существуют экстренные ситуации, при которых оперативное лечение неизбежно. К ним относятся разрыв или перекрут кисты яичника, нарушение питания (некроз) в миоматозном узле, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.

Даже доброкачественные кисты яичников потенциально могут оказаться опасными для беременной женщины: в случае с разрастанием кисты до больших размеров могут наблюдаться либо разрыв, либо перекрут яичника, что приводит к кровотечению, острой боли и потенциально может вызвать самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды, и в данном случае проводится экстренное оперативное вмешательство. При нарушении питания в миоматозных узлах существует оптимальный срок для их удаления, это 16 и более недель беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона – гормона беременности возрастает приблизительно в 2 раза, и под его воздействием сократительная деятельность матки уменьшается, снижается тонус и возбудимость матки, повышается растяжимость мышечных структур и усиливается запирательная функция шейки матки. Все это создает наиболее благоприятные условия для проведения операции. Гинекологические операции во время беременности проводят при помощи лапароскопии, а при отсутствии в его выполнении делают нижнесрединный разрез, что обеспечивает бережные и щадящие условия для плода.

Хирургическая коррекция шейки матки проводится по показаниям под эпидуральной анестезией.

Экстренная стоматологическая помощь беременной женщине оказывается в любые сроки гестации с учетом сопутствующей патологии и аллергологического статуса пациентки, под местной анестезией, и не представляет никакой опасности для женщины и здоровья малыша. А вот для планового лечения необходимо выбрать более оптимальные сроки, начиная с 16 недели и более, после окончательного формирования плаценты. Во время беременности строго противопоказана имплантация зубов.

Многие женщины во время беременности становятся довольно неловкими, особенно на последних месяцах, и это неизбежно повышает вероятность несчастных случаев. Вам бывает нелегко справиться с непривычным весом и измененной осанкой, а приступы слабости или головокружения могут отвлечь внимание в самый неподходящий момент. В результате беременные то и дело получают мелкие травмы, такие как ушибы, кровоподтеки, вывихи и растяжения, а в некоторых случаях серьезные травмы или переломы, требующие оперативного лечения.

Постоянным и неразлучным спутником операции является анестезия. Пациенту никогда не будет проведена серьезная операция без анестезии. Когда мы говорим о каких-либо негативных воздействиях на мать и плод, то подразумеваем влияние, как анестезии, так и самой операции. Вероятность наличия врожденных аномалий у новорожденного в ситуации, когда мама во время беременности перенесла анестезию и операцию крайне мала и сопоставима с частотой развития данной патологии у беременных, не подвергшихся воздействию операции и наркоза. При анестезии во время беременности большое значение имеет не выбор лекарственного препарата, т. е. анестетика, а сама техника проведения анестезии. По уровню безопасности для матери и плода выбор вида анестезии должен быть сделан в сторону местной анестезии. При невозможности выполнения операции под местным обезболиванием следующий выбор должен быть сделан в пользу регионарной анестезии. И только в случае невозможности проведения операции под регионарной (эпидуральной) анестезией оперативное лечение может быть выполнено под общей анестезией.

И в заключение хочу еще раз напомнить будущим мамам: в Вашем положении всегда лучше «лишний раз» перестраховаться. При возникновении малейших подозрений обратиться к акушеру-гинекологу. Хирургические методы лечения и их анестезия для беременной сложны и опасны, но без них порой не обойтись. Берегите себя и своего малыша!

Записаться на приём

к доктору — Бобошко Александр Владимирович

Клинический госпиталь «АВИЦЕННА» ГК «Мать и дитя»

Аортокоронарное шунтированиеДиагностика в отделении кардиологииДиагностика заболеваний сердца и сердечно-сосудистой системыДиагностика ишемической болезниКардиологическая помощьКардиологияКардиология и сердечно-сосудистая хирургияПатологии сердцаЭндопротезирование при аневризме грудного или брюшного отдела аорты

Нажимая на кнопку отправить, я даю согласие на обработку персональных данных

Внимание! Цены на услуги в разных клиниках могут отличаться. Для уточнения актуальной стоимости выберите клинику

Клинический госпиталь «АВИЦЕННА» ГК «Мать и дитя»Новосибирский центр репродуктивной медицины

Все направленияГинекологические процедурыКонсультации специалистов (взрослые)Консультации специалистов (детские)Лаборатория молекулярной генетикиОбщеклинические исследованияПроцедурный кабинетТерапевтические исследованияУльтразвуковые исследования взрослых

01.

Гинекологические процедуры

02.

Консультации специалистов (взрослые)

03.

Консультации специалистов (детские)

04.

Лаборатория молекулярной генетики

05.

Общеклинические исследования

06.

Процедурный кабинет

07.

Терапевтические исследования

08.

Ультразвуковые исследования взрослых

 

Ничего не найдено

Администрация клиники принимает все меры по своевременному обновлению размещенного на сайте прайс-листа, однако во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг и сроки выполнения анализов по телефону

Анестезия беременным животным

Анестезия беременным животным – сложная тема, и всегда тяжелый удар для организма. Тема статьи о экстренной хирургии и анестезии беременных,  например, животное сломало лапу, или получила серьезные покусы или травмы, или выпала и ущемилась грыжа, или другие ситуации, требующие применения наркоза у беременной собаки или кошки.

Конечно, это всегда экстренные иные ситуации, потому что плановые в этот период никогда не проводятся. 

Основные риски анестезии беременных животных: 

    1)  «Замершая беременность» — после анестезии, по разным причинам, или от суммарности причин, беременность  может  перестать развиваться. И часто эта замершая беременность в дальнейшем станет еще одной проблемой, которую потребуется решать, возможно, даже хирургически, увы..

    2) Может произойти выкидыш ( самопроизвольное абортирование), так как многие препараты повышают тонус матки.

    3) Могут быть осложнения и патологии плода, связанные с гипоксией (нехваткой кислорода) . Грамотный анестезиолог может минимизировать гипоксию, но полностью исключить ее нельзя.

    4) Тератогенное влияние на плод – к сожалению,  препараты для анестезии могут негативно повлиять на органогенез плодов и их развитие, поэтому  и риск появления  дефектов у плодов высок. 

Поэтому для этой группы пациентов крайне важна предоперационная беседа владельца с анестезиологом, для того, чтобы владелец был проинформирован и понимал степень анестезиологического риска и осложнения, с ним связанные, а также был предупрежден о возможных патологиях беременности и плодов после перенесенной анестезии.  
Важные моменты для анестезии беременных животных: 
Контроль артериального давления  — если оно падает , то в матке и  в плаценте тоже падает давление и  мама, и малыши начинают испытывать гипоксию, последствия которой очень тяжелы и не всегда обратимы. 

Следует знать, какие именно препараты сильно снижают давление и отказаться от применения, используя альтернативные. Поэтому оперировать таких животных следует только в хорошо оснащенных ветеринарных клиниках, где есть и мониторы для контроля жизненно важных функций,  широкий выбор анестезии,  и грамотный анестезиолог, реанимационная бригада. 

Контролировать тонус сосудов матки – многие анестетики обладают вагоконстрикторным эффектом, то есть – сужают сосуды, в том числе – сужают сосуды в  матке и плаценте. Это приводит к недостаточному поступлению крови в матку и плаценту, ухудшение кровообращения и , как следствие — снова к гипоксии малышей. 

Контроль мышечного тонуса матки – некоторые анестетики влияют на тонус матки и могут вызвать абортирование.

Поэтому выбор грамотного анестезиолога для наркоза беременной кошки и собаки – чрезвычайно важный шаг! Обычные хирурги, оперирирующие без анестезиолога, могут не знать всех тонкостей, что может стать фатальным для нерожденных малышей….

Гипоксия плодов – нехватка или недостаточность кислорода у плодов. Разберем ее причины и последствия подробно.

Причины –

1) Снижение кровотока ( см. выше- падение артериального давления, недостаточное поступление крови в плаценту из-за суженных кровеносных сосудов или тонуса матки, механического сдавления матки).

 Развивается, как правило, либо из-за кровотечения мамы , вследствие ее тяжелого состояния ( помним, что просто так беременных экстренно не оперируют) , или вследствие неудачно подобранной схемы анестезии или других побочных эффектов необходимых препаратов. К сожалению, идеального безопасного наркоза для беременных не существует, каждый из препаратов имеет целый ряд побочных действий.  

2) Дыхательная недостаточность мамы и гипоксия самой мамы.  В кровь мамы не поступает достаточное количество кислорода, соответственно и плоды начинают ее испытывать. Обязательно контролируем температуру, оксигенацию, давление во время операции. Этим занимается анестезиолог, принимая меры при нарушениях. Именно поэтому так важно на таких операциях иметь анестезиолога, потому что хирург сконцентрирован на проблеме, с которой пациент попал на операционный стол, и не всегда может вовремя заметить и оценить состояние, и принять немедленные меры реагирования. 

Тератогенный эффект  препаратов-анестетиков ( эффект, вызывающий уродства и патологии).

Самый опасный период для анестезии беременных – это первый триместр. У кошек и собак беременность длится примерно 60-70 дней, поэтому первые три недели беременности ( до 20 дня), считаются самыми опасными в плане развития уродств и отклонений как результат тератогенного эффекта анестетиков.

Если наркоз происходит в самые первые дни беременности, когда яйцеклетка только оплодотворилась, но еще не началось образование внутренних органов ( органогенез), то тут возможны два варианта – или прекращение беременности и рассасывание оплодотворенного яйца ( в большинстве случаев), или сохранение ее,  и в этом случае, анестетики почти не оказывают тератогенного эффекта, поскольку органогенез еще не начался.  

Если органогенез уже идет ( 25-56 день беременности примерно) – то тератогенное влияние может быть непредсказуемо и выражено. 
Плацентарный барьер проходят  почти все препараты, особенно — препараты с маленькой молекулярной массой и липофильной формулой. Для животных нет отдельного списка тератогенных для беременных препаратов, используются списки медицинских препаратов для людей, но подходят собакам и кошкам,  что очень помогает ветврачам, поскольку принцип действия тот же, а информации  по людям много. 

Выбор препаратов для анестезии беременных собак и кошек. 

При выборе схемы анестезии, анестезиолог должен учитывать несколько факторов и знать особенности препаратов, применяемых для наркоза: 

1) Часть  анестетиков влияет на тонус сосудов матки и мышечный тонус .

    Альфа-2- агонисты ( ксилазин, рометар, медетомидин, домитор и др.)  – к сожалению, часто сужают сосуды матки, снижают кровоток,  за счет своих вазоконстрикторских эффектов. Любая доза альфа-2-агонистов  выше 1 мкг\кг\час – уже может вызвать вазоконстрикцию. Поэтому применять можно, но в микродозах, например,  до 0, 7 мкг\кг\час дексмедетомидин.

    Также альфа-2 –агонисты повышают мышечный тонус матки и за счет ее механического сдавление нарушается кровоток в плаценте и приводит к гипоксии плодов. Силы воздействия для вызывания абортирования недостаточно, но для гипоксии – вполне. 

    Золетил – усиливает мышечный тонус матки. Золетил можно использовать для анестезии беременных кошек и собак, но с осторожностью. Плюсом Золетила в данной ситуации, что он метаболизируется мамой. В инструкции производитель отмечает, что тератогенное действие он не оказывает.

2) Часть препаратов, вызывает   падение давления ( гипотензию) во время анестезии беременных кошек и собак.

Пропофол – расширяет сосуды, снижает сердечный выброс, вызывает снижение давления. Применяется только в низких дозах -2-3 мг\кг болюсно.
Ингаляционная анестезия —  тоже  снижает артериальное давление.  Используют МАК 1-1, 5 % , а если необходимо одновременное применение с пропофолом – то на ИПС 6 мг\кг\час.

Эпидуральная, особенно спинальная  анестезия – тоже снижает, и получим гипоксию плодов уже через 20 минут после гипотензии. Поэтому для длительных операций, например, остеосинтеза, этот способ не подходит. 

3) Перераспределение крови — 

На падение давления влияет даже расположение животного на спине, или резкое переворачивание ее, особенно, если собака большая и матка многоплодная и тяжелая –  давление снижается за счет  перераспределения крови , то есть, кровь в сосудах есть и ее достаточно, но из-за положения тела она не доходит в нужном объеме, например, она перераспределилась  в тазовые конечности, потому что передавлена каудальная полая вена, например.
В основном, положение тела во время анестезии опасно и актуально для коз, из-за вероятности  тимпании их преджелудков, а у кошек и собак- в меньшей мере. Также плюсом кошек и собак – это то, что у них матка двурогая, плоды распределены более-менее равномерно,  и риски передавливания намного ниже. В основном группа риска- это крупные собаки с многоплодной беременностью, которые в момент резкого изменения положения тела на столе могут получить перераспределение крови из-за сдавления тяжелой и большой маткой каких-то крупных сосудов. 
Перераспределение крови может также случится из-за перекрута рога матки, и эти состояния крайне опасны для жизни и часто приводят к гибели и кошки и всегда к гибели  малышей. 

4) Тяжелое состояние матери – 

Если мама сама находится в гипотензии ( из-за кровотечения, например), то в матке также будет снижение давления. Кровоток плаценты, к сожалению, не имеют ауторегуляции, как почки, а снижается вместе с кровотоком матери. Поэтому общее падение давления у матери тут же приводит к снижению плацентарного кровотока. При гипоксии у матери – плоды также испытывают гипоксию. 
Так как анестезия беременных обычно и предполагает угрожающие жизни матери состояние, то и риск гипотензии и гипоксии плодов обычно очень высок.  

Что же делать?  Как вести такого пациента? 

Так как  идеальной и безопасной анестезии не существует, врач должен пытаться минимизировать возникающие осложнения. Взвесить за и против каждого препарата для снижения негативного влияния.

Способы нормализации давления при анестезии беременных собак и кошек: 

 — Инфузия кристаллоидов ( Рингер, йоностерил, на крайний случай — физраствор) —  да, 10 мл\кг\час, иногда до начала индукции. Но применять с осторожностью, из-за риска развития отека легких, например, в медицине до 40% осложнений с ним связан. 

Если кристаллоиды неэффективны, то используем 

— кардиотоники  со слабым вазоконстрикторным эффектом ( допамин 3-5 мкг\кг\мин, добутамин – 1-10 мкг\кг\мин, мезатон 0, 1 мг\кг внутримышечно или 10-40 мкг\кг\мин на ИПС), но помнить, что они могут снижать плацентарный кровоток. В зарубежной практике применяется эфедрин, но у нас в РФ его нет, к сожалению.  

При гипоксии – используем оксигенацию. Контролируем и нормализуем температуру с помощью грелки. 

Мониторинг производится до полного выхода пациента из наркоза и полного восстановления всех функций организма. 

Как видим, идеального препарата или единой схемы  анестезии нет, в каждом случае выбор индивидуален и у всех анестетиков  есть свои побочные эффекты, поэтому следует правильно оценивать состояние животного и постоянно контролировать все жизненно важные функции, особенно артериальное давление.

В условиях экстренной хирургии, особенно в небольших, недостаточно оснащенных клиниках, нужно стремится к максимальному контролю во время анестезии, если не анестезиологом, то хотя бы вторым врачом. И заранее предупреждать об анестезиологических рисках таких пациентов и постнаркозных осложнениях для плодов. 

После перенесенной анестезии рекомендован прием репродуктолога или УЗИ беременности  для оценки жизнеспособности плодов.

В сети ветеринарных клиник «Василек» имеются не только полностью оборудованные операционные и отделения реанимации, но и опытные анестезиологи, хирурги и репродуктолог, которые готовы помочь вашему питомцу! 

 

Женщинам и мужчинам репродуктивного возраста | Нежелательная беременность

Обезболивание и анестезия

Главными аспектами консультации является обеспечение женщине психологической поддержки, умение консультанта заинтересовать пациентку и помочь воспринять информацию о необходимости повторного визита к специалисту по планированию семьи.

Обезболивающие средства, которые могут быть применены при малых гинекологических операциях, должны отвечать следующим требованиям:

• обеспечивать быстрое наступление анестезии;
• обеспечивать адекватное обезболивание на протяжении всего периода оперативного вмешательства;
• вызывать ретроградную амнезию;
• иметь широкий терапевтический диапазон;
• быстро выводиться из организма;
• не оказывать выраженного отрицательного воздействия на жизненно важные органы и системы;
• не угнетать сократительную деятельность матки.

Общие рекомендации

Анестезия при малых гинекологических операциях может применяться как в виде общего, так и местного обезболивания. Последнее должно производиться с применением современных местных анестетиков на фоне адекватной премедикации.

При кратковременной анестезии нужно, чтобы в операционном зале имелось все необходимое для оказания экстренной анестезиологической и реанимационной помощи в случае внезапного развития осложнений анестезии (коллапс, анафилактический шок, аспирационный синдром и др. ).

Ингаляционную и внутривенную анестезию должен проводить анестезиолог-реаниматолог. После пробуждения женщины и восстановления словесного контакта с ней самостоятельный переход пациентки в палату не допускается, транспортировка осуществляется на каталке.

Методы обезболивания при абортах

• местная анестезия (парацервикальная).
• общая внутривенная анестезия;
• общая ингаляционная анестезия;

При прерывании беременности хирургическими методами (электрическая или мануальная вакуум-аспирация, дилатация и кюрретаж) при отсутствии противопоказаний женщина может выбирать местную анестезию, комбинацию местной анестезии с анальгетиками или атаралгезию, которая является разновидностью внутривенного наркоза.

Обезболивание при медикаментозном аборте

При проведении медикаментозного аборта рекомендуется прием ненаркотических анальгетиков, в частности, нестероидного противовоспалительного средства — ибупрофена.

Местная анестезия

Местная анестезия дает возможность полностью обеспечить обезболивание и имеет значительно меньше рисков по сравнению с внутривенным наркозом.

Преимущество местной анестезии перед внутривенным наркозом заключается в уменьшении времени восстановления функций организма, а постоянное пребывание женщины в сознательном состоянии позволяет медицинскому специалисту предупредить возникновение возможных осложнений (ВОЗ, 2004).

Распространенным видом местной анестезии является парацервикальная блокада местным анальгетиком, а именно: прокаином (0,5-1%), лидокаином (0,5-1%) и комбинированным препаратом артикаин + эпинефрин (1% раствор).

Перед проведением местной анестезии лечащий врач обязан тщательно собрать аллергологический анамнез и провести внутрикожную пробу на чувствительность к препарату. Местный анальгетик вводится под слизистую оболочку по окружности шейки матки, в т.ч. и в место прикрепления пулевых щипцов. Введение препарата должно проводиться осторожно (с обязательным периодическим подтягиванием поршня шприца на себя), чтобы исключить вероятность проникновения вещества в сосудистое русло. В период между введением местного анальгетика и началом выполнения операции интервал должен составлять не менее 2 минут.

Местная анестезия возможна в сочетании с применением ненаркотических анальгетиков за 4 часа до начала операции, в частности, для этой цели используется нестероидный противовоспалительный препарат — ибупрофен или диклофенак, которые оказывают достаточное обезболивающее действие.

Местная анестезия возможна в сочетании с атаралгезией (состояние угнетения сознания и болевой чувствительности, возникает в результате сочетанного действия анальгетиков и транквилизаторов). Применяется транквилизатор диазепам или мидазолам 10-15 мг в комбинации с короткодействующим наркотическим анальгетиком (фентанил 0,05-0,1 мг). Назначение анальгетиков наркотического происхождения может быть иногда целесообразным, но вероятность появления осложнений, таких как угнетение дыхательной функции, требует наличия реанимационного оборудования.

Общая внутривенная анестезия

При наличии квалифицированного персонала (врача-анестезиолога и анастезиста) и места, оборудованного аппаратурой для наблюдения за состоянием пациентки (монитором) и всем необходимым для терапии осложнений этой методики (респираторная поддержка, медикаментозная поддержка), возможно использование разновидностей внутривенного наркоза. Внутривенный наркоз — пропофолом 1,5-2,5 мг / кг, в премедикации возможно использование ненаркотических анальгетиков и мидазолама. Внутривенный наркоз — кетамином 2-3 мг \ кг и диазепам или мидазолам 10-15 мг.

После внутривенного наркоза женщина должна оставаться под наблюдением квалифицированного медицинского персонала.

Общая анестезия не рекомендуется как рутинный метод при выполнении прерывания беременности до 12 недель, поскольку связана с высокими рисками побочных эффектов по сравнению с другими методами обезболивания.

Общая ингаляционная анестезия

Закись азота в сочетании с кислородом не всегда обеспечивает необходимую степень аналгезии. В момент расширения канала у большинства женщин боль снимается не полностью. При этом может возникнуть двигательное возбуждение, которое осложняет течение операции и наркоза. В зависимости от массы тела и психоэмоционального состояния женщины для премедикации можно использовать транквилизатор диазепам (седуксен). В случаях резко выраженного возбуждения препарат можно вводить внутривенно. Для премедикации применяют также нейролептик дроперидол, который вводят обычно внутримышечно за 30—60 мин до операции в дозе 2,5—5 мг (1—2 мл 0,25 % раствора).

При применении ингаляционной аналгезии закисью азота иногда в период пробуждения может быть рвота.

Во время процедуры (операции) искусственного прерывания беременности с 12 до 22 недель возможно выполнение региональных нейроаксиальных методик.

Выбор метода обезболивания при наличии экстрагенитальных заболеваний индивидуальный в зависимости от состояния женщины.

Обезболивание в послеабортный период

При необходимости обезболивания в послеабортный период рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных средств, в частности: ибупрофен (эффективный до 12 недель беременности), диклофенак (эффективный с 12 до 22 недель).

Общий наркоз при беременности: показания, риски, последствия

Оглавление

• 1 Показания
• 2 Вред
• 3 Как снизить риски
  • 3. 1 Местная анестезия
  • 3.2 Многокомпонентный наркоз
  • 3.3 Выбор оптимального периода
  • 3.4 Современные технологии
• 4 Препараты
• 5 Возможные последствия

Насколько опасен наркоз при беременности? Кто-то сейчас ужаснулся, ведь некоторые женщины в положении боятся принимать даже некоторые медикаменты от головной боли, а тут целый коктейль из различных препаратов, плюс еще и отключение сознания. Но, к сожалению, беременным требуется оперативное вмешательство под общим наркозом в 3-4% случаев, поэтому этот вопрос очень актуален.

Показания

Конечно, речь не идет о плановых хирургических вмешательствах, которые могут подождать (например, пластические операции с целью эстетической коррекции тела). Но у беременных женщин могут возникать экстренные состояния, которые нельзя решить консервативным путем.

• Сложные переломы со смещением.
• Приступы аппендицита, холецистита, панкреатита.
• Прогрессирующие подозрительные новообразования.
• Гинекологические проблемы, мешающие нормальному развитию плода.

У беременных некоторые риски автоматически снижаются, потому что они начинают беречь себя, когда узнают о своем новом статусе будущих мам. Женщина в интересном положении перейдет с каблуков на удобную обувь, временно отложит экстремальные виды спорта, начнет более внимательно относиться к еде и напиткам. Но не все зависит от нее, и можно попасть в ДТП, стать жертвой нападения или даже сломать что-то, просто неловко повернувшись.

Кстати! Переломы у беременных женщин – не редкость, потому что большая часть кальция отдается плоду для формирования его костной системы.

Не исключается и такая ситуация: женщина сначала запланировала операцию, а потом узнала, что беременна. Что делать в таком случае? Нужно обратиться к врачу, который будет оперировать, чтобы оценить риски и определить, можно ли отложить вмешательство. Если оно касается, например, удаления опасной опухоли, то целесообразно провести ее, чем потом переживать на протяжении всей беременности.

Вред

Наркоз вреден для любого человека, потому что это воздействие на организм смеси химических веществ. Но если здоровый крепкий мужчина перенесет общую анестезию относительно спокойно и без последствий, то беременной женщине это может принести серьезный вред.

Особенно опасен наркоз на ранних сроках беременности, когда у плода начинают формироваться все органы и системы. И на эти процессы могут негативно повлиять препараты, используемые для погружения беременной женщины в медикаментозный сон. Основные риски складываются из трех факторов.

1. Повышение тонуса матки в связи с увеличением давления. Иногда это случается еще на этапе подготовки, т.к. некоторые женщины слишком сильно нервничают.
2. Асфиксия плода на фоне снижения давления и недостаточного количества кислорода, поступающего в кровь.
3. Нарушения развития ребенка из-за слишком сильного воздействия лекарственных препаратов. И это не обязательно передозировка: иногда плод изначально очень слаб, чтобы противостоять чему-либо.

Неизвестно, как организм беременной женщины отреагирует на введение тех или иных препаратов. Так что операция под наркозом – это всегда риск. Поэтому врачи и рекомендуют планировать беременность и предварительно проходить медицинское обследование на предмет всевозможных заболеваний, требующих хирургического лечения.

Как снизить риски

Когда у беременной женщины находят серьезную проблему, требующую только хирургического вмешательства под наркозом, ее сразу кладут в стационар для полного обследования и консультации всех врачей, включая акушера-гинеколога и анестезиолога. На консилиуме принимается решение о целесообразности и необходимости проведения операции. А также продумываются все возможные варианты для снижения рисков.

Местная анестезия

Если есть возможность использования спинальной анестезии, беременной женщине проводят именно ее. Такой вид местного обезболивания позволяет проводить сложные и длительные операции на нижних конечностях и органах мочеполовой системы. При этом пациентка остается в сознании, а значит, в ее организм не поступает вредная «усыпляющая» смесь газов.

Многокомпонентный наркоз

Применение нескольких препаратов разных групп позволяет снизить общее токсическое действие. Например, сначала беременную женщину успокоят седативной внутривенной анестезией, затем подадут смесь газов, а потом опять будут поддерживать медикаментозный сон растворами.

Выбор оптимального периода

Если проблема может подождать до 2 триместра, операцию откладывают. Потому что в 4-6 месяцы плод наименее уязвим.

Современные технологии

Развитие медицины не стоит на месте, и постоянно появляются новые усовершенствованные аппараты и приборы для проведения наркоза и оперативного вмешательства. И если в этой клинике нет таких возможностей, беременную пациентку переводят, например, в область или в столицу.

Препараты

Для наркоза при беременности особо тщательно подбирается смесь препаратов, которые должны погрузить женщину в медикаментозный сон. За много лет изучения воздействия различных растворов было выяснено, как те или иные медикаменты влияют на беременных во время наркоза:

• пропофол, гликопиролат и морфин безопасны в малых дозах;
• для премедикации подходит атропин и метоклопрамид;
• для вводного наркоза можно использовать тиопентал;
• миорелаксация достигается применением эсмерона;
• поддержание наркотического сна осуществляется за счет смеси севофлюран плюс фентанил;
• препараты с адреналином противопоказаны.

Перед анестезиологом стоит важная задача: обеспечить беременной женщине ровный медикаментозный сон, во время которого она не будет ничего чувствовать физически и осознавать психологически. Но при этом нельзя допускать слишком глубокого наркоза, чтобы не увеличивать концентрацию поступающих в организм химических веществ.

Кстати! Состояние наркоза поддерживается постоянным поступлением препаратов в организм. Поэтому важно максимально снизить длительность операции, чтобы сократить влияние химических веществ на женщину и на плод. Для этого беременных иногда оперируют сразу несколько врачей.

Возможные последствия

Наркоз на раннем сроке может привести к гибели плода в 11% случаев. Но для большинства женщин это не слишком тяжело психологически, потому что они пока не успевают привыкнуть к своему новому статусу. И физически потеря беременности тоже сказывается на пациентке незначительно. Она должна понимать, что благодаря операции ее жизнь теперь вне угрозы, и через какое-то время она сможет снова забеременеть и родить ребенка.

Если операция под наркозом проводилась в 3 триместре, риск потерять малыша составляет 6%. Это не так много, как кажется. К тому же в эту цифру входят и риски, связанные с самим хирургическим вмешательством. Общая анестезия во время 2 триместра грозит гибелью ребенка только в 2-3% случаев.

Любопытно! Процент смертности от наркоза у самих беременных женщин примерно равен аналогичному показателю у небеременных.

При оперировании беременных женщин на поздних сроках есть также риск преждевременных родов из-за скачков давления и повышения тонуса матки. Поэтому на операцию часто приглашают еще и акушера, чтобы он мог принять ребенка, и неонатолога, который будет заниматься выхаживанием недоношенного малыша.

Виды анестезии при операции кесарево сечение

Главная страница / Дополнительная информация

Просмотров: 248724

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Ваш выбор анестезии

Один из пяти новорожденных появляется на свет при помощи операции кесарева сечения и в двух случаях из трех это вмешательство не планируется заранее. Возможно, Вы захотите просмотреть данный буклет, даже если сами не готовитесь к такой операции.

Рождение ребенка является незабываемым впечатлением

Роды путем кесарева сечения могут быть столь же удовлетворяющими и приносящими положительные эмоции, как и роды, протекающие естественным путем. Если произойдет так, что Вам будет необходимо кесарево сечение, ни в коем случае не следует воспринимать этот факт как неудачу в каком бы то ни было смысле. Помните, что самая важная вещь—это безопасность для Вас и Вашего ребенка. Бывают ситуации, когда именно кесарево сечение является наилучшим способом обеспечения этой безопасности. Существует несколько видов анестезии (обезболивания) при операции кесарева сечения. Данная памятка объясняет различные варианты. Главное – Вы должны обсудить выбор анестезии с врачом-анестезиологом. Анестезиологи, работающие в акушерстве, являются врачами, специализирующимися в области обезболивания и обеспечения безопасности беременных и новорожденных при хирургических вмешательствах.

 Когда операция кесарева сечения запланирована заранее – это плановое кесарево сечение. Его рекомендуют, если имеется повышенная вероятность развития осложнений при проведении родов естественным путем. Одним из примеров является ситуация, когда плод занимает неправильное положение в матке на поздних сроках беременности.

В других случаях кесарево сечение выполняется по срочным показаниям, обычно уже в процессе родов. Это так называемое экстренное кесарево сечение. Данная операция может потребоваться из-за слабости родовой деятельности, по причине внезапного ухудшения состояния плода или вследствие сочетания этих осложнений. 

Врач акушер-гинеколог обсудит с Вами причины, по которым требуется кесарево сечение, и Ваше согласие на вмешательство.

 

Виды анестезии:

Существует два основных вида анестезии: регионарная и общая. Большинство кесаревых сечений выполняются под так называемой регионарной анестезией, когда пациентка находится в бодрствующем состоянии ; при этом нижняя половина ее тела, включая живот, становится нечувствительной к боли. Такая анестезия является более безопасной и для матери, и для новорожденного. Более того, она дает возможность Вам и отцу ребенка (если он желает присутствовать при родах) вместе пережить момент появления малыша на свет.

 

 В свою очередь, существует три типа регионарной анестезии:

 

1. Спинальная анестезия — наиболее часто используемый метод. Ее можно вы полнить как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении. Нервы, отходящие от спинного мозга, окутаны особым футляром из оболочек, в котором содержится жидкость и все это располагается внутри позвоночника. Местный анестетик вводится в этот самый футляр с жидкостью с помощью очень тонкой иглы. Спинальная анестезия наступает быстро и требует относительно небольшой дозы анестетика.

2. Эпидуральная анестезия.В этом случае тонкая пластиковая трубочка(катетер)вводится кнаружи от упомянутого футляра с жидкостью, туда, где проходят нервы, проводящие болевые импульсы от матки. Эпидуральная анестезия часто применяется еще и для обезболивания родов, при этом используют раствор местного анестетика слабой концентрации. Если Вам требуется кесарево сечение, такая анестезия может быть усилена введением того же раствора, но в более высокой концентрации. По сравнению со спинальной анестезией, для эпидуральной требуется более высокая доза аналогичного препарата, а его действие развивается медленнее. Эпидуральная анестезия может быть углублена введением дополнительной дозы анестетика, если возникнет такая необходимость.

3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является сочетаниемдвух перечисленных видов обезболивания. Спинальную анестезию используют собственно для обезболивания операции кесарева сечения, эпидуральную — для того, чтобы при необходимости ввести дополнительную дозу препарата и для устранения боли в послеоперационном периоде.

Общая анестезия (наркоз)

 При проведении общей анестезии Вы будете спать во время операции.

В наши дни наркоз при кесаревом сечении применяют реже, чем это делалось ранее. Общая анестезия может потребоваться в некоторых экстренных случаях, в ситуациях, когда регионарная анестезия по тем или иным причинам нежелательна, или же пациентка предпочитает находиться в состояния сна во время вмешательства. 

Доводы «за» и «против» каждого из видов анестезии описываются далее в этой памятке.  Вначале Вам будет полезно узнать, как производится подготовка к кесареву сечению и что для этого необходимо.

Предоперационное обследование

Если Вам планируется операция кесарева сечения, необходимо заранее госпитализироваться в стационар.

Осмотр анестезиолога

Перед операцией кесарева сечения Вас обязательно осмотрит врач-анестезиолог. Он ознакомится с Вашей медицинской картой и соберет информацию о состоянии вашего здоровья,  течении предшествующих анестезий, если таковые были. В некоторых случаях может потребоваться дополнительное обследование. Кроме того, анестезиолог обсудит с Вами выбор метода анестезии и ответит на вопросы. 

В день операции

Акушерка поможет Вам надеть специальные чулки для предотвращения образования тромбов (сгустков крови ) в венах ног.

 В операционной к Вам прикрепят специальные датчики, чтобы измерять артериальное давление, пульс и насыщение крови кислородом; все это совершенно безболезненно.

Медсестра-анестезистка установит внутривенный катетер для вливания инфузионных растворов и постановки внутривенных инъекций. Для сокращения риска развития инфекции в послеоперационной ране Вам введут антибиотик.

 Что будет происходить, если Вам необходимо выполнить регионарную анестезию?

Вас попросят либо сесть, либо лечь на бок и согнуть спину. Анестезиолог обработает кожу спины специальным дезинфицирующим раствором, при этом Вы ощутите холод.

 При проведении спинальной анестезии, очень тонкая игла будет введена Вам в спину, обычно безболезненно. В некоторых случаях, по мере продвижения иглы, Вы можете почувствовать легкое покалывание в одной из ног или испытать что-то наподобие слабого удара электрическим током. Вам следует сообщить врачу об этом, но важно сохранять неподвижность во время выполнения процедуры. Как только игла будет установлена в правильное положение, вводят местный анестетик, после чего иглу удалят. Обычно вся процедура занимает несколько минут, но иногда бывает непросто сразу установить иглу в правильную позицию; в этом случае манипуляция займет несколько больше времени.

В  случае эпидуральной анестезии применяется более толстая игла для того, чтобы через нее установить катетер (тонкую трубочку) в эпидуральное пространство. Так же как и  при спинальной анестезии, возможны лишь ощущения покалывания или легкого удара током, отдающие в ногу. Здесь Вам опять-таки важно сохранять неподвижность пока анестезиолог проводит манипуляцию. Как только катетер будет установлен, врач разрешит Вам изменить позу.

Если же у Вас уже имеется эпидуральный катетер, установленный ранее для обезболивания родов, единственное, что должен сделать анестезиолог – это ввести в этот катетер более высокую дозу лекарства, достаточную для обезболивания операции кесарева сечения. В тех случаях, когда операция должна быть выполнена настолько экстренно, что нет времени ждать наступления эпидуральной анестезии, Вам могут произвести другой вид обезболивания.

Вы будете знать, что спинальная или эпидуральная анестезия начала действовать, поскольку начнете ощущать тяжесть и тепло в ногах. Возможно также чувство легкого покалывания. Онемение постепенно будет распространяться вверх по Вашему телу. Врач-анестезиолог будет проверять насколько широко распространилась зона обезболивания, и готовы ли Вы к операции. Иногда бывает нужно изменить положение тела для обеспечения хорошей анестезии. Вам будут часто измерять артериальное давление.

В  процессе наступления эффекта анестезии, акушерка установит Вам катетер в мочевой пузырь, чтобы опорожнять его по ходу операции. Вы не почувствуете при этом дискомфорта. Эта трубка в мочевом пузыре может быть оставлена до следующего утра, и не надо будет беспокоиться о мочеиспускании.

Для проведения операции Вам потребуется лечь на спину. Если возникнет чувство тошноты, Вам следует обязательно сказать об этом анестезиологу. Часто причиной тошноты является снижение артериального давления. Врач проведет соответствующее лечение.

Пока ребенок не родился, Вам может потребоваться вдыхание кислорода через специальную лицевую маску, чтобы обеспечить поступление кислорода в организм ребенка в достаточном количестве.

Преимущества регионарной анестезии по сравнению с наркозом: 

• На операции Вы будете в сознании, можете ее «контролировать»
• Вы сможете увидеть и услышать ребенка.
• Не будете чувствовать сонливость после операции.
• Раннее начало общения с ребенком и грудного вскармливания.
• Эффективное послеоперационное обезболивание.
• Ребенок рождается в ясном сознании.

Недостатки регионарной анестезии по сравнению с наркозом:

• Требуется больше времени, чтобы выполнить регионарную анестезию, чем ввести пациента в наркоз.
• В отдельных случаях после регионарной анестезии некоторое время может отмечаться шаткость походки.
• В редких ситуациях регионарная анестезия может не оказать должного эффекта и придется перейти к наркозу.

Регионарная анестезия может, кроме того, вызывать:

• Чувство покалывания или онемения в ноге (чаще после спинальной анестезии). Это бывает примерно у одной из десяти тысяч пациенток и может длиться несколько недель или месяцев.
• Кожный зуд во время операции, но он поддается лечению.
• Головную боль (реже, чем у одной из ста пациенток). Она также поддается лечению.
• Местную болезненность в области спины в течение нескольких дней. В этом нет ничего необычного.

Ни спинальная, ни эпидуральная анестезия не вызывают хроническую боль в спине! К сожалению, боли в спине часто беспокоят женщин после родов, особенно в тех случаях, когда эти симптомы имели место до или во время беременности. Однако, спинальная или эпидуральная анестезия не усугубляет эти боли.

Что будет происходить, если Вам будут давать наркоз?

Вначале Вам предложат выпить лекарство, снижающее кислотность желудочного сока и еще до начала общей анестезии установят катетер в мочевой пузырь. Затем анестезиолог даст Вам подышать кислородом через маску в течение нескольких минут. Как только операционная бригада будет готова к работе, анестезиолог введет Вам в вену лекарство, вызывающее сон. Перед самым засыпанием медсестра слегка надавит Вам на шею спереди. Этот прием нужен для предотвращения попадания желудочного содержимого в легкие. Сон наступит очень быстро. 

Когда Вы уже будете спать, специальную трубку введут Вам через рот в трахею (дыхательное горло) чтобы предупредить затекание содержимого желудка в легкие и для того, чтобы наркозный аппарат смог поддерживать Ваше дыхание. Анестезиолог будет продолжать вводить лекарства, обеспечивающие продолжение сна и позволяющие оперирующему врачу безопасно извлечь ребенка. Однако Вы не будете чувствовать происходящего.

Когда по окончанию операции Вы проснетесь, Вы можете почувствовать дискомфорт в горле из-за нахождения в нем упомянутой трубки (которую затем удалят) и ощутить некоторую болезненность в зоне операции. Кроме этого, Вы можете испытывать

сонливость или тошноту в течение некоторого времени. Тем не менее, Вы быстро вернетесь к своему обычному состоянию. Вас перевезут в палату пробуждения. 

Некоторые причины, по которым наркоз может быть предпочтительнее для Вас:

• Состояния, при которых нарушена свертываемость крови. В этих случаях регионарную анестезию лучше избежать. 

• Если операция чрезвычайно экстренная и нет времени провести ни спинальную, ни эпидуральную анестезию.
• Деформации или заболевания в области спины, делающие регионарную анестезию трудновыполнимой или невозможной.
• Те случаи, когда спинальная или эпидуральная анестезия не оказали должного эффекта. 

Операция

Во время операции обычно устанавливается специальная занавеска, отграничивающая лицо пациента от зоны вмешательства. При этом врач-анестезиолог будет находиться рядом с Вами все время. Вы можете слышать, как проходят приготовления к операции, поскольку врачи акушеры-гинекологи работают в единой команде с акушерками и анестезиологической бригадой.

Кожный разрез обычно производится несколько ниже линии бикини. Когда Вам будут делать операцию, Вы можете почувствовать надавливание или натяжение, но не будете чувствовать боли. Анестезиолог будет непрерывно оценивать Ваше состояние во время операции и может провести дополнительное обезболивание при необходимости. В редких случаях может возникнуть необходимость перейти к общей анестезии (наркозу). Время от начала операции до извлечения младенца занимает обычно менее пяти минут. Сразу же после рождения, акушерка и педиатр  осматривают новорожденного. После рождения препараты для сокращения матки вводятся в вену. Операционной бригаде потребуется примерно полчаса, чтобы закончить операцию.

 Когда операция завершена

После окончания операции Вас переведут в палату пробуждения для наблюдения в течение ближайшего времени. Вам разрешат взять с собой телефон, воду без газа, средства личной гигиены, все остальные вещи передаются акушерке. Ребенок это время будет находиться в детском отделении, о его состоянии Вас проинформирует врач неонатолог. Несколько раз в сутки Вам принесут ребенка для кормления. В палате пробуждения препараты, введенные во время анестезии, постепенно прекратят свое действие, и могут появиться ощущения покалывания в ногах. Через несколько часов Вы снова сможете двигать ногами. Через шесть часов после операции сможете вставать и ходить по палате самостоятельно или при необходимости, с поддержкой медицинского персонала. Дайте знать медсестре, когда потребуется дополнительное обезболивание.

 Обезболивание после операции

 Существует ряд способов устранения боли после операции кесарева сечения:

•  После операции Вам будет назначена плановая обезболивающая терапия: в виде внутримышечного и внутривенного введения обезболивающих препаратов.
• Если у Вас установлен эпидуральный катетер, его оставляют на определенное время для послеоперационного обезболивания.

Рождение ребенка путем кесарева сечения безопасно и может быть источником положительных эмоций. Многие женщины предпочитают находиться в сознании во время этого вмешательства. Другим же требуется наркоз по причинам, рассмотренным выше. Мы надеемся, что эта памятка поможет Вам сделать свой сознательный выбор анестезии при операции кесарева сечения.

показания, как делают, какой наркоз лучше, как быстро восстановиться, сколько длится, противопоказания и осложнения, стоимость

В 2016 году мне сделали экстренное кесарево сечение.

Вероника Высотина

прошла через кесарево сечение

Все пять дней до выписки меня и других женщин, которым понадобилась операция, врачи называли «кесарками», а наших малышей — «кесарятами».

Я к операции совсем не была готова: беременность протекала отлично. Почти полгода после кесарева я боролась с разными мыслями, прошла через стадии «я не настоящая мать» и «мне стыдно перед ребенком», завидовала знакомым, которые родили сами. К счастью, теперь все это позади.

В статье расскажу о том, что такое кесарево сечение, как его делают и как проходит восстановление.

Что такое кесарево сечение

Что это. Кесарево сечение — это тоже роды, только оперативные. И оперативность здесь не про время, а про операционное вмешательство. В отличие от естественных родов, когда женщина рожает ребенка сама через потуги, во время кесарева врач делает скальпелем разрез на животе и через него достает ребенка из матки.

Кесарево сечение — Medscape

Изначально кесарево сечение проводили, чтобы спасти ребенка, если мать умирала в родах. Эта операция упоминается даже в греческих и римских мифах — даже само название пошло, по одной из версий, от римского закона, по которому похоронить беременную женщину можно было только после того, как из ее живота вынут ребенка.

Кесарево сечение — Britannica

В 17 веке кесарево стали делать живым женщинам, однако почти всегда пациентка погибала из-за кровопотери или из-за заражения. В середине 19 века врачи придумали удалять матку, а чуть позже стали накладывать на нее швы, оставляя шанс на следующую беременность.

Методическое письмо Минздрава РФ о классификации кесарева сеченияPDF, 2,98 МБ

В наши дни кесарево стало довольно обыденной ситуацией: в России так заканчиваются примерно каждые третьи роды.

Это средневековая гравюра, на которой представлено кесарево сечение. Считается, что здесь изображено чуть ли не рождение Гая Юлия Цезаря. Но это исторический миф: мать Цезаря осталась жива после родов. Источник: The History Blog

Что лучше: кесарево или естественные роды. Термин «естественные роды» немного устарел: роды не могут быть неестественными. Кесарево сечение проводят по показаниям со стороны матери или плода — зачастую иначе женщина не может родить или есть риск для здоровья и даже жизни ребенка.

Нельзя сказать, что какой-то способ родить однозначно лучше: врачи рекомендуют ту методику родоразрешения, которая будет наиболее безопасной в конкретной ситуации.

На какой неделе делают кесарево. Если кесарево сечение было запланировано заранее, то его обычно делают начиная с 39-й недели беременности.

Виды кесарева сечения

Плановое. Термин «естественные роды» немного устарел: роды не могут быть неестественными. Кесарево сечение проводят по показаниям со стороны матери или плода — зачастую иначе женщина не может родить или есть риск для здоровья и даже жизни ребенка.

Кесарево сечение — Национальная служба здравоохранения Великобритании

Экстренное. Это когда необходимость в оперативном родоразрешении возникает неожиданно, обычно уже в процессе родов. Например, когда у женщины вдруг прекратилась родовая деятельность и это создает опасность для ребенка либо началось сильное кровотечение.

Кроме того, в акушерской технике существует несколько видов операции, но в целом их можно разделить на два больших типа.

Поперечное, или горизонтальное. В этом случае разрез идет горизонтально по нижней части живота. Врачи предпочитают этот способ, если кесарево сечение проходит планово и жизни пациентки ничего не угрожает. Такой разрез занимает чуть больше времени, но он менее опасен в плане инфекций. Рубец от горизонтального разреза впоследствии менее заметен.

Продольное, или вертикальное. В этом случае делают большой вертикальный разрез практически от пупка до тазовой кости. Это позволяет быстро извлечь ребенка в экстренной ситуации.

Горизонтальный разрез при кесаревом сечении лучше как минимум с косметической точки зрения: его можно спрятать под нижним бельем

Кому делают кесарево сечение

Кесарево сечение бывает плановым и экстренным. Плановое так называется потому, что о нем женщина и врач знают заранее, при этом договариваясь о конкретной дате.

Клинические рекомендации по кесареву сечению в России

Причин для операции много. Вот некоторые из них.

Тазовое предлежание ребенка. Это ситуация, когда плод в животе матери лежит ножками или ягодицами вниз и никак не может перевернуться. В российских клинических рекомендациях говорится, что тазовое предлежание плода с массой более 3600 г — прямое показание к кесареву сечению.

Конечно, естественные роды в таких случаях возможны, но риски для матери и ребенка слишком велики, поэтому врачи предпочитают делать кесарево. Существуют и другие неправильные положения плода, которые служат показаниями к операции.

Проблемы со здоровьем у матери. К ним относятся, например, сердечно-сосудистые заболевания или проблемы с позвоночником. В подобных ситуациях период потуг может стать для женщины смертельно опасным. Также показанием к кесареву могут быть миома, новообразование на шейке матки или ее деформация после пластических операций — например, после ушивания сильных разрывов во время предыдущих родов.

Анатомически узкий таз. Это ситуация, когда размеры костей таза у женщины меньше, чем нужно для нормальных родов. В обычной жизни это не причиняет неудобств, а вот в родах может стать серьезной проблемой: головка ребенка не пройдет через сильное сужение. Именно поэтому уже при постановке беременных на учет гинекологи обязательно замеряют внешние размеры таза и по специальной формуле рассчитывают внутренние.

Сюда же относятся и другие ситуации, которые в клинических рекомендациях называются «плодово-тазовыми диспропорциями»: например, деформация костей таза или несоответствие размеров таза матери и плода.

/life/kontrakt-beremennost/

Сколько стоит ведение беременности

Предлежание плаценты. У некоторых женщин плацента располагается в нижней части матки и перекрывает собой внутренний зев — проще говоря, перегораживает «выход» для ребенка.

Предыдущее кесарево. Вообще, ситуаций, когда после кесарева сечения женщина рожает ребенка естественным путем, довольно много. Однако так может получиться не всегда.

Что касается экстренного кесарева сечения, тут причинами служит все, что угрожает жизни женщины и ребенка. Это, например, отслойка плаценты, автомобильные и иные аварии, недостаток кислорода у ребенка, остановка родовой деятельности после ее начала.

Мой опыт. Мне сделали экстренное кесарево на 41 неделе беременности, на тот момент я уже полторы недели как перехаживала планируемую дату родов. Причиной операции стал клинически узкий таз: его размеры были в норме, но ребенок все равно не смог бы пройти. Как потом объяснила врач, мой сын решил упереться лбом в кости таза, тогда как обычно дети рождаются затылком вперед, прижав при этом подбородок к груди.

Моей подруге экстренное кесарево сделали на 37 неделе из-за эклампсии — серьезного осложнения, которое часто проявляется отеками и очень высоким давлением, угрожая сразу двум жизням. Причины этого состояния до сих пор плохо понимают — в Германии, где живет моя подруга, эклампсию даже называют «отравлением беременностью».

/german-birth/

Сколько стоит родить в Германии

Могут ли провести кесарево по желанию женщины?

Оксана Богдашевская

гинеколог сети «Клиника Фомина»

В некоторых странах, например в США, оперативное родоразрешение может быть проведено без учета медицинских показаний — просто по желанию женщины. Местная ассоциация акушеров и гинекологов просит принимать решения взвешенно, но на такие роды приходится около 2,5% случаев из всех кесаревых сечений.

Как и при любой операции, необходимо учитывать риски и осложнения. Кесарево сечение требует более длительного пребывания в больнице, имеет собственные риски, связанные с обезболиванием, кровотечением, тромбозами, травмой кишечника или мочевого пузыря. Рубец на матке осложняет течение следующей беременности, создавая угрозу разрыва матки во время беременности и родов.

Несмотря на то что естественные роды после предыдущего кесарева возможны, на практике создается «эффект домино»: кесарево порождает кесарево, а два кесарева — третье кесарево. С каждым разом риски увеличиваются все сильнее, поэтому «кесарево по желанию» — не лучший вариант для женщин, которые хотят иметь много детей.

В России официально нельзя сделать кесарево просто потому, что так хочется. Список показаний к нему строго определен федеральными клиническими рекомендациями.

Как подготовиться к операции

Кесарево сечение, как и любая другая полостная операция, проводится натощак. При плановом кесаревом должно пройти минимум восемь часов после приема пищи и два часа после питья воды. В России еще часто ставят клизму для очищения кишечника, хотя я нашла исследование о том, что перед плановым кесаревым это не обязательно.

Накануне операции делают общий анализ крови, оценивают ее группу, резус-фактор и свертываемость. Обязательно нужно провериться на ВИЧ, сифилис и гепатит B. Также накануне к женщине в палату приходит анестезиолог. Он подробно расспрашивает пациентку о травмах, заболеваниях, аллергии на лекарства и не только. Эта информация нужна специалисту для того, чтобы подобрать наиболее безопасный вид анестезии.

/analiz/

Вы имеете право на бесплатные анализы по ОМС

После беседы доктор подписывает с пациенткой добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Этот документ не снимает с врачей ответственность, а лишь подтверждает, что пациентка поняла суть процедур — обезболивания и самой операции — и согласна с ними.

В моей ситуации с экстренным кесаревым подготовки не было вообще. Когда у меня в десять вечера отошли воды, медсестра взяла анализы крови, поставила клизму. Во время схваток врач несколько раз проводила осмотр и ставила датчики КТГ. То ли проблем не было видно, то ли мне о них не сообщали, но до семи утра я все еще готовилась к естественным родам. Потом пришла заведующая отделением, провела осмотр, изучила данные КТГ и в итоге объявила: «Даю ребенку три часа. Если не повернется как надо, будем кесарить».

Как быть здоровым и богатым

Рассказываем, как выбрать хорошего врача и не платить за лишние анализы. Дважды в неделю — в вашей почте вместе с другими статьями о деньгах. Подпишитесь, это бесплатно

Какую анестезию делают при кесаревом

При кесаревом сечении возможны два вида анестезии: общая и регионарная. Врач обязан выяснить наличие противопоказаний к обеим: если у пациентки имеются противопоказания к общей, делают регионарную — и наоборот.

Обезболивание в родах — Medscape

Наркоз. При этом пациентка спит и не знает, что происходит. А действие регионарной анестезии распространяется только на часть тела, то есть женщина во время операции находится в сознании и может сразу увидеть ребенка. Общий наркоз обычно применяют в экстренных случаях или тогда, когда пациентка без сознания. Противопоказаний к наркозу почти нет, но вот восстановление от него может быть долгим и тяжелым, оно часто сопровождается тошнотой, болями в мышцах и спутанностью сознания.

Регионарная анестезия. Ее делят на два подтипа — эпидуральную и спинальную. В обоих случаях врач использует тонкую иглу, чтобы сделать укол в районе позвоночника. Отличаются они тем, куда именно проходит игла: в эпидуральное пространство или в спинномозговую жидкость. Эпидуральная анестезия начинает действовать примерно в течение 20 минут, спинальный анестетик работает быстрее.

У регионарной анестезии больше противопоказаний, чем у общей: к ним относятся травмы позвоночника или проблемы с давлением у матери, кислородное голодание плода. Тем не менее при кесаревом ее применяют гораздо чаще: местная анестезия безопаснее для пациентки и рекомендована многочисленными протоколами по всему миру. Например, только в США в 95% родов используют именно этот вариант.

/american-girl/

Как поехать рожать в США

При эпидуральной анестезии врач оставляет на месте укола катетер, через который можно добавить анестетик. Спинальная анестезия — разовая процедура, ее действие продлить нельзя. Иногда врачи комбинируют оба варианта

Может ли женщина сама выбрать вид анестезии

Александр Роненсон

заведующий отделением анестезиологии и реанимации перинатального центра имени Е. М. Бакуниной

Если кратко, то может. Однако если противопоказаний нет, врач в первую очередь будет рекомендовать пациентке спинальную анестезию — она имеет самые низкие риски осложнений.

Если пациентка по каким-то личным причинам отказывается от спинальной анестезии и выбирает общую, она имеет на это полное право согласно ст. 20 ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан» (№ 323). При этом женщина должна понимать все возможные риски и осложнения, а также обязана подписать информированное добровольное согласие на проведение общей анестезии и отказ от спинальной.

Как делают кесарево и сколько длится операция

Обычно операция длится около 40 минут. В ней участвуют несколько акушеров-гинекологов с ассистентами, команда анестезиологов, педиатр или неонатолог — врач, оценивающий состояние новорожденного.

Медсестра ставит мочевой катетер — специальный мешочек со шлангом, благодаря которому в мочевом пузыре не будет скапливаться жидкость. Полный мочевой пузырь может помешать хирургам во время операции, а при случайном разрезе создает высокий риск инфицирования брюшной полости.

Анестезиолог проводит обезболивание, после чего операционная бригада может начинать работать. Кожу обрабатывают антисептиком и делают первый внешний разрез по брюшной стенке.

Затем кожу и все слои тканей живота под ней раздвигают и делают разрез на матке. Ребенка извлекают, отсекают пуповину и передают неонатологу на обследование.

Хирурги в это время продолжают работу. Если при естественных родах плацента через некоторое время рождается сама, то при кесареве ее приходится извлекать врачам. Если внутри матки останется хоть маленький кусочек плаценты, велика вероятность послеродового кровотечения и воспаления.

/platnie-rodi/

Сколько стоит родить в Москве

После успешного извлечения ребенка и плаценты матку и все последующие слои вплоть до кожи ушивают в обратном порядке, для этого используют саморассасывающиеся нити или специальный хирургический клей. Иногда кожу могут скрепить при помощи металлических скоб или нерассасывающихся нитей, но их потом придется отдельно снимать. А еще в некоторых исследованиях говорится, что применение скоб порой чревато риском раневых осложнений.

/where-babies-born/

5 московских роддомов, где не страшно родить ребенка

Иногда женщине только показывают ребенка, иногда дают подержать или приложить к груди сразу в операционной: все зависит от внутренних правил конкретного роддома.

Безопасно ли кесарево для ребенка

Оксана Богдашевская

гинеколог сети «Клиника Фомина»

Ситуации бывают разные, иногда кесарево действительно безопаснее для ребенка. Например, недоношенных младенцев извлекают из матки в целом плодном пузыре — это очень сложная и тонкая процедура.

В других случаях малышу важно пройти родовой стресс: это повышает его адаптивные способности. Именно поэтому сейчас рекомендуют проводить плановые операции только после начала родовой деятельности — чтобы дать малышу «порожаться».

При прохождении через родовые пути матери идет заселение организма ребенка материнской лактофлорой. Сейчас даже проводятся исследования: стоит ли смазывать новорожденных, родившихся через кесарево, вагинальными выделениями матери, насколько эта имитация адекватна.

Отличаются ли дети после кесарева от рожденных естественным путем? Бытует мнение, что головы детей, которые родились разными способами, отличаются. Это не совсем так. У новорожденных, родившихся естественным путем, поначалу действительно характерная форма головы — ее называют родовой опухолью. Однако эти изменения быстро проходят, и в будущем головы малышей не отличаются.

Как мне делали кесарево сечение

У меня кесарево было экстренным, о нем заранее не предупреждали. Хотя даже так этап подготовки получился таким же, как при плановой операции. Анализы крови, УЗИ и КТГ были стандартными. Ужин накануне был в 17:00, потом около 21:00 я выпила чашку чая с маленьким печеньем — к моменту операции уже 13 часов ничего не ела.

Анестезиолог, который пришел ко мне в день родов, быстро опросил меня и сказал, что анестезия будет спинальной. Тут же дал подписать какую-то бумагу — видимо, согласие на операцию и на обезболивание. Я честно не помню, что там было: после десяти часов схваток мне казалось, что я готова подписать дарственную на квартиру, лишь бы все это уже скорее закончилось.

В операционной пришлось полностью раздеться и залезть на стол. Анестезиолог велел лечь на бок и что-то нарисовал на позвоночнике — видимо, наметил место будущего укола. Сам укол я не почувствовала, было лишь ощущение легкого покалывания.

Потом мне разрешили лечь на спину, а руки закрепили на специальных подставках слева и справа. К пальцу анестезиолог подключил пульсоксиметр, на руку надел манжету для измерения давления, а в нос поставил трубочки с кислородом, чтобы мне было легче дышать. Медсестра ввела в уретру мочевой катетер.

Мне было очень страшно, больше всего я не хотела смотреть, как будет проходить операция. Закрыла глаза и тут же получила нагоняй от анестезиолога: «Я должен видеть твое состояние». В это время медсестра поставила в районе груди шторку — как раз для того, чтобы я ничего не видела.

Ногам стало очень тепло — анестезиолог сказал, что это начала действовать анестезия, и дал команду хирургам, что «мы готовы». Сейчас, когда я пишу эту статью, прочитала, что готовность могут проверить кусочком льда или зажимами, которыми слегка щипают кожу.

Во время операции мне почему-то очень хотелось говорить-говорить-говорить. Кажется, я рассказала анестезиологу всю свою биографию. Врач в это время смотрел на значения приборов и рассказывал мне о действиях хирургов: «Вот, сейчас достанут малыша. Сейчас закричит. У тебя мальчик!»

Сейчас я уже не помню первого крика ребенка. Зато четко запомнила его внешне: сына пронесли мимо — отчего-то кожа у него была сине-фиолетового оттенка. Позже малыша умыли, показали мне и дали поцеловать в лоб. Приложить к груди не предложили, а я тогда и не знала, что так вообще можно.

В 2016 мне сделали поперечный разрез и зашили его саморассасывающимися нитями. Вот так шов выглядит спустя четыре года после операции. Обычно он скрыт под нижним бельем или купальником — никакого беспокойства не доставляет, я про него даже забываю

Как прошли сутки в реанимации

Сразу после операции меня отвезли в палату реанимации. Сына забрали в отделение для новорожденных — это я уже узнала через несколько часов, когда ко мне пришла неонатолог и спросила согласие на прививки.

Помню, что голова была очень туманной: видимо, сказались усталость от десятичасовых схваток и действие анестезии. Я не спрашивала, где мой ребенок и куда его унесли. Мне было важно знать только одно: не забыла ли я свои тапочки в дородовой палате. Сейчас это кажется смешным и страшным одновременно.

/life/sumka-v-roddom/

Сколько стоит собрать сумку в роддом

В реанимации мне поставили капельницу с физраствором и велели спать. Спорить я не стала. Или не успела — заснула.

Проснувшись в реанимации, я сделала такое фото и отправила мужу с подписью: «Живота нет! Я лежу и вижу ноги!»

Что можно есть после кесарева сечения

Когда я проснулась после операции, то поняла, что жутко хочется есть, но врач не разрешил. Можно было только пить нежирный куриный бульон на белом мясе, да и то лишь несколько глотков. Муж же по незнанию передал мне наполненную под горлышко двухлитровую банку. Медсестра потом смеялась: «Это что, на всю реанимацию принесли, что ли?»

Еще надо было пить много воды: вероятно, чтобы восполнить потерю крови. Воду мне тоже передали родные. Врач посоветовал покупать бутылочки по 0,25 л: пить лежа из «полторашки» сложно и неудобно. Реанимационная медсестра раз в 40 минут подходила к каждой пациентке в палате и напоминала о том, что надо попить. В конце дня она записала в тетрадку количество выпитого и насколько наполнился пакет мочеприемника.

Позже врачи разрешают есть твердую пищу. Важно питаться так, чтобы не было запоров, в частности употреблять овощи и пить много воды.

Как проходило восстановление

В первый день после операции отбой объявили около десяти вечера. Я четко запомнила, что в голове тогда пронеслась мысль: «Это моя последняя спокойная ночь на ближайший год. Надо поспать». На следующее утро меня уже перевели в послеродовое отделение. Я чувствовала себя прекрасно, готова была прыгать по палате.

В роддоме я провела после кесарева пять дней: в пятницу меня прооперировали, а во вторник выписали. Начиная с субботы делали уколы окситоцина — гормона, который помогает матке сокращаться, а заодно стимулирует выработку молока. Уколы были очень болезненные — ягодица потом болела еще недели три.

Еще в роддоме мне один раз сделали перевязку. В операционной на рану, конечно, наложили повязку, но ведь кесарево было экстренное, поэтому хороших послеоперационных пластырей у меня не оказалось. Повязка представляла собой марлечку, смоченную чем-то розовым. Снимать такую со шва было не очень приятно: ткань прилипла ко шву.

Мне все швы сделали саморассасывающимися нитями, снимать их не понадобилось. В день выписки сделали только УЗИ, чтобы убедиться, что все хорошо заживает и не кровит.

Как быстро восстановиться после кесарева

Шов после кесарева сечения. Как правило, на шов после кесарева сечения накладывают повязку на 24—48 часов. После ее снятия рану обрабатывают. Если швы нужно снимать, это обычно делают на шестой, седьмой или восьмой день после операции.

Восстановление после кесарева сечения — Национальная служба здравоохранения Великобритании

Как и чем обрабатывать шов. Рану достаточно аккуратно очищать и сушить каждый день, а также следить за появлением признаков инфекции — это покраснение, опухание, усиление болезненности, чувство жара в области шва, изменение цвета выделений. В роддоме дадут рекомендации по обработке швов, которым стоит следовать дома.

Восстановление после кесарева сечения — клиника Майо

Сколько заживает матка и шов после кесарева. Восстановление после операции занимает срок от четырех до шести недель. На коже постепенно формируется шрам: сначала он будет ярким и заметным, но через несколько месяцев посветлеет и будет не так выделяться.

Сколько сокращается матка после кесарева. Сокращения матки могут ощущаться в течение первых нескольких дней после операции. Они напоминают менструальные спазмы.

Такие сокращения могут быть неприятными, но они помогают предотвратить чрезмерное кровотечение за счет сжатия кровеносных сосудов в матке. Для снятия боли можно принять безрецептурное обезболивающее, например ибупрофен.

Упражнения после кесарева сечения. После операции стоит как можно раньше начинать двигаться, однако физическая нагрузка должна быть умеренной. Любые упражнения можно делать только после разрешения врача.

Обычно к ним можно приступать через три-четыре недели после кесарева, если все прошло без осложнений. Важно не делать упражнения, которые приводят к напряжению живота: упражнения на пресс, приседания, подъемы прямых ног из положения лежа и другие.

Массаж после кесарева сечения. Массаж тела можно делать после полного заживления послеоперационных швов. Разрешен массаж рук и стоп, есть данные, что он может облегчить неприятные ощущения, связанные с операцией.

Месячные после кесарева сечения. Операция не влияет на восстановление менструального цикла после беременности. При кормлении грудью месячные вернутся после его прекращения или когда женщина станет реже прикладывать ребенка к груди. Если женщина не кормит грудью, то месячные вернутся в среднем через два месяца после рождения ребенка.

Бандаж — это эластичная повязка, которая надевается на пояс для поддержки тканей. Считается, что бандаж помогает облегчить боль после операции, особенно во время движения. Есть данные, которые это подтверждают, хотя другие исследования показывают, что ношение бандажа мало влияет на неприятные ощущения.

Как носить бандаж после кесарева сечения. Бандаж должен достаточно плотно прилегать к телу, но не сдавливать. Его нужно застегнуть так, чтобы ощущалась поддержка, но бандаж не мешал дышать и не вызывал дискомфорт.

Перед использованием бандажа стоит посоветоваться с врачом. Также его нельзя носить, если есть признаки инфекции или воспаления в области шва.

Сколько носить бандаж после кесарева сечения. Его не стоит носить постоянно, не снимая. Обычно бандаж носят от четырех до восьми часов в день. В нем нельзя спать, так как это неудобно, может затруднять дыхание и кровообращение.

Носят бандаж, как правило, от шести до двенадцати недель после родов — спустя это время организм достаточно восстановится.

Послеродовой бандаж стоит в среднем 1000 Р. Иногда он помогает облегчить боль после операции. Источник: «Яндекс-маркет»

Какие существуют ограничения по половой жизни и следующей беременности

Оксана Богдашевская

гинеколог сети «Клиника Фомина»

Если все прошло штатно, выписка из стационара после кесарева происходит уже на четвертые-пятые сутки. Первый послеродовой визит в женскую консультацию следует планировать в течение двух недель после выписки.

Секс после кесарева. Возобновить половую жизнь можно через четыре-шесть недель после операции, но лучше перед этим еще раз показаться врачу и обсудить вопросы контрацепции.

Если планируете новую беременность, то не забывайте про безопасный интервал. Оптимальный перерыв между родами должен составлять около двух с половиной лет — разные протоколы приводят чуть разные цифры. Впрочем, эти данные схожи с рекомендациями по естественным родам.

Если от родов через кесарево до нового зачатия прошло менее шести месяцев, то при следующей беременности возникает риск разрыва матки. Если менее 12 месяцев, велики шансы на предлежание и отслойку плаценты.

Когда можно заниматься спортом после кесарева сечения

В течение как минимум четырех недель после операции стоит избегать упражнений, напрямую затрагивающих пресс, также в период восстановления не стоит поднимать тяжести, бегать, заниматься тренировками с отягощением. Нагрузка должна быть только легкой.

Занятия спортом обычно возможны не ранее чем через восемь недель после операции. С этого момента, как правило, можно безопасно вернуться к плаванию, пилатесу, йоге, легкому бегу трусцой и занятиям в тренажерном зале с низким сопротивлением.

Аэробика, бег, силовые тренировки обычно возможны через 12 недель после операции. В любом случае стоит проконсультироваться с врачом перед тем, как возобновить занятия спортом.

Когда приходит молоко после кесарева и можно ли кормить грудью

После кесарева сечения можно сразу же кормить грудью, как и после обычных родов. Иногда на налаживание грудного вскармливания после операции уходит больше времени. Например, может чуть медленнее начаться выработка молока.

Кормление грудью после кесарева сечения — Австралийская ассоциация грудного вскармливания

Дети, рожденные с помощью кесарева сечения, могут не так активно сосать грудь. Это можно решить, если стараться кормить ребенка чаще.

Какие могут быть осложнения после кесарева

Хоть кесарево и стало обыденным делом, неправильно думать, что это лишь «легкий способ родить». Это настоящая полостная операция, которая гораздо опаснее естественных родов.

Бывает, что после кесарева сечения у женщины развиваются осложнения. Одно из них — эндомиометрит, воспаление слизистой оболочки матки.

У женщин после кесарева высокий риск тромбоза ног. Это происходит от того, что анестезия ослабляет и расширяет сосудистые стенки, кровоток замедляется. Именно поэтому на плановое кесарево врачи рекомендуют надевать специальные компрессионные чулки, они поддерживают нужный уровень кровотока.

Иногда после кесарева у женщин бывают проблемы с началом лактации — это связано с тем, что гормоны в такой ситуации начинают работать чуть иначе, чем при естественных родах. К счастью, у меня такой проблемы не возникло: молоко пришло уже на третий день.

У малышей, которые родились через кесарево, может немного отличаться микрофлора кишечника. Когда ребенок рождается естественным путем, часть микроорганизмов он получает из родовых путей матери. При кесареве этого не происходит, поэтому у таких детей могут раньше начаться младенческие колики.

/colic/

Как помочь новорожденному при коликах

Даже после обычных родов женщине первые несколько месяцев не рекомендуется поднимать тяжести больше пяти-шести килограммов — примерный вес младенца в зимнем комбинезоне. В послеродовой период это может привести к кровотечениям, а в случае с кесаревым — даже к разрыву швов.

Я спустя полтора месяца после родов заметила, что около шва появились три красных гнойничка. Дико испугавшись, записалась к первому попавшемуся гинекологу. УЗИ мягких тканей показало, что со швом все в порядке, а из гнойничков позже вылезли небольшие кусочки нитей, которые еще не успели рассосаться. Врач сказала, что такое иногда бывает и бояться не стоит — шов не разойдется. Так и случилось, все быстро зажило.

Но тревог мне и так хватило. Дело в том, что во время операции сыну случайно сделали большой порез в сантиметре от глаза и еще один на голове. К счастью, в течение полутора месяцев они зажили и сейчас совсем не видны.

Я боюсь представить, что было бы, окажись порез ближе к глазу

Психологическое давление и депрессия после кесарева

Как-то я наткнулась на сравнение женщин, которые родили через кесарево, с теми, кто оставляет детей в роддомах. Некоторые люди вешают на таких мам клеймо «ненастоящая мать» и упрекают: «Даже родить не смогла, как воспитывать-то будешь?»

«Нет, это нормально: не испытывать вину за кесаревы роды» — НЭН

Уверенности в себе такие слова, мягко говоря, не прибавляют. Некоторых женщин и так не покидает чувство стыда, что они якобы «потеряли контроль» и что ребенка им «достали уже готового».

Так недалеко и до послеродовой депрессии. Вот ее основные признаки: подавленное состояние, отсутствие интереса к ребенку или слишком сильные переживания за него, невозможность и нежелание получать от жизни удовольствие, плаксивость, нарушение аппетита. Послеродовая депрессия крайне опасна, и ее нельзя оставлять без внимания, особенно если симптомы повторяются регулярно.

Послеродовая депрессия — Medscape

Если вы заметили у себя или знакомой женщины, которая недавно родила, такие признаки, важно обратиться к психологу или психотерапевту. Специалист сделает тесты на определение уровня депрессии, возможно, направит на анализы, а в экстренных случаях даже предложит медикаментозное лечение в условиях стационара. Увы, в интернете встречаются истории о суициде недавно родивших женщин.

/psychotherapy-search/

Как выбрать психотерапевта

К счастью, я со своими переживаниями смогла справиться сама, хоть они ко мне приходили периодически на протяжении полугода. Переключателем работала мысль о том, что роды прошли хорошо и что непонятно, как бы сложилась ситуация, не проведи врачи кесарево. Мой сын получил оценку 8/8 по шкале Апгар, а это хорошая и высокая цифра.

Шкала Апгар — Medscape

Как оформить больничный после кесарева

Кесарево сечение считается осложнением родов. Из-за него отпуск по беременности и родам продлевают на две недели. В больничном листе при этом ставится дополнительный код 020.

Мне больничный оформили в роддоме до выписки. В нем указали этот дополнительный код и новый срок выхода на работу. На новом больничном написали, что он — продолжение предыдущего.

Это мой первый больничный. Тут просто написан код 05 — отпуск по беременности и родам. На работу я теоретически должна была выйти 13 сентября Этот больничный выдали в роддоме. В шапке написали номер первого листа, поставили дополнительный код 020. На работу я теперь должна была выходить 29 сентября В выписке на новорожденного тоже указали про кесарево

Сколько стоит кесарево сечение

Я за кесарево сечение ничего не платила. Эта операция входит в список тех, что делают по ОМС. Однако если женщина заключает платный контракт на роды, оперативное вмешательство оплачивается отдельно, такие программы стоят дороже. Вот несколько примеров.

Сколько стоит контракт на оперативные роды в разных клиниках

Клиника	Стоимость контракта на оперативные роды
«Мать и дитя»	От 222 000 Р
Роддом № 25	135 000 Р
Роддом № 8	Программа «осложненные роды» — 120 000 Р
Центр им.  В. И. Кулакова	От 85 000 Р
Областной клинический перинатальный центр им. Е. М. Бакуниной	От 27 600 Р

«Мать и дитя»

От 222 000 Р

Роддом № 25

135 000 Р

Роддом № 8

Программа «осложненные роды» — 120 000 Р

Центр им. В. И. Кулакова

От 85 000 Р

Областной клинический перинатальный центр им. Е. М. Бакуниной

От 27 600 Р

Запомнить

1. Кесарево сечение — это реальная операция с реальными разрезами, многочисленными швами, анестезией и возможными осложнениями.
2. По возможности врачи выбирают местную анестезию, чаще всего спинальную: она безопаснее.
3. На операции лучше быть в специальных компрессионных чулках: они поддерживают кровоток на нужном уровне и служат профилактикой тромбоза.
4. Женщине после кесарева требуется дополнительная поддержка и помощь. Ей как минимум нельзя поднимать ничего тяжелого. Особенно важно следить за психическим состоянием.
5. За роды через кесарево продлевают отпуск по беременности и родам.

Анестезия при неакушерских операциях во время беременности

Indian J Anaesth. 2016 апрель; 60(4): 234–241.

doi: 10.4103/0019-5049.179445

Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Неакушерская хирургия во время беременности вызывает дополнительные опасения у анестезиологов. Главными целями являются сохранение безопасности матери, поддержание состояния беременности и достижение наилучшего возможного исхода плода. Выбор метода анестезии и подбор подходящих анестезирующих препаратов должен основываться на показаниях к операции, характере и месте хирургического вмешательства. Анестезиолог должен учитывать последствия самого патологического процесса и подавлять сокращения матки, а также избегать преждевременных родов и родоразрешения. Безопасность плода требует отказа от потенциально опасных препаратов и обеспечения адекватной маточно-плацентарной перфузии. До настоящего времени не было доказано, что ни один анестезирующий препарат явно опасен для человеческого плода. Решение о продолжении операции должно приниматься мультидисциплинарной командой с участием анестезиологов, акушеров, хирургов и перинатологов. В этом обзоре описываются общие принципы анестезии, опасения, связанные с анестезирующими препаратами, и описываются некоторые специфические условия неакушерских операций.

Ключевые слова: Анестезия, развитие плода, неакушерская хирургия, беременность, тератогенность в разное время во время беременности и даже для процедур экстракорпорального оплодотворения или вспомогательных репродуктивных технологий. Когда беременным пациенткам требуется хирургическое вмешательство, «пакет два в одном», состоящий из самой пациентки и будущего плода in utero , представляет существенные проблемы с анестезией. В настоящее время смертность от хирургических вмешательств у беременных женщин незначительно выше, чем у небеременных [1]. Помимо сохранения материнской безопасности, наши цели распространяются на сохранение состояния беременности и достижение наилучшего возможного исхода плода.

По оценкам, число беременных женщин, нуждающихся в неакушерской хирургии, составляет около 1–2%.[2] Аппендицит, заболевания яичников (перекрут или новообразование) и травмы являются наиболее распространенными неакушерскими состояниями, требующими хирургического вмешательства во время беременности. Акушерские пациентки, поступающие в нейрохирургическое отделение [3] или госпитализированные в отделение интенсивной терапии [4] по различным показаниям, требуют внесения соответствующих изменений в планы ведения анестезиологом или реаниматологом. В крупнейшей отдельной серии исследований, посвященных случайным операциям во время беременности, сообщается, что разрывы по триместрам составляют 42%, 35% и 23% во время первого, второго и третьего, соответственно [5].

Для обеспечения безопасности матери и поддержания состояния беременности требуется глубокое понимание физиологических изменений и фармакологической адаптации к беременности. Избегание потенциально опасных препаратов в критические периоды внутриутробного развития и поддержание адекватной маточно-плацентарной перфузии крайне важны для безопасности плода. Что еще более важно, анестезиолог должен учитывать последствия самого патологического процесса, подавлять сокращения матки и избегать преждевременных родов и родоразрешения. Основные проблемы, связанные с анестезией, можно резюмировать, как указано в .

Таблица 1

Основные аспекты анестезии при неакушерских операциях во время беременности

Открыть в отдельном окне

Безопасность матери

По данным Комитета по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов, независимо от триместра, беременная женщина нельзя отказывать в показанной операции. Выбор метода(ов) анестезии и подбор подходящих препаратов для анестезии должны основываться на показаниях матери к хирургическому вмешательству и месте хирургического вмешательства. Реанимация, если требуется, должна проводиться энергично в соответствии со стандартными расширенными протоколами реанимации или расширенными протоколами реанимации при травмах, с добавлением наклона влево, чтобы избежать гипотензии в положении лежа.

Быстрая последовательная внутривенная индукция и интубация с эффективным перстневидным давлением должны предшествовать тщательной преоксигенации 100% кислородом в течение 5 мин. Однако в случаях неудачной интубации ларингеальная маска использовалась для успешной и безопасной вентиляции в положении обратного Тренделенбурга в течение коротких периодов времени. Поскольку изменение положения матери может иметь серьезные гемодинамические последствия, позиционирование во время анестезии следует проводить медленно.

Эффекты легкой общей анестезии и связанный с ней выброс катехоламинов с последующим нарушением маточно-плацентарной перфузии значительно более опасны для плода. Вентиляцию с положительным давлением следует использовать с осторожностью, а уровень углекислого газа в конце выдоха следует поддерживать в допустимых пределах. Поскольку существует хорошая корреляция между CO 9 в конце выдоха0039 2 (ETCO ₂ ) и PaCO ₂ во время беременности, ETCO ₂ можно использовать для управления вентиляцией легких у беременных [6]. Пациентов следует экстубировать в полном сознании, поскольку риск аспирации сохраняется до восстановления защитных рефлексов дыхательных путей.

Безопасность для плода

В зависимости от введенной дозы, времени воздействия на развитие и пути введения любого препарата, назначаемого во время беременности, потенциально может возникнуть угроза развитию плода. До настоящего времени не было доказано, что ни один анестезирующий препарат явно опасен для человеческого плода. Можно отметить, что ни одна животная модель точно не имитирует человеческую беременность, и в этом отношении рандомизированное исследование на беременных пациентках было бы определенно неэтичным. Следовательно, окончательные доказательства кажутся неуловимыми.

Плацентарный перенос лекарств

Плацентарный перенос лекарств зависит от различных факторов. Высокая растворимость в липидах обеспечивает быструю передачу, но может привести к захвату препарата плацентой. Связывание с белками имеет переменный эффект в зависимости от конкретного взаимодействия лекарственного средства и белка.

Препараты, проникающие через плаценту, можно разделить на три типа. При типе 1 (например, тиопентал) происходит полный перенос с уравновешиванием концентраций в крови матери и плода. При типе 2 (например, кетамин) препарат достигает более высокой концентрации в крови плода по сравнению с материнской кровью. При типе 3 (например, сукцинилхолин) в кровь плода попадает лишь минимальное количество.

Механизм переноса лекарств через плаценту может быть (i) простой диффузией, например, парацетамол, мидазолам; (ii) облегченная диффузия, например, глюкокортикоиды, цефалоспорины; (iii) активный транспорт, например, допамина, норадреналина; или (iv) пиноцитоз. изображает часто используемые лекарства и их характеристики плацентарного переноса. Таблица 20053

Тератоген определяется как вещество, вызывающее увеличение частоты возникновения определенного дефекта у плода, который нельзя объяснить случайностью. Тератоген должен вводиться в достаточной дозе в течение значительного периода времени в критической точке развития, чтобы вызвать дефект.

При рассмотрении возможного тератогенного действия различных анестетиков необходимо учитывать несколько важных моментов. Во-первых, фоновая частота врожденных аномалий у человека составляет примерно 3%. Во-вторых, физиологические расстройства, такие как гипоксемия, гиперкапния, стресс и гипотензия, сами по себе могут быть тератогенными. Эти проблемы могут возникать во время анестезии и операции, а иногда и до операции.

Еще в 1960-х годах Tuchmann-Duplessis [12] заметил, что серьезные врожденные пороки развития с наибольшей вероятностью возникают при контакте между 2 неделями и 2 месяцами беременности. В течение первых 15 дней беременности эмбрион обычно абортируют или сохраняют полностью неповрежденным (феномен «все или ничего»). Среди множества исследований случай-контроль, а не избыточных врожденных дефектов, большинство показало небольшое увеличение риска выкидыша или преждевременных родов.[1,5,13]0053

Окончательное правило Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) требует удаления категорий беременности A, B, C, D и X из маркировки всех рецептурных лекарств и биологических продуктов для человека. [14] Новое положение требует, чтобы маркировка включала краткое изложение рисков использования лекарственного средства во время беременности и кормления грудью, обсуждение данных, подтверждающих это краткое изложение, и соответствующую информацию, чтобы помочь медицинским работникам принимать решения о назначении и консультировать женщин по поводу использования лекарств. во время беременности и лактации.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) призывает медицинских работников продолжать следовать существующим рекомендациям на текущих этикетках лекарственных средств в отношении использования анальгетиков во время беременности. Текущие этикетки лекарственных средств гласят, что беременным женщинам не следует использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в третьем триместре беременности из-за риска преждевременного закрытия артериального протока у плода. FDA оценило исследования, опубликованные в медицинской литературе, и определило, что они слишком ограничены, чтобы давать какие-либо рекомендации в настоящее время.

Тератогенность обычных анестетиков

N ₂ O ингибирует метионинсинтетазу, фермент, необходимый для синтеза ДНК. Тератогенные эффекты проявляются у животных после введения высоких концентраций в течение длительного времени.[15] Однако столь высокие требуемые дозы в клинической практике не встречаются. Тем не менее, некоторые рекомендуют избегать закиси азота у беременных женщин.

Препараты для общей анестезии ингибируют синаптическую передачу и могут приводить к аномальным синаптическим связям и неадекватному апоптозу.[18] Многие анестетики воздействуют на рецепторы нейронов, которые необходимы для дифференцировки нейронов, синаптогенеза и выживания во время развития. У людей фаза быстрого синаптогенеза продолжается с середины беременности до нескольких лет после рождения, и большая часть перинатального воздействия анестетика приходится только на короткую часть восприимчивой фазы. Нет определенных доказательств тератогенности любого летучего анестетика. Однако разумно использовать самые низкие эффективные концентрации в течение как можно более короткого времени, особенно потому, что многие из этих препаратов действительно вызывают значительную гипотензию у матери.

Использование бензодиазепинов во время беременности связано с расщелиной неба и сердечными аномалиями. Тем не менее, многие недавние контролируемые исследования опровергли эту связь. [19,20] Обычно рекомендуется избегать использования бензодиазепинов во время беременности и особенно в течение первого триместра. Тем не менее, может быть целесообразным провести предоперационный анксиолизис, чтобы избежать повышения уровня циркулирующих катехоламинов, которые ухудшают маточно-плацентарную перфузию.

Большинство других анестезирующих препаратов, включая барбитураты, пропофол, опиоиды, миорелаксанты и местные анестетики, широко использовались во время беременности с хорошими показателями безопасности. Тем не менее, деликатные ассоциации не могут быть исключены.

Материнские факторы, связанные с нарушениями у плода

Поскольку ауторегуляция маточно-плацентарного кровообращения отсутствует, любое снижение артериального давления у матери может нарушить маточно-плацентарный кровоток, что приведет к ишемии плода. Таким образом, за исключением необычных обстоятельств, таких как тяжелое заболевание сердца или почек у матери, внутривенное введение жидкости может быть свободным. И эфедрин, и фенилэфрин в настоящее время считаются безопасными и эффективными вазопрессорами во время беременности для контроля артериальной гипотензии у матери.[21]

Поскольку фетальный гемоглобин имеет высокое сродство к кислороду, временное снижение оксигенации матери хорошо переносится плодом.[22] Однако длительная или значительная гипоксемия матери приводит к маточно-плацентарной вазоконстрикции, снижению перфузии и последующей гипоксемии плода, ацидозу и смерти [23]. Материнская гиперкапния также может вызывать вазоконстрикцию маточных артерий, нарушающую маточный кровоток.[24] Это также может непосредственно привести к респираторному ацидозу плода. Точно так же гипокапноэ вызывает снижение маточного кровотока и в конечном итоге может вызвать ацидоз плода. Маточная гипертензия, возникающая при повышенной маточной возбудимости, также может приводить к снижению маточно-плацентарного кровотока.

Риск преждевременных родов

Во многих исследованиях сообщается о повышении частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов и преждевременных родов после неакушерских операций во время беременности. Это может быть связано с самой операцией, манипуляциями на матке или основным состоянием пациентки, в основном сепсисом. Еще в 1977 г. одно исследование показало, что смертность плода составляла 8,7% при аппендиците без перфорации и 35,7% при наличии перитонита [25]. Самый низкий риск преждевременных родов отмечается во втором триместре и при операциях без вмешательства на матке.[26]

При преждевременных родах показаны токолитики для сохранения беременности. Хотя его эффективность во время неакушерских хирургических вмешательств является спорной, профилактические токолитики могут быть рассмотрены в третьем триместре для операций на нижних отделах брюшной полости или малого таза по поводу воспалительных состояний. Летучие анестетики могут помочь расслабить матку, хотя высокие концентрации могут вызвать нежелательную гипотензию. Другие альтернативы включают, помимо прочего, β-миметики (например, тербуталин), сульфат магния, сосудорасширяющие средства (например, GTN) и блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин).

Плановую операцию следует отложить до 6 недель после родов. Это позволит разрешить физиологические изменения беременности. Общая частота выкидышей после операции составляет 5,8%, увеличиваясь до 10,5% в течение первого триместра.[27] Многопрофильная команда, включающая хирургов, анестезиологов, акушеров и перинатологов, должна участвовать в принятии решения о продолжении операции. Второй триместр выбран для полуплановой операции, которую нельзя откладывать. Не следует откладывать срочное хирургическое вмешательство, поскольку вторичные осложнения могут увеличить риск для матери и/или плода. На поздних стадиях беременности повышен риск раздражения матки и преждевременных родов. Считается, что это происходит в результате прямых манипуляций с маткой во время операции или самого процесса заболевания, поскольку нет никаких доказательств того, что какой-либо метод анестезии, агент или доза влияют на этот риск. Состояния, связанные с особо высоким риском, включают воспалительные заболевания нижних отделов брюшной полости и таза, такие как острый аппендицит с перитонитом. обобщает алгоритм принятия решения по этому поводу.

Открыть в отдельном окне

Алгоритм принятия решения о неакушерской хирургии во время беременности

Предоперационная подготовка

Беременных пациенток, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, следует обследовать перед операцией так же, как и небеременных пациенток. Лабораторные и другие анализы следует проводить в соответствии с сопутствующими заболеваниями пациента и предполагаемой операцией. В дополнение к стандартным предоперационным процедурам при подготовке беременных женщин учитываются риски аспирации, трудной интубации, тромбоэмболии и самочувствие плода. К этим пациентам применимы стандартные рекомендации по голоданию для взрослых, то есть 6-8 часов для твердой пищи, в зависимости от типа потребляемой пищи (например, содержания жира).

• Профилактика аспирации. Недавно было показано, что опорожнение желудка во время беременности до начала родов является нормальным. Однако риск аспирации все еще выше из-за снижения барьерного давления желудка и снижения тонуса пищеводного сфинктера (эффект прогестерона) [28]. Следует обследовать наличие дополнительного риска регургитации и аспирации, включая активный рефлюкс или ожирение. Профилактику аспирационного пневмонита следует проводить с 16 недель беременности при Н ₂ -антагонисты рецепторов и недисперсные антациды.

• Антибиотикопрофилактика: Необходимость антибиотикопрофилактики зависит от конкретной процедуры. Однако следует уделить внимание выбору антибиотиков с хорошим профилем безопасности при беременности.

• Профилактическое назначение глюкокортикоидов: введение курса антенатальных глюкокортикоидов за 24–48 ч до операции между 24 и 34 неделями беременности может снизить перинатальную заболеваемость/смертность в случае преждевременных родов. Однако, несмотря на потенциальную пользу для плода, антенатальные глюкокортикоиды лучше избегать при наличии системной инфекции (например, сепсиса или разрыва аппендикса), поскольку они могут нарушать способность иммунной системы матери сдерживать инфекцию.

• Тромбопрофилактика: Беременность является состоянием гиперкоагуляции. Руководство по клинической практике Американского колледжа торакальных врачей 2012 г. по профилактике и лечению тромбоза рекомендует механическую или фармакологическую тромбопрофилактику для всех беременных, перенесших операцию [29].

• Профилактические токолитики: нет доказанной пользы от рутинного профилактического периоперационного токолитического лечения. Сведение к минимуму манипуляций на матке может снизить риск развития маточных сокращений и преждевременных родов. Токолитики показаны для лечения преждевременных родов до разрешения основного, самокупирующегося состояния, которое могло вызвать схватки.

Проведение анестезии

Беременные пациентки со сроком гестации более 18–20 недель должны располагаться с наклоном влево на 15°, чтобы уменьшить аортокавальную компрессию и синдром гипотензии в положении лежа. В качестве альтернативы клин может быть помещен под правое бедро. Регионарная анестезия, которая включает в себя блокаду периферических нервов, а также нейроаксиальную анестезию, является вариантом для некоторых хирургических процедур, особенно на конечностях. Регионарная анестезия снижает воздействие на плод потенциальных тератогенов, позволяет избежать потенциального риска неудачной интубации и аспирации и обеспечивает превосходную послеоперационную анальгезию. Управление нейроаксиальной анестезией при неакушерских операциях у беременных ничем не отличается от такового при кесаревом сечении. Основной проблемой нейроаксиальной анестезии является гипотензия матери, которая может уменьшить плацентарную перфузию. Однако нет убедительных доказательств, демонстрирующих более высокую безопасность регионарной анестезии, и часто требуется общая анестезия. Тиопентон на поздних сроках беременности не оказывал значимого влияния на внутриматочное давление. Было обнаружено, что кетамин вызывает сокращение матки (как и эргометрин) на ранних сроках беременности. Однако кетамин не оказывает никакого действия на поздних сроках беременности.[30] Таким образом, отличные обезболивающие свойства кетамина могут быть использованы на поздних сроках беременности. Показано, что летучие анестетики, такие как галотан, севофлуран, десфлуран и изофлуран, подавляют сократительную способность матки, что может оказаться полезным для предотвращения преждевременных родов [31]. Во время анестезии и операции благополучие плода лучше всего обеспечивается тщательным поддержанием стабильных гемодинамических параметров матери и оксигенации. Настоятельно рекомендуется тщательный мониторинг реакции плода на признаки дистресса.

Мониторинг плода

Мониторинг сердца плода должен интерпретироваться опытным оператором, понимающим изменения, происходящие во время операции и анестезии. Мониторинг частоты сердечных сокращений плода (ЧЧСС) практичен с 18 до 22 недель, а с 25 недель можно легко наблюдать вариабельность сердечного ритма (ВСР). Анестетики снижают как исходную ЧСС, так и ВСР, поэтому показания следует интерпретировать в контексте вводимых препаратов. Ценность интраоперационного мониторинга ЧССЖ заключается в том, что он обнаруживает ранние нарушения, позволяя оптимизировать гемодинамику матери и оксигенацию с помощью соответствующей инфузионной терапии, вазопрессоров, введения продуктов крови, гипервентиляции или корректировки положения.

Мониторинг сокращений матки

Когда внешний токодинамометр можно разместить за пределами операционного поля, можно контролировать сокращения матки во время операции. При обнаружении сокращений матки следует улучшить гемодинамику матери путем введения большего количества внутривенных жидкостей, а также рассмотреть возможность токолитической терапии в консультации с перинатологом/акушером. Токометрия в послеоперационном периоде полезна, поскольку послеоперационная анальгезия может маскировать легкие ранние схватки и задерживать токолизис.

Восстановление после анестезии

Восстановление после анестезии требует тщательного мониторинга, особенно дыхательных путей и дыхательной системы, поскольку наиболее тяжелые анестезиологические осложнения из-за гиповентиляции или обструкции дыхательных путей возникают во время пробуждения, экстубации или восстановления.

Послеоперационное обезболивание

Адекватное обезболивание важно и в послеоперационный период, так как было показано, что боль увеличивает риск преждевременных родов. Блокада регионарных нервов или сплетений или эпидуральная анестезия могут обеспечить превосходную послеоперационную анальгезию и снизить риск гиповентиляции, вызванной опиоидами, по сравнению с внутривенным введением опиоидов. При необходимости можно использовать опиоиды для контроля послеоперационной боли. Парацетамол является анальгетиком выбора для лечения слабой и умеренной боли на любом сроке беременности. Следует избегать приема НПВП, особенно после 32 недель беременности, поскольку они могут вызвать преждевременное закрытие артериального протока плода (если принимать более 48 часов). Они также связаны с олигогидрамнионом со сниженной функцией почек плода. НПВП также могут подавлять сокращение матки.

• Согласно современным данным, тестирование на беременность является экономически эффективным методом и должно предлагаться всем давшим устное согласие женщинам детородного возраста. Это не заменяет соответствующий анамнез беременности.

• Что касается инфузионной терапии во время беременности, то приоритет отдается поддержанию гемодинамических целей, а не типу жидкости. Важное значение при лечении персистирующей гипотензии имеет позиционирование во избежание компрессии аортокавальной полости беременной маткой.

• При рассмотрении вопроса о переливании крови во время беременности возникают дополнительные опасения в связи с физиологическими изменениями матери и рисками для плода в связи с аллоиммунизацией и инфекционными осложнениями. Ожидаемые физиологические изменения основных показателей жизнедеятельности во время беременности и некоторые связанные с беременностью сопутствующие заболевания, такие как преэклампсия, тромбоцитопения, изменения коагуляции и т. д., делают оценку кровопотери сложной проблемой.[32]

• Беременность больше не считается противопоказанием к лапароскопической хирургии. Лапароскопические методы могут быть предпочтительнее при абдоминальной хирургии из-за снижения заболеваемости матери и, возможно, снижения частоты преждевременных родов в результате уменьшения манипуляций с маткой. Преимущества включают меньшие разрезы, уменьшение боли, меньшую потребность в анальгетиках и более быстрое восстановление и мобилизацию.

• Сама по себе травма осложняет 6–7% беременностей. Акцент делается на реанимации матери, а при угрожающих жизни множественных травмах может быть выполнено кесарево сечение для улучшения гемодинамики матери.

• Нейроанестезия может быть показана во время беременности для таких процедур, как внутричерепная хирургия, хирургия позвоночника и диагностические и терапевтические вмешательства. Некоторые опухоли, такие как менингиомы, могут экспрессировать рецепторы эстрогена или прогестерона и поэтому быстро увеличиваются в размерах во время беременности. Хирургия позвоночника представляет собой особую проблему в отношении позиционирования пациента. В то время как положение на животе обеспечивает хорошую маточно-плацентарную перфузию, механика у беременных затруднена.

• Кардиохирургия с искусственным кровообращением включает определенные патофизиологические эффекты, такие как гипотермия, гемодилюция, ингибирование свертывания крови, гемолиз, активация комплемента и непульсирующий поток, а также кислотно-щелочные изменения, влияющие на маточно-плацентарное кровообращение и плод . Выбор инотропного или вазоактивного препарата должен основываться преимущественно на основной патологии и гемодинамических целях.

• Процедура ex-utero во время родов используется для обеспечения проходимости дыхательных путей плода, в то время как газообмен продолжается через плаценту. Исторически сложилось, что внутриутробная интранатальная терапия (EXIT) была описана с использованием общей анестезии с высокими концентрациями летучих анестетиков в конце выдоха, в то время как возникающая гипотензия и недостаточный маточно-плацентарный кровоток лечили с помощью вазопрессоров. В качестве альтернативы процедуры EXIT могут выполняться с использованием нейроаксиальной анестезии с внутривенным введением нитроглицерина для достижения расслабления матки [33,34] 9.0003

Имея дело с неакушерскими хирургическими вмешательствами или некоторыми материнскими процедурами во время беременности, анестезиолог имеет дело со сценарием «два клиента в одном», где безопасность обоих очень важна и сложна. Анестезиологическое обеспечение, включая послеоперационное обезболивание, должно быть хорошо спланировано, чтобы сохранить беременность и обеспечить безопасность матери и плода. Настоятельно рекомендуется мультидисциплинарный командный подход для обеспечения надлежащего стандарта лечения.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликт интересов отсутствует.

1. Коулман М.Т., Трианфо В.А., Рунд Д.А. Неакушерские неотложные состояния при беременности: Травматические и хирургические состояния. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: 497–502. [PubMed] [Google Scholar]

2. Кроухерст Дж.А. Анестезия при неакушерских операциях во время беременности. Акта Анестезиол Белг. 2002; 53: 295–7. [PubMed] [Google Scholar]

3. Маруласиддаппа В., Рагхавендра Б., Нетра Х. Анестезиологическое обеспечение беременной пациентки с поражением, занимающим внутричерепное пространство, при краниотомии. Индиан Джей Анаст. 2014;58:739–41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

4. Триха А., Сингх П. Критически больной акушерский пациент — Современные концепции. Индиан Джей Анаст. 2010;54:421–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

5. Mazze RI, Källén B. Репродуктивный результат после анестезии и операции во время беременности: регистрационное исследование 5405 случаев. Am J Obstet Gynecol. 1989; 161:1178–85. [PubMed] [Google Scholar]

6. Бхавани-Шанкар К., Стейнбрук Р.А., Брукс Д.К., Датта С. Разница артериального давления и давления углекислого газа в конце выдоха во время лапароскопической хирургии во время беременности. Анестезиология. 2000;93: 370–3. [PubMed] [Google Scholar]

7. Заковский М.И., Герман Н.Л. Плацента: анатомия, физиология и перенос лекарств. В: Каштан DH, редактор. Акушерская анестезия: принципы и практика. 3-е изд. Филадельфия: Эльзевир-Мосби; 2004. С. 49–65. [Google Scholar]

8. Кангас Л., Эрккола Р., Канто Дж., Мансикка М. Галотановая анестезия при кесаревом сечении. Acta Anaesthesiol Scand. 1976; 20: 189–94. [PubMed] [Google Scholar]

9. Дуайер Р., Фи Дж. П., Мур Дж. Поглощение галотана и изофлурана матерью и ребенком во время кесарева сечения. Бр Джей Анаст. 1995;74:379–83. [PubMed] [Google Scholar]

10. Polvi HJ, Pirhonen JP, Erkkola RU. Вдыхание закиси азота: влияние на кровообращение матери и плода в срок. Акушерство Гинекол. 1996; 87: 1045–8. [PubMed] [Google Scholar]

11. Kan RE, Hughes SC, Rosen MA, Kessin C, Preston PG, Lobo EP. Внутривенный ремифентанил: плацентарная передача, материнские и неонатальные эффекты. Анестезиология. 1998; 88: 1467–74. [PubMed] [Google Scholar]

12. Tuchmann-Duplessis H. Тератогенный риск. Am J Ind Med. 1983;4:245–58. [PubMed] [Google Scholar]

13. Шнидер С.М., Вебстер Г.М. Опасность хирургического вмешательства во время беременности для матери и плода. Am J Obstet Gynecol. 1965; 92: 891–900. [PubMed] [Google Scholar]

14. [Последний доступ 14 ноября 2015 г.]. Доступно по ссылке: https://www.federalregister. gov/articles/2014/12/04/2014-28241/content-and-format-oflabeling-for-human-prescription-drug-and-biologicalproducts-requirements-for?utm_campaign =email+a+friend и utm_medium=email и utm_source=federalregister.gov .

15. Фуджинага М., Баден Дж.М. Метионин предотвращает тератогенность, вызванную закисью азота, у эмбрионов крыс, выращенных в культуре. Анестезиология. 1994; 81: 184–9. [PubMed] [Google Scholar]

16. Aldridge LM, Tunstall ME. Закись азота и плод. Обзор и результаты ретроспективного исследования 175 случаев анестезии при наложении шва Широдкар. Бр Джей Анаст. 1986; 58: 1348–56. [PubMed] [Google Scholar]

17. Кроуфорд Дж. С., Льюис М. Закись азота на ранних сроках беременности человека. Анестезия. 1986;41:900–5. [PubMed] [Google Scholar]

18. Sonner JM, Antognini JF, Dutton RC, Flood P, Gray AT, Harris RA, et al. Ингаляционные анестетики и неподвижность: механизмы, загадки и минимальная концентрация альвеолярного анестетика. Анест Анальг. 2003; 97: 718–40. [PubMed] [Google Scholar]

19. Safra MJ, Oakley GP., Jr Связь между заячьей губой с расщелиной неба или без нее и пренатальным воздействием диазепама. Ланцет. 1975; 2: 478–80. [PubMed] [Google Scholar]

20. Розенберг Л., Митчелл А.А., Парселлс Дж.Л., Пашаян Х., Луик С., Шапиро С. Отсутствие связи расщелин полости рта с использованием диазепама во время беременности. N Engl J Med. 1983;309:1282–5. [PubMed] [Google Scholar]

21. Ngan Kee WD, Khaw KS. Вазопрессоры в акушерстве: что мы должны использовать? Курр Опин Анестезиол. 2006; 19: 238–43. [PubMed] [Google Scholar]

22. Ицковиц Дж., ЛаГамма Э.Ф., Рудольф А.М. Влияние снижения пуповинного кровотока на оксигенацию плода. Am J Obstet Gynecol. 1983; 145: 813–8. [PubMed] [Google Scholar]

23. Дилтс П.В., младший, Бринкман Ч.Р., 3-й, Киршбаум Т.Х., Ассали Н.С. Взаимосвязь маточной и системной гемодинамики и их реакция на гипоксию. Am J Obstet Gynecol. 1969;103:138–57. [PubMed] [Google Scholar]

24. Уокер А.М., Оукс Г.К., Эренкранц Р., Маклафлин М., Чез Р.А. Влияние гиперкапнии на маточное и пупочное кровообращение беременных овец в сознании. J Appl Physiol. 1976; 41 (5 часть 1): 727–33. [PubMed] [Google Scholar]

25. Бабакния А., Парса Х., Вудрафф Д.Д. Аппендицит во время беременности. Акушерство Гинекол. 1977; 50:40–4. [PubMed] [Google Scholar]

26. Сондерс П., Милтон П.Дж. Лапаротомия во время беременности: оценка диагностической точности и потери плода. Бр Мед Дж. 1973;3:165–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

27. Коэн-Керем Р., Рейлтон С., Орен Д., Лишнер М., Корен Г. Исход беременности после неакушерского хирургического вмешательства. Am J Surg. 2005; 190:467–73. [PubMed] [Google Scholar]

28. Вонг К.А., Маккарти Р.Дж., Фицджеральд П.С., Райкофф К., Аврам М.Дж. Опорожнение желудка у беременных с ожирением в срок. Анест Анальг. 2007; 105: 751–5. [PubMed] [Google Scholar]

29. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ. Панель антитромботической терапии и профилактики тромбоза Американского колледжа врачей-пульмонологов. Краткое содержание: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9th ed: Американская коллегия врачей-пульмонологов, Основанные на фактических данных клинические рекомендации. Грудь. 2012;141(2 Приложение):7S–47S. doi: 10.1378/сундук.1412S3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

30. Oats JN, Vasey DP, Waldron BA. Влияние кетамина на беременную матку. Бр Джей Анаст. 1979; 51: 1163–6. [PubMed] [Google Scholar]

31. Yoo KY, Lee JC, Yoon MH, Shin MH, Kim SJ, Kim YH и др. Влияние летучих анестетиков на спонтанную сократимость изолированной мышцы матки беременной женщины: сравнение севофлурана, десфлюрана, изофлурана и галотана. Анест Анальг. 2006; 103:443–7. [PubMed] [Академия Google]

32. Джейдон А., Багай Р. Практика переливания крови при акушерской анестезии. Индиан Джей Анаст. 2014; 58: 629–36. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

33. Garcia PJ, Olutoye OO, Ivey RT, Olutoye OA. Сценарий: Анестезия при хирургии матери и плода: процедура ex utero интранатальная терапия (EXIT). Анестезиология. 2011; 114:1446–52. [PubMed] [Google Scholar]

34. Джордж Р.Б., Мельник А.Х., Роуз Е.К., Хабиб А.С. Серия случаев: Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия при кесаревом сечении и ex utero интранатальная процедура лечения. Джан Джей Анаст. 2007; 54: 218–22. [PubMed] [Google Scholar]

Влияние анестезии во время беременности на нервную систему плода

Введение

С развитием медицинских технологий количество операций на плодах и новорожденных увеличивается. Вопрос о том, оказывает ли длительное воздействие общих анестетиков на центральную нервную систему неблагоприятное воздействие на центральную нервную систему, на раннем этапе жизни стал глобальной проблемой для медицинских работников и общественности. После многих лет исследований и наблюдений исследования на животных подтвердили, что применение анестетиков может вызвать нейродегенеративные изменения и аномальные способности к обучению в развитии мозга. С 2017 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило предупреждение об анестетиках и развивающемся мозге, где нейротоксичность анестетиков привлекла больше внимания общественности.

Достижения в области медицины позволили проводить больше операций на плоде или новорожденных. Это означает, что на стадии развития мозга частота воздействия анестезии на плод возрастает. Хотя применение седации или общей анестезии обычно считается безопасным, недавние исследования на животных и детях выявили проблему: общая анестезия может привести к неблагоприятным последствиям для развития нервной системы. Основное содержание предупреждения FDA заключается в том, что на поздних сроках беременности или у детей в возрасте до 3 лет повторное или длительное (более 3 ч) применение общих анестетиков или седативных средств может повлиять на развитие нервной системы. Однако для других стадий развития мозга вывод еще не является однозначным. На нейротоксичность анестетиков влияют токсичность препарата, дозировка, продолжительность воздействия анестетика и стадия эмбрионального развития мозга (Cheek and Baird, 2009). ). Генетическая предрасположенность также может играть роль. В этом обзоре представлены характеристики анестетиков, особенности анестезии во время беременности и влияние анестетиков на центральную нервную систему в середине триместра. Кроме того, предложены предложения и перспективы материнской анестезии.

Характеристики анестезии во время беременности

Особое внимание следует уделить особенностям проведения общей анестезии в особой популяции, такой как роженицы. В отличие от общей анестезии, плацентарный барьер играет важную роль в переносе и распределении лекарств у матерей и детей. Из-за технических ограничений информация о метаболических и фармакодинамических анестетиках у плода ограничена. Поскольку большинство анестетиков являются жирорастворимыми (Zheng et al., 2013), они могут легко проникать через плаценту (De Tina and Palanisamy, 2017), и поэтому в первую очередь изучается влияние плацентарного барьера на транспорт лекарств. Ли обнаружил, что после 6 часов анестезии 1,3% изофлураном концентрации изофлюрана в мозге плода и матери были значительными (0,40 и 0,42 ммоль/г) (Li et al. , 2007). Однако в другом исследовании концентрация в конце дыхания плода была на 0,45% ниже анестезии галотаном с минимальной альвеолярной концентрацией (МАК) (Gregory et al., 19).83). Подобно ингаляционным анестетикам, пропофол также легко проходит через плаценту с более высоким соотношением концентраций в плазме матери/плода (5,4 и 0,35 мг/мл) (Ngamprasertwong et al., 2016). Однако применение миорелаксантов матерью практически не влияет на плод из-за их ограниченного проникновения через плаценту (Kampe et al., 2003). Эти результаты показывают, что перенос анестетика в организм матери и плода является сложной фармакокинетической моделью. В клинической практике было установлено, что общие анестетики вызывают аномальное сердцебиение плода после прохождения через плаценту. Чтобы изучить влияние анестетика непосредственно на плод, необходимо четко определить транспорт и метаболизм анестетика у плода и матери.

Из-за особенностей беременности значение МАК для ингаляционных анестетиков снижается (Rosen, 1999), а также повышается чувствительность препаратов (Zhan et al. , 2011). В дополнение к экстренной операции кесарева сечения, большинство плодов являются «свидетелями», поэтому анестезия самого плода не требуется (Ngamprasertwong et al., 2013), например, МАК галотана у плода овцы составляет 50% от матери. (0,33% и 0,69%) (Грегори и др., 1983). Во время операции во время беременности концентрация анестетика также должна гарантировать, что использование подходит для глубины анестезии и снижения риска преждевременных родов плода, а высокие концентрации ингаляционных анестетиков (около 1,5 ПДК) также имеют эффект расслабления шейки матки (Де Тина). и Паланисами, 2017). Поэтому концентрация препаратов при беременности также является важным фактором анестезии. Кроме того, при лечении диафрагмальной грыжи или кисты менингомиелоцеле, заболеваний, которые обычно требуют хирургического вмешательства и анестезии (Andropoulos, 2018), содержание предупреждения FDA также предполагает, что повторная анестезия является одним из ключевых факторов, приводящих к нейротоксичности анестетика.

Развитие нервной системы плода

Формирование нервной системы человека представляет собой непрерывный, точный и упорядоченный процесс, включающий пролиферацию, дифференцировку, миграцию нейронов и синаптическое образование нервных стволовых клеток (НСК). расположены для установления синаптических связей с другими клетками в определенных местах (Sanes et al., 2006). В зависимости от беременности и в постнатальный период основное содержание развития нервной системы различно, и уровень развития головного мозга у человека и животных неодинаков. Например, образование синапсов, вызывающее большую озабоченность, происходит в основном на поздних сроках беременности и продолжается в течение 2–3 лет после рождения у человека (Dobbing and Sands, 19).79), но у грызунов он начинает формироваться постнатально.

Следует отметить основное содержание развития нервной системы в середине триместра. До образования синапсов основным содержанием нейроразвития является нейрогенез и миграция нейронов, и как у людей, так и у грызунов оно начинается и достигает пика в середине триместра. Нейрогенез относится к нейральным стволовым клеткам/клеткам-предшественникам из субвентрикулярных (SVZ) и субгранулярных (SGZ), которые продуцируют зрелые нейроны посредством пролиферации и деления (Sanes et al., 2006). В развивающемся мозге нервные стволовые клетки пролиферируют большое количество нейронов каждую минуту, и эти нейроны интегрируются с другими нейронами, образуя нейронные цепи путем миграции (Avet-Rochex et al., 2014). Процессы развития нервной системы этого периода, нейрогенез и миграция нейронов, чрезвычайно чувствительны к воздействию окружающей среды и лекарств. Следовательно, регуляция нейрогенеза имеет решающее значение для формирования функциональной нервной системы, особенно для баланса клеточной пролиферации, дифференцировки и выживания. Поздняя беременность — это период, в течение которого происходит развитие префронтальной коры (ПФК). Он играет ключевую роль в развитии развитой когнитивной функции и патогенезе многих нарушений развития нервной системы (Huang and Vasung, 2014). На поздних сроках беременности и в младенческий период апоптоз нервных клеток является естественным физиологическим процессом — каждый день поражается 1% нервных клеток (Istaphanous et al., 2013).

Клинические исследования и исследования на животных

Хотя различные исследования на животных показали, что общая анестезия может оказывать неблагоприятное воздействие на развивающийся мозг, исследования влияния воздействия анестезии на развитие нервной системы плода человека не проводились (Andropoulos, 2018) . Тем не менее ни один анестетик не был однозначно определен как тератогенный для человека. Международная база данных по анестезии плода (идентификатор Clinical Trials.gov NCT02591745) была создана для изучения отдаленных исходов развития нервной системы у лиц после вмешательства во время беременности (Olutoye et al., 2018a). Хотя рандомизированные контролируемые исследования остаются золотым стандартом, из-за этических и технических ограничений влияние анестетиков на плод в настоящее время можно изучать только на соответствующих животных моделях. В соответствии с трансляционной значимостью приматы, отличные от человека, являются наиболее подходящими животными моделями, но связанных исследований мало. Мотивация фундаментальных исследований состоит в том, чтобы идентифицировать конкретные молекулярные мишени и выяснить молекулярные, клеточные и системные механизмы нейротоксичности анестетиков. Исходя из этого, клиническое исследование может, в свою очередь, подтвердить и поддержать сфокусированную экспериментальную теорию (Disma et al., 2018). Существующее клиническое исследование показало, что женщины, перенесшие хирургическое вмешательство и анестезию во время беременности, родили раньше и чаще преждевременно (Devroe et al., 2019).). Поскольку это ретроспективное исследование, его способность исправлять смешанные переменные ограничена и подвержена систематической ошибке. Другое исследование показало, что общая анестезия была связана с большим числом новорожденных с низкой массой тела при рождении (Jenkins et al., 2003). Исследование, в котором оценивались беременные с 2017 года, показало, что беременные женщины, перенесшие неакушерские вмешательства, с большей вероятностью имели неблагоприятный прогноз (Balinskaite et al. , 2017). Расстройство во время беременности может вызвать аномалии развития или преждевременные роды, и неясно, какую роль в этом играет анестезия. Таким образом, эти результаты могут быть связаны с болезнью, а не с анестезией, и пока нет точных результатов о последствиях для развития нервной системы.

Середина триместра и анестезия

В последние годы, с непрерывным развитием диагностики и хирургических технологий, фетальная хирургия получает все большее распространение. Середина беременности также считается относительно безопасным периодом для операции: избегая уязвимого периода органогенеза плода и высокого риска преждевременных родов (De Tina and Palanisamy, 2017). В контролируемых и предсказуемых условиях использование ингаляционных анестетиков стало предпочтительным методом в хирургии матки для удовлетворения потребностей открытой хирургии плода (Olutoye et al., 2018a). В прошлом высокие концентрации ингаляционных анестетиков обычно использовались для обеспечения адекватного расслабления матки, оптимального воздействия на плод во время операции и для сведения к минимуму риска отделения плаценты (Myers et al. , 2002; Garcia et al., 2011). Однако постепенно люди осознали, что относительно безопасный период операции не обязательно безопасен для развития нервной системы плода, поскольку второй триместр является критическим периодом ускоренного нейрогенеза и миграции нейронов, уязвимым для вмешательства факторов внешней среды, и незначительные изменения могут привести к долговременным нарушениям нервной системы. Поэтому мозг плода во втором триместре может быть более восприимчив к неблагоприятным эффектам ингаляционных анестетиков.

Поскольку важные события развития мозга плода грызунов на эмбриональной стадии 14–16 дней соответствуют таковым в середине триместра у человека, результаты исследований на грызунах во втором триместре имеют определенную референтную ценность (Clancy et al., 2001; Клэнси и др., 2007). Согласно статье в Anesthesiology , однократное воздействие 1,4% изофлурана (1MAC) в течение 4 ч во втором триместре (14 дней беременности) вызывало долговременное ухудшение пространственной рабочей памяти, даже личностные и эмоциональные расстройства в подростковом возрасте и уменьшал тревогу у потомства крыс (Palanisamy et al. , 2011). С тех пор люди поняли, что анестезия в середине триместра может оказывать влияние на нервную систему и когнитивные функции, и поэтому были проведены обширные исследования. Эти исследования показали, что общая анестезия у беременных животных может вызывать нейровоспаление, активацию каспаз и потерю синапсов и даже приводить к ухудшению обучения и памяти. Более того, наша группа обнаружила, что долгосрочные отклонения в обучении и поведении потомства, вызванные общей анестезией во втором триместре, были связаны с влиянием апоптоза и пролиферации НСК (Wang et al., 2018a; Wang et al., 2018b). . Далее мы представляем соответствующие результаты исследований в зависимости от продолжительности, частоты и глубины анестезии.

Продолжительность анестезии

Продолжительность анестезии является важным фактором, поскольку продолжительность анестезии вызывает различные эффекты. Кратковременное (1 ч) воздействие при 1 ПДК или 1,5 ПДК усиливало пролиферацию НСК, возможно, посредством ERK1/2, тогда как 6 ч воздействия уменьшало способность к самообновлению, например, ингибировало пролиферацию и усиливало апоптоз (Nie et al. , 2013). ). Аналогичным образом, 6-часовое воздействие 2,5% севофлурана на мать приводило к остановке клеточного цикла клеток-предшественников префронтальных нервов плода, что приводило к снижению выхода нейронов и ингибированию репликации клеток-предшественников нейронов, что в конечном итоге приводило к дефициту обучения у потомства (Song et al., 2017). Поскольку время воздействия (4–6 часов) при беременности грызунов эквивалентно 48 часам анестезии у беременной женщины (Palanisamy, 2012), мы пришли к выводу, что долгосрочная продолжительность в исследованиях на животных не соответствует клиническому значению. Однако более короткая продолжительность анестезии может не иметь особого значения для связанных исследований, поскольку более продолжительная анестезия является более известным неблагоприятным фактором. Кроме того, если время анестезии слишком короткое в эксперименте на животных, может быть легко вызвать неточную продолжительность анестезии из-за неправильного экспериментального процесса, что приведет к большому отклонению, что повлияет на результаты. Поэтому очень важно выбрать подходящую продолжительность анестезии в исследовании.

Частота анестезии

Кроме того, множественная анестезия является еще одним возможным фактором риска. Клинически плод часто подвергают повторной анестезии и хирургическому вмешательству для лечения таких заболеваний, как миелоцеле. В исследовании однократное или многократное воздействие севофлурана на беременных грызунов во втором триместре не приводило к долгосрочным поведенческим последствиям или изменениям синаптической пластичности у их потомства (Lee et al., 2017). Однако в других исследованиях наблюдалось вредное воздействие многократного воздействия севофлурана на мозг плода. Лежащие в основе механизмы включают подавление фактора клеточного цикла Ccnd1 путем ингибирования экспрессии Pax6, тем самым повреждая нейрогенез мозга плода и приводя к когнитивной дисфункции у потомства (Fang et al., 2017). Точно так же результаты наших исследований показали, что однократное воздействие севофлурана не влияло на способности к обучению и памяти потомства крыс, а повторное воздействие севофлурана приводило к ухудшению обучения и памяти у потомства крыс (Wu et al. , 2018). Причина в том, что многократное, но не однократное воздействие севофлюрана вызывало преждевременную дифференцировку НСК, снижение ацетилирования гистонов и экспрессии BDNF в тканях мозга плода и постнатальном гиппокампе с уменьшением дендритных шипиков, а затем нарушением пространственно-зависимых функций обучения и памяти (Wu и др., 2018; Чжан и др., 2020). В дополнение к исследованиям на грызунах однократное воздействие анестезии не показало значительного апоптоза нейронов в исследовании плода овцы в середине беременности с использованием клинически значимых доз и времени воздействия изофлюрана, но повреждение нейронов наблюдалось после повторного воздействия анестезии (Olutoye et al., 2016). . Эти исследования также показали, что частоту воздействия анестезии следует учитывать на критической стадии нейрогенеза развития мозга.

Концентрация анестетика

Учитывая предупреждение FDA, продолжительность и частота считаются ключевыми факторами нейротоксичности, вызванной анестезией. Соответствующие исследования показывают, что доза анестетиков также может играть важную роль. Однако до сих пор не существует авторитетного диапазона безопасных концентраций. Для клинициста более важно понимать влияние концентрации анестетика, поскольку частоту и продолжительность анестезии трудно контролировать. В более раннем исследовании воздействие высоких концентраций изофлюрана (3%) во время беременности приводило к нарушениям пространственной памяти и обучения и большему количеству нейродегенеративных изменений у потомства крыс по сравнению с контрольной группой или группой, получавшей 1,3% изофлурана. Группа, получавшая 3% изофлурана, показала увеличение количества и оптической плотности нейронов каспазы-3 и заметные изменения ультраструктуры синапсов (Kong et al., 2012).

Нас интересовало, обладает ли севофлуран, который чаще используется в клинической практике и менее токсичен, нейротоксичностью, зависящей от концентрации. Наши данные показали, что воздействие севофлурана в середине триместра вызывает апоптоз НСК и ухудшает постнатальное обучение и функцию памяти дозозависимым образом (Wang et al. , 2018a). Однако середина триместра является критическим временем для пролиферации НСК. Если самообновление НСК может компенсировать гибель клеток, это может не повлиять на развитие нервной системы плода. Следовательно, апоптоз — не единственный механизм, и может существовать дисбаланс между пролиферацией и гибелью клеток. Результаты нашего исследования показывают, что пролиферация НСК плода ингибируется воздействием 3,5% севофлурана на мать в середине триместра (Wang et al., 2018a). В прошлых исследованиях соответствующие исследования в основном излагали механизм апоптоза, такой как митохондриальное повреждение, дисбаланс внутриклеточного кальция, нейровоспалительные процессы (Lei et al., 2012). В дополнение к апоптозу и пролиферации мы обнаружили, что анестезия севофлураном в середине триместра повышает уровень аутофагии НСК в зависимости от концентрации. Мы также продемонстрировали, что аутофагия связана с увеличением апоптоза и ингибированием пролиферации, индуцированными севофлураном. Ингибирование аутофагии облегчало апоптоз НСК, ингибирование пролиферации и ухудшение обучения и памяти (Li et al., 2017). С тех пор в нескольких исследованиях сообщалось о корреляции между анестетиками и аутофагией. Высокая концентрация пропофола оказывала неблагоприятное воздействие на жизнеспособность нервных клеток-предшественников in vitro через Ca ²⁺ опосредованный путь сверхактивированной аутофагии (Qiao et al., 2017). Вызванная кетамином нейротоксичность была вызвана опосредованной АФК активацией митохондриального пути апоптоза и аутофагии (Li et al., 2018).

На определенных стадиях развития во время беременности любые значительные высокие дозы и длительное действие лекарств теоретически могут привести к тератогенному действию, но не все анестетики показали вредные эффекты. Как и в приведенных выше результатах, воздействие изофлюрана на мышей в середине триместра приводило к нейровоспалению эмбриона, апоптозу и нарушению когнитивной функции, однако комбинация пропофола облегчала эти побочные эффекты (Nie et al. , 2020). Кроме того, в одном из исследований в середине триместра высокие дозы дексмедетомидина в течение 12 часов на 120-й день беременности (середина беременности) не влияли на апоптоз нейронов в лобной коре головного мозга плода яванского макака (Koo et al., 2014). ). Комбинированное применение дексмедетомидина и изофлурана во втором триместре беременности (14 дней беременности) может смягчить нарушение функции пространственного обучения и памяти (Su et al., 2015). Помимо анестезии, хирургическая стимуляция, по-видимому, снижает вызванный анестезией нейроапоптоз у овечьего плода в середине триместра беременности (Olutoye et al., 2018b). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить долгосрочные эффекты и последствия этих результатов для анестезии плода и матки и послеоперационных поведенческих и когнитивных функций. Эти исследования могут предоставить обширную информацию для предотвращения или лечения связанных побочных эффектов анестезии в середине триместра.

Обезболивание

Хотя исследования на животных имитируют анестезию, они игнорируют влияние хирургической боли на плод. До 22 недель у плода нет нейроанатомических путей, чтобы чувствовать боль; между 22 и 26 неделями начинают формироваться таламокортикальные волокна, которые имеют решающее значение для восприятия боли; через 26 недель у плода развивается необходимая нервная система, чтобы чувствовать боль (Littleford, 2004). Однако влияние боли на развитие нервной системы неясно. Лю обнаружил, что боль во время неотложных операций и процедур может уменьшить нейроапоптоз, вызванный кетамином (Liu et al., 2012). Соответствующее обезболивание также важно, потому что неправильное обезболивание может привести к преждевременным родам. При отсутствии противопоказаний острую боль можно купировать с помощью эпидуральной блокады и блокады периферических нервов (Okeagu et al., 2020).

Консенсус и клинические рекомендации

Исходя из современных знаний об анестезии и хирургии во время беременности, вмешательство сопряжено с риском как для матери, так и для плода. Во-первых, во время беременности следует избегать плановых операций и по возможности откладывать их до родов (Flood, 2011). Регионарная анестезия всегда предпочтительнее для операций, которые необходимо проводить во время беременности. Преимущество регионарной анестезии заключается в эффективном уменьшении боли и незначительном влиянии на вариабельность сердечного тонуса плода (Cheek and Baird, 2009).) выделяют, но не все хирургические операции можно проводить под регионарной анестезией. Во-вторых, хотя спинальная анестезия по-прежнему является основным методом обезболивания пациенток во время беременности, общая анестезия, в основном ингаляционная анестезия, также является распространенным методом экстренной неакушерской или открытой хирургии плода. К сожалению, предупреждение FDA не содержит рекомендуемых концентраций и рекомендаций по дозировке анестетиков, чтобы избежать повреждения нервной системы. Поскольку соответствующие рекомендации отсутствуют, мы предлагаем минимизировать продолжительность воздействия и избегать анестетиков высокой концентрации, например, ограничивая интервал от индукции анестезии до начала операции, чтобы уменьшить воздействие анестетика на пациента. Важно и уместно, чтобы плод подвергался воздействию анестетиков как можно короче.

Здоровье плода и новорожденного является основным критерием для оценки акушерских операций и анестезии беременных женщин, но не всем младенцам может помочь раннее вмешательство или хирургическое вмешательство на плоде, и для определения этого требуется дополнительная работа. В будущем нам необходимо изучить методы прогнозирования исхода хирургического вмешательства при беременности путем измерения основных характеристик плода и разработать менее травматичные методы вмешательства в плод. При этом большое значение имеет также интраоперационный мониторинг плода (УЗДД и мониторинг сократительной деятельности матки) (Okeagu et al., 2020). Необходимы дальнейшие исследования для определения наилучшего метода анестезии, обеспечивающего стабильность сердечно-сосудистой системы матери и плода, оптимальную перфузию матки, адекватную релаксацию матки, достаточную глубину анестезии, минимальное угнетение миокарда плода и соответствующее блокирование реакции плода на стресс (Sviggum and Kodali, 2013). . В период наблюдения следует также уделять внимание сохранению пупочной связи между плодом и матерью, чтобы избежать влияния на неврологические, биохимические и поведенческие функции плода из-за снижения снабжения кислородом и питательными веществами (Ronca et al., 2007). . Наконец, для обеспечения безопасности беременных женщин и плода необходимы надлежащее общение и совместная работа между анестезиологами, акушерами и педиатрами.

Ожидание

В связи с быстрым развитием медицинских технологий анестезиологи сталкиваются с проблемой анестезии беременных: как сбалансировать потребности матерей и плода/новорожденных и как гибко адаптировать методы в конкретных обстоятельствах. Идеальные анестетики или методы для беременных должны быть безопасными и эффективными для матерей, не повреждая плод в матке и не влияя на нормальный родовой процесс, обеспечивая удовлетворительные условия родов, допуская раннее взаимодействие между матерью и младенцем, без краткосрочного или долгосрочного воздействия на новорожденных (Littleford, 2004). Например, исследования показали, что дексмедетомидин значительно снижает пространственное обучение и ухудшение памяти, но его нейропротекторный механизм для плода еще предстоит изучить (Koo et al., 2014). В дополнение к дексмедетомидину рассматриваются защитные или смягчающие стратегии, включая стабилизаторы цитоскелета джасплакинолид или ТАТ-Pep5, антиоксиданты ресвератрол, витамин С, L-карнитин, арахидоновую кислоту, β-эстрадиол, литий. Однако в настоящее время эти агенты не могут быть рекомендованы в качестве защитных или смягчающих стратегий, и необходимы более тщательные исследования. В будущем, на основе более глубоких экспериментов на животных, мы должны провести многоцентровые рандомизированные контролируемые тесты, чтобы как можно скорее получить авторитетные экспериментальные выводы.

Короче говоря, появление новых анестетиков, совершенствование технологии анестезии и глубокое понимание плацентарного транспорта и механизмов действия лекарств имеют большое значение для прогноза матери и ребенка. Нейротоксичность анестетика может быть проблемой в анестезиологической практике. Однако семья, жизненные события и социальная среда также могут быть основными детерминантами развития нервной системы и долгосрочных когнитивных функций (Koo et al., 2014). В будущем рекомендуются постоянные усилия и исследования анестезиологов.

Вклад автора

XL написал обзор с помощью XJ. ПЗ исправил статью.

Финансирование

Эта работа была поддержана Национальным фондом естественных наук Китая (номер гранта 81870838), Программой поддержки выдающихся профессоров провинции Ляонин (номер гранта XLYC1802096), Шэньянским клиническим медицинским исследовательским центром анестезиологии (номера грантов 19-110-4). -24, № 20-204-4-44) и Выдающийся научный фонд больницы Шэнцзин (номер гранта 201708).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

Андропулос, Д. Б. (2018). Влияние анестезии на развивающийся мозг: младенец и плод. Диагностика плода. тер. 43 (1), 1–11. doi:10.1159/000475928

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Avet-Rochex, A., Carvajal, N., Christoforou, C.P., Yeung, K., Maierbrugger, K.T., Hobbs, C., et al. (2014). Unkempt негативно регулируется mTOR и отделяет дифференцировку нейронов от контроля роста. Генетика PLoS. 10 (9), e10j.1460-9592.2002.008424. doi:10.1371/journal.pgen.1004624

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Балинскайте В., Боттл А., Соди В., Риверс А., Беннет П. Р., Бретт С. Дж. и др. (2017). Риск неблагоприятных исходов беременности после неакушерской хирургии во время беременности: оценки ретроспективного когортного исследования 6,5 миллионов беременностей. Энн. Surg. 266 (2), 260–266. doi:10.1097/SLA.0000000000001976

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Чик, Т. Г., и Бэрд, Э. (2009). Анестезия для неакушерской хирургии: соображения матери и плода. клин. Обст. Гинекол. 52 (4), 535–545. doi:10.1097/GRF.0b013e3181c11f60

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Клэнси Б., Керш Б., Хайд Дж., Дарлингтон Р. Б., Ананд К. Дж. и Финли Б. Л. (2007). Веб-метод переноса развития нервной системы с лабораторных видов на человека. Нейроинформатика 5 (1), 79–94. doi:10.1385/ni:5:1:79

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Клэнси Б., Дарлингтон Р. Б. и Финлей Б. Л. (2001). Перевод времени развития среди видов млекопитающих. Неврология 105 (1), 7–17. doi:10.1016/s0306-4522(01)00171-3

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Де Тина, А., и Паланисами, А. (2017). Общая анестезия в третьем триместре: есть ли связь с нейрокогнитивными исходами? Анестезиол. клин. 35 (1), 69–80. doi:10.1016/j. anclin.2016.09.007

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Девро С., Близер Т., Ван де Вельде М., Вербрюгге Л., Де Бак Ф., Депрест Дж. и др. (2019). Анестезия при неакушерских операциях во время беременности в третичном специализированном центре: 16-летнее ретроспективное когортное исследование случай-контроль. Междунар. Дж. Обст. Анест. 39, 74–81. doi:10.1016/j.ijoa.2019.01.006

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Disma, N., O’Leary, J.D., Loepke, A.W., Brambrink, A.M., Becke, K., Clausen, N.G., et al. (2018). Анестезия и развивающийся мозг: путь вперед для лабораторных и клинических исследований. Педиатр. Анаст. 28 (9), 758–763. doi:10.1111/pan.13455

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Доббинг, Дж., и Сэндс, Дж. (1979). Сравнительные аспекты скачка роста мозга. Ранний гул. Дев. 3 (1), 79–83. дои: 10.1016/0378-3782(79)

-7

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Фанг Ф. , Сонг Р., Линг X., Пэн М., Сюэ З. и Цан Дж. (2017). Многократная анестезия севофлураном у беременных мышей ингибирует нейрогенез гиппокампа плода посредством репрессии фактора транскрипции Pax6. Науки о жизни. 175, 16–22. doi:10.1016/j.lfs.2017.03.003

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Флад, П. (2011). Анестезия плода и развитие мозга. Анестезиология 114 (3), 479–480. doi:10.1097/ALN.0b013e318209aa8c

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Гарсия П.Дж., Олутойе О.О., Айви Р.Т. и Олутойе О.А. (2011). Сценарий: анестезия при операции матери и плода: процедура внутриутробной интранатальной терапии (EXIT). Анестезиология 114 (6), 1446–1452. doi:10.1097/ALN.0b013e31821b173e

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Грегори, Г. А., Уэйд, Дж. Г., Бейл, Д. Р., Онг, Б. Я., и Ситар, Д. С. (1983). Потребность плода в анестезии (MAC) для галотана. Анест. аналг. 62 (1), 9–14.

Google Scholar

Хуанг Х. и Васунг Л. (2014). Получение информации о развитии мозга плода с помощью диффузионной МРТ и гистологии. Междунар. Дж. Дев. Неврологи. 32, 11–22. doi:10.1016/j.ijdevneu.2013.06.005

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Istaphanous, G.K., Ward, C.G., Nan, X., Hughes, E.A., McCann, JC, McAuliffe, J.J., et al. (2013). Характеристика и количественная оценка индуцированной изофлюраном гибели апоптотических клеток в коре головного мозга мыши. Анест. аналг. 116 (4), 845–854. doi:10.1213/ANE.0b013e318281e988

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Дженкинс, Т. М., Макки, С. Ф., Бензони, Э. М., Толоса, Дж. Э., и Шишионе, А. К. (2003). Неакушерская хирургия во время беременности: факторы риска снижения веса при рождении. австр. NZ J. Obstet. Гинеколь. 43 (1), 27–31. doi:10.1j.1460-9592.2002. 0084/j.0004-8666.2003.00001.x

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Кампе, С., Кромбах, Дж. В., и Дифенбах, К. (2003). Миорелаксанты. Лучшая практика. Рез. клин. Анестезиол. 17 (1), 137–146. doi:10.4045/tidsskr.08.0323

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Конг, Ф.Дж., Ма, Л.Л., Ху, В.В., Ван, В.Н., Лу, Х.С., и Чен, С.П. (2012). Воздействие высокой концентрации изофлурана на плод вызывает у крыс послеродовую память и дефицит обучения. Биохим. Фармакол. 84 (4), 558–563. doi:10.1016/j.bcp.2012.06.001

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ку Э., Ошоди Т., Мештер К., Эбрахимнеджад А. и Донг Г. (2014). Нейротоксические эффекты дексмедетомидина в головном мозге плода яванского макака. J. Токсикол. науч. 39 (2), 251–262. doi:10.2131/jts.39.251

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Lee, S. , Chung, W., Park, H., Park, H., Yoon, S., Park, S., et al. (2017). Однократное и многократное воздействие севофлурана во время беременности и поведение потомства у мышей. Педиатр. Анаст. 27 (7), 742–751. doi:10.1111/pan.13139

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Лей X., Го Q. и Чжан Дж. (2012). Механизм понимания нейротоксичности, вызванной анестетиками в развивающемся мозге. Междунар. Дж. Мол. науч. 13 (6), 6772–6799. doi:10.3390/ijms13066772

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Li, X., Wu, Z., Zhang, Y., Xu, Y., Han, G., and Zhao, P. (2017). Активация аутофагии способствует нейротоксичности, вызванной севофлураном, у эмбрионов крыс. Фронт. Мол. Неврологи. 10, 432. doi:10.3389/fnmol.2017.00432

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Li, Y., Liang, G., Wang, S., Meng, Q., Wang, Q. и Wei, H. (2007). Влияние воздействия изофлюрана на плод на послеродовую память и обучение крыс. Нейрофармакология 53 (8), 942–950. doi:10.1016/j.neuropharm.2007.09.005

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Li, Y., Li, X., Zhao, J., Li, L., Wang, Y., Zhang, Y., et al. (2018). Мидазолам ослабляет аутофагию и апоптоз, вызванные кетамином, уменьшая количество активных форм кислорода в гиппокампе эмбрионов крыс. Неврология 388, 460–471. doi:10.1016/j.neuroscience.2018.03.040

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Литтлфорд, Дж. (2004). Влияние обезболивания и анестезии матери на плод и новорожденного: обзор. Кан. Дж. Анаст. 51 (6), 586–609. doi:10.1007/BF03018403

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Liu, J. R., Liu, Q., Li, J., Baek, C., Han, X. H., Athiraman, U., et al. (2012). Болезненная стимуляция ослабляет вызванный кетамином нейроапоптоз в развивающемся мозге крысы. Анестезиология 117 (1), 64–71. doi:10.1097/ALN.0b013e31825ae693

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Майерс Л.Б., Коэн Д., Галинкин Дж., Гайзер Р. и Курт С.Д. (2002). Анестезия при операциях на плоде. Педиатр. Анаст. 12 (7), 569–578. doi:10.1046/j.1460-9592.2002.00840.x

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ngamprasertwong, P., Michelfelder, E.C., Arbabi, S., Choi, Y.S., Statile, C., Ding, L., et al. (2013). Методы анестезии для хирургии плода: влияние анестезии матери на интраоперационные исходы плода в модели овец. Анестезиология 118 (4), 796–808. doi:10.1097/ALN.0b013e318283c954

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Нгампрасертвонг П., Донг М., Ниу Дж., Венкатасубраманян Р., Винкс А. А. и Садхасивам С. (2016). Фармакокинетика пропофола и оценка воздействия пропофола на плод во время операции на плод в середине беременности: модель овцы мать-плод. PloS One 11 (1), e0146563. doi:10.1371/journal.pone.0146563

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ни Х., Пэн З., Лао Н., Донг Х. и Сюн Л. (2013). Влияние севофлурана на способность к самообновлению и дифференцировку культивируемых нейральных стволовых клеток. Нейрохим. Рез. 38 (8), 1758–1767. doi:10.1007/s11064-013-1074-4

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Nie, Y., Li, S., Yan, T., Ma, Y., Ni, C., Wang, H., et al. (2020). Пропофол ослабляет вызванную изофлураном нейротоксичность и когнитивные нарушения у плода и потомства мышей. Анест. аналг. 131 (5), 1616–1625. doi:10.1213/ANE.0000000000004955

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Океагу, К. Н., Ананди, П., Геннусо, С., Хьятали, Ф., Старк, К. В., Прабхакар, А., и др. (2020). Клиническое ведение беременной пациентки, перенесшей неакушерскую операцию: обзор рекомендаций. Лучшая практика. Рез. клин. Анестезиол. 34 (2), 269–281. doi:10.1016/j.bpa.2020.04.004

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Олутой, О.А., Шейх, Ф., Замора, И.Дж., Ю, Л., Акинкуоту, А.С., Адесина, А.М., и соавт. (2016). Повторное воздействие изофлюрана и нейроапоптоз в мозге плода овцы в середине беременности. утра. Дж. Обст. Гинекол. 214 (4), 542 е541–542 е548. doi:10.1016/j.ajog.2015.10.927

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Олутойе О.А., Бейкер Б.В., Белфорт Массачусетс и Олутойе О.О. (2018a). Предупреждение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов об анестезии и развитии мозга: последствия для акушерской и фетальной хирургии. 900:15 утра. Дж. Обст. Гинекол. 218 (1), 98–102. doi:10.1016/j.ajog.2017.08.107

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Олутойе О.А., Круз С.М., Акинкуоту А.С., Шейх Ф., Замора И.Дж., Ю Л. и др. (2018б). Эмбриональная хирургия снижает нейроапоптоз, вызванный анестезией, в мозгу эмбриона овцы в середине беременности. Диагностика плода. тер. 46, 111–118. doi:10.1159/000491925

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Паланисами, А. (2012). Материнская анестезия и развитие нервной системы плода. Междунар. Дж. Обст. Анест. 21 (2), 152–162. doi:10.1016/j.ijoa.2012.01.005

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Паланисами А., Бакстер М. Г., Кил П. К., Се З., Кросби Г. и Калли Д. Дж. (2011). Крысы, подвергшиеся воздействию изофлурана в утробе матери на ранних сроках беременности, во взрослом возрасте имеют аномальное поведение. Анестезиология 114 (3), 521–528. doi:10.1097/ALN.0b013e318209aa71

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Qiao, H., Li, Y., Xu, Z., Li, W., Fu, Z., Wang, Y., et al. (2017). Пропофол влияет на нейродегенерацию и нейрогенез, регулируя аутофагию посредством воздействия на внутриклеточный гомеостаз кальция. Анестезиология 127 (3), 490–501. doi:10.1097/ALN.0000000000001730

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ронка, А. Э., Абель, Р. А., и Альбертс, Дж. Р. (2007). Материнская анестезия изофлураном или эфиром по-разному влияет на дородовое и постнатальное поведение потомства крыс. Дев. Психобиол. 49 (7), 675–684. doi:10.1002/dev.20242

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Розен, Массачусетс (1999). Ведение анестезии беременной хирургической больной. Анестезиология 91 (4), 1159–1163. doi:10.1097/00000542-1990-00033

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Санес Д. Х., Рех Т. А. и Харрис В. А. (2006). Развитие нервной системы . Амстердам, Бостон: Эльзевир.

Сонг Р., Линг Х., Пэн М., Сюэ З., Канг Дж. и Фанг Ф. (2017). Воздействие севофлурана на мать вызывает аномальное развитие префронтальной коры головного мозга плода и вызывает когнитивную дисфункцию у потомства. Стволовые клетки, международный . 2017, 6158468. doi:10.1155/2017/6158468

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Су З., Сюй С., Чен Т. и Чен Дж. (2015). Дексмедетомидин защищает способность пространственного обучения и памяти у крыс. J. Ренин Ангиотензин Альдостерон Сист . 16 (4), 995–1000. doi:10.1177/1470320314562059

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Свиггам, Х. П., и Кодали, Б. С. (2013). Материнская анестезия при операциях на плоде. клин. перинатол. 40 (3), 413–427. doi:10.1016/j.clp.2013.05.012

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ван Ю., Инь С. В., Чжан Н. и Чжао П. (2018a). Воздействие севофлюрана в высокой концентрации в середине беременности вызывает апоптоз нейральных стволовых клеток у потомства крыс. Нейронная регенерация. Рез . 13 (9), 1575–1584. doi:10.4103/1673-5374.237121

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ван Ю. , Инь С., Сюэ Х., Ян Ю., Чжан Н. и Чжао П. (2018b). Воздействие севофлурана в середине беременности ингибирует пролиферацию стволовых нервных клеток плода и ухудшает постнатальное обучение и функцию памяти дозозависимым образом. Дев. биол. 435 (2), 185–197. doi:10.1016/j.ydbio.2018.01.022

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ву, З., Ли, X., Чжан, Ю., Тонг, Д., Ван, Л., и Чжао, П. (2018). Влияние воздействия севофлюрана в середине беременности на обучение и память у потомства крыс: благотворное влияние упражнений матери. Фронт. Клетка. Неврологи. 12, 122. doi:10.3389/fncel.2018.00122

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Zhan, Q., Huang, S., Geng, G., и Xie, Y. (2011). Сравнение относительной эффективности интратекального бупивакаина при моторном блоке у беременных и небеременных женщин. Междунар. Дж. Обст. Анест. 20 (3), 219–223. doi:10.1016/j.ijoa.2011.01.001

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Чжан Ю. , Ву З., Ли Х., Ван Ю., Чжан Ю. и Чжао П. (2020). Воздействие севофлурана на мать влияет на дифференцировку нейральных стволовых клеток гиппокампа, регулируя миР-410-3p и ATN1. Рез. стволовых клеток. тер. 11 (1), 423. doi:10.1186/s13287-020-01936-9

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Чжэн Х., Донг Ю., Сюй З., Кросби Г., Калли Д. Дж., Чжан Ю. и др. (2013). Анестезия севофлураном у беременных мышей вызывает нейротоксичность у плода и потомства мышей. Анестезиология 118 (3), 516–526.

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Управление анестезией беременных хирургических пациенток | Анестезиология

Пропустить пункт назначения Nav

Образование| октябрь 1999 г.

Марк А. Розен, доктор медицины;

Ричард Б. Вайскопф

Анестезиология Октябрь 1999 г. , Vol. 91, 1159.

https://doi.org/10.1097/00000542-1990-00033

• Разделенный экран
• Просмотры
  • Содержание артикула
  • Рисунки и таблицы
  • Видео
  • Аудио
  • Дополнительные данные
  • Экспертная оценка
• PDF
• Делиться
  • MailTo
  • Твиттер
  • LinkedIn

• Иконка Цитировать Цитировать

• Получить разрешения

• Поиск по сайту

Citation

Марк А. Розен, Ричард Б. Вайскопф; Управление анестезией беременных хирургических пациенток   . Анестезиология 1999; 91:1159 doi: https://doi.org/10.1097/00000542-1990-00033

Скачать файл цитаты:

• Ris (Zotero)
• Менеджер ссылок
• EasyBib
• Подставки для книг
• Менделей
• Бумаги
• Конечная примечание
• РефВоркс
• Бибтекс

панель инструментов поиска

Расширенный поиск

Темы:

беременность, хирургические процедуры, оперативные, матери, fetus

ОЦЕНКИ предполагают, что 1% или 2% беременных женщин подвергаются анестезии во время хирургических процедур, не связанных с родами в Соединенных Штатах, но беременность может быть не распознана во время операции, и нет официальных механизмов отчетности для сбора данных. Процедуры серкляжа при несостоятельности шейки матки обычно выполняются в конце первого триместра. Большинство неакушерских вмешательств являются следствием обстоятельств, характерных для материнской возрастной группы, таких как аппендицит, желчнокаменная болезнь, кисты яичников или перекрут яичников, опухоли молочной железы, травмы и, реже, угрожающие жизни кардиальные или нейрохирургические состояния или трансплантация органов.

Вопросы анестезии при хирургическом вмешательстве во время беременности включают заботу о безопасности двух пациентов, матери и плода. Изменения в анатомии и физиологии матери, вызванные беременностью, имеют клиническое значение для анестезии и представляют потенциальную опасность для матери и плода, подвергающихся анестезии. Плод может быть подвержен опасности из-за (1) риска интраоперационной гипоксемии или асфиксии, вызванных снижением маточного кровотока, материнской гипотензией, чрезмерной искусственной вентиляцией легких или материнской гипоксией, угнетением сердечно-сосудистой системы плода или центральной нервной системы из-за плацентарного прохождения анестетики; (2) воздействие тератогенных препаратов; и (3) риск преждевременных родов в результате хирургической процедуры или введенных лекарств. В большинстве случаев плод является пассивным реципиентом анестезии, введенной матери, не страдает кровопотерей и подвергается пассивным изменениям, а не прямому стрессу или гемодинамическим изменениям, вызванным хирургическим вмешательством (рис. 1).

Посмотреть в большом размереСкачать слайд

Рис. 1. Влияние анестезирующих и паралитических средств и оперативного вмешательства на мать и плод.  

Посмотреть в большом размереСкачать слайд

Рис. 1. Влияние анестезирующих и паралитических средств и оперативного вмешательства на мать и плод.  

Близкий модальный

Во время беременности анатомические и физиологические изменения матери, влияющие на анестезию, приводят к тому, что беременные женщины отличаются от небеременных. Хотя есть повышенные метаболические потребности, они не учитывают величину увеличения материнской дыхательной и сердечно-сосудистой функции.

Увеличение минутной вентиляции и потребления кислорода и снижение остаточного объема и функциональной остаточной емкости; следовательно, кислородный резерв снижается, и у беременных быстрее развиваются гипоксия и гиперкапния при гиповентиляции или апноэ. Обеспечение проходимости дыхательных путей с помощью лицевой маски, ларингеальной маски или интубации трахеи может быть технически затруднено у беременных женщин из-за увеличения переднезаднего диаметра грудной клетки, увеличения груди, отека гортани и увеличения веса, что влияет на мягкие ткани шеи.

Во время беременности объем плазмы и сердечный выброс увеличиваются, а сопротивление периферических сосудов снижается. Примерно с середины беременности женщины, находящиеся в положении лежа на спине, подвержены риску компрессии аорты и полых вен беременной маткой. Физиологическая компенсация аортокавальной компрессии может быть нарушена методами анестезии (спинальной, эпидуральной или общей), которые нарушают симпатический тонус и могут привести к глубокой гипотензии. Для этих женщин важно избегать положения лежа на спине, смещая матку латерально.

Беременность связана со снижением потребности в анестетиках: снижается минимальная альвеолярная концентрация 1, и беременные женщины могут быть более восприимчивы к блокаде аксонов местными анестетиками по причинам, которые остаются неясными.

Из-за механических и гормональных изменений беременные женщины подвергаются повышенному риску аспирации желудочного сока при индукции анестезией или седации без сознания. Тонус желудочно-пищеводного сфинктера снижен, и хотя перистальтика желудка остается нормальной во время беременности, она значительно ухудшается при приеме опиоидов, в начале родов, при боли, травме и т.д. Для голодающих беременных женщин во втором или третьем триместре или тех, у кого в анамнезе рефлюкс-эзофагит, я выступаю за индукцию общей анестезии с использованием методов «предосторожностей с полным желудком».

Чтобы обеспечить благополучие плода, следует избегать снижения кровотока в матке или содержания в ней кислорода. Кроме того, чрезмерная механическая гипервентиляция матери может уменьшить венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс, что снижает маточный кровоток. Задыхающийся плод не может увеличить экстракцию кислорода; скорее, компенсация происходит за счет перераспределения кровотока к жизненно важным органам. Кровообращение в матке не саморегулируется; он составляет примерно 10% сердечного выброса при доношенной беременности и остается чувствительным к вазопрессорам. Вазоактивные препараты, уменьшающие маточный кровоток, такие как α-адренергические препараты, допамин или адреналин, не являются идеальными средствами для лечения материнской гипотензии; хотя кровяное давление может повышаться, маточный кровоток может оставаться сниженным. 2 Тем не менее, небольшие дозы фенилэфрина безопасно использовались в нескольких исследованиях и зарегистрированных случаях; Я считаю его препаратом второго выбора, когда эфедрин неэффективен или если у матери тахикардия, стенотическое поражение клапанов сердца или она получает терапию β-агонистами. Помимо смещения матки, болюсной жидкости, положения Тренделенбурга, подъема ноги, использования компрессионного трикотажа или любой их комбинации, эфедрин остается препаратом выбора в начальной фармакологической терапии материнской гипотензии. 3 

Введение матери повышенного количества вдыхаемого кислорода увеличивает оксигенацию плода; тем не менее, плод никогда не подвергается риску гипероксии, потому что напряжение кислорода плода не будет превышать приблизительно 65 мм рт. ст., даже при введении матерью 100% кислорода.

Несмотря на гораздо более высокий риск для плода от материнской гипотензии или гипоксии, существуют серьезные опасения по поводу того, что анестетики или адъюванты могут привести к аборту или иметь тератогенные эффекты. Чтобы возник дефект, эмбрион, плод или новорожденный должны подвергнуться воздействию тератогенного агента в заданной дозе на определенной стадии развития у вида или человека с определенной генетической предрасположенностью. Каждый орган и каждая система проходят критическую стадию дифференцировки, во время которой уязвимость к тератогенам является наибольшей и могут возникать специфические пороки развития.

Клинические концентрации летучих анестетиков оказывают широкий спектр клеточных эффектов, некоторые из которых могут быть потенциально вредными для развивающихся клеток. Кроме того, было показано, что закись азота инактивирует метионинсинтетазу, которая, в свою очередь, ингибирует синтез тимидина и ДНК, ингибирует деление клеток и потенциально нарушает другие биохимические пути в реакциях метилирования. Проблема заключается в том, являются ли эти известные клеточные эффекты анестетиков тератогенными.

На сегодняшний день нет клинических данных, связывающих эти клеточные эффекты с тератогенными последствиями. Исследования тератогенности анестетиков включали исследования воздействия анестетиков на репродукцию грызунов, эпидемиологические исследования хронического профессионального воздействия следовых концентраций анестетиков и исследования исходов у женщин, перенесших операцию во время беременности. 4–6 

Лабораторные исследования тератогенности ингаляционных агентов у грызунов показывают, что современные летучие анестетики в следовых и субанестетических концентрациях не оказывают неблагоприятного репродуктивного или тератогенного действия. Закись азота является слабым тератогеном для грызунов при длительном введении. Однако совместное введение галотана или изофлюрана устраняет летальность плода и тератогенное действие закиси азота, не влияя на активность метионинсинтетазы. 7 Причины этих результатов неизвестны, но они могут быть связаны с сосудосуживающими свойствами закиси азота. Закись азота оказывает слабое тератогенное действие на грызунов по биохимическим причинам, не связанным с инактивацией метионинсинтетазы.

Крупные обзорные исследования, в которых рассматривались исходы у женщин, перенесших хирургическое вмешательство во время беременности, не указывают на рост врожденных аномалий среди их потомства, а скорее на увеличение риска абортов, задержки роста и увеличение частоты новорожденных с низкой и очень низкой массой тела при рождении по причинам, связанным с необходимостью хирургического вмешательства, но не с применением анестезии. 8,9Некоторые небольшие ретроспективные исследования предполагают связь с дефектами нервной трубки и воздействием анестезии в первом триместре. 10,11Эти исследования не позволяют сделать категорический вывод о том, что анестетики не являются тератогенными для человека. Однако основное заболевание пациентки, место операции или хирургическая процедура с большей вероятностью увеличивают риск аборта, чем воздействие анестезии.

Несмотря на то, что многие беременные женщины подвергаются анестезии, а многие другие ежегодно подвергаются воздействию анестетиков по роду деятельности, тератогенный риск анестезирующих средств для человека необходимо оценивать на основании неполных данных. Имеющиеся исследования предполагают, что для хирургических процедур введение закиси азота или летучих, опиоидных, регионарных или местных анестетиков беременным женщинам не окажет вредного воздействия на развитие эмбриона или плода и не имеет клинического значения для неблагоприятного неонатального исхода. Опасность тератогенного действия доступных в настоящее время анестетиков или седативных препаратов остается лишь потенциальным риском. Ни один анестетик, опиоидный анальгетик, седативно-гипнотический или анксиолитический агент не является тератогенным или более безопасным, чем другой агент. Давние относительные противопоказания и опасения по поводу использования бензодиазепинов, особенно в первом триместре, недавно развеялись. 12 Я использую предоперационные лекарства для женщин, чтобы уменьшить боль или тревогу, если это необходимо. Катехоламины, повышенные из-за боли или беспокойства, могут неблагоприятно влиять на маточный кровоток. 13 

Нервно-мышечные блокаторы не проникают через плацентарный барьер в клинически значимых количествах. Хотя у беременных женщин снижена концентрация холинэстеразы в плазме и повышены объемы распределения лекарственного средства, у них может быть относительно снижен печеночный кровоток. Таким образом, начало, продолжительность и клиренс миорелаксантов могут быть изменены, и их лучше всего вводить под контролем нервно-мышечного аппарата. Реверсивные препараты следует вводить медленно, чтобы избежать резкого повышения уровня ацетилхолина, который может стимулировать сокращения матки.

Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что нитропруссид натрия может вызывать отравление цианидом у лабораторных животных, дозы, использованные в экспериментах, намного превышали безопасные клинические дозы. Нитропруссид безопасно использовался беременными женщинами, как и нитроглицерин. Немедленное введение β-адреноблокаторов также безопасно, хотя длительное применение связано с задержкой внутриутробного развития. Применение высоких доз эсмолола или других бета-адреноблокаторов связано с брадикардией плода, но эти препараты не противопоказаны во время беременности.

Данные Шведского регистра здоровья подтверждают безопасность лапароскопии в первой половине беременности 14, и есть несколько сообщений об успешном выполнении лапароскопии в конце второго и начале третьего триместров. Рекомендуемые меры предосторожности включают использование пневматических чулок для улучшения венозного оттока, использование ультразвука вместо холангиограммы при холецистэктомии, использование закиси азота вместо углекислого газа для пневмоперитонеума, предотвращение респираторного ацидоза плода и использование пневмоперитонеума с самым низким давлением во избежание обострения компрессия полой вены.

Если предполагается преднамеренное воздействие на сердечно-сосудистую систему матери, например, преднамеренные гипотензивные методы или искусственное кровообращение, или при проведении экстраординарных процедур, таких как операции на плоде, разумно проконсультироваться непосредственно с теми, у кого больше опыта. В этих случаях мониторинг плода необходим для обеспечения адекватности плацентарной перфузии и оптимизации внутриутробной среды.

По возможности плод должен быть защищен от радиографического облучения (Американский колледж акушеров и гинекологов, Технический бюллетень № 158, 19).95).

Мониторинг плода  

Хирургия и анестезия могут повлиять на активность матки и плацентарную перфузию и, следовательно, на оксигенацию плода и частоту сердечных сокращений плода. На частоту сердечных сокращений плода также могут влиять непосредственно лекарства, которые легко проникают через плаценту, или косвенно, их влияние на гемодинамику матери. Анестезия матери и, следовательно, анестезия плода и гипотермия матери (и, следовательно, плода) могут снизить исходную ЧСС плода и вариабельность сердечных сокращений, но не вызывают спонтанных децелераций или децелераций в ответ на сокращение матки. Последние будут признаками стресса плода (гипоксемия, асфиксия).

Мониторинг плода и матки во время операции часто возможен, но в некоторых случаях доступ может быть затруднен. Во время операции могут быть предприняты шаги для улучшения перфузии матки и оксигенации плода, если они нарушены. Тем не менее, такой мониторинг может быть нецелесообразным в неотложных или неотложных ситуациях, не было документально подтверждено, что он улучшает исход плода, и требует опыта, которым часто не обладает штатный интраоперационный персонал. Неправильное толкование может привести к небезопасным вмешательствам. При использовании должен быть немедленно доступен соответствующий персонал, обученный базовой интерпретации частоты сердечных сокращений плода. Хотя это не считается необходимым для интраоперационного ведения большинства беременных хирургических пациенток, предоперационный и послеоперационный мониторинг активности матки и частоты сердечных сокращений плода рекомендуется.

Я рекомендую наблюдение за плодом, когда это возможно, особенно для плода жизнеспособного возраста и когда хирургическая процедура является обширной (, например, , лапаротомия), а не незначительной (, например, , освобождение запястного канала). Когда мониторинг с помощью внешнего УЗИ брюшной полости невозможен с точки зрения логистики, я использовал стерильный рукав на трансабдоминальном ультразвуковом датчике и один раз датчик для чреспищеводной эхокардиографии, помещенный непосредственно на матку. Другой альтернативой является трансвагинальное ультразвуковое исследование, особенно на ранних сроках беременности.

Плановые процедуры, кроме послеродовой перевязки маточных труб, следует отложить примерно до 6 недель после родов, когда физиологические изменения беременности пройдут и благополучие плода больше не будет беспокоить (рис. 2). Женщин детородного возраста следует спрашивать об их последней менструации, информировать о потенциальных рисках и предлагать тест на беременность, если их менструальный анамнез неясен или если они просят об этом, чтобы избежать плановых процедур на ранних сроках беременности. Несмотря на отсутствие клинических данных, отсрочка операции до второго триместра, когда это возможно, может снизить риск тератогенного действия и самопроизвольного аборта. Всякий раз, когда у беременной проводится обширная операция, следует проконсультироваться с перинатологом или акушером, чтобы помочь в периоперационном ведении, диагностировать и вести возможные преждевременные роды, а также попытаться избежать преждевременных родов. Информирование акушера или перинатолога о любой хирургической процедуре может отвечать интересам пациента.

УвеличитьСкачать слайд

Рис. 2. Краткие рекомендации по ведению беременной хирургической больной.  

УвеличитьСкачать слайд

Рис. 2. Сводные рекомендации по ведению беременной хирургической больной.  

Близкий модальный

1.

Джин Т, Чан MTV: Снижение минимальной альвеолярной концентрации изофлурана у беременных. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1994; 81: 829–32

2.

Ralston DH, Shnider SM, De Lorimier AA: Влияние эквипотентного эфедрина, метараминола, мефентермина и метоксамина на маточный кровоток у беременных овец. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1974; 40: 354–70

3.

Tong C, Eisenach JC: Сосудистый механизм благотворного влияния эфедрина на перфузию матки во время беременности. A NESTHESIOLOGY 1992 76: 792–8

4.

Шнайдер С.М., Вебстер Г.М. Опасности хирургического вмешательства во время беременности для матери и плода. Am J Obstet Gynecol 1965; 92: 891–900

5.

Duncan PG, Pope WDB, Cohen MM, Greer N: Риск анестезии и операции во время беременности для плода. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1986; 64: 790–4

6.

Розен М.А., Ройзен М.Ф., Эгер Э.И. и др.: Влияние закиси азота на успешность экстракорпорального оплодотворения. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1987; 67: 42–4

7.

Mazze RI, Fujinaga M, Baden JM: галотан предотвращает тетратогенность закиси азота у крыс Sprague-Dawley; фолиновая кислота — нет. Тератология 1988; 38: 121–7

8.

Mazze RI, Kallen B: Репродуктивный результат после анестезии и операции во время беременности: регистрационное исследование 5405 случаев. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178–85

9.

Mazze RI, Kallen B: Аппендэктомия во время беременности: шведское регистрационное исследование 778 случаев. Акушер-гинеколог 1991; 77: 835–40

10.

Kallen B, Mazze RI: Дефекты нервной трубки и операции в первом триместре. Тератология 1990; 41: 717–20

11.

Sylvester GC, Khoury MJ, Lu X, Erickson JD: Воздействие анестезии в первом триместре и риск дефектов центральной нервной системы: популяционное исследование случай-контроль. Am J Общественное здравоохранение 1994; 84: 1757–60

12.

Корен Г., Пастушак А., Ито С. Лекарственные препараты при беременности. N Engl J Med 1998; 338: 1128–37

13.

Шнайдер С.М., Райт Р.Г., Левинсон Г. и др.: Маточный кровоток и изменения норадреналина в плазме во время материнского стресса у беременных овец. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1979; 50: 524–7

14.

Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ: Лапароскопия во время беременности: исследование пяти параметров исхода плода с использованием Шведского регистра здоровья. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 673–9

Управление анестезией беременных хирургических пациенток | Анестезиология

Пропустить пункт назначения Nav

Образование| октябрь 1999 г.

Марк А. Розен, доктор медицины;

Ричард Б. Вайскопф

Анестезиология Октябрь 1999 г., Vol. 91, 1159.

https://doi.org/10.1097/00000542-1990-00033

• Разделенный экран
• Просмотры
  • Содержание артикула
  • Рисунки и таблицы
  • Видео
  • Аудио
  • Дополнительные данные
  • Экспертная оценка
• PDF
• Делиться
  • MailTo
  • Твиттер
  • LinkedIn

• Иконка Цитировать Цитировать

• Получить разрешения

• Поиск по сайту

Citation

Марк А. Розен, Ричард Б. Вайскопф; Управление анестезией беременных хирургических пациенток   . Анестезиология 1999; 91:1159 doi: https://doi.org/10.1097/00000542-1990-00033

Скачать файл цитаты:

• Ris (Zotero)
• Менеджер ссылок
• EasyBib
• Подставки для книг
• Менделей
• Бумаги
• Конечная примечание
• РефВоркс
• Бибтекс

панель инструментов поиска

Расширенный поиск

Темы:

беременность, хирургические процедуры, оперативные, матери, fetus

ОЦЕНКИ предполагают, что 1% или 2% беременных женщин подвергаются анестезии во время хирургических процедур, не связанных с родами в Соединенных Штатах, но беременность может быть не распознана во время операции, и нет официальных механизмов отчетности для сбора данных. Процедуры серкляжа при несостоятельности шейки матки обычно выполняются в конце первого триместра. Большинство неакушерских вмешательств являются следствием обстоятельств, характерных для материнской возрастной группы, таких как аппендицит, желчнокаменная болезнь, кисты яичников или перекрут яичников, опухоли молочной железы, травмы и, реже, угрожающие жизни кардиальные или нейрохирургические состояния или трансплантация органов.

Вопросы анестезии при хирургическом вмешательстве во время беременности включают заботу о безопасности двух пациентов, матери и плода. Изменения в анатомии и физиологии матери, вызванные беременностью, имеют клиническое значение для анестезии и представляют потенциальную опасность для матери и плода, подвергающихся анестезии. Плод может быть подвержен опасности из-за (1) риска интраоперационной гипоксемии или асфиксии, вызванных снижением маточного кровотока, материнской гипотензией, чрезмерной искусственной вентиляцией легких или материнской гипоксией, угнетением сердечно-сосудистой системы плода или центральной нервной системы из-за плацентарного прохождения анестетики; (2) воздействие тератогенных препаратов; и (3) риск преждевременных родов в результате хирургической процедуры или введенных лекарств. В большинстве случаев плод является пассивным реципиентом анестезии, введенной матери, не страдает кровопотерей и подвергается пассивным изменениям, а не прямому стрессу или гемодинамическим изменениям, вызванным хирургическим вмешательством (рис. 1).

Посмотреть в большом размереСкачать слайд

Рис. 1. Влияние анестезирующих и паралитических средств и оперативного вмешательства на мать и плод.  

Посмотреть в большом размереСкачать слайд

Рис. 1. Влияние анестезирующих и паралитических средств и оперативного вмешательства на мать и плод.  

Близкий модальный

Во время беременности анатомические и физиологические изменения матери, влияющие на анестезию, приводят к тому, что беременные женщины отличаются от небеременных. Хотя есть повышенные метаболические потребности, они не учитывают величину увеличения материнской дыхательной и сердечно-сосудистой функции.

Увеличение минутной вентиляции и потребления кислорода и снижение остаточного объема и функциональной остаточной емкости; следовательно, кислородный резерв снижается, и у беременных быстрее развиваются гипоксия и гиперкапния при гиповентиляции или апноэ. Обеспечение проходимости дыхательных путей с помощью лицевой маски, ларингеальной маски или интубации трахеи может быть технически затруднено у беременных женщин из-за увеличения переднезаднего диаметра грудной клетки, увеличения груди, отека гортани и увеличения веса, что влияет на мягкие ткани шеи.

Во время беременности объем плазмы и сердечный выброс увеличиваются, а сопротивление периферических сосудов снижается. Примерно с середины беременности женщины, находящиеся в положении лежа на спине, подвержены риску компрессии аорты и полых вен беременной маткой. Физиологическая компенсация аортокавальной компрессии может быть нарушена методами анестезии (спинальной, эпидуральной или общей), которые нарушают симпатический тонус и могут привести к глубокой гипотензии. Для этих женщин важно избегать положения лежа на спине, смещая матку латерально.

Беременность связана со снижением потребности в анестетиках: снижается минимальная альвеолярная концентрация 1, и беременные женщины могут быть более восприимчивы к блокаде аксонов местными анестетиками по причинам, которые остаются неясными.

Из-за механических и гормональных изменений беременные женщины подвергаются повышенному риску аспирации желудочного сока при индукции анестезией или седации без сознания. Тонус желудочно-пищеводного сфинктера снижен, и хотя перистальтика желудка остается нормальной во время беременности, она значительно ухудшается при приеме опиоидов, в начале родов, при боли, травме и т.д. Для голодающих беременных женщин во втором или третьем триместре или тех, у кого в анамнезе рефлюкс-эзофагит, я выступаю за индукцию общей анестезии с использованием методов «предосторожностей с полным желудком».

Чтобы обеспечить благополучие плода, следует избегать снижения кровотока в матке или содержания в ней кислорода. Кроме того, чрезмерная механическая гипервентиляция матери может уменьшить венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс, что снижает маточный кровоток. Задыхающийся плод не может увеличить экстракцию кислорода; скорее, компенсация происходит за счет перераспределения кровотока к жизненно важным органам. Кровообращение в матке не саморегулируется; он составляет примерно 10% сердечного выброса при доношенной беременности и остается чувствительным к вазопрессорам. Вазоактивные препараты, уменьшающие маточный кровоток, такие как α-адренергические препараты, допамин или адреналин, не являются идеальными средствами для лечения материнской гипотензии; хотя кровяное давление может повышаться, маточный кровоток может оставаться сниженным. 2 Тем не менее, небольшие дозы фенилэфрина безопасно использовались в нескольких исследованиях и зарегистрированных случаях; Я считаю его препаратом второго выбора, когда эфедрин неэффективен или если у матери тахикардия, стенотическое поражение клапанов сердца или она получает терапию β-агонистами. Помимо смещения матки, болюсной жидкости, положения Тренделенбурга, подъема ноги, использования компрессионного трикотажа или любой их комбинации, эфедрин остается препаратом выбора в начальной фармакологической терапии материнской гипотензии. 3 

Введение матери повышенного количества вдыхаемого кислорода увеличивает оксигенацию плода; тем не менее, плод никогда не подвергается риску гипероксии, потому что напряжение кислорода плода не будет превышать приблизительно 65 мм рт. ст., даже при введении матерью 100% кислорода.

Несмотря на гораздо более высокий риск для плода от материнской гипотензии или гипоксии, существуют серьезные опасения по поводу того, что анестетики или адъюванты могут привести к аборту или иметь тератогенные эффекты. Чтобы возник дефект, эмбрион, плод или новорожденный должны подвергнуться воздействию тератогенного агента в заданной дозе на определенной стадии развития у вида или человека с определенной генетической предрасположенностью. Каждый орган и каждая система проходят критическую стадию дифференцировки, во время которой уязвимость к тератогенам является наибольшей и могут возникать специфические пороки развития.

Клинические концентрации летучих анестетиков оказывают широкий спектр клеточных эффектов, некоторые из которых могут быть потенциально вредными для развивающихся клеток. Кроме того, было показано, что закись азота инактивирует метионинсинтетазу, которая, в свою очередь, ингибирует синтез тимидина и ДНК, ингибирует деление клеток и потенциально нарушает другие биохимические пути в реакциях метилирования. Проблема заключается в том, являются ли эти известные клеточные эффекты анестетиков тератогенными.

На сегодняшний день нет клинических данных, связывающих эти клеточные эффекты с тератогенными последствиями. Исследования тератогенности анестетиков включали исследования воздействия анестетиков на репродукцию грызунов, эпидемиологические исследования хронического профессионального воздействия следовых концентраций анестетиков и исследования исходов у женщин, перенесших операцию во время беременности. 4–6 

Лабораторные исследования тератогенности ингаляционных агентов у грызунов показывают, что современные летучие анестетики в следовых и субанестетических концентрациях не оказывают неблагоприятного репродуктивного или тератогенного действия. Закись азота является слабым тератогеном для грызунов при длительном введении. Однако совместное введение галотана или изофлюрана устраняет летальность плода и тератогенное действие закиси азота, не влияя на активность метионинсинтетазы. 7 Причины этих результатов неизвестны, но они могут быть связаны с сосудосуживающими свойствами закиси азота. Закись азота оказывает слабое тератогенное действие на грызунов по биохимическим причинам, не связанным с инактивацией метионинсинтетазы.

Крупные обзорные исследования, в которых рассматривались исходы у женщин, перенесших хирургическое вмешательство во время беременности, не указывают на рост врожденных аномалий среди их потомства, а скорее на увеличение риска абортов, задержки роста и увеличение частоты новорожденных с низкой и очень низкой массой тела при рождении по причинам, связанным с необходимостью хирургического вмешательства, но не с применением анестезии. 8,9Некоторые небольшие ретроспективные исследования предполагают связь с дефектами нервной трубки и воздействием анестезии в первом триместре. 10,11Эти исследования не позволяют сделать категорический вывод о том, что анестетики не являются тератогенными для человека. Однако основное заболевание пациентки, место операции или хирургическая процедура с большей вероятностью увеличивают риск аборта, чем воздействие анестезии.

Несмотря на то, что многие беременные женщины подвергаются анестезии, а многие другие ежегодно подвергаются воздействию анестетиков по роду деятельности, тератогенный риск анестезирующих средств для человека необходимо оценивать на основании неполных данных. Имеющиеся исследования предполагают, что для хирургических процедур введение закиси азота или летучих, опиоидных, регионарных или местных анестетиков беременным женщинам не окажет вредного воздействия на развитие эмбриона или плода и не имеет клинического значения для неблагоприятного неонатального исхода. Опасность тератогенного действия доступных в настоящее время анестетиков или седативных препаратов остается лишь потенциальным риском. Ни один анестетик, опиоидный анальгетик, седативно-гипнотический или анксиолитический агент не является тератогенным или более безопасным, чем другой агент. Давние относительные противопоказания и опасения по поводу использования бензодиазепинов, особенно в первом триместре, недавно развеялись. 12 Я использую предоперационные лекарства для женщин, чтобы уменьшить боль или тревогу, если это необходимо. Катехоламины, повышенные из-за боли или беспокойства, могут неблагоприятно влиять на маточный кровоток. 13 

Нервно-мышечные блокаторы не проникают через плацентарный барьер в клинически значимых количествах. Хотя у беременных женщин снижена концентрация холинэстеразы в плазме и повышены объемы распределения лекарственного средства, у них может быть относительно снижен печеночный кровоток. Таким образом, начало, продолжительность и клиренс миорелаксантов могут быть изменены, и их лучше всего вводить под контролем нервно-мышечного аппарата. Реверсивные препараты следует вводить медленно, чтобы избежать резкого повышения уровня ацетилхолина, который может стимулировать сокращения матки.

Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что нитропруссид натрия может вызывать отравление цианидом у лабораторных животных, дозы, использованные в экспериментах, намного превышали безопасные клинические дозы. Нитропруссид безопасно использовался беременными женщинами, как и нитроглицерин. Немедленное введение β-адреноблокаторов также безопасно, хотя длительное применение связано с задержкой внутриутробного развития. Применение высоких доз эсмолола или других бета-адреноблокаторов связано с брадикардией плода, но эти препараты не противопоказаны во время беременности.

Данные Шведского регистра здоровья подтверждают безопасность лапароскопии в первой половине беременности 14, и есть несколько сообщений об успешном выполнении лапароскопии в конце второго и начале третьего триместров. Рекомендуемые меры предосторожности включают использование пневматических чулок для улучшения венозного оттока, использование ультразвука вместо холангиограммы при холецистэктомии, использование закиси азота вместо углекислого газа для пневмоперитонеума, предотвращение респираторного ацидоза плода и использование пневмоперитонеума с самым низким давлением во избежание обострения компрессия полой вены.

Если предполагается преднамеренное воздействие на сердечно-сосудистую систему матери, например, преднамеренные гипотензивные методы или искусственное кровообращение, или при проведении экстраординарных процедур, таких как операции на плоде, разумно проконсультироваться непосредственно с теми, у кого больше опыта. В этих случаях мониторинг плода необходим для обеспечения адекватности плацентарной перфузии и оптимизации внутриутробной среды.

По возможности плод должен быть защищен от радиографического облучения (Американский колледж акушеров и гинекологов, Технический бюллетень № 158, 19).95).

Мониторинг плода  

Хирургия и анестезия могут повлиять на активность матки и плацентарную перфузию и, следовательно, на оксигенацию плода и частоту сердечных сокращений плода. На частоту сердечных сокращений плода также могут влиять непосредственно лекарства, которые легко проникают через плаценту, или косвенно, их влияние на гемодинамику матери. Анестезия матери и, следовательно, анестезия плода и гипотермия матери (и, следовательно, плода) могут снизить исходную ЧСС плода и вариабельность сердечных сокращений, но не вызывают спонтанных децелераций или децелераций в ответ на сокращение матки. Последние будут признаками стресса плода (гипоксемия, асфиксия).

Мониторинг плода и матки во время операции часто возможен, но в некоторых случаях доступ может быть затруднен. Во время операции могут быть предприняты шаги для улучшения перфузии матки и оксигенации плода, если они нарушены. Тем не менее, такой мониторинг может быть нецелесообразным в неотложных или неотложных ситуациях, не было документально подтверждено, что он улучшает исход плода, и требует опыта, которым часто не обладает штатный интраоперационный персонал. Неправильное толкование может привести к небезопасным вмешательствам. При использовании должен быть немедленно доступен соответствующий персонал, обученный базовой интерпретации частоты сердечных сокращений плода. Хотя это не считается необходимым для интраоперационного ведения большинства беременных хирургических пациенток, предоперационный и послеоперационный мониторинг активности матки и частоты сердечных сокращений плода рекомендуется.

Я рекомендую наблюдение за плодом, когда это возможно, особенно для плода жизнеспособного возраста и когда хирургическая процедура является обширной (, например, , лапаротомия), а не незначительной (, например, , освобождение запястного канала). Когда мониторинг с помощью внешнего УЗИ брюшной полости невозможен с точки зрения логистики, я использовал стерильный рукав на трансабдоминальном ультразвуковом датчике и один раз датчик для чреспищеводной эхокардиографии, помещенный непосредственно на матку. Другой альтернативой является трансвагинальное ультразвуковое исследование, особенно на ранних сроках беременности.

Плановые процедуры, кроме послеродовой перевязки маточных труб, следует отложить примерно до 6 недель после родов, когда физиологические изменения беременности пройдут и благополучие плода больше не будет беспокоить (рис. 2). Женщин детородного возраста следует спрашивать об их последней менструации, информировать о потенциальных рисках и предлагать тест на беременность, если их менструальный анамнез неясен или если они просят об этом, чтобы избежать плановых процедур на ранних сроках беременности. Несмотря на отсутствие клинических данных, отсрочка операции до второго триместра, когда это возможно, может снизить риск тератогенного действия и самопроизвольного аборта. Всякий раз, когда у беременной проводится обширная операция, следует проконсультироваться с перинатологом или акушером, чтобы помочь в периоперационном ведении, диагностировать и вести возможные преждевременные роды, а также попытаться избежать преждевременных родов. Информирование акушера или перинатолога о любой хирургической процедуре может отвечать интересам пациента.

УвеличитьСкачать слайд

Рис. 2. Краткие рекомендации по ведению беременной хирургической больной.  

УвеличитьСкачать слайд

Рис. 2. Сводные рекомендации по ведению беременной хирургической больной.  

Близкий модальный

1.

Джин Т, Чан MTV: Снижение минимальной альвеолярной концентрации изофлурана у беременных. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1994; 81: 829–32

2.

Ralston DH, Shnider SM, De Lorimier AA: Влияние эквипотентного эфедрина, метараминола, мефентермина и метоксамина на маточный кровоток у беременных овец. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1974; 40: 354–70

3.

Tong C, Eisenach JC: Сосудистый механизм благотворного влияния эфедрина на перфузию матки во время беременности. A NESTHESIOLOGY 1992 76: 792–8

4.

Шнайдер С.М., Вебстер Г.М. Опасности хирургического вмешательства во время беременности для матери и плода. Am J Obstet Gynecol 1965; 92: 891–900

5.

Duncan PG, Pope WDB, Cohen MM, Greer N: Риск анестезии и операции во время беременности для плода. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1986; 64: 790–4

6.

Розен М.А., Ройзен М.Ф., Эгер Э.И. и др.: Влияние закиси азота на успешность экстракорпорального оплодотворения. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1987; 67: 42–4

7.

Mazze RI, Fujinaga M, Baden JM: галотан предотвращает тетратогенность закиси азота у крыс Sprague-Dawley; фолиновая кислота — нет. Тератология 1988; 38: 121–7

8.

Mazze RI, Kallen B: Репродуктивный результат после анестезии и операции во время беременности: регистрационное исследование 5405 случаев. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178–85

9.

Mazze RI, Kallen B: Аппендэктомия во время беременности: шведское регистрационное исследование 778 случаев. Акушер-гинеколог 1991; 77: 835–40

10.

Kallen B, Mazze RI: Дефекты нервной трубки и операции в первом триместре. Тератология 1990; 41: 717–20

11.

Sylvester GC, Khoury MJ, Lu X, Erickson JD: Воздействие анестезии в первом триместре и риск дефектов центральной нервной системы: популяционное исследование случай-контроль. Am J Общественное здравоохранение 1994; 84: 1757–60

12.

Корен Г., Пастушак А., Ито С. Лекарственные препараты при беременности. N Engl J Med 1998; 338: 1128–37

13.

Шнайдер С.М., Райт Р.Г., Левинсон Г. и др.: Маточный кровоток и изменения норадреналина в плазме во время материнского стресса у беременных овец. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1979; 50: 524–7

14.

Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ: Лапароскопия во время беременности: исследование пяти параметров исхода плода с использованием Шведского регистра здоровья. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 673–9

Управление анестезией беременных хирургических пациенток | Анестезиология

Пропустить пункт назначения Nav

Образование| октябрь 1999 г.

Марк А. Розен, доктор медицины;

Ричард Б. Вайскопф

Анестезиология Октябрь 1999 г., Vol. 91, 1159.

https://doi.org/10.1097/00000542-1990-00033

• Разделенный экран
• Просмотры
  • Содержание артикула
  • Рисунки и таблицы
  • Видео
  • Аудио
  • Дополнительные данные
  • Экспертная оценка
• PDF
• Делиться
  • MailTo
  • Твиттер
  • LinkedIn

• Иконка Цитировать Цитировать

• Получить разрешения

• Поиск по сайту

Citation

Марк А. Розен, Ричард Б. Вайскопф; Управление анестезией беременных хирургических пациенток   . Анестезиология 1999; 91:1159 doi: https://doi.org/10.1097/00000542-1990-00033

Скачать файл цитаты:

• Ris (Zotero)
• Менеджер ссылок
• EasyBib
• Подставки для книг
• Менделей
• Бумаги
• Конечная примечание
• РефВоркс
• Бибтекс

панель инструментов поиска

Расширенный поиск

Темы:

беременность, хирургические процедуры, оперативные, матери, fetus

ОЦЕНКИ предполагают, что 1% или 2% беременных женщин подвергаются анестезии во время хирургических процедур, не связанных с родами в Соединенных Штатах, но беременность может быть не распознана во время операции, и нет официальных механизмов отчетности для сбора данных. Процедуры серкляжа при несостоятельности шейки матки обычно выполняются в конце первого триместра. Большинство неакушерских вмешательств являются следствием обстоятельств, характерных для материнской возрастной группы, таких как аппендицит, желчнокаменная болезнь, кисты яичников или перекрут яичников, опухоли молочной железы, травмы и, реже, угрожающие жизни кардиальные или нейрохирургические состояния или трансплантация органов.

Вопросы анестезии при хирургическом вмешательстве во время беременности включают заботу о безопасности двух пациентов, матери и плода. Изменения в анатомии и физиологии матери, вызванные беременностью, имеют клиническое значение для анестезии и представляют потенциальную опасность для матери и плода, подвергающихся анестезии. Плод может быть подвержен опасности из-за (1) риска интраоперационной гипоксемии или асфиксии, вызванных снижением маточного кровотока, материнской гипотензией, чрезмерной искусственной вентиляцией легких или материнской гипоксией, угнетением сердечно-сосудистой системы плода или центральной нервной системы из-за плацентарного прохождения анестетики; (2) воздействие тератогенных препаратов; и (3) риск преждевременных родов в результате хирургической процедуры или введенных лекарств. В большинстве случаев плод является пассивным реципиентом анестезии, введенной матери, не страдает кровопотерей и подвергается пассивным изменениям, а не прямому стрессу или гемодинамическим изменениям, вызванным хирургическим вмешательством (рис. 1).

Посмотреть в большом размереСкачать слайд

Рис. 1. Влияние анестезирующих и паралитических средств и оперативного вмешательства на мать и плод.  

Посмотреть в большом размереСкачать слайд

Рис. 1. Влияние анестезирующих и паралитических средств и оперативного вмешательства на мать и плод.  

Близкий модальный

Во время беременности анатомические и физиологические изменения матери, влияющие на анестезию, приводят к тому, что беременные женщины отличаются от небеременных. Хотя есть повышенные метаболические потребности, они не учитывают величину увеличения материнской дыхательной и сердечно-сосудистой функции.

Увеличение минутной вентиляции и потребления кислорода и снижение остаточного объема и функциональной остаточной емкости; следовательно, кислородный резерв снижается, и у беременных быстрее развиваются гипоксия и гиперкапния при гиповентиляции или апноэ. Обеспечение проходимости дыхательных путей с помощью лицевой маски, ларингеальной маски или интубации трахеи может быть технически затруднено у беременных женщин из-за увеличения переднезаднего диаметра грудной клетки, увеличения груди, отека гортани и увеличения веса, что влияет на мягкие ткани шеи.

Во время беременности объем плазмы и сердечный выброс увеличиваются, а сопротивление периферических сосудов снижается. Примерно с середины беременности женщины, находящиеся в положении лежа на спине, подвержены риску компрессии аорты и полых вен беременной маткой. Физиологическая компенсация аортокавальной компрессии может быть нарушена методами анестезии (спинальной, эпидуральной или общей), которые нарушают симпатический тонус и могут привести к глубокой гипотензии. Для этих женщин важно избегать положения лежа на спине, смещая матку латерально.

Беременность связана со снижением потребности в анестетиках: снижается минимальная альвеолярная концентрация 1, и беременные женщины могут быть более восприимчивы к блокаде аксонов местными анестетиками по причинам, которые остаются неясными.

Из-за механических и гормональных изменений беременные женщины подвергаются повышенному риску аспирации желудочного сока при индукции анестезией или седации без сознания. Тонус желудочно-пищеводного сфинктера снижен, и хотя перистальтика желудка остается нормальной во время беременности, она значительно ухудшается при приеме опиоидов, в начале родов, при боли, травме и т.д. Для голодающих беременных женщин во втором или третьем триместре или тех, у кого в анамнезе рефлюкс-эзофагит, я выступаю за индукцию общей анестезии с использованием методов «предосторожностей с полным желудком».

Чтобы обеспечить благополучие плода, следует избегать снижения кровотока в матке или содержания в ней кислорода. Кроме того, чрезмерная механическая гипервентиляция матери может уменьшить венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс, что снижает маточный кровоток. Задыхающийся плод не может увеличить экстракцию кислорода; скорее, компенсация происходит за счет перераспределения кровотока к жизненно важным органам. Кровообращение в матке не саморегулируется; он составляет примерно 10% сердечного выброса при доношенной беременности и остается чувствительным к вазопрессорам. Вазоактивные препараты, уменьшающие маточный кровоток, такие как α-адренергические препараты, допамин или адреналин, не являются идеальными средствами для лечения материнской гипотензии; хотя кровяное давление может повышаться, маточный кровоток может оставаться сниженным. 2 Тем не менее, небольшие дозы фенилэфрина безопасно использовались в нескольких исследованиях и зарегистрированных случаях; Я считаю его препаратом второго выбора, когда эфедрин неэффективен или если у матери тахикардия, стенотическое поражение клапанов сердца или она получает терапию β-агонистами. Помимо смещения матки, болюсной жидкости, положения Тренделенбурга, подъема ноги, использования компрессионного трикотажа или любой их комбинации, эфедрин остается препаратом выбора в начальной фармакологической терапии материнской гипотензии. 3 

Введение матери повышенного количества вдыхаемого кислорода увеличивает оксигенацию плода; тем не менее, плод никогда не подвергается риску гипероксии, потому что напряжение кислорода плода не будет превышать приблизительно 65 мм рт. ст., даже при введении матерью 100% кислорода.

Несмотря на гораздо более высокий риск для плода от материнской гипотензии или гипоксии, существуют серьезные опасения по поводу того, что анестетики или адъюванты могут привести к аборту или иметь тератогенные эффекты. Чтобы возник дефект, эмбрион, плод или новорожденный должны подвергнуться воздействию тератогенного агента в заданной дозе на определенной стадии развития у вида или человека с определенной генетической предрасположенностью. Каждый орган и каждая система проходят критическую стадию дифференцировки, во время которой уязвимость к тератогенам является наибольшей и могут возникать специфические пороки развития.

Клинические концентрации летучих анестетиков оказывают широкий спектр клеточных эффектов, некоторые из которых могут быть потенциально вредными для развивающихся клеток. Кроме того, было показано, что закись азота инактивирует метионинсинтетазу, которая, в свою очередь, ингибирует синтез тимидина и ДНК, ингибирует деление клеток и потенциально нарушает другие биохимические пути в реакциях метилирования. Проблема заключается в том, являются ли эти известные клеточные эффекты анестетиков тератогенными.

На сегодняшний день нет клинических данных, связывающих эти клеточные эффекты с тератогенными последствиями. Исследования тератогенности анестетиков включали исследования воздействия анестетиков на репродукцию грызунов, эпидемиологические исследования хронического профессионального воздействия следовых концентраций анестетиков и исследования исходов у женщин, перенесших операцию во время беременности. 4–6 

Лабораторные исследования тератогенности ингаляционных агентов у грызунов показывают, что современные летучие анестетики в следовых и субанестетических концентрациях не оказывают неблагоприятного репродуктивного или тератогенного действия. Закись азота является слабым тератогеном для грызунов при длительном введении. Однако совместное введение галотана или изофлюрана устраняет летальность плода и тератогенное действие закиси азота, не влияя на активность метионинсинтетазы. 7 Причины этих результатов неизвестны, но они могут быть связаны с сосудосуживающими свойствами закиси азота. Закись азота оказывает слабое тератогенное действие на грызунов по биохимическим причинам, не связанным с инактивацией метионинсинтетазы.

Крупные обзорные исследования, в которых рассматривались исходы у женщин, перенесших хирургическое вмешательство во время беременности, не указывают на рост врожденных аномалий среди их потомства, а скорее на увеличение риска абортов, задержки роста и увеличение частоты новорожденных с низкой и очень низкой массой тела при рождении по причинам, связанным с необходимостью хирургического вмешательства, но не с применением анестезии. 8,9Некоторые небольшие ретроспективные исследования предполагают связь с дефектами нервной трубки и воздействием анестезии в первом триместре. 10,11Эти исследования не позволяют сделать категорический вывод о том, что анестетики не являются тератогенными для человека. Однако основное заболевание пациентки, место операции или хирургическая процедура с большей вероятностью увеличивают риск аборта, чем воздействие анестезии.

Несмотря на то, что многие беременные женщины подвергаются анестезии, а многие другие ежегодно подвергаются воздействию анестетиков по роду деятельности, тератогенный риск анестезирующих средств для человека необходимо оценивать на основании неполных данных. Имеющиеся исследования предполагают, что для хирургических процедур введение закиси азота или летучих, опиоидных, регионарных или местных анестетиков беременным женщинам не окажет вредного воздействия на развитие эмбриона или плода и не имеет клинического значения для неблагоприятного неонатального исхода. Опасность тератогенного действия доступных в настоящее время анестетиков или седативных препаратов остается лишь потенциальным риском. Ни один анестетик, опиоидный анальгетик, седативно-гипнотический или анксиолитический агент не является тератогенным или более безопасным, чем другой агент. Давние относительные противопоказания и опасения по поводу использования бензодиазепинов, особенно в первом триместре, недавно развеялись. 12 Я использую предоперационные лекарства для женщин, чтобы уменьшить боль или тревогу, если это необходимо. Катехоламины, повышенные из-за боли или беспокойства, могут неблагоприятно влиять на маточный кровоток. 13 

Нервно-мышечные блокаторы не проникают через плацентарный барьер в клинически значимых количествах. Хотя у беременных женщин снижена концентрация холинэстеразы в плазме и повышены объемы распределения лекарственного средства, у них может быть относительно снижен печеночный кровоток. Таким образом, начало, продолжительность и клиренс миорелаксантов могут быть изменены, и их лучше всего вводить под контролем нервно-мышечного аппарата. Реверсивные препараты следует вводить медленно, чтобы избежать резкого повышения уровня ацетилхолина, который может стимулировать сокращения матки.

Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что нитропруссид натрия может вызывать отравление цианидом у лабораторных животных, дозы, использованные в экспериментах, намного превышали безопасные клинические дозы. Нитропруссид безопасно использовался беременными женщинами, как и нитроглицерин. Немедленное введение β-адреноблокаторов также безопасно, хотя длительное применение связано с задержкой внутриутробного развития. Применение высоких доз эсмолола или других бета-адреноблокаторов связано с брадикардией плода, но эти препараты не противопоказаны во время беременности.

Данные Шведского регистра здоровья подтверждают безопасность лапароскопии в первой половине беременности 14, и есть несколько сообщений об успешном выполнении лапароскопии в конце второго и начале третьего триместров. Рекомендуемые меры предосторожности включают использование пневматических чулок для улучшения венозного оттока, использование ультразвука вместо холангиограммы при холецистэктомии, использование закиси азота вместо углекислого газа для пневмоперитонеума, предотвращение респираторного ацидоза плода и использование пневмоперитонеума с самым низким давлением во избежание обострения компрессия полой вены.

Если предполагается преднамеренное воздействие на сердечно-сосудистую систему матери, например, преднамеренные гипотензивные методы или искусственное кровообращение, или при проведении экстраординарных процедур, таких как операции на плоде, разумно проконсультироваться непосредственно с теми, у кого больше опыта. В этих случаях мониторинг плода необходим для обеспечения адекватности плацентарной перфузии и оптимизации внутриутробной среды.

По возможности плод должен быть защищен от радиографического облучения (Американский колледж акушеров и гинекологов, Технический бюллетень № 158, 19).95).

Мониторинг плода  

Хирургия и анестезия могут повлиять на активность матки и плацентарную перфузию и, следовательно, на оксигенацию плода и частоту сердечных сокращений плода. На частоту сердечных сокращений плода также могут влиять непосредственно лекарства, которые легко проникают через плаценту, или косвенно, их влияние на гемодинамику матери. Анестезия матери и, следовательно, анестезия плода и гипотермия матери (и, следовательно, плода) могут снизить исходную ЧСС плода и вариабельность сердечных сокращений, но не вызывают спонтанных децелераций или децелераций в ответ на сокращение матки. Последние будут признаками стресса плода (гипоксемия, асфиксия).

Мониторинг плода и матки во время операции часто возможен, но в некоторых случаях доступ может быть затруднен. Во время операции могут быть предприняты шаги для улучшения перфузии матки и оксигенации плода, если они нарушены. Тем не менее, такой мониторинг может быть нецелесообразным в неотложных или неотложных ситуациях, не было документально подтверждено, что он улучшает исход плода, и требует опыта, которым часто не обладает штатный интраоперационный персонал. Неправильное толкование может привести к небезопасным вмешательствам. При использовании должен быть немедленно доступен соответствующий персонал, обученный базовой интерпретации частоты сердечных сокращений плода. Хотя это не считается необходимым для интраоперационного ведения большинства беременных хирургических пациенток, предоперационный и послеоперационный мониторинг активности матки и частоты сердечных сокращений плода рекомендуется.

Я рекомендую наблюдение за плодом, когда это возможно, особенно для плода жизнеспособного возраста и когда хирургическая процедура является обширной (, например, , лапаротомия), а не незначительной (, например, , освобождение запястного канала). Когда мониторинг с помощью внешнего УЗИ брюшной полости невозможен с точки зрения логистики, я использовал стерильный рукав на трансабдоминальном ультразвуковом датчике и один раз датчик для чреспищеводной эхокардиографии, помещенный непосредственно на матку. Другой альтернативой является трансвагинальное ультразвуковое исследование, особенно на ранних сроках беременности.

Плановые процедуры, кроме послеродовой перевязки маточных труб, следует отложить примерно до 6 недель после родов, когда физиологические изменения беременности пройдут и благополучие плода больше не будет беспокоить (рис. 2). Женщин детородного возраста следует спрашивать об их последней менструации, информировать о потенциальных рисках и предлагать тест на беременность, если их менструальный анамнез неясен или если они просят об этом, чтобы избежать плановых процедур на ранних сроках беременности. Несмотря на отсутствие клинических данных, отсрочка операции до второго триместра, когда это возможно, может снизить риск тератогенного действия и самопроизвольного аборта. Всякий раз, когда у беременной проводится обширная операция, следует проконсультироваться с перинатологом или акушером, чтобы помочь в периоперационном ведении, диагностировать и вести возможные преждевременные роды, а также попытаться избежать преждевременных родов. Информирование акушера или перинатолога о любой хирургической процедуре может отвечать интересам пациента.

УвеличитьСкачать слайд

Рис. 2. Краткие рекомендации по ведению беременной хирургической больной.  

УвеличитьСкачать слайд

Рис. 2. Сводные рекомендации по ведению беременной хирургической больной.  

Близкий модальный

1.

Джин Т, Чан MTV: Снижение минимальной альвеолярной концентрации изофлурана у беременных. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1994; 81: 829–32

2.

Ralston DH, Shnider SM, De Lorimier AA: Влияние эквипотентного эфедрина, метараминола, мефентермина и метоксамина на маточный кровоток у беременных овец. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1974; 40: 354–70

3.

Tong C, Eisenach JC: Сосудистый механизм благотворного влияния эфедрина на перфузию матки во время беременности. A NESTHESIOLOGY 1992 76: 792–8

4.

Шнайдер С.М., Вебстер Г.М. Опасности хирургического вмешательства во время беременности для матери и плода. Am J Obstet Gynecol 1965; 92: 891–900

5.

Duncan PG, Pope WDB, Cohen MM, Greer N: Риск анестезии и операции во время беременности для плода. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1986; 64: 790–4

6.

Розен М.А., Ройзен М.Ф., Эгер Э.И. и др.: Влияние закиси азота на успешность экстракорпорального оплодотворения. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1987; 67: 42–4

7.

Mazze RI, Fujinaga M, Baden JM: галотан предотвращает тетратогенность закиси азота у крыс Sprague-Dawley; фолиновая кислота — нет. Тератология 1988; 38: 121–7

8.

Mazze RI, Kallen B: Репродуктивный результат после анестезии и операции во время беременности: регистрационное исследование 5405 случаев. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178–85

9.

Mazze RI, Kallen B: Аппендэктомия во время беременности: шведское регистрационное исследование 778 случаев. Акушер-гинеколог 1991; 77: 835–40

10.

Kallen B, Mazze RI: Дефекты нервной трубки и операции в первом триместре. Тератология 1990; 41: 717–20

11.

Sylvester GC, Khoury MJ, Lu X, Erickson JD: Воздействие анестезии в первом триместре и риск дефектов центральной нервной системы: популяционное исследование случай-контроль. Am J Общественное здравоохранение 1994; 84: 1757–60

12.

Корен Г., Пастушак А., Ито С. Лекарственные препараты при беременности. N Engl J Med 1998; 338: 1128–37

13.

Шнайдер С.М., Райт Р.Г., Левинсон Г. и др.: Маточный кровоток и изменения норадреналина в плазме во время материнского стресса у беременных овец. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1979; 50: 524–7

14.

Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ: Лапароскопия во время беременности: исследование пяти параметров исхода плода с использованием Шведского регистра здоровья. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 673–9

Управление анестезией беременных хирургических пациенток | Анестезиология

Пропустить пункт назначения Nav

Образование| октябрь 1999 г.

Марк А. Розен, доктор медицины;

Ричард Б. Вайскопф

Анестезиология Октябрь 1999 г., Vol. 91, 1159.

https://doi.org/10.1097/00000542-1990-00033

• Разделенный экран
• Просмотры
  • Содержание артикула
  • Рисунки и таблицы
  • Видео
  • Аудио
  • Дополнительные данные
  • Экспертная оценка
• PDF
• Делиться
  • MailTo
  • Твиттер
  • LinkedIn

• Иконка Цитировать Цитировать

• Получить разрешения

• Поиск по сайту

Citation

Марк А. Розен, Ричард Б. Вайскопф; Управление анестезией беременных хирургических пациенток   . Анестезиология 1999; 91:1159 doi: https://doi.org/10.1097/00000542-1990-00033

Скачать файл цитаты:

• Ris (Zotero)
• Менеджер ссылок
• EasyBib
• Подставки для книг
• Менделей
• Бумаги
• Конечная примечание
• РефВоркс
• Бибтекс

панель инструментов поиска

Расширенный поиск

Темы:

беременность, хирургические процедуры, оперативные, матери, fetus

ОЦЕНКИ предполагают, что 1% или 2% беременных женщин подвергаются анестезии во время хирургических процедур, не связанных с родами в Соединенных Штатах, но беременность может быть не распознана во время операции, и нет официальных механизмов отчетности для сбора данных. Процедуры серкляжа при несостоятельности шейки матки обычно выполняются в конце первого триместра. Большинство неакушерских вмешательств являются следствием обстоятельств, характерных для материнской возрастной группы, таких как аппендицит, желчнокаменная болезнь, кисты яичников или перекрут яичников, опухоли молочной железы, травмы и, реже, угрожающие жизни кардиальные или нейрохирургические состояния или трансплантация органов.

Вопросы анестезии при хирургическом вмешательстве во время беременности включают заботу о безопасности двух пациентов, матери и плода. Изменения в анатомии и физиологии матери, вызванные беременностью, имеют клиническое значение для анестезии и представляют потенциальную опасность для матери и плода, подвергающихся анестезии. Плод может быть подвержен опасности из-за (1) риска интраоперационной гипоксемии или асфиксии, вызванных снижением маточного кровотока, материнской гипотензией, чрезмерной искусственной вентиляцией легких или материнской гипоксией, угнетением сердечно-сосудистой системы плода или центральной нервной системы из-за плацентарного прохождения анестетики; (2) воздействие тератогенных препаратов; и (3) риск преждевременных родов в результате хирургической процедуры или введенных лекарств. В большинстве случаев плод является пассивным реципиентом анестезии, введенной матери, не страдает кровопотерей и подвергается пассивным изменениям, а не прямому стрессу или гемодинамическим изменениям, вызванным хирургическим вмешательством (рис. 1).

Посмотреть в большом размереСкачать слайд

Рис. 1. Влияние анестезирующих и паралитических средств и оперативного вмешательства на мать и плод.  

Посмотреть в большом размереСкачать слайд

Рис. 1. Влияние анестезирующих и паралитических средств и оперативного вмешательства на мать и плод.  

Близкий модальный

Во время беременности анатомические и физиологические изменения матери, влияющие на анестезию, приводят к тому, что беременные женщины отличаются от небеременных. Хотя есть повышенные метаболические потребности, они не учитывают величину увеличения материнской дыхательной и сердечно-сосудистой функции.

Увеличение минутной вентиляции и потребления кислорода и снижение остаточного объема и функциональной остаточной емкости; следовательно, кислородный резерв снижается, и у беременных быстрее развиваются гипоксия и гиперкапния при гиповентиляции или апноэ. Обеспечение проходимости дыхательных путей с помощью лицевой маски, ларингеальной маски или интубации трахеи может быть технически затруднено у беременных женщин из-за увеличения переднезаднего диаметра грудной клетки, увеличения груди, отека гортани и увеличения веса, что влияет на мягкие ткани шеи.

Во время беременности объем плазмы и сердечный выброс увеличиваются, а сопротивление периферических сосудов снижается. Примерно с середины беременности женщины, находящиеся в положении лежа на спине, подвержены риску компрессии аорты и полых вен беременной маткой. Физиологическая компенсация аортокавальной компрессии может быть нарушена методами анестезии (спинальной, эпидуральной или общей), которые нарушают симпатический тонус и могут привести к глубокой гипотензии. Для этих женщин важно избегать положения лежа на спине, смещая матку латерально.

Беременность связана со снижением потребности в анестетиках: снижается минимальная альвеолярная концентрация 1, и беременные женщины могут быть более восприимчивы к блокаде аксонов местными анестетиками по причинам, которые остаются неясными.

Из-за механических и гормональных изменений беременные женщины подвергаются повышенному риску аспирации желудочного сока при индукции анестезией или седации без сознания. Тонус желудочно-пищеводного сфинктера снижен, и хотя перистальтика желудка остается нормальной во время беременности, она значительно ухудшается при приеме опиоидов, в начале родов, при боли, травме и т.д. Для голодающих беременных женщин во втором или третьем триместре или тех, у кого в анамнезе рефлюкс-эзофагит, я выступаю за индукцию общей анестезии с использованием методов «предосторожностей с полным желудком».

Чтобы обеспечить благополучие плода, следует избегать снижения кровотока в матке или содержания в ней кислорода. Кроме того, чрезмерная механическая гипервентиляция матери может уменьшить венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс, что снижает маточный кровоток. Задыхающийся плод не может увеличить экстракцию кислорода; скорее, компенсация происходит за счет перераспределения кровотока к жизненно важным органам. Кровообращение в матке не саморегулируется; он составляет примерно 10% сердечного выброса при доношенной беременности и остается чувствительным к вазопрессорам. Вазоактивные препараты, уменьшающие маточный кровоток, такие как α-адренергические препараты, допамин или адреналин, не являются идеальными средствами для лечения материнской гипотензии; хотя кровяное давление может повышаться, маточный кровоток может оставаться сниженным. 2 Тем не менее, небольшие дозы фенилэфрина безопасно использовались в нескольких исследованиях и зарегистрированных случаях; Я считаю его препаратом второго выбора, когда эфедрин неэффективен или если у матери тахикардия, стенотическое поражение клапанов сердца или она получает терапию β-агонистами. Помимо смещения матки, болюсной жидкости, положения Тренделенбурга, подъема ноги, использования компрессионного трикотажа или любой их комбинации, эфедрин остается препаратом выбора в начальной фармакологической терапии материнской гипотензии. 3 

Введение матери повышенного количества вдыхаемого кислорода увеличивает оксигенацию плода; тем не менее, плод никогда не подвергается риску гипероксии, потому что напряжение кислорода плода не будет превышать приблизительно 65 мм рт. ст., даже при введении матерью 100% кислорода.

Несмотря на гораздо более высокий риск для плода от материнской гипотензии или гипоксии, существуют серьезные опасения по поводу того, что анестетики или адъюванты могут привести к аборту или иметь тератогенные эффекты. Чтобы возник дефект, эмбрион, плод или новорожденный должны подвергнуться воздействию тератогенного агента в заданной дозе на определенной стадии развития у вида или человека с определенной генетической предрасположенностью. Каждый орган и каждая система проходят критическую стадию дифференцировки, во время которой уязвимость к тератогенам является наибольшей и могут возникать специфические пороки развития.

Клинические концентрации летучих анестетиков оказывают широкий спектр клеточных эффектов, некоторые из которых могут быть потенциально вредными для развивающихся клеток. Кроме того, было показано, что закись азота инактивирует метионинсинтетазу, которая, в свою очередь, ингибирует синтез тимидина и ДНК, ингибирует деление клеток и потенциально нарушает другие биохимические пути в реакциях метилирования. Проблема заключается в том, являются ли эти известные клеточные эффекты анестетиков тератогенными.

На сегодняшний день нет клинических данных, связывающих эти клеточные эффекты с тератогенными последствиями. Исследования тератогенности анестетиков включали исследования воздействия анестетиков на репродукцию грызунов, эпидемиологические исследования хронического профессионального воздействия следовых концентраций анестетиков и исследования исходов у женщин, перенесших операцию во время беременности. 4–6 

Лабораторные исследования тератогенности ингаляционных агентов у грызунов показывают, что современные летучие анестетики в следовых и субанестетических концентрациях не оказывают неблагоприятного репродуктивного или тератогенного действия. Закись азота является слабым тератогеном для грызунов при длительном введении. Однако совместное введение галотана или изофлюрана устраняет летальность плода и тератогенное действие закиси азота, не влияя на активность метионинсинтетазы. 7 Причины этих результатов неизвестны, но они могут быть связаны с сосудосуживающими свойствами закиси азота. Закись азота оказывает слабое тератогенное действие на грызунов по биохимическим причинам, не связанным с инактивацией метионинсинтетазы.

Крупные обзорные исследования, в которых рассматривались исходы у женщин, перенесших хирургическое вмешательство во время беременности, не указывают на рост врожденных аномалий среди их потомства, а скорее на увеличение риска абортов, задержки роста и увеличение частоты новорожденных с низкой и очень низкой массой тела при рождении по причинам, связанным с необходимостью хирургического вмешательства, но не с применением анестезии. 8,9Некоторые небольшие ретроспективные исследования предполагают связь с дефектами нервной трубки и воздействием анестезии в первом триместре. 10,11Эти исследования не позволяют сделать категорический вывод о том, что анестетики не являются тератогенными для человека. Однако основное заболевание пациентки, место операции или хирургическая процедура с большей вероятностью увеличивают риск аборта, чем воздействие анестезии.

Несмотря на то, что многие беременные женщины подвергаются анестезии, а многие другие ежегодно подвергаются воздействию анестетиков по роду деятельности, тератогенный риск анестезирующих средств для человека необходимо оценивать на основании неполных данных. Имеющиеся исследования предполагают, что для хирургических процедур введение закиси азота или летучих, опиоидных, регионарных или местных анестетиков беременным женщинам не окажет вредного воздействия на развитие эмбриона или плода и не имеет клинического значения для неблагоприятного неонатального исхода. Опасность тератогенного действия доступных в настоящее время анестетиков или седативных препаратов остается лишь потенциальным риском. Ни один анестетик, опиоидный анальгетик, седативно-гипнотический или анксиолитический агент не является тератогенным или более безопасным, чем другой агент. Давние относительные противопоказания и опасения по поводу использования бензодиазепинов, особенно в первом триместре, недавно развеялись. 12 Я использую предоперационные лекарства для женщин, чтобы уменьшить боль или тревогу, если это необходимо. Катехоламины, повышенные из-за боли или беспокойства, могут неблагоприятно влиять на маточный кровоток. 13 

Нервно-мышечные блокаторы не проникают через плацентарный барьер в клинически значимых количествах. Хотя у беременных женщин снижена концентрация холинэстеразы в плазме и повышены объемы распределения лекарственного средства, у них может быть относительно снижен печеночный кровоток. Таким образом, начало, продолжительность и клиренс миорелаксантов могут быть изменены, и их лучше всего вводить под контролем нервно-мышечного аппарата. Реверсивные препараты следует вводить медленно, чтобы избежать резкого повышения уровня ацетилхолина, который может стимулировать сокращения матки.

Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что нитропруссид натрия может вызывать отравление цианидом у лабораторных животных, дозы, использованные в экспериментах, намного превышали безопасные клинические дозы. Нитропруссид безопасно использовался беременными женщинами, как и нитроглицерин. Немедленное введение β-адреноблокаторов также безопасно, хотя длительное применение связано с задержкой внутриутробного развития. Применение высоких доз эсмолола или других бета-адреноблокаторов связано с брадикардией плода, но эти препараты не противопоказаны во время беременности.

Данные Шведского регистра здоровья подтверждают безопасность лапароскопии в первой половине беременности 14, и есть несколько сообщений об успешном выполнении лапароскопии в конце второго и начале третьего триместров. Рекомендуемые меры предосторожности включают использование пневматических чулок для улучшения венозного оттока, использование ультразвука вместо холангиограммы при холецистэктомии, использование закиси азота вместо углекислого газа для пневмоперитонеума, предотвращение респираторного ацидоза плода и использование пневмоперитонеума с самым низким давлением во избежание обострения компрессия полой вены.

Если предполагается преднамеренное воздействие на сердечно-сосудистую систему матери, например, преднамеренные гипотензивные методы или искусственное кровообращение, или при проведении экстраординарных процедур, таких как операции на плоде, разумно проконсультироваться непосредственно с теми, у кого больше опыта. В этих случаях мониторинг плода необходим для обеспечения адекватности плацентарной перфузии и оптимизации внутриутробной среды.

По возможности плод должен быть защищен от радиографического облучения (Американский колледж акушеров и гинекологов, Технический бюллетень № 158, 19).95).

Мониторинг плода  

Хирургия и анестезия могут повлиять на активность матки и плацентарную перфузию и, следовательно, на оксигенацию плода и частоту сердечных сокращений плода. На частоту сердечных сокращений плода также могут влиять непосредственно лекарства, которые легко проникают через плаценту, или косвенно, их влияние на гемодинамику матери. Анестезия матери и, следовательно, анестезия плода и гипотермия матери (и, следовательно, плода) могут снизить исходную ЧСС плода и вариабельность сердечных сокращений, но не вызывают спонтанных децелераций или децелераций в ответ на сокращение матки. Последние будут признаками стресса плода (гипоксемия, асфиксия).

Мониторинг плода и матки во время операции часто возможен, но в некоторых случаях доступ может быть затруднен. Во время операции могут быть предприняты шаги для улучшения перфузии матки и оксигенации плода, если они нарушены. Тем не менее, такой мониторинг может быть нецелесообразным в неотложных или неотложных ситуациях, не было документально подтверждено, что он улучшает исход плода, и требует опыта, которым часто не обладает штатный интраоперационный персонал. Неправильное толкование может привести к небезопасным вмешательствам. При использовании должен быть немедленно доступен соответствующий персонал, обученный базовой интерпретации частоты сердечных сокращений плода. Хотя это не считается необходимым для интраоперационного ведения большинства беременных хирургических пациенток, предоперационный и послеоперационный мониторинг активности матки и частоты сердечных сокращений плода рекомендуется.

Я рекомендую наблюдение за плодом, когда это возможно, особенно для плода жизнеспособного возраста и когда хирургическая процедура является обширной (, например, , лапаротомия), а не незначительной (, например, , освобождение запястного канала). Когда мониторинг с помощью внешнего УЗИ брюшной полости невозможен с точки зрения логистики, я использовал стерильный рукав на трансабдоминальном ультразвуковом датчике и один раз датчик для чреспищеводной эхокардиографии, помещенный непосредственно на матку. Другой альтернативой является трансвагинальное ультразвуковое исследование, особенно на ранних сроках беременности.

Плановые процедуры, кроме послеродовой перевязки маточных труб, следует отложить примерно до 6 недель после родов, когда физиологические изменения беременности пройдут и благополучие плода больше не будет беспокоить (рис. 2). Женщин детородного возраста следует спрашивать об их последней менструации, информировать о потенциальных рисках и предлагать тест на беременность, если их менструальный анамнез неясен или если они просят об этом, чтобы избежать плановых процедур на ранних сроках беременности. Несмотря на отсутствие клинических данных, отсрочка операции до второго триместра, когда это возможно, может снизить риск тератогенного действия и самопроизвольного аборта. Всякий раз, когда у беременной проводится обширная операция, следует проконсультироваться с перинатологом или акушером, чтобы помочь в периоперационном ведении, диагностировать и вести возможные преждевременные роды, а также попытаться избежать преждевременных родов. Информирование акушера или перинатолога о любой хирургической процедуре может отвечать интересам пациента.

УвеличитьСкачать слайд

Рис. 2. Краткие рекомендации по ведению беременной хирургической больной.  

УвеличитьСкачать слайд

Рис. 2. Сводные рекомендации по ведению беременной хирургической больной.  

Близкий модальный

1.

Джин Т, Чан MTV: Снижение минимальной альвеолярной концентрации изофлурана у беременных. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1994; 81: 829–32

2.

Ralston DH, Shnider SM, De Lorimier AA: Влияние эквипотентного эфедрина, метараминола, мефентермина и метоксамина на маточный кровоток у беременных овец. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1974; 40: 354–70

3.

Tong C, Eisenach JC: Сосудистый механизм благотворного влияния эфедрина на перфузию матки во время беременности. A NESTHESIOLOGY 1992 76: 792–8

4.

Шнайдер С.М., Вебстер Г.М. Опасности хирургического вмешательства во время беременности для матери и плода. Am J Obstet Gynecol 1965; 92: 891–900

5.

Duncan PG, Pope WDB, Cohen MM, Greer N: Риск анестезии и операции во время беременности для плода. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1986; 64: 790–4

6.

Розен М.А., Ройзен М.Ф., Эгер Э.И. и др.: Влияние закиси азота на успешность экстракорпорального оплодотворения. НЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1987; 67: 42–4

7.

Mazze RI, Fujinaga M, Baden JM: галотан предотвращает тетратогенность закиси азота у крыс Sprague-Dawley; фолиновая кислота — нет. Тератология 1988; 38: 121–7

8.

Mazze RI, Kallen B: Репродуктивный результат после анестезии и операции во время беременности: регистрационное исследование 5405 случаев. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178–85

9.

Mazze RI, Kallen B: Аппендэктомия во время беременности: шведское регистрационное исследование 778 случаев. Акушер-гинеколог 1991; 77: 835–40

10.

Kallen B, Mazze RI: Дефекты нервной трубки и операции в первом триместре. Тератология 1990; 41: 717–20

11.

Sylvester GC, Khoury MJ, Lu X, Erickson JD: Воздействие анестезии в первом триместре и риск дефектов центральной нервной системы: популяционное исследование случай-контроль. Am J Общественное здравоохранение 1994; 84: 1757–60

12.

Корен Г., Пастушак А., Ито С. Лекарственные препараты при беременности. N Engl J Med 1998; 338: 1128–37

13.