Операция по удалению папилломы в горле
Папиллома гортани. Симптомы.
Симптоматически папилломатоз гортани может быть представлен охриплостью, хроническим кашлем, затруднением дыхания, нарушением глотания, повторяющимися респираторными инфекциями, задержкой роста у детей. Присутствие тех или иных симптомов зависит от локализации папиллом. У детей симптомы более выражены, так как у них отмечается значительно более быстрый рост папиллом в отличии от взрослых. Это может приводить к ситуациям, в которых требуется экстренное вмешательство по жизненным показаниям, несмотря на гистологически доброкачественное течение заболевания. Прогноз более благоприятный с точки зрения ремиссии, если заболевание манифестировало во взрослом возрасте. Исключением является присутствие ВПЧ 11 типа и длительность заболевания более 10 лет.
Причины папилломы гортани. Кто находится в группе риска?
Этиологическим фактором является вирус папилломы человека (ВПЧ) в большинстве случаев 6 и 11 типа.
Последний приводит к более тяжелому течению заболевания. Реже папилломатоз гортани может быть вызван ВПЧ 16 и 18 типов, которые относятся к вирусам высокого риска развития злокачественных новообразований. Однако не всегда присутствие ВПЧ в дыхательном тракте человека приводит к папилломатозу. Детерминирующими факторами могут выступать иммунодефицитные состояния, хронические инфекции. Сопутствующая инфекция вируса простого герпеса (Herpes simplex virus) и вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) способствуют более агрессивному течению заболевания.
Удаление папилломы в горле лазером. Прогресс в медицине помогает.
Главное за ним успевать и использовать все новые возможности. В лечении папилломатоза такими являются применение СО2 лазера, узкоспектральной эндоскопии и определенных противовирусных препаратов. Но существует одно обязательное условие для достижения наилучшего результата — все должно быть выполнено высококвалифицированным хирургом с огромным опытом лечения папилломатоза гортани.
Это крайне важно понимать.
Папилломатоз характеризуется образованием экзофитных разрастаний, поражающих слизистую оболочку различных отделов гортани и нижележащих отделов дыхательных путей.
Папилломы гортани. Локализация разрастаний.
На данный момент, понимание, что паппиломатозные разрастания локализуются исключительно в слизистой оболочке голосовой складки, позволяет удалить их полноценно, но щадяще. Это означает, что операция должна быть выполнена только в поверхностных слоях, не затрагивать важные анатомические структуры голосовой складки и не приводить к значительному ухудшению голоса и тем более формированию рубцов.
Более 10 лет без рецидива папилломатоза.
У всех пациентов, проходивших лечение у профессора Роберто Пужеду, более десяти лет не наблюдается рецидива заболевания.
«Комплексность подхода является ключевым фактором успеха. Начиная с детальной диагностики с применением ультрасовременных технологий, завершая тщательным контролем в послеоперационном периоде».
Наряду с ювелирно выполненным полным удалением папиллом, профессор Роберто Пужеду проводит таргетное введение противовирусных препаратов в слизистую оболочку заинтересованных областей гортани.
Достоверный источник: Enhanced contact endoscopy (ECE) in head and neck surgery
Многие пациенты говорят о десятках операций в анамнезе и бесконечных рецидивах. Кажется, что справиться с этим заболеванием невозможно. С каждым разом голос становится хуже, в гортани формируются многочисленные рубцы.
Сейчас это уже история!
Возможные способы лечения папиллом гортани.
Тщательное удаление папилломатозных разрастаний под микроскопом и с использованием СО2 лазера является основополагающим. Однако, удаление должно быть проведено исключительно в пределах слизистой оболочки, где и находятся образования. Более того, нормальная слизистая оболочка должна быть сохранена. Хирург должен быть опытным и досконально понимать механизм образования папиллом.
В противном случае, грубое хирургическое вмешательство приводит к потере голоса, выраженному рубцеванию, стенозам.
В исследованиях было показано, что интраэпителиальное введение противовирусных препаратов позволяет сократить количество операций по удалению папиллом, приводя к частичной регрессии роста образований. Также, локальное введение противовирусного препарата позволяет избежать системной токсичности.
Механизм действия интерферонов при папилломатозе гортани неизвестен, тем не менее они часто применяются в качестве дополнительного лечения. Интерфероны естественным образом продуцируются лейкоцитами в ответ на различные стимулы, в том числе при вирусной инфекции. Они связываются со специфическими рецепторами мембран клеток и меняют метаболизм, обеспечивая противовирусный, антипролиферативный и иммуномодуляторный эффекты. Клиническая эффективность интерферонов в лечении папилломатоза гортани неоднозначна и противоречива. Основным ограничением для их применения являются побочные эффекты при внутривенном введении: повышение уровня трансаминаз в крови, лейкопения, тромбоцитопения.
Пациенты могут испытывать слабость, тошноту, повышение температуры тела, артралгию, головную боль.
Indol-3-carbinol можно извлечь из крестоцветных растений (брокколи, капуста). В in vitro исследованиях были получены многообещающие результаты по воздействию на рост папиллом путем воздействия на метаболизм эстрогенов. При пероральном введении небольшому количеству пациентов детской возрастной группы неблагоприятных эффектов отмечено не было. Однако, клиническая эффективность данного препарата остается под сомнением.
Вакцина против кори, паротита, краснухи (КПК). В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что интраэпителиально введенная тривакцина КПК может продлить период ремиссии после хирургического лечения.
HspE7. Новая вакцина, действие которой направлено на онкогенные типы ВПЧ, была также применена для успешного контроля рецидива папилломатоза гортани.
Наличие ГЭРБ ассоциировалось с повышенной вероятностью осложнений.
Оказываемый раздражающий эффект на слизистую оболочку может выступать триггером пролиферации и распространения папилломатозных разрастаний. В исследованиях было показано, что применение препаратов для лечения ГЭРБ способствует лучшему контролю папилломатоза гортани и продлевает ремиссию.
В соответствии с кохрейновским обзором фотодинамическая терапия не является доказано эффективной в лечении папилломатоза гортани.
Посмотрите видео ДО/ПОСЛЕ операции по удалению папилломатоза гортани
Безрецидивное послеоперационное наблюдение в течение года. Эндоскопия в режиме NBI. Предоставлено: профессор Роберто Пужеду.
Посмотрите фото ДО/ПОСЛЕ операции проф. Роберто Пужеду
Фотографии «до» и «после» операции по удалению папилломатоза гортани. Предоставлено: профессор Роберто Пужеду.
Передвигайте ползунок, чтобы увидеть разницу.
Заключение
Папилломатоз гортани бескомпромиссно изменяет жизнь человека, во многих случаях с раннего детства.
Охрипший голос является самым благоприятным симптомом, по сравнению с нарушением дыхания и десятками операций в анамнезе. Длительная ремиссия — основная цель лечения — достигается исключительно комплексным подходом и качеством удаления папилломатозных разрастаний. Операция проводится под общим обезболиванием, через полость рта, с использованием микроскопа и СО2 лазера.
Кто лечит папилломатоз гортани:
Роберто Пужеду (Roberto Puxeddu)
Профессор, оториноларинголог-хирург. Специализация: Операции на шее, хирургия гортани, полости носа и околоносовых пазух, хирургия полости рта, носоглотки и ротоглотки.
Наталия Чучуева
Кандидат медицинских наук. Ассистент Кафедры болезней уха, горла и носа Сеченовского Университета, врач-оториноларинголог Клинического санатория «Барвиха» УД Президента РФ. В течение года проходила стажировку в клинике профессора Пужеду.
ᐈ Папилломатоз гортани | Медицентр (Доктор ЛОР)
Папилломатоз гортани является тяжелым заболеванием, вызывающим расстройство важнейших функций организма — дыхательной и голосообразовательной.
Рецидивы папиллом, их бурный рост, поражение значительных участков гортани и трахеи создают угрозу жизни больного.
Среди доброкачественных новообразований гортани папилломы составляют чуть больше 20%. Они чаще встречаются у детей от 1,5 до 5 лет; одинаково часто у мальчиков и девочек.
Первый признак папилломатоза гортани — охриплость голоса, переходящая с течением времени в афонию и нарушение дыхания. Хрипота является главным и постоянным симптомом, так как папилломы в основном располагаются на голосовых и желудочковых складках.
Расстройство дыхания наступает при сужении голосовой щели растущими папилломами, причем у детей до 3 лет этот процесс протекает быстрее, чем у детей более старших.
При папилломах гортани могут наблюдаться и другие, непостоянные симптомы: кашель, утомляемость голоса, ощущение инородного тела, неловкость при глотании.
Папилломы гортани могут быть как одиночными, так и множественными. Поверхность их неровная, мелкозернистая, мелкодольчатая, напоминает цветную капусту. Цвет папиллом зависит от их васкуляризации и варьирует от белого до темно-красного. Папилломы чаще располагаются на широком основании, иногда на ножке; величиной они бывают с конопляное зерно или с горошину, но могут занимать и всю полость гортани.
Располагаются папилломы чаще всего в области передних 2/3 голосовых складок, но могут захватывать и желудочковые складки, желудочки гортани, черпалонадгортанные складки, подскладочное пространство, черпаловидные хрящи, надгортанник. Значительно реже встречается изолированное поражение трахеи.
Течение папилломатоза гортани хроническое. Прогноз серьезный в связи с бурным ростом и обширностью поражения слизистой оболочки гортани, частыми рецидивами, возможностью распространения процесса на трахею и бронхи. Не исключена внезапная смерть от асфиксии в результате выпадения баллотирующейся папилломы в просвет голосовой щели.
При диагностике обращают внимание на прогрессирующее изменение голоса от хрипоты до афонии, затруднение дыхания. При изолированном поражении трахеи охриплости нет, но выражены затруднение дыхания, одышка, кашель, кровохарканье. Окончательный диагноз ставится при непрямой, а у детей дошкольного возраста — прямой ларингоскопии.
Дифференцировать папилломатоз гортани следует с острыми и хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, с инородными телами. Дифференциальную диагностику проводят с дифтерийным крупом, подскладочным ларингитом, инородным телом, хроническими специфическими заболеваниями, опухолями.
При дифтерии отмечается повышение температуры тела, прогрессирующее ухудшение общего состояния, лающий кашель. Подскладочный ларингит наблюдается у детей 2—7 лет. Он характеризуется ночными приступами затрудненного дыхания, отсутствием изменений голоса, нормальной температурой тела. Утром состояние ребенка удовлетворительное.
Для инородного тела типично внезапное развитие стеноза на фоне полного здоровья.
Туберкулезу гортани свойственны боль при глотании и жевании, обильная саливация, наличие бледно-розовых или красных инфильтратов, язв с неровными, изъеденными краями.
Основной метод лечения папилломатоза гортани — хирургический. Но папилломы склонны рецидивировать и поражать соседние участки слизистой оболочки. На месте удаленных папиллом могут образоваться рубцы, деформации, приводящие к сужению просвета гортани или трахеи.
Хирургические вмешательства, выполняемые при папилломатозе гортани, могут быть как внутригортанными, так и внегортанными.Наиболее эффективно комплексное лечение — сочетание хирургического вмешательства с химио или ультразвуковой терапией.
При внегортанном вмешательстве выполняют трахеотомию для предупреждения асфиксии, ларинготомию и удаление папиллом с последующей пластикой обнаженных участков кожным лоскутом, венозной стенкой или слизистой оболочкой полости рта. Подобные операции не предотвращают рецидива, нарушают голосовую функцию, вызывают грубые анатомические изменения.
Профилактика папилломатоза гортани включает мероприятия по предупреждению состояний, способствующих его возникновению. Это прежде всего профилактика острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей. Необходимы нормализация носового дыхания, своевременное лечение воспалительных заболеваний околоносовых пазух, хронического тонзиллита и ларингита; санация полости носа. Важны также профилактика ряда инфекционных заболеваний: кори, коклюша, гриппа и т.д., закаливание организма, занятия физкультурой.
Своевременная диагностика обеспечивается обследованием у оториноларинголога всех детей с затянувшимися острыми заболеваниями верхних дыхательных путей. Это тем более важно, что недавно возникшие папилломы лучше поддаются лечению. Затянувшаяся осиплость голоса в сочетании с одышкой должна вызывать настороженность в отношении заболевания папилломатозом гортани.
Дети, больные папилломатозом, подлежат диспансерному наблюдению у оториноларинголога (осмотр не менее 4 раз в год).
Папилломы гортани — StatPearls — NCBI Bookshelf
Непрерывное обучение
Папиллома гортани — это доброкачественное поражение, вызванное вирусной инфекцией эпителиальных клеток, приводящее к избыточному росту в одном или разных сегментах дыхательных путей. Большинству пациентов потребуется несколько хирургических вмешательств на протяжении всей жизни. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение папилломы гортани и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.
Цели:
Определите этиологию папилломы гортани.
Опишите типичную клиническую картину у пациентов с папилломой гортани.
Ознакомьтесь с рекомендациями по ведению пациентов с папилломой гортани.
Обобщить важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной командой для улучшения координации помощи пациентам с папилломой гортани.
Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Папилломатоз гортани (ЛП), также известный как рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП), является наиболее частым доброкачественным мезенхимальным новообразованием гортани у детей. RRP характеризуется чрезмерной пролиферацией доброкачественных плоскоклеточных папиллом в аэропищеварительном тракте. Заболевание имеет детский тип начала и взрослый тип начала. Это одно из самых сложных доброкачественных гистологических состояний для лечения из-за его высокой склонности к рецидивам и распространению на соседние дыхательные пути. В этой главе кратко обсуждаются этиология, клинические данные, методы диагностики и различные варианты хирургического и нехирургического лечения, а также недавние профилактические меры.
Этиология
Папилломатоз гортани – заболевание, вызываемое вирусной этиологией. Вирус, связанный с LP, – это вирус папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ представляет собой небольшой дезоксирибонуклеиновый (ДНК) безоболочечный капсидный вирус семейства Papovaviridae , который имеет склонность инфицировать эпителиальные клетки.
Несмотря на то, что было идентифицировано много подтипов, иммунохимия показала, что ВПЧ 6 и ВПЧ 11, также связанные с широкими кондиломами, являются наиболее родственными. В отличие от ВПЧ 16 и ВПЧ 18, LP имеет низкий злокачественный потенциал.
Путь передачи в подростковом возрасте тесно связан с вертикальной передачей во время родов. Однако точный способ передачи до сих пор неизвестен. Факторами риска являются первобеременные женщины, первенец и недавно приобретенные остроконечные кондиломы. Первые роды у матери обычно имеют более длительную стадию родов, что приводит к более длительному контакту с новорожденным. Кроме того, недавно приобретенные остроконечные кондиломы обладают более высокой вирулентностью. Предполагается, что при ПЛ у взрослых путь передачи — оральный секс. Тем не менее, исследования показали, что при инфекции должны быть задействованы и другие факторы, поскольку присутствие одного только ВПЧ на слизистой оболочке не обязательно вызывает заболевание.[1]
Другой изучаемый способ передачи — воздействие лазерного дыма на лазерных хирургов.
Кашима и др. продемонстрировали высокое количество HPV 6 и 11 на гелевых пенах, которые были пропитаны хирургической областью LP. Они пришли к выводу, что количество активной вирусной нагрузки в дыме слишком мало, чтобы вызвать передачу вируса.[2] Тем не менее, меры предосторожности по-прежнему рекомендуется использовать в операционной при работе с папилломой гортани.
Эпидемиология
По оценкам, заболеваемость папилломатозом гортани составляет 4,3 на 100 000 детей и 1,8 на 100 000 взрослых [3]. LP является вторым наиболее частым доброкачественным новообразованием гортани среди детей и второй наиболее частой причиной охриплости у детей [4]. LP можно разделить на два подтипа, которые имеют сильную корреляцию с тем, насколько агрессивно действует заболевание. Юношеская или детская форма является наиболее агрессивной формой. Он имеет более высокий шанс вызвать обструкцию дыхательных путей, распространиться более чем на один участок пищеварительного тракта, быстрее рецидивировать и привести к более частым хирургическим вмешательствам.
Другой тип — это форма с началом во взрослом возрасте, которая имеет тенденцию быть менее агрессивной. Тем не менее, некоторые LP с началом во взрослом возрасте могут иметь агрессивные характеристики, в основном основанные на подтипе ВПЧ.
Патофизиология
Папиллома гортани — это состояние, которое было тщательно изучено, но до сих пор постоянно исследуется, поскольку лекарство еще не найдено. Считается, что патофизиологией LP является инфекция стволовых клеток в базальном слое плоской слизистой оболочки пищеварительно-кишечного тракта, которая может приводить либо к активации экспрессии, либо к латентной экспрессии генов. ВПЧ также был связан с активацией пути рецептора эпидермального фактора роста (EGF) [5]. Кроме того, исследования продемонстрировали иммунологическое подавление Т-клеток, которые распознают и реагируют на воздействие антигена ВПЧ.[6]
Гистопатология
Под микроскопом папилломы гортани характеризуются множественными пролиферациями гиперпластического многослойного плоского эпителия с центральным фиброваскулярным ядром.
Существует также гиперплазия базальных и парабазальных клеток в перпендикулярной ориентации с атипией койлоцитоза [7].
Анамнез и физикальное исследование
Должен быть тщательно собран анамнез с первоначальным вниманием к респираторным симптомам и стабильности пациента. Во время оценки важно спросить о предыдущих интубациях, перинатальном анамнезе, появлении и прогрессировании симптомов, любых травмах или изменениях голоса. Сопутствующие симптомы, такие как трудности с кормлением, аллергический ринит, нарушение голоса и рефлюксное раздражение, являются ключевыми вопросами, поскольку они могут отличаться от альтернативных диагнозов. После этого клиницисты должны наблюдать за пациентом на предмет тахипноэ, стридора, использования вспомогательных мышц, речи, крика или изменения стридора при изменении положения.
Гибкий оптоволоконный назофарингоскоп обеспечивает точную предоперационную диагностику и возможность исключить некоторые дифференциальные диагнозы. Папиллома гортани наблюдается в виде розоватых или белых «виноградоподобных» выступов, которые могут быть сидячими или на ножке с видимым центральным сосудистым ядром.
Он выглядит как прозрачная виноградина с видимыми семенами. Кроме того, когда стробоскопия доступна, использование новой технологии, известной как узкополосная визуализация (NBI), чрезвычайно полезно. NBI — это коротковолновый синий свет, поглощаемый в основном гемоглобином. Поэтому, поскольку папиллома гортани имеет сосудистое ядро, она будет изображаться в виде мягких тканей, окружающих голубые очаги.[8]
Заболевание имеет склонность к переходным зонам дыхательных путей. Истинные голосовые связки переходят из псевдомногослойного эпителия в многослойный плоский эпителий. Поэтому они являются частым местом возникновения папилломатозных поражений. Тем не менее, КПЛ можно наблюдать и в других отделах дыхательных путей.
Оценка
Окончательным диагнозом папилломы гортани является биопсия очага поражения с типированием ВПЧ. Злокачественная трансформация папилломы гортани в плоскоклеточный рак может происходить в 1-4% случаев и зависит в основном от типирования ВПЧ и чаще встречается у взрослых.
Несмотря на то, что ВПЧ 6 и 11 низкого риска чаще всего связаны с заболеванием, могут присутствовать ВПЧ 16 и 18 высокого риска [9].]
Из-за доброкачественного течения заболевания методы визуализации обычно не требуются. Тем не менее, компьютерная томография (КТ) может быть полезна для оценки папилломатоза легких или любого другого поражения органов дыхания перед операцией.
Лечение/управление
Хирургическое управление
В настоящее время «лекарство» от LP не существует. Стандарт лечения состоит в хирургическом удалении папиллом с сохранением нормальной слизистой оболочки. Клиницисты должны с осторожностью принимать некоторые остаточные папилломы, а не повреждать нормальные ткани, поскольку соседние ткани могут содержать латентный вирус, клинически не видимый. Подвесная микроларингоскопия с лазерным удалением является золотым стандартом, предпочтительно с использованием CO2-лазера (10 600 нм), но также можно использовать калий-титан-фосфатный (KTP) лазер, импульсный лазер на красителе с длиной волны 585 нм или аргоновый лазер.
Во время процедуры необходимо соблюдать осторожность, чтобы свести к минимуму повреждение нормальных тканей, поскольку это может привести к ятрогенным плоскоклеточным соединениям, создающим дополнительные очаги возможного папилломатозного роста. Нарушение проходимости дыхательных путей является серьезной проблемой при работе с отдаленными или большими скоплениями папилломы гортани. Тем не менее, в ситуациях нарушения проходимости дыхательных путей следует сначала попытаться выполнить эндотрахеальную интубацию с помощью гибкого бронхоскопа или видеоларингоскопа, чтобы попытаться избежать трахеостомии.
Адъювантное лечение
Золотым стандартом терапии по-прежнему остается хирургическое вмешательство. Тем не менее, критерии для проведения адъювантной терапии включают более 4 хирургических вмешательств в течение 1 года, быстрый повторный рост папилломы, нарушение проходимости дыхательных путей и/или дистальное многоочаговое распространение заболевания. Варианты включают использование цидофовира, фотодинамической терапии, бевацизумаба, интерферона, индол-3-карбинола и ингибиторов протонной помпы. Многие из этих адъювантных методов лечения в основном используются не по прямому назначению и имеют широкий спектр ответов на терапию.
Несмотря на то, что это профилактическая терапия, 9-валентная вакцина против вируса папилломы человека изучалась в качестве адъювантной терапии. Инь Ю и др. сообщили о ретроспективном исследовании пациентов с существующей папилломой гортани, у которых было значительное уменьшение хирургических интервалов, количества процедур в год и бремени болезни [10]. Помимо ранее упомянутой адъювантной терапии, также важно принимать профилактические меры, такие как использование ингибиторов протонной помпы.
Контроль хронического воздействия желудочной кислоты с помощью ингибиторов протонной помпы может помочь избежать метапластических изменений в эпителии, которые могут привести к распространению папиллом.
Дифференциальный диагноз
Папиллому гортани можно спутать с другими поражениями гортани. Несмотря на то, что папиллома гортани имеет риск малигнизации, необходимо исключить лейкоплакию голосовых связок, плоскоклеточный рак и веррукозный рак. Их можно легко отличить при биопсии очага поражения. LP можно спутать с другими доброкачественными поражениями, такими как гранулемы голосовых связок, узелки голосовых связок и полиповидный кордит, известный как отек Рейнке. Эти поражения, в отличие от злокачественных поражений, в основном дифференцируются при детальном стробоскопическом исследовании.
Прогноз
Прогноз у этих пациентов отличный, так как папиллома гортани является доброкачественным образованием. Тем не менее, это может иметь потенциально фатальные последствия, если обструкция дыхательных путей является присутствующим симптомом, а также низкий риск злокачественной трансформации.
Также из-за высокой частоты рецидивов состояния большинству пациентов требуются многократные вмешательства, что увеличивает риск развития послеоперационных осложнений.
Осложнения
Высокая частота операций на дыхательных путях гортани может привести к ряду осложнений. Первым и наиболее частым осложнением является рецидив очага или распространение заболевания на соседние ткани вследствие ятрогенной плоскоклеточной метаплазии. Кроме того, агрессивное удаление может привести к рубцеванию голосовых связок или голосовой щели. Эти осложнения повлияют на голосовые качества голосовых связок. Еще одним осложнением при использовании лазерной хирургии является пожар в дыхательных путях.
Сдерживание и обучение пациентов
Пациенты и члены их семей должны быть осведомлены о естественной причине заболевания и его хроническом характере. Они должны знать, что от папилломы гортани нет лекарства, и понимать необходимость нескольких хирургических вмешательств в течение жизни.
Адъювантная терапия эффективна не у всех пациентов, и большинство модуляторов не одобрены FDA. Однако они являются постоянной темой исследований. Кроме того, необходимо проводить профилактические мероприятия, разъясняя пациентам, что такое 9-валентная вакцина против ВПЧ для лечения или ограничения распространения папилломы гортани.
Улучшение результатов работы команды здравоохранения
Папилломатоз гортани — это хроническое заболевание дыхательных путей, которое может поражать как взрослых, так и детей. С ним лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую входят врачи первой помощи, врачи отделения неотложной помощи и отоларингологи. Попытки лечения или искоренения состояния с помощью нескольких вариантов лечения, хирургических и адъювантных, были реализованы без постоянного результата. Предложена гипотеза мультигенной теории болезней. Это заключается в нарушении врожденного и адаптивного иммунитета, а также в отсутствии аллелей HLA.[13] Тем не менее, это состояние можно было бы первоначально искоренить, применяя профилактический метод.
Вакцина против ВПЧ, которая исторически использовалась для предотвращения рака шейки матки и остроконечных кондилом, связанных с ВПЧ 6, 11, 16 и 18, была одобрена для лечения рецидивирующего респираторного папилломатоза. CDC рекомендует вакцинировать всех мальчиков и девочек в возрасте от 11 до 26 лет. Недавно четырехвалентная вакцина против ВПЧ была заменена 9-валентной вакциной против ВПЧ для профилактики. Часто упускаемая из виду роль, которую играют основные клиницисты, акушеры и гинекологи в искоренении LP, является фундаментальной. Эти узкоспециализированные специалисты имеют наибольший контакт с наиболее очевидным путем передачи и могут рекомендовать использование вакцины. Кроме того, параллельные исследования были сосредоточены на дальнейшей разработке генетических и иммунологических инструментов для лечения пациентов с состоянием, вызванным генными мутациями или восстановлением Т-клеток.[6]
Контрольные вопросы
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.
Ссылки
- 1.
Carifi M, Napolitano D, Morandi M, Dall’Olio D. Рецидивирующий респираторный папилломатоз: текущие и будущие перспективы. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:731-8. [Статья бесплатно PMC: PMC4427257] [PubMed: 25999724]
- 2.
Kashima HK, Kessis T, Mounts P, Shah K. Полимеразная цепная реакция идентификации ДНК вируса папилломы человека в шлейфе CO2-лазера от рецидивирующего респираторного папилломатоза. Отоларингол Head Neck Surg. 1991 февраля; 104 (2): 191-5. [PubMed: 1848926]
- 3.
Деркей CS. Рецидивирующий респираторный папилломатоз. Ларингоскоп. 2001 Январь; 111 (1): 57-69. [PubMed: 11192901]
- 4.
Ларсон Д.А., Деркей С.С. Эпидемиология рецидивирующего респираторного папилломатоза. АПМИС. 2010 июнь; 118 (6-7): 450-4. [PubMed: 20553527]
- 5.
Вамбутас А., Ди Лоренцо Т.П., Стейнберг Б.
М. Клетки папилломы гортани имеют высокий уровень рецептора эпидермального фактора роста и реагируют на эпидермальный фактор роста снижением дифференцировки эпителия. Рак Рез. 1993 15 февраля; 53 (4): 910-4. [PubMed: 7679053]- 6.
Хатам Л.Дж., Девоти Дж.А., Розенталь Д.В., Лам Ф., Абрамсон А.Л., Стейнберг Б.М., Бонагура В.Р. Иммунная супрессия при предраковых респираторных папилломах: обогащение функциональных регуляторных Т-клеток CD4+Foxp3+ и экспрессия PD-1/PD-L1/L2. Клин Рак Рез. 2012 01 апреля; 18 (7): 1925-35. [Бесплатная статья PMC: PMC3319851] [PubMed: 22322668]
- 7.
Абрамсон А.Л., Стейнберг Б.М., Винклер Б. Папилломатоз гортани: клинические, гистопатологические и молекулярные исследования. Ларингоскоп. 1987 июня; 97(6):678-85. [PubMed: 3035299]
- 8.
Яцковска Дж., Климза Х., Виниарски П., Пьерсиала К., Вежбицкая М. Полезность узкоспектральной визуализации в оценке папилломатоза гортани. ПЛОС Один.
2018;13(10):e0205554. [Бесплатная статья PMC: PMC6177196] [PubMed: 30300415]- 9.
Рибейро Эль-Ачкар В.Н., Дуарте А., Пинто Сагиоро Ф., Де Мелло Филью Ф.В., Леон Х.Е., Рибейро-Сильва А., Каминагакура Э. Скваамус Клеточная карцинома, возникающая в результате папилломатоза гортани у взрослых: клинический случай и обзор литературы. Представитель по делу Отоларингол. 2018;2018:4362162. [Бесплатная статья PMC: PMC6313995] [PubMed: 30662782]
- 10.
Yiu Y, Fayson S, Smith H, Matrka L. Внедрение плановой вакцинации против ВПЧ при лечении рецидивирующего респираторного папилломатоза. Энн Отол Ринол Ларингол. 2019 Апрель; 128 (4): 309-315. [PubMed: 30595025]
- 11.
Borkowski G, Sommer P, Stark T, Sudhoff H, Luckhaupt H. Рецидивирующий респираторный папилломатоз, связанный с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей. Eur Arch Оториноларингол. 1999;256(7):370-2. [PubMed: 10473833]
- 12.
Форманек М.
, Коминек П., Янчатова Д., Станикова Л., Томанова Р., Вакулова Дж., Урик М., Шлапак И., Зеленик К. Ларингофарингеальный рефлюкс является потенциально рискованным юновенно-фарингеальным рефлюксом Начало рецидивирующего респираторного папилломатоза. Биомед Рез Инт. 2019;2019:1463896. [Бесплатная статья PMC: PMC6387692] [PubMed: 30881982]- 13.
Ivancic R, Iqbal H, deSilva B, Pan Q, Matrka L. Текущее и будущее лечение рецидивирующего респираторного папилломатоза. Ларингоскоп Инвестиг Отоларингол. 2018 фев; 3 (1): 22-34. [Бесплатная статья PMC: PMC5824106] [PubMed: 29492465]
М. Клетки папилломы гортани имеют высокий уровень рецептора эпидермального фактора роста и реагируют на эпидермальный фактор роста снижением дифференцировки эпителия. Рак Рез. 1993 15 февраля; 53 (4): 910-4. [PubMed: 7679053]
2018;13(10):e0205554. [Бесплатная статья PMC: PMC6177196] [PubMed: 30300415]
, Коминек П., Янчатова Д., Станикова Л., Томанова Р., Вакулова Дж., Урик М., Шлапак И., Зеленик К. Ларингофарингеальный рефлюкс является потенциально рискованным юновенно-фарингеальным рефлюксом Начало рецидивирующего респираторного папилломатоза. Биомед Рез Инт. 2019;2019:1463896. [Бесплатная статья PMC: PMC6387692] [PubMed: 30881982]Папилломавирус человека (ВПЧ) Инфекция гортани — ларингопедия
ДНК-вирус, который может вызывать кожные бородавки, генитальные бородавки или рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) у восприимчивых людей. Вирус папилломы человека (ВПЧ) может иметь до 150 и более подтипов. Наиболее распространенными подтипами, наблюдаемыми у пациентов с RRP, являются ВПЧ 6 и 11.
Другие менее распространенные подтипы, которые могут вызывать папилломы или другие новообразования в гортани, включают ВПЧ 16, 18, 31, 44, 45, 55, 69., 84 и 11, 33 и 45, и некоторые из этих подтипов связаны с более высоким риском образования рака. См. серию фотографий ниже, на которой показаны все упомянутые выше подтипы. Статью, описывающую подтипы ВПЧ в гортани, см. также в этой статье Bastian Voice Institute.
Общие вопросы о ВПЧ
В. Какая связь между терминами РРП, ВПЧ и папилломой?A: Основным заболеванием является ВПЧ (вирус папилломы человека) инфекция дыхательных путей, особенно гортани. Вирус хронически «поселяется» в дыхательных путях и стимулирует своеобразную пролиферацию, называемую папилломами или папилломатозом. Поскольку эти поражения имеют тенденцию рецидивировать после хирургического удаления, клинический синдром стал называться рецидивирующим респираторным папилломатозом (РРП).
В: ВПЧ, по-видимому, имеет разные подтипы.
Что вы можете мне о них рассказать? A: Вирус папилломы человека может включать до 150 различных подтипов. Некоторые из них связаны с кожной инфекцией (вызывают бородавки). Некоторые из них чаще встречаются на половых органах или в дыхательных путях. Генитальные поражения обычно называют кондиломами или остроконечными кондиломами. В дыхательных путях поражения обычно называются папилломами. Наиболее распространенными подтипами в дыхательных путях являются типы 6 и 11. Эти два подтипа составляют подавляющее большинство наших пациентов в Bastian Voice Institute (BVI). У нас есть пациенты, которые также дали положительный результат на типы 16, 18, 45, 55 и некоторые другие.
В: У меня подтип ВПЧ низкого риска. Можете ли вы объяснить, что это значит? A: Вирус папилломы человека (ВПЧ) имеет 150 или более подтипов . Думайте об этом как о многих моделях автомобилей, которые подпадают под обозначение «Форд». В дыхательных путях и половых путях чаще всего обнаруживаются подтипы 6 и 11.
ВПЧ-инфекция связана с некоторой степенью риска стимуляции или преобразования в карциному. Отсюда более высокий риск рака шейки матки у женщин с ВПЧ-инфекцией. Считается, что некоторые подтипы имеют низкий риск вирусного канцерогенеза; другие имеют высокий риск. На Британских Виргинских островах у большинства наших многочисленных взрослых пациентов имеется 6 или 11, оба из которых относятся к подтипам низкого риска. У нас также есть один или два человека, у которых есть и 6, и 11. Затем у нас есть несколько пациентов со средним или высоким риском развития рака. Некоторые из этих подтипов высокого риска фактически вызывали рак у нашей популяции, состоящей примерно из 150 взрослых пациентов с RRP. К счастью, все хорошо отреагировали на лечение, и, насколько я помню, никто не умер от рака.
Фотографии:
Подтип 6
Более распространенный подтип, наблюдаемый в дыхательных путях. ВПЧ 6, как и ВПЧ 11, связан с меньшим риском образования рака. Тем не менее, мы иногда видим то, что кажется излечением или, по крайней мере, длительной ремиссией.
Похоже, здесь дело обстоит именно так. После 8-летнего перерыва в идеальном голосе у пациента внезапно усилилась охриплость, произошедшая за несколько недель до последнего осмотра ниже. Это иллюстрация того, почему мы часто говорим пациенту, который кажется выздоровевшим: «Вы можете вылечиться, но обычно мы говорим «длительная ремиссия». Сценарий этого пациента не редок. Была ли ее длительная 8-летняя ремиссия следствием кропотливой хирургической операции? Цидофовир? Ее иммунный ответ? Невозможно сказать, был ли это один или все эти факторы.
На несколько отдаленном снимке, сделанном 10 лет назад, при стандартном освещении обе голосовые связки кажутся покрытыми точечной, а не (нормальной) линейной или криволинейной васкуляризацией. Диагноз (подтвержден биопсией): папилломатоз гортани, он же РРП (рецидивирующий респираторный папилломатоз), тип 6.
При более близком рассмотрении под сине-зеленым узкополосным светом акцентируется пунктирная васкуляризация, столь типичная для ВПЧ-инфекции.
Оба истинных канатика покрыты, а на ложных канатиках есть пятна (стрелки).
После операции и инъекции цидофовира годом ранее голос пациента остается нормальным. Острые глаза могут заметить крошечный фокус точечной сосудистой сети правой связки (слева на фото).
При более близком расстоянии в узкополосном свете более очевидным становится сосудистое воздействие ВПЧ на правый отдел спинного мозга (стрелки). Пациент запросил дополнительную операцию «лечебного режима», чтобы очистить этот крошечный остаток и ввести цидофовир.
Через 16 месяцев голос пациента остается нормальным, и нет признаков рецидива ВПЧ-васкуляризации или поражения.
Слегка размытое узкополосное изображение, опять же без признаков зернистости. Она «вылечена»? Или в длительной ремиссии?
После 8 лет нормального голоса пациентка обратилась повторно из-за охриплости, заявив, что ее голос был «идеальным» еще несколько недель назад.
Она не болела, но заметила повышенный «дренаж» и изменение голоса. Объяснение — рецидивирующая папиллома.
Узкополосный свет снова подчеркивает пунктирную васкуляризацию. Пациентка приступает к очередной серии хирургических процедур «лечебного режима», надеясь снова добиться ремиссии.
Папилломы, ВПЧ подтип 6, до и после удаления
Папиллома, левая голосовая связка (справа на изображении), стандартный свет. Голос резко хриплый. У этого пациента подтип 6 ВПЧ.
То же поражение, под узкополосным освещением.
После удаления и введения цидофовира гортань нормализовалась. Голос нормальный.
Тот же вид, при узкополосном освещении.
Тонкие папилломы, подтип 6 ВПЧ
После достижения нормального голоса в результате нескольких процедур пациент поступил на повторное обследование в связи с возвращением легкой хрипоты.
На близком расстоянии при узкополосном освещении виден тонкий, но отчетливый эффект ВПЧ. Обратите внимание на пунктирные сосудистые отметины и слегка увеличенную розоватость по краям тяжей, обозначенные пунктирными линиями.
Теперь, когда голосовые связки находятся в предголосовом моменте, снова видны эти низкопрофильные папилломы, связанные с ВПЧ, обозначенные пунктирными линиями.
Тонкие папилломы и важность мотивированного обследования
Положение дыхания, стандартное легкое у молодой женщины с давней инфекцией ВПЧ-6. Голос остается довольно хорошим, спустя много месяцев после ее последней микрохирургии с инъекцией цидофовира. Единственным очевидным «поражением» является задний правый канатик (слева на изображении), но характерные точечные сосудистые метки не видны. Черные линии предназначены исключительно для ориентации фото 4.
С таким ясным голосом, это предварительное мгновение в стробоскопическом свете показывает удивительную степень «змеиной» неровности краев голосовых связок. Черные линии снова поддерживают ориентацию с фото 4.
С очень близкого расстояния, а также при использовании узкополосного света, крошечные точечные сосудистые знаки видны в поражении, впервые показанном на фото 1. Слабая васкуляризация, подобная показанной здесь, может быть коррелятом относительно стабильного, неактивного заболевания, которое клинически было случай здесь.
. Этот узкополосный вид включает только переднюю половину голосовых связок от черных линий на фотографиях 1 и 2 до передней комиссуры (х). Внутри тусклых кругов обратите внимание на сосудистые отметины, которые предполагают образование папилломы, что объясняет змеевидный край.
Воздействие на сосуды ВПЧ
Приблизительно через месяц после удаления папиллом и инъекции Авастина у мужчины, который боролся с агрессивно-рецидивирующим заболеванием, вызванным ВПЧ типа 6.
На этом изображении в узкополосном свете видны только две маленькие папилломы.
При ближайшем рассмотрении при тщательном осмотре папилломы не обнаружено (пока), а только пунктирная васкуляризация, типичная для ВПЧ-инфекции.
ВПЧ-сосудистый эффект виден еще отчетливее.
Папилломы ВПЧ типа 6 прочнее большинства
Диффузное поражение истинных и ложных тяжей с папилломой, вызванной ВПЧ 6. После сотен процедур, начиная с детства и до раннего взросления, пунктирная васкуляризация не очень очевидна на этом изображении при стандартном освещении.
На более близком расстоянии, все еще при стандартном освещении, характерная васкуляризация — то, что мы называем «сосудистым эффектом ВПЧ», — только начинает проявляться (стрелки).
На еще более близком расстоянии и теперь уже в узкополосном свете отчетливо видна пунктирная васкуляризация (стрелки).
Еще более близкий вид еще в узкополосном свете: пунктирная васкуляризация теперь безошибочна.
ВПЧ 6: уходит, уходит, уходит?
Известные папилломы гортани, вызванные ВПЧ 6, с выраженной осиплостью голоса. План представляет собой «лечебный режим», определяемый как 3 или более последовательных хирургических санаций с адъювантной инъекцией, чтобы увидеть, можно ли добиться ремиссии болезни или, по крайней мере, «приручить» ее до менее быстрого рецидива.
На более близком расстоянии. Тем не менее, полная степень заболевания становится более очевидной на передней правой голосовой связке (слева на фото по стрелке) на следующем фото при осмотре в узкополосном освещении (NBI).
Теперь при NBI четко видно поражение правой передней голосовой связки (слева на фото).
Через несколько дней после хирургического удаления с использованием обычного метода удаления «пилинга базальной мембраны» и в данном случае инъекции цидофовира.
Голос уже значительно улучшился, правая связка (слева на фото) сохраняет вибрационную способность, и отчетливо видно серое раневое основание.
Голос был «нормальным» до последних недель, и поэтому пациент ждал повторной операции дольше, чем предполагалось, до такой степени, что мы дрейфуем из «лечебного режима» в «режим управления». Здесь, при стандартном освещении, болезнь не так очевидна.
При НБИ с близкого расстояния более отчетливо виден ковер ВПЧ на верхней поверхности и одна собственно папиллома, но все же не совсем понятно, почему больной говорит, что голос стал слегка хриплым.
На более близком расстоянии вдоль края правой голосовой связки (слева на фото) в пределах пунктирной линии видна слабая сосудистая зернистость, вызванная ВПЧ, что объясняет его едва уловимую и нарастающую охриплость. Запланирована еще одна хирургическая очистка с адъювантным лечением.
Подтип 11
Один из наиболее распространенных подтипов, встречающихся в дыхательных путях.
ВПЧ 11 связан с меньшим риском образования рака, как и ВПЧ 6.
Папилломы, подтип ВПЧ 11, до и после удаления
Папилломы задних отделов голосовых связок, левая сторона (справа на изображении) значительно больше правой. У этого пациента подтип 11 ВПЧ.
Вид вблизи, под узкополосным освещением, подчеркивающим сосудистый рисунок.
Через две недели после микрохирургического удаления, инъекции цидофовира и восстановления нормального голоса.
Приближенный вид левой задней голосовой связки, узкополосное освещение. Обратите внимание на несколько точечных сосудистых отметин. Они типичны для эффекта ВПЧ и могут предвещать рецидив.
Папилломы, подтип ВПЧ 11
Панорамный снимок в стандартном освещении показывает папилломы на черпалонадгортанном канатике, ложных канатиках, передней стороне черпаловидного отростка и передней спайке.
У этого пациента подтип 11 ВПЧ.
При ближайшем рассмотрении в стандартном освещении более четко видны папилломы на передней поверхности правого черпаловидного отростка и в области передней спайки.
Еще более близкий вид, чтобы более четко увидеть папиллому передней спайки.
Папилломы, подтип ВПЧ 11
Голосовые связки, узкополосный свет, видны папилломы на верхней поверхности передних голосовых связок. У этого пациента подтип 11 ВПЧ.
Проекция трахеи, стандартное освещение, видны рассеянные папилломы (стрелки). Карина находится вдали.
Подтип 16
Менее распространен в дыхательных путях, чем более распространенные подтипы 6 и 11. ВПЧ 16 связан с более высоким риском образования рака, наряду с подтипами ВПЧ 18, 31, 45, 55 и другими.
Поражения ВПЧ подтипа 16
Рецидивирующие воспалительные и лейкоплакические поражения, вызванные ВПЧ подтипа 16.
Рак левой голосовой связки (справа на изображении) был удален несколькими годами ранее, и почти год спустя у пациента развился рак правой голосовой связки.
Слегка увеличенный снимок с фокусом на передние (передние) концы голосовых связок. Здесь более заметна пунктирная васкуляризация тяжей, которая часто сопровождает инфекцию ВПЧ.
Вид, аналогичный изображению два, но с узкополосным освещением, подчеркивающим сосудистый рисунок. Биопсия/удаление этих очагов выявила дисплазию высокой степени; повторная биопсия почти через год после этого обследования вернула диагноз рака.
Рак, подтип ВПЧ 16, до и после облучения
Рак у пациента с подтипом 16 ВПЧ. Выделение и кровь на левой голосовой связке (справа на изображении) являются результатом биопсии, выполненной в другом месте (не врачом Британских Виргинских островов) ранее в тот же день, что и это обследование.
Вид вблизи.
Через шесть недель после окончания лучевой терапии опухоль больше не видна. Однако часть левого спинного мозга (справа на изображении) отсутствует из-за отслоения опухоли, которая съела часть нормальной ткани спинного мозга.
Фонация. Стробоскопический свет, открытая фаза вибрации, показывает, что край левого спинного мозга (справа на изображении) находится на более низком уровне, чем правый, из-за потери некоторой части спинного мозга, где опухоль умерла и отслоилась.
Стробоскоп, замкнутая фаза вибрации. Более нормальный правый канатик (слева на изображении) безуспешно пытается достичь остаточной слизистой оболочки верхней поверхности левого канатика. Голос функциональный, но хриплый.
Подтип 18
Это менее распространено в дыхательных путях, чем более распространенные подтипы 6 и 11. ВПЧ 18 связан с более высоким риском образования рака, наряду с подтипами ВПЧ 16, 31, 45, 55 и другими.
ВПЧ 18 — подтип 9 высокого риска0003
Мужчина средних лет с хронической охриплостью и видимыми здесь поражениями, диагностированными патологом как папилломы.
Вид вблизи. Здесь более отчетливо видны пунктирные сосудистые отметины, соответствующие эффекту ВПЧ.
Вскоре после микроларингоскопического удаления и при подготовке к последующей инъекции цидофовира.
Игла (стрелка), побледнение и отек левой спины при введении цидофовира. Та же техника может быть использована для Avastin.
Подтип 31
Это менее распространено в дыхательных путях, чем более распространенные подтипы 6 и 11. ВПЧ 31 связан с более высоким риском образования рака, наряду с подтипами ВПЧ 16, 18, 45, 55 и другими.
Папилломы, ВПЧ подтипа 31, в стадии ремиссии
Стандартный снимок, показывающий поражение голосовых связок, в частности пунктирный сосудистый рисунок, который мы называем «эффектом ВПЧ».
Голос пациента почти исчез, с многочисленными выпадениями слогов и очень напряженным качеством. Сравните с фото 3.
Крупный план с использованием узкополосного света для подчеркивания сосудистого рисунка «эффекта ВПЧ». Биопсия и дополнительное тестирование этих поражений показали плоскоклеточную папиллому с умеренной дисплазией, и был подтвержден подтип 31 ВПЧ, который имеет высокий риск в конечном итоге вызвать рак. После того, как пациенту сделали несколько инъекций цидофовира, поражения сохранились, но, казалось, стали менее выраженными. Из соображений сострадания этому довольно молодому человеку прописали целекоксиб на шесть месяцев.
Через три года после фото 1 и 2, стандартный свет. Через два месяца после начала приема целекоксиба очень заметно улучшился голос, исчез «эффект ВПЧ». Тем не менее, неизвестно, какую роль в этом выздоровлении сыграли иммунная система пациента, цидофовир и целекоксиб соответственно.
Вид ближе, чем на фото 3, в узкополосном свете.
ВПЧ 31 как причина «хронического ларингита»
Этот 20-летний некурящий человек без симптомов рефлюкса постоянно хрипит. Инфицирование ВПЧ подозревается по следующей причине: хотя мутная лейкоплакия иногда может наблюдаться в результате чрезмерного использования голоса, это было бы очень необычно в такой степени и так далеко латерально от края голосовой связки. Биопсия показывает только хроническое воспаление, а тест на ВПЧ дает положительный результат на подтип 31.
Через несколько месяцев воспалительная реакция с лейкоплакией сохраняется.
Узкополосное освещение здесь делает пятна лейкоплакии более разграниченными.
Внутри круга видно слабое влияние ВПЧ на сосудистую сеть (точечная зернистость).
ВПЧ 31 → Рак → Лечение
За год до визита у этого мужчины спонтанно развилась хрипота.
Он курил 30 пачко-лет, но бросил на 7 лет раньше. Удаление «полипов» в другом месте вернуло диагноз карциномы in situ (CIS), самой ранней стадии развития рака.
В узкополосном свете обратите внимание на несколько необычных «подозрительных» капилляров и пунктирный «эффект ВПЧ» у стрелки. Эти результаты привели к субтипированию ВПЧ и идентификации подтипа 31 высокого риска.
После 2 предыдущих иссечений в других местах с положительными краями в операционной было выполнено несколько агрессивное иссечение, чтобы избежать необходимости лучевой терапии у этого довольно молодого мужчины. Образец показал тяжелую дисплазию/CIS, но с отрицательными краями. Через несколько месяцев голос стал очень функциональным.
Спустя семь лет при ежегодном посещении не было обнаружено пунктирных или других аномальных сосудистых пятен. Голос был очень приемлемым для пациента, хотя иногда слегка хриплым.
Подтип 44
ВПЧ 44
Этот 50-летний мужчина практически афоничен. Аномалия голосовых связок уже видна на этом отдаленном изображении.
На более близком расстоянии и при стандартном освещении сосудистые зернистости становятся более заметными. Два маленьких крестика для справки на Фото 3.
На еще более близком расстоянии в узкополосном свете васкуляризация становится еще более очевидной. Два маленьких крестика для справки на Фото 2.
У этого мужчины было отмечено улучшение голоса после операции 4 месяца назад, но в течение нескольких недель голос начал ухудшаться из-за повторного роста папиллом.
Все еще в открытом (дыхательном) положении, но теперь под узкополосным светом. Точечные сосудистые отметины, типичные для воздействия ВПЧ, видны более отчетливо.
По мере того, как шнуры приближаются к голосообразованию, все еще под узкополосным светом, снова видны рецидивирующие поражения.
Эти поражения обнаружены у пожилого мужчины с хронической охриплостью. Пятнистые сосудистые пятна типичны для папиллом, вызванных в данном случае ВПЧ 44.
В узкополосном свете сосудистые отметины более заметны.
Вскоре после удаления папиллом резко улучшается голос и почти заживают связки.
Вид вблизи, на котором видны только остаточные мутные белые участки неполного заживления ранних послеоперационных «ран».
Подтип 45
Этот подтип менее распространен в дыхательных путях, чем более распространенные подтипы 6 и 11. ВПЧ 45 связан с более высоким риском образования рака, наряду с подтипами ВПЧ 16, 18, 31, 55 и другими.
Папилломы, подтип ВПЧ 45
Папилломы надгортанника слева на изображении. Розовая, бархатистая область папиллом обведена маленькими стрелками.
Приближенный вид голосовых связок, показывающий лейкоплакию.
Предположительно это вторичное проявление ВПЧ-инфекции, хотя типичные точечные или заостренные сосудистые пятна ВПЧ не видны в области лейкоплакии.
Панорамный вид показывает заметное увеличение из-за опухоли ложных тяжей. Биопсия показывает плоскоклеточные клетки и рак ВПЧ 45 типа, который также является вероятной причиной.
Приближенный вид настоящих голосовых связок, показывающий влияние ВПЧ на сосудистую зернистость.
Узкополосное освещение усиливает сосудистый эффект ВПЧ.
После лучевой терапии с полным ответом. Перепонка голосовой щели теперь рассматривается как побочный эффект/осложнение радиации.
Крупный план пострадиационной паутины.
После микроларингоскопии и освобождения голосовой щели. Опухоль ушла.
Конечный результат крупным планом; у пациента очень хороший голос.
Обратите внимание, что пунктирная васкуляризация, связанная с ВПЧ, больше не видна.
Подтипы 33 и 45
ВПЧ и рак: типы 33 и 45
Хроническая охриплость голоса у молодой женщины с диагнозом «узелки» в другом месте.
С близкого расстояния, в узкополосном свете. Обратите внимание на два различных сосудистых рисунка: более тонкий, пунктирный в передней 1/3 и более грубый и аберрантный в средней и задней складке. В отчете о патологии показана инвазивная карцинома in situ, которая была удалена с помощью CO2-лазера.
Через неделю после иссечения поражения.
После заживления правая складка заметно нормализуется, и голос пациентки звучит нормально для нее и врача.
Два года спустя только лазерное иссечение (без сомнения, вместе с иммунной системой пациента) привело к стойкой ремиссии/«излечению».
Подтип 55
Этот подтип менее распространен в дыхательных путях, чем более распространенные подтипы 6 и 11. ВПЧ 55 связан с промежуточной степенью риска образования рака по сравнению с другими подтипами ВПЧ.
Папилломы, подтип ВПЧ 55, в стадии ремиссии
Папилломы голосовых связок у пациента с ВПЧ подтипа 55, который относится к промежуточному риску прогрессирования в рак.
То же исследование с узкополосным освещением, подчеркивающим сосудистый рисунок папиллом.
Тот же пациент, годы спустя, в ремиссии, с нормальным голосом. Никаких признаков папиллом здесь или когда-либо в течение предыдущих трех с половиной лет, после тщательного удаления и лечения цидофовиром.
Тот же осмотр, что и на фото 3, с узкополосным освещением. Сосудистые точки на голосовых связках не связаны с ВПЧ.
Подтип 69
ВПЧ подтип 69 (высокий промежуточный риск)
Здесь правая голосовая связка (слева на фото) не поражена, а левая полностью покрыта папилломами, вызванными ВПЧ 69.