Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Гигиена / укрепление здоровья

Мотивация людей к изменению своего гигиенического поведения не всегда связана со здоровьем, но также может зависеть от других факторов человеческого поведения, таких как удобство и самоуважение.Чтобы оказать какое-либо влияние, важно лучше понимать целевую аудиторию, а также их предпочтительные способы общения в данном контексте. Простого обучения / обмена информацией может быть достаточно во время острых чрезвычайных ситуаций, поскольку люди могут быть восприимчивы к сообщениям о гигиене / здоровье, потому что они могут бояться заболеть конкретной вспышкой, тогда как для хронических чрезвычайных ситуаций и стабилизированных ситуаций, возможно, придется указать другие причины ( например, продвигать владение уборной как символ статуса).Некоторые люди предпочтут личное общение (например, совместные упражнения), которое обычно ограничивается довольно небольшими группами, но имеет то преимущество, что потенциальные вопросы могут быть решены немедленно. Мини-медиа (например, театр, кукольный спектакль, видео) дают преимущество для охвата уже более широкой аудитории, в то время как их немедленная обратная связь все еще возможна. Средства массовой информации (например, газеты, радио, телевидение) больше подходят для распространения актуальной информации среди большого числа людей, но действуют в основном в одном направлении, поэтому требуется дополнительный мониторинг для правильного понимания.

(стр.1048) WASH

В структурах здравоохранения

Нозокомиальные или связанные со здоровьем инфекции являются глобальным бременем и представляют собой проблему безопасности для пациентов, посетителей, медицинских работников и близлежащих сообществ. Инфекции, связанные со здравоохранением, очень разнообразны и включают диарейные заболевания, гепатиты B и C, ВИЧ / СПИД, раневые инфекции, инфекции мочевыводящих путей и инфекции грудной клетки. Распространенность значительно варьируется от больницы к больнице, с диапазоном заболеваемости в HIC от 5% до 15%, с более широким диапазоном 5. 7–45,8% сообщили в Африке к югу от Сахары, где мало что известно об общей эпидемиологии. ⁵

Реальность многих СНД заключается в недостаточном соблюдении правил личной гигиены или гигиены рук, неправильной чистке и / или стерилизации медицинских и хирургических аппаратов и оборудования, недостаточной безопасности питьевой воды и воды для мытья, плохой санитарии, ненадлежащей медицинской практике (например, небезопасные инъекции), отсутствие мер борьбы с переносчиками болезней, а также опасное удаление медицинских отходов и сточных вод.Многие из этих вопросов интегрированы в стандартные меры предосторожности, и предоставление элементов WASH для любой системы здравоохранения является важным требованием. В частности, в контексте очень заразных болезней решающую роль играют контекстно-зависимые вмешательства в области WASH.

В популяциях

Мероприятия WASH необходимы на всех этапах оказания медико-санитарной помощи, от острых чрезвычайных ситуаций до более стабильной окружающей среды. В острых или хронических чрезвычайных ситуациях и постконфликтных ситуациях или после стихийного бедствия услуги WASH в странах с низким уровнем дохода часто не функционируют или отсутствуют.Чтобы предотвратить повышенную заболеваемость и смертность среди пострадавшего населения, необходимо как можно скорее создать (восстановить) службы.

Вместо универсального подхода, который отслеживает универсальные индикаторы охвата, в качестве стратегии, например крупномасштабные вспышки холеры или малярии. Тип, размер, масштабы и направленность деятельности WASH должны быть адаптированы к контексту и медицинским целям, установленным в междисциплинарной эволюции проблемы общественного здравоохранения.Ответные меры должны быть ориентированы на инструменты для быстрого развертывания в острой фазе и предвидеть переход к более устойчивым, менее ресурсоемким технологиям на посткризисной фазе.

(стр.1049) Будущее и инновации в секторе WASH

Интересно, что хотя вмешательства WASH являются одними из самых важных для общественного здравоохранения, база фактических данных о влиянии вмешательств WASH на результаты в отношении здоровья в условиях гуманитарных кризисов скудна, а многочисленные методологические ограничения подрывают возможность определения ассоциативных, не говоря уже о причинных, взаимосвязей.Сложные условия, в которых работает сектор WASH, часто характеризующиеся жизненно важными ситуациями, непреодолимыми ограничениями и конкурирующими приоритетами, как правило, являются благодатной средой для разработки инновационных стратегий и инструментов, которые приносят большую пользу нуждающимся группам населения и укрепляют Опыт сектора WASH. Однако, несмотря на эти постоянные инновации, тщательная документация и публикации как инновационных, так и давних эмпирических вмешательств в области WASH остаются скудными, а получение фактических данных посредством, e.грамм. оперативные исследования, продолжает отставать.

Таким образом, дальнейшее преобразование инноваций в области WASH в адаптацию политики и более широкое внедрение на местах остается важной областью для улучшений. Взаимодействие и взаимодействие между сектором WASH и глобальными политиками необходимо укрепить, чтобы обеспечить ему, по крайней мере, такое же значение, как и другим видам деятельности в области гуманитарных вмешательств и в сфере исследований — отсутствие промышленного лобби, стоящего за WASH, должно быть усилено. не означает, что его нет в таблице принятия оперативных решений.

Санитарно-гигиенические системы признаны величайшим достижением медицины за 150 лет Здравоохранение

Санитария — величайшая веха в медицине последних полутора веков, согласно опросу, проведенному British Medical Journal.

Санитария была явным победителем среди 15 вех, выбранных читателями журнала, включая разработку вакцин, которая спасла жизни многих детей, и изобретение противозачаточных таблеток, которые способствовали значительным социальным изменениям.

Победителя выбрали более 11 000 представителей общественности по всему миру, которых пригласили прочитать статьи известных ученых, защищающие каждого из 15 претендентов, в журнале или на веб-сайте BMJ. Конкурс должен был ознаменовать перезапуск BMJ, и все нововведения должны были произойти с момента его первой публикации в 1840 году.

Sanitation стал бесспорным победителем, набрав 1795 голосов, над антибиотиками на втором месте с 1642 голосами и анестезией. который занял третье место с 1,574.

Йохан Маккенбах из Медицинского центра Университета Эразмус в Роттердаме, который выступал за санитарию, сказал: «Я рад, что санитария признана столь многими людьми такой важной вехой. Общий урок, который все еще актуален, заключается в том, что пассивная защита от опасность для здоровья часто является лучшим способом улучшить здоровье населения ».

Героями санитарии в этой стране были Джон Сноу, который показал, что холера распространяется через воду, и Эдвин Чедвик, который придумал идею удаления сточных вод и подачи воды в дома.

Чедвик был юристом, и его схема была основана на неправильном представлении о причине болезни. Он думал, что пытается предотвратить преждевременную смерть мужчин-кормильцев из-за инфекционных заболеваний, распространяемых через воздух, загрязненный плохой канализацией в густонаселенных городских районах промышленной революции.

Британии потребовались десятилетия, чтобы воплотить в жизнь идеи Чедвика о водопроводной воде и промытых канализационных системах, но в конце концов они оказали большое влияние на смертность. Сейчас трудно подсчитать сокращение смертности, связанное с улучшением санитарии в 19 веке, но можно увидеть последствия в развивающихся странах, где бы ни была введена чистая питьевая вода и канализация.Один крупный обзор показал, что смертность и ущерб у детей от диарейных заболеваний сократились примерно на одну пятую.

Профессор Маккенбах делает три вывода. Во-первых, говорит он, Чедвик доказал, что для эффективного вмешательства необязательно знать все о причинах болезни. Во-вторых, улучшение состояния окружающей среды, например обеспечение чистой водой, может быть более эффективным, чем попытки убедить людей изменить свое поведение. В-третьих, вмешательства, нацеленные на всех людей, могут быть более эффективными, чем те, которые нацелены на определенные группы, такие как наиболее обездоленные.

Санитария и здравоохранение

Образец цитирования: Мара Д., Лейн Дж., Скотт Б., Труба Д. (2010) Санитария и здоровье. PLoS Med 7 (11): e1000363. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000363

Опубликовано: 16 ноября 2010 г.

Авторские права: © 2010 Mara et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: При написании этой статьи не использовались источники финансирования.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Сокращения: CLTS, полная санитария под руководством сообщества; ДАЛИ, год жизни с поправкой на инвалидность; ЦРТ, Цель развития тысячелетия

Происхождение: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.

Суммарные баллы

• 2.6 миллиардов человек в мире не имеют надлежащей санитарии — безопасного удаления человеческих экскрементов. Отсутствие санитарии составляет около 10% глобального бремени болезней, вызывая в основном диарейные заболевания.
• В прошлом государственные учреждения, как правило, строили инфраструктуру санитарии, но теперь специалисты по санитарии сосредотачиваются на том, чтобы помогать людям улучшить свои собственные санитарные условия и изменить свое поведение.
• Улучшение санитарии оказывает значительное влияние не только на здоровье, но и на социальное и экономическое развитие, особенно в развивающихся странах.
• Сектор здравоохранения призван сыграть важную роль в улучшении санитарии в развивающихся странах посредством разработки политики и реализации программ санитарии.

Это одна статья из серии из четырех частей PLoS Medicine о воде и санитарии.

Введение и определения

Надлежащая санитария вместе с хорошей гигиеной и безопасной водой имеют основополагающее значение для хорошего здоровья и социально-экономического развития.Вот почему в 2008 году премьер-министр Индии процитировал Махатму Ганди, который в 1923 году сказал, что «санитария важнее независимости» [1]. Улучшение одного или нескольких из этих трех компонентов хорошего здоровья может существенно снизить уровень заболеваемости и тяжесть различных заболеваний, а также улучшить качество жизни огромного числа людей, особенно детей, в развивающихся странах [2], [3] . Хотя эти три компонента связаны и часто взаимно дополняют друг друга, они имеют разные характеристики общественного здравоохранения.Этот документ посвящен санитарии. Он стремится представить последние данные об обеспечении адекватной санитарии, проанализировать, почему не было достигнуто большего прогресса, и предложить стратегии по улучшению воздействия санитарии, подчеркнув роль сектора здравоохранения. Он также стремится показать, что работа по санитарии для улучшения здоровья, когда-то считавшаяся исключительной прерогативой инженеров, теперь требует участия социологов, экспертов по изменению поведения, медицинских работников и, что особенно важно, отдельных людей.

В этой статье мы определяем санитарию как безопасное удаление человеческих экскрементов [4]. Фраза «безопасное удаление» подразумевает не только то, что люди должны выделять экскременты с соблюдением требований гигиены, но также и то, что их экскременты необходимо ограничивать или обрабатывать, чтобы не повредить их здоровье или здоровье других людей.

Влияние санитарии на здоровье

Отсутствие санитарии ведет к болезням, как было впервые научно отмечено в 1842 году в основополагающем докладе Чедвика «Отчет по исследованию санитарного состояния трудящегося населения Великобритании» [5].Менее строгий с научной точки зрения, но тем не менее профессионально значимый показатель воздействия на здоровье плохой санитарии был предоставлен в 2007 году, когда читатели BMJ (Британского медицинского журнала) назвали санитарию наиболее важной вехой в области медицины с 1840 года [6].

Болезни, связанные с плохой санитарией, особенно связаны с бедностью и младенчеством, и только на них приходится около 10% глобального бремени болезней [7]. В любой момент времени около половины городского населения Африки, Азии и Латинской Америки страдают заболеваниями, связанными с плохой санитарией, гигиеной и водоснабжением [8].

Из фекалий человека наиболее опасны для здоровья фекалии. Один грамм свежих фекалий инфицированного человека может содержать около 10 ⁶ вирусных патогенов, 10 ⁶ –10 ⁸ бактериальных патогенов, 10 ⁴ цист или ооцист простейших и 10–10 ⁴ яиц гельминтов [ 9]. Основные пути передачи фекально-оральных заболеваний показаны на «F-диаграмме» (рис. 1) [10], которая иллюстрирует важность конкретных мероприятий, особенно безопасного удаления фекалий, для предотвращения передачи болезней.

Диарейные болезни

Диарейные болезни являются наиболее серьезными из фекально-оральных болезней во всем мире, вызывая около 1,6–2,5 миллиона смертей ежегодно, многие из них — среди детей в возрасте до 5 лет, проживающих в развивающихся странах [11], [12]. Например, в 2008 году диарея была основной причиной смерти среди детей в возрасте до 5 лет в странах Африки к югу от Сахары, что привело к 19% всех случаев смерти в этой возрастной группе [13].

Систематические обзоры показывают, что улучшение санитарии может снизить уровень диарейных заболеваний на 32–37% [14] — [16].Хотя во многих исследованиях, включенных в эти обзоры, нельзя было строго отделить конкретные эффекты санитарии от общих последствий более широких мероприятий в области водоснабжения, санитарии и гигиены, продольное когортное исследование в Сальвадоре, Бразилия, показало, что увеличение охвата канализацией с 26 от% до 80% целевой группы населения привело к снижению распространенности диареи у детей в возрасте до 3 лет на 22%; в тех районах, где исходный уровень распространенности диареи был самым высоким, а охват безопасными санитарными услугами был самым низким, показатель распространенности снизился на 43% [17].Аналогичным образом, недавний метаанализ, изучавший влияние канализации на распространенность диареи, сообщил об объединенной оценке 30% -ного снижения распространенности диареи и до 60% -ного сокращения в районах с особенно плохими исходными санитарными условиями [18]. Другое лонгитюдное исследование, проведенное в городах Бразилии, показало, что основными факторами риска диареи в первые три года жизни были низкий социально-экономический статус, плохие санитарные условия, наличие кишечных паразитов и отсутствие пренатального обследования.В исследовании сделан вывод о том, что уровень диарейных заболеваний можно существенно снизить с помощью вмешательств, направленных на улучшение санитарных и общих условий жизни в домохозяйствах [19].

Кроме того, важно не только обеспечение и использование санитарных условий взрослыми. Метаанализ наблюдательных исследований методов удаления фекалий младенцев показал, что небезопасное удаление фекалий увеличивает риск диареи на 23%, что подчеркивает важность безопасного обращения с фекалиями как взрослых, так и младенцев [20].

Забытые тропические болезни

Забытые тропические болезни, хотя и приводят к низкой смертности, приводят к значительным потерям лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY) в развивающихся странах [21]. Многие из этих заболеваний передаются фекально-оральным путем. Таким образом, улучшение санитарии может внести значительный вклад в устойчивое сокращение распространенности многих из них, включая трахому, гельминтозы, передаваемые через почву, и шистосомоз. К сожалению, текущая политика в большинстве стран мира сосредоточена на лечении с помощью лекарств, которые, в отличие от хорошей санитарии, не являются предпочтительным решением, потому что отчасти они намного дороже.

Трахома эндемична для многих беднейших стран мира. Он вызывается бактерией Chlamydia trachomatis и является ведущей причиной предотвратимой слепоты в мире [22]. Борьба с трахомой преимущественно основана на антибиотиках, несмотря на существование БЕЗОПАСНОЙ стратегии контроля (хирургия, антибиотики, мытье лица и меры по охране окружающей среды, а именно пропаганда санитарии) [23], [24]. Однако недавнее кластерное рандомизированное контрольное исследование в Гане показало, что предоставление туалетов значительно снизило количество мух Musca sorbens, (переносчик трахомы), улавливаемых глазами детей, и на 30% распространенность трахомы, тем самым подтверждая длительный период времени. -подозреваемая роль санитарии в борьбе с трахомой [25].

Гельминты, передающиеся через почву, такие как большие человеческие аскариды, человеческие власоглавы и анкилостомы человека, вызывают многие миллионы инфекций каждый год, и многие люди заражаются более чем одним из этих геогельминтов [26]. Гельминтозные инфекции негативно влияют на пищевой статус инфицированных людей, что приводит к задержке роста у маленьких детей и анемии, особенно у беременных [27], [28]. Взрослые гельминты обитают в желудочно-кишечном тракте человека, где они размножаются половым путем.Их яйца выделяются с фекалиями инфицированного хозяина и, таким образом, в основном через открытую дефекацию, другим людям. Прекращение практики открытой дефекации с помощью хорошей санитарии может полностью сократить этот путь передачи, но большинство современных программ борьбы с гельминтами сосредоточены на приеме лекарств, которые необходимо периодически повторять при отсутствии санитарии [28], [29].

Во всем мире около 190 миллионов человек инфицированы шистосомозом, который может привести к хроническому истощению, гематурии, задержке роста, раку мочевого пузыря и колоректального рака, а также к нарушению функции основных органов [28].Взрослые шистосомы живут в воротных венах, откуда яйца попадают в окружающую среду с мочой ( Schistosoma haematobium ) или фекалиями (другие шистосомы человека). Пройдя часть своего жизненного цикла у водных улиток, где они размножаются бесполым путем, церкарии попадают в воду, где они вступают в контакт с человеческими хозяевами и заражают их через кожу. Таким образом, меры по санитарии (и водоснабжение) необходимы для любого долгосрочного контроля и устранения шистосомиоза, тогда как текущим стандартным вмешательством является повторное лечение [29].

Острые респираторные инфекции

При 4,2 миллиона случаев смерти ежегодно (1,6 миллиона среди детей в возрасте до 5 лет) острые респираторные инфекции являются основной причиной смертности в развивающихся странах [30], [31]. Хотя санитария не связана напрямую со всеми острыми респираторными инфекциями, недавнее исследование показало, что 26% острых инфекций нижних дыхательных путей среди недоедающих детей в сельских районах Ганы могли быть вызваны недавними эпизодами диареи [32]. Таким образом, санитария может стать мощным средством борьбы с острыми респираторными инфекциями.

Недоедание

Плохая санитария, гигиена и вода являются причиной примерно 50% последствий недостаточного веса у детей и матери, в первую очередь из-за синергии между диарейными заболеваниями и недостаточным питанием, в результате чего воздействие одного увеличивает уязвимость по отношению к другому [33] — [35].

Более широкие преимущества санитарии

Помимо воздействия на здоровье, улучшение санитарных условий приносит как социальные, так и экономические выгоды. Домовладельцы понимают эти более широкие преимущества [36], но ученые только недавно начали изучать мотивацию людей к улучшению санитарии и изменению санитарного поведения.

Хотя основная цель программ агентств по санитарии — улучшить здоровье, домохозяйства редко берут на вооружение туалеты и используют их по причинам, связанным со здоровьем. Вместо этого, основные мотивы для принятия и использования санитарии включают в себя желание уединения и избежания смущения, желание быть современным, желание удобства и избежания неудобств или опасностей, связанных с кустарником (например, змей, вредителей, дождя), и желая общественного признания или статуса [37], [38]. Кроме того, для женщин обеспечение домашней санитарии снижает риск изнасилования и / или нападения, возникающих при посещении общественных уборных или в кустах для испражнения, а для девочек наличие школьных санитарно-технических средств означает, что они с меньшей вероятностью пропустят школу. оставаясь дома во время менструации [39].

Экономические выгоды от улучшения санитарии включают в себя более низкие затраты системы здравоохранения, меньшее количество дней, потерянных на работе или в школе из-за болезни или ухода за больным родственником, а также экономию времени (время, которое не тратится в очереди в общих санитарных помещениях или в прогулках для открытой дефекации) (Таблица 1) [40].

В целом, профилактика заболеваний, связанных с санитарией и водой, может сэкономить около 7 миллиардов долларов в год на расходах системы здравоохранения; стоимость предотвращенных смертей, основанная на дисконтированных будущих доходах, добавляет еще 3 доллара.6 миллиардов в год [41]. Более того, в большинстве развивающихся стран в любой момент времени около половины больничных коек занимают люди с диарейными заболеваниями [42]. Выражаясь в национальном масштабе, плохая санитария и гигиена обходятся Лаосской Народно-Демократической Республике в 5,6% ВВП в год [43], а исследования, проведенные в Гане и Пакистане, показывают, что общее улучшение экологических условий может сэкономить 8-9% ВВП ежегодно [43]. 33].

В таблице 2 показаны соотношения затрат и выгод, связанные с достижением цели в области санитарии Целей развития тысячелетия (ЦРТ) (сокращение на 50% доли людей, не имеющих улучшенной санитарии к 2015 году по сравнению с исходным показателем 1990 года) и с достижением всеобщего доступа к санитарии в страны, не входящие в ОЭСР (Организация экономического сотрудничества и развития).Таким образом, один доллар, потраченный на санитарию, может принести экономическую выгоду в размере около десяти долларов, в основном за счет продуктивного рабочего времени, полученного от отсутствия болезни, если любая из этих целей будет достигнута.

Наконец, Проект приоритетов контроля заболеваний недавно обнаружил, что пропаганда гигиены для предотвращения диареи является наиболее рентабельным вмешательством в области здравоохранения в мире, стоимость которого составляет всего 3,35 доллара на предотвращенную потерю DALY, за которой следует пропаганда санитарии — всего 11,15 доллара на предотвращенную потерю DALY [44 ].

Анализ текущей ситуации

Покрытие

В настоящее время около 2,6 миллиарда человек не имеют доступа к улучшенной санитарии, две трети из которых проживают в Азии и странах Африки к югу от Сахары. 1,2 миллиарда человек, из которых более половины живут в Индии, не имеют даже неулучшенных санитарно-технических средств и вынуждены испражняться на открытом воздухе [4]. Региональные различия в охвате услугами санитарии огромны. В то время как 99% людей, живущих в промышленно развитых странах, имеют доступ к улучшенным санитарным условиям, в развивающихся странах только 53% имеют такой доступ.В развивающихся странах охват городской санитарией составляет 71%, а в сельской местности — 39%. Следовательно, в настоящее время большинство людей, лишенных санитарии, живут в сельской местности; этот баланс будет быстро меняться по мере роста урбанизации. Вызывает тревогу то, что за последние два десятилетия улучшение санитарных условий едва поспевало за ростом населения, в то время как большинство других социальных услуг, включая водоснабжение, опережали рост населения.

Причины медленного прогресса

В течение многих лет национальные правительства, агентства по оказанию помощи и благотворительные организации субсидировали строительство канализации и туалетов как средство улучшения доступа.Этот подход привел к медленному прогрессу по двум основным причинам. Во-первых, программы, как правило, приносят пользу нескольким относительно обеспеченным людям, которые могут понимать систему и получать субсидии, а не охватывают более многочисленные бедные слои населения. Во-вторых, в рамках таких программ были построены туалеты, которые не используются, потому что они не подходят с технической или культурной точки зрения или потому, что домовладельцев не научили пользоваться их преимуществами. В Индии, например, многие туалеты используются в качестве складов дров или хлевов для коз [45], [46], а недавнее исследование показало, что около 50% туалетов, построенных в рамках крупной государственной программы, не используются по назначению [47] .

Даже при продвижении подходящих туалетов их технические характеристики часто делают их слишком дорогими. Так, недавнее исследование, проведенное в Камбодже, показало, что, несмотря на высокий спрос на унитазы, этот спрос остается в основном нереализованным, потому что люди предпочитают недоступный дизайн за 150 долларов, а не более простой, но все же гигиеничный дизайн стоимостью 5–10 долларов [48].

Еще одна причина медленного прогресса заключается в том, что утилизация детских фекалий — группы, наиболее уязвимой для передачи фекально-оральных заболеваний — игнорируется и недостаточно изучена.В недавнем обзоре литературы, в котором анализировался широкий спектр методов удаления детских фекалий и выгоды для здоровья, которые могут быть получены в результате их применения, было отмечено, что этой теме в значительной степени не уделяется внимания [49].

Наконец, санитария не является привлекательной или фотогеничной по своей сути. До 2008 года, Международного года санитарии [50], специалистам по санитарии не удавалось убедить политиков, СМИ и других влиятельных людей в важности этой темы. В течение 2008 года, однако, было много политических событий, связанных с санитарией, в частности региональных конференций по санитарии в развивающихся странах, результатом которых стали региональные декларации по санитарии, которые выдвинули вопросы санитарии в политическую повестку дня [51].

Успешные подходы к санитарии

В последнее время произошел переход от централизованно планируемого предоставления инфраструктуры к подходам, основанным на спросе, которые создают и служат мотивации людей для улучшения своей собственной санитарии. Хотя здравое технологическое суждение о подходящих решениях остается важным, соответствующие подходы к программированию сейчас более важны и вносят наибольший вклад в успех санитарных работ. Ниже описаны некоторые из наиболее многообещающих подходов, применимых к санитарии как в сельской местности, так и в городах.Что касается затрат на эти ориентированные на спрос подходы, опубликовано мало сравнительных исследований, но, по оценкам отраслевых специалистов, они стоят меньше, чем предоставление традиционной инфраструктуры. Например, Глобальный фонд санитарии Совета по сотрудничеству в области водоснабжения и санитарии допускает средние затраты в размере 15 долларов на человека для подходов, ориентированных на спрос, тогда как государственное обеспечение инфраструктуры обычно стоит от десятков до сотен долларов на человека.

Маркетинг в сфере санитарии

Маркетинг санитарии использует ряд мероприятий для повышения спроса домовладельцев на улучшенные санитарные условия [38].Подход включает понимание мотивов и ограничений домовладельцев для принятия и использования санитарии. Затем они используются для разработки вмешательств как со стороны спроса, так и со стороны предложения, чтобы гарантировать, что соответствующие продукты и услуги санитарии доступны в соответствии со спросом. Успешный пример маркетинга санитарии описан в тексте S1.

Общая санитария, осуществляемая сообществом

Полная санитария под руководством сообщества (CLTS) — это основанный на коммуникации подход, который направлен на достижение статуса «открытой дефекации без дефекации» для целых сообществ, а не на помощь отдельным домохозяйствам в приобретении туалетов.CLTS была разработана в Бангладеш (см. Раздел 2 в тексте S1) и использует внешних фасилитаторов и добровольцев из числа местных жителей для повышения («разжигания») осведомленности населения о том, что открытая дефекация загрязняет окружающую среду, а также воду и пищу, потребляемую домовладельцами. Он поощряет совместный и коллективный подход к прекращению открытой дефекации и созданию чистой, здоровой и гигиеничной среды, от которой выигрывают все [52]. CLTS распространилась из Южной Азии в Африку и Южную Америку за последние десять лет и, похоже, очень успешна в определенных сообществах.Тем не менее, по оценкам одного недавнего исследования, только 39% пострадавших деревень достигли статуса свободной от дефекации [53]. Успех или неудача CLTS могут быть связаны с его культурной пригодностью и со степенью, в которой он устраняет ограничения со стороны предложения для принятия санитарии [54].

Общественные клубы здоровья

Общественные клубы здоровья стремятся изменить отношение и поведение к санитарии и гигиене через общественные мероприятия. Такой подход оказался эффективным и рентабельным в районах Макони и Тшолотшо в Зимбабве, где жителей деревень приглашали на еженедельные занятия, на которых обсуждалась одна тема здоровья, а затем были сформулированы планы действий [55].Например, за один год в районе Макони 14 инструкторов провели 1244 оздоровительных занятия, которые стоили в среднем 0,21 доллара США на одного бенефициара и охватили 11 450 членов клуба. Гигиена членов клуба в обоих районах значительно отличалась ( p <0,0001) от гигиены в контрольной группе, и авторы исследования пришли к выводу, что если сформирована сильная структура сообщества и нормы сообщества изменятся, санитарное и гигиеническое поведение , вероятно, улучшатся.

Санитария как бизнес

Традиционно санитария рассматривалась как централизованно предоставляемая услуга, не имеющая особой роли для творчества или энергии бизнеса.Однако повышенный спрос, создаваемый маркетингом санитарии, CLTS и общинными клубами здоровья, может быть удовлетворен за счет развития активного местного частного сектора по производству, маркетингу и обслуживанию недорогих туалетов [56]. Например, в Лесото национальное правительство организовало и спланировало семинары для людей по обзору конструкции туалетов и методов строительства в рамках своей программы «Строители местных уборных» [57]. Местный частный сектор также можно стимулировать к участию в опорожнении ям, продаже безопасно компостированных человеческих экскрементов в качестве удобрений, производстве метана из биогазовых туалетов и эксплуатации общественных туалетов.

Подходы с упором на низкую стоимость

Многие защитники санитарии сейчас ставят доступность туалетов в центр процесса планирования. Распространенная стратегия состоит в том, чтобы побудить людей начать с простейшего типа усовершенствованного туалета с выгребной ямой (см. Раздел 3 в тексте S1), а затем со временем продвигаться к более высокотехнологичным и более дорогостоящим туалетам — «санитарной лестнице». Важнейшая и наиболее рентабельная ступенька на этой лестнице, как по медицинским, так и по социальным причинам, — это первый шаг от открытой дефекации к дефекации в стационарном месте; последующие шаги вверх по служебной лестнице могут принести меньшие дополнительные выгоды.

Подходы к городской санитарии

Наиболее успешные подходы, основанные на спросе, были разработаны в сельских условиях. Городская санитария намного сложнее, в основном из-за более высокой плотности населения, менее согласованной структуры сообщества и отсутствия возможностей для открытой дефекации. Городская санитария должна выходить за рамки приобретения туалета домохозяйством до системного подхода, который охватывает удаление, транспортировку и безопасную обработку или удаление фекалий (см. Раздел 4 в тексте S1).

Для городских систем канализации услуги по опорожнению ям являются обычным явлением в странах со средним уровнем дохода, где домовладельцы могут позволить себе такие расходы, но менее распространены в более бедных странах. Однако в Мапуту, Мозамбик, небольшая общественная ассоциация разработала службу опорожнения ям / удаления шлама из септических резервуаров с использованием самоходных машин для оказания услуг в незапланированных районах города [58]. Для удаленных или централизованных систем упрощенные или «кондоминиальные» канализационные системы, в которых канализационные трубы помещаются внутри жилых блоков, а затем сбрасываются в обычные канализационные системы, если таковые имеются поблизости, или ведущие к простой местной станции очистки сточных вод, могут обеспечить такой же уровень. услуги как обычная канализация, но от одной трети до половины стоимости [59].

В густонаселенных городских районах с низкими доходами можно использовать муниципальные санитарные блоки, которые используются только членами сообщества, которые вносят ежемесячную плату за эксплуатацию и техническое обслуживание [60]. Общественные санитарные блоки, которые может использовать кто угодно, обычно за небольшую плату за одно использование, могут быть приемлемой альтернативой при условии, что они хорошо эксплуатируются, поддерживаются в хорошем состоянии и имеют круглосуточный доступ. Наконец, в менее густонаселенных городских районах с низким доходом часто применимы варианты санитарии на местах, описанные в разделе 3 текста S1 для сельских районов.

Роль сектора здравоохранения в улучшении санитарии

Пропаганда санитарии является одной из наиболее важных ролей, которые сектор здравоохранения может играть в планировании гигиены окружающей среды, потому что для повышения спроса домашних хозяйств на санитарные услуги и их устойчивого использования, особенно в сельские районы, где потребность в изменениях ниже. Таким образом, две из наиболее многообещающих крупномасштабных программ санитарии в Африке сосредоточены на создании спроса, и обе возглавляются и реализуются Министерством здравоохранения и связанными с ним структурами [37], [61], [62].

Санитария может продвигаться сектором здравоохранения посредством отдельной программы, такой как маркетинг санитарии или CLTS, или включаться в программы борьбы с конкретными заболеваниями, такие как «БЕЗОПАСНЫЙ» подход к трахоме [63]. В качестве альтернативы, его можно включить в более широкий комплексный пакет услуг по охране здоровья населения, например, в Эфиопскую HEP (Программа распространения медицинских услуг), которая была разработана в 2004 году для предотвращения пяти наиболее распространенных заболеваний в стране [61], [62]; Безопасность санитарии и гигиены стали основным направлением деятельности HEP из-за признания того, что все эти заболевания связаны с плохим состоянием окружающей среды.

Однако одной лишь пропаганды со стороны сектора здравоохранения может быть недостаточно для обеспечения внедрения и поддержания санитарии. Может потребоваться подход «кнута и пряника», при котором охват услугами санитарии будет увеличиваться за счет комбинации пропаганды на уровне сообществ и обеспечения соблюдения национального или местного законодательства, согласно которому в каждом доме должен быть туалет [64], [65]. Во многих странах инспекторы по гигиене окружающей среды несут ответственность за обеспечение санитарного состояния и гигиеническое опорожнение туалетов, а также имеют право налагать штрафы и судебные иски на несогласные домохозяйства [65].Эта правоприменительная роль сектора здравоохранения особенно важна в городских районах, где высокая плотность проживания увеличивает риски фекального загрязнения окружающей среды и где отсутствие санитарии у одного человека может повлиять на здоровье многих других людей.

Сектор здравоохранения также играет важную роль в пропаганде и лидерстве. Политики и широкая общественность слушают врачей. Это заставляет медиков высказываться по всем важным вопросам здоровья, включая санитарию.Исторически этого не произошло. Так, в 2008 г. журнал The Lancet писал: «Позорно слабое присутствие сектора здравоохранения в пропаганде улучшения доступа к воде и санитарии непонятно и совершенно недальновидно» [66].

Учитывая огромную потенциальную экономию затрат на здравоохранение, достигаемую за счет улучшения санитарии, сектору здравоохранения следует выступать за более сильное институциональное лидерство, более сильное национальное планирование и определение четких обязанностей и бюджетных статей для санитарии.К сожалению, хотя международное сообщество здравоохранения вкладывает большие человеческие и финансовые ресурсы во многие медико-санитарные мероприятия с низкой и средней стоимостью, такие как иммунизация и раздача кроватных сеток, оно медленно реагирует на данные, свидетельствующие о том, что пропаганда санитарии и гигиены являются одними из основных наиболее экономически эффективные меры общественного здравоохранения, доступные для развивающихся стран.

Наконец, хорошо отточенные навыки специалистов здравоохранения в области эпидемиологии и эпиднадзора теперь должны применяться к санитарии, чтобы установить четкие связи между национальными информационными системами здравоохранения и планированием и финансированием санитарии, которые исторически были отделены от здравоохранения в большинстве стран.

Препятствия на пути к успеху в области санитарии

Отсутствие национальной политики является основным препятствием на пути к успеху в области санитарии (дополнительную информацию об этом и других препятствиях см. В разделе 5 в тексте S1). Правительства в целом и министерства здравоохранения в частности не могут играть свою ключевую роль в качестве координаторов и регуляторов санитарии без политики, поддерживающей преобразование национальных институтов в ведущие институты санитарии, которые уделяют больше внимания поведению домохозяйств и действиям сообществ, способствуют созданию спроса и которые позволяют системам здравоохранения включать санитарию и гигиену.Другими препятствиями на пути к успеху в области санитарии являются рост населения и все более высокая плотность населения в городских и пригородных районах развивающихся стран. Более того, большинство людей, не имеющих улучшенной санитарии, живут менее чем на 2 доллара в день, что делает дорогостоящие высокотехнологичные решения в области санитарии нецелесообразными [44].

Наконец, хотя макроэкономический анализ показывает, что санитария приносит экономическую выгоду, выгода не обязательно достается человеку, вкладывающему средства в улучшение санитарии.Таким образом, экономика на уровне домохозяйства остается препятствием на пути к успеху в области санитарии — многие люди просто не могут или не хотят инвестировать, учитывая все другие конкурирующие требования к их деньгам. Эта недостаточно изученная тема в настоящее время исследуется проектом WASHCost, который изучает стоимость жизненного цикла услуг водоснабжения, санитарии и гигиены в сельских и пригородных районах в четырех странах [67].

Стратегии достижения успеха в сфере санитарии

Санитария — сложная тема, связанная со здоровьем, а также с социальным и экономическим развитием.Это затрагивает многих, но немногие поддерживают. Исходя из нашего анализа ситуации, мы полагаем, что три основные стратегии могут привести к успеху в области санитарии.

Наиболее важной из этих стратегий является политическое лидерство, которое проявляется в установлении четкой институциональной ответственности и конкретных статей бюджета на санитарию, а также в обеспечении того, чтобы учреждения государственного сектора, работающие в области здравоохранения, водных ресурсов и коммунальных услуг, лучше работали вместе. Декларации региональной конференции по санитарии [51], опубликованные в рамках Международного года санитарии, в которых приняли личное участие многие министры правительства, стали важным шагом вперед.Кроме того, двухгодичные глобальные отчеты о санитарии и питьевой воде, публикуемые Всемирной организацией здравоохранения и ЮНИСЕФ [4], [68], способствуют политическому лидерству и повышению эффективности помощи, освещая работу правительств развивающихся стран и вспомогательных агентств в области санитарии.

Вторая стратегия — это переход от централизованного предоставления инфраструктуры на основе предложения к децентрализованному, ориентированному на людей созданию спроса в сочетании с поддержкой поставщиков услуг для удовлетворения этого спроса.Эта стратегия превращает санитарию из второстепенного сектора развития, основанного на грантах, в основную область экономической деятельности человека и, по сути, решает проблему доступности, поскольку люди устанавливают любые системы санитарии, которые они могут себе позволить, и впоследствии модернизируют их, если позволяют экономические обстоятельства.

Последняя стратегия — полное вовлечение сектора здравоохранения в санитарию. У сектора здравоохранения есть сильная мотивация для улучшения санитарии и много сил, чтобы внести свой вклад в достижение этой цели.Алма-Атинская декларация 1978 г. подчеркнула важность первичной медико-санитарной помощи и включила «адекватное снабжение безопасной водой и основными средствами санитарии» в качестве одного из восьми ключевых элементов [69]. Со времени принятия этой Декларации прошло много лет, и количество свидетельств о санитарии значительно увеличилось. Сектор здравоохранения теперь должен подтвердить свою приверженность и лидерство, чтобы помочь построить мир, в котором каждый имеет доступ к адекватной санитарии.

Дополнительная информация

Текст S1.

Дополнительная информация. Раздел 1, Санитарный маркетинг в Бенине; Раздел 2, Общая санитария под руководством общин в Бангладеш; Раздел 3 «Устойчивые технологии санитарии: сельские районы»; Раздел 4 «Устойчивые технологии санитарии: городские районы с низким доходом»; Раздел 5, Препятствия для достижения успеха в санитарии.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000363.s001

(0,59 МБ PDF)

Вклад авторов

Критерии авторства ICMJE прочитаны и выполнены: DM JL BS DT.Согласен с результатами и выводами рукописи: DM JL BS DT. Написал первый черновик статьи: ДМ. Участвовал в написании статьи: JL BS DT. Статья написана всеми названными авторами совместно.

Список литературы

1. 1. Сингх М. (2008) Вступительное слово на третьей южноазиатской конференции по санитарии, Нью-Дели, 18 ноября 2008 г. Доступно: http://pib.nic.in/release/release.asp?relid=44884. По состоянию на 15 июля 2010 г.
2. 2. Esrey SA, Potash JB, Roberts L, Shiff C (1991) Влияние улучшенного водоснабжения и санитарии на аскаридоз, диарею, дракункулез, анкилостомоз, шистосомоз и трахому.Bull World Health Organ 69: 609–621.
3. 3. Торговец А. Т., Джонс С., Кюре А., Купка Р., Фицморис Г. и др. (2003) Вода и санитария, связанные с улучшением роста ребенка. Eur J Clin Nutr 57: 1562–1568.
4. 4. ВОЗ, ЮНИСЕФ (2010) Прогресс в области санитарии и питьевой воды — обновленная информация за 2010 год. Женева: Всемирная организация здравоохранения. 60 с.
5. 5. Чедвик Э. (1842 г.) Отчет об исследовании санитарного состояния рабочего населения Великобритании.Лондон: Канцелярия Ее Величества. 279 с.
6. 6. Ferriman A (2007) Читатели BMJ выбирают «санитарную революцию» как величайшее достижение медицины с 1840 года. BMJ 334: 111.
7. 7. Прюсс-Юстюн А., Бос Р., Гор Ф., Бартрам Дж. (2008) Более безопасная вода, лучшее здоровье: затраты, преимущества и устойчивость мероприятий по защите и укреплению здоровья. Женева: Всемирная организация здравоохранения. 60 с.
8. 8. ВОЗ (1999) Создание здоровых городов в 21 веке.В: Satterthwaite D, редактор. Читатель Earthscan об устойчивых городах. Лондон: Публикации Earthscan. С. 137–172.
9. 9. Фичем Р.Г., Брэдли Д.Д., Гарлик Х., Мара Д.Д. (1983) Санитария и болезни. Аспекты управления сточными водами и фекалиями для здоровья. Чичестер: Джон Уайли и сыновья. 326 с.
10. 10. Вагнер EG, Lanoix JN (1958) Удаление экскрементов в сельской местности и небольших населенных пунктах. Женева: Всемирная организация здравоохранения. 327 с.
11. 11. Mathers CD, Lopez AD, Murray CJL (2006) Бремя болезней и смертности по состоянию: данные, методы и результаты за 2001 год.В: Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL, редакторы. Глобальное бремя болезней и факторы риска. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета. С. 45–240.
12. 12. Косек М., Берн С., Геррант Р.Л. (2003) Глобальное бремя диарейных заболеваний, по оценкам исследований, опубликованных между 1992 и 2000 годами. Bull World Health Organ 81: 197–204.
13. 13. Блэк Р., Кузенс С., Джонсон Х, Лоун Дж., Рудан И. и др. (2010) Глобальные, региональные и национальные причины детской смертности в 2008 году: систематический анализ.Ланцет 375: 1969–1987.
14. 14. Фьютрелл Л., Кауфманн Р. Б., Кей Д., Энанория В., Халлер Л. и др. (2005) Водоснабжение, санитария и гигиена для уменьшения диареи в менее развитых странах: систематический обзор и метаанализ. Lancet Infect Dis 5: 42–52.
15. 15. Эсрей С.А., Гоф Дж., Рапапорт Д. и др. (1998) Экологическая санитария. Стокгольм: Шведское агентство международного сотрудничества в области развития. 100 р.
16. 16. Waddington H, Snilstveit B (2009) Эффективность и устойчивость мероприятий в области водоснабжения, санитарии и гигиены в борьбе с диареей.J Dev Effect 1: 295–335.
17. 17. Баррето М.Л., Дженсер Б., Стрина А., Тейксера М.Г., Ассис А.М. и др. (2007) Влияние общегородской программы санитарии на снижение заболеваемости детской диареей на северо-востоке Бразилии: оценка по результатам двух когортных исследований. Ланцет 370: 1622–28.
18. 18. Norman G, Pedley S, Takkouche B (2010) Влияние сточных вод на диарею и кишечные инфекции: систематический обзор и метаанализ. Lancet Infect Dis 10: 536–44.
19. 19.Genser B, Strina A, Teles CA, Prado MS, Barreto ML (2006) Факторы риска заболеваемости детской диареей: динамический анализ продольного исследования. Эпидемиология 17: 658–67.
20. 20. Lanata CF, Huttly SR, Yeager BA (1998) Диарея — чьи фекалии имеют значение? Размышления об этюде в перуанском трущобе. J Paediatr Infect Dis 17: 7–9.
21. 21. Хотез П.Дж., Молинье Д.Х., Фенвик А. и др. (2007) Борьба с забытыми тропическими болезнями. N Engl J Med 357: 1018–1027.
22. 22. Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, Kocur I, Pararajasegaram R, et al. (2004) Глобальные данные о нарушениях зрения в 2002 году. Bull World Health Organ 82: 844–851.
23. 23. Мелезе М., Алемайеху В., Лейкью Т., Йи И., Дом Дж. И др. (2008) Сравнение ежегодного и двухгодичного массового приема антибиотиков для устранения инфекционной трахомы. JAMA 299: 778–784.
24. 24. Cook JA (2008) Устранение слепящей трахомы. N Engl J Med 358: 1777–1799.
25. 25. Эмерсон П.М., Линдси С.В., Александр Н., Бах М., Дибба С.М. и др. (2004) Роль мух и уборных в контроле над трахомой: кластерное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 363: 1093–1098.
26. 26. де Сильва Н.Р., Брукер С., Хотез П.Дж., Монтрезор А., Энгельс Д. и др. (2004) Глистные инфекции, передающиеся через почву: обновление глобальной картины. Тенденции Parasitol 19: 547–551.
27. 27. Стивенсон Л.С., Латам М.С., Оттесен Е.А. (2000) Недоедание и паразитарные гельминтозы.Паразитология 121: 23–28.
28. 28. Хотез П.Дж., Банди Д.А.П., Бигл К. и др. (2006) Гельминтные инфекции: гельминтозы, передаваемые через почву, и шистосомоз. В: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, редакторы. Приоритеты борьбы с болезнями в развивающихся странах, 2-е изд. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета. С. 467–82.
29. 29. Альбонико М., Монтрезор А., Кромптон DWT, Савиоли Л. (2006) Вмешательство для борьбы с гельминтозами, передаваемыми через почву, в сообществе.Trends Parasitol 61: 311–48.
30. 30. ВОЗ (2008) Глобальное бремя болезней: обновленная информация за 2004 год. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2008. 160 с.
31. 31. ВОЗ (2009 г.) Острые респираторные инфекции (обновление от февраля 2009 г.). Доступно: http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index.html. По состоянию на 15 июля 2010 г.
32. 32. Schmidt WP, Cairncross S, Barreto ML, Clasen T, Genser B (2009) Недавние диарейные заболевания и риск инфекций нижних дыхательных путей у детей в возрасте до 5 лет.Int J Epidemiol 38: 766–72.
33. 33. Всемирный банк (2008) Здоровье окружающей среды и выживание детей: эпидемиология, экономика, опыт. Вашингтон, округ Колумбия: Всемирный банк. 135 с.
34. 34. Блёсснер М., де Онис М. (2005) Недоедание: количественная оценка воздействия на здоровье на национальном и местном уровнях. Женева: Всемирная организация здравоохранения. 51 стр.
35. 35. Victora CG, Adair L, Fall C (2008) Недоедание матери и ребенка: последствия для здоровья взрослых и человеческого капитала.Ланцет 371: 340–57.
36. 36. Совет по сотрудничеству в области водоснабжения и санитарии (2003 г.) Слушание. Женева: Совет по сотрудничеству в области водоснабжения и санитарии. 81 с.
37. 37. Дженкинс М.В., Кертис В. (2005) Достижение «хорошей жизни»: почему некоторым людям нужны туалеты в сельской местности Бенина. Soc Sci Med 61: 2446–59.
38. 38. Дженкинс М.В., Скотт Б. (2007) Поведенческие индикаторы принятия решений в домохозяйстве и спроса на санитарию и потенциальные выгоды от социального маркетинга в Гане.Soc Sci Med 64: 2427–42.
39. 39. Махон Т., Фернандес М. (2010) Менструальная гигиена в Южной Азии: проблема, которой не уделяется должного внимания в программах WASH (водоснабжение, санитария и гигиена). Генд Дев 18: 1, 99–113.
40. 40. Hutton G, Haller L, Bartram J (2007) Экономические последствия и последствия для здоровья увеличения охвата недорогостоящими домашними питьевыми водами и мерами санитарии в странах, которые не достигают цели 10 ЦРТ. Женева: Всемирная организация здравоохранения. 68 с.
41. 41.Hutton G, Haller H (2004) Оценка затрат и выгод от улучшения водоснабжения и санитарии на глобальном уровне. Женева: Всемирная организация здравоохранения. 87 с.
42. 42. Доклад ПРООН о человеческом развитии за 2006 год за 2006 год: Помимо дефицита — власть, бедность и глобальный водный кризис. Нью-Йорк: Программа развития Организации Объединенных Наций. 440 с.
43. 43. Hutton G (2009) Экономические последствия санитарии в Лаосской Народно-Демократической Республике. Джакарта: Всемирный банк и Программа водоснабжения и санитарии.49 с.
44. 44. Cairncross S, Valdmanis V (2006) Водоснабжение, санитария и продвижение гигиены. В: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, et al., Редакторы. Приоритеты борьбы с болезнями в развивающихся странах, 2-е изд. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета. С. 771–792.
45. 45. Джордж Р. (2008) Большая необходимость. Приключения в мире отходов жизнедеятельности человека. Лондон: Портобелло Букс. 272 с.
46. 46. Робинсон А.Дж. (2005) Расширение масштабов санитарии в сельской местности в Южной Азии.Уроки, извлеченные из Бангладеш, Индии и Пакистана. Нью-Дели: Программа водоснабжения и санитарии, Южная Азия. 136 с.
47. 47. Санан Д., Мулик С.Г. (2007) Полная санитария в сельских районах, проводимая общинами. Подход, который работает. Вашингтон, округ Колумбия: Программа водоснабжения и санитарии. 12 шт.
48. 48. Salter D (2008) Выявление препятствий на пути увеличения охвата услугами санитарии: спрос и предложение в области санитарии в Камбодже. Пномпень: Программа водоснабжения и канализации. 24 п.
49. 49.Gil A, Lanata C, Kleinau E, Penny M (2004) Практика удаления детских фекалий в развивающихся странах и меры по предотвращению диарейных заболеваний. Обзор литературы. Арлингтон, Вирджиния: Проект по гигиене окружающей среды в USAID. 75 с.
50. 50. Международный год санитарии (2008 г.) Доступно: http://esa.un.org/iys/. По состоянию на 15 июля 2010 г.
51. 51. Школа гражданского строительства Университета Лидса (2010 г.) Декларации региональных конференций по санитарии.Доступно: http://www.personal.leeds.ac.uk/~cen6ddm/SanitationDeclarations.html. По состоянию на 15 июля 2010 г.
52. 52. Кар К., Чемберс Дж. (2008) Справочник по общей санитарии, проводимой сообществом. Лондон: Plan International UK. 51 стр.
53. 53. Робинсон А. (2006) Полная санитария. Достичь того, чего не могут достичь другие подходы? Ватерлинии 25: 8–10.
54. 54. Мукерджи Н., Шатифан Н. (2008) История CLTS в Индонезии. Расширение прав и возможностей сообществ, преобразование институтов, содействие децентрализации.Доступно: http://www.communityledtotalsanitation.org/resource/clts-story-indonesia-empowering-communities-transforming-institutions-fothering-decentrali. По состоянию на 15 июля 2010 г.
55. 55. Waterkeyn J, Cairncross S (2005) Создание спроса на санитарию и гигиену через общественные клубы здоровья: экономически эффективное вмешательство в двух районах Зимбабве. Soc Sci Med 61: 1958–1970.
56. 56. Консультации по практическим действиям (2006) Цепочка поставок санитарии в сельских районах Бангладеш и влияние на занятость.Нью-Йорк: ПРООН. 11 п.
57. 57. Блэкетт I (1994) Недорогая городская санитария в Лесото. Вашингтон, округ Колумбия: Всемирный банк. 53 с.
58. 58. Sugden S (2005) Оценка услуг по механическому опорожнению ям в Мапуту. Лондон: Лондонская школа гигиены и тропической медицины.
59. 59. Melo JC (2005) Опыт кондоминиальных систем водоснабжения и канализации в Бразилии. Примеры из Бразилиа, Сальвадора и Парауапебаса. Лима: Программа водоснабжения и санитарии в Латинской Америке.62 с.
60. 60. Burra S, Patel S, Kerr T (2003) Сообщество спроектировало, построило и управляло туалетными блоками в индийских городах. Environ Urban 15: 11–32.
61. 61. Терефе Б., Велле К. (2008) Политические и институциональные факторы, влияющие на разработку и реализацию стратегии санитарии и гигиены. Пример из Региона Южных Наций (SNNPR) Эфиопии. Аддис-Абеба: RiPPLE. 42 п.
62. 62. Бибби С., Кнапп А. (2007) От бремени к коллективной ответственности.История успеха в области санитарии из Южного региона Эфиопии. Найроби: Программа водоснабжения и санитарии. 12 шт.
63. 63. Мариотти С.П., Прюсс А. (2000) Стратегия БЕЗОПАСНОСТИ: Профилактика трахомы — Руководство по санитарии окружающей среды и улучшению гигиены. Женева: Всемирная организация здравоохранения. 36 п.
64. 64. Ротшильд М. (1999) Пряники, кнуты и обещания: концептуальная основа для управления поведением в области общественного здравоохранения и социальных проблем. Журнал маркетинга 63: 24–27.
65. 65. http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/africa/7017046.stm (по состоянию на 15 июля 2010 г.).
66. 66. The Lancet (2008) Обеспечение всеобщего внимания к санитарии. Ланцет 371: 1045.
67. 67. IRC (2010) WASHCost. www.irc.nl/page/39103 (по состоянию на 15 июля 2010 г.).
68. 68. ВОЗ, ЮНИСЕФ (2000) Отчет об оценке глобального водоснабжения и санитарии за 2000 год. Женева: Всемирная организация здравоохранения. 87 с.
69. 69. Алма-Атинская декларация (1978 г.), Международная конференция по первичной медико-санитарной помощи, Алма-Ата, СССР, 6–12 сентября.Доступно: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf. По состоянию на 15 июля 2010 г.

Гигиена, санитария и вода: забытые основы здоровья

Образец цитирования: Бартрам Дж., Кэрнкросс С. (2010) Гигиена, санитария и вода: забытые основы здоровья. PLoS Med 7 (11): e1000367. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000367

Опубликовано: 9 ноября 2010 г.

Авторские права: © 2010 Bartram, Cairncross.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: На момент написания этой статьи JB был сотрудником ВОЗ, а SC поддерживался Советом по финансированию высшего образования Англии и Министерством международного развития (DFID). Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: SC возглавляет консорциум исследовательских программ в области санитарии и гигиены, финансируемый Министерством международного развития Великобритании.

Сокращения: ДАЛИ, год жизни с поправкой на инвалидность; ВВП, валовый внутренний продукт; HSW, гигиена, санитария и водоснабжение; ЦРТ, Цель развития тысячелетия; ОРТ, пероральная регидратационная терапия; ДССБ, Стратегический план сокращения бедности

Происхождение: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.

Суммарные баллы

• Огромное бремя болезней связано с недостаточной гигиеной, санитарией и водоснабжением, и в значительной степени его можно предотвратить с помощью проверенных и рентабельных вмешательств.
• Общая польза от этих вмешательств больше, чем польза для здоровья, и может быть оценена дороже, чем стоимость вмешательств.
• Гигиена, санитария и водоснабжение являются приоритетами развития, однако амбиции международной политики в области питьевой воды и санитарии неадекватны.
• Гигиена, санитария и водоснабжение продолжают иметь значение для здоровья в развитых странах.
• Активное участие медицинских работников в вопросах гигиены, санитарии и водоснабжения имеет решающее значение для ускорения и закрепления прогресса в области здравоохранения.

Это вводная статья в серии PLoS Medicine , состоящей из четырех частей, по вопросам водоснабжения и санитарии.

Во всем мире около 2,4 миллиона смертей (4,2% всех смертей) [1] можно было бы предотвратить ежегодно, если бы каждый соблюдал надлежащую гигиену и имел хорошие, надежные санитарные условия и питьевую воду.В основном это дети в развивающихся странах, которые умирают от диареи и последующего недоедания, а также от других болезней, связанных с недоеданием.

Каким образом возможность предотвратить такое количество смертей (и 6,6% глобального бремени болезней с точки зрения лет жизни с поправкой на инвалидность или DALY [1]) не привлекает внимания международного сообщества общественного здравоохранения?

В этой вводной статье к серии PLoS Medicine по водоснабжению и санитарии мы развиваем идею о том, что эти базовые потребности являются забытыми основами здоровья.

Огромное бремя болезней связано с недостаточной гигиеной, санитарией и водоснабжением

Хотя это редко обсуждается вместе с «большой тройкой» международного сообщества общественного здравоохранения, ищущей внимания, — ВИЧ / СПИД, туберкулез и малярия — одна болезнь убивает больше маленьких детей каждый год, чем все трое вместе взятые. Это диарея [2], и ключом к ее контролю являются гигиена, санитария и вода (HSW).

На рис. 1 показано бремя предотвратимых заболеваний, связанных с HSW.Преобладает смертность от инфекционной диареи, почти 90% которой приходится на детей в возрасте до пяти лет, а 73% из них — только в 15 развивающихся странах [1]. Более того, смертность от диареи — это только часть бремени болезни. Даже при использовании самых консервативных сценариев долгосрочные последствия диареи в раннем детстве способствуют большему количеству DALY, чем смертность [3].

К сожалению, неудивительно, что плохое состояние здоровья объясняется отсутствием ГТС. Во всем мире почти каждый пятый человек (1.1 миллиард человек) обычно испражняются на открытом воздухе. И наоборот, 61% населения мира (4,1 миллиарда человек) имеет дома ту или иную форму улучшенной санитарии — обычные гигиенические уборные или унитазы со смывом. Между этими двумя крайностями многие домохозяйства полагаются на грязные, небезопасные уборные или общие туалеты [4]. Он не только может предотвратить эндемическую диарею, но и адекватная санитария может помочь предотвратить кишечные гельминтозы, лямблиоз, шистосомоз, трахому и многие другие глобально важные инфекции (Таблица 1).

Ситуация с питьевой водой кажется лучше, чем с канализацией. Хотя около 13% населения мира (884 миллиона человек) живет в домохозяйствах, где вода набирается из отдаленных незащищенных источников, 54% (3,6 миллиарда) получают воду по трубам дома. Однако многие водопроводные системы в развивающихся странах и странах со средним уровнем дохода работают всего несколько часов в день и / или небезопасны. Например, в крупных азиатских городах более одной пятой системы водоснабжения не соответствует национальным стандартам качества воды [5].Надежная безопасная вода в домашних условиях предотвращает не только диарею, но и гвинейский червь, арсеникоз, передаваемый через воду, и вспышки заболеваний, передающихся через воду, таких как брюшной тиф, холера и криптоспоридиоз.

Воздействие водоснабжения на здоровье во многом опосредовано более широким использованием воды в гигиенических целях. Например, мытье рук с мылом снижает риск эндемической диареи, респираторных и кожных инфекций, а мытье лица предотвращает трахому и другие инфекции глаз. Недавний систематический обзор литературы [6] подтвердил, что гигиена, особенно мытье рук во время родов и в послеродовом периоде, также помогает снизить неонатальную смертность.Можно утверждать, что водоснабжение также делает туалеты со смывом возможными, но это не обязательно увеличивает их пользу для здоровья, поскольку мы не видели убедительных доказательств того, что польза для здоровья от санитарии не может быть достигнута с помощью сухих туалетов, если они правильно построены и поддерживается [7].

Это бремя болезни в значительной степени можно предотвратить с помощью проверенных и эффективных с точки зрения затрат вмешательств.

На рисунке 2 показано среднее снижение заболеваемости диареей, которое, как установлено, связано с вмешательствами в области HSW в нескольких обзорах литературы.Воздействие вмешательств «в реальном мире» широко варьируется в зависимости от местных факторов, таких как патогены, способствующие возникновению болезни, и относительный вклад различных путей передачи.

Рисунок 2. Результаты обзоров влияния вмешательств по ГТП на диарею.

Результаты предыдущих обзоров предназначены для более качественных исследований. Сокращение количества подключений к бытовой питьевой воде происходит в дополнение к снижению качества воды и доступности общественных источников.Предыдущие обзоры: (a), (c) — (f) [8]; (б) [11]). Fewtrell et al. [57].

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000367.g002

Сбалансированная интерпретация имеющихся данных предполагает, что достаточно хорошо реализованное вмешательство в одном или нескольких аспектах гигиены, санитарии, водоснабжения или качества воды, где ранее существовавшие условия плохие, могут снизить распространенность диарейных заболеваний на треть. Еще большие сокращения (до 63%) связаны с подачей воды к одному или нескольким кранам на участке [8].Такое серьезное воздействие заслуживает гораздо большего внимания со стороны специалистов здравоохранения и систем здравоохранения, чем это было обычным делом в последние десятилетия.

Мы все еще изучаем роль HSW в борьбе с болезнями. Например, известно, что Ascaris и другие кишечные глисты связаны с плохой санитарией, но недавний обзор [9] обнаружил доказательства того, что мытье рук с мылом также может помочь предотвратить передачу аскаридоза. Мы знаем, что трахому можно предотвратить с помощью гигиены лица и мытья рук, но недавние исследования также подчеркнули роль туалетов в борьбе с мухами Musca sorbens , которые переносят возбудитель Chlamydia между детскими лицами [10].Даже в отношении влияния гигиены на диарею у маленьких детей в бедных общинах нам еще предстоит многому научиться. Существуют веские доказательства, оправдывающие продвижение мытья рук с мылом [11], но по другим аспектам гигиенического поведения, таким как правильное удаление детского стула [12], эпидемиологические данные получены из наблюдательных исследований, которые могут противоречить друг другу.

Наиболее эффективное средство содействия изменению поведения также является плодотворной областью исследований. Лишь недавно специалистам в области здравоохранения стало ясно, что эмоциональные рычаги («Чистые руки — хорошо») изменяют поведение людей в отношении здоровья более эффективно, чем когнитивные утверждения («Грязные руки вызывают болезнь»).Рекламные агентства знают это много лет. Они также знают о важности инвестирования в формирующие исследования, тестирование и оценку, чтобы адаптировать сообщения к убеждениям и чаяниям местных жителей [13]. Если медицинские работники могут отказаться от необоснованного убеждения, что соображения здоровья мотивируют поведение, они могут стать более эффективной силой для изменения гигиенического поведения.

Существуют альтернативные способы уменьшить бремя болезней, связанных с HSW. Например, широкое внедрение пероральной регидратационной терапии (ОРТ) в 1980-х годах во многом способствовало снижению смертности от диарейных заболеваний [14].Однако такие вмешательства ориентированы на смертность, а не на заболеваемость, и на вторичную, а не на первичную профилактику. Более того, ОРТ не решает проблемы стойкой диареи и дизентерии.

Иногда утверждают, что отсутствие общего снижения показателей заболеваемости диареей, несмотря на увеличение охвата водой и санитарией, показывает, что польза от HSW для здоровья иллюзорна. Однако есть и другие возможные объяснения очевидного противоречия. Во-первых, охват не продвигается так быстро, как хотелось бы или как предполагают некоторые официальные данные.Во-вторых, данные о заболеваемости диареей могут интерпретироваться по-разному; например, обзоры показали, что очевидные географические различия могут быть объяснены различиями в дизайне исследований [15]. В-третьих, если заражение болезнетворными микроорганизмами диареи может вызвать тропическую энтеропатию [16] без диареи, уменьшение этого заражения могло бы снизить риск смертности без обязательного снижения заболеваемости диареей.

На самом деле, польза для здоровья от улучшения HSW намного больше, чем подразумевается статистикой по конкретным заболеваниям.В начале 1900-х инженеры-сантехники в США и Германии определили «феномен Миллса-Райнке». Их исследования показали, что на каждую смерть от брюшного тифа, предотвращенную за счет улучшения водоснабжения, также можно было избежать двух-трех смертей от других причин, включая туберкулез, пневмонию и другие причины детской смертности [17].

Теперь мы знаем, что частые приступы диареи и кишечных паразитозов являются важными причинами недоедания, которые делают детей более восприимчивыми к другим заболеваниям.Например, когда истощенные дети восстанавливаются после эпизода диареи, они необычайно восприимчивы к пневмонии; эта предрасположенность к диарее может быть связана с 26% всех эпизодов детской пневмонии [18]. Точно так же, хотя 7% бремени болезней, связанных с HSW, напрямую связано с недоеданием, сокращение диареи также снижает заболеваемость болезнями, которые являются следствием недоедания и составляют 29% бремени болезней (Рисунок 1).

Бремя болезни ложится тяжелым бременем как на домохозяйства, так и на системы здравоохранения. Было подсчитано, что одни только расходы на здравоохранение составляют около 340 миллионов долларов США для домашних хозяйств, не имеющих водоснабжения и канализации, и 7 миллиардов долларов США для национальных систем здравоохранения [19]. Бремя домохозяйств больше всего ложится на бедных, но хорошо продуманные программы санитарии и водоснабжения могут ослабить связь между бедностью и болезнями [20] (Рисунок 3) и тем самым способствовать справедливости в отношении здоровья.

Рисунок 3. Детерминанты диареи в Сальвадоре, Бразилия, 1997–2004 годы: результаты иерархического анализа декомпозиции эффектов.

Ширина каждой вертикальной полосы показывает долю риска диареи, обусловленную социально-экономическим статусом и опосредованную показанными промежуточными переменными. На двух рисунках показаны условия соответственно (A) до и (B) после реализации крупного проекта санитарии. Проект был связан с сокращением заболеваемости диареей на 21% в масштабах города и на 42% в районах с высокой заболеваемостью. Социально-экономический статус объяснял 23% разброса показателей диареи до проекта, но впоследствии сила этой связи уменьшилась вдвое, до 11%.Доля этой связи, опосредованной промежуточными переменными, в частности санитарией, также значительно уменьшилась. Источник: [20].

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000367.g003

Проект Всемирного банка / ВОЗ по приоритетам борьбы с болезнями оценил большинство вмешательств в области здравоохранения в развивающихся странах как высокоэффективные с точки зрения затрат (таблица 2). Действительно, пропаганда гигиены была наиболее рентабельной из всех основных мероприятий по борьбе с болезнями и составляла 5 долларов США на предотвращенный DALY, а пропаганда санитарии также входила в первую десятку — немногим более 10 долларов США на DALY [21].Хотя в этих цифрах не учитываются затраты на строительство объектов водоснабжения и санитарии (которые снизят рентабельность, если они будут включены) или косвенные затраты, связанные с недоеданием (что повысит экономическую эффективность, если они будут включены), таблица 2 ясно показывает, что больше всего вмешательств ГТЗ подходящие для сектора здравоохранения, являются одними из самых рентабельных вмешательств, которые он может предпринять. Более того, большая часть инвестиций в инфраструктуру водоснабжения и канализации осуществляется из других источников и по причинам, не связанным со здоровьем.

Польза от этих вмешательств больше, чем польза для здоровья.

Смертность и недоедание, вызванные экологическими причинами, требуют значительных экономических затрат. В Гане и Пакистане, например, косвенное влияние на детскую смертность факторов экологического риска, опосредованных недоеданием, увеличивает более чем на 40% стоимость непосредственно вызванной детской смертности (Рисунок 4) [22]. Если принять во внимание влияние такого недоедания на плохую успеваемость в школе и задержку выхода на рынок труда, стоимость удвоится и составит 9% от валового внутреннего продукта (ВВП).За возможным исключением малярии и ВИЧ / СПИДа в Африке, трудно представить себе другую проблему здоровья, столь пагубную для экономического развития домохозяйств и страны.

Рисунок 4. Цена неадекватных ГТС для двух стран.

«Прямой» эффект — это смертность, связанная с этими факторами риска окружающей среды, «косвенный» эффект включает смертность, опосредованную экологическим недоеданием, а «образование» включает влияние этого недоедания на (i) успеваемость; (ii) школьная успеваемость (продуктивность обучения) с точки зрения эквивалентов оценок; (iii) задержка с зачислением в начальную школу; и (iv) повторение оценок.Последние два эффекта приводят к задержке выхода на рынок труда. Источник: [22].

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000367.g004

Отсутствие санитарии также приводит к кишечным гельминтозам, которые вызывают задержку роста, опоздание в школу и нарушение когнитивных функций [23], [24]. Кроме того, неадекватная санитария и водоснабжение связаны с потерей значительного количества времени на сбор воды или поиск места для испражнения. Анализ данных опроса, проведенного в 39 африканских странах, показал, что для 160 миллионов человек (многие из которых — женщины) сбор каждой емкости с водой занимал значительно больше 30 минут [4], [25].Исследование Всемирного банка [26] показало, что даже без учета влияния водоснабжения на здоровье ценность времени, сэкономленного только за счет сбора воды, была достаточной для оправдания инвестиций в сельское водоснабжение в большинстве случаев. Наконец, в отчете ВОЗ говорится, что время, потерянное на сбор воды и поиск места для испражнения, может быть оценено в 63 миллиарда долларов США ежегодно [27].

Когда все эти выгоды учтены, многие инвестиции в HSW приносят чистую прибыль в диапазоне 3–46 долларов США на каждый вложенный доллар [19], [27], а некоторые дополнительные выгоды остаются без количественной оценки.Например, есть предложения о том, что санитария и водоснабжение повышают посещаемость школы и сокращают отсев, вероятно, частично за счет сокращения времени, которое дети тратят на сбор воды. Хорошо организованные санитарно-технические средства в школах также могут помочь предотвратить выбывание девочек из школы после менархе [28]. Преодоление таких ограничений в образовании может принести реальную пользу. Так, в начале 90–109-х годов 90–110 века 40% школьников на юге США были заражены анкилостомозом.Когда в начале века болезнь была искоренена, посещаемость и грамотность в школах повысились, а доходы в долгосрочной перспективе выросли [29].

Эти преимущества существенны как на макроэкономическом уровне, так и на уровне домашних хозяйств, как показано в исследовании Всемирного банка, процитированном выше [22], и в исследовании Комиссии по устойчивому развитию. Это второе исследование показало, что рост ВВП на душу населения в бедных странах с улучшенным доступом к воде и санитарии был намного выше, чем в столь же бедных странах без улучшенного доступа (3.7% и 0,1% соответственно) [30].

Цели развития тысячелетия неадекватны

В 2000 году главы государств мира подписали Декларацию тысячелетия — глобальный пакт по сокращению бедности. Соответствующие цели в области развития, сформулированные в Декларации тысячелетия (ЦРТ), обеспечивают основу политики и глобальные ориентиры для решения этой проблемы.

Текущая цель международной политики в области санитарии и водоснабжения в рамках Задачи 7c ЦРТ направлена ​​на сокращение вдвое (в период с 1990 по 2015 год) «доли населения, не имеющего постоянного доступа к безопасной питьевой воде и базовым санитарным услугам.Считается, что мир «идет по правильному пути» с точки зрения доступа к питьевой воде, но «сбивается с пути» с точки зрения санитарии, в отношении чего он не достигнет цели на 1 миллиард человек [4].

Привлекательная простота задачи ЦРТ, которая основана на разделении домохозяйств мира на «имущих» и «неимущих» [31], контрастирует с разнообразием уровней доступа и качества услуг, наблюдаемых на местах (Таблица 3 ). Несмотря на то, что общий прогресс в увеличении доли домашних хозяйств с санитарией оставляет желать лучшего, доля людей, испражняющихся на открытом воздухе, снижается; и хотя прогресс в обеспечении питьевой водой из улучшенных общественных источников идет по плану, меньше людей имеют дома водоснабжение, чем базовые санитарные условия дома, хотя санитарию часто называют «отставанием от водоснабжения».»[4].

Различные уровни доступа обеспечивают самые разные преимущества для здоровья. Переход от открытой дефекации к использованию импровизированной уборной — шаг вперед, но вряд ли принесет пользу для здоровья, если уборная не обеспечит адекватный барьер между пользователями и их экскрементами и не будет содержаться в хорошем состоянии. Точно так же польза для здоровья от подключения к водопроводу в домашних условиях значительно выше, чем от улучшенного общественного источника, такого как защищенный колодец или стояк (Рисунок 2).

Польза для здоровья также определяется уровнем и качеством обслуживания.Для водоснабжения показателем ЦРТ является использование воды из улучшенного типа источника, данные по которому доступны из крупномасштабных обследований домашних хозяйств. Однако домохозяйства не обязательно знают о качестве воды, поэтому безопасность воды не принимается во внимание. Мы действительно знаем, что большая часть воды, собираемой из улучшенных общественных источников, загрязнена фекалиями к моменту ее употребления [32], и что миллионы людей в Бангладеш используют ручные насосы на трубчатых колодцах (т. Е. «Улучшенные источники»), которые обеспечивают воду с добавлением мышьяк [33].

За простотой заголовочных индикаторов также скрывается большое географическое разнообразие. Более двух третей населения в Латинской Америке, Северной Африке и Юго-Восточной Азии и только одна треть в Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары улучшили санитарию. Во всем мире восемь из десяти пользователей неулучшенных санитарно-технических средств и шесть из семи человек, которые испражняются на открытом воздухе, проживают в сельской местности. Более того, низкий охват не всегда означает медленный прогресс. В Южной Азии вдвое увеличилось число людей с улучшенными санитарными условиями с 1990 года, а в нескольких африканских странах процент обслуживаемых лиц увеличился более чем на 30% [4].

Цели ЦРТ сами по себе скромны. Они игнорируют потребность в санитарии и воде не только дома, но и в школах, на рабочих местах и ​​в общественных местах [31]. Даже если цель в области санитарии будет достигнута, 1,6 миллиарда человек по-прежнему не будут иметь дома даже простой улучшенный туалет. И если цель по питьевой воде будет достигнута в 2015 году, 800 миллионов человек по-прежнему будут жить в домах, где вода набирается из отдаленных или незащищенных источников. Увеличение числа людей, имеющих доступ, также частично компенсируется ростом населения.Даже если цель будет достигнута и доля необслуживаемой доли уменьшится вдвое, ни количество необслуживаемых людей, ни глобальное бремя болезней не уменьшатся вдвое.

Международное сообщество, вероятно, утвердит дальнейшие цели для HSW после 2015 года. При этом ему необходимо будет согласовать убедительную простоту основного индикатора (как в нынешних ЦРТ) с необходимостью поощрять постепенное улучшение уровней и качества обслуживание и полный доступ дома, в школе, на работе и в общественных местах.С точки зрения здоровья конечной целью должен быть всеобщий доступ к водопроводной воде и санитарии дома, в школе и на рабочем месте [31].

HSW продолжает оказывать влияние на здоровье в развитых странах

Воздействие плохого HSW не ограничивается развивающимся миром. Возьмем, к примеру, мытье рук, которое свидетельствует о недопустимом уровне самоуспокоенности в отношении гигиены в развитых странах. Два интервенционных исследования мытья рук с мылом, проведенные в детских садах в США [34] и Австралии [35], показали снижение диареи примерно на 50%, что аналогично сокращению, обнаруженному в развивающихся странах [11].В другом исследовании лица, осуществляющие уход за маленькими детьми в Великобритании, мыли руки с мылом после смены подгузников только в 42% случаев [36].

Мысль о том, что санитария по-прежнему влияет на здоровье в развитых странах, является неожиданностью для многих. Этого не должно быть, учитывая, что туалеты со смывом переносят экскременты, но не делают их безвредными. Очистка сточных вод даже в самых развитых странах не является универсальной или полностью эффективной, а сточные воды, сбрасываемые в реки и прибрежные районы, представляют опасность для здоровья, в частности, купающихся.Стоимость обращения с такими стоками значительна [37], [38].

Выявление вспышек болезней в развитых странах также требует постоянного внимания. В мае 2000 года вспышка болезни, передаваемой через воду, в Уокертоне, Канада (население 5000 человек), в которой было зарегистрировано более 2300 случаев и по меньшей мере семь смертей, была связана с небольшой коммунальной системой водоснабжения. Впоследствии исследователи выявили 99 вспышек заболеваний, связанных с коммунальными системами водоснабжения и 138 — в полуобщественных системах в Канаде с 1974 по 2001 годы.Эти результаты привлекли внимание к проблемам качества данных и необходимости национальной системы эпиднадзора для раннего обнаружения вспышек [39]. К сожалению, выявление вспышек не предотвращает их. Общеизвестно, что небольшие общественные системы трудно управлять должным образом, но они гораздо более распространены, чем это часто кажется. Например, каждый десятый гражданин Европейского Союза получает воду из небольших или частных систем [40]. Однако вспышки болезней, передаваемых через воду, в развитом мире не ограничиваются небольшими системами.Вспышка в Милуоки, США, в 1993 году, которая затронула 400 000 человек, вызвала более 50 смертей и стоила примерно 96 миллионов долларов США [41], первоначально не была обнаружена системами общественного здравоохранения. Таким образом, эпиднадзор не всегда успешно предотвращает даже массовые вспышки заболеваний, передающихся через воду.

Активное вовлечение специалистов здравоохранения имеет решающее значение для прогресса

Многие преимущества, не связанные со здоровьем, упомянутые выше, означают, что сектор здравоохранения не одинок в своем интересе к HSW.На практике основные инвестиции в ГТС производятся министерствами водного хозяйства или образования, органами местного самоуправления и городскими коммунальными службами, а также самими домашними хозяйствами, что дает возможность сектору здравоохранения влиять на широкомасштабное использование ресурсов для здравоохранения.

Заманчиво надеяться, что проблемы ГТС незаметно «уйдут» вместе с экономическим развитием. Это соблазнительно не в последнюю очередь потому, что переносит проблему со здоровьем на задний двор. Конечно, можно ожидать, что экономическое развитие будет сопровождаться удовлетворением спроса на такие услуги, как водоснабжение, и что это приведет к сокращению некоторых заболеваний, связанных с водой.К сожалению, данные и опыт показывают, что эти болезни все еще существуют, и предполагают, что вмешательство сектора здравоохранения необходимо для обеспечения максимальной пользы для здоровья.

Существуют особые функции, которые должна выполнять эффективная система здравоохранения для обеспечения эффективного санитарного состояния окружающей среды, включая ГТС (Рисунок 5) [42] — [44]. Некоторые из этих функций выполняются или выполняются непосредственно субъектами системы здравоохранения, особенно обеспечение HSW в медицинских учреждениях, расследование вспышек заболеваний, связанных с HSW, и интеграция HSW в другие программы здравоохранения.Важно, чтобы участники программ борьбы с конкретными заболеваниями включали HSW в свою работу. Так, в одном исследовании предоставление людям, живущим с ВИЧ / СПИДом, рекомендаций по очистке воды в домашних условиях и безопасному хранению сократило количество дней, в течение которых у них была диарея, на 33% [45]. Точно так же системы водоснабжения в медицинских учреждениях могут передавать оппортунистические инфекции и легионеллез группам высокого риска. Простые меры контроля эффективны, и руководители медицинских учреждений должны нести ответственность за их последовательное и эффективное выполнение.Есть много возможностей для улучшения. По данным опроса, проведенного в 22 развивающихся странах, 18–64% медицинских учреждений неправильно вывозят отходы [46].

Другие функции требуют от специалистов здравоохранения межсекторального участия, особенно в качестве защитников здоровья в межсекторальной политике. Медицинские работники должны способствовать разработке норм и правил по охране здоровья и должны реагировать на возникающие угрозы и возможности. Это области, в которых система здравоохранения может оказывать сильное влияние на предоставление безопасных услуг и технологий косвенно и с ограниченными затратами для самого сектора здравоохранения.Эти функции предоставляют прекрасные возможности для использования ресурсов в интересах здоровья. К сожалению, слишком часто медицинские работники и медицинские учреждения недостаточно подготовлены для выполнения этих функций.

Нельзя недооценивать важность голоса здоровья как сторонника соответствующих инвестиций в ГТС. В Британии XIX века в каждом крупном городе был санитарный врач. Эти официальные лица сыграли ключевую роль в защите чистой и обильной воды и санитарии как необходимых условий для здоровья.Хотя трудно найти количественные доказательства их успеха, качественные аргументы в пользу их эффективности были убедительно аргументированы [47].

Чтобы улучшить текущую ситуацию, профессионалы здравоохранения должны выполнять пять основных задач: (1) обслуживание и периодическая замена существующих служб / учреждений; (2) создание новых услуг / объектов, чтобы справиться с ростом населения; (3) обеспечение дополнительного охвата для достижения цели ЦРТ и, в конечном итоге, достижения всеобщего доступа; (4) постепенное улучшение существующих услуг / объектов, чтобы гарантировать, что каждый получит выгоду от наивысших достижимых стандартов; и (5) воздействие на всех, особенно тех, кто ухаживает за маленькими детьми, хорошо продуманной пропаганды гигиены.

Все эти задачи требуют адекватного финансирования, но только последняя, ​​как правило, напрямую выполняется учреждениями сектора здравоохранения. Следовательно, медицинские работники должны играть межсекторальную роль, если они хотят отстаивать эффективные инвестиции.

Для выполнения этих пяти задач необходимо потратить гораздо больше на HSW. Было подсчитано, что годовые инвестиции правительств и агентств по оказанию помощи в водоснабжение и санитарию в развивающихся странах составили около 15 долларов США.7 миллиардов в 1990-е годы, из которых 3,1 миллиарда долларов США было направлено на санитарию. С тех пор объем инвестиций, вероятно, не сильно увеличился, но только для выполнения второй и третьей задач потребуются ежегодные расходы в размере около 18 миллиардов долларов США; Стоимость первой задачи оценивается в 52 миллиарда долларов США в год [48].

В настоящее время большая часть расходов на ГТС приходится на людей, через тарифы или строительство собственных туалетов. Это преобладание расходов домохозяйств, которое воспринимается как норма в кругах санитарии и водоснабжения, контрастирует с другими аспектами профилактического здравоохранения, где государственное обеспечение поддерживается на основании внешних факторов.Это доход от инвестиций, который получают другие люди или без ведома инвестора. Домохозяйства, как правило, больше озабочены экономией времени, конфиденциальностью, удобством и предотвращением наводнений, чем здоровьем, хотя здоровье отвечает интересам общества в целом. Таким образом, вмешательства должны отвечать предполагаемым потребностям отдельных лиц и сообществ для обеспечения их устойчивости.

The Overlooked Foundation

Свидетельства о здоровье подтверждают, что бремя болезней, связанных с неадекватными санитарно-техническими условиями, в подавляющем большинстве (хотя и не исключительно) ложится на бедные и обездоленные в развивающихся странах и является одним из основных факторов цикла бедности.Таким образом, HSW — это проблем .

Эффективная работа с HSW может снизить на треть детскую смертность, одну из самых непокорных статистических данных в области здравоохранения. Инвестиции в ГТЗ в развивающихся странах вносят вклад практически во все ЦРТ, приносят выгоды, которые могут быть оценены во много раз выше их затрат, и могут достигать даже самых бедных. Таким образом, HSW — это решений .

Насколько хорошо национальные правительства и доноры реагируют на проблему предоставления ГТС для всех? Особенно показательны три статистических показателя.Во-первых, вода и санитария являются высшим приоритетом для бедных. В совместных оценках бедности, например, в национальных стратегических планах сокращения бедности (ДССН), вода фигурирует в числе двух главных приоритетов даже в явно богатых водой странах, таких как Папуа-Новая Гвинея [49] и Уганда [50]. Во-вторых, несмотря на Десятилетие «Вода для жизни», Международный год санитарии и многочисленные региональные межминистерские конференции, санитарии по-прежнему уделяется мало внимания. Если санитария вообще фигурирует в национальном ДССБ, обычно это делается без бюджетных ассигнований.Питьевая вода немного лучше; в четырех из пяти исследованных африканских стран средства, выделенные в планах действий по ДССБ (или связанных с ними документах), не соответствовали важности водных проблем, отмеченной в более ранних описательных частях тех же ДССБ [51]. Наконец, несмотря на обязательства по целевой помощи и «Парижским принципам» эффективности помощи [52], шесть из десяти стран, в которых более половины населения живет менее чем на доллар в день, получают помощь меньше, чем в среднем на душу населения. для канализации и питьевой воды [53].

Очевидно, что у медицинских работников и систем здравоохранения есть много возможностей сделать больше для HSW, и они срочно нуждаются в этом. Одна из действительно важных вещей, которые они могут сделать, — это больше взаимодействовать с профессионалами из других секторов, с которыми они разделяют многие цели, такие как предотвращение передачи фекально-оральных заболеваний. Более того, профессионалы сектора здравоохранения имеют все возможности для того, чтобы отстаивать массовые изменения в отношениях и практике, необходимые для продвижения HSW вверх по политической лестнице и для всех, кто не имеет хороших услуг HSW.

Однако реализация HSW — это не единый единый процесс. Его три компонента часто реализуются по отдельности и разными агентствами. Таким образом, пропагандисты здорового образа жизни, которые поощряют более совершенное гигиеническое поведение, имеют мало общего с менеджерами водопроводных сетей, а инспекторы по гигиене окружающей среды и сантехники, которые поддерживают основные санитарные условия, нуждаются в различных навыках от операторов очистных сооружений. Что работает, а что нет, также сильно различается в трех областях.По этим причинам в следующих двух статьях этой серии отдельно рассматриваются вопросы водоснабжения и санитарии [54], [55] до того, как заключительный документ воссоединит нити, чтобы исследовать пути вперед и изложить, что необходимо сделать [56].

Благодарности

Авторы других статей этой серии, в частности Кларисса Броклхерст и Дункан Мара, выражают благодарность за комментарии к черновику этой статьи. Мы и наши коллеги-авторы хотим поблагодарить Рону Макдональд, у которой была оригинальная идея для серии, которая объединила разных авторов и внесла важный вклад в развитие проекта.(В настоящее время RM работает внештатным сотрудником с PLoS Medicine , но не участвовал в редакционном процессе или процессе принятия решений в этой серии на PLoS Medicine .)

Вклад авторов

Критерии авторства ICMJE прочитаны и выполнены: JB SC. Согласен с результатами и выводами рукописи: JB SC. Написал первый черновик статьи: JB. Участвовал в написании статьи: JB SC.

Список литературы

1. 1. Прюсс-Юстюн А., Бос Р., Гор Ф., Бартрам Дж. (2008) Более безопасная вода, лучшее здоровье: затраты, преимущества и устойчивость мероприятий по защите и укреплению здоровья.Женева: Всемирная организация здравоохранения.
2. 2. Boschi-Pinto C, Velebit L, Shibuya K (2008) Оценка детской смертности от диареи в развивающихся странах. Bull World Health Organ 86: 710–717.
3. 3. Геррант Р.Л., Косек М., Лима А.А., Лорнц Б., Гайатт Х.Л. (2002) Обновление DALY для диарейных заболеваний. Тенденции Parasitol 18: 191–193.
4. 4. ВОЗ и ЮНИСЕФ (2010 г.) «Прогресс в области санитарии и питьевой воды»; Обновление 2010 г. Совместная программа мониторинга водоснабжения и канализации.
5. 5. ВОЗ и ЮНИСЕФ (2000) Отчет о глобальной оценке водоснабжения и санитарии за 2000 год. Совместная программа мониторинга водоснабжения и канализации.
6. 6. Чант Р. (2008) Роль воды, гигиены и санитарии в неонатальной смертности [магистерская диссертация]. Лондон: Лондонская школа гигиены и тропической медицины.
7. 7. Cairncross S, Kolsky PJ (1997) Письмо: вода, отходы и благополучие. Американский журнал J Epidemiol 146: 359–360.
8. 8.Эсрей С.А., Поташ Дж. Б., Робертс Л., Шифф С. (1991) Влияние улучшенного водоснабжения и санитарии на аскаридоз, диарею, дракункулез, анкилостомоз, шистосомоз и трахому. Bull World Health Organ 69: 609–621.
9. 9. Fung IC, Cairncross S (2009) Аскаридоз и мытье рук. Trans R Soc Trop Med Hyg 103: 215–222.
10. 10. Эмерсон П.М., Линдси С.В., Александр Н., Бах М., Дибба С.М. и др. (2004) Роль мух и уборных в контроле над трахомой: кластерное рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет 363: 1093–1098.
11. 11. Curtis V, Cairncross S (2003) Влияние мытья рук с мылом на риск диареи в обществе: систематический обзор. Lancet Inf Dis 3: 275–281.
12. 12. Йегер Б.А., Хаттли С.Р., Бартолини Р., Рохас М., Ланата К.Ф. (1999) Практика дефекации маленьких детей в перуанских трущобах. Soc Sci Med 49: 531–541.
13. 13. Curtis V, Danquah L, Aunger R (2009) Запланированное, мотивированное и привычное гигиеническое поведение: обзор по одиннадцати странам.Health Education Res 24: 655–673.
14. 14. Victora CG, Olinto MT, Barros FC, Nobre LC (1996) Снижение смертности от диареи в северо-восточной Бразилии: сыграл ли ОРТ свою роль? План политики здравоохранения 11: 132–141.
15. 15. Берн С., Мартинес Дж., Де Зойса И., Гласс Р.И. (1992) Масштабы глобальной проблемы диарейных заболеваний: обновленная информация за десять лет. Bull World Health Organ 70: 705–714.
16. 16. Хамфри Дж. Х. (2009) Детское недоедание, тропическая энтеропатия, туалеты и мытье рук.Ланцет 374: 1032–1035.
17. 17. Sedgwick WT, Macnutt S (1908) Исследование теоремы Аллена Хейзена о том, что на каждую смерть от брюшного тифа, предотвращенную с помощью очистки источников водоснабжения, можно избежать двух или трех смертей от других причин. Наука 28: 215–216.
18. 18. Schmidt WP, Cairncross S, Barreto ML, Clasen T, Genser B (2009) Недавние диарейные заболевания и риск инфекций нижних дыхательных путей у детей в возрасте до 5 лет. Int J Epidemiol.
19. 19. Hutton G, Haller L (2004) Оценка затрат и выгод от улучшения водоснабжения и санитарии на глобальном уровне. Женева: Всемирная организация здравоохранения. WHO / SDE / WSH / 04.04.
20. 20. Genser B, Strina A, dos Santos LA, Teles CA, Prado MS, Cairncross S, Barreto ML (2008) Влияние общегородских санитарных мероприятий в большом городском центре на социальные, экологические и поведенческие детерминанты детской диареи: анализ два когортных исследования.Int J Epidemiol 37: 831–840.
21. 21. Лакшминараян Р., Чоу Дж., Шахид-Саллес С.А. (2006) Рентабельность вмешательства: обзор основных идей. В: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, et al., Редакторы. Приоритеты борьбы с болезнями в развивающихся странах. 2 ^{-е издание} . Вашингтон, округ Колумбия: Всемирный банк. С. 35–86.
22. 22. Ачарья А., Паунио М. (2008) Здоровье окружающей среды и выживание детей; Эпидемиология, экономика, опыт. Вашингтон, округ Колумбия: Всемирный банк (Департамент окружающей среды).
23. 23. Nokes C, Grantham-McGregor SM, Sawyer AW, Cooper ES, Bundy DA (1992) Паразитарная гельминтозная инфекция и когнитивные функции у школьников. Proc Biol Sci 247: 77–81.
24. 24. Сакти Х., Нокес С., Хертанто В.С., Хендратно С., Холл А и др. (1999) Доказательства связи между анкилостомозом и когнитивной функцией у индонезийских школьников. Trop Med Int Health 4: 322–334.
25. 25. Фрай Р.К. (2008) Включение количества воды в индикатор доступа к воде: влияние на оценки «адекватного» доступа к воде для здоровья в странах Африки к югу от Сахары.[Магистерская диссертация]. Лондонская школа гигиены и тропической медицины.
26. 26. Черчилль А.А., де Ферранти Д., Рош Р., Тагер С., Уолтерс А.А. и др. (1987) Сельское водоснабжение и санитария; Время перемен. Документ для обсуждения Всемирного банка № 18. Вашингтон, округ Колумбия: Всемирный банк.
27. 27. Хаттон Дж., Халлер Л., Бартрам Дж. (2007) Глобальный анализ затрат и выгод вмешательств в области водоснабжения и санитарии. J Water Health 5: 481–502.
28. 28. Пирсон Дж., Макфедран К. (2008) Обзор литературы о влиянии санитарии, не влияющем на здоровье.Ватерлинии 27: 48–61.
29. 29. Bleakley H (2007) Болезнь и развитие: данные по искоренению анкилостомы на юге Америки. Q J Econ 122: 73–117.
30. 30. Святилище М., Тропп Х., Халлер Л. (2004) Как сделать воду частью экономического развития. Стокгольм: Стокгольмский международный институт водных ресурсов и Комиссия по устойчивому развитию Всемирной организации здравоохранения. Доступно: http://www.siwi.org/documents/Resources/Reports/CSD_Making_water_part_of_economic_development_2005.pdf. По состоянию на 30 сентября 2010 г.
31. 31. Бартрам Дж. (2008) Улучшение на имущих и неимущих. Природа 452: 283–284.
32. 32. Райт Дж., Гандри С., Конрой Р. (2004) Питьевая вода в домашних условиях в развивающихся странах: систематический обзор микробиологического загрязнения между источником и местом использования. Trop Med Int Health 9: 106–117.
33. 33. Хан М.М., Аклимуннесса К., Кабир М., Мори М. (2007) Детерминанты питьевой воды из трубчатых колодцев, загрязненной мышьяком, в Бангладеш.План политики здравоохранения 22: 335–343.
34. 34. Блэк Р. Э., Дайкс А. С., Андерсон К. Э., Уэллс Дж. Г., Синклер С. П. и др. (1981) Мытье рук для предотвращения диареи в детских садах. Am J Epidemiol 113: 445–451.
35. 35. Робертс Л., Йорм Л., Патель М., Смит В., Дуглас Р. М. и др. (2000) Влияние мер инфекционного контроля на частоту эпизодов диареи при уходе за детьми: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия 105: 743–746.
36. 36. Кертис В., Биран А., Деверелл К., Хьюз С., Беллами К. и др.(2003) Гигиена в доме: ошибки и поведение. Soc Sci Med 57: 657–672.
37. 37. Георгиу С., Бейтман И. Дж. (2005) Пересмотр Директивы ЕС по воде для купания: экономические затраты и выгоды. Mar Pollut Bull 50: 430–438.
38. 38. [Авторы не указаны] (1994) Выступление лорда Клинтона-Дэвиса на ежегодном ужине учреждения 23 ^-е, февраля 1994 г. Water Environment J 8: 335–339.
39. 39. Шустер С.Дж., Эллис А.Г., Робертсон В.Дж., Чаррон Д.Ф., Арамини Дж.Дж. и др.(2005) Вспышки инфекционных заболеваний, связанных с питьевой водой в Канаде, 1974–2001 гг. Can J Public Health 96: 254–258.
40. 40. Бартрам Дж., Тиссен Н., Гауэрс А., Понд К., Лак Т., редакторы. (2002) Вода и здоровье в Европе; совместный отчет Европейского агентства по окружающей среде и Европейского регионального бюро ВОЗ. Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 93. Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения.
41. 41. Corso PS, Kramer MH, Blair KA, Addiss DG, Davis JP, et al.(2003) Цена болезни во время вспышки передаваемых через воду Cryptosporidium в 1993 г., Милуоки, Висконсин. Emerg Infect Dis 9: 426–431.
42. 42. Уолли Дж., Лоун Дж. Э., Тинкер А., де Франсиско А., Чопра М. и др. (2008) Первичная медико-санитарная помощь: воплощение Алма-Аты в реальность. Ланцет 372: 1001–1007.
43. 43. Rehfuess EA, Брюс Н., Бартрам Дж. К. (2009) Больше здоровья за ваши деньги; сектор здравоохранения выполняет функции по обеспечению здоровья окружающей среды. Bull World Health Organ 87: 880–882.
44. 44.Bartram JK, Platt J (2010) Могут ли медицинские работники использовать преимущества для здоровья за счет улучшения водоснабжения, санитарии и гигиены? Здравоохранение. В прессе.
45. 45. Луле Дж. Р., Мермин Дж., Эквару Дж. П., Маламба С., Даунинг Р. и др. (2005) Влияние хлорирования и безопасного хранения воды в домашних условиях на диарею у людей с вирусом иммунодефицита человека в Уганде. Ам Дж. Троп Мед Хиг 73: 926–933.
46. 46. ВОЗ (2004) Безопасное обращение с медицинскими отходами: программный документ.Женева: ВОЗ. 2004.10.
47. 47. Szreter S (1988) Важность социального вмешательства в снижении смертности в Великобритании c. 1850–1914: переосмысление роли общественного здравоохранения. Soc Hist Med 1: 1–38.
48. 48. Хаттон Дж., Бартрам Дж. (2008) Глобальные затраты на достижение Целей развития тысячелетия в области водоснабжения и санитарии. Bull World Health Organ 86: 13–19.
49. 49. АБР (2002) Приоритеты бедных в Папуа-Новой Гвинее. Манила: Азиатский банк развития.
50. 50. Уильямсон Т., Слеймейкер Т., Новорожденный П. (2004) На пути к лучшей интеграции водоснабжения и санитарии в ДССН в странах Африки к югу от Сахары: уроки Уганды, Малави и Замбии. Брифинг по программе водной политики 5. Лондон: Институт зарубежного развития.
51. 51. Новорожденный П., Слеймейкер Т., Калагуас Б. (2002) Сокращение бедности и вода: «Ватсан и ДССН» в брифинге по программе водной политики в Африке к югу от Сахары. 3. Лондон: Институт зарубежного развития.
52. 52.ОЭСР (2005) Парижская декларация об эффективности помощи, собственности, гармонизации, согласованности, результатах и ​​взаимной подотчетности. Париж: Комитет содействия развитию, Организация экономического сотрудничества и развития. доступно: http://www.oecd.org/dataoecd/11/41/34428351.pdf. По состоянию на 30 сентября 2010 г.
53. 53. ВОЗ (2008) К глобальной ежегодной оценке питьевой воды и санитарии. Женева: ВОЗ.
54. 54. Хантер П.Р., Макдональд А.М., Картер Р.К. (2010) Водоснабжение и здоровье.PLoS Med 7: e361.
55. 55. Мара Д., Лейн Дж., Скотт Б., Труба Д. (2010) Санитария и здоровье. PLoS Med 7: e363.
56. 56. Cairncross S, Bartram J, Cumming O, Brocklehurst C (2010) Гигиена, санитария и вода: что нужно делать? PLoS Med 7: e365.
57. 57. Фьютрелл Л., Кауфманн Р. Б., Кей Д., Энанория В., Халлер Л. и др. (2005) Водоснабжение, санитария и гигиена для уменьшения диареи в менее развитых странах: систематический обзор и метаанализ.Lancet Infect Dis 5: 42–52.
58. 58. Мара Д.Д. (1999) Единая экологическая классификация болезней, связанных с водой и выделениями. Дж. Энвайрон Инжиниринг 335.

Последствия трех крупных новых испытаний влияния воды, санитарии и гигиены на диарею и задержку роста у детей: заявление о консенсусе | BMC Medicine

Здесь мы обобщаем основные моменты, достигнутые на встрече, в пять ключевых сообщений.

1.Несмотря на высокую степень соответствия, оцененные вмешательства WASH — в том виде, в каком они были реализованы в этих условиях — не оказали влияния на линейный рост и смешанные эффекты на диарею

Мы оцениваем эти испытания как имеющие высокую внутреннюю валидность (рис. 1; полная таблица в дополнительном файле 1) , что является убедительным доказательством того, что эти конкретные вмешательства, проводимые в этих условиях, не оказали влияния на линейный рост в детстве и неоднозначно повлияли на диарею у детей. По нашему мнению, точность и соблюдение требований были по крайней мере такими же высокими, как и следовало ожидать от типичного проекта или программы WASH.

Кокрановская оценка риска систематической ошибки для исследований WASH-Benefits и SHINE

Во всех трех исследованиях эти базовые вмешательства WASH не влияли на линейный рост (рис. 2). Высокая валидность этих исследований и устойчивые эффекты в трех разных местах представляют собой доказательства хорошего качества, что эти базовые вмешательства WASH, проводимые в этих условиях, не снижали задержку роста. Кроме того, новый факторный дизайн этих испытаний предоставляет убедительные доказательства того, что эти вмешательства WASH в этих группах населения не принесли дополнительных преимуществ по сравнению с оцениваемым вмешательством с добавлением пищевых добавок, которое проводилось отдельно.Несмотря на то, что влияние на линейный рост было постоянным, основные причины отсутствия эффекта могут различаться в зависимости от настроек.

Сводка основных опубликованных результатов испытаний WASH-B и SHINE

Наблюдаемые эффекты на диарею были смешанными, от отсутствия эффекта в Кении [2] и Зимбабве [3] до большого относительного риска. снижение в Бангладеш — хотя и при гораздо более низком исходном уровне распространенности [1]. Эти различия могут быть результатом взаимодействия между вмешательствами и особенностями условий исследования и / или населения; например, местная этиология диарейных заболеваний, условия WASH до вмешательства, относительная важность различных путей передачи диареи в окружающей среде и относительная важность зоонозных возбудителей инфекции.Недавние исследования демонстрируют разнообразие этиологии диарейных заболеваний в разных условиях и возрастных группах [11, 12], при этом передача различных патогенов с большей или меньшей вероятностью будет прервана базовыми вмешательствами WASH. Например, Cryptosporidium , хорошо известная передающаяся через воду причина как эндемической [11], так и эпидемической диареи [13], обладает высокой устойчивостью к хлору, что, вероятно, делает хлорирование, как оценивалось в этих испытаниях, неэффективным [14].

Как указывали многочисленные исследователи на протяжении десятилетий, разные экологические условия требуют разных вмешательств WASH [15], и одни и те же вмешательства могут даже иметь разное влияние на здоровье в одних и тех же условиях в разное время [16].В сильно загрязненной окружающей среде, где в детстве воздействие различных кишечных патогенов происходит через несколько экологических путей, частичное или даже полное устранение одного пути может не принести пользы для здоровья. В то же время при различных условиях небольшой дополнительный выигрыш в некоторых случаях может оказаться каталитическим [17, 18]. В качестве альтернативы, хотя некоторые меры могут не привести к значительному сокращению эндемических диарейных заболеваний, они все же могут обеспечить защиту от эпизодов эпидемических диарейных заболеваний [1].

2. Эти выводы не ставят под сомнение биологическую правдоподобность WASH как вмешательства общественного здравоохранения

Точно установлено, что контакт с человеческими фекалиями опасен для здоровья человека: человеческие фекалии содержат различные вызывающие болезни вирусы, бактерии, простейшие и другие. и другие паразиты [19]. Проглатывание этих микроорганизмов в достаточном количестве было продемонстрировано, чтобы вызывать заболевание в десятилетних исследованиях, посвященных заражению целым рядом патогенов, например Vibrio cholera e [20], Shigella [21] и Campylobacter [22].Фекально-оральная передача этих патогенов может происходить по нескольким экологическим путям [23], и все вмешательства WASH могут достоверно предотвратить некоторую часть этой передачи. Эти данные не ставят под сомнение эту логику, но неоднозначные результаты по диарее позволяют предположить, что эти вмешательства имели неоднородное влияние на воздействие кишечных патогенов в детском возрасте [24].

В двух из трех испытаний [1, 2] были опубликованы дополнительные исследования по оценке воздействия вмешательства на загрязнение окружающей среды [25,26,27].Они сделали это путем количественного определения бактерий-индикаторов фекалий ( Escherichia coli ) в окружающей среде, соответствующей путям передачи в окружающей среде диарейных заболеваний. В Кении только отделение водоподготовки снизило уровни E. coli в хранимой питьевой воде, и никакое вмешательство WASH не снизило уровни E. coli на руках детей или на дозорных объектах [27]. В Бангладеш было проведено два исследования: первое, через четыре месяца после вмешательства, взяло пробы питьевой и окружающей воды, детских рук, еды для маленьких детей, дворовой почвы и мух, только в санитарно-гигиенических и комбинированных подразделениях WASH [26]; во второй, через 12 и 24 месяца после вмешательства, были взяты пробы питьевой воды в источнике и в момент хранения, детские руки, детская еда и дозорные предметы [25].В первом из этих двух исследований [26] распространенность E. coli в хранимой воде была снижена только в комбинированной группе WASH (коэффициент распространенности [PR] 0,38; 95% ДИ: 0,32–0,44) без какого-либо эффекта. на любом другом пути взятия пробы (почва, гигиена, мухи или еда). Во втором исследовании распространенность E. coli в хранимой питьевой воде была снижена за счет вмешательства, состоящего только из водоподготовки (PR 0,62; 95% ДИ 0,53–0,72) и комбинированного вмешательства WASH (PR 0,75; 95% ДИ 0,69–0,81. ), а также распространенность E.coli в пище было снижено в группе однократной обработки воды (PR 0,70; 95% ДИ 0,57–0,86), однократном мытье рук (PR 0,68; 95% ДИ 0,56–0,83) и комбинированных вмешательствах WASH (PR 0,89; 95% ДИ: 0,78–1,01) [25].

На фоне низкой исходной распространенности диареи и ограниченного воздействия на окружающую среду оцененных мероприятий WASH примечательно, что в Бангладеш было достигнуто относительное снижение распространенности диарейных заболеваний на 40% (абсолютное сокращение примерно на два процентных пункта по сравнению с неделя распространенности 5.9% в контрольном рычаге) [1]. Этот результат был подтвержден отдельным сравнением распространенности лямблиоза в группах исследования, которое также показало заметное снижение инфекций во всех группах WASH, за исключением хлорирования воды [28]. И в исследованиях в Кении, и в Бангладеш, которые включали группы вмешательства только с хлорированием, бактериальное загрязнение хранящейся питьевой воды в этой группе было уменьшено, но не оказало влияния на диарейные заболевания. Как обсуждалось выше, это может быть связано с резистентностью некоторых диарегенных патогенов к хлору, например.грамм. Cryptosporidium и Giardia [29].

Эти результаты предполагают, что в таких условиях могут потребоваться более комплексные или амбициозные мероприятия для достижения значительного воздействия на здоровье детей. В других условиях, с более ограниченными условиями WASH — например, когда большинство людей практикуют открытую дефекацию или полагаются на неочищенную поверхностную воду — эти меры могут по-прежнему приносить пользу. В качестве альтернативы, в аналогичных условиях более амбициозные меры, направленные на устранение других потенциально важных источников и / или путей воздействия, таких как отходы животного происхождения или передача через пищевые продукты, могут быть эффективными для снижения диарейных заболеваний.

3. Исторически значительного улучшения здоровья детей на уровне населения не удавалось добиться без значительного улучшения услуг WASH

В глобальном масштабе, поскольку страны и регионы переходили от сценариев, при которых большая часть населения имела ограниченные или базовые услуги WASH, до одного, в котором большинство из них имеет доступ к безопасным управляемым услугам, в области общественного здравоохранения произошли значительные совпадающие улучшения. Часто эти улучшения были значительными в отношении здоровья и смертности детей, особенно [30,31,32].Они обычно ассоциируются с серьезными улучшениями в инфраструктуре водоснабжения и санитарии, сродни категории ЦУР « услуги с безопасным управлением », то есть обеспечение водопровода безопасной питьевой воды непосредственно в домохозяйство или разветвленная транспортировка человеческих отходов на очистные сооружения — а не более скромные изменения в доступе к услугам, оцененные в ходе этих испытаний.

Обычно эти изменения происходили на протяжении десятилетий. Например, в викторианской Великобритании, хотя великие муниципальные реформы водоснабжения начались в 1840-х годах, только в 1870-х годах в большинстве городов начались крупные инвестиции в канализацию домашних хозяйств [32].Изменения в смертности от диарейных заболеваний следовали медленно. В Лондоне, например, детская смертность от диарейных болезней все еще росла в 1900 году. Фактически, тенденции детской и младенческой смертности предполагают, что выгоды приносят постепенные и постепенные шаги и что основные дивиденды для здоровья могут быть получены поздно в этом процессе, поскольку Так было в Англии и Уэльсе (1900–1920) [32] или в США (1920–1930) [31]. Эту пользу для здоровья иногда приписывают конкретным инновациям — например, в США дезинфекция источников воды совпала с значительным улучшением здоровья — но приписывание этих улучшений здоровья одной только очистке воды игнорирует, например, тот факт, что инфраструктура для распределения этой очищенной воды вода уже была на месте.Урок, возможно, заключается в том, чтобы не стремиться связывать выгоды с отдельными факторами WASH, а в том, что дивиденды общественного здравоохранения выплачиваются при наличии комплексных услуг, как теперь предусмотрено новой ЦУР.

Эти новые исследования не опровергают общее мнение о том, что крупномасштабные улучшения инфраструктуры водоснабжения и санитарии сыграли важную историческую роль в улучшении здоровья детей в странах с высоким уровнем доходов (СВД). Мероприятия, совпавшие с резким улучшением здоровья детей во многих из этих СВД, представляли собой десятилетия крупномасштабных государственных инвестиций в водопроводную питьевую воду и канализацию, в отличие от предоставления основных туалетов с выгребной ямой, хлорирования воды в точках потребления и станции для мытья рук, оцененные в ходе этих испытаний.

4. Текущие данные свидетельствуют о том, что одни только базовые услуги WASH вряд ли окажут большое влияние на задержку роста у детей

Кокрановский обзор, опубликованный в 2013 г., в котором рассматривалось влияние вмешательств WASH на линейный рост, выявил очень мало тщательных исследований. Он пришел к выводу, что существует «слабое свидетельство пограничного статистически значимого небольшого эффекта 0,08 HAZ» [33]. Последующие интервенционные исследования дали смешанные результаты — от значительного улучшения линейного роста [34, 35] до отсутствия эффекта [36,37,38].Новые исследования, рассматриваемые здесь, выдвинули гипотезу о том, что вмешательства WASH могут улучшить линейный рост среди детей за счет уменьшения симптоматических и бессимптомных кишечных инфекций, причем этот эффект, по крайней мере частично, опосредован экологической кишечной дисфункцией (EED) [5, 6], субклиническим состоянием, влияющим на структуру кишечника. и функция [39]. Сообщаемое влияние на симптоматические кишечные инфекции — то есть на диарейные заболевания, о которых сообщают лица, осуществляющие уход, — были смешанными, как обсуждалось выше, но все три исследования не обнаружили влияния какой-либо группы вмешательства WASH на линейный рост.Кроме того, эти факторные исследования были специально разработаны для оценки комбинированного и независимого воздействия вмешательств WASH и питания на линейный рост и не обнаружили дополнительных преимуществ этих базовых вмешательств WASH по сравнению с питанием (то есть улучшенным кормлением детей грудного и раннего возраста, в том числе ежедневным, небольшое количество пищевых добавок на основе липидов в период прикорма), отдельно.

Если симптоматическая и бессимптомная кишечная инфекция способствует замедлению линейного роста, как предполагалось в этих исследованиях [5, 6], эти результаты предполагают, что профилактика этих инфекций вряд ли будет достигнута с помощью недорогих базовых вмешательств на дому в сильно загрязненных условиях, где молодые дети подвергаются воздействию кишечных патогенов неоднократно и разными путями.В какой степени более интенсивные вмешательства WASH — такие как обеспечение микробиологически безопасной и непрерывной подачи питьевой воды в домохозяйство или канализационная система канализации на уровне общины — могут повлиять на задержку роста в детском возрасте, остается открытым вопросом, который до сих пор не решался. строгие испытания [33]. Отсутствие экспериментальных исследований таких вмешательств отражает множество неотъемлемых проблем, включая сложность случайного распределения сетевой инфраструктуры; в целом высокий уровень передвижения населения в городских районах; а также длительное наблюдение и большие размеры выборки, необходимые для изучения линейного роста среди детей.Эти проблемы не являются непреодолимыми, но, безусловно, огромны.

Результаты подтверждают устоявшееся мнение в секторе питания о том, что борьба с многофакторным хроническим состоянием, таким как задержка роста, требует широких и устойчивых действий на нескольких уровнях и в разных секторах [40]. Послеродовой прием пищевых добавок и вмешательства по изменению поведения при прикорме в этих же испытаниях дали лишь умеренный прирост в линейном росте, несмотря на очень высокое и устойчивое соблюдение режима питания.Эти эффекты согласуются с более широкой литературой [41, 42], что дополнительно демонстрирует, что основные причины задержки роста остаются на удивление плохо изученными, и что сокращение популяционного уровня, вероятно, потребует широких стратегий для увеличения доступности питательных веществ и уменьшения мальабсорбции питательных веществ. Опыт Бразилии, где было достигнуто резкое сокращение случаев задержки роста, представляет собой три десятилетия последовательных действий во многих секторах, включая продукты питания, здравоохранение, социальную защиту, а также водоснабжение и санитарию [43].

5. Результаты этих испытаний не подрывают новую амбициозную задачу ЦУР по безопасному управлению услугами для всех

Таким образом, базовые вмешательства на уровне домашних хозяйств, оцениваемые в рамках этих испытаний, не проверяли амбициозные новые задачи ЦУР универсального характера. доступ к безопасному водоснабжению и санитарии, и поэтому не предоставляют доказательств за или против такого уровня обслуживания. Вмешательства, оцененные в ходе этих испытаний, вызвали лишь незначительные изменения в отношении концепции «лестницы WASH», которая была разработана для отслеживания прогресса в достижении целевых показателей ЦУР [7].Эта лестница представляет собой постепенное повышение качества услуг WASH, и есть некоторые свидетельства, подтверждающие предположение о том, что по мере улучшения качества услуг увеличивается и величина воздействия на диарейные заболевания. Однако доказательства более высокого уровня обслуживания (например, водопроводная питьевая вода и канализационные системы канализации), как правило, имеют низкое качество [44].

Мероприятия по «санитарии», включенные в эти испытания, не преследовали цель «положить конец открытой дефекации» на уровне сообщества, что является ключевым компонентом ЦУР WASH (ЦУР 6.2). Вместо этого испытания были сосредоточены на улучшении санитарии на уровне домохозяйства ребенка или непосредственно вокруг него, поскольку более ранние исследования предполагали, что воздействие энтеропатогенов на детей происходит внутри домохозяйства или непосредственно в домохозяйствах [45, 46]. Таким образом, влияние этих вмешательств на санитарию на уровне общин было ограниченным. Фактически, изначально, как в Бангладеш, так и в Кении, доступ к домашним санитарным сооружениям был относительно высоким до вмешательства.

Вмешательства по «воде» в этих испытаниях были направлены только на улучшение микробиологического качества питьевой воды, полученной из существующих источников воды, путем стимулирования хлорирования в домашнем хозяйстве. В соответствии с ЦУР WASH, безопасная питьевая вода определяется как «питьевая вода из улучшенного источника воды, расположенного на территории, доступная по мере необходимости и свободная от фекального и приоритетного химического загрязнения» (ЦУР 6.1) [7]. В этих испытаниях распределение питьевой воды не было изменено, чтобы приблизить источники воды к домохозяйству, чтобы ограничить перебои в обслуживании, чтобы вода была доступна, когда это необходимо, и не решалось химическое или микробное загрязнение питьевой воды в источнике.В отношении того, как вода влияет на передачу болезней, можно провести старое различие между «передачей через воду», т.е. когда передача происходит через употребление воды, содержащей патогены, и передачей «смытой водой», когда передача от человека к человеку происходит в результате недостаточное количество воды для соблюдения надлежащей личной и домашней гигиены [47, 48]. Было замечено, что когда домашнее водоснабжение находится на участке или по трубопроводу напрямую в дом, количество потребляемой воды резко возрастает [49] и до уровня, при котором имеется достаточное количество воды для удовлетворения гигиенических потребностей и снижения рисков для здоровья [ 50, 51].Важно то, что эти вмешательства не изменили ни расстояние до источника воды, ни объем потребляемой воды.

В этих испытаниях не оценивалось влияние безопасного водоснабжения и безопасного управления услугами санитарии на уровне сообществ, как это предусмотрено новой ЦУР WASH, на задержку роста или диарею у детей. Базовые вмешательства, оцениваемые в этих исследованиях, были, по-видимому, недостаточны для полного снижения воздействия кишечных патогенов и оказали неоднозначное влияние на диарею. Это может частично объяснять отсутствие эффекта на задержку роста, если диарея опосредует хотя бы некоторую часть этой взаимосвязи.

Водоснабжение, санитария и гигиена в медицинских учреждениях: глобальный базовый отчет 2019

Работники медицинских учреждений нуждаются в достаточном количестве чистой воды для оказания медицинских услуг. Для питья и приготовления пищи, гигиены рук, принятия душа и купания, а также для различных общих и специализированных медицинских целей требуются безопасные и надежные источники воды.Вода также необходима для мытья комнат, кроватей, полов, туалетов, простыней и стирки. Это центральное место в опыте пациентов при оказании медицинской помощи, так как позволяет им сохранять водный баланс, очищать себя и снижать риск инфекций. Без воды медицинское учреждение не является медицинским учреждением. Тем не менее, примерно каждое четвертое медицинское учреждение не имеет базовых услуг водоснабжения, что затрагивает около 2 миллиардов человек, а каждое восьмое медицинское учреждение вообще не имеет водоснабжения, что затрагивает около 894 миллионов человек.

Санитария — право человека. Санитарные услуги в медицинских учреждениях необходимы для оказания высококачественной помощи, которая улучшает здоровье, благосостояние и достоинство пациентов и персонала, а также улучшает результаты в отношении здоровья. Медицинские учреждения без надлежащих туалетов и удаления отходов могут распространять болезни, а не предотвращать их. Санитарное обращение с фекалиями при оказании медицинской помощи особенно важно для обеспечения того, чтобы фекальные патогены не загрязняли окружающую среду медицинского учреждения или прилегающие территории.Тем не менее, примерно в каждом пятом медицинском учреждении отсутствуют санитарные услуги. Это означает, что 1,5 миллиарда человек не ходят в поликлиники вообще без туалетов.

Эффективная гигиена рук в медицинских учреждениях была краеугольным камнем профилактики инфекций и борьбы с ними и сегодня считается основной мерой профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и распространения устойчивости к противомикробным препаратам.Медицинские работники являются основной целью усилий по улучшению гигиены рук, поскольку они ухаживают за несколькими пациентами и могут контактировать с кровью и другими биологическими жидкостями. Однако посетители медицинских учреждений также могут распространять патогены на своих руках, и важно, чтобы медицинские учреждения предоставляли средства для мытья рук с мылом и водой в туалетах, используемых пациентами, а также другими посетителями, которые могут заботиться о потребностях пациентов. В глобальном масштабе в 1 из 6 медицинских учреждений нет санитарно-гигиенических услуг, то есть им не хватает средств для гигиены рук, где пациенты получают помощь, а также мыла и воды в туалетах.

Большинство отходов, образующихся в медицинских учреждениях — около 85% — не опасны и могут быть утилизированы вместе с обычными твердыми отходами. Остальные 15% являются инфекционными, химически опасными или радиоактивными, и с ними необходимо обращаться соответствующим образом, чтобы предотвратить небезопасное воздействие на медицинских работников, пациентов, посетителей, обработчиков отходов и населения.