Клинические аспекты кандидоза слизистой оболочки полости рта Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Бойко-Максимова Галина Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Палий Лариса Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Трофимук Валентина Александровна, врач-стоматолог Пружанской центральной районной больницы, Брестская область, Беларусь
Boyko-Maksimova G.I.1, Paliy L.I.1, Trofimuk V.A.2
‘Belarusian State Medical University, Minsk 2Pruzhany Central Regional Hospital, Brest Region, Belarus Clinical aspects of candidosis of oral mucosa
Резюме.
Ключевые слова: кандидоз слизистой оболочки полости рта, тяжесть патологического процесса, лечение.
Современная стоматология. — 2017. — №4. — С. 37—40. Summary. The article presents the differentiation of clinical forms and severity degree of candidosis of oral mucosa, which allows selection of adequate treatment methods, considering the course, form and severity of the pathological process.
Keywords: candidosis of oral mucosa, severity of the pathological process, treatment. Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N4. — P. 37—40.
Кандидоз слизистой оболочки полости рта (КСОПР) — широко распространенное заболевание, вызванное грибами рода Candida.
По данным Всемирной организации здравоохранения, до 20% населения мира хотя бы раз перенесли различные формы кандидоза. В США в структуре наиболее часто выделенных из крови возбудителей кандидоз занимает четвертое место после инфекций, вызванных S. aureus, S. epidermidis и Enterococcus spp., и первое место в структуре причин смертности (развиваются внутрибольничные септические состояния). Кандиданосительство статистически определяется у 5% младенцев, у лиц пожилого возраста этот показатель увеличивается до 60% [3-5].
При снижении иммунитета у человека может возникнуть КСОПР. Восприимчивость организма к инфекции увеличивают следующие факторы:
— ВИЧ-инфекция;
— эндокринные дискорелляции (сахарный диабет, гипопаратироидизм, недостаточность адреналина, беременность, тимома) и алиментарная недостаточность;
— длительное применение антибиотиков, иммуносупресивных препаратов (цитостатики, глюкокортикостероиды).
К предрасполагающим факторам развития КСОПР относят употребление алкоголя, пожилой возраст, системную красную волчанку, хроническую почечную недостаточность, болезнь Шегрена, лучевую терапию. Из местных факторов заслуживают внимания низкая скорость слюноотделения, pH слюны, курение, наличие зубного налета, использование зубных протезов, ксеростомия, высокоуглеводная диета, низкая гигиена полости рта.
Известно, что у восприимчивого организма клетки грибов рода Candida способны пенетрировать гастроинтести-нальную слизистую оболочку и проникать
в системный кровоток, вызывая гематогенный диссеминированный кандидоз [6].
Для диагностики КСОПР необходимо учитывать клиническую картину заболевания, данные микробиологического и микологического обследований. При микробиологическом исследовании из очагов поражения (с центрифугатов смыва из полости рта, кала, мочи) неокрашенных и окрашенных препаратов обнаруживают круглые (реже овальные) или почкующиеся клетки, а также удлиненные элементы прямого или изогнутого псевдомицелия и хламидоспоры.
Клинический диагноз подтверждается с помощью культурального метода. Забор патологического материала со слизистой оболочки полости рта проводят путем смыва в стерильную посуду изотоническим раствором NaCl в количестве
По данным Всемирной организации здравоохранения, до 20% населения мира хотя бы раз перенесли различные формы кандидоза. Кандиданосительство статистически определяется у 5% младенцев, у лиц пожилого возраста этот показатель увеличивается до 60% 5 5
15 мл; время экспозиции — 1 минута. Для определения количественного содержания грибов рода Candida в исследуемом материале проводят посев 0,1 мл смыва на среду Сабуро. Подсчет КОЕ осуществляют после 2-суточного инкубирования в термостате при 37°C.
В последние годы видовую идентификацию грибов проводят с помощью автоматического микробиологического анализатора VITEK 2 Compact 30, который предназначен для проведения идентификации и определения чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым препаратам при помощи такой методики, как колориметрия.
В мировой практике используется международная классификация (МКБ-10-С, 1997) КСОПР включающая следующие формы:
— B37. Кандидоз
— В37.0 Кандидозный стоматит
— 01. острый эритематозный кандидоз-ный стоматит
— 02.
хронический гиперпластический кандидозный стоматит
— 03. хронический эритематозный кандидозный стоматит
— 04. кожно-слизистый кандидоз
— 06. ангулярный хейлит.
В 1985 году Г.И. Бойко и Г.П. Соснин создали свою классификацию кандидозных поражений слизистой оболочки рта, в которой выделены следующие клинические формы:
— острое течение — катаральная, псев-домембранозная, эрозивно-язвенная;— хроническое течение — катаральная, гиперпластическая, атрофическая;
— по степени тяжести — легкая, средняя, тяжелая;
— по локализации процесса — хейлит, ангулярный хейлит, глоссит, гингивит, палатинит, стоматит.
По данным Г.И. Бойко и Г.П. Соснина, наиболее частой формой КСОПР является хронический атрофический кандидоз (44,0%) [1]. Реже встречаются острый
псевдомембранозный кандидоз (5,3%) и острый эрозивно-язвенный кандидоз (3,8%). У 81,8% больных КСОПР наблюдается хроническое течение заболевания средней (53,7%) и тяжелой (16,7%) степени тяжести процесса. Острый КСОПР чаще протекает в виде псевдомембра-нозной и эрозивно-язвенной формы, для которых характерны средняя и тяжелая степень течения заболевания, перехо-
Рис. 1. Хронический атрофический кандидоз слизистой оболочки полости рта
Рис. 2. Хронический катаральный кандидоз слизистой оболочки полости рта
Рис. 3. Хронический гиперпластический кандидоз слизистой оболочки полости рта
дящего в хроническое (катаральную и атрофическую формы) [2].
Приведенная классификация дает возможность четко дифференцировать различные клинические формы и выбирать более адекватные методы лечения в зависимости от течения, формы и степени тяжести патологического процесса.
Хронические формы
Для атрофического КСОПР характерна выраженная сухость, гиперемия языка, щек, губ, неба, а также атрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка (рис. 1).
Как правило, эта форма выявляется у больных, использующих съемные зубные протезы, причем у некоторых из них при снижении прикуса развивается хейлит и ангулярный хейлит. Также эта форма часто ассоциирована с длительным применением антибиотиков широкого спектра действия, которые снижают об-семененность нормальной микрофлоры СОПР чем облегчают прирост грибов рода Candida. В зарубежной литературе данная форма носит название «antibiotic sore mouth».
Подобные поражения наблюдаются у пациентов с ревматоидным артритом и болезнью Шегрена, сахарным диабетом и анацидным гастритом. Поражения локализуются на дорсальной поверхности языка в виде участков без сосочков. Поражения неба характерны для пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Легкой степени тяжести присуще мало-симптомное течение. Количество КОЕ при этой форме, как правило, колеблется от 5х102 до 1х103 КОЕ в 1 мл. При средней степени тяжести процесса наряду с атрофией сосочков языка и истончением слизистой оболочки характерны гиперемия, многоочаговость и значительная обсемененность (1х103-1х104 КОЕ в 1 мл). Преобладающие жалобы — сухость, жжение, покалывание языка и губ. Пациенты жалуются на дискомфорт, незначитель-
ную сухость во рту, периодическое покалывание языка, часто у них наблюдаются поражения языка (глоссит). При тяжелой степени этой формы КСОПР усиливается симптом ксеростомии, слюна становится вязкой, отмечается более выраженная гиперемия СОПР особенно языка, а количество КОЕ в 1 мл смыва из полости рта вырастает до 1х106.
Дифференциальную диагностику этой клинической формы КСОПР следует проводить c протезным стоматитом, мигрирующей эритемой, термическим ожогом, эритроплакией, проявлением анемии в полости рта.
Вторая по частоте форма кандидоза -хронический катаральный КСОПР, Больные жалуются на сухость, жжение в полости рта. Клинически у них наблюдают диффузную гиперемию, отек слизистой оболочки языка, губ и щек (рис. 2). Как правило, пациенты принимают большое количество антибиотиков широкого спектра действия для лечения основного заболевания или имели с ними длительный контакт. При культуральном исследовании смыва из полости рта, как правило, выделяют грибы рода Candida от 1х103 до 5х104 КОЕ в 1 мл. Дифференциальную диагностику следует проводить с висцеро-бульбарной парестезией, гальва-нозом, острым катаральным КСОПРожогом СОПР. Основным критерием диагностики являются результаты микологического исследования, подтверждающие наличие грибов рода Candida не менее 1х103 КОЕ в 1 мл смыва [1].
Хронический гиперпластический КСОПР. Ранее некоторые авторы описывали данную форму как кандидозную лейкоплакию [6]. Пациенты предъявляют жалобы на сухость во рту, ощущение инородного тела в полости рта, извращение вкусовой чувствительности. Наиболее характерные симптомы для этой формы КСОПР — гиперемия СОПР и участки гиперкератоза в виде гомогенных или бугристых множественных белых бляшек (рис. 3).
Чаще очаги поражения обнаруживаются билатерально на спинке языка, в углах рта и на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов. Налет не снимается свободно шпателем. Дифференциальную
Рис. 4. Острый катаральный кандидоз слизистой оболочки полости рта
ИК
¿v
I /V* I
<«г% • — ■
Рис.
5. Острый псевдомембранозный канди-доз слизистой оболочки полости рта
Рис. 6. Эрозивно-язвенный кандидоз слизистой оболочки полости рта
диагностику следует проводить с острым псевдомембранозным КСОПР лейкоплакией, плоскоклеточным раком и плоским лишаем.
Острые формы
Катаральный КСОПР. Больные жалуются на сильное жжение, ощущение ожога горячим, сухость во рту, боли при приеме пищи. Для этой формы кандидоза характерны ярко выраженная гиперемия, отек слизистой оболочки полости рта. Возникает в течение 1-2 недель (рис. 4).
Псевдомембранозный КСОПР. В основном встречается у пациентов с осла-
бленным иммунитетом: у новорожденных, пожилых людей, ВИЧ-позитивных пациентов, а также лиц, принимающих глюко-кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия.
Больные предъявляют жалобы на чувство жжения в языке, на слизистой оболочке щек, губ, боли при приеме пищи, извращение вкуса, трудность открывания рта при наличии трещин в уголках губ. Как правило, наблюдаются точечные белесоватые высыпания, легко снимающийся налет и беловато-серые пленки (рис. 5) [2]. Поражения обычно обнаруживаются на слизистой оболочке губ, щек, языке, твердом и мягком небе, а также глотке. Вовлечение в воспалительный процесс слизистой оболочки полости рта и эзофагиальной области более характерно для ВИЧ-позитивных пациентов.
Клиническая картина постоянно меняется вследствие вегетации возбудителей и механического удаления налета во время приема пищи. В оголенных участках обнаруживается эритема, а при удалении плотноспаянного налета — кровоточащая эритематозная поверхность. Налет состоит из некротизированных масс, десквамированного эпителия, фибрина, клеток и гиф грибов, бактерий и остатков пищи. Дифференциальная диагностика этой формы проводится с хроническим гиперпластическим КСОПР? термическими и химическими ожогами СОПР» лейкоплакией, вторичным сифилисом и дифтерией.
Наиболее редкой формой является эрозивно-язвенный КСОПР. Наряду с характерным налетом для КСОПР наблюдаются эрозии и язвы. Как правило, эта форма КСОПР выявляется у гематологических больных, страдающих острым лейкозом. Течение прогрессирующее, однако после курса терапии заболевание переходит в стойкую хроническую катаральную или атрофическую форму [1].
На фоне гиперемированной слизистой оболочки десен, щек, языка обнаруживаются множественные изъязвления и эрозии с неровными краями, некоторые могут быть приподняты над уровнем слизистой оболочки. Дно язв и эрозий бывает покрыто желтовато-белым нале-
том, при снятии которого обнаруживается кровоточащая поверхность (рис. 6). При микроскопии материала с язв выявляется псевдомицелий, а при культуральном исследовании смыва из полости рта выделяются дрожжеподобные грибы рода Candida, чаще C.
albicans, как правило, в огромном количестве — от 1х104 до 1х105 КОЕ в 1 мл смыва. Дифференциальная диагностика проводится с острым псевдомембранозным, хроническим гиперпластическим КСОПР , а также с термическими и химическими ожогами СОПР лейкоплакией, вторичным сифилисом и дифтерией, экссудативно-гипере-мической и эрозивно-язвенной формой плоского лишая, пузырчаткой.
Ангулярный хейлит проявляется как эритематозные или мацерированные трещины, располагающиеся либо с одной стороны, либо билатерально в углах губ (рис. 7). Представляет собой оппортунистическую бактериальную и/или грибковую флору, которая вызывает заболевание на фоне множественных локальных и системных предрасполагающих факторов. К наиболее частым относят пожилой возраст и ношение съемных зубных протезов (при снижении высоты нижней трети лица), железодефицитную анемию и дефицит витамина В12.
Медиальный ромбовидный глоссит проявляется атрофией сосочков в центре языка, локализуется с двух сторон от центральной линии на спинке языка.
Выглядит как хорошо ограниченный, симметричный, депапиллированный участок языка (рис. 8). Поверхность поражения может быть гладкой или бугристой. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, но иногда пациенты могут предъявить жалобы на боль, жжение или покалывание. Чаще поражение является хронической инфекцией, вызванной С. albicans. Особенно подвержены курильщики и пациенты, пользующиеся ингаляторами со стероидами.
Рис. 7. Ангулярный кандидозный хейлит
Рис. 8. Медиальный ромбовидный глоссит
Рис. 9. Протезный кандидозный стоматит
Протезный стоматит известен как хронический атрофический кандидоз. Это хроническое воспаление СОПР в области ношения протеза, вызванное грибами рода Candida. Данная форма наблюдается у 50-65% носителей протезов. Клинически форма проявляется как ярко гиперемированная, диффузно-эритематозная или бугристая поверхность (рис.
9). Данная форма часто ассоциирована с ромбовидным глосситом и ангулярным хейлитом. Заболевание чаще протекает бессимптомно, иногда
могут быть жалобы на чувство жжения и повышенную чувствительность. К предрасполагающим факторам относят плохую гигиену полости рта и протезов, круглосуточное ношение протезов, плохо фиксированные протезы и нарушение саливации.
Линейная гингивальная эритема известна как ВИЧ-ассоциированный гингивит, так как возникает на фоне заболеваний периодонта у ВИЧ-позитивных пациентов. Проявляется в виде эритематозной линии 2-3 мм шириной на воспаленной десне. Поражение может кровоточить. Наиболее часто данное поражение вызывают C. albicans, C. dubliniensis.
Таким образом, приведенная клини-ко-морфологическая классификация КСОПР с описанием клинических форм и степени тяжести заболевания, как и всякая другая, может не полностью отражать сложный и динамичный процесс развития заболевания.
Однако она дает возможность более четко дифференцировать клинические формы и выбирать адекватные методы лечения в зависимости от течения, формы и степени тяжести патологического процесса.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бойко Г.И. // Мат-лы IV Белорусского стоматологического конгресса. — Минск. -2016. — С.166-168.
2. Борк К., Бургдорф В., Хеде Н. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ: клиника, диагностика и лечение / Атлас и руководство. — 2011. — С.282-288.
3. Казеко Л.А., Александрова Л.Л., До-внар А.Г. // Медицинский журнал. — 2014. -№1. — С.21-25.
4. Казеко Л.А., Александрова Л.Л., До-внар А.Г. // Медицинский журнал. — 2014. -№2. — С.15-21.
5. Birsay Gumru Tarcin // J.
of Marmara University Institute of Health Sciences. — 2011. — Vol.1, N2. — P.140-149.
6. Garcia-Cuesta C, Sarrion-Perez M.-G, Bagan J.V. // J. of Clinical and Experimental Dentistry. — 2014. — Vol.6, N5. — P.576-582.
Поступила 10.05.2017
Кандидоз (молочница)
Кандидоз (молочница) – это инфекционное поражение кожи и слизистых оболочек грибками рода Candida. По данным ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) более 20% людей когда-либо заболевало кандидозном полости рта. Причем чаще болеют грудные дети и пожилые люди.
Причины (этиология) кандидоза полости рта
На данный момент известно более 80 видов грибков Candida, многие из которых являются частью нормальной микрофлоры человека. Но, несмотря на большое количество видов грибков, причиной кандидоза чаще всего являются Candida albicans, Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida krusei и Candida guilliermondi.
Хочу подчеркнуть, что вышеперечисленные виды тоже являются частью нормальной микрофлоры и в обычных условиях не вызывают никаких заболеваний.
Например, Candida albicans, который является наиболее частой причиной кандидоза, встречается в полости рта у 50-70% здоровых людей. Кроме того данный вид можно найти в мокроте, кале, моче и на коже.
Таким образом, наличие грибков Candida, само по себе, недостаточно для того, чтобы развился кандидоз полости рта, для развития патологического процесса нужен еще один фактор – ослабление иммунной системы. Следовательно, можно сказать, что причиной кандидоза является все то, что подавляет иммунную систему.
Таким фактором в первую очередь являются тяжелые сопутствующие заболевания: инфекционные заболевания, ВИЧ-инфекция, онкологические поражения полости рта, поражения желудочно-кишечного тракта (особенно если снижается кислотность желудка) и т.д.
Кроме того, следует помнить, что нарушение углеводного обмена при сахарном диабете создает благоприятные условия для развития кандидоза.
В связи с этим кандидоз полости рта нередко является первым клиническим проявлением бессимптомно протекающего сахарного диабета. Следовательно, при всех хронических формах кандидоза следует проводить анализ крови на предмет наличия сахарного диабета.
Кроме вышеперечисленных заболеваний, причиной кандидоза ротовой полости может стать длительное лечение кортикостероидными препаратами и антибиотиками. Кортикостероидные препараты подавляют местный иммунитет, создавая благоприятные условия для развития кандидоза, а антибиотики подавляют бактериальную микрофлору, тем самым создавая благоприятные условия для роста грибков. Кроме того, создавая дисбактериоз кишечника, антибиотики образуют гиповитаминозы витаминов группы B и витаминов C и PP.
Говоря о кандидозе полости рта, следует упомянуть о роли съемных зубных протезах, которые часто являются причиной кандидоза полости рта. Это объясняется тем, что протезы в некоторой степени подавляют местный иммунитет тканей. Кроме того акриловые протезы создают под собой хорошие условия для роста грибков.
Нередко подавлению иммунитета, а следовательно и развитию кандидоза, способствую хронические стрессовые ситуации.
Симптомы кандидоза полости рта
По клиническому течению различают следующие формы кандидоза: 1. Острый
• Псевдомембранозный
• Атрофический
2. Хронический
• Гиперпластический
• Атрофический
Острый псевдомембранозный кандидоз полости рта
Острый псевдомембранозный кандидоз в основном встречается у грудных детей и является самой распространенной формой кандидоза в полости рта. Характеризуется образованием белого налета, который часто локализуется на спинке языка и небе. Налет напоминает свернувшееся молоко или творог. Слизистая оболочка под белым кандидозным налетом слегка отечна и гиперемирована.
При легком течении заболевания налет легко удаляется, обнажая слегка гиперемированную слизистую оболочку. В тяжелых стадиях кандидоза налет укрепляется и удаляется с трудом, обнажая эритематозную или эрозивную поверхность, которая может кровоточить.
Острый атрофический кандидоз полости рта
Острый атрофический кандидоз полости рта, в отличие от псевдомембранозного, характеризуется выраженными болевыми ощущениями, жжением и сухостью во рту. При данном виде кандидоза превалируют атрофические процессы, вследствие чего слизистая оболочка становится ярко красной и сухой.
Наличие налета при атрофическом кандидозе не характерно. Однако в некоторых случаях можно обнаружить белые очаги налета, с кандидозными мицеллами. Чаще всего эти очаги налета локализуются в глубоких складках и плотно прилегают к слизистой оболочке.
Хронический гиперпластический кандидоз полости рта
Хронический гиперпластический кандидоз полости рта характеризуется образованием толстого, твердого налета, который часто локализуется на спинке языка и на небе. Причем характерно, что на языке в основном поражается тот же участок, что и при ромбовидном глоссите, а на небе кандидозная бляшка напоминает папиллярную гиперплазию.
При длительном течении заболевания налет пропитывается фибрином, образовывая желтоватые корки.
Кандидозные корки плотно прилегают к слизистой оболочке, следовательно удаляются с трудом, обнажая кровоточащую эрозивную поверхность. Основными жалобами больного хроническим гиперпластическим кандидоз полости рта являются чувство жжения и сухость во рту.
Хронический атрофический кандидоз полости рта
Хронический атрофический кандидоз полости рта, также называют ‘кандидозом протезного ложа’, так как данный вид кандидоза часто поражает слизистую оболочку под зубным протезом. Слизистая оболочка становится гиперемированной и отечной. Больные жалуются на боль и сухость во рту.
Характерной особенностью хронического атрофического кандидоза полости рта является то, что параллельно со слизистой оболочкой поражаются язык и уголки рта. Язык, вследствие атрофии сосочков становиться ярко красным и блестящим, а в уголках рта образуется кандидозная (микотическая) заеда.
Лечение кандидоза полости рта
Как правило, кандидоз полости рта лечат этиотропно, то есть, воздействуя на причину заболевания.
Вообще, различают местное и общее лечение кандидоза, но при кандидозе полости рта, как правило, используют только местные препараты. Самолечением заниматься не стоит. При возникновении любых жалоб лучше сразу обратиться к специалисту.
Острый псевдомембранозный кандидозный стоматит (молочница)
1. Острый псевдомембранозный кандидозный стоматит (молочница)
Оральный кандидозОральный кандидоз на небе
Оральный кандидоз
Хронический псевдомембранозный кандидоз на нёбе
Эритематозный кандидоз на дорсальной поверхности языка
Узелковый кандидоз
Хронический кожно-слизистый кандидоз, множественные очаги на языке
Хронический кожно-слизистый кандидоз, поражение ногтей
Эндокринно-кандидозный синдром, тяжелый кандидоз языка
Классификация антимикотиков
I. Поливалентные антибиотики (макролиды)
Натамицин (пимафуцин)
Нистатин
Леворин
Микогептин
II. Азольные соединения
1 генерация (только для местного применения)
Клотримазол
Амиказол
Изоконазол
2 генерация (только для местного применения)
Певарил
Вагистат
3 генерация
Низорал
Оксиконазол
4 генерация
Флуконазол (дифлюкан)
Интраконазол (орунгал)
Фторконазол
III.
Анилиновые красителиМетиленовый синий
Генциановый фиолетовый
Фукорцин
Риванол
IV. Препараты йода
Йодинол
Йокс
Йодопирон
V. Антисептики широкого спектра действия
Уротропин
Стопангин
Гексорал (гексетидин)
Тетраборат натрия и др
.
Холисал
Гексорал
Пиралвекс
Тантум верде
Артрадонт
VI. Антисептики растительного происхождения
Багульник
Семена укропа
Семена петрушки
Прополис
Кантеминация
Пребиотики — химические соединения, способствующие
накоплению микроорганизмов: Хилак-форте
Нормазе
Пробиотики (эубиотики) – микроорганизмы, улучшающие баланс кишечной
микрофлоры:
Содержащие бифидумбактерии
Бифидумбактерин
Бифилиз
Бифидок. Бифиллин
Лактобактерин
Содержащие лактобактерии
Ацилакт
Аципол
Содержащие кишечные палочки
Колибактерин
Биофлор
Биоспорин
Бактисубтил
Комбинированные
Окарин
Линекс
Бифиформ
1 поколения – монокомпонентные препараты (бифидумбактерин,
лактобактерин),
2 поколения – препараты конкурентного действия (бактисубтил,
биоспорин),
3 поколения – поликомпонентные препараты (ацилакт, линекс),
4 поколения – комбинированные препараты (бифидумбактерин
форте, бифилиз).
Острый псевдомембранозный кандидозный стоматит-лечение зубов-ENT-Healthfrom.com
Вступление
Краткое введение острого псевдомембранозного кандидозного стоматита
Острый псевдомембранозный кандидозный стоматит представляет собой инфекционное заболевание слизистой оболочки полости рта, вызываемое инфекцией Candida, которое может встречаться у людей любого возраста, но чаще всего встречается у новорожденных, также известный как молочница у новорожденных или болезнь снежного рта.
Базовые знанияДоля заболеваний: 0,012%
Восприимчивые люди: без определенной популяции
Режим заражения: неинфекционный
Осложнения: язвы в полости рта
патогенный микроорганизм
Причиной острого псевдомембранозного кандидоза стоматит
Кандидозная инфекция, в основном белая кандида, чаще встречается при длительном применении гормонов, ВИЧ-инфицированных, иммунодефицитов, детей грудного возраста и ослабленных.
профилактика
Профилактика острого псевдомембранозного кандидоза при стоматите
1. Обратите внимание на гигиену полости рта.
2. Укрепить питание и улучшить физическую форму.
3. Предотвратить злоупотребление антибиотиками.
усложнение
Острые псевдомембранозные осложнения кандидозного стоматита Осложнения, язвы в полости рта
Серебристо-серая псевдомембрана появляется на слизистой оболочке гиперемированного отека с различной степенью системных симптомов. Исследование мазка или бактериальной культуры выявило диагноз пневмококков, скопления слизистой оболочки полости рта и локального образования четкой эрозии или изъязвления. Поверхность язвы или эрозии покрыта слоем псевдопленки, которая желтого или серовато-желтого цвета с четкими границами. Поддельную мембрану нелегко стереть, если ее вытереть с силой, кровоточащая рана видна ниже.
симптом
Острые псевдомембранозные симптомы кандидоза общие симптомы раздражительность, сухость во рту, боль в полости рта, язва слизистой оболочки полости рта
1.
У новорожденных молочница, возникающая на щеках, языке, мягком небе и губах. Слизистая оболочка скопилась в области поражения. Видна белая пятнистая псевдомембрана. Адгезия не тугая. Ее можно стереть с небольшой силой. Ребенок беспокойен, плачет и кормит грудью. Трудности, системные реакции, как правило, легкие и легко поддаются лечению.
2. Возникает псевдомембранозный кандидоз взрослых, и существует множество восприимчивых факторов, особенно пациентов с ВИЧ, которые легко рецидивируют. Поражения представляют собой молочно-белые бархатные псевдомембраны в любой части слизистой оболочки полости рта. Симптомами являются сухость во рту и жгучий дискомфорт. Легкая боль.
исследовать
Обследование острого псевдомембранозного кандидозного стоматита
1. Спросите о течении болезни и общем состоянии Взрослые должны спросить, имеют ли они длительное применение антибиотиков широкого спектра действия или иммунодепрессантов, и есть ли хронические заболевания истощения.
2, проверьте повреждения, цвет, слизистую оболочку, легко ли отрывать маску, дно ситуации.
3. Обратите внимание на наличие или отсутствие хрипоты или затруднения при глотании.
4. При необходимости, соскоб образца для микроскопического исследования или культивирования Candida albicans может подтвердить диагноз.
Гистопатологические изменения, заложенность слизистой оболочки полости рта и отек, разрушение эпителия имеют большое количество фибринозной экссудации, некротические эпителиальные клетки, полиморфноядерные лейкоциты и различные бактерии и фибрин образуют псевдомембрану, собственная пластинчатая оболочка имеет большое количество лимфоцитарной инфильтрации.
диагностика
Диагностика и дифференциация острого псевдомембранозного кандидозного стоматита
Диагноз:
Для подтверждения диагноза, помимо опроса на историю болезни и клинические проявления, необходимы лабораторные анализы для подтверждения наличия патогенных бактерий в поврежденной ткани.
Методы обнаружения кандиды включают мазок, культуру изоляции, гистопатологию, иммунологию и генетическую диагностику.
Дифференциальный диагноз:
1. Кокцидиальный стоматит: также известный как перепончатый стоматит, заложенность слизистой оболочки и отек, видимая серо-желтая псевдомембрана, гладкая и плотная поверхность, легко вытирающаяся, регионарные лимфатические узлы, могут сопровождаться системными реакциями, могут быть окрашены Таблетка или бактериальная культура для идентификации.
2. Оральная лейкоплакия: бляшки типа ротовой полости рта, проявляющиеся в виде белых очагов на слизистой оболочке полости рта, четких границ, немного выше поверхности слизистой оболочки, не могут быть вытерты, у пациентов с бессимптомным или грубым, хроническим заболеванием.
Кандидоз полости рта — Oral candidiasis
Грибковая инфекция
Состояние здоровья
Кандидоз полости рта , также известный как молочница полости рта , представляет собой кандидоз, который возникает во рту. То есть, кандидоз полости рта является микозы (дрожжи / грибковой инфекции) из Candida видов на слизистые оболочки в рот .
Candida albicans — наиболее часто встречающийся в этом состоянии организм. C. albicans переносится во рту около 50% населения мира как нормальный компонент микробиоты полости рта. Это состояние кандидозного носительства не считается заболеванием, но когдавиды Candida становятся патогенными и проникают в ткани хозяина, может возникнуть кандидоз полости рта. Это изменение обычно представляет собой условно-патогенную инфекцию , вызванную обычно безвредными микроорганизмами из-за местных (например, слизистых) или системных факторов, изменяющих иммунитет хозяина.
Классификация
| Традиционная классификация кандидоза полости рта. |
|---|
|
| Классификация кандидоза полости рта. |
|
Кандидоз полости рта — это микоз (грибковая инфекция). Традиционно кандидоз полости рта классифицируется с использованием системы Ленера, первоначально описанной в 1960-х годах, на острые и хронические формы (см. Таблицу). Некоторые из подтипов почти всегда протекают как острые (например, острый псевдомембранозный кандидоз), а другие — хронические. Однако эти типичные презентации не всегда верны, что создавало проблемы с этой системой. Недавно предложенная классификация кандидоза полости рта различает первичный кандидоз полости рта , при котором состояние ограничивается ротовой полостью и периоральными тканями, и вторичный кандидоз полости рта , при котором помимо рта поражаются другие части тела. Глобальная пандемия вируса иммунодефицита человека / синдрома приобретенного иммунодефицита (ВИЧ / СПИД) стала важным фактором отхода от традиционной классификации, поскольку она привела к формированию новой группы пациентов с атипичными формами кандидоза полости рта.
По внешнему виду
Обычно различают три основных клинических проявления кандидоза: псевдомембранозный, эритематозный (атрофический) и гиперпластический. Чаще всего у пораженных людей проявляется тот или иной четкий тип, но иногда у одного и того же человека может быть более одного клинического варианта.
Псевдомембранозный кандидоз у человека с ВИЧ
Псевдомембранозный
Острый псевдомембранозный кандидоз — классическая форма кандидоза полости рта, обычно называемая молочницей. В целом, это наиболее распространенный тип кандидоза полости рта, на который приходится около 35% случаев кандидоза полости рта.
Он характеризуется налетом или отдельными участками псевдомембранозного белого налета, который можно легко стереть, чтобы обнажить эритематозную (покрасневшую), а иногда и минимально кровоточащую слизистую оболочку. Эти области псевдомембраны иногда называют «простоквашей» или «творогом». Белый материал состоит из обломков, фибрина , и слущенного эпителия , который был захвачен дрожжевых клеток и гиф , которые вторгаются на глубину рогового сосочкового. Поскольку под псевдомембранами обнаруживается эритематозная поверхность, некоторые считают псевдомембранозный кандидоз и эритематозный кандидоз одной и той же стадией. Некоторые источники утверждают, что если при удалении псевдомембраны возникает кровотечение, то слизистая оболочка, вероятно, была затронута основным процессом, таким как красный плоский лишай или химиотерапия. Псевдомембранный кандидоз может поражать любую часть рта, но обычно он проявляется на языке, слизистой оболочке щеки или нёбе.
Это классическое острое заболевание, которое возникает у младенцев, людей, принимающих антибиотики или иммунодепрессанты, или у иммунодепрессантов. Однако иногда это может быть хроническим и перемежающимся, даже продолжающимся много лет. Хроничность этого подтипа обычно возникает при состояниях с ослабленным иммунитетом (например, при лейкемии , ВИЧ) или у лиц, применяющих кортикостероиды местно или в виде аэрозоля. Острый и хронический псевдомембранозный кандидоз неотличимы по внешнему виду.
Эритематозный
Эритематозный (атрофический) кандидоз — это когда состояние проявляется в виде красного сырого образования. Некоторые источники рассматривают стоматит, связанный с протезированием, ангулярный стоматит, срединный ромбовидный глоссит и стоматит, вызванный антибиотиками, как подтипы эритематозного кандидоза, поскольку эти поражения обычно являются эритематозными / атрофическими. Он может предшествовать формированию псевдомембраны, оставаться при удалении мембраны или возникать без предшествующих псевдомембран. Некоторые источники утверждают, что эритематозный кандидоз составляет 60% случаев кандидоза полости рта. Если это связано с ингаляционными стероидами (часто используемыми для лечения астмы ), эритематозный кандидоз обычно появляется на небе или на тыльной стороне языка. На языке происходит потеря язычных сосочков (депапиляция), оставляя гладкую область.
Острый эритематозный кандидоз обычно возникает на тыльной стороне языка у лиц, длительно принимающих кортикостероиды или антибиотики, но иногда он может возникать уже через несколько дней после применения местного антибиотика. Это обычно называют «болью во рту, вызванной антибиотиком», «болью на языке, вызванной антибиотиком», или «стоматитом, вызванным антибиотиком», потому что он обычно бывает болезненным, а также имеет красный цвет.
Хронический эритематозный кандидоз чаще связан с ношением зубных протезов (см. Стоматит, связанный с зубными протезами).
Гиперпластический
Этот вариант также иногда называют «бляшечный кандидоз» или «узловой кандидоз». Чаще всего гиперпластический кандидоз представляет собой стойкий белый налет, который не стирается. Повреждение может быть шероховатым или узловатым по текстуре. Гиперпластический кандидоз встречается редко, составляет около 5% случаев кандидоза полости рта, обычно он хронический и встречается у взрослых. Наиболее частым местом поражения является комиссуральная область слизистой оболочки щеки , обычно с обеих сторон рта.
Другой термин для обозначения гиперпластического кандидоза — «кандидозная лейкоплакия». Этот термин является скорее историческим синонимом этого подтипа кандидоза, чем истинной лейкоплакии . Действительно, клинически он может быть неотличим от истинной лейкоплакии, но биопсия ткани показывает, что кандидозные гифы проникают в эпителий. В некоторых источниках этот термин используется для описания очагов лейкоплакии, которые вторично колонизируются видами Candida , что позволяет отличить их от гиперпластического кандидоза. Известно, что Candida чаще находится в слизистой оболочке, которая изменена, например, при дисплазии и гиперкератозе в области лейкоплакии.
Сопутствующие поражения
Кандида -associated поражения являются первичными оральные кандидозы (приуроченные ко рту), где причины , как полагают, быть несколько. Например, в эти поражения могут быть вовлечены бактерии, а также виды Candida . Часто противогрибковая терапия сама по себе не устраняет эти поражения окончательно, а необходимо устранять лежащие в основе предрасполагающие факторы в дополнение к лечению кандидоза.
Угловой хейлит
Угловой хейлитУгловой хейлит — это воспаление углов (углов) рта, очень часто затрагивающее виды Candida , когда иногда используются термины « кандида- ассоциированный угловой хейлит» или, реже, «монилиальный перлеш». Только возбудители Candida вызывают около 20% случаев, а смешанная инфекция C. albicans и Staphylococcus aureus — около 60% случаев. Признаки и симптомы включают болезненность, эритему (покраснение) и трещины на одном или, чаще, обоих углах рта, с отеком (припухлостью), наблюдаемым внутри ротовой полости на спайках (внутри углов рта). Угловой хейлит обычно возникает у пожилых людей и связан со стоматитом, связанным с протезированием .
Стоматит, связанный с протезированием
Этот термин относится к легкому воспалению и эритеме слизистой оболочки под протезом , обычно верхним протезом у пожилых людей с адентией (без оставшихся естественных зубов). Некоторые сообщают, что до 65% владельцев зубных протезов в той или иной степени страдают этим заболеванием. Около 90% случаев связаны с Candida видами, в которых иногда терминах « Кандид -associated зубного протеза стоматита», или « Кандид -associated зубных протезов индуцированного стоматита» (кади), используется. Некоторые источники утверждают, что это наиболее распространенная форма кандидоза полости рта. Хотя это состояние также известно как «воспаление ротовой полости при протезировании», боль возникает редко. Кандида связана примерно с 90% случаев стоматита, связанного с зубными протезами.
Срединный ромбовидный глоссит
Это эллиптическое или ромбовидное поражение в центре дорсального языка, непосредственно перед (перед) окружными сосочками . Участок депапиллирован, покраснел (или красно-белый) и редко болезнен. В поражении часто встречаются виды Candida , иногда смешанные с бактериями.
Линейная эритема десны
Это локализованная или генерализованная линейная полоса эритематозного гингивита (воспаление десен). Впервые он был обнаружен у ВИЧ-инфицированных и получил название «ВИЧ-гингивит», но это состояние не ограничивается этой группой. Вовлечены виды Candida , и в некоторых случаях поражение поддается противогрибковой терапии, но считается, что существуют и другие факторы, такие как гигиена полости рта и вирусы герпеса человека . Это состояние может перерасти в язвенно-некротический пародонтит .
Другие
Хронический мультифокальный кандидоз полости рта
Это необычная форма хронической (продолжительностью более одного месяца) кандидозной инфекции, поражающей несколько областей во рту, без признаков кандидоза на других участках слизистой оболочки или кожи. Поражения могут быть красного и / или белого цвета. В отличие от кандидозных инфекций, отсутствие предрасполагающих факторов, таких как подавление иммунитета, встречается у практически здоровых людей, обычно у пожилых мужчин. Курение — известный фактор риска.
Хронический кожно-слизистый кандидоз
Это относится к группе редких синдромов, характеризующихся хроническими кандидозными поражениями на коже, во рту и на других слизистых оболочках (т. Е. Вторичный кандидоз полости рта). К ним относятся локализованный хронический кожно-слизистый кандидоз, диффузный кожно-слизистый кандидоз (кандидозная гранулема), кандидозно-эндокринопатический синдром и синдром кандидозной тимомы. Около 90% людей с хроническим кожно-слизистым кандидозом имеют кандидоз во рту.
Признаки и симптомы
Признаки и симптомы зависят от типа кандидоза полости рта. Часто, помимо внешнего вида поражений, обычно нет никаких других признаков или симптомов. Большинство видов кандидоза полости рта безболезненны, но в некоторых случаях может возникнуть чувство жжения. Поэтому кандидоз иногда ошибочно принимают за синдром жжения во рту . Чувство жжения более вероятно при эритематозном (атрофическом) кандидозе, тогда как гиперпластический кандидоз обычно протекает полностью бессимптомно. Острый атрофический кандидоз может казаться ошпариванием рта горячей жидкостью. Другой потенциальный симптом — металлический, кислый, соленый или горький привкус во рту. Псевдомембранозный тип редко вызывает какие-либо симптомы, за исключением, возможно, некоторого дискомфорта или неприятного вкуса из-за наличия оболочек. Иногда пациент описывает приподнятые псевдомембраны как «волдыри». Иногда может наблюдаться дисфагия (затруднение глотания), что указывает на то, что кандидоз поражает ротоглотку или пищевод , а также ротовую полость. Трахеи и гортань могут быть также вовлечены где есть кандидоз полости рта, и это может вызвать охриплость голоса.
Причины
Разновидность
Возбудителем болезни обычно является Candida albicans или, реже, другие виды Candida, такие как (в порядке убывания частоты) Candida tropicalis , Candida glabrata , Candida parapsilosis , Candida krusei или другие виды ( Candida stellatoidea , Candida pseudotropicalis , Candida famata , Candida rugosa , Candida geotrichium , Candida dubliniensis и Candida guilliermondii ). На C. albicans приходится около 50% случаев кандидоза полости рта, а вместе на C. albicans , C. tropicalis и C. glabrata приходится более 80% случаев. Кандидоз, вызываемый видами Candida, не относящимися к C. albicans (NCAC), в большей степени связан с иммунодефицитом. Например, при ВИЧ / СПИДе C. dubliniensis и C. geotrichium могут стать патогенными.
Около 35-50% людей имеют C. albicans как часть нормальной микробиоты полости рта . Сообщается, что с более чувствительными методами обнаружения эта цифра возрастет до 90%. Это кандидозное носительство не считается заболеванием, поскольку отсутствуют какие-либо поражения или какие-либо симптомы. Оральное носительство Candida является предпосылкой развития кандидоза полости рта. Для того, чтобы виды Candida колонизировались и выживали в качестве нормального компонента микробиоты полости рта, организмы должны быть способны прикрепляться к эпителиальной поверхности слизистой оболочки рта. Эта адгезия включает адгезины (например, белок 1 стенки гиф ) и внеклеточные полимерные материалы (например, маннопротеин). Следовательно, штаммы Candida с большей способностью к адгезии обладают большим патогенным потенциалом, чем другие штаммы. Распространенность носительства Candida зависит от географического положения и многих других факторов. Сообщается о более высоком носительстве в летние месяцы у женщин, у госпитализированных лиц, у лиц с группой крови O и у несекреторов антигенов группы крови в слюне. Повышенная частота носительства Candida также обнаруживается у людей, которые придерживаются диеты с высоким содержанием углеводов, у людей с зубными протезами, у людей с ксеростомией (сухостью во рту), у людей, принимающих антибиотики широкого спектра действия, у курильщиков и у людей с ослабленным иммунитетом (например, из-за ВИЧ-инфекции). / СПИД, диабет, рак, синдром Дауна или недоедание ). Возраст также влияет на оральное носительство: самые низкие уровни наблюдаются у новорожденных, резко возрастают у младенцев и затем снова снижаются у взрослых. Исследования показали, что оральное носительство Candida albicans составляет 300-500 колониеобразующих единиц у здоровых людей. Больше Candida обнаруживают рано утром и ближе к вечеру. Наибольшее количество видов Candida обитает на заднем спинном языке, за ним следуют небные и щечные слизистые оболочки. Слизистая оболочка, покрытая оральным приспособлением, например зубным протезом, содержит значительно больше видов Candida, чем непокрытая слизистая оболочка.
Когда виды Candida вызывают поражения — результат вторжения в ткани хозяина — это называется кандидозом. Некоторые считают кандидоз полости рта изменением нормальной среды полости рта, а не воздействием или истинной «инфекцией» как таковой. Точный процесс, с помощью которого виды Candida переключаются с действия нормальных оральных комменсалов (сапрофитного) состояния у носителя на действие патогенного организма (паразитарное состояние), полностью не изучен.
Некоторые виды Candida являются полиморфогенными, то есть способны расти в разных формах в зависимости от условий окружающей среды. C. albicans может проявляться в виде дрожжевой формы ( бластоспоры ), которая считается относительно безвредной; и форма гифы, связанная с инвазией в ткани хозяина. Помимо настоящих гиф, Candida также может образовывать псевдогифы — удлиненные нитчатые клетки, выстланные из конца в конец. Как правило, кандидоз, проявляющийся белыми поражениями, в основном вызывается видами Candida в форме гиф, а красные поражения — дрожжевыми формами. C. albicans и C. dubliniensis также способны формировать зародышевые трубочки (зародышевые гифы) и хламидоспоры при правильных условиях. C. albicans серологически подразделяется на серотипы A или B. Распространенность примерно одинакова у здоровых людей, но тип B более распространен у лиц с ослабленным иммунитетом.
Предрасполагающие факторы
Защита хозяина от условно-патогенных инфекций Candida:
- Эпителий полости рта, который действует как физический барьер, предотвращающий проникновение микроорганизмов в ткани, и является местом клеточно-опосредованных иммунных реакций .
- Конкуренция и торможение взаимодействий между видами Candida и другими микроорганизмами во рту, такими как многие сотни различных видов бактерий.
- Слюна , которая обладает как механическим очищающим действием, так и иммунологическим действием, включая антитела к иммуноглобулину А слюны , которые агрегируют микробы кандида и препятствуют их прилипанию к поверхности эпителия; и ферментные компоненты, такие как лизоцим , лактопероксидаза и антилейкопротеаза.
Нарушение любого из этих местных и системных защитных механизмов хозяина составляет потенциальную восприимчивость к кандидозу полости рта, который редко возникает без предрасполагающих факторов. Его часто описывают как «болезнь больных», возникающую у очень молодых, очень старых или очень больных.
Кандидоз полости рта у младенца. В очень молодом возрасте иммунная система еще не полностью сформировалась.Иммунодефицит
Иммунодефицит — это состояние пониженной функции иммунной системы, которое может быть вызвано заболеваниями или лечением.
Острый псевдомембранозный кандидоз встречается примерно у 5% новорожденных . Виды Candida передаются из влагалищного канала матери во время родов. В очень молодом возрасте иммунная система еще не полностью сформировалась, и индивидуальный иммунный ответ на виды Candida отсутствует, а антитела к грибку у младенцев обычно поставляются с грудным молоком матери .
Другие формы иммунодефицита, которые могут вызвать кандидоз полости рта, включают ВИЧ / СПИД , активный рак и лечение, химиотерапию или лучевую терапию .
Кортикостероидные препараты могут способствовать появлению кандидоза полости рта, поскольку они вызывают подавление иммунной функции либо системно, либо на местном уровне / уровне слизистых оболочек, в зависимости от пути введения. Кортикостероиды, вводимые местно во рту, могут принимать форму жидкостей для полоскания рта, растворяющихся лепешек или гелей для слизистых оболочек; иногда используется для лечения различных форм стоматита . Системные кортикостероиды также могут вызвать кандидоз.
Ингаляционные кортикостероиды (например, для лечения астмы или хронической обструктивной болезни легких ) не предназначены для местного введения в рот, но при вдыхании неизбежен контакт со слизистой оболочкой полости рта и ротоглотки. У астматиков, получающих ингаляционные стероиды, клинически определяемый кандидоз полости рта может возникать примерно у 5-10% взрослых и 1% детей. Если причиной являются ингаляционные стероиды, кандидозные поражения обычно бывают эритематозными. Кандидоз появляется на участках контакта стероида со слизистой оболочкой, обычно на тыльной стороне языка (срединный ромбовидный глоссит), а иногда и на небе. Кандидозные поражения на обоих участках иногда называют «поражениями поцелуев», потому что они приближаются к тому моменту, когда язык соприкасается с небом.
Ношение протезов
Протез ношения и плохая гигиена для зубных протезов, в частности , носить протез постоянно , а не удаляя его во время сна, является еще одним фактором риска как для кандидознога перевозки и кандидоза ротовой полости. Протезы обеспечивают относительно кислую, влажную и анаэробную среду, поскольку слизистая оболочка, покрываемая протезом, защищена от кислорода и слюны. Свободные, плохо сидящие протезы могут также вызвать незначительные травмы слизистой оболочки, что, как считается, увеличивает проницаемость слизистой оболочки и увеличивает способность C. albicans проникать в ткани. Все эти условия способствуют росту C. albicans . Иногда зубные протезы сильно изнашиваются или они сконструированы таким образом, чтобы обеспечить недостаточную высоту нижней части лица (окклюзионный вертикальный размер), что приводит к чрезмерному закрытию рта (явление, которое иногда называют «схлопыванием челюстей»). Это вызывает углубление кожных складок в уголках рта (носогубная складка), в результате чего образуются интертригинозные области, где может развиться другая форма кандидоза — угловой хейлит. Виды Candida способны прилипать к поверхности зубных протезов, большинство из которых изготовлено из полиметилакрилата . Они используют микротрещины и трещины на поверхности зубных протезов, чтобы способствовать их удержанию. Таким образом, протезы могут покрываться биопленкой и действовать как резервуар инфекции, постоянно повторно заражая слизистую оболочку. По этой причине дезинфекция зубных протезов является жизненно важной частью лечения кандидоза полости рта у людей, которые носят зубные протезы, а также для коррекции других факторов, таких как недостаточная нижняя высота лица и посадка зубных протезов.
Сухость во рту
Как количество, так и качество слюны являются важными средствами защиты полости рта от кандиды. Снижение скорости слюноотделения или изменение состава слюны, совокупно называемое гипофункцией слюны или гипосаливацией, является важным предрасполагающим фактором. Ксеростомию часто называют причиной кандидоза, но ксеростомия может быть субъективной или объективной, т. Е. Симптом, присутствующий с фактическими изменениями консистенции или скорости потока слюны или без них.
Диета
Недоедание , вызванное мальабсорбцией или неправильным питанием, особенно дефицитом гематина (железа, витамина B12 , фолиевой кислоты ), может предрасполагать к кандидозу полости рта, вызывая снижение защиты хозяина и целостности эпителия. Например, считается, что железодефицитная анемия вызывает снижение клеточного иммунитета. Некоторые источники утверждают, что дефицит витамина А или пиридоксина также связан.
Имеются ограниченные доказательства того, что диета с высоким содержанием углеводов предрасполагает к кандидозу полости рта. In vitro и исследования показывают, что кандидозный рост, адгезия и образование биопленок усиливаются за счет присутствия углеводов, таких как глюкоза , галактоза и сахароза .
Курение
Курение , особенно тяжелое курение, является важным предрасполагающим фактором, но причины этой взаимосвязи неизвестны. Одна из гипотез состоит в том, что сигаретный дым содержит факторы питания для C. albicans или что происходят локальные эпителиальные изменения, которые способствуют колонизации видов Candida.
Антибиотики
Антибиотики широкого спектра действия (например, тетрациклин ) уничтожают конкурирующие бактерии и нарушают обычно сбалансированную экологию оральных микроорганизмов, что может вызвать индуцированный антибиотиками кандидоз.
Прочие факторы
Несколько других факторов могут способствовать инфекции, включая эндокринные нарушения (например, диабет при плохом контроле) и / или наличие некоторых других поражений слизистой оболочки, особенно тех, которые вызывают гиперкератоз и / или дисплазию (например, красный плоский лишай ). Такие изменения слизистой предрасполагают к вторичному заражению кандидозом. Другие физические изменения слизистой оболочки иногда связаны с разрастанием кандиды, такие как трещины на языке (редко), пирсинг языка , атопия и / или госпитализация .
Диагностика
Диагноз обычно можно поставить только на основании клинических данных, но не всегда. Поскольку кандидоз может иметь различный вид и проявляться белыми, красными или комбинированными белыми и красными поражениями, дифференциальный диагноз может быть обширным. При псевдомембранозном кандидозе перепончатый налет можно стереть, чтобы обнажить эритематозную поверхность под ним. Это помогает отличить псевдомембранный кандидоз от других белых поражений во рту, которые невозможно стереть, таких как красный плоский лишай, волосатая лейкоплакия полости рта . Эритематозный кандидоз может имитировать географический язык . Эритематозный кандидоз обычно имеет диффузную границу, что помогает отличить его от эритроплакии , которая обычно имеет четко очерченную границу.
Специальные исследования для выявления наличия видов Candida включают мазки из полости рта, полоскание полости рта или мазки из полости рта. Мазки собирают путем осторожного соскабливания поражения шпателем или лезвием языка, а полученный мусор наносят непосредственно на предметное стекло. Если требуется посев, берут мазки из полости рта. Некоторые рекомендуют брать мазки из 3 разных участков полости рта. Полоскание полости рта включает полоскание рта физиологическим раствором с фосфатным буфером в течение 1 минуты, а затем сплевывание раствора в сосуд, который исследовали в лаборатории патологии. Техника полоскания рта позволяет различить комменсальное кандидозное носительство и кандидоз. При подозрении на кандидозную лейкоплакию может быть показана биопсия . Мазки и биопсии обычно окрашивают периодической кислотой Шиффа , которая окрашивает углеводы в клеточных стенках грибов в пурпурный цвет. Окрашивание по Граму также используется, поскольку окраска Candida строго грамположительна.
Иногда выясняется основное заболевание, и это может включать в себя анализы крови для полного анализа крови и гематинику .
Если берется биопсия, гистопатологический вид может варьироваться в зависимости от клинического типа кандидоза. Псевдомембранозный кандидоз проявляется гиперпластическим эпителием с поверхностным паракератотическим десквамационным (т. Е. Разделяющим) слоем. Гифы проникают на глубину шиповатого слоя и выглядят как слабо базофильные структуры. Полиморфноядерные клетки также инфильтрируют эпителий, а хронические воспалительные клетки инфильтрируют собственную пластинку .
Атрофический кандидоз представляет собой тонкий атрофический эпителий без ороговения. Гифы редкие, и воспалительная клеточная инфильтрация эпителия и собственной пластинки. По сути, атрофический кандидоз выглядит как псевдомембранозный кандидоз без поверхностного десквамационного слоя.
Гиперпластический кандидоз варьирует. Обычно бывает гиперпластический и акантотический эпителий с паракератозом. Наблюдается инфильтрат воспалительных клеток и видны гифы. В отличие от других форм кандидоза, гиперпластический кандидоз может проявляться дисплазией.
Уход
Оральный кандидоз можно лечить с актуальными противогрибковыми препаратами, такими , как нистатин , миконазол , Генцианвиолет или Амфотерицином . Хирургическое удаление поражений может потребоваться в случаях, когда не поддаются лечению противогрибковые препараты.
После выявления лежащей в основе иммуносупрессии можно будет справиться с медицинской точки зрения, и это поможет предотвратить рецидив кандидозных инфекций.
Пациентам с ослабленным иммунитетом, либо с ВИЧ / СПИДом, либо в результате химиотерапии , может потребоваться системная профилактика или лечение пероральными или внутривенными противогрибковыми средствами. Однако есть убедительные доказательства того, что лекарства, которые всасываются или частично всасываются из желудочно-кишечного тракта, могут предотвращать кандидоз более эффективно, чем лекарства, которые всасываются иначе.
Если кандидоз является вторичным по отношению к употреблению кортикостероидов или антибиотиков, то использование может быть прекращено, хотя это не всегда осуществимый вариант. Кандидоз, вторичный по отношению к использованию ингаляционных стероидов, можно лечить, полоская рот водой после приема стероида. Использование спейсера для уменьшения контакта со слизистой оболочкой полости рта может значительно снизить риск кандидоза полости рта.
При рецидивирующем кандидозе полости рта использование азольных противогрибковых средств сопряжено с риском отбора и обогащения устойчивых к лекарствам штаммов возбудителей кандидоза. Устойчивость к лекарствам становится все более распространенной и представляет серьезную проблему для людей с ослабленным иммунитетом.
Профилактическое использование противогрибковых средств иногда применяется у людей с ВИЧ-инфекцией, во время лучевой терапии, во время иммуносупрессивной или длительной антибактериальной терапии, поскольку развитие кандидозной инфекции в этих группах может быть более серьезным.
Кандидозную нагрузку во рту можно уменьшить, улучшив меры гигиены полости рта , такие как регулярная чистка зубов и использование антимикробных средств для полоскания рта. Поскольку курение связано со многими формами кандидоза полости рта, отказ от курения может быть полезным.
Гигиена зубных протезов
Хорошая гигиена зубных протезов предполагает регулярную чистку протезов и их исключение изо рта во время сна. Это дает слизистой оболочке шанс восстановиться, а носить протез во время сна часто сравнивают со сном в обуви. При кандидозе полости рта протезы могут действовать как резервуар видов Candida, постоянно повторно заражая слизистую оболочку после прекращения приема противогрибковых препаратов. Поэтому их необходимо продезинфицировать в рамках лечения кандидоза полости рта. Для этой цели существуют коммерческие препараты для чистки зубных протезов , но это легко сделать, вымачивая протез на ночь в растворе гипохлорита натрия 1:10 ( Milton , или бытовой отбеливатель ). Отбеливатель может вызвать коррозию металлических компонентов, поэтому, если протез содержит металл, можно вместо этого пропитать его два раза в день раствором хлоргексидина . Альтернативный метод дезинфекции — использовать 10% раствор уксусной кислоты (уксуса) в качестве замачивания на ночь или поместить протезы в микроволновую печь в 200 мл воды в течение 3 минут при мощности 650 Вт. Стерилизация в микроволновой печи подходит только в том случае, если в протезе нет металлических компонентов. Противогрибковые препараты также можно нанести на прилегающую поверхность зубного протеза, прежде чем он снова попадет в рот. Другие проблемы с зубными протезами, такие как неправильный окклюзионный вертикальный размер, также могут потребовать исправления в случае углового хейлита.
Прогноз
Тяжесть кандидоза полости рта может сильно варьироваться от одного человека к другому и у одного и того же человека от случая к случаю. Прогноз такой инфекции обычно благоприятный после применения местного или системного лечения. Однако кандидоз полости рта может повторяться. Люди продолжают подвергаться риску заболевания, если основные факторы, такие как снижение скорости слюноотделения или иммуносупрессия, не поддаются исправлению.
Кандидоз может быть маркером основного заболевания, поэтому общий прогноз также может зависеть от этого. Например, преходящий эритематозный кандидоз, развившийся после антибактериальной терапии, обычно проходит после прекращения приема антибиотиков (но не всегда сразу) и поэтому имеет отличный прогноз, но кандидоз иногда может быть признаком более зловещей недиагностированной патологии, такой как ВИЧ / СПИД. или лейкоз.
Кандидоз может распространяться в / изо рта из таких мест, как глотка, пищевод, легкие, печень, аногенитальная область, кожа или ногти. Распространение кандидоза полости рта на другие участки обычно происходит у ослабленных людей. Также возможно, что кандидоз передается половым путем. В редких случаях поверхностная кандидозная инфекция, такая как кандидоз полости рта, может вызвать инвазивный кандидоз и даже привести к летальному исходу. Наблюдение за тем, что виды Candida, с одной стороны, обычно являются безвредными комменсалами, но также иногда могут вызывать смертельные инвазивные кандидозы, привело к описанию « доктор Джекил и мистер Хайд ».
Роль молочницы в больнице и у пациентов, находящихся на ИВЛ, не совсем ясна, однако теоретически существует риск положительного взаимодействия кандиды с местными бактериями.
Эпидемиология
У людей кандидоз полости рта является наиболее распространенной формой кандидоза, на сегодняшний день наиболее распространенной грибковой инфекцией полости рта, а также наиболее распространенной оппортунистической инфекцией полости рта у людей с поражениями, возникающими только тогда, когда окружающая среда благоприятствует патогенному поведению.
Кандидоз ротоглотки часто встречается при лечении рака, и это очень частый оральный признак у людей с ВИЧ. Кандидоз полости рта встречается примерно у двух третей людей с сопутствующим СПИДом и кандидозом пищевода.
Заболеваемость всеми формами кандидоза в последние десятилетия увеличилась. Это связано с развитием медицины, увеличением числа инвазивных медицинских процедур и операций, более широким использованием антибиотиков широкого спектра действия и иммуносупрессивной терапии. Глобальная пандемия ВИЧ / СПИДа стала самым серьезным фактором роста заболеваемости кандидозом полости рта с 1980-х годов. Заболеваемость кандидозом, вызываемым видами NCAC, также увеличивается, что, опять же, считается из-за изменений в медицинской практике (например, трансплантации органов и использования постоянных катетеров ).
История
Кандидоз полости рта был признан на протяжении всей истории болезни. Считается, что первое описание этого состояния произошло в 4 веке до нашей эры в «Эпидемиях» (трактат, который является частью корпуса Гиппократа ), где говорится, что описания того, что звучит как кандидоз полости рта, возникает при тяжелом основном заболевании.
Разговорный термин «молочница» относится к сходству белых пятен, присутствующих при некоторых формах кандидоза (например, псевдомембранозного кандидоза), с грудью одноименной птицы .
Общество и культура
Многие псевдонаучные заявления сторонников альтернативной медицины окружают тему кандидоза. Кандидоз полости рта иногда представляется таким образом как симптом широко распространенного системного кандидоза , синдрома кандидозной гиперчувствительности , дрожжевой аллергии или чрезмерного разрастания кандидоза желудочно-кишечного тракта , которые с медицинской точки зрения не распознаются. (См .: Альтернативная медицина при кандидозе )
Рекомендации
Внешние ссылки
Дифференциальная диагностика кандидоза слизистой оболочки полости рта
Кандидоз — грибковое заболевание, вызываемое условно-патогенными дрожжеподобными грибами рода Candida (С. albicans, krusei, tropicalis, pseudotropicalis и др.).
Грибы Candida, в норме являющиеся сапрофитами, обнаруживаются в неактивном состоянии на коже и слизистых оболочках здорового человека. Кандидоз в полости рта развивается тогда, когда грибы Candida становятся патогенными в результате снижения защитных сил организма как под воздействием экзо- и эндогенных факторов, так и вследствие нарушения барьерных факторов защиты (специфических и неспецифических).
Различают острый псевдомембранозный, атрофический (острый и хронический) и хронический гиперпластический кандидоз слизистой оболочки полости рта.
Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) слизистой оболочки рта встречается наиболее часто.
На слизистой оболочке полости рта (щеки, небо, десна, язык) появляется точечный, легко снимающийся налет белого цвета, сливающийся в более крупные очаги поражения, напоминающие творожистые массы или беловато-серые пленки. При удалении налета обнажается гладкая гиперемированная поверхность.
Дрожжевые поражения углов рта выделяют в отдельную форму — дрожжевую заеду, часто возникающую у пожилых людей при снижении высоты нижнего отдела лица. Эрозии, покрытые белым налетом или нежными серыми чешуйками и корочками, располагаются в глубоких кожных складках в углах рта (рис. 4-19, 4-20).
Диагностика кандидоза основывается на клинической картине и данных бактериоскопического исследования налета, где находят почкующиеся формы бластоспор и нити мицелия Candida.
Прогноз заболевания благоприятный при соответствующем этиотропном лечении.
ДИАГНОСТИКА КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Порядок обследования | Выявленные симптомы | Патогенетическое обоснование симптомов | ||||
Опрос жалобы | Жжение слизистой оболочки рта, языка, неба, щек Боль (при эрозии) Сухость слизистой оболочки полости рта Белый налет на слизистой оболочке полости рта (язык, щеки, небо, десна, складки в углах рта) | Результат раздражения чувствительных нервных окончаний биологически активными веществами, высвобождающимися при разрушении клеток вследствие активизации процессов протеолиза, гликолиза на фоне ацидоза, в результате жизнедеятельности грибов Поражение поверхностного слоя эпителия, где расположены малые слюные железы Скопление десквамированных клеток эпителия, фибрина, дрожжевого мицелия, микроорганизмов, остатков пищи, лейкоцитов | ||||
Анамнез пол, возраст перенесенные и сопутствующие заболевания с чем связывает больной возникновение заболевания | Лица пожилого возраста обоего пола Сахарный диабет Стероидный диабет (в результате длительного приема глюкокортикостероидных препаратов) Длительный прием антибиотиков | Сахарный диабет приводит к гипергликемии, а дрожжеподобные грибы Candida обладают выраженной гликофилией Угнетение или ослабление функции ост-ровкового аппарата поджелудочной железы, избыток глюкозы в результате глю-конеогенеза Развитие дисбактериоза, супрессивное действие на иммунную систему (снижение напряженности иммунитета), стимулирующее влияние некоторых антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, стрептомицин) на рост и размножение Candida. Candida способны ассимилировать азот, входящий в состав этих антибиотиков | ||||
Длительный прием цитостатиков, гор- | Снижение иммунной резистентности орга- | |||||
мональных препаратов, иммуносу- | низма (недостаточность Т-лимфоци-тов | |||||
прессивная терапия | ведет к недостатку В-лимфоцитов, которые при внедрении Candida трансформируются в плазматические клетки, вырабатывающие специфические IgA) | |||||
Гиповитаминоз В2, С, Вб, РР | Нарушение метаболизма в тканях (изменение белкового, жирового, углеводного, порфиринового обмена, нарушение окислительно-восстановительных процессов). Недостаток пероксидазы, ведущий к незавершенному фагоцитозу, снижению фунги-цидной активности макро- и микрофагов | |||||
Заболевание желудочно-кишечного | Нарушение микробных ассоциаций в ки- | |||||
тракта (гастриты, колиты) | шечнике уменьшает локальную защиту IgG и приводит к размножению Candida | |||||
Общие заболевания (острые и хрони- | Снижение защитных сил организма, мест- | |||||
ческие, инфекционные и неинфекци- | ного иммунитета в полости рта, проявле- | |||||
онные), болезни крови, злокачествен- | ние вторичной инфекции (развитие супер- | |||||
ные опухоли, пузырчатка и др. | инфекции) | |||||
профессиональные | У лиц, работающих на разборке гнию- | Микротравмы, нарушение целостности | ||||
вредности | щих фруктов, овощей, на кондитерских производствах | кожных покровов и слизистой оболочки рта, плохие санитарно-гигиенические условия работы | ||||
У фармацевтов, рабочих, имеющих по-стоянный контакт с антибиотиками | Повышенная концентрация антибиотиков в воздухе рабочих помещений, обработка котлов, в которых производятся антибиотики, без использования защитной спецодежды | |||||
Развитие настоящего | Больной связывает начало заболева- | Развитие дисбактериоза, снижение иммун- | ||||
заболевания | ния с длительным приемом лекарств (антибиотиков, цистостатиков, корти-костероидных препаратов), с ношением съемных пластиночных протезов | ной резистентности организма | ||||
Частота обострений | Возможны рецидивы заболевания | Неудовлетворительная гигиена полости | ||||
заболевания | рта, съемных протезов, микротравма слизистой оболочки протезного ложа | |||||
Эффективность | Ранее лечение не проводилось | Результат неполного или неэффективного | ||||
проведенного лечения | лечения, плохого гигиенического состояния полости рта; снижение резистентности организма вследствие сдвига гомеостаза; перестройка иммунной системы | |||||
Лечение проводилось, улучшение | Ошибки в диагностике заболевания. Не- | |||||
кратковременное | полноценное лечение | |||||
Осмотр | ||||||
внешний осмотр | ||||||
кандидоз углов рта | Кожа в углах рта гиперемирована в | Ношение съемных пластиночных проте- | ||||
(дрожжевая заеда) | пределах кожной складки, имеются | зов, снижение высоты нижнего отдела лица | ||||
эрозии, покрытые белым, легко сни- | в результате вторичной адентии, стирание | |||||
мающимся при поскабливании нале- | зубов, приводящее к образованию глубоких | |||||
том. Эрозии сухие или слабомокну- | складок, постоянная мацерация слюной | |||||
щие, с небольшими отделяемыми | верхних слоев эпидермиса и эпителия, сни- | |||||
нежными корочками, окруженные тонкими серыми чешуйками, при поражении слизистой оболочки углов рта ее мацерация и перламутровый блеск | жение тургора кожи в пожилом возрасте | |||||
кандидозный | Красная кайма губ гиперемированная, | |||||
хейлит | отечная, сухая, покрыта серыми чешуйками, местами мацерирована, с эрозиями | |||||
осмотр полости рта | Кариозные полости, ИГ=3 балла и бо- | Несанированная полость рта — один из ко- | ||||
лее, много зубных отложений, некаче- | свенных экзогенных факторов, приводя- | |||||
ственно изготовленные съемные про- | щих к нарушению гомеостаза организма и | |||||
тезы, корни разрушенных зубов, | созданию оптимальных условий для жизне- | |||||
подлежащие удалению | деятельности и размножения Candida | |||||
Острый псевдомем- | ||||||
бранозный кандидоз | ||||||
(молочница) | ||||||
Кандидозный | Точечный, легко снимающийся налет | Налет состоит из десквамированных кле- | ||||
стоматит | белого цвета на слизистой оболочке | ток эпителия, лейкоцитов, нитей фибрина, | ||||
щек, неба, десне, часто сливающийся в | дрожжевого мицелия, остатков пищи, мик- | |||||
более крупные очаги, напоминающие творожистые массы или беловато-серые пленки, после удаления которых обнажается гладкая гиперемированная поверхность | роорганизмов | |||||
Кандидозный | На спинке языка налет, сравнительно | |||||
глоссит | легко снимающийся при поскаблива-нии; при этом обнажается гиперемированная слизистая оболочка спинки языка, сосочки языка сглажены; в случае складчатого языка белый налет находится на дне складок и по краям, остальные участки языка гиперемированы, гладкие, блестящие вследствие атрофии сосочков | |||||
Хронический | Грубые беловато-серые пленки, плотно | Налет со временем пропитывается фибри- | ||||
гиперпластический | спаянные с подлежащей слизистой | ном, уплотняется в результате прорастания | ||||
кандидоз | оболочкой, при снятии которых обна- | мицелия гриба Candida в подлежащие слои | ||||
жается яркая эрозированная кровоточащая поверхность; при поскаблива-нии налет частично снимается; очаги поражения на слизистой оболочке щек ближе к углу рта, на корне языка, задней части мягкого неба. Эта форма рассматривается как предрак, часто сочетается с поражением кожи и ногтей | эпителия | |||||
Острый | Слизистая оболочка протезного ложа | Чаще у лиц пожилого возраста как прояв- | ||||
и хронический | при ношении съемных пластиночных | ление вторичной инфекции на фоне общих | ||||
атрофический | протезов гиперемированная, сухая; ти- | заболеваний, ослабляющих защитные силы | ||||
кандидоз | пична сильная болезненность, налет практически отсутствует | организма; дефект клеточного иммунитета | ||||
Дополнительные методы | ||||||
исследования | ||||||
бактериоскопическое | Соскоб налета с пораженной поверх- | Обнаружение в препарате почкующихся | ||||
исследование | ности слизистой оболочки полости рта | форм бластоспор и мицелия; их множественное почкование свидетельствует об активизации Candida; обнаружение в препарате единичных клеток гриба не имеет диагностического значения | ||||
общий клинический | Без изменений | |||||
анализ крови | ||||||
анализ крови на | сахар | Выявление сахарного | диабета | Предрасполагает к более длительному и тяжелому течению заболевания, трудно поддающегося лечению | ||
Консультация других специалистов | Терапевт | Обследование желудочно-кишечного тракта, выявление и лечение острых и хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний | ||||
Эндокринолог Гематолог Ортопед-стоматолог | Лечение сахарного диабета Лечение заболеваний крови (лейкоз, анемия) Коррекция или замена некачественно изготовленных съемных пластиночных протезов | |||||
Заболевание | Общие клинические признаки | Отличительные признаки |
Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) | ||
Лейкоплакия | ||
плоская форма | Белесоватые участки слизистой | Элемент поражения — пятно бело-серого цвета |
оболочки щек, языка, не выступа- | располагается на слизистой оболочке рта (ниж- | |
ющие над уровнем слизистой обо- | няя губа, щеки, небо), имеет четкие контуры, не | |
лочки рта | соскабливается | |
веррукозная форма | Возвышается над уровнем слизи- | Бляшка, выступающая над уровнем слизистой |
стой оболочки рта | оболочки рта, с крупными, плотными бородавчатыми разрастаниями (бородавчатая форма) или неправильной формы с шероховатой поверхностью (бляшечная форма). Лейкоплакия имеет хроническое течение, чаще страдают ку- | |
рильщики; бляшка не снимается при поскабли- | ||
вании, так как обусловлена гиперкератозом; элементы поражения чаще расположены в передних отделах щек, на твердом небе, дне полости рта; кожа не поражается; при бактериоскопическом исследовании в соскобе с очага поражения почкующиеся формы Candida отсутствуют | ||
Плоский лишай | Изменения цвета слизистой обо- | Элемент поражения — папула. Папулы мелкие, |
(типичная форма) | лочки щек, языка, десны | беловато-серые, полигональной формы вследствие ороговения эпителия слизистой оболочки рта и постоянного смачивания слюной. Сливаясь |
между собой, папулы образуют рисунок кружева, | ||
кругов, сетки; на языке папулы чаще имеют вид бляшек; при поскабливании лихеноидные высыпания не снимаются, так как обусловлены гипер-и паракератозом; папулы расположены чаще на слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов, в ретромолярной области, на языке, губах, реже на десне, небе, дне полости рта; в мазках-от- | ||
печатках с поверхности папулезных элементов в лучах Вуда обнаруживают ороговевшие эпителиальные клетки с цитоплазмой, имеющей оранжевое свечение, и паракератотические клетки с небольшим ядром и цитоплазмой, имеющей желто-оранжевое свечение | ||
Вторичный сифилис | Серо-белый налет, снимающийся | Элемент поражения — папула серовато-белого |
при поскабливании, безболезнен- | цвета, с четкими контурами, плотная, безболез- | |
ность | ненная. Течение длительное, бессимптомное; полиаденит, поражение кожи и видимых слизистых оболочек. При поскабливании налет, покрывающий папулу, удаляется, обнажая эрозию мясо-красного цвета, в отделяемом которой обнаруживают бледные трепонемы; серологические реакции крови (реакция Вассермана, осадочные реакции РИФ, РИБТ) положительные | |
Острый и хронический атрофический кандидоз | ||
Аллергическая реакция | Жжение слизистой оболочки рта | Слизистая оболочка рта в области протезного |
слизистой оболочки рта | (неба, языка), сухость во рту, сли- | ложа ярко гиперемирована, сухая, воспалитель- |
на пластмассу | зистая оболочка гиперемирована, | ный процесс имеет четкие контуры, повторяю- |
отечна | щие границы протеза; после прекращения ношения протезов воспалительные явления стихают; кожно-аллергические пробы на пластмассу положительные; бактериоскопическое исследование не выявляет грибы Candida | |
Кандидозный глоссит | ||
Глоссалгия | Жжение языка, налет на языке, су- | Жжение языка непостоянное: исчезает во время |
хость во рту | еды, утром; усиливается при длительном разговоре, вечером, при нервном возбуждении; локализуется преимущественно в кончике и боковых поверхностях языка. Язык без видимых изменений. Диагноз уточняется микроскопическим исследованием соскоба с поверхности языка | |
Десквамативный | Нити, полосы беловатого цвета, | Участки десквамации эпителия в виде краснова- |
глоссит | чувство жжения в языке | тых пятен окружены зонами дегенерировавшего эпителия в виде беловатых полос; участки поражения постоянно изменяют форму и размеры, перемещаясь по языку. Десквамированные до этого зоны вновь покрываются нитевидными сосочками. Эти зоны десквамации часто расположены на дорсальных и боковых поверхностях языка. Течение хроническое, обострение процесса сопровождается усилением десквамации эпителия слизистой оболочки языка |
Кандидоз углов рта (дрожжевая заеда) | |||||
Стрептококковая заеда | Наблюдается преимущественно у | Очаги поражения более обширные, распростра- | |||
детей и пожилых людей, пользую- | няются за пределы кожной складки, часто появ- | ||||
щихся съемными протезами; эро- | ляются на губах, коже подбородка. Обильная | ||||
зия в углу рта легко кровоточит, по- | экссудация, образование толстых желтых корок | ||||
крыта коркой | и импетигинизация типичны для больных молодого возраста. Диагноз уточняется микроскопическим исследованием соскоба — отсутствие почкующихся форм бластоспор и мицелия, выявление стрептококков | ||||
Заеда в результате | Жжение, боль в области углов рта, | Течение длительное (месяцами), кожа углов рта | |||
арибофлавиноза | трещины и корочки в углах рта, по- | лихенизирована, с мелкими трещинами, крас- | |||
сле отторжения которых возника- | ная кайма губ шелушится, язык пурпурно-крас- | ||||
ют эрозии; нередко жалобы на сухость в полости рта | ный | ||||
Туберкулезная заеда Сифилитическая заеда | Эрозия или язва в углах рта, покрытая налетом Болезненность при открывании рта, разговоре. Серовато-белый налет на участке поражения, удаляемый при поскабливании | Резко болезненная язва с подрытыми краями, тяжелое общее состояние больного. Активный туберкулезный процесс в легких, туберкулезные микобактерии в мокроте Твердый шанкр в углах рта имеет вид трещины, но при растяжении складки, где он находится, определяются его овальные очертания, есть уплотнение в основании. Эрозирование твердого шанкра приводит к кровоточивости, болезненности. Диагноз подтверждается обнаружением бледной трепоне-мы в отделяемом с поверхности эрозий и положительными серологическими реакциями крови | |||
Совершенствование методов лабораторной диагностики и обоснование терапии кандидоза слизистой оболочки полости рта
На правах рукописи
УДК 616.311-002.72-07-085 СУРКОВА Светлана Александровна
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
14.01.14-Стоматология (мед. науки) 03.02.03 — Микробиология (мед. науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
О МАЯ 2013
00506057т
Москва -2013
005060571
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич Доктор медицинских наук, профессор Царёв Виктор Николаевич Официальные оппоненты:
Максимовская Людмила Николаевна, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующая кафедрой стоматологии общей практики ФПДО)
Червинец Вячеслав Михайлович, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии).»’ 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент
О.П. Дашкова
ОБАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
В настоящее время проблема воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта занимает одно из ведущих мест в современной стоматологии. (Максимовский Ю.М., 1997; Иванов B.C., 2001; Барер Г.М., 2006). Однако, эффективность методов лечения (терапевтического, пародонтологического, хирургического), существенно снижается при развитии воспалительных процессов, ассоцированных с дрожжевыми грибами рода кандида (Олейник И.И., 1991, 2000; Тимирбаев М.А., 1999, 2009; Плахтий Л.Я., 2004; Царёв В.Н., 2006,2009).
Торпидные (устойчивые) к лечению формы заболеваний СОПР и пародонта в последние годы встречаются всё чаще, что по данным современной литературы, может быть связано с активизацией грибковой микрофлоры (Дмитриева JI.A., Чернышова C.B., 2000; Царёв В.Н., 2006, 2009). В зарубежной литературе, а в последние годы, также и у отечественных авторов появился термин — кандида-ассоциированный пародонтит (J.Vinkelhoff, 1996; Waltimo Т.М. е.а., 2000). Как отмечает в своих исследованиях Носик A.C. (2004), микотическое воспаление тканей пародонта отличается от хронического пародонтита бактериальной этиологии проникновением псевдомицелия в десневой эпителий и более глубокие ткани пародонта.
Слизистая оболочка полости рта и ткани пародонта подвергаются специфической грибковой патологией в связи с неправильным выбором антибактериальной терапии, что ведет в свою очередь к развитию дисбиоза и иммуноспецифическим ситуациям различного генеза. Как оказалось, многие химиопрепараты и антибиотики, эффективные в отношении пародонтопатогенных видов бактерий, действуют негативно механизмы иммунной защиты и, тем самым, приводить к прогрессированию микотического процесса в организме (Бажанов H.H., Тер-Асатуров Г.П.,
2000; Хмельницкий O.K., 2002; Ахмедов Г.Д. с соавт., 2010; Караулов A.B. с соавт., 2012).
Углубленное изучение основных причин возникновения и механизмов развития кандидо-ассоциированных процессов в современной отечественной медицинской литературе мы не обнаружили. Новые дальнейшие исследования в области современных микологических и молекулярных методов открывают перспективы совершенствования не только диагностики, но и лечения, в частности, разработки алгоритмов применения новых химиопрепаратов фунгицидного (противогрибкового) действия.
К сожалению, местное применение антимикотиков в виде инстилляций, наложения повязок или применения гелевых форм, не даёт стойкого лечебного эффекта, поэтому, приоритетными являются сегодня работы по внедрению новых антимикотиков — из группы триазоловых производных (итраконазол, флюконазол, вориконазол) и производных тербинафина (ламизил). Как свидетельствуют данные литературы, последние при кандидозе менее эффективны.
Комплексного исследования по обоснованию применения или по оценке сравнительной эффективности перечисленных фунгицидных химиопрепаратов при кандидозе СОПР с применением современных микологических, иммунологических и молекулярно-биологических методов не проводилось. Исследования именного такого рода могут существенно продвинуть вперёд решение проблемы борьбы с микотическими процессами, которые крайне актуальны для современной стоматологии, особенно, в современных условиях высокой частоты иммунодефицитных ситуаций.
Учитывая это, цель нашей работы — совершенствование комплексной диагностики кандидозных процессов полости рта и персонификация выбора фунгицидных и иммуномодулирующих химиопрепаратов для лечения пациентов на основании анализа результатов клинико-лабораторного, микологического (культурального), иммунологического и молекулярно-биологического методов исследования.
4
Задачи исследования
1. Дать комплексную характеристику клинико-лабораторных данных и уточнить дифференциально-диагностические признаки кандидоза у пациентов стоматологического профиля.
2. Испытать новые хромогенные питательные среды для ускоренной диагностики кандидоза, дифференциации и видовой идентификации дрожжевых грибов, встречающихся при воспалительных процессах рта.
3. Провести анализ чувствительности и резистентности возбудителей кандидоза in vitro к антимикотикам и обосновать их применение для лечения кандидоза.
4. Провести сравнительную оценку чувствительности и специфичности отечественного набора реактивов для мультиплексной молекулярной диагностики кандидоза по сравнению с культуральным микологическим методом.
5. Провести выбор методов оценки иммунитета у больных кандида-ассоциированными воспалительными процессами полости рта и сопоставить их с данными молекулярного и культурального микологического исследования.
6. Изучить клиническую эффективность современных фунгицидных препаратов активных в отношении потенциальных возбудителей кандидоза, разработать параметры оценки эффективности их применения и алгоритм проведения этиотропной терапии.
Научная новизна
Уточнёна видовая принадлежность дрожжевых грибов рода кандида, встречающихся при кандидозе СОПР — впервые при данной патологии у стоматологических пациентов выделены и идентифицированы представители видов С.а, Индия).
Обосновано применение иммуноферментного анализа для выявления различных форм кандидоза слизистой оболочки полости рта (кандидозного стоматита и пародонтита).
Разработан алгоритм применения фунгицидных и иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении кандида-ассоциированных воспалительных процессов полости рта.
Проведена клиническая и микробиологическая (микологическая) оценка эффективности химиотерапии кандида-ассоциированного стоматита с использованием сочетания флюконазола и иммуномодулирующего препарата ликопида. .
Практическая значимость
Уточнены клинико-лабораторные патогмоничные признаки кандида-ассоциированных воспалительных процессов полости рта.
Апробированы новые дифференциально-диагностические хромогенны среды для ускоренной видовой идентификации возбудителей кандидоза.
Обоснована эффективность новой диагностической тест-системь (набора реактивов) для быстрой и эффективной индикации возбудителе? кандидоза с помощью ПЦР.
Изучена возможность применения ИФА для диагностики кандида ассоциированных воспалительных процессов полости рта.
Внедрён алгоритм диагностики и показания для комбинированног лечения кандидоза, включающей использование фунгицидных иммуномодулирующих препаратов.
б
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексная диагностика кандидоза базируется на результатах клинических исследований с учётом данных анамнеза, лабораторного обследования, включая иммуно-ферментное определение АТ к кандида (скрининговый экспресс-метод) и выявлении возбудителя количественными методами — культуральным микологическим или молекулярным (ПЦР-диагностика) при постановке окончательного диагноза.
2. Различные штаммы грибов рода кандида различаются по своей чувствительности к фунгицидным препаратам, что нередко связано с видовой принадлежностью грибов. Наибольшая частота штаммов устойчивых к воздействию фунгицидных препаратов выявляется среди штаммов, относящихся к видам С. кгше1 и С. glabraía.
3. Прединвазивный и инвазивный кандидоз СОПР у стоматологических пациентов в зависимости от комплекса сочетания причинных и патогенетических факторов может иметь различные проявления, которые соответствуют клинической картине атрофического или гипертрофического кандидоза, включая возможность инвазивного поражения тканей пародонта, с острым или хроническим течением.
4. Фунгицидные препараты группы производных триазола в сочетании с иммуномодулирующим препаратом ликопидом являются эффективным средством комплексного лечения кандидидоза СОПР и пародонта.
Личный вклад автора
Личный вклад автора заключается в самостоятельном обследовании 211 пациентов и лечении, организации специальных исследований и дополнительных консультаций. Автор принимала участие в инструментально-лабораторной диагностике, лично проводила взятие материала и подготовку препаратов для микробиологических,
молекулярно-биологических и иммунологических исследований. Автор самостоятельно анализировала материал и проводила статистическую обработку полученных данных.
Апробация работы
Результаты исследований апробированы на XXXIII конференции молодых учёных МГМСУ (март, 2011), XI конференции НИМСИ «От науки — к практике» (декабрь, 2011), XII национальном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Москва, 2012), межкафедральной конференции отдела фундаментальных основ стоматологии Научно-исследовательского медико-стоматологического института и кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ МГМСУ им. А.И. Евдокимова от 6 ноября 2012 года (протокол № 11).
Публикации
5 печатных работ по теме диссертации, в том числе, 2 статьи — в журналах рецензируемых РИНЦ в соответствии с рекомендациями ВАК Минобрнауки Российской Федерации.
Внедрение результатов исследования
Авторские результаты внедрены в программу педагогического процесса на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом по теме учебного модуля «Инфекционные и оппортунистические стоматиты», практическую работу Клинико-диагностического центра и Центра стоматологии и ЧЛХ МГМСУ. Подготовлено к печати учебное пособие по совершенствованию лабораторной диагностики заболеваний пародонта.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа включает: обзор литературы, глав «Материалы и методы исследования», три главы собственных результате
8
исследований, раздела обсуждения результатов, а также заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы: 279 источников, в том числе-162 отечественных и 117 — иностранных изданий.
Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного машинописного текста, иллюстрации -17 таблиц, 30 рисунок.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Контингент обследованных включал пациентов, обратившихся к врачу-стоматологу КДЦ или стоматологической клиники ФПДО МГМСУ за период с 2009 по 2012 гг. Всего было обследовано 211 пациентов с заболеваниями СОПР и пародонта, из которых 81 пациенту по данным проведённой клинико-лабораторной диагностики был поставлен диагноз: кандидоз слизистой оболочки полости рта (СОПР). Возраст пациентов был от 23 до 69 лет, в том числе, 45 женщин и 36 мужчин.
В соответствии с задачами исследования сформированы 2 группы сравнения:
1 группа включала 60 пациентов с типичными клиническими проявлениями (в том числе, 31 женщина и 29 мужчин), которым был поставлен диагноз кандидоз СОПР. Данная группа характеризовалась отсутствием связи с протезированием.
2 группа включала всего 151 пациентов (в том числе 86 женщин, 65 мужчин), из числа которых у 21 диагноз кандидоза был поставлен в течение 3-х лет после протезирования и первоначально квалифицировался как протезный стоматит, а затем диагноз был сформулирован согласно Международной классификации МКБ-10 (ВОЗ, Женева, 1997): В 37.0 «Кандидозный стоматит».
Таким образом, всего было обследован и пролечен 81 пациент в возрасте от 32 до 87 лет с разными формами кандидоза СОПР и пародонта (табл. 1).
Для подтверждения диагноза кандидоза использовали клинические и лабораторные методы — микроскопический, культуральный (микологический), иммуноферментный и молекулярно-биологический (Мороз, 2009; Царёв, 2009).еН; определяли степень потери прикрепления десны и резорбцию альвеолярной кости рентгенологически на ортопантомографе (рис. 1).
Рис.1 Ортопантомограмма пациентки К…, 56 лет.
Диагноз: кандида-ассоциированный пародонтит тяжелой степени
Проводили обследование слизистой оболочки полости рта; проводили микробиологические (культивирование и идентификация бактерий и грибов), молекулярно-биологические (полимеразная цепная реакция и иммуноферментное определение антител к кандида) и иммунологические исследования (фенотипирование лейкоцитов с набором моноклональных CD антител методом проточной цитофлюориметрии). Молекулярно-биологическое исследование включало постановку полимеразной цепной реакции с применением отечественных диагностических систем (НПФ «ГенЛаб», РФ) на отечественной аппаратуре для амплификации ДНК «Терцик». Оценку уровня AT к грибам Candida осуществляли с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа (ИФА) на спектрофотометре «Мультискан» (Швеция).
п
Для количественного определения дрожжевых грибов выполняли посев на агаризованную среду Сабуро и дифференциально-диагностические среды ХайХром Кандида-агар М1297А иМ1297АЛ.
Микологическое исследование выполняли по традиционному алгоритму медицинской микологии (А.И.Сергеев, 2000). Результаты количественной оценки выделения грибов регистрировали в lg КОЕ на 1 мл.
Культуральная оценка образования псевдомицелия грибов или тип филаментации, а также формирование ростовых трубок и хламидоспор ОCandida, Mycocandida, Mycotorula и др.) проводили на специальных средах (рисовый агар, сыворотка крови). Для идентификации по биохимическим свойствам использовали, тест систему API С, среды с углеводами и индикатором бромтимоловый синий. Полученные данные идентификации сравнивали с результатами идентификации в первичном посеве на хромогенные селективные и дифференциально-диагностические среды ХайХром Кандида-агар М1297А и M1297AR.
Всего выделено, идентифицировано и проанализировано 105 штаммов грибов рода Candida.
Оценку чувствительности выделенных штаммов к фунгицидным препаратам проводили традиционным диско-диффузионным методом и кассетным микрометодом разведения в агаризованной среде Сабуро (для оценки минимальной подавляющей концентрации — МПК). Изучали чувствительность производных азола (флюконазол, итраконазол, кетоконазол, вориконазол) и полиенового антибиотика (нистатин) в диапазоне концентраций от 0,5 до 256 мкг/мл.
Методы статистической обработки результатов. Использовали методики параметрической (средняя величина, ошибка средней величины М+ш, коэффициент Стьюдента, вероятность различий Р) и непараметрической обработки результатов. Для относительных величин (частота случаев, отношение числа выделенных штаммов к общему числу и т.п.) определяли частоту (%). В подгруппах с малой выборкой использовали критерий х2. При статистической
ПЦР-диагностика:
1 .Положительный результат 96 79,3
2.Отрицательный результат 25 20,7
Всего: 121 100,0
Совпадение результатов 76 из 81 93,8
Таким образом, по критерию специфичности данной тест-системы для ПЦР по сравнению с культуральным методом получена цифра 93,8 %. Кроме того, дрожжевые грибы рода Candida выделялись из пародонтального кармана культуральным микологическим методом. Примерно у 1/3 пациентов обнаружены фрагменты псевдомицелия, прорастающего в десневой эпителий больных.
По результатам исследований (табл. 3), установлено, что при высокой и умеренной обсеменённости пародонтального кармана грибами другой метод исследования — ИФА практически всегда даёт положительный результат и процент совпадения результатов приближается к 100%. При низком количестве грибов, напротив, антитела с помощью ИФА выявляются в 1/3-1/4 случаев.
Таблица 3
Взаимосвязь степени обсеменённости содержимого пародонтального кармана грибами кандида по данным культурального микологического исследования и частоты обнаружения АТ к грибам с помощью ИФА
Количественная обсеменённость грибами: Число больных, абс. Положительный результат определения антител в ИФА
абс. % совпадения
1. Высокая степень: 25 25 100,0
количество >6,0
2. Умеренная степень: 17 16 94,1
Кандида-агар М1297А и ХайХром Кандида-агар M1297AR, позволяющие выделить в первичном посеве и одновременно идентифицировать 4 и 5 видов Candida соответственно. Несоответствие результатов традиционной идентификации с идентификацией на новых хромогенных средах выявлено в единичных случаях.
По результатам исследования и идентификации выделенных штаммов у 67 пациентов с кандидозом СОПР или пародонта, установлено преобладание вида С. albicans (свыше 82 % пациентов), причём у некоторых пациентов (около 10 %) он выделялся в ассоциациях: С. Krusei — у 4-х, С. tropicalis — у 3-х и С. glabrata — у 2-х пациентов.
Таким образом, вид С. albicans доминировал по частоте выделения у больных кандидозом СОПР и хроническим пародонтитом в стадии обострения (кандида — ассоциированным пародонтитом).
Второе место занимал вид С. Krusei (11 пациентов, что составило около 13 %), причём, у 4-х больных — только вместе с С. albicans (в ассоциации).
Единичные находки отмечены для представителей видов, некоторые из них ранее не были идентифицированы при заболеваниях СОПР и пародонта: С. tropicalis, С. glabrata и С. brimiptii, а также С. guilliermondii и С.parapsilosis, выявленные только в ассоциациях с С.albicans (рис. 2).
Рисунок 2
Частота выделения штаммов Candida разных видов у пациентов с кандидозом СОПР и пародонта (%)
j «Candida albicans Candida Krusei
1 t Candida spp.
Всего выделено 105 штаммов дрожжевых грибов данного рода, в том числе: 80 штаммов С. albicans, 11 * С. Krusei, 6 — С. glabrata, 2 — С. tropicalis, по одному штамму — С. brumptii, C.parapsilosis и С. guilliermondii, что составило 76,2 %, 10,5 %, 5,7 %,. 1.9 % и по 0,95 % соответственно.
Для повышения точности диагностики мы впервые провели выявление молекулярных маркеров дрожжевых грибов (образцы экстрагированной ДНК из материала) при заболеваниях СОПР и пародонта, используя отечественный набор реактивов для ПЦР-исследования (фирмы «ГенЛаб»).
Из 121 пациента (включая 81 — с подтверждённым диагнозом кандидоза СОПР и пародонта), которым проводили ПЦР-диагностику, у 96 в исследуемом материале (соскобе со СОПР или содержимом пародонтального кармана) выявлена искомая ДНК, что составило 93,8 % от общего числа пациентов с подтверждённым диагнозом (81 чел.), обследованных данным методом. ПЦР была положительна у 76 человек из группы с подтверждённым диагнозом (81 чел.), но также ещё у 20 человек с отрицательным (по данным культурапьного исследования).
Совпадение положительных результатов детектируемых обоими методами из расчёта на 81 пациент, наблюдалось в 93,8% случаев (табл. 2).
Таблица 2
Частота совпадения результатов культурального микологического и молекулярного исследования (121 пациент)
Группа выборки Число больных, абс. Число больных, %
Культуральное исследованию: 1 .Положительный результат ‘•.V. …. 2.Отрицательный результат 81 40 66,9 33,1
Всего: 121 100,0
обработке результатов использовали компьютерную программу Excel для Microsoft.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Полученные данные комплексного клинико-лабораторного обследования пациентов позволили разделить всех пациентов на несколько группы сравнения с учётом выявления грибов в исследуемом материале и их количества, выраженного в колоннеобразующих единицах (КОЕ).
Клинические проявления кандидозного поражения слизистой оболочки полости рта отличаются многообразием, но при соблюдении правильных методических подходов, не вызывают затруднения при диагностике. При более глубоком поражении тканей полости рта — кандида-ассоциированном пародонтите, помимо описанных ранее (A.C. Носик, 2004), нами выявлены дополнительные клинические симптомы. В частности: формирование биопленки с характерной «творожистой» или «сметаноподобной» консистенции, которая определяется в десневых карманах при пародонтите средней и тяжелой степени тяжести, не плотное прилегания краевой десны к зубам («зияющие карманы»), быстрое формирование зубных отложений. При выявлении данных признаков рекомендуется проводить у пациентов расширенное микологическое обследование.
Для выявления этиологического фактора следует проводить специальные исследования. Для подтверждения диагноза кандидоза проводили микроскопическое исследование (с окраской по Граму), при котором в материале пародонтального кармана, взятого при кюретаже обнаружены фрагменты псевдомицелия. Аналогичная картина отмечена нами при исследовании мазка-соскоба со слизистой у пациентов с перечисленными клиническими формами кандидозного стоматита.
Для определения видового состава дрожжеподобных грибов, выделенных со СОПР и из пародонтального кармана пациентов использовали новые питательные среды из класса хромогенных — ХайХром
количество 3,0-5,0
3. Низкая степень: 15 5 33,3
количество <2,0
4. Грибы не выделены, 24 5 20,8
при положительной ПЦР
Всего пациентов: 81 51 63,0
Кандидоз слизистой оболочки полости рта является нередким осложнением протезирования, развивающимся на протяжении 1-3 лет после протезирования или перебазировки, однако при прочих равных условиях наиболее частой причиной развития кандидоза является применение полиакриловых конструкций, изготовленных из «Фторакса» или «Протакрила». Сплавы металлов, полиуретан и современные композитные материалы существенно снижали частоту осложнений кандидозной природы.
Клинико-лабораторное обоснование и мониторинг эффективности лечения.
Для обоснования выбора препарата изучена чувствительность штаммов дрожжевых грибов Candida albicans, С .tropicalis, С. krusei, С. parapsilosis, С. glabrala. В качестве контроля использовали референтные штаммы из коллекции НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина: C.albicans NCTC 885-653 и др. Исследованные штаммы грибов кандида оказались высокочувствительны к флюконазолу, итраконазолу и их дженерикам — орунгалу, хайконазолу, но при этом была выявлена высокая резистентность к кетоконазолу и наличие мутантов устойчивых к нистатину.
Наиболее чувствительными грибы кандида были к флюко- и итраконазолу (0,5-1,0 до 50 мкг/мл), а к кетоконазолу, нистатину — 50-100 мкг/мл и выше для устойчивых мутантов. Более устойчивыми к действию флюконазола и итраконазола были представители С. krusei и С. glabrata (50
мкг/мл и выше), причём МИК нистатина не превышала 50-100 мкг/мл, что позволило рекомендовать этот препарат при устойчивости к производным триазола. Достоверных различий противогрибковой активности флюконазола с дженериком хайконазолом не выявлено.
Результаты исследования чувствительности штаммов грибов к фунгицидным препаратам с помощью диско-диффузионного метода представлены в табл. 4.
Таблица 4
Результаты определения чувствительности штаммов грибов рода Candida к
фунгицидным препаратам
Вид N Различия: Кетоконазол Флюконазол Интраконазол Нистатин
С. albicans 80 Чувств ИТ. 72 90% 76 95% 76 95% 62 77,5
‘езистент. 28 10% 4 5% 4 5% 18 22,5
С. krusei 11 Чувствит. 0 0% 0 0% 0 0% 9 81,8
‘езистент. 11 100 % 11 00% 11 100% 3 27,2
С. glabrata 6 Чувствит. 1 16,7% 4 ¡6,6% 2 33,3% 3 50%
‘езистент. 5 83,3% 2 13,3% 4 66,6% 3 50%
Candida spp. 5 Чувствит. 5 100% 5 00% 5 100% 5 100
Полученные данные позволили рекомендовать дифференцированное назначение противогрибковых препаратов.
Общее лечение.
Назначали внутрь противогрибковые препараты флюконазола или итраконазола в капсулах по 100 и 200 мг соответственно (в зависимости от результатов определения чувствительности) 1 раз в сутки в течение 7 суток. Производные кетоконазола имеют длительный период полувыведения. При выделении С. Кгихех, устойчивой к азоловым производным применяли нистатин по 500 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 7 суток.
В комплекс лечения также был включён препарат с иммуномодулирующим действием — ликопид в дозе 10 мг натощак ежедневно, курсами по 10 суток (при необходимости — повтор курса через 20
дней). Больным кандидозом необходимо полноценное высококачественное питание с уменьшением количества легкоусвояемых углеводов. Внутрь назначали витамины группы В (В1, В2, В6), РР, С (аскорутин и поливитаминный комплекс «Мультивит»),
Местное лечение.
Хороший противогрибковый эффект наблюдался при сосании декамина в форме карамели: по 1-2 карамели 6 раз в день (каждые 3 часа). В одной карамели содержится 0,00015 г декамина. Одну-две карамели помещали под язык или за щеку и держат до полного рассасывания, не производя по возможности глотательных движений, чтобы препарат как можно дольше находился в контакте со слизистой оболочкой рта.
Для аппликаций и смазывания использовали 20 % раствор буры в глицерине, люголевский раствор в глицерине, 1 % спиртовой раствор сангвиритрина, красителей. При дрожжевой заеде и хейлите была эффективна нистатиновая мазь (по 100 000 ЕД на 1 г основы) или крем клотримазола.
Контрольное исследование
Проведённое после завершения курса лечения (через 1 месяц) продемонстрировало высокую эффективность по результатам клинического и лабораторного исследования. У 94% исчезали клинические проявления кандидозного стоматита, наблюдалась ремиссия кандида-ассоциированного пародонтита, исчезали кандидозные заеды. У 82% грибы не выявляли культуральным методом, у 75% — с помощью ПЦР. Однако у 64% оставались положительными результаты ИФА, что может быть объяснено формированием выраженной иммунной реакции организма.
Заключение
В нашей работе мы проводили комплексное лабораторное исследование разными методами. ИФА в твёрдой фазе использовали как скриннинговый метод для определения высокого уровня антител сыворотки крови к грибам Candida albicans для последующего сопоставления данных
культурального и молекулярно-биологического обнаружения грибов с уровнем антител к ним. Полученные нами данные свидетельствую о высоком уровне ложноположительных реакций ИФА, и позволяют обосновать целесообразность применения для подтверждения диагноза кандидоза СОПР культурального метода с применением современных хромогенных сред и ПЦР-диагностики. Оба метода позволяют быстро и эффективно (с высоким уровнем чувствительности и специфичности) выявить представителей основных видов дрожжеподобных грибов, которые, по нашим данным, встречаются при кандидозе СОПР (С. albicans, С. krusei, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. glabrata).
Исходя из результатов мониторинга присутствия кандида в ассоциации условно-патогенных бактерий при пародонтите А.Ю. Миронов с соавт. (2012) пришли к заключению, что присутствие грибов кандида в пародонтальном кармане сопряжено с изменением чувствительности бактерий к антибиотикам и приводит к повышению количества резистентных штаммов бактерий, что, соответственно, снижает эффективность проводимой антибактериальной терапии.
По данным известного морфолога-исследователя проблемы кандидоза О.К Хмельницкого (2002) при дифференциальной диагностике различных форм кандидозного процесса, основанной на комплексном подходе к применению разных клинико-лабораторных методов, необходимо учитывать возможные формы взаимодействия кандида с макроорганизмом, что позволит обосновать адекватное этиологическое и патогенетическое лечение. Результаты комплексного клинико-лабораторного подхода, использованного в нашем исследовании, подтвердил данное положение.
ВЫВОДЫ
1. В современной структуре кандидоза СОПР (по обращаемости к стоматологу) ведущее место занимают хронические формы (гипертрофический кандидоз — у 28,4 %; атрофический кандидоз — у 30,9 %). В 25,9 % случаев мы диагностировали атипичное течение кандидозного процесса полости рта,
охарактеризованное нами как кандида-ассоциированный пародонтит. Клинические проявления такого поражения пародонта имеют свои особенности, позволяющие проводить дифференциальную диагностику от бактериальных поражений. Данные комплексного клинико-лабораторного обследования позволяют провести разделение пациентов на группы с учётом обнаружения грибов в исследуемом материале и степени количественной обсеменённости, начиная от критического числа 103 КОЕ/мл и выше.
2. Для точной этиологической диагностики кандидоза СОПР и пародонта необходимо сочетание, культурального, микроскопического, молекулярно-биологического методов диагностики и иммуноферментного анализа, как скриннингового метода. Апробированные в нашей работе новые хромогенные питательные среды для ускоренной диагностики позволяют одновременно провести идентификацию основных видов возбудителей кандидоза (С. albicans, С. Krusei, С.tropicalis, С. glabrata, С. parapsilosis).
3. Определение чувствительности грибов в эксперименте на питательной среде in vitro (и, соответственно, устойчивости отдельных штаммов) к используемым противогрибковым химиопрепаратам позволяет вьивить круг наиболее эффективных препаратов (флюконазол, итраконазол) и обосновать выбор схемы антимикотической терапии. Обоснован выбор вориконазола и дженерика итраконазола — хайконазола, как возможной лекарственной формы для клинического применения (доклинические исследования).
4. Апробирован отечественный диагностический набор реагентов для детекции генетических маркеров дрожжевых грибов молекулярными методами (чувствительность 93,8 %), проведено сравнение результатов ПЦР-диагностики и культурального микологического исследования при диагностике кандидоза, что позволило рекомендовать методику для комплексной диагностики кандидоза СОПР и контроля эрадикации штаммов возбудителей (через 3-4 недели после завершения фунгицидной химиотерапии).
5. Выявлены особенности иммунного статуса пациентов, свидетельствующие о развитии . иммунодефицита Т-системы и недостаточности макрофагально-
гранулоцитарного звена, которые позволили обосновать клиническое применение ликопида и установить его эффективность.
6. Разработаны показания для назначения и параметры оценки эффективности применения фунгицидных препаратов в комплексном лечении кандидоза, которые базируются на совпадении результатов нескольких методов исследования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В настоящей работе определены характерные местные, общие и анамнестические признаки поражений СОПР, вызванные дрожжевыми грибами кандида. В связи с этим для повышения эффективности диагностики кандидоза рекомендуется:
1. Рекомендации по диагностике
В диагностике пародонтита ассоциированного с грибами кандида следует использовать клинические признаки:
• вялотекущий характер процесса — практически непрерывное течение или короткие промежутки между обострениями заболеваниями;
• наличие длительно-протекающих и рецидивирующих инфекций в анамнезе,
• длительные курсы лечения антибиотиками широкого спектра, глюкокортикоидами или иммунодепрессантами,
• отсутствие клинического эффекта от антибактериального лечения,
• выделение кандида из респираторного, желудочно-кишечного или урогенитального тракта, свидетельствующее о поражения других органов и систем.
Особенно важное значение при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями СОПР на наш взгляд имеют:
• наличие налёта (биопленки) «творожистой» или «сметаноподобной» консистенции,
• гиперемия, цианоз слизистой оболочке десны,
• при пародонтите средней и тяжелой степени тяжести не плотное прилегания краевой десны к зубам («зияющие карманы»),
• быстрое формирование рыхлых и обильных зубных отложений.
Во всех случаях стоматита, развившегося после протезирования стоматологических пациентов проведение микроскопического и культурального исследования на грибы рода Candida с применением новых хромогенных сред, позволяющих проводить видовую идентификацию грибов кандида. Для быстрой и эффективной индикации возбудителей кандидоза рекомендуется применять отечественную диагностическую систему для проведения диагностики с помощью полимеразной цепной реакции.
Применение ИФА для диагностики кандида-ассоциированного стоматита следует расценивать как скриннинговую методику при обследовании значительных контингенов лиц. Всем больным кандидозом показано исследование иммунного статуса и проведение ИФА исследования на антитела к ВИЧ и гепатитам В и С.
2. Рекомендации по лечению
Для выбора препарата с целью комбинированной химиотерапии кандидоза, включающей использование фунгицидных и
иммуномодулирующих препаратов, рекомендуется проводить определение чувствительности грибов к фунгицидным средствам. При выявлении чувствительности к флуконазолу (дифлюкан, флюкостат) препарат используется в дозе 100-150 мг (в зависимости от формы) 1 раз в сутки перорально в течение 1 недели. При выявлении чувствительности к итраконазолу (орунгал) препарат используется в дозе 200 мг 1 раз в сутки ежедневно в течение 1 недели. При выделении С. Krusei, устойчивой к азоловым производным рекомендуется применять нистатин по 500 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 1 недели.
В качестве иммуномодулирующего препарата в составе комплексного лечения кандидоза следует применять ликопид по 10 мг утром натощак в
течение 10 дней 2-3 курсами с интервалом в 1 месяц (независимо от назначения фунгицидных средств).
После проведённого лечения кандидоза (через 3-4 недели) необходимо контрольное культуральное или ПЦР-исследование для подтверждения эрадикации возбудителя.
Печатные работы автора, опубликованные по теме диссертации:
1. Царев В.Н., Носик A.C., Сударикова С.А. (Суркова), Мезенцева H.A. Принципы современной клинико-лабораторной диагностики инвазивной кандидозной инфекции // Журнал «Стоматолог» — 2010. — №3. — С.46-52.
2. Сударикова С. А. (Суркова), Царёв В.Н. Особенности клинико-лабораторной диагностики инвазивной кандидозной инфекции слизистой оболочки полости рта и пародонта // Журнал «Dental Forum» — 2011. — №3. — С.126-127.
3. Царев В.Н., Носик A.C., Сударикова С.А. (Суркова), Ушаков Р.В. Новые диагностические подходы к выявлению инвазивной кандидозной инфекции слизистой оболочки полости рта и пародонта // Журнал «Стоматолог» — 2011. — №4 — С. 14-20.
4. Царёв В.Н., Суркова С.А. (Сударикова), Давыдова М.М. Особенности диагностики инвазивной кандидозной инфекции слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта // Журнал «Медицинский алфавит. Стоматология». — 2012. — №6. — С.24-33.
5. Суркова С.А. (Сударикова). Особенности клинико-лабораторной диагностики инвазивной кандидозной инфекции слизистой оболочки полости рта // Журнал «Dental Forum» — 2012. — №3. — С.94-95.
Подписано в печать: 14.05.2013 Тираж: 100 экз. Заказ № 967 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект, д. 74 +7 (495)790-47-77 www.reglet.ru
Как характеризуется острый псевдомембранозный кандидоз (молочница)?
Автор
Сурбхи Гупта Медицинский факультет Университета Вирджинии
Сурбхи Гупта является членом следующих медицинских обществ: Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация студентов-медиков / Фонд
Раскрытие информации: не подлежит разглашению.
Соавтор (ы)
Барбара Б. Уилсон, доктор медицины Эдвард П. Коули Адъюнкт-профессор кафедры дерматологии Медицинского факультета Университета Вирджинии
Барбара Б. Уилсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия дерматологии, медицинская Общество Вирджинии, Sigma Xi
Раскрытие: Ничего не раскрывать.
Специальная редакционная коллегия
Ричард П. Винсон, доктор медицины Ассистент клинического профессора, кафедра дерматологии, Центр медицинских наук Техасского технического университета, Медицинская школа Пола Л. Фостера; Консультант, Mountain View Dermatology, PA
Ричард П. Винсон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии, Техасская медицинская ассоциация, Ассоциация военных дерматологов, Техасское дерматологическое общество
Раскрытие: нечего раскрывать.
Пол Крусински, доктор медицины Директор дерматологии, Fletcher Allen Health Care; Профессор кафедры внутренней медицины Медицинского колледжа Университета Вермонта
Пол Крусински, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американского колледжа врачей, Общества исследовательской дерматологии
Раскрытие информации: не раскрывать.
Главный редактор
Уильям Д. Джеймс, доктор медицины Пол Р. Гросс, профессор дерматологии, заместитель председателя, директор программы резидентуры, факультет дерматологии, Медицинский факультет Пенсильванского университета
Уильям Д. Джеймс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Академия дерматологии, Общество следственной дерматологии
Раскрытие информации: Полученный доход в размере 250 долларов США или выше от: Elsevier; WebMD.
Дополнительные участники
Франклин Флауэрс, доктор медицины Отделение дерматологии, почетный профессор Аффилированный профессор патологии Медицинского колледжа Университета Флориды
Франклин Флауэрс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургии Мооса
Раскрытие информации: ничего расскрыть.
Клиническая картина кандидоза слизистой оболочки: физикальное обследование
Автор
Сурбхи Гупта Медицинский факультет Университета Вирджинии
Сурбхи Гупта является членом следующих медицинских обществ: Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация студентов-медиков / Фонд
Раскрытие информации: не подлежит разглашению.
Соавтор (ы)
Барбара Б. Уилсон, доктор медицины Эдвард П. Коули Адъюнкт-профессор кафедры дерматологии Медицинского факультета Университета Вирджинии
Барбара Б. Уилсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия дерматологии, медицинская Общество Вирджинии, Сигма Си, Общество чести научных исследований
Раскрытие информации: нечего раскрывать.
Специальная редакционная коллегия
Ричард П. Винсон, доктор медицины Ассистент клинического профессора, кафедра дерматологии, Центр медицинских наук Техасского технического университета, Медицинская школа Пола Л. Фостера; Консультант, Mountain View Dermatology, PA
Ричард П. Винсон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии, Техасская медицинская ассоциация, Ассоциация военных дерматологов, Техасское дерматологическое общество
Раскрытие: нечего раскрывать.
Пол Крусински, доктор медицины Директор дерматологии, Fletcher Allen Health Care; Профессор кафедры внутренней медицины Медицинского колледжа Университета Вермонта
Пол Крусински, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американского колледжа врачей, Общества исследовательской дерматологии
Раскрытие информации: не раскрывать.
Главный редактор
Уильям Д. Джеймс, доктор медицины Пол Р. Гросс, профессор дерматологии, заместитель председателя, директор программы резидентуры, факультет дерматологии, Медицинский факультет Пенсильванского университета
Уильям Д. Джеймс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Академия дерматологии, Общество следственной дерматологии
Раскрытие информации: Полученный доход в размере 250 долларов США или выше от: Elsevier; WebMD
Выступал в качестве спикера для различных университетов, дерматологических обществ и дерматологических факультетов.
Дополнительные участники
Франклин Флауэрс, доктор медицины Почетный профессор кафедры дерматологии, аффилированный доцент кафедры патологии Медицинского колледжа Университета Флориды
Франклин Флауэрс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургии Мооса
Раскрытие информации: Нечего раскрывать.
Псевдомембранозный эритематозный кандидозный стоматит у иммунокомпетентного мужчины Камеруна: отчет о клиническом случае
3.Обсуждение
В нескольких исследованиях подчеркивалась сложность диагностики поражений полости рта и, как следствие, сложность их лечения. Глоссит — одно из заболеваний слизистой оболочки полости рта, имеющее различные причины; бактериальная инфекция, авитаминоз, аллергические реакции, вирусные и грибковые атаки 7, 12 901 30.
У нашего пациента диагноз — глоссит бактериального происхождения в начальной фазе. Первоначально у пациента были поражения на языке, которые постепенно увеличивались в течение нескольких недель, поражая слизистые оболочки, десны и губные спайки.Функциональными признаками были пониженное слюноотделение и болезненные язвы в полости рта, что приводило к затруднениям при жевании, глотании и речи, а также могло привести к анорексии и астении.
Диагноз эритематозного и псевдомембранозного кандидозного стоматита ставится в первую очередь на основании клинических данных и зависит от топографии поражений 6, 7, 8 . Положительный диагноз основывается на функциональных и общих признаках и типе поражения 7, 8 .
Диагноз кандидоз полости рта у нашего пациента был поставлен на основании внутриротовых поражений, которые показали эритематозную слизистую оболочку на дне рта (дорсальный аспект языка, десна, внутренние поверхности челюстей и губные спайки), которые были покрыты беловатое вещество, которое кровоточило при чистке языка.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), кандидоз полости рта — это оппортунистическая инфекция полости рта у людей, живущих с ВИЧ / СПИДом.Проведенное в Камеруне исследование показало, что 18,4% пациентов, живущих с ВИЧ / СПИДом в отделении дневного ухода за ВИЧ / СПИДом центральной больницы Яунде, страдали кандидозом полости рта 13 .
Иммунная система устраняет инвазивные и патогенные организмы, такие как вирусы, бактерии и грибки, одновременно создавая равновесие между «хорошими» и «плохими» бактериями, которые обычно находятся в организме. Иногда эти защитные механизмы не работают. Это может способствовать развитию кандидоза полости рта 5, 9, 10 .
Наш пациент был иммунокомпетентным, его серологические тесты на ВИЧ 1, 2 и 0 отрицательны.
Изолированный угловой хейлит мог быть вызван бактериальной инфекцией или недостаточностью питания 10, 11 . У нашего пациента был кандидозный стоматит на фоне углового хейлита. Это можно объяснить лизательным тиком, который вызвал бы распространение инфекции на угловую комиссуру, создав таким образом угловой хейлит. Однако наш терапевтический подход учитывал вероятный дефицит витаминов.
Диабет также может способствовать развитию кандидоза полости рта. Неконтролируемый диабет может повысить уровень сахара в слюне, и это может способствовать росту Candida albicans во рту 7, 10, 12 . В анамнезе он не болел диабетом, а его уровень сахара в крови натощак составлял 0,9 г / л.
Оральные проявления, вызванные лекарствами, в основном представляют собой кандидоз различных форм (молочница, географический язык и угловой хейлит).Антибиотики широкого спектра действия делают организм более уязвимым, поскольку изменяют естественную флору микроорганизмов; они уничтожают бактерии, которые естественным образом предотвращают инфекции, тем самым способствуя размножению грибов, таких как Candida 6, 7, 8, 10 . Пациент принимал антибиотики широкого спектра действия около 20 дней после первого посещения врача. Для лечения глоссита он принимал амоксициллин с клавулановой кислотой и местно полоскание рта с хлоргексидином в течение недели с последующим пероральным приемом спирамицина и метронидазола.Такое лечение способствовало бы распространению Candida albicans во рту.
Кандидоз полости рта — это грибковая инфекция, различные клинические формы которой настолько очевидны, что диагноз очевиден с самого начала 7, 8, 14 .
Диагноз кандидоза ставится на основании клинического обследования. Подтверждение микологическими тестами необходимо только в атипичных ситуациях или в необычных локализациях 7, 8, 9 .
Мы не видели необходимости брать образец поражений для посева, поскольку клиническое обследование показало, что это эритематозный кандидозный стоматит. Однако положительный ответ на местные противогрибковые препараты (раствор клотримазола и пероральный гель миконазола) и пероральный прием (таблетки флуконазола, 150 мг в день в течение 14 дней) подтвердили диагноз орального кандидоза.
(PDF) Псевдомембранозный кандидоз у пациента с полным протезом
63
Нурдиана: Псевдомембранозный акадидоз у пациента, носящего
Рисунок 4.Белое пятно на нитевидном сосочке (стрелка) было клинически
с диагнозом «волосатый язык».
ОБСУЖДЕНИЕ
Распространенность, характерный внешний вид и простота удаления
поражений позволяет легко распознать молочницу,
, и диагноз молочницы часто ставится на основании появления
поражения.
тщательный осмотр рта, мягкого и твердого
неба, а также осмотр слизистой оболочки щек у тех, кто носит зубные протезы
после их удаления, обычно являются хорошей отправной точкой
.9
Диагноз может быть подтвержден микробиологически либо окрашиванием
мазка из пораженного участка периодической кислотой-
Шиффа (PAS), окрашиванием по Гридли или метенамином Гомори
серебром (GMS), либо путем культивирования мазка из полоскание полости рта
.7,9 Посев культивирования Candida с использованием скошенного агара Сабуро
был проведен, чтобы помочь в окончательной идентификации грибкового организма
.10
Этот случай был диагностирован на основании клинических признаков,
, который характеризовался: молочница, белая кремовая
псевдомембрана (пластырь), которую можно стереть, оставляя
эритематозную основу.Диагноз этого случая был подтвержден
микробиологическим исследованием с помощью мазка и посева
с использованием агара Сабуро. Колония Candida была обнаружена при микробиологическом исследовании
.
Предрасполагающие факторы настолько важны в этиологии
кандидоза, что крайне редко можно найти случай ОК в
, один или несколько из которых не могут быть идентифицированы. Диагноз молочницы
всегда должен сопровождаться поиском
на предмет возможного недиагностированного заболевания, обзором лекарств
пациента и некоторыми местными предрасполагающими факторами
, такими как зубные протезы.6
Согласно Neville, et al. соч. Фирриоло10 существует
трех общих факторов, которые могут привести к клинически очевидному
ОК. Этими факторами являются: иммунный статус хозяина;
среда слизистой оболочки полости рта; и конкретный штамм C.
albicans (гифальная форма обычно связана с патогенной инфекцией
). Факторами, которые изменяют иммунный статус
хозяина, являются дискразии крови или продвинутая злокачественная опухоль, пожилой возраст
или младенчество, лучевая терапия или химиотерапия, а также инфекция ВИЧ
или другие иммунодефицитные расстройства, эндокринные
аномалии (такие как сахарный диабет, гипотиреоз ,
гипопаратиреоз, беременность, кортикостероидная терапия или
гипоадренализм).Факторами, которые изменяют среду слизистой оболочки полости рта
, являются ксеростомия, антибиотикотерапия, плохая гигиена полости рта или зубного протеза
гигиена, недоедание или желудочно-кишечная мальабсорбция,
дефицит железа, фолиевой кислоты или витаминов, кислая слюна или
диета, богатая углеводами, тяжелое курение , и оральная эпителиальная дисплазия
. Считается, что дрожжевая форма C. albicans
относительно безвредна, это связано с тем, что
Candida плохо приспособлены для вторжения и разрушения тканей,
, но гифальная форма обычно связана с инвазией
хозяина. ткань.6 Немногочисленные гифы Candida связаны с атрофическим эпителием
при эритематозном кандидозе, тогда как
многочисленных организмов обнаруживаются, вторгаясь в слой шиповидных клеток
эпителия полости рта при псевдомембранозном кандидозе.
C. albicans — полиморфный организм, который претерпевает
морфологических переходов между дрожжевой, псевдогифальной и
гифальной формами. Все три морфогенетические формы C. albicans
часто встречаются в слизистой оболочке полости рта, и при большинстве
инфекций полости рта в инфицированных тканях могут быть обнаружены как дрожжевые, так и нитчатые организмы
.Однако клинико-патологические данные
коррелируют наличие нитчатых форм
с локализованной тканевой инвазией при кандидозе полости рта.
Переход от комменсализма к инфекции
слизистой оболочки полости рта продиктован изменениями в локальной микросреде полости рта
(нарушение целостности слизистой оболочки, качественные
или количественные сдвиги в микробной флоре полости рта) или
неадекватным хозяином защита, которая приводит к чрезмерному росту организма
.При инфекциях слизистой оболочки полости рта организмы C. albicans
колонизируют самые внешние слои эпителия, редко проникая в
за пределы остистых клеток. Хорошо известно, что эпителиальные клетки
являются инфекционным барьером против Candida.11
Основным механизмом патогенности Candida является его способность прикрепляться к клетке-хозяину
. Адгезионная способность
зависит от нескольких факторов, таких как гидрофобное состояние
клеточной стенки грибов и характеристики поверхности субстрата
.Выражение гидрофобности
клеточной поверхности C. albicans представляет собой динамический процесс, на который фундаментальное влияние оказывают условия культивирования
12
У этого пациента обнаружено несколько факторов, которые могут вносить
в ОК, то есть протез, плохой гигиена полости рта и курение
привычка. Ношение протезов, плохая гигиена полости рта, привычка к курению,
и привычка носить протез в течение 24 часов вызывают быстрое развитие молочницы
.
Кандидозный стоматит зубных протезов является стойким заболеванием
примерно у 60% в остальном здоровых пользователей зубных протезов
.13 Владельцы зубных протезов предрасположены к
развитию кандидозной колонизации, кандидоза и
наличию кандидоза. Наблюдается, что состав основы протеза
существенно влияет на адгезию
Candida к зубному протезу.14 Неровности поверхности акриловой смолы
являются фактором захвата микроорганизмов, особенно C. albicans,
.8 Накопление микробных бляшек.
на базовой поверхности съемных протезов играет важную роль
, способствуя переходу от комменсальной к патогенной
флоре полости рта.Интерфейс зубного протеза и неба предлагает уникальную экологическую нишу
для колонизации микроорганизмов, потому что
относительно анаэробной и кислой среды благоприятствуют пролиферации
дрожжей.15 Изолированный Candida, связанный с зубными протезами
, связан с плохим гигиеническим состоянием зубных протезов
.Кандидоз Артикул
.Непрерывное образование
Кандидоз — это оппортунистическая инфекция, вызываемая Candida, которая может поражать ротовую полость, влагалище, половой член или другие части тела.Нелеченная инфекция Candida несет риск развития системной инфекции, в которую могут быть вовлечены другие органы, и может привести к сепсису. Это упражнение включает в себя представление, обследование, диагностику, лечение и ведение этого состояния, чтобы позволить практикующим врачам достичь оптимальных результатов для пациентов.
Целей:
- Определите этиологию медицинских состояний и неотложных состояний кандидоза.
- Просмотрите этапы оценки кандидоза.
- Опишите доступные варианты лечения кандидоза.
- Обсудите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения кандидоза и улучшения результатов.
Введение
Кандидоз — это условно-патогенная инфекция, вызываемая грибами Candida.Грибы — это эукариотические организмы, встречающиеся в форме дрожжей, плесени или диморфных грибов. Кандида — это форма дрожжей. Кандидоз чаще всего возникает как вторичная инфекция у лиц с ослабленным иммунитетом. Синонимы кандидоза включают кандидоз, монилиоз и молочницу. Это обычные обитатели ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, влагалища полового члена или других частей. Они становятся патогенными только при возникновении благоприятных условий. Это может повлиять на полость рта, влагалище, половой член или другие части тела.Кандидоз, поражающий ротовую полость, обычно называют молочницей. Он проявляется в виде белых пятен на языке, горле и других областях рта. Болезненность и затруднение глотания включают другие симптомы, связанные с молочницей. Поражение влагалища Candida называется дрожжевой инфекцией. [1]
Кандидоз полости рта может быть псевдомембранозным, эритематозным и хроническим гиперпластическим кандидозом. Псевдомембранозный кандидоз часто встречается у хронических больных и младенцев. Он представлен в виде белых мягких, слегка приподнятых бляшек, чаще всего на языке и слизистой оболочке щек.Бляшки напоминают творог и состоят из переплетенных масс грибковых гиф с перемешанным слущенным эпителием, некротическими остатками, кератином, лейкоцитами, фибрином и бактериями. После удаления этого белого налета остается эритематозный участок.
Эритематозный кандидоз также известен как воспаление ротовой полости, вызванное применением антибиотиков. Это происходит как следствие приема антибиотиков широкого спектра действия или кортикостероидов. Поражения представляют собой постоянно болезненные эритематозные участки наряду с атрофией центральных сосочков языка.Это также известно как поражение при поцелуе, когда поражено небо и проявляется эритема из-за контакта с языком.
Хронический гиперпластический кандидоз, также известный как кандидозная лейкоплакия, проявляется твердыми белыми стойкими бляшками на губах, языке и слизистой оболочке щек. Эти бляшки могут быть однородными или узловатыми и сохраняться годами. Имеет предраковый потенциал.
Кандидозно-ассоциированные поражения включают стоматит зубных протезов, угловой хейлит и срединный ромбовидный глоссит. Также может возникать вторичный кандидоз полости рта, который включает хронический кандидоз кожно-слизистых оболочек, хронический семейный кандидоз, хронический локализованный кандидоз кожно-слизистых оболочек, хронический диффузный кожно-слизистый кандидоз и синдром кандидозной эндокринопатии.
Вагинальный кандидоз проявляется зудом половых органов, жжением и белыми «творожистыми» выделениями из влагалища. Пенис реже поражается дрожжевой инфекцией и может проявляться зудящей сыпью. Дрожжевые инфекции могут распространяться на другие части тела, вызывая лихорадку вместе с другими симптомами, и редко становятся инвазивными.
Кандидоз полости рта — одна из наиболее распространенных грибковых инфекций, поражающих слизистую оболочку полости рта. Эти поражения вызывают дрожжи Candida albicans . Candida albicans входят в состав нормальной микрофлоры полости рта, и от 30% до 50% людей являются носителями этого микроорганизма. Скорость вынашивания увеличивается с возрастом пациента. Candida albicans извлекаются из 60% зубов у пациентов старше 60 лет.
Существует множество форм Candida видов, которые присутствуют в полости рта. Виды орального Candida включают C. albicans , C. glabrata , C.guillermondii , C. krusei , C. parapsilosis , C. pseudotropicalis , C. stellatoidea и C. tropicali . Кандидоз полости рта может проявляться множеством заболеваний как у нормальных хозяев, так и у людей с ослабленным иммунитетом. К ним относятся гиперпластический или атрофический (зубные протезы) кандидоз, псевдомембранозный кандидоз (молочница), линейная эритема десен, срединный ромбовидный глоссит и угловой хейлит. Это может привести к широкому спектру клинических проявлений, от легких острых поверхностных инфекций до диссеминированного заболевания со смертельным исходом.Диссеминированный кандидоз почти всегда возникает при приобретенном или наследственном иммунодефиците. Поверхностный кандидоз — наиболее частая форма.
Этиология
Кандидоз — это оппортунистическая инфекция. Candida albicans присутствует у здоровых людей, колонизирующих слизистые оболочки ротоглотки, пищевода и желудочно-кишечного тракта. Candida albicans может вызывать кандидоз слизистых оболочек в тех областях, где они обычно присутствуют у хозяина с ослабленным иммунитетом.У пациентов с лейкемией, лимфомой из-за приема кортикостероидов или цитотоксических препаратов их иммунитет нарушен, что приводит к кандидозной инфекции.
Использование антибиотиков обычно связано с кандидозом. Цитотоксическая химиотерапия рака может привести к фунгемии, вызванной Candida albicans, которая развивается в результате транслокации грибов через нарушенные слизистые барьеры. Комменсалы грибов в верхнем и нижнем отделах желудочно-кишечного тракта могут трансформироваться в условно-патогенные микроорганизмы из-за изменений размера или состава эндогенной бактериальной популяции, а также изменений в среде хозяина.[2] Колонизация влагалища увеличивается при сахарном диабете, беременности и использовании оральных контрацептивов. Кандидоз полости рта очень тесно связан с пациентами с ВИЧ. Более 90% пациентов с ВИЧ имеют кандидоз.
К другим предрасполагающим факторам кандидоза относятся туберкулез, микседема, гипопаратиреоз, болезнь Аддисона, недостаточность питания (витамин A, B6, железо), курение, плохое состояние зубных протезов, внутривенные трубки, катетеры, сердечные клапаны, пожилой возраст, младенчество и беременность. Ксеростомия также является предрасполагающим фактором из-за отсутствия защитных противогрибковых белков, гистатина и кальпротектина.
Эпидемиология
Кандидоз чаще встречается в пожилом и младенческом возрасте. В США около 37% новорожденных могут быть поражены молочницей в течение первых нескольких месяцев жизни. Дети, принимающие ингаляционные стероиды, также чаще страдают кандидозом полости рта. У женщин это обычное явление во время беременности. Молочница может быть первым признаком ВИЧ-инфекции. Молочница универсальна и чаще встречается у бедняков.Молочница встречается в равной степени у самцов и самок.
Хотя Candida albicans является наиболее распространенной этиологией кандидоза, в последнее время значительно увеличилось количество видов Candida , отличных от . Важно знать о видах, не относящихся к альбикансам, поскольку лечение зависит от этого, и некоторые лекарства, такие как обычно используемые не-albicans Candida , могут быть устойчивыми к флуконазолу. Среди видов Candida наиболее распространенным видом был C. albicans (42/95; 44.21%), затем C. lusitaniae (18/95; 18,95%), C. parapsilosis (13/95; 13,69%), C. glabrata (8/95; 8,42%), C . kefyr (6/95; 6,31%), C. famata (5/95; 5,26%), C. africana (2/95; 2,11%) и C. orthopsilosis (1/95 ; 1,05%) соответственно. [3] Заболеваемость инвазивным и диссеминированным кандидозом растет во всем мире, и люди с ослабленной иммунной системой являются наиболее уязвимыми [4].
Патофизиология
Candida albicans вызывает молочницу при нарушении нормального иммунитета хозяина.Организм может разрастаться на слизистой оболочке полости рта, вызывая десквамацию эпителиальных клеток и накопление кератина, бактерий и некротических тканей. Этот мусор образует псевдомембрану, которая плотно прилегает к слизистой оболочке. Эта мембрана редко может включать обширные области отека, изъязвления и некроза подлежащей слизистой оболочки.
Новорожденные, пораженные молочницей, обычно колонизируются C. albicans во время прохождения через пораженное влагалище; при активной вагинальной дрожжевой инфекции шансы развития молочницы у новорожденного возрастают.
Существует три основных пути, по которым Candida попадает в кровоток: наиболее частый путь — через барьер слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, другие — через внутрисосудистый катетер и от локализованной инфекции. Candida может попадать в кровоток у пациентов с нейтропенией, а также у пациентов в отделениях интенсивной терапии. Они также являются частью нормальной микрофлоры кишечника, и любое состояние, которое может сделать человека ослабленным, может привести к кандидозу в кровотоке. Candida Рост постоянных катетеров, особенно центральных линий, может происходить либо в месте имплантации, либо в центре и приводить к следующей инфекции Candida. Инвазия кровотока не является обычным явлением из-за локальной инфекции, но часто возникает при восходящей инфекции мочевых путей Candida, связанной либо с внутренней обструкцией, либо с внешним сдавлением.
Вульвовагинальный кандидоз может быть вызван применением местной или системной противомикробной терапии, а также может спровоцировать повторные эпизоды заболевания.Точный механизм, с помощью которого антибиотики вызывают кандидозный вульвовагинит, до сих пор неизвестен. Гипотетически патофизиология вульвовагинита может быть связана с уменьшением или изменением нормальной микрофлоры влагалища, ограничением колонизации и размножения дрожжей [5].
Гистопатология
Срезы кандидоза показывают спонгиотические изменения эпидермиса с нерегулярным акантозом, легким спонгиозом и воспалительными изменениями. Отличительной особенностью поверхностного эпидермиса является наличие нейтрофилов в роговом слое и верхних слоях эпидермиса.Может образоваться небольшое скопление нейтрофилов (губчатое постулирование), напоминающее импетиго или псориаз. [6]
Candida albicans — это патогенный дрожжеподобный гриб, который частично растет в виде дрожжей, а частично в виде удлиненных клеток, напоминающих гифы, которые образуют псевдомицелий. Candida albicans можно отличить от других видов Candida по характеристикам роста, усвоению сахара и тестам на ферментацию. Он производит зародышевые трубочки в течение двух часов при инкубации в сыворотке крови человека при 37 градусах Цельсия.
История и физика
Пациент с вульвовагинитом может иметь сильный зуд и раздражение во влагалище и вульве, ощущение жжения при мочеиспускании, которое можно принять за инфекцию мочевыводящих путей, болезненность или боль во влагалище, сухую эритематозную сыпь и густую белую творожную сыпь. вроде разряда.
Candida также проявляется в виде инфекции полости рта, называемой молочницей, которая представляет собой белую или желтую сыпь, не подлежащую соскабливанию на языке и слизистых оболочках рта, или покраснение и болезненность с трещинами в углах рта.Он вызывает боль при глотании, когда распространяется в глотку. Это часто встречается у младенцев, пожилых людей и пациентов с ослабленной иммунной системой. Системная кандидемия вызывает жар, озноб, гипотонию и спутанность сознания.
Гортанная Инфекция Candida — редкое заболевание. Преимущественно присутствует у женщин. Обычно они жалуются на дисфорию. Это в значительной степени коррелирует с гастроэзофагеальным рефлюксом или историей использования ингаляционных кортикостероидов. На голосовую щель может влиять наличие лейкопластических поражений.[7]
Оценка
Образец выделений из влагалища может помочь диагностировать вагинальный кандидоз путем исследования под микроскопом или посева грибков в лаборатории. Под микроскопом видны бутонизированные дрожжи. Молочница в полости рта — это в основном клинический диагноз, но его также можно подтвердить, посмотрев соскобы сыпи под микроскопом. При системном кандидозе диагностическим методом является посев крови. [7]
Лечение / менеджмент
Инфекции Candida лечат противогрибковыми препаратами, такими как нистатин, клотримазол, амфотерицин B, миконазол.Легкую или умеренную генитальную инфекцию Candida можно лечить противогрибковым вагинальным кремом. Противогрибковые кремы выпускаются на 1, 3 или 7 дней. Также может быть назначена однократная доза 150 мг эконазола или флуконазола перорально [8].
Пероральное и местное лечение имеют одинаковую эффективность, но пероральные препараты более дорогие. Клиницистам следует избегать назначения флуконазола в первом триместре беременности [9]. При рецидивирующих вагинальных кандидозных инфекциях флуконазол назначают в дни 1, 4 и 7, а затем вводят еженедельно в течение шести месяцев.Аналогичное лечение может быть использовано при оральном молочнице с пероральными лепешками в качестве замещающей лекарственной формы. Системный кандидоз требует лечения пероральными или внутривенными противогрибковыми препаратами, включая каспофунгин, флуконазол и амфотерицин B.
В случае стоматита зубных протезов пациенту следует воздерживаться от использования зубных протезов в течение как минимум двух недель вместе с местным применением противогрибковых препаратов. Угловой хейлит возникает из-за потери вертикального размера. Таким образом, после исчезновения инфекции необходимо изготовление новых зубных протезов с правильными вертикальными размерами.Пероральное применение пробиотиков может служить вспомогательным средством при лечении кандидоза полости рта. [10]
Дифференциальная диагностика
Губчатая постулатура также может присутствовать при пустулезном псориазе, субкорнеальном пустулезе, остром генерализованном субкорнеальном пустулезе. Следовательно, следует использовать специальные красители, чтобы исключить грибковую этиологию псориаза.
Импетиго также демонстрирует губчатую постулату. Бактериальные колонии при импетиго можно увидеть с помощью окрашивания по Граму, которое при окрашивании GMS и PAS не окрашивает грибковые формы.
Губчатая постуляция характерна для tinea cruris и corporis. Специальная окраска позволяет выявить разделенные гифы без почкующихся дрожжевых грибков Candida. Иногда бывает сложно провести различие. Candida обычно инфильтрирует ороговевший эпителий, тогда как дерматофития обычно поражает только роговой слой.
Правильный диагноз кандидоза гортани труден для отоларинголога, и у него есть серьезные подозрения. Это состояние также должно быть частью дифференциальной диагностики у пациентов с предрасполагающими факторами с подозрением на поражение.[7]
Прогноз
Вагинальные и кожные инфекции, хотя наиболее распространенные инфекции Candida локализованы. Следовательно, их можно лечить противогрибковыми препаратами для достижения полного выздоровления и отличного прогноза и результатов. Нелеченная инфекция Candida может поражать другие органы и может привести к системной инфекции. Долгосрочный прогноз при системном кандидозе зависит от тяжести и локализации инфекции Candida , общего состояния здоровья инфицированного человека, а также времени диагностики и лечения.
Почти у трети пациентов с кандидемией развивается септический шок в зависимости от факторов хозяина, таких как возраст и источник инфекции, а не от внутренних факторов вирулентности организмов. [11]
Осложнения
Беременные женщины имеют более высокие шансы колонизировать Candida во влагалище во время беременности, [12] Вагинальный кандидоз является одной из распространенных форм грибковых заболеваний, часто встречающихся у беременных женщин, которые могут привести к системным инфекциям у новорожденных, особенно с низкой массой тела при рождении ) и недоношенность после родов.
Интертриго — это распространенный воспалительный дерматоз, поражающий противоположные поверхности кожи, который может быть результатом Candida под действием механических факторов и факторов окружающей среды. Он проявляется болью и зудом, что снижает качество жизни и приводит к высокой заболеваемости. Предрасполагающие факторы, такие как ожирение, сахарный диабет и иммунодепрессивные состояния, способствуют как возникновению, так и рецидиву заболевания. кандидозные опрелости обычно лечат с помощью местного применения противогрибковых средств группы азолов и нистатина.[13]
Необработанная Инфекция Candida несет риск развития системной инфекции , в которую могут быть вовлечены другие органы, что может привести к сепсису. Кандидоз кишечника может возникать как следствие пероральной антибактериальной терапии. Бронхолегочный кандидоз — редкое осложнение уже существующей болезни легких. Септицемия, эндокардит и менингит возникают как терминальные осложнения у иммуносупрессивных и лейкемических пациентов. У пациентов с лейкемией системный кандидоз проявляется в виде длительной нейтропении и лихорадки, резистентной к антибиотику.
Сдерживание и обучение пациентов
Симптомы дрожжевой инфекции могут имитировать другие состояния. Следовательно, медицинский осмотр и лабораторные исследования очень важны. Факторы риска, которые могут увеличить вероятность развития дрожжевой инфекции, включают использование антибиотиков, сахарный диабет, беременность, гормональные противозачаточные средства и состояния с ослабленным иммунитетом, такие как ВИЧ, химиотерапия или некоторые лекарства. Когда симптомы беспокоят, и прежде чем начинать какое-либо лечение, важно проверять и точно диагностировать.
Улучшение результатов команды здравоохранения
Врач первичной медико-санитарной помощи может легко диагностировать кандидоз, но он может представлять проблему, когда он рецидивирует или присутствует у лиц с ослабленным иммунитетом. Для ухода за такими людьми важно иметь помощь фармацевта, который будет иметь жизненно важное значение для лечения резистентных или рецидивирующих инфекций. Акушерство / гинекология также могут быть полезны беременным женщинам вместе с медсестрой, которая может обучить их изменению образа жизни.
Кандидоз полости рта обычно возникает под областями крепления зубных протезов. Таким образом, диагностику и лечение кандидоза полости рта часто проводит стоматолог. Пациентам с протезированием необходимо давать надлежащие инструкции по гигиене полости рта, чтобы предотвратить развитие кандидоза полости рта. Стоматологу следует проконсультироваться с врачом, чтобы выяснить, в какой основной иммунодефицитной ситуации. Наноматериальные протезы можно давать пациентам, предрасположенным к кандидозу полости рта. [14]
Орофарингеальный кандидоз — Doctor Fungus
Орофарингеальный кандидоз (OPC) — это общий термин, обозначающий инфекцию полости рта, вызванную дрожжевым грибком Candida .Это состояние также часто неофициально называют «молочницей». Как мы подробно обсудим в этом разделе, OPC соответствует всем критериям, которые можно рассматривать как условно-патогенную инфекцию. Хотя также может происходить бессимптомная оральная колонизация, OPC подразумевает наличие признаков и симптомов инфекции.
Candida spp. являются частью нормальной флоры полости рта у 25-50 {64e6c1a1710838655cc965f0e1ea13052e867597ac43370498029d1bc5831201} здоровых людей [1672]. Такое носительство называется бессимптомной колонизацией. Candida albicans является наиболее частым колонизатором (70-80 {64e6c1a1710838655cc965f0e1ea13052e867597ac43370498029d1bc5831201}), но любой из не- albicans Candida spp. можно увидеть. Слюноотделение, pH слюны и концентрация глюкозы входят в число факторов, влияющих на частоту кандидозной колонизации полости рта. В частности, частота носительства выше в:
OPC, с другой стороны, выходит за рамки простого носительства и проявляется в наличии симптоматической инфекции. Это превращение бессимптомной колонизации в симптоматическое заболевание чаще всего происходит у людей в экстремальных условиях их жизни (новорожденные и пожилые), у пациентов с изнурительными состояниями и у лиц, получающих определенные виды лекарственной терапии [1672]:
Широкого спектра антибиотики
Цитотоксический рак 1 терапия
Иммуносупрессивная терапия
Кортикостероиды
Нарушение функции надпочечников
Гипотиреоз
Возраст
Недоношенные младенцы
Новорожденные здоровые младенцы
Пожилые люди [1672]
Пищевые
Недоедание
- Заболеваемость OPC среди онкологических больных варьируется в зависимости от типа неопластического заболевания.Первоначально сообщалось о заболеваемости OPC как ~ 25 {64e6c1a1710838655cc965f0e1ea13052e867597ac43370498029d1bc5831201} у пациентов с солидными опухолями и до 60 {64e6c1a1710838655cc965f0e1e1ea1309dologic1701701701128985985c965f0e1ea13029dologic1701201201 Однако из-за широкого использования профилактической противогрибковой терапии в этих группах, текущие показатели ФПК значительно снизились [268, 2470]. Пациенты, прошедшие лучевую терапию для лечения злокачественных новообразований полости рта и глотки, также часто страдают OPC [733].
- Хронический кандидоз кожно-слизистых оболочек
Клинические проявления
Хотя наиболее частой и знакомой формой OPC является псевдомембранозный кандидоз (или молочница), есть два дополнительных отличительных проявления OPC [2012]. Общие характеристики трех основных форм OPC показаны в таблице с более подробным обсуждением ниже:
| Тип | Затронутые сайты | Внешний вид | Симптомы |
|---|---|---|---|
| Псевдомембранозный («молочница») | Слизистая оболочка щеки, язык, небо, язычок | Белые толстые бляшки, которые при удалении оставляют эритематозную кровоточащую поверхность | Зависит от степени и тяжести, но включает жжение, боль и изменения вкуса |
| Эритематозная или атрофическая (включая стоматит, вызванный зубными протезами) | Нёбо, язык | Диффузная эритема | Болезненность |
| Угловой хейлит | Углы рта | Трещина и воспаление угла рта | Боль, болезненность и / или жжение |
-
Псевдомембранозный кандидоз ротоглотки
Это наиболее узнаваемая презентация.Его обычно называют молочница и представляет собой приподнятые сливные белые или кремовые приподнятые пятна на гиперемированном основании. Это можно лучше понять, если удалить бляшки и кровоточить. Поражения могут поражать любую часть рта. Пациенты с псевдомембранозным OPC жалуются на болезненность или болезненность во рту, жжение на языке, изменение вкуса или сухость. Хронический дискомфорт во рту, связанный с этой формой кандидоза, особенно у пациентов со СПИДом, может затруднять прием адекватного орального питания и способствовать потере веса и истощению.Одинофагия (боль при глотании) предполагает распространение процесса до формы, известной как кандидоз пищевода.
Легкая псевдомембранозная OPC
Тяжелая псевдомембранозная OPC
Эритематозный или атрофический кандидоз ротоглотки
Эритематозный кандидоз
Эритематозный или атрофический ротоглоточный кандидоз проявляется диффузным покраснением неба и тыльной стороны языка. Когда инфекция поражает преимущественно язык, используется термин кандидозный глоссит.Хронический атрофический кандидоз связан с вялотекущим течением. У некоторых пациентов симптомы отсутствуют, другие жалуются на металлический привкус или местное жжение. Люди, носящие протезы, кажутся особенно предрасположенными к этому заболеванию, и в этом случае оно обозначается как (A): стоматит, вызванный зубным протезом, или боль во рту, вызванная протезом.Угловой хейлит
Угловой хейлит
Эту форму ОРС также называют «перлече». Для него характерно воспаление углов рта с трещинами или без них.Другие причины этой картины включают дефицит железа и инфекцию Staphylococcus aureus . Пациенты обычно очень симптоматичны с местной болезненностью, болезненностью, болью или жжением.
Различные формы OPC
Также были описаны другие формы OPC. Сообщалось о кандидозной лейкоплакии как о состоянии, при котором Candida культивируют из лейкоплакических поражений [1255, 2322]. Однако, поскольку видовой состав микофлоры этих лейкоплакических поражений не отличается от видов, культивируемых из нормальной слизистой оболочки [1672, 1929], неясно, играет ли роль Candida .Таким образом, в настоящее время мы не указываем это как отдельную форму OPC. Кроме того, имеется единичный отчет о субъекте, описанном как кандидозный глоссит [470], но он, по-видимому, не представляет собой отдельного крупного субъекта.
Терапии
В таблице показано множество различных терапевтических вариантов, доступных для лечения кандидоза ротоглотки. Местной терапии обычно бывает достаточно при более легких формах заболевания. Однако обширное заболевание, заболевание у пациентов с иммуносупрессией (особенно заболевание у пациентов с ВИЧ / СПИДом) и заболевание, при котором есть симптомы, указывающие на поражение пищевода (например,g., боль при глотании) лучше всего лечить системной терапией. Если иммунодепрессивное состояние не проходит, может потребоваться длительная супрессивная терапия.
| Лекарство | Дозировка | Комментарии | Список литературы |
|---|---|---|---|
| Нистатин | Пастилки или леденцы: 200000 ЕД 4 раза в день x 7-14 дней Суспензия: 500000 Ед путем взмахивания и глотания 4 раза в день x 7-14 дней | Имеет неприятный вкус и может вызвать тошноту и расстройство желудочно-кишечного тракта.Лучше переносятся вагинальные таблетки в сочетании с несладкой мятой или жевательной резинкой [899]. | [747, 1132, 1824] |
| Клотримазол | Отсасывать 1 трош 5 раз в день 7-14 дней | Он более вкусен, чем нистатин, но содержит декстрозу, которая может способствовать развитию кариеса [899] | [1567, 1824, 2091] |
| Флуконазол | 100 мг / сут x 7-14 дней (для пациентов с ослабленным иммунитетом и / или тяжелым ФПК рекомендована нагрузочная доза 200 мг) | Флуконазол превосходит нистатин, клотримазол и кетоконазол [543].В сложных случаях можно использовать высокие дозы (до 800 мг / сут). Успех был достигнут даже в случаях устойчивости in vitro [1900]. | [543, 747, 1035, 1223, 1824, 1825, 2025] |
| Итраконазол | Суспензия: 200 мг (20 мл) один раз в день, взмахнув и проглотив без еды, x 7-14 дней Капсулы: 200 мг / день (принимаемые во время еды) x 2-4 недели | Капсулы имеют ограниченную биодоступность, и их абсорбция улучшается, если их принимать с жирной пищей. Считается, что по эффективности капсулы не уступают кетоконазолу [257].Раствор был протестирован только среди пациентов с ВИЧ, но он намного лучше всасывается и показал эффективность, эквивалентную флуконазолу [895, 1788]. | [171, 539, 895] |
| Кетоконазол | 200-400 мг / сут 7-14 дней | Этот агент имеет ограниченную биодоступность, требует кислой среды для лучшего всасывания и вызывает токсичность для печени. Поскольку он менее эффективен, чем суспензия флуконазола и итраконазола, он используется реже. | [539, 1283] |
Сложные клинические ситуации
Орофарингеальный кандидоз (OPC) у пациентов с ВИЧ-СПИДом
На ранней стадии эпидемии ВИЧ OPC был идентифицирован не только как иммунологический маркер ВИЧ-инфекции, но и как показатель быстрого прогрессирования (A): СПИДа [1214].Орофарингеальный кандидоз встречается примерно у одной трети или половины ВИЧ-серопозитивных людей и у 90 {64e6c1a1710838655cc965f0e1ea13052e867597ac43370498029d1bc5831201} пациентов со СПИДом, что делает его наиболее частой оппортунистической инфекцией при СПИДе] [722, 2025].
Симптоматический OPC встречается редко, пока количество CD4 + Т-клеток не упадет до <500 клеток / мм 3 . По мере прогрессирования СПИДа из-за отсутствия адекватной терапии или устойчивости к антиретровирусной терапии серьезность и постоянный характер иммуносупрессии, связанной со СПИДом, делают эту инфекцию особенно трудной для окончательного искоренения.В естественном анамнезе у пациентов с запущенной ВИЧ-инфекцией наступает ремиссия, а затем рецидив.
Профилактика (или, на самом деле, хроническая супрессивная терапия) азольными противогрибковыми препаратами для предотвращения OPC среди ВИЧ-инфицированных лиц была тщательно изучена [864, 1444, 2162]. Такая терапия эффективна, но такая форма длительного лечения создает идеальные условия для возникновения резистентности [159, 1402, 1403, 1404, 1458]. Candida spp. резистентность к противогрибковым препаратам становится обычным явлением после нескольких лет терапии [1744, 1912].
Важно отметить, что при введении комбинированной терапии и особенно высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) было замечено заметное снижение частоты всех оппортунистических инфекций, включая ОРЗ [1457, 1707, 2499]. Действительно, было отмечено разрешение OPC исключительно в ответ на начало ВААРТ. Таким образом, наблюдение OPC у пациента со СПИДом в современную эпоху подразумевает необходимость как в улучшении антиретровирусной терапии, так и в начале противогрибковой терапии.
Continuous vs.Прерывистая терапия кандидоза ротоглотки у больных СПИДом
В целом рутинная профилактика кандидоза слизистых оболочек, особенно OPC, не приветствуется [79, 103, 1912]. Существуют три причины, по которым Служба общественного здравоохранения США (USPHS) и Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) сделали эту рекомендацию. Два из них не изменились на протяжении всей эпидемии ВИЧ. Во-первых, OPC — это состояние, связанное с очень низкой смертностью. Во-вторых, OPC обычно очень хорошо поддается стандартной терапии.
Третья причина — это слишком реальная возможность того, что длительная терапия вызовет противогрибковую резистентность [1912]. Вместо этого этот вопрос был предметом интенсивной оценки. Многочисленные наблюдения показали, что это событие происходит часто [159, 1402, 1403, 1404, 1458]. С другой стороны, было также показано, что противогрибковые препараты могут снижать частоту рецидивов и колонизации [1834, 2060]. У этой теоретической проблемы в большинстве случаев было относительно практическое решение — частые рецидивы лечились с помощью частой терапии, и в какой-то момент частая терапия становится (почти) непрерывной для любого конкретного пациента.
Публикация проспективного рандомизированного исследования по этой теме дает полезную перспективу. Revankar et al. сравнивали использование непрерывной и периодической супрессивной терапии у пациентов с частыми и рецидивирующими эпизодами кандидозного эзофагита [1901]. Снижение частоты рецидивов и колонизации наблюдалось при использовании обеих схем. Хотя у некоторых пациентов действительно развивалась микробиологическая резистентность, терапевтический ответ в целом оставался отличным. Ключевым отличием этого исследования от ранних отчетов было использование эффективной антиретровирусной терапии.Тот факт, что многие пациенты получают хоть какую-то пользу, может объяснить эти результаты.
Частично как следствие этой работы, Руководство USPHS / IDSA 1999 г. по профилактике оппортунистических инфекций у людей, инфицированных ВИЧ, рекомендует рассмотреть возможность использования перорального азола (флуконазол или раствор итраконазола), когда «рецидивы частые или тяжелые» [ 80]. Но следует также иметь в виду, что лучшая терапия для OPC — это не противогрибковое средство — необходимо приложить все усилия, чтобы обеспечить эффективный режим антиретровирусной терапии, поскольку это единственная терапия, которая обеспечивает истинное и долгосрочное облегчение.
Для зубных протезов OPC
Зубные протезы допускают скопление дрожжей между поверхностями слизистой оболочки и протезом. Местные факторы, такие как травма, мацерация и эндогенные эпителиальные изменения, связанные с протезом (атрофия, гиперплазия, дисплазия), влияют на барьерный механизм слизистой оболочки [336]. Как следствие, владельцы зубных протезов часто жалуются на болезненность и раздражение десен. Хотя бактериальная инфекция, механическое раздражение и аллергическая реакция были предложены в качестве возможных причин, инфицирование Candida spp.часто был замешан. Этот синдром называется кандидозным стоматитом, и его частота достигает 65 {64e6c1a1710838655cc965f0e1ea13052e867597ac43370498029d1bc5831201}. [336].
Эффективная терапия требует лечения как полости рта, так и зубного протеза. Устранение грибковой колонии протеза может быть затруднительным. Полезна регулярная и обширная чистка протеза [2388]. Пятиминутное облучение протеза (погруженного в воду) в микроволновой печи с частотой 60 Гц очень успешно уничтожает Candida из зубных протезов.Однако при использовании этого метода может произойти изменение твердости протеза [600]. Альтернативной стратегией, описанной [1007], является регулярная чистка и замачивание зубных протезов с использованием 0,25 {64e6c1a1710838655cc965f0e1ea13052e867597ac43370498029d1bc5831201} хлоргексидина в сочетании с противогрибковым режимом. Последовательное использование местных антисептиков, таких как листерин и перидекс, также может быть полезным для предотвращения рецидивов [1507].
Помощь в диагностике ВИЧ — История болезни
Оппортунистические грибковые инфекции составляют значительную часть заболеваемости, связанной с заболеванием ВИЧ.Кандидоз — наиболее распространенная оппортунистическая инфекция полости рта, поражающая людей с ВИЧ-инфекцией или СПИДом. Он считается важным маркером подавления иммунитета и может быть начальным проявлением болезни примерно у 10% ВИЧ-инфицированных взрослых. Мы сообщаем о случае внешне здорового 45-летнего мужчины с кандидозом полости рта, который оказался первым признаком ВИЧ-инфекции.
1. Введение
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), заболевание иммунной системы человека, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), стало глобальным кризисом с момента его открытия летом 1981 года в Соединенных Штатах. .Дефектный клеточный иммунитет, связанный со СПИДом, может подвергнуть инфицированного человека риску различных оппортунистических инфекций. Кандидоз полости рта — одна из наиболее распространенных излечимых инфекций слизистой оболочки полости рта, наблюдаемых у людей с ВИЧ или СПИДом.
Инфекция вызывается Candida albicans , диморфным грибковым организмом, который обычно присутствует в полости рта в непатогенном состоянии примерно у половины здоровых людей, но при благоприятных условиях имеет способность трансформироваться в патогенный ( вызывающая болезнь) гифальная форма.Условия, способствующие этой трансформации, включают терапию антибиотиками широкого спектра действия, кортикостероиды, ксеростомию, иммунную дисфункцию, сахарный диабет, недостаточность питания или наличие съемных протезов [1]. Здесь мы представляем случай 45-летнего мужчины, который поступил с кандидозом полости рта, в результате которого был поставлен диагноз ВИЧ-инфекция.
2. История болезни
Мужчина 45 лет обратился в отделение стоматологии и радиологии с основной жалобой на ощущение жжения на языке и щеках за последние 3 месяца.У него не было серьезной истории болезни и наркотиков. В анамнезе пациентка выкуривала 5 сигарет в день в течение 15 лет, но бросила эту привычку 6 месяцев назад.
При интраоральном осмотре обнаружены эритематозные пятна на правой и левой ретрокомиссуральных областях (рис. 1), простирающиеся на 2 см кзади в слизистую оболочку щеки и на 2 см сверху и снизу. На эритематозную область накладывались узелковые белые выступы, которые не поддавались лечению. Аналогичное пятно присутствовало на небе (рис. 2).Не поддающийся лечению гиперкератотический пластырь размером 1 × 1 см также присутствовал на тыльной стороне языка, а угловой хейлит присутствовал с двух сторон на спайках губ (рис. 3). Обнаружено отсутствие нескольких зубов. Остальные зубы имели плохой пародонтальный статус.
Вышеуказанные клинические признаки и история болезни привели к предварительному диагнозу эритематозного кандидоза. Затем был приготовлен эксфолиативный мазок с использованием периодического окрашивания кислотой Шиффа, который выявил множество эпителиальных клеток с кандидозоподобными гифами и спорами, что подтвердило диагноз кандидоза (рис. 4).Впоследствии пациенту были назначены противогрибковые препараты местного действия (клотримазол) и анестетики местного действия (бензидамина гидрохлорид). Поражения на слизистой оболочке правой и левой щек улучшились в течение 14 дней; однако никаких улучшений со стороны неба и языка не наблюдалось. Когда пациент не отвечал на лечение, подозревался основной иммунодефицит. Когда его спросили о его образе жизни, пациент неохотно признал, что имел незащищенный секс с несколькими партнерами. Это привело к тесту ELISA на ВИЧ, который оказался положительным.Подтверждающие тесты, проведенные на ВИЧ, были положительными, а количество CD4 составило 272 клеток / мм 3 . Таким образом, кандидоз полости рта выявил лежащую в основе ВИЧ-инфекцию, после чего пациенту вводили соответствующие системные противогрибковые препараты (кетоконазол) наряду с местными противогрибковыми препаратами (клотримазол) и соответствующей антиретровирусной терапией.
3. Обсуждение
ВИЧ-инфекция характеризуется прогрессирующей иммуносупрессией из-за низкого абсолютного количества CD4 и нарушенной сети цитокинов, что проявляется разрушительно на клиническом уровне.Клинические последствия ВИЧ-инфекции охватывают широкий спектр: от острого синдрома, связанного с первичной инфекцией, до длительного бессимптомного состояния и прогрессирующего заболевания (Таблица 1). Состояние здоровья полости рта у ВИЧ-инфицированного пациента при обращении является чрезвычайно важным параметром, поскольку он может раскрыть важную информацию об иммунном статусе человека. Нарушения полости рта встречаются примерно в 64–80% случаев ВИЧ / СПИДа в Индии [2] и могут проявляться в виде широкого спектра поражений, в частности грибковых, вирусных и бактериальных инфекций и злокачественных новообразований, таких как саркома Капоши, и неспецифических проявлений, таких как афтозная язвы и заболевание слюнных желез, как и следовало ожидать при тяжелом дефекте опосредованного Т-лимфоцитами иммунитета.Факторы, предрасполагающие к проявлению поражений полости рта, включают количество CD4 менее 200 клеток / мм 3 , вирусную нагрузку более 3000 копий / мл, ксеростомию, плохую гигиену полости рта и курение [3].
| ВИЧ-инфекция это кандидоз полости рта, который встречается в 17–43% случаев при ВИЧ-инфекции и более чем в 90% случаев при СПИДе [4].Орофарингеальный кандидоз является одним из начальных проявлений иммунодефицита, вызванного ВИЧ, и обычно поражает большинство людей с запущенной нелеченой ВИЧ-инфекцией. Появление за месяцы или годы до более тяжелых оппортунистических инфекций может быть дозорным событием, указывающим на наличие или прогрессирование заболевания, связанного с ВИЧ.||||||||||||||||||||||||||