Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Особенности местной анестезии у детей – Журнал стоматологии Люкс-Дент

Местная анестезия является одной из самых распространённых процедур в стоматологической практике, а местные анестетики — одними из наиболее часто используемых лекарственных препаратов. В арсенале врача-стоматолога это сильное тактическое средство, без которого большинство современных протоколов лечения невыполнимы.

Лекарства, дающие конкретный результат, как правило, дают и конкретные осложнения, в случае с местными анестетиками. Перечень их общеизвестен. Однако проблема местной анестезии в детской стоматологии включает в себя несколько сложных и особенно актуальных вопросов, на которые мы бы хотели обратить внимание в данной статье.

Проведение любого вида лечения у ребенка сложнее, а количество неудач и осложнений выше, чем у взрослых пациентов при аналогичных вмешательствах. В первую очередь это связано с анатомическими, физиологическими и психоэмоциональными особенностями ребёнка, что необходимо учитывать в педиатрической практике врача-стоматолога. Это приобретает первостепенное значение в вопросе анестезии, и чем ребенок младше, тем риск выше.

Особенно остро вопрос проведения местной анестезии становится у детей в возрасте до 4-х лет. На сегодняшний день мы не располагаем эффективными и безопасными средствами местного обезболивания для этой возрастной группы. Как показывает клинический опыт, необходимость в местной анестезии возникает при лечении детей 4-х лет и младше. В практике большинства врачей, работающих с детьми, найдётся немало случаев, когда медицинское вмешательство требует обезболивания. Однако продолжительность и сложность вмешательства не всегда оправдывает введение ребенка в наркоз. Наиболее оптимальным выходом в данной ситуации остается проведение инъекционной анестезии, аналогично тому, как это делается у более старших детей, но обязательно с учетом особенностей раннего детского возраста.

Исходя из фармакологических свойств, наиболее эффективными препаратами в стоматологии сегодня являются анестетики на основе артикаина и мепивакаина. Это доказано клинической практикой, но применение их, равно как и патентованных форм, содержащих эти анестетики, не показано у детей до 4-х лет, ввиду отсутствия данных об эффективности и безопасности. Такие исследования не проводились. Поэтому врач фактически не имеет средств для решения поставленной перед ним клинической задачи. Однако в реальной клинической практике детям до 4-х лет, во время стоматологического лечения, проводятся местные анестезии препаратами на основе артикаина и мепивакаина. Несмотря на отсутствие официальной статистики по данному вопросу, анализ частоты и структуры осложнений при проведении местного обезболивания у детей в возрасте до 4-х лет свидетельствует о накопленном положительном опыте наших и зарубежных специалистов. Серьезной проблемой для практической стоматологии является отсутствие легального статуса данной манипуляции, а также протоколов, регламентирующих дозу лекарства, порядок и технику проведения местной анестезии у детей до 4 лет.

В связи с большим интересом и актуальностью, данная тема обсуждалась на международной экспертной конференции «No pain — less stress. Vision or reality for dental patients?» (Германия, Мюнхен 13-14 апреля 2011 года), организованной ЗМ ESPE. В результате дискуссии выяснилось, что отсутствие полномасштабных исследований в этой области не позволяет экспертной группе представить официальные рекомендации по применению местных анестетиков у детей до 4-х лет, несмотря на имеющийся положительный клинический опыт в настоящее время проведены исследования фармакологических свойств артикаина у детей в возрастной группе от 4-х до 12-й лет, которые убедительно свидетельствуют о его вьсокой эффективности и безопасности. Есть основания предполагать, что аналогичные результаты могут быть получены и у детей от 2-х до 4-х лет.

Данные, полученные в результате таких исследований, будут очень важны для практической стоматологии. Вместе с тем, имеется ряд проблемных моментов при их выполнении, которые, прежде всего, связаны с биоэтическими аспектами научно-исследовательской работы.

В настоящее время в Институте стоматологии АМН Украины (г Одесса) рассматривается вопрос о целесообразности и методологии проведения исследований фармакологических свойств местных анестетиков у детей в возрасте от 2-х до 4-х лет. Наиболее вероятно, что объектом исследования станет фармакокинетика артикаина. Артикаин имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с мепивакаином и лидокаином, основными из которых являются его относительно малая системная токсичность, меньший период полувыведения и большая анестезирующая активность.

Еще одна проблема, связанная с проведением местной анестезии у детей, это возможность проявления аллергических реакций на местные анестетики. Данные, полученные Центром диагностики аллергических реакций в стоматологии, при ИС АМНУ (1158 детей в возрасте от 5-й до 18-й лет) свидетельствуют о том, что истинные аллергические реакции на местные анестетики, содержащие артикаин и мепивакаин, встречаются редко. Как правило, они регистрировались с 12-и, 13-й летнего возраста. В раннем возрасте более вероятны токсические реакции и реакции, связанные с неспецифической либерацией гистамина и других биоактивных веществ из базофилов и тучных клеток (тканевых базофилов).

Довольно часто данные анамнеза, полученные врачом от родителей, представлены различными аллергоподобными проявлениями, значительная часть которых в основе имеют токсические реакции. Родители могут ошибочно ассоциировать их с аллергией, тем самым вводя в заблуждение врача.

Для своевременного выявления аллергических реакций на местные анестетики необходимо выполнять требования приказа АМН и МОЗ Украины №127/18 от 2.04.2002г. Для помощи практическим врачам Центр диагностики аллергических реакций в стоматологии при ИС АМНУ проводит обучающие семинары по диагностике лекарственной аллергии на местные анестетики.

Токсические реакции на местные анестетики у детей довольно распространены и в большинстве случаев встречаются при проведении мандибулярной анестезии. Данный вид анестезии широко используется при лечении кариеса и его осложнений в молочных молярах нижней челюсти. При этом врач вводит 2/3, либо целую карпулу местного анестетика. Такое количество препарата в анатомически опасной области у ребенка существенно повышает риск лекарственной интоксикации. Было замечено, что во многих случаях токсическая реакция на местный анестетик имеет две стадии. Первая стадия характеризуется сильным нервным возбуждением ребёнка, тахикардией и гипертензией, и проходит относительно быстро. Во второй стадии картина обратная — брадикардия, гипотензия, выраженное апатичное состояние, ребенок крайне вяло реагирует на внешние раздражители, засыпает в кресле.

Если ребёнок после анестезии (особенно мандибулярной) в процессе лечения ведёт себя слишком спокойно или начинает засыпать в кресле — это опасный признак интоксикации.

В целях профилактики данного осложнения при анестезиях на нижней челюсти у детей, рекомендуется применять так называемое «правило десятки». Суть его в следующем. Если количество полных лет ребёнка в сумме с порядковым номером зуба дают 10 или меньше, то для обезболивания этого зуба будет достаточно инфильтрационной анестезии. Например, ребёнку 4-х лет требуется провести витальную ампутацию или экстирпацию пульпы в 84 зубе, соответственно, это IV зуб на нижней челюсти справа, его порядковый номер — IV. Подсчитываем: 4+ І?=8, что меньше 10. Вывод: для обезболивания 4 зуба у 4-х летнего ребенка достаточно произвести инфильтрационную анестезию по стандартной методике. При этом достаточно будет только одной инъекции с щёчной стороны. Если необходимо удаление зуба, рекомендуется добавить небольшое количество анестетика с язычной стороны.

Критерием эффективности при данной технике анестезии будет полная аналгезия операционного поля. Косвенным критерием — онемение губы, как и при мандибулярной анестезии. Спинка и кончик языка с рабочей стороны, как правило, не немеют

В соответствии с «правилом десятки» аналгезии адекватной для любого вида лечения можно добиться, вводя от 1/6 до 1/4 объёма карпулы. Также важно, чтобы анестезия проводилась в значительно менее опасной анатомической области.

В случаях, когда необходимо прибегнуть к мандибулярной анестезии, её целесообразнее производить иглой для проводниковой анестезии. Она имеет больший диаметр и длину по сравнению со стандартными иглами для подслизистых инъекций. Доказано, что интенсивность боли при вколе иглы не зависит от её диаметра, но чем игла тоньше, тем больше вероятность попадания в кровеносный сосуд. Кроме того, такой способ анестезии даёт возможность провести обезболивание в три этапа. Отсутствие боли во время проведения анестезии у детей является очень важным моментом и является залогом дальнейшего успешного лечения.

Резюме

Нет сомнений в том, что местная анестезия в детской стоматологии является незаменимой манипуляцией. Также следует признать, что риск осложнений при местной анестезии в детском возрасте выше, но структура их будет иной. Наш опыт и опыт наших коллег свидетельствует о том, что наиболее распространенным видом осложнений являются токсические реакции. Они относятся к группе предсказуемых осложнений, следовательно, особое внимание врача должно быть обращено на дозу анестетика, время и технику его введения. Крайне актуальным вопросом остаётся наличие рекомендаций и протоколов для проведения анестезий у детей до 4-х лет, выработанных в ходе соответствующих исследований.

Мы надеемся, что решения, принятые в результате детального рассмотрения и изучения вышеперечисленных вопросов, сделают детскую стоматологию эффективнее и безопаснее.

На врачебной конференции рассмотрены вопросы выбора местных анестетиков

На врачебной конференции рассмотрены вопросы выбора местных анестетиков

 14 октября в поликлинике состоялась врачебная конференция на тему: «Тактика выбора местных анестетиков с учетом возраста и сопутствующих заболеваний». С докладом выступил врач-стоматолог-хирург Николай Александрович Димитриев. Он  отметил, что проблема боли и обезболивания в стоматологии является очень важной. Большинство манипуляций стоматолога сопровождаются болевым синдромом разной степени выраженности, с которой связан, возникающий у многих пациентов, страх перед посещением стоматолога. «Негативный опыт, связанный с отсутствием адекватного обезболивания, влечет за собой несвоевременное обращение пациента к стоматологу. Кроме того, современные пациенты предъявляют все большие требования к комфортности стоматологического лечения. Выполнение обезболивания является необходимой и неотъемлемой частью стоматологического лечения», — подчеркнул доктор.

Методы обезболивания в стоматологии могут быть:

•немедикаментозные

•медикаментозные

К немедикаментозным методам обезболивания относятся:

1.психотерапия (гипноз),

2.электрообезболивание (электроанальгезия),

3.аудиоанальгезия и другие.

Медикаментозными методами обезболивания являются:

1.местная анестезия (инъекционное и аппликационное обезболивание)

2.общая анестезия.

В стоматологии с целью обезболивания наиболее широко используются медикаментозный метод — местную анестезию, которая включает в себя инъекционные и аппликационные методы. Общее обезболивание (наркоз) в стоматологии используют ограниченно и строго по показаниям.

Выступающий подробно остановился на  особенностях проведения местной анестезии у пациентов группы риска, составных компоненты современного местноанестезирующего препарата, привел сравнительную характеристику местных анестетиков для инъекционного обезболивания,   сделал классификацию местных анестетиков по  длительности действия

и химической структуре, остановился на противопоказаниях и ограничении к использованию местных анестетиков.

По мнению врача, при выборе местноанестезирующего препарата необходимо учесть следующие  критерии:

—объем и характер стоматологического вмешательства — при этом подбирается препарат с необходимой глубиной и длительностью анестезии соответственно объему и характеру вмешательства;

наличие у пациента сопутствующей патологии, беременности, страха перед лечением — при этом учитываются главным образом противопоказания к использованию вазоконстрикторов с учетом общесоматического состояния пациента;

—возрастные ограничения — при этом учитываются особенности назначения местного анестетика и вазоконстриктора, уточняются их дозировки при стоматологическом лечении детей и лиц пожилого возраста.

«При выборе препарата для обезболивания очень важно наряду со стоматологическим статусом, учесть также и все особенности общесоматического состояния пациента. Это возможно только при тщательном сборе анамнеза. Такой подход поможет предотвратить возможные осложнения, которые могут быть связаны с проведением обезболивания», подытожил свое выступление докладчик.

Специалист по гражданской обороне Евгения Викторовна Чернушкина провела

занятие с сотрудниками поликлиники в случае возникновения опасности заражения с получением  сигнала «Химическая тревога». Отработаны вопросы оповещения руководящего состава и персонала поликлиники, способы защиты от заражения АХОВ с помощью противогазов, ватно-марлевых повязок, вопросы эвакуации сотрудников и пациентов в безопасные районы.

В завершение мероприятия прозвучали поздравления в адрес детского врача-стоматолога  Николая Николаевича Емельянова, который сегодня отмечает юбилей — 60 лет со дня рождения.

Обезболивание при лечении зубов в стоматологии: технологии и особенности местной анестезии

Анестезия при лечении зубов — необходимая процедура, которую делают перед врачебным вмешательством. На сегодняшний день применяется несколько видов обезболивания, вследствие которых пациент не испытывает болевых ощущений.

Каждый вид используется при определенных условиях, исходя из личных особенностей человека. На сегодняшний день лечение и удаление зубов без использования анестезии осуществляется крайне редко, возможно лишь при несущественных вмешательствах. Так же она не применяется, если у пациента есть некоторые ограничения: аллергия, эндокринные нарушения, проблемы с сердечно-сосудистой системой. Поэтому в своих же интересах не утаивать от стоматолога информацию об аллергии и заболеваниях!

В настоящее время чаще используется местная анестезия, так как она снимает болевые ощущения, оставляя лишь осязательные. Поэтому пациент будет ощущать все, что делает доктор с зубом, не испытывая при этом боли.

Сегодня в клиниках применяют несколько видов анестезии:

1. Аппликационная. Благодаря ей осуществляется поверхностная анестезия. При данном наркозе используют различные аэрозоли и гели, на базе лидокаина. Данное обезболивание используют для удаления зубного камня, шатающихся зубов, а так же перед вводом инфильтрационной анестезии, для того, чтобы укол был безболезненным.
    
2. Инфильтрационная анестезия. Применяется в большинстве случаев, начиная от лечения кариоза и заканчивая удалением нервов и каналов. Для терапии осуществляются инъекции.
    
3. Проводниковая. Применяется для наркоза ветви тройничного нерва. Данное обезболивание используют во время удаления коренных зубов, травматичном лечении, операций с деснами или значительных хирургических операций.
    
4. Стволовая анестезия применяется при резких болях, спровоцированных невралгией или травмами.

Стоматология «Гамма-Дент» оказывает качественные стоматологические услуги в городе Кирове уже много лет. Записаться на первичную консультацию вы можете прямо на сайте, либо позвонив по телефону (8332) 67-70-06. 

Оценка эффективности местной анестезии при удалении зубов с применением подбородочной анестезии по С. Маламеду и анестезией внутрикостной части подбородочного нерва с учетом индивидуальных особенностей пациента | Рабинович

1. Машфорт М. Л., Купер М. Г., Кохен М. Л.. Боль и анальгезия. — М.: Литтерра, 2004. — С. 475-487.

2. Егоров П. М. Местное обезболивание в стоматологии. — М., 1991. — С. 45-60.

3. Рабинович С. А. Современные технологии обезболивания в амбулаторной стоматологической практике: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2000. — С. 31-65.

4. Васильев Ю. Л. Внутрикостная часть подбородочнго нерва // Морфология. 2010. №1. С. 17.

5. Цыбулькин А. Г., Кузин А. Н., Васильев Ю. Л., Рабинович С. А. Клинико-анатомическое обоснование применения способа подбородочной анестезии // Российская стоматология. 2010. №1. Т. 3. С. 31-35.

6. Васильев Ю. Л. Особенности иннервации подбородочной области нижней челюсти // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2010. №9. С. 82-84.

7. Рабинович С. А., Цыбулькин А. Г., Васильев Ю. Л., Кузин А. Н. Оценка потребности в проведении местной анестезии на амбулаторном стоматологическом приеме // Клиническая стоматология. 2011. №3.

8. Анисимова Е. Н., Букенгольц А. А., Васильев Ю. Л., Олейникова Е. В. Разработка способа обезболивания моляров нижней челюсти при лечении кариеса и его осложнений // Эндодонтия today. 2011. №4. С. 64-67.

9. Анисимова Е. Н., Олейникова Е. В., Букенгольц А. А., Логинов Д. В. Эффективность и безопасность интрасептальной анестезии при лечении зубов // Эндодонтия today. 2010. №4. С. 33-38.

10. Анисимова Е. Н., Гасанова З. М., Молчанов А. С., Рязанцев Н. А. Психологический способ коррекции страха и тревоги перед стоматологическими вмешательствами // Эндодонтия today. 2012. №1. С. 31-35.

11. Васильев Ю. Л., Кузин А. Н. Особенности иннервации и обезболивания фронтального отдела нижней челюсти у пожилых пациентов // Эндодонтия today. 2013. №1. C. 15-19.

12. Гофунг Е. М. Учебник по терапевтической стоматологии. — М.: ГИЗМ, 1946. — 509 с.

13. Цыбулькин А. Г. Хирургическая анатомия образований глубокой области лица: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1971.

14. Цыбулькин А. Г. Опыт применения различных способов избирательной окраски периферических нервов при изучении вегетативных узлов головы / Материалы конференции, посвященной 75-летию С.С. Михайлова. — М., 1994. — С. 67-72.

15. Способ проводниковой подбородочной анестезии (RU 2401670). Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., Цыбулькин А. Г.

16. Мудров М. Я. Principes de la pathologie militaire concernant la guerison des plaies d’armes a feu et l’amputation des membres sur le champ de la bataille ou a la suite du traitement developpes aupres des lits der blesses. — Вильна, 1808.

17. Bennett C. R. Monheim’s local anesthesia and pain control in dental practice. — 1978. — 354 p.

18. Bonica J. J. Local anesthesia and regional blocks / In: Ed. P. D. Wall, R. Melzack. Textbook of pain. — Edinburgh: Churchill Livingstone, 1985.

19. Boronat López A., Peñarrocha Diago M. Failure of locoregional anesthesia in dentalpractice: review of the literature // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006. №11. Р. E510-513.

20. Jacobs R., Lambrichts I., Liang X. et al. Neurovascularization of the anterior jaw bonesrevised using high-resolution magnetic resonance imaging // Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod. 2007. №103. Р. 683-693.

21. Malamed S. F. Handbook of local anesthesia. Part 2. 4th ed. — St. Louis: CV Mosby, 1997.

Особенности использования местных анестетиков в практике детского врача-стоматолога

Особенности использования местных анестетиков в практике детского врача-стоматолога

Айдемирова М.А., Давыдова Н.В., Фирсова И.В.

ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии

Применение анестезии всегда технически сложно при оказании медицинской помощи пациентам детского возраста. Дополнительными задачами, которые решает врач, становятся выбор методики проведения и местного анестетика на основе нозологии, соматического статуса, возраста и веса ребенка. У детей до 4-5 лет безопасность применения современных комбинированных анестетиков остается недостаточно изученной.

Цели и задачи. Изучить и сравнить местные анестетики, применяемые в практике детского врача-стоматолога.

Механизм действия местных анестетиков заключается в воздействии на рецепторы, снижении проницаемости натриевых каналов, нарушении вхождения ионов натрия в клетку, нарушении генерации потенциала действия и проводимости чувствительности. Местные анестетики должны обладать хорошей диффузией, высокой обезболивающей активностью, коротким латентным периодом, достаточной продолжительностью, обратимостью действий на нервные волокна и окончания, не оказывать системного воздействия на организм, не расширять сосуды, быть стабильными при хранении и стерилизации. Препаратами выбора на сегодня являются лидокаин, артикаин, мепивакаин.

Эти анестетики относятся к группе анестетиков со средней продолжительностью действия. Лидокаин и мепивакаин близки по структуре и физико-химическим свойствам. Мепивакаин менее опасный, чем лидокаин, используется 3% раствор, минимально обладает сосудорасширяющим действием, является препаратом выбора при непереносимости адреналина, сердечно-сосудистой патологии. Артикаин имеет оптимальное соотношение активности и токсичности. Хорошо диффундирует в соединительную и костную ткань, что расширяет показания к использованию инфильтрационной анестезии у детей. Из недостатков — расширение сосудов, короткая продолжительность действия.

С целью пролонгирования действия местного анестетика и снижения его токсичности, к раствору добавляют вазоконстрикторы. До 5 лет адреналин противопоказан (резко повышает тонус сосудов, нарушает сердечный ритм, сужает сосуды брюшной полости). Детям после 5 лет можно использовать анестетик с вазоконстриктором в концентрации 1:200000 и менее, в зависимости от объема вмешательства.

Дозы анестетиков подбирают в зависимости от возраста ребенка, опираясь на дозу взрослого, или ориентируясь на массу ребёнка.

Развитие аллергической реакции на анестетик бывает очень редко (зарегистрировано 2 случая истинной анафилаксии на местный анестетик за 20 лет исследования в австралийской Клиникой анестетической аллергии при Сиднейском университете). В современных карпулированных анестетиках имеются вспомогательные компоненты (сульфиты, ЭДТА и парабены, латекс, из которого изготавливают пробку в карпуле), которые вызывают аллергию гораздо чаще.

У детей при использовании анестетика нужно опасаться развития токсической реакции организма, связанной с попаданием анестетика в кровяное русло или превышением дозы препарата, наличием сопутствующей патологии.

При использовании местной анестезии у детей до 5 лет следует информировать родителей о неизученном влиянии анестетика на здоровье ребенка, тщательно заполнять медицинскую документацию. Предельно строго следует проводить расчет дозировки вводимого анестетика, в пересчете на массу тела ребенка.

Выводы. При выборе оптимального местного анестетика необходимо учитывать: уровень рН тканей в месте инъекции, необходимость высокого уровня асептичности манипулирования, необходимость минимизации содержания консервантов. Доза препарата подобранная индивидуально с учетом возраста, массы тела и соматического статуса снижает риск осложнений.

Местная анестезия в Москве, виды и особенности анестезии

Местная анестезия — блокада болевых импульсов на различных уровнях (кроме головного мозга) во время операций или манипуляций. Местная анестезия не требует «выключения» сознания и обычно выполняется при помощи фармакологических препаратов — анестетиков.

Для местной анестезии применяют шприцы от 1 до 10 мл, иглы различной длины и диаметра. Наиболее часто применяемые анестетики — лидокаин и новокаин в концентрации от 0,25% до 2%.

В зависимости от уровня блокирования болевого уровня различают:

• Терминальную анестезию (воздействие только на периферические болевые рецепторы)
• Инфильтрационную анестезию (воздействие на ткани в зоне операции)
• Проводниковую анестезию (блокада периферических нервов выше зоны вмешательства)
• Эпидуральная и спинальная анестезия (болевые импульсы блокируются на уровне спинного мозга)

Терминальная анестезия

Чаще всего применяется в офтальмологии, стоматологии, при ЛОР-операциях и манипуляциях, а также для обезболивания при эндоскопических процедурах (гастрокопии и др.). Наиболее часто используются дикаин или лидокаин.

Инфильтрационная анестезия

Широко применяется в амбулаторной хирургии (например, для вскрытия абсцессов, удаления липомы, атеромы), а также в стационарах при не обширных вмешательствах на мягких тканях (например, паховая или пупочная грыжа). В отдельных случаях инфильтрационную анестезию применяют в тех случаях, когда пациенту по каким-то причинам опасен наркоз. После введения анестетика действие его наступает сразу, выжидать перед вмешательством (как, например, при проводниковой анестезии) не нужно. Для инфильтрационной анестезии обычно применяют новокаин и лидокаин в концентрации от 0,25% до 2%.

Проводниковая анестезия

При проводниковой анестезии анестетик вводят в область прохождения нервного ствола, который иннервирует зону операции. Например, при операциях на пальцах анестетик вводят в основании пальца, при операциях на верхней конечности — в зону плечевого сплетения. Для проводниковой анестезии применяют более высокие концентрации анестетиков (1-2% растворы лидокаина и новокаина), но в меньших объемах, чем для инфильтрационной анестезии. После введения анестетика, для полного обезболивания нужно время (5-10 минут), за которое анестетик проникает на всю толщу нерва.

Эпидуральная и спинномозговая анестезия

Болевые импульсы блокируются на уровне корешков спинного мозга. Эти виды анестезии применяются при операциях на нижних конечностях (например, при флебэктомии), на нижних этажах брюшной стенки, в акушерстве.

Другие виды местной анестезии (регионарная внутривенная и внутрикостная)

В настоящее время применяются редко.

Осложнения местной анестезии

Осложнения при местной анестезии бывают довольно редко. Помимо аллергических реакций бывают снижение артериального давления, головные боли, головокружение. Известны и другие осложнения — гематомы, повреждение нервных стволов, крупных сосудов, некроз кожи — они встречаются крайне редко и в основном связаны с нарушением техники анестезии или неправильно выбранной концентрацией препарата.



ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

Местная анестезия — Artiklid — Hambaarst.ee

 Общая анестезия берет свое начало от разработок двух врачей: Уильяма Мортона и Хореса Хекса. Местное обезболивание впервые провел в 1884 году офтальмолог Карл Колер с помощью кокаина. Но этот метод не закрепился из-за опасности пристрастия к обезболивающим средствам. Впоследствии в стоматологической практике для местной анестезии стал использоваться покаин. Генрих Браун в 1903 году применил впервые добавление адреналина, что позволило значительно удлинить время действия, а также сократить токсичность воздействия. Тем самым были заложены основы местной анестезии в зубоврачебной практике.

Идеальный анестетик должен обладать следующими свойствами:

1. Действовать быстро

2. Оеспечивать надежность анестезии

3. Действовать как местно, так и на протяжении

4. Не вызывать нервных нарушений и нарушений в близлежащих тканях

5. Быть наименее токсичным

До настоящего времени такого идеального препарата еще не появилось. Но зубной врач, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и от вида работы, которую он делает, может выбрать из множества современных препаратов наиболее подходящий для обезболивания в каждом конкретном случае.

Химическая структура современных анестетиков характеризуется тремя группами: ароматический остаток образует липофильная группа, в то время как аминная группа составляет гидрофильную часть. Благодаря межгрупповой связи — эстамид или кислотоамид — достигается местное обезболивание. Препараты эстамидной группы распадаются в сосудистой системе под воздействием циракулина. Амидные соединения участвуют в метаболическом процессе через печень.

Большинство местных анестетиков имеют вазоконстриктор. Клинически применимые — это адреналин — классическая субстанция для аппликиций. Далее: норадреналин, катигуламин, обладающие, однако, побочными системными воздействиями. Благодаря этим средствам достигается продолжительное воздействие препарата при наименьшей токсичности. При использовании адреналина и норадреналина возникает локальная ишемия Путем инъекции анестетик доводится до места своего воздействия. Для необходимого обезболивания нервов и тканей требуется определенная концентрация анестетика. Вводимый раствор состоит из молекул с гидрофильными и гипофильными свойствами. За гидрофильность отвечает протонирование амидной группы, то есть отложения ионов водорода. В гидрофильном виде анестетик не может достигнуть нерва. Часть гидрофильной молекулы находится под значительным воздействием РН(пэ-аш)- фактора ткани, то есть количества ионов водорода. В кислотной среде во время воспалительных процессов находится больше протонированных молекул, чем в обычном физиологическом состоянии. Через мембрану нервов могут проникать только те молекулы местных анестетиков, которые имеют непротонированную форму. Внутри нервного волокна такие молекулы преобразуются в активную форму только с восприятием внутриклеточного иона водорода. Происходит следующее: анестетик откладывается на натриевом канале и связывает быстрый ввод натрия. Болевые всплески возникают при образовании и продолжении раздражения функционального электропотенциала нерва. Местные анестетики гасят этот процесс благодаря блокаде потока натрия. Потенциал покоя не подвержен действию анестетиков. На сосудах некоторые анестетики приводят к выраженной вазодилатации. Сильное расширение наблюдается, например, при применении лидокаина и артикаина. Поэтому эти препараты вводятся, как правило, с вазоконстриктором.

Мепивакаин имеет незначительно выраженное вазоконстрикционное воздействие. Это особенно следует учитывать при лечении пациентов с высоким кардиоваскулярным риском. Сразу же после введения начинается резобция в кровеносную систему. Скорость проникновения зависит от местного кровеобращения и физических свойств соотвествующего местного анестетика.

Для вводимых вазоконстрикторов характеры три фазы:

1. Вымывание после диффузии вместе с анестетиком в кровеносные сосуды

2. Инсиматичное расщепление на неактивные метаболиты

3. Прием первичными нервами

Для надежного обезболивания в соответствующем месте раствор местного анестетика должен вводиться в необходимом количестве как можно ближе к нерву или в покрывающую надкостницу. Уже сразу же после введения концентрация местного анестетика начинает падать. Поэтому в определенный момент при работе с пульпой местной анестезии недостаточно, хотя окружающие ткани еще продолжительное время остаются нечувствительны. Для увеличения продолжительности действия многие препараты имеют добавки вазоконстрикторов, которые ограничивают кровообращение на данном участке, и тем самым уменьшают вымывание анестетика. В данном случае на нервном волокне гормоны не действуют. Самое длительное воздействие дают липофильные препараты, как например, бупивакаин — сильный липофильный препарат, который продолжительно остается в нервах после аппликации. В зубоврачебной практике, например, при проводниковой анестезии, для обезболивания используются различные анестетики на основе лидокаина, мепивакаина и артикаина. Перед инъекцией рекомендуется местная анестезия слизистой оболочки спреем или гелем. В качестве анестетика в данном случае используется лидокаин, единственный препарат амидной группы с достаточным поверхностным действием. Наряду с заметной редукцией кромки в течение непродолжительного времени значительно редуцируется боль при уколе

При обезболивании посредством инфильтрации анестетик вводится при непосредственном контакте с костью под слизистой. Лекарство должно проникать через кость на апекс, чтобы достигнуть терминального нерва.

При проведении проводниковой анестезии незначительное количество анестетика оказывает обезболивающее воздействие на определенную зону обезболивания.

Например:

1. Инфраорбитальный нерв — бок носа, передняя часть щеки, верхняя губа, а также альвеолярный гребень и передние зубы.

2. Носонебный нерв — небная часть слизистой оболочки в области резцов.

3. Большой небный нерв — медиально по отношению к передним молярам, половина небной занавески до клыка.

4. Nervis alveolaris maxilaris pasterioris — ретромаксиларная или так называемая

5. туберальная анестезия- область распространения: кость верхней челюсти с вестибулярной областью в гингивальном районе моляров

6. Нижний альвеолярный нерв — потеря чувствительности в области моляров и половины нижней челюсти

7. Щечный нерв — дополнительно на подъеме нижней челюсти, обслуживает щечную слизистую оболочку в районе моляров.

8. Ментальный нерв — обезболивание вестибулярной слизистой оболочки в районе передних зубов.

9. Анестезия инфраорбитального нерва- ок. 10 мм от инфраорбитального края верхней челюсти. Направление движения иглы — параллельно оси клыка в переходную складку. Место введения анестетика находится приблизительно в 16 мм выше места вкола, конец иглы достигает подглазничного отверстия.

Перед введением анестетика следует обязательно произвести аспирационный тест на наличие крови в шприце. При проводниковой анестезии никогда не делается вкол в резцовый сосочек, и вводится минимум анестетика, так как количество податливых тканей здесь минимально.

Большой небный нерв проходит через большое небное отверстие, и его можно найти мезиально в 1 см от первых моляров. Для надежного обезболивания в данном случае достаточно 0,2 — 0,3 мл анестетика. Инъекцию нужно проводить медленно, чтобы избежать болезненного ощущения при введении лекарства и некрозов от давления, а также чрезмерной анемии. При туберальной анестезии игла вкалывается в районе второго моляра в переходную складку при соприкосновении с костью и с разворотом латерально. Игла под углом 45° к окклюзальной поверхности моляров и оси моляров проталкивается на 30 мм от переходной складки в ретромолярную область.

После негативной аспирации апплицируется ок. 2 мл местного анестетика
Если контакта с костью не будет, то есть опасность неопознанной инъекции в области пучка сосудов. При этом может возникнуть ретромаксилярный синдром.

Мандибулярная анестезия. При широко открытом рте определяется край ветви нижней челюсти, мезиально от которого определяется позади молярная ямка и костный гребень, который является ориентиром для вкола иглы. Вкол делают на 1 см выше уровня жевательной поверхности моляров. Игла вводится до кости. Шприц располагается на уровне клыка противоположной стороны. После аспирационного теста вводят 2 мл анестетика. Типичная ошибка — введение анестетика вглубь мягких тканей. Для корректировки шприц отводят латерально к углу рта, не вынимая конец иглы из мягких тканей. После обследования края нижней челюсти в месте подъема ветви нижней челюсти концом иглы проводится анестезия щечного нерва впрыскиванием около 1 мл анестетика.

Для анестезии ментального нерва достаточно маленькой полости рядом с местом его выхода из нижней челюсти для чувствительной блокады всей поверхности.

Несмотря на то, что метод интралигаментарной инъекции известен еще с начала века, этот метод смог получить развитие и был введен клинически только с развитием соответствующих инструментов, как например, иглы и инструменты для введения, соответствующие парадонтальным щелям. Игла вводится на 2-3 мм в парадонтальную щель, и анестетик при медленном введении доходит в этом случае до апекса. Преимуществом данного метода является небольшое количество инъекции, маленькая ранка от укола и распостранение обезболивающего действия в строго определенном направлении. Недостаток здесь выражается в распостранении в пародонтальный участок, механическое и психотропное повреждение пародонта, а также некрозы, обусловленные слишком высоким давлением инъекций.

Фармацевтическая промышленность предлагает разные виды местных анестетиков. При выборе препарата следует руководствоваться видом и продолжительностью лечения.

Для непродолжительных операций рекомендуется мепивакаин без вазоконстрикторов. Для операций средней продолжительности рекомендуются мепивакаин, лидокаин и артикаин. Все препараты с вазоконстрикторами.

Долгодействующие анестетики — это лидокаин, артикаин с большой дозой вазоконстрикотора. Без вазоконстриктора — ксилетезин и убистезин — дает обезболивание продолжительное время.

Следует также учитывать возможную предрасположенность к болезням. Сюда относятся поражения печени, где нужно учитывать уменьшенный уровень метаболизации амидов, заболевания сердца — здесь следует учитывать дополнительную сердечную депрессию из-за местных анестетиков, а также различные виды аллергии по отношению к различным препаратам.

Аллергические реакции проявляются при применении в основном эстепрепаратов При применении препаратов амидной группы редкие случаи аллергии наблюдались в основном из-за консервирующих веществ как напрмер, метилгидроксибенцоат и натриумдесульфит. Эти вещества должны обязательно указываться в описании препарата. В случаях предположения аллергичеl

Клиническая фармакология местных анестетиков

Джон Баттерворт IV

ВВЕДЕНИЕ

Местная и региональная анестезия и анальгезия, по-видимому, переживают период возрождения, о чем можно судить по посещаемости специализированных встреч и значительному увеличению исследовательской активности, о чем свидетельствует растущее количество научных публикаций. В отличие от общей анестезии, в которой молекулярный механизм остается предметом спекуляций, сайт, в котором местные анестетики (LA) связываются с образованием нервных блоков, был клонирован и видоизменен.В этой главе основное внимание уделяется механизмам анестезии и токсичности, особенно потому, что знание этих механизмов поможет клиницисту проводить более безопасную и эффективную регионарную анестезию.

ИСТОРИЯ И ИСТОРИЯ

Инки считали коку подарком сына бога солнца и ограничивали ее использование «высшими слоями общества». Они признали и использовали лечебные свойства кокаина задолго до того, как это соединение было завезено в Европу для того, чтобы его свойства были «открыты».Инки иногда лечили стойкие головные боли с помощью трепанации, а иногда для облегчения этой процедуры использовали коку. Местную анестезию выполняли, заставляя оператора жевать листья коки и прикладывать мацерированную мякоть к коже и краям раны, протыкая кость ножом туми. К XVI веку, разрушив общество инков, конкистадоры начали платить рабочим кокаиновой пастой.

Рабочие обычно скатывали листья кокаина в шарики (называемые кокадами), связанные вместе гуано или кукурузным крахмалом.Эти кокады высвобождают кокаин в форме свободного основания в результате щелочности гуано и практики жевания кокад с золой или известью (такие щелочные соединения повышают pH, отдавая предпочтение форме свободного основания кокаина над положительно заряженной гидрохлоридной солью) . Эта практика, вероятно, знаменует рождение кокаина «свободного происхождения» и является историческим предшественником кокаина «рок» или «крэк», которым так часто злоупотребляют в западных обществах. Кокаин был доставлен в Вену исследователем / врачом по имени Шерцер.В 1860 году в Вене химик Альберт Ниманн выделил и кристаллизовал чистый гидрохлорид кокаина. Компания Merck распределяла партии этого агента среди врачей для исследовательских целей. Зигмунд Фрейд был самым выдающимся из этих экспериментаторов кокаина. Фрейд рассмотрел свою экспериментальную работу в монографии, посвященной кокаину, Über Coca. Фрейд и Карл Коллер (стажер-офтальмолог) принимали кокаин внутрь и заметили, что это лекарство делает их языки нечувствительными. Коллер и Джозеф Гартнер начали серию экспериментов с использованием кокаина для местной анестезии конъюнктивы.

Рождение местной и регионарной анестезии датируется 1884 годом, когда Коллер и Гартнер сообщили об успехе в создании местной кокаиновой анестезии глаза у лягушки, кролика, собаки и человека. Использование местной анестезии быстро распространилось по всему миру. Американский хирург Уильям Холстед из больницы Рузвельта в Нью-Йорке сообщил об использовании кокаина для блокады нижнечелюстного нерва в 1884 году и блокады плечевого сплетения менее чем через год. Эти блоки были выполнены путем хирургического обнажения нервов с последующей инъекцией их под прямым наблюдением.Леонард Корнинг вводил кокаин возле позвоночника собак, что, вероятно, было первой эпидуральной анестезией в 1885 году. Кокаиновая анестезия позвоночника была впервые осуществлена ​​в 1898 году Августом Биром. Кокаиновая спинальная анестезия использовалась для лечения боли при раке в 1898 году. Каудальная эпидуральная анестезия была введена в 1902 году Сикардом и Кателином. Bier описал внутривенную регионарную анестезию в 1909 году. В 1911 году Hirschel сообщил о первых трех чрескожных анестезиях плечевого сплетения. Фидель Пейдж сообщил об использовании эпидуральной анестезии при абдоминальной хирургии в 1921 году.Вскоре кокаин был включен во многие другие продукты, включая оригинальный состав Coca-Cola, разработанный Пембертоном в 1886 году. Винные тоники и другие «патентованные» лекарства того времени обычно содержали кокаин (, рис. 1, ). Эта практика прекратилась, когда кокаин стал регулироваться предшественником Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в начале 1900-х годов.

РИСУНОК 1. Примеры продуктов, которые содержали кокаин до того, как он стал контролируемым веществом.Вина, обогащенные кокаином, были особенно популярны как «тонизирующие средства». (Используется с разрешения Исследовательского отдела наркологии Университета Буффало.)

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ХИМИЯ

Кокаин и все другие LA содержат ароматическое кольцо и амин на противоположных концах молекулы, разделенных углеводородной цепью, а также сложноэфирной или амидной связью (, рис. 2, ). Кокаин, архетипический сложный эфир, является единственным ЛК, встречающимся в природе. Прокаин, первый синтетический эфир ЛА, был введен Эйнхорном в 1904 году.Появление в 1948 году лидокаина амидного LA произвело революционные изменения. Лидокаин быстро стал использоваться для всех форм регионарной анестезии. Впоследствии появились и другие амидные ЛА на основе структуры лидокаина (прилокаин, этидокаин). Была представлена ​​родственная серия амидных LA на основе 2 ’, 6’-пипеколоксилидида (мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин и левобупивакаин). Ропивакаин и левобупивакаин являются единственными коммерчески доступными одноэнантиомерными (однооптическими изомерами) ЛК. Оба являются S (-) — энантиомерами, что позволяет избежать повышенной сердечной токсичности, связанной с рацемическими смесями и R (+) — изомерами (это обсуждается в следующем разделе).Все остальные LA либо существуют в виде рацематов, либо не имеют асимметричных атомов углерода.

РИСУНОК 2. Структуры широко используемых местных анестетиков.

NYSORA Tips

• Все LA содержат ароматическое кольцо и амин на противоположных концах молекулы, разделенных углеводородной цепью, а также сложноэфирной или амидной связью.

БИОФИЗИКА НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ, ЗАЩИЩЕННЫХ НАПРЯЖЕНИЕМ И МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Изучение механизмов действия LA на периферические нервы — это изучение взаимодействий между LA и потенциал-зависимыми Na-каналами, поскольку Na-каналы содержат сайт связывания LA. Каналы Na представляют собой интегральные мембранные белки, которые инициируют и распространяют потенциалы действия в аксонах, дендритах и ​​мышечной ткани; инициировать и поддерживать колебания мембранного потенциала в специализированных клетках сердца и мозга; формировать и фильтровать синаптические входы. Na-каналы имеют общие структурные особенности с другими аналогичными потенциалзависимыми ионными каналами, которые существуют в виде тетрамеров, каждый из которых имеет шесть трансмембранных спиральных сегментов (например, потенциал-управляемые Ca- и K-каналы). Каналы Na содержат одну большую α-субъединицу и одну или две меньшие β-субъединицы, в зависимости от вида и ткани происхождения.Α-субъединица, сайт ионной проводимости и связывания LA, имеет четыре гомологичных домена, каждый с шестью α-спиральными сегментами, охватывающими мембрану ( Рисунок 3 ). Внешняя поверхность α-субъединицы сильно гликозилирована, что служит для правильной ориентации канала внутри плазматической мембраны ( Рисунок 4, ). У беспозвоночных есть только один или два гена α-субъединицы Na-канала, и нормальная физиологическая роль этих каналов неясна (животные выживают, когда каналов нет).

РИСУНОК 3. «Мультипликационная» структура субъединиц Na-канала. Обратите внимание, что α-субъединица имеет четыре домена, каждый из которых содержит шесть трансмембранных сегментов. (Воспроизведено с разрешения Plummer NW, Meisler MH: Эволюция и разнообразие генов натриевых каналов млекопитающих. Genomics. 1999 Apr 15; 57 (2): 323-331.)

РИСУНОК 4. Рисунок Na-канала в плазматической мембране. Обратите внимание, что все три субъединицы сильно гликозилированы на внеклеточной стороне (см. «Волнистые» линии).В отличие от местных анестетиков, обратите внимание, что и токсины скорпиона (ScTX), и тетродотоксин (TTX) имеют сайты связывания на внешней поверхности канала. Отметим также, что цитоплазматическая сторона канала фосфорилирована. (Воспроизведено с разрешения Catterall WA: Клеточная и молекулярная биология потенциалзависимых натриевых каналов. Physiol Rev. 1992 Oct; 72 (4 Suppl): S15-S48.)

ТАБЛИЦА 1.

Напряжение управляемых натриевых каналов — нейронные изоформы.

	Na v 1.1	Na v 1,2	Na v 1,3	Na v 1,6	Na v 1,7	Na v 1,8	Na v 1,9
Хромосома	2	2	2	12	2	3	3
Где идентифицировано	CNS, DRG	CNS	Повышенная регуляция ЦНС после травмы	DRG (большой и маленький), CNS, Ranvier	DRG (большой и маленький)	DRG (маленький)	DRG ( малый)
Инактивация	Быстро	Быстро	Быстро	Быстро	Быстро	Медленно	Медленно
TTX	Чувствительный	Чувствительный	Чувствительный	Чувствительный	Чувствительный	Нечувствительный	Нечувствительный

ЦНС = центральная нервная система; DRG = гамглион дорсального корня; ТТХ = тетродотоксин.
Источник: Адаптировано с разрешения Новакович С.Д., Эглен Р.М., Хантер Дж.К .: Регуляция распределения Na + -каналов в нервной системе. Trends Neurosci. 2001 августа; 24 (8): 473-478.

У людей, напротив, есть девять активных генов α-субъединицы Na-канала на четырех хромосомах с клеточно-специфической экспрессией и локализацией генных продуктов.10 Ген Na _v 1.4 (по соглашению генетики называют потенциал-управляемый Na-канал изоформы Na _v 1.x) снабжают каналы скелетными мышцами, а Na _v 1.Ген 5 поставляет каналы в сердечную мышцу, оставляя семь изоформ Na _v в нервной ткани (, таблица 1, ). Определенные гены вносят определенные формы Na-каналов в каждый из немиелинизированных аксонов, узлов Ранвье в моторных аксонах и ноцицепторов небольших ганглиев дорсальных корешков. В то время как все α-субъединицы Na-канала будут связывать LA сходным образом, их сродство к связыванию нейротоксинов варьируется. Мутации α- и β-субъединиц Na-канала приводят к мышечным, сердечным и нервным заболеваниям. Например, унаследованные мутации в Na _v 1.5 были связаны с врожденным синдромом удлиненного интервала QT, синдромом Бругуды и другими заболеваниями проводящей системы. Было показано, что определенные изоформы Na _против пролиферируют на животных моделях хронической боли. Существование конкретных продуктов α-субъединицы гена Na _v предлагает заманчивую возможность того, что когда-нибудь могут быть разработаны ингибиторы для каждой конкретной формы α-субъединицы Na _v . Такие разработки, которые уже ведутся для некоторых изоформ Nav, могут произвести революцию в лечении хронической боли.Блокировка импульсов в нервном волокне требует, чтобы нерв определенной длины стал невосприимчивым (чтобы импульс не «перепрыгнул» через заблокированный сегмент). Таким образом, по мере увеличения концентрации LA его необходимо наносить вдоль более короткого отрезка нерва, чтобы предотвратить проведение импульса, как показано на , рис. 5, . Как нормальная проводимость, так и то, как LA ингибируют проводимость, различаются между миелинизированными и немиелинизированными нервными волокнами. Проводимость в миелинизированных волокнах происходит скачкообразно от одного узла Ранвье к другому, этот процесс называется скачкообразной проводимостью.Для блокирования импульсов в миелинизированных нервных волокнах, как правило, необходимо, чтобы МА блокировали каналы в трех последовательных узлах Ранвье ( Рисунок 6, ). Немиелинизированные волокна, лишенные скачкообразного механизма, проводят гораздо медленнее, чем миелинизированные волокна. Немиелинизированные волокна относительно устойчивы к LA, несмотря на их меньший диаметр, из-за распределения каналов Na по их плазматическим мембранам. Эти различия между нервными волокнами возникают во время развития, когда Na-каналы начинают группироваться в узлах Ранвье в миелинизированных аксонах.Узловая кластеризация каналов, необходимая для высокоскоростной передачи сигнала, инициируется шванновскими клетками периферической нервной системы и олигодендроцитами центральной нервной системы (ЦНС). Каналы Na могут существовать по крайней мере в трех нативных конформациях: «покоящаяся», «открытая» и «инактивированная», впервые описанные Hodgkin и Huxley. Во время потенциала действия нейрональные Na-каналы на короткое время открываются, позволяя внеклеточным ионам Na течь в клетку, деполяризуя плазматическую мембрану. Спустя всего несколько миллисекунд Na-каналы деактивируются (после чего ток Na прекращается).Каналы Na возвращаются в состояние покоя с реполяризацией мембраны. Процесс перехода каналов от проводящей формы к непроводящей, называется стробированием. Считается, что стробирование возникает в результате движений диполей в ответ на изменения потенциала. Процесс, с помощью которого работают каналы с регулируемым напряжением, вероятно, включает в себя перемещение лопастных датчиков напряжения по внешнему периметру канала (, рис. 7, ). Скорость процессов гейтирования различается между формами α-субъединицы Na _и : скелетные мышцы и нервы формируют ворота быстрее, чем сердечные формы.

РИСУНОК 5. Обратите внимание, что концентрация местного анестетика, необходимая для создания нервной блокады, снижается по мере увеличения длины нерва, на который воздействует местный анестетик. (Воспроизведено с разрешения Raymond SA, Steffensen SC, Gugino LD, et al: Роль длины нерва, подвергнутого воздействию местных анестетиков, в блокирующем действии. Anesth Analg. 1989 May; 68 (5): 563-570.) РИСУНОК 6. Электронная микрофотография узла Ранвье. Каналы Na имеют иммунную метку и выглядят как плотные гранулы внутри четырех стрелок.Паранодальная область обозначается «pn», а астроцит обозначается «as». (Воспроизведено с разрешения Black JA, Friedman B, Waxman SG и др.: Иммуно-структурная локализация натриевых каналов в узлах Ранвье и перинодальных астроцитах зрительного нерва крысы. Proc R Soc Lond B Biol Sci. 23 октября 1989 г .; 238 (1290): 39-51.) РИСУНОК 7. В традиционной модели для стробирования напряжения чувствительная к напряжению часть канала скользит «внутрь и наружу» мембраны. Более поздние исследования дифракции рентгеновских лучей К-канала предполагают, что более подходящим механизмом является механизм лопаточных структур, скользящих диагонально через плазматическую мембрану.(Воспроизведено с разрешения Arhem P: Измерение напряжения в ионных каналах: разгадка тайны 50-летней давности? Lancet. 10 апреля 2004; 363 (9416): 1221-1223.)

Анестезия возникает, когда LA связывают Na-каналы и ингибируют Проницаемость для Na, лежащая в основе потенциалов действия. Наше понимание механизмов LA было уточнено несколькими ключевыми наблюдениями. Тейлор подтвердил, что МА избирательно подавляют Na-каналы в нервах. Strichartz впервые наблюдал зависимый от использования блок с LA, показывая важность открытия канала для связывания LA.Зависимость от использования (или частоты) описывает, как ингибирование LA токов Na увеличивается с повторяющейся деполяризацией («использование»). Повторяющиеся последовательности деполяризаций увеличивают вероятность того, что LA столкнется с Na-каналом, который открыт или инактивирован, причем обе формы имеют большее сродство к LA, чем каналы покоя ( Рисунок 8, ). Таким образом, мембранный потенциал влияет как на конформацию Na-каналов, так и на сродство Na-каналов к LA. Зависимый от использования блок, по-видимому, важен для функционирования LA в качестве антиаритмических средств и может также лежать в основе эффективности снижения концентрации LA при купировании боли. Наконец, используя сайт-направленный мутагенез, Ragsdale и Wang локализовали связывание LA со специфическими аминокислотами в D4S6 Na _v 1.2 и Na _v 1.4. Некоторые оптические изомеры LA обладают большей очевидной безопасностью, чем их противоположный энантиомер. Например, при фиксации под напряжением изомер R (+) — бупивакаина более эффективно ингибирует сердечные токи натрия, чем изомер S (-) — бупивакаина (левобупивакаина) (рис. 9). Многие другие химические вещества также связывают и ингибируют Na-каналы, включая общие анестетики, ингибиторы вещества P, α2-адренергические агонисты, трициклические антидепрессанты и нервные токсины.Нервные токсины в настоящее время проходят испытания на животных и людях в качестве возможных заменителей LA.

РИСУНОК 8. Зависимый от использования блок токов Na в волокнах Пуркинье. В контрольных условиях каждая последовательность импульсов приводит к одинаковому отслеживанию тока. В присутствии местного анестетика QX222 первый импульс имеет почти такую ​​же амплитуду, что и в контрольных условиях. Каждый последующий импульс становится меньше (уменьшенный пик INa), отражая накапливающийся блок каналов Na, до тех пор, пока не будет достигнут надир.(Воспроизведено с разрешения Hanck DA, Makielski JC, Sheets MF: Кинетические эффекты четвертичной лидокаиновой блокады сердечных натриевых каналов: исследование стробирующего тока. J Gen Physiol. 1994 Jan; 103 (1): 19-43.) РИСУНОК 9 Пониженная эффективность S (-) бупивакаина по сравнению с R (+) — бупивакаином при подавлении сердечных токов натрия при ограничении напряжения. После стандартной «кондиционирующей» деполяризации различной длины S (-) изомер вызывает меньшее снижение I / Imax, чем R (+) изомер. (Воспроизведено с разрешения Валенсуэлы С., Снайдерса Д. Д., Беннета П. Б. и др.: Стереоселективная блокада сердечных натриевых каналов бупивакаином в миоцитах желудочков морских свинок.Тираж. 1995, 15 ноября; 92 (10): 3014-3024. )

ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕЗИЙ

В клинической практике LA обычно описывают по их силе действия, продолжительности действия, скорости начала и тенденции к дифференциальной блокаде сенсорных нервов. Эти свойства не сортируются независимо.

Сила и длительность

Нервоблокирующая способность LA увеличивается с увеличением молекулярной массы и повышением растворимости липидов. Более крупные и липофильные LA легче проникают через нервные мембраны и связывают Na-каналы с большей аффинностью.Например, этидокаин и бупивакаин обладают большей липидной растворимостью и активностью, чем лидокаин и мепивакаин, с которыми они тесно связаны химически.

NYSORA Tips

• Нервно-блокирующая способность LA увеличивается с увеличением молекулярной массы и повышением растворимости липидов.

Более жирорастворимые LA относительно нерастворимы в воде, сильно связываются с белками в крови, менее легко удаляются кровотоком из нервных мембран и медленнее «вымываются» из изолированных нервов in vitro.Таким образом, повышенная растворимость липидов связана с повышенным связыванием белков в крови, повышенной эффективностью и большей продолжительностью действия. Степень и продолжительность анестезии могут быть коррелированы с содержанием LA нервов в экспериментах на животных. У животных блоки большей глубины и большей продолжительности возникают из меньших объемов более концентрированной LA по сравнению с большими объемами менее концентрированной LA.

Скорость начала

Во многих учебниках и обзорных статьях утверждается, что начало анестезии изолированных нервов замедляется с увеличением липидной растворимости LA и увеличением pKa (, таблица 2, ).При любом pH процент молекул LA, присутствующих в незаряженной форме, которые в значительной степени ответственны за проницаемость мембраны, уменьшается с увеличением pKa. Однако из двух LA с наиболее быстрым началом этидокаин хорошо растворим в липидах, а хлорпрокаин имеет pKa больше, чем это других ЛА. Наконец, скорость возникновения LA связана со скоростью диффузии в воде, которая снижается с увеличением молекулярной массы.

ТАБЛИЦА 2.

Характеристики местного анестетика, которые имеют тенденцию сортироваться вместе

Физико-химический

• Повышение растворимости липидов
• Повышенное связывание с белками

Фармакологический и токсикологический

• Повышение потенции
• Увеличение времени начала действия
• Увеличение продолжительности действия
• Повышение тенденции к тяжелой системной токсичности
• Как правило, все сортируются вместе

Дифференциальная блокировка сенсорного нерва

Регионарная анестезия и обезболивание будут преобразованы с помощью LA, который избирательно подавляет передачу боли, оставляя при этом другие функции нетронутыми.Однако сенсорная анестезия, достаточная для разреза кожи, обычно не может быть получена без двигательных нарушений. Как впервые было продемонстрировано Гассером и Эрлангером в 1929 году, все LA блокируют волокна меньшего (диаметра) диаметра при более низких концентрациях, чем требуется для блокирования более крупных волокон того же типа. В целом немиелинизированные волокна устойчивы к LA по сравнению с более крупными миелинизированными волокнами A-δ. Бупивакаин и ропивакаин относительно селективны для сенсорных волокон. Бупивакаин вызывает более быстрое начало сенсорного блока, чем моторный, тогда как близкородственный химический мепивакаин не демонстрирует дифференциального начала во время блокады срединного нерва (рис. 10).Истинная дифференциальная анестезия станет возможной, когда станут доступны селективные антагонисты Nav изоформы. Было обнаружено, что некоторые изоформы Nav преобладают в ганглиях задних корешков, и (как отмечалось ранее) относительные популяции различных изоформ Nav могут изменяться в ответ на различные состояния боли.

РИСУНОК 10. Дифференциальное начало блокады срединного нерва с 0,3% бупивакаином (bup), но не с 1% мепивакаином (mep). Обратите внимание, что сложный потенциал двигательного действия (CMAP) подавляется в меньшей степени, чем потенциал действия сенсорного нерва (SNAP) во время начала блокады бупивакаина у этих нормальных добровольцев.В установившемся режиме (20 мин) CMAP и SNAP сравнительно подавлены. С другой стороны, мепивакаин вызывал более быстрое ингибирование как CMAP, так и SNAP, и не было дифференциального начала блока. (Воспроизведено с разрешения Баттерворта Дж., Рири Д.Г., Томпсона Р.Б. и др.: Дифференциальное начало блокады срединного нерва: рандомизированное двойное слепое сравнение мепивакаина и бупивакаина у здоровых добровольцев. Br J Anaesth. Октябрь 1998 г .; 81 (4): 515-521.)

Другие факторы, влияющие на местную анестезию

Многие факторы влияют на способность данного LA производить адекватную регионарную анестезию, включая дозу, место введения, добавки, температуру и беременность.По мере увеличения дозы LA вероятность успеха и продолжительность анестезии увеличиваются, в то время как задержка начала и тенденция к дифференциальной блокаде уменьшаются. Как правило, самое быстрое начало и кратчайшая продолжительность анестезии происходят при спинномозговых или подкожных инъекциях; при блокаде сплетения достигается более медленное начало и большая продолжительность.

NYSORA Tips

• Эффективность данного LA зависит от дозы, места введения, добавок, температуры и изменений нервной восприимчивости, наблюдаемых во время беременности.

Адреналин часто добавляют к растворам LA, чтобы вызвать сужение сосудов и служить маркером для внутрисосудистых инъекций. Адреналин и другие α1-агонисты увеличивают продолжительность LA в значительной степени за счет продления и увеличения внутринейральных концентраций LA. Кровоток снижается лишь на короткое время, и блокада будет сохраняться еще долго после того, как α1-адренергический эффект на кровоток исчезнет. Другие популярные добавки LA включают клонидин, NaHCO3, опиоиды, дексаметазон и гиалуронидазу.Незаряженные местные анестетики обладают большей очевидной эффективностью при щелочном pH, где повышенная доля молекул LA не заряжена, чем при более кислом pH (, рис. 11, ). Незаряженные основания LA диффундируют через нервные оболочки и мембраны быстрее, чем заряженные LA, ускоряя начало анестезии. Некоторые клинические исследования показали, что добавление бикарбоната натрия оказывает непостоянное действие во время клинической блокады нервов; однако не все исследования продемонстрировали более быстрое начало анестезии. Можно было ожидать, что наибольший эффект бикарбоната будет наблюдаться при добавлении к растворам LA, в которые производитель добавил адреналин.Такие растворы более кислые, чем «простые» (не содержащие адреналина) растворы LA, что увеличивает срок хранения. Бикарбонат сокращает продолжительность действия лидокаина у животных. Любопытно, что как только LA получают доступ к цитоплазматической стороне Na-канала, ионы H + усиливают зависимый от использования блок. Заметное продление местной анестезии может быть достигнуто путем включения МА в липосомы, как это было сделано с бупивакаином в некоторых препаратах.

РИСУНОК 11. Эффективность новокаина по ингибированию потенциалов действия соединения в изолированных седалищных нервах лягушки резко возрастает при pH 9.2 по сравнению с pH 7,4. (Воспроизведено с разрешения Butterworth JF, Lief PA, Strichartz GR: pH-зависимая местная анестезирующая активность диэтиламиноэтанола, метаболита прокаина. Анестезиология. 1988 Apr; 68 (4): 501-506.)

NYSORA Tips

• Беременность увеличивает нервную восприимчивость к МА.

Беременные женщины и беременные животные демонстрируют повышенную нервную чувствительность к МА. Кроме того, распространение нейроаксиальной анестезии во время беременности, вероятно, увеличивается из-за уменьшения объема спинномозговой жидкости в грудопоясничном отделе.

КОНЦЕНТРАЦИЯ КРОВИ И ФАРМАКОКИНЕТИКА

Пиковые концентрации LA варьируются в зависимости от места инъекции (, фиг. 12, ). При одинаковой дозе LA межреберная блокада постоянно дает более высокие пиковые концентрации LA, чем эпидуральная блокада или блокада сплетения. Как недавно обсуждалось другими, не имеет смысла говорить о «максимальных» дозах МА, за исключением случаев, когда речь идет о конкретной процедуре блокады нерва, поскольку пиковые уровни в крови широко варьируются в зависимости от места блокады. В крови все LA частично связаны с белками, в первую очередь с гликопротеином α1-кислоты и, во вторую очередь, с альбумином.

Сродство к α1-кислотному гликопротеину коррелирует с гидрофобностью LA и уменьшается с протонированием (кислотностью). На степень связывания с белком влияет концентрация гликопротеина α1-кислоты. Как связывание с белками, так и их концентрация снижаются во время беременности. Во время более длительной инфузии LA и комбинаций LA-опиоидов, концентрации LA-связывающих белков прогрессивно увеличиваются. Имеется значительный захват LA легкими при первом прохождении, и исследования на животных предполагают, что пациенты с шунтированием сердца справа налево могут быть ожидается проявление токсичности LA после введения меньших внутривенных болюсных доз.

РИСУНОК 12. Пиковые концентрации местных анестетиков в крови после различных форм регионарной анестезии. Обратите внимание, что межреберная блокада постоянно приводит к наибольшей концентрации местного анестетика в крови, блокада сплетения приводит к наименьшей концентрации местного анестетика в крови, и что эпидуральные / каудальные методы находятся между ними. (Воспроизведено с разрешения Covino BG, Vassallo HG: Local Anesthetics: Mechanisms of Action and Clinical Use. Grune & Stratton; 1976.)

NYSORA Tips

• Рекомендации по максимальным дозам МА, обычно встречающиеся в учебниках по фармакологии, не очень полезны в практике клинической регионарной анестезии.
• Концентрация LA в сыворотке зависит от техники инъекции, места инъекции и добавления добавок к LA.
• Любая рекомендация по максимальной безопасной дозе LA может быть действительна только в отношении конкретной процедуры блокады нерва.

Сложные эфиры подвергаются быстрому гидролизу в крови, катализируемому неспецифическими эстеразами.Прокаин и бензокаин метаболизируются в парааминобензойную кислоту (ПАБК), которая вызывает анафилаксию этих агентов. Более высокие дозы бензокаина, обычно для местной анестезии при эндоскопии, могут привести к опасным для жизни уровням метгемоглобинемии. Амиды метаболизируются в печени. Лидокаин подвергается окислительному N-децилированию (цитохромами CYP 1A2 и CYP 3A4 до ксилидида моноэтилглицина и ксилидида глицина). Бупивакаин, ропивакаин, мепивакаин и этидокаин также подвергаются N-деалкилированию и гидроксилированию.Прилокаин гидролизуется до о-толуидина, агента, вызывающего метгемоглобинемию. Можно ожидать, что дозы прилокаина, составляющие всего 400 мг, у здоровых взрослых, будут вызывать концентрацию метгемоглобинемии, достаточно высокую, чтобы вызвать клинический цианоз. Клиренс амида LA сильно зависит от кровотока в печени, экстракции из печени и функции ферментов; следовательно, клиренс амидного LA снижается из-за факторов, снижающих кровоток в печени, таких как β-адренорецепторы или блокаторы h3-рецепторов, а также из-за сердечной или печеночной недостаточности.Распределение амидных МА изменяется во время беременности из-за увеличения сердечного выброса, кровотока в печени и клиренса, а также из-за ранее упомянутого снижения связывания с белками. Почечная недостаточность имеет тенденцию к увеличению объема распределения амидных МА и к увеличению накопления побочных продуктов метаболизма сложноэфирных и амидных МА. Теоретически дефицит холинэстеразы и ингибиторы холинэстеразы должны увеличивать риск системной токсичности сложных эфирных МА; однако подтверждающих клинических отчетов нет.Некоторые препараты подавляют различные цитохромы, ответственные за метаболизм ЛП; однако важность ингибиторов цитохрома варьируется в зависимости от конкретных видов ЛА. β-адреноблокаторы и блокаторы h3-рецепторов ингибируют CYP 2D6, что может способствовать снижению метаболизма амидной LA. Итраконазол не влияет на кровоток в печени, но ингибирует CYP 3A4 и выведение бупивакаина на 20-25%. Ропивакаин гидроксилируется CYP 1A2 и метаболизируется в 2 ‘, 6’-пипеколоксилидид с помощью CYP 3A4. Ингибирование флувоксамином CYP 1A2 снижает клиренс ропива-каина на 70%.С другой стороны, одновременный прием с сильными ингибиторами CYP 3A4 (кетоконазолом, итраконазолом) оказывает лишь небольшое влияние на клиренс ропивакаина.

ПРЯМЫЕ ТОКСИЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Это распространенное, но ошибочное предположение, что все действия LA, включая токсические побочные эффекты, возникают из-за взаимодействия с потенциалозависимыми Na-каналами. Существует множество доказательств того, что LA будут связываться со многими другими мишенями, помимо Na-каналов, включая потенциал-зависимые K- и Ca-каналы, KATP-каналы, ферменты, рецепторы N-метил-D-аспартата, β-адренергические рецепторы, модуляцию, опосредованную G-белком. К- и Са-каналов и никотиновые рецепторы ацетилхолина.Связывание LA с одним или всеми другими сайтами может лежать в основе продукции LA для спинномозговой или эпидуральной анальгезии и может способствовать токсическим побочным эффектам.

Побочные эффекты центральной нервной системы

Токсичность местного анестетика для ЦНС возникает из-за избирательного блокирования ингибирования возбуждающих путей в ЦНС, вызывая стереотипную последовательность признаков и симптомов по мере постепенного увеличения концентрации LA в крови ( Таблица 3 ). При повышенных дозах ЛА могут возникать судороги в миндалине.При дальнейшем дозировании LA возбуждение ЦНС прогрессирует до угнетения ЦНС и, в конечном итоге, остановки дыхания. Более сильные (при нервной блокаде) МА вызывают судороги при более низких концентрациях в крови и более низких дозах, чем менее сильнодействующие МА. В исследованиях на животных метаболический и респираторный ацидоз снизили судорожную дозу лидокаина.

ТАБЛИЦА 3.

Развитие признаков и симптомов токсичности по мере постепенного увеличения дозы (или концентрации) местного анестетика.

• Головокружение
• Тиннитус
• Зловещие чувства
• Циркуморальное онемение
• Болтливость
• Тремор
• Миоклонические судороги
• Судороги
• Кома
• Сердечно-сосудистый коллапс

Сердечно-сосудистая токсичность

В лабораторных экспериментах большинство LA не будут вызывать сердечно-сосудистую (CV) токсичность до тех пор, пока концентрация в крови не превысит в три раза больше, чем необходимо для возникновения судорог; однако имеются клинические сообщения об одновременном воздействии бупивакаина на ЦНС и сердечно-сосудистую систему (, таблица 4, ).У собак супраконвульсивные дозы бупивакаина чаще вызывают аритмию, чем супраконвульсивные дозы ропивакаина и лидокаина. МА вызывают сердечно-сосудистые признаки возбуждения ЦНС (учащение пульса, артериального давления и сердечного выброса) в более низких концентрациях, чем те, которые связаны с сердечной депрессией. Гипокапния снижает вызванные ропивакаином изменения в сегментах ST и сократимости левого желудочка.

NYSORA Tips

• В лабораторных экспериментах большинство LA не вызывают сердечно-сосудистую токсичность, пока концентрация в крови не превысит в три раза больше, чем необходимо для возникновения судорог.

ТАБЛИЦА 4.

Судорожная доза в сравнении со смертельной дозой местных анестетиков у собак.

	Лидокаин	Бупивакаин	Тетракаин
Доза, вызывающая судороги у всех животных (мг / кг)	22	5	4
Доза, вызывающая летальность для всех животных (мг / кг)	76	20	27

Местные анестетики связывают и блокируют Na-каналы сердца (Na _v 1.5 изоформа). Бупивакаин связывается с Na-каналами сердца сильнее и дольше, чем лидокаин. Как отмечалось ранее, некоторые оптические изомеры R (+) связывают сердечные Na-каналы сильнее, чем оптические изомеры S (-). Эти лабораторные наблюдения привели к клинической разработке левобупивакаина и ропивакаина. Местные анестетики подавляют проводимость в сердце с тем же порядком мощности, что и при нервной блокаде. Местные анестетики вызывают дозозависимую депрессию миокарда, возможно, из-за вмешательства в механизмы передачи сигналов Са в сердечной мышце.Эти анестетики связывают и ингибируют сердечные потенциал-зависимые Са- и К-каналы в концентрациях, превышающих те, при которых связывание с Na-каналами является максимальным. МА связывают β-адренорецепторы и ингибируют стимулируемое адреналином образование циклического аденозинмонофосфата (АМФ). У крыс сердечная токсичность находится в следующем порядке: бупивакаин> левобупивакаин> ропивакаин. У собак лидокаин был наименее активным, а бупивакаин и левобупивакаин были более эффективными, чем ропивакаин, в отношении подавления функции левого желудочка, по оценке эхокардиографии (, таблица 5, ).У собак и запрограммированная электрическая стимуляция, и реанимация адреналином вызывали больше аритмий после приема бупивакаина и левобупивакаина, чем после введения лидокаина или ропивакаина. Механизм возникновения сердечно-сосудистой токсичности может зависеть от того, какой LA был введен. Когда МА вводили до крайней степени гипотонии, собак, получавших лидокаин, можно было реанимировать, но требовалось продолжение инфузии адреналина для противодействия депрессии миокарда, вызванной LA. И наоборот, многие собаки, получавшие бупивакаин или левобупивакаин до крайней степени гипотензии, не могли быть реанимированы.После приема бупивакаина, левобупивакаина или ропивакаина собаки, которым можно было провести дефибрилляцию, часто не нуждались в дополнительной терапии. Точно так же у свиней, сравнивая лидокаин с бупивакаином, соотношение активности угнетения миокарда было 1: 4, тогда как оно было 1:16 для аритмогенеза. LA вызывают расширение гладкой мускулатуры сосудов в клинических концентрациях. Кокаин — единственный LA, который постоянно вызывает местное сужение сосудов.

Аллергические реакции

NYSORA Tips

• Истинные иммунологические реакции на LA возникают редко.
• Истинная анафилаксия чаще встречается у сложноэфирных LA, которые метаболизируются непосредственно до PABA, чем у других LA.
• Случайные внутривенные инъекции МА иногда ошибочно принимают за аллергическую реакцию.
• Некоторые пациенты могут реагировать на консерванты, такие как метилпарабен, входящие в состав МА.

Истинные иммунологические реакции на МА встречаются редко. Случайные внутривенные инъекции МА иногда ошибочно принимают за аллергическую реакцию. Истинная анафилаксия чаще встречается у сложноэфирных ЛА, которые метаболизируются непосредственно в ПАБК, чем в другие ЛА.Некоторые пациенты могут реагировать на консерванты, такие как метилпарабен, входящие в состав МА. Несколько исследований показали, что пациенты, направляемые для оценки явной аллергии на LA, даже после проявления признаков или симптомов анафилаксии, почти никогда не демонстрируют истинной аллергии на введенный LA. С другой стороны, кожная проба ЛА имеет отличную прогностическую ценность. Другими словами, 97% пациентов, которые не ответили на кожные пробы с ЛП, также не будут иметь аллергической реакции на ЛП в клинических условиях.

ТАБЛИЦА 5.

Влияние местных анестетиков на показатели функции миокарда, измеренные у собак.

Местный анестетик	LVEDP (EC 50 для 125% основания) (мкг / мл)	dP / dt max (EC 50 для 65% основания) (мкг / мл)	% полной шкалы (EC 50 для 65% основания) (мкг / мл)
Бупивакаин	2,2 (1,2–4,4)	2.3 (1,7–3,1)	2,1 (1,47–3,08)
Левобупивакаин	1,7 (0,9–3,1)	2,4 (1,9–3,1)	1,3 (0,9–1,8)
Ропивакаин	4,0 (2,1–7,5) a / sup>	4,0 (3,1–5,2) b	3,0 (2,1–4,2) a / sup>
Лидокаин	6,8 (3,0–15,4) c	8,0 (5,7–11,0) d	5,5 (3,5–8,7) d

Нейротоксическое действие

В течение 1980-х годов 2-хлорпрокаин (в то время готовившийся с метабисульфитом натрия при относительно кислом pH) иногда вызывал синдром конского хвоста после случайной интратекальной инъекции большой дозы во время попытки эпидурального введения.Остается неясным, является ли «токсин» 2-хлорпрокаином или метабисульфитом натрия: в настоящее время 2-хлорпрокаин тестируется в качестве заменителя лидокаина при спинномозговой анестезии человека, и ряд публикаций предполагает, что он может быть безопасным и эффективным. В то же время другие исследователи связывают нейротоксические реакции у животных с большими дозами 2-хлорпрокаина, а не с метабисульфитом. Также существуют разногласия по поводу преходящих неврологических симптомов и стойких крестцовых дефицитов после спинальной анестезии лидокаином.Отчеты и споры убедили многих врачей отказаться от спинальной анестезии лидокаином. В отличие от других растворов спинномозговой LA, 5% лидокаина навсегда нарушает проводимость при нанесении на изолированные нервы или изолированные нейроны. Это может быть результатом индуцированного лидокаином увеличения внутриклеточного кальция и, по-видимому, не связано с блокадой Na-каналов. Хотя «доказать безопасность» невозможно, многочисленные исследования показывают, что хлоропрокаин или мепивакаин можно заменить лидокаином при кратковременной спинномозговой анестезии.

Лечение токсичности местных анестетиков

Лечение побочных реакций на ЛА зависит от их степени тяжести. Незначительным реакциям можно дать закончиться самопроизвольно. При припадках, вызванных LA, следует поддерживать проходимость дыхательных путей и обеспечивать кислородом. Приступы могут быть купированы внутривенным введением мидазолама (0,05–0,10 мг / кг) или пропофола (0,5–1,5 мг / кг) или паралитической дозы сукцинилхолина (0,5–1 мг / кг) с последующей вентиляцией мешком и маска (или интубация трахеи).Депрессия сердечно-сосудистых заболеваний ЛА, проявляющаяся умеренной гипотонией, может лечиться инфузией внутривенных жидкостей и вазопрессоров (фенилэфрин 0,5–5 мкг / кг / мин, норадреналин 0,02–0,2 мкг / кг / мин или вазопрессин 40 мкг внутривенно). При миокардиальной недостаточности может потребоваться адреналин (1–5 мкг / кг внутривенно). Когда токсичность прогрессирует до остановки сердца, рекомендации по лечению токсичности ЛА, разработанные Американским обществом региональной анестезии и медицины боли (ASRA), являются разумными и, безусловно, предпочтительнее хаотических схем реанимации, выявленных в национальном исследовании до публикации руководство.Имеет смысл заменить лидокаин амиодароном и, основываясь на экспериментах на нескольких животных, первоначально использовать меньшие, возрастающие дозы адреналина, а не болюсы по 1 мг. Эксперименты на животных и клинические отчеты демонстрируют замечательную способность липидной инфузии к реанимации после остановки сердца, вызванной бупивакаином (, рисунок 13, ). Учитывая почти нетоксичный статус липидной инфузии, нельзя сделать убедительный аргумент в пользу отказа от этой терапии пациенту, нуждающемуся в реанимация от интоксикации ЛА.Если бупивакаин не реагирует на сердечную токсичность, следует рассмотреть возможность искусственного кровообращения. Похоже, что угроза тяжелой системной токсичности местных анестетиков может снижаться, будь то более эффективное лечение или изменение техники. Меньшинство будет утверждать, что риск был завышен с самого начала, по крайней мере, в опытных руках. Многие практикующие врачи считают, что ультразвуковое наблюдение во время блокады периферических нервов привело к более безопасным методам лечения и меньшему риску. Хотя эта точка зрения остается спорным, есть исследования, которые поддерживают эту веру.

РИСУНОК 13. A: Анестезированной крысе вводят бупивакаин в дозе 15 мг / кг, как указано. Артериальное кровяное давление быстро снижается до остановки сердца. Проводится сердечно-легочная реанимация (СЛР), но при прекращении СЛР артериального давления не наблюдается. B: проводится тот же эксперимент, но вводится болюс липида; обратите внимание, что артериальное давление никогда не снижается (несмотря на то, что используется та же доза бупивакаина), и что не наступает остановка сердца. (Воспроизведено с разрешения Weinberg G: Современные концепции реанимации пациентов с токсическим действием на сердце при местной анестезии.Reg Anesth Pain Med. 2002 ноябрь-декабрь; 27 (6): 568-575.)

РЕЗЮМЕ

После более чем столетнего использования в западной медицине ЛА остаются важными инструментами для врачей двадцать первого века. Блокада периферических нервов почти наверняка является результатом ингибирования ЛП потенциалзависимых Na-каналов в мембранах нейронов. Механизмы спинальной и эпидуральной анестезии до сих пор не определены. Подходящая и безопасная доза МА зависит от конкретной процедуры блокады нерва. Механизмы, с помощью которых разные LA вызывают сердечно-сосудистую токсичность, вероятно, различаются: более сильные агенты (например, бупивакаин) могут вызывать аритмию через действие Na-канала, тогда как менее сильные агенты (например, лидокаин) могут вызывать депрессию миокарда другими путями.Опасения по поводу системной токсичности ЛА уменьшились с появлением более безопасных ЛА, более безопасных методов регионарной анестезии и улучшенных методов лечения. Возобновляются усилия по созданию клинически применимых местных анестетиков с отсроченным высвобождением, чтобы продлить срок действия доступных в настоящее время LA.

ССЫЛКИ

• Вандам Л.Д .: Некоторые аспекты истории местной анестезии. В Strichartz GR (ed): Местные анестетики: Справочник по экспериментальной фармакологии. Springer-Verlag, 1987, стр. 1–19.
• Калатаюд Дж, Гонсалес А: История развития и эволюции местной анестезии со времен листьев коки. Анестезиология 2003; 98: 1503–1508.
• Strichartz GR: Местные анестетики: Справочник по экспериментальной фармакологии. Springer-Verlag, 1987.
• de Jong RH: Местные анестетики. Годовая книга Мосби, 1994.
• Ключи TE: История хирургической анестезии. Деревянная библиотека, Музей анестезиологии, 1996.
• Баттерворт Дж. Ф. IV, Стрихарц Г. Р.: Молекулярные механизмы местной анестезии: обзор.Анестезиология 1990; 72: 711–734.
• Tetzlaff J: Клиническая фармакология местных анестетиков. Баттерворт-Хайнеманн, 2000.
• Ахерн Калифорния, Пайандех Дж., Босманс Ф., Чанда Б. Путеводитель автостопщика по галактике с регулируемым напряжением натриевого канала. J Gen Physiol. 2016; 147: 1–24.
• de Lera Ruiz M, Kraus RL. Натриевые каналы, управляемые напряжением: структура, функции, фармакология и клинические показания. J Med Chem. 2015; 58: 7093–7118.
• Lopreato GF, Lu Y, Southwell A, et al: Эволюция и дивергенция генов натриевых каналов у позвоночных.Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98: 7588–7592.
• Савио-Галмиберти Э. Голлоб MH, Дарбар Д.: Натриевые каналы, управляемые напряжением: биофизика, фармакология и родственные каналопатии. Front Pharmacol 2012; 3: 1–19
• Чен-Идзу Ю., Шоу Р.М., Питт Г.С. и др. Функция Na + -канала, регуляция, структура, торговля и секвестрация. J Physiol. 2015; 593: 1347–1360
• Hille B: Ионные каналы возбудимых мембран, 3-е изд. Синауэр, 2001.
• Jiang Y, Lee A, Chen J, et al: Рентгеновская структура зависимого от напряжения K + канала.Nature 2003; 423: 33–41.
• Фрейтес JA, Tobias DJ. Измерение напряжения в мембранах: от макроскопических токов к молекулярным движениям. J Membr Biol. 2015; 248: 419–430.
• Тейлор RE. Влияние прокаина на электрические свойства мембраны аксона кальмара. Am J Physiol 1959; 196: 1070–1078.
• Strichartz GR. Подавление натриевых токов в миелинизированном нерве четвертичными производными лидокаина. J Gen Physiol. 1973; 62: 37–57.
• Рэгсдейл Д.С., Макфи Дж. К., Шойер Т. и др.: Молекулярные детерминанты зависимой от состояния блокировки каналов Na + местными анестетиками.Наука 1994; 265: 1724–1728.
• Wang GK, Quan C, Wang S: Обычный рецептор местного анестетика для бензокаина и этидокаина в потенциал-управляемых Na + каналах mu1. Арка Пфлюгерса 1998; 435: 293–302.
• Sudoh Y, Cahoon EE, Gerner P, et al: Трициклические антидепрессанты как местные анестетики длительного действия. Боль 2003; 103: 49–55.
• Кохан Д.С., Лу Н.Т., Гокгол-Клайн А.С. и др.: Местные анестезирующие свойства и токсичность гомологов сакситонина для блокады седалищного нерва крысы in vivo.Рег Анест Пейн Мед 2000; 25: 52–59.
• Баттерворт Дж. Ф. IV, Стрихарц Г. Р.: Альфа-2-адренергические агонисты клонидин и гуанфацин вызывают тонический и фазический блок проводимости в волокнах седалищного нерва крысы. Анест Аналг 1993; 76: 295–301.
• Санчес В., Артур Г. Р., Стрихарц Г. Р.: Основные свойства местных анестетиков. I. Зависимость ионизации лидокаина и октанола: распределение буфера от растворителя и температуры. Анест Аналг 1987; 66: 159–165.
• Стрихарц Г.Р., Санчес В., Артур Г.Р. и др.: Основные свойства местных анестетиков. II. Измеренный октанол: коэффициенты распределения буфера и значения pKa клинически используемых лекарств. Анест Аналг 1990; 71: 158–170.
• Popitz-Bergez FA, Leeson S, Strichartz GR, et al: Связь между функциональным дефицитом и интраневральным местным анестетиком во время блокады периферического нерва. Исследование седалищного нерва крысы. Анестезиология 1995; 83: 583–592.
• Sinnott CJ, Cogswell LP III, Johnson A, et al: О механизме, с помощью которого адреналин потенцирует блокаду периферических нервов лидокаином.Анестезиология 2003; 98: 181–188.
• Nakamura T, Popitz-Bergez F, Birknes J, et al: Критическая роль концентрации для лидокаиновой блокады периферического нерва in vivo: исследования функции и поглощения лекарств у крыс. Анестезиология 2003; 99: 1189–1197.
• Brouneus F, Karami K, Beronius P, et al: Свойства диффузионного транспорта некоторых местных анестетиков, применимых для ионтофоретических составов лекарств. Int J Pharm 2001; 218: 57–62.
• Гиссен А.Дж., Ковино Б.Г., Грегус Дж .: Различная чувствительность нервных волокон млекопитающих к местным анестетикам.Анестезиология 1980; 53: 467–474.
• Раймонд С.А., Гиссен А.Дж.: Механизмы дифференциальной блокады нерва. В Strichartz GR (ed): Справочник по экспериментальной фармакологии: местные анестетики. Springer-Verlag, 1987, стр. 95–164.
• Баттерворт Дж., Рири Д.Г., Томпсон Р.Б. и др.: Дифференциальное начало блокады срединного нерва: рандомизированное двойное слепое сравнение мепивакаина и бупивакаина у здоровых добровольцев. Br J Anaesth 1998; 81: 515–521.
• Новакович С.Д., Эглен Р.М., Хантер Дж. К.: Регуляция распределения каналов Na + в нервной системе.Trends Neurosci 2001; 24: 473–478.
• Covino BG, Vasallo HG: Местные анестетики. Grune & Stratton, 1976.
• Кохан Д.С., Лу Н.Т., Кэрнс Б.Е. и др.: Влияние адренергических агонистов и антагонистов на блокаду нервов, вызванную тетродотоксином. Рег Анест Пейн Мед 2001; 26: 239–245.
• Баттерворт JF IV, Lief PA, Strichartz GR: pH-зависимая местная анестезирующая активность диэтиламиноэтанола, метаболита прокаина. Анестезиология 1988; 68: 501–506.
• Fagraeus L, Urban BJ, Bromage PR: Распространение эпидуральной анальгезии на ранних сроках беременности. Анестезиология 1983; 58: 184–187.
• Баттерворт JF IV, Walker FO, Lysak SZ: Беременность увеличивает восприимчивость срединного нерва к лидокаину. Анестезиология 1990; 72: 962–965.
• Popitz-Bergez FA, Leeson S, Thalhammer JG, et al: Интранеральное поглощение лидокаина по сравнению с анальгетическими различиями между беременными и небеременными крысами. Рег Анест 1997; 22: 363–371.
• Скотт Д.Б., Джебсон П.Дж., Брейд Д.П. и др.: Факторы, влияющие на уровни лигнокаина и прилокаина в плазме. Бр. Дж. Анаэст 1972; 44: 1040–1049.
• Rosenberg PH, Veering BTh, Urmey WF: Максимальные рекомендуемые дозы местных анестетиков: многофакторная концепция. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 564–575.
• Taheri S, Cogswell LP III, Gent A, et al: Гидрофобные и ионные факторы в связывании местных анестетиков с основным вариантом человеческого альфа-1-кислотного гликопротеина.J Pharmacol Exp Ther 2003; 304: 71–80.
• Fragneto RY, Bader AM, Rosinia F и др.: Измерения связывания лидокаина с белками на протяжении всей беременности. Анест Аналг 1994; 79: 295–297.
• Thomas JM, Schug SA: Последние достижения в фармакокинетике местных анестетиков. Энантиомеры амидов пролонгированного действия и непрерывные инфузии. Clin Pharmacokinet 1999; 36: 67–83.
• Rothstein P, Arthur GR, Feldman HS, et al: Бупивакаин для блокады межреберных нервов у детей: концентрации в крови и фармакокинетика.Анест Аналг 1986; 65: 625–632.
• Bokesch PM, Castaneda AR, Ziemer G, et al: Влияние сердечного шунта справа налево на фармакокинетику лидокаина. Анестезиология 1987; 67: 739–744.
• Palkama VJ, Neuvonen PJ, Olkkola KT: Влияние итраконазола на фармакокинетику энантиомеров бупивакаина у здоровых добровольцев. Br J Anaesth 1999; 83: 659–661.
• Oda Y, Furuichi K, Tanaka K, et al: Метаболизм нового местного анестетика, ропивакаина, цитохромом P450 печени человека.Анестезиология 1995; 82: 214–220.
• Ekstrom G, Gunnarsson UB: Ропивакаин, новый местный анестетик амидного типа, метаболизируется цитохромами P450 1A и 3A в микросомах печени человека. Drug Metab Dispos 1996; 24: 955–961.
• Хирота К., Браун Т., Аппаду Б.Л. и др.: Взаимодействуют ли местные анестетики с сайтами связывания дигидропиридина на каналах Ca2 + L-типа нейронов? Br J Anaesth 1997; 78: 185–188.
• Olschewski A, Olschewski H, Brau ME и др.: Влияние бупивакаина на АТФ-зависимые калиевые каналы в кардиомиоцитах крыс.Бр. Дж. Анаэст 1999; 82: 435–438.
• Sugimoto M, Uchida I, Fukami S, et al: Зависимые от альфа- и гамма-субъединиц эффекты местных анестетиков на рекомбинантные рецепторы ГАМК (A). Eur J Pharmacol 2000; 401: 329–337.
• Englesson S, Grevsten S: Влияние кислотно-основных изменений на токсичность местных анестетиков для центральной нервной системы. II. Acta Anaesthesiol Scand 1974; 18: 88–103.
• Фельдман Х.С., Артур Г.Р., Ковино Б.Г.: Сравнительная системная токсичность судорожных и супраконвульсантных доз ропивакаина, бупивакаина и лидокаина, вводимых внутривенно, у собаки в сознании.Анест Анальг 1989; 69: 794–801.
• Porter JM, Markos F, Snow HM и др.: Влияние респираторных и метаболических изменений pH и гипоксии на кардиотоксичность, вызванную ропивакаином, у собак. Br J Anaesth 2000; 84: 92–94.
• Чернов Д.М.: Кинетический анализ фазового ингибирования нейрональных натриевых токов лидокаином и бупивакаином. Biophys J 1990; 58: 53–68.
• Feldman HS, Covino BM, Sage DJ: Прямые хронотропные и инотропные эффекты местных анестетиков в изолированном предсердии морской свинки.Рег Анест 1982; 7: 149–156.
• Reiz S, Nath S: Кардиотоксичность местных анестетиков. Br J Anaesth 1986; 58: 736–746.
• McCaslin PP, Butterworth J: Бупивакаин подавляет колебания [Ca (2 +)] (i) в кардиомиоцитах новорожденных крыс с повышенным внеклеточным K + и отменяется повышением внеклеточного Mg (2+). Анест Аналг 2000; 91: 82–88.
• Баттерворт Дж. Ф. IV, Браунлоу Р. К., Лейт Дж. П. и др.: Бупивакаин подавляет выработку циклического-3 ‘, 5’-аденозинмонофосфата.Возможный фактор, способствующий сердечно-сосудистой токсичности. Анестезиология 1993; 79: 88–95.
• Баттерворт Дж., Джеймс Р.Л., Граймс Дж.: Взаимосвязь между структурой и сродством и стереоспецифичность нескольких серий гомологичных местных анестетиков для бета2-адренергических рецепторов. Анест Аналг 1997; 85: 336–342.
• Ohmura S, Kawada M, Ohta T, et al: Системная токсичность и реанимация у крыс, которым вводили бупивакаин, левобупивакаин или ропивакаин. Анест Аналг 2001; 93: 743–748.
• Дони П., Девинд В., Вандерик Б. и др.: Сравнительная токсичность ропивакаина и бупивакаина в равных дозах для крыс. Anesth Analg 2000; 91: 1489–1492.
• Chang DH, Ladd LA, Copeland S, et al: Прямые сердечные эффекты интракоронарного бупивакаина, левобупивакаина и ропивакаина у овец. Br J Pharmacol 2001; 132: 649–658.
• Groban L, Deal DD, Vernon JC и др.: Желудочковые аритмии с запрограммированной электрической стимуляцией или без нее после дополнительной передозировки лидокаином, бупивакаином, левобупивакаином и ропивакаином.Анест Аналг 2000; 91: 1103–1111.
• Groban L, Deal DD, Vernon JC и др.: Реанимация сердца после дополнительной передозировки лидокаином, бупивакаином, левобупивакаином и ропивакаином у собак под наркозом. Анест Аналг 2001; 92: 37–43.
• Groban L, Deal DD, Vernon JC и др.: Предсказывает ли стереоселективность или структура местного анестетика депрессию миокарда у анестезированных собак? Рег Анест Пейн Мед 2002; 27: 460–468.
• Нат С., Хаггмарк С., Йоханссон Г. и др.: Дифференциальная депрессивная и электрофизиологическая кардиотоксичность местных анестетиков: экспериментальное исследование с особым упором на лидокаин и бупивакаин.Анест Аналг 1986; 65: 1263–1270.
• Карпентер Р.Л., Копач Д.К., Макки Д.К.: Точность измерений капиллярного потока с помощью лазерного допплера для прогнозирования кровопотери из разрезов кожи у свиней. Анест Аналг 1989; 68: 308–311.
• deShazo RD, Nelson HS: Подход к пациенту с гиперчувствительностью к местным анестетикам в анамнезе: опыт с 90 пациентами. J Allergy Clin Immunol 1979; 63: 387–394.
• Беркун Ю., Бен-Цви А., Леви Ю. и др.: Оценка побочных реакций на местные анестетики: опыт с 236 пациентами.Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 91: 342–345.
• Гиссен А.Дж., Датта С., Ламберт Д.: Споры о хлорпрокаине. I. Гипотеза, объясняющая невральные осложнения эпидуральной анестезии хлоропрокаином. Рег Анест 1984; 9: 124–134.
• Гиссен А.Дж., Датта С., Ламберт Д.: Споры о хлорпрокаине. II. Является ли хлоропрокаин нейротоксичным? Рег Анест 1984; 9: 135–145.
• Винни А. П., Надер А. М.: Пророчество Сантаяны сбылось. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: 558–564.
• Kouri ME, Kopacz DJ: Спинальный 2-хлорпрокаин: сравнение с лидокаином у добровольцев. Анест Аналг 2004; 98: 75–80.
• Танигучи М., Боллен А.В., Драснер К.: Бисульфит натрия: козел отпущения за нейротоксичность хлоропрокаина? Анестезиология 2004; 100: 85–91.
• Ламберт Л.А., Ламберт Д.Х., Стрихарц Г.Р.: Необратимая блокада проведения в изолированном нерве из-за высоких концентраций местных анестетиков. Анестезиология 1994; 80: 1082–1093.
• Gold MS, Reichling DB, Hampl KF и др.: Токсичность лидокаина в первичных афферентных нейронах крысы.J. Pharmacol Exp Ther 1998; 285: 413–421.
• Neal JM, Bernards CM, Butterworth JF 4th, et al. Практические рекомендации ASRA по поводу системной токсичности местных анестетиков. Reg Anesth Pain Med. 2010; 35: 152–61
.
• Коркоран В., Баттерворт Дж., Веллер Р.С. и др. Сердечная токсичность, вызванная местными анестетиками: обзор современных практик среди отделений академической анестезиологии. Anesth Analg. 2006; 103: 1322–6
• Эль-Богдадлы К., Чин К.Дж.Системная токсичность местных анестетиков: непрерывное профессиональное развитие. Может J Anaesth. 2016; 63: 330–349
.
• Krismer AC, Hogan QH, Wenzel V, et al: Эффективность адреналина или вазопрессина для реанимации во время эпидуральной анестезии. Анест Аналг 2001; 93: 734–742.
• Mayr VD, Raedler C, Wenzel V, et al: Сравнение адреналина и вазопрессина в модели остановки сердца у свиней после быстрой внутривенной инъекции бупивакаина. Анест Аналг 2004; 98: 1426–1431.
• Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA и др.: Предварительная обработка или реанимация липидной инфузией изменяет дозозависимую реакцию на индуцированную бупивакаином асистолию у крыс. Анестезиология 1998; 88: 1071–1075.
• Weinberg G, Ripper R, Feinstein DL, et al: Инфузия липидной эмульсии спасает собак от сердечной токсичности, вызванной бупивакаином. Рег Анест Пейн Мед 2003; 28: 198–202.
• Fettiplace MR, Weinberg G. Прошлое, настоящее и будущее липидной реанимационной терапии.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015; 39 (1 доп.): 72С-83С.
• Soltesz EG, van Pelt F, Byrne JG: Неотложное сердечно-легочное шунтирование при кардиотоксичности бупивакаина. J. Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 357–358.
• Vasques F, Behr AU, Weinberg G, et al. Обзор случаев системной токсичности местных анестетиков с момента публикации рекомендаций Американского общества региональной анестезии: кого это может касаться. Reg Anesth Pain Med. 2015; 40: 698–705.
• Лю С.С., Ортолан С., Сандовал М.В., Каррен Дж., Филдс К.Г., Мемтсудис С.Г., ЯДо Дж. Т..Остановка сердца и судороги, вызванные системной токсичностью местного анестетика после блокады периферических нервов: стоит ли по-прежнему бояться жнеца? Reg Anesth Pain Med. 2016; 4: 5–21.
• Barrington MJ, Kluger R. Ультразвуковой контроль снижает риск системной токсичности местных анестетиков после блокады периферических нервов. Reg Anesth Pain Med. 2013; 38: 289–299.
• Нил Дж. М., Брулл Р., Хорн Дж. Л. и др. Второе американское общество региональной анестезии и медицины боли. Доказательная медицинская оценка региональной анестезии под ультразвуковым контролем: краткое изложение.Reg Anesth Pain Med. 2016; 41: 181–194
.

Местные анестетики — AMBOSS

Последнее обновление: 10 апреля 2021 г.

Резюме

Местные анестетики (МА) — это лекарственные средства, которые блокируют ощущение боли в области, в которую они вводятся. LA действуют, обратимо блокируя натриевые каналы нервных волокон, тем самым подавляя проведение нервных импульсов. Нервные волокна, несущие болевые ощущения, имеют наименьший диаметр и первыми блокируются ЛП.В зависимости от продолжительности действия и дозы применяемого ЛА происходит потеря двигательной функции и ощущения прикосновения и давления. МА могут проникать в кожу / подкожные ткани для достижения местной анестезии или в эпидуральное / субарахноидальное пространство для достижения регионарной анестезии (например, спинальной анестезии, эпидуральной анестезии). Некоторые МА (лидокаин, прилокаин, тетракаин) эффективны при местном применении и используются перед незначительными инвазивными процедурами (венепункция, катетеризация мочевого пузыря, эндоскопия / ларингоскопия).ЛК делятся на две группы в зависимости от их химической структуры. Амидная группа (лидокаин, прилокаин, мепивакаин и т. Д.) Более безопасна и, следовательно, чаще используется в клинической практике. Сложноэфирная группа (прокаин, тетракаин) имеет более высокий риск возникновения аллергических реакций или системной токсичности и поэтому предназначена для пациентов с известной аллергией на препараты амидной группы. Передозировка или случайное введение ЛА в кровеносный сосуд может вызвать системную токсичность, которая в основном влияет на ЦНС (шум в ушах, судороги и т. Д.).) и ССС (брадикардия, аритмии и др.).

Обзор

• LA имеют липофильную группу, связанную с гидрофильной группой углеводородной цепью.
• Группа эфиров
  • Метаболизируется эстеразами в сыворотке крови
  • Имеют более высокий риск вызвать аллергические реакции или системную токсичность
• Амидная группа
  • Метаболизируется в печени
  • Безопаснее, чем эфиры
  • Следует использовать у пациентов с аллергией на сложные эфиры

Промежуточный Лид Прилокаин

	Местные анестетики	Продолжительность действия
Сложный эфир группа	Прокаин	Короткий
	Хлорпрокаин	Короткий
	Бензокаин	Короткий
	Тетракаин	Длинный
3 Тип амида
	Промежуточный
	Мепивакаин	Промежуточный
	Бупивакаин	Лонг
	Этидокаин	Лонг
	Ропивакаин	Лонг

Амидные LA (например,g., лидокаин, бупивакаин) содержат букву «i» в названии перед «-каин». Ester LA — нет.

Каталожные номера: ^{[1] [2] [3]}

Фармакодинамика

• Болевой путь: термические, механические или химические стимулы → ноцицепторная стимуляция → преобразование стимула в электрический сигнал (потенциал действия) → нервная проводимость электрического сигнала в ЦНС → восприятие боли
• LA связываются с внутренней частью потенциалозависимых натриевых каналов нервных волокон; → обратимая блокада натриевых каналов → подавление нервного возбуждения и проведения импульсов (болевых сигналов) → местная анестезия в области, снабжаемой нервом
• LA со структурой амина 3 ° проникают в мембраны в незаряженной форме, а затем связываются с ионными каналами в заряженной форме.
• Восприимчивость нервных волокон к ЛП зависит от их скорости возбуждения, размера и миелинизации.
  • Быстро возбуждающиеся нейроны блокируются более эффективно, чем медленные нейроны.
  • Нервы малого диаметра подвергаются обезболиванию в первую очередь.
  • Миелинизированные нервы блокируются быстрее, чем немиелинизированные.
  • Поскольку считается, что размер перевешивает миелинизацию, нервные волокна блокируются в следующем порядке:
    1. Мелкие миелинизированные волокна
    2. Мелкие немиелинизированные волокна
    3. Крупные миелинизированные волокна
    4. Крупные немиелинизированные волокна
  • Потеря чувствительности происходит в следующем порядке:
    1. Боль
    2. Температура
    3. Сенсорный
    4. Давление
• Факторы, влияющие на эффективность LA
  • Использование сосудосуживающих средств (например,g., адреналин) снижает кровотечение и системную абсорбцию МА, что приводит к пролонгированному обезболивающему эффекту.
  • Воспаленная / инфицированная ткань: сниженная эффективность LA.
    • LA состоят из липофильной группы и гидрофильной группы, и проницаемость зависит от того, какая группа является преобладающей.
    • Поскольку воспаленная ткань имеет кислую среду, действуют щелочные анестетики; и преобладает гидрофильная группа → ↓ способность проникать через мембраны нервных клеток → ↓ эффективность

Ссылки: ^{[4] [5] [6] [7] [8]}

Побочные эффекты

Осложнения возникают редко.

Системная токсичность

• Клинические особенности
• Управление

Другое

Мы перечисляем наиболее важные побочные эффекты. Выбор не исчерпывающий.

Показания

• Местные анестетики имеют широкий спектр клинического применения
• Местное применение (лидокаин, тетракаин, прилокаин)
  • Полезен для детей, например, в виде пластыря с лидокаином, перед выполнением незначительных инвазивных процедур, таких как венепункция или установка внутривенного катетера.
  • В виде геля: перед катетеризацией мочевого пузыря (в качестве смазки и в качестве LA)
  • В виде полоскания / спрея для полоскания рта
• Инфильтрация

Ссылки: ^[8]

Ссылки

1. Lamberg JJ.Местные / местные анестетики. В: Raghavendra M, Local / Topical Anesthetics . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. https://emedicine.medscape.com/article/2172060 . Обновлено: 21 марта 2014 г. Дата обращения: 7 марта 2018 г.
2. Беккер Д.Е., Рид К.Л. Местные анестетики: обзор фармакологических соображений. Anesth Prog . 2012; 59 (2): с.90-102. DOI: 10.2344 / 0003-3006-59.2.90. | Открыть в режиме чтения QxMD
3. Кристи Л.Е., Пикард Дж., Вайнберг Г.Л.Системная токсичность местных анестетиков. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain . 2015; 15 (3): с.136-142. DOI: 10.1093 / bjaceaccp / mku027. | Открыть в режиме чтения QxMD
4. Введение в пути и механизмы боли.
5. Дубин А.Е., Патапутян А. Ноцицепторы: сенсоры болевого пути. Дж. Клин Инвест . 2010; 120 (11): с.3760-3772. DOI: 10,1172 / JCI42843. | Открыть в режиме чтения QxMD
6. Местные анестетики: клиническая фармакология и рациональный выбор. http://www.nysora.com/regional-anesthesia/foundations-of-ra/3492-local-anesthetics-clinical-pharmacology-and-rational-selection.html . Обновлено: 14 октября 2013 г. Доступ: 19 февраля 2017 г.
7. Беккер Д.Е., Рид К.Л. Основы местной анестезиологической фармакологии. Anesth Prog . 2006; 53 (3): с.98-108. DOI: 10.2344 / 0003-3006 (2006) 53 [98: EOLAP] 2.0.CO; 2. | Открыть в режиме чтения QxMD
8. Hsu DC.Подкожная инфильтрация местных анестетиков. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/subcutaneous-infiltration-of-local-anesthetics . Последнее обновление: 3 января 2017 г. Дата обращения: 19 февраля 2017 г.
9. Гуай Дж. Метгемоглобинемия, связанная с местными анестетиками: резюме 242 эпизодов. Анест Аналг . 2009; 108 (3): с.837-845. DOI: 10.1213 / ane.0b013e318187c4b1. | Открыть в режиме чтения QxMD
10. Герольд Г. Внутренняя медицина . Герольд Дж. ; 2014 г.
11. Глава 3: Местные анестетики.

Центральное действие местных анестетиков

• Дж. М. Гарфилд
• Л. Гуджино

Глава

• 12 Цитаты
• 437 Загрузки

Часть Справочник по экспериментальной фармакологии серия книг (HEP, том 81)

Реферат

Термин «местный анестетик», используемый в клинической практике, подразумевает вещество, которое блокирует сенсорную и моторную иннервацию дискретной периферической области или области тела, в отличие от состояния центральный наркоз, вызванный общими анестетиками.Несмотря на это клиническое различие, местные анестетики являются сильнодействующими лекарствами, влияющими на клеточные мембраны, функцию нейротрансмиттеров и возбудимость нейронов. Когда эти агенты попадают в центральную нервную систему (ЦНС), может возникнуть множество возбуждающих и тормозящих поведенческих эффектов, включая сонливость, спутанность сознания, возбуждение, возбуждение и, в конечном итоге, явную судорожную активность. В этой главе мы сначала рассмотрим пути, с помощью которых местные анестетики получают доступ к ЦНС, затем обсудим их поведенческие и нейрофармакологические эффекты и, наконец, их влияние на возбудимость нейронов в региональных участках ЦНС.

Ключевые слова

Локальный анестезирующий припадок Активность лимбической системы Местный анестетик Двигательный припадок

Эти ключевые слова были добавлены машиной, а не авторами. Это экспериментальный процесс, и ключевые слова могут обновляться по мере улучшения алгоритма обучения.

Это предварительный просмотр содержимого подписки,

войдите в

, чтобы проверить доступ.

Предварительный просмотр

Невозможно отобразить предварительный просмотр. Скачать превью PDF.

Ссылки

1. Aberg G, Morck E, Waldeck B (1973) Исследования влияния некоторых местных анестетиков на поглощение

   ³

   H-2-норадреналина в сосудистой и сердечной ткани in vitro.Acta Pharmacol Toxicol 33: 476

   Google Scholar

2. Akerman B, Aström A, Roes S, Teli A (1966) Исследования абсорбции, распределения и метаболизма меченых прилокаина и лидокаина у некоторых видов животных. Acta Pharmacol Toxicol 24: 389–403

   Google Scholar

3. Amduroux C, DuCres B, Estanove S (1975) Осложнения лигнокаина. Anesth Analg 16 (1): 8–19

   Google Scholar

4. Axelrod J, Weil-Malherbe H, Tomchick R (1959) Физиологическое расположение H

   ³

   -эпи-нефрин и его метаболит метанефрин.J Pharmacol Exp Ther 127: 251–256

   PubMedGoogle Scholar

5. Babb TL, Perryman KM, Lieb JP, Finch DM, Crandall PH (1979) Приступы, вызванные прокаином, у эпилептических обезьян с двусторонними очагами в гиппокампе. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 47 (6): 725–737

   PubMedGoogle Scholar

6. Berger GS, Tyler CW, Harrod EK (1974) Материнская смерть, связанная с парацервикальной блокадой анестезии. Am J Obstet Gynecol 118: 1142–1143

   PubMedGoogle Scholar

7. Бигелоу Н., Харрисон I (1944) Общие обезболивающие эффекты новокаина.J Pharmacol Exp Ther 81: 368

   Google Scholar

8. Blumer J, Strong JM, Atkinson AJ (1973) Судорожная сила лидокаина и его N-деалкилированных метаболитов. J Pharmacol Exp Ther 186: 31–36

   PubMedGoogle Scholar

9. Byrd LD (1979) Поведенческие эффекты кокаина: зависимость или постоянство скорости. Eur J Pharmacol 56: 355–362

   PubMedGoogle Scholar

10. Берд Л.Д. (1980) Величина и продолжительность воздействия кокаина на условное и дополнительное поведение у шимпанзе.J Exp Anal Behav 33 (1): 131–140

    PubMedGoogle Scholar

11. Ciarlone AE (1981) Изменение судорог, вызванных лидокаином или прокаином, путем манипуляции с аминами мозга. J Dent Res 60 (2): 182–186

    PubMedGoogle Scholar

12. Кларк Ф.К., Стил Б.Дж. (1966) Влияние D-амфетамина на производительность при многократной схеме у крысы. Psychopharmaeologia 9: 157–169

    Google Scholar

13. Collins RC, Kennedy C, Sakoloff L, Plum F (1976) Метаболическая анатомия фокальных моторных припадков.Arch Neurol 33: 536–542

    PubMedGoogle Scholar

14. Cooper JR, Bloom FG, Roth RH (1978) Биохимические основы нейрофармакологии, 3-е изд. Oxford University Press, New York, pp 18–20

    Google Scholar

15. Covino BG, Vassallo HG (1976) Общие фармакологические и токсикологические аспекты местных анестетиков. Местные анестетики: механизмы действия и клиническое применение. Grune and Stratton, New York, pp 129–161

    Google Scholar

16. Crawford JM (1970) Анестетики и химическая чувствительность корковых нейронов.Neuropharmacology 9: 31–46

    PubMedGoogle Scholar

17. Curtis DR, Eccles RM (1958) Влияние диффузионных барьеров на фармакологию клеток в центральной нервной системе. J Physiol (Lond) 141: 446–463

    Google Scholar

18. Curtis DR, Phillis JW (1960) Действие прокаина и атропина на нейроны спинного мозга. J Physiol (Lond) 153: 17–34

    Google Scholar

19. De Clive-Lowe SG, Desmond J, North J (1958) Внутривенная анестезия лигнокаином.Анестезия 13: 138

    Google Scholar

20. Де Йонг Р.Х. (1969) Приступы местных анестетиков. Анестезиология 30: 5–6

    PubMedGoogle Scholar

21. Де Йонг Р.Х. (1977) Воздействие на центральную нервную систему. В кн .: Местные анестетики, 2-е изд. Thomas, Springfield, Ill, pp. 84–114

    Google Scholar

22. De Jong RH, Bonin JD (1981) Бензадиазепины защищают мышей от судорог и смерти от местных анестетиков. Anesth Analg 60: 385–389

    PubMedGoogle Scholar

23. De Jong RH, Heavner JE (1971) Диазепам предотвращает приступы местного анестетика.Anesthesiology 34: 523–531

    PubMedGoogle Scholar

24. De Jong RH, Heavner JE (1974) Диазепам предотвращает и снимает судороги лидокаина у обезьян. Анестезиология 41: 226–230

    PubMedGoogle Scholar

25. Де Йонг Р. Х., Роблес Р., Корбин Р. В. (1969) Центральное действие лидокаина на синаптическую передачу. Анестезиология 30: 19–23

    PubMedGoogle Scholar

26. De Jong RH, Walts LF (1966) Психомоторные припадки у человека, вызванные лидокаином. Acta Anesthesiol Scand [Suppl] 23: 598–604

    Google Scholar

27. Де Йонг Р. Х., Де Роса Р., Бонин Дж. Д., Гэмбл С. (1980) Церебральные и кровеносные эффекты высоких доз бупивикаина и этидокаина.Anesthesiology 535: Abstract S224

    Google Scholar

28. De Oliveira LF, Heavner JE, de Jong RH (1974) 5-гидрокситриптофан усиливает судороги, вызванные местным анестетиком. Arch Int Pharmacodyn Ther 207: 333–339

    PubMedGoogle Scholar

29. Delgado JMR, Kitahata LM (1967) Обратимое угнетение гиппокампа обезьянам путем местных инъекций анестетиков. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 22: 453–464

    PubMedGoogle Scholar

30. Deneau G, Yanagito T, Seevers MH (1969) Самостоятельное введение обезьяной психоактивных веществ.Psychopharmacologia 16: 30–48

    PubMedGoogle Scholar

31. Dews PB (1953) Измерение влияния наркотиков на произвольную активность у мышей. Br J Pharmacol 8: 46–48

    Google Scholar

32. Dripps RD, Eckenhoff JE, Vandam LD (1983) Введение в анестезию — принципы безопасной практики, 6-е изд. Сондерс, Филадельфия

    Google Scholar

33. Eccles JC (1957) Физиология нервных клеток. Джофн Хопкинс, Балтимор

    Google Scholar

34. Eidelberg E, Woodbury LM (1972) Электрическая активность миндалевидного тела и ее модификации под действием лекарств.Возможная природа синаптических передатчиков, обзор. В: Eleftherion BE (ed) Нейробиология миндалины. Plenum, New York, pp 609–622

    Google Scholar

35. Eidelberg E, Lesse H, Gault FP (1963) Экспериментальная модель височной эпилепсии. Исследования судорожных свойств кокаина. В: Glaser GH (ed) ЭЭГ и поведение. Basic Books, New York, chap 10

    Google Scholar

36. Eidelberg E, Neer HN, Miller MK (1965) Противосудорожные свойства некоторых производных бензодиазепана.Неврология 15: 223–230

    PubMedGoogle Scholar

37. Elliot HW, Quilici GC, Elison C (1960) Центральные эффекты местных анестетиков. Fed Proc 19: 274

    Google Scholar

38. Englesson S (1973) Влияние кислотно-основных изменений на токсичность местных анестетиков для центральной нервной системы. Диссертация на медицинском факультете Уппсальского университета

    Google Scholar

39. Englesson S, Matausek M (1975) Воздействие местных анестетиков на центральную нервную систему.Br J Anaesth 47: 241–246

    PubMedGoogle Scholar

40. Essman WB (1966) Противосудорожные свойства ксилокаина у мышей, подверженных аудиогенным припадкам. Arch Int Pharmacodyn 164: 376

    Google Scholar

41. Feindel W, Penfield W (1954) Локализация выделений при автоматизме височных долей. Arch Neurol Psychiatry 72: 605–630

    Google Scholar

42. Fischman MW, Schuster CR, Resnekov L, Shick JFE, Krasnegor NA, Fennel W, Freedman DX (1976) Сердечно-сосудистые и субъективные эффекты внутривенного введения кокаина у людей.Arch Gen Psychiatr 33: 983–989

    PubMedGoogle Scholar

43. Foldes FF, Davidson GW, Duncalf D, Kuwabara J (1965) Внутривенная токсичность местных анестетиков у человека. Clin Pharmacol Ther 6: 328–335

    PubMedGoogle Scholar

44. Ford RD, Balster RL (1977) Усиливающие свойства прокаина, вводимого внутривенно, у макак-резусов. Pharmacol Biochem Behavior 6: 289–296

    Google Scholar

45. Freund G (1973) Предотвращение приступов отмены этанола у мышей с помощью лидокаина.Неврология 23: 91–94

    PubMedGoogle Scholar

46. Гарфилд Дж. М., Вивальди Э. (1983) Влияние галотана и энфлурана на поведение крыс, контролируемое расписанием. Анестезиология 59: 207–214

    PubMedGoogle Scholar

47. Gloor P (1960) Amygdala. Field J (ed) Справочник по физиологии, раздел 1, том 11, глава 57. Американское физиологическое общество, Вашингтон, стр. 1395–1420

    Google Scholar

48. Годдард Г.В. (1967) Развитие эпилептических припадков при стимуляции мозга низкой интенсивности.Nature 214: 1020–1021

    PubMedGoogle Scholar

49. Goldberg WB, Goldberg AF (1970) Токсичность мепивакаина — эффект изменения PO

    ₂

    в окружающей среде. Pharmacolog Ther Dent 1: 56–58

    Google Scholar

50. Green JD, Duisberg REH, McGrath WB (1951) Фокальная эпилепсия психомоторного типа. Предварительный отчет о наблюдениях за эффектами хирургической терапии. J Neurosurg 8: 157–172

    PubMedGoogle Scholar

51. Grossman SH, Davis SD, Kitchell BB, Shand PG, Routledge PA (1982) Связывание диазепама и лидокаина с белками плазмы при почечной недостаточности.Clin Pharmacol Ther 31 (3): 350–357

    PubMedGoogle Scholar

52. Haigier HJ, Adhayanian GK (1977) Рецепторы серотонина в головном мозге. Fed Proc 36: 2159–2164

    Google Scholar

53. Hanna MK, Blackbaum JG, Ogiloie RW, Campbell SL (1978) Влияние лидокаина на гипероксическую судорожную активность у крыс. J Exp Neurol 58 (3): 562–565

    Google Scholar

54. Haranath PSRK, Ven Katakriesna Bhatt H (1968) Прокаин перфузируется в желудочки мозга и субарахноидальное пространство у находящихся в сознании и под наркозом собак.Br J Pharmacol 34: 408–416

    PubMedGoogle Scholar

55. Hazra J (1970) Подавление лидокаином ингибирующего эффекта темноты на вызванные зрительные потенциалы. Fed Proc 29: 256

    Google Scholar

56. Hertting G, Axelrod J, Witby LG (1961) Влияние лекарств на поглощение и метаболизм H

    ³

    -норадреналина. J Pharmacol Exp Ther 134: 146–153

    Google Scholar

57. Ho BT (1977) Поведенческие эффекты кокаина: метаболический и нейрохимический подход.В: Ellinwood EH, Kilbey MM (eds) Кокаин и другие стимуляторы. Plenum, New York,

    Google Scholar

58. Hoffman WF, Jerram DC, Gangarosa CP (1977) Кардиореспираторные и поведенческие реакции на вызванные лидокаином судороги у собак. Res Commun Chem Pathol Pharmacol 16 (4): 581–591

    Google Scholar

59. Hood D, Mecca R (1983) Неспособность вызвать электросудорожные припадки у пациента, предварительно получавшего лидокаин. Anesthesiology 58: 379–381

    PubMedGoogle Scholar

60. Ingvar M, Shapiro HM (1981) Избирательная метаболическая активация гиппокампа во время индуцированной лидокаином пред судорожной активности.Анестезиология 54 (1): 33–37

    PubMedGoogle Scholar

61. Iverson S, Iverson LL (1981) Поведенческая фармакология, 2-е изд. Oxford University Press, Нью-Йорк,

    Google Scholar

62. Jaffe J (1980) Наркомания и злоупотребление наркотиками. В: Гудман Гилман (ред.) Фармакологическая основа терапии, Глава 23. MacMillan, New York, pp 535–584

    Google Scholar

63. Джейн П.Д., Пандей К., Чандра Г.К. (1975) Профилактика диазепамом от судорог, вызванных лигнокаином.Anesth Intensive Care 3 (4): 331–333

    Google Scholar

64. Jolly ER, Steinhaus JE (1956) Влияние лекарств, вводимых в ограниченные участки мозгового кровообращения. J Pharmacol Exp Ther 116: 273–281

    PubMedGoogle Scholar

65. Jorfeldt L, Löfstrom B, Persson B, Wahren J, Widmar B (1968) Влияние местных анестетиков на центральное кровообращение и дыхание у человека и собаки. Acta Anaesthesiol Scand 12: 153–169

    PubMedGoogle Scholar

66. Julian RM (1973) Лидокаин при экспериментальной эпилепсии.J Life Sci 4: 27–30

    Google Scholar

67. Kao FF, Jolan VH (1959) Центральное действие лигнокаина и его влияние на сердечный выброс. Br J Pharmacol 14: 522

    Google Scholar

68. Китс А., Д’Алессандро Г.Л., Бичер Х.К. (1950) Обезболивание с помощью снотворных доз барбитуратов и гипотеза. J Pharmacol Exp Ther 100: 1

    PubMedGoogle Scholar

69. Kilbey MM, Ellinwood EH, Essler ME (1979) Влияние хронической предварительной обработки кокаином на возбужденные припадки и поведенческие стереотипы.Exp Neurol 64: 306–314

    PubMedGoogle Scholar

70. Klein SW, Sutherland RK, Worth JE (1969) Гемодинамические эффекты внутривенного введения лидокаина у человека. J Can Med Assoc 99: 472–475

    Google Scholar

71. Koppanyl T (1962) Седативное, центральное обезболивающее и противосудорожное действие местных анестетиков. Am J Med Sci 654: 150–158

    Google Scholar

72. Krenis LJ, Liu PL, Ngai SH (1971) Влияние местных анестетиков на токсичность гипербарического кислорода для центральной нервной системы.Нейрофармакология 10: 637–641

    PubMedGoogle Scholar

73. Лампе Д., Май И., Ланге Б. (1976) Наше дополнительное увеличение токсичности лидокаина петидином. Z Gesamte Inn Med 31: 178–180, аннотация на английском языке

    PubMedGoogle Scholar

74. Lemmen LJ, Klassen M, Duiser B (1978) Внутривенное введение лидокаина при лечении судорог. Jama 239 (19): 22025

    Google Scholar

75. Liu PL, Feldman HS, Giasi R, Patterson MK, Covino BG (1983) Сравнительная токсичность лидокаина, этидокаина, бупивакаина и тетракаина для ЦНС у бодрствующих собак после быстрого I.V. администрация. Anesth Analg 62: 375–379

    PubMedGoogle Scholar

76. MacLean PD, Delgado JMR (1952) Электрическая и химическая стимуляция лобно-височной части лимбической системы у бодрствующего животного. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 5: 91–100

    Google Scholar

77. MacMillan WH (1959) Гипотеза о влиянии кокаина на действие симпатомиметических аминов. Br J Pharmacol Chemother 14: 385

    PubMedGoogle Scholar

78. Maekawa T., Sakabe T, Takeshita H (1974) Диазепам блокирует церебральный метаболический и циркуляторный ответ на судороги, вызванные местными анестетиками.Anesthesiology 41: 389–391

    PubMedGoogle Scholar

79. Maekawa T., Oshibuchi T., Takao, Takeshita H, Imamura A, Akihisa (1981) Энергетическое состояние мозга и гликолитический метаболизм во время инфузии лидокаина крысам. Anesthesiology 54: 278–283

    PubMedGoogle Scholar

80. Malagodi MH, Munson ES, Embro WJ (1977) Связь токсичности этидокаина и бупивикаина со скоростью инфузии у макак-резусов. Br J Anaesth 49: 121–125

    PubMedGoogle Scholar

81. Mark CC, Brand L, Goldensakn ES (1964) Выздоровление после индуцированных прокаином судорог у собак.Electroencephalogr Clin Neurophysiol 16: 280

    PubMedGoogle Scholar

82. Meyer A (1963) Intoxications. В: Blackwood WH, McMenemey W, Meyer A et al. (ред.) невропатология Гринфилда. Уильямс и Уилкинс, Балтимор, стр. 255–261

    Google Scholar

83. Мур, округ Колумбия (1980) Сначала вводите кислород при лечении судорог, вызванных местными анестетиками. Анестезиология 53: 346–347

    PubMedGoogle Scholar

84. Moore DC (1981) Местные анестетики: тканевая и системная токсичность.Acta Anaesthesiol Scand 4: 283–300

    Google Scholar

85. Moore DC, Crawford RD, Scurlack JE (1980) Тяжелая гипоксия и ацидоз после судорог, вызванных местным анестетиком. Anesthesiology 53: 259–260

    PubMedGoogle Scholar

86. Morishima HO, Pederson H, Tinister K, Sakema SC, Bruce BB, Gutschke RI, Stark, Covino BG (1981) Токсичность лидокаина для взрослых, новорожденных и плодов овец. Анестезиология 55: 57–61

    PubMedGoogle Scholar

87. Моришима Х.О., Педерсон Х., Мечислав Ф., Фельдман Х., Ковино Б.Г. (1983) Токсичность этидокаина у взрослых, новорожденных и плодных овец.Анестезиология 58: 347–352

    Google Scholar

88. Munson ES, Wagman IH (1972) Лечение диазепамом приступов, вызванных местными анестетиками. Anesthesiology 37: 523–528

    PubMedGoogle Scholar

89. Munson ES, Gutnick MJ, Wagman IH (1970) Судороги у макак-резусов, вызванные местными анестетиками. Anesth Analg 49: 986–994

    PubMedGoogle Scholar

90. Munson ES, Tucker W, Ausinsch B, Malagodi M (1975) Этидокаин, бупивакаин, пороги приступов лидокаина у обезьян.Анестезиология 42 (4): 471–478

    PubMedGoogle Scholar

91. Muscholl E (1961) Влияние кокаина и родственных ему лекарств на поглощение нородвеналина сердцем и селезенкой. Br J Pharmacol Chemother 16: 352–359

    PubMedGoogle Scholar

92. Narabayashi H, Nagao T, Saito Y, Yoshida M, Nagahata M (1963) Стеротоксическая амигдало- томия при расстройствах поведения. Arch Neurol 9: 1–16

    PubMedGoogle Scholar

93. Niederlehner J, Cosmo A, Di Zazio Foster J, Westfall T (1982) Церебральные моноамины и токсичность лидокаина у крыс.Анестезиология 56: 184–187

    PubMedGoogle Scholar

94. Петерсон Д.И., Хардиндж М.Г. (1967) Влияние различных факторов окружающей среды на токсичность кокаина и эфедрина. J Phann Pharmacol 19: 810–814

    Google Scholar

95. Пикенс Р., Харрис В. К. (1968) Самостоятельное введение d-амфетамина крысами. Psychophar-macologia 12: 158–163

    Google Scholar

96. Пикенс Р., Томпсон Т. (1968) Усиленное кокаином поведение у крыс: эффекты величины подкрепления и размера фиксированного отношения.J Pharmacol Exp Ther 161: 122–129

    PubMedGoogle Scholar

97. Poirier LJ (1952) Анатомические и экспериментальные исследования височной бледности макаги. J Comp Neurology 96: 209–248

    Google Scholar

98. Pool JL (1954) Нейрофизиологический симпозиум: висцеральный мозг человека. J Neurosurg 11: 45–63

    PubMedGoogle Scholar

99. Post RM (1977) Прогрессивные изменения в поведении и судорогах после хронического приема кокаина: связь с киндлингом и психозом.В: Ellinwood EH, Kilbey MM (eds) Кокаин и другие стимуляторы. Plenum, New York, pp 353–372

    Google Scholar

100. Post RM, Rose H (1976) Усиливающие эффекты повторяющегося введения кокаина у крыс. Nature 260: 731–732

     PubMedGoogle Scholar

101. Post RM, Kopanda RT, Lee A (1975) Прогрессивные поведенческие изменения во время введения лидокаина: связь с киндлингом. Life Sci 17: 943–950

     PubMedGoogle Scholar

102. Post RM, Kopanda RT, Black KE (1976) Прогрессивные эффекты кокаина на поведение и метаболизм центральных аминов у макак-резусов: связь с киндлингом и психозом.Biol Psychiatry 11: 403–419

     PubMedGoogle Scholar

103. Pribram KH, Bagshaw M (1953) Дальнейший анализ синдрома височной доли с использованием лобно-височной абляции. J Comp Neurol 99: 347–375

     PubMedGoogle Scholar

104. Робинсон WM, Дженкинс LC (1975) Эффекты бупивикаина на центральную нервную систему. Can Anaesth Soc J 22: 358–369

     PubMedGoogle Scholar

105. Rosenbaum KJ, Sapthavichaikeel, Skovsted P (1978) Ответ нервной системы на судороги у кошек, вызванные лидокаином.Acta Anaesthesiol Scand 23: 548–555

     Google Scholar

106. Routledge PA, Stargel WW, Kitchqel BB, Barchawsky A, Shand DE (1981) Половые различия в связывании лигнокаина и диазепама с белками плазмы. Br J Clin Pharmacol (3): 245–250

     Google Scholar

107. Sanders HD (1967) Сравнение судорожной активности новокаина и пентиденетранзала. Arch Int Pharmacodyn Ther 170: 165–177

     PubMedGoogle Scholar

108. Scott DB (1975) Оценка токсичности местных анестетиков для человека.Br J Anesth 47: 56–61

     Google Scholar

109. Сигал Д.С., Яновски Д.С. (1978) Поведенческие эффекты, вызванные психостимуляторами: возможные модели шизофрении. В: Lipton MA, DiMascio A, Killam KF (eds) Психофармакология: поколение прогресса, 2-е изд. Raven, New York, pp 1113–1123

     Google Scholar

110. Seo N, Oshima E, Stevens J, Marc K (1982) Тетрафазное действие лидокаина на электрическую активность и поведение ЦНС у кошек. Anesthesiology 57: 451–457

     PubMedGoogle Scholar

111. Sinclair TG, Yim GKW (1969) Влияние дифениламиноэтилена и лидокаина на ингибирование нейронов Дейтера в мозжечке.Fed Proc 28: 476

     Google Scholar

112. Sjögren S, Wright B (1972) Дыхание кровообращения и концентрация лидокаина во время непрерывной эпидуральной блокады. Acta Anaesthesiol Scand 46: 5–56

     Google Scholar

113. Smith CB (1964) Влияние d-амфетамина на оперантное поведение голубей: усиление резерпином. J Pharmacol Exp Ther 146: 167–174

     PubMedGoogle Scholar

114. Smith ER, Duce BR (1971) Острые антиаритмические и токсические эффекты у мышей и собак 2-этиламин-2 ‘6’ ацетоксилидена (L-86) , метаболит лидокаина.J Pharmacol Exp Ther 179: 580–585

     PubMedGoogle Scholar

115. Sorel L, Lejeune R (1955) Модификации L’EEG du Lapen sous Faction de divers сукседаны de la cocaine injectes par voie intraveinese. Arch Int Pharmacodn Ther 102: 314–334

     Google Scholar

116. Stark AC, Adeno R, Graham JM, Braun-Myer SE, Perrin RG, Pallock D, Livingston EG (1982) Анализ лицевых проявлений и устный отчет для субъективной оценки состояние при неинвазивном обнаружении активации лимбической системы гидрохлоридом прокаина.Behav Brain Res 4 (l): 77–94

     Google Scholar

117. Stein L (1978) Передатчики вознаграждения: катехоламины и опиоидные пептиды. В: Lipton MA, DiMaseio A, Killam KF (eds) Психофармакология, поколение прогресса. 2-е изд. Raven, New York, pp 569–581

     Google Scholar

118. Stein PA, Michenfelder JD (1979) Нейротоксичность анестетиков. Anesthesiology 50: 437–453

     Google Scholar

119. Stripling JS, Ellinwood EH, Jr (1977) Увеличение поведенческой и электрофизиологической реакции на кокаин при хроническом введении крысам.Exp Neurol 54: 546–554

     PubMedGoogle Scholar

120. Stripling JS, Hendricks C (1981) Влияние кокаина и лидокаина на проявление возбужденных припадков у крыс. Pharmacol Biochem Behav 14: 397–403

     PubMedGoogle Scholar

121. Teramo MD, Benowitz N, Hagman MA, Rudolph MD (1976) Гестационные различия в токсичности лидокаина у плода ягненка. Анестезиология 44 (2): 133–138

     PubMedGoogle Scholar

122. Truex RC, Carpenter MB (1971) Базальные ганглии и ринэнцефальные, обонятельные и лимбические пути системы.Человеческая нейроанатомия, 6-е изд., Глава 20, глава 21. Уильямс и Уилкинс, Балтимор, стр. 498–542

     Google Scholar

123. Таттл В.В., Эллиот Х.В. (1969) Электрографическое и поведенческое исследование судорог у кошек. Анестезиология 30: 48–64

     PubMedGoogle Scholar

124. Usubiaga JE, Wikinski RL (1964) Uso da procaina intravenosa en anestesia general. Rev Bras Anest 14: 400

     Google Scholar

125. Usubiaga JE, Wininski JA, Zerrero R, Usubiaga LEJ, Wininski R (1966) Судороги у человека, вызванные местными анестетиками, исследование электроэнцефалографии.Anesth Analg 45: 611–620

     PubMedGoogle Scholar

126. Usubiaga JE et al. (1967) Связь между прохождением местных анестетиков через гематоэнцефалический барьер и их воздействием на центральную нервную систему. Br J Anesth 39: 943–946

     Google Scholar

127. Ван Дайк К., Бик Р. (1982) Кокаин. Sci Am 246 (3): 128–141

     PubMedGoogle Scholar

128. Ван Дайк С., Джатлоу П., Унгевер Дж., Бараш П., Бик Р. (1979) Кокаин и лидокаин имеют схожие психологические эффекты после интраназального применения.Life Sci 24: 271–274

     PubMedGoogle Scholar

129. Wagman J, de Jong R, Prince D (1967) Влияние лидокаина на центральную нервную систему. Анестезиология 28: 155–167

     PubMedGoogle Scholar

130. Warnick J, Kee R, Yim (1971) Влияние лидокаина на торможение в коре головного мозга. Anesthesiology 34: 327–332

     PubMedGoogle Scholar

131. Waugier A, Niemegeers (1974) Внутричерепная самостимуляция у крыс как функция различных параметров стимула: V.Влияние кокаина на медицинскую стимуляцию пучка переднего мозга монополярными электродами. Psychopharmacologia 38: 201–210

     Google Scholar

132. Wesseling H, Bovenharst GH, Wiers JW (1971) Влияние диазепама и пентобарбитала на судороги, вызванные местными анестетиками у мышей. Eur J Pharmacol 13: 150–154

     PubMedGoogle Scholar

133. Wood M, Wood AJ (1981) Изменения связывания лекарств в плазме крови и альфа-1-кислотного гликопротеина у матери и новорожденного. Clin Pharmacol Ther 29 (4): 522–526

     PubMedGoogle Scholar

Информация об авторских правах

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1987

Авторы и аффилированные лица

• J.M. Garfield
• L. Gugino

Нет доступных филиалов

Molecules | Бесплатный полнотекстовый | Хиральные аспекты местных анестетиков

Приготовление чистых энантиомеров, фармакологические / фармакокинетические исследования и терапевтическая оценка хиральных препаратов требуют использования эффективных стереоселективных аналитических методов. При энантиоразделении местных анестетиков с помощью хирального центра используются различные методы, наиболее распространенной из которых является ВЭЖХ на хиральных колонках.Эти методики используются, в частности, для энантиоразделения или для изучения фармакокинетических параметров.

5.1. Высокоэффективная жидкостная хроматография

Хроматографическое разделение кокаина и псевдокаина с помощью жидкостной хроматографии выполняли с использованием хиральной неподвижной фазы (Supelcosil-LC-urea, Sigma-Aldrich Co., Сент-Луис, Миссури, США) и ацетонитрила в качестве подвижной фазы. Этот метод можно использовать в судебной токсикологии для расследования того, получены ли незаконные образцы кокаина из синтетического источника [31].Gatley [86] изучал поведение отдельных энантиомеров кокаина с бутирилхолинэстеразой. Было обнаружено, что синтетический (+) — кокаин гидролизуется более чем в 2000 раз быстрее, чем природный (-) — кокаин, что может быть связано с фармакологической неэффективностью (+) — изомера. В исследовании Силуверу [87], энантиоселективное разделение четырех рацемических местных анестетиков бупивакаина, мепивакаина, прилокаина и этидокаина проводили на трис-3,5-диметилфенилкарбамате целлюлозы (Chiralcel OD / Daicel Corporation, Осака, Япония) и трисбензоате целлюлозы Daicel Corporation, Osakaicel Corporation, Osakaicel Corporation / Osakaicel Corporation Япония).Базовое распределение с разрешением пика R _s более 1,5 было достигнуто для бупивакаина и прилокаина на Chiralcel OD с использованием подвижной фазы 99: 1 об. / Об. И для этидокаина на Chiralcel OJ с использованием гексана / этанола в соотношении 98: 2. Этидокаин и мепивакаин на Chiralcel OD дали только частичное разделение, а значения Rs были ниже 0,81. При разделении были изучены различные протонные и апротонные модификаторы. В более поздних работах эти авторы изучали разделение мепивакаина на (S) -терт-лейцин по Пиркле, (R) -1- (α) -нафтил) этиламин Sumichiral OA-4700. (Sumika Chemical Analysis Service, Ltd., Осака, Япония) в сыворотке человека после выделения твердофазной экстракцией с использованием подвижной фазы гексан: этилендихлорид: абсолютный метанол (85: 10: 5 об. / Об.). Бупивакаин был выбран в качестве внутреннего стандарта [88]. Стереоселективную ВЭЖХ для артикаина и его метаболита артикаиновой кислоты изучали с использованием колонок Chiralcel OD и Chirobiotic V (Sigma-Aldrich Co., Сент-Луис, Миссури, США). Хиральная колонка Chirobiotic OD с трис-диметилфенилкарбаматом целлюлозы и подвижной фазой гексан: пропан-2-ол для артикаина и гексан: этанол для артикаиновой кислоты позволила провести энантиоразделение нулевой линии.Хорошее энантиоразделение продемонстрировала также хиральная колонка Chirobiotic V на основе ванкомицина с 5% ацетонитрилом в триэтиламмоний ацетате [89]. Для разделения энантиомеров диперодона ( 19 , схема 13) хиральная стационарная фаза на основе тейкопланина с Использовали полярную органическую подвижную фазу, состоящую из метанола / ацетонитрила / уксусной кислоты / триметиламина 45: 55: 0,3: 0,2, об. / об. / об. / об. Разработанный метод пригоден для определения энантиомеров сыворотки крови при концентрациях выше 0.5 мкг / мл. Для изучения деградации энантиомеров диперодона был использован метод in vitro, и были рассчитаны экспериментальные константы скорости [90]. Анантиоселекция диперодона на циклодекстрин / тейкопланин, агликон тейкопланина и 3,5-диметилфенилкарбамат циклофруктам 7 с использованием ацетонитрила / метанола. кислота / триэтиламин 80/20 / 0,3 / 0,2 об. / об. / об. / об., была успешной только на хиральных колонках на основе тейкопланина (T and TAG / Sigma-Aldrich Co., Сент-Луис, Миссури, США) [91]. Разделение потенциального местного анестетика карбаматного типа карбисокаина на отдельные энантиомеры проводили на хиральной стационарной колонке с β-циклодекстрином с использованием подвижной фазы, состоящей из 5% ацетонитрила в воде и 0.01% триэтиламин. Разделение энантиомеров зависело главным образом от количества ацетонитрила, и порядок элюирования индивидуальных энантиомеров был (R) — (-) перед (S) — (+) [85]. Энантиоразделение карбисокаина на этих колонках не увенчалось успехом [92]. На нескольких хиральных колонках было проведено обширное исследование замещенных эфиров фенилкарбаминовой кислоты (рис. 3). Для разделения энантиомеров 1-метоксиметила, 1-этоксиметила, 1-пропоксиметил-2 — (1-пирролидинил), (1-пиперидино), (1-пергидроазепинил) этил- и 2-алкоксифенилкарбаматы использовали колонку на основе циклодекстрина.Изучено влияние структур этих соединений и влияние температуры на энантиоразделение. Снижение температуры вызывало увеличение факторов удерживания исследуемых соединений и значений разрешения индивидуальных энантиомеров [93]. Механизм энантиоразделения был изучен для соединения аналогичного типа [94]. Для разделения и определения энантиомеров алкоксизамещенных эфиров фенилкарбаминовой кислоты в сыворотке крови использовали колонки, заполненные ванкомицином, связанным на ахиральной колонке C18, и β-циклодекстрином.Метод включал автономное разделение рацемата в неподвижной фазе с обращенной фазой и разделение энантиомеров на хиральной неподвижной фазе. Предел обнаружения составлял 1,0 мкг / мл для колонки с ванкомицином и 10,0 мкг / мл для колонки с β-циклодекстрином в стандартном растворе. Было обнаружено, что константы скорости (R) — (-) — и (S) — (+) — энантиомеров существенно не различались [95]. В другом исследовании использовались хиральная стационарная фаза тейкопланина и хиральная стационарная фаза тейкопланина без дополнительных углеводных групп. (Хиробиотик тейкопланин агликон (ТАГ) / Sigma-Aldrich Co., Сент-Луис, Миссури, США). Оценивали влияние сахарных звеньев, концентрацию ионных модификаторов (диэтиламин), положение и количество атомов углерода в алкоксильной цепи и состав подвижной фазы. Лучшее разделение, показанное более высокими значениями энантиомеров R _ij (относительное удерживание), было достигнуто с использованием колонки Chirobiotic TAG (Sigma-Aldrich Co., Сент-Луис, Миссури, США) [96]. В работе ungelova et al. . [97] были исследованы условия энантиоразделения алкоксизамещенных эфиров фенилкарбаминовой кислоты на хиральной колонке на основе ванкомицина.Были исследованы различные факторы, в том числе тип и концентрация ионных модификаторов в подвижной фазе, и обсужден механизм разделительных взаимодействий. В рамках фармакокинетического исследования энантиомеры бупивакаина в плазме человека были разделены на хиральной стационарной фазе Chirex 3020 колонка (Phenomenex Inc., Торранс, Калифорния, США) [77]. Нижний предел количественного определения составлял 0,25 нг каждого энантиомера / мл плазмы в качестве общей концентрации и 0,125 нг каждого энантиомера / мл плазмы в качестве несвязанной концентрации.Результаты анализов ВЭЖХ хиральных соединений с местной анестезирующей активностью приведены в таблице 2.

5.2. Капиллярный электрофорез

Помимо ВЭЖХ, при хиральном анализе местных анестетиков часто используется капиллярный электрофорез с использованием различных хиральных селекторов.

Для местных анестетиков мепивакаина, ропивакаина, бупивакаина и прилокаина было изучено их взаимодействие с гептакисом (2,6-ди-O-метил-β-циклодекстрин) и триэтиламином, добавленным к базовому электролиту для улучшения энантиоразделения [98].В работе Силуверу и Стюарда по энантиоразделению рацемического прилокаина использовались различные виды β-циклодекстрина, из которых только гептакис (2,6-ди-O-метил β-циклодекстрин) с гексадецилтриметиламмонийбромидом подвижной фазы в фосфатном буфере. оказался подходящим. Разработанный метод количественного определения прилокаина в сыворотке крови человека сравнивался с анализом ВЭЖХ в работе [99]. В одном сообщении [100] впервые была использована онлайн-комбинация капиллярного электрофореза с масс-спектрометрией с микроэлектрораспылением. при энантиоразделении бупивакаина и ропивакаина.Хиральный селектор метил-β-циклодекстрин был введен в селектор с помощью полиакрилонитрила, чтобы минимизировать электроосмотический поток. Нековалентные комплексы между тремя различными циклодекстринами (ЦД) и шестью местными анестетиками были изучены с помощью капиллярного электрофореза (КЭ). и масс-спектрометрии с ионизацией электрораспылением (ESI-MS) [101]. Использование метилциклодекстрина для изучения энантиомерной чистоты (S) -ропивакаина было предметом доклада [102]. Параллельное энантиоразделение выбранных анестетиков изучали с помощью капиллярного электрофореза в наличие трех различных отрицательно заряженных циклодекстринов (ЦД).Из протестированных хиральных селекторов карбоксиметил, сульфобутиловый эфир и сульфатированный β-ЦД оказались наиболее эффективными в достижении энантиомерного разделения исследуемых соединений. Оптимальные электрофоретические условия для стереоселективного анализа исследуемых анестетиков были получены с использованием покрытого поливиниловым спиртом капилляра (общая длина 48,5 см × 50 мкм ID), 50 мМ трис-фосфатного буфера при pH 2,5, содержащего 6 мг мл ^-1 сульфатированного β- КД, напряжением 30 кВ и температурой 30 ° С [103].В кроличьей сыворотке и фармацевтических инъекциях сульфобутиловый эфир-циклодекстрин также подходящим образом использовался для энантиоразделения бупивакаина [104]. Бупивакаин также разделялся с использованием метода частичного заполнения с использованием человеческого сывороточного альбумина в качестве хирального селектора и катионного сурфактанта цетилтриметиламмония бромида [105]. ] .Amini et al. [106] при разделении местных анестетиков применили мицеллярную электрокинетическую хроматографию с тауродезоксихолатом в качестве хирального селектора и поверхностно-активного вещества. Энантиоразделение зависело от концентрации тауродезоксихолата.Условия разделения CE, описанные выше, кратко изложены в таблице 3.

1.7: Местные анестетики — Medicine LibreTexts

1. Последнее обновление

2. Сохранить как PDF

1. Механизм действия
2. Молекулярные механизмы
3. Ссылки

Навыки для развития

• Для описания механизмов местной анестезии, а также некоторых соответствующих клинических фармакологий местных анестетиков.

Местная анестезия — это избирательное онемение определенной ограниченной области тела с помощью контролируемой обратимой процедуры. Для этих процедур обычно используются препараты, называемые местными анестетиками (LA), хотя прямое давление, охлаждение или даже нагревание также вызывают онемение. Общая стратегия заключается в подавлении распространения или генерации импульсов в нервах из определенной анатомической области.

Знание структуры местных анестетиков необходимо для понимания механизма их действия, эффективности и фармакокинетики.Общий состав местного анестетика:

Целью данной лекции является описание механизмов местной анестезии, а также некоторых актуальных клинических фармакологий местных анестетиков. (Общественное достояние; Пользователь: Edgar181)

Структуры и свойства лекарственных средств, используемых в клинической практике, перечислены в таблице 1 вместе с одним экспериментальным производным, QX-314.

Ароматическая группа иногда содержит пара-аминогруппу (-NH ₂ ) у R3 (прокаин) и дополнительные алкильные группы, присоединенные к этому амино (тетракаин), или у R ₁ , R ₂ (лидокаин и другие амиды).

Амидные или сложноэфирные связи соединяют ароматический фрагмент с третичным (3 ° -) амином, который может иметь присоединенные к нему алкильные группы длиной от -CH ₃ до -C ₄ H ₉ . Абсолютная эффективность LA увеличивается с увеличением длины заместителей алкила как на ароматических, так и на 3 ° -аминовых группах. Физико-химический анализ показывает монотонное увеличение абсолютной активности с увеличением гидрофобности для всех соединений. Поскольку механизмы действия сложны (см. Ниже), точные отношения между структурой, pKa и мембранным распределением все еще не известны.

Механизм действия

LA блокируют нервные импульсы, препятствуя увеличению проницаемости для натрия (PNa), которое поддерживает деполяризующую фазу потенциалов действия. Детали механизма зависят от используемой молекулы LA.

1. Активные частицы: (3 °) -аминные местные анестетики (pKa = 7,8-10) существуют в виде равновесных смесей протонированного катиона и нейтрального основания при физиологическом pH.

   Реакции ионизации при нейтральном pH довольно быстры (-10 ^-3 сек).

   Доказательства для ответа на эти вопросы получены от:

   Заключение: Как нейтральные, так и протонированные формы LA могут ингибировать Na-каналы и блокировать импульсы. В целом, однако, протонированная форма оказывается более сильнодействующей.

   1. Какая форма блока LA блокирует P _Na ?
   2. Где действует: внутри или снаружи клетки или на мембране?
   3. Производные четвертичных (4 ^o ) -аминов (постоянные катионы, напр.g., QX-314, которые не проникают через мембрану, блокируют натриевые каналы (P _Na ), но только при нанесении в цитоплазму.
   4. Наблюдаемая эффективность блокирования импульсов бензокаина и производных лидокаина, где -ОН заменяет -NR ₂ (обе постоянно нейтральные молекулы). Эти препараты действуют одинаково как при наружном, так и при цитоплазматическом применении.

Молекулярные механизмы

1. Блок натриевого тока (I _Na ) или импульсов 4 ЛА ^o -аминов увеличивается в степени с повторяющимся открытием натриевых каналов («зависимый от использования» блок) (Рисунок 2).Блок, зависящий от использования, отменяется при прекращении стимуляции.
2. С бензокаином (и некоторыми спиртами) и 3 ^o -аминными анестетиками при щелочном pH блокада нерва в покое выявляет больше «инактивированных» натриевых каналов (рис. 3), но блокировка, зависящая от применения, очень слабая. 3o-аминные LA демонстрируют гораздо более зависимый от использования блок при нейтральном или слабокислом pH, чем при щелочном pH (внешнем). Внутренний pH оказывает на удивление мало влияния.
3. Ингибирование ионного тока Na + бензокаином происходит параллельно с пропорциональным уменьшением «стробирующего тока», движения заряда, которое является прямым результатом конформационных изменений каналов Na во время активации (рис. 4).

   Сам по себе натриевый канал является рецептором для местных анестетиков. Преднамеренная мутация части внутренней области поры канала изменяет фармакологию различных местных анестетиков в зависимости от состояния покоя и использования. Кроме того, в нормальных каналах мембранный потенциал изменяет конформации каналов, которые, в свою очередь, обладают разным анестезиологическим сродством. В совокупности это называется «гипотезой модулированного рецептора» (рис. 5). Кроме того, существует нерецепторное действие местных анестетиков, которое может происходить из-за нарушения нормальной мембранной структуры.

4. Ионы кальция могут противодействовать блокирующему действию некоторых местных анестетиков, но это, вероятно, опосредовано изменениями в структуре каналов и не обязательно свидетельствует о прямой стерической конкуренции между Ca ^{2 +} и связыванием LA.
Было также показано, что LA
5. ингибируют K + каналы, Ca ^{2 +} каналы и никотиновую ацетилхолин-активированную проводимость, рецептор вещества P и даже модуляцию G-белка определенных каналов.Эти альтернативные действия могут способствовать спинальной (интратекальной) анестезии и некоторым аспектам токсичности.
6. Способы применения и фармакокинетика
   1. A. Инъекция — малая, для блокирования небольших участков через периферический нерв; major (включает iv), чтобы заблокировать целые конечности через периферический нерв.

      Клинически местные анестетики обычно вводятся в виде растворов 0,25-1% (вес: объем), что эквивалентно 10-40 мМ, где 1 / 40-1 / 100 этих концентраций обеспечивают 50% абсолютную блокировку импульсов в изолированном, обнаженный нерв.Интересно, что менее 10% введенной дозы лекарственного средства фактически достигает нервов, обеспечивая полный функциональный блок.

   2. Инфильтрация — обычно на коже или других поверхностных поверхностях, например кожа головы, слизистая рта.
   3. Местно — поверхностное нанесение на кожу, трахею (до интубации) для уменьшения раздражения и рвотного рефлекса.
   4. Центральные инъекции — в спинной мозг:
      1. эпидуральная анестезия — блокирует корни, но ЛА также проникает в спинной мозг, спинномозговую жидкость.
      2. интратекально — «спинальный»:
         1. мощный блок многих дерматомов
         Препарат
         2. часто растворяют в гипо- или гипербарическом растворе для контроля распространения.
         Позиционирование пациента
         3. также можно отрегулировать для контроля анатомического распределения блока.
   5. Удаление — LA удаляются из места инъекции путем местного поглощения тканями и местного кровообращения.
      1. Удаление из кровообращения часто снижается путем одновременной инъекции адреналина, но это не верно для всех LA во всех местах.
      2. возникших осложнений:
         1. Адреналин сам по себе может иметь подсознательное блокирующее действие.
         2. Адреналин обычно упакован с антиоксидантом и имеет кислый pH. Антиоксидант может быть нейротоксичным, а низкий уровень pH снижает проникающую способность ЛК, а значит, менее эффективен.
   6. Метаболизм — небольшое количество неповрежденного ЛА выводится из организма.

      1. Сложные эфиры — гидролизуемые холинэстеразами тканей и сыворотки крови (неспецифические).

      2. Амиды — окисленные многофункциональной оксидазной системой печеночного ЭПР.

7. Дифференциальная блокада волокон: Ранние статьи и большинство текстов по фармакологии сообщают, что более мелкие нервные волокна блокируются «раньше» волокон большего диаметра препаратами LA. «До» почти наверняка означает более ранний период развития блока, но когда достигается устойчивый (абсолютный) блок, одиночные импульсы в более крупных волокнах часто подавляются сильнее, чем в более мелких (рис. 6).

   Маловероятно, что абсолютный дифференциальный блок, за исключением полного, когда-либо будет достигнут в этих «клинических» условиях. «Во время блокады нерва, содержащего многие типы волокон, мы наблюдаем потерю функциональной активности в постоянной последовательности: боль, температура, прикосновение, проприоцепция, тонус скелетных мышц и произвольное напряжение. Поскольку как сенсорные, так и моторные функции зависят от частот последовательности импульсов, модуляция частоты АД, а не абсолютная потеря импульсов может соответствовать функциональному дефициту, наблюдаемому клинически.

   Ощущения от более проксимальных областей блокируются раньше и восстанавливаются позже, чем от более дистальных сегментов. Это отражает диффузию анестетика через соматотопически организованный периферический нерв.

Список литературы

1. Ричи Дж. М. и Грин Н. М.. Глава 15. Местные анестетики. В кн .: Фармакологические основы терапии, 8-е изд. Макмиллан, Нью-Йорк, стр. 311-331. Краткое, но подробное изложение механизмов ЛП, сделанное одним из пионеров (JMR).
2. Бромаж П. (1978) Эпидуральная анестезия, Сондерс, Филадельфия, Пенсильвания. Научный трактат от основ нейрофизиологии и анатомии до клинических осложнений.
   Главы 2–4 особенно подходят для этих лекций.
3. Dripps, RD, Eckenhoff JE и Vandam LD (1983) Введение в анестезию. Принципы безопасной практики. Сондерс, Филадельфия, Пенсильвания. Лучшее вводное пособие по анестезиологии, эта книга прочно помещает фундаментальные науки в контекст клинической практики.Обратите внимание на главу 17; прочтите главы 18-20 для получения дополнительной клинической информации.
4. Баттерворт, Дж. Ф. и Стрихарц Г. (1990) Молекулярные механизмы местной анестезии: обзор. Анестезиология 72: 711-734. Состояние знаний на 1989 год с излишней детализацией.

Клиническая фармакология местных анестетиков: анестезия и анальгезия

Клиническая фармакология местных анестетиков Tetzlaff JE. Бостон: Баттерворт, 2000. ISBN 0-7506-9797-0. 258 с.50,00 долларов США.

Клиническое применение методов регионарной анестезии для интраоперационной анестезии и послеоперационной анестезии резко увеличилось за последнее десятилетие. Окончательные тексты по фармакологии и физиологии местных анестетиков часто бывают слишком сложными и всеобъемлющими для проходящего обучение специалиста по анестезии. Кроме того, хирургические специальности, требующие знания фармакологии местных анестетиков, такие как стоматология, ортопедическая хирургия и акушерство, могут включать только поверхностные инструкции.Доктор Тецлафф утверждает, что эта книга предназначена для предоставления исходной информации, описания физических свойств и обсуждения клинического применения местных анестетиков. Текст хорошо структурирован; ключевые слова повсюду выделены жирным шрифтом, и каждый раз, когда вводится новый термин, он получает определение. Книга адресована хирургическому сообществу, студентам и ординаторам, а также практикующим анестезиологам.

Текст разделен на разделы, посвященные физиологии, фармакологии, добавкам и соединениям, а также хирургическому применению местных анестетиков.В разделе, посвященном физиологии, описываются характеристики блокады проводимости и подробно описывается влияние фармакологии местных анестетиков на нервную блокаду. Подробно обсуждаются диагностика, профилактика и лечение системной токсичности местных анестетиков. Кроме того, описаны патофизиология аллергии на местные анестетики и использование кожных проб.

Одна треть текста посвящена характеристикам и физическим свойствам местных анестетиков. Краткая история молекулы, фармакология (включая токсичность и максимальную рекомендованную дозу) и клиническое применение представлены для каждого агента.Обсуждение неврологического повреждения после интратекального введения лидокаина не делает четкого различия между этиологией / факторами риска синдрома конского хвоста и преходящими неврологическими симптомами, что затрудняет понимание токсичности лидокаина для неанестезиологов. Раздел о стереоизомерии также будет иметь отношение к фармакологии ропивакаина. Помимо этой критики, главы, посвященные отдельным местным анестетикам, практичны и информативны.

Раздел, посвященный добавкам и соединениям местных анестетиков, включает исчерпывающее описание проводящих и системных эффектов адреналина, фенилэфрина, норадреналина и клонидина.К сожалению, рассматриваются только адъюванты, которые увеличивают скорость начала блокады проводимости; Нет обсуждения использования добавок (таких как опиоиды) для уменьшения концентрации местного анестетика, дозы и осложнений. Влияние на блокаду проведения при введении / смешивании местных анестетиков, таких как тетракаин-адреналин-кокаин, мукектическая смесь местных анестетиков и смеси местных анестетиков во время периферической блокады, представляет собой существующие знания по этому вопросу.

Заключительные главы, посвященные хирургическому применению местных анестетиков, включают использование, показания и осложнения, связанные с регионарной анестезией и конкретными хирургическими узлами.Хотя этот раздел может быть недостаточно исчерпывающим для лиц, оказывающих анестезиологическую помощь, он хорошо проиллюстрирован и предоставляет справочную информацию для специалистов в хирургических областях и документирует преимущества местных анестезиологических методов как для анестезии, так и для обезболивания.

Таким образом, в этом тексте представлены как фундаментальные научные, так и практические клинические применения местных анестетиков. Он выполняет основную задачу автора — обучать и служить справочником для анестезиологов и хирургов, заинтересованных в применении регионарной анестезии, и будет бесценным инструментом в мультидисциплинарном подходе к ведению пациентов.

Свойства местного анестетика и факторы, определяющие блокаду

Свойства местного анестетика и факторы, определяющие блокаду

CLEVELAND CLINIC FOUNDATION

Отделение общей анестезиологии

---

---

Эффективность

Растворимость липидов является наиболее важным свойством местного анестетика. молекул в определении анестетической активности. Липидная природа мембраны нервной клетки вероятно, объясняет эту взаимосвязь между растворимостью липидов и активностью.Местный анестетик молекулы, которые обладают высокой липофильностью, легко проникают через мембраны нервных клеток и становятся внутриклеточный, что приводит к большей блокаде. Графики эффективности местных анестетиков против коэффициентов разделения нефть / вода демонстрирует четкую взаимосвязь между активность и растворимость в липидах. Исследования липидов с участием обнаженных неповрежденных нервов демонстрируют: соотношение между минимальной эффективной концентрацией, необходимой для прерывания блокировка проводимости и растворимость агентов в липидах.

Клинически этот феномен демонстрируют бупивакаин и этидокаин, которые являются значительно более жирорастворимый и более мощный (в 40 раз для этидокаина и в 10 раз для бупивакаин), чем лидокаин. Эффективность этих агентов напрямую зависит от липидов. растворимость. Клинический пример — взаимосвязь новокаина и тетракаина. Когда к ароматическому кольцу прокаина добавляется гидрофобная бутильная группа, образуется тетракаин. Повышение эффективности в 40 раз, в результате чего устанавливается гидрофобный (липофильный) свойства молекул как главный фактор, определяющий эффективность.Если этот самый бутил группа конъюгирована с гидрофильной группой, полученная молекула имеет более низкую эффективность чем прокаин. Возможно, рядом с натриевым каналом имеется гидрофобная область, которая ориентирует молекулу местного анестетика с аминогруппой в рецепторной области натриевой канал.

Продолжительность блока проведения

Способность местного анестетика связывать белок определяет продолжительность блокировка проводимости.Связывание с белками связано с растворимостью липидов. Как правило, агенты с большее связывание с белками имеет большее притяжение к рецепторным сайтам и остается в пределах натриевые каналы на более длительный период времени. Это означает, что агенты с более высоким содержанием белка связывающая способность связана с большей продолжительностью действия.

Опять же, это подтверждается как in vitro, так и клиническим опытом. Плохо связывающиеся с белком агенты, такие как прокаин, легко вымываются в экспериментах in vitro, и продолжительность блокады местных анестетиков может быть чрезвычайно короткой, в то время как те, которые сильно связывающиеся с белками, такие как бупивакаин, менее легко вымываются в экспериментах in vitro и блокада проводимости прерывается на более длительный период времени.Клиническая деятельность агентов, которые больше связываются с белками, таких как бупивакаин и этидокаин, являются связано с более длительной клинической анестезией.