Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Проводниковая анестезия на нижней челюсти

Анестезия на нижней челюсти. Стволовая анестезия. Пародонтальные и внутрипульпарные методы анестезии.

1. Топография нижнечелюстного нерва.

Нижнечелюстной нерв – 3-я ветвь тройничного нерва. Выходит из черепа через овальное отверстие и попадает в подвисочную ямку, где разделяется на следующие ветви:

• ветвь мозговой оболочки

• жевательный нерв – двигательный, иннервирует жевательную мышцу

• глубокие височные нервы – двигательные, иннервируют жевательную мышцу с внутренней стороны

• боковой крыловидный нерв – двигательный, иннервирует латеральную крыловидную мышцу

• медиальный крыловидный нерв – двигательный, иннервирует медиальную крыловидную мышцу, отдает ветви к барабанной струне и небной занавеске

• щечный нерв– чувствительный, проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы, идет по внутренней поверхности височной мышцы и разветвляется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта, отдает ветви,иннервирующие слизистую оболочку щеки и десны от 2-го моляра до 2-го премоляра

• ушно-височный нерв– чувствительный – отдает ветви- к суставу, к околоушной СЖ, к наружному слуховому проходу, к коже переднего отдела ушной раковины.

• Язычный нерв– чувствительный – отходит от общего стволавблизи овального отверстия на одном уровне с нижним луночковым нервом. Рас­полагается между крыловидными мышцами впереди его. У верх­него края медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется барабанная струна (chorda tympani). Далее располагается между внут­ренней поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней крыло­видной мышцей. Впереди от переднего края этой мышцы идет над поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, огибает сна­ружи и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Во рту отдает ряд ветвей (ветви перешейка зева, подъязычный нерв, язычные ветви).

  Иннервирует: Слизистая оболочка зева, подъязычной области, слизистая десны нижней челюсти с языч­ной стороны, слизистая оболочка передних двух третей языка, подъязычная слюнная железа, сосочки языка.

• Нижний альвеолярный нерв Наиболее крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в меж­крыловидном клетчаточном промежутке, образованном латераль­ной крыловидной мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей, а затем в крыловидно-челюстном клетчаточном простран­стве. Через нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulae) входит в нижнечелюстной канал (canalis mandibularis). В нем нижний луночковый нерв отдает ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior) или непосредственно нижние зубные и десневые ветви.

  Иннервирует: зубы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. На уровне малых коренных зубов от нижнего луночкового нерва отходит крупная ветвь — подбородочный нерв (п. mentalis), который выходит через подбородочное отверстие. После его отхождения участок нижнего альвеолярного нерва называется резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris).
  Иннервирует: кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка. Резцовая ветвь иннервирует клык и резцы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибу­лярной стороны в области этих зубов. Анастомозирует с одно­именной ветвью противоположной стороны в области средней линии.

Наиболее часто при манипуляциях на нижней челюсти применяют следующие способы проводниковой анестезии:

1. Мандибулярная анестезия (блокада нижнего луночкового нерва)

2. Торусальная анестезия

3. Блокада щечного нерва

4. Блокада подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва.

Мандибулярная анестезия – обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти

Нижнечелюстное отверстие расположенона внутренней поверхности ветви нижней челюсти от переднего края на расстоянии 15 мм, от заднего – 13 мм, от вырезки нижней челюсти – на 22 мм, а от основания нижней челюсти – на 27 мм.

Высота расположения соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов у взрослых, у детей несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие прикрыто язычком нижней челюсти, поэтому анестетик надо вводить на 8-10 мм выше уровня отверстия над верхним полюсом костного выступа, где нерв лежит в костном желобке, а также находится рыхлая клетчатка, по которой хорошо распространяется раствор. Мандибулярная анестезия может быть выполнена внутриротовым и внеротовым методами.

Внутриротовая анестезия, в свою очередь, выполняется аподактильным способом или при помощи пальпации анатомических ориентиров, врач располагается справа и кпереди от больного.

Мандибулярная анестезия с помощью пальпации.

Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если анестезию проводят слева. При широко открытом рте пациента ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии — за вторым большим коренным зубом), затем, переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок и его проекцию переносят мысленно на слизистую оболочку.

Палец фиксируют в ретромолярной ямке. Шприц располагают на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, вкол иглы производят кнутри от височного гребешка и на 8-10 мм выше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба, продвигают иглу кнаружи и кзади на 5-8 мм, где она достигает кости. Выпустив небольшое количество анестетика, блокируют язычный нерв, продвинув иглу дальше на 2 см, доходят до костного желобка, где расположен нижний альвеолярный нерв пред вхождением его в канал и вводят основную часть анестетика.

Аподактильный способ.При выполнении этого способа основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка. При широко открытом рте пациента шприц располагают на уровне малых коренных зубов или первого большого зуба противоположной стороны, вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов. Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (1,5-2 см), после чего вводят анестетик для выключения нижнего альвеолярного и язычного нервов. При отсутствии контакта с костью в силу анатомических особенностей необходимо отвести шприц на уровне второго большого коренного зуба, изменив угол. Следует отметить, что крыловидно-нижнечелюстная складка менее достоверный ориентир, чем височный гребешок, поэтому не всегда удается добиться достаточного эффекта анестезии.

Для полного обезболивания участка слизистой альвеолярного отростка середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба необходимо дополнительно ввести 0,5 мл раствора анестетика по типу инфильтрационной анестезии. Это связано с тем, что этот участок иннервируется не только веточками от нижнего зубного сплетения, но и щёчным нервом. Время наступление обезболивания при мандибулярной анестезии 15 мин, длительность его 1,5-2 часа. В области фронтальной группы зубов анестезия выражена слабее из-за выраженных анастомозов.

Проводниковая анестезия в стоматологии

Как известно, обезболивание в стоматологии делится на 2 типа: проводниковое и инфильтрационное. Последнюю мы разобрали в предыдущей статье, теперь пришло время рассмотреть такой тип, как проводниковая анестезия в стоматологии. Этот метод отличается тем, что определенный участок ничего не чувствует за счёт того, что блокируется передача нервного импульса по довольно крупному скоплению нервов (стволу, каналу, сплетению). Естественно данное явление носит обратимый характер (проходит через некоторое время), если же эффект необратимый, то речь идёт о повреждении нервной ткани.

Методика

Является различной для разных форм, которые указаны ниже в разделе «виды». Если вы хотите узнать про них подробнее, щёлкните на нужную вам ссылку. Главное правило одно: анестетик не должен попасть непосредственно в нерв, а иначе возникнет осложнение. Но и не следует выпускать его далеко, в противном случае обезболивающий эффект будет недостаточным. Это делает проводниковую анестезию более сложной, нежели инфильтрационная. И многие врачи (например, ортопеды или терапевты) предпочитают не выполнять её самостоятельно, а доверяют выполнение манипуляции хирургам, так как последние имеют больше опыта в подобных вмешательствах и лучше знакомы с анатомией.

Виды

в зависимости от анатомии:

• проводниковая анестезия на нижней челюсти (мандибулярная, по Берше Дубову, торусальная, ментальная, у овального отверстия)
• проводниковая анестезия верхней челюсти (инфраорбитальная, туберальная, небная, резцовая)

в зависимости от типа:

• периферическая форма
• центральная

Осложнения

1. аллергическая реакция и самое грозное её проявление анафилактический шок. Возникает редко, но крайне опасный вариант, часто заканчивающийся смертельным исходом. Лечение заключается в мгновенном проведении комплекса мероприятий: остановке укола, вкалывание адреналина, вызов скорой, знание ABC. В качестве профилактики надо тщательно собирать анамнез, уметь оказывать процедуры первой помощи, иметь под рукой необходимые препараты
2. травматическое повреждение нервов, которые и отвечает за иннервацию лица и челюстей. Пациент в такой момент чувствует острую боль, восстановление чувствительности не наступает даже после прекращения действия анестетика, появляются неврит или невралгия. Лечение долгое и комплексное: хирург, физиотерапевт, невролог. Профилактикой является хорошие знания анатомии
3. парез мимической мускулатуры, проявляющийся в виде отвисания нижней губы, невозможности пациентом моргнуть или закрыть глаз. Лечить такого больного не надо, следует всего лишь подождать 2-3 часа и всё пройдёт. Опять же во избежание данного осложнения, проводниковая анестезия в стоматологии требует тщательного изучения топографии и анатомии лица и шеи

Местная анестезия | Стоматологический факультет Университета Торонто Служба информационных и учебных технологий

Введение

Возможность анестезии областей рта очень полезна для пациентов, которые в противном случае испытывали бы неприятные ощущения во время многих видов стоматологического лечения. Первоначальным местным анестетиком (ЛА) в 1800-х годах был кокаин,1 затем последовал прокаин (торговое название новокаин) и, наконец, лидокаин, который до сих пор является основным ЛА, используемым сегодня. На сегодняшний день широко используются пять высокоэффективных и безопасных МА. В алфавитном порядке это артикаин, бупивакаин, лидокаин, мепивакаин и прилокаин. МА обратимо блокируют генерацию и распространение потенциала действия, связываясь с участками натриевых каналов нервных мембран. Таким образом, их введение устраняет ощущения в области рта.

Обзор техники

При работе на верхней челюсти МА обычно можно вводить рядом с обрабатываемыми зубами посредством парапериостальной блокады или инфильтрации. Это связано с относительно пористой альвеолярной костью, поэтому МА может легче проникать и достигать мест действия на нервы, которые обеспечивают чувствительность пульпы зубов и десны в этой области.

Нижняя челюсть совсем другая. Внешний слой кортикального слоя кости толстый и непористый, что обычно требует блокады нерва.

Существует 3 основных подхода к анестезии на нижней челюсти:

1. блокада нижнего альвеолярного нерва, также известная как стандартная нижнечелюстная блокада или доступ Холстеда;
2. метод Гоу-Гейтса;
3. и закрытая ротовая блокада Вазирани-Акиноси.

Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, и стоматологам необходимо ознакомиться со всеми ними.

Для введения любого МА лучше всего, чтобы пациент лежал на спине, чтобы уменьшить вероятность обморока. Тревога пациентов по поводу внутриротовой инъекции является обычным явлением, и тревожный пациент, который сидит прямо, будет предрасположен к обмороку. Перед любой инъекцией может быть нанесен местный анестетик. Это должно устранить начальное ощущение проникновения иглы и, следовательно, может иметь значение. Если используется, вы должны позволить несколько минут для начала действия. Ощущение проникновения иглы также уменьшается за счет ретракции мягких тканей, что приводит к натяжению слизистой оболочки.

При всех техниках на нижней челюсти предпочтительно использовать длинную иглу 25G. Калибр 25 предпочтительнее меньшего калибра по двум причинам. Во-первых, мы всегда должны проводить аспирацию перед нижнечелюстной блокадой, чтобы избежать инъекции в кровеносный сосуд, и результаты аспирации с этим датчиком наиболее надежны. Во-вторых, меньше прогиб, важная характеристика для глубокого блока. Исследования2 показали, что пациенты не могут различать калибры 25, 27 и 30, поэтому использование меньших калибров не дает никаких преимуществ.

Основной целью каждой из нижнечелюстных блокад является анестезия нижнеальвеолярного нерва, который иннервирует пульпу зубов нижней челюсти на этой стороне, а также щечный периодонт перед первым моляром. Для каждой из трех техник эта цель достигается путем введения анестетика в крыловидно-нижнечелюстное пространство. Это анатомическое пространство содержит нижний альвеолярный нерв, а также язычный нерв, который обычно также подвергается анестезии с помощью этих методов. Он также содержит нижнюю альвеолярную артерию и вену и клиновидно-нижнечелюстную связку. Это пространство ограничено латерально ветвью нижней челюсти, медиально и снизу — медиальной крыловидной мышцей, сверху — латеральной крыловидной мышцей, сзади — околоушной железой, спереди — тонкой щечной мышцей.

При всех нижнечелюстных техниках лучше всего начинать с пальпации внутриротовых ориентиров, которые в определенной степени схожи.

Блокада нижнего альвеолярного нерва

Наиболее часто используемым методом мандибулярной анестезии является блокада нижнего альвеолярного нерва. Это также известно как стандартная нижнечелюстная блокада или доступ Холстеда. Это показано, когда мы проводим процедуры на одном или нескольких зубах нижней челюсти в одном квадранте. Кроме того, он показан для процедур на язычных мягких тканях или мягких тканях щеки перед первым моляром. Для операции на молярах требуется отдельная блокада щечного нерва.

Как следует из названия, нерв, анестезируемый при этой блокаде, представляет собой нижний альвеолярный нерв, который иннервирует пульпу зубов нижней челюсти в этом квадранте, от третьего моляра до центрального резца. Кроме того, щечный периодонт перед первым моляром анестезируется за счет его иннервации подбородочным нервом. Кроме того, мы часто анестезируем язычный нерв и, следовательно, передние 2/3 языка и мягкие ткани языка.

Целью этой техники является введение кончика иглы над нижнечелюстным отверстием в борозду сразу за язычком. Здесь нижний альвеолярный нерв входит в нижнечелюстной канал. Язычный нерв лежит спереди и медиально, поэтому его часто анестезируют вместе с нижним альвеолярным нервом.

Костные ориентиры: стандартный блок

Костные ориентиры отмечаются путем пальпации наружного косого гребня, пока он не окажется на наибольшей глубине, т. е. в венечной вырезке. Двигайте большим или указательным пальцем медиально, пока не пропальпируете внутренний косой гребень. Вы должны мысленно отметить эту точку, так как игла должна быть введена медиальнее этого ориентира. В этот момент вы можете снова переместить палец латерально назад к наружному косому гребню, тем самым натянув ткань и обнажив ориентиры мягких тканей.

Конечная точка введения — нижнечелюстная борозда сразу за язычком. Именно в этом месте нижний альвеолярный нерв прикрепляется к нижнечелюстному отверстию.

Ориентиры мягких тканей: Стандартный блок

Палец или большой палец на отведенной руке пальпирует наружный косой гребень до его наибольшей глубины, т. е. венечной вырезки. Двигайте пальцем лингвально, пока не пропальпируете внутренний косой гребень. Вы должны мысленно отметить эту точку, так как игла должна быть введена медиальнее этого ориентира. Теперь снова переместите палец назад латерально к наружному косому гребню, тем самым натянув ткань и обнажив крылонижнечелюстной шов и крыловисочную депрессию, углубление треугольной формы латеральнее шва. Именно в это углубление будет вставлена ​​игла.

Техника инъекции: стандартный блок

Для этой техники попросите пациента открыть рот как можно шире. После пальпации ориентиров мягких тканей держите шприц под правильным углом. Шприц подводят с противоположной стороны, над контралатеральным первым премоляром. Он параллелен нижнечелюстной окклюзионной плоскости. Введение иглы производится в крыловидно-височное углубление, латеральнее крылонижнечелюстного шва, на высоте, которая будет чуть выше нижнечелюстного отверстия. Обычно это соответствует точке между средней и верхней частью ногтя. Аккуратно введите иглу, пока она не коснется кости. Вы должны коснуться медиальной поверхности ветви примерно на 25 мм, что соответствует примерно 2/3 длины длинной иглы.

Игла проходит через слизистую оболочку, тонкий участок щечной мышцы, рыхлую соединительную и жировую ткань. Он проходит между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти. Он также должен располагаться сбоку от клиновидно-нижнечелюстной связки.

В этот момент хорошо аспирируйте и введите полный картридж местного анестетика, если вы не проводите блокаду щечного нерва, в этом случае вам следует ввести 3/4 картриджа. Если вы коснетесь кости слишком рано, другими словами, значительно меньше, чем на 25 мм, вам потребуется изменить направление шприца и выполнить непрямую технику. Это достигается путем небольшого извлечения шприца, перемещения цилиндра более медиально над контралатеральным клыком или резцами и повторного продвижения до контакта с костью. Повторяйте эту процедуру по мере необходимости. Если вы не соприкасаетесь с костью через 25 мм, а игла почти заглублена, вам следует перенаправить ее, немного вытянув, но не полностью, и переместив цилиндр шприца латеральнее и снова продвигая его до контакта с костью.

Конечное положение иглы будет:

• Выше:
  • Нижнеальвеолярный нерв и сосуды.
  • Место прикрепления медиальной крыловидной мышцы.
  • Челюстно-подъязычный нерв и сосуды.
• Перед глубокой частью околоушной железы.
• Медиальнее медиальной поверхности ветви.
• Латеральнее:
  • Язычный нерв
  • Медиальная крыловидная мышца                
  • Клиновидно-нижнечелюстная связка

Успешная анестезия: стандартная блокада

Симптомы успешной анестезии при всех нижнечелюстных блокадах включают покалывание и онемение нижней губы до средней линии. Покалывание и онемение языка на этой стороне указывает на анестезию язычного нерва. Объективно следует подтвердить признаки успешной анестезии путем зондирования десны, прилегающей к области клыка. Начало анестезии обычно происходит в течение 3-5 минут.

Блок Гоу-Гейтс

Этот метод мандибулярной анестезии был впервые описан доктором Джорджем Гоу-Гейтсом в 1973 году3. Он был представлен как средство снижения 15% частоты неудач стандартной нижнечелюстной анестезии. Это показано, когда мы проводим процедуры на одном или нескольких зубах нижней челюсти в одном квадранте. Кроме того, он показан для процедур на язычных мягких тканях или мягких тканях щеки перед первым моляром. Для операции на молярах может потребоваться отдельная блокада щечного нерва. Это особенно показано, если в анамнезе имеется несостоятельность стандартной нижнечелюстной блокады и признаки добавочной иннервации.

Целью этой техники является введение местного анестетика непосредственно перед шейкой мыщелка. Он находится в непосредственной близости от нижнечелюстной ветви тройничного нерва после его выхода из овального отверстия. Следовательно, мы должны уметь анестезировать все чувствительные ветви этого нерва, включая любые добавочные нервы.

Нервы, подвергаемые анестезии, включают нижний альвеолярный, язычный, челюстно-подъязычный и ушно-височный нервы. Анестезируются те же ткани, что и при стандартной блокаде, за исключением того, что примерно в 75% случаев часто также анестезируется щечный нерв, что устраняет необходимость в отдельной буккальной инъекции.

Костные ориентиры: Gow-Gates

Костные ориентиры отмечаются путем пальпации наружного косого гребня, перемещая большой палец вверх, пока не почувствуется венечный отросток. К этому ориентиру прикрепляется височная мышца. Введение иглы будет только медиальным к этой точке. Иглу направляют до тех пор, пока она не коснется шейки мыщелка чуть ниже места прикрепления латеральной крыловидной мышцы.

Ориентиры мягких тканей: Гау-Гейтс

Для блока Гоу-Гейтс нам нужно сначала определить внеротовые ориентиры. Воображаемая линия должна быть визуализирована от межкозелковой вырезки, которая является точкой непосредственно ниже козелка уха, до угла рта. Шприц будет выровнен в этой плоскости во время введения.

Внутриротовые ориентиры следует пальпировать, как и при любой блокаде нижнечелюстного нерва. Короноидная вырезка должна ощущаться. Теперь переместите большой палец вверх к венечному отростку, чтобы почувствовать место прикрепления височной мышцы. Важно пропустить эту мышцу при введении иглы.

Точка введения расположена латеральнее и выше, чем при стандартной нижнеальвеолярной блокаде. Он находится на латеральном краю крыловидно-височной впадины и медиальнее медиального сухожилия височной мышцы. Верхней границей точки введения является верхнечелюстная окклюзионная плоскость. Обычно игла располагается чуть ниже мезио-небного бугорка второго моляра верхней челюсти. Это надежный ориентир при условии, что не было смещения или вращения этого зуба.

Техника инъекций: Gow-Gates

Для этой техники рот пациента должен быть открыт как можно шире. После пальпации ориентиров держите шприц под правильным углом. Этот угол определялся по внеротовым ориентирам. Ее выравнивают в плоскости, соединяющей межкогничную вырезку и угол рта, приближаясь от контралатерального угла рта, направляя острие иглы к шейке мыщелка. Цилиндр шприца обычно находится над контралатеральным нижнечелюстным клыком или премолярами.

После введения иглу следует медленно продвигать до контакта с костью, что должно произойти примерно через 25 мм. Эта точка является шейкой мыщелка.

Место инъекции ограничено:

• Шейкой мыщелка сзади;
• Латеральная крыловидная мышца сверху;
• Медиальная крыловидная мышца медиально; и
• Ветвь сбоку

После установления контакта иглу следует извлечь на 1 мм и ввести полный картридж после отрицательной аспирации. Важно отметить, что если кость не соприкасается, не следует вводить инъекцию, а следует перенаправлять ее до тех пор, пока не будет достигнут контакт с шейкой мыщелка.

По возможности следует попросить пациента держать рот открытым в течение примерно 1 минуты, так как считается, что это удерживает нижнечелюстной нерв ближе к месту инъекции и, следовательно, улучшает начало анестезии.

Успешная анестезия: Gow-Gates

Симптомы успешной анестезии для всех нижнечелюстных блокад включают покалывание и онемение нижней губы до ее средней линии. Покалывание и онемение языка на этой стороне указывает на анестезию язычного нерва. Кроме того, при блокаде Гоу-Гейтса мы анестезируем ушно-височный нерв, и поэтому кожа впереди и выше уха будет чувствовать потерю чувствительности.

Объективно следует подтвердить признаки успешной анестезии путем зондирования десны, прилегающей к области клыка. Кроме того, исследуйте мягкие ткани со щеки до моляров, так как в 75% случаев мы также анестезируем щечный нерв. Расстояние от конечного положения кончика иглы до нерва больше, чем в случае блокады нижнего альвеолярного нерва. Поэтому начало обычно более продолжительное, порядка 5-10 минут.

Блокада нижней челюсти с закрытым ртом (Вазирани-Акиноси)

Нижнечелюстная блокада с закрытым ртом, также известная как техника Акинози или техника Вазирани-Акинози, по имени тех, кто впервые описал ее4,5, является альтернативой нижнечелюстной блокаде. Он был введен как средство для снижения частоты отказов стандартной нижнечелюстной блокады на 15%. Это показано, когда мы проводим процедуры на одном или нескольких зубах нижней челюсти в одном квадранте. Кроме того, он показан для процедур на язычных мягких тканях или мягких тканях щеки перед первым моляром. Для операции на молярах требуется отдельная блокада щечного нерва. Это особенно показано при ограниченном раскрытии нижней челюсти или затруднении визуализации внутриротовых ориентиров, используемых для стандартной блокады или блокады Гоу-Гейтса.

Целью этого доступа является заполнение крыловидно-нижнечелюстного пространства местным анестетиком, тем самым омывая нижний альвеолярный, язычный и челюстно-подъязычный нервы. Эта техника не должна затрагивать костные ориентиры.

Костные ориентиры: Akinosi

Целью этой техники является размещение кончика иглы между ветвью и медиальной крыловидной мышцей. Костный ориентир отмечается при пальпации венечной вырезки и места прикрепления височной мышцы. Игла вводится чуть медиальнее этой точки. Поэтому иглу вводят между венечным отростком нижней челюсти и бугристостью верхней челюсти.

Мягкие ткани Ориентиры: Akinosi

В верхне-нижней плоскости эта точка введения находится на высоте слизисто-десневого соединения верхних зубов. Интраорально, как и при любой нижнечелюстной блокаде, следует пальпировать венечную вырезку и венечный отросток, а ткань отводить латерально. В латерально-медиальной плоскости точка введения находится латеральнее бугристости верхней челюсти и медиальнее венечного отростка. Волокна височной мышцы прикрепляются к венечному отростку, и следует избегать проникновения через этот отросток, чтобы свести к минимуму чувствительность пациента. Следовательно, точка введения должна быть более медиальной, чем латеральной, и, следовательно, ближе к верхней челюсти, чем к венечному отростку.

Инъекционная техника: Akinosi

Для этой техники рот пациента закрыт. Игла не касается кости, и вы сделаете инъекцию, как только введете иглу на нужную глубину. Поэтому вы должны расположить пациента и себя так, чтобы вы могли четко видеть иглу во время всего введения.

Может помочь использование иглы, изогнутой примерно на 15–30° в сторону; другими словами, к ветви. Это помогает свести к минимуму вероятность введения иглы в медиальную крыловидную мышцу. При сгибании иглы следует использовать колпачок для сохранения стерильности иглы. Чтобы свести к минимуму вероятность поломки, иглу следует сгибать только один раз.

После введения иглы на несколько миллиметров следует оценить положение шприца. В этот момент вы должны попросить пациента сомкнуть зубы, при этом жевательные мышцы должны оставаться расслабленными. Если зубы сжаты, они облитерируют крыловидно-нижнечелюстное пространство и препятствуют попаданию анестетика на нервы, необходимые для анестезии. Если возможно, боковая экскурсия в эту сторону поможет вам увидеть точку введения.

Шприц должен находиться на уровне слизисто-десневого соединения верхних моляров, параллельно окклюзионной плоскости верхней челюсти и как можно ближе к слизистой оболочке верхней челюсти, не касаясь ее. Шприц продвигают кзади, при этом изгиб иглы приближает кончик иглы к ветви.

Когда шприц находится в правильном положении, иглу следует медленно продвигать на 25 мм, направляя ее как можно латеральнее, не затрагивая слизистую оболочку верхней челюсти. В зависимости от степени изгиба иглы необходимо продвигать шприц дугообразно (чем больше степень изгиба, тем больше дуга). После того, как вы введете иглу 25 мм, остановитесь, хорошо аспирируйте и введите один полный картридж.

Нельзя прикасаться к твердым тканям, но если вы заденете кость, это часто происходит на ранней стадии и связано с венечным отростком. Это может произойти, если точка введения была слишком далеко латерально, и это можно исправить, слегка вытянув иглу и перенаправив ее вокруг препятствия.

При введении иглы не должно ощущаться боли. Если чувствуется боль, это, вероятно, связано с проникновением в мышцу, например, с прикреплением височной мышцы к венечному отростку, с латеральной стороны, или с медиальной крыловидной мышцей с медиальной стороны.

Успешная анестезия: Akinosi

Симптомы успешной анестезии при всех нижнечелюстных блокадах включают покалывание и онемение нижней губы до ее средней линии. Покалывание и онемение языка на этой стороне указывает на анестезию язычного нерва. Объективно следует подтвердить признаки успешной анестезии путем зондирования десны, прилегающей к области клыка. Начало составляет от 5 до 7 минут.

Заключение

Способность выполнять каждую из этих 3 техник значительно увеличивает вероятность того, что стоматолог сможет успешно добиться местной анестезии в нижнечелюстной дуге.

 

Ссылки:

Yagiela, JA. Местные анестетики. Глава 16 в Yagiela, JA, Dowd, FJ, Neidle, EA, eds., Pharmacology and Therapeutics for Dentistry, 5th ed., Harcourt, 2004:251-270.

Гамбург HL. Предварительное исследование реакции пациента на игольчатый датчик, NY State Dent J 1972; 38:425–426.

Гау-Гейтс GAE. Нижнечелюстная проводниковая анестезия: новая техника с использованием внеротовых ориентиров, Oral Surg 1973; 36:321–328.

Акиноси Дж.О. Новый подход к блокаде нижнечелюстного нерва. бр дж оральный хирург 1977;15:83–87.

Вазирани С.Дж. Блокада нижнечелюстного нерва закрытым ртом: новая методика. Дент Диг 1960; 66: 10–13.

Эволюция анальгезии и анестезии в уходе за полостью рта

Нажмите здесь, чтобы увеличить изображение

Мария Перно Голди, RDH, BA, MS 9000 гигиена полости рта и стоматологические процедуры. Комфорт пациента необходим для создания ауры доверия и ощущения комфорта у пациента. В дополнение к обычно используемым местным анестетикам и седации закисью азота/кислорода, наркотики, гипноз, виртуальная реальность и немедикаментозные анальгетики доказали свою эффективность при зубной боли. В этой статье мы обсудим эволюцию обезболивания и сосредоточимся на местной анестезии при уходе за полостью рта.

История

История современной анестезии восходит к средневековью. Использование наркотиков для уменьшения боли было общепринятой практикой. Мандрогора, каннабис, гембан, опиум и алкоголь использовались чаще всего. Эти препараты вызывали привыкание, вызывали неблагоприятные побочные эффекты и не соответствовали необходимым стандартам лечения. Усилия по минимизации боли не ограничивались ингаляционными препаратами в первые дни анестезии. Давление на кровеносные сосуды, локальные аппликации ледяной воды, спрей с хлористым этиловым спиртом, а иногда и удары молотком по голове были одними из методов, используемых для уменьшения боли во время операции!

До введения эфира Мортоном в 1842 г. и закиси азота Уэллсом в 1844 г. мало что можно было сделать для уменьшения дискомфорта, связанного с выполнением стоматологических и других стоматологических процедур. Эти агенты использовались в основном для обезболивания или анестезии во время экстракций и других хирургических процедур, и большинство пациентов не подвергались анестезии при других типах стоматологических процедур (например, восстановительных) до введения проводниковой анестезии в конце 1800-х годов. 2 В 1884 г. Карл Коллер открыл обезболивающие свойства кокаина. Вскоре после этого, в том же году, Уильям С. Холстед ввел проводниковую анестезию, используя кокаин для блокирования нижнего альвеолярного нерва. Хотя кокаин был эффективен для достижения глубокой анестезии, было обнаружено, что он вызывает сильное привыкание. Примерно в 1905, прокаин был создан Эйнхорном и Уфельдером в Германии. Было обнаружено, что при смешивании с очень небольшой долей адреналина этот агент является высокоэффективным и безопасным в качестве местного анестетика для большинства пациентов. Прокаин (новокаин®) широко использовался врачами и стоматологами в 1950-х годах, и новокаин до сих пор является названием, которое пациенты обычно ассоциируют с местными анестетиками. К 1950-м годам широкое распространение получил лидокаин (Xylocaine®). Хотя в настоящее время используются многие другие местные анестетики, а закись азота часто используется из-за ее обезболивающего действия, лидокаин по-прежнему остается одним из основных используемых анестетиков.

Местные анестетики

Местные анестетики наносятся рядом с нервом между участком, подлежащим анестезии, и мозгом, и служат химическим барьером, препятствующим проникновению болевого импульса в мозг. По определению, местная анестезия — это анестетик, который ингибирует возбуждение или проводимость нерва. В настоящее время в Северной Америке используются следующие анестетики: Лидокаин HCl 2% простой; мепивакаин HCl 3% простой; Prilocaine HCl 4% обычный; Средней продолжительности — с сосудосуживающими средствами; Articaine HCl 4% + адреналин 1:100 000; Articaine HCl 4% + адреналин 1:200000; Лидокаин HCl 2% + адреналин 1:50 000; Лидокаин HCl 2% + адреналин 1:100 000; мепивакаина HCl 2% + левонордефрин 1:20 000; Прилокаин HCl 4% + адреналин 1:200 000; и бупивакаина HCl 0,5% + адреналин 1:200 000.

Новый продукт, фентоламина мезилат (OraVerse™), представляет собой инъекционный препарат, который ускоряет отмену анестезии мягких тканей.5 Он вызывает альфа-адренергический блок относительно короткой продолжительности, приводящий к вазодилатации при воздействии на гладкие мышцы сосудов. Среднее время до восстановления нормальной чувствительности губ было значительно меньше у пациентов, получавших мезилат фентоламина, по сравнению с контрольной группой: 50 минут против 133 минут для верхней челюсти, снижение на 62%, и 70 минут против 155 минут для нижней челюсти, 55 минут. % снижение. При операциях на нижней челюсти среднее время до восстановления нормальной чувствительности языка сократилось на 52%, 60 против 125 минут. Серьезных нежелательных явлений и прекращения лечения из-за нежелательных явлений не было. Большинство нежелательных явлений были легкими и разрешились в течение 48 часов.6,

Как и в случае с любым продуктом, безопасность имеет первостепенное значение. При применении фентоламина или других блокаторов альфа-адренорецепторов могут возникать тахикардия, брадикардия и сердечные аритмии. Хотя такие эффекты не характерны для OraVerse (мезилат фентоламина), клиницисты должны быть внимательны к признакам этих событий, преимущественно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. После парентерального применения фентоламина в дозах, в 5–15 раз превышающих рекомендуемую дозу OraVerse, сообщалось об инфаркте миокарда, цереброваскулярном спазме и окклюзии, обычно в сочетании с выраженными гипотензивными эпизодами, вызывающими шокоподобные состояния. Ознакомьтесь с полной инструкцией по применению перед использованием продукта.7

Другим знаковым продуктом является система STA™ или система для анестезии одного зуба (STA) от Milestone Scientific.8 Это система местной стоматологической анестезии с компьютерным управлением, в которой делается всего одна инъекция в один зуб, и ее можно использовать для многоквадрантных случаев. STA имеет технологию визуальной и звуковой обратной связи в режиме реального времени, что позволяет врачу легко добиться правильного положения иглы между зубом и костью. Названный некоторыми «волшебной палочкой», он, как было показано, снижает вероятность деструктивного поведения в первые моменты инъекции у детей.9При проведении традиционной нижнечелюстной альвеолярной блокады обезболивание было менее болезненным при использовании Wand, чем при использовании традиционного шприца. с нарезанным хлебом»! Безыгольный Oraqix® (Dentsply Pharmaceutical, York, Penn.), поддесневой местный анестетик, в первую очередь предназначен для взрослых, которым требуется местная анестезия в пародонтальных карманах во время удаления зубного камня и/или полировки корней. Oraqix представляет собой гель, содержащий 25 мг/г лидокаина плюс 25 мг/г прилокаина. Он имеет 30-секундное начало и 20-минутную продолжительность и одобрен FDA для процедур удаления зубного камня и выравнивания корней. Термореактивные свойства удерживают Oraqix на месте для эффективного впитывания. Местная анестезия ограничивается тканями пародонта, без остаточного онемения губ и языка. Oraqix часто ошибочно классифицируют как средство для местного применения, тогда как на самом деле это местный анестетик, вводимый поддеснево.11 На веб-сайте Oraqix есть порталы для профессионалов и пациентов.11,

Одно исследование показало, что с помощью геля (Oraqix) достигается несколько менее глубокая анестезия, но пациенты предпочитают его из-за низкой частоты постпроцедурных проблем по сравнению с обычной инъекционной анестезией. 12 Мы знаем, что большинству пациентов нравится анестезия во время пребывания в кабинете, но мне не нравятся длительные эффекты, особенно нижнечелюстных блокад. Большинство пациентов (60%), предпочитавших гель, были готовы за него платить! Мы также столкнулись с этой проблемой в офисе, когда пациентам нравится концепция продукта или процедуры, но они не желают платить из своего кармана, если страховка не покрывает это.

Щелкните здесь, чтобы увеличить изображение

Другое исследование показало лучшую анестезирующую эффективность активного геля по сравнению с плацебо у отдельных чувствительных к боли пациентов, предполагая, что гель может быть ценной альтернативой традиционной инъекционной анестезии. 13 Я полагаю, что у всех нас был опыт лечения чувствительных пациентов, которые не хотели получать традиционную местную анестезию, так как боялись инъекции. Так что теперь, вместо того, чтобы испытывать стресс и у пациента, и у клинициста, у нас есть жизнеспособный вариант лечения этих людей. Фактически, сентябрь 2004 года был месяцем, когда Oraqix был представлен стоматологическому сообществу и стоматологическому сообществу, и в этом году он отметит свой пятилетний юбилей!

Oraqix очень легко доставлять, и его использование разрешено стоматологами-гигиенистами в большинстве штатов. Стоматологи-гигиенисты по закону имеют право проводить местную анестезию в 44 штатах, причем Мэриленд является самым новым штатом, присоединившимся к этому штату.14 Штат Вашингтон начал свою деятельность в 1971 г. с Нью-Мексико, Миссури, Орегона, Айдахо, Аризоны, Калифорнии и Колорадо. все последовали их примеру в 1970-х годах.

Техника доставки

Для просмотра анимационного видео посетите веб-сайт.15 Oraqix наносится на десневой край вокруг выбранных зубов с помощью аппликатора с тупым концом, входящего в комплект поставки. Оператор ждет 30 секунд, а затем заполняет пародонтальные карманы Oraqix с помощью аппликатора с тупым концом, пока гель не станет виден на десневом краю. Врач ждет еще 30 секунд, прежде чем начать лечение. Более длительное время ожидания не усиливает действие анестезии. Анестезия, оцениваемая путем зондирования глубины кармана, имеет продолжительность около 20 минут со средним индивидуальным общим диапазоном от 14 до 31 минуты. Анестезия не должна вводиться или использоваться у пациентов с чувствительностью к местным анестетикам амидного типа. или любой другой компонент продукта.17

При необходимости можно повторно применить Oraqix. Максимальная рекомендуемая доза Oraqix на один сеанс лечения составляет пять картриджей. Не забудьте использовать вес пациента в качестве ориентира и подсчитать любые карпулы традиционных местных анестетиков, которые могут быть введены одновременно с другими процедурами. Максимальная доза для растворов местных анестетиков составляет от 70 до 500 мг для пациента со средней массой тела 70 кг (154 фунта). Максимальная доза зависит от возраста, веса и состояния здоровья пациента, типа используемого раствора и наличия в растворе сосудосуживающего средства.

При введении Оракикс должен быть жидким. Если он превратился в гель, он слишком теплый и его следует поместить в холодильник (не замораживать), пока он снова не станет жидким.

Нанесите Oraqix на десневой край вокруг выбранных зубов с помощью аппликатора с тупым концом, входящего в комплект (слева). Подождите 30 секунд, затем заполните пародонтальные карманы Oraqix, используя аппликатор с тупым концом, пока гель не станет виден на краю десны (в центре). Подождите еще 30 секунд, прежде чем начать лечение (справа). Иллюстрации предоставлены Dentsply Professional. Щелкните здесь, чтобы увеличить изображение

Мы все стремимся обеспечить наилучший уход максимально безопасным способом. Ориентированная на пациента, доказательная помощь (ДОМ) — это идеал, к которому мы все должны стремиться, помня о том, что ПДК принимает во внимание научные данные, опыт и суждения клинициста, клинические обстоятельства и, что важно, предпочтения пациента. Местные анестетики безопасны, эффективны и обеспечивают комфорт пациента. Какой препарат выбрать, следует основываться на предполагаемой продолжительности действия, истории болезни пациента и возможных лекарственных взаимодействиях. Растворы местных анестетиков без вазоконстриктора могут быть выбраны для коротких процедур, когда вазоконстрикция менее важна. Мепивакаин и простой прилокаин — это варианты для инъекций, а Оракикс — неинъекционный вариант. Их также можно использовать, когда следует избегать применения адреналина, например, у пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца или недавно перенесенным инфарктом миокарда. «Счастье — это когда твой дантист говорит тебе, что это не больно, а потом ловит дрель рукой». — Джонни Карсон

Ссылки

1. Пирок Д.Дж., Финли Дж.М., Галиен Р.Л., Кокос Р., Пари М., Пейдж Д., Опдал Дж.Х. и ВанБладел Т.Дж. Эволюция обезболивания в стоматологии. Журнал Американского стоматологического общества анестезиологов, май 1964 г.; 156–180.
2. Филлебраун Т. Учебник по оперативной стоматологии. Филадельфия, P. Blakiston, Son & Co., 1889.
3. Schulein TM. Журнал истории стоматологии, июль 2005 г.; 53(2):69.
4. http://www.thefreedictionary.com/Local+анестетик
5. http://www.novalar.com/
6. Hersh EV, Moore PA, Papas AS, et al. Аннулирование местной анестезии мягких тканей мезилатом фентоламина у подростков и взрослых. ЯДА 2008; 139 (8): 1080–1093.
7. http://www.novalar.com/assets/pdf/adult_sci_summary.pdf
8. http://www.milestonescientific.com/products_dental.html
9. Гибсон Р.С., Аллен К., Хатфлесс С., Бейраги С. Палочка по сравнению с традиционной инъекцией: сравнение поведения, связанного с болью. Педиатр Дент. нояб. – дек. 2000 г.; 22(6):458–62.
10. Palm AM, Kirkegaard U, Poulsen S. The Wand против традиционных инъекций для блокады нижнечелюстного нерва у детей и подростков: воспринимаемая боль и время начала. Педиатр Дент. 2004 г.; 26:481–484.
11. http://www. oraqix.com/default.aspx?pageid=1
12. Ван Стенберг Д., Берси П., Де Бовер Дж., Адрианс П., Гирс Л., Хендриккс Э., Адриансен С., Ромпен Э., Мальменас М., Рамсберг Дж. Оценка пациентами нового неинъекционного анестезирующего геля: многоцентровое перекрестное исследование, сравнивающее гель с инфильтрационной анестезией во время удаления зубного камня и полировки корней. J Периодонтол 2004; 75: 1471–1478.
13. Magnusson I, Geurs NC, Harris PA, Hefti AF, Mariotti AJ, Mauriello SM, Soler L, Offenbacher S. Внутрикарманная анестезия для удаления зубного камня и полировки корней у чувствительных к боли пациентов. J Периодонтол 2003; 74: 597–602.
14. Администрация местной анестезии стоматологами-гигиенистами Карта штата. ADHA, 2009.
15. http://www.oraqix.com/default.aspx?pageid=69
16. Friskopp J, Nilsson M , Isacsson G. Начало анестезии и продолжительность действия нового геля лидокаина/прилокаина для внутрикарманной анестезии Оракикс®. Журнал клинической пародонтологии 2001; 28(5):453–458(6).