Успешное лечение синдрома Eagle
Шилоподъязычный синдром, или синдром Eagle, — это общепринятое название для набора клинических симптомов, связанных с аномалиями размеров и положения шиловидного отростка височной кости [2]. Основой патогенеза шилоподъязычного синдрома является не только удлинение отростка, но и патологическое его отклонение в медиально-заднем направлении в сочетании с утолщением и искривлением [3]. По данным ряда авторов, длина шиловидного отростка может колебаться от полного отсутствия (с одной или обеих сторон) до сращения его верхушки с малым рожком подъязычной кости [1].
Пациентка Г., 24 года, поступила в отоларингологическое отделение городской больницы № 2 г. Белгорода с жалобами на боли в правой половине глотки, усиливающиеся при глотании, иррадиирующие в правую половину шеи, правое ухо, а также чувство инородного тела в глотке.Рисунок 1. СКТ височных костей, шеи (сагиттальная проекция). Стрелкой обозначен правый шиловидный отросток.Рисунок 2.
Пациентке выполнена спиральная компьютерная томография шеи, височных костей. На серии полученных нативных томограмм отмечается удлиненный (по сравнению с левым) на 12 мм (общая длина 50 мм) и отклоненный внутрь правый шиловидный отросток. Большой рог правой подъязычной кости справа несколько удлинен. Обызвествления шило-подъязычной связки не выявлено. Соотношение и взаиморасположение сонных артерий и правого шиловидного отростка нормальное, не изменено по сравнению с контралатеральной стороной.
Статус при поступлении в стационар: при риноскопии, в том числе задней, ларингоскопии, отоскопии органической патологии не обнаружено. При фарингоскопии слизистая оболочка преддверия полости рта розовая, гладкая, влажная, зубы санированы. Слизистая оболочка мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек розовая, гладкая, влажная. Небные миндалины отсутствуют. Миндаликовые ниши свободные. При пальпации правой миндаликовой ниши определяется дистальный конец шиловидного отростка. Пальпация правой миндаликовой ниши болезненна. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, гладкая, влажная. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены, кожа над ними не изменена, при пальпации безболезненны.
Пациентке поставлен диагноз: шилоподъязычный синдром справа, шиловидно-глоточная форма.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена операция — резекция правого шиловидного отростка трансоральным доступом, в ходе которой удален фрагмент правого сосцевидного отростка размером 14 мм.Рисунок 3. Резецированный фрагмент правого шиловидного отростка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 5-е сут после вмешательства. Во время контрольного осмотра через 1 мес (а также через 6 мес) после выписки у пациентки полностью отсутствовали какие-либо жалобы. Пальпация правой миндаликовой ниши безболезненна, костные разрастания не определяются.
Практикующие врачи часто не распознают данный синдром, в связи с чем пациенты безуспешно пытаются лечиться орошением горла антисептиками, закапыванием в ухо различных капель и многократно обращаются к разным специалистам. Врачам разных специальностей необходимо помнить о данном синдроме, включая его в дифференциально-диагностический ряд заболеваний глотки, уха и нервной системы.
Шилоподъязычный синдром (синдром Игла- Стерлинга)
Шилоподъязычный синдром или синдром Игла- Стерлинга включает в себя ряд симптомов связанных с удлинением шиловидного отростка височной кости, его измененной анатомией и окостинением шилоподъязычной связки. Чаще всего шилоподъязычный синдром односторонний.
Жалобы пациента могут быть на боль в глотке справа или слева, усиливающаяся при глотании, повороте головы, ощущение инородного тела в глотке. Боль может отдавать в ухо, висок.
В каких случаях выполняется операция?
Операция выполняется тем пациентам, которым поставлен диагноз: «шилоподъязычный синдром» на основе жалоб пациента и данных компьютерной томографии.
В чем заключается суть лечения?
Консервативное лечение мало эффективно и облегчает болевой синдром лишь временно.
Хирургическое лечение шилоподъязычного синдрома заключается в удалении шиловидного отростка в условиях стационара под наркозом. В зависимости от анатомического положения измененного шиловидного отростка удаление производится наружным или внутриротовым доступом.
Выбор доступа осуществляет оперирующий хирург.
Специалисты:
Назарян Давид Назаретович
Описание:
Пациент обратился с жалобами на боль в горле при глотании справа и слева, усиление боли при поворотах головы. По данным компьютерной томографии и клиническим проявлениям, пациенту поставлен диагноз: «шилоподъязычный синдром справа и слева».
В условиях стационара под наркозом пациенту проведено удаление шиловидных отростков справа и слева. Через сутки после операции пациент отметил исчезновение болевой симптоматики.
Галерея работ
Клинический случай
Пациент обратился с жалобами на боль в горле при глотании справа и слева, усиление боли при поворотах головы. По данным компьютерной томографии и клиническим проявлениям, пациенту поставлен диагноз: «шилоподъязычный.
..
Процесс лечения
В условиях стационара под наркозом пациенту проведено удаление шиловидных отростков справа и слева. Через сутки после операции пациент отметил исчезновение болевой симптоматики.
Лучевая диагностика шилоподъязычныого синдрома (клиническое наблюдение)
Авторы: А. Г. Лампер , М. В. Вишнякова , Е. А. Степанова
Шилоподъязычный синдром (ШПС), или синдром Eagle, – это общепринятое название клинического симптомокомплекса, связанного с аномалиями размеров и положения шиловидного отростка височной кости (ШОВК).
Больные могут предъявлять целый набор неспецифических жалоб, с которыми они обращаются к специалистам различного профиля, длительное время не получая адекватного лечения. Среди них:
— боль, чаще, в глотке, ухе и височно-нижнечелюстном суставе, с иррадиацией в нижнюю челюсть, височную и щечную области, поднижнечелюстной треугольник, зубы, корень языка [9];
— дисфагия с усилением боли в горле и ухе во время глотания (возможны ощущения инородного тела в глотке или «постоянно воспаленного горла» [3, 4];
— упорный сухой кашель без объективных признаков воспаления в верхних дыхательных путях [1, 2, 5, 7];
— ограничение движений головы и чувство «скованности» мышц шеи [6, 8].
Изменения шилоподъязычного комплекса встречаются у 20–30% взрослых людей.
Клинические наблюдения
Больной К., 30 лет
Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые случайно обнаружил на переднебоковой поверхности шеи слева небольшое округлое безболезненное образование. Был консультирован хирургом. Для уточнения природы образования была выполнена пункция, результат которой оказался неубедительным. В течение последующего времени образование медленно увеличивалось в размерах, присоединилось затруднение глотания и ограничение боковых движений шеи. Для дальнейшего обследования и лечения госпитализирован в МОНИКИ.
Объективно: Лицо симметрично. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Открывание рта свободное, в полном объеме, безболезненное. Со стороны полости рта – без особенностей. Фонация не нарушена. Во время глотания наблюдается смещение гортани вправо. Чувствительность не нарушена.
При рентгенографии шейного отдела позвоночника в прямой и косой проекциях: слева определялось дополнительное S-образной формы образование между шиловидным отростком и телом подъязычной кости, состоящее из вставочных костей, соединяющихся между собой суставоподобными сочленениями (рис.1).
Более полная информация была получена при компьютерной томографии (рис.2): левый шиловидный отросток височной кости утолщен, соединяется с телом подъязычной кости посредством вставочных двух костей, которые образуют между собой ложные суставы. Левый большой рог подъязычной кости соединяется за счет обызвествленной щитоподъязычной связки с рогом обызвествленного щитовидного хряща. Правый ШОВК удлинен и утолщен. Заключение: КТ картина аномалии развития ШПК с формированием синостозов и ложных суставов между подъязычной костью, шиловидным отростком левой височной кости и верхними рогами щитовидного хряща.
На основании проведенных клинико-рентгенологических исследований подтвержден диагноз шилоподъязычного синдрома. При операции удален левый шиловидный отросток височной кости, шилоподъязычная связка и левый рог подъязычной кости. В удаленном материале оказались костные фрагменты компактного строения с участками гиалинового хряща и мелкодисперстные отложения кальция.
При контрольной рентгенографии в зоне проведенного хирургического вмешательства определяется не удаленный фрагмент дистального отдела обызвествленной шило-подъязычной связки, соединяющийся с телом подъязычной кости (рис. 3).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на динамическое наблюдение.
Обсуждение
Аномалии ШОВК связаны с нарушениями развития жаберных дуг. В мезенхиме между жаберными карманами формируется хрящевые жаберные дуги. Особое значение имеют первые две из них – висцеральные дуги, на основе которых развивается висцеральный череп [12, 13].
В спектре изменений ШПК могут встретиться следующие варианты аномалий: удлинение ШОВК, окостенение или кальцификация шилоподъязычной связки (полное или частичное, одно- или двустороннее), возможно тотальное поражение или образование диартрозоподобных сочленений.
В патогенезе ШПС значение имеет патологическое отклонение отростка в задне-медиальном направлении, нередко в сочетании с его удлинением и искривлением. Это приводит к давлению на окружающие мышцы, языкоглоточный нерв, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии, боковую стенку глотки. При этом значение угла отклонения, при котором верхушечная часть отростка соприкасается с этими анатомическими образованиями, находится в обратной зависимости от его длины и выраженности искривления [11].
Клиническая диагностика весьма проблематична в первую очередь из-за отсутствия характерной объективной симптоматики. При обследовании можно пальпировать верхушку отростка, а также выявить болезненность в проекции шиловидного отростка, передней небной дужки, шилоподъязычной, жевательных (крыловидных, височной) и грудино-ключично-сосцевидной мышц.
Кроме того, нет единого мнения по вопросу о нормальной длине шиловидного отростка подъязычной кости. Так, ранее ШОВК более 30-33 мм считался удлиненным. Однако более поздние данные (на основе массовых ортопантомографий) показали, что средней длиной ШОВК следует считать 45 мм, причем показатель этот различен в разных возрастно-половых группах (42 мм у женщин моложе 35 лет; 49 мм у мужчин старше 45 лет), а колебания длины отростка могут варьировать от полного его отсутствия (с одной или обеих сторон) до сращения его верхушки с малым рожком подъязычной кости [7].
В то же время современные возможности хирургического лечения ШПС повышают актуальность точной диагностики заболевания, основную роль в которой играют лучевые методы исследования – традиционная рентгенография и компьютерная томография.
Заключение
Интерес данного клинического наблюдения, на наш взгляд, обусловлен достаточно типичной историей болезни пациента с шилоподъязычным синдромом, диагностические проблемы при котором связаны в основном с недостаточной осведомленностью врачей различных специальностей, в том числе и практических рентгенологов, о существовании такого заболевания.
Упоминания о нем встречаются, как правило, в специализированной литературе по оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и неврологии. В действительности, использование выделенного комплекса жалоб, объективных признаков и корректного диагностического алгоритма, включающего рентгенографию и КТ, облегчают распознавание ШПС, планирование и выполнение корригирующей операции.
Литература
Акберов Р. Ф., Хабибуллин И. Р. // Вертеброневрология. – 1992. – №2. – С. 46–47.
Гринберг Л. М. Неврология лица / ред. В. А. Карлова. Москва, 1991. – С. 57–59.
Данилов А. Б. Болевые синдромы в неврологической практике / ред. А. М. Вейна. Москва, 1999. – С. 13–51.
Лебедянцев В. В., Шульга И. А., Овчинникова Н. К. XI Научно-практическая конференция оториноларингологов Оренбургской области. – 1998. – С. 23–24.
Лебедянцев В. В., Шульга И. А. К патогенезу шилоподъязычного синдрома // Новости оториноларингологии и логопатологии.
– 2001. – №2. – С. 32–36.
Carter L. Soft tissue calcification and ossification. In: White SC, Pharoah MJ, editors. Oral radiology, principles and interpretation. Missouri: Mosby, 2004. – Р. 597–614.
Gokce C., Sisman Y., Tarim Ertas E., Akgunlu F., Ozturk A. Prevalence of styloid process elongation on panoramic radiography in the Turkey population from Cappodocia region // Eur J Dent. – 2008. – №2. – Р. 18–22.
Gözil R., Yener N., Calgüner E., Araç M., Tunç E., Bahcelio lu M. Morphological characteristics of styloid process evaluated by computerized axial tomography // Ann Anat. – 2001. – №183. – Р. 527–535.
Krennmair G., Piehslinger E. Variants of ossification in the stylohyoid chain // Cranio. – 2003. – №21. – Р. 31–37.
Baekim C. C., Mutlu H., Güngör A., et al. Evaluation of styloid process by three dimensional computed tomography // Eur Radiol. – 2005. – №15. – Р. 134–139.
Prasad K. C., Kamath M. P., Reddy K. J., Raju K.
, Agarwal S. Elongated styloid process
(Eagle’s syndrome): a clinical study // J Oral Maxillofac Surg. – 2002. – №60. – Р. 171–175.
Ryan D. Murtagh, Jamie T. Caracciolo, and Gaspar Fernandez CT Findings Associated with Eagle Syndrome AJNR Am // J Neuroradiol. – 2001. – № 22 (аugust). – Р. 1401–1402.
Ramadan S. U., Gokharman D., Tuncbilek I., Kacar M., Kosar P., Kosar U. Assessment of the Eagle’s syndrome stylohoid chain by 3D-CT // Surg Radiol Anat. – 2007. – №29. – Р. 583–588.
Материалы являются авторскими, перепечатка разрешена только с письменного согласия редакции.
Остеома шиловидного отростка (случай из практики) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
навву
эстетическая стоматология
Остеома шиловидного отростка (случай из практики)
Л.
П. Вербицкая, В. И. Авилов, М. С. Ковалева; отделение челюстно-лицевой хирургии, отделение анестезиологии, ГБУ РО «РОКБ», г. Ростов-на-Дону
Шиловидный отросток располагается на височной кости, свободный край отростка — острый, тонкий, в виде иглы или шила, за что он и получил свое название. Отросток направлен сверху вниз, сзади наперед, и медиально к нему прикрепляются мышцы Роланова пучка: шилоглоточная, шило-язычная и шилоподъязычная. У некоторых пациентов отросток начинает расти без видимой причины, вызывая так называемый типичный синдром шиловидного отростка. Больные при этом жалуются на самопроизвольные боли в глотке, усиливающиеся при глотании, ощущение «спички, вставленной в горло». Боль может также локализоваться в зачелюстной ямке, в ухе, в корне языка и иррадиировать в различные области головы и шеи, чаще всего — в ухо на стороне поражения, височную, заушную, подчелюстную области, боковой отдел шеи, глотку и корень языка. Реже боль ир-радиирует в зубы верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстной сустав, щечную и лобную область лица.
Обследование больных позволило выделить объективные признаки шилоподъязычного синдрома. Ими являются: болезненность при пальпации элементов шило-подъязычного комплекса, пальпаторное обнаружение верхушки шиловидного отростка, увеличение его длины, регистрируемое на рентгенограммах. Болезненность в области шиловидного отростка вызывается глубокой пальпацией зачелюстной ямки между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти. Шиловидный отросток нормальной длины не пальпируется. При удлинении свыше 3 см его верхушка, располагаясь в окологлоточном пространстве, приближается к боковой стенке глотки на уровне небной миндалины.
Патогномоничным признаком синдрома явилась болезненность мышц, прикрепляющихся к шиловидному отростку. Для устранения синдрома показано остеотомия шиловидного отростка.
Удаление такого отростка проводится нами под местной анестезией внутриротовым доступом.
При этом он обнажается, освобождается от мышц и легко отламывается как можно ближе к основанию. Заживление происходит без осложнений.
Мы столкнулись с атипичным гигантским шиловидным отростком у пациентки 65 лет. Ее в течение нескольких месяцев беспокоили боли в правой половине глотки, под челюстью, припухлость подчелюстной области, нарушение речи, глотания. Консультирована отоларингологом, патологии не выявлено.
При осмотре обнаружено смещение правой подчелюстной слюнной железы вниз из-под края челюсти, что создавало эффект ее увеличения в размерах. Это было опровергнуто результатами УЗИ (были определены одинаковые размеры обеих подчелюстных слюнных желез и отсутствие в них структурных изменений). Дистальнее и медиальнее слюнной железы пальпировалось образование костной плотности, округлое, умеренно болезненное. Рот открывался в полном объеме. Патологии зубочелюстной системы не выявлено.
Боковая стенка глотки справа несколько смещена к средней линии и отечна, пальпация болезненна.
На СКТ был обнаружен значительно увеличенный правый шиловидный отросток, длина его составляла 77 мм, наибольшая толщина — 15 мм, структура неоднородная, участки уплотнения чередовались с участками разряжения костной ткани.
В нижнем отделе отросток имеет булавовидную форму, доходит до подъязычной кости, слева отросток тонкий, но удлинен до 28 мм (фото 1 —5).
Пациентка подготовлена к операции, под эндотрахе-альным наркозом с в/в премедикацией наружным разрезом от уровня подбородка до угла нижней челюсти справа обнажен шиловидный отросток, выделен из тканей.
Фото 1
Фото 2
стоматология • №3(34) 2013 www.
akvarel2002.ru
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
L ‘diuiia
Фото 3
С трудом (ввиду большой плотности, склерозирования кости) резецирован бором участок отростка длиной около 65 мм (фото 6).
Его фрагмент 15 мм отправлен для морфологического исследования. После удаления отростка подчелюстная железа сместилась под челюсть в свое ложе. Рана послойно ушита. Послеоперационное течение гладкое. Увеличенный левый шиловидный отросток решено не удалять одновременно ввиду отсутствия жалоб, большого объема и травматичности операции.
Морфологическое заключение: компактная остеома.
Таким образом, чрезмерный рост шиловидного отростка во всех измерениях может быть вызван опухолевым процессом. Для диагностики целесообразно использовать СКТ. В случае выявления гигантского шиловидного отростка показано его удаление наружным доступом
Фото 5
Фото 4
под ЭТН с в/в премедикацией и последующим морфологическим исследованием.
Литература
1. Кожокарь В. Ф., Крецу И. И. Стоматологическая симптоматика у больных с синдромом удлиненного шиловидного отростка // Здравоохранение (Кишинев). — 1990. — №1. — С. 45—46.
2. Корчемский И. С., Маргулис Е. А. Шилоподъязычный синдром (диагностика, клиника, лечение) // Стоматология. — 1987. — №2. — С. 68.
3. Montalbetti L., Ferradi D., Pergami P., Savoldi F. Elongated styloid and Eagl’s syndrome // Cephalalgia. — 1995. — 15. — Р. 80—93.
Шилоподъязычный синдром (синдром Игла-Стерлинга)
Синдром Игла (синдром Eagle или шилоподъязычный синдром) – патология, для которой характерно изменение положения, формы и размеров шиловидного отростка, отходящего от височной кости, а также деформация шилоподъязычной связки.
Основными причинами заболевания являются удлинение шиловидного отростка, а также окостенение шилоподъязычной связки, которая может срастаться как с подъязычной костью, так и с самим шиловидным отростком.
В норме длина данного отростка колеблется в пределах 25-30 мм., однако в различных возрастных группах эти данные могут отличаться. Так, например, у мужчин старше 40 лет средняя длина шиловидного отростка составляет приблизительно 45 мм. При этом даже при увеличении размеров отростка не всегда наблюдаются симптомы, характерные для синдрома Игла.
Другой причиной появления шилоподъязычного синдрома может быть спазм мышц, прикрепляющихся к шиловидному отростку. Такое напряжение мышечной мускулатуры может быть обусловлено длительным открыванием рта (например, при проведении стоматологического лечения) или резкой зевотой.описание этого изображения или серии изображений.
Обычно шилоподъязычный синдром односторонний. Клинически он делится на два подвида: шиловидно-глоточный и шиловидно-каротидный («синдром сонной артерии»).
Клиника По данным литературы, больные шилоподъязычным синдромом чаще всего жалуются на наличие нечетко локализованной боли с односторонней локализацией в верхне-переднем отделе шеи и иррадиацией в глотку, корень языка, ухо. При этом боль может распространяться на височно-нижнечелюстной сустав, нижнюю челюсть, височную, щечную области, поднижнечелюстной треугольник. У некоторых пациентов болевые ощущения возникают в зубах верхней и нижней челюстей. M. Kiely и соавт. (1995) описали распространение боли в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а D. Savic (1987) — в надключичную ямку, надплечье и переднюю грудную стенку. Пациенты обычно характеризуют боль как тупую, постоянную с периодами усиления и ослабления. Интенсивность ее нарастает к концу дня, усиливаясь при повороте или запрокидывании головы, после продолжительного разговора или пения, изменения погодных условий.
Диагноз устанавливается по данным анамнеза и результатам клинических исследований. Особенно типично для этого синдрома, когда пальпирующий палец в тонзиллярной ямке или в области шеи встречает препятствие костной плотности и при этом возникает боль, которая постоянно беспокоит больного. Рентгенографическими данными диагноз подкрепляется. Однако случайные находки удлиненного шиловидного отростка у больных, не предъявляющих жалоб на головные боли, не позволяют диагностировать этот синдром, так как у большинства людей удлиненный шиловидный отросток — вариант нормы.
Шилоподъязычный синдром (топографо-анатомические основы, клиника, диагностика, принципы лечения)
На правах рукописи
ЛЕБЕДЯНЦЕВ Виктор Васильевич
ШИЛОПОДЪЯЗЫЧНЫЙ СИНДРОМ (ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
14.00.21 -Стоматология 14.00.02 -Анатомия человека
Москва — 2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального обучения «Оренбургская государственная медицинская
академия» МЗ РФ.
Научные консультанты:
Заслуженный деятель науки РФ,
Член-корреспондент РАМН,
д.м.н., профессор Безруков Владимир Максимович,
Заслуженный деятель науки РФ,
д.м.н., профессор Каган Илья Иосифович.
Официальные оппоненты:
д.м.н, профессор Балин Виктор Николаевич,
д.м.н., профессор Тер-Асатуров Геннадий Парисович,
д.м.н., профессор Колесников Лев Львович.
Ведущая организация: Тверская государственная медицинская академия.
Защита состоится 15 декабря 2004 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, г. Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, 16 (конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ (ул. Тимура Фрунзе,
16).
Автореферат разослан 15 ноября 2004 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
к
м
н
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Шилоподъязычный синдром — заболевание, причиной которого является раздражение шиловидным отростком височной кости окружающих его нервных, сосудистых и мышечных структур. Он проявляется хронической болью в глубоком отделе боковой области лица, иррадиирующей в корень языка, глотку, ухо, дисфагией, симптомами дисциркуляторных нарушений кровообращения головного мозга.
Шилоподъязычный синдром, именуемый также синдромом Игла, остается мало известным и недостаточно изученным заболеванием. В отечественной литературе он упоминается в некоторых справочниках (А.Г. Лихачев, 1971, Б.В. Шеврыгин, Г.П. Мчелидзе 1998), отдельных монографиях (В.А. Карлов, 1991, Н.М. Жулев, Ю.Д. Бадзгарадзе, С.Н. Жулев, 2001), случаи наблюдений больных приведены в небольшом количестве журнальных статей (А.Г. Шантуров 1963, П.Ф. Калитеевский, Б.З. Карасий, 1967, Л.М. Гринберг, П.М. Егоров, А.Б. Лысиков, 1982, И.С.Корчемский, Е.А. Маргулис, 1987, П.Г. Сысолятин, М.Д. Филюрин, 1987, Р.Ф. Акберов, Р.У. Ахмедов, 1992, Р.И. Шмурун, 1996).
Это заболевание из-за малой осведомлённости о нём практическими врачами, как правило, не диагностируется. Больные с различными диагнозами лечатся у разных специалистов: стоматологов, оториноларингологов, неврологов, и длительное симптоматическое лечение оказывается неэффективным (L.M. Ghosh, S.P. Dubey 1999).
Вместе с тем синдром причиняет тяжелые страдания больным, резко снижает качество жизни, нарушает их трудоспособность (L.Ir. Balbuena, D. Hayes, S.D. Ramirez, R. Johnson, 1997). Необходимость совершенствования медицинской помощи больным шилоподъязычным синдромом определяет социальную значимость и актуальность проблемы диагностики и лечения этого заболевания.ты лечения
БИБЛИОТЕКА 1
синдрома обусловлены недостатком систематизированных и научно обоснованных сведений о его этиологии, патогенезе и клинических проявлениях. В литературе существует мнение, что синдром возникает вследствие удлинения шиловидного отростка височной кости или оссификации шилоподъязычной связки, которые раздражают окружающие их анатомические структуры (L. Montalbetti, D. Ferrandi, P. Pergami, F. Savoldi, 1995). Однако удлинённые отростки и оссифицированные связки часто обнаруживаются у здоровых людей, а заболевание развивается примерно у 4% лиц, имеющих эту аномалию (W.W. Eagle 1958, 1962). Следовательно, кроме удлинения отростка и оссификации связки необходимы какие-то другие факторы для возникновения синдрома. Поэтому для выяснения структурных основ патогенеза синдрома особую значимость приобретает изучение особенностей топографических взаимоотношений отростка с сосудами, нервами, мышцами шеи и боковой стенкой глотки при различных вариантах его длины, формы и положения. Детальное исследование клинической анатомии зоны расположения элементов шиловидного комплекса необходимо не только для установления механизмов развития синдрома, но и для разработки приемов мануального обследования больных, обоснования оперативного доступа к отростку.
Рентгеноанатомическое изучение параметров длины, положения, формы отростков у здоровых людей и больных синдромом позволит уточнить роль каждого из этих факторов для развития заболевания.
Крайне мало сведений о патофизиологических механизмах развития синдрома, определяющих его клиническую картину и состояние больного.
Синдром проявляется разнообразными симптомами, им чаще страдают женщины, он возникает у лиц старше 35-40 лет (E.Grossman, G.Paiano, 1998). Однако нет целостной концепции патогенеза заболевания, объединяющей эти факты в единую систему причинно-следственных отношений.
Для совершенствования диагностики синдрома необходимо обоснование генеза его симптомов, выделение комплекса наиболее
характерных жалоб, выявление специфических признаков, разработка критериев для дифференциального диагноза. Требуется разработка способа прицельной рентгенографии отростка, который позволил бы гарантировано получать его качественное изображение на снимках. Удлинение отростка, определяемое на рентгенограммах, в литературе считается признаком синдрома (W.W. Eagle, 1962), однако оно встречается не только у больных, но и у здоровых людей. Необходим поиск дополнительных рентгенологических симптомов заболевания и разработка методики их выявления.
Существующая методика резекции шиловидного отростка с оперативным доступом из полости рта для лечения синдрома применим только у части больных, у которых значительно удлиненный отросток удается нащупать перед операцией через толщу небной миндалины. Она не обеспечивает достаточного зрительного контроля за манипуляциями в ране, что исключает возможность резекции отростка на оптимальном уровне, сопровождается высоким риском повреждения элементов сосудисто-нервного пучка шеи (D.S.Chas, A.Zarmen, W.C. Digelow, J.M. McCoy, 1986; V. Miyar, D. Morais, J. Santos, 1997).). Разработка оперативного доступа, обеспечивающего хороший обзор в ране как самого отростка, так и расположенных вблизи его сосудов и нервов является насущной задачей.
У многих больных клиническая картина синдрома зависит не столько от степени удлинения отростка, сколько от характера реакций окружающих отросток тканей, индивидуальных особенностей патофизиологических и психоэмоциональных нарушений при этом заболевании (S. Suzuki, 1984, S. Yetiser, M. Gerek, Y. Ozkaptan, 1997).
Обоснование принципов и разработка методик консервативного лечения синдрома на основе выясненных механизмов его патогенеза будут способствовать улучшению медицинской помощи больным.
Цель исследования. Совершенствование диагностики и лечения шилоподъязычного синдрома на основе разработки концепции его патогенеза и принципов патогенетической терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить клиническую анатомию зоны расположения шиловидного отростка височной кости, выяснить условия, при которых он оказывает давление на окружающие анатомические структуры шеи.
2. Определить на рентгенограммах варианты формы, размеров, пространственного положения шиловидных отростков височной кости у здоровых людей и больных шилоподъязычным синдромом, выявить зависимость этих параметров от возраста и пола.
3. Выяснить роль раздражения мышц, нервных стволов шеи, периартериальных симпатических и окологлоточного нервных сплетений в патогенезе шилоподъязычного синдрома.
4. Систематизировать обнаруженные у больных клинические и рентгенологические симптомы, обосновать их генез, выделить среди них наиболее значимые в качестве критериев для дифференциального диагноза.
5. Разработать концепцию патогенеза синдрома на основе результатов морфологических, рентгенологических, функциональных и клинических исследований.
6. Выработать патогенетически обоснованные подходы к консервативному и хирургическому лечению больных шилоподъязычным синдромом, разработать технику введения лекарственных растворов в зону расположения шиловидного отростка височной кости и способ его резекции с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника.
Научная новизна. Получены новые сведения о топографической и хирургической анатомии зоны расположения шиловидного отростка височной кости, обнаружена широкая вариабельность его размеров, формы и вариантов пространственного положения.
Впервые установлено, что структурной основой патогенеза шилоподъязычного синдрома является патологическое отклонение отростка в медиально-заднем направлении в определенных сочетаниях с удлинением и искривлением, и это приводит к его давлению на окружающие мышцы,
языкоглоточный нерв, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии, боковую стенку глотки. Значение угла отклонения, при котором верхушечная часть отростка соприкасается с этими анатомическими образованиями, находится в обратной зависимости от его длины и выраженности искривления.
Выявлены причины и механизмы формирования удлиненных отростков и их чрезмерного отклонения от вертикали.
Установлено, что величины углов медиального отклонения отростков находятся в обратной нелинейной зависимости от величин их диаметров. Выяснено, что отросток, прикрепляющиеся к нему мышцы и связки, образуют динамичную анатомо-функциональную систему.’Смещению тела отростка от действия мышечной тяги, направленной в медиально-заднем направлении к его продольной оси, в норме препятствуют силы упругости костной ткани и удерживающее действие связок. Величины углов отклонения отростков у здоровых людей в течение жизни остаются постоянными, лишь в пожилом возрасте появляется тенденция к их увеличению.
Показано, что чрезмерное отклонение отростка в медиально-заднем направлении у больных происходит от действия тяги мышц при нарушении механизмов стабилизации его пространственного положения. Эти нарушения могут быть обусловлены возникающими в отростке структурными изменениями (остеопороз, остеосклероз, перелом) или снижением упругости фиксирующих его связок.
Впервые обнаружено, что частота встречаемости длинных отростков увеличивается с возрастом обследованных лиц. Установлено, что формирование удлиненных отростков обусловлено длительным сохранением в них и прилежащих участках шилоподъязычных связок остатков эмбрионального хряща. Хрящевая ткань сохранят способность к пролиферации, в ней продолжаются процессы эндо — и перихондрального новообразования костной ткани. Рост отростка в длину происходит как за
счет увеличения в нём массы хрящевой и костной тканей, так и за счет срастания с его верхушкой оссифицированных участков шилоподъязычных связок.
Показано, что патофизиологической основой патогенеза шилоподъязычного синдрома является формирование хронического очага раздражения тканей в зоне расположения отростка. Выяснен характер патологических реакций, обуславливающих функциональные нарушения в организме больного и клинические проявления заболевания.
Впервые дано обоснование структурных и патофизиологических механизмов возникновения симптомов шилоподъязычного синдрома, разработана их патогенетическая классификация.
Обнаружены новые клинические признаки этого заболевания, на основе которых предложены методики проведения дифференциальной диагностики синдрома.
Разработан способ рентгенографии шиловидного отростка височной кости (Патент на изобретение № 2187963 от 27. 08. 2002 г.), позволяющий получать его изображение вне теней других костей черепа.
На основе проведенных исследований разработаны и обоснованы концепция и схема патогенеза шилоподъязычного синдрома.
Выработаны патогенетические подходы к лечению шилоподъязычного синдрома, включающие медикаментозную блокаду патологической импульсации из очага раздражения тканей или его устранение путем резекции отростка.
Разработана методика введения лекарственных растворов в передний отдел окологлоточного пространства к зоне расположения раздражаемых отростком тканей и схема консервативного лечения больных, существенно облегчающая их состояние.
Разработан способ резекции шиловидного отростка с доступом из поднижнечелюстного треугольника (Патент на изобретение «Способ резекции шиловидного отростка височной кости» № 2149590 от 27 мая 2000
года).
Практическая значимость. Выделенный комплекс характерных жалоб больных, клинических и рентгенологических признаков шилоподъязычного синдрома, разработка приемов их обнаружения совершенствует диагностику этого заболевания.
Новый способ рентгенографии шиловидного отростка височной кости расширяет возможности рентгенологического метода обследования больных в диагностике синдрома.
Предложенные методики проведения его дифференциальной диагностики синдрома с заболеваниями, имеющими сходные с ним симптомы, способствуют обоснованию его диагноза.
Обоснованная схема консервативного лечения, включающая введение в окологлоточное пространство растворов анестетиков с гидрокортизоном -ацетатом, существенно улучшает состояние большинства больных синдромом.
Разработанный для лечения синдрома способ резекции шиловидного отростка височной кости с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника позволяет резецировать его на оптимальном уровне с минимальном риском повреждения крупных сосудов и нервов.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Топографо-анатомической основой шилоподъязычного синдрома служит патологическое отклонение в медиально-заднем направлении удлиненного шиловидного отростка, приводящее к давлению его верхушки на языкоглоточный нерв, мышцы, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии, боковую стенку глотки.
2. Патофизиологические механизмы шилоподъязычного синдрома включают формирование очага раздражения тканей в зоне давления отростка, вызывающего хроническую боль, дисфункцию мышц,
гиперсимпатикотоническую реактивность и патологические сосудистые реакции в бассейне внутренней сонной артерии.
3. Установление диагноза и проведение дифференциальной диагностики синдрома основаны на обнаружении выделенного комплекса типичных жалоб больных, характерных клинических и рентгенологических признаков заболевания.
4. Патогенетические подходы к лечению шилоподъязычного синдрома включают прерывание патологической импульсации из очага раздражения тканей с помощью лечебных медикаментозных блокад окологлоточного пространства или резекцию шиловидного отростка с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на областных научно — практических конференциях стоматологов (Оренбург, 1998), оториноларингологов (Оренбург, 1998, 2000), практических врачей (Бугуруслан, 1999), 4-ом Международном симпозиуме по тонзиллитам и аденоидам (Ghent, Belgium, 1999), научно-практической конференции «Спорные вопросы в оториноларингологии» (Москва, 1999), научно-практических конференциях врачей Приволжского военного округа (Оренбург, 2000, 2002), научно-практической конференции Областного клинического онкологического диспансера (Оренбург, 2000), 4-ом Европейском конгрессе по оториноларингологии и хирургии головы и шеи (Berlin, Germany, 2000), 8-ой Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Гурзуф, Украина, 2000), 7-ой Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2000), 9-ом съезде оториноларингологов Украины (Киев, 2000), 16-ом съезде оториноларингологов России (Сочи, 2000), Итоговой научной сессии Центрального научно-исследовательского института
стоматологии Минздрава России (Москва, 2001), 19-ом Конгрессе европейского общества ринологов (Ulm, Germany, 2002), 6-ом конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы оториноларингологии» (Москва, 2002), областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики (Оренбург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы реабилитации в оториноларингологии» (Самара, 2003), Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях (Оренбург, 2003), 3-ей Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003).
Внедрение результатов в практику. Полученные данные о диагностике и лечении шилоподъязычного синдрома внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии Муниципальной городской больницы скорой помощи №1, стоматологической поликлиники Муниципальной клинической больницы №5 г. Оренбурга, стоматологического отделения Оренбургского гарнизонного военного госпиталя.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии, кафедре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, получены 2 патента РФ на изобретения.
Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 239 страницах машинописи, содержит введение, 8 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 73
отечественных и 173 иностранных источников. Иллюстрации представлены 2 выписками из историй болезни, 44 фотографиями, 14 рисунками, 31 таблицей.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования
Выполнен комплекс клинических, функциональных, топографо-анатомических, экспериментальных, гистологических и
рентгеноанатомических исследований. Их характер и объем представлен в таблице 1.
Таблица 1.
Характер и объём выполненных исследований
Характер исследования Число исследований
Клиническое обследование больных 232
Функциональные исследования больных 356
Изучение клинической анатомии зоны расположения шиловидного отростка височной кости 40
Проведение опытов на трупах 30
Изучение гистологического строения шиловидных отростков височной кости 30
Изучение анатомических особенностей шиловидных отростков на рентгенограммах 745
Клинический раздел основан на результатах обследования 232 больных, включающих как заболевших синдромом (75 человек), так и страдающих другими, сходными с ним по клиническим проявлениям заболеваниями органов головы и шеи (157 человек). Результаты клинического и рентгенологического обследования последней группы больных использованы для разработки методик проведения
дифференциального диагностики шилоподъязычного синдрома.
Среди больных синдромом были 55 женщин и 20 мужчин. Абсолютное число заболевших (96%) имели возраст от 37 до 69 лет, только 3 — от 29 до 32 лет. Клинические проявления синдрома у всех больных выявлены на одной стороне. Длительность заболевания у них составляла от 6 месяцев до 13 лет. До обращения в клинику больные неоднократно обследовались стоматологами, оториноларингологами, невропатологами, онкологами, нейрохирургами, но диагноз синдрома не был установлен. Все они получали симптоматическое лечение анальгетиками, различные физиотерапевтические процедуры без существенного улучшения своего состояния.
Для диагностики синдрома использовали имеющиеся в литературе сведения о характерных субъективных и объективных признаках этого заболевания (W.W. Eagle, 1958, 1962). Учитывали следующие жалобы больных: наличие боли в глубоких отделах боковой области лица, в боковом отделе глотки с иррадиацией в ухо, болезненное глотание, чувство инородного тела в глотке. Патогномоничным признаком синдрома считали пальпаторное обнаружение верхушки шиловидного отростка через миндаликовую ямку и появление боли с характерной иррадиацией при надавливании на неё. Подтверждением диагноза служило обнаружение на рентгенограммах удлинения отростка свыше 3 см. Для уточнения диагноза синдрома использовали разработанную нами методику введения растворов анестетиков в зону расположения шиловидного отростка, что приводило при этом заболевании к исчезновению или значительному уменьшению боли у всех заболевших.
Произведен анализ характера боли, её первичной локализации и зон иррадиации, других жалоб больных синдромом. Выявлены новые симптомы заболевания. Обнаруженные клинические признаки синдрома систематизированы по признаку частоты встречаемости у больных.
Рентгенологическое обследование больных включало выполнение ортопантомографии лицевого скелета на ортопантомографе 230 EUR-4
фирмы VISSA SISTTMI MEDICALI / ITALY и прицельной рентгенографии шиловидного отростка височной кости по разработанной нами способу на аппарате РУМ — 20.
Функциональные методы обследования больных включали ультразвуковое исследование сонных и позвоночных артерий, реоэнцефалографию, электороэнцефалографию, кардиоинтервалографию, исследование вызванного кожного симпатического потенциала, электромиографию шилоподъязычных мышц. Всего выполнено 356 исследований.
Ультразвуковую допплерографию сонных и позвоночных артерий с обеих сторон проводили с помощью прибора SONOVIT SV фирмы SCHILLER, их сканирование аппаратом марки VINGMED-500 фирмы DIASONIC SONOTRON. Анализ допплерограмм включал оценку кровотока в сосудах по параметрам его линейной скорости, уровню периферического сопротивления (Б.В. Гайдар и соавт., 1991). Ангиосканирование проводили при обнаружении нарушения перфузии крови для уточнения характера изменения сосудистой стенки и причины стеноза.
Реоэнцефалографию производили реографом BIOSET-8000 (Германия), использовали лобно-сосцевидные и затылочно-сосцевидные отведения. Реограммы регистрировали с обеих сторон черепа в покое и при выполнении ортостатической пробы и повороте головы. Их анализ включал визуальную оценку формы, определение систолического и диастолического индексов, индекса периферического сопротивления, пульсового кровенаполнения, коэффициента межполушарной ассиметрии (Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин, 1982). Кардиоинтервалографию выполняли на электрокардиографе АТ-6 фирмы SCHILLER, записывали 100 последовательных кардиоциклов во втором стандартном отведении в положении лежа и стоя, сразу же после перехода в вертикальное положение. Согласно методическим рекомендациям (М.Б. Кубергер и соавт., 1989; ЕА Березной, A.M. Рубин, 1996) рассчитывали индексы напряжения в покое
(ИН-1) и при выполнении ортопробы (ИН-2). По величине ИН-1 оценивали вегетативный тонус, определяя его как эйтония, ваготония, симпатикотония и гиперсимпатикотония. Вегетативную реактивность оценивали по величине отношения ИН-2/ИН-1 и характеризовали как нормальную, гиперсимпатикотоническую и асимпатикотоническую.
Вызванный кожный симпатический потенциал, отражающий функциональное состояние постганглионарных симпатических аксонов (Б.М. Гехт и соавт., 1997), определяли с помощью прибора КЕиКЗСЯШ фирмы TOENNIES с программой компьютерной обработкой результатов исследования. Кожный симпатический потенциал вызывали электрической стимуляцией кожи лица в области зачелюстной ямки в проекции шиловидного отростка импульсами тока длительностью 0,2 сек. и силой 15-30 мА. Его регистрацию проводили стандартными электродами с кожи щеки. При анализе нейрограмм оценивали их форму, учитывали латентный период и амплитуду усредненного ответа. Результаты оценивали путем сравнения показателей на здоровой стороне и стороне локализации проявлений синдрома.
Поверхностную стимуляционную миографию шилоподъязычных мышц выполняли миографом Мв-440 (Венгрия). Непрямую стимуляцию проводили прямоугольным электрическим током длительностью 0,2 сек. и силой 30-50 мА. Стимулирующие электроды накладывали на кожу впереди основания сосцевидного отростка (проекция ствола лицевого нерва), отводящие помещали под углом нижней челюсти, в проекции исследуемой мышцы. Миограммы оценивали визуально с учетом рекомендаций Ю.С. Юсевич (1972), определяли продолжительность латентного периода и величину амплитуд М-волн. Оценку результатов проводили путем сравнения данных, полученных на здоровой и противоположной сторонах.
Рентгеноанатомические особенности 595 шиловидных отростков височной кости здоровых людей изучены на 253 ортопантомограммах лицевого отдела черепа, 101 его обзорном снимке в прямой задней проекции и на 52 боковых рентгенограммах. Снимки выбраны методом случайного отбора. Исследовано 386 отростков у мужчин и 209 у женщин в возрастных
группах: 16-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-75 лет. У больных шилоподъязычным синдромом на рентгенограммах исследовано 150 отростков, всего проведено 745 рентгеноанатомических наблюдений. На рентгенограммах определена форма отростков, измерены длина, диаметры и углы их отклонения в медиальном направлении от вертикали, проведенной через точку прикрепления к основанию черепа. Одновременно выявлялись участки оссификации шилоподъязычной связки. В каждой возрастной группе определены процентные соотношения коротких, средних и длинных отростков, малых, средних и больших углов их отклонения, определены среднестатистические значения этих параметров. Изучена зависимость между величинами длины, диаметров и углов отклонения отростков.
Топографо-анатомическое исследование зоны расположения шиловидного отростка проведено на 20 фиксированных трупах взрослых мужчин и женщин с обеих сторон (всего 40 исследований). Для изучения клинической анатомии этой зоны резецировали нижнюю челюсть, послойно препарировали анатомические образования глубокой области лица, поднижнечелюстного и сонного треугольников, переднего и заднего отделов окологлоточного пространства. Определяли форму, длину, диаметр, подвижность тела шиловидного отростка и величину угла его медиального отклонения от вертикали. Выясняли топографические взаимоотношения и расстояния между отростком и языкоглоточным, подъязычным, добавочным нервами, внутренней и наружной сонными артериями, внутренней яремной веной, боковой стенкой глотки при различных вариантах его длины и пространственного положения. Уточняли места и ширину зон прикрепления мышц на отростке, направления их тяги по отношению к его продольной оси.
На 15 трупах с обеих сторон были смоделированы нарушения формы, длины и пространственного положения тела отростка, которые приводят к его давлению на окружающие анатомические образования. С этой целью прямые и искривленные муляжи длиной от 3 до 6 см помещали на место удаленных отростков. Для каждой длины выясняли величины углов медиального и заднего отклонения от вертикали, при которых верхушка
муляжа оказывала давление на элементы сосудисто-нервного пучка шеи или боковую стенку глотки.
Изучены варианты наиболее безопасного оперативного доступа к отростку. На 10 фиксированных и 5 нефиксированных трупах разработан способ резекции шиловидного отростка с доступом из поднижнечелюстного треугольника. На трупах, проводя иглу со стороны полости рта, определили место вкола, направление и глубину её продвижения, необходимые для проникновения в окологлоточное пространство вне проекции крупных сосудов. Целью этого этапа исследования служила разработка методики введения лекарственных растворов в зону расположения шиловидного отростка.
Выполнено гистологическое исследование 30 шиловидных отростков лиц зрелого возраста (46 -61 год) для выяснения особенностей их строения. Среди отростков 8 имели длину от 1,5 до 2,5 см (короткие), 16 были длиной от 2,6 до 3,4 см (средней длины), 6 — от 3,5 до 5,3 см (длинные). Отростки декальцинировали, заливали в парафин, изготовленные срезы окрашивали гематоксилином Майера и эозином.
В процессе проведения исследований проводили зарисовки и фотографирование изучаемых структур на трупах и гистологических микропрепаратов. При анализе результатов исследования применены методы их статистической обработки. Расчеты проводили с помощью статистической компьютерной программы SPSS. 10.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Анатомическое исследование показало наличие двух типов шиловидных отростков височной кости, различающихся особенностями строения: костные и костно-хрящевые. Отростки, имеющие костно-хрящевое строение, отличаются от костных гибкостью и подвижностью своих дистальных отделов. Из 40 исследованных отростков 36 (90%) имели костную структуру, 4 (10%) — костно-хрящевую. Их длина у разных трупов
изменялась от 1,5 до 5,3 см, диаметры на середине — от 2 до 3 мм. Отростки имеют направление сверху вниз и отклоняются от вертикали в медиальном направлении под углами от 15 до 32 градусов.
Основное назначение шиловидного отростка состоит в том, что он служит неподвижным пунктом прикрепления трех мышц. Однако шиловидный отросток — сравнительно тонкое и длинное костное или костно-хрящевое образование, он имеет одну точку фиксации в месте прикрепления к пирамиде височной кости и свободное («висящее») положение тела и верхушки. По нашим наблюдениям тяга шилоязычной и шилоглоточной мышц направлена в медиальном, а тяга шилоподъязычной мышцы — в заднем направлении от отростка. Общий вектор тяги прикрепляющихся мышц направлен в медиально-заднем направлении под углом к продольной оси отростка. С позиций биомеханики он представляет собой одноплечий рычаг второго рода, у которого точки приложения силы мышц (тело) и точка, подлежащая перемещению (верхушка), располагаются по одну сторону от точки опоры (основание). Очевидно, что необходимы механизмы, препятствующие отклонению нефиксированной нижней части отростка под действием мышечной тяги. Из особенностей анатомического строения следует, что такими механизмами могут являться механические свойства отростка (упругость), определяемые его костной структурой и толщиной. Дополнительно фиксируют отросток шилоподъязычная связка, натянутая между его верхушкой и подъязычной костью, и шилочелюстная, направленная латерально от отростка, то есть в направлении, противоположном тяге мышц.
Результаты исследований позволили сформулировать положение, согласно которому шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами и связками образуют единую динамичную анатомо-функциональную систему со своими механизмами взаимодействия, обеспечивающими устойчивость отростка к действию мышечной тяги и стабильность его пространственного положения. Отросток может чрезмерно
отклониться в медиальном или заднем направлении от действия мышц при нарушении равновесия между силами его упругости, фиксирующего действия связок и силой мышечной тяги.
Гистологические исследования обнаружили, что шиловидный отросток построен из компактной костной ткани с преимущественно продольным расположением гаверсовых систем, имеет костно-мозговой канал и костный мозг, хорошо выраженную надкостницу. Цилиндрическая форма и особенности гистологического строения позволяют отнести шиловидные отростки височной кости в группу коротких трубчатых костей по классификации М.Г. Привеса.
Специфической особенностью строения отростков является наличие в них остатков эмбрионального хряща, сохраняющегося у лиц зрелого возраста. Он обнаружен в 16 отростках средней длины и удлиненных. В некоторых из них объем хрящевой ткани был значителен, и она занимала почти всю толщину отростка. В отростках средней длины большая часть хрящевой ткани была кальцифицирована, хондроциты и межклеточное вещество слабо окрашивались красителями. Отмеченные особенности свидетельствуют о низкой функциональной активности хряща и отсутствии признаков его пролиферации.
В длинных отростках хрящевая ткань интенсивно окрашивалась. Выраженная базофилия свидетельствовала об активной секреции хондроцитами сульфатированных гликозамингликанов. В центральной части отростка хондроциты имеют признаки своей зрелости, у его верхушки хрящевые клетки представлены молодыми хондроцитами, характеризующимися малыми размерами, разнообразием формы, образованием многочисленных изогенных групп. Наличие молодых форм хондроцитов свидетельствует о пролиферации хрящевой ткани в верхушечной части отростка, что обуславливает его рост в длину.
Наряду с пролиферацией хряща в длинных отростках людей зрелого возраста продолжаются процессы остеогенеза. Как внутри, так и на
поверхности хряща вокруг врастающих сосудов обнаруживается остеобласты и новообразованная костная ткань различной степени зрелости. Завершается остеогенез образованием зрелой костной ткани с одновременным формированием костномозгового канала. Увеличение объема костной ткани за счет её аппозиционного роста служит следующей причиной удлинения отростка у взрослых людей.
В участках шилоподъязычных связок, примыкающих к верхушкам отростков, в 8 случаях обнаружены включения хряща и костной ткани.
У одного трупа мужчины вместо шилоподъязычной связки обнаружено продолжение шиловидного отростка, верхушка которого достигала подъязычной кости и соединялась с ней подобием сустава. Это наблюдение подтверждает, что оссификация шилоподъязычной связки может служить одной из причин удлинения шиловидного отростка.
Причинами формирования длинных отростков у лиц зрелого возраста являются длительное сохранение эмбрионального хряща, его пролиферация, пери- и эндохондральное новообразование костной ткани в отростках и шилоподъязычных связках.
Рентгеноанатомические исследования показали, что шиловидные отростки височной кости имеют выраженные индивидуальные различия формы и особенностей строения. Большинство отростков (62,4%) имеют конусовидную форму, 37,6% — цилиндрическую. Почти половина отростков (41,7%) искривлены, 9% -фрагментированы, в 13,8% случаях из всех наблюдений обнаружена частичная оссификация шилоподъязычных связок.
Длина отростков у здоровых людей изменяется от 7 до 70 мм. На гистограмме вариационного ряда значений длины в общей выборке выделяются три группы отростков: коротких с длиной 7-19 мм (12,9%), со средней длиной от 29 до 39 мм (78%) и длинных — от 40 до 70 мм (9,1%).
У женщин короткие отростки встречаются в 3 раза чаще, чем у мужчин (7,5% и 23% соответственно). Длинные отростки у женщин по сравнению с мужчинами обнаруживаются почти в 2 раза реже (6,2% и
10,6%), среди женщин также меньше отростков средней длины (70,8% и 81,9% соответственно).
Значение средней длины шиловидных отростков у здоровых людей в совокупной выборке равно 27,4 ± 0,34 мм, у мужчин (28,5 ± 0,42 мм) она достоверно (Р<0,01) больше, чем у женщин (25,3 ± 0,56 мм).
Обнаружены и возрастные различия длины шиловидных отростков (табл. 2)
Таблица 2
Возрастные различия частоты встречаемости шиловидных отростков
различной длины
Все наблюдения В том числе
Возрастные
Короткие Средние отростки Длинные отростки
группы Абс % отростки(7-19) (20-39 мм) (40-70 мм)
Абс % Абс % Абс %
16-19 лет 36 100 13 36,1 22 61,1 1 2,8
20-29 лет 175 100 47 26,9 122 69,7 6 3,4
30-39 лег 140 100 13 9,3 115 82,1 12 8,6
40-49 лет 109 100 3 2,8 91 83,5 15 13,8
50-59 лет 68 100 1 1,5 58 85,3 9 13,2
60-75 лет 67 100 0 0,0 56 83,6 11 16,4
Всего 595 100 77 12,9 464 78,0 54 9,1
С увеличением возраста обследованных среди них происходит относительное уменьшение доли коротких отростков и возрастает частота обнаружения отростков средней длины и удлиненных.
Значения средних длины отростков с нарастанием возраста увеличиваются у мужчин и женщин, а также в их совокупной выборке. Так средняя длины в возрастной группе 20-29 лет равна 23±0,52 мм, у лиц в возрасте 40-49 лет она увеличена до 30 ±0,86 мм (различия достоверны, Р<0,01).
Эти наблюдения показывают, что у части людей длина отростков продолжает увеличиваться в зрелом возрасте, достигая максимальных значений к 40-49-летнему периоду жизни.
Таким образом, длина шиловидных отростков височной кости
характеризуется выраженными индивидуальными и возрастными различиями. По обобщенным показателям у женщин отростки короче, чем у мужчин.
Углы медиального отклонения от вертикали отростков у здоровых лиц изменяются от 8° до 32 градусов. Статистический анализ выявил наличие трех групп отростков: с малыми углами отклонения — от 8 до 19° (32,8%), с средними — от 20 до 29°(56%), с большими — 30-32 градуса (11,2%).
Среди женщин значительно больше отростков с большими (17,5%) и средними углами (58%) отклонения по сравнению с мужчинами (8% и 54% соответственно) и меньше отростков с малыми углами (24,5% у женщин, 37,1% у мужчин).
Значение средней величин углов отклонения в общей выборке мужчин и женщин равно 21,8+0,25 °, у женщин — 23, 6 ± 0,42 °, у мужчин -20, 8 ± 0,32 градуса, половое различие статистически достоверно (Р < 0,01). Средние значения величин углов отклонения с нарастанием возраста существенно не изменяются,
Таким образом, величины углов отклонения характеризуются выраженными индивидуальными различиями, они не зависят от возраста, в целом углы отклонения у женщин больше, чем у мужчин.
Диаметры шиловидных отростков, измеренные на их серединах, имеют индивидуальные колебания, изменяясь от 2 до 6 мм.
У женщин доля отростков с диаметрами 2 мм составляет 21,3% , а у мужчин — 7,4%, с диаметрами 3 мм — соответственно 49,5% и 37,9%. Отростки с диаметрами 4 и 5 мм вместе составляют 29,2% у женщин и 51,9% у мужчин. Отростки с диаметром 6 мм у женщин не обнаружены.
Значение средней величин диаметров в общей выборке мужчин и женщин равно 3,5 + 0,04 мм, у женщин средняя равняется 3,1 + 0,05 мм, у мужчин — 3,7 ± 0,05 мм, различие средних у женщин и мужчин статистически достоверно (Р < 0,05). Возрастные различия диаметров отростков
статистически не существенны.
Таким образом, диаметры шиловидных отростков имеют выраженные индивидуальные различия, в целом у женщин отростки тоньше, чем у мужчин.
Значительное варьирование длины, диаметров и углов медиального отклонения побудило к исследованию наличия взаимосвязей между этими параметрами шиловидных отростков. Для установления корреляционных связей применены метод группировок и корреляционно-регрессивный анализ. В таблице 3 приведено распределение частот малых, средних и больших углов отклонения среди отростков с разными диаметрами.
Таблица 3
Частота встречаемости малых, средних и больших углов отклонения
среди отростков разных диаметров
Частота встречаемости углов отклонения отростков (в процентах)
Диаметр все наблюдения малые углы (8 средние углы (20- большие углы (30-
(мм) Абс % -19°) 29е) 32°)
Абс % Абс % Абс %
2 67 100 5 7,5 36 53,7 26 38,8
3 231 100 78 33,8 129 55,8 24 10,4
4 177 100 69 39,0 100 56,5 8 4,5
5 67 100 25 37,3 38 56,7 4 6,0
6 10 100 4 40,0 6 60,0 0 0,0
Всего 552 100 181 32,8 309 56,0 62
Как видно на таблице 3, с увеличением диаметров от 2 до 6 мм значительно уменьшается частота встречаемости больших и почти в такой же пропорции увеличивается встречаемость малых углов. Частота обнаружения средних углов также увеличивается, но в меньшей степени. Среди отростков с диаметрами 2 мм доля больших углов составляет 38,9%, малых углов — 7,4%, средних — 53,7 процента. Среди отростков с диаметрами 3 мм доля больших углов уменьшается до 10,4%, малых — возрастает до 33,8%, содержание средних углов увеличивается до 55,8 процента. Увеличение диаметров отростков до 5 мм сопровождается уменьшением среди них частоты больших углов до 6%, частота малых углов возрастает до 37,3%, средних -до 56,7 процента. У отростков с диаметрами 6 мм
большие углы не обнаружены, а малые углы выявлены у 40% из них.
Результаты корреляционно-регрессивного анализа связи между величинами диаметров (факторный признак) и углов отклонения (результативный признак) приведены в таблице 4.
Таблица 4
Корреляционная зависимость между величинами диаметров и углов отклонения шиловидных отростков височной кости
Количество сравниваемых пар -319
Показатели корреляционной связи Значение показателя Существенность показателя Выраженность корреляционной
Критерий х2 264 Р<0,01 Значима
Коэффициент корреляционного -0,337 Р < 0,01 Средняя
Коэффициент Спирмена -0,316 Р<0,01 Средняя
Коэффициент Кэндэла -0,251 Р<0,05 Слабая
Коэффициент регрессии -0,337 Р<0,01 Средняя
Критерий Фишера 40,668 Р<0,05 Значима
Линейный коэффициент корреляции 0,262 Р<0,01 Слабая
Как параметрические, так и непараметрические показатели свидетельствуют о наличии достоверной зависимости величин углов отклонения отростков от величин их диаметров. Корреляционная связь между этими признаками имеет среднюю степень выраженности и является обратной. Она имеет нелинейный характер, поскольку линейный коэффициент корреляции (- 0,262) меньше коэффициента корреляционного отношения (- 0,337), который более точно отражает тесноту корреляционной связи.
Многообразие вариантов длины, формы и пространственного положения тел отростков обуславливают индивидуальные особенности их топографических взаимоотношений с ближайшими анатомическими структурами. Отросток нормальной длины (до 30 мм) и с обычным углом медиального отклонения (22°) расположен латерально на расстоянии 6-11 мм от боковой стенки глотки. Позади тела отростка, окруженного мышцами,
на расстоянии в 5-7 мм находятся внутренняя сонная артерия, языкоглоточный и подъязычный нервы, кнаружи от > которых проходит внутренняя ярёмная вена. В опытах на трупах установлено, что отросток своей верхушкой может оказывать давление на окружающие мышцы, языкоглоточный нерв, внутреннюю сонную артерию и периартериальное симпатическое сплетение, боковую стенку глотки. Причиной давления отростка на эти структуры является чрезмерное отклонение его тела в медиально-заднем направлении. Значение угла отклонения, при котором возникает соприкосновение верхушечной части отростка с этими анатомическими образованиями, не является постоянной и фиксированной величиной. Оно находится в обратной зависимости от длины и степени искривления отростка: чем он длиннее и чем больше искривлён, тем меньше угол отклонения необходим для его контакта с соседними анатомическими структурами (табл. 5).
Таблица 5.
Сочетания длины и углов отклонения шиловидного отростка височной _кости, при которых его верхушка соприкасается с глоткой
Длина
Углы
30 мм
35-40°
35 мм
30-32°
40 мм
28-30°
45 мм
26-28°
50 мм
22-26°
60 мм
20-22°
Верхушка отростка длиной 3 см соприкасается с боковой стенкой глотки при отклонении его тела под углами в 35-40 градусов. Отросток длиной 4 см при отклонении уже под углами 28-30° оказывает давление на шилоглоточную мышцу и выходящий из-под неё языкоглоточный нерв, а его верхушка достигает боковой стенки глотки на уровне середины небной миндалины. Изгиб отростка кзади обуславливает давление его верхушечной
части на внутреннюю сонную артерию, а в случае изгиба в медиальном направлении верхушка соприкасается с боковой стенкой глотки уже при величине угла отклонения в 24-25 градусов. Вместе с тем, даже значительно удлиненный отросток (6 см) располагается вдоль анатомических структур шеи и не соприкасается с ними, если угол его медиального отклонения не превышает 20-21 градуса. Увеличение угла отклонения только до 22- 24° приводит к внедрению верхушки столь длинного отростка в нижний отдел верхнего констриктора глотки.
Увеличенный угол медиально-заднего отклонения отростка, его удлинение и искривление по отдельности являются предрасполагающими факторами для возникновения контакта с соседними анатомическими структурами. Только при определенных («критических») вариантах сочетания этих признаков верхушка отростка принимает такое пространственное положение, при котором она оказывает давление на ближайшие анатомические образования.
У больных шилоподъязычным искривление отростков встречается почти в 2 раза чаще, чем у здоровых лиц (76% и 41,7% соответственно). Длина отростков у них существенно увеличена (табл. 6).
Таблица 6
Частота встречаемости коротких, средних и длинных отростков у
Наблюдаемые Все наблюдения В том числе
Абс % Короткие отростки 7-19 мм Средние отростки 20-39 мм Длинные отростки 40-70 мм
Абс % Абс % Абс %
Здоровые люди 595 100 77 12,9 464 78,0 54 9,1
Больные, непораженная сторона 75 100 2 2,7 64 853 9 12,0
Больные, сторона поражения 75 100 0 0,0 51 68,0 24 32,0
У больных на стороне поражения нет коротких отростков, тогда как у здоровых людей их насчитывается 12,9%. Доля длинных у заболевших
синдромом (32%) в 3,5 раза больше, чем в общей популяции (9,1%). Частота отростков средней длины (68%) соответственно меньше, чем у здоровых лиц (78%). У больных и на непораженной стороне по сравнению со здоровыми людьми реже встречаются короткие отростки (2,7%), но чаще средние (85,3%) и длинные (12%). На стороне поражения частота длинных отростков значимо превышает не только их частоту у здоровых людей, но и частоту на противоположной (непораженной) стороне.
Средняя длины отростков на стороне поражения равна 36,4+0,94 мм, она существенно (Р < 0,01) превышает значения средней на непораженной стороне (29,7+0,64 мм) и еще в большей степени у здоровых людей (27,4+0,34 мм).
У больных на стороне поражения шиловидные отростки тоньше, и значения средней их диаметров (3,04+0,08 мм) достоверно меньше, чем улиц, не страдающих синдромом (Р<0,01).
Величины углов отклонения у больных существенно превышают их значения у здоровых людей (табл. 7).
Таблица 7
Частота встречаемости малых, средних и больших углов отклонения шиловидных отростков у здоровых людей и больных шилоподъязычным
синдромом
Все наблюдения В том числе
Абс % Малые углы (8 -19°) Средние углы (20-29°) Большие углы (30-36°)
Абс % Абс % Абс %
Здоровые люди 552 100 181 32,8 309 56,0 62 11,2
Больные, непораженная 75 100 20 26,7 39 52,0 16 21,3
Больные, сторона поражения 75 100 0 0,0 44 58,7 31 41,3
У больных синдромом на стороне поражения не встречаются отростки с малыми углами отклонения, тогда как у здоровых они составляют 32,8%. Вместе с тем на стороне развития синдрома почти в 4 раза чаще (41,3%), чем у здоровых лиц (11,2%) обнаруживаются большие углы отклонения,
несколько чаще встречаются средние углы (58,7% и 56% соответственно). Частоты встречаемости больших и средних углов на стороне поражения значительно превышают частоты аналогичных углов не только среди здоровых людей, но и на непораженной стороне у больных.
Значение средней величин углов отклонения у больных на стороне развития синдрома равно 27,7 ± 0,5° , и оно существенно (Р < 0,01) превышает значение средней на противоположной стороне (23,8 ± 0,61°) и еще в большей степени её величину у здоровых людей (21,8 ± 0,25°, Р<0,001).
Таким образом, развитие шилоподъязычного синдрома связано с увеличением углов медиального отклонения отростков от вертикали и их удлинением и искривлением, дополнительными факторами развития заболевания служит их малая толщина, способствующая увеличению углов отклонения.
Функциональные методы обследования больных обнаружили признаки раздражения отростком симпатического сплетения внутренней сонной артерии и шилоподъязычной мышцы.
По результатам кардиоинтервалографии вегетативный тонус с сбалансированным состоянием обеих частей вегетативной нервной системы (эйтония) обнаружен у только 17,1% (12) больных (индекс напряжения -ИН равен 30-90 условным единицам). У большинства больных (68,6% — 48 человек) преобладал тонус симпатического отдела (симпатикотония и гиперсимпатикотония) со значением ИН от 90 до 172 условных единиц. У 14,3% (10) больных выявлена ваготония (ИН меньше 30 условных единиц).
У большинства больных (65,7%-46 человек) выявлена гиперсимпатикотоническая реактивность вегетативной нервной системы, у остальных -34,3% (24 человека) — реактивность была нормальной.
Вызванный кожный симпатический ответ в графической записи характеризовался позитивно-негативными колебаниями электропотенциала действия нерва и регистрировался в форме волны. Форма волн на здоровой и
стороне поражения различны. На стороне локализации синдрома восходящая часть волны более пологая, на ней имеются дополнительные волны, амплитуды основных позитивно — негативных колебаний потенциала уменьшены, латентный период удлинён. Асимметрия вызванного кожного симпатического ответа обнаружена у 46,4% больных.
По результатам реоэнцефалографи на стороне локализации синдрома у 72% больных снижены показатели реографического индекса, у 60% -уменьшено пульсовое кровенаполнение мозга, у 68% — обнаружено спастическое состояние артерий мозга, у 69,3% — реакция сосудов мозга на ортостатическую пробу была неадекватной.
При ультразвуковой допплерографии внутренних сонных артерий у 34,7% больных на стороне поражения увеличена линейная скорость крови и снижен пульсаторный индекс, что свидетельствует об уменьшении просвета сосудов. Наличие признаков сужения внутренних сонных артерий без органического изменения стенок свидетельствует о их спастическом состоянии на стороне локализации синдрома. В позвоночных артериях различие кровотока справа и слева обнаружено у 2 больных (2,9%).
Таким образом, у больных шилоподъязычным синдромом возникают дисциркуляторные нарушения в кровообращении головного мозга в бассейне внутренней сонной артерии на стороне поражения вследствие дезорганизация приспособительных механизмов его вегетативной регуляции. У трети больных имеется односторонний спазм внутренней сонной артерии на стороне локализации синдрома.
При миографии шилоподъязычных мышц на стороне поражения у 69,3% больных синдромом выявлено снижение амплитуды электропотенциалов на глобальных миограммах при рефлекторном сокращении мышц и у 70,7% — уменьшение амплитуды максимальной волны (М-ответа) при их электростимуляции. У отдельных больных величины электропотенциала различались в 2-3 раза. В этой группе средняя величин колебаний потенциала на здоровой стороне составила 1,97±0,1 мВ, на
стороне локализации синдрома -1,03±0,2 мВ. Почти двукратное уменьшение средней величин электропотенциалов на стороне поражения по сравнению со здоровой исключает случайный характер этого различия.
При использовании глобальной и стимуляционной миографии прежде всего асимметрия активности одноимённых мышц является патологическим признаком (Л.В. Китаева, 1991). Таким образом, у 70,7% больных шилоподъязычным синдромом имеются нарушения функционального состояния шилоподъязычной мышцы на стороне локализации синдрома.
Патофизиологические нарушения в организме больного синдромом клинически проявляются ирритативно-рефлекторными
симптомокомплексами: болевым, сосудистым, мышечно-тоническим.
Постоянным признаком синдрома является хроническая боль в глубоком отделе боковой области лица, иррадиирущая в ухо, глотку, корень языка, височную и заушно-затылочную области. По клиническим признакам боль является невропатической и связана с раздражением языкоглоточного нерва и симпатических сплетений. Она является главным фактором, нарушающим качество жизни больных. У 77,3% из них хроническая боль вызывала канцерофобию и различные признаки депрессии. Часто больные предъявляют жалобы на наличие явлений дисфагии и чувство инородного тела в глотке (у 65,3% обследованных), ограничение движений головой (у 38,7%), головную боль, периодические головокружения ощущали, различные парестезии в области головы ощущали 33,4% пациентов.
Диагноз синдрома подтверждает наличие у больного обнаруженных в процессе исследования новых специфических признаков этого заболевания. Они проявляются болезненностью при пальпации участков наружных покровов, в проекции которых элементы шилоподъязычного комплекса ближе всего расположены к коже шеи и слизистой оболочке полости рта или глотки и не отделены от них костными образованиями. У 92% больных синдромом обнаружена болезненность при пальпации области
позадинижнечелюстной ямки, у 84% — верхнего края большого рога подъязычной кости в местах прикреплении пилоподъязычных мышцы и связки. Часто отмечается болезненность в поднижнечелюстном треугольнике под углом нижней челюсти в проекции брюшка шилоподъязычной мышцы (в 48% наблюдений), реже по ходу сосудисто-нервного пучка шеи (у 18,7% больных).
В полости рта участки болезненности на небно-язычной дужке, соответствующие проекции верхушки удлиненного отростка, обнаружены у 90,7% обследованных, боковой поверхности корня языка (место вхождении шилоязычной мышцы) у 74% больных. У 25,3% заболевших лиц появляется болезненность внутренней и наружной крыловидных мышц при их внутриротовой пальпации. Патогномоничным признаком заболевания является пальпаторное обнаружение верхушки шиловидного отростка через внутреннюю поверхность стенки глотки, что возможно у 52% больных. Почти у всех страдающих синдромом исчезает или значительно уменьшается боль после введения раствора анестетика в передний отдел окологлоточного пространства (зону расположения шиловидного отростка) по разработанной методике, что подтверждает диагноз.
Удлинение отростка более 30 мм в различных сочетаниях с увеличением угла его медиального отклонения от вертикали свыше 22° и искривлением при наличии клинических проявлений служат рентгенологическими признаками синдрома. Разработанный способ рентгенографии шиловидного отростка височной кости позволяет получать изображение последнего на рентгенограммах вне теней других костей черепа с минимальными проекционными искажениями.
Результаты функциональных и клинических исследований свидетельствуют, что причиной возникновения клинических проявлений шилоподъязычного синдрома является раздражение телом и верхушкой шиловидного отростка височной кости окружающих его мышц, языкоглоточного нерва, симпатического сплетения внутренней сонной
артерии, боковой стенки глотки. Выяснение механизмов возникновения симптомов позволило разработать их патогенетическую классификацию (таб. 8).
Таблица 8
Патогенетическая классификация симптомов пшлоподъязычного
синдрома
Симптомы Патогенез симптомов
Патологоанатомические механизмы Патофизиологические механизмы
1. Боль, парестезии, чувство инородного тела в боковом отделе глотки, кашель, нарушение глотания 2. Боль в боковом отделе глотки, небной миндалине, корне языка, ухе Давление верхушки шиловидного отростка на глоточное сплетение и боковую стенку глотки Давление шиловидного отростка на языкогло-точный нерв Патологическое раздражение глоточного нервного сплетения, нарушение чувствительной и двигательной иннервации глотки, дисфункция глоточных мышц Раздражение языкоглоточного нерва, формирование невропатической боли в зонах его иннервации
3. Напряжение н болезненность при пальпации мышц шиловидного отростка, жевательных и шейных мышц, ограничение поворота головы Давление верхушки шиловидного отростка на прикрепляющиеся к нему мышцы Раздражение мышц, а также двигательных нервных волокон, повышение мышечного тонуса, формирование болевой мышечной дисфункции в мышцах отростка с рефлекторным распространением ев на жевательные и шейные мышцы.
4. Головная боль, головокружение, боль в проекции сосудисто-нервного пучка шеи Давление отростка на периартериальное симпатическое сплетение Патологическое раздражение симпатических волокон, формирование боли (симпаталгия), рефлекторное нарушение мозгового кровообращения
По полученным данным дифференциальная диагностики синдрома из-за общности ряда симптомов должна проводиться со следующими заболеваниями: хронический отит с атипичным течением, хронические тонзиллит и фарингит, инородные тела и опухоли глотки и окологлоточного пространства, болевая мышечно-суставная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, невралгии языкоглоточного, верхнего гортанного нервов, барабанного сплетения, невропатия ушно-височного нерва, ганглиопатии поднижнечелюстного и подъязычного вегетативных узлов, окклюзионные поражения внутренней сонной артерии, остеохондроз
шейного отдела позвоночника с клиническими проявлениями.
Проведение дифференциального диагноза основано на обнаружении и анализе выделенного комплекса его характерных признаков (таб. 9)
Таблица 9
Наиболее частые объективные признаки шилоподъязычного синдрома
Признак Обследовано больных Частота обнаружения признака
Абс %
1. Болезненность при пальпации в области зачелюстной ямки на стороне поражения 75 69 92
2. Болезненность при пальпации передней небной дужки на стороне поражения 75 68 90,7
3. Болезненность при пальпации верхней поверхности большого рога подъязычной кости на стороне поражения 75 63 84
4. Болезненность заднего отдела дна полости рта и боковой поверхности корня языка на стороне поражения 75 56 74,7
5. Пальпаторное обнаружение верхушки шиловидного отростка височной кости через переднюю небную дужку или боковую стенку 75 39 52
6. Болезненность при пальпации под-нижнечелюстного треугольника на стороне поражения 75 36 48
7. Болезненность при пальпации внутренней и наружной крыловидных мышц на стороне 75 19 25,3
8. Болезненность при пальпации сосудисто-нервного пучка шеи на стороне поражения 75 14 18,7
9. Уменьшение боли при подведении анестетика к верхушке шиловидного отростка 75 75 100
10. Удлинение в сочетании с увеличением угла медиального отклонения шиловидного отростка, его искривление, определяемые на 75 72 96
Анализ и сопоставление результатов комплекса топографо-анатомических, рентгеноанатомических, клинических и функциональных исследований позволили разработать концепцию и схему патогенеза шилоподъязычного синдрома.
Возможность развития синдрома обусловлена, прежде всего,
вариабельностью размеров, формы
прпгтрянггорнтуео положения
шиловидных отростков и их близким расположением к глотке, сосудам и нервам шеи. структурной основой патогенеза шилоподъязычного синдрома является патологическое отклонение отростка в медиально-заднем направлении в определенных сочетаниях с удлинением и искривлением, что и приводит его давлению на соседние анатомические структуры.
Чрезмерное отклонение отростка возникает из-за морфо-функциональных нарушений в элементах шилоподъязычного комплекса.
Возникающие структурные нарушения в отростке (остеопороз, остеосклероз, перелом) или связках (снижение упругости) нарушают динамическое равновесие в системе отросток — мышцы — связки, что постепенно приводит к чрезмерному отклонению отростка в медиально-заднем направлении под действием тяги мышц.
Шилоподъязычный синдром возникает, как правило, у людей старше 35 -40 лет. Это связано с тем, что у части взрослых людей продолжается удлинение отростков и появляется риск заболевания синдромом. Увеличение длины отростков в зрелом возрасте обусловлено нарушением их эмбрионального развития — длительным сохранением в них и прилежащих участках шилоподъязычных связок остатков эмбрионального хряща. Анатомические нарушения в элементах шилоподъязычного комплекса приводят к хронической травматизации отростком соседних нервных, сосудистых и мышечных образований, вызывая их раздражение. Формирование очага раздражения тканей в зоне расположения отростка является тем механизмом, посредством которого структурные нарушения вызывают функциональные изменения в организме больного и клинические проявления заболевания.
Синдром возникает от воздействия комплекса предрасполагающих факторов врожденного и приобретенного характера, которые при определенных сочетаниях друг с другом приобретают патогенные свойства и вызывают заболевание.
Патологические изменения в элементах шилоподъязычного комплекса у большинства больных не вызывают грубых нарушений в соседних
структурах в виде пережатия нерва, сужения просвета артерий или глотки. Эти изменения, приводя к формированию очага раздражения в тканях, нередко исполняют роль только пускового механизма для рефлекторных патофизиологических реакций, вызывающих клинические проявления синдрома. Патогенетические подходы к лечению этого заболевания включают медикаментозную блокаду патологической импульсации из очага раздражения или его устранение путем резекции отростка.
Для консервативного лечения синдрома разработана методика введения растворов анестетиков и гидрокортизона-ацетата в передний отдел окологлоточного пространства (зону расположения шиловидного отростка). После антисептической обработки полости рта больной максимально открывает рот, шприц с иглой длиной 5 см помещается под вторым премоляром верхней челюсти на противоположной от выполнения блокады стороне. Вкол иглы производится на середине небно-язычной дужки у её переднего края. Не изменяя направления иглы, выпускается небольшими порциями раствор для гидропрепаровки тканей и профилактики повреждения мелких сосудов, одновременно игла проводится на глубину 1,5 см. Её конец проникает в окологлоточное пространство, располагаясь на расстоянии 13-16 мм от наружной сонной артерии. Внутренняя сонная артерия и языкоглоточный нерв находятся на расстоянии 10-12 мм латеральнее и на 68 мм кзади от острия иглы. Восходящая глоточная артерия при такой технике выполнения блокады располагается на 7-8 мм кзади от иглы. Введение 1% растворов новокаина или лидокаина в количестве 5 мл повторяли через 2-3 суток, курс лечения включал 3-5 блокад.
Консервативное лечение больных синдромом с использованием разработанной методики приводит к исчезновению или значительному уменьшению боли, улучшению кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии и электроактивности мышц. Дополнительное пероральное применение в стандартных дозировках антидепрессанта (ципрамил), транквилизатора (феназепам), нестероидного противовоспалительного
препарата (ксефокам) способствует купированию хронической боли при синдроме. Исчезновение или значительное уменьшение боли и других симптомов после курса консервативного лечения наступило у всех больных. Положительные результаты терапии сохранялись у 5,6% больных в течение 4-5 недель, у 78,8% — в течение 5 -6 месяцев, у 15,5% — около года. После указанных сроков боль возобновилась, но она стала менее интенсивной, купировалась приемом анальгетиков, поэтому улучшилось качество жизни больных. Показаниями к проведению консервативного лечения служат нерезкая выраженность симптомов заболевания у больного, отказ от оперативного вмешательства или наличие противопоказаний к его выполнению.
Хирургическое лечение синдрома показано у больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания, которые в короткие сроки возобновляются после проведения курса консервативной терапии. Наиболее оптимальные условия для выполнения оперативного вмешательства обеспечивает разработанный способ резекции шиловидного отростка с доступом из поднижнечелюстного треугольника (Патент на изобретение «Способ резекции шиловидного отростка височной кости» №2149590 от 27 мя 2000 года). Способ позволяет резецировать отросток под контролем зрения с сохранением участка прикрепления к нему мышц, удалить резецированный фрагмент и оссифицированную шилоподъязычную связку с минимальным риском повреждения крупных сосудов и нервных стволов шеи. Его основными этапами являются выделение наружной сонной артерии ниже и выше шилоподъязычной мышцы, отведение её вместе с мышцами в латеральном направлении от отростка, его субфасциальное выделение, пересечение на расстоянии 1 см от основания и удаление.
В результате проведенной работы разработаны и обоснованы концепция патогенеза шилоподъязычного синдрома, клинические и рентгенологические основы его диагностики, тактика и методики консервативного и хирургического лечения больных.
ВЫВОДЫ
1. Шиловидные отростки височной кости у здоровых людей характеризуются значительными индивидуальными, половыми, возрастными различиями длины, диаметров, величин углов отклонения от вертикали. Их длина изменяется от 7 до 70 мм, углы медиального отклонения — от 8° до 32°, 41,7% отростков искривлены. По обобщенным данным у женщин отростки короче, тоньше, а углы их отклонения больше, чем у мужчин.
2. Особенностью топографии шиловидного отростка является его близкое расположение к языкоглоточному нерву, наружной и внутренней сонным артериям, боковой стенке глотки. Давление на эти структуры отросток оказывает при чрезмерном отклонении в медиально-заднем направлении в сочетании с его удлинением и искривлением.
3. Шиловидный отросток, прикрепляющиеся к нему мышцы и связки образуют динамичную анатомо-функциональную систему. Вектор тяги мышц направлен в медиально-заднем направлении от продольной оси отростка, а его устойчивость к действию мышечной тяги и стабилизацию пространственного положения обеспечивают механические свойства костной ткани и фиксирующее действие связок.
4. Чрезмерное отклонение отростка, приводящее к развитию синдрома, возникает под действием тяги прикрепленных к нему мышц при нарушении механизмов стабилизации его пространственного положения. Эти нарушения вызываются структурными изменениями в отростке (наличие включений хрящевой ткани, остеопороз, перелом), снижением упругости его связок (возрастные изменения, растяжение), повышением тонуса прикрепляющихся к нему мышц (мышечная дисфункция).
5. Формирование удлиненных отростков обусловлено длительным сохранением в них и прилежащих участках шилоподъязычных связок остатков эмбрионального хряща, в котором продолжаются процессы его пролиферации и новообразования костной ткани. Рост отростка в длину происходит как за счет увеличения в нем массы хрящевой и костной ткани, так и за счет срастания с его верхушкой оссифицированных участков
6. Шилоподъязычный синдром возникает при сочетанием воздействии комплекса врожденных и приобретенных факторов. Патологическое отклонение в медиально-заднем направлении удлиненного или искривленного шиловидного отростка вызывает хроническое раздражение соседних анатомических структур и цепь патофизиологических реакций, проявляющихся клиническими симптомами шилоподъязычного синдрома.
7. Выявленный комплекс характерных жалоб больных, патогномоничных и специфических признаков шилоподъязычного синдрома может служить основой для установления и обоснования его диагноза, проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные с ним симптомы.
8. Принципы патогенетического лечения шилоподъязычного синдрома включают медикаментозную блокаду очага раздражения тканей в окологлоточном пространстве или его устранение путем резекции шиловидного отростка.
9. Консервативное лечение больных синдромом с использованием разработанной методики введения растворов анестетиков и гидрокортизона — ацетата в зону расположения шиловидного отростка в сочетании с приемом антидепрессантов, транквилизаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет купировать или значительно уменьшить боль и другие симптомы заболевания на сроки от 1-го до 12 месяцев.
10. Хирургическое лечение больных синдромом показано при отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии. Разработанный способ резекции шиловидного отростка височной кости с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника обеспечивает наиболее оптимальные условия для выполнения операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Врачу-клиницисту необходимо помнить, что среди пациентов, имеющих боль и функциональные нарушения в органах головы и шеи, значительную часть составляют больные шилоподъязычным синдромом.
2.Основанием для предположения о наличии синдрома служит несоответствие между выраженностью жалоб и незначительностью органических изменений в органах головы и шеи, обнаруживаемые при клиническом обследовании больных.
3. Наиболее характерными субъективными проявлениями синдрома являются постоянная боль в глубоком отделе боковой области лица, иррадиирущая в ухо, корень языка, глотку, зубы; дисфагия, чувство инородного тела в глотке; ограничение движений головы.
4. Диагностическими признаками синдрома служат пальпаторное обнаружение верхушки шиловидного отростка через миндаликовую ямку, наличие болезненности при пальпации в зонах проекции элементов шилоподъязычного комплекса на кожу и слизистую оболочку: позадинижнечелюстная ямка, поднижнечелюстной треугольник, большой рог подъязычной кости, задний отдел дна полости рта и боковая поверхность корня языка, передняя небная дужка.
5. Для уточнения диагноза синдрома целесообразно введение 1% растворов новокаина или лидокаина в передний отдел окологлоточного пространства через переднюю нёбную дужку по разработанной нами методике. Исчезновение или значительное уменьшение боли после инъекции подтверждают диагноз синдрома.
6. Рентгенографическое изображение отростка можно получить на обзорных снимках черепа в прямой задней проекции и ортопантомограммах лицевого скелета, однако на этих рентгенограммах тени отростков часто закрыты тенями других костей черепа. В этих случаях получение качественного изображения отростка вне теней других костных структур обеспечивает разработанный способ прицельной рентгенографии шиловидного отростка височной кости.
7. Для диагностики синдрома на рентгенограммах необходимо определять не только длину отростка, но и величину угла его медиального отклонения от вертикали, проведённой через место прикрепления к пирамиде височной кости. Рентгенологическими признаками заболевания служат увеличение угла отклонения тела отростка свыше 22° в сочетании с его удлинением более 30 мм и искривлением. При интерпретации полученных данных целесообразно использовать в качестве ориентира наши данные о величинах длины и углов отклонения, при сочетании которых верхушка отростка оказывает давление на боковую стенку глотки.
8. Выделенный комплекс характерных жалоб, клинических и рентгенологических признаков синдрома может использоваться для проведения дифференциальной диагностики его с другими заболеваниями органов головы и шеи, имеющими сходные симптомы.
9. Лечение больных синдромом должно быть индивидуальным и поэтапным. Вначале проводится консервативное лечение, и только при отсутствии эффекта устанавливаются показания к резекции отростка.
10. Для консервативного лечения синдрома целесообразно применение разработанной схемы терапии, включающей введение анестетика и гидрокортизона в передний отдел окологлоточного пространства с одновременным приемом антидепрессанта, транквилизатора, нестероидного противовоспалительного препарата.
11. Разработанный способ резекции шиловидного отростка с доступом из поднижнечелюстного треугольника обеспечивает достаточный обзор в ране отростка и соседних анатомических структур, что уменьшает риск случайного повреждения элементов сосудисто-нервного пучка шеи.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Анатомо-топографические варианты шиловидных отростков и их значение для развития болевого синдрома в глотке //11-я научно-практическая конференция оториноларингологов Оренбургской области. -Оренбург,1998.-С.21-22.
2. Оториноларингологические симптомы при патологии шиловидного отростка. //11-я научно-практическая конференция оториноларингологов Оренбургской области. — Оренбург, 1998. -С. 22-23 (в соавт с ИА Шульга, С.Н. Блиновой).
3. Рентгенологическая характеристика шиловидных отростков. //11-я научно-практическая конференция оториноларингологов Оренбургской области. — Оренбург, 1998. — С.23-24 (в соавт. с И.А Шульга, Н.К. Овчинниковой).
4. Топографо-анатомическое обоснование шейного доступа к шиловидному отростку височной кости при хирургическом лечении шилоподъязычного синдрома. //Морфология, 1999, -№5. — С. 37-40 (в соавт. с И.А Шульга).
5. Некоторые аспекты клиники и диагностики шилоподъязычного синдрома //Актуальные проблемы медицины. Материалы научно-практической конференции.- Оренбург — Бугуруслан, 1999. -С. 14-15.
6. Рентгенологическое исследование шиловидных отростков височной кости. //Актуальные проблемы медицины. Материалы научно-практической конференции. — Оренбург-Бугуруслан, 1999. -С. 15-16 (в соавт. с Н.К. Овчинниковой, И.А. Артищевым).
7. Оториноларингологические проявления шилоподъязычного синдрома //Астана медицина — лык журналы, 1999.-№2. -С. 60 (в соавт. с И.А Шульга).
8. Рентгенодиагностика удлиненных шиловидных отростков височной кости как причины болевого синдрома //Астана медицина-лык журналы, 1999.-№2.-С. 60.
9. Анатомические предпосылки глоточных болей при шило-подъязычном синдроме //Астана медицина-лык журналы, 1999. -№2. -С. 61.
10. Нерешенные вопросы этиологии и патогенеза шилоподъязычного синдрома //Спорные вопросы оториноларингологии. Сборник научных трудов, посвященных 100-летию со дня рождения основателя кафедры оториноларингологии и лор-службы области проф. А.О. Шульги. — Оренбург, 2000.-С. 5-8.
11. Анатомические основы боли при шилоподъязычном синдроме //Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник тезисов научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа. -Оренбург, 2000.-С. 149-150.
12. Боль в горле как проявление шилоподъязычного синдрома //Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник тезисов научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа. -Оренбург, 2000.-С. 132-133.
13. Исследование состояния сердечно-сосудистой и нервной систем у больных шилоподъязычным синдромом 111-я международная конференция Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп — 2000». Тезисы докладов. -Россия, Сочи, 2000. -С. 220-221 (в соавт. А.Е. Якобе, Т.К. Вахмистровой, А.А. Фалалеевым и др.).
14. Функциональное состояние вегетативной нервной системы при шилоподъязычном синдроме // Труды: 8-я международная конференция и дискуссионный научный клуб. Новые информационные технологии в медицине и экологии. 2-я Восточно-европейская конференция: эпилепсия и клиническая нейрофизиология. -Украина, Крым, Гурзуф, 2000. -С. 41 (в соавт. с А.Е. Якобе, Т.К. Вахмистровой, А.А. Фалалеевым и др.)
15. The problem of genesis in case of the styloid syndrome //Laryngo-Rhino-Otologie. 4-th Europen Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery. Abstracts. — 2000, suh.79, №1. — P. 294-295 (в соавт. с LA. Shulga, LI. Kagan, V.V. Lebedyancev)
16. Боль в лор-органах как проявление шилоподъязычного синдрома //Сборник трудов 9-го съезда оториноларингологов Украины. -Киев, 2000. -
С. 85-86 (в соавт. с И.А Шульга).
17. К генезу риногенных проявлений шилоподъязычного синдрома //Российская ринология, 2001. -№2. -С. 15 (в соавт. с И.А. Шульга).
18. О диагностике шилоподъязычного синдрома //Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов 2-й научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. -Оренбург, 2001. -С. 173-177 (в соавт. с СМ. Пащенко, В.М. Пащенко)
19. К патогенезу шилоподъязычного синдрома //Новости оториноларингологии и логопатологии, 2001. -№2. -С. 32-36 (в соавт. с И.А Шульга, И.И. Каган).
20. Рентгеноанатомические и гистологические особенности шиловидных отростков височной кости //Вестник оториноларингологии. Материалы Российской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» -Москва,2002. -С. 297-298 (в соавт. И.А. Шульга).
21 Топографо-анатомические особенности шиловидного отростка височной кости и их значение в патогенезе шилоподъязычного синдрома //Морфология, 2002, № 2-3. -С. 90-91.
22. The rhinogenous manifestation of a stylopharyngeal syndrome //Rhinology, Abstract book. 19-th Congress of the European Rhinologic Society including the 22-th I.S.I.A.N, 2002.-P. 50 (в соавт. I. Shulga).
23. Дифференциальная диагностика шилоподъязычного синдрома и заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов 3-й научно-практической конференции Приволжско-Уральского военного округа. — Оренбург, 2002. -С. 201-204 (в соавт. СМ. Пащенко, ВМ Пащенко).
24. Хирургический доступ при резекции шиловидного отростка //ЦНИИ стоматологии — 40 лет. История развития и перспективы. Материалы юбилейной сессии ЦНИИС. -Москва, 2002. -С 107-109.
25. Особенности состояния вегетативной нервной системы у больных шилоподьязычным синдромом //Новости оториноларингологии, 2002. -№3. — С. 33-35 (в соавт. с И.А. Щульга)
26. К проблеме рентгенографии шиловидного отростка височной кости // Новости оториноларингологии, 2002. -№3. -С. 31-33 (в соавт.с Н.К Овчинниковой, ИА.Шульга).
27. Некоторые морфологические характеристики шиловидного отростка височной кости человека /ВВ. Лебедянцев, ИА Шульга, НВ. Зайцев. //Морфология. 2004.-№5.-С. 58.
28. .Диагностика и клиника шилоподъязычного синдрома //Российская оториноларингология, 2003. -№2(5). -С. 167-170.
29. Топографо-анатомическое обоснование и техника резекции шиловидного отростка височной кости //Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии: Материалы 3-й Всероссийской конференции с международным участием. — Санкт-Петербург, 2003. -С. 132-134.
30. Функциональное состояние мышц, прикрепляющихся к шиловидному отростку, у больных шилоподьязычным синдромом /ВВ. Лебедянцев, //Материалы областной научно-практической (в соавт. А.Е. Якобс, Т.К Вахмистровой).
ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Лебедянцев В.В., Каган И.И., Шульга И.А. Способ резекции шиловидного отростка височной кости. Патент РФ на изобретение №2149590 от 27 мая 2000 г.
2. Лебедянцев В.В., Овчинникова Н.К. Способ рентгенографии шиловидного отростка височной кости Патент РФ на изобретение №2187963 от 27 августа 2002 г.
Заказ №555. Объем 2 пл. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
^24169
Стилоидит лучезапястного сустава руки – Симптомы, лечение, восстановление после стилоидита – Травматология ЦКБ РАН
Стилоидит лучезапястного сустава представляет собой заболевание воспалительно-дегенеративного характера, которое без своевременного лечения приводит к серьезнейшим последствиям, в том числе к потере функциональности кистей. Специалисты ЦКБ РАН приглашают жителей столицы и региональных пациентов на диагностику суставных патологий, а также на терапевтическое и хирургическое лечение.
Симптомы стилоидита лучезапястного сустава
Заподозрить дегенеративно-воспалительный процесс правого или левого лучезапястного сустава можно по следующим признакам:
- Боль и ограниченность движения запястьем;
- Снижение чувствительности кистей;
- Наличие местного воспаления – отечность, покраснение, повышение температуры;
- Усиление дискомфорта при движении большим пальцем;
- Снижение качества мелкой моторики пальцев;
- Ощущение «хруста» при движении суставом;
- Легкое жжение или покалывание в пальцах.
В хронической форме стилоидит левого или правого лучезапястного сустава приводит к утолщению сухожилий, накапливанию солей (визуально различимы «шишки» под кожей), передавливанию нервных окончаний.
К какому врачу обратиться?
В зависимости от причин, вызвавших заболевание, а также от степени развития дистрофических процессов в суставе, пациентам оказывают помощь наши опытные специалисты – ревматологи, хирурги, ортопеды, травматологи.
Диагностика
Чтобы провести дифференциальную диагностику такого заболевания, как стилоидит лучезапястного сустава, пациентам в ЦКБ РАН назначаются исследования из следующего списка:
- Лабораторные анализы мочи и крови;
- УЗИ пораженного участка;
- Рентгенологическое обследование;
- КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ).
Лечение стилоидита лучезапястного сустава
Если пациент обращается с заболеванием на начальной или средней стадии, ему назначается терапевтическое лечение, включающее:
- Временное обездвижение сустава;
- Препараты противовоспалительные;
- Препараты, активизирующие кровоток.
Из физиотерапевтических процедур, доказали свою эффективность ультразвук, электрофорез, магнитотерапия, озокерит.
В запущенной стадии заболевание требует хирургического вмешательства – опытный хирург удалит деформированные ткани, иссечет кальцинаты и дегенеративные костные наросты, тем самым обеспечив декомпрессию нервно-сосудистого пучка и мышц.
Восстановление
Для максимально быстрого и полного восстановления после суставного стилоидита, пациентам назначается индивидуальная программа лечебной физкультуры. Так обеспечивается разработка лучезапястного сустава, нормализуется кровоток и метаболизм на пораженном участке сухожилий.
Бессимптомный и чрезмерно удлиненный шиловидный отросток
Удлинение шиловидного отростка — редкое состояние. Только у 4% пациентов наблюдаются клинические симптомы, когда удлиненный шиловидный отросток (ESP) иногда раздражает или разрушает соседние анатомические структуры, что называется синдромом Орла. Этот отчет был направлен на то, чтобы сообщить о бессимптомном экстрасенсорном восприятии необычной ширины и длины.
1. Введение
Шиловидный комплекс состоит из шиловидного отростка, шиловидной связки и шиломандибулярной связки [1].Шиловидный отросток и связка происходят от первой и второй жаберных дуг и хряща Райхерта. Во время внутриутробного развития хрящ Райхерта соединяется с шиловидной костью и подъязычной костью. Шиловидный отросток происходит от височной кости непосредственно перед шилососцевидным отверстием. Вершина шиловидного отростка имеет клиническое значение, так как находится между наружной и внутренней сонными артериями [2]. Также лицевой нерв проходит кпереди и медиальнее шиловидного отростка.
Нормальная длина шиловидного отростка у взрослых может составлять от 20 до 25 миллиметров [2].Шиловидные отростки длиной более 30 мм называются удлиненными шиловидными отростками (ESP) [3–5]. Частота удлинения шиловидного отростка составляет около 4–7%; только у 4% пациентов с удлинением шиловидного отростка проявляются симптомы [3, 6]. В том случае, если удлинение шиловидного отростка вызывает клинические симптомы, такие как боль в шее и шейно-лицевой области, это описывается как синдром Игла [4, 7]. Считается, что этот признак и симптом формируются из-за давления шиловидного отростка на некоторые нервы и сосудистые структуры, расположенные вокруг шиловидного отростка, такие как лицевой нерв или внутренние или внешние сонные артерии.Реже при синдроме Орла могут возникать дисфагия, шум в ушах и оталгия. Лечение — это первый шаг к синдрому Орла. Считается несомненным хирургическое вмешательство, содержащее удаление удлинения шиловидного отростка. Удлинение шиловидного отростка диагностируется при рентгенологическом и физикальном обследовании. Панорамные рентгенограммы также широко используются для диагностики удлинения шиловидного отростка.
Цель этой статьи — представить клинические и рентгенологические симптомы одностороннего огромного бессимптомного экстрасенсорного восприятия.
2. История болезни
В нашу клинику был направлен здоровый мужчина 68 лет с основной жалобой на боли в нижней челюсти. В его анамнезе не было системных заболеваний, и пациент заявил, что боль возникает особенно при ношении нижнего протеза. Клиническое обследование показало неправильный гребень нижней челюсти с костными шпорами, и было замечено, что причиной жалобы было давление на неправильные костные структуры нижней челюсти, когда пациент носил нижний протез.Ортопантомограф (ОПГ) был взят на плановое рентгенологическое обследование. При рентгенологическом исследовании случайно была замечена костная структура, которая лежит около правой ветви нижней челюсти и достигает поднижнечелюстной области и определяется как ESP (Рисунок 1).
Пациента спросили о боли во время движения шеи или боли в шее в покое, но он заявил, что у него нет симптомов. Кроме того, нижняя часть и верхушка ESP могут пальпироваться через подчелюстное пространство; однако при пальпации боли у пациента не было.Была сделана томография головы и шеи, и томографическое обследование подтвердило диагноз ESP с шиловидным отростком длиной 80,4 мм и шириной 8,3 мм (рисунки 2 и 3).
Пациент был проинформирован о клинической ситуации и должен приходить на плановый визит в клинику каждые 6 месяцев.
3. Обсуждение
Удлинение шиловидного отростка было впервые описано Иглом как клинические симптомы и признаки, наблюдаемые при структурных изменениях шиловидной связки.Были проведены некоторые исследования длины шиловидного отростка с использованием панорамной рентгенограммы и трехмерной компьютерной томографии [8–10]. В своих исследованиях Thot et al. [11] сообщили, что длина левого шиловидного отростка составляет от 0,7 до 1,6 сантиметра, а длина правого шиловидного отростка составляет от 0,8 до 2,4 сантиметра. В том же исследовании средняя длина шиловидного отростка составляет 1,49 см справа и 1,52 см слева [11]. Юнг и др. [5] заявили, что для того, чтобы шиловидный отросток считался удлиненным, его длина должна превышать 45 миллиметров.В нашем случае удлинение шиловидного отростка наблюдалось с односторонней правой стороны. При измерениях длина шиловидного отростка составляла 80,4 мм, ширина — 8,3 мм. По сравнению с литературными данными можно признать, что у пациента наблюдается удлинение шиловидного отростка.
Панорамные рентгенограммы считались важным инструментом для диагностики удлиненного шиловидного отростка [12]. Панорамные рентгенограммы часто предпочтительнее, поскольку они являются обычным и простым методом в челюстно-лицевой области. Заболеваемость удлиненным шиловидным отростком сильно варьируется в популяции.Заболеваемость колеблется от 4% до 28% в исследованиях, проведенных с использованием панорамных рентгенограмм [4, 13], и в этой группе симптомы имели соотношение 4–10,3% процентов [12]. Удлиненный шиловидный отросток был замечен на панорамной рентгенограмме пациента, обратившегося в нашу клинику для планового стоматологического осмотра. Шиловидный отросток у этого пациента был большого размера и на удивление бессимптомен.
Связи между удлинением шиловидного отростка и полом не выявлено [12]. Между исследованиями нет единого мнения о возрасте.Некоторые исследователи утверждают, что частота удлинения шиловидного отростка выше в возрасте от 30 до 40 лет [3], тогда как некоторые утверждают, что это соотношение выше у лиц старше 50 лет [14]. В исследованиях сообщалось, что удлинение шиловидного отростка часто рассматривается как двустороннее [14, 15]. В представленном случае удлинение шиловидного отростка у пациента мужского пола 68 лет выявлено как одностороннее, в отличие от литературы.
Поскольку удлиненный шиловидный отросток вызывает симптомы, его можно лечить медикаментозно или хирургическим путем.Медикаментозное лечение состоит из стероидов, местной анестезии и перорального карбамазепина. Но в долгосрочной перспективе медикаментозное лечение не приносит хороших результатов [16]. Шиловидный отросток может осуществляться как внутриротовым, так и внеротовым доступом хирургическим методом. При внеротовом доступе достигается хороший обзор и предотвращаются серьезные сосудистые осложнения, но эта операция длится долго, и косметическое удовлетворение от внеротовой рубцовой ткани низкое. Интраоральный доступ длится короче по сравнению с внеротовым доступом и устраняет эстетические проблемы, и во время этой процедуры требуется меньше диссекции [17].Поскольку у пациентов с шиловидным отростком огромных размеров не было никаких симптомов, никаких медицинских или хирургических методов лечения не применялось. Регулярное наблюдение за пациентом продолжается.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Авторские права
Авторские права © 2017 Emrah Soylu et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.
Отчет о клиническом случае синдрома Орла
Синдром Орла характеризуется удлиненным шиловидным отростком. Однако сроки, в течение которых шиловидный отросток удлиняются и расширяются, неизвестны. Также неясно, как состояние ухудшается с течением времени. На сегодняшний день не было сообщений, описывающих хронологические изменения, происходящие в шиловидном отростке при синдроме Орла. Мы описываем 53-летнего пациента с синдромом Игла, у которого шиловидный отросток прогрессивно увеличивался с течением времени, а удлиненный шиловидный отросток срастался с подъязычной костью.Шиловидный отросток был резецирован трансцервикальным доступом, и субъективные симптомы пациента улучшились. Это первое сообщение, показывающее, как шиловидный отросток может увеличиваться за несколько лет у пациента с синдромом Орла. Хирургическая резекция с использованием трансцервикального доступа является подходящим лечением для пациента, у которого шиловидный отросток стал чрезмерно увеличенным и удлиненным.
1. Введение
Синдром Орла (удлиненный шиловидный отросток) вызывает ряд симптомов из-за физического раздражения при жевании и глотании и сдавливания нерва деформированным шиловидным отростком [1].Несмотря на то, что было опубликовано много сообщений о случаях, полное соединение шиловидного отростка с подъязычной костью встречается редко, и ни одно исследование не описало естественную историю расширения удлиненного шиловидного отростка. Здесь мы описываем случай пациента с сильно увеличенным шиловидным отростком, у которого случайно наблюдались последовательные изменения.
2. Изучение клинического случая
В наше учреждение поступил 53-летний мужчина с 3-летней историей боли в левом горле и тризма, вызванных болью.Магнитно-резонансная томография в неврологическом отделении выявила ненормальную тень над подъязычной костью. Пациент был направлен в отделение оториноларингологии, где не было обнаружено никаких аномальных признаков, кроме тризма. Компьютерная томография (КТ) показала, что левый шиловидный отросток был соединен с подъязычной костью, имел общую длину 70 мм и толщину примерно 10 мм почти по всей своей длине (рисунки 1 (а) и 2). Пятью годами ранее пациентка была переведена в нашу клинику неотложной помощи с травмой лица, на компьютерной томографии шейки матки также выявлено удлинение шиловидного отростка.В то время шиловидный отросток был приблизительно 5-7 мм толщиной, и его увеличение в последующие 5 лет было очевидным (рис. 1 (б)).
Пациенту был поставлен диагноз «синдром Орла», и первоначально он лечился анальгетиками. Однако лечение анальгетиками не уменьшило его боль, поэтому ему была сделана трансцервикальная резекция шиловидного отростка под общим наркозом. В верхней части шеи был сделан горизонтальный разрез кожи и удалена поднижнечелюстная железа, чтобы обеспечить широкое операционное поле (рис. 3).Шиловидный отросток был прочно соединен с подъязычной костью на дорсальной стороне подъязычного нерва, и участок 40 мм был резецирован от места прикрепления к подъязычной кости. Во время операции не было обнаружено вторжения в окружающие ткани, и было легко отделить и резектировать кость. Патологическое исследование показало, что поражение состоит из костной ткани с компонентом костного мозга и хрящевым компонентом, контактирующим с губчатой костью. Признаков активного воспаления или злокачественного новообразования не было.Полностью исчезли такие симптомы, как боль и тризм. До операции пациент оценил боль при открывании рта и боль при глотании на 8 баллов по визуальной аналоговой шкале, а после операции оба балла улучшились до 0. У пациента не было рецидива субъективных симптомов при последнем наблюдении через 19 месяцев после операции. Послеоперационная КТ показала, что значительная часть левого шиловидного отростка была резецирована (рис. 4). Шиловидно-подъязычная связка на правой стороне была частично кальцинирована и требует постоянного наблюдения в будущем.
3. Обсуждение
Синдром Орла вызывает широкий спектр симптомов из-за удлинения шиловидного отростка и кальцификации шилоподъязычной связки [1]. Некоторые из этих симптомов связаны с прямым физическим раздражением, а другие вызваны сдавлением ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов. Симптомы включают боль в гортани, боль при глотании, дисфагию, боль в ухе, тризм, боль при повороте шеи и боль в лице.Синдром Орла также может вызывать расслоение внутренней сонной артерии [2, 3]. Хотя причина синдрома Игла неизвестна, предполагается, что в него вовлечены аномальный костный метаболизм и аномалии развития [4]. Шиловидный отросток обычно составляет 25-30 мм в длину, но, по данным Eagle et al., Шиловидный отросток составляет ≥25 мм примерно у 4% взрослых, и примерно у 4% этих людей проявляются симптомы [1, 2]. Пациентов с этим синдромом можно лечить консервативно или хирургическим путем.Ни одно исследование не продемонстрировало долгосрочную эффективность консервативной терапии, такой как пероральные анальгетики или блокаторы нервов. Хирургическое вмешательство рекомендуется в качестве лечебного лечения и может выполняться через трансоральный или трансцервикальный доступ [5]. При пероральном доступе сначала удаляют небную миндалину и делают разрез в глоточной сужающей мышце, чтобы резектировать подъязычный отросток латеральнее от нее. Этот подход имеет преимущества более короткого времени операции, более короткого периода госпитализации и отсутствия кожного разреза.Трансцервикальный доступ включает резекцию подъязычного отростка снизу нижней челюсти через кожный разрез на шее. Этот подход обеспечивает широкое поле зрения, обеспечивая четкую видимость анатомических структур и позволяя резекцию большой части подъязычного отростка; однако у него есть недостатки, заключающиеся в более длительном периоде госпитализации, более продолжительном времени операции и оставлении шрама на шее [6]. Хотя исследований, сравнивающих послеоперационные курсы после этих двух процедур, почти не проводилось, сравнительный отчет небольшого числа пациентов не обнаружил значительной разницы в оценках по визуальной аналоговой шкале для субъективных симптомов [5].
Пациенты, подобные описанному здесь, у которых шиловидный отросток был толстым и полностью непрерывным с подъязычной костью, встречаются редко, только о трех предыдущих случаях сообщалось [7–9]. Курс, включая лечение, у одного пациента был неизвестен, но у двух других пациентов операция была выполнена через внешний шейный доступ. Эта процедура рекомендуется пациентам с длинным и большим шиловидным отростком, поскольку оральный доступ не обеспечивает адекватного поля зрения.
Насколько нам известно, ни один из предыдущих случаев синдрома Игла не описывал увеличение удлиненного шиловидного отростка. Настоящий случай был необычным, поскольку можно было увидеть, что толщина шиловидного отростка увеличилась примерно вдвое за 5-летний период. Шиловидный отросток со временем обычно не увеличивается; однако контралатеральный шиловидный отросток в этом случае расширился, и шилоподъязычная связка кальцинировалась. Поэтому считалось, что у этого пациента какие-то необычные черты лица.Пятью годами ранее он получил удар по лицу и страдал от травматического шейного синдрома. Есть сообщение, что воспаление может вызывать удлинение шиловидного отростка [10]. В этом случае причиной удлинения могло быть воспаление, связанное с травмой. Хотя пациент согласился на операцию только на левой стороне, необходимо тщательное наблюдение на правой стороне.
Хотя этиология развития синдрома Орла рассматривается давно, точная причина неизвестна.Как и в нашем случае, шиловидный отросток может стать чрезмерно удлиненным. Если удлинение шиловидного отростка обнаруживается случайно, пациенту следует объяснить, что удлинение может ухудшиться и могут возникнуть субъективные симптомы.
Конфликт интересов
У авторов нет конфликта интересов.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить коллег в своем отделе за полезные обсуждения.
Авторские права
Авторские права © 2018 Daisuke Maki et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.
Боль в шее при синдроме Орла
Когда шиловидный отросток черепа — заостренная кость под ухом — удлиняется так, что прижимается к нерву или кровеносному сосуду, это может привести к синдрому Орла. Общие симптомы включают потенциально сильную боль в лице, горле и / или шее.
СохранитьСчитается, что синдром Орла вызывают различные факторы, в том числе травмы, генетическая предрасположенность и осложнения после операции в соседнем регионе. Следует также отметить, что иногда синдром Орла возникает в результате кальцификации связки, прикрепленной к шиловидному отростку, или шиловидного отростка с неправильным углом наклона.
объявление
Общие симптомы
Общие симптомы синдрома Орла могут включать одно или несколько из следующих:
- Боль в горле , которая может варьироваться от тупой и тянущей до мучительной или жгучей.Также может быть ощущение еды или чего-то в горле, даже когда его нет.
- Боль в шее и / или лице , которая также может ощущаться в челюсти или ухе и может стать интенсивной или острой.
- Звон в ушах , также известный как тиннитус.
- Усиление боли при движениях головы , например при повороте головы, движении языка или жевании.
Реже синдром Орла может вызывать сильные головные боли.
Узнайте, что вызывает у меня боль в шее и головную боль?
В этой статье:
Как синдром Орла вызывает боль в шее
СохранитьУдлиненный шиловидный отросток (или кальцинированный или аномально изогнутый шиловидный отросток) может начать продавливаться в соседние структуры, такие как нервы и кровеносные сосуды
Шиловидный отросток черепа — якорная кость, к которой прикрепляются некоторые мышцы языка и гортани (голосовой ящик).Здоровый шиловидный отросток может свободно двигаться и выполнять свою работу, не нарушая никаких важных структур или тканей. Однако удлиненный шиловидный отросток (или кальцинированный или аномально наклонный шиловидный отросток) может начать продавливаться в соседние структуры, такие как:
- Нервы . Рядом с шиловидным отростком черепа есть несколько нервов, в том числе языкоглоточный нерв (проходит через шею, часть языка и среднее ухо), блуждающий нерв (длинный нерв, в том числе проходящий через шею и в лицо), подъязычный нерв (проходит через язык. ) и лицевых нервов.Если нерв раздражается шиловидным отростком, боль в шее может возникать из-за местного воспаления или боли, о которой идет речь.
См. Шейные спинномозговые нервы
- Кровеносные сосуды . Внутренняя сонная артерия (снабжающая кровью мозг) и внутренняя яремная вена (возвращающая кровь к сердцу от головного мозга, лица и шеи) проходят рядом с шиловидным отростком. Если кровеносный сосуд сдавлен шиловидным отростком, боль в шее может возникнуть из-за местного воспаления или нарушения кровообращения.Синдром Орла, возникающий в результате сдавления кровеносных сосудов, чаще вызывает сильную головную боль, чем боль в шее.
Узнайте, как боль в шее и головная боль могут возникать вместе
Синдром Орла обычно вызывается раздраженным нервом, а не раздраженным кровеносным сосудом.
объявление
Диагностика
Синдром Орла диагностируется на основе двухэтапного процесса:
- Физический осмотр . Врач изучит историю болезни пациента, узнает о его или ее симптомах, а затем осмотрит шею и ротовую полость.
- Компьютерная томография . Этот метод визуализации использует компьютер для объединения нескольких рентгеновских изображений, чтобы сформировать поперечные сечения тела, на которых можно детально показать кости и кальцификаты. В некоторых медицинских учреждениях есть 3D-компьютерная томография для создания трехмерных изображений, что может быть особенно полезно при диагностике процесса удлинения иглы при синдроме Орла и планировании операции.
См. Раздел Диагностика боли в шее
Следует также отметить, что симптомы синдрома Орла могут быть похожи на другие проблемы, и, как правило, это не быстрый диагноз.Также необходимо учитывать другие потенциальные причины, такие как проблемы с ротовой полостью, зубами или челюстью.
Лечение
Синдром Орла обычно требует хирургического вмешательства для того, чтобы пациент нашел адекватное облегчение от симптомов. Операция по удалению удлиненной или проблемной части отростка иглы может быть выполнена одним из двух основных способов:
- Интраоральный доступ . Хирург приближается к шиловидному отростку через рот.
- Экстраоральный доступ .Хирург приближается к шиловидному отростку через разрез в верхней части шеи на той стороне, которая вызывает проблему.
Показатели успешности операции при синдроме Игла сильно различаются. Однако последние достижения в хирургии, похоже, дают лучшие результаты, чем в прошлом.
Для пациентов, которые способны переносить симптомы и / или не подходят для хирургического вмешательства, синдром Орла также можно лечить нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или местными инъекциями стероидов (для уменьшения воспаления) или анестетиков (для блокирования). боль).Результаты могут отличаться от человека к человеку, и, возможно, придется попробовать несколько вариантов, чтобы определить, какое лечение наиболее эффективно.
Основы практики, история процедуры, эпидемиология
Автор
Витторио Ринальди, MD Специалист по отоларингологии, отделение отоларингологии, Департамент клинических наук и общественного здоровья, Миланский университет, Fondazione I.R.C.C.S. Cà Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Милан, Италия
Раскрытие информации: Ничего не разглашать.
Соавтор (ы)
Франческо Файелла, доктор медицины Резидент в области отоларингологии, Медицинский факультет Римского университета Био-Медико
Раскрытие информации: Ничего не разглашать.
Мануэле Казале, MD , специалист по отоларингологии, Campus Bio-Medico, Медицинский факультет Римского университета
Раскрытие: Ничего не говорится.
Мануэла Коко Отделение отоларингологии, Школа медицины, Кампус Био-Медико Университета Рима
Раскрытие: Ничего не раскрывать.
Фабрицио Сальвинелли, доктор медицины Профессор отоларингологии, Campus Bio-Medico, Римский университет
Раскрытие: Ничего не разглашать.
Специальная редакционная коллегия
Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference
Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.
Роберт М. Келлман, доктор медицины Профессор и заведующий кафедрой отоларингологии и коммуникативных наук, Медицинский университет штата Нью-Йорк
Роберт М. Келлман, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии лицевой пластики и реконструктивной хирургии. Хирургия, Американское общество головы и шеи, Американское ринологическое общество, Триологическое общество, Американское нейротологическое общество, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Медицинское общество штата Нью-Йорк
Раскрытие: Нечего раскрывать.
Главный редактор
Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования Профессор отоларингологии, стоматологии и инженерии, Медицинский факультет Университета Колорадо
Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии лицевой пластики и реконструктивной хирургии. Хирургия, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американское общество головы и шеи
Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Cerescan; Cliexa, eMedevents, Neosoma, MI10
Получил доход в размере 250 долларов США от:, Cliexa ;; Neosoma
Получил акции от RxRevu; Получил долю владения от Cerescan за консультацию; для: Neosoma, eMedevents, MI10.
Дополнительные участники
Jack A. Coleman, MD Консультант, Franklin Surgical Associates
Jack A. Coleman, MD является членом следующих медицинских обществ: Американской академии лицевой пластической и реконструктивной хирургии, Американской академии медицины сна, Американской академии отоларингической аллергии , Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американская бронхоэзофагологическая ассоциация, Американский колледж хирургов, Триологическое общество, Американское общество лазерной медицины и хирургии, Ассоциация военных хирургов США
Раскрытие: Получено гонорар от Accarent, Inc.для разговора и обучения.
Благодарности
Особая благодарность Джонатану Джорджу Харту.
Трансоральная резекция шиловидного отростка с помощью эндоскопии при синдроме Игла. Отчет о болезни | Медицина головы и лица
Фактическая частота аномально длинного шиловидного отростка, вероятно, выше, чем заявленная частота в 4% [6–8]. Эта аномалия является важной патологией в дифференциальной диагностике недавнего увеличения аномальной чувствительности в гортани.Диагностическая сложность этого состояния связана с нечастыми и расплывчатыми симптомами. Дифференциальный диагноз синдрома Орла включает любое состояние, которое может привести к шейно-лицевой боли. Неправильный диагноз синдрома может привести к ненужному лечению. Синдром Орла следует подозревать при наличии стойкой боли в горле, вызванной или усиленной поворотом головы, движением языка, глотанием или жеванием. Кроме того, при этом синдроме часто бывает обострение боли при пальпации боковой миндалинной ямки.Диагноз лучше всего поставить при успешной местной инъекции анестетика, а хирургическое вмешательство является лучшим подтверждением после послеоперационного прекращения всех симптомов. Изображения 3D-CT, переформатированные из необработанных данных, полученных с помощью спирального сканера, предоставляют необходимую информацию о шиловидном отростке, включая его длину, направление и анатомическое отношение к прилегающим тканям. Предыдущие исследования показали, что 3D-КТ надежна для измерения действительной длины шиловидного отростка и шиловидно-подъязычной связки [9–11], а также помогает в установлении диагноза синдрома Орла.Кроме того, 3D-CT помогает пациенту понять аномалию и запланированное лечение. Однако у 3D-CT есть определенные недостатки, в том числе тот факт, что небольшое движение может ухудшить изображения, и требуется немного более высокая доза облучения, в зависимости от количества сделанных срезов.
Нехирургическое лечение синдрома Игла обычно включает фармакотерапию противосудорожными или антидепрессантами, но результаты недолговечны [12]. Для длительного облегчения симптомов требуется хирургическое удаление длинной части шиловидного отростка.В хирургическом лечении используются два подхода: трансоральный и внеротовой. Для хирургического лечения синдрома Игла описано несколько трансоральных и экстраоральных шейных доступов [3, 13]. Чейз и др. [4] и Штраус и др. [14] провели интересное сравнение трансорального и внеротового хирургических доступов. Однако лучший хирургический подход при синдроме Орла еще не установлен. Главное преимущество внеротового доступа — адекватное анатомическое обнажение процесса и связанных с ним структур.Хороший хирургический обзор важен, чтобы избежать нервно-сосудистого повреждения. Кроме того, этот стерильный хирургический метод снижает риск инфицирования места хирургического вмешательства. Основным недостатком наружного доступа является послеоперационная косметическая деформация из-за образования рубцов. Другие недостатки включают обширное расслоение лица, более длительную операцию и дискомфортную парестезию кожных нервов, таких как большой ушной нерв [3, 4, 12, 15–17]. Трансоральный доступ с резекцией шиловидного отростка относительно прост в исполнении и не оставляет внешних рубцов [4].Как время работы, так и время восстановления этой процедуры короткие. Однако редкими недостатками трансорального доступа являются возможная глубокая цервикальная инфекция, плохая визуализация операционного поля и возможный временный отек в операционном поле, подчелюстной и ретромандибулярной областях. Плохая визуализация может увеличить риск нервно-сосудистого повреждения. Прасад и др. [12] пролечили 58 пациентов с синдромом Орла через трансоральный доступ без каких-либо серьезных осложнений, таких как инфекция глубокого шейного пространства или повреждение крупных сосудов или нервов в этой области.Существуют определенные методы, снижающие риск интраоперационных и послеоперационных осложнений. Во-первых, хирургическое вмешательство с помощью эндоскопии может увеличить хирургический обзор и, таким образом, улучшить идентификацию мелких сосудов, нервов и других анатомически важных структур. Чтобы операционное поле оставалось чистым, необходимо свести к минимуму кровотечение. Прижигание мелких сосудов путем биполярного прижигания перед их повреждением является одним из методов обеспечения четкого обзора. Сохранение хорошего хирургического обзора важно для предотвращения нервно-сосудистого повреждения и повреждения важных структур.Использование эндоскопии имеет несколько серьезных недостатков. Кроме того, пальпация шиловидного отростка пальцем также важна для подтверждения локализации отростка. Этот метод позволяет избежать неправильного направления. Риск инфекции шейки матки из-за контаминации также сводится к минимуму за счет закрытия отверстия ложа миндалин рассасывающимися швами. Принято считать, что трансоральный доступ следует использовать только в том случае, если можно пальпировать дистальный конец шиловидного отростка в миндалинной ямке, но, что более важно, только в том случае, если хирург знаком с техникой и обработкой возможных осложнений [3].
Постнатальные изменения шиловидного отростка, vagina processus styloidei и шилососцевидного отверстия в зависимости от функции мышц, происходящих от шиловидного отростка
Энсон Б.Дж., Дональдсон Дж.А. (1973) Хирургическая анатомия височной кости и уха. 2-е изд. Сондерс, Филадельфия
Google Scholar
Бафагих С.А. (2000) Синдром Орла: классический и сонный типы артерий. Ж. Отоларингол 29: 88–94
Google Scholar
Баки Ягчи А., Кироглу Ю., Лздемир Б., Кара CO (2008) Трехмерная компьютерная томография полного шилоподъязычного окостенения с артикуляцией. Surg Radiol Anat 30: 167–169
PubMed Статья Google Scholar
Басеким С.К., Мутлу Х., Гунгор А., Силит Э., Пеккафали З., Кутлай М., Чолак А., Озтюрк Э., Кзилькая Э. (2005) Оценка шиловидного отростка с помощью трехмерной компьютерной томографии. Eur Radiol 15: 134–139
PubMed Статья Google Scholar
Corning HK (1928) Lehrbuch der Entwicklungsgeschichte des Menschen, 2-е изд. Бергманн, Мюнхен
Google Scholar
Игл В.В. (1962) Симптомы, диагностика и лечение удлиненного шиловидного отростка. Am Surg 28: 1–5
PubMed CAS Google Scholar
Gozil R, Yener N, Calguner E, Arac M, Tunc E, Bahcecioglu M (2001) Морфологические характеристики шиловидного отростка оцениваются с помощью компьютерной аксиальной томографии.Анн Анат 183: 527–535
PubMed Статья CAS Google Scholar
Крмпотич-Неманич Дж., Винтер И., Марушич А. (2006) Взаимоотношения крыловидной мышцы и твердого неба у детей и взрослых: анатомические последствия для функции мягкого неба. Анн Анат 188: 69–74
PubMed Статья Google Scholar
Крмпотич-Неманич Дж., Винтер И., Эренфройнд Т., Марушич А. (2006) Возрастные изменения анатомических ориентиров костного эпифаринкса.Анн Анат 188: 459–467
PubMed Статья Google Scholar
Куросглу П., Уналан Ф., Эрдем Т. (2005) Радиологическая оценка шиловидного отростка у молодых людей, проживающих на стоматологическом факультете Университета Йедитепе в Турции. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 100: 491–494
Статья Google Scholar
Le Double AF (1903) Traité deschanges des os du crâne de l’homme.Виго, Париж
Google Scholar
Либерман Д.Е., Маккарти Р.К., Хийемае К.М., Палмер Дж.Б. (2001) Онтогенез послеродового опускания подъязычной кости и гортани у людей. Arch Oral Biol 46: 117–128
PubMed Статья CAS Google Scholar
Martin R, Saller K (1962) III Bd. Lehrbuch der Anthropologie. G. Fischer, Stuttgart
Mupparapu M, Vuppalapati A (2005) Оссификация хрящей гортани на боковых цефалометрических рентгенограммах.Угол Ортод 75: 196–201
PubMed Google Scholar
Peter K, Wetzel G, Heiderich F (1934) Handbuch der Anatomie des Kindes. I Bd. J. Bergmann, München
Google Scholar
Rizzatti-Barbosa C, Ribeiro MC, Silva-Concilio LR, Di Hipolito O, Ambrosano GM (2005) Распространен ли удлиненный шиловидный отросток у пожилых людей? Рентгенографическое исследование среди населения Бразилии.Геродонтология 22: 112–115
PubMed Статья Google Scholar
Родригес-Васкес Дж. Ф., Мерида-Веласко Дж. Р., Вердуго-Лопес С., Санчес-Монтесинос I, Мерида-Веласко Дж. А. (2006) Морфогенез хряща второй глоточной дуги (хряща Рейхерта) человека. J Anat 208: 179–189
PubMed Статья Google Scholar
Sieglbauer F (1927) Lehrbuch der normalen Anatomie des Menschen.Urban und Schwarzenberg, Берлин
Google Scholar
Soh KBK (1999) Языкно-глоточный нерв, языковоглоточная невралгия и синдром Орла — современные концепции и методы лечения. Singapore Med J 40: 659–665
PubMed CAS Google Scholar
Weiglein AH (1996) Постнатальное развитие лицевого канала. Исследование на основе вскрытия трупа и компьютерной томографии.Хирургическая радиология Анат 18: 115–123
PubMed Статья CAS Google Scholar
Удлиненный шиловидный отросток — отчет о двух редких случаях
Санджив Иранна Колаги 1 * , Анита Херур 2 и Ашвини Муталик 1
1 Кафедра анатомии, Медицинский колледж С. Н., Наванагар, Багалкот, Карнатака, Индия
2 Кафедра физиологии, С.Н. Медицинский колледж, Наванагар, Багалкот, Карнатака, Индия
- * Автор для переписки:
- Д-р Санджив Иранна Колаги
Доцент, Кафедра анатомии, С.Н. Медицинский колледж, Наванагар, Багалкот Карнатака, 587102, Индия
Тел .: +91 973 1798355
Эл. Почта: [электронная почта защищена]
Дата получения: 27 апреля -е , 2010
Дата принятия: 29 июня -е , 2010
Опубликовано в сети: 2 августа -ое , 2010
© Int J Anat Var (IJAV).2010; 3: 100–102.
Аннотация
Нам попался сухой череп взрослого человека с двусторонним удлиненным шиловидным отростком. Общая длина отростка 8 см, толщина у основания 1 см. Собственно шиловидный отросток имел длину 5 см, оставшиеся 3 см представляли собой окостеневшую шилоподъязычную связку. В другом случае на левой стороне трупа самца шиловидный отросток имел длину 6,3 см и толщину у основания 1 см. Правый шиловидный отросток нормальной длины.
Ключевые слова
шиловидный отросток, височная кость, удлинение, синдром Орла, сухой череп
Введение
Шиловидный отросток височной кости — это тонкий выступ, прикрепленный к основанию черепа и идущий вниз, вперед и немного медиально.От своего конца шилоподъязычная связка проходит вниз и вперед к малым рогам подъязычной кости. Отросток латерально покрыт околоушной железой, лицевой нерв пересекает ее основание, а внешняя сонная артерия пересекает ее кончик, поскольку они лежат внутри железы. Передняя поверхность шиловидного отростка дает начало шиловидно-язычковой мышце, а вершина — шилоподъязычной мышце. По своей глубокой поверхности отросток отделен от внутренней яремной вены отростком шилофарингеальной мышцы [1].
Длина шиловидного отростка обычно составляет 2–3 см [2].Когда оно превышает 3 см, оно называется удлиненным шиловидным отростком и может вызывать боль в горле, затруднение глотания, ощущение инородного тела, синдром компрессии сонной артерии и т. Д. Впервые это удлинение было описано в 1652 году итальянским хирургом Пьетро Маркетти. . В 1937 году Watt W. Eagle ввел термин «стилалгия» для описания боли, связанной с удлинением шиловидного отростка [3].
Шиловидный отросток у взрослых обычно состоит из плотной соединительной ткани, но может сохранять свой эмбриональный хрящ и возможность окостенения [4].
При обзоре литературы было много сообщений о случаях удлиненного шиловидного отростка, но не было сообщений о таком длинном и толстом шиловидном отростке.
Отчет о болезни
Во время планового остеологического исследования черепа мы обнаружили череп, который является крайним примером двустороннего удлиненного шиловидного отростка с окостеневшей шиловидно-подъязычной связкой. Общая длина отростка 8 см, толщина у основания 1 см, что встречается крайне редко ( Рисунок 1 , шилоподъязычная часть сломана слева).Собственно шиловидный отросток имел длину 5 см, а оставшиеся 3 см представляли собой окостеневшую шилоподъязычную связку, на стыке между ними образовалась выпуклость костной массы.
Рис. 1: a) Вид черепа спереди с двусторонними удлиненными шиловидными отростками. б) Правый удлиненный шиловидный отросток. ( 1: правый шиловидный отросток; 2: левый шиловидный отросток; 3: сосцевидный отросток )
В другом случае на левой стороне трупа самца шиловидный отросток был 6.3 см длиной и 1 см толщиной у основания. Правый шиловидный отросток был нормальной длины ( Рисунок 2 ).
Рисунок 2: Левый удлиненный шиловидный отросток. ( 1: левый шиловидный отросток; 2: верхушка шиловидного отростка; GPN: языкоглоточный нерв; ECA: наружная сонная артерия; HB: подъязычная кость)
Обсуждение
Компоненты шилоподъязычной цепи эмбриологически происходят от первой и второй жаберных дуг в четырех различных сегментах: тимпаногиальном, шилогиальном, цератогиальном и гипогиальном сегментах.Эти сегменты являются производными от хрящей Райхерта, которые окостеневают на две части. Шиловидный отросток развивается из тимпаногиального и шиловидного сегментов, которые обычно срастаются в период полового созревания. Малый рог подъязычной кости отходит от гипогиального сегмента. Соединяя эти две структуры, шиловидно-подъязычная связка берет начало от цератогиального сегмента [4].
Шиловидный отросток и шиловидно-подъязычная связка связаны с синдромом Орла, симптоматика которого характеризуется ощущением наличия инородного тела в глотке, вызывающим затрудненное и болезненное глотание и боль в ухе.Его также называют шиловидным синдромом, шилоподъязычным синдромом, стилолгией, шилоподъязычным заболеванием, невралгией шиловидного отростка, шейно-глоточным болевым синдромом. Он также может вызывать головокружение, шум в ушах, дисфонию, каротидинию, боль при повороте головы, уменьшение раскрытия нижней челюсти и изменение голоса, гиперсаливацию и даже изменение вкуса [4]. Хотя считается, что у 4% населения имеется удлиненный шиловидный отросток, только у 4–10% из этой группы имеются симптомы [5]. Фроммер заметил, что направление и кривизна шиловидного отростка были более важными, чем его длина, в возникновении симптомов [6].
В исследовании Massey из 2000 изученных случаев было всего 11 случаев шиловидного отростка длиной более 4 см [7]. Harma дает 4-7% случаев удлиненного шиловидного отростка [8]. Удлинение было в четыре раза больше у мужчин, чем у женщин, и в 75% случаев удлинение было двусторонним [9].
Есть много сообщений о удлиненном шиловидном отростке, но все они измеряли только длину. В литературе не было сообщений о таком долгом и долгом процессе, как наш.
Патофизиологический механизм симптомов не очень ясен. Предлагаются следующие теории [10]:
• Травматический перелом шиловидного отростка, вызывающий разрастание грануляционной ткани, сдавливающей соседние структуры.
• Сдавление соседних нервов, языкоглотки, нижней ветви тройничного нерва или барабанной хорды.
• Тендинит шилоподъязычного прикрепления.
• Раздражение слизистой оболочки глотки прямым сдавливанием или рубцеванием после тонзиллэктомии.
• Поражение сонных сосудов, вызывающее раздражение симпатических нервов в артериальной оболочке.
Фактическая причина удлинения плохо изучена. Предлагается несколько теорий [10]:
• врожденное удлинение из-за сохранения хрящевого аналога стилогияла.
• кальцификация шиловидно-подъязычной связки неизвестным процессом.
• разрастание костной ткани в месте прикрепления шилоподъязычной связки.
Список литературы
- Уильямс PL.Анатомия Грея. 38-е изд., Лондон, ELBS с Черчиллем Ливингстоном. 1999; 592.
- Соклер К., Сандев С. Новая классификация длины шиловидного отростка — клиническое применение на биологической основе. Coll Anthropol. 2001; 25: 627–632.
- Ким Э, Хансен К., Фриззи Дж. Синдром Игла: отчет о болезни и обзор литературы. Ухо, горло, нос, J. 2008; 87: 631–633.
- Родригес-Васкес JF, Мерида-Веласко JR, Вердуго-Лопес S, Санчес-Монтесинос I, Мерида-Веласко JA. Морфогенез хряща второй глоточной дуги (хряща Рейхерта) у эмбрионов человека.J Anat. 2006; 208: 179–189.
- Рестрепо С., Паласиос Э., Рохас Р. Синдром Игла — Клиника визуализации. Ear Nose Throat J. Oct 2002. http://findarticles.com/p/articles/mi_m0BUM/is_10_81/ai_93916091 (по состоянию на 10 декабря 2009 г.