Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Сравнивались данные по всем 95 пациентам с остеомиелитом по трем иерархическим классификациям. с данными для 114 контролей ( n = 209).После исключения данных для 42 пациентов, которые были случайным образом отобраны для теста значимости, данные для 167 пациентов были использованы для формирования дерева принятия решений. Все сырье анализировали по абсолютным значениям (рис.).

Деревья условных выводов, показывающие сравнение между пациентом с остеомиелитом и контрольной группой ( a ), между гнойным бактериальным остеомиелитом, гнойным BRONJ и контрольной группой ( b ), между остеорадионекрозом, склерозирующим бактериальным остеомиелитом, склерозирующим BRONJ и контрольной группой ( c )

Первое ветвление дерева условного вывода было достигнуто путем подтверждения того, превышает ли разница в среднем значении фотографической плотности 54.49. В случаях, превышающих это значение, второе ветвление было достигнуто путем подтверждения того, превышает ли разница в минимальном значении фотографической плотности 31. Среди 62 случаев, превышающих 31, 100% были подтверждены как остеомиелит. В случаях с разницей в минимальном значении ниже 31, 85,7% ( n = 6) оказались нормальными и 14,3% ( n = 1) имели остеомиелит. При первом разветвлении, когда разница в среднем значении была ниже 54,49, второе разветвление было достигнуто путем подтверждения того, превышает ли разница в минимальном значении 39.Среди случаев с разницей в минимальном значении ниже 39 98,7% ( n = 77) были нормальными и 1,3% ( n = 1) были остеомиелитом. В случаях, когда разница в минимальном значении была ниже 39, заключительное ветвление выполнялось путем подтверждения того, превышает ли разница средних значений 12,81. В узле, где разница в среднем значении была ниже 12,81, 100% ( n = 8) были нормальными, тогда как среди случаев, где разница в среднем значении была между 12,81 и 54,49, 53.8% ( n = 7) были нормальными, а 46,2% ( n = 6) были представлены как остеомиелит.

Во время проверки значимости 37 из 42 данных были классифицированы без ошибок, а пять случаев остеомиелита были ошибочно классифицированы как нормальные (дополнительный файл 1: таблица S8). Этот результат означает, что при использовании приведенного выше дерева условного вывода правильная классификация может быть выполнена с вероятностью 88,1%.

Сравнение между B1, C1 и контролем

В группах с бактериальным остеомиелитом и BRONJ 40 данных, применимых к остеомиелиту гнойного типа, сравнивали со 114 нормальным контролем.Дерево принятия решений было сгенерировано с использованием в общей сложности 123 данных, исключая 20% для проверки значимости (рис.).

Дерево условных выводов было сначала классифицировано как остеомиелит гнойного типа (C1), если разница в среднем значении фотографической плотности превышала 49,64. В таком разветвленном узле остеомиелит был представлен 96,7% ( n = 29) и нормальным 3,3% ( n = 1). Группа с разницей в среднем значении ≤ 49,64 была разделена на два узла в зависимости от того, была ли разница в минимальном значении больше -28.Узел с разницей в минимальном значении менее — 28 содержал 75% контроля ( n = 6) и 25% C1 ( n = 2).

В случаях, когда разница в минимальном значении превышала — 28, было представлено еще одно ветвление в зависимости от того, была ли разница в минимальном значении больше 60. В узле, в котором разница в минимальном значении была больше 60, 85,7% ( n = 6) были отнесены к контролю, а 14,3% ( n = 1) — к C1. Наконец, узел, в котором разница в минимальном значении составляла от -28 до 60, состоял только из контрольных случаев (100%, n = 78).

Во время проверки значимости 28 данных были классифицированы без ошибок среди 31 данных; в остальных трех случаях C1 был ошибочно отнесен к контрольным. Этот результат означает, что при использовании дерева условного вывода правильная классификация может быть выполнена с вероятностью 96,8%.

Сравнение между A, B2, C2 и контролем

Для двух групп, включая ORN / бактериальный остеомиелит и BRONJ, 55 данные, применимые к остеомиелиту склерозирующего типа, сравнивались с данными 114 нормальных пациентов в качестве контрольной группы (рис.).

Дерево условного вывода классифицировало первый узел в зависимости от того, есть ли разница в средн. превышено значение фотографической плотности — 72,85. Случаи, когда разница в средн. значение было ниже — 72,85 были разветвлены до конечного узла в зависимости от того, превышена ли разница в минимальном значении — 68. Среди случаев с разницей в средн. значение ниже — 72,85 и разница в минимальном значении ниже — 68,100% ( n = 33) были классифицированы как C2. Если разница в минимальном значении превышена — 68, 28.6% ( n = 2) были нормальными и 71,4% ( n = 5) были C2.

Когда разница в средн. превышено значение — 72,85, первый узел был снова разветвлен, подтверждая, превышает ли разница в минимальном значении 60. В случаях, когда разница в средн. превышенное значение — 72,85 и разница в минимальном значении превышала 60, 60,0% ( n = 6) были классифицированы как нормальные и 40% ( n = 4) как C2. Случаи с разницей в минимальном значении ниже 60 были дополнительно разветвлены, подтверждая, превышает ли разница в минимальном значении 34.

В случае, когда разница в минимальном значении была ниже — 34, 66,7% ( n = 6) были классифицированы как контроль и 33,3% ( n = 3) как C2. Случаи, когда разница в минимальном значении была больше -34 и ниже 60, были разветвлены еще раз, подтверждая, превышает ли разница в конечном итоге 26. В случаях с разницей в максимальном значении ниже 26 100% ( n = 69) были нормальным, а в случаях с разницей в максимальном значении, превышающей 26, 85,7% ( n = 6) были классифицированы как нормальные и 14.3% ( n = 1) как C2.

Во время проверки значимости 32 из 34 данных были классифицированы без ошибок, а два нормальных случая были ошибочно классифицированы как C2. Этот результат означает, что при использовании вышеупомянутого дерева условного вывода правильная классификация может быть выполнена на основе вероятности 94,1%.

Проверка статистической значимости между B1 + C1 и B2 + C2

Тест T проводился на основе нулевой гипотезы об отсутствии разницы в средн., max и min значения в двух группах гнойного типа B1 + C1 и склерозирующего типа B2 + C2 (дополнительный файл 1: Таблица S9 – S11). Поскольку вероятность значимости для средних, максимальных и минимальных значений была> 0,01 для двух групп, указанная выше нулевая гипотеза была отклонена. Следовательно, существует соответствующая разница в средних, максимальных и минимальных значениях в двух вышеупомянутых группах.

Проверка статистической значимости между B1 и C1

Тест T проводился на основе нулевой гипотезы об отсутствии различий в средн., максимальные и минимальные значения двух групп группы BRONJ, показывающей гнойный тип OM, и группы бактериального остеомиелита, показывающей гнойный тип (дополнительный файл 1: таблицы S12 – S14).

Поскольку вероятность значимости средних, максимальных и минимальных значений двух групп была <0,01, указанная выше нулевая гипотеза отклоняется. Нет никакой разницы в средних, максимальных и минимальных значениях двух вышеуказанных групп.

Проверка статистической значимости между B2 и C2

Тест T проводился на основе нулевой гипотезы об отсутствии различий в средн., максимальные и минимальные значения двух групп B2 и C2 (дополнительный файл 1: таблицы S15 – S17). Поскольку вероятность значимости средних, максимальных и минимальных значений этих двух групп была <0,01, указанная выше нулевая гипотеза отклоняется. Нет различий в средних, максимальных и минимальных значениях двух вышеуказанных групп.

Обсуждение

Остеомиелит челюсти чаще всего встречался у женщин (средний возраст 63,52 ± 15,93; 63,2%, n = 60) и нижней челюсти (86,3%, n = 82), что согласуется с тот факт, что заболеваемость остеомиелитом верхней челюсти ниже, чем нижней челюсти, потому что кровообращение в верхней челюсти относительно богато [16].

Интерпретация клинических и рентгенографических анализов остеомиелита

До того, как стал доступен метод получения томографических изображений, таких как КТ, панорамная рентгенограмма была единственным средством диагностики и наблюдения за прогнозом. С помощью КТ высокого разрешения уровень резекции некротизированной кости может быть определен путем определения уровня некроза коркового слоя кости или положения секвестрации. Тем не менее, панорамная рентгенография остается отличным дополнительным подходом, который предоставляет много информации на ранней стадии и играет отличную роль в наблюдении за прогнозом. ⁷ Развитие PACS еще больше укрепило прогнозируемое наблюдение. PACS — это компьютерная система, предназначенная для облегчения процесса диагностики. Диагностика поддерживается за счет обеспечения быстрого доступа к данным путем прикрепления цифровых изображений и средств связи в медицине (DICOM), включая рентгеновские снимки, МРТ или КТ, к электронной медицинской карте (ЭМИ) пациентов и подтверждения оператором содержимого, прочитанного читатель [17]. Результаты исследований показывают повышение эффективности диагностического процесса с момента внедрения PACS [18].Маркетинг этой системы был впервые разработан в 1980 году и постоянно расширялся; в настоящее время многие университетские больницы приняли эту систему, и ее использование в стоматологических клиниках расширяется [17, 19]. Если признаки остеомиелита обнаруживаются у пациентов, посещающих стоматологическую клинику в результате диагностики с помощью панорамной рентгенографии и осмотра глаз, направление в больницу является одной из важных обязанностей стоматолога. Однако, поскольку оборудование для компьютерной томографии или отдельное устройство считывания изображений для детального исследования редко доступны в стоматологических клиниках, могут возникнуть трудности с обнаружением остеомиелита.Кроме того, при рассмотрении остеомиелита с использованием считывающего устройства для стоматологии в стоматологической клинике рассмотрение доказательств, подтверждающих такие показания, повысит точность считывания.

Дерево принятия решений было создано путем сравнения группы пациентов с остеомиелитом с нормальной контрольной группой с использованием различий в средних и минимальных значениях рентгенологической плотности в качестве стандарта классификации (рис. A). В дереве условного вывода, сгенерированном с использованием полученных данных, случаи, когда разница в среднем значении превышала 54.49, и разница в минимальном значении составляла от 54,49 до 12,81, а разница минимального значения превышала 39, были подозрительными на остеомиелит. Тот факт, что болезнь может быть правильно классифицирована с вероятностью 88,1% в результате проверки значимости с использованием каждого дерева условных выводов, предложенного на рис., Означает, что этот подход существенно не отклоняется от существующей общей идеи подготовки отчета с вероятностью 90% на момент чтения рентгенографии. В случаях, когда функция, которая может помочь в обеспечении точности считывания данных рентгенографии, не может быть выполнена или эксперт по чтению не может выполнить считывание, ее замещающее среднее значение считается доступным.

При качественном чтении имеющихся рентгенографических изображений остеомиелита следует обращать внимание на следующие характеристики. Результаты визуализации, которые явно отличаются от нормальных на панорамных изображениях, являются характеристиками как острого, так и хронического заболевания, и соответствующие патологические паттерны различны. При остром остеомиелите в первую очередь проявляется потеря губчатой ​​структуры губчатой ​​кости на местных рентгенографических изображениях. Это изменение структуры губчатой ​​кости является одним из ключевых элементов при качественной оценке остеомиелита [20].Это изменение может сопровождаться расширением пространства периодонтальной связки или потерей твердой альвеолярной пластинки зуба. Иногда наблюдаются рентгенологические находки, на которых граница нечеткая или нечеткая. В этом случае считается, что остеомиелит перешел в хроническую стадию [7, 21]. Этот результат чтения зависит от опыта экспертов, и, поскольку это качественное чтение не идеально, его, возможно, необходимо дополнить.

При сравнении других результатов чтения нет отчета об ошибке считывания остеомиелита, но только 50% консенсус был достигнут, когда рентгенографические изображения верхушки корня зуба 253 случаев были прочитаны двумя консервативными стоматологами, тремя резидентами второго срока консервативной стоматологии и профессором радиологии.Кроме того, при оценке этих случаев через 6–8 месяцев только 75–83% читателей поставили тот же диагноз, что и при первом чтении [22]. Когда 24 листа панорамных изображений были предоставлены в общей сложности 12 лицам, в том числе по три специалиста по челюстно-лицевой хирургии, патологу, рентгенологу и стоматологу, и читателям было предложено выбрать, какой из четырех видов одиночного очага (амелобластома, кератоциста) , зубная киста и травматическая костная киста) применима к каждому изображению, только 56% правильно прочитали изображение, независимо от дополнительной последующей обработки компьютером [23].

Существующие исследования по рентгенографии остеомиелита ограничены. Согласно одному исследованию рентгенологического считывания острого остеомиелита, в течение первых 2 недель три из четырех листов рентгенографических фотографий давали нормальные изображения, и даже при расширении до первых 4 недель считывать изображения на ранней стадии было намного сложнее. чем читать патологические данные только у 3 человек из 8 пациентов. На повторно сфотографированном изображении через 4 недели можно было четко подтвердить патологические находки [12].Вышеупомянутые исследования подтвердили, что точность и воспроизводимость режимов считывания качественных панорамных изображений не могут быть идеальными, и, поскольку один неверный диагноз может привести к фатальному прогнозу, необходимо принять дополнительные меры. В этом отношении, если бы остеомиелит можно было диагностировать на ранней стадии с вероятностью 88,1% с помощью метода, использованного в этом исследовании, такой метод можно было бы использовать в ситуации стоматологов-клиницистов без необходимости в радиологе. Кроме того, оцифрованный анализ может косвенно показать состояние окостенения по фотографической плотности.Таким образом, метод может быть использован для регулярных послеоперационных осмотров пациентов с остеомиелитом.

Анализ подклассификации остеомиелита

Как выяснили результаты этого исследования, гнойный тип остеомиелита может генерировать дерево условных выводов с использованием различий в средн. значение и минимальное значение фотографической плотности и группу пациентов можно отнести к нормальной контрольной группе с вероятностью 96,8%. Остеомиелит склерозирующего типа может аналогичным образом создать дерево условных выводов, используя различия в средн., минимальные и максимальные значения фотографической плотности, и группа пациентов может быть отнесена к нормальной контрольной группе с вероятностью 94,1%. Поскольку различия в фотографической плотности места фокусировки каждого нормального участка пациента смещены в одну сторону (положительную или отрицательную), при выполнении относительной классификации считается, что ошибка может быть незначительной.

При сравнении BRONJ и бактериального остеомиелита на основе изменений фотографической плотности аналогичных аспектов на панорамной рентгенограмме с помощью теста t при сравнении B1 и C1 или B2 и C2 не было значительных различий в фотографической плотности.Этот результат означает, что невозможно классифицировать BRONJ и бактериальный остеомиелит с помощью количественного анализа панорамной рентгенограммы. Было много попыток сегментировать рентгенологические характеристики BRONJ на панорамной рентгенограмме и КТ, но не удалось определить четкий стандарт в соответствии с результатами этого исследования [24–26].

В предыдущем исследовании упоминалось, что требуется четкая стандартная и подробная классификация для периостальной реакции, толщины и плотности кости, а также изменений твердых / мягких тканей у пациентов с остеомиелитом, и считается желательным предоставить этот стандарт посредством необходимого количественного и качественного анализа. [26].

Отличия от существующего количественного анализа

Количественный анализ с использованием панорамных изображений применялся ранее, хотя такие попытки были ограничены. Один из подходов заключается в предположении плотности кости с использованием степени или индекса ширины кортикального слоя нижней челюсти; В этом методе плотность кости оценивалась путем преобразования значения длины края нижней челюсти от подбородочного отверстия к угольному углу в соответствующую формулу [27]. Klemetti разработал систему классификации плотности кости на задней стороне подбородочного отверстия, основанную на этом количественном анализе, в качестве основы в попытке достичь значимого результата посредством количественного анализа [28].

Была предпринята попытка стандартизировать ошибки визуализации, которые зависят от положения пациента во время рентгенографии. В качестве метода стандартизации самой панорамной рентгенограммы во время фотографирования существует отчет о прикреплении никелевой ступеньки к кассете с пленкой [29]. В недавнем исследовании с использованием специального программного обеспечения были проанализированы нестандартные панорамные рентгенограммы. Используя Digora®, плотность кости была проанализирована путем деления ее на фотографическую плотность 254 стадий, чтобы определить прогноз после извлечения одонтогенных кератоцист.Количественный анализ панорамных рентгенограмм показал, что плотность кости верхней челюсти через 6 месяцев после операции показала значительную разницу по сравнению с плотностью кости верхней челюсти через 12 месяцев после операции, подтверждая изменения плотности кости [30].

Метод количественного анализа фотографической плотности панорамной рентгенограммы, использованный в настоящем исследовании, имеет ограничения, заключающиеся в том, что для стандартизации выполнялись отдельные этапы до и после лечения, а измерения проводились с использованием дополнительного программного обеспечения для исследования.Обнадеживает то, что более точные результаты исследований могут быть получены с помощью описанного выше процесса, но он добавляет недостаток, заключающийся в том, что прямое использование данных в общих ситуациях лечения практически невозможно, если учесть как время, так и ресурсы. Значение этого исследования заключается в том, что оно показывает возможность измерения фотографической плотности с использованием только основной функции PACS, а полученные данные могут помочь в диагностике остеомиелита.

Ограничения

Самым большим ограничением этого исследования является преодоление низкой воспроизводимости самой панорамной рентгенографии.Плотность фотографии, размер изображения или местоположение могут различаться в зависимости от положения фотографа и других подробных настроек, а это означает, что надежность данных, полученных с помощью количественного анализа, сомнительна. С этой целью невозможно выполнить стандартизацию для всех пациентов с помощью предварительного лечения. Однако, как упоминалось ранее, панорамная рентгенография широко используется в качестве вспомогательного диагностического инструмента в полевых условиях для наблюдения за прогнозом, и опасения по поводу этого ограничения по существу вызывают сомнения в использовании самой панорамной рентгенографии.Кроме того, в отличие от CT, который использует один и тот же метод выравнивания черноты во всех программах, не удалось доказать, что предлагаемая нами программа будет применяться в другом программном обеспечении цифровой панорамы, потому что другая программа будет использовать только методы расчета относительной величины степени почернения. для самой программы.

Использование этого метода может быть затруднено в случаях, когда фокус существует с обеих сторон, но в настоящем исследовании фокус существовал с одной стороны слева / справа на 89.5% ( n = 85) случаев по сравнению с 7,4% ( n = 7) с фокусом как слева, так и справа; следовательно, это не должно быть проблемой. Кроме того, определение точного местоположения и размера противоположной стороны по двусторонней симметрии после определения местоположения и размера фокуса может потребовать значительных навыков. В этом исследовании для единообразия размер фокуса сравнивался, помещая его в ту же линию, но во время фактического использования он мог быть изменен так, чтобы был включен общий фокус.Следует рассмотреть вопрос о том, будет ли этот подход полностью функциональным в реальных приложениях. За исключением остеомиелита, существуют различные заболевания, влияющие на рентгенографическую плотность, и некоторые из этих заболеваний не требуют лечения, а другие, с другой стороны, требуют агрессивного лечения. Это одно из самых больших ограничений дизайна этого клинического исследования.

Трудно напрямую отличить очень большое периапикальное поражение, кисту с нечеткими границами или другую положительную опухоль, а также остеомиелит только по фотографической информации о плотности на рентгенограмме.Поскольку подробное описание остеомиелита имеет важное значение для процесса его окончательного лечения, другие диагностические инструменты, такие как стоматологическая компьютерная томография, также важны для его распознавания. Если диагностика остеомиелита основана на принципе рассмотрения рентгенограммы вместе с клиническим диагнозом, историей болезни и визуальным осмотром во время постановки диагноза, это не должно представлять собой основную программу. В случаях фокуса, в котором на панорамной рентгенограмме наблюдается изменение фотографической плотности, можно было бы сделать количественный диагностический стандарт, выполнив тот же процесс.

Заключение

Мы предложили простой количественный метод с использованием панорамной рентгенографии для ранней диагностики остеомиелита. В частности, для клинического использования мы предлагаем метод количественного анализа с использованием только программы PACS, без необходимости использования сложного и дорогостоящего программного обеспечения.

Согласно дереву условных выводов, подготовленному в этом исследовании, в случае нового пациента с клиническими симптомами, подозрительными на остеомиелит, разница в среднем значении превышает 54.49 и разница в минимальном значении менее 31 при измерении фотографической плотности участка считается подозрительным на остеомиелит. На полученной панорамной рентгенограмме разница в среднем значении между 12,81 и 54,49 и разница в минимальном значении более 39 также может указывать на остеомиелит (рис.). Стоматологи могут направить таких пациентов в больницу общего профиля или подтвердить остеомиелит лабораторными исследованиями и биопсией тканей. Этот метод считается полезным помощником при чтении изображений специалистами стоматологических клиник.

Диагностическая модель с использованием количественного анализа панорамной рентгенограммы у пациента с подозрением на остеомиелит челюсти

Благодарности

Это исследование было поддержано Программой фундаментальных научных исследований через Национальный исследовательский фонд Кореи (2017R1D1A1B03036054) и грантом Корейского проекта исследований и разработок в области технологий здравоохранения , Министерство здравоохранения и социального обеспечения (HI15C0689).

Финансирование

По этой статье нет финансирования.

Доступность данных и материалов

Совместное использование данных не применимо к данной статье, поскольку в ходе текущего исследования не было создано или проанализировано никаких наборов данных.

Аббревиатуры

Примечания

Утверждение этических норм и согласие на участие

Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам Институционального наблюдательного совета (IRB S-D20160039) Сеульского национального университета и Хельсинкской декларации 1964 года и его более поздние поправки или сопоставимые этические стандарты.

Согласие на публикацию

Письменное информированное согласие было получено от пациентов на публикацию.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Примечание издателя

Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах и ​​принадлежностей организаций.

Список литературы

16. Kruger GO (1984) Учебник по челюстно-лицевой хирургии, 6-е издание, Мосби, стр 174-175.

-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Райц Р., Корреа Л., Кури М. М., Диб Л., Феньо-Перира М. Обычная и непрямая цифровая рентгенографическая интерпретация оральных однокамерных рентгенопрозрачных поражений. Dentomaxillofacial Radiol. 2006. 35: 165–169. DOI: 10.1259 / dmfr / 49307329. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Phal PM, Myall RW, Assael LA, Weissman JL. Результаты визуализации остеонекроза челюстей, связанного с бисфосфонатами. Am J Neuroradiol.2007. 28: 1139–1145. DOI: 10.3174 / ajnr.A0518. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Ида М., Ватанабе Х., Тетсумура А., Курабаяши Т. Результаты компьютерной томографии как важный прогностический фактор излечимости нижнечелюстного остеомиелита: многомерный анализ. Dentomaxillofac Radiol. 2005; 34: 86–90. DOI: 10.1259 / dmfr / 23641620. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Бьянки С.Д., Сколетта М., Моццати М. Результаты компьютерной томографии при бисфосфонат-ассоциированном остеонекрозе челюсти у больных раком.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Endod. 2007. 104: 249–258. DOI: 10.1016 / j.tripleo.2007.01.040. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Мурамацу К., Хориба К., Хаяси Т., Фукуи Т., Хара Т., Кацумата А., Фудзита Х. Количественная оценка эрозии коры нижней челюсти на стоматологических панорамных рентгенограммах для скрининга остеопороза. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2016; 11: 2021–2032. DOI: 10.1007 / s11548-016-1438-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Клеметти Э., Колмаков С., Крогер Х. Пантомография в оценке группы риска остеопороза.Scand J Dent Res. 1994. 102: 68–72. [PubMed] [Google Scholar] 29. Девлин Х., Хорнер К. Измерение минерального содержания кости нижней челюсти с помощью стоматологической панорамной томограммы. J Dent. 1991; 19: 116–120. DOI: 10.1016 / 0300-5712 (91)-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Чжао Ю., Лю Б., Ван С.П., Ван Ю.Н. Компьютерная денситометрия панорамных рентгенограмм в оценке заживления костей после энуклеации одонтогенных кератоцист нижней челюсти. Chin J Dent Res. 2010. 13: 123–126. [PubMed] [Google Scholar]

Сравнение состояний, связанных с антирезорбтивными лекарствами, и состояний, не связанных с лекарствами

Imaging Sci Dent.2019 Dec; 49 (4): 287–294.

Jeong Won Shin

¹ Отделение ортодонтии, Институт стоматологии Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Джо-Ын Ким

² Отделение оральной и челюстно-лицевой радиологии, Стоматологическая больница Сеульского национального университета, Сеул, Корея.

Kyung-Hoe Huh

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Вон-Джин И

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Мин-Сук Хео

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Sam-Sun Lee

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Soon-Chul Choi

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

¹ Отделение ортодонтии, Институт гигиены полости рта, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

² Отделение оральной и челюстно-лицевой радиологии, Стоматологическая больница Сеульского национального университета, Сеул, Корея.

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Поступила 25 августа 2019 г .; Пересмотрено 3 сентября 2019 г .; Принято 13 сентября 2019 г.

Abstract

Цель

Это исследование было выполнено для анализа клинических и визуализирующих особенностей современного остеомиелита (ОМ), а также для изучения различий в этих характеристиках на панорамной рентгенографии в соответствии с историей приема пациентами лекарств, влияющих на метаболизм костной ткани.

Материалы и методы

Ретроспективно проанализированы истории болезни 364 пациентов (241 женщина и 123 мужчины, средний возраст 66,8 ± 14,9 года) с ОМ. Характеристики панорамной визуализации были проанализированы и сравнены между пациентами с ОМ, связанными с приемом лекарств (m-OM), и пациентами с традиционными, не связанными с лекарствами OM (c-OM).

Результаты

Возраст начала ОМ, как правило, был высоким, при этом наибольшее количество пациентов испытывали начало в возрасте 70 лет. Двумя наиболее частыми предполагаемыми причинами были прием антирезорбтивных препаратов (44.2%) и одонтогенного происхождения (34,6%). На панорамных рентгенограммах наиболее частым паттерном поражения было сочетание остеолиза и склероза (68,6%). Секвестр, экстракционная лунка и образование новой надкостницы были обнаружены в 143 (42,1%), 79 (23,2%) и 24 (7,1%) случаях соответственно. Группа m-OM демонстрировала секвестр и экстракционную лунку чаще и показывала значительно более высокие значения кортикального индекса нижней челюсти, чем группа c-OM.

Заключение

Мы наблюдали некоторые различия в характеристиках изображений, показанных на панорамной рентгенографии, в зависимости от истории использования антирезорбтивных препаратов.Это исследование может помочь выяснить прогностические особенности визуализации медикаментозного остеонекроза челюсти.

Ключевые слова: Остеомиелит, остеонекроз, рентгенография, панорамный

Введение

Остеомиелит (ОМ) — это воспалительное состояние кости, которое начинается в костномозговой полости и гаверсовской системе и распространяется на кору и надкостницу пораженной области. .1 ОМ челюсти — довольно распространенное заболевание полости рта и челюстно-лицевой области, и обширные исследования посвящены изучению патофизиологии, диагностики, лечения и прогноза ОМ.Считается, что большое количество бактерий, обитающих в полости рта, а также высокая частота и серьезность одонтогенных инфекций в повседневной стоматологической практике являются причинами того, что ОМ челюсти относительно более распространен, чем ОМ других костей скелета. Общая заболеваемость ОМ снизилась благодаря разработке антибиотиков и улучшению стоматологической и медицинской помощи; однако в последние годы ОМ челюсти стала более распространенной. Рост пожилого населения, наряду с увеличением использования антирезорбтивных препаратов, таких как бисфосфонаты, привел к увеличению частоты осложнений, включая некроз челюсти, 2, и эта повышенная частота осложнений может быть предрасполагающим фактором для увеличения заболеваемости ОМ.3,4

Медикаментозный остеонекроз челюсти (MRONJ) — это остеонекротическое заболевание челюстной кости, которое связано с антирезорбтивными (например, бисфосфонатом и деносумабом) и антиангиогенными средствами. MRONJ был описан как некроз, возникающий в результате невоспалительной токсичности лекарственного средства; 5 однако в некоторых сообщениях утверждается, что MRONJ может быть инфекционным заболеванием или вызвано обнаженной костью и последующей инфекцией.6,7,8 Кроме того, инфекция челюсти может происходят без обнажения костей.По этим причинам в настоящее время считается, что MRONJ включает не только некроз, но и все связанное с ним воспалительное состояние из-за повышенной вероятности возникновения. Множественные симптомы, признаки и рентгенологические изменения, вызванные OM и MRONJ, кажутся схожими, и дифференциация MRONJ от OM с использованием клинических симптомов и рентгенографических изображений может быть затруднена у пациентов без истории использования лекарств или воздействия на кости.

Это исследование определило ОМ как совокупность воспалительных состояний челюсти, включая MRONJ.Целью этого исследования было проанализировать клинические особенности современного ОМ и изучить различия в изображениях на панорамных рентгенограммах в зависимости от истории приема пациентами лекарств, влияющих на метаболизм костей.

Материалы и методы

Субъекты

Было проведено ретроспективное исследование, включавшее изучение электронных записей и изображений 364 пациентов с диагнозом остеомиелит с помощью клинических, радиологических и гистопатологических исследований в Стоматологической больнице Сеульского национального университета в период с 1 января 2014 г. по декабрь 31, 2015.Для исследования были выбраны истории болезни пациентов, включая медицинские и стоматологические карты, а также панорамные рентгенограммы. Критериями исключения были рецидивирующие ОМ и ОМ, возникающие рядом с участками предыдущих операций для лечения рака. Текущее исследование было исключено из рассмотрения Экспертным советом больниц Сеульского национального университета (IRB066 / 05-19).

Анализ историй болезни

Общая демографическая информация была собрана с использованием электронных стоматологических карт. Также регистрировались проявляемые клинические симптомы, продолжительность симптомов и предыдущий медицинский анамнез, в том числе конкретный анамнез использования антирезорбтивных лекарств, предыдущий стоматологический анамнез и история лечения.Предполагаемые причины ОМ были классифицированы по общему мнению 2 исследователей: использование антирезорбтивных препаратов, одонтогенное происхождение, лучевая терапия, инфекция фиброзно-костного поражения, ортогнатическая хирургия, травма и неизвестная причина.

Анализ изображений

Были проанализированы особенности панорамной визуализации сканированных изображений 340 пациентов, за исключением 24 пациентов, у которых были локальные причины, такие как остеорадионекроз, ортогнатическая хирургия и травмы. Большинство панорамных изображений было получено с помощью аппарата OP100 (Instrumentarium Dental, Туусула, Финляндия).Все панорамные изображения были просмотрены двумя стоматологами и челюстно-лицевыми радиологами, каждый с опытом работы более 15 лет. Полученные изображения были проанализированы в системе архивирования изображений и коммуникации (PACS; INFINITT Healthcare, Сеул, Корея).

Характер каждого поражения был классифицирован как остеолитический, склеротический или смешанный (). Оценивали наличие секвестра, образования новой надкостницы, лунок экстракции и вовлечения кортикальной кости в результате остеолиза или склероза поражения ().Дополнительные радиоморфометрические анализы были выполнены для оценки следующих параметров: изменение стенки нижнечелюстного канала (классифицируется как лизис, утолщение, прилежащий склероз или отсутствие изменений), кортикальный индекс нижней челюсти (MCI; классифицируется как C1, C2 или C3) и степень поражения (классифицируется как альвеолярная кора, над нижнечелюстным каналом, между нижнечелюстным каналом и корой нижней челюсти, или кора нижней челюсти).

Паттерны изменения костей. A. Остеолитическое изменение кости.Нечеткая область просветления (черная стрелка) показана в области левого премоляра и моляра. B. Смешанное поражение с остеолитическим (черные стрелки) и склеротическим (белая стрелка) изменением кости. C. Склеротическое изменение кости. Нечеткая область диффузной рентгеноконтрастности (белая стрелка) указывает на склеротические изменения костного мозга.

Типичные панорамные рентгенограммы демонстрируют секвестр (A), образование новой надкостницы (B) и лунку для удаления (C).

Статистический анализ

Авторы сравнили различия в клинических характеристиках и визуализации между пациентами с ОМ, связанными с антирезорбтивными препаратами (м-ОМ), и пациентами с ОМ, не связанными с обычными лекарственными средствами (с-ОМ), с пациентами, классифицированными в соответствии с их история использования антирезорбтивных препаратов.Двадцать четыре пациента с локальными причинами, такими как остеорадионекроз, ортогнатическая хирургия и травма, были исключены, чтобы облегчить чистое сравнение характеристик панорамной визуализации. Статистический анализ был выполнен с использованием SPSS версии 21.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Значения всех параметров были выражены в процентах. Для сравнения групп использовались критерий хи-квадрат Пирсона и t-критерий Стьюдента. Значение P менее 0,05 считалось показателем статистической значимости.

Результаты

Всего в исследование было включено 364 пациента (241 женщина [66,2%] и 123 мужчины [33,8%]). Их средний показатель составил 66,8 ± 14,9 года (для пациентов женского пола — 69,6 ± 14,7 года; для пациентов мужского пола: 61,5 ± 14,0 года, диапазон — от 10 до 91 года). Возраст начала ОМ, как правило, был высоким и чаще всего наблюдался у пациентов в возрасте от 70 лет (). Наиболее частые клинические данные пациентов с ОМ представлены в. Наиболее частыми симптомами были боль и припухлость, а средняя продолжительность симптомов составляла 4 человека.7 ± 8,1 месяца (от 2 дней до 5 лет). Большинство пациентов (83,8%) имели сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, остеопороз или диабет, а 161 пациент (44,2%) в анамнезе принимал антирезорбтивные препараты (в основном бисфосфонаты); из них 133 пациента (82,6%) получали лекарства перорально, а 28 (17,4%) пациентов получали лекарства внутривенно. Средний срок приема антирезорбтивных препаратов составил 4,5 года. Наиболее частыми предполагаемыми причинами активного ОМ были прием антирезорбтивных препаратов одонтогенного происхождения ().

Возрастное распределение. Возраст начала остеомиелита чаще всего приходился на восьмой десяток лет. Женщины, как правило, преобладают в пожилом населении.

Таблица 1

Клиническая информация о 364 пациентах

Большинство поражений произошло на нижней челюсти (соотношение верхней и нижней челюсти = 68: 303 поражения; у 7 пациентов были поражения как нижней, так и верхней челюсти). Наиболее частой находкой на панорамных рентгенограммах был смешанный образец остеолиза и склероза, а вторым наиболее частым обнаружением был образец остеолитической кости.Секвестры наблюдались в 143 случаях (42,1%), а новая периостальная кость была обнаружена в 24 случаях (7,1%) ().

Таблица 2

Характеристики панорамной визуализации 340 пациентов

Для сравнения характеристик визуализации 340 пациентов (женщины: мужчины = 232: 108) были разделены на 2 группы (m-OM и c-OM). Между группами было небольшое различие в распределении поражений верхней и нижней челюсти. В группе m-OM пациенты были в среднем старше, и в группе было больше пациентов женского пола (женщины: мужчины = 153: 9,).На панорамных рентгенограммах секвестр и экстракционные лунки чаще наблюдались у пациентов с m-OM, чем у пациентов с c-OM. Напротив, образование новой надкостницы чаще наблюдалось в группе c-OM. MCI был значительно выше у пациентов с m-OM, чем у пациентов с c-OM (). Изменения стенки нижнечелюстного канала и степень поражения достоверно не различались между группами ().

Различия между группами, принимающими лекарства (m-OM), и группами, не имеющими отношения к обычным лекарствам (c-OM).A. Индекс нижнечелюстного канала был значительно выше у пациентов с m-OM, чем у пациентов с c-OM; относительно больше пациентов имели индекс C3 в группе m-OM, в то время как больше пациентов имели индекс C1 в группе c-OM. Изменение коры нижнечелюстного канала (B) и степень поражения (C) существенно не различались между двумя группами.

Таблица 3

Клинические и панорамные изображения проявлений группы, связанной с приемом лекарств (m-OM), и группы обычного, не связанного с лекарствами остеомиелита (c-OM)

Обсуждение

В настоящем исследовании Характеристики современного ОМ челюсти были оценены на большом количестве пациентов для определения различий в результатах панорамных изображений между антирезорбтивным м-ОМ и к-ОМ, учитывая их совпадающие клинические признаки.Наиболее частый возраст начала ОМ был в возрасте 70 лет. Смесь остеолиза и склероза была наиболее частым признаком визуализации (68,6%), в то время как секвестр, экстракционная лунка и образование новой надкостницы были обнаружены менее чем у половины пациентов. При сравнении пациентов в соответствии с их историей приема антирезорбтивных препаратов секвестр и экстракционная лунка чаще наблюдались у пациентов с ОМ, связанным с приемом лекарств. MCI был значительно выше у пациентов с m-OM, чем у пациентов с c-OM.

В некоторых предыдущих исследованиях изучались клинические и визуальные особенности ОМ. Средний возраст начала и частота возникновения у пациентов женского пола были выше в настоящем исследовании, чем в предыдущих отчетах (9,10,11). Чем позже проводилось исследование, тем больше возраст начала и преобладание у пациентов женского пола было обнаружено. увеличивать. Кроме того, в этом исследовании наиболее частой предполагаемой причиной было использование антирезорбтивных препаратов; однако в большинстве предыдущих исследований сообщалось, что наиболее частой причиной была одонтогенная инфекция.9,11 Примерно половина наших пациентов с ОМ в анамнезе принимала антирезорбтивные препараты, и распределение по полу значительно различается между двумя группами (). Это может быть связано с тем, что количество пожилых людей, принимающих антирезорбтивные препараты, со временем значительно увеличилось. Хотя заболеваемость ОМ снизилась, а частота MRONJ как побочного эффекта применения антирезорбтивных лекарств остается относительно низкой, миллионы пожилых людей в настоящее время проходят лечение этими препаратами.Использование антирезорбтивных препаратов стало популярным в последние несколько десятилетий для лечения и профилактики заболеваний костей, таких как остеопороз, болезнь Педжета, злокачественная гиперкальциемия и метастазы в кости, которые являются обычными состояниями в стареющем обществе. могут хорошо объяснить наши результаты относительно того, почему возраст начала и относительная частота ОМ у женщин увеличились в современном обществе.

Таблица 4

Сравнение настоящего исследования с предыдущими исследованиями

По мере того, как MRONJ становится все более распространенным побочным эффектом от приема антирезорбтивных препаратов, наше общее представление о воспалении челюсти меняется.Когда MRONJ включает остеонекроз или обнажение костей, поражение может легко инфицироваться микробами полости рта или патогенами и имеет высокий шанс воспалиться. Длительное воздействие на кость челюсти и наличие внутриротовых или экстраоральных свищей у пациентов с MRONJ являются причинами инфекции, которая может вызвать остеомиелитические поражения, 13 а инфицированный остеонекроз является наиболее серьезной формой OM.14 Более того, инфекция челюсти может возникнуть даже без обнажения кости или открытия свища. 15 Следовательно, MRONJ больше не следует понимать как просто некроз, а как весь связанный с ним процесс воспаления.

Хотя частота MRONJ увеличилась с увеличением использования антирезорбтивных препаратов, не было ясно, как отличить OM от MRONJ. В предыдущих исследованиях сообщалось, что история использования антирезорбтивных препаратов и клинические данные о воздействии на кости являются ключевыми для диагностики MRONJ.13 Однако MRONJ может развиваться и прогрессировать без воздействия на кости и с использованием воздействия на кости и истории приема лекарств в качестве критериев диагноза. MRONJ приводит к поздней постановке диагноза и плохому ответу на лечение.16 В нескольких предыдущих исследованиях была предпринята попытка идентифицировать патогномоничные особенности визуализации MRONJ; однако в большинстве этих исследований использовались методы трехмерной (3D) визуализации.15,17,18 Поскольку панорамная рентгенография обычно используется как часть базового обследования, проводимого в стоматологических клиниках, мы предположили, что раннее обнаружение признаков MRONJ с использованием панорамных изображений. рентгенография, наряду с историей приема лекарств, может быть чрезвычайно полезна в диагностике MRONJ. В настоящем исследовании секвестр и экстракционная лунка значительно чаще наблюдались в группе, принимавшей лекарства.Хотя такие признаки, как секвестр и экстракционная лунка, также могут быть обнаружены в случаях ОМ, эти результаты позволяют предположить, что MRONJ является возможным, когда на панорамной рентгенографии не видна очевидная причина инфекции. Хотя образование новой периостальной кости было более частым в группе c-OM, чем в группе m-OM, мы полагаем, что эту особенность трудно использовать для дифференциации между OM и MRONJ, поскольку новую периостальную кость можно обнаружить только на панорамной рентгенограмме он расположен в коре головного мозга нижней челюсти и потому, что частота образования новой надкостницы слишком мала, чтобы функционировать как клинически полезный параметр.Что касается MCI, C1 чаще обнаруживался в группе c-OM, а C3 чаще наблюдался в группе m-OM. Однако было трудно интерпретировать, было ли это связано с изменением метаболизма костей, как при остеопорозе, или это было эффектом антирезорбтивного лекарства.

Настоящее исследование имело некоторые ограничения, наиболее примечательным из которых было то, что анализ изображений проводился с использованием только панорамной рентгенографии. Принимая во внимание тот факт, что большинство пациентов проходят трехмерную визуализацию — такую ​​как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография — для планирования операции, более точное сравнение может быть проведено с использованием этих методов трехмерной визуализации, особенно в отношении определенных функций визуализации, таких как периостальная новая кость или секвестр.Во-вторых, это исследование имело ретроспективный дизайн, поэтому его было недостаточно для сбора подробной информации, такой как конкретный тип используемого лекарства, точная стадия MRONJ, определяемая объективными клиническими признаками, а также лечение и прогноз. Необходимы дальнейшие исследования прогнозирующих факторов визуализации, которые можно наблюдать до возникновения MRONJ. Сравнивая серийные панорамные рентгенограммы бессимптомных пациентов, принимающих антирезорбтивные препараты в рамках планового наблюдения в будущих исследованиях, мы сможем понять весь процесс развития MRONJ.

В этом исследовании оценивались клинические и панорамные характеристики инфицированных челюстных костей у большого числа пациентов путем сравнения пациентов с ОМ, связанных с антирезорбтивными препаратами, с пациентами с ОМ, не связанными с приемом лекарств. Это может быть полезно в качестве основного исследования для понимания функций визуализации, которые могут предсказать начало MRONJ.

Сноски

Эта работа была поддержана грантом Национального исследовательского фонда Кореи (NRF), финансируемым правительством Кореи (MSIT) (№ 2019R1A2C2008365).

Список литературы

Сравнение состояний, связанных с антирезорбтивными лекарствами, и состояний, не связанных с лекарствами

Imaging Sci Dent. 2019 Dec; 49 (4): 287–294.

Jeong Won Shin

¹ Отделение ортодонтии, Институт стоматологии Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Джо-Ын Ким

² Отделение оральной и челюстно-лицевой радиологии, Стоматологическая больница Сеульского национального университета, Сеул, Корея.

Kyung-Hoe Huh

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Вон-Джин И

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Мин-Сук Хео

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Sam-Sun Lee

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Soon-Chul Choi

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

¹ Отделение ортодонтии, Институт гигиены полости рта, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

² Отделение оральной и челюстно-лицевой радиологии, Стоматологическая больница Сеульского национального университета, Сеул, Корея.

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Поступила 25 августа 2019 г .; Пересмотрено 3 сентября 2019 г .; Принято 13 сентября 2019 г.

Abstract

Цель

Это исследование было выполнено для анализа клинических и визуализирующих особенностей современного остеомиелита (ОМ), а также для изучения различий в этих характеристиках на панорамной рентгенографии в соответствии с историей приема пациентами лекарств, влияющих на метаболизм костной ткани.

Материалы и методы

Ретроспективно проанализированы истории болезни 364 пациентов (241 женщина и 123 мужчины, средний возраст 66,8 ± 14,9 года) с ОМ.Характеристики панорамной визуализации были проанализированы и сравнены между пациентами с ОМ, связанными с приемом лекарств (m-OM), и пациентами с традиционными, не связанными с лекарствами OM (c-OM).

Результаты

Возраст начала ОМ, как правило, был высоким, при этом наибольшее количество пациентов испытывали начало в возрасте 70 лет. Двумя наиболее частыми предполагаемыми причинами были прием антирезорбтивных препаратов (44,2%) и одонтогенное происхождение (34,6%). На панорамных рентгенограммах наиболее частым паттерном поражения было сочетание остеолиза и склероза (68.6%). Секвестр, экстракционная лунка и образование новой надкостницы были обнаружены в 143 (42,1%), 79 (23,2%) и 24 (7,1%) случаях соответственно. Группа m-OM демонстрировала секвестр и экстракционную лунку чаще и показывала значительно более высокие значения кортикального индекса нижней челюсти, чем группа c-OM.

Заключение

Мы наблюдали некоторые различия в характеристиках изображений, показанных на панорамной рентгенографии, в зависимости от истории использования антирезорбтивных препаратов. Это исследование может помочь выяснить прогностические особенности визуализации медикаментозного остеонекроза челюсти.

Ключевые слова: Остеомиелит, остеонекроз, рентгенография, панорамный

Введение

Остеомиелит (ОМ) — это воспалительное состояние кости, которое начинается в костномозговой полости и гаверсовской системе и распространяется на кору и надкостницу пораженной области. .1 ОМ челюсти — довольно распространенное заболевание полости рта и челюстно-лицевой области, и обширные исследования посвящены изучению патофизиологии, диагностики, лечения и прогноза ОМ. Большое количество бактерий, обитающих в полости рта, а также высокая частота и серьезность одонтогенных инфекций в повседневной стоматологической практике считаются причинами, по которым ОМ челюсти относительно более распространен, чем ОМ других костей скелета.1 Общая заболеваемость ОМ снизилась благодаря разработке антибиотиков и улучшению стоматологической и медицинской помощи; однако в последние годы ОМ челюсти стала более распространенной. Рост пожилого населения, наряду с увеличением использования антирезорбтивных препаратов, таких как бисфосфонаты, привел к увеличению частоты осложнений, включая некроз челюсти, 2, и эта повышенная частота осложнений может быть фактором, предрасполагающим к увеличению заболеваемости ОМ. 3,4

Медикаментозный остеонекроз челюсти (MRONJ) — это остеонекротическое заболевание челюстной кости, которое связано с антирезорбтивным (например, антирезорбтивным действием).g., бисфосфонат и деносумаб) и антиангиогенные средства. MRONJ был описан как некроз, возникающий в результате невоспалительной токсичности лекарственного средства; 5 однако в некоторых сообщениях утверждается, что MRONJ может быть инфекционным заболеванием или вызвано обнаженной костью и последующей инфекцией.6,7,8 Кроме того, инфекция челюсти может происходят без обнажения костей. По этим причинам в настоящее время считается, что MRONJ включает не только некроз, но и все связанное с ним воспалительное состояние из-за повышенной вероятности возникновения.Множественные симптомы, признаки и рентгенологические изменения, вызванные OM и MRONJ, кажутся схожими, и дифференциация MRONJ от OM с использованием клинических симптомов и рентгенографических изображений может быть затруднена у пациентов без истории использования лекарств или воздействия на кости.

Это исследование определило ОМ как совокупность воспалительных состояний челюсти, включая MRONJ. Целью этого исследования было проанализировать клинические особенности современного ОМ и изучить различия в изображениях на панорамных рентгенограммах в зависимости от истории приема пациентами лекарств, влияющих на метаболизм костей.

Материалы и методы

Субъекты

Было проведено ретроспективное исследование, включавшее изучение электронных записей и изображений 364 пациентов с диагнозом остеомиелит с помощью клинических, радиологических и гистопатологических исследований в Стоматологической больнице Сеульского национального университета в период с 1 января 2014 г. по декабрь 31, 2015. Для исследования были выбраны истории болезни пациентов, включая медицинские и стоматологические карты, а также панорамные рентгенограммы. Критериями исключения были рецидивирующие ОМ и ОМ, возникающие рядом с участками предыдущих операций для лечения рака.Текущее исследование было исключено из рассмотрения Экспертным советом больниц Сеульского национального университета (IRB066 / 05-19).

Анализ историй болезни

Общая демографическая информация была собрана с использованием электронных стоматологических карт. Также регистрировались проявляемые клинические симптомы, продолжительность симптомов и предыдущий медицинский анамнез, в том числе конкретный анамнез использования антирезорбтивных лекарств, предыдущий стоматологический анамнез и история лечения. Предполагаемые причины ОМ были классифицированы по общему мнению 2 исследователей: использование антирезорбтивных препаратов, одонтогенное происхождение, лучевая терапия, инфекция фиброзно-костного поражения, ортогнатическая хирургия, травма и неизвестная причина.

Анализ изображений

Были проанализированы особенности панорамной визуализации сканированных изображений 340 пациентов, за исключением 24 пациентов, у которых были локальные причины, такие как остеорадионекроз, ортогнатическая хирургия и травмы. Большинство панорамных изображений было получено с помощью аппарата OP100 (Instrumentarium Dental, Туусула, Финляндия). Все панорамные изображения были просмотрены двумя стоматологами и челюстно-лицевыми радиологами, каждый с опытом работы более 15 лет. Полученные изображения были проанализированы в системе архивирования изображений и коммуникации (PACS; INFINITT Healthcare, Сеул, Корея).

Характер каждого поражения был классифицирован как остеолитический, склеротический или смешанный (). Оценивали наличие секвестра, образования новой надкостницы, лунок экстракции и вовлечения кортикальной кости в результате остеолиза или склероза поражения (). Дополнительные радиоморфометрические анализы были выполнены для оценки следующих параметров: изменение стенки нижнечелюстного канала (классифицируется как лизис, утолщение, прилежащий склероз или отсутствие изменений), кортикальный индекс нижней челюсти (MCI; классифицируется как C1, C2 или C3) и степень поражения (классифицируется как альвеолярная кора, над нижнечелюстным каналом, между нижнечелюстным каналом и корой нижней челюсти, или кора нижней челюсти).

Паттерны изменения костей. A. Остеолитическое изменение кости. Нечеткая область просветления (черная стрелка) показана в области левого премоляра и моляра. B. Смешанное поражение с остеолитическим (черные стрелки) и склеротическим (белая стрелка) изменением кости. C. Склеротическое изменение кости. Нечеткая область диффузной рентгеноконтрастности (белая стрелка) указывает на склеротические изменения костного мозга.

Типичные панорамные рентгенограммы демонстрируют секвестр (A), образование новой надкостницы (B) и лунку для удаления (C).

Статистический анализ

Авторы сравнили различия в клинических характеристиках и визуализации между пациентами с ОМ, связанными с антирезорбтивными препаратами (м-ОМ), и пациентами с ОМ, не связанными с обычными лекарственными средствами (с-ОМ), с пациентами, классифицированными в соответствии с их история использования антирезорбтивных препаратов. Двадцать четыре пациента с локальными причинами, такими как остеорадионекроз, ортогнатическая хирургия и травма, были исключены, чтобы облегчить чистое сравнение характеристик панорамной визуализации.Статистический анализ был выполнен с использованием SPSS версии 21.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Значения всех параметров были выражены в процентах. Для сравнения групп использовались критерий хи-квадрат Пирсона и t-критерий Стьюдента. Значение P менее 0,05 считалось показателем статистической значимости.

Результаты

Всего в исследование было включено 364 пациента (241 женщина [66,2%] и 123 мужчины [33,8%]). В среднем они составили 66,8 ± 14,9 года (у пациенток — 69.6 ± 14,7 года; для пациентов мужского пола: 61,5 ± 14,0 года; диапазон, 10–91 год). Возраст начала ОМ, как правило, был высоким и чаще всего наблюдался у пациентов в возрасте от 70 лет (). Наиболее частые клинические данные пациентов с ОМ представлены в. Наиболее частыми симптомами были боль и отек, а средняя продолжительность симптомов составила 4,7 ± 8,1 месяца (от 2 дней до 5 лет). Большинство пациентов (83,8%) имели основные заболевания, такие как гипертония, остеопороз или диабет, и 161 пациент (44.2%) в анамнезе принимали антирезорбтивные препараты (в основном бисфосфонаты); из них 133 пациента (82,6%) получали лекарства перорально, а 28 (17,4%) пациентов получали лекарства внутривенно. Средний срок приема антирезорбтивных препаратов составил 4,5 года. Наиболее частыми предполагаемыми причинами активного ОМ были прием антирезорбтивных препаратов одонтогенного происхождения ().

Возрастное распределение. Возраст начала остеомиелита чаще всего приходился на восьмой десяток лет.Женщины, как правило, преобладают в пожилом населении.

Таблица 1

Клиническая информация о 364 пациентах

Большинство поражений произошло на нижней челюсти (соотношение верхней и нижней челюсти = 68: 303 поражения; у 7 пациентов были поражения как нижней, так и верхней челюсти). Наиболее частой находкой на панорамных рентгенограммах был смешанный образец остеолиза и склероза, а вторым наиболее частым обнаружением был образец остеолитической кости. Секвестры наблюдались в 143 случаях (42.1%), а новая периостальная кость была обнаружена в 24 случаях (7,1%) ().

Таблица 2

Характеристики панорамной визуализации 340 пациентов

Для сравнения характеристик визуализации 340 пациентов (женщины: мужчины = 232: 108) были разделены на 2 группы (m-OM и c-OM). Между группами было небольшое различие в распределении поражений верхней и нижней челюсти. В группе m-OM пациенты были в среднем старше, и в группе было больше пациентов женского пола (женщины: мужчины = 153: 9,).На панорамных рентгенограммах секвестр и экстракционные лунки чаще наблюдались у пациентов с m-OM, чем у пациентов с c-OM. Напротив, образование новой надкостницы чаще наблюдалось в группе c-OM. MCI был значительно выше у пациентов с m-OM, чем у пациентов с c-OM (). Изменения стенки нижнечелюстного канала и степень поражения достоверно не различались между группами ().

Различия между группами, принимающими лекарства (m-OM), и группами, не имеющими отношения к обычным лекарствам (c-OM).A. Индекс нижнечелюстного канала был значительно выше у пациентов с m-OM, чем у пациентов с c-OM; относительно больше пациентов имели индекс C3 в группе m-OM, в то время как больше пациентов имели индекс C1 в группе c-OM. Изменение коры нижнечелюстного канала (B) и степень поражения (C) существенно не различались между двумя группами.

Таблица 3

Клинические и панорамные изображения проявлений группы, связанной с приемом лекарств (m-OM), и группы обычного, не связанного с лекарствами остеомиелита (c-OM)

Обсуждение

В настоящем исследовании Характеристики современного ОМ челюсти были оценены на большом количестве пациентов для определения различий в результатах панорамных изображений между антирезорбтивным м-ОМ и к-ОМ, учитывая их совпадающие клинические признаки.Наиболее частый возраст начала ОМ был в возрасте 70 лет. Смесь остеолиза и склероза была наиболее частым признаком визуализации (68,6%), в то время как секвестр, экстракционная лунка и образование новой надкостницы были обнаружены менее чем у половины пациентов. При сравнении пациентов в соответствии с их историей приема антирезорбтивных препаратов секвестр и экстракционная лунка чаще наблюдались у пациентов с ОМ, связанным с приемом лекарств. MCI был значительно выше у пациентов с m-OM, чем у пациентов с c-OM.

В некоторых предыдущих исследованиях изучались клинические и визуальные особенности ОМ. Средний возраст начала и частота возникновения у пациентов женского пола были выше в настоящем исследовании, чем в предыдущих отчетах (9,10,11). Чем позже проводилось исследование, тем больше возраст начала и преобладание у пациентов женского пола было обнаружено. увеличивать. Кроме того, в этом исследовании наиболее частой предполагаемой причиной было использование антирезорбтивных препаратов; однако в большинстве предыдущих исследований сообщалось, что наиболее частой причиной была одонтогенная инфекция.9,11 Примерно половина наших пациентов с ОМ в анамнезе принимала антирезорбтивные препараты, и распределение по полу значительно различается между двумя группами (). Это может быть связано с тем, что количество пожилых людей, принимающих антирезорбтивные препараты, со временем значительно увеличилось. Хотя заболеваемость ОМ снизилась, а частота MRONJ как побочного эффекта применения антирезорбтивных лекарств остается относительно низкой, миллионы пожилых людей в настоящее время проходят лечение этими препаратами.Использование антирезорбтивных препаратов стало популярным в последние несколько десятилетий для лечения и профилактики заболеваний костей, таких как остеопороз, болезнь Педжета, злокачественная гиперкальциемия и метастазы в кости, которые являются обычными состояниями в стареющем обществе. могут хорошо объяснить наши результаты относительно того, почему возраст начала и относительная частота ОМ у женщин увеличились в современном обществе.

Таблица 4

Сравнение настоящего исследования с предыдущими исследованиями

По мере того, как MRONJ становится все более распространенным побочным эффектом от приема антирезорбтивных препаратов, наше общее представление о воспалении челюсти меняется.Когда MRONJ включает остеонекроз или обнажение костей, поражение может легко инфицироваться микробами полости рта или патогенами и имеет высокий шанс воспалиться. Длительное воздействие на кость челюсти и наличие внутриротовых или экстраоральных свищей у пациентов с MRONJ являются причинами инфекции, которая может вызвать остеомиелитические поражения, 13 а инфицированный остеонекроз является наиболее серьезной формой OM.14 Более того, инфекция челюсти может возникнуть даже без обнажения кости или открытия свища. 15 Следовательно, MRONJ больше не следует понимать как просто некроз, а как весь связанный с ним процесс воспаления.

Хотя частота MRONJ увеличилась с увеличением использования антирезорбтивных препаратов, не было ясно, как отличить OM от MRONJ. В предыдущих исследованиях сообщалось, что история использования антирезорбтивных препаратов и клинические данные о воздействии на кости являются ключевыми для диагностики MRONJ.13 Однако MRONJ может развиваться и прогрессировать без воздействия на кости и с использованием воздействия на кости и истории приема лекарств в качестве критериев диагноза. MRONJ приводит к поздней постановке диагноза и плохому ответу на лечение.16 В нескольких предыдущих исследованиях была предпринята попытка идентифицировать патогномоничные особенности визуализации MRONJ; однако в большинстве этих исследований использовались методы трехмерной (3D) визуализации.15,17,18 Поскольку панорамная рентгенография обычно используется как часть базового обследования, проводимого в стоматологических клиниках, мы предположили, что раннее обнаружение признаков MRONJ с использованием панорамных изображений. рентгенография, наряду с историей приема лекарств, может быть чрезвычайно полезна в диагностике MRONJ. В настоящем исследовании секвестр и экстракционная лунка значительно чаще наблюдались в группе, принимавшей лекарства.Хотя такие признаки, как секвестр и экстракционная лунка, также могут быть обнаружены в случаях ОМ, эти результаты позволяют предположить, что MRONJ является возможным, когда на панорамной рентгенографии не видна очевидная причина инфекции. Хотя образование новой периостальной кости было более частым в группе c-OM, чем в группе m-OM, мы полагаем, что эту особенность трудно использовать для дифференциации между OM и MRONJ, поскольку новую периостальную кость можно обнаружить только на панорамной рентгенограмме он расположен в коре головного мозга нижней челюсти и потому, что частота образования новой надкостницы слишком мала, чтобы функционировать как клинически полезный параметр.Что касается MCI, C1 чаще обнаруживался в группе c-OM, а C3 чаще наблюдался в группе m-OM. Однако было трудно интерпретировать, было ли это связано с изменением метаболизма костей, как при остеопорозе, или это было эффектом антирезорбтивного лекарства.

Настоящее исследование имело некоторые ограничения, наиболее примечательным из которых было то, что анализ изображений проводился с использованием только панорамной рентгенографии. Принимая во внимание тот факт, что большинство пациентов проходят трехмерную визуализацию — такую ​​как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография — для планирования операции, более точное сравнение может быть проведено с использованием этих методов трехмерной визуализации, особенно в отношении определенных функций визуализации, таких как периостальная новая кость или секвестр.Во-вторых, это исследование имело ретроспективный дизайн, поэтому его было недостаточно для сбора подробной информации, такой как конкретный тип используемого лекарства, точная стадия MRONJ, определяемая объективными клиническими признаками, а также лечение и прогноз. Необходимы дальнейшие исследования прогнозирующих факторов визуализации, которые можно наблюдать до возникновения MRONJ. Сравнивая серийные панорамные рентгенограммы бессимптомных пациентов, принимающих антирезорбтивные препараты в рамках планового наблюдения в будущих исследованиях, мы сможем понять весь процесс развития MRONJ.

В этом исследовании оценивались клинические и панорамные характеристики инфицированных челюстных костей у большого числа пациентов путем сравнения пациентов с ОМ, связанных с антирезорбтивными препаратами, с пациентами с ОМ, не связанными с приемом лекарств. Это может быть полезно в качестве основного исследования для понимания функций визуализации, которые могут предсказать начало MRONJ.

Сноски

Эта работа была поддержана грантом Национального исследовательского фонда Кореи (NRF), финансируемым правительством Кореи (MSIT) (№ 2019R1A2C2008365).

Список литературы

Сравнение состояний, связанных с антирезорбтивными лекарствами, и состояний, не связанных с лекарствами

Imaging Sci Dent. 2019 Dec; 49 (4): 287–294.

Jeong Won Shin

¹ Отделение ортодонтии, Институт стоматологии Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Джо-Ын Ким

² Отделение оральной и челюстно-лицевой радиологии, Стоматологическая больница Сеульского национального университета, Сеул, Корея.

Kyung-Hoe Huh

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Вон-Джин И

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Мин-Сук Хео

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Sam-Sun Lee

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Soon-Chul Choi

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

¹ Отделение ортодонтии, Институт гигиены полости рта, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

² Отделение оральной и челюстно-лицевой радиологии, Стоматологическая больница Сеульского национального университета, Сеул, Корея.

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Поступила 25 августа 2019 г .; Пересмотрено 3 сентября 2019 г .; Принято 13 сентября 2019 г.

Abstract

Цель

Это исследование было выполнено для анализа клинических и визуализирующих особенностей современного остеомиелита (ОМ), а также для изучения различий в этих характеристиках на панорамной рентгенографии в соответствии с историей приема пациентами лекарств, влияющих на метаболизм костной ткани.

Материалы и методы

Ретроспективно проанализированы истории болезни 364 пациентов (241 женщина и 123 мужчины, средний возраст 66,8 ± 14,9 года) с ОМ.Характеристики панорамной визуализации были проанализированы и сравнены между пациентами с ОМ, связанными с приемом лекарств (m-OM), и пациентами с традиционными, не связанными с лекарствами OM (c-OM).

Результаты

Возраст начала ОМ, как правило, был высоким, при этом наибольшее количество пациентов испытывали начало в возрасте 70 лет. Двумя наиболее частыми предполагаемыми причинами были прием антирезорбтивных препаратов (44,2%) и одонтогенное происхождение (34,6%). На панорамных рентгенограммах наиболее частым паттерном поражения было сочетание остеолиза и склероза (68.6%). Секвестр, экстракционная лунка и образование новой надкостницы были обнаружены в 143 (42,1%), 79 (23,2%) и 24 (7,1%) случаях соответственно. Группа m-OM демонстрировала секвестр и экстракционную лунку чаще и показывала значительно более высокие значения кортикального индекса нижней челюсти, чем группа c-OM.

Заключение

Мы наблюдали некоторые различия в характеристиках изображений, показанных на панорамной рентгенографии, в зависимости от истории использования антирезорбтивных препаратов. Это исследование может помочь выяснить прогностические особенности визуализации медикаментозного остеонекроза челюсти.

Ключевые слова: Остеомиелит, остеонекроз, рентгенография, панорамный

Введение

Остеомиелит (ОМ) — это воспалительное состояние кости, которое начинается в костномозговой полости и гаверсовской системе и распространяется на кору и надкостницу пораженной области. .1 ОМ челюсти — довольно распространенное заболевание полости рта и челюстно-лицевой области, и обширные исследования посвящены изучению патофизиологии, диагностики, лечения и прогноза ОМ. Большое количество бактерий, обитающих в полости рта, а также высокая частота и серьезность одонтогенных инфекций в повседневной стоматологической практике считаются причинами, по которым ОМ челюсти относительно более распространен, чем ОМ других костей скелета.1 Общая заболеваемость ОМ снизилась благодаря разработке антибиотиков и улучшению стоматологической и медицинской помощи; однако в последние годы ОМ челюсти стала более распространенной. Рост пожилого населения, наряду с увеличением использования антирезорбтивных препаратов, таких как бисфосфонаты, привел к увеличению частоты осложнений, включая некроз челюсти, 2, и эта повышенная частота осложнений может быть фактором, предрасполагающим к увеличению заболеваемости ОМ. 3,4

Медикаментозный остеонекроз челюсти (MRONJ) — это остеонекротическое заболевание челюстной кости, которое связано с антирезорбтивным (например, антирезорбтивным действием).g., бисфосфонат и деносумаб) и антиангиогенные средства. MRONJ был описан как некроз, возникающий в результате невоспалительной токсичности лекарственного средства; 5 однако в некоторых сообщениях утверждается, что MRONJ может быть инфекционным заболеванием или вызвано обнаженной костью и последующей инфекцией.6,7,8 Кроме того, инфекция челюсти может происходят без обнажения костей. По этим причинам в настоящее время считается, что MRONJ включает не только некроз, но и все связанное с ним воспалительное состояние из-за повышенной вероятности возникновения.Множественные симптомы, признаки и рентгенологические изменения, вызванные OM и MRONJ, кажутся схожими, и дифференциация MRONJ от OM с использованием клинических симптомов и рентгенографических изображений может быть затруднена у пациентов без истории использования лекарств или воздействия на кости.

Это исследование определило ОМ как совокупность воспалительных состояний челюсти, включая MRONJ. Целью этого исследования было проанализировать клинические особенности современного ОМ и изучить различия в изображениях на панорамных рентгенограммах в зависимости от истории приема пациентами лекарств, влияющих на метаболизм костей.

Материалы и методы

Субъекты

Было проведено ретроспективное исследование, включавшее изучение электронных записей и изображений 364 пациентов с диагнозом остеомиелит с помощью клинических, радиологических и гистопатологических исследований в Стоматологической больнице Сеульского национального университета в период с 1 января 2014 г. по декабрь 31, 2015. Для исследования были выбраны истории болезни пациентов, включая медицинские и стоматологические карты, а также панорамные рентгенограммы. Критериями исключения были рецидивирующие ОМ и ОМ, возникающие рядом с участками предыдущих операций для лечения рака.Текущее исследование было исключено из рассмотрения Экспертным советом больниц Сеульского национального университета (IRB066 / 05-19).

Анализ историй болезни

Общая демографическая информация была собрана с использованием электронных стоматологических карт. Также регистрировались проявляемые клинические симптомы, продолжительность симптомов и предыдущий медицинский анамнез, в том числе конкретный анамнез использования антирезорбтивных лекарств, предыдущий стоматологический анамнез и история лечения. Предполагаемые причины ОМ были классифицированы по общему мнению 2 исследователей: использование антирезорбтивных препаратов, одонтогенное происхождение, лучевая терапия, инфекция фиброзно-костного поражения, ортогнатическая хирургия, травма и неизвестная причина.

Анализ изображений

Были проанализированы особенности панорамной визуализации сканированных изображений 340 пациентов, за исключением 24 пациентов, у которых были локальные причины, такие как остеорадионекроз, ортогнатическая хирургия и травмы. Большинство панорамных изображений было получено с помощью аппарата OP100 (Instrumentarium Dental, Туусула, Финляндия). Все панорамные изображения были просмотрены двумя стоматологами и челюстно-лицевыми радиологами, каждый с опытом работы более 15 лет. Полученные изображения были проанализированы в системе архивирования изображений и коммуникации (PACS; INFINITT Healthcare, Сеул, Корея).

Характер каждого поражения был классифицирован как остеолитический, склеротический или смешанный (). Оценивали наличие секвестра, образования новой надкостницы, лунок экстракции и вовлечения кортикальной кости в результате остеолиза или склероза поражения (). Дополнительные радиоморфометрические анализы были выполнены для оценки следующих параметров: изменение стенки нижнечелюстного канала (классифицируется как лизис, утолщение, прилежащий склероз или отсутствие изменений), кортикальный индекс нижней челюсти (MCI; классифицируется как C1, C2 или C3) и степень поражения (классифицируется как альвеолярная кора, над нижнечелюстным каналом, между нижнечелюстным каналом и корой нижней челюсти, или кора нижней челюсти).

Паттерны изменения костей. A. Остеолитическое изменение кости. Нечеткая область просветления (черная стрелка) показана в области левого премоляра и моляра. B. Смешанное поражение с остеолитическим (черные стрелки) и склеротическим (белая стрелка) изменением кости. C. Склеротическое изменение кости. Нечеткая область диффузной рентгеноконтрастности (белая стрелка) указывает на склеротические изменения костного мозга.

Типичные панорамные рентгенограммы демонстрируют секвестр (A), образование новой надкостницы (B) и лунку для удаления (C).

Статистический анализ

Авторы сравнили различия в клинических характеристиках и визуализации между пациентами с ОМ, связанными с антирезорбтивными препаратами (м-ОМ), и пациентами с ОМ, не связанными с обычными лекарственными средствами (с-ОМ), с пациентами, классифицированными в соответствии с их история использования антирезорбтивных препаратов. Двадцать четыре пациента с локальными причинами, такими как остеорадионекроз, ортогнатическая хирургия и травма, были исключены, чтобы облегчить чистое сравнение характеристик панорамной визуализации.Статистический анализ был выполнен с использованием SPSS версии 21.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Значения всех параметров были выражены в процентах. Для сравнения групп использовались критерий хи-квадрат Пирсона и t-критерий Стьюдента. Значение P менее 0,05 считалось показателем статистической значимости.

Результаты

Всего в исследование было включено 364 пациента (241 женщина [66,2%] и 123 мужчины [33,8%]). В среднем они составили 66,8 ± 14,9 года (у пациенток — 69.6 ± 14,7 года; для пациентов мужского пола: 61,5 ± 14,0 года; диапазон, 10–91 год). Возраст начала ОМ, как правило, был высоким и чаще всего наблюдался у пациентов в возрасте от 70 лет (). Наиболее частые клинические данные пациентов с ОМ представлены в. Наиболее частыми симптомами были боль и отек, а средняя продолжительность симптомов составила 4,7 ± 8,1 месяца (от 2 дней до 5 лет). Большинство пациентов (83,8%) имели основные заболевания, такие как гипертония, остеопороз или диабет, и 161 пациент (44.2%) в анамнезе принимали антирезорбтивные препараты (в основном бисфосфонаты); из них 133 пациента (82,6%) получали лекарства перорально, а 28 (17,4%) пациентов получали лекарства внутривенно. Средний срок приема антирезорбтивных препаратов составил 4,5 года. Наиболее частыми предполагаемыми причинами активного ОМ были прием антирезорбтивных препаратов одонтогенного происхождения ().

Возрастное распределение. Возраст начала остеомиелита чаще всего приходился на восьмой десяток лет.Женщины, как правило, преобладают в пожилом населении.

Таблица 1

Клиническая информация о 364 пациентах

Большинство поражений произошло на нижней челюсти (соотношение верхней и нижней челюсти = 68: 303 поражения; у 7 пациентов были поражения как нижней, так и верхней челюсти). Наиболее частой находкой на панорамных рентгенограммах был смешанный образец остеолиза и склероза, а вторым наиболее частым обнаружением был образец остеолитической кости. Секвестры наблюдались в 143 случаях (42.1%), а новая периостальная кость была обнаружена в 24 случаях (7,1%) ().

Таблица 2

Характеристики панорамной визуализации 340 пациентов

Для сравнения характеристик визуализации 340 пациентов (женщины: мужчины = 232: 108) были разделены на 2 группы (m-OM и c-OM). Между группами было небольшое различие в распределении поражений верхней и нижней челюсти. В группе m-OM пациенты были в среднем старше, и в группе было больше пациентов женского пола (женщины: мужчины = 153: 9,).На панорамных рентгенограммах секвестр и экстракционные лунки чаще наблюдались у пациентов с m-OM, чем у пациентов с c-OM. Напротив, образование новой надкостницы чаще наблюдалось в группе c-OM. MCI был значительно выше у пациентов с m-OM, чем у пациентов с c-OM (). Изменения стенки нижнечелюстного канала и степень поражения достоверно не различались между группами ().

Различия между группами, принимающими лекарства (m-OM), и группами, не имеющими отношения к обычным лекарствам (c-OM).A. Индекс нижнечелюстного канала был значительно выше у пациентов с m-OM, чем у пациентов с c-OM; относительно больше пациентов имели индекс C3 в группе m-OM, в то время как больше пациентов имели индекс C1 в группе c-OM. Изменение коры нижнечелюстного канала (B) и степень поражения (C) существенно не различались между двумя группами.

Таблица 3

Клинические и панорамные изображения проявлений группы, связанной с приемом лекарств (m-OM), и группы обычного, не связанного с лекарствами остеомиелита (c-OM)

Обсуждение

В настоящем исследовании Характеристики современного ОМ челюсти были оценены на большом количестве пациентов для определения различий в результатах панорамных изображений между антирезорбтивным м-ОМ и к-ОМ, учитывая их совпадающие клинические признаки.Наиболее частый возраст начала ОМ был в возрасте 70 лет. Смесь остеолиза и склероза была наиболее частым признаком визуализации (68,6%), в то время как секвестр, экстракционная лунка и образование новой надкостницы были обнаружены менее чем у половины пациентов. При сравнении пациентов в соответствии с их историей приема антирезорбтивных препаратов секвестр и экстракционная лунка чаще наблюдались у пациентов с ОМ, связанным с приемом лекарств. MCI был значительно выше у пациентов с m-OM, чем у пациентов с c-OM.

В некоторых предыдущих исследованиях изучались клинические и визуальные особенности ОМ. Средний возраст начала и частота возникновения у пациентов женского пола были выше в настоящем исследовании, чем в предыдущих отчетах (9,10,11). Чем позже проводилось исследование, тем больше возраст начала и преобладание у пациентов женского пола было обнаружено. увеличивать. Кроме того, в этом исследовании наиболее частой предполагаемой причиной было использование антирезорбтивных препаратов; однако в большинстве предыдущих исследований сообщалось, что наиболее частой причиной была одонтогенная инфекция.9,11 Примерно половина наших пациентов с ОМ в анамнезе принимала антирезорбтивные препараты, и распределение по полу значительно различается между двумя группами (). Это может быть связано с тем, что количество пожилых людей, принимающих антирезорбтивные препараты, со временем значительно увеличилось. Хотя заболеваемость ОМ снизилась, а частота MRONJ как побочного эффекта применения антирезорбтивных лекарств остается относительно низкой, миллионы пожилых людей в настоящее время проходят лечение этими препаратами.Использование антирезорбтивных препаратов стало популярным в последние несколько десятилетий для лечения и профилактики заболеваний костей, таких как остеопороз, болезнь Педжета, злокачественная гиперкальциемия и метастазы в кости, которые являются обычными состояниями в стареющем обществе. могут хорошо объяснить наши результаты относительно того, почему возраст начала и относительная частота ОМ у женщин увеличились в современном обществе.

Таблица 4

Сравнение настоящего исследования с предыдущими исследованиями

По мере того, как MRONJ становится все более распространенным побочным эффектом от приема антирезорбтивных препаратов, наше общее представление о воспалении челюсти меняется.Когда MRONJ включает остеонекроз или обнажение костей, поражение может легко инфицироваться микробами полости рта или патогенами и имеет высокий шанс воспалиться. Длительное воздействие на кость челюсти и наличие внутриротовых или экстраоральных свищей у пациентов с MRONJ являются причинами инфекции, которая может вызвать остеомиелитические поражения, 13 а инфицированный остеонекроз является наиболее серьезной формой OM.14 Более того, инфекция челюсти может возникнуть даже без обнажения кости или открытия свища. 15 Следовательно, MRONJ больше не следует понимать как просто некроз, а как весь связанный с ним процесс воспаления.

Хотя частота MRONJ увеличилась с увеличением использования антирезорбтивных препаратов, не было ясно, как отличить OM от MRONJ. В предыдущих исследованиях сообщалось, что история использования антирезорбтивных препаратов и клинические данные о воздействии на кости являются ключевыми для диагностики MRONJ.13 Однако MRONJ может развиваться и прогрессировать без воздействия на кости и с использованием воздействия на кости и истории приема лекарств в качестве критериев диагноза. MRONJ приводит к поздней постановке диагноза и плохому ответу на лечение.16 В нескольких предыдущих исследованиях была предпринята попытка идентифицировать патогномоничные особенности визуализации MRONJ; однако в большинстве этих исследований использовались методы трехмерной (3D) визуализации.15,17,18 Поскольку панорамная рентгенография обычно используется как часть базового обследования, проводимого в стоматологических клиниках, мы предположили, что раннее обнаружение признаков MRONJ с использованием панорамных изображений. рентгенография, наряду с историей приема лекарств, может быть чрезвычайно полезна в диагностике MRONJ. В настоящем исследовании секвестр и экстракционная лунка значительно чаще наблюдались в группе, принимавшей лекарства.Хотя такие признаки, как секвестр и экстракционная лунка, также могут быть обнаружены в случаях ОМ, эти результаты позволяют предположить, что MRONJ является возможным, когда на панорамной рентгенографии не видна очевидная причина инфекции. Хотя образование новой периостальной кости было более частым в группе c-OM, чем в группе m-OM, мы полагаем, что эту особенность трудно использовать для дифференциации между OM и MRONJ, поскольку новую периостальную кость можно обнаружить только на панорамной рентгенограмме он расположен в коре головного мозга нижней челюсти и потому, что частота образования новой надкостницы слишком мала, чтобы функционировать как клинически полезный параметр.Что касается MCI, C1 чаще обнаруживался в группе c-OM, а C3 чаще наблюдался в группе m-OM. Однако было трудно интерпретировать, было ли это связано с изменением метаболизма костей, как при остеопорозе, или это было эффектом антирезорбтивного лекарства.

Настоящее исследование имело некоторые ограничения, наиболее примечательным из которых было то, что анализ изображений проводился с использованием только панорамной рентгенографии. Принимая во внимание тот факт, что большинство пациентов проходят трехмерную визуализацию — такую ​​как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография — для планирования операции, более точное сравнение может быть проведено с использованием этих методов трехмерной визуализации, особенно в отношении определенных функций визуализации, таких как периостальная новая кость или секвестр.Во-вторых, это исследование имело ретроспективный дизайн, поэтому его было недостаточно для сбора подробной информации, такой как конкретный тип используемого лекарства, точная стадия MRONJ, определяемая объективными клиническими признаками, а также лечение и прогноз. Необходимы дальнейшие исследования прогнозирующих факторов визуализации, которые можно наблюдать до возникновения MRONJ. Сравнивая серийные панорамные рентгенограммы бессимптомных пациентов, принимающих антирезорбтивные препараты в рамках планового наблюдения в будущих исследованиях, мы сможем понять весь процесс развития MRONJ.

В этом исследовании оценивались клинические и панорамные характеристики инфицированных челюстных костей у большого числа пациентов путем сравнения пациентов с ОМ, связанных с антирезорбтивными препаратами, с пациентами с ОМ, не связанными с приемом лекарств. Это может быть полезно в качестве основного исследования для понимания функций визуализации, которые могут предсказать начало MRONJ.

Сноски

Эта работа была поддержана грантом Национального исследовательского фонда Кореи (NRF), финансируемым правительством Кореи (MSIT) (№ 2019R1A2C2008365).

Список литературы

Сравнение состояний, связанных с антирезорбтивными лекарствами, и состояний, не связанных с лекарствами

Imaging Sci Dent. 2019 Dec; 49 (4): 287–294.

Jeong Won Shin

¹ Отделение ортодонтии, Институт стоматологии Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Джо-Ын Ким

² Отделение оральной и челюстно-лицевой радиологии, Стоматологическая больница Сеульского национального университета, Сеул, Корея.

Kyung-Hoe Huh

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Вон-Джин И

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Мин-Сук Хео

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Sam-Sun Lee

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Soon-Chul Choi

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

¹ Отделение ортодонтии, Институт гигиены полости рта, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

² Отделение оральной и челюстно-лицевой радиологии, Стоматологическая больница Сеульского национального университета, Сеул, Корея.

³ Кафедра стоматологической и челюстно-лицевой радиологии и Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Поступила 25 августа 2019 г .; Пересмотрено 3 сентября 2019 г .; Принято 13 сентября 2019 г.

Abstract

Цель

Это исследование было выполнено для анализа клинических и визуализирующих особенностей современного остеомиелита (ОМ), а также для изучения различий в этих характеристиках на панорамной рентгенографии в соответствии с историей приема пациентами лекарств, влияющих на метаболизм костной ткани.

Материалы и методы

Ретроспективно проанализированы истории болезни 364 пациентов (241 женщина и 123 мужчины, средний возраст 66,8 ± 14,9 года) с ОМ.Характеристики панорамной визуализации были проанализированы и сравнены между пациентами с ОМ, связанными с приемом лекарств (m-OM), и пациентами с традиционными, не связанными с лекарствами OM (c-OM).

Результаты

Возраст начала ОМ, как правило, был высоким, при этом наибольшее количество пациентов испытывали начало в возрасте 70 лет. Двумя наиболее частыми предполагаемыми причинами были прием антирезорбтивных препаратов (44,2%) и одонтогенное происхождение (34,6%). На панорамных рентгенограммах наиболее частым паттерном поражения было сочетание остеолиза и склероза (68.6%). Секвестр, экстракционная лунка и образование новой надкостницы были обнаружены в 143 (42,1%), 79 (23,2%) и 24 (7,1%) случаях соответственно. Группа m-OM демонстрировала секвестр и экстракционную лунку чаще и показывала значительно более высокие значения кортикального индекса нижней челюсти, чем группа c-OM.

Заключение

Мы наблюдали некоторые различия в характеристиках изображений, показанных на панорамной рентгенографии, в зависимости от истории использования антирезорбтивных препаратов. Это исследование может помочь выяснить прогностические особенности визуализации медикаментозного остеонекроза челюсти.

Ключевые слова: Остеомиелит, остеонекроз, рентгенография, панорамный

Введение

Остеомиелит (ОМ) — это воспалительное состояние кости, которое начинается в костномозговой полости и гаверсовской системе и распространяется на кору и надкостницу пораженной области. .1 ОМ челюсти — довольно распространенное заболевание полости рта и челюстно-лицевой области, и обширные исследования посвящены изучению патофизиологии, диагностики, лечения и прогноза ОМ. Большое количество бактерий, обитающих в полости рта, а также высокая частота и серьезность одонтогенных инфекций в повседневной стоматологической практике считаются причинами, по которым ОМ челюсти относительно более распространен, чем ОМ других костей скелета.1 Общая заболеваемость ОМ снизилась благодаря разработке антибиотиков и улучшению стоматологической и медицинской помощи; однако в последние годы ОМ челюсти стала более распространенной. Рост пожилого населения, наряду с увеличением использования антирезорбтивных препаратов, таких как бисфосфонаты, привел к увеличению частоты осложнений, включая некроз челюсти, 2, и эта повышенная частота осложнений может быть фактором, предрасполагающим к увеличению заболеваемости ОМ. 3,4

Медикаментозный остеонекроз челюсти (MRONJ) — это остеонекротическое заболевание челюстной кости, которое связано с антирезорбтивным (например, антирезорбтивным действием).g., бисфосфонат и деносумаб) и антиангиогенные средства. MRONJ был описан как некроз, возникающий в результате невоспалительной токсичности лекарственного средства; 5 однако в некоторых сообщениях утверждается, что MRONJ может быть инфекционным заболеванием или вызвано обнаженной костью и последующей инфекцией.6,7,8 Кроме того, инфекция челюсти может происходят без обнажения костей. По этим причинам в настоящее время считается, что MRONJ включает не только некроз, но и все связанное с ним воспалительное состояние из-за повышенной вероятности возникновения.Множественные симптомы, признаки и рентгенологические изменения, вызванные OM и MRONJ, кажутся схожими, и дифференциация MRONJ от OM с использованием клинических симптомов и рентгенографических изображений может быть затруднена у пациентов без истории использования лекарств или воздействия на кости.

Это исследование определило ОМ как совокупность воспалительных состояний челюсти, включая MRONJ. Целью этого исследования было проанализировать клинические особенности современного ОМ и изучить различия в изображениях на панорамных рентгенограммах в зависимости от истории приема пациентами лекарств, влияющих на метаболизм костей.

Материалы и методы

Субъекты

Было проведено ретроспективное исследование, включавшее изучение электронных записей и изображений 364 пациентов с диагнозом остеомиелит с помощью клинических, радиологических и гистопатологических исследований в Стоматологической больнице Сеульского национального университета в период с 1 января 2014 г. по декабрь 31, 2015. Для исследования были выбраны истории болезни пациентов, включая медицинские и стоматологические карты, а также панорамные рентгенограммы. Критериями исключения были рецидивирующие ОМ и ОМ, возникающие рядом с участками предыдущих операций для лечения рака.Текущее исследование было исключено из рассмотрения Экспертным советом больниц Сеульского национального университета (IRB066 / 05-19).

Анализ историй болезни

Общая демографическая информация была собрана с использованием электронных стоматологических карт. Также регистрировались проявляемые клинические симптомы, продолжительность симптомов и предыдущий медицинский анамнез, в том числе конкретный анамнез использования антирезорбтивных лекарств, предыдущий стоматологический анамнез и история лечения. Предполагаемые причины ОМ были классифицированы по общему мнению 2 исследователей: использование антирезорбтивных препаратов, одонтогенное происхождение, лучевая терапия, инфекция фиброзно-костного поражения, ортогнатическая хирургия, травма и неизвестная причина.

Анализ изображений

Были проанализированы особенности панорамной визуализации сканированных изображений 340 пациентов, за исключением 24 пациентов, у которых были локальные причины, такие как остеорадионекроз, ортогнатическая хирургия и травмы. Большинство панорамных изображений было получено с помощью аппарата OP100 (Instrumentarium Dental, Туусула, Финляндия). Все панорамные изображения были просмотрены двумя стоматологами и челюстно-лицевыми радиологами, каждый с опытом работы более 15 лет. Полученные изображения были проанализированы в системе архивирования изображений и коммуникации (PACS; INFINITT Healthcare, Сеул, Корея).

Характер каждого поражения был классифицирован как остеолитический, склеротический или смешанный (). Оценивали наличие секвестра, образования новой надкостницы, лунок экстракции и вовлечения кортикальной кости в результате остеолиза или склероза поражения (). Дополнительные радиоморфометрические анализы были выполнены для оценки следующих параметров: изменение стенки нижнечелюстного канала (классифицируется как лизис, утолщение, прилежащий склероз или отсутствие изменений), кортикальный индекс нижней челюсти (MCI; классифицируется как C1, C2 или C3) и степень поражения (классифицируется как альвеолярная кора, над нижнечелюстным каналом, между нижнечелюстным каналом и корой нижней челюсти, или кора нижней челюсти).

Паттерны изменения костей. A. Остеолитическое изменение кости. Нечеткая область просветления (черная стрелка) показана в области левого премоляра и моляра. B. Смешанное поражение с остеолитическим (черные стрелки) и склеротическим (белая стрелка) изменением кости. C. Склеротическое изменение кости. Нечеткая область диффузной рентгеноконтрастности (белая стрелка) указывает на склеротические изменения костного мозга.

Типичные панорамные рентгенограммы демонстрируют секвестр (A), образование новой надкостницы (B) и лунку для удаления (C).

Статистический анализ

Авторы сравнили различия в клинических характеристиках и визуализации между пациентами с ОМ, связанными с антирезорбтивными препаратами (м-ОМ), и пациентами с ОМ, не связанными с обычными лекарственными средствами (с-ОМ), с пациентами, классифицированными в соответствии с их история использования антирезорбтивных препаратов. Двадцать четыре пациента с локальными причинами, такими как остеорадионекроз, ортогнатическая хирургия и травма, были исключены, чтобы облегчить чистое сравнение характеристик панорамной визуализации.Статистический анализ был выполнен с использованием SPSS версии 21.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Значения всех параметров были выражены в процентах. Для сравнения групп использовались критерий хи-квадрат Пирсона и t-критерий Стьюдента. Значение P менее 0,05 считалось показателем статистической значимости.

Результаты

Всего в исследование было включено 364 пациента (241 женщина [66,2%] и 123 мужчины [33,8%]). В среднем они составили 66,8 ± 14,9 года (у пациенток — 69.6 ± 14,7 года; для пациентов мужского пола: 61,5 ± 14,0 года; диапазон, 10–91 год). Возраст начала ОМ, как правило, был высоким и чаще всего наблюдался у пациентов в возрасте от 70 лет (). Наиболее частые клинические данные пациентов с ОМ представлены в. Наиболее частыми симптомами были боль и отек, а средняя продолжительность симптомов составила 4,7 ± 8,1 месяца (от 2 дней до 5 лет). Большинство пациентов (83,8%) имели основные заболевания, такие как гипертония, остеопороз или диабет, и 161 пациент (44.2%) в анамнезе принимали антирезорбтивные препараты (в основном бисфосфонаты); из них 133 пациента (82,6%) получали лекарства перорально, а 28 (17,4%) пациентов получали лекарства внутривенно. Средний срок приема антирезорбтивных препаратов составил 4,5 года. Наиболее частыми предполагаемыми причинами активного ОМ были прием антирезорбтивных препаратов одонтогенного происхождения ().

Возрастное распределение. Возраст начала остеомиелита чаще всего приходился на восьмой десяток лет.Женщины, как правило, преобладают в пожилом населении.

Таблица 1

Клиническая информация о 364 пациентах

Большинство поражений произошло на нижней челюсти (соотношение верхней и нижней челюсти = 68: 303 поражения; у 7 пациентов были поражения как нижней, так и верхней челюсти). Наиболее частой находкой на панорамных рентгенограммах был смешанный образец остеолиза и склероза, а вторым наиболее частым обнаружением был образец остеолитической кости. Секвестры наблюдались в 143 случаях (42.1%), а новая периостальная кость была обнаружена в 24 случаях (7,1%) ().

Таблица 2

Характеристики панорамной визуализации 340 пациентов

Для сравнения характеристик визуализации 340 пациентов (женщины: мужчины = 232: 108) были разделены на 2 группы (m-OM и c-OM). Между группами было небольшое различие в распределении поражений верхней и нижней челюсти. В группе m-OM пациенты были в среднем старше, и в группе было больше пациентов женского пола (женщины: мужчины = 153: 9,).На панорамных рентгенограммах секвестр и экстракционные лунки чаще наблюдались у пациентов с m-OM, чем у пациентов с c-OM. Напротив, образование новой надкостницы чаще наблюдалось в группе c-OM. MCI был значительно выше у пациентов с m-OM, чем у пациентов с c-OM (). Изменения стенки нижнечелюстного канала и степень поражения достоверно не различались между группами ().

Различия между группами, принимающими лекарства (m-OM), и группами, не имеющими отношения к обычным лекарствам (c-OM).A. Индекс нижнечелюстного канала был значительно выше у пациентов с m-OM, чем у пациентов с c-OM; относительно больше пациентов имели индекс C3 в группе m-OM, в то время как больше пациентов имели индекс C1 в группе c-OM. Изменение коры нижнечелюстного канала (B) и степень поражения (C) существенно не различались между двумя группами.

Таблица 3

Клинические и панорамные изображения проявлений группы, связанной с приемом лекарств (m-OM), и группы обычного, не связанного с лекарствами остеомиелита (c-OM)

Обсуждение

В настоящем исследовании Характеристики современного ОМ челюсти были оценены на большом количестве пациентов для определения различий в результатах панорамных изображений между антирезорбтивным м-ОМ и к-ОМ, учитывая их совпадающие клинические признаки.Наиболее частый возраст начала ОМ был в возрасте 70 лет. Смесь остеолиза и склероза была наиболее частым признаком визуализации (68,6%), в то время как секвестр, экстракционная лунка и образование новой надкостницы были обнаружены менее чем у половины пациентов. При сравнении пациентов в соответствии с их историей приема антирезорбтивных препаратов секвестр и экстракционная лунка чаще наблюдались у пациентов с ОМ, связанным с приемом лекарств. MCI был значительно выше у пациентов с m-OM, чем у пациентов с c-OM.

В некоторых предыдущих исследованиях изучались клинические и визуальные особенности ОМ. Средний возраст начала и частота возникновения у пациентов женского пола были выше в настоящем исследовании, чем в предыдущих отчетах (9,10,11). Чем позже проводилось исследование, тем больше возраст начала и преобладание у пациентов женского пола было обнаружено. увеличивать. Кроме того, в этом исследовании наиболее частой предполагаемой причиной было использование антирезорбтивных препаратов; однако в большинстве предыдущих исследований сообщалось, что наиболее частой причиной была одонтогенная инфекция.9,11 Примерно половина наших пациентов с ОМ в анамнезе принимала антирезорбтивные препараты, и распределение по полу значительно различается между двумя группами (). Это может быть связано с тем, что количество пожилых людей, принимающих антирезорбтивные препараты, со временем значительно увеличилось. Хотя заболеваемость ОМ снизилась, а частота MRONJ как побочного эффекта применения антирезорбтивных лекарств остается относительно низкой, миллионы пожилых людей в настоящее время проходят лечение этими препаратами.Использование антирезорбтивных препаратов стало популярным в последние несколько десятилетий для лечения и профилактики заболеваний костей, таких как остеопороз, болезнь Педжета, злокачественная гиперкальциемия и метастазы в кости, которые являются обычными состояниями в стареющем обществе. могут хорошо объяснить наши результаты относительно того, почему возраст начала и относительная частота ОМ у женщин увеличились в современном обществе.

Таблица 4

Сравнение настоящего исследования с предыдущими исследованиями

По мере того, как MRONJ становится все более распространенным побочным эффектом от приема антирезорбтивных препаратов, наше общее представление о воспалении челюсти меняется.Когда MRONJ включает остеонекроз или обнажение костей, поражение может легко инфицироваться микробами полости рта или патогенами и имеет высокий шанс воспалиться. Длительное воздействие на кость челюсти и наличие внутриротовых или экстраоральных свищей у пациентов с MRONJ являются причинами инфекции, которая может вызвать остеомиелитические поражения, 13 а инфицированный остеонекроз является наиболее серьезной формой OM.14 Более того, инфекция челюсти может возникнуть даже без обнажения кости или открытия свища. 15 Следовательно, MRONJ больше не следует понимать как просто некроз, а как весь связанный с ним процесс воспаления.

Хотя частота MRONJ увеличилась с увеличением использования антирезорбтивных препаратов, не было ясно, как отличить OM от MRONJ. В предыдущих исследованиях сообщалось, что история использования антирезорбтивных препаратов и клинические данные о воздействии на кости являются ключевыми для диагностики MRONJ.13 Однако MRONJ может развиваться и прогрессировать без воздействия на кости и с использованием воздействия на кости и истории приема лекарств в качестве критериев диагноза. MRONJ приводит к поздней постановке диагноза и плохому ответу на лечение.16 В нескольких предыдущих исследованиях была предпринята попытка идентифицировать патогномоничные особенности визуализации MRONJ; однако в большинстве этих исследований использовались методы трехмерной (3D) визуализации.15,17,18 Поскольку панорамная рентгенография обычно используется как часть базового обследования, проводимого в стоматологических клиниках, мы предположили, что раннее обнаружение признаков MRONJ с использованием панорамных изображений. рентгенография, наряду с историей приема лекарств, может быть чрезвычайно полезна в диагностике MRONJ. В настоящем исследовании секвестр и экстракционная лунка значительно чаще наблюдались в группе, принимавшей лекарства.Хотя такие признаки, как секвестр и экстракционная лунка, также могут быть обнаружены в случаях ОМ, эти результаты позволяют предположить, что MRONJ является возможным, когда на панорамной рентгенографии не видна очевидная причина инфекции. Хотя образование новой периостальной кости было более частым в группе c-OM, чем в группе m-OM, мы полагаем, что эту особенность трудно использовать для дифференциации между OM и MRONJ, поскольку новую периостальную кость можно обнаружить только на панорамной рентгенограмме он расположен в коре головного мозга нижней челюсти и потому, что частота образования новой надкостницы слишком мала, чтобы функционировать как клинически полезный параметр.Что касается MCI, C1 чаще обнаруживался в группе c-OM, а C3 чаще наблюдался в группе m-OM. Однако было трудно интерпретировать, было ли это связано с изменением метаболизма костей, как при остеопорозе, или это было эффектом антирезорбтивного лекарства.

Настоящее исследование имело некоторые ограничения, наиболее примечательным из которых было то, что анализ изображений проводился с использованием только панорамной рентгенографии. Принимая во внимание тот факт, что большинство пациентов проходят трехмерную визуализацию — такую ​​как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография — для планирования операции, более точное сравнение может быть проведено с использованием этих методов трехмерной визуализации, особенно в отношении определенных функций визуализации, таких как периостальная новая кость или секвестр.Во-вторых, это исследование имело ретроспективный дизайн, поэтому его было недостаточно для сбора подробной информации, такой как конкретный тип используемого лекарства, точная стадия MRONJ, определяемая объективными клиническими признаками, а также лечение и прогноз. Необходимы дальнейшие исследования прогнозирующих факторов визуализации, которые можно наблюдать до возникновения MRONJ. Сравнивая серийные панорамные рентгенограммы бессимптомных пациентов, принимающих антирезорбтивные препараты в рамках планового наблюдения в будущих исследованиях, мы сможем понять весь процесс развития MRONJ.

В этом исследовании оценивались клинические и панорамные характеристики инфицированных челюстных костей у большого числа пациентов путем сравнения пациентов с ОМ, связанных с антирезорбтивными препаратами, с пациентами с ОМ, не связанными с приемом лекарств. Это может быть полезно в качестве основного исследования для понимания функций визуализации, которые могут предсказать начало MRONJ.

Сноски

Эта работа была поддержана грантом Национального исследовательского фонда Кореи (NRF), финансируемым правительством Кореи (MSIT) (№ 2019R1A2C2008365).

Список литературы

Руководство по физиотерапии остеомиелита челюсти

Руководство по выбору PT

Остеомиелит — это поражение кости. Височно-нижнечелюстной сустав редко поражается остеомиелитом, но когда он есть, он требует немедленного вмешательства.Отсутствие подвижности челюсти и шеи может возникнуть во время и после инфекции, и физиотерапия поможет улучшить подвижность челюсти, чтобы восстановить способность есть, говорить и чистить зубы.

Что такое остеомиелит челюсти?

Остеомиелит — это инфекция костей, чаще всего поражающая кости конечностей, позвоночника и таза. Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) редко поражается этим заболеванием, но когда оно есть, могут возникнуть серьезные проблемы с костями лица и челюсти.

Обычно инфекция возникает в результате попадания бактерий в организм в результате несоблюдения правил гигиены полости рта или хирургических вмешательств на ротовой полости, например, при удалении корневых каналов. Это также может произойти после перелома челюсти. Остеомиелит челюсти чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и чаще встречается в нижней челюсти (кость нижней челюсти), чем в верхней челюсти (кости, в которой расположены верхние зубы). Люди с диабетом, алкоголизмом или другими заболеваниями, влияющими на иммунную систему, подвергаются большему риску. Риск также может повышаться после недавней операции перед оральной операцией или травмы челюсти.

Чтобы вылечить инфицированную кость, организм отправляет в эту область белые кровяные тельца; однако постоянное присутствие лейкоцитов рядом с костью фактически приводит к ее разрушению. Инфекция ограничивает приток крови к пораженному участку и вызывает гибель костей («некроз»).

Признаки и симптомы

Остеомиелит челюсти может вызвать:

• Лихорадка
• Боль в челюсти
• Отек лица
• Нежность на ощупь
• Жесткость челюсти
• Дренаж пазухи
• Потеря зуба
• Гной (густая, обычно желто-белая жидкость)
• Пальпируемая шишка на кости челюсти
• Усталость
• лихорадка
• Головные боли или боли в шее

Во время острой стадии остеомиелита у вас будет усиливающаяся постоянная боль в челюсти и давление в носовых пазухах, на которое не влияет движение челюсти.Если у вас хронический остеомиелит, у вас может быть жесткость челюсти и шеи, а также трудности с приемом пищи и разговором.

Как это диагностируется?

Обычно назначают серию анализов крови для проверки на повышенное количество лейкоцитов. Это состояние часто неправильно диагностируется, потому что его симптомы похожи на другие проблемы с челюстью, черепом или лицом. Изменения костей и воспаление также могут наблюдаться на медицинских изображениях (рентген, УЗИ, КТ или МРТ) челюсти.

Если будет установлено, что причиной вашей боли является остеомиелит, ваш врач назначит антибиотики, чтобы избавиться от инфекции. Иногда возникает затруднение при открывании рта, обычно из-за повреждения тканей воспалением. В этих случаях физиотерапия поможет восстановить подвижность и уменьшить боль в области челюсти. Ваш врач или стоматолог сообщит вашему физиотерапевту, какие именно области были поражены инфекцией. Затем физиотерапевт может помочь вам восстановить нормальное движение и подвижность этих структур, уменьшить боль и научиться говорить, есть и поддерживать гигиену полости рта.

Чем может помочь физиотерапевт?

Ваш физиотерапевт может помочь восстановить естественное движение вашей челюсти и уменьшить боль; но сначала нужно подействовать антибиотики. После того, как вы закончите прием антибиотиков, у вас может появиться боль и ограничение движений в области ВНЧС и шейного отдела позвоночника. У вас также могут быть головные боли.

Во время вашего первого посещения физиотерапевта терапевт:

• Просмотрите свою историю болезни и обсудите любые предыдущие операции, переломы или другие травмы головы, шеи или челюсти
• Проведите физический осмотр челюсти и шеи
• Оцените свою осанку и движение шеи
• Осмотрите ВНЧС, чтобы узнать, насколько хорошо может открываться ваш рот и есть ли какие-либо отклонения в движении челюсти в результате остеомиелита

Терапевт может положить руку вам в рот, чтобы исследовать движения вашей челюсти.

После обследования физиотерапевт подберет подходящие методы лечения для улучшения подвижности челюсти и снятия боли.

Улучшение движения челюсти

Физиотерапевты используют умелые движения рук, называемые мануальной терапией, для увеличения подвижности и облегчения боли в тканях и суставах. Ваш терапевт также может использовать мануальную терапию, чтобы «растянуть» челюсть до:

• Восстановить нормальную гибкость суставов и мышц (чтобы вы не чувствовали себя «зажатыми»)
• Разрушение рубцовой ткани («спайки»), которое может возникнуть, когда болезнь или травма ограничивают движение на определенный период времени.

Ваш физиотерапевт может научить вас специальным упражнениям с низкой нагрузкой.Эти упражнения не оказывают большого давления на ВНЧС, но могут укрепить мышцы челюсти и восстановить более естественные и безболезненные движения. Терапевт также научит вас упражнениям, которые помогут увеличить раскрытие челюсти и улучшить работу челюсти.

Снимите боль

В дополнение к мануальной терапии, если у вас сильная боль, ваш физиотерапевт может использовать такие методы лечения, как электрическая стимуляция или ультразвук, чтобы уменьшить боль.

Можно ли предотвратить эту травму или состояние?

Профилактика инфекций начинается с ведения здорового образа жизни.Лучше всего ваше тело борется с инфекциями, когда вы должным образом отдыхаете, питаетесь и соблюдаете гигиену, например мытье рук и чистку зубов.

Если вам требуется хирургическая операция на полости рта, стоматолог или врач могут помочь вам избежать заражения. Однако после любой операции вам следует принимать антибиотики в соответствии с предписаниями, так как во рту у каждого человека присутствует значительное количество бактерий. Эти бактерии не представляют угрозы в нормальных условиях.

После любой процедуры вам дадут инструкции о том, как ухаживать за заживающей зоной.Например, после удаления зуба мудрости вы можете предотвратить инфекцию, следуя инструкциям о том, как и когда очищать область, и используя марлю для упаковки раны. Возможно, вам придется изменить свой рацион, чтобы защитить пораженный участок, и дать возможность открытым ранам во рту зажить.

Если вы заметили какие-либо признаки и симптомы инфекции или что-то не так с вашим ртом и челюстью, позвонив в офис, вы можете избежать развития каких-либо проблем.

Реальный жизненный опыт

Примерно через 2 недели после пероральной процедуры по удалению зубов мудрости Дана начинает замечать усиление жесткости челюсти с болью и давлением перед ухом.Она предполагает, что это связано с тем, что во время процедуры ее рот оставался открытым в течение длительного периода времени. Однако со временем ее боль усиливается. У Даны появляется субфебрильная температура и утомляемость. Обеспокоенная, она звонит своему челюстно-лицевому хирургу.

Хирург-стоматолог консультируется с семейным врачом Даны, который назначает анализы крови. Результаты показывают повышенное количество лейкоцитов. Врачи хотят увидеть состояние кости, а рентген показывает значительный отек костей и суставов в области левой челюсти.Они диагностируют у Даны остеомиелит и назначают ей антибиотики. Через несколько дней Дана больше не болеет и не чувствует себя плохо. Однако жесткость ее челюсти увеличивается, и она разочарована тем, что не может жевать и открывать рот очень далеко. Когда она звонит своему врачу, он отправляет ее к физиотерапевту.

Дана записывается на прием к Дженнифер, физиотерапевту, специализирующемуся на проблемах челюсти и шеи. Физиотерапевт задает вопросы о ее недавнем медицинском и хирургическом анамнезе и просматривает изображения, чтобы отметить пораженные ткани.Дженнифер измеряет, насколько хорошо и насколько двигаются челюсть и шея Даны. Физиотерапевт ощупывает шею Даны, сторону ее лица и во рту, чтобы определить, почему сковывает челюсть. Дженнифер двигает челюстью Даны и надавливает на ее мышцы.

Терапевт просит ее выполнить дома определенные техники растяжки и укрепляющие упражнения. Встречи проводились пару раз в неделю в течение первых 2 недель, и как только ее челюсть стала более гибкой, Дана делала больше упражнений для челюсти дома и наблюдала за ней каждые 10-14 дней.

Теперь Дана может без проблем съесть бутерброд в гастрономе или почистить зубы.

Эта история основана на реальном случае. Ваш случай может быть другим. Ваш физиотерапевт разработает программу лечения для вашего конкретного случая.

Какой физиотерапевт мне нужен?

Все физиотерапевты подготовлены на основе образования и опыта для лечения пациентов с остеомиелитом.Вы можете рассмотреть:

• Физиотерапевт, имеющий опыт лечения людей с ортопедическими или опорно-двигательными проблемами. Некоторые физиотерапевты занимаются черепно-лицевым фокусом, что означает, что они сосредотачиваются на двигательных расстройствах, связанных с черепом и структурами лица, и часто специализируются на лечении височно-нижнечелюстного сустава (челюстного сустава).

Вы можете найти физиотерапевтов, обладающих этими и другими полномочиями, с помощью Find a PT, онлайн-инструмента, созданного Американской ассоциацией физиотерапии, чтобы помочь вам найти физиотерапевтов с конкретным клиническим опытом в вашем регионе.

Общие советы при поиске физиотерапевта (или любого другого поставщика медицинских услуг):

• Получите рекомендации от семьи и друзей или от других поставщиков медицинских услуг.
• При обращении в клинику физиотерапии для записи на прием спросите об опыте физиотерапевтов в оказании помощи людям с остеомиелитом.
• Во время вашего первого визита к физиотерапевту будьте готовы описать свои симптомы как можно подробнее и сказать, что их усугубляет.

Дальнейшее чтение

Американская ассоциация физиотерапии (APTA) считает, что потребители должны иметь доступ к информации, которая могла бы помочь им принимать решения в области здравоохранения, а также подготовить их к посещению врача.

APTA определила, что следующие статьи предоставляют одни из лучших научных данных о лечении остеомиелита челюсти физиотерапевтом.В статьях сообщается о последних исследованиях и дается обзор стандартов практики лечения ВНЧС как в США, так и за рубежом. Заголовки статей связаны либо с рефератом статьи в PubMed, либо с бесплатным полным текстом, чтобы вы могли прочитать его или распечатать копию и принести с собой к своему врачу.

Furto ES, Cleland JA, Whitman JM, Olson KA. Мануальные физиотерапевтические вмешательства и упражнения для пациентов с височно-нижнечелюстными расстройствами. Кранио .2006; 24: 283-291. Резюме статьи на PubMed.

Уче С., Могьорос Р., Чанг А. и др. Остеомиелит челюсти: ретроспективный анализ. Интернет-журнал инфекционных болезней. 2009; 7 (2) Свободная статья.

Эртас У, Тозоглу С., Гурсан Н. Хронический остеомиелит: 20 лет после перелома нижней челюсти. Дент Травматол . 2004. 20: 106–108. Резюме статьи на PubMed.

Микелотти А., Де Вихер А., Стинкс М., Фарелла М. Режимы домашних упражнений для лечения неспецифических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. J Oral Rehabil . 2005. 32: 779–785. Резюме статьи на PubMed.

* PubMed — это бесплатный онлайн-ресурс, разработанный Национальным центром биотехнологической информации (NCBI). PubMed содержит миллионы ссылок на биомедицинскую литературу, включая ссылки из базы данных MEDLINE Национальной медицинской библиотеки.

Отредактировано Jennifer Miller, PT, сертифицированным клиническим специалистом по спортивной физиотерапии. Автор: Эрик С. Фурто, PT, DPT. Рецензировано редколлегией.

Как вести пациентов с остеомиелитом?

Некроз челюсти (остеомиелит)

Остеомиелит является частым последствием хронической периапикальной инфекции, а также может быть вызван патологиями, которые затрудняют кровоснабжение, вызывая ишемию. Это приводит к отмиранию и некрозу костей. Он может иметь острый или хронический характер; Прежде всего разница между острой и хронической формами заключается в произвольном сроке в месяц после начала заболевания.Острая форма является более распространенной и находится в центре внимания этого сценария неотложной помощи.

Презентация

Население

• Пациенты с плохой гигиеной полости рта (тяжелая периапикальная или пародонтальная инфекция) или проникающими контаминированными повреждениями (открытые переломы и огнестрельные ранения)
• Пациенты с системными заболеваниями, такими как болезнь Педжета или остеопетроз (редко)
• Пациенты с костной патологией (фиброзная дисплазия и др.)
• Гематогенный посев из удаленного участка или в случае сепсиса (редко)

Знаки

• Глубокая пульсирующая боль, которая может отдавать в челюсть или лоб
• Припухлость (сначала мягкая из-за отека, но позже припухлость становится твердой с поражением надкостницы)
• Незаживающая некротическая кость, которая может быть покрыта или не покрыта воспаленной слизистой оболочкой полости рта
• Затруднение при жевании и открытии рта (из-за отека)
• Образование секвестра
• Тризм
• лихорадка
• Галитоз
• Внеротовые дренажные пазухи
• Лимфаденопатия
• Чаще встречается на нижней челюсти, чем на верхней челюсти (поскольку верхняя челюсть имеет более высокую кровеносность).

Симптомы

• Болезненность пораженных зубов
• Прилегающая десна эритематозная, опухшая и болезненная
• Онемение или парестезия нижней губы при поражении нижней челюсти
• Степень тяжести боли может варьироваться от легкой до сильной, в зависимости от стадии остеомиелита (в острой стадии боль бывает сильной)

Расследование

1. Получить подробную историю:
   • При наличии боли поинтересуйтесь началом, локализацией, интенсивностью и характером боли.
   • Спросите о лихорадке или изменении чувствительности губ (исключите парестезию).
   • Спросите о лекарствах пациента, в основном о бисфосфонатах. Когда / почему была начата терапия и как долго она назначается?
   • Спросите об истории лучевой терапии.
   • Спросите о любых сопутствующих заболеваниях или состояниях; сосредоточить внимание на иммунодефицитных заболеваниях, таких как лейкемия, сахарный диабет и нейтропения.
   • Спросите о дисфагии или одышке, которые могут указывать на неизбежное нарушение дыхательных путей.
   • Спросите об аллергии на лекарства.
2. Выполните полное внеротовое и внутриротовое обследование (исследуйте все поверхности слизистой оболочки полости рта):
3. Экзамен вне ротовой полости:
   • Завершите обследование лимфатических узлов головы и шеи.
   • Обратите внимание на дренажные пазухи полости рта или шрамы.
   • Обратите внимание на любые колебания, которые можно устранить путем разреза и дренирования.
   • Изучите степень опухоли и посмотрите, не нарушены ли дыхательные пути.Внутриротовой экзамен:
   • Проверьте наличие опухоли костей и выполните двузначную пальпацию на предмет расширения кортикальных пластинок. Если корковые пластинки расширены и истончены, это крепитация яичной скорлупы.
   • Пальпируйте непрерывность нижней границы нижней челюсти. При патологическом переломе будет ступенчатая деформация.
   • Проверьте онемение губ и чувствительность в мягких тканях, что указывает на поражение нервов.
   • Проверьте, нет ли дренирующих пазух или шрамов; при дренировании пазух направьте гной на микробный посев и чувствительность.
   • В зависимости от случая порекомендуйте один или комбинацию следующих методов визуализации:
     • Обычная рентгенография: периапикальная, панорамная или иногда окклюзионная рентгенограмма для визуализации расширения кортикальных пластинок.
     • Компьютерная томография (КТ): использование контраста зависит от конкретного случая. КТ превосходит магнитно-резонансную томографию (МРТ) для обнаружения секвестров.
     • МРТ: иногда используйте изображения с подавлением жира, чтобы увидеть структуры костного мозга при подозрении на остемомиелит из-за его высокого разрешения и способности обнаруживать образцы костного мозга.МРТ очень чувствительна для выявления остеомиелита уже через 3-5 дней после начала инфекции.
     • Сканирование костей: используется для ранней диагностики поражений с минимальной потерей костной массы. Он может помочь обнаружить остеомиелит за 10–14 дней до того, как изменения будут видны на простых рентгенограммах. Сцинтиграфия костей высокочувствительна, но имеет низкую специфичность, и трудно различить разные патологии. Он используется в качестве вспомогательного средства, и для назначения таких исследований требуется направление к специалисту и консультация.
   • Могут быть рекомендованы исследования крови (общий анализ крови с дифференциалом в случае активной бактериальной инфекции; поиск нейтрофилов).
   • Рентгенологические исследования:
     • На начальных стадиях могут не наблюдаться рентгенологические изменения, поскольку требуется 30–40% деминерализация, чтобы поражение стало очевидным на рентгенограмме.
     • Первоначально наблюдается потеря трабекулярного рисунка кости и участков просветления. При большей деструкции кости может быть визуализирована нечеткая рентгенопрозрачность.
     • Области мертвой кости становятся плотными (склеротическими) и отделяются от неповрежденной кости челюсти. Это называется секвестра.
     • В некоторых случаях по краям образуется новая кость, которая называется оберткой.
     • Процесс отмирания и ремоделирования кости приводит к появлению участков рентгеноконтрастности и рентгеноконтрастности, которые на рентгенограммах обычно описываются как «изъеденные молью».
     • Интерпретация расширенных методов визуализации должна выполняться только сертифицированным специалистом.У молодых людей иногда может быть образование новой поднадкостничной кости, которое проявляется в виде тонкой рентгеноконтрастной линии вдоль нижней границы нижней челюсти, которая придает вид «луковой кожицы» (остеомиелит Гарре).
     • Иногда у детей и молодых людей вместо разрушения кости возникает склероз кости вокруг места периапикальной инфекции или инфекции пародонта. Это связано с периапикальной инфекцией низкой степени или сильной защитой хозяина. Локализованная равномерная плотность, связанная с зубом с расширенной периодонтальной связкой или периапикальным пространством.
     • При постановке диагноза или во время последующего наблюдения после лечения следует оценивать как клинические, так и рентгенологические особенности. На начальных стадиях заболевания рентгенологические особенности могут отсутствовать (только сканирование костей будет иметь положительную горячую точку). После лечения кость постепенно реконструируется в течение 6–12 месяцев, сохраняя рентгенографические характеристики даже после успешного лечения.

Диагностика

Диагноз остеомиелита подтверждается на основании истории болезни пациента, клинических симптомов и рентгенологических данных.

Дифференциальная диагностика

• Остеорадионекроз
• Бисфосфонатный остеонекроз челюсти

Лечение

Обычная начальная обработка

• Удалите источник инфекции (например, удалите или проведите лечение корневых каналов поврежденного зуба).
• Назначьте антибиотики: сначала эмпирическое лечение, но назначьте специфические антибиотики на основании данных о культуре и чувствительности.
• Рекомендуемый антибиотик — калий пенициллин V, 500 мг (по 1 таблетке 4 раза в день в течение 7 дней).
• В качестве альтернативы можно назначить амоксициллин, 500 мг (1 таблетка 3 раза в день в течение 7 дней) или клиндамицин, 150 мг или 300 мг (1 капсула 4 раза в день в течение 7 дней).
• Для обезболивания прописать анальгетики (ацетаминофен, 325 мг, 6 раз в день). Максимальная кумулятивная доза парацетамола составляет 4 г за 24 часа). При сильной боли пациентам может потребоваться опиоидная анальгезия (оксикодон 5 мг с ацетаминофеном 325 мг [Percocet®] по 1 таблетке 4–6 раз в день).
• При тяжелых инфекциях назначают амоксициллин / клавуланат калия (Аугментин®), 500 мг (по 1 таблетке 3 раза в день). Рассмотрите возможность внутривенного введения антибиотиков (пенициллин G, калий, от 12 до 24 миллионов единиц в день, в зависимости от инфекции и ее тяжести, вводимые в равных дозах 4–6 раз в день). Следите за судорогами, гиперкалиемией и функцией почек при высоких дозах (от 10 до 100 миллионов единиц в день) пенициллина G калия. Рассмотрите возможность госпитализации, если есть признаки и симптомы сепсиса или нарушения дыхательных путей.
• При анаэробных инфекциях назначают клиндамицин (далацин) 150–300 мг (по 1 таблетке 4 раза в день в течение 10 дней). Если вы подозреваете, что анаэробы имеют пародонтальное происхождение, рассмотрите возможность комбинации амоксициллина 500 мг с метронидазолом 250 мг 3 раза в день.
• Посоветуйте пациенту соблюдать местную гигиену в областях обнаженной кости (хлоргексидина глюконат 0,12%, 20 мл в течение 30 секунд 3 раза в день).
• Если зуб является источником инфекции, рассмотрите возможность эндодонтического лечения или удаления (вместе с санацией кости).
• Обширное поражение может потребовать секвестэктомии, декортикации, резекции и реконструкции кости, для чего важно направление к хирургу-стоматологу.

Совет

Обучайте пациентов правилам гигиены полости рта.

Предлагаемые ресурсы

1. Невилл Б.В., Дамм Д.Д., Аллен С.М., Буко Дж. Э., редакторы. Патология полости рта и челюстно-лицевой области. 3-е изд. Сент-Луис: Сондерс Эльзевьер; 2009.
2. White SC, Pharoah MJ. Рентгенология: принципы и интерпретация .6-е изд. Мосби; 2008.

АВТОР