Лимфаденит у детей
Мы лечим детей по принципам доказательной медицины: выбираем только те методы диагностики и лечения, которые доказали свою эффективность. Никогда не назначим лишних обследований и лекарств!
Записаться по WhatsApp
Цены Врачи
Первая детская клиника доказательной медицины в Москве
Никаких лишних обследований и лекарств! Назначим только то, что доказало эффективность и поможет вашему ребенку.
Лечение по мировым стандартам
Мы лечим детей так же качественно, как в лучших медицинских центрах мира.
В Фэнтези лучшая команда докторов!
Педиатры и узкие специалисты Фэнтези — доктора с большим опытом, члены профессиональных обществ. Врачи постоянно повышают квалификацию, проходят стажировки за рубежом.
Предельная безопасность лечения
Мы сделали детскую медицину безопасной! Весь наш персонал работает по самым строгим международным стандартам JCI
У нас весело, как в гостях у лучших друзей
Игровая комната, веселый аниматор, подарки после приема.
Мы стараемся подружиться с ребенком и делаем все, чтобы маленькому пациенту было у нас комфортно.
Вы можете записаться на прием, позвонив по телефону или заполнив форму на сайте
Другие услуги раздела «Детская хирургия»
- Консультация детского хирурга
Манипуляции, процедуры, операции
- Удаление атеромы у ребенка
- Удаление липомы
- Удаление фибромы у ребенка
- Лечение вросшего ногтя у детей
Частые обращения
- Гидраденит у детей и подростков
- Синдром отечной мошонки у детей и подростков
- Баланопостит у детей
- Нарушение строения полового члена
- Постит у мальчиков
- Боли в животе у ребенка
- Нарушение строения мошонки у мальчиков
- Покраснение и отек мягких тканей у детей
- Уплотнения в области паха у детей
- Выпячивание пупка у ребенка во время плача
Оплата онлайн
Документы онлайн
Онлайн сервисы
Надточий А.
Г. • УЗИ челюстно-лицевой областиУЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Ультразвуковой метод исследования прочно вошел в общую диагностическую практику, его роль трудно переоценить. Современный подход к диагностике заболеваний в клинике внутренних болезней немыслим без ультразвукового исследования органов брюшной полости (в том числе забрюшинного пространства и малого таза), щитовидной железы, молочных желез, сердца и сосудов.
По сравнению с перечисленными выше направлениями применения эхо графии ультразвуковое исследование челюстно-лицевой области выполняется существенно реже. Это связано, с одной стороны, с клинической обособленностью стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, не позволяющей врачам ультразвуковой диагностики общей практики получить достаточный опыт исследований данной области, а с другой — с некоторым консерватизмом стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, считающих основным для них диагностическим методом рентгенологическое исследование.
Их скептицизм в отношении ультразвукового исследования основан на том, что практически все мягкотканные структуры челюстно-лицевой области доступны пальпации, а кожа и слизистые оболочки — осмотру.
Однако, отдавая дань истории развития ультразвуковой диагностики, необходимо упомянуть, что объектом самых первых (тогда еще одномерных — в А-режиме) эхографических исследований, выполненных группой исследователей под руководством D. Howry в 1955 г., были околоушные железы.
УЗИ мягких тканей лица и шеи в его современном варианте не требует применения каких либо специальных ультразвуковых сканеров или датчиков и может быть выполнено на оборудовании, предназначенном для исследования периферических структур: вполне достаточными являются линейные датчики с частотой колебаний 5,0-7,5-9,0 МГц. Чрескожная эхография обладает достаточно высокой информативностью и в основном удовлетворяет запросам клиницистов: практически все отделы лица и шеи (включая тело и корень языка) доступны эхографическому исследованию с использованием наружных датчиков.
Недоступными являются лишь верхние отделы окологлоточного пространства и крылочелюстное пространство, экранируемые ветвью нижней челюсти.
Возрастных ограничений и специальной подготовки пациента к проведению эхографического исследования не требуется.
Для врача ультразвуковой диагностики челюстно-лицевая область может представлять большой профессиональный интерес, поскольку здесь встречаются заболевания всех нозологических групп (от воспалительных, аутоиммунных и дегенеративно-дистрофических до опухолевых), а также разнообразные пороки развития (ангиодисплазии, лимфангиомы, врожденные кисты). Дифференциально диагностические сложности увеличиваются из-за того, что челюстно-лицевая область является зоной массивного инфицирования и существование первично невоспалительных заболеваний нередко маскируется присоединением воспали тельного процесса со всем спектром (от стертых до клинически выраженных) его признаков.
Сложность анатомического строения челюстно-лицевой области создает дополнительные трудности для трактовки результатов ультразвукового исследования.
Вместе с тем анатомическая детализация имеет большое значение, поскольку определение органопринадлежности патологического процесса и уточнение топографо-анатомических особенностей его распространения являются одной из важнейших задач диагностики наряду с идентификацией нозологической формы заболевания. Этот момент приобретает особую актуальность, если учитывать, что при операциях именно на челюстно-лицевой области перед хирургами особенно остро стоит задача поиска компромисса между выбором оптимального доступа для осуществления максимально возможной радикальности вмешательства и нанесением возможно меньшего эстетического ущерба лицу пациента.
Частные вопросы диагностики
В настоящее время благодаря внедрению ультразвуковых диагностических технологий в акушерскую практику челюстно-лицевая область становится объектом врачебного интереса еще до рождения ребенка. Это делает доступным внутриутробное выявление расщелин и других пороков развития лица и шеи плода, ряда синдромов, имеющих лице вые признаки (синдромы Дауна, Турнера, Гольденхара и т.
д.), а также распознавание тератом, гемангиом и лимфангиом плода.
Своевременное обнаружение этих изменений заставляет в ряде случаев пересмотреть подход к тактике ведения беременности или предусмотреть необходимость выполнения определенных организационно-тактических и лечебных мероприятий в перинатальном и неонатальном периодах. Это касается, в частности, расширения акушерской бригады с привлечением челюстно-лицевых хирургов для оказания возможно более ранней специализированной помощи.
Ультразвуковое исследование вносит существенный вклад в диагностику за болеваний больших слюнных желез.
При воспалительных заболеваниях околоушных желез эхография позволяет провести дифференциальную диагностику различных форм паротита, выявить сиалодохит — воспаление в протоках слюнных желез, распознать воспаление внутрижелезистых лимфатических узлов (лимфаденит) и уточнить его стадию. Все это по существу является разграничением хирургической и нехирургической патологии околоушных желез (рис.
1-7).
Рис. 1. Правосторонний острый паротит.
Рис. 2. Левосторонний хронический паренхиматозный паротит.
Рис. 3. Сиалодохит левой поднижнечелюстной железы.
Рис. 4. Острый серозный лимфаденит в левой околоушной железе (в двух плоскостях сканирования).
Рис. 5. Острый серозный лимфаденит в левой околоушной железе с ограниченным периаденитом.
Рис. 6. Острый серозный лимфаденит с распространенным периаденитом (лимфогенный паротит, паротит Герценберга) в левой околоушной железе.
Рис. 7. Гнойный лимфаденит в околоушной железе (абсцесс околоушной железы).
При слюннокаменной болезни, наиболее часто встречающейся в поднижнечелюстных железах, ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты независимо от их расположения (в паренхиме железы, внутрижелезистых протоках, выводном протоке) и степени их минерализации, уточнить наличие сиаладенита — воспаления паренхимы железы, которое может быть самостоятельным или сопутствовать слюннокаменной болезни (рис. 8-11).
Рис. 8. Слюннокаменная болезнь. Обызвествленный конкремент в области перегиба выводного протока (типичное место) левой поднижнечелюстной железы. Сопутствующий сиаладенит.
Рис. 9. Слюннокаменная болезнь. Необызвествленный конкремент в ампулярной части выводного протока поднижнечелюстной железы.
Рис. 10. Слюннокаменная болезнь. Обызвествленные конкременты в паренхиме левой поднижнечелюстной железы. Перифокальный отек паренхимы железы.
Рис. 11. Сиаладенит правой поднижнечелюстной железы.
Применение эхографии при внеорганных воспалительных процессах на лице и шее позволяет различить гнойное (абсцесс, флегмона) и негнойное (ин фильтрат) поражение мягких тканей, а при выявлении гнойного поражения точно локализовать скопления гноя (рис. 12-14).
Рис. 12. Инфильтрат левой щечной области.
Рис. 13. Флегмона поднижнечелюстной области после вскрытия и дренирования (виден дренаж).
Рис. 14. Абсцесс поднижнечелюстной области.
Визуализация наружной (вестибулярной) поверхности челюстных костей дает возможность установить периостит, являющийся одной из наиболее частых причин воспалительных изменений мягких тканей лица (рис. 15).
Рис. 15. Серозный периостит нижней челюсти справа. Инфильтрат в мягких тканях правой щеки.
Исключительно развитая лимфатическая система лица и шеи вносит существенную специфику в спектр заболеваний данной области. Это касается как воспалительных, так и невоспалительных поражений лимфатических узлов. Эхо графическое исследование позволяет визуализировать измененные лимфатические узлы и по ряду опорных признаков (количество измененных узлов, их величина, форма и пропорции, характер контуров, наличие или отсутствие включений и их распределение в узле, степень понижения эхогенности) с высокой степенью достоверности реконструировать происходящие в лимфатическом узле процессы.
В структуре воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области воспалительные поражения лимфатических узлов занимают одно из первых мест. Эхографическое исследование позволяет достоверно отличить реактивную (воспалительную) гиперплазию лимфатических узлов от их истинного воспаления — лимфаденита (рис. 16-18).
Рис. 16. Острая реактивная (воспалительная) гиперплазия лимфатического узла ше.
Рис. 17. Хроническая реактивная (воспалительная) гиперплазия лимфатического узла шеи.
Рис. 18. Острый серозный лимфаденит шеи.
Ключевым моментом в выборе метода лечения лимфаденита является определение характера (стадии развития) воспали тельного процесса: серозное или гнойное поражение лимфатического узла. Эхографическое исследование даже в В-режиме дает возможность с высокой степенью достоверности решить этот вопрос, а применение методик визуализации кровотока (цветового допплеровского картирования, энергетического допплеровского картирования) позволяет выявить процесс гнойного расплавления на самом раннем его этапе (рис. 18-21).
Рис. 19. Гнойный лимфаденит шеи с периаденитом.
Рис. 20. Гнойный лимфаденит поднижнечелюстной области.
Рис. 21. Допплерографическая динамика процесса гнойного расплавления лимфатического узла (за 3 дня).
Все это дает возможность рационально подойти к сочетанию методов консервативной терапии и хирургического лечения, выбрать адекватную тактику лечения, избежав применения неоправданных методов лечения. В повседневной практике нередко встречается метастатическое поражение лимфатических узлов шеи, а также их вовлечение в патологический процесс при лимфопролиферативных заболеваниях. Эхографическое исследование позволяет с высокой степенью достоверности различить эти группы заболеваний, дифференцировать эти варианты поражения от воспалительных изменений лимфатических узлов.
При травме стеклом, деревянными и пластмассовыми предметами, а также после огнестрельных ранений и дорожно-транспортных происшествий в мягких тканях лица и шеи нередко остаются инородные тела, своевременное обнаружение которых позволяет максимально эффективно провести первичную хирургическую обработку раны и снижает риск присоединения воспаления.
После огнестрельных ранений в мягких тканях обычно остаются множественные и, как правило, металлические инородные тела, высокая рентгеноконтрастность которых позволяет при традиционном рент генологическом исследовании увидеть даже мельчайшие из них и определить их скелетотопию. В этих случаях эхография, конечно, уступает рентгенологическому исследованию в определении количества и размеров инородных тел, однако выполнение ультразвукового исследования, безусловно, необходимо для уточнения их органотопии по отношению к мягкотканным структурам — сосудистому пучку, мышцам и фасциям.
В тех же случаях, когда в мягких тканях находятся стекла, пластмассовые или деревянные инородные тела, эхография является по сути единственным методом, позволяющим изучить зону инфильтрата, получить изображение инородных тел, определить их количество, величину, рас положение и органотопию (рис. 22-26).
Рис. 22. Инородное тело в мягких тканях левой околоушно-жевательной области (металлический шарик — пуля пневматического ружья).
Рис. 23. Инородное тело в подкожной клетчатке левой щеки — осколок стекла.
Рис. 24. Инородное тело в левой щечной области — щепка.
Рис. 25. Инородные тела в келлоидном рубце нижней губы — мелкие камни и крошки асфальта (после дорожно-транспортного происшествия).
Рис. 26. Инородное тело в поднижнечелюстной области — фрагмент пластикового катетера.
Существенную долю среди заболеваний челюстно-лицевой области составляют врожденные кисты шеи и полости рта. Эхографическое исследование дает возможность визуализировать их, уточнить структуру и органотопические характеристики, на основании чего строится дифференциальная диагностика.
Среди врожденных кист шеи и полости рта различают: тиреоглоссальные (срединные) и бранхиальные (боковые) кисты и свищи, ретенционные кисты подъязычной железы, а также дермоидные кисты.
Настоятельная необходимость про ведения отличительного распознавания групповой принадлежности врожденных кист и свищей диктуется обязательностью их радикального иссечения во избежание рецидива. И если для дермоидных кист и ретенционных кист подъязычной железы характерны четкое отграничение и отсутствие свищевых ходов, то тиреоглоссальные кисты обычно имеют связь с подъязычной костью и корнем языка, а бранхиальные кисты нередко связаны свищевым ходом с боковой стенкой глотки (рис. 27-30).
Рис. 27. Тиреоглоссальная (срединная) киста шеи. Имеется связь с подъязычной костью и корнем языка.
Рис. 28. Бранхиальная (боковая) киста шеи. Соотношение с сосудистым пучком шеи (сдавление внутренней яремной вены и оттеснение общей сонной артерии).
Рис. 29. Дермоидная киста дна полости рта.
Рис. 30. Ретенционная киста правой подъязычной железы.
Клиницистам хорошо известны трудности отличительного распознавания нагноившихся кист и абсцедирующего лимфаденита. Специфика эхографической картины позволяет не только раз решить возникающие дифференциально-диагностические сложности, но и определить выраженность рубцовых изменений вокруг кисты.
Врожденные кисты шеи и полости рта нередко приходится дифференцировать с кистозной формой лимфангиомы, которая по сути является пороком развития лимфатических сосудов. Для кистозной лимфангиомы более свойственны много камерность полостей или множественность кистовидных образований, а также значительная распространенность. Все эти признаки отчетливо выявляются эхографически. В случаях однокамерности и ограниченной распространенности лимфангиомы дифференциальная диагностика в значительной степени затруднена (рис. 31).
Рис. 31. Лимфангиома левой околоушной железы.
В области лица и шеи нередко встречаются патологические образования из кровеносных сосудов — так называемые «гемангиомы», которые в большинстве случаев (до 95-97%) являются сосудистыми гиперплазиями и пороками раз вития сосудов (ангиодисплазиями). Истинные сосудистые опухоли встречаются лишь в 3-5% наблюдений.
При этом в патологический процесс может вовлекаться либо только сосудистая периферия — капилляры, либо только более крупные сосуды с формированием артериовенозных коммуникаций (соустий, свищей), возможно сочетание этих вариантов. Диспластические изменения могут локализоваться лишь в венозной части сосудистого русла, такой вариант поражения обозначается понятием «венозная дисплазия» (рис. 32).
Рис. 32. Венозная дисплазия правой околоушной железы.
Сосудистые образования могут иметь диффузное распространение в мягких тканях или быть четко отграниченными, а также иметь свои особенности гемодинамики (рис. 33).
Рис. 33. Сосудистая гиперплазия правой щечной области.
Все эти факторы влекут за собой необходимость индивидуального подхода к выбору метода и тактики лечения. Эхографическое исследование, позволяя определить основные морфологические и гемодинамические параметры сосудистых образований лица и шеи, является эффективным методом их диагностики.
Весьма существенная роль принадлежит эхографии в распознавании опухолей слюнных желез. Возможность детальной оценки контуров новообразования и его внутреннего строения (эхоструктуры) позволяет с высокой достоверностью отличить доброкачественные опухоли слюнных желез от злокачественных опухолей (рис. 34-36).
Рис. 34. Полиморфная аденома левой околоушной железы.
Рис. 35. Липома левой околоушной железы.
Рис. 36. Злокачественная опухоль правой околоушной железы (гистологически: недифференцированная карцинома).
Большое значение при уточнении характера и распространенности опухолевого процесса имеет также оценка состояния регионарных лимфатических узлов, в чем эхографическое исследование является признанным лидером (рис. 37).
Рис. 37. Злокачественная опухоль левой околоушной железы (гистологически: аденокистозная карцинома). Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.
Обилие лимфоидной ткани в околоушных железах обусловливает высокую частоту их поражения доброкачественными и злокачественными лимфопролиферативными заболеваниями, которые также имеют свои характерные эхографические признаки (рис. 38-39).
Рис. 38. Поражение левой околоушной железы при лимфопролиферативном заболевании (гистологически: лимфогранулематоз).
Рис. 39. Поражение лимфатических узлов шеи при лимфопролиферативном заболевании (гистологически: лимфосаркома).
Ни в коей мере не противопоставляя УЗИ челюстно-лицевой области традиционному клиническому обследованию пациента, есть все основания утверждать, что применение эхографии, безусловно, показано не только в диагностически неясных случаях, но даже при уже установленном диагнозе, когда метод позволяет выявить индивидуальные особенности течения заболевания, которые могут иметь существенное значение при планировании лечения пациента.
Неинвазивность и безвредность ультразвукового исследования дает возможность проводить его многократно для контроля за динамикой патологического процесса и оценки эффективности лечебных мероприятий.
Высокая информативность эхографического исследования (достигающая в целом 95-98%) позволяет ограничить применение рентгенологических методик (традиционной рентгенографии, сиалографии, ангиографии), значительно реже использовать инвазивные диагностические вмешательства (биопсию мягких тканей) и более рационально подойти к применению таких дорогостоящих исследований, как компьютерная и магнитно-резонансная томография.
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
2023 Код диагноза по МКБ-10 L04.9: Острый лимфаденит неуточненный
- Коды МКБ-10-СМ ›
- L00-L99 ›
- L00-L08 ›
- L04- ›
- 2023 Код диагноза по МКБ-10-CM L04.9
Острый лимфаденит неуточненный
- 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Платежный/специальный код
- L04.9 — это оплачиваемый/специальный код МКБ-10-CM, который можно использовать для обозначения диагноза в целях возмещения расходов.
- Редакция МКБ-10-КМ L04.9 2023 г. вступила в силу 1 октября 2022 г.
- Это американская версия L04.9 МКБ-10-CM — другие международные версии L04.9 МКБ-10 могут отличаться.
Следующие коды выше L04.9содержат обратные ссылки на аннотации
обратные ссылки на аннотации
В этом контексте обратные ссылки на аннотации относятся к кодам, которые содержат:
- применимо к аннотациям, или
- код также аннотации, или
- аннотации Code First, или
- Исключает 1 аннотацию, или
- Исключает 2 аннотации, или
- Включает аннотации, или
- Примечания, или
- Используйте дополнительные аннотации
, которые могут быть применимы к L04.9:
- L00-L99
2023 МКБ-10-СМ Диапазон L00-L99
Заболевания кожи и подкожной клетчатки
Тип 2 паразитарные болезни (A00-B99)
- осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O9A)
- врожденные пороки развития, деформации и хромосомные аномалии (Q00-Q99)
- эндокринные болезни, болезни питания и обмена веществ (E00-E88)
- липомеланотический ретикулез (I89. 8)
- новообразования (C00-D49)
- симптомы, признаки и аномальные клинические и лабораторные данные, не классифицированные в других рубриках (R00-R94)
- системные заболевания соединительной ткани (M30-M36)
- вирусные бородавки (B07.-)
2023 ICD-10-CM Диапазон L00-L08
Инфекции кожи и подкожной клетчатки
Тип 2 Исключает
0003 ячмень (H00.0)
Используйте дополнительный код
- (B95-B97) для идентификации инфекционного агента.
ICD-10-CM Diagnosis Code L04
Acute lymphadenitis
- 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Non-Billable/Non-Specific Code
Includes
- абсцесс (острый) лимфатических узлов, кроме брыжеечных
- острый лимфаденит, кроме брыжеечных
Тип 1 Исключая
- хронический или подострый лимфаденит, кроме мезентериального (I88.1)
- увеличение лимфатических узлов (R59.-) БДУ (I88.9)
- неспецифический брыжеечный лимфаденит (I88.0)
Примерные синонимы
- Острый лимфаденит
- Лимфаденит острый (инфекция лимфатических узлов)
- Гнойный лимфаденит
- Нагноительная лимфаденопатия
МКБ-10-CM L04. 9 сгруппирована в группу (группы), связанные с диагностикой (MS-DRG v40.0):
- 791 Недоношенность с большими проблемами
- 793 Доношенный новорожденный с серьезными проблемами
- 814 Ретикулоэндотелиальные и иммунные нарушения с mcc
- 815 Ретикулоэндотелиальные и иммунные нарушения с cc
- 816 Ретикулоэндотелиальные и иммунные нарушения без cc/mcc
Преобразование L04.9 в ICD-9-CM
История кода
- 2016 (действует с 01.10.2015) : Новый код (первый год непроектной МКБ-10-КМ)
- 2017 (действует с 01.10.2016) : Без изменений
- 2018 (действует с 01.10.2017) : без изменений
- 2019 (действует с 01.10.2018) : Без изменений
- 2020 (действует с 01. 10.2019) : без изменений
- 2021
- 2022 (действует с 01.10.2021) : без изменений
- 2023 (действует с 01.10.2022) : без изменений
Записи индекса диагностики, содержащие обратные ссылки на L04.9:
Коды МКБ-10-СМ, смежные с L04.9
L03.898 Острый лимфангит другой локализации
L03.9 Флегмона и острый лимфангит неуточненные
L03.
L03.91 Острый лимфангит неуточненный
L04 Острый лимфаденит
L04.0 Острый лимфаденит лица, головы и шеи
L04.1 Острый лимфаденит туловища
L04.2 Острый лимфаденит верхней конечности
L04.
L04.8 Острый лимфаденит другой локализации
L04.9 Острый лимфаденит неуточненный
L05 Копчиковая киста и синус
L05.0 Копчиковая киста и синус с абсцессом
L05.
L05.02 Копчиковый свищ с абсцессом
L05.9Копчиковая киста и синус без абсцесса
L05.91 Копчиковая киста без абсцесса
L05.92 Пилонидальный синус без абсцесса0028
L08. 0 Пиодермия
L08.1 Эритразма
Требования о возмещении с датой вручения 1 октября 2015 г. или после этой даты требуют использования кодов МКБ-10-CM.
Неотложная радиология головы и шеи: инфекции шеи
Д-р Маккеллоп — рентгенолог отделения радиологии Медицинского центра Лангоне/Больничного центра Белвью при Нью-Йоркском университете, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк. Доктор Мукерджи — профессор и заведующий отделением нейрорадиологии в отделении радиологии Мичиганского университета, Анн-Арбор, Мичиган. Доктор Мукерджи также является профессором радиологии, отоларингологии, хирургии головы и шеи, радиационной онкологии, пародонтологии и медицины полости рта в Медицинской и стоматологической школе Мичиганского университета, Анн-Арбор, Мичиган.
Экстренные инфекции шеи разнообразны как по своим проявлениям, так и по популяции пациентов; патология варьирует от преходящего увеличения шейного лимфатического узла у ребенка до быстро распространяющегося некротизирующего фасциита у взрослого диабетика. Несмотря на широкую доступность антибиотиков и раннее хирургическое вмешательство, глубокие инфекции шеи по-прежнему представляют значительную заболеваемость и смертность в клинических центрах. Сложная анатомия шеи часто может скрывать или задерживать диагностику, поэтому своевременная и правильная радиологическая интерпретация имеет решающее значение для лечения пациентов. В этой статье будут рассмотрены распространенные инфекции шеи, с которыми можно столкнуться в условиях неотложной помощи, и подробно описаны некоторые из наиболее важных результатов визуализации.
Инфекции лимфатических узлов
У детей увеличение шейных лимфатических узлов чаще всего связано с сопутствующим инфекционным процессом, а не со злокачественным новообразованием. Различные инфекционные и неинфекционные процессы могут вызывать увеличение шейных лимфатических узлов. Стимулированный узел часто называют «реактивным». Текущая и нелеченная инфекция может в конечном итоге привести к некрозу узла, ведущему к гнойному адениту.
Шейный аденит
Термин шейный аденит обозначает воспаление лимфатических узлов вследствие инфекционного процесса (рис. 1А). Гнойный аденит указывает на инфицированный узел, подвергшийся разжижающему некрозу (рис. 1В). Вероятность развития шейного аденита, особенно гнойных форм, с возрастом снижается, хотя частота гнойного аденита увеличивается у пожилых пациентов.
Наиболее частой причиной увеличения лимфатических узлов у детей является доброкачественная вирусная инфекция верхних дыхательных путей. 1 Молодые люди с инфекционным мононуклеозом, также имеющие генерализованную лимфаденопатию, а также жалобы на слабость, лихорадку и недомогание. Другой заслуживающей внимания вирусной инфекцией является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), который вызывается человеческим Т-клеточным лимфотропным вирусом типа III (HTLV-III) и является потенциально разрушительным заболеванием детского возраста. Симптомы включают локализованную или генерализованную лимфаденопатию, молочницу, отек околоушной железы, интерстициальный пневмонит, гепатоспленомегалию и диарею.
Бактериальные инфекции являются наиболее частой причиной гнойного шейного аденита, при этом золотистый стафилококк ( S. aureus ) и бактерия стрептококка группы А ( Streptococcus pyogenes ) являются наиболее распространенными этиологическими агентами. 2,3 Инфицированные пациенты обычно имеют лихорадку и инфекции верхних дыхательных путей. На ранних стадиях инфекции пальпируются отдельные узлы. При неконтролируемой инфекции плотные узлы сменяются пальпируемым флюктуирующим образованием (гнойный аденит), которое может потребовать дренирования.
Компьютерная томография (КТ) является предпочтительным методом обследования пациентов с подозрением на шейный лимфаденит. Раннее вовлечение инфекции характеризуется однородным увеличением, потерей жировых ворот и повышенным усилением пораженного лимфатического узла на КТ. Сетчатость соседнего жира, окружающего нагноившийся лимфатический узел, или наличие периферического края мягких тканей может свидетельствовать о воспалительной этиологии как причине патологического узла, а не о метастазах.
Болезнь кошачьей царапины
Болезнь кошачьей царапины (БКЦ) является очень распространенной причиной увеличения шейных лимфатических узлов в детской возрастной группе и, согласно сообщениям, является причиной ≤73% поражений головы и шеи. массы у детей, у которых диагноз впоследствии был подтвержден биопсией. Заболевание вызывается бактерией Bartonella henselae и обычно проявляется в течение 3–10 дней после контакта. Предшествующая история кошачьей царапины присутствует в 72% случаев. Клинически у этих пациентов отмечаются болезненные, увеличенные шейные лимфатические узлы, лихорадка и недомогание. Приблизительно у 10% пациентов развивается покрывающая эритема и флуктуирующие лимфатические узлы, требующие дренирования.
Типичными находками на КТ являются односторонние скопления увеличенных лимфатических узлов, сгруппированных в первичном эшелонированном дренаже места контакта. Центральные области пониженного затухания в лимфатических узлах встречаются редко (рис. 2). Может быть некоторая тонкая ретикуляция жира, окружающего лимфатические узлы, однако грубые признаки экстракапсулярного расширения встречаются редко. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) характеристики сигнала неспецифичны и могут наблюдаться при различных заболеваниях. Узлы обычно усиливаются контрастом и содержат высокий сигнал Т2.
Туберкулезный лимфаденит
Распространенность туберкулеза в промышленно развитых странах резко возросла из-за эпидемии СПИДа, злоупотребления наркотиками и роста миграции. Наиболее распространенной формой туберкулеза головы и шеи является лимфаденит. Шейная лимфаденопатия обычно безболезненна. Вовлечение обычно двустороннее и чаще всего вовлекает внутреннюю яремную вену, задний треугольник и надключичные узлы. На поздних стадиях может воспаляться покрывающая кожа и могут появляться свищевые ходы.
Патологически при туберкулезе обычно обнаруживаются бугорки с выраженной фибробластной реакцией. Эти бугорки демонстрируют характерный аморфный казеозный некроз, который может прорываться в окружающие структуры, такие как дыхательные пути и кровоток, вызывая эндобронхиальную или гематогенную диссеминацию.
На КТ ранних стадий туберкулезного лимфаденита выявляются узлы с однородным усилением контраста. По мере развития заболевания можно обнаружить центральный некроз в виде очагов низкой плотности, связанных с усилением ободка (рис. 3). Зажившие поражения и узлы, подвергшиеся химиотерапии, могут иметь кальцификацию.
МРТ показывает неспецифическое гомогенное усиление на Т1-взвешенных (T1W) изображениях и высокие сигналы на Т2-взвешенных (T2W) изображениях. В узлах, подвергшихся некрозу, МРТ с контрастным усилением показывает усиление по краю с центральной областью без усиления, что свидетельствует о казеозном некрозе. Эти узлы обычно показывают высокую интенсивность сигнала на изображениях T2W. МРТ, хотя и полезна для демонстрации лимфаденита, не может обнаружить узловые кальцификаты.
Инфекции подъязычного пространства
Подъязычное пространство (SLS) расположено ниже собственных мышц ротового языка, латеральнее подбородочно-язычно-подъязычного комплекса и верхомедиально от челюстно-подъязычной мышцы. Спереди он связан с нижней челюстью. Сзади SLS сообщается с поднижнечелюстным пространством (SMS) без фасции, разделяющей эти пространства.
Абсцесс подъязычного пространства
Абсцессы, возникающие в этом пространстве, обычно возникают из-за стеноза подъязычного или поднижнечелюстного протока или конкрементной болезни. Зубная инфекция или нижнечелюстной остеомиелит также могут распространиться на SLS. Наиболее часто встречающиеся микроорганизмы при формировании абсцесса SLS: S. aureus и Streptococcus viridans .
Клинически пациенты с абсцессом SLS обычно проявляют боль, болезненность и припухлость в переднем дне рта. В анамнезе могут быть слюнные колики, недавнее стоматологическое заболевание или стоматологические манипуляции. Лечение абсцесса SLS должно начинаться с антибактериальной терапии с последующим хирургическим дренированием.
КТ показывает усиливающуюся массу, связанную с SLS, связанную с подкожными полосами и утолщением подкожной мышцы. Подбородочно-подъязычный комплекс часто смещен медиально или поперек средней линии (рис. 4). Если присутствует компонент SMS, этот абсцесс может проникать в парафарингеальное пространство, где дальнейшее распространение может иметь место по краниокаудальной оси. Инфекция может также распространяться на медиальные крыловидные или жевательные мышцы.
МРТ редко используется при воспалительных заболеваниях дна полости рта. Абсцесс дна рта показывает типичную контрастирующую массу на Т1-изображениях и высокую интенсивность сигнала на Т2-изображениях. На изображениях с контрастным усилением можно легко продемонстрировать центральную область без усиления, указывающую на скопление гноя. Отек костного мозга нижней челюсти легче выявляется на МРТ как ткань с промежуточным сигналом, заменяющая жир с высокой интенсивностью сигнала на изображениях T1W.
Стенокардия Людвига
Термин «стенокардия Людвига» относится к целлюлиту, поражающему дно полости рта. Эта инфекция обычно вызывается стрептококком или стафилококком. Пациенты обычно обращаются с болью, болезненностью и отеком дна полости рта. Инфекция обычно провоцируется одонтогенной инфекцией. 4 В запущенных случаях ангина Людвига может распространяться вниз через фасциальные плоскости в средостение. Следовательно, у некоторых пациентов может возникать боль в груди.
Обеспечение проходимости дыхательных путей является важным аспектом лечения этой патологии наряду с внутривенным введением антибиотиков и, при необходимости, хирургическим дренированием вторичных абсцессов. 5
КТ с контрастированием показывает отек дна полости рта (рис. 5). Это открытие часто связано с полосатыми изменениями в прилегающей подкожной жировой клетчатке и утолщением вышележащей платизмы. Также может наблюдаться увеличение подбородочных или подчелюстных лимфатических узлов. В поздних случаях может иметь место образование гноя или газа, а также сдавление дыхательных путей.
МРТ-изображения с контрастным усилением показывают утолщение дна полости рта с сильным усилением. На изображениях T2W видны диффузные высокие сигналы на дне ротовой полости и прилегающих мягких тканях.
Инфекции шеи
Инфекции заглоточного пространства
У взрослых инфекция заглоточного пространства обычно возникает в результате проникающего ранения. Наиболее частым возбудителем в таких случаях являются грамположительные кокки. 6 Однако у детей инфекции заглоточного пространства чаще всего связаны с инфекцией верхних дыхательных путей. Острый фарингит часто встречается в детском возрасте и обычно поражает детей в возрасте до 3 лет. Возбудитель обычно Гемофильная палочка. Из глотки микроорганизмы могут распространяться на заглоточные узлы, что приводит к гнойному адениту. Если лечение затягивается, нагноившиеся лимфатические узлы могут разорваться и привести к образованию заглоточного абсцесса или заглоточного целлюлита. Клинически у пациентов с инфекцией заглоточного пространства часто отмечаются лихорадка, боль в шее, боль в горле и образование на шее. 7 Пациенты могут также жаловаться на ощущение удушья и затруднения при глотании. Осмотр глотки выявит отек и покраснение.
На снимке обычно видно утолщение мягких тканей в предпозвоночном пространстве. Это неспецифический признак, который может наблюдаться при заглоточном флегмоне, заглоточном гнойном адените или заглоточном абсцессе.
На КТ заглоточный целлюлит определяется по симметричному низкому ослаблению в заглоточном пространстве (рис. 6). Имеется некоторое смещение кпереди задней стенки глотки от предпозвоночных мышц. Однако симметричное смещение не превышает нескольких миллиметров. Заглоточный гнойный аденит идентифицируется по увеличенным парамедианным заглоточным лимфатическим узлам, которые содержат центр с низким затуханием (рис. 7). Заглоточный абсцесс идентифицируется по скоплению жидкости с низким разжижением, что вызывает значительное смещение передней стенки глотки от предпозвоночных мышц (рис. 8). Эта коллекция может быть асимметричной. Заглоточные абсцессы обычно не имеют толстой усиливающей стенки.
На МРТ увеличенные заглоточные узлы показывают промежуточную интенсивность сигнала на изображениях T1W и сильное усиление контраста. Ободковое усиление указывает на наличие гнойного лимфаденита. На изображениях T2W воспаленные узлы показывают высокую интенсивность сигнала. Утолщение мягких тканей в результате целлюлита также показывает сильное усиление контраста и высокие сигналы на изображениях T2W.
Абсцесс миндалин
В отличие от острого тонзиллита, который чаще встречается у детей, абсцесс миндалин чаще встречается у молодых людей. Средний возраст составляет 25 лет, при этом >65% пациентов находятся в возрасте от 20 до 40 лет. Наиболее распространенными симптомами являются боль в горле, дисфагия, лихорадка и тризм. Почти все пациенты имеют в анамнезе рецидивирующий фарингит. Лечение обычно включает разрез и дренирование с применением антибиотиков. 8
КТ следует использовать для оценки подозрения на абсцесс миндалин, потому что это быстрее и дешевле, чем МРТ. КТ показывает увеличивающееся образование в ямке миндалин, которое может показывать или не показывать образование гноя (рис. 9). Расширение в парафарингеальное пространство может включать медиальные крыловидные мышцы (что приводит к тризму). При обширном поражении воспалительный процесс может распространяться заднелатерально, вовлекая оболочки сонных артерий. Важно оценить это образование на предмет возможного тромбоза яремной вены или эрозии сонной артерии.
Парафарингеальный абсцесс
Парафарингеальное пространство представляет собой область глубокой шеи медиальнее жевательной мышцы и латеральнее верхнего констриктора глотки. Он разделен на передний и задний отделы шиловидным отростком, последний из которых содержит сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Абсцесс в этом пространстве может возникнуть в результате прямого распространения инфекции из глотки через стенку глотки, как следствие одонтогенной инфекции, местной травмы, а иногда и перитонзиллярного абсцесса. 9 Сахарный диабет является наиболее распространенным системным заболеванием, предрасполагающим к развитию парафарингеального абсцесса.
Пациенты с парафарингеальным абсцессом часто клинически проявляются лихорадкой, болью в горле и отеком шеи. Такие инфекции часто сопровождают эритема, одинофагия и дисфагия. 10 Тризм чаще всего связан с абсцессами переднего отдела.
При рентгенологическом исследовании результаты на снимках, как правило, неспецифичны и включают утолщение мягких тканей в предпозвоночном пространстве и утрату шейного лордоза. КТ с контрастированием является методом выбора для диагностики парафарингеального абсцесса. КТ показывает единичное или множественное поражение низкой плотности с воздушным и/или жидкостным центром (рис. 10). Последовательности с контрастным усилением могут иногда демонстрировать усиление стенки абсцесса.
Некротизирующий фасциит
Шейный некротизирующий фасциит представляет собой быстро распространяющуюся бактериальную инфекцию мягких тканей, которая может быстро стать опасным для жизни состоянием. Обычно вызывается стрептококковой или полимикробной инфекцией. Тем не менее, устойчивые к метициллину виды S. aureus (MRSA) встречаются с возрастающей распространенностью. 11 Пациенты обычно имеют высокую температуру и выглядят остро больными. Кожа над пораженной тканью может быть эритематозной и чувствительной. Можно оценить крепитацию с газообразующей бактерией. Пациентов с некротизирующим фасциитом лучше всего лечить в отделении интенсивной терапии, где им обычно назначают парентеральные антибиотики и частые хирургические вмешательства. 12
КТ выявит неспецифические признаки диффузной ретикуляции подкожной жировой клетчатки наряду с утолщением и усилением платизмы. Также можно обнаружить множественные абсцессы, распространяющиеся по фасциальным плоскостям. Наличие газа в мягких тканях при отсутствии предшествующей операции или лучевой терапии является патогномоничным для некротизирующего фасциита (рис. 11).
Абсцесс Безольда
Абсцесс Безольда — редкое осложнение отомастоидита, характеризующееся некрозом верхушки сосцевидного отростка и распространением инфекции с кости на прилежащие мягкие ткани. Воспалительные скопления формируются ниже сосцевидного отростка и могут идти вдоль плоскости грудино-ключично-сосцевидной мышцы до нижней части шеи. Если не лечить, абсцесс может распространиться на гортань и средостение, что приводит к неблагоприятному прогнозу. Клинически у пациентов отмечаются лихорадка, боль в шее, ограничение подвижности шеи и оталгия. Поскольку вторичные абсцессы лежат глубоко в поверхностных фасциальных плоскостях, окружающих грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы, флюктуация и контуры могут быть трудно пальпаторно клинически. 13
На КТ можно оценить одностороннее затемнение среднего уха и сосцевидного отростка, часто связанное с эрозией кости, особенно кончика сосцевидного отростка (рис. 12А). Абсцесс поражает соседнюю мускулатуру, окружающую сосцевидный отросток, и распространяется вниз (рис. 12В). 9,14 Вокруг абсцесса можно заметить облитерацию жировых прослоек, ретикуляцию подкожной клетчатки и утолщение вышележащей кожи.
Другие патологии
Проглатывание инородного тела
Среди других осложнений непреднамеренное проглатывание инородных тел может привести к инфекциям заглоточного пространства, в первую очередь к образованию заглоточного абсцесса. Около 80% всех проглоченных инородных тел глотки и пищевода приходится на детей. 15 Однако взрослые пациенты в ступорозном, старческом возрасте или с психическими заболеваниями склонны к проглатыванию различных посторонних предметов, включая кости животных и зубные протезы. Эти объекты обычно располагаются в областях нормального анатомического сужения в области перстнеглотки, дуги аорты или дистального отдела пищевода. Острые предметы могут перфорировать глотку или пищевод и мигрировать вдоль тканевых плоскостей и компартментов. Это может привести к образованию абсцесса в прилегающих пространствах, таких как заглоточное пространство.
Клинически у детей отмечают респираторный дистресс, слюнотечение или регургитацию, но у взрослых обычно наблюдаются боль и дисфагия. Старческие, психические или ступорозные пациенты могут поздно обращаться с признаками лихорадки или сепсиса.
Неконтрастная КТ шеи может быть выполнена для подтверждения наличия или отсутствия проглоченного инородного тела. КТ с контрастным усилением покажет место и уровень образовавшегося воспаления или абсцесса. Нередко в заглоточном пространстве выявляют просветы газа. МРТ редко используется для выявления проглатывания инородного тела, так как оно не может надежно определить наличие инородного тела или газовых скоплений.
Кальцифицирующий тендинит
Кальцифицирующий тендинит представляет собой доброкачественное воспалительное заболевание, вызванное отложением гидроксиапатита в сухожильных волокнах длинных мышц шеи. 16 Клинически пациенты проявляют либо внезапную, либо подострую боль в шее и горле, усиливающуюся при движении головы и глотании. 17 Из-за его редкого возникновения клинически его часто ошибочно принимают за травматическое повреждение, заглоточный абсцесс или инфекционный спондилит, в результате чего пациентам часто приходится проходить ненужные анализы и лечение. Состояние, однако, является самокупирующимся и разрешается через 1–2 недели после резорбции кальция.
Рентгенография шеи в боковом направлении может показать обширный отек мягких тканей между С1 и С4 с аморфными отложениями кальция впереди С1 и С2. 18 Аналогичным образом, КТ покажет те же признаки вместе с превертебральным отеком — признак, который следует отличать от обнаруженного при инфекции заглоточного пространства (рис. 13).
Хотя обычно это не требуется для постановки диагноза, МРТ продемонстрирует сигнальную пустоту впереди C1 и C2, представляющую собой аморфную кальцификацию. Кроме того, МРТ может показать отек костного мозга в соседних позвонках.
Заключение
Экстренные инфекции головы и шеи действительно разнообразны, что требует тщательного понимания анатомии шеи и методов визуализации, используемых для исследования такой патологии. В то время как обычная пленка, УЗИ и МРТ, безусловно, играют свою роль в исследовании воспалительной и инфекционной патологии шеи, центральная роль принадлежит визуализации поперечного сечения с помощью КТ. В условиях неотложной помощи своевременная интерпретация рентгенологических изображений имеет решающее значение для оказания помощи остробольным пациентам, а именно тем, у которых есть угроза дыхательных путей.
ЛИТЕРАТУРА
- Peters T, Edwards K. Шейная лимфаденопатия и аденит. Pediatr Rev . 2000;21:399-405.
- Бейкер Си Джей. Стрептококковый целлюлит-аденит группы В у детей раннего возраста. Am J Dis Child . 1982; 136:631-633.
- Даджани А.С., Гарсия Р.Э., Волински Э. Этиология шейного лимфаденита у детей. N Английский J Med . 1963; 268:1329-1333.
- Weed HG, Форест, Лос-Анджелес. Глубокая инфекция шеи. В: Cummings CW, Flint PW, Harker LA и др., ред. Отоларингология: Хирургия головы и шеи , том. 3. 4-е издание. Филадельфия, Пенсильвания: ElsevierMosby; 2005: 2515-2524.
- Бросс-Сориано Д., Арриета-Гомес Дж., Прадо-Каллерос Х. и др. Лечение стенокардии Людвига с помощью небольших разрезов на шее: 18-летний опыт. Отоларингол Head Neck Surg . 2004; 130:712-717.
- Brook I. Микробиология и лечение перитонзиллярных, заглоточных и парафарингеальных абсцессов. J Oral Maxillofac Surg . 2004;62:1545-1550.
- Крейг Ф.В., Шунк Дж.Э. Заглоточный абсцесс у детей: клиническая картина, полезность визуализации и текущее лечение. Педиатрия . 2003; 111:1394-1398.
- Джонсон РФ, Стюарт М.Г. Современный подход к диагностике и лечению перитонзиллярного абсцесса. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg . 2005; 13:157-160.
- Глинн Ф., Скиннер Л.Дж., Райли Н., Доннелли М. Парафарингеальный абсцесс у инсулинозависимого диабетического пациента после плановой тонзиллэктомии. Дж Лайнгол Отол . 2007;121:e16. Электронная почта
- Страница C, Biet A, Zaatar R, Strunski V. Парафарингеальный абсцесс: диагностика и лечение. Eur Arch Оториноларингол . 2008; 265:681-686.
- Смуха Э.Е., Левенсон М.Дж., Ананд В.