Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Обезболивание нижней челюсти в стоматологии: Лечение без боли — обезболивание в стоматологии

Обзор видов анестезии в стоматологии. Часть третья

Содержание статьи

В предыдущих частях обзора мы рассмотрели общие вопросы стоматологического обезболивания, а также варианты проведения анестезии для верхней челюсти. В этой части речь пойдет о вариантах для нижней челюсти.

Проводниковые анестезии нижней челюсти

В отличие от обезболивания верхней челюсти, техника проводниковой анестезии на нижней челюсти, независимо от конкретного метода, практически всегда направлена на один нерв – нижнечелюстной. Анатомически он входит в нижнечелюстной канал с внутренней стороны ветви нижней челюсти, проходит в костном канале и выходит из ментальных отверстий в области подбородка. Именно он иннервирует все зубы одной половины челюсти (нижнечелюстной нерв является парным), а также слизистую оболочку альвеолярной части. Кроме того, слизистая с наружной стороны частично иннервируется щечным нервом, поэтому некоторые методики включают в себя технику выключения и этой нервной ветви.

В отличие от верхней, проводниковое обезболивание нижней челюсти является основным способом проведения анестезии. Как правило, инфильтрация здесь неэффективна, и используется лишь как дополнение к основному, проводниковому, выключению нерва.

На практике встречаются следующие способы обезболивания нижней челюсти:

  • Мандибулярная анестезия (в разнообразных вариациях)
  • Ментальная анестезия

Мандибулярная анестезия: методы проведения, модификации, случаи применения

Мандибулярная анестезия – пожалуй, наиболее разнообразная среди всех видов проводникового обезболивания. Существуют внутриротовые и внеротовые способы ее проведения в различных вариантах и модификациях, но все они сводятся к одной цели: создание депо анестезирующего раствора в области входа нижнечелюстного нерва в нижнечелюстной костный канал.

Для проведения такого обезболивания необходимо точно знать расположение анатомических ориентиров.

Нижнечелюстное отверстие, в которое входит нерв, в среднем лежит в 15 мм от переднего края ветви челюсти, в 13 от заднего, в 22 мм от полулунной вырезки и в 27 от нижнего края нижней челюсти. Это среднестатистические данные взрослого человека, показатели отличаются у детей (так как кость еще не развита) и стариков (атрофия костной ткани). Спереди отверстие прикрыто костным язычком, который может быть по-разному выражен у разных людей.

Классически мандибулярная анестезия проводится внутриротовым доступом следующим образом: рот пациента открыт так широко, как только это возможно, при этом в области последних зубов натягивается крылонижнечелюстная складка. Взглядом ее следует разбить на трети, вкол иглы проводится между средней и нижней третью. Указательный палец свободной руки устанавливают на край челюсти, контролируя костные границы. Шприц расположен на малых коренных зубах противоположной стороны, после вкола игла продвигается до контакта с костью. В этом месте создается небольшое депо анестетика (примерно 0,2 мл), затем шприц перекладывают на премоляры другой стороны и продвигают иглу параллельно кости.

Достигнув нужной точки, вводится основной объем анестетика. Для профилактики травмирования нервов и кровеносных сосудов продвижение осуществляется с предвпусканием раствора.

Модификации, в которых проводится мандибулярная анестезия

Нижнечелюстная проводниковая анестезия по Вейсбрему часто называется торусальной. В отличие от классического способа, задача данного метода обезболивания – достижение нижнечелюстного возвышения. Это костное образование, сформированное пересечение тканей от венечного и мыщелкового отростков, расположено на внутренней поверхности нижней челюсти несколько кпереди и кверху от костного язычка возде отверстия. Данное пространство выполнено клетчаткой, в ней сходятся нижнечелюстной, язычный и щечный нервные стволы.

Техника торусальной анестезии: пациента просят открыть рот широко, после чего визуально определяют крыловидно-челюстную складку. Обычно при этом также легко обнаруживается борозда между складкой и слизистой оболочкой щеки. Как и обычно, шприц с анестетиком расположен на премолярах противоположной стороны, после чего проводят вкол в борозду на полсантиметра нижнее жевательной стороны верхних больших коренных зубов. Техника торусальной анестезии предполагает также рекомендации по ориентированию в случае беззубой верхней челюсти: если верхние моляры отсутствуют, точка вкола определяется на полтора сантиметра нижнее альвеолярного гребне верхней челюсти. Продвижение иглы осуществляется до ощущения контакта с костной тканью, это и есть нижнечелюстное возвышение, куда вводится анестетик.

Анестезия по Вейсбрему позволяет выключить не только нижнечелюстной, но и щечный нерв, то есть лучше обезболить слизистую оболочку альвеолярной части с передней стороны.

Мандибулярная анестезия по Гоу-Гейтсу проводится с целью заблокировать нижнечелюстной нерв в области шейки мыщелкового отростка. Для ее проведения первым делом следует визуально определить вдавление позади больших коренных зубов на верхней челюсти. Пациент максимально широко открывает рот, шприц располагают на стороне, противоположной стороне обезболивания, точка вкола – ретромолярное вдавление. Игла продвигается кверху, кнаружи и назад, пока не упирается в кость. Это шейка мыщелкового отростка, куда и вводится 1,5 мл анестезирующего раствора. После того, как игла вынута, необходимо попросить пациента 10 раз сделать движение нижней челюстью вверх и вниз.

Анестезия по Гоу-Гейтсу является эффективным способом обезболивания половины нижней челюсти, дает положительный эффект в 98% случаев. Очень редки случаи попадания в кровеносный сосуд, так как данная область слабо насыщена кровоснабжением. Кроме того, низкая васкуляризация позволяет добиться малой резорбции анестетика в кровеносное русло и продлить время действия обезболивания.

Анестезия по Вазирани-Акинози применяется только в тех случаях, когда пациент не может полноценно открыть рот (контрактура жевательных мышц, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, воспаление в области угла челюсти). В отличие от остальных методик, больной должен плотно сомкнуть зубы. Затем пальпаторно определяется передний костный край нижней челюсти. Шприц необходимо располагать примерно на уровне шеек зубов верхней челюсти. Игла вводится между ветвью нижней челюсти и бугром верхней, направление продвижение кзади, глубина введения – от 2 до 2,5 см. После проведения аспирационной пробы, создается депо анестезирующего раствора (1,5 мл).

Такой метод проведения обезболивания позволяет достичь крыловидно-нижнечелюстного пространства, где располагаются ветви нижнечелюстного нерва. Анестезия по Вазирани-Акинози эффективно блокирует их, а для дополнительного выключения щечных ветвей возможна инфильтрация в переходную складку в области второго премоляра и первого моляра.

Внеротовые методики проведения мандибулярной анестезии

Не всегда у врача есть возможно полноценно провести обезболивание стандартным внутриротовым доступом. Для таких случаев разработано множество методик внеротовой анестезии, которые позволяют достичь нижнечелюстного нерва, не прибегая к открыванию рта. Существуют такие методы, как поднижнечелюстной, позадичелюстной (по Пеккерту и Вустрофу), впередичелюстной по Фетисову, но наиболее часто применяют различные модификации подскулового метода: анестезия по Егорову и анестезия по Берше-Дубову.

Анестезия по Егорову: игла вводится спереди от суставного бугорка примерно на 5-10 мм, движение иглой под скуловой дугой осуществляется несколько кверху до достижения височной кости. После контакта с костью необходимо вывести иглу примерно на 1 см, после чего шприц вынимают, а полученную глубину фиксируют. Затем тот же шприц вводится под прямым углом на полученное расстояние, куда и вводится анестезирующее вещество.

Анестезия по Берше-Дубову – это метод обезболивания, разработанный Берше и усовершенствованный М. Д. Дубовым. Берше в 1922 году предложил для обезболивания нижней челюсти вводить иглу на 2 см перед козелком уха, под прямым углом к скуловой дуге на глубину до 25 мм. В модификации Дубова глубина введения увеличена до 3-3,5 см.

Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача! Компания не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте https://100zubov.ru/

Проводниковая анестезия на нижней челюсти

Анестезия на нижней челюсти. Стволовая анестезия. Пародонтальные и внутрипульпарные методы анестезии.

  1. Топография нижнечелюстного нерва.

Нижнечелюстной нерв – 3-я ветвь тройничного нерва. Выходит из черепа через овальное отверстие и попадает в подвисочную ямку, где разделяется на следующие ветви:

    • ветвь мозговой оболочки

    • жевательный нерв – двигательный, иннервирует жевательную мышцу

    • глубокие височные нервы – двигательные, иннервируют жевательную мышцу с внутренней стороны

    • боковой крыловидный нерв – двигательный, иннервирует латеральную крыловидную мышцу

    • медиальный крыловидный нерв – двигательный, иннервирует медиальную крыловидную мышцу, отдает ветви к барабанной струне и небной занавеске

    • щечный нерв– чувствительный, проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы, идет по внутренней поверхности височной мышцы и разветвляется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта, отдает ветви,иннервирующие слизистую оболочку щеки и десны от 2-го моляра до 2-го премоляра

    • ушно-височный нерв– чувствительный – отдает ветви- к суставу, к околоушной СЖ, к наружному слуховому проходу, к коже переднего отдела ушной раковины.

    • Язычный нерв– чувствительный – отходит от общего стволавблизи овального отверстия на одном уровне с нижним луночковым нервом. Рас­полагается между крыловидными мышцами впереди его. У верх­него края медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется барабанная струна (chorda tympani). Далее располагается между внут­ренней поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней крыло­видной мышцей. Впереди от переднего края этой мышцы идет над поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, огибает сна­ружи и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Во рту отдает ряд ветвей (ветви перешейка зева, подъязычный нерв, язычные ветви). Иннервирует: Слизистая оболочка зева, подъязычной области, слизистая десны нижней челюсти с языч­ной стороны, слизистая оболочка передних двух третей языка, подъязычная слюнная железа, сосочки языка.

    • Нижний альвеолярный нерв Наиболее крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в меж­крыловидном клетчаточном промежутке, образованном латераль­ной крыловидной мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей, а затем в крыловидно-челюстном клетчаточном простран­стве. Через нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulae) входит в нижнечелюстной канал (canalis mandibularis). В нем нижний луночковый нерв отдает ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior) или непосредственно нижние зубные и десневые ветви. Иннервирует: зубы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. На уровне малых коренных зубов от нижнего луночкового нерва отходит крупная ветвь — подбородочный нерв (п. mentalis), который выходит через подбородочное отверстие. После его отхождения участок нижнего альвеолярного нерва называется резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris). Иннервирует: кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка. Резцовая ветвь иннервирует клык и резцы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибу­лярной стороны в области этих зубов. Анастомозирует с одно­именной ветвью противоположной стороны в области средней линии.

    Наиболее часто при манипуляциях на нижней челюсти применяют следующие способы проводниковой анестезии:

    1. Мандибулярная анестезия (блокада нижнего луночкового нерва)

    2. Торусальная анестезия

    3. Блокада щечного нерва

    4. Блокада подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва.

    Мандибулярная анестезия – обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти

    Нижнечелюстное отверстие расположенона внутренней поверхности ветви нижней челюсти от переднего края на расстоянии 15 мм, от заднего – 13 мм, от вырезки нижней челюсти – на 22 мм, а от основания нижней челюсти – на 27 мм. Высота расположения соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов у взрослых, у детей несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие прикрыто язычком нижней челюсти, поэтому анестетик надо вводить на 8-10 мм выше уровня отверстия над верхним полюсом костного выступа, где нерв лежит в костном желобке, а также находится рыхлая клетчатка, по которой хорошо распространяется раствор. Мандибулярная анестезия может быть выполнена внутриротовым и внеротовым методами.

    Внутриротовая анестезия, в свою очередь, выполняется аподактильным способом или при помощи пальпации анатомических ориентиров, врач располагается справа и кпереди от больного.

    Мандибулярная анестезия с помощью пальпации.

    Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если анестезию проводят слева. При широко открытом рте пациента ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии — за вторым большим коренным зубом), затем, переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок и его проекцию переносят мысленно на слизистую оболочку. Палец фиксируют в ретромолярной ямке. Шприц располагают на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, вкол иглы производят кнутри от височного гребешка и на 8-10 мм выше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба, продвигают иглу кнаружи и кзади на 5-8 мм, где она достигает кости. Выпустив небольшое количество анестетика, блокируют язычный нерв, продвинув иглу дальше на 2 см, доходят до костного желобка, где расположен нижний альвеолярный нерв пред вхождением его в канал и вводят основную часть анестетика.

    Аподактильный способ.При выполнении этого способа основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка. При широко открытом рте пациента шприц располагают на уровне малых коренных зубов или первого большого зуба противоположной стороны, вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов. Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (1,5-2 см), после чего вводят анестетик для выключения нижнего альвеолярного и язычного нервов. При отсутствии контакта с костью в силу анатомических особенностей необходимо отвести шприц на уровне второго большого коренного зуба, изменив угол. Следует отметить, что крыловидно-нижнечелюстная складка менее достоверный ориентир, чем височный гребешок, поэтому не всегда удается добиться достаточного эффекта анестезии.

    Для полного обезболивания участка слизистой альвеолярного отростка середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба необходимо дополнительно ввести 0,5 мл раствора анестетика по типу инфильтрационной анестезии. Это связано с тем, что этот участок иннервируется не только веточками от нижнего зубного сплетения, но и щёчным нервом. Время наступление обезболивания при мандибулярной анестезии 15 мин, длительность его 1,5-2 часа. В области фронтальной группы зубов анестезия выражена слабее из-за выраженных анастомозов.

    6 Местная анестезия на нижней челюсти

    Дж.А. Баарт

    Щечная кортикальная кость на премолярах и молярах нижней челюсти препятствует диффузии анестезирующей жидкости к верхушкам этих зубов, расположенных в центре челюстной кости. Взрослым для эффективной анестезии требуется нижнечелюстная блокада. В области нижних клыков и резцов кортикальная кость тоньше, а корни лежат на щечной стороне челюсти. Здесь эффективна инфильтрационная анестезия.

    Подбородочный нерв выходит из челюсти через подбородочное отверстие и иннервирует слизистую оболочку щеки и десны, нижнюю губу и кожу подбородка. Следовательно, анестезия подбородочного нерва не анестезирует зубы у взрослых. Однако у детей анестезируют моляры, потому что верхушка этих зубов достигается за счет диффузии через более тонкую кортикальную кость.

    Язычная сторона нижней челюсти иннервируется язычным нервом. Этот нерв можно обезболить как при проводниковой анестезии, так и при инфильтрационной анестезии. Стоматолог должен избегать слишком частых проколов дна полости рта, так как это увеличивает риск образования гематомы в сочетании с переносом бактерий через инъекционную иглу. Это может вызвать флегмонозную инфекцию дна полости рта, опасное для жизни осложнение.

    Возможна блокадная анестезия щечного нерва. Этот нерв проходит от верхней язычной кости и пересекает переднюю сторону нижнечелюстной ветви выше плоскости окклюзии. Затем щечный нерв продолжается каудо-вентрально, иннервируя слизистую оболочку щеки и десны в области (прорезавшихся) от M 3inf до P 2inf . Поскольку высота пересечения щечного нерва с нижней челюстью различна, инфильтрационная анестезия, применяемая щечно к соответствующим зубам, также является отличным методом обезболивания десен и слизистой оболочки (рис. 6.1 и 6.2).

    Рисунок 6.1 Путь нижнечелюстного нерва с его основными ветвями.

    Рисунок 6.2 Медиальная часть пути нижнечелюстного нерва и его ветвей: щечный нерв, язычный нерв и нижний альвеолярный нерв.

    6.2.1 Анатомические аспекты

    После отделения альвеолярного нерва от тройничного нерва нерв проходит латерально и входит в нижнечелюстное отверстие. Нижний альвеолярный нерв делится на ветвь, подбородочный нерв, в подбородочном отверстии, а затем продолжается как резцовый нерв. Резцовый нерв больше не проходит в костном канале, а делится на маленькие ветви, ведущие к корням нижних клыков и резцов (рис. 6.3). В области нижнечелюстного симфиза имеются сенсорные анастомозы с контралатеральной стороны, как язычные, так и щечные. Это необходимо учитывать, особенно при обширном хирургическом лечении в нижней лобной области.

    Рисунок 6.3 Путь подбородочного и резцового нервов.

    Корни нижних резцов и клыков находятся напротив щечной кортикальной кости. Подбородочная мышца прикрепляется к челюсти на высоте I 2inf , так что инфильтрационная анестезия в этой области может быть болезненной и менее эффективной.

    6.2.2 Индикация

    Буккальная инфильтрационная анестезия будет достаточна для препарирования полости и эндодонтического лечения в нижней фронтальной области, если только не используются коффердам и/или матричная лента и клинья. В этом случае необходимо провести дополнительную анестезию лингвально или, возможно, в межзубных сосочках с лингвальной стороны.

    Инфильтрационная анестезия применяется также при хирургическом лечении в нижнелобной области, когда иглу вводят каудально к верхушке. Стоматолог должен учитывать сенсорные анастамозы, также анестезируя контралатеральные нервные ветви. Место прикрепления мимических мышц, таких как круговая мышца рта и подбородочная мышца, также требует особого внимания во время анестезии. Инъекция в эти мышцы вызывает кровотечение, болезненна и не приводит к хорошей анестезии.

    Рисунок 6.4 A и B Чертеж ( A ) и фото ( B ) инфильтрационной анестезии I 2 нижней правой. Щечная десна также подвергается анестезии. Чтобы обезболить десну языка, необходимо сделать инъекцию в дно полости рта.

    Рис. 6.4 C Лингвальная анестезия с помощью изогнутой иглы, когда стоматолог находится в положении на 8–9 часов.

    Рисунок 6.4 D Лингвальная анестезия с помощью негнутой иглы, когда стоматолог находится в положении от 11 до 1 часа.

    6.2.3 Техника

    Для инфильтрационной анестезии в нижней лобной области неинъекционная рука оттягивает губу вперед и мягко защипывает губу в момент проникновения иглы в слизистую оболочку. Иглу вводят прямо под верхушку зуба, подлежащего анестезии, до кости. Предпочтительно игла вводится вертикально и не вдавливается в надкостницу. Стоматолог сидит или стоит позади пациента в положении 11–1 час. Такое же положение предполагается при инфильтрационной анестезии слизистой языка и десен. При обезболивании от 8–9часов, иглу лучше согнуть на 45–90 градусов для лингвальной инъекции (рис. 6.4), но недостатком этого является то, что игла не может быть возвращена в защитный колпачок. При лингвальной анестезии важно не допустить образования гематомы.

    Двусторонняя нижнечелюстная анестезия с дополнительной местной инфильтрационной анестезией рекомендуется при хирургическом лечении нижних отделов фронта, например, при обширном предимплантационном лечении (например, трансплантация кости подбородка) и имплантологическом лечении (два или четыре зубных имплантата). Это сводит к минимуму необходимое количество инъекций, а также вероятность образования гематом и инфекций. Кроме того, будет достаточно максимум 4–6 мл анестезирующего раствора.

    В этой ситуации рекомендуется, чтобы стоматолог сначала провел двухсторонний нижнечелюстной блок, а затем подождал, пока пациент спонтанно не укажет, что нижняя губа и край языка начали покалывать. Затем стоматолог может провести буккальную инфильтрационную анестезию.

    6.3.1 Анатомические аспекты

    Иннервация премоляров нижней челюсти осуществляется в кости через нижнеальвеолярный нерв, щечную — через щечный нерв (на уровне Р 1inf также через подбородочный нерв) и язычно через язычный нерв. Из-за толщины и непроницаемости щечной кортикальной кости инфильтрационная анестезия практически невозможна для лечения (пульпы) премоляров у взрослых пациентов.

    Использование проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва, т. е. нижнеальвеолярного и язычного нервов, является поэтому более очевидным выбором, при необходимости дополняемым местной инфильтрационной анестезией ветвей щечного нерва (рис. 6.5). Подбородочный нерв находится ниже вершины, точно между двумя премолярами. Блокарную анестезию ветвей подбородочного нерва необходимо проводить поверхностно во избежание повреждения подбородочного нерва с последующей длительной анестезией нижней половины губы.

    Если комбинация блок/>

    Читать дальше могут только участники с золотым статусом. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

    12 января 2015 г. | Автор: mrzezo в челюстно-лицевой хирургии | Комментарии к записи 6 Местная анестезия на нижней челюсти

    Четыре распространенные аномалии нижнечелюстного нерва, приводящие к неэффективности местной анестезии

    Местная анестезия необходима при лечении многих заболеваний зубов и полости рта. Однако в нервной системе нижней челюсти наблюдаются многие типы анатомических аномалий, которые мешают достижению местной анестезии. Авторы описывают четыре таких аномалии и предлагают способы их преодоления при попытках правильно обезболить пораженных пациентов.

    Эффективная местная анестезия является неотъемлемой частью лечения пациентов со многими заболеваниями полости рта. В условиях общей практики эта анестезия часто достигается путем инъекции раствора местного анестетика в ткань, окружающую нерв, иннервирующий область, подлежащую лечению. Каждый год стоматологи делают примерно 4 миллиона местных инъекций, 1 , и у многих пациентов не достигается эффективная анестезия. Во многих случаях эта неудача связана с анатомическими аномалиями.

    В этой статье обсуждаются четыре распространенные аномалии иннервации зубов нижней челюсти, возможные причины неэффективности местной анестезии и способы преодоления этих проблем. Обзор нормальной анатомии челюсти с особым акцентом на нервной системе необходим для адекватного обсуждения проблем, возникающих в связи с анатомической аномалией.

    Область нижнего зубного ряда человека получает сенсорную и частично моторную иннервацию от ветвей V черепного нерва, тройничного нерва. Пятый черепной нерв разветвляется в тройничном узле, образуя глазную (V1), верхнечелюстную (V2) и нижнечелюстную (V3) ветви. Нижнечелюстной нерв представляет особый интерес для стоматолога, пытающегося добиться нижнечелюстной местной анестезии, потому что именно от этой ветви разветвляется нижний альвеолярный нерв (рис. 1) .

    Нижний альвеолярный нерв через зубное сплетение обеспечивает сенсорную иннервацию зубов и некоторых мягких тканей на ипсилатеральной стороне нижней челюсти. Нерв входит в нижнюю челюсть через нижнечелюстное отверстие, которое расположено на медиальной поверхности угла нижней челюсти. Отверстие граничит с язычком, губообразным костным выступом, выполняющим защитную функцию для нерва и совпадающей с ним артерии. Именно в этой области клиницист пытается ввести раствор анестетика при выполнении блокады нижнего альвеолярного нерва (также известной как нижнечелюстная блокада). Оказавшись внутри нижнечелюстного канала, нерв развивается в зубное сплетение, которое входит в каждый зуб через апикальные отверстия корня (корней).

    Нижняя челюсть, в отличие от верхней, состоит из плотной кортикальной кости. Это важно для клинициста из-за его относительной неспособности пропускать жидкости, что делает инфильтрационные блокады нервов в областях вблизи верхушек зубов менее эффективными, чем блокады соответствующих зубов на верхней челюсти. Таким образом, блокада нижнего альвеолярного нерва является наиболее популярным средством обеспечения сенсорной анестезии зубов нижней челюсти, особенно задних секстантов. Временная потеря вкуса является распространенным побочным эффектом, когда блокируется язычный нерв, другая ветвь нижнечелюстного нерва. Этого легко добиться, медленно вводя раствор анестетика при втягивании иглы. Блокада язычного нерва является важным дополнением к блокаде нижнеальвеолярного нерва из-за возможности снабжения зубов добавочным нервом от волокон ипсилатерального язычного нерва.

    Перед входом в нижнечелюстное отверстие нижний альвеолярный нерв дает начало нерву челюстно-подъязычной мышцы (или nervus mylohyoideus), прежде всего двигательному нерву. Этот нерв состоит как из афферентных, так и из эфферентных волокон и является причиной многих случаев неэффективности анестезии. На передней стороне нижней челюсти нижний альвеолярный нерв снова раздваивается. Одна ветвь выходит из челюсти, проходя через подбородочные отверстия, и называется подбородочным нервом. Это обеспечивает чувствительность части слизистой оболочки щек, губ и области подбородка на лице. Другая ветвь нижнего альвеолярного нерва продолжает двигаться внутри нижней челюсти и называется резцовым нервом. Он обеспечивает сенсорную стимуляцию передних зубов и связанных с ними десен.

    Челюстно-подъязычный нерв начинается как ветвь нижнего альвеолярного нерва до того, как последний входит в нижнечелюстное отверстие. Подъязычно-подъязычный нерв считается прежде всего двигательным нервом, несущим эфферентную информацию к подъязычно-подъязычной мышце и передней части двубрюшных мышц. 2 Однако также было показано, что этот нерв несет сенсорную информацию от некоторых зубов нижней челюсти.

    О выраженности двойственной роли челюстно-подъязычного нерва свидетельствуют микродиссекции диаметров нейронов, слагающих нерв. 3, 4 Результаты одного исследования показали наличие как моторных, так и сенсорных нейронов. 3 В другом исследовании Sillanpää и соавторы вводили раствор местного анестетика (1,8 мл 3% прилокаина с фелипрессином) в область непосредственно под челюстно-подъязычной мышцей кзади от дистального корня первого моляра, вызывая частичную анестезию этого зуба в 21% испытуемых. 4

    Из-за этой афферентной иннервации обычная нижнеальвеолярная блокада может быть неэффективной для достижения нижнечелюстной анестезии. Wilson и коллеги обнаружили, что челюстно-подъязычный нерв разветвляется в среднем на 14,7 мм от входа нижнего альвеолярного нерва в нижнечелюстной канал. 5 Это расстояние может быть за пределами зоны диффузии депонированного анестетика при традиционной нижнечелюстной блокаде, что позволяет дополнительной нервной иннервации продолжать передавать болевые сигналы.

    Эти авторы также представили доказательства прослеживаемого продолжения ветвей челюстно-подъязычного нерва в отверстия, обнаруженные на передней язычной стороне нижней челюсти. Шестнадцать из 37 исследованных трупов (43%) имели это анатомическое отличие, указывающее на попадание нервных волокон в нижнюю челюсть. 5

    Мадейра и его коллеги продемонстрировали, что 13 из 26 исследованных трупов имели дополнительную ветвь челюстно-подъязычного нерва. 6 С помощью препаровального микроскопа они показали соприкосновение нерва либо с резцами и деснами, либо с собственно резцовым нервом. 6 Представленные данные показывают, что может существовать дополнительная иннервация зубов нижней челюсти челюстно-подъязычным нервом. Это должно побудить стоматолога оценить возможную роль этого типа иннервации у пациентов, которые жалуются на боль во время стоматологических операций после проведения нижнечелюстной блокады.

    Представленные данные показывают, что может существовать дополнительная иннервация зубов нижней челюсти челюстно-подъязычным нервом.

    Эту проблему необходимо решить, если необходимо обеспечить местную анестезию у пациентов с этой аномалией. Хотя методика, описанная Sillanpää и соавторами по введению раствора анестетика непосредственно в заднюю часть мышцы, правдоподобна, 4 внеротовые блокады нервов не получили широкого распространения в общей стоматологии, и их следует избегать. Возможно, более практичной является другая блокада нерва, описанная австралийским дантистом Джорджем Гоу-Гейтсом. Этот «высокий нижнечелюстной блок» пронизывает почти все крылонижнечелюстное пространство, при этом окончательное оптимальное введение раствора анестетика чуть ниже прикрепления наружной крыловидной мышцы, где крыловидно-нижнечелюстное пространство самое большое.

    Поскольку крыловидно-нижнечелюстное пространство содержит ограниченные фасциальные ограничительные плоскости, раствор анестетика может проникать по всему пространству, вызывая анестезию нижнего альвеолярного, язычного и щечного нервов. 7 Как указано выше, ответвление челюстно-подъязычного нерва часто происходит выше, чем отложение раствора при стандартной блокаде нижнеальвеолярного нерва. Jastak и его коллеги предположили, что при использовании техники Gow-Gates челюстно-подъязычный нерв также будет достаточно анестезирован, пока он все еще находится в крыловидно-нижнечелюстном пространстве. 7

    Многие исследования показали, что блок Гоу-Гейтса действительно более надежен, чем стандартный метод. Уотсон и Гоу-Гейтс сообщили о 100% эффективности этого типа инъекции. 8 Другие, возможно, более беспристрастные исследователи сообщили об увеличении эффективности от 20% до 30% при использовании этой техники. 9 Хотя мы предположили, что, возможно, не случайно, что сообщаемое увеличение эффективности блокады Гоу-Гейтса примерно равно сообщенному среднему возникновению дополнительной мышечно-подъязычной иннервации. 4, 5, 6

    Хотя частота положительной аспирации крови при блокаде Гоу-Гейтса, как сообщается, ниже, чем при традиционной блокаде нижнего альвеолярного нерва, 10 техника аспирации обязательна при введении инъекций так близко к основным внутричерепным/экстракраниальным кровеносным сосудам. Драйден сообщил о случаях неотложной офтальмологической помощи. 11

    Расщепление нижнечелюстного нерва — еще одна часто наблюдаемая анатомическая вариация. Это явление часто можно легко обнаружить на панорамных рентгенограммах из-за необходимого наличия дополнительных нижнечелюстных отверстий и язычков. Нортье и его коллеги использовали этот метод обнаружения в ретроспективном исследовании 3612 пациентов. Тридцать три (0,9%) субъектов имели бифуркацию нерва с двойными ипсилатеральными каналами. 12

    Гровер и Лортон провели аналогичное исследование, используя панорамные рентгенограммы 5000 новобранцев армии США. Однако они обнаружили, что только четыре рентгенограммы сильно указывают на эту аномалию. 13 Хотя это составляет менее одной десятой заболеваемости, наблюдаемой Nortjé и соавт., результаты все же предполагают, что раздвоение нижнечелюстного нерва может быть причиной неадекватной нижнечелюстной анестезии. Учитывая количество различных пациентов, которых дантист увидит за свою карьеру, высока вероятность того, что он или она заметит эту аномалию.

    Nortjé и коллеги сообщили, что среди 33 пациентов с расщепленным каналом в исследованных нижних челюстях не было обнаружено специфического паттерна делений или дупликаций. 12 Это затрудняет прогнозирование эффективности инъекций для блокады нижнего альвеолярного нерва. Поскольку проблемные бифуркации возникают до того, как нерв входит в нижнечелюстное отверстие, нормальная инъекция блокады нижнего альвеолярного нерва может быть недостаточной для блокирования проведения стимула для обеих ветвей. Блокада высокого нижнего альвеолярного нерва, такая как Gow-Gates, может быть эффективной для анестезии этого добавочного нерва в месте его разветвления или выше. Если доступны панорамные рентгенограммы, стоматолог должен знать об этой возможной аномалии и искать признаки дополнительного нижнечелюстного отверстия на рентгенограмме.

    Появление ретромолярного отверстия с наличием или отсутствием раздвоенных каналов нижних альвеолярных нервов также часто указывает на наличие добавочной иннервации моляров нижней челюсти. 14 Считается, что эта иннервация возникает либо из длинной щечной (ветвь VII черепного нерва), либо из ранней добавочной ветви нижнего альвеолярного нерва. 15 Carter и Keen сообщили, что почти в 40% (трех из восьми) человеческих нижних челюстей с ретромолярными отверстиями нижний альвеолярный нерв соприкасался с молярами через ретромолярные отверстия. 16

    Считается, что ретромолярные отверстия встречаются у значительного процента населения. Sawyer и Kiely сообщили о ретромолярных отверстиях в 7,7% из 234 нижних челюстей взрослых людей. 17 Эти авторы не сообщили о статистически значимых различиях в частоте ретромандибулярных отверстий между полами, 14, 17 , но они были более распространены среди коренных американцев, чем среди лиц европейского, азиатского, африканского или индийского происхождения. 14

    Стоматолог, который испытывает трудности с достижением местной анестезии в области моляров нижней челюсти, должен рассмотреть дополнительную иннервацию через ретромолярный вход. Чтобы решить эту проблему, мы рекомендуем вводить небольшое количество местного анестетика непосредственно в ткань ретромолярной области. Также рекомендуется использовать блок Гоу-Гейтса или другую инъекцию через высокий птеригоидный вход. 15

    Теоретически, эта высокая блокада крыловидного отростка может воздействовать на нижнеальвеолярный нерв в крыловидном пространстве до того, как произойдет какое-либо разветвление, в то время как введение раствора анестетика непосредственно в ретромолярную область может повлиять на любые добавочные нервы от длинного щечного нерва, когда они пересекают мягкий ткани перед входом в нижнюю челюсть.

    Стоматолог, который испытывает трудности с достижением местной анестезии в области моляров нижней челюсти, должен рассмотреть дополнительную иннервацию через ретромолярный вход.

    Четвертая причина значительной неудачи анестезии была выявлена ​​в передней части нижней челюсти. Как указывалось выше, конечная часть нижнего альвеолярного нерва разветвляется на резцовый и подбородочный нервы. Широко признано, что резцовый нерв сильно разветвлен и анастомозирует по средней линии с контралатеральной стороной, таким образом создавая перекрестный эффект в иннервации передних зубов (рис. 2) . 18 Это наблюдение, однако, оспаривается некоторыми на эмбриологической основе. 19

    Нижняя челюсть и нижнечелюстной нерв образуются в результате двустороннего слияния первых глоточных дуг примерно на пятой неделе беременности. 20 Таким образом, нижняя челюсть разделена по средней линии симфизарным хрящом до первого года жизни. Теоретически это снижает вероятность перекрестной иннервации. 21

    Однако в исследованиях на животных и людях было показано, что эта область имеет перекрестную иннервацию. 22 В исследовании 1976 года Rood 21 оценивал 62 резца после блокады нижнего альвеолярного отростка на предмет их способности обеспечить адекватную анестезию при хирургической стоматологической процедуре. Метод введения анестетика был стандартизирован на протяжении всего эксперимента. Тридцать процентов резцов не полностью онемели после первой ипсилатеральной инъекции.

    Руд объяснил продолжающуюся стимуляцию двумя факторами: пересечением нижнего альвеолярного (резцового) нерва и возможностью дополнительной стимуляции от таких нервов, как щечное, лицевое и шейное сплетения. 21 Челюстно-подъязычный нерв также может обеспечивать дополнительную стимуляцию этой области. 23 Каким бы ни был источник иннервации, он может создавать очевидные проблемы для клинициста, пытающегося добиться адекватной местной анестезии в этой области.

    Если полная местная анестезия передних зубов не достигается после проведения ипсилатеральной нижнечелюстной блокады, необходимо принять меры для блокирования чувствительности из-за возможного перекреста или дополнительных волокон. Одним из вариантов является использование контралатеральной блокады резцового нерва. Эта процедура чувствительна к технике, потому что инъецируемый раствор должен пройти непосредственно через отверстие подбородочного отверстия, чтобы заблокировать нерв. Отверстие в норме располагается в области верхушки второго премоляра. 7 Если возможно, стоматолог должен свериться с рентгенограммами, чтобы помочь ему или ей правильно разместить иглу.

    После нанесения местного анестетика в эту область давление пальца может облегчить попадание раствора в отверстие. 24 Выполнение блокады как контралатерального, так и ипсилатерального нерва исключит возможность неудачи, вызванной перекрестом. Альтернативой двусторонней блокаде нижнечелюстного нерва при операциях на переднем отделе нижней челюсти являются блокада подбородочного/резцового нерва или инъекции в пародонтальную связку. Двусторонние блокады нижнечелюстного нерва создают значительные неудобства для пациентов, поскольку полная нижнечелюстная анестезия приводит к послеоперационным трудностям с речью, приемом пищи, питьем и контролем слюноотделения.

    Как указано выше, простое наднадкостничное введение раствора анестетика для проникновения в верхушки зубов нижней челюсти имеет относительно низкую терапевтическую ценность из-за плотной кортикальной пластинки нижней челюсти взрослого человека. Однако, если добавочная иннервация возникает из ветвей щечного, лицевого или шейного сплетений, и эти ветви проходят в мягких тканях области, предшествующей входу в нижнечелюстное отверстие, как предполагает Руд, инфильтрационные блоки (наднадкостничные инъекции) могут оказаться успешным в сдерживании вторичной иннервации. 21 Нижняя челюсть у детей, по-видимому, не обладает полной плотностью костной ткани, которую она приобретет в процессе созревания, и у этой популяции пациентов был показан некоторый успех только инфильтрационных инъекций нижней челюсти. 25

    При оценке неудач местной анестезии стоматологи должны хорошо знать как нормальную, так и вариантную анатомию человека. Клиницист должен быть в состоянии оценить, является ли ошибка оператора или анатомическая аномалия причиной неадекватного обезболивания. Как и при любой процедуре в медицине или стоматологии, ведение записей имеет первостепенное значение. Это особенно верно для стоматологов, испытывающих проблемы с анестезией пациентов.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *