Отек мягких тканей околоушной области и боковой поверхности шеи, вызванный наличием фолликулярной кисты нижней челюсти
В нашу клинику обратилась женщина, 26 лет. При сборе анамнеза удалось выяснить, что на протяжении 6 месяцев у нее присутствуют периодические боли в области левой щеки, постоянный отек мягких тканей левой околоушной области и боковой поверхности шеи с левой стороны (рис. 1). При первичном осмотре пациентки температура тела нормальная, показатели жизненно важных функций стабильные, частота сердцебиения 70 ударов в минуту, частота дыхания 16 раз в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Лабораторные исследования выявили незначительное увеличение количества лейкоцитов.
Прежде чем рассмотреть вероятность одонтогенного происхождения данных симптомов, пациентка обращалась к различным специалистам. Назначаемые этими специалистами повторные циклы антибиотикотерапии оказались неэффективны. В последующем эхографическое исследование выявило присутствие небольшого сиалолита в левой околоушной слюнной железе и был поставлен диагноз «сиалолитиаз».
На ортопантомограмме выявлено наличие полуретенированного третьего моляра (зуб мудрости, зуб 38) (рис. 2). Дистально от зуба 38 определяется наличие очага разряжения костной ткани размером 10 мм, образовавшегося вследствие увеличения фолликула зуба 38.
Магнитно-резонансная томография (MRI) выявила наличие подкожного абсцесса левой околоушной области, а также наличие лимфаденопатии с левой стороны (рис. 3).
Было принято решение об удалении левого нижнего третьего моляра и проведении цистэктомии. Гистопатологический анализ участка оболочки удаленной кисты выявил наличие плотного воспалительного клеточного инфильтрата, состоящего в основном из лимфоцитов и плазматических клеток (рис.
- Рис. 1. Клинический вид абсцесса околоушной области. Гнойный лимфаденит латеральных шейных лимфатических узлов, появившийся после проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии по поводу лечения предполагаемого сиалолитиаза.
- Рис. 2. Ортопантомография выявила аномалию прорезывания зуба 38 и наличие фолликулярной кисты.
- Рис. 3. Магнитно-резонансная томография выявила формирование подкожного абсцесса в левой околоушно-жевательной области.
- Рис. 4. При гистологическом анализе участка оболочки удаленной кисты выявлено наличие плотного воспалительного клеточного инфильтрата, состоящего в основном из лимфоцитов и плазматических клеток (окраска гематоксилином и эозином).
Дифференциальная диагностика
Перечень клинических состояний, при которых наблюдается одностороннее увеличение околоушной области, включает сиалолитиаз, туберкулез, актиномикоз околоушной слюнной железы, лимфаденит, кисту околоушной слюнной железы, кисту сальной железы и неоплазию.
Сиалолитиаз
Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз) — это заболевание, которое по частоте поражения больших слюнных желез стоит на втором месте после эпидемического паротита и является причиной 30 % всех сиалоаденопатий. Наибольшая заболеваемость выявлена среди мужчин в возрасте от 30 до 60 лет [1]. Сиалолитиаз чаще поражает подчелюстную слюнную железу (83—94 %), реже — околоушную слюнную железу (4—10 %) и подъязычную слюнную железу (1—7 %) [2]. Существует несколько гипотез, посвященных этиологии образования камней в слюнных железах: гипотеза о роли анатомо-морфологических факторов (стеноз слюнного протока, дивертикул протока слюнной железы и др.), о влиянии состава слюны (сильное перенасыщение, дефицит ингибиторов кристаллизации и др.) и о значении воспалительных, химических или нейрогенных факторов. Камни состоят из смеси фосфатов кальция и в процессе кристаллизации притягивают и накапливают органический матрикс.
Удаление камней хирургическим способом является эффективным методом лечения, однако в некоторых случаях способствует развитию значительных осложнений в послеоперационном периоде. На данный момент существуют консервативные методы лечения, такие как дистанционная литотрипсия, контактная литотрипсия и перкутанная (чрескожная) литотрипсия [3].
Туберкулез околоушной слюнной железы
Туберкулез — инфекционный гранулематоз с хроническим течением, характеризуется разнообразием клинических проявлений и локализации. Несмотря на то что для данного заболевания типичным признаком является поражение легких, внелегочные формы болезни встречаются часто и составляют 20 % из всех случаев заболевания туберкулезом в активной форме [4]. Инфицирование слюнных желез происходит редко. Поражение околоушной слюнной железы и близлежащих лимфатических узлов может возникнуть при наличии очага туберкулезной инфекции в ротовой полости либо при наличии отдаленного очага в легком [5]. В этом случае заболевание сопровождается острым воспалением и диффузным отеком слюнной железы. В некоторых случаях происходит образование околоушного свища или абсцесса [6].
Актиномикоз околоушной слюнной железы
Первичный очаг актиномикоза представляет собой гранулему и характеризуется хроническим нагноением. Обычно причиной являются Actinomyces israelii — грамположительные анаэробные условно патогенные бактерии ротовой полости. Актиномикоз поражает здоровых людей, при наличии местных условий способствующих росту возбудителя. Зачастую заболевание поражает мягкие ткани, слюнные железы, кости и кожный покров в области лица и шеи. Первичный актиномикоз околоушной слюнной железы является очень редким заболеванием, внешние проявления которого могут иметь сходство с признаками наличия новообразования [7].
Клиническим признаком шейно-лицевого актиномикоза является наличие гнойного образования и типичных желто-зеленых гнойных выделений с содержанием мелких желтых гранул, имеющих диагностическое значение. Начальные симптомы включают болевые ощущения, повышение температуры, покраснение кожи, отек мягких тканей. Нагноение может отсутствовать [8].
Другие состояния, вызывающие одностороннее увеличение околоушной области
Одностороннее увеличение околоушной области может являться следствием наличия пальпируемого образования или диффузного отека. Локализация образования на поверхности слюнной железы может свидетельствовать о наличии лимфаденита, кисты околоушной слюнной железы, кисты сальной железы или опухоли экстрапаротидного расположения. Образование, расположенное в толще слюнной железы, может являться доброкачественной или злокачественной опухолью либо сиалоаденопатией.
Клинические симптомы злокачественных опухолей включают быстрый рост, паралич лицевого нерва, уплотнение ткани и наличие болевых ощущений. Чаще всего такие новообразования возникают у пожилых людей [9].
Диффузный отек околоушной области, не связанный с патологическим процессом в околоушной слюнной железе, может являться признаком гипертрофии жевательной мышцы, поражения височно-нижнечелюстного сустава или остеомиелита восходящей ветви нижней челюсти.
Обоснование диагноза
В случае одностороннего увеличения околоушной области при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать анамнез текущего заболевания и месторасположение пальпируемого образования или диффузного отека. Сиалоденит может протекать при отсутствии какого-либо образования в слюнной железе. В этом случае наличие диффузного отека сопровождается резкими болями в области слюнной железы, которые исчезают через 15—20 минут. Болезненная припухлость может возникнуть после проведения лучевой терапии или явиться следствием вирусного воспаления слюнной железы, к примеру эпидемического паротита. В этих случаях обычная ортопантомограмма может быть использована для комплексной оценки патологии зубных рядов и окружающих костных структур, височно-нижнечелюстных суставов, гайморовых пазух и полости носа. Для того чтобы определить объем воспаленных тканей и количество скопившегося гноя, в случае если распространение инфекции затрагивает жевательные мышцы или фасции, используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
У пациентки была обнаружена редкая фолликулярная киста. Наличие кисты сопровождалось воспалительным процессом, имеющим тенденцию к дальнейшему распространению на окружающие ткани. Нарушение процесса прорезывания обычно несет в себе риск повреждения зубного фолликула и образования фолликулярной кисты.
Авторы предположили распространение инфекции по восходящему пути, от фолликулярной кисты и далее, между внутренней поверхностью левой ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей. Инфекция распространялась по этому пути и достигла вырезки нижней челюсти, сформировав подкожный абсцесс в левой околоушной области. Вирулентность микроорганизмов и действие жевательной силы могут объяснить распространение абсцесса вопреки гравитационным силам. Более того, проведенная ранее дистанционная ударно-волновая литотрипсия могла способствовать распространению инфекции и усилению процесса нагноения.
Удаление третьего моляра является рутинным хирургическим вмешательством, поэтому хирург-стоматолог и челюстно-лицевой хирург должны быть осведомлены о возможных осложнениях. Одонтогенные инфекции могут распространяться через различные клетчаточные пространства челюстно-лицевой области, сформированные мышцами и фасциями, вызывая серьезные осложнения, такие как абсцесс мозга, тромбоз кавернозного синуса, воспалительные процессы в височной области, медиастинит и тяжелые воспалительные процессы в глубоком латеральном пространстве шеи [10]. К счастью, в рассматриваемом нами случае воспалительный процесс не распространился на окологлоточное пространство, что могло бы привести к нарушению проходимости дыхательных путей и развитию опасного для жизни состояния.
В представленной статье описан редкий случай воспаления подкожной клетчатки и гнойной лимфоаденопатии, развившихся вследствие наличия фолликулярной кисты нижней челюсти, сопровождаемой образованием подкожного абсцесса околоушной области. Угроза развития тяжелых осложнений, таких как сепсис или вовлечение в патологический процесс окологлоточного клетчаточного пространства, в сочетании с быстрым распространением инфекции является показанием для экстренного проведения мероприятий, необходимых для постановки правильного диагноза и начала лечения.
Литература
- Grases F, Santiago C, Simonet BM, Costa-Bauzá A. Sialolithiasis: mechanism of calculi formation and etiologic factors. Clin Chim Acta. 2003; 334(1—2): 131—6.
- Lustmann J, Regev E, Melamed Y. Sialolithiasis. A survey on 245 patients and a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 1990; 19(3): 135—8.
- Capaccio P, Torretta S, Ottavian F, Sambataro G, Pignataro L. Modern management of obstructive salivary diseases.
Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007; 27(4): 161—72.
- Lee IK, Liu JW. Tuberculous parotitis: case report and literature review. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005; 114(7): 547—51.
- Hamdan AL, Hadi U, Shabb N. Tuberculous parotitis: a forgotten entity. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 126(5): 581—2.
- Sethi A, Sareen D, Sabherwal A, Malhotra V. Primary parotid tuberculosis: varied clinical presentations. Oral Dis. 2006; 12(2): 213—5.
- Ermis I, Topalan M, Aydin A, Erer M. Actinomycosis of the frontal and parotid regions. Ann Plast Surg. 2001; 46(1): 55—8.
- Mullins JE Jr, Ogle O, Cottrell DA.
- Musani MA, Sohail Z, Zafar S, Malik S. Morphological pattern of parotid gland tumours. J Coll Physicians Surg Pak. 2008; 18(5): 274—7.
- Kinzer S, Pfeiffer J, Becker S, Ridder GJ. Severe deep neck space infections and mediastinitis of odontogenic origin: clinical relevance and implications for diagnosis and treatment.
Acta Otolaryngol. 2009; 129(1): 62—70.
Опухла челюсть у кота — наиболее распространенные причины
Патологии ротовой полости у кошек – это редкое явление. Чаще всего с новообразованиями, воспалительными процессами и бактериальными поражениями рта и челюсти сталкиваются старые или ослабленные животные. Опухоль нижней челюсти у котов сложно поддается домашнему лечению и трудно диагностируется, поэтому следует обратиться к ветеринару. Результаты рентгенографического обследования позволят сделать выводы о природе опухоли.
Болезни зубов и ротовой полости
Если у кошки опухла нижняя челюсть, вероятной причиной выступают заболевания ротовой полости. У пожилых котов речь идет о болезнях зубов. С возрастом зубы начинают шататься, теряют твердость, начинают крошиться. Любые микротрещины в эмали приводят к развитию патологического процесса, результатом которого становится полное сгнивание зуба. У котов корни зубов расположены глубоко в тканях десны, поэтому поражение клыка кариесом может привести к образованию уплотнения на нижней челюсти. Сопутствующие симптомы:
- отказ от еды;
- повернутая набок челюсть;
- вялость и слабость;
- отсутствие боли при надавливании.
Обычно животные, испытывающие проблемы с зубами, отказываются от еды. При этом кошка испытывает сильный голод и может всячески привлекать внимание к собственной миске, но стоит ее наполнить, как любимца отвернется и уйдет. Это связано с тем, что пережевывание еды вызывает боль.
О возможных причинах расскажет структура опухоли. Если при пальпации заметно твердое новообразование, при этом кошка вырывается и не дает себя ощупать, возможной причиной выступает киста нижней челюсти. Это новообразование может быть обусловлено болезнями зубов и представляет собой разрастание костной ткани в нижней челюсти.
Если при ощупывании отмечается мягкая и неоднородная структура, возможной причиной выступает абсцесс, развитие которого обусловлено наличием патогенных микроорганизмов в ротовой полости. Это случается при глубоком проникновении болезнетворных агентов в корень зуба. Абсцесс нужно вскрывать хирургическим путем, однако известны случаи, когда он прорывает сам.
О болезнях ротовой полости и зубов у котов свидетельствует зловонный запах изо рта, красные десна и нарушение процесса движения челюсти во время приема пищи. Такая патология лечится только хирургически – необходимо удалить сгнившие зубы, вскрыть абсцесс или кисту. Если абсцесс вскрылся самостоятельно, следует несколько раз в день проводить антисептическую обработку, чтобы избежать вторичного инфицирования полости раны. При хирургическом удалении врач в обязательном порядке назначает антибиотики для предотвращения инфицирования здоровых тканей ротовой полости.
Злокачественные и доброкачественные новообразования
Злокачественные опухоли во рту у животных встречаются редко. Тем не менее, если опухла челюсть у кота старше 13 лет, исключить онкологию можно только после комплексного обследования животного.
Специфические симптомы при раке челюсти обычно отсутствуют. Животное может становиться вялым, отказываться от еды, но эти же признаки сопровождают абсцесс и проблемы с зубами.
Опасность злокачественных новообразований заключается в том, что они редко сопровождаются яркой симптоматикой. Опухоль челюсти в начале развития проявляется так же, как и проблемы с зубами, однако может стоить коту жизни.
При остеосаркоме и плоскоклеточном раке челюсти ярко выражен болевой синдром. Животное не может жевать, пить воду, не дает прикоснуться к больной области. В ряде случаев может понадобиться кормление через шприц. Важно не пытаться лечить любимца самостоятельно, а своевременно посетить врача.
Опухла челюсть у кота фото
Другие причины
Опухоль нижней челюсти и губ у кошек может быть обусловлена бытовыми травмами. При пережевывании твердой пищи пожилой кот может случайно поцарапать губу.
Денис Аветов
Окончил НГСХА, 8 лет работаю ветеринаром.
В свободное время пишу статьи о диагностике и лечении кошек.
Не стесняйтесь задавать вопросы в комментариях, постараюсь на все ответить.
Adblock
detector
Шишка под подбородком: симптомы и причины
Опухшая шишка под подбородком может беспокоить, но обычно не вызывает беспокойства. Опухшие лимфатические узлы, кисты и аллергия могут вызвать образование этих уплотнений.
Припухлость может появиться в любом месте на мягких участках под подбородком и на линии челюсти. Шишка может быть большой, маленькой, твердой или мягкой, в зависимости от причины. Окружающая кожа может быть стянутой и нежной или даже болезненной.
Любой, кто беспокоится о симптомах или не уверен в причине уплотнения, должен обратиться к врачу.
При многих состояниях под подбородком может образоваться шишка. Сопутствующие симптомы, а также размер и форма уплотнения, вероятно, будут различаться в зависимости от причины.
Ниже приведены распространенные причины появления шишки под подбородком. Некоторые из них просты, в то время как другие требуют медицинской помощи для предотвращения осложнений.
Опухшие лимфатические узлы
Поделиться на PinterestОпухшие лимфатические узлы могут вызывать припухлость слева или справа от подбородка.Лимфатические узлы расположены по всему телу, но человек может прощупать только те из них, которые расположены близко к поверхности кожи, например, узлы в подмышечных впадинах или близко к подбородку.
Инфекции часто вызывают увеличение лимфатических узлов. Это может привести к заметной шишке слева или справа от подбородка. Отек является типичной реакцией иммунной системы.
Припухлость, вызванная увеличением лимфатического узла, будет мягкой или эластичной. Он может быть болезненным при прикосновении, но обычно не вызывает болезненных ощущений. Отек должен пройти в течение 2-3 недель.
Следующие вирусные или бактериальные инфекции часто вызывают увеличение лимфатических узлов:
- простуда или грипп
- Ушные инфекции
- Синусовые инфекции
- Корь или куриная оспа
- Срыто кокок по мере исчезновения инфекции. Поездка к врачу и антибиотики могут быть необходимы.
Доброкачественные опухоли
Доброкачественное новообразование или опухоль могут вызывать образование припухлости под подбородком. Типы доброкачественных новообразований включают кисты, фибромы и липомы. Обычно они безвредны и поддаются лечению.
Кисты . Киста представляет собой мешок, заполненный жидкостью или мусором.
Кисты могут образовываться во время инфекции и могут медленно заполняться с течением времени. Под челюстью могут быть сальные кисты, возникающие в результате закупорки сальных желез или протоков. Повреждение от прыщей в этой области также может привести к образованию кист.
Фибромы . Фиброма представляет собой круглую опухоль, которая может быть мягкой или твердой. Они обычно находятся вокруг рта и не распространены под подбородком. Обычно они не вызывают никаких других симптомов и могут сигнализировать о болезни Каудена, наследственном заболевании, которое вызывает частое образование доброкачественных новообразований.
Липомы . Липомы представляют собой разрастания жировых клеток под кожей. Кусок липомы будет мягким, легко двигается и не будет иметь окраски. Липомы имеют тенденцию расти очень медленно, редко являются раковыми и обычно не вызывают других симптомов.
Некоторые виды рака
Поделиться на PinterestРазличные виды рака могут вызывать образование шишки под подбородком, поэтому необходима ранняя диагностика.Рак слюнных желез, кожи или лимфатических узлов может привести к образованию припухлости под подбородком.
Болезнь Ходжкина и лейкемия также могут привести к увеличению лимфатических узлов.
Раковые образования обычно тверды на ощупь и могут иметь необычную форму. В этой области может быть боль, если шишка касается каких-либо нервных клеток. Если это продолжается, человек может почувствовать частичное онемение или покалывание в этой области.
Другие симптомы раковой опухоли включают:
- родинку рядом с опухолью, которая меняет форму или цвет
- ощущение постоянного «кома в горле»
- затруднение глотания или дыхания
- опухоли в других областях вблизи лимфатических узлов, таких как яички, молочные железы или подмышки
- внезапная потеря веса
- опухоль, которая продолжает расти или меняет форму
- внезапное или стойкое ослабление иммунной системы
- трудности с пищеварением
- голос изменения или охриплость голоса
- кисты, которые быстро растут снова после их удаления или дренирования
- новообразования, выделяющие гной или кровь
Врач может предложить биопсию, чтобы определить, является ли образование доброкачественным или злокачественным.
Они могут порекомендовать хирургическое удаление.
Если новообразование злокачественное, врачи могут также порекомендовать лучевую терапию или химиотерапию.
Лечение будет разным, и врач часто предложит разные варианты.
Другие возможные причины
Целый ряд других факторов может вызвать образование шишки под подбородком. К ним могут относиться:
- укус или укус насекомого, особенно если кожа склонна к сильным реакциям
- аллергия на продукты или продукты
- акне
- фурункулы
- камни слюнных протоков
- тонзиллит
- келоидные рубцы
- гематомы
- зоб
- заболевания, такие как ревматоидный артрит или волчанка подбородок
Поделиться на PinterestЛюбые необычные шишки на теле без очевидной причины должны быть осмотрены врачом.
Из-за широкого спектра возможных причин необходима профессиональная диагностика. Если причина комка не очевидна, обратитесь к врачу для диагностики и лечения.
Обратитесь за профессиональной консультацией при подозрении на рак или если опухоль:
- продолжает расти
- длится дольше нескольких недель
- чувствует себя очень тяжело
Чем раньше человек получает лечение, тем лучше результат вероятнее всего.
Врач может порекомендовать антибиотики для лечения любых возможных инфекций. Им также может потребоваться более внимательно изучить комок и запросить тест на визуализацию.
Шишка под подбородком обычно не является признаком тяжелого состояния. Эти образования имеют тенденцию исчезать сами по себе.
Часто они являются результатом опухания лимфатических узлов в ответ на инфекции, например те, которые вызывают простуду или грипп.
Некоторые состояния, вызывающие образование шишек под подбородком, требуют медицинского лечения. Обратитесь к врачу для диагностики.
Шишка на шее: Медицинская энциклопедия MedlinePlus
URL этой страницы: //medlineplus.
Чтобы использовать функции обмена на этой странице, включите JavaScript.
Шишка на шее — это любое уплотнение, бугорок или припухлость на шее.
Причин появления уплотнений на шее много. Наиболее распространенными шишками или отеками являются увеличенные лимфатические узлы. Они могут быть вызваны бактериальными или вирусными инфекциями, раком (злокачественностью) или другими редкими причинами.
Увеличение слюнных желез под челюстью может быть вызвано инфекцией или раком. Уплотнения в мышцах шеи вызваны травмой или кривошеей. Эти шишки часто находятся в передней части шеи. Уплотнения на коже или непосредственно под кожей часто вызваны кистами, такими как кисты сальных желез.
Щитовидная железа также может вызывать опухоль или одно или несколько уплотнений. Это может быть связано с заболеванием щитовидной железы или раком. Большинство видов рака щитовидной железы растут очень медленно.
Их часто лечат хирургическим путем, даже если они присутствуют в течение нескольких лет.
Все новообразования на шее у детей и взрослых должны быть немедленно осмотрены врачом. У детей большинство образований на шее вызвано инфекциями, которые поддаются лечению. Лечение следует начинать быстро, чтобы предотвратить осложнения или распространение инфекции.
С возрастом у взрослых увеличивается вероятность того, что опухоль является раком. Особенно это касается людей, которые курят или пьют много алкоголя. Большинство новообразований у взрослых не являются раком.
Припухлость на шее из-за увеличения лимфатических узлов может быть вызвана:
- Бактериальной или вирусной инфекцией
- Раком
- Заболеванием щитовидной железы
- Аллергической реакцией
- Инфекция
- Свинка
- Опухоль слюнной железы
- Камень в слюнном протоке
Обратитесь к своему врачу для лечения причины образования на шее.
Позвоните своему врачу, если у вас аномальный отек шеи или шишки на шее.
Медицинский работник изучит вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр.
Вам могут задать такие вопросы, как:
- Где находится припухлость?
- Это твердая опухоль или мягкая, податливая (слегка подвижная), мешкообразная (кистозная) масса?
- Безболезненно?
- Опухла вся шея?
- Он стал больше? За сколько месяцев?
- Есть ли у вас сыпь или другие симптомы?
- Вам трудно дышать?
Если у вас диагностирован зоб щитовидной железы, вам может потребоваться прием лекарств или операция по его удалению.
Вам могут потребоваться следующие анализы, если врач подозревает узел щитовидной железы:
- КТ головы или шеи
- Радиоактивное сканирование щитовидной железы
- Биопсия щитовидной железы
Если уплотнение вызвано бактериальной инфекцией, вам может потребоваться прием антибиотиков.
Если причиной является нераковое образование или киста, вам может потребоваться операция по ее удалению.
Шишка на шее
- Лимфатическая система
- Шишка на шее
Белл Э.Б., Ньюджент А., Эль-Дейри М.В. Дифференциальная диагностика новообразований шеи. В: Флинт П.В., Фрэнсис Х.В., Хоги Б.Х. и др., ред. Каммингс Отоларингология: Хирургия головы и шеи . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2021: глава 113.
Пфафф Дж. А., Мур Г.П. Отоларингология. В: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, eds. Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика . 9-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2018: глава 62.
Waring MJ. Ухо, нос и горло. В: Глинн М., Дрейк В.М., ред. Клинические методы Хатчисона . 24-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2018: глава 21.
Обновлено: Линдой Дж. Ворвик, доктором медицины, клиническим доцентом, кафедра семейной медицины, Медицинский факультет Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон.