Что важно знать об обязательном медицинском страховании?
1. Что дает полис ОМС? Кто сегодня считается застрахованным лицом и имеет право на получение медицинской помощи? Каким образом получить полис ОМС? Как выбрать или сменить страховую компанию?
Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.
Застрахованным лицом считается любой человек, постоянно или временно проживающий в Российской Федерации (не только граждане России, но и иностранные граждане, лица без гражданства, беженцы), кроме военнослужащих (для них существует ведомственная медицина, оплачиваемая из федерального бюджета).
То есть граждане изначально, по закону, являются застрахованными лицами еще до того, как выбрали страховую компанию (выбор СМО – право застрахованного лица) и подали в СМО заявление о выдаче полиса.
Как получить полис? Нужно сказать, что на сегодняшний день из 4,1 миллиона застрахованных людей в Ростовской области почти 4 млн. уже получили полисы ОМС единого образца. Как быть тем, кто этого еще не сделал?
Первое. Лично выбрать СМО из числа работающих на территории Ростовской области (на 2020 год их зарегистрировано 5).
Проще всего отыскать сведения о работающих на Дону страховых компаниях и сделать выбор среди них можно с помощью сайта территориального фонда ОМС rostov—tfoms.ru .
Важно для работающих граждан: администрация предприятия-работодателя не имеет права выбирать СМО для своих работников или требовать от них сменить страховщика. Выбор СМО – сугубо личное дело, никаких коллективных форм выбора закон не допускает.
Второе. Лично явиться или направить своего представителя (в этом случае требуется Ваша доверенность!) в любой офис выбранной вами СМО и оформить заявление (предъявив паспорт и СНИЛС – если он есть).
В обмен на принятое заявление Вам немедленно выдадут временное свидетельство, заменяющее полис на период его оформления.
Третье. Дождаться уведомления СМО о получении изготовленного полиса ОМС. Полис изготавливается на фабрике Гознака в течение до 45 рабочих дней, весь этот период медицинскую помощь можно получать по временному свидетельству.
Полис действует бессрочно и не подлежит обмену даже при смене страховой компании. СМО можно сменить неограниченное число раз, но не чаще 1 раза в год, путем подачи заявления во вновь выбранную компанию. Такое заявление может быть подано в любое время, кроме ноября и декабря каждого года.
В настоящее время граждане, имеющие квалифицированную электронную подпись, могут оформить выбор или смену СМО с помощью единого портала государственных услуг gosuslugi.ru .
Полис переоформляется только при перемене фамилии, имени, отчества, даты рождения и пола (об изменении паспортных данных гражданин по закону обязан уведомлять свою страховую компанию в течение месяца после таких изменений), или обнаружении опечатки в полисе.
При утере или ветхости полиса оформляется его дубликат.
2. Реестр медицинских услуг. Какие услуги по полису ОМС должны оказываться бесплатно? Какие услуги не входят в перечень бесплатно оказываемых? Где найти перечень этих услуг? Опубликован ли он в открытом доступе? Должен ли находиться на информационных стендах медицинских учреждений? Отличается ли перечень оказываемых услуг по полису для работающих и неработающих граждан?
Документом, устанавливающим «пределы» бесплатности медицинской помощи, то есть объемы финансовой ответственности государства по оплате медицинской помощи, является Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством Российской Федерации на соответствующий год. В каждом субъекте РФ на основе федеральной Программы каждый год принимается своя Территориальная программа государственных гарантий, конкретизирующая и дополняющая федеральную.
Оба этих документа включают своей составной частью соответственно Базовую и Территориальную программы обязательного медицинского страхования.
Эти документы публикуются в том же порядке, как и другие правительственные документы. Кроме того законом предусмотрена обязательность опубликования территориальной программы на официальных сайтах региональных органов управления здравоохранением и ТФОМС. Территориальная программа должна размещаться на информационных стендах СМО и медицинских организаций, участвующих в ее реализации.
Важно понимать следующее. Программа государственных гарантий устанавливает не реестр медицинских услуг, а перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, и перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.
Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь, специализированная в том числе высокотехнологичная, скорая и паллиативная медицинская помощь.
Формами оказания медицинской помощи являются экстренная, неотложная и плановая. Условия, в которых оказывается медицинская помощь: вне медицинской организации, амбулаторная, дневной стационар, стационар.
Медицинская помощь по Программе государственных гарантий оказывается на основе порядков и стандартов оказания медицинской помощи.
Таким образом, бесплатно должны оказываться медицинские услуги не по какому-то ограниченному перечню. Бесплатно должны оказываться любые услуги, если они предусмотрены стандартами медицинской помощи и назначены по показаниям в соответствии с существующими порядками оказания медицинской помощи.
Для работающих и неработающих граждан гарантии равны.
3. Существуют ли ограничения в обращении человека за медицинской помощью по полису? В каких случаях требуются направления в медицинские учреждения, а в каких можно обращаться за помощью без направления?
Полис ОМС удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.
Однако надо понимать, что также на всей территории РФ действует единый порядок выбора медицинской организации.
Согласно закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
То есть выбирать самостоятельно можно лишь медицинскую организацию, к которой мы прикрепляемся для получения первичной медико-санитарной помощи.
Важно понимать: вы выбираете только одну поликлинику и будете «откреплены» от всех других. Ваша амбулаторная карта будет переслана в выбранную вами медицинскую организацию.
Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае если в реализации территориальной программы государственных гарантий принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой (например, наличие свободного «окна» в расписании приемов врача, места для госпитализации в установленные программой предельные сроки ожидания).
Иными словами, бесплатная помощь любых врачей-специалистов (не участковых), в том числе диагностическая и консультативная, любая плановая госпитализация в стационар возможны только при наличии направления поликлиники, к которой вы прикреплены.
Для некоторых видов плановой специализированной помощи (например, высокотехнологичной) существуют особые правила направления пациентов, когда требуется согласование минздрава области.
То есть без направления бесплатная помощь оказывается:
А) участковой службой по месту прикрепления застрахованного;
Б) персоналом кабинетов неотложной помощи в поликлинике;
В) скорой медицинской помощью;
Г) в иных случаях, когда медицинская помощь не может быть отсрочена по состоянию пациента (помощь в экстренной форме).
Во всех остальных случаях помощь, оказываемая по программе госгарантий (то есть бесплатно) требует наличия направления.
4. Что нужно помнить о платных медицинских услугах?
Медицинские организации, в том числе работающие в системе ОМС, имеют право оказывать медицинскую помощь на платной основе.
Если Вам предлагают любую платную медицинскую помощь, нужно помнить:
Первое.
Предлагающая такие услуги медицинская организация обязана Вам разъяснить: как (где, на каких условиях, в каком порядке) эту медицинскую помощь можно получить бесплатно по программе госгарантий – где и как получить направление, в какие сроки и по какому стандарту должна быть оказана бесплатная помощь, каков при этом будет перечень жизненно необходимых лекарств, предоставляемых бесплатно и т.д.
Второе. Платная помощь может быть Вам оказана только по Вашему добровольному желанию и никак иначе. Если Вы сомневаетесь – а надо ли платить – обратитесь сначала в контакт-центр ОМС или к представителю СМО, проконсультируйтесь, взвесьте.
Третье. Обязателен письменный договор с Вами на платные медицинские услуги. О произведенной оплате обязательно выдается платежный документ (квитанция, чек). Если этих документов нет – услуга заведомо незаконна, и за восстановлением своих прав нужно обращаться уже не в страховую компанию или фонд ОМС, а в правоохранительные органы.
Если Вам говорят: заплатите, а потом предъявите чеки, и страховая компания, выдавшая полис ОМС, возместит затраты – это неправда. СМО не имеет права производить никакие выплаты гражданам из средств ОМС. Эти средства расходуются строго на оплату счетов медицинских организаций.
Защита прав граждан в системе ОМС 2017
Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации при предъявлении его в медицинские учреждения, входящие в систему обязательного медицинского страхования. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документами, удостоверяющими личность.
По полису обязательного медицинского страхования (ОМС) Вы имеете право на получение бесплатной, своевременной, качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Перечень бесплатно оказываемых медицинских услуг по полису обязательного медицинского страхования и медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, указан в Территориальной Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ростовской области на соответствующий год.
С Территориальной Программой и утвердившим ее Постановлением Администрации Ростовской области Вы можете ознакомиться в разделе «Правовая информация».
В системе обязательного медицинского страхования Ростовской области необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в определенных случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основе отраслевых стандартов диагностики и лечения.
При оказании медицинской помощи по ОМС в стационаре и дневных стационарах, пациентам предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации. С данным Перечнем Вы можете ознакомиться в разделе «Правовая информация». В случае приобретения Вами медикаментов из Перечня за счет личных средств, Вы имеете право на возмещение этих расходов из средств лечебного учреждения (необходимые для этого подтверждающие документы: кассовый и товарный чеки, запись в листе назначений).
При амбулаторно-поликлинической помощи расходные материалы (такие как шприц, спирт, вата, бинт, рентген пленка) предоставляются пациентам бесплатно. Лекарственное обеспечение при амбулаторно-поликлинической помощи производится за счет личных средств граждан, за исключением лиц, имеющих льготы на лекарственное обеспечение, установленные Законодательством РФ и Ростовской области.
Задача страховой медицинской организации (СМО) – защищать интересы застрахованных граждан, контролировать объем, сроки и качество оказываемой медицинской помощи. Просим Вас обращаться в страховую медицинскую организацию по всем вопросам, касающимся оказания Вам медицинской помощи.
Список страховых компаний, с которыми работает МБУЗ «Стоматологическая поликлиника №1 г. Ростова-на-Дону»
| Наименование СМО | Телефон службы защиты прав застрахованных |
|---|---|
| ООО МСК «Альфастрахование» | 8-800-100-00-81 |
| Ростовский филиал ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» | 8-800-100-07-02 |
| Ростовский филиал ЗАО «МАКС-М» | 8-800-555-000-3 |
| ООО МСО «Панацея» | 8-800-200-08-68 |
| Филиал ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Ростов-Медицина» | 8-800-100-81-02 |
Телефон «горячей линии» Территориального фонда обязательного медицинского страхования: 8-800-333-22-20, 8(863)290-45-85
Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Полтанова Галина Григорьевна ответит на все интересующие вопросы и окажет Вам помощь, если Вы нуждаетесь в разъяснении Ваших прав как пациента, а также в указанных ниже ситуациях.
График работы консультанта-представитель ТФОМС:
- Ленина, 121, (2 этаж) понедельник 14:00-16:00
- Добровольского, 11, (холл регистратуры) четверг 09:00-11:00
В поликлинике
| Ситуации | Ваши действия |
|---|---|
| Очереди у регистратуры более 7-10 человек. | Во всех этих ситуациях Вы можете обратиться к консультант-представителю Территориального фонда обязательного медицинского страхования ведущему прием граждан* |
| Несовпадение графика приема врачей с фактическим временем работы кабинета без дополнительной информации пациентов. | |
| Ожидание очередным пациентом приема к врачу более 45 минут. | |
| Нетактичное, грубое поведение медицинских работников. | |
| Недостаточное количество сидячих мест перед кабинетами для ожидания приема врача. | |
Отсутствие доступной для пациентов информации о правах пациентов и территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ростовской области. | |
| Внеочередное ведение приема платных пациентов в общей очереди с больными с полисами ОМС во время плановой работы кабинета. | |
| Потребность в консультации по поводу обоснованности оплаты конкретных медицинских услуг из Ваших личных средств. | |
| Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние помещений поликлиники, в т.ч. туалетных комнат. | |
| Отсутствие работающего гардероба в холодное время года. | |
| Отсутствие в регистратуре информации о рабочем месте и графике приема представителя СМО или консультант-представителя ТФОМС. | Вы можете обратиться в консультативно-диспетчерский центр Вашей страховой медицинской компании по телефону «горячей линии» |
Сомнения в качестве оказываемых Вам или Вашим близким медицинских услуг (при наличии объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи). |
*Представитель страховой медицинской организации обязан зафиксировать обращение к нему каждого пациента и принять по нему меры. В случае не устранения администрациеймедицинской организации выявленных недостатков, представителем направляется служебная записка директору страховой медицинской организации для дальнейшего принятия мер.
Вы имеете право обратиться к представителю страховой медицинской организации, ведущему прием в данном лечебном учреждении, даже если имеете полис обязательного медицинского страхования другой страховой медицинской организации. Представитель СМО в любом случае обязан оказать Вам помощь, либо при невозможности решить Ваш вопрос на месте должен передать информацию о нем для решения в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис.
Покрытие и льготы | Департамент здравоохранения и социальных служб
MaineCare оплачивает необходимые по медицинским показаниям услуги в зависимости от вашей страховой группы, которая определяется вашим доходом, возрастом, медицинскими потребностями и необходимостью в помощи в повседневной жизни (ADL).
Какие услуги покрываются?
Некоторые примеры покрываемых услуг включают:
- Визиты к врачу
- Рецептурные препараты
- Услуги по охране психического здоровья
- Рентген и лаборатории
- Неотложная помощь и посещения больницы
Какие услуги не покрываются?
Некоторые примеры непокрываемых услуг включают:
- Иглоукалывание
- Косметическая хирургия
- Экспериментальные процедуры или лекарства
- Членство в оздоровительных клубах, таких как YMCA
- Лечебный массаж
Как узнать, покрывается ли услуга?
Поговорите со своим поставщиком медицинских услуг или позвоните в отдел обслуживания участников MaineCare по телефону 1-800-9.77-6740. Пользователи TTY, наберите 711 (Maine Relay). Чтобы узнать, покрываются ли ваши лекарства, позвоните в справочную службу аптеки по телефону -866-796-2463, телетайп: 711.
Должен ли я платить за страховое покрытие MaineCare?
Возможно, вам придется внести доплату, страховой взнос или стоимость обслуживания за услуги MaineCare в зависимости от того, к какой группе покрытия вы относитесь.
Доплаты
Возможно, вам придется оплатить часть стоимости некоторых услуг MaineCare. То, что вы платите, называется доплатой или доплатой.
Участникам не выплачивается доплата за следующее:
- Услуги, предоставляемые в индийских центрах медицинского обслуживания
- Услуги и материалы по планированию семьи
- Службы экстренной помощи
- Услуги хосписа
- Все услуги по кислороду и кислородному оборудованию
- Услуги и продукты для прекращения употребления табака
Для получения подробной информации об услугах, за которые может потребоваться доплата, и участниках, которые несут ответственность за доплату, см. Справочник участника плана MaineCare (PDF). Чтобы узнать, какую доплату вы можете заплатить за услуги и лекарства, отпускаемые по рецепту, см. Доплаты участникам MaineCare (PDF).
Взносы
Взносы – это взносы, которые некоторые участники платят за покрытие плана MaineCare. Для некоторых программ MaineCare, если ваш доход превышает уровень, предусмотренный для участия в программе MaineCare, у вас может быть возможность оплатить страховое покрытие MaineCare.
Вы узнаете, должны ли вы платить взнос за покрытие, потому что вы получите письмо. Примерами программ, участниками которых являются страховые взносы, являются программа Кэти Беккет и Программа медицинского страхования детей (CHIP).
Стоимость обслуживания
Если вы проживаете в медицинском учреждении, вам, возможно, придется оплатить часть лечения. Стоимость медицинского обслуживания — это сумма, которую вы платите за лечение в медицинском учреждении. Участники, оплачивающие уход за больными, обычно проживают в учреждении сестринского ухода, доме-интернате, доме-интернате с компенсацией затрат или доме престарелых для взрослых.
Что такое предварительное разрешение?
Прежде чем вы сможете получить некоторые услуги или оборудование, MaineCare должна их одобрить. Это утверждение называется предварительным разрешением (PA). Ваш поставщик отправляет форму в MaineCare, и мы отправим вам и вашему поставщику письмо, чтобы сообщить вам, одобрены ли услуга или медицинское оборудование.
Примеры услуг и медицинского оборудования, для которых требуется PA:
- Некоторые лекарства, отпускаемые по рецепту
- Некоторые службы охраны психического здоровья
- Некоторые операции
- Большинство предметов медицинского назначения и медицинского оборудования стоимостью более 699,99 долларов США
- Слуховые аппараты
- Большинство услуг за пределами штата
- Некоторые офтальмологические услуги
- Некоторые стоматологические услуги, особенно для взрослых
- Все услуги по выравниванию зубов
- Некоторая физиотерапия, трудотерапия и логопедия
- Стационарное лечение в государственной психиатрической больнице
- Некоторые услуги по уходу на дому
- Некоторые службы скорой помощи
По вопросам о PA для отпускаемых по рецепту лекарств звоните в справочную службу Pharmacy Help Desk по номеру 1-866-796-2463.
Позвоните в отдел обслуживания участников MaineCare по телефону 1-800-977-6740, если у вас возникнут вопросы обо всех других услугах.
Как узнать больше о покрываемых услугах?
Чтобы узнать больше о своей группе покрытия, ознакомьтесь с вариантами MaineCare.
Всеобщее медицинское страхование
Всеобщее медицинское страхование- Все темы »
- A
- B
- C
- D
- E
- F
- G 90 011 H
- I
- J
- K
- L
- M
- N
- О
- Р
- Q
- R
- S
- T
- U
- V
- W
- X
- Y
- З
- Ресурсы »
- Бюллетени
- Факты в картинках
- Мультимедиа
- Публикации
- Вопросы и Ответы
- Инструменты и наборы инструментов
- Популярный »
- Загрязнение воздуха
- Коронавирусная болезнь (COVID-19)
- Гепатит
- оспа обезьян
- Все страны »
- A
- B
- C
- D
- E
- F
- G 90 011 H
- I
- J
- K
- L
- M
- N
- O
- P
- Q
- R
- S
- T
- U
- V
- W
- X 900 12
- Д
- З
- Регионы »
- Африка
- Америка
- Юго-Восточная Азия
- Европа
- Восточное Средиземноморье
- Западная часть Тихого океана
- ВОЗ в странах »
- Статистика
- Стратегии сотрудничества
- Украина ЧП
- все новости »
- Выпуски новостей
- Заявления
- Кампании
- Комментарии
- События
- Тематические истории
- Выступления
- Прожекторы
- Информационные бюллетени
- Библиотека фотографий
- Список рассылки СМИ
- Заголовки »
- Сосредоточиться на »
- Афганистан кризис
- COVID-19 пандемия
- Кризис в Северной Эфиопии
- Сирийский кризис
- Украина ЧП
- Вспышка оспы обезьян
- Кризис Большого Африканского Рога
- Последний »
- Новости о вспышках болезней
- Советы путешественникам
- Отчеты о ситуации
- Еженедельный эпидемиологический отчет
- ВОЗ в чрезвычайных ситуациях »
- Наблюдение
- Исследовать
- Финансирование
- Партнеры
- Операции
- Независимый контрольно-консультативный комитет
- Призыв ВОЗ о чрезвычайной ситуации в области здравоохранения 2023 г.
- Данные ВОЗ »
- Глобальные оценки здоровья
- ЦУР в области здравоохранения
- База данных о смертности
- Сборы данных
- Панели инструментов »
- Информационная панель COVID-19
- Приборная панель «Три миллиарда»
- Монитор неравенства в отношении здоровья
- Основные моменты »
- Глобальная обсерватория здравоохранения
- СЧЕТ
- Инсайты и визуализации
- Инструменты сбора данных
- Отчеты »
- Мировая статистика здравоохранения 2022 г.
- избыточная смертность от COVID
- DDI В ФОКУСЕ: 2022 г.
- О ком »
- Люди
- Команды
- Состав
- Партнерство и сотрудничество
- Сотрудничающие центры
- Сети, комитеты и консультативные группы
- Трансформация
- Наша работа »
- Общая программа работы
- Академия ВОЗ
- Деятельность
- Инициативы
- Финансирование »
- Инвестиционный кейс
- Фонд ВОЗ
- Подотчетность »
- Аудит
- Программный бюджет
- Финансовые отчеты
- Портал программного бюджета
- Отчет о результатах
- Управление »
- Всемирная ассамблея здравоохранения
- Исполнительный совет
- Выборы Генерального директора
- Веб-сайт руководящих органов
- Портал государств-членов
- Дом/
- Вопросы здравоохранения/
- Всеобщее медицинское страхование
ВОЗ/Yoshi Shimizu
© Кредиты
Информационные бюллетени
Базы данных и инструменты
- Triple Billion Dashboard
- Платформа данных UHC
Резолюции и решения
Техническая работа
- Доступ к лекарствам и товарам медицинского назначения
- Управление и финансирование систем здравоохранения
- Сексуальное и репродуктивное здоровье и исследования, включая сотрудничество ООН спонсируемая Программа специальных исследований в области репродукции человека ( ПСР)
Очерки
Все →
События
Наша работа
Рекомендации ВОЗ по самопомощи
Созвано шестое совещание STAGE
с 15 по 17 ноября 2022 г.