Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Когда от боли не помогают обезболивающие

Авторы: Подготовила Эльвира Сабадаш

27.03.2015

Боль – это субъективное понятие. Несмотря на развитие медицинской науки, ученые до сих пор до конца не понимают, как человек ощущает боль. Чувствительность к боли зависит от множества факторов, в том числе и от психологических. Но, когда у человека что-то болит, ему необходима помощь. Казалось бы, обезболивающих препаратов огромное множество. Почему же иногда эти средства оказываются бессильны перед болью? И чем врач может помочь своему пациенту?

О нейропатической боли мы беседовали с доктором медицинских наук, профессором кафедры нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Андреем Борисовичем Даниловым.

– Когда стало понятно, что болевой синдром может иметь разную природу?

– 20 лет назад возник относительно новый подход к оценке болевого синдрома. Потребность в новом взгляде на боль возникла из-за того, что болевые синдромы оказались по-разному чувствительны к разным формам лекарственной терапии. Благодаря наличию этой терапевтической проблемы и возникло деление болевых синдромов на две группы: ноцицептивные и нейропатические.
Оказалось, что боли, которые эффективно лечатся НПВП и анальгетиками, – это боли, обусловленные раздражением болевых рецепторов – ноцицепторов, которые расположены в коже, мышцах, связках и внутренних органах. Это виды боли, при которых есть повреждение ткани: ожог, травма, воспаление, растяжение.
Но есть вторая категория синдромов, которые не поддаются терапии НПВП и простыми анальгетиками. Эти боли обусловлены поражением нервной системы, как периферической, так и центральной. Их называют нейропатическими. В популяции они встречаются в 1,5-2% случаев.
Возникает парадоксальная ситуация: человек принимает обезболивающее средство, а боль не проходит.

– При каких заболеваниях чаще всего возникают нейропатические боли?
– В первую очередь это диабетическая полинейропатия. Наряду с другой симптоматикой у пациентов – снижение рефлексов, онемение, сухость кожи – возникают упорные, постоянные, жгучие, интенсивные боли, которые преследуют пациента и днем, и ночью и не реагируют ни на какие анальгетики.
Еще один характерный пример нейропатической боли – постгерпетическая невралгия. Она развивается у пожилых людей после перенесенного опоясывающего герпеса. В начале заболевания есть болезненные высыпания в области грудной клетки. Но после того как высыпания проходят, у некоторых пациентов боли сохраняются и переходят в длительную фазу, называемую постгерпетической невралгией.
Нейропатические боли бывают при мононейропатиях, травмах периферических нервов и сплетений. Фантомные боли у пациентов, перенесших ампутации, тоже нейропатические. У 60% пациентов в течение первого года после травмы спинного мозга развиваются нейропатические боли. Они также возникают при рассеянном склерозе, сирингомиелии, опухолях, после церебральных инсультов (постинсультная центральная боль).

В основе нейропатической боли лежит нарушение работы систем, ответственных за контроль боли, которое возникает в результате их поражения при различных заболеваниях нервной системы.
Следует отметить также ряд синдромов, где болевой синдром является смешанным, т. е. присутствуют как ноцицептивный, так и нейропатический компоненты. К ним относятся корешковые боли (радикулопатия), онкологические боли, туннельные синдромы.

– Каковы отличительные черты нейропатической боли?

– Это особо тяжелый вариант хронической боли, проявляющийся постоянными интенсивными жгучими или простреливающими болями, которые продолжаются в течение трех-шести месяцев подряд. Чаще всего боль сопровождается снижением мышечной силы и набором сенсорных феноменов, таких как парестезии, дизестезия, гиперпатия, гипералгезия и аллодиния. Суть последней заключается в том, что пациент испытывает болевые ощущения в ответ на неболевые раздражения. Простое прикосновение, холод или тепло пациентом воспринимаются как боль настолько сильная, что он не в состоянии надеть носок или накрыть себя одеялом. Иногда малейшего ветерка достаточно, чтобы вызвать боль. Как правило, у таких больных нарушен сон, имеются депрессивные и тревожные нарушения.
В настоящее время существуют специальные опросники для оценки данного синдрома. В анкетах – достаточно простые вопросы, с помощью которых можно понять, с каким видом боли мы имеем дело – ноцицептивной или нейропатической.

– Чем лечат нейропатическую боль?
– Поскольку нейропатические боли не поддаются терапии традиционными обезболивающими препаратами, сегодня для лечения нейропатических болевых синдромов используются препараты из других групп. Это антидепрессанты, антиконвульсанты, местные анестетики и опиаты.
Может показаться, что некоторые из этих препаратов никакого отношения к боли не имеют. Но это не так. Эффективными в лечении боли будут все те препараты, которые позволяют воздействовать на системы, контролирующие боль.
Известно, что у человека в головном мозге есть несколько систем, способных модулировать и контролировать боль. Назначая антидепрессанты, врач получает возможность воздействовать на серотониновую и норадренергическую системы. Чем больше серотонина, тем лучше работают системы, влияющие на боль, чем больше норадреналина – тем меньше боль. При этом эффективнее всего работают неселективные препараты: трициклические антидепрессанты, в частности амитриптилин, и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – дулоксетин.

Весьма эффективны при нейропатической боли антиконвульсанты. Эта группа препаратов имеет богатую историю (например, карбамазепин при тригеминальной невралгии). Их антиалгическая эффективность связана с механизмом блокирования натриевых ионных каналов периферических нервов. Но среди современных антиконвульсантов есть препараты, которые действуют в синапсе на уровне заднего рога, где первый сенсорный нейрон стыкуется со вторым. Это препараты габапентин и прегабалин. Передатчиком в данном синапсе является глутамат, и при нейропатических болях этот синапс работает избыточно, что способствует поддержанию боли.

А габапентин и прегабалин – препараты, действующие через опосредованный кальциевый механизм, блокируют выброс глутамата в синаптическую щель, чем способствуют редукции ноцицептивной передачи в синапсе и соответственно уменьшают интенсивность боли. Эти препараты показаны при периферических и центральных нейропатических болях.
При очень интенсивных нейропатических болях используют опиаты.

– Если существуют препараты, при помощи которых можно хорошо лечить нейропатические боли, то почему они не назначаются пациентам?
– Проблема заключается в том, что пациенты, а зачастую и врачи, не понимают, зачем для лечения боли необходимы сложные психотропные средства (антидепрессанты) или препараты для лечения эпилепсии (антиконвульсанты). Поэтому хорошо, что в аннотациях к новым препаратам габапентин и прегабалин уже указано самостоятельное показание в виде нейропатической боли. Следует подчеркнуть, что в задачу врача входит не только назначение правильного препарата, но и адекватное объяснение пациенту, для чего этот препарат назначен, сроки ожидаемого эффекта, возможные побочные реакции.

Габапентин и прегабалин прошли многократные клинические исследования в Америке и Европе в соответствии с принципами доказательной медицины и сегодня стоят на первом месте при лечении всех видов нейропатической боли. Дальнейшие перспективы развития медицинской науки связаны с разработкой препаратов специально для лечения нейропатической боли независимо от этиологии.

***

В лечении нейропатической боли чрезвычайно важно учитывать особенности личности пациента, его психологическое состояние, оценивать сон, аппетит, степень социальной дезадаптации. Длительно текущая боль неизбежно меняет психологическое состояние человека, влияет на его трудоспособность и качество жизни в целом. И здесь важен комплексный подход. Наряду с фармакотерапией должны использоваться немедикаментозные методы реабилитации. Это – психотерапия, релаксационные методики, иглоукалывание, чрескожная электронейростимуляция, массаж и т. д. Данные методы в определенной степени могут усилить работу антиноцицептивных систем и повысить толерантность к боли.

Но хочу подчеркнуть, что при высокой интенсивности нейропатической боли нужна своевременная и адекватная обезболивающая терапия с помощью указанных выше антиконвульсантов, антидепрессантов, а в ряде случаев – опиатов.

• Номер:
• № 19 октябрь — Общетерапевтический номер

21.10.2022 Урологія та андрологіяФітопрепарат Канефрон® Н у лікуванні та профілактиці неускладнених інфекцій нижніх сечових шляхів

Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) є одними з найпоширеніших інфекційних захворювань, на які припадає 10-20% усіх позалікарняних і 40-50% нозокоміальних інфекцій [1]. Дослідження, проведені в Норвегії та США, демонструють, що кількість амбулаторних і стаціонарних хворих на ІСШ невпинно зростає [2, 3]. ІСШ можуть з’явитися в будь-якому віці, уражати нижні відділи сечовивідних шляхів або нирки, бути ускладненими чи неускладненими та рецидивувати….

21.10.2022 ПсихіатріяЧастота і вартість небажаних подій та асоційовані витрати при лікуванні антидепресантами: результати систематичного огляду, мережевого метааналізу й економічного моделювання

Великий депресивний розлад уражає приблизно 350 млн людей у всьому світі та є 13-ю причиною втрати здоров’я, за даними дослідження глобального тягаря хвороб [1, 2]. Антидепресанти є основними засобами лікування великого депресивного розладу. Як показали попередні дослідження, препарати цього класу мають подібну ефективність, але можуть істотно різнитися за профілем побічних ефектів [3, 6-10]. Такі явища, як тривожність, безсоння, сексуальна дисфункція, зміни маси тіла, ангедонія (нездатність отримувати задоволення), виникають практично в кожного другого пацієнта з депресією та можуть посилюватися під впливом антидепресантів, що часто стає причиною відмови від лікування [3, 4]. Отже, актуальні порівняльні дані щодо побічних ефектів можуть допомогти клініцистам підбирати антидепресанти для лікування своїх пацієнтів….

21.10.2022 Онкологія та гематологіяРак молочної залози: гістологія та молекулярна патологія

Рак молочної залози (РМЗ) – один із найпоширеніших типів раку у жінок, який утворюється з клітин молочної залози. Є також випадки виникнення цієї патології і у чоловіків. В основі розвитку захворювання лежить пухлинна трансформація епітеліальних клітин молочної залози на тлі різних варіантів генетичних порушень, що призводить до неконтрольованого поділу клітин. Згодом пухлинні клітини набувають здатності до інвазії (активного поширення тканинами та судинною стінкою) і можуть проникати (метастазувати) в лімфатичні вузли або інші частини тіла. …

20.10.2022 Інфекційні захворюванняГрип та застуда: природні засоби профілактики та лікування

У жовтні в Україні традиційно розпочинається сезон захворювання на грип та інші ГРВІ. За даними Центру громадського здоров’я, очікується циркуляція чотирьох штамів вірусу грипу, а також коронавірусу SARS-CoV‑2. За прогнозами, щеплення від грипу за станом здоров’я та медичними показаннями рекомендоване 4,7 млн українців, але через воєнний стан та обмежене фінансування державних закупівель критична необхідність вакцинації груп ризику встановлена на рівні 250 тис. доз. Водночас уже третій рік поспіль із вересня спостерігається підвищення захворюваності на COVID‑19 і пов’язаних із цим госпіталізацій, котре, як очікується, триватиме до квітня або травня 2023 року. Примітно, що, попри наявні в Україні запаси вакцини проти коронавірусу, кількість щеплень не збільшується, і дві дози вакцини на сьогодні отримали лише 50% громадян….

Эффективное обезболивание в онкологии | Верткин А.Л., Тополянский А.В., Гирель О.И.

Ежегодно в мире от злокачественных опухолей умирает 7 млн. человек, из них более 0,3 млн. – в России. Считается, что около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% с генерализацией заболевания страдают от болевого синдрома различной выраженности. У значительной части этих пациентов болевой синдром отчетливо проявляется лишь на поздних стадиях заболевания, когда специфическое лечение невозможно. Несмотря на однозначный прогноз, больной нуждается в адекватном обезболивании с целью предотвращения действия боли на физическое, психическое и моральное состояние пациента и как можно более долгого сохранения его социальной активности.

Боль у онкологического больного может быть обусловлена непосредственным распространением опухоли (75% случаев), противоопухолевым лечением (20% случаев), в остальных случаях она вообще не связана с опухолевым процессом или противоопухолевым лечением. К настоящему времени достигнут значительный прогресс в обезболивании онкологических больных, однако даже на терминальной стадии они нередко не получают адекватной помощи.

Трудности ведения этих пациентов обусловлены сложностью оценки боли, нежеланием больных принимать обезболивающие препараты, недостаточной доступностью наркотических анальгетиков, а также отсутствием у медицинских работников навыков по купированию болевого синдрома у онкологических больных. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, нуждаются в постоянном контроле для коррекции обезболивающей терапии, профилактики и устранения побочных эффектов анальгетиков. В каждом конкретном случае должны определяться и, при необходимости, корректироваться оптимальные дозы препаратов и интервалы между их введением, обеспечивающие стабильное, непрерывное обезболивание.

Фармакотерапию нарастающего хронического болевого синдрома начинают с ненаркотических анальгетиков и переходят, при необходимости, сначала к слабым, а затем к сильным опиатам по трехступенчатой схеме, рекомендованной Комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г. :

1. Ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

2. Слабый опиоид типа кодеина + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

3. Сильный опиоид (опиаты) группы морфина + ненарктотический анальгетик + адъювантные средства.

Известно, что использование 3–х ступенчатой схемы ВОЗ позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов (Enting R.H. et al., 2001). Болевой синдром малой или умеренной интенсивности обычно устраняется ненаркотическими анальгетиками и их комбинацией с адъювантными средствами, в то время как для купирования сильной и нестерпимой боли используют наркотические анальгетики.

При проведении обезболивающей терапии важно соблюдение следующих основных принципов:

1. Дозу анальгетика подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.

2. Назначать анальгетики строго «по часам», а не «по требованию», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей для предупреждения появления боли.

3. Анальгетики применяют «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабодействующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего.

4. Предпочтительно применение препаратов внутрь, использование подъязычных и защечных таблеток, капель, свечей, пластыря (фентанил).

Лечение начинают с применения ненаркотических анальгетиков. Применяют анальгетики–антипиретики (парацетамол) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) – салицилаты (ацетилсалициловая кислота), производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен), производные индол/инден уксусных кислот (индометацин, диклофенак), оксикамы (пироксикам, мелоксикам, лорноксикам) и др. (Ladner E. et al., 2000). Ненаркотические анальгетики действуют путем подавления синтеза простагландинов; при их использовании имеется потолок анальгезии – максимальная доза, при превышении которой не происходит усиления анальгезирующего эффекта. Препараты используются для устранения легкой боли, а также в комбинации с наркотическими анальгетиками при умеренной и сильной боли. НПВП особенно эффективны при боли, вызванной метастазами в кости. У пациентов с высоким риском осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта (возраст старше 65 лет, заболевания желудочно–кишечного тракта в анамнезе, сочетанный прием НПВП и глюкокортикоидов и др.) применяют мизопростол в дозе 200 мг 2–3 раза в сутки или омепразол в дозе 20 мг в сутки.

К адъювантным средствам относят препараты, обладающие собственными полезными эффектами (антидепрессанты, глюкокортикоиды, противовоспалительные средства), препараты, корректирующие побочные эффекты наркотических анальгетиков (например, нейролептики при тошноте и рвоте), усиливающие их анальгетическое действие – например, клонидин, антагонисты кальция (Goldstein F.J. 2002, Mercadante S. et al., 2001). Эти лекарственные средства назначают по показаниям: в частности, трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты показаны при нейропатической боли, дексаметазон – при повышенном внутричерепном давлении, боли в костях, прорастании или сдавлении нервов, компрессии спинного мозга, растяжении капсулы печени. Следует, однако, отметить, что эффективность адъювантных средств еще должна быть доказана. Так, Mercadante S. et al. (2002) не выявили влияния амитриптилина на интенсивность болевого синдрома, потребность в наркотических анальгетиках и качество жизни у 16 онкологических пациентов с нейропатической болью.

На второй ступени для устранения нарастающей боли используют слабые опиаты – кодеин, трамадол (разовая доза 50–100 мг каждые 4–6 ч; максимальная суточная доза 400 мг). К преимуществам трамадола относят наличие нескольких лекарственных форм (капсулы, таблетки–ретард, капли, свечи, раствор для инъекций), хорошую переносимость, небольшую по сравнению с кодеином вероятность возникновения запоров, наркологическая безопасность. Применяют также комбинированные препараты, представляющие собой комбинацию слабых опиоидов (кодеин, гидрокодон, оксикодон) с ненаркотическими анальгетиками (ацетилсалициловая кислота). Комбинированные препараты имеют потолочный эффект, привносимый их ненаркотическим компонентом. Прием препаратов осуществляют каждые 4–6 часов.

На третьей ступени лестницы, в случае сильной боли или боли, не отвечающей на предпринимаемые меры, назначают наркотические анальгетики, способные обеспечить эффективную анальгезию, – пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид, морфин, бупренорфин, фентанил. Эти препараты действуют на ЦНС, они активируют антиноцицептивную систему и подавляют передачу болевого импульса.

При использовании нового отечественного анальгетика пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорида в виде защечных таблеток эффект развивается через 10–30 минут, продолжительность анальгезии колеблется от 2 до 6 часов. Начальная суточная доза пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорида составляет 80–120 мг (4–6 таб.), спустя 2–3 недели ее увеличивают в 1,5–2 раза. Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид рекомендуют использовать при неэффективности трамадола.

Морфина сульфат позволяет контролировать интенсивную боль в течение 12 часов. Начальную дозу – 30 мг каждые 12 часов – при необходимости увеличивают до 60 мг каждые 12 часов. При переводе с парентерального приема морфина на пероральный прием дозировка должна быть увеличена. Возможно, применение морфина улучшает у онкологических больных не только качество жизни: определенный интерес вызывают результаты исследования Kuraishi Y. (2001), показавшего в эксперименте, что применение морфина не только улучшает качество жизни, но и тормозит рост опухоли и метастазирование.

Бупренорфин – полусинтетический агонист–антагонист опиатных рецепторов превосходит по анальгетической активности морфин, побочные эффекты менее выражены. При сублингвальном приеме действие начинается через 15 минут и достигает максимума к 35–й минуте, продолжительность анальгезии – 6–8 часов, периодичность приема – через 4–6 ч. Побочные эффекты выражены незначительно, особенно если больной не глотает слюну до полного рассасывания таблетки и в начале терапии соблюдает постельный режим в течение 1 часа после приема разовой дозы. Анальгетический эффект не возрастает после достижения суточной дозы свыше 3 мг.

При возникновении боли на фоне проводимой обезболивающей терапии используют быстродействующие анальгетики. Самым быстрым действием по сравнению с другими препаратами для лечения раковых больных с хроническим болевым синдромом обладает фентанил. Этот препарат отличается достаточно сильным, но кратковременным анальгезирующим эффектом; он не обладает анальгетическим потолком – прогрессивное повышение дозы приводит к дополнительному анальгетическому эффекту.

Помимо внутривенного введения, используют также пластыри с фентанилом, обеспечивающие постепенное высвобождение препарата в течение 3 суток (Muijsers R.B. et al., 2001). Анальгетический эффект развивается через 12 ч после наложения первого пластыря, при выраженном болевом синдроме для обезболивания в этом промежутке времени возможно внутривенное введение фентанила (Kornick C.A. et al., 2001). Стартовая доза фентанила обычно составляет 25 мкг/час. Дозировка подбирается с учетом предшествующих назначений других анальгетиков и возраста пациента – пожилым людям, как правило, требуется меньшая доза фентанила, чем более молодым.

Применение пластырей с фентанилом особенно оправдано у больных с затрудненным глотанием или с плохими венами; иногда пациенты предпочитают пластырь, считая эту лекарственную форму наиболее удобной. Обычно трансдермальный фентанил применяют в тех случаях, когда для купирования болевого синдрома пациенту приходится часто принимать высокие дозы морфина внутрь. В то же время, по данным некоторых авторов, пластыри с фентанилом можно применять и у пациентов с недостаточным эффектом кодеина, т.е. при переходе от второй к третьей ступени обезболивания. Так, Mystakidou K. et al. (2001) применяли с хорошим эффектом пластыри с фентанилом у 130 пациентов, получавших по поводу болевого синдрома 280–360 мг кодеина в сутки и нуждавшихся в назначении сильных наркотических анальгетиков. Начальная доза препарата составила 25 мкг/ч, на третий день пациенты получали в среднем 45,9 мкг/ч, на 56 день – 87,4 мкг/ч. Интенсивность болевого синдрома уменьшилась к третьему дню лечения с 5,96 до 0,83. Только у 9 пациентов лечение пришлось прекратить в связи с недостаточным обезболивающим действием или развитием побочных эффектов.

Самые частые побочные эффекты трансдермального фентанила – запоры (возникающие, однако, реже, чем на фоне перорального приема морфина), тошнота и рвота; наиболее серьезное – гиповентиляция – наблюдается примерно в 2% случаев (Muijsers R.B. et al., 2001).

В таблице 1 представлены препараты, применяемые для лечения болевого синдрома у некурабельных онкологических больных.

 

К сожалению, болевой синдром, осложняющий онкологическое заболевание, является трудной клинической задачей, и его устранение не всегда укладывается в рамки схемы, разработанной ВОЗ для терапии больных с болевым синдромом. При неэффективности проводимой терапии для достижения адекватного обезболивания возможна смена наркотического анальгетика (эффективна у 50–70% пациентов), перевод пациента на парентеральный путь введения анальгетиков (эффективен у 70–95% больных), при необходимости возможно длительная подкожная инфузия морфина (Enting R. H. et al., 2001).

 

 

Литература:

1. Enting RH, van der Rijt CC, Wilms EB, Lieverse PJ, de Wit R, Smitt PA. [Treatment of pain in cancer with systemically administered opioids]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001, 19;145 (20): 950–4.

2. Goldstein FJ. Adjuncts to opioid therapy. J Am Osteopath Assoc. 2002, 102 (9 Suppl 3):S15–21.

3. Kornick CA, Santiago–Palma J, Khojainova N, Primavera LH, Payne R, Manfredi PL. A safe and effective method for converting cancer patients from intravenous to

transdermal fentanyl. Cancer. 2001, 15; 92 (12): 3056–61.

4. Kuraishi Y. [Effects of morphine on cancer pain and tumor growth and metastasis]. Nippon Rinsho. 2001, 59(9): 1669–74.

5. Ladner E, Plattner R, Friesenecker B, Berger J, Javorsky F. [Non–opioid analgesics –irreplaceable in cancer pain therapy?] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000, 35(11):677–84.

6. Mercadante S, Portenoy RK. Opioid poorly–responsive cancer pain. Part 3. Clinical strategies to improve opioid responsiveness. J Pain Symptom Manage. 2001, 21(4): 338–54.

7. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs. 2001, 61(15): 2289–307.

8. Mystakidou K, Befon S, Kouskouni E, Gerolymatos K, Georgaki S, Tsilika E. Vlahos L. From codeine to transdermal fentanyl for cancer pain control: a safety and

efficacy clinical trial. Anticancer Res. 2001, 21(3C): 2225–30.

9. Опухолевые боли – поэтапная схема ВОЗ. Pharmedicum. –1995, Vol.1: 9–11.

Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии

Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.

Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).

Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).

Группа	Препараты	Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП	Диклофенак Кетопрофен (Кетонал ®) Кеторолак (Кеторол ®) Целекоксиб (Целебрекс®)	75 мг (150 мг суточная), в/м 50 мг (200 мг), в/м 30 мг (90 мг), в/м 400 мг + 400 мг/сут
Неопиоидные анальгетики, прочие	Парацетамол (Перфалган®)	1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные	Морфин Промедол	5-10 мг (50 мг), в/в, в/м 20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые	Трамадол (Трамал®)	100 мг (400 мг), в/в, в/м
Адъювантные препараты	Кетамин	0, 15-0, 25 мг/кг в/в
Местные анестетики	Лидокаин 2% Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5% Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%	(800 мг суточная) * (400 мг суточная) * (670 мг суточная) *

*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.

Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:

— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;

— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;

— широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания — продленной эпидуральной анальгезии посредством инфузии местных анестетиков, а также контролируемой пациентом внутривенной или эпидуральной анальгезии.

— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы фор­мирования болевого синдрома.

Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).

Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.

Хирургическое вмешательство	Продолжительность обезболивания, часы
Торакотомии	72-96
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме	72-96
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости	48
Нефрэктомия	48-72
Операции на тазобедренном суставе	24-48
Операции на конечностях	24-36
Лапароскопические операции среднего объема	24-36
Грыжесечения	24

Очевидно, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. С этим связано и само наличие в клинической практике целого перечня возможных методов купирования ПБС (табл. 3). Тем не менее, даже при наличии целого арсенала средств и методов послеоперационного обезболивания, с позиций здравого смысла логичным будет утверждать, что предотвращение ноцицептивной стимуляции, приводящей к развитию болевого синдрома, прежде всего — введением НПВП, гораздо проще и требует меньших медикаментозных затрат, нежели борьба с уже развившейся сильной болью. Так, ещё в 1996 году в Ванкувере метод предупреждающей (превентивной) анальгезии с периоперационным назначением НПВП был признан перспективным направлением в патогенетической терапии болевых синдромов и широко используется прогрессивными кли­никами в настоящее время.

Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.

1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию. 2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты: а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия. б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное 3. Неопиоидные анальгетики с системным введением: а) нестероидные противоспалительные препараты б) ацетаминофен (парацетамол) 4. Методы регионарной анестезии: а) эпидуральное введение опиоидов; б) нестероидные противовоспалительные препараты; в) введение а2 -адренергических агонистов: системное: эпидуральное 5. Нефармакологические методы: чрезкожная электростимуляция нервов; психологические методы 6. Сочетанное использование представленных методов

Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.

Опиоидные анальгетики.

Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).

Основным побочным эффектом, ассоциируемым с применением природных опиоидов (морфин, промедол, омнопон), является депрессия дыхательного центра. При этом главная проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания. Помимо депрессии дыхания увеличение дозы лимитировано увеличением частоты других побочных эффектов, таких как угнете­ние сознания, кожный зуд, тошнота и рвота, нарушение моторики кишечника, затруднение самостоятельного мочеиспускания в послеоперационном периоде. Следует отметить, что именно в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта, которое имеет место (хотя и в меньшей степени) и при эпидуральном введении малых доз морфина. Последнее обстоятельство явилось одной из причин наблюдаемого в последние годы снижения популярности послеоперационной эпидуральной анальгезии с использованием гидрофильных опиоидов.

С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.

Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.

Препарат	Дозировка и пути введения	Относительная анальгетическая активность	Побочные эффекты
Морфин	До 20 мг/сут	1	Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал
Промедол	До 60-80 мг/сут	0, 3 – 0, 25	Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал
Омнопон	До 100 мг/сут	0, 1	Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала

Значительно меньшее количество побочных эффектов вызывает применение полусинтетического опиоида трамадола. Трамадола гидрохлорид — анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренергического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации. Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступностью и длительным болеутоляющим эффектом. Тем не менее анальгетический эффект трамадола ниже, чем у морфина и промедола. Существенное преимущество трамадола по сравнению с другими опиоидными анальгетиками крайне низкая степень привыкания и минимальный наркогенный потенциал этого препарата. В отличие от других опиоидов, в эквианальгетических дозах трамадол не вызывает запора, не угнетает кровообращения и дыхания. Тем не менее и для трамадола характерны развитие тошноты, головокружения, в редких случаях рвоты.

Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. 
По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.

Неопиоидные анальгетики.

Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).

Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.

Класс	Препараты	Особенности терапии	Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов	Кетамин	Применяется как адъювант при введении опиоидов. Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания	При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты	Гарбапентин	Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.	Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз	Трансамин	Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС	Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики	Клонидин	Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.	Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины	Диазепам и т. п.	Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.	Сонливость, головокружение, психические расстройства

Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.

Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.

Парацетамол.

Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.

Возможность применения парацетамола в качестве средства для борьбы с ПБС появилась с внедрением в клиническую практику лекарственной формы данного препарата для внутривенной инфузии (Перфалган®). Внутривенное введение парацетамола используется, как правило, в качестве базисного компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии в разных областях хирургии: травматологии, гинекологии, стоматологии. Обезболивающий эффект 1 г внутривенного парацетамола с 10 мг морфина, 30 мг кеторолака, 75 мг диклофенака и 2, 5 мг метамизола. В настоящее время в европейских клиниках парацетамол в послеоперационном периоде получают 90-95% пациентов. Обычно препарат вводят внутривенно во время операции, примерно за 30 минут до ее окончания, что обеспечивает спокойное, безболезненное пробуждение. Повторно парацетамол вводят через 4 часа, а затем каждые 6 часов, до 4 г в сутки. Необходимо подчеркнуть, что обезболивающий эффект парацетамола в полной мере проявляется лишь при использовании его как компонента мультимодальной анальгезии, то есть при сочетании его с другими анальгетиками, в том числе – в составе комбинированных препаратов — Залдиар® и Форсодол®, имеющих в своем составе парацетамол и трамадол (препарат выпускается только в таблетированной форме, что часто делает его применение в ближайшем послеоперационном периоде невозможным). По мнению отечественных специалистов и, исходя из собственных наблюдений, применение внутривенного парацетамола в моноварианте недостаточно эффективно купирует ПБС.

Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.

Местные анестетики.

Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.

Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.

Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).

С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.

Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.

В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.

Мультимодальная периоперационная анальгезия.

Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).

Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базис — назначение неопиоидных анальгетиков (прежде всего — НПВП), которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков, неопиоидных анальгетиков и методов регионарной анальгезии. Выбор той или иной схемы мультимодальной анальгезии определяется прежде всего травматичностью проведенного хирургического вмешательства (табл. 6).

Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.

Операции	До операции	Во время операции	После операции
Низкой травматичности	НПВП в/в, в/м или per os за 30-40 минут до начала операции	Общая анестезия и/или регионарная (от инфильтрационной до спинальной)	НПВП + парацетамол в/в 2-3 р/сут
Средней травматичности	То же	Общая анестезия и/или регионарная (от блокады периферических нервов и сплетений до комбинированной спинально-эпидуральной). За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут	НПВП + парацетамол в/в 3-4 р/сут ± опиоидный анальгетик (трамадол в/м или в/в 2-3 р/сут или промедол 2 р/сут в/м)
Высокой травматичности	То же	Общая анестезия с обязательным использованием регионарной (предпочтительна эпидуральная) в качестве компонента. В схему индукции анестезии целесообразно включить кетамин болюс 0, 25 мг/кг 4. За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут	Продленная эпидуральная анальгезия (ропивакаин ± фентанил) + НПВП 2 р/сут + парацетамол в/в 2-3 р/сут

Переломы костей: типы, симптомы и лечение

Обзор

Переломы костей классифицируются по характеру, причине и месту их возникновения в организме.

Что такое перелом кости?

Перелом кости — это медицинское определение сломанной кости.

Переломы обычно возникают в результате травм, таких как падения, автомобильные аварии или спортивные травмы. Но некоторые заболевания и повторяющиеся усилия (например, бег) могут увеличить риск возникновения определенных типов переломов.

Если вы сломаете кость, вам может потребоваться операция, чтобы восстановить ее. Некоторым людям достаточно наложить шину, гипс, бандаж или повязку, чтобы кость срослась. Сколько времени потребуется для полного восстановления, зависит от того, какая из ваших костей сломана, где перелом и что его вызвало.

Перелом костей и перелом

Переломы костей и сломанные кости — это одна и та же травма и одно и то же значение. Вы можете увидеть, что они взаимозаменяемы. Перелом — это медицинский термин для обозначения перелома кости, поэтому ваш лечащий врач, вероятно, будет называть сломанную кость определенным типом перелома после того, как поставит диагноз.

Перелом кости и ушиб кости

Переломы костей и ушибы костей — это болезненные травмы, вызванные сильным ударом по телу — обычно падением, автомобильной аварией или спортивной травмой. Разница в том, насколько повреждена ваша кость.

Ваши кости — это живая ткань, которая может быть повреждена во многих случаях так же, как и ваша кожа. Чтобы ушибить кость, требуется гораздо больше силы, чем вашей кожи, но травма очень похожа. Если что-то ударит по вашим костям с достаточной силой, они могут истечь кровью, не сломавшись. Кровь, попавшая под поверхность вашей кости после травмы, является костным ушибом.

Перелом кости происходит, когда что-то ударяет вашу кость с достаточной силой, чтобы не только повредить ее, но и сломать хотя бы в одном месте. Переломы являются более серьезными травмами, и их заживление может занять гораздо больше времени, чем ушибы костей.

Если вы перенесли травму и испытываете боль в кости или рядом с ней, обратитесь в отделение неотложной помощи или обратитесь к врачу как можно скорее. Независимо от того, какая у вас травма, важно сразу же осмотреть вашу кость.

Переломы костей и растяжения связок

Переломы костей и растяжения являются распространенными спортивными травмами.

Если у вас перелом кости, значит, вы сломали одну или несколько костей. Вы не можете растянуть кость. Растяжение происходит, когда одна из ваших связок растягивается или разрывается.

Во время одной и той же травмы можно получить перелом кости и растяжение связок, особенно если вы повредили сустав, например коленный или локтевой.

Какие бывают виды переломов костей?

Существует множество различных типов переломов. Ваш врач диагностирует конкретный тип перелома в зависимости от нескольких критериев, в том числе:

• Образец: Образец перелома — это медицинский термин, обозначающий форму перелома или то, как он выглядит.
• Причина: Некоторые переломы классифицируются по способу их возникновения.
• Часть тела: Где в вашем теле вы сломали кость.

Переломы, диагностируемые по рисунку или форме

Некоторые переломы классифицируются по их рисунку. Это может быть либо направление разрыва (если это прямой свет, пересекающий вашу кость), либо его форма (если это более чем один разрыв линии).

Переломы с одиночным прямолинейным изломом включают:

• Косые переломы.
• Поперечные переломы.
• Продольные переломы (переломы по всей длине кости).

Типы переломов, при которых кость не ломается по одной прямой, включают:

• Переломы по типу «зеленой ветки».
• Оскольчатые переломы.
• Сегментарные переломы.
• Спиральные переломы.

Переломы, диагностированные по причине

Несколько типов переломов названы или классифицированы по тому, что их вызывает. К ним относятся:

• Стрессовые переломы (иногда называемые волосяными переломами).
• Отрывные переломы.
• Переломы выпуклости (иногда называемые торусными или вколоченными переломами).

Переломы, диагностированные по местонахождению

Многие переломы зависят от того, где они происходят в вашем теле. В некоторых случаях можно получить перелом на основе местоположения, который также является одним из других типов, перечисленных выше. Например, у человека, пережившего сильное падение, может быть оскольчатый перелом большеберцовой кости (голени).

Переломы грудной клетки, рук и верхней части тела включают:

• Переломы ключицы (сломанные ключицы).
• Переломы плеча.
• Переломы плечевой кости (плечевой кости).
• Переломы локтя.
• Переломы ребер.
• Компрессионные переломы.
• Переломы лица.

Некоторые переломы, которые могут затронуть ваши руки или запястья, включают:

• Переломы Бартона.
• Переломы шофера.
• Переломы Коллеса.
• Переломы Смита.
• Переломы ладьевидной кости.
• Переломы пястных костей (переломы любой кости руки, соединяющей запястье с пальцами).

Переломы, которые повреждают кости нижней части тела и ног, включают:

• Переломы таза.
• Переломы вертлужной впадины.
• Перелом бедра.
• Переломы бедренной кости.
• Переломы надколенника.
• Переломы зоны роста.
• Переломы большеберцовой кости (голени) и малоберцовой кости (голени).

Переломы ступней и лодыжек с большей вероятностью могут привести к таким осложнениям, как несращение. К ним относятся:

• Стрессовые переломы пяточной кости.
• Переломы пятой плюсневой кости.
• Переломы Джонса.
• Переломы Лисфранка.
• Переломы таранной кости.
• Трехлодыжечный перелом.
• Переломы пилона.

Открытые и закрытые переломы

Ваш врач классифицирует ваш перелом как открытый или закрытый. Если у вас открытый перелом, ваша кость прорывает кожу. Открытые переломы иногда называют сложными переломами. Открытые переломы обычно заживают дольше и имеют повышенный риск инфекций и других осложнений. Закрытые переломы все еще серьезны, но ваша кость не проходит сквозь кожу.

Переломы со смещением и переломы без смещения

Переломы со смещением или без смещения — это другие слова, которые ваш лечащий врач будет использовать для описания вашего перелома. Перелом со смещением означает, что части вашей кости сместились так сильно, что вокруг перелома образовалась щель, когда кость сломалась. Переломы без смещения по-прежнему остаются сломанными костями, но во время перелома их части не сдвинулись достаточно далеко, чтобы не сойтись. Переломы со смещением, скорее всего, потребуют хирургического вмешательства для восстановления.

У кого бывают переломы костей?

Переломы костей могут затронуть любого. Поскольку они обычно вызваны травмами, такими как падения, автомобильные аварии или спортивные травмы, трудно сказать, когда кто-то сломает кость.

У вас больше шансов получить перелом, если ваши кости ослаблены остеопорозом.

Остеопороз

Остеопороз ослабляет кости, делая их более восприимчивыми к внезапным и неожиданным переломам. Многие люди не знают, что у них остеопороз, пока он не сломает кость. Явных симптомов обычно нет.

Люди, которым при рождении назначен женский пол, и взрослые старше 50 лет имеют повышенный риск развития остеопороза. Поговорите со своим врачом о скрининге плотности костей, который может выявить остеопороз до того, как он вызовет перелом.

Насколько распространены переломы костей?

Переломы костей являются распространенной травмой. Каждый год миллионы людей ломают кости.

Симптомы и причины

Каковы симптомы перелома кости?

Симптомы переломов костей включают:

• Боль.
• Отек.
• Нежность.
• Неспособность двигать частью тела, как обычно.
• Синяки или обесцвечивание.
• Деформация или выпуклость, которой обычно нет на вашем теле.

Что вызывает переломы костей?

Переломы костей почти всегда вызваны травмами. Все, что ударяет по одной из ваших костей с достаточной силой, может сломать ее. Некоторые из наиболее распространенных причин включают:

• Автомобильные аварии.
• Водопад.
• Спортивные травмы.

Иногда можно сломать кость без травм. Повторяющиеся нагрузки — например, бег или занятия спортом — могут вызвать стрессовые переломы. Точно так же постоянное повторение одного или нескольких движений в течение длительного периода времени может привести к синдрому чрезмерного использования рук и рук. Если вы играете на музыкальном инструменте или пользуетесь руками одинаково каждый день на работе, у вас больше шансов получить стрессовый перелом.

Риск перелома значительно возрастает, если у вас остеопороз. Ежегодно остеопороз вызывает более миллиона переломов.

Диагностика и тесты

Как диагностируются переломы костей?

Ваш врач диагностирует перелом кости с помощью медицинского осмотра и визуализирующих исследований. В некоторых случаях это можно сделать в отделении неотложной помощи, если вы поступили после травмы.

Если вас доставили в отделение неотложной помощи, группа медработников стабилизирует вас и обработает травмы в порядке их тяжести, особенно если некоторые из них опасны для жизни. После того, как вы стабилизируетесь, вам потребуются тесты на визуализацию, чтобы подтвердить любые переломы.

Какие анализы проводятся для диагностики переломов костей?

Вам потребуется хотя бы один из нескольких визуализационных тестов, чтобы сфотографировать ваш перелом:

• Рентген: Рентгеновский снимок подтвердит любые переломы и покажет, насколько повреждены ваши кости.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) : Ваш врач может использовать МРТ, чтобы получить полную картину повреждения ваших костей и области вокруг них. МРТ также покажет такие ткани, как хрящи и связки вокруг ваших костей.
• Компьютерная томография : Компьютерная томография даст вашему лечащему врачу или хирургу более подробную картину ваших костей и окружающих тканей, чем рентген.
• Сканирование костей: Медицинские работники используют сканирование костей для обнаружения переломов, которые не видны на рентгеновском снимке. Это сканирование занимает больше времени — обычно два визита с интервалом в четыре часа — но оно может помочь найти некоторые переломы.

Управление и лечение

Как лечат переломы костей?

Способ лечения перелома зависит от его типа, причины и степени повреждения костей.

Иммобилизация

Если у вас легкий перелом и ваши кости не сильно сместились (если они не со смещением), вам может понадобиться только шина или гипсовая повязка. Шинирование обычно длится от трех до пяти недель. Если вам нужен гипс, скорее всего, он будет на более длительный срок, обычно от шести до восьми недель. В обоих случаях вам, вероятно, потребуется контрольный рентген, чтобы убедиться, что ваши кости заживают правильно.

Закрытое вправление

Более серьезные переломы требуют закрытого вправления для вправления (перестройки) костей. Во время этой нехирургической процедуры ваш врач будет физически толкать и тянуть ваше тело снаружи, чтобы выровнять сломанные кости внутри вас. Чтобы вы не чувствовали боли во время процедуры, вы получите один из следующих препаратов:

• Местный анестетик для обезболивания области вокруг перелома.
• Успокоительные препараты для расслабления всего тела.
• Общая анестезия, чтобы вы могли спать во время процедуры.

После закрытой репозиции ваш врач наложит вам шину или гипс.

Хирургия переломов костей

Некоторые переломы костей требуют хирургического вмешательства. В зависимости от того, какой у вас тип перелома и насколько сильно повреждены ваши кости, хирург может использовать несколько методов.

Внутренняя фиксация

Ваш хирург выровняет (установит) ваши кости в правильное положение, а затем зафиксирует их на месте, чтобы они могли срастись и снова срастись. Обычно они выполняют так называемую внутреннюю фиксацию, что означает, что ваш хирург вставляет кусочки металла в вашу кость, чтобы удерживать ее на месте, пока она заживает. Вам нужно будет ограничить использование этой части тела, чтобы убедиться, что ваша кость может полностью зажить.

Методы внутренней фиксации включают:

• Стержни: Стержень, вставленный через центр кости сверху вниз.
• Пластины и винты: Металлические пластины, ввинченные в кость, чтобы удерживать части вместе на месте.
• Штифты и проволоки: Штифты и проволоки удерживают на месте кусочки кости, которые слишком малы для других крепежных изделий. Обычно они используются одновременно со стержнями или пластинами.

Некоторые люди навсегда живут с этими вставленными в них кусочками. Возможно, вам потребуются последующие операции по их удалению.

Внешняя фиксация

Вам может понадобиться внешняя фиксация. Ваш хирург вставит винты в вашу кость по обе стороны от перелома внутри вашего тела, а затем соединит их с скобой или скобой вокруг кости снаружи вашего тела. Обычно это временный способ стабилизировать перелом и дать ему время для начала заживления до того, как будет установлена ​​внутренняя фиксация.

Артропластика

Если вы сломали сустав (например, плечо, локоть или колено), вам может потребоваться эндопротезирование (замена сустава). Ваш хирург удалит поврежденный сустав и заменит его искусственным суставом. Искусственный сустав (протез) может быть металлическим, керамическим или из сверхпрочного пластика. Новый сустав будет выглядеть как ваш естественный сустав и двигаться точно так же.

Костная пластика

Вам может понадобиться костная пластика, если перелом сильно смещен или кость не срастается должным образом. Ваш хирург вставит дополнительную костную ткань, чтобы воссоединиться с сломанной костью. После этого они обычно выполняют внутреннюю фиксацию, чтобы удерживать части вместе, пока ваша кость срастается. Костные трансплантаты могут поступать из нескольких источников:

• Внутренне из какой-либо другой части тела — обычно из верхней части бедренной кости.
• Внешний донор.
• Искусственный заменитель.

После операции ваша кость будет иммобилизована. Вам понадобится комбинация шины, гипса, бандажа или повязки, прежде чем вы сможете начать использовать ее, как вы делали это до перелома.

Осложнения при лечении переломов костей

Осложнения хирургического лечения переломов включают:

• Острый компартмент-синдром (ACS): Нарастание давления в мышцах может остановить попадание крови в ткани, что может привести к повреждению мышц и нервов. наносить ущерб.
• Malunion : Это происходит, когда ваши сломанные кости не выстраиваются правильно, пока они срастаются.
• Несрастание : Ваши кости могут не срастись полностью или вообще не срастись.
• Костная инфекция (остеомиелит): Если у вас открытый перелом (кость прорывает кожу), у вас повышен риск бактериальной инфекции.
• Другие внутренние повреждения : Переломы могут повредить область вокруг травмы, включая мышцы, нервы, кровеносные сосуды, сухожилия и связки.

Какие лекарства используются для лечения переломов костей?

НПВП, отпускаемые без рецепта, такие как аспирин или ибупрофен, могут привести к кровотечению и другим осложнениям после операции. Ваш хирург расскажет вам о лекарствах, которые вы можете принимать, чтобы уменьшить боль после операции.

Побочные эффекты НПВП

Побочные эффекты НПВП включают:

• Кровотечение.
• Язвы.
• Боль в животе.
• Осложнения кишечника.

Как долго срастаются переломы костей?

Продолжительность заживления перелома кости зависит от нескольких факторов, в том числе:

• Что вызвало перелом.
• Какая кость сломана.
• Какой тип перелома.
• Какие виды лечения вам необходимы.
• Любые другие полученные вами травмы.

В зависимости от того, какой тип иммобилизации или операции вам понадобился для восстановления перелома, вы сможете снова начать двигаться через несколько недель. Для заживления более тяжелых переломов может потребоваться год или больше.

Поговорите со своим врачом или хирургом о том, чего ожидать во время выздоровления.

Немедленно свяжитесь со своим врачом, если вы испытываете сильную боль, которая не проходит.

Профилактика

Как снизить риск переломов костей?

Следуйте этим общим советам по безопасности, чтобы снизить риск получения травмы:

• Всегда пристегивайтесь ремнем безопасности.
• Носите правильное защитное снаряжение для всех видов деятельности и занятий спортом.
• Убедитесь, что в вашем доме и на рабочем месте нет беспорядка, который может споткнуть вас или других.
• Всегда используйте подходящие инструменты или оборудование дома, чтобы добраться до вещей. Никогда не вставайте на стулья, столы или столешницы.
• Соблюдайте диету и план упражнений, которые помогут вам сохранить здоровье костей.
• Поговорите со своим поставщиком медицинских услуг о тесте плотности костной ткани, если вы старше 50 лет или если у вас есть семейная история остеопороза.
• Используйте трость или ходунки, если вам трудно ходить или есть повышенный риск падения.

Перспективы/прогноз

Чего мне ожидать, если у меня перелом кости?

Большинство людей, у которых сломана кость, полностью выздоравливают и могут вернуться к своему обычному образу жизни после того, как их кость срастется. Некоторые переломы могут иметь долгосрочные последствия для вашей жизни, особенно если вы получили другие травмы. Поговорите со своим хирургом или поставщиком медицинских услуг, прежде чем возобновлять какие-либо физические нагрузки или заниматься спортом во время выздоровления.

Жить с

Когда мне следует обратиться в отделение неотложной помощи?

Если вы получили травму, немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи.

Если вы подозреваете, что у вас перелом кости, вам необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Обратитесь в отделение неотложной помощи, если вы испытываете что-либо из следующего:

• Сильная боль.
• Вы не можете пошевелить частью тела, как обычно.
• Часть вашего тела выглядит заметно иначе или не на своем обычном месте.
• Сквозь кожу можно увидеть свою кость.
• Отек.
• Новые синяки, которые появляются одновременно с любым из этих других симптомов.

Могут ли переломы костей вызвать лихорадку?

Переломы костей сами по себе не вызывают лихорадку. Однако, если у вас повышенная температура или область вокруг сломанной кости теплая или горячая, обратитесь в отделение неотложной помощи. Это может быть признаком серьезной инфекции, которую необходимо немедленно осмотреть у врача.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

• Какой у меня перелом?
• Понадобится ли мне операция?
• Сколько времени потребуется для восстановления?
• Когда я могу возобновить физическую активность или заниматься спортом?

Записка из Кливлендской клиники

Несмотря на то, что переломы костей являются распространенными травмами, они все равно пугают. Если вы сломаете кость, поговорите со своим лечащим врачом или хирургом о том, чего ожидать. Большинство людей, которые сломали кость, полностью выздоравливают и могут вернуться к своему обычному распорядку и деятельности до травмы без каких-либо долгосрочных последствий.

Не торопитесь с выздоровлением. Давать своему телу время, необходимое для выздоровления, может быть неприятно, но это лучший способ убедиться, что вы не повредите кость повторно, пока она заживает.

Лучшее обезболивающее при тяжелом артрите: виды и другие типы

Артрит — это хроническое воспаление сустава, поражающее людей во всем мире. Врачи разработают планы лечения для людей в зависимости от уровня боли, которую они испытывают, например, при тяжелом артрите.

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), 58,5 миллиона человек в США страдают артритом. Фонд артрита добавляет, что каждый четвертый человек испытывает сильную боль, оценивая ее на семь или выше баллов по шкале от 0 до 10.

Артрит может вызвать необратимые изменения в суставе. Хотя это может затронуть всех людей, это чаще всего встречается у пожилых людей, а также у мужчин и женщин в Соединенных Штатах.

В этой статье рассматриваются симптомы остеоартрита, методы лечения, а также альтернативные и домашние средства от сильной боли.

Остеоартрит является наиболее распространенным типом артрита и вызывает сильную боль.

Симптомы

Симптомы могут появляться и исчезать в более легких случаях, но некоторые люди испытывают боль в течение многих лет, которая со временем может усиливаться. Между тем, в более тяжелых случаях симптомы продолжаются.

Основными симптомами являются:

• боль и скованность в суставах
• болезненность в суставах
• треск и хлопки в суставах
• ограниченный диапазон движений
• мышечная слабость выполнение повседневных дел, так как это также приводит к воспалению, обычно поражающему:
  • колени
  • бедра
  • руки
  • позвоночник

  Узнайте больше о других типах артрита.

  Некоторые лекарства могут уменьшить боль в суставах и улучшить подвижность суставов у людей с тяжелым артритом. Лечение сильной боли ограничено тем, что люди могут купить без рецепта, поэтому им часто требуется рецепт от врача.

  Ниже приведены некоторые лекарства, которые врач назначит для снятия боли при тяжелом артрите.

  Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

  НПВП — это распространенные лекарства, которые врачи назначают для лечения боли, скованности и воспаления, возникающих из-за артрита. НПВС ингибируют фермент циклооксигеназу, тем самым предотвращая выработку простагландинов. Простагландины вызывают воспаление и боль в организме.

  A few of the common NSAIDs that can treat severe arthritis include:

  • diclofenac (Voltaren)
  • celecoxib
  • indomethacin
  • piroxicam
  • ibuprofen

  However, people must use these medications in controlled doses since they have несколько побочных эффектов.

  К побочным эффектам относятся:

  • боль в животе
  • тошнота
  • желудочно-кишечные кровотечения и язвы

  Людям, принимающим высокие дозы НПВП, следует проконсультироваться с врачом о потенциальных рисках и способах их предотвращения.

  НПВП для местного применения

  Несколько составов для местного применения, включая кремы, гели, лосьоны и мази, могут помочь уменьшить боль при артрите. Эти лекарства содержат местные НПВП, такие как диклофенак.

  Люди могут наносить местные лекарства на область боли в суставах. Эти препараты нацелены на коленные суставы или суставы рук.

  Врачи считают НПВП для местного применения эффективными и, как правило, более безопасными, поскольку они не вызывают системного воздействия и обычно требуют более низких доз. Медицинские работники используют эти препараты в качестве терапии первой линии при остеоартрозе коленного сустава.

  Узнайте больше о НПВП здесь.

  Инъекции

  Врачи могут вводить лекарства в суставы, чтобы облегчить сильную боль в суставах при артрите.

  Некоторые из широко используемых инъекционных препаратов:

  • Кортикостероиды: Инъекция кортикостероидов в сочетании с обезболивающим средством непосредственно в пораженный артритом коленный, тазобедренный сустав или сустав кисти.
  • Гиалуроновая кислота: Помогает смазывать суставы и нацелена на коленный, кисть или тазобедренный сустав. Инъекции гиалуроновой кислоты могут быть полезны для облегчения скованности и боли.
  • Богатая тромбоцитами плазма: Этот метод включает сбор крови, разделение тромбоцитов и введение этих тромбоцитов в суставы. Он нацелен на коленные или тазобедренные суставы, пораженные артритом.
  • Инъекции стволовых клеток: Медицинские работники собирают стволовые клетки из жировой ткани или костного мозга с последующей их концентрацией. Врачи вводят эти клетки в болезненные суставы. Он помогает инициировать регенерацию тканей в суставе и воздействует на тазобедренные или коленные суставы.

  Узнайте больше об инъекциях стероидов здесь.

  Опиоиды

  Врачи обычно назначают опиоиды, когда все другие обезболивающие не действуют. Они помогают в краткосрочном лечении сильной боли при артрите и в основном нацелены на коленные или тазобедренные суставы.

  Некоторые из наиболее часто используемых опиоидных препаратов:

  • кодеин
  • трамадол
  • оксикодон
  • гидрокодон

  Врач объяснит преимущества и возможные риски опиоидов и при необходимости предложит альтернативы. Серьезные риски включают передозировку и зависимость.

  Опиоиды также могут вызывать побочные эффекты, включая:

  • тошноту
  • головокружение
  • нарушение мышления, памяти и концентрации
  • замедление дыхания
  • снижение фертильности

  опиоиды для обезболивания.

  Узнайте больше об опиоидах здесь.

  Некоторые альтернативные методы лечения артрита включают:

  • Физиотерапия: Эта терапия может помочь увеличить силу мышц, улучшить гибкость и уменьшить боль. Трудотерапия также полезна, помогая людям выполнять свою повседневную деятельность.
  • Йога: Это может помочь улучшить гибкость и мышечную силу, а также усилить движения.
  • Иглоукалывание: Эта процедура включает в себя введение маленьких игл в определенные точки тела для облегчения боли и улучшения кровотока.
  • Массаж: Это помогает улучшить мышечный кровоток, уменьшая скованность и боль в суставах.
  • Тай-чи: Эта альтернативная процедура включает плавные движения, медитацию и глубокое дыхание. Это может помочь уменьшить боль в суставах и улучшить диапазон движений человека.
  • Хирургия: Врачи рекомендуют операцию только в тяжелых случаях. Хирургия включает либо восстановление сустава с помощью небольших надрезов, либо замену сустава.

  Узнайте больше о домашнем лечении артрита здесь.

  Домашняя терапия для лечения тяжелого артрита включает:

  • регулярные физические упражнения для укрепления мышц и улучшения гибкости суставов
  • прием витаминных добавок, таких как:
    • рыбий жир
    • куркумин
    • глюкозамин

      92

      2

      2

      2

      2

      2 9 диета, богатая свежими овощами, фруктами и цельными продуктами

    • использование горячих и холодных компрессов для уменьшения боли и воспаления в суставах

    Врачи рекомендуют взрослым с артритом выполнять умеренные физические упражнения не менее 150 минут в неделю.

    Узнайте больше о домашних средствах от артрита здесь.

    Артрит – это воспаление одного или нескольких суставов тела. Это может привести к боли и повреждению сустава.

    Люди с тяжелыми формами артрита должны поговорить со своим врачом о лечении по рецепту. Также неплохо принять меры по уходу за собой и изменить образ жизни, чтобы облегчить боль.

    Лечение боли при раке | Онкологический центр Memorial Sloan Kettering

    Физиотерапевты Memorial Sloan Kettering могут помочь пациентам справиться с болью, вызванной раком, и его лечением.

    У большинства людей с раком или раком в анамнезе можно эффективно купировать боль. Хотя боль, связанную с раком, не всегда можно полностью облегчить, терапия может уменьшить боль почти у всех людей, больных раком. Эффективное купирование боли и других симптомов улучшает качество жизни на всех стадиях заболевания.

    Никто не должен стесняться сообщать своим врачам или медсестрам, если они чувствуют боль. На самом деле, боль может мешать эффективности лечения рака, поэтому очень важно, чтобы члены лечащей бригады знали о любой боли, которую могут испытывать их пациенты.

    Оценка боли

    Диагноз, стадия заболевания, реакция на боль и лечение, а также личные симпатии и антипатии различны для каждого человека. По этой причине лечение онкологической боли в центре MSK подбирается индивидуально, чтобы быть максимально эффективным.

    Все пациенты MSK регулярно проходят скрининг на наличие боли как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Пациентов в больнице каждые четыре часа спрашивают, есть ли у них боль. Им рекомендуется сообщать о боли своей медсестре или врачу всякий раз, когда она возникает. Интенсивность измеряется по шкале от нуля до десяти. Отсутствие боли оценивается как ноль. Самая сильная боль, которую только можно представить, оценивается в 10 баллов. Прилагаются все усилия, чтобы обеспечить помощь и постоянную оценку.

    Лечение боли

    За последние три десятилетия было достигнуто много научных достижений в понимании и лечении боли. Исследователи идентифицировали болевые рецепторы и выяснили, как болевые сигналы передаются в мозг. Эти результаты привели к созданию более эффективных методов лечения боли у людей, больных раком.

    Боль, связанную с раком, можно лечить одним или несколькими из следующих подходов:

    Удаление или уменьшение рака

    Хирургия, лучевая терапия, химиотерапия и иммунная терапия могут избавить организм от части или всего основного рака. Это может существенно облегчить боль. Кроме того, новые малоинвазивные методы лечения позволяют уничтожать опухоли без хирургического вмешательства.

    Паллиативная хирургия или лучевая терапия

    Хирургия и лучевая терапия также могут проводиться исключительно в паллиативных целях. Это означает, что цель операции — уменьшить боль и другие симптомы, чтобы люди с раком могли поддерживать качество жизни. Хирургия может быть использована для предотвращения или контроля осложнений рака, вызывающих боль. К ним относятся непроходимость кишечника, сдавление спинного мозга или периферических нервов и сдавление органов. Паллиативная хирургия и лучевая терапия ориентированы на комфорт. Они используются в основном для людей с прогрессирующим раком.

    Боль можно разделить на разные уровни.

    Легкая и умеренная боль

    Неопиоидные препараты, такие как ацетаминофен (Tylenol ^® ), могут принести некоторое облегчение. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как аспирин и ибупрофен (Advil ^®) , также могут быть эффективными. Подобные лекарства могут помочь при многих видах легкой и умеренной боли. К ним относятся мышечная боль, боль в костях и боль, вызванная некоторыми разрезами. Неопиоидные обезболивающие препараты могут назначаться в сочетании с опиоидами и другими видами терапии для большего облегчения боли.

    От умеренной до сильной боли

    Опиоиды являются высокоэффективными лекарствами для облегчения боли при раке. К ним относятся морфин, фентанил, кодеин, оксикодон, гидроморфон и метадон. Некоторые люди особенно опасаются действия морфина. Они считают, что это самый сильный опиоид. Это не тот случай. Они также могут беспокоиться о том, что могут стать зависимыми, но морфин является безопасным и хорошо переносимым наркотиком. Когда возникает боль, врачи обычно назначают пациентам препараты с немедленным высвобождением. Позже они переключат их на форму пролонгированного действия, которую нужно принимать только два раза в день.

    Опиоиды можно комбинировать с неопиоидными препаратами. Например, ацетаминофен или НПВП можно использовать вместе с опиоидами для лечения умеренной боли. Опиоиды также можно использовать с другими препаратами и методами лечения сильной боли. Когда используются другие препараты, их называют адъювантными анальгетиками.

    Люди редко становятся зависимыми от сильнодействующих обезболивающих препаратов, таких как опиоиды, если их прописывают от боли, связанной с раком, и принимают надлежащим образом. Опиоиды могут назначаться на любом этапе лечения в зависимости от необходимости. Если врач желает уменьшить количество используемого опиоида, можно снять боль с помощью пластыря с лидокаином (Lidoderm 9).0713® ) на болезненную область.

    В начале лечения нет необходимости переживать. Людям, начинающим терапию рака, не нужно беспокоиться о том, что сильнодействующие обезболивающие лекарства не будут эффективны, если они понадобятся позже. Возрастающие дозы опиоидов можно использовать годами без привыкания или психологической зависимости. Когда потребность в облегчении боли исчезает, с физической зависимостью обычно можно справиться без синдрома отмены. Врачи уменьшат дозировку опиоидов перед полным прекращением приема. Люди, больные раком, очень редко ищут лекарства сверх того, что необходимо для контроля боли.

    Прорывная боль

    Иногда врач может прописать быстродействующее сильнодействующее лекарство, такое как пероральный морфин. Это называется спасательным средством. Затем человек с болью, связанной с раком, может получить это лекарство, если его боль не проходит, несмотря на его обычное обезболивающее. Спасительные дозы действуют быстро и относительно быстро покидают организм. Их обычно назначают в дополнение к лекарствам, которые регулярно принимаются при постоянной боли.

    Фармакологические и анестезиологические подходы

    Обезболивающие препараты могут быть назначены при различных видах болей, связанных с раком. Эти лекарства назначаются по-разному, в зависимости от индивидуальных потребностей и предпочтений. Способы доставки включают:

    • глотание
    • ненадолго задержать лекарство во рту, пока оно не впитается
    • введение лекарства в прямую кишку
    • игла в вену
    • введение лекарства под кожу
    • всасывание через кожу
    • насос в пространство вокруг спинного мозга

    Как правило, эти лекарства вводит медсестра, но пациенты могут делать это самостоятельно. В этом случае это называется анальгезией, контролируемой пациентом, или PCA. Пациент может определить количество вводимого обезболивающего, нажав кнопку на компьютеризированной помпе.

    Адъювантные анальгетики

    Было обнаружено, что некоторые препараты, кроме неопиоидных и опиоидных, облегчают боль в определенных ситуациях. Многие из этих препаратов более известны для лечения состояний, отличных от боли. К ним относятся антидепрессанты, противосудорожные препараты и стероиды. Эти препараты в настоящее время используются с отличными результатами для лечения боли, связанной с раком. Было обнаружено, что некоторые из них помогают облегчить определенные виды боли. Например, покалывание и жжение, а также боль, вызванную воспалением (отеком), можно лечить адъювантными анальгетиками.

    Блокада нервов

    При острой и послеоперационной боли, а также при некоторых проблемах с хронической болью временная блокада нерва (нервная блокада) может обеспечить кратковременное облегчение. При этой процедуре врач вводит местный анестетик в нервы или вокруг них или под кожу в области, где ощущается боль. Анестетик прерывает передачу болевых сигналов в мозг. Это может принести облегчение на срок до нескольких часов. В процедуре, называемой нейролитической блокадой (нейролизом), врач вводит вещество — чаще всего этиловый спирт или фенол — в нерв или в спинномозговую жидкость. Это разрушает нервную ткань в пути боли. Этот метод обычно имеет длительный или постоянный эффект.

    Эпидуральная и интратекальная помпа

    Блокада нервов лучше всего помогает при боли, возникающей на ограниченной области. Как правило, это включает один или два определенных нерва. При более распространенной боли можно прерывать болевые сигналы с помощью эпидуральной или интратекальной помпы. («Эпидуральная» относится к пространству сразу за наружной оболочкой спинного мозга. «Интратекальная» относится к пространству между оболочками, покрывающими спинной мозг.) Эти насосы либо носят в сумке, либо помещают под кожу для непрерывной доставки лекарства к широкие области. На некоторых помпах есть кнопка, которую нужно нажать, чтобы получить дополнительное лекарство. При доставке лекарств непосредственно к нервам, вызывающим боль, может потребоваться меньше лекарств. Для многих людей это может означать лучшее обезболивание с меньшим количеством побочных эффектов.

    Зиконотид — мощный препарат, обычно используемый в эпидуральных и интратекальных помпах. Его получают из токсина конусной улитки. Этот препарат был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в 2004 году для использования при сильной хронической боли. Он эффективен у 50 процентов людей, но может не подходить для всех.

    Нейрохирургические подходы

    Большую часть боли, связанной с раком, можно эффективно снять с помощью лекарств. Когда лекарственная терапия не обеспечивает адекватного облегчения или когда побочные эффекты лекарств становятся проблемой, часто эффективны немедикаментозные подходы.

    В некоторых случаях, когда боль не контролируется более консервативными средствами, боль можно прервать (аблатировать) с помощью нейрохирургии. Наиболее распространенная процедура называется хордотомия. Он отключает нервы в спинном мозге, которые отвечают за передачу болевых импульсов в головной мозг. Нейрохирургические методы также иногда используются для имплантации устройств для доставки лекарств и стимуляции нервных волокон для предотвращения боли.

    Психологические подходы

    Целенаправленная психологическая помощь является важной частью эффективного обезболивания. Кратковременная психотерапия, структурированная поддержка и когнитивно-поведенческая терапия могут помочь людям развить полезные навыки преодоления трудностей. Эти подходы могут еще больше повысить эффективность других методов лечения. Отделение психиатрии и поведенческих наук MSK стало пионером в разработке психиатрии для лечения рака. Наши врачи и медсестры занимаются оказанием психологической и психиатрической помощи больным раком и их семьям. Мы проводим оценку и лечение основных психических осложнений рака и его лечение. У нас также есть консультационные услуги по проблемам борьбы с раком.